zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đánh giá kết quả phẫu thuật túi thừa Meckel

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất ở đường tiêu hóa chiếm tới 2% dân số. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về kết quả điều trị và biến chứng sau phẫu thuật của bệnh lý túi thừa Meckel ở trẻ em tại Việt Nam. Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị và biến chứng sau phẫu thuật bệnh lý túi thừa Meckel tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ ngày 01//01/2019 đến 31/12/2023.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả phẫu thuật túi thừa Meckel

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 540 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÚI THỪA MECKEL Hồ Trần Bản1,2, Nguyễn An Trường1, Trương Nguyễn Thúy Quỳnh1, Phạm Duy Tân1 TÓM TẮT 18 cải thiện chăm sóc vết mổ và kỹ năng khâu nối Đặt vấn đề: Túi thừa Meckel là bất thường ruột để giảm tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật. bẩm sinh phổ biến nhất ở đường tiêu hóa chiếm Từ khóa: túi thừa Meckel, kết quả điều trị tới 2% dân số. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên ngoại khoa, biến chứng sau phẫu thuật, ngoại nhi. cứu đánh giá về kết quả điều trị và biến chứng Viết tắt: XHTH: xuất huyết tiêu hóa sau phẫu thuật của bệnh lý túi thừa Meckel ở trẻ em tại Việt Nam. SUMMARY Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị và biến EVALUATION OF SURGERY chứng sau phẫu thuật bệnh lý túi thừa Meckel tại OUTCOMES FOR MECKEL’S Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ ngày 01//01/2019 đến DIVERTICULUM 31/12/2023. Background: Meckel's diverticulum is the Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. most common congenital abnormality of the Kết quả: Từ 116 trẻ ghi nhận túi thừa gastrointestinal tract, affecting up to 2% of the Meckel trong quá trình phẫu thuật, có 7,8% trẻ population. However, there have not been many cần truyền máu, nội soi có hỗ trợ là phương pháp studies evaluating the treatment outcomes and phẫu thuật phổ biến với 75% trường hợp, xử lý complications after surgery for Meckel's túi thừa bằng phương pháp cắt đoạn ruột và nối diverticulum in children in Vietnam. tận – tận chiếm đa số. Biến chứng thường gặp là Objectives: Evaluation of Treatment nhiễm trùng vết mổ gặp nhiều ở phương pháp nội Outcomes and Complications After Surgery for soi có hỗ trợ, toàn bộ trường hợp rò miệng nối là Meckel's Diverticulum at Children's Hospital 2 sử dụng phương pháp cắt đoạn ruột nối tận – tận, from January 1, 2019, to December 31, 2023. phương pháp mổ nội soi hay mổ mở có tỉ lệ rò Method: Cross-sectional descriptive study ngang nhau. Toàn bộ trẻ sau phẫu thuật có rò Results: Out of 116 children diagnosed with miệng nối hay tắc ruột đều phải phẫu thuật lại. Meckel's diverticulum during surgery, 7.8% Kết luận: Phẫu thuật nội soi đóng vai trò required blood transfusions. The most common quan trọng trong bệnh lý túi thừa Meckel. Cần surgical method was assisted laparoscopy, accounting for 75% of cases. The majority of diverticula were treated using the end-to-end 1 Đại học Y Dược TP.HCM anastomosis method. The most frequent 2 Bệnh viện Nhi Đồng 2 complication was wound infection, which was Chịu trách nhiệm chính: Hồ Trần Bản more common with assisted laparoscopy. All ĐT: 0989037074 cases of anastomotic leakage were treated using Email: hotranban@ump.edu.vn the end-to-end anastomosis method, and the rates Ngày nhận bài: 14/6/2024 of leakage were comparable between Ngày phản biện khoa học: 21/6/2024 laparoscopic and open surgery. All children who Ngày duyệt bài: 27/6/2024 143
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LẦN THỨ 31 NĂM 2024 experienced anastomotic leakage or bowel II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU obstruction post-surgery required reoperation. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Conclusions: Laparoscopic surgery plays an Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhi important role in the management of Meckel's dưới 16 tuổi có ghi nhận túi thừa Meckel diverticulum. Improving wound care and intestinal anastomosis skills is necessary to trong quá trình phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi reduce postoperative complication rates. Đồng 2 từ ngày 01//01/2019 đến 31/12/2023. Keywords: Meckel’s diverticulum, surgical Phương pháp lấy mẫu: Lấy trọn outcomes, postoperative complications, pediatric Tiêu chí đưa vào: Tất cả bệnh nhi dưới surgery. 16 tuổi có ghi nhận túi thừa Meckel trong quá trình phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng I. ĐẶT VẤN ĐỀ 2 từ ngày 01//01/2019 đến 31/12/2023. Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh Tiêu chí loại trừ: Hồ sơ bệnh án không phổ biến nhất ở đường tiêu hóa do sự bít tắc thu thập đầy đủ các thông tin theo bệnh án không hoàn toàn của ống rốn – ruột trong nghiên cứu. thời kì phôi thai, dị tật này chiếm tới 2% dân Thu thập và xử lý số liệu: Thu thập các số chung, khoảng 6,4% trong số này sẽ biểu thông tin theo bảng thu thập số liệu từ hồ sơ hiện trên lâm sàng thông qua các biến chứng, bệnh án theo tiêu chuẩn chọn và loại mẫu. Số lúc này gọi là bệnh lý túi thừa Meckel cần liệu được nhập, xử lý và phân tích bằng điều trị ngoại khoa 1. Triệu chứng lâm sàng Microsoft Excel, SPSS 20. Biến số định của bệnh lý túi thừa Meckel không đặc hiệu, lượng trình bày dưới dạng trung bình ± độ khó phân biệt với một số bệnh lý cấp tính của lệch chuẩn, biến số định tính trình bày dưới đường tiêu hóa nên gây khó khăn trong chẩn dạng tần số và tỷ lệ %. đoán, từ đó làm trì hoãn việc điều trị. Cho Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu đến nay, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá được phê duyệt bởi Hội đồng Y đức Bệnh về kết quả điều trị và biến chứng sau phẫu viện Nhi Đồng 2. thuật của bệnh lý túi thừa Meckel ở trẻ em tại Việt Nam. Mục tiêu chính của nghiên cứu III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU này là đánh giá kết quả điều trị và các biến Nghiên cứu được tiến hành trên 116 bệnh chứng sau phẫu thuật liên quan đến can thiệp nhi có ghi nhận túi thừa Meckel trong quá phẫu thuật túi thừa Meckel ở trẻ em. Bằng trình phẫu thuật từ ngày 01//01/2019 đến cách đánh giá các yếu tố này, nghiên cứu 31/12/2023 tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2. nhằm mục đích cung cấp những thông tin có Đặc điểm chung của đối tượng nghiên giá trị có thể nâng cao điều trị phẫu thuật và cứu kiểm soát biến chứng sau phẫu thuật với bệnh lý này. 144
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 540 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Bảng 1: Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Giá trị Tuổi trung bình (trung bình ± độ lệch chuẩn) (tuổi) 4,8 ± 3,9 Giới (n, %) - Nam 70 (60%) - Nữ 46 (40%) Thời gian nằm viện (trung bình ± độ lệch chuẩn) (ngày) 12,2 ± 7,4 Nơi cư trú (n, %) - Trong TP.HCM 32 (28%) - Ngoài TP.HCM 84 (72%) Tỉ lệ nam/nữ là 1,52/1. Tuổi trung bình 47,4%. Các cận lâm sàng hình ảnh học như của bệnh nhi trong nghiên cứu là 4,8 ± 3,9 siêu âm bụng và cắt lớp vi tính cho kết quả tuổi. Bệnh nhi ≥ 5 tuổi có tỉ lệ cao nhất trong không đặc hiệu để chẩn đoán được túi thừa. nghiên cứu, chiếm 44%. 116 bệnh nhi có túi thừa Meckel sau mổ Lí do nhập viện thường gặp nhất trong phân bố bệnh cảnh lâm sàng như bảng 1, nghiên cứu của chúng tôi là đau bụng với tỉ trong đó viêm túi thừa là thể lâm sàng chiếm lệ 42,3% trường hợp. Đau bụng cũng là triệu tỉ lệ cao nhất (27,3%). Nghiên cứu ghi nhận chứng lâm sàng thường gặp nhất với tỉ lệ độ tuổi trung bình của viêm túi thừa là 5,48 ± tương ứng 61,2%, theo sau đó là nôn ói với 3,68 tuổi. Bảng 2: Phân bố bệnh cảnh lâm sàng Tắc Lồng Xoắn Viêm túi Viêm phúc Biến chứng Không XHTH ruột ruột ruột thừa mạc thủng biến chứng Số trường 28 26 9 4 47 28 14 16 hợp (16,3%) (15,1%) (5,2%) (2,3%) (27,3%) (16,3%) (8,1%) (9,4%) Công tác chẩn đoán túi thừa Meckel vẫn Điều trị nội khoa là một thách thức với thầy thuốc lâm sàng. Đối với điều trị nội khoa trước phẫu Trong nghiên cứu của chúng tôi, chẩn đoán thuật, chúng tôi ghi nhận 73 trường hợp lúc nhập viện đúng, có liên quan túi thừa (62,9%) được truyền dịch, 9 trường hợp Meckel chiếm 30% các trường hợp và có tới (7,8%) được truyền máu. 100% bệnh nhi 70% các trường hợp có chẩn đoán trước mổ được sử dụng kháng sinh trước mổ. không liên quan túi thừa Meckel. Phương pháp phẫu thuật chính Bảng 3: Phân bố các phương pháp phẫu thuật chính Phương pháp phẫu Nội soi chuyển Mổ mở Nội soi có hỗ trợ Nội soi toàn bộ thuật mổ mở Số trường hợp 23 5 87 1 (n, %) (19,8%) (4,3%) (75%) (0,9%) 145
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LẦN THỨ 31 NĂM 2024 Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận đa số Phương pháp xử lý túi thừa các bệnh nhi được phẫu thuật nội soi có hỗ Nghiên cứu ghi nhận 9 bệnh nhi (7,6%) trợ (đưa đoạn ruột chứa túi thừa ra ngoài qua được xử lý túi thừa bằng phương pháp cắt túi trocar rốn để xử lý), chiếm 75%. Duy nhất 1 thừa hình chêm, 106 bệnh nhi (92,4%) được trường hợp nội soi toàn bộ với chẩn đoán áp xử lý túi thừa bằng cắt đoạn ruột mang túi xe ruột thừa, phát hiện túi thừa Meckel qua thừa và nối tận – tận. thám sát và không xử trí túi thừa Meckel. Bảng 4: Phương pháp xử lý túi thừa và phương pháp phẫu thuật chính Phương pháp xử trí túi thừa Cắt túi thừa Cắt đoạn ruột mang túi Phương pháp phẫu thuật chính hình chêm thừa và nối tận – tận Mổ mở 2 21 Nội soi chuyển mổ mở 0 5 Nội soi có hỗ trợ 7 80 Biến chứng sau phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 13 trường hợp (11,2%) có biến chứng sau phẫu thuật trong tổng số 116 bệnh nhi. Bảng 5: Phân bố các biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Nhiễm trùng vết mổ Rò miệng nối Tắc ruột do dính Số trường hợp (n, %) 7 (53,8%) 4 (30,8%) 2 15,4%) Trong số các bệnh nhi bị nhiễm trùng vết Tuổi trung bình bệnh nhi ghi nhận trong mổ, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng vết nghiên cứu này 4,8 ± 3,9, với số bệnh nhi ≥ 5 mổ ở bệnh nhi được thực hiện phương pháp tuổi chiếm 44% tương tự với tác giả nội soi có hỗ trợ cao hơn các phương pháp Alemayehu1. Tỉ lệ nam/nữ trong những bệnh khác với có 4 trường hợp (57,1%), 2 mổ mở nhân túi thừa Meckel có triệu chứng là 3/11. (28,6%) và 1 nội soi chuyển mổ mở (14,3%). Phần lớn trẻ có địa chỉ ở ngoài TP.HCM, Đa số các trường hợp nhiễm trùng vết mổ có lẽ vì bệnh viện Nhi Đồng 2 là một trong được xử trí túi thừa theo phương pháp cắt những bệnh viện nhi khoa tuyến cuối khu đoạn ruột mang túi thừa nối tận-tận, chiếm tỉ vực phía Nam. lệ 71%. Lí do nhập viện thường gặp nhất trong Biến chứng rò miệng nối xảy ra ở 4 tập hợp nghiên cứu của chúng tôi là đau trường hợp (66,7%), số trường hợp mổ mở bụng với tỉ lệ 42,3% các trường hợp tương tự bằng với số trường hợp mổ nội soi có hỗ trợ, với nghiên cứu Lã Thanh Nga với 50,48%2 đều là 2 trường hợp. Toàn bộ bệnh nhân bị rò và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn miệng nối là trong phẫu thuật cắt đoạn ruột Khiêm là 81,8%3 và nối tận – tận. Viêm túi thừa là thể lâm sàng chiếm tỉ lệ cao nhất với 27,3%, tương đương với nghiên IV. BÀN LUẬN cứu của Nguyễn Tuấn Khiêm với viêm túi Đặc điểm chung của đối tượng nghiên thừa chiếm tỉ lệ cao nhất là 28,8%. cứu Chẩn đoán trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 30% bệnh nhi có chẩn 146
