Giá trị tiên lượng của procalcitonin và lactate máu trong nhiễm khuẩn huyết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA PROCALCITONIN VÀ LACTATE MÁU<br /> TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT<br /> Trần Thị Như Thúy*, Nguyễn Trần Chính**, Đinh Thế Trung**, Phạm Thị Lệ Hoa**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết (NTH) là một trong những bệnh lý nguy hiểm, gây nhiễm khuẩn lan tỏa, ảnh<br /> hưởng lên các cơ quan trong cơ thể và có thể gây các hậu quả tức thời như sốc và tử vong. Các chỉ số sinh hóa như<br /> Procalcitonin (PCT), lactate được sử dụng nhiều trên lâm sàng giúp chẩn đoán và tiên lượng sớm bệnh NTH. Đề<br /> tài này được thực hiện nhằm khảo sát giá trị tiên lượng của PCT và lactate máu ở bệnh nhân NTH.<br /> Đối tượng- phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả các bệnh nhân NTH xác định bằng phương pháp vi<br /> sinh nhập Khoa Hồi sức Cấp cứu tích cực Chống độc người lớn Bệnh viện Bệnh nhiệt đới (BV BNĐ) trong thời<br /> gian từ tháng 10/2010 đến tháng 12/2011. Các bệnh nhân được làm xét nghiệm CTM, PCT, lactate máu lúc nhập<br /> viện, 24 giờ sau và 48 giờ sau. Các xét nghiệm (XN) được thực hiện tại khoa xét nghiệm BV BNĐ.<br /> Kết quả: Khảo sát trên 83 trường hợp NTH cho thấy: nồng độ PCT, lactate máu cao ở nhóm sốc so với nhóm<br /> không sốc: nhóm sốc nồng độ PCT N1: 70,3 (12,9-100) ng/ml, không sốc: 9,3 (1,8-36,4) ng/ml (p=0,002); lactate<br /> lúc vào ở nhóm sốc: 5,3 (2,7-7,1)mmol/L, nhóm không sốc: nồng độ lactate máu: 2,5 (2-4,8) mmol/L (p=0,003). Ở<br /> nhóm tử vong nồng độ PCT và lactate máu không cải thiện theo thời gian: mức giảm nồng độ PCT sau 24 giờ:<br /> 0% (-12%-0%), mức giảm lactate -8,3% (-18%--2%), ở nhóm nặng có hồi phục: nồng độ PCT và lactate máu<br /> giảm theo thời gian: sau 24 giờ nồng độ PCT giảm 32% (6-45,2%), lactate giảm 19% (7,6-42,5%). Ngưỡng dự<br /> báo sốc nhiễm khuẩn của PCT và lactate là: PCT N1: 10,5ng/ml (độ nhạy: 80%, độ đặc hiệu 57%), lactate N1:<br /> 2,66 mmol/L (độ nhạy: 80%, độ đặc hiệu: 63%).<br /> Kết luận: Nồng độ PCT, lactate giảm dần theo thời gian là yếu tố có thể dùng để theo dõi cũng như tiên<br /> lượng bệnh.<br /> Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết, procalcitonin<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PROGNOSTIC VALUE OF SERUM PROCALCITONIN AND LACTATE IN SEPTIC PATIENTS<br /> Tran Thi Nhu Thuy, Nguyen Tran Chinh, Dinh The Trung, Pham Thi Le Hoa<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 249 - 254<br /> Background: Septicemia involves the systemic spread of bacteria from a localized origin of infection<br /> throughout the body by way of the blood stream. Septicemia is one of the most dangerous infections. Management<br /> of the early stage of sepsis is a critical issue. The biomarkers lactate, procalcitonin are often promoted as being<br /> useful for prognostication in sepsis. This study aimed to confirm prognostic value of serum procalcitonin and<br /> lactate in septic patients.<br /> Material and method: Series of prospective study are described from October 2010 to December 2011 at<br /> Adult ICU of Hospital for Tropical diseases. Procalcitonin and lactate measurement was obtained daily over a 3day period following the time of admission (day 1 (D1) to D3). PCT and lactate quantitative analysis at<br /> Department of Biochemistry in Hospital for Tropical diseases.<br /> * Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM ** Bộ Môn Nhiễm Trường Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS CKII Trần Thị Như Thúy ĐT: 0906096546<br /> Email: nhuthuy315@yahoo.com.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> 249<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Results: PCT and lactate levels were higher in septic shock: PCT D1: 70.3 (12.9-100) ng/ml, lactate 5.3 (2.77.1) mmol/L. The overall survival was associated with a greater decline in PCT between D2 and D3. With a<br /> procalcitonin cutoff value of 10,5ng/ml, sensitivity for the detection of septic shock and specificity for the detection<br /> of septic shock were 80% and 57% respectively. With a lactate cutoff value of 2.66 mmol/L, sensitivity for the<br /> detection of septic shock and specificity for the detection of septic shock were 80% and 63% respectively.<br /> Conclusions: PCT, lactate kinetics between D2 and D3 could be a predictor for mortality.<br /> Keyword: Sepsis, procalcitonin<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nhiễm khuẩn huyết hiện vẫn là vấn đề y tế<br /> toàn cầu với tỷ lệ mắc và tử vong còn cao dù có<br /> nhiều tiến bộ về y học(10). Trên thực tế lâm sàng,<br /> vấn đề quyết định thành công hay thất bại trong<br /> điều trị nhiễm khuẩn huyết là chẩn đoán bệnh<br /> sớm, đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ và nhận<br /> biết kịp thời diễn biến bệnh để can thiệp kịp thời.<br /> Gần đây đồng thời với tiến bộ trong lĩnh vực vi<br /> sinh, các chất đánh dấu sinh học cũng được đề<br /> cập đến nhằm giúp chẩn đoán và tiên lượng sớm<br /> bệnh nhiễm khuẩn huyết. Trong số các chỉ số<br /> sinh hóa đó, PCT và lactate máu được sử dụng<br /> nhiều trên lâm sàng vì có độ tin cậy cao. PCT<br /> máu cao cảnh báo tình trạng nhiễm khuẩn nặng<br /> cần can thiệp điều trị đặc hiệu. Lactate máu cao<br /> phản ánh tình trạng thiếu oxy máu tế bào cần<br /> can thiệp hồi sức sớm(12). Trên thế giới và trong<br /> nước đã có các nghiên cứu về vai trò của PCT và<br /> lactate máu trong theo dõi và tiên lượng bệnh<br /> nhiễm khuẩn huyết(3,4,5,6,7,8,9,11). Tại VN chưa có<br /> nhiều nghiên cứu khảo sát cùng lúc PCT và<br /> lactate máu trên BN nhiễm khuẩn huyết. Đề tài<br /> này được thực hiện nhằm khảo sát giá trị tiên<br /> lượng của PCT và lactate máu ở bệnh nhân<br /> nhiễm khuẩn huyết.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Khảo sát giá trị tiên lượng của PCT và lactate<br /> máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Cắt ngang, mô tả.<br /> <br /> Dân số nghiên cứu<br /> Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn<br /> <br /> 250<br /> <br /> thân và có ổ nhiễm khuẩn trên lâm sàng nhập<br /> Khoa Hồi sức tích cực chống độc người lớn,<br /> Bệnh viện Bệnh nhiệt đới từ tháng 10/2010 đến<br /> tháng 12/2011.<br /> <br /> Địa điểm và thời gian nghiên cứu<br /> Khoa Hồi sức tích cực chống độc người lớn,<br /> Bệnh viện Bệnh nhiệt đới từ tháng 10/2010 đến<br /> tháng 12/2011.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ<br /> Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn<br /> thân và có ổ nhiễm khuẩn trên lâm sàng, có kết<br /> quả cấy máu hoặc cấy vi sinh các bệnh phẩm<br /> khác dương tính.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có bệnh lý<br /> kèm theo tiềm ẩn tiên lượng nặng như bệnh<br /> mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh<br /> HIV/AIDS.<br /> <br /> Biến số<br /> Biến số nền gồm tuổi, giới, cơ địa tiểu<br /> đường, xơ gan, nghiện rượu.<br /> Biến số độc lập: nồng độ PCT, lactate máu<br /> lấy lúc vào khoa, 24 giờ, 48 giờ sau.<br /> Biến số phụ thuộc: sốc nhiễm khuẩn<br /> (có/không), kết quả điều trị cho đến lúc bệnh<br /> nhân xuất viện: tử vong, còn sống.<br /> Biên độ giảm của PCT sau 24 giờ được tính<br /> như sau:<br /> <br /> PCT1  PCT2<br />  100<br /> PCT1<br /> <br /> Biên độ giảm của PCT sau 48 giờ được tính<br /> như sau:<br /> <br /> PCT1  PCT3<br />  100<br /> PCT1<br /> <br /> Biên độ giảm lactate sau 24 giờ =<br /> <br /> Lactate1  lactate2<br />  100<br /> Lactate1<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Biên độ giảm lactate sau 48 giờ =<br /> <br /> lactate1  lactate3<br />  100<br /> lactate1<br /> <br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> Số liệu được nhập và phân tích bằng phần<br /> mềm SPSS 16.0 chạy trên Window. Dùng phép<br /> kiểm Mann Whitney để so sánh biến định lượng<br /> (phân phối không chuẩn) trong 2 nhóm khác<br /> nhau, dùng phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks<br /> để so sánh biến định lượng của 1 nhóm ở 2 thời<br /> điểm khác nhau (phân phối không chuẩn). Mức<br /> ý nghĩa được tính khi p 12.000 tế bào/mm<br /> 3<br /> Tiểu cầu < 100.000 tế bào/mm<br /> <br /> Tần số<br /> 4<br /> 55<br /> 50<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 4,8<br /> 66,3<br /> 60,2<br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là suy<br /> thận (31/83 = 37,3%), vàng da (31/83 = 37,3%), kế<br /> đến là suy hô hấp (18/83 = 21,7%) và rối loạn tri<br /> giác (16/83 = 19,3%).<br /> <br /> Về tác nhân vi sinh phân lập từ cấy máu<br /> Bảng 3. Tần số và tỷ lệ tác nhân vi sinh phân lập<br /> trong máu (n=44)<br /> Kết quả<br /> Dương tính<br /> Gram dương<br /> Gram âm<br /> Âm tính<br /> <br /> Tần số<br /> 44<br /> 14<br /> 32<br /> 39<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 53<br /> 31,8<br /> 72,7<br /> 47<br /> <br /> Về đặc điểm dân số<br /> Bảng 1. Tần số và tỷ lệ bệnh nhân theo đặc điểm dân<br /> số (n=83)<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Tần số<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Tuổi<br /> 15-30<br /> 31-60<br /> > 60<br /> <br /> 12<br /> 47<br /> 24<br /> Hình thức nhập viện<br /> Tự đến<br /> 55<br /> BV tỉnh giới thiệu<br /> 21<br /> BV quận giới thiệu<br /> 7<br /> <br /> 14,5<br /> 56,6<br /> 28,9<br /> 66,3<br /> 25,3<br /> 8,4<br /> <br /> Về biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng lúc<br /> nhập viện<br /> Bảng 2. Tần số và tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng, cận<br /> lâm sàng lúc nhập viện<br /> Đặc điểm<br /> Suy thận<br /> Vàng da<br /> Rối loạn tri giác<br /> Suy hô hấp<br /> DTHC < 30%<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Tần số<br /> 31<br /> 29<br /> 16<br /> 18<br /> 28<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 37,3<br /> 34,9<br /> 19,3<br /> 21,7<br /> 33,7<br /> <br /> Biểu đồ 1. Tần số tác nhân gây bệnh phân lập trong<br /> máu<br /> Tác nhân E. coli thường gặp nhất trong số<br /> các tác nhân phân lập được trong máu.<br /> <br /> Về đặc điểm PCT, lactate máu lúc nhập<br /> viện<br /> Bảng 4. Tần số và tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nồng<br /> độ PCT, lactate máu lúc vào (n=83)<br /> Nồng độ<br /> Tần số<br /> Tỉ lệ (%)<br /> 10<br /> 48<br /> 53,3<br /> Trung vị (IQR) của PCT: 12,5 (1,7-70,8)<br /> Lactate (mmol/l)<br /> ≤2<br /> 20<br /> 21,5<br /> > 2-5<br /> 44<br /> 47,3<br /> >5<br /> 29<br /> 31,2<br /> Trung vị (IQR) của lactate : 2,7 (2,1-5,3)<br /> PCT (ng/ml)<br /> <br /> 251<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Về thay đổi nồng độ PCT, lactate máu theo<br /> thời gian<br /> <br /> Về mối liên quan giữa PCT, lactate máu với<br /> yếu tố tử vong<br /> <br /> Bảng 5. Thay đổi nồng độ PCT, lactate máu theo thời<br /> gian<br /> Thời điểm<br /> p<br /> N1<br /> N2<br /> N3<br /> p 1-2* p 2-3*<br /> (n = 83) (n = 82) (n = 82)<br /> 15,8<br /> 10,2<br /> 7,6<br /> (2-100) (1,8-41,8) (1,3-26)