Luận án Tiến sĩ Y học: Ứng dụng tế bào gốc tự thân từ tủy xương trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ THU TRANG ỨNG DỤNG TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ TỦY XƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ THU TRANG ỨNG DỤNG TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ TỦY XƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chuyên ngành : Nội Hô hấp Mã số

: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHAN THU PHƯƠNG

Hà Nội - 2023

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận án này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân

thành và sâu sắc tới PGS. TS. BS. Phan Thu Phương, Phó trưởng Bộ môn

Nội, Đại học Y Hà Nội, Giám đốc Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai,

người thầy luôn tận tình giúp đỡ, hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình

học tập và nghiên cứu, luôn thẳng thắn phê bình góp ý, giúp tôi sữa chữa những

sai sót và dành nhiều thời gian giúp tôi hoàn thành luận án này.

Với tất cả lòng biết ơn và trân trọng, tôi xin được gửi lời tri ân đến GS.

TS. BS. Ngô Quý Châu, nguyên Trưởng Bộ môn Nội, Đại học Y Hà Nội,

nguyên Giám đốc Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai, nguyên Quyền Chủ

tịch Hội đồng quản lý Bệnh viện Bạch Mai. Thầy là người đã đưa tôi đến với

chuyên ngành hô hấp, là người thầy nghiêm khắc nhưng luôn luôn giúp đỡ, tạo

mọi điều kiện cho tôi trong quá trình công tác, học tập và nghiên cứu khoa học,

là người thầy đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia trong đề tài nghiên cứu

để hoàn thành được luận án này.

Tôi cũng xin gửi lời trân trọng cảm ơn tới:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội, Bộ

môn Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi được thực hiện và hoàn thành luận

án của mình.

Hội đồng quản lý bệnh viện, Ban giám đốc, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng

Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và nghiên cứu.

Ban giám đốc, tập thể các thầy cô, bác sỹ, các em học viên bác sỹ nội trú,

điều dưỡng và nhân viên Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi

điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình làm việc, học tập

và nghiên cứu ở đây.

Tập thể nghiên cứu viên, các bác sỹ, điều dưỡng, các bác sỹ nội trú tham

gia trong đề tài nghiên cứu cấp nhà nước về ứng dụng tế bào gốc trong điều trị

BPTNMT thuộc Chương trình trọng điểm KC.10 của Bộ Khoa học công nghệ

đã giúp đỡ, sát cánh cùng với tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, giúp tôi có

được số liệu để hoàn thành luận án này.

Tôi xin ghi lại đây lòng biết ơn chân thành đối với gia đình và những

người bạn thân thiết của tôi, những người luôn bên cạnh tôi động viên, giúp đỡ

và dành cho tôi sự quan tâm đặc biệt, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong

quá trình thực hiện luận án này cũng như mọi khó khăn trong cuộc sống.

Cuối cùng, xin được dành tặng luận án này cho bố mẹ hai bên, gia đình

nhỏ và gia đình lớn của tôi, những người vô cùng thân yêu của tôi, thay cho lời

cảm ơn chân thành nhất.

Hà Nội, tháng 9 năm 2022

Vũ Thị Thu Trang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Vũ Thị Thu Trang, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nội hô hấp, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS. TS. Phan Thu Phương.

2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ công trình nghiên cứu

riêng biệt nào khác đã công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, tháng 9 năm 2022

Vũ Thị Thu Trang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

6MWT 6MWD AABB

ALĐMP ARDS

BC BCĐNTT bFGF

BMI BN BODE

BPTNMT BQ CAT

CCQ

CCSP

CFU-F

CFU-GM

CINC-1

Test đi bộ 6 phút (6 minutes walk test) Khoảng cách đi bộ 6 phút (6 minutes walk distance) Hiệp hội ngân hàng máu Hoa Kỳ (American Association of Blood Banks) Áp lực động mạch phổi Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute respiratory distress syndrome) Bạch cầu Bạch cầu đa nhân trung tính Yếu tố kích thích phân bào có nguồn gốc từ nguyên bào sợi (basic fibroblast growth factor) Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) Bệnh nhân Chỉ số BODE (BMI, Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bảo quản Bộ câu hỏi đánh giá triệu chứng COPD (COPD Assessment Test) Bộ câu hỏi đánh giá lâm sàng COPD (COPD Clinical Questionaire) Protein chế tiết của tế bào Clara (Clara cell secretory protein) Đơn vị tạo cụm nguyên bào sợi (Colony forming units- fibroblast) Đơn vị tạo cụm - bạch cầu hạt và đại thực bào (Colony- forming unit for granulocytes and macrophages) Chất hóa hướng động bạch cầu trung tính cảm ứng bởi cytokine-1 (Cytokine-induced neutrophil chemoattractant 1) Cắt lớp vi tính Chức năng hô hấp Bệnh án nghiên cứu (Case report form) CLVT CNHH CRF

CRP CRQ

Cs DLCO

DMSO DTX EGF

EPC ESC FEV1

FVC G-CSF

GOLD

HA HC hESC HGF HSC HU ICS IGF-1

iPS

ISCT

Protein phản ứng C (C reactive protein) Bộ câu hỏi bệnh hô hấp mạn tính (Chronic Respiratory Questionaire) Cộng sự Đo khuếch tán khí CO (Diffusing capacity for carbon monoxide) Dimethyl sulfoxid Dịch tủy xương Yếu tố kích thích phân bào có nguồn gốc từ biểu bì (Epidermal growth factor) Tế bào tiền thân nội mô (Endothelial progenitor cell) Tế bào gốc phôi (Embryonic stem cells) Thể tích thở ra tối đa giây đầu tiên (Forced expiratory volume in one second) Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital Capacity) Yếu tố kích thích bạch cầu hạt (Granulocyte colony- stimulating factor) Sáng kiến Toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases) Huyết áp Hồng cầu Tế bào gốc phôi người (Human embryonic stem cells) Yếu tố tăng trưởng tế bào gan (Hepatocyte growth factor) Tế bào gốc tạo máu (Hematopoietic stem cells) Đơn vị Hounsfield Corticosteroid dạng hít (Inhaled corticosteroids) Yếu tố tăng trưởng giống insulin (Insulin-like Growth Factor -1) Tế bào gốc vạn năng cảm ứng (Induced pluripotent stem cells) Hiệp hội quốc tế về trị liệu tế bào và gen (International society for cell and gene therapy) Khí máu động mạch Kỹ thuật viên Thuốc cường β2 tác dụng dài (Long acting beta agonist) KMĐM KTV LABA

LAMA

MHC

mMRC

MNC MSC MSCT NK NMCT PDE4.inh

PDGF

RV SABA SAMA

SD SGRQ

SVC TB1N TBCN TBG TC TGFβ-1

TLC TNF TX UC-MSC

Thuốc kháng cholinergic tác dụng dài (Long-acting muscarinic antagonist) Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (Major histocompatibility complex) Thang điểm khó thở mMRC (modified Medical Research Council) Tế bào đơn nhân (Mononuclear cell) Tế bào gốc trung mô (Mesenchymal stem cells) Cắt lớp vi tính đa dãy (Multislice Computer Tomography) Tế bào diệt tự nhiên (Nature killer) Nhồi máu cơ tim Thuốc ức chế phosphodiesterase-4 (Phosphodiesterase type 4 inhibitor) Yếu tố kích thích phân bào có nguồn gốc từ tiểu cầu (Platelet-derived growth factor) Thể tích khí cặn (Residual volume) Thuốc cường β2 tác dụng ngắn (Short-acting beta-agonists) Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (Short-acting muscarinic-antagonist) Độ lệch chuẩn (Standard deviation) Bộ câu hỏi St George’s (St George's Respiratory Questionnaire) Dung tích sống thở chậm (Slow vital capacity) Tế bào 1 nhân Tế bào có nhân Tế bào gốc Tiểu cầu Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (Transforming growth factor beta 1) Dung tích toàn phổi (Total lung capacity) Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor) Tủy xương Tế bào gốc trung mô nguồn gốc từ dây rốn (Umbilical cord- derived mesenchymal stem cells) Thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale) VAS

VEGF

VEGFR-2

XQ Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular endothelial growth factor) Thụ thể số 2 của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular endothelial growth factor receptor 2) Xquang

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3

1.1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................ 3

1.1.1. Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................... 3

1.1.2. Dịch tễ học và gánh nặng kinh tế xã hội của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................................................................. 3

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .................................... 5

1.1.3.1. Phản ứng viêm quá mức của đường thở ............................................. 5

1.1.3.2. Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase ...................................... 6

1.1.3.3. Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá .................................. 7

1.1.4. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................... 7

1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng .......................................................................... 7

1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng ................................................................... 8

1.1.4.3. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ......................................... 10

1.1.4.4. Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ........................... 10

1.1.4.5. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định ................. 11

1.2. Tế bào gốc và nguồn tế bào gốc từ tủy xương ........................................ 13

1.2.1. Đại cương về tế bào gốc ........................................................................ 13

1.2.1.1. Khái niệm .......................................................................................... 13

1.2.1.2. Phân loại tế bào gốc theo đặc tính hay mức độ biệt hóa .................. 14

1.2.1.3. Phân loại theo nguồn tế bào gốc ....................................................... 16

1.2.2. Tế bào gốc từ tủy xương ....................................................................... 18

1.2.2.1. TBG tạo máu (Hematopoietic Stem Cell) ........................................ 19

1.2.2.2. Tế bào gốc trung mô (Mesenchymal Stem Cells – MSCs) từ tủy xương ........................................................................................................... 20

1.2.3. Quy trình tạo khối tế bào gốc từ tủy xương .......................................... 24

1.2.3.1. Thu thập tế bào gốc tủy xương ......................................................... 24

1.2.3.2. Tách chiết tế bào gốc tủy xương ....................................................... 25

1.2.3.3. Bảo quản tế bào gốc .......................................................................... 25

1.2.3.4. Rã đông và truyền tế bào gốc cho bệnh nhân ................................... 28

1.2.3.5. Đánh giá và kiểm tra chất lượng khối tế bào gốc ............................. 28

1.3. Ứng dụng tế bào gốc từ tủy xương trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính ......................................................................................................... 30

1.3.1. Cơ chế tác dụng của tế bào gốc từ tủy xương trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................................................ 30

1.3.1.1. Ức chế đáp ứng viêm bất thường và điều hòa miễn dịch ................. 30

1.3.1.2. Kích thích tái tạo và giảm sẹo ........................................................... 31

1.3.1.3. Ức chế việc chết theo chương trình tế bào phổi ............................... 33

1.3.1.4. Yếu tố thể dịch được tiết từ MSC góp phần cải thiện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................................................ 33

1.3.2. Các nghiên cứu tiền lâm sàng trên động vật thí nghiệm ....................... 34

1.3.3. Các thử nghiệm lâm sàng liệu pháp tế bào gốc từ tủy xương điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .................................................................................. 35

1.3.4. Các nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Việt Nam ..................................................................................... 40

CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 42

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 42

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 42

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 42

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 44

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 44

2.2.2. Cách chọn mẫu ...................................................................................... 45

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 46

2.2.4. Các bước tiến hành ................................................................................ 46

2.2.5. Các biến số chính của nghiên cứu ......................................................... 57

2.2.6. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ............................................. 58

2.2.7. Phương pháp thống kê .......................................................................... 61

2.3. Vấn đề đạo đức ....................................................................................... 61

2.4. Bảo vệ dữ liệu của bệnh nhân .................................................................. 61

CHƯƠNG 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 63

3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu trước can thiệp .......... 63

3.2. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính ................................................................................................ 66

3.2.1. Thu gom dịch tủy xương ....................................................................... 66

3.2.2. Kết quả tách chiết tế bào gốc từ tủy xương .......................................... 66

3.2.3. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính truyền lần 1 và lần 2 ........................................................ 69

3.2.3.1. So sánh đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương giữa 2 lần ........................................................................................................... 69 truyền

3.2.3.2. Kết quả nuôi cấy các mẫu khối tế bào gốc từ tủy xương .................. 71

3.3. Ứng dụng liệu pháp tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính .................................................................................. 72

3.3.1. Sự thay đổi các chỉ số lâm sàng nhóm bệnh nhân can thiệp ................. 72

3.3.2. Sự thay đổi số lần xuất hiện đợt cấp trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ tủy xương ............................................................................................ 73

3.3.3. Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng nhóm bệnh nhân điều trị tế bào gốc tự thân từ tủy xương ........................................................................................ 74

3.4. So sánh sự thay đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm can thiệp

và nhóm chứng ................................................................................................ 79

3.4.1. So sánh sự thay đổi các chỉ số lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng ............................................................................................................... 79

3.4.2. So sánh sự thay đổi cận lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng ............................................................................................................... 81

3.4.2.1. Chức năng hô hấp ............................................................................. 81

3.4.2.2. Áp lực động mạch phổi ..................................................................... 82

3.4.2.3. Khí máu động mạch .......................................................................... 82

3.4.2.4. Các chỉ số viêm ................................................................................. 84

3.4.2.5. Các chỉ số CT định lượng phổi ......................................................... 86

3.4.3. Các biến cố bất lợi trong quá trình thu gom dịch tủy xương ................ 88

3.4.4. Các biến cố bất lợi trong quá trình điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ tủy xương và theo dõi ............................................................................................ 89

CHƯƠNG 4 . BÀN LUẬN ............................................................................ 90

4.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu ................................... 90

4.2. Đặc điểm dịch tủy xương và khối tế bào gốc tủy xương tự thân của bệnh

nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................ 92

4.2.1. Đặc điểm dịch tủy xương của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................................................................................... 92

4.2.2. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết........................................................... 93

4.2.3. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bảo quản lạnh và rã đông ................................................. 97

4.3. Ứng dụng liệu pháp tế bào gốc tự thân từ tủy xương trong điều trị bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................................ 104

4.3.1. Hiệu quả lâm sàng của liệu pháp điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ....................................... 104

4.3.1.1. Thang điểm CAT ............................................................................ 104

4.3.1.2. Thang điểm mức độ khó thở mMRC .............................................. 105

4.3.1.3. Khoảng cách đi bộ 6 phút (6MWD) ............................................... 105

4.3.1.4. Thang điểm chất lượng cuộc sống SGRQ ...................................... 106

4.3.1.5. BODE .............................................................................................. 107

4.3.2. Hiệu quả cận lâm sàng của liệu pháp điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................. 107

4.3.2.1. Chức năng hô hấp ........................................................................... 107

4.3.2.2. Khí máu động mạch ........................................................................ 108

4.3.2.3. Áp lực động mạch phổi ................................................................... 109

4.3.2.4. Các chỉ số viêm ............................................................................... 109

4.3.2.5. CT định lượng phổi ......................................................................... 110

4.3.3. Số lần xuất hiện đợt cấp ở nhóm bệnh nhân điều trị tế bào gốc tủy xương ............................................................................................................. 112

4.3.4. Tính an toàn điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ....................................................................... 113

KẾT LUẬN ................................................................................................. 118

TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 120

DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD .................................... 11

Bảng 1.2: Một số nhóm thuốc chính điều trị BPTNMT ................................. 11

Bảng 1.3. Hướng dẫn điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định theo GOLD ....... 12

Bảng 1.4. So sánh TBG phôi và TBG trưởng thành ....................................... 17

Bảng 1.5. Những marker bề mặt TBG tạo máu .............................................. 19

Bảng 1.6. Một số kháng nguyên bề mặt phát hiện ở trên MSC ...................... 21

Bảng 1.7. Ưu nhược điểm của việc sử dụng khối tế bào gốc tươi .................. 26

Bảng 1.8. Ưu nhược điểm của việc sử dụng khối tế bào gốc đông lạnh ........ 27

Bảng 1.9. Tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng điều trị bằng MSC từ tủy xương

cho BN BPTNMT ........................................................................................... 38

Bảng 2.1. Điều trị nền BPTNMT theo GOLD ................................................ 49

Bảng 2.2. Phân loại mức độ khó thở bằng điểm mMRC ................................ 58

Bảng 2.3. Phân loại mức độ ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng cuộc sống

bằng thang điểm CAT ..................................................................................... 59

Bảng 2.4. Cách tính chỉ số BODE .................................................................. 59

Bảng 2.5. Giá trị tiên lượng tử vong của BODE ............................................. 59

Bảng 2.6. Phân loại BMI (kg/m2) theo WHO 2000 ........................................ 60

Bảng 2.7. Mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí ................................................... 60

Bảng 2.8. Đánh giá mức độ đau bằng thang điểm VAS ................................. 60

Bảng 2.9. Đánh giá sốt .................................................................................... 60

Bảng 3.1. Đặc điểm chung các nhóm nghiên cứu ........................................... 63

Bảng 3.2. Chất lượng sức khỏe và cuộc sống của các nhóm nghiên cứu ....... 64

Bảng 3.3. Các thông số khí máu động mạch của các nhóm nghiên cứu ......... 65

Bảng 3.4. Các chỉ số viêm của các nhóm nghiên cứu ..................................... 65

Bảng 3.5. Một số chỉ số của dịch tủy xương trong 1ml hút đầu tiên .............. 66

Bảng 3.6. Đặc điểm túi dịch tủy chưa tách chiết ............................................ 66

Bảng 3.7. Đặc điểm khối TBG sau tách chiết từ túi dịch tủy ......................... 67

Bảng 3.8. Chỉ số tế bào CD34 và MSC trong khối TBG sau tách chiết ......... 68

Bảng 3.9. Hiệu suất thu hồi tế bào có nhân, một nhân của máy Sepax 2 ....... 69

Bảng 3.10. Đặc điểm khối TBG của 2 lần truyền ........................................... 70

Bảng 3.11. Hiệu suất bảo quản tế bào có nhân ............................................... 71

Bảng 3.12. Nuôi cấy khối tế bào gốc từ tủy xương ........................................ 71

Bảng 3.13. Các chỉ số lâm sàng trước và sau truyền TBG từ TX................... 72

Bảng 3.14. Số lần xuất hiện đợt cấp trước và sau điều trị TBG từ TX ........... 73

Bảng 3.15. Số lần xuất hiện đợt cấp trước và sau điều trị TBG từ TX so sánh

với nhóm chứng ............................................................................................... 73

Bảng 3.16. Các chỉ số cận lâm sàng trước và sau truyền TBG từ TX ............ 74

Bảng 3.17. Các chỉ số viêm trước và sau truyền TBG từ TX ......................... 76

Bảng 3.18. Các tỷ lệ cytokin viêm/chống viêm trước và sau truyền TBG tự thân

từ tủy xương .................................................................................................... 77

Bảng 3.19. Các chỉ số CT định lượng phổi trước và sau truyền TBG từ TX . 77

Bảng 3.20. So sánh sự thay đổi về lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm

chứng ............................................................................................................... 79

Bảng 3.21. So sánh sự thay đổi CNHH giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

......................................................................................................................... 81

Bảng 3.22. So sánh sự thay đổi ALĐMP giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng 82

Bảng 3.23. So sánh sự thay đổi KMĐM giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

......................................................................................................................... 83

Bảng 3.24. So sánh sự thay đổi chỉ số viêm giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

......................................................................................................................... 84

Bảng 3.25. So sánh thay đổi chỉ số CT định lượng phổi giữa nhóm can thiệp và

nhóm chứng ..................................................................................................... 86

Bảng 3.26. Kiểm định thay đổi tổn thương đường thở trên CT định lượng phổi

giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng .............................................................. 87

Bảng 3.27. Biến cố bất lợi của quy trình thu gom dịch TX ở bệnh nhân

BPTNMT ......................................................................................................... 88

Bảng 3.28. Biến cố bất lợi của quy trình truyền TBG tự thân từ tủy xương điều

trị bệnh nhân BPTNMT .................................................................................. 89

Bảng 4.1. Chỉ số tế bào khối TBG sau bảo quản và rã đông giữa các nghiên cứu

......................................................................................................................... 99

Bảng 4.2. Đặc điểm khối TBG TX trong các nghiên cứu điều trị BPTNMT

....................................................................................................................... 101

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ chọn mẫu phân tầng ngẫu nhiên ......................................... 46

Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 62

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Tiềm năng biệt hóa của MSC .......................................................... 23

Hình 2.1. Chọc hút DTX dưới gây tê tủy sống ............................................... 51

Hình 2.2. Tách chiết TBG từ tủy xương bằng máy Sepax 2 ........................... 52

Hình 2.3. Hạ lạnh và trữ đông khối TBG từ tủy xương .................................. 52

Hình 2.4. Hình ảnh tế bào đơn nhân trong khối TBG từ tủy xương ............... 53

Hình 2.5. Truyền TBG từ tủy xương ngay sau tách chiết tại phòng mổ ........ 54

Hình 2.6. Rã đông khối TBG từ tủy xương sau bảo quản lạnh ...................... 55

Hình 2.7. Theo dõi BN sau truyền TBG ......................................................... 55

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong các bệnh hô hấp

thường gặp nhất, trong đó đặc trưng nhất của bệnh là sự tắc nghẽn luồng khí

thở mạn tính, tiến triển nặng dần theo thời gian. Mặc dù bệnh tiến triển từ từ,

tính chất mạn tính và không gây tử vong ở giai đoạn sớm, nhưng hệ lụy do bệnh

gây ra cho người bệnh, gia đình và xã hội rất nặng nề. Đây là nguyên nhân gây

tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới,1 ở giai đoạn bệnh tiến triển, người bệnh

trở nên tàn phế, suy giảm nặng về sức khỏe và chất lượng cuộc sống, ngay cả

khi được điều trị. Tần suất mắc BPTNMT trung bình và nặng ở Việt Nam đứng

cao nhất trong khu vực châu Á Thái Bình Dương chiếm 6,7% dân số.2 Trong

tương lai gần, gánh nặng BPTNMT vẫn có xu hướng tăng lên, do việc tiếp tục

phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ và dân số có xu hướng già hóa.

Với những hiểu biết mới nhất về bệnh, phản ứng viêm mạn tính tại chỗ và

toàn thân là cơ chế dẫn đến phá hủy nhu mô phổi và làm rối loạn cơ chế sửa

chữa và bảo vệ bình thường của đường thở, dẫn đến xơ hóa đường thở nhỏ và

khí phế thũng, hậu quả cuối cùng là tàn phế và tử vong. Các biện pháp điều trị

BPTNMT hiện nay bao gồm: ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, sử dụng

thuốc (thuốc giãn phế quản, corticosteroid, ức chế phosphodiesterase 4...),

luyện tập phục hồi chức năng hô hấp, thở oxy, thở máy.1 Mặc dù các thuốc điều

trị bệnh ngày càng được tối ưu hóa nhưng không tác động ngăn chặn được cơ

chế bệnh sinh của BPTNMT. Bệnh tiếp tục diễn biến đến những giai đoạn nặng,

cuối cùng là tử vong.

Vì vậy, một yêu cầu cấp thiết hiện nay là tìm ra phương pháp điều trị mới

với tham vọng ngăn chặn thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh. Những năm

gần đây trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng tế bào gốc (TBG)

trong điều trị các bệnh lý khác nhau trong đó có bệnh lý hô hấp như xơ phổi,

BPTNMT... TBG với các đặc tính như khả năng biệt hóa cao, khả năng điều

hòa miễn dịch, tái tạo mô... được kỳ vọng sẽ đem lại lợi ích cho người bệnh,

2

cải thiện chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, số lượng các nghiên cứu và thời gian

nghiên cứu liệu pháp TBG trong lâm sàng vẫn còn hạn chế, còn nhiều câu hỏi

về tính an toàn và cơ chế hoạt động của các tế bào ngoại sinh sau khi được đưa

vào phổi tổn thương mạn tính, cũng như cơ chế điều hòa quá trình hoạt hóa của

các tế bào tiền thân đưa vào cơ thể còn cần được trả lời.

Một số dữ liệu của các thử nghiệm tiền tiêu về tính an toàn của liệu pháp

TBG trong các bệnh lý phổi mạn tính cho thấy liệu pháp này tương đối an toàn

và dung nạp được. Tuy nhiên, ở Việt Nam cũng như ngay cả trên thế giới, số

lượng các nghiên cứu này còn ít và thời gian theo dõi còn hạn chế. Bên cạnh

đó, nguồn TBG tủy xương tự thân đã được nghiên cứu ở người bình thường và

trong điều trị một số bệnh, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá đặc điểm

TBG tủy xương ở người bệnh BPTNMT. Trong các nghiên cứu sử dụng TBG

tủy xương trong điều trị, nguồn TBG có thể được sử dụng để truyền trực tiếp

không qua nuôi cấy hoặc truyền sau khi đã nuôi cấy tăng sinh, mỗi phương

pháp đều có ưu nhược điểm riêng. Năm 2016, Bộ Khoa học và Công nghệ, Ban

chủ nhiệm Chương trình trọng điểm KC.10 và Bệnh viện Bạch Mai đã phối

hợp triển khai nghiên cứu đề tài cấp nhà nước về ứng dụng TBG trong điều trị

BPTNMT. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Ứng dụng tế

bào gốc tự thân từ tủy xương trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”,

thuộc một nhánh của đề tài cấp nhà nước trên, nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm dịch tủy xương và khối tế bào gốc tủy xương tự

thân của người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

2. Nhận xét kết quả ứng dụng liệu pháp tế bào gốc tủy xương tự thân

trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

3

CHƯƠNG 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1. Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Theo định nghĩa của tổ chức Sáng kiến toàn cầu về BPTNMT (GOLD),

BPTNMT là một bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị, được đặc trưng

bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển dần kèm theo đáp

ứng viêm mãn tính quá mức ở đường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử

hoặc chất khí độc hại.1

Khói thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong BPTNMT,

bên cạnh đó ô nhiễm không khí ngoài trời, phơi nhiễm nghề nghiệp và ô nhiễm

không khí trong nhà cũng là các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT. Vì vậy, mặc dù

tỷ lệ hút thuốc lá đang giảm ở nhiều nước trong đó có Việt Nam nhưng việc

phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ khác lại có xu hướng tăng lên, cùng với sự

thay đổi cấu trúc tuổi của dân số, hậu quả là tỷ lệ mắc BPTNMT được dự báo

sẽ tăng lên trong những năm tiếp theo.

1.1.2. Dịch tễ học và gánh nặng kinh tế xã hội của bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính

Theo Chương trình Gánh nặng BPTNMT (The Burden of Obstructive Lung

Diseases – BOLD) ước tính có khoảng 384 triệu người mắc BPTNMT trên thế giới, với tỷ lệ mắc bệnh là 11,7% dân số thế giới vào năm 2010.3 Việc xác định tỷ

lệ mắc BPTNMT khác nhau tùy theo cách định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán của

mỗi nghiên cứu, đa số các nghiên cứu xác định BPTNMT dựa vào kết quả đo chức

năng hô hấp (CNHH), vì vậy có những người BPTNMT giai đoạn sớm có thể bị

bỏ sót, tỷ lệ bệnh ước tính có thể thấp hơn thực tế. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc BPTNMT chẩn đoán dựa vào lâm sàng là 4,6% ở nam và 7,3% ở nữ năm 2000.4 Tỷ lệ này ở Canada là 2,8% ở nam và 3,6% ở nữ.5 Khi chẩn đoán BPTNMT với chỉ số

FEV1/FVC sau test HPPQ < 70%, tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng trên 40 tuổi ở

5 thành phố lớn ở Mỹ Latinh dao động từ 7,8% ở Mexico đến 19,7% ở

4

Montevideo, Urugoay.6 Tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn ở nhóm hút thuốc và ở nam giới, tăng dần theo lứa tuổi, cao nhất là trên 60 tuổi.7

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới năm 2019, BPTNMT là nguyên

nhân đứng thứ 3 gây tử vong trên toàn thế giới, liên quan đến 3,23 triệu ca tử

vong chiếm 6% tổng số ca tử vong toàn cầu.8 Một báo cáo gần đây về gánh

nặng bệnh tật toàn cầu đăng trên tạp chí Lancet năm 2020 cho thấy vào năm

1990 BPTNMT đứng thứ 11 trong các nguyên nhân hàng đầu đóng góp vào số

năm sống giảm đi do bệnh tật và tử vong (DALY) toàn cầu nhưng đến năm

2019 BPTNMT đã tăng lên đứng thứ 6 trong các nguyên nhân hàng đầu đóng

góp vào DALY toàn cầu.9

Ở các nước châu Âu, chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh hô hấp chiếm 6%

tổng chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, trong đó BPTNMT chiếm 56%

của chi phí này (38,6 tỷ euro).10 Ở Mỹ, chi phí trực tiếp cho BPTNMT là 29,5

tỷ đô la và chi phí gián tiếp là 20,4 tỷ đô la.11 Chi phí cho BPTNMT tăng tỷ lệ

thuận với mức độ nặng của bệnh và tần suất đợt cấp.

Gánh nặng BPTNMT ở các nước Châu Á lớn hơn ở các nước phương Tây.

Tỷ lệ tử vong do BPTNMT dao động từ 4% ở New Zealand đến 40% ở Sri Lanka và Thái Lan 12. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới, số ca mắc BPTNMT ở Châu Á lớn hơn gấp 3 lần số ca mắc BPTNMT ở phương Tây.13 Tỷ lệ mắc BPTNMT ở Hồng Kông là 6,8%14; ở Ấn Độ là 4,1%.15 Trong 12 quốc gia và

vùng lãnh thổ châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT mức độ trung bình

đến nặng chiếm khoảng 6,3% dân số trên 30 tuổi, trong đó thấp nhất ở Hồng Kông và Singapore là 3,5% và cao nhất là ở Việt Nam chiếm 6,7%.2

Ở Việt Nam, năm 2006, Ngô Quý Châu và Cs (2006) nghiên cứu trên

2976 đối tượng dân cư tuổi ≥ 40 thuộc ngoại thành Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ

mắc BPTNMT chung cho 2 giới là 5,65%; trong đó nam 7,91% và nữ 3,63%.

Tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2000, tỷ lệ các BN mắc BPTNMT vào

điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi.16 Trong 2 năm 2001-2002, có 438

5

BN BPTNMT điều trị, trong đó BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1 30- 50%)

chiếm 27,1% và giai đoạn rất nặng (FEV1< 30%) là 36,3%.17

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm

đóng vai trò trung tâm.18-20

1.1.3.1. Phản ứng viêm quá mức của đường thở

Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm thường xuyên, quá

mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi. Phản ứng viêm này được khuếch

đại hơn nhiều so với các phản ứng viêm thông thường của đường thở. Cơ chế

tại sao phản ứng viêm do các phân tử khí độc hại kích thích niêm mạc đường

thở ở những BN BPTNMT lại bị khuếch đại quá mức và thậm chí dai dẳng

ngay cả sau khi đã cai thuốc lá vẫn chưa được giải thích rõ ràng. Một số giả

thuyết cho rằng có liên quan đến yếu tố di truyền, cơ địa, vi khuẩn chí đường

hô hấp. Xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T (đặc biệt là T CD8) và bạch

cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) tăng. Phản ứng viêm được tăng cường bởi

các stress oxi hoá và các men proteinase. Các tế bào viêm giải phóng ra rất

nhiều chất trung gian hoạt mạch có khả năng phá huỷ cấu trúc của phổi và/ hoặc

duy trì tình trạng viêm tăng BCĐNTT. Các phản ứng viêm quá mức và dai dẳng

làm phá hủy cấu trúc bình thường của nhu mô phổi, dẫn đến tắc nghẽn luồng

khí thở và căng giãn phổi quá mức.

Những tế bào viêm trong BPTNMT bao gồm các tế bào miễn dịch bẩm

sinh như BCĐNTT, đại thực bào, bạch cầu ái toan, tế bào Mast, NK, tế bào tua

(dendritic cells)... cùng với các tế bào miễn dịch thích ứng như lympho B và

lympho T. Bên cạnh đó phản ứng viêm còn có sự tham gia của các tế bào được

hoạt hóa như tế bào biểu mô đường thở, biểu mô phế nang, tế bào nội mạc và nguyên bào sợi.21

Các tế bào tham gia trong phản ứng viêm giải phóng một loạt các hóa

chất trung gian gây viêm có tác dụng hóa hướng động các tế bào viêm khác và

các chất trung gian tiền viêm khuếch đại quá trình viêm cũng như thúc đẩy quá

6

trình tổ chức hóa, thay đổi cấu trúc bình thường của phổi. Rất nhiều các loại

hóa chất trung gian viêm tương tác với nhau và với các tế bào viêm bằng nhiều

con đường phức tạp, vì vậy sử dụng các thuốc tác động vào 1 chất trung gian

hoặc 1 loại tế bào riêng lẻ có thể không đem lại nhiều hiệu quả điều trị. Hơn

nữa, các chất trung gian viêm không chỉ tăng lên ở phổi mà còn tăng lên trong

máu tuần hoàn, giải thích cho phản ứng viêm toàn thân và liên quan đến nhiều bệnh lý đồng mắc khác trong BPTNMT.20

- Hoá chất trung gian lipid: LB4 hấp dẫn bạch cầu đa nhân và lympho T.

- Các chemokine: IL-8 hấp dẫn bạch cầu đa nhân và bạch cầu mono.

- Các cytokine tiền viêm: TNF-, IL-1 và IL-6 khuếch đại tiến trình

viêm và góp phần gây ảnh hưởng toàn thân. IL-1β kích thích tăng lắng đọng collagen liên quan đến quá trình sửa chữa, tái cấu trúc đường thở.19

- Một số các chất trung gian hoá học khác như TGF (transforming

growth factor) hay EGF (epidermal growth factor) biểu hiện bằng sự tăng

trưởng của các tế bào biểu mô và các tế bào tiết nhầy. Các chất trung gian hoá

học này có thể đóng vai trò quan trọng trong sự thay đổi cấu trúc đường thở (xơ hoá và hẹp lại) ở BPTNMT.22

Những hậu quả của tổn thương nhu mô phổi và tăng bài tiết nhầy, gây

hẹp, xơ đường thở, phá huỷ nhu mô phổi và những thay đổi ở nền mao mạch

phổi. Những biến đổi giải phẫu sẽ dẫn đến giảm lưu lượng thở và các thay đổi

bệnh lý khác đặc trưng cho BPTNMT. 23.24

1.1.3.2. Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase

Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc phá

hủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào đó là elastase và metallproteinase.

Các elastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin,

proteoglycan, các sợi collgen typ III, IV. Bạch cầu đa nhân trung tính và đại

thực bào phế nang sản xuất các enzym này. Các chất ức chế proteinase đóng

vai trò bảo vệ đường hô hấp đó là 1- antitrypsine, β2- macroglobuline, β1

anticollagenase.

7

Mất cân bằng giữa Proteinase và kháng Proteinase là cơ chế bệnh sinh

quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi. Theo một

số tác giả trên thế giới, trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng tăng

ly giải protein hoặc do tăng proteinase.25,22

1.1.3.3. Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá

Các gốc oxy hoá có thể trực tiếp gây tổn thương tổ chức hoặc ức chế 1-

proteinase inhibitor. Kích hoạt oxy hoá không những làm tổn thương tổ chức

phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease - kháng protease. Các chất

oxy hoá còn hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy hoạt động của các gen sản

xuất các chất trung gian hoá học gây viêm như IL-8, TNF- và đóng góp vào

việc làm hẹp đường thở. Trên thực nghiệm thấy H2O2, tiền chất F2 - III làm

co thắt cơ trơn đường thở.

1.1.4. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

BPTNMT thường gặp ở nam giới, trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc hoặc

phơi nhiễm yếu tố nguy cơ. Ở giai đoạn sớm của bệnh, triệu chứng thường kín

đáo. Ở các giai đoạn tiến triển, triệu chứng lâm sàng trở nên rõ ràng hơn, xu

hướng ngày càng nặng lên.

Triệu chứng cơ năng:

- Ho kéo dài: thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển của BPTNMT.26

- Khạc đờm nhiều năm: ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp.

- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất, khó thở khi gắng sức dần dần

khó thở thường xuyên. Khó thở trong BPTNMT là khó thở dai dẳng và nặng dần.

Triệu chứng toàn thân:

Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân. Sốt chỉ gặp trong các đợt bội

nhiễm. Tím da, niêm mạc, móng tay khum, ngón tay dùi trống khi có suy hô

hấp mạn tính.

Để đánh giá về triệu chứng và khả năng hoạt động của BN BPTNMT có

8

thể dùng các công cụ như:

- Bộ câu hỏi SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire)27

- Bộ câu hỏi CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire)28

- Bộ câu hỏi CCQ (the COPD Clinical Questionnaire)29

- Bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở MRC (Medical Research

Council)

- Bộ câu hỏi đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD Assessment

Test)30

- Chỉ số BODE và nghiệm pháp đi bộ 6 phút.

Triệu chứng thực thể:

Khám thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán BPTNMT và thường không

thấy biểu hiện bệnh lý nếu chưa có tắc nghẽn mức độ trung bình, nặng.

- Lồng ngực hình thùng

- Nhịp thở tăng: tương quan với mức độ tắc nghẽn phế quản, bệnh nhân

phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút cơ liên sườn.

- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang.

- Nghe: rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.

- Có thể thấy mạch nghịch đảo, triệu chứng của tăng áp động mạch phổi

và suy tim phải.

1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Thăm dò chức năng hô hấp:

Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế đánh giá khách quan sự tắc

nghẽn lưu lượng thở.31,32,33,34 Người ta thấy rằng khi FEV1 giảm xuống dưới 1

lít thì chỉ có khoảng 50% số BN sống thêm trên 5 năm. BN BPTNMT, đo thông

khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.

- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ

giảm khi bệnh tiến triển nặng.

9

- Chỉ số Gaensler FEV1/FVC, chỉ số Tiffeneau FEV1/VC< 70%.

- RV tăng: có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp do khí phế thũng chiếm

ưu thế.

- Test phục hồi với thuốc giãn phế quản âm tính.

Khí máu động mạch:

Bệnh nhân BPTNMT nên tiến hành đo khí máu động mạch khi có FEV1<

50% hoặc lâm sàng gợi ý suy hô hấp hoặc suy tim phải. Thông thường PaO2

giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn muộn của bệnh. Chẩn

đoán suy hô hấp khi PaO2 < 60 mmHg và/hoặc SaO2 < 90%, có hoặc không có

PaCO2> 45 mmHg.

X quang phổi:

Giai đoạn đầu đa số bình thường. Giai đoạn muộn có thể thấy các bất

thường:

-Hội chứng phế quản: dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới

mạch máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh “phổi bẩn”.

-Hội chứng khí phế thũng: phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn

rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau.

-Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa

thớt tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi.

- Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ.

- Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi, đường kính động mạch phổi thùy

dưới bên phải to ra >16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên.

- Tim dài và thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ.

Chụp cắt lớp vi tính ngực

Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng 1 mm với độ phân giải cao có thể quan sát

rõ khí phế thũng, phát hiện giãn phế nang: hình ảnh trực tiếp là các vách phế

nang bị phá vỡ, bóng khí có kích thước hơn 1mm, có các kén khí, tỷ trọng dưới

910 HU; hình ảnh gián tiếp là hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm

nhanh từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch ngoằn ngoèo.

10

Chụp CLVT định lượng được thực hiện với kỹ thuật chụp CLVT 64 dãy

sau đó hình ảnh được xử lý bằng phần mềm phân tích nhu mô và đưa ra tỷ lệ

giãn phế nang trên tổng thể tích phổi giúp đánh giá phân nhóm BPTNMT và mức độ bệnh.35

Các thăm dò khác:

Công thức máu: Số lượng bạch cầu máu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân

trung tính tăng gợi ý đợt cấp BPTNMT là do bội nhiễm. Đa hồng cầu có thể

thấy ở BN thiếu oxy máu mạn tính.

Sinh hóa máu: Nồng độ CRP máu có thể tăng ở BN đợt cấp BPTNMT.

Xét nghiệm ProBNP là một xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán suy tim, thường ProBNP tăng khi BN bị BPTNMT có kèm tâm phế mạn.36

Điện tâm đồ: xác định biến chứng tâm phế mạn của BPTNMT. Có thể

thấy P phế ở DII,DIII, aVF(P cao > 2,5mm, nhọn, đối xứng) và dày thất phải.

Siêu âm tim giúp đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, giãn

thất phải và suy tim trái phối hợp.

1.1.4.3. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám

lâm sàng để tìm các dấu hiệu định hướng chẩn đoán như tiền sử tiếp xúc với

yếu tố nguy cơ (hút thuốc, khói bụi), tiền sử ho, khạc đờm mạn tính hay khó

thở dai dẳng, tăng dần, tăng lên khi gắng sức.

Đo chức năng thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và

đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân BPTNMT.

Chẩn đoán xác định khi rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn

toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ.

Thông thường bệnh nhân BPTNMT sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ

số FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản).1

1.1.4.4. Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BPTNMT giai đoạn ổn định được phân loại vào các nhóm A, B, C, D

theo hướng dẫn của GOLD.1

11

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD

Mô tả Nhóm

≤ 1 đợt cấp không nhập viện/năm và MRC 0 - 1 hoặc CAT <10

≤ 1 đợt cấp không nhập viện/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

≥ 2 đợt cấp/năm hoặc có ≥ 1 đợt cấp nhập viện và MRC 0 - 1 hoặc CAT<10 GOLD A Nguy cơ thấp Ít triệu chứng GOLD B Nguy cơ thấp Nhiều triệu chứng GOLD C Nguy cơ cao Ít triệu chứng

≥ 2 đợt cấp/năm hoặc có ≥ 1 đợt cấp nhập viện và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥10 GOLD D Nguy cơ cao Nhiều triệu chứng

1.1.4.5. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị BPTNMT. Ưu

tiên các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc

khí dung.

Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và

giai đoạn bệnh.18

Bảng 1.2: Một số nhóm thuốc chính điều trị BPTNMT

Nhóm thuốc Tên viết tắt Hoạt chất

Cường beta 2 adrenergic tác SABA Salbutamol, Terbutaline

dụng ngắn

Cường beta 2 adrenergic tác LABA Indacaterol, Bambuterol

dụng dài

Kháng cholinergic tác dụng SAMA Ipratropium

ngắn

Kháng cholinergic tác dụng LAMA Tiotropium

dài

12

Cường beta 2 adrenergic tác Ipratropium/salbutamol

dụng ngắn + kháng cholinergic SABA+SAMA Ipratropium/fenoterol

tác dụng ngắn

Cường beta 2 adrenergic tác Indacaterol/Glycopyroniu

dụng dài + kháng cholinergic m Olodaterol/Tiotropium

tác dụng dài LABA/LAMA Vilanterol/Umeclidinium

Corticosteroid dạng phun hít + Budesonid/Formoterol

cường beta 2 adrenergic tác Fluticason/Vilanterol

dụng dài ICS+LABA Fluticason/Salmeterol

Kháng sinh, kháng viêm Macrolide Erythromycin Rofumilast

Kháng PDE4

Nhóm xanthine tác dụng Xanthine Theophyllin/Theostat

ngắn/dài

Bảng 1.3. Hướng dẫn điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định theo GOLD

Nhóm Lựa chọn đầu Lựa chọn khác

Theophylline A SAMA hoặc SABA (khi cần) Lựa chọn thay thế LAMA hoặc LABA hoặc SAMA + SABA

LAMA + LABA B LAMA hoặc LABA

LAMA LAMA + LABA C

D

LAMA hoặc LAMA+LABA hoặc ICS+LABA ICS+LAMA+LABA hoặc ICS+LABA+PDE4.inh hoặc LAMA+PDE4. inh Theophylline, SABA và/hoặc SAMA Theophylline, SABA và/hoặc SAMA Cân nhắc PDE4.inh Theophylline SABA +/hoặc SAMA Carbocysteine

Trong chiến lược điều trị BPTNMT, bên cạnh việc điều trị bằng thuốc,

các phương pháp điều trị không thuốc có vai trò hết sức quan trọng. Giống như

các thuốc giãn phế quản, các phương pháp điều trị không thuốc với mục tiêu

13

cải thiện triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống, bao gồm: cai thuốc lá,

giáo dục sức khỏe, phục hồi chức năng hô hấp, liệu pháp oxy, thở máy không

xâm nhập và các phương pháp can thiệp, phẫu thuật. Một số phương pháp điều

trị như cai thuốc lá, liệu pháp oxy dài hạn đã được chứng minh có thể kéo dài

tuổi thọ.

1.2. Tế bào gốc và nguồn tế bào gốc từ tủy xương

1.2.1. Đại cương về tế bào gốc

1.2.1.1. Khái niệm

Tế bào gốc là những tế bào không chuyên biệt có thể tự đổi mới và cũng

có thể biệt hóa thành các tế bào trưởng thành hơn với các chức năng chuyên

biệt. Ở người, các tế bào gốc đã được tìm thấy ở phôi sớm; trong một số mô

của thai nhi, dây rốn và nhau thai; và trong một số cơ quan trưởng thành.37

Hầu hết những tế bào trong cơ thể đều có những chức năng đặc hiệu

chuyên biệt ví dụ như tế bào cơ có chức năng co rút, hồng cầu có chức năng

vận chuyển oxy vv... Nhưng TBG có đặc tính khác biệt, đó là chúng không thể

hiện bất cứ một chức năng đặc biệt nào (không chuyên biệt) trước khi nhận

được những tín hiệu kích thích để phát triển thành những tế bào có chức năng

chuyên biệt.

Những nghiên cứu về TBG đầu tiên là những nghiên cứu được tiến hành

trên động vật thí nghiệm, đa số là nghiên cứu trên chuột. Những nghiên cứu

này đã đặt nền móng cho những nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu ứng dụng

TBG trên người. Trong suốt nhiều năm nghiên cứu về sự phát triển cơ thể ở

động vật, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra một loại TBG có khả năng phát

triển thành bất cứ một loại tế bào nào có trong cơ thể. Những tế bào này được

gọi là những TBG vạn năng. Cho tới nay đã biết được một cơ thể có khoảng

trên hai trăm loại tế bào khác nhau.

TBG với những khả năng độc đáo như vậy được thấy trong các tổ chức

của phôi và bào thai. Từ năm 1981 đã có những phương pháp nuôi cấy TBG

14

của phôi chuột trong phòng thí nghiệm nhờ đó mà biết được loại TBG này có

khả năng trở thành hầu hết những loại tế bào chuyên biệt của cơ thể 38. Chính

phát hiện này đã mở ra một triển vọng đầy hứa hẹn đó là có khả năng sửa chữa,

tái tạo và thay thế những tế bào, tổ chức bị thương tổn hoặc phá huỷ do những

nguyên nhân bệnh lý khác nhau. Gần 20 năm sau, vào năm 1998 một thành

công tương tự cũng đã đạt được đối với những TBG của người đó là lần đầu

tiên James Thomson tách được từ phôi người loại TBG vạn năng và nuôi cấy

chúng phát triển 39.

Một loại TBG đã từng được sử dụng trên lâm sàng trong nhiều năm đó

là những TBG ở các cơ quan của một cá thể đã trưởng thành. TBG này là một

loại tế bào chưa được biệt hoá, có trong những cơ quan đã biệt hoá của cá thể

đã trưởng thành ví dụ như TBG ở máu. Nó có thể sinh ra những loại tế bào

chuyên biệt của cơ quan mà cơ quan đó chính là nguồn gốc nguyên uỷ của

chúng. Trong cơ thể, những TBG này cũng có khả năng tự tái tạo. TBG của cá

thể trưởng thành từ một cơ quan cũng có khả năng phát triển thành những tế

bào có đặc tính của cơ quan khác. Một ví dụ điển hình là mặc dù TBG tạo máu

của tuỷ xương đã được biết từ lâu là chúng có khả năng phát triển thành những

tế bào máu và tế bào miễn dịch nhưng gần đây còn thấy loại tế bào này trong

những điều kiện nhất định cũng có khả năng phát triển thành những tế bào mang

những đặc tính của neuron thần kinh và như vậy đã đưa ra một khái niệm về

tính “linh hoạt” của TBG ở cá thể đã trưởng thành.

1.2.1.2. Phân loại tế bào gốc theo đặc tính hay mức độ biệt hóa

Dựa vào khả năng biệt hóa của các loại tế bào, TBG có thể được phân chia

thành các loại như sau.40

TBG toàn năng hay TBG thủy tổ (Totipotent Stem Cells):

Là những tế bào có khả năng biệt hóa thành tất cả các loại tế bào cơ thể từ

một tế bào ban đầu. Tế bào toàn năng có khả năng phát triển thành thai nhi, tạo nên

một cơ thể sinh vật hoàn chỉnh. Trứng đã thụ tinh (hợp tử) và các tế bào được sinh

15

ra từ những lần phân chia đầu tiên của tế bào trứng đã thụ tinh (giai đoạn 2 – 4 tế

bào – các blastosomer) là các TBG toàn năng, có khả năng phân chia và biệt hóa ra

tất cả các dòng tế bào để tạo nên một cơ thể sinh vật hoàn chỉnh.

TBG vạn năng (Pluripotent Stem Cells):

Là những tế bào có khả năng biệt hóa thành tất cả các tế bào của cơ thể

có nguồn gốc từ ba lá mầm phôi – lá trong, lá giữa và lá ngoài. Ba lá mầm phôi

này là nguồn gốc của tất cả các loại tế bào chuyên biệt khác nhau của cơ thể.

Khác với TBG toàn năng, các TBG vạn năng không thể phát triển thành thai,

không tạo nên được một cơ thể sinh vật hoàn chỉnh mà chỉ có thể tạo nên được

các tế bào, mô nhất định.

TBG đa năng (Multipotent Stem Cells):

Là những tế bào có khả năng biệt hóa thành nhiều loại tế bào của cơ thể

từ một tế bào ban đầu. Các tế bào được tạo thành nằm trong một hệ tế bào có

liên quan mật thiết, ví dụ chỉ tạo nên các tế bào máu (bao gồm hồng cầu, bạch

cầu, tiểu cầu lympho…), hoặc chỉ tạo nên các tế bào của hệ thống thần kinh.

TBG đơn năng (Mono/Unipotential Progenitor Cells):

TBG đơn năng, còn gọi là tế bào định hướng đơn dòng hay tế bào đầu

dòng (progenitor cells), là những TBG chỉ có khả năng biệt hóa theo một dòng.

Ví dụ mẫu tiểu cầu, tế bào định hướng dòng lympho, tế bào định hướng dòng

hồng cầu, dòng bạch cầu…. Trong điều kiện bình thường, các TBG trưởng

thành trong nhiều tổ chức đã biệt hóa có tính đơn năng và có thể biệt hóa thành

chỉ một dòng tế bào. Khả năng biệt hóa theo dòng này cho phép duy trì trạng

thái sẵn sàng tự tái tạo mô, thay thế các tế bào mô chết vì già cỗi bằng các tế

bào mô mới.

16

1.2.1.3. Phân loại theo nguồn tế bào gốc

Dựa vào nguồn gốc mô, cơ quan thu thập TBG mà có thể phân chia TBG thành

các nhóm như sau.37

TBG phôi (Embryonic stem cells-ESCs) và tế bào mầm phôi (Embryonic

germ cells):

TBG phôi là các TBG vạn năng được lấy từ phôi giai đoạn sớm (4-7 ngày

tuổi). Ở giai đoạn này phôi có hình cầu và được gọi là phôi túi (blastocyst).

Blastocyst có cấu trúc gồm 3 thành phần: Một lớp tế bào bên ngoài

(trophoblast), một khoang chứa đầy dịch và một nhóm có khoảng 30 tế bào vạn

năng nằm lệch về một cực gọi là khối tế bào bên trong (inner cell mass). Dùng

một loại enzyme đặc biệt để phân tách các tế bào của khối này sẽ thu được các

TBG phôi.

Tế bào mầm phôi là các tế bào mầm nguyên thủy có tính vạn năng. Đó

là các tế bào sẽ hình thành nên giao tử (trứng và tinh trùng) ở người trưởng

thành. Các tế bào mầm nguyên thủy này được phân lập từ phôi 5-9 tuần tuổi

hoặc từ thai nhi. So với TBG phôi, các tế bào mầm phôi khó duy trì dài hạn hơn

trong nuôi cấy nhân tạo do chúng ở giai đoạn biệt hóa cao hơn.

TBG thai (Foetal stem cells):

Là các tế bào vạn năng hoặc đa năng được phân lập từ tổ chức thai sau

nạo phá thai hoặc từ máu cuống rốn sau khi sinh. Nhiều người cho rằng, TBG

thai thuộc loại TBG trưởng thành ở giai đoạn biệt hóa thấp.

TBG trưởng thành (Adult stem cells/Somatic stem cells):

TBG của cá thể trưởng thành (ASC) là các tế bào chưa biệt hóa được

tìm thấy với một số lượng ít trong các mô của người trưởng thành (máu ngoại

vi, mô não, mô da, mô cơ, mô mỡ…). Trong cơ thể, vai trò chủ yếu của các

TBG trưởng thành là duy trì và sửa chữa tổ chức mà ở đó chúng được tìm ra.

Bình thường, các TBG trưởng thành được cho là có tính đa năng, chúng

có thể phát triển thành nhóm các tế bào có quan hệ mật thiết với nhau trong

17

cùng một tổ chức. Ví dụ TBG tạo máu có khả năng hình thành nên tất cả các

loại tế bào máu khác nhau bao gồm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, lympho….

Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây cho thấy một số loại TBG trưởng thành còn

có thể có tính vạn năng, hoặc ít nhất có khả năng biệt hóa thành nhiều loại tế

bào khác nhau.

Nhiều khi khó có khả năng phân biệt những tế bào ASC đặc hiệu của

một tổ chức với những tế bào tiền thân (progenitor). Những tế bào tiền thân sẽ

phát triển thành những loại tế bào nhất định của một tổ chức nhưng không có

khả năng sinh ra tất cả các loại tế bào của tổ chức đó như vậy chúng không phải

là những TBG thực thụ ví dụ như tế bào tiền thân dòng lympho biệt hoá thành

B, T, NK lymphocyte chứ không biệt hoá được thành những loại tế bào máu

khác. Trên cơ sở đó đã có những ý kiến cho rằng loại tế bào tiền thân này thay

thế cho những TBG ở những tổ chức như vậy và đưa ra khái niệm về những tế

bào tiền thân nội mạc, TBG của cơ xương, tế bào biểu mô đầu dòng ở da và hệ

thống tiêu hoá, TBG hoặc tế bào tiền thân của tuỵ, gan.

ASC tồn tại ở các tổ chức khác nhau như tổ chức não, tuỷ xương và máu

ngoài ra còn thấy ASC ở tuỷ răng, tuỷ sống, mạch máu, cơ xương, biểu bì da,

ống tiêu hoá, võng mạc, giác mạc, gan, tuỵ. Như vậy tế bào ASC thấy ở những

tổ chức phát triển từ cả 3 lớp mầm của bào thai. 41,42

Bảng 1.4. So sánh TBG phôi và TBG trưởng thành

TBG phôi TBG trưởng thành

Có ở phôi túi (blastocyst) với số lượng lớn Có ở các mô trưởng thành, số lượng ít.

Dễ nuôi cấy nhân tạo. Khó nuôi cấy nhân tạo hơn

Về cơ bản có tính đa năng, có thể có tính vạn năng.

Có tính vạn năng cao hơn, dễ tăng sinh trên nuôi cấy in vi tro, cho phép tạo ra lượng lớn.

18

TBG phôi TBG trưởng thành

Gần như bất tử

Không bất tử, số lần phân chia bị giới hạn

Ít nguy cơ tạo các khối u teratoma

Nguy cơ tạo các khối u teratoma cao. Vì thế mà TBG phôi chưa được sử dụng trên lâm sàng. Để tránh tạo khối u, cần định hướng biệt hóa TBG phôi trước trên nuôi cấy nhân tạo.

Do lấy từ một cơ thể khác nên TBG phôi “lạ” với cơ thể nhận vì thế có nguy cơ gây nên phản ứng thải ghép.

– Không bất đồng miễn dịch, không gây thải ghép nếu là ghép tự thân. – Nếu ghép cho một người khác thì vẫn bất đồng gây phản ứng thải ghép.

Các TBG của bản thân là nguồn tế bào tốt nhất cho ghép.

Không dùng được cho ghép tự thân, trừ trường hợp TBG tạo ra bằng kỹ thuật nhân bản tạo phôi vô tính.

1.2.2. Tế bào gốc từ tủy xương

Tủy xương là nơi cư trú của một hỗn hợp các TBG có khả năng tái tạo

và biệt hóa khác nhau: TBG tạo máu (Haemopoietic Stem Cell - HSC), TBG

trung mô (MSC), tế bào tiền thân nội mạc (Endothelial stem/progenitor cells -

EPC), ngoài ra còn một số loại TBG khác hiếm gặp hơn và sự tồn tại của chúng

vẫn còn đang gây tranh cãi như: quần thể tế bào phụ (Side population - SP)…

Trong đó, HSC và MSC đã được nghiên cứu ứng dụng rộng rãi. Các TBG của

tủy xương trước hết đều mang đặc tính chung của TBG đồng thời có những đặc

tính riêng, chuyên biệt cho từng loại TBG. Khả năng biệt hóa, tính mềm dẻo

của chúng là cơ sở cho điều trị bằng TBG của tủy xương, chúng có thể được sử

dụng để tái tạo nhiều cơ quan, tổ chức khác nhau: cơ, xương, sụn, cơ tim, thay

thế tế bào tụy tạng… 43-46

19

1.2.2.1. TBG tạo máu (Hematopoietic Stem Cell)

TBG tạo máu là những tế bào tạo ra các tế bào máu và tế bào miễn dịch,

đảm nhiệm quá trình duy trì tái tạo máu một cách hằng định, sản xuất ra hàng

tỷ tế bào máu mỗi ngày. TBG tạo máu cũng như các TBG khác có 2 đặc tính

cơ bản là tự tái tạo và biệt hóa, nghĩa là có khả năng phân chia tạo ra những

TBG tạo máu khác giống như chính nó và biệt hoá thành những tế bào chuyên

biệt với những chức năng khác nhau.

TBG tạo máu có 4 hoạt tính chủ yếu: Có thể tự tái tạo, có thể biệt hoá,

có thể di chuyển ra khỏi tuỷ xương đi vào máu tuần hoàn và có thể trải qua quá

trình chết theo chương trình - apoptosis.

Năm 1988 Weissman và cộng sự đã xác định được những marker bề mặt

của những TBG tạo máu ở chuột 47 và 4 năm sau (1992) đưa ra những marker

tương tự của TBG tạo máu ở người.48

Bảng 1.5. Những marker bề mặt TBG tạo máu

Chuột Người

CD34+ (±) CD34+

SCA-1+ CD59+

Thy1+ (±) CD90

CD38+ CD38+ (±)

C-kit+ C-kit+ (±)

Những marker của TBG tạo máu có bản chất là các protein bề mặt có thể

gắn với những kháng thể monoclonal đặc hiệu tương ứng. Tính chất này được

sử dụng làm nguyên lý cơ bản cho kỹ thuật phát hiện TBG tạo máu.

Một số NC cho thấy các TBG phân lập từ máu tuần hoàn có thể cấy ghép

và biệt hóa thành tế bào nội mạc phế nang và đường thở trưởng thành. NC của

Wong và cs đã phát hiện thấy TBG từ tủy xương trình diện protein chế tiết của

TB Clara (Clara cell secretory protein – CCSP), thêm nữa, TBG tủy xương trình

20

diện CCSP cũng trình diện các dấu ấn của phế bào I, phế bào II và tế bào biểu

mô nền. Những TB này tìm đến định cư tại vị trí tổn thương ở phổi của chuột

thí nghiệm có tổn thương đường thở do naphthalene.49

Nguồn TBG tạo máu cổ điển là tuỷ xương. Kỹ thuật được thực hiện bằng

cách chọc hút tuỷ xương ở xương chậu. Khoảng 100000 tế bào trong tuỷ xương

có 1 tế bào là TBG tạo máu dài ngày (long - term blood forming cell) còn

những tế bào khác là tế bào đệm, tế bào đệm gốc, tế bào tiền thân của máu và

những tế bào máu đã và đang trưởng thành. Ngoài ra TBG tạo máu có thể thu

được từ máu ngoại vi, máu cuống rốn và hệ thống tạo máu từ bào thai.

1.2.2.2. Tế bào gốc trung mô (Mesenchymal Stem Cells – MSCs) từ tủy

xương

Khái niệm về TBG trung mô

“Trung mô” là thuật ngữ để chỉ mô liên kết thưa đang phát triển của phôi,

chủ yếu bắt nguồn từ trung bì và tạo ra phần lớn các tế bào của mô liên kết ở

cơ thể trưởng thành. Các TBG trung mô (Mesenchymal Stem Cell – MSC) là

các tế bào đệm đa tiềm năng, có thể biệt hóa thành nhiều loại tế bào khác nhau

của mô liên kết bao gồm nguyên bào xương, nguyên bào sụn, tế bào cơ, tế bào

mỡ,…

Tủy xương là nguồn thu nhận MSC đầu tiên, và hiện nay vẫn được sử

dụng nhiều nhất. MSC tủy xương được coi là nguồn tế bào tốt nhất và được lấy

làm tiêu chuẩn để so sánh với MSC từ các nguồn khác. MSC cũng có thể được

thu thập từ mô mỡ, máu cuống rốn và rau thai và 1 số nguồn khác. Các nguồn

MSC khác thường thu được số lượng MSC hạn chế, nên thường chỉ sử dụng

trong nghiên cứu tế bào, khó có thể ứng dụng vào trị liệu.

Tiêu chuẩn xác định MSC

Khi được tách ra khỏi cơ thể, MSC thường lẫn nhiều loại tế bào khác,

bằng mắt thường không thể phân biệt được. Để xác định MSC, Ủy ban TBG

mô và Trung mô thuộc Hiệp hội quốc tế về trị liệu tế bào (the Mesenchymal

21

and Tissue Stem Cell Committee of the International Society for Cellular

Therapy - ISCT) đã đề xuất một bộ tiêu chuẩn cho loại tế bào này, bao gồm các

điểm chính như sau.50

+ Thể hiện đặc điểm kết dính trong điều kiện nuôi cấy thông thường và có

hình thái nguyên bào sợi (tế bào dài và mỏng, thuôn nhọn hai đầu, có một nhân

tròn lớn chứa một hạch nhân,…)

+ Có thể biệt hóa thành các loại tế bào thuộc mô liên kết (mỡ, cơ, xương,

sụn,…)

+ Biểu hiện một số loại kháng nguyên bề mặt như CD73, CD90, CD105

(ngoài ra biểu hiện một số kháng nguyên khác như CD29, CD44, CD140b,

CD146,… tùy theo nguồn phân lập), không biểu hiện các kháng nguyên

CD11b, CD14, CD19, CD34, CD45, CD79a, HLA-DR.

Các kháng nguyên bề mặt trên MSC gồm nhiều loại, ngoài CD73, CD90,

CD105, còn có thể gặp các kháng nguyên khác tùy nguồn gốc, ngược lại 1 số

kháng nguyên bề mặt trên MSC cũng có thể được thấy ở một số loại tế bào

khác. 51

Bảng 1.6. Một số kháng nguyên bề mặt phát hiện ở trên MSC

Kháng Loại tế bào biểu hiện nguyên

CD73 Tế bào gốc trung mô, đại thực bào, tế bào B và T hoạt động,

Tế bào gốc trung mô, tế bào tạo máu, tế bào thần kinh, CD90 nguyên bào sợi, tế bào nền, tế bào nội mô hoạt động

Tế bào gốc trung mô, tế bào nội mô, bạch cầu đơn nhân, đại CD105 thực bào, tế bào tiền thân của hồng cầu

Tế bào gốc trung mô (từ mô mỡ, nhau thai, nước ối, răng CD29 sữa), bạch cầu

22

Kháng Loại tế bào biểu hiện nguyên

Tế bào gốc trung mô (từ mô mỡ, nước ối, bao quy đầu), hầu

hết các bạch huyết cầu (“lymphohematopoietic cells”, sản CD44 sinh ra tế bào máu, tủy xương, lá lách, hạch bạch huyết,

tuyến ức)

Tế bào gốc trung mô (từ nội mạc tử cung), tế bào nội mô, CD146 tế bào đuôi nang trứng, tế bào T hoạt động

Tế bào gốc trung mô (từ mô mỡ, da quy đầu), tế bào B và CD166 T hoạt động, tế bào biểu mô tuyến ức

Đặc điểm MSC từ tủy xương

MSC của người thường được phân lập từ lớp tế bào đơn nhân (mono-

nuclear cells (MNCs) của tủy xương. MSC có nguồn gốc từ lá phôi giữa, có

khả năng biệt hóa thành các tế bào thuộc mô liên kết như mỡ, cơ, xương, sụn,…

(đây cũng chính là một trong những tiêu chuẩn để xách định MSC). Ngoài ra,

thực nghiệm đã chứng minh MSC có thể biệt hóa thành nhiều loại tế bào khác

có nguồn gốc từ cả ba lá phôi như tế bào thần kinh, gan, thận,… 52 Kiểu hình

miễn dịch của MSC (được công nhận là MHC I+, MHC II-, CD40- , CD80-,

CD86-) được coi là không gây miễn dịch và vì thế có thể cấy ghép vào vật chủ

dị gen mà không cần ức chế miễn dịch 53,54. Với khả năng nuôi cấy in vitro và

biệt hoá đa dạng nên chúng có tiềm năng lớn trong các ứng dụng lâm sàng để

sửa chữa, tái tạo tổ chức (cơ, xương, cơ tim, thần kinh, tụy…) trong đó có

những ứng dụng trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình, đặc biệt là để tái tạo

và sửa chữa mô xương, kích thích tạo xương, sụn, cơ, phổi…

Các nghiên cứu gần đây cũng chứng minh vai trò của tế bào gốc trung

mô từ tủy xương trong việc tái tạo và bảo vệ nhu mô phổi.55

23

Hình 1.1. Tiềm năng biệt hóa của MSC

MSC có thể biệt hóa thành nhiều loại tế bào có nguồn gốc từ cả ba lá phôi

như tế bào biểu mô, thần kinh (nguồn gốc ngoại bì), tế bào sụn, mỡ, xương

(nguồn gốc trung bì), tế bào cơ, phổi (ngoại bì)…

Bên cạnh tiềm năng tái tạo, MSC được chứng minh có khả năng chống

viêm, điều hòa miễn dịch. Khả năng chống viêm của MSC có thể do làm giảm

tăng sinh TB lympho, TB diệt tự nhiên và TB dendritic 56, các chất trung gian

hóa học liên quan: TGF-β, PGE2, HGF, IDO, B7H1, IL-10 và NO 57

MSC có khả năng ức chế miễn dịch, điều biến chức năng của tế bào T, B.

Sự ức chế này xuất hiện độc lập với sự hòa hợp MHC giữa MSC và tế bào T,

và cần phải có sự tiếp xúc trực tiếp giữa tế bào - tế bào và sự có mặt của một

số yếu tố dịch thể. MSC cũng có khả năng điều biến miễn dịch thông qua tác

dụng làm giảm sự trưởng thành và chức năng của các tế bào đuôi gai, ức chế

24

sự tăng sinh, biệt hóa và hóa hướng động của tế bào B in vitro 58-60.

Có nhiều bằng chứng cho rằng MSC có thể tự đến các mô, đặc biệt khi bị

viêm hay tổn thương. Cơ chế mà MSC di chuyển đến các mô và di chuyển qua

lớp nội mạc chưa được hiểu rõ, nhưng có khả năng là các mô bị tổn thương bộc

lộ các thụ thể đặc hiệu hoặc các phân tử kết dính để tạo thuận lợi cho MSC di

chuyển, kết dính và xâm nhập, tương tự như trường hợp thu hút bạch cầu đến

các tổ chức bị viêm. Gần đây người ta đã chứng minh được rằng MSC cũng có

các receptor và phân tử kết dính chemokin giống như các thành phần cần thiết

thu hút bạch cầu đến các vị trí bị viêm.

MSC có nhiều đặc điểm khác HSC và có thể dễ dàng phân biệt 2 nhóm tế

bào này trên in vitro. Khi dịch tủy xương được lấy ra và nuôi cấy ở môi trường

có tỷ trọng thấp, các MSC dính vào bề mặt đĩa nuôi cấy, trong khi HSC thì

không có đặc tính này. Với môi trường nuôi cấy đặc biệt, MSC tạo được các

cụm nguyên bào sợi (CFU-F). Trong môi trường in vitro MSC có khả năng tăng

sinh lớn hơn HSC, chúng có thể tăng sinh với 35 lần phân chia và tăng sinh rất

nhanh khi có mặt các yếu tố kích thích phân bào có nguồn gốc từ tiểu cầu

(platelet-derived gowth factor - PDGF), từ biểu bì (epidermal growth factor -

EGF), từ nguyên bào sợi (basic fibroblast growth factor - bFGF) và yếu tố tăng

trưởng giống insulin (insulin-like growth factor-1: IGF-1).61

Với khả năng có thể biệt hóa trên in vitro thành nhiều loại tế bào, dễ dàng

tăng sinh trong môi trường nuôi cấy và có các đặc điểm miễn dịch đặc biệt đã

khiến MSC từ tủy xương trở thành nguồn TBG có nhiều triển vọng trong điều trị.

1.2.3. Quy trình tạo khối tế bào gốc từ tủy xương

1.2.3.1. Thu thập tế bào gốc tủy xương

Quá trình thu gom tế bào gốc từ tủy xương đối với trường hợp tự ghép

hay ghép đồng loại tương tự như nhau và thực hiện trong phòng mổ vô khuẩn.

Chọc hút dịch tủy ở xương chậu (gai chậu sau trên), hút nhiều lần, mỗi lần 3 -

5ml, lượng dịch tủy xương cần lấy tùy thuộc mục đích điều trị. Trộn dung dịch

25

chống đông với dịch tủy cho mỗi lần hút và được lọc bỏ các hạt mỡ và tổ chức,

sau đó chuyển vào túi vô khuẩn và tiến hành xử lý làm sạch tế bào gốc, đánh

giá số lượng, chất lượng, khả năng sử dụng, dán nhãn mác và bảo quản. Liều

lượng tế bào dùng trong điều trị tùy thuộc mục đích, chỉ định điều trị. Thể tích

dịch tủy tối đa có thể thu là 1500ml. Có thể tiến hành đếm tế bào có nhân trong

quá trình thu thập để quyết định thể tích cần thu gom. Trong điều trị thay thế

với các bệnh lý máu ác tính, lượng tế bào gốc tủy xương cần lấy rất nhiều, tuy

nhiên trong điều trị BPTNMT, lượng dịch tủy xương cần thu ít hơn nhiều do

chỉ là điều trị bổ sung.

1.2.3.2. Tách chiết tế bào gốc tủy xương

Dịch tủy sau khi được thu thập sẽ tiến hành tách chiết. Có thể tách chiết

thủ công hoặc bằng máy tự động.

Với phương pháp thủ công, dựa vào kích thước và khối lượng riêng các

tế bào trong dịch tủy, sau khi li tâm các thành phần cần thiết sẽ được thu thập,

phương pháp này có thể thu được hiệu quả cao; tuy nhiên nhiều nguy cơ về

nhiễm trùng và phụ thuộc vào kỹ năng của người thực hiện.

Hiện nay có nhiều loại máy phục vụ tách chiết tự động các loại tế bào khác

nhau. Máy Sepax được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi có các phần mềm

để lựa chọn các thành phần tế bào sau khi ly tâm phân tách. Đây là phương pháp

an toàn nhưng còn nhiều thành phần trong sản phẩm, cần được đánh giá.

1.2.3.3. Bảo quản tế bào gốc

Khối tế bào gốc tươi (Fresh stem cell grafts)

Khối tế bào gốc sau thu nhận được bảo bảo quản 4oC tối đa là 72h sau đó truyền

cho bệnh nhân. Phương pháp này thường áp dụng cho những cơ sở chưa có đầy

đủ điều kiện để có thể dự trữ tế bào gốc lâu dài.62

26

Bảng 1.7. Ưu nhược điểm của việc sử dụng khối tế bào gốc tươi

Ưu điểm Nhược điểm

- Đơn giản dễ áp dụng, kinh tế - Thời gian bảo quản ngắn làm giới hạn

- Tránh được các tác dụng phụ các phác đồ điều kiện hóa, tạo áp lực

của việc dùng khối TBG đông cho cán bộ y tế

lạnh như: Độc tính DMSO, - Không đảm bảo chắc chắn sự sẵn có

nhiễm khuẩn, … của khối TBG trong các tình huống bất

- Giảm không đáng kể tỷ lệ tế bào thường như: Huy động thất bại, sức

sống, nếu bảo quản <72h. khỏe NH không đảm bảo cho việc hiến

TBG, …

- Chỉ có thể dùng cho một lần ghép,

không có khả năng lưu trữ khối tế bào

gốc cho lần ghép sau.

Khối tế bào gốc đông lạnh (Cryopreserved stem cell grafts):

TBG sau khi được thu nhận nếu thời gian lưu trữ dài > 3 ngày, được làm

lạnh vào bảo quản ở nhiệt độ -80oC hoặc thấp hơn. Các khối TBG được bảo quản

dài ngày ở nhiệt độ âm sâu (-196oC), trong bình nitơ lỏng. Chất bảo quản được

dùng phổ biến là DMSO 10%, tốc độ làm lạnh từ 1 – 3oC/phút. 63 Quá trình bảo

quản lạnh có nguy cơ mất TBG, ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của TBG.

Mục đích của việc làm lạnh là hạ nhiệt độ sao cho tế bào được bảo quản

lâu dài với tỷ lệ sống cao nhất. Giai đoạn này các tế bào rất nhạy cảm với sự

thay đổi của nhiệt độ. Nếu hạ lạnh nhanh, sẽ tạo các tinh thể đá nội bào, kéo

theo tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào, làm nước ra ngoài tế bào làm chết tế bào.

Ngược lại nếu hạ lạnh chậm quá, tạo các tinh thể đá ngoại bào làm nước đi vào

trong tế bào gây tan tế bào. Để hạn chế những tác hại này cần có quy trình hạ

lạnh tốt với sự hỗ trợ của các chất bảo quản như DMSO.

DMSO (Dimethyl sulfoxid) là chất bảo quản có tác dụng thấm nhanh vào trong tế bào, tăng áp lực thẩm thấu, giảm nồng độ các chất hòa tan, giảm tối

27

thiểu sự hình thành các tinh thể đá, do đó giảm các tổn thương đối với các tế bào trong quá trình hạ lạnh. Tuy nhiên DMSO là chất độc với cơ thể, có liều giới hạn khi truyền cho bệnh nhân. Một số trung tâm ghép tế bào gốc giới hạn thể tích DMSO 10% < 10ml/kg/ng 64, ở trẻ em < 1g/24h. Khi bệnh nhân được truyền lượng thể tích lớn khối tế bào gốc như trường hợp ở bệnh nhân ghép tự thân có huy động nghèo tế bào gốc phải tiến hành huy động nhiêu lần, khi đó bệnh nhân có nguy cơ bị ngộ độc DMSO. Để khắc phục vấn đề này, có thể tiến hành hòa loãng khối TBG hay rửa khối TBG trước truyền cho bệnh nhân. Các tác dụng không mong muốn của DMSO có thể gặp như tăng huyết áp, tụt huyết áp, suy tim, suy hô hấp, thường gặp là nôn và buồn nôn.

Các dung dịch khác như HES 6%, albumin, huyết tương tự thân làm tăng độ nhớt của dịch bảo quản giúp màng tế bào không bị tổn thương ở nhiệt độ lạnh sâu hoạc khi tan đông.

Nồng độ cao tế bào có nhân có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ sống của tế bào sau bảo quản. Nếu nồng độ tế bào thấp sẽ tăng thể tích bảo quản, tăng thể tích DMSO, tăng tác dụng phụ liên quan tới truyền khối TBG. Theo Rowley và cộng sự nồng độ tế bào có thể lên tới 500 TB/µl mà không làm tổn thương các tế bào.65 Nghiên cứu sau đó cũng đưa ra kết luận tương tự.

Bảng 1.8. Ưu nhược điểm của việc sử dụng khối tế bào gốc đông lạnh

Ưu điểm - Giảm áp lực đối với hệ thống y tế; - Giảm áp lực với người hiến, họ có thể lựa chọn thời điểm phù hợp để có hiến TBG

Nhược điểm - Kéo dài thời gian mọc mảnh ghép do các tổn thương TBG trong quá trình bảo quản. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu chỉ ra sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

- Tăng tỷ lệ các tác dụng không mong muốn liên quan đến DMSO - Có nguy cơ cao nhiễm khuẩn khối TBG cao hơn - Khối TBG có thể không sử dụng đến dẫn tới lãng phí

- Xác định các trường hợp huy động nghèo tế bào để có biện pháp can thiệp kịp thời - Chắc chắn sự sẵn có khối TBG đề phòng các vấn đề bất trắc của người cho như tai nạn, bệnh tật… - Giảm tỷ lệ bệnh ghép chống chủ

28

1.2.3.4. Rã đông và truyền tế bào gốc cho bệnh nhân

Với mọi chế phẩm, công đoạn cuối cùng là việc truyền lại cho BN. Với

trường hợp truyền 1 thể tích lớn TBG, đường truyền qua catheter tĩnh mạch

trung tâm thường được sử dụng để có thể đảm bảo tốc độ truyền nhanh nhất có

thể. DMSO rất ít độc với TBG ở nồng độ thấp và thời gian tiếp xúc ngắn (có

thể đến 1 giờ). Tuy nhiên nếu tiếp xúc ở nhiệt độ 22 đến 370C trong thời gian

dài có thể tác động xấu đến TBG. Để giảm thời gian tiếp xúc của tế bào gốc với

DMSO sau khi rã đông, nhiều trung tâm tiến hành rã đông rất nhanh và ngay

tại phòng truyền TBG.

Tác dụng không mong muốn khi truyền gồm buồn nôn, đi ngoài, choáng

váng, tăng nhịp tim, tăng huyết áp, đau bụng. Nói chung, các biểu hiện trên

xuất hiện chậm, không đáng kể.

1.2.3.5. Đánh giá và kiểm tra chất lượng khối tế bào gốc

Đếm số lượng tế bào có nhân

Mọi chế phẩm TBG cần được phân tích và xác định số lượng tế bào, số

lượng tế bào đơn nhân để tính toán lượng tế bào được truyền/ kg thể trọng người

nhận hoặc liều tế bào từng chế phẩm. Số lượng này kết hợp với các xét nghiệm

khác, xác định số lần thu hoạch cần thiết để có đủ lượng tế bào đảm bảo cho

mọc mảnh ghép. Ngoài ra các thông số này cũng giúp tính toán tỷ lệ tế bào còn

lại và cung cấp các dữ kiện cho quá trình kiểm soát chất lượng của các bước xử

lý và bảo quản sản phẩm. Những trường hợp máy đếm không chính xác cần

tiến hành đếm thủ công, đây là thông số quan trọng đánh giá thời gian mọc

mảnh ghép hoặc ghép thất bại.

Đếm tỷ lệ tế bào sống chết bằng phương pháp nhuộm Xanh Trypan

Do sự tổn thương màng tế bào của các tế bào bị chết dẫn đến chất nhuộm

đi qua màng và nhuộm màu tế bào. Ngược lại, các tế bào sống với sự toàn vẹn

màng tế bào không cho chất nhuộm đi qua, do đó các tế bào sống sẽ không bắt

màu. 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 Hiện nay xác định tỷ lệ tế bào sống bằng phương pháp

29

Xanh Trypan được sử dụng khá phổ biến ở các labo ghép, nhằm cung cấp kết

quả nhanh về tỷ lệ sống của tế bào. Đây là phương pháp đơn giản, không tốn

kém, có kết quả nhanh trong vòng vài phút, đáp ứng nhu cầu lâm sàng. Tuy

nhiên, chỉ giúp xác định tỷ lệ sống chết chung của tất cả tế bào trong khối TBG.

Nuôi cấy cụm

Các TBG được nuôi cấy trong điều kiện có đủ các chất dinh dưỡng và

các chất kích thích, chúng sẽ tăng sinh và biệt hóa thành các đơn vị tế bào

trưởng thành. Dựa trên đặc điểm hình thái, các loại tế bào có trong cụm được

quan sát dưới kính hiển vi quang học, có thể xác định được các loại cụm: CFU-

GMEM, CFU-GM, CFU-G, CFU-E, CFU-M.66 Phương pháp này không chỉ

xác định tế bào sống mà còn đánh giá được hiệu lực TBG, đánh giá được khả

năng tăng sinh và biệt hóa của TBG. Tuy nhiên, nuôi cấy cụm chi phí tốn kém,

mất nhiều thời gian để đánh giá (14 ngày) do đó không cung cấp kịp thời cho

các nhà lâm sàng, phụ thuộc nhiều vào chủ quan của người đọc, không đánh

giá được khả năng tái định cư của TBG.

Kỹ thuật xác định tế bào CD34+ và MSC sống bằng kỹ thuật đếm tế bào

dòng chảy (Flowcytometry )

Quá trình xử lý và bảo quản có nguy cơ làm mất TBG, làm tổn thương

TBG do đó không đảm bảo chắc chắn liều TBG yêu cầu. Vì vậy việc đánh giá

số lượng TB CD34+, MSC ngay trước truyền cho bệnh nhân là yếu tố đảm bảo

chất lượng của khối TBG.

Xác định tình trạng nhiễm khuẩn

Tình trạng nhiễm khuẩn có nguy cơ xảy ra do quá trình thu nhận và xử

lý mẫu TBG. Bên cạnh đó tình trạng nhiễm các virus cũng ảnh hưởng đến kết

quả trên lâm sàng và cần cân nhắc trước khi áp dụng.

30

1.3. Ứng dụng tế bào gốc từ tủy xương trong điều trị bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính

1.3.1. Cơ chế tác dụng của tế bào gốc từ tủy xương trong điều trị bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.1.1. Ức chế đáp ứng viêm bất thường và điều hòa miễn dịch

Hoạt động kháng viêm và điều hòa miễn dịch được xác định là cơ chế

chính của MSC trong điều trị các rối loạn qua trung gian miễn dịch. Các nghiên

cứu trước đây đã chỉ ra rằng MSC có thể ức chế đáp ứng tế bào lympho T đồng

loại qua kết nối tế bào với tế bào và tiết ra 1 vài cytokine hòa tan. Thêm nữa,

MSC biểu hiện khả năng hạn chế sự tăng sinh của tế bào lympho B 67, điều hòa

sự trưởng thành của các tế bào tua (tế bào chuyên trình diện kháng nguyên cho

tế bào lympho) và chức năng trình diện kháng nguyên68,69 và ức chế chức năng

của tế bào NK (natural killer). 70

Nhiều nghiên cứu báo cáo rằng MSC có thể tạo ra 1 tác dụng bảo vệ lên

bệnh lý tổn thương phổi cấp thông qua điều hòa sự mất cân bằng đáp ứng miễn

dịch. Trong nghiên cứu của Qin và cs, MSC có tác dụng giảm độc tính rõ rệt

đối với mô hình bệnh lý tổn thương phổi cấp được gây ra bởi nội đốc tố. Thêm

nữa, việc ghép MSC đem lại kết quả giảm biểu hiện của cytokine tiền viêm

TNF-α, gồm cả trong dịch tiết phế quản và phổi, và tăng biểu hiện của cytokine

kháng viêm IL-10 ở phổi 71. Các công trình gần đây hơn, MSC được đưa qua

khí quản hay truyền tĩnh mạch trong mô hình động vật có tổn thương phổi cấp

(ALI) cảm ứng bởi bleomycin hay lipopolysaccharide, tình trạng phù, tổn

thương, phản ứng viêm ở phổi được cải thiện và các cytokine tiền viêm bị ức

chế cũng như tăng các cytokine kháng viêm 72-74.

MSC không hoàn toàn ngăn chặn phản ứng viêm (phản ứng tốt của cơ

thể), nó chỉ chặn khi nó quá mức và không phù hợp, vì vậy nó điều hòa phản

ứng miễn dịch ở mức độ thích hợp.

31

MSC có ảnh hưởng đến các tế bào tham gia miễn dịch đặc hiệu và không

đặc hiệu. MSC sản xuất nhiều phân tử có tác dụng điều hòa miễn dịch. Chúng

bao gồm prostaglandin E2 (PGE2), nitric oxide, indolamin 2,3-dioxigenase

(IDO), IL-6 và các chất đánh dấu bề mặt khác - FasL, PD-L1 / 2. MSC tác động

đến đại thực bào, bạch cầu trung tính, tế bào NK, tế bào mast và tế bào tua trong

đáp ứng miễn dịch bẩm sinh. MSC có thể di chuyển đến vị trí tổn thương, sản

xuất ra PGE2 ức chế đại thực bào tác dụng chống viêm. Hơn nữa, PGE2 ức

chế tế bào mast giải phóng hạt và TNF-α. Ức chế hoạt động và gây độc tế bào

của các tế bào NK bởi PGE2 và IDO. MSC cũng làm giảm sự biểu hiện của các

thụ thể tế bào NK - NKG2D, NKp44 và NKp30. MSC ức chế sự tập trung và

chết theo chương trình của bạch cầu trung tính thông qua các cytokine IL-6 và

IL-8 mà nó tiết ra. Tế bào tua bị ức chế bởi IL-6 và PGE2 của MSC. Tác dụng

ức chế miễn dịch của MSC cũng phụ thuộc vào IL-10, nhưng hiện nay không

biết là do MSC tiết ra hay chỉ kích thích các tế bào khác sản xuất ra.

MSC còn có các phân tử bám dính VCAM-1 và ICAM-1, cho phép các

tế bào lympho T bám vào bề mặt của chúng. Sau đó, nó tiết ra các phân tử có

thời gian bán hủy ngắn và tác dụng tại chỗ (với những tế bào ở gần). Chúng

bao gồm nitric oxide, PGE2, HGF, và kích hoạt thụ thể PD-1. MSC làm giảm

sự tăng sinh tế bào lympho T giữa các pha chu kỳ tế bào G0 và G1 và giảm

biểu hiện IFNγ của các tế bào lympho Th1 trong khi tăng biểu hiện IL-4 của

các tế bào lympho Th2. MSC cũng ức chế sự tăng sinh của tế bào lympho B

giữa các giai đoạn chu kỳ tế bào G0 và G1 75-80.

1.3.1.2. Kích thích tái tạo và giảm sẹo

Khả năng tái tạo của MSC với mô tổn thương không chỉ là nó tự nhân

lên và phân chia mà kích thích cơ thể tái tạo một cách tự nhiên các tế bào của

chính nó. Trên thực tế MSC nên được xem như một tế bào truyền tín hiệu vì

chức năng quan trọng nhất của MSC là các chất tiết của nó, hoặc là các hoạt

tính sinh học mà nó tiết ra. MSC nhận tín hiệu và chúng phản ứng rất có kiểm

32

soát. Kiểm soát khả năng tái tạo bẩm sinh của bệnh nhân sẽ là phương pháp

điều trị mới. 81,82 MSC giúp cho hệ thống miễn dịch kiểm soát tốt hơn trong quá

trình gửi tín hiệu để tái tạo mô khỏe mạnh và làm lành. MSC sản xuất ra các

chất đúng thời điểm đúng nơi để phục hồi cấu trúc chức năng của mô tổn

thương. Kết quả ít mô sẹo được hình thành hơn. Ở người trẻ quá trình tái tạo

mạnh, xơ hóa ít, các mô tăng sinh phát triển. Ở người trưởng thành quá trình

tái tạo giảm đi, xơ hóa tăng lên tạo thành mô sẹo.

Ngay ở các mô sẹo, MSC tái tạo lại tế bào mô làm giảm sẹo. Có một đặc

tính rất khác của MSC với các TBG khác. MSC chỉ tồn tại khoảng 4-8 tháng.

Lúc đầu khi vào cơ thể chúng thiếu kháng nguyên bề mặt nên cơ thể không

nhận ra. Sau 1 thời gian hoạt động các kháng nguyên biểu hiện vì vậy cơ thể

dần loại bỏ chúng. Đây chính là điểm an toàn, vì nó không bám dính khắp nơi

trong cơ thể nên không tạo thành khối u.

MSC giúp duy trì về giải phẫu và chức năng của các cơ quan các mô.

Cách mà MSC kích thích tái tạo sửa chữa mô tổn thương là thông qua các sự

hình thành các mạch máu. Khi các mô tổn thương có mạch máu đến tưới máu

thì mô mới có khả năng hồi phục. MSC chính là tế bào bao quanh mạch máu

(pericyte), nó có ở khắp các mô.

MSC ở các mô bình thường rất ít hoạt động. 90% MSC dự trữ trong tủy

xương, và chỉ 10% ở các mô. Mạng lưới mao mạch dày đặc hơn khi còn trẻ,

giảm dần theo tuổi. Người nhiều tuổi tủy xương mỡ hóa, đầu xương dài cốt

hóa, khoang chứa tế bào MSC giảm, mao mạch giảm làm MSC giảm, chất

lượng MSC cũng giảm đi, khả năng nhân lên và độ mềm dẻo đều kém hơn.

MSC của thai nhi trong ba tháng đầu đạt được số lượng tăng trưởng gấp bốn

lần trong 50 ngày so với MSC ở người trưởng thành, do thời gian nhân đôi ngắn

hơn nhiều (30 giờ so với 80 giờ).83 Chất lượng tế bào MSC cũng ảnh hưởng

đến kết quả điều trị.

33

1.3.1.3. Ức chế việc chết theo chương trình tế bào phổi

Người ta xác định là tế bào phế nang hoại tử là cơ chế chính cho sự biến

mất tế bào ở bệnh khí phế thũng và sự giảm biểu hiện của yếu tố tăng trưởng

nội mô mạch máu (VEGF) thúc đẩy sự chết theo chương trình tế bào nội mô.

VEGF, vốn biểu hiện rất dồi dào ở phổi bình thường, kích thích tăng sinh tế

bào nội mô và thúc đẩy quá trình hình thành mạch máu.84 Sự ức chế VEGF dẫn

đến kết quả sự chết theo chương trình tế bào nội mô ở in vitro và in vivo.85-87

Các nghiên cứu trước đây đã đề xuất rằng VEGF và các thụ thể của nó đóng

vai trò bảo vệ trong sự phát triển của bệnh khí phế thũng. Trong nghiên cứu của

Kasahara và Cs, ở bệnh nhân khí phế thũng có sự gia tăng hiện tượng chết theo

chương trình của tế bào biểu mô phế nang, tế bào nội mô và sự giảm biểu hiện

của VEGF và thụ thể số 2 của VEGF. Hơn nữa, ức chế hoạt động của VEGF

và thụ thể VEGFR-2 (KDR/Flk-1) ở chuột dẫn đến tăng sự chết theo chương

trình tế bào nội mô và sau đó là bệnh khí phế thũng.88,89

Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy sửa chữa khí phế thũng bằng MSC

có thể từng phần thông qua trung gian kích thích sự tạo mạch máu và ức chế sự

chết theo chương trình tế bào phổi. Schweitzer và Cs đã áp dụng chất ức chế

VEGFR (SU5416) để thúc đẩy tình trạng khí phế thũng các phế nang ở chuột

suy giảm miễn dịch.90 Và tình trạng này được cải thiện khi được điều trị bằng

MSC. Ghép MSC làm tăng biểu hiện VEGF, thụ thể số 2 của VEGF, yếu tố

tăng trưởng chuyển dạng (TGF-1), và giảm sự chết theo chương trình tế bào

phổi.

1.3.1.4. Yếu tố thể dịch được tiết từ MSC góp phần cải thiện bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính

Yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF) là 1 yếu tố phát sinh hình thái và

thúc đẩy nguyên phân mạnh sử dụng như là hiệu ứng tạo mạch ở mô phổi 91.

Các báo cáo trước đây chỉ ra rằng sự giảm biểu hiện HGF có tương quan với

những thay đổi mô học bệnh khí phế thũng và suy giảm chức năng phổi, trong

34

khi truyền qua tĩnh mạch HGF thì giúp cải thiện hệ thống mạch máu và chức

năng phổi.92,93 Một số nghiên cứu báo cáo rằng sự tiết HGF của MSC chiếm

một phần cho sự phục hồi của mô phổi ở BPTNMT. Các nghiên cứu của

Shigemura Furuya và cũng đề xuất rằng HGF được tiết từ MSC góp phần vào

việc sửa chữa phổi ở BPTNMT. 94,95 Các yếu tố thể dịch khác, như yếu tố tăng

trưởng biểu bì (EGF) và chất hóa hướng động bạch cầu trung tính cảm ứng bởi

cytokine-1 (CINC-1), được báo cáo là tăng bởi sự phân bố của MSC trong mô

hình BPTNMT và liên quan đến việc sửa chữa mô ở BPTNMT.95,96

1.3.2. Các nghiên cứu tiền lâm sàng trên động vật thí nghiệm

Các nghiên cứu đã cho thấy MSC từ tủy xương có thể được kích ứng để

biệt hóa thành tế bào dạng phế bào II in vitro. Người ta đã phát hiện được sự

biểu hiện của tiền surfactant protein C và surfactant protein C ở cả mức độ gen

và protein sau khi nuôi cấy MSC từ tủy xương của người hoặc của chuột cùng

với TB biểu mô phổi trong 10 – 15 ngày. 92,97,98

Ngoài ra MSC từ tủy xương còn có thể biệt hóa thành TB dạng phế bào

II in vivo.99-101 Tuy nhiên các nghiên cứu cũng thấy tỷ lệ MSC sống sót và đậu

ghép ở mô phổi thấp.

Mặc dù vậy, nhiều NC đã cho thấy sự cải thiện về cấu trúc phổi và chức

năng hô hấp ở động vật BPTNMT sau khi truyền MSC. Một nghiên cứu truyền

MSC từ tủy xương đồng loài ở chuột cho chuột khí phế thũng, các tác giả thấy

tỷ lệ ghép thấp nhưng đã quan sát thấy cải thiện cấu trúc phế nang ở chuột vào

ngày thứ 7, 14 và 21 sau ghép khi so sánh với nhóm chứng, giảm mức độ IL-

1β trong dịch phế quản và trong mô phổi ngày thứ 3 và ngày thứ 5 sau ghép.

Đồng thời nồng độ các yếu tố tăng trưởng như HGF, EGF, SLPI tăng trong mô

phổi vào ngày thứ 3 – 4 sau ghép. Đây là các yếu tố cần thiết cho sự tồn tại,

tăng trưởng và sử chữa mô phổi. Như vậy MSC từ tủy xương ghép đồng loài

có thể sửa chữa cấu trúc phổi thông qua việc sản xuất ra các chất trung gian hóa

học giúp giảm phản ứng viêm, tăng tái tạo và sửa chữa.102-106

35

Còn một số nghiên cứu khác trên động vật sử dụng MSC từ tủy xương

hoặc mô mỡ, tuy khác nhau về cách tiến hành, liều lượng, thời gian theo dõi,

nhưng đều cho thấy cải thiện về giảm được phản ứng viêm, giảm khí phế thũng

sau vài tuần hoặc vài tháng truyền TBG.

Nói chung, các nghiên cứu cho thấy hiệu quả điều trị COPD ở động vật

thí nghiệm có vai trò chính của các chất trung gian hóa học mà MSC tiết ra.

Những chất này làm giảm phản ứng viêm, điều hòa đáp ứng miễn dịch, cải thiện

tính thấm của tế bào biểu mô và nội mô và thúc đẩy sửa chữa tổn thương mô.

Ngoài ra cũng có một vài phế bào II được tái tạo, cũng có thể góp phẩn cải thiện

bệnh. Các nghiên cứu tiền lâm sàng này cho thấy tiềm năng điều trị của MSC

với BPTNMT trên người.

1.3.3. Các thử nghiệm lâm sàng liệu pháp tế bào gốc từ tủy xương điều trị

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Weiss và Cs (2013) tiến hành thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng tại

Mỹ trên 62 bệnh nhân BPTNMT tuổi 40 – 80 ở giai đoạn II – III (FEV1 30 –

70%) được điều trị thuốc cơ bản của BPTNMT (SABA, SAMA, LABA,

LAMA, ICS, theophylin, kháng leukotrien, corticoid uống < 20mg/ ngày) và

thở oxy hỗ trợ. Nghiên cứu trong 3 năm từ 2008 đến 2010, trong đó 30 bệnh

nhân được truyền MSC đồng loài từ người khỏe mạnh 18 – 30 tuổi đã được

nuôi cấy ngoài cơ thể với liều là 100 x 106 tế bào MSC/1 lần truyền pha trong

Plasma-Lyte A để đạt nồng độ 0,67 x106 tế bào/ml. Truyền 4 lần cách nhau 1

tháng. 32 BN còn lại điều trị bằng giả dược bên cạnh điều trị nền. Bệnh nhân

được theo dõi trong 2 năm không thấy có bất kỳ tai biến hoặc biến chứng liên

quan đến việc ghép tế bào gốc. Bệnh nhân chỉ cải thiện về đáp ứng viêm (C-

reactive protein giảm sau liều đầu 1 tháng) . Tuy nhiên chưa thấy sự khác biệt

về tần suất đợt cấp, chức năng hô hấp giữa hai nhóm.107

Ribeiro-Paes (2011) cùng cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 4 bệnh nhân

BPTNMT có tình trạng khí phế thũng nặng tiến hành từ 2009 đến 2011, sử

36

dụng tế bào đơn nhân tủy xương tự thân.108 TB đơn nhân tủy xương gồm hỗn

hợp TB lympho, BC mono, TB tiền thân tạo máu (HPC) và MSC 109. BN được

chọc dịch tủy xương và tách chiết lấy TB đơn nhân trong dịch tủy xương, sau

đó truyền dịch chứa TB đơn nhân thu được lại cho BN (108 TB/kg, truyền TM

1 lần). Kết quả nghiên cứu ghi nhận không có bất kì tai biến, biến chứng liên

quan đến việc ghép tế bào gốc xảy ra. Bệnh nhân cải thiện về chất lượng cuộc

sống và giảm tần suất đợt cấp. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng nhận thấy rằng

nếu tế bào gốc trung mô được nuôi trong môi trường thiếu oxy sẽ gây tăng các

yếu tố tăng trưởng và các cytokine kháng viêm, có tác dụng tích cực trong điều

trị BPTNMT.108 Các bệnh nhân này được tiếp tục theo dõi sau 3 năm. Kết quả

2 bệnh nhân BPTNMT giai đoạn rất nặng có sự cải thiện về thể chất nhưng tử

vong do nhiễm trùng bệnh viện (1 bệnh nhân tử vong sau ghép 10 tháng, 1 bệnh

nhân tử vong sau ghép 27 tháng). 2 bệnh nhân còn lại tình trạng lâm sàng tiếp

tục ổn định, chức năng hô hấp cải thiện FEV1, có thể gợi ý khả năng giảm được

khí cạm và cải thiện độ đàn hồi của phổi. Nhóm tác giả cũng đưa ra kết luận về

điều trị ghép tế bào gốc tự thân từ tủy xương điều trị BPTNMT an toàn và

không có tác dụng phụ đáng kể 110.

Tháng 3/2015, Ribeiro-Paes và cộng sự tiếp tục thực hiện nghiên cứu

trên những BPTNMT giai đoạn 3, điều trị với liệu pháp tế bào gốc tự thân từ 2

nguồn là mô mỡ và tủy xương có so sánh với nhóm chứng. Thử nghiệm lâm

sàng này được đăng ký trên web clinicaltrials.gov với mã số NCT02412332

(có thể tra cứu online theo đường link:

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02412332). Nhóm bệnh nhân ghép tủy

xương được gây tê tủy sống và chọc hút 200ml dịch tủy để tách chiết tế bào

gốc trung mô, sau đó được truyền với liều 100 x 106 tế bào gốc trung mô pha

trong 30ml nước muối sinh lý. Nhóm ghép tế bào gốc tự thân từ mô mỡ sẽ được

thu gom mỡ, tách chiết tế bào gốc và nuôi cấy 21 ngày, sau đó truyền lại cho

bệnh nhân với liều 100x106 tế bào gốc trung mô pha trong 30ml nước muối

37

sinh lý. Mỗi nhóm sẽ làm xạ hình 3 bệnh nhân để đánh giá mức độ tập trung tế

bào gốc tại phổi. Tuy nhiên đến nay chưa có báo cáo thêm về kết quả điều trị

của nghiên cứu này.

Nghiên cứu của tác giả Stolk và cs thực hiện ở 7 BN BPTNMT mức độ

nặng và rất nặng. Các BN được phẫu thuật giảm thể tích phổi lần đầu và được

chọc hút dịch tủy xương. Các TB được nuôi cấy để thu nhận MSC từ tủy xương.

MSC từ tủy xương tự thân được truyền TM lần đầu liều 1-2x106TB/kg 6 – 10

tuần sau phẫu thuật giảm thể tích phổi, và truyền MSC lần 2 sau đó 1 tuần. Cả

7 BN được phẫu thuật giảm thể tích phổi lần 2 3 tuần sau truyền MSC lần 2.

Theo dõi không thấy có độc tính hay biến chứng nào liên quan đến truyền TBG.

Sau 1 năm, FEV1 và trọng lượng cơ thể tăng đáng kể, tỷ trọng phổi cũng cải

thiện tốt khi so sánh với trước can thiệp. Tuy nhiên, kết quả này tương tự như

ở những BN chỉ được phẫu thuật giảm thể tích phổi đơn thuần, cho thấy có thể

sự cải thiện chỉ liên quan đến hiệu quả của phẫu thuật hơn là do TBG. Số lượng

phế bào II không thay đổi khi xác định bằng mô bệnh học cũng như xét nghiệm

gen của surfactan protein C. Có sự biểu hiện CD31 (marker của TB nội mạc)

tăng 3 lần ở màng phế nang ở vùng mô phổi khí phế thũng ở tất cả các BN sau

phẫu thuật và truyền TBG. Tuy nhiên, TB CD31 tăng có thể hiện sự tăng TB

nội mạc hay không thì cần được nghiên cứu tiếp vì CD31 cũng biểu hiện ở một

số loại TB khác và chức năng của các TB CD31 tăng lên này là gì cũng chưa

được hiểu rõ. Tóm lại nghiên cứu này cho thấy tính an toàn và khả thi của điều

trị MSC từ tủy xương tự thân cho BN BPTNMT nặng và rất nặng. Nghiên cứu

không có nhóm chứng nên không đủ dữ kiện để kết luận sự cải thiện về sức

khỏe, về chức năng phổi... là do phẫu thuật hay do TBG 111.

38

Bảng 1.9. Tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng điều trị bằng MSC từ tủy

xương cho BN BPTNMT

Số BN

2

Thử nghiệm Phase Weiss và cs 107

lần

và

Loại TBG MSC từ TX đồng loài vs placebo 1x108TB/1 truyền Truyền 1 tháng 1 lần x 4 tháng 62 BN BPTNMT mức độ trung bình nặng

1

Ribeiro-Paes và cs 108

TB/kg, BN 4 BPTNMT nặng

MSC từ TX tự thân 1x108 truyền 1 lần

1

Stolk và cs 111

BN 7 BPTNMT nặng và rất nặng Kết quả Không có độc tính hoặc biến cố nghiêm trọng hoặc tử vong. Không có sự khác biệt về chức năng phổi hay chất lượng cuộc sống so với nhóm chứng Giảm CRP 1 tháng sau truyền. Không có tác dụng phụ Cải thiện ít về chức năng hô hấp, cải thiện ít về tình trạng sức khỏe và chất lượng cuộc sống Không có tác dụng phụ Màng PN tăng biểu hiện TB CD31

MSC từ TX tự thân. 1-2x106TB/kg lần Truyền 2 cách nhau 1 tuần

Có thể nói, các thành công của thử nghiệm tiền lâm sàng trên động vật đã

cung cấp nền tảng cho các thử nghiệm lâm sàng trên người trong việc ứng dụng

liệu pháp TBG nói chung cũng như MSC từ tủy xương hay từ các nguồn khác

nhau trên người để điều trị BPTNMT. Tuy nhiên, cho đến nay 3 thử nghiệm

lâm sàng điều trị MSC cho BPTNMT đã hoàn thành nhưng chưa thu được nhiều

kết quả khả quan. Một nguyên nhân dẫn đến kết quả điều trị không như mong

đợi có thể liên quan đến mức độ bệnh nặng của các BN tham gia 3 thử nghiệm

LS đó. Trong 3 thử nghiệm trên, các BN đều có BPTNMT mức độ trung bình,

nặng và rất nặng. Một số tác giả cho rằng, mức độ bệnh quá nặng là nguyên

nhân chính dẫn đến kết quả điều trị không khả quan. Đồng thời, tổn thương cấu

39

trúc phổi quá nặng khiến cho một lượng nhỏ MSC được cấy ghép không đủ để

sửa chữa các tổn thương cấu trúc đó. Ngược lại, trong các nghiên cứu tiền lâm

sàng trên động vật thí nghiệm, mức độ bệnh phổi thường chỉ là nhẹ hoặc trung

bình, vì vậy, tổn thương cấu trúc phổi có thể được sửa chữa và cải thiện được

chức năng phổi sau khi ghép TBG. Như vậy, cần tiến hành thêm nhiều NC nữa

để xác định quy trình điều trị bằng TBG nhằm tối ưu hóa lượng MSC đậu ghép

tại phổi.

Thêm vào đó, đặc tính chống viêm và điều hòa miễn dịch của MSC cũng

liên quan đến hiệu quả điều trị. Có thể suy đoán rằng, MSC sẽ phát huy hiệu

quả tốt hơn với những tổn thương mới hoặc cấp tính, hơn là với các tổn thương

mạn tính nhiều năm đã gây tổn thương nặng về mặt cấu trúc phổi.

Trạng thái của MSC cũng là yếu tố quyết định thành công hay thất bại của

thử nghiệm. Trong thử nghiệm của Weiss, MSC được truyền trực tiếp ngay sau

khi rã đông. Tuy nhiên, một số dữ liệu cho thấy MSC mới rã đông bị mất một

phần khả năng điều hòa miễn dịch. Vì vậy, có thể thử nghiệm của Weiss và thử

nghiệm của Stolk không đạt được hiệu quả mong muốn do sử dụng MSC ngay

sau rã đông. 107,111

Trong thử nghiệm của Ribeiro-Paes, sử dụng TB đơn nhân từ tủy xương

ngay sau tách chiết, tuy nhiên cũng không đạt được hiệu quả kỳ vọng.108 Chất

lượng MSC và TBG tạo máu trong tủy xương của BN BPTNMT có thể không

tốt như ở người bình thường. Có một nghiên cứu của Broekman và cs đã chỉ ra

chất lượng MSC và TBG tạo máu ở BN BPTNMT có kiểu hình và chức năng

như của người bình thường 112. Dù sao, người ta đã thấy MSC từ tủy xương

phân lập ở động vật nhiều tuổi thường có telomere ngắn hơn, giảm tiềm năng

biệt hóa, rối loạn khả năng phân chia in vitro và giảm tiềm năng tiết ra các chất

trung gian hóa học ở động vật nhiều tuổi so với động vật ít tuổi hơn. 113

MSC từ tủy xương ở chuột nhiều tuổi có sự suy giảm biểu hiện các thụ thể

với một số cytokine, chemokine, hoạt hóa ít hơn và ít di chuyển đến phổi tổn

40

thương so với chuột ít tuổi hơn.113 MSC từ tủy xương ở người nhiều tuổi có

biểu hiện nhiều gen liên quan đến tuổi già, telomere ngắn hơn, giảm tiềm năng

biệt hóa và nhân lên in vitro so với người ít tuổi hơn.114 Thêm vào đó, chức

năng của TBG tạo máu cũng suy giảm theo tuổi tác. Trong các thử nghiệm lâm

sàng trên, đa số là BN nhiều tuổi, vì vậy các TBG từ tủy xương của các BN này

có thể bị giảm chức năng, dẫn đến không thành công về hiệu quả điều trị. Nếu

giả thiết này là đúng, có thể với những BN nhiều tuổi nên sử dụng MSC từ mô

mỡ hoặc sử dụng ghép TBG đồng loài.

Bên cạnh các yếu tố về tuổi tác, cơ địa, đặc điểm MSC (sử dụng ngay

hay đông lạnh), thì liều lượng, đường dùng, số liều dùng, và một số yếu tố

nhiễu khác có thể ảnh hưởng đến kết quả của thử nghiệm.

1.3.4. Các nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc trong điều trị bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính tại Việt Nam

Theo xu hướng phát triển của thế giới Việt Nam có nhiều công trình

nghiên cứu TBG. Chúng ta có ngân hàng TBG tại bệnh viện Huyết học truyền

máu Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2005, Ngân hàng TBG của viện Huyết

học truyền máu trung ương và có nhiều nghiên cứu ứng dụng TBG vào điều trị

các bệnh khác nhau trong đó có bệnh lý phổi.

Năm 2015, Lê Thị Bích Phượng và cs đã tiến hành một nghiên cứu thí

điểm, không có nhóm đối chứng tại Bệnh viện Vạn Hạnh (Thành phố Hồ Chí

Minh), bệnh viện Quân Y 103, bệnh viện Phổi trung ương, bước đầu đánh giá vai trò của TBG trung mô từ dây rốn trong điều trị BPTNMT.115 Các tiêu chuẩn

lựa chọn được đưa vào nghiên cứu gồm: bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT

nhóm C hoặc D theo GOLD 2016, tuổi từ 40 – 80, có tiền sử hút thuốc lá > 10

năm, chỉ số Gaesler FEV1/FVC < 70% sau test giãn phế quản, giai đoạn II –

III (FEV1 30 – 70%). Các tiêu chuẩn loại trừ chính gồm: đang hút thuốc lá hoặc

bỏ thuốc lá dưới 6 tháng, hen, bệnh phổi khác ngoài BPTNMT (như lao phổi,

bệnh phổi hạn chế, xơ phổi vô căn hay ung thư phổi), nhiễm trùng đang hoạt

động cần điều trị kháng sinh, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong vòng 8 tuần

41

sau khi khám sàng lọc, bệnh ác tính đang hoạt động hoặc tiền sử ung thư không

tái phát trong vòng 5 năm trước khi thăm khám sàng lọc. Đã có 20 bệnh nhân

được ghi danh, 9 bệnh nhân ở giai đoạn C và 11 bệnh nhân ở giai đoạn D. Tế

bào gốc trung mô có nguồn gốc từ dây rốn (UC-MSCs - umbilical cord-derived

mesenchymal stem cells) được thu thập từ mẫu dây rốn của những người hiến

tặng khi sinh. Các UC-MSC tinh khiết thu được qua nhiều công đoạn và đủ

điều kiện được truyền tĩnh mạch 1 lần cho các bệnh nhân nghiên cứu với liều 1,5 × 106 MSC tươi/kg. UC-MSCs được truyền với tốc độ tối đa là 2,0 × 106 tế

bào/phút. Mỗi lần truyền mất khoảng 45 phút để hoàn thành. Tất cả các bệnh

nhân được theo dõi trong 6 tháng sau lần truyền đầu tiên. Kết quả nghiên cứu

cho thấy không có độc tính liên quan đến tiêm truyền, tử vong, hoặc các tác

dụng phụ nghiêm trọng xảy ra được coi là liên quan đến việc sử dụng UC-MSC.

Các bệnh nhân được truyền UC-MSC cho thấy điểm số mMRC, CAT và số đợt

cấp giảm đáng kể. Giá trị mMRC giảm mạnh từ 1 trước khi điều trị xuống 0

sau khi điều trị 1, 3 và 6 tháng. Tương tự, điểm CAT cũng giảm đáng kể từ

10,05 trước khi điều trị xuống 6,5 ở 1 tháng sau điều trị, 4,0 ở 3 tháng sau khi

điều trị và 2,0 ở 6 tháng sau khi điều trị. Các đợt cấp BPTNMT giảm đáng kể

từ 2 lần trước khi điều trị xuống 0 ở 6 tháng sau khi điều trị. Tuy nhiên, chỉ số

FEV1, CRP và test đi bộ 6 phút đã giảm không đáng kể sau khi điều trị (1, 3 và 6 tháng) so với trước khi điều trị.115

Một số cơ sở y tế khác cũng bước đầu tiến hành điều trị bằng TBG cho

một số bệnh lý trong đó có BPTNMT. Tuy nhiên đến nay chưa có tác giả nào

khác công bố kết quả nghiên cứu về liệu pháp TBG điều trị BPTNMT.

Thêm vào đó, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, chưa có khuyến cáo

nào về điều trị BPTNMT bằng liệu pháp TBG. Do đó, việc tiến hành nghiên

cứu là rất cần thiết để có thêm các bằng chứng giúp tìm ra phương pháp mới có

hiệu quả cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không đáp ứng với các

điều trị tối ưu khác và làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo trong việc điều

trị các bệnh lý phổi mạn tính.

42

CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT giai đoạn trung bình và

nặng tại trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

BN phải có đủ tất cả các tiêu chuẩn sau:

- BN nam và nữ, trong độ tuổi từ 40 đến 80.

+ FEV1/FVC <70% (sau test phục hồi phế quản).

+ FEV1 tăng < 12% và/ hoặc < 200ml trong 30 phút sau khi dùng 400µg

- BN được chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2016 1:

salbutamol.

- BN được chẩn đoán BPTNMT sau 40 tuổi.

- FEV1 ≤ 60% (giá trị dự đoán của BN).

- Có ít nhất 2 đợt cấp hoặc ít nhất 1 đợt cấp phải nhập viện trong 1 năm trước

đó.

- Đồng ý điều trị bằng phương pháp ghép TBG và ký cam đoan chấp nhận

các tai biến có thể xảy ra trước khi làm bất cứ can thiệp nào trong quá trình

điều trị.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

BN có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây sẽ không được tham gia nghiên

cứu:

- Có các bệnh phổi khác kèm theo (hen, lao tiến triển, bệnh phổi hạn chế, xơ

phổi vô căn, ung thư phổi, bệnh bụi phổi…). Tiêu chuẩn phân biệt các bệnh

lý phổi khác ngoài BPTNMT xem chi tiết trong Phụ lục 1.

- Cân nặng < 40kg.

- Đang có bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vi rút.

- Có đợt cấp BPTNMT cần phải nhập viện trong vòng 4 tuần trước.

- Đang hút thuốc hoặc mới bỏ hút thuốc trong 6 tháng.

43

- Đang cho con bú, đang có thai hay dự định có thai.

+ Suy tim có phân suất tống máu thất trái < 40%.

+ Nhồi máu cơ tim hoặc đau ngực không ổn định trong 6 tháng qua.

+ Bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh.

+ Rối loạn nhịp tim nghiêm trọng.

- Bệnh tim mạch không ổn định hoặc đe dọa tử vong:

- Bệnh gan không ổn định như xơ gan, hội chứng não gan, rối loạn đông máu,

giảm albumin máu, viêm gan B, C tiến triển...

- Suy thận (creatinin > 2 mg/dl (176,8 µmol/l)).

- Đái tháo đường không kiểm soát được đường máu.

- Những bệnh lý/ bất thường khác không ổn định có ý nghĩa về mặt lâm sàng.

Có ý nghĩa được định nghĩa là bất kỳ bệnh lý nào, theo ý kiến của các nghiên

cứu viên, sẽ làm cho đối tượng có nguy cơ mất an toàn khi tham gia nghiên

cứu, hoặc làm ảnh hưởng đến phân tích hiệu quả và an toàn nếu bệnh lý đó

trầm trọng thêm trong quá trình nghiên cứu.

- Có tiền sử hoặc đang được chẩn đoán mắc ung thư

- Sử dụng thuốc ức chế TNF trong vòng 3 tháng trước.

- Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine, methotrexate,…) trong vòng

ít nhất 8 tuần trước.

- Tiền sử dị ứng với thuốc gây tê, gây mê không dung nạp được khi làm test

kích thích.

- Bệnh nhân có bất kỳ bệnh lý nào, mà theo đánh giá thời gian sống thêm dưới

6 tháng.

- Bệnh nhân không có khả năng thực hiện các nghiệm pháp và đánh giá cần

thiết trong quá trình tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân đang tham gia vào nghiên cứu khác.

Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu và không

có trong tiêu chuẩn loại trừ sẽ được giải thích đầy đủ về mục tiêu và tiến trình

44

nghiên cứu, những nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra. Những bệnh nhân đồng

ý tham gia vào nghiên cứu phải ký vào bản cam kết tình nguyện tham gia nghiên

cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này là một nhánh của đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà

nước với tên đề tài “Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và tủy

xương trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” thuộc Chương trình

KH&CN trọng điểm cấp Quốc gia giai đoạn 2016-2020: “Nghiên cứu ứng dụng

và phát triển công nghệ tiên tiến phục vụ bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cộng

đồng”. Mã số của Chương trình: KC.10/16-20.

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, thử nghiệm lâm sàng, có đối

chứng.

- Thời gian nghiên cứu: 54 tháng (11/2016 – 5/2021)

- Địa điểm nghiên cứu:

+ Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

+ Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai

+ Trung tâm Huyết học và truyền máu bệnh viện Bạch Mai

+ Khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Bạch Mai

- Cơ quan, đơn vị phối hợp:

+ Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, đơn vị phối hợp trực

tiếp là khoa Sinh học phân tử - bệnh viện Trung ương quân đội 108.

+ Viện huyết học và truyền máu Trung ương, đơn vị trực tiếp phối hợp

là Ngân hàng Tế bào gốc.

+ Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.

45

2.2.2. Cách chọn mẫu

- Chọn mẫu có chủ đích, phân ngẫu nhiên đơn

+ Nhóm 1: 30 BN BPTNMT được điều trị bằng ghép TBG tự thân từ tủy

- Cỡ mẫu:

+ Nhóm 2 – nhóm chứng: 30 BN BPTNMT chỉ duy trì điều trị thuốc cơ bản.

xương đồng thời duy trì điều trị thuốc cơ bản.

Các bệnh nhân BPTNMT trong nghiên cứu đều được duy trì điều trị thuốc

cơ bản theo hướng dẫn của GOLD.

- Phương pháp chọn mẫu:

+ Bệnh nhân mắc BPTNMT có nguyện vọng tham gia nghiên cứu được tiến

hành sàng lọc theo quy trình.

+ Hội đồng chuyên môn của bệnh viện hội chẩn bệnh nhân để quyết định có đủ

điều kiện tham gia nghiên cứu điều trị TBG.

- Sau đó những bệnh nhân được hội đồng hội chẩn thông qua được thực hiện

phân ngẫu nhiên đơn bằng phương pháp bốc thăm:

• Nhóm điều trị TBG tự thân từ tủy xương (sau đây gọi là nhóm can thiệp):

+ Chuẩn bị các thăm số theo quy định cho 2 nhóm vào 1 phong bì:

• Nhóm chứng: số 03

số 02

+ Sau khi, bệnh nhân bốc thăm xác định được nhóm điều trị sẽ được cấp một

mã số nghiên cứu.

46

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ chọn mẫu phân tầng ngẫu nhiên

30 Bệnh nhân điều trị TBG

Phân bố nhẫu nhiên

tự thân từ tủy xương

60 BN

BPTNMT

30 Bệnh nhân nhóm chứng

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả số liệu thu thập được theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống

nhất, thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn, thăm khám trực tiếp

trên bệnh nhân (Phụ lục 5).

2.2.4. Các bước tiến hành

Bước 1: Thu tuyển, sàng lọc sơ bộ, khám chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính, do các bác sỹ chuyên khoa hô hấp thực hiện tại Trung tâm Hô

hấp Bệnh viện Bạch Mai.

- Khai thác bệnh sử, các yếu tố nguy cơ, tiền sử các bệnh lý trước đây, tiền sử

dị ứng, hút thuốc, tiền sử gia đình và diễn biến bệnh.

- Thăm khám lâm sàng.

- Đo chức năng hô hấp.

- Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2016

Bước 2: Giải thích cho bệnh nhân và gia đình

BN và gia đình được nghiên cứu viên giải thích rõ về tình trạng bệnh, cơ

sở, mục đích của phương pháp ghép TBG điều trị BPTNMT; khả năng phục

47

hồi, lợi ích, tai biến và biến chứng có thể xảy ra. Khi BN và gia đình đã hiểu rõ

và đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ ký phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu và

được tiến hành làm các thăm dò cận lâm sàng để sàng lọc theo các tiêu chuẩn

thu nhận và loại trừ BN tham gia nghiên cứu.

Bước 3: Thực hiện các thăm dò cận lâm sàng sàng lọc bệnh nhân tham gia

nghiên cứu

+ Đo chức năng thông khí: thực hiện theo đúng quy trình kỹ thuật của Bộ

- Đánh giá bệnh lý về hô hấp, tầm soát lao, u phổi và các bệnh lý phổi khác:

+ Khí máu động mạch: BN được thực hiện xét nghiệm khí máu động mạch

Y tế ban hành 2016 tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai.

bằng máy tự động GEM Premier 3000, tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh

+ Chụp CLVT ngực: chụp phim CLVT lồng ngực lớp mỏng độ phân giải

viện Bạch Mai

cao, do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả tại Trung

+ Điện tim và siêu âm tim: do bác sỹ chuyên khoa tim mạch thực hiện tại

tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Nội soi tai mũi họng: do bác sỹ chuyên khoa Tai mũi họng thực hiện tại

Phòng siêu âm tim – Viện Tim mạch quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Siêu âm bụng: bao gồm cả đánh giá tuyến tiền liệt ở nam giới do bác sỹ

Khoa Tai mũi họng – Bệnh viện Bạch Mai.

chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện tại Trung tâm Điện quang –

+ Siêu âm tuyến giáp và hạch vùng cổ: do bác sỹ chuyên khoa thực hiện

Bệnh viện Bạch Mai.

tại Phòng siêu âm tuyến giáp – Khoa Nội tiết và đái tháo đường – Bệnh

+ Nữ giới: siêu âm tử cung, phần phụ; khám phụ khoa do bác sỹ chuyên

viện Bạch Mai.

khoa phụ sản thực hiện tại Khoa Phụ Sản – Bệnh viện Bạch Mai; chụp

48

vú 2 bên do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện tại Trung

+ Nội soi dạ dày và nội soi đại tràng (khi có chỉ định và trong trường hợp

tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai.

thể trạng bệnh nhân cho phép) do bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa thực hiện

tại Trung tâm Tiêu hóa – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, máu lắng 1-2 giờ, đông máu cơ bản,

- Các xét nghiệm:

Ddimer thực hiện trên hệ thống máy tự động tại Trung tâm Huyết học và

+ Glucose máu lúc đói, HbA1C, ure, creatinin, AST, ALT, Bilirubin toàn

truyền máu – Bệnh viện Bạch Mai.

phần, trực tiếp, Acid uric, Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL, các

marker ung thư (CEA, Cyfra 21-1, NSE, CA 19-9, CA 72-4, CA15-3,

CA125, PSA tự do, PSA toàn phần, alpha FP), CRP hs, điện giải đồ, CK,

CK-MB, troponin T, pro BNP, FT4, TSH thực hiện trên hệ thống máy tự

+ Tổng phân tích nước tiểu thực hiện trên hệ thống máy tự động tại Khoa

động tại Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Định nhóm máu thực hiện trên hệ thống máy tự động tại Trung tâm

Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai.

+ HIV, HBsAg, HCV thực hiện theo phương pháp bán định lượng tại Khoa

Huyết học và truyền máu – Bệnh viện Bạch Mai.

Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai.

- Làm test da với các thuốc dùng trong thủ thuật, kháng sinh nếu BN có tiền

sử dị ứng, thực hiện tại Trung tâm Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng – Bệnh

viện Bạch Mai.

Bước 4: Đánh giá trước can thiệp

- Đánh giá lâm sàng: chất lượng cuộc sống sức khỏe (bộ câu hỏi Saint George

Respiratory Questionnaire-SGRQ), bộ câu hỏi CAT, mức độ khó thở

mMRC, chỉ số BODE, test đi bộ 6 phút (mô tả chi tiết tại Phụ lục 2).

49

- Đánh giá các chỉ số cận lâm sàng:

+ Chụp cắt lớp vi tính đa dãy lồng ngực trên máy chụp cắt lớp vi tính 128

dãy kết hợp đánh giá định lượng phổi bằng phần mềm phân tích SIEMENS

SYNGOVIA CT Pulmo 3D. Kết quả được bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình

ảnh nhận định, tại Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai.

• Tính thể tích toàn phổi TLVCT (thì hít vào) và tỷ trọng trung bình của

phổi (MLD) ở thì hít vào.

• Tính thể tích và tỷ lệ khí phế thũng (Emphysema): là thể tích và tỷ lệ %

phần phổi có tỷ trọng thấp hơn -950HU ở thì hít vào. Thể tích và % bẫy

khí là vùng có tỷ trọng thấp hơn -856HU ở thì thở ra.

• Phân tích định lượng đường dẫn khí ở thì hít vào.

o Xác định vị trí đo : xác định các nhánh phế quản phân thùy 1 và dưới

phân thùy 1-1. Đo chu vi, đường kính của phế quản thì hít vào

o Đo diện tích toàn bộ khu vực thành phế quản : WA

o Đo diện tích lòng phế quản : LA

o Tính tỷ lệ khu vực thành (WA%): WA% = (WA/(WA+LA)*100

o Đường kính trong (ID), đường kính ngoài (OD) của phế quản

+ CRP, IL-6, IL-8, IL – 10, IL - 1β, TNF-α thực hiện trên hệ thống máy tự

động tại Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Khí máu động mạch thực hiện tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai.

Bước 5: Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm gồm nhóm can thiệp

và nhóm chứng. Đồng thời duy trì điều trị nền BPTNMT theo hướng dẫn của

GOLD.

Bảng 2.1. Điều trị nền BPTNMT theo GOLD

Nhóm

Lựa chọn đầu

Lựa chọn thay thế

Lựa chọn khác

LAMA

SAMA hoặc

A

hoặc LABA

Theophylline

SABA (khi cần)

hoặc SAAC + SABA

LAMA

Theophylline, SABA

50

B

LAMA + LABA

hoặc LABA

và/hoặc SAMA

Theophylline, SABA

ICS + LAMA

C

LAMA + LABA

hoặc LABA

và/hoặc SAMA Cân nhắc PDE4.inh

ICS+LAMA+LABA

hoặc ICS+LABA+PDE4.inh

Theophylline

ICS + LAMA

D

hoặc LAMA+PDE4. inh

SABA +/hoặc SAMA

hoặc LABA

Carbocysteine

hoặc ICS+LAMA hoặc LAMA+LABA

Bước 6: Các kỹ thuật, thủ thuật can thiệp.

Xây dựng dự thảo quy trình phân lập TBG tự thân từ TX để điều trị BPTNMT

dựa vào “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Huyết học – Truyền máu

– Miễn dịch – Di truyền – Sinh học phân tử” do BYT ban hành ngày 9/6/2014.

Dự thảo quy trình đã được hội đồng khoa học bệnh viện Bạch Mai thông qua

vào tháng 1/2017. Bao gồm: thu gom dịch TX dưới gây tê tủy sống ở bệnh nhân

BPTNMT, tách chiết TBG tự thân từ TX ở bệnh nhân BPTNMT bằng máy

Sepax II, đánh giá chất lượng khối TBG tự thân từ TX, bảo quản đông lạnh

TBG tự thân từ TX bằng Ni tơ lỏng, rã đông khối TBG tự thân từ TX.

Cho đến hiện tại, chưa có một tiêu chuẩn thống nhất về khối TBG điều trị

BPTNMT nào được công bố, tuy nhiên, dựa theo một NC thực hiện năm 2011

cũng sử dụng TBG tự thân từ tủy xương điều trị BPTNMT cho thấy liệu pháp

an toàn, không có biến cố đáng kể,108 đồng thời dựa trên các nghiên cứu về quy

trình tạo khối TBG tự thân từ TX, hướng dẫn Quy trình kỹ thuật chuyên ngành

Huyết học - Truyền máu - Miễn dịch - Sinh học phân tử năm 2014 của Bộ Y

Tế, chúng tôi đề xuất tiêu chuẩn cần đạt của khối TBG sau tách chiết tự thân từ

tủy xương gồm:

51

+ Tế bào sống trước khi ghép ≥ 75%

+ Số lượng tế bào có nhân đạt ít nhất là 300 x 106 tế bào.

+ Xác định được tỷ lệ tế bào gốc với kiểu hình miễn dịch (CD90+, CD73+,

CD105+) và tế bào gốc với kiểu hình miễn dịch CD34+.

+ Nuôi cấy vi khuẩn và vi nấm khối TBG để xác định tính vô khuẩn.

- Tiến hành áp dụng trên 30 bệnh nhân BPTNMT được phân vào nhóm can

thiệp. Các thông số về lượng dịch tủy xương, số lượng, tỷ lệ các loại tế bào

trong khối TBG, tỷ lệ sống của tế bào, tính vô khuẩn của khối TBG được thu

thập và phân tích, đối chiếu với tính an toàn và kết quả điều trị về lâm sàng

và các chỉ số cận lâm sàng.

- BN được thu gom dịch tủy xương tại phòng mổ của khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Bạch Mai bằng phương pháp chọc hút dịch tủy xương tại gai chậu sau trên hai bên, các vị trí chọc cách nhau 3-5mm. Phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống. Sau đó túi dịch tủy xương được vận chuyển đi thực hiện tạo khối TBG từ dịch tủy xương bằng hệ thống máy SEPAX 2 tại Trung tâm Huyết học và truyền máu.

Hình 2.1. Chọc hút DTX dưới gây tê tủy sống

- Sau khi được hút dịch tủy xương, bệnh nhân sẽ được chuyển ra khu hậu phẫu của khoa Gây mê hồi sức để tiếp tục theo dõi sát toàn trạng, vị trí hút dịch tủy xương nhằm phát hiện và xử trí các biến chứng có thể xảy ra như

52

chảy máu, tụ máu tại vị trí hút dịch tủy xương, nhiễm trùng tại vị trí hút dịch tủy xương và chờ ghép TBG.

Hình 2.2. Tách chiết TBG từ tủy xương bằng máy Sepax 2

- Khối tế bào gốc thu được từ tủy xương được lấy mẫu làm các xét nghiệm

đánh giá chất lượng, phần còn lại sẽ được chia làm 2 phần: 1 phần được

dùng cho lần truyền 1, phần còn lại được xử trí đông lạnh và đưa vào bảo

quản trong Ni tơ lỏng. Phần bảo quản sẽ được rã đông và truyền cho bệnh

nhân tại thời điểm 6 tháng sau truyền lần 1.

Hình 2.3. Hạ lạnh và trữ đông khối TBG từ tủy xương

53

- Khối TBG tự thân từ tủy xương được đánh giá chất lượng tại thời điểm

truyền lần 1 và truyền lần 2 (Xem chi tiết tại Phụ lục 3) gồm:

+ Xác định số lượng tế bào bằng máy đếm tự động tại Trung tâm Huyết học

truyền máu – Bệnh viện Bạch Mai

+ Xác định tỷ lệ tế bào sống bằng Trypan Blue: thực hiện tại labo của Đơn

vị Gen – Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Xác định tỷ lệ tế bào CD34 + và panel marker bề mặt của MSC (CD90+,

CD105+, CD73+) trong khối tế bào gốc bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy

tại Viện Huyết học và truyền máu Trung ương.

+ Nuôi cấy vi khuẩn, vi nấm đối với mỗi khối tế bào gốc thu được, thực hiện

TB đơn nhân

Hồng cầu

tại Khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai.

Hình 2.4. Hình ảnh tế bào đơn nhân trong khối TBG từ tủy xương

- Quy trình phân lập TBG tự thân từ tủy xương gồm thu gom, tách chiết, đánh

giá chất lượng, bảo quản và rã đông được mô tả chi tiết tại Phụ lục 3.

- Thực hiện truyền TBG tự thân từ tủy xương lần 1 ngay sau tách chiết cho

bệnh nhân:

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn đường kính lớn (18G) và

truyền bằng bộ dây truyền máu.

54

+ Khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương được truyền tĩnh mạch cho bệnh

nhân trong 30 phút.

+ Theo dõi BN tại chỗ trong vòng 2 giờ sau khi truyền tại khoa gây mê hồi

sức, sau đó nếu tình trạng ổn sẽ chuyển về bệnh phòng theo dõi tiếp và theo

dõi tiếp đến 7 ngày tại Trung tâm Hô hấp.

Hình 2.5. Truyền TBG từ tủy xương ngay sau tách chiết tại phòng mổ

- Thực hiện truyền TBG tự thân từ tủy xương lần 2 sau rã đông cho BN:

+ 6 tháng sau truyền TBG tự thân từ tủy xương lần 1, bệnh nhân được khám

và làm các xét nghiệm cũng như đánh giá như ở bước 3 và bước 4. Nếu bệnh

nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn của chỉ định và không có chống chỉ định truyền

TBG tự thân từ tủy xương thì sẽ được truyền TBG lần 2 với khối TBG được rã

đông sau bảo quản bằng Ni tơ lỏng.

+ Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ vô khuẩn. Khối tế bào gốc tự thân từ

tủy xương bảo quản lạnh được lấy ra rã đông, sau khi được rã đông và đánh giá

đảm bảo đủ tiêu chuẩn sẽ tiến hành truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân.

+ Tiêm bắp 1 ống Dimedrol 10mg 20 phút trước khi truyền hỗn dịch TBG.

+ Tiêm tĩnh mạch chậm 1 lọ Dexamethasone 4mg 10 phút trước khi truyền

tế bào gốc.

+ Khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương 47,5ml, truyền tĩnh mạch nhanh,

đảm bảo từ lúc bắt đầu rã đông đến khi kết thúc truyền không quá 15 phút.

55

+ Theo dõi BN tại chỗ trong vòng 30 phút sau khi truyền tại phòng mổ. Sau

đó nếu tình trạng ổn định sẽ chuyển về bệnh phòng theo dõi tiếp.

Hình 2.6. Rã đông khối TBG từ tủy xương sau bảo quản lạnh

- Bệnh nhân được theo dõi sát trong quá trình truyền TBG và ngay sau khi

truyền TBG (lần 1 và lần 2) bởi bác sỹ chuyên khoa hồi sức tích cực và bác

sỹ chuyên khoa hô hấp:

+ Toàn trạng, tri giác

+ SpO2, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.

+ Biểu hiện dị ứng: mẩn ngứa.

+ Triệu chứng sốc.

+ Triệu chứng của suy hô hấp, viêm phổi.

+ Triệu chứng nhiễm trùng tại vùng lấy dịch tủy xương (truyền lần 1)

và nhiễm trùng toàn thân.

+ Bất kỳ biểu hiện bất thường nào khác.

Hình 2.7. Theo dõi BN sau truyền TBG

56

- Các bệnh nhân được theo dõi để phát hiện các triệu chứng ở các cơ quan:

+ Tim mạch: suy tim sung huyết, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp.

+ Hô hấp: ARDS, suy hô hấp, viêm phổi, tắc mạch phổi, đợt cấp

BPTNMT

+ Tiêu hóa: trào ngược dạ dày thực quản, viêm dạ dày, xuất huyết dạ

dày, tăng men hoại tử tế bào gan gấp 2 lần giá trị bình thường, tăng

bilirubin gấp 2 lần giá trị bình thường.

+ Thần kinh: Nhức đầu, chóng mặt, hôn mê, co giật, nhồi máu não.

+ Thận, tiết niệu: đái máu, suy thận cấp hay tăng nồng độ ure/creatinin

≥ 2,0mg/dl

+ Chuyển hóa: tăng đường huyết, tăng calci, tăng C-reactive protein

+ Nhiễm trùng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng ở bất kỳ

cơ quan nào.

+ Các rối loạn khác: phù, phản ứng quá mẫn sau ghép tế bào gốc, sốc

sau ghép tế bào gốc.

- Các tai biến xảy ra trong quá trình nghiên cứu đều được chẩn đoán và xử trí

• Dị ứng, mày đay: sử dụng thuốc kháng histamin H1, corticoid tùy

theo phác đồ của Bộ y tế và Bệnh viện Bạch Mai:

• Sốc phản vệ: xử trí theo quy trình xử trí sốc phản vệ của Bộ Y tế.

• Giảm đau Paracetamol 1g/100ml truyền tĩnh mạch

• Suy hô hấp: thở oxy, sử dụng thuốc giãn phế quản, corticoid, thông

mức độ dị ứng nặng hay nhẹ theo đánh giá của bác sỹ.

• Chống nhiễm khuẩn: Khi BN có sốt: đo nhiệt độ ở miệng trên 38o5

khí nhân tạo nếu có chỉ định.

hoặc 2 lần liên tiếp trên 38oC cần cấy máu 2 vị trí, sau đó sử dụng

kháng sinh phổ rộng và mạnh phối hợp; điều chỉnh kháng sinh theo

kháng sinh đồ.

57

- Quy trình sử dụng TBG tự thân từ tủy xương trong điều trị BPTNMT được

mô tả chi tiết tại Phụ lục 4.

Theo dõi đánh giá dài hạn

- BN ở cả 2 nhóm đều được duy trì phác đồ điều trị nền BPTNMT bằng thuốc

theo hướng dẫn của GOLD nhằm duy trì sự ổn định của bệnh (Bảng 2.1) và

các thuốc đang điều trị các bệnh lý nội khoa khác không trong tiêu chuẩn

loại trừ như: tăng huyết áp, đái tháo đường,...

- Tổng thời gian theo dõi bệnh nhân ở cả 2 nhóm là 12 tháng sau ghép TBG

lần 1 hoặc từ thời điểm tham gia nghiên cứu với BN trong nhóm chứng.

Bệnh nhân ở cả 2 nhóm được theo dõi định kỳ mỗi tháng 1 lần theo quy

trình thống nhất.

- Các chỉ số theo dõi gồm:

o Số lần xuất hiện đợt cấp trong thời gian theo dõi.

o Lâm sàng: tình trạng toàn thân, chỉ số BMI, mức độ khó thở (mMRC), bộ

câu hỏi CAT, bộ câu hỏi St George mỗi tháng 1 lần, test đi bộ 6 phút, thang

điểm BODE khi bắt đầu nghiên cứu, sau 6 tháng và 12 tháng.

o Cận lâm sàng: chức năng hô hấp, khí máu động mạch khi bắt đầu nghiên cứu

và sau mỗi 3 tháng, CRP hs, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1β, TNF-α, hình ảnh chụp

cắt lớp vi tính phổi định lượng khi bắt đầu nghiên cứu, sau 6 tháng và 12

tháng.

o Các chỉ số này được so sánh giữa nhóm điều trị và nhóm chứng để đánh giá

hiệu quả của liệu pháp TBG trong điều trị BPTNMT.

2.2.5. Các biến số chính của nghiên cứu

+ Thể tích dịch tủy xương

+ Số lượng và tỷ lệ tế bào có nhân

+ Số lượng và tỷ lệ tế bào đơn nhân

- Đặc điểm dịch tủy xương:

- Đặc tính khối tế bào gốc tủy xương:

+ Tỷ lệ tế bào sống trong khối tế bào gốc trước ghép.

+ Số lượng tế bào có nhân, đơn nhân trong khối tế bào gốc thu

58

+ Số lượng và tỷ lệ các tế bào có kiểu hình miễn dịch (CD90+,

được từ tủy xương bệnh nhân

CD73+, CD105+) và kiểu hình miễn dịch CD34+ trung bình

+ Nuôi cấy khối TBG tìm vi khuẩn, vi nấm trước và sau bảo quản

trong khối tế bào gốc

- Tỷ lệ tác dụng không mong muốn, biến chứng liên quan đến thủ thuật.

- Tỷ lệ đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ tử vong sau theo dõi 12 tháng.

- Các đặc điểm lâm sàng: mức độ khó thở mMRC, bộ câu hỏi SGRQ,

CAT hàng tháng cho đến 12 tháng.

- Quãng đường đi bộ 6 phút tại các thời điểm trước truyền TBG và 6

tháng, 12 tháng.

+ Chức năng thông khí phổi: FVC, FEV1, FEV1/FVC ở các thời

- Các kết quả cận lâm sàng:

+ Chụp CLVT 64 dãy lồng ngực trước và sau can thiệp, phân tích

điểm trước truyền TBG và sau 3, 6, 9 và 12 tháng..

định lượng bằng phần mềm SIEMEN SYNGOVIA CT Pulmo

3D với các chỉ số: TLV, MLD, LAA-950, LAA-856,

+ CRP, IL-6, IL-8, IL – 10, IL - 1β, TNF- α trước truyền tế bào gốc

WA, %WA, LA, ID, OD.

+ Khí máu động mạch: PaO2, PaCO2, SaO2 trước truyền tế bào

và sau 6 tháng, 12 tháng.

gốc, sau 1-3-6-9-12 tháng.

2.2.6. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

Bảng 2.2. Phân loại mức độ khó thở bằng điểm mMRC

Độ 0 Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

59

Độ 1 Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

Độ 2 Đi chậm hơn do khó thở hoặc dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi

Độ 3 Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m

Độ 4 Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo.

Bảng 2.3. Phân loại mức độ ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng cuộc

sống bằng thang điểm CAT

Bộ câu hỏi CAT với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40. Trong đó tổng điểm:

< 10 BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe

Từ 10 – 20 điểm BPTNMT gây ảnh hưởng nhẹ

Từ 21 – 30 điểm BPTNMT gây ảnh hưởng mức độ trung bình

Từ 31 – 40 điểm BPTNMT gây ảnh hưởng nặng

Chỉ số BODE được sử dụng trong tiên lượng mức độ nặng và nguy cơ tử vong như sau: 116

Bảng 2.4. Cách tính chỉ số BODE

Điểm BODE

Chỉ số đo lường 0 Tính điểm 2 1 3

BMI > 21 ≤ 21

FEV1 ≥ 65% 50 – 64% 36 – 49% ≤ 35%

MRC 3 2 4 0-1

6MWT ≥ 350m 250-349m 150-249m ≤ 149m

Tổng

Bảng 2.5. Giá trị tiên lượng tử vong của BODE

Giá trị BODE

% tử vong trong 12 tháng 2 % tử vong trong 24 tháng 6 % tử vong trong 52 tháng 19 0 – 2

60

2 8 32 3 - 4

2 14 40 5 – 6

5 31 80 7 – 10

Bảng 2.6. Phân loại BMI (kg/m2) theo WHO 2000

Gày < 18,5

Bình thường 18,5 – < 25

Thừa cân 25 - < 30

Béo phì ≥ 30

Bảng 2.7. Mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí

Dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản

Mức độ rối loạn thông khí Chỉ số tắc nghẽn

GOLD 1 (nhẹ) FEV1  80% trị số lý thuyết

GOLD 2 (trung bình) 50%  FEV1 < 80% trị số lý thuyết

GOLD 3 (nặng) 30%  FEV1 < 50% trị số lý thuyết

GOLD 4 (rất nặng) FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Bảng 2.8. Đánh giá mức độ đau bằng thang điểm VAS

VAS Mức độ đau

≤ 3 Nhẹ

4 – 7 Trung bình

> 7 Nặng

Bảng 2.9. Đánh giá sốt

Xác định sốt dựa vào nhiệt độ cơ thể ở các vị trí đo

Vị trí đo Nhiệt độ

Trực tràng ≥ 37,8 độ C

Miệng ≥ 37,5 độ C

61

Nách ≥ 37,2 độ C

Tai ≥ 37,2 độ C

2.2.7. Phương pháp thống kê

- Các dữ liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học với

phần mềm SPSS 20.0.

- So sánh các tỷ lệ bằng thuật toán χ2, kiểm định phi tham số.

- So sánh các giá trị trung bình bằng thuật toán T-test, Oneway ANOVA.

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, độ tin cậy 95%.

2.3. Vấn đề đạo đức

Nghiên cứu là một nhánh của đề tài nghiên cứu cấp nhà nước, đã được

Hội đồng đạo đức bệnh viện Bạch Mai thông qua theo GCN số 86/HĐĐĐ ký

ngày 12/10/2016 và Ban đạo đức nghiên cứu y sinh học Bộ y tế thông qua theo

GCN 61/CN-HĐĐĐ ký ngày 27/7/2018.

Nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà Nội

thông qua.

Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban giám đốc Trung tâm Hô Hấp - Bệnh

viện Bạch Mai.

Bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin của nghiên cứu bằng “Phiếu

cung cấp thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu” và khi đồng ý tham gia sẽ

ký “Phiếu chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu”.

2.4. Bảo vệ dữ liệu của bệnh nhân

Phiếu cung cấp thông tin và Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu cho bệnh

nhân gồm những nội dung tuân theo luật bảo mật dữ liệu và thông tin cá nhân.

62

Thu tuyển Sàng lọc sơ bộ (684 BN)

Bệnh nhân đưa vào hội chẩn xét truyền tế bào gốc (164 BN)

Phân ngẫu nhiên đơn bằng hình thức bốc thăm

Điều trị thuốc nền theo GOLD

Nhóm chứng (n =33) Nhóm tủy xương (n = 31)

Ghép lần 1

3 BN không đồng ý tiếp tục nghiên cứu ở tháng thứ 1

Loại 1 BN không đủ điều kiện ghép lần 2

6 tháng

Ghép lần 2

N = 30 26 BN theo dõi đủ 12 tháng 3 BN theo dõi đến 10 tháng 1 BN theo dõi đến 8 tháng đã dừng NC

N = 30 29 BN theo dõi đủ 12 tháng 1BN theo dõi đến 9 tháng

1 BN không đồng ý tiếp tục nghiên cứu ở tháng thứ 8 6 tháng

Phân tích kết quả nghiên cứu

Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu

63

CHƯƠNG 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu trước can thiệp

Bảng 3.1. Đặc điểm chung các nhóm nghiên cứu

Nhóm can thiệp

Nhóm chứng

Đặc điểm

p

(n=30)

(n=30)

64,30 (7,87) 64,33 (5,93) 0,985 Tuổi, 𝑋 ̅ (SD)

Giới, nam, n (%) 30 (100%) 30 (100%)

Từng hút thuốc, n (%) 30 (100%) 30 (100%)

26,58 (12,14) 26,03 (13,02) 0,866 Số bao - năm, 𝑋 ̅ (SD)

Phân loại GOLD nhóm D 30 (100%) 30 (100%)

21,06 (1,93) 20,05 (2,46) 0,081 BMI (kg/m2), 𝑋 ̅ (SD)

362,27 (89,31) 371,64 (67,46) 0,635 6MWD (mét), 𝑋 ̅ (SD)

Chức năng hô hấp

1,98 (0,42) 2,01 (0,52) 0,801 FVC (Lít), 𝑋 ̅ (SD)

60,10 (11,42) 60,87 (14,95) 0,824 FVC%, 𝑋 ̅ (SD)

0,89 (0,28) 0,92 (0,31) 0,681 FEV1 (Lít), 𝑋 ̅ (SD)

35,93 (9,35) 37,77 (12,42) 0,585 FEV1%, 𝑋 ̅ (SD)

44,47 (7,90) 45,53 (7,75) 0,599 FEV1/FVC (%), 𝑋 ̅ (SD)

GOLD 2, n (%) 3 (10) 4 (13,3)

GOLD 3, n (%) 17 (56,7) 17 (56,7)

GOLD 4, n (%) 10 (33,3) 9 (30)

Nhận xét:

Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tuổi trung bình của 2 nhóm BN tương

đương nhau ở nhóm BN can thiệp và nhóm chứng lần lượt là 64,3 tuổi, và 64,33

tuổi (p > 0,05). Tiền sử hút thuốc với số bao – năm của 2 nhóm không có sự

khác biệt (p > 0,05). Khả năng gắng sức được đánh giá bằng khoảng cách đi bộ

6 phút (6MWD) của 2 nhóm BN can thiệp và nhóm chứng tại thời điểm ban

64

đầu tương đồng với nhau lần lượt là 362,27 m và 371,64 m (p > 0,05). Chỉ số

FVC và FEV1 của 3 nhóm BN tương đương nhau với đa số là mức độ tắc nghẽn

nặng và rất nặng (GOLD 3, 4).

Bảng 3.2. Chất lượng sức khỏe và cuộc sống của các nhóm nghiên cứu

Nhóm can thiệp

Nhóm chứng

p

Các chỉ số

(n=30)

(n=30)

0,195 mMRC ≥ 2, n (%) 25 (83,3) 29 (96,7)

CAT ≥ 10, n (%) 30 (100) 30 (100)

CAT > 20, n (%) 21 (70,0) 18 (60) 0,417

0,380 23,67 (5,33) 22,33 (6,30) CAT, 𝑋 ̅ (SD)

0,183 54,66 (13,21) 60,24 (18,46) SGRQ, 𝑋 ̅ (SD)

BODE 0-2, n (%) 1 (3,33) 2 (6,7)

BODE 3-4, n (%) 14 (46,67) 12 (40)

BODE 5-6, n (%) 11 (36,67) 12 (40)

BODE 7-10, n (%) 4 (13,33) 4 (13,33)

Nhận xét:

Tại thời điểm trước can thiệp, hầu hết các BN có điểm mMRC ≥ 2 ở cả 2

nhóm BN (> 80%). 100% BN ở cả ba nhóm đều có điểm CAT ≥ 10, tỷ lệ BN

có CAT > 20 cũng đều cao ở 3 nhóm, với điểm CAT trung bình của 2 nhóm

BN can thiệp và nhóm chứng tương đương nhau, lần lượt là 23,67 và 22,33 (p

> 0,05). Đánh giá ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống của BPTNMT bằng

thang điểm SGRQ của 2 nhóm đều ở mức cao > 50 điểm. Đa số bệnh nhân của

2 nhóm có chỉ số BODE từ 3-6. Mức chỉ số BODE 7-10 với tiên lượng sống

còn thấp chiếm tỷ lệ nhỏ, đều là 13,33% ở cả 2 nhóm BN.

65

Bảng 3.3. Các thông số khí máu động mạch của các nhóm nghiên cứu

p Nhóm can thiệp Nhóm chứng

Các chỉ số 𝑋 ̅ (SD) (n=30) (n=30)

0,148 pH 7,43 (0,03) 7,44 (0,03)

0,448 pCO2 (mmHg) 43,03 (4,06) 42,23 (4,06)

0,939 pO2 (mmHg) 72,13 (7,21) 72,30 (9,56)

0,720 HCO3- (mmol/l) 28,14 (2,25) 28,38 (2,73)

0,894 SaO2 (%) 94,37 (1,54) 94,30 (2,26)

Nhận xét:

Khí máu động mạch của 2 nhóm BN cho thấy chỉ số pCO2 của cả 2 nhóm

đều ở mức cao > 40 mmHg lần lượt là 43,03 và 42,23 mmHg ở nhóm can thiệp

và nhóm chứng. SaO2 của 2 nhóm tương đương nhau xấp xỉ 94%.

Bảng 3.4. Các chỉ số viêm của các nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng

Nhóm can thiệp

Các chỉ số

p

(n=30)

(n=30)

IL-1β IL-1β < 1, 16 (53,3) 10 (33,3) 0,118 (pg/ml) n (%)

IL-6 Median 6,87 6,40 0,606 (pg/ml) (Min; Max) (4,09; 153) (3,88; 86,9)

IL-8 Median 14,45 24,8 0,121 (pg/ml) (Min; Max) (5,40; 927,0) (1,81; 1291,0)

IL-10 Median 2,24 2,55 0,121 (pg/ml) (Min; Max) (1,22; 7,87) (1,43; 25,1)

TNF-α Median 8,80 9,29 0,438 (pg/ml) (Min; Max) (5,74; 45,4) (5,88; 29,3)

CRP Median 0,163 0,121 0,302 (mg/dl) (Min; Max) (0,023; 1,288) (0,002; 0,71)

66

Nhận xét:

Xét nghiệm các yếu tố trung gian viêm interleukin của 2 nhóm BN tại thời

điểm ban đầu không có sự khác biệt về IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, CRP

với p > 0,05.

3.2. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính

3.2.1. Thu gom dịch tủy xương

- Tỉ lệ chọc hút tủy thành công: 30/30

- Tỉ lệ có tai biến: 0/30

Bảng 3.5. Một số chỉ số của dịch tủy xương trong 1ml hút đầu tiên

Trung bình (SD) Chỉ số Median Min Max (n=30)

Số lượng TBCN (G/L) 63,15 (43,69) 59,52 7,68 237,50

Số lượng bạch cầu (G/L) 50,52 (34,95) 47,62 6,14 190,00

Tỉ lệ số lượng TB 1 nhân 20,62 (7,72) 18,00 11,00 45,00 (%)

SL tế bào 1 nhân (G/L) 12,00 (7,69) 10,32 3,36 38,00

Nhận xét:

Ở mẫu 1ml dịch tủy đầu tiên, số lượng tế bào có nhân trong tủy là 63,15

± 43,69 G/l và số lượng bạch cầu là 50,52 ± 34,95 G/l. Số lượng tế bào đơn

nhân trong 1ml dịch tủy đầu tiên là 12,00 ± 7,69 G/l

3.2.2. Kết quả tách chiết tế bào gốc từ tủy xương

Bảng 3.6. Đặc điểm túi dịch tủy chưa tách chiết

Trung bình (SD) Chỉ số Min Max (n=30)

Thể tích (ml) 340,43 (43,43) 270 409

Trọng lượng (g) 384,25 (46,92) 310 466,5

67

Trung bình (SD) Chỉ số Min Max (n=30)

Số lượng TBCN (G/L) 21,47 (6,34) 12,08 33,35

Tỷ lệ TB1N (%) 26,28 (7,86) 11,00 43,10

5,68 (2,07) 2,53 10,68 SLTB1N G/l

3,78 (0,41) 3,20 5,06 Hồng cầu (T/l)

109,8 (8,69) 94 128 Hb (g/l)

33,36 (2,66) 27,60 38,90 Hct (%)

80,13 (62,64) 22,00 342 TC (G/l)

Nhận xét:

Thể tích dịch tủy xương thu được trung bình là 340,43 ± 43,43 ml với

trọng lượng 384,25 ± 46,92 g. Số lượng tế bào có nhân thu được là 21,47 ± 6,34

G/L cùng với số lượng tế bào một nhân trung bình là 5,68 ± 2,07 G/L.

Bảng 3.7. Đặc điểm khối TBG sau tách chiết từ túi dịch tủy

Trung bình (SD) Chỉ số Min Max (n=30)

Thể tích (ml) 82

Số lượng TBCN (G/L) 59,75 (23,31) 26,60 98,99

Tổng TBCN (106) 4931,73 (1883,40) 2181,2 8117,18

Tỉ lệ TB 1 nhân % 26,57 (7,29) 15,00 42,00

Tổng TB 1 nhân (106) 1255,10 (521,68) 552,69 2700,85

Hồng cầu (T/L) 6,02 (4,78) 2,09 29,00

Hb (g/L) 145,83 (50,10) 67,00 228,00

Hct (%) 44,81 (13,95) 20,2 65,5

Tiểu cầu (G/L) 246,76 (140,14) 31,00 625,00

68

Tỉ lệ sống TBCN (%) 97,43 (2,50) 90 99

Nhận xét:

Thể tích khối tế bào gốc (TBG) thu được sau tách chiết được cài đặt cố

định 82ml. Số lượng TBCN tuyệt đối trong khối TBG là 4931,73 ± 1883,40 (x

106 tế bào). Số lượng TB đơn nhân tuyệt đối trong khối TBG là 1255,10 ±

521,68 (x 106 tế bào). Tỷ lệ TB sống cao 97,43%, thấp nhất là 90%.

Bảng 3.8. Chỉ số tế bào CD34 và MSC trong khối TBG sau tách chiết

Trung bình (SD) Chỉ số Min Max (n=30)

Thể tích khối TBG 82ml

Tổng CD34 (x 106) 31,64 (27,50) 3,59 139,51

Nồng độ TB CD34 (tế 383,67 (336,43) 43,78 1701,32 bào/µl)

Tỉ lệ CD34/CD45 (%) 0,97 (0,58) 0,25 3,30

CD 34/kg (103 tế bào/kg) 593,17 (505,77) 78,04 2632,23

Tỷ lệ CD 34 sống (%) 78,52 (18,33) 32,95 98,06

Tổng MSC (x 106 tế bào) 1,005 (0,792) 0,156 3,255

Nồng độ TB MSC (tế 12,22 (9,70) 1,91 39,70 bào/µl)

0,3980 Tỉ lệ MSC/TBCN (%) 0,040 (0,084) 0,0027

3,72 58,13 MSC/kg (103 tế bào/kg) 18,84 (15,52)

53,70 100,00 Tỷ lệ MSC sống (%) 86,56 (13,31)

Nhận xét:

Trong khối TBG thu được sau tách chiết từ dịch tủy xương, số lượng TBG tạo

máu CD34+ trung bình là 31,64 ± 27,50 x 106 tế bào (thấp nhất là 3,59 x 106,

cao nhất là 139,51 x 106 tế bào), số lượng MSC trung bình là 1,005 ± 0,792 x 106

69

tế bào (thấp nhất 0,156 x 106, cao nhất là 3,255 x 106 tế bào). Tỷ lệ MSC sống

cao đạt 86,56 ± 13,31 %, tỷ lệ tế bào CD34 sống đạt 78,52 ± 18,33 %, ở mức

cao. Tính theo cân nặng của BN, lượng MSC trung bình là 18,84 (x103 tế

bào/kg).

Bảng 3.9. Hiệu suất thu hồi tế bào có nhân, một nhân của máy Sepax 2

Trung bình (SD) Chỉ số Min Max (n=30)

Túi trước tách 1964,19 (736,54) 940,81 3979,53

Tổng TB một Túi sau tách 1255,10 (521,68) 552,69 2700,85

nhân (106) Hiệu suất thu 65,12 (15,42) 35,74 90,57 %

Túi trước tách 7497,11 (2523,62) 3587,76 12539,60

Tổng TB có Túi sau tách 4931,92 (1883,40) 2181,2 8117,18

nhân (106) Hiệu suất thu 66,01 (12,99) 42,00 89,00 %

Nhận xét:

Hiệu suất thu hồi tế bào có nhân và tế bào một nhân của máy Sepax 2 khá

cao, đều đạt > 65%.

3.2.3. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính truyền lần 1 và lần 2

3.2.3.1. So sánh đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương giữa 2 lần

truyền

70

Bảng 3.10. Đặc điểm khối TBG của 2 lần truyền

Khối TBG truyền lần 1 Khối TBG truyền lần 2

(n=30) (n=30) Chỉ số

𝑿 ̅ ± SD (Min; Max) 𝑿 ̅ ± SD (Min; Max)

Thể tích (ml) 39 47,5

Tỉ lệ TBCN sống 97,43±2,50 81,90±5,99

(%) (90,00; 99,00) (75,00; 95,00)

Số lượng TBCN 59,75±23,31 37,13±13,04

(G/l) (26,60; 98,99) (17,10; 59,25)

15,01±13,06 10,89±6,98 Tổng CD34 (106) (1,71; 66,35) (2,28; 28,79)

Nồng độ TB CD34 383,67±336,43 228,07±146,97

(tế bào/µl) (43,78; 1701,32) (48,00; 606,00)

Tỉ lệ % 0,97±0,58 0,75±0,37

CD34/CD45 (0,25; 3,30) (0,33; 2,03)

78,52±18,33 83,41±8,47 CD 34 sống (%) (32,95; 98,06) (57,29; 95,37)

0,473±0,390 0,280±0,256 Tổng MSC (106) (0,075; 1,509) (0,095; 1,268)

Nồng độ TB MSC 12,22±9,70 5,85±5,37

(tế bào/µl) (1,91; 39,70) (2,00; 26,70)

Tỉ lệ MSC/TBCN 0,040±0,084 0,01437±0,0133

(0,005; 0,057) (%) (0,0027; 0,3980)

77,64±12,99 86,56±13,31 MSC sống (%) (50,32; 99,00) (53,70; 100)

71

Nhận xét:

Thể tích khối TBG tươi thực tế truyền lần 1 ngay sau tách chiết cho người bệnh

cố định là 39ml. Thể tích các khối TBG bảo quản lạnh là 47,5ml do có thêm

các hóa chất bảo quản. Tỷ lệ TBCN sống trong khối TBG tươi cao đạt mức

trung bình 97,43%, sau rã đông, tỷ lệ này giảm xuống 81,90%, thấp nhất là

75%. Tổng số MSC trong khối TBG truyền lần 1 là 0,473±0,390 (x 106) tế bào,

tỷ lệ sống đạt 85,56% còn lần 2 là 0,28 ± 0,25 (x 106) tế bào với tỷ lệ sống đạt

77,64%, thấp nhất là 50,32%.

Bảng 3.11. Hiệu suất bảo quản tế bào có nhân

Trung bình (SD) Chỉ số Túi nghiên cứu P (n=30)

Trước BQ 59,75 (23,31) Số lượng TBCN < 0,001 (G/l) Sau BQ 37,13 (13,04)

Hiệu suất 65,91 (9,78)

Nhận xét:

Hiệu suất bảo quản lạnh đạt trên 60%, sự khác biệt giữa số lượng TBCN

trước và sau bảo quản có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

3.2.3.2. Kết quả nuôi cấy các mẫu khối tế bào gốc từ tủy xương

Bảng 3.12. Nuôi cấy khối tế bào gốc từ tủy xương

Sau tách chiết Sau bảo quản Chỉ số n % N %

Nuôi cấy tìm vi khuẩn âm tính 30 100 30 100

Nuôi cấy tìm vi nấm âm tính 30 100 30 100

72

Nhận xét:

Các mẫu khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở mỗi giai đoạn sau tách

chiết và sau bảo quản rã đông đều được lấy làm xét nghiệm nuôi cấy tìm vi

khuẩn và vi nấm, kết quả thu được 100% các mẫu đều cho kết quả âm tính.

3.3. Ứng dụng liệu pháp tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3.3.1. Sự thay đổi các chỉ số lâm sàng nhóm bệnh nhân can thiệp

Bảng 3.13. Các chỉ số lâm sàng trước và sau truyền TBG từ TX

Chỉ số

6 tháng sau truyền TBG lần 1 (T6 – L1) (n = 30)

6 tháng sau truyền TBG lần 2 (T6 – L2) (n = 29)

Trước truyền TBG (T0) (n = 30) Kết quả

Kết quả

p1

Trước truyền TBG (T0) (n = 29) Kết quả

Kết quả

p2

CAT > 20

21

18 (60,0)

0,549 20 (69,0)

9 (31,0)

0,003

n (%)

(70,0)

23,67

21,27

23,55

19,14

0,007

0,000

(5,33)

(3,82)

(5,38)

(2,94)

CAT 𝑋 ̅ (SD) mMRC ≥ 2

25

20

24

19

0,150

0,180

n (%)

(83,33)

(66,67)

(82,76)

(65,52)

362,27

428,47

363,56

454,14

0,000

0,000

(89,31)

(82,86)

(90,61)

(104,54)

6MWD (mét) 𝑋 ̅ (SD) BODE ≥ 7

4

0

4

1

0,125

0,25

n (%)

(13,33)

(0)

(13,79)

(3,45)

47,39

36,31

47,70

0,000

34,26 (15,11) 0,001

A1 𝑋 ̅ (SD)

(15,29)

(17,29)

(15,46)

0,133

59,90 (15,05) 0,141

A2 𝑋 ̅ (SD)

64,52 (17,31)

59,23 (13,88)

64,46 (17,62)

0,002

38,07 (12,49) 0,001

A3 𝑋 ̅ (SD)

51,30 (17,64)

43,64 (14,17)

50,98 (17,86)

0,000

0,000

54,66 (13,21)

47,14 (10,55)

54,52 (13,42)

44,05 (9,64)

SGRQ 𝑋 ̅ (SD)

p1: so sánh thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1 với thời điểm ban đầu; p2: so sánh thời điểm 6 tháng

sau truyền TBG lần 2 với thời điểm ban đầu

73

Nhận xét:

Ở nhóm BN can thiệp, theo thời gian, điểm CAT trung bình giảm dần từ

23,67 trước truyền TBG từ TX xuống 21,27 ở thời điểm 6 tháng sau truyền lần

1 và 19,14 ở thời điểm 6 tháng sau truyền lần 2, cũng như tỷ lệ BN có CAT >

20 cũng giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ bệnh nhân có điểm mMRC

≥ 2 không có sự thay đổi lớn tại 3 thời điểm nghiên cứu, p > 0,05. Khoảng cách

đi bộ 6 phút tăng dần từ 362,27m lên 428,47m sau 6 tháng và lên 454,14m khi

hoàn thành nghiên cứu, p < 0,05. Chất lượng cuộc sống cải thiện với điểm

SGRQ trung bình giảm dần theo thời gian, p < 0,05.

3.3.2. Sự thay đổi số lần xuất hiện đợt cấp trước và sau điều trị tế bào gốc

tự thân từ tủy xương

Bảng 3.14. Số lần xuất hiện đợt cấp trước và sau điều trị TBG từ TX

Trước truyền 12 tháng sau truyền Số đợt cấp p TBG TBG

Số đợt cấp, 2 (1; 8) 1 (0; 4) 0,000 Trung vị (min; max)

Số đợt cấp nhập viện, 1 (0; 7) 0 (0; 2) 0,012 Trung vị (min; max)

Nhận xét:

So sánh 12 tháng trước truyền TBG và 12 tháng theo dõi sau truyền TBG, trung

vị số đợt cấp cũng như số đợt cấp nhập viện của các BN trong nhóm truyền

TBG tự thân từ TX đều giảm đi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.15. Số lần xuất hiện đợt cấp trước và sau điều trị TBG từ TX so

sánh với nhóm chứng

Chỉ số 12 tháng trước NC 12 tháng trong NC

Số đợt cấp, Trung vị (min; max)

Nhóm chứng 2 (0; 8) 1 (0; 6)

74

Chỉ số 12 tháng trước NC 12 tháng trong NC

30 n 30

2 (1; 8) Nhóm can thiệp 1 (0; 4)

30 n 30

0,279 p 0,789

Số đợt cấp nhập viện, Trung vị (min; max)

1 (0; 5) Nhóm chứng 0 (0; 3)

30 n 30

1 (0; 7) Nhóm can thiệp 0 (0; 2)

30 n 30

0,233 p 0,588

Nhận xét:

Trong 12 tháng theo dõi trong khuôn khổ nghiên cứu, trung vị số đợt cấp cũng như số đợt cấp phải nhập viện của bệnh nhân nhóm can thiệp không có sự khác biệt so với nhóm chứng (p > 0,05). 3.3.3. Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng nhóm bệnh nhân điều trị tế bào

gốc tự thân từ tủy xương

Bảng 3.16. Các chỉ số cận lâm sàng trước và sau truyền TBG từ TX

6 tháng

Trước

6 tháng

Trước

sau truyền TBG lần 1

truyền

sau truyền TBG lần 2

truyền

(T6 – L1)

TBG (T0)

(T6 – L2)

TBG (T0)

Chỉ số 𝑋 ̅ (SD)

(n = 30)

(n = 29)

(n = 29)

(n = 30)

Kết quả

Kết quả

p1 Kết quả

Kết quả

p2

2,08

2,19

1,98

1,98

FVC (L)

0,177

0,000

(0,43)

(0,50)

(0,42)

(0,42)

63,9

67,34

59,69

60,10

FVC %

0,075

0,000

(11,42)

(12,15)

(11,39)

(12,58)

0,89

0,89

FEV1 (L)

0,92 (0,34)

0,220

0,99 (0,34)

0,000

(0,29)

(0,28)

75

Trước

6 tháng

Trước

6 tháng

truyền

sau truyền TBG lần 1

truyền

sau truyền TBG lần 2

TBG (T0)

(T6 – L1)

TBG (T0)

(T6 – L2)

Chỉ số 𝑋 ̅ (SD)

(n = 30)

(n = 30)

(n = 29)

(n = 29)

Kết quả

Kết quả

p1 Kết quả

Kết quả

p2

35,93

37,67

35,55

40,48

FEV1 %

0,010

0,000

(9,35)

(10,69)

(9,27)

(10,77)

7,43

7,42

7,42

7,42

pH

0,138

0,326

(0,03)

(0,02)

(0,03)

(0,03)

PaCO2

43,03

43,89

42,93

43,37

0,272

0,708

(mmHg)

(4,06)

(3,78)

(4,09)

(5,76)

PaO2

72,13

72,98

72,17

74,01

0,696

0,390

(mmHg)

(7,21)

(9,41)

(7,33)

(10,88)

94,37

94,25

94,35

94,50

SaO2 (%)

0,800

0,765

(1,56)

(2,18)

(1,56)

(2,35)

(n = 26)

(n = 26)

(n = 25)

(n = 25)

ALĐMP

31,46

30,69

32,2

33,2

(mmHg)

0,632

0,465

(7,07)

(6,52)

(7,18)

(7,01)

p1: so sánh thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1 với thời điểm ban đầu; p2: so sánh thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 2 với thời điểm ban đầu

Nhận xét:

Chức năng hô hấp ở nhóm can thiệp có cải thiện theo thời gian. Sau 6

tháng truyền TBG lần 1, FEV1% tăng lên từ 35,93% lên 37,67% có ý nghĩa

thống kê. Đặc biệt sau 6 tháng truyền TBG lần 2 so với thời điểm ban đầu, cả

FVC và FEV1 đều tăng lên cả về trị số tuyệt đối cũng như tỷ lệ % so với giá trị

dự đoán, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Khí máu động mạch và ALĐMP

của nhóm can thiệp không có sự thay đổi đáng kể giữa các thời điểm nghiên

cứu.

76

Bảng 3.17. Các chỉ số viêm trước và sau truyền TBG từ TX

Trước

6 tháng

6 tháng

truyền TBG

sau truyền TBG lần 1

sau truyền TBG lần 2

(T0)

(T6 – L1)

(T6 – L2)

Chỉ số

(n = 30)

(n =30)

(n = 29)

Kết quả

Kết quả

p1

Kết quả

p2

Tỷ lệ IL-1β 16 23 15 IL-1β <1 pg/ml, n 0,016 1 (53,3) (76,7) (51,7) (pg/ml) (%)

IL-6 Trung vị 6,87 5,58 0,03 5,79 0,362 (pg/ml)

IL-8 Trung vị 14,45 15,5 0,153 31,2 0,236 (pg/ml)

IL-10 Trung vị 2,24 2,55 0,045 2,52 0,02 (pg/ml)

TNF-α Trung vị 8,80 8,20 0,153 7,75 0,737 (pg/ml)

p1: so sánh thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1 với thời điểm ban đầu; p2: so sánh thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 2 với thời điểm ban đầu

CRP Trung vị 0,163 0,15 0,871 0,166 0,943 (mg/dl)

Nhận xét:

Các chỉ số IL thể hiện tình trạng viêm hệ thống của BN. Tại thời điểm 6

tháng sau truyền TBG lần 1, thấy có sự cải thiện IL-1β, IL-6 có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05 đồng thời IL-10 là 1 yếu tố kháng viêm cũng tăng có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên ở thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 2, chỉ

thấy IL-10 còn tăng so với ban đầu một cách đáng kể, còn các yếu tố khác

không thay đổi đáng kể so với trước can thiệp.

77

Bảng 3.18. Các tỷ lệ cytokin viêm/chống viêm trước và sau truyền TBG

tự thân từ tủy xương

Trước

6 tháng

6 tháng

truyền TBG

sau truyền TBG lần 1

sau truyền TBG lần 2

(T0)

(T6 – L1)

(T6 – L2)

Chỉ số

(n = 30)

(n =30)

(n = 30)

Kết quả

Kết quả

p1

Kết quả

p2

Trung vị

3,16 (1,23;

2,43 (0,40;

2,46 (0,44;

IL-6/ IL-10

0,007

0,227

(Min; Max)

61,20)

13,62)

31,73)

Trung vị

6,39 (1,89;

5,95 (1,06;

12,61 (0,94;

IL-8/ IL-10

0,030

0,567

(Min; Max)

487,89)

226,94)

1297,54)

TNF-α/ IL-

Trung vị

3,80 (1,12;

3,42 (0,64;

3,17 (0,49;

0,023

0,247

10

(Min; Max)

6,84)

7,47)

10,40)

p1: so sánh thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1 với thời điểm ban đầu; p2: so sánh thời điểm 6 tháng

sau truyền TBG lần 2 với thời điểm ban đầu

Nhận xét:

Tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG từ tủy xương lần 1, tỷ lệ giữa cả 3 loại

cytokin tiền viêm IL6, IL8, TNF-α so với cytokin kháng viêm IL10 đều giảm

có ý nghĩa thống kê. Còn 6 tháng sau truyền TBG lần 2, không ghi nhận sự thay

đổi như trên với p > 0,05.

Bảng 3.19. Các chỉ số CT định lượng phổi trước và sau truyền TBG từ TX

Trước

6 tháng

Trước

6 tháng

truyền

sau truyền TBG lần 1

truyền

sau truyền TBG lần 2

TBG (T0)

(T6 – L1)

TBG (T0)

(T6 – L2)

Chỉ số 𝑋 ̅ (SD)

(n = 22)

(n = 22)

(n = 26)

(n = 26)

Kết quả

Kết quả

p1

Kết quả

Kết quả

p2

5275,6

5290,6

TLV (ml)

5338,1 (829,9)

0,525

5478,3 (785,0) 0,070

(720,0)

(771,8)

-870,9

-871,4

MLD (HU)

-873,5 (19,8)

0,425

-870,3 (18,9)

0,834

(19,2)

(19,6)

78

Trước

6 tháng

Trước

6 tháng

truyền

sau truyền TBG lần 1

truyền

sau truyền TBG lần 2

TBG (T0)

(T6 – L1)

TBG (T0)

(T6 – L2)

Chỉ số 𝑋 ̅ (SD)

(n = 22)

(n = 22)

(n = 26)

(n = 26)

Kết quả

Kết quả

p1

Kết quả

Kết quả

p2

LAA-950

33,6 (7,2)

33,9 (7,3)

0,685

33,3 (6,7)

34,0 (7,6)

0,435

LAA-856

70,2 (6,8)

69,5 (12,1)

0,770

70,6 (6,6)

70,9 (6,5)

0,792

Phế quản phân thùy 1

WA (mm2)

23,2 (5,1)

23,6 (4,3)

0,782

23,5 (4,8)

25,2 (6,1)

0,251

%WA

69,0 (6,3)

67,9 (3,6)

0,490

69,3 (5,7)

65,4 (6,5)

0,040

LA (mm2)

11,2 (5,7)

11,3 (3,0)

0,912

11,0 (5,2)

12,7 (4,3)

0,229

ID (mm)

3,6 (0,9)

3,7 (0,5)

0,680

3,6 (0,8)

3,9 (0,7)

0,149

OD (mm)

6,5 (0,9)

6,6 (0,6)

0,741

6,5 (0,9)

6,8 (1,1)

0,418

Phế quản dưới phân thùy 1-1

WA (mm2)

16,1 (3,3)

15,8 (3,5)

0,855

16,2 (3,5)

16,5 (4,1)

0,757

%WA

77,1 (5,6)

76,4 (5,2)

0,682

77,7 (5,7)

76,3 (4,5)

0,378

LA (mm2)

5,0 (2,5)

5,1 (2,4)

0,909

4,9 (2,5)

5,2 (1,7)

0,724

ID (mm)

2,4 (0,6)

2,5 (0,6)

0,930

2,6 (1,2)

2,5 (0,4)

0,557

OD (mm)

5,1 (0,6)

5,1 (0,7)

0,926

5,1 (0,7)

5,2 (0,7)

0,706

TLV: Thể tích toàn phổi (ml); MLD: tỷ trọng trung bình nhu mô phổi (HU); LAA-950: tỷ lệ % khí phế thũng;

LAA-856: tỷ lệ % thể tích bẫy khí; WA: diện tích vùng thành PQ (mm2); %WA: tỷ lệ % diện tích thành phế quản

so với diện tích toàn bộ thiết diện cắt ngang phế quản; LA: diện tích lòng trong phế quản; ID: đường kính trong

lòng phế quản; OD: đường kính thiết diện cắt ngang lòng phế quản.

p1: so sánh thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1 với thời điểm ban đầu; p2: so sánh thời điểm 6 tháng sau

truyền TBG lần 2 với thời điểm ban đầu

Nhận xét:

79

Đánh giá cấu trúc phổi bằng CT định lượng phổi, khi so sánh ghép cặp trước

truyền TBG – 6 tháng sau truyền TBG lần 1 (22 cặp), trước truyền TBG – 6

tháng sau truyền TBG lần 2 (26 cặp), không thấy có sự thay đổi đáng kể về các

chỉ số thể tích phổi, tỷ lệ khí phế thũng, bẫy khí, tổn thương đường thở. Thể tích

phổi trung bình khoảng < 5,5 lít, tỷ lệ khí phế thũng khoảng 33%.

3.4. So sánh sự thay đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm

can thiệp và nhóm chứng

3.4.1. So sánh sự thay đổi các chỉ số lâm sàng giữa nhóm can thiệp và

nhóm chứng

Bảng 3.20. So sánh sự thay đổi về lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm

chứng

Chỉ số

Trước truyền

6 tháng sau truyền lần 1

6 tháng sau truyền lần 2

mMRC ≥ 2, n (%)

Nhóm chứng n Nhóm can thiệp

29 (96,7) 30 25 (83,33)

25 (100) 25 20 (66,7)

24 (92,31) 26 19 (65,5)

30

30

29

n

0,195

0,001

0,022

p

CAT > 20, n (%)

Nhóm chứng

18 (60%)

13 (52,0%)

22 (84,6))

25

26

30

n

Nhóm can thiệp

21 (70,0%)

18 (60,0%)

9 (31,0%)

30

29

30

n

0,417

0,551

0,000

p

CAT, TB (SD)

Nhóm chứng

22,3 (6,3)

21,0 (5,0)

24,2 (4,3)

25

26

30

n

Nhóm can thiệp

23,7 (5,3)

21,3 (3,8)

19,1 (2,9)

30

29

30

n

0,380

0,849

0,000

p

80

Chỉ số

Trước truyền

6 tháng sau truyền lần 1

6 tháng sau truyền lần 2

SGRQ, TB (SD)

Nhóm chứng

60,24 (18,46)

54,66 (19,30)

54,63 (16,12)

25

26

30

n

Nhóm can thiệp

54,66 (13,21)

47,14 (10,55)

44,05 (9,64)

30

29

30

n

0,183

0,072

0,004

p

6MWD (m), TB (SD)

Nhóm chứng

372,0 (67,8)

383,6 (99,0)

400,5 (92,1)

25

26

30

n

Nhóm can thiệp

362,3 (89,3)

428,45 (82,9)

454,14 (104,54)

30

29

30

n

0,635

0,072

0,050

p

BODE >=7, n (%)

Nhóm chứng

4 (13,3%)

3 (12,5)

3 (11,54)

24

26

30

n

Nhóm can thiệp

4 (13,3%)

0 (0)

1 (3,44)

30

29

30

n

0,082

0,335

1,0

p

Nhận xét:

Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm can thiệp và nhóm chứng tương

đồng với nhau về các chỉ số lâm sàng và chất lượng cuộc sống. Tỷ lệ BN có chỉ

số mMRC ≥ 2, tỷ lệ BN có CAT > 20 đều giảm và điểm CAT trung bình, SGRQ

trung bình và khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình của nhóm can thiệp cải thiện

tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng 6 tháng sau truyền TBG lần 2 với p <

0,05. Tuy nhiên 100% số BN ở các thời điểm đều có CAT > 10. Tương tự, tỷ

lệ bệnh nhân có chỉ số BODE ≥ 7 tại 3 thời điểm của cả 2 nhóm BN đều không

có sự biến động rõ rệt (p > 0,05).

81

3.4.2. So sánh sự thay đổi cận lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng 3.4.2.1. Chức năng hô hấp Bảng 3.21. So sánh sự thay đổi chức năng hô hấp giữa nhóm can thiệp và nhóm

chứng

6 tháng sau

6 tháng sau

Trước truyền

truyền lần 1

truyền lần 2

Chỉ số 𝑋 ̅ (SD)

FVC (L)

Nhóm chứng

2,01 (0,52)

2,05 (0,49)

1,91 (0,45)

24

30

26

n

Nhóm can thiệp

1,98 (0,42)

2,08 (0,43)

2,19 (0,50)

30

30

29

n

0,801

0,836

0,034

p

FVC%

Nhóm chứng

60,87 (14,95)

63,75 (13,56)

58,23 (13,96)

24

30

26

n

Nhóm can thiệp

60,10 (14,42)

63,90 (12,15)

67,34 (12,58)

30

30

29

n

0,824

0,966

0,014

p

FEV1 (L)

Nhóm chứng

0,92 (0,31)

0,88 (0,23)

0,84 (0,28)

24

30

26

n

Nhóm can thiệp

0,89 (0,28)

0,92 (0,34)

0,99 (0,34)

30

30

29

n

0,681

0,586

0,086

p

37,77 (12,42)

36,83 (8,46)

34,77 (11,59)

FEV1%

24

30

26

Nhóm chứng

35,93 (19,35)

37,67 (10,69)

40,48 (10,77)

n

30

30

29

Nhóm can thiệp

n

0,521

0,757

0,064

82

p

Nhận xét:

Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm can thiệp và nhóm chứng tương đồng

với nhau về các chỉ số chức năng hô hấp. Tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG

lần 1, nhóm can thiệp và nhóm chứng không có sự thay đổi khác biệt. Nhưng

tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 2, nhóm BN can thiệp có sự cải thiện

FVC (L) và FVC% cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng với p < 0,05.

3.4.2.2. Áp lực động mạch phổi

Bảng 3.22. So sánh sự thay đổi ALĐMP giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

6 tháng sau

6 tháng sau

Trước truyền

truyền lần 1

truyền lần 2

Chỉ số 𝑋 ̅ (SD)

ALĐMP (mmHg)

Nhóm chứng

32,9 (9,6)

30,9 (6,0)

33,5 (9,8)

26

21

25

n

Nhóm can thiệp

31,8 (6,9)

30,9 (6,5)

32,9 (7,1)

29

27

26

n

0,629

0,986

0,804

p

Nhận xét:

Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm can thiệp và nhóm chứng tương đồng

với nhau về ALĐMP. Tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau can thiệp, ALĐMP

trung bình giữa 2 nhóm không có sự biến động có ý nghĩa thống kê với p >

0,05.

3.4.2.3. Khí máu động mạch

83

Bảng 3.23. So sánh sự thay đổi KMĐM giữa nhóm can thiệp và nhóm

chứng

6 tháng sau 6 tháng sau Trước truyền truyền lần 1 truyền lần 2 Chỉ số 𝑋 ̅ (SD)

pH

Nhóm chứng 7,44 (0,03) 7,42 (0,03) 7,42 (0,03)

30 24 26 n

Nhóm can thiệp 7,43 (0,03) 7,42 (0,02) 7,42 (0,03)

30 30 29 n

0,148 0,333 0,780 p

PaCO2 (mmHg)

Nhóm chứng 42,23 (4,06) 41,9 (4,06) 42,04 (4,29)

30 24 26 N

Nhóm can thiệp 43,03 (4,06) 43,89 (3,78) 43,37 (5,76)

30 30 29 n

0,448 0,074 0,341 p

PaO2 (mmHg)

Nhóm chứng 72,3 (9,56) 75,5 (8,27) 75,5 (8,67)

30 24 26 n

Nhóm can thiệp 72,13 (7,21) 72,98 (9,41) 74,01 (10,88)

30 30 29 n

0,939 0,305 0,579 p

SaO2 (%)

Nhóm chứng 94,3 (2,26) 95,07(1,7) 94,77 (1,97)

30 24 26 n

Nhóm can thiệp 94,4 (1,54) 94,25 (2,18) 94,5 (2,35)

30 30 29 n

0,894 0,298 0,649 p

84

Nhận xét:

Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm can thiệp và nhóm chứng tương đồng

với nhau về KMĐM. Tại các thời điểm nghiên cứu, KMĐM không có sự thay

đổi đáng kể ở cả 2 nhóm, pH luôn trong giới hạn bình thường.

3.4.2.4. Các chỉ số viêm

Bảng 3.24. So sánh sự thay đổi chỉ số viêm giữa nhóm can thiệp và nhóm

chứng

Chỉ số Trước truyền 6 tháng sau truyền lần 1 6 tháng sau truyền lần 2

CRP (mg/dl), trung vị

Nhóm chứng N Nhóm can thiệp N P 0,121 30 0,163 30 0,439 0,14 24 0,15 30 0,784 0,104 25 0,166 29 0,585

IL-1β < 1 pg/ml, n (%)

10 (33,3) 30 16 (53,3) 30 0,118 8 (26,7) 23 23 (76,7) 30 0,002 10 (33,3) 28 15 (50) 29 0,190

6,40 30 6,87 30 0,796 6,09 23 5,58 30 0,898 9,56 28 5,79 29 0,022

Nhóm chứng N Nhóm can thiệp n p IL-6 (pg/ml), trung vị Nhóm chứng N Nhóm can thiệp N P IL-8 (pg/ml), trung vị Nhóm chứng n Nhóm can thiệp n 24,8 30 14,5 30 19,1 23 15,5 30 15,45 28 31,2 29

85

Chỉ số Trước truyền

6 tháng sau truyền lần 1 0,242 6 tháng sau truyền lần 2 0,232 p 0,197

IL-10 (pg/ml), trung vị

Nhóm chứng n Nhóm can thiệp n p 2,55 30 2,24 30 0,197 3,11 23 2,55 30 0,898 2,45 28 2,52 29 0,900

TNF-α (pg/ml), trung vị

9,29 30 8,8 30 0,605 8,73 23 8,20 30 0,898 8,67 28 7,75 29 0,693

2,53 30 3,16 30 0,439 2,12 23 2,43 30 0,664 3,92 28 2,46 29 0,502

Nhóm chứng N Nhóm can thiệp n P IL-6/IL-10, trung vị Nhóm chứng n Nhóm can thiệp n p IL-8/IL-10, trung vị Nhóm chứng n Nhóm can thiệp n p 8,75 30 6,39 30 0,197 6,30 23 5,95 30 0,904 8,08 28 12,61 29 0,506

TNF-α/IL-10, trung vị

Nhóm chứng N Nhóm can thiệp n P 3,68 30 3,80 30 0,796 2,80 23 3,42 30 0,664 3,13 28 3,17 29 0,893

86

Nhận xét:

Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm can thiệp và nhóm chứng tương đồng

với nhau về các chỉ số viêm CRP, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α. Tại các thời

điểm nghiên cứu, CRP, IL-8, L-10 không có sự thay đổi đáng kể ở cả 2 nhóm

với p > 0,05. Tuy nhiên tại thời điểm 6 tháng, tỷ lệ BN có IL-1β <1 pg/ml tăng

lên đáng kể ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng và tại thời điểm 12 tháng,

nồng độ trung bình IL-6 của nhóm can thiệp giảm nhiều hơn so với nhóm chứng

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ cytokin viêm/chống viêm trung vị ở 2

nhóm không có sự khác biệt tại các thời điểm nghiên cứu (p>0,05).

3.4.2.5. Các chỉ số CT định lượng phổi

Bảng 3.25. So sánh thay đổi chỉ số CT định lượng phổi giữa nhóm can

thiệp và nhóm chứng

Trước truyền 6 tháng sau truyền lần 1 6 tháng sau truyền lần 2 Chỉ số 𝑋 ̅ (SD)

TLV (ml)

Nhóm chứng 5521,0 (817,9) 5417,4 (702,2) 5512,2 (736,9)

n 28 19 25

Nhóm can thiệp 5280,7 (697,2) 5362,3 (819,0) 5478,3 (785,0)

n 29 23 26

p 0,237 0,818 0,874

MLD (HU)

Nhóm chứng -867,5 (17,2) -868,2 (13,5) -869,4 (16,3)

n 28 19 25

Nhóm can thiệp -869,2 (19,1) -871,1 (22,6) -870,3 (18,9)

n 29 23 26

p 0,725 0,622 0,843

LAA-950 (%)

Nhóm chứng 31,2 (6,6) 33,1 (5,2) 33,6 (5,2)

n 28 19 25

87

Nhóm can thiệp 32,9 (6,7) 33,6 (7,3) 34,0 (7,6)

n 29 23 26

p 0,340 0,807 0,826

LAA-856 (%)

Nhóm chứng 70,0 (5,7) 69,6 (4,5) 69,6 (5,3)

n 28 18 24

Nhóm can thiệp 70,0 (6,6) 68,7 (12,6) 70,9 (6,5)

n 29 23 26

p 0,968 0,761 0,454

TLV: Thể tích toàn phổi (ml); MLD: tỷ trọng trung bình nhu mô phổi (HU); LAA-950: tỷ lệ % khí phế thũng; LAA-856: tỷ lệ % thể tích bẫy khí

Nhận xét:

Đánh giá cấu trúc phổi thông qua các chỉ số trên CT định lượng phổi so

sánh giữa nhóm can thiệp với nhóm chứng qua 3 thời điểm, thể tích phổi, tỷ lệ

khí phế thũng, tỷ lệ bẫy khí trung bình ở 2 nhóm tương đồng nhau tại thời điểm

trước và sau truyền TBG.

Bảng 3.26. Kiểm định thay đổi tổn thương đường thở trên CT định lượng

phổi giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

Chỉ số p trước truyền TBG p 6 tháng sau truyền TBG lần 1 p 6 tháng sau truyền TBG lần 2

0,992 0,157 0,392 0,286 0,501 0,279 0,916 0,442 0,517 0,296 0,506 0,047 0,253 0,230 0,646

Phế quản phân thùy 1 WA (mm2) %WA LA (mm2) ID (mm) OD (mm) Phế quản dưới phân thùy 1-1 WA (mm2) %WA LA (mm2) 0,462 0,176 0,637 0,005 0,602 0,117 0,732 0,598 0,992

88

Chỉ số

p 6 tháng sau truyền TBG lần 1 0,111 0,006 p 6 tháng sau truyền TBG lần 2 0,708 0,543 p trước truyền TBG 0,575 0,808

với diện tích toàn bộ thiết diện cắt ngang phế quản; LA: diện tích lòng trong phế

quản; ID: đường kính trong lòng phế quản; OD: đường kính thiết diện cắt ngang

lòng phế quản.

ID (mm) OD (mm) *: WA: diện tích vùng thành PQ (mm2); %WA: tỷ lệ % diện tích thành phế quản so

Nhận xét:

Kiểm định sự khác biệt về các chỉ số đặc điểm thành phế quản giữa nhóm can

thiệp và nhóm chứng, tại thời điểm trước truyền TBG, 2 nhóm bệnh nhân tương

đồng nhau. Sau truyền lần 1 và lần 2 sau 6 tháng, diện tích thành PQ của nhóm

can thiệp nhỏ hơn nhóm chứng (chỉ số WA, OD).

3.4.3. Các biến cố bất lợi trong quá trình thu gom dịch tủy xương

Bảng 3.27. Biến cố bất lợi của quy trình thu gom dịch TX ở bệnh nhân

BPTNMT

Biến cố bất lợi

(n=30) 21 (70%)

Đau tại nơi chọc hút dịch TX, n (%) Mức độ đau (VAS) VAS 1 - 3, n (%) VAS 4, n (%) Bầm tím tại vùng chọc dịch TX, n (%) Sốt, n (%) Tụt HA, n (%) Nhịp nhanh, n (%) Tụt HA và nhịp nhanh, n (%) Dị ứng/ phản vệ, n (%) Giảm oxy hóa máu, n (%) Nhiễm trùng vùng chọc hút, n (%) Nhiễm trùng máu, n (%) Tử vong, n (%) 18 (60%) 3 (10%) 1 (3,3%) 3 (10%) 6 (20%) 2 (6,7%) 1 (3,3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

89

Nhận xét:

Biến cố bất lợi thường gặp nhất là đau tại nơi chọc tủy với 21 bệnh nhân,

chiếm 70%, nhưng đa số đều đau mức độ nhẹ với VAS 1-3 điểm. Tụt huyết áp

xảy ra ở 6 bệnh nhân, chiếm 20%. 3 BN sốt trong ngày đầu tiên sau thủ thuật.

Không có biến cố tử vong, phản vệ, suy hô hấp hay nhiễm trùng.

3.4.4. Các biến cố bất lợi trong quá trình điều trị bằng tế bào gốc tự thân

từ tủy xương và theo dõi

Bảng 3.28. Biến cố bất lợi của quy trình truyền TBG tự thân từ tủy

xương điều trị bệnh nhân BPTNMT

Truyền lần 1 Truyền lần 2

Biến cố bất lợi (TBG sau tách chiết) (TBG sau rã đông)

(n=30) (n=30)

0 (0) Khó thở thoáng qua, n (%) 0 (0)

0 (0) THA thoáng qua, n (%) 1 (3,3%)

0 (0) Suy hô hấp, n (%) 0 (0)

0 (0) Phản vệ, n (%) 1 (3,3%)

0 (0) Dị ứng, n (%) 0 (0)

0 (0) Sốc, n (%) 0 (0)

3 (10%) Sốt, n (%) 0 (0)

0 (0) Nhiễm khuẩn huyết, n (%) 0 (0)

0 (0) Biến cố tim mạch, n (%) 0 (0)

0 (0) Tử vong, n (%) 0 (0)

Nhận xét:

Trong đợt truyền khối TBG lần 1 chỉ có 3 bệnh nhân bị sốt (chiếm 10%),

không xảy ra các biến cố khác. Khi truyền lần 2, có 1 trường hợp xảy ra phản

vệ độ 2 và 1 trường hợp có tăng huyết áp thoáng qua. Không gặp các biến cố

tử vong, tim mạch, sốc và nhiễm trùng trong cả 2 lần truyền.

90

CHƯƠNG 4 . BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, 60 BN BPTNMT được tuyển chọn

và phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm gồm nhóm BN điều trị bằng TBG tự thân từ

tủy xương gọi là nhóm can thiệp và nhóm đối chứng với tỉ lệ 1:1. Trong đó

100% BN là nam giới và đã từng hút thuốc. 2 nhóm nghiên cứu tương đồng

nhau về tuổi, giới, tiền sử hút thuốc lá thuốc lào, chức năng hô hấp, khả năng

gắng sức lượng giá bằng test đi bộ 6 phút, với các chỉ số được kiểm định bằng

các test thống kê với p > 0,05.

Cụ thể, tuổi trung bình của nhóm can thiệp và nhóm chứng lần lượt là

64,30 và 64,30 tuổi (Bảng 3.1). Lứa tuổi trên 60 tuổi là nhóm tuổi thường gặp

trong các BN mắc BPTNMT, phù hợp với diễn biến của bệnh, tương đồng với

tuổi trung bình trong nhiều nghiên cứu về BPTNMT đã công bố trên thế giới

và Việt Nam như Suchit Kumbhare và cộng sự tại Mỹ năm 2016 cho kết quả

độ tuổi trung bình là 67,1 ± 11,8 (tuổi);117 Weiss và cs nghiên cứu ở nhóm điều

trị TBG từ TX và nhóm chứng có tuổi trung bình lần lượt là 68,1 và 64,1 tuổi107

hay nghiên cứu của Đỗ Quyết và cộng sự (2010) với tuổi trung bình của nam

là 66,9 tuổi, nữ là 65,5 tuổi.118 Một vấn đề quan trọng khác liên quan đến tuổi

BN trong nghiên cứu của chúng tôi là tuổi có thể ảnh hưởng đến việc lấy TBG

tự thân để phục vụ điều trị. Thủ thuật chọc hút dịch tủy xương với một lượng

tương đối nhiều khoảng vài trăm ml/1 BN, thời gian làm thủ thuật khoảng 20 –

30 phút ở tư thế nằm sấp dưới gây tê tủy sống, vì vậy nếu BN quá nhiều tuổi,

sức chịu đựng kém hơn, có thể làm tăng nguy cơ tai biến thủ thuật. Bên cạnh

đó, tuổi cao cũng ảnh hưởng đến chất lượng và số lượng tế bào gốc vì vậy tế

bào gốc tự thân từ tủy xương của những người bệnh BPTNMT sẽ có những đặc

điểm khác so với quần thể chung cũng như các quần thể bệnh nhân khác.

BN trong 2 nhóm đều có tiền sử hút thuốc khá nặng nề, với số bao-năm

trung bình là 26,58 bao-năm ở nhóm can thiệp và 26,03 bao-năm ở nhóm

91

chứng, thường liên quan với mức độ bệnh nặng,119 cụ thể là 100% số BN đều

thuộc BPTNMT nhóm D theo phân loại của GOLD.

Mức độ tắc nghẽn đường thở của BN nghiên cứu đại đa số ở mức độ nặng

và rất nặng chiếm tỷ lệ 90% và 86,7% số BN ở nhóm can thiệp và nhóm

chứng, %FEV1 trung bình lần lượt là 35,93% và 37,77% ở nhóm can thiệp và

nhóm chứng (Bảng 3.1). Tương ứng với mức độ tắc nghẽn đường thở nặng,

triệu chứng lâm sàng, mức độ khó thở, chất lượng cuộc sống của BN trong

nghiên cứu cũng đều bị ảnh hưởng nặng nề, trong đó điểm CAT cao lần lượt là

23,67 và 22,33 ở nhóm can thiệp và nhóm chứng. Tỷ lệ BN có điểm CAT > 20

lần lượt là 70,0% và 60% ở nhóm can thiệp và nhóm chứng và khoảng 90% số

BN ở mỗi nhóm có mức độ khó thở mMRC ≥ 2. Chất lượng cuộc sống liên

quan đến sức khỏe đánh giá bằng điểm SGRQ cao, trung bình > 50 điểm (Bảng

3.2). Trong các nghiên cứu liên quan đến sử dụng TBG trong điều trị BPTNMT

cũng đều có đối tượng nghiên cứu ở các giai đoạn bệnh từ trung bình trở lên,

trong đó đa số ở giai đoạn bệnh nặng hoặc rất nặng như nghiên cứu của các tác

giả Weiss và cs (2013),107 Stolk và cs (2016),111 Ribeiro-Paes và cs (2011)108

hay Lê Thị Bích Phượng và cs (2020).115 Điều này phù hợp với xu hướng những

người bệnh nhẹ chỉ cần sử dụng thuốc có thể kiểm soát bệnh, vì vậy những

người đó thường không có nguyện vọng được điều trị bằng các phương pháp

xâm lấn nặng nề hơn.

Khí máu động mạch của các BN ở cả 2 nhóm đều trong giới hạn bình

thường, SaO2 trung bình đạt khoảng 94% ở cả 2 nhóm. Tuy nhiên pCO2 trung

bình của cả 2 nhóm đều ở mức giới hạn cao lần lượt là 43,03mmHg và

42,23mmHg ở nhóm can thiệp và nhóm chứng (Bảng 3.3). Kết quả khí máu

động mạch này phù hợp với mức độ bệnh nặng của bệnh nhân trong nghiên

cứu. Nhưng vẫn đạt mức độ ổn định tương đối để đảm bảo an toàn khi thực

hiện các thủ thuật xâm lấn như chọc hút dịch tủy xương dưới gây tê tủy sống.

92

Chúng tôi cũng khảo sát các chỉ số viêm nền tại thời điểm trước can thiệp,

kết quả tương đương giữa 2 nhóm bệnh nhân. Các giá trị rất biến thiên giữa các

bệnh nhân, không tuân theo quy luật phân bố chuẩn nên chúng tôi khi xử lý

thống kê tính trung vị thay cho giá trị trung bình.

4.2. Đặc điểm dịch tủy xương và khối tế bào gốc tủy xương tự thân của

bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

4.2.1. Đặc điểm dịch tủy xương của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính

Theo bảng 3.6, thể tích dịch tủy xương của nhóm BN can thiệp trong

nghiên cứu của chúng tôi trung bình 340,43 ± 43,43 ml, thấp nhất 270 ml, cao

nhất là 409 ml. Khi thực hiện thủ thuật thu gom dịch tủy xương, chúng tôi lấy

1ml dịch tủy xương đầu tiên để xét nghiệm công thức tế bào. Kết quả phân tích

1ml dịch tủy đầu tiên cho thấy số lượng tế bào có nhân đạt 63,15 ± 43,69 (G/L)

và số lượng tế bào đơn nhân trung bình là 20,62 ± 7,72 (G/L) (Bảng 3.5). Tương

đương với chỉ số bình thường của người Việt Nam công bố năm 2001 số lượng

tế bào có nhân trong tủy là 57,36 ± 15,50 (G/L).120 Khi phân tích thành phần tế

bào trong toàn bộ túi dịch tủy xương thu gom được, trung bình số lượng tế bào

có nhân là 21,47 ± 6,34 (G/L) và tế bào đơn nhân là 5,68 ± 2,07 (G/L) (Bảng

3.5). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Patrick Christian Hermann

(2008) với số lượng tế bào có nhân và một nhân đạt 23,1 ± 5,00 (G/L) và 4,51

± 0,59 (G/L)121 hay nghiên cứu của Michael Scarpone (2019) số lượng tế bào

có nhân trong dịch tủy sau chọc hút là 35,2 ± 17,1 (G/L).122 Mẫu lấy ở 1ml dịch

tủy đầu tiên có số lượng tế bào tủy mật độ cao hơn, sau đó giảm dần ở những

lần hút tiếp theo.

Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc tự thân từ

tủy xương điều trị một số bệnh lý đã được tiến hành. Trong nghiên cứu của

Hoàng Tuấn Khang và cs công bố 2022, ứng dụng TBG tự thân từ TX điều trị

teo đường mật bẩm sinh ở bệnh nhi, lượng dịch TX trung bình là 74 ± 13(ml)

93

tương đương 10ml/kg cân nặng bệnh nhân, số lượng TBCN trung bình 16,46 ±

4,95 G/L, tế bào đơn nhân là 9,54 ± 3,06 G/L trong dịch tủy xương.123 Theo

Đào Trường Giang và cs (2020), nghiên cứu đặc điểm tủy xương ở BN xơ gan

do viêm gan B, lượng dịch tủy xương chọc hút cố định là 320ml (bao gồm cả

chất chống đông) cho mỗi BN, trong đó, số lượng tế bào có nhân trong tủy

xương là 43,05 ± 26,39 G/L.124 Trong mỗi nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu

có những đặc điểm riêng liên quan đến lứa tuổi, bệnh nền, mục tiêu điều trị các

bệnh lý khác nhau, thêm vào đó cũng chưa có khuyến cáo hướng dẫn về quy

trình điều trị tế bào gốc tiêu chuẩn cho các bệnh lý, vì vậy tiêu chuẩn về lượng

dịch tủy xương chọc hút, đặc điểm của các loại tế bào trong dịch tủy xương có

thể khác nhau giữa các nghiên cứu.

Để ứng dụng tế bào gốc từ tủy xương điều trị BPTNMT, giả thuyết đưa ra

là sử dụng các đặc tính của MSC với hiệu quả chống viêm, điều hòa miễn dịch

và có thể có tiềm năng tái tạo, trong đó MSC có nguồn gốc từ các tế bào đơn

nhân, vì vậy chỉ số tế bào đơn nhân trong dịch tủy xương có ý nghĩa quan trọng,

liên quan đến số lượng, chất lượng của MSC, từ đó có ảnh hưởng đến hiệu quả

điều trị. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số tế bào có nhân, tế bào

đơn nhân trong dịch tủy xương tương đương với các hằng số sinh học bình

thường của người Việt Nam, tương đương với một số quần thể bệnh nhân trong

các nghiên cứu trong và ngoài nước, cho thấy bước đầu có thể đảm bảo chất

lượng của khối tế bào gốc từ tủy xương để phục vụ điều trị.

4.2.2. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương của bệnh nhân bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết

Máy Sepax 2 là một hệ thống tách chiết tế bào có khả năng thực hiện nhiều

chương trình tách chiết khác nhau, tương ứng với các loại kít tách phù hợp với

từng chương trình. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 30 túi dịch tủy được tách

bằng máy Sepax 2 theo chương trình tự động hoàn toàn, với bộ kít thu nhận tế

bào có nhân, bộ kít dùng một lần có thể tích buồng bơm 220 ml và thực hiện

94

nhiều chu kỳ ly tâm nếu thể tích dịch tủy lớn, một lần tách có thể tách từ túi

dịch tủy có thể tích từ 30 – 3300 mL. Do đó với thể tích dịch hút tủy xương

trong nghiên cứu trung bình 340,43 ± 43,43 ml, thấp nhất 270 ml, cao nhất là

409 ml chỉ cần dùng một lần một kít tách, thực hiện 2 chu kỳ, chỉ có 1 lần chạy

3 chu kỳ. Thời gian tách trung bình khoảng 30-35 phút. Các mẫu chạy máy

Sepax 2 được cài đặt thể tích đầu ra cố định là 82 ml. Lượng huyết sắc tố trong

dịch tủy của bệnh nhân trung bình là 109,8 ± 8,68 g/l, trong khối TBG sau tách

chiết là 145,83 ± 50,10 g/l (Bảng 3.6, 3.7). Nồng độ huyết sắc tố trung bình trong

túi tế bào gốc của chúng tôi cũng cao hơn ở các nghiên cứu khác như của Dương

Văn Toàn 6,04 ± 3,17 g/l, hay của Nguyễn Thanh Bình là 5,99 ± 2,91 g/l với

phương pháp tách ly tâm và 17,15 ± 14,69 g/l khi tách bằng máy.125,126 Hai tác

giả trên tách tế bào gốc điều trị bệnh lý về xương khớp, tiêm khối tế bào gốc

dưới da hoặc tiêm vào khớp hoặc vị trí gãy hoặc xương tổn thương nên cần phải

tách loại bỏ càng nhiều hồng cầu càng tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi là

ghép tế bào gốc đường truyền tĩnh mạch nên với nồng độ huyết sắc tố và thể tích

có thể cao hơn.

Kết quả bảng 3.6 và 3.7 cho thấy số lượng tế bào có nhân túi dịch tủy

trước tách trung bình 21,47 G/l sau tách tăng lên 59,75 G/l, tế bào có nhân đã

được cô đặc 2,5 lần với p < 0,0001. Kết quả của chúng tôi cao hơn Dương Văn

Toàn nghiên cứu 126 túi dịch tủy 250ml, ly tâm theo gradient tỷ trọng sử dụng

dung dịch ficoll tách lấy 32,19 ml tế bào gốc sau đó cô đặc thu được số lượng

tế bào có nhân 49,08 G/l,125 trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình, tách tế

bào gốc tủy xương từ 112 bệnh nhân trong đó 81 trường hợp tách ly tâm theo

gradien, 31 trường hợp tách bằng máy kết quả lần lượt là 50,38 G/l và 42,46

G/l. Hiệu suất thu hồi tế bào có nhân đạt 71,08% (52,3 - 85,4),126 tuy vậy kết

quả này thấp hơn của Mazzanti B và cộng sự, hiệu suất thu hồi 92% với phần

mềm smart redux và 86% phần mềm GVR.127

95

Ở bảng 3.7 kết quả cho thấy tỉ lệ sống của tế bào có nhân sau tách là

97,43% (90-99%) kết quả này đạt mục tiêu đề ra tỉ lệ tế bào sống sau tách >

75%. Hiệu suất thu hồi tế bào đơn nhân đạt 65,12 % (Bảng 3.9) tuy vậy kết quả

có khoảng dao động lớn 35,74 – 90,57%, kết quả này cao hơn kết quả của

Nguyễn Thanh Bình 35,5% cho phương pháp tách ly tâm và 34,19% cho

phương pháp tách bằng máy126 hay của Dương Văn Toàn 34,89% (7,7 -

68,79).125 Số lượng tế bào có nhân trong túi TBG sau tách chiết trung bình là

4931,73 ± 1883,40 x106 cũng cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình là

1490 x106 và Dương Văn Toàn 1579 x 106 do chúng tôi lấy thể tích dịch tủy

xương nhiều hơn.125,126

Số lượng tế bào đơn nhân sau tách trong nghiên cứu của chúng tôi trung

bình là 1255,10 ± 521,68 x 106 kết quả này thấp hơn của Dettke M là 2,8 G/l,

Dettke M và công sự đã nghiên cứu tách tế bào gốc tủy xương để ghép cho

bệnh nhân tim mạch. Trong nghiên cứu ông đã dùng phương pháp bán tự động

xử lý lượng dịch tủy xương trung bình là 828 ml (223-1038 ml) để tách tế bào

gốc, có sự khác biệt này do thể tích dịch tủy nhiều nên số lượng tế bào đơn

nhân cũng thu được nhiều hơn, và kít tách của chúng tôi dùng trong nghiên cứu

là tách tế bào có nhân nên hiệu suất thu hồi tế bào một nhân không cao bằng

nghiên cứu đó.128 Tuy vậy kết quả của chúng tôi cũng cao hơn của Nguyễn

Thanh Bình 0,845 x 109 tế bào126 và Dương Văn Toàn 0,906 x 109 tế bào.125

Sau tách chiết, tỉ lệ hay nồng độ tế bào CD34, MSC khá cao trong túi

TBG thu được tuy vậy có sự chênh lệch khá lớn giữa các túi. Nồng độ tế bào

CD34+ trung bình là 383,67 ± 336,43 tế bào/ µl, ít nhất là 43,78 tế bào/µl, túi

nhiều nhất là 1701 tế bào/µl, tỉ lệ tế bào CD34+ sống cũng có sự dao động mạnh

tương tự như nồng độ với tỷ lệ thấp nhất 32,95%, cao nhất là 98,06%. Tế bào

có dấu ấn CD34+ là tế bào gốc đầu dòng quan trọng nó có khả năng nhân lên

và biệt hóa cao và có thể chuyển thành TBG vạn năng khi cần. Trong nghiên

cứu của Nguyễn Thanh Bình và cs cho thấy tách bằng máy tự động đậm độ tế

96

bào CD34+ tăng 5,68 ± 3,15 lần, khi tách bằng gradient tỉ trọng tăng 4,52 ±

2,16 lần. Nguyễn Thanh Bình tiến hành thu thập 250 ml dịch tủy của bệnh nhân

gãy xương dài và hoại tử chỏm xương đùi tách lấy 20 ml TBG tiêm trực tiếp

vào khớp.126

Đào Trường Giang cùng cs cũng lấy 250 ml dịch tủy của bệnh nhân xơ

gan và tách chiết bằng phương pháp gradient nồng độ thu được 30ml dịch TBG

tiêm trực tiếp vào động mạch gan.124 Dương Đình Toàn cũng lấy 100ml dịch

tủy xương tách chiết để thu 20ml TBG điều trị cho bệnh nhân thoái hóa khớp

gối.125 Lý Tuấn Khải và cs 2014 cũng báo cáo tách chiết TBG từ dịch tủy xương

với thể tích 250ml lấy 10ml, truyền cho BN suy tim sau nhồi máu cơ tim.129

Thực tế với mỗi thử nghiệm lâm sàng khác nhau, trên các đối tượng BN khác

nhau, để điều trị các bệnh lý khác nhau nên quy trình thu gom dịch tủy xương

và tách chiết tế bào gốc cũng như đặc điểm khối TBG thu được cũng rất đa

dạng.

Theo Ủy ban TBG mô và Trung mô thuộc Hiệp hội quốc tế về trị liệu tế

bào – ISCT, tiêu chuẩn xác định MSC bao gồm các điểm chính:50

+ Thể hiện đặc điểm kết dính trong điều kiện nuôi cấy thông thường và

có hình thái nguyên bào sợi (tế bào dài và mỏng, thuôn nhọn hai đầu, có

một nhân tròn lớn chứa một hạch nhân,…)

+ Có thể biệt hóa thành các loại tế bào thuộc mô liên kết (mỡ, cơ, xương,

sụn,…)

+ Biểu hiện một số loại kháng nguyên bề mặt như CD73, CD90, CD105

(ngoài ra biểu hiện một số kháng nguyên khác như CD29, CD44, CD140b,

CD146,… tùy theo nguồn phân lập), không biểu hiện các kháng nguyên

CD11b, CD14, CD19, CD34, CD45, CD79a, HLA-DR.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, do một số nguyên nhân khách quan liên

quan đến nguồn lực, chúng tôi không thực hiện được nuôi cấy tế bào mà chỉ

xác định TBG trung mô MSC bằng các dấu ấn CD105, CD90, CD 73, và không

97

mang dấu ấn tế bào tạo máu dựa vào đếm tế bào dòng chảy. Đây là tế bào có

khả năng kích thích các tế bào mô tăng sinh phát triển vì vậy nó chữa lành các

tổn thương. Cơ chế tác động của MSC tới các tế bào hiện nay vẫn tiếp tục

nghiên cứu, nhưng chủ yếu là do tiết ra các chất chống viêm, tăng sinh tế bào

biểu mô, tăng vận chuyển dịch qua biểu mô, phục hồi tính thấm biểu mô, tăng

sinh mạch… qua đó kích thích các tế bào biểu mô, mạch máu phát triển và nuôi

dưỡng chúng, sau một thời gian tế bào sẽ chết, chính vì vậy nếu ghép TBG

trung mô sẽ không gây ra hiện tượng ghép chống chủ. Lượng tế bào MSC trong

tủy bình thường là 0,001-0,01% còn trong máu dây rốn 2-3 tế bào/108 tế bào

đơn nhân, trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình có 0,04% dao động

0,0027%- 0,398%. Tỷ lệ này nằm trong giá trị tốt. Tỷ lệ sống của MSC trung

bình 86,56% có túi đạt 100%. Trong điều trị BPTNMT, liệu pháp tế bào gốc là

liệu pháp điều trị bổ sung, chứ không phải liệu pháp điều trị thay thế, vì vậy

lượng tế bào cần cho điều trị không cao như những bệnh lý ghép TBG điều trị

thay thế. Tế bào CD 34 và MSC đều nằm ở lớp tế bào đơn nhân, vì vậy số lượng

và tỉ lệ tế bào đơn nhân sẽ quyết định hiệu quả tách khối tế bào gốc.

4.2.3. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương của bệnh nhân bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính bảo quản lạnh và rã đông

Khối TBG sau tách chiết thu được 82ml, trong đó 3ml dịch khối TBG

được lấy để làm các xét nghiệm cần thiết như đếm tế bào, flow cytometry, đánh

giá tỷ lệ TB sống, nuôi cấy vi khuẩn, vi nấm..., 39ml được truyền ngay cho BN

sau tách chiết, 40ml dịch khối TBG còn lại (sau bơm chất bảo quản đạt 50ml)

được bảo quản đông lạnh 6 tháng để truyền lần 2 cho người bệnh. Sau 6 tháng,

khối TBG lấy ra khỏi bình Nitơ lỏng sẽ được tiến hành rã đông trong bể cách

thủy 37 độ C trong khoảng 3-5 phút, 2,5ml dịch khối TBG được lấy để làm các

xét nghiệm đánh giá chất lượng, vì vậy lượng dịch TBG thực tế truyền lần 2

cho bệnh nhân là 47,5ml.

98

Việc bảo quản đông lạnh có nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng của tế bào

gốc, làm chết tế bào gốc. Do đó việc đánh giá khối tế bào gốc sau bảo quản là

việc làm cần thiết đảm bảo chắc chắn rằng khối tế bào gốc đủ hiệu lực điều trị

cũng như an toàn khi truyền cho người bệnh. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng

sống của tế bào thường được sử dụng trong thực hành là xét nghiệm nhuộm Xanh

Trypan xác định tỷ lệ sống của tế bào có nhân. Các mẫu khối tế bào gốc trong

nghiên cứu đều được đánh giá bằng phương pháp nhuộm Xanh Trypan ngay sau

rã đông, kết quả thu được là tỷ lệ TBCN sống trung bình sau rã đông là 81,90 ±

5,99% thấp nhất là 75%. Theo AABB thì tỷ lệ tế bào sống sau bảo quản đông

lạnh tối thiểu phải đạt 70%. Như vậy các khối tế bào gốc này đã đảm bảo tiêu

chuẩn. So sánh với tác giả Ng. T. Thu. Hà, sử dụng dung dịch bảo quản gồm

DMSO 5% và HES 10%, bảo quản tế bào gốc của 6 BN ở nhiệt độ -196oC, với

thời gian bảo quản từ 1 tuần đến 6 tháng, tỷ lệ TBCN sống dao động từ 87% đến

93.8%. Kết quả này cao hơn so với kết quả của chúng tôi. Có nhiều nguyên nhân

có thể gây nên sự khác biệt này, bởi tỷ lệ sống của tế bào bị ảnh hưởng bởi nhiều

yếu tố. DMSO là dung dịch bảo quản, làm giảm tổn thương tế bào trong quá

trình hạ lạnh. Tuy nhiên, nó cũng là chất độc ảnh hưởng xấu đến tế bào. Độc tính

của DMSO phụ thuộc vào nồng độ, ở nghiên cứu của chúng tôi sử dụng DMSO

10%, nhưng DMSO 10% và DMSO 5% đều đã được chứng minh là ít ảnh hưởng

đến tế bào. Quy trình bơm DMSO cũng là yếu tố cần xem xét, bởi thời gian tiếp

xúc cũng như nhiệt độ của dung dịch bảo quản cũng là những yếu tố có thể ảnh

hưởng đến tình trạng sống của tế bào. Ngoài ra quy trình hạ lạnh hay rã đông

cũng có thể là yếu tố ảnh hưởng. Một nghiên cứu khác của tác giả Đỗ Trung

Phấn, sử dụng chất bảo quản DMSO 10%, có tỷ lệ sống của tế bào sau bảo quản

khá cao đạt > 90%. Tác giả Nguyễn Tấn Bỉnh và cộng sự nghiên cứu kết quả quá

trình bảo quản đông lạnh tế bào gốc máu ngoại vi cho 6 BN, tỷ lệ tế bào sống là

khá thấp (66%). Chúng tôi tiến hành so sánh với tác giả Dong Hwan Kim nghiên

99

cứu trên 105 ca ghép tế bào gốc máu ngoại vi đông lạnh, tỷ lệ sống của TBCN

là 71% 130.

Sau quá trình rã đông các tế bào rất nhạy cảm, thêm vào đó ở nhiệt độ

cao thì độc tính của DMSO lên tế bào càng tăng, vì thế nhiều nghiên cứu đã chỉ

ra tỷ lệ TBCN chết tăng dần theo thời gian. Theo tác giả Đỗ Trung Phấn thực

hiện đề tài nghiên cứu cấp Bộ Y tế năm 2008 về Nghiên cứu ứng dụng quy

trình thu gom, xử lý và bảo quản tế bào gốc sinh máu sử dụng cho ghép tủy

đồng loài cho kết quả tỷ lệ tế bào chết tăng nhanh > 15% sau 30 phút. Tác giả

Branch (1994) đã chỉ ra tế bào đơn nhân chết nhiều nhất sau 30 phút đầu tiên.131

Một nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng giảm đáng kể số lượng cụm CFU-GM sau

rã đông 1h ở nhiệt độ 4oC trong dung dịch bảo quản DMSO 10%. Điều này

thực sự có ý nghĩa trên lâm sàng, việc truyền tế bào gốc nên được truyền nhanh

nhất có thể, tốt nhất trong vòng 30 phút sau rã đông. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, với thể tích khối TBG sau rã đông nhỏ, chỉ 47,5ml nên tất cả các BN

đều có thời gian truyền khối TBG sau rã đông là khá ngắn, trung bình truyền 1

túi TBG là < 15 phút từ lúc lấy ra khỏi tủ bảo quản. Như vậy việc truyền TBG

đảm bảo thời gian < 30 phút, nhằm giảm thiểu số tế bào chết sau rã đông.

Bảng 4.1. Chỉ số tế bào khối TBG sau bảo quản và rã đông giữa các

nghiên cứu

Đặng thị Thu Hằng Chỉ số Chúng tôi (TBG dây rốn) 132

Số lượng bạch cầu (G/l) 37,1 ± 13,04 1,17 ± 0,42

Tỉ lệ % CD34/CD45 0,75 ± 0,37 0,49 ± 0,7

CD 34 sống (%) 83,41 ± 8,47 83,4 ± 11,8

Sau bảo quản, rã đông không có đơn vị TBG nào bị nhiễm khuẩn và

nhiễm nấm; tỷ lệ tế bào sống đạt yêu cầu ở mức cao. Như vậy có thể kết luận

100

quy trình đã đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, nâng cao tính an toàn của quy trình

điều trị bằng tế bào gốc cho bệnh nhân BPTNMT.

Trong những năm gần đây, rất nhiều nghiên cứu sử dụng các loại TBG

khác nhau trong điều trị nhiều bệnh lý đã được tiến hành. Tuy nhiên đa số là

các nghiên cứu pha 1, pha 2, kết quả cũng như thời gian theo dõi còn nhiều hạn

chế. Ở Việt Nam các quy trình thu gom dịch tủy xương, tách chiết TBG từ dịch

tủy xương, quy trình bảo quản lạnh, rã đông TBG đã được Bộ Y tế ban hành

trong “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Huyết học – Truyền máu –

Miễn dịch – Di truyền – Sinh học phân tử”. Tuy nhiên, các quy trình chỉ có nội

dung liên quan đến các bước thực hiện, mà không đưa ra tiêu chuẩn của khối

TBG nói chung, cũng như khối TBG để phục vụ điều trị các bệnh lý cụ thể nói

riêng. Hiện chỉ có liệu pháp sử dụng TBG trong điều trị một số bệnh máu được

đưa vào khuyến cáo chính thức của các tổ chức quốc tế và của Việt Nam, trong

đó liệu pháp TBG đã được đưa vào “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số

bệnh lý huyết học” được Bộ Y tế ban hành 7/2022. Trong khuyến cáo này của

Bộ Y tế Việt Nam cũng chỉ đề cập đến liệu pháp tế bào gốc từ máu ngoại vi.

Những bệnh lý khác ngoài huyết học như các bệnh phổi, đái tháo đường, đột

quỵ, bệnh tim mạch… đã có những nghiên cứu sử dụng TBG được tiến hành,

tuy nhiên, quy mô nghiên cứu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, kết quả nghiên cứu

còn chưa thống nhất, vì vậy mức độ bằng chứng chưa đủ thuyết phục để có thể

trở thành hướng dẫn chính thức trong thực hành lâm sàng.

Trong lĩnh vực điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chỉ có một số ít

nghiên cứu sử dụng TBG được tiến hành và công bố. Trong đó 3 nghiên cứu

sử dụng TBG tủy xương đồng loài, 2 nghiên cứu sử dụng TBG tự thân từ tủy

xương đã công bố, nhưng cỡ mẫu rất hạn chế. Chính vì vậy, cho đến thời điểm

chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tiêu chuẩn khối TBG tự thân từ TX tối ưu

để tiến hành điều trị BPTNMT chưa được thiết lập. Nội dung các thử nghiệm

được tóm tắt trong bảng sau.

101

Bảng 4.2. Đặc điểm khối TBG TX trong các nghiên cứu điều trị BPTNMT

Nghiên cứu Cỡ mẫu Số lượng TBG

Phương thức tạo khối TBG

Weiss và cs107 30 BN điều trị TBG, 32 BN chứng

Tách chiết và nuôi cấy MSCs từ TB đơn nhân từ tủy xương người hiến đồng loài

lấy Ribeiro Paes và cs108 4 BN điều trị TBG

1 x 108 MSCs/lần, truyền tĩnh mạch 4 lần, cách nhau 1 tháng 1 x 108 TB đơn nhân, truyền TM 1 lần duy nhất

BN được tiêm G-CSF tủy trước khi xương. Tách chiết TB đơn nhân tự thân từ tủy xương, không nuôi cấy.

Tách chiết và nuôi cấy MSC tự thân từ tủy xương

Stolk và cs111 7 BN điều trị TBG bổ trợ cho phẫu thuật giảm thể tích phổi

De Oliveira và cs133

Tách chiết và nuôi cấy MSC tủy từ xương đồng loài

1-2 x 106 MSC/kg, truyền TM 2 lần cách nhau 1 tuần sau phẫu thuật lần thứ nhất 8 tuần. 1 tháng sau truyền TBG, BN được phẫu thuật lần 2 Bơm 1 x 108 MSC vào phế quản ngay trước đặt van 1 chiều

5 BN truyền TBG và đặt van 1 chiều, 5 BN truyền giả dược và đặt van 1 chiều

truyền

Armitage và cs134 9 BN TBG

2 x 106 MSC/kg, truyền TM 2 lần, cách nhau 1 tuần

Tách chiết và nuôi cấy MSC từ TX đồng loài, đánh dấu bằng indium-111

102

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tiêu chuẩn ban đầu trong đưa ra trong dự

thảo quy trình bao gồm:

+ Tế bào sống trước ghép ≥ 75%

+ Số lượng tế bào có nhân đạt ít nhất 300 x 106 tế bào

+ Có tỷ lệ TBG với kiểu hình miễn dịch (CD90+, CD73+, CD105+)

và tế bào gốc với kiểu hình miễn dịch CD34+.

+ Cấy vi khuẩn và cấy nấm khối TBG thu được để xác định khối TBG

vô khuẩn.

Sau khi tiến hành tách chiết TBG tự thân từ TX bằng hệ thống tự động

Sepax 2 để điều trị cho 30 BN, cả 30 khối TBG đều đạt được các tiêu chí đã

đặt ra. Trong đó số lượng TBCN trung bình là 4931,73 x 106, ít nhất là 2181,2

x 106, tổng số lượng MSC là 1,005 x 106, ít nhất là 0,156 x 106, tỷ lệ

MSC/TBCN trung bình là 0,04%, ít nhất là 0,0027%, với tỷ lệ sống trung bình

97,43%, ít nhất là 90%. 100% số lượng khối TBG có kết quả nuôi cấy vi khuẩn

và vi nấm đều âm tính. Trên thực tế, phương pháp tách chiết tế bào khác nhau

sẽ cho hiệu suất thu tách chiết khác nhau, ví dụ tách chiết tế bào bằng protocol

dựa vào Ficoll trong thử nghiệm REPAIR-AMI thu được 236 x 106 TBCN từ

50ml dịch tủy xương135, protocol LymphoPrep trong thử nghiệm ASTAMI chỉ

thu được 87 x 106 TBCN136, nếu sử dụng hệ thống Harvest BMAC thu được 23

x 106 TBCN/ml dịch tủy xương121. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng hệ

thống tự động Sepax 2 thu được khối TBG thể tích 82ml có 4931,73 x 106

TBCN, 1255,1 x 106 tế bào đơn nhân từ trung bình 340ml dịch tủy xương. Như

vậy về mặt tiêu chí hiệu suất thu tế bào có nhân có thể tương đương hoặc hơn

một số phương pháp được sử dụng hiện nay. Qua quá trình thực hiện các quy

trình thu gom, tách chiết, tạo khối tế bào gốc cho 30 BN BPTNMT mức độ

trung bình và nặng, chúng tôi không ghi nhận các biến cố ngoại ý nghiêm trọng,

việc hút khoảng 300ml dịch tủy xương dưới gây tê tủy sống tuy là thủ thuật

xâm lấn nhưng người bệnh có thể dung nạp được, không có biến cố nghiêm

103

trọng. Quy trình tách chiết dịch tủy xương, đưa vào xử lý bằng hệ thống tự động

Sepax 2 thao tác tương đối đơn giản, máy chạy tự động sử dụng kít tách TBCN

và tách chiết được lượng TBCN tương đương với các hệ thống đang sử dụng

trên thế giới. Đối với các BN BPTNMT mức độ trung bình, nặng và rất nặng,

việc kéo dài thủ thuật xâm lấn có thể dẫn tới các biến cố nặng như suy hô hấp,

tụt áp, thậm chí tử vong, vì vậy, chúng tôi rất cân nhắc trong việc hút lượng

dịch tủy xương vừa đủ. Khi xem xét góc độ hiệu quả điều trị, với lượng dịch

tủy xương như vậy, sau khi tách chiết tế bào, truyền cho BN trong 2 lần truyền,

hiệu quả bước đầu thu được một số dấu hiệu khả quan, cải thiện được triệu

chứng, khả năng gắng sức, chức năng hô hấp, mà không có biến cố bất lợi

nghiêm trọng trong 12 tháng theo dõi.

Trong các nghiên cứu đã tiến hành ứng dụng TBG từ tủy xương để điều

trị BPTNMT, có những nghiên cứu sử dụng TBG được tăng sinh qua quá trình

nuôi cấy 107,111,133,134 và có nghiên cứu sử dụng TBG không nuôi cấy.108

Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng hiện nay đều chỉ có quy mô nhỏ,

thời gian theo dõi còn hạn chế, vì vậy chưa chứng minh được phương pháp

truyền TBG có nuôi cấy hay không nuôi cấy có ưu thế vượt trội hơn. Tuy nhiên,

có thể thấy ngay rằng khi trải qua quá trình nuôi cấy, số lượng TBG được nhân

lên, vì vậy đạt được liều TBG truyền cao hơn so với không nuôi cấy. Trong các

nghiên cứu in vitro, MSC đã được báo cáo về khả năng tăng sinh nhưng vẫn

giữ được kiểu hình không biệt hóa qua nhiều lần cấy chuyển.137 Hiện nay, với

sự phát triển của công nghệ sinh học, có nhiều phương pháp nuôi cấy TBG khác

nhau với các ưu nhược điểm riêng, tuy nhiên nói chung, việc nuôi cấy TBG là

quá trình phức tạp, ảnh hưởng của nhiều yếu tố, đòi hỏi công nghệ cao, chi phí

cao đồng thời có thể tiềm ẩn nguy cơ làm biến đổi gen và sự bộc lộ protein của

tế bào.138

Một điểm yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là khối tế bào gốc sau khi

được tách chiết không được nuôi cấy, nhân lên, nên số lượng tế bào gốc không

104

nhiều. Tuy nhiên bên cạnh nhược điểm thì việc không nuôi cấy làm cho tế bào

không biến đổi tính chất, nhất là khi chúng ta chưa thật sự hiểu rõ nguy cơ gây

ra các khối u của tế bào gốc hoặc tế bào gốc sau nuôi cấy. Truyền khối TBG từ

tủy xương ngay sau tách chiết cũng có thành phần tế bào đa dạng, ngoài MSC

được cho là có những tác dụng điều trị, còn có các thành phần tế bào đơn nhân

khác như HSC, cũng có thể có những tiềm năng điều trị. Một nghiên cứu in

vitro đã phát hiện được HSC có thể trình diện protein của tế bào Clara, phế bào

I, phế bào II.49 Ngoài ra truyền TBG ngay sau tách chiết mà không nuôi cấy có

chi phí thấp hơn và thời gian ngắn hơn so với việc tiến hành nuôi cấy trước khi

truyền.

4.3. Ứng dụng liệu pháp tế bào gốc tự thân từ tủy xương trong điều trị

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

4.3.1. Hiệu quả lâm sàng của liệu pháp điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ

tủy xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

4.3.1.1. Thang điểm CAT

Trong nhóm BN điều trị bằng TBG từ TX, theo dõi trong 1 năm thực

hiện liệu pháp tế bào gốc, tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và 6 tháng

sau truyền TBG lần 2, thực hiện phép so sánh trước – sau, điểm CAT trung

bình có sự thay đổi giảm dần từ 23,67 trước can thiệp xuống lần lượt là 21,27

và 19,14, mức độ giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Bảng 3.13). Tuy nhiên,

tương tự như nhóm chứng, thang điểm CAT tuy có giảm nhưng 100% số bệnh

nhân vẫn có CAT ≥ 10, cho thấy mức độ triệu chứng vẫn khá nhiều.

Khi so sánh nhóm điều trị TBG với nhóm chứng, chúng tôi thấy CAT

trung bình của nhóm điều trị TBG TX có giá trị tương đương tại thời điểm 6

tháng sau ghép TBG lần 1 (p > 0,05) nhưng thấp hơn hẳn nhóm chứng tại thời

điểm 6 tháng sau ghép TBG lần 2 (p < 0,05) (Bảng 3.20). Như vậy, có thể thấy

phương pháp điều trị TBG từ TX giúp giảm mức độ triệu chứng cơ năng của

BN BPTNMT một cách đáng kể, mặc dù vẫn ở mức cao. Trong báo cáo của Lê

105

Thị Bích Phượng và cộng sự, liệu pháp TBG từ máu cuống rốn giúp cải thiện

thang điểm CAT từ 10,05 trước khi điều trị xuống 6,5 ở 1 tháng sau điều trị,

4,0 ở 3 tháng sau khi điều trị và 2,0 ở 6 tháng sau khi điều trị.115

4.3.1.2. Thang điểm mức độ khó thở mMRC

Trong nhóm 30 BN điều trị TBG từ TX, tại thời điểm trước can thiệp, có

tới 83,33% số BN có mMRC ≥ 2, tới 6 tháng sau truyền TBG lần 1 giảm xuống

66,67% và xuống 65,52% tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, tuy nhiên sự thay

đổi không ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.13). Mặc dù vậy, khi so sánh

các tỷ lệ này giữa nhóm điều trị TBG TX và nhóm chứng, chúng tôi thấy tỷ lệ

BN có mMRC ≥ 2 ở nhóm điều trị vẫn thấp hơn hẳn nhóm chứng có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05 ở cả 2 thời điểm nghiên cứu (Bảng 3.20). Như vậy, rõ

ràng liệu pháp TBG từ TX có hiệu quả giúp cải thiện mức độ khó thở so với

không điều trị TBG mặc dù mức độ cải thiện còn hạn chế.

Mặc dù CAT và mMRC là các thang điểm do người bệnh tự đánh giá,

còn mang tính chủ quan nhưng đó cũng là các chỉ số được sử dụng phổ biến

trong thực hành lâm sàng để cụ thể hóa những triệu chứng mang tính định tính.

Qua các kết quả trình bày trên, chúng tôi thấy rằng liệu pháp TBG tự thân từ

tủy xương đã có những kết quả nhất định trong việc cải thiện triệu chứng hô

hấp và mức độ khó thở của bệnh nhân BPTNMT, đây là 1 tín hiệu khả quan và

cũng tương đồng với 1 số thử nghiệm trên thế giới, cũng cho kết quả liệu pháp

tế bào gốc cải thiện triệu chứng cơ năng cho BN BPTNMT.139

4.3.1.3. Khoảng cách đi bộ 6 phút (6MWD)

6MWD trung bình của nhóm bệnh nhân điều trị TBG TX theo dõi trong

quá trình điều trị tăng có ý nghĩa từ trước điều trị là 362,27 m lên 428,47 m sau

6 tháng và 454,14 m sau 6 tháng truyền TBG lần 2 với p < 0,05 ở cả 2 mốc thời

gian (Bảng 3.13). Khi so sánh 6MWD của nhóm BN điều trị TBG TX với nhóm

chứng tại 2 thời điểm nghiên cứu sau truyền TBG lần đầu và lần hai 6 tháng,

nhóm BN điều trị TBG có 6MWD trung bình cao hơn hẳn nhóm chứng tại thời

106

điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 2 với p < 0,05 (Bảng 3.20). Cải thiện 6MWD

thể hiện sự cải thiện chung trạng thái sức khỏe của người bệnh, nó là sự tổng

hợp của tình trạng tim mạch, hô hấp, khối cơ và cả tâm lý. Ngoài ra 6MWD

cũng khách quan hơn so với các bảng điểm tự đánh giá. Trong nghiên cứu của

Weiss (2013) sử dụng TBG TX đồng loài và có nuôi cấy tăng số lượng TBG,

tác giả chưa thấy sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về 6MWD.107 Mới đây 1 phân

tích gộp cho thấy liệu pháp TBG có thể cải thiện 6MWD, trong đó liệu pháp

TBG từ nhiều nguồn tế bào khác nhau.139

4.3.1.4. Thang điểm chất lượng cuộc sống SGRQ

Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của các BN nhóm điều trị

TBG từ TX được cải thiện theo thời gian với chỉ số SGRQ trung bình giảm có

ý nghĩa từ trước điều trị là 54,66 xuống 47,14 sau 6 tháng và 44,05 sau 6 tháng

truyền TBG lần 2 với p < 0,05 ở cả 2 mốc thời gian (Bảng 3.13). So sánh giữa

nhóm có điều trị TBG từ TX với nhóm chứng, điểm SGRQ trung bình của

nhóm BN điều trị TBG thấp hơn hẳn nhóm chứng tại thời điểm 6 tháng sau

truyền TBG lần 2 với p < 0,05 (Bảng 3.20). Ribeiro-Paes nghiên cứu 4 BN

truyền TBG tự thân từ TX cũng thấy có sự cải thiện về chất lượng cuộc sống

và triệu chứng lâm sàng ổn định.108 Cũng tương tự như chỉ số CAT, mMRC,

bảng điểm SGRQ có nhiều tính chất chủ quan, nhưng kết quả của nghiên cứu

của chúng tôi phù hợp giữa việc cải thiện triệu chứng cơ năng, giảm mức độ

khó thở trước và sau điều trị với việc nâng cao chất lượng cuộc sống cho người

bệnh. Tuy nhiên, một vấn đề khác có thể ảnh hưởng đến các chỉ số này, đó là

bệnh nhân khi tham gia trong nghiên cứu, được các nghiên cứu viên tư vấn,

theo dõi sát sao có thể là 1 trong các yếu tố làm tăng độ tuân thủ điều trị, tăng

sự tin tưởng của người bệnh mà chúng tôi không đánh giá được hết trong nghiên

cứu. Ở nhóm chứng, SGRQ cũng giảm từ trung bình 60,24 trước nghiên cứu

xuống 54,63 khi kết thúc nghiên cứu, tuy nhiên so sánh 2 nhóm thì nhóm điều

trị tế bào gốc giảm rõ rệt hơn, có ý nghĩa thống kê.

107

4.3.1.5. BODE

Chỉ số BODE bao gồm thành phần điểm tính từ chỉ số BMI, FEV1,

mMRC, 6MWD (Bảng 2.4). Chỉ số BODE được sử dụng để tiên lượng nguy

cơ tử vong trong tương lai của BN BPTNMT, trong đó, BODE ≥ 7 dự báo tiên

lượng tử vong cao. Tỷ lệ BN nhóm điều trị TBG từ TX có BODE ≥ 7 là 16,7%

tại thời điểm ban đầu, đến 6 tháng sau truyền TBG lần 2 giảm xuống còn 3,4%,

tuy nhiên sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.13). Khi so sánh với

nhóm chứng tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và lần 2, các tỷ lệ này

giữa nhóm điều trị TBG TX và nhóm chứng không thấy sự khác biệt với p >

0,05 (Bảng 3.20). Các kết quả này cho thấy liệu pháp tế bào gốc tự thân từ tủy

xương chưa làm thay đổi đáng kể tiên lượng của người bệnh BPTNMT.

Liên quan đến các khía cạnh lâm sàng của BN BPTNMT, liệu pháp điều

trị TBG tự thân từ TX cho thấy trong vòng 12 tháng đã mang lại hiệu quả giúp

giảm mức độ triệu chứng, giảm mức độ khó thở, cải thiện khả năng gắng sức,

cải thiện chất lượng cuộc sống của BN, tuy nhiên mức độ cải thiện cũng còn

hạn chế và cũng chưa chứng minh được hiệu quả về mặt tiên lượng lâu dài. Một

số nghiên cứu liên quan đến TBG từ TX trong điều trị BPTNMT đã công bố,

tuy nhiên cỡ mẫu còn nhỏ và hiệu quả đối với cải thiện triệu chứng lâm sàng,

khả năng gắng sức còn nhiều tranh cãi.107,108,111,140

4.3.2. Hiệu quả cận lâm sàng của liệu pháp điều trị bằng tế bào gốc tự thân

từ tủy xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

4.3.2.1. Chức năng hô hấp

BN được đo chức năng hô hấp để theo dõi trong thời gian nghiên cứu.

Theo dõi tại thời điểm trước truyền TBG, 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và 6

tháng sau truyền TBG lần 2 thấy chỉ số FVC% và FEV1% có cải thiện tốt theo

thời gian với p < 0,05 khi kiểm định so sánh giá trị trung bình trước – sau can

thiệp (Bảng 3.16).

108

So sánh trung bình FVC% và FEV1% giữa 2 nhóm BN điều trị TBG từ

TX và nhóm chứng thấy tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, FVC (L) và FVC %

trung bình của nhóm điều trị cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, FEV1

(L) và FEV1% của nhóm tủy xương mặc dù cao hơn nhóm chứng nhưng chưa

thể hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (Bảng 3.21). Kết quả cho

thấy trong 1 năm theo dõi sau truyền TBG từ TX, các BN BPTNMT có xu

hướng cải thiện chức năng hô hấp nhưng chưa hoàn toàn chứng minh được về

mặt thống kê. Tuy nhiên, theo Lange và cs công bố nghiên cứu vào năm 2015,

chức năng thông khí mà cụ thể là chỉ số FEV1 ở những người tại thời điểm ban

đầu không mắc BPTNMT cũng sẽ giảm dần theo thời gian.141 Vì vậy, ngay cả

việc giữ cho CNHH của BN ổn định, không giảm đi theo thời gian đã là thành

công của liệu pháp điều trị. Đa số các nghiên cứu tương tự sử dụng các nguồn

TBG khác nhau điều trị BPTNMT trên thế giới cũng chưa thấy cải thiện chức

năng hô hấp.107,108,111 Tuy nhiên phân tích gộp của Calzetta và cs mới đây cho

thấy liệu pháp tế bào gốc có xu hướng cải thiện FEV1 với kết quả +71 ml

95%CI -2–145; p = 0.056.139

4.3.2.2. Khí máu động mạch

Khí máu động mạch của các BN nhóm điều trị TBG từ TX không có biến

động đáng kể từ lúc trước điều trị, cũng như thời điểm 6 tháng sau truyền TBG

lần 1 và lần 2, đều trong giới hạn bình thường (Bảng 3.16). So sánh nhóm truyền

TBG từ TX với nhóm chứng tại các thời điểm nghiên cứu cũng không thấy sự

khác biệt về khí máu động mạch có ý nghĩa đáng kể với p > 0,05 (Bảng 3.23).

Đặc điểm của nghiên cứu của chúng tôi là người bệnh nhóm điều trị cần thực

hiện thủ thuật xâm lấn, bao gồm cả gây tê tủy sống ở tư thế nằm sấp, vì vậy

những người suy hô hấp hoặc có chỉ số oxy máu thấp có nguy cơ cao khi làm

thủ thuật hoặc thậm chí không thực hiện được thủ thuật. Vì vậy những người

bệnh được đưa vào nghiên cứu thường có chỉ số oxy không quá tồi, kết quả khí

109

máu động mạch thường trong giới hạn bình thường, và vì vậy sẽ không biến

đổi nhiều sau khi điều trị.

4.3.2.3. Áp lực động mạch phổi

Chúng tôi chưa quan sát thấy sự thay đổi ALĐMP trong nhóm BN điều

trị TBG từ TX tại các thời điểm nghiên cứu, cũng như chưa quan sát thấy sự

thay đổi ALĐMP giữa các nhóm BN điều trị và nhóm chứng (Bảng 3.16, 3.22).

4.3.2.4. Các chỉ số viêm

Tình trạng viêm hệ thống được đánh giá bằng các chỉ số CRP, IL-1β, IL-

6, IL-8, IL-10, TNF-α tại các thời điểm trước điều trị, 6 tháng sau truyền TBG

từ TX lần 1, 6 tháng sau truyền TBG lần 2. Kết quả cho thấy giá trị các chỉ số

viêm của nhóm BN nghiên cứu biến thiên rất nhiều giữa các BN và giữa các

thời điểm xét nghiệm. Tỷ lệ BN có IL-1β <1 pg/ml tăng lên và trung vị của IL-

6 giảm đi sau 6 tháng truyền TBG lần 1 có ý nghĩa thống kê nhưng hiệu quả đó

không còn tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 2 (Bảng 3.17).

