Bài giảng Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ

Chia sẻ: Minh Quan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:47

Thêm vào BST

Báo xấu

12
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ gồm các nội dung chính như đặc điểm lâm sàng và nhu cầu kháng đông của bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ; Các chiến lược điều trị kháng đông máu được cá thể hóa cho bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ Hiệu quả và độ an toàn của dabigatran ở bệnhnhân cao tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ

HỘI NGHỊ LÃO KHOA 09-11.04.2021 SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI RUNG NHĨ TS.BS.Thân Hà Ngọc Thể Bộ môn Lão Khoa – ĐHYD TPHCM Khoa Lão-CSGN – BV ĐHYD TPHCM This presentation is financial supported by Boehringer Ingelheim EM-VN-101382
NỘI DUNG Đặc điểm lâm sàng và nhu cầu kháng đông của bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ Các chiến lược điều trị kháng đông máu được cá thể hóa cho bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ Hiệu quả và độ an toàn của dabigatran ở bệnh nhân cao tuổi 2
THE FACT 1 Đặc điểm lâm sàng và nhu cầu kháng đông của bệnh nhân lớn tuổi rung nhĩ Các chiến lược điều trị kháng đông máu được cá nhân hóa cho bệnh nhân lớn tuổi rung nhĩ Hiệu quả và độ an toàn của dabigatran ở bệnh nhân lớn tuổi 3
THE FACT 1 Do tăng kỳ vong sống ở NCT, số NCT >80 bị NVAF sẽ tăng gấp 4 vào 2050; NVAF/ NCT >80 tuổi: 50% bn có RLNT Nguy cơ đột quỵ sẽ tăng 25–36%/ NCT 80-89 tuổi 4
Bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ có nguy cơ bị đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống cao hơn Khi tuổi càng cao, nguy cơ đột quỵ / thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ càng tăng 4,5 4 3,99 Tỷ lệ nguy cơ đột quỵ / thuyên 3,5 3 tắc huyết khối 2,5 2 2,05 1,5 1 0,5 0,23 0 ＜65 tuổi 65-75 tuổi ≥75tuổi Đối tượng tại 4 bệnh viện ở Pháp từ năm 2000 đến 2010: 6.438 bệnh nhân được chẩn đoán NVAF. Tỷ lệ đột quỵ / biến cố huyết khối tắc mạch được tính toán dựa trên các nhóm tuổi (tức là tuổi 65, 65-74 và ≥75 tuổi). Các yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ và thuyên tắc huyết khối đã được nghiên cứu trong các mô hình hồi quy Cox đơn biến và đa biến. điểm. huyết áp, tuổi ≥75, tiểu đường, đột quỵ trước đó). Olesen JB, et al. Chest. 2012 Jan;141(1):147-53. 5
THE FACT 2 35% NCT ≥ 80t không được đt kháng đông Các chiến lược điều trị kháng đông máu được cá nhân hóa cho bệnh nhân lớn tuổi rung nhĩ Hiệu quả và độ an toàn của dabigatran ở bệnh nhân lớn tuổi 6
THÁCH THỨC 35% NCT ≥ 80t không được đt kháng đông Các chiến lược điều trị kháng đông máu được cá nhân hóa cho bệnh nhân lớn tuổi rung nhĩ Hiệu quả và độ an toàn của dabigatran ở bệnh nhân lớn tuổi 7
CÁC THÁCH THỨC/ KHÓ KHĂN KHI DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG/ NCT ĐA BỆNH & ĐA THUỐC NGUY CƠ XUẤT HUYẾT (Comorbidities and Polypharmacy) (Hemorrhagic Risk) • Suy giảm chức năng thận • Bệnh gan mạn • Sa sút trí tuệ/ suy giảm nhận thức • Các bệnh lý ảnh DƯỢC LÝ HỌC NGUY CƠ TÉ NGÃ hưởng vận (Pharmacology) (Risk of Falls) động/ té ngã: bệnh CXK, Parkinson… • Suy yếu 8 Pharmaceuticals 2010, 3, 3543-3569; doi:10.3390/ph3123543
Nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ tăng lên theo tuổi 2,5 2 Tỷ lệ rủi ro của các biến 1,98 1,5 cố chảy máu 1,34 1 0,5 0,39 0 ＜65 tuổi 65-75 tuổi ≥75 tuổi CHADS2 score =0 CHADS2 score =0 CHADS2 score =1 6.438 bệnh nhân được chẩn đoán NVAF. Tỷ lệ đột quỵ / biến cố huyết khối tắc mạch được tính toán dựa trên các nhóm tuổi (tức là tuổi 65, 65-74 và ≥75 tuổi). Các yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ và thuyên tắc huyết khối được nghiên cứu trong các mô hình hồi quy Cox đơn biến và đa biến. Khi tuổi tác tăng lên, nguy cơ xuất hiện các biến cố chảy máu cũng tăng lên. Olesen JB, et al. Chest. 2012 Jan;141(1):147-53. 9
NỘI DUNG Đặc điểm lâm sàng và nhu cầu chống đông của bệnh nhân cao tuổi với rung nhĩ Các chiến lược điều trị kháng đông được cá thể hóa cho bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ Hiệu quả và độ an toàn của dabigatran ở bệnh nhân cao tuổi 10
Các vấn đề an toàn cần được xem xét trong điều trị kháng đông cho bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ Hiệu quả, giảm nguy cơ chảy máu Giảm tổn thương thận Giảm tương tác thuốc 11
