BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

1.109
lượt xem 235
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Tiếng Anh: Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD) là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Hiện tượng tắc nghẽn này thường tiến triển từ từ tăng dần và liên quan đến một quá trình viêm bất thường của phổi dưới tác động của ô nhiễm khí thở.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) PHẦN A: CÁC VẤN ĐỀ ĐÃ ĐƯỢC CẬP NHẬT TẠI HỘI NGHỊ I. ĐỊNH NGHĨA: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Tiếng Anh: Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD) là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Hiện tượng tắc nghẽn này thường tiến triển từ từ tăng dần và liên quan đến một quá trình viêm bất thường của phổi dưới tác động của ô nhiễm khí thở. (GOLD 2003) Cần lưu ý: - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (được đọc là COPD theo âm tiếng Việt) đặc trưng bởi sự tắc nghẽn tức là giảm lưu lượng khí thở biểu hiện trên chức năng thông khí là giảm FEV1 và giảm tỷ lệ FEV1/FVC< 70%. - Sự tắc nghẽn này không hồi phục hoàn toàn (FEV1 tăng
nguyên nhân đứng hàng thứ 12 trong các nguyên nhân gây tử vong và tàn phế trên toàn thế giới và đến năm 2020 được dự đoán tăng lên hàng thứ 5. Tỷ lệ tử vong do COPD đang tăng lên, nhưng sự nhận biết của cộng đồng về COPD còn hạn chế so với các bệnh mạch vành hay mạch não. COPD là nguyên nhân rất phổ biến của các bệnh hô hấp nhập viện. Tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nhập viện khoảng 15%, cao hơn tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim [6]. Ở Việt nam, chưa có nhiều nghiên cứu trên cộng đồng về tình hình mắc COPD. Từ những năm 1960-1970 Viện Chống Lao đã có một số nghiên cứu về viêm phế quản mạn với tỷ lệ mắc 4 – 5% (N. Đ. Hường). Một số nghiên cứu trên đối tượng có nguy cơ cao (tuổi trên 40, hút thuốc lá, làm việc trong môi trường ô nhiễm…) cho thấy tỷ lệ mắc COPD khoảng trên 4% [7], [8]. Với các trường hợp đã có triệu chứng đi khám ở các phòng khám chuyên khoa thì COPD chẩn đoán được thường là đã ở giai đoạn nặng và rất nặng (giai đoạn III và IV) [9], [10]. III. CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH VÀ SINH BỆNH HỌC: Các yếu tố gây bệnh chia thành 2 nhóm: cơ địa và môi trường. Các yếu tố cơ địa: yếu tố gen (thiếu hụt anpha1 antitrypsin), sinh thiếu cân, thiếu tháng, tăng phản ứng đường thở, chế độ ăn thiếu các vitamin chống oxy hóa (antioxydant) (như vitamin A, C và E, dầu cá và protein), tạng dị ứng và giới. Những yếu tố thuộc về cơ địa cũng còn nhiều tranh luận. Các yếu tố môi trường: Khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố quan trọng nhất. Ngoài ra có các yếu tố khác như khói, bụi, nhiễm khuẩn và siêu vi khuẩn. COPD là do quá trình viêm mạn tính tác động lên nhiều vị trí khác nhau trong cấu trúc của phổi: • Ở phế quản lớn đó là viêm phế quản mạn tính gây ra quá tiết và khạc đờm mạn tính. • Ở các tiểu phế quản đó là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn gây ra xơ hóa thành tiểu phế quản, tái tạo cấu trúc và là nguyên nhân chủ yếu tạo ra tình trạng tắc nghẽn đường thở. • Ở nhu mô phổi, các hiện tượng phá hủy các cấu trúc protein và tái tạo tổ chức xảy ra ở các tiểu phế quản hô hấp và phế nang. Hiện tượng phá hủy nhu mô phổi và tái tạo tổ chức gây ra khí phế thũng (emphysema) Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 23