So sánh trung bình của CRP và trung vị các giá trị của các chỉ số IL-6,

IL-8, IL-10, TNF-α tại 3 thời điểm trước và sau can thiệp trong các bệnh nhân

nhóm điều trị TBG từ TX thấy so với ban đầu, tại thời điểm 6 tháng sau truyền

TBG lần 2, trung vị IL-10 tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 tại cả 2 thời

điểm so với trước điều trị (Bảng 3.17). Còn các chỉ số khác không có sự thay

đổi đáng kể.

So sánh giữa nhóm điều trị TBG từ TX và nhóm chứng có sự khác biệt

rõ ràng về chỉ số IL-1β và IL-6 với p < 0,05 (Bảng 3.24). Trong đó nhóm điều

trị TBG từ TX có sự cải thiện tình trạng viêm tốt hơn nhóm chứng. Các chỉ số

khác không khác biệt.

Bên cạnh đó, khi xem xét tỷ lệ cytokin viêm/chống viêm, chúng tôi thấy

tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG từ tủy xương lần 1, tỷ lệ IL-6/IL-10, IL-

8/IL-10 cũng như TNF-α/IL-10 đều giảm có ý nghĩa thống kê so với trước

truyền TBG (Bảng 3.18). Tuy nhiên đến thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần

110

2 thì không ghi nhận sự thay đổi như vậy nữa. Một số nghiên cứu cũng cho thấy

tương quan tỷ lệ giữa yếu tố viêm và chống viêm cũng có mối liên quan với

tình trạng viêm của cơ thể trong một số tình trạng bệnh lý nói chung cũng như

BPTNMT nói riêng.142-144 Tỷ lệ đó càng thấp thì tình trạng viêm càng giảm.

Các kết quả này chứng minh hiệu quả giảm phản ứng viêm của liệu pháp

TBG tự thân từ TX trong điều trị BPTNMT tương tự như kết quả nghiên cứu

của Weiss và cs cũng thấy sự giảm CRP tại thời điểm 1 tháng sau truyền TBG

từ TX.107 Dựa vào kết quả trình bày ở các bảng 3.17, 3.18, 3.24 chúng tôi thấy

rằng có thể liệu pháp TBG tự thân từ tủy xương giúp giảm bớt được phản ứng

viêm ở người bệnh BPTNMT nhưng hiệu quả còn giới hạn ở chỉ số IL-6, IL-

1β, và có vẻ như hiệu quả đó chỉ thể hiện ở thời điểm sau truyền TBG 6 tháng

đầu. Rất tiếc là thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 2 chúng tôi không ghi

nhận được kết quả khả quan về chỉ số viêm trên phương diện thống kê.

4.3.2.5. CT định lượng phổi

Chụp CT định lượng phổi (QCT) gần đây là một phương pháp chẩn đoán

hình ảnh dựa trên sử dụng phần mềm tính toán, giúp đánh giá nhiều khía cạnh

của bệnh lý phổi với sự lượng hóa ngày càng chính xác hơn so với các phương

pháp chụp CT phổi truyền thống trước đây. CT định lượng phổi được ứng dụng

trong nhiều bệnh lý phổi để lượng hóa mức độ khí phế thũng (KPT), mức độ

xơ hóa, độ dày thành phế quản... từ đó giúp theo dõi tiến triển bệnh một cách

hữu ích. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tích phổi trung bình của bệnh

nhân BPTNMT điều trị TBG từ tủy xương ở thì hít vào trung bình là 5290,6

ml, cao hơn kết quả của Phạm Hồng Cảnh, thể tích phổi thì hít vào là 4830,28

ml và thở ra là 3963,56 ml, có thể liên quan đến mức độ nặng của BPTNMT,

có tỷ lệ % KPT lớn hơn (33,6% so với 28,53% trong nghiên cứu của tác giả).

Đánh giá sự thay đổi các chỉ số về nhu mô phổi trước và sau điều trị TBG,

chúng tôi không thấy có sự biến đổi có ý nghĩa thống kê. Christopher Kloth và

cs (2016) đánh giá định lượng phổi của bệnh nhân xơ phổi do xơ cứng bì trước

111

và sau điều trị ghép tế bào gốc kết quả thể tích phổi ở nhóm điều trị, trước ghép

là 4162 ml, sau ghép 6 tháng 4482 ml, tỷ lệ phần có tỷ trọng thấp LAA của

bệnh nhân xơ phổi cũng không thay đổi sau ghép tế bào gốc 6 tháng.145 Theo

nghiên cứu của Park và cs (2019), tỷ lệ % KPT ở 2 nhóm bệnh nhân COPD

được điều trị nội khoa bằng phác đồ LABA+corticosteroid, đánh giá sau 3

tháng, cũng không thấy biến đổi có ý nghĩa thống kê (p = 0,066).146

So sánh sự thay đổi về đường thở theo thời gian và so với nhóm chứng,

chúng tôi không thấy có sự thay đổi nào đáng kể, ngoại trừ tại thời điểm 6 tháng

sau truyền TBG tự thân từ tủy xương lần 1, diện tích thành phế quản WA và

đường kính ngoài thiết diện cắt ngang lòng phế quản OD dưới phân thùy 1.1 ở

nhóm điều trị TBG thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Và tại

thời điểm kết thúc nghiên cứu, diện tích thành PQ phân thùy 1 ở nhóm TBG từ

tủy xương thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Như vậy có sự cải thiện

về độ dày thành phế quản sau điều trị tế bào gốc từ tủy xương, có thể liên quan

đến tình trạng viêm được cải thiện. Nghiên cứu của Hideki Yasui và cs (2013)

trên 14 bệnh nhân COPD được điều trị bằng hít tiotropium trong 12 tuần, tác

giả thấy có sự thay đổi giảm đi của tỷ lệ %WA từ thế hệ thứ 3 đến thế hệ thứ 6

(có ý nghĩa thống kê với p < 0,05) ví dụ %WA trước điều trị của thế hệ 4 là

56,1%, sau điều trị là 53,0%. Sự tăng lên của diện tích lòng phế quản từ

13,0mm2 lên 14,7mm2 (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p <0,05), không có sự

khác biệt về độ dày thành phế quản WT.147

Như vậy, về các chỉ số cận lâm sàng, có thể thấy sau thời gian theo dõi,

liệu pháp điều trị TBG từ TX giúp cải thiện chức năng hô hấp và 1 số chỉ số

viêm khi theo dõi dọc với p < 0,05. Tuy nhiên những sự cải thiện còn ít, FEV1

sau điều trị có tăng lên nhưng khi so sánh với nhóm chứng thì chưa chứng minh

được ý nghĩa thống kê, hoặc tình trạng viêm cải thiện sau 6 tháng đầu, nhưng

đến thời điểm kết thúc nghiên cứu thì không duy trì sự cải thiện đó. Các chỉ số

cận lâm sàng khác chưa có sự biến chuyển rõ rệt sau thời gian can thiệp. Trên

112

thế giới, có ít báo cáo liên quan đến hiệu quả của TBG TX trong điều trị

BPTNMT và chưa kết luận được về hiệu quả của liệu pháp.

4.3.3. Số lần xuất hiện đợt cấp ở nhóm bệnh nhân điều trị tế bào gốc tủy

xương

Trong quá trình theo dõi 12 tháng sau truyền TBG, trung vị số đợt cấp

trong 12 tháng của nhóm BN truyền TBG tự thân từ tủy xương giảm từ 2 đợt

cấp (min: 1 đợt, max: 8 đợt) trước nghiên cứu, xuống 1 đợt cấp (min: 0 đợt,

max: 4 đợt), số đợt cấp nhập viện trong 12 tháng trung vị từ 1 đợt cấp (min: 0

đợt, max: 7 đợt) trước nghiên cứu, sau nghiên cứu là 0 đợt cấp (min: 0 đợt,

max: 2 đợt). Sự khác biệt được kiểm định bằng thuật toán phi tham số với p <

0,05 (Bảng 3.14).

Khi so sánh với nhóm chứng tại thời điểm trước nghiên cứu và 12 tháng

theo dõi trong nghiên cứu, chúng tôi chưa thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm về số

đợt cấp có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.15).

Trong nghiên cứu của Weiss và cs, điều trị TBG đồng loài từ tủy xương

cho BN BPTNMT có nhóm chứng, tác giả không thấy có sự thay đổi về tần

suất đợt cấp trước và sau điều trị, cũng như không thấy có sự khác biệt giữa

nhóm can thiệp và nhóm chứng.107 Ở Việt Nam, năm 2020, tác giả Lê Thị Bích

Phượng công bố kết quả nghiên cứu điều trị TBG từ máu cuống rốn cho BN

BPTNMT, tác giả thấy có sự giảm tần suất đợt cấp từ trung vị 2 đợt cấp xuống

0 đợt cấp trong 6 tháng theo dõi sau truyền TBG.115 Phân tích gộp 11 thử

nghiệm, Calzetta và cs không thấy có sự thay đổi nguy cơ đợt cấp nhập viện,

cụ thể là RR 0.77 95% CI 0.40–1.49, p > 0.05.139

Hiệu quả điều trị BPTNMT của liệu pháp tế bào gốc tự thân từ tủy xương

trên nhiều phương diện như đặc điểm lâm sàng, số đợt cấp, nguy cơ nhập viện,

nguy cơ tử vong, các chỉ số thăm dò chức năng hoặc hình ảnh học được theo

dõi đánh giá trong nghiên cứu này với thời gian còn hạn chế (1 năm). Hơn thế

nữa, hiệu quả của phương pháp còn có nhiều yếu tố ảnh hưởng mà chúng ta

113

chưa đánh giá được một cách thấu đáo. Đã có những nghiên cứu chứng minh

tiềm năng của MSC ở người nhiều tuổi không tốt bằng so với người ít tuổi

hơn.113 Trong nghiên cứu này, các BN đều tuổi cao, bệnh nặng, kéo dài vì vậy

chất lượng tế bào gốc có thể bị ảnh hưởng nhiều, từ đó dẫn đến ảnh hưởng đến

kết quả điều trị. Dù sao đây cũng chỉ là giả thiết, có thể cần có các nghiên cứu

thêm nữa để cung cấp thêm bằng chứng.

4.3.4. Tính an toàn điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh

nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được khám sàng lọc,

được theo dõi liên tục và chặt chẽ trước, trong và sau thủ thuật, ngắn hạn và dài

hạn để phát hiện và xử trí kịp thời các biến cố có thể xảy ra. Tất cả thông tin về

biến cố đều được ghi lại và phân tích để đánh giá tính an toàn của phương pháp

điều trị.

Để đảm bảo tính an toàn của phương pháp điều trị tế bào gốc tự thân từ

tủy xương cho BN BPTNMT, tất cả các bước của quy trình từ quy trình kĩ thuật

thu gom dịch tủy xương, tách chiết TBG từ dịch TX, bảo quản khối TBG,

truyền TBG cho BN, rã đông TBG và truyền TBG lần 2 đều được tuân thủ

nghiêm ngặt theo hướng dẫn của Bộ Y tế, cùng với đảm bảo nguyên tắc vô

khuẩn trong toàn bộ quy trình, tránh lây nhiễm, gây ra các biến chứng trong

quá trình nghiên cứu cho người bệnh.

Bệnh nhân trong cả 2 nhóm điều trị và chứng đều được khám sàng lọc

theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và không vi phạm vào tiêu chuẩn loại

trừ, thực hiện đầy đủ các xét nghiệm như trong đề cương vừa đảm bảo tính ngẫu

nhiên, tương đồng giữa 2 nhóm bệnh nhân, nhưng cũng giúp lựa chọn được

người bệnh có đủ sức khỏe để có thể dung nạp được thủ thuật xâm lấn trong

nghiên cứu.

Khi tiến hành, bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được hút dịch tủy xương

trong phòng mổ đạt chuẩn Bộ y tế, các thao tác tuân thủ quy định vô trùng tuyệt

114

đối. Dịch tủy xương sẽ được tách chiết để lấy tế bào gốc trong phòng thí nghiệm

đạt chuẩn. Mỗi lần chỉ thao tác với một túi dịch tủy xương của một bệnh nhân,

hạn chế sự lây nhiễm chéo giữa các mô với nhau. Tất cả các quy trình đều được

thực hiện nghiêm ngặt theo nguyên tắc chống nhiễm khuẩn. Trong quá trình

nghiên cứu việc đảm bảo vô khuẩn trong tất cả các bước đóng vai trò rất quan

trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Trong quy trình nghiên cứu của chúng

tôi, các khối TBG từ tủy xương ở từng giai đoạn sau tách chiết, sau bơm dung

dịch bảo quản, sau rã đông đều được lấy mẫu làm xét nghiệm vi sinh nuôi cấy

tìm vi khuẩn, vi nấm. 100% tất cả các mẫu nuôi cấy này đều cho kết quả âm

tính, chứng minh được các bước trong quy trình nghiên cứu đều được thực hiện

nghiêm ngặt, đảm bảo vô khuẩn, an toàn cho người bệnh.

Thủ thuật chọc hút dịch tủy xương là thủ thuật cơ bản của chuyên khoa

Huyết Học, tuy nhiên việc tiến hành thủ thuật trên đối tượng bệnh nhân

BPTNMT sẽ khó khăn hơn, đặc biệt là các bệnh nhân mức độ bệnh nặng hoặc

rất nặng vì khi tiến hành thủ thuật bệnh nhân cần nằm sấp nên dễ có nguy cơ bị

suy hô hấp. Đảm bảo đầy đủ các phương tiện hồi sức cấp cứu, sử dụng phương

pháp gây tê tủy sống dưới sự theo dõi của bác sĩ chuyên khoa Gây mê hồi sức,

Hô hấp, Huyết học. Biến cố hay gặp nhất của thủ thuật là đau tại vị trí chọc tủy

chiếm 70% bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ đau trong nghiên cứu của chúng tôi thấp

hơn so với nghiên cứu của Ademola Adewoyin (2015) với 98,9% bệnh nhân148

do trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng phương pháp gây tê tủy sống nên bệnh

nhân đỡ đau hơn. Ngoài ra, biến cố khác là tụt huyết áp, mạch nhanh xảy ra ở 6

bệnh nhân chiếm 20%. Nguyên nhân khả năng cao có thể liên quan đến tác dụng

phụ của thủ thuật gây tê tủy sống. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân đều hồi phục

nhanh sau khi được xử trí kịp thời. So sánh với nghiên cứu của M A Burmeister

(1998) thì tỷ lệ tụt áp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (20% so với 10,8%)

do nghiên cứu của M A Burmeister thực hiện trên nhóm đối tượng khỏe mạnh,

không mắc bệnh nền nên tỷ lệ biến chứng ít hơn149. Với tỷ lệ tụt áp và mạch

115

nhanh tới 20% nên chúng tôi đã điều chỉnh dự thảo quy trình từ lựa chọn 1 trong

2 tư thế gây tê tủy sống là ngồi hoặc nằm nghiêng sang chỉ thực hiện gây tê tủy

sống ở tư thế nằm, tránh làm tăng tần suất cũng như mức độ nặng của các biến

chứng liên quan đến gây tê tủy sống như mạch nhanh, huyết áp tụt. Biến cố phổ

biến nhất là đau vùng chọc hút DTX chiếm 70% số BN, tuy nhiên mức độ đau

nhẹ - trung bình với VAS từ 1 – 4 điểm và hết đau trong vòng 1 đến 3 ngày,

ngoài ra chỉ có 1 BN bầm vết chọc và 3 BN sốt thoáng qua trong vòng 2 ngày

sau chọc DTX. Tuy nhiên đáng chú ý có 6 BN chiếm 20% có tụt áp, 2 BN

chiếm 6,7% nhịp nhanh và 1 BN (3,3%) vừa tụt áp vừa nhịp nhanh. Các biến

cố này xảy ra ngay sau chọc hút DTX dưới gây tê tủy sống khi BN vẫn nằm

trên bàn mổ. Những biến cố này có thể liên quan đến thủ thuật gây tê tủy sống,

do các thuốc gây tê tủy sống có tác dụng phụ gây giãn mạch, tụt áp và nhịp

nhanh. Trong nghiên cứu của chúng tôi các tác dụng phụ này thoáng qua và BN

ổn định ngay sau khi được xử trí cấp cứu bằng bù dịch, sử dụng epinephrine.

Các nghiên cứu khác liên quan đến thủ thuật chọc DTX để tách chiết TBG điều

trị BPTNMT trên thế giới cũng đều báo cáo không có biến cố bất lợi nghiêm

trọng.108,111 Tuy vậy, thủ thuật chọc hút DTX dưới gây tê tủy sống thực hiện ở

đối tượng BN BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng như trong nghiên cứu của

chúng tôi thực sự là một thử thách vì đa số BN thể trạng yếu, khó thở, nằm lâu

ở tư thế nằm sấp, chọc hút lượng DTX tương đối nhiều 200 – 300ml, vì vậy

nguy cơ xảy ra biến cố đối với nhóm BN này cao hơn các đối tượng BN thông

thường khác. Để giảm thiểu các biến cố không mong muốn như vậy, bác sỹ

thực hiện gây tê tủy sống cần có kinh nghiệm tốt, tính toán liều thuốc phù hợp

với thể trạng bệnh nhân, truyền dịch trước khi làm thủ thuật để dự phòng biến

cố và luôn sẵn sàng thuốc và thiết bị cấp cứu. Không có BN có biến chứng

nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân sau thủ thuật. Việc tuân thủ nghiêm ngặt

nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn, thực hiện trong phòng mổ vô khuẩn giúp

giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng cho BN.

116

Bệnh nhân được truyền tế bào gốc dưới sự thực hiện và giám sát của bác

sỹ – nghiên cứu viên trong phòng hồi sức, đảm bảo xử trí kịp thời các tai biến

nếu xảy ra trên bệnh nhân. Trong quá trình vận chuyển, dịch tủy xương hay

khối tế bào gốc được đựng trong thùng vận chuyển vô trùng và có bảng theo

dõi nhiệt độ. Trong 30 BN được truyền TBG, cả 2 lần truyền đều không có biến

cố bất lợi nghiêm trọng, không có ca nào tử vong trong và sau khi truyền cũng

như trong thời gian theo dõi lâu dài.

Trong nhóm BN truyền TBG từ tủy xương, ngày đầu tiên sau truyền TBG

lần 1 có 3 BN sốt (10%). Ngoài ra không có triệu chứng bất thường khác. BN

được làm các xét nghiệm tìm căn nguyên nhiễm khuẩn nhưng kết quả âm tính.

Triệu chứng sốt giảm và hết trong vòng 2 – 3 ngày.

Ở lần truyền thứ 2 sau 6 tháng có 1 trường hợp bệnh nhân bị tăng huyết

áp thoáng qua và 1 bệnh nhân gặp phản ứng phản vệ độ 2. Các bệnh nhân đều

hồi phục nhanh chóng sau khi được xử trí ngay trong lúc truyền. Với bệnh nhân

phản vệ khi truyền tế bào gốc lần 2, phản ứng xảy ra ngay sau khi đã hoàn tất

quá trình truyền khối TBG rã đông, người bệnh xuất hiện khó thở, thở nhanh

nông, huyết áp tăng, mạch nhanh. Người bệnh được xử trí cấp cứu ngay lập tức

theo phác đồ xử trí phản vệ của Bộ Y tế (Thông tư 51/2017/TT-BYT ngày

29/12/2017 của Bộ Y tế) và nhanh chóng hồi phục, sau 7 ngày theo dõi tại bệnh

viện, người bệnh ổn định và tiếp tục được theo dõi theo quy trình nghiên cứu.

Khi hồi cứu lại tiền sử bệnh, người bệnh nhắc đến 1 lần tiêm thuốc tại bệnh

viện tuyến huyện tại địa phương cũng có phản ứng tương tự cần cấp cứu trước

đó nhiều năm nhưng người bệnh không biết tên thuốc là gì và cũng không nghĩ

đó là tiền sử dị ứng thuốc nên đã không báo cáo khi sàng lọc vào nghiên cứu.

Trường hợp này chúng tôi cho rằng người bệnh có phản ứng phản vệ với hóa

chất bảo quản trong túi tế bào gốc sau rã đông vì tế bào gốc tự thân không gây

phản ứng dị ứng và lần truyền 1 người bệnh không có biến cố gì. Đã có các báo

117

cáo liên quan đến phản ứng dị ứng với DMSO trên thế giới.150 Trong thời gian

1 năm theo dõi các bệnh nhân trong nghiên cứu, không ghi nhận ca nào tử vong.

Trên thế giới cũng đã có nhiều báo cáo cho thấy tính an toàn của phương

pháp điều trị TBG cho nhiều bệnh lý nói chung cũng như bệnh phổi nói riêng,

trong đó có BPTNMT.151 Kết quả của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên

cứu khác trên thế giới về tính an toàn của truyền khối tế bào gốc để điều trị

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính như nghiên cứu của Talita Stessuk (2013) trên 4

bệnh nhân COPD đều không cho thấy bất kỳ phản ứng phụ nào.140 Weiss DJ

(2013) nghiên cứu khi dùng TBG đồng loài từ tủy xương để điều trị cho bệnh

nhân COPD sau đó theo dõi bệnh nhân sau 2 năm cũng không có biến cố bất

lợi nghiêm trọng cũng như tử vong.107 Nghiên cứu mới công bố của Lê Thị

Bích Phượng (2020) trên 20 BN sử dụng TBG từ máu cuống rốn cũng cho thấy

tính an toàn, không có biến cố bất lợi và tử vong.115 Ngoài BPTNMT, cũng có

một số nghiên cứu ứng dụng TBG trong các bệnh phổi khác như ARDS, xơ

phổi vô căn, bụi phổi. Các nghiên cứu này cũng cho các kết quả tương tự về

tính an toàn của liệu pháp tế bào gốc.152-154

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng nguồn TBG tự thân, không nuôi cấy,

mà truyền ngay cho BN vì vậy nguy cơ phản ứng thải ghép, ghép chống chủ

gần như không có. Trên thực tế theo dõi nhóm can thiệp cũng không ghi nhận

trường hợp nào có phản ứng như vậy.

118

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm dịch tủy xương và khối tế bào gốc tủy xương tự thân của người

bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

• Thể tích dịch tủy xương thu được trung bình là 340,43 ± 43,43 (ml).

• Trong 1ml dịch tủy xương đầu tiên, số lượng TBCN trung bình là

63,15±43,69 (G/L) và số lượng tế bào một nhân trung bình là 12,00±7,69 (G/L).

• Số lượng TBCN trung bình trong túi dịch tủy xương là 21,47±6,34 (G/L)

và số lượng tế bào một nhân trung bình là 5,68±2,07 (G/L).

• Tách chiết được 30 mẫu TBG tự thân từ tủy xương có thể tích 82ml, số

lượng TBCN trong khối TBG có trung vị là 4931,73x106 tế bào, thấp nhất

2181,2 x 106 tế bào, số lượng tế bào đơn nhân trong khối TBG có trung vị là

1255,1x106 tế bào, thấp nhất 552,69 x 106 tế bào. Trong tổng số TBCN, tỷ lệ

các tế bào CD34+ trung bình là 0,97 % và tỷ lệ các tế bào gốc trung mô biểu

hiện CD90+, CD73+, CD105+ trung bình là 0,040%. Trung bình lượng TBG

trung mô sau tách chiết là 18,84±15,52(x103 TB/kg cân nặng).

• Khối TBG thu được chia thành 2 phần để truyền 2 lần cách nhau 6 tháng,

gồm 30 khối TBG tươi thể tích 39ml dùng để truyền lần 1 ngay sau tách chiết

và 30 khối TBG đông lạnh thể tích 47,5ml (gồm cả dung dịch bảo quản) dùng

để truyền lần 2 sau rã đông, với tỷ lệ TBCN sống trung bình trong khối TBG

tươi ngay sau tách chiết là 97,43%, sau bảo quản và rã đông là 81,9%.

• Nuôi cấy vi khuẩn, vi nấm các khối TBG âm tính 100%.

119

2. Ứng dụng liệu pháp tế bào gốc tự thân từ tủy xương trong điều trị

BPTNMT

• Không có biến cố bất lợi nghiêm trọng, không có BN tử vong trong

nghiên cứu. Có 1 BN phản vệ độ 2 khi truyền TBG tự thân từ tủy xương sau rã

đông. Biến cố bất lợi phổ biến nhất là đau vị trí chọc hút dịch tủy xương chiếm

70% số BN, mức độ đau nhẹ.

• Sau 12 tháng theo dõi, liệu pháp TBG tự thân từ tủy xương cải thiện

thang điểm CAT từ 23,67±5,33 xuống 19,14±2,94, tỷ lệ BN có mMRC≥2 từ

83,35% xuống 65,52%, cải thiện khoảng cách đi bộ 6 phút từ 362,27±89,31 m

lên 454,14±104,54 m, thang điểm SGRQ từ 54,66±13,21 xuống còn

44,05±9,64, cải thiện chức năng hô hấp FEV1 từ 35,93±9,35 (%) lên

40,48±10,77 (%) và giảm 1 số yếu tố viêm như IL-1β, IL-6, tăng yếu tố kháng

viêm IL-10. Chưa thấy rõ hiệu quả của TBG trong việc giảm đợt cấp, cải thiện

khí máu động mạch hay kết quả cắt lớp vi tính định lượng phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.

3.

GOLD. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2016). 2016. Regional COPD Work Group. COPD prevalence in 12 Asia-Pacific countries and regions: projections based on the COPD prevalence estimation model. Respirology. 2003;8(2):192-198. Adeloye D, Chua S, Lee C, et al. Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2015;5(2):020415.

5.

4. Mannino DM HD, Akinbami LJ, et al,. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance: United States, 1971-2000. MMWR Surveill Summ. 2002;51:1-16. Lacasse Y BD, Goldstein RS,. Trends in the epidemi-ology of COPD in Canada, 1980 to 1995: COPD and Rehabilitation Committee of the Canadian. Chest. 1999; 116:306 -313.

7.

6. Menezes AMB P-PR, Jardim JRB, et al,. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366:1875-1881. Halbert RJ NJ, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Manninoo DM,. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2006;28: 523-532.

8. World Health Organization. The top 10 causes of death. 2020;

9.

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes- of-death. Accessed 9 December 2020, 2020. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204-1222.

10. European Respiratory Society. European Lung White Book:

Huddersfield. European Respiratory Society Journals2003.

11. National Heart Lung and Blood Institude,. Mortbidity and mortality chartbook on cardiovascular, lung and blood diseases. Bethesda, Maryland: US Department of Health and Human Service, Public Health Service, National Institudes of Health. 2012.

12. Lopez AD MC, Ezzati M,. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367:1747-1757.

13. Murray CJL LA, :. Mortality by cause for eight regions of the world:

global burden of disease study. Lancet. 1997;349:1269 -1272.

14. Woo J PJ. Spirometry in healthy elderly Chinese. Thorax. 1988;43:617-

620.

15.

Jindal SK. Emergence of chronic obstructive pulmonary disease as an epidemic in India. Indian J Med Res. 2006;124:619 - 630.

16. Ngô Quý Châu. Tình hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996-2000. Tạp chí nghiên cứu y học. 2003(21):35-39.

17. Ngô Quý Châu và Cs. Tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. Thông tin Y học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 2002:50-57.

18. GOLD. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention

of chronic obstructive pulmonary disease 2022 report. 2022.

19. Hogg JC. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive

pulmonary disease. Lancet. 2004;364(9435):709-721.

20. Barnes PJ. Cellular and molecular mechanisms of chronic obstructive

pulmonary disease. Clin Chest Med. 2014;35(1):71-86.

21. Barnes PJ. Inflammatory mechanisms

in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol. 2016;138(1):16- 27.

22. WHO. Diseases of the respiratory system. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - 10th Revision2006.

23. Curkendall S.M. DC, Jones J.K., Lanes S., Stang M.R. Goehring E., She D,. Cardiovascukar disease in patients with COPD, Saskatchewan Canada: cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol. 2006;16:pp.63-70.

24. GOLD. Global strategy for diagnosis, management and prevention of

COPD. NHLBI/WHO workshop report. 2006.

25. Nishimura E. IS, Naito T., et al,. Evaluation of right ventricular function by doppler echocardography in patients with chronic respiratory failure. J Int Med Res, Mar-April. 1999; 27 (2):pp.65-73.

26. Bùi Xuân Tám. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Bệnh hô hấp, Nhà Xuất

27.

bản Y học, Hà Nội1999. Jones PW QF, Baveystock CM,. The St George’s Respiratory Questionnaire. Respir Med. 1991;85:25-31.

28. Larson JL CM, Berry JK,. Reliability and validity of the Chronic Respiratory Disease Questionnaire. Am Rev Respir Dis.

1993;147(A530).

29. Van der Molen T WB, Schokker S,. Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life Outcomes. 2003; 1:13.

30. GOLD. Global strategy for diagnosis, management and prevention of

COPD. NHLBI/WHO workshop report. 2011.

31. Ngô Quý Châu. Thăm dò thông khí phổi, các hội chứng rối loạn thông khí phổi và các thành phần khí máu. Một số chuyên đề hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai. 2001:247-255.

32. Lê Thị Tuyết Lan. Chức năng hô hấp của bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn trong giai đoạn sớm. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh. 2001;phụ bản 4 tập 5:111-113.

33. Lê Văn Nhi. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Báo cáo khoa học kỹ thuật chuyên đề bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch. 1998;tập 5:1-20.

34. American Thoracic Society (ATS/ERS). Standard for the diagnosis and care of patient with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir, Crit Care Med. 2005;Vol. 152:pp.77-120.

35. Choi S. Y. Quantification of Emphysema with Three-Dimensional (3D) Chest CT Scan : Correlation with Visual Emphysema Scoring on Chest CT, Pulmonary Function Tests and Dyspnea Severity. European Society of radiology. 2011;C-1755:10.1594/.

36. Maisel A.S. B-type Natriuretic peptide levels: A potential novel “White count” for congestive heart failure. Journal of Cardiac failure. 2001; 7(2):pp.183-193.

37. National Research Council (US) and Institute of Medicine (US) Committee on the Biological and Biomedical Applications of Stem Cell Research. Stem Cells and the Future of Regenerative Medicine. Washington (DC): National Academies Press (US); 2002.

38. Martin GR. Isolation of a pluripotent cell line from early mouse embryos cultured in medium conditioned by teratocarcinoma stem cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 1981;78(12):7634-7638.

39. Thomson JA, Itskovitz-Eldor J, Shapiro SS, et al. Embryonic stem cell lines derived from human blastocysts. Science. 1998;282(5391):1145- 1147.

40. Keller G. Embryonic stem cell differentiation: emergence of a new era

in biology and medicine. Genes Dev. 2005;19(10):1129-1155.

41. Beltrami AP, Urbanek K, Kajstura J, et al. Evidence that human cardiac infarction. N Engl J Med.

42.

myocytes divide after myocardial 2001;344(23):1750-1757. de la Tour D, Halvorsen T, Demeterco C, et al. Beta-cell differentiation from a human pancreatic cell line in vitro and in vivo. Mol Endocrinol. 2001;15(3):476-483.

43. Kim A. Adult versus embryonic stem cells: it’s still a tie. Molecular

Therapy. 2002;6(3).

44. Grove JE, Bruscia E, Krause DS. Plasticity of bone marrow–derived

stem cells. Stem cells. 2004;22(4):487-500.

45. Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, et al. Therapeutic ischaemia by autologous angiogenesis for patients with limb

transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomised controlled trial. The Lancet. 2002;360(9331):427-435.

46. Weimann JM, Charlton CA, Brazelton TR, Hackman RC, Blau HM. Contribution of transplanted bone marrow cells to Purkinje neurons in human adult brains. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2003;100(4):2088-2093.

47. Spangrude GJ, Heimfeld S, Weissman

48.

IL. Purification and characterization of mouse hematopoietic stem cells. Science. 1988;241(4861):58-62. Ikuta K, Weissman IL. Evidence that hematopoietic stem cells express mouse c-kit but do not depend on steel factor for their generation. Proc Natl Acad Sci U S A. 1992;89(4):1502-1506.

49. Wong AP, Keating A, Lu WY, et al. Identification of a bone marrow- derived epithelial-like population capable of repopulating injured mouse airway epithelium. J Clin Invest. 2009;119(2):336-348.

50. Dominici M, Le Blanc K, Mueller I, et al. Minimal criteria for defining multipotent mesenchymal stromal cells. The International Society for Cellular Therapy position statement. Cytotherapy. 2006;8(4):315-317.

51. Lv FJ, Tuan RS, Cheung KM, Leung VY. Concise review: the surface markers and identity of human mesenchymal stem cells. Stem Cells. 2014;32(6):1408-1419.

52. Uccelli A, Moretta L, Pistoia V. Mesenchymal stem cells in health and

disease. Nat Rev Immunol. 2008;8(9):726-736.

53. Chamberlain G, Fox J, Ashton B, Middleton J. Concise review: mesenchymal stem cells: their phenotype, differentiation capacity, immunological features, and potential for homing. Stem cells. 2007;25(11):2739-2749.

functional chemokine

54. Honczarenko M, Le Y, Swierkowski M, Ghiran I, Glodek AM, Silberstein LE. Human bone marrow stromal cells express a distinct set of biologically receptors. Stem cells. 2006;24(4):1030-1041.

55. D'Agostino B, Sullo N, Siniscalco D, De Angelis A, Rossi F. Mesenchymal stem cell therapy for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert opinion on biological therapy. 2010;10(5):681-687.

56. Nasef A, Mathieu N, Chapel A, et al. Immunosuppressive effects of mesenchymal stem cells: involvement of HLA-G. Transplantation. 2007;84(2):231-237.

57. Di Nicola M, Carlo-Stella C, Magni M, et al. Human bone marrow stromal cells suppress T-lymphocyte proliferation induced by cellular or nonspecific mitogenic stimuli. Blood. 2002;99(10):3838-3843.

58. Corcione A, Benvenuto F, Ferretti E, et al. Human mesenchymal stem

cells modulate B-cell functions. Blood. 2006;107(1):367-372.

59. Di Nicola M, Carlo-Stella C, Magni M, et al. Human bone marrow stromal cells suppress T-lymphocyte proliferation induced by cellular or nonspecific mitogenic stimuli. Blood. 2002;99(10):3838-3843.

independently of

60. Le Blanc K, Tammik L, Sundberg B, Haynesworth S, Ringden O. Mesenchymal stem cells inhibit and stimulate mixed lymphocyte cultures and mitogenic responses the major histocompatibility complex. Scandinavian journal of immunology. 2003;57(1):11-20.

61. Bianco P, Riminucci M, Gronthos S, Robey PG. Bone marrow stromal stem cells: nature, biology, and potential applications. Stem cells. 2001;19(3):180-192.

62. NV Frey, HM Lazarus, Goldstein S. Has allogeneic stem cell cryopreservation been given the ‘cold shoulder’? An analysis of the pros and cons of using frozen versus fresh stem cell products in allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2006;38:399- 405. 63. Hunt CJ. Cryopreservation: Vitrification and Controlled Rate Cooling.

Methods Mol Biol. 2017;1590:41-77.

64. Custer JW, Rau RE, CK L. The Harriet Lane handbook. Johns Hopkins

Hospital: Philadelphia: Elsevier Mosby; 2008.

65. Rowley SD, Bensinger WI, Gooley TA, Buckner CD. Effect of cell concentration on bone marrow and peripheral blood stem cell cryopreservation. Blood. 1994;83(9):2731-2736.

66. Areman EM, Loper K. Cellular Therapy: Principles, Methods, and

Regulations. the United States: Bethesda, MD: AABB.; 2009.

67. Corcione A, Benvenuto F, Ferretti E, Giunti D, Cappiello V, Cazzanti F. Human mesenchymal stem cells modulate B-cell functions. Blood. 2006;107:367-372.

69.

68. Spaggiari G, Abdelrazik H, Becchetti F. MSCs inhibit monocyte-derived DC maturation and function by selectively interfering with the generation of immature DCs: central role of MSC-derived prostaglandin E2. Blood. 2009;113(26):6576-6583. Jiang X, Zhang Y, Liu B, Zhang S, Wu Y, Yu X. Human mesenchymal stem cells inhibit differentiation and function of monocyte-derived dendritic cells. Blood. 2005;105(10):4120-4126.

70. Sotiropoulou P, Perez S, Gritzapis A, Baxevanis C, Papamichail M. Interactions between human mesenchymal stem cells and natural killer cells. Stem Cells. 2006;24(1):74-85.

71. Qin Z, Xu J, Qu J, Zhang J, Sai Y, Chen C. Intrapleural delivery of MSCs attenuates acute lung injury by paracrine/endocrine mechanism. J Cell Mol Med. 2012;16(11):2745-2753.

72. Lee JW, Fang X, Gupta N, Serikov V, Matthay MA. Allogeneic human mesenchymal stem cells for treatment of E. coli endotoxin-induced acute

lung injury in the ex vivo perfused human lung. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2009;106(38):16357-16362.

73. Ortiz LA, DuTreil M, Fattman C, et al. Interleukin 1 Receptor Antagonist Mediates the Antiinflammatory and Antifibrotic Effect of Mesenchymal Stem Cells during Lung Injury. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2007;104(26):11002-11007.

74. Kim ES, Chang YS, Choi SJ, et al. Intratracheal transplantation of human umbilical cord blood-derived mesenchymal stem cells attenuates Escherichia coli-induced acute lung injury in mice. Respir Res. 2011;12(1):108.

75. Augello A, Tasso R, Negrini SM. "Bone marrow mesenchymal progenitor cells inhibit lymphocyte proliferation by activation of the programmed death 1 pathway". European Journal of Immunology (May 2005);35 (5):1482–1490.

76. Kim J, Hematti P. Mesenchymal stem cell-educated macrophages: a novel type of alternatively activated macrophages. Experimental hematology. 2009;37(12):1445-1453.

77. Massimo ND, Carlo-Stella C, Magni M, al e. Human bone marrow stromal cells suppress T-lymphocyte proliferation induced by cellular or nonspecific mitogenic stimuli. Blood. 2002;99(10):3838-3843.

79.

80.

78. Glennie S, Soeiro I, Dyson PJ, al e. Bone marrow mesenchymal stem cells induce division arrest anergy of activated T cells. Blood. 2005;105(7):2821-2827. Jared Brown, Krisztian Nemeth, M.Kushni-Sukhov N, al e. "Bone marrow stromal cells inhibit mast cell function via a COX2-dependent mechanism". Clin Exp Allergy. 2011;41(4):526-534. Jaehyup Kim, Peiman Hematti. Mesenchymal stem cell-educated macrophages: a novel type of alternatively activated macrophages. Exp Hematol. 2009;37(12):1445-1453.

81. Riordan NH. Stem cell therapy a rising tide 2017. 82. Caplan AI. Mesenchymal stem cells. Journal of orthopaedic research : official publication of the Orthopaedic Research Society. 1991;9(5):641- 650.

83. Guillot PV, Gotherstrom C, Chan J, Kurata H, Fisk NM. Human first- trimester fetal MSC express pluripotency markers and grow faster and have longer telomeres than adult MSC. Stem Cells. 2007;25(3):646-654. 84. Neufeld G, Cohen T, Gengrinovitch S, Poltorak Z. Vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors. The FASEB Journal. 1999;13(1):9-22.

85. Alon T, Hemo I, Itin A, Pe'er J, Stone J, Keshet E. Vascular endothelial growth factor acts as a survival factor for newly formed retinal vessels and has implications for retinopathy of prematurity. Nature medicine. 1995;1(10):1024-1028.

86. Gerber H-P, Dixit V, Ferrara N. Vascular endothelial growth factor induces expression of the antiapoptotic proteins Bcl-2 and A1 in vascular endothelial cells. Journal of Biological Chemistry. 1998;273(21):13313- 13316.

factor regulates endothelial cell survival through

87. Gerber H-P, McMurtrey A, Kowalski J, et al. Vascular endothelial the growth phosphatidylinositol 39-kinase/Akt signal transduction pathway: requirement for Flk-1/KDR activation. Journal of Biological Chemistry. 1998;273:30336–30343.

88. Kasahara Y, Tuder RM, Cool CD, Lynch DA, Flores SC, Voelkel NF. Endothelial cell death and decreased expression of vascular endothelial growth factor and vascular endothelial growth factor receptor 2 in emphysema. American journal of respiratory and critical care medicine. 2001;163(3):737-744.

89. Kasahara Y, Tuder RM, Taraseviciene-Stewart L, et al. Inhibition of VEGF receptors causes lung cell apoptosis and emphysema. The Journal of clinical investigation. 2000;106(11):1311-1319.

90. Schweitzer K, Johnstone B, Garrison J, Rush N, Cooper S, Traktuev D. Adipose stem cell treatment in mice attenuates lung and systemic injury induced by cigarette smoking. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(2):215-225.

91. Ono M, Sawa Y, Matsumoto K, Nakamura T, Kaneda Y, Matsuda H. In vivo gene transfection with hepatocyte growth factor via the pulmonary artery induces angiogenesis in the rat lung. Circulation. 2002;106(12 suppl 1):I-264-I-269.

92. Liu A, Chen S, Cai S, et al. Wnt5a through noncanonical Wnt/JNK or Wnt/PKC signaling contributes to the differentiation of mesenchymal stem cells into type II alveolar epithelial cells in vitro. PLoS One. 2014;9(3):e90229.

93. Shigemura N, Sawa Y, Mizuno S, et al. Amelioration of pulmonary emphysema by in vivo gene transfection with hepatocyte growth factor in rats. Circulation. 2005;111(11):1407-1414.

emphysema. American journal

94. Shigemura N, Okumura M, Mizuno S, Imanishi Y, Nakamura T, Sawa Y. Autologous transplantation of adipose tissue‐derived stromal cells ameliorates of pulmonary transplantation. 2006;6(11):2592-2600.

95. Furuya N, Takenaga M, Ohta Y, et al. Cell therapy with adipose tissue- derived stem/stromal cells for elastase-induced pulmonary emphysema in rats. Regenerative medicine. 2012;7(4):503-512.

96. Katsha AM, Ohkouchi S, Xin H, et al. Paracrine factors of multipotent stromal cells ameliorate lung injury in an elastase-induced emphysema model. Molecular Therapy. 2010;19(1):196-203.

97. Ma N, Gai H, Mei J, et al. Bone marrow mesenchymal stem cells can differentiate into type II alveolar epithelial cells in vitro. Cell Biol Int. 2011;35(12):1261-1266.

98. Liu AR, Liu L, Chen S, et al. Activation of canonical wnt pathway promotes differentiation of mouse bone marrow-derived MSCs into type II alveolar epithelial cells, confers resistance to oxidative stress, and promotes their migration to injured lung tissue in vitro. J Cell Physiol. 2013;228(6):1270-1283.

99. Huang K, Kang X, Wang X, et al. Conversion of bone marrow mesenchymal stem cells into type II alveolar epithelial cells reduces pulmonary fibrosis by decreasing oxidative stress in rats. Mol Med Rep. 2015;11(3):1685-1692.

100. Yan C, Qu P, Du H. Myeloid-specific expression of Stat3C results in conversion of bone marrow mesenchymal stem cells into alveolar type II epithelial cells in the lung. Sci China Life Sci. 2012;55(7):576-590.

101. Cai SX, Liu AR, Chen S, et al. Activation of Wnt/beta-catenin signalling promotes mesenchymal stem cells to repair injured alveolar epithelium induced by lipopolysaccharide in mice. Stem Cell Res Ther. 2015;6:65. 102. Johnson M, Koukoulis G, Matsumoto K, Nakamura T, Iyer A. Hepatocyte growth factor induces proliferation and morphogenesis in nonparenchymal epithelial liver cells. Hepatology. 1993;17(6):1052- 1061.

103. Panganiban RA, Day RM. Hepatocyte growth factor in lung repair and

pulmonary fibrosis. Acta Pharmacol Sin. 2011;32(1):12-20.

104. Yanagita K, Matsumoto K, Sekiguchi K, Ishibashi H, Niho Y, Nakamura T. Hepatocyte growth factor may act as a pulmotrophic factor on lung regeneration after acute lung injury. J Biol Chem. 1993;268(28):21212- 21217.

105. Panos RJ, Patel R, Bak PM. Intratracheal administration of hepatocyte growth factor/scatter factor stimulates rat alveolar type II cell proliferation in vivo. Am J Respir Cell Mol Biol. 1996;15(5):574-581.

106. Brechbuhl HM, Li B, Smith RW, Reynolds SD. Epidermal growth factor receptor activity is necessary for mouse basal cell proliferation. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2014;307(10):L800-810.

107. Weiss DJ, Casaburi R, Flannery R, LeRoux-Williams M, Tashkin DP. A placebo-controlled, randomized trial of mesenchymal stem cells in COPD. CHEST Journal. 2013;143(6):1590-1598.

in

108. Ribeiro-Paes JT, Bilaqui A, Greco OT, et al. Unicentric study of cell chronic obstructive pulmonary disease/pulmonary therapy emphysema. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2011:63-71.

109. Cuende N, Rico L, Herrera C. Concise review: bone marrow mononuclear cells for the treatment of ischemic syndromes: medicinal

product or cell transplantation? Stem Cells Transl Med. 2012;1(5):403- 408.

110. Stessuk T, Ruiz MA, Greco OT, Bilaqui A, Ribeiro-Paes MJ, Ribeiro- Paes JT. Phase I clinical trial of cell therapy in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: follow-up of up to 3 years. Rev Bras Hematol Hemoter. 2013;35(5):352-357.

111. Stolk J, Broekman W, Mauad T, et al. A phase I study for intravenous autologous mesenchymal stromal cell administration to patients with severe emphysema. QJM. 2016;109(5):331-336.

112. Broekman W, Roelofs H, Zarcone MC, Taube C, Stolk J, Hiemstra PS. Functional characterisation of bone marrow-derived mesenchymal stromal cells from COPD patients. ERJ Open Res. 2016;2(2).

113. Bustos ML, Huleihel L, Kapetanaki MG, et al. Aging mesenchymal stem cells fail to protect because of impaired migration and antiinflammatory response. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(7):787-798.

114. Cheng H, Qiu L, Ma J, et al. Replicative senescence of human bone marrow and umbilical cord derived mesenchymal stem cells and their differentiation to adipocytes and osteoblasts. Mol Biol Rep. 2011;38(8):5161-5168.

115. Le Thi Bich P, Nguyen Thi H, Dang Ngo Chau H, et al. Allogeneic umbilical cord-derived mesenchymal stem cell transplantation for treating chronic obstructive pulmonary disease: a pilot clinical study. Stem Cell Res Ther. 2020;11(1):60.

116. Celli BR CC, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, Pinto Plata V, Cabral HJ. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005–1012.

117. Kumbhare S, Pleasants R, Ohar JA, Strange C. Characteristics and Prevalence of Asthma/Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap in the United States. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(6):803-810.

118. Đỗ Quyết, Phạm Kim Liên,. Nghiên cứu áp dụng bộ câu hỏi CAT (Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test) đánh giá tình trạng sức khoẻ ở 101 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tại khoa Lao và Bệnh phổi - Bệnh viện 103. Kỉ yếu Hội nghị Nội khoa 2011. 2010. 119. Chang JT, Meza R, Levy DT, Arenberg D, Jeon J. Prediction of COPD risk accounting for time-varying smoking exposures. PLoS One. 2021;16(3):e0248535.

120. Đại học Y Hà Nội. Một số chỉ số huyết học người Việt Nam bình thường

giai đoạn 1995 - 2000. Hà Nội: Nhà xuất bản Y Học; 2002.

121. Hermann PC, Huber SL, Herrler T, et al. Concentration of bone marrow total nucleated cells by a point-of-care device provides a high yield and preserves their functional activity. Cell Transplant. 2008;16(10):1059- 1069.

122. Scarpone M, Kuebler D, Chambers A, et al. Isolation of clinically relevant concentrations of bone marrow mesenchymal stem cells without centrifugation. J Transl Med. 2019;17(1):10.

123. Hoàng Tuấn Khang, Phạm Duy Hiền, Nguyễn Phạm Anh Hoa, Trần Minh Điển, Nguyễn Bảo Ngọc, Hà Thị Phương, Lê Đức Minh, Nguyễn Thị Hà, Lương Thị Nghiêm, Nguyễn Thị Duyên. Đặc điểm khối dịch tủy xương trong liệu pháp tế bào gốc tự thân hỗ trợ điều trị bệnh teo đường mật bẩm sinh. Tạp chí y học việt nam. 2022;515(2):4.

124. Đào Trường Giang, Bùi Tiến Sỹ, Mai Hồng Bàng, Lý Tuấn Khải, Nguyễn Tiến Thịnh. Nghiên cứu đặc điểm tuỷ xương và kết quả thu gom khối tế bào gốc tủy xương ở bệnh nhân xơ gan mất bù do viêm gan virus B. Tạp chí Y dược học quân sự. 2020;3:6.

