Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nhận xét đặc điểm đột biến EGFR huyết tương ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:65

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả được tình trạng đột biến EGFR phát hiện ở mẫu huyết tương và phân tích được một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nhận xét đặc điểm đột biến EGFR huyết tương ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN HỮU THẮNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN EGFR HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 – 2018 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2019
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI U KHOA Y DƯỢC VN y, ac arm NGUYỄN HỮU THẮNG Ph nd ea NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN EGFR HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ n ici PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH ed VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 – 2018 M of ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA ho KHÓA QH.2013.Y Sc t@ NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: PGS.TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG h NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN rig py Co Hà Nội – 2019 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
LỜI CẢM ƠN U Trước hết, em xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Cẩm VN Phương và PGS.TS. Lê Thị Luyến, là những người thầy, người hướng dẫn khoa học, đã tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện nghiên cứu, góp ý và sửa chữa khóa luận tốt y, nghiệp. ac Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô giáo Khoa Y Dược – arm Đại học Quốc gia Hà Nội, là những người đã tận tình truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá Ph trình thực hiện đề tài và hoàn thành khóa luận này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những thầy cô, đồng nghiệp, nd những người đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa ea luận: GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Đình Hà (Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh Viện Bạch Mai), TS. Nguyễn Thuận Lợi, ThS. n Nguyễn Tiến Lung, cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên Đơn ici vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh Viện ed Bạch Mai đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên M cứu. Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình, bạn bè đã of giúp đỡ và ủng hộ em trong quá trình học tập. ol Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu ho nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của khóa luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận này được hoàn thiện hơn Sc Hà Nội, tháng 05 năm 2019 ht@ rig Nguyễn Hữu Thắng py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT U Ký hiệu/từ Viết đầy đủ / ý nghĩa VN viết tắt American Joint Committee on Cancer (Uỷ ban liên hiệp AJCC Ung thư Hoa Kỳ) y, ATP Adenosine triphosphate ac CEA Carcinoembryonic Antigen arm ctDNA Circulating tumor DNA (DNA khối u trong máu) DNA Deoxyribonucleic acid Ph Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố tăng EGFR trưởng biểu bì) nd Epithelial-mesenchymal transitions (Chuyển dạng biểu mô- EMT trung mô) ea Food and Drug Administration (Cơ quan thực phẩm và FDA dược phẩm Hoa Kỳ) n ici kDa KiloDalton OS Overall survival (Thời gian sống thêm toàn bộ) ed PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi) M Positron Emission Tomography (Chụp cắt lớp phát xạ PET-CT positron) of Progression-free survival (Thời gian sống bệnh không tiến PFS triển) ol PI3K Phosphatidylinositol-3-kinase ho RR Relative risk (Nguy cơ tương đối) Sc SCC Squamos Cell Carcinoma (Ung thư biểu mô vảy) Single-photon Emission Computed Tomography (Chụp cắt t@ SPECT lớp điện toán bức xạ đơn photon) TKI Tyrosine kinase inhibitor (Ức chế tyrosine kinase) h TNM T: tumor; N: lymph node; M: metastasis rig UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ py WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Co i PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
MỤC LỤC U ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 VN CHƯƠNG 1 –TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ (UTPKTBN) .................... 3 y, 1.1.1. Dịch tễ học.................................................................................... 3 ac 1.1.2. Yếu tố nguy cơ ............................................................................. 3 arm 1.1.3. Triệu chứng .................................................................................. 3 1.1.4. Chẩn đoán ..................................................................................... 5 Ph 1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG BIỂU BÌ (EGFR) ................... 8 1.2.1. Cấu trúc và sự hoạt hoá của EGFR ............................................... 8 nd 1.2.2. Đột biến EGFR ........................................................................... 10 n ea 1.2.3. Điều trị UTPKTBN bằng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) phân tử nhỏ........................................................................................... 12 ici 1.2.4. Sự kháng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) ............................ 13 ed 1.2.5. Phương pháp lấy mẫu, xác định đột biến gen EGFR mẫu huyết M tương trong UTPKTBN ........................................................................ 16 1.2.6. Tình hình nghiên cứu đột biến EGFR huyết tương ở bệnh nhân of UTPKTBN ........................................................................................... 21 ol CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 24 ho 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 24 Sc 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa.................................................................... 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 24 t@ 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................... 24 h 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 24 rig 2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 24 py 2.2.3. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ........................................... 24 Co 2.2.4. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 24 ii PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
2.2.5. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 25 U 2.2.6. Các bước thực hiện ..................................................................... 25 VN 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................. 26 CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 27 y, 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................... 27 ac 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng...................................................................... 27 arm 3.1.2. Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn bệnh ................................... 27 3.2.KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR HUYẾT TƯƠNG . 28 Ph 3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR HUYẾT TƯƠNG. ......................................................................... 29 nd 3.3.1. Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với đặc điểm bệnh ea nhân...................................................................................................... 29 n 3.3.2. Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với mô bệnh học ici và giai đoạn bệnh.................................................................................. 30 ed 3.3.3. Đột biến T790M và một số yếu tố liên quan ............................... 31 M CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN ......................................................................... 34 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................. 34 of 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng...................................................................... 34 ol 4.1.2. Đặc điểm mô bệnh học – giai đoạn bệnh..................................... 35 ho 4.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR HUYẾT TƯƠNG 35 Sc 4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR HUYẾT TƯƠNG .......................................................................... 36 t@ 4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng dột biến EGFR với đặc điểm bệnh nhân...................................................................................................... 36 h rig 4.3.2. Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với mô bệnh học – giai đoạn bệnh ...................................................................................... 38 py 4.3.3. Đột biến T790M và một số yếu tố liên quan ............................... 38 Co iii PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
KẾT LUẬN .............................................................................................. 41 U KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 41 VN TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ PHỤ LỤC ..................................................................................................- 1 - y, PHỤ LỤC 1. QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM ĐỘT BIẾN GEN EGFR ac HUYẾT TƯƠNG ...................................................................................- 1 - arm PHỤ LỤC 2. PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .......- 4 - PHỤ LỤC 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN ...........................................- 6 - Ph nd n ea ici ed M of ol ho Sc ht@ rig py Co iv PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
DANH MỤC HÌNH U Hình 1.1. Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR ...................................... 8 VN Hình 1.2. Các con đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR ........ 10 Hình 1.3. Các dạng đột biến gen EGFR quyết định tính đáp ứng với TKIs... 11 Hình 1.4. Phân bố một số cơ chế kháng thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ y, I,II ................................................................................................................ 14 ac Hình 1.5. Biểu đồ khuếch đại của phản ứng real-time PCR .......................... 18 arm Hình 1.6. Biểu đồ chuẩn của phản ứng real-time PCR .................................. 19 Hình 2.1. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu ............................................ 25 Ph Hình 3.1. Đặc điểm giai đoạn bệnh của đối tượng nghiên cứu ...................... 28 Hình 3.2. Tỷ lệ các loại đột biến trên exon 18-21 của gen EGFR ................. 29 nd Hình 3.3. Ví dụ về đột biến kháng thuốc thứ phát T790M ............................ 32 DANH MỤC BẢNG n ea Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTPKTBN theo AJCC 2010 ........................... 7 ici Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............................. 27 ed Bảng 3.2. Đặc điểm mô bệnh học của đối tượng nghiên cứu ........................ 28 M Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân đột biến EGFR huyết tương................................ 28 Bảng 3.4. Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với đặc điểm bệnh of nhân ............................................................................................................. 30 Bảng 3.5. Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với mô bệnh học và ol giai đoạn bệnh .............................................................................................. 30 ho Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đột biến T790M và đặc điểm bệnh nhân ........ 31 Sc Bảng 3.7. Mối liên quan giữa đột biến T790M với mô bệnh học – giai đoạn bệnh ............................................................................................................. 32 ht@ rig py Co v PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
ĐẶT VẤN ĐỀ U Ung thư phế quản phổi nguyên phát là ung thư xuất phát từ niêm mạc VN phế quản, phế nang. Dựa vào mô bệnh học, ung thư phế quản phổi chia thành hai thể bệnh chính: ung thư phổi không tế bào nhỏ và ung thư phổi tế bào nhỏ, trong đó ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm 85%. Ung thư phế quản phổi y, chẩn đoán sớm thường khó khăn và tốn kém. Phần lớn được chẩn đoán ở giai ac đoạn muộn. Chẩn đoán ung thư phế quản phổi cần phối hợp nhiều phương arm pháp: Lâm sàng, X – quang, chụp cắt lớp vi tính, nội soi, xét nghiệm tế bào, mô bệnh học. Có nhiều phương pháp điều trị ung thư phổi như phẫu thuật, Ph hoá trị, xạ trị, điều trị đích; trong đó nhiều nghiên cứu đã chứng minh các thuốc ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitor – TKI) có thể giúp trì nd hoãn bệnh tiến triển và cải thiện chất lượng sống tốt hơn so với hoá trị ở những bệnh nhân có đột biến EGFR [3]. n ea Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor – EGFR) là một yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của ung thư, trong đó có ici ung thư phổi. Đột biến trên vùng tyrosine kinase của EGFR là rất quan trọng ed cho việc xác định độ nhạy thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs). Hiện nay, kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA dựa trên mẫu mô ung thư được xem là tiêu M chuẩn vàng trong phát hiện đột biến gen EGFR. Tuy nhiên, phương pháp này of không khả thi trong một số trường hợp không đủ điều kiện cho phép sinh thiết, hoặc mẫu sinh thiết quá nhỏ, không đủ để giải trình tự gen, hoặc cần kiểm tra ol lại bằng mẫu huyết tương khi tín hiệu đột biến thấp. Phương pháp phát hiện ho đột biến gen EGFR bằng cách sử dụng ctDNA (circulating tumor DNA) có Sc trong huyết tương bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (mẫu “sinh thiết lỏng” – Liquid Biopsy) có nhiều ưu điểm vượt trội [23, 30]. Điều này cho t@ phép bệnh nhân có thêm cơ hội để làm xét nghiệm chẩn đoán, đồng thời có thể làm xét nghiệm lặp lại nhiều lần để theo dõi điều trị mà không cần can h thiệp sâu như sinh thiết. Bên cạnh đó, phương pháp này khá đơn giản, dễ thực rig hiện, giảm được chi phí, thời gian cho bệnh nhân và không gây biến chứng [8]. py Như vậy, việc phân tích đánh giá tình trạng đột biến EGFR mẫu huyết tương rất cần thiết giúp các bác sĩ trong việc điều trị nhằm kéo dài thời gian Co sống và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. Do đó, đề tài nghiên cứu 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
“Nhận xét đặc điểm đột biến EGFR huyết tương ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018” được U thực hiện với mục tiêu sau: VN Mô tả được tình trạng đột biến EGFR phát hiện ở mẫu huyết tương và phân tích được một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào y, nhỏ tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018. ac arm Ph nd n ea ici ed M of ol ho Sc ht@ rig py Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
CHƯƠNG 1 –TỔNG QUAN TÀI LIỆU U 1.1. UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ (UTPKTBN) VN 1.1.1. Dịch tễ học Ung thư phổi là một trong những loại ung thư phổ biến nhất thế giới y, trong nhiều thập kỷ qua. Theo thống kê của GLOBOCAN năm 2018, trên thế ac giới có 2,094 triệu trường hợp mới mắc (chiếm 11,6% tổng số bệnh nhân ung thư), trong đó nam giới phổ biến hơn với 1,369 triệu ca mới mắc (chiếm 14,5% arm tổng số ung thư ở nam giới). Ung thư phổi cũng là nguyên nhân phổ biến gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới, ước tính chiếm khoảng 18,4% các Ph trường hợp tử vong do ung thư hàng năm (1,761 triệu người chết) [56]. nd Tại Việt Nam, theo thống kê của GLOBOCAN năm 2018, ung thư phổi là loại ung thư phổ biến thứ hai với 23,7 nghìn trường hợp mới mắc (chiếm ea 14,4% tổng số bệnh nhân ung thư) trong đó nam giới chiếm 16,7 nghìn ca (chiếm 18,4% tổng số ung thư). Số lượng người chết vì ung thư phổi hằng n ici năm cũng rất cao với 20,7 nghìn người (chiếm 18% tổng số người chết vì ung thư) [56]. ed 1.1.2. Yếu tố nguy cơ M Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Gặp hơn 90% trường hợp of ung thư phổi ở nam giới có nghiện thuốc lá, khoảng 80% trường hợp mắc ở nữ giới có liên quan đến thuốc lá. Yếu tố môi trường khi tiếp xúc với nhiều ol khí độc như amiăng, những chất gây ung thư như 3-4 benzopyren, ho hydrocarbon thơm nhiều vòng hay những chất phóng xạ cũng làm tăng nguy Sc cơ mắc ung thư phổi. Ngoài ra, các yếu tố về di truyền như bệnh u nguyên bào võng mạc, đột biến gen p53, đột biến gen EGFR cũng liên quan đến bệnh t@ [3]. 1.1.3. Triệu chứng h rig 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng Ở giai đoạn sớm, bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng thường nghèo py nàn hoặc không có triệu chứng. Dấu hiệu gợi ý ở giai đoạn này thường là nam Co giới trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho khan kéo dài, có thể lẫn đờm 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
lẫn máu, điều trị kháng sinh không có kết quả. U Ở giai đoạn tiến triển, triệu chứng đa dạng hơn tuỳ theo vị trí u, mức độ VN lan rộng tổn thương với toàn thân có thể mệt mỏi, gầy sút, sốt. Các triệu chứng hô hấp thường gặp như đau ngực dai dẳng, cố định 1 vị trí, khó thở, hoặc có hội chứng trung thất với các triệu chứng như phù áo khoác, khó nuốt y, hay nuốt đau, khàn tiếng … ac Các dấu hiệu do di căn: hạch (thượng đòn, nách), di căn não, gan, arm xương, phổi đối bên. Các hội chứng cận ung thư: thường gặp trong ung thư phổi không tế Ph bào nhỏ. Bao gồm: ngón tay dùi trống, đái tháo nhạt, hội chứng Cushing, tăng Canxi máu, vú to, giọng cao, teo tinh hoàn, hội chứng giả nhược cơ, hội nd chứng da liễu: viêm da cơ [4]. ea 1.1.3.2. Cận lâm sàng + Chẩn đoán hình ảnh: n ici Chụp X – quang lồng ngực thẳng và nghiêng: phát hiện đám mờ, hình ed ảnh tràn dịch màng phổi. Giúp xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương. M Chụp cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá hình ảnh khối u và hạch trung of thất, xác định chính xác vị trí, kích thước và mức độ lan rộng tổn thương ở cả ol hai phổi. ho Siêu âm ổ bụng: phát hiện các tổn thương di căn. Sc Chụp cộng hưởng từ sọ não: khi nghi ngờ có di căn não. Xạ hình xương bằng máy SPECT: phát hiện di căn xương từ rất sớm so t@ với chụp X – quang thông thường. Chụp PET/CT: là phương pháp tốt nhất với ung thư phổi trong phát h rig hiện di căn xa ngoài não [4]. + Nội soi chẩn đoán: py Nội soi phế quản: thường chỉ định trong các trường hợp u trung tâm, Co giúp xác định tổn thương và sinh thiết làm mô bệnh học. 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Nội soi màng phổi: chỉ định trong trường hợp theo dõi di căn màng phổi. U VN Nội soi trung thất: chỉ định trong trường hợp có hạch trung thất bất thường, kết hợp làm sinh thiết hạch [3]. + Mô bệnh học: y, ac Không những cho phép chẩn đoán xác định bệnh mà còn xác định thể mô bệnh học, độ mô học giúp cho lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh. Bệnh arm phẩm có thể được lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực hoặc qua nội soi phế quản, sinh thiết tổn thương di căn (hạch thượng đòn) [3]. Ph Các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại của các type mô học UTPKTBN nd theo WHO 2015 bao gồm: ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tuyến vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô tế bào ea sáng, ung thư biểu mô tế bào khổng lồ [54]… + Các xét nghiệm khác [3]: n ici Các chất chỉ điểm khối u: Cyfra 21-1, CEA với ung thư biểu mô tuyến; ed SCC với ung thư biểu mô vảy. Tuy nhiên chỉ điểm u trong ung thư phổi ít có giá trị. M Xét nghiệm gen: hiện nay, kỹ thuật giải trình tự gen dựa trên bệnh of phẩm mô bệnh học giúp xác định đột biến gen EGFR trong các trường hợp ol ung thư biểu mô tuyến giúp chỉ dịnh thuốc điều trị đích. ho Test chức năng hô hấp: đánh giá chức năng hô hấp trước khi phẫu thuật. Sc Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá máu: giúp đánh giá toàn trạng trước, trong và sau điều trị. Ngoài ra các xét nghiệm này còn giúp phát hiện t@ một số hội chứng cận ung thư gặp trong ung thư phổi. 1.1.4. Chẩn đoán h rig 1.1.4.