với các thể khác nhau. Ở giai đoạn nặng, đây là nguyên nhân làm suy giảm khả năng trao đổi khí và làm suy hô hấp. • Ở mạch máu phổi, hiện tượng phá hủy giường mao mạch phổi và viêm lưới động mạch phổi gây ra tăng áp động mạch phổi và, từ đó, làm tăng gánh tim phải và suy tim phải (tâm phế mạn tính). Kết quả của các hiện tượng sinh lý bệnh học kể trên là tạo ra tình trạng hạn chế lưu thông đường thở (airflow limitation), mất thăng bằng giữa thông khí và tưới máu phổi, căng giãn phổi quá mức gây khó thở. IV. CHẨN ĐOÁN COPD Ngoài những biểu hiện bệnh lý của phế quản lớn, phế quản nhỏ, nhu mô phổi và hệ thống mạch phổi kể trên, COPD cũng có thể có những bệnh lý kết hợp cùng lúc, nhất là ở những bệnh nhân hút thuốc lá nặng, như: ung thư phổi, hen phế quản, giãn phế quản, lao phổi... Biểu hiện lâm sàng kinh điển thường nhắc đến là hai dạng: type “A” (“pink puffer”: khó thở môi hồng) và type “B” (blue bloater”: phù tím tái). Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân biểu hiện lâm sàng phối hợp cả hai dạng bệnh cảnh trên, thể hiện bản chất không đồng nhất của các quá trình bệnh xảy ra trên đường thở và nhu mô phổi. 1. Các triệu cơ năng và toàn thân Ho: Thường không được bệnh nhân lưu ý vì cho rằng ho do thuốc lá gây ra. Ho thường về sáng khi thức dậy và kèm theo khạc đờm. Ho thường không làm mất ngủ (khác với hen). Triệu chứng ho thường nặng lên về mùa lạnh và trong các đợt nhiễm trùng hô hấp. Có thể ho khan và làm bệnh nhân khó thở sau các cơn ho kéo dài. Khạc đờm: Thường lúc đầu là dịch nhầy, lượng ít (
o Giai đoạn I: khó thở khi gắng sức nhiều, thí dụ leo lên dốc hay lên tầng hai. o Giai đoạn II: khó thở khi đi nhanh trên mặt bằng hay mặt dốc nhẹ. o Giai đoạn III: khó thở khi đi cùng bước với người cùng tuổi trên mặt bằng hoặc phải ngừng bước để thở khi đi bình thường trên đường bằng. o Giai đoạn IV: khó thở ngay khi đi bộ chậm trên mặt bằng, khoảng 100 thước. o Giai đoạn V: khó thở ngay trong các động tác sinh hoạt nhẹ: ăn, nói, tắm rửa, thay quần áo… Nặng ngực và tiếng thở rít: Cảm giác nặng ngực có thể do hiện tượng căng giãn lồng ngực quá mức tạo ra. Cảm giác này thường xuất hiện sau các gắng sức. Tiếng thở rít thường thấy ở giai đoạn nặng (COPD giai đoạn III). Các triệu chứng khác: Ở giai đoạn nặng có thể thấy các triệu chứng của suy tim phải (tâm phế mạn), phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, suy mòn… 2. Các triệu chứng thực thể - Bệnh nhân nói ngắn hơi và các cơ hô hấp vùng cổ co kéo ngay cả khi nghỉ ngơi, biểu hiện rõ nhất ở giai đoạn nặng. Bệnh nhân trong tình trạng dễ bị kích thích và kém khả năng tập trung do thiếu oxy não kéo dài. - Lồng ngực căng giãn theo cả chiều ngang và chiều trước – sau. Di động lồng ngực theo kiểu khối. Các xương sườn nằm ngang, hạn chế di động của khoang liên sườn. - Nghe phổi: Thời gian thở ra dài hơn bình thường. Tiếng thở giảm đều. Tiếng tim mờ. Có thể thấy tiếng ran rít, ran ngáy nhất là trong đợt cấp. - Các triệu chứng suy tim phải: phù nhẹ chi dưới, tĩnh mạch cảnh phồng, khó thở khi nằm. 3. Chẩn đoán COPD trong cộng đồng: Một trường hợp nghi ngờ COPD là một trường hợp: - Khởi bệnh ở tuổi trung niên, - Triệu chứng tiến triển chậm và tăng dần, - Tiền sử hút thuốc lá nhiều (thường từ 20 gói-năm trở lên), - Khó thở mạn tính nhất là khi gắng sức, không cải thiện rõ khi dùng thuốc giãn phế quản. Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 25
- Biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn thường xẩy ra ở giai đoạn cuối. 4. Chẩn đoán phân biệt: Chẩn Tính chất thường gặp đoán Hen phế - Khởi bệnh sớm, thường lúc còn nhỏ quản - Triệu chứng thay đổi hàng ngày - Triệu chứng thường xuất hiện hay nặng vào ban đêm hay rạng sáng - Bản thân có các biểu hiện dị ứng: chàm (eczema), viêm mũi, dị ứng - Gia đình có người bị hen - Triệu chứng cải thiện rõ khi dùng thuốc giãn phế quản Suy tim ứ - Có bệnh van tim, suy tim trái trệ - Nghe phổi có tiếng ran nổ nhỏ ở đáy hai phổi - Hình Xquang ngực: bóng tim to, có triệu chứng phù phổi Giãn phế - Khạc đờm nhiều (>50 - 200 ml/ ngày), đờm đục hay nhầy quản mủ. - Thường kết hợp với các đợt nhiễm khuẩn - Ran ẩm to nhỏ tồn tại dai dẳng - Xquang ngực hay CT ngực: hình ảnh các ổ sáng tròn nhỏ, thành phế quản dầy Lao phổi - Khởi bệnh ở tất cả các tuổi - Xquang thấy những hình ảnh tổn thương đặc trưng - Xét nghiệm soi đờm có vi khuẩn lao (AFB+) - Tính chất dịch tễ (nguồn lây...) 5. Phân loại giai đoạn COPD: Dựa vào mức độ FEV1 của bệnh nhân trên hô hấp ký và triệu chứng lâm sàng để phân loại giai đoạn (mức độ nặng) của bệnh. Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 26
Phân loại giai đoạn theo GOLD 2003 Chức năng hô hấp Giai đoạn Triệu chứng lâm sàng FEV1/ FVC FEV1% (*) 0: Nguy cơ Ho khạc đờm mạn tính Bình thường Bình thường I: Nhẹ Có hay không kèm theo < 70% > 80 % triệu chứng khác II: Trung Có hay không kèm theo < 70% 50 – 80 % bình triệu chứng khác III: Nặng Có hay không kèm theo < 70% 30 – 50 % triệu chứng khác IV: Rất nặng Khó thở, ho, khạc đờm, < 70% < 30% (**) có biểu hiện suy hô hấp hoặc suy tim phải (*) GTLT: Giá trị lý thuyết ước tính (**) Rất nặng khi có hoặc FEV1
- Theophylin có hiệu quả trong COPD nhưng do độc tính của thuốc nên các thuốc giãn phế quản dạng hít vẫn ưu thế hơn nếu có điều kiện sử dụng. - Dùng thuốc giãn phế quản thường xuyên bằng máy khí dung cho bệnh nhân COPD ổn định là không thích hợp trừ khi tác dụng thuốc tỏ ra hiệu quả hơn so với việc sử dụng thuốc bằng ống hít định liều (MDI). - Các chi tiết về dạng bào chế của thuốc xem chi tiết mục 5.3. Các thuốc điều trị hen 5.1.2. Corticosteroid: - Dùng corticosteroid hít thường xuyên có thể cải thiện triệu chứng trên một nhóm bệnh nhân nhất định (như đã nói ở trên) nhưng không làm thay đổi tốc độ giảm FEV1. - Liên quan giữa liều đáp ứng với thuốc và tính an toàn lâu dài khi sử dụng thuốc còn chưa rõ ràng. - Sử dụng lâu dài corticosteroid uống không được khuyến cáo. 5.1.3. Kháng sinh: Không khuyến cáo trong COPD ổn định, trừ khi có đợt nhiễm khuẩn cấp. 5.1.4. Các thuốc loãng đờm (Mucolytic: mucokinetic, mucoregulator): Những bệnh nhân có đờm đặc có thể tốt hơn khi dùng mucolytic, nhưng nhìn chung hiệu quả không đáng kể và việc sử dụng không được khuyến cáo 5.1.5. Thuốc giảm ho: Chống chỉ định dùng thuốc giảm ho một cách thường xuyên trong COPD ổn định. 5.1.6. Vaccin: Vaccin cúm làm giảm rõ rệt các đợt cấp nặng và tử vong trong COPD. Có thể tiêm vaccin một lần vào mùa thu hoặc hai lần vào mùa thu và mùa đông (khuyến cáo của GOLD 2003). 5.1.7. Các phương pháp điều trị khác: Các phương pháp điều trị khác không dùng thuốc bao gồm: phục hồi chức năng hô hấp, oxy trị liệu, các điều trị phẫu thuật, thở máy. - Chương trình phục hồi chức năng hô hấp chủ yếu là tập thở sâu, thở chậm đặc biệt là thở cơ hoành. Bên cạnh đó cần có những bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống. Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 28