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 540 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 đoán liên quan túi thừa Meckel, tỉ lệ này là ban đầu bằng phẫu thuật nội soi sau đó 5,8% trong nghiên cứu của Lã Thanh Nga. 27,4% trường hợp trong số này chuyển sang Nhiều tác giả nước ngoài cũng cho thấy tỉ lệ mổ mở, 50,7% mổ mở ngay từ đầu, nghiên chẩn đoán trước mổ liên quan túi thừa cứu của tác giả cũng chỉ ra rằng hiệu quả Meckel thấp, nhấn mạnh sự khó khăn trong tương đương giữa mổ mở và nội soi5. Nghiên việc chẩn đoán túi thừa Meckel trước khi cứu của Robinson cho thấy rằng tỉ lệ phẫu phẫu thuật. thuật cắt túi thừa qua nội soi chỉ chiếm 29% Điều trị nội khoa và có tới 40% cắt túi thừa qua mổ mở6. Tỉ lệ truyền máu mà chúng tôi ghi nhận Phương pháp xử trí túi thừa là 7,8%, tỉ lệ này thấp hơn ghi nhận theo y Nghiên cứu ghi nhận phương pháp cắt văn. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn đoạn ruột mang túi thừa và nối tận – tận Khiêm3 có 30,3% bệnh nhi cần truyền máu, chiếm đa số với 106 bệnh nhi (92,4%) và 9 tỉ lệ này là 27,2% trong nghiên cứu của tác bệnh nhi (7,6%) được xử lý túi thừa bằng giả Lã Thanh Nga2. Nghiên cứu khác của phương pháp cắt túi thừa hình chêm. Tỉ lệ Dikens ghi nhận tỉ lệ truyền máu là 25,6%4 này trong nghiên cứu của tác giả Lã Thanh Toàn bộ 116 trường hợp (100%) trong Nga lần lượt là 97,1% và 2,9%2. nghiên cứu của chúng tôi đều được sử dụng Nghiên cứu A. Pinero ghi nhận 54% kháng sinh trước mổ vừa để dự phòng cho bệnh nhi cắt đoạn ruột mang túi thừa nối tận phẫu thuật vừa để điều trị các biến chứng của – tận, 46% chỉ cắt túi thừa đơn thuần7.Trong túi thừa Meckel như viêm túi thừa, viêm khi đó, nghiên cứu của tác giả Robinson cho phúc mạc, nhiễm trùng huyết. Tỉ lệ này thấy có tới 69% bệnh nhi cắt túi thừa đơn tương tự như tác giả Lã Thanh Nga2. thuần6. Phương pháp phẫu thuật chính Biến chứng sau phẫu thuật Về phương pháp phẫu thuật chính, Nghiên cứu của chúng tôi có 13 bệnh nhi nghiên cứu có 87 trường hợp (75%) điều trị trong 116 bệnh nhi phẫu thuật có biến chứng phẫu thuật nội soi có hỗ trợ, 23 trường hợp sau phẫu thuật, chiếm 11,2%. Tỉ lệ này cao (19,8%) được mổ mở, 5 trường hợp (4,3%) hơn so với 6,9% ghi nhận theo nghiên cứu nội soi chuyển mổ mở và duy nhất 1 trường của tác giả Robinson6, 5,3% trong phân tích hợp nội soi toàn bộ với chẩn đoán áp xe ruột hệ thống của tác giả Hansen8 hay 4% trong thừa, phát hiện túi thừa Meckel qua thám sát thống kê 20 năm của tác giả Dikens4. Tuy và không xử trí túi thừa Meckel. Tỷ lệ phẫu nhiên tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu thuật nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi của tác giả A.Pinero với 17% bệnh nhi có cao hơn rõ rệt so với nghiên cứu của tác giả biến chứng sau phẫu thuật. Lã Thanh Nga cách đây 10 năm với 93,2% Cũng trong nghiên cứu của tác giả trường hợp mổ mở và chỉ có 6,8% bệnh nhi A.Pinero cho thấy biến chứng nhiễm trùng phẫu thuật nội soi có hỗ trợ2 tương tự với vết mổ thường gặp ở nhóm có khâu nối ruột nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn Khiêm hơn là chỉ cắt hình chêm7, điều này tương với mổ mở chiếm tỉ lệ đa số3. đồng với nghiên cứu của nhóm chúng tôi khi Tỉ lệ mổ mở trong bệnh lý túi thừa 71% trường hợp nhiễm trùng vết mổ là cắt Meckel cũng cao trong hơn nội soi trong đoạn ruột mang túi thừa và nối tận – tận. nghiên cứu của Ezekian, 49,3% được điều trị 147
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT MỞ RỘNG - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LẦN THỨ 31 NĂM 2024 Trong số các trường hợp có biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO sau phẫu thuật trong nghiên cứu thì có 53,8% 1. Alemayehu H, Hall M, Desai AA, St Peter bị nhiễm trùng vết mổ. Điều đó cũng tương SD, Snyder CL. Demographic disparities of đồng với phân tích hệ thống của Hansen khi children presenting with symptomatic biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm đa số Meckel’s diverticulum in children’s biến chứng sau phẫu thuật, cũng trong phân hospitals. Pediatr Surg Int. 2014;30(6):649- tích này, tỉ lệ gộp nhiễm trùng vết mổ và tắc 653. doi:10.1007/s00383-014-3513-y ruột là 66%8, nghiên cứu của chúng tôi cao 2. Lã Thanh Nga. Đánh giá đặc điểm lâm hơn ở mức 69,2%. sàng, siêu âm và kết quả điều trị các biến Ngoài ra nghiên cứu của chúng tôi ghi chứng của túi thừa Meckel ở trẻ em. nhận tỉ lệ rò miệng nối là 30,8% tỉ lệ này cao Published online 2013. hơn nghiên cứu của A. Pinero khi chỉ có 20% 3. Nguyễn Tuấn Khiêm. Đặc điểm bệnh lý túi rò miệng nối, trong đó biến chứng sau hai thừa Meckel tại Bệnh viện Nhi Đồng II từ phương pháp cắt đoạn ruột nối tận – tận và 1/2001 – 3/2007. Tạp chí Y học Thành phố cắt hình chêm có tỉ lệ ngang nhau7, điều này Hồ Chí Minh. 2007;11(4):56-61. khác với nghiên cứu của chúng tôi khi tất cả 4. St-Vil D, Brandt ML, Panic S, Bensoussan các trường hợp rò miệng nối thì đều phẫu A, Blanchard H. Meckel’s diverticulum in thuật cắt đoạn ruột nối tận – tận. Ngoài ra, children: A 20-year review. J Pediatr Surg. nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy mổ 1991;26(11):1289-1292. doi:10.1016/0022- mở hay nội soi hỗ trợ có số trường hợp rò 3468(91)90601-O miệng nối tương đồng, 2 ca. Trong cả nghiên 5. Ezekian B, Leraas HJ, Englum BR, et al. cứu của chúng tôi và các tác giả khác, rò Outcomes of laparoscopic resection of miệng nối là biến chứng chắc chắn phải mổ Meckel’s diverticulum are equivalent to open lại, việc cải thiện khâu nối ruột để giảm thiểu laparotomy. J Pediatr Surg. 2019;54(3):507- biến chứng này là cần thiết. 510. doi:10.1016/j.jpedsurg.2018.03.010 Những biến chứng như liệt ruột kéo dài, 6. Optimizing Surgical Resection of the thoát vị vết mổ được chỉ ra trong nghiên cứu Bleeding Meckel Diverticulum in Children của tác giả A.Pinero7 không có trong nghiên - PMC. Accessed June 1, 2024. cứu của chúng tôi. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P MC5610599/ V. KẾT LUẬN 7. Piñero A, Martínez-Barba E, Canteras M, Phương pháp nội soi có hỗ trợ ngày càng Rodriguez JM, Castellanos G, Parrilla P. chiếm tỉ lệ cao trong điều trị bệnh lý túi thừa Surgical management and complications of Meckel. Tuy nhiên biến chứng sau phẫu Meckel’s diverticulum in 90 patients. Eur J thuật, đặc biệt là nhiễm trùng vết mổ vẫn là Surg Acta Chir. 2002;168(1):8-12. một thách thức, ngoài ra rò miệng nối cũng doi:10.1080/110241502317307508 là một biến chứng quan trọng khiến trẻ phải 8. Hansen CC, Søreide K. Systematic review mổ lại lần hai. Việc cải thiện chăm sóc vết of epidemiology, presentation, and mổ và kỹ thuật khâu nối ruột là cần thiết để management of Meckel’s diverticulum in the giảm thiểu biến chứng, cải thiện kết quả điều 21st century. Medicine (Baltimore). 2018; trị cho bệnh nhi. 97(35):e12154. doi:10.1097/MD. 148

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.