Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân thở máy dự phòng VAP theo mô hình trung tâm quốc gia về sức khỏe và y tế toàn cầu (NCGM) Nhật Bản

Chia sẻ: ViMarkzuckerberg Markzuckerberg | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:41

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân thở máy dự phòng VAP theo mô hình trung tâm quốc gia về sức khỏe và y tế toàn cầu (NCGM) Nhật Bản trình bày các nội dung chính sau: Bệnh học và tiêu chuẩn chẩn đoán VAP; Bundle (nhóm giải pháp) dự phòng VAP; Nhóm giải pháp dự phòng VAP tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân thở máy dự phòng VAP theo mô hình trung tâm quốc gia về sức khỏe và y tế toàn cầu (NCGM) Nhật Bản

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY DỰ PHÒNG VAP THEO MÔ HÌNH TRUNG TÂM QUỐC GIA VỀ SỨC KHỎE VÀ Y TẾ TOÀN CẦU (NCGM) NHẬT BẢN TS. BS. OKAMOTO Tatsuya- ICU/RST Trung tâm Quốc gia về Sức khỏe và Y tế toàn cầu (NCGM) TS.BS.Bùi Thị Hương Giang, ThS. Hoàng Minh Hoàn Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch mai
Nội dung 1. Bệnh học và tiêu chuẩn chẩn đoán VAP 2. Bundle (nhóm giải pháp) dự phòng VAP 3. Nhóm giải pháp dự phòng VAP tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai
Viêm phổi liên quan tới thở máy VAP (Ventilator Associated Pneumonia) Viêm phổi bệnh viện phát sinh sau 48h sau khi đặt ống, bắt đầu thở máy gọi là Viêm phổi liên quan thở máy (VAP). Tỷ lệ tử vong cao 20~60%, chiếm khoảng 15% tỷ lệ tử vong ICU. Tại Nhật Bản, tỷ lệ VAP của BN nội trú 3~4%, 12,6 ca/1.000 ngày thở máy, nhiều nhất trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại ICU, kéo dài số ngày nằm viện thêm 6 ngày. Xuất hiện vấn đề vi khuẩn đa kháng, cần phải nhanh chóng có biện pháp giải quyết. Không có Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và điều trị VAP, vì vậy dự phòng VAP rất quan trọng. Enterobacteriaceae Respir Care :50 (6) 2005
VAP (Ventilator Associated Pneumonia) Viêm phổi liên quan đến thở máy Hít các xuất tiết hầu họng, dạ dày hoặc Viêm phổi xuất hiện >48h sau khi khí quản xung quanh ống nối nội khí đặt nội khí quản quản vào đường hô hấp dưới vô khuẩn gây ra viêm phổi do thở máy Khởi phát VAP sớm (< 4 ngày) Nội sinh Ngoại sinh Khởi phát VAP muộn (> 5 ngày) Hầu họng và Hình thành màng dịch dạ dày sinh học ống NKQ MDR – Đa kháng thuốc (Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA) Hít vào Hít vào Colonisation in lower respiratory tract Phòng vệ chủ thể
Tiêu chuẩn chẩn đoán VAP của CDC (Tiêu chuẩn cũ) Phim chụp X quang lồng ngực ① Thâm nhiễm mới hoặc ảnh thâm nhiễm tiến triển ② Đông đặc ③ Tạo hang Dấu hiệu nhiễm trùng ① BT > 38℃（< 36℃） ② WBC > 12000（< 4000） ③ Người già, thay đổi tình trạng tâm thần Triệu chứng trên hệ hô hấp ① Xuất hiện đờm mủ ② Khí máu xấu đi ③ Triệu chứng hệ hô hấp (ho, khó thở, thở nhanh) ④ Phát hiện nghe (rales, âm thở phế quản) Phát hiện phim X quang lồng ngực là cần thiết Nếu không có bóng mờ bất thường thì không được chẩn đoán là VAP, đọc phim không có tính khách quan và không có tính định lượng nên có thể có sự sai khác.
Tiêu chuẩn chẩn đoán mới của CDC về VAE (ventilator-associated events) Thời kỳ tiêu chuẩn baseline period Tình trạng thở máy ở những bệnh nhân có khuynh hướng cải thiện hoặc Thời gian ban đầu ổn định quá 2 ngày VAC Thiếu oxy quá 2 ngày ventilator-associated condition ① FiO2 tăng trên 20% /ngày Điều kiện liên quan đến thở máy ② PEEP tăng trên 3 cmH2O /ngày IVAC Dấu hiệu nhiễm trùng quá 2 ngày infection-related ventilator- ① BT > 38℃ (< 36℃) associated complication ② WBC > 12000（< 4000） Các biến chứng thở nhiễm liên ③ Thay đổi kháng sinh (sử dụng trên 4 ngày) quan đến lây nhiễm PVAP Cấy định lượng đờm, đờm hút từ phế quản possible or probable ① Cấy 105 CFU/ml ventilator-associated ② Chất tiết có mủ (bạch cầu trung tính > 25, biểu mô vảy< 10 /LPF） pneumonia ③ Phát hiện vi khuẩn, nấm từ dịch màng phổi, mô phổi, Legionella, vi rút Hướng dẫn mới của CDC: không chẩn đoán viêm phổi bằng phim chụp X quang (đánh giá chủ quan)
Tiêu chuẩn mới của CDC về VAE (ventilator-associated event) https://nhsn.cdc.gov/VAEC alculator/vaecalc.html
Gói (Bundle) dự phòng VAP Là chiến dịch “Bảo vệ 5 triệu mạng sống - Protecting 5 Million lives” do Viện Nghiên cứu cải tiến chất lượng y tế của Mỹ (IHI) bắt đầu vào năm 2005. Trong dự phòng VAP, kết hợp các phương pháp chăm sóc được cho là có hiệu quả dựa trên các báo cáo từ trước đến nay và thực hiện đồng thời các hoạt động này (nhóm lại) được gọi là “Bundle dự phòng VAP’’ http://www.ihi.org/engage/initiatives/completed/5MillionLivesCampaign/Pages/default.aspx
Bundle dự phòng VAP Institute for Healthcare Improvement（IHI 2005） 1. Nâng cao đầu giường Chiến dịch bảo vệ cuộc sống 2. Quy định “thời gian cắt an thần” ban ngày và đánh giá xem có của 5 triệu người (Protecting 5 thể rút ống được hay không Million lives campaign) 3. Dự phòng loét dạ dày hành tá tràng Kết quả báo cáo với việc duy 4. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trì 90% tỷ lệ tuân thủ bundle 5. Chăm sóc răng miệng hàng ngày bằng Chlorhexidine IHI, phát sinh VAP bằng 0 Hội Điều trị tích cực Nhật Bản (JSICM 2010) 1. Thực hiện triệt để vệ sinh tay Mức độ an toàn và chất lượng 2. Không thay dây máy thở thường xuyên chăm sóc tổng thể được nâng 3. An thần, giảm đau phù hợp, tránh an thần quá mức cao do nhận thức của nhân 4. Hàng ngày, đánh giá xem có thể cai thở máy hay không (SBT) viên y tế nhóm tăng cao, hiệu 5. Không quản lý bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa (fowler 30~45độ) quả đào tạo ứng dụng bundle, mức độ chính xác trong chẩn đoán giám sát tăng, đồng thời Một vài cách làm khác được công nhận là mang lại hiệu quả hoạt động này ngày càng lan 1. Dẫn lưu định kỳ ứ đọng trong lòng dây máy thở rộng. 2. Hút liên tục dịch tiết hạ thanh môn Nhật Bản và Châu Âu đã xây 3. Duy trì áp lực cuff phù hợp dựng bundle dự phòng VAP 4. Rời giường sớm (tư thế ngồi, xe lăn, giải phóng lưng) phù hợp với tình hình y tế của 5. Đào tạo nhóm nhân viên liên quan tới kiểm soát lây nhiễm mình.
Bundle dự phòng VAP Nghiên cứu chắt lọc 65 hạng mục của giải pháp dự phòng cai thở máy thành 19 hạng mục
Phương pháp tiếp cận “5 thời điểm vệ sinh tay” Trước sau khi tiếp Tất cả nhân viên y tế dây máy thở 呼吸回路の接触前後 xúc Trước khi làm thủ thuật vô ⚫ Bác sỹ trùng ⚫ Điều dưỡng ⚫ Sinh viên điều dưỡng Trước Sau khi khi tiếp tiếp xúc ⚫ Hộ lý xúc bệnh nhân Gia đình và người tới thăm bệnh nhân Sau khi phơi nhiễm với dịch tiết của Sau khi tiếp bệnh nhân xúc vật WHO Guidelines Boyce JM. Infect Control Hosp dụng xung Epidemiol 2002; 23:S3–40. quanh bệnh nhân Nhận thức rằng tay của nhân viên y tế chịu trách nhiệm chính cho việc lây chéo tác nhân gây bệnh Không có vết bẩn nhìn thấy bằng mắt → Sát khuẩn tay (cồn sát khuẩn nhanh) Có vết bẩn nhìn thấy bằng mắt → Rửa tay (nước và xà phòng)
Máy thở, dây máy thở, vật dụng xung quanh 1. Dây máy thở không thay định kỳ (thay khi bẩn) 2. Mũi nhân tạo nên thay khi bẩn hoặc thay mỗi 48 giờ 3. Dẫn lưu định kỳ ngưng tụ trong lòng dây thở (thao tác làm sạch) 4. Sử dụng hệ thống cấp nước vô trùng kín cho máy làm ẩm Khi mở dây máy thở, đường hô hấp dưới có thể bị nhiễm bẩn do nhiễm bẩn của trong lòng dây máy thở hoặc do dịch tiết. Khuyến khích nên đảm bảo tình trạng đóng của dây máy thở. Cho dù không thay dây máy thở định kỳ thì tỷ lệ phát sinh VAP cũng không thay đổi, nên chỉ cần thay khi bẩn 1-2 . Việc thay bộ trao đổi ẩm-nhiệt (mũi) nhân tạo mỗi 24 giờ so với việc thay đổi trong vòng 48 giờ, 5 ngày, 7 ngày thì tỷ lệ phát sinh VAP cũng không thay đổi, nên chỉ cần thay mỗi 48 giờ3. Do ứ đọng trong lòng dây máy có thể trở thành môi trường cho trực khuẩn gram âm phát triển nên cần loại trừ bằng các thao tác vô khuẩn định kỳ4,5. Nước của máy làm ẩm cũng có thể là nguyên nhân gây bẩn6 1. Kollef MH. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes. Ann Intern Med 1995, 123:168-174. 2. Long MN. Prospective, randomized study of ventilator-associated pneumonia in patients with one versus three ventilator circuit changes per week. Infect Control Hosp Epidemiol 1996, 17:14-19. 3. Branson RD. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005, 50:774-785. 4. Gorman LJ. pneumoniae from ventilator condensate. J Hosp Infect 1993, 23:27-34. 5. Craven DE. Contaminated condensate in mechanical ventilator circuits-risk factor for nosocomial pneumonia? Am Rev Respir Dis 1984, 129:625-628. 6. Rhame FS. Bubbling humidifiers produce microaerosols which can carry bacteria. Infect Control 1986, 7:403-407.
