Bài giảng Tổn thương tạng ở BN SXH Dengue - PGS. TS. Đông T. Hoài Tâm

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tổn thương tạng ở BN SXH Dengue do PGS. TS. Đông T. Hoài Tâm biên soạn gồm các nội dung chính sau: Phân loại nhiễm Dengue; Tổn thương gan; Tổn thương tim; Tiên lượng các trường hợp tổn thương tạng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tổn thương tạng ở BN SXH Dengue - PGS. TS. Đông T. Hoài Tâm

TỔN THƯƠNG TẠNG Ở BN SXH DENGUE PGS TS ĐÔNG T. HOÀI TÂM BỘ MÔN NHIỄM ĐHYD TP HCM
Dàn bài • Nhận định các tổn thương tạng – cách xử trí - Biểu hiện thần kinh - Tổn thương gan - Tổn thương tim • Tiên lượng bn SXH tổn thương đa tạng
Phân loại nhiễm Dengue (WHO 2009) NHIỄM DENGUE NẶNG Thất thóat huyết tương nặng gây ra: - Sốc - Ứ dịch kèm suy hô hấp MỘT THÁCH THỨC LỚN Xuất huyết nặng Suy cơ quan nặng - Gan AST hoặc ALT > 1000 - TKTW: rối lọan tri giác - Tim và các cơ quan khác
1.BIỂU HIỆN THẦN KINH 1.1 Từ sử dụng: Encephalopathy/Neurological manifestations • Đã được báo cáo từ lâu: - Các ca lâm sàng lẻ tẻ - Ở người lớn và trẻ em 1.2 Tỷ lệ gặp : 0,5% (BVCam, Fonsmark 2001): 27/5400 ca trẻ em SXH có biểu hiện thần kinh 4,2% (Solomon T, Dung NM 2001): 16/378 ca nhập viện có nh trùng TKTW) 5,4% (Pancharoen C . Thái Lan 2001): 80/1493 trẻ em SXH có biểu hiện thay đổi tri giác và co giật)
• 1.3 Cơ chế bệnh sinh (Marzia Puccioni-Sohler,. tạp chí Neurology 2012) Cả 2 yếu tố virus và ký chủ đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học thần kinh 1.3.1 Rối lọan biến dưỡng Thiếu máu tưới não, phù não, sốc kéo dài, suy gan, giảm tiểu cầu, rối lọan điện giải …là các yếu tố góp phần vào biểu hiện thần kinh
• 1.3.2 Virus xâm nhập trực tiếp vào hệ thần kinh (xuyên qua hàng rào máu màng não) → gây nên viêm não, viêm màng não, viêm tủy - ái lực của virus dengue với hệ thần kinh: hiện diện của virus hoặc IgM trong DNT. Virus tăng sinh trong DNT, nhưng khg tồn tại lâu so với máu • 1.3.3 Phản ứng tự miễn - xảy ra trễ 1-3 tuần sau giai đọan cấp gây viêm não tủy lan tỏa, viêm dây thần kinh mắt, viêm tủy, hội chứng Guillain-Barré
• 1.4 Biểu hiện lâm sàng : thay đổi tùy theo bệnh cảnh - Rối lọan tri giác từ mức độ nhẹ đến nặng (Bứt rứt, lăn lộn hoặc đáp ứng kém với kích thích, lơ mơ, hôn mê: Glasgow thấp) - Co giật (thường là toàn thân hơn khu trú) - Cứng gáy, tăng trương lực cơ, clonus (+) - Kèm với các rối lọan khác: sốc, viêm cơ tim, phù phổi, hạ Na+ máu, tăng K+ máu, tăng men gan, toan chuyển hóa, suy thận, DIC… (Malavige GN 2007) * Biểu hiện sau giai đọan LS cấp: viêm não-tủy lan tỏa ( ADEM), viêm tủy (tê rần, yếu liệt chi, rối lọan cơ vòng) và có diễn tiến lan dần (H.c Guillain Barré)
• 1.5 Xét nghiệm CLS DNT: phản ứng viêm với  tế bào ,  đạm (phân ly đạm –tế bào nếu là hc GB). Có thể tìm thấy IgM- Ig G dengue* hoặc KN NS1 hoặc phân lập virus Dengue * Ph ứng chéo với các flavivirus khác như EJB Hình ảnh học CT/MRI: phù nề não, xuất huyết não XN khác giúp phân biệt ng nhân gây RLTG (tùy theo ca bệnh) - CTM chú ý số lượng TC - Ionđồ , ĐH chú ý RLĐG - KMĐM chú ý RL toan-kiềm - DIC - Huyết thanh chẩn đoán các siêu vi khác…
• 1.6 Xử trí: - Đánh giá mức độ thay đổi tri giác của bn thường xuyên - Theo dõi và đánh giá sinh hiệu của bn - Làm XN lọai trừ: hạ ĐH, hạ Na+, rối lọan chuyển hóa, Tiểu cầu và rối lọan đông máu, CDTS, CT scan/MRI sọ não - Chống co giật: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC hoặc Midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC. - Bảo đảm nhu cầu oxy (hút đàm/thở oxy qua canula/mask /thông khí hổ trợ) - Điều chỉnh rối loạn điện giải, chuyển hóa - Chăm sóc bn mê: dinh dưỡng qua sonde, xoay trở ...
• 1.7 Tiên lượng: ghi nhận tử vong 47% (Malavige GN 2007 ở SriLanka: (7/15 ca kèm theo suy gan cấp, rối lọan đ giải, sốc, DIC) 22% (BVCam, Fonsmark 2001): Các trẻ khác bình phục hoàn tòan trong vòng 7 ngày 5% (Pancharoen C . Thái Lan 2001): 43.7% trẻ em SXH co giật và tiên lượng không nặng Không TV, 37,5% có dư chứng thần kinh (Solomon T, Dung NM 2001)
2. TỔN THƯƠNG GAN • Có sự ảnh hưởng trên gan trong suốt quá trình nhiễm virus Dengue • Tổn thương ở gan có thể chỉ có tăng men gan đơn thuần hoặc kèm với các biểu hiện khác (RLTG/XH/sốc) • Biểu hiện được lưu ý về gan - gan lớn: khám LS - Vàng da: LS và Bilirubin > 17 µmol/l - Tăng men gan: chủ yếu AST - ALT - suy gan cấp : RLTG + tăng men gan + INR ≥ 1,5
• 2.1 Gan lớn: gan lớn và đau là dấu hiệu cảnh báo → theo dõi hàng ngày để tiên lượng khả năng vào sốc * tỷ lệ gan lớn ở người lớn thấp hơn ở trẻ em (Kittigul 2007) • 2.2 Vàng da (Đ.T.Trung và cs. Am J Trop Med 2010): 644 bn LS Sôt do NN SXH không SXH có sốc p khác (n=47) sốc (n=532) (n=112) Gan lớn 5 (11%) 141(27%) 83(74%)
• 2.3 Tăng men gan Được chú ý nhiều nhất là AST- ALT - 3% có AST/ALT bình thường trong suốt quá trình bệnh - Bắt đầu gia tăng nhẹ trong giai đọan sốt, cao nhất trong giai đọan hồi phục, trở về bình thường 1 tháng sau - Mức độ AST thường tăng cao hơn ALT (AST được phóng thích từ tổn thương tế bào cơ) Giai đọan Giai đọan Giai đọan hồi sốt nặng phục AST (IU/L) 43 (18-314) 107 (30-483) 138 (45-547) ALT (IU/L) 40 (14-236) 83 (22-422) 136 (31-574)
2.3.1 Mối liên quan với sốc
• 2.4 Men gan > 1000 IU/ L và vàng da/suy gan cấp Tỷ lệ gặp: - Suy gan cấp- vàng da ở trẻ em: 2,6% (P.H.N.Diễm 2004) -Men gan tăng > 1000 : 1,4 – 1,9% bn (P.T.D.Hiền 2008) ; 1,01% (Linda K Lee Singapore 2012 - 1,7 % bn có vàng da (Đ.T.Trung 2010) với AST 1663 IU (320-8680) và ALT 971 IU (334-9917) -0,7% bn có suy gan (Đ.T.Trung 2010)
• 2.5 Xử trí các biểu hiện tổn thương gan - Khám gan thường xuyên đánh giá mức độ tiến triển - Men gan cao đơn thuần (< 1000 U), không vàng da, không suy gan: theo dõi * thuốc hạ men gan ??? • Suy gan cấp: không có điều trị đặc hiệu, chỉ xử trí những rối loạn sinh học có thể do ảnh hưởng đến tổn thương gan hoặc do suy gan đưa đến. • Kiểm soát, duy trì đường huyết 80-120mg% • Vitamine K không có tác dụng rõ ràng • Hạn chế dùng paracetamol hoặc tránh dùng liều cao
3. TỔN THƯƠNG TIM 3.1 Y văn: Biểu hiện tim trong SXHD được ghi nhận ở nhiều bệnh cảnh khác nhau • 1972: Viêm cơ tim và bệnh lý cơ tim sau khi bị nhiễm Dengue và chikungunya (Yvette Herman trong tạp chí Br.Heart Journ) : 10 ca có tiền sử bị nhiễm Dengue với kháng thể + -Biểu hiện mệt, khó thở , tim nhanh, bất thường trên ECG: nhịp xoang/ngọai tâm thu/rối lọan dẫn truyền/thay đổi sóng T và ST -Trên XQ : bóng tim lớn
Myocarditis in three patients with dengue virus type DEN 3 infection Ceylon Medical Journal Vol. 51, No. 2, June 2006 Dengue Cardiac Infection, A Brief Review – Viroj Wiwanitkit Acta Cardiol Sin 2008;24:226 Asymptomatic myocardial involvement in acute dengue virus infection in a cohort of adult Sri Lankans admitted to a tertiary referral centre THE BRITISH JOURNAL OF CARDIOLOGY – VOLUME 14 ISSUE 3 . MAY/JUNE 2007 Fulminant dengue myocarditis masquerading as AMI. International Journal of Cardiology. 2009 Aug 21;136(3):e69-71 Lee CH, Teo C, Low AF. The Heart Institute, National University Hospital Singapore, Singapore.
SOUTHEAST ASIAN J TROPICAL MED & PUBLIC HEALTH Vol 35 No. 3 September 2004
• 2007: Pancharoen C ở Thái Lan. Siêu âm: Đo EF ở bn nhi bị SXH: EF thấp ở bn sốc (< 50%), kèm tim nhanh và gan lớn → Cardiac output thấp, đòi hỏi hồi sức tích cực, dễ có tràn dịch và suy hô hấp 2009: Wichmann D ở SriLanka: 25% bn có dấu hiệu tổn thương cơ tim với tăng myoglobin, CKMB, Troponin T…đòi hỏi sử dụng inotropic Weerakoon ở SriLanka: chứng minh bằng tử thiết 5 ca tử vong do viêm cơ tim 2013: C.H Miranda ở Brazil báo cáo 1 ca tử vong do sốc tim 8 ngày sau khi khởi phát SXH