intTypePromotion=1

Đánh giá kết quả phẫu thuật kẹt van tim nhân tạo cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

0
54
lượt xem
2
download

Đánh giá kết quả phẫu thuật kẹt van tim nhân tạo cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết được nghiên cứu với mục tiêu nhằm phân tích chỉ định và đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị phẫu thuật ở BN kẹt van tim nhân tạo cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả phẫu thuật kẹt van tim nhân tạo cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẸT VAN TIM<br /> NHÂN TẠO CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI<br /> Nguyễn Sinh Hiền*; Nguyễn Khánh**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: phân tích chỉ định và đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị phẫu thuật ở BN kẹt<br /> van tim nhân tạo cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Đối tượng và phương pháp: từ tháng 11 2014 đến 11 - 2017, 25 bệnh nhân (BN) kẹt van nhân tạo cơ học được phẫu thuật tại Bệnh viện<br /> Tim Hà Nội. Kết quả: tuổi trung bình 44 ± 10 (26 - 59 tuổi); mức độ khó thở: NYHA I-II: 8 BN<br /> (32%), NYHA III-IV: 17 BN (68%); phù phổi cấp 3 BN (12%); rung nhĩ 11 BN (44%); chỉ số INR<br /> không nằm trong vùng điều trị 22 BN (88%); nguyên nhân kẹt van: huyết khối 14 BN (56%),<br /> pannus 1 BN (4%), huyết khối + pannus 10 BN (40%); kích thước huyết khối 0,92 ± 0,6 (0,12 2<br /> 2,4 cm ). Phương pháp phẫu thuật: thay lại van cơ học 12 BN (48%), thay lại van sinh học 5 BN<br /> (20%), lấy bỏ huyết khối 7 BN (28%), lấy bỏ pannus 1 BN (4%); Biến chứng: viêm phổi 5 BN<br /> (20%), tử vong 0 BN. Kết luận: kẹt van tim nhân tạo cơ học là biến chứng ít gặp nhưng nghiêm<br /> trọng. Nguyên nhân kẹt van thường do huyết khối gây ra. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp<br /> thời sẽ mang lại kết quả tốt.<br /> * Từ khóa: Kẹt van nhân tạo cơ học; Huyết khối; Pannus.<br /> <br /> Evaluate Result of Surgical Treatment of Prosthetic Heart Valve<br /> Obstruction at Hanoi Heart Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To analyze indication and evaluate result surgical treatment of prosthetic heart<br /> valve obstruction (PHVO) at Hanoi Heart Hospital. Subjects and method: 25 cases of PHVO<br /> were operated from 11 - 2014 to 11 - 2017 at Hanoi Heart Hospital. Results: The mean age 44 ±<br /> 10 (26 - 59 years old); NYHA I-II: 8 patients (32%), NYHA III-IV: 17 patients (68%); acute<br /> pulmonary oedema: 3 patients (12%); atrial fibrillation: 11 patients (44%); INR not in treatment’s<br /> area 22 patients (88%); cause of PHVO: thrombus 14 patients (56%), pannus: 1 patients (4%),<br /> 2<br /> thrombus + pannus: 10 patients (40%); thrombus size 0.92 ± 0.6 (0.12 - 2.4 cm ); operation:<br /> valve re-replacement: mechanical valve 12 patients (48%), biological valve: 5 patients (20%),<br /> thrombectomy: 7 patients (28%), remove pannus: 1 patients (4%); complication: pneumonia:<br /> 5 patients (20%), mortality: 0 patients. Conclusion: Although PHVO is rare, it is a serious<br /> complication. The most common cause of PHVO is thrombus. Early diagnosis and timely<br /> treatment bring good results.<br /> * Keywords: Prosthetic heart valve obstruction; Thrombus; Pannus.<br /> * Bệnh viện Tim Hà Nội<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Sinh Hiền (nguyensinhhien@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 08/11/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/01/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/01/2018<br /> <br /> 71<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Kẹt van là biến chứng ít gặp nhưng<br /> nghiêm trọng, ảnh hưởng đến tính mạng<br /> BN mang van tim nhân tạo. Nguyên nhân<br /> gây kẹt van là do hình thành huyết khối<br /> tại van hoặc pannus (hiện tượng tăng<br /> sinh nội mạc quá mức phủ trùm lên van),<br /> hoặc kết hợp cả hai. Ngay cả những BN<br /> dùng thuốc chống đông đúng liều và đầy<br /> đủ, vẫn có tỷ lệ kẹt van dao động từ 1 2,3%, tùy theo nghiên cứu. Việc chẩn<br /> đoán kẹt van cơ học giai đoạn sớm chủ<br /> yếu dựa trên khám xét cận lâm sàng như<br /> siêu âm tim qua thành ngực, qua thực<br /> quản, soi huỳnh quang động… Bên cạnh<br /> đó, việc chẩn đoán phân biệt giữa kẹt van<br /> do huyết khối hay do pannus cũng là một<br /> vấn đề khó khăn nhưng cần thiết [6].<br /> Điều trị kẹt van nhân tạo cơ học gồm<br /> 2 phương pháp: thuốc tiêu sợi huyết hoặc<br /> phẫu thuật. Trong đó, dùng thuốc tiêu sợi<br /> huyết ngày nay được ưa dùng hơn do tỷ<br /> lệ thành công cao và đơn giản hơn so với<br /> phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với pannus,<br /> điều trị bằng thuốc không có giá trị, đòi<br /> hỏi phải phẫu thuật thay lại van. Lựa chọn<br /> phương pháp điều trị kẹt van nhân tạo cơ<br /> học phụ thuộc vào kích thước huyết khối<br /> và tình trạng lâm sàng [7].<br /> Nghiên cứu này nhằm: Phân tích chỉ<br /> định và kết quả bước đầu trong điều trị phẫu<br /> thuật ở BN kẹt van tim nhân tạo cơ học.<br /> <br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> Tất cả BN không phân biệt tuổi, giới,<br /> được chẩn đoán kẹt van tim nhân tạo cơ<br /> học (hai lá, động mạch chủ), điều trị bằng<br /> phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ<br /> tháng 11 - 2014 đến 11 - 2017.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> Hồ sơ bệnh án không ghi nhận đầy đủ<br /> các biến số cần cho nghiên cứu.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 25 BN trong mẫu nghiên cứu với kết<br /> quả như sau.<br /> Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ.<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> Giới:<br /> Nam<br /> <br /> 6 (24%)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 19 (76%)<br /> <br /> Tuổi<br /> Thời gian từ lúc mổ đến<br /> khi kẹt van:<br /> 1 - 6 tháng<br /> 6 - 24 tháng<br /> > 24 tháng<br /> <br /> 44 ± 10 (26 - 59)<br /> <br /> 3 (12%)<br /> 10 (40%)<br /> 12 (48%)<br /> <br /> Khó thở:<br /> NYHA I, II<br /> <br /> 8 (32%)<br /> <br /> NYHA III, IV<br /> <br /> 17 (68%)<br /> <br /> Rung nhĩ<br /> <br /> 11 (44%)<br /> <br /> Nhịp xoang<br /> <br /> 14 (56%)<br /> <br /> Phù phổi cấp<br /> <br /> 3 (12%)<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> * Chỉ số INR của BN tại thời điểm nhập<br /> viện:<br /> <br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu<br /> kết hợp tiến cứu, không đối chứng.<br /> <br /> INR: < 2,5: 17 BN (68%); 2,5 - 3,5: 3 BN<br /> (12%); > 3,5: 5 BN (20%).<br /> <br /> 72<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> Bảng 2: Đặc điểm trên siêu âm tim trước mổ.<br /> Nguyên nhân<br /> <br /> Van hai lá<br /> <br /> Van động mạch chủ<br /> <br /> 19 (70%)<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> Pannus<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> Huyết khối + pannus<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> Chênh áp tối đa (mmHg)<br /> <br /> 34 ± 10 (19 - 51)<br /> <br /> 94 ± 21 (71 - 111)<br /> <br /> Chênh áp trung bình (mmHg)<br /> <br /> 24 ± 8 (10 - 37)<br /> <br /> 56 ± 11 (45 - 68)<br /> <br /> Phân suất tống máu (%)<br /> <br /> 55 ± 12 (31 - 78)<br /> <br /> 64 ± 3 (61 - 68)<br /> <br /> Huyết khối<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0,92 ± 0,6 (0,12 - 2,4)<br /> <br /> Kích thước huyết khối (cm )<br /> > 0,8 cm<br /> <br /> 2<br /> <br /> 10<br /> <br /> < 0,8 cm<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7<br /> <br /> Không đo được<br /> <br /> 3<br /> <br /> Bảng 3: Nguyên nhân kẹt van phát hiện trong phẫu thuật.<br /> Vị trí kẹt van<br /> <br /> Van hai lá<br /> <br /> Van động mạch<br /> chủ<br /> <br /> Cả 2 van<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Huyết khối<br /> <br /> 12<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 14 (56%)<br /> <br /> Pannus<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1 (4%)<br /> <br /> Kết hợp cả hai<br /> <br /> 9<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 10 (40%)<br /> <br /> 21 (84%)<br /> <br /> 3 (12%)<br /> <br /> 1 (4%)<br /> <br /> 25<br /> <br /> Nguyên nhân<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> * Phương pháp phẫu thuật:<br /> Thay lại van: van cơ học: 12 BN (48%); van sinh học: 5 BN (20%); lấy bỏ huyết<br /> khối: 7 BN (68%); lấy bỏ pannus: 1 BN (4%).<br /> * Kết quả phẫu thuật:<br /> - Thời gian cặp động mạch chủ: 62 ± 23 phút (26 - 123 phút); thời gian chạy CEC: 108<br /> ± 60 phút (53 - 300 phút).<br /> - Thời gian thở máy: 44 ± 40 giờ (2 - 152 giờ); thời gian hậu phẫu: 14 ± 7 ngày<br /> (8 - 35 ngày).<br /> - Thành công: 100%; tử vong: 0 BN; biến chứng: viêm phổi: 5 BN (20%); chảy máu:<br /> 0 BN; khác: 0 BN.<br /> 73<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> BÀN LUẬN<br /> Kẹt van tim là biến chứng ít gặp nhưng<br /> nếu không được phát hiện và xử trí kịp<br /> thời sẽ gây nguy hiểm cho tính mạng của<br /> người mang van tim nhân tạo. Nghiên<br /> cứu của chúng tôi tổng kết 25 trường hợp<br /> kẹt van tim được điều trị phẫu thuật tại<br /> Bệnh viện Tim Hà Nội trong 3 năm.<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc<br /> điểm về tuổi, giới, thời gian phát hiện kẹt<br /> van không khác biệt so với các nghiên<br /> cứu khác [4, 6]. Triệu chứng lâm sàng<br /> của kẹt van không đặc hiệu. BN đến<br /> muộn có dấu hiệu nổi bật là khó thở, mệt<br /> mỏi do van nhân tạo gián đoạn hoạt động<br /> ít hay nhiều. Tỷ lệ NYHA III-IV chiếm đến<br /> 68%, trong đó 3 BN nhập viện trong tình<br /> trạng phù phổi cấp. Kết quả này tương tự<br /> nghiên cứu của Roudaut và CS [5].<br /> Những yếu tố thuận lợi gây kẹt van được<br /> nhắc tới là: rung nhĩ, tình trạng tăng đông,<br /> đề kháng thuốc chống đông máu đường<br /> uống, đặc biệt người bệnh không tuân thủ<br /> sử dụng thuốc chống đông theo hướng<br /> dẫn. Trong nghiên cứu này, 5% BN rung<br /> nhĩ phát hiện lúc vào viện (3 BN mới xuất<br /> hiện); chỉ số INR của BN lúc nhập viện<br /> < 2,5 chiếm 68%, chứng tỏ đa số BN kẹt<br /> van là do dùng thuốc chống đông không<br /> đạt yêu cầu, tạo điều kiện cho hình thành<br /> huyết khối, tương tự kết quả của các<br /> nghiên cứu khác [5, 6].<br /> Cũng như đa số các nghiên cứu,<br /> chúng tôi chẩn đoán xác định kẹt van tim<br /> cơ học dựa vào hình ảnh siêu âm tim. Có<br /> thể dễ dàng xác định tình trạng hoạt động<br /> của các cánh van là hoàn toàn hay không<br /> 74<br /> <br /> hoàn toàn, mức chênh áp qua van là bao<br /> nhiêu, có huyết khối hay không và tình<br /> trạng tăng sinh pannus. Đa số BN chỉ cần<br /> siêu âm qua thành ngực đã xác định<br /> được kẹt van. Tuy nhiên, một số trường<br /> hợp khi van kẹt không hoàn toàn, cần xác<br /> định qua siêu âm thực quản. Một số tác<br /> giả lấy siêu âm thực quản làm tiêu chuẩn<br /> vàng trong nghiên cứu của mình [4, 5].<br /> Chúng tôi gặp huyết khối gây kẹt van<br /> 75%, pannus 15%, kết hợp 2 nguyên<br /> nhân trên 10%. Việc xác định nguyên<br /> nhân gây kẹt van cơ học do huyết khối<br /> hay pannus là vấn đề khó khăn, nhưng<br /> rất quan trọng vì liên quan đến lựa chọn<br /> phương pháp điều trị. Theo Barbetseas,<br /> hình ảnh pannus trên siêu âm tim thường<br /> nhỏ, tăng âm so với huyết khối và khoảng<br /> 30% BN không có hình ảnh rõ ràng; huyết<br /> khối có độ cản âm tương tự như cơ tim,<br /> thấp hơn so với pannus và có kích thước<br /> lớn hơn pannus [4]. Chênh áp qua van<br /> nhân tạo cao cũng là yếu tố gợi ý kẹt van.<br /> Trong nghiên cứu này, chênh áp trung<br /> bình ở BN kẹt van hai lá cơ học 24 ± 8<br /> mmHg (10 - 37 mmHg), còn ở van động<br /> mạch chủ cơ học là 56 ± 11 mmHg (45 68 mmHg). Kết quả này tương tự nghiên<br /> cứu của Roudaut [3]. Tác giả cho rằng<br /> cần nghĩ tới kẹt van khi chênh áp trung<br /> bình ở van hai lá cơ học > 8 mmHg và ở<br /> van động mạch chủ cơ học > 45 mmHg.<br /> 2. Chỉ định phẫu thuật.<br /> Điều trị kẹt van nhân tạo cơ học dựa<br /> trên nhiều yếu tố như tình trạng lâm sàng,<br /> nguyên nhân, vị trí kẹt van... Khuyến cáo<br /> của Hội Tim mạch New York về chỉ định<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> phẫu thuật đối với kẹt van nhân tạo cơ<br /> học:<br /> - Kẹt van cơ học do pannus hoặc<br /> huyết khối với kích thước huyết khối<br /> > 0,8 cm2.<br /> - Tình trạng lâm sàng nặng (NYHA IV,<br /> phù phổi cấp).<br /> - Chống chỉ định hoặc thất bại với điều<br /> trị bằng tiêu sợi huyết.<br /> - Huyết khối tái phát sau điều trị bằng<br /> tiêu sợi huyết [1, 6].<br /> Chỉ định phẫu thuật BN kẹt van trong<br /> mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương<br /> đồng với khuyến cáo trên: 68% BN nhập<br /> viện có NYHA III-IV, 3 BN phù phổi cấp,<br /> những trường hợp khác có huyết khối<br /> > 0,8 cm2; trong 7 BN có kích thước huyết<br /> khối < 0,8 cm2, 1 BN có tiền sử xuất huyết<br /> não, 2 BN tái phát kẹt van do huyết khối,<br /> các trường hợp khác nghi ngờ kẹt do<br /> pannus. Tỷ lệ NYHA III-IV trong nghiên<br /> cứu của Roudaut là 62,5% [3]. Tác giả<br /> cho rằng, huyết khối mạn tính, nếu điều trị<br /> bằng tiêu sợi huyết, khả năng thành công<br /> rất thấp. G Huang cũng cho rằng huyết<br /> khối mạn tính được coi như pannus và<br /> đáp ứng với điều trị bằng tiêu sợi huyết<br /> không hiệu quả [6].<br /> 3. Kết quả phẫu thuật.<br /> Chúng tôi thấy tỷ lệ kẹt van do huyết<br /> khối cao nhất (56%), do pannus thấp nhất<br /> (4%), kết hợp 2 nguyên nhân chiếm 40%.<br /> Theo thống kê của Deviri: 78% kẹt van do<br /> huyết khối, 8,7% do pannus và 11,6% do<br /> cả 2 nguyên nhân kết hợp [1]. Như vậy,<br /> huyết khối là nguyên nhân hàng đầu gây<br /> kẹt van. Về lý do hình thành pannus,<br /> nhiều ý kiến cho rằng phản ứng sinh học<br /> <br /> xảy ra đối với vật liệu nhân tạo đã làm<br /> tăng sinh sợi xơ, collagen kèm theo xâm<br /> nhập tế bào nội mô, dẫn đến hình thành<br /> các sợi tơ huyết trên bề mặt vòng van<br /> nhân tạo. Cục máu đông có thể xảy ra thứ<br /> phát trên nền pannus [1, 5]. Trong nghiên<br /> cứu này, tại vị trí van động mạch chủ, trong<br /> 3 BN kẹt van, 2 BN do pannus, trường<br /> hợp còn lại do pannus kết hợp huyết khối.<br /> Vitale cho rằng van động mạch chủ nhân<br /> tạo cơ học ít có nguy cơ bị kẹt do huyết<br /> khối, nhưng lại gặp hiện tượng pannus<br /> nhiều hơn so với van hai lá [2]. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kẹt van hai<br /> lá cơ học 84%, van động mạch chủ 12%;<br /> tỷ lệ tương tự của Roudaut (62,2%;<br /> 37,8%) [2], của Barbetseas là 58,3% và<br /> 41,7% [3]. Có lẽ, tại vị trí van động mạch<br /> chủ, tốc độ dòng máu lớn nên khả năng<br /> hình thành huyết khối thấp hơn so với vị<br /> trí van hai lá, vì thế tỷ lệ kẹt van thấp hơn.<br /> Điều trị phẫu thuật kẹt van nhân tạo cơ<br /> học gồm: thay lại van, lấy bỏ huyết khối<br /> hoặc pannus. Việc lựa chọn phương<br /> pháp phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu<br /> tố như tình trạng tổn thương tại van, kinh<br /> nghiệm phẫu thuật viên, khả năng tuân<br /> thủ điều trị của BN… Trong nghiên cứu<br /> này, chúng tôi thay lại van cho 17 BN<br /> (68%), lấy bỏ huyết khối cho 7 BN (28%),<br /> lấy bỏ pannus cho 1 BN (4%). Đặc biệt ở<br /> 17 BN thay lại van, 5 BN thay lại bằng<br /> van sinh học, trong đó 1 BN xuất huyết<br /> tiêu hóa nặng trước thời điểm kẹt van,<br /> 1 BN khác sống ở miền núi, trước khi vào<br /> viện cấp cứu vì kẹt van cơ học, BN đã<br /> ngừng uống thuốc chống đông 1 tháng do<br /> hết thuốc. Theo chúng tôi, yếu tố vùng<br /> miền và khả năng tuân thủ điều trị của<br /> 75<br /> <br />
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2