Chương trình này cần kéo dài ít nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt. - Ô xy liệu pháp: Dùng ô xy cho bệnh nhân COPD được chỉ định cho các trường hợp COPD có suy hô hấp mạn tính. Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh, giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrit > 55%). Mục tiêu đạt được của ô xy liệu pháp kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60 mmHg (và/hoặc SaO2 >90%). Điều trị ô xy kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không. Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu. - Thở máy: Cho đến nay cũng còn chưa có bằng chứng thuyết phục về hiệu quả của hô hấp hỗ trợ trong điều trị COPD ổn định. - Phẫu thuật: Chỉ định cắt các bóng khí lớn trong phổi nhằm làm giảm áp lực trong lồng ngực hay ghép phổi là các phương pháp trị liệu có chỉ định rất hạn chế trên một số trường hợp COPD nặng. Cho đến nay chưa có bằng chứng thuyết phục về hiệu quả của phương pháp chỉ định cắt một phần thể tích phổi trong COPD. Nói chung phẫu thuật không phải là phương pháp điều trị phổ biến. 5.2. Chỉ định điều trị theo giai đoạn COPD ổn định - Tránh các yếu tố nguy cơ mà hàng đầu là cai thuốc ở những bệnh nhân nghiện thuốc lá thuốc lào, hạn chế sử dụng bếp than. Đây là phần không thể tách rời trong kế hoạch điều trị COPD ổn định. - COPD giai đoạn I-IV: khi cần có thể sử dụng thuốc dạng hít kháng cholinergic tác dụng ngắn (ipratropium bromid và oxitropium bromid) và / hoặc kích thích ß2 tác dụng ngắn (salbutamol, albuterol, terbutalin) . - Từ giai đoạn II-IV: nên sử dụng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng kéo ngày một lần với kháng cholinergic, tiotropium bromid hoặc giãn phế quản kích thích ß2 tác dụng kéo dài (LABA). Theophyllin phóng thích chậm (SR- slow-release) cũng có thể chọn lựa nhưng kém hiệu quả với các thuốc giãn phế quản khác do ngưỡng độc và ngưỡng tác dụng gần nhau. - Từ giai đoạn III-IV: Sử dụng thêm corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những trường hợp FEV1 sau thuốc giãn phế quản
qua). Tuy nhiên, với corticosteroid dạng hít sử dụng liên tục không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp. - Kháng sinh và corticosteroid toàn thân chỉ cho từng đợt ngắn trong các đợt cấp nặng. - Kết hợp corticosteroid và LABA trong một lần hít (Seretide: salmeterol + fluticason propionat; Symbicort: formoterol + budesonid) cho thấy có hiệu quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng hô hấp và giảm các đợt cấp. Phác đồ xử trí COPD ổn định (GOLD 2003-2004) Giai 0 I II III IV đoạn (nguy (nhẹ) (trung (nặng) (rất nặng) cơ) bình) FEV1 Bình > 80% 50-80% 30-50% < 30% (trước khi thường dùng thuốc giãn phế quản) - Tránh các yếu tố nguy cơ, ngưng thuốc lá - Vaccin cúm Thêm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết - Kết hợp điều trị liên tục với 1 hoặc nhiều thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, gồm cả tiotropium - Phục hồi chức năng hô hấp Kết hợp trị liệu corticosteroid hít liên tục nếu có nhiều đợt cấp - Trị liệu oxy kéo dài (LTOT) nếu suy hô hấp - Xem xét khả năng phẫu thuật VI. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 30
1. Chẩn đoán: Gọi là đợt cấp COPD khi có ba biểu hiện lâm sàng chính là: - khó thở tăng lên, - lượng đờm tăng lên - lượng đờm mủ tăng lên (Anthonisen và cs, 1987). Đó là diễn biến xấu đi đột ngột của tình trạng đang ổn định khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày (Peter. J. Barnes 2004). Căn nguyên chính của các đợt cấp là nhiễm virus (Coronavirus, Rhinovirus, Paramyxovirus), nhiễm vi khuẩn đường hô hấp (S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, M. pneumoniae) và khói, bụi. Tuy nhiên cũng có khoảng một phần ba số trường hợp các đợt cấp không xác định được căn nguyên. Cần chẩn đoán phân biệt đợt cấp COPD với viêm phổi, nghẽn tắc mạch phổi, tràn khí hoặc dịch màng phổi, suy tim, loạn nhịp, chấn