TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MỞ KHÍ QUẢN SỚM Ở<br />
KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br />
Kiều Văn Khương*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả mở khí quản (MKQ) sớm ở bệnh nhân (BN) nặng điều trị tại<br />
Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến<br />
cứu, ngẫu nhiên 100 ca, chủ yếu là BN ngoại khoa nặng trong vòng 2 năm. BN đƣợc nghiên<br />
cứu theo bệnh án thiết kế trƣớc: họ tên, nguyên nhân bệnh, đánh giá độ nặng của bệnh dựa<br />
trên thang điểm APACHE II khi vào Khoa Điều trị Tích cực, thời gian nằm tại Điều trị Tích cực<br />
và nằm viện, tỷ lệ tử vong. Thực hiện mở khí quản qua da (MKQQD) sớm (≤ 4 ngày) hoặc<br />
muộn (≥ 6 ngày) sau đặt ống nội khí quản (NKQ) và thở máy. Kết quả và kết luận: so sánh với<br />
MKQ muộn (trung bình 8,1 ± 2,1 ngày), MKQQD sớm (trung bình 2,8 ± 0,8 ngày) sau khi đặt<br />
ống NKQ có liên quan đến giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy. Thời gian nằm viện và nằm<br />
Điều trị Tích cực của BN MKQ sớm ngắn hơn. MKQ sớm cũng liên quan tới giảm thời gian hỗ<br />
trợ thông khí, nhƣng không làm giảm tỷ lệ tử vong.<br />
* Từ khóa: Mở khí quản qua da; Tỷ lệ tử vong; Thông khí nhân tạo; Điều trị tích cực.<br />
<br />
Evaluation of Efficacy of Early Tracheostomy in Intensive Care<br />
Unit of 103 Hospital<br />
Summary<br />
Objective: The aims of our study were to investigate whether early tracheostomy improved<br />
outcome in critically ill patients in Intensive Care Unit (ICU), 103 Hospital. Subjective and<br />
method: Within 2 years, 100 critically ill, predominantly surgical patients entered this prospective<br />
randomized study. The patients were under a medical research design: name, causes of<br />
disease, assesse level of severity based on APACHE II score when they entered ICU, times in<br />
ICU and hospital; mortality. A percutaneous dilatational tracheostomy was performed either<br />
early (≤ 4 days) or late (≥ 6 days) after intubation and ventilation. Results and conclutions: In<br />
comparison with late tracheostomy (8.1 ± 2.1 days median after intubation), the performance of<br />
percutaneous dilatational tracheostomy early (2.8 ± 0.8 days median) after intubation is<br />
associated with decreased VAP incidence. Early tracheostomy patients had a shorter time of<br />
hospitalization both in ICU and in hospital. Early tracheostomy is associated with a decreased<br />
duration of ventilatory support but mortality is not significantly reduced.<br />
* Key words: Percutaneous dilatational tracheostomy; Mortality; Mechanical ventilation;<br />
Intensive care unit.<br />
* Bệnh viện Qu©n y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Kiều Văn Khương (phamdangninh103@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 16/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/03/2015<br />
Ngày bài báo được đăng: 31/03/2015<br />
<br />
169<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Thông khí dài ngày ở BN nặng có liên<br />
quan với các biến chứng nặng. Viêm phổi<br />
liên quan thở máy ( AP - Ventilator<br />
Associated Pneumonia) vẫn là nguyên<br />
nh n chính g y tử vong. hở máy dài<br />
ngày dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng<br />
nhƣ: tuột ống NKQ, tắc đờm, lo t thanh<br />
quản và khí quản. Để giải quyết vấn đề<br />
này đòi h i nhiều nh n lực, vật lực, làm<br />
tăng chi phí điều trị. ì vậy, nếu r t ngắn<br />
thời gian thông khí và nằm viện sẽ mang<br />
lại lợi ích cho cả BN và cơ sở điều trị.<br />
Mặc d đ có nhiều nghiên cứu ph n<br />
tích lợi ích của MKQ, nhƣng thời điểm tối<br />
ƣu ch định MKQ vẫn còn đang bàn c i.<br />
rong khi tác động tích cực của MKQ<br />
sớm đến thời gian nhập viện, thời gian<br />
thông khí, tỷ lệ mắc phải AP đ đƣợc<br />
ch ra trong nhiều nghiên cứu, tuy nhiên<br />
kết quả về tỷ lệ tử vong vẫn còn trái<br />
ngƣợc. ậy MKQQD thực hiện sớm sau<br />
chấn thƣơng hoặc sau phẫu thuật có thực<br />
sự cải thiện kết quả ở BN nặng hay<br />
không? Mục tiêu của nghiên cứu này<br />
nhằm trả lời câu h i: thực hiện MKQQD<br />
có cải thiện tỷ lệ chết, tỷ lệ VAP và thời<br />
gian nằm viện chủ yếu ở BN nặng nằm<br />
Điều trị Tích cực.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
- Nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên 100<br />
BN nặng (64 nam, 36 nữ) trong 2 năm<br />
(2013 - 2014), điều trị tại Khoa Điều trị<br />
Tích cực, Bệnh viện Quân y 103.<br />
- Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đƣợc đặt<br />
ống NKQ khi nhập viện hoặc trong thời<br />
gian nằm viện; tuổi > 18, thời gian thông<br />
<br />
171<br />
<br />
khí dự kiến > 21 ngày; BN hoặc ngƣời<br />
nhà đồng ý tham gia vào nghiên cứu.<br />
- Tiêu chuẩn loại trừ: dị dạng (bất<br />
thƣờng giải phẫu) hoặc biến dạng của<br />
thanh quản, khí quản và cổ; đ từng mở<br />
khí quản; có viêm phổi từ trƣớc; chấn<br />
thƣơng cột sống cổ nặng; rối loạn đông<br />
máu (tiểu cầu < 60 G/l, thời gian<br />
prothrombin > 40 giây, INR > 1,4); tiên<br />
lƣợng tử vong trong vòng 24 giờ tiếp<br />
theo; đ có kế hoạch MKQ vĩnh viễn và<br />
thông khí nhân tạo > 3 ngày trƣớc khi vào<br />
nghiên cứu.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Sau khi đặt ống NKQ, đánh giá điểm<br />
APACHE II, chia BN thành 2 nhóm: nhóm<br />
có APACHE II > 25 và nhóm có APACHE<br />
II ≤ 25. Sắp xếp BN ngẫu nhiên, danh<br />
sách độc lập vào nhóm MKQ sớm (MKQ<br />
SỚM - Early racheostomy) (≤ 4 ngày<br />
sau đặt ống NKQ) hoặc MKQ muộn (MKQ<br />
MUỘN - Late racheostomy) (≥ 6 ngày<br />
sau đặt ống NKQ). Tất cả quy trình can<br />
thiệp điều trị giống nhau ở cả 2 nhóm, ch<br />
khác nhau về thời điểm thực hiện<br />
MKQQD. BN đƣợc MKQQD và cai thở<br />
máy theo quy trình thống nhất. Ghi nhận<br />
thời điểm tử vong.<br />
Thời điểm kết th c thông khí đƣợc xác<br />
định là thời điểm BN không cần thông khí<br />
