Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E năm 2020 – 2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:63

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E năm 2020 – 2021" đã mô tả đặc điểm chung theo tổn thương võng mạc đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường type 2; khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường type 2.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E năm 2020 – 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC --------***-------- NGÔ NGỌC BÁCH KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2020 – 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC --------***-------- NGÔ NGỌC BÁCH KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2020 – 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS. TS. VŨ THỊ THƠM ThS. BS. VŨ VÂN NGA Hà Nội – 2022
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự chỉ dẫn, giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu và các thầy cô giáo Bộ môn Y Dược học cơ sở, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo môi trường học tập tích cực, tận tình giúp đỡ em trong quá trình thực tập tại Bộ môn. Em xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo và toàn thể cán bộ nhân viên của Khoa Mắt, khoa Hóa sinh, khoa Nội Tổng hợp – Bệnh viện E đã hỗ trợ, tạo điều kiện để em hoàn thành khóa luận. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS. TS. Vũ Thị Thơm và ThS. BS. Vũ Vân Nga, những người cô đã tận tâm trực tiếp dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp em hoàn thành khóa luận. Em xin cảm ơn đề tài “Hợp tác nghiên cứu kỹ thuật định lượng một số biomarker ở bệnh nhân bị bệnh võng mạc mắt do đái tháo đường”, mã số nhiệm vụ NĐT.69/CHN/19 – Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã hỗ trợ nghiên cứu này. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, luôn khích lệ, ủng hộ em trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2022 Ngô Ngọc Bách
LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài “Khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E năm 2020 - 2021” là nghiên cứu do em tự thực hiện. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa được công bố ở trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Ngô Ngọc Bách
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) BMI Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể ĐTĐ Đái tháo đường eGFR Mức lọc cầu thận ước tính (estimated Glomerular Filtration Rate) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HDL-C Cholesterol tỷ trọng cao (High-density lipoprotein cholesterol) IDF Liên đoàn đái tháo đường quốc tế - International Diabetes Federation KDIGO Tổ chức Nghiên cứu Toàn cầu về Các hiệu quả cải thiện lâm sàng trong điều trị bệnh Thận (Kidney Disease Improve Global Outcome) LDL-C Cholesterol tỷ trọng thấp (Low-density lipoprotein cholesterol) MLCT Mức lọc cầu thận JNC Uỷ ban Quốc gia Hoa Kỳ (Joint National Committee) THA Tăng huyết áp VMĐTĐ Võng mạc đái tháo đường WHO Tổ chức Y tế Thế giới - World Health Organization
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại Quốc Tế bệnh VMĐTĐ và phù hoàng điểm ĐTĐ .......... 22 Bảng 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu .......... 25 Bảng 3.2. Một số đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu ......................... 26 Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian mắc bệnh ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu ....... 27 Bảng 3.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 27 Bảng 3.5. Một số đặc điểm lâm sàng theo tổn thương VMĐTĐ ..................... 28 Bảng 3.6. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ theo tình trạng tổn thương VMĐTĐ ..... 29 Bảng 3.7. Một số đặc điểm cận lâm sàng theo tổn thương VMĐTĐ .............. 30 Bảng 3.8. Một số yếu tố nguy cơ liên quan khả năng tổn thương VMĐTĐ ... 31
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Sơ đồ tổng quan về các cơ chế bệnh sinh dẫn đến ............................. 6 Hình 1.2. Tổn thương võng mạc đái tháo đường ............................................... 7 Hình 1.3. Biến chứng phù hoàng điểm đái tháo đường ..................................... 8 Hình 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu.............................................................. 20 Hình 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính............................................. 25
