Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (NOAC) trong tình huống cấp tính - BS. Nguyễn Thanh Hiền

Chia sẻ: ViGuam2711 ViGuam2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:32

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (NOAC) trong tình huống cấp tính trình bày các nội dung chính sau: Cơ chế tác dụng của các thuốc KĐ đường uống mới, so sánh đặc tính thuốc KĐ mới & Wafarin, điều trị chảy máu đe dọa tính mạng, xuất huyết não, chiến lược dùng lại kháng đông sau XHN,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (NOAC) trong tình huống cấp tính - BS. Nguyễn Thanh Hiền

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN DÙNG KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI (NOAC) TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH. (Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care). BS NGUYỄN THANH HIỀN
MỞ ĐẦU  Tỉ lệ rung nhĩ (RN) và thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT) đang ngày càng tăng số lượng BN dùng kháng đông (KĐ) ngày càng nhiều.  Tăng nguy cơ bi chảy máu tự phát, hoặc do chấn thương hay PT  Kháng vitamin K là thuốc được sử dụng nhiều trong > 50 năm qua để ĐT và dự phòng thuyên tắc động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM).  Gần đây, các thuốc NOAC (còn gọi là: không phải kháng vitamin K đường uống) đã được chỉ định để thay thế kháng vitamin K trong điều trị dự phòng đột quỵ RN ở BN không do bệnh van tim, điều trị và dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT).  Thuốc còn thiếu antidote (Dabigatran mới có antidote nhưng chưa có ở Việt nam) và chưa có xét nghiệm đánh giá đặc hiệu trên ls. ĐT BN đang uống NOAC trong các bệnh lý cấp tính???. Bs Nguyễn Thanh Hiền và cs: chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (noac) trong tình huống cấp tính. Chuyên đề TMH 3/2018.
THUỐC KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI: CUỘC CÁCH MẠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN THUYÊN TẮC, HUYẾT KHỐI CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI Caterina RD et al: New oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425
ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI Liều dùng 2 lần/ngày 2 lần/ ngày 1 lần/ngày 1 lần/ngày European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace (2013) 15, 625–651
SO SÁNH ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI & WAFARIN
CÁC TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH CẦN QUAN TÂM  Chảy máu đe dọa tính mạng  Xuất huyết não  Đột quỵ cấp  Xuất huyết tiêu hóa  Chấn thương  Tổn thương thận
ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG  Hiện chỉ có Dabigatran là có thuốc antidote đc dùng trên LS và đã có ở VN, nên có thể trung hòa ngay hậu quả của thuốc trong trường hợp quá liều, chảy máu cấp tính, hay cần can thiệp cấp cứu.  Điều trị chảy máu do các thuốc này phức tạp hơn do còn thiếu các biện pháp theo dõi.  Nguyên tắc chung: • Ngưng thuốc kháng đông đang dùng • Tận dụng mọi biện pháp cầm máu có thể được như biện pháp cơ học, các chế phẩm đông máu, các thuốc chống tiêu sợi huyết, các biện pháp lấy bỏ thuốc (Cũng cần lưu ý là chạy thận nhân tạo có hiệu quả với dabigatran nhưng không có hiệu quả với rivaroxaban). • Điều trị hỗ trợ 7 Bs Nguyễn Thanh Hiền và cs: chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (noac) trong tình huống cấp tính. Chuyên đề TMH 3/2018.
ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG LUÔN HỘI CHẨN VỚI BS HUYẾT HỌC KHI CẦN 8
ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation
XUẤT HUYẾT NÃO (XHN)  Tỉ lệ XHN do dùng NOAC theo các phân tích gộp khoảng 0.4%, giảm hơn 50% khi so với uống kháng vitamin K.  Hướng dẫn điều trị hiện nay còn thiếu.  Các yếu tố cần quan tâm gồm: có thuốc trung hòa không, thời gian nào nên PT thần kinh khẩn, nguy cơ thuyên tắc huyết khối nếu ngưng kháng đông khi hiện diện XHN.  CT não cần làm ngay để xác định chẩn đoán, độ nặng của XH và đánh giá nhu mô não xung quanh.  Chụp CT tương phản (có cản quang) để xác định nguy cơ dãn rộng vùng XHN qua dấu hiệu hiện diện chất tương phản trong vùng tụ máu (presence of contrast within the hematoma-spot sign), đồng thời đánh giá chi tiết tổn thương mạch máu như phình mạch, dị dạng động tĩnh mạch (AVM) và dò màng cứng. Raval.AN et al: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting. A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;135
