Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GIÃN NÃO THẤT<br /> SAU MỞ SỌ GIẢI ÁP Ở BỆNH NHÂN<br /> CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG<br /> Nguyễn Trọng Yên*; Đặng Hoài Lân*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại bản<br /> sọ điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp cho các trường hợp chấn thương sọ não (CTSN)<br /> nặng. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu mô tả 34 bệnh nhân (BN) (28 nam và 6 nữ), tuổi<br /> trung bình 40,18 ± 17,19 được chẩn đoán giãn não thất sau phẫu thuật mở sọ giải áp trên BN<br /> CTSN nặng được điều trị đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại bản sọ. Kết quả:<br /> 76,4% BN ra viện khá hơn sau phẫu thuật; BN ở nhóm ra viện sau phẫu thuật trong tình trạng<br /> di chứng vừa và nhẹ (GOS 3, 4, 5) có tiến triển tốt hơn ở thời điểm theo dõi, p < 0,05. Kết luận:<br /> đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại bản sọ là lựa chọn hợp lý trong điều trị giãn<br /> não thất sau mở sọ giải áp ở BN CTSN nặng.<br /> * Từ khóa: Giãn não thất; Mở sọ giải áp; Dẫn lưu não thất - ổ bụng.<br /> <br /> Evaluating the Results of Surgical Treatment for Hydrocephalus<br /> after Decompressive Craniectomy in Traumatic Brain Injury<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the results of ventriculoperitoneal shunt combined cranioplasty<br /> surgical treatment for hydrocephalus after decompressive craniectomy in traumatic brain injury.<br /> Subjects and methods: We retrospectively reviewed 34 patients (28 male and 6 female) at<br /> average age of 40.18 ± 17.19 who were diagnosed hydrocephalus after decompressive<br /> craniectomy in head trauma and treated by surgical ventriculo - peritoneal shunt placement<br /> combined cranioplasty surgery. Result: Outcome better result after the surgery was 76.4%; the<br /> group who has good Glasgow outcome scale after surgery (GOS 3, 4, 5) had progressed better<br /> than at the time of follow-up with p < 0.05. Conclusions: Ventriculoperitoneal shunt placement<br /> combined cranioplasty surgery is approciate treatment choice for that hydrocephalus after<br /> decompressive craniectomy in traumatic brain injury.<br /> * Key words: Hydrocephalus; Decompressive craniectomy; Ventriculo - peritoneal shunt.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Mở sọ giải áp là phương pháp được<br /> áp dụng khá phổ biến và hiệu quả trong<br /> điều trị tăng áp lực nội sọ do chấn<br /> thương. Tuy nhiên, phẫu thuật mở sọ<br /> giải áp cũng để lại nhiều biến chứng khá<br /> <br /> phức tạp, ảnh hưởng nhiều đến sự phục<br /> hồi của người bệnh. Bên cạnh các biến<br /> chứng như chảy máu, nhiễm trùng, thoát<br /> vị não…, giãn não thất sau phẫu thuật mở<br /> sọ giải áp do CTSN là một biến chứng<br /> thường gặp, chiếm tỷ lệ 10 - 40% [6, 7].<br /> <br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trọng Yên (yen_nguyentrong@yahoo.com.vn)<br /> Ngày nhận bài: 12/05/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/06/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 08/07/2016<br /> <br /> 183<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> <br /> Biến chứng này có thể phát sinh từ<br /> những tổn thương nguyên phát và thứ<br /> phát do chấn thương như dập não, chảy<br /> máu (dưới màng cứng, dưới nhện, trong<br /> não và hệ thống não thất), phù não tiến<br /> triển… Ngoài ra, biến chứng này còn có<br /> thể do những thay đổi về áp lực nội sọ,<br /> lưu thông dịch não tủy và áp lực tưới máu<br /> não sau phẫu thuật mở sọ giải áp. Để giải<br /> quyết biến chứng này, phương pháp<br /> phẫu thuật hay áp dụng hiện nay là đặt<br /> van dẫn lưu não thất - ổ bụng<br /> (Ventriculoperitoneal shunt - VP shunt)<br /> kết hợp với đặt lại bản sọ.<br /> Nghiên cứu này thực hiện nhằm: Đánh<br /> giá kết quả phẫu thuật đặt van dẫn lưu<br /> não thất - ổ bụng kết hợp với đặt lại bản<br /> sọ điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp<br /> ở BN CTSN nặng.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 34 BN (nam 28 ca, nữ 6 ca) được<br /> chẩn đoán giãn não thất sau phẫu thuật<br /> mở sọ giải áp ở BN CTSN nặng, điều trị<br /> đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp<br /> đặt lại bản sọ tại Khoa Phẫu thuật Thần<br /> kinh, Bệnh viện TWQĐ 108 từ 01 - 2011<br /> đến 11 - 2015.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu có can thiệp, hồi cứu và<br /> tiến cứu.<br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Thời gian chẩn đoán giãn não thất từ<br /> lúc mở sọ giải áp.<br /> - Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN<br /> nghiên cứu.<br /> - Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn não thất<br /> trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não<br /> 184<br /> <br /> (theo Handbook of Neurosurgery, 2010)<br /> dựa vào:<br /> + Kích thước sừng thái dương > 2 mm<br /> và các rãnh Sylvius, rãnh cuộn não bị xóa<br /> mờ, hoặc:<br /> + Kích thước sừng thái dương > 2 mm<br /> và FH/ID > 0,5 (trong đó FH là nơi rộng<br /> nhất của sừng trán hai bên và ID là<br /> khoảng cách từ bên trong bản sọ này đến<br /> bên trong bản sọ kia cùng vị trí).<br /> - Tất cả BN thực hiện theo một kỹ<br /> thuật thống nhất. Phẫu thuật đặt van dẫn<br /> lưu não thất - ổ bụng: đưa đầu trên van<br /> dẫn lưu vào sừng chẩm não thất bên qua<br /> điểm Keen (Keen’s point); đầu dưới đưa<br /> xuống ổ phúc mạc. Sử dụng bộ van của<br /> Hãng Integra hoặc van Delta (Hãng<br /> Medtronic, Mỹ). Kết hợp đặt lại bản sọ<br /> cùng hoặc sau thời điểm đặt van.<br /> - Đánh giá kết quả phẫu thuật tại 2 thời<br /> điểm: ra viện và ít nhất 3 tháng sau phẫu<br /> thuật, dựa vào:<br /> + Tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật<br /> so với tình trạng trước phẫu thuật.<br /> + Đánh giá bằng thang điểm GOS<br /> (Glasgow outcome scales) theo 5 mức<br /> độ: hồi phục hoàn toàn, di chứng nhẹ, di<br /> chứng vừa, di chứng nặng và tử vong.<br /> - Đánh giá các biến chứng phẫu thuật<br /> đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp<br /> đặt lại bản xương sọ điều trị giãn não thất<br /> sau mở sọ giải áp.<br /> Quản lý và xử lý số liệu bằng phần<br /> mềm SPSS 16.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> Tuổi trung bình 40,18 ± 17,19 (16 - 72 tuổi).<br /> Nam: 28 BN (82,4%), nữ: 6 BN (17,6%).<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> <br /> 2. Thời gian được chẩn đoán giãn<br /> não thất từ lúc mở sọ giải áp.<br /> <br /> 3. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh<br /> giãn não thất sau mở sọ giải áp.<br /> <br /> ≤ 1 tháng: 3 BN (8,8%); 1 - 3 tháng: 12<br /> BN (35,3%); 3 - 6 tháng: 14 BN (41,2%);<br /> > 6 tháng: 5 BN (14,7%).<br /> <br /> Đau đầu: 16 BN (47,1%); phồng to<br /> diện khuyết sọ: 30 BN (88,2%); tam<br /> chứng Hakin: 15 BN (44,1%); động kinh:<br /> 3 BN (8,8%); liệt khu trú tiến triển: 11 BN<br /> (32,4%); suy giảm ý thức: 21 BN (61,8%).<br /> <br /> Đa số giãn não thất xuất hiện trong<br /> khoảng thời gian từ tháng thứ 2 đến<br /> tháng thứ 6 (76,5%). Thời gian xuất hiện<br /> giãn não thất trung bình của nhóm này là<br /> 3,45 ± 1,55 tháng.<br /> <br /> Các triệu chứng lâm sàng thường gặp<br /> nhất là phồng to diện khuyết xương, suy<br /> giảm ý thức.<br /> <br /> Bảng 1: Hình ảnh trên cắt lớp vi tính.<br /> Hình ảnh<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Toàn bộ<br /> <br /> 32<br /> <br /> 94,1<br /> <br /> Khu trú bên mở sọ<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5,9<br /> <br /> Thoát vị não qua diện mở xương<br /> <br /> 30<br /> <br /> 88,2<br /> <br /> Thấm dịch quanh não thất<br /> <br /> 32<br /> <br /> 94,1<br /> <br /> Nang nước dưới nhện (Hygroma)<br /> <br /> 11<br /> <br /> 32,3<br /> <br /> Giãn não thất<br /> <br /> Phần lớn BN có giãn não thất toàn bộ (94,1%). Hiện tượng thấm dịch ra tổ chức<br /> não xung quanh các sừng gặp 94,1%.<br /> 4. Phẫu thuật.<br /> * Phương pháp phẫu thuật:<br /> Đặt van và đặt xương trong một phẫu<br /> thuật: 13 BN (38,2%); đặt van và đặt<br /> xương trong hai phẫu thuật: 18 BN (53%);<br /> đặt van chưa đặt xương: 3 BN (8,8%).<br /> Phần lớn BN được đặt van dẫn lưu<br /> não thất - ổ bụng kết hợp với đặt lại bản<br /> <br /> xương (91,2%); trong đó phẫu thuật đặt<br /> lại xương thì 2 chiếm ưu thế so với đặt lại<br /> xương trong cùng một thì (53% so với<br /> 38,2%).<br /> 5. Kết quả phẫu thuật.<br /> * Kết quả sớm sau phẫu thuật:<br /> Khá hơn: 26 BN (76,4%); như cũ: 4 BN<br /> (11,8%); xấu hơn: 4 BN (11,8%).<br /> <br /> Bảng 2: Kết quả xa sau phẫu thuật.<br /> Thời điểm<br /> Tình trạng ra viện<br /> <br /> Ra viện sau đặt van và xương<br /> <br /> Theo dõi xa<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Tử vong - GOS 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5,9<br /> <br /> Di chứng nặng - GOS 2<br /> <br /> 9<br /> <br /> 26,5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 17,6<br /> <br /> Di chứng vừa - GOS 3<br /> <br /> 9<br /> <br /> 26,5<br /> <br /> 5<br /> <br /> 14,7<br /> <br /> Di chứng nhẹ - GOS 4<br /> <br /> 9<br /> <br /> 26,5<br /> <br /> 10<br /> <br /> 29,4<br /> <br /> Hồi phục hoàn toàn - GOS 5<br /> <br /> 7<br /> <br /> 20,5<br /> <br /> 11<br /> <br /> 32,4<br /> <br /> 34<br /> <br /> 100<br /> <br /> 34<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Thời gian theo dõi trung bình sau đặt van 4,92 ± 2,95 tháng.<br /> 185<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> <br /> Bảng 3: Tương quan kết quả xa sau phẫu thuật.<br /> Thời điểm<br /> <br /> Tình trạng ra viện<br /> (thang điểm GOS)<br /> Nhóm có tình trạng di chứng nặng (GOS 2)<br /> (n = 9)<br /> Nhóm có tình trạng vừa và nhẹ (GOS 3 - 5)<br /> (n = 25)<br /> <br /> p<br /> <br /> Ra viện sau đặt van và<br /> xương (GOS)<br /> <br /> Theo dõi xa<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1,89 ± 0,6<br /> <br /> 0,594<br /> <br /> 3,92 ± 0,81<br /> <br /> 4,28 ± 0,74<br /> <br /> 0,017<br /> <br /> (GOS)<br /> <br /> BN ở nhóm tình trạng ra viện di chứng vừa và nhẹ (GOS 3, 4, 5) có tiến triển tốt<br /> hơn ở thời điểm theo dõi xa có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br /> 6. Tai biến và biến chứng.<br /> Biến chứng viêm nhiễm sau đặt van chiếm tỷ lệ cao nhất: 3 BN (8,8%); 2 biến<br /> chứng tắc van muộn và dẫn lưu quá mức sau đặt van có tỷ lệ như nhau (2 BN =<br /> 5,9%); máu tụ ngoài màng cứng sau đặt van và xương: 1 BN (2,9%): nhồi máu não<br /> sau đặt van: 1 BN (2,9%).<br /> <br /> 2. Sự hình thành và tiến triển giãn<br /> não thất sau mở sọ giải áp.<br /> <br /> hấp thu dịch não tủy trong quá trình hấp<br /> thu xuất huyết do chấn thương như xuất<br /> huyết dưới nhện và xuất huyết trong não<br /> thất. Quá trình hấp thu này có thể dẫn<br /> đến dày dính màng nhện, làm tắc nghẽn<br /> khoang dưới nhện, cản trở lưu thông dịch<br /> não tủy ở vỏ bán cầu đại não [1, 8]. Ngoài<br /> ra, các tổn thương dập não, phù não và<br /> máu tụ trong não cũng là nguyên nhân<br /> gây rối loạn lưu thông và hấp thu dịch<br /> não tủy.<br /> <br /> Giãn não thất tiến triển sau phẫu thuật<br /> mở sọ giải áp được Dandy và Blackfan<br /> mô tả đầu tiên năm 1914 [3, 10]. Cho đến<br /> nay, những thay đổi về thủy động học của<br /> hệ thống dịch não tủy sau chấn thương<br /> vẫn là đề tài đang được quan tâm, đặc<br /> biệt khi phẫu thuật mở sọ giải áp trong<br /> điều trị tăng áp lực nội sọ sau CTSN ngày<br /> càng trở nên phổ biến. Nhiều nghiên cứu<br /> cho rằng giãn não thất sau mở sọ giải áp<br /> có thể do rối loạn lưu thông và rối loạn<br /> <br /> Ngoài nguyên nhân trên, hấp thu dịch<br /> não tủy ở các hạt Pacchioni phụ thuộc<br /> vào chênh lệch áp lực trong khoang dưới<br /> nhện và áp lực trong xoang tĩnh mạch<br /> dọc trên. Vì vậy ở BN mở sọ giải áp, mức<br /> chênh lệch áp lực này thay đổi do tiếp xúc<br /> trực tiếp với áp suất khí quyển từ bên<br /> ngoài, làm rối loạn chế tiết và hấp thu<br /> dịch não tủy, lâu dần tiến triển thành giãn<br /> não thất. Chính vì lý do này, nhiều tác giả<br /> cho rằng, việc tạo hình xương sọ sớm rất<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> Đặc điểm của BN trong nghiên cứu<br /> này tương tự kết quả của nhiều nghiên<br /> cứu khác [1, 2, 3], nhóm BN của chúng tôi<br /> phần lớn nằm trong độ tuổi lao động (20 60 tuổi) (76,5%), tuổi trung bình 40,18 ±<br /> 17,19, nam giới chiếm đa số (82,4%).<br /> <br /> 186<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016<br /> <br /> cần thiết, không chỉ đơn thuần là vấn đề<br /> thẩm mỹ và bảo vệ não mà còn phục hồi<br /> lại những xáo trộn trong chế tiết và hấp<br /> thu dịch não tủy do khuyết sọ gây ra [4].<br /> Kết quả của chúng tôi: thời gian xuất hiện<br /> giãn não thất sau mở sọ giải áp từ 1 - 3<br /> tháng là 44,1%; 3 - 6 tháng: 41,2%,<br /> > 6 tháng là 14,7%, thời gian trung bình ở<br /> nhóm đến trước 6 tháng (n = 29) là<br /> 3,45 ± 1,55 tháng. Theo Heo J và CS<br /> (2014) là 2,88 ± 1,85 tháng [5]. Sự khác<br /> biệt có thể do một phần kích thước mẫu<br /> nghiên cứu, mặt khác có thể do trình độ<br /> dân trí của người bệnh và gia đình; do đó<br /> khó xác định chính xác thời điểm giãn<br /> não thất thật sự của BN, nhất là những<br /> BN không có triệu chứng lâm sàng<br /> điển hình, BN di chứng nặng sau chấn<br /> thương.<br /> 3. Chẩn đoán.<br /> Triệu chứng lâm sàng ở BN giãn não<br /> thất sau mở sọ giải áp rất dễ phát hiện.<br /> Triệu chứng nổi bật nhất là phồng to diện<br /> khuyết xương (88,2%), tiếp đến là ý thức<br /> suy giảm (61,8%). Tuy nhiên, theo nhiều<br /> tác giả, triệu chứng suy giảm ý thức đôi<br /> khi lại không rầm rộ, khó phát hiện, đặc<br /> biệt ở BN di chứng nặng (GOS 2, 3), làm<br /> cho BN và gia đình không chủ động tái<br /> khám. Một số các triệu chứng khác có thể<br /> gặp như: liệt khu trú tiến triển (32,4%),<br /> động kinh sau mổ (8,8%)… Tam chứng<br /> Hakin với 3 triệu chứng kinh điển: rối loạn<br /> nhận thức, rối loạn dáng đi, rối loạn tiểu<br /> tiện gặp 44,1% BN. Tuy nhiên, nghiên<br /> cứu cũng cho thấy có nhiều BN đến khám<br /> theo hẹn để đặt lại bản xương sọ mới<br /> phát hiện giãn não thất.<br /> <br /> Phương pháp chẩn đoán áp dụng<br /> thường quy trong nghiên cứu là chụp cắt<br /> lớp vi tính. Kết quả cho thấy đa phần giãn<br /> não thất toàn bộ (94,1%), thoát vị não qua<br /> diện khuyết xương 88,2%; thấm dịch<br /> quanh não thất 94,1%. Đặc biệt, 32,3%<br /> BN có nang dưới nhện. Theo Ding và CS<br /> (2014) [4]: có mối tương quan nhất định<br /> giữa hình thành giãn não thất và xuất<br /> hiện các nang nước dưới nhện (hygroma)<br /> sau phẫu thuật mở sọ giải áp, đặc biệt ở<br /> BN CTSN nặng.<br /> 4. Kết quả phẫu thuật đặt van dẫn<br /> lưu não thất - ổ bụng.<br /> Chúng tôi thực hiện phẫu thuật đặt van<br /> dẫn lưu não thất ổ bụng kết hợp với đặt<br /> lại bản xương. Theo nhiều tác giả, việc<br /> đặt lại bản xương sớm sẽ góp phần<br /> chống hiện tượng dẫn lưu quá mức của<br /> van (over drainage), sớm phục hồi lại áp<br /> lực bình thường của hộp sọ. Việc tạo<br /> hình xương sọ đồng thời trong một thì<br /> thực hiện cho 38,2% BN và trong thì hai<br /> 53% BN. Có sự khác nhau này là do mức<br /> độ giãn não thất và đáp ứng ngay sau khi<br /> đặt van dẫn lưu não thất ổ bụng. Nếu não<br /> thất giãn ít, diện phồng xẹp sau khi đặt<br /> van cho phép tạo hình xương, nên tiến<br /> hành tạo hình xương trong cùng một lần<br /> phẫu thuật. Ngược lại, nếu não thất giãn<br /> lớn, diện phồng chưa xẹp ngay sau khi<br /> đặt van, nên tạo hình xương sọ trong<br /> vòng 1 - 3 tuần sau đó. Đa số các tác giả<br /> cho rằng, việc đặt lại bản xương thì hai,<br /> sau vài ngày là một giải pháp an toàn và<br /> khả thi hơn so với một thì [5, 9].<br /> Sau phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ<br /> bụng và tạo hình xương sọ, tình trạng<br /> thần kinh cải thiện rõ rệt ở 76,8% BN.<br /> 11,8% BN có kết quả xấu hơn lúc nhập<br /> viện do vấn đề biến chứng sau phẫu thuật.<br /> 187<br /> <br />