125. Dương Văn Toàn, Lý Tuấn Khải. Hiệu quả theo phương pháp ly tâm phân lớp tỷ trọng phân lập tế bào gốc tủy xương sử dụng trong điều trị một số tổn thương xương, khớp. Y dược học quân sự. 2013;8.

126. Bình NT. Nghiên cứu đặc tính và hiệu quả của khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương trong điều trị một số tổn thương xương, khớp. Hà Nội: Bộ môn Huyết học, Đại học Y Hà Nội; 2012.

127. Mazzanti B, Urbani S, Dal Pozzo S, et al. Fully automated, clinical-grade bone marrow processing: a single-centre experience. Blood Transfus. 2017;15(6):577-584.

128. Dettke M, Leitner G, Kopp CW, Chen Y, Gyongyosi M, Lang I. Processing of autologous bone marrow cells by apheresis technology for cell-based cardiovascular regeneration. Cytotherapy. 2012;14(8):1005- 1010.

129. Khải LT. Nghiên cứu hiệu quả tách tế bào gốc từ dịch tủy xương bằng máy tự động để điều trị bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim. Y dược học quân sự. 2014;4.

130. Kim JW, Kim BS, Bang SM, et al. Allogeneic stem cell transplantation in patients with non-Hodgkin lymphoma who experienced relapse or progression after autologous stem cell transplantation. Ann Hematol. 2011;90(12):1409-1418.

131. Branch DR, Calderwood S, Cecutti MA, al. e. Hemato-poietic progenitor transfusion. to dimethyl sulf-oxide toxicity.

cells are resistant 1994;34:887-889.

132. Hằng ĐTT. Đánh giá chất lượng đơn vị tế bào gốc máu dây rốn cộng đồng sau rã đông tại viện Huyết học- Truyền máu TW (2014-2018). Y học Việ Nam. 2019;477.

133. de Oliveira HG, Cruz FF, Antunes MA, et al. Combined Bone Marrow- Derived Mesenchymal Stromal Cell Therapy and One-Way Endobronchial Valve Placement in Patients with Pulmonary Emphysema: A Phase I Clinical Trial. Stem Cells Transl Med. 2017;6(3):962-969.

134. Armitage J, Tan DBA, Troedson R, et al. Mesenchymal stromal cell infusion modulates systemic immunological responses in stable COPD patients: a phase I pilot study. Eur Respir J. 2018;51(3).

135. Lunde K, Solheim S, Aakhus S, et al. Intracoronary injection of mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;355(12):1199-1209.

136. Schachinger V, Erbs S, Elsasser A, et al. Improved clinical outcome after intracoronary administration of bone-marrow-derived progenitor cells in acute myocardial infarction: final 1-year results of the REPAIR-AMI trial. Eur Heart J. 2006;27(23):2775-2783.

137. Bruder SP, Jaiswal N, Haynesworth SE. Growth kinetics, self-renewal, and the osteogenic potential of purified human mesenchymal stem cells during extensive subcultivation and following cryopreservation. J Cell Biochem. 1997;64(2):278-294.

138. McKee C, Chaudhry GR. Advances and challenges in stem cell culture.

Colloids Surf B Biointerfaces. 2017;159:62-77.

139. Calzetta L, Aiello M, Frizzelli A, et al. Stem Cell-Based Regenerative Therapy and Derived Products in COPD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cells. 2022;11(11).

140. Stessuk T, Ruiz MA, Greco OT, Bilaqui A, Ribeiro-Paes MJdO, Ribeiro- Paes JT. Phase I clinical trial of cell therapy in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: follow-up of up to 3 years. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. 2013;35(5):352-357. 141. Lange P, Celli B, Agusti A, et al. Lung-Function Trajectories Leading to J Med.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl 2015;373(2):111-122.

142. Silva BSA, Lira FS, Ramos D, et al. Severity of COPD and its

relationship with IL-10. Cytokine. 2018;106:95-100.

143. Sapan HB, Paturusi I, Jusuf I, et al. Pattern of cytokine (IL-6 and IL-10) level as inflammation and anti-inflammation mediator of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in polytrauma. Int J Burns Trauma. 2016;6(2):37-43.

144. de Brito RC, Lucena-Silva N, Torres LC, Luna CF, Correia JB, da Silva GA. The balance between the serum levels of IL-6 and IL-10 cytokines discriminates mild and severe acute pneumonia. BMC Pulm Med. 2016;16(1):170.

tests. Rheumatology clinical tests and

145. Kloth C, Maximilian Thaiss W, Preibsch H, et al. Quantitative chest CT analysis in patients with systemic sclerosis before and after autologous stem cell transplantation: comparison of results with those of pulmonary function (Oxford). 2016;55(10):1763-1770.

146. Park HJ, Lee SM, Choe J, et al. Prediction of Treatment Response in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease by Determination

of Airway Dimensions with Baseline Computed Tomography. Korean J Radiol. 2019;20(2):304-312.

147. Yasui H, Inui N, Furuhashi K, et al. Multidetector-row computed tomography assessment of adding budesonide/formoterol to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther. 2013;26(3):336-341.

148. Adewoyin A. Bone Marrow Aspiration Cytology Studies In a Tertiary Hospital, Nigeria: A Serie of 88 Cases. Annals of Pathology and Laboratory Medicine. 2015;02(04):9.

149. Burmeister MA, Standl T, Brauer P, et al. Safety and efficacy of spinal vs general anaesthesia in bone marrow harvesting. Bone Marrow Transplant. 1998;21(11):1145-1148.

150. Kollerup Madsen B, Hilscher M, Zetner D, Rosenberg J. Adverse reactions of dimethyl sulfoxide in humans: a systematic review. F1000Res. 2018;7:1746.

151. Lalu MMM, L.; Pugliese, C.; Fergusson, D.; Winston, B.W.; Marshall, J.C.; Granton, J.; Stewart, D.J,. Safety of cell therapy with mesenchymal stromal cells (SafeCell): a systematic review and meta-analysis of clinical trials. PLoS ONE. 2012;7:e47559.

152. Zheng G, Huang L, Tong H, et al. Treatment of acute respiratory distress syndrome with allogeneic adipose-derived mesenchymal stem cells: a randomized, placebo-controlled pilot study. Respir Res. 2014;15:39.

153. Tzouvelekis A, Koliakos G, Ntolios P, et al. Stem cell therapy for idiopathic pulmonary fibrosis: a protocol proposal. J Transl Med. 2011;9:182.

in

154. Argyris Tzouvelekis VP, George Koliakos, Paschalis Ntolios,. A prospective, non-randomized, no placebo-controlled, phase Ib clinical trial to study the safety of the adipose derived stromal cells-stromal idiopathic pulmonary fibrosis. Journal of vascular fraction Translational Medicine. 2013;11:171

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ

CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Vũ Thị Thu Trang, Ngô Quý Châu, Phan Thu Phương, Nguyễn

Tuấn Tùng, Vũ Văn Trường, Nguyễn Thanh Thủy, Đào Ngọc Phú,

Đặng Thành Đô, Nguyễn Đức Nghĩa (2019). “Kết quả bước đầu ghép

tế bào gốc tự thân từ tuỷ xương điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai”. Tạp chí Y học Việt Nam,

tập 477 số đặc biệt tháng 4 năm 2019, tr30-38.

2. Vu Thi Thu Trang, Phan Thu Phuong, Nguyen Tuan Tung, Vu

Van Truong, Nguyen Huy Binh, Pham Cam Phuong, Nguyen

Thanh Thuy, Dao Ngoc Phu, Dang Thanh Do, Nguyen Duc Nghia,

Vu Van Giap, Ngo Quy Chau (2020). “Clinical effects of autologous

bone marrow derived stem cell therapy for patients with chronic

obstructive pulmonary disease at Bach Mai hospital”. Journal Of

Medical Research 136 (12) – 2020: p99-109.

3. T.T. Thu Vu, P. Thu Phan, G. Van Vu, T. Tuan Nguyen, T. Van

Vu, P. Cam Pham, T. Thanh Nguyen, B. Huy Nguyen, K. Ba

Nguyen, Q. Ngoc Tran, T. Huyen Tran, H. Quoc Phan, P. Ngoc

Dao, N. Duc Nguyen, D. Thanh Dang, H. Thi Chu, K. Trong Mai,

C. Quy Ngo (2021).“Quality and safety of autologous bone marrow

derived stem cell separation procedure in chronic obstructive

pulmonary disease patients”. Journal of functional ventilation and

pulmonology, Issue 36 Volume 12, 4/2021, p1-6.

PHỤ LỤC 1: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ PHỔI

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT

Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng để tìm các dấu hiệu định hướng chẩn đoán như tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (hút thuốc, khói bụi), tiền sử ho, khạc đờm mạn tính hay khó thở dai dẳng, tăng dần, tăng lên khi gắng sức.

Đo chức năng thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá

mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân BPTNMT.

Chẩn đoán xác định khi rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau

test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ.

Thông thường bệnh nhân BPTNMT sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số FEV1

tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản).

BPTNMT giai đoạn ổn định được phân loại vào các nhóm A, B, C, D theo hướng

dẫn của GOLD

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD

Nhóm

Mô tả

≤ 1 đợt cấp không nhập viện/năm và MRC 0 - 1 hoặc CAT <10

≤ 1 đợt cấp không nhập viện/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

≥ 2 đợt cấp/năm hoặc có ≥ 1 đợt cấp nhập viện và MRC 0 - 1 hoặc CAT<10

≥ 2 đợt cấp/năm hoặc có ≥ 1 đợt cấp nhập viện và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥10

GOLD A Nguy cơ thấp Ít triệu chứng GOLD B Nguy cơ thấp Nhiều triệu chứng GOLD C Nguy cơ cao Ít triệu chứng GOLD D Nguy cơ cao Nhiều triệu chứng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hen Các bước tiến hành để chẩn đoán HPQ - Khai thác bệnh sử và tiền sử gia đình: thời điểm và cách khởi phát của các triệu chứng hô hấp, tiền sử mắc các bệnh dị ứng như VMDU, chàm cơ địa của người bệnh hoặc gia đình 10 - Khám thực thể: phát hiện tiếng ran rít, ran ngáy thì thở ra khi nghe phổi hoặc các dấu hiệu của bệnh lý mắc kèm như viêm mũi dị ứng hoặc polyp mũi. - Đo hô hấp ký để ghi nhận giới hạn luồng khí thở ra dao động - Các xét nghiệm khác:

+ Test kích thích phế quản: dùng để đánh giá sự tăng tính phản ứng của đường thở. Các tác nhân kích thích bao gồm methacholine hít, histamine, vận động, tăng thông khí tự ý với CO2 máu bình thường hoặc mannitol hít.

+ Thử nghiệm dị ứng: test lẩy da hoặc định lượng nồng độ immunoglobulin E (lgE) đặc hiệu trong huyết thanh với các dị nguyên hô hấp thông thường để phát hiện tình trạng quá mẫn với các dị nguyên này.

+ Đo nồng độ Oxit Nitric trong khí thở ra (FeNO).

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi

Dựa vào lâm sàng - Toàn thân: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. - Cơ năng: ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở. - Thực thể: nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,....). Dựa vào cận lâm sàng - Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách (Phụ lục 1), thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ. - Xét nghiệm Xpert MTB/RIF để chẩn đoán bệnh lao và lao kháng Rifampicin cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các trường hợp AFB(+) cần được làm xét nghiệm Xpert để biết tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng 1. - Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường đặc thường cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần. Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện. - Xquang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. X-quang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhạy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+). Cần tăng cường sử dụng X-quang phổi tại các cơ sở y tế cho các trường hợp có triệu chứng hô hấp để sàng lọc lao phổi. Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim X-quang phổi. Xquang phổi còn có tác dụng đánh giá đáp ứng với điều trị thử bằng kháng sinh thông thường trước khi chẩn đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn và để đánh giá kế quả điều trị lao sau 2 tháng và kết thúc điều trị. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên Xquang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau: - Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác. - Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định. 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ phổi vô căn (IPF)

Cần nghi ngờ IPF ở những BN trên 60 tuổi, có hoặc không có triệu chứng lâm sàng, có tổn thương xơ phổi 2 bên trên HRCT, khám phổi có ral nổ 2 bên.

UIP

Có thể UIP

Chẩn đoán khác

Không xác định UIP

• Ưu thế đáy và dưới màng phổi • Tổn tổ thương ong có hoặc không kèm theo giãn phế quản co kéo ngoại vi hoặc giãn tiểu phế quản

• Ưu thế đáy và dưới màng phổi • Tổn thương lưới kèm theo giãn phế quản co kéo ngoại vi hoặc giãn tiểu phế quản • Có thể có GGO nhẹ

• Ưu thế đáy và dưới màng phổi • Lưới không rõ ràng; có thể có GGO nhẹ hoặc biến dạng cấu trúc (“hình thái UIP sớm”) • Đặc điểm HRCT và/hoặc phân bố tổn thương không gợi ý tổn thương đặc hiệu (“không xác định thực sự”)

• Tổn thương gợi ý chẩn khác đoán gồm: • .Kén .Thể khảm rõ .Ưu thế GGO .Đa vi nốt .Nốt trung tâm tiểu thùy .Nốt đơn độc .Phân bố quanh quản mạch phế bạch máu/quanh mạch/ phần trên và giữa phổi . Các tổn thương khác: mảng màng phổi, giãn thực hủy quản, xương đòn, hạch to, tràn dịch màng phổi, dày màng phổi…

Bảng 4.1: Phân loại tổn thương UIP trên HRCT

UIP

Có thể UIP

Chẩn đoán khác

Không xác định UIP

• Có một số đặc điểm của cột 1 nhưng chưa đủ để đưa ra chẩn đoán xác định UIP/IPF

Và

• Không có dấu hiệu gợi ý chẩn đoán khác

Hoặc

• Đặc điểm mô bệnh học của các bệnh phổi kẽ khác (vd: không có ổ nguyên bào xơ hoặc xơ hóa lỏng lẻo) ở mọi mẫu bệnh phẩm • Đặc điểm mô bệnh học của bệnh khác (vd: HP, LCH, sarcoidosis, LAM)

tổn

• Chỉ có thương tổ ong

• Xơ hóa mật độ cao có kèm biến đổi cấu trúc phổi (vd: sẹo xơ và/hoặc tổ ong) • Xơ hóa phân bố ưu thế dưới màng phổi và/hoặc cạnh vách • Xơ hóa nhu mô phổi thành mảng • Không có dấu hiệu gợi ý chẩn đoán khác

• Xơ hóa có hoặc không có biến đổi cấu trúc phổi, kèm theo các dấu hiệu khác hướng tới các hình thái tổn thương kẽ khác ngoài UIP hoặc các dấu hiệu hướng tới UIP thứ phát bởi căn nguyên khác • Một số dấu hiệu mô học ở cột 1 nhưng có kèm các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán khác

Bảng 4.2: Phân loại tổn thương UIP trên mô bệnh học

Chẩn đoán IPF có thể được tiếp cận và chẩn đoán xác định theo các bước trong lưu đồ sau

Nghi ngờ IPF

Tìm nguyên nhân

Có

Không có

Thăm dò thêm (có HRCT)

Không có

UIP

Tổn thương HRCT

Chẩn đoán đặc hiệu

Có

Có thể UIP, không xác định UIP, chẩn đoán khác

MDD

Chẩn đoán khác

BAL

SBL

MDD

Không phải IPF

IPF (bảng dưới)

MÔ BỆNH HỌC

NGHI NGỜ IPF

UIP

Có thể UIP

Không xác định UIP

Chẩn đoán khác

UIP

IPF

IPF

IPF

Không phải IPF

IPF

Có thể UIP

IPF

Có thể IPF

Không phải IPF

HRCT

IPF

Có thể IPF

Không xác định UIP

Không xác định IPF

Không phải IPF

Chẩn đoán khác

Không phải IPF

Không phải IPF

Không phải IPF

Có thể IPF/ Không phải IPF

Bảng 4.3: Chẩn đoán IPF dựa vào kết hợp HRCT và mô bệnh học (a)

Tiêu chuẩn chẩn đoán IPF cần thỏa mãn:

1. Loại trừ các nguyên nhân đã biết khác của ILD (ví dụ: tính chất gia đình, phơi nhiễm

nghề nghiệp, môi trường, thuốc, hóa xạ trị, bệnh hệ thống…), VÀ

2. Có hình thái tổn thương UIP trên HRCT (Bảng 4.1) HOẶC

3. Sự kết hợp hình thái UIP trên HRCT và mô bệnh học nếu có sinh thiết phổi (Bảng 4.2, 4.3)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Bộ Y tế 2018

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lớn và trẻ em ≥12 tuổi. Bộ Y tế 2020.

3. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao. Bộ Y tế 2020.

4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi mô kẽ. Bộ Y tế 2023.

PHỤ LỤC 2: CÁC BỘ CÂU HỎI SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SỨC KHỎE (BỘ CÂU HỎI SAINT GEORGE RESPIRATORY QUESTIONNAIRE-SGRQ)

A. Câu hỏi

Đây là những câu hỏi nhằm tìm hiểu mức độ xuất hiện các triệu chứng bệnh phổi của Ông, Bà trong năm qua. Với mỗi câu hỏi, xin vui lòng trả lời bằng cách đánh dấu “X” vào ô vuông () thích hợp.

Nội dung câu hỏi

Điểm

STT 1

80,6 63,2 29,3 28,1 0

2

76,8 60,0 34,0 30,2 0

3

87,2 71,4 43,7 35,7 0

4

86,2 71,0 45,6 36,4 0

5

86,7 73,5 60,3 44,2 0

6

Trong 1 tháng qua, ông, bà có sốt Nhiều ngày trong 1 tuần Vài ngày trong 1 tuần Một vài ngày trong 1 tháng Chỉ khi có nhiễm trùng hô hấp Không bao giờ Trong 1 tháng qua, ông, bà có ho, khạc đờm Nhiều ngày trong 1 tuần Vài ngày trong 1 tuần Một vài ngày trong 1 tháng Chỉ khi có nhiễm trùng hô hấp Không bao giờ Trong 1 tháng qua, ông, bà có khó thở Nhiều ngày trong 1 tuần Vài ngày trong 1 tuần Một vài ngày trong 1 tháng Chỉ khi có nhiễm trùng hô hấp Không bao giờ Trong 1 tháng qua, ông, bà có ho ra máu Nhiều ngày trong 1 tuần Vài ngày trong 1 tuần Một vài ngày trong 1 tháng Chỉ khi có nhiễm trùng hô hấp Không bao giờ Số lần Ông, Bà bị nguy hiểm hoặc rất khó chịu vì bệnh phổi trong 1 tháng qua là Nhiều hơn 3 lần 3 lần 2 lần 1 lần Không lần nào Lần Ông, Bà bị bệnh phổi nguy hiểm nhất kéo dài: (Bỏ qua câu hỏi này nếu Ông, Bà không lâm vào tình trạng nguy hiểm) Hơn 1 tuần 3 ngày hoặc hơn nhưng không quá 1 tuần 1 hoặc 2 ngày Không quá 1 ngày

89,7 73,5 58,8 41,9

7

93,3 76,6 61,5 15,4 0

8

0 62,0

9

83,2 82,5 34,6 0

10

88,9

77,6

0

11

Đúng

Sai

90,6 82,8 80,2 81,4 76,0 75,1 72,1

0 0 0 0 0 0 0

12

Sai

13

Đúng

74,1

0

79,1

0

87,7

0

Trong 1 tháng qua, số ngày Ông, Bà cảm thấy dễ chịu (hoặc rất ít phiền toái vì bệnh phổi) trung bình mỗi tuần là: Không ngày nào 1 hoặc 2 ngày 3 hoặc 4 ngày Phần lớn ngày nào cũng dễ chịu Mọi ngày đều dễ chịu Nếu bị khò khè, Ông, Bà có thường bị nặng vào buổi sáng không? Không Có Tình trạng bệnh phổi của Ông, Bà được coi là Một vấn đề nghiêm trọng nhất Gây cho Ông, Bà rất nhiều phiền toái Chỉ gây cho Ông, Bà một vài trở ngại Không gây trở ngại cho Ông, Bà Nếu Ông, Bà đã hoặc đang làm việc có lương, xin chọn một trong những câu trả lời dưới đây Bệnh phổi buộc Ông, bà phải ngừng công việc đang làm Bệnh phổi đã ảnh hưởng đến công việc đang làm và Ông, bà phải tìm việc khác thích hợp hơn Bệnh phổi không ảnh hưởng gì đến công việc đang làm của Ông, bà Những hoạt động thường làm cho Ông, Bà bị khó thở là Ngồi hoặc nằm yên Tắm rửa hoặc mặc áo quần Đi bộ xung quanh nhà Tản bộ ngoài đường phố trên mặt đường bằng phẳng Đi lên các bậc thang Đi lên những chỗ dốc Chơi thể thao hoặc chơi các trò chơi khác Dưới đây là những câu hỏi về việc ho và khó thở của Ông, Bà Đúng 0 81,1 Ông, bà bị đau khi ho 0 79,1 Ông, bà bị mệt khi ho 0 84,5 Ông, bà bị khó thở khi nói chuyện 0 76,8 Ông, bà khó thở khi cúi hoặc khum người 0 87,9 Ho hoặc khó thở làm Ông, bà ngủ không ngon giấc Ông, bà dễ kiệt sức vì ho và khó thở 0 84,0 Những ảnh hưởng mà bệnh phổi đã gây ra cho Ông, Bà trong những ngày qua Sai Ho hoặc khó thở làm Ông, Bà cảm thấy ngượng ngùng hoặc xấu hổ nơi công cộng Bệnh phổi của Ông, Bà gây nhiều trở ngại cho gia đình, bạn bè, hoặc hàng xóm Ông, Bà hoảng sợ hay hoang mang mỗi khi bị ngạt thở

0

90,1

0 0 0 0

82,3 75,7 84,5 71,5

14

Sai

Đúng

0

88,2

0

53,9

0 0

81,1 70,3

15

Đúng

0

74,2

81,0

0

71,7

0

70,6

0

71,6

0

72,3

0

74,5

0

71,4

0

63,5

0

16

Đúng

Sai

64,8 79,8 81,0 79,1 94,0

0 0 0 0 0

Ông, Bà cảm thấy không thể kiểm soát được bệnh phổi Ông, Bà không hy vọng bệnh phôỉ sẽ khá hơn Ông, Bà trở nên yếu đuôí hoặc bất lực vì bệnh phôỉ Ông, Bà thấy không an toàn khi tập luyện thể dục Mọi việc đều trở nên ngoài tầm tay của Ông, Bà Ông, Bà đánh gía các thuốc đang sử dụng như thế nào? Thuốc không giúp ích gì nhiều cho sức khoẻ của Ông, Bà Ông, Bà thấy ngượng ngùng khi dùng thuốc ở nơi công cộng Ông, Bà thấy khó chịu vì tác dụng phụ của thuốc Việc sử dụng thuốc đã gây nhiều trở ngại đến cuộc sống của Ông, Bà Sinh hoạt hằng ngày của Ông, Bà đã bị hạn chế do khó thở như thế nào? Sai Ông, Bà mất nhiều thời gian để tắm rửa hoặc thay quần áo Ông, Bà không tự tắm rửa hoặc phải mất rất nhiều thời gian Ông, Bà đi bộ chậm hơn người khác hoặc cứ phải ngừng lại để nghỉ Ông, Bà phải làm việc nhà rất chậm hoặc phải ngừng lại để nghỉ Khi đi lên các bậc thang, Ông, Bà phải đI thật chậm hoặc phải dừng lại để lấy hơi Khi đi bộ nhanh quá, thì sau đó Ông, Bà phải dừng lại hoặc đi chậm để lấy hơi Khó thở gây ra cho Ông, Bà nhiều khó khăn khi làm những việc như: đi lên dốc, khiêng đồ lên cầu thang, nhổ cỏ, khiêu vũ, hoặc chơi gôn Khó thở gây ra cho Ông, Bà nhiều khó khăn khi làm những việc như khiêng đồ nặng, làm vườn, cào tuyết, đi bộ khoảng 8 cây số 1 giờ, chơi quần vợt hoặc bơi lội Khó thở gây cho Ông, Bà nhiều khó khăn khi làm việc chân tay nặng hoặc đi xe đạp, hoặc bơi nhanh, hoặc chơi những trò chơi thể thao có tính cách thi đấu Bệnh phổi đã ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày của Ông, Bà như thế nào? Ông, Bà không thể chơi thể thao hoặc các trò chơi khác Ông, Bà không thể đi ra ngoài để giải trí Ông, Bà không thể đi ra khỏi nhà để đi mua sắm Ông, Bà không thể làm công việc nhà Ông, Bà không thể di chuyển ra xa khỏi giường hoặc khỏi ghế Ông, bà ngồi

Dưới đây là ví dụ về những hoạt động mà một bệnh phổi có thể cản trở

hoặc hạn chế những việc mà Ông, bà muốn làm. Xin viết thêm vào chỗ trống những hoạt động cần thiết khác mà bệnh phổi đã cản trở Ông, Bà:

o Đi dạo hoặc dẫn chó đi dạo o Làm việc nhà hoặc làm vườn o Sinh hoạt tình dục o Đi nhà thờ hoặc đến những nơi công cộng o Đi ra ngoài trong điều kiện thời tiết xấu hoặc đến những phòng

có nhiều khói

o Đi thăm thân nhân, bạn bè hoặc chơi đùa với trẻ con Cuối cùng xin chọn 1 câu trả lời mô tả đúng nhất mức độ ảnh hưởng của bệnh phổi đối với Ông, Bà Bệnh phổi không ngăn cản những gì Ông, Bà muốn làm Bệnh phổi cản trở một hai việc mà Ông, Bà muốn làm Bệnh phổi cản trở phần lớn việc mà Ông, Bà muốn làm Bệnh phổi cản trở tất cả mọi việc mà Ông, Bà muốn làm

0 42,0 84,2 96,7

B. Cách tính điểm theo thang đo SGRQ phiên bản tiếng việt

* Điểm từng lĩnh vực:

1. Lĩnh vực tần suất và độ nặng của các triệu trứng hô hấp: Gồm tất cả câu hỏi từ 1 đến 8 theo thang đo SGRQ. Ứng với mỗi câu trả lời, bệnh nhân sẽ được một điểm thô tư- ng ứng. Tổng điểm tối đa của lĩnh vực này là 662,5. Gọi A1 là tổng điểm thô mà một bệnh nhân đạt được. Nếu gọi X là điểm tổng hợp cho lĩnh vực triệu chứng thì X được tính như sau:

X=100 x A1/ 662,5

2. Lĩnh vực những hoạt động thể chất gây ra khó thở hoặc bị giới hạn vì khó thở: Là điểm liên quan đến những hoạt động hàng ngày bị hạn chế do khó thở, gồm câu hỏi 11 và 15. Ứng với mỗi câu trả lời, bệnh nhân sẽ được một điểm thô tương ứng. Tổng điểm thô tối đa của các mục trong lĩnh vực này là 1209,1. Gọi A2 là tổng điểm thô tối đa mà một bệnh nhân đạt đưc trong lĩnh vực này. Nếu gọi Y là điểm tổng hợp cho lĩnh vực hoạt động thì Y được tính như sau:

Y=100 x A2/ 1209,1

3. Lĩnh vực ảnh hưởng của bệnh đến việc làm, địa vị của người bệnh trong gia đình, xã hội cũng như mức độ hội nhập xã hội của người bệnh: Gồm các câu hỏi 9-10, 12-14 và 16-17. Tổng điểm thô tối đa của lĩnh vực ảnh hưởng là 2117,8. Gọi A3 là tổng điểm thô tối đa mà một bệnh nhân đạt được trong lĩnh vực ảnh hưởng. Nếu gọi Z là điểm tổng hợp cho lĩnh vực ảnh hưởng thì Z được tính như sau:

Z = 100 x A3/ 2117,8

T = (A1 + A2 + A3) x 100 / 3989,4

*Tổng điểm chung: Gọi T là tổng điểm CLCS – SK. Điểm thô tối đa của phần này là R. T được tính như sau: C. Kết quả

X Y Z T

BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ MMRC (MEDICAL RESEARCH COUNCIL)

- Độ 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức - Độ 1: Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc - Độ 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi - Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m - Độ 4: Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo

BỘ CÂU HỎI CAT (COPD ASSESSMENT TEST)

Bộ câu hỏi CAT với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40. Trong đó: - Tổng điểm < 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe. - Từ 10 – 20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ. - Từ 21 – 30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình. - Từ 31 – 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng.

0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên 0 1 2 3 4 5 Tôi khạc nhiềm đờm, cảm giác

luôn có đờm trong ngực

0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực

0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc hoặc cầu

thang

0 1 2 3 4 5 Tôi bị giới hạn khi làm việc nhà

nhiều

0 1 2 3 4 5 Tôi không hề tự tin khi ra khỏi

nhà vì bệnh phổi

Tôi hoàn toàn không ho Tôi không khạc đờm, không có cảm giác có đờm Tôi không có cảm giác nặng ngực Không khó thở khi leo dốc hoặc cầu thang Tôi không bị giới hạn khi làm việc nhà Tôi rất tự tin khi ra khỏi nhà bất chấp bệnh phổi Tôi ngủ rất yên giấc

0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc vì bệnh

phổi

Tôi cảm thấy rất khỏe

0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn chút sức

lực nào

Tổng điểm CAT:

PHỤ LỤC 3: QUY TRÌNH TẠO KHỐI TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ TỦY XƯƠNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

I. MỤC ĐÍCH Quy trình tạo khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương nhằm mục đích tạo khối tế bào gốc từ tủy xương đạt tiêu chuẩn để sử dụng điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. II. PHẠM VI ÁP DỤNG Quy trình được áp dụng tại bệnh viện có đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị và cán bộ thực hiện đáp ứng được yêu cầu của kĩ thuật phân lập tế bào gốc tự thân từ tủy xương để điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. III. CHỈ ĐỊNH - Bệnh nhân trong độ tuổi từ 40 đến 80 được chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2016 với FEV1 ≤ 60% (giá trị dự đoán của BN) và có ít nhất 2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện trong 1 năm trước đó.

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Có các bệnh phổi khác kèm theo (hen, lao tiến triển, bệnh phổi hạn chế, xơ phổi vô

căn, ung thư phổi, bệnh bụi phổi…).

- Chẩn đoán xác định thiếu hụt men α1- antitrypsin. - Cân nặng < 40kg. - Đang có bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vi rút. - Có đợt cấp BPTNMT cần phải nhập viện trong vòng 4 tuần trước. - Đang hút thuốc hoặc mới bỏ hút thuốc trong 6 tháng. - Đang cho con bú, đang có thai hay dự định có thai. - Có bằng chứng trước đây hoặc hiện tại của bệnh lý tim mạch, nội tiết, huyết học, thần kinh, rối loạn chuyển hóa, tâm thần, thận, gan, miễn dịch, tiêu hóa, niệu sinh dục, cơ xương, da, giác quan… không ổn định có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Có ý nghĩa được định nghĩa là bất kỳ bệnh lý nào, theo ý kiến của các bác sỹ, sẽ làm cho bệnh nhân có nguy cơ mất an toàn khi điều trị tế bào gốc.

- Có tiền sử hoặc đang được chẩn đoán mắc ung thư, có bất thường về tăng sinh tế bào

như u nang buồng trứng, loạn sản tế bào niêm mạc dạ dày...

- Suy giảm miễn dịch. - Sử dụng thuốc ức chế TNF trong vòng 3 tháng trước. - Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine, methotrexate, …) trong vòng ít nhất 8

tuần trước.

- Tiền sử dị ứng với thuốc gây tê, gây mê. - Có bất kỳ bệnh lý nào, mà theo đánh giá thời gian sống thêm dưới 6 tháng. - Có bệnh ác tính xâm lấn tủy xương. - Bệnh nhân có chống chỉ định gây tê tủy sống: dị ứng thuốc tê, vùng da chọc kim gây tê nhiễm trùng, nhiễm trùng toàn thân nặng; dị dạng cột sống; bệnh động kinh, bệnh tâm thần; bệnh tim mạch nặng.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng hoặc đang dùng thuốc đông hoặc dừng thuốc

chống đông chưa đủ thời gian.

- Mẫu tủy xương không đựng trong túi vô khuẩn.

V. NỘI DUNG 5.1. Sơ đồ thực hiện quy trình

Trình tự thực hiện

Trách nhiệm thực hiện

Mô tả, Tài liệu/Biểu mẫu

Bác sĩ điều trị

Giải thích với bệnh nhân và chuẩn bị hồ sơ

thu

BM. 02.01: Phiếu gom dịch tủy xương

Thu gom dịch tủy xương

Cán bộ thực hiện công việc

Tách chiết tế bào gốc từ tủy xương bằng hệ thống máy SEPAX

BM. 02. 01: Phiếu tách chiết tế bào gốc từ tủy xương bằng máy SEPAX II

Cán bộ thực hiện công việc Cán bộ thực hiện công việc

Đánh giá chất lượng khối tế bào gốc ngay sau tách chiết

Cán bộ thực hiện công việc

Bảo quản khối tế bào gốc bằng Ni tơ lỏng với phần tế bào gốc sử dụng sau 6 tháng

Cán bộ thực hiện công việc

Rã đông và đánh giá chất lượng khối TBG sau rã đông

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về các bước thực hiện trong quy

5.2. Mô tả các bước trong quy trình trình, các nguy cơ tai biến có thể xảy ra và kí giấy cam kết làm thủ thuật. 5.2.1. Bước 1: Thu gom dịch tủy xương ở bệnh nhân BPTNMT 5.2.1.1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật - 2 bác sỹ được đào tạo và thành thạo kỹ thuật gây tê tủy sống. - 3 bác sỹ được đào tạo và thành thạo kỹ thuật chọc hút dịch tủy xương. - 1 điều dưỡng đã được đào tạo phụ phụ gây tê tủy sống và chọc hút tủy xương. 5.2.1.2. Phương tiện - Thuốc: Cồn sát trùng Isopropyl 70-90 độ, dung dịch cồn Iod, Lidocain 1% loại 2ml: 3 ống, dung dịch chống đông: 50 đơn vị Heparine/1ml NaCl 0,9%, dịch 0.9% sodium

Kiểm tra lại phiếu cam kết làm thủ thuật của BN. Đo các dấu hiệu sinh tồn, khám thực thể. Đặt đường truyền ngoại biên. Tư thế bệnh nhân: nằm sấp

Giải thích trước khi làm thủ thuật để bệnh nhân hợp tác tốt. Đặt đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch trước khi tiến hành gây tê để bù dịch do

Đặt tư thế bệnh nhân: Tư thế nằm nghiêng cong lưng: Hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực.

chloride injection USP và chống đông ACD-A (Anticoagulant Citrate Dextrose Solution A). - Dụng cụ: Ống đựng mẫu xét nghiệm, bông, gạc vô trùng, quần áo, mũ, khẩu trang, bao chân, găng tay vô trùng, các vật liệu phòng thí nghiệm cần thiết, miếng xốp cầm máu (gelatin), kim chọc hút tủy chuyên dụng, dụng cụ chứa khi lấy dịch tủy (túi chuyên dụng hoặc cốc inox hoặc ống Falcon), bơm tiêm 10ml: 10 chiếc, 20ml: 2 chiếc, 2 bộ dây truyền, 3 gói gạc N2, 1 chạc ba, 3 kim 18G, 5 đôi găng tay vô trùng, săng vô trùng. - Phương tiện cấp cứu: thuốc dùng cấp cứu: 10 ống Adrenalin 1mg, 1 lọ Methylprednisolon 40mg 1 lọ; bộ đặt nội khí quản: 1; bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy. 5.2.1.3. Chuẩn bị người bệnh - - - - - Hồ sơ bệnh án: có đầy đủ xét nghiệm đông cầm máu, HIV. 5.2.1.4. Các bước tiến hành - Kiểm tra hồ sơ bệnh án - Kiểm tra người bệnh: Ý thức, đo các dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, Sp02, khám hô hấp. - Bệnh nhân được thu gom dịch tủy xương tại phòng mổ ở khoa Gây mê hồi sức. * Quy trình gây tê tủy sống - - nhịn ăn và giãn mạch do gây tê. - • Thường dành cho các bệnh nhân già yếu để tránh tụt huyết áp, ngất, xỉu, khó chịu....

Xác định vị trí chọc kim: Thường chọc vào khe giữa 2 đốt sống do vậy vị trí chọc

- sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp. Thông thường chọc từ L¬2-3 đến L4-5. -

Sát trùng tại vùng chọc kim 2 đến 3 lần, sau đó lau khô và phủ khăn lỗ lên trên.

Gây tê tại chỗ vùng chọc bằng xylocaine 0,5 - 1% hoặc lidocaine 1-2% Chọc tuỷ sống: Có hai đường chọc: Đường chọc giữa và đường chọc bên. Vị trí chọc cách đường

- - • giữa 1,5 - 2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước. Dùng kim 18G dẫn đường, chọc sâu từ 1 - 2cm. •

Pha dung dịch chống đông: lấy 3ml heparin (15000UI) pha với 300ml NaCl 0,9%. Đặt người bệnh tư thế nằm sấp. Sát trùng rộng vùng chọc và phủ săng có lỗ. Vị trí chọc tủy: gai chậu sau trên hoặc mào chậu hai bên, các vị trí chọc cách nhau

Hút dịch tủy: Dùng bơm tiêm 10ml tráng dung dịch chống đông Heparin lắp vào

Chuyển bơm tiêm đã hút dịch tủy xương cho người phụ để cho vào túi chứa dịch

Tiếp tục chọc và hút dịch tủy xương đến khi số lượng dịch tủy đạt tối thiểu 250ml

Kết thúc chọc hút dịch tủy: Khi đạt yêu cầu hoặc có bất thường không cho phép

Cầm máu vị trí chọc hút: ấn gạc lên vị trí chọc hút từ 10 phút, kiểm tra đến khi hết

Dùng kim tuỷ sống luồn qua kim dẫn đường 3 - 5cm, vát kim hướng lên trên khi • bệnh nhân nằm, rút nòng kim nếu thấy dịch não tuỷ chảy ra tức là kim đã ở trong khoang dưới nhện (kim càng bé thì dịch não tuỷ chảy ra càng chậm). Liều thuốc tê bơm vào tuỷ sống tuỳ theo liều lượng cho từng bệnh nhân rồi rút kim băng kín lại. Tốc độ bơm thuốc 5- 10 giây cho mỗi ml dung dịch thuốc tê (bupivacain dùng liều 0,2mg/kg, không quá 15mg. Muốn giảm liều lượng mà vẫn đủ để chọc tủy xương thường nên thêm 10 g fentanyl vào dung dịch thuốc tê bupivacain. Ở bệnh nhân lớn tuổi nên giảm liều). Khi dùng kim 25G chọc tuỷ sống thì không cần dùng kim dẫn đường. * Quy trình chọc tủy xương - - - - 3-5mm. - Chọc kim vào khoang tủy: dùng kim chọc tủy chuyên dụng chọc từ nhiều ổ, xiên hình nan quạt so với mặt da, mỗi một hướng kim chọc 3 lần ở các mức độ sâu, nông và xoay lỗ bên kim theo hướng khác nhau; - kim chọc tủy để hút đạt 5ml dịch (4ml dịch tủy + 1ml chống đông); - tủy; - không kể dung dịch chống đông, hay 300ml bao gồm cả dung dịch chống đông. - thực hiện thủ thuật; - chảy máu thì đặt xốp cầm máu và băng ép vị trí chọc.

Chuyển dịch tủy xương thu được cho bộ phận tiếp theo để tiến hành phân lập khối

Bệnh nhân sau khi được hút dịch tủy xương sẽ được tiếp tục theo dõi tại khu vực

Theo dõi sát toàn trạng bệnh nhân, vị trí hút dịch tủy xương nhằm phát hiện và xử

Biến chứng sau gây tê tủy sống. Chảy máu, tụ máu tại vị trí hút. Nhiễm trùng tại vị trí hút…

Nguyên nhân chủ yếu do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là

Đây là một biến chứng nặng xảy ra khi bơm nhiều thuốc tê vào tủy sống hoặc gây

- TBG. - hồi tỉnh, khoa Gây mê hồi sức. 5.2.1.5. Theo dõi trí các biến chứng có thể xảy ra như: - - - 5.2.1.6. Tai biến và cách xử trí * Tụt huyết áp thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim. - Để đề phòng tụt huyết áp: + Truyền tĩnh mạch trước khi gây tê cho bệnh nhân lượng dịch bù sinh lý được tính bằng 1ml/kg/giờ x cân nặng bệnh nhân (kg) x số giờ bệnh nhân nhịn làm thủ thuật. - Trong các trường hợp tụt huyết áp nặng cần tiến hành hồi sức tuần hoàn đầy đủ: + Bù khối lượng tuần hoàn theo áp lực tĩnh mạch trung ương. + Cho thuốc co mạch và trợ tim khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp động mạch còn thấp. * Tê tủy sống toàn bộ tê ở quá cao. Các triệu chứng bao gồm: liệt toàn thân, ngừng thở, tụt huyết áp nặng và thuốc lan lên não gây mất tri giác. - Các biện pháp cấp cứu: + Thông khí nhân tạo + Truyền dịch, cho thuốc co mạch và trợ tim + Thông thường nếu cấp cứu đúng và kịp thời không gây nguy hiểm cho tính mạng của bệnh nhân, do vậy phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và chuẩn bị sẵn các phương tiện và thuốc men cấp cứu cần thiết. * Biến chứng hô hấp Giảm thở: là biến chứng phổ biến ở các mức gây tê tủy sống cao - Nguyên nhân: phong các sợi vận động cơ bụng và cơ thành ngực. - Triệu chứng: Nhip thở không đều, giảm thở, độ bão hòa oxy giảm. - Xử trí: Thở oxy, nhắc bệnh nhân thở. Ngừng thở: - Nguyên nhân: Lưu lượng tuần hoàn giảm, tụt huyết áp sâu hoặc là do tê cao C3, C4 (tê toàn bộ tủy sống), ức chế thần kinh cơ hoành. - Triệu chứng: Ngừng hô hấp, độ bão hòa oxy giảm, tím tái. - Xử trí: Đặt NKQ, thông khí nhân tạo. * Thần kinh

1 kỹ thuật viên đã được đào tạo phụ tách chiết tế bào gốc từ dịch tủy xương.

1 bộ kít tách tế bào có nhân đơn chuyên dụng cho hệ thống Sepax II Túi đông lạnh đảm bảo thể tích Ống đựng mẫu xét nghiệm Bộ dụng cụ làm thủ thuật vô khuẩn Săng vô khuẩn 5 cái, 3 chạc: 1cái, bơm tiêm :1 cái 50ml, 1 cái 10ml, kim lấy thuốc

Tủ hút liên tục vô trùng Biorat Máy hàn dây túi máu, kìm vuốt dây túi máu Máy tách tế bào Sepax 2

- Tổn thương rễ thần kinh - Đau lưng - Đau đầu - Các tổn thương này có thể phục hồi sau 1- 12 tuần hoặc có thể thành tổn thương vĩnh viễn. * Khác - Nhức đầu - Run - Nôn, buồn nôn - Bí đái - Nhiễm trùng: Nhiễm trùng điểm chọc kim, viêm tủy, não, màng não. Điều trị kháng sinh toàn thân. 5.2.2. Bước 2: Tách chiết TBG tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân BPTNMT bằng hệ thống máy SEPAX II 5.2.2.1. Cán bộ thực hiện - 1 bác sỹ thành thạo kỹ thuật phân lập tế bào gốc từ dịch tủy xương. - 5.2.2.2. Phương tiện dùng tách chiết tế bào gốc từ tủy xương - Cồn sát trùng Isopropyl 70-90 độ, dung dịch cồn Iod sát trùng. - - - - - G18. Gạc vô trùng: 3 gói. - - - 5.2.2.3. Các bước tiến hành - Mẫu đầu vào là dịch tủy xương có thể tích 30ml tới 3300ml (dùng quy trình tách tế bào có nhân và bộ kit tương ứng). Quy trình tách lấy lớp buffy-coat chứa tế bào gốc, loại bỏ phần lớn huyết tương và hồng cầu. Toàn bộ quy trình gồm 4 bước: Bước 1

Bước 2

Bước 3

Thiết lập thông số chạy máy: - Bật điện nguồn máy Sepax 2, chọn chương trình - Cài đặt các chỉ số: thể tích đầu vào, thể tích sản phẩm 82 ml Chuẩn bị bộ kit: - Kiểm tra: hạn dùng và sự nguyên vẹn của kit; - Kết nối kit với túi thu nhận và túi đầu vào (nối vô trùng và trong buồng hút liên tục) - Sau khi lắp, bộ kit đã kín hoàn toàn và có thể lắp vào hệ thống Sepax 2. Lắp kit vào máy: - Lắp kít theo trình tự: buồng ly tâm, cảm biến quang và áp lực, van chữ T, treo túi huyết tương, túi hồng cầu và túi xử lý vào giá thích hợp;

- Đảm bảo các điều kiện: nắp buồng ly tâm được đóng kín, đường cảm biến áp lực được kết nối, van kết nối với túi sản phẩm đầu vào được khóa, các van được kết nối ở vị trí chữ T - Sau khi kết nối xong bấm nút start để hệ thống kiểm tra kít tự động. Chú ý: chỉ lắp kit sau khi đã thiết lập xong thông số của quy trình. *Chú ý: Đảm bảo dây nối với buồng phân tách không bị xoay trong bất kỳ trường hợp nào, nếu không sẽ dẫn đến việc chảy mẫu ra ngoài. - Màn hình nhắc “Open roller clamp”: Mở kẹp con lăn ở ống nối với túi chứa mẫu đầu vào. Bước 4 Máy chạy tự động

Máy tự động thực hiện quy trình: + Máy hút mẫu vào khoang phân tách và ly tâm tách lớp; + Đẩy huyết tương ra túi chứa tương ứng, đẩy lớp buffy-coat ra túi sản phẩm, sau đó đẩy hồng cầu ngược lại vào túi chứa mẫu ban đầu. + Kết thúc 1 chu kỳ phân tách, máy tạm dừng và bắt đầu bằng tiếng bíp + Chu kỳ phân tách tiếp theo lập lại. Lưu ý: - Trộn đều túi đầu vào sau mỗi chu kỳ. - Mỗi chu kỳ xử lý tối đa 220 ml; mỗi lần thực hiện từ 30 - 3300 ml. Kết thúc quy trình xử lý - Thực hiện theo hướng dẫn hiển thị trên màn hình: ấn enter, mở đường bạch cầu, hồng cầu và huyết tương; đóng các khóa và tháo kít; - Tách túi sản phẩn (hàn đường thu nhận ngay trên các khóa); - Trộn đều sản phẩm và lấy mẫu xét nghiệm; 1 ống tế bào 1ml, 1 ống vi sinh 0,5ml, 1 ống trypan blue 0,5ml - Bàn giao sản phẩm và mẫu xét nghiệm; - Hoàn thiện và lưu hồ sơ

Kiểm soát vô khuẩn trong các bước tiến hành.

Hóa chất

Thiết bị

5.2.2.4. Theo dõi - 5.2.3. Bước 3: Đánh giá chất lượng khối TBG tự thân từ tủy xương ngay sau tách chiết 5.2.3.1. Cán bộ thực hiện - 1 bác sĩ hoặc kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về kỹ thuật đánh giá chất lượng khối tế bào gốc. 5.2.3.2. Phương tiện a. - Cồn 70 độ, thuốc nhuộm xanh trypan 0,4%. b. - Kính hiển vi quang học vật kính 10X và 40X; - Máy đếm tế bào huyết học. - Buồng đếm hồng cầu; lamen; Ống Eppendorf; Pipet các cỡ để hút được 2µl, 10µl, từ 20 đến 100µl; Đầu côn vàng.

Kit xét nghiệm CD45, CD34, CD90, CD73, CD105, 7-Aminoactinomycin D (7-

- AAD) sử dụng cho máy Flowcytometry 5.2.3.3. Các bước tiến hành - Đánh giá số lượng tế bào: thực hiện trên máy đếm tự động. - Đếm số lượng tế bào và đánh giá tỷ lệ tế bào sống chết bằng Trypan Blue: + Sử dụng nước muối sinh lý để điều chỉnh mật độ tế bào trong huyền dịch khoảng 104 đến 105 tế bào/mL. + Lấy 50 µL tế bào trộn đều với 50 µL Trypan Blue (tỉ lệ 1:1), để ở nhiệt độ phòng trong 3 phút. + Nhỏ dung dịch tế bào đã nhuộm vào buồng đếm và đánh giá tỷ lệ sống của tế bào. - Định danh tế bào bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy: + Phân tích trên các hệ thống máy đếm tế bào dòng chảy: * Đếm CD34:

▪ Chuẩn bị bộ kit xét nghiệm: CD34, CD45, 7-AAD; ▪ Dùng dung dịch Sheath pha loãng mẫu sao cho số lượng bạch cầu 10-20 G/l; ▪ Ủ mẫu với kháng thể: thêm 20 µl 7-AAD vào ống; Thêm 20 µl kháng thể (chứa CD34-PE + CD45-FITC) vào 2 ống; riêng ống control là (CD45-FITC). Hút 100 µl mẫu đã pha loãng vào 3 ống nghiệm chạy máy; Ủ hỗn hợp trong 20 phút, điều kiện tối, nhiệt độ phòng;

▪ Phá hồng cầu: Dùng nước cất và hóa chất Lysing 10X để pha 2 ml dung dịch Lysing 1X; thêm 2 ml dung dịch Lysing 1X đã pha vào 3 ống nghiệm đã ủ; tiếp tục ủ trong 10 phút, điều kiện tối, nhiệt độ phòng;

▪ Trộn stem count và chạy mẫu trên máy flow: Lấy lọ đựng stem count, lắc đều; lấy mẫu đã phá hồng cầu, thêm 100 µl hạt stem count vào ống, trộn đều; đưa lần lượt các ống nghiệm qua máy quét barcode sau đó đặt ống vào đúng vị trí trong máy Flow, chọn chương trình chạy phù hợp trên máy tính.

* Đếm MSC

▪ Chuẩn bị bộ kit xét nghiệm: CD 73, CD90, CD105, CD45, 7-AAD; ▪ Dùng dung dịch Sheath pha loãng mẫu sao cho số lượng bạch cầu 10-20 G/l; ▪ Ủ mẫu với kháng thể: thêm kháng thể vào ống nhựa xanh chạy máy với thể tích như sau: 10 µl 7-AAD; 10 µl CD73-PE; 10 µl CD90-FITC; 10 µl CD105-PC7; 10 µl CD45-ECD. Hút 100 µl mẫu đã pha loãng vào 03 ống nhựa xanh chạy máy trên; Ủ hỗn hợp trong 20 phút, điều kiện tối, nhiệt độ phòng (20-25°C);

▪ Phá hồng cầu: pha 2 ml dung dịch Lysing 1X bằng cách trộn 1,8 ml nước cất và 0,2 ml hóa chất Lysing 10X cho mỗi ống nhựa xanh chạy máy. Thêm 2 ml dung dịch Lysing 1X vào hỗn hợp đã ủ vào mỗi ống nhựa xanh chạy máy. Tiếp tục ủ trong 10 phút, điều kiện tối ở nhiệt độ phòng;

▪ Trộn stem count và chạy mẫu trên máy flow: lấy lọ đựng hạt stem count, kiểm tra hạn sử dụng, mã CAL factor. Lắc lọ đều nhẹ nhàng để các hạt stem count hòa tan. Lấy mẫu đã phá hồng cầu, thêm 100 µl hạt stem count vào ống nhựa xanh chạy máy, trộn đều; Đặt ống vào đúng vị trí trong máy Flow, Chọn chương trình chạy phù hợp trên máy tính.

Máy ly tâm lạnh Tủ lạnh âm sâu Bình ni-tơ lỏng Hệ thống hạ nhiệt độ theo chương trình MVE Biological System Túi lưu trữ lạnh Túi bao ngoài, hộp bảo vệ Bơm kim tiêm sử dụng một lần các loại và kim tiêm 18G Ống xét nghiệm 0,5 ml Quần áo, khẩu trang, găng tay, mũ vô trùng

Nguồn nitơ lỏng cho hạ lạnh và lưu trữ tế bào.

Chuẩn bị môi trường bảo quản Chuẩn bị dung dịch huyền phù khoảng 2 x 106 đến 2 x 107 tế bào/mL. Viết thông tin bệnh nhân lên túi bảo quản, túi bao ngoài và hộp bảo vệ. Trộn dung dịch huyền phù chứa tế bào với DMSO, Dextran T40 theo tỉ lệ 8:1:1

Dùng máy hàn dán kín miệng túi. Đưa túi bảo quản tế bào vào túi bảo vệ và hàn kín. Chuyển túi bảo vệ vào hộp bảo vệ Chuyển nhanh hộp bảo vệ vào hệ thống hạ lạnh theo chương trình MVE Biological

Kết thúc quy trình hạ lạnh, chuyển nhanh mẫu tế bào gốc sang lưu giữ ở bình ni-tơ

+ Kết quả: xác định tỉ lệ phần trăm tế bào dương tính với các marker khảo sát bằng máy đếm tế bào dòng chảy, từ đó giúp xác định tỷ lệ % tế bào gốc trung mô trong toàn bộ khối tế bào đơn nhân. - Các chỉ tiêu sản xuất tế bào gốc tự thân từ tủy xương cần đạt: + Tế bào sống trước khi ghép ≥ 75% + Số lượng tế bào có nhân đạt ít nhất là 300 x 106 tế bào. + Xác định tỷ lệ tế bào gốc trung mô và tế bào gốc tạo máu. + Cấy khuẩn và cấy nấm khối TBG thu được để xác định khối TBG vô khuẩn. 5.2.4. Bước 4: Bảo quản đông lạnh tế bào gốc tự thân từ tủy xương bằng Ni tơ lỏng 5.2.4.1. Cán bộ thực hiện - Bác sĩ hoặc kỹ thuật viên được đào tạo bảo quản đông lạnh tế bào gốc tự thân từ mô mỡ bằng Ni tơ lỏng. 5.2.4.2. Phương tiện - Tủ an toàn sinh học - - - - - - - - - - Hoá chất: DMSO; Dextran T40 - - Hồ sơ bảo quản khối tế bào gốc 5.2.4.3. Các bước thực hiện Thực hiện ngay sau khi tách khối tế bào từ tủy xương (1/2 lượng mẫu tế bào gốc - được truyền ngay cho bệnh nhân, 1/2 lượng mẫu còn lại được bảo quản đông lạnh và truyền sau 6 tháng) - - - - trong thời gian 10 phút. - - - - System với tốc độ 1oC/1 phút đến nhiệt độ -80ᶱC. - lỏng.

5.2.4.4. Theo dõi: Ghi chép mã số, vị trí trong sơ đồ lưu giữ vào sổ theo dõi. Kiểm soát vô khuẩn. 5.2.5. Bước 5: Rã đông khối TBG tự thân từ tủy xương

Rã đông khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương nhằm hoạt hóa lại khối tế bào gốc sau

1 bác sỹ (hoặc kỹ thuật viên) đã thành thạo kỹ thuật rã đông khối tế bào gốc.

Dung dịch Natriclorua 0,9% 500ml

lưu trữ lâu ngày để dùng cấy ghép. 5.2.5.1. Cán bộ thực hiện - 5.2.5.2. Phương tiện - - Nước cất: 20 lít - Máy ly tâm - Pipet chuyên dụng - Hộp xốp - Tủ thao tác vô khuẩn - Kính hiển vi Bình ổn nhiệt - 5.2.5.3. Các bước thực hiện

Thực hiện ngay tại thời điểm chuẩn bị truyền tế bào gốc lần 2 cho bệnh nhân. Chuẩn bị bể ổn nhiệt chứa nước cất (20 lít) đã đạt được 37ᶱC trước khi lấy tế bào từ

Kiểm tra cẩn thận túi chứa tế bào gốc để đảm bảo kín hoàn toàn. Lắp dây truyền máu vào túi tế bào gốc đã rã đông, khóa kín dây truyền. Lấy mẫu đánh giá chất lượng khối tế bào gốc (đếm số lượng tế bào và tỷ lệ tế bào

- nơi bảo quản đông lạnh. - Lấy hộp bảo vệ chứa mẫu tế bào gốc ra khỏi bình ni-tơ lỏng, đặt ngay vào bể ổn nhiệt ở 37ᶱC để rã đông trong khoảng 3 phút, lấy ra xịt cồn và chuyển qua buồng thao tác vô trùng. - - - sống, định danh tế bào gốc trung mô và tạo máu, nuôi cấy vi khuẩn, nấm). Chuyển ngay túi tế bào gốc đã rã đông đến truyền cho bệnh nhân. - 5.2.5.4. Theo dõi: Kiểm soát vô khuẩn trong các bước tiến hành. 5.2.6. Bước 6: Đánh giá chất lượng khối TBG tự thân từ tủy xương ngay sau rã đông: thực hiện giống bước 3 của quy trình.

PHỤ LỤC 4: CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH SỬ DỤNG TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ TỦY XƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

I. MỤC ĐÍCH Quy trình sử dụng tế bào gốc tự thân từ tủy xương trong điều trị BPTNMT nhằm thăm khám và tiến hành các xét nghiệm sàng lọc bệnh nhân BPTNMT để tuyển chọn bệnh nhân có đủ điều kiện sức khoẻ và đủ tiêu chuẩn điều trị BPTNMT bằng tế bào gốc. Quy trình dùng để đánh giá bệnh nhân BPTNMT trước truyền tế bào gốc tự thân từ tủy xương nhằm đảm bảo an toàn và theo dõi hiệu quả điều trị. Quy trình hướng dẫn việc truyền TBG tự thân cho bệnh nhân BPTNMT tại hai thời điểm là ngay sau khi tách chiết khổi TBG và thời điểm truyền khối TBG sau rã đông. Các bệnh nhân sau truyền TBG tự thân từ tủy xương được theo dõi đến 12 tháng. II. PHẠM VI ÁP DỤNG

Quy trình được áp dụng tại bệnh viện có đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị và cán bộ

thực hiện đáp ứng được yêu cầu của quy trình. III. CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân phải có đủ tất cả các tiêu chuẩn sau:

- BN nam và nữ, trong độ tuổi từ 40 đến 80. - BN được chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2016:

+ FEV1/FVC <70% (sau test phục hồi phế quản). + FEV1 tăng < 12% và/ hoặc < 200ml trong 30 phút sau khi dùng 400µg salbutamol.

- BN được chẩn đoán BPTNMT sau 40 tuổi. - FEV1 ≤ 60% (giá trị dự đoán của BN). - Có ít nhất 2 đợt cấp hoặc ít nhất 1 đợt cấp phải nhập viện trong 1 năm trước đó. IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Có các bệnh phổi khác kèm theo (hen, lao tiến triển, bệnh phổi hạn chế, xơ phổi vô

căn, ung thư phổi, bệnh bụi phổi…).

- Cân nặng < 40kg. - Đang có bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vi rút. - Có đợt cấp BPTNMT cần phải nhập viện trong vòng 4 tuần trước. - Đang hút thuốc hoặc mới bỏ hút thuốc trong 6 tháng. - Đang cho con bú, đang có thai hay dự định có thai. - Bệnh tim mạch không ổn định hoặc đe dọa tử vong: - Suy tim có phân suất tống máu thất trái < 40%. - Nhồi máu cơ tim hoặc đau ngực không ổn định trong 6 tháng qua. - Bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh. - Rối loạn nhịp tim nghiêm trọng. - Bệnh gan không ổn định như xơ gan, hội chứng não gan, rối loạn đông máu, giảm

albumin máu, viêm gan B, C tiến triển...

- Suy thận (creatinin > 2 mg/dl). - Đái tháo đường không kiểm soát được đường máu. - Những bệnh lý/ bất thường khác: các đối tượng có bằng chứng trước đây hoặc hiện tại của bệnh lý tim mạch, nội tiết, huyết học, thần kinh, rối loạn chuyển hóa, tâm thần, thận, gan, miễn dịch, tiêu hóa, niệu sinh dục, cơ xương, da, giác quan… không ổn định

có ý nghĩa về mặt lâm sàng, làm cho đối tượng có nguy cơ mất an toàn khi tham gia nghiên cứu, hoặc làm ảnh hưởng đến phân tích hiệu quả và an toàn nếu bệnh lý đó trầm trọng thêm trong quá trình nghiên cứu.

- Có tiền sử hoặc đang được chẩn đoán mắc ung thư, có bất thường về tăng sinh tế bào

như u nang buồng trứng, loạn sản tế bào niêm mạc dạ dày...

- Suy giảm miễn dịch. - Sử dụng thuốc ức chế TNF trong vòng 3 tháng trước. - Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine, methotrexate, …) trong vòng ít nhất 8

tuần trước.

- Tiền sử dị ứng với thuốc gây tê, gây mê không dung nạp được khi làm test kích thích. V. NỘI DUNG 5.1. Sơ đồ thực hiện quy trình

Trình tự thực hiện

Mô tả, Tài liệu/Biểu mẫu

Trách nhiệm thực hiện

Cán bộ thực hiện công việc

Khám và xét nghiệm sàng lọc BN BPTNMT điều trị TBG tự thân

Cán bộ thực hiện công việc

Đánh giá bệnh nhân BPTNMT trước truyền TBG tự thân từ tủy xương

Cán bộ thực hiện công việc

Truyền TBG tự thân từ tủy xương cho bệnh nhân BPTNMT ngay sau tách chiết

Cán bộ thực hiện công việc

Truyền TBG tự thân từ tủy xương cho bệnh nhân BPTNMT sau rã đông

Sau truyền TBG lần 1 được 6 tháng, bệnh nhân được đánh giá lại theo bước 1 và 2 trước khi truyền lần 2 với TBG sau rã đông

Theo dõi lâu dài bệnh nhân BPTNMT điều trị TBG tự thân từ tủy xương

Cán bộ thực hiện công việc

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về các bước thực hiện trong quy

5.2. Mô tả các bước trong quy trình trình, các nguy cơ tai biến có thể xảy ra và kí giấy cam kết làm thủ thuật. 5.2.1. Bước 1: Khám và xét nghiệm sàng lọc bệnh nhân BPTNMT điều trị bằng TBG tự thân 5.2.1.1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật - 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp. 5.2.1.2. Phương tiện - Hồ sơ theo dõi bệnh nhân - Cơ sở y tế có:

+ Máy đo chức năng hô hấp + Máy siêu âm + Máy chụp X quang + Máy nội soi tai mũi họng + Xét nghiệm huyết học, sinh hóa

5.2.1.3. Các bước thực hiện

Sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và ký vào phiếu tình nguyện tham

gia nghiên cứu, bệnh nhân sẽ được tiến hành khám sàng lọc theo quy trình sau: 1. Lấy thông tin hành chính của bệnh nhân: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện

thoại.

2. Lấy thông tin về tiền sử, bệnh sử - Tình trạng hút thuốc: Không hút/đã hút thuốc/đang hút thuốc; số bao – năm - Tiền sử dị ứng - Các bệnh lý đồng mắc và điều trị kèm theo - Bệnh sử về BPTNMT: + Thời gian mắc bệnh + Số đợt cấp trong năm trước/số đợt cấp nhập viện trong năm trước + Các thuốc đang dùng, đường dùng + Tập phục hồi chức năng hô hấp + Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu 3. Khám thực thể: - Khám toàn thân: tổng quan bề ngoài, da, đầu, mắt, tai, mũi, họng, cổ/tuyến giáp, các hạch

bạch huyếtbụng, các đầu chi.

- Khám hô hấp - Khám tim mạch 5. Đo chức năng hô hấp và làm test hồi phục phế quản cho bệnh nhân - Kiểm tra các chỉ định và chống chỉ định của đo CNHH. - Tiến hành đo CNHH và làm test hồi phục phế quản. - Đọc kết quả đo CNHH. 5. Phân loại BPTNMT theo GOLD 2016 6. Xét nghiệm máu: - Công thức máu, máu lắng. - Đông máu cơ bản, Ddimer

- Sinh hóa máu (Glucose, HbA1c, Urê, Creatinin, AST, ALT, Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp, Acid uric, Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL, CEA, Cyfra 21-1, NSE, CA 19- 9, CA 72-4, CA15-3, CA125, PSA total, PSA tự do, alpha FP, FT4, TSH, troponin T, pro BNP, Na+, K+, Cl-, βHCG (với nữ trong độ tuổi sinh đẻ); vi sinh (HIV, HBsAg, HCV). 8. Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 9. Điện tâm đồ 10. Siêu âm tim 11. Siêu âm bụng 12. Siêu âm tuyến giáp 13. X quang phổi thẳng, nghiêng 14. Nội soi tai mũi họng 15. Siêu âm tử cung, phần phụ (với nữ) 16. Chụp vú 2 bên (với nữ) 17. Siêu âm tuyến tiền liệt (với nam) 18. Đánh giá tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ bệnh nhân theo chỉ định. 5.2.2. Bước 2: Đánh giá bệnh nhân BPTNMT trước truyền TBG tự thân từ tủy xương 5.2.2.1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật - 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp. 5.2.2.2. Phương tiện - Hồ sơ theo dõi bệnh nhân - Cơ sở y tế có:

+ Máy chụp cắt lớp vi tính. + Xét nghiệm huyết học, sinh hóa

- Phiếu bộ câu hỏi Saint George Respiratory Questionnaire-SGRQ, CAT, MRC, BDI-TDI (phụ lục 5) 5.2.2.3. Các bước thực hiện Sau khi bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ và đồng ý ký vào phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu sẽ được tiến hành khám đánh giá trước truyền tế bào gốc tự thân từ tủy xương và tủy xương theo quy trình sau:

1. Đánh giá lâm sàng về: chất lượng cuộc sống sức khỏe (bộ câu hỏi Saint George Respiratory Questionnaire-SGRQ), chỉ số BODE, chỉ số khó thở BDI, test đi bộ 6 phút.

2. Đánh giá các chỉ số cận lâm sàng:

+ Chụp CLVT ngực đa dãy đánh giá độ giãn phế nang của phổi bằng phần mềm phân

tích SIEMENS SYNGOVIA CT Pulmo 3D. + Đo Plethysmography (TLC, RV) + CRP, IL-6, IL-8, IL – 10, IL - 1β, TNF-α. + Khí máu động mạch.

3. Khám thực thể: tổng quan bề ngoài, da, đầu, mắt, tai, mũi, họng, cổ/tuyến giáp,

hạch ngoại vi, phổi, tim, bụng, các đầu chi.

4. Đo các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2. 5. Xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, đường máu, creatinin, AST, ALT,

điện giải đồ, điện tâm đồ.

5.2.3. Bước 3: Truyền TBG tự thân từ tủy xương cho bệnh nhân BPTNMT ngay sau tách chiết 5.2.3.1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật - 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp - 1 điều dưỡng 5.2.3.2. Phương tiện - Thuốc: natriclorua 0,9% 500ml: 1 chai - Dụng cụ: bộ dây truyền máu: 1 bộ, kim truyền 18G: 1 cái, kim lấy thuốc: 2 cái, bơm

tiêm 10ml: 3 cái,

- Phương tiện cấp cứu: bộ đặt nội khí quản: 1, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy và thuốc dimedrol 10mg: 2 ống, methylprednisolon 40mg: 2 lọ, adrenalin 1mg: 10 ống.

5.2.3.3. Người bệnh - Giải thích với bệnh nhân về thủ thuật và các yếu tố nguy cơ. - Kiểm tra lại phiếu cam kết làm thủ thuật của bệnh nhân. - Đo các dấu hiệu sinh tồn, khám thực thể. - Đặt đường truyền ngoại biên. - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa - Hồ sơ bệnh án 5.2.3.4. Các bước thực hiện

Bệnh nhân sau khi được hút dịch tủy xương được theo dõi tại phòng hồi tỉnh, Khoa Gây mê hồi sức, được chuyển vào phòng mổ vô khuẩn. Khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương sau khi được phân lập và đánh giá đảm bảo đủ tiêu chuẩn sẽ tiến hành truyền cho bệnh nhân. Thời gian truyền khoảng 30 phút. * Truyền tĩnh mạch hỗn hợp tế bào gốc cho bệnh nhân

‐ Lắp monitor theo dõi điện tâm đồ, mạch, huyết áp, SpO2. ‐ Đặt đường truyền bằng kim luồn đường kính lớn (18G) và truyền bằng bộ dây

truyền máu.

‐ Khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương 40 ml, truyền tĩnh mạch tốc độ 100ml/h. ‐ Theo dõi BN tại chỗ trong vòng 30 phút sau khi truyền tại phòng mổ Khoa Gây mê

hồi sức. Sau đó nếu tình trạng ổn sẽ chuyển về bệnh phòng theo dõi tiếp.

5.2.3.5. Theo dõi - Bệnh nhân được theo dõi sát:

+ SpO2, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ. + Biểu hiện dị ứng: mẩn ngứa. + Triệu chứng sốc. + Triệu chứng của suy hô hấp, viêm phổi. + Triệu chứng nhiễm trùng tại vùng lấy mỡ/nhiễm trùng toàn thân. + Bất kỳ biểu hiện bất thường nào khác.

5.2.3.6. Tai biến và xử trí - Tim mạch: suy tim sung huyết, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp. - Hô hấp: ARDS, suy hô hấp, viêm phổi, tắc mạch phổi, đợt cấp BPTNMT

- Tiêu hóa: trào ngược dạ dày thực quản, viêm dạ dày, xuất huyết dạ dày, tăng men hoại tử tế bào gan gấp 2 lần giá trị bình thường, tăng bilirubin gấp 2 lần giá trị bình thường.

- Thần kinh: Nhức đầu, chóng mặt, hôn mê, co giật, nhồi máu não. - Thận, tiết niệu: đái máu, suy thận cấp hay tăng nồng độ ure/creatinin ≥ 2.0mg/dl - Chuyển hóa: tăng đường huyết, tăng calci, tăng C-reactive protein - Nhiễm trùng: viêm phổi, lao phổi bùng phát, nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng ở bất

kỳ cơ quan nào.

- Các rối loạn khác: phù, phản ứng quá mẫn sau ghép tế bào gốc, sốc sau ghép tế bào

gốc.

- Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu đều được xử trí theo phác đồ của

Bộ y tế và Bệnh viện Bạch Mai:

• Dị ứng, mày đay: sử dụng thuốc kháng histamin H1, corticoid tùy mức độ dị ứng

nặng hay nhẹ theo đánh giá của bác sỹ.

• Sốc phản vệ: xử trí theo quy trình xử trí sốc phản vệ của Bộ Y tế. • Giảm đau Paracetamol 1g/100ml truyền tĩnh mạch • Suy hô hấp: thở oxy, sử dụng thuốc giãn phế quản, corticoid, thông khí nhân tạo

nếu có chỉ định.

• Chống nhiễm khuẩn: Khi BN có sốt: đo nhiệt độ ở miệng trên 38ᶱ5 hoặc 2 lần liên tiếp trên 38ᶱC cần cấy máu 2 vị trí, sau đó sử dụng kháng sinh phổ rộng và mạnh phối hợp; điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.

5.2.4. Bước 4: Truyền tế bào gốc tự thân từ tủy xương cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau rã đông bảo quản lạnh

6 tháng sau truyền TBG tự thân từ tủy xương lần 1 ngay sau tách chiết, bệnh nhân được khám và làm các xét nghiệm cũng như đánh giá như ở bước 1 và bước 2. Nếu bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn của chỉ định và chống chỉ định truyền TBG tự thân từ tủy xương thì sẽ được truyền TBG lần 2 với khối TBG được rã đông sau bảo quản bằng Ni tơ lỏng. 5.2.4.1. Cán bộ thực hiện 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp - - 1 điều dưỡng 5.2.4.2. Phương tiện - Thuốc: dimedrol 10mg: 2 ống; dexamethasone 4mg: 2 ống, natriclorua 0,9% 500ml: 1 chai. - Dụng cụ: Bộ dây truyền máu: 1 bộ, Kim truyền 18G: 1 cái, Kim lấy thuốc: 2 cái, Bơm tiêm 10ml: 3 cái, Bơm tiêm 50ml: 1 cái - Phương tiện cấp cứu: Bộ đặt nội khí quản: 1; Bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy; methylprednisolon 40mg: 2 lọ, adrenalin 1mg: 10 ống 5.2.4.3. Người bệnh - - - - -

Giải thích với bệnh nhân về thủ thuật và các yếu tố nguy cơ. Kiểm tra lại phiếu cam kết làm thủ thuật của bệnh nhân. Đo các dấu hiệu sinh tồn, khám thực thể. Đặt đường truyền ngoại biên. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa

Tiêm tĩnh mạch chậm 1 lọ Dexamethasone 4mg 10 phút trước khi truyền tế bào

Khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương 50 ml, truyền tĩnh mạch nhanh, đảm bảo từ

Theo dõi BN tại chỗ trong vòng 30 phút sau khi truyền tại phòng mổ. Sau đó nếu

- Hồ sơ bệnh án 5.2.4.4. Các bước thực hiện Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ vô khuẩn. Khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương bảo quản lạnh được lấy ra rã đông, sau khi được rã đông và đánh giá đảm bảo đủ tiêu chuẩn sẽ tiến hành truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân. Thời gian truyền nhanh, đảm bảo từ lúc bắt đầu rã đông đến khi kết thúc truyền không quá 15 phút. * Truyền tĩnh mạch hỗn hợp tế bào gốc cho bệnh nhân - Lắp monitor theo dõi điện tâm đồ, mạch, huyết áp, SpO2. - Đặt đường truyền bằng kim luồn đường kính lớn (18G) và truyền bằng bộ dây truyền máu. - Tiêm bắp 1 ống Dimedrol 10mg 20 phút trước khi truyền hỗn dịch tế bào gốc. - gốc. - lúc bắt đầu rã đông đến khi kết thúc truyền không quá 15 phút. - tình trạng ổn sẽ chuyển về bệnh phòng theo dõi tiếp. 5.2.4.5. Theo dõi, tai biến nếu có và xử trí giống ở bước 3. 5.2.5. Bước 5: Theo dõi lâu dài bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tế bào gốc tự thân từ tủy xương 5.2.5.1. Cán bộ thực hiện - 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp 5.2.5.2. Phương tiện - Hồ sơ theo dõi bệnh nhân - Cơ sở y tế có: + Máy đo chức năng hô hấp + Máy siêu âm + Máy chụp X quang + Máy nội soi tai mũi họng + Xét nghiệm huyết học, sinh hóa 5.2.5.3. Các bước thực hiện Bệnh nhân ổn định sau truyền tế bào gốc tự thân từ tủy xương sẽ được hẹn khám lại 4 tuần/ 1 lần cho đến hết tháng 12 sau truyền. Tại mỗi lần khám lại, bệnh nhân sẽ được tiến hành khám theo quy trình sau: 1. Lấy thông tin về đợt cấp BPTNMT 1 tháng/ 1 lần. 2. Thăm khám lâm sàng ở các thời điểm sau ghép TBG 1 tuần, và hàng tháng cho đến 12 tháng. 3. Đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân bằng test đi bộ 6 phút tại các thời điểm: 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng. 4. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mỗi tháng điều trị bằng các bộ câu hỏi mức độ khó thở (mMRC), bộ câu hỏi CAT, bộ câu hỏi St George, chỉ số BDI, thang điểm BODE

5. Đánh giá các thể tích phổi, dung tích phổi bằng đo chức năng thông khí ở các thời điểm trước ghép tế bào gốc và sau 1, 3, 9 tháng. 6. Đánh giá dung tích toàn phổi, thể tích khí cặn bằng đo plethysmography ở thời điểm trước ghép tế bào gốc và sau 6, 12 tháng. 7. Đánh giá hình ảnh học của phổi bằng Xquang phổi sau ghép 6 tháng và chụp cắt lớp 64 dãy ngực (MSCT ngực) phân tích định lượng sau ghép 12 tháng. 8. Đánh giá biến đổi về các chỉ số viêm: giá trị C-reactive protein ở các thời điểm trước ghép tế bào gốc và sau 6-12 tháng; giá trị Interleukin IL-1β, IL-10, IL – 6, IL – 8, Tumor necrosis factor (TNF)-α trước ghép tế bào gốc và sau 6 tháng, 12 tháng. 9. Đánh giá các chỉ số của khí máu động mạch trước ghép tế bào gốc, sau ghép 7 ngày, sau 1-3-6-9-12 tháng. 10. Xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa máu (Glucose, Creatinin, AST, ALT, điện giải đồ), ngay sau ghép, sau ghép 7 ngày, 1-3-6- 9- 12 tháng. 11. Điện tâm đồ ngay sau ghép, sau ghép 7 ngày, 1-3-6- 9- 12 tháng. 12. Siêu âm tim sau ghép 12 tháng.

5

***

D

:..............................................

:.........................................

- 2016

Phiên b n 1.0

PHI U CUNG C P THÔNG TIN CHO

Ð I TU NG THAM GIA NGHIÊN C U

I L N

H tên vi t t t c a b nh nhân:.................................................................................

Mã s

ng:.......................................................................................................

tài nghiên c u: “S d ng t bào g c t thân t mô m và t

b nh

ph

c ngh n m n tính”.

trì: B

n B

th c hi n nghiên c u:

p - B

n B

ph i h p th c hi n:

Y h c h t nhân &

u - B

n B

-

u khoa h

c lâm sàng 108 – B

-

Nghiên c

c phê duy t b i:

- B Y t

c B Y t

-

c b

n B

-

Mã s nghiên c u:.....................................................................................................

Ngày c p phép c a B Y t :.....................................................................................

Gi i thi u:

c m

u th

s

n c

phòng ng a có th g

u. Ông/ bà có th

u cung c

u v

nh.

u này là hoàn toàn t nguy n. N

ng

u ch p thu

u.

Ngay c

u ch p thu

u

u ho

u b t k

1

Phiên b n 1.0

mà không c

t lý do.

c ch n l a b

u là hoàn toàn tùy thu

nh

c

c Ông/bà có th

n và lo

hay không.

Quy

n c a Ông/bà s

m b

u.

1. Thông tin chung c a nghiên c u

B nh ph

c ngh n m

ng

t Nam. T n su t m c b nh ph

c ngh n m n tính

ng cao nh

–

N

ch t c ch

.

T bào g c là lo

bào có kh

u lo

. T bào g c

t thân

c t o t mô m và t

c dùng

n l

nh

ng ch là không có.

2

Phiên b n 1.0

v c l y t bào g c t thân ít nh

ng t

c kh

à

c thu nh

n hà

ph c t p và không

n cho b nh nhân.

nào

.

- M

ích c a nghiên c u này nh

c a

s

d ng t bào g c t thân t mô m và t y

b nh ph

c ngh n m n tính.

- Kho ng th i gian d ki n: 11/2016 - 10/2019

-

ng pháp ti n hành:

t k

u:

m lâm sàng

ng.

m u d

n: 90 b nh nhân

ng ng

vào 3 nhóm:

Nhóm 3 –

B nh n

c phân ng

u ph

n toàn

nh kh

p t

b

2.

:

1)

3

Phiên b n 1.0

h s

h s khó th

-

Ông/ bà s

ng s c b

u và s n

n c p c u).

+

–

+

+

-

+

+

+

+

Phiên b n 1.0

+

+

+

+

+

+

-

+

+

-

-

-

-

+

-

+

+

+

2)

:

5

Phiên b n 1.0

K

lâm sàng toà

n hành th thu

t t

ng toàn thân và

t

.

+

+

+

y kho ng 25 ml m u b nh nhân.

+

u c

u b

n

c h

B

.

+ Kh

b ng s

t o kh

bào g c b ng công ngh

- Úc.

+ M

c s

c dùng t

thu huy

à

u c u.

+

m b o

n v s

ng và ch

ng t

bào g c s

c

m u: m t m u chuy

c b

t m

bào g c l

+

n d ch t bào g c

c chuy

n d

n

ù

m b o ch

ng và s

ng t bà

nh v n chuy n. Th

n chuy n t

t s n xu t t bào g c

–

Y h c h t nhân và U

n phòng m ung tâm hô h

n

c b

2-

m b

c ch

ng kh

bào g

n.

+ Ông/ bà s

n kh

bào g c t thân t mô m t phòng m vô khu n c a

h p b

n B

n ngo

n

.

+ Ông/ bà

+

+ Ông/ bà

.

:

6

Phiên b n 1.0

à

n hành th thu

t t

ng toàn thân và

t

.

+

+

.

+

phòng m

p.

+ D ch t

t o kh

bào g c b ng h th ng t

+

n v s

ng và ch

ng t

bào g c s

c

m b

u: m t m u chuy

c b

t m

bào g c l

+

n d ch t bào g

c chuy

n d

n

ù

m b o ch

ng và s

ng t bà

nh v n chuy n.

+ Ông/ bà s

n kh

bào g c t thân t mô m t

vô khu n c

h p b

n B

n ngo

+

+

+

.

-

.

3) L

Phiên b n 1.0

K

lâm sàng

:

n c b t l

n ch ng c a k thu

bào g c.

ng s c b

t

.

ng cu c s ng b ng b câu h

t

.

t c p c a b nh nhân hàng

tích ph

c n

t

.

tích khí c n b

.

t

nh h c c a ph

t

.

s

-

-

-

-

-1

-

t

s c

ng m ch t

B nh nhân s

p t

u

t

n

.

3. Tiêu chu n

c a ch n vào nghiên c u

Ông/ bà ph

t t c

n sau:

- B nh nhân nam và n

tu

n 80.

- B

c ch

nh ph

c ngh n m n tính

:

+

c h

n).

+

- B

c ch

b nh ph

c ngh n m n tính

-

d

a b nh nhân).

-

t c p ho c ít nh

t c p ph

n

8

Phiên b n 1.0

b

t bào g c

p nh

n có th

-

x

t c

.

4. Tiêu chu n

i tr kh i nghiên c u

u:

Ông/ bà có b t k

nh ph

n ch

nh ph

-

nh b

u h

-

-

-

n ho

-

t c p b nh ph

c ngh n m n tính c n ph

c.

-

c ho c m

-

-

ch không

nh ho

a t vong:

- B

t t

+

c không

+ Nh

+ B

n nh

ng.

+ R

- B nh gan không

n...

- Suy th

-

ng.

- Nh ng b nh lý/ b

ng có b ng ch

n t

a b nh

t h

n chuy

n d

m

t k b

n c

làm cho

n phân tích

c làm

u.

và an toàn n u b

ng v

n s ho

c ch

-

nang bu

n s n t

c d dày...

n d ch.

-

- S d ng thu c c ch

c.

9

Phiên b n 1.0

t 8 tu n

- S d ng thu c c ch

n d

c.

-

n s d ng v

- B nh nhân có b t k b

- B nh nhân không có kh

u.

- B

i dánh giá các thông tin cá nhân và y khoa

ch n l c Ông/ bà

p b

n B

u

t

c u này

c.

c duy t b

u

u

- L

p: Ông/bà có l

b nh t c ngh n ph

nh t c

v

c kh

ngh n ph

c b

n

n s

n ch ng do b nh t c ngh n

nh k

ph

p

- L

m

t có th

mang l

c

7. Nh ng b t ti n ho c

x y ra:

ng/bà có th g p ph

t s b

n ho

- Ông/bà có th m t m t ít th

cung c

- Ông/bà s

t th thu

ho c ch

y s ng

t ít khó ch u.

-

ng/bà s ph

n m t s

ng s

hô h p

c

.

-

:

+

+

-

:

10

Phiên b n 1.0

+

.

+

+

- S

:

+

.

+

n

. B

n

cam k t t ch

t

u này.

8. Nh ng kho

c chi tr trong nghiên c u

có t ng s 15 l

ho

u và

c h

ng.

Ông/bà không ph

n t bào g c

b

c cung

c

nh ph

c ngh n m

n b nh c a Ông/bà

c b

m y t

nh c a lu

u Ông/bà

c Ông/bà

t

n

.

9. Công b

ng pháp ho

th

Ông/ bà có th ch

p t

ng t

a Ông/ bà ho c Ông/ bà

có th

vào th

m này.

u gi

thông tin c

11

Phiên b n 1.0

-

.

-

-

.

-

ki

c

-

n có th

n c a B Y t

c c

u

t.

nh c

12. Ngu

khi

i

l

–

13.

-

12

Phiên b n 1.0

-

-

-

Ô

Ô

-

bà sau này.

-

-

-

-

-

-

-

Ô

Trong tru ng h

n nghiên c u

Ông/ bà s

c h

y t cho b t k t

n th thu

n t bào g c t thân t mô m

n Nh

b

n

x

và t

Nh c l

ng s

u c a Ông/ bà

ph t n u t

u có th d

t k th

m nào.

ch

13

Phiên b n 1.0

cho

“

”

1.

2.

này.

3.

5.

----------------------------------

------------------------------

Ngày ký

---------------------------------

------------------------------

----------------------------------

Ngày ký

---------------------------------

Phiên b n 1.0

----------------------------------

------------------------------

Ngày ký

---------------------------------

---------------------------------

----------------------------------

------------------------------

Ngày ký

---------------------------------

15

Phiên b n 1.0

:

----------------------------------

------------------------------

Ngày ký

---------------------------------

----------------------------------

------------------------------

Ngày ký

---------------------------------

---------------------------------

----------------------------------

------------------------------

Ngày ký

--------------------------------------------------

H tên và ch

c a nghiên c u viên

16

PHI U TÌNH NGUY N THAM GIA NGHIÊN C U

(Áp d ng cho d i tu ng tình nguy n tham gia nghiên c u không c n bí m t danh tính)

H i tu ng: .......................................................................................................

Tu i: ..............................................................................................................................

Ð a ch : ..........................................................................................................................

Sau khi du c bác s thông báo v m c dích, quy n l , nh ng nguy

m tàng và l i ích c a d i tu ng tham gia vào nghiên c u: Nghiên c u s d ng

t bào g c t thân t mô m và t b nh ph i t c ngh n m n

tính.

ng ý t nguy n tham gia vào nghiên c ng ý làm t t c các xét

c khi làm b t c can thi

). Tôi xin tuân th

u và ch p nh n các tai bi n có th x nghi

nh

c a nghiên c u.

Hà N

H tên c a ngu i làm ch ng H tên c a Ð i tu ng

(Ký và ghi rõ h tên) (Ký và ghi rõ h tên)

Tôi,

-

Nghiên c u s d ng t b nh ph i t c ngh n m n mô m và t thân t

bào g c t tính ngày 18/7/2016, 16

- -

Có

Không

-

Mã

I L

-

C

C

L y thông tin hành chính c a b nh nhân

1

L y thông tin nghiên c u và ch p thu n tham gia nghiên c u

2

(B

y ch p thu n tham gia nghiên c u)

L y thông tin v ti n s hút thu c, d ng, b

t c p, thu

d ng

3

L y thông tin v b

ng m c

4

Sàng l c tiêu chu n thu nh n, lo i tr b nh nhân

5

s nhân tr

c th

6

c

g c)

7

ng m ch

8

p và test ph c h i ph qu n

g c)

9

t q g c)

10

11

g c)

12 Xét nghi

c ti u

13 Xét nghi

m (n u có)

g c)

g c)

14

Siêu âm tim

g c)

15

16 Xquang ph i

g c)

c 64

ng b ng ph n m

17

g c)

g c)

18

(Siêu âm b ng, Siêu âm tuy

ng, Siêu âm t

cung, ph n ph (v i n

p vú 2 bên (v i n ), Siêu âm tuy n ti n li t

(v i nam), N i soi d dày, N

i tràng (n u cho phép), N i soi ph

qu n (n u cho phép)

n c b t l i

19

u tr

ng th i

20

Mã

I.

tên: ………………………………………………..……………………………… : ………………………………………………..…………………………………

: …………………..…………………………………………………….. ……………………….……………………………………………………… ……………………….…………………………………………………..

1. 2. 3. 4. 5. 6.

II

:

–

–

2. 3.

4.

ay:

:

1. 2. 3.

5.

-

-

6.

ng hít

ng u ng

heophylin,

7.

: ng

N

n

5. 6. 7. 8.

1. 2. 3. 4.

Khác: …………………………………………………………………………

Mã

III. L

Ngày …../…../…..., b c s …………..

cung c p cho b nh nhân……………………………..

u thông tin cho b nh nhân và ch p nh n tham gia nghiên c u s d ng t bào g c t thân t

“

mô m và t y x

u tr b nh ph i t c ngh n m n tính, b

ng vi t, phiên b n 1”

B nh nhân

c và th o lu n v i b c s c c n

c s

gi i thích

y

c c câu h i c a b nh nhân. B nh nhân t nguy n

ng

ch p thu n tham gia nghiên

c u. B nh nhân và b c s c

í vào b

ói trên.

t b n g

ó y

ch í c c

bên

c g i l i b nh nhân.

b nh nh

ICF:___________________________________________________

Ng

i

(Kí

ghi rõ h

ên):__________________________________________

Ng

:___________________________________________________________________

Ng

p

Sp02

/

n

b

(N

ó)

M i H ng

R

H M

… ) c:………... ….)

Mã

:

):

…………………………………

…………………

…..)

Nghe RRPN:

)

……………………………….

2:

ng th i:

Hartzer:

Mã

Nhó

ng hít

ng u ng

inh

______________________________ __________________________ c hi n Ng Ch

N

í c

2/ Kh i ng

Mã

I L N KHÁM 2 – KH I

C

HOÀN

1 Ki m tra l i tiêu chu n thu nh n, lo i tr b nh nhân

2 Khám lâm sàng

3 XN TNF-

-

-

-

-

g c)

nh các bi n c b t l i

4

Các thu

u tr

ng th i

5

áp

Sp02

/

b ph n

(N

ó)

M i H ng

R

Hà M

Ho khan

Ho máu

) ... .)

Thì hít vào 2 thì

2/ Kh i ng

Mã

Không tím Môi Toàn thân

Hình thùng

Phù áo khoác

..)

Vang Nghe RRPN

)

.

T2 Ti ng th Hartzer

Corticosteroid d ng hít

Theophylin

Kháng leukotrien

2/ Kh i ng

Mã

X

________________________ _________________

3/

C

I L N KHÁM 3 –

À

É

L

HOÀN

C

1

2

4

3

5

6

7

8

/

b ph n

(N

ó)

M i H ng

R

Hà M

) ... .)

3/

Môi

..)

Nghe RRPN

)

.

T2 Ti

_____________ _________________

3/

n b b nh nhân

-

-

n

D

2

VAS

T

o

o

o Gi

o

o

o

o

o

o

o Bi

/ /

_______________________

___

3/

T

________________________ _________________

g

3/

Có

Không

C

..................................

3/

Ý

..............................

LABA

LAMA

SABA

SAMA

________________________ _________________

3/

I L N KHÁM 3 -

C

1

2

K

3

g c)

4

g c)

5

XN

g c)

6

i

7

i

p

Sp02

/

n

b

nh

ông s

(N

ó)

Da

M i H ng

R

Hà M

) ... .)

3/

..)

Nghe

)

.

T2 Ti

_____________ _________________

3/

ng u ng

LABA

LAMA

SABA

SAMA

4/

I L N KHÁM 4 -

HOÀN

C

1

2

K

3

g c)

4

t q g c)

5

6

7

8

i i

p

Sp02

/

b ph n

(N

ó)

M i H ng

R

Hà M t

H

) ... .)

4/

..)

Nghe

)

.

T2 Ti

_____________ _________________

4/

ng u ng

5/

I L N KHÁM 5 -

C

HOÀN

1

2

K

3 4 5

i i

u

p

Sp02

/

n

b

(N

ó)

t

M i H ng

R

Hà M t

) ... .)

5/

..)

Nghe

)

.

2

_____________ _________________

5/

ng u ng

6/ 3

I L N KHÁM 6 - 3

HOÀN

C

1

2

K

3

g c)

4

5

t q g c)

6

7

p

g c)

8

9

i i

p

Sp02

/

n

b

(N

ó)

M i H ng

R

Hà M t

) ... .)

6/ 3

..)

Nghe

)

.

T2 Ti

_____________ _________________

6/ 3

ng u ng

7/ 4

I L N KHÁM 7 - 4

C

HOÀN

1

2

K

3 4 5

i i

u

p

Sp02

/

n

b

(N

ó)

t

M i H ng

R

Hà M t

) ... .)

7/ 4

..)

Nghe

)

.

2

_____________ _________________

7/ 4

ng u ng

8/ 5

I L N KHÁM 8 - 5

C

HOÀN

1

2

K

3 4 5

i i

u

p

Sp02

/

n

b

(N

ó)

t

M i H ng

R

Hà M t

) ... .)

8/ 5

..)

Nghe

)

.

2

_____________ _________________

8/ 5

ng u ng

9/ S

I L N KHÁM 9 -

C L

–

C

1

Sàng l c tiêu chu n thu nh n, lo i tr b nh nhân

2 Khám lâm sàng

3 XN thai và XN máu sàng l c

g c)

4 XN CRPhs, TNF-

-6,

-8

– 10,

g c)

ng m ch

5

m BODE

6

B câu h i CAT, MRC, SGRQ

7

p và test ph c h i ph qu n

g c)

8

g c)

9

(l

g c)

11

12 Xquang ph i

g c)

nh các bi n c b t l i

13

14 Các thu

u tr

ng th i

áp

Sp02

/

b ph n

(N

ó)

M i H ng

Hà M

9/ S

Ho khan

Ho máu

) ... .)

Thì hít vào 2 thì

chi

Toàn thân

Hình thùng

Phù áo khoác

..)

Vang Nghe

)

.

T2 Ti ng th Hartzer

________________________ _________________

9/ S

Corticosteroid d ng hít

ng u ng

AMA

Kháng leukotrien

SABA

SAMA

Kháng sinh

10/

2

C

I L N KHÁM 10 –

À

É

L N 2

HOÀN

C

1

2

i

4

3

5

6

7

8

n

/

b ph n

(N

ó)

M i H ng

R

Hà M

) ... .)

10/

2

Môi

õ

..)

Nghe RRPN

)

.

T2 Ti

_____________ _________________

10/

2

n b b nh nhân

-

-

c 2.

D

2

VAS

T

o

o

o Gi

o

o

o

o

o

o

o Bi

/ /

_______________________

___

10/

2

Không

Có

C

..................................

10/

2

......................

LABA

LAMA

K

SABA

SAMA

10/

2

I L N KHÁM 10 -

2

C

1

2

K

3

g c)

4

g c)

5

XN

g c)

6

i

7

i

p

Sp02

/

n

b

ình

ông s

(N

ó)

Da

M i H ng

R

Hà M

) ... .)

10/

2

..)

Nghe

)

.

T2 Ti

_____________ _________________

10/

2

ng u ng

LABA

LAMA

SABA

SAMA

11/

2

I L N KHÁM 11 -

2

HOÀN

C

1

2

K

3

g c)

4

t q g c)

5

6

7

8

i i

)

p

Sp02

/

b ph n

(N

ó)

M i H ng

R

Hà M t

H

) ... .)

11/

2

..)

Nghe

)

.

T2 Ti

_____________ _________________

11/

2

ng u ng

12/

2

I L N KHÁM 12 -

2

C

HOÀN

1

2

K

3 4 5

i i

u

p

Sp02

/

b

n

(N

ó)

M t

M i H ng

R

Hà M t

) ... .)

12/

2

..)

Nghe

)

.

2

_____________ _________________

12/

2

ng u ng

n

13/ 3

2

I L N KHÁM 13 - 3

2

HOÀN

C

1

2

K

3

g c)

4

5

t q g c)

6

7

p

g c)

8

9

i i

p

Sp02

/

b

n

(N

ó)

M i H ng

R

Hà M t

i

) ... .)

n

13/ 3

2

..)

Nghe

)

.

T2 Ti

_____________ _________________

n

13/ 3

2

Tác

ng u ng

14/ 4

2

I L N KHÁM 14 - 4

2

C

HOÀN

1

2

K

3 4 5

i i

u

p

Sp02

/

b

n

(N

ó)

M t

M i H ng

R

Hà M t

) ... .)

14/ 4

2

..)

Nghe

)

.

2

_____________ _________________

14/ 4

2

ng u ng

15/ 5

2

I L N KHÁM 15 - 5

2

C

HOÀN

1

2

K

3 4 5

i i

u

p

Sp02

/

b

n

(N

ó)

M t

M i H ng

R

Hà M t

) ... .)

15/ 5

2

..)

Nghe

)

.

2

_____________ _________________

15/ 5

2

ng u ng

16/ 6 th

Ngày t

I L N KHÁM 16 – 6

S

C

1

Sàng l c tiêu chu n thu nh n, lo i tr b nh nhân

2 Khám lâm sàng

3 XN thai và XN máu sàng l c

g c)

4 XN CRPhs, TNF-

-6

-8

g c)

ng m ch

5

m BODE

6

B câu h i CAT, MRC, SGRQ

7

p và test ph c h i ph qu n

g c)

8

g c)

9

(l

t

g c)

11

12 Xquang ph i

g c)

nh các bi n c b t l i

13

14 Các thu

u tr

ng th i

áp

/

b ph n

(N

ó)

M i H ng

R

Hà M t

Ho khan

)

16/ 6 th

Ngày t

Ho máu

... .)

Thì hít vào 2 thì

Toàn thân

Hình thùng

Phù áo khoác

..)

Vang Nghe

)

.

T2 Ti ng th Hartzer

________________________ _________________

16/ 6 th

Ngày t

Corticosteroid d ng hít

ng u ng

AMA

Kháng leukotrien

SABA

SAMA

Kháng sinh