Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***===

NGÔ PHƯƠNG MINH THUẬN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA THÀNH DẠ

DÀY DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***===

NGÔ PHƯƠNG MINH THUẬN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA THÀNH DẠ

DÀY DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI

Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa

Mã số : 62 72 01 43

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:

1. TS.BS. DƯƠNG MINH THẮNG 2. PGS.TS. NGUYỄN THÚY VINH

HÀ NỘI - 2023

LỜI CAM ĐOAN

Đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Các số liệu và kết quả

nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được

xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thu thập số liệu nghiên cứu,

không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Ngô Phương Minh Thuận

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến Đảng ủy – Ban Giám đốc Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108 và

Bệnh viện Chợ Rẫy đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hiện chương trình

nghiên cứu sinh này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc đến TS.

BS. Dương Minh Thắng, PGS.TS. Nguyễn Thúy Vinh, là người Thầy hướng dẫn

đã luôn tận tình chỉ bảo tôi trong việc truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm

nghiên cứu, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và nghiêm

khắc góp ý kiến, chỉnh lý trong suốt quá trình hoàn thành luận án.

Xin được trân trọng cảm ơn, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội

tiêu hóa đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành nhiệm vụ và

chương trình học tập.

Trong suốt quá trình nghiên cứu thực hiện luận án, tôi cũng nhận được

sự động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến của các Thầy, Cô và các bạn đồng

nghiệp. Xin được bày tỏ sự cảm ơn chân thành với những tình cảm và sự giúp

đỡ tốt đẹp đó.

Để thực hiện được luận văn này tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn đến bệnh

nhân, người đã tình nguyện cho tôi lấy mẫu để nghiên cứu và tôi luôn cầu

chúc sức khỏe cho họ.

Và, cho phép tôi được coi luận án này như một món quà tinh thần tặng

những người thân yêu của gia đình, các thầy cô giáo, đồng nghiệp và bạn bè

vô cùng quý mến của tôi.

Ngô Phương Minh Thuận

iii

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3

1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÀ SINH LÝ TỤY ...................... 3

1.1. Giải phẫu liên quan của tuyến tụy ............................................................... 3

1.2. Sinh lý học tuyến tụy ................................................................................. 4

2. NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

NANG GIẢ TỤY. ............................................................................................. 5

2.1. Nguyên nhân hình thành nang giả tụy ....................................................... 6

2.2. Cơ chế bệnh sinh tạo nang giả tụy ............................................................. 7

2.2.1. Nang giả tụy do viêm tụy cấp ................................................................. 7

2.2.2. Nang giả tụy do viêm tụy mạn .............................................................. 7

2.2.3. Nang giả tụy do chấn thương và sau phẫu thuật ..................................... 8

2.2.4. Nang giả tụy do ung thư tụy .................................................................... 8

2.3. Giải phẫu bệnh lý và đặc điểm của nang giả tụy ....................................... 8

2.3.1. Hình ảnh đại thể của nang giả tụy ........................................................... 8

2.3.2. Vi thể ..................................................................................................... 10

2.4. Chẩn đoán phân biệt nang giả tụy ............................................................ 10

2.4.1. Nang hoại tử tụy .................................................................................... 10

2.4.2. Nang tuyến tụy ...................................................................................... 11

3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, PHÂN LOẠI VÀ DIỄN TIẾN NANG

GIẢ TỤY ......................................................................................................... 12

3.1. Triệu chứng lâm sàng nang giả tụy .......................................................... 12

3.2. Các xét nghiệm về huyết học và sinh hóa ................................................ 14

3.3. Chẩn đoán hình ảnh .................................................................................. 15

3.3.1. Siêu âm ổ bụng ...................................................................................... 15

3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................... 16

3.3.3. Chụp cộng hưởng từ .............................................................................. 17

3.3.4. Nội soi mật tụy ngược dòng .................................................................. 18

3.3.5. Siêu âm nội soi ...................................................................................... 18

3.3.6. Hình ảnh gián tiếp qua nội soi dạ dày - tá tràng ................................... 19

3.5. Phân loại nang giả tụy. ............................................................................. 20

3.5.1. Phân loại nang giả tụy theo nguyên nhân bệnh sinh ............................. 20

3.5.2. Phân loại nang giả tụy theo giải phẫu bệnh .......................................... 21

3.6. Diễn tiến và biến chứng của nang giả tụy ................................................ 22

3.6.1. Diễn tiến của nang giả tụy ..................................................................... 22

3.6.2. Biến chứng của nang giả tụy ................................................................ 22

4. ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY ...................................................................... 24

4.1. Điều trị bảo tồn ......................................................................................... 24

4.2. Điều trị bằng phẫu thuật ........................................................................... 25

4.2.1. Phẫu thuật dẫn lưu dịch nang ra ngoài .................................................. 25

4.2.2. Phẫu thuật dẫn lưu dịch nang vào trong ................................................ 25

4.2.3. Cắt nang giả tụy .................................................................................... 27

4.2.4. Phẫu thuật nội soi .................................................................................. 27

4.3. Dẫn lưu NGT qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi

tính ổ bụng ....................................................................................................... 28

4.4. Dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi tiêu hóa trên. ....................................... 29

4.4.1. Dẫn lưu nang giả tụy xuyên thành dạ dày-tá tràng bằng máy nôi soi

nhìn thẳng (không có hướng dẫn của siêu âm) ............................................... 29

4.4.2. Dẫn lưu NGT qua nội soi mật tụy ngược dòng ..................................... 31

5. Dẫn lưu nang giả tụy dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi ......................... 31

5.1. Nguyên lý và lịch sử của siêu âm nội soi ................................................. 31

5.2. Chỉ định và chống chỉ định dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi ................ 32

5.3. Phân loại kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi ................... 33

5.3.1. Kỹ thuật siêu âm nội soi kết hợp với nội soi qui ước ........................... 33

5.3.1. Kỹ thuật siêu âm nội soi một bước ....................................................... 33

5.4. Quy trình kỹ thuật dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi [44], [71] ............. 33

5.5. Các tai biến và biến chứng của thủ thuật. ................................................ 35

5.5.1. Chảy máu tiêu hóa ................................................................................. 35

5.5.2. Nhiễm trùng .......................................................................................... 36

5.5.3. Thủng vào khoang sau phúc mạc .......................................................... 36

5.6. Kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước .................................... 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 38

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ........................................................................... 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 38

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 39

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: .............................................................................. 39

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 39

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 41

2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 50

2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 55

2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 55

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 57

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ................... 57

3.1.1. Đặc điểm về giới ................................................................................... 57

3.1.2. Đặc điểm về tuổi ................................................................................... 57

3.1.3. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính .......................................................... 58

3.1.4. Phân bố theo nghề nghiệp ..................................................................... 58

3.1.5. Các nguyên nhân của nang giả tụy........................................................ 59

3.2. LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG NANG GIẢ TỤY .......................... 60

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 60

3.2.2. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng ...................................................... 60

3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NANG GIẢ TỤY ............ 65

3.3.1. Siêu âm bụng ......................................................................................... 65

3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ................................................................... 67

3.3.3. Siêu âm nội soi ...................................................................................... 69

3.4. KẾT QUẢ DẪN LƯU NGT QUA SANS ............................................. 74

3.4.1. Kết quả về kỹ thuật dẫn lưu NGT qua SANS ....................................... 74

3.4.2. Kết quả về điều trị thành công về lâm sàng .......................................... 75

3.4.3. Đặc điểm về kỹ thuật............................................................................. 76

3.4.4. Tai biến, biến chứng của thủ thuật ........................................................ 79

3.4.4. Tác dụng phụ không mong muốn sau thủ thuật .................................... 80

3.4.5. Thời gian nằm viện sau thủ thuật .......................................................... 81

3.4.6. Thời gian đặt stent hay thời gian rút stent sau thủ thuật ...................... 81

3.4.7. Tái phát nang giả tụy và phương thức điều trị ...................................... 82

3.5. MỐI LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ DẪN LƯU .................................... 83

3.5.1. Mối liên quan giữa kích thước nang / CLVT và thời gian rút stent ..... 83

3.5.2. Mối liên quan giữa nguyên nhân và thời gian rút stent ........................ 84

3.5.3. Mối liên quan tính chất dịch NGT/SANS và thời gian rút stent ........... 84

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 85

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .............................. 85

4.1.1. Tuổi và giới tính .................................................................................... 85

4.1.2. Nguyên nhân gây nang giả tụy. ............................................................. 87

4.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LẬM SÀNG NANG GIẢ TỤY ......................... 88

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng nang giả tụy. .......................................................... 88

vii

4.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng nang giả tụy ................................................. 91

4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH .......................................... 92

4.3.1. Siêu âm ổ bụng ...................................................................................... 92

4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................... 94

4.3.3. Siêu âm nội soi ...................................................................................... 95

4.3.4. Nội soi dạ dày – tá tràng ....................................................................... 97

4.3.5. Kết quả xét nghiệm dịch nang giả tụy................................................... 98

4.4. KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA SIÊU ÂM NỘI SOI ... 99

4.4.1. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật ................................................................. 99

4.4.2. Tỷ lệ điều trị thành công về lâm sàng ................................................. 101

4.5. MỘT SỐ BÀN LUẬN VỀ MẶT KỸ THUẬT ..................................... 104

4.5.1. Số lượng, loại stent và vị trị đặt stent dẫn lưu nang giả tụy................ 104

4.5.2. Thời gian thực hiện thủ thuật. ............................................................. 107

4.6. BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG PHỤ KHÔNG MONG MUỐN ....... 107

4.6.1. Biến chứng chung. .............................................................................. 107

4.6.2. Tác dụng phụ không mong muốn ....................................................... 110

4.7. THEO DÕI & ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY TÁI PHÁT ...................... 111

4.7.1. Thời gian nằm viện ............................................................................. 111

4.7.2. Thời gian đặt stent ............................................................................... 112

4.7.3. Tái phát và kết quả điều trị nang giả tụy tái phát ................................ 113

KẾT LUẬN .................................................................................................. 115

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 117

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ...........................................................................

LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ...........................................................

TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................

viii

DANH MỤC TỪ KHÓA VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt tiếng việt

Nang giả tụy NGT

Nội soi NS

Bệnh nhân BN

DD - TT Dạ dày - tá tràng

Siêu âm nội soi SANS

Chụp cắt lớp vi tính CLVT

Siêm âm bụng SAB

Dẫn lưu DL

Phương pháp PP

Thủ thuật TT

Cộng sự CS

BANC Bệnh án nghiên cứu

Kim loại KL

Đường kính ĐK

Kích thước KT

CĐHA Chẩn đoán hình ảnh

Ống tiêu hóa OTH

Stent Dụng cụ nhân tạo có dạng ống, dùng đặt qua các chỗ hẹp.

Viết tắt tiếng Anh

EUS Endoscopic Ultrasound

(Siêu âm nội soi)

MRI Magnetic Resonance Imaging

(Cộng hưởng từ)

MRCP Magnetic Resonance Cholangiopancreatography

(Chụp cộng hưởng từ mật tụy)

ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

(Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi)

PP Pancreatic Pseudocysts

(Nang giả tụy)

WON Walled-Off Necrosis

(Nang hoại tử tụy)

LAMS Lumen Apposing Metallic Stents

(Stent kim loại tự nở áp thành)

SEMS Self-expandle Metallic Stent

(Stent kim loại tự nở)

PCLs Pancreatic cystic lesions

(Tổn thương dạng nang của tụy)

IPMN Intraductal papillary mucinous neoplasms

(U nhú tân sinh dạng nhầy trong lòng ống)

MCN Mucinous Cystic Neoplasm

(Tổn thương tân sinh dạng nang nhầy)

SCA Serous Cystadenoma

(U tân sinh dạng nang thanh dịch)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các loại tổn thương dạng nang tuyến tụy thương gặp .................... 11

Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi .......................................................................... 57

Bảng 3.2. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính ................................................... 58

Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp ...................................................... 58

Bảng 3.4. Nguyên nhân gây nang giả tụy ....................................................... 59

Bảng 3.5. Phân bố các triệu chứng lâm sàng .................................................. 60

Bảng 3.6. Kết quả các chỉ số Amylase máu, Amylase nước tiểu ................... 64

Bảng 3.7. Số lượng nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng .................................... 65

Bảng 3.8. Kích thước nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng ................................. 65

Bảng 3.9. Vị trí nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng .......................................... 66

Bảng 3.10. Bản chất dịch trong nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng ................. 66

Bảng 3.11. Số lượng nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng ........................... 67

Bảng 3.12. Kích thước NGT trên chụp CLVT ổ bụng ................................... 68

Bảng 3.13. Vị trí NGT trên chụp CLVT ổ bụng ............................................. 68

Bảng 3.14. Số lượng nang giả tụy trên siêu âm nội soi .................................. 69

Bảng 3.15. Kích thước nang giả tụy trên siêu âm nội soi ............................... 70

Bảng 3.16. Vị trí nang giả tụy trên siêu âm nội soi ....................................... 70

Bảng 3.17. Đặc điểm dịch nang giả tụy trên siêu âm nội soi .......................... 71

Bảng 3.18. Dấu hiệu chèn ép của NGT vào thành dạ dày tá tràng trên nội soi

thường và siêu âm nội soi ............................................................................... 71

Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm Dịch NGT ..................................................... 73

Bảng 3.20. Màu sắc dịch nang giả tụy ............................................................ 73

Bảng 3.21. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đặt dẫn lưu NGT qua SANS ......... 74

Bảng 3.22. Tỷ lệ thành công về điều trị .......................................................... 75

Bảng 3.23. Số lượng stent được đặt dẫn lưu ................................................... 76

Bảng 3.24. Loại stent được đặt dẫn lưu .......................................................... 77

Bảng 3.25. Vị trí stent được đặt dẫn lưu ......................................................... 77

Bảng 3.26. Thời gian thực hiện thủ thuật ........................................................ 79

Bảng 3.27. Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật ..................................................... 79

Bảng 3.28. Tác dụng phụ không mong muốn sau thủ thuật ........................... 80

Bảng 3.29. Thời gian nằm viện sau thủ thuật ................................................. 81

Bảng 3.30. Thời gian rút stent sau thủ thuật ................................................... 81

Bảng 3.31. Tái phát NGT và tái can thiệp sau thủ thuật ................................. 82

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa kích thước nang và thời gian rút stent ........... 83

Bảng 3.33. Mối liên quan giữa nguyên nhân NGT và thời gian rút stent ....... 84

Bảng 3.34. Mối liên quan tính chất dịch của NGT với thời gian rút stent ..... 84

Bảng 4.1. Thành công về kỹ thuật dẫn lưu NGT có & không có SANS ...... 101

Bảng 4.2. Tổng kết và so sánh kết quả với các NC trên thế giới .................. 102

xii

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu tuyến tụy [3]........................................................ 3

Hình. 1.2. Hình ảnh nang giả tụy trên siêu âm bụng ...................................... 16

Hình 1.3. Hình ảnh nang giả tụy trên CLVT .................................................. 17

Hình 1.4. Hình ảnh nang giả tụy trên chụp cộng hưởng từ (MRI) ................. 18

Hình 1.5. Hình ảnh Nang giả tụy và nang hoại tử tụy trên SANS ................. 19

Hình 1.6. Hình ảnh nang giả tụy đè vào dạ dày – tá tràng trên nội soi ........... 20

Hình 1.7. Phân loại nang giả tụy theo Nealon và Walser ............................... 21

Hình 1.8. Phẫu thuật nối nang giả tụy với dạ dày ........................................... 26

Hình 1.9. Phẫu thuật nối bên bên - tụy hỗng tràng…………………………..27

Hình 1.10. Các bước tiến hành dẫn lưu NGT xuyên thành dạ dày qua nội soi

......................................................................................................................... 30

Hình 1.11. Các bước dẫn lưu nang giả tụy qua SANS ................................... 34

Hình 2.1. Các dụng cụ nội soi ......................................................................... 40

Hình 2.2. Hệ thống máy SANS đầu dò linear của Olympus và hệ thống C-arm

......................................................................................................................... 41

Hình 2.3. Máy siêu âm bụng GE LOGIQ S8 và máy chụp CLVT SIEMENS

Somatom Defination AS ................................................................................. 41

Hình 2.4. Vị trí chọc khi nang giả tụy ở vị trí thân và đuôi tụy [79] .............. 44

Hình 2.5. Vị trí chọc khi nang giả tụy ở vị trí đầu tụy [79] ............................ 45

Hình 2.6. Chọc vào nang bằng kim FNA 19G và dây dẫn (guidewire) vào

nang [42] ......................................................................................................... 46

Hình 2.7. Nong đường thông bằng ống thông dò và bóng [42] ...................... 47

Hình 2.8. Đặt 2 stent dẫn lưu vào nang (trên nội soi và trên Xquang) [42] .. 48

Hình 3.1. Hình ảnh 4 nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng .......................... 67

Hình 3.2. Hình ảnh 01 nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng ........................ 67

xiii

Hình 3.3. NGT có dịch đồng nhất (A) và không đồng nhất (B) trên SANS ... 69

Hình 3.4. NGT kích thước lớn đè đẩy vùng thân vị dạ dày trên nội soi thường

và siêu âm nội soi. ........................................................................................... 72

Hình 3.5. Đặt 01 hoặc 02 stent nhựa hai đầu cong dẫn lưu NGT qua dạ dày 76

Hình 3.6. Sử dụng 02 Stent nhựa hai đầu cong và ống dẫn lưu mũi - nang ... 78

Hình 3.7. Sử dụng 2 Stent nhựa hai đầu cong dẫn lưu nang giả tụy ............... 78

Hình 3.8. Hình ảnh biến chứng stent di lệch vào trong nang sau thủ thuật .... 80

xiv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính trong nhóm nghiên cứu .......................... 57

Biểu đồ 3.2. Phân bố các nguyên nhân của nang giả tụy ................................ 59

Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng hồng cầu máu ................................................. 60

Biểu đồ 3.4. Phân bố số lượng bạch cầu máu ................................................. 61

Biểu đồ 3.5. Phân bố số lượng tiểu cầu máu ................................................... 61

Biểu đồ 3.6. Phân bố chỉ số Prothrombin Time (PT)...................................... 62

Biểu đồ 3.7. Phân bố chỉ số APTT .................................................................. 62

Biều đồ 3.8. Phân bố chỉ số INR ..................................................................... 63

Biểu đồ 3.9. Chỉ số Bilirubin TP máu ............................................................. 63

Biểu đồ 3.10. Chỉ số Bilirubin trực tiếp máu .................................................. 64

Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật .................................................... 74

Biểu đồ. 3.12. Tỷ lệ điều trị thành công .......................................................... 75

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang giả tụy (pancreatic pseudocysts) là một trong các nang thường gặp

nhất trong các bệnh lý dạng nang của tụy. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng

tần suất mắc nang giả tụy (NGT) chiếm tỷ lệ thấp. Thống kê trên thế giới cho

biết tần suất mắc NGT chiếm khoảng: 0,5 - 1/100.000 dân [1]. Nguyên nhân

chính gây NGT thường gặp nhất ở bệnh nhân sau viêm tụy cấp, viêm tụy

mạn, chiếm tỷ lệ khoảng (90%). Các chấn thương vùng bụng [4],[14],[15]

cũng gây biến chứng hình thành NGT chiếm tỷ lệ: 3-22%. Bên cạnh đó, NGT

cũng có thể hình thành ở bệnh nhân sau phẫu thuật bụng, chiếm tỷ lệ dưới

20% trong tổng số các nguyên nhân gây NGT [4].

Theo phân loại Atlanta cải tiến năm 2012, định nghĩa NGT là ổ tụ dịch

quanh tụy, hình thành sau viêm tụy cấp, hay đợt cấp của viêm tụy mạn. Thời

gian hình thành NGT thường sau 4 tuần và khi đó NGT đã có vỏ nang hoàn

chỉnh, dịch nang thường đồng nhất, không có hoặc có rất ít mô đặc trong nang

[2]. Vách của nang giả tụy được tạo bởi mô xơ, mô hạt từ phúc mạc, từ mô

sau phúc mạc hay từ lớp thanh mạc của các tạng kế cận. Nang giả tụy khác

với các nang tụy thật là do không có lớp tế bào biểu mô trong thành nang

[3],[4]. Phân biệt này rất quan trọng để định hướng điều trị đúng đắn

Hiện nay, với sự phát triển không ngừng của các phương tiện chẩn

đoán hình ảnh, đã giúp cho chẩn đoán cũng như can thiệp điều trị NGT ngày

càng được tốt hơn. Về mặt sinh lý bệnh, với các nang giả tụy có kích thước

nhỏ hơn 6 cm thường có khả năng tự khỏi, hoặc điều trị bảo tồn, không cần

phải can thiệp điều trị [5]. Đối với các NGT có kích thước ≥ 6 cm, tồn tại

trên 4 tuần hoặc có các biến chứng thì có chỉ định điều trị [6].

Ngày nay, các phương pháp điều trị NGT kích thước trên 6 cm phụ

thuộc nhiều vào trang thiết bị và đội ngũ chuyên ngành. Các phương pháp bao

gồm phẫu thuật, can thiệp tối thiểu (dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi thông

thường, dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi). Trong các thập kỷ 80-

90 của thế kỷ trước, với những nang giả tụy có kích thước lớn thì phần lớn

phải phẫu thuật. Tuy nhiên, phương pháp phẫu thuật thường phức tạp, hậu

phẫu nặng nề, do vậy không được lựa chọn nhiều trong điều trị NGT. Dẫn lưu

nang qua da là một phương pháp điều trị thay thế với nhiều ưu điểm như: có

thể bơm rửa nang thường xuyên, thay đổi ống dẫn lưu dễ dàng. Tuy nhiên,

phương pháp này dễ gây phiền hà cho bệnh nhân, dẫn lưu không triệt để, tỷ lệ

tái phát cao và cũng có các biến chứng sau điều trị [3], [44]

Khi máy siêu âm nội soi chưa ra đời, dẫn lưu NGT xuyên thành dạ dày

qua nội soi thông thường cũng được ghi nhận là một phương pháp điều trị cho

bệnh nhân có NGT kích thước trên 6 cm. Tuy nhiên, phương pháp này cho

hiệu quả không cao, dẫn lưu dịch nang không triệt để (do stent nhỏ) và vẫn có

các biến chứng sau điều trị [7].

Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasonography: EUS) là một kỹ thuật

tiên tiến được ứng dụng trong nhiều chuyên ngành khác nhau và được áp

dụng khá rộng rãi trong can thiệp nội soi điều trị. Dẫn lưu NGT xuyên thành

dạ dày-tá tràng dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (SANS) được thực lần

đầu vào năm 1992, và từ đó cho đến nay phương pháp này được lựa chọn lựa

đầu tiên trong điều trị NGT [8],[9].

Tại Việt Nam, điều trị NGT dưới hướng dẫn của SANS mới chỉ thực

hiện tại một số bệnh viện lớn hay các trung tâm tiêu hóa lớn. Đây là một kỹ

thuật khá hiện đại, đòi hỏi người thầy thuốc không chỉ thành thạo trong kỹ

thuật nội soi can thiệp, mà cần phải có các kiến thức về siêu âm, cũng như

định khu giải phẫu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nang giả tụy

2. Đánh giá kết quả, đặc điểm kỹ thuật và biến chứng của phương pháp dẫn

lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÀ SINH LÝ TỤY

1.1. Giải phẫu liên quan của tuyến tụy

Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g,

chạy gần như ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách, ở

sau dạ dày. Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng,

hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng

ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới. Do phát triển đi lên trong phía sau của

mạc treo vị tràng, nên khi trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối và sau dạ

dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ sườn trái. Tụy hình giống một cái búa

dẹt gồm 4 phần: Đầu, cổ, thân, và đuôi.

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu tuyến tụy [3]

- Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm trong vòng cung của tá

tràng. Các bờ của đầu tụy bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh. Phần

dưới trái của của đầu có một mỏm, gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái

ở sau các mạch mạc treo tràng trên. Đầu cùng với phần cố định của tá tràng

tạo thành một khối có những liên quan chung. Mặt sau của đầu liên quan đến

tĩnh mạch chủ dưới, phần tận cùng của của các tĩnh mạch thận. Mỏm móc

nằm trước động mạch chủ. Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu

tụy hoặc đi trong mô tụy. Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang bằng mô

liên kết, sau đó trở thành nơi bám của mạc treo đại tràng ngang. Phần dưới

chỗ dính được phủ bằng phúc mạc liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng

ngang và tiếp xúc với hỗng tràng.

- Chỗ tiếp xúc đầu tụy và thân tụy: Vùng này ở ngang mức khuyết

tụy, dài khoảng 2 cm, còn gọi là cổ tụy. Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho

động mạch vị - tá tràng, mặt sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch

mạc treo tràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh mạch cửa

-Thân tụy: Chạy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có

ba mặt (trước sau và dưới) và ba bờ (trên dưới và trước). Thân tụy nằm ở vị

trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ,

nó cũng liên quan tới đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa tách ra từ

đáy bờ dưới tụy, chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng.

- Đuôi tụy: Nằm ở mức đốt sống lưng 12 dài. Nó là phần di động

nhiều nhất của tụy. Phần tận cùng của đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn

lách cùng động mạch và tĩnh mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc

chằng lách thận. Như vậy xét trên phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có

thể chia có thể chia làm 2 phần cơ bản: Phần bên phải động mạch chủ là phần

nguy hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ là vùng an toàn.

1.2. Sinh lý học tuyến tụy

* Chức năng ngoại tiết: Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1500 – 3000

ml dịch kiềm pH 7,8 – 8,5, chứa lượng lớn bicacbonate. Thành phần chính

của dịch tụy là các men tiêu hoá, bao gồm:

Nhóm enzym tiêu hoá protein: Tụy tiết ra các tiền enzymnhư

trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase. Khi xuống tá tràng

chúng được hoạt hoá thành: Trypsin, chymotrypsin, carboxypeptidase. Chúng

thuỷ phân protein thành các peptid và acid amin. Bình thường các tiền

enzyme này không được hoạt hoá là nhờ chất ức chế (trypsin inhibitor) trong

bào tương tế bào nang tuyến, bao quanh các hạt chứa enzym.

Nhóm enzym tiêu hoá glucid: Amylase là enzym quan trọng nhất. Nó

thuỷ phân tinh bột chín và sống thành đường maltose và một ít polimer của

glucose như maltotriose, dextrin. Amylase hoạt động thuận lợi ở pH=7,1.

Trong 30 phút có thể thuỷ phân lượng tinh bột lớn gấp 20.000 lần nó.

Nhóm enzym tiêu hoá lipid: Lipase là enzym tiêu hoá mỡ trung tính

quan trọng nhất. Thuỷ phân lipid trung tính thành các acid béo, monoglycerid

và một lượng nhỏ diglycerid. Môi trường hoạt động thuận pH=8. Do vậy mỡ

được nhũ tương hoá thuận lợi cho phân huỷ và thấp thu. Ngoài ra còn có men

cholesterolesterhdrolase phân hủy cholesterolester và phospholipipase A/B

phân hủy các phospholipid.

Chức năng nội tiết.

Chủ yếu do tác dụng của insulin và glucagon:

- Insulin: Do tế bào beta đảo tụy tiết ra, mỗi ngày cơ thể sản xuất

khoảng 40 UI insulin tác dụng gây hạ đường máu do tăng tăng sử dụng

Glucose ở cơ, gan, mỡ, tăng dự trữ glycogen, ức chế tạo đường mới.

- Glucagon: Do các tế bào Alpha tiết ra, tác dụng gây tăng đường

huyết. Nhờ cơ chế tang phân giải glycogen và tăng tạo đường mới ở gan

2. NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

NANG GIẢ TỤY.

Nang giả tụy (pancreatic pseudocyst) là một trong các bệnh lý dạng

nang thường gặp của tuyến tụy. Nang giả tụy (NGT) chiếm khoảng 75 - 80%

tất cả tổn thương dạng nang của tụy [1].

Nang giả tụy được hình thành phần lớn (90%) sau viêm tụy cấp hoặc

viêm tụy mạn. Do vậy, điều trị thành công viêm tụy cấp sẽ góp phần làm giảm

nhiều biến chứng hình thành nang giả tụy [3].

Theo phân loại Atlanta cải tiến năm 2012 về viêm tụy cấp, nang giả

tụy là ổ tụ dịch tồn tại trên 4 tuần, được bao bọc hoàn toàn bằng lớp vỏ hoàn

chỉnh, hình thành từ mô xơ và mô hạt mà không có lớp tế bào biểu mô. Nang

giả tụy có dịch nang đồng nhất chiếm ưu thế, tuy nhiên vẫn có thể có rất ít mô

đặc (debris) hay mô hoại tử khi nang giả tụy có tình trạng nhiễm trùng [2].

2.1. Nguyên nhân hình thành nang giả tụy

Nguyên nhân gây ra NGT đã được nghiên cứu từ lâu. Hầu hết các tác

giả đều thống nhất có 3 nhóm nguyên nhân chủ yếu sau:

- Thường gặp nhất là sau viêm tụy cấp và viêm tụy mạn kéo dài,

chiếm khoảng 90%. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp do rượu chiếm tỷ lệ

khoảng 50 - 84%. Sự lạm dụng rượu cũng được xem là nguyên nhân chính

của viêm tụy mạn. Viêm tụy cấp do sỏi mật, chiếm khoảng 4 - 18%. Viêm tụy

cấp do rượu phối hợp với sỏi mật chiếm khoảng 2 - 13% [12], [13], [14], [15].

- Do chấn thương là nguyên nhân thứ hai sẽ hình thành nang giả tụy.

Tỷ lệ hình thành nang giả suy sau chấn thương gặp khá nhiều ở trẻ em. Tỷ lệ

thay đổi tùy theo các tác giả và giao động trong khoảng: 3-22% [4], [14], [15].

- Sau phẫu thuật là nguyên nhân thứ ba sẽ gây nang giả tụy. Theo Văn

Tần và cs, tỷ lệ hình thành nang giả tụy sau phẫu thuật giao động 10-20% [4]

và tần suất này gặp nhiều sau phẫu thuật lớn ở ổ bụng.

- Một số nguyên nhân ít gặp như: ung thư tụy, cường chức năng tuyến

giáp, tăng lipid máu…

Ngoài ra, có một số trường hợp không xác định được nguyên nhân,

gọi là nang giả tụy hình thành tự phát.

2.2. Cơ chế bệnh sinh tạo nang giả tụy

2.2.1. Nang giả tụy do viêm tụy cấp

Tỷ lệ hình thành nang giả tụy sau viêm tụy cấp chiếm từ 10-20% [18].

Trong viêm tụy cấp, sự hoạt hóa mạnh của các men tụy trong ống tuyến và

nhu mô tụy làm hoại tử nhu mô và các ống tụy nhỏ, tạo ra những ổ viêm và

hoại tử. Khi tình trạng viêm tụy cấp ổn định, dịch xuất tiết sẽ được hấp thu

qua phúc mạc và các mô xung quanh. Trường hợp dịch xuất tiết không được

hấp thu hết, sẽ khu trú và hiện tượng vách hóa được tạo thành bởi các mô lân

cận do phản ứng viêm và nang giả tụy sẽ hình thành sau 4 - 6 tuần. Như vậy,

NGT hình thành trong viêm tụy cấp thường nằm ở ngoài nhu mô tụy và nó

thường không thông với ống tụy. Đôi khi dịch rỉ viêm này lan theo các rãnh

tự nhiên trong ổ bụng để hình thành NGT ở những vị trí xa hơn. Dịch rỉ viêm

có thể lan theo rãnh đại tràng xuống vùng hố chậu hay tiểu khung hình thành

nang giả tụy. Đôi khi dịch rỉ viêm chịu qua lỗ cơ hoành lên trung thất và hình

thành nang giả tụy ở vị trí này [16],[17]. Do vậy, khi một bệnh nhân có nang

giả tụy, ngoài việc khám lâm sàng, tìm hiểu bệnh sử, làm xét nghiệm cận lâm

sàng như chụp cắt lớp vi tính đa dãy đóng vai trò quan trọng, giúp chẩn đoán

bệnh chính xác và định hướng điều trị đúng đắn.

