Tràn dịch màng phổi và màng tim ở bệnh nhân u lympho ác tính không hodgkin (Báo cáo một ca lâm sàng và tổng hợp y văn)

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI VÀ MÀNG TIM Ở BỆNH NHÂN<br /> U LYMPHO ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN. BÁO CÁO<br /> MỘT CA LÂM SÀNG VÀ TỔNG HỢP Y VĂN<br /> Nguyễn Thị Minh Phương*<br /> TÓM TẮT<br /> Tràn dịch màng phổi (TDMP), màng tim và màng bụng là những biến chứng của bệnh u<br /> lympho ác tính không Hodgkin (NHL). Trong đó, TDMP phổ biến nhất. Dẫn lưu bạch<br /> huyết suy giảm và thâm nhiễm trực tiếp các tế bào lympho ác tính vào màng phổi là nguyên<br /> nhân chính dẫn tới hình thành tràn dịch. Nhiều kỹ thuật, bao gồm xét nghiệm tế bào, hóa<br /> mô miễn dịch và di truyền học được áp dụng trong lâm sàng giúp chẩn đoán nhanh và chính<br /> xác tràn dịch do NHL. Tràn dịch làm cho tiên lượng xấu cho bệnh nhân (BN) NHL. Nghiên<br /> cứu này mô tả một BN nam 57 tuổi bị NHL có TDMP và màng tim.<br /> * Từ khóa: U lympho ác tính không Hodgkin; Tràn dịch màng phổi, màng tim.<br /> <br /> AN AGGRESSIVE FORM OF NON-HODGKIN'S LYMPHOMA<br /> WITH PLEURAL AND PERICARDIAL EFFUSIONS: A CASE<br /> REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE<br /> SUMMARY<br /> Pleural, abdominal and pericardial effusion are complications of lymphoma. Among<br /> these types, pleural effusion is the most common. An impairment of the lymphatic drainage<br /> and direct infiltration have been identified to be the first cause of effusion formation.<br /> Multiple techniques, including cytological examinations, immunochemistry and cytogenetics have been applied in the clinic to access the qualities of the effusions and to attain a<br /> fast and precise diagnosis. Effusions are associated with poor outcome for patients with<br /> lymphoma. The present study describes the 57-year-old male patient with aggressive<br /> non-Hodgkin's lymphoma (NHL) involving pleural and pericardial effusions.<br /> * Key words: Non-Hodgkin's lymphoma; Pleural and pericardial effusions.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tràn dịch màng phổi, màng tim là<br /> biến chứng thường gặp ở BN NHL [10].<br /> Nhiều thống kê trên thế giới cho thấy ở<br /> <br /> BN u lympho không Hodgkin và Hodgkin<br /> (Hodgkin disease - HD), 20 - 30% có<br /> TDMP [4, 9]. Trong các thể NHL, loại<br /> tế bào T, đặc biệt, nguyên bào lympho<br /> <br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Minh Phương (nmphuong@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 9/10/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 5/11/2013<br /> Ngày bài báo được đăng: 12/11/2013<br /> 228<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> thường gây tràn dịch [1, 5]. Nguyên<br /> nhân chính của TDMP ở BN HD là do<br /> tắc nghẽn ống ngực và dẫn lưu bạch<br /> huyết bị suy giảm [5]. Trong NHL, cơ<br /> chế chính gây TDMP là thâm nhiễm trực<br /> tiếp màng phổi [1]. Xét nghiệm tế bào<br /> dịch là phương pháp được sử dụng<br /> nhiều, tuy nhiên, kết quả dương tính<br /> thường khác nhau giữa các xét nghiệm<br /> (từ 22,2 đến 94,1%) [5]. Để chẩn đoán<br /> chính xác hơn tràn dịch do NHL, các<br /> nghiên cứu đã áp dụng kỹ thuật mới và<br /> hiện đại như hóa mô miễn dịch, đếm tế<br /> bào dòng chảy và di truyền học tế bào.<br /> Tràn dịch là một dấu hiệu tiên lượng xấu<br /> cho BN bị NHL [1, 4]. Trong nghiên<br /> cứu này, chúng tôi mô tả 1 BN nam 57<br /> tuổi bị NHL độ ác tính cao loại tế bào T,<br /> có TDMP, màng tim, đồng thời tổng hợp<br /> y văn về sinh bệnh học của tràn dịch,<br /> cũng như bàn luận về phương pháp và<br /> kết quả điều trị.<br /> GIỚI THIỆU CA BỆNH<br /> BN nam 57 tuổi, có tiền sử nghiện<br /> thuốc lá nhiều năm vào viện 14 - 12 2012 với biểu hiện mệt mỏi, sốt nhẹ,<br /> gày, sút cân, vã mồ hôi đêm, ho khan<br /> kéo dài 1 tháng, khó thở tăng dần phải<br /> thở oxy hỗ trợ, đau ngực phải, có triệu<br /> chứng phù áo khoác do khối u lớn trung<br /> <br /> thất chèn ép. Soi phế quản phát hiện khí<br /> quản bị chèn đẩy từ phía trước gây hẹp<br /> đoạn 1/3 giữa và dưới. Siêu âm có dịch<br /> màng phổi bên phải 1.000 ml, trái 600<br /> ml và dịch màng ngoài tim > 400 ml,<br /> không có dịch ổ bụng. CT-scan ngực có<br /> một khối 9 x 12 x 12 cm đậm độ mô<br /> mềm không thuần nhất, rải rác có các ổ<br /> hoại tử ngấm mạnh thuốc cản quang sau<br /> tiêm (tăng 22 HU) chiếm toàn bộ trung<br /> thất. Khối này xâm lấn các mạch máu<br /> vùng nền cổ và tầng trên trung thất, đẩy<br /> tim và các mạch máu lớn ra phía sau và<br /> xuống dưới, ranh giới khối với các thành<br /> phần này khá rõ. TDMP 2 bên, ưu thế<br /> bên phải, tràn dịch màng ngoài tim. BN<br /> được nội soi lồng ngực sinh thiết u. Khối<br /> u trung thất chắc, dính vào mạch máu<br /> trong trung thất. Đã cắt 5 mảnh khối u,<br /> mỗi mảnh kích thước 0,5 - 1 cm làm giải<br /> phẫu bệnh. Kết quả: NHL lan tỏa tế bào<br /> T nhỏ. Các tế bào u dương tính chủ yếu<br /> với các marker LCA, CD43, CD3 và âm<br /> tính với marker: CD20, CD79a. BN<br /> được chọc hút dịch màng phổi nhiều lần,<br /> nhiều nhất 1.500 ml và 350 ml dịch<br /> màng ngoài tim do khối u và dịch chèn<br /> ép, gây suy hô hấp nặng. Điều trị<br /> phác đồ CHOP (cyclophosphamide 750<br /> mg/m2, doxorubicin 50 mg/m2, vincristin<br /> 1,4 mg/m2 ngày 1 và methylprednisolon<br /> 100 mg/m2 từ ngày 1 đến ngày 5) từ<br /> 18 - 12 - 2012.<br /> 229<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> Bảng 1: Kết quả xét nghiệm dịch màng phổi và tim.<br /> CÁC XÉT<br /> NGHIỆM<br /> <br /> DỊCH MÀNG PHỔI<br /> <br /> DỊCH MÀNG TIM<br /> <br /> Trước điều trị<br /> <br /> Chu kỳ 3<br /> <br /> Số lượng<br /> dịch hút ra (ml)<br /> <br /> 3.750<br /> <br /> 800<br /> <br /> Màu sắc<br /> <br /> Hồng nhạt<br /> <br /> Vàng chanh<br /> <br /> Vàng chanh<br /> <br /> Protein (g/l)<br /> <br /> 40<br /> <br /> 32<br /> <br /> 24<br /> <br /> 200<br /> <br /> Dày vi trường<br /> <br /> Số lượng bạch Dày vi trường<br /> cầu/mm3<br /> <br /> Chu kỳ 6 Trước điều trị<br /> <br /> Chu kỳ 3<br /> <br /> Chu kỳ 6<br /> <br /> Hết dịch<br /> <br /> 100 (trên<br /> siêu âm)<br /> <br /> Hết dịch<br /> <br /> 300<br /> <br /> Bạch cầu<br /> lympho<br /> <br /> 92%<br /> <br /> 86%<br /> <br /> 90%<br /> <br /> LDH (U/L)<br /> <br /> 769<br /> <br /> 456<br /> <br /> 652<br /> <br /> Rivalta<br /> <br /> (+)<br /> <br /> (+)<br /> <br /> (+)<br /> <br /> Soi tế bào<br /> <br /> Lympho ác<br /> tính<br /> <br /> Lympho ác<br /> tính<br /> <br /> Lympho ác<br /> tính<br /> <br /> Sau 1 chu kỳ CHOP + chọc hút dịch<br /> màng phổi nhiều lần, BN hết khó thở, ăn<br /> ngủ được và ra viện. Sau hết 3 chu kỳ,<br /> dịch màng tim hầu như hết trên siêu âm,<br /> chỉ còn dịch màng phổi, số lượng ít<br /> không cần rút. Tuy nhiên đến chu kỳ 4,<br /> bệnh chuyển thành bạch cầu lympho cấp<br /> và có thâm nhiễm thần kinh