Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong chẩn đoán một số bất thường của thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HẢI LONG

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ KHOẢNG SÁNG

SAU GÁY TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ

BẤT THƯỜNG CỦA THAI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HẢI LONG

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ KHOẢNG SÁNG

SAU GÁY TRONG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ

BẤT THƯỜNG CỦA THAI

Ngành: Sản phụ khoa

Mã số: 9720105

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.Trần Danh Cường

HÀ NỘI – 2022

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành quyển luận án, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản trường Đại học

Y Hà nội đã cho phép tôi hoàn thành chương trình học.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng

hợp, Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã cho

phép tôi được học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa đỡ đẻ Bệnh viện

Phụ sản Hải Phòng đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi đi học.

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

PGS.TS. Trần Danh Cường, Giám đốc bệnh viện Phụ sản Trung ương,

Trưởng bộ môn Phụ sản, người Thầy đã hết lòng dạy dỗ và hướng dẫn tôi

hoàn thành luận án. Bên cạnh đó Thày còn là tấm gương sáng cho tôi về đạo

đức và bản lĩnh nghề nhiệp.

Tôi xin chân thành cảm ơn ngài chủ tịch hội đồng, cùng các nhà khoa học

trong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý

kiến góp ý để hoàn thiện quyển luận án này.

Tôi xin cảm ơn các đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, khuyến khích,

giúp đỡ tôi. Hơn tất cả, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ và những

người thân trong gia đình, đặc biệt là vợ và hai con tôi đã luôn ở bên cạnh để,

chia sẻ những giây phút khó khăn trong cuộc sống và thúc đẩy tôi hoàn thành

quá trình nghiên cứu này.

Tác giả

Nguyễn Hải Long

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Hải Long, nghiên cứu sinh khóa 37 Trường Đại học Y Hà

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

PGS.TS. Trần Danh Cường

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày .... tháng ...... năm 2023 HỌC VIÊN

Nguyễn Hải Long

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh

Chữ viết tắt BVPSTƯ TTCĐTS CĐTS SLTS BTHT DTBS KSSG TT KCC CDĐM NST NSTĐ WES WGS

CMA

CNV Whole exome sequencing Whole gene sequencing Chromosomal microarray analysis Copy number variant

NIPT Noninvasive prenatal testing

FISH

QF-PCR Fluorescence In Situ Hybridization Quantitative Fluorescence PCR

CHDO BPV Tiếng Việt Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Trung tâm chẩn đoán trước sinh Chẩn đoán trước sinh Sàng lọc trước sinh Bất thường hình thái Dị tật bẩm sinh Khoảng sáng sau gáy Tuổi thai Kinh cuối cùng Chiều dài đầu mông Nhiễm sắc thể Nhiễm sắc thể đồ Giải trình tự exome toàn bộ Giải trình tự gene toàn bộ Phân tích nhiễm sắc thể bằng phương pháp Microarray Phiên bản sao chép khác biệt Sàng lọc trước sinh không xâm lấn Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ Phản ứng chuỗi polymerase hóa huỳnh quang định lượng Chọc hút dịch ối Bách phân vị

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

1.1. Khoảng sáng sau gáy 3

TỔNG QUAN 3

1.1.1. Định nghĩa 3

1.1.2. Liên quan giữa tuổi thai và chiều dài đầu mông thai nhi 3

1.1.3. Tuổi thai đo KSSG và cơ chế hình thành KSSG bình thường 4

1.1.4. Siêu âm đo KSSG 5

1.1.5. Giá trị khoảng sáng sau gáy bình thường 9

1.1.6. Cơ chế tăng khoảng sáng sau gáy hay KSSG bệnh lý. 12

1.2. Một số bất thường ở thai tăng KSSG 20

1.1.7. Tăng KSSG 14

1.2.1. Bất thường NST ở thai tăng KSSG 20

1.2.2. Một số hội chứng di truyền ở thai tăng KSSG 22

1.2.3. Các bất thường đơn gen ở thai tăng KSSG 23

1.3. Các phương pháp sàng lọc bất thường di truyền khác. 40

1.2.4. Bất thường hình thái ở thai nhi tăng KSSG 26

1.3.2. Xét nghiệm Double Test 41

1.3.3. Xét nghiệm Triple Test 41

1.4. Lấy bệnh phẩn của thai bằng phương pháp chọc hút dịch ối 44

1.3.4. Cơ sở khoa học của NIPT (non-invasive prenatal test) 42

1.4.1. Kỹ thuật 45

1.4.2. Các nguy cơ và biến chứng 46

1.4.3. Các chỉ định 47

1.5. Sinh thiết gai rau 48

CHƯƠNG 2 50

2.1. Đối tượng nghiên cứu 50

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 50

2.2. Phương pháp nghiên cứu 50

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 50

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 50

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: 50

2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 52

2.4. Phương tiện nghiên cứu 54

2.5. Phương pháp thu thập số liệu 54

2.2.3. Các biến số nghiên cứu 52

2.5.1. Thời điểm và địa điểm thu thập số liệu 54

2.5.2. Các bước tiến hành và thu thập số liệu: 54

2.5.3. Các biến số nghiên cứu 56

2.6. Phương pháp xử lý số liệu 58

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 60

2.8. Sơ đồ nghiên cứu 60

2.5.4. Quy trình nghiên cứu 57

CHƯƠNG 3 63

3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 63

3.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh cuối cùng. 67

3.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông 70

3.4. Tỷ lệ một số bất thường thai. 73

3.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai 79

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

CHƯƠNG 4 92

4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: 92

4.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh cuối cùng. 96

4.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông thai nhi. 97

4.4. Tỷ lệ một số bất thường thai. 99

4.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai. 105

BÀN LUẬN 92

KẾT LUẬN 114

KIẾN NGHỊ 116

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 1

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Bách phân vị KSSG theo chiều dài đầu mông thai nhi theo nghiên

cứu năm 2004 tại Hàn Quốc 11 10

Bảng 1.2. Bách phân vị khoảng sáng sau gáy theo chiều dài đầu mông được

Marzeie Sharifzadeh đưa ra năm 2015 33 11

Bảng 1.3. Ngưỡng chẩn đoán tăng KSSG của một số nghiên cứu 16

Bảng 1.4. Các bất thường NST theo ngưỡng tăng KSSG 17

Bảng 1.5. Độ nhạy độ đặc hiệu của các ngưỡng tăng KSSG 18

Bảng 1.6. Bất thường NST trong nghiên cứu của Kagen (2006) 14 21

Bảng 1.7. Các bất thường nhiễm sắc thể ở thai tăng KSSG trên 3,5mm 56

Bảng 1.8. Một số hội chứng di truyền ở thai tăng KSSG 22

(theo Souka thực hiện năm 2005) 57 22

Bảng 1.9. Một số nghiên cứu về giải trình tự exom 24

Bảng 1.10. Tỷ lệ các dị tật của thai tăng KSSG có NST bình thường 53 27

Bảng 1.11. Tỷ lệ bất thường tim theo mức độ tăng KSSG 53 28

Bảng 1.12. Giá trị tiên đoán dương tính của phương pháp sàng lọc dị tật tim

bằng cách đo khoảng sáng sau gáy 28

Bảng 1.13. Một số bất thường ở thai tăng KSSG 8 29

Tìm kiếm trong y văn đã xác định 16 nghiên cứu cung cấp dữ liệu về dị tật

thai nhi tăng KSSG có NST bình thường. Trong dữ liệu tổng hợp trên tổng

số 416 thai nhi, có 68 (16%) bị dị tật (Bảng 3), bao gồm dị tật não (n = 1),

nứt đốt sống (n = 2), não trước không phân chia (n = 1), Dị tật Dandy–

Walker (n = 1), sứt môi (n = 2), sứt môi (n = 1), nang bạch huyết vùng cổ (n

= 1), dị tật tim (n = 17), bệnh lý dị tật Cantrell (n = 1), hội chứng Ivemark

(n = 1), hội chứng Toriello – Carey (n = 1), thoát vị hoành (n = 2), teo thực

quản (n = 1), bóng đôi tá tràng (n = 1), thoát vị rốn (n = 3), bang quang to

(n = 3), thận đa nang (n = 1), loạn sản thận dạng nang (n = 3), vỡ ối sớm (n

= 1), loan sản sụn sương di truyền (n = 1), loan sản sụn xương (n = 1), lùn

ngắn tứ chi (n = 1) , hội chứng loạn sản ngoại bì-biểu bì (n = 1), chuỗi biến

dạng dị sản bào thai (n = 3), hạch GM1 (n = 1), hội chứng Joubert (n = 1),

hội chứng Meckel – Gruber (n = 1), loạn dưỡng cơ (n = 1), hội chứng

Noonan (n = 5), teo cơ tủy sống loại 1 (n = 2), hội chứng Zellweger (n = 1) và

các hội chứng chưa được định danh (n = 5). 30

Bảng 1.14. Một số bất thường ở thai tăng KSSG theo các tác giả. 31

Bảng 1.15. Bất thường chu sinh thai tăng KSSG118 39

Bảng 1.16. Bất thường chu sinh thai tăng KSSG theo ngưỡng 36 40

Bảng 1.17. Các chỉ định chọc ối 48

Bảng 3.1. Đặc điểm của tuổi mẹ, CDĐM và KSSG 63

Bảng 3.2. Đặc điểm địa dư của thai phụ 63

Bảng 3.3. Tiền sử thai nghén 63

Bảng 3.4. Phân bố giá trị tuổi mẹ 64

Bảng 3.5. Giá trị của chiều dài đầu mông 64

Bảng 3.6. Tỷ lệ khoảng sáng sau gáy thai nhi 65

Bảng 3.7. Giá trị của khoảng sáng sau gáy thai nhi 65

Bảng 3.8. Tỷ lệ chọc ối 66

Bảng 3.9. Bảng phân bố tuổi thai theo KCC 67

Bảng 3.10. Bảng bách phân vị tuổi thai dựa vào chiều dài đầu mông thai

nhi. 69

Bảng 3.11. Giá trị bách phân vị của KSSG 72

Bảng 3.12. Tỷ lệ chọc hút dịch ối 73

Bảng 3.13. Tiền sử bệnh lý của thai phụ 73

Bảng 3.14. Các chỉ định chọc hút dịch ối làm NST đồ 74

Bảng 3.15. Tỷ lệ các bất thường của thai 74

Bảng 3.16. Phân loại các bất thường nhiễm sắc thể 75

Bảng 3.17. Khoảng sáng sau gáy trung bình của các thai bất thường NST 76

Bảng 3.18 Tỷ lệ thai nhi bất thường hình thái 76

Bảng 3.19. Tỷ lệ các bất thường hình thái trên siêu âm 77

Bảng 3.20. Tỷ lệ bất thường chu sinh thai 77

Bảng 3.21. Các bất thường chu sinh của thai 77

Bảng 3.22. Độ nhạy độ đặc hiệu của khoảng sáng sau gáy khi chẩn đoán bất

thường nhiễm sắc thể thai nhi. 79

Bảng 3.23. Độ nhạy độ đặc hiệu của KSSG chẩn đoán bất thường hình thái

Bảng 3.24. Độ nhạy độ đặc hiệu của KSSG chẩn đoán bất thường chu sinh

Bảng 3.25. Tỷ lệ bất thường NST thai nhi theo giá trị KSSG 84

Bảng 3.26. Tỷ lệ bất thường hình thái thai nhi theo giá trị KSSG 85

Bảng 3.27. Tỷ lệ bất thường chu sinh thai nhi theo giá trị KSSG 86

Bảng 3.28. Tỷ lệ một số bất thường thai nhi ở KSSG 2,485mm và 3,0mm 86

Bảng 3.29. So sánh các ngưỡng chẩn đoán bất thường NST 87

Bảng 3.30. Giá trị chẩn đoán bất thường hình thái thai trên siêu âm 88

Bảng 3.31. Giá trị của ngưỡng KSSG 2,485mm và 3,0mm khi chẩn đoán bất

thường chu sinh của thai nhi 88

Bảng 3.32. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường Trisomie 21 89

Bảng 3.33. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường NST giới 89

Bảng 4.1. Số thai phụ được nghiên cứu mẫu 93

Bảng 4.4. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể theo các ngưỡng KSSG 107

Bảng 4.5. Giá trị trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của các ngưỡng KSSG khi

chẩn đoán bất thường NST. 109

Bảng 4.6. So sánh độ nhạy/ độ đặc hiệu giữa các nghiên cứu 112

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Đường cong tuổi thai (theo ngày) và chiều dài đầu mông thai

nhi (mm) theo Robinson 1973 23 3

Biểu đồ 1.2. Đường cong tuyến tính giữa tuổi thai (theo ngày) và chiều dài

đầu mông thai (mm) nhi theo tác giả Marc Constant 2012 24 4

Biểu đồ 1.3. Bách phân vị KSSG thai nhi ở Hàn quốc năm 2004 11 17

Biểu đồ 1.4. Độ nhạy của các ngưỡng chẩn đoán tăng KSSG 49 20

Biểu đồ 2.1. Quy trình sàng lọc thai nhi ở quý I thai kỳ. 61

Biểu đồ 2.2. Quy trình chẩn đoán bất thường NST sau sàng lọc quý I thai

kỳ. 62

Biểu đồ 3.1. Thời điểm chọc hút dịch ối 66

Biểu đồ 3.2. Đường hồi quy của CDĐM theo tuổi thai với phương trình

tuyến tính CDĐM = 6,602 + TT x 4,398 67

Biểu đồ 3.3. Đường hồi quy của tuổi thai theo CDĐM với phương trình

tuyến tính tuổi thai= 8,889 + CDĐMx 0,54 68

Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phần dư chuẩn hóa Histogram của KSSG so với

CDĐM. 70

Nhận xét: Từ biểu đồ phần dư chuẩn hóa dạng Histogram cho thấy phân bố

của chuẩn của giá trị KSSG theo CDĐM 70

Biểu đồ 3.5. Biểu đồ phần dư chuẩn hóa Normal P-P plot của khoảng sáng

sau gáy. 71

Nhận xét: Từ biểu đồ phần dư chuẩn hóa dạng normal P-P cho thấy phân

bố của chuẩn của giá trị KSSG theo CDĐM 71

Biểu đồ 3.6. Scatterplot kiểm tra giả định tuyến tính của khoảng sáng sau

gáy 71

Biểu đồ 3.7. Đường hồi quy của KSSG tương quan tuyến tính với CDĐM 72

Biểu đồ 3.8. Đường Percentile 5, 25, 50, 75, 95 của khoảng sáng sau gáy 73

theo chiều dài đầu mông thai nhi 73

Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của KSSG và bất thường nhiễm sắc thể 79

Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC của KSSG và bất thường hình thái trên siêu

âm 81

Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC của KSSG chẩn đoán bất thường chu sinh

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm đo khoảng sáng sau gáy trên siêu âm. a: mặt cắt

đúng dọc giữa phôi thai 54mm. b. KSSG 1,1mm 27 6

Hình 1 2. Siêu âm phôi thai có CDĐM 19 mm (a) và 59 mm (b) 24 7

Hình 1.3. Hình ảnh vị trí đặt thước đo KSSG 7

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm của thai nhi 12 tuần tuổi 8

Hình 1.5. Bảng điểm Herman 31 9

Hình 1.6. Mô tả tính chất mô học khoang ngoại bào vùng da gáy của

Kaisenberg(1998) 41 13

Hình 1.7. Biểu đồ cơ chế hình thành KSSG bệnh lý 42 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khoảng sáng sau gáy (KSSG) hay còn có thể gọi là độ dày khoảng trong mờ

sau gáy là thuật ngữ dùng để mô tả khoang chứa dịch nằm giữa tổ chức phần

mềm của cột sống ở phía trước với da của vùng gáy ở phía sau, nó có thể kéo dài

từ chẩm cho đến tận lưng của thai nhi. Cấu trúc này có thể quan sát thấy ở tất cả

các thai nhi bằng siêu âm (SÂ). Đo kích thước KSSG là một chỉ tiêu SÂ trong 3

tháng đầu của thai kỳ và đồng thời cũng được sử dụng như một tiêu chí sàng lọc

trước sinh. 1

Sau khi đo khoảng sáng sau gáy được đo ở tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần

6 ngày 2 thì thai phụ còn phải thực hiện một số xét nghiệm sàng lọc trước sinh

đánh giá nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể của thai nhi giúp xác nguy cơ bất

thường nhiễm sắc thể. Phương pháp lấy bệnh phẩm của thai phổ biến nhất hiện

nay là chọc hút dịch ối 3. Sau đó từ mẫu bệnh phẩm dịch ối ấy sẽ được phân tích

bằng phương pháp nuôi cấy hoặc QF- PCR, Bobs, Micro-array để có kết quả bộ

nhiễm sắc thể đồ thai nhi 4, 5, 6. Bên cạnh đó thai nhi tăng khoảng sáng sau gáy

vẫn tiếp tục cần được siêu âm đánh giá hình thái tìm các dị tật khác và theo dõi

đến tận sau sinh để phát hiện các bất thường chu sinh. Chính vì vậy KSSG là

một phương pháp sàng lọc hết sức quan trọng ở quý I thai kỳ 7.

Từ nghiên cứu năm 1992, Nicolaides đã nhận thấy 38% thai nhi tăng

khoảng sáng sau gáy trên 3mm bị bất thường nhiễm sắc thể 1. Đến năm 1998,

Souka và Snijder 8 đã mô tả 13 hội chứng hội chứng di truyền ở thai nhi có tăng

khoảng sáng sau gáy mà nhiễm sắc thể đồ bình thường. Đến năm 2002, Souka

lại nhận thấy hậu quả chu sinh thai nhi là khá nặng nề, chỉ khoảng 86,1% thai

nhi sống đến sau 20 tuần 9. Chính vì vậy chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy là

rất quan trọng. Để tăng tính chính xác của khoảng sáng sau gáy thì Marsis 10 đề

xuất kết hợp thêm với yếu tố tuổi mẹ hay xương sống mũi thai nhi để tăng độ

nhạy chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể của thai. Trong y văn thì ngoài

ngưỡng chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy 3,0mm1 thì còn một số ngưỡng hay

16, 17, hay một số ngưỡng khác. Những ngưỡng này thường được sử dụng ở các

được sử dụng như 3,5mm9; 2,5mm11-13 ; bách phân vị 95 14, 15, ngưỡng 2,5MoM

trung tâm chẩn đoán trước sinh khác nhau không có sự thống nhất chung. Ở Việt

Nam hiện nay thường dùng ngưỡng chẩn đoán tăng khoảng sáng sau gáy là

3,0mm18. Gần đây có một số tác giả sử dụng ngưỡng 2,5mm để chẩn đoán tăng

khoảng sáng sau gáy19. Tuy nhiên các tác giả này chỉ đơn giản là áp dụng các

ngưỡng tăng KSSG này theo các khuyến cáo trên thế giới, chưa phải là nghiên

cứu đầy đủ về KSSG được thực hiện ở Việt Nam. Chính vì vậy chúng tôi thực

hiện nghiên cứu “Đánh giá giá trị của chỉ số khoảng sáng sau gáy trong

1. Xác định chỉ số đầu mông thai nhi từ 11 tuần đến 13 tuần 06 ngày và

chẩn đoán một số bất thường thai nhi” với mục tiêu:

2. Mô tả sự tương quan giữa chỉ số khoảng sáng sau gáy với một số bất

giá trị khoảng sáng sau gáy thai nhi theo chiều dài đầu mông.

thường thai.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Khoảng sáng sau gáy 1.1.1. Định nghĩa

KSSG bản chất là một lớp dịch nằm giữa tổ chức phần mềm của cột sống cổ ở phía trước với da của vùng gáy ở phía sau, nó có thể kéo dài từ vùng chẩm đến lưng thai nhi, xuất hiện trong quý đầu của thai kỳ. Đây là một tổ chức có tính chất sinh lý được quan sát thấy trên siêu âm 2D ở tất cả các thai nhi trong quý đầu của thai nghén (10 tuần – 14 tuần) 20 và mất đi một cách tự nhiên sau 14 tuần do hiện tượng tổ chức hóa của da vùng này 21. 1.1.2. Liên quan giữa tuổi thai và chiều dài đầu mông thai nhi

Hadlock (1992) 22 nghiên cứu 416 thai phụ có tuổi thai từ 5- 19,7 tuần trung bình là 12,5 ± 4,3 tuần. Chiều dài đầu mông thai nhi trung bình 6,4 ± 4,5 mm. Công thức lý tưởng để tính tuổi thai theo chiều dài đầu mông thai nhi là LN (MA) = 1,684969 + (0,315646 CRL) - (0,049306 CRL2) + (0,004057 CRL3) - (0,000120456 CRL4) với MA là tuổi thai theo kinh cuối cùng, CRL là chiều dài đầu mông thai nhi, R2= 98,6% và độ lệch chuẩn bằng 0,04413.

i

h n

i a h

)

m m

(

Tuổi thai (tuần)

Biểu đồ 1.1. Đường cong tuổi thai (theo ngày) và chiều dài đầu mông thai nhi

t g n ô m u ầ đ i à d u ề i h C

(mm) theo Robinson 1973 23

Năm 2012, Marc Constant đã thực hiện tính toán được hai công thức tính

1- 2 và công thức 3-4 dành cho thai tự nhiên và thai IVF. Công thức này giúp

cho tính các khoảng bách phân vị, độ lệch chuẩn và điểm Z- scores để chẩn đoán

thai chậm tăng trường. Thêm vào đó chúng tôi chứng minh được rằng phương

)

m m

( i h n i a h t g n ô m u ầ đ i à d u ề i h C

pháp tốt nhất để tính tuổi thai là đo chiều dài phôi. 24

Tuổi thai (ngày)

Biểu đồ 1.2. Đường cong tuyến tính giữa tuổi thai (theo ngày) và chiều dài

đầu mông thai (mm) nhi theo tác giả Marc Constant 2012 24

Phương trình hồi quy đa biến bậc 2 của chiều dài đầu mông thai nhi theo

tuổi thai đối với thai tự nhiên: CRL = –21,15 + 0,7642 FA + 2,820 FA2

Phương trình hồi quy đa biến bậc 2 của chiều dài đầu mông thai nhi theo

tuổi thai đối với thai IVF: CRL = –28,1408 + 0,7106 FA + 7,364 10–3 FA2

1.1.3. Tuổi thai đo KSSG và cơ chế hình thành KSSG bình thường

Do rối loạn sự tiếp nối của hệ thống bạch huyết vùng cổ vào hệ tĩnh mạch

cảnh. Do tồn tại một lỗ thủng tạm thời ở vùng hố não sau, do sự phát triển chưa

hoàn thiện của xương sọ trong giai đoạn này. Đây là cơ chế bảo vệ của thai do

việc tăng lưu lượng máu trong não vào tuổi thai 9 - 12 tuần dẫn đến thoát dịch ra

ngoài tế bào ở vùng gáy 25. Tuổi thai để đo KSSG là 11 đến 13 tuần 6 ngày, tương

đương với những thai có chiều dài đầu mông trên siêu âm từ 45 đến 84mm.

Có hai lý do để chọn 11 tuần là tuổi thai sớm nhất để đo KSSG: thứ nhất là

ở tuổi thai này thai nhi đã đủ lớn để quan sát thấy KSSG. Đồng thời có thể thực

hiện được xét nghiệm sàng lọc bằng định lượng các chỉ số sinh hóa trong huyết

thanh của người mẹ, ở tuổi thai này là β HCG tự do và PAP - A gọi là Double

test hay test bộ 2. Thứ hai, nhiều bất thường hình thái lớn của thai nhi có thể

chẩn đoán vào thời điểm siêu âm đo KSSG như thai vô sọ, không phân chia não

trước, thoát vị rốn.

Lý do chọn tuổi thai 13 tuần 6 ngày là giới hạn trên để đo KSSG: thứ nhất

cung cấp cho những thai phụ có thai bị dị tật quyền lựa chọn đình chỉ thai nghén

ở ba tháng đầu tốt hơn là ba tháng giữa của thai kỳ. Thứ hai, tần suất tăng KSSG

của thai nhi bất thường NST ở tuổi thai trước 14 tuần cao hơn sau 14 tuần. Thứ

ba, tỷ lệ thành công để đo KSSG ở tuổi thai 11 - 13 tuần 06 ngày là 98 - 100%

trong khi thất bại đến 90% ở tuổi thai trên 14 tuần vì thai có khuynh hướng nằm

thẳng đứng dọc theo trục của tử cung người mẹ và có nhiều cử động phức tạp

hơn làm cho việc thực hiện kỹ thuật đo trở nên khó khăn hơn 26.

Trong thực hành lâm sàng, việc thực hiện kỹ thuật đo KSSG ở thời điểm tuổi

thai khoảng 12 tuần là thuận lợi nhất, vì trong thời điểm này đại đa số thai nhi

thường ở tư thế nằm ngang so với trục của tử cung người mẹ, cử động của thai

thường đơn giản là cử động nảy lên và cử động lăn mình, đồng thời lượng nước ối

cũng đủ nhiều giúp cho việc quan sát và đo đạc được dễ dàng hơn.

1.1.4. Siêu âm đo KSSG

Để thực hiện việc đánh giá KSSG, máy siêu âm phải có độ phân giải cao với

chức năng quay ngược trở lại và chức năng đo đạc phải cung cấp những số đo

chính xác đến 0,1mm. KSSG có thể được đo thành công bằng siêu âm đường bụng

khoảng 95 - 100% trường hợp, trong một số trường hợp khác có thể phải thực hiện

đo qua siêu âm đường âm đạo. Kết quả về kích thước của KSSG khi thực hiên đo

trên siêu âm qua đường bụng và đường âm đạo thì tương đương nhau 26.

Khi thực hiện đo KSSG, chỉ có phần đầu và phần ngực trên của thai nhi

hiện diện trên hình ảnh. Độ phóng đại phải đủ lớn, thước đo phải có độ chính

xác đến 0,1mm 26.

Trước khi dừng hình và phóng to hình ảnh (zoom) phải giảm độ thu thập

tín hiệu (tuổi thai) để có hình ảnh rõ nét vùng cần đo đạc. Điều này sẽ giúp tránh

được sai lầm khi đặt điểm đo vào viền mờ của đường đo, nếu không sẽ gây nên

sự đo thiếu của KSSG 26.

Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm đo khoảng sáng sau gáy trên siêu âm. a: mặt cắt

đúng dọc giữa phôi thai 54mm. b. KSSG 1,1mm 27

Trên mặt phẳng cắt dọc giữa chuẩn của thai nhi như hình ảnh khi thực hiện

đo chiều dài đầu mông, tốt nhất nên thực hiên đo KSSG khi thai nhi ở tư thế

trung tính (không quá cúi hay quá ngửa). Nếu cổ thai nhi quá ngửa thì số đo thu

được có thể tăng lên 0,6mm và nếu cổ thai nhi quá cúi thì số đo thu được có thể

giảm đi 0,4mm 26.

Cần phải phân biệt giữa da thai nhi và màng ối vì ở tuổi thai này cả hai cấu

trúc chỉ là một màng rất mỏng. Để phân biệt hai cấu trúc này cần phải đợi sự cử

động tự nhiên của thai nhi hoặc yêu cầu bà mẹ ho hay vỗ nhẹ vào bụng mẹ để

thai nhi cử động để quan sát được da thai nhi tách khỏi màng ối 26.

Hình 1 2. Siêu âm phôi thai có CDĐM 19 mm (a) và 59 mm (b) 24

Kỹ thuật đo KSSG là một trong những yếu tố ảnh hưởng trực tiêp đến kết

quả đo kích thước KSSG. Do vậy, ngoài những tiêu chuẩn về tuổi thai và tiêu

chuẩn về hình ảnh thì tiêu chuẩn về kỹ thuật đo đạc cũng phải được thực hiện

một cách thống nhất và đúng đắn. KSSG phải được đo ở chỗ dày nhất, thanh

ngang của dấu cộng đo phải được đặt chồng vừa đúng trên đường giới hạn giữa

Cervical spine: cột sống cổ Fetal soft tissue: phần mềm của thai Nuchal translucency: khoảng sáng gáy Fetal skin: da thai nhi Amniotic fluid: dịch ối + (đỏ): đo đúng + (đen): đo sai

phần da và phần dịch, không được đặt vào phần dịch của vùng sau gáy 26.

Hình 1.3. Hình ảnh vị trí đặt thước đo KSSG (a: hình ảnh siêu âm, b: hình mô tả vị trí đo KSSG) Nguồn: Yu - Bu Lee và cộng sự (2007) 28.

Khi siêu âm phải đo hơn một lần mới được lấy số đo và lấy số đo lớn nhất.

Dây rốn có thể quấn quanh cổ thai nhi từ 5 - 10% trường hợp và điều này gây ra

sai lệch làm tăng kích thước KSSG. Trong trường hợp này cần tiến hành đo ở

phía dưới và phía trên dây rốn quấn vào cổ thai nhi rồi lấy kết quả là trung bình

cộng của hai số đo trên 26. Không có ảnh hưởng đáng kể nào trên số đo KSSG từ

nhân chủng, giới tính thai, số con cũng như tình trạng mang thai của mẹ và

mang thai bởi các biện pháp hỗ trợ sinh sản 26.

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm của thai nhi 12 tuần tuổi

(a: đủ tiêu chuẩn đo KSSG, b: hình ảnh quá nhỏ để đo KSSG,

c: cổ thai nhi quá ưỡn ngửa, d: cổ thai nhi quá cúi gập,

e: đo KSSG ở vị trí dày nhất, f: dây rốn quấn cổ)

Nguồn: Nicolaides và cộng sự (2004) 29

Vai trò của đo KSSG là tìm ra những thai có nguy cơ cao bị bất thường NST

nhất là trisomy 21 và các BTHT ở thai. Nếu đo KSSG không chính xác có thể dẫn

đến tăng tỷ lệ các thủ thuật xâm lấn để lấy bệnh phẩm thai nhi như sinh thiết tuổi

thai rau hay chọc hút dịch ối. Do vậy, việc lượng giá nhằm nâng cao độ chính xác

của phương pháp đo KSSG 18,30.

Năm 1997, tại hội nghị của RCOG (Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists) ở Anh, người ta đã đặt ra vấn đề về sự cần thiết của hệ thống

lượng giá kỹ thuật đo KSSG. Việc lượng giá dựa trên một số tiêu chí chuẩn mực

và trở thành quy trình được áp dụng để đo KSSG. Người làm siêu âm chỉ cần so

sánh với những tiêu chuẩn đó là có thể tự lượng giá được kết quả đo KSSG của

mình. Hiện nay bảng lượng giá kết quả đo KSSG của Herman (1998) được sử

dụng phổ biến nhất (phụ lục2) 30.

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Y khoa thai nhi (FMF), trụ sở đặt tại nước

Anh, đã thiết lập trương trình tầm soát trước sinh xác định nguy cơ của hội chứng

Down và một số bệnh lý bất thường NST khác bằng đo KSSG bằng siêu âm ở quý

đầu. Hiện nay việc đo kích thước KSSG ở quý đầu của thai kỳ đã trở thành một xét

nghiệm thường quy.

Thiết lập chương trình đào tạo về kỹ năng đo KSSG cho những người tham

gia vào việc sàng lọc trước sinh bằng siêu âm. Đưa ra các tiêu chuẩn chuẩn xác

nhất về hình ảnh của siêu âm cũng như kỹ thuật đo KSSG một cách thống nhất có

tính chất quốc tế. Các tiêu chuẩn bao gồm: tuổi thai, hình ảnh siêu âm, kỹ thuật đo,

cách đánh giá kết quả, xác định nguy cơ, cuối cùng là dùng chỉ số Herman và biểu

đồ phân bố chuẩn của KSSG theo chiều dài đầu mông để tự đánh giá kết quả 26.

Cách tự đánh giá điểm: 8-9: tốt 4-7: chấp nhận 2-3: không đủ tiêu chuẩn 0-1: kém Như vậy bằng cách tự cho điểm theo tiêu chuẩn của Herman thì điểm số được chấp nhận là ≥ 4.

Hình 1.5. Bảng điểm Herman 31

1.1.5. Giá trị khoảng sáng sau gáy bình thường

Khoảng sáng sau gáy thay đổi theo CDĐM

Năm 2001, Zoppi và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu ở Sardinia về

sự phân bố KSSG với CDĐM đo ở tuổi thai 10 - 14 tuần của 12,495 thai nhi.

Trong 10,001 thai nhi bình thường, KSSG trung bình của thai nhi tăng lên với

CDĐM (KSSG trung bình = 0,3496 + 0,018 x CDĐM) với r2 = 0,4411 32.

Bảng 1.1. Bách phân vị KSSG theo chiều dài đầu mông thai nhi theo nghiên

cứu năm 2004 tại Hàn Quốc 11

Chiều dài đầu KSSG

5th 50th 95th mông (mm)

40 0,31 1,22 2,14

45 0,4 1,32 2,24

50 0,5 1,42 2,34

55 0,6 1,52 2,44

60 0,7 1,62 2,54

65 0,8 1,72 2,64

70 0,9 1,82 2,73

75 0,99 1,91 2,83

80 1,09 2,01 2,93

85 1,19 2,11 3,03

Bảng 1.2. Bách phân vị khoảng sáng sau gáy theo chiều dài đầu mông được

Marzeie Sharifzadeh đưa ra năm 2015 33

Bách

CRL (mm)

p

h

â

n

v

45 50 55 60 65 70 75 80

ị

K

S

G

5th 0,7 0,8 0,9 0,95 1,0 1,05 1,1 1,15

25th 0,9 0,95 1,0 1,05 1,1 1,15 1,2 1,25

50th 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,65

75th 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8

95th 1,8 1,9 2 2,05 2,15 2,2 2,3 2,35

Thời điểm thai có khoảng sáng sau gáy lớn nhất

Theo nghiên cứu của Eva Pajkrt và cộng sự năm 1998, trong một nghiên

cứu theo dõi dọc khi đo kích thước KSSG hàng tuần của 64 trường hợp thai nhi

bình thường, kích thước KSSG theo CDĐM được đánh giá theo bảng bách phân

vị từ 5th đến 95th và đưa ra kết luận: giá trị của KSSG trung bình từ 0,7 mm ở

tuổi thai 10 tuần (70 ngày tuổi) rồi tăng lên 1,7 mm ở tuổi 13 tuần (91 ngày tuổi)

và giảm dần xuống còn 1,0 mm ở tuổi thai 15 tuần (105 ngày tuổi). Nghiên cứu

này cũng cho thấy sự thay đổi kích thước trong giới hạn bình thường của KSSG

là không cố định và phụ thuộc vào đặc điểm của từng thai nhi 34.

1.1.6. Cơ chế tăng khoảng sáng sau gáy hay KSSG bệnh lý.

KSSG là một cấu trúc sinh lý có thể thay đổi kích thước. Khi KSSG vượt

qua một ngưỡng kích thước nào đó thì được gọi là KSSG tăng hay KSSG bệnh

lý. KSSG tăng hay KSSG bệnh lý không đơn thuần bất thường của thai và cũng

không phải là bất thường NST hay bệnh lý di truyền cũng như bệnh lý về gen

của thai. Mà đây được coi là một dấu hiệu hay một triệu chứng để chúng ta đi

tìm nguyên nhân. Một số nguyên nhân có liên quan đến KSSG tăng như: bất

thường NST, BTHT và một số bệnh lý về gen 35,36.

Nhiều nghiên cứu vào những năm 90 của thế kỷ XX đã khẳng định tăng

KSSG có liên quan mật thiết với một số bất thường NST, đặc biệt là hội chứng

Down hay thừa NST 21 và một số BTHT thai nhi, bên cạnh đó các nghiên cứu

cũng cho thấy có nhiều cơ chế khác nhau dẫn đến tăng KSSG:

- Suy tim do bất thường cấu trúc tim hoặc các mạch máu lớn của tim thai.

- Bất thường sự phát triển của hệ bạch huyết vùng cổ, gián đoạn quá trình

dẫn lưu bạch huyết ở vùng này vào hệ thống tĩnh mạch cảnh.

- Thay đổi cấu trúc mô dưới da vùng cổ, tổ chức liên kết bị tổn thương.

- Do bất thường một số các tạng trong lồng ngực gây đè đẩy, chèn ép dẫn

đến khó khăn cho tuần hoàn trở về tim từ vùng đầu mặt cổ gây ứ máu thoát dịch

ở ngoại biên và tạo ra sự dày lên của vùng này. Ví dụ như thoát vị hoành hoặc

bệnh phổi tuyến nang hay tràn dịch màng phổi.

- Thiếu máu thai nhi, thiếu đạm thai nhi và một số bệnh lý dẫn đến tan máu

- Nhiễm trùng thai dẫn đến thiếu máu và suy tim,... 37, 38, 39.

- Trong nghiên cứu Brand-Saberi năm 1994 40 nghiên cứu mẫu da của thai

sớm như thalasemia.

nhi Trisomie 21 cho thấy collagen VI tập trung nhiều hơn, bắt màu thuốc nhuộm

hơn nhưng có xu hướng nằm tản mát, từ màng biểu bì cho tới mô dưới da. Ở

những thai bình thường, collagen VI chỉ tồn tại rải rác ở trong da. Năm 1998,

Von Kaisenberg 41 cho rằng sự tồn tại collagen VI trong da vùng cổ thai nhi

Trisomie 21 là nhiều hơn bình thường.

1.Biểu bì

2. Hạ bì

3. Tổ chức dưới da

4. Khoang chứa dịch

Trisomie 21: có nhiều bó collagen tập

trung không theo định hướng

Trisomie 18: có cả các xoang mạch giãn

chứa đầy dịch

Trisomie 13: các bó collagen nằm tản mát.

Hình 1.6. Mô tả tính chất mô học khoang ngoại bào vùng da gáy của

Kaisenberg(1998) 41

Hình 1.7. Biểu đồ cơ chế hình thành KSSG bệnh lý 42

1.1.7. Tăng KSSG

Phương pháp dùng ngưỡng để đánh giá

Ngưỡng của kích thước đo KSSG là một giá trị mà tại điểm đó thì khả năng

chẩn đoán một số bệnh lý có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. Trong đánh giá

tìm ngưỡng của KSSG thì thường liên quan đến khả năng phát hiện và chẩn

đoán hội chứng Down hay trisomy 21 43.

Đa số các nghiên cứu về KSSG đều cho thấy, khi kích thước KSSG <

2,5mm thì nguy cơ bất thường NST cũng như BTHT thai thấp, khi kích thước

KSSG ≥ 3,0mm thì nguy cơ bất thường thai cao và khi kích thước KSSG nằm

trong khoảng 2,5 - 2,9mm là một khoảng mà chúng ta cần phải xem xét, có một

số nghiên cứu cho rằng KSSG 2,5 - 2,9mm nằm trong nhóm nguy cơ thấp 12,44,45.

Theo nghiên cứu của Pandya và cộng sự (1995), cho thấy giá trị của ngưỡng

tăng KSSG tỷ lệ thuận với tỷ lệ bất thường NST. Cụ thể: ở các ngưỡng tăng

KSSG 3,0mm, 4,0mm, 5,0mm và 6,0mm thì tỷ lệ bất thường NST ở thai nhi

tương ứng là 6,5%, 27,3%, 53,0% và 65,8%. Nếu so sánh nguy cơ bất thường

NST thể do tăng KSSG với tuổi thai phụ thì nghiên cứu này cho thấy 46:

KSSG ≥ 3,0mm: nguy cơ bất thường NST cao gấp 3 lần.

KSSG ≥ 4,0mm: nguy cơ bất thường NST cao gấp 18 lần.

KSSG ≥ 5,0mm: nguy cơ bất thường NST cao gấp 28 lần.

Có rất nhiều quốc gia sử dụng kích thước của KSSG được coi là nguy cơ

cao khi ≥ 3,0mm và quyết định can thiệp cho thai là từ kích thước này. Sau đây

là một số nghiên cứu lấy ngưỡng tăng KSSG≥ 3,0mm:

Bảng 1.3. Ngưỡng chẩn đoán tăng KSSG của một số nghiên cứu

Năm Ngưỡng chẩn đoán Tác giả Quốc gia tăng KSSG thực hiện

Oloyede 45 Nigeria 2014 2,5mm

Sandanha 47 Braxin 2009 2,5mm

Montenegro 39 Bồ Đào Nha 1997 3,0mm

Bùi Hải Nam 18 Việt Nam 2011 3,0mm

Grand 35 Hoa Kỳ 2015 3,5mm

Phương pháp dùng biểu đồ bách phân vị

Phương pháp đánh giá kết quả đo KSSG bằng biểu đồ bách phân vị theo

CDĐM: Trên biểu đồ bách phân vị gồm trục tung là kích thước KSSG tính theo

milimet và trục hoành là CDĐM được tính từ 45 - 85mm, trong biểu đồ có các

đường cong mô tả các khoảng giá trị từ đường bách phân 5th, 25th, 50th, 75th và 95th.

Sau khi kết thúc quá trình đo kích thước KSSG, người làm siêu âm căn cứ vào kết

quả thu được đối chiếu với bảng bách phân vị để đánh giá kết quả. Nếu kết quả đo

KSSG thu được từ đường bách phân vị 95th trở lên được coi là tăng KSSG; cụ thể,

đường bách phân vị thứ 95 ở CDĐM 45mm (tương đương tuổi thai 11 tuần) là

KSSG 2,0mm, CDĐM 55mm (tương đương tuổi thai 12 tuần) là KSSG 2,5mm và

CDĐM 85mm (tương đương tuổi thai 14 tuần) là 2,8mm 26.

)

m m

( y á g u a s g n á s g n ả o h K

Chiều dài đầu mông (mm)

Biểu đồ 1.3. Bách phân vị KSSG thai nhi ở Hàn quốc năm 2004 11

Đánh giá kết quả đo KSSG bằng biểu đồ bách phân vị sẽ cho kết quả chính

xác hơn vì KSSG là một cấu trúc có thể thay đổi theo tuổi thai. Tuy nhiên, khi

sử dụng cách đánh giá này trong thực hành sẽ mất nhiều thời gian thăm khám

hơn so với phương pháp dùng ngưỡng để đánh giá.

Theo nghiên cứu gộp của Souka và cộng sự (2004) với FMF cho thấy ở

bách phân vị 95th - 99th có 3,7% thai nhi bất thường NST 48. Theo nghiên cứu của

Oloyede và cộng sự (2014), với kích thước KSSG từ bách phân vị thứ 95th trở

lên thì độ nhạy để phát hiện hội chứng Down là 66,7% với tỷ lệ dương tính giả

là 5,9% 45.

Bảng 1.4. Các bất thường NST theo ngưỡng tăng KSSG

Ngưỡng tăng KSSG NST n 3,0mm Bách phân vị 95

2539 31 12 5 3 2,5mm 161 21 9 4 2 89 17 6 3 2 146 22 9 5 2

Bình thường Bất thường T21 T18 T13 NST giới (XO; 47,XXX; 4 3 3 3

47,XXY) khác Tổng 7 2570 3 182 3 106 3 168

Năm 2006 Min Hyoung Kim 12 nghiên cứu đánh giá độ nhạy và tỷ lệ dương

tính giả của xét nghiệm sàng lọc bằng cách sử dụng phép đo siêu âm độ dày của

độ dày KSSG với các ngưỡng cắt khác nhau ở dân số Hàn Quốc. Nghiên cứu

bao gồm 2.570 trường hợp mang thai đơn thai được siêu âm từ 11 tuần đến 14

tuần tuổi thai trong nghiên cứu này. Chúng tôi đã phân tích độ nhạy của riêng

KSSG để sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể bằng cách sử dụng ba điểm cắt 2,5

mm, 3,0 mm và phân vị thứ 95 cho mỗi chiều dài đầu mông thai nhi. Có 31 bất

thường (1,2%) bao gồm 12 trường hợp Trisomy 21. Số bất thường nhiễm sắc thể

được KSSG phát hiện với các điểm cắt khác nhau là 2,5 mm, 3,0 mm và theo

phân vị thứ 95 lần lượt là 22, 18 và 23. Ở ngưỡng 2,5mm, độ nhạy và tỷ lệ

dương tính giả đối với bất thường nhiễm sắc thể lần lượt là 67,7% và 6,3%. Ở

mức 3,0 mm, con số này lần lượt là 54,8% và 3,5%. Ở điểm bách vị thứ 95, lần

lượt là 70,9% và 5,8%.

Bảng 1.5. Độ nhạy độ đặc hiệu của các ngưỡng tăng KSSG

Ngưỡng tăng KSSG

2,5mm 3,0mm Bách phân vị 95th

Các bất Các bất Các bất T21 T21 T21 thường thường thường

Độ nhạy 67,7 75 54,8 50 70,9 75

Độ đặc hiệu 83,7 93,2 96,5 96,1 94,2 93,8

5,2 Giá trị tiên đoán dương 11,5 16,0 6 13,1 5,7

6,8 Dương tính giả 6,3 3,5 3,9 5,8 6,2

Năm 2021 Linjuan Su 49 đã nghiên cứu hiệu quả quả sàng lọc bất thường

nhiễm sắc thể thai nhi bằng các ngưỡng KSSG khác nhau. Diện tích dưới được

cong ROC của KSSG: với KSSG ≥2,5 mm: diện tích dưới đường cong (AUC) =

0,619, 95% (CI) = 0,571–0.667, p < 0.0001. Với KSSG ≥ 95th: AUC = 0,624;

95% CI = 0.575–0.672, p < 0.0001. Với KSSG ≥99th: AUC = 0.610, 95% CI =

0,560–0,660, p < 0,0001. Với KSSG ≥3,0 mm: AUC = 0,616, 95% CI = 0,566–

0,666; p < 0,0001. Với KSSG ≥ 3,5 mm: AUC = 0,599 ; 95% CI = 0,548–

Đường cong ROC

0,651; P < 0,0001.

y ạ h n ộ Đ

KSSG ≥ 2.5mm KSSG ≥ 95th KSSG ≥ 99th KSSG ≥ 3.0mm KSSG ≥ 3.5mm Đường cơ bản

1-độ đặc hiệu

Các đoạn đại diện cho các ngưỡng khác nhau

Biểu đồ 1.4. Độ nhạy của các ngưỡng chẩn đoán tăng KSSG 49

Phương pháp dùng bội số của trung vị

Một phương pháp đánh giá khác có nhiều khả năng sẽ được phát triển trong

thời gian tới khi mà nó được chấp nhận nhiều hơn như một số nghiên cứu của

Snijder 50, Salomon 2005 51, Kagan 52 là sử dụng bội số của trung vị MoM hoặc

khoảng cách so với giá trị trung vị Delta của độ dầy khoảng sáng sau gáy (được

sử dụng nhiều nhất đối với những khoảng sáng sau gáy không nằm trong giá trị

bình thường). Đây là phương pháp hiện ít được sử dụng.

1.2. Một số bất thường ở thai tăng KSSG

1.2.1. Bất thường NST ở thai tăng KSSG

Tăng khoảng sáng sau gáy liên quan đến tăng nguy cơ bất thường NST, tỷ

lệ vào khoảng 19% theo một số nghiên cứu gần đây. Tuy nhiên những nghiên

cứu này lại không thống nhất được ngưỡng chẩn đoán duy nhất cho tăng khoảng

sáng sau gáy. Chính vì vậy độ nhạy của phương pháp đo khoảng sáng sau gáy

được cho là vào khoảng tử 11%- 88% đối với những thai có KSSG từ 2mm-

10mm. Do đó yêu cầu đề ra là cần thống nhất về một quy trình kỹ thuật và

ngưỡng chẩn đoán duy nhất.

Năm 1998 Souka 53 nghiên cứu 96127 bệnh nhân được đo KSSG bởi 306

bác sỹ ở 22 trung tâm nghiên cứu ở Rumani, đã cho thấy độ nhạy của chẩn đoán

là 77% với tỷ lệ dương dính giả là 5%. Trong lúc chờ đợi sự chuẩn hóa quy trình

kỹ thuật và ngưỡng đo thì một nhóm nhà siêu âm của tổ chức FMF (London,

Anh) cũng đã xây dựng quy trình tự lượng giá, và cũng công bố kết quả tương tự

với nghiên cứu của Nicolaides 54. Pandya (1995) nhận thấy tăng KSSG có liên

quan đến tuổi mẹ trong chẩn đoán một thai bất thường nhiễm sắc thể. Nghiên cứu

của Pandya cũng cho kết quả độ nhạy là 80% và tỷ lệ dương tính giả là 5% 55.

Tác giả Kagen (2006) 14 đã công bố một nghiên cứu trên 11315 thai có

KSSG ≥ 95th, có tỷ lệ bất thường NST là 19,2%, và tỷ lệ này thay đổi từ 7% đến

70% tùy theo các mức độ tăng của độ dầy KSSG.

Bảng 1.6. Bất thường NST trong nghiên cứu của Kagen (2006) 14

Trisomie Trisomie Trisomie KSSG (mm) Tổng (%) Khác (%) 21 (%) 18 (%) 13 (%)

95th- 3,4 7,1 66,1 9,7 7,3 16,9

3,5- 4,4 20,1 68,6 11,1 7,1 13,2

4,5- 5,4 45,4 57,6 20,9 8,7 12,8

5,5- 6,4 50,1 49,3 28,3 12,3 10,1

6,5-7,4 72,6 21,5 46,2 21,1 11,2

Năm 2019, Dong Wook Kwak 56 nghiên cứu 514 trường hợp tăng KSSG có

156 (30,4%) thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể thường trong đó có 27 thai nhi

(5,3%) bất thường NST giới, 1 trường hợp tam bội thể. Thêm vào đó có 11 thai

nhi (2,1%) bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể chuyển đoạn không cân bằng. Khi

nghiên cứu tỷ lệ bất thường NST theo các mức tăng KSSG thì 19,8% KSSG

trong khoảng 3,5-4,4mm, 33% KSSG trong khoảng 4,5-5,4mm, 50,3% KSSG

trong khoảng 5,5-6,4mm và 67,2% khi KSSG trên 6,5mm.

Bảng 1.7. Các bất thường nhiễm sắc thể ở thai tăng KSSG trên 3,5mm 56

Dạng bất thường NST n (%)

Số lượng NST 184 (35,7)

Trisomy 21 81 (15,8)

Trisomy 18 65 (12,6)

Trisomy 13 8 (1,6)

Trisomy 16 2 (0,4)

Bất thường NST giới (45, XO; 27 (5,3) 47,XXX)

Triploidy 1 (0,2)

Bất thường cấu trúc NST 14 (2,7)

(cân xứng và không cân xứng)

1.2.2. Một số hội chứng di truyền ở thai tăng KSSG

Bảng 1.8. Một số hội chứng di truyền ở thai tăng KSSG

(theo Souka thực hiện năm 2005) 57

Hội chứng Pallister Killian Hội chứng Apert Hội chứng Walker- Warburg Hội chứng Coffin Siris Hội chứng Fryn Hội chứng Ritscher- Schinzel

Dị dạng phân chia bàn tay/ bàn chân Loạn sản sụn xương lùn ngắn tứ chi Loạn sản đầu xương đốt sống bẩm sinh Hội chứng não- trán- mặt (Dandy Walker và các biến dạng vùng mặt- trán) Hội chứng Ellis- Van Creveld Hội chứng giảm tiểu cầu – không có xương quay (TAR) Hội chứng tim- mặt- da Hội chứng thừa da vùng nếp gấp Hội chứng miệng- mặt- ngón type IV (Mohr0 Majewski) Hội chứng viêm khớp, suy thận, ứ mật (ARC) Loạn sản sụn xương gây chết Type 1 Loạn sản sụn xương, ngắn xương, thừa ngón, chẻ ngón và các rối loạn hình thái Hội chứng không nhạy cảm với Androgen Chuyển đoạn không cân xứng

- Mono 9p24.3 pter và tri 17q24.3-qter

46,XY,invdup(9)(p22.1p24) [arrCGH 9p22.1p24 (RP11-130C19–>RP11-

87O1)x3]

- Trisomy 15q do chuyển đoạn t(X;15) (q22.3;q11.2)

Mất đoạn:

- Mất NST số 8

- Mất 06 megabase của NST số 14q = 46,XX,der[14]t[13;14][q34;q32.2]

- Mất đoạn mới gần kẽ 9q

- Mất đoạn NST 6p21 (46, XX, del(6)(p21))

- Hội chứng 13q

- Mất đoạn vi thể 16p13.11

- Hội chứng mất đoạn NST 5q subtelomeric

Marker chromosome (16) (p13.1–>q12.2) Trisomy 1q 1.2.3. Các bất thường đơn gen ở thai tăng KSSG

Ngoại trừ các bất thường nhiễm sắc thể, tăng KSSG còn liên quan đến một

vài hội chứng như Noonan, Smith- Lemli- Opitz. Các bất thường tim thai cũng

là một bất thường gặp trong những hội chứng này 21. Tăng khoảng sáng sau gáy

do bất thường một gen đơn độc không chẩn đoán được bằng CMA. Giải trình tự

exome có thể phát hiện nhiều bất thường hơn đặc biệt là các bất thường đơn

nucleotide.

Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy lợi ích của giải trình tự exom ứng

dụng trong chẩn đoán trước sinh 58. Một số nghiên cứu cho thấy mặc dù các

chủng tộc nghiên cứu là khác nhau nhưng giải trình tự gen hay giải trình tự

exom cho thấy có thể phát hiện thêm các bất thường với tỷ lệ từ 3.2 cho đến

32% đối với những trường hợp có kết quả CMA âm tính. Trong tương lai kỹ

thuật này giúp phát hiện thêm các bất thường trên những trường hợp được chẩn

đoán là bình thường bởi các kỹ thuật cổ điển bao gồm cả CMA. Việc thực hiện

chẩn đoán trước sinh bằng giải trình tự exom là khả thi nhưng kỹ thuật này cũng

đối mặt với các hạn chế về chủng tộc, kinh tế và khả năng thực hiện.

Bảng 1.9. Một số nghiên cứu về giải trình tự exom

Chẩn đoán Tác giả Nơi thực hiện CMA GS/ WES

Choi 59 Trung Quốc 8/50 16/50

Daum 60 Israel 0/19 2/19

Drury 61 Anh 0/24 5/24

Lord Anh 0/93 3/93

Petrovski Mỹ 0/51 6/51

Xue 62 Trung Quốc 100/372 3/24

Năm 2015, Nicole B Burger 63 đã tiến hành một nghiên cứu trên Pubmed đã

kết luận về 15 gene có khả năng liên quan đến cả bất thường tim bẩm sinh và rối

loạn sự phát triển của hệ bạch huyết có khả năng rất lớn gây ra tăng Khoảng

sáng sau gáy đó là: Adrenomedullin, COUP- TFII, Cyp51, Ephrin- B2, Foxc2,

Nfatc1, Nf1, Pik3ca, Podoplanin, Prox1, Tbx1, Tie1, Vegf-A, Vegfr-3, Vezf1.

Sự biến đổi các gene này có thể có liên quan chặt chẽ với tăng khoảng sáng sau

gáy và bất thường tim bẩm sinh. Dường như là dưới các động của môi trường

đến các yếu tố cân bằng di truyền ảnh hưởng đến các quá trình phát triển phôi,

gây ra quá trình biệt hóa nội mô bất thường dẫn đến tăng khoảng sáng sau gáy

có liên quan đến sự hình thành các bất thường của thai.

Xét nghiệm di truyền cho thai nhi tăng KSSG bằng công nghệ gene. Theo

Shuya Xue (2020) 62, nghiên cứu này nhằm đánh giá giá trị của phương pháp

phân tích microarray nhiễm sắc thể (CMA) và giải trình tự gene toàn bộ (WES)

ở thai nhi có tăng khoảng sáng sau gáy (được định nghĩa là KSSG trên đường

bách phân vị 95 theo CDĐM). Tất cả 374 trường hợp có tuổi thai từ 11 đến 13

tuần 6 ngày được nghiên cứu. Siêu âm cho thấy thai nhi tăng KSSG và không đi

kèm bất thường nào khác. Các trường hợp được chia thành 4 nhóm theo giá trị

của KSSG bao gồm: percentile 95- 3,4mm (114 trường hợp); 3,5-4,4mm (150

trường hợp); 4,5-5,4mm (55 trường hợp); và ≥ 5,5mm (55 trường hợp). Chúng

tôi sử dụng phương pháp CMA trước, sau đó 24 trường hợp tăng KSSG nhưng

xét nghiệm CMA bình thường được làm xét nghiệm WES, và kết quả là trong

374 trường hợp, tổn thương gene được phát hiện ở 100/374 chiếm 26,7% trong

đó có 9 biến thể không xác định được bằng CMA. Xét nghiệm CMA đã xác định

30 nguyên nhân khác nhau (30/55), tỷ lệ phát hiện là 54,5% và có 1 biến thể

không xác định (VOUS) ở nhóm KSSG ≥5.5mm, cho thấy tỷ lệ phát hiện cao ở

cả 4 nhóm. Trong số 24 trường hợp có kết quả CMA âm tính WES xác định

thêm 2 biến thể không xác định và 3 yếu tố gây bệnh khác, bao gồm 2 đột biến

mới ở SOS1 và ECE1 và 1 trường hợp di truyền gene lăn bao gồm các đột biến

dị hợp tử ở PIGN có liên quan đến các dị tật tim bẩm sinh, cả 3 trường hợp đều

lựa chọn ngừng thai nghén. Thêm vào đó 2 trường hợp tăng KSSG âm tính với

cả CMA và WES, tuy nhiên sau đó thai nhi chết lưu. Nói chung là đối với thai

nhi tăng KSSG thì giải trình tự gene được khuyên dùng trong trường hợp CMA

không tìm thấy bất thường. Tuy nhiên tư vấn di truyền có thể cho phép tối ưu

hóa các phương pháp chẩn đoán trước sinh.

1.2.4. Bất thường hình thái ở thai nhi tăng KSSG

Hiện nay việc thực hiện sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể bằng siêu âm

KSSG được thực hiện thường xuyên đối với thai ở quý 1 thai kỳ. Có khoảng

5% tổng số thai được siêu âm có tăng KSSG tuy nhiên phần lớn trong số đó có

NST bình thường. Chính vì vậy mà ngày càng có nhiều những nghiên cứu đối

với những trường hợp thai tăng KSSG có NST bình thường. Trong đó, tỷ lệ dị

tật hình thái được mô tả hết sức đa dạng và có tỷ lệ từ 10,1% đến 24,7%.

Theo nghiên cứu của Johnson (1993) trong số 27 thai có NST bình thường

có tăng KSSG ≥ 2mm, thì 24 trường hợp thai bình thường, có một trường hợp bị

hội chứng Noonan và 2 trường hợp phù thai. Trong nghiên cứu của Pandya

(1994) 64 trên 565 trường hợp NST bình thường có KSSG từ 3-9mm. Tỷ lệ sống

của thai giảm từ 97% ở KSSG 3mm xuống còn 53% với thai có KSSG ≥ 5mm.

Qua các nghiên cứu đều cho thấy thai tăng KSSG có NST bình thường

có khả năng bị các bất thường bẩm sinh giống như các thai khác trong quần

thể, ví dụ như: bệnh tim bẩm sinh, thoát vị cơ hoành, thoát vị rốn, hội chứng

bất động thai nhi, hội chứng dây rốn ngắn, bệnh lý hệ cơ xương, một số bệnh

lý khác: khe hở môi vòm miệng, thai vô sọ, não lộn ngoài, khe hở thành

bụng. Nguyên nhân của những bất thường này được cho là do bệnh lý về

gene. Tỷ lệ một số bất thường chính như dị dạng tim, cơ hoành, thận và thành

bụng xấp xỉ vào khoảng 4% cao hơn so với tỷ lệ bất thường trong cộng đồng.

Theo nghiên cứu của Souka về các bất thường hình thái cho kết quả như sau:

Bảng 1.10. Tỷ lệ các dị tật của thai tăng KSSG có NST bình thường 53

Tỷ lệ bất thường Tỷ lệ trong cộng đồng Bất thường được nghiên cứu

8/4116 7/4116 6/4116 10/4116 2/4116 1/4000 1/3000 1/10000 1/14000 1/40000 Thoát vị cơ hoành Thoát vị rốn Hội chứng bất động thai nhi Hội chứng dây rốn ngắn Bệnh lý hệ cơ xương

Tỷ lệ các dị tật hình thái trong nhóm bệnh nhân KSSG có NST bình thường

cao hơn trong cộng đồng đã được chứng minh qua các nghiên cứu về siêu âm hình

thái học, chính vì vậy cần phải siêu âm kỹ những trường hợp thai có tăng KSSG

mà NST bình thường trong giai đoạn có tuổi thai từ 16-18 tuần và 22 tuần.

1.2.4.1. Bất thường hệ tuần hoàn (dị tật tim và các mạch máu lớn) ở thai tăng

KSSG.

Dựa vào cơ chế của tăng KSSG là do các bất thường tim và mạch máu lớn, có

thể phát biểu rằng có sự liên quan giữa tăng KSSG và bất thường cấu trúc tim và

các mạch máu lớn. Cho dù đã biết rằng tăng KSSG có thể phối hợp với tất cả các

loại dị dạng hình thái khác xong hay gặp hơn chính là các dị dạng tim, đặc biệt là

tim trái như thiểu sản tâm thất trái hay hẹp động mạch chủ.

Năm 1996, Hyette 65 là người đầu tiên mô tả sự phối hợp giữa tăng KSSG

và bất thường hệ tuần hoàn ở những thai có NST bình thường. Trong số 21

trường hợp nghiên cứu, có 19 trường hợp hẹp quai động mạch chủ ở đoạn eo

hoặc đoạn vách, có 1 trường hợp bất thường van tim và một trường hợp bất

thường mạch máu lớn.

Trong nghiên cứu tiến cứu 398 trường hợp tăng KSSG có NST bình thường

của Zosmer 66 có 29 trường hợp bất thường tim, và có sự liên quan đến mức độ

tăng của KSSG, tỷ lệ bất thường là 3% ở thai có KSSG từ 3,5-4mm và tăng lên

15% ở thai có KSSG ≥ 5mm.

Bảng 1.11. Tỷ lệ bất thường tim theo mức độ tăng KSSG 53

Giá trị khoảng sáng sau gáy Tỷ lệ bất thường tim

Trên đường bách phân vị 95th – 3,4mm 4/1000

3,4-4,4mm 27/1000

4,5-5,4mm 43/1000

5,5 đến 6,4mm 63/1000

KSSG >6,5mm 169/1000

Tỷ lệ bất thường hệ tuần hoàn tăng lên tỷ lệ thuận với khoảng sáng sau gáy

đã dẫn đến việc siêu âm tim thai vào thời điểm 16 và 22 tuần nhất là với những

thai có KSSG ≥ 3,5mm là vô cùng quan trọng. Một số trung tâm siêu âm tim

trên thế giới muốn tiếp nhận tất cả các trường hợp thai nhi có khoảng sáng sau

gáy nằm trên đường bách phân vị 95th để các chuyên gia siêu âm của họ có thể

chẩn đoán ra sớm các bất thường tim.

Năm 1997, Hyett 67 đề nghị sử dụng khoảng sáng sau gáy như là một dấu hiệu

sàng lọc các dị tật tim ở thai tăng khoảng sáng sau gáy có NST bình thường. Sau đó

lần lượt các tác giả Michailidis 68, Mavrides 69 cũng nghiên cứu theo hướng này và

họ kết luận rằng khoảng sáng sau gáy chưa thể thay thế hẳn các phương pháp khác

trong việc chẩn đoán dị tật tim tuy nhiên cũng có thể cung cấp những dấu hiệu hết

sức có ý nghĩa cho các phương pháp sàng lọc hiện nay.

Bảng 1.12. Giá trị tiên đoán dương tính của phương pháp sàng lọc dị tật tim

bằng cách đo khoảng sáng sau gáy

Ngưỡng chẩn đoán Giá trị tiên đoán Tác giả

Hyett (1999) 67 Michailidis (2001) 68 KSSG 95th 95th dương tính 56% 36%

95th Mavrides (2001) 69 15%

Các nghiên cứu liên quan đến việc kiểm tra bệnh lý ở cả thai nhi bình

thường và bất thường về nhiễm sắc thể với độ dày KSSG tăng lên ở tuổi thai 10–

14 tuần đã cho thấy tỷ lệ bất thường của tim và các động mạch lớn 40–44. Ngoài

ra, có một số báo cáo trường hợp hoặc loạt bài nhỏ về chẩn đoán siêu âm các dị

tật tim ở tuổi thai 10-14 tuần; trong tổng số 21 thai nhi bị dị tật tim lớn, 17

(81%) có độ dày KSSG tăng 20–23. Hơn nữa, một nghiên cứu trên 1389 thai nhi có

nhiễm sắc thể bình thường với KSSG tăng lên ở tuần thứ 10–14 đã báo cáo rằng

tỷ lệ mắc các khuyết tật tim lớn tăng lên cùng với độ dày KSSG 45. Trong nghiên

cứu này, tỷ lệ xuất hiện các bất thường lớn của tim và các động mạch lớn là 10

trên 1000 và tăng lên theo cấp số nhân với độ dày KSSG từ khoảng 4 trên 1000

đối với KSSG ở bách phân vị 95th đến 3,4 mm, 27% đối với độ dày KSSG từ

3,5–4,4 mm, 43% đối với độ dày KSSG từ 4,5–5,4 mm, 63% đối với độ dày

KSSG từ 5,5–6,4 mm và 169 phần 1000 đối với KSSG ≥ 6,5 mm. Ý nghĩa lâm

sàng của những phát hiện này là độ dày KSSG tăng lên ở tuần thứ 11–14 tạo

thành một dấu hiệu cho siêu âm tim thai chuyên khoa trong thai kỳ sau này.

1.2.4.2. Một số bất thường hình thái khác ở thai tăng KSSG

Năm 1998, Souka và cộng sự mô tả các bất thường hình thái thai nhi và

một số hội chứng gặp ở thai tăng KSSG. 8

Bảng 1.13. Một số bất thường ở thai tăng KSSG 8

Bất thường KSSG 4.5-5.4 5.5-6.4 ≥ 6.5

3.5-4.4 1

Thai vô sọ Não lộn ngoài Giãn não thất bên Nang hố sau Não trước không phân chia Não nhỏ Khe hở vùng mặt < 3.5 4 3 6 1 1 1 2

1 1 1 12 4 2 6 3 1 3 1 1

12 1 3 1

1 2 1

2 4

1 7 3 1 1 1

3 1 1 1 4

4 1

1 3

1 1 10 2 1 1

1 1

Mắt nhỏ Nang vùng hầu họng Nang bạch huyết vùng cổ Tổn dị tật lớn ở tim Thoát vị hoành Thoát vị rốn Khe hở thành bụng Tắc ruột Teo tá tràng Giãn bể thận Loạn sản thận dạng nang Thận đa nang Thiểu sản thận Bàng quang to Khe hở cột sống Bệnh cong vẹo cột sống Bệnh dây rốn ngắn Bệnh cột sống chia đôi Bàn chân vẹo Bệnh liệt biến dạng Hội chứng Jarcho- Levin Hội chứng Joubert Hội chứng Nance- Sweeney Hội chứng Noonan Hội chứng Smith- Lemli- Opitz Hội chứng liệt cơ tủy Loạn sản sụn xương gây chết Hẹp sọ Hợp chứng VACTER Các hội chứng chưa phân loại 1 1 1 1 2 3 1 1 1

Tìm kiếm trong y văn đã xác định 16 nghiên cứu cung cấp dữ liệu về dị tật thai nhi tăng KSSG có NST bình thường. Trong dữ liệu tổng hợp trên tổng số 416 thai nhi, có 68 (16%) bị dị tật (Bảng 3), bao gồm dị tật não (n = 1), nứt đốt sống (n = 2), não trước không phân chia (n = 1), Dị tật Dandy–Walker (n = 1), sứt môi (n = 2), sứt môi (n = 1), nang bạch huyết vùng cổ (n = 1), dị tật tim (n = 17), bệnh lý dị tật Cantrell (n = 1), hội chứng Ivemark (n = 1), hội chứng

Toriello – Carey (n = 1), thoát vị hoành (n = 2), teo thực quản (n = 1), bóng đôi tá tràng (n = 1), thoát vị rốn (n = 3), bang quang to (n = 3), thận đa nang (n = 1), loạn sản thận dạng nang (n = 3), vỡ ối sớm (n = 1), loan sản sụn sương di truyền (n = 1), loan sản sụn xương (n = 1), lùn ngắn tứ chi (n = 1) , hội chứng loạn sản ngoại bì-biểu bì (n = 1), chuỗi biến dạng dị sản bào thai (n = 3), hạch GM1 (n = 1), hội chứng Joubert (n = 1), hội chứng Meckel – Gruber (n = 1), loạn dưỡng cơ (n = 1), hội chứng Noonan (n = 5), teo cơ tủy sống loại 1 (n = 2), hội chứng Zellweger (n = 1) và các hội chứng chưa được định danh (n = 5).

Bảng 1.14. Một số bất thường ở thai tăng KSSG theo các tác giả.

Bất thường Tác giả Tuổi thai Tăng KSSG

Dị tật bẩm sinh lớn 10-14 17/21

Thoát vị cơ hoành 10-14 7/19

Thoát vị rốn 11-14 8/14

Bang quang to Hội chứng dây rốn ngắn 10-14 10-14 6/15 10/14

Loạn sản sụng xuong type II 11-12 2/2

Hội chứng bất động thai nhi Thiểu sản lồng ngực 10-14 14 2/2 1/1

Hội chứng Fryn 12 2/2

Hội chứng não úng thủy Hội chứng Jarcho-Levin Hội chứng Roberts 12 12 11 1/1 1/3 1/1

10-11 3/3 Hội chứng Smith- Lemli- Optiz Gembrunch và cs (1990 ; 1993) Bronshtein và cs (1993) 70, Achiron và cs (1994) 71 Sebire và cs (1998) 72 Van Zalen- Sprock và cs (1997) 73 Sebire và cs (1996) 74 Daskalakis và cs (1997) 75 Fisk và cs (1991) 76, Soothill và cs (1993) 77 Hyett và cs (1997) 67 Ben Ami và cs (1997) 78 Bulas (1992) 79, Hosli và cs (1997) 80 Ammala và Salonen (1995) 81 Eliyahu và cs (1997) 82 Petrikovsky và cs (1997) 83 Hobbins và cs (1994) 84, Hyett và cs (1995) 85, Sharp và cs (1997) 86

Các phát hiện của nghiên cứu này và các báo cáo trước đây chứng minh

rằng độ dày KSSG tăng lên ở tuổi thai 10-14 tuần có liên quan đến một loạt các

bất thường của thai nhi. Tỷ lệ phổ biến quan sát được đối với một số bất thường

như: thai vô sọ, não trước không phân chia, tật đầu nhỏ, sứt môi, khe hở thành

bụng, bất thường về thận, tắc ruột và nứt đốt sống, có thể không khác so với dân

số chung. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc các khuyết tật lớn về tim, thoát vị hoành, thoát vị

ngoài, dị thường về thân và chuỗi biến dạng vận động của bào thai dường như

cao hơn đáng kể so với dân số chung và do đó có khả năng có mối liên quan

giữa những bất thường này và sự gia tăng độ dày KSSG... Tương tự, có thể có

mối liên quan giữa việc tăng độ dày KSSG và một loạt các chứng loạn sản

xương hiếm gặp và các hội chứng di truyền thường được tìm thấy ở dưới một

trong số 10000 trường hợp mang thai; tuy nhiên, số lượng các trường hợp bị ảnh

hưởng, cả ở hiện tại và các nghiên cứu về thai nhi trước đó với khoảng sáng sau

gáy tăng lên, là quá ít để có thể đưa ra kết luận chắc chắn.

Dị tật tim

Các nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể ở thai nhi tăng khoảng sáng

sau gáy ở 10–14 tuần tuổi thai đã chứng tỏ một tỷ lệ cao các dị tật ở tim và

các động mạch lớn 67, 87-90. Ngoài ra, có một số trường hợp hoặc loạt bài báo

về chẩn đoán siêu âm các khuyết tật tim ở tuần thứ 10–14 của thai kỳ; trong

tổng số 21 thai nhi bị khuyết tật tim lớn, 17 (81%) có khoảng sáng sau gáy

tăng 91-93. Thai tăng KSSG ở tuần thứ 10–14 có NST bình thường cũng có tỷ lệ

bất thường tim tăng lên. 94

Thoát vị cơ hoành

Đây là một dị tật riêng tẻ với tỷ lệ sinh khoảng 1 trên 4000. Trong nghiên

cứu này, tần suất thoát vị hoành (8 trong 4116) cao hơn dự kiến trong dân số

chung, cho thấy mối liên quan giữa khuyết tật này và tỷ lệ tăng lên cùng với độ

dày KSSG. Điều này đã được phát hiện trong một nghiên cứu siêu âm đa trung

tâm sàng lọc các khuyết tật nhiễm sắc thể bằng sự kết hợp giữa tuổi mẹ và độ

dày KSSG của thai nhi ở tuổi thai 10-14 tuần 95.

Thoát vị rốn

Là một dị tật lẻ tẻ với tỷ lệ sinh khoảng 1 trên 3000. Ở tuổi thai 8–10 tuần,

tất cả các thai nhi đều có biểu hiện thoát vị của ruột giữa, được hình dung như

một khối tăng âm ở đáy dây rốn; Rút vào khoang bụng bắt đầu từ 10 tuần và

hoàn thành sau 11 tuần 5 ngày 73, 96, 97. Van Zalen-Sprock và các cộng sự 73 đã

báo cáo rằng, ở những thai nhi có thoát vị rốn, KSSG tăng gợi ý một bất thường

nhiễm sắc thể thể.

Dị tật ở cuống thân

Là bất thường đơn lẻ, gây chết, được đặc trưng bởi sự hiện diện của một

khuyết tật lớn ở thành bụng, tổn thương cột sống ngực nghiêm trọng và có dây

rốn thô sơ, được báo cáo ở khoảng một trong số 14 000 ca sinh 98,99. Trong một

nghiên cứu đa trung tâm về các khuyết tật nhiễm sắc thể theo độ dày KSSG và

tuổi mẹ ở 10–14 tuần, 106.727 thai nhi đã được kiểm tra và 14 trong số này có

bất thường cuống thân 75. Các đặc điểm siêu âm là khuyết tật lớn ở thành bụng,

tổn thương cột sống ngực nghiêm trọng và dây rốn ngắn. Trong tất cả các trường

hợp, nửa trên của cơ thể thai nhi nằm trong khoang ối, trong khi phần dưới nằm

trong khoang ngoại phôi, cho thấy hiện tượng vỡ màng ối sớm sớm trước khi

khoang tế bào bị phá hủy là nguyên nhân có thể gây ra hội chứng này. Mặc dù

độ dày KSSG tăng lên ở 71% thai nhi, nhưng nhiễm sắc thể là bình thường 75.

Chứng bất động thai nhi

Chứng bất động của thai nhi (FADS) là một nhóm tình trạng không

đồng nhất dẫn đến chứng co khớp, bao gồm cả hai bàn chân và biến dạng

uốn hoặc duỗi cố định của hông, đầu gối, khuỷu tay và cổ tay. Trình tự bao

gồm chứng cứng khớp bẩm sinh, nhiều mộng thịt và hội chứng Pena – Shokeir.46, 100-114 Tỷ lệ hiện mắc FADS (6 trên 4116 và 3 trên 416, tương ứng) cao hơn dự kiến trong dân số chung. Theo Hyett và cộng sự 115 FADS

gây ra phù nề hoặc ứ nước trong quý 2 và quý 3 thai kỳ, và FADS có sự gia

tăng độ dày KSSG ở 10-14 tuần tuổi thai 115.

Loạn sản sụn xương loại II

Đây là chứng loạn sản xương trên NST lặn gây chết người với tỷ lệ hiện

sinh là khoảng 1 trên 40 000. Trong quý hai thai kỳ, các đặc điểm siêu âm đặc

trưng là các chi ngắn lại nghiêm trọng, lồng ngực hẹp, giảm khoáng chất của các

thân đốt sống và phù thai. Trong các nghiên cứu trước đây về việc tăng độ dày KSSG, có một trường hợp mắc chứng này 105. Ngoài ra, có hai báo cáo trường

hợp về chẩn đoán siêu âm ba tháng đầu của loạn sản sụn xương loại II ở những

thai kỳ có nguy cơ cao; cả hai đều có độ dày KSSG tăng lên và các chi ngắn có vị trí bất thường, không cử động được 76, 77.

Loạn sản sụn xương

Là hội chứng di truyền trên gene trội trên NST thường, có tỷ lệ hiện mắc

khi sinh vào khoảng một trong số 26 000, nhưng phần lớn các trường hợp này

do các đột biến mới. Các đặc điểm đặc trưng bao gồm tay chân ngắn, thắt lưng

cong, bàn tay và ngón tay ngắn, tật đầu to và sống mũi lõm xuống. Trí tuệ và

tuổi thọ bình thường. Khi siêu âm trước sinh, chứng ngắn chi thường chỉ rõ ràng sau 22 tuần tuổi thai.114.

Hội chứng Beckwith – Wiedemann

Đây là một bất thường đơn lẻ và đôi khi có tính chất gia đình với tỷ lệ hiện

mắc khi sinh là khoảng một trên 14 000. Nó được đặc trưng bởi bệnh to đầu chi

và tăng sản và/ hoặc phì đại của lưỡi, thận, tuyến thượng thận và tuyến tụy, thoát

vị rốn và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh và bệnh đa hồng cầu. Trong một số

trường hợp, có khiếm khuyết về tâm thần, được cho là thứ phát của chứng hạ

đường huyết được điều trị không đầy đủ. Khoảng 5% số người bị ảnh hưởng

phát triển khối u trong thời thơ ấu, phổ biến nhất là u nguyên bào thận và u

nguyên bào gan.

Dị dạng Campomelic

Đây là hội chứng di truyền gene lặn trên NST thường hiếm gặp, gây chết

người, đặc trưng bởi các chi dưới ngắn lại và vòng kiềng, thiếu hụt tăng trưởng

khi khởi phát trước khi sinh, hộp sọ lớn với khuôn mặt nhỏ không cân đối và

ngực hẹp. Một số cá thể đực bị ảnh hưởng về mặt di truyền biểu hiện kiểu hình

cái. Bệnh nhân thường chết ở giai đoạn sơ sinh do giảm sản phổi.103

Hội chứng dị sản biểu bì- chẻ ngón- sứt môi

Đây là một tình trạng trội về cơ thể hiếm gặp với sự thay đổi rộng rãi về

biểu hiện kiểu hình và không có dấu hiệu nào trong ba dấu hiệu hay gặp là chẻ

ngón (cả ở tay và chân), sứt môi (môi và / hoặc vòm miệng) và loạn sản biểu bì

(bất thường của tóc, răng, móng tay, ống tuyến lệ và tuyến mồ hôi) là bắt buộc

phải có109.

Hội chứng Fryns

Đây là một dạng rối loạn gene lặn trên NST thường gây chết người với tỷ

lệ mắc khi sinh là khoảng 1/10000. Nó được đặc trưng bởi sự hiện diện của thoát

vị hoành, dị tật ngón tay, khuôn mặt thô và cổ có cổ ngắn. 79

Bệnh hoại tử hạch GM1

Đây là một tình trạng di truyền lặn trên NST thường hiếm gặp, gây chết

người trên NST thường do thiếu hụt men β-galactosidase. Được đặc trưng bởi

gan to, phù nề toàn thân và suy giảm thần kinh tiến triển, dẫn đến chậm phát

triển cả vận động và trí não sớm và nghiêm trọng. Tử vong xảy ra trong vòng 10

năm đầu đời do nhiễm trùng ngực.109

Hội chứng não úng thủy

Đây là một tình trạng di truyền lặn trên NST thường, hiếm gặp, gây chết

người, đặc trưng bởi não úng thủy, thiếu thể trai, sứt môi, cằm nhỏ, thừa ngón,

khoèo chân và dị tật vách ngăn tim. Các bán cầu não nằm tách biệt với nhau ở

đáy hộp sọ và các não thất bên mở ra từ trung gian vào không gian chứa đầy

chất lỏng giữa và trên cùng của các bán cầu. 81

Hội chứng Jarcho – Levin

Đây là một rối loạn không đồng nhất được đặc trưng bởi các bất thường về

đốt sống và xương sườn. Một kiểu di truyền lặn ở NST thường được đặc trưng

bởi lồng ngực ngắn co thắt và chết do suy hô hấp ở giai đoạn sơ sinh. Một kiểu

di truyền lặn trên NST thường khác và một kiểu trội của NST thường có liên

quan đến tầm vóc thấp và tương thích với khả năng sống sót đến tuổi trưởng

thành, nhưng với một số mức độ khuyết tật về thể chất. 82

Hội chứng Jeune (loạn dưỡng lồng ngực ngạt thở)

Đây là một tình trạng di truyền lặn ở thể thường với tỷ lệ hiện mắc khi sinh

là khoảng 1 trên 70 000. Các đặc điểm đặc trưng là lồng ngực hẹp và các chi ngắn

lại. Tùy biểu hiện kiểu hình mà tiên lượng thay đổi từ tử vong sơ sinh do giảm sản

phổi, đến sống sót bình thường. Chân tay ngắn lại ở mức độ nhẹ đến trung bình và

điều này có thể không trở nên rõ ràng cho đến khi tuổi thai được 24 tuần. Theo

Ben Ami và cộng sự 78, kiểm tra siêu âm định kỳ ở tuần thứ 14 cho thấy độ dày

KSSG tăng lên và chiều dài xương đùi là ở bách phân vị thứ 5 theo tuổi thai. Siêu

âm lặp lại ở tuần thứ 22 cho thấy lồng ngực hẹp và các chi ngắn.

Hội chứng Joubert

Đây là một di truyền lặn hiếm gặp, gây chết ở NST thường, đặc trưng bởi

sự vắng mặt một phần hoặc hoàn toàn của các thùy nhộng tiểu não. Nó có liên

quan đến sự chậm phát triển trí tuệ và chậm phát triển tinh thần vận động. Tử

vong thường xảy ra trong 5 năm đầu đời. Trong nghiên cứu của Souka 36, có một

trường hợp mắc hội chứng biểu hiện với độ dày KSSG tăng lên ở tuần thứ 11,

nhưng chẩn đoán được thực hiện ở tuần thứ 20 sau khi phát hiện ra sự bất sản

của thùy nhộng.

Hội chứng Meckel-Gruber

Tình trạng di truyền lặn gây chết trên NST thường với tỷ lệ hiện mắc khi

sinh khoảng 1 trên 10000 được đặc trưng bởi bộ ba thoát vị não, thận đa nang

hai bên và thừa ngón. 110,116.

Hội chứng Nance – Sweeney

Đây là một hội chứng di truyền lặn trên NST thường rất hiếm gặp, đặc

trưng bởi các chi ngắn, bất thường về đốt sống, điếc và mặt phẳng với sống mũi

hếch, trí tuệ và tuổi thọ bình thường 36.

Hội chứng Noonan

Đây là di truyền trội trên NST thường với biểu hiện đa dạng, nhưng khoảng

50% trường hợp biểu hiện các đột biến mới. Tỷ lệ lưu hành khi sinh là khoảng

1/2000. Nó được đặc trưng bởi phù bạch huyết, được cho là do chứng loạn sản

của hệ bạch huyết, cổ ngắn và có màng, tầm vóc thấp, dị tật tim (thường gặp

nhất là hẹp van động mạch phổi), khiên ngực, hai mắt xa nhau, tai bám thấp.

Tuổi thọ có lẽ là bình thường ở những người không mắc bệnh tim nặng. Chậm

phát triển trí tuệ nhẹ có trong khoảng một phần ba số trường hợp. 36,46, 100-114.

Hội chứng Roberts

Đây là một tình trạng di truyền lặn hiếm gặp của NST thường, đặc trưng

bởi các khuyết tật chi đối xứng với mức độ nghiêm trọng khác nhau (chứng tứ

chi hải cẩu), sứt môi, hai mắt xa nhau, tật đầu nhỏ và chậm phát triển. Tình trạng

này có liên quan đến phát hiện di truyền tế bào của sự tách rời tâm động sớm và

phồng lên. Petrikovsky và cộng sự 83 đã báo cáo về chứng tứ chi hải cẩu và tăng

KSSG ở thai nhi 11 tuần ở một thai kỳ có nguy cơ cao.

Hội chứng Smith – Lemli – Opitz

Đây là một tình trạng di truyền lặn trên NST thường với tỷ lệ hiện mắc khi

sinh là khoảng một trên 20.000. Hội chứng này có liên quan đến tỷ lệ tử vong

chu sinh và trẻ sơ sinh cao. Các đặc điểm bao gồm chậm phát triển trí tuệ

nghiêm trọng, các dị tật nhỏ đặc trưng trên khuôn mặt, hở hàm ếch, thừa ngón

và dính ngón, khuyết tật tim hoặc là nam giới nhưng có biểu hiện giới tính

không rõ ràng hoặc biểu hiện là nữ giới, và tăng nồng enzym 7-

dehydrocholesterol reductase ở mẫu cấy tế bạo sợi ở da.84-86

Teo cơ tủy sống loại 1

Đây là một tình trạng di truyền lặn trên NST thường gây chết với tỷ lệ hiện

mắc bệnh là khoảng 1 trên 25000. Nó được đặc trưng bởi sự thoái hóa của các tế

bào sừng trước của tủy sống và thân não với giảm trương lực cơ và teo cơ sau

đó. Các triệu chứng khởi phát có thể là trong tử cung với sự giảm chuyển động

của thai nhi. Tử vong, xảy ra trong 2 năm đầu đời thường do suy hô hấp. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, có một trường hợp bị ảnh hưởng dẫn đến tử vong ở trẻ

sơ sinh. Ngoài ra còn có hai báo cáo khác về hội chứng biểu hiện với tăng độ

dày KSSG; trong một trường hợp bệnh được chẩn đoán bằng cách lấy mẫu

nhung mao màng đệm và chấm dứt thai kỳ, nhưng trong trường hợp khác, thai

nhi bị tràn dịch màng phổi nhẹ thoáng qua trong thai kỳ và chết vài ngày sau khi

sinh 108, 109.

Loạn sản tế bào thần kinh

Đây là một tình trạng đơn lẻ với tỷ lệ hiện mắc khi sinh vào khoảng một

trên 40.000. Nó được đặc trưng bởi chứng tay, chân ngắn nghiêm trọng, lồng

ngực hẹp với các xương sườn ngắn và đầu to với trán nổi rõ; trong một số

trường hợp có một hộp sọ hình lá cỏ ba lá. Tình trạng này gây chết, thường ở

giai đoạn sơ sinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một trường hợp loạn sản

tế bào biểu hiện với độ dày KSSG tăng lên ở tuần thứ 11; ngắn chi nghiêm trọng

và lồng ngực hẹp được phát hiện ở tuần thứ 17.

Hội chứng Đầu hình tam giác ‘C’

Đây là một tình trạng di truyền lặn trên NST thường cực kỳ hiếm gặp, đặc

trưng bởi tật hộp sọ hình tam giác, mũi ngắn, hàm trên nổi rõ, biến dạng khớp và

da lỏng lẻo do tăng sản. Khoảng một nửa số người bị ảnh hưởng chết trong thời

kỳ sơ sinh và những người sống sót bị khuyết tật tâm thần nghiêm trọng với

chứng tật đầu nhỏ tiến triển. Trong nghiên cứu của Souka 36, có một trường hợp

mắc hội chứng này biểu hiện ở tuần thứ 13 với độ dày KSSG là 3,3 mm.

Hợp chứng VACTER

Đây là từ viết tắt được sử dụng để mô tả một hợp chứng hiếm gặp, đơn lẻ của các dị tật bao gồm bất thường về đốt sống, dị tật ở hậu môn, dị tật tim, lỗ rò

khí quản kèm theo dị tật thực quản và các dị tật ở chi và thận. Tiên lượng của mỗi bệnh nhân phụ thuộc vào sự kết hợp cụ thể và mức độ nghiêm trọng của các bất thường hiện có. Chức năng tâm thần thường bình thường và có liên quan đến tăng KSSG 36,

Hội chứng Zellweger Hội chứng di truyền lặn gây chết người trên NST thường này có tỷ lệ hiện mắc khi sinh khoảng 1 trên 25 000. Nó được đặc trưng bởi sự vắng mặt hoặc giảm rõ rệt các peroxisome dẫn đến giảm trương lực cơ nặng. Các đặc điểm khác bao gồm chứng đầu dài, hai mắt xa nhau, đục thủy tinh thể, bất thường não, khuyết tật tim, gan to và hạn chế tăng trưởng. Tử vong xảy ra trong 2 năm đầu đời, thường gặp nhất là do nhiễm trùng ngực và suy gan.109

Năm 2017, tác giả Shafia Shakoor nghiên cứu 1941 thai nhi, có 54 (2,8%) tăng KSSG 117. Kết quả mang thai bất lợi được thấy ở 32 (59,3%) thai nhi. Thử nghiệm xâm lấn được thực hiện ở 15 (27,8%) trường hợp. Trong số đó có chín (16,7%) trường hợp có karyotype bất thường. Bao gồm sáu (11,1%) trường hợp tam nhiễm 21, ba (5,6%) trường hợp tam nhiễm 13 và 18. Năm 2012, tác giả Tahmasebpour 118 mô tả các bất thường chu sinh thai nhi trong một nghiên cứu ở Iran.

Bảng 1.15. Bất thường chu sinh thai tăng KSSG118

Bất

Phù

n KSSG (mm) Sảy thai n (%)

Thai sinh sống, không dị tật t h a i

th ườ ng cấ u tr úc

95th -3.4

Ngừng t h a i n g h é n

Tổng s ố b ấ t t h ư ờ n g 11 (13) 82 1 (1) 0 9 (10) 1 (1) 71 (86)

2 (4) 1 (14) 0 1 (11) 13 (8) 3.5-4.4 4.5-5.4 5.5-6.4 ≥ 6.5 Tổng 43 7 8 19 149 2 (4) 0 3 (37) 1 (11) 7 (4,6) 1 (2) 0 0 1 (11) 2 (1.3) 3 (7) 4 (57) 4 (50) 5 (55) 17 (11) 7 (16) 5 (57) 7 (87) 8 (88) 39 (26) 35 (81) 2 (28) 1 (12) 1 (11) 110 (74)

Theo nghiên cứu của Souka và Nicolaides 36, 4116 thai nhi tăng khoảng

sáng sau gáy trên bách phân vị 95 ở tuổi thai trung bình 12 tuần. Những thai phụ

này được chia vào các nhóm có nhỏ hơn 3,4mm, 3,5-4,4mm, 4,5-5,4mm, 5,5

đến 6,4mm và ≥ 6,5mm. Trong những thai này thì có 3885 thai sống, 38 thai

chết ngay sau sinh, 74 trường hợp sảy thai và chết lưu, 77 trường hợp bỏ thai tự

nguyện vì siêu âm thấy thai bất thường ở tuần thai 10-14 tuần và trong những

lần siêu âm tiếp theo trong đó có 42 trường hợp bỏ thai chỉ vì tăng khoảng sáng

sau gáy vẫn tồn tại ở lần siêu âm sau đó 2 tuần.

Bảng 1.16. Bất thường chu sinh thai tăng KSSG theo ngưỡng 36

KSSG Tổng Chết trong TC Chết sau sinh Tổng số đình chỉ thai Bất thường Tổng

3432 49 36 47 29

95th centile- 3.4mm 3.5-4.4mm 4.5-5.4mm 5.5-6.4mm ≥ 6.5mm 448 138 48 59 23 13 13 21 14 8 7 12 9 4 4 10 4 3 0 2

Tổng 4116 119 77 74 38 Sinh sống N (%) 3298 (96,3) 412 (92) 118 (85,5) 31 (64,6) 26 (44,4) 3885 (94,4)

1.3. Các phương pháp sàng lọc bất thường di truyền khác.

Bên cạnh siêu âm là phương pháp phổ biến và được thực hiện thường

xuyên nhất tại mỗi lần khám thai định kỳ. Siêu âm có thể giúp đo khoảng sáng

sau gáy hoặc chỉ phát hiện được các dị tật về hình thái, nhưng mục tiêu của chẩn

đoán trước sinh là sàng lọc được một cách chính xác và đầy đủ các hội chứng dị

tật bẩm sinh ở trẻ bao gồm cả các bất thường di truyền. Nên bên cạnh siêu âm

thì còn có nhiều xét nghiệm sàng lọc trước sinh khác như xét nghiệm Double

Test, xét nghiệm Triple Test, xét nghiệm NIPT và một số phương pháp chẩn

đoán di truyền khác như sinh thiết nhau thai, chọc ối,... Trong phần này của luận

án, chúng tôi sẽ trình bày về các xét nghiệm sàng lọc trước sinh thông qua máu

của thai phụ, bao gồm: xét nghiệm Double Test: tiến hành từ 11 tuần 1 ngày đến

13 tuần 6 ngày của thai kỳ. Xét nghiệm Triple Test: tiến hành từ 15 tuần đến 19

tuần của thai kỳ. Xét nghiệm NIPT: tiến hành khi thai đủ 10 tuần tuổi cho đến

cuối thai kỳ.

1.3.2. Xét nghiệm Double Test

Xét nghiệm sàng lọc trước sinh Double Test có thể giúp phát hiện được

nguy cơ bất thường liên quan đến 3 nhóm NST sau:

- Trisomy 13 (có 3 NST 13): gây ra các vấn đề về mắt, sứt môi, các dị tật

hở hàm, đầu mặt và các vấn đề liên quan đến tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu.

- Trisomy 18 (có 3 NST 18): đây còn được biết đến là hội chứng Edwards.

Trẻ mắc hội chứng này thường chỉ sống được trong thời gian ngắn do cơ thể rất

yếu. Ngoài ra, sự bất thường liên quan đến NST 18 này cũng dễ dẫn đến sảy thai

hoặc nguy cơ đa ối.

- Trisomy 21 (có 3 NST 21): hay hội chứng Down.

Double Test chỉ giúp phát hiện bất thường ở 3 nhóm NST thường gặp.

Bằng cách kiểm tra nồng độ β-hCG tự do và PAPP-A trong máu người mẹ, kết

hợp với siêu âm đo KSSG, các thông tin khác như độ dài đầu - mông, tuổi

thai,... phần mềm sẽ đưa ra tỷ lệ nguy cơ.

1.3.3. Xét nghiệm Triple Test

Đây là xét nghiệm sinh hóa, không xâm lấn nên được đánh giá cao, giúp

phát hiện nguy cơ mắc các dị tật bẩm sinh thường gặp ở trẻ.

Các chỉ số xét nghiệm này cung cấp liên quan đến thai nhi là: hCG (một

loại Hormone), AFP (alpha-fetoprotein - một loại protein) và Estriol.

- Kết quả Triple test nguy cơ thấp: mẹ vẫn tiếp tục theo dõi thai bằng siêu

âm thai và khám thai định kỳ theo chỉ định của bác sĩ.

- Kết quả nguy cơ cao: cần thực hiện chọc ối hoặc sinh thiết gai rau để chẩn

đoán xác định.

1.3.4. Cơ sở khoa học của NIPT (non-invasive prenatal test)

Trong thời gian mang thai, các ADN tự do của thai nhi sẽ di chuyển một

lượng nhỏ vào máu của mẹ. Cùng với sự phát triển của thai nhi, hàm lượng

ADN này cũng sẽ tăng lên theo. Dựa trên nguyên lý này, mẫu máu trực tiếp lấy

từ cơ thể mẹ sẽ được dùng như mẫu bệnh phẩm cho xét nghiệm NIPT.

Thông qua việc áp dụng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (Next

Generation Sequencing - NGS) cùng với việc phân tích tin sinh học, bác sĩ có

thể sàng lọc, phân tích và xác định được những vấn đề bất thường liên quan đến

số lượng NST. Nếu kết quả xét nghiệm NIPT cho thấy có bất thường về cặp

NST nào đó, bác sĩ tư vấn thai phụ cần phải chọc ối hoặc sinh thiết gai rau để

chẩn đoán xác định.

Vai trò của siêu âm trong quý I thai kỳ tiên đã thay đổi hoàn toàn nhờ xét

nghiệm tiền sản không xâm lấn (NIPT) sử dụng DNA tự do. Trong một nghiên

cứu của Beulen và cộng sự 119 NIPT không nên sử dụng để chẩn đoán di truyền

trong trường hợp thai có bất thường siêu âm, vì giá trị tiên đoán âm tính của nó

thấp hơn so với phân tích nhiễm sắc thể đồ thông thường và micro-array.

Srebniak và cộng sự đã báo cáo về việc bất thường nhiễm sắc thể sẽ bị NIPT bỏ

qua trong 2-10% (tùy thuộc vào công nghệ phân tích được sử dụng) các trường

hợp có tăng KSSG (≥3,5 mm) vì những hạn chế hiện tại của NIPT. Các bác sĩ

lâm sàng nên xem xét hạn chế này khi họ tư vấn cho những bệnh nhân có thai

nhi có tăng KSSG nhất là KSSG trên 3,5mm.

Tăng khoảng sáng sau gáy (≥3,5mm) ở quý 1 thai kỳ- không phải bất

thường nhiễm sắc thể nào cũng được phát hiện bởi NIPT. Theo Van Opstal

(2016) 120 từ khi sàng lọc trước sinh không xâm lấn mẫu bệnh phẩm máu mẹ

xuất hiện, chúng ta đánh giá xem là các bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện

bằng SNP microarray có thể phát hiện bằng NIPT hay không. Đã có 362 thai nhi

được chỉ định làm xét nghiệm tế bào di truyền do tăng KSSG ≥ 3.5mm. Các bất

thường NST được đánh giá bằng QF-PCR, làm nhiễm sắc thể đồ và giải trình tự

đa hình nucleotid. Kết quả là đã có 137/362 trường hợp được chẩn đoán bất

thường nhiễm sắc thể (38%), 100/362 trường hợp (28%) liên quan đến nhiễm

sắc thể 13-18-21. Có 25/362 trường hợp (7%) bất thường NST giới tính và 3/362

trường hợp (0,8%) tam bội thể. Trong số 6/362 trường hợp (1,6%) bất thường

cấu trúc NST không đối xứng và 3/362 trường hợp (0,8%) có locus nhạy cảm

với các bất thường phát triển hệ thần kinh được phát hiện. Ước chừng có khoảng

2-10% thai nhi tăng KSSG có bất thường nhiễm sắc thể có thể không được chẩn

đoán bằng NIPT. Như vậy là dựa trên các nghiên cứu về tăng KSSG chúng tôi

có thể kết luận rằng NIPT có thể chẩn đoán sót một số lượng lớn bất thường.

Thêm vào đó những trường hợp có NIPT bất thường cũng cần khẳng định lại bởi

các xét nghiệm xâm lấn, chính vì vậy có thể làm chậm quá trình chẩn đoán trong

30% trường hợp. Những yếu tố này là rất quan trọng trong việc tư vấn di truyền

cho thai phụ dẫn họ đến việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán. Cần thực hiện

thêm nhiều nghiên cứu khác để đánh giá thêm về vai trò của xét nghiệm mảng

độ phân giải cao.

Xét nghiệm sàng lọc trước sinh không xâm lấn (NIPT) ngày càng trở nên

phổ biến tại Việt Nam, bắt nguồn từ báo cáo đầu tiên về NIPT của tác giả Phan

Minh Duy năm 2019 121 dưới sự tài trợ của công ty Gene Solution nghiên cứu

này đã đưa ra kết luận là nên sử dụng Trisure NIPT để sàng lọc tại Việt Nam.

Tuy nhiên hiện nay, siêu âm đo khoảng sáng sau gáy ở quý 1 thai kỳ và sàng lọc

huyết thanh mẹ để tính nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể vẫn là lựa chọn đầu

tiên và không thể thay thế theo đồng thuận của ISUOG năm 2017 122. Cũng theo

đồng thuận được dẫn dắt bởi Laurent Salomon này, thì NIPT không nên được

chỉ định cho nhóm thai phụ có nguy cơ thấp và NIPT không thể thay thế được

các kết quả xét nghiệm di truyền từ mẫu bệnh phẩm lấy từ thai. Trong một

123 thì phương án sàng lọc đầu tay vẫn là siêu âm khoảng sáng sau gáy ở quý 1

khuyến cáo năm 2015 của giáo sư Di Renzo từ Liên đoàn sản phụ khoa thế giới

thai kỳ kết hợp với sàng lọc huyết thanh mẹ, NIPT chỉ nên được chỉ định trong

trường hợp có nguy cơ kết hợp nằm trong khoảng từ 1/101 đến 1/2500. FIGO

cũng chính thức phản đối xu thế sử dụng NIPT thay thế cho các phương pháp

chẩn đoán trước sinh xâm lấn như nhiễm sắc thể đồ thai nhi 124.

1.4. Lấy bệnh phẩn của thai bằng phương pháp chọc hút dịch ối

Chọc hút dịch ối là phương pháp lấy bệnh phẩm của thai được thực hiện tại

bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2003 5 để chẩn đoán các bất thường

nhiễm sắc thể, các bệnh lý về gene, các nhiễm trùng thai nhi và bệnh lý

thalassemie ở thai nhi. Số lượng chọc ối ngày càng tăng lên bởi sự phát triển của

các kỹ thuật di truyền tế bào, di truyền phân tử, giúp chúng ta có hiểu biết nhiều

hơn về các bệnh lý di Truyền và các bất thường gene. Bên cạnh đó sự phát triển

của hệ thống sàng lọc và siêu âm trước sinh giúp chúng ta có thể sàng lọc nhóm

bệnh nhân nguy cơ tốt hơn. Chính vì vậy việc lấy bệnh phẩm của thai có thể chia

làm ba nhóm chính: nhóm chọc ối lấy bệnh phẩm có nguồn gốc từ tế bào da

bong của thai, sinh thiết tế bào lá nuôi và chọc lấy máu thai nhi xét nghiệm các

thành phần trong máu.

Để thực hiện lấy bệnh phẩm của thai cần tuần theo một số yêu cầu sau đây:

- Thai phụ phải viết giấy đồng ý thực hiện lấy bệnh phẩm: đối với tất cả

mọi trường hợp lấy bệnh phẩm của thai người thực hiện phải được thai phụ đồng

ý sau khi đã đọc hiểu tất cả các thông tin về quá trình thực hiện và các nguy cơ

- Tuân thủ các quy trình sát khuẩn: lấy bệnh phẩm của thai phải thực hiện

của thủ thuật.

trong điều kiện vô trùng nghiêm ngặt. Thai phụ phải được thực hiện ở nơi

chuyên chỉ để chọc lấy bệnh phẩm. Người thực hiện phải có khẩu trang phẫu

thuật, tóc được che gọn bởi mũ vô khuẩn. Sát khuẩn kĩ vùng thủ thuật và che

- Dẫn hướng bằng siêu âm: tất cả các thủ thuật lấy tế bào của thai đều phải

phủ bởi săng vô khuẩn.

được thực hiện dưới sự theo dõi liên tục của siêu âm cho phép định hướng kim

qua thành bụng của thai phụ hướng vào trong buồng tử cung. Người thực hiện

thủ thuật có thể tự mình cầm đầu dò siêu âm hay giao cho một người phụ cầm.

Đầu dò siêu âm được bảo vệ bởi một túi vô khuẩn và thẳng góc với bàn siêu âm

cho phép nhìn thấy thành bụng người mẹ và vị trí chọc lấy bệnh phẩm (mục

tiêu) nằm chính giữa màn hình siêu âm. Đầu dò siêu âm được giữ cố định trong

suốt thời gian làm thủ thuật. Kim chọc ối được kiểm soát bằng siêu âm cách mép đầu

- Là thủ thuật được sử dụng thường xuyên nhất ở Pháp 125 và tại Việt Nam.

dò 2-3cm tạo một góc 45 độ với thành bàn hoặc với trục thẳng đứng của đầu dò.

Năm 2003 cho thấy có 15% phụ nữ mang thai ở Pháp được lấy nước ối để làm

các xét nghiệm di truyền. Tùy theo tuổi thai mà người ta chia ra lấy nước ối cực

sớm từ 13-15 tuần, lấy nước ối sớm từ 16-20 tuần và lấy nước ối muộn sau 20

tuần. Giai đoạn lấy nước ối tốt nhất là 17 tuần bởi lúc này các tế bào da bong

của thai nhi trong nước ối là phù hợp nhất.

1.4.1. Kỹ thuật

Lấy nước ối thực hiện ở phòng thủ thuật lúc thai phụ không ăn sáng và

được siêu âm để đánh giá lại tuổi thai, tim thai, nước ối, vị trí bánh rau và hướng

tiếp cận góc ối dễ dàng nhất.

Sau khi hướng dẫn thai phụ nằm lên bàn thủ thuât, thực hiện các bước sát

khuẩn chặt chẽ, người siêu âm lựa chọn vùng chọc. Chúng ta cần cố gắng lựa

chọn góc ối lớn nhất có thể và xa bánh rau nhất có thể. Hạn chế tối đa chọc qua

bánh rau nhất là trong trường hợp rau bám mặt trước tử cung. Việc chọc qua

bánh rau có thể làm tăng nguy cơ trong trường hợp bất đồng nhóm máu Rh dẫn

đến nguy cơ sảy thai 126. Vùng chọc ối cũng cần tránh xa vùng có tăng sinh mạch

máu.

Tại trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản trung ương, kim

chọc ối được sử dụng là loại 25G Spinocan của B-Braun có độ dài 9-15cm.

Dưới hướng dẫn của siêu âm, đưa kim qua thành bụng thai phụ mà không cần

gây tê tại chỗ. Lúc đi qua màng ối cần nhanh và thẳng góc nhằm tránh hiện

tượng bóc tách mà không đi qua được màng ối. Sau khi đưa kim vào buồng ối

mong muốn, rút nòng kim và hút dịch ối. Hai mililitres dịch ối đầu tiên không

được sử dụng để phân tích nhiễm sắc thể thai nhi vì có thể lẫn tế bào của thai

phụ nhưng vẫn có thể được sử dụng để làm các xét nghiệm nhiễm trùng thai nhi.

Sau đó hút 01ml tương ứng với mỗi tuần tuổi thai đối với thai dưới 20 tuần và

20ml nước ối đối với thai trên 20 tuần. Mẫu nước ối được chuyển đến phòng xét

nghiệm tế bào, sinh học phân tử hay khoa sinh hóa tùy vào yêu cầu xét nghiệm.

Sau khi rút kim ra cần siêu âm lại hoạt động tim thai, cử động thai, các dấu

hiệu xuất huyết, … Thai phụ cần được theo dõi ít nhất là 02 giờ để đảm bảo

không bị dò nước ối, sau đó thì có thể cho xuất viện. Sau khi thực hiện thủ thuật,

như tất cả các thủ thuật khác, người thực hiện cần ghi lại quá trình thực hiện, số

lượng nước ối đã lấy ra, màu sắc, có đi qua bánh rau hay không, những khó

khăn gặp trong quá trình thực hiện thủ thuật.

1.4.2. Các nguy cơ và biến chứng

Thủ thuật thất bại

Sự thành công của thủ thuật liên quan nhiều đến yếu tố kinh nghiệm của

người thực hiện thủ thuật và một số yếu tố khó như: thai phụ béo phì, tử cung có

nhiều u xơ, tử cung có u xơ mặt trước ảnh hưởng đến quá trình chọc kim, bàng

quang hoặc ruột làm cản trở đường đi của kim trong trường hợp tử cung ngả sau

hay tử cung có sẹo mổ cũ, thiểu ối làm hình ảnh siêu âm góc ối không rõ nét.

Trong những trường hợp thất bại vì thủ thuật quá khó, thì hẹn thai phụ một

tuần sau làm lại. Trong trường hợp vô ối hoặc thiểu ối nặng thì chỉ có thể chọc

ối được sau khi truyền một lượng ối nhất định vào buồng tử cung.

Nguy cơ về mặt sản khoa

Nguy cơ thai hỏng

Khó đánh giá do các nghiên cứu khác nhau ở tiêu chí đánh giá tuổi thai

trước 24 tuần, 28 tuần hay đủ tháng. Các nghiên cứu đó cũng không nhắc đến tỉ

lệ đình chỉ thai nghén. Trong tất cả các nghiên cứu đã thực hiện, một số yếu tố

nguy cơ không được đánh giá đúng như tuổi thai phụ trên 35, tiền sử sảy thai, ra

máu trong thai kỳ, nồng độ alpha foeto-protein sàng lọc ở quý 2 thai kỳ. Tỷ lệ

hỏng thai được cho là nằm trong khoảng 0,06% đến 1%. 127, 128

Trong trường hợp lấy nước ối ở quý 01 thai kỳ, tỷ lệ hỏng thai là cao hơn

và được cho là tương đương với tỷ lệ hỏng thai của sinh thiết gai rau.

Mujezinovic F 129.

Một số nguy cơ khác: tổn thương thai trực tiếp, nguy cơ tổn thương thai gián

tiếp130, nguy cơ rỉ ối, biến chứng nhiễm khuẩn, truyền nhiễm giữa mẹ và thai, bất

đồng nhóm máu Rh

Nguy cơ nuôi cấy thất bại

Nguy cơ nuôi cấy thất bại là 0,1%. Nguy cơ xuất hiện thể khảm là 0,25%.

(ACOG 131).

Theo dõi sau sinh

Không có ảnh hưởng lâu dài nào đối với những thai nhi đã từng thực hiện

chọc lấy nước ối. 132

1.4.3. Các chỉ định

Chỉ định lấy nước ối cho phép thực hiện những kỹ thuật chính sau đây đối

với mẫu dịch ối sau khi ly tâm: xét nghiệm di truyền (phân tích tế bào và phân

tử), các nguyên nhân gây nhiễm trùng và sinh hóa (định lượng enzyme hay

enzyme hệ tiêu hóa)

Các chỉ định chọc lấy nước ối được mô tả trong bảng sau:

Bảng 1.17. Các chỉ định chọc ối

Các chỉ định chọc ối

Loại xét nghiệm

Chỉ định Thai phụ có test sàng lọc huyết thanh mẹ

dương tính: double test, triple test, NIPT Thai phụ hoặc chồng mang đột biến nhiễm

Làm nhiễm sắc đồ thai nhi

sắc thể Tiền sử có thai mang đột biến nhiễm sắc thể Dấu hiệu gợi ý trên siêu âm như: tăng KSSG,

bất thường hình thái, … Tiền sử bệnh di truyền Bệnh lý chuyển hóa bẩm sinh Nghi ngờ có khe hở ống thần kinh Nhiễm trùng mẹ- thai Xét nghiệm di truyền phân tử Định lượng các enzyme Điện di Acetylcholinesterase PCR dịch ối, nuôi cấy dịch ối

1.5. Sinh thiết gai rau

Phương pháp này được thực hiện từ cuối những năm 1960 để xác định giới

tính thai. Phương pháp này được thực hiện từ 10 đến 13 tuần qua đường bụng

hoặc qua đường âm đạo. Thuận lợi của phương pháp này là thu được kết quả di

truyền ở tuổi thai sớm hơn so với chọc ối và có thể cho sảy thai sớm hơn nếu có

bất thường. Người làm thủ thuật này sử dụng một trocar chọc vào bánh rau, rồi

sau đó sử dụng một kìm sinh thiết để lấy bệnh phẩm từ bánh rau.

Tỷ lệ sảy thai của sinh thiết gai rau là khá thấp theo một nghiên cứu đánh giá

có hệ thống năm 2008 của Mujezinovic 129 tương đương với 0,6% trong 14 ngày

đầu tiên sau thủ thuật. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Phillip (2004) 133 tỷ lệ sảy

thai là 1,5%, tỷ lệ bàn chân vẹo là 0,7%, ối vỡ sớm 0,3%, chảy máu 4-25%, tụ

máu sau rau 4%, bất đồng nhóm máu Rh, tổn thương bánh rau gây thiếu oxy và

có nguy cơ gây dị dạng thai. Có một nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự

nghiên cứu trên, trong nghiên cứu thuần tập hồi cứu của Aeron Caughay năm

2006 thực hiện trên 9886 thai phụ chọc sinh thiết gai rau và 30893 thai phụ chọc

hút dịch ối thì tỷ lệ sảy thai của sinh thiết gai rau là 3,12% còn chọc hút dịch ối

là 0,83% 134. Tuy nhiên tác giả này cho rằng kỹ thuật chọc sinh thiết gai rau ngày

càng hoàn thiện dẫn đến tỷ lệ biến chứng sảy thai giảm xuống. Điều này được

ủng hộ bởi Laurent Salomon trong nghiên cứu năm 2019 tỷ lệ này là 1,39 %, tuy

nhiên tỷ lệ sảy thai trong nghiên cứu của Salomon đối với nhóm thai phụ được

chọc hút dịch ối chỉ là 0,91%. Nhưng cuối cùng, Salomon 135 vẫn kết luận rằng

tỷ lệ sảy thai của hai nhóm chọc ối và sinh thiết gai rau không thấp hơn so với tỷ

lệ này của nhóm thai không thực hiện bất kỳ thủ thuật nào trong các quần thể

được nghiên cứu.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- 2645 thai phụ được đo KSSG trong thời điểm từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày

và được làm các xét nghiệm sàng lọc tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. Thai phụ

được được theo dõi và làm xét nghiệm di truyền từ mẫu dịch ối tại TTCĐTS Bệnh

viện Phụ Sản Trung Ương. Được theo dõi bằng siêu âm và hội chẩn tại Hội đồng

chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương.

- Thời gian thu thập số liệu từ 01/01/2019 đến 01/01/2021 sau đó theo dõi thai

nhi sau sinh 6 tháng, xử lý số liệu từ 01/01/2022.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ các thông tin cá nhân của thai phụ: tên,

tuổi, địa chỉ, tiền sử gia đình, tiền sử bản thân và các thông tin đáp ứng cho nội

dung nghiên cứu. - Thai phụ mang đơn thai được theo dõi tại trung tâm chẩn

đoán trước sinh bệnh viện phụ sản trung ương bao gồm: siêu âm quý 1 thai kỳ,

đo chiều dài đầu mông và khoảng sáng sau gáy, làm các test sàng lọc không xâm

lấn, được chọc ối và làm nhiễm sắc thể đồ, được siêu âm hình thái thai theo các

mốc siêu âm quy định, được thăm khám lúc sinh hoặc liên lạc sau sinh để ghi

nhận tình trạng thai hoặc sơ sinh.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu, thai phụ không trả lời điện thoại.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả theo dõi dọc, tiến cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:

Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu như sau

Trong đó:

(cid:0) n: số đối tượng nghiên cứu cần có. : mức ý nghĩa thống kê (chọn (cid:0) = 0,05).

Z: hệ số tin cậy. Z2 (1- (cid:0) /2): giá trị Z = 1,96 tương ứng với (cid:0) = 0,05.

: Giá trị trung bình của khoảng sáng sau gáy dựa vào nghiên cứu trước

S: Độ lệch chuẩn dựa vào kết quả của nghiên cứu trước.

: Khoảng sai lệch cho phép giữa giá trị trung bình thu được từ mẫu

nghiên cứu và giá trị thực của quần thể, chọn = 0,01.

L= số lớp tuổi thai, trong nghiên cứu của chúng tôi có 03 lớp tuổi thai từ

11 tuần đến 11 tuần 06 ngày, 12 tuần đến 12 tuần 06 ngày, và từ 13 tuần đến 13

tuần 06 ngày.

Theo nghiên cứu của A T Papageorghiou (2014) thì chiều dài đầu mông

trung bình trong khoảng từ 12 tuần đến 12 tuần 06 ngày là 60,78 ± 7,07 dựa

trên nhóm tuổi thai được nghiên cứu nhiều nhất 2. Áp dụng vào công thức tính

cỡ mẫu với = 60,78 và S= 7,07 thay vào công thức ta được n= 1560 .

Như vậy chúng tôi lấy tối thiểu 1560 thai nhi.

Số thai phụ tăng khoảng sáng sau gáy.

(*)

Trong đó:

n: số đối tượng nghiên cứu.

(cid:0) : mức ý nghĩa thống kê (chọn (cid:0) = 0,05).

/2): giá trị Z = 1,96 tương ứng với (cid:0) = 0,05.

Z: hệ số tin cậy. Z2 (1- (cid:0) (cid:0) : sai số nghiên cứu, chọn (cid:0) = 0,05

p: tỷ lệ phát hiện (độ nhạy) của khoảng sáng sau để phát hiện bất thường

nhiễm sắc thể theo nghiên cứu của I.Oetama Marsis (2004) là 71,4 % 10được

công bố trên tạp chí

Ta có p= 0,714 q= 0,286

Thay vào công thức (*) ta thu được kết quả sau:

n = 1,962 x = 615

Từ công thức trên ta có cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 615 ca tăng

khoảng sáng sau gáy.

Từ hai con số nói trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu 2645 thai phụ mang

đơn thai trong đó có tối thiểu 615 thai phụ có khoảng sáng sau gáy.

2.2.3. Các biến số nghiên cứu

* Tuổi của thai phụ: được chia thành các nhóm ≤ 19, 20 – 24, 25 – 29, 30 – 34,

35 – 39, ≥ 40

* Tiền sử sản khoa: PARA (Sinh, Sớm, Sảy, Sống)

* Tiền sử bản thân và gia đình

* Tiêu chuẩn tăng KSSG:

+ Thời điểm siêu âm đo KSSG: từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày theo ngày

kinh cuối cùng

+ Chiều dài đầu mông tính theo mm: từ 45mm đến 84 mm

+ Giá trị KSSG: tính theo mm.

2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

- Tiêu chuẩn kỹ thuật siêu âm khoảng sáng sau gáy:

Sử dụng bảng điểm Herman được trình bày trong phần tổng quan tài liệu

- Tiêu chuẩn đánh giá bộ NST:

Dựa vào kết quả Karyotype, NST được phân tích theo tiêu chuẩn của hội

o 46, XX: kiểu hình khi sinh là nữ, có đầy đủ bộ phận sinh dục bình

nghị quốc tế về di truyền người năm 2005:

thường;

o 46, XY: kiểu hình khi sinh là nam, có đầy đủ bộ phận sinh dục bình

thường.

- Tiêu chuẩn đánh giá bất thường bộ NST:

o Bất thường số lượng nhiễm sắc thể: các thể đa bội (3n, 4n), các thể lệch

bội (Trisomie 13,18,21,…)

o Bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể: đút đoạn NST, đảo đoạn NST,

chuyển đoạn NST, NST vòng, …

o Thể khảm: kết quả karyotype có hai dòng tế bào trong đó một dòng tế

bào có bộ NST bất thường

- Tiêu chuẩn chẩn đoán các bất thường trên siêu âm

- Phân loại BTHT theo phân vùng giải phẫu:

+ Dị tật vùng đầu mặt cổ.

+ Dị tật vùng ngực: dị tật tim, phổi.

+ Dị tật vùng bụng.

+ Các dị tật khác.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bất thường sau sinh:

o Khi đẻ ra quan sát thấy có bất thường. Một số thai chết lưu nhỏ không

tính vào nghiên cứu vì lúc đó chưa quan sát rõ được hình thái.

o Khám lâm sàng, sử dụng các phương pháp cận lâm sàng kiểm tra lại các

bất thường

- Tiêu chuẩn chẩn đoán kết quả thai:

o Thai đủ tháng: là những thai có tuổi thai khi đẻ từ 38 đến 41 tuần

o Thai non tháng: theo chuẩn quốc gia là hiện tượng thai bị đẩy ra khỏi

buồng tử cung ở giai đoạn 22-37 tuần và có trọng lượng từ 500gr trở lên

o Thai chậm phát triển trong tử cung: là những thai sinh ra có trọng lượng

dưới đường bách phân vị thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng.

o Thai chết lưu: bao gồm tất cả những thai trên trong tử cung và lưu lại

trên 48h

- Tiêu chuẩn thai bình thường trong nghiên cứu này:

o Không phát hiện ra các bất thường trên siêu âm.

o Kết quả nhiễm sắc thể đồ bình thường.

o Kiểm tra sau đẻ ra không nhìn thấy dị tật gì.

2.4. Phương tiện nghiên cứu

o Máy siêu âm SAMSUNG WS80A với đầu dò convex tại Trung tâm chẩn

đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương.

o Phiếu thu thập số liệu.

o Hồ sơ bệnh nhân lưu tại trung tâm chẩn đoán trước sinh

o Các dụng cụ chọc ối, nuôi cấy tế bào ối.

2.5. Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1. Thời điểm và địa điểm thu thập số liệu

- Bắt đầu thu thập số liệu từ 01/01/2019

- Thực hiện tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh của Bệnh viện Phụ sản

Trung ương.

2.5.2. Các bước tiến hành và thu thập số liệu:

a. Hỏi bệnh:

- Hỏi tiền sử của thai phụ về sức khỏe của bản thân, tiền sử bệnh tật của

những người thân trong gia đình, tiền sử bệnh tật của chồng, của gia đình chồng,

tiền sử những lần mang thai trước nếu có.

- Tiền sử tiếp xúc với hóa chất, các thuốc bảo vệ thực vật hay sử dụng các

thuốc điều trị...

- Tiền sử mắc bệnh nội hoặc ngoại khoa, tiền sử nhiễm virus trong lúc

mang thai....

b. Khám lâm sàng: tiến hành các bước khám thai thường quy: khám tim-

phổi, đo huyết áp, đo chiều cao, cân nặng, đo vòng bụng, đo chiều cao tử cung...

c. Siêu âm sàng lọc: được thực hiện ở tuổi thai 11- 13 tuần 6 ngày, nếu có chiều

dài đầu mông từ 45-84mm thì tiến hành đo KSSG. Những lần siêu âm tiếp theo là

các mốc siêu âm hình thái thai tại thời điểm thai 22 tuần và 32 tuần. Đối với trường

hợp cụ thể sẽ được hẹn siêu âm hội chẩn tại các thời điểm phù hợp tại Trung tâm

chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương.

e. Chọc hút dịch ối 5: Chỉ định chọc hút dịch ối được quyết định bởi Hội đồng

chẩn đoán trước sinh Bệnh viện phụ sản Trung ương. Thai phụ tham gia nghiên

cứu được làm hồ sơ lưu trữ bao gồm: hồ sơ bệnh án, kết quả siêu âm, xét

nghiệm di truyền. Thai phụ được chỉ định chọc ối nếu có nguy cơ cao đối với

bất thường nhiễm sắc thể bao gồm những trường hợp sau đây: (1) tuổi mẹ trên

35 tuổi, (2) xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ dương tính (với double test

hoặc triple test, NIPT), (3) tiền sử sinh con dị tật, (4) thai phụ hoặc chồng bất

thường nhiễm sắc thể, (5) bất thường hình thái trên siêu âm. Trước khi thực hiện

thủ thuật này, các bác sỹ cần giải thích quy trình chọc hút dịch ối, hướng dẫn

thai phụ kí cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật. Thủ thuật này hầu như không có

chống chỉ định ngoại trừ tiền sử bệnh lý của thai phụ và tiền sử dị ứng và những

thuốc đang được sử dụng cần thông báo cho người làm thủ thuật. Thường thực

hiện thủ thuật khi bàng quang có một chút nước tiểu để giúp bàng quang được

đẩy lên cao một chút giúp thủ thuật dễ được thực hiện thành công hơn. Ngay

trước khi thực hiện thủ thuật, cần ghi nhận dấu hiệu sinh tồn của thai phụ và siêu

âm xác nhận là có hoạt động tim thai, vị trí của bánh rau, vị trí của thai và nơi

bám của dây rốn. Siêu âm cũng giúp xác định được vị trí của túi ối không chứa

bất kể phần nào của thai, giúp giảm thiểu nguy cơ chấn thương thai. Sau khi sát

khuẩn vùng bụng thì có thể gây tê vùng định chọc hút dịch ối trước khi đưa kim

chọc hút dịch ối qua thành bụng trước dưới hướng dẫn của siêu âm rồi lần lượt

đi qua thành tử cung vào buồng ối. Tử cung có thể đau nhẹ và một lượng dịch ối

khoảng ít hơn 30ml có thể được rít ra bằng bơm tiêm gắn với kim chọc hút dịch

ối. Sau khi kiểm tra lại sau 1 giờ, thai phụ có thể được xuất viện.

f. Trực tiếp phỏng vấn và thu thập thông tin: từ hồ sơ chọc ối của bệnh

nhân đến siêu âm và hội chẩn tại trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ

sản trung ương 01/01/2019.

Thu thập số liệu theo một mẫu phiếu thu thập số liệu thống nhất về:

- Thông tin về thủ tục hành chính

- Các số liệu siêu âm về KSSG và bất thường hình thái thai

- Các số liệu về kết quả nhiễm sắc thể đồ và hội chẩn liên viện

- Gọi điện trực tiếp cho từng bệnh nhân để phỏng vấn về cách đẻ, tuổi thai

khi đẻ, trọng lượng sơ sinh khi đẻ, các bất thường sau khi sinh.

2.5.3. Các biến số nghiên cứu

2.5.3.1. Thông tin chung

- Tuổi của thai phụ: được chia thành 2 nhóm: < 35 tuổi và ≥ 35 tuổi.

- Tiền sử sản khoa: PARA (sinh, sớm, sảy, sống), tiền sử sinh con dị tật.

- Tiền sử bản thân và gia đình: bệnh nội khoa, bệnh di truyền.

- Chỉ định chọc hút nước ối: tuổi thai phụ, test sàng lọc, KSSG, BTHT.

2.5.3.2. Biến số cho mục tiêu 1

- Tuổi thai theo ngày đầu kỳ kinh cuối cùng

- Giá trị CRL đo trên siêu âm

- Giá trị khoảng sáng sau gáy đo trên siêu âm (bằng mm)

- Hình thái thai nhi ở quý 1 thai kỳ: bình thường, bất thường

2.5.3.4. Biến số cho mục tiêu 2

- Tuổi mẹ

- Các mức độ tăng KSSG:

2,5 - 2,9mm; 3,0 - 3,4mm; 3,5 - 3,9mm; ≥ 4,0mm

- Phân loại BTHT theo phân vùng giải phẫu:

+ Dị tật vùng đầu mặt cổ: các bất thường của vùng cổ thai nhi

+ Dị tật vùng ngực: dị tật tim, phổi.

+ Dị tật vùng bụng: các bất thường như khe hở thành bụng, thoát vị rốn

+ Các dị tật khác: dị tật liên quan đến hệ cơ xương, tư thế các chi.

- Kết quả NST đồ:

+ Bình thường.

+ Bất thường: số lượng, cấu trúc

- Bất thường chu sinh thai nhi:

+ Thai lưu, sảy thai

+ Đình chỉ thai

+ Thai sinh sống

+ Dị tật sau sinh

2.5.4. Quy trình nghiên cứu

2.5.4.1. Siêu âm thai

- Các tiêu chuẩn đo KSSG ở tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Siêu âm

trước và sau CHDO. - Siêu âm hình thái thai nhi ở thời điểm 22 tuần và 32 tuần.

2.5.4.2. Chỉ định chọc hút dịch ối

Chỉ định chọc hút dịch ối được thông qua hội đồng chẩn đoán trước sinh

bệnh viện Phụ sản Trung ương theo tiêu chuẩn sau 5

- Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi

- Sàng lọc quý 1 thai kỳ nguy cơ cao với bất thường nhiễm sắc thể:

Double test, Triple test nguy cơ cao đối với hội chứng Down (1/320), hội chứng

Patau (1/100) và Edward (1/100). NIPT nguy cơ cao

- Tiền sử sinh con bất thường.

- Thai phụ hoặc chồng mang bất thường nhiễm sắc thể

- Bất thường hình thái thai nhi trên siêu âm

2.5.4.3. Xử lý mẫu dịch ối

- Nuôi cấy tế bào ối, lập NST đồ.

- Thực hiện kỹ thuật BOBs phát hiện vi mất đoạn NST (nếu có chỉ định).

- Thực hiện kỹ thuật lai phân tử phân xác định đột biến gen α và β globin

gây bệnh Thalassemia (nếu có chỉ định).

2.5.4.4. Theo dõi kết quả thai nghén

- Phỏng vấn sản phụ sau sinh qua điện thoại, thu thập các số liệu liên quan

đến KQTN.

2.6. Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng chương trình thống kê y học SPSS 20.0

- Mô tả tần suất (%), tính giá trị trung bình (median)

- T-Test, ANOVA test để tìm mối liên quan giữa 2 biến định lượng.

- Viết phương trình hồi quy tuyến tính Linear regression.

Sử dụng các thuật toán sau:

- Vẽ các biểu đồ Histogram và P-P plot để kiểm định phân bố chuẩn của số

- Dựa vào các giá trị 5th-50th-95th của KSSG vẽ đường percentile biến thiên

liệu nghiên cứu.

- Tính giá trị chẩn đoán của phương pháp theo giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu,

theo chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai.

giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính. Cách tính độ nhạy, độ đặc

hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính dựa vào bảng sau:

Tình trạng thai

Kết quả của nghiệm pháp Thai bất thường

Dương tính a Thai không bất thường b

- Độ nhạy (Se: senstivity) là khả năng phát hiện đúng những trường hợp bị

Âm tính c d

- Độ đặc hiêu: (Sp: specificy) là khả năng loại trừ đúng những trường hợp

bệnh của nghiệm pháp: Se = a/(a+c)

- Giá trị tiên đoán dương tính (PPV: positive predictive value) là khả năng

không bị bệnh của nghiệm pháp: Sp = d/(b+d)

một trường hợp thực sự bị bệnh khi có kết quả nghiệm pháp dương tính: PPV =

- Giá trị tiên đoán âm tính (NPV: negative predictive value) là khả năng

a/(a+b)

một trường hợp thực sự không bị bệnh khi có kết quả nghiệm pháp âm tính:

NPV = d/(c+d).

- Youden (Youden index) J để xác đinh điểm cut-off nào có độ nhạy và độ

- Vẽ đường cong ROC, tìm điểm cut-off.

chuyên cao nhất. Chỉ số J là trị số cao nhất của tổng độ nhạy và độ đặc hiệu trừ

đi 1. J = max(Se+Sp -1) với Se (Sensitivity) là độ nhạy và Sp (specificity) là độ

- Diện tích dưới đường cong AUC (được tính bởi phần diện tích dưới

đặc hiệu. Chọn Se và Sp thế nào cho J có trị số cao nhất (dao động từ 0-1).

đường cong ROC được vẽ bởi phần mềm SPSS). Một phương pháp xét nghiệm

có ích phải có diện tích AUC trên 0.5. Không có ngưỡng nào của AUC để xác

định là một xét nghiệm tuyệt vời. Tuy nhiên theo qui ước thì một phương pháp

xét nghiệm với AUC trên 0.8 được xem là tốt hay rất tốt; còn AUC dưới 0.6

được xem là không tốt và không thể áp dụng vào lâm sàng được.

AUC Ý nghĩa

>0,90 Rất tốt

0,80 đến 0,90 Tốt

0,70 đến 0,80 Trung bình

Dưới 0,7 Không tốt

- Cho đến nay các nghiên cứu cho thấy siêu âm không có hại cho sức khoẻ

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu

của mẹ cũng như của thai nhi kể cả khi làm đi làm lại nhiều lần. Đo KSSG được

- Các thai phụ được lựa chọn vào nghiên cứu đều được tư vấn giải thích rõ

thực hiện thường xuyên như một phương pháp sàng lọc các bất thường NST.136

mục đích của nghiên cứu là nhằm nâng cao sức khỏe cho đối tượng nghiên cứu

và cộng đồng và không nhằm một mục đích nào khác.

- Nghiên cứu được thực hiện với tinh thần trung thực và chỉ thực hiện khi

thai phụ hoàn toàn đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Quá trình nghiên cứu đồng

thời với siêu âm chẩn đoán bệnh và tư vấn về tình trạng thai không làm mất thời

gian và chi phí của thai phụ.

- Các thông tin cá nhân của thai phụ được hoàn toàn giữ kín và chỉ phục vụ

- Đề cương được thông qua tại hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh

cho nghiên cứu ngoài ra không nhằm một mục đích nào khác.

Trường đại học Y Hà Nội theo quyết định IRB 00003121.

2.8. Sơ đồ nghiên cứu

Chúng tôi đưa vào nghiên cứu toàn bộ thai phụ mang đơn thai được theo

dõi tại trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện phụ sản trung ương bao gồm:

- Siêu âm quý 1 thai kỳ, đo chiều dài đầu mông và khoảng sáng sau gáy,

làm các test sàng lọc không xâm lấn

- Được chọc ối và làm nhiễm sắc thể đồ nếu đủ chỉ định: test sàng lọc

dương tính (double test, triple test, NIPT), tăng KSSG, …

- Siêu âm hình thái thai theo các mốc siêu âm quy định, được thăm khám

lúc sinh hoặc liên lạc sau sinh để ghi nhận tình trạng thai hoặc sơ sinh.

- Theo dõi suốt thai kỳ đến lúc sinh.

Thai phụ đến khám thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương

Siêu âm quý 1 thai kỳ, đo KSSG bằng siêu âm, làm các xét nghiệm sàng lọc bất thường NST

Có nguy cơ với bất thường NST, có chỉ định chọc hút dịch ối chẩn đoán di truyền

Nguy cơ thấp với bất thường NST, không có chỉ định chọc hút dịch ối

- Gọi điện phỏng vấn tình trạng sơ sinh 6 tháng.

Sơ đồ quy trình sàng lọc thai nhi ở quý I thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Biểu đồ 2.1. Quy trình sàng lọc thai nhi ở quý I thai kỳ.

Thai có chỉ định chọc hút dịch ối lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm di truyền

Tư vấn, làm hồ sơ, viết giấy đồng thuận, hẹn lịch chọc hút dịch ối lấy bệnh phẩm của thai

Hội chẩn với Hội đồng chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương khi có kết quả xét nghiệm mẫu dịch ối

Thai có chỉ định theo dõi theo quyết định của Hội đồng chẩn đoán trước sinh

Thai có chỉ định đình chỉ hoặc gia đình có đơn xin đình chỉ thai được Hội đồng chẩn đoán trước sinh phê duyệt

Theo dõi thai cho đến hết thai kì

Đình chỉ thai theo quyết định của Hội đồng chẩn đoán trước sinh

Hoàn thiện hồ sơ, xác nhận tình trạng sau khi đình chỉ thai hoặc kết thúc thai kì

Quy trình theo dõi thai có chỉ định chọc hút dịch ối

Biểu đồ 2.2. Quy trình chẩn đoán bất thường NST sau sàng lọc quý I thai kỳ.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm của tuổi mẹ, CDĐM và KSSG

Đặc điểm Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Giá trị trung bình

Tuổi mẹ 16 49 28,9 ± 5,049

CDĐM 45 84 62,29 ± 7,77

KSSG 0,8 8,9 1,98 ± 1,21

Nhận xét: tuổi mẹ nhỏ nhất là 16 lớn nhất là 49 tuổi. Tuổi mẹ trung bình là

28,9 ± 5,049 tuổi. Chiều dài đầu mông nhỏ nhất của thai nhi là 45mm và lớn

nhất là 84mm với giá trị trung bình là 62,29 ± 7,77mm. Khoảng sáng sau gáy

nhỏ nhất là 0.8mm và lớn nhất là 8.9mm và giá trị trung bình là 1,98 ± 1,21 mm.

Bảng 3.2. Đặc điểm địa dư của thai phụ

Địa dư n %

Hà Nội 1378 52,1

Các tỉnh phía Bắc khác 1267 47,9

Tổng 2645 100

Nhận xét: trong số 2645 thai phụ được lựa chọn vào nghiên cứu, thai phụ

đến từ Hà nội chiếm 52,1% (1378 thai phụ) cao hơn số các thai phụ đến từ các

tỉnh phía Bắc khác 47,9% (1267 thai phụ).

Bảng 3.3. Tiền sử thai nghén

Tiền sử thai nghén n %

Con so 1280 48,4

Con rạ 1365 51,6

Tổng 2645 100

Nhận xét: trong nghiên cứu này, tỷ lệ thai phụ con so là 1280 trường hợp

(48,4%) thai phụ thấp hơn một chút so với con rạ 1365 trường hợp (51,6%).

Bảng 3.4. Phân bố giá trị tuổi mẹ

Tuổi mẹ ≤24 tuổi 25-29 tuổi 30-34 tuổi 35-39 tuổi ≥40 tuổi Tổng n 566 1061 645 303 70 2645 % 21,4 40,1 24,4 11,5 2,6 100 KSSG trung bình 1,84±1,12 1,93±1,18 2,09± 1,28 2,06± 1,24 2,4± 1,4 1,98± 1,21

Nhận xét: có 645 thai phụ dưới 35 tuổi chiếm tỷ lệ 24,4% với khoảng sáng

sau gáy trung bình chỉ là 2,09 ± 1,28 mm trong khi đó có (2,6%) chỉ chiếm 2,6%

thai phụ trên 40 tuổi nhưng KSSG trung bình lại lớn nhất trong các lứa tuổi

nghiên cứu là 2,4± 1,4 mm.

Bảng 3.5. Giá trị của chiều dài đầu mông

CDĐM (mm) n %

45-54 55-64 65-74 75-84 Tổng 436 1236 803 170 2645 KSSG trung bình 1,61 ± 1,1 1,79 ± 1,09 2,3 ± 1,27 2,75 ± 1,33 1,98 ± 1,21 Tuổi mẹ trung bình 28,81 ± 4,9 28,83 ± 5 29,07 ± 4,9 29,71 ± 5,7 28,96 ± 5

16,5 46,7 30,4 6,4 100 Nhận xét: chiều dài đầu mông thai nhi từ 45-54mm có tỷ lệ 16,5%, nhiều

nhất là từ 55-64mm (46,7%) và ít nhất là 75-84mm (6,4%). Khoảng sáng sau

gáy tăng trung bình tăng dần theo chiều dài đầu mông từ 1,61 ± 1,1mm ở thai có

chiều dài đầu mông trong khoảng 45-54mm tới 2,75 ± 1,33mm ở thai có chiều

dài đầu mông từ 75-84mm.

Bảng 3.6. Tỷ lệ khoảng sáng sau gáy thai nhi

KSSG (mm) Số thai phụ Tuổi mẹ trung bình

1888 (71,4) 28,7 ± 4,99 < 2,5

398 (15%) 29,2 ± 4,97 2,5 – 3,4

239 (9%) 29,81 ± 5,5 3,5- 4,4

77 (2,9%) 29,12 ± 5,06 4,5- 5,4

24 (0,9%) 30,6 ± 5,21 5,5- 6,4

19 (0,7%) 29,57 ± 6,02 ≥ 6,5

Tổng 2645 (100%) 29,31 ± 5,14

Nhận xét: có 1888 thai phụ (khoảng 71,4%) có KSSG dưới 2,5mm còn lại

là các thai phụ có KSSG từ 2,5mm trở lên. Đối với nhóm các thai phụ có KSSG

trên 2,5mm, thì có đến 398 KSSG nằm trong khoảng 2,5 – 3,4mm cao hơn nhiều

so với 1,6% thai phụ (19 trường hợp) có KSSG ≥ 5,5mm. Tuổi mẹ trung bình

của nghiên cứu là 29,31 ± 5,14 thì nhóm KSSG < 2,5mm có tuổi mẹ trung bình

là 28,7 ± 4,99 tuổi thấp hơn so với còn tuổi mẹ trung bình 30,6 ± 5,21 của ở

nhóm 5,5-6,4mm.

Bảng 3.7. Giá trị của khoảng sáng sau gáy thai nhi

KSSG (mm) n %

<2,5 1888 71,4

≥ 2,5 757 28,6

Tổng 2645 100

Nhận xét: tỷ lệ thai có KSSG ≥ 2,5 là 28,6% thấp hơn nhóm thai có KSSG

<2,5 (71,4%)

Bảng 3.8. Tỷ lệ chọc ối

Không chọc KSSG (mm) Chọc hút dịch ối p

hút dịch ối

1877 98,6 < 2,5 11 1,5

25 1,3 ≥ 2,5 732 98,5 < 0,005

1902 71,9 Tổng 743 28,1

Nhận xét: trong nghiên cứu này có 743 thai phụ được chọc hút dịch ối

tương đương 28,1 tổng số 2645 thai phụ. Nhóm KSSG ≥ 2,5mm có 98,5% được

chọc hút dịch ối cao hơn nhiều so với tỷ lệ 1,5% ở nhóm ở nhóm KSSG

<2,5mm.

Biểu đồ 3.1. Thời điểm chọc hút dịch ối

Nhận xét: Tuổi thai trung bình khi CHDO là 17,53 ± 0,6 (16 25,2), tuổi

thai nhỏ nhất là 16 tuần, lớn nhất là 25,2 tuần. Tỷ lệ thai phụ được chọc ối đúng

thời điểm là 93,5% cao hơn tỉ lệ thai phụ được chọc hút dịch ối muộn là 6,5%.

3.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh

cuối cùng.

Biểu đồ 3.2. Đường hồi quy của CDĐM theo tuổi thai với phương trình tuyến

tính CDĐM = 6,602 + TT x 4,398

Nhận xét: Biểu đồ này cho thấy đường bách phân vị 5th -50th – 95th của

chiều dài đầu mông thai nhi theo tuổi thai tính theo ngày kinh cuối cùng. CDĐM

thai nhi và tuổi thai theo ngày kinh cuối cùng có tương quan theo phương trình

hồi quy tuyến tính CDĐM = 6,602+ TT x 4,398.

Bảng 3.9. Bảng phân bố tuổi thai theo KCC

Tuổi thai n (%) CDĐM (mm)

Không nhớ KCC 1637 (61,9) 54,09 ± 6,64

11– 11 tuần 06 ngày 343 (12,9) 56,36 ± 5,72

12 – 12 tuần 06 ngày 490 (18,5) 60,71 ± 5,69

13 – 13 tuần 06 ngày 175 (6,6) 64,33 ± 6,75

Tổng 2645 62,1 ± 7,7

Nhận xét: có 1637 thai phụ không nhớ ngày đầu kì kinh cuối cùng

(61,9%). Dựa vào ngày đầu kì kinh cuối cùng tại thời điểm đo KSSG thì tuổi

thai từ 11 - 11 tuần 06 ngày chiếm 12,9% và có CDĐM trung bình là 56,36 ±

5,72 mm. CDĐM tăng dần theo tuổi thai lên đến 64,33 ± 6,75 mm ở tuổi thai từ

13 - 13 tuần 06 ngày. CDĐM trung bình của 2645 thai phụ trong nghiên cứu là

62,1 ± 7,7mm.

Biểu đồ 3.3. Đường hồi quy của tuổi thai theo CDĐM với phương trình tuyến

tính tuổi thai= 8,889 + CDĐMx 0,54

Nhận xét: từ phân bố chuẩn của CDĐM và tuổi thai, chúng tôi xây dựng

được phương trình tuyến tính của tuổi thai theo CDĐM (mm) là: tuổi thai=

8,889 + CDĐMx 0,54.

Bảng 3.10. Bảng bách phân vị tuổi thai dựa vào chiều dài đầu mông thai nhi.

CDĐM

5th 10 + 2 10 + 3 10 + 3 10 + 4 10 + 4 10 + 5 10 + 5 10 + 6 10 + 6 11 + 0 11 + 0 11 + 1 11 + 2 11 + 2 11 + 3 11 + 3 11 + 4 11 + 4 11 + 5 11 + 5 11 + 6 11 + 6 12 + 0 12 + 0 12 + 1 12 + 1 12 + 2 12 + 2 12 + 3 12 + 3 12 + 4 12 + 4 12 + 5 12 + 5 12 + 6 Tuổi thai 50th 11 + 1 11 + 1 11 + 2 11 + 2 11 + 3 11 + 3 11 + 4 11 + 4 11 + 5 11 + 5 11 + 6 11 + 6 12 + 0 12 + 0 12 + 1 12 + 1 12 + 2 12 + 2 12 + 3 12 + 3 12 + 4 12 + 4 12 + 5 12 + 5 12 + 6 12 + 6 13 + 0 13 + 0 13 + 1 13 + 1 13 + 2 13 + 2 13 + 3 13 + 3 13 + 4 95th 12 + 0 12 + 0 12 + 1 12 + 1 12 + 2 12 + 2 12 + 3 12 + 3 12 + 4 12 + 4 12 + 5 12 + 5 12 + 6 12 + 6 13 + 0 13 + 0 13 + 1 13 + 1 13 + 2 13 + 2 13 + 3 13 + 3 13 + 4 13 + 4 13 + 5 13 + 5 13 + 6 13 + 6 14 + 0 14 + 0 14 + 1 14 + 1 14 + 2 14 + 2 14 + 3 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

80 81 82 83 84 12 + 6 13 + 0 13 + 0 13 + 1 13 + 1 13 + 4 13 + 5 13 + 5 13 + 6 13 + 6 14 + 3 14 + 4 14 + 4 14 + 5 14 + 6

Nhận xét: Bởi vì từ chiều dài đầu mông thai nhi có thể tính ra được tuổi

thai theo phương trình: tuổi thai= 8,889 + CDĐMx 0,54. Chiều dài đầu mông

45mm tương ứng với tuổi thai 11 tuần (giá trị bách phân vị 50 th), chiều dài đầu

mông 84mm tương ứng với tuổi thai 13 tuần 06 ngày (bách phân vị 50th)

3.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông

ố s n ầ T

Biểu đồ Histogram của biến độc lập KSSG

Phần dư hồi quy chuẩn hóa

Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phần dư chuẩn hóa Histogram của KSSG so với CDĐM. Nhận xét: Từ biểu đồ phần dư chuẩn hóa dạng Histogram cho thấy phân bố của chuẩn của giá trị KSSG theo CDĐM

Biểu đồ P-P plot của phần dư hồi quy chuẩn hóa Biến độc lập: Khoảng sáng sau gáy

i ợ đ g n o m n ồ d g n ộ c ị r t á i G

Giá trị cộng dồn quan sát

Biểu đồ 3.5. Biểu đồ phần dư chuẩn hóa Normal P-P plot của khoảng sáng sau gáy. Nhận xét: Từ biểu đồ phần dư chuẩn hóa dạng normal P-P cho thấy phân bố của chuẩn của giá trị KSSG theo CDĐM

a ó h n ẩ u h c y u q i ồ h ư d n ầ h P

Biểu đồ Sactterplot Biến độc lập: Khoảng sáng sau gáy

Giá trị tiên đoán hồi quy chuẩn hóa

Biểu đồ 3.6. Scatterplot kiểm tra giả định tuyến tính của khoảng sáng sau gáy Nhận xét: Từ biểu đồ phần dư chuẩn hóa dạng Histogram và normal P-P

cũng như biểu đồ Scatter- plot cho thấy phân bố của chuẩn của giá trị KSSG.

Khoảng sáng sau gáy

o Giá trị quan sát

- Đường tuyến tính

Chiều dài đầu mông

Biểu đồ 3.7. Đường hồi quy của KSSG tương quan tuyến tính với CDĐM

Nhận xét: phân tích hồi quy tuyến tính cho ta thấy có sự tương quan giữa KSSG và CDĐM phương trình hồi quy tuyến tính của KSSG theo CDĐM là KSSG = 0,385 + CDĐMx 0,015.

Bảng 3.11. Giá trị bách phân vị của KSSG

CDĐM (mm)

45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80 80-84 5th 0,73 0,8 0,9 0,9 1,0 1,0 1,1 2,5 25th 1,0 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,4 3,0 KSSG 50th 1,1 1,2 1,3 1,4 1,7 2,0 2,2 3,5 75th 1,5 1,7 1,7 2,2 3,1 3,3 3,3 4,4 95th 3,6 4,0 4,1 4,3 4,6 4,7 5,0 6,5

Biểu đồ 3.8. Đường Percentile 5, 25, 50, 75, 95 của khoảng sáng sau gáy

theo chiều dài đầu mông thai nhi

Nhận xét: dựa vào bảng trên chúng ta có giá trị 50th của khoảng sáng sau

gáy tăng dần theo chiều dài đầu mông, từ 1,1mm ở KSSG từ 45-59mm đến

3,5mm ở KSSG từ 80-84mm. Dựa vào các giá trị percentile của KSSG theo

chiều dài đầu mông đó chúng ta có biểu đồ các đường percentile 5 th, 25th, 50th,

75th, 95th tham khảo như biểu đồ trên

3.4. Tỷ lệ một số bất thường thai.

Bảng 3.12. Tỷ lệ chọc hút dịch ối

n (%) KSSG trung bình p

Chọc hút dịch ối 743 (28.1) 3,65± 0,99 < 0,001 Không chọc hút dịch ối 1902 (71.9) 1,32± 0,38

Tổng 2645 (100)

Nhận xét: có 743 thai phụ được chọc hút dịch ối chiếm tỷ lệ 28,1% thấp

hơn so với không chọc hút dịch ối (71,9%) nhưng có trung bình KSSG là 3,65±

0,99mm cao hơn so với không chọc hút dịch ối 1,32± 0,38mm.

Bảng 3.13. Tiền sử bệnh lý của thai phụ

Bất thường di truyền

Tiền sử n %

10 1 8 2 4 25 Thai IVF Bệnh lý nội khoa mẹ Thiếu máu thalasemie Bất thường NST vợ hoặc chồng ĐCTN vì bất thường thai Tổng 40 4 32 8 16 100 1 0 4 1 0 6 10 0 50 50 0 24

Nhận xét: Có 25 thai phụ có tiền sử bất thường trong đó tỷ lệ thai IVF là

40%, bệnh thiếu máu thalassemie là 32%, tiền sử bất thường thai là 16%, thai

phụ có mang bất thường di truyền là 8% và thấp nhất là bệnh lý nội khoa người

mẹ 4%.

Bất thường di truyền ở thai nhi sinh ra từ những người mẹ này cao nhất là bệnh

lý thalassemie 50%, có tiền sử bất thường di truyền cũng tương đương với bất

thường thalassemie là 50%. Ở các thai IVF tỉ lệ bất thường di truyền là 10% trong

khi bệnh lý nội khoa của người mẹ hoặc tiền sử đẻ thai bất thường đều là 0%.

Bảng 3.14. Các chỉ định chọc hút dịch ối làm NST đồ

Chỉ định CHDO Bất thường di truyền

Chỉ tăng KSSG Test sàng lọc + Kết hợp tăng KSSG và test sàng lọc + NIPT + Tổng % 17,2 28,8 30,8 86,7 21,1 % 69,7 29,9 28,8 2,0 100 n 89 64 66 13 157

n 518 222 214 15 743 Nhận xét: Trong số 743 thai phụ được chọc hút dịch ối thì tỷ lệ chỉ định do

tăng KSSG cao nhất chiếm 69,7%, test sàng lọc dương tính là 29,9%, kết hợp cả

hai chỉ định trên trên là 28,8% và NIPT dương tính 2,0%. Tỷ lệ bất thường di

truyền cao nhất là 86,7% ở những thai có NIPT dương tính.

Bảng 3.15. Tỷ lệ các bất thường của thai

Tên bất thường n (%)

Bất thường di truyền Bất thường chu sinh thai Siêu âm thai bất thường 157 (5,9) 215 (8,1) 60 (2,3) Trung bình KSSG (mm) 3,82± 1,06 3,36± 1,36 3,39± 1,25

Chỉ một bất thường Hai bất thường Ba bất thường kết hợp Tổng số thai phụ 81 (3,1) 123 (4,7) 16 (0,6) 2645 (100) 2,44± 1,28 3,73± 1,19 3,87± 0,93 1,98± 1,21

Nhận xét: Có 157 thai nhi bất thường di truyền (5,9%), thấp hơn so với tỷ lệ thai bất thường chu sinh thai 8,1% (215 thai phụ), nhưng cao hơn so với tỷ lệ bất thường kèm theo trên siêu âm là 2,3% (60 thai phụ). KSSG trung bình của tahi bất thường di truyền là 3,82 ± 1,06mm cao hơn so với KSSG trung bình của thai bất thường chu sinh (3,36 ± 1,36mm) và thai có bất thường hình thái (3,39 ± 1,25). Hai bất thường kết hợp là hay gặp nhất 123 trường hợp (4,7%) trong đó khoảng sáng sau gáy trung bình lớn nhất khi kết hợp cả ba bất thường (3,87± 0,93 mm)

Bảng 3.16. Phân loại các bất thường nhiễm sắc thể

Tên bất thường n %

Trisomy 21 82 52,2

Trisomy 18 17 10,8

Trisomy 13 2 1,3

Trisomy 22 1 0,6

NST giới tính 6 3,7

45X 4 2,5

XXX 1 0,6

XXY 1 0,6

Hội chứng Digeorge 4 2,5

Thể khảm 4 2,5

Bất thường cấu trúc NST 41 26,1

Tổng số bất thường NST 157 100

Nhận xét: trong số các bất thường NST, tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể

giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,7% trong đó có 4 trường hợp 45X

(2,5%), có 4 trường hợp hội chứng Digeorge chiếm tỷ lệ 2,5% tổng số các bất

thường. Tỷ lệ mắc thể khảm NST là 2,5% và các bất thường cấu trúc NST chiếm

tỷ lệ 26,1%.

Bảng 3.17. Khoảng sáng sau gáy trung bình của các thai bất thường NST

Các bất thường NST n (%) KSSG trung bình Tuổi mẹ trung bình

NST bình thường 2488 (94) 1,86 ± 1,12 28,8 ± 4,9

Trisomy 21 82 (3,1) 3,74 ± 0,77 31,97 ± 6,52

Bất thường NST giới tính 6 (0,2) 4,16 ± 1,2 28,5 ± 7,2

Bất thường các NST khác 20 (0,7) 4,46 ± 1,46 34,35 ± 5,9

Bất thường cấu trúc NST 49 (1,9) 3,71 ± 1,12 29,14 ± 5,35

Tổng 2645 1,98 ± 1,21 28,9 ± 5,05

Nhận xét: Trong số 2645 thai phụ tham gia vào nghiên cứu, tỷ lệ bất

thường di truyền chiếm 5,9%, bất thường trisomy 21 thường gặp nhất (3,1%),

bất thường NST giới tính ít gặp nhất (0,2%). KSSG trung bình và tuổi mẹ trung

bình cao nhất ở nhóm bất thường NST 13, 18, 21.

Bảng 3.18 Tỷ lệ thai nhi bất thường hình thái

Bất thường hình KSSG Tuổi mẹ n (%) p thái thai nhi trung bình trung bình

Bất thường 60 (2,26) 3,39± 1,25 28,96± 5,04 < 0,001 Bình thường 2585 (97,7) 1,94± 1,19 28,92± 5,7

Tổng 2645 (100) 1,98 ± 1,21 28,96± 5,04

Nhận xét: tỷ lệ bất thường hình thái thai nhi là 2,26% thấp hơn so với 97,7

trường hợp có hình thái thai nhi bình thường, nhưng có KSSG trung bình là

3,39± 1,25mm cao hơn so với nhóm có hình thái bình thường (1,94± 1,19mm).

Bảng 3.19. Tỷ lệ các bất thường hình thái trên siêu âm

Các loại bất thường hình KSSG Tuổi mẹ n (%)

thái thai nhi Thai bình thường Đầu- Mặt- Cổ Ngực Bụng Tứ chi Đa dị tật Tổng 2585 (97,7) 22 (0,83) 18 (0,7) 15 (0,6) 2 (0,08) 3 (0,1) 2645 (100) trung bình 1,94 ± 1,19 3,64±0,72 3,8±1,4 2,97±1,3 4,1±0,35 1,75±1,34 1,98 ± 1,21 trung bình 28,9 ± 5,04 30,4 ± 7,6 28,7 ± 5,14 27,9 ± 6,1 28 ± 4,2 30,6 ± 5,08 28,9 ± 5,05

Nhận xét: có 18 thai nhi bất thường ở ngực 0,7% cao nhất trong số các bất

thường, tiếp đó là ở bụng 0,6%, vùng mặt (0,5%) và vùng đầu 0,2%. Các bất

thường ít gặp là ở tứ chi: 0,08% và đa dị tật (0,1%). Bất thường tứ chi có KSSG

trung bình cao nhất là 4,1± 0,35mm và thấp nhất là đa dị tật 1,75± 1,34 mm.

Tuổi mẹ trung bình cao nhất là ở nhóm đa dị tật (30,6 ± 5,08 tuổi).

Bảng 3.20. Tỷ lệ bất thường chu sinh thai

KSSG Bất thường chu sinh thai n (%) p

Có trung bình 3,36±1,36 215 (8,1) <0,001 Không 2430 (91,9) 1,36± 0,09

Tổng 2645 (100)

Nhận xét: có 215 thai phụ có bất thường chu sinh thai (8,1%) thấp hơn so

với nhóm có chu sinh thai bình thường (91,9%) nhưng KSSG trung bình lại cao

hơn (3,36±1,36 so với 1,36± 0,09).

Bảng 3.21. Các bất thường chu sinh của thai

KSSG Tuổi mẹ Các bất thường chu sinh thai n (%) trung bình trung bình

Thai bình thường 2430 (91,9) 1,85± 1,12 28,8± 4,8

Đình chỉ thai 171 (6,5) 3,57± 1,25 31,2± 6,5

Thai chết lưu 19 (0,7) 1,71± 1,04 30,2± 4,5

Thai sinh ra bất thường hình thái 16 (0,6) 2,45± 1,21 27,5± 6,4

Thai chết sau sinh 9 (0,3) 4,36± 0,95 27,2± 3,6

Tổng 2645 (100) 1,98± 1,21 28,9 ± 5,05

Nhận xét: có 2430 thai phụ (91,9%) có kết quả chu sinh bình thường.

Trong nhóm bất thường chu sinh thai, tỷ lệ đình chỉ thai là cao nhất 6,5%, sau

đó thai chết lưu 0,7%, bất thường hình thái là 0,6%, thấp nhất là thai chết sau

sinh (0,3%). Hai nhóm có giá trị KSSG cao nhất đó là thai chết sau sinh: 4,36±

0,95mm và đình chỉ thai 3,57± 1,25mm. Nhóm có tuổi mẹ trung bình cao nhất

(31,2± 6,5 tuổi) là nhóm đình chỉ thai.

3.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai

Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của KSSG và bất thường nhiễm sắc thể

Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC của bất thường nhiễm sắc thể

và khoảng sáng sau gáy là 0,893. Giá trị Youn Index J = 0,745 là lớn nhất tại

điểm cắt KSSG bằng 2,485 mm.

Bảng 3.22. Độ nhạy độ đặc hiệu của khoảng sáng sau gáy khi chẩn đoán bất

thường nhiễm sắc thể thai nhi.

KSSG (mm) 2,04 2,09 2,14 2,19 2,25 2,345 Độ nhạy 0,994 0,994 0,994 0,994 0,994 0,987 Độ đặc hiệu 0,732 0,732 0,74 0,741 0,748 0,752 Chỉ số Youden 0,726 0,726 0,734 0,735 0,742 0,739

0,987 0,987 0,987 0,962 0,955 0,949 0,949 0,949 0,93 0,924 0,873 0,873 0,873 0,866 0,866 0,866 0,841 0,841 0,79 0,752 0,757 0,758 0,768 0,768 0,775 0,775 0,776 0,786 0,786 0,798 0,799 0,799 0,799 0,799 0,8 0,815 0,816 0,834 2,395 2,435 2,485 2,535 2,585 2,625 2,67 2,695 2,705 2,755 2,805 2,815 2,845 2,875 2,885 2,895 2,935 2,985 3,005 0,739 0,744 0,745 0,73 0,723 0,724 0,724 0,725 0,716 0,71 0,671 0,672 0,672 0,665 0,665 0,666 0,656 0,657 0,624

Nhận xét: Độ nhạy lớn nhất là 0,994 tại giá trị KSSG bằng 2,04mm và

giá trị này giảm dần khi tăng KSSG. Độ đặc hiệu lớn nhất là 0,834 tại giá trị

KSSG là 3,005mm và giá trị này giảm dần khi KSSG giảm. Tại giá trị khoảng

sáng sau gáy bằng 2,485mm có độ nhạy khi chẩn đoán bất thường nhiễm sắc

thể thai nhi là 0,987, độ đặc hiệu là 0,758 và chỉ số Youden bằng 0,745 là giá

trị Youden lớn nhất nên 2,485 được chọn làm điểm “cut- off” chẩn đoán bất

thường nhiễm sắc thể.

Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC của KSSG và bất thường hình thái trên siêu âm

Nhận xét: diện tích dưới đường cong là 0,804. giá trị Youden index lớn

nhất là 0,559 tại ngưỡng KSSG bằng 2,485mm. Tại điểm cắt này có độ nhạy là

0,833 và độ đặc hiệu là 0,726.

Bảng 3.23. Độ nhạy độ đặc hiệu của KSSG chẩn đoán bất thường hình thái

KSSG (mm) Độ nhạy Độ đặc hiệu Chỉ số Youden

2,09 2,14 2,19 2,25 2,345 2,395 2,485 2,535 0,833 0,833 0,833 0,833 0,833 0,833 0,833 0,8 0,701 0,709 0,709 0,716 0,721 0,721 0,726 0,737 0,534 0,542 0,542 0,549 0,554 0,554 0,559 0,537

0,8 0,783 0,783 0,783 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75 0,733 0,733 0,733 0,7 0,7 0,683 0,737 0,744 0,744 0,745 0,755 0,755 0,77 0,771 0,771 0,771 0,771 0,772 0,787 0,788 0,809 0,537 0,527 0,527 0,528 0,505 0,505 0,52 0,521 0,521 0,504 0,504 0,505 0,487 0,488 0,492 2,585 2,625 2,67 2,695 2,705 2,755 2,805 2,815 2,845 2,875 2,885 2,895 2,935 2,985 3,005

Nhận xét: Độ nhạy lớn nhất là 0,833 tại giá trị KSSG bằng 2,09mm và giá

trị này giảm dần khi tăng KSSG. Độ đặc hiệu lớn nhất là 0,809 tại giá trị KSSG

là 3,005mm và giá trị này giảm dần khi KSSG giảm. Tại giá trị khoảng sáng sau

gáy bằng 2,485mm có độ nhạy khi chẩn đoán bất thường hình thái thai nhi là

0,833; độ đặc hiệu là 0,726 và chỉ số Youden bằng 0,559 là giá trị Youden lớn

nhất nên 2,485 có thể được chọn là ngưỡng “cut- off” chẩn đoán bất thường hình

thái thai nhi.

Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC của KSSG chẩn đoán bất thường chu sinh

Nhận xét: diện tích dưới đường cong là 0,805. giá trị Youden index lớn

nhất là 0,558 tại ngưỡng KSSG bằng 2,25mm. Tại điểm cắt này có độ nhạy là

0,809 và độ đặc hiệu là 0,749.

Bảng 3.24. Độ nhạy độ đặc hiệu của KSSG chẩn đoán bất thường chu sinh

Độ nhạy 0,819 0,819 0,814 0,814 0,809 0,8 0,8 0,786 0,781 0,763 0,758 0,749 0,749 0,749 0,73 Độ đặc hiệu 0,733 0,734 0,742 0,742 0,749 0,753 0,753 0,757 0,758 0,767 0,768 0,774 0,775 0,775 0,785 Chỉ số Youden 0,552 0,553 0,556 0,556 0,558 0,553 0,553 0,543 0,539 0,53 0,526 0,523 0,524 0,524 0,515 KSSG (mm) 2,04 2,09 2,14 2,19 2,25 2,345 2,395 2,435 2,485 2,535 2,585 2,625 2,67 2,695 2,705

Nhận xét: độ nhạy lớn nhất là 0,819 tại giá trị KSSG bằng 2,04mm và giá

trị này giảm dần khi tăng KSSG. Độ đặc hiệu lớn nhất là 0,785 tại giá trị KSSG

là 3,005mm và giá trị này giảm dầ khi KSSG giảm. Tại giá trị khoảng sáng sau

gáy bằng 2,25mm có độ nhạy khi chẩn đoán bất thường chu sinh thai nhi là

0,809; độ đặc hiệu là 0,749 và chỉ số Youden bằng 0,558 là giá trị Youden lớn

nhất nên 2,25mm được chọn làm điểm “cut- off” chẩn đoán bất thường chu sinh

thai nhi. Tại giá trị KSSG bằng 2,485mm có độ nhạy chẩn đoán bất thường chu

sinh là 0,781 và độ đặc hiệu là 0,785 và chỉ số Youden là 0,539. Các giá trị độ

nhạy, độ đặc hiệu, giá trị Youden tại điểm cắt 2,485mm đều thấp hơn ở điểm cắt

2,25mm.

Bảng 3.25. Tỷ lệ bất thường NST thai nhi theo giá trị KSSG

Các loại bất

thường 5,5-6,4 ≥ 6,5 n (%) n (%)

T21 < 2,5 n (%) 0 2,5-3,4 n (%) 35 KSSG (mm) 4,5-5,4 n (%) 15 3,5-4,4 n (%) 30 2 0 Tổng n (%) 82

(18,3)

(36,6) 4 (42,7) 1 Bất thường (2,4) 1 (52,2) 6 0 0 0 NST giới

(66,7) 6 (16,7) 5 4 (16,7) 2 3 (3,8) 20 NST khác 0 (20)

(30) 9 (25) 28 Bất thường 2 (10) 2 (15) 2 (12,7) 49 6 (12,2) cấu trúc NST

(18,4) 49 (57,1) 69 (4.1) 2 25 (4,1) 7 (4,1) 5 (31,2) 157 Tổng (1.3) (4,5) (3,2) (100) (43,9) (31,2) (15,9)

Nhận xét: trong số 157 thai bất thường NST thì 52,2% là bất thường trisomy 21; 12,7% bất thường NST khác; 3,8% bất thường nhiễm sắc thể giới và 31,2% bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể. Trong số 82 thai nhi bất thường trisomy 21 thì 42,7% tương đương 35 thai nhi có KSSG nằm trong khoảng 2,5- 3,4mm, tỷ lệ này giảm dần cho tới ngưỡng KSSG trong khoảng 5,5- 6,4 mm với 2 trường hợp chiếm 2,4%. không có trường hợp nào có KSSG ≥ 6,5mm hay < 2,5mm. Trong nhóm KSSG < 2,5mm chỉ có hai trường hợp bất thường chiếm 4,1% tổng số bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể thai nhi. Bất thường nhiễm sắc thể giới là thấp nhất (3,8%) tương đương 6 trường hợp, trong đó có 1 trường hợp (16,7%) nằm trong khoảng KSSG từ 2,5-3,4mm, 4 trường hợp (66,7%) nằm trong khoảng KSSG từ 3,5-4,4mm và 1 trường hợp (16,7%) nằm trong khoảng KSSG từ 5,5-6,4mm. Không có trường hợp nào có KSSG trong khoảng KSSG < 2,5mm và ≥ 6,5mm.

Bảng 3.26. Tỷ lệ bất thường hình thái thai nhi theo giá trị KSSG

KSSG (mm)

Các loại bất thường

Đầu mặt cổ Ngực Bụng Xương- chi < 2,5 n (%) 1 (4,5) 3 (16,7) 4 (26,7) 1 (20) 2,5-3,4 n (%) 9 (40,9) 1 (5,6) 5 (33,3) 2 (40) 3,5-4,4 n (%) 9 (40,9) 8 (44,4) 5 (33,3) 2 (40) 4,5-5,4 n (%) 3 (13,6) 2 (11,1) 0 0 ≥5,5 n (%) 0 4 (22,2) 1 (6,7) 0 Tổng n (%) 22 (36,6) 18 (30) 15 (25) 5 (8,3)

17 (28,3) 5 (8,3) 5 (8,3) 9 (15) 60

Tổng 24 (40) Nhận xét: trong số 60 bất thường thai nhi, thì những bất thường hay gặp

nhất là ở đầu- mặt- cổ 36,6%, ngực 30% và ở bụng 25%. Bất thường hình thái

hay gặp nhất ở nhóm có KSSG trong khoảng 2,5-4,4mm (66,7%) và ít gặp ở

nhóm có KSSG từ <2,5 mm (16,7%). Tỷ lệ bất thường hình thái ở nhóm có

KSSG nhỏ hơn 2,5mm là 16,7%. Tỷ lệ bất thường đầu mặt cổ thai nhi chủ yếu

gặp ở nhóm có KSSG ≥ 2,5mm nhưng có 16,7% bất thường vùng ngực và

26,7% bất thường vùng bụng gặp ở nhóm thai có KSSG < 2,5mm.

Bảng 3.27. Tỷ lệ bất thường chu sinh thai nhi theo giá trị KSSG

KSSG (mm)

Các loại bất

thường

3,5- 4,4 n (%)

4,5-5,4 n (%)

< 2,5 n (%) 24 (14) 16 (84,2)

2,5- 3,4 n (%) 62 (36,3) 2 (10,5)

48 (28,1) 23 (13,5) 1 (5,3)

5,5-6,4 n (%) 9 (5,3) 0

≥ 6,5 n (%) 5 (2,9) 0

Tổng n (%) 171 (79,5) 19 (8,8)

Bỏ thai Chết lưu Bất thường

7 (43,8)

3 (18,8)

6 (37,5)

16 (7,4)

sau sinh Chết sau sinh Tổng

0 47 (21,9)

1 (11,1) 68 (31,6)

4(44,4) 58 (27)

3(33,3) 1 (11,1) 27 (12,6) 10 (4,7)

0 5 (2,3)

9 (4,2) 215

Nhận xét: bất thường chu sinh hay gặp nhất là bỏ thai (79,5%) tỷ lệ bất

thường chu sinh ở thai có KSSG < 2,5mm chiếm 21,9% thấp hơn bất thường

chu sinh ở thai có KSSG ≥ 2,5mm. Tỷ lệ bỏ thai ở thai có KSSG từ 2,5-3,4 mm

là cao nhất (36,8%) tiếp theo đó là 3,5-4,4 mm (27%). Tỷ lệ thai chết lưu ở thai

có KSSG < 2,5mm cao nhất (84,2%), ở mức KSSG này cũng có tỷ lệ bất thường

sau sinh là cao nhất (43,8%) nhưng tỷ lệ thai chết sau sinh lại cao nhất ở nhóm

thai có KSSG 3,5-5,4mm (77,7%).

Bảng 3.28. Tỷ lệ một số bất thường thai nhi ở KSSG 2,485mm và 3,0mm

KSSG Tổng số Bất thường Số thai siêu âm Bất thường chu

(mm) n (%) NST n (%) bất thường n (%) sinh n (%)

2,485 757 (28,6) 155 (98,7) 50 (83,3) 135 (62,8)

2,485-3,0 166 (6,3) 23 (14,6) 8 (13,3) 22 (10,2)

3,0 615 (23,2) 132 (84) 42 (70) 113 (52,5)

2,5MoM 440 (16,6) 102 (65) 37 (61,7) 112 (52,1)

BPV 95 132 (5) 30 (19,1) 11 (18,3) 39 (18,1)

Tổng số 2645 157 (6,0) 60 (2,26) 215 (8,1)

Nhận xét:

Tỷ lệ thai có KSSG trên 2,485mm là 28,6% chiếm tỉ lệ cao nhất, tỷ lệ các

bất thường của nhóm có KSSG trên bách phân vị 95 là thấp nhất chỉ chiếm 5%.

Tỷ lệ các bất thường NST, hình thái và chu sinh thai của nhóm KSSG ở ngưỡng

2,485mm cũng là cao nhất chiếm tỷ lệ 98,7%, 83,3% và 62,8%, Tỷ lệ các bất

thường được phát hiện bởi ngưỡng bách phân vị 95 là thấp nhất chỉ là 6%,

2,26% và 8,1%.

Bảng 3.29. So sánh các ngưỡng chẩn đoán bất thường NST

Se Sp PPV NPV OR (95%CI) KSSG (mm) Trung bình Se,Sp

2,485 98,7 75,8 20,5 99,9 87,25

3,0 84,1 81,6 22,3 98,8 82,85

2,5MoM 65 86,4 23,2 86,4 75,7

BPV 95 19,1 95,9 22,7 94,9 57,5 242,799 (60,004- 982,465) 23,340 (15,042- 36,217) 11,797 (8,3- 16,69) 5,5

(3,5- 8,6)

Nhận xét: Ở ngưỡng 2,485mm có độ nhạy cao nhất là 98,7; thấp nhất là

bách phân vị 95 có độ nhạy chỉ 19,1%. Độ đặc hiệu của Bách phân vị 95 cao

nhất là 95,9%. Tuy nhiên trung bình độ nhạy và độ đặc hiệu của ngưỡng 2,485

là cao nhất (87,25%) và OR cao nhất là 242,799.

Bảng 3.30. Giá trị chẩn đoán bất thường hình thái thai trên siêu âm

KSSG Trung bình OR Se Sp PPV NPV (mm) Se,Sp (95% CI)

2,485 83,3 72,6 99,5 6,6 77,95 13,3 (6,7- 26,3)

3,0 70 78,8 99,1 7,1 74,4 8,6 (4,9- 15,1)

2,5MoM 61,7 83,4 99 8,4 72,55 8,7 (5,1-14,8)

8,3 BPV 95 18,3 95,3 98,1 56,8 4,5 (2,3-9)

Nhận xét: Ngưỡng 2,485mm có độ nhạy chẩn đoán bất thường hình thái

thai nhi cao nhất là 83,3 và độ đặc hiệu chỉ là 72,6 trong khi ngưỡng bách phân

vị 95 có độ đặc hiệu cao nhất là 95,3 nhưng độ nhạy chỉ là 18,3. Trung bình độ

nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,485 là cao nhất 77,95.

Bảng 3.31. Giá trị của ngưỡng KSSG 2,485mm và 3,0mm khi chẩn đoán bất

thường chu sinh của thai nhi

Se Sp PPV NPV OR (95%CI) KSSG (mm) Trung bình Se, Sp

2,25 80,09 74,9 22,2 97,8 77,49

2,485 79,3 75,6 22,4 97,6 77,45

3,0 67,6 81,8 24,4 96,6 74,7

2,5MoM 52,1 18,1 BPV 95 86,5 96,2 25,5 29,5 95,3 93 69,3 57,15 12,69 (8,9- 18) 11,876 (8,415- 16,76) 9,128 (6,729- 12,38) 6,9 (5,2- 9,3) 5,5 (3,7- 8,3)

Nhận xét: Ngưỡng 2,485mm có độ nhạy chẩn đoán bất thường chu sinh

thai nhi cao nhất là 80,9 và độ đặc hiệu là 72,6. Ngưỡng bách phân vị 95 có độ

đặc hiệu cao nhất là 96,2 và độ nhạy là 18,1. Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu

của ngưỡng 2,485 là cao nhất 77,49.

Bảng 3.32. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường Trisomie 21

Se Sp PPV NPV OR (95%CI)

KSSG (mm) 2,485 100 73,7 10,8 100 Trung bình Se, Sp 86,85

3,0 mm 84,1 79,6 11,7 99,4 81,85

2,5MoM 65,9 13,4 BPV 95 84,9 95,3 12,3 8,3 98,7 97,2 75,4 54,35 20,753 (11,386- 37,827) 10,9 (6,8- 17,4) 3,1 (1,6-6)

Nhận xét: Ngưỡng 2,485mm có độ nhạy chẩn đoán bất thường

Trisomomie 21 cao nhất là 100 và độ đặc hiệu là 73,7. Ngưỡng bách phân vị 95

có độ đặc hiệu cao nhất là 95,3 và độ nhạy là 13,4. Trung bình độ nhạy độ đặc

hiệu của ngưỡng 2,485 là cao nhất 86,85.

Bảng 3.33. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường NST giới

Se Sp PPV NPV KSSG (mm) Trung bình Se, Sp OR (95%CI)

2,485 100 71,5 0,8 100 85,75

3,0 83,3 77,8 0,8 100 80,55

2,5MoM 83,3 83,5 1,1 100 83,4 17,517 (2,043- 150,230) 25,3 (2,9- 217,3)

BPV 95 16,7 95 0,8 99,8 55,85 3,8 (0,44-33)

Nhận xét: Ngưỡng 2,485mm có độ nhạy chẩn đoán bất thường NST giới

cao nhất là 100 và độ đặc hiệu là 71,5. Ngưỡng bách phân vị 95 có độ đặc hiệu

cao nhất là 95 và độ nhạy là 16,7. Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng

2,485 là cao nhất 85,75.

Bảng 3.34. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường số lượng NST khác

Trung bình OR KSSG Se Sp PPV NPV (95%CI)

(mm) 2,485 100 71,9 2,6 100 Se, Sp 85,95

20,248 3,0 85,0 78,1 2,9 99,9 81,55

2,5MoM 80 45 BPV 95 83,8 95,3 3,6 6,8 99,8 99,6 86,8 70,15 (5,913- 69,333) 20,7 (6,9- 62,4) 16,6 (6,7- 40,9)

Nhận xét: Ngưỡng 2,485mm có độ nhạy chẩn đoán bất thường NST khác

cao nhất là 100 và độ đặc hiệu là 71,9. Ngưỡng bách phân vị 95 có độ đặc hiệu

cao nhất là 95,3 và độ nhạy là 45. Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng

2,485 là cao nhất 85,95.

Bảng 3.35. Giá trị của KSSG chẩn đoán bất thường cấu trúc NST

KSSG Se Sp PPV NPV TB Se,Sp OR (95%CI) (mm)

62,424

2,485 95,9 72,7 6,2 99,9 84,3

(15,123- 257,665)

19,065 3,0 83,7 78,8 6,9 99,6 81,25

(8,886- 40,904)

6,5 (3,6-11,5) 84,1 6,1 99 69,6

2,5MoM 55,1 BPV 95 4,5 (2,1- 9,5) 18,4 95,3 6,8 98,4 56,85

Nhận xét: Ngưỡng 2,485mm có độ nhạy chẩn đoán bất thường cấu trúc

NST cao nhất là 95,9 và độ đặc hiệu là 72,7. Ngưỡng bách phân vị 95 có độ đặc

hiệu cao nhất là 95,3 và độ nhạy là 18,4. Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của

ngưỡng 2,485 là cao nhất 84,3.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi mẹ nhỏ nhất là 16 lớn nhất là 49

tuổi. Tuổi mẹ trung bình là 28,9 ± 5,049 tuổi. Chiều dài đầu mông nhỏ nhất

của thai nhi là 45mm và lớn nhất là 84mm với giá trị trung bình là 62,29 ±

7,77mm. Khoảng sáng sau gáy nhỏ nhất là 0,8mm và lớn nhất là 8,9mm và giá

trị trung bình là 1,98 ± 1,21mm. Tuổi mẹ trung bình trong nghiên cứu của chúng

tôi là 28,9 ± 5,049 tương ứng với nghiên cứu của Bùi Hải Nam (2011) và Dương

Văn Chương (2018) nằm trong độ tuổi sinh đẻ. Chiều dài đầu mông thai nhi

nằm trong khoảng từ 45-84mm với giá trị trung bình là 62,29 ± 7,77mm phù hợp

với tiêu chuẩn đo KSSG được quy định trong y văn. Khoảng sáng sau gáy nhỏ

nhất là 0,8mm và lớn nhất là 8,9mm với giá trị trung bình là 1,98 ± 1,21.

Trong số 2645 thai phụ được lựa chọn vào nghiên cứu, thai phụ đến từ Hà

nội chiếm 52,1% (1378 thai phụ) cao hơn số các thai phụ đến từ các tỉnh phía

Bắc khác 47,9% (1267 thai phụ). Tại bệnh viện Phụ sản trung ương chủ yếu là

các thai phụ đến khám từ khu vực Hà nội, tuy nhiên cũng có rất nhiều thai phụ

đến từ các tỉnh phía Bắc khác (47,9%). Số thai phụ được nghiên cứu tương đồng

với Jin Hoon Chung, Min Hyoung Kim 11, 12 và cao hơn một số nghiên cứu khác,

nhưng thấp hơn nghiên cứu của Linjuan Su 137. Một số nghiên cứu được thực

hiện từ 2019-2022 cùng thời điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu này 15 138

Bảng 4.1. Số thai phụ được nghiên cứu mẫu

Năm nghiên Nơi nghiên Nghiên cứu n

2577 2570 1614 1901 1605 3223 2645 cứu Hàn quốc Hàn quốc Iran Hà Lan Thổ Nhĩ Kỳ Trung Quốc Việt Nam cứu 2004 2006 2015 2019 2021 2021 2022

Jin Hoon Chung 11 Min-Hyoung Kim 12 Sharifzadeh M 33 Francesca Bardi 15 DİNÇ and EYÜBOĞLU 138 Linjuan Su 137 Nguyễn Hải Long Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thai phụ con so là 1280 trường hợp

(48,4%) thai phụ thấp hơn một chút so với con rạ 1365 trường hợp (51,6%). Tỷ

lệ con so và con rạ trong nghiên cứu của chúng tôi là gần như tương đương nhau

là 48,4% (con so) và 51,6% (con rạ). Tỷ lệ con so trong nghiên cứu của chúng

tôi cao hơn trong nghiên cứu của Dương Văn Chương năm 2018 tại bệnh viện

phụ sản Trung ương vì tác giả nghiên cứu trên đối tượng là thai tăng khoảng

sáng sau gáy còn nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên cỡ mẫu lớn hơn có cả

thai phụ có khoảng sáng sau gáy bình thường.

Có 2272 thai phụ dưới 35 tuổi chiếm tỷ lệ 85,9% với khoảng sáng sau gáy

trung bình cao nhất là 2,09± 1,28mm trong khi đó đối với các thai phụ trên 40

tuổi (2,6%) chỉ chiếm 2,6% nhung có KSSG trung bình cao nhất: 2,4 ± 1,4 mm.

Phần lớn thai phụ tham gia nghiên cứu nằm trong độ tuổi sinh đẻ, chỉ có 14,1%

trên 35 tuổi trong đó 2,6% thai phụ > 40 tuổi. Khoảng sáng sau gáy trung bình

của các thai phụ tham gia vào nghiên cứu này là 1,98± 1,21mm. Khoảng sáng

sau gáy tăng từ 1,84±1,12mm ở thai dưới 24 tuổi lên 2,4± 1,4mm ở thai phụ trên

40 tuổi tương ứng với kết quả nghiên cứu của Kagan 2008139. Tỷ lệ thai phụ trên

35 tuổi chiếm 14,1% thấp hơn nghiên cứu của Dương Văn Chương năm 2018

(20,3%) vì tác giả này chỉ nghiên cứu thai phụ tăng KSSG nên tỷ lệ thai phụ lớn

tuổi cao hơn của chúng tôi. Tỷ lệ thai phụ trên 40 tuổi là 2,6% tương ứng với

2,5% trong nghiên cứu của Bùi Hải Nam năm 2011 tại bệnh viện Phụ sản Trung

ương 18, 19

Chiều dài đầu mông thai nhi từ 45-54mm có tỷ lệ 16,5%, nhiều nhất là từ

55-64mm (46,7%) và ít nhất là 75-84mm (6,4%). Khoảng sáng sau gáy tăng

trung bình tăng dần theo chiều dài đầu mông từ 1,61 ± 1,1mm ở thai có chiều

dài đầu mông trong khoảng 45-54mm tới 2,75 ± 1,33mm ở thai có chiều dài đầu

mông từ 75-84mm. KSSG thai nhi tăng dần theo chiều dài đầu mông, từ 1,61 ±

1,1mm ở CDĐM 45-54mm lên 2,75 ± 1,33mm ở CDĐM từ 75-84mm. Tỷ lệ

thai có KSSG từ 45-54mm là 16,5% và CDĐM từ 55-64mm là 46,7 cao hơn so

với tỷ lệ này trong nghiên cứu của Jin- Hoon- Chung năm 2004 11. Trung bình

KSSG trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,98 ± 1,21mm cũng cao hơn kết quả

nghiên cứu của Jin- Hoon- Chung tác giả người Hàn Quốc nghiên cứu 2577 thai

phụ có KSSG trung bình chỉ là 1,62 ± 0,5. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi

mẹ trung bình không có nhiều sự khác biệt giữa các nhóm CDĐM và giá trị

trung bình tuổi mẹ trong nghiên cứu là 28,96 ± 5 tuổi.

Có 1888 thai phụ (khoảng 71,4%) có KSSG dưới 2,5mm còn lại là các thai

phụ có KSSG từ 2,5mm trở lên. Đối với nhóm các thai phụ có KSSG trên

2,5mm, thì có đến 398 KSSG nằm trong khoảng 2,5 – 3,4mm cao hơn nhiều so

với 1,6% thai phụ (19 trường hợp) có KSSG ≥ 5,5mm. Tuổi mẹ trung bình của

nghiên cứu là 29,31 ± 5,14 thì nhóm KSSG < 2,5mm có tuổi mẹ trung bình là

28,7 ± 4,99 tuổi thấp hơn so với còn tuổi mẹ trung bình 30,6 ± 5,21 của ở nhóm

5,5-6,4mm. Có 1888 thai phụ tương đương 71,4% có KSSG dưới 2,5mm, tỷ lệ

thai phụ có KSSG dưới 3,5mm là 86,4% tương đương với trong nghiên cứu của

Souka và cộng sự (83,2%) năm 1998. Nhưng trong nghiên cứu của tác giả nói

trên tỷ lệ KSSG ≥ 6,5mm chỉ là 0,2% thấp hơn so với trong nghiên cứu của

chúng tôi (0,7%). Chúng ta có thể nhận thấy có sự tăng nhẹ của tuổi mẹ từ 28,7

± 4,99mm ở KSSG dưới 2,5mm lên 30,6 ± 5,21mm ở nhóm KSSG trong khoảng

5,5-6,4mm. Trong nghiên cứu này tuổi thai phụ trung bình của tất cả 2645

trường hợp là 29,31 ± 5,14 tuổi

Trong số 2645 thai phụ có 757 thai nhi (28,6%) có khoảng sáng sau gáy ≥

2,5mm, có 591 thai nhi (22,3%) có KSSG ≥ 3,0. Có 166 thai nhi có KSSG nằm

trong khoảng từ 2,5 đến 3,0mm tương đương 6,3%. Trong nghiên cứu này có

743 thai phụ được chọc hút dịch ối tương đương 28,1% tổng số 2645 thai phụ.

Nhóm KSSG ≥ 2,5mm có 98,5% được chọc hút dịch ối cao hơn nhiều so với tỷ

lệ 1,5% ở nhóm ở nhóm KSSG < 2,5mm. Có 757 thai nhi có KSSG trên 2,5mm

chiếm 28,6% cao hơn so với nhóm thai nhi có KSSG trên 3,0mm là 591 trường

hợp tương đương 22,3%. Số trường hợp có KSSG trên 3,0mm trong nghiên cứu

của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Bùi Hải Nam 201118 chỉ là 354

trường hợp. Số trường hợp có KSSG trên 2,5mm trong nghiên cứu của chúng tôi

cũng cao hơn nghiên cứu của Dương Văn Chương năm 2018 chỉ là 350 trường

hợp. Vậy nên nghiên cứu này có ý nghĩa khoa học hơn hai nghiên cứu trước đó.

Số thai phụ chọc hút dịch ối là 743 trường hợp tương đương 21,1% tổng số thai

phụ được tham gia nghiên cứu.Tuổi thai trung bình khi CHDO là 17,53 ± 0,6

(16 25,2), tuổi thai nhỏ nhất là 16 tuần, lớn nhất là 25,2 tuần. Tỷ lệ thai phụ

được chọc ối đúng thời điểm là 93,5% cao hơn tỉ lệ thai phụ được chọc hút dịch

ối muộn là 6,5%. Trong số 743 thai phụ được chọc hút dịch ối 93,5% được thực

hiện từ 16-20 tuần. Chỉ có 6,5% thai phụ được chọc ối từ tuần thứ 21 trở đi. Tỷ

lệ chọc hút dịch ối ở thời điểm lý tưởng từ 16-20 tuần của chúng tôi thấp hơn so

với trong nghiên cứu của Dương Văn Chương 2018 vì cỡ mẫu của chúng tôi lớn

hơn với 743 thai phụ được chọc hút dịch ối trong khi tác giả chỉ có 350 thai phụ

được chọc hút dịch ối. Tỷ lệ chọc ối sau 20 tuần của chúng tôi thấp hơn trong

nghiên cứu của Bùi Hải Nam (2011) là 7,4%. Đặc điểm chung của các thai phụ

được CHDO trong nghiên cứu của tôi và các tác giả khác thực hiện tại trung tâm

CĐTS bệnh viện phụ sản trung ương là không có biến chứng của thủ thuật chọc

hút dịch ối.

4.2. Tương quan giữa chiều dài đầu mông thai nhi và tuổi thai theo kinh

cuối cùng.

Biểu đồ cho thấy đường bách phân vị 5th -50th – 95th của chiều dài đầu

mông thai nhi theo tuổi thai tính theo ngày kinh cuối cùng. CDĐM thai nhi và

tuổi thai theo ngày kinh cuối cùng có tương quan theo phương trình hồi quy

tuyến tính CDĐM = 6,602+ TT x 4,398. Có 1637 thai phụ không nhớ ngày đầu

kì kinh cuối cùng (61,9%). Dựa vào ngày đầu kì kinh cuối cùng tại thời điểm đo

KSSG thì tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 06 ngày chiếm 12,9% và có CDĐM

trung bình là 56,36 ± 5,72 mm. CDĐM tăng dần theo tuổi thai lên đến 64,33±

6,75 mm ở tuổi thai từ 13- 13 tuần 06 ngày. CDĐM trung bình của 2645 thai

phụ trong nghiên cứu là 62,1± 7,7mm. Trong số 2645 thai phụ tham gia nghiên

cứu có 38,1% nhớ chính xác kinh cuối cùng và có chu kì kinh đều giúp tính

được tuổi thai theo KCC. Từ đó chúng tôi tính được CDĐM trung bình tương

ứng với các khoảng tuổi thai đó là 56,36 ± 5,72mm, 60,71 ± 5,69mm và 64,33 ±

6,75mm. Từ các kết quả này cho phép chúng tôi viết phương trình hồi quy tuyến

tính của tuổi thai theo ngày đầu kì kinh cuối cùng với chiều dài đầu mông thai

nhi là CDĐM = 6,602+ TT x 4,398. Theo như các tác giả như Papageorghiou

năm 2011 và Jin- Hoon- Chung năm 2004 11 thì có mối tương quan tuyến tính

giữa tuổi thai theo ngày kinh cuối cùng và chiều dài đầu mông thai nhi. Từ

phân bố chuẩn của CDĐM và tuổi thai, chúng tôi xây dựng được phương trình

tuyến tính của tuổi thai theo CDĐM (mm) là: tuổi thai= 8.889 + CDĐMx 0,54.

CDĐM và tuổi thai có mỗi quan hệ tuyến tính với test ANOVA có sig < 0,001

nên chúng ta có thể sử dụng giá trị CDĐM đo bằng mm để ước đoán tuổi thai.

Biểu đồ này cho CDĐM càng lớn thì tuổi thai càng lớn. Như vậy từ chỉ số

chiều dài đầu mông chúng tôi có thể tính tuổi thai theo công thức tuổi thai=

8,889 + CDĐM x 0,54. Bởi vì từ chiều dài đầu mông thai nhi có thể tính ra

được tuổi thai theo phương trình: tuổi thai= 8,889 + CDĐMx 0,54. Chiều dài

đầu mông 45mm tương ứng với tuổi thai 11 tuần (giá trị bách phân vị 50 th),

chiều dài đầu mông 84mm tương ứng với tuổi thai 13 tuần 06 ngày (bách phân

vị 50th). Đã có nhiều tác giả như Souka 2006140 , Papageorghiou 2014 2 xây

dựng phương trình hồi quy tuyến tính cho tuổi thai và chiều dài đầu mông thai

nhi để ứng dụng vào thực hành lâm sàng và nghiên cứu y học bào thai trong

cộng đồng cư dân của họ. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu

nào mô tả về mối tương quan này trên dân số Việt Nam. Chính vì vậy chúng

tôi xây dựng được bảng bách phân vị của tuổi thai theo chiều dài đầu mông

thai nhi và phương trình tuyến tính nói trên. Dựa vào phương trình tuyến tính

của tuổi thai theo chiều dài đầu mông thai nhi là: tuổi thai= 8,889 + CDĐM x

0,54 và bách phân vị 5th, 50th, 95th tuổi thai theo chiều dài đầu mông. Từ bảng

trên cho thấy giá trị trung vị tuổi thai ở thai nhi có CDĐM = 45mm là 11 tuần

01 ngày. Giá trị trung vị tuổi thai tương ứng với CDĐM = 84mm là 13 tuần 06

ngày. Điều này có thể áp dụng vào thực hành lâm sàng: từ số liệu đo chiều dài

đầu mông thai nhi, có thể tính ra tuổi thai. Các kết quả nghiên cứu này tương

ứng với kết quả nghiên cứu của Papageorghiou 2. Sự tương đồng này chứng tỏ

mối tương quan giữa tuổi thai và chiều dài đầu mông của thai nhi tại Việt Nam

cũng tương đồng với các chủng tốc khác trên toàn thế giới. Chúng ta hoàn toàn có

thể đo khoảng sáng sau gáy ở thai nhi có CDĐM nằm trong khoảng từ 45mm đến

84mm trong trường hợp thai phụ không nhớ ngày đầu kì kinh cuối cùng.

4.3. Tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu

mông thai nhi.

Từ biểu đồ phần dư chuẩn hóa dạng Histogram và normal P-P cũng như

biểu đồ Scatter- plot cho thấy phân bố của chuẩn của giá trị KSSG. Phân tích hồi

quy tuyến tính cho ta thấy có sự tương quan giữa KSSG và CDĐM phương trình

hồi quy tuyến tính của KSSG theo CDĐM là KSSG = 0,385 + CDĐMx 0,015

với R2 = 0,085. Từ các biểu đồ nói trên chúng ta có thể thấy giá trị trung bình

của z- score của khoảng sáng sau gáy là gần bằng 0 và độ lệch chuẩn của z-score

là 1 cho thấy các giá trị khoảng sáng sau gáy thai nhi có phân bố chuẩn của Tuổi

thai. Giá trị trung bình của phương sai là 3,06x10-15 với độ lệch chuẩn là 1. Biểu

đồ Histogram cho thấy phân bố của KSSG theo CDĐM là phân bố chuẩn. Theo

biểu đồ phần dư chuẩn hóa P-P plot các điểm P-P của khoảng sáng sau gáy đi

gần với đường chéo lớn của biểu đồ biểu hiện phần dư của khoảng sáng sau gáy

phân bố chuẩn. Biểu đồ Scatterplot của khoảng sáng sau gáy cho thấy các giá trị

của KSSG phân bố đều xung quang giá trị 0 của hồi quy chuẩn. Nên phân bố

phần dư của KSSG là phân bố chuẩn. phân tích hồi quy tuyến tính cho ta thấy có

sự tương quan giữa KSSG và CDĐM phương trình hồi quy tuyến tính của

KSSG theo CDĐM là KSSG = 0,385 + CDĐM x 0,015 với R2 = 0,085 tương tự

như các nghiên cứu của Manisha Kumar, và Jin Hoon Chung 141, 142.

Dựa vào các bảng trên chúng ta có giá trị 50th của khoảng sáng sau gáy tăng

dần theo chiều dài đầu mông, từ 1,1mm ở KSSG từ 45-59mm đến 3.5mm ở

KSSG từ 80-84mm. Dựa vào các giá trị percentile của KSSG theo chiều dài đầu

mông đó chúng ta có biểu đồ các đường bách phân vị 5th, 25th, 50th, 75th, 95th

tham khảo như biểu đồ trên. Khoảng sáng sau gáy đã được ứng dụng trên toàn

thế giới như là một phương pháp sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể và bất

thường hình thái của thai nhi trên toàn thế giới. Tại Việt Nam việc đo khoảng

sáng sau gáy cũng đã trở thành xét nghiệm thường quy. Kết hợp với các xét

nghiếm sàng lọc thường quy khác chúng ta đã sàng lọc được rất nhiều bất

thường nhiễm sắc thể, giúp cho thai phụ quyết định đình chỉ thai, cũng như có

được một chiến lược phù hợp để theo dõi trong trường hợp NST thai nhi bình

thường. Bởi vì KSSG là một tổ chức dưới da xuất hiện ở tất cả các thai nhi có

tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 06 ngày, cho nên đã có nhiều ngưỡng chẩn đoán

tăng KSSG khác nhau. Đã có một số ngưỡng chẩn đoán tăng KSSG như:

2,5mm, 3,0mm, các giá trị bách phân vị 95th, 99th, và bội số 2,5 của giá trị trung

vị của KSSG MoM 17. Ở các trung tâm chẩn đoán trước sinh khác nhau lại có

các quy trình sàng lọc trước sinh khác nhau dẫn đến các ngưỡng chẩn đoán tăng

khoảng sáng sau gáy khác nhau. Để có thể sử dụng các ngưỡng sàng lọc đó, cần

có nghiên cứu về phân bố của khoảng sáng sau gáy ở quần thể thai có thai kỳ

bình thường,143.

Trung bình tuổi người mẹ trong nghiên cứu của chúng tôi là 28,9 ± 5,049

khá là tương đồng với một số nghiên cứu khác, nhưng khoảng sáng sau gáy

trung bình là 1,98± 1,21 cao hơn cả. Giá trị Bách phân vị 95th của khoảng sáng

sau gáy trong nghi cao hơn các nghiên cứu khác bởi vì nghiên cứu của chúng tôi

có cỡ mẫu khá lớn có nhiều trường hợp tăng KSSG để có thể nghiên cứu kỹ và

mô tả đầy đủ các bất thường kèm theo tăng KSSG 11, 33, 138

Bảng 4.2 So sánh trung bình khoảng sáng sau gáy giữa các nghiên cứu

KSSG

Tác giả

Năm

n

Tuổi mẹ

BPV 95th KSSG

29.94±3.28 28,9 ± 4,5

trung bình 1.62±0.50 1.6 ± 0.5 1.30 ± 0.54

2,14-3,03 2,1-2,7 1,8-2,35

2004 2011 2015

2577 2500 1614

Jin Hoon Chung 11 Tô Mai Xuân Hồng 144 Sharifzadeh M 33 DİNÇ và

1,57

2,82

2021

1605

2022

2645

28,9 ± 5,049

1,98± 1,21

3,6-6,5

EYÜBOĞLU 138 Nguyễn Hải Long

4.4. Tỷ lệ một số bất thường thai.

Có 743 thai phụ được chọc hút dịch ối chiếm tỷ lệ 28,1% thấp hơn so với

không chọc hút dịch ối (71,9%) nhưng có trung bình KSSG là 3,65± 0,99mm

cao hơn so với không chọc hút dịch ối 1,32± 0,38mm. Trong số 2645 thai phụ

được nghiên cứu có 743 thai phụ được thực hiện chẩn đoán bất thường nhiễm

sắc thể. Phương pháp lấy bệnh phẩm duy nhất được sử dụng trong nghiên cứu

100

của chúng tôi là chọc hút dịch ối bởi vì đây là phương pháp có kỹ thuật đơn giản

tỷ lệ biến chứng thấp có thể thực hiện ở tuổi thai từ 16-20 tuần và có thể thực

hiện sau 20 tuần sau khi được hội chẩn tại trung tâm chẩn đoán trước sinh. Toàn

bộ thai phụ tham gia chọc ối không có biến chứng nào nghiêm trọng như sảy

thai và thai chết lưu trong vòng 48h sau thủ thuật. KSSG của nhóm chọc hút

dịch ối là 3,65± 0,99mm cao hơn nhiều so với nhóm còn lại. Sự khác biệt là có ý

nghĩa thống kê với p< 0,001.

Số lượng chọc hút dịch ối của chúng tôi là 743 trương hợp tương đương với

số lượng chọc hút dịch ối của Daishu Yin, cao hơn số lượng chọc ối của Min

Hyoung Kim12, Tô Mai Xuân Hồng và Lughart tuy nhiên còn thấp hơn số lượng

chọc hút dịch ối trong nghiên cứu của Linjuan Su và Bardi15. Nhưng tỷ lệ chọc

hút dịch ối trong nghiên cứu của chúng tôi là 28,1% thấp hơn trong nghiên cứu

của cả Daishu Yin, Lughart và Linjuan Su 13, 137, 145

Bảng 4.3 so sánh tỷ lệ chọc hút dịch ối giữa các nghiên cứu

Ngưỡng chẩn

Tỷ lệ

đoán tăng

Tác giả

Năm

n

Số CHDO

CHDO

KSSG (mm) 2,5 2,5 BPV 95th 2,5 2,5 2,5

Min-Hyoung Kim 12 Tô Mai Xuân Hồng 144 Francesca Bardi 15 Linjuan Su 137 Malou A. Lugthart 13 Daishu Yin Nguyễn Hải Long

2006 2011 2020 2021 2021 2022 2022

2570 2500 1901 3223 120 617 2645

419 71 1331 3215 120 617 743

16,3 2,8 70 99,8 100 100 28,1

Có 25 thai phụ có tiền sử bất thường trong đó tỷ lệ thai IVF là 40%, bệnh

thiếu máu thalassemie là 32%, tiền sử bất thường thai là 16%, thai phụ có mang

bất thường di truyền là 8% và thấp nhất là bệnh lý nội khoa người mẹ 4%. Bất

thường di truyền ở thai nhi sinh ra từ những người mẹ này cao nhất là bệnh lý

thalassemie 50%, có tiền sử bất thường di truyền cũng tương đương với bất

thường thalassemie là 50%. Ở các thai IVF tỉ lệ bất thường di truyền là 10%

trong khi bệnh lý nội khoa của người mẹ hoặc tiền sử đẻ thai bất thường đều là

101

0%. Trong số thai phụ làm IVF có 10% bị bất thường di truyền, như vậy những

thai IVF dù được chọn phôi vẫn có khả năng bất thường về di truyền. Chính vì

lẽ đó sàng lọc cho thai nhi IVF cần được thực hiện như thai bình thường kể cả

trong trường hợp đã làm sàng lọc phôi, vì thai nhi vẫn hoàn toàn có thể bị các

bất thường di truyền trong quá trình phát triển phôi sau khi sàng lọc phôi. Đối

với thai nhi từ những thai phụ nhiễm thalassemie cần được theo dõi kĩ vì tỉ lệ bất

gene bệnh truyền cho con trong nghiên cứu của chúng tôi lên tới 50%, đối với

những thai nhi thiếu máu thalassemie bào thai có thể là nguyên nhân gây tăng

KSSG, phù thai, thai chết sau sinh. Đối với những cặp vợ chồng mà một trong

hai người hoặc cả hai người mang bất thường di truyền, hoàn toàn có thể truyền

cho con. Nên cần sàng lọc bất thường di truyền cho bố mẹ trong trường hợp thai

nhi bị bất thường di truyền. Đối với thai phụ mang bệnh lý nội khoa hoặc là có

tiền sử sinh con bất thường, thì có tỉ lệ bất thường di truyền của thai thấp trong

nghiên cứu này. Như vậy nếu thai phụ có tiền sử sinh con bất thường nhưng bố

mẹ bình thường về di truyền thì khả năng tái gặp lại bất thường di truyền ở

những lần mang thai sau là thấp kể cả bất thường của thai trước đó là hội chứng

Down, vì hội chứng Down thường là đột biến mới gặp trong quần thể được

nghiên cứu.

Trong số 743 thai phụ được chọc hút dịch ối thì tỷ lệ tăng KSSG cao nhất

chiếm 98,5% cao hơn so với test sàng lọc dương tính 29,9%, tăng KSSG và test

sàng lọc dương tính 28,8% và NIPT dương tính 2,0%. Tỷ lệ bất thường di truyền

ở thai tăng KSSG là 21,1% thấp hơn so với tỷ lệ này của tăng KSSG kết hợp với

test sàng lọc dương tính là 30,8%. Tỷ lệ bất thường di truyền cao nhất là 86,7%

ở những thai làm NIPT. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 743 thai phụ được

chọc hút dịch ối làm các xét nghiệm di truyền như nhiễm sắc thể đồ, Bobs, QF-

PCR. Kết quả cho thấy có 157 thai phụ bất thường di truyền chiếm 21,1%.

Trong số 743 thai phụ được chọc hút dịch ối thì tỷ lệ chỉ định do tăng KSSG cao

102

nhất chiếm 69,7%, test sàng lọc dương tính là 29,9%, kết hợp cả hai chỉ định

trên trên là 28,8% và NIPT dương tính 2,0%. Tỷ lệ bất thường di truyền cao nhất

là 86,7% ở những thai có NIPT dương tính. Các test sàng lọc trong nghiên cứu

của chúng tôi là: double test, triple test, NIPT. Trong đó double test và triple test

được thực hiện ngay tại phòng xét nghiệm di truyền của trung tâm. Còn xét

nghiệm NIPT, thường do thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi có 15 trường

hợp NIPT dương tính thì khi tiến hành chọc hút dịch ối tỷ lệ bất thường di

truyền là khá cao lên đến 86,7%. Tuy nhiên tỷ lệ làm NIPT còn thấp, khó làm

đại trà, chi phí làm NIPT cao dẫn đến tỷ lệ thai dương tính với NIPT còn thấp.

Mới chỉ có 13/157 thai phụ bất thường di truyền được làm NIPT tương đương

với 8,2%.

Có 157 thai nhi bất thường di truyền (5,9%), thấp hơn so với tỷ lệ thai bất

thường chu sinh thai 8,1% (215 thai phụ), nhưng cao hơn so với tỷ lệ bất thường

kèm theo trên siêu âm là 2,3% (60 thai phụ). KSSG trung bình của thai bất

thường di truyền là 3,82 ± 1,06mm cao hơn so với KSSG trung bình của thai bất

thường chu sinh (3,36± 1,36mm) và thai có bất thường hình thái (3,39 ± 1,25).

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 2645 thai phụ tương đương với nghiên

cứu của Jin-Hoon Chung 11 năm 2004 với 2577 thai phụ nhưng thấp hơn nghiên

cứu của Kagan năm 2015146 với 21052 thai phụ. Tỷ lệ bất thường di truyền trong

nghiên cứu của chúng tôi là 5,9% cao hơn nghiên cứu của Kagan vì chúng tôi

thực hiện ở bệnh viện phụ sản trung ương là tuyến cao nhất về sản phụ khoa nên

các bất thường từ tuyến cơ sở gửi lên làm tăng tỷ lệ thai bất thường di truyền.

Bên cạnh những trường hợp bất thường di truyền, thì bất thường về hình thái

thai nhi trên siêu âm quý 2 và bất thường chu sinh thai cũng lần lượt là 8,1% và

2,3% với trung bình KSSG lần lượt là 3,36 ± 1,36mm và 3,39 ± 1,25mm luôn

cao hơn KSSG trung bình của mẫu nghiên cứu (chỉ là 1,98 ± 1,21mm).

Trong số các bất thường NST, tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể giới tính

103

trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,7% trong đó có 4 trường hợp 45X (2,5%),

có 4 trường hợp hội chứng Digeorge chiếm tỷ lệ 2,5% tổng số các bất thường.

Tỷ lệ mắc thể khảm NST là 2,5% và các bất thường cấu trúc NST chiếm tỷ lệ

26,1%. Trong số 157 thai phụ bất thường di truyền có tỷ lệ bất thường trisomy

21 là 52,2% thấp hơn nghiên cứu của tác giả Dương Văn Chương (2018) nghiên

cứu trên 350 thai phụ tăng KSSG nhưng cao hơn tác giả Bùi Hải Nam (2011)

nghiên cứu 354 thai phụ tăng KSSG. Các bất thường NST khác là 20 trường hợp

tương đương 12,7% bao gồm trisomy 13,18, 22 thấp hơn tác giả Bùi Hải Nam

(2011) với tỷ lệ 27,8% và tác giả Dương Văn Chương (2018) với tỷ lệ 22,8%.

Bất thường NST giới tính là 6 trường hợp tương đương 3,7% thấp hơn nhiều tác

giả Bùi Hải Nam (2011) với 22,6%, trong đó bất thường giới tính hay gặp nhất

là 45, XO tương đương 2,5% tổng số bất thường di truyền. Hội chứng Digeorge

gặp 4 trường hợp tương đương 2,5%, đây là bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể,

chưa được mô tả trong các nghiên cứu trước đây của tác giả Bùi Hải Nam và

Dương Văn Chương. Thể khảm tương đương 2,5% đây là bất thường hiếm gặp

trong nghiên cứu của các tác giả Dương Văn Chương, Bùi Hải Nam. Bất thường

cấu trúc khác 41 trường hợp tương đương 26,1% cao hơn nhiều so với các

nghiên cứu trước đây của các tác giả Dương Văn Chương, Bùi Hải Nam18, 19

Trong số 2645 thai phụ tham gia vào nghiên cứu, tỷ lệ bất thường di truyền

chiếm 5,9%, bất thường trisomy 21 thường gặp nhất (3,1%), bất thường NST

giới tính ít gặp nhất (0,2%). KSSG trung bình và tuổi mẹ trung bình cao nhất ở

nhóm bất thường NST 13, 18, 22. Có 82 bất thường trisomy 21 (3,1%) cao hơn

nhóm bất thường cấu trúc NST chỉ có 49 trường hợp chiếm 1,9%, nhóm bất

thường nhiễm sắc thể giới tính là thấp nhất chỉ có 6 trường hợp (0,2%). Nhóm

thai nhi bất thường trisomy 21 có KSSG trung bình là 3,74 ± 0,77mm cao hơn

104

trung bình khoảng sáng sau gáy của 2645 trường hợp (khoảng 1,98 ± 1,21)

nhưng thấp hơn nhóm bất thường NST giới tính (4,16 ± 1,2mm). Nhóm bất

thường NST khác mặc dù chỉ chiếm 0,7% nhưng có KSSG cao nhất 4,46 ±

1,46mm. Thai phụ trisomy 21 có giá trị tuổi mẹ trung bình là 31,97 ± 6,52 tuổi,

cao hơn so với các thai phụ có bất thường cấu trúc NST giới tính (28,5 ± 7,2

tuổi) và nhóm bất thường cấu trúc NST (29,14 ± 5,35 tuổi), tuy nhiên các thai

phụ có bất thường các nhiễm sắc thể khác như 13, 18, 22 có giá trị trung bình

của tuổi mẹ cao nhất là 34,35 ± 5,9. Các giá trị nói trên đều cao giá trị tuổi mẹ

trung bình của 2645 thai phụ được nghiên cứu có KSSG trung bình chỉ là 28,9 ±

5,05 tuổi.

Tỷ lệ bất thường hình thái thai nhi là 2,26% thấp hơn so với 97,7 trường

hợp có hình thái thai nhi bình thường, nhưng có KSSG trung bình là 3,39±

1,25mm cao hơn so với nhóm có hình thái bình thường (1,94± 1,19mm). Bất

thường hình thái thai nhi trên siêu âm gặp ở 60 trường hợp tương đượng 2,26%

tổng số thai phụ tham gia nghiên cứu, thấp hơn tỷ lệ bất thường trong nghiên

cứu của tác giả Souka8 và cộng sự (1998). Giá trị KSSG trung bình của thai bất

thường hình thái là 3,39± 1,25mm cao hơn so với KSSG trung bình của thai nhi

có hình thái bình thường 1,94± 1,19mm nhưng trung bình tuổi mẹ là tương đương

giữa thai có hình thái bất thường (28,96± 5,04 tuổi) và thai có hình thái bình

thường (28,92± 5,7 tuổi). Như vậy là ở những người mẹ có cùng lứa tuổi như

nhau, thì khả năng bất thường hình thái hay gặp ở thai phụ có KSSG lớn hơn.

Có 18 thai nhi bất thường ở ngực 0,7% cao nhất trong số các bất thường,

tiếp đó là ở bụng 0,6%, vùng mặt (0,5%) và vùng đầu 0,2%. Các bất thường ít

gặp là ở tứ chi: 0,08% và đa dị tật (0,1%). Bất thường tứ chi có KSSG trung

bình cao nhất là 4,1±0,35mm và thấp nhất là đa dị tật 1,75±1,34 mm. Tuổi mẹ

105

trung bình cao nhất là ở nhóm đa dị tật (30,6 ± 5,08 tuổi).

Có 215 thai phụ có bất thường chu sinh thai (8,1%) thấp hơn so với nhóm

có chu sinh thai bình thường (91,9%) nhưng KSSG trung bình lại cao hơn

(3,36± 1,36 so với 1,36± 0,09). Có 2430 thai phụ (91,9%) có kết quả chu sinh

bình thường. Trong nhóm bất thường chu sinh thai, tỷ lệ đình chỉ thai là cao nhất

6,5%, sau đó thai chết lưu 0,7%, bất thường hình thái là 0,6%, thấp nhất là thai

chết sau sinh (0,3%). Hai nhóm có giá trị KSSG cao nhất đó là thai chết sau

sinh: 4,36± 0,95mm và đình chỉ thai 3,57± 1,25mm. Nhóm có tuổi mẹ trung

bình cao nhất (31,2± 6,5 tuổi) là nhóm đình chỉ thai.

4.5. Mối liên quan giữa khoảng sáng sau gáy với một số bất thường thai.

Diện tích dưới đường cong ROC của bất thường nhiễm sắc thể và khoảng

sáng sau gáy là 0,893. Giá trị Youn Index J= 0,745 là lớn nhất tại điểm cắt

KSSG bằng 2,485 mm. Độ nhạy lớn nhất là 0,994 tại giá trị KSSG bằng 2,04mm

và giá trị này giảm dần khi tăng KSSG. Độ đặc hiệu lớn nhất là 0,834 tại giá trị

KSSG là 3,005mm và giá trị này giảm dần khi KSSG giảm. Tại giá trị khoảng

sáng sau gáy bằng 2,485mm có độ nhạy khi chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể

thai nhi là 0,987, độ đặc hiệu là 0,758 và chỉ số Youden bằng 0,745 là giá trị

Youden lớn nhất nên 2,485 được chọn làm điểm “cut- off” chẩn đoán bất thường

nhiễm sắc thể. Diện tích dưới đường cong tuyến tính giữa KSSG và bất thường

hình thái thai nhi là 0,804. giá trị Youden index lớn nhất là 0,559 tại ngưỡng

KSSG bằng 2,485mm. Tại điểm cắt này có độ nhạy là 0,833 và độ đặc hiệu là

0,726. Độ nhạy lớn nhất là 0,833 tại giá trị KSSG bằng 2,09mm và giá trị này

giảm dần khi tăng KSSG. Độ đặc hiệu lớn nhất là 0,809 tại giá trị KSSG là

3,005mm và giá trị này giảm dần khi KSSG giảm. Tại giá trị khoảng sáng sau

gáy bằng 2,485mm có độ nhạy khi chẩn đoán bất thường hình thái thai nhi là

0,833, độ đặc hiệu là 0,726 và chỉ số Youden bằng 0,559 là giá trị Youden lớn

106

nhất nên 2,485 có thể được chọn là ngưỡng “cut- off” chẩn đoán bất thường hình

thái thai nhi.

Diện tích dưới đường cong tuyến tính giữa KSSG và bất thường chu sinh

thai nhi là 0,805. Giá trị Youden index lớn nhất là 0,558 tại ngưỡng KSSG bằng

2,25mm. Tại điểm cắt này có độ nhạy là 0,809 và độ đặc hiệu là 0,749. Độ nhạy

lớn nhất là 0,819 tại giá trị KSSG bằng 2,04mm và giá trị này giảm dần khi tăng

KSSG. Độ đặc hiệu lớn nhất là 0,785 tại giá trị KSSG là 3,005mm và giá trị này

giảm dầ khi KSSG giảm. Tại giá trị khoảng sáng sau gáy bằng 2,25mm có độ

nhạy khi chẩn đoán bất thường chu sinh thai nhi là 0,809, độ đặc hiệu là 0,749

và chỉ số Youden bằng 0,558 là giá trị Youden lớn nhất nên 2,25mm được chọn

làm điểm “cut- off” chẩn đoán bất thường chu sinh thai nhi. Tại giá trị KSSG

bằng 2,485mm có độ nhạy chẩn đoán bất thường chu sinh là 0,781 và độ đặc

hiệu là 0,785 và chỉ số Youden là 0,539. Các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị

Youden tại điểm cắt 2,485mm đều thấp hơn ở điểm cắt 2,25mm. Từ bảng trên

chúng tôi chọn ngưỡng 2,25mm cho các bất thường chu sinh thai nhi.

107

Bảng 4.4. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể theo các ngưỡng KSSG

KSSG ≥

Tên bất thường

N = 2645

p

2,485mm

3,0mm

Trisomy 21

82 (3,1)

82 (100)

69 (84,1)

Bất thường NST giới tính

6 (0,2)

6 (100)

5 (83,3)

Bất thường số lượng NST khác

20 (0,7)

20 (100)

17 (85)

<0,001

Bất thường cấu trúc NST

49 (1,9)

47 (95,9)

41 (83,7)

Tổng số bất thường NST

157 (5,9)

155 (98,7)

132 (84)

Tổng số thai phụ

2645

757 (28,6)

591 (22,3)

Trong số 157 thai bất thường NST thì 52,2% là bất thường trisomy 21,

12,7% bất thường NST khác, 3,8% bất thường nhiễm sắc thể giới và 31,2% bất

thường cấu trúc nhiễm sắc thể. Trong số 82 thai nhi bất thường trisomy 21 thì

42,7% tương đương 35 thai nhi có KSSG nằm trong khoảng 2,5-3,4mm, tỷ lệ

này giảm dần cho tới ngưỡng KSSG trong khoảng 5,5- 6,4 mm với 2 trường hợp

chiếm 2,4%. không có trường hợp nào có KSSG ≥ 6,5mm hay < 2,5mm. Trong

nhóm KSSG < 2.5mm chỉ có hai trường hợp bất thường chiếm 4,1% tổng số bất

thường cấu trúc nhiễm sắc thể thai nhi. Bất thường nhiễm sắc thể giới là thấp

nhất (3,8%) tương đương 6 trường hợp, trong đó có 1 trường hợp (16,7%) nằm

trong khoảng KSSG từ 2,5-3,4mm, 4 trường hợp (66,7%) nằm trong khoảng

KSSG từ 3,5-4,4mm và 1 trường hợp (16,7%) nằm trong khoảng KSSG từ 5,5-

6,4mm. Không có trường hợp nào có KSSG trong khoảng KSSG < 2.5mm và ≥

6,5mm. Trong số 20 thai nhi có bất thường NST khác (tương đương 12,7 tổng số

bất thường NST) có 5 trường hợp (tương đương 25%) nằm trong khoảng 2,5-

3,4mm, 30% nằm trong khoảng 3,5-4,4mm, 20% nằm trong khoảng 4,5-5,4mm,

15% nằm trong khoảng ≥ 6,5, không có trường hợp nào nằm trong khoảng

108

KSSG < 2,5. Bất thường NST có xu hướng tăng lên cùng với sự gia tăng độ lớn

của khoảng sáng sau gáy. Ở những thai nhi bất thường Trisomy 21 chủ yếu tập

trung ở nhóm có KSSG dưới 5,5mm tương đương với nghiên cứu của Kagan

(2006) 14 trong khi đó các bất thường NST giới tính khác như 13, 18, 21 thì lại có

xu hướng tăng lên cùng với khoảng sáng sau gáy. Điều này có thể giải thích một

phần bởi cơ chế tăng khoảng sáng sau gáy ở thai Trisomy 21 là do bất thường yếu

tố tạo collagen VI còn khoảng sáng sau gáy trong Trisomy 13 là do yếu tố tạo xơ

collagen IV còn Trisomy 18 là do yếu tố tạo nên chất laminin. 147,148.

Trong số 60 bất thường thai nhi, thì những bất thường hay gặp nhất là ở

đầu- mặt- cổ 36,6%, ngực 30% và ở bụng 25%. Bất thường hình thái hay gặp

nhất ở nhóm có KSSG trong khoảng 2,5-4,4mm (66,7%) và ít gặp ở nhóm có

KSSG từ <2,5mm (16,7%). Tỷ lệ bất thường hình thái ở nhóm có KSSG nhỏ

hơn 2,5mm là 16,7%. Tỷ lệ bất thường đầu mặt cổ thai nhi chủ yếu gặp ở nhóm

có KSSG ≥ 2,5mm nhưng có 16,7% bất thường vùng ngực và 26,7% bất thường

vùng bụng gặp ở nhóm thai có KSSG < 2,5mm.

Bất thường chu sinh hay gặp nhất là bỏ thai (79,5%) tỷ lệ bất thường chu

sinh ở thai có KSSG < 2,5mm chiếm 21,9% thấp hơn bất thường chu sinh ở thai

có KSSG ≥ 2,5mm. Tỷ lệ bỏ thai ở thai có KSSG từ 2,5-3,4 mm là cao nhất

(36,8%) tiếp theo đó là 3,5-4,4mm (27%). Tỷ lệ thai chết lưu ở thai có KSSG <

2,5mm cao nhất (84,2%), ở mức KSSG này cũng có tỷ lệ bất thường sau sinh là

cao nhất (43,8%) nhưng tỷ lệ thai chết sau sinh lại cao nhất ở nhóm thai có

KSSG 3,5-5,4mm (77,7%). Bất thường chu sinh thai nhi có thể gặp ở bất kể giá

trị khoảng sáng sau gáy nào, tuy nhiên thường gặp hơn ở thai có KSSG dưới

5,5mm. Ở những thai có KSSG trên 5,5mm có thể ít gặp thai chết lưu tuy nhiên thai

nhi có thể chết sau sinh (1 trường hợp tương đương 11,1%) tuy nhiên không gặp

trường hợp nào bất thường sau sinh vì thai nhi có KSSG lớn thường được chỉ định

109

đình chỉ thai nghén bởi các bác sỹ chuyên khoa hoặc theo nguyện vọng của gia đình

thai phụ (5 trường hợp thai nhi có KSSG trên 6,5mm tương đương 2,9%).

Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể là 6% cao hơn so với bất thường hình thái

thai nhi trên siêu âm (1,4%) nhưng thấp hơn so với bất thường chu sinh thai nhi

(6,9%). Có 28,6% trường hợp có KSSG trên 2,5mm và 22,3% trường hợp có

KSSG trên 3,0mm. có 155 bất thường nhiễm sắc thể ở ngưỡng 2,485mm chiếm

98,7% cao hơn 84% bất thường nhiễm sắc thể ở ngưỡng 3,0mm. Bất thường

hình thái thai trên siêu âm 50 trường hợp (83,3%) cao hơn ngưỡng 3,0mm (chỉ

70%). Bất thường chu sinh thai 135 trường hợp (74,2%) ở ngưỡng 2,485mm cao

hơn ngưỡng 3,0mm (chỉ là 62%). Ngưỡng 2,485mm giúp chẩn đoán bất thường

nhiễm sắc thể, bất thường hình thái thai, bất thường chu sinh thai tốt hơn

ngưỡng 3,0mm.

Bảng 4.5. Giá trị trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của các ngưỡng KSSG khi

chẩn đoán bất thường NST.

2,485mm

3,0mm

Bất thường

TB Se, Sp

OR (95%CI)

Trisomy 21

86,85

81,85

Bất thường NST giới

85,75

80,55

85,95

81,55

Bất thường số lượng các NST khác

Bất thường cấu trúc NST

84,3

81,25

Các bất thường NST

87,25

82,85

74,9

71,75

77,45

74,7

Bất thường trên siêu âm Bất thường chu sinh thai

62,424 (15,123- 257,665) 242,799 (60,004- 82,465) 9,048 (3,897- 21,011) 11,876 (8,415- 16,761)

OR (95%CI) 20,753 (11,386- 37,827) 17,517 (2,043- 150,230) 20,248 (5,913- 69,333) 19,065 (8,886- 40,904) 23,340 (15,042- 36,217) 6,742 (3,232- 14,066) 9,128 (6,729- 12,380)

Ở ngưỡng 2,485mm có độ nhạy 98,7, độ đặc hiệu 75,8, giá trị chẩn đoán

dương tính 20,5, giá trị chẩn đoán âm tính 99,9 cà giá trị trung bình độ nhạy độ

đặc hiệu là 87,25 với OR (95%CI) là 242,799 (60,004- 982,465). Ngưỡng

110

3,0mm có độ nhạy thấp hơn (84,1) nhưng độ đặc hiệu cao hơn (81,6) giá trị

trung bình độ nhạy độ đặc hiệu là 82,85 thấp hơn so với ngưỡng 2,485mm.

Ngưỡng 2,485mm có độ nhạy khi chẩn đoán bất thường NST lớn hơn ngưỡng

3,0mm. Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,485mm cũng tốt hơn

ngưỡng 3,0mm.

Ngưỡng 2,485mm có độ nhạy chẩn đoán bất thường hình thái thai nhi là

69,4 độ đặc hiệu là 71 với OR (95%CI) là 9,048 (3,897- 21,011). Ngưỡng

3.0mm có độ nhạy chẩn đoán bất thường hình thái thai nhi là 58,3 độ đặc hiệu là

78,2 với OR (95% CI) là 6,742 (3,232- 14,066) thấp hơn ngưỡng 2,485mm.

Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,5mm là 70,2 cao hơn so với

ngưỡng 3,0mm với trung bình độ nhạy độ đặc hiệu chỉ là 68,25. Ngưỡng

2,485mm có độ nhạy khi chẩn đoán bất thường hình thái thai nhi chỉ là 69,4

nhưng cao hơn so với độ nhạy của ngưỡng 3,0mm. Trung bình độ nhạy độ đặc

hiệu của ngưỡng 2,485mm là 70,2 cũng cao hơn trung bình độ nhạy độ đặc hiệu

của ngưỡng 3,0mm.

Độ nhạy chẩn đoán bất thường chu sinh thai của ngưỡng 2,485mm là 79,3

độ đặc hiệu là 75,6 với OR (95%CI) là 11,876 (8,415- 16,761). Độ nhạy của

ngưỡng 3,0mm là 67,6 là thấp hơn, nhưng độ đặc hiệu là 81,8 cao hơn ngưỡng

2,25mm. Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,25mm là 77,45 cũng cao

hơn của ngưỡng 3,0 mm (chỉ là 74,7). Độ nhạy và trung bình độ nhạy độ đặc

hiệu của ngưỡng 2,25mm là lớn nhất, lần lượt là 80,09 và 77,49 cao hơn so với

hai ngưỡng 2,485mm và 3,0mm. Ngưỡng 2,25mm giúp chẩn đoản bất thường

chu sinh thai tốt hơn ngưỡng 2,485mm với độ nhạy là 80,09 và trung bình độ

nhạy độ đặc hiệu là 77,49. Độ nhạy của KSSG 2,485mm trong chẩn đoán bất

thường hội chứng Down là 100 cao hơn so với ngưỡng 3,0mm (chỉ là 79,6) tuy

nhiên độ đặc hiệu lại thấp hơn chỉ là 73,3 so với 79,6 nhưng trung bình độ nhạy

độ đặc hiệu của ngưỡng 2,485mm là 86,85 cao hơn so với ngưỡng 3,0mm (chỉ là

81,85). Ngưỡng 2,485mm giúp chẩn đoán bất thường trisomy 21 tốt hơn với độ

111

nhạy là 100 và trung bình độ nhạy độ đặc hiệu là 86,85 cao hơn so với ngưỡng

3,0mm. Độ nhạy của ngưỡng KSSG 2,485mm trong chẩn đoán bất thường NST

giới là 100 cao hơn so với độ nhạy 83,3 của ngưỡng 3,0mm mặc dù độ đặc hiệu

thấp hơn chỉ là 71,5 so với 77,8. Nhưng trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của

ngưỡng 2,485 là 85,75 cao hơn so với 80,85 của ngưỡng 3,0mm. Ngưỡng

2,485mm giúp chẩn đoán bất thường NST giới tốt hơn ngưỡng 3,0mm với độ

nhạy là 100 và trung bình độ nhạy độ đặc hiệu là 85,75mm.

Độ nhạy của ngưỡng KSSG 2,485mm trong chẩn đoán bất thường số

lượng các NST khác là 100 cao hơn so với 85 của ngưỡng 3,0mm nhưng độ đặc

hiệu là 78,1 là cao hơn. Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,485mm là

85,95 cao so với 81,55 của ngưỡng 3,0mm. Ngưỡng 2,485mm giúp chẩn đoán

các bất thường NST khác tốt hơn ngưỡng 3,0mm với độ nhạy là 100 và trung

bình độ nhạy độ đặc hiệu là 85,95. Độ nhạy của KSSG 2,485mm trong chẩn

đoán bất thường cấu trúc NST là 95,9 cao hơn so với 83,7 của ngưỡng KSSG

3,0mm. Nhưng độ đặc hiệu chỉ là 72,7 thấp hơn so với 78,8 của ngưỡng 3,0mm.

Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của ngưỡng 2,5mm là 84,3 cao hơn so với giá

trị 81,25 của ngưỡng 3,0mm. Ngưỡng 2,485mm giúp chẩn đoán bất thường cấu

trúc NST tốt hơn ngưỡng 3,0mm với độ nhạy là 95,9 và trung bình độ nhạy độ

đặc hiệu là 84,3. Từ bảng trên cho thấy ngưỡng 2,485mm giúp chẩn đoán 100%

bất thường nhiễm sắc thể trisomy 21, NST giới tính và các bất thường NST

khác, giúp chẩn đoán 95,9 bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể. Ngưỡng 3,0mm

giúp chẩn đoán 84,1 bất thường trisomy 21; 83,3 bất thường NST giới tính; 85%

bất thường NST khác và 83,7% bất thường cấu trúc NST.

Trung bình độ nhạy độ đặc hiệu của KSSG khi chẩn đoán các bất thường

thai nhi ở ngưỡng 2,485mm cao hơn so với ngưỡng 3,0mm. Đối với ngưỡng

2,485mm, thì trung bình độ nhạy độ đặc hiệu khi chẩn đoán các bất thường

112

nhiễm sắc thể là 87,25 cao hơn các bất thường chu sinh thai cũng như bất

thường trên siêu âm. Đối với các bất thường nhiễm sắc thể, thì trung bình độ

nhạy độ đặc hiệu khi chẩn đoán bất thường trisomy 21 là cao nhất (86,85). Năm

2021 tác giả Lugthart (Hà Lan) cũng công bố kết quả nghiên cứu tương tự với tỷ

lệ bất thường ở thai có khoảng sáng sau gáy trên 2,5mm là 66,7% 13. Trong

nghiên cứu năm 2022 của tác giả Daishu Yin145 cũng cho rằng tỷ lệ bất thường

nhiễm sắc thể ở thai có khoảng sáng sau gáy từ 2,5 đến 2,9mm là cao hơn thai

nhi bình thường.

Bảng 4.6. So sánh độ nhạy/ độ đặc hiệu giữa các nghiên cứu

Số thai

Tỷ lệ bất

Tác giả

Năm

Tuổi mẹ

phụ

thường NST

Se/Sp

CHDO

(%)

Min-Hyoung Kim 12

2006

29.9±3.3

419

7,3

67.7/93,7

Tô Mai

2011

28,9 ± 4,5

40,8

65,6/95,7

Xuân Hồng 144 Linjuan Su 137

2021

30.9 ± 4.587

3215

4,9

50,98/ 72.83

Nguyễn Hải Long

2022

28,9 ± 5,049

743

21,1

98,7/ 75,8

Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể trong số những thai được chẩn đoán nhiễm

sắc thể của chúng tôi là 21,1% cao hơn trong nghiên cứu của Min Hyoung Kim 12

nhưng thấp hơn nghiên cứu của một tác giả khác. Tuy nhiên độ nhạy của KSSG

để chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể trong nghiên cứu của chúng tôi là 98,7

cao hơn các nghiên cứu khác (xem bảng) mặc dù số lượng chọc ối của chúng tôi

thấp hơn 137. Từ trước đến nay, tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể tăng tỷ lệ thuận

với tăng khoảng sáng sau gáy. Các bất thường chu sinh và bất thường hình thái

thai nhi cũng vậy. Chúng ta thường áp dụng ngưỡng chẩn đoán tăng KSSG dựa

vào các nghiên cứu sẵn có. Tuy nhiên nếu xem khoảng sáng sau gáy là một

phương pháp chẩn đoán, thì cần có một ngưỡng tăng khoảng sáng sau gáy phù

113

hợp đối với từng quần thể bệnh nhân, quốc gia hay chủng tộc nhất định. Nghiên

cứu này là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam thực hiện trên số lượng bệnh nhân

lớn nhất từ trước đến nay xem xét đầy đủ các bất thường liên quan đến KSSG

như bất thường nhiễm sắc thể, bất thường hình thái và bất thường chu sinh thai.

Để tìm được giá trị KSSG phù hợp thì cần đi tìm dựa trên tập số liệu bệnh nhân

chứ không chỉ là so sánh đơn thuần giữa các ngưỡng sẵn có. Chính vì vậy chúng

tôi cần chứng minh được rằng có mối tương quan tuyến tính giữa khoảng sáng

sau gáy và chiều dài đầu mông thai nhi, từ đó vẽ được đường cong ROC với

phần diện tích dưới đường cong AUC trên 0,8 được xem là đại diện cho một

phương pháp chẩn đoán rất tốt. Chúng tôi cũng tìm được điểm cắt đối với bất

thường nhiễm sắc thể và bất thường hình thái thai nhi là 2,485mm và bất thường

chu sinh thai nhi là 2,25mm. Từ đó chúng tôi so sánh với các ngưỡng tăng

KSSG được biết từ trước và cho thấy điểm cắt của chúng tôi thể hiện giá trị cao

hơn. Thông qua chỉ số Youden giúp điểm ngưỡng này có giá trị trung bình độ

nhạy độ đặc hiệu cao nhất trong tập số liệu được nghiên cứu, làm cho điểm

ngưỡng có độ nhạy cao và tỷ lệ dương tính giả thấp.

114

KẾT LUẬN

Nghiên cứu thực hiện trên 2645 thai phụ mang đơn thai có độ tuổi trung

bình là 28,9 ± 5,049 tuổi đến từ các địa phương phía Bắc của Việt Nam (47,9%)

và Hà Nội (52,1). Tỷ lệ thai phụ con so là (48,4) và con rạ là (51,6) trong đó tỷ

lệ có tiền sử sinh con bất thường là 4 trường hợp IVF là 10 trường hợp và 2

trường hợp vợ chồng thai phụ có mang gene bất thường.

Tương quan tuyến tính giữa tuổi thai và chiều dài đầu mông thai nhi theo

phương trình CDĐM = 6,602+ TT x 4,398 và phương trình tuổi thai= 8,889 +

CDĐMx 0,54. Từ những thai phụ tham gia vào nghiên cứu chúng tôi thu được

2645 thai nhi được đo khoảng sáng sau gáy với KSSG trung bình là (1,98 ±

1,21mm). Khoảng sáng sau gáy thai nhi tương quan tuyến tính với chiều dài đầu

mông thai nhi theo phương trình (KSSG = 0,385 + CDĐMx0,015). Có 60 thai

nhi (2,25%) có bất thường trong đó hay gặp nhất là vùng đầu- mặt- cổ (0,83%)

dẫn đến tỷ lệ đình chỉ thai nghén là 6,5%. Một số trường hợp tiếp tục theo dõi

thai dẫn đến tỷ lệ thai lưu trong nghiên cứu là 0,7%. Thai sinh ra kèm bất

thường hình thái là 0,6% và chết sau sinh là 0,3%.

Trong số 2645 thai nhi được theo dõi có (28,1%) thai nhi được chọc hút dịch

ối làm NST đồ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chọc hút dịch ối là phương pháp

lấy bệnh phẩm duy nhất. Từ mẫu bệnh phẩm dịch ối chúng tôi có được kết quả

NST của thai nhi thông qua nuôi cấy hoặc là xét nghiệm Bobs. Tỷ lệ bất thường

NST của thai nhi trong nghiên cứu của chúng tôi là (5,9%) trong đó bất thường hay

gặp nhất là trisomy 21 (52,2%) các bất thường NST khác có tỷ lệ thấp hơn. Trong

nghiên cứu này cũng phát hiện ra 26,1% bất thường cấu trúc NST. Chúng tôi vẽ

đường cong ROC của KSSG thai nhi để chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể thai

nhi, bất thường hình thái thai nhi và bất thường chu sinh thai nhi và thu được các

điểm cut-off lần lượt là 2,485mm, 2,485mm và 2,25mm là những điểm có giá trị

115

Youden index lớn nhất lần lượt là 0,745, 0,559 và 0,558. Phần diện tích dưới

đường cong (AUC) cũng rất có ý nghĩa với các giá trị lần lượt là 0,893; 0,804;

0,805. Tại các điểm cắt này chúng tôi thu được độ nhạy khi chẩn đoán bất

thường NST thai nhi là 0,893, bất thường hình thái thai nhi là 0,833; bất thường

chu sinh thai nhi là 0,809.

116

KIẾN NGHỊ

- Thận trọng với những thai có KSSG tăng từ 2,485mm. Chúng ta cần theo

dõi, đánh giá kỹ lưỡng để tư vấn thai phụ lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán bất

thường nhiễm sắc thể cho thai. Thực hiện siêu âm định kỳ để phát hiện sớm các

bất thường hình thái bẩm sinh. Đối với những trường hợp có KSSG tăng từ

2,25mm cần được tư vấn và theo dõi các bất thường chu sinh.

117

ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thực hiện tại trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản

Trung ương có quy trình nghiêm ngặt trên cỡ mẫu lớn 2645 thai phụ được theo

dõi trước và sau sinh đảm bảo có số liệu tin cậy về tương quan chiều dài đầu

mông và khoảng sáng sau gáy thai nhi tuy nhiên tương quan tuổi thai theo ngày

kinh cuối cùng và chiều dài đầu mông thai nhi chỉ dựa trên những thai phụ nhớ

chính xác được ngày đầu chu kì kinh cuối cùng. Dựa vào tương quan giữa

khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông thai nhi và những bất thường di

truyền, hình thái và chu sinh thai nhi được mô tả chuẩn xác đầy đủ nhất so với

các nghiên cứu trước đây giúp có được ngưỡng cắt khoảng sáng sau gáy đối với

các bất thường hình thái và di truyền của thai là 2,485mm và ngưỡng cắt đối với

bất thường chu sinh thai là 2,25mm.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1. Nguyễn Hải Long, Trần Danh Cường. “Nghiên cứu một số chỉ số siêu âm

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

của thai nhi từ 11 tuần đến 13 tuần 06 ngày”. Tạp chí phụ sản. Tập 16, số

2. Nguyễn Hải Long, Trần Danh Cường, Nguyễn Thị Thu Hương. “Xác định

03, tháng 05 năm 2019.

giái trị của bể lớn hố sau trên siêu âm thai từ 11 tuần – 13 tuần 06 ngày”,

3. Nguyễn Hải Long, Trần Danh Cường, Nguyễn Thị Thu Hương, Lê Sĩ

Tạp chí phụ sản, 2020; 18(4):17-21. doi:10.46755/vjog.2020.4.1123.

Cường. “Nghiên cứu chỉ số free –βhCG, PAPP –A và khoảng sáng sau gáy

cảu thai từ 11 tuần đến 13 tuần 06 ngày”. Tạp chí nghiên cứu y học. Tập

4. Nguyen Hai Long, Tran Danh Cuong, Ngo Toan Anh. “Relation Between

137 số 1 tháng 02 năm 2021.

Increased Fetal Nuchal Translucency Thickness and Chromosomal Defects

in Northern Vietnam”. Cureus 2021 Oct 2;13(10): e18446.

5. Long Hai Nguyen, Cuong Danh Tran, Anh Toan Ngo. “Value of nuchal

doi:10.7759/cureus.18446. eCollection 2021 Oct.

Translucency in Detection of Chromosomal Aberration in Viet Nam

Population”. J Gynecol Res Rev Rep, 2021 Volume 3(4):1-5.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Phiếu số: .............. Mã BN: ..............

I. HÀNH CHÍNH:

1.Thai phụ: ............................................................... .............. .............. ...............

Năm sinh: ............... .............. Dân tộc:........... ..............Nghề:................ .............

Địa chỉ : ................. ............... ............... ............... ............... .............. .............. ..

SĐT: ............... ............... .................Văn hóa: .........................../12. / Đại học ….

2. Chồng: . ............... ............... ...................................... Tuổi: ..............................

Dân tộc: ..............................Nghề: ...............................SĐT: ................. ...............

II.TIỀN SỬ:

1. Kinh nguyệt: ....................................... Vòng kinh: ................................... ngày

Nội khoa : ............... ................................Ngoại khoa: ............... ..........................

Thuốc điều trị: .............. ............................................ .............. .............. ..............

PARA: .................................................. Chết lưu: .......................................... lần

TS con dị tật: ............... ............... ............... ............... ..........................................

2.Bệnh di truyền trong GĐ : .............. ................................... ................ ...............

III.MANG THAI LẦN NÀY: Thai tự nhiên / IUI / IVF...................................

KCC/ ngày chuyển phôi: ............... ................................. Tuổi thai: ................w

1.SLTS ………..Double test ngày : ................................... Tuổi thai: ..............w

Nguy cơ T21: .......................Nguy cơ T18: ...................Nguy cơ T13..................

Nguy cơ theo tuổi mẹ: ...........................................................................................

SLTS ………..Triple test ngày : ................................... Tuổi thai: ...................w

Nguy cơ T21: .......................Nguy cơ T18: ...................Nguy cơ T13..................

Nguy cơ DTOTK: .............. .......................Nguy cơ theo tuổi mẹ: .......................

2.Chọc ối ngày: ............. ..........................................Lúc tuổi thai: ................... w

3.SA 11-13w ngày: ...................................... ...........CRL: .............. mm

Tuổi thai...............................w KSSG: .................... mm

Bất thường khác: .............. .............. ............ .............. ...............

4.SA 21-23w ngày: ..........................Tuổi thai: ..................w

Khoảng sáng sau gáy: ..............mm

Bất thường: .............. ........ .............. ............ .............. ........................................

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .......................................

5.SA 31-33w ngày: .............. .......... Tuổi thai: ..............w

Bất thường khác: .............. ............ .............. .............. ........................................

.............. .............. .............. .............. .............. .............. ......................................

6.HC liên viện ngày: .............. ..........Tuổi thai: ..............w

Kết luận: Đình chỉ thai / Hẹn SA / Khám thai

Kết luận khác: .............. .............. .............. .............. .............................................

7. Ngày đình chỉ thai..............................mổ / đẻ: ..............Tuổi thai: ..............w

Phương pháp: Đẻ đường AĐ / Mổ đẻ.........................................................

Can thiệp khác: .............. .............. .......... ...................................

Giới tính: Trai / Gái............................. Cân nặng :............. kg

Apgar: ..............đ Khám sau sinh: .............. .............. .............. .........................

8.Bất thường sau sinh: .............. .............. .............. .............................................

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .....................................

PHỤ LỤC I

CÁC CHỈ TIÊU SIÊU ÂM HÌNH THÁI THAI

Các chỉ tiêu siêu âm quý I (12 tuần) :

Số lượng thai Khoảng sáng sau gáy

Cử động thai Dạ dày đúng vị trí

Tần số tim thai Khép thành bụng trước

Chiều dài đầu mông Bàng quang bình thường

Đường kính lưỡng đình Cột sống bình thường

Chiều dài xương đùiTứ chi

Bờ xương sọ bình thường Lượng nước ối

Não tương ứng với tuổi thai Bánh rau bình thường

Các chỉ tiêu siêu âm quý II (22 tuần):

Số lượng thai Tần số tim

Cử động thai Vị trí của dạ dày

Đường kính lưỡng đỉnh Thể tích dạ dày

Đường kính ngang bụng Vị trí của túi mật

Đường kính giữa 2 hố mắt Hình ảnh của ruột non

Chiều dài xương sống mũi Thành bụng trước

Chiều dài xương đùiVị trí của bàng quang

Chiều dài bàn chân Thận 2 bên

Vòng xương sọ Thể tích của thận

Não thất bên Tính chất âm vang của thận

Cấu trúc đường giữaBể thận

Tiểu não Cột sống

Hố sau Da phủ cột sống

Hình ảnh lỗ mũi Hai chi dưới- bàn chân

Môi Bàn tay mở

Gáy Dây rốn 3 mạch máu

Phổi Thể tích nước ối

Vị trí của tim Vị trí bánh rau

Tim 4 buồng cân đối Độ can-xi hóa bánh rau.

Vách liên thất

Xuất phát của các mạch máu lớn

Các chỉ tiêu siêu âm quý III (32 tuần):

Số lượng thai Vị trí của dạ dày

Ngôi thai Thể tích của dạ dày bình thường

Vị trí lưng Vị trí gan bình thường

Cử động thai Vị trí túi mật bình thường

Đường kính lưỡng đỉnh Âm vang của ruột bình thường

Chu vi đầu Vị trí của ruột trong giới hạn

Đường kính ngang bụng Thành bụng trước đóng

Chu vi bụng Bàng quang đúng vị trí

Chiều dài xương đùiThể tích bàng quang bình thường

Hình dáng hộp sọ Có 2 thận

Não thất bên Thể tích thận bình thường

Cấu trúc đường giữaÂm vang thận

Tiểu não Khung chậu bình thường

Phổi Xương sống

Vị trí tim Dây rốn 3 mạch máu

Bốn buồng tim cân đối Thể tích ối

Vách liên thấtĐộ trưởng thành bánh rau

Các mạch máu lớn Vị trí bánh rau (trước-sau-bên)

Tần số tim Bánh rau có bám thấp không

PHỤ LỤC II

MỘT SỐ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM THAI QUÝ I THAI KỲ

Hình ảnh 3D thai 12 tuần

Khoảng sáng sau gáy ở thai nhi 12 tuần

Thai 11 tuần 3 ngày vô sọ

Hình 3D thai 12 tuần

Hình ảnh tần số tim thai 12 tuần

Hình ảnh Trisomy 21

Hình ảnh Trisomy 18

Hình ảnh chuyển đoạn cân bằng t(2;7)(q36;q32)

Thai tương ứng với 22 tuần 2 ngày- Hội chứng thiểu sản thất phải Tăng khoảng sáng sau gáy 4.6 mm lúc thai 12 tuần 2 ngày