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN............................................................................. 2 1.1. Đái tháo đường Type 2 .......................................................................... 2 1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường .................................................... 2 1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường ....................................................... 2 1.1.3. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường ..................................... 4 1.2. Đặc điểm bệnh võng mạc đái tháo đường............................................ 5 1.2.1. Định nghĩa......................................................................................... 5 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................. 5 1.3. Chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường ......................................... 7 1.3.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh ............................ 7 1.3.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh ..................................... 8 1.3.3. Phù hoàng điểm đái tháo đường..................................................... 8 1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường tại Việt Nam và trên thế giới ............................................................................................... 9 1.4.1. Trên Thế Giới ................................................................................... 9 1.4.2. Tại Việt Nam .................................................................................. 10 1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đường ......................... 11 1.5.1. Tiền sử gia đình .............................................................................. 11 1.5.2. Giới tính và tuổi ............................................................................. 11 1.5.3. Thời gian mắc bệnh ....................................................................... 12 1.5.4. Hút thuốc lá .................................................................................... 12 1.5.5. Tăng huyết áp ................................................................................. 13 1.5.6. Rối loạn lipid máu .......................................................................... 13 1.5.7. Yếu tố cận lâm sàng ....................................................................... 14 CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........... 19 2.1. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 19 2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 19 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................... 19
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu .......................................................... 20 2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu................................................................ 21 2.6. Xử lý số liệu........................................................................................... 23 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 23 CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................... 25 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................... 25 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................ 25 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ..................... 27 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo tổn thương VMĐTĐ ........................................................................................................ 28 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo tổn thương VMĐTĐ ........................................................................................................ 30 3.4. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh VMĐTĐ ..................... 30 CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN .............................................................................. 32 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 32 4.2. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu theo tổn thương VMĐTĐ .. 33 4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh VMĐTĐ ..................... 36 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 39 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2
ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ mắc bệnh ngày một gia tăng nhanh chóng khiến đái tháo đường (ĐTĐ) đang trở thành một trong những vấn đề y tế được quan tâm hàng đầu ở nhiều quốc gia trên thế giới. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường thế giới (International Diabetes Federation – IDF) năm 2021, có 537 triệu người mắc đái tháo đường, và dự kiến tới năm 2045, con số này sẽ tăng lên 46% tương đương 784 triệu người mắc bệnh. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, năm 2021 có 206 triệu người mắc ĐTĐ và dự đoán vào năm 2045 là 260 triệu người, tăng thêm 27% số người phải sống chung với căn bệnh này [1]. Ở Việt Nam, tỷ lệ gia tăng đái tháo đường lên đến 200%, ước tính trên cả nước đến nay có khoảng 7 triệu người mắc bệnh, 50% trong số đó chưa được chẩn đoán và điều trị [2]. Bệnh ĐTĐ type 2 thường không có biểu hiện triệu chứng rõ ràng cho đến khi chuyển biến nặng. Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời, người bệnh sẽ dễ mắc những biến chứng nguy hiểm, như nhiễm trùng, tim mạch, thận, thần kinh, và trong đó có biến chứng tại mắt. Các biến chứng tại mắt của bệnh ĐTĐ cũng rất thường gặp và nguy hiểm nhất là biến chứng tại võng mạc. Theo một số nghiên cứu được tiến hành trong thời gian gần đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường từ khoảng 20% đến 35% [3]. Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) đang dần trở thành nguyên nhân gây mù lòa chính ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [4, 5]. Bệnh lý này là gánh nặng cộng thêm của bệnh ĐTĐ về mặt kinh tế - xã hội [6]. Để kiểm soát bệnh VMĐTĐ giúp cho việc phòng ngừa, điều trị và giảm tỷ lệ mù lòa ở người bệnh nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nhằm bước đầu đánh giá tổn thương võng mạc trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang được quản lý, điều trị và theo dõi tại bệnh viện E với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm chung theo tổn thương võng mạc đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường type 2. 2. Khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường type 2. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Đái tháo đường Type 2 1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO), bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh chuyển hóa mạn tính, đặc trưng bởi lượng glucose trong máu (hoặc lượng đường trong máu) tăng cao theo thời gian, dẫn đến tổn thương nghiêm trọng cho tim, mạch máu, mắt, thận và thần kinh. Phổ biến nhất là bệnh ĐTĐ type 2, thường ở người lớn, xảy ra khi cơ thể kháng insulin hoặc không tạo đủ insulin. Trong ba thập kỷ qua, tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 đã tăng đáng kể ở các quốc gia có các mức thu nhập khác nhau [7]. Theo thống kê của WHO năm 2014, 8,5% người lớn từ 18 tuổi trở lên mắc bệnh ĐTĐ. Năm 2019, ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp của 1,5 triệu ca tử vong và 48% tổng số ca tử vong do bệnh ĐTĐ xảy ra trước 70 tuổi. Xác suất tử vong do bất kỳ một trong bốn bệnh không lây nhiễm chính (ĐTĐ, bệnh tim mạch, bệnh hô hấp mãn tính hoặc ung thư) ở độ tuổi từ 30 đến 70 giảm 18% toàn cầu từ năm 2000 đến năm 2016, nhưng riêng ĐTĐ thì theo thống kê tỷ lệ tử vong sớm (trước 70 tuổi) đã tăng 5%. Ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ tử vong sớm do ĐTĐ giảm từ năm 2000 đến năm 2010 nhưng sau đó tăng lên trong các năm 2010 - 2016. Tuy nghiên, ở các nước có thu nhập trung bình thấp, tỷ lệ này tăng lên trong cả hai thời kỳ trên [8]. 1.1.2. Phân loại bệnh đái tháo đường Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA), bệnh ĐTĐ có thể được phân thành các loại sau: [9] - Bệnh ĐTĐ type 1: do phá hủy tế bào β tự miễn, thường dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối [9]. Trong đó, loại ĐTĐ qua trung gian miễn dịch chỉ chiếm 5 - 10% những người mắc ĐTĐ, có tốc độ phá hủy tế bào β nhanh chóng ở trẻ sơ sinh, trẻ em và chậm hơn ở người lớn. Một số trẻ em và thanh thiếu niên, có thể 2
bị nhiễm toan ceton là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Những người khác có mức tăng đường huyết lúc đói, có thể nhanh chóng chuyển thành tăng đường huyết nghiêm trọng và / hoặc nhiễm toan ceton khi có nhiễm trùng hoặc căng thẳng khác. Chức năng còn sót lại của tế bào β ở người lớn có thể đủ để ngăn ngừa nhiễm toan ceton trong nhiều năm và cuối cùng các bệnh nhân này trở nên phụ thuộc vào insulin để tồn tại và có nguy cơ cao nhiễm toan ceton. Ở giai đoạn sau của bệnh, có rất ít hoặc không tiết insulin, được biểu hiện bằng nồng độ C- peptide trong huyết tương thấp hoặc không thể phát hiện được [10]. - Bệnh ĐTĐ type 2: do mất dần sự bài tiết insulin của tế bào β trên nền kháng insulin [9]. Dạng bệnh ĐTĐ này chiếm xấp xỉ 90 - 95% những người mắc bệnh ĐTĐ, bao gồm những người bị kháng insulin và thường thiếu hụt insulin tương đối (chứ không phải là tuyệt đối). Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ dạng này đều bị béo phì, và bản thân béo phì gây ra tình trạng kháng insulin ở một mức độ nào đó. Những bệnh nhân không béo phì theo tiêu chí cân nặng truyền thống có thể có tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể phân bổ chủ yếu ở vùng bụng tăng lên. Nhiễm toan ceton hiếm khi xảy ra một cách tự phát ở loại bệnh ĐTĐ này, khi được nhìn thấy, nó thường phát sinh cùng với sự căng thẳng của một căn bệnh khác như nhiễm trùng. Dạng bệnh ĐTĐ này thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì tình trạng tăng đường huyết phát triển dần dần và ở các giai đoạn sớm hơn thường không đủ nghiêm trọng để bệnh nhân nhận thấy bất kỳ triệu chứng cổ điển nào của bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, những bệnh nhân như vậy có nhiều nguy cơ phát triển các biến chứng mạch máu lớn và vi mạch [10]. - ĐTĐ thai kỳ: bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối của thai kỳ mà không có bằng chứng là bệnh ĐTĐ trước khi mang thai [9]. - Các thể đặc hiệu do các nguyên nhân khác: hội chứng ĐTĐ đơn gen (chẳng hạn như bệnh ĐTĐ ở trẻ sơ sinh và ở tuổi trưởng thành), các bệnh của tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang và viêm tụy), bệnh ĐTĐ do thuốc hoặc hóa 3
chất (như khi sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS, hoặc sau khi cấy ghép nội tạng) [9]. 1.1.3. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biến chứng: [11] 1.1.3.1. Biến chứng cấp tính Bao gồm các biến chứng nhiễm toan hoặc hôn mê ceton, hạ đường máu, tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm toan ceton, nhiễm khuẩn cấp (viêm phổi, lao kê…) 1.1.3.2. Biến chứng mạn tính - Biến chứng mạch máu lớn: + Bệnh động mạch vành: Dựa vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định như tính chất cơn đau thắt ngực, điện tâm đồ hay chụp mạch vành. Để phòng bệnh, hàng năm đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch, điện tâm đồ nên được kiểm tra định kỳ. + Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não. Nhồi máu não thường gặp hơn so với xuất huyết não. + Biến chứng thần kinh: Có biến chứng thần kinh tự động, bệnh thần kinh vận mạch và biến chứng thần kinh ngoại vi - Biến chứng mạch máu nhỏ: + Biến chứng mắt thường gặp là bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ), đục thể thủy tinh và glôcôm. Để điều trị bệnh VMĐTĐ có hiệu quả phải có kế hoạch quản lý và giám sát tốt bệnh ĐTĐ cũng như bệnh VMĐTĐ. Đây cũng là mục tiêu dự phòng và hạn chế sự tiến triển xấu của bệnh ĐTĐ nói chung và bệnh VMĐTĐ nói riêng. + Biến chứng thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Để làm giảm bệnh lý thận do ĐTĐ yếu tố quan 4
trọng có tính quyết định là quản lý tốt nồng độ glucose máu và duy trì tốt số đo huyết áp ở người bệnh. 1.2. Đặc điểm bệnh võng mạc đái tháo đường 1.2.1. Định nghĩa Bệnh võng mạc đái tháo đường là bệnh mạch máu võng mạc hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây mù vào tuổi 30 - 64 ở nước công nghiệp. Bệnh võng mạc đái tháo đường xảy ra ở hầu hết các trường hợp ĐTĐ tiến triển sau 10-15 năm. Nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: thời gian kể từ khi phát hiện mắc ĐTĐ, hiệu quả kiếm soát đường máu, tuổi và giới, hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng lipid và lipoprotein huyết thanh, bệnh thận, phụ nữ mang thai. Ngoài ra, các phẫu thuật điều trị trong nhãn cầu cũng có thể làm tăng nguy cơ của bệnh VMĐTĐ [12]. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh Tình trạng tăng đường huyết kéo dài dẫn đến việc kích hoạt một số con đường sinh hóa liên kết với nhau, đóng góp vào cơ chế bệnh lý VMĐTĐ. Các con đường quan trọng liên quan đến sinh bệnh học VMĐTĐ gồm tăng lượng glucose thông qua các con đường polyol (orbitol-aldose reductase) và hexosamine, kích hoạt protein kinase C (PKC), hoạt động quá mức con đường plasma kallikrein-kinin (PKK) và tích lũy các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs) [13]. Stress oxy hóa hay mất cân bằng oxi hóa xảy ra là kết quả của việc quá sản ty thể tăng glucose máu của superoxide và được coi là tác nhân gây mất cân bằng liên kết với tất cả các con đường này [14], [15]. 5
Hình 1.1. Sơ đồ tổng quan về các cơ chế bệnh sinh dẫn đến đe dọa thi lực của bệnh nhân [16]. Bệnh VMĐTĐ phát sinh thông qua một tương tác phức tạp giữa tổn thương thần kinh và mạch máu từ việc mất cân bằng chuyển hóa do tăng đường máu. Từ góc độ vi mạch, giảm tưới máu sớm do mất các tế bào tạo nên nội mạc, cuối cùng dẫn đến sự tăng trưởng bù của các mạch máu mới mỏng và bị rò rỉ. Tổn thương toàn bộ hàng rào máu – võng mạc dẫn đến sự tràn dịch và các chất trung gian gây viêm, tạo phù nề đe dọa thị lực và làm trầm trọng thêm các tình trạng viêm. Rối loạn chức năng thần kinh đồng thời hoặc trước đó gây tổn thương lâu dài [16]. 6
1.3. Chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường Các tổn thương võng mạc kinh điển của bệnh VMĐTĐ bao gồm vi phình mạch, xuất huyết, chuỗi phình tĩnh mạch (thay đổi kích thước tĩnh mạch các khu vực xen kẽ giữa sự giãn nở và co thắt tĩnh mạch), bất thường vi mạch nội võng mạc, xuất tiết cứng (lắng đọng lipid), xuất tiết dạng bông (tổn thương do thiếu máu võng mạc với các chất hoại tử sợi trục của tế bào hạch ở giữa các sợi trục của các tế bào hạch còn lại), và tân mạch võng mạc. Những dấu hiệu này có thể được sử dụng để phân loại giai đoạn bệnh lý VMĐTĐ [17]. Hình 1.2. Tổn thương võng mạc đái tháo đường [18] 1.3.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh Trên mắt bị bệnh VMĐTĐ chưa tăng sinh chưa có tân mạch nhưng có thể có bất kỳ dấu hiệu kinh điển nào khác của bệnh VMĐTĐ. Các tổn thương mắt tiến triển từ đáy mắt bình thường đến các mức độ nặng khác nhau là VMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ, vừa và nặng. Việc xác định đúng mức độ nặng của bệnh giúp tiên lượng nguy cơ tiến triển bệnh, tổn hại thị lực và đưa ra các chỉ định điều trị đúng cũng như tần suất tái khám phù hợp [17]. 7
1.3.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Bệnh VMĐTĐ tăng sinh là hình thái nặng của bệnh lý và là kết quả đáp ứng tăng sinh mạch máu đối với tắc mao mạch gây thiếu máu lan tỏa. Tân mạch võng mạc điển hình là tân mạch đĩa thị hoặc tân mạch vùng khác dọc theo các cung mạch, ngoài đĩa thị. Tân mạch ngoài đĩa thị thường phát sinh tại ranh giới giữa vùng không được cấp máu và vùng được cấp máu. Phù hoàng điểm trong bệnh VMĐTĐ là một biến chứng hay gặp và được đánh giá tách biệt đối với các giai đoạn bệnh VMĐTĐ vì biến chứng này có thể xảy ra ở mọi thời điểm và tiến triển không phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh lý [17]. 1.3.3. Phù hoàng điểm đái tháo đường Phù hoàng điểm ĐTĐ là một biến chứng quan trọng khác, được đánh giá biệt lập với các giai đoạn bệnh lý VMĐTĐ vì có thể thấy trên mắt với mức độ nặng bất kỳ và có diễn tiến độc lập. Hình 1.3. Biến chứng phù hoàng điểm đái tháo đường [19] Hiện tại, phân loại thường dùng là không phù hoàng điểm ĐTĐ, phù hoàng điểm ĐTĐ ngoài vùng trung tâm và phù hoàng điểm ĐTĐ ở vùng trung 8
tâm. Xác định mức độ nặng của phù hoàng điểm ĐTĐ dựa trên các yếu tố này cho phép xác định nhu cầu điều trị và chế độ theo dõi. Các giai đoạn bệnh lý VMĐTĐ có thể được phân loại theo Phân loại Quốc tế. Phân loại này giúp ra quyết định chuyển tuyến đối với các tuyến cơ sở khác nhau. Tuy nhiên, có những bệnh nhân bị bệnh lý VMĐTĐ giai đoạn nặng vẫn có thể không có các triệu chứng giảm thị lực [17]. 1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường tại Việt Nam và trên thế giới 1.4.1. Trên Thế Giới R.L. Thomas và cộng sự (2019) đánh giá mức độ phổ biến của bệnh VMĐTĐ trên toàn thế giới từ các bài báo được xuất bản từ năm 2015 đến 2018, trong đó việc đánh giá sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của VMĐTĐ dựa trên hình ảnh võng mạc. Kết quả cho thấy tỷ lệ của VMĐTĐ và ĐTĐ phù hoàng điểm trong giai đoạn trên là 27,0%, chủ yếu là VMĐTĐ không tăng sinh 25,2%, VMĐTĐ tăng sinh 1,4% và ĐTĐ phù hoàng điểm 4,6%. Tỷ lệ thấp nhất của VMĐTĐ được thấy ở Đông Nam Á là 12,5% và Châu Âu là 20,6%, trong khi đó cao nhất là ở Châu Phi 33,8%, Trung Đông và Bắc Phi 33,8% và khu vực Tây Thái Bình Dương 36,2% [20]. Charumathi Sabanayagam và cộng sự (2019) đã kiểm tra sự liên quan của bệnh VMĐTĐ và bệnh thận ĐTĐ, cùng với mọi nguyên nhân và tỉ lệ tử vong bệnh tim mạch tại Châu Á gồm 2964 người trong độ tuổi 40 - 80 bị ĐTĐ ở Singapore vào giai đoạn 2004 - 2011. Trong đó có 29,9% người tham gia mắc VMĐTĐ, với khoảng thời gian theo dõi trung bình 8,8 năm, đã xảy ra 610 trường hợp tử vong (20,6%), trong đó có 267 (9,0%) là do bệnh tim mạch. Trong các nhóm riêng biệt, tỷ lệ rủi ro đa biến cho mọi nguyên nhân và tỷ lệ tử vong là 1,54% và 1,74% tương ứng cho VMĐTĐ, đối với bệnh thận ĐTĐ là 2,04% và 2,29% [21]. 9
Ảnh hưởng của bệnh VMĐTĐ đến mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 kiểm soát kém do Yu-Hsuan Li và cộng sự nghiên cứu vào năm 2020 bằng cách sử dụng hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn tháng 08 năm 1996 đến tháng 08 năm 2007 tại Bệnh viện Đa khoa Cựu chiến binh Đài Trung. Kết quả cho thấy nguy cơ tử vong của nhóm BMI < 18,5 kg/m2 trong số những bệnh nhân mắc VMĐTĐ là cao hơn đáng kể so với các nhóm BMI khác (18,5-23; 23-25; 25-30; >30 kg/m2) [22]. 1.4.2. Tại Việt Nam Tỉ lệ bệnh VMĐTĐ và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại phòng khám Bệnh viện Nhân dân Gia Định được Nguyễn Thị Bích Đào và Trần Đỗ Lan Phương (2016) khảo sát trên 303 bệnh nhân ĐTĐ được chọn ngẫu nhiên từ dân số ĐTĐ type 2 đến khám tại phòng khám nội tiết của bệnh viện từ tháng 10/2014 đến tháng 06/2015. Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc VMĐTĐ chung là 24,1% bao gồm: VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ 15,51%; VMĐTĐ không tăng sinh vừa 2,31%, BVMĐTĐ không tăng sinh nặng 1,65% và VMĐTĐ tăng sinh chiếm 4,62%. Ở nhóm ĐTĐ mới phát hiện, tỉ lệ mắc VMĐTĐ là 25,0%. Phân tích hồi qui logistic đa biến cho thấy bệnh VMĐTĐ có liên quan mạnh với thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết đói và albumin niệu [23]. Huỳnh Nên Mơ và cộng sự (2017) đã khảo sát đặc điểm bệnh VMĐTĐ tại Bệnh viện Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt ở tỉnh An Giang (08/2015 – 08/2016). Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên 376 mắt ở 188 bệnh nhân võng mạc đái tháo đường cho kết quả tỉ lệ bệnh VMĐTĐ không tăng sinh chiếm tỉ lệ 59,86%, trong đó 14,89% VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ; 38,82% VMĐTĐ không tăng sinh vừa; 6,12% VMĐTĐ không tăng sinh nặng và VMĐTĐ tăng sinh là 13,31%. Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh VMĐTĐ là thời gian mắc bệnh ĐTĐ và việc thay đổi chế độ ăn. Nhóm không thay đổi 10
chế độ ăn có nguy cơ bệnh VMĐTĐ tăng sinh cao gấp 34 lần nhóm thay đổi chế độ ăn [24]. Theo nghiên cứu của Lê Việt Phương và Võ Thị Xuân Hạnh (2019) về tỉ lệ hiện mắc và các yếu tố liên quan của bệnh lý VMĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2018 đến tháng 07/2018. Kết quả từ 321 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 62,53 ± 10,17 cho thấy tỉ lệ mắc VMĐTĐ chung là 22,4% bao gồm: VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ 4,7%; VMĐTĐ không tăng sinh vừa 12,8%; VMĐTĐ không tăng sinh nặng 3,4% và VMĐTĐ tăng sinh chiếm 1,5%. Phân tích hồi qui đa biến cho thấy bệnh lý VMĐTĐ có liên quan với tuổi bệnh nhân ≥ 60 tuổi, thời gian phát hiện ĐTĐ ≥ 10 năm, HbA1c ≥ 7%, mức độ tuân thủ điều trị thuốc trung bình hoặc kém. Không tìm thấy sự liên quan giữa bệnh lý VMĐTĐ với tăng huyết áp, BMI và rối loạn lipid máu [25]. 1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đường 1.5.1. Tiền sử gia đình Nghiên cứu của Tsai-Tung Chiu năm 2021 về các yếu tố nguy cơ liên quan của bệnh VMĐTĐ ở bệnh nhân cao tuổi bị ĐTĐ type 2 được thực hiện tại bệnh viện Đài Loan cho thấy tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý trên (p = 0,001) [26]. 1.5.2. Giới tính và tuổi Sự liên quan về giới tính có ý nghĩa với nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ đã được tìm thấy ở nhiều nghiên cứu khác nhau. Năm 2017, Maribel Lopez tiến hành nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy sự phổ biển hơn khi mắc bệnh lý VMĐTĐ được tìm thấy ở phụ nữ (p = 0,0087) [27]. Tại Trung Quốc năm 2020, Li Yin kết luận tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là cao hơn với 61%, p < 0,0001 [28]. Cũng trong nghiên cứu năm 2020, Li Yin kết luận cho thấy có sự liên quan ở các bệnh nhân lớn tuổi (p = 0,00003) [28]. Còn đối với các bệnh nhân trên 40 tuổi mắc bệnh ĐTĐ type 2 vào năm 2018 do Kiran Shah nghiên cứu đã 11