Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:82

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của khóa luận là: Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em; tìm hiểu căn nguyên vi sinh gây bệnh viêm phổi ở trẻ em và mô tả tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC MAI VĂN BA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: MAI VĂN BA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014.Y Người hướng dẫn: TS.BS Nguyễn Thành Nam TS.BS Phạm Văn Đếm HÀ NỘI -2020
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, sự biết ơn sâu sắc tới T.S Nguyễn Thành Nam và T.S Phạm Văn Đếm, những người thầy đã tận tụy dạy dỗ, chỉ bảo và hết lòng hướng dẫn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Đảng uỷ, Ban Chủ nhiệm, cán bộ, giảng viên, các phòng, ban, bộ môn Khoa Y Dược, ĐHQGHN và đặc biệt bộ môn Nhi Khoa Y Dược đã đóng góp ý kiến, tạo điều kiện vô giá và hỗ trợ to lớn cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đối với Đảng uỷ, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, các Thầy, Cô, các cán bộ, nhân viên khoa Nhi, khoa Sinh hóa, Huyết học và các phòng, ban của Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi hết lòng trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, các Thầy, các Cô là thành viên Hội đồng bảo vệ khóa luận tốt nghiệp cấp Bộ môn Nhi Khoa Y Dược ĐHQGHN tham gia phản biện độc lập và đã cho tôi những ý kiến góp ý và chỉ bảo quý báu để tôi hoàn thiện khóa luận. Xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của tất cả các bệnh nhi và các gia đình bệnh nhi, những người đã đóng góp phần lớn nhất cho sự thành công của khóa luận. Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới gia đình bao gồm cha mẹ, những người đã có công sinh thành và dưỡng dục con, các anh chị em và bạn bè cũng đã chia sẻ, giúp đỡ, động viên và giành cho tôi rất nhiều tình cảm trong quá tình làm việc, học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 10 tháng 6 năm 2020 Sinh viên Mai Văn Ba
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt BTS British Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Anh CRP Protein C Reactive Protein phản ứng C CD4 Cluster of Differentiation 4 CD8 Cluster of Differentiation 8 Covid-2019 Coronavirus disease 2019 Bệnh virus corona 2019 DTH Dịch tỵ hầu FiO2 Fraction of inspired O2 Nồng độ O2 khí thở vào HCoV Human Coronavirus Vi-rút corona trên người HI Haemophilus Influenzae ICU Intensive Care Unit Đơn vị điều trị tích cực IDSA Infectious Diseases Society of Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa America Kỳ IL-1, IL-2 Interleukin 1, Interleukin 2 MRSA Methicillin Resistant Tụ cầu vàng kháng methicillin Staphylococcus Aureus PaO2 Pressure of arterial O2 Phân áp oxy máu động mạch PaCO2 Pressure of arterial CO2 Phân áp CO2 máu động mạch PCR Polemerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase PCV Pneumococcal Conjugate Vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn Vaccine PEWS Pediatric Early Warning Score Thang điểm cảnh báo sớm trong Nhi khoa PIDS The Pediatric Infectious Hiệp hội truyền nhiễm Nhi khoa Diseases Society RLLN Rút lõm lồng ngực
RSV Respiratory Syncytial Virus Vi-rút hợp bào hô hấp S.aureus Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng SaO2 Arterial Oxygen Saturation Độ bão hòa oxy máu SpO2 Saturation of peripheral oxygen Độ bão hòa oxy máu USD US Dollar Đô la Mỹ VLĐHHT Viêm long đường hô hấp trên WBC White Blood Cell Số lượng bạch cầu WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới
MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN .........................................................................................2 1.1. Định nghĩa viêm phổi trẻ em .........................................................................2 1.2. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em ........................................................................2 1.3. Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em ..............................................................3 1.4. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp trẻ em............................................8 1.5. Sinh bệnh học của viêm phổi.........................................................................9 1.6. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở trẻ em ................................................11 1.7. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trẻ em ...........................11 1.8. Chẩn đoán viêm phổi trẻ em ........................................................................14 1.9. Điều trị viêm phổi trẻ em.............................................................................16 1.10. Phòng bệnh ...............................................................................................20 1.11. Tình trạng kháng kháng sinh tại Việt Nam ..............................................20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................22 2.1. Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu ...............................22 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................22 2.1.2. Thời gian nghiên cứu ...............................................................................22 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân................................................................22 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................23 2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................24 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................25 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................................25 2.2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu .............................................................25 2.3. Công cụ thu thập thông tin và xử lý số liệu .................................................27 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ...........................................................................28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................29 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..........................................................29 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi trẻ em .........................31 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em .......................................................31 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi trẻ em ................................................32 3.3. Đánh giá mức độ nặng viêm phổi trẻ em.....................................................33 3.4. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh ................34 3.4.1. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em............................................................34 3.4.2. Độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp .....................35 3.5. Tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện ở trẻ mắc viêm phổi ......................37 3.6. So sánh hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính ...................38 3.6.1. So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ........................................38 3.6.2. So sánh mức độ nặng của viêm phổi ........................................................40 3.6.3. So sánh tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện ........................................41 3.7. Kết quả điều trị ............................................................................................42 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................44 4.1. Đặc điển chung của nhóm nghiên cứu.........................................................44 4.1.1. Tuổi và giới ..............................................................................................44 4.1.2. Tính chất mùa vụ của viêm phổi trẻ em ...................................................45 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trẻ em ...................................45 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em .......................................................45 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................47 4.2.3. Đánh giá mức độ nặng viêm phổi ............................................................48 4.3. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh ................48 4.3.1. Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em............................................................48 4.3.2. Độ nhạy kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp ...................................49 4.4. Tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em ...........50 4.4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em ................50
