Đánh giá kết quả phẫu thuật kẹt van tim nhân tạo cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẸT VAN TIM<br /> NHÂN TẠO CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI<br /> Nguyễn Sinh Hiền*; Nguyễn Khánh**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: phân tích chỉ định và đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị phẫu thuật ở BN kẹt<br /> van tim nhân tạo cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Đối tượng và phương pháp: từ tháng 11 2014 đến 11 - 2017, 25 bệnh nhân (BN) kẹt van nhân tạo cơ học được phẫu thuật tại Bệnh viện<br /> Tim Hà Nội. Kết quả: tuổi trung bình 44 ± 10 (26 - 59 tuổi); mức độ khó thở: NYHA I-II: 8 BN<br /> (32%), NYHA III-IV: 17 BN (68%); phù phổi cấp 3 BN (12%); rung nhĩ 11 BN (44%); chỉ số INR<br /> không nằm trong vùng điều trị 22 BN (88%); nguyên nhân kẹt van: huyết khối 14 BN (56%),<br /> pannus 1 BN (4%), huyết khối + pannus 10 BN (40%); kích thước huyết khối 0,92 ± 0,6 (0,12 2<br /> 2,4 cm ). Phương pháp phẫu thuật: thay lại van cơ học 12 BN (48%), thay lại van sinh học 5 BN<br /> (20%), lấy bỏ huyết khối 7 BN (28%), lấy bỏ pannus 1 BN (4%); Biến chứng: viêm phổi 5 BN<br /> (20%), tử vong 0 BN. Kết luận: kẹt van tim nhân tạo cơ học là biến chứng ít gặp nhưng nghiêm<br /> trọng. Nguyên nhân kẹt van thường do huyết khối gây ra. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp<br /> thời sẽ mang lại kết quả tốt.<br /> * Từ khóa: Kẹt van nhân tạo cơ học; Huyết khối; Pannus.<br /> <br /> Evaluate Result of Surgical Treatment of Prosthetic Heart Valve<br /> Obstruction at Hanoi Heart Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To analyze indication and evaluate result surgical treatment of prosthetic heart<br /> valve obstruction (PHVO) at Hanoi Heart Hospital. Subjects and method: 25 cases of PHVO<br /> were operated from 11 - 2014 to 11 - 2017 at Hanoi Heart Hospital. Results: The mean age 44 ±<br /> 10 (26 - 59 years old); NYHA I-II: 8 patients (32%), NYHA III-IV: 17 patients (68%); acute<br /> pulmonary oedema: 3 patients (12%); atrial fibrillation: 11 patients (44%); INR not in treatment’s<br /> area 22 patients (88%); cause of PHVO: thrombus 14 patients (56%), pannus: 1 patients (4%),<br /> 2<br /> thrombus + pannus: 10 patients (40%); thrombus size 0.92 ± 0.6 (0.12 - 2.4 cm ); operation:<br /> valve re-replacement: mechanical valve 12 patients (48%), biological valve: 5 patients (20%),<br /> thrombectomy: 7 patients (28%), remove pannus: 1 patients (4%); complication: pneumonia:<br /> 5 patients (20%), mortality: 0 patients. Conclusion: Although PHVO is rare, it is a serious<br /> complication. The most common cause of PHVO is thrombus. Early diagnosis and timely<br /> treatment bring good results.<br /> * Keywords: Prosthetic heart valve obstruction; Thrombus; Pannus.<br /> * Bệnh viện Tim Hà Nội<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Sinh Hiền (nguyensinhhien@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 08/11/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/01/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/01/2018<br /> <br /> 71<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Kẹt van là biến chứng ít gặp nhưng<br /> nghiêm trọng, ảnh hưởng đến tính mạng<br /> BN mang van tim nhân tạo. Nguyên nhân<br /> gây kẹt van là do hình thành huyết khối<br /> tại van hoặc pannus (hiện tượng tăng<br /> sinh nội mạc quá mức phủ trùm lên van),<br /> hoặc kết hợp cả hai. Ngay cả những BN<br /> dùng thuốc chống đông đúng liều và đầy<br /> đủ, vẫn có tỷ lệ kẹt van dao động từ 1 2,3%, tùy theo nghiên cứu. Việc chẩn<br /> đoán kẹt van cơ học giai đoạn sớm chủ<br /> yếu dựa trên khám xét cận lâm sàng như<br /> siêu âm tim qua thành ngực, qua thực<br /> quản, soi huỳnh quang động… Bên cạnh<br /> đó, việc chẩn đoán phân biệt giữa kẹt van<br /> do huyết khối hay do pannus cũng là một<br /> vấn đề khó khăn nhưng cần thiết [6].<br /> Điều trị kẹt van nhân tạo cơ học gồm<br /> 2 phương pháp: thuốc tiêu sợi huyết hoặc<br /> phẫu thuật. Trong đó, dùng thuốc tiêu sợi<br /> huyết ngày nay được ưa dùng hơn do tỷ<br /> lệ thành công cao và đơn giản hơn so với<br /> phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với pannus,<br /> điều trị bằng thuốc không có giá trị, đòi<br /> hỏi phải phẫu thuật thay lại van. Lựa chọn<br /> phương pháp điều trị kẹt van nhân tạo cơ<br /> học phụ thuộc vào kích thước huyết khối<br /> và tình trạng lâm sàng [7].<br /> Nghiên cứu này nhằm: Phân tích chỉ<br /> định và kết quả bước đầu trong điều trị phẫu<br /> thuật ở BN kẹt van tim nhân tạo cơ học.<br /> <br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> Tất cả BN không phân biệt tuổi, giới,<br /> được chẩn đoán kẹt van tim nhân tạo cơ<br /> học (hai lá, động mạch chủ), điều trị bằng<br /> phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ<br /> tháng 11 - 2014 đến 11 - 2017.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> Hồ sơ bệnh án không ghi nhận đầy đủ<br /> các biến số cần cho nghiên cứu.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 25 BN trong mẫu nghiên cứu với kết<br /> quả như sau.<br /> Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ.<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> Giới:<br /> Nam<br /> <br /> 6 (24%)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 19 (76%)<br /> <br /> Tuổi<br /> Thời gian từ lúc mổ đến<br /> khi kẹt van:<br /> 1 - 6 tháng<br /> 6 - 24 tháng<br /> > 24 tháng<br /> <br /> 44 ± 10 (26 - 59)<br /> <br /> 3 (12%)<br /> 10 (40%)<br /> 12 (48%)<br /> <br /> Khó thở:<br /> NYHA I, II<br /> <br /> 8 (32%)<br /> <br /> NYHA III, IV<br /> <br /> 17 (68%)<br /> <br /> Rung nhĩ<br /> <br /> 11 (44%)<br /> <br /> Nhịp xoang<br /> <br /> 14 (56%)<br /> <br /> Phù phổi cấp<br /> <br /> 3 (12%)<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> * Chỉ số INR của BN tại thời điểm nhập<br /> viện:<br /> <br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu<br /> kết hợp tiến cứu, không đối chứng.<br /> <br /> INR: < 2,5: 17 BN (68%); 2,5 - 3,5: 3 BN<br /> (12%); > 3,5: 5 BN (20%).