Bốn nghiên cứu quan trọng gồm 71.000 bệnh nhân so sánh giữa NOACs với Warfarin trong phòng ngừa đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim 10000 9081 8692 Số lượng bệnh nhân Dabigatran với số lượng bệnh 8000 7116 7036 nhân nhiều và 6076 6022 cân bằng giữa 6015 5637 6000 5251 5249 hai liều dùng cung cấp thêm bằng chứng 4000 mạnh mẽ cho việc sử dụng cá 1784 1785 2000 1474 thể hoá các liều dùng. 428 0 150 mg 110 mg W 20 mg 15 mg W 5 mg 2.5 mg W 60 mg 30 mg 30 mg 15 mg W BID BID OD OD BID BID OD OD OD OD Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban RE-LY®1 ROCKET AF2 ARISTOTLE3 ENGAGE AF-TIMI 484 Nghiên cứu Dabigatran Rivaroxaban Edoxaban Apixaban RE-LY ROCKET-AF ENGAGE-AF ARISTOTLE n=18,113 n=14,264 n=21,105 n=18,201 7,258 6,229 8,474 5,678 % bệnh nhân ≥75 tuổi (40%) (44%) (40%) (31%) W, warfarin 1. Connolly et al. N Engl J Med 2009; 2. Fox et al. Eur Heart J 2011; 3. Granger et al. N Engl J Med 2011; 4. Giugliano et al. N Engl J Med 2013 12
Hiệu quả và an toàn từ 4 nghiên cứu bản lề của NOACs trong phòng ngừa đột quỵ trên BN rung nhĩ Dabigatran Dabigatran Apixaban Rivaroxaban 150 mg 110 mg Số lần dùng/ngày 2 lần/ngày 2 lần/ngày 2 lần/ngày 1 lần/ngày So với warfarin về 20% 31% chảy máu nặng So với warfarin về 59% 70% 58% 33% xuất huyết nội sọ So với warfarin về 35% 21% đột quỵ/TTHT So với warfarin về 24% đột quỵ thiếu máu Chất đối kháng chuyên biệt   No head-to-head RCT comparison. ICH intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism 1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Granger et al. N Engl J Med 2011; 3. Patel et al. N Engl J Med 2011; 4. Giugliano et al. N Engl J Med 2013; 5. Dabigatran®: EU SPC, 2016; 6. Lopes et al. Lancet 2012; 7. Connolly et al. N Engl J Med 2010; 8. Graham et al Circulation 2015 13
Dữ liệu nào về hiệu quả và an toàn của liều khuyến cáo dabigatran cho bệnh nhân ≥ 75 tuổi? 14 July14 2015
Trong nghiên cứu RE-LY, hiệu quả ưu thế của dabigatran 110 mg BID trên đột quỵ/thuyên tắc hệ thống và ICH so với warfarin ở bệnh nhân ≥75 tuổi nhất quán với dân số chung Tử vong Chảy máu Chảy máu tiêu Đột quỵ/TTHT tim mạch nặng ICH hóa nặng Dabigatran 150 mg và warfarin 35% 15% 59% 48% (trên mọi nhóm tuổi)1,2 Dabigatran 110 mg và warfarin 20% 70% (trên mọi nhóm tuổi) Dabigatran 110 mg và warfarin 63% 39% (≥75 tuổi)3,4*† *Pre-specified analysis of patients aged ≥75 years;5 † RRRs should be interpreted with caution for ICH; age–treatment interaction seen for major bleeding and GI bleeding 1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 3. Eikelboom JW et al. Circulation 2011; 4. BI, data on file; 5. RE-LY® trial protocol 15
Nguy cơ xuất huyết nặng thấp hơn ở cả hai liều dùng dabigatran đối với người ≤ 75 tuổi và tương đương ở người ≥ 75 tuổi so với warfarin Annual rate (%) D110 vs warfarin D150 vs warfarin RR P RR P D110 D150 Warfarin (95% CI) value* (95% CI) value* 0.62 0.70
Dabigatran 110 mg BID tương đương warfarin trên tiêu chí chảy máu nặng ở bệnh nhân ≥75 tuổi với các chức năng thận khác nhau Chảy máu nặng ở bệnh nhân ≥75 tuổi CrCl 30–50 mL/min CrCl 51–80 mL/min P(interaction) =0.9 CrCl >80 mL/min Ưu thế dabigatran Ưu thế warfarin 0 0.5 1 1.5 2 HR P value for interaction 1. Healey JS et al. Poster presented at ACC 2010 17
Tác dụng của dabigatran 110 mg BID đối với kết cục đột quỵ và chảy máu nội sọ là nhất quán ở tất cả các nhóm tuổi so với VKA HR p value for Stroke/Non- interaction CNS systemic (age continuous) 85 yrs 0.52 Intracranial major bleeding 85 yrs 0.13 Favours dabigatran Favours warfarin 0 0.5 1 1.5 2.0 2.5 HR (95% CI) Lauw M. N. et al. Heart 2017 18
So với warfarin, dabigatran 110mg có hiệu quả phòng ngừa đột quỵ tương đương và giảm 63% nguy cơ xuất huyết nội sọ ở BN ≥75 tuổi Nghiên cứu RE-LY: bệnh nhân ≥75 tuổi (n = 7258) Warfarin 2,5 HR：0.88 1,5 95%CI：0.66–1.17 Dabigatran 110mg BID 2,0 HR：0.37 Annual incidence rate (%) Annual incidence rate (%) 95%CI：0.21–0.64 1,0 1,5 1,0 63 % 0,5 0,5 2,14 0,86 1.00 0,37 0,0 0,0 Stroke/systemic embolism Intracranial hemorrhage Eikelboom JW, et al. Circulation. 2011 May 31;123(21):2363-72 19
Các vấn đề an toàn cần được xem xét trong điều trị kháng đông cho bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ Hiệu quả, giảm nguy cơ chảy máu Giảm tổn thương thận Giảm tương tác thuốc 20