Bài giảng Lựa chọn thuốc hợp lý với bệnh lý tim mạch ở người bệnh đái tháo đường typ 2 - PGS.TS. Tạ Văn Bình

Chia sẻ: ViGuam2711 ViGuam2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

45
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Lựa chọn thuốc hợp lý với bệnh lý tim mạch ở người bệnh đái tháo đường typ 2 trình bày các nội dung sau: Làm gì để quản lý tốt bệnh lý tim mạch ở người bệnh đái tháo đường typ 2, lịch sử các nhóm thuốc hạ glucose máu, hạ đường huyết nặng trong các nghiên cứu lâm sàng nghiên cứu đánh giá mức độ nguy hiểm khi chuyển từ MET sang SU. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Lựa chọn thuốc hợp lý với bệnh lý tim mạch ở người bệnh đái tháo đường typ 2 - PGS.TS. Tạ Văn Bình

LỰA CHỌN THUỐC HỢP LÝ VỚI BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2 PGS.TS. Tạ Văn Bình. Chủ tịch Hội người giáo dục bệnh đái tháo đường Việt nam Viện Đái tháo đường và Rối loạn chuyển hóa-Đại học Y Hà nội Hà nội, 10-2018.
LÀM GÌ ĐỂ QUẢN LÝ TỐT BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2 • Lịch sử phát triển các thuốc hạ Glucose máu • Thuốc hạ glucose máu như thế nào là lý tưởng • Mối quan tâm lớn nhất của thuốc hạ glucose máu hiện nay là gì? • Bác sỹ tim mạch cần phối hợp với chuyên khoa Nội tiết- Chuyển hóa như thế nào
ĐTĐtyp2 = Kháng Insulin+ Suy giảm bài tiết Insulin Genetic susceptibility, obesity, Western lifestyle  Insulin b-cell resistance IR dysfunction ĐTĐ typ2 Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):3–13.
Lịch sử các nhóm thuốc hạ Glucose máu 1920s Insulin ra đời 1950s Biguanide (Metformin) & SUs (Tolbutamide) 1980s SU thế hệ 2 (Glipizide, Gliclazide, Glibenclamide) 1990s Acarbose, Meglitinides TZD (Glitazones) , SU (Thế hệ 3) (Glimepiride), 2000s Insulin tác dụng kéo dài. 2007s Gliptins (Sitagliptin/vidalgliptin/saxagliptin/linaliptin…) 2010s Ức chế SGLT-2
Thực trạng- Thách thức của thuốc hạ Glu. 1. Nhóm kích thích bài tiết insulin 1.1. Các sulfonyl urea 1.2. Các incretin 2.3. Các insulin 2. Nhóm tác động lên sự Kháng insulin 2.1. Biguamid 2.2. Glitazon 3. Ức chế men Alphaglucosidase 3.1. Acarbose 3.2. Voglibose 4. Ức chế tái hấp thu ở ống thận( SGLT2) 5. Insulin
Thế nào là thuốc điều trị hạ Glu.lý tưởng? 1. Giảm tình trạng kháng insulin và thay đổi nhu cầu đối với tế bào beta tụy 2. Tăng chức năng và số lượng tế bào beta tụy 3. Giảm được Glucose máu hằng định 4. Giảm nguy cơ của biến chứng 5. An toàn và giá hợp lý để điều trị được lâu dài (Điều không may là không có một thuốc nào có thể thỏa mãn những tiêu chuẩn trên)
Hạ ĐH là biến chứng thường gặp của điều trị sulphonylureas: Các nghiên cứu 25 21.3% 20 Tỷ lệ bị hạ ĐHmới (%) 15.3% 15 14% 11% 10 5% 5 2.9%* 0 Glyburide1 Chlorpropamide2 Glibenclamide3 Glimepiride3 Gliclazide4 Glipizide5 Các Sulfonylureas *Hạ ĐH: đường huyết mao mạch ngón tay 50 mg/dL (2.75 mmol/L) 1Glucovance [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2004. 2UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 837–853. 3Draeger KE, et al. Horm Metab Res. 1996; 28: 419–425. 4McGavin JK, et al. Drugs. 2002; 62; 1357–1364. 5Metaglip [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2002.
Hạ đường huyết nặng trong các-nghiên cứu lâm sàng NC tuyệt đối 2% 0.3% 1% 2% 0.7% Sự khác nhau
Tăng nguy cơ tim mạch khi chuyển từ Met sang SU ?  Bệnh nhân dùng sulfonylureas trong điều trị bậc hai có tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, tử vong do tất cả nguyên nhân và hạ đường huyết nghiêm trọng so với những người còn lại dùng đơn trị liệu metformin.  Nguy cơ bị nhồi máu cơ tim và tử vong khi chuyển từ metformin sang sulfonylureas nhiều hơn khi thêm sulfonylurea vào sau khi dùng metformin.  Tiếp tục sử dụng metformin đơn trị và chấp nhận HbA1c cao hơn mục tiêu còn tốt hơn khi chuyển sang sulfonylureas khi xem xét cả kết cục mạch máu lớn và hạ đường huyết. Miriam E. Tucker, BMJ. Published online July 18, 2018. Abstract, Editorial
Nghiên cứu đánh giá mức độ nguy hiểm khi chuyển từ Met sang SU  Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là ung thư (31%), bệnh tim mạch (31%) và bệnh đường hô hấp (10%).  Sử dụng sulfonylureas ( điều trị bậc 2) - cho dù bằng cách thêm hoặc chuyển đổi - có liên quan với tăng đáng kể 26% nguy cơ nhồi máu cơ tim so với đơn trị liệu metformin liên tục (tỷ lệ mắc là 7,8 so với 6,2 trên 1000 bệnh nhân-năm; HR, 1,26).  Người dùng Sulfonylurea cũng có nguy cơ tử vong cao hơn 28% so với đơn trị liệu metformin (27,3 so với 21,5 trên 1000 bệnh nhân-năm; HR, 1,28) và tỷ lệ hạ đường huyết nặng gấp gần 8 lần (5,5 so với 0,7 / 1000 bệnh nhân) -years, HR, 7.6)  Xu hướng không rõ ràng đối với nguy cơ gia tăng đột quỵ do thiếu máu cục bộ và tử vong tim mạch.  Thêm SU và tiếp tục duy trì metformin thì không làm tăng đáng kể các sự kiện mạch máu lớn so với đơn trị liệu metformin liên tục.  Khi so sánh trực tiếp giữa những bệnh nhân được thêm vào, hoặc chuyển sang, một SU : đổi thuốc có liên quan với tăng đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim 51% so với việc thêm thuốc (HR, 1.51) và tăng 23% ở tất cả các nguyên nhân tỷ lệ tử vong (HR, 1,23).  Không có sự khác biệt đáng kể trong đột quỵ thiếu máu cục bộ, tử vong tim mạch, hoặc hạ đường huyết nặng. Miriam E. Tucker, BMJ. Published online July 18, 2018. Abstract, Editorial
SU làm tăng nguy cơ hay Met có tác dụng bảo vệ, hay cả hai? Một số cơ chế tiềm tàng có thể làm tăng nguy cơ khi chuyển đổi sang sulfonylureas so với đơn trị liệu metformin. Sulfonylureas có tác dụng phụ liên quan đến tăng cân và cũng như hạ đường huyết, có thể góp phần vào chứng loạn nhịp tim và thiếu máu cục bộ tim. Ngoài ra, việc không có nguy cơ gia tăng nhồi máu cơ tim khi bổ sung sulfonylurea vào metformin cho thấy metformin có thể có tác dụng bảo vệ. Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt quan sát về nguy cơ giữa việc thêm và và đổi thuốc có thể là do việc đổi thuốc cần liều SU cao hơn. Điều này cần được nghiên cứu thêm Miriam E. Tucker, BMJ. Published online July 18, 2018. Abstract, Editorial
VÀ CÒN NỮA với Insulin……. 1. Increased Cancer-Related Mortality for Patients With Type 2 Diabetes Who Use Sulfonylureas or Insulin (DIABETES CARE, VOLUME 29, NUMBER 2, FEBRUARY 2006 – Samantha Bowker, cs): Với 10,309 đối tượng dùng metformin or sulfonylureas; thời gian theo dõi TB 5.4 +/- 1.9 năm. Tuổi TB 63.4+/-13.3 năm; Nam giới 55% . Đơn trị liệu - Tỷ lệ ung thư ở nhóm SU=4,9% ; nhóm Met.=3,5% ; nhóm insulin=5,8% - Ở người ĐTĐ type 2 điều trị sulfonylureas and exogenous insulin thì tỷ lệ tử vong liên quan đến ung thư cao hơn nhóm sử dụng metformin 2. Doses of Insulin and Its Analogues and Cancer Occurrence in Insulin-Treated Type 2 Diabetic Patients (DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010). Thời gian theo dõi TB 75.9 months, VỚI 112 đối tượng; tỷ lệ- incident cancer so sánh với 370 người- nhóm chứng. Thấy nhóm sử dụng Glagin (0.24 IU/kg/day [0.10–0.39] versus-nhóm chứng 0.16 IU/kg/day [0.12– 0.24], P 0.036). Incident cancer was associated with a dose of glargine 0.3 IU/kg/day
VÀ CÒN NỮA……. 3. Effect of Elevated Basal Insulin on Cancer incidence and Mortality in Cancer Incident Patients (DIABETES CARE, VOLUME 35, JULY 2012)- Rachel Dankner và CS- Israel trong 29 năm. + Với 1,695 người- nam+nữ, tuổi TB 51.8 6 ± 8.0 years. Tổng số người chết 317 (18.7%) phát triển đến cancer kể từ năm thứ 2 của NC + CONCLUSIONS: Không thấy có mối liên quan giữa ung thư và nồng độ insulin máu cao. Nói cách khác nồng độ insulin nội sinh cao KHÔNG CÓ Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG KHẢ NĂNG MẮC UNG THƯ. 4. Prevalence of Diagnosed Cancer According to Duration of Diagnosed Diabetes and Current Insulin Use Among U.S. Adults With Diagnosed Diabetes (Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online January 8, 2013): Long Duration of Diabetes, Insulin Use, Ups Risk of Cancer- CHAOYANG LI. So sanh người ĐTĐ 2 trên và dưới 15 năm + Tỷ lệ ung thư ở tất cả các vị trí của cơ thể cao gấp 1.6-fold ở NAM và 1.8-fold ở NỮ + Người bệnh ĐTĐ type 2 SỬ DỤNG insulin, tỷ lệ ung thư ở tất cả các vị trí gấp 1.3 lần cao hơn so với nhóm KHÔNG dùng insulin, ĐIỀU NÀY KHÔNG CÓ Ở ĐTĐ typ 1 + Identifying an association between insulin use and cancer may provide useful insight for both patients and healthcare providers regarding choice of diabetes medications”
VỚI CÁC BỆNH KHÁC BỆNH NHÂN SỬ DỤNG – KHÔNG SỬ DỤNG INSULIN Patients with ESRD related to Insulin Tỉ lệ trung bình ESRD (5757/1463762 = 3.9‰ mỗi năm) Insulin Non Insulin ESRD incidence Source: American Society of Nephrology’s Kidney Weekmeeting
Tóm tắt và kết luận về sử dụng insulin-2018 • Có nhiều bằng chứng mạnh mẽ cho thấy những lợi ích của việc kiểm soát tốt đường huyết trong điều trị ĐTĐ typ 2 • Các Guidelines khuyên nên cá thể hóa điều trị • Cần vượt qua các rào cản của Insulin trong thực hành lâm sàng • Lựa chọn đúng loại insulin khi khởi đầu, trong quá trình ĐTrị • Ưu điểm của insulin nền và các loại insulin thế hệ mới • Các bước đơn giản trong chỉnh liều insulin để đạt mục tiêu cho từng cá nhân • Dạng bào chế thế hệ mới khi kết hợp insulin và GLP-1
KẾT QUẢ……vui hay buồn???? Intramuscular Subcutaneous 1. BMI 2. Hypoglycemia Intrahepatic 3. Nguy cơ tim mạch Intra- abdominal
Các biến cố ngoại ý tim mạch khiến FDA yêu cầu chứng minh tính an toàn tim mạch của các thuốc hạ đường huyết mới Nghiên cứu UGDP: tolbutamide bị ngưng do tử vong tim mạch 1961 tăng so với các nhánh điều trị khác1 Muraglitazar có khả năng tăng nguy cơ tim mạch • Nhà sản xuất rút lại 2005 trong qui trình đánh giá của FDA2 đơn đệ trình1 Rosiglitazone có liên quan với tăng nguy cơ • Ngưng lưu hành ở EU1 2007 NMCT và chết do nguyên nhân tim mạch3 • Dùng hạn chế ở Mỹ1* Nghiên cứu ACCORD: hạ đường huyết tích cực *In 2013, FDA panel voted to reduce 2008 có liên quan với tử vong do mọi nguyên nhân4 safety restrictions on rosiglitazone7 HR 1.22 (95% CI 1.01, 1.46); p=0.04 2008 Các yêu cầu mới của FDA5 2012 Các yêu cầu mới của EMA6 Các thuốc hạ đường huyết mới phải được chứng minh là an toàn về tim mạch bởi phân tích gộp và một TNLS với TCĐG là biến cố tim mạch (CVOT) See notes for abbreviations 1. Nissen SE. Ann Intern Med 2012;157:671; 2. Nissen SE et al. JAMA 2005;294:2581; 3. Nissen SE et al. N Engl J Med 2007;356:2457; 4. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–59; 5. http://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/%20guidances/ucm071627.pdf; 6. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2012/06/WC500129256.pdf; 7. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm376683.htm? source=govdelivery&utm_medium=email&utm_source=govdelivery
Yếu tố tim mạch được ưu tiên trong lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ
Nhóm ức chế DPP4 Các hoạt chất đã được FDA Đặc điểm chính phê duyệt • Alogliptin • Đường uống • Linagliptin • Tăng nồng độ GLP1 và • Saxagliptin GIP nội sinh • Sitagliptin • Tăng tiết insulin phụ thuộc vào nồng độ glucose • Giảm tiết glucagon DPP4, dipeptidyl peptidase 4; GIP, glucose-dependent insulinotropic polypeptide; GLP1, glucagon-like peptide 1. Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22:84-113.
DPP4i: An toàn Biến cố bất lợi trên • Rất ít gặp đường tiêu hóa • Viêm tụy được báo cáo ở một số thuốc DPP4i sau khi được lưu hành, tuy nhiên chưa có kết luận về mối quan hệ nhân quả giữa việc sử dụng DPP4i và viêm tụy . • Nghiên cứu của FDA trên hơn 80,000 bệnh nhân không tìm thấy bằng chứng đáng tin Viêm tụy cấp cậy nào về việc DPP4i làm tăng nguy cơ viêm tụy so với các thuốc khác. • Nên dừng ngay việc dán nhãn các DPP4i nếu chưa có bằng chứng đầy đủ về việc làm tăng nguy cơ viêm tụy • Nghiên cứu của FDA trên hơn 80,000 bệnh nhân không tìm thấy bằng chứng đáng tin Ung thu tụy cậy nào về việc DPP4i làm tăng nguy cơ ung thư tụy so với các thuốc khác. • Cần đánh giá thêm từ các nghiên cứu có thời gian đánh giá dài và các dữ liệu dịch tễ • Cần theo dõi chức năng thận và giảm liều alogliptin, saxagliptin, và sitagliptin khi sử Suy thận dụng trên bệnh nhân suy thận vừa đến nặng • Linagliptin: không cần chỉnh liều hoặc theo dõi định kì chức năng thận CHF • Alogliptin và saxagliptin: tăng nguy cơ nhập viện do suy tim sung huyết Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016;22:84-113. White W, et al. N Engl J Med. 2013;369:1327-1335. Scirica BM, et al. Circulation. 2014;130:1579-1588. ADA/EASD/IDF statement concerning the use of incretin therapy and pancreatic disease [news release]. Alexandria, VA: American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Diabetes Federation; June 28, 2013. http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2013/recommendations-for.html.