4.4.2. Kết quả điều trị viêm phổi trẻ em.............................................................52 KẾT LUẬN ..............................................................................................................54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tần số nhịp thở theo độ tuổi ........................................................................9 Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm ở trẻ em ...................................................................................................................................20 Bảng 1.3 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. ..................................................................................21 Bảng 3.1 Phân bố triệu chứng cơ năng của trẻ mắc viêm phổi .................................31 Bảng 3.2 Mô tả tính chất sốt ở trẻ viêm phổi ............................................................31 Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng thực thể .....................................................................32 Bảng 3.4 Mô tả sự thay đổi các giá trị xét nghiệm máu ...........................................32 Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu ..................................................34 Bảng 3.6 Tính kháng kháng sinh của Haemophilus influenza ..................................35 Bảng 3.7 Tính kháng kháng sinh của Streptococcus pneumonia ..............................36 Bảng 3.8 Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis ...................................37 Bảng 3.9 Phân bố kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em ........................................37 Bảng 3.10 So sánh triệu chứng cơ năng giữa 2 nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính .................................................................................................................38 Bảng 3.11 So sánh tính chất sốt ................................................................................39 Bảng 3.12 So sánh triệu chứng thực thể giữa 2 nhóm nuôi cấy DTH dương tính và âm tính .......................................................................................................................39 Bảng 3.13 So sánh triệu chứng cận lâm sàng............................................................40 Bảng 3.14 so sánh mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi của Bộ y tế .................................................................................................................40 Bảng 3.15 So sánh sử dụng các nhóm kháng sinh trong điều trị ..............................41 Bảng 3.16 So sánh phối hơp kháng sinh trong điều trị .............................................41 Bảng 3.17 Tình trạng thở máy ở trẻ mắc viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính ..........................................................42 Bảng 3.18 Thời gian nằm viện của bệnh nhân viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính ....................................................42
Bảng 3.19 Tình trạng xuất viện của bệnh nhân viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính ....................................................43
DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................29 Hình 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...............................................30 Hình 3.3 Biểu đồ phân bố thời gian vào viện trong 6 tháng .....................................30 Hình 3.4 Biểu đồ phân bố tổn thương phổi trên hình ảnh x quang phổi...................33 Hình 3.5 Biểu đồ đánh giá mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi của Bộ y tế.........................................................................................................33 Hình 3.6 Biểu đồ phân bố vi khuẩn gây viêm phổi được phân lập ...........................34 Hình 3.7 Biểu đồ phân bố kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em .....................38
ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ nhỏ, có thể chiếm khoảng 15% - 18% tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi tùy theo từng khu vực trên thế giới [1]. Theo thống kê năm 2018 của tác giả Yan và cộng sự khảo sát trong 15 năm (từ 2000 đến 2015) trên 75 quốc và và vùng lãnh thổ trên thế giới thấy, nguyên nhân tử vong hàng đầu ở khu vực châu Phi và cận Sahara ở trẻ dưới 5 tuổi là do sốt rét, tuy nhiên tính chung trên thế giới đã có khoảng 7,1 triệu trẻ em (chiếm 24,1%) tử vong vì tiêu chảy, gần đây tỷ lệ tử vong do tiêu chảy đang có xu hướng giảm, tuy nhiên số trẻ tử vong do viêm phổi lại có xu hướng tăng lên ước tính có khoảng 6,7 triệu trẻ (chiếm 23%) tử vong do viêm phổi, một số quốc gia viêm phổi là căn nguyên hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi đặc biệt là các nước đang phát triển [2]. Tổ chức Y tế xếp Việt Nam vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất (2008), với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [3]. Mặc dù đạt được nhiều tiến triển trong thời gian gần đây, nhưng gánh nặng bệnh tật do viêm phổi Việt Nam vẫn còn cao gấp 10 lần các nước phát triển trong cùng khu vực như Nhật Bản, Singapore. Năm 2015, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp chiếm 11% tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam, trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng lại chỉ chiếm ít hơn 2% [4]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với các yếu tố như suy dinh dưỡng, thiếu nước sạch và vệ sinh môi trường, ô nhiễm không khí và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều như vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm…. Tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, vi khuẩn là căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất, trong đó Streptococcus pneumoniae (57,6%) và Haemophilus influenza (20,4%) là hai loại vi khuẩn thường gặp nhấp và là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em [5]. Gần đây căn nguyên viêm phổi ở trẻ em có sự thay đổi, đặc biệt là tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn nên chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 3 mục tiêu: (i) Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em (ii) Tìm hiểu căn nguyên vi sinh gây bệnh viêm phổi ở trẻ em (iii) Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em 1
Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa viêm phổi trẻ em Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [6]. Viêm phổi được chia làm 4 loại: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community – acquired pneumoniae, CAP), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital – acquired pneumoniae, HAP), viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator – associated pneumonia, VAP), viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care – associated pneumonia, HCAP) [7]. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc không sử dụng các phương tiện chăm sóc dài ngày [8]. Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi mới xuất hiện, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48 giờ hoặc muộn hơn [9]. 1.2. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em Viêm phổi là nguyên nhân chính gây bệnh tật tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới. Ước tính trên toàn cầu có khoảng 150 triệu đợt viêm phổi ở trẻ em xảy ra mỗi năm, trong đó 95% các ca này xảy ra ở các nước đang phát triển [10, 11]. Theo nghiên cứu của Li Liu và cộng sự từ năm 2000 đến năm 2015, ước tính mỗi năm có khoảng 101,8 triệu ca viêm phổi và 0,7 triệu ca tử vong ở nhóm trẻ em dưới 5 tuổi. Tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm ở trẻ nhỏ tại các nước đang phát triển đã giảm từ 329/1000 trẻ vào năm 2000 xuống còn 230/1000 trẻ vào năm 2015, tương ứng với số đợt viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 178 triệu năm 2000 xuống còn 138 triệu vào năm 2015. Ước tính trong giai đoạn này, các đợt viêm phổi và viêm phổi nặng đã giảm ít nhất 25% ở 72 (55%) trong số 132 quốc gia đang phát triển, mức giảm cao nhất ở Trung Quốc và Malaysia lần lượt là 68% và 69%. Tuy nhiên tỷ lệ mắc vẫn còn khá cao, tại Trung Quốc và Afghanistan ước tính tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ lần lượt là 562 và 92 ca mắc trên 1000 trẻ. Ấn Độ, Nigeria, Indonesia, Pakistan và Trung Quốc chiếm tới hơn 54% các trường hợp viêm phổi và viêm phổi nặng. Mặc dù trong giai đoạn từ năm 2000 đến năm 2015 số đợt mắc giảm nhưng tỷ lệ nhập viện của trẻ em do viêm phổi lại tăng lên, ở các nước thu nhập thấp tăng 7,6 lần (từ 7% đến 50%) và tăng 3,5 lần (từ 23% đến 80%) ở các nước thu nhập trung 2
bình. Nhìn chung, nhập viện điều trị viêm phổi ở trẻ em tăng 2,9 lần trong thời gian 15 năm [12]. Từ năm 2000 đến 2015, gánh nặng tử vong do viêm phổi đã giảm đáng kể. Cụ thể, số ca tử vong do viêm phổi giảm gần một nửa, từ 1,7 triệu ca năm 2000 xuống 0.9 ca triệu vào năm 2015. Trong đó, khu vực châu Phi có gánh nặng tử vong do viêm phổi cao nhất (0,5 triệu ca), tiếp sau là khu vực Đông Nam Á với 0,2 triệu ca tử vong. Năm quốc gia có số ca tử vong do viêm phổi cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi là Ấn Độ, Nigeria, Pakistan, Cộng hòa Dân chủ Công Gô và Ethiopia, chiếm tới 49% số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn cầu. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do viêm phổi giảm từ khoảng 15,2 trên 1000 trẻ năm 2000 xuống còn khoảng 7,4 trên 1000 trẻ năm 2015 [12]. Chi phí điều trị cho mỗi đợt viêm phổi ở trẻ em là một gánh nặng kinh tế không hề nhỏ, đặc biệt tại các nước có thu nhập thấp và trung bình, nơi mà tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi vẫn còn rất cao. Theo một số nghiên cứu, chi phí điều trị trung bình cho mỗi đợt viêm phổi là 55,8 USD ở Uruguay, 272,7 USD ở Chile [13], và 334,6 ở Hoa Kỳ USD [14]. Đối với mỗi đợt viêm phổi nặng là 252,1 USD ở Đức, 254,9 USD ở Úc. Với mỗi đợt điều trị viêm phổi rất nặng, chăm sóc tại ICU được báo cáo tốn 9151,2 USD tại Tây Ba Nha [15] và 120576,3 USD tại Hoa Kỳ [14]. Năm 2008 WHO báo cáo Việt Nam nằm trong 15 quốc gia mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em nhiều nhất, với 2,9 triệu ca mắc [11]. Năm 2015, WHO ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi ở Việt Nam, trong khi nhiễm trùng và sốt rét ở người (HIV) chiếm chưa đến 2% [16]. Theo nghiên cứu của Đặng Đức Anh năm 2017, tại 3 bệnh viện tại Hà Nội, Huế, Hồ Chí Minh, viêm phổi chiếm 5.4% trong tổng số ca trẻ em nhập viện, ước tính tỷ lệ mắc là 7,3/1000 trẻ [17]. Chi phí điều trị cho một đợt viêm phổi trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai là 256 USD vào năm 2019 [18]. 1.3. Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em 1.3.1. Căn nguyên vi khuẩn Vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang phát triển. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococus pneumonia (phế cầu) chiếm khoảng 30-50%, tiếp đến là Hemophilus influenza chiếm khoảng 10- 30%, sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens) [19]. 3
Vi khuẩn thường gặp theo tuổi: - Trẻ sơ sinh: Liên cầu nhóm B, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Listeria monocytogent, Chlamydia trachomatis. - Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: Streptococus pneumonia, Hemophilus influenza, Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus… - Trẻ trên 5 tuổi: Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococus pneumonia [20]. Streptococus pneumonia: là một loài vi khuẩn Gram dương thuộc chi Streptococcus, có hơn 90 loại huyết thanh nhưng ít hơn 20 loại chịu trách nhiệm cho hơn 70% bệnh phế cầu [21]. Phế cầu là vi khuẩn thường gặp nhất chiếm khoảng 30-50% căn nguyên gây viêm phổi trẻ em [19]. Hơn