thương ngực, các tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc các thuốc gây ức chế bêta. Đo chức năng hô hấp (spirometry) có thể là có ích nếu so sánh được với các giá trị đo được trong tình trạng ổn định trước đó. Tuy nhiên FEV1 không giúp ích cho chẩn đoán chính xác đợt cấp và không giúp ích nhiều cho việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng trong đợt cấp. Khí máu động mạch là xét nghiệm quan trọng trong việc đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến của các đợt cấp, nhất là khi bệnh nhân nhập viện. Xquang ngực là xét nghiệm cần thiết cho việc chẩn đoán phân biệt và theo dõi các trường hợp nhập viện. Các xét nghiệm khác: ECG, siêu âm tim, CT scan ngực có thể cần để phát hiện bệnh tim và tắc mạch phổi. Xét nghiệm công thức máu, số lượng bạch cầu không giúp nhiều cho chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng kèm theo mà dấu hiệu đờm mủ đã đủ để bắt đầu điều trị kháng sinh. 2. Xử trí cụ thể đợt cấp theo 4 bước (GOLD 2003-2004) GOLD 2003-2004 đề ra bốn bước xử trí đợt cấp COPD: - Bước 1: Thuốc giãn phế quản/ corticosteroid toàn thân/ kháng sinh (điều trị tại nhà) Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 31
- Bước 2: Thở oxy có kiểm soát (FiO2 24-28%: oxy 1-2 l/phút) (điều trị trong bệnh viện) - Bước 3: Thông khí áp lực (+) ngắt quãng không can thiệp (có nhân viên y tế theo dõi sát) - Bước 4: Thông khí nhân tạo can thiệp (điều trị ở Khoa chăm sóc đặc biệt) Bước 1: Thuốc giãn phế quản: thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn là thuốc ưu tiên lựa chọn. Phối hợp kháng cholinergic khi cần để hạn chế tác dụng phụ. - Kích thích ß2 tác dụng ngắn dạng hít (salbutamol) MDI 100-200 mcg với buồng đệm 4 lần/ngày hoặc 2,5-5mg 4 lần/ngày với máy khí dung - Kháng cholinergic dạng hít (Ipratropium bromid) MDI 40-80 mcg 4 lần /ngày với buồng đệm (spacer) hoặc 250-500 mcg bốn lần/ngày với máy khí dung (nebulizer). - Kết hợp kích thích ß2 tác dụng ngắn với kháng cholinergic nếu dùng thuốc đơn độc đáp ứng kém. - Có thể dùng methinxantin nếu bệnh nhân đáp ứng kém với các loại thuốc trên. Liều đầu (loading dose) là Aminophyllin 250mg tiêm tĩnh mạch trong 30 phút (với bệnh nhân chưa dùng methylxanthin trước đó), tiếp theo duy trì 250 mg /24 giờ (dùng trong bệnh viện). Corticosteroid toàn thân: Corticosteroid dạng hít có hiệu quả thấp trong xử trí đợt cấp COPD. Do vậy chỉ định corticosteroid trong các đợt cấp là sử dụng thuốc đường toàn thân (đường uống hoặc tiêm). Kháng sinh: Kháng sinh thực sự chỉ có hiệu quả khi đợt cấp có nhiễm khuẩn. Các kháng sinh thông thường điều trị ở cộng đồng là amoxicillin và cotrimoxazol. Cotrimoxazol hiện nay đã bị kháng với tỷ lệ cao và do độc tính thuốc nên ít được chỉ định. Ở những nơi có tỷ lệ kháng thuốc cao do vi khuẩn tạo betalactamase, điều trị có thể bằng các kháng sinh sau: Amoxicillin/ a.clavulanic, Erythromycin (hoặc Clarythromycin hay Azithromycin), Cephalosporin, Tetracyclin, Chloromecitin, Quinolon. Các kháng sinh cần cho đủ thời gian điều trị 10-14 ngày (trừ Clarythromycin hay Azithromycin cho trong thời gian ngắn hơn, 3 ngày). Không nên điều trị kháng sinh kéo dài trong COPD. Bước 2: Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 32
Bệnh nhân cần nhập viện điều trị khi các triệu chứng xấu đi, COPD nặng, xuất hiện các triệu chứng khác (tím, phù chi, loạn nhịp tim mới xuất hiện) hoặc các trường hợp chẩn đoán chưa chắc chắn hay bệnh nhân già khó theo dõi tại nhà. Khí máu động mạch là xét nghiệm cần thiết (bắt buộc) trước khi cho bệnh nhân thở oxy và nên chụp xquang ngực. FiO2 thông thường khởi đầu bằng 24%, sau đó tăng dần theo yêu cầu cho đến 28%. Mục đích của thở Oxy là đạt được PaO2 > 60mmHg và pH không 25 lần/phút. Chống chỉ định thở NIPPV: Ngừng thở, tình trạng tim-mạch không ổn định (giảm huyết áp, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim), tri giác sa sút không thể hợp tác, nguy cơ cao viêm phổi hít, vừa mới phẫu thuật mặt hay thực quản- dạ dầy, chấn thương sọ-mặt, những bất thường cố định họng– hầu, bỏng, béo phì quá mức. Bước 4: Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 33
Bệnh nhân cần được theo dõi ở đơn vị chăm sóc đặc biệt khi có các biểu hiện nặng: Khó thở nặng không đáp ứng với trị liệu ban đầu; Giảm tri giác hay hôn mê; Các rối loạn khí máu mặc dù đã thở Oxy hay NIPPV: Giảm oxy máu nặng (PaO2 70 mmHg) và / hoặc acidose hô hấp nặng (pH 35lần/ phút; Có các rối loạn khí máu nặng đe dọa tử vong: PaO2 < 40 mmHg hoặc PaO2/ FiO2 < 200; Toan hô hấp nặng (pH 60 mmHg); Ngừng thở; Hôn mê; Có các biến chứng tim-mạch (tụt huyết áp, shock, suy tim); Có các biến chứng khác như các rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm phổi, tràn dịch màng phổi lượng nhiều, chấn thương ngực do khí áp (barotrauma).Thở IMV cần theo dõi sát tình trạng Oxy máu. Chế độ thở thông thường là áp lực dương ngắt quãng (IPPV: Intermittent positive pressure ventilation). Một số điểm lưu ý: - Không tiêm tĩnh mạch Syntophyllin tốc độ nhanh, cần pha loãng với huyết thanh ngọt ưu trương và tiêm rất chậm hoặc dùng bơm tiêm điện. - Không pha Depersolon với huyết thanh ngọt ưu trương tiêm mạch máu. - Thận trọng khi sử dụng các thuốc kích thích ß2 tác dụng nhanh (SABA) ở bệnh nhân loạn nhịp tim (nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh trên thất…) 3. Khi nào thì kết thúc điều trị đợt cấp Bệnh nhân ngưng điều trị đợt cấp khi: - Sử dụng thuốc kích thích ß2 dạng hít < 6 lần/ ngày, - Lượng đờm giảm và trong dần, - Hoạt động sinh hoạt trở lại như trước đợt cấp, ăn ngủ được không bị trở ngại do khó thở, - Các triệu chứng lâm sàng ổn định trong 12 - 24 giờ, - Khí máu động mạch ổn định trong 12 - 24 giờ, - Bệnh nhân biết cách sử dụng thuốc tại nhà. Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 34
Phác đồ xử trí đợt cấp COPD (theo: - ACCP: American College of Chest Physicians, ACP-ASIM: American College of Physicians – American Society of Internal Medicine 2001) COPD ổn định Tăng triệu chứng và Mất tình trạng ổn COPD đợt cấp Không có các - Tăng khó thở triệu chứng trên - Tăng thể tích đờm - Đờm mủ Chẩn đoán phân biệt bệnh khác Có một triệu chứng Có hai triệu chứng Có ba triệu chứng Chẩn đoán khi có Xử trí: Trung bình Xử trí: Nặng thêm ít nhất một triệu - Xquang ngực - Xquang ngực - - chứng sau: Thuốc giãn phế quản Thuốc giãn phế quản - Nhiễm trùng hít hít - đường hô hấp trên - Corticosteroid toàn Corticosteroid toàn trong 5 ngày trước thân thân - - Sốt - Thở oxy có kiểm Kháng sinh - Thở rít tăng lên soát - Thở oxy có kiểm - Ho tăng lên - Thở máy không can soát - Nhịp thở hoặc nhịp thiệp nếu cần - Thở máy không can tim tăng 20% so thiệp nếu cần với trước đó Xử trí: Nhẹ - Xquang ngực - Giãn phế quản hít Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 35
PHẦN B: HƯỚNG NGHIÊN CỨU VÀ TRIỂN KHAI QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ Cũng như vấn đề hen phế quản, cần có chương trình kiểm soát COPD thích hợp mà bước đầu cần xây dựng mô hình quản lý và điều trị cho bệnh nhân trong bệnh viện và ngoài cộng đồng. (xem thêm phần khuyến cáo về hen phế quản). Cần có chiến lược truyền thông giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân và cộng đồng hiểu rõ hậu quả của COPD và phương pháp phòng bệnh có hiệu quả là phòng chống tác hại của thuốc lá. Theo gợi ý của GOLD và thực tế Việt Nam, các vấn đề sau đây cần nghiên cứu: 1. Điều tra và theo dõi tình hình dịch tễ (mắc, chết, các yếu tố nguy cơ) của COPD 2. Xây dựng và thử nghiệm mô hình chẩn đoán, quản lý và điều trị COPD, có thể lồng ghép với quản lý hen phế quản tại bệnh viện, cộng đồng (nông thôn, thành thị bao gồm cả điều trị tại nhà). 3. Chương trình tư vấn và điều trị cai nghiện thuốc lá 4. Theo dõi đánh giá tính phù hợp của cách phân loại giai đoạn do GOLD hướng dẫn, tính khả thi và ý nghĩa lâm sàng. 5. Nghiên cứu và đối chiếu phương pháp hô hấp ký với các phương pháp đánh giá khác như test đi bộ, test lên cầu thang…trong việc phân loại giai đoạn, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân COPD 6. Đánh giá giá trị của tập phục hồi chức năng với bệnh nhân COPD 7. Giá trị của phương pháp sàng lọc chẩn đoán sớm COPD: hô hấp ký và ngoài hô hấp ký? 8. Đánh giá phân loại mức độ nặng của COPD đợt cấp, các yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lượng và dự phòng. 9. Các nghiên cứu khác về sinh bệnh học và các thuốc mới bao gồm cả thuốc y học cổ truyền điều trị COPD Tài liệu tham khảo 1. Murray CJ, Lopez AD. Evidence-based health policy-lessons from the Global Burden of Disease Study. Science 1996; 274: 740-3 2. The Global burden of disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge,MA : Havard University Press,1996. Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 36
3. National center for Health statistics. Current estimates from national health interview survey, US,1995. Department of health and human services, public health service, vital and health statistics 1995; 96: 1527 4. Soriano JB, Maier WC, Egger P, et al. Recent trends in physician diagnosed COPD in women and men in UK.Thorax 2000; 55: 789-94. 5. Chen XS. Analysis of basic data of the study on prevention and treatment of COPD.Chin J Tuber Respir Dis 2003; 21: 749-52 6. Ngô Quý Châu; Chu thị Hạnh, Nguyễn hải Anh và cs. Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở thành phố Hà nội. Y học thực hành 2005; 513: 69-74. 7. Chu Thị Hạnh; Ngô Quý Châu; Nguyễn văn Tường. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học bệnh phổi tăc nghẽn mạn tính trong công nhân công ty thuốc lá Thăng long Hà nội. Y học thực hành 2005; 513: 99-102. 8. Cao Thị Mỹ Thuý; Lê thị Tuyết Lan. Đặc điểm bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại phòng khám hô hấp bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ chí Minh- năm 2003. Y học thực hành 2005; 513: 79-81. 9. Lê Khắc Bảo. Đặc điểm hút thuốc lá của bệnh nhân COPD đến khám tại đơn vị chăm sóc hô hấp bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ chí Minh. Y học thực hành 2005; 513: 91-98. 10. National Heart, Lung and Blood Institute; WHO. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Up dated july, 2003. 11. National Heart, Lung and Blood Institute; WHO. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Up dated july, 2004. 12. American Thoracic Society. Standards for diagnosis and management of patients with COPD (up daded 6-2005). 13. Trevor T. Hansel; Peter J. Barnes. An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Parthenon Publishing 2004. 14. Ministry of Health; Academy of Medicine; Thoracic Society of Malaysia .Guidelines in the management of COPD, 1998 Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 37