Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở niệu quản lấy sỏi qua ngả sau phúc mạc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị trong vòng 7 năm (2005-2012)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ NIỆU QUẢN LẤY SỎI<br /> QUA NGẢ SAU PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG<br /> TRỊ TRONG VÒNG 7 NĂM (2005-2012)<br /> Nguyễn Xuân Dũng*, Phan Khánh Việt*, Nguyễn Văn Bình*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi sau<br /> phúc mạc.<br /> Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện ở 422 bệnh nhân sỏi niệu quản<br /> đoạn 1/3 trên, được phẫu thuật mở niệu quản nội soi qua đường sau phúc mạc tại BV ĐK tỉnh Quảng Trị.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân: 43 tuổi. Thời gian phẫu thuật trung bình 38 phút (ngắn nhất 22<br /> phút, dài nhất 130 phút). 418 bệnh nhân được đặt 3 trô ca, 4 trường hợp được đặt 4 trô ca, 4 trường hợp chuyển<br /> mổ mở. Tái biến, biến chứng thường gặp là tràn khí dưới da (13 bệnh nhân), rách phúc mạc (4 bệnh nhân). Thời<br /> gian hậu phẫu trung bình là 4,5 ngày (ngắn nhất 2,5 ngày, dài nhất nhất 11 ngày).<br /> Kết luận: Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng trị là<br /> một phẫu thuật an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện.<br /> Từ khóa: Sỏi niệu quản, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> <br /> RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETEROLITHOTOMY FOR TREATMENT<br /> OF URETERAL STONE AT QUANG TRI PROVINCE HOSPITAL: RESULTS WITHIN 7<br /> YEARS (2005-2012)<br /> Nguyen Xuan Dung, Phan Khanh Viet, Nguyen Van Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 256 - 258<br /> Introduction and Objective: To evaluate results of ureteral stone treatment by retroperitoneal laparoscopic<br /> ureterolithotomy.<br /> Subjects and Methods: The study was conducted in 422 patients with the third upper ureteral stones<br /> treated by retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy at Quang Tri Province hospital.<br /> Results: The mean age of patients: 43 years old. The average surgical time: 38 minutes (the shortest 22<br /> minutes, the longest 130 minutes). 418 patients were placed three trocars, 4 cases four trocars are placed, four<br /> transfer open surgery. Accidents and complications were subcutaneous emphysema (13 patients), peritoneal tear<br /> (4 patients). The average postoperative time: 4.5 days.<br /> Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for treatment of ureteral stones at Quang Tri<br /> Province hospital is a safe, efficient method.<br /> Key words: Retroperitoneal laparoscopy, retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, ureteral stone.<br /> <br /> Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Xuân Dũng<br /> *<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br /> ĐT: 0972343678<br /> <br /> Email:bsnguyenxuandungqt@gmail.com<br /> <br /> 255<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sỏi niệu quản là bệnh lý thường gặp gây tổn<br /> thương thận nhanh nhất, có nhiều phương pháp<br /> điều trị khác nhau như: nội khoa, tán sỏi ngoài<br /> cơ thể, tán sỏi qua nội soi ngược dòng, mổ lấy<br /> sỏi. Năm 1992 Gaur là người đầu tiên mô tả kỹ<br /> thuật dùng bóng nước để mở khoang sau phúc<br /> mạc tạo khoang phẫu thật cho phẫu thuật nội<br /> soi. Ở Việt Nam, Lê Đình Khánh là người đầu<br /> tiên mổ lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau phúc<br /> mạc (năm 2001). Hiện nay nội soi sau phúc mạc<br /> đã được phổ biến rộng rãi trong điều trị một số<br /> bệnh lý của cơ quan tiết niệu trên.<br /> Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị, từ<br /> tháng 12/2005 đến tháng 05/2012 chúng tôi đã<br /> thực hiện được 422 trường hợp mổ lấy sỏi niệu<br /> quản nội soi qua ngả sau phúc mạc. Đề tài này<br /> nhằm mục tiêu:<br /> Đánh giá kết quả lấy sỏi niệu quản đoạn trên<br /> qua nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện đa khoa Tỉnh<br /> Quảng Trị.<br /> <br /> + Kỹ thuật đặt Trocar: Trocar 10mm đầu tiên<br /> được đặt dưới đầu sườn XII, ngay góc sườn<br /> lưng. Tách rộng bằng kelly vào khoang sau<br /> phúc mạc, đặt ngón tay găng vô trùng vào<br /> khoang sau phúc mạc, bơm khoảng 300ml khí<br /> trời nong rộng tạo khoang phẫu thuật, đưa<br /> Optic 10mm (300) quan sát hướng dẫn đặt các<br /> trocar tiếp theo.Trocar 10mm thứ 2 (Hoặc 5mm)<br /> đặt ngay trên mào chậu khoảng 1cm trên đường<br /> nách sau.<br /> Trocar 5mm đặt sát mép phúc mạc tùy thuộc<br /> vào vị trí của viên sỏi.<br /> + Tiến hành bóc tách khoang sau phúc mạc<br /> tìm niệu quản, dựa vào 2 mốc giải phẫu chính là<br /> cơ thắt lưng chậu và tĩnh mạch sinh dục.<br /> + Bộc lộ và cố định niệu quản, xẻ niệu quản<br /> theo chiều dọc bằng dao lạnh, hoặc dao điện<br /> đơn cực với chế độ cắt, đưa sỏi niệu quản ra<br /> ngoài qua trocar 10mm, khâu phục hồi niệu<br /> quản bằng Vicryl 4.0 mũi rời, đặt dẫn lưu<br /> khoang sau phúc mạc.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN<br /> CỨU<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Đối tượng<br /> <br /> Tuổi<br /> Cao nhất: 78 tuổi.<br /> <br /> Bao gồm 422 bệnh nhân có sỏi niệu quản<br /> đoạn trên từ khúc nối bể thận –niệu quản đến<br /> dưới mào chậu 2cm được phẫu thuật qua nội soi<br /> sau phúc mạc tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh<br /> Quảng Trị trong vòng 7 năm từ tháng 12/2005<br /> đến tháng 06/2012.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> Đặc điểm chung<br /> <br /> Thấp nhất: 17 tuổi.<br /> Độ tuổi trung bình: 43 tuổi.<br /> <br /> Giới<br /> Nam: 248 bệnh nhân chiếm 60,1%<br /> Nữ: 64 bệnh nhân chiếm 39,9%.<br /> <br /> Phương tiện<br /> + Bộ máy mổ nội soi tổng quát của hãng<br /> K.Storz.<br /> <br /> Vị trí sỏi<br /> Niệu quản (P): 219 bệnh nhân (53,1%).<br /> <br /> + Găng vô trùng, dùng ngón giữa để bơm<br /> hơi để nong rộng khoang sau phúc mạc.<br /> <br /> Mở niệu quản kèm mở nhu mô thận lấy sỏi: 7<br /> trường hợp (1,7%).<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> + Mê NKQ.<br /> <br /> Kích thước sỏi: (Chiều lớn nhất)<br /> <br /> + Tư thế nằm nghiêng cổ điển có độn lưng.<br /> + Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng<br /> bên về phía lưng của bệnh nhân.<br /> <br /> 256<br /> <br /> Niệu quản (T): 193 bệnh nhân (46,9%).<br /> <br /> Trung bình: 1,5cm.<br /> Lớn nhất: 2,3cm.<br /> Nhỏ nhất: 0,8cm.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> Mức độ giãn thận<br /> Độ I: 157 (38,1%).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sớm nhất 2,5 ngày.<br /> Muộn nhất 11 ngày.<br /> <br /> Độ II: 113 (27,4%).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Độ II: 142 (34,5%).<br /> <br /> Trong những trường hợp mổ đầu tiên cho<br /> nên vấn đề thời gian chúng tôi không đặt ra<br /> nhiều lắm, mục đích chính là lấy sỏi an toàn, đảm<br /> bảo đúng kỹ thuật, hạn chế tai biến trong mổ và<br /> hậu phẫu. Càng về sau khi các kỹ năng đã thành<br /> thục và cải tiến một số thì trong cuộc mổ nên thời<br /> gian càng được rút ngắn nhiều.<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> Trung bình 38 phút.<br /> Nhanh nhất 22 phút.<br /> Lâu nhất 130 phút.<br /> Đặt thông JJ niệu quản: 6 trường hợp (1,46%)<br /> <br /> Số lượng Trocar<br /> 3 trocar: 410 trường hợp, trong đó:<br /> + 2 trocar 10 và 1 trocar 5: 195 trường hợp<br /> (47,3%)<br /> + 1 trocar 10 và 2 trocar 5: 217 trường hợp<br /> (52,7%)<br /> 4 trocar: 2 trường hợp<br /> <br /> Tai biến trong khi mổ<br /> 4 trường hợp rách phúc mạc, được khâu lại<br /> bằng Vicryl 4.0 khâu túm.<br /> Tràn khí dưới da 13 trường hợp, tự hết sau<br /> 24h.<br /> <br /> Chuyển mổ hở<br /> Có 4 bệnh nhân phải chuyển mổ hở do chảy<br /> máu (0,97%).<br /> Không có trường hợp nào sỏi chạy lên thận<br /> hoặc không tìm thấy niệu quản.<br /> <br /> Hậu phẫu<br /> Thuốc giảm đau chỉ dùng 1 ngày sau mổ,<br /> ngày thứ hai trở đi đau nhẹ, ngày thứ 4 đi lại gần<br /> như bình thường.<br /> Trung tiện ngày thứ 1 sau mổ.<br /> Dẫn lưu khoang sau phúc mạc: Rút sau 2<br /> ngày sau khi đã hết rỉ dịch. Có 1 trường hợp rút<br /> sau 5 ngày khi đã hết xì nước tiểu.<br /> Biến chứng nhiễm trùng: Chưa gặp phải biến<br /> chứng nhiễm trùng nào.<br /> Đái máu sau mổ: 1 trường hợp, điều trị nội<br /> khoa tự hết sau 10 ngày.<br /> <br /> Cách vào Trocar 10 đầu tiên được cải tiến đơn<br /> giản hóa và an toàn khi xử dụng trocar đầu tù<br /> nong qua vết rạch rồi đặt bóng nong rộng phẫu<br /> trường sẽ giúp tiết kiệm được nhiều thời gian cho<br /> cuộc mổ.<br /> Số lượng Trocar được sử dụng là 3 Trocar<br /> trong đó 2 Trocar 10mm và 1 Trocar 5mm(201<br /> cas), 1 Trocar 10 và 2 Trocar 5(12 cas) cá biệt có 2<br /> trường hợp phải sử dụng tới 4 Trocar để đưa dụng<br /> cụ vào vén lên mới thao tác được.<br /> Chúng tôi sử dụng ngón giữa của găng tay<br /> vô trùng làm dụng cụ để bơm khí nong rộng<br /> khoang sau phúc mạc với 300ml khí trời tạo<br /> phẫu trường.<br /> Hai mốc giải phẫu chính để tìm niệu quản đó<br /> là cơ Thắt lưng chậu và Tĩnh mạch sinh dục, đối<br /> với những phẫu thuật viên chưa thành thạo thì<br /> đây là khâu tương đối quan trọng để quyết định<br /> thành công của cuộc mổ. Trong nhóm nghiên<br /> cứu của chúng tôi có hai trường hợp bóc tách<br /> nhầm vào động mạch chủ bụng và chưa để lại tai<br /> biến nào. Một điều quan trong nữa trong thì tìm<br /> niệu quản là càng hạn chế chảy máu chừng nào<br /> càng tốt (Cầm máu tỉ mỉ) thì sẽ càng thuận lợi<br /> cho quá trình phẫu thuật, nhất là những trường<br /> hợp thời gian mổ kéo dài.<br /> Đoạn niệu quản chứa sỏi được bộc lộ và cố<br /> định, chúng tôi tiến hành xẻ lạnh niệu quản với<br /> lưỡi dao số 11 được đưa qua Trocar 10 với ống bảo<br /> vệ trong những trường hợp đầu tiên, đa số các<br /> trường hợp sau vì sử dụng với 2 Trocar 5 nên tiến<br /> hành xẻ niệu quản bằng dụng cụ tự chế với đầu<br /> <br /> Thời gian nằm viện: Trung bình là 4,5 ngày.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br /> 257<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> nhọn và chế độ cắt của dao điện đơn cực, về mặt<br /> đại thể đã cho những kết quả khả quan.<br /> Có 7 bệnh nhân được phẫu thuật vừa mở niệu<br /> quản lấy sỏi vừa kết hợp mở nhu mô trên thận bị<br /> ứ nước từ độ 2-3, sỏi nhỏ nằm co cụm trên một<br /> nhóm đài. Sau khi đã phẫu tích vị trí sỏi niệu<br /> quản thì để đó và chưa xẻ lấy ngay, bộc lộ lên<br /> thận và tìm vị trí nhu mô mỏng nhất, dùng dao<br /> điện xẻ nhu mô, đưa ống hút kèm optic vào quan<br /> sát và gắp sỏi, đặt ống súc rửa các nhóm đài còn<br /> lại rồi đóng nhu mô thận bằng catgut mũi vắt. Sỏi<br /> niệu quản sẽ được lấy khi đã lấy xong sỏi nhu mô<br /> để đảm bảo cho các viên sỏi trong nhu mô vẫn ở<br /> vị trí ban đầu không bị xáo trộn khi thận xẹp vì<br /> lấy sỏi niệu quản.<br /> Chúng tôi không tiến hành đặt sonde JJ một<br /> cách có hệ thống mà chỉ đặt trong những trường<br /> hợp niệu quản bị hẹp dưới viên sỏi hoặc còn sót<br /> sỏi trong các đài thận.<br /> Tiến hành phục hồi sự lưu thông của niệu<br /> quản bằng vicryl4.0 mũi rời hoặc khâu vắt.<br /> Dẫn lưu được đưa vào qua lỗ Trocar 5, sau khi<br /> kiểm tra ống dẫn lưu đã nằm đúng vị trí thì rút<br /> các Trocar, khâu lại các lỗ Trocar bằng chỉ<br /> Nylon 3.0.<br /> Đối với các bệnh viện như chúng tôi, trang<br /> thiết bị còn hạn chế đây là một phương pháp tỏ ra<br /> rất ưu việt. Phương pháp này có thể thay thế cho<br /> phẫu thuật mở truyền thống trong những trường<br /> hợp sỏi niệu quản có chỉ định khi điều kiện các<br /> phương pháp ít xâm lấn khác chưa thể thực hiện<br /> được ở các bệnh viện như chúng tôi hiện nay.<br /> Qua đó, chúng tôi sẽ triển khai thêm các phẫu<br /> thuật khác như cắt chỏm nang thận, cắt thận teo<br /> xơ, tạo hình khúc nối bể thận niệu quản.<br /> <br /> 258<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản qua nội soi sau<br /> phúc mạc tại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng trị<br /> là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả và dễ thực<br /> hiện.<br /> Phẫu thuật này có những lợi điểm là giảm<br /> được nguy cơ tổn thương tạng và mạch máu,<br /> hạn chế liệt ruột, không có ứ đọng nước tiểu<br /> trong ổ bụng. Nhược điểm là phẫu trường hẹp<br /> nên hạn chế thao tác, vùng da đặt Trocar cũng bị<br /> hạn chế bởi xương sườn phía trên, mào chậu<br /> phía dưới, khối cơ lưng phía sau, mép phúc mạc<br /> ở phía trước. Đây là một phương pháp tỏ ra rất<br /> ưu việt, tránh cho bệnh nhân phải chịu một cuộc<br /> mổ mở với đường mổ kéo dài qua khối cơ lưng<br /> gây hậu phẫu nặng nề, giảm cảm giác một cách<br /> đáng kể bên dưới vết mổ do tổn thương các bó<br /> mạch thần kinh. Phương pháp này có thể thay<br /> thế cho phẫu thuật mở truyền thống trong<br /> những trường hợp sỏi niệu quản có chỉ định và<br /> khi điều kiện các phương pháp ít xâm lấn khác<br /> chưa thể thực hiện được<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Đoàn Trí Dũng (2003). Một số nhận xét về phẫu thuật mở niệu<br /> quản lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc. Y học TP.HCM; tập 3(4):<br /> tr.87-90.<br /> Lê Đình Khánh, Phạm Như Hiệp, Dương Đăng Hỷ (2002). Phẫu<br /> thuật nội soi qua đường sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản tại Bv<br /> TƯ Huế. Y học TP.HCM. Tập 2: tr. 329-333<br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Văn Hiệp, Nguyễn Văn Hân,<br /> Phạm Phú Phát, Đào Quang Oánh, Nguyễn Bá Minh Nhật (2004).<br /> Nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng trong mổ sỏi niệu quản<br /> đoạn trên, kinh nghiệm ban đầu 36 trường hợp. Hội nghị nội soi<br /> và phẫu thuật nội soi Đại Học Y Dược TP.HCM: tr.123-127.<br /> Nguyễn Tế Kha, Trần Thượng Phong, Nguyễn Văn Ân và cs<br /> (2005). Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc trong bệnh lý sỏi niệu<br /> quản: Kinh nghiệm điều trị 148 trường hợp tại Bệnh viện Bình<br /> Dân. Y học TP.HCM. tập 2 (3): tr. 129-131<br /> Nguyễn Đạo Thuấn, Nguyễn Văn Ân, Vĩnh Tuấn, Đỗ Anh Toàn,<br /> Văn Thành Trung (2008). Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi<br /> đài thận và niệu quản đoạn lưng, kinh nghiệm bước đầu qua 12<br /> trường hợp. Tạp chí Y Học TPHCM. Tập 3 (1): tr. 97-102.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu 2012<br /> <br />