một nửa số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn cầu được cho là do Streptococcus pneumonia [22]. Năm 2015, tại Ấn độ có 108.000 ca tử vong do viêm phổi, trong số đó ước tính có 40.600 ca tử vong là do nhiễm trùng Streptococcus pneumonia [23]. Vắc-xin hợp bào phế cầu khuẩn (PCV) đã được giới thiệu trên toàn cầu, với mục tiêu giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong do phế cầu khuẩn. Mẫu vắc-xin đầu tiên là PCV 7-valent (PCV7), được giới thiệu vào năm 2000. Các mẫu vắc-xin có hiệu quả cao hơn hiện đang được sử dụng, bao gồm vắc xin PCV10 và PCV13. Theo nghiên cứu 2016, PCV được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia của 135 quốc gia [24]. WHO ước tính rằng việc sử dụng vắc-xin PCV có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn cầu 30% [25]. Tại Brazil, vắc-xin PCV10 được đưa vào sử dụng 2010 đã làm giảm khoảng 10% số ca trẻ em tử vong do viêm phổi, và giảm 24% tại các khu vực trình độ dân trí thấp và kinh tế kém phát triển [22]. Tại Hoa Kỳ sau khi vắc-xin PCV-7 được đưa vào sử dụng đã giúp giảm 39% các đợt nhập viện liên quan đến viêm phổi [26]. Tại Nam Phi, vắc-xin PCV-9 đã giúp giảm 83% tỷ lệ mắc bệnh do phế cầu. Vào năm 2014, PCV đã được giới thiệu ở 117 quốc gia với tỷ lệ bao phủ toàn cầu 31% [27]. Tại Việt Nam việc sử dụng PCV được khuyến nghị trong các tài liệu hướng dẫn quốc gia, nhưng nó chưa được cung cấp miễn phí và bảo hiểm chi trả cũng khá ít. Hemophilus influenza (HI): là vi khuẩn thuộc loại trực khuẩn Gram âm được bác sĩ Richard Pfeiffer phát hiện năm 1892, gồm sáu loại huyết thanh riêng biệt (từ a đến f) đã được xác định, trong đó HI loại B có nang polysacarit đặc biệt dày dường như là yếu tố độc lực chính. HI là căn nguyên gây viêm phổi do vi khuẩn 4
thường gặp thứ 2 sau phế cầu, HI chiếm 10-30% căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi [19]. Theo nghiên cứu của Daniel S Farrar tại Ấn Độ từ năm 2000 đến năm 2015, ước tính tử vong do HI giảm (58%) từ 82.600 xuống 15.600 [23]. Vắc-xin Hib được đưa vào sử dụng trong chương trình tiêm chủng quốc gia đã giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong do vi khuẩn HI. Đến cuối năm 2014, vắc-xin Hib đã được giới thiệu tới 192 quốc gia với 56% trẻ em được tiêm chủng đầy đủ, dù bảo hiểm chi trả miễn phí tiêm chủng nhưng tại khu vực Tây Thái Bình Dương của WHO chỉ là 21% [27]. Tại Việt Nam, vắc-xin Hib miễn phí đã được đưa vào Chương trình Tiêm chủng mở rộng quốc gia kể từ tháng 7 năm 2010. Cuối năm 2013, 59% trẻ sơ sinh Việt Nam đã nhận được cả ba liều [28]. Vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), Chlamydophila pneumoniae (C. pneumoniae) và Legionella pneumoniae thường liên quan đến các triệu chứng hô hấp nhẹ đến trung bình. Các mầm bệnh vi khuẩn không điển hình đã được xác định trong phần lớn các trường hợp viêm phổi ở Trung Quốc và Việt Nam [29, 30]. M.pneumoniae IgM được phát hiện trong 57% mẫu huyết thanh ở trẻ em có triệu chứng hô hấp cấp tính ở Hồ Bắc, Trung Quốc. Những phát hiện tương tự từ Tô Châu đã xác định M. pneumoniae và virus hợp bào hô hấp (RSV) là mầm bệnh đường hô hấp phổ biến nhất ở trẻ nhập viện. Theo nghiên cứu của Phan Lê Thanh Hương và cộng sự tại Việt Nam, đã tìm thấy vi khuẩn không điển hình trong 29.7% (215/722) trường hợp viêm phổi [29]. Mycobacterium Tuberculosis: là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất do một bệnh truyền nhiễm và phần lớn các trường hợp xảy ra ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương. Các quốc gia Tây Thái Bình Dương có tỷ lệ mắc cao bao gồm Trung Quốc, Việt Nam, Philippines, Campuchia và Papua New Guinea. Bệnh lao được chẩn đoán khi khám nghiệm tử thi ở 11% trẻ nhiễm HIV và 8% trẻ không nhiễm HIV đã chết vì viêm phổi tại năm quốc gia châu Phi [31]. Tại Trung Quốc và Việt Nam (trẻ
pneumoniae. Một thử nghiệm đa trung tâm được thực hiện ở Bangladesh, Ecuador, Ấn Độ, Mexico, Pakistan, Yemen và Zambia đã tìm thấy tỷ lệ 42% vi khuẩn là S. aureus trong 112 vi khuẩn được phân lập từ mẫu ở trẻ em bị viêm phổi rất nặng. S. aureus kháng methicillin (MRSA) cũng đang ngày càng gia tăng và được quan tâm đến [33]. 1.3.2. Căn nguyên virus Các nghiên cứu gần đây sau khi vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn và HI loại B được đưa vào sử dụng phổ biến, mầm bệnh virus càng ngày càng chiếm ưu thế. Virus hợp bào hô hấp (RSV) là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu, được xác định trong 15%-40% trường hợp viêm phổi, tiếp theo là cúm A và B, parainfluenza, metapneumovirus ở người và adenovirus. Một số nghiên cứu đưa ra tỷ lệ tìm thấy ít nhất 1 loại virus ở bệnh nhân viêm phổi lần lượt là 87% ở Nam Phi, 81% ở Thụy Điển và 73% ở Hoa Kỳ [34-37]. Virs hợp bào hô hấp (RSV): RSV là loại virus phổ biến nhất được phát hiện ở đường hô hấp trên. Gánh nặng ước tính hàng năm của nhiễm trùng đường hô hấp do RSV gây ra là 38,8 triệu ở trẻ dưới 5 tuổi, 10% biểu hiện là viêm phổi nặng [38]. Tỷ lệ tử vong ở trẻ em do RSV ước tính khoảng 66.000-199.000 ca mỗi năm, chủ yếu ở trẻ nhỏ tại các nước thu nhập trung bình và thấp [39]. Cúm: Dịch cúm theo mùa chủ yếu là do cúm A gây ra, nhưng các chủng cúm B đã cho thấy tỷ lệ lưu hành gia tăng trong những năm gần đây. Theo nghiên cứu của Brooks W.A tại Bangladesh đã tìm thấy virus cúm trong 10% trường hợp viêm phổi ở trẻ em [40]. Tại Tô Châu, Trung Quốc, virus cúm được tìm thấy trong 17% bệnh phẩm mũi họng dương tính ở trẻ em bị viêm phổi. Cách phòng cúm hiệu quả nhất là tiêm phòng vắc-xin theo mùa, nhưng điều này hiếm khi được sử dụng ở Việt Nam [41]. Vi rút sởi: Sởi có thể là tác nhân chính của viêm phổi hoặc dẫn đến nhiễm trùng thứ cấp do viêm đường hô hấp và ức chế miễn dịch [42]. Năm 2013, ước tính 84% trẻ em được tiêm ít nhất một liều vắc-xin sởi trước sinh nhật thứ hai, ở Việt Nam con số này là 98% [28], nhưng theo ghi nhận vẫn có hơn 100 trẻ chết vì bệnh sởi năm 2014 [43]. Corona virus ở người (HCoV): thường được phát hiện trong dịch mũi họng ở trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp. Bệnh viêm phổi do HCoV được mô tả lần đầu tiên vào những năm 1960 và được coi là tác nhân gây cảm lạnh thông thường. Có bảy 6
loài HCoV lây bệnh cho người là OC43, 229E, SARS, NL63, HKU1, MERS, và Covid-2019, có 3 loài HCoV (SARS-CoV, MERS-CoV, Covid-2019) gây ra dịch trên người [44]. Virus SARS gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng, giữa tháng 11/2002 và tháng 7/2003 dịch SARS bùng phát tại Hồng Kông, lan ra toàn cầu và gần như trở thành một đại dịch, với 8422 trường hợp mắc và 916 trường hợp tử vong trên toàn thế giới, tại Việt Nam có 44 bác sĩ, y tá và 4 người nước ngoài tử vong [45]. Virus MERS gây hội chứng viêm đường hô hấp vùng Trung Đông, bệnh lần đầu tiên xuất hiện vào năm 2012 tại Ả Rập Xê Út. Năm 2015 ghi nhận trên thế giới có 1338 ca mắc và 448 ca tử vong, tại Việt Nam chưa ghi nhận ca nhiễm virus MERS [46]. Virus 2019-ncoV gây viêm đường hô hấp cấp lần đầu được phát hiện tại thành phố Vũ Hán, Trung Quốc vào tháng 12/2019, bệnh được cho là bắt nguồn từ động vật hoang dã. Tính đến ngày 19/5/2020, đại dịch Covid-2019 đã lan rộng ra 210 quốc gia, với 4.786.672 ca mắc, 317.695 ca tử vong và 1.776.641 ca hồi phục. Hoa Kỳ là quốc gia có số ca nhiễm và tử vong do Covid-2019 cao nhất thế giới với 1.776.641 ca mắc và 90.694 ca tử vong (5.1%). Các quốc gia có tỷ lệ tử vong do Covid-2019 cao nhất là là: Pháp (19.7%), Ý và Anh (14.1%) [47]. Tại Việt Nam ghi nhận ca mắc Covid-2019 đầu tiên vào ngày 23/1/2020, là người ở Vũ Hán, Trung Quốc bay sang Việt Nam. Tính đến ngày 19/5/2020, Việt Nam đã ghi nhận 324 ca mắc và 263 ca bình phục và không có ca tử vong và không có ca nhiễm mới trong cộng đồng trong 33 ngày qua [47]. 1.3.3. Ký sinh trùng và nấm Viêm phổi do nấm hầu hết được xem là nhiễm trùng cơ hội. Pneumocystis jiroveci là mầm bệnh quan trọng ở trẻ em bị suy giảm miễn dịch, thường gây viêm phổi nặng liên quan đến tỷ lệ tử vong cao ở trẻ nhiễm HIV. Viêm phổi do Pneumocystis có thể được phòng ngừa bằng Cotrimoxazole và khởi đầu điều trị kháng retrovirus sớm ở trẻ nhiễm HIV. Sán lá phổi được tìm thấy ở khu vực Tây Thái Bình Dương (bao gồm Trung Quốc, Philippines, Nhật Bản, Việt Nam, Hàn Quốc) [48, 49]. 1.3.4. Nguyên nhân không do vi sinh vật Dị vật đường thở: là cấp cứu thường gặp, có thể gây tử vong đột ngột hoặc biến chứng nặng. Tỷ lệ trẻ bị dị vật đường thở vào khoảng 2-4/10.000 trẻ, trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái. Dị vật nằm ở phế quản phải có tỷ lệ cao hơn hẳn phế quản trái. Bản chất dị vật có thể là thức ăn, đồ chơi, đôi khi là động vật sống, nước (hay gặp ở 7
