Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên

Ộ Ụ Ạ Ộ B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O Ố B QU C PHÒNG

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

Ễ

Ị

NGUY N DUY TH NH

Ẫ

Ậ

Ế

ĐÁNH GIÁ K T QU

Ả PH U THU T

Ở Ể

Ộ

Ậ

Ỗ Ợ M B TH N CÓ N I SOI H TR

Ị Ỏ

Ậ

Ề

ĐI U TR S I TH N NHI U VIÊN

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I 2019

Ộ Ạ Ộ Ố B QU C PHÒNG Ụ B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

Ễ

Ị

NGUY N DUY TH NH

Ẫ

Ậ

Ế

ĐÁNH GIÁ K T QU

Ả PH U THU T

Ở Ể

Ộ

Ậ

Ỗ Ợ M B TH N CÓ N I SOI H TR

Ị Ỏ

Ậ

Ề

ĐI U TR S I TH N NHI U VIÊN

Ạ

Chuyên ngành: NGO I KHOA

ố

Mã s : 9720104

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ọ

Ẫ

ƯỜ ƯỚ I H

NG D N KHOA H C:

1. PGS.TS Đào Quang Minh

ễ

ệ

2. PGS.TS Nguy n Phú Vi

t

Ộ HÀ N I 2019

Ờ L I CAM ĐOAN

ứ ủ Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a tôi v i s h ớ ự ướ ng

ọ ủ ậ ộ ướ ể ẫ d n khoa h c c a t p th cán b h ẫ ng d n.

ự ế ả ượ ậ Các k t qu nêu trong lu n án là trung th c và đ ố ộ c công b m t

ư ừ ầ ậ ọ ượ ế ph n trong các bài báo khoa h c. Lu n án ch a t ng đ ố c công b . N u có

ệ ề ị đi u gì sai tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m.

Tác giả

ễ ị Nguy n Duy Th nh

Ụ Ụ M C L C

Trang ph bìaụ

ờ L i cam đoan

ụ ụ M c l c

ữ ế ắ ậ ụ Danh m c ch vi t t t trong lu n án

ụ ả Danh m c các b ng

ụ ể ồ Danh m c các bi u đ

ụ Danh m c các hình

Ụ Ụ M C L C 5 .......................................................................................................

Ả

Ụ DANH M C B NG 29 ..................................................................................... B ngả 29 .............................................................................................................. Tên b ngả 29 .......................................................................................................

29 Trang .............................................................................................................

Ể Ồ 31 ................................................................................

ồ 31 .........................................................................................................

Ụ DANH M C BI U Đ Bi u để Tên bi u để ồ 31 ...................................................................................................

31 Trang .............................................................................................................

Ụ 32 DANH M C HÌNH ......................................................................................

32 Hình ...............................................................................................................

32 Tên hình .........................................................................................................

32 Trang .............................................................................................................

Ặ Ấ Đ T V N Đ Ề 1 .................................................................................................

ƯƠ CH 3 NG 1 ....................................................................................................

Ổ Ệ 3 T NG QUAN TÀI LI U ...............................................................................

ể ặ ả ẫ ậ ớ ẫ 1.1. Đ c đi m gi i ph u th n liên quan t ậ 3 i ph u thu t .............................

ủ ậ ể 1.1.1. Hình th chung c a th n 3 ............................................................

ả ể ậ ế ẫ ẫ 1.1.2. Gi ậ 4 i ph u đài b th n liên quan đ n ph u thu t ....................

ả ế ẫ ạ ẫ 1.1.3. Gi ậ 6 i ph u m ch máu liên quan đ n ph u thu t ......................

ỷ ệ ỗ ậ ộ ộ ả T l có m t ĐM cho m i th n dao đ ng theo các tác gi : Auson

ẫ ị (1936) là 36%, Perner (1973) là 87,8% (d n theo [15]), Tr nh

ậ Xuân Đàn (1999) là 69,8% [11]. Ngoài ĐM th n chính, có thêm

ề ơ ộ ế ế m t ĐM chi m 17,7%, hai ĐM chi m 2,4%, còn nhi u h n

ữ ộ ề ế ế ậ ả n a thì hi m. M t bên th n có nhi u ĐM chi m 76,5%, c

ế ả ậ hai bên có hai ĐM chi m 37,5%, c hai bên th n có ba ĐM là

7 11% [15]. ........................................................................................

ả ủ ọ ậ ố Theo đa s các tác gi , nguyên y ĐM th n không quan tr ng, mà

ề ủ ậ đi u đáng quan tâm là cách phân nhánh c a ĐM th n: ĐM

ậ ố ậ ướ th n chính sau khi vào r n th n, chia làm 2 ngành tr c và

ỉ ấ ụ ữ ố ể ậ ậ sau b ; ĐM th n ph là nh ng ĐM đi vào r n th n ch c p

ậ ấ ộ ố ậ máu cho m t vùng th n, ĐM không đi vào r n th n c p máu

ự ộ ể ậ cho m t vùng th n là ĐM xiên hay ĐM c c. Theo quan đi m

ệ ữ ậ ậ này đôi khi khó phân bi t gi a ĐM th n chính và ĐM th n

ụ ệ ề ậ ph . Do đó Aivazian A.V. (1978) phân bi t: nhi u ĐM th n là

ườ ỷ ừ ợ tr ng h p các ĐM có nguyên u t ủ ụ ĐM ch b ng đi vào

ậ ậ ấ ừ ộ ụ ố r n th n, ĐM th n ph là ĐM không xu t phát t đ ng

ủ ụ ư ủ ố ể ạ ậ m ch ch b ng nh ng đi vào r n th n, quan đi m c a

ượ Aivazian A.V. (1978) ít đ 7 c chú ý [15]. .....................................

ỷ ệ ậ ộ ừ ự T l ự th n có ĐM c c dao đ ng t 14,2 31,7%, trong đó ĐM c c

ề ơ ự ướ ề ự trên nhi u h n ĐM c c d ủ ủ i, v nguyên y c a ĐM c c:

ườ ự ợ ộ ạ trong 31,7% tr ng h p có đ ng m ch c c thì: 23,5% có

ủ ừ ướ ể ặ ể nguyên y t ậ ĐM th n, ĐM tr c b ho c ĐM sau b ; 8,2%

ồ ố 8 có các ngu n g c khác [17]. ........................................................

ườ ợ ậ ướ 70 80% các tr ng h p, ĐM th n chia thành 2 ngành: ĐM tr c

ố ể ậ ố ể b và ĐM sau b khi còn cách r n th n 13 cm [15], [18], s

ạ ậ còn l i chia thành chùm: 35 ngành t n, trong xoang hay sát

ế ỷ ệ ậ ậ ố r n th n [15]. ĐM th n chia ngoài xoang chi m t l 68

ạ ố ậ 80%; chia trong xoang: 18%; chia t i r n th n: 14% [18],

8 [19]. ................................................................................................

ậ ạ ố ộ ể ậ ấ Do v y, t i r n th n có th tìm th y m t ĐM: 53,3%, hai ĐM:

ỷ ệ ấ ộ 7,9%, ba ĐM: 1,9%. T l th y m t ĐM sau khi đã tách ra

ự ầ ừ ĐM c c trên là 14,3% [17]. Nhánh ĐM đ u tiên tách t ĐM

ậ ự ỳ th n theo t ỷ ệ l : ĐM cho phân thu sau 50%, ĐM c c trên

ỳ ướ 33%, ĐM phân thu tr 8 c trên 8,7% [18]. .................................

ướ ể ạ ố ướ ĐM tr ế c b ch y ch ch xu ng d i, sau đó chia thành 35 nhánh

ườ ợ th ườ ỏ ng ngoài xoang, 64,6% các tr ng h p các nhánh này

ặ ướ ể ậ ủ ố ớ ỏ t a ra che ph kín m t tr c b th n, sau đó m i đi vào r n

ứ ấ ể ậ ạ ạ ạ th n [12]. ĐM sau b có hai đo n: đo n th nh t ch y

ổ ướ ờ ể ậ ngang đi theo b trên b th n, sau đó ĐM này đ i h ở ng tr

ứ ố ạ ạ ẳ ướ ắ thành đo n th hai ch y th ng xu ng d i và b t chéo mép

ữ ố ể ậ sau r n th n hình ch X đ vào trong xoang, khi vào trong

ể ớ ố xoang ĐM sau b m i chia thành 35 nhánh chi ph i phân

ỳ 8 thu sau [15]. ................................................................................

ỳ ằ ổ ứ ỡ ằ ữ Trong xoang, ĐM phân thu n m trong t ch c m n m gi a đài

ỳ ể ậ b th n và nhu mô. Ở ặ ướ m t tr ủ c, các ĐM phân thu che ph

ể ậ ặ ệ ỳ ự ướ ườ kín b th n, đ c bi t ĐM cho phân thu c c d i th ng

ặ ướ ể ậ ắ b t chéo m t tr c b th n sau đó đi qua góc tr ướ ướ c d i

ố ự ướ ậ ậ ẫ ố r n th n (62,2%) và chi ph i c c d i th n. Do đó ph u

ặ ướ ậ ậ ấ ể thu t vào m t tr c th n r t nguy hi m [12]. 8 .........................

Ở ặ ủ ứ ậ ạ m t sau th n, sau khi vào trong xoang, đo n th hai c a ĐM sau

ơ ơ ầ ỳ ể b có ph n đi h i ngang h n, do đó ĐM phân thu sau và các

ườ ủ ầ ể ậ ỉ ủ nhánh c a nó th ng ch che ph ph n sau trên b th n và

ầ ậ ố liên quan ph n trên mép sau r n th n; 57,3% các ĐM này liên

ể ậ ỗ ế ạ quan ch ti p giáp b th n và đài trên; 42,7% còn l i ĐM sau

ữ ể ậ ủ ể b và các nhánh c a nó liên quan 1/3 gi a b th n [12]. Các

ủ ỳ ườ ế ướ ậ nhánh c a ĐM phân thu sau th ng t n h t tr c khi đi

ớ ướ ố ậ ặ ậ t i góc sau d ẫ i r n th n. Do đó ph u thu t vào m t sau

ệ ướ ố ợ ớ ả ậ ậ ặ th n đ c bi t là góc sau d i r n th n là phù h p v i gi i

ẫ ủ ự ế ậ ph u c a th n [12]. Trong th c t ể ẫ ĐM sau b v n có các

ự ướ ớ ỷ ệ ố ố ả nhánh xu ng chi ph i cho c c d i v i t l kho ng 30%

ố ậ ẫ tùy theo th ng kê [8], [11], [20], khi đó ph u thu t vào vùng

ướ ố ề ậ ặ góc sau d 9 i r n th n nhi u khi cũng g p khó khăn. ............

ệ ộ ỗ ậ ả Trong th n, m i ĐM thùy đ m nhi m m t thùy (tháp Malpighi) và

ỏ ươ ứ ướ ỗ vùng v t ng ng. Tr ỳ c khi đi vào nhu mô, m i ĐM thu

ạ chia thành vài ĐM liên (gian) thùy, các ĐM này ch y quanh

ữ ề ằ tháp và đi v phía đáy tháp, sau đó tách ra ĐM cung n m gi a

ủ ỏ ướ vùng v và vùng t y [12]. ĐM cung có kích th c và nhánh

ấ ở ớ ấ ặ ậ bên l n nh t hai m t th n, r i t ồ ớ ờ ồ ậ i b l i th n và bé nh t

ở ố ẳ ậ vùng sát mép r n th n. ĐM cung tách: nhánh th ng đi vào

ể ố ớ ể ẳ trong tháp Malpighi đ n i v i TM th ng và ĐM liên ti u

ữ ừ ớ thùy đi gi a các tháp Ferrein, t đó cho các nhánh ĐM t i đi

ủ ể ầ ộ ạ ậ vào cu n m ch c a ti u c u th n. 9 ............................................

ậ ượ ệ ạ H tĩnh m ch (TM) ngoài th n đ c hình thành khi phôi dài 3 cm,

ớ ố ướ ớ ệ t i tháng cu i tr c khi sinh, m i hình thành và hoàn thi n

ệ ố ậ ạ h th ng tĩnh m ch trong th n. 9 .................................................

ư ứ ứ ố ệ ầ ậ G n gi ng nh nghiên c u ĐM, nghiên c u phân chia h TM th n

ể ươ ẫ có th dùng các ph ả ng pháp: làm tiêu b n ăn mòn và ph u

ớ ầ ừ ạ ướ ạ ể tích kinh đi n. M i đ u, t m ng l i mao m ch bao quanh

ố ượ ầ ố ượ ộ ố ầ ng l n g n, ng l n xa, m t ph n quai Henlé và ng

ạ ướ ạ ố ớ góp, các TM này n i v i nhau thành m ng l i tĩnh m ch

ở ỏ ớ ẳ hình sao vùng v . Các TM hình sao cùng v i TM th ng

ằ ở ổ trong tháp Malpighi đ vào TM cung n m đáy tháp

ố ớ ạ ướ Malpighi. TM cung n i thông v i nhau thành m ng l i, sau

ố ậ ạ 9 đó TM ch y tùy hành ĐM đi ra r n th n. ..................................

ệ ố ậ ượ ố ỗ ử ậ ướ H th ng TM th n đ c n i thông trong m i n a th n (tr c

ờ ố ặ ạ ho c sau) nh ba đám r i: TM hình sao, TM m ch cung, TM

ữ ử ố ậ ạ ở liên thùy. N i thông gi a hai n a th n do tĩnh m ch thùy

ổ 10 c đài (cung TM sâu) [21]. .........................................................

ướ ọ ậ ậ Các nhánh TM chính tr c khi ch p thành TM th n còn g i là tĩnh

ấ ở ể ạ ố ậ ỳ m ch phân thu , có th tìm th y xung quanh r n th n

ỷ ệ [21]. T l là 53,8% có 3 nhánh TM chính, t ỷ ệ l là 28,8% có

ạ hai nhánh TM chính [21]. Các nhánh tĩnh m ch chính th ườ ng

ặ ướ ố ế ợ ớ ủ ậ che ph kín m t tr c r n th n sau đó k t h p v i nhau

ặ ạ ậ ậ trong ho c ngoài xoang t o thành TM th n, 40% TM th n có

ậ ớ ố ể ậ ệ ả liên quan t n t i khúc n i b th n ni u qu n [21]. 10 ............

ủ ể ậ 69,2% có nhánh TM sau b , trong đó TM này nh n máu c a phân

ự ỳ ạ thu sau và c c trên là 48,9%; 21,1% còn l ể ỉ i TM sau b ch

ủ ậ ỳ 10 nh n máu c a riêng phân thu sau [21]. .................................

ạ ỏ ậ 10 1.2. Phân lo i s i th n ................................................................................

ồ ẫ ầ * Ngu n: D n theo Tr n Văn Hinh (2001) [15] 11 ................................

ươ ị ỏ ề ậ 1.3. Các ph 11 ng pháp đi u tr s i th n .....................................................

ỏ 1.3.1. Tán s i ngoài c th ơ ể 12 ...................................................................

ấ ỏ ậ ố ợ ớ ơ ỏ ơ ị 1.3.2. L y s i th n qua da đ n tr và ph i h p v i tán s i ngoài c

thể 13 ................................................................................................

ậ ở ề ẫ ậ ị ̉ 1.3.3. Ph u thu t m đi u tr soi th n 15 ...............................................

́ ̀ươ ở ấ ỏ ở ậ ậ ̉ ̣ 1.4. Cac đ ẫ ng m bê thân trong ph u thu t m l y s i th n 17 ................

ở ể ậ 1.4.1. M b th n m t tr ặ ướ ấ ỏ c l y s i 18 .................................................

ở ể ậ ặ ấ ỏ 1.4.2. M b th n m t sau l y s i 19 ......................................................

ở ể ậ ườ ề 1.4.3. Đ ng m b th n theo chi u ngang 19 ....................................

ề ọ ườ ở ể ậ 1.4.4. Đ ng m b th n theo chi u d c 20 ........................................

ở ể ậ ố ậ 21 1.4.5. M b th n trong xoang có vén r n th n ................................

ứ ạ ở ề ị ỏ ế ẫ ậ ỏ 1.5. Các nghiên c u h n ch sót s i trong ph u thu t m đi u tr s i

th nậ 23 ......................................................................................................

ử ụ 1.5.1. S d ng Xquang trong m ổ 24 ........................................................

Ứ ụ 1.5.2. ng d ng siêu âm trong m ổ 26 ......................................................

ộ ổ 27 1.5.3. N i soi trong m ........................................................................

ộ ố ế ụ ố ả ứ ề ề 1.6. M t s k t qu ng d ng ng soi m m và laser Holmium trong đi u

ị ỏ ậ 28 tr s i th n ...........................................................................................

ơ ượ ị ể ủ ố ự ử ề 1.6.1. S l c l ch s và s phát tri n c a ng soi m m 28 ................

ị ỏ ậ ả ứ ụ ộ ề ề ế ố 1.6.2. K t qu ng d ng n i soi ng m m trong đi u tr s i th n 29

ấ ỏ ế ợ ậ ộ ớ ố ề ẫ * Ph u thu t n i soi l y s i k t h p v i ng soi m m 31 ..........................

̀ ̀ ̉ ̣ 1.6.3. Vai tro cua Laser Homium trong điêu tri 35 ...................................

Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH 37 NG PHÁP NGHIÊN C U ................................

ố ượ ứ 2.1. Đ i t 37 ng nghiên c u .........................................................................

ọ ệ ẩ 2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh 37 ...............................................................

ẩ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr ạ ừ 37 ....................................................................

ươ ứ 2.2. Ph 38 ng pháp nghiên c u ....................................................................

ươ ứ 2.2.1. Ph 38 ng pháp nghiên c u .................................................................

ỡ ẫ ứ 38 2.2.2. Công th c tính c m u .....................................................................

ứ ộ 41 2.4. N i dung nghiên c u ...........................................................................

ặ ể ậ 41 2.4.1. Ghi nh n các đ c đi m lâm sàng ..............................................

ớ ổ + Tu i và gi 41 i tính ................................................................................

ổ ệ ượ Tu i b nh nhân: tính theo năm và đ c chia thành các nhóm: [21

41 40]; [4160]; [> 60]. .....................................................................

ớ ớ ị Gi i tính: chia thành 2 gi i và xác đ nh t ỷ ệ l ữ nam/n . 41 ....................

ỉ ố + Ch s BMI 41 .........................................................................................

ỉ ố ố ơ ể ượ ứ Ch s kh i c th (Body Mass Index) đ c tính theo công th c:

41 ......................................................................................................

ọ ượ Tr ng l ơ ể ng c th (kg) 41 ....................................................

BMI = 41 ......................................................

ề 41 Chi u cao2 ........................................................................................

Phân nhóm BMI theo 4 m c: ứ 41 ...........................................................

ệ 41 . B nh nhân gày: < 18,5 .....................................................................

ệ 41 . B nh nhân trung bình: 18,5 22,9 ...................................................

ệ 41 . B nh nhân béo: 23 24,9 .................................................................

ệ ề 41 . B nh nhân ti n béo phì: 25 29,9 ...................................................

ệ 41 . B nh nhân béo phì: ≥ 30 .................................................................

ệ ế ợ 41 + B nh lý toàn thân k t h p ................................................................

ượ ệ ệ ệ ấ ạ Đ c chia thành các nhóm b nh: B nh hô h p, b nh tim m ch,

ộ ế ệ ệ ươ ớ ệ b nh n i ti t, b nh tiêu hóa, b nh x 41 ng kh p. ..................

ế ợ ệ ẩ ẩ ượ ế ẩ Tiêu chu n ch n đoán b nh k t h p: đ c ch n đoán theo ý ki n

41 khám chuyên khoa. .....................................................................

ệ ế + B nh lý ti ệ ế ợ t ni u k t h p 41 ................................................................

Nang th nậ 41 .............................................................................................

ế ề ả Tăng s n lành tính tuy n ti n li ệ 41 ..................................................... t

ệ 41 B nh khác .............................................................................................

ươ ụ ề ướ + Các ph ị ỏ ng pháp đi u tr s i đã áp d ng tr c đó, chia thành

42 các nhóm: .....................................................................................

ư ề ị 42 ..................................................................................... Ch a đi u tr

ị ộ ề 42 Đi u tr n i khoa ...............................................................................

ỏ Tán s i ngoài c th ơ ể 42 .........................................................................

ổ ở ấ ỏ ổ ộ ề ấ ạ ị Đi u tr ngo i khoa: Sau m m l y s i, sau m n i soi, sau l y

ỏ 42 s i qua da. ...................................................................................

ể ậ ậ ặ 2.4.2. Ghi nh n các đ c đi m c n lâm sàng 42 ......................................

ộ ộ ậ ậ Phân đ suy th n: Chúng tôi phân đ suy th n theo KDIGO [108] 43

ậ ứ ướ ộ ướ ể ậ Th n ể ậ c đ I: B th n căng n n c ti u, đáy các đài th n

ể ậ ỉ ố ẹ ẫ giãn nh . Ch s nhu mô (parenchyma)/ b th n (pelvis) v n

ườ ằ bình th ng b ng 2/1 (PPI = 2/1). 43 ............................................

ậ ứ ướ ộ ể ậ ậ Th n n c đ II: Các đài th n giãn rõ và b th n cũng giãn,

ể ậ ỉ ố ề ậ chi u dày nhu mô th n < 15mm, ch s nhu mô/ b th n 1/1

43 (PPI = 1/1). ...................................................................................

ậ ứ ướ ộ ể ậ ậ Th n n c đ III: B th n giãn rõ và các đài th n giãn to.

ệ ằ ề ị ộ ế ể ậ Th n giãn to bi u hi n b ng m t vùng nhi u d ch chi m

ầ ố ắ ư ở ộ m t ph n h th t l ng. Các vùng này cách nhau b i các vách

ể ậ ằ ỉ ố ngăn không hoàn toàn, ch s nhu mô/ b th n b ng 1/2 (PPI

44 = 1/2). ...........................................................................................

ậ ứ ướ ộ ậ ấ ớ Th n ể ậ c đ IV: Đài th n và b th n giãn r t to, ranh gi n i

ậ ấ ỏ ể ậ ậ đài th n b th n không rõ nang. Nhu mô th n r t m ng <

ể ậ ằ ỉ ố 3mm, ch s nhu mô/b th n b ng 1/3 (PPI = 1/3). 44 ...............

ọ ỏ ỉ ự ứ 45 Ch l a ch n s i C3, C4, C5 vào nhóm nghiên c u. ........................

ố ượ ỏ + S l ị ng và v trí s i: 45 ......................................................................

ể ậ ố ạ ậ 45 Lo i C3: Viên b th n + s viên đài th n. ........................................

ể ậ ố ạ ậ 45 Lo i C4: Viên b th n + s viên đài th n. ........................................

ể ậ ố ạ ậ 45 Lo i C5: Viên b th n + s viên đài th n. ........................................

ể ậ ự ụ ể ậ ặ Phân tích đ c đi m nhu mô, đài b th n d a trên phim ch p th n

ự ố ạ ụ ắ ớ 45 thu c tĩnh m ch và ch p c t l p vi tính có d ng hình: .........

ể ậ ướ + Đánh giá góc b th n đài d 46 i ........................................................

ặ ằ Trên ho c b ng 45o 46 ............................................................................

ướ 46 D i 45o ..............................................................................................

ậ ổ ở ấ ỏ ậ ỹ ườ 2.4.3. Quy trình k thu t m m l y s i th n qua đ ở ể ng m b

ử ụ ố ậ ơ ể ề ầ ổ th n đ n thu n và s d ng ng soi m m ki m soát trong m

47 ......................................................................................................

ứ ụ 47 (Áp d ng trong nghiên c u) .......................................................................

ự ế ượ ệ ị * Các b nh nhân d ki n đ ỉ 48 c ch đ nh: ..................................................

ổ ưở ổ ừ + Tu i: tu i tr ng thành t ổ ở 48 18 tu i tr lên. ............................................

ớ ậ ượ ỹ ả ở ỉ ớ + Gi i: K thu t đ ị c ch đ nh c 2 gi ữ 48 i nam và n . ..........................

ế ợ ệ 48 + B nh lý toàn thân k t h p: .....................................................................

ả ượ ế ế ướ ố ổ ướ Tăng huy t áp: HA ph i đ c kh ng ch tr c m d i 140/90 mmHg.

48 .............................................................................................................

ườ ườ ả ướ Đái tháo đ ng: đ ng máu ph i d 48 i 8mmol/L. ...................................

ả ắ ạ ổ ế ẽ ế ệ ổ ị ạ B nh ph i ph qu n t c ngh n m n tính: giai đo n n đ nh, có ý ki n

ấ ủ 48 c a chuyên khoa hô h p. ....................................................................

ủ ờ ề ổ ị ị ổ Lao ph i: đã đi u tr n đ nh, đ th i gian. 48 ..............................................

ự ứ ế ế ấ ơ Thi u máu c tim: h t đau ng c, siêu âm tim có ch c năng th t trái bình

ườ ế th 48 ng và có ý ki n khám chuyên khoa. ............................................

ọ 48 + BMI: Ch n BMI < 30. ............................................................................

ề ử ẫ ậ ỏ ế ệ ệ ề ỉ ỉ ị + Ti n s ph u thu t s i ti t ni u: Ch ch đ nh cho b nh nhân đã đi u

ẫ ậ ị 48 tr ph u thu t: .....................................................................................

ỏ ậ 48 S i th n cùng bên. ...................................................................................

ệ ố ỏ ậ 48 S i th n bên đ i di n. ............................................................................

ệ ả ặ ố ỏ ệ 48 S i ni u qu n cùng bên ho c bên đ i di n. ..........................................

ủ ỏ ể ậ ể ậ ề ể ặ ậ ỏ + Đ c đi m c a s i th n: s i đài b th n nhi u viên, có 1 viên b th n

ừ ậ ỏ ở và có t 48 2 viên s i đài th n tr lên. ....................................................

ỏ ể ậ ạ ủ ạ 48 S i b th n lo i: C3, C4, C5 theo phân lo i c a Rocco. ......................

ướ ỏ ậ ướ ỏ Kích th c s i đài th n: d 48 i 20mm/ 1 viên s i. ..................................

ạ ể ậ Lo i b th n: B2, B3 và B4. 48 ..........................................................

ể ậ ướ Góc b th n đài d 48 i: ≥ 30o. .........................................................

ủ ỏ ứ ế + Các bi n ch ng c a s i: 48 ........................................................................

ứ ộ ậ ứ ướ ộ ậ ộ M c đ giãn th n: th n ộ 49 c đ 1, đ 2, đ 3. ................................. n

ễ ệ ề ẩ ả ấ ẩ ồ ị Nhi m khu n ni u: ph i đi u tr theo kháng sinh đ và c y khu n

ướ ể ạ n c ti u l 49 i âm tính. .........................................................................

ữ ậ ị ườ ạ ợ ể ỉ Suy th n: có th ch đ nh cho nh ng tr ộ ậ ng h p suy th n m n tính đ

ộ ộ 49 1, đ 2 và đ 3. ....................................................................................

ẩ ướ ị ệ * Chu n b b nh nhân tr c m ổ 49 ...............................................................

ể ậ ệ ế ự ề ẩ ỏ + Ch n đoán s i đài b th n nhi u viên d a vào: Xquang h ti ệ t ni u,

ự ắ ớ 49 phim UIV và phim c t l p vi tính có d ng hình. ...............................

ế ợ ệ ề + Khám các chuyên khoa liên quan: tùy theo b nh k t h p, khám ti n

49 mê. .......................................................................................................

ẩ ị ướ ẫ ậ + Chu n b ngay tr c ph u thu t: 49 ..........................................................

ị ạ ụ ẩ ầ ờ ướ Chu n b đ i tràng: Fleet enema, th t 2 l n: 21 gi ngày hôm tr c và

ẫ ậ 49 sáng ngày ph u thu t. .........................................................................

ạ ườ ệ ắ ư V sinh vùng m n s ằ n th t l ng cùng bên b ng Betadine 10%, băng

ạ ừ ằ ướ kín b ng g c t 21 gi ờ ố t i hôm tr 49 c. ..............................................

ệ ế ụ ướ Ch p xquang h ti ệ t ni u tr ổ c m . 49 .....................................................

ố ướ ổ ỹ ỉ ị Thu c tr 49 c m : do bác s gây mê ch đ nh. .........................................

ể ạ ặ ạ Đ t thông d dày và thông ti u t ổ 49 i phòng m . ......................................

ị ồ ơ ệ ẩ ơ ổ 49 Chu n b h s : b nh án, đ n xin m . ..................................................

ươ ả * Ph 49 ng pháp vô c m ..............................................................................

ụ ả ộ ấ ả ệ ứ + Gây mê n i khí qu n: áp d ng cho t ừ t c b nh nhân nghiên c u, tr

ệ ố ỉ ị 49 nhóm b nh nhân có ch ng ch đ nh. ...................................................

ủ ố ả ắ ế ẽ ệ ạ ổ ệ + Gây tê t y s ng: b nh nhân có b nh ph i ph qu n t c ngh n m n

ọ ủ ố ị ạ ệ ỉ ị tính (COPD). B nh nhân không có ch đ nh ch c t y s ng (d d ng

ớ ộ ố ộ ố 49 c t s ng, viêm c t s ng dính kh p). ..................................................

ư ế ệ 49 * T th b nh nhân ....................................................................................

ồ * Ngu n: theo Riedmiller H. (2010) [56] 50 ...................................................

ậ ỹ * K thu t m ổ 50 ...........................................................................................

ở ể ậ ơ ầ ấ ỏ 50 Thì 1: M b th n đ n thu n l y s i .......................................................

ườ ậ ổ 50 + Đ ng m vào th n: ..............................................................................

ở ể ậ 50 + M b th n: ............................................................................................

ồ * Ngu n: theo GilVernet J.M. (1983) [50] 51 ................................................

ề ằ ộ ố ậ Thì 2: N i soi th n b ng ng m m 52 .........................................................

ụ ụ 52 D ng c : ....................................................................................................

ậ ơ ả ủ ẫ ộ ồ 52 + Dàn n i soi ph u thu t c b n c a hãng Karl Storz, bao g m: ...........

52 Màn hình. .................................................................................................

ộ ử ả 52 B x lý hình nh (camera). ...................................................................

ồ 52 Ngu n sáng Xenon 300W. .......................................................................

ể ắ Ố ủ ề ớ ng soi m m 10Fr Olympus CYF4, có th g n v i camera c a dàn

ộ n i soi. 52 .................................................................................................

ỏ Máy tán s i Laser Holmium Sphinx JR 30W (LisaGermany). 53 ..............

ẫ ườ ụ ụ ẫ ắ + Các d ng c tiêu hao: dây d n đ ng, dây d n laser 272µm. Kìm g p

ấ ọ ỏ 54 s i 3 ch u, r Dormia. ........................................................................

ậ ỹ 54 K thu t: ....................................................................................................

ế ẩ ệ ứ ễ Bi n ch ng nhi m khu n ni u 56 .......................................................

ẩ ự 56 Ch n đoán d a vào: ..............................................................................

ộ ệ ố ứ ơ ễ ẩ 56 . H i ch ng nhi m khu n ni u: s t cao, c n rét run. .....................

ố ậ ấ 56 . Đau c p tính vùng h th n. ...............................................................

ạ ầ ể ệ 56 . XN: b ch c u máu tăng cao, CTBC chuy n trái, BC ni u (+). ......

ấ ướ ể ẩ . C y n ọ 56 c ti u có m c vi khu n. ......................................................

Phân lo i:ạ 56 ..............................................................................................

ệ ẩ ễ . Nhóm có nhi m khu n ni u 56 .............................................................

ẩ ệ ễ . Nhóm không có nhi m khu n ni u 56 ..................................................

ế ậ ứ Bi n ch ng suy th n 56 ..........................................................................

ự ệ ẩ 56 Ch n đoán d a vào xét nghi m ure và creatinine máu. ....................

ả ẫ ế ậ ở ể ậ ấ ỏ + K t qu ph u thu t m b th n l y s i 56 .......................................

ổ ượ ờ ằ 56 Th i gian m : Đ c tính b ng phút, chia thành các nhóm ..........

ố ượ ỏ ấ ượ S l ng s i l y đ 56 c. .....................................................................

ủ ế ả ậ ỗ ợ ấ ỏ Các th thu t h tr l y s i và k t qu . 56 ........................................

ả ộ ử ố ệ ế ỏ ề + K t qu n i soi ng m m phát hi n và x lý s i 56 ..........................

ệ ỹ ả ự ậ ộ ế K t qu th c hi n k thu t n i soi. 56 ................................................

ế ả ế ậ ỏ K t qu ti p c n s i 56 ..........................................................................

ố ượ ỏ S l ổ ệ ng s i phát hi n trong m . 56 ...................................................

ươ ỏ ắ ỏ ằ ỏ ằ ụ ử ụ Ph ng pháp x lý s i: g p s i b ng d ng c , tán s i b ng laser

ứ ậ ượ ả ỡ ỏ ế ế (ghi nh n m c năng l ng, k t qu v s i và các tai bi n).

56 ......................................................................................................

ạ ế ế ố ổ ả + Phân lo i k t qu sau m và các y u t 56 liên quan ......................

ấ ạ ế ố Thành công và th t b i, y u t 56 liên quan .......................................

ỏ ộ ừ ờ ậ ừ ặ ố Th i gian tán s i n i soi cho t ng đài th n: tính t khi đ t ng

ế ế 56 soi cho đ n lúc k t thúc. ............................................................

ờ ờ ờ ể ệ ẫ ằ Th i gian n m vi n, th i gian rút sonde ti u, th i gian rút d n

ư ố ậ 57 l u h th n, rút thông JJ. ........................................................

ệ ượ ờ ằ ừ ệ ẫ Th i gian n m vi n đ c tính t ậ ế ngày ph u thu t đ n ngày b nh

ệ ượ ướ nhân ra vi n, đ c chia thành các nhóm: d i 7 ngày; 7 10

57 ngày; trên 10 ngày. ......................................................................

ổ ạ ế ờ ể ấ ệ ả K t qu sau m : t i 2 th i đi m: Khi BN xu t vi n và 3 tháng

sau m .ổ 57 ........................................................................................

ế * Tai bi n trong m ổ 57 ..............................................................................

ắ ướ ể * Màu s c n c ti u 58 ............................................................................

ứ ồ ạ ướ ể ỏ ẫ Chia thành 3 m c: đ s m, h ng nh t và n 58 c ti u trong. ............

ắ ướ ể ủ ế ỉ ờ ầ Ch y u ch đánh giá màu s c n c ti u 24 gi ổ 58 đ u sau m . .......

ể ậ ấ ử ổ ậ * Viêm th n b th n c p sau m : nguyên nhân, cách x trí 58 .........

ứ ử ả ổ * Ch y máu th phát sau m : nguyên nhân, cách x trí 58 ..................

ướ ể ử * Rò n 58 c ti u: nguyên nhân, cách x trí .........................................

ạ ể ờ * Đánh giá t i th i đi m 1 tháng sau m ổ 59 ..................................................

ị ổ ế ườ ợ ả ề * Đánh giá k t qu đi u tr b sung các tr ỏ 59 ng h p sót s i ...................

ế ả * Đánh giá k t qu 3 tháng sau m ổ 59 ...........................................................

ơ ở ạ ứ ủ ứ 60 2.5. C s đ o đ c c a nghiên c u ...........................................................

ươ ố ệ 2.6. Ph ử 61 ng pháp x lý s li u .................................................................

ƯƠ CH 62 NG 3 ..................................................................................................

Ứ Ả Ế K T QU NGHIÊN C U 62 ...........................................................................

ể ặ ậ ớ ẫ ị ỉ 3.1. Đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng liên quan t ậ i ch đ nh ph u thu t

62 .............................................................................................................

ổ ớ 3.1.1. Tu i và gi 62 i tính ..........................................................................

3.1.2. Lý do vào vi nệ 63 ..............................................................................

ắ ệ ờ 3.1.3. Th i gian m c b nh 63 ...................................................................

ệ ế ợ 64 3.1.4. B nh toàn thân k t h p .............................................................

ề ử ẫ ậ ỏ ế 3.1.5. Ti n s ph u thu t s i ti ệ t ni u 64 .............................................

ỉ ố 3.1.6. Ch s BMI 64 ..................................................................................

ệ ướ ể ướ 3.1.7. Xét nghi m máu và n c ti u tr c m ổ 65 .................................

ả ẩ ế ả ướ 3.2. K t qu ch n đoán hình nh tr c m ổ 67 ..............................................

ứ ộ ứ ướ ậ ậ ằ 3.2.1. Đánh giá nhu mô th n và m c đ n c th n b ng siêu âm

67 ......................................................................................................

ỏ ậ ệ ế ị ệ 3.2.2. V trí s i th n trên phim h ti ẩ ị 68 ........... t ni u không chu n b

ạ ỏ ậ 3.2.3. Phân lo i s i th n 68 ......................................................................

ứ ộ ứ ậ ế 3.2.4. Đánh giá m c đ giãn th n và ch c năng bài ti t trên UIV và

70 CLVT ............................................................................................

ể ậ ướ 3.2.5. Đánh giá góc đài b th n đài d 71 i ...........................................

ế ẫ ậ ả 72 3.3. K t qu ph u thu t .............................................................................

ế ả ổ ở ấ ỏ 3.3.1. K t qu m m l y s i 72 .............................................................

ậ ằ ố ả ộ ề ế 3.3.2. K t qu n i soi th n b ng ng soi m m 73 .................................

ỏ ằ ế ả ượ ề 3.3.3. K t qu tán s i b ng năng l ố ng laser qua ng soi m m 75 ....

ườ ợ 3.3.4. Phân tích các tr ấ ạ ng h p th t b i 75 ...........................................

ế ố ổ ả 3.3.5. Ch y máu trong m và các y u t 78 liên quan ...........................

ế ổ 79 3.4. Các tai bi n trong m khác ..................................................................

ứ ế ậ ẫ 79 3.5. Theo dõi h u ph u và các bi n ch ng. ...............................................

ướ ể ẫ ư ố ậ ờ 3.5.1. Theo dõi n c ti u và th i gian rút d n l u h th n. 79 ...........

ứ ế ổ 3.5.2. Bi n ch ng sau m . 80 ...................................................................

ề ờ ị ằ 3.6. Th i gian n m đi u tr sau m ổ 80 ............................................................

ả ạ ế ể ệ ấ ờ 3.7. Đánh giá k t qu t 81 i th i đi m xu t vi n .........................................

ả ể ờ ế 3.8. Đánh giá k t qu khám l ạ ạ i t 82 i th i đi m 01 tháng ............................

ứ ộ ứ ướ 3.8.1. Đánh giá m c đ n ậ 83 c th n .................................................

ứ ướ ể ậ ộ ướ ổ ổ ổ ố S ca ộ c b th n đ 2 và đ 3 tr n c m và sau m không thay đ i:

ứ ướ ộ ế ứ ướ ộ ế 2 ca c đ 3 chi m 3,6%; 5 ca n c đ 2 chi m 8,9%. 14 ca n

ứ ướ ộ ế ế ướ c đ 1 chi m 25% sau 1 tháng còn 10 ca chi m 17,9%. Tr n c

ổ ườ ế m có 35 ca bình th ng chi m 62,5%, sau 1 tháng tăng lên 39 ca

ứ ộ ứ ướ ế ổ ả ậ ố chi m 69,6%. M c đ n c th n sau m gi m có ý nghĩa th ng

ớ 83 kê v i p < 0,05. ....................................................................................

ậ ứ ộ 3.8.2. Đánh giá m c đ suy th n sau m ổ 83 ...........................................

ậ ố ướ ổ ổ ổ S ca suy th n tr 83 c m và sau m không thay đ i: ...............................

ộ ướ ế ổ ổ ậ Suy th n đ 1 tr 83 c m và sau m là 4 (chi m 7,1%) ..........................

ộ ướ ổ ổ ế ậ Suy th n đ 2 tr 83 c m và sau m có 6 TH (chi m 10,7%) ................

ộ ướ ổ ổ ế ậ Suy th n đ 3 tr 84 c m và sau m có 1 TH (chi m 1,8%). ................

ỷ ệ ậ ướ ổ ộ T l suy th n tr c và sau m m t tháng khác nhau không có ý nghĩa

ố ớ 84 th ng kê v i p > 0,05. .........................................................................

ỏ ề ị ạ 84 .................................... 3.8.3. Đánh giá tình tr ng sót s i sau đi u tr

ườ ế ề ả ợ ườ 3 tr ị ổ ng h p không ph i đi u tr b sung chi m 18,8%, 13 tr ợ ng h p

ế 84 TSNCT chi m 81,3%. .........................................................................

ỏ ế ả 3.8.4. Đánh giá k t qu tán s i ngoài c th ơ ể 84 .....................................

ả ậ ạ ỏ ế ạ ố ả ậ ế ế 3 qu th n s ch s i x p lo i t t chi m 23,1%, 7 qu th n x p trung

ả ậ ế ế ấ bình chi m 53,8%, 3 qu th n x u chi m 23,1%. 84 ............................

ả ể ờ ế 3.9. Đánh giá k t qu khám l ạ ạ i t 84 i th i đi m 03 tháng ...........................

ố ườ ế ợ ườ ế ấ ợ T t 46 tr ng h p chi m 82,2%. TB 7 tr ng h p chi m 12,5%. X u 3

ườ ợ tr ế 85 ng h p chi m 5,3%. .....................................................................

ứ ộ ứ ướ ậ 3.9.1. Đánh giá m c đ n 85 c th n trên siêu âm ...........................

ứ ộ ứ ướ ứ ổ ậ ả Trong nghiên c u, sau m 3 tháng m c đ n c th n gi m

ớ ướ ố ổ ứ ộ ứ ướ ướ xu ng so v i tr c m . M c đ n ậ c th n tr ổ c m và

ớ ố ổ ả sau m 3 tháng gi m có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05: 2

ườ ợ ứ ướ ộ ế ỉ tr ng h p n c đ 3 (chi m 3,6%), sau 3 tháng ch còn 1

ườ ợ ườ ợ ứ ướ ộ tr ế ng h p (chi m 1,8%). 5 tr ng h p ế c đ 2 (chi m n

ỉ ườ ợ 8,9%), sau 3 tháng ch còn 4 tr ế ng h p (chi m 7,2%). 14

ườ ợ ứ ướ ộ ế ỉ tr ng h p n c đ 2 (chi m 25%), sau 3 tháng ch còn 5

ườ ợ ướ ổ ườ ợ ậ tr ế ng h p (chi m 8,9%). Tr c m có 35 tr ng h p th n

ườ ế ườ bình th ng (chi m 62,5%), sau 3 tháng tăng lên 46 tr ng

ợ ế 85 h p (chi m 82,1%). ....................................................................

ụ ủ ậ ự ồ 3.9.2. Đánh giá s h i ph c c a th n 85 ................................................

ứ ườ ợ ậ ướ ổ Trong nghiên c u có 11 tr ng h p suy th n tr c m sau 3 tháng

ợ ố ậ ườ ứ ợ ố ườ s tr ả ng h p suy th n gi m xu ng còn 9 tr ng h p. M c

ậ ướ ổ ả ổ ố ộ đ suy th n tr c m và sau m gi m có ý nghĩa th ng kê

ớ 86 v i p < 0,05: .................................................................................

ườ ứ ế ậ ợ ộ + 1 tr ng h p suy th n đ III (chi m 10%), sau 3 tháng ch c năng

ệ ậ ậ ậ ộ ộ 86 th n còn suy th n đ 2. Không còn b nh nhân suy th n đ III. .......

ườ ậ ộ ợ + 6 tr ế ng h p suy th n đ II (chi m 54,5%), sau 3 tháng có 2

ườ ậ ộ ợ ể tr ố 86 ng h p chuy n xu ng suy th n đ I. ..............................

ườ ậ ộ ợ + 4 tr ế ng h p suy th n đ I (chi m 36,4%), sau 3 tháng có 2

ườ ở ạ ứ ợ ậ ườ tr ng h p ch c năng th n tr l i bình th 86 ng. .................

ƯƠ

CH NG 4 87 .................................................................................................. BÀN LU NẬ 87 ................................................................................................... ậ ở ể ậ ề ỉ ế ẫ ậ ộ ị ả 4.1. Bàn lu n v ch đ nh và k t qu ph u thu t m b th n có n i soi

ị ỏ ề ề ậ ỗ ợ 87 h tr đi u tr s i th n nhi u viên ....................................................

ổ ở ấ ỏ ậ ộ ố ỉ ị ề 4.1.1. Ch đ nh n i soi ng m m trong m m l y s i th n 87 ...........

ủ ỏ ậ ặ ể 4.1.1.2. Đ c đi m c a s i th n 91 ...........................................................

ậ ở ể ậ ỗ ợ ề ả ẫ ộ ế ị 4.1.2. K t qu ph u thu t m b th n có n i soi h tr đi u tr

ề ỏ ậ 104 s i th n nhi u viên .................................................................

ấ ả ệ ứ ủ ề ượ T t c b nh nhân trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi đ u đ c

ổ ừ ứ ặ ế ể ả ki m tra và đánh giá k t qu sau m t ngày th 7 ho c ngày

ứ ề ị th 10 sau đi u tr . 111 ...................................................................

ụ ệ ế ệ ạ ờ ể ấ ệ ệ Ch p h ti t ni u t i th i đi m b nh nhân xu t vi n cho phép

ỏ ạ ướ ỏ ị đánh giá tình tr ng còn sót s i (kích th ỏ ố c s i, v trí s i, s

ả ằ ị ỏ ượ l ng s i), hình nh sonde JJ có n m đúng v trí hay sonde

ư ố 111 ch a xu ng bàng quang. .........................................................

ấ ả ệ ượ ặ ổ ị T t c các b nh nhân đ ể c đ t thông JJ sau m đúng v trí b

ị ụ ậ ề ả ả ấ th n, không b t t thông JJ. Đi u này đ m b o cho ch t

ẫ ư ướ ể ừ ậ ố ượ l ng d n l u n c ti u t ự th n xu ng bàng quang và s

ả ủ ữ ỏ ỏ ả 111 đào th i c a nh ng m nh s i sau tán s i. ............................

ổ ượ ỏ ạ ể ệ ạ ả Đánh giá tình tr ng sót s i sau m đ c th hi n t i b ng 3.34. Có

ườ ợ ỏ ế ườ 40 tr ạ ng h p chi m 71,4% s ch s i hoàn toàn, 16 tr ng

ợ ỏ ố ỏ ế h p chi m 28,6% còn s i. Trong s 16 ca còn s i sót, có 9 ca

ấ ạ ủ 111 c a nhóm th t b i. ..................................................................

ủ ỏ ị ượ ể ệ ở ả ấ V trí c a các viên s i sót đ c th hi n (b ng 3.35) cho th y: 2

ở ả ậ ỏ ế ả ậ ỏ qu th n s i sót đài trên chi m 12,5%, 1 qu th n s i sót ở

ả ậ ỏ ữ ế ở ướ đài gi a chi m 6,3%, 10 qu th n s i sót đài d ế i chi m

ả ậ ỏ ở ữ ế 62,5%, 1 qu th n s i sót ả đài trên, gi a chi m 6,3%, 2 qu

ậ ỏ ở ữ ướ ư ậ ế th n s i sót đài gi a d i chi m 12,5%. Nh v y là có 32

ổ ả ả ậ ừ ế ỏ ả viên s i sót trên 16 qu th n sau m (b ng 3.36). T k t qu

ữ ữ ấ ậ ị này nh n th y, dù đài trên và đài gi a là nh ng v trí khá

ậ ợ ậ ộ ư ố ề ỹ thu n l i cho k thu t n i soi tán soi ng soi m m, nh ng

ổ ỷ ệ ỏ ệ ỏ ở ị ẫ v n còn b nh nhân b sót s i sau m . T l sót s i đài

ấ ướ d i là cao nh t. 111 ......................................................................

112

ướ ủ ỏ ượ ể ệ ư ỏ Kích th c c a 32 viên s i sót đ c th hi n nh sau: 20 viên s i

ỏ ế ế < 10mm chi m 62,5%, 12 viên s i ≥ 10mm chi m 37,5%

ả 112 (B ng 3.36). ..............................................................................

ả ứ ộ ố ề Theo tác gi Elbir. F. và CS (2015), nghiên c u n i soi ng m m

ị ỏ ậ ớ ề ướ ỏ ả đi u tr s i th n cho 279 BN v i kích th c s i 2cm, tác gi

ố ề ằ ỹ ượ ậ ộ cho r ng k thu t n i soi ng m m đ c xem là thành công

ỏ ỡ ượ ấ ế ạ ạ ả ả n u các m nh s i v đ ế c l y ra h t hay còn l i m nh i l

ươ ự ỏ s i ≤ 3mm [116]. T ng t Pompeo A. và CS (2013) đánh giá

ả ộ ổ ằ ỏ ướ ạ s ch s i ngay sau m b ng c n i soi và d i Cam, không

ụ ỏ ỏ ỏ ấ ả ặ ả ỉ ạ th y m nh s i, ch còn b i s i ho c m nh s i còn l i ≤ 2mm

ế ỏ ướ ặ ấ ỏ ho c không còn nhìn th y s i trên Cam n u s i tr c đó có

ả 112 c n quang [117]. .......................................................................

ả ỷ ệ ỡ ỏ ỏ ộ ộ ố Theo m t s tác gi v s i sau n i soi tán s i laser là khá cao , t l

ỏ ả ượ ấ ượ vì b n thân viên s i đã đ ụ c h p th năng l ng laser tr ướ c

ạ ỏ ở ữ đó. Chúng tôi l i th y t ấ ỷ ệ ạ l s ch s i sau TSNCT nh ng

ườ ỏ ợ ổ ế ấ ỉ tr ng h p sót s i sau m là khá th p, ch có 3 BN, chi m

ớ ỏ ỡ ỏ ệ ấ ậ 23,1%. Có t i 3 b nh nhân s i v ít và ch p nh n còn s i sau

ề ườ ẽ ượ ế ỏ ợ ả ị đi u tr . Các tr ng h p có m nh s i < 5mm s đ c ti p

ườ ả ả ụ t c theo dõi. Theo Phan Tr ỏ ữ ng B o [90], nh ng m nh s i <

ả ế ấ 4mm có t ỷ ệ l 113 đào th i ti p ra ngoài là r t cao. .....................

ạ ế ả ề ế ặ ị Phân lo i k t qu đi u tr sau 3 tháng, chúng tôi g p 46 TH có k t

ả ố ế ế ả qu t ế t, chi m 82,2%; 7 TH có k t qu trung bình, chi m

ả ấ ế ỷ ệ ế ỉ 12,5%. Ch có 3 TH có k t qu x u, chi m t l 5,3%. T l ỷ ệ

ể ấ ậ ượ ề này là hoàn toàn có th ch p nh n đ ị ỏ ậ c khi đi u tr s i th n

ủ ế ỷ ệ ề ề ỏ nhi u viên, mà ch y u là s i san hô và nhi u viên. T l

ỏ ả ạ 114 s ch s i là 82,2% (b ng 3.41). ................................................

ố ề ệ ậ ướ ổ Do đa s các b nh nhân đ u không có giãn th n tr ự c m , nên s

ứ ộ ư ệ ậ ậ ẫ ả c i thi n m c đ giãn th n sau ph u thu t là có, nh ng

ả 114 không có ý nghĩa (b ng 3.42). ..................................................

ứ ướ ổ ườ ậ ộ ợ ế Trong nghiên c u, tr c m có 4 tr ng h p suy th n đ 1 chi m

ườ ậ ộ ợ ế ườ 7,1%; 6 tr ng h p suy th n đ 2 chi m 10,7% và 1 tr ng

ậ ộ ợ ế ạ h p suy th n đ 3 chi m 1,8%. Sau 3 tháng khám l i có 2

ườ ậ ộ ở ạ ứ ợ ậ tr ng h p suy th n đ I ch c năng th n tr l i bình

ườ ườ ợ ừ ậ ộ ố ể th ng; 2 tr ng h p t suy th n đ II chuy n xu ng suy

ậ ộ ườ ạ ứ ậ th n đ I; các tr ợ ng h p còn l i ch c năng th n không

ổ ằ ườ ợ ề thay đ i nhi u. Chúng tôi cho r ng các tr ng h p này suy

ậ ả 114 th n mãn (b ng 3.43). ..............................................................

ả ạ ư ậ ệ ấ ậ Nh v y vi c không ph i r ch thêm nhu mô th n là r t có ý nghĩa

ứ ậ ượ ả ồ b o t n ch c năng th n. Chúng tôi không làm đ ậ ồ c th n đ

ị ướ ư ữ ổ ế ồ đ ng v tr ả c và sau m nên không đ a ra nh ng k t qu

ậ ị ứ ộ ế ch ng minh cho nh n đ nh này. Đây cũng là m t thi u sót

ậ ủ 114 c a lu n án. ..............................................................................

ế ố ề ậ ữ ườ ấ ạ ợ 4.2. Bàn lu n v các y u t liên quan và nh ng tr ng h p th t b i . 114

ỏ ể ậ 117 4.2.1. Hình thái viên s i b th n .......................................................

4.2.2. Kích th ướ ỏ c s i 117 ...........................................................................

ố ượ 4.2.3. S l ỏ 118 ng s i .............................................................................

ỏ ị 4.2.4. V trí s i 119 .....................................................................................

ể ậ ướ 4.2.5. Góc b th n đài d 119 i ...............................................................

ế ậ ỏ 4.2.6. Ti p c n s i 120 ..............................................................................

ứ ế ế 4.3. Đánh giá các tai bi n, bi n ch ng trong và sau m ổ 122 ..........................

ế 4.3.1. Đánh giá các tai bi n trong m ổ 122 ...............................................

ế ủ ố ộ ề 125 * Tai bi n c a thì n i soi ng m m .................................................

ể ặ ỏ ố ộ ề ế Các tai bi n có th g p trong quá trình n i soi ng m m tán s i

ậ ướ ậ ổ ổ ươ ạ th n là x c rách c đài th n, t n th ng niêm m c đài

ậ th n do tia laser. 125 ........................................................................

ứ ườ ỏ ợ ả Trong nghiên c u này, có 7 tr ng h p ch y máu lúc tán s i do

ươ ướ ạ ủ ộ ả ậ ổ t n th ng làm x c niêm m c c a đài th n bu c ph i

ế ụ ộ ể ế ố ề ả ừ d ng không th ti n hành ti p t c n i soi ng m m do ch y

ờ ẫ ườ ứ ộ ả ề máu làm m ph u tr ng. M c đ ch y máu không nhi u,

ư ổ ề ả ể không ph i truy n máu trong m , nh ng đây cũng có th

ế ủ ộ ề ả ượ đ ố c coi là tai bi n c a n i soi ng m m. Lý do ch y máu là

ổ ươ ạ tia laser làm t n th ậ ng niêm m c đài th n trong quá trình

ả ề ỏ ỏ ệ ậ ả ị ổ tán s i. H u qu là b nh nhân còn sót s i, ph i đi u tr b

ể ấ ỏ ổ ạ sung sau m . Chúng tôi không r ch nhu mô đ l y viên s i

ờ ậ ậ ậ đài th n vì nhu mô th n khá dày, đài th n không giãn và th i

ổ 125 gian m cũng đã kéo dài. ..........................................................

ứ ể ậ ế ặ Chúng tôi không g p tai bi n rách hay đ t b th n trong quá trình

ậ ớ ộ ả ụ ỹ n i soi. Do đây là k thu t m i có ít tác gi áp d ng, nên

ề ữ ư ữ ố cũng ch a có nh ng th ng kê hay thông báo v nh ng tai

ậ ằ ố ế ủ ộ ề bi n c a quá trình n i soi th n b ng ng soi m m. 125 ...........

ứ ế 4.3.2. Đánh giá các bi n ch ng sau m ổ 125 ............................................

ả * Ch y máu sau m ổ 126 ............................................................................

ặ ườ ợ ổ ả Chúng tôi g p 1 tr ng h p (1,8%) ch y máu ngay sau m ngày

ệ ằ ỏ ươ ể ể ầ đ u tiên, bi u hi n b ng sonde ti u có máu đ t ẫ i có l n ít

ụ ổ ớ ạ ệ máu c c, các xét nghi m ngay sau m trong gi i h n bình

ườ ậ ườ ị ộ ợ th ng. Tuy v y, tr ỉ ề ng h p này ch đi u tr n i khoa

ứ ệ ề ả ẫ ậ không ph i truy n máu, h u ph u ngày th 5 b nh nhân

ổ ị ướ ể ồ ầ ệ b nh nhân n đ nh, n ạ c ti u h ng nh t và trong d n. 126 ....

ứ ủ ườ ợ ả Trong nghiên c u c a chúng tôi không có tr ng h p nào ch y

ả ổ ạ ể ầ ặ máu n ng ph i m l 126 i đ c m máu. .....................................

ể ậ ấ ậ * Viêm th n b th n c p sau m ổ 127 ....................................................

ứ ặ ườ ợ ấ ướ ể Trong nghiên c u chúng tôi g p 3 tr ng h p c y n c ti u có vi

ế ỷ ệ ẩ ề ượ ề ị khu n chi m t l 5,4% các BN này đ u đ c đi u tr theo

ẩ ạ ồ ấ ẩ ữ ọ kháng sinh đ và c y khu n l i không m c vi khu n n a

ớ ế ẫ ậ ườ ậ m i ti n hành ph u thu t, chính vì v y không có tr ợ ng h p

ể ậ ấ ậ ổ nào viêm th n b th n c p sau m . 127 ....................................

ướ ể * Rò n c ti u sau m ổ 128 ......................................................................

ỷ ệ ặ ổ ủ ế ậ T l đ t sonde JJ sau m c a chúng tôi là 100%, do v y bi n

ứ ướ ể ặ ườ ự ụ ch ng rò n c ti u th c th không có g p tr ợ ng h p nào.

ườ ợ ổ ể ế Tuy nhiên có 55 tr ng h p chi m 98,2% sau m có th tích

ờ ầ ẫ ư ị d ch d n l u 48 gi đ u, nguyên nhân chính chúng tôi nghĩ

ổ ử ụ ướ ố ể ỏ ế đ n trong quá trình m s d ng n c mu i đ tán s i do

ẫ ư ị ặ ố ử ả ườ ợ ậ v y khi đ t ng d n l u d ch r a ch y ra. Các tr ng h p

ự ế ệ ả ậ ẫ này t ứ h t vào ngày h u ph u th 3 không ph i can thi p gì,

ườ ứ ổ ợ ế 1 tr ng h p chi m 1,8% rò sau m ngày th 7, nguyên nhân

ệ ị ườ ườ ợ do b nh nhân b đái tháo đ ng, tr ng h p này chúng tôi

ụ ể ạ ằ ấ ch p phim XQuang ki m tra l ị i th y sonde JJ n m đúng v

ặ ườ ợ ơ trí. Chúng tôi không g p tr ng h p nào rò kéo dài h n 10

ả ổ ạ ượ ngày hay ph i m l i, sonde JJ đ ỷ ổ c rút sau m 1 tháng. T

ệ ổ ủ ử ề ễ ỳ l rò sau m c a Nguy n B u Tri u là 2,6% [14], Hu nh

128 Văn Nghĩa là 3% [4]. .................................................................

ẩ ế ổ ễ * Nhi m khu n v t m sau m ổ 128 ........................................................

ứ ặ ườ ẩ ế ợ ễ Trong nghiên c u, chúng tôi g p 2 tr ng h p nhi m khu n v t

ồ ổ ế ườ ợ ề ử ổ m chi m 3,5% g m: 1 tr ể ng h p ti n s lao ph i cũ th

ế ạ ệ ườ ợ tr ng gày y u suy ki t, 1 tr ề ệ ng h p khác b nh nhân có ti n

ườ ề ườ ườ ử s đái tháo đ ị ng đi u tr không th ng xuyên. Các tr ng

ế ổ ả ắ ộ ỉ ợ ễ ậ h p này v t m nhi m trùng ph i c t toàn b ch ngày h u

ề ạ ể ạ ứ ề ẫ ị ế ph u th 6 và đi u tr nâng cao th tr ng truy n đ m, huy t

ế ổ ổ ị ệ ươ t ng. Sau 20 ngày b nh nhân n đ nh v t m khô chúng tôi

ạ ườ ợ ằ ệ ấ khâu da l i thì hai, đây là hai tr ng h p n m vi n lâu nh t

ứ ủ 128 trong nghiên c u c a chúng tôi. .............................................

Ậ Ế 130 K T LU N .................................................................................................

ậ ằ ố ứ ứ ộ ề ế ả ụ Qua k t qu nghiên c u ng d ng n i soi th n b ng ng m m

ổ ở ề ị ỏ ậ ề ệ trong m m đi u tr s i th n nhi u viên cho 55 b nh nhân

ỏ ậ ả ậ ỏ ệ ề ớ v i 56 qu th n có s i nhi u viên (1 b nh nhân có s i th n

ượ ẫ ậ ầ ạ ệ hai bên đ c ph u thu t làm hai l n) t ệ i B nh vi n Thanh

ộ ừ ớ ứ ổ ế Nhàn, Hà N i t 03 2012 đ n 07 2017, v i l a tu i trung

ổ ấ ổ ổ ổ ấ ấ bình 54 tu i (tu i th p nh t 25 tu i, cao nh t 81 tu i), chúng

ậ ộ ố ế tôi rút ra m t s k t lu n sau: 130 ................................................

ậ ở ể ậ ả ẫ ộ ế ỗ ợ ề 1. Đánh giá k t qu ph u thu t m b th n có n i soi h tr đi u

ị ỏ ậ ề 130 tr s i th n nhi u viên. ............................................................

ổ ổ ế ạ + Các tai bi n trong m : rách phúc m c (1,8%); rách màng ph i

ẩ ế ổ ứ ổ ễ ế (1,8%). Bi n ch ng sau m : nhi m khu n v t m : 3,6%. . 130

ỷ ệ ạ ả ậ ỏ ỏ ổ + T l s ch s i ngay sau m là 71,4%. Có 16 qu th n còn sót s i

ỏ ớ ố 130 v i s viên s i sót là 32 viên. ...................................................

ả ề ế ị 130 + K t qu đi u tr sau 1 tháng: .........................................................

ườ ỏ ợ ệ ể 3 tr ng h p sau khi rút sonde JJ b nh nhân đi ti u ra s i, khi

ấ ỏ ụ ế siêu âm và ch p phim không th y s i chi m 18,8%. 130 ............

ơ ể ổ ằ ị ổ ỏ ề ườ Đi u tr b sung sau m b ng tán s i ngoài c th 13 tr ng

ợ ườ ợ ạ ỏ ế ườ h p: 3 tr ng h p s ch s i chi m 23,1%, 7 tr ợ ng h p còn

ườ ợ ỏ ỡ ế ế ỏ s i < 5mm chi m 53,8%, 3 tr ng h p s i v ít chi m 23,1%.

130 ....................................................................................................

ả ề ế ị 130 + K t qu đi u tr sau 3 tháng: ........................................................

ố ườ ợ ế T t: 46 tr ng h p chi m 82,2% 131 .................................................

ườ ợ ế Trung bình: 7 tr ng h p chi m 12,5% 131 .......................................

ấ ườ ế ỷ ệ ợ X u: 3 tr ng h p chi m t l 5,3%. 131 ..........................................

ộ ố ế ố ể ế ế ả ẫ 2. Tìm hi u m t s y u t ậ ở liên quan đ n k t qu ph u thu t m

ỗ ợ ề ị ỏ ậ ộ ề ể ậ 131 b th n có n i soi h tr đi u tr s i th n nhi u viên ......

Ố Ụ DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B 133 ..................................

Ủ Ề Ứ Ế Ậ Ả 133 K T QU NGHIÊN C U C A Đ TÀI LU N ÁN .......................

ễ ễ ị ệ 1.Nguy n Duy Th nh, Đào Quang Minh, Nguy n Phú Vi t (2019).

ậ ở ể ậ ộ ố ế ế ế ả ẫ M t s y u liên quan đ n k t qu ph u thu t m b th n

ỗ ợ ề ị ỏ ậ ộ ề ề ạ ệ có n i soi m m h tr đi u tr s i th n nhi u viên t i B nh

ộ ọ ệ ạ ệ vi n Thanh Nhàn Hà N i. T p chí Y H c Vi t Nam,

133 479(1):5053. ..............................................................................

ễ ễ ị ệ 2.Nguy n Duy Th nh, Đào Quang Minh, Nguy n Phú Vi t (2018).

Flexible calicopyeloscopy using holmium laser lithotripsie

during pyelolithotomy in treatment of kidney stones: our initial

experience. Journal Of Military PharmacoMedicine,

133 43(8):194198. ............................................................................

Ế Ắ Ữ Ụ Ậ Ệ DANH M C CÁC CH , KÝ HI U VI T T T TRONG LU N VĂN

TT ầ Ph n vi ế ắ t t t ầ Ph n vi ế ầ ủ t đ y đ

ạ ầ 1 BC B ch c u

ệ 2 BN B nh nhân

ự 3 CS ộ C ng s

ắ ớ 4 CLVT C t l p vi tính

5 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ổ ắ ẽ ệ ạ (B nh ph i t c ngh n m n tính)

ầ 6 CTBC ứ ạ Công th c b ch c u

7 ĐBT ể ậ Đài b th n

ạ ộ 8 ĐM Đ ng m ch

ệ ế 9 HTN ệ t ni u

10 KSĐ H ti Kháng sinh đồ

ụ ệ ế 11 KUB Kidneys, ureters and bladder (ch p h ti t

ni u)ệ

ấ ỏ 12 LSTQD

13 NC ậ L y s i th n qua da Nghiên c uứ

ệ ả 14 NQ Ni u qu n

ề ộ 15 NSOM ố N i soi ng m m

ấ ỏ ậ 16 PCNL Percutaneuos nephrolithotony (l y s i th n qua

da)

ẫ ậ 17 PTV Ph u thu t viên

ỏ 18 SSH S i san hô

ạ ộ R ch r ng nhu mô th n

19 TT RRNMT ầ Ph n vi ế ắ t t t ậ ế ầ ủ ầ Ph n vi t đ y đ

20 TB Trung bình

ườ ợ 21 TH Tr ng h p

22 TM Tĩnh m chạ

ơ ể ỏ TSNCT Tán s i ngoài c th 23

Tĩnh m chạ 24 TM

ủ ố Tê t y s ng 25 TTS

Xét nghi mệ 26 XN

ụ ậ ố 27 UIV Urographie Intra Veineuse (ch p th n thu c)

Ả Ụ DANH M C B NG

43 Bảng 2.1. Phân độ suy thận theo KDIGO .............................................

62 Bảng 3.1. Phân bố tuổi bệnh nhân .......................................................

63 Bảng 3.2. Lý do vào viện ......................................................................

63 Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh (năm) ...................................................

64 Bảng 3.4. Các bệnh lý toàn thân kết hợp .............................................

Bảng 3.5. Tiền sử mổ sỏi niệu

64 ..............................................................

64 Bảng 3.6. Chỉ số BMI ...........................................................................

65 Bảng 3.7. Nồng độ Ure, Creatinin huyết thanh trước mổ .....................

65 Bảng 3.8. Đánh giá HSTTcrs (clearance) trước mổ .............................

66 Bảng 3.9. Đánh giá mức độ suy thận ...................................................

66 Bảng 3.10. Xét nghiệm nước tiểu .........................................................

69 Bảng 3.11. Đặc điểm phân loại sỏi đài thận .........................................

69 Bảng 3.12. Số lượng sỏi ở đài thận ......................................................

70 Bảng 3.13. Kích thước sỏi đài thận trên phim ......................................

70 Bảng 3.14. Chức năng thận bên phẫu thuật .........................................

Bảng 3.15. Đặc điểm hình thái sỏi và hình thái bể thận

70 .......................

71 Bảng 3.16. Góc bể thận đài dưới .........................................................

72 Bảng 3.17. Các phương pháp mở bể thận ...........................................

Bảng 3.18. Kết quả bơm rửa lấy sỏi đài thận qua đường mở bể thận

. 72

73 Bảng 3.19. Kết quả đưa ống soi vào các đài thận ................................

73 Bảng 3.20. Nong cổ đài trong mổ .........................................................

73 Bảng 3.21. Số lượng sỏi soi trong mổ ..................................................

74 Bảng 3.22. Phương pháp xử lý sỏi qua ống soi mềm ..........................

74 Bảng 3.23. Di chuyển sỏi trong khi làm thủ thuật .................................

Bảng 3.24. Thời gian tán sỏi bằng laser Holmium

75 ................................

Bảng 3.25. Liên quan tán sỏi bằng laser với số lượng sỏi soi thực tế

. . 75

76 Bảng 3.26. Nguyên nhân của các thất bại của NSOM .........................

76 Bảng 3.27. Liên quan kích thước sỏi ....................................................

77 Bảng 3.28. Liên quan số lượng viên sỏi nội soi trong mổ .....................

77 Bảng 3.29. Liên quan vị trí sỏi ..............................................................

78 Bảng 3.30. Liên quan tới góc bể thận đài dưới ....................................

B ngả Tên b ngả Trang

79 Bảng 3.31. Các tai biến trong mổ .........................................................

79 Bảng 3.32. Màu sắc nước tiểu ngay sau mổ ........................................

80 Bảng 3.33: Biến chứng sau mổ ............................................................

80 Bảng 3.34. Thời gian nằm điều trị sau mổ ............................................

81 Bảng 3.35. Đánh giá sỏi sót .................................................................

82 Bảng 3.36. Vị trí sỏi sót ........................................................................

82 Bảng 3.37. Kích thước và số lượng sỏi sót ..........................................

Bảng 3.38. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau mổ 1 tháng 83 .............................................................................................................

83 Bảng 3.39. Đánh giá mức độ suy thận trước và sau mổ 1 tháng .........

84 Bảng 3.40. Điều trị bổ sung ..................................................................

84 Bảng 3.41. Kết quả sau tán sỏi ngoài cơ thể ........................................

84 Bảng 3.42. Kết quả 3 tháng sau mổ .....................................................

Bảng 3.43. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau mổ 3 tháng 85 .............................................................................................................

Bảng 3.44. Đánh giá sự hồi phục của thận trước và sau mổ 3 tháng

... 85

Ể Ồ Ụ DANH M C BI U Đ

63 Biểu đồ 3.1. Giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..............................................

67 Biểu đồ 3.2. Đánh giá mức độ ứ nước thận bằng siêu âm ...........................................

68 Biểu đồ 3.3. Vị trí sỏi thận .............................................................................................

68 Biểu đồ 3.4. Phân loại sỏi thận theo Rocco F. ..............................................................

Biểu đồ 3.5. Hình thái bể thận

71 .......................................................................................

78 Biểu đồ 3.6. Các mức độ chảy máu trong mổ ...............................................................

Bi u để ồ Tên bi u để ồ Trang

Ụ DANH M C HÌNH

Tên hình

ấ ậ ậ ẳ ặ ả ượ ắ ằ Hình Hình 1.1. C u trúc th n: Th n ph i đ Trang ề 4 ..... c c t b ng nhi u m t ph ng

ớ ủ ơ ồ ậ ạ 5 Hình 1.2. S đ các d ng đài l n c a th n .................................................

ố ộ ạ ở ậ Hình 1.3. Phân b đ ng m ch 7 ngoài và trong th n .................................

ạ ỏ ơ ồ 11 Hình 1.4. S đ phân lo i s i theo Rocco F .............................................

ở ể ậ ặ ướ Hình 1.5. M b th n m t tr 19 c theo Cifuentes .......................................

ở ể ậ ề 20 Hình 1.6. M b th n theo chi u ngang ....................................................

ở ể ậ ề ọ 20 Hình 1.7. M b th n theo chi u d c ......................................................

ở ể ậ ậ ố 22 Hình 1.8. M b th n trong xoang có vén r n th n ..................................

Ứ ụ Hình 1.9. ng d ng Xquang trong m ổ 25 ......................................................

ổ ỏ ậ 26 Hình 1.10. Siêu âm trong m s i th n .......................................................

ạ ể ậ 46 Hình 2.1. Phân lo i b th n .......................................................................

ể ậ ướ Hình 2.2. Góc b th n đài d 47 i ................................................................

ể ậ ố ướ Hình 2.3. Cách đo thông s góc b th n đài d 47 i ...................................

ư ế ệ 50 Hình 2.4. T th b nh nhân .......................................................................

ườ ở ể ậ Hình 2.5. Đ ng m b th n theo GilVernet 51 ..........................................

Ố ủ ề Hình 2.6. ng soi m m 10Fr c a Olympus CYF4 53 ...................................

ỏ Hình 2.7. Máy tán s i HolmiumSphinx JR 30W (Lisa Germany) 53 ...........

ẫ ọ 54 Hình 2.8. Dây d n tia laser 272µm và R Dormia .....................................

Hình 2.9. Kìm ba ch uấ 54 ................................................................................

ề ậ ỏ 100 Hình 4.1. S i th n nhi u viên ..................................................................

ả ọ ấ ỏ ằ Hình 4.2. Hình nh l y s i b ng r Dormia trong m ổ 106 ...........................

ả ậ ỏ 108 Hình 4.3. Hình nh tán s i trong đài th n ................................................

ả ỏ ỏ 112 Hình 4.4. Hình nh s i nh < 4mm sau tán .............................................

ả ậ ỏ ỏ Hình 4.5. Hình nh s i th n và sót s i sau m ổ 115 .......................................

ẹ ổ ả ậ ỏ Hình 4.6. Hình nh h p c đài th n và sót s i sau m ổ 116 ...........................

ể ậ ả ướ Hình 4.7. Hình nh góc b th n đài d 116 i < 45o .....................................

Ấ Ặ Ề Đ T V N Đ

ệ ậ ỏ ườ ặ ấ ỏ ị S i th n là b nh lý th ng g p nh t trong các v trí s i trên đ ườ ng

ế ộ ẫ ị ỏ ế ề ề ệ ề ậ ti t ni u [1]. Đi u tr s i th n nhi u viên dù đã có nhi u ti n b , v n đang

ứ ớ ế ở ấ ệ ậ ẫ ậ ỏ ỉ là thách th c v i các nhà ti t ni u. Ph u thu t m l y s i th n ch còn

ạ ướ ể ậ ạ ẫ ế chi m t ỷ ệ ướ d l i 10% t i các n c phát tri n. Đây là lo i ph u thu t có

ơ ặ ứ ữ ế ế ấ ặ ớ tính sang ch n cao v i nguy c g p nh ng tai bi n và bi n ch ng n ng.

ạ ệ ứ ạ ấ ỏ ệ T i Vi ậ t Nam, do tính ch t s i th n ph c t p, b nh nhân th ườ ng

ề ộ ỷ ệ ệ ị ằ ề ậ ầ ỏ ị ế đ n đi u tr mu n nên t ả b nh s i th n c n ph i đi u tr b ng m m ổ ở l

ả ạ ậ ả ơ ẫ v n cao. Ngoài nguy c ch y máu do ph i r ch nhu mô th n hay rách các

ứ ủ ỏ ổ ổ c đài, thì t ỷ ệ l ẫ sót s i sau m cao cũng còn là thách th c c a các ph u

ậ ế thu t viên ti ệ t ni u.

ỷ ệ ổ ở ấ ỏ ậ ượ ỏ ụ ố ộ T l sót s i trong m m l y s i th n đ c th ng kê ph thu c vào

ủ ỏ ứ ạ ấ ầ ộ tính ch t ph c t p c a s i dao đ ng 1040% [2]. Tr n Văn Hinh, Hoàng

ổ ở ấ ỏ ự ề ạ ộ M nh An và c ng s , sau m m l y s i san hô và nhi u viên là 47,22%.

ậ ấ ỏ ề ẫ ỳ Hu nh Văn Nghĩa (2010), trong ph u thu t l y s i san hô và nhi u viên t ỷ

ệ ỏ l sót s i là 17% [2], [3], [4].

ỷ ệ ề ậ ằ ỏ ươ T l ị ỏ sót s i trong đi u tr s i th n b ng các ph ng pháp ít sang

ấ ỏ ỏ ỏ ch n cũng không nh . Trên th c t ự ế ỷ ệ t l sót s i trong tán s i ngoài c th ơ ể

ấ ỏ ậ ậ ằ b ng sóng xung là 53,5%, trong l y s i th n qua da là 33% [5]. Vì v y có

ề ả ệ ả ộ ượ nhi u tác gi khuyên dùng n i soi ni u qu n ng ấ ể ể c dòng đ ki m tra l y

ấ ỏ ơ ể ỏ ế ỏ ụ h t s i v n sau tán s i ngoài c th và l y s i qua da [6].

ể ạ ề ệ ế ạ ẫ ậ ỏ Đ h n ch tình tr ng sót s i trong các ph u thu t can thi p đi u tr ị

ố ớ ỏ ề ề ậ ấ ậ ả ỏ s i th n, nh t là đ i v i s i th n nhi u viên, nhi u tác gi trong và ngoài

ướ ứ ử ụ ả ế ề ườ ở ể ậ n c đã nghiên c u s d ng và c i ti n nhi u đ ng m b th n nhu mô

ậ ỗ ợ ử ụ ậ ỹ ụ ằ ấ th n hay s d ng các k thu t h tr ế khác nhau nh m m c đích l y h t

ế ổ ạ ươ ư ứ ụ ạ ỏ s i, h n ch t n th ậ ng nhu mô và m ch máu th n nh : ng d ng xquang,

ổ ứ ế ấ ộ ọ ụ siêu âm hay n i soi trong m , ng d ng các ch t đông sinh h c. K t qu ả

ượ ứ ề ệ ư thu đ c qua các nghiên c u tuy có nhi u khích l ứ ư nh ng ch a đáp ng

ượ ầ đ ự ễ c yêu c u th c ti n [4], [7].

ế ụ ữ ứ ằ ạ ổ Nh ng nghiên c u ti p t c nh m h n ch t ế ỷ ệ ỏ l s i sót sau m luôn

ề ứ ấ ế ệ ặ ệ ỷ ệ ắ là v n đ b c thi t hi n nay. Đ c bi ệ ở t Vi t Nam, t ỏ ệ m c b nh s i l

ổ ở ấ ỏ ứ ạ ề ậ ẫ ậ ế th n nhi u viên, ph c t p còn cao, ph u thu t m m l y s i còn chi m

ộ ị ọ m t v trí quan tr ng [3], [4].

ậ ộ ớ ượ ứ ụ ề ỏ ỹ ố K thu t n i soi ng m m m i đ c ng d ng trong tán s i th n t ậ ừ

ế ỷ ứ ỏ ề ư ể ầ đ u th k 21, đã nhanh chóng ch ng t nhi u u đi m trong tán s i ti ỏ ế t

ổ ở ề ỗ ợ ị ỏ ề ệ ằ ậ ố ộ ậ ni u. N i soi th n b ng ng soi m m h tr trong m m đi u tr s i th n

ế ậ ỏ ộ ỹ ư ệ ể ề ậ ạ nhi u viên là m t k thu t hi n đ i có u đi m cho phép ti p c n s i trong

ừ ầ ậ ậ ậ ả ở các đài th n mà không c n m nhu mô th n, vì v y v a làm gi m t ỷ ệ l sót

ả ồ ứ ứ ụ ờ ỹ ậ ậ ỏ ồ s i đ ng th i tăng b o t n nhu mô th n. Các nghiên c u ng d ng k thu t

ư ề ạ ầ này còn đang trong giai đo n đ u và ch a nhi u.

ậ ộ ứ ứ ụ ề ậ ậ ằ ỹ ố Vì v y đ tài nghiên c u ng d ng k thu t n i soi th n b ng ng

ổ ở ấ ỏ ỗ ợ ề ề ậ ầ ế ể soi m m h tr trong m m l y s i th n nhi u viên là c n thi t đ đánh

ự ế ủ ả ứ ụ ả ươ ư ệ giá tính kh thi cũng nh hi u qu ng d ng th c t c a ph ng pháp.

ư ậ ự ệ ề ả Trong hoàn c nh nh v y, chúng tôi th c hi n đ tài:

ậ ở ể ậ ả ẫ ộ ế ỗ ợ ề “Đánh giá k t qu ph u thu t m b th n có n i soi h tr đi u

ị ỏ ậ ề ớ ụ v i 2 m c tiêu: tr s i th n nhi u viên”

ỗ ợ ề ở ể ậ ế ả ẫ ậ ộ 1. Đánh giá k t qu ph u thu t m b th n có n i soi h tr đi u tr ị

ề ậ ạ ệ ệ ỏ s i th n nhi u viên t i B nh vi n Thanh Nhàn.

ộ ố ế ố ể ế ế ậ ẫ ả 2. Tìm hi u m t s y u t liên quan đ n k t qu ph u thu t m b ở ể

ỗ ợ ề ị ỏ ề ậ ạ ệ ộ th n có n i soi h tr ậ đi u tr s i th n nhi u viên t ệ i B nh vi n Thanh

Nhàn.

ƯƠ CH NG 1

Ổ Ệ T NG QUAN TÀI LI U

ể ặ ả ẫ ậ ớ ẫ 1.1. Đ c đi m gi i ph u th n liên quan t ậ i ph u thu t

ủ ể ậ 1.1.1. Hình th chung c a th n

ằ ậ Ng ườ ưở i tr ng thành có hai th n n m sau phúc m c ạ ở ố ườ h s ắ n th t

ộ ố ậ ướ ư l ng, hai bên c t s ng, th n có kích th ặ c trung bình 12 x 6 x 3 cm và n ng

ấ ạ ậ ả ậ ồ kho ng 130 gam [8]. Th n có c u t o g m nhu mô và xoang th n, nhu mô

ể ậ ệ ố ằ ậ ệ ố th n dày 1,5 1,8 cm, n m trong xoang có h th ng đài b th n và h th ng

ậ ạ m ch máu th n.

ồ

* Ngu n: theo Netter F.H. (2007) [9]

ả ượ ắ ằ ậ ẳ ậ ặ Hình 1.1. C uấ trúc th n: Th n ph i đ ề c c t b ng nhi u m t ph ng

ậ ượ ọ ở ợ ươ ộ ắ ố ổ Th n đ c bao b c b i m t bao s i t ậ ng đ i ch c. Khi b đôi th n

ấ ẳ ặ ậ ồ theo m t ph ng trán, c u trúc nhu mô th n chia làm hai vùng g m: vùng v ỏ

ở ủ ở ả ngoài dày kho ng 1,5 cm và vùng t y trong [8], [10].

ả ể ậ ế ẫ ẫ 1.1.2. Gi ậ i ph u đài b th n liên quan đ n ph u thu t

1.1.2.1. Đài th nậ

ậ ỗ ườ ỏ ắ ữ ơ ị M i th n th ế ng có 1013, hãn h u có 1415 đ n v đài nh s p x p

ướ ổ ề ớ ớ ướ thành hai hàng tr c và sau đ v đài l n trên, đài l n d i và đôi khi vào

ự ợ ư ủ ữ ể ậ ự ầ ỏ ả c ph n gi a b th n [11]. D a vào s h p l u c a các nhóm đài nh vào

ữ ể ậ ầ ặ ớ ớ ướ ả đài l n trên, ph n gi a b th n ho c đài l n d i mà tác gi ệ ố chia h th ng

ể ậ ạ ỏ ớ ổ đài b th n ra thành 5 d ng thay đ i hình thái v i 3 nhóm đài nh (trên,

ữ ướ ướ ườ ồ gi a và d i). Trong đó, nhóm trên và nhóm d i th ng g m có 2 đôi đài

ỏ ổ ề ớ ươ ỏ ữ ứ ườ nh đ v các đài l n t ng ng, riêng nhóm đài nh gi a th ế ng x p

ể ổ ể ấ ỏ ổ ớ không đi n hình và r t thay đ i: nhóm đài nh này có th đ vào đài l n

ớ ướ ể ậ ữ ớ ướ ặ trên, đài l n d i, vào b th n gi a hai đài l n trên và d ả i ho c vào c 2

ớ ướ ế ị ậ ạ đài l n trên và d i. Vì v y, nhóm đài này quy t đ nh các d ng hình thái h ệ

ể ậ ể ố th ng đài b th n k trên [11].

ậ ớ ớ ớ a Th n có 3 đài l n; b Có 2 đài l n; c, d Có 2 đài l n và 2 đài nh đ ỏ ổ

ự ế ể ậ ậ ớ tr c ti p vào b th n; e Th n không có đài l n.

ồ

ị

* Ngu n: theo Tr nh Xuân Đàn (1999) [11]

ớ ủ ơ ồ ậ ạ Hình 1.2. S đ các d ng đài l n c a th n

ề ặ ứ ể ả ẫ ị Khi nghiên c u v đ c đi m gi i ph u đ nh khu các đài nh c a h ỏ ủ ệ

ậ ủ ể ố ườ ệ ưở ị th ng b đài th n c a ng i Vi t Nam tr ậ ng thành, Tr nh Xuân Đàn nh n

ỏ ườ ấ ế ắ ướ th y các đài nh th ng s p x p thành hai hàng tr c và sau. Tuy nhiên,

ỏ ằ ấ ở ự ậ ườ ạ các đài nh n m c nh nhau (nh t là các c c th n) th ậ ng sáp nh p thành

ề ệ ố ộ ỏ ướ m t kh i đài chung, mi ng đài t a hình lá sen v các h ng khác nhau. Vì

ả ố ượ ệ ỏ ể ậ v y theo tác gi ị , vi c xác đ nh đúng s l ng các đài nh đ phân thùy

ế ấ theo chúng cũng r t khó khăn và thi u chính xác [11].

ự ậ ỏ Theo Sampaio F.J.B và CS thì s phân thùy th n theo các đài nh là

ự ế ấ ụ ụ ể ặ ớ ượ không th c t , r t v n v t, khó nh và không th áp d ng đ c cho các

ố ượ ậ ẫ ư ướ ấ nhà ph u thu t vì s l ng cũng nh kích th ổ c các phân thùy r t thay đ i

ậ ỗ cho m i th n [12].

ể ậ 1.1.2.2. B th n

ể ậ ượ ở ự ậ ợ ủ ớ B th n đ c hình thành b i s t p h p c a đài l n trên và đài l n d ớ ướ i:

ố ướ ộ ả Đài trên dài và m nh, đi chéo xu ng d i và vào trong m t góc 45°

ở ẹ ạ ữ ầ và ph n gi a đài này thu h p l i.

ướ ầ ư ằ ỗ ẹ ộ Đài d ơ i g n nh n m ngang, r ng h n và không có ch h p, đôi

ệ ấ ở ợ ướ ổ khi xu t hi n thêm đài trung gian đ vào góc h p b i hai đài trên và d i.

ự ế ợ ủ ữ ớ ướ ớ S k t h p c a các đài l n (đài l n trên, gi a và d ị i) quy đ nh hình

ủ ể ậ ủ ể ậ ậ ằ ớ ị thái c a b th n. Hình thái c a b th n so v i xoang th n không h ng đ nh,

ề ả ể ậ ấ nhi u tác gi có cách chia b th n r t khác nhau: Rocco F và CS [13] chia

ể ể ạ ậ ậ ậ ể b th n thành hai lo i: b th n trong xoang và b th n ngoài xoang;

ể ậ ể ậ ử ễ ề ạ Nguy n B u Tri u và CS [14] chia b th n làm 3 lo i: b th n trong

ể ậ ể ậ ễ ế xoang, b th n ngoài xoang và b th n trung gian; Nguy n Th Tr ườ ng

ể ậ ạ ẫ chia b th n làm 5 lo i [d n theo 15].

ể ậ ứ ự ụ ệ ạ Vi c phân lo i và đánh giá b th n có tính ng d ng trong th c hành,

ượ ậ ấ ỏ ế ự ủ ậ ẫ giúp tiên l ng đ n s khó khăn c a ph u thu t l y s i th n: SSH v i b ớ ể

ậ ượ ệ ấ ỏ ươ th n trung gian hay ngoài xoang tiên l ng vi c l y s i t ố ễ ng đ i d dàng

ệ ấ ỏ ặ ớ ể ậ ề ơ h n, ng ượ ạ c l i SSH v i b th n trong xoang thì vi c l y s i g p nhi u khó

ể ậ ế ễ ề ả ổ ổ khăn: d gây tai bi n rách b th n, rách c đài, ch y máu nhi u trong m ...

ả ế ạ ẫ ẫ 1.1.3. Gi ậ i ph u m ch máu liên quan đ n ph u thu t

ệ ượ ể ậ ẫ ậ ộ ể ự Đ có th th c hi n đ c các ph u thu t trên th n m t cách an toàn,

ụ ộ ế ả ừ ế ậ ệ ừ ạ v a h n ch ch y máu, v a không gây thi u máu c c b nhu mô th n, vi c

ả ế ứ ạ ẫ ậ ọ ể tìm hi u gi i ph u m ch máu th n là h t s c quan tr ng.

ạ ậ ủ ộ 1.1.3.1. Nguyên y đ ng m ch th n

ạ ậ ộ ượ ồ ừ ườ ắ Đ ng m ch (ĐM) th n đ c b t ngu n t s ủ ụ n bên ĐM ch b ng,

ủ ả ố ở ạ i ướ nguyên y (g c) ĐM m c treo tràng trên kho ng 1cm, d ứ ớ ngang m c v i

ặ ờ ố ố ố ố ắ ư ớ ỷ ệ ụ s n gian đ t s ng th t l ng (L1L2) ho c b trên đ t s ng L2 v i t l 98%.

ườ ủ ả ậ ậ Th ng ĐM th n ph i và ĐM th n trái có nguyên y ngang nhau, 23%

ủ ủ ằ ậ ậ ả ơ nguyên y ĐM th n trái n m cao h n nguyên y ĐM th n ph i [16]. Ngoài ra

ộ ố ườ ủ ừ ậ ợ m t s tr ng h p ĐM th n có nguyên y t ữ các ĐM khác, tuy nhiên nh ng

ề ậ ườ ữ ặ ườ ấ ườ b t th ủ ng v nguyên y ĐM th n th ng g p trong nh ng tr ậ ợ ng h p th n

ị ả ậ ạ ể ẫ ỗ ằ n m không đúng v trí gi i ph u (th n l c ch ) do quá trình phát tri n phôi

ủ thai c a nó.

* Ngu n: ồ theo Netter F.H. (2007) [9]

ố ộ ạ ở ậ Hình 1.3. Phân b đ ng m ch ngoài và trong th n

ố ượ ỗ ậ ộ ạ 1.1.3.2. S l ậ ng đ ng m ch th n cho m i th n

ỷ ệ ậ ộ ỗ ộ ả T l có m t ĐM cho m i th n dao đ ng theo các tác gi : Auson

ẫ ị (1936) là 36%, Perner (1973) là 87,8% (d n theo [15]), Tr nh Xuân Đàn

ế ậ ộ (1999) là 69,8% [11]. Ngoài ĐM th n chính, có thêm m t ĐM chi m 17,7%,

ữ ề ế ế ậ ơ ộ ề hai ĐM chi m 2,4%, còn nhi u h n n a thì hi m. M t bên th n có nhi u

ế ế ả ả ậ ĐM chi m 76,5%, c hai bên có hai ĐM chi m 37,5%, c hai bên th n có

ba ĐM là 11% [15].

ả ủ ậ ọ ố Theo đa s các tác gi ề , nguyên y ĐM th n không quan tr ng, mà đi u

ủ ậ ậ đáng quan tâm là cách phân nhánh c a ĐM th n: ĐM th n chính sau khi vào

ậ ướ ụ ữ ể ậ ố r n th n, chia làm 2 ngành tr c và sau b ; ĐM th n ph là nh ng ĐM đi vào

ậ ấ ỉ ấ ậ ộ ố ậ ố r n th n ch c p máu cho m t vùng th n, ĐM không đi vào r n th n c p máu

ự ể ậ ộ cho m t vùng th n là ĐM xiên hay ĐM c c. Theo quan đi m này đôi khi khó

ệ ụ ữ ậ ậ phân bi t gi a ĐM th n chính và ĐM th n ph . Do đó Aivazian A.V. (1978)

ệ ề ậ ườ ỷ ừ ợ phân bi t: nhi u ĐM th n là tr ng h p các ĐM có nguyên u t ĐM ch ủ

ụ ậ ấ ố ừ ộ ậ ụ b ng đi vào r n th n, ĐM th n ph là ĐM không xu t phát t ạ đ ng m ch

ủ ụ ủ ư ể ậ ố ch b ng nh ng đi vào r n th n, quan đi m c a Aivazian A.V. (1978) ít đ ượ c

chú ý [15].

ỷ ệ ậ ộ ừ T l ự th n có ĐM c c dao đ ng t ự 14,2 31,7%, trong đó ĐM c c

ự ề ướ ủ ự ủ ề ơ trên nhi u h n ĐM c c d i, v nguyên y c a ĐM c c: trong 31,7%

ườ ủ ừ ự ạ ợ ộ tr ng h p có đ ng m ch c c thì: 23,5% có nguyên y t ậ ĐM th n, ĐM

ướ ể ể ặ ố ồ tr c b ho c ĐM sau b ; 8,2% có các ngu n g c khác [17].

ộ ố ạ ậ 1.1.3.3. Phân chia đ ng m ch ngoài r n th n

ườ ậ ợ 70 80% các tr ng h p, ĐM th n chia thành 2 ngành: ĐM tr ướ ể c b

ể ậ ố ố ạ và ĐM sau b khi còn cách r n th n 13 cm [15], [18], s còn l i chia thành

ậ ậ ậ ố chùm: 35 ngành t n, trong xoang hay sát r n th n [15]. ĐM th n chia ngoài

ế ạ ố xoang chi m t ỷ ệ l 6880%; chia trong xoang: 18%; chia t ậ i r n th n: 14%

[18], [19].

ạ ố ể ậ ấ ậ Do v y, t ộ i r n th n có th tìm th y m t ĐM: 53,3%, hai ĐM: 7,9%,

ỷ ệ ấ ự ộ ba ĐM: 1,9%. T l th y m t ĐM sau khi đã tách ra ĐM c c trên là 14,3%

ầ ừ ỳ [17]. Nhánh ĐM đ u tiên tách t ậ ĐM th n theo t ỷ ệ l : ĐM cho phân thu sau

ỳ ướ ự 50%, ĐM c c trên 33%, ĐM phân thu tr c trên 8,7% [18].

ướ ể ạ ố ướ ĐM tr ế c b ch y ch ch xu ng d i, sau đó chia thành 35 nhánh

ườ ỏ ườ ỏ ợ th ng ngoài xoang, 64,6% các tr ng h p các nhánh này t a ra che ph ủ

ặ ướ ể ậ ể ậ ớ kín m t tr ố c b th n, sau đó m i đi vào r n th n [12]. ĐM sau b có hai

ể ậ ứ ấ ạ ạ ạ ờ đo n: đo n th nh t ch y ngang đi theo b trên b th n, sau đó ĐM này

ứ ạ ạ ẳ ở ố ướ ắ ổ ướ đ i h ng tr thành đo n th hai ch y th ng xu ng d i và b t chéo mép

ữ ể ậ ố sau r n th n hình ch X đ vào trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau

ố ỳ ể ớ b m i chia thành 35 nhánh chi ph i phân thu sau [15].

ạ ậ ộ 1.1.3.4. Phân chia đ ng m ch trong th n

ỳ ằ ổ ứ ỡ ằ ữ Trong xoang, ĐM phân thu n m trong t ch c m n m gi a đài b ể

ậ ể ậ ủ ỳ th n và nhu mô. Ở ặ ướ m t tr ặ c, các ĐM phân thu che ph kín b th n, đ c

ệ ỳ ự ướ ườ ặ ướ ắ bi t ĐM cho phân thu c c d i th ng b t chéo m t tr ể ậ c b th n sau

ướ ướ ố ố ự ướ ậ đó đi qua góc tr c d i r n th n (62,2%) và chi ph i c c d ậ i th n. Do

ặ ướ ẫ ậ ấ ể ậ đó ph u thu t vào m t tr c th n r t nguy hi m [12].

Ở ặ ứ ủ ậ ạ m t sau th n, sau khi vào trong xoang, đo n th hai c a ĐM sau

ủ ầ ơ ơ ỳ ể b có ph n đi h i ngang h n, do đó ĐM phân thu sau và các nhánh c a nó

ườ ủ ầ ầ ỉ th ể ậ ng ch che ph ph n sau trên b th n và liên quan ph n trên mép sau

ể ậ ỗ ế ậ ố r n th n; 57,3% các ĐM này liên quan ch ti p giáp b th n và đài trên;

ạ ữ ủ ể 42,7% còn l ể ậ i ĐM sau b và các nhánh c a nó liên quan 1/3 gi a b th n

ủ ỳ ườ ế ướ ậ ớ [12]. Các nhánh c a ĐM phân thu sau th ng t n h t tr c khi đi t i góc

ướ ố ậ ặ ặ ậ ẫ ệ sau d ậ i r n th n. Do đó ph u thu t vào m t sau th n đ c bi t là góc sau

ướ ố ậ ợ ớ ả ự ế ủ ẫ ậ d i r n th n là phù h p v i gi i ph u c a th n [12]. Trong th c t ĐM

ể ẫ ự ố ố sau b v n có các nhánh xu ng chi ph i cho c c d ướ ớ ỷ ệ i v i t l ả kho ng

ẫ ậ ố 30% tùy theo th ng kê [8], [11], [20], khi đó ph u thu t vào vùng góc sau

ướ ố ề ậ ặ d i r n th n nhi u khi cũng g p khó khăn.

ệ ậ ả ỗ ộ Trong th n, m i ĐM thùy đ m nhi m m t thùy (tháp Malpighi) và

ỏ ươ ứ ướ ỳ vùng v t ng ng. Tr ỗ c khi đi vào nhu mô, m i ĐM thu chia thành vài

ề ạ ĐM liên (gian) thùy, các ĐM này ch y quanh tháp và đi v phía đáy tháp,

ữ ủ ằ ỏ sau đó tách ra ĐM cung n m gi a vùng v và vùng t y [12]. ĐM cung có

ướ ấ ở ớ ồ ớ ờ ồ ậ ặ ậ kích th c và nhánh bên l n nh t hai m t th n, r i t i b l i th n và bé

ấ ở ậ ẳ ố nh t vùng sát mép r n th n. ĐM cung tách: nhánh th ng đi vào trong tháp

ể ố ữ ể ẳ ớ Malpighi đ n i v i TM th ng và ĐM liên ti u thùy đi gi a các tháp

ừ ớ ủ ể ầ ạ ậ ộ Ferrein, t đó cho các nhánh ĐM t i đi vào cu n m ch c a ti u c u th n.

ự ệ ạ ậ 1.1.3.5. S hình thành, phân chia h tĩnh m ch th n

ậ ượ ệ ạ H tĩnh m ch (TM) ngoài th n đ c hình thành khi phôi dài 3 cm, t ớ i

ố ướ ệ ố ệ ớ tháng cu i tr ạ c khi sinh, m i hình thành và hoàn thi n h th ng tĩnh m ch

trong th n.ậ

ứ ứ ư ệ ầ ậ ố G n gi ng nh nghiên c u ĐM, nghiên c u phân chia h TM th n có

ể ươ ẫ ả th dùng các ph ể ng pháp: làm tiêu b n ăn mòn và ph u tích kinh đi n.

ừ ạ ướ ạ ố ượ ượ ớ ầ M i đ u, t m ng l i mao m ch bao quanh ng l ầ ố n g n, ng l n xa,

ố ớ ầ ạ ố ộ m t ph n quai Henlé và ng góp, các TM này n i v i nhau thành m ng l ướ i

ạ ở ẳ ỏ ớ tĩnh m ch hình sao vùng v . Các TM hình sao cùng v i TM th ng trong

ằ ở ổ tháp Malpighi đ vào TM cung n m ố đáy tháp Malpighi. TM cung n i

ạ ớ ướ ạ thông v i nhau thành m ng l ố i, sau đó TM ch y tùy hành ĐM đi ra r n

th n.ậ

ệ ố ậ ượ ỗ ử ậ ố ướ H th ng TM th n đ c n i thông trong m i n a th n (tr ặ c ho c

ạ ố ờ ố sau) nh ba đám r i: TM hình sao, TM m ch cung, TM liên thùy. N i thông

ữ ử ậ ạ ở ổ gi a hai n a th n do tĩnh m ch thùy c đài (cung TM sâu) [21].

ướ ậ ậ ọ Các nhánh TM chính tr c khi ch p thành TM th n còn g i là tĩnh

ấ ở ể ạ ỳ ậ ố m ch phân thu , có th tìm th y xung quanh r n th n [21]. T l ỷ ệ là

53,8% có 3 nhánh TM chính, t ỷ ệ l là 28,8% có hai nhánh TM chính [21]. Các

ườ ặ ướ ố ậ ạ nhánh tĩnh m ch chính th ủ ng che ph kín m t tr ế c r n th n sau đó k t

ặ ậ ậ ạ ớ ợ h p v i nhau trong ho c ngoài xoang t o thành TM th n, 40% TM th n có

ậ ớ ố ể ậ ệ ả liên quan t n t i khúc n i b th n ni u qu n [21].

ủ ể ậ 69,2% có nhánh TM sau b , trong đó TM này nh n máu c a phân

ự ỳ ạ ể ậ thu sau và c c trên là 48,9%; 21,1% còn l ủ ỉ i TM sau b ch nh n máu c a

ỳ riêng phân thu sau [21].

ạ ỏ ậ 1.2. Phân lo i s i th n

ạ ỏ ậ * Phân lo i s i th n theo Rocco F.

ả ạ ướ ạ ỏ ị C (Calculi): mô t hình d ng, kích th c và v trí s i theo 5 lo i sau [13]:

ỏ ể ậ ầ ơ C1: s i b th n đ n thu n.

ỏ ể ậ ỏ ằ ậ ỏ C2: s i b th n và có kèm các s i nh n m trong các đài th n.

ỏ ể ậ ậ ỏ ộ ặ C3 (s i borderline): s i b th n có nhánh vào m t đài th n, có ho c

ậ ỏ ỏ ằ không có s i nh n m trong đài th n.

ỏ ể ậ ậ ộ C4: s i b th n có hai nhánh vào đài th n, trong đó m t nhánh

ố ướ ạ ữ ể xu ng đài d i, nhánh còn l ặ i có th vào đài gi a hay đài trên, có ho c

ế ợ ậ ỏ ỏ không k t h p các viên s i nh trong các đài th n.

ả ậ ỏ C5: s i đúc khuôn vào c ba nhóm đài th n.

ỏ ỏ ỏ ỏ ỏ a S i C1; b s i C2; c s i C3; d và e s i C4; f s i C5

ầ

* Ngu n: ồ D nẫ theo Tr n Văn Hinh

(2001) [15]

ạ ỏ ơ ồ Hình 1.4. S đ phân lo i s i theo Rocco F

ươ ị ỏ ề ậ 1.3. Các ph ng pháp đi u tr s i th n

́ ̀ ́ ươ ậ ̣ ̣ ̉ ̣ Môt sô ph ng phap điêu tri soi th n hiên nay:

ề ị ộ Đi u tr n i khoa.

ỏ ơ ể Tán s i ngoài c th .

ấ ỏ ậ L y s i th n qua da .

ấ ỏ ậ ớ ỏ ố ợ L y s i th n qua da ph i h p v i tán s i ngoài c th ơ ể.

ả ộ ượ ậ ỏ ệ N i soi ni u qu n ng c dòng tán s i th n.

ổ ở M m .

ươ ể ự ơ ẻ ệ ề ạ ị Các ph ng pháp đi u tr ngo i khoa có th th c hi n đ n l ế hay k t

ề ươ ể ệ ạ ả ỏ ợ h p nhi u ph ả ng pháp đ làm tăng hi u qu làm s ch s i và gi m tính

ấ ơ ể sang ch n cho c th .

ơ ể ỏ 1.3.1. Tán s i ngoài c th

ủ ấ ạ ỏ ẹ Do tính ch t ít xâm ph m và nh nhàng c a Tán s i ngoài c th ơ ể

ộ ố ả ơ ể ể ề ỏ ị ỉ ị (TSNCT) mà m t s tác gi đã ch đ nh Tán s i ngoài c th đ đi u tr cho

ườ ơ ể ề ị ượ ậ ợ ỏ các tr ỏ ng h p s i th n. Tán s i ngoài c th đi u tr đ c 7075% s ố

ợ ớ ố ầ ả ề ệ b nh nhân, tuy nhiên ph i tán làm nhi u đ t v i s l n tán trung bình là 34

ỗ ợ ệ ả ầ l n, ngoài ra còn ph i dùng thêm các bi n pháp h tr khác 1757% [22],

ơ ể ượ ỏ ậ ỏ ỉ ị ườ [23]. Tán s i ngoài c th đ ữ c ch đ nh cho nh ng s i th n có đ ng kính

ỏ ừ ườ ế ợ ấ ậ ớ ≤ 2cm, s i t 23cm th ỏ ng k t h p v i L y s i th n qua da (LSTQD

ệ ủ ự ấ ặ ề Percutaneuos nephrolithotony PCNL) [24]. M c dù s xu t hi n c a nhi u

ớ ớ ố ợ ế ệ ư ề ớ th h máy m i v i nhi u tính năng khác nhau nh ph i h p v i các k ỹ

ả ế ữ ả ậ ọ ế ị ậ ợ ề ạ thu t hình nh h c và nh ng c i ti n thi t b đã t o nhi u thu n l i trong

ơ ể ớ ộ ả ủ ệ ề ị ứ ỏ đi u tr , tuy nhiên hi u qu c a Tán s i ngoài c th liên quan v i đ ph c

ầ ọ ướ ủ ỏ ộ ứ ướ ủ ạ t p, thành ph n hóa h c, kích th c c a s i và đ ậ c c a th n [25]. n

ế ố ả ưở ế ế Theo Sanjay S. và CS các y u t nh h ả ủ ng đ n k t qu c a TSNCT trong

ị ỏ ế ề ệ ướ ỏ ả ườ ế ệ đi u tr s i ti ư t ni u nh : Kích th c s i, gi ẫ i ph u đ ng ti t ni u, béo

ắ ấ ỹ ả ầ ọ ươ ề ợ ị phì…, c n ph i cân nh c r t k và tr n ph ng pháp đi u tr phù h p nh ư

ệ ặ ượ ọ ự ứ ổ ở LSTQD ho c m m là bi n pháp đ ầ c ch n l a ban đ u ch không nên

ứ ủ ộ TSNCT [26]. Trong m t nghiên c u c a Christian D. và CS (2018), so sánh

ủ ệ ả ộ ượ ả hi u qu và đ an toàn c a TSNCT và TSNS ng c dòng, các tác gi cho

ả ế ệ ự ữ ệ ậ ọ ớ ỹ ằ r ng nh ng c i ti n trong k thu t cùng v i vi c l a ch n b nh nhân và

ặ ơ ụ ộ ị ỏ ề ẫ ỏ s i nghiêm ng t h n đã giúp TSNCT v n là tr c t trong đi u tr s i [27].

ượ ể ề ấ ị Segura J.W. [28]: TSNCT đ c dùng đ đi u tr SSH do tính ch t an

ở ạ ệ ằ ắ ờ ườ toàn, th i gian n m vi n ng n và tr l ạ i sinh ho t bình th ế ng. Khi quy t

ứ ấ ậ ố ọ ỉ ị ứ ị đ nh TSNCT, ch c năng th n r t quan tr ng và ch ng ch đ nh khi ch c

ậ ỏ ướ ế năng th n s i d i 15%. Trong nghiên c u c a ứ ủ Muhammad S., đã ti n hành

ẻ ổ ổ tán TSNCT cho 76 tr em có tu i trung bình 7,55 ± 4,16 tu i, 55 (72,4%) là

ữ ướ ỏ nam trong khi 21 (27,6%) là n . Kích th c s i trung bình là 1,08 ± 0,59 cm.

ỷ ệ ạ ỏ ở ỏ ự ướ ở ỏ T l s ch s i sau 3 tháng là 47% s i c c d i, 70,58% s i trên và

ữ gi a và 68% [29].

ơ ể ủ ứ ề ế ế ị ỏ ỏ Các tai bi n bi n ch ng c a tán s i ngoài c th trong đi u tr s i

ồ san hô bao g m [30]:

ươ ể ặ ở ậ ứ ộ ư ụ ổ T n th ng th n: có th g p các m c đ khác nhau, nh t máu

ướ ậ ậ ộ ụ ậ d ầ i bao, d p m t ph n nhu mô th n, t máu trong th n.

ươ ậ ổ ụ ạ ươ ạ ổ T n th ng các t ng xung quanh: đ ng d p t n th ng đ i tràng,

ươ ữ ụ ế ượ ổ t n th ng gan hay t y là nh ng tai bi n đã đ ố c công b .

ẽ ỏ ở ệ ứ ứ ế ắ ả ớ Bi n ch ng s m: t c ngh n s i ặ ế ni u qu n là bi n ch ng hay g p

ỏ ướ ớ ả ạ ố ỏ khi tán s i có kích th c l n. Các m nh s i trôi xu ng t o thành chu i t ỗ ạ i

ệ ả ướ ế ế ể ự ạ ổ ặ ni u qu n. Đ t sonde JJ tr ứ c m có th d phòng, h n ch bi n ch ng

này.

Đái máu kéo dài.

ệ ễ ẩ Nhi m khu n ni u.

ứ ế ạ ậ ộ ơ Bi n ch ng mu n: x hóa, viêm th n khe m n tính.

ề ượ ổ ươ ể ậ ố V tiên l ng xa, TSNCT gây t n th ng ng th n và có th gây cao

ề ầ ể ế ả ưở ể ế huy t áp [31]. TSNCT nhi u l n có th làm nh h ứ ng đáng k đ n ch c

ậ năng th n [32].

ấ ỏ ậ ố ợ ớ ơ ể ỏ ơ ị 1.3.2. L y s i th n qua da đ n tr và ph i h p v i tán s i ngoài c th

ư ượ ứ ụ Cũng nh TSNCT, LSTQD cũng đã và đang đ ể ề c ng d ng đ đi u

ả ạ ượ ế ị ư ế ế tr SSH. Tuy nhiên k t qu đ t đ ứ c cũng nh các tai bi n bi n ch ng

ố ớ ề ầ ề ậ ấ ủ ỹ c a k thu t này đ i v i SSH cũng còn nhi u v n đ c n suy nghĩ.

ừ ề ậ ơ ị Nhi u báo cáo trong hai th p niên v a qua xác đ nh LSTQD đ n tr ị

ố ợ ị ệ ề ả ớ hay ph i h p v i TSNCT đã đi u tr hi u qu các SSH [33]. Tuy nhiên

ề ầ ầ ả ơ ị LSTQD đ n tr cũng c n ph i làm nhi u l n đ đ t đ ể ạ ượ ỷ ệ ế ỏ c t h t s i là l

ố ợ ỷ ệ ế ỏ ư 73%, ph i h p LSTQD và TSNCT cho t ẫ h t s i là 8087% nh ng v n l

ề ầ ứ ả ph i làm nhi u l n, trong nghiên c u c a ủ Chen J. và CS là 87,2% [34];

ỷ ệ ế ị ằ ứ Liang T. và CS là 88,9% [33]. T l ề bi n ch ng khi đi u tr b ng LSTQD

ườ ấ ạ ặ ậ ặ ọ cũng cao (9,3%), th ng g p th t b i khi ch c vào th n ho c khi làm v ỡ

ỏ s i [27].

ự ủ ằ ả ậ ộ ỹ ệ ớ LSTQD nh m phá h y m t SSH l n không ph i là k thu t th c hi n

ự ệ ề ề ả ọ ườ ễ d dàng, nhi u nhà ni u khoa do d khi ph i ch c nhi u đ ậ ng vào th n

ứ ế ệ ẽ ằ trong LSTQD vì tin r ng vi c làm này s làm tăng các bi n ch ng. Trong

ứ ủ ứ ậ nghiên c u c a Aron M. và CS nghiên c u 121 th n có SSH hoàn toàn/103

ượ ị ớ ỹ ố ườ ề ậ ậ ộ ọ BN đ c đi u tr v i k thu t LSTQD. S đ ng ch c trên m t th n là: 2

ườ ườ ườ ườ đ ng: 11 BN; 3 đ ng: 68 BN; 4 đ ng: 39 BN; 5 đ ổ ng: 3 BN; T ng

ườ ẫ ậ ậ ọ ộ c ng có 397 đ ầ ng ch c/121 th n trong 140 l n ph u thu t, trong đó: 121

ầ ự ữ ự ọ ầ l n ch c vào c c trên (30,4%), 178 l n c c gi a (44,8%) và 98 l n c c d ầ ự ướ i

ứ ế ạ ả ố ề (24,8%). Các bi n ch ng: truy n máu 18 BN; phình m ch gi 2 BN; s t cao

ễ ẩ ố ổ 22 BN; s c nhi m khu n 1 BN; và tràn khí màng ph i 3 BN. T l ỷ ệ ế ỏ h t s i:

ế ợ ớ ỷ ệ ế ỏ ả ế 84%, k t h p v i TSNCT t h t s i tăng lên 94%. Tác gi l ớ ậ k t lu n: v i

ề ầ ố ợ ề ầ ầ ớ ớ SSH l n và nhi u nhánh c n nhi u l n LSTQD và c n ph i h p v i TSNCT

ả ư ề ậ ế ể đ có th đ t t ể ạ ỷ ệ ế ỏ l h t s i cao [35]. Tuy nhiên tác gi ứ ch a đ c p đ n ch c

ề ậ ị năng th n sau đi u tr .

ế ệ ừ Fayad A.S. và CS đã ti n hành LSTQD cho 102 b nh nhân t ổ 21tu i

ổ ả ổ ươ ế đ n 65 tu i (trung bình 39,9). Tác gi đã đánh giá các t n th ậ ủ ng c a th n

ề ả ườ ậ ả ưở ế ọ khi ph i ch c nhi u đ ng vào th n và nh h ủ ứ ng đ n ch c năng c a

ế ố ể ậ ị ơ ự ứ ả th n và đ xác đ nh các y u t ậ nguy c d đoán suy gi m ch c năng th n

ụ ồ ề ế ả ặ ớ và/ho c kh năng ph c h i. K t lu n: ậ LSTQD v i nhi u vùng có nguy c ơ

ả ưở ơ ả ứ ế ấ ậ ậ ướ ẫ nh h ng x u đ n ch c năng th n. Suy th n c b n tr ậ c ph u thu t,

ể ườ ế ố ữ ế ơ ệ b nh ti u đ ng và tăng huy t áp là nh ng y u t ả nguy c làm suy gi m

ủ ứ ể ậ ậ ch c năng th n đáng k sau th thu t [36].

ể ả ổ ươ ụ ậ ẩ ỹ Đ gi m các t n th ng mà k thu t PCNL chu n gây ra, d ng c ụ

ượ ả ế ỏ ơ ấ ố ể ặ đ ọ c c i ti n nh h n g i là PCNL xâm l n t i thi u ho c miniPCNL đã

ế ạ ổ ươ ề ậ ơ ả làm h n ch ch y máu, t n th ng nhu mô th n và an toàn h n, nhi u tác

ả ế ả ượ ấ ả gi ữ đã thông báo nh ng k t qu thu đ c r t kh quan [37], [38].

ẫ ậ ị ̉ ậ ở ề 1.3.3. Ph u thu t m đi u tr soi th n

ề ế ặ ậ ộ ở ọ ỹ ươ M c dù các ti n b khoa h c k thu t đã m ra nhi u ph ng pháp

ố ớ ỏ ị ỏ ệ ề ậ ỏ ề ậ đi u tr s i ni u nói chung và s i th n nói riêng. Đ i v i s i th n và nhi u

ổ ở ẫ ầ ỉ ị ế ườ ợ viên ch đ nh m m v n c n thi t trong các tr ng h p sau [39], [40]:

ễ ẩ ỏ ặ ứ ủ ậ S i nhi m khu n gây ứ ướ n c ho c m th n.

ớ ấ ỏ ườ ả ệ ế ẫ ế ợ S i có k t h p v i b t th ng gi i ph u h ti ệ t ni u.

ổ ở ớ ề ỏ ớ ỏ ỉ S i quá l n và có nhi u nhánh lan t a mà ch có m m m i có th ể

ề ầ ế ỏ ơ ơ ả ấ l y h t s i và ít nguy c h n là ph i LSTQD hay TSNCT nhi u l n.

ậ ả ồ ư ệ ậ ầ ậ ậ ẫ ỏ S i trên th n b nh lý c n ph u thu t b o t n th n nh : u th n, lao

th n...ậ

ỏ ượ ặ S i đã đ ấ ạ c TSNCT ho c LSTQD th t b i

ộ ố ỏ ể ượ ề ệ ị ệ ề ậ Hi n nay m t s s i th n nhi u viên có th đ c đi u tr hi u qu ả

ổ ở ẫ ố ợ ơ ớ ị ằ b ng LSTQD đ n tr hay ph i h p v i TSNCT, m m v n cho t ỷ ệ l thành

ứ ế ế ầ ượ ộ ự công cao và ít tai bi n bi n ch ng nên c n đ ọ c xem là m t l a ch n

ị ộ ố ứ ạ ữ ề ặ ổ ớ trong đi u tr m t s SSH và ph c t p [41]. Nh ng BN l n tu i ho c có các

ố ượ ộ ổ ỏ ừ ữ ớ ệ b nh lý n i khoa đi kèm, dù là t ng kh i l ả ng s i v a ph i, v i nh ng l ợ i

ủ ỷ ệ ế ỏ ổ ở ộ ầ ỉ ớ ể ẫ ậ ích c a t h t s i cao ch v i m t l n ph u thu t thì m m có th có l

ị ơ ữ ươ ự ệ ạ ả giá tr h n nh ng ph ề ư ng pháp ít xâm ph m nh ng ph i th c hi n nhi u

ậ ỗ ợ ả ổ ặ ằ ơ ớ ỹ ầ l n ho c ph i b sung b ng các k thu t h tr khác v i các nguy c gia

ề ầ ự ệ tăng khi th c hi n nhi u l n [42], [43].

ổ ở ủ ứ ề ị ố ợ Goel M.C. và CS: nghiên c u vai trò c a m m và đi u tr ph i h p

ớ ở ướ ể ố ổ ằ b ng TSNCT v i LSTQD các n c đang phát tri n: T ng s BN là 91, t ỷ

ệ ế ỏ ổ ở ố ợ ề ờ ị l h t s i là 66% trong m m và 59% trong đi u tr ph i h p, th i gian

ệ ở ổ ở ủ ề ớ ị ằ n m vi n ố nhóm m m là 12,1 ngày so v i 13 ngày c a đi u tr ph i

ố ợ ị ủ ề ề ề ơ ị ợ h p, chi phí đi u tr c a nhóm đi u tr ph i h p cao h n nhi u [41]. Các tác

ả ế ậ gi Goel M.C. và CS [41]; Ismail M.A.A. và CS [44] k t lu n m m đ ổ ở ể

ề ẫ ọ ị ị ế ệ ờ ộ ự đi u tr SSH v n là m t l a ch n có giá tr , kinh t ả ớ , hi u qu v i th i gian

ố ớ ứ ề ế ế ệ ợ ị ằ n m vi n, các tai bi n bi n ch ng và chi phí đi u tr phù h p đ i v i các

ướ ể n c đang phát tri n.

ổ ở ớ ữ ứ ặ Trong nghiên c u so sánh gi a m m v i LSTQD và/ ho c TSNCT

ị ả ấ ằ ố ợ ặ ể ề đ đi u tr SSH, các tác gi ớ ự th y r ng m c dù s ph i h p LSTQD v i

ế ề ầ ị ề ờ TSNCT đã thành công trong đi u tr cho h u h t SSH, khi so sánh v th i

ệ ằ ễ ề ả ẩ ầ gian n m vi n, t ỷ ệ l nhi m khu n, ch y máu c n truy n máu và chi phí

ố ợ ổ ở ế ề ề ị ị ế đi u tr thì nhóm đi u tr ph i h p và m m là ngang nhau, tai bi n bi n

ả ưỡ ứ ấ ệ ơ ẹ ơ ch ng cũng th p và nh h n, tuy nhiên BN ph i d ng b nh lâu h n sau

ữ ổ ớ ề ỷ ệ ỏ ơ m [45]. H n n a cho t i nay xét v t l ư ự ả ồ tái phát s i cũng nh s b o t n

ư ượ ủ ứ ế ậ ả ẫ ch c năng th n thì k t qu lâu dài c a LSTQD v n ch a đ ứ c nghiên c u

ầ ủ đ y đ .

ạ ề ự ệ ề ọ Tóm l i: Ngày nay các nhà ni u khoa có nhi u l a ch n trong đi u tr ị

ệ ọ ươ ố ớ ề ị ỏ ế s i ti ệ ự t ni u. Vi c l a ch n ph ớ ng pháp đi u tr nào đ i v i các SSH l n

ề ứ ạ ặ ỏ ộ ấ ề ậ ầ ề có nhi u nhánh ho c s i th n và nhi u viên là m t v n đ ph c t p và c n

ế ố ủ ả ư ỏ ị ướ ầ ph i đánh giá đ y đ các y u t nh : hình dáng s i, v trí, kích th c, đ ộ

ủ ỏ ư ả ệ ệ ứ ạ ẫ ứ c ng c a s i cũng nh gi ễ i ph u h ni u, ch c năng và tình tr ng nhi m

ủ ẩ ậ ỏ ỉ ị ươ ụ ề ộ ị khu n c a th n có s i. Ch đ nh ph ng pháp đi u tr còn ph thu c vào

ế ị ẵ ủ ệ ề ậ ị trang thi ẫ t b s n có, kinh nghi m c a ph u thu t viên, chi phí đi u tr và

ọ ự ủ ượ ủ ầ ấ ự s ch n l a c a BN... sau khi BN đã đ c cung c p đ y đ thông tin v ề

ươ ề các ph ị ng pháp đi u tr .

ư ậ ữ ể ậ ạ ầ ỏ ỗ ị ỉ Nh v y có th nói m i d ng s i th n c n có nh ng ch đ nh

ươ ề ợ ị ạ ph ng pháp đi u tr thích h p, cho dù LSTQD và TSNCT đã mang l ộ i m t

ư ữ ề ả ậ ả ỹ ị ẫ ố ế s k t qu trong đi u tr SSH, đây v n ch a ph i là nh ng k thu t hoàn

ả ọ ườ ể ử ệ ể ợ ỏ ổ ở ươ ả h o đ có th x lý hi u qu m i tr ng h p s i. M m là ph ng pháp

ượ ự ứ ạ ề ề ọ ị ẫ v n đ ỏ ớ c l a ch n trong đi u tr các s i l n, ph c t p và nhi u viên [46].

ổ ở ượ ỉ ị ườ ượ Ngoài ra, m m còn đ c ch đ nh trong các tr ợ ỏ ng h p s i đã đ ề c đi u

ị ằ ươ ấ ạ ư ạ ỏ tr b ng các ph ấ ng pháp ít xâm ph m nh ng th t b i, s i kèm theo b t

ườ ề ả ệ ế ẫ ệ ệ ệ th ng v gi i ph u h ti ộ ệ ệ t ni u, các b nh lý h ni u, hay các b nh n i

ế ợ ổ ở ủ ứ ế ậ ỹ khoa k t h p [47]. Tuy nhiên, các bi n ch ng c a các k thu t m m cũng

ề ặ ườ ặ ả ổ ướ nhi u và n ng, th ng g p là: ch y máu trong và sau m ; xì rò n ể c ti u

ứ ễ ả ẩ ậ ỏ hay nhi m khu n; suy gi m ch c năng th n và t ỷ ệ l tái phát s i cao, đôi khi

ả ắ ứ ậ ph i c t th n th phát.

́ ̀ươ ở ấ ỏ ở ậ ậ ̉ ̣ 1.4. Cac đ ẫ ng m bê thân trong ph u thu t m l y s i th n

ủ ứ ề ề ả Đã có nhi u công trình nghiên c u c a nhi u tác gi trên th gi ế ớ i

ướ ề ươ ị ỏ ề ậ ư cũng nh trong n c v các ph ng pháp đi u tr s i th n. Tuy nhiên, dù ra

ươ ề ả ề ằ ờ đ i các ph ị ớ ng pháp đi u tr m i nào, các tác gi ụ cũng đ u nh m m c

đích:

ụ ư ế ỏ ấ ườ ệ L y h t s i, khôi ph c l u thông đ ng ni u.

ả ẩ ạ ễ ế ạ Gi i quy t tình tr ng nhi m khu n t ậ i th n.

ả ồ ứ ệ ả ậ B o t n hay c i thi n ch c năng th n.

ả ắ ự ọ ườ Tuy nhiên, các tác gi cũng nêu các nguyên t c l a ch n đ ng m ở

ậ ấ ỏ ầ ự trên th n l y s i c n d a vào:

ả ậ ẫ * Gi i ph u th n:

ể ậ B th n trong xoang hay ngoài xoang

ậ ộ ố ẹ R n th n r ng hay h p

ố ạ ủ ậ ố Phân b m ch máu th n (ĐM, TM) và m i liên quan c a ĐM, TM

ậ ố ậ ớ ể ậ th n so v i b th n, r n th n

ị ạ ề ả ẫ D d ng v gi ậ i ph u th n

ề ỏ ặ ể * Đ c đi m v s i:

ỏ ằ ể ậ ề ậ ỏ ị V trí s i n m b th n, đài th n hay s i nhi u viên

Kích th ướ ỏ c s i

ố ượ S l ỏ ng s i

ở ể ậ ấ ỏ ậ ỹ ượ ự ọ ỹ M b th n l y s i là k thu t hay đ c l a ch n vì: k thu t t ậ ươ ng

ả ả ơ ổ ươ ố đ i đ n gi n, ít ch y máu, không gây t n th ả ng nhu mô, không nh

ưở ứ ứ ế ế ế ậ h ng đ n ch c năng và hình thái th n, ít tai bi n và bi n ch ng [1], [15],

ở ể ậ ấ ỏ ế ể ậ [48]. M b th n l y s i không khó khăn chi m t ỷ ệ l 63% khi: b th n và

ỏ ằ ề ậ ậ ộ ể ậ ố r n th n r ng, không có viêm dính nhi u quanh th n, s i n m b th n

ị ạ ề ả ậ ẫ ầ ngoài xoang, không có d d ng v gi ữ ổ ầ i ph u th n, m l n đ u. Nh ng

ườ ạ ở ể ậ ấ ỏ ề ặ tr ợ ng h p còn l i, m b th n l y s i cũng g p nhi u khó khăn [15].

ở ể ậ ườ ườ ấ ỏ ị ỉ ườ ướ Đ ng m b th n th ng ch đ nh l y s i có đ ng kính d i 2cm

ể ậ ề ầ ơ ể ậ ằ n m đ n thu n trong b th n mà không có viêm dính nhi u quanh b th n.

ở ể ậ ể ấ ườ ượ ộ ố ỏ ớ ậ ơ Đ ng m b th n cũng có th l y đ c m t s s i l n h n, th m chí c ả

ộ ố ỏ ứ ạ ố ắ ấ ỏ ớ m t s s i san hô không ph c t p. Song không nên c g ng l y s i l n

ậ ặ ỏ ệ ữ ỏ ậ ằ n m sâu trong xoang th n, s i đài th n, đ c bi ắ t là nh ng s i có nhánh th t

ở ẽ ả ề ế ậ hình chùy đài th n vì s x y ra nhi u tai bi n, không nên kéo dài đ ườ ng

ể ậ ơ ổ ệ ộ ươ ạ r ch b th n vào nhu mô m t cách tùy ti n vì có nguy c t n th ố ng cu ng

ầ ố ậ ạ ớ m ch l n g n r n th n [1], [4], [49].

́ ươ ườ ở ể ậ Ph ị ng phap, v trí các đ ng m b th n

ở ể ậ 1.4.1. M b th n m t tr ặ ướ ấ ỏ c l y s i

ở ể ậ ặ ướ ấ ỏ ượ ử ụ ạ M b th n m t tr c l y s i ít đ c s d ng do m ch máu th ườ ng

ặ ướ ủ ể ậ ướ ủ ố ậ ườ che ph kín m t tr c b th n, mép tr c c a r n th n th ể ng phát tri n

ậ ườ ặ ướ ơ h n phía sau. Do v y ng ỉ ở ể ậ i ta ch m b th n m t tr c khi: không th ể

ở ặ ặ ướ ể ậ ể ậ ạ ộ m m t sau hay m t d i b th n, b th n quá r ng mà m ch máu ch ỉ

ượ ủ ộ ầ ặ ướ ở ể ậ ể ậ ế đ c che ph m t ph n m t tr ặ ả c b th n. N u ph i m b th n m t

ướ ố ấ ươ ứ ủ tr c, t t nh t là theo ph ng pháp c a Cifuentes, t c là sau khi b c l ộ ộ

ộ ậ ạ ạ ố ướ ạ toàn b th n và m ch máu, vén m ch máu lên trên và xu ng d i, r ch b ể

ữ ạ ậ th n gi a các m ch máu đã vén [15].

ẫ

ồ

ầ * Ngu n: D n theo Tr n Văn Hinh (2001) [15]

ở ể ậ ặ ướ Hình 1.5. M b th n m t tr c theo Cifuentes

ở ể ậ ặ ấ ỏ 1.4.2. M b th n m t sau l y s i

ở ể ậ ấ ượ ử ụ ặ M b th n m t sau r t hay đ ề c s d ng do nhi u lý do trong đó có

ở ể ậ ườ ề ặ ọ ộ ọ m t lý do quan tr ng là: Đ ng m b th n m t sau dù theo chi u d c,

ề ể ậ ặ ổ ngang đ u có th kéo dài vào nhu mô th n m t sau mà không gây t n

ươ ạ ậ ớ th ng nhánh m ch l n trong th n [14], [18].

ở ể ậ ờ ướ ỏ ể ậ Theo Frunkin A.P., m b th n b d ậ i khi s i b th n trong th n,

ướ ắ ậ ậ ố ỏ s i có nhánh đài d ỏ i, cu ng th n ng n. Khi s i th n có nhánh đài trên có

ể ở ể ậ ẫ ờ th m b th n b trên [d n theo 15].

ở ể ậ ườ ề 1.4.3. Đ ng m b th n theo chi u ngang

ở ể ậ ườ ư ể ề ổ Đ ng m b th n theo chi u ngang có u đi m: không làm t n th ươ ng

ớ ơ ể ậ ổ ợ ươ ư ớ các l p c b th n, không s làm t n th ố ể ậ ng t i khúc n i b th n; nh ng ch ỉ

ổ ạ ể ặ ạ r ch sau khi đã vén nhánh ĐM sau b lên cao, g p khó khăn khi m l i hay có

ể ậ ẹ ể ậ ủ ử ể ạ viêm dính quanh b th n, b th n h p, m ch máu sau b che ph n a trên b ể

ậ th n [50].

ẫ

ồ

ầ * Ngu n: D n theo Tr n Văn Hinh (2001) [15]

ở ể ậ ề Hình 1.6. M b th n theo chi u ngang

ề ọ ườ ở ể ậ 1.4.4. Đ ng m b th n theo chi u d c

ở ể ậ ườ ề ọ ượ ụ ấ Đ ng m b th n theo chi u d c hay đ c áp d ng nh t vì có th ể

ườ ể ầ ạ ộ ợ làm đ ượ ở ầ c ế h u h t các tr ng h p, không c n vén đ ng m ch sau b lên

ố ể ậ ể ầ ạ cao, đ tránh khúc n i b th n thì đ u d ướ ườ i đ ng r ch trên khúc n i b ố ể

ệ ả ậ th n ni u qu n vài mm [8], [15], [19].

ở ể ậ ề ọ Hình 1.7. M b th n theo chi u d c

ẫ

ồ

ầ * Ngu n: D n theo Tr n Văn Hinh (2001)[15]

ể ườ ở ể ậ ộ ố ủ ộ ấ ỏ ả Đ đ ng m b th n đ r ng cho l y s i, m t s tác gi ả đã c i

ể ậ ữ ế ạ ti n thêm: Schmidt (1951) khuyên r ch b th n hình ch V hay L, Maddern

ữ ạ ạ ộ ố ả ể ậ J.P. (1967) r ch b th n hình ch T. Trái l i m t s tác gi ư khác nh Boyce

ứ ễ ạ ể ậ W.H (1969), Nguy n Thành Đ c (1999), khuyên không nên r ch b th n

ữ ậ ạ ử ữ ễ ướ hình ch th p hay ch T vì khâu góc khó khăn, d ho i t gây rò n ể c ti u

ổ sau m [51], [52].

ở ể ậ ố ậ 1.4.5. M b th n trong xoang có vén r n th n

ượ ả ươ ở ể ậ Đ c GilVernet J.M. (1983) mô t ph ng pháp m b th n trong

ệ ậ ả ố ờ ượ xoang có vén r n th n (hình 1.8), nh đó đã c i thi n đ ộ ố c m t s nh ượ c

ở ể ậ ủ ể ậ ả ơ ỹ đi m c a k thu t m b th n đ n gi n (Simple pyelolithomy): Sau khi

ậ ế ố ể ậ ộ ộ ể ậ b c l b th n, nh n bi ạ t khúc n i b th n và m ch máu, dùng hai van mí

ể ộ ộ ể ậ ộ ạ ắ ậ ờ ố m t vén toàn b m ch máu và b mép r n th n đ b c l b th n trong

ể ậ ầ ố ữ ặ ạ ộ ớ xoang và m t ph n ng đài l n. R ch b th n m t sau hình ch V trong đó

ố ể ậ ữ ệ ả ỗ ủ ỉ đ nh ch V cách xa khúc n i b th n ni u qu n vài mm. M i nhánh c a

ướ ớ ộ ướ ể ộ ữ ằ ữ ch V h ng t i m t đài trên và d ặ i, có th m t nhánh ch V n m m t

ướ ể ậ ươ ể ự d i b th n. Ph ng pháp này cũng có th th c hi n ệ ở ặ ướ ể ậ c b th n m t tr

[50].

̣ ̣ ̉ Măt sau thân phai

ồ

* Ngu n: theo GilVernet J.M. (1983) [50]

ở ể ậ ậ ố Hình 1.8. M b th n trong xoang có vén r n th n

ươ ở ể ậ ậ ấ ố ượ Ph ng pháp m b th n trong xoang có vén r n th n l y đ ộ c m t

ả ở ể ậ ứ ế ế ả ố ỏ s s i san hô, gi m t ỷ ệ l ủ tai bi n và bi n ch ng c a m b th n, gi m các

ườ ả ế ả ạ ợ ươ tr ng h p ph i r ch nhu mô. Shah S.R. (1999) c i ti n ph ng pháp này

ố ườ ặ ỉ ự ế ằ b ng cách dùng ch Vicryl 5/0 khâu ch n ngang cu i đ ng d ki n m b ở ể

ữ ữ ế ậ ạ ỉ ườ ể ợ ờ th n (đ nh ch V), nh đó h n ch nh ng tr ậ ng h p rách b th n.

ươ ở ể ậ ỉ ự ệ ượ Ph ng pháp m b th n theo GilVernet ch th c hi n đ ữ c nh ng tr ườ ng

ể ậ ẹ ể ậ ố ợ h p: b và r n th n không quá h p, không có viêm dính quanh b th n, m ổ

ỉ ấ ầ ượ ộ ố ỏ ứ ạ ờ ầ l n đ u, ch l y đ c m t s s i san hô ít ph c t p không bao gi ố vén r n

ẫ ậ ớ ể ấ ỏ ế ủ ạ ớ th n mà ph u tích t i đáy c a đài l n đ l y s i n u không r ch thêm nhu

mô [49], [53].

ả ế ườ Đ ng GilVernet c i ti n

ơ ở ứ ả ề ể ẫ ậ ậ Trên c s nghiên c u gi ố i ph u v b đài th n, xoang th n, r n

ệ ạ ự ử ễ ề ậ ậ ậ th n, h m ch máu th n và s phân thùy ĐM th n, Nguy n B u Tri u đ ề

ậ ị ậ ngh chia th n làm 8 phân thùy: 4 phân thùy ở ặ ướ m t tr c th n (Sl, S2, S3,

ở ặ ậ ờ ồ S4) và 4 phân thùy m t sau th n (S1’, S2’, S3’, S4’), và đ ng th i các

ố ế ạ ườ ế ạ nhánh phân thùy cũng không n i ti p nhau t o nên đ ng thi u m ch.

ươ ả ế ủ ử ễ ề Ph ụ ng pháp GilVernet c i ti n c a Nguy n B u Tri u là áp d ng

ườ ể ậ ủ ở ộ ạ ở ặ đ ng r ch sau b th n c a GilVernet và m r ng vào nhu mô m t sau

ườ ườ ữ ạ ạ ậ ự ướ c c d i theo đ ụ ng vô m ch gi a S3’S4’. Đ ng r ch này đã t n d ng

ượ ủ ườ ư ể ắ ạ ồ ờ ố t i đa đ c các u đi m c a đ ụ ng r ch GilVernet, đ ng th i kh c ph c

ượ ượ ủ ể ườ ổ đ ộ ố c m t s nh c đi m c a đ ng GilVernet: không làm t n th ươ ng

ứ ế ậ ạ ả ổ m ch máu vì v y trong và sau m ít ch y máu, không gây ch ng thi u máu

ả ưở ể ấ ứ ế ậ ớ ụ ộ c c b , ít nh h ứ ủ ộ ng đ n ch c năng th n, đ r ng đ l y SSH l n và ph c

ạ ỏ ể ấ ượ ươ ạ t p mà lo i s i này không th l y đ ớ c v i ph ơ ng pháp GilVernet đ n

ầ thu n [14].

ữ ườ ợ ỏ ệ ạ ẹ ớ Tuy nhiên nh ng tr ể ậ ng h p s i quá l n, b th n h p, h m ch che

ạ ấ ặ ườ ể ậ ả ặ ể ấ l p m t sau b (lo i b t th ng) ho c b th n trong xoang thì ph i áp

ươ ể ấ ượ ỏ ụ d ng ph ớ ng pháp khác m i có th l y đ c s i.

ở ề ứ ế ạ ậ ẫ ị ỏ ỏ 1.5. Các nghiên c u h n ch sót s i trong ph u thu t m đi u tr s i

th nậ

ứ ạ ậ ỏ ề ậ ẫ ậ ẫ Ph u thu t s i th n ph c t p và nhi u viên là ph u thu t khó khăn,

ầ ủ ẫ ậ ố ổ ỏ ớ m i lo hàng đ u c a các ph u thu t viên đó là sót s i trong m , sau đó m i

ứ ạ ả ẫ ậ ậ ỏ ườ ế đ n là ch y máu trong và sau ph u thu t. S i th n ph c t p th ng đi kèm

ễ ỏ ề ậ ỏ ỏ ỏ ỏ nhi u viên s i nh trong các đài th n, các viên s i nh này d b sót trong

ẹ ấ ậ ẫ ậ ẫ ậ ổ ả ph u thu t nh t là khi nhu mô th n dày, c đài h p, ph u thu t có ch y

ứ ế ề ế ế ề ấ ỏ máu nhi u. Khi s i sót gây r t nhi u tai bi n và bi n ch ng ti p theo nh ư

ướ ệ ễ ể ẩ rò n c ti u, nhi m khu n ni u...

ả ỳ Theo tác gi Dzeranov N.K. và CS (2003), Hu nh Văn Nghĩa (2010) khi

ẫ ạ ấ ỷ ệ ỏ ổ ậ ỏ ph u thu t s i san hô t i cho th y t l sót s i trong m 10 40%, là 17% [2],

[4].

ứ ế ổ ỏ ườ ổ ấ ặ ỏ Sót s i sau m là bi n ch ng th ậ ng g p trong m l y s i th n

ứ ạ ố ượ ề ỏ ề ỏ ơ nhi u viên. S i càng ph c t p, s l ỏ ng s i càng nhi u thì nguy c sót s i

ể ặ ạ ả ẫ ủ ạ càng cao. Bên c nh đó, đ c đi m gi ể ậ i ph u c a đài b th n, tình tr ng nhu

ả ậ ưở ớ ế ế ỏ ả ấ mô th n cũng nh h ng t ổ i k t qu l y h t s i trong m .

ề ấ ượ ệ ạ ấ ỏ ẫ ậ ế Các bi n pháp h n ch sót s i là v n đ r t đ c các ph u thu t viên

ệ ề ượ ụ quan tâm. Đã có nhi u bi n pháp đã đ c áp d ng trong lâm sàng và có tác

ỷ ệ ạ ổ ỏ ươ ụ d ng nâng cao t s ch s i trong m , tuy nhiên không ph l ng pháp nào t ỏ

ế ổ ậ ữ ư ướ ứ ằ ạ ra u th n i b t. Sau đây là nh ng xu h ng nghiên c u nh m h n ch t ế ỷ

ổ ở ề ị ỏ ề ặ ậ ỏ ệ ậ ỏ ệ l sót s i trong m m đi u tr s i th n nhi u viên, đ c bi t là s i th n và

ề nhi u viên.

ứ ề ườ ậ ấ ỏ ở ể ậ Các nghiên c u v đ ng m b th n, nhu mô th n l y s i.

ứ ề ể ạ ậ ố ệ Các nghiên c u v ki m soát cu ng th n và h nhi ậ t th n.

ứ ề ắ ắ ầ ậ ậ ộ ỉ ị Nghiên c u ch đ nh c t th n bán ph n, c t m t th n trong đi u tr ị

s i.ỏ

ứ ử ụ ộ Các nghiên c u s d ng siêu âm, xquang, n i soi trong m h tr ổ ỗ ợ

ể ậ ẫ ậ ỏ ph u thu t viên ki m soát còn s i trong th n.

ọ ấ ứ ứ ụ ả ỏ ấ Các nghiên c u ng d ng các ch t đông sinh h c l y các m nh s i

nh .ỏ

ỗ ợ ố ỏ ứ ụ ệ ổ ấ ỏ Các bi n pháp h tr ch ng sót s i ng d ng trong m l y s i

th nậ

ử ụ ổ 1.5.1. S d ng Xquang trong m

ử ụ ữ ụ ỏ ỏ ằ ổ ể ấ S d ng Xquang ch p trong m đ l y nh ng viên s i nh mà b ng

ể ể ụ ụ ượ ượ ừ ữ tay và d ng c không th ki m soát đ c đã đ ụ c áp d ng t nh ng năm

ế ỷ ướ ủ ể ủ ự ệ ớ 1980 c a th k tr c. Hi n nay, do s phát tri n c a Xquang v i cánh tay

ử ụ ươ ả ơ ệ Carm cho phép s d ng ph ữ ng pháp này có hi u qu h n vì không nh ng

ế ủ ỏ ằ ở ữ cho bi t khu trú c a s i n m nhóm đài trên hay đài gi a mà khi xoay cánh

ế ủ ặ ậ ớ ể tay có th cho bi t các đài m t tr ặ ư c hay m t sau c a th n [54].

ử ụ ể ỏ Singh M. và CS (1975) s d ng Xquang ki m soát s i sót trong m ổ

ề ế ậ ậ ỏ ỏ ỏ s i th n san hô và nhi u viên trong 10 năm có k t lu n: s i nh có đ ngườ

ườ ễ ỏ kính < 2mm th ng d sót và sau 10 năm các viên s i này phát tri n t ể ớ i

ứ ầ ệ ạ m c c n can thi p l i [55].

ồ * Ngu n: theo

Riedmiller H. (2010) [56]

Ứ ụ ổ Hình 1.9. ng d ng Xquang trong m

ả ứ ở Nhóm tác gi Ono Y. và CS (1985) [57] nghiên c u ệ 100 b nh nhân

ậ ỏ ề ậ ẫ ả ử ụ ph u thu t s i th n và nhi u viên. Tác gi s d ng Xquang trong và sau m ổ

ế ậ ỷ ệ ệ ỏ ỏ ể ể đ ki m tra và phát hi n s i sót, và k t lu n t l sót s i là 19,4%. Qua nghiên

ả ề ậ ế ố ả ưở ế ỏ ứ c u này các tác gi ế đ c p đ n các y u t nh h ng đ n sót s i trong m ổ

nh :ư

ủ ệ ố ể ậ ạ ẹ ậ ổ Hình d ng c a h th ng đài b th n nh ư đài th n dài, c đài h p...

ấ ủ ỏ ườ ở ề ỏ ư Tính ch t c a s i: th ng sót nhóm s i nhi u viên nh ằ ng n m

ả ả r i rác c 3 nhóm đài.

ổ ỹ ườ ủ ộ ậ ở ậ K thu t m : nh ng đữ ng m trên th n không đ r ng, không vào

ự ế ự ỏ tr c ti p khu v c có s i.

ệ ạ ướ ể ậ ẫ Hi n nay ngay t i các n ở ẫ ử ụ c phát tri n, ph u thu t m v n s d ng

ề ặ ệ ể ề ỏ ị ạ ị ỉ nhi u, đ c bi t đ đi u tr 512% s i san hô còn l i không có ch đ nh can

ệ ươ ẳ ớ ị ằ thi p b ng các ph ng pháp m i. Do đó Rocco F. và CS (1998) kh ng đ nh

ẫ ữ ậ ỏ ẫ ậ ọ ậ ẫ ph u thu t v n còn gi ậ vai trò quan tr ng, th m chí ph u thu t s i th n

ượ ế ạ ủ ầ ộ còn đ c ti n hành ngay t i các trung tâm n i soi có đ y đ trang thi ế ị t b

ươ ị ớ ề ủ c a các ph ng pháp đi u tr m i [58].

ủ ứ ả ệ Trong nghiên c u c a tác gi ử ụ Hubmer G. (1978), vi c s d ng

ứ ạ ổ ấ ậ ộ ữ ỏ Xquang hay siêu âm trong m l y s i th n ph c t p là m t trong nh ng

ấ ể ấ ỏ ư ệ ế ạ ậ ộ ọ ẫ ti n b quan tr ng và hi n đ i nh t đ l y s i sót trong th n nh ng v n

ậ ả ồ ượ b o t n đ ứ c nhu mô và ch c năng th n [59].

Ứ ụ ổ 1.5.2. ng d ng siêu âm trong m

ấ ỏ ổ ể Schlegel J.U. và CS (1961) dùng siêu âm trong m đ tìm l y s i nh ỏ

ậ ươ ự ử ụ trong các đài th n [60]. T ng t Sigel B. và CS (1982) s d ng siêu âm

ấ ỏ ổ ể ậ ờ ỏ trong m đ tìm l y s i nh trong các đài th n và nh siêu âm mà các đ

ườ ế ỏ ơ ự ở ả ờ ng m nhu mô đi vào tr c ti p s i h n. Theo tác gi ấ nh siêu âm mà l y

ệ ỏ ạ s ch s i cho 15/16 b nh nhân [61].

ồ * Ngu n: theo

Riedmiller H. (2010) [56]

ổ ỏ ậ Hình 1.10. Siêu âm trong m s i th n

ư ủ ứ Alken P. và CS (1987), nghiên c u vai trò c a siêu âm nh là ph ươ ng

ứ ạ ậ ỏ ị ỏ ề ệ ẫ ị ti n đ nh v s i trong ph u thu t s i san hô nhi u viên và ph c t p. Các tác

ả ớ ầ ể ị gi dùng máy siêu âm Doppler v i đ u dò Sector 8,5 MHz đ xác đ nh vùng

ữ ề ặ ả ạ ậ ấ ỏ ị ắ không có m ch máu, kho ng cách ng n nh t gi a b m t th n và s i, v trí

ậ ỏ ỏ ả ế ủ ụ ậ các s i nh trong các đài th n. Tác gi k t lu n: tác d ng c a siêu âm trong

ậ ạ ổ ộ ỏ ị ị ị m là xác đ nh các v trí đ ng m ch trong th n và v trí s i nhanh chóng và

ấ ỏ ườ ậ ố ở chính xác, cho phép l y s i hoàn toàn qua đ ng m nhu mô th n t ể i thi u

ế ộ ầ ạ ạ ậ ố hình nan hoa mà không c n kh ng ch đ ng m ch th n hay h nhi ệ ộ t đ

ậ ượ ụ ổ th n và tránh đ c ch p Xquang trong m [62].

̀ ́ ̀ ư ̉ ̀ Trân Văn Hinh và CS (2011) nghiên c u 103 BN soi san hô va nhiêu

́ ́ ́ ̀ ́ ́ ứ ̉ ̣ ̉ viên chia lam bôn nhom: Nhom 1 là nhóm ch ng co ty lê sot soi 17/36 BN

́ ̀ ́ ́ ́ ́ ̉ ̣ ̉ ̣ ̉ ̉ ̣ chiêm ty lê 47,22%, nhom 2 dung Cam co ty lê sot soi 5/33 BN chiêm ty lê

́ ́ ́ ́ ̉ ̣ ̉ ̉ ̣ 15,15%, nhom 3 dùng siêu âm co ty lê sot soi 8/19 BN chiêm ty lê 42,10%,

́ ́ ́ ́ ổ ̣ ̉ ̣ ̉ ̉ ̣ nhom 4 dùng nôi soi trong m co ty lê sot soi 7/15 BN chiêm ty lê 46,7% [3].

ộ ổ 1.5.3. N i soi trong m

ề ể ệ ả ố ộ Năm 1964 Marsall V.F. đã dùng n i soi ng m m đ soi ni u qu n và

ử ụ ể ộ ứ ố ể ậ b th n [63]. Năm 1980, Zingg E.J. và CS s d ng ng c ng đ n i soi

ổ ỏ ế ề ệ ậ ả trong m s i th n san hô và nhi u viên, k t qu quan sát phát hi n trên 60%

ậ ỏ ỏ ẽ ỏ ằ ẽ ạ các đài th n và s i nh trong đó mà l ị ra s i n m v trí này s sót l i trong

ậ ả ổ ở ỏ ể th n [64]. Sau đó tác gi Terris M.K. và CS ki m tra trong m m s i san

ứ ụ ệ ề ặ ậ ố ố ậ hô đã áp d ng bi n pháp dùng ng soi th n m m, ng soi c ng ho c th m

́ ể ể ể ấ ị ị ộ ố ỏ chí có th dùng ông soi bàng quang đ ki m tra, đ nh v và l y m t s s i

ậ ỏ nh trong các đài th n [65].

́ ́ ử ư ơ ̣ ̉ Năm 2004 Unsal A. và CS s dung may tan soi “xung h i” đ a qua

̀ ̃ ́ ̀ ̃ ́ ư ư ở ̉ ̣ ̉ ̉ ̉ đ ̀ ́ ươ ng m bê thân đê tan nh ng nhanh soi va nh ng viên soi năm trong cac

̃ ́ ̀ ̉ ở ̉ ̣ đai sau khi đa lây viên soi bê thân [66].

ệ ạ ể ế ố ọ ờ Cho đ n th i đi m hi n t ề ử ụ i, có ít các công b khoa h c v s d ng

ố ỗ ợ ổ ở ấ ỏ ộ ố ề ề ậ ả ng soi m m h tr m m l y s i th n và nhi u viên. M t s tác gi coi

ổ ở ấ ỏ ư ệ ạ ộ ỏ ế đây nh là m t bi n pháp h n ch sót s i sau khi đã m m l y s i.

Ư ể ổ ở ủ ề ế ạ ộ ố ỏ u đi m c a n i soi ng m m trong m m là h n ch sót s i,

ớ ườ ư ả ồ ạ ậ ờ nh ng cũng đ ng th i cho phép gi m b t đ ể ấ ng r ch nhu mô th n đ l y

ả ồ ượ ề ậ ườ ệ ố ỏ s i, do đó b o t n đ c nhi u nhu mô th n cho ng ỏ ằ i b nh. B ng ng s i

ể ế ậ ữ ể ệ ề ẫ ậ ậ m m, ph u thu t viên có th ti p c n các đài th n đ phát hi n nh ng viên

ạ ấ ặ ượ ỏ ỏ s i còn sót l i và l y ra ngoài ho c dùng năng l ng laser tán s i.

ượ ủ ể ề ậ ố ộ ỹ Nh c đi m c a k thu t dùng ng soi m m trong n i soi đài b ể

ổ ở ộ ố ế ậ ậ ậ ỹ ậ th n trong m m là k thu t thao tác khó khăn, ti p c n m t s đài th n

ế ổ ỏ ặ g p khó n u c đài dài và nh , góc đài d ướ ể ậ ướ i b th n d i 45

ả ộ ế ố ể ậ ẫ ậ Gi i ph u các đài th n và b th n là m t y u t ả ọ quan tr ng nh

ưở ớ ế ả ộ ề ậ ằ ộ ườ h ng t ố i k t qu n i soi th n b ng ng m m, dù là n i soi qua đ ng m ở

ệ ả ậ ộ ượ ể ậ b th n hay n i soi ni u qu n th n ng c dòng.

ộ ế ố ầ ượ ậ M t y u t ỹ gây khó khăn cho k thu t cũng c n đ c quan tâm, đó là

ệ ượ ổ ả ả ủ ố ộ hi n t ng ch y máu trong m c n tr ở ườ tr ng nhìn c a ng n i soi. S ự

ỏ ế ườ ỉ ầ ể ẹ ả ấ ổ ch y máu ch c n nh cũng có th làm đ h t tr ng m và làm m t kh ả

ủ ố ể ể ả năng ki m soát c a ng soi. Các nguyên nhân gây ch y máu có th là do

ườ ỏ ẹ ở ể ủ ể ậ ậ đ ổ ng m b th n (b th n trong xoang nh , h p, viêm, m n…), t n

ươ ạ ủ ổ ắ ắ ỏ ỏ th ế ng niêm m c c a c đài do thao tác g p và tán s i (s i to, r n…). N u

ệ ượ ể ậ ỉ ầ ử ẹ ả ằ ướ hi n t ơ ng ch y máu nh , ch c n b m r a đài b th n b ng n ố c mu i

ế ấ ướ ử ế ụ ẽ ế ề ố sinh lý m cho đ n khi n c r a trong, s ti n hành ti p t c soi ng m m.

ệ ượ ư ế ế ố ữ Cho đ n nay, ch a có nh ng công b nói đ n hi n t ấ ng h p th ụ

ể ầ ổ ờ ộ ơ ấ ị d ch vào tu n hoàn trong m . Th i gian n i soi có th kéo dài, nguy c h p

ụ ị ả ề ầ ử ụ ế ị ể ả th d ch có th x y ra. Các tác gi đ u khuy n cáo c n s d ng dung d ch

oC.

ướ ố ở ệ ộ n c mu i sinh lý nhi t đ 37

ộ ố ế ụ ố ả ứ ề 1.6. M t s k t qu ng d ng ng soi m m và laser Holmium trong

ề ậ ị ỏ đi u tr s i th n

ơ ượ ị ể ủ ố ử ự ề 1.6.1. S l c l ch s và s phát tri n c a ng soi m m

ử ủ ộ ề ị ượ ề ệ ả ố L ch s c a n i soi ng m m (NSOM) ng ậ c chi u ni u qu n th n

ể ề ỹ ả ế ậ ộ ữ ạ song hành cùng giai đo n có nh ng c i ti n đáng k v k thu t n i soi

ở ầ ừ ệ ườ ầ ả ni u. Kh i đ u t năm 1964, Marshall V.F là ng i đ u tiên mô t cách s ử

ị ắ ệ ẽ ề ả ỏ ụ d ng máy soi m m vào quan sát ni u qu n (NQ) b t c ngh n do s i [63]

ườ ầ ợ Năm 1971, Takayasu H. và CS báo cáo tr ng h p đ u tiên thành

ử ụ ủ ộ ề ậ ở ầ ố ư công s d ng máy soi m m có g p ch đ ng đ u ng soi, nh ng đ b ộ ẻ

ầ ố ư ế ệ ả ỏ ậ g p góc nh và khó đ a đ u ng soi vào ni u qu n. Cho đ n năm 1974,

ề ẫ ỉ ướ ướ ử ư máy soi m m v n ch a hoàn ch nh kênh t c r a [67]. i n

ế ỷ ướ ủ ữ ữ ừ ậ ế T nh ng năm gi a th p niên 1980 c a th k tr c đ n năm 1990,

ắ ầ ữ ể ậ ạ ổ ề NSOM vào th n b t đ u có nh ng thay đ i đáng k , các lo i máy soi m m

ế ệ ứ ủ ủ ạ ượ ả th h th 2 (lo i P5 c a Olympus, FlexV c a Storz), đ c s n su t t ấ ừ

ữ ữ ớ ế ế ủ ộ ầ ậ ậ gi a nh ng năm th p niên 1990, v i thi ầ ố t k 2 l n g p ch đ ng đ u ng

ề ượ ượ ụ ố soi theo 2 chi u ng ể c nhau, ki m soát đ c 270º xoay quanh tr c ng soi

[68].

ấ ạ ế ệ ầ ố ứ ề ắ ơ Máy soi m m th h 2 có c u t o đ u ng soi c ng ch c h n, khó

ể ượ ụ ậ ộ ư ạ ơ h h i h n và ki m soát đ c m c tiêu n i soi vào th n và soi vào các đài

ễ ề ậ ạ ượ ế th n d dàng. Máy soi m m lo i này cũng đ ầ c khuy n khích không c n

ẫ ộ dây d n khi n i soi.

ậ ố ượ ừ ề ế ỹ ư T năm 2010 đ n nay, máy soi m m k thu t s đ c xem nh có

ề ư ế ớ ấ ượ ả ướ ầ ố nhi u u th v i ch t l ng hình nh rõ nét có kích th c đ u ng soi lên

ể ư ụ ồ ờ ụ ế đ n 99,5 F, đ ng th i các d ng c có th đ a vào các kênh thao tác đ ượ c

ự ướ ượ ự ệ ả ướ ễ d dàng và áp l c n c cũng đ c c i thi n, khi áp l c n ạ c m nh thì

ườ ề ề ả ơ ơ quang tr ng càng rõ h n do kh năng truy n sáng nhi u h n qua dòng

ướ ạ ứ ầ ả ệ ố ộ n ộ ố c s ch [69]. G n đây, m t s nhà nghiên c u đã mô t h th ng n i soi

ố ủ ệ ố ỗ ợ ề ể ả ạ ệ ng m m có robot h tr , đi m m nh c a h th ng robot này là c i thi n

ơ ộ ủ ố ự ổ ị tính c đ ng và s n đ nh c a ng soi [70], [71].

ị ỏ ậ ả ứ ụ ộ ề ề ế ố 1.6.2. K t qu ng d ng n i soi ng m m trong đi u tr s i th n

ể ử ỏ ằ ệ ứ ụ ề ộ ố ỏ ả Vi c ng d ng n i soi ng m m đ x lý các viên s i nh n m r i

ở ị ỏ ề ậ ậ ượ rác ề các nhóm đài th n trong đi u tr s i th n và nhi u viên đ ề c nhi u tác

ả ướ ướ ệ ả gi trong n c và ngoài n ặ c đ c bi t quan tâm, các tác gi cho r ng ằ m iọ

ườ ả ượ ợ ự ấ ế ỏ ề ớ ị tr ầ ng h p c n ph i đ c đi u tr tích c c, l y h t s i càng s m càng t ố t,

ẩ ạ ễ ệ ậ ầ ướ ạ thanh toán tình tr ng nhi m khu n t i th n, c n can thi p tr c khi viêm

ể ậ ụ ủ ạ ặ ậ ẩ ẫ ậ ễ th n b th n m n quá n ng do nhi m khu n. M c đích c a ph u thu t là

ế ỏ ử ụ ầ ư ươ ậ ả ồ ẫ ấ l y h t s i và c n u tiên s d ng các ph ng pháp ph u thu t b o t n hay

ệ ậ ứ ả c i thi n ch c năng th n.

ế ố ễ ữ ứ ằ Theo nghiên c u Ono Y. và CS cho r ng nh ng y u t ỏ d gây sót s i

ố ượ ủ ỏ ề ớ ỏ là: s l ỏ ỏ ế ợ ng và hình dáng c a s i (SSH k t h p v i nhi u viên s i nh , s i

ở ể ậ ể ậ ỏ ớ ủ ề ả ằ n m r i rác nhi u đài), hình dáng c a đài b th n (b th n nh v i các

ẹ ậ ậ ậ ổ ỹ ổ c đài h p và các đài th n giãn), nhu mô th n dày và k thu t m cũng là

ưở ế ỷ ệ ỏ ổ ế ố ả y u t nh h ng đ n t l sót s i sau m [57].

ề ậ ậ ấ ỹ ượ ự ệ Chính vì v y nhi u k thu t ít xâm l n đ c th c hi n và mang l ạ i

ả ấ ả ệ ư ế k t qu r t kh quan và đáng khích l ậ ả ạ nh : không ph i r ch nhu mô th n

ượ ẹ ệ ậ ậ ẫ ằ ờ ượ ả ồ và b o t n đ c th n, h u ph u nh nhàng, th i gian n m vi n đ c rút

ữ ư ậ ề ỗ ỹ ậ ắ ượ ấ ị ể ng n… Tuy v y m i k thu t đ u có nh ng u nh c đi m nh t đ nh.

ổ ở ế ợ ộ ố ề * M m k t h p n i soi ng m m

ậ ỏ ẫ ẫ ậ ộ ỏ ườ Ph u thu t s i san hô là m t ph u thu t khó, s i san hô th ng đi

ễ ỏ ậ ỏ ỏ ẫ kèm viên nh trong các đài th n, các viên nh này d b sót trong ph u

ẹ ấ ậ ậ ẫ ậ ả ổ thu t nh t là khi nhu mô th n dày, c đài h p, ph u thu t có ch y máu

ấ ủ ỏ ề ườ ở ề ỏ ư nhi u. Tính ch t c a s i: th ng sót nhóm s i nhi u viên nh ả ằ ng n m r i

ả rác c 3 nhóm đài.

ả ồ ẫ ậ ằ ậ ượ ế Ph u thu t nh m b o t n nhu mô th n đ c các nhà ti ế ệ t ni u h t

ả ấ ượ ổ ồ ế ỏ ứ s c quan tâm, làm sao ph i l y cho đ ờ c h t các s i trong m đ ng th i

ả ổ ươ ậ ả ượ ệ ượ ứ ắ gi m t n th ng nhu mô th n, gi i phóng đ c hi n t ng t c đ ườ ng

ư ứ ế ể ế ề ể ỏ ỏ ễ ổ ẽ ti u. N u đ sót s i nh trong m s gây nhi u bi n ch ng nh nhi m

ệ ẩ ướ ể ỏ khu n ni u, rò n c ti u, s i hình thành tái phát nhanh...

ế ố ể ắ ả ử ụ ụ Đ kh c ph c các y u t ề đó nhi u tác gi ề ố đã s d ng ng soi m m

ổ ể ấ ế ữ ả ằ ộ ỏ ở trong cùng cu c m đ l y h t nh ng viên s i còn sót n m r i rác các nhóm

đài [3], [72], [73].

ấ ỏ ế ợ ớ ố ậ ộ ề ẫ * Ph u thu t n i soi l y s i k t h p v i ng soi m m

ậ ộ ẫ ạ ổ ụ ả Ph u thu t n i soi ng sau phúc m c hay qua ầ ấ ỏ b ng l y s i ban đ u

ườ ượ ữ ị ỉ ườ ợ ỏ ệ ầ ơ th ng đ c ch đ nh cho nh ng tr ả ng h p s i ni u qu n đ n thu n, hay

ỏ ể ậ ệ ả ầ ặ ị ặ g p là v trí ni u qu n 1/3 trên ho c là s i b th n ngoài xoang. G n đây

ượ ữ ỉ ị ườ ợ ỏ ậ ỹ k thu t này đ c ch đ nh cho nh ng tr ề ề ng h p s i nhi u viên và nhi u

ả ở ệ ậ ộ ả ậ ườ ị v trí c ớ ỹ ni u qu n và th n. V i k thu t n i soi thông th ả ng, kh năng

ậ ấ ậ ỏ ấ ượ l y đ ể ế c các viên s i trong th n là r t khó khăn, th m chí là không th n u

ỉ ớ ườ ở ể ậ ầ ơ ch v i đ ng m b th n đ n thu n.

ỗ ợ ộ ể ậ ề ệ ờ ố ả Nh có ng soi m m h tr n i soi trong đài b th n và ni u qu n,

ử ẫ ậ ượ ả ữ các ph u thu t viên đã x lý đ ậ ỏ ằ c c nh ng viên s i n m sâu trong th n,

ỏ ằ ở ậ các viên s i n m đài th n.

ậ ộ ề ẫ ộ ố ượ ớ ế ợ Ph u thu t n i soi k t h p n i soi ng m m đ c gi ệ i thi u vào

ế ớ ể ẽ ẫ ậ ạ năm 1993, ph u thu t này đã phát tri n m nh m trên toàn th gi i và coi

ư ộ ươ ượ ự ấ ố ọ ề ể nh là m t ph ng pháp đ c l a ch n xâm l n t ị ỏ i thi u trong đi u tr s i

ạ ượ ậ ụ ệ ấ ằ ờ th n nó đ t đ c m c tiêu: t ỷ ệ l ắ tái phát th p, th i gian n m vi n ng n,

ỉ ưỡ ờ ắ th i gian ngh d ơ ng ng n h n [74], [75].

ả ế ự ế ủ ố ừ ề ộ ở ộ S ti n b và c i ti n không ng ng c a ng soi m m đã m ra m t

ọ ự ậ ộ ị ỏ ề ậ ẫ ạ ớ ế ch n l a m i trong đi u tr s i th n. Ph u thu t n i soi sau phúc m c k t

ế ổ ở ộ ố ườ ớ ố ề ể ợ h p v i ng soi m m có th thay th m m trong m t s tr ề ợ ng h p đi u

ị ấ ạ ằ ạ ỹ ườ ợ ậ tr th t b i b ng các k thu t ít xâm h i, hay trong các tr ề ng h p có nhi u

ơ ấ ạ ư ấ ườ ả ẹ ệ ẫ ố nguy c th t b i cao nh b t th ng gi ả i ph u: h p khúc n i ni u qu n

ể ậ ệ ả ể ậ b th n, ni u qu n b th n đôi [76], [77].

ủ ề ả ế ớ Trong nhi u báo cáo c a các tác gi trên th gi i đánh giá v t ề ỷ ệ l

ế ợ ử ụ ề ỏ ổ ố ộ ạ s ch s i ngay trong m khi k t h p s d ng ng soi m m trong cùng cu c

ổ ể ử ỏ ạ ậ ẽ m đ s lý các viên s i còn sót l i trong các đài th n mà đáng l còn sót

ạ ầ ấ ỏ ể ậ ỉ ơ ử ệ ả ơ l i khi ch đ n thu n l y s i b th n hay ni u qu n mà b m r a không th ể

ộ ườ ấ ượ l y đ c qua n i soi thông th ng [78], [79], [80], [81], [82].

ộ ố ậ ợ ủ ậ ộ ẫ M t s thu n l i c a ph u thu t n i soi sau phúc m c ớ ạ k t h p v i ế ợ

ố ể ấ ỏ ậ ợ ậ ớ ng soi m m ề so v i LSTQD là có th l y s i đài th n, thu n l i khác là có

ể ấ ỏ ỡ ỏ ẹ ả ơ th l y s i nguyên v n mà không làm v s i, do đó làm gi m nguy c sót

ả ầ ỏ ườ ỏ các m nh s i nh và không c n đ ng vào xuyên qua nhu mô, do đó làm

ơ ả ả gi m nguy c ch y máu [ 77].

ố ớ ả ọ ự ự ế ầ Đ i v i SSH, các tác gi ặ khuy n cáo c n có s ch n l a BN ch t

ế ố ể ậ ớ ộ ế ố ẽ ỏ ch , ngoài y u t b th n l n ngoài xoang thì s i cũng là m t y u t quan

ế ự ế ị ủ ẫ ậ ọ tr ng quy t đ nh đ n s thành công c a ph u thu t [83], [84].

ấ ỏ ậ ử ụ ộ ố ề * L y s i th n qua da s d ng n i soi ng m m

ả ế ủ ộ ự ề ệ ờ ố S ra đ i và c i ti n c a n i soi ng m m đã giúp các nhà ni u khoa

ệ ứ ị ỏ ụ ề ề ề ố ấ r t nhi u trong đi u tr s i, vi c ng d ng ng soi m m trong LSTQD đã

ạ ề ế ệ ị ượ ề mang l ả i nhi u k t qu đáng khích l . LSTQD đã đi u tr đ c các tr ườ ng

ứ ạ ả ổ ưở ệ ỏ ợ ỏ h p s i ph c t p, tuy nhiên vi c s i sót trong m cũng làm nh h ng t ớ i

ấ ượ ề ề ả ầ ị ả ch t l ờ ng đi u tr . Trong kho ng th i gian g n đây nhi u tác gi trên th ế

ớ ử ụ ể ử ủ ộ ố ỏ gi ề i đã ch đ ng s d ng ng soi m m đ x lý các viên s i còn sót l ạ i

ậ ộ ộ ổ ạ ả ố ệ trong th n trong cùng m t cu c m và mang l i hi u qu t t [85], [86],

[87].

ộ ừ Trong m t nghiên c u c a ứ ủ Gücük A. và CS t ế tháng 3 năm 2011 đ n

ế ệ ỏ ượ tháng 7 năm 2012 đã ti n hành tán s i qua da cho 80 b nh nhân đ c chia

ậ ấ ỏ ẫ ẫ ả ng u nhiên thành 2 nhóm. Nhóm 1 tr i qua ph u thu t l y s i qua da tiêu

ử ụ ẩ ằ ẫ ả ộ ậ ậ ứ chu n b ng cách s d ng n i soi th n c ng. Nhóm 2 đã tr i qua ph u thu t

ế ợ ề ằ ả ố ồ ấ ỏ l y s i qua da b ng ng soi m m c hai nhóm k t h p ngu n năng l ượ ng

ả ề ặ ỏ ướ ể Holmium laser. Các tác gi đã so sánh 2 nhóm v đ c đi m s i tr ẫ c ph u

ậ ậ ẫ ồ ỷ ệ ạ thu t và tiêu chí thành công sau ph u thu t, bao g m t ả ỏ s ch s i, ch y l

ự ệ ướ ỏ ữ máu. Không có s khác bi ể ề t đáng k v kích th c s i gi a 2 nhóm. Tác

ả ử ụ ề ằ ộ ố ỷ ệ ạ ớ ỏ gi cho r ng s d ng n i soi ng m m t ơ s ch s i cao h n v i nhóm s l ử

ứ ụ ố d ng ng c ng [88].

ủ ộ ừ Cũng trong m t báo cáo c a tác gi ả Li J. và CS t tháng 5 năm 2016

ỏ ộ ế ượ ế đ n tháng 6 năm 2017 đã ti n hành tán s i n i soi ng ố ằ c dòng b ng ng

ế ợ ề ệ ẫ ớ ỏ ờ ậ ộ n i soi m m k t h p v i tán s i qua da cho b nh nhân th i gian ph u thu t

ề ệ ắ ầ ệ ờ ng n, không có b nh nhân nào c n truy n máu. ằ Th i gian n m vi n trung

ả bình là 3 ngày (kho ng 25 ngày) [89].

ệ ậ ượ ằ ố ộ * N i soi ả ni u qu n th n ng c dòng b ng ng soi m m ề tán s iỏ

th nậ

ướ ớ ườ ề ờ ỏ Tr ế ệ ố c khi ra đ i các th h ng soi m m v i đ ng kính nh , vai trò

ậ ộ ệ ả ượ ị ỏ ề ậ ủ ỹ c a k thu t n i soi ni u qu n ng ấ c dòng trong đi u tr s i th n còn r t

ế ứ ế ế ạ h n ch , trong đó t ỷ ệ l các tai bi n và bi n ch ng cao [ 90].

ộ ủ ỹ ậ ộ ữ ế ệ ả ượ Nh ng ti n b c a k thu t n i soi ni u qu n ng ố ằ c dòng b ng ng

ộ ệ ể ế ệ ề ậ ả soi m m đã giúp cho các nhà ni u khoa có th ti p c n toàn b ni u qu n

ệ ố ể ậ ề ẫ ị ỉ ậ ệ và h th ng đài b th n, tuy nhiên vi c ch đ nh v n còn nhi u tranh lu n.

ị ỏ ề ậ ẫ ỹ ị ỉ ậ Trong khi TSNCT và LSTQD v n còn ch đ nh đi u tr s i th n, thì k thu t

ệ ề ả ố ượ ộ ươ ằ ộ n i soi ni u qu n b ng ng soi m m đã đ c đánh giá là m t ph ng pháp

ế ữ ấ ố ự ệ ề ở ọ ị ể thay th h u hi u b i vì TSNCT là l a ch n đi u tr xâm l n t ấ i thi u nh t

ậ ậ ỏ ướ ạ ỏ ố ớ ỏ cho s i th n nh , đ i v i s i th n có kích th c > 20mm l i nghiêng v ề

ỉ ị ỏ ướ ư ế ậ ị ch đ nh ẫ ề LSTQD [91], nh khuy n cáo đi u tr s i th n trong H ng d n

ị ề ỏ ệ ế ề ệ ủ ệ ỏ ộ ỳ đi u tr v s i h ti ậ t ni u c a H i Ni u khoa Hoa K [92]. Còn s i th n

ướ ớ ự ế ợ ủ ơ ươ ị có kích th c l n h n nên có s k t h p c a các ph ề ng pháp đi u tr xâm

ể ể ả ấ ỏ ấ ố l n t ằ i thi u nh m đ t đ ạ ượ ỷ ệ ạ c t s ch s i cao nh t và gi m thi u các l

ứ ế ậ bi n ch ng cho th n.

ớ ự ế ả ế ủ ố ừ ề ộ V i s ti n b và c i ti n không ng ng c a ng soi m m và các

ụ ỗ ợ ế ợ ớ ồ ượ ụ d ng c h tr k t h p v i ngu n năng l ng Holmium Laser cho phép tán

ể ậ ệ ả ậ ộ ỉ ỏ s i không ch trong b th n mà còn trong đài th n m t cách hi u qu [93],

ả ủ ứ ứ ữ ệ ầ [94], [95]. Nh ng nghiên c u g n đây đã ch ng minh hi u qu c a k ỹ

ậ ố ậ ố ị ỏ ề ề ề ậ thu t ng soi m m, chính vì v y ng soi m m trong đi u tr s i th n đã có

ỗ ứ ấ ị ị ỏ ữ ề ệ ậ ỉ ị ch đ ng nh t đ nh trong vi c đi u tr s i th n và có nh ng ch đ nh cho

ữ ệ ố ị ỉ ươ ề ị nh ng b nh nhân có ch ng ch đ nh các ph ng pháp đi u tr xâm l n t ấ ố i

ỏ ể ậ ể ầ ầ ơ ỏ ỉ ị thi u khác và là ch đ nh đ u tay cho s i b th n đ n thu n và s i đài d ướ i

[96], [97], [98].

ề ậ ỉ ị ệ ươ ề ị ỏ Các ch đ nh đi u tr s i th n không phân bi t ph ị ng pháp đi u tr ,

ả ả ế ắ ẽ ườ ế ặ ự ệ ầ c n ph i gi i quy t t c ngh n đ ng ti ả t ni u, ngăn ch n s suy gi m

ị ụ ể ừ ứ ề ậ ị ỉ ươ ụ ch c năng th n. Ch đ nh đi u tr c th cho t ng ph ộ ng pháp ph thu c

ế ố ư ướ ạ ỏ ỏ vào các y u t nh : kích th ầ ỏ ị c và hình d ng s i, v trí s i, thành ph n s i

ệ ể ặ ủ ừ và đ c đi m c a t ng b nh nhân.

ị ỏ ệ ề ề ậ ỉ ị ằ Ngày càng có nhi u báo cáo trong vi c ch đ nh đi u tr s i th n b ng

ậ ộ ề ượ ề ế ệ ố ỹ k thu t n i soi ng m m và thu đ ả c nhi u k t qu đáng khích l [99],

[100], [101], [102].

ệ ả ỏ ộ ượ ố Tuy nhiên, tán s i qua n i soi ni u qu n ng ằ c dòng b ng ng soi

ủ ế ệ ề ề ặ ả ả ư m m còn g p nhi u các tai bi n nh : ch y máu, th ng ni u qu n hay b ể

ứ ờ ứ ệ ế ả ậ ồ ố ố ễ th n, đ t r i ni u qu n và các bi n ch ng g m đái máu, s t, s c nhi m

ẩ ặ ệ ườ ợ khu n… và đ c bi ụ t không áp d ng cho các tr ỏ ằ ng h p SSH và s i n m

ở ỉ ề ậ ị ườ ợ ả r i rác các nhóm đài th n, ch đi u tr cho các tr ỏ ng h p s i nh b ỏ ể

ậ ỏ ướ th n và s i đài d i [94].

̀ ̀ ̉ ̣ 1.6.3. Vai tro cua Laser Homium trong điêu tri

́ ́ ượ ư ươ ợ ̣ Homium Laser đ c ng dung ngay sau khi ng ́ ̀ ̣ i ta biêt kêt h p loai

́ ́ ́ ́ ̀ ươ ợ Laser b ́ ́ c song ngăn trong môi tr ́ ́ ̀ ơ ươ ng co chât nên muôi nhôm kêt h p v i

̀ ̀ ̣ ̣ Yttriumgarnet, tao thanh YAG (YttriumAlumiumGarnet) lam tăng hiên

̀ ́ ́ ự ư ơ ̣ ̉ ̉ ̣ ượ t ̀ ng b c xa cua Holmium. S ra đ i cua Holmium: YAG Laser (goi tăt la

́ ̃ ́ ́ ̃ ́ ̃ ́ ự ợ ̣ ̣ ̀ ́ Holmium Laser) đa giup cho cac bac si tiêt niêu co môt vu khi c c ky l ̣ i hai

́ ̀ ́ ́ ́ ̉ ở ợ ̣ ̉ ̉ ̉ ̣ ́ khi kêt h p cac ông soi niêu quan co khâu kinh nho đê tr thanh môt ph ươ ng

́ ́ ̀ ̀ ́ ̉ ươ ̣ ̣ ̉ ̣ ́ phap tan soi đ ̀ ̀ ng tiêt niêu trên, co đô an toan va ty lê thanh công cao. C ơ

́ ́ ́ ̀ ́ ́ ư ̉ ̣ ̉ ̉ ̣ ̉ ̀ chê tan soi nhiêt anh cua Holmium Laser co hiêu qua cho bât c thanh phân

̀ ̉ ̉ ̣ nao cua soi niêu [103].

́ ́ ượ ư ̣ ̣ ̣ ̉ Holmium Laser phat nhip xung, đ c tao ra t ́ ̀ hê phat Laser thê răn,

̀ ́ ươ ơ ư ̣ ̉ ́ co b ́ c song 2140nm. Th i gian nhip xung cua Holmium Laser t ̀ 250350

́ ́ ̀ ́ ́ ́ ̀ ượ ư ̉ µs. Holmium Laser đ c hâp thu tôt trong n ́ ươ c va cac tô ch c co thanh

̀ ̀ ́ ươ ượ ̉ ̣ ̀ ́ phân chinh la n ́ ́ ơ c. Phân l n năng l ng cua Holmium Laser bi hâp thu ở

́ ̀ ̀ ươ ở ở ̉ ư ̣ ̉ ̣ ̣ ̀ ơ l p nông, la vung bi tôn th ́ ng b i nhiêt va bi căt b i Laser sâu chi t ̀ 0,5

1mm [104], [105].

́ ́ ́ ơ ượ ̣ ̉ C chê tac dung cua Holmium Laser: Trong luc năng l ̉ ng cua

́ ̃ ̀ ́ ̣ ươ ̣ ̣ ̣ ̉ Holmium Laser bi n ́ c hâp thu, nhiêt đô tai chô soi tăng dân đên ng ̃ ươ ng

̀ ̀ ́ ̀ ̀ ̀ ̃ ư ơ ̣ ̣ ̣ ̣ ̉ ̣ ̉ ́ nhiêt đăc tr ng, tuy môi loai thanh phân câu tao soi. Tai th i điêm nay, câu

́ ̀ ́ ́ ́ ọ ủ ơ ơ ̉ ̣ ̣ ̃ truc hóa h c c a soi bi pha v do nhiêt lam bôc h i mât phân t ử ươ n ̀ ́ c, lam

̀ ̃ ́ ́ ợ ̉ ̉ ̉ ̣ ̉ ̣ ̉ ̣ ̣ ́ thay đôi be gay câu truc soi hoăc soi bi chuyên thanh môt dang h p chât

́ ̀ ́ ́ ̀ ơ ự ơ ớ ử ươ ở ̣ ̉ ̉ khac; đông th i s bôc h i lan rông t i cac phân t n ́ c bên trong soi xay

́ ̃ ̀ ́ ̀ ư ơ ̣ ̉ ̉ ra t c thi gây hâu qua bong v dân khôi soi [105].

́ ́ ́ ̃ ̣ ợ ̃ ̃ Loai s i dây dân Laser: Dây dân Holmium Laser co cac kich c đ ̀ ơ ươ ng

̀ ́ ư kinh nh sau: 200, 230, 272, 365, 550 va 1000 µm.

́ ̀ ́ ư ượ ̣ ̉ ̉ ̉ ̣ ̣ Hiêu qua tan soi cua Holmium Laser phu thuôc vao m c năng l ng

́ ̃ ́ ơ ̉ ̣ ̣ ̀ ́ xung phat ra va đ ̀ ̀ ươ ng kinh cua dây quang hoc, v i loai dây dân 365µm va

́ ́ ́ ơ ̣ ̣ ̉ ́ ̣ 550µm, trong khi loai dây 200µm co tac dung “khoan” soi tôt h n. Cac loai

̀ ̃ ̃ ̀ ̀ ̃ ơ ̉ ̉ ̣ 365µm va 550µm se dê lam đây soi lên cao h n la loai dây dân 200µm.

̀ ́ ̀ ́ ́ ́ ̣ ̣ ̉ ̣ ̉ ̉ ̣ Không cân thiêt dung dung cu bao vê măt khi tan soi. Chăng han, nêu năng

̀ ́ ́ ươ ̣ ̣ ̉ ̣ ̣ ̉ ̣ ượ l ng d ́ i 15 Watt, kêt mac va giac mac cua ng ̀ ̉ ươ ử i s dung bi tôn hai chi

́ ́ ́ ̀ ợ ̉ khi khoang cach đâu s i Laser cach măt < 100mm.

̀ ̀ ̀ ́ ́ ử ự ̣ ̣ ̣ Trong môt bao cao vê th c hanh lâm sang trong niêu khoa khi s dung

̀ ́ ̀ ̀ ̃ ̀ ́ Laser va dây dân, Nazif O.M va CS (2004) cho răng: Khi ông soi mêm uôn

́ ̃ ̀ ̀ ự ưở ̣ ̣ ̉ ̀ cong hay gâp thi s truyên cac chum tia Laser bên trong cung bi anh h ng,

̃ ̃ ̀ ̀ ̀ ̀ ự ợ ̉ ̣ ̣ ̉ ́ lam giam s truyên toan bô chum tia đên muc tiêu (soi). Khi s i dây dân Laser

́ ̀ ́ ̀ ̃ ́ ơ ̣ ̉ ̉ gâp trong kênh thao tac theo chiêu cong cua ông soi cung co nguy c lam hong

̀ ̃ ́ ̀ ̀ ̀ ́ ơ ̉ ̉ phân nao l p vo ngoai cua dây dân Laser. Đây chinh la nguyên nhân tia Laser

́ ́ ̀ ́ ̉ ̣ ̉ ̣ ̣ ̣ ̀ ́ thoat ra bên va gây hong kênh thao tac hoăc hong ông soi tai vi tri gâp. Ngoai

́ ̃ ́ ́ ̀ ̀ ử ̉ ̉ ́ ra, ngay đâu ra hay phân cuôi cua dây dân Laser, nêu căt s a không thăng goc

̃ ̀ ̀ ́ ́ ̣ ̉ ̣ ̉ ̉ cung lam cho tia phat ra đi chêch lam giam hiêu qua tan soi [106].

̀ ́ ́ ượ ư ơ ượ Holmium Laser nên đ ́ c dung v i m c năng l ng thâp < 1J. Theo

́ ̀ ượ ươ ̣ Vasar G.J. va CS (1998) kêt luân: năng l ng Holmium Laser th ̀ ng s ử

̀ ̀ ́ ́ ́ ́ ̀ ượ ượ ở ̣ ̉ dung không v t qua 1J va tân sô 15Hz. Năng l ̀ ng kh i đâu luc tan soi la

̀ ́ ́ ầ ố ư ượ ̣ 0,6J và t n s 10Hz sau đó tăng dân m c năng l ̀ ̀ ng lên 0,8J va đat tôi đa la

́ ́ ̀ ̃ ơ ̉ ̣ ươ ợ ̉ 1J chi trong tr ̀ ươ ng h p kho tan v soi đai thân d ́ i [107].

ƯƠ CH NG 2

Ố ƯỢ ƯƠ Ứ Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U

ố ượ ứ 2.1. Đ i t ng nghiên c u

ồ ượ ề ẩ ậ ỏ ượ ệ G m 55 b nh nhân đ c ch n đoán s i th n nhi u viên, đ ẫ c ph u

ầ ấ ỏ ở ể ậ ề ể ậ ơ ộ ố thu t m b th n đ n thu n l y s i và dùng n i soi ng m m ki m soát và

ữ ỏ ạ ậ ạ ệ ệ ử x lý nh ng viên s i còn l i trong th n t ộ i B nh vi n Thanh Nhàn, Hà N i

ừ t ế tháng 3 năm 2012 đ n tháng 7 năm 2017.

ệ ượ ổ ấ ỏ ế ậ Có 1 b nh nhân đ ỗ c ti n hành m l y s i th n 2 bên, trong đó m i

ứ ẽ ề ả ậ ả ẩ ậ ầ ủ bên th n đ u đ m b o tiêu chu n c a nghiên c u. Do v y s có 56 l n

ậ ẫ ượ ứ ự ệ ph u thu t đã đ c th c hi n trong nghiên c u.

ọ ệ ẩ 2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh

ấ ả ượ ự ứ ả ỏ ọ T t c BN đ c l a ch n vào nhóm nghiên c u ph i th a mãn các

ẩ tiêu chu n sau:

ể ậ ẩ ậ ỏ ị ấ ề Ch n đoán xác đ nh s i th n nhi u viên: Có 1 viên b th n + ít nh t

ậ ỏ 2 viên s i đài th n.

ổ ở ấ ỏ ể ậ M m l y s i b th n.

ử ụ ể ề ạ ằ ố ỏ Có s d ng ng soi m m nh m ki m soát tình tr ng còn s i và x ử

ố ỏ ạ ậ ộ ộ lý s s i còn l ổ i trong th n trong cùng m t cu c m .

ự ứ ệ ồ Đ ng ý t nguy n tham gia nghiên c u.

ủ ồ ơ ể ế ố ệ ố Có đ h s đ ti n hành phân tích và th ng kê s li u.

ạ ừ ẩ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr

ậ ứ ướ ặ ậ ỏ Th n c n ng, nhu mô th n giãn m ng n

ệ ế ả ỏ S i không c n quang trên phim h ti ệ t ni u

ệ ượ ạ ể ấ ỏ ế ợ ậ B nh nhân đ c r ch nhu mô th n k t h p đ l y s i.

ệ ượ ộ ệ ổ B nh nhân đ ỏ c n i soi trong m không phát hi n còn s i

ươ ứ 2.2. Ph ng pháp nghiên c u

ươ ứ 2.2.1. Ph ng pháp nghiên c u

ứ ế ệ ượ ẩ ứ Nghiên c u ti n c u, các b nh nhân đ ị c chu n b theo thi ế ế t k

ả ự ứ ế ậ ả nghiên c u, thu th p và phân tích k t qu d a vào theo dõi mô t các ch s ỉ ố

ứ ọ ờ nghiên c u theo th i gian theo dõi d c.

ỡ ẫ ứ 2.2.2. Công th c tính c m u

ỡ ẫ ượ ứ C m u đ c tính theo công th c:

(cid:0)

(cid:0) (cid:0)

p

)

2 Z 1

(cid:0)

n

p 1( 2/ 2 d

Trong đó:

ỡ ẫ n là c m u

1 α/2 = 1,96

ậ ộ α = 0,05 (đ tin c y 95%), do đó Z

ỷ ệ ỷ ệ ướ ủ ệ ấ p là t : t l l c đoán c a b nh (l y p = 0,88)

ứ ủ Theo nghiên c u c a Unsal A. và CS (2004) [66] t ỷ ệ l thành công s ử

́ ́ ̀ ́ ươ ở ̣ ̉ ̉ ̣ ̉ ́ dung may tan soi qua đ ̃ ̀ ỏ ng m bê thân đê tan s i trong cac đai sau khi đa

́ ̉ ở ̉ ̣ lây viên soi bê thân là 88%.

ủ ứ Theo nghiên c u c a Traxel O. và CS (2010) [73] t ỷ ệ l thành công

́ ́ ̀ ̃ ử ự ̣ ̉ ̣ ̣ ́ ́ ủ c a phâu thuât soi san hô trên thân mong ng a co s dung ông soi mêm kêt

́ ̀ ơ ợ h p v i nguôn Holmium Laser là 88,2%.

ấ ố d là sai s cho phép (l y d = 10% = 0,1)

(1,96)2 x 0,88 x 0,12

n = = 40,56 (0,1)2

ư ậ ầ ứ ấ ẫ Nh v y c n ít nh t 41 TH cho m u nghiên c u.

ứ ự ọ S đ q ơ ồ uy trình l a ch n nghiên c u

ứ ộ 2.4. N i dung nghiên c u

ể ặ ậ 2.4.1. Ghi nh n các đ c đi m lâm sàng

ớ ổ + Tu i và gi i tính

ổ ệ ượ Tu i b nh nhân: tính theo năm và đ c chia thành các nhóm: [2140];

[4160]; [> 60].

ớ ớ ị Gi i tính: chia thành 2 gi i và xác đ nh t ỷ ệ l ữ nam/n .

ỉ ố + Ch s BMI

ố ơ ể ỉ ố ượ ứ Ch s kh i c th (Body Mass Index) đ c tính theo công th c:

ọ ượ Tr ng l ơ ể ng c th (kg)

BMI =

ề Chi u cao

Phân nhóm BMI theo 4 m c: ứ

ệ . B nh nhân gày: < 18,5

ệ . B nh nhân trung bình: 18,5 22,9

ệ . B nh nhân béo: 23 24,9

ệ ề . B nh nhân ti n béo phì: 25 29,9

ệ . B nh nhân béo phì: ≥ 30

ệ ế ợ + B nh lý toàn thân k t h p

ượ ệ ệ ạ ấ ệ ệ Đ c chia thành các nhóm b nh: B nh hô h p, b nh tim m ch, b nh

ệ ệ ươ ớ ộ ế n i ti t, b nh tiêu hóa, b nh x ng kh p.

ế ợ ệ ẩ ẩ ượ ẩ Tiêu chu n ch n đoán b nh k t h p: đ ế c ch n đoán theo ý ki n

khám chuyên khoa.

ệ ế + B nh lý ti ệ ế ợ t ni u k t h p

Nang th nậ

ế ề ả Tăng s n lành tính tuy n ti n li ệ t

ệ B nh khác

ươ ụ ề ướ , chia thành các ị ỏ ng pháp đi u tr s i đã áp d ng tr c đó + Các ph

nhóm:

ư ề ị Ch a đi u tr

ị ộ ề Đi u tr n i khoa

ơ ể ỏ Tán s i ngoài c th

ổ ộ ề ạ ị ấ ỏ ổ ở ấ ỏ Đi u tr ngo i khoa: Sau m m l y s i, sau m n i soi, sau l y s i

qua da.

ể ặ ậ ậ 2.4.2. Ghi nh n các đ c đi m c n lâm sàng

ệ * Xét nghi m máu:

ệ ượ ạ ệ ệ Các xét nghi m máu đ c làm t i B nh vi n Thanh Nhàn, bao

ứ ứ ả ộ ồ g m: công th c máu toàn b , nhóm máu, ch c năng đông ch y máu (PT,

+, K+, Cl); SGOT,

ệ ả ồ APTT, Fib), Ure và Creatinine, Glucose, Đi n gi i đ (Na

SGPT, GGT, HIV, HbsAg, HCV.

ị ệ ề ậ ậ ỏ ươ Ghi nh n quá trình đi u tr b nh s i th n, các ph ng pháp đã áp

ệ ế ế ợ ệ ụ d ng, b nh ti t ni u k t h p.

ệ ướ ể ạ ầ ầ ồ Các xét nghi m n c ti u: H ng c u, b ch c u, Nitrit, Glucose, vi

khu n.ẩ

ả ủ ừ ệ ố ệ Tính h s thanh th i c a t ng b nh nhân

ệ ố ủ ậ ả ượ H s thanh thanh th i creatinin (Clearance) c a th n đ c tính theo

ứ ủ ự ặ công th c c a Cockroft Gault: d a theo cân n ng và tu i ư ổ nh sau:

ổ Ccr = ặ [(140 tu i (năm)) x Cân n ng

(kg)]

Creatinin máu (mg/dl) x 72

̃ ́ ̀ ̀ ư Nêu la n thi x 0 ,85

̉ ơ ̣ Qui đôi đ n vi: umol/L x 0,0113 = mg/dl

ậ ậ ộ ộ Phân đ suy th n: Chúng tôi phân đ suy th n theo KDIGO [108]

ả ậ ộ B ng 2.1. Phân đ suy th n theo KDIGO

ộ ọ ầ ậ Đ l c c u th n Mô tả Giai

(ml/ph/1,73 m2 da)

ặ ng ho c tăng

ườ ẹ ẹ ế

đo nạ 1 2 3 4 Bình th ả Gi m nh ả Gi m nh đ n trung bình ế ả Gi m trung bình đ n ≥ 90 6089 3059 1529

ậ ạ ả ặ 5 n ngặ Suy th nậ < 15 ho c ph i ch y th n nhân

ồ

* Ngu n: Theo KDIGO

(2017) [108]

t oạ

ệ ướ ể * Xét nghi m n c ti u

ổ ướ ỉ ọ ể ị ườ T ng phân tích n c ti u: xác đ nh t tr ng, pH, đ ặ ng, protein, c n

ướ ể ầ ầ ạ ạ ồ ắ l ng n ầ c ti u (h ng c u, b ch c u, b ch c u thoái hóa).

ấ ướ ể C y n ồ c ti u và làm kháng sinh đ .

ệ ế * Siêu âm h ti ệ t ni u

ể ậ ứ ứ ộ Đánh giá m c đ giãn đài b th n trên siêu âm chia thành 4 m c đ ộ

[109]:

ậ ứ ướ ể ậ ộ ướ ể n c đ I: B th n căng n ậ c ti u, đáy các đài th n Th n

ỉ ố ẫ ậ ẹ giãn nh . Ch s ể nhu mô (parenchyma)/ b th n (pelvis) v n bình

ườ ằ th ng b ng 2/1 (PPI = 2/1).

ể ậ ậ ộ ậ ứ ướ n c đ II: Các đài th n giãn rõ và b th n cũng giãn, Th n

ề ậ ể ậ ỉ ố chi u dày nhu mô th n < 15mm, ch s nhu mô/ b th n 1/1 (PPI = 1/1).

ể ậ ậ ộ ậ ứ ướ n ậ c đ III: B th n giãn rõ và các đài th n giãn to. Th n Th n

ố ắ ư ể ế ệ ằ ầ ộ ộ ị ề giãn to bi u hi n b ng m t vùng nhi u d ch chi m m t ph n h th t l ng.

ỉ ố ở Các vùng này cách nhau b i các vách ngăn không hoàn toàn, ch s nhu mô/

ằ ể ậ b th n b ng 1/2 (PPI = 1/2).

ể ậ ậ ấ ộ ớ ậ ứ ướ n c đ IV: Đài th n và b th n giãn r t to, ranh gi i đài Th n

ậ ấ ể ậ ỉ ố ậ ỏ th n b th n không rõ nang. Nhu mô th n r t m ng < 3mm, ch s nhu

ể ậ ằ mô/b th n b ng 1/3 (PPI = 1/3).

ụ ệ ế ẩ ị ệ * Ch p h ti t ni u không chu n b (KUB)

+ Đánh giá:

ỏ ỏ ậ ộ Bên th n có s i, s i m t bên hay hai bên.

ố ượ ề ỏ ế ợ ỏ ỏ ố S l ữ ng s i: SSH nguyên kh i hay k t h p nhi u s i nh . Nh ng

ườ ế ợ ọ ợ ớ tr ề ng h p chúng tôi g i là SSH và nhi u viên khi SSH có k t h p v i > 2

ỏ ỏ viên s i nh khác.

ướ ậ ỏ Kích th c viên s i đài th n.

ỏ ớ ậ ỏ ỏ ị V trí các nhánh s i và các s i nh v i các đài th n.

ạ ỏ ụ ậ ạ + Hình d ng s i: ỏ chúng tôi áp d ng phân lo i s i th n theo Rocco

1984

ả ạ ướ ạ ỏ ị C (Calculi): mô t hình d ng, kích th c và v trí s i theo 5 lo i sau [13]:

ỏ ể ậ ầ ơ C1: s i b th n đ n thu n.

ỏ ể ậ ỏ ằ ậ ỏ C2: s i b th n và có kèm các s i nh n m trong các đài th n.

ỏ ể ậ ậ ỏ ộ ặ C3 (s i borderline): s i b th n có nhánh vào m t đài th n, có ho c

ậ ỏ ỏ ằ không có s i nh n m trong đài th n.

ỏ ể ậ ậ ộ C4: s i b th n có hai nhánh vào đài th n, trong đó m t nhánh

ố ướ ạ ữ ể xu ng đài d i, nhánh còn l ặ i có th vào đài gi a hay đài trên, có ho c

ế ợ ậ ỏ ỏ không k t h p các viên s i nh trong các đài th n.

ả ậ ỏ C5: s i đúc khuôn vào c ba nhóm đài th n.

ọ ỏ ỉ ự ứ Ch l a ch n s i C3, C4, C5 vào nhóm nghiên c u.

ố ượ ỏ + S l ị ng và v trí s i:

ể ậ ạ ậ ố Lo i C3: Viên b th n + s viên đài th n.

ể ậ ạ ậ ố Lo i C4: Viên b th n + s viên đài th n.

ể ậ ạ ậ ố Lo i C5: Viên b th n + s viên đài th n.

ắ ớ ụ ụ ồ ệ ạ * Ch p ni u đ tĩnh m ch (UIV), ch p c t l p vi tính (CT

Scanner):

ể ậ ụ ự ể ặ ậ Phân tích đ c đi m nhu mô, đài b th n d a trên phim ch p th n

ự ạ ố ụ ắ ớ thu c tĩnh m ch và ch p c t l p vi tính có d ng hình:

ứ ế ủ ệ ậ ậ ố ỏ + Ch c năng bài ti t c a th n có s i và th n bên đ i di n.

ủ ủ ề ậ ậ ộ + Đ giãn c a th n và chi u dày c a nhu mô th n.

ỏ ớ ỏ ỏ ị ị + V trí các nhánh s i và v trí các s i nh v i các đài liên quan.

ủ ể ậ ơ ả ủ ễ + Đánh giá hình dáng c a b th n theo cách chia c b n c a Nguy n

ế ườ ẫ ướ ủ ể ậ ầ Th Tr ng (d n theo [15]): đo kích th c ngang c a b th n ph n trong

ể ậ ầ ở ướ ố xoang và b th n ph n ngoài xoang ứ ngang m c 1/3 d ậ i r n th n, theo

ể ậ ư ệ đó tính t ỷ ệ l ạ và chia b th n thành 5 lo i (ký hi u là B) nh sau:

ố ể ậ ể ậ ể ậ ằ B th n Bl: b th n n m hoàn toàn trong xoang (khúc n i b th n

ệ ả ặ ằ ạ ố ậ ni u qu n n m trong ho c ngay t i r n th n).

ể ậ ể ậ ầ ớ ườ B th n B2: b th n ph n l n trong xoang (khi đ ng kính ngang

ể ậ ầ ườ ủ ủ c a b th n ph n trong xoang > 2/3 đ ng kính ngang c a toàn b b ộ ể

th n).ậ

ể ậ ể ậ ườ B th n B3: b th n trung gian (khi đ ủ ể ậ ng kính ngang c a b th n

ộ ử ằ ộ ử ằ ậ ậ ố ố có m t n a n m trong r n th n, m t n a n m ngoài r n th n).

B1 B2 B3

B4 B5

ẫ

ầ

* Ngu n: ồ D n theo Tr n Văn Hinh

(2001) [17]

ạ ể ậ Hình 2.1. Phân lo i b th n

ể ậ ể ậ ầ ớ ườ B th n B4: b th n ph n l n ngoài xoang (khi đ ng kính ngang

ể ậ ầ ườ ủ ủ c a b th n ph n ngoài xoang > 2/3 đ ng kính ngang c a toàn b b ộ ể

th n).ậ

ể ậ ể ậ ậ ạ ớ B th n B5: b th n ngoài xoang (các đài l n ch p l ố i ngoài r n

th n).ậ

ể ậ ướ + Đánh giá góc b th n đài d i

ặ ằ Trên ho c b ng 45

ướ D i 45

ồ

* Ngu n: theo Arpali E. (2014) [2

ể ậ Hình 2.2. Góc b th n đài d ướ i

ệ

ồ

ố

ươ * Ngu n: B nh nhân D ng Văn C. S BA:13881

ể ậ ố ướ i Hình 2.3. Cách đo thông s góc b th n đài d

ổ ở ấ ỏ ậ ậ ỹ ườ 2.4.3. Quy trình k thu t m m l y s i th n qua đ ở ể ậ ng m b th n

ử ụ ố ể ề ầ ổ ơ đ n thu n và s d ng ng soi m m ki m soát trong m

ứ ụ (Áp d ng trong nghiên c u)

ẫ ỉ ậ ị 2.4.3.1. Ch đ nh ph u thu t

ự ế ượ ệ ị * Các b nh nhân d ki n đ ỉ c ch đ nh:

ổ ưở ổ ừ + Tu i: tu i tr ng thành t ổ ở 18 tu i tr lên.

ớ ậ ượ ỹ ả ở ỉ ớ + Gi i: K thu t đ ị c ch đ nh c 2 gi ữ i nam và n .

ế ợ ệ + B nh lý toàn thân k t h p:

ả ượ ế ế ướ ố ổ ướ Tăng huy t áp: HA ph i đ c kh ng ch tr c m d i 140/90

mmHg.

ườ ườ ả ướ Đái tháo đ ng: đ ng máu ph i d i 8mmol/L.

ả ắ ạ ổ ẽ ệ ế ạ ổ ị B nh ph i ph qu n t c ngh n m n tính: giai đo n n đ nh, có ý

ế ủ ấ ki n c a chuyên khoa hô h p.

ủ ờ ề ổ ị ị ổ Lao ph i: đã đi u tr n đ nh, đ th i gian.

ự ứ ế ế ấ ơ Thi u máu c tim: h t đau ng c, siêu âm tim có ch c năng th t trái

ườ ế bình th ng và có ý ki n khám chuyên khoa.

ọ + BMI: Ch n BMI < 30.

ậ ỏ ế ề ử ệ ệ ỉ ị ỉ ẫ + Ti n s ph u thu t s i ti t ni u: Ch ch đ nh cho b nh nhân đã

ề ẫ ậ ị đi u tr ph u thu t:

ậ ỏ S i th n cùng bên.

ệ ậ ố ỏ S i th n bên đ i di n.

ệ ệ ả ặ ỏ ố S i ni u qu n cùng bên ho c bên đ i di n.

ủ ỏ ể ậ ề ể ặ ậ ỏ + Đ c đi m c a s i th n: s i đài b th n nhi u viên, có 1 viên b ể

ậ ừ ậ ỏ ở th n và có t 2 viên s i đài th n tr lên.

ỏ ể ậ ạ ủ ạ S i b th n lo i: C3, C4, C5 theo phân lo i c a Rocco.

ướ ỏ ậ ướ ỏ Kích th c s i đài th n: d i 20mm/ 1 viên s i.

ạ ể ậ Lo i b th n: B2, B3 và B4.

ể ậ ướ Góc b th n đài d i: ≥ 30

ủ ỏ ứ ế + Các bi n ch ng c a s i:

ứ ộ ậ ứ ướ ộ ậ ộ M c đ giãn th n: th n ộ c đ 1, đ 2, đ 3. n

ề ệ ễ ẩ ấ ả ồ ẩ ị Nhi m khu n ni u: ph i đi u tr theo kháng sinh đ và c y khu n

ướ ể ạ n c ti u l i âm tính.

ữ ể ậ ị ỉ ườ ạ ậ ợ Suy th n: có th ch đ nh cho nh ng tr ng h p suy th n m n tính

ộ ộ ộ đ 1, đ 2 và đ 3.

ẩ ướ ổ ị ệ * Chu n b b nh nhân tr c m

ể ậ ự ề ẩ ỏ + Ch n đoán s i đài b th n nhi u viên d a vào: Xquang h ti ệ ế t

ắ ớ ự ệ ni u, phim UIV và phim c t l p vi tính có d ng hình.

ế ợ ề ệ + Khám các chuyên khoa liên quan: tùy theo b nh k t h p, khám ti n mê.

ẩ ị ướ ậ ẫ + Chu n b ngay tr c ph u thu t:

ị ạ ụ ẩ ầ ờ Chu n b đ i tràng: Fleet enema, th t 2 l n: 21 gi ngày hôm tr ướ c

ậ ẫ và sáng ngày ph u thu t.

ệ ạ ườ ắ ư ằ V sinh vùng m n s n th t l ng cùng bên b ng Betadine 10%,

ạ ừ ướ ằ băng kín b ng g c t 21 gi ờ ố t i hôm tr c.

ệ ế ụ ướ Ch p xquang h ti ệ t ni u tr ổ c m .

ướ ổ ỹ ỉ ị ố Thu c tr c m : do bác s gây mê ch đ nh.

ể ạ ặ ạ Đ t thông d dày và thông ti u t ổ i phòng m .

ị ồ ơ ệ ẩ ơ ổ Chu n b h s : b nh án, đ n xin m .

ươ ả * Ph ng pháp vô c m

ụ ả ộ ấ ả ệ + Gây mê n i khí qu n: áp d ng cho t ứ t c b nh nhân nghiên c u,

ừ ệ ố ỉ ị tr nhóm b nh nhân có ch ng ch đ nh.

ủ ố ả ắ ẽ ế ệ ổ ạ ệ + Gây tê t y s ng: b nh nhân có b nh ph i ph qu n t c ngh n m n

ọ ủ ị ạ ệ ố ỉ ị ộ tính (COPD). B nh nhân không có ch đ nh ch c t y s ng (d d ng c t

ớ ộ ố ố s ng, viêm c t s ng dính kh p).

ư ế ệ * T th b nh nhân

o, v bên đ i di n v i th n m , có billot đ n ộ

ư ế ằ ệ ề ậ ổ ớ ố T th n m nghiêng 90

o, nh hình sau:

ướ ườ ấ ố ư d ạ i m ng s n đ i bên, bàn g p 120

ồ * Ngu n: theo

Riedmiller H. (2010) [56]

ư ế ệ Hình 2.4. T th b nh nhân

ụ ổ ứ ệ ẫ ậ ư Ph u thu t viên chính đ ng phía l ng b nh nhân, ph m và vô trùng

ệ ố ứ đ ng bên đ i di n.

ặ ở ộ ụ ệ ệ ẫ ậ ớ Dàn n i soi đ t ố phía b ng b nh nhân, đ i di n v i ph u thu t viên

chính.

ậ ỹ ổ * K thu t m

ở ể ậ ơ ầ ấ ỏ Thì 1: M b th n đ n thu n l y s i

ườ ậ ổ + Đ ng m vào th n:

ạ ườ ắ ư ướ ườ ạ R ch da đ ng chéo th t l ng tr c bên. Đ ng r ch b t đ u ắ ầ ở

ườ ướ ớ ố ừ ườ ể đ ng nách sau, h ng t i r n dài t ạ 1214cm. Đ ng r ch da có th trên

ặ ườ ườ s n XII, d ướ ờ ườ i b s n ho c khe liên s n XI XII.

ắ ớ ơ ơ ơ C t cân c chéo l n, c chéo bé và c ngang vào khoang sau phúc

m c.ạ

ở ả ổ ứ ệ ả ỡ M cân Gerota, gi i phóng t ậ ch c m quanh th n, tìm ni u qu n.

ả ộ ộ ể ậ ớ ậ ố ờ Gi i phóng b c l ặ b th n m t sau cho t i sát b nhu mô r n th n.

ỏ ổ ứ ạ ậ ỡ ộ ậ H toàn b th n ra kh i t ch c m quanh th n.

ở ể ậ + M b th n:

ở ể ậ ầ ườ ọ ượ ệ ạ ự ơ M b th n đ n thu n theo đ ng d c đ c th c hi n t ặ i m t sau

ượ ể ậ ộ ỉ ị ể ậ b th n: đ c ch đ nh khi b th n ngoài xoang, r ng, không có viêm dính

ỏ ằ ể ậ ề ậ ậ ố nhi u quanh th n và r n th n, s i n m b th n ngoài xoang, không có d ị

ề ả ậ ầ ậ ẫ ầ ạ d ng v gi ẫ i ph u th n, ph u thu t l n đ u.

ở ể ậ ằ ươ ượ ụ M b th n b ng Ph ng pháp GilVernet đ c áp d ng v i b ớ ể

ầ ớ ậ ậ ớ ỹ th n trong xoang hay ph n l n trong xoang v i 2 k thu t:

ồ

* Ngu n: theo GilVernet J.M. (1983) [50]

ườ ở ể ậ Hình 2.5. Đ ng m b th n theo GilVernet

ượ ử ụ ể ườ ợ . GilVernet đi n hình: Đ c s d ng trong các tr ể ậ ng h p b th n

ổ ầ ề ầ không dính nhi u và m l n đ u.

ượ ử ụ ể ườ . GilVernet không đi n hình: Đ c s d ng trong các tr ợ ng h p

ặ ỏ ằ ể ậ ề ậ ỏ s i th n tái phát ho c s i n m lâu ngày, b th n viêm dính nhi u v i t ớ ổ

ậ ổ ứ ẫ ượ ể ch c xung quanh không th ph u tích vào t n c đài đ c

ấ ỏ ắ ườ ở ể ậ + G p và l y s i qua đ ng m b th n.

ắ ỏ ắ ỏ ể ậ Dùng kìm g p s i g p viên s i b th n.

ắ ỏ ư ể ắ ậ ỏ ậ Dùng kìm g p s i đ a vào các đài th n đ g p các viên s i đài th n

ắ (g p mù).

ể ậ ử ằ ơ ị ớ ể ậ ộ B m r a đài b th n b ng dung d ch NaCl 0,9%: v i b th n r ng

ể ậ ự ế ầ ơ ơ ệ (B3, B4) dùng b m 50cc, đ u to hình nón b m tr c tri p vào b th n b nh

ặ ạ ể ạ ỏ ậ nhân. Đ t g c xung quanh đ đón nh n các viên s i ch y ra ngoài. V i b ớ ể

ậ ặ ỏ ố th n nh trong xoang (B1, B2) dùng ng thông Nelaton cao su 10F đ t vào

ể ậ ể ậ ử ơ ố trong đài b th n. B m r a đài b th n qua ng Nelaton.

ể ạ ể ậ ụ ắ ỏ ầ ụ ằ Ki m soát l i b th n và các đài b ng d ng c g p s i l n 3.

ế ậ ổ ượ ố ỏ ậ ượ ố ỏ Đ m t ng s s i thu nh n đ c. Khi s s i thu nh n đ ơ c ít h n

ế ề ằ ậ ố ộ ố ỏ s s i trên phim Xquang, ti n hành n i soi th n b ng ng soi m m.

ộ ố ề ằ ậ Thì 2: N i soi th n b ng ng m m

ụ ụ D ng c :

ậ ơ ả ủ ẫ ộ ồ + Dàn n i soi ph u thu t c b n c a hãng Karl Storz, bao g m:

Màn hình.

ộ ử ả B x lý hình nh (camera).

ồ Ngu n sáng Xenon 300W.

ể ắ Ố ủ ề ớ ng soi m m 10Fr Olympus CYF4, có th g n v i camera c a dàn

ộ n i soi.

ồ ả

ự ế ụ

ứ

ụ

* Ngu n: nh th c t

d ng c nghiên c u

Ố ủ ề Hình 2.6. ng soi m m 10Fr c a Olympus CYF4

ỏ Máy tán s i Laser Holmium Sphinx JR 30W (LisaGermany).

ồ ả

ự ế ụ

ứ

ụ

* Ngu n: nh th c t

d ng c nghiên c u

ỏ Hình 2.7. Máy tán s i HolmiumSphinx JR 30W (Lisa Germany)

ụ ụ ẫ ườ ẫ + Các d ng c tiêu hao: dây d n đ ng, dây d n laser 272µm. Kìm

ọ ấ ắ ỏ g p s i 3 ch u, r Dormia.

ồ ả

ự ế ụ

ứ

ụ

* Ngu n: nh th c t

d ng c nghiên c u

ẫ ọ Hình 2.8. Dây d n tia laser 272µm và R Dormia

ồ ả

ự ế ụ

ụ

ứ

* Ngu n: nh th c t

d ng c nghiên c u

Hình 2.9. Kìm ba ch uấ

ậ ỹ K thu t:

ể ậ ử ử ế ằ ơ ị + B m r a đài b th n b ng NaCl 0,9% cho đ n khi d ch r a trong.

ườ ở ể ậ ỉ ể ộ ầ ằ + Khâu kín đ ng m b th n b ng Vicryl 4/0, ch đ m t ph n cho

ố ề ng soi m m đi qua.

ế ề ậ ố ể ậ + Dùng ng soi m m 10Fr, ti n hành soi các đài th n và b th n.

ố ổ ẽ ượ ướ ụ ể ẫ ườ N c ra ngoài h m s đ c hút liên t c đ tránh cho ph u tr ng không

ụ ướ ấ ườ ệ ẩ b n và tái h p th n c cho ng i b nh.

oC. Chi u cao c t n

ướ ử ấ ộ ề N c r a trong n i soi là NaCl 0,9% m 37 ộ ướ c

ặ ổ ớ so v i m t bàn m là 80cm.

ứ ự ể ậ ữ ướ + Th t soi: b th n, đài trên, đài gi a và đài d ậ i th n.

ỏ ằ ẽ ế ệ ắ ọ ỏ ế + Khi phát hi n còn s i: s ti n hành g p s i b ng r Dormia n u

ế ỏ ớ ấ ặ ấ ỏ ượ ổ ượ ỏ s i nh ho c kìm 3 ch u. N u s i l n, không l y qua đ c c đài đ c, s ẽ

ỡ ỏ ả ỏ ỏ dùng Laser Holmium tán v s i và kéo các m nh s i nh ra ngoài.

ượ ườ ụ ỏ ở Năng l ng Laser Holmium th ng dùng khi tán s i, áp d ng hai

ứ ộ m c đ :

ứ ề ỏ ượ ầ ố ạ S i m m m c năng l ng là 1,2J, t n s 10Hz, lo i dây 272 µm.

ỏ ắ ứ ượ ầ ố ạ S i r n m c năng l ng là 1,41,6 J, t n s 1214 Hz, lo i dây 272 µm.

ế ể ạ ữ ộ ướ + Ti n hành soi ki m l i toàn b các nhóm đài trên, gi a, d ể i, ki m

ỏ ạ soát tình tr ng sót s i.

ề ặ ỏ ố + Khi không còn s i trong các đài, rút ng soi m m đ t sonde JJ b ể

ể ậ ệ ả ậ ắ ằ ằ ặ ỉ th n ni u qu n đóng b th n b ng ch Vicryl 4/0 b ng cách khâu v t ho c

ố ờ khâu m i r i.

ộ ế ổ Thì k t thúc cu c m :

ẫ ư ố ậ ự ằ ố + D n l u h th n b ng ng silicon áp l c âm 20Fr.

ụ ằ ỉ ớ + Đóng thành b ng hai l p b ng ch Vicryl 1/0.

2.4.3.2. Theo dõi, chăm sóc sau mổ

ổ ở ấ ỏ ề ậ ố ớ ị + Gi ng v i quy trình m m l y s i th n. Truy n d ch trong 3 ngày

ệ ổ ổ ả ầ đ u sau m (Glucoza 5%, 10%) và b sung đi n gi i (Ringerlactat, NaCl

ớ ố ượ 0,9%), v i s l ng 15002000 ml/24 gi ờ .

́ ́ ợ ơ + Dùng kháng sinh nhóm Quinolon kêt h p v i nhóm Cephalosporin

ứ ộ ả ố ổ ố + Dùng thu c gi m đau theo m c đ đau sau m , ch ng viêm.

ổ ố ớ ứ ệ ậ ườ + Xét nghi m ch c năng th n sau m đ i v i các tr ợ ng h p suy

ậ ượ ẩ ướ th n đ c ch n đoán tr ổ c m .

ế ệ ả ớ ổ ễ ứ + Theo dõi phát hi n các bi n ch ng s m: ch y máu sau m , nhi m

ứ ế ẩ khu n, bi n ch ng toàn thân.

ứ ế ễ ẩ ệ Bi n ch ng nhi m khu n ni u

ự ẩ Ch n đoán d a vào:

ứ ệ ễ ẩ ộ ố ơ . H i ch ng nhi m khu n ni u: s t cao, c n rét run.

ố ậ ấ . Đau c p tính vùng h th n.

ể ệ ạ ầ . XN: b ch c u máu tăng cao, CTBC chuy n trái, BC ni u (+).

ấ ướ ể ẩ . C y n ọ c ti u có m c vi khu n.

Phân lo i:ạ

ẩ ệ ễ . Nhóm có nhi m khu n ni u

ễ ẩ ệ . Nhóm không có nhi m khu n ni u

ế ậ ứ Bi n ch ng suy th n

ự ệ ẩ Ch n đoán d a vào xét nghi m ure và creatinine máu.

ả ẫ ế ỉ ậ 2.4.3.3. Các ch tiêu đánh giá k t qu ph u thu t

ế ả ẫ ở ể ậ ấ ỏ ậ + K t qu ph u thu t m b th n l y s i

ổ ượ ờ ằ Th i gian m : Đ c tính b ng phút, chia thành các nhóm

ố ượ ỏ ấ ượ S l ng s i l y đ c.

ủ ế ả ậ ỗ ợ ấ ỏ Các th thu t h tr l y s i và k t qu .

ả ộ ử ệ ế ố ỏ ề + K t qu n i soi ng m m phát hi n và x lý s i

ả ự ậ ộ ế ỹ ệ K t qu th c hi n k thu t n i soi.

ế ả ế ậ ỏ K t qu ti p c n s i

ố ượ ỏ S l ổ ệ ng s i phát hi n trong m .

ươ ỏ ằ ỏ ằ ụ ụ ử ắ ỏ Ph ng pháp x lý s i: g p s i b ng d ng c , tán s i b ng laser

ứ ậ ượ ả ỡ ỏ ế ế (ghi nh n m c năng l ng, k t qu v s i và các tai bi n).

ạ ế ế ố ổ ả + Phân lo i k t qu sau m và các y u t liên quan

ấ ạ ế ố Thành công và th t b i, y u t liên quan

ỏ ộ ừ ậ ờ ừ Th i gian tán s i n i soi cho t ng đài th n: tính t ặ ố khi đ t ng soi

ế ế cho đ n lúc k t thúc.

ể ệ ằ ờ ờ ờ ẫ ư Th i gian n m vi n, th i gian rút sonde ti u, th i gian rút d n l u

ố ậ h th n, rút thông JJ.

ệ ằ ờ ượ ừ ậ ế ẫ Th i gian n m vi n đ c tính t ệ ngày ph u thu t đ n ngày b nh

ệ ượ ướ nhân ra vi n, đ c chia thành các nhóm: d i 7 ngày; 7 10 ngày; trên 10

ngày.

ổ ạ ế ệ ể ấ ờ ả K t qu sau m : t i 2 th i đi m: Khi BN xu t vi n và 3 tháng sau

m .ổ

ượ ướ ố ượ ử ụ ủ + L ng n c mu i đ ậ c s d ng trong khi làm th thu t

ế ẫ ậ ộ ố 2.4.3.4. Cách đánh giá m t s tai bi n trong ph u thu t

ả ổ * Ch y máu trong m

ế ấ ộ ể Chúng tôi không ti n hành đo th tích máu m t trong tán n i soi vì

ả ị ị ướ ử ượ l ng máu ch y ra b hòa vào dung d ch n c r a.

ỏ ượ ả ộ ứ Ch y máu trong lúc n i soi tán s i đ c chia thành 3 m c:

ộ ặ Ả ứ ả ưở ọ ớ + Ch y máu m c đ n ng: nh h ng nghiêm tr ng t i quá trình

ụ ượ ắ ả ừ ậ ạ ỹ ộ n i soi, không kh c ph c đ c ph i d ng k thu t l i.

ứ ộ ừ Ả ả ưở ớ ộ + Ch y máu m c đ v a: nh h ng t ề ầ i quá trình n i soi, nhi u l n

ạ ể ơ ằ ướ ố ấ ầ ố ả ừ ph i d ng l ử i đ b m r a b ng n ẫ c mu i m, thu c c m máu và v n

ế ụ ộ ậ ượ ỏ ti p t c n i soi tán s i th n đ c.

ứ ộ ẹ ướ ử ồ ỉ ầ ả ạ ố + Ch y máu m c đ nh : n c r a h ng nh t, ch c n tăng t c đ ộ

ả ổ ưở ớ ỏ ử r a trong m , ít nh h ng t i quá trình tán s i.

ứ ộ ả ạ ể ậ ữ ứ ố Nghiên c u m i liên quan gi a m c đ ch y máu và lo i b th n.

ổ ế * Tai bi n trong m

ử ạ + Rách phúc m c: nguyên nhân, cách x trí

ử ổ + Rách màng ph i: nguyên nhân, cách x trí

ổ ươ ử ổ ể ậ + Rách b th n, t n th ng c đài: nguyên nhân, cách x trí

ứ ẫ ậ ộ ố ế 2.4.3.5. Cách đánh giá m t s bi n ch ng sau ph u thu t

ắ ướ * Màu s c n ể c ti u

ứ ạ ồ ướ ể ỏ ẫ Chia thành 3 m c: đ s m, h ng nh t và n c ti u trong.

ủ ế ắ ướ ỉ ể ờ ầ Ch y u ch đánh giá màu s c n c ti u 24 gi ổ đ u sau m .

ứ ế ả ứ ộ ả * Bi n ch ng ch y máu: m c đ ch y máu.

ề ứ ộ ả ứ ộ V m c đ ch y máu: chúng tôi chia làm 3 m c đ :

ẫ ư ẹ ệ ả ậ ạ ố + Nh : máu ch y qua ng d n l u th n và qua thông ni u đ o màu

ướ ờ ụ ố ỏ ậ đ đ m d i 250ml/24 gi ẫ ư và không có máu c c đóng trong ng d n l u,

ế ộ ẫ ổ ị ộ ề ề ầ ổ ị ị huy t đ ng v n n đ nh, đi u tr n i khoa n đ nh, không c n truy n máu.

ẫ ư ệ ả ậ ố ạ + Trung bình: máu ch y qua ng d n l u th n và qua thông ni u đ o

ỏ ậ ờ ế ạ màu đ đ m trên 250ml/24 gi ả ầ , m ch nhanh >100 l n/phút, huy t áp gi m

3 máu, huy t s c t

ầ ồ ế ắ ố <100/60mmHg, h ng c u > 2,5 tri u/mmệ ả < 60g/l, ph i

ổ ạ ề ề ả ổ ị ị ộ truy n máu, theo dõi và đi u tr n i khoa n đ nh, không ph i m l i.

ệ ệ ặ ấ ấ ặ ề + N ng: lâm sàng và xét nghi m có d u hi u m t máu n ng, truy n

ị ộ ổ ạ ể ầ ề ả ổ ị máu và đi u tr n i khoa không n đ nh, ph i m l i đ c m máu.

ể ậ ấ ậ ổ: nguyên nhân, cách x tríử * Viêm th n b th n c p sau m

ứ ả ổ: nguyên nhân, cách x tríử * Ch y máu th phát sau m

ướ ể nguyên nhân, cách x tríử * Rò n c ti u:

ả ề ị ổ ế 2.4.3.6. Đánh giá k t qu đi u tr sau m

ấ ệ ệ * Đánh giá khi b nh nhân xu t vi n

ỏ + Đánh giá s i sót:

ế ỏ H t s i

Còn s iỏ

ỏ ị + Đánh giá v trí s i:

Đài trên

Đài gi aữ

Đài d iướ

+ Kích th ướ ỏ < 10mm, ≥ 10mm c s i:

ố ượ + S l ỏ ng s i: 1 viên, 23 viên, 4 viên, 5 viên

ố ớ ườ ợ ỏ ượ ể ự ỏ Đ i v i các tr ng h p s i ≤ 4mm tiên l ng s i có th t ả đào th i

ượ ớ ỏ ế ra đ ế c chúng tôi ti n hành rút sonde JJ, v i s i ≥ 10mm chúng tôi ti n

ơ ể ể ỏ ờ ổ hành tán s i ngoài c th . Th i đi m TSNCT là sau m 1 tháng.

ạ ể ờ ổ * Đánh giá t i th i đi m 1 tháng sau m

ấ ả ẽ ượ ỏ ổ ộ T t c BN còn sót s i sau m khi tái khám s đ c làm theo m t quy

trình:

ủ ể ậ ỏ ộ + Siêu âm HTN đ đánh giá đ dày, m ng c a nhu mô th n

ố ượ ụ ể ỏ ị ỏ + Ch p phim KUB đ đánh giá: v trí s i, s l ng s i, kích th ướ c

s i.ỏ

ạ ứ ậ ướ + XN l ậ i ch c năng th n (suy th n tr ổ c m ).

ứ ế ế ổ + Không có tai bi n và bi n ch ng sau m

ị ổ ế ườ ợ ả ề * Đánh giá k t qu đi u tr b sung các tr ỏ ng h p sót s i

ươ + Ph ng pháp

ả ạ ế ỏ + K t qu s ch s i

ế ả ổ * Đánh giá k t qu 3 tháng sau m

+ T t: ố

ổ ế ỏ ặ ỏ ậ ỏ ổ Th n m h t s i, sau m không có s i tái phát ho c s i sót sau m ổ

ượ ề ế ị đã đ ả c đi u tr TSNCT có k t qu .

ố ớ ệ ổ ả ụ ứ ệ ậ Ch c năng th n m c i thi n (áp d ng đ i v i b nh nhân có suy

ướ ậ th n tr ổ c m )

ứ ế ế ổ Không có tai bi n và bi n ch ng sau m

+ Trung bình:

ổ ượ ỏ ế ả BN có s i sót sau m đ ả c TSNCT k t qu còn m nh s i d ỏ ướ i

5mm.

ổ ả ứ ậ ậ ướ Ch c năng th n m gi m (suy th n tr ổ c m )

+ X u:ấ

ỏ ỡ S i v ít sau TSNCT

ậ ỏ ổ ớ ổ Th n m có s i tái phát s m sau m

ậ ậ ướ Suy th n tăng lên (suy th n tr ổ c m )

ậ ứ ủ ứ ế ổ ạ ả ộ Có bi n ch ng th n m hay th n ậ ứ ướ n c toàn b ph i m l i

ứ ộ ả ứ ộ ứ ướ ứ ệ ậ * So sánh m c đ c i thi n ch c năng th n và m c đ n ậ c th n

ớ ướ ổ so v i tr c m

ơ ở ạ ứ ủ ứ 2.5. C s đ o đ c c a nghiên c u

ề ươ ứ ượ ọ ủ ộ ồ Đ c ng nghiên c u đ ọ c thông qua H i đ ng khoa h c c a H c

ệ vi n Quân y 103.

ậ ượ ỹ ộ ồ ủ Quy trình k thu t đ ệ c thông qua H i đ ng chuyên môn c a B nh

ệ vi n Thanh Nhàn.

ệ ượ ả ỹ ướ B nh nhân đ c gi i thích k tr c khi tham gia vào quá trình

ứ ự ệ nghiên c u và hoàn toàn t ơ nguy n có đ n kèm theo.

ố ệ ệ ượ ư ữ ủ ủ ị Các s li u và b nh án đ c l u gi tuân th các qui đ nh c a B ộ

ế ủ ệ ị Y t ậ và qui đ nh c a lu t pháp hi n hành.

ươ ố ệ 2.6. Ph ử ng pháp x lý s li u

ố ệ ượ ề ầ ả Các s li u đ ằ c qu n lý và phân tích b ng ph n m m SPSS 22.0;

ố ị ế ớ ỷ ệ ằ ể ị V i các bi n s đ nh tính: so sánh các t b ng ki m đ nh Khi l

ươ bình ph ng (Chi square test).

ƯƠ CH NG 3

Ứ Ả Ế K T QU NGHIÊN C U

ừ ế ế ộ ẫ T tháng 032012 đ n 072017 chúng tôi đã ti n hành 56 cu c ph u

ị ỏ ề ệ ậ ậ ạ ệ ệ thu t cho 55 b nh nhân b s i th n nhi u viên t i B nh vi n Thanh Nhàn

ộ ệ ộ ố ượ ầ ổ Thành ph Hà N i (m t b nh nhân đ c m hai l n cho 2 bên).

ặ ể ậ ớ ỉ 3.1. Đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng liên quan t ẫ ị i ch đ nh ph u

thu tậ

ổ ớ 3.1.1. Tu i và gi i tính

ố ổ ệ ả B ng 3.1. Phân b tu i b nh nhân

S l

Tu iổ 2140 4160 > 60 T ngổ ố ượ (n=55) ng 9 28 18 55 T lỷ ệ % 16,4 50,9 32,7 100

ổ ổ ớ ấ ấ ổ ỏ ổ Tu i trung bình: 54 ± 12. Tu i nh nh t: 26 tu i, tu i l n nh t: 81

tu iổ

ế ấ ặ ổ ổ Tu i hay g p nh t: 4160 tu i chi m 50,9%.

ỷ ệ ữ nam/n là 3/2 * Gi i: ớ T l

ể ớ ủ ồ Bi u đ 3.1. Gi ứ ệ i tính c a nhóm b nh nhân nghiên c u

3.1.2. Lý do vào vi nệ

ả ệ B ng 3.2. Lý do vào vi n

ố ệ T l

Lý do vào vi nệ ắ ư

Đau vùng th t l ng ể Ti u máu ể ụ Ti u đ c ờ Tình c phát hi n b nh ổ ộ ệ ệ T ng c ng S b nh nhân 52 1 1 1 55 %ỷ ệ 94,6 1,8 1,8 1,8 100

ắ ư ệ ế ạ BN vào vi n vì lý do đau m n tính vùng th t l ng chi m t ỷ ệ l 94,6%,

ệ ệ ể ờ ti u máu 1,8%, tình c phát hi n b nh 1,8%.

ắ ệ ờ 3.1.3. Th i gian m c b nh

ắ ệ ờ B ngả 3.3. Th i gian m c b nh (năm)

ố ệ T l

Năm ≤ 1 năm ế Trên 1 đ n 3 năm > 3 năm T ngổ S b nh nhân (n=55) 46 8 1 55 %ỷ ệ 83,6 14,6 1,8 100

ệ ệ ế ắ ầ ờ Th i gian m c b nh trong 1 năm đ u có 46 b nh nhân chi m t ỷ ệ l

ừ ắ ệ ế ờ 83,6%, t 13 năm có 8 BN chi m 14,5%, 1 BN th i gian m c b nh > 3 năm

ế chi m 1,8%.

ệ ế ợ 3.1.4. B nh toàn thân k t h p

ế ợ ệ ả B ng 3.4. Các b nh lý toàn thân k t h p

ệ ố ệ Tên b nh kèm theo T l

Tăng huy t ápế ngườ Đái tháo đ Lao ph i cũổ S b nh nhân (n=55) 1 7 1

%ỷ ệ 1,8 12,7 1,8 ế ệ ặ ấ ườ B nh lý kèm theo hay g p nh t là đái tháo đ ng: 7 BN chi m t ỷ ệ l

ế ế ể ạ ổ ị 12,7%, tăng huy t áp: 1 BN chi m t ỷ ệ l 1,8%, 1 BN b lao ph i cũ đ l i di

ơ ỉ ứ ế ổ ch ng x đ nh ph i chi m 1,8%.

ề ử ẫ ậ ỏ ế 3.1.5. Ti n s ph u thu t s i ti ệ t ni u

ề ử ổ ỏ ả ệ B ng 3.5. Ti n s m s i ni u

ố ệ T l

ệ ố

ậ ậ ệ ệ ỏ ỏ ỏ ỏ ệ ố

%ỷ ệ 81,8 5,5 3,6 3,6 5,5 100 ề ử Ti n s PT ệ ề ử ổ ỏ Không có ti n s m s i ni u S i th n cùng bên S i th n bên đ i di n ả S i ni u qu n cùng bên ả S i ni u qu n bên đ i di n T ngổ S b nh nhân (n=55) 45 3 2 2 3 55

ư ế ẫ ậ ệ Có 45 BN ch a can thi p ph u thu t chi m t ỷ ệ l 81,8%, có 3 BN đã

ệ ỏ ế ả ỏ can thi p s i chi m t ỷ ệ l ế ệ 5,5%, có 2 BN có s i ni u qu n cùng bên chi m

ệ ế ệ ỏ ố ả 3,6%, 3 BN có s i ni u qu n bên đ i di n chi m 5,5%.

ỉ ố 3.1.6. Ch s BMI

ỉ ố ả B ng 3.6. Ch s BMI

ố T l

S BN (n=55) 3 ệ ệ Nhóm b nh nhân B nh nhân gày ỉ ố Ch s BMI < 18,5 %ỷ ệ 5,5

ệ 18,5 22,9 B nh nhân trung bình 54,5

30 12 ừ ệ 23 24,9 B nh nhân th a cân

ệ 25 29,9 B nh nhân ti n béo phì

10 55 21,8 18,2 100 ề T ngổ

ố ệ ệ ỉ Không có b nh nhân béo phì, đa s b nh nhân có ch BMI ở ứ m c

trung bình (54,5%).

ệ ướ ể ướ ổ 3.1.7. Xét nghi m máu và n c ti u tr c m

ệ 3.1.7.1. Xét nghi m sinh hóa máu

ệ ế ườ ướ Xét nghi m urê và creatinine huy t thanh th ng quy tr c m đ ổ ượ c

ở ấ ả ườ ượ làm t c các tr t ợ ng h p (56 l t BN).

ồ ộ ế * N ng đ Ure, Creatinin huy t thanh

ế ả ồ ộ ướ ổ B ng 3.7. N ng đ Ure, Creatinin huy t thanh tr c m

S BNố

Xét nghi mệ T l %ỷ ệ Ch sỉ ố

Ure (mmol/l)

Creatinin (mmol/l)

< 3,3 3,3 6,6 > 6,6 <62 62 120 >120

(n=55) 2 31 22 2 46 7 55 3,6 56,4 40 3,6 83,7 12,7 100 T ngổ

ệ ế ồ ộ Có 22 b nh nhân n ng đ Ure > 6,6 mmol/l chi m t ỷ ệ l 40%.

ứ ồ ộ ế Trong nghiên c u có 7 BN n ng đ Creatinin >120 mmol/l chi m

ộ ớ ạ t ỷ ệ l ồ 12,7%, có 46 BN có n ng đ Creatinin trong gi i h n bình th ườ ng

ế chi m t ỷ ệ l 83,7%.

ệ ố ộ ả ) * H s thanh th i Creatinine n i sinh (HSTTcrs

ả ướ ổ B ng 3.8. Đánh giá HSTTcrs (clearance) tr c m

ố Nhóm HSTTcrs (ml/phút) T ng sổ

1120 2140 4160 > 60

ố S BN (n=55) 1 6 4 44 55

T l %ỷ ệ 1,8 10,9 7,3 80 100

ườ ả ợ ộ ộ Có 1 tr ng h p đ thanh th i Creatinine n i sinh 1120 ml/phút

ế ườ ả ợ ộ ộ chi m 1,8%; 6 tr ng h p đ thanh th i Creatinine n i sinh 2140 ml/phút

ườ ả ộ ợ ộ ừ ế chi m t ỷ ệ l 10,9%; 4 tr ng h p đ thanh th i Creatinine n i sinh t 4160

ế ườ ộ ợ ộ ml/phút chi m t ỷ ệ l 7,3%; 45 tr ả ng h p đ thanh th i Creatinine n i sinh

ế > 60/phút chi m t ỷ ệ l 80%.

ứ ộ ả ậ B ng 3.9. Đánh giá m c đ suy th n

ậ ố M c đ suy th n T l

ứ ộ Bình th ngườ

ố Đ 1ộ Đ 2ộ Đ 3ộ T ng sổ S BN (n=55) 44 4 6 1 55 %ỷ ệ 80 7,3 10,9 1,8 100

ườ ứ ậ ợ ườ ườ 80% tr ng h p có ch c năng th n bình th ng; 4 tr ợ ng h p suy

ậ ộ ườ ế ậ ợ ộ ế th n đ 1 chi m 7,3%; 6 tr ng h p suy th n đ 2 chi m 10,9% và 1

ườ ế ậ ộ ợ tr ng h p suy th n đ 3 chi m 1,8%.

ệ ướ ể 3.1.7.2. Xét nghi m n c ti u

ả ệ ướ B ng 3.10. ể c ti u Xét nghi m n

ố Các ch sỉ ố S BN (n=55) T l %ỷ ệ

ướ ể ổ c ti u

61,8 5,5 27,3 34 3 15

ấ ướ ể c ti u

85,7 5,4 T ng phân tích n ầ ồ H ng c u ầ ạ B ch c u Protein C y n Âm tính ươ D ng tính 48 3

8,9 Không làm xét nghi mệ 5

ầ ướ ế ể ạ ồ 34 BN có h ng c u trong n ầ c ti u, chi m 61,8%; 3 BN b ch c u

ệ ườ ệ ợ ni u (5,5%); và 15 tr ng h p có protein ni u (27,3%).

ườ ấ ợ ướ ế ể ẩ ng h p c y n c ti u có vi khu n chi m t ỷ ệ l Chúng tôi có 3 tr

ề ượ ồ ướ ề ị ổ 5,4%, các BN này đ u đ c đi u tr theo kháng sinh đ tr ấ c m và c y

ẩ ạ ữ ệ ấ ẩ ẩ ọ khu n l i không m c vi khu n n a. 5 b nh nhân không c y khu n n ướ c

ướ ổ ề ữ ệ ệ ể ti u tr c m , đ u là nh ng BN không có BC ni u và Nitrit ni u.

ế ẩ ả ọ K t qu vi khu n h c:

ườ ạ ả ợ E. Coli: 1 tr ng h p. KSĐ: nh y c m Tienam.

ườ ạ ả ợ ớ Streptococus D: 01 tr ng h p. KSĐ: nh y c m v i Ciprofloxacine.

ườ ợ ớ Staphylococus aureus: 01 tr ạ ả ng h p. KSĐ nh y c m v i Tienam.

ả ẩ ế ả ướ ổ 3.2. K t qu ch n đoán hình nh tr c m

ứ ộ ứ ướ ậ ậ ằ 3.2.1. Đánh giá nhu mô th n và m c đ n c th n b ng siêu âm

ứ ộ ứ ướ ể ồ ậ ằ Bi u đ 3.2. Đánh giá m c đ n c th n b ng siêu âm

ứ ộ ườ ế ợ Trong nghiên c u, th n ậ ứ ướ n c đ 1 có 14 tr ng h p chi m t ỷ ệ l

ậ ứ ướ ộ ườ ế ợ 25%; th n c đ 2 có 5 tr n ng h p chi m t ỷ ệ l 8,9%; th n ậ ứ ướ ộ c đ n

ườ ế ợ ế ậ 3 có 2 tr ng h p chi m t ỷ ệ l 3,6%; 35 BN chi m t ỷ ệ l 62,5% th n trong

ớ ạ ườ gi i h n bình th ng không ứ ướ n c.

ỏ ậ ệ ế ị ệ 3.2.2. V trí s i th n trên phim h ti ẩ ị t ni u không chu n b

ể ậ ồ ỏ ị Bi u đ 3.3. V trí s i th n

ế ế ậ ả ậ ỏ ỏ 32 ca s i th n bên ph i chi m 57,1%, 24 ca s i th n trái chi m

42,9%.

ạ ỏ ậ 3.2.3. Phân lo i s i th n

ể ậ ồ ạ ỏ Bi u đ 3.4. Phân lo i s i th n theo Rocco F.

ế ỏ ả ậ + 18 qu th n chi m t ỷ ệ l 32,1% s i C3

ả ậ ế ỏ + 29 qu th n chi m t ỷ ệ l 51,8% s i C4

ả ậ ế ỏ + 9 qu th n chi m t ỷ ệ l 16,1% s i C5

ạ ỏ ể ả ậ ặ B ng 3.11. Đ c đi m phân lo i s i đài th n

ạ ỏ ố Phân lo i s i T l (%)

ể ậ ể ậ ể ậ ể ậ ể ậ ể ậ ể ậ B th n + Đài trên ữ B th n + Đài gi a ướ B th n + Đài d i ướ ữ i B th n + Đài gi a, d ữ B th n + Đài trên, gi a ướ B th n + Đài trên, d i ữ B th n + Đài trên, gi a, d ướ i

T ngổ S BN (n=56) 0 3 2 24 15 3 9 56 ỷ ệ 0 5,4 3,6 42,9 26,8 5,4 16,1 100

ỏ ế ợ ữ ứ ặ ướ Trong nghiên c u, chúng tôi g p s i k t h p đài gi a, d ề i nhi u

ấ ườ ế ợ ỏ ế ợ ả nh t 24 tr ng h p chi m t ỷ ệ l 42,9%, s i k t h p c 3 nhóm đài 9 tr ườ ng

ế ợ h p chi m t ỷ ệ l 16,1%.

ố ượ ả ỏ ở ậ B ng 3.12. S l ng s i đài th n

ố ậ ỏ S viên s i đài th n S BNố ố ỏ ổ T l %ỷ ệ T ng s s i

/1 th n ậ 3 viên 4 viên 5 viên ≥ 6 viên ộ ổ T ng c ng (n=56) 1 20 23 12 56 1,8 35,7 41,1 21,5 100 3 80 115 74 272

ế ợ ớ ỏ ứ ậ ỏ ể ậ + Trong nghiên c u, 1 viên s i b th n k t h p v i s i đài th n có s ố

ỏ ừ ề ặ ấ ườ ế ợ ượ l ng s i t 45 viên g p nhi u nh t là 43 tr ng h p chi m t ỷ ệ l 76,8%,

ườ ừ ỏ ở ế có 12 tr ợ ng h p có t 6 viên s i tr lên, chi m t ỷ ệ l 21,5%.

ả ậ ậ ổ ố ỏ + T ng s có 272 viên s i đài th n trên 56 qu th n, trung bình có 4,9

ả ậ viên cho 1 qu th n.

ả ướ ỏ B ng 3.13. Kích th ậ c s i đài th n trên phim

ố Kích th ướ ỏ c s i T l

≤ 10mm 11 20mm > 20mm T ngổ S BN (n=56) 35 21 0 56 %ỷ ệ 62,5 37,5 0 100

ướ ỏ ượ ấ ở ậ ỏ ướ ớ Kích th c s i đ c l y viên s i đài th n có kích th ấ c l n nh t.

ế ế ỏ Có 35 TH chi m t ỷ ệ l 62,5% s i ≤ 10mm, có 21 TH chi m t ỷ ệ l ỏ 37,5% s i

ườ ứ ủ ợ ỏ ~ 20mm, không có tr ng h p nào s i > 20mm trong nghiên c u c a chúng

tôi.

ứ ộ ứ ậ ế 3.2.4. Đánh giá m c đ giãn th n và ch c năng bài ti t trên UIV và

CLVT

ứ ả ậ ẫ ậ B ng 3.14. Ch c năng th n bên ph u thu t

ố T l

ứ ấ ậ ố ố

ấ

Ch c năng th n t Ng m thu c t ố ấ Ng m thu c trung bình ố Ng m thu c kém T ngổ S BN (n=56) 52 4 0 56 %ỷ ệ 92,9 7,1 0 100

ả ậ ố ố ụ ấ Trên phim ch p UIV và CLVT có 52 qu th n ng m thu c t ế t chi m

ả ậ ứ ế ấ ố t ỷ ệ l 92,9%, có 4 qu th n ch c năng ng m thu c trung bình chi m t ỷ ệ l

7,1%.

ể ậ ể ả ặ ỏ B ng 3.15. Đ c đi m hình thái s i và hình thái b th n

T ngổ T lỷ ệ ạ ỏ Lo i s i ể ậ Hình thái b th n C3 C4 C5 %

B2 3 11 1 (n=56) 15 26,8

16,1

B3 B4 3 12 4 14 2 6 9 32 57,1

T ngổ 18 29 9 56 100

ườ ế ợ ể ậ 15 tr ng h p chi m t ỷ ệ l ể ậ 26,8% b th n trong xoang (B2), b th n

ặ ườ ế ợ ngoài xoang (B4) g p 32 tr ng h p chi m t ỷ ệ l ể ậ 57,1%, b th n trung gian

(%) 60

Hình thái bể thận

ườ ợ ặ (B3) g p 9 tr ế ng h p chi m 16,1%.

ể ậ ể ồ Bi u đ 3.5. Hình thái b th n

ể ậ ướ 3.2.5. Đánh giá góc đài b th n đài d i

ể ậ ả ướ B ng 3.16. Góc b th n đài d i

ướ ố ậ ể ậ Góc b th n đài d i S th n (n=38) T l %ỷ ệ

< 45o 5 13,2

≥ 45o 33 86,8

ổ ộ T ng c ng 38 100

ứ ườ ượ Trong nghiên c u có 38 tr ợ ng h p đo đ ể ậ c góc b th n đài d ướ i,

o chi m 13,2%; 33 tr

ườ ể ậ ợ ế ườ trong đó có 5 tr ng h p góc b th n ≤ 45 ợ ng h p

o chi m 86,8%.

ế ể ậ góc b th n ≥ 45

ế ẫ ậ ả 3.3. K t qu ph u thu t

ế ả ổ ở ấ ỏ 3.3.1. K t qu m m l y s i

ả ươ ở ể ậ B ng 3.17. Các ph ng pháp m b th n

ươ ở ể ậ Ph ng pháp m b th n

ạ ể ậ Lo i b th n M t đ ộ ườ ng

ể d cọ GilVernet đi n hình

T ngổ 0 0 0 0 11 19,6 11 19,6 n % n % n % n % 15 26,8 9 16,1 32 57,1 56 100 GilVernet không đi nể hình 15 26 0 0 0 0 15 26,8 0 0 9 16,1 21 37,5 30 53,6

ở ể ậ ầ ườ ọ ườ ợ ơ M b th n đ n thu n b n ằ g 1 đ ng d c có 11 tr ế ng h p, chi m

ằ ươ ể ườ ở ể ậ 19,6%; m b th n b ng ph ng pháp GilVernet đi n hình 30 tr

ế ằ ươ ể chi m 53,6%, b ng ph ng pháp GilVernet không đi n hình 15 tr ợ ng h p ườ ng

ế ợ h p chi m 26,8%.

ử ấ ỏ ả ơ ế ả ậ ườ ở ể ậ B ng 3.18. K t qu b m r a l y s i đài th n qua đ ng m b th n

ố S ca mố ổ T l ỷ ệ ỏ S viên s i ươ ử ơ Ph ng pháp b m r a c

(n=56) 47 (%) 83,9 ấ ượ l y đ 96

ố ậ ấ ượ ỏ S th n l y đ c s i ấ ượ ố ậ S th n không l y đ c 9 16,1 s iỏ

T ngổ 56 100

ấ ượ ỏ ể ậ ề ượ ơ Sau khi l y đ c viên s i b th n, các BN đ u đ ử ằ c b m r a b ng

ướ ố n c mu i sinh lý 0,9%.

ả ậ ấ ượ ế ỏ + Có 47 qu th n l y đ ỏ ấ c s i, chi m 83,9%. Có 96 viên s i l y

ượ ử ế ằ ậ ơ ỏ ổ ố ố ổ đ c b ng b m r a, chi m 35,3% t ng s viên s i đài th n (t ng s 272

viên).

ậ ằ ố ả ộ ề ế 3.3.2. K t qu n i soi th n b ng ng soi m m

ả ư ố ế ả ậ B ng 3.19. K t qu đ a ng soi vào các đài th n

ố ế ậ ỏ Ti p c n s i ổ S ca m (n=56) T l %ỷ ệ

ế ậ ượ ủ Ti p c n đ c đ 3 nhóm 91,1 đài: 51

ử ỏ X lý hoàn toàn s i sót 47

ử

ầ ỏ ộ X lý m t ph n s i sót ế ậ ượ Không ti p c n đ c T ngổ 8,9 100 4 5 56

ể ư ố ế ề ậ ả ổ ộ Có 51 cu c m có th đ a ng soi m m ti p c n c 3 nhóm đài,

ế ượ ướ ầ ố chi m 91,1%. Có 5 l n, ng soi không vào đ c đài d i.

ả ổ ổ B ng 3.20. Nong c đài trong m

ổ ổ ố T l

ổ S ca m (n=56) 4 2 %ỷ ệ 7,1 3,6

Nong c đài trong m Thành công ấ ạ Th t b i T ngổ 6 10,7

ườ ư ậ ổ ợ ỏ ượ ố Có 6 tr ng h p c đài th n nh , không đ a đ c ng soi qua.

ế ổ ườ Trong đó 4 ca nong c đài thành công, chi m t ỷ ệ l 7,1%. 2 tr ợ ng h p nong

ự ệ ả ượ ỹ không thành công, ch y máu sau nong làm không th c hi n đ ậ c k thu t

ế ộ n i soi, chi m t ỷ ệ l 3,6%.

ố ượ ả ỏ ổ B ng 3.21. S l ng s i soi trong m

ổ ố ượ ỷ ệ ỏ Đài th nậ S ca mố S l ỏ ng s i T l s i (%)

Đài trên 26 22,3 (n=157) 35

Đài gi aữ iướ Đài d 47 30 74 48 47,1 30,6

157

100 ụ ể ố ỏ ệ ộ ổ T ngổ ổ T ng s s i phát hi n trong n i soi trong m là 157 viên, c th : Đài

ữ ế ế ướ trên 35 viên chi m 22,3%, đài gi a 74 viên chi m 47,1%, đài d i 48 viên

ế chi m 30,6%.

ườ ề ỏ ấ ấ ợ Tr ng h p có nhi u s i nh t là 5 viên, ít nh t là 1 viên. Trung bình

ả ậ ộ có 2,8 viên cho m t qu th n.

ả ươ ử ề ỏ ố B ng 3.22. Ph ng pháp x lý s i qua ng soi m m

i ướ

ụ

ươ ng pháp Ph ụ ấ ằ L y b ng d ng c ố ậ S th n (n=34/56) ố ỏ S s i (n=47) ỷ ệ % T l ượ ằ Tán đ c b ng laser ố ậ S th n (n=53/56) ố ỏ S s i (n=96) %ỷ ệ T l Đài trên 10 14 29,8 18 19 19,8 Đài gi a ữ 23 26 55,3 36 42 43,8 Đài d 7 7 14,9 28 35 36,5 T ngổ 34 47 100 53 96 100

ố ượ ỏ ấ ụ ở ụ ằ ế S l ng s i l y ra b ng d ng c đài trên 14 viên chi m 29,8%,

ữ ế ướ đài gi a 26 viên chi m 55,3%, đài d ế i 7 viên chi m 14,9%.

ố ượ ằ ỏ ở ế S l ng s i tán b ng Laser đài trên 19 viên chi m 19,8%, đài

ữ ướ ế ế gi a 42 viên chi m 43,8%, đài d i 35 viên chi m 36,5%.

ể ỏ ủ ả ậ B ng 3.23. Di chuy n s i trong khi làm th thu t

ố ể ỏ Di chuy n s i ổ S ca m (n=56) T l %ỷ ệ

ỏ ể S i không di chuy n 54 96,4

ể ố Di chuy n xu ng đài d ướ i 2 3,6

C ngộ 56 100

ườ ể ừ ợ ỏ ố ướ Có 2 tr ng h p (3,6%) s i di chuy n t đài trên xu ng đài d i.

ỏ ằ ế ả ượ ề 3.3.3. K t qu tán s i b ng năng l ố ng laser qua ng soi m m

ướ ớ ậ ơ ượ ỏ 96 viên s i có kích th ổ c l n h n c đài th n đ ằ c tán b ng năng

ứ ượ ượ l ầ ố ng Laser Holmium, t n s 10 Hz và m c năng l ng 1,2J.

ỏ ằ ả ờ B ng 3.24. Th i gian tán s i b ng laser Holmium

ờ ị V trí/ S l ỏ ng s i sót ổ

ố ượ đã x lýử ờ Th i gian (phút) S ca mố (n=56)

Đài trên

Đài gi aữ

ế ế ế ế ế ừ ừ ừ ừ ừ Đài d iướ

26 45 3 29 4 1 1 12 viên 12 viên 3 viên 12 viên 3 viên 4 viên ≥ 5 viên T 15 đ n 60 T 15 đ n 90 T 30 đ n 50 T 20 đ n 90 T 40 đ n 60 80 40 Th i gian trung bình (phút) 31 33 40 39 50 80 40

ỏ ờ ử ừ

ữ

ừ Th i gian x lý s i sót chia theo t ng nhóm đài: đài trên TB là 31 ướ i (12 viên ở 5 viên tr lên TB 40

phút, đài gi a (12 viên TB 33 phút, 3 viên TB 40 phút), đài d TB 39 phút, 3 viên TB 50 phút, 4 viên TB 80 phút, t phút).

ớ ố ượ ỏ ằ ả ự ế ỏ B ng 3.25. Liên quan tán s i b ng laser v i s l ng s i soi th c t

ố ượ ờ S l ổ T l %ỷ ệ ỏ ng s i soi ự ế th c t S ca mố (n=56) ổ Th i gian m trung bình (phút)

12 viên 3 viên 4 viên ≥ 5 viên T ngổ 37,5 44,6 12,5 5,4 100 21 25 7 3 56 63 69 82 87 69

ợ ế ợ 21 tr ng h p có 12 viên s i chi m 37,5% tr

ỏ ờ ớ ỏ

ợ

ế ỏ ỏ ỏ ừ ở 5 viên s i tr ợ ng h p có t

ờ ỏ ỏ ớ ườ ườ ng h p v i th i gian ờ ế ợ ườ ng h p có 3 viên s i chi m 44,6% ca v i th i tán s i TB là 63 phút; 25 tr ờ ỏ ườ ng h p có 4 viên s i chi m 12,5% ca, th i gian tán s i TB là 69 phút; 7 tr ế ườ gian tán s i TB là 82 phút; 3 tr lên chi m 5,4%, th i gian tán s i TB là 87 phút.

ườ ợ 3.3.4. Phân tích các tr ấ ạ ng h p th t b i

ườ ấ ạ ế ậ ợ ượ ỏ Có 9 tr ng h p th t b i, không ti p c n đ ậ c s i trong đài th n.

ế ố ượ ể ệ ả Nguyên nhân và các y u t liên quan đ c th hi n trong b ng sau.

ậ ổ ấ ạ ỹ 3.3.4.1. Nguyên nhân th t b i k thu t NSOM trong m

ấ ạ ủ ả ủ B ng 3.26. Nguyên nhân c a các th t b i c a NSOM

ố T l

%ỷ ệ 7,1

Nguyên nhân ể ậ ươ ổ ổ ng c đài Rách b th n + t n th ỏ ậ ướ ể ậ i nh , g p Góc b th n đài d ổ S ca m (n=56) 4 3 5,4

ẹ ổ góc Chít h p c đài

T ngổ 2 9 3,6 16,1

ấ ỏ ả ậ ế ộ ấ ạ Có 9 qu th n n i soi l y s i th t b i chi m 16,1%, trong đó nguyên

ấ ạ ủ ườ ẹ ể ậ ổ ợ nhân th t b i c a NSOM là: 4 tr ng h p rách nh b th n và t n th

ở ể ậ ắ ỏ ươ ng ẻ ượ c ng h p không b đ ổ c đài sau khi m b th n g p s i (7,1%); 3 tr

ườ ố ể ư ướ ọ ướ ườ ợ o (5,4%); có 2 tr ợ ng h p ng soi đ đ a vào đài d i do góc nh n d i 45

ư ố ẹ ượ ổ c đài chít h p không đ a ng soi qua đ c (3,6%).

ế ố 3.3.4.2. Phân tích các y u t liên quan

ả B ng 3.27. Liên quan kích th ướ ỏ c s i

ả ộ ế K t qu n i soi trong m ổ

Kích th ướ ỏ c s i T ngổ (n=56)

ổ ≤10 mm

ổ 1120 mm

S ca mố % S ca mố % ố S ca Thành công 33 94,3 14 66,7 47 ấ ạ Th t b i 2 5,7 7 33,3 9 35 100 21 100 56

T ngổ

mổ % 83,9 16,1 100

ớ ỏ ứ ấ Trong nghiên c u, chúng tôi th y v i s i ≤ 10mm t ỷ ệ l thành công cao,

ự ế ệ ỏ chi m 94,3%. S khác bi ớ t có ý nghĩa so v i nhóm s i kích th ướ ừ c t 1120mm.

ố ượ ả ỏ ộ ổ B ng 3.28. Liên quan s l ng viên s i n i soi trong m

ổ ế ả ộ ố ượ S l ỏ ng s i T ngổ

ố ≤ 3 viên

≥ 4 viên K t qu n i soi trong m ấ ạ Th t b i 4 9,8 5 33,3 Thành công 37 90,2 10 66,7 41 100 15 100

ổ S ca m (n=41) % ổ ố S ca m (n=15) % ố ổ S ca m (n=56) 47 9 56 T ngổ % 83,9 16,1 100

ố ượ ớ ế ả ỏ ố S l ng viên s i liên quan có ý nghĩa th ng kê v i k t qu thành

ấ ạ ổ công và th t b i trong m (p < 0,05).

ả ị ỏ B ng 3.29. Liên quan v trí s i

ả ộ ế K t qu n i soi trong

ị ỏ V trí s i T ngổ mổ

ấ ạ Thành công Th t b i

ố ỏ Có s i đài ổ S ca m (n=38) 31 7 38

% 81,6 18,4 100 d iướ

ố Không có ổ S ca m (n=18) 16 2 18

% 88,9 11,1 100 ướ ỏ s i đài d i

ố ổ S ca m (n=56) 47 9 56 T ngổ % 83,9 16,1 100

ỏ ở ổ ệ ướ ỷ ệ ấ ạ ơ Nhóm b nh nhân có s i c đài d i có t th t b i cao h n nhóm l

ỏ ở ổ ướ không có s i c đài d ố i, có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

ả ớ ướ B ng 3.30. Liên quan t ể ậ i góc b th n đài d i

ế ổ ướ ể ậ Góc b th n đài d i T ngổ

< 45 độ

≥ 45 độ

T ngổ ổ ố S ca m (n=5) % ổ ố S ca m (n=33) % ổ ố S ca m (n=38) % ả ộ K t qu n i soi trong m ấ ạ Th t b i Thành công 3 2 60 40 0 33 0 100 3 35 7,9 92,1 5 100 33 100 38 100

ể ậ ệ ướ ộ Nhóm b nh nhân có góc b th n đài d i < 45 đ có t ỷ ệ ấ ạ th t b i l

ể ậ ơ ộ ố cao h n nhóm có góc b th n đài d i ướ ≥ 45 đ , có ý nghĩa th ng kê (p <

0,05).

ế ố ổ ả 3.3.5. Ch y máu trong m và các y u t liên quan

ỏ ằ ứ ả ộ ố ề ổ ộ Các m c đ ch y máu trong m n i soi tán s i b ng ng soi m m

(%)

ượ ể ệ ạ ả đ c th hi n t i b ng:

ồ ổ

ể Bi u đ 3.6. Các m c đ ch y máu trong m ổ ộ ừ ẹ

ầ ặ máu n ng không tán đ ệ c ho c ch tán đ ứ ộ ả ả c 1 ph n.

ỉ ườ ượ ả ng h p do rách b th n và t n th ươ ng

ườ ướ ậ ợ ỏ ả Trong m n i soi, có 49 b nh nhân ch y máu nh và v a, 7 BN ch y ượ ặ ợ Nguyên nhân ch y máu: 4 tr ng h p do s i to khi tán làm x ể ậ ổ ạ c niêm m c đài th n. ổ c đài, 3 tr

ổ ế 3.4. Các tai bi n trong m khác

ế ả ổ B ng 3.31. Các tai bi n trong m

ế ạ ố Lo i tai bi n ổ S ca m (n=56) T l %ỷ ệ

Rách phúc m cạ 2 3,6

Rách màng ph iổ 1 1,8

ổ ươ ổ T n th ả ng c đài gây ch y 7

12,5

máu

ố ậ ổ T ng s th n 56 100

ả ườ ạ ợ ở C 3 tr ng h p rách phúc m c và rách màng ph iổ ổ ỏ BN m s i

ổ ở ấ ỏ ậ th n tái phát sau m m l y s i.

ứ ế ậ ẫ 3.5. Theo dõi h u ph u và các bi n ch ng.

ướ ể ẫ ư ố ậ ờ 3.5.1. Theo dõi n c ti u và th i gian rút d n l u h th n.

ắ ướ ả ể ổ B ng 3.32. Màu s c n c ti u ngay sau m

ướ ể Theo dõi n c ti u ổ S ố ca m (n=56) T l %ỷ ệ

Đ s mỏ ẫ 16 28,6

ồ ạ H ng nh t 40 71,4

Trong 0 0

ố T ng sổ 56 100

ườ ế ợ ướ ể ườ ợ 14 tr ng h p chi m 2 5% n ỏ ẫ c ti u đ s m, 42 tr ế ng h p chi m

ướ ể ạ 75% n ồ c ti u h ng nh t.

ứ ể ể ờ ổ ướ ể Th i đi m rút sonde ti u là ngày th 4 sau m , khi n c ti u trong.

ườ ợ Tr ấ ng h p dài nh t là 10 ngày.

ẫ ư ứ ờ ổ ườ ố ậ Th i gian rút d n l u h th n ngày th 5 sau m . Tr ợ ng h p rút

ấ ẫ ư ố ậ d n l u h th n dài nh t là 12 ngày.

ứ ế ổ 3.5.2. Bi n ch ng sau m .

ứ ả ổ ế B ng 3.33: Bi n ch ng sau m

ạ ố ổ ế Lo i tai bi n ậ S Th n T ng (%)

ứ ả Ch y máu th phát 0

ố ẩ ễ S t nhi m khu n 0

ướ Rò n ể c ti u 1,8% 1

ế ễ ẩ Nhi m khu n v t m ổ 3,5% 2

ổ ố T ng s 5,3% 3

ứ ả ứ ặ Trong nghiên c u chúng tôi không g p + Ch y máu th phát:

ườ ứ ả ợ tr ổ ng h p nào ch y máu th phát sau m .

ướ ể ườ ợ ổ: Có 1 tr ng h p (1,8%) rò sau m ổ + Rò n c ti u kéo dài sau m

ườ ợ ườ 7 ngày, đây cũng là tr ề ử ng h p có ti n s đái tháo đ ng.

ố ễ ẩ ặ ườ ổ: Chúng tôi không g p tr ợ ng h p nào + S t nhi m khu n sau m

ổ ố s t sau m .

ễ ườ ợ ườ ẩ ế ổ: 2 tr ng h p (3,5%) trong đó: 01 tr ợ ng h p + Nhi m khu n v t m

ề ử ể ạ ệ ườ ề ử ợ ổ có ti n s lao ph i th tr ng suy ki t, 01 tr ng h p có ti n s đái tháo

ườ đ ng.

ờ ề ị ổ ằ 3.6. Th i gian n m đi u tr sau m

ề ả ằ ờ ị ổ B ng 3.34. Th i gian n m đi u tr sau m

ệ ằ Ngày n m vi n S ố BN (n=55) T l %ỷ ệ

2 < 7 ngày 3,6

26 7 10 ngày 47,3

27 >10 ngày 49,1

ố 55 T ng sổ 100

ệ ằ ấ ấ ờ ổ Th i gian n m vi n sau m nhanh nh t 6 ngày, lâu nh t 35 ngày.

ệ ằ ờ Th i gian n m vi n trung bình là 11,6 ngày.

ả ạ ế ờ ể ấ ệ 3.7. Đánh giá k t qu t i th i đi m xu t vi n

ả ế ỏ ế ả * Đánh giá k t qu h t s i qua hình nh Xquang

ả ỏ B ng 3.35. Đánh giá s i sót

ỏ ổ Sót s i sau m S th n ố ậ (n=56) T l %ỷ ệ

40 71,4 ế ỏ H t s i

16 28,6 Còn s iỏ

ố 56 100 T ng sổ

ả ậ ạ ế ổ ả ậ ỏ Sau m có 40 qu th n s ch s i hoàn toàn chi m 71,4%, 16 qu th n

ế ỏ ỏ ố ộ ấ ạ còn s i chi m 28,6%. Trong s 16 ca sót s i, có 9 ca thu c nhóm th t b i

ệ ượ ỹ ậ ậ ỏ ộ ự không th c hi n đ c k thu t tán s i trong quá trình n i soi th n.

ả ỏ ị B ng 3.36. V trí s i sót

ố ậ S th n (n=16) T l %ỷ ệ ị V trí

2 Đài trên 12,5

1 Đài gi aữ 6,3

10 Đài d iướ 62,5

1 Đài trên, gi aữ 6,3

ữ ướ 2 Đài gi a d i 12,5

ố 16 T ng sổ 100

ổ ở ố ổ ỏ ủ ế ở ậ T ng s có 32 viên s i còn sót sau m 16 th n, ch y u đài d ướ i

(62,5%).

ườ ỏ ằ ở ợ ậ ỏ ở Có 3 tr ng h p sót s i n m hai đài khác nhau: 1 th n s i sót đài

ướ ả ậ ế ỏ ở ữ trên và đài d i chi m 6,3%, 2 qu th n s i sót đài gi a và đài d ướ i

ế chi m 12,5%.

ả ướ ố ượ B ng 3.3 7. Kích th c và s l ỏ ng s i sót

S l ố ượ ng Kích th cướ ố ậ S th n T l ỷ ệ ỏ s i

ỏ s i (n=32) (%)

<10mm 12 20 62,5

≥10mm 4 12 37,5

ố T ng sổ 16 32 100

ướ ế ỏ Có 20 viên s i sót có kích th c < 10mm chi m t ỷ ệ l 62,5%, có 12

ạ ướ ế ướ ỏ viên s i sót l i có kích th c ≥ 10mm chi m t ỷ ệ l 37,5%. Kích th c viên

ấ ấ ỏ ớ nh nh t là 7mm và l n nh t là 13mm.

ả ờ ể ế 3.8. Đánh giá k t qu khám l ạ ạ i t i th i đi m 01 tháng

ứ ộ ứ ướ 3.8.1. Đánh giá m c đ n ậ c th n

ứ ộ ứ ướ ả ậ ướ ổ B ng 3.38. M c đ n c th n trên siêu âm tr c và sau m 1 tháng

c mướ Sau mổ M c đ ứ ộ ứ

Tr ố ậ S th n ổ T l %ỷ ệ ố ậ S th n T l %ỷ ệ n cướ

(n=56) 35 14 5 2 56 (n=56) 39 10 5 2 56 62,5 25 8,9 3,6 100 69,6 17,9 8,9 3,6 100

ngườ Bình th Ứ ướ ộ n c đ 1 Ứ ướ ộ n c đ 2 Ứ ướ ộ n c đ 3 T ng sổ ố p 0,001

ể ậ ộ ướ ổ ổ ố S ca ứ ướ n ộ c b th n đ 2 và đ 3 tr c m và sau m không thay

ế ộ ế ộ ổ đ i: 2 ca ứ ướ n c đ 3 chi m 3,6%; 5 ca ứ ướ n c đ 2 chi m 8,9%. 14 ca ứ

ướ ộ ế ế ướ n c đ 1 chi m 25% sau 1 tháng còn 10 ca chi m 17,9%. Tr ổ c m có 35

ườ ế ế ca bình th ứ ng chi m 62,5%, sau 1 tháng tăng lên 39 ca chi m 69,6%. M c

ổ ả ậ ớ ố ộ ứ ướ đ n c th n sau m gi m có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.

ậ ổ ứ ộ 3.8.2. Đánh giá m c đ suy th n sau m

ứ ộ ả ậ ướ ổ B ng 3.39. Đánh giá m c đ suy th n tr c và sau m 1 tháng

ổ ứ ộ M c đ suy Tr c mướ Sau mổ

ố ố S BN (n=55) T l %ỷ ệ S BN (n=55) T l %ỷ ệ th nậ

Đ 1ộ 4 7,1 4 7,1

Đ 2ộ 6 10,7 6 10,7

Đ 3ộ 1 1,8 1 1,8

ố T ng sổ 11 11

1,0

p ố ậ ướ ổ ổ ổ S ca suy th n tr c m và sau m không thay đ i:

ộ ướ ế ổ ổ ậ Suy th n đ 1 tr c m và sau m là 4 (chi m 7,1%)

ộ ướ ế ổ ổ ậ Suy th n đ 2 tr c m và sau m có 6 TH (chi m 10,7%)

ộ ướ ế ổ ổ ậ Suy th n đ 3 tr c m và sau m có 1 TH (chi m 1,8%).

ỷ ệ ậ ướ ổ ộ T l suy th n tr c và sau m m t tháng khác nhau không có ý

ớ ố nghĩa th ng kê v i p > 0,05.

ỏ ề ị ạ 3.8.3. Đánh giá tình tr ng sót s i sau đi u tr

ị ổ ả ề B ng 3.40. Đi u tr b sung

ị ổ ề ố ậ Đi u tr b sung S th n (n=16) T l

ị 3 %ỷ ệ 18,8

Không đi u trề ỏ ơ ể 13 81,3

ố Tán s i ngoài c th T ng sổ 16 100

ườ ế ề ả ợ 3 tr ị ổ ng h p không ph i đi u tr b sung chi m 18,8%, 13 tr ườ ng

ế ợ h p TSNCT chi m 81,3%.

ơ ể ỏ ế ả 3.8.4. Đánh giá k t qu tán s i ngoài c th

ơ ể ế ả ả ỏ B ng 3.41. K t qu sau tán s i ngoài c th

ố ậ ả S th n (n=13) T l

ạ K t quế ỏ S ch s i 3 %ỷ ệ 23,1

ỏ ướ i 5 mm 7 53,8

3 23,1

ố ả Còn m nh s i d ỏ ỡ S i v ít T ng sổ 13 100

ả ậ ạ ỏ ế ạ ố ả ậ ế 3 qu th n s ch s i x p lo i t ế t chi m 23,1 %, 7 qu th n x p trung

ả ậ ế ế ấ bình chi m 53,8%, 3 qu th n x u chi m 23,1%.

ả ờ ể ế 3.9. Đánh giá k t qu khám l ạ ạ i t i th i đi m 03 tháng

ế ả ả ổ B ng 3.42. K t qu 3 tháng sau m

ả T l

K t quế T tố Trung bình X uấ ố ậ (n=56) S th n 46 7 3 %ỷ ệ 82,2 12,5 5,3

ố T ng sổ 56 100

ố ườ ợ ườ ợ T t 46 tr ng h p chi m ế 82,2%. TB 7 tr ế ng h p chi m 12,5%.

ấ ườ ợ X u 3 tr ế ng h p chi m 5,3%.

ứ ộ ứ ướ ậ 3.9.1. Đánh giá m c đ n c th n trên siêu âm

ứ ộ ứ ướ ậ ướ ổ B ng ả 3.43. M c đ n c th n trên siêu âm tr c và sau m 3 tháng

c mướ Sau mổ ứ ộ ứ ướ M c đ n c T l

Tr ố ậ S th n 35 14 5 2 56 ổ %ỷ ệ T l 62,5 25 8,9 3,6 100 ố ậ S th n 46 5 4 1 56 %ỷ ệ 82,1 8,9 7,2 1,8 100

ngườ Bình th Ứ ướ ộ n c đ 1 Ứ ướ ộ n c đ 2 Ứ ướ ộ n c đ 3 T ng sổ ố p 0,001

ứ ộ ứ ướ ứ ổ ậ Trong nghiên c u, sau m 3 tháng m c đ n ố ả c th n gi m xu ng

ớ ướ ứ ộ ứ ướ ổ ướ ổ so v i tr c m . M c đ n ậ c th n tr ả ổ c m và sau m 3 tháng gi m

ố ớ ườ ộ có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05: 2 tr ng h p ợ ứ ướ n ế c đ 3 (chi m 3,6%),

ỉ ườ ợ ườ sau 3 tháng ch còn 1 tr ế ng h p (chi m 1,8%). 5 tr ng h p ợ ứ ướ n ộ c đ 2

ế ỉ ườ ế ợ (chi m 8,9%), sau 3 tháng ch còn 4 tr ng h p (chi m 7,2%). 14 tr ườ ng

ế ộ ỉ ườ ợ ợ ứ ướ h p n c đ 2 (chi m 25%), sau 3 tháng ch còn 5 tr ế ng h p (chi m

ướ ổ ườ ợ ườ ế 8,9%). Tr c m có 35 tr ậ ng h p th n bình th ng (chi m 62,5%), sau 3

ườ ợ tháng tăng lên 46 tr ế ng h p (chi m 82,1%).

ụ ủ ậ ự ồ 3.9.2. Đánh giá s h i ph c c a th n

ụ ủ ự ồ ả ậ ướ ổ B ng 3.44. Đánh giá s h i ph c c a th n tr c và sau m 3 tháng

ố ậ S th n ố ậ S th n ỷ ệ ứ ộ M c đ suy T l %ỷ ệ T l % sau tr c mướ ổ sau mổ ổ th nậ tr c mướ mổ (n=11) (n=11)

Bình th ngườ 2 18,2

Đ 1ộ 4 36,4 4 36,4

Đ 2ộ 6 54,5 5 45,5

Đ 3ộ 1 9,1 0 0

ố T ng sổ 11 11

p 0,018

ứ ườ ậ ợ ướ ổ Trong nghiên c u có 11 tr ng h p suy th n tr c m sau 3 tháng s ố

ườ ậ ợ ố ườ ậ ợ tr ả ng h p suy th n gi m xu ng còn 9 tr ứ ộ ng h p. M c đ suy th n tr ướ c

ổ ả ổ ố ớ m và sau m gi m có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05:

ườ ứ ế ậ ợ ộ + 1 tr ng h p suy th n đ III (chi m 10%), sau 3 tháng ch c năng

ệ ậ ậ ậ ộ ộ th n còn suy th n đ 2. Không còn b nh nhân suy th n đ III.

ườ ế ậ ợ ộ + 6 tr ng h p suy th n đ II (chi m 54,5%), sau 3 tháng có 2 tr ườ ng

ể ậ ộ ố ợ h p chuy n xu ng suy th n đ I.

ườ ế ậ ợ ộ + 4 tr ng h p suy th n đ I (chi m 36,4%), sau 3 tháng có 2 tr ườ ng

ở ạ ứ ậ ườ ợ h p ch c năng th n tr l i bình th ng.

ƯƠ CH NG 4

BÀN LU NẬ

ề ỉ ậ ị ở ể ậ ế ả ậ ẫ 4.1. Bàn lu n v ch đ nh và ộ k t qu ph u thu t m b th n có n i

ỗ ợ ề ề ậ ị ỏ soi h tr đi u tr s i th n nhi u viên

ổ ở ấ ỏ ộ ỹ ỗ ợ ề ậ ộ ố ậ N i soi ng m m h tr trong m m l y s i th n là m t k thu t

ạ ề ợ ườ ệ ệ ố mang l i nhi u l i ích cho ng ỏ ể i b nh. Ngoài vi c ki m soát ch ng sót s i

ổ ộ ế ạ ườ ậ ạ trong m , n i soi còn cho phép h n ch các đ ng r ch nhu mô th n đ ể

ượ ộ ỹ ị ậ ơ ấ ỏ ừ l y s i, t ả ồ đó b o t n đ ậ c các đ n v th n. Tuy nhiên đây là m t k thu t

ụ ế ả ẫ ậ ớ ộ ỉ ị ề m i và khó, k t qu ph thu c nhi u vào ch đ nh ph u thu t và kinh

ủ ệ ậ ẫ nghi m c a ph u thu t viên.

ổ ở ấ ỏ ậ ố ộ ỉ ị ề 4.1.1. Ch đ nh n i soi ng m m trong m m l y s i th n

ố ề ứ ư ế ộ ỉ ị ủ Cho đ n nay, ch a có m t nghiên c u nào công b v ch đ nh c a

ổ ở ề ộ ố ị ỏ ứ ề ậ ố ộ n i soi ng m m trong m m đi u tr s i th n. M t s nghiên c u ch ỉ

ố ữ ả ướ ầ ớ ố ượ ế ệ công b nh ng k t qu b c đ u v i s l ng ít b nh nhân.

ổ ở ấ ậ ộ ử ụ ề ố ỹ ị ỉ ỏ Ch đ nh s d ng k thu t n i soi ng m m trong m m l y s i

ế ố ặ ủ ỏ ủ ụ ữ ể ể ặ ộ ph thu c vào nh ng y u t ậ : đ c đi m c a s i th n, đ c đi m c a đài b ể

ủ ỏ ể ạ ứ ế ể ậ ặ ủ th n, các bi n ch ng c a s i và đ c đi m lâm sàng, th tr ng chung c a

ự ẽ ế ẫ ả ị ỉ ậ ệ b nh nhân. D a vào k t qu ph u thu t, chúng tôi s phân tích các ch đ nh

ượ ụ ở ứ đ c áp d ng trong nghiên c u này.

ể ặ 4.1.1.1. Đ c đi m lâm sàng

ớ ề ử ỉ ố ẫ ậ ơ ổ * Tu i, gi i tính, ch s BMI và ti n s ph u thu t trên c quan ti ế t

ni uệ

ứ ủ ộ ổ ệ ề ắ ấ Đ tu i m c b nh nhi u nh t trong nghiên c u c a chúng tôi là 41

ổ ộ ổ ự ộ ồ ế 60 tu i chi m 50,9% ạ , đây là đ tu i lao đ ng là ngu n nhân l c chính t o

ủ ả ậ ệ ấ ấ ổ ra c a c i v t ch t cho gia đình và xã h i, ộ b nh nhân ít tu i nh t là 26 và

ề ấ ả ổ nhi u tu i nh t là 81 (B ng 3.1).

ứ ủ ủ ậ ợ ớ Nghiên c u c a chúng tôi cũng phù h p v i nh n xét c a các tác gi ả.

ứ ễ ạ ặ ổ ỳ ấ ủ Theo Nguy n K [39], Ph m Văn Bùi [110], l a tu i hay g p nh t c a

ệ ừ ị ỏ ầ ậ ổ ệ b nh nhân b s i ni u t ấ 31 60 tu i. Tr n Văn Hinh [15] cũng nh n th y

ộ ổ ừ ổ ệ ề ậ tu i b nh nhân t p trung nhi u trong đ tu i t 20 60 (91,78%).

ỷ ệ ắ ệ ứ ủ ữ ữ T l m c b nh gi a nam và n trong nghiên c u c a chúng tôi cũng

ạ ứ ủ ớ ợ phù h p v i ớ Ph m Văn Bùi là 3/2 [110] , khác v i nghiên c u c a m t s ộ ố

ả ỷ ệ ắ ữ ươ ệ ươ tác gi khác thì t ủ m c b nh c a nam và n t l ng đ ng nhau [15],

[39].

ớ ậ ộ ố ổ ỹ Liên quan t ề i k thu t n i soi ng m m trong m , chúng tôi ch ỉ

ứ ở ổ ưở ứ ổ nghiên c u nhóm tu i tr ắ ủ ng thành. Đây cũng là l a tu i hay m c c a

ề ả ứ ệ ậ ỏ ổ ẫ ủ ơ ệ b nh s i th n. Đây là l a tu i đã hoàn thi n v gi i ph u c a c quan ti ế t

ử ụ ổ ấ ề ệ ậ ộ ố ỏ ỉ ị ậ ni u. Do v y ch đ nh s d ng n i soi ng m m trong m l y s i th n

ế ố ổ ủ ệ ụ ề ộ Ở ữ nhi u viên không ph thu c vào y u t tu i c a b nh nhân. ệ nh ng b nh

ổ ở ấ ỏ ậ ẫ ớ ổ ộ ờ ậ nhân l n tu i, n i soi th n sau m m l y s i kéo dài th i gian ph u thu t,

ả ả ầ ộ ớ ệ ớ v i vô c m là gây mê n i khí qu n thì c n quan tâm t ạ i các b nh tim m ch

ổ ề ứ ư ấ ấ ơ ế và hô h p kèm theo. Nguy c các bi n ch ng sau m v hô h p nh viêm

ứ ể ế ặ ổ ph i có th tăng cao. Chúng tôi không g p các bi n ch ng này trong nghiên

ố ẫ ỏ ế ể ả ượ ư ứ c u này. Có th do s m u còn nh , k t qu thu đ ế ả c ch a ph n ánh h t

ề ở ữ ế ể ộ ố ị ệ ổ ỉ nh ng y u đi m khi ch đ nh n i soi ng m m nhóm b nh nhân cao tu i.

ứ ủ ệ ắ ế Trong nghiên c u c a chúng tôi, có 1 BN m c b nh > 3 năm, chi m

ị ệ ứ ệ ề ớ ờ 1,8%; nhi u BN không nh rõ th i gian b b nh vì tri u ch ng đau không rõ

ắ ệ ố ừ ế ề ràng và kéo dài trong nhi u năm; s BN m c b nh t 13 năm chi m 14,6%

ộ ệ ể ả ạ ậ (B ng 3.3). Do đó, có th nói SSH là m t b nh lý m n tính và khi BN nh p

ị ả ứ ề ề ệ ậ ị ưở vi n đi u tr thì ch c năng th n ít nhi u đã b nh h ng. M t s tr ộ ố ườ ng

ế ệ ế ệ ậ ợ h p BN đ n nh p vi n kèm theo các b nh lý toàn thân, chi m 16,3%, trong

ủ ế ườ ậ ỹ ỉ ị ở đó ch y u là Đái tháo đ ng. Chúng tôi không ch đ nh k thu t này các

ư ượ ị ệ ặ ề ị ệ b nh nhân b b nh COPD n ng, ch a đ ị ổ c đi u tr n đ nh.

ế ố ầ ỉ ố ượ ắ ỹ ỉ ị Ch s BMI cũng là y u t c n đ ậ c cân nh c khi ch đ nh k thu t

ổ ể ỗ ợ ử ề ạ ố ỏ ớ ữ ộ n i soi ng m m trong m đ h tr x lý tình tr ng sót s i. V i nh ng

ấ ườ ổ ườ ề ệ b nh nhân béo, nh t là béo phì, tr ng m th ỡ ng khá sâu và nhi u m .

ử ụ ố ẽ ặ ữ ề ế ườ Thao tác s d ng ng soi s g p nhi u khó khăn. N u là nh ng tr ợ ng h p

ể ậ ự ẽ ệ ậ ặ ỹ có b th n trong xoang thì k thu t này s khá khó th c hi n. M t khác,

ướ ử ỏ ẽ ễ ố ổ ễ ả ẩ n ả c r a ch y ra h m cùng các m nh s i s d làm nhi m khu n h ố

ể ự ự ệ ổ ọ ệ m . Chúng tôi không l a ch n b nh nhân nào có BMI trên 30 đ th c hi n

ỉ ố ậ ừ ữ ế ỹ k thu t. Có 10 BN (18,2%) có ch s BMI t 25 đ n 29,9 là nh ng ng ườ i

ỉ ố ứ ủ ề ế ả ấ ti n béo phì. K t qu nghiên c u cho th y ch s BMI c a nhóm này không

ả ưở ấ ạ ủ ỹ ư ậ nh h ng t ỷ ệ l ờ thành công hay th t b i c a k thu t, nh ng làm tăng th i

gian m .ổ

ế ố ả ị ỏ ả ưở ớ ỉ ị Bên b s i không ph i là y u t nh h ng t i ch đ nh ch n l a k ọ ự ỹ

ậ ộ ỷ ệ ắ ỏ ứ ề ả ố thu t n i soi ng m m trong nghiên c u. T l ậ m c s i th n bên ph i và

ươ ươ ườ ả ợ ỏ bên trái là t ng đ ng nhau; có 32 tr ế ậ ng h p s i th n ph i chi m

ườ ợ ỏ ể ậ ồ 57,1%, 24 tr ế ng h p s i th n trái chi m 42,9% (Bi u đ 3.3).

ứ ệ ặ ậ ỏ Trong nghiên c u, g p 01/55 b nh nhân có s i th n hai bên, chúng tôi

ễ ơ ậ ở ẫ ậ ậ ọ ỏ ự l a ch n ph u thu t bên th n d h n. Khi s i th n ễ hai bên d (hay khó)

ổ ướ ư ậ ệ ọ nh nhau, chúng tôi ch n bên th n đau m tr ể ứ c vì tri u ch ng đau là bi u

ệ ủ ậ ị ứ ắ ấ ệ ủ ể ễ ặ ẩ hi n c a th n b ầ t c c p tính ho c là bi u hi n c a nhi m khu n và c n

ượ ổ ớ ượ ề ổ ộ đ c m s m. Không có BN nào đ c m cùng m t lúc đi u tr s i ị ỏ ở ả c

ứ ủ ứ ả ầ hai bên. Theo nghiên c u c a Tr n Đ c Hòe và CS (1994), tác gi ằ cho r ng

ứ ậ ậ ố ổ ấ ỏ ớ ỏ v i s i san hô hai bên th n, ch c năng hai th n còn t t m l y s i bên d ễ

ướ ộ ợ ề ấ ỏ ổ ị ấ l y tr c m bên s i khó l y sau. Trong cùng m t đ t đi u tr [49].

ữ ể ệ ậ ỹ ị ỉ K thu t này hoàn toàn có th ch đ nh trên nh ng b nh nhân đã có

ề ử ậ ạ ệ ậ ả ả ẫ ti n s ph u thu t t i th n hay ni u qu n. B ng 3.5 cho th y t ấ ỷ ệ ệ l b nh

ề ử ệ ơ ế ệ nhân đã có ti n s can thi p cũ trên c quan ti t ni u là 18,2%. Trong đó

ề ử ổ ệ ầ ườ ợ ậ ti n s m ngay chính trên th n c n can thi p là 5,5%. Tr ng h p BN có

ử ệ ế ệ ậ ả ỏ ố ệ ỏ s i ni u qu n bên th n đ i di n, chúng tôi ti n hành x lý viên s i ni u

ướ ẽ ổ ấ ả ổ ị ả qu n tr ỏ ạ c. Sau kho ng 5 ngày khi tình tr ng BN n đ nh s m l y s i

th n.ậ

ố ợ ệ ệ * Lý do vào vi n và b nh lý ph i h p

ổ ậ ủ ỏ ụ ứ ệ ỉ ạ ậ Tri u ch ng n i b t c a s i th n là đau âm liên t c vùng m ng

ắ ư ắ ư ế ề ườ s n th t l ng nên nhi u khi BN không chú ý đ n. Đau vùng th t l ng tăng

ộ ậ ư ể ệ ạ ấ ộ ỉ ầ d n lên, đái máu có th xu t hi n sau m t v n đ ng m nh nh ng ch có

ẽ ả ệ ấ ấ ấ ỉ ơ tính ch t thoáng qua. Các d u hi u trên s gi m và m t đi khi BN ngh ng i

ườ ộ ầ ứ ư ệ ậ ấ nên th ng làm cho b nh nhân ch a nh n th y m c đ c n thi ế ể t đ đi

ủ ệ ứ ề ệ ệ ầ ị khám b nh và đi u tr . Chính vì các tri u ch ng c a b nh âm th m, không

ộ ườ ệ ườ ệ ề ậ ỏ ộ ị ế ầ r m r khi n cho ng i b nh th ng nh p vi n đi u tr mu n, khi s i đã

ắ ầ ứ ế to và b t đ u có các bi n ch ng.

ỷ ệ ệ ứ ủ ắ ư ỉ T l b nh nhân đau âm vùng th t l ng trong nghiên c u c a chúng

ế ứ ấ ơ ớ tôi có 52/55 BN, chi m t ỷ ệ l ủ 94,6%, th p h n so v i nghiên c u c a

ỏ ế ễ ế ỳ ệ Nguy n K [39] chi m 96,28% trên 2316 BN s i ti ứ ủ t ni u; nghiên c u c a

ầ Tr n Văn Hinh và CS là 90% [15].

ặ ườ ệ ặ ợ ơ Chúng tôi không g p tr ậ ng h p nào vào vi n vì c n đau qu n th n.

ề ử ể ệ ạ ấ ồ ờ 01 BN có ti n s đái máu đ i th , 01 BN có đ ng th i 2 d u hi n đau vùng

ắ ư ụ ế ệ ể th t l ng và ti u đ c, chi m t ỷ ệ l ế ờ 3,6%. 01 BN tình c phát hi n khi đ n

ị ệ ế ề đi u tr b nh khác, chi m t ỷ ệ l 1,8%.

ế ế ợ ệ ặ 9 BN chi m t ỷ ệ l ấ 16,4% có các b nh k t h p, trong đó hay g p nh t

ệ ườ ế ệ ạ là b nh lý đái tháo đ ng 7 BN chi m t ỷ ệ l 12,7%, b nh lý tim m ch tăng

ế ế ặ ế ổ huy t áp g p 1 BN chi m t ỷ ệ l 1,8%, 1 BN lao ph i cũ chi m t ỷ ệ l 1,8%

ả (B ng 3.4).

ệ ươ ươ ớ ả ứ Các tri u ch ng trên cũng t ng đ ng v i các tác gi trong n ướ c:

ậ ỏ ế ế ề ễ ẫ ỳ ổ Nguy n K (1993) [40] t ng k t v ph u thu t s i ti ệ t ni u.

ứ ủ ả Theo nghiên c u c a tác gi ệ Martin F. và CS (2014) [111], phát hi n

ắ ư ế ế ờ tình c (10 BN chi m 13,6%), đau vùng th t l ng (12 BN chi m 16,4%), đái

ế ế ặ ậ máu (4 BN chi m 5,4%), đau qu n th n (39 BN chi m 53,4%).

ủ ỏ ậ ặ ể 4.1.1.2. Đ c đi m c a s i th n

ế ố ể ặ ậ ấ ả ọ ưở ớ ủ ỏ Đ c đi m c a s i th n là y u t quan tr ng nh t nh h ng t i ch ỉ

ậ ượ ẫ ậ ỹ ữ ỉ ị ườ ị đ nh ph u thu t. Đây là k thu t đ c ch đ nh cho nh ng tr ợ ỏ ng h p s i

ỏ ở ể ậ ữ ề ậ ậ ỏ th n nhi u viên, ngoài viên s i b th n còn nh ng viên s i đài th n có

ỉ ượ ế ơ ổ ở ơ ầ ỏ nguy c sót s i cao n u ch đ c m m đ n thu n.

ỷ ệ ổ ở ấ ỏ ủ ề ậ ỏ T l sót s i khi m m l y s i th n nhi u viên c a các tác gi ả là

ườ ả ỉ ề ậ ứ ế ỏ ớ khá l n, th ng các tác gi ch đ c p s i sót khi có các bi n ch ng, do

ả ạ ứ ứ ế ế ỏ ậ ỷ ệ ự ế v y t th c t l sót s i (không gây bi n ch ng và c lo i gây bi n ch ng)

ề ể ố ơ có th nhi u h n con s thông báo này. Theo tác gi ả Dzeranov N.K. và CS

ầ ỳ (2003) t ỷ ệ l ỏ sót s i 40%, Tr n Văn Hinh (2011) 47%, Hu nh Văn Nghĩa

(2010) [2], [3], [4].

ư ậ ữ ườ ể ậ ề ặ ợ ỏ ệ Nh v y, nh ng tr ng h p s i đài b th n nhi u viên đ c bi t là

ữ ề ậ ườ ụ ợ ỉ ỏ s i th n san hô và nhi u viên là nh ng tr ị ng h p có ch đ nh áp d ng k ỹ

ậ ộ ề ố ổ thu t n i soi ng m m trong m .

ộ ỹ ỉ ầ ề ậ ố ộ ổ Tuy nhiên, n i soi ng m m trong m là m t k thu t khó, ch c n có

ạ ả ướ ậ ạ ổ ch y máu niêm m c do x ẽ ả c rách niêm m c hay c đài th n là s nh

ưở ọ ể ậ ượ h ng nghiêm tr ng t ớ ườ i tr ỉ ng nhìn, th m ch không th soi đ ậ c. Do v y

ỏ ể ậ ư ữ ủ ả ữ ể ặ ỏ ậ nh ng đ c đi m c a c viên s i b th n cũng nh nh ng viên s i đài th n

ưở ớ ủ ỹ ậ ộ ị ỉ ề ả đ u nh h ng t i ch đ nh c a k thu t n i soi này.

ỏ ể ậ ủ ể ặ * Đ c đi m c a viên s i b th n

ỏ ể ậ ẽ ượ ấ ẫ ậ ườ Do viên s i b th n s đ c ph u thu t viên l y qua đ ng m b ở ể

ố ượ ậ ậ ườ ể ậ ầ ấ ỉ th n. Do v y s l ỏ ng s i th ng ch là 1 viên l p đ y b th n, có hay

ỏ ể ậ ầ ậ ơ ế không các nhánh vào các đài th n. N u là viên s i b th n đ n thu n, hay

ể ấ ậ ợ ỏ ậ ỏ ể ậ s i b th n có 1 nhánh vào đài th n thì có th l y s i khá thu n l i qua

ườ ở ể ậ ớ ỏ ứ ừ đ ng m b th n. Tuy nhiên v i s i san hô, t c là có t 2 nhánh vào đài

ậ ấ ỏ ậ ở ỹ ượ ở ể ậ ầ ẽ ơ th n tr lên, k thu t l y s i qua đ c m b th n đ n thu n s khó khăn

ề ườ ụ ợ ườ ở ể ậ ơ h n. Nhi u tr ả ng h p ph i áp d ng đ ớ ấ ng m b th n nhu mô m i l y

ượ ỏ đ c s i.

ở ể ậ ậ ỹ ượ ụ K thu t m b th n nhu mô đã đ ề ổ ế c áp d ng ph bi n trong đi u

ị ỏ ể ậ ẫ ậ ậ ở tr s i th n san hô. Khi m nhu mô th n, ph u thu t viên ki m soát khá t ố t

ụ ằ ậ ậ ơ ỏ ấ ụ các đài th n b ng ngón tay và d ng c . Do v y nguy c sót s i cũng th p

ặ ở ườ ả ậ ơ h n. M t khác khi m nhu mô, th ờ ng kèm theo ch y máu trong th n, th i

ị ạ ư ể ậ ậ ố ỉ ị ế gian ki m soát cu ng th n b h n ch , do v y chúng tôi ch a ch đ nh nhóm

ụ ề ể ậ ở ộ ố ệ b nh nhân có m nhu mô th n đ áp d ng n i soi ng m m trong nghiên

ở ể ậ ố ệ ứ ỉ ơ ứ c u này. 100% s b nh nhân trong nghiên c u ch có m b th n đ n

thu n.ầ

ỏ ủ ể ấ ồ ả ậ Bi u đ 3.4 cho th y, có 9 qu th n có s i đ 3 nhánh vào 3 nhóm

ữ ướ ả ậ ư ậ ỏ đài trên, gi a và d i; có 47 qu th n có s i vào 2 nhóm đài. Nh v y có

ể ấ ố ệ ượ ề ỏ ỉ ị th th y 100 % s b nh nhân đ ậ c ch đ nh là s i th n và nhi u viên. Đây

ủ ứ ể ặ ọ cũng là đ c đi m quan tr ng c a nghiên c u.

ể ư ậ ự ế ề ậ Đ có đ ượ ỷ ệ ỏ l s i th n và nhi u viên nh v y, th c t c t chúng tôi

ữ ứ ạ ỏ ườ ạ ợ ợ ỏ đã lo i kh i nhóm nghiên c u nh ng tr ng h p h p s i có r ch nhu mô

ậ ấ ỏ ữ ọ ườ ố ượ ợ ệ ế ự th n l y s i. N u l a ch n nh ng tr ng h p này thì s l ng b nh nhân

ứ ủ ề ẽ ạ ơ nghiên c u c a chúng tôi s cao h n. Và cũng chính đi u này làm h n ch ế

ả ậ ượ ứ ớ ỉ ổ ố ệ s b nh nhân nghiên c u ch là 55 v i 56 qu th n đ c m . Nó đòi h i s ỏ ự

ẽ ặ ị ỉ ch t ch trong ch đ nh.

ế ố ự ứ ấ Trong nghiên c u này chúng tôi không tìm th y y u t ữ d báo nh ng

ườ ợ ỉ ườ ổ ở ể ậ ơ ầ tr ể ấ ỏ ng h p có th l y s i ch qua đ ng m m b th n đ n thu n. Có l ẽ ể b

ậ ớ ế ố ư ặ ể ấ th n l n, ngoài xoang là y u t quan trong nh t, cũng nh đ c đi m các nhánh

ố ượ ấ ượ ư ỏ ậ vào đài th n. Do s l ng BN quá nh , chúng tôi ch a tìm th y đ ố c m i liên

quan.

ố ượ ị ướ ỏ ậ * S l ng, v trí và kích th c s i đài th n

ệ ế ụ ệ ị ươ Ch p h ti ẩ t ni u không chu n b (KUB) là ph ng ti n ẩ ệ ch n đoán

ể ả ế ộ ớ ủ ệ hình nh kinh đi n trong ti t ni u h c, ậ ọ giúp đánh giá đ l n c a bóng th n,

ạ ướ ố ượ ậ hình d ng, kích th c và s l ủ ỏ ng c a s i th n.

ố ượ ỏ ị + S l ng và v trí s i trên phim KUB

ỏ ể ậ ỏ Ngoài viên s i b th n có nhánh vào các đài, còn có 216 viên s i đài

ậ ượ ệ ế ệ ệ ẩ th n đ c phát hi n trên phim h ti ị t ni u không chu n b .

ứ ậ ố ỏ ị ượ V trí phân b các viên s i đài th n trong nhóm nghiên c u đ c th ể

ệ ạ ụ ể ữ ả ướ ấ ớ ế ề hi n t i (b ng 3.11), c th : đài gi a và đài d i chi m nhi u nh t v i 24/56

ả ậ ế Ở ỏ ế ợ ả ả ậ qu th n, chi m 42,9%. ế 9 qu th n có s i k t h p c 3 nhóm đài, chi m

16,1%.

ườ ầ ở ợ ơ ề Không có tr ỏ ằ ng h p nào s i n m đ n thu n đài trên. Đi u này

ượ ả ể ễ ỏ ượ ắ ụ đ c gi i thích là do s i đài trên có th d dàng đ ằ c g p ra b ng d ng c ụ

ề ế ầ ố ổ ỏ ộ và không c n đ n tán s i n i soi ng m m trong m .

ử ụ ố ầ ượ ư ố ế ậ ề Khi s d ng ng soi m m, chúng tôi l n l t đ a ng soi ti p c n các

ậ ừ ố ướ ả ư ố ế đài th n t ữ đài trên, đài gi a và xu ng đài d i. K t qu đ a ng soi vào các

ướ ổ ở ấ ặ ả ừ ể ậ đài d i là khó khăn nh t, m c dù m m kho ng cách t b th n vào c ổ

ướ ễ ơ ề ề ắ ơ đài d ả ặ i ng n h n, thao tác d h n còn g p nhi u khó khăn, nhi u khi ph i

ộ ậ ư ể ậ ể ư ố ế ổ ạ h toàn b th n đ a b th n sát v t m cũng không th đ a ng soi vào đài

ướ ượ d i đ c.

ặ ườ ể ậ ợ Nguyên nhân hay g p trong các tr ng h p này do góc b th n đài

ướ ẹ ỏ ằ ề ổ d i h p do s i n m lâu ngày gây viêm dính hay chi u dài c đài càng dài

ậ ỹ ướ ơ ớ ậ ế thì k thu t ti p c n đài d ỏ i càng khó khăn h n không khác v i tán s i

ượ ề ượ ẳ ở ị ả ộ n i soi ng c dòng. Đi u này cũng đ c kh ng đ nh b i các tác gi có s ử

ề ậ ộ ố ườ ệ ả ượ ụ d ng ng soi m m n i soi th n qua đ ng ni u qu n ng c dòng [90],

ả ộ ẽ ượ ề ế ậ ố ị [112]. K t qu n i soi ng m m theo v trí đài th n s đ c bàn lu n ậ ở

ầ ph n sau.

ố ỏ ậ ổ ỗ ậ T ng s s i trên phim KUB là 272 viên/56 th n, trung bình m i th n

ả có 4,9 viên (b ng 3.12).

ậ ổ ố ỏ ượ ố ớ ố ượ Trong t ng s 216 viên s i đài th n, đ c phân b v i s l ng ở

ư ế ỏ ả ậ các đài nh sau: 20 qu th n có 3 viên s i chi m t ỷ ệ l ả ậ 35,7%; 23 qu th n

ế ả ậ ừ ỏ có 4 viên s i chi m t ỷ ệ l 41,1% và 12 qu th n có t ế ỏ 5 viên s i, chi m

21,5%.

ự ế ả ấ ả ề ậ ượ ử Th c t không ph i t ỏ t c 216 viên s i đài th n đ u đ c x lý qua

ề ậ ố ỏ ượ ắ ơ ề ộ n i soi ng m m. Có nhi u viên s i đài th n đã đ ử c g p ra hay b m r a

ườ ố ượ ự ế ượ ra ngoài qua đ ở ể ậ ng m b th n. S l ỏ ng viên s i th c t đ ằ c tán b ng

ự ế ề ấ ơ ớ ẽ ượ ầ laser th p h n nhi u so v i th c t . Ph n này s đ ậ c bàn lu n thêm t ạ i

ả ổ ế k t qu trong m .

ố ượ ế ặ ỏ M t khác, đ m chính xác s l ng s i trên phim KUB cũng không

ỏ ị ự ế ố ề ậ ồ th t hoàn toàn chính xác. Nhi u viên s i b ch ng hình, nên th c t s viên

ố ượ ể ớ ơ ả ỏ s i có th còn l n h n s l ng trên phim Xquang. Theo các gi Terris

ằ ỏ ỳ M.K, Hu nh Văn Nghĩa cho r ng nguyên nhân sót s i trong đa s tr ố ườ ng

ế ượ ố ỏ ướ ổ ợ h p là không đ m đ c s s i trên phim tr c m [4],[65].

ướ ỏ ượ + Kích th c s i trên phim KUB chúng tôi đo đ c:

ỏ ướ ặ ở ả ả ậ ế S i kích th c kho ng 20mm g p 21 qu th n chi m 37,5%.

ỏ ướ ả ậ ặ ấ S i kích th ế ề c kho ng 10mm g p nhi u nh t 35/56 th n, chi m

ả ườ ợ ượ 62,5% (B ng 3.13). Không có tr ỏ ng h p nào có s i trên 30mm đ c ch ỉ

ề ộ ỏ ộ ố ị đ nh n i soi tán s i qua n i soi ng m m.

ứ ổ ướ Trong nghiên c u này, chúng tôi không tính t ng các kích th c viên

ệ ướ ỏ ư ộ ố ứ ạ ỏ ể ấ s i đ l y làm đ i di n cho kích th c s i nh m t s nghiên c u [90],

ể ướ ế ừ [112], chúng tôi cũng không th đo kích th c chi ti t t ng viên, vì có quá

ề ậ ỏ ỏ ọ ự nhi u viên nh . Do v y chúng tôi l a ch n cách tính viên s i có kích th ướ c

ả ậ ự ế ệ ạ ấ ỏ ổ ớ l n nh t là đ i di n cho qu th n có s i. Th c t ấ trong m cũng cho th y

ỗ ườ ỉ ặ ợ ỏ ướ ớ ờ m i tr ng h p cũng ch g p 12 viên s i kích th ỏ c l n, th i gian tán s i

ả ụ ư ế ữ ộ ỏ cũng nh k t qu ph thu c chính vào nh ng viên s i này.

ể ả ể ậ ứ ẫ ế ủ ậ ặ 4.1.1.3. Đ c đi m gi i ph u đài b th n và ch c năng bài ti t c a th n

ứ ế ẽ ậ ấ ặ ỏ S i th n lâu ngày s gây các bi n ch ng, hay g p nh t là giãn đài b ể

ứ ả ậ ế ủ ứ ậ ờ th n và làm gi m ch c năng bài ti t c a th n.Trong nghiên c u, th i gian

ủ ụ ứ ề ậ ằ ầ đ u chúng tôi đánh giá ch c năng c a th n b ng ch p UIV, v sau này xu

ướ ể ấ ụ ủ ạ ả ượ h ẩ ng phát tri n r t m nh c a ch n đoán hình nh, ch p UIV đ c thay

ế ằ ụ th b ng ch p CLVT.

ứ ế ợ ộ Trong nghiên c u, th n ậ ứ ướ n ờ c đ 1 có 14 tru ng h p chi m t ỷ ệ l

ậ ứ ướ ộ ườ ế ợ 25%; th n c đ 2 có 5 tr n ng h p chi m t ỷ ệ l 8,9%; th n ậ ứ ướ ộ c đ n

ườ ế ợ ế ậ 3 có 2 tr ng h p chi m t ỷ ệ l 3,6%; 34 BN chi m t ỷ ệ l 62,5% th n trong

ớ ạ ườ ể ồ gi i h n bình th ng không ứ ướ n c (Bi u đ 3.2).

ể ậ ậ ế ố ậ ợ ể ố B th n và đài th n giãn, ứ ướ n c là y u t thu n l ế i đ ng soi ti p

ữ ậ ườ ể ậ ề ợ ậ c n các đài th n. Tuy nhiên nh ng tr ng h p đài b th n giãn nhi u (đ ộ

ạ ỏ ẽ ạ ệ ộ ỏ III) l ớ i là m t khó khăn cho vi c tán s i. S i s ch y trong không gian l n,

ể ả ằ ơ ể ỏ ỡ khó ki m soát h n. Khi các m nh s i v sau tán b ng laser cũng khó ki m

ả ị ỉ ỉ ườ ỏ ớ soát còn hay không các m nh s i l n. Chúng tôi ch ch đ nh 2 tr ợ ng h p

ậ ộ ứ ự ễ ệ ậ ộ ỹ th n giãn đ III trong nghiên c u này. K thu t n i soi th c hi n d dàng

ấ ở ữ ườ ậ ứ ướ ộ ợ ộ nh t nh ng tr ng h p có th n c đ I và đ II. n

ả ậ ố ố ụ ấ Trên phim ch p UIV và CLVT có 52 qu th n ng m thu c t ế t chi m

ả ậ ế ố t ỷ ệ l ấ 92,9%, có 4 qu th n ng m thu c trung bình chi m t ỷ ệ l ả 7,1% (B ng

ộ ầ ứ ủ ủ ể ặ ả 3.14). Đ c đi m này c a nhóm nghiên c u ph n ánh đ d y c a nhu mô

ướ ể ậ ữ ậ ầ ổ ớ ậ th n tr ể c m . V i nh ng ca nhu mô th n d y, đài b th n giãn ít thì ki m

ụ ề ấ ụ ằ ỏ soát s i trong các đài b ng d ng c đ u r t khó khăn. Chúng tôi không có

ỗ ợ ể ư ổ ộ ỏ siêu âm trong m cũng nh Carm h tr ki m tra sót s i. N i soi trong m ổ

ư ệ ữ ườ ư ậ ợ ỏ t ra khá u vi t trong nh ng tr ng h p nh v y.

ậ ợ ể ậ ẫ Đ thu n l ể ậ i cho ph u thu t, chúng tôi đánh giá hình thái b th n

ế ườ ẫ ễ theo Nguy n Th Tr ng (B1, B2, B3, B4, B5) (d n theo [15]). C th ụ ể

trong nghiên c u:ứ

ườ ể ậ ế ợ Có 15 tr ng h p b th n trong xoang (B2) chi m 26,8%.

ườ ể ậ ế ợ 9 tr ng h p b th n trung gian (B3) chi m 16,1%.

ườ ể ậ ầ ớ ế ợ 32 tr ng h p b th n ph n l n ngoài xoang (B4) chi m 57,1%.

ỏ ể ậ ậ ấ ỹ ộ ể ậ K thu t l y s i b th n khi b th n trong xoang hoàn toàn là m t

ấ ậ ỏ ế ợ ả ở ỹ k thu t khó. Trong l y s i san hô, t ỷ ệ l ấ ph i m nhu mô k t h p là r t

ậ ộ ụ ậ ố ỹ ỉ ị ề cao. Do v y chúng tôi không ch đ nh áp d ng k thu t n i soi ng m m

ữ ệ ặ ớ ườ ợ trong nhóm b nh nhân này. M t khác, v i nh ng tr ể ậ ng h p b th n trong

ể ậ ư ố ậ ỹ ậ ộ xoang, khi đ a ng soi vào qua b th n là vào ngay đài th n, k thu t n i

ự ế ặ ự ệ ẽ ơ ườ ấ ạ ủ ỹ ợ soi s khó th c hi n h n. Th c t g p 4 tr ậ ng h p th t b i c a k thu t

ở ể ậ ầ ớ ứ nhóm b th n B2, t c là ph n l n trong xoang.

ộ ố ặ ậ ể 4.1.1.4. M t s đ c đi m c n lâm sàng khác

ệ ướ Xét nghi m máu và n ể c ti u

ệ * Xét nghi m sinh hóa máu:

ậ ướ ứ ộ ổ Đánh giá suy th n tr ậ c m : Chúng tôi đánh giá m c đ suy th n

theo KDIGO (2017) [108].

ứ ườ ợ ủ Trong nghiên c u c a chúng tôi có 44 tr ậ ứ ng h p ch c năng th n

ớ ạ ườ ế ườ ợ ộ trong gi i h n bình th ng chi m 80%; 4 tr ế ậ ng h p suy th n đ 1 chi m

ườ ế ậ ợ ộ ườ ợ 7,3%; 6 tr ng h p suy th n đ 2 chi m 10,9% và 1 tr ậ ng h p suy th n

ế ậ ộ ị ộ đ 3 chi m 1,8%. Không có BN nào b suy th n đ 4.

ỷ ệ ậ ươ ự ư ả ầ T l suy th n trên cũng t ng t nh các tác gi Tr n Văn Hinh

ỳ (2001) [15], Hu nh Văn Nghĩa (2010) [4].

ệ ố ả ộ * Đánh giá h s thanh th i creatinin n i sinh

ệ ố ả ộ ộ ươ + H s thanh th i creatinin n i sinh (HSTTcrs) là m t ph ng pháp

ứ ế ậ ở ủ đánh giá khá chính xác ch c năng c a th n, b i vì Creatinin huy t thanh

ế ộ ạ ử ổ ư ạ ổ ầ h u nh không thay đ i theo ch đ ăn, tình tr ng ho i t t ứ ch c và

ở ạ ố ậ ễ ẩ ấ nhi m khu n, không tái h p thu tr l i ng th n.

ứ ề ệ ượ + 55 b nh nhân trong nghiên c u đ u đ ả ệ ố c đánh giá h s thanh th i

ướ ổ ườ ệ ố ả ợ Creatinin tr c m , trong đó có 7 tr ấ ng h p có h s thanh th i th p

ườ ợ ạ ệ ố ả ế chi m t ỷ ệ l 12,7%, các tr ng h p còn l i có h s thanh th i Creatinin

ớ ạ ườ trong gi i h n bình th ng.

ổ ỏ ử ề ễ ằ Theo Nguy n B u Tri u (1984) [14], khi m s i san hô b ng k ỹ

ứ ự ế ế ả ậ ả ậ ổ thu t GilVernet c i ti n, sau m ch c năng th n có c i ti n (d a trên

ứ ự ầ ổ HSTTcrs), Tr n Văn Hinh (2001) [15], nghiên c u thay đ i d a trên

ữ ướ ở ể ậ ệ ậ ẫ HSTTcrs gi a tr c và sau ph u thu t trên 12 b nh nhân m b th n nhu

ở ể ậ ấ ỏ ệ ậ ỹ mô l y s i theo k thu t Turner Warwick, 30 b nh nhân m b th n theo

ự ấ ậ ổ ố ỹ k thu t Resnick th y d a trên HSTTcrs thay đ i không có ý nghĩa th ng

kê.

ả ủ ế ươ ự ư ủ ậ K t qu c a chúng tôi cũng t ng t nh nh n xét c a các tác gi ả

trên.

ệ ướ ể ồ c ti u và kháng sinh đ * Xét nghi m n

ầ ồ ướ ể ế ạ 34 BN có h ng c u trong n ầ c ti u chi m 63,6%; 3 BN có b ch c u

ế ệ ế chi m 5,5% và 15 BN có protein ni u chi m 27,3%.

ẩ ướ ữ ể ế 03/55 BN có vi khu n trong n c ti u, chi m 5,4%. Nh ng tr ườ ng

ồ ướ ề ị ẫ ậ ợ h p này chúng tôi đi u tr theo kháng sinh đ tr c khi ph u thu t, c y l ấ ạ i

ướ ỉ ế ệ ế ể ấ ẫ ả ậ ẩ n c ti u. Ch ti n hành ph u thu t khi k t qu nuôi c y vi khu n ni u là

ấ ướ ữ ệ ể ế âm tính. Có 05 BN không c y n c ti u chi m 8,9%; là nh ng b nh nhân

ệ ệ không có BC ni u và Nitrit ni u ().

ủ ệ ễ ẩ ả ố ỉ ị ổ ở ấ ỏ Nhi m khu n ni u không ph i là ch ng ch đ nh c a m m l y s i.

ườ ậ ợ ị ứ ủ ả ẫ ư ầ ỏ ề Nhi u tr ng h p th n b ậ ấ ứ m do s i còn c n ph i d n l u th n c p c u.

ễ ẩ ộ ơ ế ễ ả Tuy nhiên khi có n i soi kèm theo thì nguy c nhi m khu n huy t d x y

ứ ế ế ẩ ượ ứ ề ộ ễ ra. Bi n ch ng nhi m khu n huy t đã đ c nhi u nghiên c u n i soi tán

ậ ố ỏ s i th n qua da công b [27], [34].

ậ ề ỹ ậ ử ụ ố ộ ề 4.1.1.5. Bàn lu n v quy trình k thu t s d ng n i soi ng m m

ổ ở ấ ỏ ử ề ậ ậ ố ộ ỹ ỏ ế ợ K thu t m m l y s i th n k t h p n i soi ng m m x lý sót s i

ượ ự ướ ướ ổ ở ấ ỏ ườ đ ệ c th c hi n theo 2 b c: b c m m l y s i qua đ ở ể ậ ng m b th n

ướ ề ậ ố ế ỹ và b ộ c dùng ng soi m m n i soi th n. Các chi ti t k thu t s đ ậ ẽ ượ c

ượ ử ụ ố ố ớ ỹ ậ ộ ỹ ơ ề ậ đ c bàn lu n k h n đ i v i k thu t n i soi s d ng ng soi m m.

ườ ế ậ ụ ậ ở ả * Vô c m và đ ng m thành b ng, ti p c n th n

ự ệ ả ằ ổ ố ổ Trong t ng s 56 ca m , chúng tôi th c hi n vô c m b ng gây mê

ử ụ ủ ế ả ố ộ n i khí qu n cho 55 ca, chi m 98,2%, có 1 ca s d ng gây tê t y s ng

ề ử ế ổ chi m 1,8% do BN có ti n s lao ph i cũ.

ư ể ả ộ ộ ổ Gây mê n i khí qu n có u đi m cho phép cu c m kéo dài, có th ể

ự ế ử ế ậ ỏ ữ ổ ộ n i soi x trí h t các viên s i trong đài th n. Th c t có nh ng ca m mà

ẫ ậ ờ ớ ờ ủ ố ư ậ ổ t ng th i gian ph u thu t lên t i trên 3 gi ơ . Nh v y gây tê t y s ng đ n

ữ ế ể ạ ầ ặ ướ ả ộ thu n có th có nh ng h n ch . M t khác, d i gây mê n i khí qu n, các

ậ ợ ố ơ ộ ậ ỉ ị thu c giãn c cho phép thao tác n i soi khá thu n l i. Tuy v y, ch đ nh vô

ữ ư ủ ố ữ ể ệ ằ ấ ả c m b ng tê t y s ng cũng có nh ng u đi m, nh t là nh ng b nh nhân có

ấ ắ ậ ươ ầ ệ b nh lý hô h p kèm theo. Do v y cân nh c ph ả ng pháp vô c m c n tính

ừ ụ ể ệ toán trên t ng b nh nhân c th .

ấ ả ườ ủ ứ ở Đ ng m thành b ng ụ : T t c các BN trong nghiên c u c a chúng

o có đ n vùng th t l ng bên đ i di n, chân

ề ằ ư ế ắ ư ệ ộ ố tôi đ u n m t th nghiêng 90

ướ ỗ d i co, chân trên du i.

ườ ườ ắ ầ ừ ắ ư Đ ng vào th n ử ụ ậ : S d ng đ ng chéo th t l ng, b t đ u t liên

ặ ườ ể ắ ạ ươ ườ ườ s n XIXII ho c mút s n XII, có th c t đo n x ng s n XI, XII khi

ươ ườ ắ ườ ườ ổ ạ đo n x ng s n XI, XII dài. Tuy nhiên, khi c t s n đ ế ng m dài, ti p

ậ ợ ậ ư ể ể ổ ậ c n th n thu n l ự ọ i nh ng có th nguy hi m ch c vào màng ph i. Trên th c

ế ườ ổ ợ ị t , chúng tôi có 01 tr ng h p b rách vào màng ph i.

ụ ế ở ở Sau khi m thành b ng, chúng tôi ti n hành m cân Gerota đ b c l ể ộ ộ

ặ ướ ứ ệ ậ ả ỡ ộ ổ t ch c m quanh th n. Tìm ni u qu n và đ t d i m t dây Nelaton. T ừ

ộ ộ ệ ể ậ ố ườ ế ậ ợ ả ni u qu n, b c l lên b th n. Đa s tr ng h p, chúng tôi ti p c n b ể

ậ ợ ậ th n khá thu n l i.

ậ ự ướ ậ ử ụ ỹ ộ K thu t s d ng bao th n c c d i làm đuôi cho phép di đ ng qu ả

ề ễ ậ ậ ằ ố ộ th n khá d dàng trong thì n i soi th n b ng ng soi m m.

ở ể ậ ườ * Đ ng m b th n

ụ ứ ươ ở Trong nghiên c u, chúng tôi áp d ng hai ph ng pháp m vào b ể

ể ấ ỏ ể ậ ườ ậ ầ ơ ườ ở ọ th n đ l y s i: Đ ng m d c b th n đ n thu n và đ ở ể ậ ng m b th n

ươ ằ b ng ph ng pháp GilVernet.

ể ậ ả ậ ở ọ ườ ụ ớ ỏ ể ậ Đ ng m d c b th n áp d ng v i 11 qu th n có s i b th n

ế ngoài xoang chi m t ỷ ệ l 19,6%.

100

ườ ằ ươ ượ ự ở ể ậ Đ ng m b th n b ng ph ng pháp GilVernet đ ệ c th c hi n

ả ậ ế trong 45 qu th n, chi m 80,4% trong đó:

ể ậ ả ậ ầ ớ ượ + Có 15 qu th n b th n ph n l n trong xoang (B2) đ ở ằ c m b ng

ươ ể ế ph ng pháp GilVernet không đi n hình chi m t ỷ ệ l 26,8%, nguyên nhân

ườ ợ ỏ ể ậ ẫ ổ có 3 tr ậ ng h p s i th n tái phát do m cũ không th ph u tích sâu vào t n

ượ ườ ợ ạ ỏ ằ ổ c đài đ c, các tr ng h p còn l ề i do s i n m lâu gây viêm dính nhi u

ậ ả ố vùng r n th n (B ng 3.17).

ệ

ố

ồ

ễ * Ngu n: B nh nhân Nguy n Văn T 47t, s BA 16353

ề ậ ỏ Hình 4.1. S i th n nhi u viên

ể ậ ả ậ ể ậ ầ ớ + Có 30 qu th n b th n trung gian (B3) và b th n ph n l n ngoài

ượ ươ ế ể xoang (B4) đ ở ằ c m b ng ph ng pháp GilVernet đi n hình chi m t ỷ ệ l

ả 53,6% (B ng 3.17).

ớ ườ ở ể ậ ể ạ ầ ơ V i đ ng m b th n đ n thu n, không có r ch nhu mô có th cho

ấ ượ ỏ ể ậ ầ ớ ườ ợ phép l y đ c viên s i b th n trong ph n l n tr ể ậ ế ng h p, n u b th n

ể ậ ạ ộ ỏ thu c lo i ngoài xoang. Tuy nhiên, khi b th n nh , hay trong xoang thì

ườ ớ ườ ể ấ ạ ậ ỏ th ả ế ợ ng ph i k t h p v i đ ng r ch nhu mô th n đ l y s i [15], [49].

ườ ệ ấ ỏ ợ ượ ỏ Trong các tr ứ ạ ng h p s i ph c t p, vi c l y đ c s i hay không qua

ườ ở ể ậ ụ ể ề ầ ặ ơ ộ đ ng m b th n đ n thu n ph thu c khá nhi u vào đ c đi m các

ậ ỏ nhánh s i vào trong đài th n.

101

ỉ ự ữ ứ ệ ọ ấ Trong nghiên c u này, chúng tôi ch l a ch n nh ng b nh nhân l y

ượ ỏ ườ ở ể ậ ỷ ệ ỏ ề ầ ậ ơ đ c s i qua đ ng m b th n đ n thu n. T l s i th n nhi u viên là

ả ổ ể 56/56 ca m trong đó: Có 9 ca có nhánh vào c 3 nhóm đài (16,1%) (Bi u

ự ế ấ ặ ớ ả ồ đ 3.4). Th c t cho th y, m c dù có t i 9 ca có c 3 nhánh vào các nhóm

ữ ư ườ ỏ ợ ườ đài, nh ng đây là nh ng tr ng h p các nhánh s i vào đài th ng nông và

ứ ạ ứ ầ ẫ ậ ặ ụ không ph c t p, không có nhánh ph . Ph u thu t viên c n căn c vào đ c

ụ ể ủ ừ ạ ể ậ ấ ỏ ế ị ể ể ỏ đi m c th c a t ng viên s i và lo i b th n đ quy t đ nh l y s i qua

ườ ở ể ậ ầ ơ ườ ở ể ậ ế ợ ở đ ng m b th n đ n thu n hay đ ng m b th n k t h p m nhu mô

ậ ấ ỏ ố ấ ỏ ế ườ ở ể ậ ơ th n l y s i. N u c l y s i san hô qua đ ng m b th n đ n thu n s ầ ẽ

ơ ướ ế ứ ậ ả ổ ẫ d n đ n nguy c x ể ậ c rách c đài, ch y máu, th m chí đ t rách b th n,

ẹ ườ ệ gây h p đ ng ni u sau này.

ở ể ậ ườ ấ ỏ Đ ng m b th n theo GilVernet cho phép l y s i an toàn trong

ườ ứ ợ ầ ớ ph n l n tr ng h p nghiên c u.

ỗ ở ể ậ ậ ấ ỏ ỹ ậ * K thu t l y s i đài th n qua ch m b th n

ự ệ ậ ỏ ỹ ơ ậ ể ấ Chúng tôi th c hi n hai k thu t đ l y các viên s i đài th n: b m

ấ ỏ ằ ể ậ ụ ấ ọ ụ ử r a đài b th n và l y s i b ng d ng c (kìm 3 ch u, r Dormia).

ỏ ể ậ ỏ ơ ắ ắ Sau khi g p viên s i b th n, PTV dùng kìm g p các viên s i r i ra

ư ạ ậ ầ ướ ể ậ b th n cũng nh các đài th n. C n chú ý tránh thô b o gây x c rách niêm

ể ậ ể ậ ả ạ ườ m c đài b th n gây ch y máu trong đài b th n. Chúng tôi th ng dùng r ọ

ứ ắ ấ ỏ ắ Dormia và kìm 3 ch u g p s i ch không dùng kìm Kelly. Chúng tôi g p

ổ ớ ố ượ ỏ đ ượ ỏ ở c s i 34 ca m v i s l ng s i là 47 viên.

ố ậ ế ằ ấ ắ ọ Sau đó, ti n hành bao b c và che ch n h th n b ng t m nilon ngăn

ướ ấ ổ ứ ư ả ậ không cho n c ng m vào t ỏ ỏ ch c quanh th n cũng nh các m nh s i s i

ượ ữ ộ ự ế ế ễ ơ đ c thu gi m t cách d dàng. Chúng tôi ti n hành b m tr c ti p vào b ể

ậ ướ ặ ố ỡ ố ằ th n b ng n ể ấ ằ c mu i sinh lý 0,9% ho c b ng ng hút c 14ch đ l y

ỏ ễ ướ ữ ử ụ ự ơ ơ nh ng viên s i d tr ế c. S d ng b m tiêm Guyon (60cc), b m tr c ti p

102

ể ậ ả ẩ ộ ỏ ỏ ệ vào b th n là m t thao tác khá hi u qu đ y các viên s i ra kh i đài b ể

ả ậ ứ ử ậ ơ ế th n (Bonus). Trong nghiên c u, chúng tôi b m r a 56 qu th n (chi m

ả ơ ử ượ ế ỏ ở ổ 100%), k t qu b m r a đ c 96 viên s i ấ 47 ca m . Có 9 ca không th y

ử ỏ ơ ạ có viên s i nào ch y ra khi b m r a.

ỏ ằ ậ ấ ỉ ằ ụ ụ ử ơ ỹ ề Ch b ng hai k thu t l y s i b ng d ng c và b m r a, có nhi u

ườ ể ạ ạ ầ ẳ ợ ỏ ỏ ị tr ứ ng h p đã s ch s i. Tuy nhiên đ kh ng đ nh là s ch s i thì c n ch ng

ộ ỹ ổ ằ ấ ậ ổ minh trong m b ng ít nh t m t k thu t sau: siêu âm trong m , xquang

ề ổ ộ ổ ả ế ợ ề ươ trong m hay n i soi trong m . Nhi u tác gi k t h p nhi u ph ng pháp

ỷ ệ ạ ổ ỏ ề ỏ ể đ làm tăng t ậ s ch s i trong m s i th n và nhi u viên [57], [113]. l

ể ậ ử ế ạ ằ ơ Sau khi b m r a chúng tôi ti n hành khâu t m b th n b ng ch ỉ

ổ ể ử ế ộ ỏ Vicryl 4/0 và ti n hành n i soi trong m đ x lý s i sót.

ậ ộ ề ằ ố ỹ ậ * K thu t n i soi th n b ng ng soi m m

ụ + D ng cụ

Ố ề ượ ụ ủ ạ ng soi m m đ ứ c áp d ng trong nghiên c u là lo i 10F c a hãng

ầ ố ạ ố ớ ồ Olympus v i ngu n sáng Xenon 300W. Đây là lo i ng soi có đ u ng di

o, kênh d ng c 2,4 mm, đ dài làm vi c 38

ậ ố ụ ụ ệ ộ ề ộ đ ng 2 chi u g p góc t i đa 170

ướ ử ể ư ớ ị cm. D ch vào t i r a đi chung 1 kênh v i kênh thao tác. Có th đ a cùng

ả ệ ự ọ ắ ỏ ỏ lúc c đi n c c tán s i và r b t s i hay Guide wire.

ự ế ệ ự ọ ố ọ ớ Th c t , vi c l a ch n ng soi đóng góp vai trò quan tr ng t i thành

ộ ố ộ ả ể ộ ố ổ công cu c m . M t s tác gi dùng ng soi bàng quang 1416F đ n i soi

ề ậ ố ớ ườ ế ậ ợ ượ th n. Do ng soi quá l n, nhi u tr ng h p không ti p c n đ ậ c đài th n,

ấ ổ ướ ặ ỏ ướ ố ẽ ị nh t là khi c đài d i nh . M t khác kích th ớ c ng soi l n s d ch

ể ậ ố ệ ể chuy n khó khăn khi đa s b nh nhân có đài b th n không giãn.

ụ ợ ắ ụ ụ ề ả ộ ộ ố Các d ng c ph tr b t bu c ph i có trong n i soi ng m m là r ọ

ẫ ườ ả ế ắ ỏ b t s i và dây d n đ ộ ố ng. M t s tác gi khuy n cáo dùng Carm giúp đ ỡ

ế ậ ổ ỏ ơ ị ị trong m cho phép đ nh v và ti p c n s i nhanh h n [57], [59], [114].

103

ượ ạ ổ ế ệ Chúng tôi không đ ị c trang b Carm t i phòng m ti t ni u, nên không có

kinh nghi m.ệ

ỏ ượ ụ ụ ử ụ ứ D ng c tán s i đ ỏ c s d ng trong nghiên c u là máy tán s i

ủ ứ ớ ẫ Sphinx JR Laser Holmium 30W c a hãng Lisa Laser (Đ c), v i dây d n

ườ ể ử ụ ứ ạ đ ng kính 272µm. Đây là lo i máy có th s d ng các m c năng l ượ ng

ỏ ừ tán s i t ế 1.0J đ n 2.0J.

ể ậ ỹ ậ ộ + K thu t n i soi đài b th n

ự ặ ử ụ ầ ỏ Trong 9 ca đ u tiên, chúng tôi không s d ng gain (v ) nh a đ t qua

ỗ ở ể ậ ậ ượ ướ ậ ỹ ị ch m b th n, do v y l ng n ự c vào b thoát ra nhanh và k thu t th c

ử ụ ứ ừ ệ ườ hi n khá khó khăn. T ca th 10, chúng tôi s d ng th ng quy m t v ộ ỏ

ắ ừ ỏ ự ệ ả ượ ặ nh a 14F c t t v nòng trong soi ni u qu n ng ể ậ c dòng đ t vào b th n,

ỏ ự ẹ ạ ể ậ ặ ấ ệ ờ ả sau đó khâu kín b th n ôm ch t l y v nh a này. K p t m th i ni u qu n

ướ ố ướ ằ b ng dây Nelaton cho n ả c không ch y xu ng d i.

ể ậ ư ố ế ể ậ Ti n hành đ a ng soi vào trong b th n, quan sát hình thái b th n

ể ậ ử ằ ơ ướ ể ầ ố ấ và các nhóm đài. B m r a đài b th n b ng n c mu i m đ c m máu

ữ ả ị ướ ế ố ạ ị nh ng v trí ch y máu do x c niêm m c. Các thao tác t nh ti n ng soi

ả ấ ế ầ ố ể ướ ạ ẹ ph i r t nh nhàng tinh t , vì đ u ng soi có th gây x c niêm m c và

ả ả ưở gây ch y máu nh h ng t ớ ườ i tr ổ ng m .

ỏ ượ ấ ằ ỏ ọ ặ Các viên s i nh đ c l y ra ngoài b ng r Dormia, ho c kìm 3

ố ượ ấ ạ ề ậ ch u. S l ỏ ng s i còn l i trong các đài th n cũng không quá nhi u, đa

ố s là 3 và 4 viên.

ứ ự ộ ữ ủ ố Th t n i soi c a chúng tôi là đài trên, đài gi a và xu ng đài d ướ i.

ậ ộ ỗ ợ ộ ổ ỹ ổ Các k thu t n i soi h tr trong m là nong r ng c đài. Chúng tôi không

ỏ ừ ụ ị ướ ữ ể áp d ng chuy n v trí s i t đài d ế ặ i lên đài trên ho c đài gi a vì n u

ể ượ ỏ ể ậ ể chuy n đ c s i ra ngoài b th n thì đã có th kéo ra ngoài qua ch m b ỗ ở ể

th n.ậ

ứ ượ ậ ỏ ỹ + M c năng l ậ ng laser và k thu t trong tán s i th n

104

ỏ ở ứ ệ ượ ự Chúng tôi th c hi n tán s i m c năng l ế ầ ố ng 1,2J; t n s 10Hz; n u

ứ ắ ượ ẽ ượ ầ ỏ s i quá r n, m c năng l ng s đ c tăng d n lên 1,5J và 1,8J. Không có

ườ ứ ụ ả ợ ượ ậ ơ ỹ tr ng h p nào ph i áp d ng m c năng l ng cao h n 1,8J. K thu t tán

ỡ ỏ ừ ủ ế ụ ậ ứ ỏ ượ s i đ ỹ c áp d ng ch y u là k thu t tán làm v s i t rìa vào, m c năng

ả ả ả ỡ ỏ ượ l ng 1J làm v các m nh s i thành các m nh kho ng 1mm.

ỏ ằ ạ ỹ ậ Theo Hecht S.L. và CS, có 4 lo i k thu t tán s i b ng năng l ượ ng

ề ặ ụ ậ ỹ laser [115]. Chúng tôi không áp d ng k thu t “khiêu vũ” trên b m t vì

ố ự ệ ề ậ ỹ ng soi m m khá khó th c hi n k thu t này. Chúng tôi cũng không áp

ỏ ỡ ể ậ ả ả ỏ ỹ ớ ụ d ng k thu t tán s i thành m nh l n vì các m nh s i v có th ch y t ạ ớ i

ể ị ượ các v trí khác, không ki m soát đ c.

ỗ ợ ề ở ể ậ ộ ế ả ẫ ậ ị ỏ 4.1.2. K t qu ph u thu t m b th n có n i soi h tr đi u tr s i

ậ ề th n nhi u viên

ế ổ ả ộ 4.1.2.1. K t qu n i soi trong m

Ố ề ượ ử ụ ổ ấ ỏ ề ậ ng soi m m đ c s d ng trong 56 ca m l y s i th n nhi u viên

ệ ừ ậ ượ ế ỹ t ệ i ạ B nh vi n Thanh Nhàn t năm 2012 đ n năm 2017. K thu t đ ự c th c

ệ ở ườ ợ ườ ấ ạ ợ hi n thành công 47 tr ng h p. Có 9 tr ự ng h p th t b i không th c

ệ ượ ẹ ả ọ ỹ hi n đ ậ c tr n v n k thu t này (B ng 3.26).

ể ế ề ả ấ ằ ậ ố ượ B ng 3.19 cho th y, b ng ng soi m m có th ti p c n đ c và tán

ườ ế ợ ượ ỏ s i trong 51 tr ng h p, chi m t ỷ ệ l 91,1%. Đây đ ự ữ c coi là nh ng ca th c

ậ ộ ự ề ệ ệ ậ ố ọ ỹ ẹ ỏ hi n k thu t n i soi ng m m tán s i th n. Có 47 ca th c hi n tr n v n

ỏ ậ ỹ k thu t tán s i.

ườ ế ậ ợ ượ ỏ ể Có 4 tr ng h p ti p c n đ ỏ c s i trong quá trình thao tác đ tán s i

ạ ươ ỏ ể ậ ấ ặ ổ ả thì ch y máu l ổ i do t n th ơ ng c đài khi l y s i b th n. M c dù b m

ướ ố ấ ư ầ ộ ố ằ ử r a b ng n c mu i m, dùng thu c c m máu, nh ng quá trình n i soi

ể ế ụ ượ ấ ạ ữ không th ti p t c đ ữ c. Chúng tôi coi đây là nh ng ca th t b i. Nh ng

ườ ổ ư ậ ả ợ ườ ả ạ tr ng h p ch y máu trong m nh v y th ầ ng x y ra trong giai đo n đ u

105

ư ự ề ệ ệ ẫ ậ ậ ỹ th c hi n k thu t, ph u thu t viên ch a có nhi u kinh nghi m, đánh giá

ượ ố ề ỏ ể ậ ủ ế ẫ ạ và tiên l ng không t ấ t v hình d ng c a viên s i b th n d n đ n khi l y

ể ậ ổ ươ ỏ s i làm rách b th n và t n th ổ ng c đài.

ườ ế ậ ượ ỏ ở ợ Có 5 tr ng h p, chúng tôi không ti p c n đ c s i ậ trong đài th n,

ỏ ằ ở ướ ậ ổ ế chi m t ỷ ệ l 8,9%. Nguyên nhân là do s i n m đài d i, c đài g p góc,

ế ậ ượ ớ ị ỏ ổ ỏ ầ ố đ u ng soi không ti p c n đ ẹ i v trí s i (3 ca) và c đài nh , chít h p c t

ậ ỏ ượ ể ế ư ố ổ không đ a ng soi qua c đài đ ti p c n s i đ c (2 ca). Nguyên nhân và

ế ố ớ ấ ạ ủ ữ ư ậ ẫ các y u t liên quan t ọ i th t b i c a ph u thu t, cũng nh nh ng bài h c

ậ ầ thu đ ượ ẽ ượ c s đ c bàn lu n trong ph n sau.

ố ượ ự ế ỏ ậ 4.1.2.2. S l ng s i soi th c t trong các đài th n

ố ượ ế ổ ậ ỏ Trong m , chúng tôi đ m s l ng s i trong các đài th n d ướ i

ướ ẫ ủ ố ề h ụ ể ng d n c a ng soi m m, c th :

ế Đài trên 35 viên chi m 22,3%

ữ ế Đài gi a 74 viên chi m 47,1%

ướ ế Đài d i 48 viên chi m 30,6%

ố ỏ ự ế ổ ả ổ T ng s s i khi soi th c t trong m là 157 viên (B ng 3.21).

ể ấ ằ ế ậ ằ ỏ ố ề Có th th y r ng cách đ m s i trong các đài th n b ng ng soi m m

ỏ ị ể ấ ơ ướ là r t khó, vì s i d ch chuy n trong quá trình b m n ế ể ế c, có th đ m thi u

ậ ố ượ ặ ế ố ắ ừ ặ ậ ho c đ m th a. M c dù v y chúng tôi cũng c g ng ghi nh n s l ng các

ự ế ỏ ố ượ ứ ỏ viên s i. Th c t trong nghiên c u, s l ng s i trong các đài cũng không

ầ ớ ề ừ ự ế ẫ ầ ị nhi u, ph n l n là t 2 đ n 3 viên, nên cũng ít b nh m l n khi th c hành

ỏ ằ ầ ớ ề ặ ố ỏ ỏ ị ế đ m s i b ng ng soi m m. M t khác, ph n l n các viên s i nh hay d ch

ể ơ ướ ượ ấ ở chuy n do b m n c đã đ c l y ra ngoài ổ ở thì m m .

ử ỏ ộ 4.1.2.3. Cách x lý s i qua n i soi

ỏ ằ ử ụ ụ * X lý s i b ng d ng c :

106

ụ ụ ử ằ ỏ ộ ươ ượ X lý s i sót b ng d ng c là m t ph ầ ng pháp đ u tiên đ c áp

ỏ ằ ứ ậ ớ ụ d ng trong nghiên c u. V i các viên s i n m trong các đài th n, lý t ưở ng

ắ ấ ượ ả ằ nh t là g p đ ấ ọ ắ ỏ c ra ngoài c viên b ng r g p s i Dormia hay kìm 3 ch u.

ỉ ự ệ ậ ỹ ượ ướ Tuy nhiên k thu t này ch th c hi n đ ỏ c khi s i kích th ỏ c nh , th ườ ng

ướ ậ ộ ặ ổ là d i 10mm ho c có c đài th n r ng.

ố ượ ị ỏ ằ ổ Sau khi xác đ nh chính xác s l ng s i n m trong các c đài, chúng

ỏ ễ ấ ữ ụ ế ướ ớ ụ ấ tôi ti n hành dùng d ng c l y nh ng viên s i d l y tr ụ c v i m c đích

ọ ủ ố ề ả ờ ỏ ổ ộ gi m th i gian tán s i, tăng tu i th c a ng m m. Qua n i soi, chúng tôi

ượ ổ ả ậ ế ộ ắ g p đ ỏ c t ng c ng 47/157 viên s i trên 34 qu th n chi m t ỷ ệ l 29,9%

ậ ắ ỏ ằ ụ ượ ụ ả ỹ ự ệ ễ (B ng 3.22). K thu t g p s i b ng d ng c đ ơ c th c hi n d dàng h n

ữ ế ớ ớ ỏ v i s i đài trên và đài gi a, chi m t i 85,1%.

ạ

ồ

ố

ị * Ngu n: Ph m Th B. 55t, s BA 7622

ả ọ ổ ấ ỏ ằ Hình 4.2. Hình nh l y s i b ng r Dormia trong m

ả ổ ở ỏ ể Tác gi Terris M.K. và CS. ki m tra trong m m s i san hô đã áp

ứ ệ ặ ậ ậ ố ố ề ụ d ng bi n pháp dùng ng soi th n m m, ng soi c ng ho c th m chí có th ể

́ ộ ố ỏ ể ể ấ ỏ ị ị dùng ông soi bàng quang đ ki m tra, đ nh v và l y m t s s i nh trong các

ử ụ ố ể ộ ứ ậ đài th n [65]. Năm 1980, Zingg E.J. và CS s d ng ng c ng đ n i soi trong

ổ ỏ ệ ề ậ ả ế m s i th n san hô và nhi u viên, k t qu quan sát phát hi n trên 60% các

107

ỏ ằ ẽ ẽ ậ ỏ ỏ ị ạ đài th n và s i nh trong đó mà nh ra s i n m v trí này s sót l i trong

ậ th n [64].

ả ề ầ ấ Tác gi trong n ướ Tr n Văn Hinh và CS (2011, đ tài c p nhà n c ướ c)

ế ậ ẫ ượ ẩ ỏ đã ti n hành ph u thu t cho 103 BN đ ị c ch n đoán xác đ nh s i san hô và

ể ề ề ằ ạ ộ ố nhi u viên. Dùng n i soi: ng soi bàng quang m m ki m tra nh m h n ch ế

ệ ỏ ở ể ậ ẫ ỏ ộ sót s i trong ph u thu t (15 BN). Khi ki m tra n i soi phát hi n s i 9/15

ạ ấ ỏ ạ ổ ỏ ỏ BN, l y thêm 2 BN s ch s i, còn l i 7 BN còn sót s i, do c đài nh không

ệ ẫ ậ phát hi n trong ph u thu t [3].

ỏ ằ ử ồ ượ ng Holmium Laser * X lý s i b ng ngu n năng l

ỏ ằ ữ ụ ụ ế ấ ị Sau khi ti n hành l y nh ng viên s i b ng d ng c , chúng tôi đ nh v ị

ế ậ ỏ ư ế ỏ và ti p c n s i, sau đó đ a dây Laser qua kênh thao tác và ti n hành tán s i.

ủ ứ ỏ Trong nghiên c u c a chúng tôi còn 110/157 viên s i còn sót l ạ i

ấ ượ ụ ụ ế ằ ằ không l y đ c b ng d ng c , chúng tôi ti n hành tán b ng năng l ượ ng

ượ ế ả Holmium Laser đ c 96/110, chi m t ỷ ệ l 61,1% (B ng 3.22) trong đó:

ỏ ở ế S i đài trên 19 viên chi m 19,8%.

ữ ế ỏ S i đài gi a 42 viên chi m 43,8%.

ỏ ướ ế S i đài d i 35 viên chi m 36,5%.

ể ử ề ỏ ả ế ớ Đ x lý s i sót, nhi u tác gi trên th gi ụ i đã áp d ng các ph ươ ng

́ ́ ử ư ư ơ ̣ ̉ pháp nh : Unsal A. và CS (2004) s dung may tan soi “xung h i” đ a qua

̃ ̀ ̀ ̃ ́ ́ ư ư ở ̉ ̣ ̉ ̉ ̉ đ ̀ ́ ươ ng m bê thân đê tan nh ng nhanh soi va nh ng viên soi năm trong cac

̀ ́ ̉ ở ố ̉ ̣ ̃ đai sau khi đa lây viên soi bê thân [66], Marshall V.F. (1964) dùng ng soi

ể ề ậ ỏ ỏ m m đ tìm s i nh trong th n [63].

̃ ̀ ̃ ̣ ̉ ́ Traxel O. và CS (2010) [73] đa tiên hanh phâu thuât cho 17 BN soi san

́ ̀ ́ ̀ ́ ́ ự ử ợ ơ ̣ ̣ ́ hô trên thân mong ng a co s dung ông soi mêm kêt h p v i nguôn homium

́ ́ ́ ́ ́ ư ̉ laser t ̀ thang 122004 đên thang 052009 cho kêt qua 15/17 chiêm 88,2%

́ ̀ ́ ̣ ̉ ̉ sach soi, 02/17 con soi sot chiêm 11,8%.

108

ỏ ượ ế ể ệ ở ỉ ả K t qu tán s i đ c th hi n ờ các ch tiêu: th i gian tán s i, t ỏ ỷ ệ l

ế ậ ỏ ả ậ ỡ ỷ ệ ạ ỏ ỡ s i v và không v , kh năng ti p c n s i trong các đài th n, t ỏ s ch s i l

ự ế ậ ổ ỹ sau m và các tai bi n trong quá trình th c hành k thu t.

ặ ườ ể ỡ ợ ỏ Chúng tôi không g p tr ử ụ ng h p nào s i không th v khi s d ng

ượ ứ ỏ ượ ượ ử ụ năng l ng Laser Holmium tán s i. M c năng l ng đ c s d ng cũng

ỉ ở ứ ố ườ ợ ỏ ờ ỷ ệ ạ ch m c 1.2J trong đa s tr ng h p. Th i gian tán s i và t ỏ s ch s i l

ậ ở ữ ặ ầ ẽ ượ s đ c bàn lu n ế trong ph n sau. Chúng tôi không g p nh ng tai bi n

ả ầ ắ ổ ị ặ n ng trong m . Không có ca nào b ch y máu do đ u laser b n vào nhu mô

ậ ườ ợ ổ th n, không có tr ị ng h p nào b rách c đài.

ễ

ồ

ế

* Ngu n: Nguy n Vi

ố t T. 56t s BA 15262

ậ ả ỏ Hình 4.3. Hình nh tán s i trong đài th n

ỉ ầ ộ ượ ỏ ả Trong quá trình tán s i, ch c n m t l ỏ ng máu nh ch y ra hay

ướ ố ườ ổ ị ấ ả ư l u thông n c không t t cũng làm tr ng m b x u đi, nh h ưở ng

109

ọ ớ ỹ ế ề ậ ậ ỏ nghiêm tr ng t ể ạ i k thu t tán s i th n. Đ h n ch đi u này, chúng tôi

ậ ọ ổ ươ ướ ậ luôn th n tr ng tránh làm t n th ng x ạ c, rách niêm m c đài th n khi

ể ố ặ ầ ị d ch chuy n ng soi ho c đ u dây laser.

ố ượ ỏ ờ ử 4.1.2.4. Th i gian x lý sót s i theo s l ỏ ị ng, v trí s i

ủ ế ớ ứ ờ Trong nghiên c u, chúng tôi quan tâm ch y u t ử ụ i th i gian s d ng

ề ố ồ ớ ượ ể ế ợ ộ n i soi ng m m k t h p v i ngu n năng l ỏ ng Holmium Laser đ tán s i

ắ ầ ừ ậ ể ể ư ố trong các đài th n, b t đ u t ổ khi đ a ng soi vào c đài đ ki m tra và x ử

ỏ ổ ề ế ỏ ố lý s i sót đ n khi rút ng soi m m ra kh i c đài đó.

ự ấ ướ Nguyên nhân chúng tôi quan tâm là s tái h p thu n c vào c th ơ ể

ứ ử ặ ỏ ướ ố ị trong khi tán s i, m c dù d ch r a trong nghiên c u là n c mu i sinh lý

ị ộ ự ế ứ ứ ộ 0,9% ít khi b h i ch ng n i soi, trong nghiên c u th c t chúng tôi không

ườ ộ ộ ướ ợ ặ g p tr ị ng h p nào b ng đ c n c.

ố ượ ị ỏ ổ Sau khi xác đ nh s l ng viên s i trong các c đài, đánh giá kích

ướ ụ ể ấ ữ ế ỏ th ụ c s i, chúng tôi ti n hành dùng d ng c đ l y nh ng viên s i d ỏ ễ

ướ ố ớ ữ ấ ỏ ượ ụ ụ ằ tr c. Đ i v i nh ng viên s i to không l y đ c b ng d ng c , chúng tôi

ế ồ ượ ỏ ằ ti n hành tán s i b ng ngu n năng l ng Holmium Laser.

ử ậ ờ ỏ ố Th i gian x lý sót s i trong các đài th n không gi ng nhau, ph ụ

ố ượ ộ ấ ố ớ ắ ậ ỏ ổ ờ ị thu c vào s l ng, v trí s i đài th n. Th i gian m ng n nh t đ i v i các

ử ữ ế ấ ỏ ỏ s i đài trên, sau đó đ n đài gi a và lâu nh t là x lý s i trong đài d ướ i.

ấ ả ờ ỏ ổ ở B ng 3.24 cho th y th i gian m tán s i trung bình các nhóm đài có s ự

ệ khác bi ố t có ý nghĩa th ng kê (p < 0,05).

Đài trên TB là 31 phút (12 viên),

ữ Đài gi a (12 viên TB là 33 phút, 3 viên TB là 40 phút)

ướ Đài d i (12 viên TB là 39 phút, 3 viên TB là 50 phút, 4 viên là 80

phút).

ử ứ ấ ỏ ờ ị ừ Trong nghiên c u, th i gian x lý s i sót lâu nh t và hay b d ng

ổ ườ ộ ặ ở ổ ướ ư ố cu c m th ng g p c đài d i, nguyên nhân khi thao tác đ a ng soi

110

ướ ẹ ấ ổ ở ạ ớ ổ vào c đài d i khó khăn do c đài h p, g p khúc và tr ấ ng i l n nh t

ử ư ể ặ ố chúng tôi hay g p khi rút ng soi ra đ lau r a nh ng khi cho vào th ườ ng

ế ả ẫ ạ ả ế ầ khó khăn do ch y máu d n đ n t m nhìn h n ch (B ng 3.24).

ỏ ớ ố ượ ờ ỏ ượ ể ệ ạ Liên quan th i gian tán s i v i s l ng s i đ c th hi n t ả i B ng

ố ượ ờ ổ ỏ ừ ộ 3.25. Th i gian m tăng m t cách có ý nghĩa khi s l ng s i t 4 viên tr ở

ớ ỉ lên (82 87 phút) so v i nhóm ch có 12 viên (63 phút).

ự ế ờ ờ ả ố ượ ụ ỏ ộ ồ Th c t th i gian tán s i ph thu c đ ng th i c s l ng và kích

ướ ỏ ướ ớ ờ ỏ ơ th ỏ c s i. Khi s i có kích th ự c l n thì th i gian tán s i kéo dài h n. Th c

ế ấ ằ ướ ỏ ấ ờ ỏ t cho th y r ng, khi kích th c s i tăng g p đôi thì th i gian tán s i tăng

ầ ậ ậ ơ ờ ỏ ố th m chí còn h n 2 l n. Do v y th i gian tán 2 viên s i 10mm không gi ng

ứ ờ ỏ th i gian tán 1 viên s i 20mm. Trong nghiên c u này, chúng tôi không

ứ ố ờ ỏ ướ ỏ ữ nghiên c u m i liên quan gi a th i gian tán s i và kích th c s i, vì kích

ướ ỏ ậ ấ ể ậ ủ ề ồ ỏ th ả c s i không đ ng đ u c a các viên s i đài th n r t khó đ l p b ng

ặ ố ượ ướ ỏ ằ th ng kê. M t khác chúng tôi cũng không đo đ c kích th ố c s i b ng ng

soi m m.ề

ặ ườ ợ ỏ ở ổ ỏ Trong quá trình tán s i, chúng tôi g p 2 tr ng h p s i c đài trên

ể ế ổ di chuy n sang c đài khác chi m t ỷ ệ l 3,6%: Trong khi tán, s i v r t t ỏ ỡ ấ ố t,

ỏ ổ ử ư ể ố ầ nh ng sau khi rút ng soi ra kh i c đài đ lau r a do có máu dính vào đ u

ấ ỏ ữ ư ế ể ủ ố c a ng soi và đ a vào đ tán ti p, chúng tôi không tìm th y s i n a. Khi

ạ ệ ỏ ằ ở ổ ữ ả ổ ể soi ki m tra l i các c đài thì phát hi n s i n m c đài gi a (B ng 3.23).

ườ ứ ủ ỏ ợ Đây cũng chính là 2 tr ng h p trong nghiên c u c a chúng tôi s i di

ủ ể ậ ổ chuy n sang c đài khác trong khi làm th thu t, đây cũng là các tr ườ ng

ệ ấ ọ ướ ầ ợ h p chúng tôi tán lâu nh t và là bài h c kinh nghi m b c đ u khi chúng

ứ ườ ử ụ ế ợ ố tôi làm nghiên c u. Các tr ng h p ti p theo chúng tôi s d ng ng t ự ế ch

ỏ ổ ể ổ ố ỏ ể ể đ trong các c đài đ khi rút ng soi ra kh i c đài, s i không di chuy n

ữ ổ sang các c đài khác n a.

111

ờ ổ ổ ừ ế ạ Tính t ng th i gian trung bình m 1 ca tính t khi r ch da đ n khi

ấ ủ ờ ổ ờ khâu da, th i gian m nhanh nh t c a chúng tôi là 100 phút, th i gian m ổ

ế ấ ờ ổ dài nh t là 200 phút, th i gian m trung bình 140 phút. K t qu c a t ả ủ ác giả

ẫ ậ ờ Unsal A. th i gian ph u thu t trung bình là 190 phút (135 285 phút) [66].

ấ ệ ệ ế ả 4.1.2.5. Đánh giá k t qu khi b nh nhân xu t vi n

ấ ả ệ ủ ứ ề T t c b nh nhân trong nhóm nghiên c u c a chúng tôi đ u đ ượ c

ổ ừ ế ể ả ứ ứ ặ ki m tra và đánh giá k t qu sau m t ngày th 7 ho c ngày th 10 sau

ề ị đi u tr .

ệ ế ụ ệ ạ ệ ệ ể ấ ờ Ch p h ti t ni u t i th i đi m b nh nhân xu t vi n cho phép đánh

ạ ỏ ướ ỏ ỏ ố ượ ị ỏ giá tình tr ng còn sót s i (kích th c s i, v trí s i, s l ả ng s i), hình nh

ư ằ ố ị sonde JJ có n m đúng v trí hay sonde ch a xu ng bàng quang.

ấ ả ệ ượ ặ ị T t c các b nh nhân đ ể ậ ổ c đ t thông JJ sau m đúng v trí b th n,

ị ụ ấ ượ ề ả ả ẫ ư ướ không b t t thông JJ. Đi u này đ m b o cho ch t l ng d n l u n ể c ti u

ả ủ ự ữ ả ỏ ố ỏ ừ ậ t th n xu ng bàng quang và s đào th i c a nh ng m nh s i sau tán s i.

ổ ượ ạ ỏ ể ệ ạ ả Đánh giá tình tr ng sót s i sau m đ c th hi n t i b ng 3.34. Có

ườ ế ợ ỏ ườ ợ 40 tr ạ ng h p chi m 71,4% s ch s i hoàn toàn, 16 tr ế ng h p chi m

ấ ạ ủ ỏ ố ỏ 28,6% còn s i. Trong s 16 ca còn s i sót, có 9 ca c a nhóm th t b i.

ủ ỏ ị ượ ể ệ ở ả ấ V trí c a các viên s i sót đ c th hi n (b ng 3.35) cho th y: 2

ả ậ ỏ ở ả ậ ế ỏ ở qu th n s i sót đài trên chi m 12,5%, 1 qu th n s i sót ữ đài gi a

ả ậ ỏ ế ở ướ ế chi m 6,3%, 10 qu th n s i sót đài d ả ậ ỏ i chi m 62,5%, 1 qu th n s i

ở ả ậ ỏ ữ ế ở ữ ướ sót đài trên, gi a chi m 6,3%, 2 qu th n s i sót đài gi a d ế i chi m

ổ ả ả ậ ư ậ ỏ 12,5%. Nh v y là có 32 viên s i sót trên 16 qu th n sau m (b ng 3.36).

ừ ế ữ ữ ậ ấ ả ị ậ T k t qu này nh n th y, dù đài trên và đài gi a là nh ng v trí khá thu n

ậ ộ ư ề ệ ẫ ố ỹ ợ l i cho k thu t n i soi tán soi ng soi m m, nh ng v n còn b nh nhân b ị

ổ ỷ ệ ỏ ỏ ở ướ ấ sót s i sau m . T l sót s i đài d i là cao nh t.

112

ễ

ạ

ồ

ố

* Ngu n: Nguy n M nh D. 54t s BA: 16353

ả ỏ ỏ Hình 4.4. Hình nh s i nh < 4mm sau tán

ướ ủ ỏ ượ ể ệ ư Kích th c c a 32 viên s i sót đ ỏ c th hi n nh sau: 20 viên s i <

ế ế ả ỏ 10mm chi m 62,5%, 12 viên s i ≥ 10mm chi m 37,5% (B ng 3.36).

ả ứ ộ ề ố Theo tác gi ề Elbir. F. và CS (2015), nghiên c u n i soi ng m m đi u

ị ỏ ậ ớ ướ ỏ ả ằ ỹ tr s i th n cho 279 BN v i kích th c s i 2cm, tác gi ậ cho r ng k thu t

ề ố ượ ỏ ỡ ượ ấ ả ộ n i soi ng m m đ ế c xem là thành công n u các m nh s i v đ c l y ra

ả ỏ ươ ự ế h t hay còn l ạ ạ i l i m nh s i ≤ 3mm [116]. T ng t Pompeo A. và CS

ổ ằ ả ộ ạ ỏ ướ (2013) đánh giá s ch s i ngay sau m b ng c n i soi và d i Cam, không

ụ ỏ ả ấ ả ặ ỏ ỏ ỉ ạ ặ th y m nh s i, ch còn b i s i ho c m nh s i còn l i ≤ 2mm ho c không

ế ỏ ướ ấ ỏ ả còn nhìn th y s i trên Cam n u s i tr c đó có c n quang [117].

ẫ ư ố ậ ờ ể ể 4.1.2.6. Th i đi m rút sonde ti u và d n l u h th n

ứ ể ể ờ ườ ứ Th i đi m rút sonde ti u trong nghiên c u th ng là ngày th 4 sau

ổ ướ ể ườ ấ ợ ườ m , khi n c ti u trong. Tr ng h p dài nh t là 10 ngày đây là tr ợ ng h p

ả ừ ề ể ả ỏ ộ ổ ằ n m trong nhóm s i to khi tán ch y máu nhi u ph i đ ng cu c m (bi u đ ồ

3).

113

ẫ ư ứ ờ ổ ườ ố ậ Th i gian rút d n l u h th n ngày th 5 sau m . Tr ợ ng h p rút

ố ậ ấ ườ ế ợ ẫ ư d n l u h th n dài nh t là 12 ngày đây là tr ệ ng h p liên quan đ n b nh

ườ ướ ể ề ử nhân có ti n s đái tháo đ ng rò n ả c ti u (b ng 3.33).

ờ ệ ằ ổ 4.1.2.7. Th i gian n m vi n sau m

ị ượ ề ằ ừ ẫ ậ ớ Ngày n m đi u tr đ c tính t ngày ph u thu t cho t ệ i khi ra vi n.

ề ằ ấ ấ ổ ị ắ BN có ngày n m đi u tr sau m ng n nh t là 6 ngày, dài nh t là 35 ngày.

ữ ề ệ ằ ổ ị Ngày n m đi u tr sau m trung bình 11,4 ngày. Nh ng b nh nhân có ngày

ệ ệ ề ổ ộ ị ằ n m đi u tr sau m dài thu c nhóm b nh nhân có các b nh lý kèm theo

ườ ứ ủ ệ ằ ổ ờ (đái tháo đ ng, lao ph i…). Th i gian n m vi n c a nghiên c u này dài

ứ ề ượ ệ ủ ố ả ơ h n nhi u nghiên c u đã đ ằ c công b . Ngày n m vi n c a tác gi Unsal

ệ ằ ờ A. và CS th i gian n m vi n trung bình là 4,2 ngày (3 7 ngày) [66].

ế ả 4.1.2.7. K t qu sau 3 tháng

ả ạ ổ ượ ể ờ ở ả ệ ế K t qu t i th i đi m 3 tháng sau m đ c đánh giá c b nh nhân

ượ ơ ể ị ổ ề ằ ỏ ườ đã đ c đi u tr b sung b ng tán s i ngoài c th . 13/16 tr ợ ng h p sót

ị ằ ề ạ ế ể ổ ờ ỏ ượ s i đ c đi u tr b ng TSNCT t ả ủ i th i đi m 1 tháng sau m . K t qu c a

ườ ợ ượ ể ệ ạ ả các tr ng h p này đ c th hi n t i b ng 3.40:

ỏ ườ ợ ạ ế ạ + S ch s i: 3 tr ỏ ng h p s ch s i chi m 23,1%

ỏ ướ ả ườ ợ + Còn m nh s i d i 5mm: 7 tr ế ng h p chi m 53,8%

ỏ ỡ ườ ợ + S i v ít: 3 tr ế ng h p chi m 23,1%

ả ỷ ệ ỡ ỏ ỏ ộ ộ ố Theo m t s tác gi v s i sau n i soi tán s i laser là khá cao vì , t l

ỏ ượ ấ ượ ướ ả b n thân viên s i đã đ ụ c h p th năng l ng laser tr c đó. Chúng tôi l ạ i

ỏ ở ườ ợ ỏ ổ th y t ấ ỷ ệ ạ l s ch s i sau TSNCT ữ nh ng tr ng h p sót s i sau m là khá

ế ấ ỉ ớ ệ ấ th p, ch có 3 BN, chi m 23,1%. Có t ậ ỏ ỡ i 3 b nh nhân s i v ít và ch p nh n

ề ỏ ị ườ ẽ ượ ả ỏ ợ còn s i sau đi u tr . Các tr ng h p có m nh s i < 5mm s đ ế ụ c ti p t c

ườ ữ ả ả ỏ theo dõi. Theo Phan Tr ng B o [90], nh ng m nh s i < 4mm có t ỷ ệ l đào

114

ả ế ấ th i ti p ra ngoài là r t cao.

ả ề ạ ế ặ ị ế Phân lo i k t qu đi u tr sau 3 tháng, chúng tôi g p 46 TH có k t

ả ố ế ế ế ả ỉ qu t t, chi m 82,2%; 7 TH có k t qu trung bình, chi m 12,5%. Ch có 3

ả ấ ế ế ỷ ệ ể TH có k t qu x u, chi m t ỷ ệ l 5,3%. T l ấ này là hoàn toàn có th ch p

ượ ủ ế ị ỏ ề ề ậ ỏ ậ nh n đ c khi đi u tr s i th n nhi u viên, mà ch y u là s i san hô và

ỷ ệ ạ ề ả ỏ nhi u viên. T l s ch s i là 82,2% (b ng 3.41).

ệ ề ậ ố ướ ổ Do đa s các b nh nhân đ u không có giãn th n tr ự ả c m , nên s c i

ứ ộ ư ệ ậ ẫ ả ậ thi n m c đ giãn th n sau ph u thu t là có, nh ng không có ý nghĩa (b ng

3.42).

ứ ướ ườ ợ ộ Trong nghiên c u, tr ổ c m có 4 tr ế ậ ng h p suy th n đ 1 chi m

ườ ế ậ ợ ộ ườ ợ 7,1%; 6 tr ng h p suy th n đ 2 chi m 10,7% và 1 tr ậ ng h p suy th n

ạ ườ ợ ộ ế ộ đ 3 chi m 1,8% . Sau 3 tháng khám l i có 2 tr ứ ậ ng h p suy th n đ I ch c

ậ ườ ườ ợ ừ ậ năng th n tr ở ạ l i bình th ng; 2 tr ng h p t ể ộ suy th n đ II chuy n

ố ộ ườ ạ ứ ậ ậ xu ng suy th n đ I; các tr ợ ng h p còn l ổ i ch c năng th n không thay đ i

ề ằ ườ ả ợ nhi u. Chúng tôi cho r ng các tr ậ ng h p này suy th n mãn (b ng 3.43).

ả ạ ư ậ ệ ậ ấ Nh v y vi c không ph i r ch thêm nhu mô th n là r t có ý nghĩa

ứ ậ ượ ậ ả ồ b o t n ch c năng th n. Chúng tôi không làm đ ồ ồ c th n đ đ ng v tr ị ướ c

ả ứ ữ ư ậ ổ ị ế và sau m nên không đ a ra nh ng k t qu ch ng minh cho nh n đ nh này.

ủ ậ ộ ế Đây cũng là m t thi u sót c a lu n án.

ế ố ữ ườ ấ ạ ợ ậ ề 4.2. Bàn lu n v các y u t liên quan và nh ng tr ng h p th t b i

ư ố ở ườ ự ệ ợ ộ ố Nh đã th ng kê trên, có 9 tr ề ng h p th c hi n n i soi ng m m

ử ự ậ ổ ọ ỏ ỹ trong m không th c hi n đ ệ ượ tr n v n c ẹ k thu t tán và x lý s i trong đài

ấ ạ ủ ỹ ữ ậ ậ th n. Chúng tôi coi đây là nh ng th t b i c a k thu t.

115

ấ ạ ượ ữ ủ ạ ả Nguyên nhân c a nh ng ca th t b i đ ỉ c ch rõ t i B ng 3.26, trong

đó:

ườ ể ậ ấ ợ ỏ + Có 4 tr ổ ng h p b th n trong xoang (B2) khi l y s i làm t n

ươ ả ế ề ế ả ả ặ ổ th ng c đài ph i ch y máu nhi u ph i ti n hành đ t mi ng surgicel và

ể ậ ể ầ ạ ấ ướ ổ dùng g c chèn vào b th n và c đài đ c m máu, sau khi th y n ể c ti u

ư ượ ố ề ổ ị ượ ư ỏ trong đ a đ c ng soi m m vào c đài xác đ nh đ c s i, nh ng khi

ẩ ỏ ị ạ ả ừ ổ ạ ả ắ ộ ộ chu n b tán s i thì l i ch y máu b t bu c ph i d ng cu c m l i.

ệ

ầ

ố

ồ

* Ngu n: B nh nhân Tr n Văn S 54t, s BA: 10839

ả ậ ỏ ổ ỏ Hình 4.5. Hình nh s i th n và sót s i sau m

ườ ấ ạ ư ượ ợ ề ố ộ + Có 2 tr ng h p th t b i không đ a đ c n i soi ng m m qua

ậ ỏ ượ ể ế ế ổ ổ c đài đ ti p c n s i đ c, chi m 3,6%. Nguyên nhân chính là do c đài

ỏ ằ ế ẹ ề ổ viêm dính, chít h p nhi u do s i n m lâu ngày, đã ti n hành nong c đài

ề ầ ượ ề ờ nhi u l n không đ ẫ ả c trong quá trình nong ch y máu nhi u làm m ph u

ườ ế ị ừ ộ tr ổ ng, quy t đ nh d ng cu c m .

116

ệ

ễ

ồ

ố

ị

* Ngu n: B nh nhân Nguy n Th L 34t, s BA 5810

ẹ ổ ả ậ ỏ ổ Hình 4.6. Hình nh h p c đài th n và sót s i sau m

ườ ư ượ ố ề ợ ổ ướ + Có 3 tr ng h p không đ a đ c ng soi m m vào c đài d i do

ỏ ậ ế ổ c đài nh g p góc, chi m 5,4%.

ệ

ố

ồ

ị

* Ngu n: B nh nhân Bùi Th L 62T, S BA 1937

ể ậ ả ướ Hình 4.7. Hình nh góc b th n đài d i < 45

117

ộ ố ế ố ẽ ớ Sau đây chúng tôi s phân tích m t s y u t liên quan t i thành công và

ấ ạ ủ ỹ ậ ộ ử ố ỏ ổ ở ấ ỏ ề th t b i c a k thu t n i soi ng m m x lý sót s i trong m m l y s i

th n.ậ

ỏ ể ậ 4.2.1. Hình thái viên s i b th n

ượ ỏ ể ậ ệ ấ Vi c l y đ ể ậ ẹ c viên s i b th n nguyên v n, không làm rách b th n

ươ ế ị ủ ẫ ổ ổ và t n th ế ng c đài cũng quy t đ nh đ n thành công c a ph u thu t, ậ đ iố

ườ ể ậ ầ ớ ề ặ ợ ớ v i các tr ấ ng h p b th n ph n l n trong xoang g p nhi u khó khăn nh t

ấ ỏ ễ ố ắ ế ậ ơ là khi nhu mô th n dày thì càng khó khăn h n, n u c g ng l y s i d làm

ề ậ ả ổ ườ rách thêm nhu mô, rách c đài th n gây ch y máu, có nhi u tr ợ ng h p

ộ ậ ỏ ổ ả ứ ộ ph i bóc tách toàn b th n ra kh i t ậ ch c xung quanh giúp di đ ng th n

ễ ề ẫ ậ ậ ộ ố m t cách d dàng, xoay r n th n v phía ph u thu t viên và dùng van banh

ủ ể ậ ỏ ở ể ể ấ mí vén mép sau c a b th n có th nhìn th y và ki m tra s i ậ các đài th n

sau.

ứ ặ ườ ợ Trong nghiên c u, chúng tôi g p 15 tr ỏ ể ậ ng h p s i b th n trong

ế ườ ế ợ xoang (B2) chi m t ỷ ệ l 26,8%, trong đó có 04 tr ng h p chi m t ỷ ệ l 7,1%

ể ậ ể ậ ẹ ậ ớ ỏ ỏ ố rách l n b th n do b th n nh và r n th n h p, s i viêm dính vào niêm

ể ậ ể ậ ư ố ạ ạ ộ ỏ ỏ m c b th n, đ ng tác bóc tách s i ra kh i niêm m c b th n ch a t t và

ể ậ ẹ ả ổ ả ớ ấ ỏ l y s i không nh nhàng đã làm rách l n b th n và ch y máu c đài (b ng

ỷ ệ ủ ả ỳ 3.26). T l c a tác gi : Hu nh Văn Nghĩa (2010) ầ 5% [4], Tr n Văn Hinh

(2001) 1,37% [15].

4.2.2. Kích th ướ ỏ c s i

ướ ỏ ộ ế ố ề Kích th c s i là m t y u t có liên quan nhi u đ n t ế ỷ ệ ạ l ỏ s ch s i

ổ ỏ ớ ỷ ệ ạ ả ổ ỏ sau m . S i càng l n thì t ữ s ch s i sau m càng gi m. Khi tán nh ng l

ỏ ớ ả ỏ ườ ễ ỏ ắ viên s i l n, các m nh s i th ng văng ra kh p các đài và d b sót trong

ướ ỏ ả ưở ớ ả quá trình tán. Tuy nhiên, kích th c s i không nh h ng t ế i kh năng ti p

ỏ ỏ ề ờ ậ ỏ ủ ố c n s i c a ng soi m m. Trong quá trình tán s i, s i to th i gian tán lâu d ễ

118

ươ ạ ậ ạ ổ ổ làm t n th ỏ ng niêm m c các đài th n, các c đài và niêm m c có s i

ườ ế ẫ ả ộ ộ ị ỉ th ả ẹ ng b viêm ch m t tác đ ng nh cũng d n đ n ch y máu và nh

ưở ủ ậ h ng t ớ ườ i tr ẫ ng nhìn c a ph u thu t viên.

ộ ố ả ấ ổ ướ M t s tác gi l y t ng kích th ỏ ể ế c các viên s i đ ti n hành nghiên

ấ ỏ ướ ớ ấ ể ố ứ c u. Chúng tôi l y viên s i có kích th ứ c l n nh t đ làm m c nghiên c u.

ứ ề ư ỗ ượ ể M i căn c đ u có u và nh c đi m riêng. Theo chúng tôi, trong nghiên

ố ườ ố ượ ợ ả ỏ ứ c u này, đa s các tr ề ng h p đ u có s l ề ng s i ph i tán không nhi u,

ậ ấ ướ ỏ ớ ệ do v y chúng tôi l y kích th ấ ạ c viên s i l n nh t đ i di n cho kích th ướ c

s i.ỏ

ụ ự ệ ằ ọ ắ ớ Hi n nay, b ng phim ch p c t l p có d ng hình, tính tr ng l ượ ng

ỏ ượ ể ứ ử ụ ứ ề ỉ hay th tích s i đ c nhi u nghiên c u s d ng làm ch tiêu nghiên c u và

ể ỏ ơ ướ ỏ ơ ầ th tích s i có ý nghĩa h n là kích th c s i đ n thu n.

ướ ỏ ứ ồ Chúng tôi chia kích th c s i thành 2 nhóm nghiên c u, g m nhóm ≤

ấ ỷ ệ ấ ạ ế ả ả 10mm và nhóm > 10mm (b ng 3.27). K t qu cho th y t th t b i cao l

ướ ơ ở h n nhóm có kích th c > 10mm (p < 0,05).

ứ ỏ ỏ Trong nghiên c u có 7 TH s i > 10mm trong quá trình tán do s i to,

ướ ạ ậ ả ả ưở ắ r n làm xây x c niêm m c đài th n gây ch y máu làm nh h ng t ớ i

ườ ả ừ ắ ộ ộ ổ ẫ ph u tr ng b t bu c ph i d ng cu c m

ứ ủ ả ủ ế ợ ớ ả K t qu c a chúng tôi cũng phù h p v i nghiên c u c a tác gi Elbir

ế ố ả ưở ế F và CS (2015) [116], xét trên y u t nh h ả ng k t qu là kích th ướ ỏ c s i,

ặ ố ả ự ằ ớ v i m c < 15mm ho c >15mm, tác gi cho r ng s khác nhau này có ý

ữ ạ ạ ố ỏ ỏ nghĩa th ng kê (p=0,007) gi a hai nhóm s ch s i và không s ch s i.

ố ượ 4.2.3. S l ỏ ng s i

ố ượ ậ ỏ Khi chia nhóm s l ng s i cho 1 th n thành 2 nhóm, nhóm ≤ 3 viên

ấ ằ ả ỏ và nhóm ≥ 4 viên s i (b ng 3.28); chúng tôi th y r ng t ỷ ệ ấ ạ ặ th t b i g p l

119

ơ ở ề ừ ỏ ở ớ nhi u h n nhóm có t ố ỏ 4 viên s i tr lên (33,3%) so v i nhóm có s s i ≤

3 (9,8%).

ủ ứ Trong nghiên c u c a tác gi ả HerreraGonzalez G.và CS (2011), n iộ

ề ậ ố ườ ợ ườ ỏ soi ng m m tán s i đài th n cho 125 tr ng h p có 49 tr ợ ỏ ng h p s i đài

ướ ế ườ ề ế ố ỏ ợ ị d i chi m 39,2%, 46 tr ng h p s i nhi u v trí chi m 36,8%. S viên

ứ ườ ợ ỏ s i trung bình trong nghiên c u là 3,59 ± 3,57 viên, tr ấ ng h p ít nh t 2

ườ ề ợ viên, tr ấ ng h p nhi u nh t có 33 viên [118].

ộ ỹ ậ ỏ ử ụ ề ậ ẫ ố ộ ậ N i soi ng m m s d ng trong ph u thu t s i th n là m t k thu t

ế ố ượ ư ế ấ ậ ớ ỏ khó, n u nh không nói là r t khó. Vì v y, n u s l ng s i càng l n thì

ể ậ ẽ ể ả ậ ộ ơ kh năng ki m soát toàn b các đài th n và b th n s khó h n. Nguy c ơ

ẽ ả ỏ ơ ch y máu và sót s i cũng s cao h n [118].

ỏ ị 4.2.4. V trí s i

ỏ ớ ỷ ệ ữ ứ ố ị Nghiên c u m i liên quan gi a v trí s i v i t l ấ thành công, th t

ậ ộ ậ ố ấ ậ ỏ ị ề ạ ủ ỹ b i c a k thu t n i soi th n ng m m, chúng tôi nh n th y v trí s i đài

ướ ớ ỷ ệ ấ ạ ủ ỹ ậ ỏ ướ d i có liên quan có ý nghĩa t th t b i c a k thu t. S i đài d i t l i là

ỷ ệ ề ế ậ ấ ằ ậ ộ ố ị v trí khó ti p c n nh t khi n i soi th n b ng ng soi m m. T l thành

ề ở ủ ộ ố ườ ể ậ ợ công c a n i soi ng m m ữ nh ng tr ng h p có góc b th n đài d ướ i

ỏ ề ượ ề ế ả ộ ứ ề nh là không cao . Đi u này đã đ c nhi u nghiên c u v k t qu n i soi

ệ ậ ượ ề ằ ố ố ả ni u qu n th n ng c dòng b ng ng soi m m công b [112].

ả ấ ườ ấ ạ ợ B ng 3.29 cho chúng ta th y, 9 tr ứ ng h p th t b i trong nghiên c u

ườ ỏ ằ ợ ướ ể ầ có 7 tr ng h p s i n m trong nhóm đài d ặ ơ i. Có th là đ n thu n ho c

ớ ả ỏ ậ ạ ỷ ệ ở ế ợ k t h p v i c s i các đài th n còn l i. T l thành công ệ nhóm b nh

ỏ ướ ỉ nhân có s i đài d ế i ch chi m 81,6%.

ể ậ ướ 4.2.5. Góc b th n đài d i

ể ấ ừ ữ ậ ạ T nh ng năm 1977 TSNCT phát tri n r t m nh, tuy v y các y u t ế ố

ậ ẫ ượ ứ ế ậ ướ ề ả v gi i ph u th n đ c nghiên c u có liên quan đ n đài th n d i (góc b ể

120

ậ ướ ề ộ ổ ướ ụ ề ậ ướ th n đài d i, chi u r ng c đài d i và chi u dài tr c đài th n d i) đã

ượ ề ả ấ ữ ệ ị đ c nhi u tác gi ậ r t quan tâm. Chính vì v y vi c xác đ nh góc gi a b ể

ỏ ấ ẽ ậ ổ ọ ộ th n và c đài có s i r t quan tr ng, vì góc s khác nhau trong cùng m t

ệ ậ ả ả ộ ỏ ỏ ị ỏ th n, tùy thu c và v trí s i. Góc càng nh thì vi c đào th i các m nh s i

sau tán càng khó khăn [119].

ể ủ ố ờ ạ ế ề ấ ỏ ượ Đ n th i đ i phát tri n c a ng soi m m nh t là tán s i ng c dòng

ể ậ ề ướ ạ ượ ề ả ề ậ ấ v n đ góc b th n đài d i đ i l c nhi u tác gi ế đ c p đ n và quan

ề ả ưở ấ ượ ế ề ị ả ơ tâm nhi u h n vì nh h ng đ n ch t l ng đi u tr . Theo tác gi Resorlu

ỷ ệ ấ ạ ủ ỹ ậ ố B. và CS (2012) [112]. T l ậ ộ th t b i c a k thu t n i soi th n ng m m ề ở

o là 60%, cao h n có ý nghĩa so v i nhóm

ể ậ ướ ơ ớ nhóm có góc b th n đài d i < 45

ạ còn l ớ i (0%), v i p < 0,05.

ổ ở ấ ỏ ử ữ ứ Trong nghiên c u, chúng tôi m m l y s i sau đó x lý nh ng viên

ạ ề ậ ằ ố ỏ s i còn sót l ấ ằ i trong các đài th n b ng ng soi m m, chúng tôi th y r ng

ướ ế ả ỏ ưở ế ấ ể ậ góc b th n đài d ặ ậ i n u nh ho c g p góc nh h ế ề ng r t nhi u đ n k t

ề ẫ ậ ặ ả ườ ả ạ ộ ậ ợ qu ph u thu t, m c dù nhi u tr ư ng h p ph i h toàn b th n và đ a

ả ậ ế ả ổ ừ ể ậ ướ ắ qu th n ra sát v t m và kho ng cách t b th n vào đài d ơ i ng n h n,

ư ố ư ề ơ ướ ể ế ậ ễ d thao tác h n nh ng khi đ a ng soi m m vào đài d i đ ti p c n và

ặ ấ ấ ạ ề ậ ỏ ậ ử x lý s i còn g p r t nhi u khó khăn th m chí còn th t b i. Chính vì v y,

o (B ng 3.30) trong nghiên c u.

ọ ố ứ ả chúng tôi ch n m c 45

ế ậ ỏ 4.2.6. Ti p c n s i

ử ệ ế ấ ậ ỏ ượ ệ Vi c khó khăn nh t trong vi c x lý s i sót là ti p c n đ ỏ c s i

ỏ ằ ở ườ ộ ờ b i vì s i n m trong các đài th ng trong m t th i gian dài, gây viêm

ư ố ế ẹ ẫ ặ ổ ườ ho c chít h p c đài d n đ n khi thao tác đ a ng soi vào th ặ ng g p

ư ệ ả ổ ộ ọ khó khăn nh ch y máu, rách c đài… Và m t vi c quan tr ng khác là

ữ ượ ố ị ượ ỏ ể ế ề ị làm sao gi c ng soi m m và đ nh v đ ắ ỏ c s i đ ti n hành g p s i đ

ỏ ằ hay tán s i b ng Holmium Laser.

121

ứ ườ ế ậ ỏ ượ ợ Trong nghiên c u, 47 tr ng h p chúng tôi ti p c n s i đ c ngay và

ỏ ườ ậ ợ ượ ỏ ư ử x lý hoàn toàn s i sót, 4 tr ế ng h p ti p c n đ ỉ ử c s i nh ng ch x lý

ượ ộ ườ ế ợ đ ầ ỏ c m t ph n s i sót, 5 tr ế ậ ng h p chi m 8,9% chúng tôi không ti p c n

ượ ỏ ứ ườ ể ậ ợ ướ đ c s i. Trong nghiên c u có 3/5 tr ng h p góc b th n đài d i < 45

ể ư ố ỏ ượ ề ế ậ ậ g p góc không th đ a ng soi m m vào ti p c n s i đ c, t ỷ ệ l này

o (B ng 3.19).

ặ ở ể ậ ướ ả không g p nhóm có góc b th n đài d i ≥ 45

ế ậ ượ ỏ ể ố ắ ầ ủ ố ả ố Đ c g ng ti p c n đ ề c s i ph i u n cong đ u c a ng soi m m,

ư ỏ ặ ộ ệ ố đây cũng là nguyên nhân làm cho ng n i soi nhanh h h ng, đ c bi t là khi

ỏ ễ ị ủ ố ầ ố ể ử ư đ a dây Laser vào kênh thao tác đ x lý s i d b th ng ng do đ u ng

ả ậ ể ế ề ề ấ ậ ổ ỏ ướ soi m m ph i g p góc nhi u đ ti p c n s i, nh t là c đài d ộ i. M t

ữ ầ ặ ớ ờ nguyên nhân n a chúng tôi hay g p trong th i gian đ u khi m i làm k ỹ

ư ố ỏ ở ổ ế ề ậ ậ thu t này, đó là khi đ a ng soi m m vào ti p c n s i c đài trên và

ướ ả ữ ắ ố ủ ề ậ d i, làm sao ph i gi ch c ng soi m m trong khi làm th thu t, vì khi có

ử ư ề ể ả ả ố ch y máu ph i rút ng soi m m ra đ lau r a, lúc đ a vào không b v ị ướ ng

ư ề ấ ấ ổ ọ ị và đ a vào đúng v trí c đài đang thao tác là v n đ quan tr ng nh t.

ạ ử ụ ụ ể ắ ạ ỏ Đ kh c ph c khó khăn này, chúng tôi m nh d n s d ng gain (v )

ắ ừ ỏ ự ệ ả ố ộ ượ ằ b ng nh a 14F c t t v nòng trong ng n i soi ni u qu n ng c dòng,

ượ ề ướ ạ ố ư ủ ể ể ẻ ầ đ u có th b cong đ c nhi u h ng, u đi m c a lo i ng này là:

ạ ễ ố ề ố M m m i d u n cong theo ý mu n

ấ ẻ ễ ế ỏ Giá thành r t r , d thay th khi h ng

ợ ị ả ể ặ ổ Có th đ t vào trong c đài mà không s b ch y máu

ử ế ầ ờ ổ ỏ ấ Trong th i gian đ u khi ti n hành x lý s i sót trong các c đài m t

ề ặ ệ ả ở ổ ờ ấ r t nhi u th i gian, đ c bi t khi có ch y máu ậ c đài hay trong đài th n,

ư ạ ố ử ể ố ấ r t khó khăn khi rút ng soi ra ngoài đ lau r a sau đó đ a l ề i ng soi m m

ỏ ị ổ vào đúng v trí c đài đang có s i.

122

ụ ự ừ ụ ế ấ ụ T khi áp d ng d ng c t ề ấ ằ ch , chúng tôi th y r ng có r t nhi u

ậ ợ ị ấ ư ể ờ ạ ổ thu n l i và có u đi m là không b m t th i gian tìm l i c đài mà mình

ẫ ằ ả ố ổ ưở ế đang thao tác ( ng v n n m trong c đài), không nh h ng đ n quá trình

ặ ỏ ệ ắ ờ ỏ ố tán s i, đ c bi ể t rút ng n th i gian tán s i xu ng đáng k .

ứ ặ ườ ổ ợ Trong nghiên c u chúng tôi g p 6 tr ẹ ng h p c đài viêm chít h p,

ề ế ề ả ỏ ằ phù n nhi u do s i n m lâu ngày chi m t ỷ ệ l 10,7% (B ng 3.20), chúng

ầ ủ ố ả ế ề ằ ậ ổ tôi ph i ti n hành nong c đài b ng đ u c a ng soi m m vào đài th n đ ể

ế ậ ỏ ứ ặ ườ ti p c n s i. Cũng trong nghiên c u này, chúng tôi g p 2 tr ợ ổ ng h p c đài

ể ư ố ẹ ế ậ ượ viêm chít h p hoàn toàn, không th đ a ng soi vào ti p c n đ ỏ c s i

ữ ườ ấ ạ ợ ế chi m t ỷ ệ l 3,6%. Đây cũng là nh ng tr ế ng h p th t b i do không ti p

ậ ượ ỏ c n đ c s i.

ế ế 4.3. Đánh giá các tai bi n, bi n ch ng ứ trong và sau mổ

ế ổ 4.3.1. Đánh giá các tai bi n trong m

ổ ượ ế ế Các tai bi n trong m đ c phân ra 2 nhóm, các tai bi n trong quá

ở ấ ỏ ể ậ ế ậ ẫ ậ ộ trình ph u thu t m l y s i b th n và các tai bi n trong n i soi th n tán

ề ố ỏ ằ s i b ng ng soi m m.

ổ ở ế * Tai bi n trong thì m m

ế ủ ổ ở ạ ặ ổ Tai bi n c a m m hay g p là rách phúc m c, rách màng ph i. Rách

ộ ộ ậ ụ ạ ả ở phúc m c x y ra khi m thành b ng hay khi bóc tách b c l ặ th n, hay g p

ấ ở ữ ề ử ẫ ậ ế ướ nh t nh ng BN có ti n s ph u thu t ti ệ t ni u tr c đó.

ẹ ế ượ ứ ế ạ ộ Rách phúc m c: Là m t bi n ch ng nh n u đ ử ệ c phát hi n và x lý

ổ ườ ể ặ ứ ế ngay trong m th ộ ng không gây ra bi n ch ng gì. Tuy nhiên có th g p m t

ư ứ ạ ắ ạ ộ ố ế s bi n ch ng do rách phúc m c gây ra nh : viêm phúc m c, t c ru t… mà

ộ ả ễ ặ ạ ặ m t vài tác gi đã g p: Nguy n Bá Phiên (1976) g p viêm phúc m c sau

123

ổ ỏ ườ ặ ắ ứ ầ ộ ợ ậ m s i th n 2/230 tr ng h p; Tr n Đ c Hòe (1981) g p t c ru t sau m ổ

ườ ợ ễ 2/1253 tr ng h p (Trích theo Nguy n Thành Đ c ứ [48]).

ủ ứ ạ ặ ườ Rách phúc m c trong nghiên c u c a chúng tôi g p 2 tr ợ ng h p

ả ườ ề ỏ ợ ế chi m t ỷ ệ l 3,6%, c 2 tr ệ ng h p đ u là s i tái phát, trong đó có 1 b nh

ậ ườ ượ ệ ờ ị nhân th n móng ng a. ả ự C 02 tr ng h p ề ợ đ u đ c phát hi n k p th i và

ể ạ ứ ế ả ưở ớ ế khâu kín ngay không đ l i các bi n ch ng, không nh h ng t i k t qu ả

ề ậ ẫ ị ổ ph u thu t và đi u tr sau m .

ỷ ệ ủ ả ứ ễ ặ T l c a các tác gi ầ : Nguy n Thành Đ c [48] g p 9,6% trong 188 l n

ậ ẫ ặ ỳ ườ ế ợ ph u thu t SSH, Hu nh Văn Nghĩa (2010) [4] g p 8 tr ng h p chi m t ỷ ệ l

8%.

ụ ể ặ ổ ở Rách màng ph i: Hay g p trong lúc m thành b ng đ vào h ố

ậ ườ ấ ở ặ ử ổ ậ ữ ướ th n, th ng g p nh t ề nh ng BN có ti n s m th n tr ặ c đó, ho c

ự ễ ậ ậ ậ ị ị do th n b giãn to, th n b viêm nhi m làm cho c c trên th n dính sát

ư ế ạ ơ ổ vào c hoành [4]. Cũng nh rách phúc m c, rách màng ph i n u phát

ệ ờ ị ạ ẽ ế ỏ hi n k p th i và khâu kín l i s an toàn. Ng ượ ạ c l i n u b sót, khâu

ẽ ể ạ ứ ề ế ặ ị không kín s đ l ổ i bi n ch ng n ng n : tràn d ch tràn khí màng ph i,

ữ ẹ ổ ườ ở ộ ợ ườ ổ x p ph i. Nh ng tr ả ng h p ph i m r ng đ ể ấ ng m lên cao đ l y

ế ạ ễ ặ ậ ơ ậ ỏ s i th n ho c có viêm dính quanh th n d có nguy c rách ph m c, do

ướ ế ạ ổ ầ ử ế đó tr ể c khi khâu đóng v t m c n ki m tra rách ph m c và x trí

ế ạ ư ế ặ ổ ỏ ngay trong m , tránh b sót ho c khâu ch a kín v t rách ph m c.

ứ ủ ặ ườ ế ợ Trong nghiên c u c a chúng tôi g p 1 tr ng h p chi m t ỷ ệ l 1,8%,

ườ ợ ỏ ả ườ ắ ươ ổ đây là tr ng h p s i tái phát x y ra khi đ ng m cao, có c t x ng s ườ n

ườ ử ệ ợ ổ 12. Tr ng h p này chúng tôi phát hi n ngay trong m và x lý khâu kín l ạ i

ớ ự ợ ế ạ ả ẫ ư ủ ỹ ph m c v i s tr giúp c a bác s gây mê, không ph i d n l u màng

ph i.ổ

124

ỷ ệ ủ ả ứ ễ ặ T l c a các tác gi Nguy n Thành Đ c và CS g p 2,66% trong 188

ẫ ậ ầ l n ph u thu t SSH [48].

ặ ườ ể ậ ế ợ Chúng tôi g p 04 tr ổ ng h p (chi m 7,1%) rách b th n và t n

ươ ỏ ể ậ ắ ả ổ ườ ợ th ỏ ng c đài lúc g p viên s i ra kh i b th n. C 4 tr ề ng h p đ u g p ặ ở

ể ậ ầ ớ ườ ệ b nh nhân có b th n ph n l n trong xoang (B2). Đây là các tr ợ ng h p m ở

ằ ươ ể ể ậ b th n b ng ph ể ậ ng pháp GilVernet đi n hình. Nguyên nhân do b th n

ể ậ ầ ớ ế ằ ẫ ỏ ph n l n trong xoang (B2), do s i to n m lâu ngày d n đ n b th n viêm

ủ ỏ ể ậ ư ượ ặ ạ ẩ m n s i dính ch t vào niêm m c, b th n ch a đ c bóc tách c n th n. ậ Cả

ườ ạ ằ ề ế ầ ợ 4 tr ạ ấ ng h p này đ u ti n hành c m máu niêm m c b ng cách nhét g c b c

ế ẩ ặ ẳ ươ ử ặ ấ ơ có t m huy t thanh m n đ ng tr ng (NaCl 0.9%) m ho c b m r a b ể

ế ằ ậ ấ ị ả th n b ng dung d ch NaCl 0,9% m trong vài phút, sau đó máu h t ch y.

ườ ợ ượ ụ ồ ạ ể ậ ằ ỉ ữ Nh ng tr ng h p này đ c khâu ph c h i l i b th n b ng ch Vicryl 4/0,

ế ề ẫ ộ ố sau đó v n ti n hành n i soi ng m m.

ể ậ ượ ế ề ả ề ậ Tai bi n rách b th n đ c nhi u các tác gi ầ đ c p: Tr n Văn Hinh

ể ậ ặ ỳ ườ ặ g p 1,37% rách b th n [15]; Hu nh Văn Nghĩa [4] g p 5 tr ợ ng h p rách

ế ể ậ b th n, chi m 5%.

ả ặ ổ ộ ổ ở ấ ỏ ế ấ Ch y máu trong m là m t tai bi n r t hay g p trong m m l y s i

ỏ ằ ề ậ ả ổ ả th n và nhi u viên, nguyên nhân do s i n m r i rác trong các c đài ph i

ấ ỏ ễ ể ấ ỏ ạ ở ổ ổ m nhu mô, r ch các c đài đ l y s i, trong quá trình l y s i d làm t n

ươ ề ế ạ ẫ ấ ả ườ th ng các m ch máu d n đ n ch y máu r t nhi u, có tr ả ợ ng h p ph i

ậ ầ ượ ắ c t th n do không c m máu đ c.

ứ ủ ườ ả ợ Trong nghiên c u c a chúng tôi, không có tr ng h p nào ch y máu

ổ ở ề ể ả ấ ặ n ng ph i truy n máu. Th tích máu m t trong thì m m là không đáng

ườ ế ợ ả ạ ậ ợ ể k . Do không có tr ng h p nào ph i r ch nhu mô th n k t h p v i đ ớ ườ ng

ở ể ậ ố ượ ắ ỏ ề ấ m b th n, nên s l ng máu m t trong thì g p s i là không nhi u.

125

ả ượ ấ ỏ Theo tác gi Unsal A. và CS l ng máu m t trung bình khi tán s i là

ề ầ 226ml (140 425ml), không có BN nào c n truy n máu [66].

ế ủ ộ ố ề * Tai bi n c a thì n i soi ng m m

ể ặ ề ế ố ộ ỏ ậ Các tai bi n có th g p trong quá trình n i soi ng m m tán s i th n

ướ ậ ổ ổ ươ ậ ạ là x c rách c đài th n, t n th ng niêm m c đài th n do tia laser.

ườ ả ỏ ợ ứ Trong nghiên c u này, có 7 tr ổ ng h p ch y máu lúc tán s i do t n

ươ ướ ạ ủ ả ừ ậ th ng làm x ể ế ộ c niêm m c c a đài th n bu c ph i d ng không th ti n

ế ụ ộ ề ẫ ả ố ờ ườ hành ti p t c n i soi ng m m do ch y máu làm m ph u tr ng. M c đ ứ ộ

ề ề ả ả ổ ư ch y máu không nhi u, không ph i truy n máu trong m , nh ng đây cũng

ể ượ ủ ề ế ố ộ ả có th đ c coi là tai bi n c a n i soi ng m m. Lý do ch y máu là tia

ổ ươ ạ ậ ậ ỏ laser làm t n th ả ng niêm m c đài th n trong quá trình tán s i. H u qu là

ề ả ỏ ổ ạ ị ổ ệ b nh nhân còn sót s i, ph i đi u tr b sung sau m . Chúng tôi không r ch

ể ấ ậ ậ ậ ỏ nhu mô đ l y viên s i đài th n vì nhu mô th n khá dày, đài th n không

ờ ổ giãn và th i gian m cũng đã kéo dài.

ả ủ ế ợ ớ ả K t qu c a chúng tôi cũng phù h p v i tác gi Terris M.K. và CS

ổ ở ỏ ụ ụ ệ ố ậ (2006) trong m m s i san hô đã áp d ng bi n pháp d ng ng soi th n

ộ ố ỏ ể ể ề ậ ấ ỏ ị ị m m đ ki m tra, đ nh v và l y m t s s i nh trong các đài th n. Tuy

ả ề ế ủ ậ ạ nhiên theo tác gi ỹ đi u h n ch c a k thu t này là khó gi ữ ượ đ c n ướ c

ể ậ ẫ ườ trong các đài b th n và ph u tr ẩ ng “b n” [65].

ứ ể ậ ế ặ ộ Chúng tôi không g p tai bi n rách hay đ t b th n trong quá trình n i

ậ ớ ỹ ả ư ụ soi. Do đây là k thu t m i có ít tác gi ữ áp d ng, nên cũng ch a có nh ng

ế ủ ữ ề ậ ố ộ ằ th ng kê hay thông báo v nh ng tai bi n c a quá trình n i soi th n b ng

ố ề ng soi m m.

ứ ế ổ 4.3.2. Đánh giá các bi n ch ng sau m

126

ả ổ * Ch y máu sau m

ấ ủ ả ẫ ậ ỗ ổ Ch y máu ngay sau m là n i lo nh t c a các ph u thu t viên khi m ổ

ở ấ ỏ ề ặ ệ ả ậ ở ậ m l y s i san hô th n và nhi u viên, đ c bi t là ph i m nhu mô th n còn

ể ấ ỏ ỏ ằ ặ ổ ả dày đ l y s i và các viên s i n m r i rác trong các c đài, m c dù dùng các

ươ ư ư ậ ổ ố ỹ ph ng pháp nh ga rô cu ng th n, khâu k các c đài... nh ng t ỷ ệ ả ch y l

ổ ẫ ứ ễ ả máu ngay sau m v n còn cao. Theo Nguy n Thành Đ c, ch y máu ngay sau

ổ ặ ứ ủ ả m g p 4,1% [48]; nghiên c u c a Paik có 14 BN ch y máu ngay sau m ổ

[43].

ặ ườ ả ợ ổ Chúng tôi g p 1 tr ầ ng h p (1,8%) ch y máu ngay sau m ngày đ u

ỏ ươ ệ ể ể ằ ụ ẫ tiên, bi u hi n b ng sonde ti u có máu đ t i có l n ít máu c c, các xét

ệ ổ ớ ạ ườ ậ ườ nghi m ngay sau m trong gi i h n bình th ng. Tuy v y, tr ợ ng h p này

ỉ ề ị ộ ứ ề ẫ ả ậ ệ ch đi u tr n i khoa không ph i truy n máu, h u ph u ngày th 5 b nh

ệ ổ ị ướ ể ầ ồ nhân b nh nhân n đ nh, n ạ c ti u h ng nh t và trong d n.

ứ ủ ườ ả ợ Trong nghiên c u c a chúng tôi không có tr ng h p nào ch y máu

ổ ạ ể ầ ả ặ n ng ph i m l i đ c m máu.

ứ ả ả ả ổ ổ ớ Ch y máu th phát sau m : Khác v i ch y máu sau m và ch y máu

ứ ườ ổ ơ ữ ế ả th phát th ả ứ ng x y ra vào nh ng ngày th 5 12 sau m , c ch ch y

ứ ạ ứ ạ ấ ậ ượ ả máu th phát khi r ch nhu mô th n r t ph c t p, đ c gi i thích theo

ữ ế ơ ả ư ế ạ nh ng c ch và gi ổ thuy t đó nh sau: trong khi r ch nhu mô gây t n

ươ ẫ ớ ạ ầ ả ộ th ng các nhánh m ch máu mà ph i khâu bu c c m máu d n t ế i thi u

ạ ử ộ ễ ẩ ậ ợ máu ho i t ổ m t vùng nhu mô th n. Sau m có đ t nhi m khu n, tăng áp

ắ ầ ỏ ể ậ ố ỉ ự l c trong đài b th n, các m i ch khâu b t đ u l ng và bung ra, các y u t ế ố

ỗ ợ ườ ụ trên h tr cho nhau và làm xé đ ng khâu nhu mô, bong c c máu đông đã

ứ ả ạ ầ ệ ả bít đ u m ch máu gây ch y máu th phát. Cá bi t có tác gi ằ cho r ng do t ổ

ứ ậ ế ấ ọ ấ ộ ch c th n ti ả t ra m t ch t g i là “nephrolysin" ng m vào máu gây ch y

127

ứ ứ ứ ễ ả ặ máu th phát [15]. Theo Nguy n Thành Đ c: ch y máu th phát g p 3,3%

ứ ầ ầ ườ ứ ả ợ ị [48]; Tr n Đ c Hòe Tr n Các: có 6/65 tr ng h p b ch y máu th phát

ệ ạ ả ph i can thi p l i [49].

ủ ứ ả ặ ở Trong nghiên c u c a chúng tôi, m c dù không ph i m nhu mô đ ể

ườ ề ả ỏ ợ ư ấ ỏ l y s i nh ng các tr ả ng h p tán s i trong xoang có ch y máu nhi u ph i

ặ ộ ườ ướ ệ ạ ầ ổ ổ ừ d ng cu c m ho c các tr ợ ng h p tr c m xét nghi m b ch c u tăng

ệ ườ ứ ơ cao, b nh nhân đái đ ả ng cũng có nguy c ch y máu th phát. Các tr ườ ng

ứ ụ ế ề ả ợ h p này chúng tôi nghĩ nhi u đ n ch y máu th phát do bong các c c máu

ở ề ặ ạ ủ ủ ậ ậ đông b m t niêm m c c a đài th n trong khi làm th thu t.