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa trên lâm sàng (các triệu chứng hô hấp, hội py chứng trung thất…), chẩn đoán hình ảnh (X – quang, CT ngực…), kết quả mô Co bệnh học. 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
1.1.4.2. Chẩn đoán phân biệt [4] U Viểm phổi: chụp X – quang phổi kiểm tra lại sau điều trị kháng sinh 1 VN tháng. Áp xe phổi: dựa vào hội chứng nhiễm trùng, chụp X – quang: hình hang, đáp ứng với điều trị kháng sinh. y, ac Tràn dịch màng phổi: nếu là ung thư phổi thì sau khi chọc hết dịch chụp X – quang lại có hình ảnh khối u. arm 1.1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn Ph Chẩn đoán giai đoạn TNM của UTPKTBN theo AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2010 . nd Phân loại về u nguyên phát (ký hiệu: T) ea + Tx: U nguyên phát không thể đánh giá, hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhưng không thấy trên hình ảnh hoặc nội soi phế quản. n ici + T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát. ed + Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ. M + T1: Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vượt quá đoạn of gần của phế quản thuỳ; gồm T1a (kích thước lớn nhất ≤ 2cm) và T1b (kích thước lớn nhất 2-3 cm). ol ho + T2: Với 3 < kích thước lớn nhất ≤ 7cm hoặc bất kỳ nhưng xâm lấn phế quản gốc, cách ngã ba khí phế quản ≥ 2cm, xâm lấn lá tạng màng phổi; gây xẹp Sc phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng chưa lan toàn bộ phổi; gồm T2a (3 < kích thước lớn nhất ≤ 5cm) và T2b (5 < kích thước lớn nhất ≤ t@ 7cm). h + T3: Kích thước lớn nhất > 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần: rig thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thuỳ trên), cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim hoặc xâm lấn phế quản gốc, py cách carina < 2cm nhưng chưa tới carina hoặc gây ra xẹp phổi, viêm phổi do Co tắc nghẽn trên toàn bộ phổi hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng 1 thuỳ phổi. 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
+ T4: Khối u kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, U các nốt khối u khác ở thuỳ phổi khác cùng bên. VN Phân loại về hạch vùng (ký hiệu : N) + N0: Không có hạch di căn vùng. y, ac + N1: Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp. arm + N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina. Ph + N3: Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn. nd Phân loại về di căn xa (ký hiệu: M) ea + M0: Không có di căn xa. n + M1: Di căn xa, gồm M1a (có kèm theo các nốt khối u ở phổi đối bên, tràn ici dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính) và M1b (di căn xa). ed Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTPKTBN theo AJCC 2010 M Giai đoạn Tiêu chuẩn Giai đoạn 0 Tis N0 M0 of Giai đoạn IA T1 N0 M0 Giai đoạn IB T2a N0 M0 ol T2b N0 M0 Giai đoạn IIA T1 N1 M0 ho T2a N1 M0 T2b N1 M0 Sc Giai đoạn IIB T3 N0 M0 T1-2 N2 M0 t@ Giai đoạn IIIA T3 N1-2 M0 T4 N0-1 M0 T1-3 N3 M0 h Giai đoạn IIIB rig T4 N2-3 M0 Giai đoạn IV T bất kỳ N bất kỳ M1 py Co 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG BIỂU BÌ (EGFR) U 1.2.1. Cấu trúc và sự hoạt hoá của EGFR VN Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor receptor – EGFR) là một nhóm protein chức năng thụ thể màng có trọng lượng phân tử 170kDalton (kDa) ở các tế bào có nguồn gốc biểu mô, trung mô và thần kinh, y, được Carpenter và cộng sự nghiên cứu phát hiện vào năm 1978 [16]. Trong ac gia đình thụ thể yếu tố phát triển biểu bì gồm có bốn thành viên: HER1 arm (EGFR, ErbB1), HER2 (neu, ErbB2), HER3 (ErbB3) và HER4 (ErbB4). Các protein này đóng vai trò quan trọng trong việc điều hoà các quá trình sinh Ph trưởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào [9, 27]. nd n ea ici ed M of ol Hình 1.1. Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR ho (A) Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì(EGFR): Vùng ngoại bào chứa miền tương tác với các yếu tố tăng trưởng, vùng xuyên màng tế bào và vùng nội Sc bào chứa miền tyrosine kinase. (B) Hoạt động của EGFR: khi yếu tố tăng trưởng liên kết vào phần ngoại bào của thụ thể EGFR, hai phân tử EGFR kết t@ hợp với nhau (dimer hoá) từ đó hoạt hoá vùng tyrosine kinase tự phosphoryl hoá giúp EGFR kết hợp được với các phân tử tín hiệu ở giai đoạn sau của h rig con đường tín hiệu [23]. Cấu trúc của phân tử EGFR gồm 3 phần: phần liên kết ngoài màng, py phần xuyên màng đặc hiệu và phần trong bào tương có hoạt tính tyrosine Co kinase [9]. 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
+ Phần ngoài màng của EGFR (vùng ngoại bào) có trọng lượng khoảng 100kDa, với hai vùng giàu cystein là nơi để gắn kết các phối tử của EGFR. U Vùng gắn kết các yếu tố hoạt hoá hay ức chế các thụ thể, để đẫn truyền tín VN hiệu vào trong tế bào, làm tế bào có thể phát triển bình thường hoặc trở nên ác tính. y, + Phần xuyên màng tế bào: có trọng lượng nhỏ 3kDa, tập trung tại vùng phân ac cực phospholipid màng. arm + Phần trong tế bào (vùng nội bào): có trọng lượng khoảng 60kDa là protein kinase với đuôi tận cùng carboxyl nơi xảy ra phản ứng tự phosphoryl hoá của Ph EGFR. Protein EGFR mang hoạt tính tyrosine kinase, là khởi nguồn của con nd đường tín hiệu tyrosine kinase trong tế bào. Hoạt tính tyrosine nội bào của ea EGFR được hoạt hoá khi EGFR liên kết với các phối tử như EGF hoặc yếu tố chuyển dạng (transforming gowth factor α: TGFα). Hai con đường tín hiệu n chính được kích hoạt bởi EGFR là RAS/RAF/MEK/ERK và PI3K/AKT, ici ngoài ra còn có Src tyrosine kinase, PLCγ, PKC và STAT. Ngay sau khi được ed hoạt hoá, vùng nội bào của EGFR sẽ tự phosphoryl hoá, khởi đầu một dòng M thác tín hiệu lan toả khắp tế bào gây kích hoạt: con đường PI3K/AKT (kích thích sự tăng sinh mạch máu, di căn và ức chế quá trình chết theo chương of trình), tín hiệu RAS/RAF (kích thích phân bào và các con đường dẫn truyền tín hiệu phiên mã) [1, 9, 27] … Trong các tế bào khoẻ mạnh, con đường tín ol hiệu nội bào trên được kiểm soát một cách nhịp nhàng và chặt chẽ, đảm bảo ho sự phát triển bình thường của tế bào. Trong các tế bào ung thư, hoạt tính Sc tyrosine kinase của EGFR bị rối loạn bởi các cơ chế phát sinh ung thư, bao gồm đột biến EGFR, tăng số lượng bản sao gen EGFR hoặc biểu hiện quá t@ mức protein EGFR [17]. Việc hoạt hoá sai chức năng tyrosine kinase của EGFR làm tăng tỷ lệ phát sinh, tốc độ phát triển, khả năng xâm lấn và di căn h của các tế bào ung thư [1]. rig py Co 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
U VN y, ac arm Ph nd n ea ici Hình 1.2. Các con đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR EGFR tiếp nhận tín hiệu từ yếu tố tăng trưởng, truyền qua các con đường ed JAK/STAT, PI3K/Akt, Ras/raf/MEK/ERK… vào nhân tế bào, kích thích tế bào biệt hoá, tăng sinh, sống sót, tạo u, sinh mạch…[57]. M 1.2.2. Đột biến EGFR of Gen EGFR, nằm trên cánh ngắn NST số 7, dài 110kb, chia 28 exon và ol được xếp vào nhóm gen tiền sinh ung thư (proto-oncogen) [1]. Đột biến gen ho EGFR xảy ra ở giai đoạn rất sớm và chiếm tỷ lệ cao ở nhóm người không hút thuốc lá, ở nhóm ung thư biểu mô tuyến so với các phân nhóm mô bệnh học Sc khác của UTPKTBN, ở nữ giới so với nam giới và ở nhóm bệnh nhân Đông Á so với các chủng tộc khác [45, 48]. Tất cả các đột biến gây hoạt hoá EGFR t@ đều thuộc vùng bám adenosine triphosphate (ATP) của thụ thể tyrosine kinase, cũng đồng thời là vị trí tương tác của các loại thuốc ức chế tyrosine kinase h rig của EGFR (EGFR TKIs – EGFR tyrosine kinase inhibitors) [31, 44]. Các đột biến gen EGFR thuộc bốn exon 18-21, mã hoá vùng tyrosine kinase, khiến py cho protein EGFR luôn trong trạng thái hoạt hoá không phụ thuộc vào phối tử, Co có tác dụng tăng sự nhạy cảm của khối u hoặc giúp kháng lại các EGFR TKIs. 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Những đột biến này được chia làm ba nhóm, trong đó, các đột biến làm tăng tính nhạy cảm của khối u với EGFR TKIs chủ yếu thuộc hai nhóm I và II. U VN + Nhóm I gồm các đột biến xoá đoạn ở exon 19, phổ biến nhất (khoảng 44%) là kiểu đột biến xoá từ vị trí acid amin vị trí 747-leucine (L), 748-arginine (R), 749-glutamate (E), 750-alanine (A) (đột biến LREA). y, + Nhóm II gồm các đột biến thay thế một nucleotid làm thay đổi aicd amin ở ac exon 18 và 21. Đột biến điểm thường gặp nhất (khoảng 41%) là đột biến ở arm exon 21 thay leucine bằng arginine tại codon 858 (đột biến L858R). Một số đột biến khác như đột biến thay thế glycine ở codon 719 thành serine (G719S), Ph thành alanine (G719A) hoặc thành cysteine (G719C) chiếm 4%; một số đột biến vô nghĩa khác chiếm 6%. nd + Nhóm III (5%) gồm các đột biến lặp đoạn, thêm đoạn và đột biến điểm tại ea exon 20 gen EGFR. Exon 20 chứa hầu hết là các đột biến làm cho tế bào ung thư phổi kháng lại với thuốc điều trị đích như đột biến điểm T790M, V769L, n S768I và các đột biến thêm đoạn. Tuy nhiên, gần đây các nhà khoa học đã ici phát hiện ra một ngoại lệ, một đột biến thêm 4 acid amin tại exon 20, đột biến ed A736_Y764insFQEA, lại làm tăng tính nhạy cảm của tế bào ung thư phổi với M thuốc điều trị đích [60]. of ol ho Sc ht@ rig py Co Hình 1.3. Các dạng đột biến gen EGFR quyết định tính đáp ứng với TKIs 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark
Các đột biến gen EGFR trên exon 18-21 mã hoá vùng tyrosine kinase của thụ thể, đồng thời là vị trí tương tác của các loại thuốc TKIs[47]. U VN Cho đến nay, đã có nhiều bằng chứng cho thấy trạng thái cân bằng “tắt- mở” của hoạt tính tyrosine kinase-EGFR bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi đột biến gen. Những phân tích động học đã chứng minh đột biến thuộc hai nhóm I và y, II làm tăng hệ số phân li Km của ATP với EGFR và giảm hệ số phân li Km ac của EGFR TKIs so với khi thụ thể ở trạng thái bình thường. Những đột biến arm này khiến EGFR giảm mạnh ái lực với ATP, giúp các thuốc TKI không phải cạnh tranh tại vị trí tương tác với thụ thể, thụ thể trở nên nhạy cảm một cách Ph đặc biệt với các thuốc này [15, 24]. Khoảng 10-60% bệnh nhân UTPKTBN có đột biến ở exon 18-21 của nd gen EGFR. Các đột biến này tạo ra protein EGFR có ái lực mạnh với thuốc ea điều trị đích, do đó, bệnh nhân UTPKTBN mang đột biến gen EGFR thường đáp ứng tốt với thuốc điều trị đích [35]. n 1.2.3. Điều trị UTPKTBN bằng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) phân ici tử nhỏ ed Ngày nay, xu hướng điều trị cá thể trong ung thư phổi ngày càng phát M triển với các tác nhân điều trị trúng đích (Targeted Therapy) đã mở ra hướng đi mới trong điều trị ung thư phổi. Bước đầu các nghiên cứu cho thấy có hiệu of quả trong kéo dài thời gian sống thêm và nâng cao chất lượng sống cho các ol bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộn [38]. ho Các thuốc TKIs có trọng lượng phân tử nhỏ, cạnh tranh với ATP ở vùng tyrosine kinase, làm ức chế mạnh sự phosphoryl hoá nội tế bào của Sc EGFR dẫn đến ức chế quá trình dẫn truyền tín hiệu nội bào. Kết quả là ức chế t@ các quá trình: bám dính, xâm lấn, di căn, tăng sinh mạch, tăng sinh tế bào và tăng quá trình chết tế bào theo chương trình và tăng nhạy cảm với hoá trị. Các h thuốc TKIs được sử dụng gồm Gefitinib (Iressa) và Erlotinib (Tarceva) [5]. rig Erlotinib là một chất ức chế tyrosine kinase dùng đường uống, với liều 150mg hàng ngày là một tiêu chuẩn được chấp thuận để điều trị cho bệnh py nhân UTPKTBN [37]. Vai trò của Erlotinib đã được chứng minh trong các Co nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về điều trị bước 2,3 (sau thất bại với hoá 12 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark