C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
----------------
Đ N XIN C P GI Y CH NG NH N CH A ĐĂNG KÝ K TƠ Ấ Ấ Ứ Ậ Ư Ế
HÔN
(dùng cho công dân Vi t Nam c trú n c ngoài)ệ ư ở ướ
Kính g i:...(tên c quan đ i di n)........n c CHXHCN Vi t Namử ơ ạ ệ ướ ệ
t i........ạ
Tên tôi là:.............................................Nam (n )................................ữ
Ngày sinh:...............................................................
N i sinh:...................................................................................ơ
Dân t c:................................................................................ộ
Ngh nghi p: .................................................................................ề ệ
Đ a ch hi n nay:.........................................................ị ỉ ệ
H chi u (Gi y ch ng minh nhân dân)ộ ế ấ ứ
s ................................................ố
ngày c p....... ngày h tấ ế
h n....................................................................................ạ
N i c p h chi u:........... C quan c p h chi u.........................ơ ấ ộ ế ơ ấ ộ ế
C quan c đi n cơ ử ướ
ngoài:........................................................................
Tôi đã...........(công tác, h c t p, lao đ ng,...)...t i................tọ ậ ộ ạ ừ
ngày ......tháng.....năm...... đ n ngày..... tháng.... năm....... Trong th iế ờ
gian đó, tôi không đăng ký k t hôn t i...........(tên c quan đ i di n)....ế ạ ơ ạ ệ
n c CHXHCN Vi t Nam cũng nh t i các c quan c aướ ệ ư ạ ơ ủ
n c......................ướ
Đ ngh .......(tên c quan đ i di n).....n c CHXHCN Vi t Namề ị ơ ạ ệ ướ ệ
t i............................. c p Gi y xác nh n tôi ch a đăng ký k t hônạ ấ ấ ậ ư ế
trong th i gian c trú t i n c..........................tờ ư ạ ướ ừ
ngày........................... đ n ngày..................................................ế
Tôi xin ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng l i khaiị ệ ướ ậ ề ữ ờ
trên./.
Làm t i...... ngày..... tháng.....ạ
năm.....
Ng i khaiườ
(ký và ghi rõ h tên)ọ
Xác nh n:ậ
--------------------------------