Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Đánh giá sự thay đổi nồng độ AFP, AFP-L3 và PIVKA-II huyết thanh trước và sau điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:64

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận bao gồm 2 mục tiêu chính: Mô tả một số đặc điểm của các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan và đánh giá sự thay đổi nồng độ AFP, AFP-L3 và PIVKA-II huyết thanh trước và sau điều trị ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Đánh giá sự thay đổi nồng độ AFP, AFP-L3 và PIVKA-II huyết thanh trước và sau điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM THỊ HIỀN ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ AFP, AFP-L3 VÀ PIVKA-II HUYẾT THANH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: PHẠM THỊ HIỀN ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ AFP, AFP-L3 VÀ PIVKA-II HUYẾT THANH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa : QH2014. Hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS Mai Trọng Khoa 2. ThS. Vương Ngọc Dương Hà Nội – 2020
LỜI CẢM ƠN Tôi đã cảm thấy rất vui mừng và may mắn khi được nhận đề tài khóa luận này vì Ung thư luôn là lĩnh vực mà tôi đam mê và mong muốn theo đuổi. Đây cũng là một cơ hội để tôi tham gia nghiên cứu khoa học, giúp tôi hiểu được tầm quan trọng của nghiên cứu đối với việc chăm sóc sức khỏe người bệnh, bên cạnh những kiến thức và kĩ năng lâm sàng mà tôi đã được học. Tôi luôn cảm thấy rất biết ơn khi trong quá trình thực hiện khóa luận này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ nhà trường, bệnh viện, thầy cô, gia đình và bạn bè. Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. Mai Trọng Khoa, ThS. Vương Ngọc Dương – công tác tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, cũng là những người thầy đã luôn quan tâm, theo sát, tận tình chỉ bảo hướng dẫn tôi trong quá trình tiến hành nghiên cứu. Các thầy là người chỉ đường dẫn lối, giúp đỡ tôi khi những hiểu biết của tôi về nghiên cứu còn nhiều thiếu sót. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai đã luôn tạo điều kiện để tôi có thể tiếp cận bệnh nhân cũng như hồ sơ bệnh án, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận một cách thuận lợi nhất. Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội và Bộ môn Ung thư đã tạo điều kiện để tôi có cơ hội được tiếp cận và được thực hiện đề tài khóa luận tốt nghiệp này. Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn hỗ trợ và động viên tôi trong suốt thời gian học tập và khi thực hiện đề tài khóa luận này.
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Thị Hiền, sinh viên lớp Y đa khoa – Khóa 3 – Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS. Mai Trọng Khoa và ThS. Vương Ngọc Dương. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi tôi tiến hành nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020 Phạm Thị Hiền
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP : Alpha fetoprotein AFP-L3 : Lens culinaris agglutinin reactive-AFP (dạng đồng phân của AFP có ái lực cao với Lens culinaris agglutinin). BCLC : Barcelona Clinic Liver cancer CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh HBV : Hepatitis B Virus (Vi rút viêm gan B) HCV : Hepatitis C Virus (Vi rút viêm gan C) HCC : Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) HSP : Hạ sườn phải PIVKA-II : Prothrombin gây ra do thiếu vitamin K hoặc chất đối kháng-II mRECIST : Modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị khối u rắn sửa đổi) RFA : Radio Prequency Thermal Ablation ( Đốt sóng cao tần) TACE : Trans Arterial Chemo Embolization (nút mạch hóa chất) UTBMTG : Ung thư biểu mô tế bào gan SIRT : Selective Internal Radiation Therapy (Nút mạch bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN .................................................................. 3 1.1 Bệnh ung thư biểu mô tế bào gan ......................................................... 