ể ậ ấ ậ ổ * Viêm th n b th n c p sau m

ể ậ ủ ễ ể ệ ậ ẩ ấ ộ ệ Viêm th n b th n c p là m t bi u hi n c a nhi m khu n ni u

ượ ấ ứ ậ ấ ị ế ề ẫ ỏ ư ch a đ ấ c đi u tr h t sau ph u thu t l y s i. Theo Fowler: b t c ch t

ầ ỏ ượ ấ ậ ẫ ượ ấ ả nh y và “m nh” s i nào đ c l y ra trong ph u thu t nên đ c c y tìm vi

ề ễ ệ ẩ ộ ọ ị ẩ khu n và vi c này đóng m t vai trò quan tr ng trong đi u tr nhi m khu n

ọ ự ự ể ế ệ ẩ ỏ ượ ả ấ ni u do s i, d a vào k t qu c y khu n ta có th ch n l a đ c kháng

sinh thích h p.ợ

ể ậ ấ ự ệ ậ ổ ổ ế Bi n pháp d phòng viêm th n b th n c p sau m : Trong m n u

ướ ể ụ ề ặ ả ơ ủ ử ặ ầ ậ n ậ c ti u đ c ho c có nhi u c n m thì c n ph i b m r a xoang th n th t

ả ặ ẫ ư ậ ặ ệ ế ấ ả ả ạ s ch và ph i đ t d n l u th n. Đ c bi t là ph i khai thông h t t t c các

ạ ậ ự ư ớ ể ậ ậ ướ ể ừ ậ đài th n v i b th n và t o l p s l u thông n c ti u t ố th n xu ng bàng

ố ể ặ ự ư ể ậ quang t ẫ ư t. Có th đ t thông JJ hay d n l u th n đ giúp s thoát l u n ướ c

ợ ổ ti u ể ở ậ ố ơ th n t t h n. Kháng sinh thích h p sau m cũng đóng vai trò quan

ả ọ ế ế ỏ tr ng làm gi m t ỷ ệ l tai bi n này. Theo Rassweiler có đ n 35% s i bán san

ễ ệ ẩ ỏ ướ ề hô và 50% s i san hô hoàn toàn có nhi m khu n ni u tr ị c đi u tr [120].

ứ ặ ườ ấ ợ ướ ể Trong nghiên c u chúng tôi g p 3 tr ng h p c y n c ti u có vi

128

ế ẩ ề ượ ề ị khu n chi m t ỷ ệ l 5,4% các BN này đ u đ c đi u tr theo kháng sinh đ ồ

ẩ ạ ấ ớ ế ữ ẩ ậ ẫ ọ và c y khu n l i không m c vi khu n n a m i ti n hành ph u thu t, chính

ậ ườ ể ậ ấ ậ ợ vì v y không có tr ổ ng h p nào viêm th n b th n c p sau m .

ướ ể ổ * Rò n c ti u sau m

ỷ ệ ặ ổ ủ ế ậ T l ứ đ t sonde JJ sau m c a chúng tôi là 100%, do v y bi n ch ng

ướ ụ ự ể ặ ườ ợ rò n c ti u th c th không có g p tr ng h p nào. Tuy nhiên có 55

ườ ẫ ư ể ế ợ ổ ị tr ng h p chi m 98,2% sau m có th tích d ch d n l u 48 gi ờ ầ đ u,

ổ ử ụ ế nguyên nhân chính chúng tôi nghĩ đ n trong quá trình m s d ng n ướ c

ẫ ư ố ể ặ ố ử ậ ả ỏ ị mu i đ tán s i do v y khi đ t ng d n l u d ch r a ch y ra. Các tr ườ ng

ự ế ứ ệ ả ậ ẫ ợ h p này t h t vào ngày h u ph u th 3 không ph i can thi p gì, 1 tr ườ ng

ế ệ ổ ị ứ ợ h p chi m 1,8% rò sau m ngày th 7, nguyên nhân do b nh nhân b đái

ườ ườ ụ ể ợ tháo đ ng, tr ng h p này chúng tôi ch p phim XQuang ki m tra l ạ i

ằ ấ ặ ườ ợ ị th y sonde JJ n m đúng v trí. Chúng tôi không g p tr ng h p nào rò kéo

ổ ạ ả ơ ượ ổ dài h n 10 ngày hay ph i m l i, sonde JJ đ c rút sau m 1 tháng. T l ỷ ệ

ổ ủ ử ề ễ ỳ rò sau m c a Nguy n B u Tri u là 2,6% [14], Hu nh Văn Nghĩa là 3%

[4].

ẩ ế ổ ễ ổ * Nhi m khu n v t m sau m

ứ ặ ườ ễ ế ẩ ợ Trong nghiên c u, chúng tôi g p 2 tr ng h p nhi m khu n v t m ổ

ế ồ ườ ề ử ể ạ ế ổ ợ chi m 3,5% g m: 1 tr ng h p ti n s lao ph i cũ th tr ng gày y u suy

ệ ườ ề ử ệ ợ ườ ề ị ki t, 1 tr ng h p khác b nh nhân có ti n s đái tháo đ ng đi u tr không

ườ ườ ả ắ ế ợ ổ th ng xuyên. Các tr ễ ng h p này v t m nhi m trùng ph i c t toàn b ộ

ể ạ ứ ề ề ẫ ậ ạ ỉ ị ế ch ngày h u ph u th 6 và đi u tr nâng cao th tr ng truy n đ m, huy t

ệ ế ổ ổ ạ ươ t ị ng. Sau 20 ngày b nh nhân n đ nh v t m khô chúng tôi khâu da l i thì

ườ ứ ủ ệ ấ ằ ợ hai, đây là hai tr ng h p n m vi n lâu nh t trong nghiên c u c a chúng

tôi.

129

130

Ậ Ế K T LU N

ứ ứ ụ ề ế ả ằ ậ ộ ố Qua k t qu nghiên c u ng d ng n i soi th n b ng ng m m trong

ổ ở ề ả ậ ị ỏ ề ệ ậ ớ m m đi u tr s i th n nhi u viên cho 55 b nh nhân v i 56 qu th n có

ệ ề ậ ỏ ượ ẫ ỏ s i nhi u viên (1 b nh nhân có s i th n hai bên đ

ạ ộ ừ ệ ệ ế ầ l n) t i B nh vi n Thanh Nhàn, Hà N i t ậ c ph u thu t làm hai ớ ứ 03 2012 đ n 07 2017, v i l a

ấ ấ ổ ổ ổ ổ ổ ấ tu i trung bình 54 tu i (tu i th p nh t 25 tu i, cao nh t 81 tu i), chúng tôi

ộ ố ế ậ rút ra m t s k t lu n sau:

ỗ ợ ề ở ể ậ ộ ế ẫ ả ậ 1. Đánh giá k t qu ph u thu t m b th n có n i soi h tr đi u tr ị

ề ậ ỏ s i th n nhi u viên .

ậ ộ ệ ở ự ề ỹ 56 qu th n ả ậ , trong đó tán ố + K thu t n i soi ng m m th c hi n

ườ ở ỏ 47 tr ng h p ợ (83,9%); tán s i không thành công 4 tr ngườ

ế ậ ượ ỏ ườ ỏ s i thành công h pợ (5,6%); không ti p c n đ c s i 5 tr ng h p ợ (10,7%).

ử ượ ơ ả ậ ỏ + B m r a đ c 96 viên s i / 47 qu th n.

ố ượ ự ế ậ + S l ng soi th c t trong các đài th n là 157 viên, trong đó: Đài trên

ữ ế ướ ế 35 viên chi m 22,3% , đài gi a 74 viên chi m 47,1% , đài d ế i 48 viên chi m

30,6%.

ấ ỏ ằ ụ ượ ụ ế L y s i b ng d ng c đ c 47 viên chi m 29,9%.

ỏ ằ ượ ế Tán s i b ng Laser đ c 96 viên /110 viên chi m 61,1%.

ế ạ ổ ổ + Các tai bi n trong m : rách phúc m c (1,8%); rách màng ph i

ứ ễ ế ế ẩ ổ ổ (1,8%). Bi n ch ng sau m : nhi m khu n v t m : 3,6%.

ỷ ệ ạ ả ậ ỏ ổ + T l ỏ s ch s i ngay sau m là 71,4%. Có 16 qu th n còn sót s i

ỏ ớ ố v i s viên s i sót là 32 viên.

ả ề ế ị + K t qu đi u tr sau 1 tháng:

ườ ể ợ ỏ 3 tr ệ ng h p sau khi rút sonde JJ b nh nhân đi ti u ra s i, khi siêu

ấ ỏ ụ ế âm và ch p phim không th y s i chi m 18,8%.

ơ ể ổ ằ ị ổ ề ỏ ườ Đi u tr b sung sau m b ng tán s i ngoài c th 13 tr ợ ng h p: 3

ườ ế ạ ợ ỏ ườ ỏ ợ tr ng h p s ch s i chi m 23,1%, 7 tr ế ng h p còn s i < 5mm chi m

ườ ợ ỏ ỡ ế 53,8%, 3 tr ng h p s i v ít chi m 23,1%.

ả ề ế ị + K t qu đi u tr sau 3 tháng:

131

ố ườ ợ T t: 46 tr ế ng h p chi m 82,2%

ườ ợ Trung bình: 7 tr ế ng h p chi m 12,5%

ấ ườ ế ợ X u: 3 tr ng h p chi m t ỷ ệ l 5,3%.

ộ ố ế ố ể ế ế ả ẫ ậ 2. Tìm hi u m t s y u t liên quan đ n k t qu ph u thu t m b ở ể

ỗ ợ ề ị ỏ ộ ề ậ ậ th n có n i soi h tr đi u tr s i th n nhi u viên

ả ậ ứ ệ ặ Trong 55 b nh nhân /56 qu th n nghiên c u, chúng tôi g p 15

ườ ể ậ ế ợ tr ng h p b th n trong xoang (B2) chi m t ỷ ệ l 26,8%,

ườ ế ợ ể ậ ớ ổ ươ tr ng h p chi m t ỷ ệ l 7,1% rách l n b th n và t n th trong đó có 04 Vi cệ ổ ng c đài.

ướ ỏ ể ấ ổ ượ ẹ ỏ đánh giá tr c m viên s i b và l y đ

ế ị ế ổ ể ậ ổ ươ c viên s i nguyên v n, không làm ủ ng c đài cũng quy t đ nh đ n thành công c a rách b th n và t n th

ẫ ợ ể ậ ườ ph u thu t,

ề ậ ơ ố ớ ậ đ i v i các tr ấ nhi u khó khăn nh t là khi nhu mô th n dày thì càng khó khăn h n, n u c ặ ầ ớ ng h p b th n ph n l n trong xoang g p ế ố

ấ ỏ ễ ậ ả ổ ắ g ng l y s i d làm rách thêm nhu mô, rách c đài th n gây ch y máu.

ướ ỏ ộ ế ố ề Kích th c s i là m t y u t có liên quan nhi u đ n t ế ỷ ệ ạ l ỏ s ch s i

ổ ỏ ớ ỷ ệ ạ ả ỏ ổ sau m . S i càng l n thì t ữ s ch s i sau m càng gi m. Khi tán nh ng l

ỏ ớ ả ỏ ườ ễ ỏ ắ viên s i l n, các m nh s i th ng văng ra kh p các đài và d b sót trong

ớ ỏ ứ ấ quá trình tán. Trong nghiên c u, chúng tôi th y v i s i ≤ 10mm t ỷ ệ l thành

ự ế ệ ỏ ừ ớ công cao chi m 94,3%. S khác bi t có ý nghĩa so v i nhóm s i t 11

20mm.

ố ượ ế ậ ỏ ộ S l ộ ng s i trên m t th n cũng có ý nghĩa đ n thành công trong cu c

ấ ằ ổ ỏ m , nhóm ≤ 3 viên và nhóm > 3 viên s i. Chúng tôi th y r ng t l

ơ ở ề ừ ỏ ở ớ ỷ ệ ấ ạ ặ th t b i g p ố ỏ nhi u h n nhóm có t 4 viên s i tr lên (33,3%) so v i nhóm có s s i ≤ 3

(9,8%).

ỷ ệ ề ở ố ườ ợ T l ủ ộ thành công c a n i soi ng m m ữ nh ng tr ng h p có góc

ướ ỏ ỷ ệ ở ệ ể ậ b th n đài d i nh là không cao . T l thành công nhóm b nh nhân có

ướ ỉ ỏ s i đài d ế i ch chi m 81,6%.

ứ ủ ấ ằ ể ậ Trong nghiên c u c a chúng tôi th y r ng góc b th n đài d

ưở ỏ ế ỷ ệ ấ ạ ủ ế ả h ng cũng không nh đ n k t qu nghiên c u. ứ T l th t b i c a k

ậ ộ ậ ố ề ở ể ậ ướ thu t n i soi th n ng m m nhóm có góc b th n đài d i < 45 ướ ả i nh ỹ o là 60%,

ơ ớ ạ cao h n có ý nghĩa so v i nhóm còn l ớ i (0%), v i p < 0,05.

132

ậ ỏ ử ế ằ ậ ỏ Ti p c n s i và x trí các viên s i sót n m trong các đài th n cũng

ộ ấ ỏ ằ ề ờ ộ

ẹ ổ ư ố ế ặ ẫ là m t v n đ khó khăn vì s i n m trong các đài trong m t th i gian dài, ườ ng gây viêm ho c chít h p c đài d n đ n khi thao tác đ a ng soi vào th

ứ ả ặ ổ ườ hay ch y máu, rách c đài. Trong nghiên c u chúng tôi g p 6 tr ng h p c ợ ổ

ẹ ế ề ề đài viêm chít h p, phù n nhi u chi m t ỷ ệ l 10,7%, nong thành công 4

ườ ế ợ ườ ợ tr ng h p chi m 7,1%, không thành công 2 tr ế ng h p chi m 3,6%.

Ụ Ố DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B

Ứ Ủ Ả Ậ Ề Ế K T QU NGHIÊN C U C A Đ TÀI LU N ÁN

ễ ễ ị ệ ộ t (2019). M t 1. Nguy n Duy Th nh, Đào Quang Minh, Nguy n Phú Vi

ở ể ậ ế ế ẫ ậ ả ộ ề ố ế s y u liên quan đ n k t qu ph u thu t m b th n có n i soi m m

ị ỏ ề ậ ạ ệ ệ ỗ ợ ề h tr đi u tr s i th n nhi u viên t i B nh vi n Thanh Nhàn Hà

ạ ọ ệ t Nam, N i. ộ T p chí Y H c Vi 479(1):5053.

ễ ễ ị ệ t (2018). 2. Nguy n Duy Th nh, Đào Quang Minh, Nguy n Phú Vi

Flexible calicopyeloscopy using holmium laser lithotripsie during

pyelolithotomy in treatment of kidney stones: our initial experience.

Journal Of Military PharmacoMedicine, 43(8):194198.

Ả Ệ TÀI LI U THAM KH O

ứ ự ễ ầ 1. Tr n Văn Hinh, Nguy n Đ c T ng, Vũ Văn Kiên (1998). L a ch n ọ ụ

ườ ị ỏ ề ậ ở ạ Ngo i khoa đ ng m trên th n trong đi u tr s i san hô. , 2:3236.

2. Dzeranov N.K., Beshliev D.A., Golovanov S.A., et al. (2003). Residual

kidney stones and their treatment. Urologiia, Moscow, Russsia: 1999,

1:216.

ứ ễ ầ ầ ả ị 3. Tr n Văn Hinh, Nguy n Đ c H i, Tr n Duy Th nh và CS (2011).

ậ ỏ ề ế ả ậ ẫ ỏ Đánh giá k t qu ph u thu t s i san hô và s i th n nhi u viên có s ử

ộ ố ệ ượ ế ạ ạ ọ ỏ T p chí Y D c h c Quân ụ d ng m t s bi n pháp h n ch sót s i.

sự, 9:153157.

̃ ̀ ́ ́ ́ ̃ ư ̉ ̣ ̣ ̀ ̉ Nghiên c u kêt qua điêu tri phâu thuât lây soi 4. Huynh Văn Nghia (2010).

́ ̃ ươ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ ̣ san hô tai Bênh viên trung ng quân đôi 108 , Luân án tiên sy y hoc,

ệ ọ H c vi n Quân y.

5. Krambeck A.E., Leroy A.J., Patterson D.E., et al. (2008). LongTerm

Outcomes of Percutaneous Nephrolithotomy Compared to Shock Wave

Lithotripsy and Conservative Management. The Journal Of Urology,

179(6):22332237.

6. Raman J.D. (2010). Residual Fragments Following Ureteroscopic

Lithotripsy: Incidence and Predictors on Postoperative Computerized

Tomography. The Journal of Urology, 188(12):22462251.

ừ ứ ọ ả ẫ 7. Vũ Văn Hà, Lê Ng c T (2000). Nghiên c u gi ể ậ i ph u b th n Áp

ậ ấ ỏ ẫ ậ ạ Ngo i khoa ụ d ng ph u thu t l y s i th n trong xoang. , 3:2428.

ừ ọ ả ệ ế ẫ ệ ệ ọ ụ B nh h c ti ế t 8. Lê Ng c T (2007). Gi i ph u h ti t ni u sinh d c.

ấ ả ọ ni uệ , Nhà xu t b n Y h c, 1021.

ả ấ ầ ẫ i Ph u Ng i, 9. Netter F.H. (2007). Atlas Gi ả ườ in l n th I theo n b n ứ

ấ ả ấ ả ứ ủ ọ ầ l n th IV c a Nhà xu t b n Elsevier, Nhà xu t b n Y h c, hình 334

335.

10. Vander A.J. (1995). Renal functions, Anatomy, and basic processes:

introduction. In: Renal physiology, 5th edition, The McGrawHill’s

Access Medicine, 114.

ị ứ ả ệ ố ể ậ ẫ Nghiên c u gi i ph u h th ng b đài th n và 11. Tr nh Xuân Đàn (1999).

ậ ủ ạ ầ ườ ệ ưở m ch máu, th n kinh th n c a ng i Vi t Nam tr ng thành , Lu n ánậ

ệ ế ọ ọ Ti n sĩ Y H c, H c vi n Quân Y.

12. Sampaio F.J.B., Aragao A.H.M. (1990). Anatomical relationship

between the intrarenal arteries and the kidney collecting system. The

Journal of Urology, 143(4):679681.

13. Rocco F., Mandressi A., Larcher P. (1984). Surgical classification of

renal calculi. European Urology, 10(2):1213.

ụ ử ễ ươ 14. Nguy n B u Tri u (1984). Áp d ng ph ề ả ế ng pháp GilVernet có c i ti n

ậ ấ ỏ ẫ ạ ớ ậ ứ ạ Ngo i khoa trong ph u thu t l y s i san hô l n và ph c t p. t p XI , 3:68

76.

́ ầ ứ ậ ẫ ỏ ằ ậ Nghiên c u ph u thu t lây s i th n b ng 15. Tr n Văn Hinh (2001).

ườ ở ể ậ ặ ế ậ ọ đ ng m b th n nhu mô m t sau ọ , Lu n án Ti n sĩ Y H c, H c

ệ Vi n Quân Y.

16. Hinman F. (1998). Pyelolithotomy. In: Atlas Of Urologic Surgery, 2nd

edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 10411046.

17. Sampaio F.J.B., Passos M. (1992). Renal arteries: anatomic study for

surgical and radiological practice. Surgical And Radiologic Anatomy,

14:113117.

18. Resnick M.I., Spirnak J.P. (1991). Kidney and ureteral stone surgery.

Adult And Pediatric Urology, 1:615 643.

19. Ajmani M.L., Ajimani K. (1983). To study the intrarenal vascular

segments of human kidney by corrosion cast technique. Anatomischer

Anzeiger, 154(4):293303.

ậ ắ ậ ủ ễ ế ễ ả ẫ 20. Nguy n M (1996). Theo dõi k t qu lâu dài c a ph u thu t c t th n bán

ỏ ậ ạ ệ ệ ầ ự ạ ọ ệ ứ T p chí Y H c th c hành ph n do s i th n t i B nh vi n Vi t Đ c. , 1:17

19.

21. Sampaio F.J.B, Filho J.S.B. (1990). Extracorporeal shockwave

lithotripsy of stones. The Journal Of Urology, 144(5):10891093.

22. Martov A.G ., Peniukova I.V., Moskalenko S.A., et al. (2013).

Extracorporeal shockwave lithotripsy of stones in lower calices of

kidney. Article in Russian, MayJun(3):107.

23. Arpali E., Altinel M., Sargin S.Y. (2014). The efficacy of radiographic

anatomical measurement methods in predicting success after

extracorporeal shockwave lithotripsy for lower pole kidney stones.

International Brazilian Journal Of Urology, 40(3):33745.

24. McCullough D.L. (1982). Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy.

Campbell’s Urology, 6th Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia,

3:21572182.

25. Junuzovic D., Prstojevic J.K., Hasanbegovic M., et al. (2014).

Evaluation of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL): Efficacy

in Treatment of Urinary System Stones. Acta Informatica Medica,

22(5):309314.

26. Sanjay S., Younis A.B., Medhat H., et al. (2018). Factors Affecting the

Outcome of Extracorporeal Shockwave Lithotripsy in Urinary Stone

Treatment. Oman Medical Journal, 33(3):209217.

27. Andrew C.L., Eric M.G., Carmen T., et al. (2017). Extracorporeal Shock

Wave Therapy: Current Perspectives and Future Directions. Current

Urology Report,1825.

28. Christian D.F., Thomas H., Laura L., et al. (2018). Extracorporeal shock

wave lithotripsy versus flexible ureterorenoscopy in the treatment of

untreated renal calculi. Clinical Kidney Journal, 16.

29. Iqbal N., Muhammad S., Zafar W., et al. (2016). StoneFreeRate After

Extracorporeal Shockwave Lithotripsy in the Management of Pediatric

Renal Stones in Lower Pole and Other Locations A Comparative

Study. Journal Of College Of Physicians and Surgeons Pakistan,

26(11):908911.

30. Akbulut F., Kucuktopcu O., Ucpinar B., et al. (2015). A Rare

Complication of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: Intrarenal

Hematoma Mimicking Pelvis Renalis Tumor. Department of Urology,

Article ID 719618, 4 pages.

31. Trinchieri A., Mandressi A., Zanetti G., et al. (1998). Renal tubular

damage after renal stone treatment. Urologycal Research, 16:101104.

32. Akin Y., Yucel S. (2014). Longterm effects of extracorporeal

shockwave lithotripsy on renal function. Research And Reports Urology,

6:2125.

33. Liang T., Zhao C., Wu. G, et al. (2017). Multitract percutaneous

nephrolithotomy combined with EMS lithotripsy for bilateral complex

Boston Medical Center renal stones: our experience.

Urology, 17(1):15.

34. Chen J., Zhou X., Chen Z., et al. (2013). Multiple tracts percutaneous

nephrolithotomy assisted by LithoClast master in one session for staghorn

calculi: report of 117 cases. Article in Urolithiasis, 42(2):165169.

35. Aron M., Yadav R., Goel R., et al. (2005). Multitract Percutaneous

Nephrolithotomy for Large Complete Staghorn Calculi. Urologia

Internationalis, 871:327332.

36. Fayad A.S., Elsheikh M.G., Mosharafa A., et al. (2014). Effect of

Multiple Access Tracts during PNL on Renal Function: Evaluation of

Risk Factors for Renal Function Deterioration. Journal Of Endourology,

28(7):7759.

37. Amón S.J.H., Cepeda D.M., Cruz M.B., et al. (2017). Smallcalibre

percutaneous nephrolithotomy (SCPCNL). Therapeutic decision

algorithm. Actas Urologicas Espanolas, 41(9):552561.

38. Ganpule A., Bhattu A., Usmanbhai D.M. (2015). PCNL in the twenty

first century: Role of Microperc, Miniperc, and Ultraminiperc. World

Journal of Urology, 33:235240.

ậ ỏ ễ ề ẫ ỳ ị ế 39. Nguy n K (1993). Tình hình đi u tr ph u thu t s i ti t ni u t ệ ạ i

ệ ệ ệ ứ ạ ộ ả i H i th o B nh vi n Vi t Đ c trong 10 năm (19821991). Báo cáo t

ố ế ệ ể ề ị ụ Qu c t Vi t Nam Th y Đi n v d ch t ễ ọ ỏ ế h c S i ti t ni u ệ , 117.

40. Resnick M.I., Lesani O.A. (2007). Calculus Disease: Open Operative

Procedures. Mastery of Surgery, 5th edition, Lippincott Williams &

Wilkins, Chapter 152A.

41. Goel M.C., Ahlawat R., Bhandari M. (1999). Management of Staghorn

Calculus: Analysis of Combination Therapy and Open Surgery.

Urologia Internationalis, 63(4):228233.

42. AlKohlany K.M., Shokeir A.A., Mosbah A., et al. (2005). Treatment of

complete staghorn stones: a prospective randomized comparison of open

surgery versus percutaneous nephrolithotomy. The Journal Of Urology,

173(2):469473.

43. Paik M.L., Wainstein M.A., Spirnak J.P., et al. (1998). Current

indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral

calculi. The Journal Of Urology, 159(2):374379.

44. Ismail M.A.A., Elleithy T.R., Ghobashy S.E.E., et al. (2008). Open

Surgery in the Management of Multiple and Staghorn Kidney Stones: Its

Role in the Era of Minimally Invasive Techniques. Urotoday

International Journal, 1(10).

45. Agrawal M.S., Singh S.K., Singh H. (2009). Management of multiple/

staghorn kidney stones: Open surgery versus PCNL (with or without

ESWL). Indian Of Journal Urology, 25(2):284285.

46. Streem S.B., Jones J.S. (2006). Renal Calculus Disease. Operative

Urology At The Cleveland Clinic, Humana Press Inc:6587.

47. Anoia E.J., Resnick M.I. (2007). Open Stone Surgery, Urinary Stone

Disease: The Practical Guide to Medical and Surgical Management.

Humana Press Inc:639650.

ữ ứ ứ ễ ễ ầ ả 48. Nguy n Thành Đ c, Tr n Đ c Hòe, Nguy n H u H o (1996). Nhân

ườ ậ ấ ỏ ẫ ợ ạ Ngo i Khoa 188 tr ng h p ph u thu t l y s i san hô. , 26(1):49.

ộ ử ứ ầ ầ 49. Tr n Đ c Hòe, Tr n Các (1994). Lâm sàng và thái đ x trí 65 tr ườ ng

ạ ậ Ngo i Khoa ợ ỏ h p s i san hô hai bên th n. , 24(2):610.

50. GilVernet J.M. (1983). Pyelolithotomy. Urologic surgery, J.B.

Lippincott company, 10411047.

51. Boyce W.H. (1969). Renal calculi. Urologic surgery, 78103.

ứ ễ ứ ứ ế ớ ế Nghiên c u tai bi n, bi n ch ng s m 52. Nguy n Thành Đ c (1999).

ậ ườ ế ộ ố ế ố ệ ẫ trong ph u thu t đ ng ti t ni u trên và m t s y u t liên quan ,

ế ỹ ệ ậ ọ ọ Lu n án ti n s y h c, H c vi n Quân y.

53. Shah S.R. (1999). Modified method for closure of transverse pyelotomy

incision in Gil Vernet pyelolithotomy operation. Techniques in Urology,

5(2):1067.

54. Beck A.D. (1973). Intraoperative Radiography in Conservative Surgery

for Renal Calculi. Journal Of Urology, 110(5):494497.

55. Singh M., Marshall V., Blandy J. (1975). The residual renal stone.

Bristish Journal of Urology, 47(2):125129.

56. Riedmiller H., Spahn M. (2010). Surgery Illustrated Surgical Atlas

Open staghorn stone surgery. BJU International, 106:73046.

57. Ono Y., Kinukawa T., Matsuura O., et al. (1985). The residual calculi in

conservative operation for renal calculi. Hinyokika Kiyo, 31(4):579583.

58. Rocco F., Casu M., Carmignani L., et al. (1998). Longterm results of

intrarenal surgery for branched calculi: is such surgery still valid?.

British Journal Of Urology, 81(6):796800.

59. Hubmer G. (1978). Advances in the surgical treatment of renal calculi

(author's transl). Article in German, 90(7):2138

60. Schlegel J.U., Diggdon P., Cuellar J. (1961). The Use of Ultrasound for

Localizing Renal Calculi. The Journal of Urology, 86(4):367369.

61. Sigel B, Coelho J.C.U., Sharifi R., et al. (1982). Ultrasonic scanning during

operation for renal calculi. The Journal Of Urology, 127(3):421424.

62. Alken P., Thuroff J.W., Hammer C. (1987). The use of operative

ultrasonography for the localization of renal calculi. World Journal Of

Surgery, 11(5):586592.

63. Marshall V.F. (1964). Fiber optics in urology. The Journal of Urology,

91(1):110114.

64. Zingg E.J., Futterlieb A. (1980). Nephroscopy in Stone surgery. British

Journal of Urology, 52:333337.

65. Terris M.K., Cherukuri S.V., Jadick R.H. (2006). Pyelolithotomy.

Specialties > Urology > Stones, [eMedicine].

66. Unsal A., Cimentepe E., Saglam R., et al (2004). Pneumatic Lithotripsy

through Pyelotomy incision during Open Surgery for Staghorn Calculi.

Urologia Internationalis, 72:140144.

67. Takayasu H., Aso Y., Takagi T., et al. (1971). Clinical application of

fiberoptic pyeloureteroscope. Urol Int, 26(2):97104.

68. Ankem M.K., Lowry P.S., Slovick R.W., et al. (2004). Clinical utility of

dual active deﬂection ﬂexible ureteroscope during upper

tractureteropyeloscopy. Urology, 64(3): 430434.

69. Zilberman D.E., Lipkin M.E., Ferrandino M.N., et al. (2011). The digital

ﬂexible ureteroscope: in vitro assessment of optical characteristics.

Journal Of Endourology, 25(3): 51922.

70. Doizi S., Kamphuis G., Giusti G., et al. (2016). First clinical evaluation

of a newsingleuse ﬂexible ureteroscope (LithoVue™): a European

prospective multicentric feasibility study. World Journal of Urology,

35(5):809818.

71. Saglam R., Muslumanoglu A.Y., Tokatli Z., et al. (2014). A new robot

for ﬂexible ureteroscopy: development and early clinical results (IDEAL

stage 12b). European Urology, 66(6): 10921100.

́ ́ 72. Traxer O., Lechevallier E., Saussine C. (2008). Ureteroscopie souple

laser Holmium YAG: Le matériel. Progrès en Urologie, 18:917928.

73. Traxel O., Molimard B., AlQahtani S., et al. (2010). Flexible

Ureterorenoscopy With Holmium Laser in Horseshoe Kidneys. Urology,

76(6):13341337.

74. Zheng J., Yan J., Zhou Z., et al. (2014). Concomitant Treatment of

Ureteropelvic Junction Obstruction and Renal Calculi With Robotic

Laparoscopic Surgery and Rigid Nephroscopy. Urology, 83(1):23742.

75. Slojewski M. (2013). Laparoscopic pyeloplasty with concomitant

pyelolithotomytoo much of a good thing?. Central European Journal of

Urology, 66(4):445.

76. Kane R., Diallo Y., Niang L., et al. (2015). Upper Urinary Tract Calculi

in Senegal: A Comparative Study between Open Surgery and

Endoscopy, a Review of 89 Cases. Open Journal of Urology, 5:142146.

77. João A.B. , Paulo R.M.M., Marcos M., et al. (2018). Transperitoneal

laparoscopic pyeloplasty in children: Does upper urinary tract anomalies

affect surgical outcomes?. International braz j urol: official journal of

the Brazilian Society of Urology, 44(2).

78. Nadu A., Schatloff O., Morag R., et al. (2009). Laparoscopic surgery for

renal stone: is it indicated in the modern endourology ear. International

Brazilian Journal Of Urology, 35(1).

79. Jae H.Y., Young G.K., Myung K.K., et al. (2014). Flexible ureteroscopic

renal stone extraction during laparoscopic ureteolithotomy in patients

with large upper ureteral stone and small renal stone. Canadian

Urological Association Journal, 8(910):E591E594.

80. Ramakumar S., Lancini V., David Y.C., et al. (2002). Laparoscopic

pyeloplasty with concomitant pyelolithotom. The Journal Of Urology,

167(3):137880.

81. Srivastava A., Singh P, Gupta M., et al. (2008). Laparoscopic

pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy Is it an effective mode of

treatment?. Urologia Internationalis, 80(3):3069.

82. Wang J ., Yang Y., Chen M., et al. (2016). Laparoscopic pyelolithotomy

versus percutaneous nephrolithotomy for treatment of large renal pelvic

calculi (diameter >2cm): a metaanalysis. Acta Chir Belg, 116(6):346356.

83. Bai Y., Tang Y., Deng J., et al. (2017). Management of large renal

stones: Laparoscopic nephrolithotomy versus percutaneous

nephrolithotomy. Boston Medical Center Urology, 17(1):75.

84. Zeng G., Zhu W., Li J., et al (2015). The comparison of minimally

invasive percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery

for stones larger than 2 cm in patients with a solitary kidney: a matched

pair analysis. World Journal Of Urology, 33(8):115964.

85. Sfoungaristos S., Mykoniatis I., Katafigiotis I., et al. (2018). Single

lower calyceal percutaneous tract combined with flexible nephroscopy:

A valuable treatment paradigm for staghorn stones. Canadian

Urological Association Journal, 12(1):E21E24.

86. Hamamoto S., Yasui T., Okada A., et al. (2013). Endoscopic Combined

Intrarenal Surgery for Large Calculi: Simultaneous Use of Flexible

Ureteroscopy and MiniPercutaneous Nephrolithotomy Overcomes the

Disadvantageous of Percutaneous Nephrolithotomy Monotherapy.

Journal of Endourology, 28(1).

87. Leng S., Xie D., Zhong Y., et al. (2017). Combined Single Tract of

Minimally Percutaneous Nephrolithotomy and Flexible Ureteroscopy for

Staghorn Calculi in Oblique Supine Lithotomy Position. Surgical

Innovation, 25(1):2227.

88. Gücük A., Kemahl E. Tuygun C., et al. (2013). Routine Flexible

Nephroscopy for Percutaneous Nephrolithotomy for Renal Stones with

Low Density: A Prospective, Randomized Study. The Journal Of

Urology, 190(1): 144148.

89. Li J., Wang W., Du Y., et al. (2018). Combined use

of flexible ureteroscopic lithotripsy with micropercutaneous

nephrolithotomy in pediatric multiple kidney stones. Journal Of

Pediatric Urology, 14(3): 281.e1281.e6.

90. Maurizio Buscarini Michael Conlin (2008). Update on Flexible

Ureteroscopy. Urologia Internationnalis, 80(1):17.

ứ ễ ẩ 91. Nguy n Phúc C m Hoàng, Nguy n Đình Nguyên Đ c (2014). Tán s i ỏ ễ

ậ ố ồ ọ ộ Y h c thành ph H Chí Minh H i ngh ị ỏ qua da trong s i th n tái phát.

ậ ệ ọ ỹ ệ khoa h c k thu t B nh vi n Bình Dân, 18(1): 292299.

92. Assimos D., Krambeck A., Miller N.L., et al. (2016). Surgical

management of stones: American urological association/ endourological

society guideline. The Journal Of Urology, 196(4): 11531160.

ễ ỳ ươ ệ ề ạ ị 93. Nguy n K (2007). Ph ề ỏ ng pháp đi u tr ngo i khoa hi n nay v s i

ế ọ ế ệ ấ ả ộ ọ ệ B nh h c ti t ni u ườ đ ng ti t ni u. ệ , Nhà xu t b n Y h c, Hà N i, 213

224.

94. Preminger M.G. (2006). Management of lower pole renal calculi: Shock

wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible

ureteroscopy. Urological Research, 34(2): 108111.

ườ ả ề ộ ố ề Đánh giá vai trò n i soi ng m m trong đi u 95. Phan Tr ng B o (2016).

ị ỏ ố ồ ượ ế ậ ọ tr s i th n ạ ọ ậ , Lu n án ti n sĩ y h c, Đ i h c Y D c thành ph H Chí

Minh.

96. Alenezi H., Denstedt J.D. (2015). Flexible ureteroscopy: Technological

advancements, current indications and outcomes in the treatment of

urolithiasis. Asian Journal of Urology, 2(3):133141.

97. Jessen J.P., Honeck P., Knoll T., et al. (2014). Flexible ureterorenoscopy

for lower pole stones: influence of the collecting system's

anatomy. Journal Of Endourology, 28(2):14651.

98. Miernik A., Schoenthaler M., Wilhelm K., et al. (2014).

Combined semirigid and flexible ureterorenoscopy via a large ureteral

access sheath for kidney stones >2 cm: a bicentric prospective

assessment. World Journal of Urology, 32(3):697702.

99. Li J., Xiao J., Han T., et al. (2016). Flexible ureteroscopic lithotripsy for

the treatment of upper urinary tract calculi in infants. Experimental

Biology and Medecine (Maywood), 242(2):153159.

100. Davis N.F., Quinlan M.R., Browne C., et al. (2018). Singleuse flexible

ureteropyeloscopy: a systematic review. World Journal of

Urology, 36(4): 529536.

101.Ding J., Xu D., Cao Q., et al. (2015). Comparing the Efficacy of a

Multimodular Flexible Ureteroscope With Its Conventional Counterpart

in the Management of Renal Stones. Urology, 86(2):2249.

102. Polat F., Yesil S. (2017). Retrograde intrarenal surgery

by flexible ureteroscope in patients with spinal deformities.

The Journal of Spinal Cord Medicine, 40(1): 2629.

103.Scott V.W., Deter L.A., Vernon M.P. (2012). Effect of stone

Composition on Operative Time During Ureteroscopic Holmium:

YttriumAluminumgarnet Laser Lithotripsy With Active Fragment

Retrieval. Urology, 80(4): 790794.

104.Gregoryl L.C., Demetrius H.B. (2000). Ureteroscopic management of

upper tract transitional cell carcinoma in patients with normal

contralateral kidneys. The Journal Of Urology, 164(10): 1173 1176.

105.Sandhu A.S., Srivastava A., Madhusoodanan P., et al. (2007). Holmium:

YAG Laser for Intra Corporeal Lithotripsy. Medical Journal Armed

Forces India, 63(1): 4851.

106.Nazif O.M., Teichman J.M.H., Glickman R.D., et al. (2004). Review of

Laser Fibers: A Practical Guide for Urologist. Journal Of Endourology,

18(9): 818829.

107.Vassar G.J., Teichman J.M.H., Glickman R.D. (1998). Holmium: YAG

lithotripsy efficiency varies with energy density. The Journal Of

Urology, 160(8): 471476.

108.KDIGO (2017), Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis,

Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease

Mineral and Bone Disorder (CKDMBD), Kidney International

Supplements, 7(1): 159.

109.Molina W.R., Kim F.J., Spendlove J., et al. (2014). The S.T.O.N.E

Score: A new assessment tool to predict stone free rates in ureteroscopy

from preoperative radiological features. Internationnal Brazilian

Journal of Urology, 40(1): 2329.

ạ ể ậ ủ ậ ắ ở ụ C t m đài b th n ch mô th n theo tr c 110.Ph m Văn Bùi (2003),

ậ ướ ậ ỏ ậ ẫ đài th n d i và đài th n trên trong ph u thu t s i san hô ậ , Lu n án

ế ọ ườ ạ ọ ượ ồ Ti n sĩ Y H c, Tr ng Đ i h c Y D c TP H Chí Minh.

111.Martin F., Hoarau N., Lebdai S., et al. (2014). Impact of Lower Pole

Calculi Patients Undergoing Retrograde Intrarenal Surgery. Journal Of

Endourology, 28(2): 141145.

112.Resorlu B., Oguz U., Resorlu E.B., et al. (2012). The Impact of

Pelvicaliceal Anatomy on the Success of Retrograde Intrarenal Surgery

in patients With Lower Pole Renal Stones. Urology Journal, 79(1): 616.

113.Hein S., Schoenthaler M., Wilhelm K. (2016). Novel biocompatible

adhesible for intrarenal embedding and endoscopic removal of small

residual fragments after minimally invasive stone treatment in an ex vivo

porcine kidney model: initial evaluation of prototype. The Journal Of

Urology, 196(16): 17727.

114.Singh S.M., Yadav R., Gupta N.P., et al. (1982). The management of

renal and ureteric calculi in renal failure. British Journal Of Urology,

54(5): 4557.

115.Hecht S.L. Wolf J.S. (2013). Techniques for Holmium Laser Lithotripsy

of Intrarenal Calculi. Urology, 81: 442445.

116.Elbir F., Basibuyuk I., Topaktas R., et al. (2015). Flexible

Ureterorenoscopy result: Analysis of 279 cases. Turkish Journal

Urology, 41(3): 113118.

117.Pompeo A., Molina W.R., Juliano C., et al. (2013). Outcomes of

intracorporeal Lithotripsy of upper tract stones is not affected by BMI

and skintostone distance (SSD) in obese and morbid

patients. Internationnal Brazilian Journal Of Urology, 39(5): 70211.

118.HerreraGonzalez G., Netsch C., M.D., Oberhagemann K., et al. (2011).

Effectiveness of Single Flexible Ureteroscopy for Multiple Renal

Calculi. Journal Of Endourology, 25(3): 431435.

(1997). 119. Sampaio F.J.B, Anunciação A.L.D., Silva E.C.G.

Comparative Follow-Up of Patients with Acute and Obtuse

Infundibulum-Pelvic Angle Submitted to extracorporeal shockwave

lithotripsy for Lower Caliceal Stones. Journal of Endourology,

11(3): 157-16.

120.Rassweiler J.J., Renner C., Eisenberger F. (2000). The management of

complex renal stones. BJU International, 86: 919928.

Ụ Ụ PH L C

ệ

ố

ồ

ị

ễ * Ngu n: B nh nhân Nguy n Th K 81T. S BA 22195

Ả ậ ả ỏ ả nh 1: Hình nh s i th n ph i

ệ

ố

ồ

ễ * Ngu n: B nh nhân Nguy n Văn Th. 65T S BA 23465

Ả ậ ả ỏ nh 2: Hình nh s i th n trái

Ứ Ệ B NH ÁN NGHIÊN C U

ệ ố B nh nhân s ……

ầ 1. Ph n hành chính

ọ H tên BN: Tu i: ổ

ố ư ữ Nam  N ữ  S l u tr :

ệ ề Ngh nghi p:

Nông dân  Công nhân  T do ự  Cán b h u ộ ư 

ươ ộ ộ B đ i, th ng binh  Nhân viên VP, KS, BS, GV, HS 

ỉ ị Đ a ch :

ệ ệ ạ Đi n tho i liên h :

ỉ ố ề ặ Chi u cao: cm Cân n ng: kg Ch s BMI:

Ngày vào vi n:ệ Ngày ra vi n:ệ

ậ ẫ Ngày ph u thu t:

ề ố ị S ngày đi u tr :

ẩ Ch n đoán:

ồ ơ ệ 2. H s b nh án

2.1. Lâm sàng

ắ ư ậ  ặ ơ + Đau vùng th t l ng  + C n đau qu n th n

ể + Ti u máu  + Ti u đ c ể ụ 

ệ ờ + Tình c phát hi n b nh ệ 

ắ ệ ờ Th i gian m c b nh: tháng

2.2. Ti n sề ử

ề ử ổ ỏ ệ Ti n s m s i ni u:

ề ử ế ệ  + Không có ti n s PT ti t ni u

ổ ỏ ậ + M s i th n: Ph i ả  Trái 

ổ ỏ ệ ả + M s i ni u qu n: Ph i ả  Trái 

ệ Các b nh lý kèm theo:

+ Không 

+ Tăng huy t áp ế  + Đái tháo đ ườ  + Lao ph i ổ  ng

ệ ướ ổ 2.3 Xét nghi m tr c m

ứ + Công th c máu:

ầ ạ ầ ồ SL h ng c u: T/l SL b ch c u: g/l Hb: g/l

+ Sinh hóa:

ườ Ure: mmol/L; Crea: mmol/L; Đ ng: mmol/L;

Calci: mmol/L; HSTTcrs:

ơ ả + Đông máu c b n:

Prothrombin: %; ATTP: S; Fibrinogen: g/L

ổ ướ + T ng phân tích n ể c ti u:

ạ ồ H ng c u ầ  B ch c u ầ  Protein 

ấ ướ + C y n ể c ti u:

Không có vi khu n ẩ 

Có vi khu n ẩ 

Không làm xét nghi m ệ 

ẩ ả 2.4. Ch n đoán hình nh

ứ ộ ứ ướ ể ậ * Siêu âm đánh giá m c đ c b th n: n

+ Bình th ườ  + ng Ứ ướ ộ  + c đ 1 n Ứ ướ ộ c đ 2 n



Ứ ướ ộ  + Ứ ướ ộ  + c đ 3 n c đ 4 n

ụ * Ch p KUB:

ỏ ị V trí s i: Bên ph i ả  Bên trái 

ậ ỏ S i th n:

ỏ ể ậ ơ + S i b th n đ n thu n ầ 

ỏ ể ậ ỏ ằ ỏ + S i b th n kèm s i nh n m trong đài th n ậ 

ỏ ể ậ ậ ỏ ỏ ậ + S i b th n có 1 nhánh vào đài th n, có s i nh trong đài th n



ỏ ể ậ ậ + S i b th n có 2 nhánh vào đài th n (không có nhánh vào đài

ướ ỏ ỏ d i), có s i nh trong đài th n ậ 

ỏ ể ậ ậ + S i b th n có 2 nhánh vào đài th n, có 1 nhánh vào đài d ướ i,

ỏ ỏ có s i nh trong đài th n ậ 

ậ ỏ ị V trí s i đài th n:

 ữ ướ + Đài trên  + Đài gi a  + Đài d i

ữ ướ  + Đài trên, gi a ữ  + Đài trên d i ướ  + Đài gi a d i

ữ + Đài trên, gi a, d ướ  i

ố ượ S l ỏ ng s i

+ 1 viên  + 2 viên  + 3 viên  + 4 viên 

+ 5 viên  + 6 viên  + Trên 6 viên 

ướ ỏ Kích th c s i: ≤ 10mm  1120 mm  > 20 mm 

ụ ắ ớ ặ * Ch p c t l p vi tính ho c UIV:

Hình thái th n: ậ

ậ ậ ậ ậ Th n đôi  Th n móng ng a ự  Th n đôi+Th n móng ng a ự



Đánh giá nhu mô th n: ậ

Không giãn  Giãn đ 1 ộ  Giãn đ 2 ộ  Giãn đ 3 ộ 

ể ậ Hình thái b th n:

ầ ớ Trong xoang  Ph n l n trong xoang  Trung gian 

ầ ớ Ph n l n ngoài xoang  Ngoài xoang 

ậ ỏ ị V trí s i đài th n:

 ữ ướ + Đài trên  + Đài gi a  + Đài d i

ữ ướ  + Đài trên, gi a ữ  + Đài trên d i ướ  + Đài gi a d i

ữ + Đài trên, gi a, d ướ  i

ổ Hình thái c đài: Giãn  Không giãn 

o  ≥ 45o 

ướ ể ậ Góc b th n đài đ i: < 45

ứ ậ Ch c năng th n:

ấ ố ố  ấ Ng m thu c t ố ố  Ng m thu c kém ấ t  Không ng m thu c

ẫ ậ ỉ 3. Các ch tiêu trong ph u thu t:

ươ ủ ố  ng pháp vô c m * Ph ả : Gây mê  Tê t y s ng

ậ ẫ ả * Biên b n ph u thu t:

ằ ư ế ậ BN n m nghiêng t th th n

ườ Đ ng m b th n ổ ể ậ :

 ươ ể ườ Đ ng d c ọ  Ph ng pháp GilVernet đi n hình

 ươ ể Ph ng pháp GilVernet không đi n hình

ử ấ ỏ ằ ố ượ ơ ỏ ấ ượ B m r a l y s i b ng NaCl 0,9%: S l ng s i l y đ c

+ Không  + 1 viên  + 2 viên 

+ 3 viên  + 4 viên  + 5 viên 

ể ậ ạ ờ ằ ỉ Khâu b th n t m th i b ng ch Vicrin 4/0

+ Có khâu  + Không khâu 

ể ậ ư ố ố ượ ề ể ỏ ỏ Đ a ng soi m m qua b th n ki m tra sót s i: S l ng s i soi trong

mổ

ổ + C đài trên: 1 viên  2 viên  3 viên  4 viên  5 viên 

ổ ữ + C đài gi a: 1 viên  2 viên  3 viên  4 viên  5 viên 

ướ ổ + C đài d i: 1 viên  2 viên  3 viên  4 viên  5 viên 

ế ậ ỏ Ti p c n s i:

ế ậ ế ậ ế ậ Ti p c n đ ượ  Không ti p c n đ c ượ  Ti p c n 1 ph n ầ c



ổ ổ Nong c đài trong m

+ Không nong 

ổ ấ ạ  + Nong c đài  Thành công  Th t b i

ấ ỏ ằ ụ  ụ L y s i b ng d ng c

ổ + C đài trên: 1 viên  2 viên  3 viên  4 viên  5 viên 

ổ ữ + C đài gi a: 1 viên  2 viên  3 viên  4 viên  5 viên 

ướ ổ + C đài d i: 1 viên  2 viên  3 viên  4 viên  5 viên 

 ỏ ằ Tán s i b ng Holmium Laser

ổ + C đài trên: 1 viên  2 viên  3 viên  4 viên  5 viên 

ổ ữ + C đài gi a: 1 viên  2 viên  3 viên  4 viên  5 viên 

ướ ổ + C đài d i: 1 viên  2 viên  3 viên  4 viên  5 viên 

ử ấ ơ ế ỏ ụ B m r a l y h t s i v n

ể ỏ ể  ỏ Di chuy n s i: S i không di chuy n ể  S i di chuy n ỏ

ạ ể ậ ỉ Khâu l i b th n = ch Vicrin 4/0

ể ậ ặ ẫ ư ố ậ  Đ t sonde JJ 7F b th n NQ – BQ  D n l u h th n

ổ ờ Th i gian m :

ờ ổ ổ + T ng th i gian m : phút

ờ ổ ấ ỏ ể ậ + Th i gian m l y s i b th n: phút

ấ ỏ ằ ụ ụ ờ + Th i gian l y s i b ng d ng c và tán laser

ữ ổ ổ ổ ướ C đài trên: phút C đài gi a: phút C đài d i: phút

ượ ướ ố ử ụ ổ L ng n c mu i s d ng trong m :

1500ml  2000ml  2500ml 

3000ml  3500 ml  4000ml 

ế ổ 4. Tai bi n trong m :

ạ Rách phúc m c: Không  Có 

ế ạ Rách ph m c: Không  Có 

ươ ổ ổ T n th ả ng c đài gây ch y máu: Không  Có 

ổ ươ ổ ể ậ Rách b th n + T n th ng c đài: Không  Có 

ướ ỏ ậ ể ậ Góc b th n đài d i nh , g p góc: Không  Có 

ẹ ổ Chít h p c đài: Không  Có 

ứ ế ổ: 5. Các bi n ch ng sau m

ả ổ Ch y máu sau m : <50ml  50200ml  >200ml 

ắ ướ Màu s c n ể c ti u:

ỏ ẫ ẫ ồ Đ s m l n máu c c ụ  H ng nh t ạ  Trong 

ướ Rò n ể c ti u:

+ Không 

ổ + Có : Sau m 35 ngày  67 ngày  > 7 ngày 

ử X lý dò : T kh i ự ỏ  Thay sonde  M l ổ ạ  i

ế ễ ẩ ổ Nhi m khu n v t m : Không  Có 

ể ậ ậ Viên th n – b th n: Không  Có 

ả 6. Đánh giá k t quế

ả ổ ế 6.1. Đánh giá k t qu ngay sau m

T t ố  Trung bình  X u ấ  Th t b i ấ ạ



ế ả 6.2. Đánh giá k t qu sau 7 ngày:

ụ Ch p KUB

ằ ả ằ + Hình nh sonde JJ: N m đúng v trí ị  N m không đúng v trí ị 

ạ ỏ + Tình tr ng s i: H t s i ế ỏ  Còn s i ỏ 

ị ỏ + V trí s i: Đài trên  Đài gi a ữ  Đài d i ướ 

ướ ỏ + Kích th c s i: ≤ 10mm  1120 mm  > 20 mm 

ố ượ + S l ỏ ng s i: 1 viên  2 viên  3 viên  4 viên 

ế ả 6.3. Đánh giá k t qu sau 13 tháng:

ứ ộ ứ ướ ể ậ Siêu âm đánh giá m c đ c b th n: n

Ứ ướ ộ  Bình th ườ  ng Ứ ướ ộ  c đ 1 n c đ 2 n

Ứ ướ ộ  Ứ ướ ộ  c đ 3 n c đ 4 n

ụ Ch p KUB:

ạ ỏ + Tình tr ng s i: H t s i ế ỏ  Còn s i ỏ 

ỏ ị + V trí s i: Đài trên  Đài gi a ữ  Đài d i ướ 

ướ ỏ + Kích th c s i: ≤ 10mm  1120 mm  > 20 mm



ố ượ ỏ + S l ng s i: 1 viên  2 viên  3 viên  4 viên 

ị ổ ề 7.Đi u tr b sung

ị ổ ề Đi u tr b sung: Không  Có 

ươ ề ỏ ị Ph ng pháp đi u tr : Tán s i ngoài c th : ơ ể  Khác 

ơ ể ế ả ỏ K t qu tán s i ngoài c th :

ỏ ướ ạ ả ỏ ỏ ỡ  S ch s i ỏ  Còn m nh s i nh d i 5mm  S i v ít

ươ + Các ph ng pháp khác: Không  Có 

ế ả ổ 8. Đánh giá k t qu 3 tháng sau m

ệ Xét nghi m sinh hóa máu: Ure: Crea: HSTTcrs:

ứ ộ ứ ướ ể ậ Siêu âm đánh giá m c đ c b th n: n

Bình th ườ  ng Ứ ướ ộ  c đ 1 n Ứ ướ ộ c đ 2 n



Ứ ướ ộ  Ứ ướ ộ  c đ 3 n c đ 4 n

ụ Ch p KUB:

ạ ỏ + Tình tr ng s i: H t s i ế ỏ  Còn s i ỏ 

ỏ ị + V trí s i: Đài trên  Đài gi a ữ  Đài d i ướ 

ướ ỏ + Kích th c s i: ≤ 10mm  1120 mm  > 20 mm 

ố ượ ỏ + S l ng s i: 1 viên  2 viên  3 viên  4 viên 

ế ả * Đánh giá k t qu :

T t ố  Trung bình  X u ấ  Th t b i ấ ạ



Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

Ễ

Ị

NGUY N DUY TH NH

Ẫ

Ậ

Ế

ĐÁNH GIÁ K T QU

Ả PH U THU T

Ở Ể

Ộ

Ậ

Ỗ Ợ M B TH N CÓ N I SOI H TR

Ị Ỏ

Ậ

Ề

Ề

ĐI U TR S I TH N NHI U VIÊN

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

Ộ HÀ N I ­ 2019

Ọ

Ệ

H C VI N QUÂN Y

Ễ

Ị

NGUY N DUY TH NH

Ẫ

Ậ

Ế

ĐÁNH GIÁ K T QU

Ả PH U THU T

Ở Ể

Ộ

Ậ

Ỗ Ợ M B TH N CÓ N I SOI H TR

Ị Ỏ

Ậ

Ề

Ề

ĐI U TR S I TH N NHI U VIÊN

Ạ

Chuyên ngành: NGO I KHOA

ố

Mã s : 9720104

Ọ

Ậ

Ế LU N ÁN TI N SĨ Y H C

1. PGS.TS Đào Quang Minh

ễ

ệ

2. PGS.TS Nguy n Phú Vi

t

Ộ HÀ N I ­ 2019

p

)

n

p 1( 2/ 2 d

Có thể bạn quan tâm

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Cơ sở lý luận và thực tiễn kiểm sát việc giải quyết các vụ án kinh doanh, thương mại về tranh chấp hợp đồng tín dụng theo thủ tục giám đốc thẩm của Viện kiểm sát nhân dân ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Cơ sở lý luận và thực tiễn kiểm sát việc giải quyết các vụ án kinh doanh, thương mại về tranh chấp hợp đồng tín dụng theo thủ tục giám đốc thẩm của Viện kiểm sát nhân dân ở Việt Nam

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Chất lượng công chức quản lý nhà nước về kinh tế cấp huyện ở thành phố Hà Nội

Luận án Tiến sĩ: Chất lượng công chức quản lý nhà nước về kinh tế cấp huyện ở thành phố Hà Nội

Luận án Tiến sĩ: Xây dựng đội ngũ giảng viên trẻ theo tư tưởng Hồ Chí Minh ở các trường sĩ quan quân đội hiện nay

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Xây dựng đội ngũ giảng viên trẻ theo tư tưởng Hồ Chí Minh ở các trường sĩ quan quân đội hiện nay

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Các điều kiện thúc đẩy sự ra đời tiền kỹ thuật số (CBDC) của Ngân hàng Nhà nước Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Các điều kiện thúc đẩy sự ra đời tiền kỹ thuật số (CBDC) của Ngân hàng Nhà nước Việt Nam

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Xây dựng lối sống cho sinh viên các trường đại học ở Đồng bằng sông Cửu Long hiện nay theo tư tưởng Hồ Chí Minh

Luận án Tiến sĩ: Xây dựng lối sống cho sinh viên các trường đại học ở Đồng bằng sông Cửu Long hiện nay theo tư tưởng Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Hoàn thiện pháp luật về quyền thành lập tổ chức của người lao động tại doanh nghiệp ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Hoàn thiện pháp luật về quyền thành lập tổ chức của người lao động tại doanh nghiệp ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương mạn tính động mạch đùi - khoeo bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua da

Luận án Tiến sĩ: Biến đổi sinh kế của người Sán Dìu huyện Sơn Dương, tỉnh Tuyên Quang

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ sức căng khuếch tán, tưới máu thận ghép và mối quan hệ với lâm sàng và siêu âm Doppler

Luận án Tiến sĩ: Phát triển suy luận và thái độ thống kê cho sinh viên sư phạm toán qua dạy học thống kê

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu lựa chọn dung dịch lôi cuốn sử dụng trong công nghệ màng thẩm thấu chuyển tiếp để xử lý nước nhiễm mặn thành nước sinh hoạt

Ộ HÀ N I 2019

Ộ HÀ N I 2019