trẻ sau đuối nước). Bệnh thường biểu hiện đặc trưng bởi hội chứng xâm nhập. Khi dị vật tồn tại trong đường thở quá 7 ngày mà không được chẩn đoán gọi là dị vật bị bỏ quên. Bệnh cảnh lâm sàng có thể gặp: viêm phổi dai dẳng hoặc tái diễn, áp xe phổi, triệu chứng giống hen phế quả nhưng không đáp ứng với điều trị hen [20]. Nguyên nhân do hóa chất: hóa chất dạng khí và hơi thường gặp nhất, cũng có thể gặp hít phải hóa chất dạng lỏng hoặc chất rắn (dưới dạng sương mù hoặc bụi mịn). Các chất hít vào có thể làm tổn thương trực tiếp biểu mô đường hô hấp ở các mức độ khác nhau, dẫn đến một loạt các rối loạn từ viêm khí quản và viêm phế quản đến phù phổi. Chúng cũng có thể được hấp thụ, dẫn đến nhiễm độc toàn thân. Hít phải hóa chất thường gặp ở các vụ nổ, hỏa hoạn, trẻ sống gần khu công nghiệp, ngộ độc khí tại nhà (rò rỉ khí ga, ngộ độc khí CO do đốt than), hoặc cũng có thể do ô nhiễm không khí kéo dài v.v...[50]. 1.4. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp trẻ em 1.4.1. Đặc điểm giải phẫu Bộ phận hô hấp bao gồm đường dẫn khí từ mũi họng, thanh quản, khí quản, phế quản và phổi, màng phổi. Bộ phận hô hấp trẻ em nhỏ hơn về kích thước so với người lớn và có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, sinh lý do các tổ chức tế bào của trẻ em chưa hoàn toàn biệt hóa và đang trong giai đoạn phát triển. Một số yếu tố về giải phẫu làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp ở trẻ nhỏ: - Mũi và khoang hầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp làm cho sự hô hấp bằng mũi bị hạn chế và dễ bị tắc. Niêm mạc mũi mỏng, mịn, các hàng rào bảo vệ của niêm mạc mũi còn yếu nên dễ bị viêm nhiễm mũi họng. - Lòng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, niêm mạc nhiều mạch máu. Nên khi bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh, khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và biến dạng. - Phổi trẻ nhỏ nhiều mạch máu, hạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn, nên có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng. Nhưng phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là ở phế nang và thành mao mạch, các cơ quan lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí 8
phế thũng, giãn phế nang…. Các hạch bạch huyết nhiều mạch máu nên dễ bị viêm nhiễm [51]. 1.4.2. Sinh lý hệ hô hấp trẻ em Đường thở: không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi, khi thở bằng mũi không khí được sưởi ấm, lọc sạch và các cơ hô hấp hoạt động mạnh hơn, lồng ngực và phổi nở rộng. Nhịp thở: ngay sau đẻ, vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, nhịp thở đầu tiên xuất hiện cùng tiếng khóc chào đời. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vài tháng đầu, nhịp thở dễ bị rối loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành. Trẻ thở lúc nhanh lúc chậm, lúc nông lúc sâu. Tần số giảm dần theo tuổi [51]: Bảng 1.1 Tần số nhịp thở theo độ tuổi Sơ sinh 3 tháng 6 tháng 1 tuổi 3 tuổi 6 tuổi 12 tuổi 15 tuổi 40-60 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 20-22 18-20 lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút lần/phút 1.5. Sinh bệnh học của viêm phổi 1.5.1. Các đường vào phổi của vi sinh vật Đường hô hấp: - Do hít phải ở môi trường không khí: từ các hạt nước bọt (chứa vi khuẩn hoặc virus) của người mang mầm bệnh ho, hắt hơi ra hoặc từ hạt bụi có chứa vi khuẩn của động vật, hoặc hạt nước chứa vi khuẩn. - Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm của đường hô hấp trên: các viêm nhiễm ở vùng tai mũi họng, viêm xoang, viêm răng lợi… Đường máu: vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi [51]. 1.5.2. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp Cơ chế bảo vệ cơ học: - Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên. 9