Chẩn đoán bệnh Xơ gan

Chia sẻ: Nguyen Phong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:30

Thêm vào BST

Báo xấu

155
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chẩn đoán được bệnh nhân xơ gan. 2. Đề xuất điều trị cụ thể cho bệnh nhân xơ gan. Nội dung Hoạt Phương Nội dung học tập pháp dạy viên Phương tiện của động Hoạt giảng sinh viên động Lượng giá Đại cương Thuyết trình Phấn bảng Diễn giải - Theo dõi, lắng nghe

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán bệnh Xơ gan

Xơ gan Mục tiêu Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Chẩn đoán được bệnh nhân xơ gan. 2. Đề xuất điều trị cụ thể cho bệnh nhân xơ gan. Nội dung Hoạt động Hoạt Phương động Nội dung học tập Lượng giá Phương tiện của giảng pháp dạy sinh viên viên
Đại cương Thuyết trình Phấn bảng Diễn giải - Theo dõi, lắng nghe 1. Chẩn đoán 1.1. Kỹ năng hỏi bệnh Thảo luận ca Bệnh nhân Hỏi, làm Quan sát trực Quan sát bệnh bệnh án tiếp - Lý do đến khám Bệnh án Thảo luận Bảng kiểm - Bệnh sử + Bệnh nhân đến sớm + Bệnh nhân đến muộn - Tiền sử 1.2. Kỹ năng khám lâm sàng, Bình bệnh Bệnh nhân Thăm khám Quan sát đánh Quan sát cận lâm sàng bệnh nhân án. giá Bệnh án Kiểm tra Thảo luận Làm bệnh án Bảng kiểm - Khám lâm sàng Kết quả xét Kiểm tra Đặt câu hỏi nghiệm Thảo luận Bảng kiểm + Toàn thân tình huống nhóm
+ Khám bụng Thảo luận . Cổ trướng Làm bài tập . Tuần hoàn bàng hệ . Lách . Gan + Cơ quan khác - Cận lâm sàng + Công thức máu + HBsAg, HCV + Bilirubin máu + Prothrombin + Cholesterol + NH3 & Ure máu + AST/ALT
+ Siêu âm gan + Sinh thiết gan 1.3. Kỹ năng chẩn đoán bệnh Bệnh nhân Thảo luận Bảng kiểm Bình Quan sát án - Chẩn đoán xác định Bệnh án Làm bài tập Câu hỏi tình - Chẩn đoán phân biệt huống - Chẩn đoán biến chứng Thảo luận - Chẩn đoán mức độ bệnh Bệnh nhân Bảng kiểm Bình Quan sát Quan sát 2. Điều trị án Bệnh án Thảo luận Nghiên cứu Thuốc ca bệnh Tài liệu, vật liệu, phương tiện dạy/học 1. Tài liệu dạy học 1. Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2006). Thực tế tốt nghiệp tại cộng đồng (tài liệu dành cho sinh viên).
2. Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2006). Thực tế tốt nghiệp tại cộng đồng (tài liệu dành cho giảng viên). 2. Tài liệu tham khảo 1. Bệnh học Nội khoa (1998), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 2. Bệnh học nội tiêu hoá (1998), Học viện Quân y. 3. Trường đại học y khoa Hà Nội, Bệnh học nội tiêu hoá Tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 4. Nguyễn Xuân Huyên (2001), Bệnh xơ gan, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 5. Harison's (1999), Những nguyên lý y học nội khoa, tập 3, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Vật liệu, phương tiện dạy học Bao gồm bảng kiểm, case sudy, bệnh nhân, thuốc điều trị x ơ gan và các vật liệu khác. Bảng kiểm dạy học: Bảng kiểm hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh nhân xơ gan
Stt Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt Chào hỏi, làm quen. Giao tiếp Tạo được lòng tin, hợp tác 1 Lý do đến khám (triệu chứng Tiên lượng Hỏi được triệu chứng bắt buộc bệnh nhân 2 đến viện chính) 3 Bệnh sử Hỏi phát hiện các triệu chứng: 3.1 Bệnh nhân đến sớm Mệt mỏi triệu Khi lao động hoặc vận động rất mau mệt Khai thác chứng cơ năng của Chán ăn, sợ mỡ Ăn uống kém, không thích các thức ăn xơ gan còn bù béo, khó tiêu từ khi nào? Bệnh nhân/người nhà thấy vàng da từ bao Vàng da giờ? Có tăng dần không? Đau hạ sườn phải Đau thỉnh thoảng hay thường xuyên? Đau
tức hay đau quặn? Phát hiện xơ gan mất Ngoài các triệu chứng như trên cần khai 3.2 Bệnh nhân đến muộn thác có triệu chứng sau không? bù Cổ chướng Bụng to dần lên, khi bụng to bệnh nhân nằm bụng bè sang hai bên. Mu bàn chân, mu bàn tay hoặc toàn thân Phù Suy giảm tình dục Bất lực ở đàn ông, lãnh cảm ở đàn bà. Trí nhớ giảm Chỉ giảm trí nhớ - Mức độ nhẹ. Mất trí nhớ/rối loạn nhận thức -Mức độ nặng (tiền hôn mê) Chảy máu tiêu hóa Nôn ra máu, đi ngoài phân đen Tiền sử Nghiện rượu, viêm gan siêu vi trùng, sốt 4 rét
Bảng kiểm kỹ năng khám bệnh nhân xơ gan STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt Chào hỏi, làm quen Hợp tác của bệnh nhân Tạo được sự tin tưởng và cởi mở của 1 bệnh nhân Khám thể trạng Đánh giá chung Béo hay gầy, có sụt cân không? 2 Tiên lượng Vàng da, niêm mạc Khám ở củng mạc mắt, da. Chẩn đoán phân biệt Xuất huyết niêm mạc Có chảy máu chân răng không? Xuất huyết dưới da Tìm ở những chỗ hay va chạm, vết tiêm. Dãn mạch Sao mạch ở vùng ngực và lưng. Dãn mạch lòng bàn tay (Dấu hiệu bàn tay son). Xạm da Phát hiện xạm da ở những nếp gấp.
Phần xa của cơ thể hoặc phù toàn Phù thân? Hoàn cảnh xuất hiện xuất Tự nhiên hay sau va chạm? huyết Khám hạch Có hạch thượng đòn không? Khám bộ phận Phát hiện được triệu chứng: 3 Khám bụng Giúp chẩn đoán 3.1 Cổ trướng Tìm hội chứng tăng áp lực Tự do hay khu trú, mức độ ít trung tĩnh mạch cửa bình hoặc nhiều? Tuần hoàn bàng hệ Xem gánh chủ hay chủ chủ Mức độ to Lách to Xác định tính chất gan Gan to hay teo? Nếu gan to cần mô tả Khám gan
mật độ, bờ, mặt,... Các cơ quan khác Đánh giá ảnh hưởng Khám đúng và phát hiện được triệu 3.2 chứng nếu có Bảng kiểm kỹ năng đề xuất xét nghiệm và phân tích kết quả STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt Công thức máu Đánh giá mức độ suy chức Phân tích được có thiếu máu không? Mức độ 1 năng gan thiếu máu? Có giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to càng rõ. Nếu HBsAg (+) hoặc HCV (+) thì khẳ năng xơ 2 HBsAg, HCV Tìm nguyên nhân gan do viêm gan mạn do virut. Đánh giá mức độ xơ trong Nhận xét tăng Bilirubin toàn phần hay không? 3 Bilirubin máu khoảng cửa và suy chức năng gan. Đánh giá mức độ suy chức Albumin máu giảm < style=""> tỷ số A/G 4 Albumin máu
năng chuyển hóa protid của gan Đánh giá chức năng đông Giảm 5 Prothrombin máu Đánh giá chức năng chuyển Cholesterol este hóa/Cholestrol toàn phần giảm 6 Cholesterol hóa lipid Đánh giá chức năng khử độc NH3 tăng, ure bình thường do không tổng hợp 7 NH3 và ure máu của gan được. Đánh giá mức độ hủy hoại tế AST (GOT) bình thường, ALT (GPT) tăng 8 Men Transaminase bào gan Đánh giá thay đổi hình thái, Tăng đậm độ siêu âm. Gan teo nhỏ thùy phải, tỷ 9 Siêu âm gan kích thước số thùy phải/thùy đuôi giảm. Giãn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách. Sinh thiết gan Chẩn đoán mô bệnh học Đề xuất được và nhận định là triệu chứng khách 10 quan để chẩn đoán xơ gan. Khó thực hiện ở
tuyến cơ sở. Bảng kiểm kỹ năng chẩn đoán bệnh nhân xơ gan STT Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt Chuẩn bị bệnh nhân chẩn Đầy đủ tư liệu để quy được hội chứng 1 Giúp đoán Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xơ Phát hiện, tập hợp được các triệu chứng sau: 2 gan Xơ gan còn bù Triệu chứng cơ năng xuất hiện từng đợt. Các xét 2.1 nghiệm chưa thay đổi đáng kể. Sinh thiết gan là chính xác nhất Xơ gan mất bù Phát hiện và quy nạp được hai hội chứng trên lâm sàng: 2.2 Suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nhận định sinh thiết gan có giá trị chẩn đoán nhưng không nên làm vì lâm sàng rõ và nhiều tai biến khi sinh thiết. Nhiều cơ sở không xét nghiệm được
Chẩn đoán phân biệt 3 Giúp xác định chẩn đoán Xơ gan to Tìm các triệu chứng tại tim, phản hồi gan tĩnh mạch cổ Gan to trong suy tim (+) hay không? Ung thư gan Tìm các triệu chứng: Gan to cứng, to nhanh, suy kiệt nhanh, ‫ ل‬FP (+). Gan to của viêm gan mạn Khám phát hiện tiền sử viêm gan, HBsAg (+), men ALT tăng Có cổ trướng 3.2 Lao màng bụng Dịch tiết, Rivalta (+), dấu hiệu nhiễm lao. Ung thư các tạng trong ổ Dịch cổ trướng thường có máu, toàn thân suy sụp bụng nhanh.
Xác định mức Tìm và đưa ra được các phân biệt Chẩn đoán biến chứng 4 độ nguy hiểm Vỡ tĩnh mạch thực quản Chỉ định soi dạ dày để phát hiện búi giãn khi chưa vỡ. của xơ gan Xơ gan có nôn ra máu phải nghĩ đến vỡ tĩnh mạch thực quản Khi có nôn ra máu nội soi dạ dày cấp cứu để xác định và xử trí. Tiền hôn mê, hôn mê gan Phát hiện rối loạn tri giác, tăng trương lực cơ. Thường xảy ra sau nôn ra máu, chọc dịch cổ trướng nhiều. Đề xuất xét nghiệm NH3 máu Nhiễm khuẩn Tìm hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và xét nghiệm công thức máu. Chọc dịch cổ trướng tìm tế bào và tìm bạch cầu. Nuôi cấy dịch tìm vi khuẩn.
Ung thư hóa Tìm hình ảnh khối u trên siêu âm gan. Tìm sự tăng của ‫ل‬FT. Chẩn đoán mức độ tiên Xác định mức độ của bệnh nhân dựa vào bảng điểm 5 Giúp lượng bệnh Child-Pugh. Chẩn đoán mức độ xơ gan theo phân loại của Child- Pugh 1 2 3 Điểm Hội chứng gan não Nh ẹ Không có Hôn mê Cổ trướng Không có ít Trung bình Bilirubine (mmol/l) 51 Albumine (g/l) >35 28-35 65 40-65
Tống số điểm Child A (Nhẹ): 5-6 điểm Child B (Trung bình): 7-9 điểm Child C (Nặng): 10- 15 điểm Bảng kiểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh nhân xơ gan Stt Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt Chế độ sinh hoạt Giúp điều trị hiệu quả - Nghỉ ngơi tuyệt đối trong đợt tiến triển 1 - Ăn tăng đường, đạm, ăn nhạt nếu có phù. Kiêng rượu, bia,... Truyền Albumin Chống tình trạng giảm Cho Albumin Human 20% x 50ml. Tuần một lần 2 áp lực keo hoặc tùy tình trạng bệnh nhân. Human Uống, truyền glucose Cung cấp năng lượng Truyền Glucose 10%, 20% x 500ml/ngày 3
Truyền máu toàn phần Cung cấp cả ba dòng tế Truyền máu cùng nhóm khi Hb 4 hoặc các chế phẩm máu bào máu Chọc tháo dịch Giảm cổ trướng khi Mỗi lần chọc rút không quá 2 lít dịch, không rút 5 bụng quá căng quá nhanh dưới 30 phút. Thuốc lợi tiểu Giảm lượng nước ứ trệ Lợi tiểu không thải Kali: Spironolacton 6 100mg/24 giờ. Có thể phối hợp với trofurit nhưng không nên rút nước quá nhanh. Chống sinh xơ Prednisolon 20 - 30mg/24 giờ, rất tốt trong 7 Corticoid trường hợp xơ gan do rượu Các thuốc khác Giúp điều trị Các vitamin. Thuốc bổ gan... 8 Bài tập dạy/học Tình huống 1: Bệnh nhân nam, 45 tuổi, vào viện với lý do chướng bụng, mệt mỏi ăn uống kém. Khám xác định cổ trướng tự do, mức độ nhiều nước. Bạn ưu tiên kiểm tra cơ quan nào tiếp theo trên lâm sàng.
Tình huống 2: Vẫn bệnh nhân trên, có sốt 380, tỉnh, khó thở. Xét nghiệm nào bạn ưu tiên làm trước. Sau khi khám và làm tất cả các xét nghiệm, thấy Albumin máu 28g/l, Albumin niệu (-), dịch cổ trướng có Rivalta(-), nuôi cấy có E.Coli. Bạn chẩn đoán như thế nào về dịch cổ trướng này? Tình huống 3: Bệnh nhân trên không được sinh thiết gan, chỉ có thêm xét nghiệm Prothrombin 47%, Bilirubin 28 ‫ى‬mol/l, Hb 9g%, tiểu cầu 78.000/mm3. - Bạn có chẩn đoán bệnh nhân này là xơ gan hay không? - Nếu có xơ gan thì ở giai đoạn nào? - Mức độ nào? - Để tìm hiểu nguyên nhân của xơ gan, theo bạn nên hỏi gì, khám gì, làm xét nghiệm gì? Tình huống 4: Bệnh nhân khó thở nhiều, không nằm được, dùng thuốc lợi tiểu không đáp ứng. Bạn sẽ xử trí như thế nào? Tình huống 5: Sau khi xử trí bệnh nhân dễ thở hơn. Bạn ra y lệnh điều trị cho những ngày tiếp theo. Điều trị thiếu máu cho bệnh nhân này tốt nhất là (chọn một phương án):
A. Truyền máu toàn phần B. Cho viên sắt C. Truyền huyết tương người D. Truyền hồng cầu rửa lượng giá 1. Bảng kiểm lượng giá Bảng kiểm lượng giá thực hành kỹ năng hỏi bệnh Stt Có thực hiện Không Các bước Chào hỏi 1 Lý do vào viện 2 Mệt mỏi 3 Chán ăn, sợ mỡ 4
Đau hạ sườn phải 5 Cổ chướng 6 7 Phù Suy giảm tình dục 8 Trí nhớ giảm 9 Chảy máu tiêu hóa 10 Tiền sử 11 Hướng dẫn cho điểm: Không hỏi: 0 điểm Có hỏi: 1 điểm Tổng điểm: 11 Đánh giá: