Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN BÁ HẢI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ THAY KHỚP HÁNG

TOÀN PHẦN TRÊN BỆNH NHÂN HOẠI TỬ

VÔ KHUẨN CHỎM XƢƠNG ĐÙI

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình

Mã số : 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022

CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS. TS. Ngô Văn Toàn

Phản biện 1: PGS.TS. Lƣu Hồng Hải

Phản biện 2: PGS.TS. Đặng Hoàng Anh

Phản biện 3: PGS.TS. Trần Công Hoan

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường

Họp tại Trường Đại học Y Hà Nội

Có thể tìm hiểu luận án tại

- Thư viện trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện Thư viện Quốc gia

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

ĐƢỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Phan Bá Hải, Ngô Văn Toàn (12/2020), Đặc điểm tổn thương

chỏm xương đùi trên phim X quang và cộng hưởng từ trong bệnh

lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt

Đức. Tạp chí Y dược học số 11, tr 187-192.

2. Phan Bá Hải, Ngô Văn Toàn (1/2021), Bệnh lý hoại tử vô khuẩn

chỏm xương đùi: đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và yếu tố

nguy cơ. Tạp chí Y học cộng đồng, tập 62 - số 1 - 2021, tr 12-18.

3. Phan Bá Hải, Ngô Văn Toàn (12/2021), Kết quả điều trị thay khớp

háng toàn phần trên bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

Tạp chí Y học cộng đồng, tập 62 - số 7 – 2021, tr 68-75

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Tính cấp thiết của đề tài

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do thiếu máu nuôi dưỡng lên chỏm xương đùi, dẫn đến mất chức năng của khớp háng. Các phương pháp phẫu thuật bảo tồn khớp như: khoan giảm áp, ghép xương…chỉ có tác dụng trong giai đoạn sớm, tuy nhiên bệnh lý xu hướng tiến triển và có chỉ định thay khớp nhân tạo. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho bệnh lý HTVKCXĐ như X quang thường quy và đặc biệt là cộng hưởng từ cho phép đánh giá sớm và chính xác tổn thương. Bên cạnh đó, phẫu thuật thay khớp háng đã trở nên thường quy với độ chính xác và hiệu quả cho chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Tuy nhiên, để theo dõi kết quả của phẫu thuật thay khớp háng điều trị bệnh lý HTVKCXĐ cũng như đánh giá mối liên quan và tiến triển của bệnh giữa khớp háng hai bên trên chẩn đoán hình ảnh thì chưa có tác giả nào nghiên cứu sâu.

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Nghiên cứu kết quả thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi tại bệnh viện Việt Đức ”, với hai mục tiêu: 1. Phân tích một số đặc điểm bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên X quang và cộng hưởng từ 2. Đánh giá kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần trên bệnh

nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 2. Những đóng góp mới của luận án

Phân tích một số đặc điểm bệnh lý HTVKCXĐ trên X quang và CHT. Kết quả này có thể được sử dụng như một tổng quan cho các phẫu thuật viên cũng như bác sỹ chuyên ngành khác tham khảo và nghiên cứu sâu hơn về bệnh lý, diễn biến tổn thương trên hình ảnh, chỉ định phẫu thuật đúng và phù hợp từng giai đoạn bệnh. Nêu bật được vai trò của CHT trong chẩn đoán sớm bệnh.

Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần chứng minh là phương pháp triệt để, hiệu quả trong điều trị bệnh lý HTVKCXĐ ở giai đoạn muộn (III, IV), cho kết quả sau mổ với tỉ lệ rất tốt và tốt là 97,5% sau thời gian theo dõi trung bình 25,5 tháng. Điểm Harris trung bình trước phẫu thuật là 54,6 ± 6,7, sau phẫu thuật là 96,7 ± 6,2. Phẫu thuật cũng cho thấy tính an toàn khi không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ.

Luận án cũng chỉ ra được các yếu tố nguy cơ của bệnh, một số mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trước mổ và kết quả sau phẫu thuật, là dữ kiện giúp cho sự tiên lượng và theo dõi người bệnh sau mổ, rút ra kinh nghiệm điều trị dự phòng tiến triển của bệnh và tăng tuổi thọ khớp háng nhân tạo.

Những kết quả này đóng góp có ý nghĩa cho chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình từ chẩn đoán, điều trị phẫu thuật, theo dõi sau mổ đối với bệnh lý HTVKCXĐ. Kết quả với cỡ mẫu đủ lớn chứng minh độ tin cậy, tính hiệu quả của phương pháp, là tài liệu khoa học tham khảo cho đồng nghiệp. 3. Bố cục của luận án

Luận án gồm 137 trang, trong đó phần đặt vấn đề là 2 trang, phần tổng quan tài liêu 41 trang, phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 29 trang, bàn luận 41 trang, kết quả 2 trang. Luận án có 44 bảng, 4 biểu đồ; 194 tài liệu tham khảo, trong đó 12 tài liệu tiếng Việt, 182 tài liệu tiếng Anh.

CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1. Bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi

Năm 1738 Alexander Muro là người đầu tiên mô tả về hoại tử đầu xương. Năm 1842 Jean Cruveihier kết luận hoại tử chỏm xương đùi là do mạch máu. Những nghiên cứu giai đoạn này nhận thấy phần lớn bệnh nhân bị hoại tử chỏm xương đùi là do sau chấn thương. Nhưng đồng thời, các tác giả cũng nhận thấy số lượng bệnh nhân bị HTVKCXĐ nguyên phát cũng tăng dần. Chẩn đoán bệnh HTVKCXĐ ngoài các triệu chứng lâm sàng điển hình, theo hội nghị nghiên cứu các Bệnh lý đặc biệt tại Nhật Bản tháng 6/2001, chẩn đoán xác định bệnh HTVKCXĐ khi có ≥ 2 trên 5 tiêu chuẩn.

- Hình ảnh xẹp chỏm xương đùi hoặc dấu hiệu hình liềm trên X quang - Có đặc xương một vùng trong chỏm xương đùi trên X quang ( với khe khớp không hẹp và ổ cối bình thường)

- CHT có hình ảnh dải / đường giảm tín hiệu trên T1W - Xạ hình xương có hình ảnh trong vùng tăng gắn chất phóng xạ có vùng giảm gắn chất phóng xạ (cold in hot) - Có tổn thương hoại tử tủy xương và bè xương trên mô bệnh học

1.2. Chẩn đoán hình ảnh bệnh lý HTVKCXĐ

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng đối với bệnh lý HTVKCXĐ. Bảng 1.1. Giá trị các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

Giá trị

Phƣơng pháp

Dấu hiệu tổn thƣơng

Thời gian chẩn đoán

Khả năng phát hiện bệnh

Tháng

41%

X quang

Nhạy kém Đặc hiệu trung bình

Tháng

55%

CLVT

Nhạy kém Đặc hiệu khá

Tuần

76%

Nhạy tốt Đặc hiệu kém

Xạ hình xƣơng

Đặc xương, loãng xương, gãy xương dưới sụn, xẹp CXĐ Đặc xương, loãng xương, gãy xương dưới sụn, xẹp CXĐ Giai đoạn sớm: giảm hoạt độ phóng xạ Giai đoạn muộn: tăng hoạt độ phóng xạ

Ngày – tuần

85%

SPECT

Vùng giảm gắn chất phóng xạ

Nhạy tốt Đặc hiệu khá

Ngày – tuần

CHT

94%

Vùng tăng giảm tín hiệu

Nhạy rất tốt Đặc hiệu tốt

1.3. Phẫu thuật thay khớp háng điều trị bệnh lý HTVKCXĐ

Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần vẫn là phương án lựa chọn sau cùng và tối ưu để điều trị bệnh lý HTVKCXĐ ở giai đoạn muộn khi đã có biến dạng chỏm, mất chức năng của khớp háng, thoái hóa khớp. Chỉ định: HTVKCXĐ giai đoạn muộn (III, IV theo ARCO), khi CXĐ không có khả năng bảo tồn 1.3.1.Các đường mổ trong phẫu thuật thay khớp háng

Hiện nay trên thế giới cũng như tại Việt Nam sử dụng đường mổ sau bên là phổ biến nhất do kỹ thuật dễ dàng thực hiện hơn các đường mổ khác tuy nó cũng có những nhược điểm nhất định. Bên cạnh đó là các đường mổ phía trước, đường trước ngoài, đường bên và kỹ thuật ít xâm lấn dần được sử dụng 1.3.2. Phẫu thuật thay khớp háng

Phẫu thuật thay khớp háng bán phần: thường ít được chỉ định trong HTVKCXĐ. Sau khi thay khớp háng bán phần, ổ cối sẽ bị tổn thương dần do sự mài mòn với kim loại. Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ngày nay thường được sử dụng do HTVKCXĐ thường gặp ở độ tuổi trẻ và trung niên, cần sự vận động tích cực. Bên cạnh đó với sự phát triển của kỹ thuật thay khớp, thế hệ khớp: vật liệu sử dụng, cấu trúc khớp nhân tạo, khớp toàn phần không dùng xi măng đã mang lại tính hiệu quả cho người bệnh. 1.4. Tình hình nghiên cứu về bệnh lý HTVKCXĐ và phẫu thuật thay khớp háng 1.4.1. Trên thế giới 1.4.1.2. Nghiên cứu về phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh HTVKCXĐ - Năm 1987, Mitchell đưa ra phân loại trên CHT và mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, CHT, X quang ở bệnh nhân HTVKCXĐ - Năm 1990, Lee tiến hành so sánh hiệu quả chẩn đoán HTVKCXĐ: CHT được khuyến cáo dùng để chẩn đoán sớm bệnh. - Năm 2008, Calder cho thấy CHT có khả năng phát hiện sớm HTVKCXĐ với độ nhạy là 86%, độ đặc hiệu 91%.

- Năm 2018, Zhang và cộng sự đã tổng hợp 43 y văn về giá trị chẩn đoán của CHT: có giá trị chẩn đoán giai đoạn sớm với độ nhậy và đặc hiệu 95%. 1.6.1.3. Nghiên cứu về phẫu thuật thay khớp háng

- Hamadouche (2005) với 118 khớp nhân tạo và trung bình đến 20 năm theo dõi, tỉ lệ tồn tại phần ổ cối là 85,6%; chuôi không xi măng là 84,9%. - Ha (2008) điều trị cho 46 trường hợp HTVKCXĐ bằng loại chuôi có phủ HA, tỉ lệ tồn tại sau 13 năm là 93,3%. - Theo Simon năm 2011, tỉ lệ tồn tại sau 10 năm là 100%. Sau 10 – 15 năm theo dõi, có sự tăng tỉ lệ lỏng phần ổ cối là 7 – 15%.

- Kim (2011) theo dõi dài hạn, với nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi, trong đó 66% là HTVKCXĐ, tỉ lệ tồn tại được của chuôi sau 18 năm là 96%.127

- Theo Johnson (2014) phân tích về xu hướng mới điều trị HTVKCXĐ tại Mỹ sau 16 năm, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là lựa chọn ưu thế mang lại kết quả tốt, tăng từ 75% lên 88% tổng số phương pháp điều trị. 1.4.2. Tại Việt Nam

- Nguyễn Lan Anh (2006), nhận xét về đặc điểm tổn thương CXĐ theo các giai đoạn của Arlet – Ficat trên Xquang, CHT.

- Lưu Thị Bình (2011), đã nghiên cứu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của HTVKCXĐ: CHT có giá trị chẩn đoán với độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao.

- Năm 2012, Đào Xuân Thành theo dõi 83 khớp háng được TKHTP không xi măng, thời gian theo dõi sau phẫu thuật 24 tháng. Bệnh nhân HTVKCXĐ chiếm 44,6%. Kết quả rất tốt là 95,2%, tốt 1,2%.

- Năm 2015, Ngô Hạnh với 96 bệnh nhân được TKHTP không xi măng, theo dõi trên 12 tháng. Bệnh nhân HTVKCXĐ chiếm tỉ lệ 62,5%. Kết quả rất tốt và tốt là 94,12%, khá là 5,88%.

- Năm 2017, Mai Đắc Việt nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả TKHTP ở bệnh nhân HTVKCXĐ giai đoạn IV, V, VI (Steinberg). Kết quả rất tốt là 96,7%, tốt là 3,3%.

CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Có 120 bệnh nhân HTVKCXĐ được khám, chẩn đoán và phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng từ tháng 1/2017 đến tháng 1/2019 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ngƣời bệnh:

Bệnh nhân được chẩn đoán HTVKCXĐ nguyên phát giai đoạn III, IV theo phân loại của ARCO được phẫu thuật lần đầu, TKHTP không xi măng với đường mổ sau bên. Không có chống chỉ định phẫu thuật. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Từ chối tham gia nghiên cứu hoặc không tỉnh táo, bệnh tâm thần kinh Có phẫu thuật cũ vùng khớp háng hoặc có hoại tử chỏm thứ phát,

thoái hóa khớp háng không do HTVKCXĐ 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc Cỡ mẫu và chọn mẫu: Lựa chọn mẫu thuận tiện. 2.3. Nội dung và quy trình nghiên cứu: - Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, làm bệnh án, xét nghiệm cơ bản - Phẫu thuật TKHTP không xi măng Metal on Polyethylen có liên

kết cộng (Highly Cross-Linked Polyethylene), chuôi trung gian. - Đánh giá chức năng khớp háng bằng thang điểm Harris. Phân loại giai đoạn tổn thương: ARCO và Mitchell

- Chụp X quang khung chậu và xương đùi thẳng nghiêng bằng máy chụp kỹ thuật số có thang đo trên phim. Máy chụp CHT là máy 1.5 Tesla. Phim X quang và CHT được đưa lên phần mềm đọc phim PACS (MicroDicom) 2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật

Phẫu thuật được tiến hành qua gây tê tuỷ sống, mê nội khí quản với tư thế bệnh nhân được đặt nằm nghiêng 90 độ trên bàn mổ. Rạch da theo đường sau ngoài với chiều dài trung bình. Phẫu tích qua cơ mông và khối xoay ngoài. Cắt bao khớp háng phía sau theo hình chữ L hoặc chữ T bộc lộ khớp háng. Cắt cổ xương đùi cách bờ trên mấu chuyển bé khoảng 1cm.

Bộc lộ ổ cối và doa ổ cối: sao cho mặt phẳng đi qua viền ổ cối hợp với mặt phẳng ngang (góc nghiêng) một góc khoảng 35- 45 độ. Đồng thời trục của ổ cối cũng nghiêng trước khoảng 10 - 20 độ. Ráp ống tủy xương đùi: tạo trục nghiêng trước khoảng 15 độ. Ráp và thử chuôi cho đến khi tìm được kích thước phù hợp. Nắn chỉnh khớp nhân tạo và kiểm tra lại độ vững, biên độ khớp

háng nhân tạo và chiều dài chi. 2.5. Thông tin thu thập trong nghiên cứu

Các thông tin chung của bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước mổ. Các đặc điểm trong mổ và sau mổ cho tới cuối thời điểm nghiên cứu: Kết quả gần, kết quả xa, tai biến, biến chứng, đánh giá các chỉ số Xquang khớp háng sau mổ 2.6. Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được lưu lại và xử lý theo phương pháp thống

kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS, Stata 10, Excel 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu y học

Phẫu thuật TKHTP điều trị HTVKCXĐ là phương pháp điều trị phổ biến hiện nay và nằm trong danh mục phẫu thuật của Bộ Y Tế. Đề tài đã được thông qua hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội trong nghiên cứu.

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ

Kết quả được thu thập ở 120 bệnh nhân được chẩn đoán HTVKCXĐ và được phẫu thuật TKHTP không xi măng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 3.1. Đặc điểm chung Tuổi trung bình là 47,7 ± 10. Nhóm tuổi thường gặp là từ 31 – 60 chiếm tỉ lệ 86,67%. Tỉ lệ nam /nữ là 11:1 Có 100 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 83,33% bị hoại tử CXĐ 2 bên (220

chỏm) 3.2. Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi

- Thời gian trung bình từ lúc phát hiện bệnh đến lúc chỏm được chỉ định phẫu thuật là 11,19 ± 5,5, sau 6 tháng chiếm 93,4%. Thời gian bị bệnh trung bình giữa hai CXĐ của 100 bệnh nhân bị hai bên là 5,82 ± 2,14 tháng.

Bảng 3.1. Phân bố mức độ đau khớp háng 2 bên có tổn thƣơng chỏm trên lâm sàng theo giai đoạn bệnh (n=220) Bên phẫu thuật Bên đối diện

Giai đoạn Tổng Không Không Đau Đau đau đau

0 0 0 13 13 I

0 0 42 20 62 II

111 0 25 0 136 III

9 0 0 0 9 IV

120 0 67 33 220 Tổng

54,5 0 30,5 15 100 %

Nhận xét: Có 187/220 số CXĐ hoại tử 2 bên có triệu chứng đau trên lâm sàng, chiếm tỉ lệ 85%. Đau có tính chất cơ học và tăng về đêm

Bảng 3.2. Các bệnh nội khoa và yếu tố nguy cơ kèm theo (n=120) Bệnh nội khoa Bệnh nhân Tỷ lệ % Đái tháo đường Tăng huyết áp Gút và tăng axít uric Lupus ban đỏ hệ thống Bệnh lý gan Rối loạn Lipid máu Sử dụng steroid Sử dụng rượu Sử dụng thuốc lá Tổng số bệnh nhân 5 13,3 23,3 2,9 17,5 18,3 32,5 87,5 58,3 100 6 16 28 1 21 22 39 105 70 120

* Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử uống rượu gặp tỷ lệ cao nhất với 87,5%, sử dụng thuốc lá là 58,3%. Bệnh nhân sử dụng steroid chiếm 32,5% 3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi

Trong nghiên cứu có 120 bệnh nhân HTVKCXĐ được chụp X quang toàn bộ và chỉ định phẫu thuật do có 1 bên chỏm hoại tử từ giai đoạn III. Trong đó có 61 bệnh nhân được chụp CHT do chỏm bên đối diện ở giai đoạn sớm.

Bảng 3.3. Phân bố số chỏm tổn thƣơng cả hai bên khớp háng theo giai đoạn bệnh dựa vào phân loại ARCO (n = 220)

Chỏm % Chỏm % N % Bên đối diện

136

9 Bên phẫu thuật Ia Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IIIc IV Tổng Ia Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IIIc IV Tổng 16 38 57 9 120 13,33 31,67 47,5 7,5 100 12 1 13 39 10 9 16 100 12 1 13 39 10 9 16 100 5,9 28,2 61,8 4,1 220 100

* Nhận xét: Giai đoạn III có tỉ lệ hoại tử là 61,8% đối với cả 2 bên.

Chỏm bên phẫu thuật 100% từ giai đoạn 3. Chỏm bên đối diện có 75%

ở giai đoạn 1, 2.

Bảng 3.4. Phân bố chỏm tổn thƣơng trên phim Xquang và cộng hƣởng từ Chỏm xƣơng đùi Chỏm xƣơng đùi

Giai đoạn Tỷ lệ % MRI X quang

(n=122) (n=220)

13 10,6 13 I

41 33,6 62 II

67 54,9 136 III

1 0,9 9 IV

122 100 220 Tổng

* Nhận xét: X quang phát hiện toàn bộ tổn thương ở giai đoạn III

và IV. X quang không phát hiện được tổn thương ở giai đoạn I, 20

chỏm ở giai đoạn II.

- Tổn thương trên X quang giai đoạn sớm (II) hay gặp là khuyết

xương với tỉ lệ 74,2%, ngoài ra còn các ổ loãng xương (48,4%) và đặc

xương (33,9%)

- Tổn thương trên X quang giai đoạn III: dấu hiệu gãy xương dưới

sụn gặp với tỉ lệ 72,1%. Dấu hiệu xẹp chỏm một phần có tỉ lệ 33,8%.

- Tổn thương trên X quang giai đoạn IV: 100% số chỏm có xẹp 1

phần hoặc hoàn toàn, không có tổn thương bán trật hay trật khớp, phá

hủy ổ cối

Bảng 3.5. Hình ảnh tổn thƣơng theo giai đoạn bệnh trên cộng hƣởng từ (n = 122)

Hình ảnh

Tổng

Đƣờng đôi Phù tủy ở chỏm Tràn dịch khớp háng Xẹp chỏm

Cổ xương đùi Mấu chuyển lớn

Giai đoạn sớm II (n=41) 1 6 6 30 2

I (n=13) 0 1 1 3 0

Giai đoạn muộn IV (n=1) 0 1 1 1 1 1

III (n=67) 54 40 50 64 35

54 41 51 1 65 36

1 7 7 33 2

Mấu chuyển bé

Chỏm xương đùi

Tín hiệu không đồng nhất Dải giảm tín hiệu Vùng giảm tín hiệu

Trung tâm chỏm 2/3 chỏm Toàn bộ chỏm

4 16

10 48 10

10 48 9

0 0 1

1 1

3 15 * Nhận xét: Dạng tổn thương đường đôi và phù tủy, tràn dịch khớp háng gặp nhiều ở giai đoạn muộn (III, IV). Vùng tổn thương ở CXĐ hay gặp nhất là diện tì đè ở 2/3 chỏm.

Bảng 3.6. Diện tổn thƣơng hoại tử ở chỏm xƣơng đùi trên phim cộng hƣởng từ (n = 122)

Tổng

Giai đoạn I

Giai đoạn II

Giai đoạn III

Giai đoạn IV

Giá trị P

Diện tích hoại tử

n %

7.1

2.5

1.5

<15%

2.5 P12=0.0001

15 – 30% 11 85.7 28 67.5 7 10,4

46 37.7 P13=0.0001

7.1 12

> 30%

59 88.1 1 100 73 59,8 P23=0.0001

13 100 41 100 67 100

1 100 122 100 P= 0.0001

Tổng

* Nhận xét: Ở giai đoạn sớm (I, II), diện tổn thương cao nhất ở nhóm 15 – 30% và chiếm tỉ lệ 85,7% và 67,5%. Ở giai đoạn muộn (III, IV), diện tổn thương cao nhất ở nhóm trên 30% với tỉ lệ từ 88,1%

Bảng 3.7. Phân lớp tổn thƣơng trên cộng hƣởng từ theo Mitchell (n = 122) Giai đoạn sớm Giai đoạn muộn P Tín hiệu II I Tổng III IV Tổng

21 Chỏm 9 30 7 0 7 A P < 0,05 (Mỡ) % 55,5 10,3

Chỏm 2 11 13 4 0 4 B P > 0,05 (Máu) % 24,1 5,8

8 Chỏm 2 10 17 0 17 C P > 0,05 (Dịch) % 18,5 25,0

1 Chỏm 0 39 1 40 1 P < 0,05 D (Xơ) % 1,9 58,9

54 41 67 1 68 Tổng Chỏm 13

* Nhận xét: Ở giai đoạn sớm (I, II) đa phần gặp tổn thương lớp A chiếm 55,5%. Ở giai đoạn muộn (III, IV) gặp chủ yếu lớp D chiếm 58,9%. (P<0,05) 3.4. Kết quả gần sau phẫu thuật

- 100% bệnh nhân liền vết mổ thì đầu, cắt chỉ sau 14 ngày. Không có bệnh nhân tụ máu, nhiễm trùng sau ra viện. 100% bệnh nhân được sử dụng lối vào là đường mổ sau bên với chiều dài trung bình từ 8,6 ± 1,6 cm - Loại xương đùi (theo Dorr) hay gặp nhất là loại A và B có tỉ lệ là 51,2% và 41,3%, loại C chỉ chiếm 7,5% - Vị trí trục chuôi: trung gian là loại trục đúng vị trí chiếm 76,7%. Trục vẹo ngoài là 3,3%. Trục vẹo trong chiếm 20%. - Độ áp khít trung bình là 81,5 ± 4,3 %, Có 96 bệnh nhân có độ áp khít trên 80%, chiếm tỷ lệ 79,8%

- Góc nghiêng ổ cối trung bình so với phương nằm ngang là 42,2° ± 4,8°, chiếm tỉ lệ lớn nhất là nhóm có góc nghiêng từ 40° - 45° với 74,2%

Bảng 3.8. Liên quan giữa độ áp khít và loại xƣơng đùi (n=120) Áp khít < 80% ≥ 80% Tổng Giá trị P n % n % n % Loại xƣơng đùi

100 PAB=0.05 100 PAC=0.028 100 PBC=0.006 9 11 4 24 14.5 22.4 57.1 20.3 53 38 5 96 85.5 62 77.6 49 9 42.9 79.7 120 100 P= 0.03 A B C Tổng

* Nhận xét: Mức độ áp khít trên 80% của xương đùi loại A và B chiếm tỉ lệ lớn là 85,5% và 77,6%. Có sự khác biệt với xương đùi loại C với P<0,05

Bảng 3.9. Liên quan giữa độ áp khít và trục chuôi khớp (n=120) ≥ 80% Áp khít < 80% Tổng

Giá trị P n % n % n %

11 9 4 24 12 81 39.1 15 100 0 20.2 96 88 60.9 0 79.8 100 P12=0.002 92 100 P13=0.0001 24 4 100 P23=0.025 120 100 P= 0.0001 Trục chuôi khớp Trung gian Vẹo trong Vẹo ngoài Tổng * Nhận xét: Đa số các chuôi lệch trục có tỉ lệ cao độ áp khít dưới

80% 3.5. Kết quả xa sau phẫu thuật Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Harris

96,7

89,5

88,9

80,1

73,3

70,6

54,6

100 80 60 40 20 0

Biểu đồ 3.1. Chức năng khớp háng 2 bên theo thang điểm Harris (n=120)

Trước mổ

Sau mổ 3 tháng

Sau mổ 6 tháng

Sau mổ 12 tháng

Bên phẫu thuật

Bên đối diện

* Nhận xét: Điểm Harris tại thời điểm sau 12 tháng là 96,7 ± 6,2.

Tỉ lệ tốt và rất tốt sau mổ là 97,5% sau theo dõi trên 12 tháng. Bảng 3.10. Liên quan mức độ đau đùi và trục chuôi khớp (n=120)

Trung gian (n=92)

Vẹo trong (n=24)

Vẹo ngoài (n=4)

3 tháng 6 tháng

12 tháng

3 tháng

6 tháng

12 tháng

Trục chuôi Mức độ

n %

n % n % n %

n %

Không 60 65.2 85 92.4 92 100 5 20.8 19 79.2 22 91.7

4 100 4 100

Nhẹ

31 33.7 7 7.6

18 75.0 5 20.8 2 8.3 4 100

Vừa

1 1.1

1 4.2

Nhiều

Nhận xét: Mức độ đau đùi giảm dần và liên quan nhóm trục chuôi vẹo trong

Bảng 3.11. Liên quan mức độ đau đùi và độ áp khít (n=120) Độ áp khít

< 80% (n=24)

≥ 80% (n=96)

12 3 tháng

6 tháng

tháng

3 tháng

6 tháng

tháng

Mức độ

n %

Khôn

2 .3

1 9.2

2 1.7

6 5.6

8 2.7

9 00

Nhẹ

2 1.7

5 0.8

2 .3

3 2.3

7 .3

Vừa

2 .1

Nhiều

Nhận xét: Mức độ đau đùi nhiều hơn và lâu hơn ở nhóm có độ áp khít <80%.

3.6. Đối chiếu lâm sàng, x quang, cộng hƣởng từ và kết quả phẫu thuật

Bảng 3.12. Đối chiếu mức độ đau khớp háng và giai đoạn bệnh (n = 220) Giai đoạn

Giai

Mức

Tổng

đoạn I

đoạn II

III

đoạn IV

độ

Giá trị P

đau

n %

Không

13 100 42 67.8

10,3

31.4 P12=0.001

-Nhẹ

Vừa

20 32,2 101 74,3 1 11,1 122 55.5 P13=0.001

Nhiều

15,4 8 88,9

13.1 P23=0.001

13 100 62

100

136

100

220

100

P<0,01

Tổng

* Nhận xét: Mức độ đau khớp háng tăng dần theo giai đoạn bệnh, giai đoạn III và IV có tỉ lệ đau khớp háng vừa – nhiều lần lượt là là 89,7% và 100%

Giai đoạn I N Bảng 3.13. Đối chiếu triệu chứng đau khớp háng và diện tích tổn thƣơng ở giai đoạn sớm (I, II) (n = 75) Giai đoạn II Giá trị P Diện tổn thƣơng

Đau % Đau % 8,1 29,1 58,1 100 7,7 15,4 100 1 2 13 5 18 36 62 n % 6,6 5 25,3 19 50,1 38 100 75 P=0.05 P=0.05 P=0.05 <15% 15 – 30% > 30% N

* Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có đau khớp háng tăng lên khi diện tổn thương lớn hơn, tổn thương 15-30% có tỉ lệ đau khớp háng là 25,3%, >30% là 50,1%. Bảng 3.14. Đối chiếu mức độ đau khớp háng và lớp tổn thƣơng theo Mitchell trên Cộng hƣởng từ (n = 122) Tổng

D

A

C

B

Giá trị P

n %

30 81,1

41,2

22,2

2,5

36,1 P12=0.001

7 0 37

18,9 100

6 4 17

35,1 23,7 100

8 13 27

29,6 32 78,1 19,4 8 48,2 100 41 100

53 25 122

43,4 P13=0.001 20,5 P23=0.001 100

P<0,01

Mức độ đau Không -Nhẹ Vừa Nhiều Tổng

* Nhận xét: Lớp A có tỉ lệ khớp háng không đau cao nhất, chiếm

81,1%. Lớp D có tỉ lệ khớp háng đau nhiều chiếm 19,4%, mức độ đau

vừa chiếm 78,1%

Bảng 3.15. Đối chiếu mức độ đau khớp háng và tổn thƣơng thƣờng

gặp trên Cộng hƣởng từ (n = 122)

Tràn Đƣờng Phù tủy Mức độ dịch đôi N Giá trị P đau n % n % n %

Không - 11 25,0 35 79,5 6 13,6 44 P=0.001 Nhẹ

Vừa 45 84,9 19 35,8 77,3 53 P=0.001 41

Nhiều 23 92,0 6 24,0 84,0 25 P=0.82 21

58 55 122 48 N

* Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu tràn dịch và phù tủy

thường có mức độ đau vừa là 84,9% và 77,3%, đau nhiều ở mức cao là

92,0% và 84,0%

Bảng 3.16. So sánh khả năng phát hiện tổn thƣơng trên X quang

và Cộng hƣởng từ

Cộng hƣởng từ Xquang Tổn thƣơng (n=122) (n=220) hoại tử chỏm Không Không Có Có

75 42 0 33 Sớm (I, II) Giai

đoạn 47 145 0 0 Muộn (III, IV)

122 187 0 33 Tổng

* Nhận xét: Cộng hưởng từ phát hiện chính xác 100% số chỏm tổn

thương. Khả năng phát hiện chính xác của X quang là 187/220 số chỏm

được quan sát.

N

Đƣờng thấu quang

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hình ảnh tổn thƣơng trên cộng hƣởng từ và sự xuất hiện đƣờng thấu quang đầu trên xƣơng đùi (n=61) Tín hiệu không đồng nhất Mấu chuyển lớn n=18 Có Không

Mấu chuyển bé n=22 Có Không

Có

1

Có

Vùng Gruen

7

0.0001 16 6 0.0001 16 6 22

0.004 14 4 0.007 12 6 18

7 36 6 37 43

5 34 5 34 39

Cổ xƣơng đùi n=33 Có Không 6 Không 27 5 Không 28 33

15 13 13 15 28

N

0.0001 21 40 0.0001 18 43 61 * Nhận xét: Có mối liên quan giữa sự xuất hiện đường thấu quang tại vị trí đầu trên xương đùi (vùng 1, 7) với tín hiệu bất thường trên CHT trước mổ

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa hình ảnh tổn thƣơng trên cộng hƣởng từ và sự tiêu xƣơng Calcar (N=61)

Tín hiệu không đồng nhất

N

Cổ xƣơng đùi N=33

Tiêu xƣơng Calcar

Mấu chuyển lớn N=18 Có Không

P

Có

Có Không 23 Không 10 33

2 26 28

0.0001 11 7 18

P 0.0386

14 29 43

Mấu chuyển bé N=22 Có Không 16 6 22

9 30 39

P 0.0002

25 36 61

N

* Nhận xét: Có mối liên quan giữa hình ảnh tiêu xương calcar và tín hiệu bất thường trên CHT tại mấu chuyển bé và cổ xương đùi (P<0,001)

Trục chuôi Bảng 3.19. Mối liên quan giữa đƣờng thấu quang và hình ảnh X quang chuôi khớp sau mổ (n=120) Độ áp khít

P P <80% n=24 > 80% n=96 Trung gian n=92 Lệch trục n=28

0.0001 0.57 25 67 92 10 14 24 34 62 96 19 9 28

Đƣờng thấu quang (n=44) Có Không N * Nhận xét:- Có sự liên quan giữa xuất hiện đường thấu quang và sự lệch trục chuôi (P<0,001), không có sự liên quan với thay đổi của độ áp khít

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi 4.1.1. Phân bố chỏm xương đùi tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh

Trong 220 CXĐ bị tổn thương cả ở bên phẫu thuật và bên đối diện, tỉ lệ HTVKCXĐ cao nhất ở giai đoạn III với 61,8%. Chỏm đối diện ở giai đoạn sớm hơn, ở giai đoạn I (tỉ lệ 13%) và giai đoạn II (tỉ lệ 62%); giai đoạn III là 25%. 4.1.2. Đặc điểm tổn thương HTVKCXĐ trên phim X quang thường quy

CXĐ ở giai đoạn II vẫn giữ cấu trúc hình cầu, nhưng có sự biến đổi ở các bè xương bên trong. Tổn thương hay gặp nhất là các ổ khuyết xương chiếm 74,2%, ổ loãng xương (48,4%) và đặc xương khu trú (33,9%). Giai đoạn III vẫn gặp 55,1% có hình ảnh khuyết xương đặc xương, hình ảnh đặc trưng gãy xương dưới sụn chiếm 72,1%, xẹp chỏm một phần có tỉ lệ 33,8%, có 1 ca xẹp chỏm toàn bộ. Giai đoạn IV đặc trưng là dấu hiệu thoái hóa khớp háng phối hợp với tổn thương giai đoạn muộn của chỏm. Chúng tôi có 100% số chỏm (9 CXĐ) giai đoạn IV xẹp một phần hoặc hoàn toàn. 4.1.3. Đặc điểm tổn thương HTVKCXĐ trên phim Cộng hưởng từ

Hình ảnh giảm tín hiệu: cao nhất ở giai đoạn II với 28/41 chỏm, sau đó giảm dần. Ngược lại là vùng giảm tín hiệu có xu hướng tăng dần, cao nhất ở giai đoạn III và chủ yếu tập trung ở vùng 2/3 trên của chỏm với 48/67 hỉnh ảnh.

Dấu hiệu đƣờng đôi: là hình ảnh điển hình trên CHT, chúng tôi gặp ở 80% số chỏm giai đoạn muộn (III, IV), biểu hiện sự hoại tử xương đan xen với sự tái tạo xương trên nền nhồi máu, thường gặp ở giai đoạn tiến triển của bệnh.

Dấu hiệu phù tủy xƣơng gặp ở nhiều vị trí như CXĐ, cổ xương đùi, vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi do tăng nước tự do hoặc phù trong tủy mỡ, là phản ứng thứ phát sau tổn thương nhồi máu, hoại tử ở chỏm.

Tràn dịch khớp háng: khớp háng bình thường có một lớp dịch mỏng, trong bệnh lý HTVKCXĐ, dịch tăng lên bất thường. Trong nghiên cứu, tràn dịch khớp háng gặp ở tất cả các giai đoạn, chủ yếu giai đoạn III với tỉ lệ 74,6%. 4.1.4. Diện tích tổn thương ở CXĐ trên phim X quang và cộng hưởng từ CHT đánh giá được kích thước diện tổn thương nhỏ với độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao, kích cỡ vùng hoại tử lại liên quan chặt chẽ đến giai đoạn và tiên lượng bệnh, chính vì vậy các tác giả như Mont và Kuroda cũng thống nhất sử dụng các bảng phân loại như ARCO. Theo các tác giả như Hernigou, Berend, Koo K.H… nguy cơ tiến triển xẹp chỏm liên quan đến kích thước tổn thương ở giai đoạn sớm. Trong nghiên cứu, giai đoạn sớm (I, II), diện tổn thương ở CXĐ của gặp nhiều nhất ở nhóm 15 – 30% và chiếm tỉ lệ 85,7% và 67,5%. Ở giai đoạn muộn (III, IV), diện tổn thương ở CXĐ gặp cao nhất ở nhóm trên 30% với tỉ lệ 88,1% và 100%. 4.1.5. Phân lớp tổn thương trên cộng hưởng từ theo Mitchell

Trong nghiên cứu (bảng 3.20), lớp A gặp nhiều ở giai đoạn sớm (I, II) với tỉ lệ 55,5%, giảm dần ở giai đoạn muộn (III) là 10,3% (P<0,05). Lớp B và lớp C thường gặp giai đoạn trung gian của bệnh với tỉ lệ khá tương đồng (P>0,05). Lớp D tỉ lệ tăng dần, giai đoạn muộn (III, IV) chiếm 58,9%, ở giai đoạn sớm (II) chỉ 1,9% (P < 0,05). Khi có nhồi máu mới (khởi phát), tế bào xương chết dần và thoái hóa mỡ tạo tín hiệu lớp A. Đồng là quá trình tái tạo xương, tăng phản ứng viêm lên CXĐ, từ đó xuất hiện tín hiệu dịch ở lớp B, khi có sự xung huyết là tín hiệu máu lớp C. Đến giai đoạn muộn (biến chứng), CXĐ tổn thương không hồi phục, được thay thế bằng mô xơ, tạo tín hiệu lớp D. 4.2. Kết quả phẫu thuật

Nghiên cứu được thực hiện ở 120 bệnh nhân HTVKCXĐ được phẫu thuật TKHTP không xi măng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất 14 tháng, dài nhất 36 tháng, trung bình là 25,5 tháng.

4.2.1. Kết quả gần

Vị trí trục chuôi khớp: trục trung gian là loại trục đúng vị trí tiêu chuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất là 76,7%. Kết quả có sự phù hợp với Đào Xuân Thành, Hồ Mẫn Trường Phú. Trong các dạng lệch trục, vẹo ngoài được coi là tư thế không mong muốn, chuôi trục vẹo ngoài không có sự tiếp xúc trực tiếp của đáy chuôi vào thành xương cứng, tạo sự mất vững của chuôi.

Độ áp khít: trung bình là 81,5 ± 4,3 %, độ áp khít trên 80%, chiếm tỷ lệ 79,8%. Theo Van der Wal, độ áp khít trung bình là 79%, số khớp trên 80% là 34/64, và có liên quan đến triệu chứng đau đùi sau mổ và chuôi vẹo trong.

Góc nghiêng ổ cối: trung bình là 42,2° ± 4,8°, tỉ lệ lớn nhất là nhóm có góc nghiêng từ 40° - 45° với 74,2%. Thuật ngữ Lewinnek’s safe zone: góc nghiêng so với phương nằm ngang nằm trong 40° ± 10° và góc nghiêng trước nằm trong khoảng 15° ± 10° giảm thiểu tối đa nguy cơ trật khớp háng nhân tạo.

Liên quan giữa độ áp khít, loại xương đùi và trục chuôi khớp: độ áp khít trên 80% của xương đùi loại A và B chiếm tỉ lệ cao là 85,5% và 77,6%, có sự khác biệt với xương đùi loại C với P<0,05. Do ống tủy xương đùi loại A và B có chất lượng xương và thành xương tốt, khi doa ống tủy có thể đạt mức độ áp sát thành xương cứng dễ dàng hơn loại C. Nghiên cứu của Kelly với chuôi phủ Hydroxyapatite, Capello ở xương đùi loại C, các hình ảnh về sự bám kết của xương vào chuôi là nghèo nàn. Về mối liên quan giữa độ áp khít và trục chuôi khớp, chuôi lệch trục có độ áp khít dưới 80% chiếm tỉ lệ cao. Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Mai Đắc Việt, Đào Xuân Thành. Khi chuôi lệch trục có thể tạo các khoảng trống nhỏ nhất định giữa mặt trong thành xương cứng và thân chuôi, dẫn đến giảm độ áp khít. 4.2.2. Kết quả xa 4.2.2.1. Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Harris (Harris hip score) Chức năng khớp háng trước mổ theo thang điểm Harris là 54,6 ± 6,7, sau 12 tháng là 96,7 ± 6,2, tỉ lệ tốt và rất tốt là 97,5%. Có 3 trường

hợp kết quả trung bình, không có kết quả kém. Kết quả cũng phù hợp với một số nghiên cứu trong nước như Đào Xuân Thành, Hồ Mẫn Trường Phú, Mai Đắc Việt, và các tác giả nước ngoài như Kim Y.H năm 2011, Karimi năm 2020, T.Scheerlinck năm 2002 điều trị HTVKCXĐ. Như vậy, TKHTP với xu hướng không xi măng mang lại kết quả ngắn hạn cũng như dài hạn là rất tốt. 4.2.2.2. Triệu chứng đau đùi sau phẫu thuật

Triệu chứng đau giữa đùi sau phẫu thuật liên quan đến khả năng cố định ban đầu của chuôi khớp và ống tủy xương đùi. Kết quả cho thấy: 3 tháng đầu có 44,1% đau đùi nhẹ, 1,7% (2 bệnh nhân) đau đùi vừa, sau 12 tháng chỉ còn 1,7%, sau kiểm tra lại bệnh nhân không còn dấu hiệu đau vùng đùi. Theo Eng CA, có 93% chuôi được cố định chặt bởi mô xương, tỉ lệ đau đùi là 9%, nhóm không được cố định chặt thì tỉ lệ đau đùi lên 23%109.

Mối liên quan của mức độ đau đùi: thời điểm 12 tháng còn hai bệnh nhân đau đùi ở nhóm trục vẹo trong. Theo Đào Xuân Thành, tỉ lệ đau giữa đùi sau mổ đều ở nhóm trục chuôi vẹo trong. Panisello sau 3 năm theo dõi, 2/6 bệnh nhân trục vẹo trong có đau giữa đùi. Kim nhận định tương tự, 3% trục vẹo trong liên quan đến triệu chứng đau đùi178

Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ đau đùi nhiều hơn và lâu hơn ở nhóm có độ áp khít <80%, Theo Van Der Wal mức độ đau đùi có liên quan đáng kể đến độ áp khít dưới 80. Như vậy các nghiên cứu cho thấy, mức độ đau đùi có liên quan đến độ áp khít và trục chuôi khớp sau mổ chủ yếu là trục vẹo trong. 4.2.3. Thay đổi trên X quang sau mổ quanh khớp háng nhân tạo

Lún chuôi khớp: có 22 trường hợp có lún chuôi sau theo dõi ở thời điểm 3 – 6 tháng, mức độ lún từ dưới 2mm và không tiến triển đến thời điểm cuối nghiên cứu. và đa phần có độ áp khít <80% (19/22 số chuôi). Lún chuôi có thể gặp nhằm cho phép chuôi tự định hình ở vị trí ổn định hơn trong ống tủy xương đùi, tuy nhiên sau 1 năm mà vẫn có sự lún tiến triển tức là chuôi khớp không ổn định, nguy cơ dẫn đến lỏng chuôi sau này. Theo Bourne, lún chuôi khớp trên 2mm là có nguy cơ dẫn đến mất

sự ổn định chuôi sau này.

Đường thấu quang tại các vùng của ổ cối và xương đùi: có ở 5 trường hợp tại cả 3 vùng ổ cối theo DeLee sau mổ; tại xương đùi thấy ở 21 trường hợp tại vùng 1; 18 trường hợp tại vùng 7 theo Gruen. Theo Kim Y.H, nguy cơ lỏng khớp khi có sự di chuyển của chuôi trên 2mm, hoặc đường thấu quang tiến triển rộng trên 2mm. theo Rivière C. đường thấu quang cũng là một phản ứng của mặt trong tủy xương đùi, là kết quả của quá trình phì đại xương và tiêu xương, thường gặp ở vùng 1 theo Gruen. 4.3. Đối chiếu lâm sàng, x quang, cộng hƣởng từ và kết quả phẫu thuật

Đối chiếu triệu chứng đau khớp háng và diện tích tổn thương ở giai đoạn sớm (giai đoạn I, II): số bệnh nhân có diện tổn thương dưới 15% tỉ lệ đau khớp háng là 6,6%, tổn thương 15-30% có tỉ lệ đau là 25,3%, tổn thương >30% là 50,1%. Theo Lưu Thị Bình, CXĐ có diện tích <15% tỉ lệ không đau chiếm 83,3%, 70% khớp háng đau trên lâm sàng là có diện hoại tử >30%. Diện tích xẹp chỏm là yếu tố tiên lượng tiến triển của bệnh.

Đối chiếu mức độ đau khớp háng và lớp tổn thương theo Mitchell trên cộng hưởng: lớp A có tỉ lệ khớp háng không đau cao nhất, chiếm 81,1%. Lớp D có tỉ lệ đau mức độ nhiều chiếm 19,4%, mức độ đau vừa chiếm 78,1%, chỉ có 1 khớp không đau. Theo Mitchell, lớp A có 83% khớp háng không đau và đau nhẹ, lớp D có 17% không đau – đau nhẹ, 83% khớp đau nặng và trung bình59. Theo Michael A.Mont khớp háng không đau ở lớp A chiếm tỉ lệ 54%, lớp B và C có 11% khớp không đau143. Lý do ở giai đoạn sớm, chưa có tăng áp lực và biến dạng chỏm. Khi bệnh tiến triển, có phản ứng viêm, xung huyết và tái tạo xương (lớp B, C), tăng áp lực lên chỏm gây đau tăng, và khi quá trình gãy xương, hủy xương ở giai đoạn muộn sẽ tạo tín hiệu lớp xơ, chỏm biến dạng gây đau khi vận động.

Đối chiếu mức độ đau khớp háng và tổn thương thường gặp trên cộng hưởng từ tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu tràn dịch và phù tủy có mức độ đau vừa chiếm 84,9% và 77,3%, đau nhiều là 92,0% và 84,0%,

ngược lại tỉ lệ không đau- đau nhẹ lại thấp. Trong khi ở dấu hiệu đường đôi thì tỉ lệ đau nhẹ hoặc không đau là 79,5%. Theo Koo, 86% đau khớp mức độ nặng có phù tủy xương, có 80% khớp háng tràn dịch có đau. Theo Kim phù tủy xương giai đoạn III chiếm tỉ lệ 88,3% với 98,3% có đau khớp, sự liên quan là chặt chẽ (P=0,001).

Khả năng phát hiện tổn thương hoại tử chỏm trên X quang và cộng hưởng từ CHT có khả năng phát hiện 100% số chỏm tổn thương, trong khi đó X quang không phát hiện được 13 chỏm có tổn thương ở giai đoạn I và 20 chỏm có diện tổn thương nhỏ ở giai đoạn II, chiếm tỉ lệ 44%. X quang phát hiện tốt tổn thương ở giai đoạn muộn (III, IV) với 187/220 số chỏm. Kết quả tương đồng với Lưu Thị Bình, Lan Anh, X quang có độ nhạy 75,7%, CHT là 100%. Các tác giả như Mitchell, Michael A. Mont, Zibis… cho rằng CHT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HTVKCXĐ với độ nhậy trên 99%, độ đặc hiệu 100%.

Liên quan giữa tổn thương trên cộng hưởng từ và sự xuất hiện đường thấu quang đầu trên xương đùi: đường thấu quang tại vùng 1 và vùng 7 có liên quan đến tín hiệu không đồng nhất (dạng dải, vòng nhẫn tăng, giảm tín hiệu) trên cộng hưởng từ tại cả 3 vùng quanh nền cổ xương đùi, đặc biệt là ở mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé với P<0,001. Potter cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa giảm mật độ xương quanh chuôi và hình ảnh tổn thương HTVKCXĐ trên CHT trước mổ. Theo Berkowitz và Chang, CHT có giá trị dự đoán nguy cơ biến chứng trong nhiều bệnh HTVKCXĐ, loãng xương…và có mối liên quan với sự giảm mật độ xương sau này.

Liên quan giữa tổn thương trên cộng hưởng từ và sự tiêu xương Calcar có sự liên quan giữa sự tiêu xương calcar với tín hiệu tổn thương trên CHT tại mấu chuyển bé và cổ xương đùi (P<0,001). Calcar là vùng ranh giới trên cùng của xương tương ứng vùng 7 theo Gruen, tiêu xương calcar không lan rộng, không có đường thấu quang tiến triển, đáy chuôi được cố định vững, vẫn là tiêu chí đánh giá một chuôi khớp có độ vững cơ học tốt.

Liên quan giữa sự xuất hiện đường thấu quang và X quang chuôi khớp sau mổ: có sự liên quan giữa đường thấu quang đầu trên xương đùi (vùng 1,7) với trục chuôi khớp (P<0,001). Theo Panisello, đường thấu quang nhỏ của chuôi vẹo trong tại vùng 1 và 7 lần lượt là 26,2% và 9,5%, ở chuôi vẹo ngoài là 5,57% và 15,92%. Kim Y.H, theo dõi 110 khớp không xi măng đến 18 năm, đường thấu quang dưới 1mm có liên quan đến lệch trục chuôi. Theo Van der Wal đường thấu quang và có liên quan đến trục chuôi khớp. Các tác giả nhận định nếu đường thấu quang chủ yếu ở đầu trên xương đùi (vùng 1,7) ổn định, không tiến triển trên 1mm vẫn cho kết quả tốt lâu dài.

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi trên X quang và cộng hƣởng từ * Đặc điểm lâm sàng - Tổng số 120 bệnh nhân HTVKCXĐ, gặp chủ yếu ở nam giới, tỉ lệ nam /nữ là 11:1. Tuổi trung bình là 47,7 ± 10. Nhóm tuổi thường gặp là từ 31 – 60 chiếm tỉ lệ 86,67%.

- Tỉ lệ bị hoại tử chỏm xương đùi 2 bên là 83,33%. Tỉ lệ có triệu

chứng trên lâm sàng là 85%.

* Đặc điểm trên X quang và CHT - Tổn thương X quang giai đoạn sớm là: khuyết xương (74,2%), loãng xương (48,4%) và đặc xương (33,9%). Tổn thương giai đoạn muộn thường gặp là gãy xương dưới sụn (72,1%), xẹp chỏm 1 phần hoặc toàn bộ (33,8%).

- Tổn thương CHT giai đoạn sớm là dải và vùng giảm tín hiệu, giai đoạn muộn là đường đôi, phù tủy, tràn dịch khớp, tín hiệu không đồng nhất lan rộng, chủ yếu ở 2/3 diện tì đè của chỏm. Phân lớp tổn thương giai đoạn sớm chủ yếu là lớp A (55,5%), giai đoạn muộn là lớp D (58,9%).

- Mức độ đau khớp háng liên quan tổn thương tràn dịch và phù tủy

trên CHT, tăng theo giai đoạn bệnh và diện tích tổn thương của chỏm.

- X quang phát hiện được 187/220 chỏm tổn thương, CHT phát

hiện 100% số chỏm tổn thương. 2. Kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xƣơng đùi

- Thời gian theo dõi trung bình 25,5 tháng, kết quả rất tốt là 85%, tốt là 12,5%, trung bình là 2,5%. Điểm Harris trung bình trước phẫu thuật là 54,6 ± 6,7, tại thời điểm sau 12 tháng là 96,7 ± 6,2.

- Trục chuôi trung gian chiếm 76,7%, độ áp khít trên 80% là 79,8%, góc nghiêng ổ cối từ 40-45° là 74,2%. Lệch trục chuôi có sự liên quan với độ áp khít dưới 80%

- Mức độ đau đùi ngay sau phẫu thuật là 45,8%, giảm dần sau 12 tháng còn 1,7%, và có liên quan đến trục vẹo trong và độ áp khít dưới 80%.

- Không có tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật - X quang sau mổ: lún chuôi khớp có tỉ lệ 7,5% dưới 1mm và không tiến triển, tiêu xương calcar là 20,1%, mối hàn xương 45,8%, phì đại vỏ thân xương đùi 21,6%.

- Xuất hiện đường thấu quang ở 5 trường hợp tại ổ cối, 39 tại vùng 1 và 7 của xương đùi. Các dấu hiệu này không còn sau 12 tháng theo dõi. Đường thấu quan có liên quan đến tổn thương trên CHT vùng cổ- mấu chuyển trước mổ, và sự lệch trục chuôi khớp.