Bài giảng Đánh giá nguy cơ tim mạch chu phẫu và sử dụng thuốc kháng đông chu phẫu theo các khuyến cáo mới hiện hành - THS.BS. Trần Lê Uyên Phương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:66

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Đánh giá nguy cơ tim mạch chu phẫu và sử dụng thuốc kháng đông chu phẫu theo các khuyến cáo mới hiện hành do THS.BS. Trần Lê Uyên Phương biên soạn gồm các nội dung: Đánh giá nguy cơ lâm sàng; Nguy cơ liên quan đến phẫu thuật; Nguy cơ phẫu thuật ước đoán; Nguy cơ liên quan đến bệnh nhân; Kiểm soát nguy cơ liên quan đến bệnh nhân; Công cụ đánh giá tiền phẫu - hình ảnh học gắng sức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Đánh giá nguy cơ tim mạch chu phẫu và sử dụng thuốc kháng đông chu phẫu theo các khuyến cáo mới hiện hành - THS.BS. Trần Lê Uyên Phương

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH CHU PHẪU VÀ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG CHU PHẪU THEO CÁC KHUYẾN CÁO MỚI HIỆN HÀNH THS.BS TRẦN LÊ UYÊN PHƯƠNG KHOA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP - TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
TỔNG QUAN ▪ Hàng năm trên toàn thế giới ước tính khoảng > 300 triệu bệnh nhân phẫu thuật (khoảng 5% dân số thế giới). ▪ Trên BN ≥ 45 tuổi trải qua phẫu thuật lớn ngoài tim (non cardiac surgery - NCS) ghi nhận: ▪ Gần 50% có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch ▪ 18% có bệnh ĐMV ▪ 4,7% có tiền sử đột quỵ ▪ 8% BN này phải nhập khoa ICU với tỷ lệ tử vong trung bình là 4%, dẫn đến hơn 4 triệu ca tử vong sau phẫu thuật/năm. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 -doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ LÂM SÀNG ▪ Nguy cơ tử vong tim mạch chu phẫu phụ thuộc 2 yếu tố chính: ▪ Nguy cơ liên quan đến BN ▪ Loại phẫu thuật bao gồm: hoàn cảnh phẫu thuật, PT cấp cứu hay chương trình. ▪ Nguy cơ giảm khi đánh giá kỹ, chuẩn bị kỹ trước PT và lựa chọn phương thức và thời gian PT. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 -doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
Nguy cơ PT chung là sự tương tác giữa các yếu tố liên quan người bệnh và phẫu thuật www.escardio.org/guidelines 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 -doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
Tương tác giữa các yếu tố nội tại của phẫu thuật và nguy cơ biến chứng tim mạch chu phẫu 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery www.escardio.org/guidelines (European Heart Journal; 2022 – doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT ▪ Được xác định bởi loại PT, thời gian PT và mức độ cấp tính của thủ thuật hoặc can thiệp, loại gây mê và thuốc gây mê ▪ Phẫu thuật cấp cứu có nguy cơ biến chứng cao hơn chương trình ▪ Bao gồm các loại PT: ➢ PT tối cấp (immediate): để cứu tính mạng hoặc chức năng nội tạng ➢ PT khẩn cấp (emergent): nên thực hiện không chậm trễ để cứu sống chi hoặc CN nội tạng. ➢ Rủi ro chậm trễ (time sensitive): nguy cơ mất chức năng hoặc hoặc nguy cơ tăng biến chứng khi trì hoãn. VD: PT ung thư, PT mạch cảnh ➢ PT chương trình: thực hiện có chuẩn bị tốt nhất mà không có nguy cơ đáng kể về biến chứng. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 -doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
NGUY CƠ PHẪU THUẬT ƯỚC ĐOÁN Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao (5%)  Tuyến vú  Can thiệp ĐM cảnh không triệu  Cắt thượng thận  Răng chứng (CEA hoặc CAS)  PT ĐM chủ và mạch máu lớn  Nội tiết: tuyến giáp  ĐM cảnh có triệu chứng (CEA)  ĐM cảnh có triệu chứng (CAS)  Mắt  Can thiệp nội mạch phình động  Phẫu thuật khối tá tụy  Phụ khoa: tiểu phẫu mạch chủ  Cắt gan, phẫu thuật ống mật  Chỉnh hình: tiểu phẫu  Phẫu thuật đầu cổ  Cắt thực quản (cắt sụn chêm)  Phúc mạc: cắt lách, phẫu thuật  Mổ hở tái thông mạch máu chi  Tạo hình thoát vị hoành, phẫu thuật cắt dưới do thiếu máu chi cấp hoặc  Phẫu thuật bề túi mật đoạn chi  Tiểu phẫu tiết niệu (cắt tiền liệt  Lồng ngực: không phải đại phẫu  Cắt phổi (VATS hoặc phẫu thuật tuyến xuyên niệu đạo)  Thần kinh hoặc chỉnh hình: đại mở ngực)  Tiểu phẫu phổi nội soi (VATS) phẫu (háng và tủy sống) • Ghép gan hoặc phổi  Can thiệp nong ĐM ngoại biên  Phẫu thuật vá thủng ruột  Ghép thận  Cắt bàng quang toàn phần  Tiết niệu hoặc phụ khoa: đại phẫu 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 -doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN ▪ Triệu chứng lâm sàng gợi ý bệnh lý tim mạch ▪ Yếu tố nguy cơ tim mạch 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 -doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
KIỂM SOÁT NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN Khuyến cáo Mức Đánh giá nguy cơ lâm sàng — BN có kế hoạch PT ngoài tim Ở các BN PT, hỏi bệnh sử tỉ mỉ và khám lâm sàng cẩn thận I được khuyến cáo. Khuyến cáo đánh giá nguy cơ tiền phẫu, lý tưởng là vào cùng thời I điểm với PT được đề xuất. Nếu thời gian cho phép, khuyến cáo tối ưu hóa các điều trị theo guideline các Bệnh I tim mạch, các yếu tố TM trước PT. Các thủ thuật nội mạch hoặc hình ảnh hỗ trợ được cân nhắc cho BN có nguy cơ IIa TM cao phải trải qua PT tim phổi. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 -doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
KIỂM SOÁT NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN Khuyến cáo Mức Đánh giá nguy cơ LS — BN
KIỂM SOÁT NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN Khuyến cáo Mức Đánh giá nguy cơ LS — Đánh giá tiền phẫu cho bệnh nhân mới xuất hiện âm thổi, đau ngực, khó thở hoặc phù ngoại biên BN mới xuất hiện âm thổi, dấu hiệu hay triệu chứng Bệnh tim mạch, SAT được khuyến I cáo thực hiện trước PT. BN mới xuất hiện âm thổi nghĩ có bệnh lý rõ rệt trên lâm sàng, SAT được khuyến cáo I trước PT nguy cơ cao. BN mới xuất hiện âm thổi mà không kèm dấu hiệu hay triệu chứng Bệnh tim mạch, SAT IIa nên được xem xét cho các PT nguy cơ trung bình – cao. BN có các PT theo chương trình xuất hiện đau ngực hoặc triệu chứng khác nghĩ có Bệnh I tim mạch chưa phát hiện, khuyến cáo tầm soát chẩn đoán trước PT. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 -doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