hỗ trợ (nhƣ thở liên tục áp lực dƣơng) và<br />
không phải thông khí hỗ trợ trở lại trong<br />
suốt thời gian nằm viện. Sau khi MKQ, áp<br />
dụng thang điểm CPIS chẩn đoán AP ở<br />
BN nặng. Để loại trừ trƣờng hợp bị VAP<br />
từ trƣớc, CPIS đƣợc tính một lần trƣớc<br />
khi thực hiện MKQQD.<br />
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br />
20.0.0. Tỷ lệ mắc phải AP đƣợc đánh<br />
giá bằng test “khi bình phƣơng”.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br />
<br />
Hình 1: Sơ đồ nghiên cứu.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
1. Đặc điểm chung.<br />
Bảng 1: Đặc điểm chung.<br />
ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU<br />
<br />
NHÓM MKQ SỚM<br />
<br />
NHÓM MKQ MUỘN<br />
<br />
p<br />
<br />
50<br />
<br />
50<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
52,5 ± 4,1<br />
<br />
47,9 ± 6,3<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
29/21<br />
<br />
35/15<br />
<br />
21,2 ± 5,75<br />
<br />
22,6 ± 6,52<br />
<br />
n<br />
Tuổi (năm)<br />
Giới (nam/nữ)<br />
Điểm APACHE II<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Không có khác biệt về tuổi và mức độ nặng giữa 2 nhóm nghiên cứu.<br />
Bảng 2: Phân nhóm tổn thƣơng và bệnh lý.<br />
NHIỄM<br />
<br />
U NÃO,<br />
ĐỘT QUỴ<br />
NÃO<br />
<br />
CHẤN<br />
THƢƠNG SỌ<br />
NÃO NẶNG<br />
<br />
PHẪU<br />
THUẬT<br />
TIÊU HÓA<br />
<br />
KHUẨN<br />
HUYẾT<br />
<br />
MKQ sớm<br />
<br />
3<br />
<br />
19<br />
<br />
8<br />
<br />
MKQ muộn<br />
<br />
7<br />
<br />
18<br />
<br />
6<br />
<br />
NGUYÊN<br />
NHÂN<br />
<br />
HẤP CẤP<br />
<br />
SUY TIM<br />
MẠN TÍNH<br />
<br />
NHIỄM<br />
ĐỘC<br />
NẶNG<br />
<br />
14<br />
<br />
3<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
5<br />
<br />
5<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
ĐA CHẤN<br />
THƢƠNG<br />
<br />
2<br />
7<br />
<br />
SUY HÔ<br />
<br />
BN nghiên cứu với nhiều dạng tổn thƣơng khác nhau: 66 BN hồi sức cấp cứu ngoại<br />
khoa, trong đó chủ yếu là chấn thƣơng sọ não nặng và đa chấn thƣơng; 34 BN hồi sức<br />
cấp cứu nội khoa, 1 BN nhiễm độc nặng thuốc trừ c đƣờng tiêu hóa.<br />
<br />
171<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br />
<br />
Bảng 3: Tỷ lệ tử vong theo mức độ nặng của tổn thƣơng, bệnh lý (theo điểm<br />
APACHE II).<br />
NHÓM<br />
<br />
NHÓM MKQ SỚM (n = 50)<br />
<br />
NHÓM MKQ MUỘN (n = 50)<br />
p<br />
<br />
ĐIỂM APACHE II<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
APACHE II > 25<br />
<br />
15<br />
<br />
30<br />
<br />
14<br />
<br />
28<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
APACHE II ≤ 25<br />
<br />
7<br />
<br />
14<br />
<br />
10<br />
<br />
20<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
22/50<br />
<br />
44<br />
<br />
24/50<br />
<br />
48<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
> 0,05<br />
46/100 (46%)<br />
<br />
Tổng số BN tử vong là 46/100 (46%). Tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm không khác biệt có<br />
ý nghĩa thống kê.<br />
Bảng 4: Nguyên nhân tử vong của nhóm điều trị.<br />
NHÓM MKQ SỚM<br />
<br />
PHÂN NHÓM<br />
<br />
NHÓM MKQ MUỘN<br />
<br />
APACHE II<br />
> 25<br />
<br />
APACHE II<br />
≤ 25<br />
<br />
APACHE II<br />
> 25<br />
<br />
APACHE II<br />
≤ 25<br />
<br />
TỔNG<br />
<br />
Suy hô hấp<br />
<br />
8<br />
<br />
4<br />
<br />
7<br />
<br />
4<br />
<br />
23<br />
<br />
Sốc mất bù<br />
<br />
3<br />
<br />
2<br />
<br />
1<br />
<br />
3<br />
<br />
9<br />
<br />
Nhồi máu cơ tim<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
3<br />
<br />
Nhiễm khuẩn huyết<br />
<br />
2<br />
<br />
0<br />
<br />
3<br />
<br />
1<br />
<br />
6<br />
<br />
Nhiễm độc nặng<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
2<br />
<br />
2<br />
<br />
5<br />
<br />
15<br />
<br />
7<br />
<br />
14<br />
<br />
10<br />
<br />
46<br />
<br />
NGUYÊN NHÂN<br />
<br />
Cộng<br />
Tổng<br />
<br />
100<br />
<br />
100<br />
<br />
Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở cả 2 nhóm là suy hô hấp 23/46 (50%), sau đó<br />
là do sốc mất bù 9/46 (19,6%).<br />
Bảng 5: Một số đặc điểm đánh giá hiệu quả MKQ sớm.<br />
ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU<br />
<br />
NHÓM MKQ SỚM<br />
<br />
NHÓM MKQ MUỘN<br />
<br />
p<br />
<br />
Thời gian thở máy trung bình trƣớc MKQ (ngày)<br />
<br />
2,8 ± 0,8<br />
<br />
9,4 ± 2,1<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện (%)<br />
<br />
22<br />
<br />
24<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Tỷ lệ tử vong tại Khoa Điều trị Tích cực (%)<br />
<br />
20<br />
<br />
17<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Thời gian nằm viện (ngày)<br />
<br />
21,5<br />
<br />
48<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
Thời gian nằm tại Khoa Điều trị Tích cực (ngày)<br />
<br />
14,5<br />
<br />
24,2<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
Thời gian thông khí (giờ)<br />
<br />
264,5<br />
<br />
480,8<br />
<br />
< 0,01<br />
<br />
Tỷ lệ VAP (%)<br />
<br />
36,5<br />
<br />
60,3<br />
<br />
< 0,01<br />
<br />
18<br />
<br />
36<br />
<br />
< 0,01<br />
<br />
Mang ống MKQ ra viện (%)<br />
<br />
Tỷ lệ tử vong ở bệnh viện là điểm chính của nghiên cứu. Nghiên cứu cho thấy, tử<br />
vong ở Khoa Điều trị Tích cực chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong toàn bộ tỷ lệ chết bệnh viện<br />
172<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br />
<br />
(nhóm MKQ sớm là 22%; nhóm MKQ muộn là 24%). Về tỷ lệ tử vong tại Khoa Điều trị<br />
Tích cực, không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm MKQ sớm (20%) và MKQ muộn<br />
(16%). Thời gian nằm tại Khoa Điều trị Tích cực đ giảm đáng kể ở nhóm MKQ sớm<br />
(14,5 ngày) so với nhóm MKQ muộn (24,2 ngày) (p < 0,05). Trong khi thời gian nằm<br />
viện của nhóm MKQ muộn trung bình 48 ngày, thời gian nằm viện đƣợc rút ngắn đáng<br />
kể ở nhóm MKQ sớm (21,5 ngày) (p < 0,05). Thời gian thông khí cũng giảm đáng kể ở<br />
nhóm MKQ sớm (264,5 giờ) so với nhóm MKQ muộn (480,8 giờ) (p < 0,01). Tỷ lệ VAP<br />
ở nhóm MKQ sớm giảm có ý nghĩa so với nhóm MKQ muộn (36,5% so với 60,3%)<br />
(p < 0,01). Có sự khác biệt đáng kể giữa tỷ lệ mang ống MKQ ra viện giữa 2 nhóm.<br />
BÀN LUẬN<br />
1. Về thời điểm MKQ.<br />
Có nhiều quan điểm khác nhau về thời điểm MKQ, trong y văn đề cập đến khoảng<br />
thời gian từ 3 ngày - 3 tuần. Gần đ y có quan điểm chuyển thời gian MKQ sớm hơn.<br />
Nghiên cứu của Yaseen Arabi và CS, MKQ sớm đƣợc thực hiện trong vòng 7 ngày và<br />
MKQ muộn sau 7 ngày đặt ống. Nghiên cứu của Rumbak và CS, MKQ sớm đƣợc thực<br />
hiện trong vòng 48 giờ sau đặt ống và MKQ muộn sau 14 ngày. Chúng tôi quyết định<br />
lấy mốc thời gian 4 và 6 ngày để xác định MKQQD sớm hay muộn vì có sự tƣơng<br />
đồng về số lƣợng BN và thời gian tiến hành nghiên cứu so với Tillo Koch và CS. Trong<br />
nghiên cứu của chúng tôi, MKQ sớm đƣợc tiến hành trung bình 2,8 ± 0,8 ngày sau đặt<br />
ống và 9,4 ± 2,1 ngày đối với MKQ muộn.<br />
Bảng 6: Một số nghiên cứu so sánh MKQ sớm và muộn.<br />
TÁC GIẢ<br />
<br />
NĂM<br />
<br />
THỜI GIAN<br />
MKQ SỚM<br />
(ngày)<br />
<br />
THỜI GIAN<br />
MKQ MUỘN<br />
(ngày)<br />
<br />
GIẢM<br />
THỜI GIAN<br />
THÔNG KHÍ<br />
<br />
GIẢM<br />
THỜI GIAN<br />
NẰM VIỆN<br />
<br />
Yaseen Arabi [1]<br />
<br />
2004<br />
<br />
≤7<br />
<br />
>7<br />
<br />
+<br />
<br />
+<br />
<br />
-<br />
<br />
Rodriguez [5]<br />
<br />
1990<br />
<br />
≤7<br />
<br />
>7<br />
<br />
+<br />
<br />
+<br />
<br />
-<br />
<br />
Rumbak [6]<br />
<br />
2004<br />
<br />
≤2<br />
<br />
≥ 14<br />
<br />
+<br />
<br />
+<br />
<br />
+<br />
<br />
+<br />
<br />
Tillo Koch [3]<br />
<br />
2012<br />
<br />
≤4<br />
<br />
≥6<br />
<br />
+<br />
<br />
+<br />
<br />
+<br />
<br />
-<br />
<br />
Lesnik [4]<br />
<br />
1992<br />
<br />
≤4<br />
<br />
≥5<br />
<br />
+<br />
<br />
Barquist<br />
<br />
2004<br />
<br />
≤8<br />
<br />
≥ 28<br />
<br />
+<br />
<br />
+<br />
<br />
+<br />
<br />
Chúng tôi<br />
<br />
2014<br />
<br />
≤4<br />
<br />
≥6<br />
<br />
+<br />
<br />
+<br />
<br />
+<br />
<br />
2. Về hiệu quả của MKQQD sớm và<br />
tỷ lệ tử vong.<br />
Chúng tôi thấy, BN phải thông khí kéo<br />
dài có nhiều lợi ích khi MKQQD sớm và<br />
giảm đáng kể tỷ lệ VAP (bảng 5: nhóm<br />
MKQ sớm 36,5% so với 60,3%), thời gian<br />
173<br />
<br />
GIẢM<br />
VAP<br />
<br />
TỶ LỆ<br />
TỬ<br />
VONG<br />
<br />
+<br />
<br />
-<br />
<br />
thở máy (264,5 giờ so với 480,8 giờ)<br />
và nhập viện, nhƣng tỷ lệ tử vong giảm<br />
không đáng kể (44% trong nhóm MKQ<br />
sớm so với 48% trong nhóm MKQ muộn.<br />
Kết quả này phù hợp với Tillo Koch và<br />
CS, Yaseen Arabi và CS, nhƣng mâu<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