<br /> <br /> 72<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> Bảng 2: Đặc điểm trên siêu âm tim trước mổ.<br /> Nguyên nhân<br /> <br /> Van hai lá<br /> <br /> Van động mạch chủ<br /> <br /> 19 (70%)<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> Pannus<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> Huyết khối + pannus<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> Chênh áp tối đa (mmHg)<br /> <br /> 34 ± 10 (19 - 51)<br /> <br /> 94 ± 21 (71 - 111)<br /> <br /> Chênh áp trung bình (mmHg)<br /> <br /> 24 ± 8 (10 - 37)<br /> <br /> 56 ± 11 (45 - 68)<br /> <br /> Phân suất tống máu (%)<br /> <br /> 55 ± 12 (31 - 78)<br /> <br /> 64 ± 3 (61 - 68)<br /> <br /> Huyết khối<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0,92 ± 0,6 (0,12 - 2,4)<br /> <br /> Kích thước huyết khối (cm )<br /> > 0,8 cm<br /> <br /> 2<br /> <br /> 10<br /> <br /> < 0,8 cm<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7<br /> <br /> Không đo được<br /> <br /> 3<br /> <br /> Bảng 3: Nguyên nhân kẹt van phát hiện trong phẫu thuật.<br /> Vị trí kẹt van<br /> <br /> Van hai lá<br /> <br /> Van động mạch<br /> chủ<br /> <br /> Cả 2 van<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Huyết khối<br /> <br /> 12<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 14 (56%)<br /> <br /> Pannus<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1 (4%)<br /> <br /> Kết hợp cả hai<br /> <br /> 9<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 10 (40%)<br /> <br /> 21 (84%)<br /> <br /> 3 (12%)<br /> <br /> 1 (4%)<br /> <br /> 25<br /> <br /> Nguyên nhân<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> * Phương pháp phẫu thuật:<br /> Thay lại van: van cơ học: 12 BN (48%); van sinh học: 5 BN (20%); lấy bỏ huyết<br /> khối: 7 BN (68%); lấy bỏ pannus: 1 BN (4%).<br /> * Kết quả phẫu thuật:<br /> - Thời gian cặp động mạch chủ: 62 ± 23 phút (26 - 123 phút); thời gian chạy CEC: 108<br /> ± 60 phút (53 - 300 phút).<br /> - Thời gian thở máy: 44 ± 40 giờ (2 - 152 giờ); thời gian hậu phẫu: 14 ± 7 ngày<br /> (8 - 35 ngày).<br /> - Thành công: 100%; tử vong: 0 BN; biến chứng: viêm phổi: 5 BN (20%); chảy máu:<br /> 0 BN; khác: 0 BN.<br /> 73<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> BÀN LUẬN<br /> Kẹt van tim là biến chứng ít gặp nhưng<br /> nếu không được phát hiện và xử trí kịp<br /> thời sẽ gây nguy hiểm cho tính mạng của<br /> người mang van tim nhân tạo. Nghiên<br /> cứu của chúng tôi tổng kết 25 trường hợp<br /> kẹt van tim được điều trị phẫu thuật tại<br /> Bệnh viện Tim Hà Nội trong 3 năm.<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc<br /> điểm về tuổi, giới, thời gian phát hiện kẹt<br /> van không khác biệt so với các nghiên<br /> cứu khác [4, 6]. Triệu chứng lâm sàng<br /> của kẹt van không đặc hiệu. BN đến<br /> muộn có dấu hiệu nổi bật là khó thở, mệt<br /> mỏi do van nhân tạo gián đoạn hoạt động<br /> ít hay nhiều. Tỷ lệ NYHA III-IV chiếm đến<br /> 68%, trong đó 3 BN nhập viện trong tình<br /> trạng phù phổi cấp. Kết quả này tương tự<br /> nghiên cứu của Roudaut và CS [5].<br /> Những yếu tố thuận lợi gây kẹt van được<br /> nhắc tới là: rung nhĩ, tình trạng tăng đông,<br /> đề kháng thuốc chống đông máu đường<br /> uống, đặc biệt người bệnh không tuân thủ<br /> sử dụng thuốc chống đông theo hướng<br /> dẫn. Trong nghiên cứu này, 5% BN rung<br /> nhĩ phát hiện lúc vào viện (3 BN mới xuất<br /> hiện); chỉ số INR của BN lúc nhập viện<br /> < 2,5 chiếm 68%, chứng tỏ đa số BN kẹt<br /> van là do dùng thuốc chống đông không<br /> đạt yêu cầu, tạo điều kiện cho hình thành<br /> huyết khối, tương tự kết quả của các<br /> nghiên cứu khác [5, 6].<br /> Cũng như đa số các nghiên cứu,<br /> chúng tôi chẩn đoán xác định kẹt van tim<br /> cơ học dựa vào hình ảnh siêu âm tim. Có<br /> thể dễ dàng xác định tình trạng hoạt động<br /> của các cánh van là hoàn toàn hay không<br /> 74<br /> <br /> hoàn toàn, mức chênh áp qua van là bao<br /> nhiêu, có huyết khối hay không và tình<br /> trạng tăng sinh pannus. Đa số BN chỉ cần<br /> siêu âm qua thành ngực đã xác định<br /> được kẹt van. Tuy nhiên, một số trường<br /> hợp khi van kẹt không hoàn toàn, cần xác<br /> định qua siêu âm thực quản. Một số tác<br /> giả lấy siêu âm thực quản làm tiêu chuẩn<br /> vàng trong nghiên cứu của mình [4, 5].<br /> Chúng tôi gặp huyết khối gây kẹt van<br /> 75%, pannus 15%, kết hợp 2 nguyên<br /> nhân trên 10%. Việc xác định nguyên<br /> nhân gây kẹt van cơ học do huyết khối<br /> hay pannus là vấn đề khó khăn, nhưng<br /> rất quan trọng vì liên quan đến lựa chọn<br /> phương pháp điều trị. Theo Barbetseas,<br /> hình ảnh pannus trên siêu âm tim thường<br /> nhỏ, tăng âm so với huyết khối và khoảng<br /> 30% BN không có hình ảnh rõ ràng; huyết<br /> khối có độ cản âm tương tự như cơ tim,<br /> thấp hơn so với pannus và có kích thước<br /> lớn hơn pannus [4]. Chênh áp qua van<br /> nhân tạo cao cũng là yếu tố gợi ý kẹt van.<br /> Trong nghiên cứu này, chênh áp trung<br /> bình ở BN kẹt van hai lá cơ học 24 ± 8<br /> mmHg (10 - 37 mmHg), còn ở van động<br /> mạch chủ cơ học là 56 ± 11 mmHg (45 68 mmHg). Kết quả này tương tự nghiên<br /> cứu của Roudaut [3]. Tác giả cho rằng<br /> cần nghĩ tới kẹt van khi chênh áp trung<br /> bình ở van hai lá cơ học > 8 mmHg và ở<br /> van động mạch chủ cơ học > 45 mmHg.<br /> 2. Chỉ định phẫu thuật.<br /> Điều trị kẹt van nhân tạo cơ học dựa<br /> trên nhiều yếu tố như tình trạng lâm sàng,<br /> nguyên nhân, vị trí kẹt van... Khuyến cáo<br /> của Hội Tim mạch New York về chỉ định<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018<br /> phẫu thuật đối với kẹt van nhân tạo cơ<br /> học:<br /> - Kẹt van cơ học do pannus hoặc<br /> huyết khối với kích thước huyết khối<br /> > 0,8 cm2.<br /> - Tình trạng lâm sàng nặng (NYHA IV,<br /> phù phổi cấp).<br /> - Chống chỉ định hoặc thất bại với điều<br /> trị bằng tiêu sợi huyết.<br /> - Huyết khối tái phát sau điều trị bằng<br /> tiêu sợi huyết [1, 6].