XUẤT HUYẾT NÃO (XHN)  Ngưng thuốc và điều trị hỗ trợ  Sử dụng các chế phẩm máu PCC, aPCC và yếu tố VII đối với chảy máu nặng do NOAC theo chỉ dẫn hiện nay. Dùng thuốc trung hòa ngay nếu có sẵn, đồng thời duy trì huyết áp đúng – tích cực.  Trong 6 giờ đầu, không nên hạ áp tích cực trừ khi > 200mmHg. Sau 6 giờ có thể duy trì HA < 140mmHg để hạn chế dãn rộng vùng tụ máu. Với BN không ổn định nên đặt ICP để theo dõi và điều chỉnh HA theo áp lực nội sọ. Sử dụng PCC cho đến khi chúng ta có thuốc đối kháng. Raval.AN et al: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting. A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;135 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults
NGUY CƠ XHN TÁI PHÁT  Tiên đoán dựa trên: • Loại XHN • Hình ảnh đặc biệt MRI • Nguy cơ của BN • Chiến lược dùng thuốc kháng đông trước và sau XHN (liên quan đến thầy thuốc) Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24. Wijdicks. EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage. Uptodate 2016. Freeman. WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants. Uptodate 2016.
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN  Đánh giá nguy cơ chảy máu lại khi dùng kháng đông: loại XH, MRI (nếu cần), NC của BN, chiến lược dùng thuốc  Đánh giá tình trạng bệnh phải dùng kháng đông  Chiến lược dùng thuốc  Thời gian tối ưu dùng lại KĐ Tùy theo tình trạng bệnh lý , việc dùng lại kháng đông sẽ khác nhau vì nguy cơ /lợi ích của các bệnh lý nay khác nhau. Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24. Claassen. DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage. Arch Neurol. 2008;65 (10):1313-1318. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS Kovacs. RJ: Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60.
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN Theo các hướng dẫn hiện nay, cũng như quan điểm của chúng tôi, hạn chế dùng trước 2 tuần (trừ trường hợp van cơ học), thường là sau 4 tuần nếu xuất huyết não đã cầm hay ở bệnh nhân xuất huyết não nhỏ và nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao, dùng lại sau 8 – 10 tuần hay muộn hơn ở bệnh nhân xuất huyết não vùng thân não, tiểu não hay xuất huyết não lớn. Nếu phải dùng < 7 ngày, nên chuyển sang chiến lược bắc cầu bằng Heparin, sau đó mới chuyển sang dùng kháng đông uống. Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24. Claassen. DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage. Arch Neurol. 2008;65 (10):1313-1318. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS Kovacs. RJ: Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60.
CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN
ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU  1 – 2% dân số BN bị ĐQTM cấp xảy ra/năm khi dùng NOAC phòng ngừa ĐQ cho BN NVAF.  Cần phải cân nhắc giữa lợi ích của thuốc kháng đông và nguy cơ xuất huyết não liên quan đến chiến lược tái tưới máu/BN đang dùng NOAC.  AHA 2016 đề nghị: không dùng TPA ở những BN đã dùng NOACs trừ khi XN thuốc trong máu bình thường hoặc BN không dùng NOACs trong vòng ít nhất 48 giờ. AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting
BỆNH NHÂN CÓ ĐỘT QUỊ CẤP CẦN SỬ DỤNG TIÊU SỢI HUYẾT HOẶC THỦ THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI H-C. Diener. HC &.Lip. GYH et al : Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation. ESJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehw069 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation
ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU  Cần đánh giá tuân thủ ĐT thuốc NOAC và tìm NN gây đột quỵ thiếu máu cấp.  Không có dữ liệu nào cho thấy việc tăng nồng độ thuốc kháng đông, thêm thuốc kháng tiểu cầu hoặc chuyển sang thuốc kháng đông uống khác làm tăng hiệu quả dự phòng biến cố thiếu máu cấp tái phát.  Những bệnh nhân không tuân thủ tốt điều trị với NOACs nên chuyển sang dùng kháng đông warfarin có tác dụng dài sẽ thích hợp hơn.  Yếu tố cần quan tâm khác: tuổi cao, tăng huyết áp kiểm soát kém, bệnh lý mạch máu nhỏ nặng, bệnh nhân có nhu cầu sử dụng liệu pháp chống huyết khối 3 thuốc do hội chứng vành cấp mới hoặc đặt stent mạch vành. AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting The 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF
DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU ĐQ THIẾU MÁU Các phương pháp hình ảnh học não nên được lặp lại thường xuyên ở bệnh nhân nhồi máu não mức độ trung bình trở lên để loại trừ xuất huyết não. ESC 2016 of AF The 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF