Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu kết quả test nhanh virus Dengue và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện E năm 2019-2020

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:64

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Nghiên cứu kết quả test nhanh virus Dengue và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện E năm 2019-2020" đã mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện E năm 2019-2020; bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa một số đặc điểm của bệnh nhân đối với kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG tại bệnh viện E năm 2019-2020.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu kết quả test nhanh virus Dengue và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện E năm 2019-2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ THÙY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TEST NHANH VIRUS DENGUE VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2019-2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ THÙY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TEST NHANH VIRUS DENGUE VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2019-2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH Y ĐA KHOA) Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn: 1. ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh 2. TS. BS. Bùi Thị Thu Hoài Hà Nội - 2022
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bạn bè. Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh và TS.BS Bùi Thu Hoài đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tôi, để tôi có thể hoàn thành bản khóa luận tốt nghiệp này một cách tốt nhất. Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn tới Khoa bệnh nhiệt đới- Bệnh Viện E Hà Nội đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Bên cạnh đó, tôi xin gửi tới các thầy cô Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y Dược học cơ sở lòng biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp tôi có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này. Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất. Bản khóa luận còn có những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn. Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022 Đỗ Thị Thùy
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) DENV Vi rus Dengue ELISA Xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với Enzym (Enzym-linked Immunosorbent assay) RDTs Xét nghiệm nhanh tìm virus Dengue (Dengue rapid dianostic test) RT-PCR Kỹ thuật phản ứng tổng hợp chuỗi Polymerase (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1. 1 Đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu của 3 bộ xét nghiệm nhanh của một số bộ test thương mại [21] ................................................................................... 12 Bảng 3. 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung của nhóm bệnh nhân mắc sốt xuất huyểt .................................................................................................. 17 Bảng 3. 2 Phân bố kết quả NS1 theo một số đặc điểm của đối tượng ............ 20 Bảng 3. 3. Phân bố kết quả xét nghiệm IgM, IgG theo một số đặc điểm ....... 21
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1. Số ca mắc và tử vong sốt xuất huyết được báo cáo ở Việt Nam .... 4 Hình 1. 2. Muỗi Aedes agypti [18] .................................................................... 6 Hình 1. 3. Sự xuất hiện và động học của kháng nguyên, kháng thể Dengue vi rút trong máu [7] ............................................................................................. 10 Hình 1. 4. Thời điểm phát hiện kháng nguyên, kháng thể Dengue vi rút trong máu [7] ............................................................................................................ 11 Hình 3. 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .............................. 15 Hình 3. 2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính, chỉ số khối và tiền sử mắc sốt xuất huyết ........................................................................................... 16 Hình 3. 3. Phân bố các triệu chứng lâm sàng theo thời gian nhập viện sau sốt ......................................................................................................................... 18 Hình 3. 4. Phân bố kết quả số lượng tiểu cầu và bạch cầu trung tính ............. 19 Hình 3. 5. Tỷ lệ kết quả của các xét nghiệm nhanh trong nghiên cứu............ 23 Hình 3. 6. Tỷ lệ kết quả các xét nghiệm nhanh trong 1-3 ngày sau sốt .......... 24 Hình 3. 7. Tỷ lệ kết quả các xét nghiệm nhanh trong ngày 4-6 sau sốt .......... 24 Hình 3. 8. Tỷ lệ kết quả các xét nghiệm nhanh sau sốt 7 ngày ....................... 25 Hình 3. 9. Xu hướng các xét nghiệm NS1, IgM, IgG theo thời gian .............. 26 Hình 3. 10. Tỷ lệ các tổ hợp xét nghiệm nhanh trong 1-3 ngày sau sốt ......... 27 Hình 3. 11. Tỷ lệ các tổ hợp xét nghiệm nhanh trong 4-6 ngày sau sốt ........ 28 Hình 3. 12. Tỷ lệ các tổ hợp xét nghiệm nhanh sau 7 ngày sốt ...................... 29
Mục Lục ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Tổng quan về bệnh sốt xuất huyết Dengue ....................................... 3 1.1.1. Lịch sử và dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết .................................... 3 1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh ................................................................... 5 1.1.3. Vector gây bệnh – muỗi Aedes aegypti .......................................... 6 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................ 7 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo giai đoạn bệnh ....................... 7 1.2.1. Giai đoạn sốt ..................................................................................... 7 1.2.2. Giai đoạn nguy hiểm ......................................................................... 8 1.2.3. Giai đoạn hồi phục ............................................................................ 8 1.3. Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán căn nguyên vi rút: .......................... 9 1.3.1. Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1 ....................................... 9 1.3.2. Xét nghiệm nhanh tìm kháng thể IgM, IgG.................................... 10 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 13 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................... 13 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 13 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 13 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 13 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 13 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 13 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.............................................. 13 2.2.3. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 13 2.3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................. 14 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 14 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 15 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................... 15 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ:.......................................................................... 15 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................ 16
3.2. Mối quan hệ giữa kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG với các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................................. 19 3.2.1. Phân bố kết quả xét nghiệm nhanh và đặc điểm của đối tượng ... 19 3.2.2. Phân bố kết quả xét nghiệm nhanh theo thời gian .......................... 22 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 31 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 31 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...................................................... 32 4.3. Mối liên hệ của kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG và các yếu tố liên quan ................................................................................................... 33 4.3.1. Mối quan hệ của kết quả NS1, IgM, IgG và các đặc điểm của đối tượng ......................................................................................................... 33 4.3.2. Mối quan hệ giữa kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG và thời gian nhập viện ........................................................................................... 35 KẾT LUẬN .................................................................................................... 37
ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, do 4 tuýp virus Dengue (DENV) gây ra. Vi rút được truyền từ người bệnh sang người lành, muỗi Aedes aegypti là trung gian truyền bệnh chính [1]. Bệnh lưu hành ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Tại châu Á, bệnh có thể gặp ở hầu hết các quốc gia, cả vùng thành thị và nông thôn, tuy nhiên tập trung cao ở các khu vực có mật độ dân cư đông, tình trạng đô thị hóa cao. Việt Nam được coi là vùng dịch lưu hành và có tỷ lệ mắc cao nhất trong khu vực Đông Nam Á, chủ yếu ở các tỉnh miền Nam và Nam Trung Bộ [2]. Theo ước tính của tổ chức Y tế thế giới - World Health Organization (WHO), tính đến tháng 2 năm 2021 nước ta đã có tổng số 13.892 trường hợp mắc SXHD, trong đó có 3 trường hợp tử vong. So với cùng kỳ năm 2020 (17,443 trường hợp mắc, trong đó có 3 trường hợp tử vong), tuy số ca mắc đã giảm song dịch bệnh vẫn diễn biến rất phức tạp [3]. Bệnh có đặc trưng bởi các triệu chứng như sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [1] . Vì vậy, để hạn chế những biến chứng nguy hiểm liên quan đến SXHD, việc chẩn đoán sớm và chính xác là rất quan trọng. Hiện nay, chẩn đoán xác định SXHD trong phòng thí nghiệm chủ yếu dựa trên các xét nghiệm chính là: nuôi cấy phân lập vi rút, xét nghiệm phản ứng tổng hợp chuỗi Polymerase thời gian thực - Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) và xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với Enzym - Enzym-linked Immunosorbent assay (Elisa) tìm kháng nguyên đặc hiệu của DENV hoặc kháng thể kháng DENV. Các xét nghiệm trên có ưu điểm về độ nhạy và độ đặc hiệu với DENV cao, tuy nhiên lại đòi hỏi nơi thực hiện cần đáp ứng đủ điều kiện về cơ sở vật chất và kỹ thuật viên được đào tạo bài bản, tốn nhiều thời gian để thực hiện [4]. Ngày nay, dựa trên công nghệ sắc ký miễn dịch, các bộ xét nghiệm chẩn đoán nhanh SXHD - Dengue rapid dianostic test (RDTs) đã được sản xuất để phát hiện các ca nhiễm DENV nhanh ngay tại hiện trường và các cơ sở y tế không đủ điều kiện cho các xét nghiệm phức tạp. Các nghiên cứu đánh giá RTDs cũng chứng minh rằng chúng có ưu điểm nhanh chóng, dễ áp dụng, có độ nhạy và đặc hiệu cao[5, 6]. Có nhiều các bộ dụng cụ RDTs được bán trên thị trường, chúng được phân ra 2 nhóm chính: xét nghiệm tìm kháng nguyên NS1 và xét nghiệm tìm kháng thể IgM hoặc IgG. NS1 RDTs hoạt động dựa trên nguyên lý sắc ký miễn dịch, phát hiện một protein phi cấu trúc của DENV là NS1, chúng xuất hiện trong máu ngay từ ngày 1 đến ngày thứ 9 sau khi bắt đầu sốt. Độ chính xác của các NS1 RDTs được đánh giá cao, có khả năng phát hiện cả 4 tuýp DENV với độ nhạy, độ đặc hiệu so với với kỹ thuật RT – PCR tương ứng là 83,49% và 83,79%. Bộ IgM RDTs có thể phát hiện IgM sớm nhất là 3–5 ngày và muộn nhất là 2–3 tháng, phát bệnh trong trường hợp nhiễm sốt xuất huyết lần đầu, trong khi bộ IgG RDTs có thể phát hiện bệnh sau ngày thứ 1
10. Đối với trường hợp có tiền sử mắc DENV trên 1 lần, tất cả các bộ dụng cụ IgM và IgG RDT có thể phát hiện DENV trong vòng 1 đến 2 ngày sau khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng [7]. Độ nhạy và độ đặc hiệu ở các bộ RTDs do từng nhà sản xuất là khác nhau. Một nghiên cứu tại Malaysia (2020) cho thấy mối quan hệ của giai đoạn bệnh và kết quả của các RDTs, NS1 RTDs có giá trị cao tại giai đoạn đầu nên có tiềm năng sàng lọc các mẫu bệnh phẩm, IgM RTDs có giá trị chẩn đoán tốt hơn trong giai đoạn bệnh nặng [6]. Nghiên cứu tại Việt Nam (2010) cũng cho thấy sự khác biệt đáng kể kết quả NS1 có độ nhạy ở nhóm mắc trên 1 lần thấp hơn nhóm mắc lần đầu [8]. Tuy nhiên, với sự tìm hiểu của chúng tôi, ở Việt Nam và trên thế giới hiện nay các nghiên cứu khảo sát mối quan hệ giữa các đặc điểm của bệnh nhân với kết quả RDTs còn rất hạn chế. Do vậy, nhằm cung cấp thêm bằng chứng về vấn đề này cho các nhà lâm sàng trong quá trình chẩn đoán và theo dõi bệnh, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả test nhanh Virus Dengue và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện E năm 2019- 2020” với hai mục tiêu: - Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện E năm 2019-2020 - Bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa một số đặc điểm của bệnh nhân đối với kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG tại bệnh viện E năm 2019-2020 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh sốt xuất huyết Dengue Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch, do 4 tuýp vi rút Dengue gây ra. Vi rút được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes agypti là trung gian truyền bệnh chính. Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [1]. 1.1.1. Lịch sử và dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Mô tả ca bệnh đầu tiên về sốt xuất huyết được Benjamin Rush báo cáo vào năm 1780 ở Philadelphia (Hoa Kỳ), ông đã đặt tên gọi “sốt gãy xương” để chỉ các triệu chứng đau cơ và đau khớp của bệnh nhân. Thuật ngữ sốt xuất huyết chỉ được sử dụng phổ biến sau năm 1828. Cùng thời điểm đó, các vụ dịch SXHD được công nhận trên lâm sàng xảy ra gần như đồng thời ở Châu Á, Châu Phi và Bắc Mỹ vào những năm 1780 và nhanh chóng lan rộng ra các vùng quốc gia, lãnh thổ khác. Sự lây lan này được lý giải rằng trong thế kỷ 18 và 19, ngành vận tải biển toàn cầu mở rộng cùng với sự phát triển của các thành phố cảng dẫn đến, cả muỗi và vi rút đều lây lan đến các khu vực địa lý mới gây ra dịch bệnh lớn [9]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trước năm 1970, chỉ có 9 quốc gia xảy ra dịch sốt xuất huyết nghiêm trọng. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh SXHD đã gia tăng đáng kể trong những thập kỷ gần đây. Cho đến nay, SXHD đã lưu hành ở hơn 100 quốc gia thuộc WHO với ước tính 390 triệu ca nhiễm Dengue mỗi năm trong đó 96 triệu có biểu hiện lâm sàng. Năm 2016, đặc trưng bởi các vụ bùng phát lớn tại Nam Mỹ, Tây Thái Bình Dương và Châu Phi. Trong năm 2017 có sự giảm đáng kể số ca mắc, cụ thể 73% tại Châu Mỹ sau giai đoạn bùng phát dịch Zika. Năm 2019 đánh dấu sự bùng phát trở lại của SXHD với tỷ lệ số ca mắc được báo cáo cao nhất từ trước tới nay là 5,2 triệu ca [3]. Theo công bố ngày 13/8/2020 của WHO, nhiều quốc gia trong khu vực và trên thế giới vẫn tiếp tục ghi nhận số mắc và tử vong cao, chủ yếu ở các nước thuộc Đông Nam Á như Malaysia (66.199 mắc/109 tử vonng), Philipin (55.160 mắc/ 200 tử vong). Khu vực châu Mỹ La Tinh, đã ghi nhận tổng số 1.992.477 mắc, 725 tử vong, cao nhất là Brazil (1.330.245/465), Paraway (220.234/73) [10]. Sự gia tăng đáng báo động số ca mắc đã thể hiện sự thừa nhận của chính phủ về gánh nặng của bệnh sốt xuất huyết trên toàn cầu và 70% gánh nặng thực sự ở Châu Á. Đặc biệt là khu vực Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam [3]. Tại Việt Nam, SXHD lần đầu tiên được ghi nhận từ những năm 1959- 1960 qua các vụ dịch ở Hà Nội và Cái Bè (Tiền Giang). Tính đến năm 1963, SXHD đã trở thành một vấn đề sức khỏe lớn và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện và tử vong trong nước [11]. Giai đoạn trước 1999, nước ta trải qua 2 vụ dịch lớn, năm 1987 với 354.517 trường hợp mắc (WHO, 1997). Vụ 3
dịch lớn thứ 2 xảy ra năm 1998, tính riêng miền Nam có 19 tỉnh chịu ảnh hưởng với 119.429 trường hợp mắc SXHD và 342 trường hợp tử vong tương đương với tỷ lệ mắc là 438.98/100.000 dân và tỷ lệ tử vong chiếm 0,29% số ca nhiễm [5]. Hình 1. 1. Số ca mắc và tử vong sốt xuất huyết được báo cáo ở Việt Nam giai đoạn 2007-2016 [12] Kể từ năm 1999, việc thành lập và thực hiện Chương trình phòng chống sốt xuất huyết quốc gia đã giúp Việt Nam thành công trong kiểm soát tử vong do sốt xuất huyết gây ra. Sau năm 2005, tỷ lệ tử vong do sốt xuất huyết được duy trì ở mức dưới 1 trên 1000 ca. Tuy nhiên số lượng các ca hàng năm vẫn tăng rất cao, từ năm 2007 đến năm 2016, số trường hợp được báo cáo trung bình mỗi năm là 90.844. Các đợt bùng phát sốt xuất huyết có xu hướng lớn hơn và thường xuyên hơn ở các tỉnh phía Nam, với tỷ lệ nhiễm thường cao nhất từ tháng 6 đến tháng 10 hàng năm. Hình 1 cho thấy số ca mắc và số ca tử vong do SXHD hàng năm được báo cáo từ năm 2007-2016. Có thể thấy, năm 2010 là năm có số ca mắc và tử vong cao nhất, sau đó giảm dần qua từng năm và sự bùng phát trở lại từ năm 2016 [12]. Dịch sốt xuất huyết năm 2017 xảy ra với quy mô lớn hơn các năm trước cả về thời gian, địa điểm và số lượng bệnh nhân. Bệnh nhân nhập viện quanh năm và tập trung từ tháng 8 đến tháng 12, ở 53 tỉnh thành và tỷ lệ tử vong lên tới 0,8% [13]. Theo WHO, tính đến tháng 2 năm 2021 nước ta đã có tổng số 13.892 trường hợp mắc SXHD, trong đó có 3 trường hợp tử vong. So với cùng 4
kỳ năm 2020 (17,443 trường hợp mắc, trong đó có ba trường hợp tử vong),tuy số ca mắc đã giảm song dịch bệnh vẫn diễn biến rất phức tạp [3]. Như vậy, mặc dù SXHD là bệnh truyền nhiễm đã lưu hành qua nhiều thập kỷ nhưng tình hình dịch vẫn diễn ra phức tạp, số ca nhiễm hàng năm có xu hướng ngày càng tăng, điều này đã đặt ra một áp lực rất lớn cho cả nền kinh tế và chăm sóc sức khỏe, đòi hỏi phải có biện pháp can thiệp hiệu quả [3]. 1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh DENV là thành viên của chi Flavivirus trong họ Flaviviridae. Flavivirus còn bao gồm các vi rút khác gây bệnh cho người như vi rút sốt vàng da, Tây sông Nile, viêm não Nhật Bản và vi rút viêm não do ve. DENV lần đầu tiên được Ren Kimura và Susumu Hotta phân lập từ mẫu máu của những bệnh nhân được lấy trong trận dịch sốt xuất huyết năm 1943 ở Nagasaki (Nhật Bản), hai nhà khoa học đã tìm ra vi rút sốt xuất huyết tuýp huyết thanh 1 (DENV-1) hiện nay [14]. DENV có cấu tạo hình cầu với đường kính xấp xỉ 50 nm. Bộ gen của vi rút là một sợi ARN đơn dương, do có thể dịch mã trực tiếp thành protein. Sản phẩm cuối cùng là 10 protein bao gồm 3 protein cấu trúc tạo nên lớp capsid (C), màng (M), vỏ (E) và 7 protein phi cấu trúc, đóng vai trò trong quá trình sao chép và lắp ráp của vi rút : NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5 [14]. Vi rút Dengue bám vào bề mặt của tế bào vật chủ và xâm nhập vào tế bào bằng một quá trình gọi là endocytosis. Khi vào sâu bên trong tế bào, vi rút hợp nhất với màng nội bào tử và được giải phóng vào tế bào chất. Hạt vi rút tách ra, giải phóng bộ gen. RNA của vi rút được dịch mã thành một polypeptide đơn được cắt thành mười protein, và bộ gen của vi rút được sao chép. Quá trình lắp ráp vi rút xảy ra trên bề mặt của lưới nội chất khi các protein cấu trúc và RNA mới được tổng hợp ra khỏi ER. Các phần tử vi rút chưa trưởng thành được vận chuyển qua mạng lưới xuyên Golgi, nơi chúng trưởng thành và chuyển sang dạng lây nhiễm. Các vi rút trưởng thành sau đó được giải phóng khỏi tế bào và có thể tiếp tục lây nhiễm sang các tế bào khác [13]. DENV được chia làm 4 tuýp huyết thanh lần lượt là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4 vì mỗi loại có sự tương tác với các kháng thể trong huyết thanh của người khác nhau. Bốn tuýp vi rút có cấu tạo tương tự nhau - chúng chia sẻ khoảng 65% bộ gen - nhưng ngay cả trong một loại huyết thanh duy nhất, vẫn có một số biến thể di truyền. Dù vậy, nhiễm 1 trong số 4 tuýp huyết thanh của DENV đều gây SXHD và có triệu chứng lâm sàng giống nhau. Trong những năm 1970, cả DEN-1 và DEN-2 được tìm thấy ở Trung Mỹ và Châu Phi, và cả 4 tuyp huyết thanh đều có mặt ở Đông Nam Á. Tuy nhiên, đến năm 2004, sự phân bố địa lý của bốn tuýp huyết thanh đã lan rộng. Giờ đây, cả bốn loại 5
huyết thanh sốt xuất huyết đều lưu hành cùng nhau ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên khắp thế giới [13]. Tại Việt Nam, có sự lưu hành đồng thời của cả 4 tuýp huyết thanh DENV. Tuy nhiên sự phân bố trong mỗi vụ dịch khác nhau, có thể có sự tham gia của nhiều tuýp DENV, nhưng chỉ có một tuýp huyết thanh chiếm ưu thế. Ví dụ trong vụ dịch năm 2011, theo một nghiên cứu trên 140 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán SXHD cho thấy chủng DENV2 chiếm ưu thế với 88,73% ca, kiểu DENV2 chiếm 11,27%. Trong vụ dịch năm 2017, có 92% ca nhiễm thuộc chủng DENV1, DENV2 7,3% và chỉ 0,7% thuộc tuyp DENV3,4 [15, 16]. 1.1.3. Vector gây bệnh – muỗi Aedes aegypti Vi rút Dengue được truyền sang người qua vết đốt của muỗi bị nhiễm bệnh. Vector của DENV là một số loài trong chi Aedes. Muỗi Aedes có mặt khắp nơi trên thế giới và có khoảng trên 950 loài, gây ra mối phiền hà lớn do việc đốt người và súc vật. Hai loài Aedes aegypti và Aedes albopictus liên quan đến việc lan truyền bệnh SXHD, sốt vàng, bệnh do vi rút Zika, Chikungunya. Trong đó, muỗi Aedes aegypti được xem là có vai trò chính trong việc lan truyền vi rút SXHD tại Việt Nam [17]. Hình 1. 2. Muỗi Aedes agypti [18] Aedes aegypti, còn gọi là muỗi vằn, là muỗi có kích thước trung bình, toàn thân màu đen được phủ bởi nhiều vảy trắng bạc, trên tấm lưng của ngực muỗi có 2 đường kẻ trắng dài ở giữa và được bao bởi hai đường cong hai bên tạo thành hình đàn lia rất rõ; mặt lưng của các đốt bụng từ II-VIII đều có hàng 6
vẩy trắng ngang ở từng đốt. Chúng có nguồn gốc từ Châu Phi và xuất hiện tại Việt Nam khá sớm (đầu thế kỷ XX). Muỗi Aedes aegypti phân bố rộng ở Việt Nam chủ yếu ở các thành phố lớn. Đỗ Công Tấn, 2009, nghiên cứu muỗi truyền bệnh Dengue xuất huyết ở miền Trung, Tây Nguyên cho thấy Aedes aegypti trú đậu trong nhà là chủ yếu, trong đó: Đậu trên quần áo 73,52%, trên màn và ri đô 26,48% và chưa bắt được chúng đậu trên tường vách. Chỉ muỗi cái đốt người còn muỗi đực hút mật hoa và nhựa cây. Chúng tìm mồi và hút máu rất đặc biệt vì tấn công và hút máu người không vo ve định hướng như các loài muỗi khác, khi phát hiện ra mồi thì tấn công ngay và hút máu rất nhanh nên các nhà khoa học gọi phương này là “cắn trộm”. Aedes aegypti thường cắn trộm trong nhà vào lúc sáng sớm (cao điểm là 6-9 giờ) và trước lúc mặt trời lặn (16 -18 giờ) [19]. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh Sau khi muỗi đốt, vi rút Dengue xâm nhập cơ thể, nằm trong các tế bào đơn nhân lớn. Các đại thực bào này tập trung nhiều ở hạch bạch huyết khu vực, trong các tế bào Kupffer, hạch bạch huyết và mảng Payer. Cơ thể xuất hiện phản ứng chống lại các đại thực bào bị nhiễm vi rút, từ đó giải phóng ra các chất trung gian gây viêm như protease, thành phần bổ thế hoạt hóa C3a, C5a, INFY, TNF-α, IL-2 và các cytokine khác. Dẫn đến 2 rối loạn sinh bệnh học chủ yếu là thoát huyết tương và rối loạn đông máu. Tình trạng thoát huyết tương gây ra do giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, chủ yếu là albumin qua thành mạch đến khoang gian bào. Huyết tương thoát nhiều dẫn đến hiện tượng giảm protein trong huyết thanh, cô đặc máu, giảm khối lượng tuần hoàn và nặng hơn là tình trạng sốc. Nếu sốc kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy ở các mô, toan chuyển hóa và tử vong nếu không xử trí kịp thời. Sốc kéo dài cũng sẽ dẫn tới nguy cơ đông máu nội quản rải rác. Tình trạng rối loạn đông máu xảy ra do 3 yếu tố tác động, bao gồm giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếu tố đông máu. Hai rối loạn sinh bệnh học thoát huyết tương và rối loạn đông máu tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. Tình trạng thoát huyết tương tạo điều kiện cho tình trạng rối loạn đông máu nặng hơn và ngược lại [1]. 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo giai đoạn bệnh 1.2.1. Giai đoạn sốt Bệnh nhân xuất hiện sốt cao, đột ngột, liên tục, có thể lên tới 39-40oC, kèm theo các triệu chứng khác như nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. Khám thực thể ta có thể gặp các biểu hiện: da sung huyết, chấm xuất huyết dạng nốt dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi, nghiệm pháp dây thắt dương tính. Trong giai đọan này, các xét nghiệm Hematocrit bình thường. Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3). Số lượng bạch cầu thường giảm [17]. 7
1.2.2. Giai đoạn nguy hiểm Giai đoạn này kéo dài từ vào ngày thứ 3-7 của bệnh. Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt. Các biểu hiện ở đường tiêu hóa như đau bụng nhiều, liên tục hoặc tăng cảm giác đau, nhất là ở vùng gan, kèm nôn ói [17]. Triệu chứng thực thể thường gặp là xuất huyết dưới da (XHDD), có thể kèm theo xuất huyết niêm mạc và nội tạng. XHDD dạng nốt, rải rác hoặc chấm xuất huyết, thường gặp ở vị trí mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím. Xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, xuất huyết âm đạo hoặc đái máu. Có thể gặp trường hợp xuất huyết nặng như tình trạng chảy máu mũi nhiều (cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu), xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn [17]. Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng của thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch, thường kéo dài 24-48 giờ như tràn dịch màng phổi, mô kẽ có thể gây suy hô hấp, màng bụng, phù nề mi mắt. Nếu tình trạng thoát huyết tương nhiều có thể dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt khi hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg hoặc tụt huyết áp, không đo được huyết áp, mạch không bắt được, da lạnh, nổi vân tím trong trường hợp sốc nặng và tiểu ít. Một số trường hợp, bệnh nhân có thể có biểu hiện suy tạng như tổn thương gan như viêm gan, suy gan, tổn thương hoặc suy thận cấp, tổn thương não gây ra các rối loạn tri giác, gây viêm cơ tim, suy tim,…[17]. Các xét nghiệm cận lâm sàng trong giai đoạn này: Hematocrit tăng trên 20 % so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi. Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3, các xét nghiệm chức năng gan thận còn bình thường. Siêu âm có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi. Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu [17]. 1.2.3. Giai đoạn hồi phục Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ 7-10 của bệnh. Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều. Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện: phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da, nhịp tim chậm, không đều, suy hô hấp do quá tải dịch truyền. Về cận lâm sàng, Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại. Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai 8
đoạn hạ sốt. Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu. Chỉ số AST, ALT có khuynh hướng giảm [2]. 1.3. Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán căn nguyên vi rút: Chẩn đoán sớm bệnh sốt xuất huyết Dengue rất quan trọng trong việc theo dõi bệnh nhân và phát hiện sớm những trường hợp có thể tiến triển thành thể nặng. Hiện nay, có ba phương pháp chính để chẩn đoán xác định mắc SXHD trong phòng thí nghiệm, bao gồm: phương pháp phân lập vi rút, RT-PCR và Elisa tìm kháng nguyên đặc hiệu của DENV hoặc kháng thể kháng DENV [4]. Các xét nghiệm trên có ưu điểm về độ nhạy và độ đặc hiệu với DENV cao, tuy nhiên lại đòi hỏi nơi thực hiện cần đáp ứng đủ điều kiện về cơ sở vật chất và kỹ thuật viên được đào tạo bài bản, tốn nhiều thời gian để thực hiện. Do vậy, các RDTs đã được sản xuất để phát hiện các ca nhiễm DENV nhanh ngay tại hiện trường và các cơ sở y tế không đủ điều kiện cho các xét nghiệm phức tạp. Việc sản xuất các RDTs ngày càng tăng trong 5 năm qua do nhu cầu chẩn đoán tại điểm chăm sóc ở những cơ sở hạn chế về nguồn lực ngày càng tăng [4, 6]. Các nghiên cứu đánh giá RTDs chứng minh rằng chúng có ưu điểm chung là nhanh chóng, dễ áp dụng, có độ nhạy và đặc hiệu cao. Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán xác định nhiễm DENV đều dựa trên công nghệ sắc ký miễn dịch [6]. Có nhiều các bộ dụng cụ RDTs được bán trên thị trường, chúng được phân ra 2 nhóm chính sau: 1.3.1. Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1 NS1 là 1 protein phi cấu trúc, có bản chất là glycoprotein, được tổng hợp ở cả dạng màng tế bào và dạng được bài tiết, là kháng nguyên kết hợp bổ thể, quyết định tính đặc hiệu nhóm và loài, có vai trò quan trọng trong phản ứng đáp ứng miễn dịch của cơ thể khi bị nhiễm vi rút. Kháng nguyên NS1 lưu hành trong huyết thanh bệnh nhân ở giai đoạn sớm, có thể phát hiện trước khi hình thành các kháng thể Dengue IgM và IgG, có thể phát hiện trong máu từ ngày đầu tiên cho đến ngày thứ 9 sau khi xuất hiện sốt. Chúng có mặt trong máu ở cả bệnh nhân nhiễm DENV lần đầu hoặc tái nhiễm, ngay cả khi Dengue-RNA còn âm tính và Dengue IgM còn chưa xuất hiện. Đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên NS1 tạo ra kháng thể IgM và IgG kháng DENV [7]. Độ chính xác của các NS1 RDTs được đánh giá cao, có khả năng phát hiện cả 4 tuýp DENV với độ nhạy, độ đặc hiệu so với với kỹ thuật RT – PCR tương ứng là 83,49% và 83,79%. Độ tương đồng kết quả so với kỹ thuật RT – PCR đạt cao nhất khi mẫu bệnh phẩm được lấy ở ngày thứ 2 sau khởi phát (90,7%) [9]. Hơn nữa, các giá trị dự đoán dương tính và âm tính đối với thử nghiệm nhanh NS1 được xác định và cho thấy lần lượt là 69,4% và 74,6%. Do đó, thử nghiệm nhanh NS1 chính xác đến 72,2% [20]. 9
1.3.2. Xét nghiệm nhanh tìm kháng thể IgM, IgG Globulin miễn dịch – Immunoglobulin (Ig), còn được gọi là kháng thể (Ab), có bản chất là các phân tử glycoprotein, chịu trách nhiệm chống lại bệnh truyền nhiễm và "sự xâm lấn" của chất lạ nói chung. Có năm loại Immunoglobulin được thấy trong huyết thanh là IgG, IgM, IgA, IgE và IgD. Kháng thể IgM là phản ứng đầu tiên của cơ thể đối với nhiễm khuẩn mới hoặc kháng nguyên " không do bản thân cơ thể tạo ra" mới, cung cấp sự bảo vệ ngắn hạn. Các IgM xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh, tồn tại khoảng 30 đến 60 ngày. Kháng thể IgG đặc hiệu được tạo ra trong quá trình nhiễm khuẩn ban đầu hoặc do sự tiếp xúc với các kháng nguyên khác. Trong SXHD, IgG xuất hiện vào ngày thứ 6 của bệnh, tăng nồng độ lên sau vài tuần, nhiều nhất ở tuần thứ 2 đến tuần thứ 3 và tồn tại suốt đời. Nhiễm DENV trên 1 lần làm tăng IgG trong vòng 2 ngày sau khi có triệu chứng [7]. Hình 1. 3. Sự xuất hiện và động học của kháng nguyên, kháng thể Dengue vi rút trong máu [7] Phương pháp xét nghiệm nhanh cho phép đánh giá gián tiếp sự nhiễm vi rút Dengue lần đầu hoặc trên 1 lần dựa vào sự phát hiện kháng thể IgM và IgG. Do thời gian xuất hiện trong máu muộn hơn kháng thể NS1, nên các bộ RDTs IgM/IgG được chỉ định từ ngày 3-4 sau sốt. Bộ IgM RDTs có thể phát hiện IgM sớm nhất là 3–5 ngày và muộn nhất là 2–3 tháng, phát bệnh trong trường hợp nhiễm sốt xuất huyết nguyên phát, trong khi bộ IgG RDTs có thể phát hiện bệnh sau ngày thứ 10. Đối với nhiễm trùng lần 2 trở đi, tất cả các bộ dụng cụ IgM và IgG RDT có thể phát hiện DENV trong vòng 1 đến 2 ngày sau khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng. 10
Hình 1. 4. Thời điểm phát hiện kháng nguyên, kháng thể Dengue vi rút trong máu [7] IgM ELISA đã được sử dụng làm tiêu chuẩn vàng để phát hiện nhiễm DENV trong giai đoạn hồi phục, do IgM ELISA mang lại kết quả dương tính 100%. Khi so sánh IgM RDTs với IgM Elisa cho thấy độ nhạy là 75,6% và độ đặc hiệu là 97,1% [20]. Theo nhiên cứu của Woong Sik Jang tại Myanmar (2019) đánh giá độ nhạy và đặc hiệu của 3 bộ RDTs thương mại của Humasis, SD Biolin, CareUS cho thấy: bộ xét nghiệm của SD Bioline và CareUs có độ đặc hiệu là 100%, độ nhạy giao động 63-96%, trong đó test NS1/IgM của SD Bioline và CareUs có giá trị cao nhất [21]. 11
Bảng 1. 1 Đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu của 3 bộ xét nghiệm nhanh của một số bộ test thương mại [21] Công ty Test Độ nhạy Độ đặc hiệu Humasis NS1 63,3% 100% IgM 51,38% 98,21% NS1 hoặc IgM 81,65% 98,21% IgG 72,48% 93,24% SD Bioline NS1 48,62% 100% IgM 60,55% 100% NS1 hoặc IgM 80,73% 100% IgG 77,98% 100% CareUS NS1 79,82% 100% IgM 89,91% 100% NS1 hoặc IgM 96,33% 100% IgG 82,57% 100% Thực tế, để loại bỏ các nhược điểm về thời gian phát hiện kháng nguyên, kháng thể trong máu cũng như tăng độ chính xác, hiện nay người ta sử dụng kết hợp các RDTs phát hiện NS1, IgM, IgG hoặc phối hợp IgM và IgG trong cùng 1 bộ thử. Điều này đã được chứng minh có ưu điểm nổi trội hơn so với sử dụng các RDTs riêng lẻ, sự kết hợp giữa NS1, IgM và IgG trong cùng một bộ xét nghiệm có thể làm tăng độ nhạy của xét nghiệm lên 82,4% [22]. Như vậy, hiện nay có rất nhiều các xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán SXHD. Các bộ RDTs ngày càng được sử dụng rộng rãi do tính thuận tiện và hiệu quả trong chẩn đoán dẫn đến việc tìm hiểu các yếu tố gây ảnh hưởng đến kết quả RDTs là rất cần thiết. Chúng tôi nhận thấy trên thế giới và tại Việt Nam, các nghiên cứu về đề tài liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân và RDTs còn rất hạn chế. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để bước đầu tìm hiểu thêm về mối quan hệ giữa đặc điểm của bệnh nhân và kết quả các xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG. 12