3 1.1.1 Định nghĩa ...............................................................................................3 1.1.2 Dịch tễ học ..............................................................................................3 1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô tế bào gan ..............................3 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng .............................................................................4 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng .......................................................................5 1.1.6 Vấn đề chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan .......................................6 1.1.7 Chẩn đoán giai đoạn HCC ......................................................................8 1.1.8 Chẩn đoán phân biệt[5, 14, 18] .............................................................11 1.1.9 Phương pháp điều trị HCC ...................................................................11 1.2 Các marker khối u AFP, AFP-L3, PIVKA-II..................................... 12 1.2.1 AFP (Alpha Fetoprotein) ......................................................................12 1.2.2 AFP-L3 .................................................................................................12 1.2.3 PIVKA-II ..............................................................................................13 1.3 Các nghiên cứu về sự thay đổi của AFP, AFP-L3 và PIVKA-II sau điều trị .......................................................................................................... 14 1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới .......................................................................14 1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam ......................................................................16 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 17 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................17 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................17 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................... 17 2.3 Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 17 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ..............................................................................17 2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ......................................................17
2.3.3 Phương pháp thu thập và phân tích thông tin, số liệu...........................18 2.4 Các thông số nghiên cứu .................................................................... 18 2.4.1 Các biến số về lâm sàng ........................................................................18 2.4.2 Các biến số về xét nghiệm ....................................................................18 2.4.3 Các biến số về CĐHA ...........................................................................19 2.4.4 Các biến số về giai đoạn bệnh ..............................................................19 2.5 Xử lý số liệu........................................................................................ 19 2.6 Định nghĩa về sự đáp ứng sau điều trị HCC trong nghiên cứu này ... 19 2.6.1 Định nghĩa về sự đáp ứng của marker khối u .......................................19 2.6.2 Định nghĩa về sự đáp ứng của CĐHA ..................................................20 2.7 Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 20 2.8 Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 21 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................... 22 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 22 3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu .............................22 3.1.2 Đặc điểm về lâm sàng trước điều trị của đối tượng nghiên cứu ...........23 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị của đối tượng nghiên cứu .........25 3.1.4 Đặc điểm về phương pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu..............25 3.2 Sự thay đổi nồng độ huyết thanh các marker khối u sau điều trị ....... 26 3.2.1 Sự thay đổi nồng độ trung bình của các marker khối u sau điều trị .....26 3.2.2 Tỷ lệ đáp ứng của các marker khối u sau điều trị .................................26 3.3 Mối liên quan giữa sự thay đổi của các marker khối u với sự thay đổi của CĐHA và sự thay đổi của tình trạng sức khỏe sau điều trị ................... 27 3.3.1 Liên quan giữa sự đáp ứng của các marker khối u với sự đáp ứng của CĐHA sau điều trị ..............................................................................................27 3.3.2 Liên quan giữa sự đáp ứng của các marker khối u với sự xuất hiện của tổn thương mới sau điều trị ................................................................................28 3.3.3 Liên quan giữa sự đáp ứng của các marker khối u với sự cải thiện tình trạng sức khỏe sau điều trị ..................................................................................29 3.4 Sự thay đổi của các marker khối u sau điều trị theo đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 30
3.4.1 Sự thay đổi của các Marker khối u sau điều trị theo giai đoạn HCC ...30 3.4.2 Sự thay đổi của các Marker khối u sau điều trị theo mức độ xơ gan ...31 3.4.3 Sự thay đổi của các Marker khối u sau điều trị theo số lượng khối u ..32 3.4.4 Sự thay đổi của các marker khối u theo phương pháp điều trị .............33 3.4.5 Sự thay đổi của các marker khối u theo giới tính .................................34 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ................................................................... 35 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 35 4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu .............................35 4.1.2 Đặc điểm về lâm sàng trước điều trị của đối tượng nghiên cứu ...........36 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị của đối tượng nghiên cứu .........38 4.1.4 Đặc điểm về phương pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu..............39 4.2 Sự thay đổi nồng độ huyết thanh các marker khối u sau điều trị ....... 39 4.2.1 Sự thay đổi nồng độ trung bình của các marker khối u sau điều trị .....39 4.2.2 Tỷ lệ đáp ứng của các marker khối u sau điều trị .................................40 4.3 Mối liên quan giữa sự thay đổi của các marker khối u với sự thay của CĐHA và sự thay đổi của tình trạng sức khỏe sau điều trị ......................... 40 4.3.1 Liên quan giữa sự đáp ứng của các marker khối u với sự đáp ứng của CĐHA sau điều trị ..............................................................................................40 4.3.2 Liên quan giữa sự đáp ứng của các marker khối u với sự xuất hiện của tổn thương mới sau điều trị. ...............................................................................41 4.3.3 Liên quan giữa sự đáp ứng của các marker khối u với sự cải thiện tình trạng sức khỏe sau điều trị ..................................................................................41 4.4 Sự thay đổi của các marker khối u sau điều trị theo đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 42 KẾT LUẬN ............................................................................................ 43 1. Đặc điểm của bệnh nhân UTBMTBG ................................................... 43 2. Sự thay đổi nồng độ huyết thanh các marker khối u sau điều trị .......... 43 KIẾN NGHỊ ........................................................................................... 45
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Hướng dẫn chuẩn đoán HCC của hội gan mật châu Âu .................. 7 Hình 1.2. Hướng dẫn chẩn đoán HCC của hội gan mật Hoa Kỳ ..................... 8 Hình 1.3. Mô phỏng cấu trúc phân tử AFP[22] ............................................. 13 Hình 1.4. Mô phỏng cấu trúc phân tử Prothrombin và PIVKA-II [22] .......... 13 DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1 Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC[5] ......................................... 9 Bảng 1-2 Mức độ xơ gan theo Child-Pugh[19] .............................................. 10 Bảng 1-3 Điểm toàn trạng (ECOG) [19] ........................................................ 10 Bảng 3-1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu .......................................... 22 Bảng 3-2. Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo BCLC ........................ 24 Bảng 3-3. Mức độ xơ gan trước điều trị ......................................................... 24 Bảng 3-4. Số lượng khối u gan trên CĐHA trước điều trị.............................. 25 Bảng 3-5. Đặc điểm về giá trị của các Marker HCC trước điều trị ............... 25 Bảng 3-6. Phương pháp điều trị của bệnh nhân ............................................. 25 Bảng 3-7. Sự thay đổi nồng độ trung bình các Marker khối u ....................... 26 Bảng 3-8. Tỷ lệ đáp ứng của các marker khối u sau điều trị.......................... 26
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1. Yếu tố nguy cơ gây HCC ............................................................ 23 Biểu đồ 3-2. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị .......................................... 23 Biểu đồ 3-3. Tỷ lệ đáp ứng của các marker theo sự đáp ứng của CĐHA sau điều trị ............................................................................................................. 27 Biểu đồ 3-4. Tỷ lệ đáp ứng của các marker theo sự xuất hiện tổn thương mới sau điều trị....................................................................................................... 28 Biểu đồ 3-5. Tỷ lệ đáp ứng của các marker theo sự cả thiện sức khỏe .......... 29 Biểu đồ 3-6. Tỷ lệ đáp ứng của các marker theo giai đoạn HCC sau điều trị 30 Biểu đồ 3-7. Tỷ lệ đáp ứng của các marker theo sự mức độ xơ gan sau điều trị ......................................................................................................................... 31 Biểu đồ 3-8. Tỷ lệ đáp ứng của các marker theo số lượng khối u sau điều trị ......................................................................................................................... 32 Biểu đồ 3-9. Tỷ lệ đáp ứng của các marker theo phương pháp điều trị sau điều trị ............................................................................................................. 33 Biểu đồ 3-10. Tỷ lệ đáp ứng của các marker theo giới tính sau điều trị ........ 34
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, là loại ung thư có số người mắc đứng thứ 5 ở nam giới và đứng thứ 7 ở nữ giới, nó cũng là một trong ba loại ung thư gây tử vong nhiều nhất trên toàn thế giới[1, 2]. Trên toàn thế giới, ước tính có khoảng 1 triệu ca mắc mới mỗi năm. Việt nam là nước nằm trong khu vực Đông Nam Á, là một trong các khu vực có tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan cao nhất, ước tính mỗi năm có tới 10.000 ca mắc mới trên cả nước, là loại ung thư đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc và hàng đầu về tỉ lệ tử vong[3, 4]. Bệnh diễn biến nhanh và có tiên lượng xấu nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Cùng với chẩn đoán hình ảnh, các marker huyết thanh khối u có một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán cũng như theo dõi kết quả điều trị và theo dõi sự tái phát của ung thư biểu mô tế bào gan. Thông thường nếu bệnh nhân đáp ứng với điều trị thì nồng độ các marker khối u trong máu sẽ giảm so với trước điều trị, ngược lại nếu bệnh nhân không đáp ứng hoặc có xuất hiện tổn thương mới sau điều trị thì nồng độ các marker khối u trong máu sẽ tăng. Từ trước đến nay AFP là marker khối u được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá kết quả và theo dõi sự tái phát sau điều trị HCC[5, 6]. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy AFP chỉ tăng trong khoảng 60% các trường hợp HCC và trên thực tế lâm sàng có nhiều bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hoặc có xuất hiện tổn thương mới sau điều trị nhưng nồng độ AFP trong huyết thanh lại giảm một cách rõ rệt. Đó chính là những hạn chế của AFP trong việc chẩn đoán và theo dõi sau điều trị HCC. Trong khi đó AFP-L3 và PIVKA-II là những marker khối u được phát hiện và ứng dụng sau AFP, giúp tăng khả năng chẩn đoán HCC. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu khẳng định vai trò của sự kết hợp AFP-L3 với PIVKA-II và AFP so với AFP đơn thuần trong việc chẩn đoán cũng như đánh giá kết quả điều trị và theo dõi sự tái phát của ung thư biểu mô tế bào gan[7, 8]. 1
Tại Việt nam, bộ 3 marker AFP, AFP-L3 và PIVKA-II mới được đưa vào sử dụng trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan trong những năm gần đây. Cho đến thời điểm hiện tại chúng tôi nhận thấy rằng ở Việt Nam có rất ít công trình nghiên cứu về vai trò của bộ 3 marker này trong việc đánh giá kết quả và theo dõi sự tái phát sau điều trị của ung thư biểu mô tế bào gan. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá sự thay đổi nồng độ AFP, AFP-L3 và PIVKA-II huyết thanh trước và sau điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan” với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm của các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. 2. Đánh giá sự thay đổi nồng độ AFP, AFP-L3 và PIVKA-II huyết thanh trước và sau điều trị ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. 2