TW với<br /> biểu hiện lâm sàng: đau đầu, yếu 1/2<br /> người trái tăng dần, nói khó, nhìn đôi,<br /> sụp mí mắt trái, yếu tay phải, rối loạn cơ<br /> tròn. Tủy đồ có lymphoblast 30%. Chọc<br /> dịch não tủy màu trắng trong, protein<br /> 12,98 g/l, LDH: 205, ly tâm có nhiều<br /> lympho bào mật độ cao. Đếm tế bào<br /> dòng chảy CD3: 74%, CD19 = 0%,<br /> <br /> lympho bào 34%. MRI sọ não không<br /> thấy khối khu trú. Chuyển điều trị phác<br /> đồ linker regimen với tiêm methotraxate<br /> nội tủy. BN lui bệnh hoàn toàn sau điều<br /> trị tấn công, hết đau đầu, sức cơ chân tay<br /> hồi phục, tự đi lại sinh hoạt được, thị lực<br /> cải thiện. Tủy đồ hết blast, dịch não tủy<br /> về bình thường. Chuyển điều trị củng cố<br /> và duy trì, bệnh ổn định trong 6 tháng.<br /> Đến 9 - 2013, bệnh tái phát, mặc dù vẫn<br /> đang giai đoạn duy trì với biểu hiện đau<br /> đầu nhiều, hoa mắt, chóng mặt, bại 1/2<br /> trái, nhìn mờ, động kinh cục bộ, cứng<br /> gáy (+), kernig (+). MRI sọ não xuất<br /> hiện khối u bán cầu trái 1,6 x 3,2 x 4,2<br /> 230<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> cm. Dịch não tủy protein 1,8 g/l với<br /> nhiều lympho bào ác tính. Bệnh diễn<br /> biến nặng dần và BN tử vong vào tháng<br /> 10 - 2013 sau 10 tháng điều trị.<br /> BÀN LUẬN<br /> Tràn dịch thanh dịch thường xảy ra ở<br /> một số bệnh ác tính [1]. Johnston và CS<br /> nghiên cứu 584 BN bị tràn dịch thanh<br /> dịch và xác định 15% là do NHL [9].<br /> Các nguyên nhân khác bao gồm ung thư,<br /> bệnh lao và bệnh thận [7]. Trong tổng số<br /> BN NHL tràn dịch, Johnston và CS thấy<br /> 72% là nam và 29% nữ [9]. Tràn dịch<br /> thường gặp nhiều hơn ở NHL có nguồn<br /> gốc tế bào T hơn là tế bào B. TDMP<br /> trong 26,2% BN NHL loại tế bào T,<br /> ngược lại, loại tế bào B hiếm khi gây<br /> TDMP [8]. Trong tất cả các thể NHL<br /> gây TDMP, 41,6% là u nguyên bào<br /> lympho so với 3,8% các thể khác [6].<br /> BN của chúng tôi bị NHL thể lan tỏa tế<br /> bào T nhỏ. Bệnh diễn biến tương đối ác<br /> tính, gây TDMP và màng tim nặng,<br /> chuyển bạch cầu lympho cấp và thâm<br /> nhiễm thần kinh TW.<br /> Các nguyên nhân khác nhau có thể<br /> dẫn đến tràn dịch ở BN NHL gồm: dẫn<br /> lưu bạch huyết kém do các hạch trung<br /> thất chèn ép gây tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn<br /> ống ngực, nhiễm trùng phổi, xạ trị hoặc<br /> do u xâm lấn màng phổi [8]. Nguyên<br /> nhân chính gây TDMP trong HD đã<br /> được xác định là tắc nghẽn ống ngực.<br /> <br /> Tuy nhiên, trong NHL, nguyên nhân đầu<br /> tiên là do thâm nhiễm trực tiếp màng<br /> phổi. BN của chúng tôi TDMP và màng<br /> tim được xác định vừa do thâm nhiễm tế<br /> bào lympho ác tính, vừa do khối hạch<br /> trung thất chèn ép. Lý do tràn dịch có<br /> thể các tế bào ung thư hạch di căn chặn<br /> đường dẫn bạch huyết, dẫn đến suy giảm<br /> và tắc nghẽn đường dẫn bạch mạch.<br /> Chọc hút dịch từ khoang phế mạc và<br /> khoang ngoại tâm mạc với mục đích vừa<br /> chẩn đoán vừa điều trị để làm giảm chèn<br /> ép do dịch. Sử dụng dịch từ các khoang<br /> cơ thể để tìm tế bào ác tính. Das và CS<br /> so sánh chọc hút tế bào kim nhỏ với xét<br /> nghiệm tế bào dịch thấy: trong 93,7%<br /> BN cho kết quả chẩn đoán phù hợp [5].<br /> Hiện nay, với sự phát triển của nhiều kỹ<br /> thuật mới như hóa mô miễn dịch, các<br /> chất chỉ điểm sinh học và xét nghiệm di<br /> truyền học tế bào được sử dụng rộng rãi<br /> đã giúp chẩn đoán nhanh chóng và chính<br /> xác hơn [10].<br /> Ở BN này, chúng tôi tiến hành chọc<br /> dịch màng phổi và màng tim vừa để giải<br /> chèn ép vừa để chẩn đoán. Đã phát hiện<br /> các tế bào lympho ác tính trong dịch và<br /> việc chọc rút bớt dịch đã giúp BN cải<br /> thiện rõ rệt các triệu chứng khó thở, suy<br /> hô hấp.<br /> Triệu chứng rõ rệt nhất và duy nhất ở<br /> BN NHL là tràn dịch. Một dạng NHL<br /> được gọi là u lympho gây tràn dịch<br /> nguyên phát khi chỉ có tràn dịch thanh<br /> 231<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> dịch mà không thể phát hiện được khối u<br /> hay hạch. Sử dụng các dấu ấn phân tử để<br /> chẩn đoán NHL giai đoạn sớm. U<br /> lympho gây tràn dịch nguyên phát<br /> thường ở BN AIDS giai đoạn muộn.<br /> Mặc dù u lympho gây tràn dịch nguyên<br /> phát được coi là NHL nhưng không phát<br /> hiện khối u. Các nghiên cứu cho thấy có<br /> liên quan đến hạch bạch huyết, tổn<br /> thương đáy lưỡi và đường tiêu hóa thứ<br /> phát. Cơ chế của loại u lympho này chưa<br /> rõ. Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ ra mức độ<br /> tăng của yếu tố tăng trưởng nội mô<br /> mạch máu (VEGF) có thể gây tăng<br /> trưởng mao mạch trong tràn dịch ở u<br /> lympho gây tràn dịch nguyên phát [2].<br /> Chẩn đoán u lympho gây tràn dịch<br /> nguyên phát chủ yếu phụ thuộc vào biểu<br /> hiện lâm sàng, kết quả chẩn đoán hình<br /> ảnh và phân tích tế bào học.<br /> Tràn dịch thanh tơ trong u lympho<br /> thường kèm theo tiên lượng xấu. Giảm<br /> nhẹ triệu chứng và nâng cao chất lượng<br /> cuộc sống của BN là mục tiêu điều trị<br /> chính. Trong u lympho ác tính độ ác tính<br /> cao, bao gồm u lympho Burkitt và u<br /> nguyên bào lympho thường có tràn dịch<br /> thanh tơ và tiên lượng xấu. Nếu BN<br /> được điều trị bằng hóa trị liệu, có thể<br /> xảy ra hội chứng ly giải khối u cấp tính.<br /> Xét nghiệm dịch cũng có thể giúp phát<br /> hiện hội chứng này và BN được điều trị<br /> thuốc giảm axít uric. Nghiên cứu ngẫu<br /> nhiên có đối chứng của Avishay Ellis và<br /> <br /> CS trên nhóm BN NHL có TDMP (17<br /> BN) so sánh với nhóm NHL cùng giai<br /> đoạn, cùng độ tuổi và giới nhưng không<br /> có tràn dịch (29 BN). Tác giả thấy: BN<br /> NHL độ ác tính trung bình và thấp có<br /> tràn dịch vẫn đáp ứng hoàn toàn với hóa<br /> chất và thời gian sống toàn bộ không<br /> khác biệt so với nhóm chứng không bị<br /> tràn dịch. Tuy nhiên, ở nhóm NHL độ ác<br /> tính cao mặc dù số lượng BN ít, nhưng<br /> bệnh đáp ứng kém với điều trị, diễn biến<br /> xấu nhanh, thời gian sống thêm ngắn<br /> hơn rõ rệt. BN của chúng tôi thuộc độ ác<br /> tính cao thời gian sống thêm ngắn chỉ<br /> đạt 10 tháng.<br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu mô tả trường hợp BN<br /> nam 57 tuổi bị NHL loại tế bào T gây<br /> TDMP và màng tim. Tràn dịch ở BN<br /> này do cơ chế tắc nghẽn đường bạch<br /> huyết và thâm nhiễm màng phổi, màng<br /> tim. Tràn dịch thanh tơ phổ biến trong u<br /> lympho ác tính, đặc biệt độ ác tính cao<br /> bao gồm u lympho Burkitt, loại tế bào T,<br /> đặc biệt là nguyên bào lympho. Ở những<br /> BN u lympho ác tính, tràn dịch xuất hiện<br /> làm kết quả điều trị kém.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Alexandrakis MG, Passam FH, Kyriakou<br /> DS and Bouros D. Pleural effusions in<br /> hematologic malignancies. Chest. 2004, 125,<br /> pp.1546-1555.<br /> <br /> 232<br /> <br />