KIỂM SOÁT NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN Khuyến cáo Mức Đánh giá nguy cơ LS — Đánh giá tiền phẫu cho bệnh nhân mới xuất hiện âm thổi, đau ngực, khó thở hoặc phù ngoại biên (tiếp tục) BN phải PT cấp cứu mà đau ngực hoặc có triệu chứng nghĩ nhiều có Bệnh tim mạch chưa I phát hiện, tiếp cận lượng giá đa chuyên khoa được khuyến cáo để lựa chọn điều trị có nguy cơ tổng thể thấp nhất cho BN. BN khó thở hoặc phù ngoại biên, ECG và xét nghiệm NT-proBNP/BNP được chỉ định I trước PT trừ khi đã có các căn nguyên ngoài tim rõ rệt khác. BN khó thở hoặc phù ngoại biên và tăng nồng độ NT-proBNP/BNP, SAT được khuyến cáo I trước PT. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 -doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng tiền phẫu trước phẫu thuật ngoài tim 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery www.escardio.org/guidelines (European Heart Journal; 2022 – doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ▪ Nhiều công cụ và thang điểm khác nhau được phát triển trong 1 thập niên trở lại đây nhằm đánh giá nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim sau thủ thuật. ▪ Các công cụ này đều kết hợp các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và phẫu thuật ▪ Việc lựa chọn thang điểm hay công cụ nào tùy thuộc vào trung tâm thực hiện phẫu thuật. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 -doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
Tính điểm nguy cơ (1) Revised Surgical Risk The American College of Surgery Surgical Outcome The American Cardiac Risk Calculator (2011) National Surgical Quality Improvement Risk Tool (SORT) University of Beirut Index (RCRI) Program (ACS NSQIP) (2014) (AUB)-HAS2 (1999) (2013) Cardiovascular Risk Index (2019) Biến 1. BTTMCB 1. Tuổi 1. Tuổi 1. Độ ASA 1. History of heart - 2. Bệnh MM 2. Phân độ ASA (Theo 2. Giới 2. Phẫu thuật khẩn Tiền sử bệnh tim 3. Trạng thái chức năng 3. PT chuyên biệt não hiệp hội gây mê Hoa 4. PT cấp cứu 2. Symptoms of nguy cơ cao 3. Tiền sử suy Kỳ) 5. Độ ASA Heart - Triệu 4. Độ nặng PT (từ tim sung 3. Trạng thái chức 6. Đang sử dụng Steroid chứng bệnh tim tiểu phẫu đến đại huyết năng phụ thuộc 7. BB trong 30 ngày (đau thắt ngực 4. Đái tháo phẫu phức tạp) 4. Creatinine >1.5 8. NT huyết trong 48h hoặc khó thở) đường điều 5. Ung thư 3. Age - Tuổi ≥75 mg/dL 9.Lệ thuộc thông khí trị Insulin 6. Tuổi ≥ 65 năm 4. Anemia - 5. Loại phẫu thuật 10.Ung thư di căn 5. Creatinine huyết Thiếu máu thanh ≥2 mg/dL 11. ĐTĐ (haemoglobin 6.Nguy cơ PT cao 12. THA
Tính điểm nguy cơ (2) Revised Cardiac Risk Surgical Risk Calculator The American College of Surgical Outcome Risk The American University Index (RCRI) (2011) Surgery National Surgical Tool (SORT) of Beirut (AUB)-HAS2 (1999) Quality Improvement (2014) Cardiovascular Risk Index Program (ACS NSQIP) (2019) (2013) Khoảng điểm Điểm 1; NC 6.0% Nguy cơ tuyệt đối: Nguy cơ tuyệt đối: Nguy cơ tuyệt đối: Thấp (điểm 0–1); (4.9–7.4) 0–100% 0–100% 0–100% (0.3 và 1.6%) Điểm 2; NC 10.1% Trung bình (điểm (8.1–10.6) 2–3); Điểm ≥3; NC 15% (7.1 và 17%) (11.1–20.0) Cao (điểm >3); ( >17%) Kết cục NMCT 30 ngày, ngưng NMCT trong PT và 30 Biến chứng nguy hiểm Tử vong 30 ngày Tử vong, NMCT hoặc tim, tử vong ngày hoặc ngưng tim và bất kỳ biến chứng Đột quỵ 30 ngày khác trong 30 ngày Dân số nghiên cứu 1422 211 410 1 414 006 11 219 3284 Dân số áp dụng Ngoại suy cho các dân 257 385 Ngoại suy cho các dân 22 631 1 167 414 số phẫu thuật khác số phẫu thuật khác Độ mạnh mô hình 0.68–0.76 0.81–0.85 0.73 0.81-0.92 0.82 (AUC) Công cụ tính toán https://www.mdcalc.c http://www.surgicalris https://riskcalculator.f http://www.sortsurger m/revised-cardiac- calculator.com/miorcar cs.org .com index-pre-operative- diacarrest 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery www.escardio.org/guidelines (European Heart Journal; 2022 – doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
Phân độ ASA theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
Nguy cơ xuất huyết theo phẫu thuật PT nguy cơ xuất huyết thấp PT nguy cơ xuất huyết thấp (ảnh hưởng PT nguy cơ xuất huyết cao (ảnh hưởng lâm lâm sàng thấp - không thường xuyên) sàng có ý nghĩa hoặc thường xuyên)  PT tăng nhãn áp hoặc đục thủy tinh thể  PT bụng: cắt túi mật, phẫu thuật  Phẫu thuật bụng với sinh thiết gan,  Thủ thuật răng: nhổ răng (1 – 3 răng), thoát vị hoành, cắt đại tràng tán sỏi bằng sóng xung kích ngoài cơ phẫu thuật nha chu, thủ thuật cấy, thủ  PT tuyến vú  Đại phẫu ung thư (ví dụ: tụy, thuật nội nha (ống tủy),  Phẫu thuật nha phức tạp (nhỏ gan) vệ sinh/cạo vôi răng nhiều răng)  Vô cảm trục thần kinh (tủy sống hoặc  Nội soi không sinh thiết hoặc cắt bỏ  Nội soi sinh thiết đơn giản ngoài màng cứng)  PT bề mặt (vd: rạch áp xe, sinh thiết  Nội soi dạ dày và nội soi đại  PT thần kinh (nội sọ, tủy sống) hoặc rạch cắt da nhỏ) tràng đơn giản  Đại phẫu chỉnh hình  Thủ thuật dùng kim lớn (vd: sinh thiết  Thủ thuật sinh thiết các tạng máu tủy xương hoặc hạch lympho) (thận hoặc tiền liệt tuyến)  PT mắt ngoài thủy tinh thể  PT thẩm mỹ tái tạo  Phẫu thuật chỉnh hình nhỏ (tay, chân,  Can thiệp chuyên biệt (cắt polyp nội soi khớp) đại tràng, chọc thắt lưng, can thiệp nội mạch các túi phình)  PT lồng ngực, PT cắt phổi  PT tiết niệu (cắt tiền liệt tuyến, cắt u bàng quang)  PT mạch máu (vd: phẫu thuật AAA, bắc cầu mạch máu) 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery www.escardio.org/guidelines (European Heart Journal; 2022 – doi:10.1093/eurheartj/ehac270)
CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU - SAT THÀNH NGỰC Khuyến cáo Mức Công cụ lượng giá tiền phẫu — SAT thành ngực SAT được khuyến cáo cho nhóm BN ít có khả năng tự chăm sóc bản thân hoặc NT- proBNP/BNP I cao, hay có âm thổi mới khởi phát trước các PT nguy cơ cao để giảmnguy cơ. SAT được xem xét ở BN đang nghi ngờ có Bệnh tim mạch mới mắc hoặc các dấu hiệu, triệu IIa chứng trước các PT nguy cơcao. SAT được xem xét trên BN có khả năng tự chăm sóc kém, ECG bất thường, nồng độ proBNP/BNP IIb cao hoặc ≥1 yếu tố nguy cơ LS trước PT nguy cơ TB. Nhằm tránh trì hoàn PT, POCUS được suy xét thực hiện bởi các chuyên gia được đàotạo bài bản IIb như một biện pháp thay thế SAT trước PT. Đánh giá chức năng thất trái thường quy trước mọi PT không được khuyến cáo III 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 -doi:10.1093/eurheartj/ehac270)