<br /> Chỉ định phẫu thuật BN kẹt van trong<br /> mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương<br /> đồng với khuyến cáo trên: 68% BN nhập<br /> viện có NYHA III-IV, 3 BN phù phổi cấp,<br /> những trường hợp khác có huyết khối<br /> > 0,8 cm2; trong 7 BN có kích thước huyết<br /> khối < 0,8 cm2, 1 BN có tiền sử xuất huyết<br /> não, 2 BN tái phát kẹt van do huyết khối,<br /> các trường hợp khác nghi ngờ kẹt do<br /> pannus. Tỷ lệ NYHA III-IV trong nghiên<br /> cứu của Roudaut là 62,5% [3]. Tác giả<br /> cho rằng, huyết khối mạn tính, nếu điều trị<br /> bằng tiêu sợi huyết, khả năng thành công<br /> rất thấp. G Huang cũng cho rằng huyết<br /> khối mạn tính được coi như pannus và<br /> đáp ứng với điều trị bằng tiêu sợi huyết<br /> không hiệu quả [6].<br /> 3. Kết quả phẫu thuật.<br /> Chúng tôi thấy tỷ lệ kẹt van do huyết<br /> khối cao nhất (56%), do pannus thấp nhất<br /> (4%), kết hợp 2 nguyên nhân chiếm 40%.<br /> Theo thống kê của Deviri: 78% kẹt van do<br /> huyết khối, 8,7% do pannus và 11,6% do<br /> cả 2 nguyên nhân kết hợp [1]. Như vậy,<br /> huyết khối là nguyên nhân hàng đầu gây<br /> kẹt van. Về lý do hình thành pannus,<br /> nhiều ý kiến cho rằng phản ứng sinh học<br /> <br /> xảy ra đối với vật liệu nhân tạo đã làm<br /> tăng sinh sợi xơ, collagen kèm theo xâm<br /> nhập tế bào nội mô, dẫn đến hình thành<br /> các sợi tơ huyết trên bề mặt vòng van<br /> nhân tạo. Cục máu đông có thể xảy ra thứ<br /> phát trên nền pannus [1, 5]. Trong nghiên<br /> cứu này, tại vị trí van động mạch chủ, trong<br /> 3 BN kẹt van, 2 BN do pannus, trường<br /> hợp còn lại do pannus kết hợp huyết khối.<br /> Vitale cho rằng van động mạch chủ nhân<br /> tạo cơ học ít có nguy cơ bị kẹt do huyết<br /> khối, nhưng lại gặp hiện tượng pannus<br /> nhiều hơn so với van hai lá [2]. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kẹt van hai<br /> lá cơ học 84%, van động mạch chủ 12%;<br /> tỷ lệ tương tự của Roudaut (62,2%;<br /> 37,8%) [2], của Barbetseas là 58,3% và<br /> 41,7% [3]. Có lẽ, tại vị trí van động mạch<br /> chủ, tốc độ dòng máu lớn nên khả năng<br /> hình thành huyết khối thấp hơn so với vị<br /> trí van hai lá, vì thế tỷ lệ kẹt van thấp hơn.<br /> Điều trị phẫu thuật kẹt van nhân tạo cơ<br /> học gồm: thay lại van, lấy bỏ huyết khối<br /> hoặc pannus. Việc lựa chọn phương<br /> pháp phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu<br /> tố như tình trạng tổn thương tại van, kinh<br /> nghiệm phẫu thuật viên, khả năng tuân<br /> thủ điều trị của BN… Trong nghiên cứu<br /> này, chúng tôi thay lại van cho 17 BN<br /> (68%), lấy bỏ huyết khối cho 7 BN (28%),<br /> lấy bỏ pannus cho 1 BN (4%). Đặc biệt ở<br /> 17 BN thay lại van, 5 BN thay lại bằng<br /> van sinh học, trong đó 1 BN xuất huyết<br /> tiêu hóa nặng trước thời điểm kẹt van,<br /> 1 BN khác sống ở miền núi, trước khi vào<br /> viện cấp cứu vì kẹt van cơ học, BN đã<br /> ngừng uống thuốc chống đông 1 tháng do<br /> hết thuốc. Theo chúng tôi, yếu tố vùng<br /> miền và khả năng tuân thủ điều trị của<br /> 75<br /> <br />