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh ung thư biểu mô tế bào gan 1.1.1 Định nghĩa Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là ung thư xuất phát từ tế bào gan, chiếm tới 90% các trường hợp ung thư gan. Các khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô đường mật, u mạch máu, u tế bào Kuffer, Sarcom tế bào Kuffer … là ung thư gan nguyên phát nhưng không phải HCC[9]. 1.1.2 Dịch tễ học Ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh ung thư thường gặp chiếm khoảng 5,6-7,2% các loại ung thư, đứng hàng thứ 5 về tần suất gặp và hàng thứ 4 về số ca tử vong hàng năm trong các loại ung thư. Mỗi năm, ước tính có thêm 782000 ca mới mắc và 746000 người bệnh tử vong do ung thư biểu mô tế bào gan[10]. Tại Việt Nam, UTBMTBG đứng thứ 2 ở nam giới và đứng thứ 3 ở nữ giới với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong rất cao, đứng thứ nhất ở cả hai giới. Trung bình mỗi năm tại nước ta ghi nhận gần 22000 ca ung thư gan mới mắc và gần 21000 ca tử vong[10]. 1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô tế bào gan Có nhiều yếu tố nguy cơ gây nên HCC, trong đó các yếu tố nguy cơ chính là: - Vi rút viêm gan B: HBV Là một trong các YTNC chính gây HCC. Trên thế giới có khoảng từ 350-400 triệu người mang HBV mạn tính. Nguy cơ của những người mang HBV mạn tính bị HCC cao hơn người bình thường tới hàng trăm lần[11]. - Vi rút viêm gan C: Trên thế giới có khoảng 170-200 triệu người mang HCV mạn tính. Tỷ lệ HCC ở người xơ gan do HCV là 25-30%[11]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy HBV và HCV là những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến HCC[12, 13]. 3
- Rượu: Khi lượng alcohol dùng >80g/ngày và kéo dài thì nguy cơ bị ung thư gan tăng lên, tuy nhiên cơ chế chủ yếu là thông qua xơ gan[4]. Tiến triển tự nhiên của tổn thương gan do rượu là từ viêm gan do rượu sau đó đến gan thoái hóa mỡ và xơ gan rồi ung thư biểu mô tế bào gan. Rượu gây tổn thương gan thông qua các nội độc tố, các chất oxy hóa và quá trình viêm[5]. - Xơ gan: Đa số HCC phát triển trên nền gan xơ, xơ gan càng nặng thì khả năng bị HCC càng cao[4]. - Aflatoxin B1: Là một độc tố được tạo ra bởi nấm Aspergillus, loại nấm này phát triển rất nhanh trong lương thực, thực phẩm: gạo, nhô, khoai, sắn, đậu …khi bảo quản trong môi trường nóng ẩm. Aflatoxin B1 là một chất gây ung thư rất mạnh, nó gắn vào DNA gây tổn thương tế bào và đột biến gen P53[4]. - Một số yếu tố nguy cơ khác: Thuốc lá, thuốc tránh thai đường uống, gan nhiễm sắt, chế độ ăn, uống cà phê, tác động của gen … cũng là các yếu tố nguy cơ gây HCC[5]. 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng HCC ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, phần lớn các bệnh nhân được phát hiện một cách tình cờ. Khi có triệu chứng lâm sàng thì bệnh thường đã ở giai đoạn muộn. Có thể gặp các triệu chứng sau. 1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng - Gầy sút nhanh. - Đau hạ sườn phải. - Mệt mỏi, ăn kém, chướng bụng. - Có thể khó thở khi khối u to chèn ép hoặc xâm lấn vào cơ hoành hoặc di căn phổi. - Một số trường hợp có sốt. 4
1.1.4.2 Triệu chứng thực thể[5] - Gan to, thường không đều, bề mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ chắc cứng, có thể đau, một số trường hợp nghe có tiếng thổi khi khối u tăng sinh mạch nhiều, có thông động tĩnh mạch hoặc chèn ép mạch. - Các triệu chứng khác đi kèm như: Cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da - Khi người bệnh đã có di căn, có thể sờ thấy hạch thường ở vùng hạ đòn phải. Tràn dịch màng phổi khi di căn phổi, đau xương khi di căn xương … 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.5.1 Xét nghiệm máu[14] - Định lượng các marker ung thư biểu mô tế bào gan: AFP, AFP-L3, PIVKA-II … có thể tăng. - Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan: Billirubin máu, Albumin máu, tỷ lệ Prothrombin có thể bình thường hoặc thay đổi khi có xơ gan. - Một số trường hợp có thể tăng Calci máu do khối u sản xuất các chất giống hormone cận giáp, hoặc Glucose máu giảm do nhu cầu về đường tăng ở các khối u gan lớn. - Các xét nghiệm viêm gan B, viêm gan C có thể dương tính. 1.1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm là phương pháp không xâm nhập, dễ áp dụng, giá rẻ, độ nhạy cao. Siêu âm có thể phát hiện được các tổn thương kích thước nhỏ đến 5mm, phát hiện được 99% các u gan kích thước trên 2cm, trên 50% các tổn thương có kích thước 1-2cm và khoảng 20% các tổn thương dưới 1cm[15]. Bên cạnh đó siêu âm giúp đánh giá mức độ gan xơ, các dấu hiệu của tăng áp tĩnh mạch cửa như: lách to, giãn tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch lách và các tĩnh mạch tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng. Các kỹ thuật siêu âm có chất tương phản và siêu âm Doppler cũng góp phần giúp phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính. - Chụp CLVT: Trên phim chụp trước tiêm thuốc cản quang hình ảnh tùy vào kích thước u và các thành phần bên trong. Khối u nhỏ thường khá đồng nhất, u 5
lớn không đồng nhất do có vùng hoại tử, chảy máu, mỡ. Sau tiêm thuốc cản quang khối UTBMTBG biểu hiện ngấm thuốc mạnh thì động mạch (25-30 giây) sau tiêm) và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch cửa (70-80 giây sau tiêm). - Ngoài ra chụp CLVT còn giúp phân giai đoạn UTBMTBG, phát hiện các biểu hiện xâm lấn, huyết khối tĩnh mạch cửa, thông động tĩnh mạch cửa, di căn, các biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, giãn tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch tuần hoàn bàng hệ)… - Chụp MRI: chụp MRI có độ nhạy cao trong chẩn đoán HCC. Có thể phát hiện được khối u nhỏ, có giá trị hơn CLVT trong đánh giá nhân vệ tinh, xâm lấn TM. Có thể phân biệt HCC với u máu, u gan thứ phát. Có thể chụp MRI khi siêu âm nghi ngờ có u nhỏ mà chụp CLVT không thấy hoặc u không rõ ràng. - Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán HCC: Chụp mạch máu, chụp Positron cắt lớp (PET). 1.1.5.3 Tế bào học và mô bệnh học + Tế bào học Các đặc điểm của tế bào ung thư gan trên tiêu bản tế bào học gồm: tế bào kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ hay từng bè gợi lại cấu trúc tế bào gan; có thể có các giọt mật trong nguyên sinh chất; nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân không điển hình, xuất hiện các hốc sáng bên trong bào tương, các thể vùi ưa acid hoặc bazơ. + Mô bệnh học Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư. Độ chính xác phụ thuộc vào kỹ thuật sinh thiết, vị trí, kích thước u và kinh nghiệm của nhà giải phẫu bệnh. Mô bệnh học UTBMTBG có đặc điểm tế bào tương tự như mô tả tế bào học, ngoài ra còn mô tả được sự sắp xếp của các tiểu thùy thành thể bè, thể ống tuyến, thể nhú, thể đảo hay thể không điển hình. 1.1.6 Vấn đề chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 1.1.6.1 Khuyến cáo chẩn đoán HCC của một số hội gan mật trên thế giới a. Khuyến cáo chẩn đoán HCC của hội gan mật Châu Âu (EASL)[16] 6
Hội gan mật Châu Âu chỉ sử dụng siêu âm để sàng lọc HCC mà không sử dụng các dấu ấn ung thư gan. Siêu âm sàng lọc được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân xơ gan. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chỉ được đặt ra khi khối u có kích thước từ 1 cm trở lên. Hình 1.1. Hướng dẫn chuẩn đoán HCC của hội gan mật châu Âu b. Khuyến cáo chẩn đoán HCC của hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD)[17] Hội gan mật Hoa Kỳ cũng chỉ sử dụng siêu âm để sàng lọc HCC mà không sử dụng các dấu ấn ung thư gan. Siêu âm sàng lọc được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên điểm khác với khuyến cáo của hội gan mật Châu Âu ở chỗ siêu âm được thực hiện 3 tháng/lần. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chỉ được đặt ra khi khối u có kích thước từ 1 cm trở lên. 7
Hình 1.2. Hướng dẫn chẩn đoán HCC của hội gan mật Hoa Kỳ 1.1.6.2 Hướng dẫn chẩn đoán HCC ở Việt Nam Theo hướng dẫn của Bộ Y tế tháng 12/2012 thì chỉ chẩn đoán xác định UTBMTBG khi có một trong 3 tiêu chuẩn sau[18] - Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tế bào gan. - Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao > 400 ng/ml. - Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường nhưng chưa đến 400 ng/ml + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán nếu bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết. 1.1.7 Chẩn đoán giai đoạn HCC Có nhiều bảng phân loại giai đoạn như phân loại theo TNM, phân loại theo Okuda, phân loại theo Barcelona …, trong đó phân loại giai đoạn theo Barcelona (BCLC) được áp dụng rộng rãi nhất. 8
Bảng 1-1 Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC[5] Giai đoạn EC Hình thái k Ok Chức năng gan BCLC OG hối u uda Rất 0 0 1 khối
Mức độ xơ gan theo Child-Pugh và điểm toàn trạng được tính như sau: Bảng 1-2 Mức độ xơ gan theo Child-Pugh[19] Các chỉ số đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm Hội chứng não gan Không Nhẹ Nặng Cổ chướng Không Ít Vừa, nhiều Bilirubin huyết thanh (µmol/L) 50 Albumin huyết thanh (g/L) >35 28–35 54 45–54 2,2 Xếp loại Child-Pugh: A: 5-6 điểm, B: 7-9 điểm, C: 10-15 điểm Bảng 1-3 Điểm toàn trạng (ECOG) [19] Mức ECOG độ 0 Hoạt động bình thường, có thể thực hiện các hoạt động mà không bị hạn chế. 1 Hạn chế hoạt động gắng sức nhưng đi lại được và có thể thực hiện các công việc nhẹ: nội trợ nhẹ, công việc văn phòng … 2 Đi lại được và tự chăm sóc bản thân nhưng không thực hiện được công việc. Trên 50% thời gian trong ngày đi lại được. 3 Chăm sóc hạn chế bản thân, nằm trên giường hoặc ghế trên 50% thời gian trong ngày. 4 Liệt giường, không thể tự chăm sóc bản thân, toàn bộ thời gian trong ngày nằm trên giường và ghế. 5 Tử vong 10