Quản lý đường thở 1. Máy hút dùng riêng cho bệnh nhân, dây hút sử dụng một lần, rửa bằng nước vô trùng. 2. Sử dụng hệ thống hút kín. 3. Thời gian sử dụng máy thở nếu ước tính trên 7 ngày nên cân nhắc mở NKQ sớm. 4. Sử dụng ống khí quản có hút hạ thanh môn, hút ngắt quãng. 5. Đảm bảo áp lực cuff phù hợp (20-30 cmH2O) 6. Trước khi thay đổi tư thế hút trên cuff, hút trong khoang miệng. Hút khí quản dẫn tới nguy cơ lây nhiễm trong đường thở, nên hạn chế tối đa ở mức cần thiết 1. Khi rửa ống hút, sử dụng nước vô khuẩn 2. Mở NKQ sớm trong vòng 72h giảm tỷ lệ tử vong3. Sử dụng ống hút khí quản có hút hạ thanh môn được chứng minh mang lại hiệu qủa dự phòng VAP cho RCT quy mô lớn4,5. Trước khi thay đổi tư thế tiến hành hút khoang miệng làm giảm tỷ lệ phát sinh VAP6. 1. AARC Clinical Practice Guideline. Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Adults and Children with Artificial Airways. Respir Care 1993, 38:500-504. 2. Sutter VL. Source and significance of Pseudomonas aeruginosa in sputum. JAMA 1966, 197:854-856. 692. 3. Durbin CG. Should tracheostomy be performed as early as 72 hours in patients requiring prolonged mechanical ventilation? Respir Care 2010, 55:76-87. 4. Muscedere J. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator- associated pneumonia; a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2011, 39:1985-1991. 5. Lacherade JC. Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator- associated pneumonia; a multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010, 182:910-917.
Thiết bị đo áp lực cuff Quản lý áp lực cuff trong khoảng 20-30 cmH2O. • Nếu vượt quá 30 cmH2O thì tổn thương dòng máu niêm mạc khí quản (hoại tử, hạt, loét, thủng) • Nếu dưới 20 cmH2O thì phát sinh VAP do dịch tiết hút vào trong Áp lục cuff được điều chỉnh phù hợp với hoạt động chăm sóc tại giường như trước, sau khi chăm sóc răng miệng, hút đờm nội khí quản, thay đổi tư thế
Ống dẫn lưu dịch hạ thanh môn SSD Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nghiên về dẫn lưu ngắt quãng dịch tiết hạ thanh môn ở bệnh nhân thở máy TaperGuard™ Evac tube
Ống dẫn lưu dịch tiết hạ thanh môn Bảng 3- Đặc điểm bệnh nhân và kết quả lâm sàng ở bệnh nhân thông khí nhân tạo trong >72 giờ Dẫn lưu ngắt quãng dịch tiết hạ thanh Dẫn lưu dịch tiết Nhóm chứng môn giảm tỷ lệ mắc viêm phổi do thở Biến số máy ở người bệnh có thông khí nhân tạo Viêm phổi do thở máy Tỷ lệ mắc Thời gian thông khí nhân tạo •HÌNH 1. Tỷ lệ bệnh nhân không bị viêm phổi do thờ máy Thời gian nằm tại ICU ở hai nhóm. Số lượng ở bên dưới thể hiện các bệnh nhân Thời gian nằm viện được đặt ống nhưng không bị viêm phổi. Tỷ lệ tử vong •Số liệu được trình bày là giá trị trung bình± độ lệch chẩn hoặc số lượng (%). Xem bảng 1 về giải thích viết tắt. ống dẫn lưu ngắt quãng •Viêm phổi trên 1.000 ngày thở máy Ống chứng ống chứng Ống dẫn lưu ngắt quãng Nhóm hút trên cuff (n=49) Nhóm không hút trên cuff (n=56) Sử dụng máy hút liên tục áp lực thấp: hút 8 giây, 100mmHg (136hPa), nghỉ 20 giây
Subglottic Secretion Drainage (SSD) Tube Crit Care Med. 2011;39:1985-91 Phân tích meta 13 thử nghiệm ngẫu nhiên: giảm VAP (RR 0,54), thời gian nhập viện ICU rút ngắn (-1,52 ngày), thời gian thở máy (-1,08 ngày), số cần điều trị = 11. Kết quả này cho thấy một người có thể được ngăn chặn VAP bằng cách sử dụng ống hút trên cuff.
Hút ngắt quãng hạ thanh môn（Intermittent SSD） 1. Hút ngắt quãng so với hút liên tục, ít rủi ro đối với tổn thương niêm mạc đường thở. 2. Kết hợp điều chỉnh áp lực cuff liên tcuj phát huy hiệu quả tương đối trong dự phòng VAP
Quản lý an thần, quản lý thở máy 1. Hàng ngày tiến hành SBT, đánh giá xem có thể rút ống được hay chưa, mục tiêu là rút ống sớm. 2. Tránh an thần quá (mức độ an thần nông RASS -2〜0) 3. Cắt thuốc an thần trong vào ban ngày 4. Chỉ cho thuốc giãn cơ trong trường hợp có lý do đặc biệt 5. PEEP (5-8 cmH2O) Hàng ngày cho tự thở (Spontaneous Breathing Trial : SBT), đánh giá khả năng cai, rút ống, nếu có thể thì nhanh chóng rút ống1,2 Sử dụng thang Richmond Agitation-Sedation Scale để đánh giá mức độ an thần, khuyến khích an thần mức độ nông (-2〜0). An thần quá mức và sử dụng thuốc giãn cơ khó khạc đờm và có thể là NN kéo dài thời gian thở máy. Cắt thuốc an thần ban ngày và giảm lượng có thể tránh được an thần quá mức và rút ngắn thời gian thở máy 2,3, nhưng có thể tăng nguy cơ tự rút ống. PEEP phù hợp (5〜8 cmH2O) có thể phòng tránh dịch tiết lạc vào và tỷ giảm phát sinh VAP giảm4 1. Robertson TE. Partnership for Excellence in Critical Care: Multicenter implementation of a consensus-developed, evidence-based, spontaneous breathing trial protocol. Crit Care Med 2008, 36:2753-2762. 2. Girard TD. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial); a randomised controlled trial. Lancet 2008, 371:126-134. 3. Kress JP. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000, 342:1471-1477. 4. Manzano F. Positive-end expiratory pressure reduces incidence of ventilator-associateald pneumonia in nonhypoxemic patients. Crit Care Med 2008, 36:2225- 2231.
Quản lý dinh dưỡng 1. Thuốc dự phòng loát dạ dày tá tràng sử dụng phân biệt cho từng nguy cơ loét. ⚫ Những bệnh nhân có nguy cơ đặt xông dạ dày qua mũi thấp ngoài mục đích cho ăn qua xông: không kê ⚫ Bệnh nhân có nguy cơ cao: kê Sucralfate ⚫ Bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa: kê Antaxit 2. Nhanh chóng rút ống xông dạ dày qua mũi 3. Nâng cơ thể lên 30〜45°khi cho thuốc và cho ăn qua xông Tăng dịch dạ dày pH do Antaxit có thể là yếu tố rủi ro của VAP do vi khuẩn gây bệnh tràn vào trong dạ dày 1,2 Cho thuốc dự phòng loét thường quy không cần thiết, với những BNcó nguy cơ loét cao thì sử dụng sucralfate sẽ không làm tăng pH dạ dày, chỉ với những BN xuất huyết tiêu hóa trên rõ ràng mới sử dụng antaxit như PPI và H2 blocker. Do ống thông dạ dày qua mũi có thể làm tăng trào ngược dịch dạ dày, trở thành yếu tố nguy cơ của VAP nên nhanh chóng rút hoặc thay bằng ống nhỏ3. Cho ăn qua xông ở tư thế nằm ngửa dễ gây ra trào ngược dịch dạ dày4, nâng đầu cao lên 30~45° có thể tránh được5 1. Reusser P. Role of gastric colonization in nosocomial infections and endotoxemia; a prospective study in neurosurgical patients on mechanical ventilation. J Infect Dis 1989, 160:414-421. 2. Messori A. Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for preventing stress ulcer; meta-analysis of randomized trials. BMJ 2000, 321: 1103-1106. 3. Celis R. Nosocomial pneumonia-a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988, 93:318-324. 4. Torres A. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation; the effect of body position. Ann Intern Med 1992, 116:540-543. 5. Drakulovic MB. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients:a randomised trial. Lancet 1999, 354:1851-1858.