2.2.2. Nang giả tụy do viêm tụy mạn

Tỷ lệ viêm tụy mạn có biến chứng hình thành nang giả tụy là 20 - 40%

[18],[19]. Có hai giả thuyết hình thành NGT trong viêm tụy mạn:

- Một là những đợt viêm cấp tính trên nền viêm tụy mạn làm hủy hoại

nhu mô tụy và các ống tuyến, từ đó hình thành NGT. Trường hợp này NGT

có bản chất giống như NGT trong viêm tụy cấp [17].

- Hai là do sự tắc nghẽn hệ thống ống tụy (bởi các nút protein, sỏi

hoặc sự xơ hóa ống tuyến). Quá trình này diễn ra trong nội tại tuyến tụy, tạo

nên NGT trong nhu mô [16],[17].

2.2.3. Nang giả tụy do chấn thương và sau phẫu thuật

Chấn thương bụng kín, đặc biệt các chấn thương lớn có ảnh hưởng

đến tụy làm dập nát mô tụy, phá vỡ các ống tụy, gây rò dịch tụy, cùng với sự

tích tụ của khối máu tụ do chấn thương. Nếu không phát hiện kịp thời và điều

trị không đúng thì dịch tụy, mô tụy dập nát và khối máu tụ sẽ kích thích phản

ứng viêm làm các cơ quan lân cận dính và bao lại, từ đó hình thành nang giả

tụy. Như vậy, NGT do chấn thương thường có thông với ống tụy. Các tổn

thương này thường gặp ở bệnh nhân trẻ em sau các chấn thương bụng kín

[16],[20].

Một số loại phẫu thuật như cắt bán phần dạ dày, cắt lách…, nếu trong

quá trình phẫu thuật nếu vô tình làm rách nhu mô tụy, không phát hiện kịp

thời cũng có thể hình thành NGT [14].

2.2.4. Nang giả tụy do ung thư tụy

Trường hợp này khối u gây chèn ép và có thể gây tắc ống tụy, làm cho

dịch tiết ra bị cản trở và gây hiện tượng ứ dịch. Trong khi đó tụy ngoại tiết

vẫn tiếp tục tiết dịch, dẫn đến tăng áp lực trong ống tuyến, lúc đầu chỉ làm

giãn ống tuyến cục bộ. Tình trạng giãn ống tuyến ngày càng tăng sẽ làm vỡ

các ống tuyến, hình thành nên các NGT nằm ngoài nhu mô tụy [16], [17].

2.3. Giải phẫu bệnh lý và đặc điểm của nang giả tụy

2.3.1. Hình ảnh đại thể của nang giả tụy

* Hình thái nang giả tụy:

Nang giả tụy có hai hình thái sau [17]:

* Nang giả tụy ngoài nhu mô tụy (extrapancreatic pseudocysts): thành

của nang bao gồm một phần thuộc tổ chức tuyến tụy, phần còn lại không

thuộc tổ chức tuyến tụy (dạ dày, tá tràng, mạc treo đại tràng ngang..). Loại

này thường được hình thành do viêm tụy cấp. Nang thường có hình dạng

không nhất định, thành nang thường gồ ghề, dính vào các tạng lân cận.

* Nang giả tụy nằm hoàn toàn trong tổ chức tuyến tụy (intrapancreatic

pseudocysts): thường được hình thành do viêm tụy mạn. Nang thường có hình

tròn, bề mặt thành nang nhẵn.

* Vị trí nang giả tụy:

Vị trí nang giả tụy có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào, tần suất mỗi vị trí

không giống nhau. Hầu hết các NGT thường ở mặt trước tụy, sau dạ dày, trên

mạc treo đại tràng ngang. Vị trí thường gặp là ở đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy

hoặc phối hợp các vị trí này. NGT do viêm tụy mạn thường nằm ở đầu tụy,

chiếm tỷ lệ khoảng 50%. Có thể gặp NGT ở những vị trí đặc biệt khác như:

giữa gan và dạ dày, gần rốn lách, chậu hông, hố thận, trung thất, khoang màng

phổi,…[17].

* Kích thước nang giả tụy

Kích thước nang giả tụy có thể thay đổi từ 2 - 35 cm [17]. Tuy nhiên,

chỉ định cho can thiệp điều trị khi kích thước nang giả tụy trên 6 cm [22].

Nang giả tụy do viêm tụy mạn thường có kích thước nhỏ hơn nang giả tụy do

viêm tụy cấp gây nên.

* Độ dày thành nang giả tụy

Đây là một đặc điểm quan trọng giúp thầy thuốc định hướng trong

điều trị và dự kiến các khó khăn có thể xảy ra trong quá trình thực hiện can

thiệp điều trị, đặc biệt khi thực hiện dẫn lưu qua nội soi. Đo độ dầy của thành

nang giả tụy tụy được thực hiện khi bắt đầu làm siêu âm nội soi và đơn vị tính

là mili mét (mm). Thành nang càng dầy thì can thiệp dẫn lưu sẽ khó khăn hơn

khi thành nang mỏng. Những trường hợp nang giả tụy có thành dầy thường ở

bệnh nhân có nang để khá lâu, nhiễm trùng và dẫn đến xơ hóa thành nang.

Những trường hợp thành nang dầy, xơ hóa, không thể dẫn lưu qua siêu âm nội

soi thì phải chuyển bệnh nhân sang phẫu thuật [18], [23], [24].

* Số lượng nang giả tụy

Các nghiên cứu cho biết phần lớn các bệnh nhân thường có nang giả

tụy đơn độc, chiếm tỷ lệ 90-95%. Tuy nhiên, cũng có những bệnh nhân có

nhiều nang, chiếm tỷ lệ 5-10%. Trường hợp đa nang thường gặp ở bệnh nhân

có tiền căn viêm tụy mạn do rượu. Khi bệnh nhân có nhiều nang giả tụy cần

phải kiểm tra cẩn thận thông qua chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để xác định số

lượng nang, vị trí và khả năng can thiệp [17].

* Mô hoại tử trong nang:

Mô hoại tử trong nang giả tụy bao gồm: men tụy, huyết tương, máu, tổ

chức hoại tử của tụy và mô lân cận hay xác bạch cầu [17].

* Nang giả tụy thông với ống tụy:

Trong một số trường hợp nang giả tụy có thông với ống tụy và thường

xảy ra sau viêm tụy cấp. Vì có hiện tượng nang giả tụy thông với ống tụy, nên

khi xét nghiệm các thành phần dịch trong nang tụy sẽ phát hiện thấy các thành

phần như amylase và lipase. Bradley và cs [25] đã tiến hành nội soi mật tụy

ngược dòng (ERCP) cho các bệnh nhân có nang giả tụy thì phát hiện thấy có

2/3 bệnh nhân có NGT có thông với ống tụy và xét nghiệm dịch nang đều

chứa amylase và lipase

2.3.2. Vi thể

Mặt trong thành NGT không được phủ lớp biểu mô. Trong giai đoạn

mới hình thành, thành nang chưa ổn định, có thể bao gồm dịch rỉ viêm, sự

thâm nhập của tế bào lympho, tổ chức hoại tử, tổ chức hạt và được giới hạn

bởi tổ chức mô liên kết của các tạng kế cận. Dần dần, sau khoảng 4 - 6 tuần,

thành nang trở nên ổn định, đó là một tổ chức xơ sợi có giới hạn rõ rệt [21].

2.4. Chẩn đoán phân biệt nang giả tụy

Nang giả tụy cần phải được chẩn đoán phân biệt với một số nang sau

2.4.1. Nang hoại tử tụy

Nang hoại tử tụy (walled-off pancreatic necrosis: WON), là ổ tụ dịch

hình thành sau 4 tuần ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp hoại tử. Nang hoại

tử tụy sẽ hình thành các vách, vôi hóa và có nhiều mô hoại tử trong nang.

Những bệnh nhân có nang hoại tử tụy thường có tiên lượng nặng nề, tỷ lệ tử

vong do nhiễm trùng chiếm khoảng 20-30%. Trong các thập kỷ trước, phần

lớn bệnh nhân đều phải phẫu thuật. Tuy nhiên, hậu phẫu phức tạp, tỷ lệ tử

vong giao động từ 3-34%. Ngày nay, có thể can thiệp của siêu âm nội soi có

hiệu quả cao và ít biến chứng. Các kỹ thuật điều trị qua siêu âm nội soi với

nang tụy hoại tử phải thực hiện tại các trung tâm lớn, bởi các thầy thuốc đã có

kỹ năng thành thạo về siêu âm nội soi.

2.4.2. Nang tuyến tụy

Các tổn thương nang tuyến tụy (pancreatic cystic lesions - PCLs) khá

đa đạng và phong phú. Các tổn thương có thể là lành tính, nhưng cũng có tổn

thương là ác tính. Bảng 1.1. trình bày về các loại tổn thương dạng nang tuyến

tụy thường gặp, đưa ra các thông số bao gồm: Tuổi, giới, đặc điểm lâm sang,

vị trí nang trong ổ bụng và nguy cơ hình thành ác tính. Các tổn thương dạng

nang tuyến tụy bao gồm [26], [27]:

+ U tân sinh dạng nang thanh dịch (serous cystadenoma: SCA)

+ U tân sinh dạng nang nhầy (mucinous systic neoplasm: MCN)

+ U nhú tân sinh dạng nhầy trong lòng ống (intraductal papillary

mucinous neoplasia: IPMN)

+ U đặc giả nhú (solid pseudopapillary neoplasm: SPN)

+ Nang giả tụy (pseudocyst: PC)

Thông tin

SCA

MCN

IPMN

SPN

Tuổi

Trung niên

Người già

Người trẻ Mọi đối tượng

Giới

Chủ yếu nữ

Nam>nữ

Chủ yếu nữ

Nam>Nữ

Lâm sàng

Khối u/đau

Viêm tụy mạn Khối u/đau

Đau

Vị trí nang

Mọi vị trí

Thân/đuôi tụy

Đầu tụy

Mọi vị trí

Ác tính

Rất thấp

Trung bình-cao

Thấp-cao

Thấp

Không

Bảng 1.1. Các loại tổn thương dạng nang tuyến tụy thương gặp

3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, PHÂN LOẠI VÀ DIỄN TIẾN NANG

GIẢ TỤY

3.1. Triệu chứng lâm sàng nang giả tụy

Các triệu chứng lâm sang ở bệnh nhân có nang giả tụy rất nghèo nàn.

Do vậy, cần phải thăm khám bệnh nhân tỷ mỉ, hỏi về tiền sử bệnh, các yếu tố

nguy cơ dễ gây nang giả tụy (tiền sử viêm tụy cấp, lạm dụng rượu…)

[24],[50]. Do vậy, vối những bệnh nhân này cần được khám định kỳ sau 3-4

tuần để kiểm tra nang giả tụy ở những bệnh nhân này. Một số các bệnh nhân

khi đến viện qua kiểm tra định kỳ, được siêu âm ổ bụng phát hiện thấy nang

giả tụy. Sau đây là một số triệu chứng lâm sàng điển hình ở bệnh nhân có

nang giả tụy.. [39].

* Đau bụng

Đau bụng là triệu chứng thường gặp và là lý do nhập viện của hầu hết

bệnh nhân có NGT. Đau thường khu trú ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, có

khi đau ở hạ sườn phải. Với những bệnh nhân viêm tụy cấp, sau 10 ngày các

triệu chứng lâm sang, trong đó có đau bụng không giảm đi thường gợi ý nguy

cơ hình thành nang giả tụy. Với những bệnh nhâng có nang giả tụy to, gây

chèn ép các tạng xung quanh, có thể gây nên triệu chứng đau nhiều hơn.

Nghiên cứu của Rasch S và cs trên 129 bệnh nhân có nang giả tụy tại Đức cho

biết tỷ lệ đau do nang giả tụy chiếm: 82/129 bệnh nhân (63,6%)

* Buồn nôn và nôn:

Triệu chứng này cũng thường có nhưng không nhiều bằng triệu chứng

đau bụng. Nguyên nhân là do nang giả tụy gây chèn ép vào dạ dày - tá tràng,

làm dịch mật trong dạ dày đi lên thực quản. Nghiên cứu của Rasch S và cs

trên 129 bệnh nhân có nang giả tụy tại Đức cho biết tỷ lệ sốt do nang giả tụy

chiếm: 25/129 bệnh nhân (19,4%)

* Sốt: Triệu chứng sốt chiếm tỷ lệ thấp ở bệnh nhân có nang giả tụy.

Nguyên nhân sốt là do nang giả tụy bị nhiễm trùng. Điều trị kháng sinh

(đường tĩnh mạch) sẽ cải thiện triệu chứng trong trường hợp này. Tuy nhiên,

để điều trị triệt thì phải dẫn lưu dịch ở nang giả tụy qua siêu âm nội soi

* Vàng da: Triệu chứng vàng da cũng có thể gặp ở bệnh nhân NGT.

Nguyên nhân do NGT nằm ở vị trí của đầu tụy, dễ gây chèn ép vào đoạn cuối

của ống mật chủ và gây tắc mật. Nghiên cứu của Rasch S và cs trên 129 bệnh

nhân có nang giả tụy tại Đức cho biết tỷ lệ vàng da do nang giả tụy chiếm:

5/129 bệnh nhân (3,9%)

Trên lâm sàng các dấu hiệu tắc mật thể hiện vàng da và vàng niêm

mạc mắt. Để chẩn đoán mức độ vàng da cần xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ.

Các xét nghiệm về sinh hóa như: Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp và

gián tiếp. Để xác định vị trí của nang giả tụy cần dựa trên các chẩn đoán hình

ảnh, trong đó chụp cộng hưởng từ (MRI), dựng cây đường mật để xác định vị

của nang giả tụy gây chèn ép đường mật ngoài gan. Ngày nay, siêu âm nội soi

rất có giá trị trong chẩn đoán nang giả tụy gây chèn ép đường mật.

* Sờ thấy khối u tại ổ bụng: Khi nang giả tụy có kích thước lớn có

thể sờ thấy khi thăm khám bụng. Vị trí nang giả tụy hay gặp nhất là ở vùng

thượng vị và hạ sườn trái. Khi nang to có thể nằm choáng cả vùng thượng vị,

hạ sườn trái và hông trái, thậm chí gần hết bụng trên. Những bệnh nhân có

nang giả tụy to thường gặp ở những bệnh nhân sau viêm tụy kéo dài và một

số bệnh nhân ở vùng xa, ngại khám bệnh và khi đến bệnh viện thường có

nang giả tụy có kích thước lớn, thâm chí gây chèn ép

* Chán ăn và sụt cân: Chán ăn thường biểu hiện khi NGT chèn ép

vào đường tiêu hóa hoặc có kèm suy tụy, rối loạn tiêu hóa kéo dài.. làm cho

bệnh nhân ăn uống kém… Nghiên cứu của Rasch S và cs trên 129 bệnh nhân

có nang giả tụy tại Đức cho biết tỷ lệ sụt cân do nang giả tụy chiếm: 24/129

bệnh nhân (18,6%)

3.2. Các xét nghiệm về huyết học và sinh hóa

Xét nghiệm huyết học và sinh hóa là xét nghiệm thường quy, vừa

phục vụ cho chẩn đoán, vừa phục vụ cho điều trị.

* Xét nghiệm về công thức máu

Xét nghiệm công thức máu bao gồm các xét nghiệm cơ bản về: Hồng

cầu, huyết sắc tố, tiểu cầu. Phần lớn, bệnh nhân có NGT thường có kết quả

xét nghiệm công thức máu bình thường. Một số trường hợp có thể xuất hiện

tình trạng thiếu máu (tùy theo mức độ khác nhau) và nguyên nhân có thể do

biến chứng xuất huyết trong nang giả tụy [24]. Số lượng bạch cầu ở bệnh

nhân có NGT phần lớn ở mức bình thường và chỉ tăng lên khi bệnh nhân biến

chứng nhiễm trùng hoặc áp xe hóa trong nang giả tụy

* Sinh hóa máu và nước tiểu

Các xét nghiệm về sinh hóa máu có rất nhiều thông số. Tuy nhiên, các

xét nghiệm về amylase và lipase trong huyết thanh đóng vai trò quan trọng,

giúp cho chẩn đoán nguyên nhân gây nang giả tụy. Các nghiên cứu cho biết

có khoảng 50% bệnh nhân có nang giả tụy thì amylase thường tăng cao và

kéo dài [34],[40].

Xét nghiệm bilirubin máu (đặc biệt là bilirubin trực tiếp) có thể tăng

khi nang giả tụy kích thước lớn, chèn ép vào đường mật. Biểu hiện trên lâm

sàng bệnh nhân có thể xuất hiện dấu hiệu vàng da.

Xét nghiệm dịch nang

Trong quá trình thực hiện thủ thuật để can thiệp điều trị, các xét

nghiệm thành phần trong dịch của nang giả tụy phải được thực hiện. Các xét

nghiệm bao gồm xét nghiệm về amylsa và cấy khuẩn dịch nang giả tụy

Amylase dịch nang: Đây là xét nghiệm quan trọng giúp cho chẩn đoán

các nguyên nhân gây nang giả tụy. Khi có sự hiện diện amylase trong dịch

nang cho thấy có sự liên quan giữa NGT với ống tụy.

Vi khuẩn dịch nang: khi NGT biến chứng nhiễm trùng có thể tìm thấy

vi khuẩn dịch nang. Ngoài ra, có thể giúp làm kháng sinh đồ, định hướng điều

trị kịp thời và chính xác.

3.3. Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh học đóng vai trò quan trọng chẩn đoán nang giả

tụy. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học từ đơn giản đến phức tạp. Các

phương pháp chẩn đoán hình ảnh gồm có: siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi

tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ ổ bụng, nội soi mật tụy ngược dòng và siêu

âm nội soi.

3.3.1. Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thông thường, cơ bản

nhất và áp dụng thường quy cho tất cả các bệnh nhân có NGT khi vào điều trị

nội trú. Ưu điểm của siêu âm: Đơn giản, dễ thực hiện, không độc hại, cho kết

quả luôn. Hạn chế của siêu âm là phụ thuộc kinh nghiệm của người thực

hành, trang thiết bị (siêu âm thông thường, siêu âm màu Doppler…), thể trạng

của bệnh nhân (thể trạng béo, đã phẫu thuật bụng…).

Siêu âm có thể cho biết thông tin sơ bộ như: Vị trí nang, kích thước

nang, độ dầy của thành nang, tính chất dịch bên trong… Siêu âm cũng giúp

thêm các thông tin khác của các tạng lân cận: Tình trạng của ống Wirsung

(giãn hay không giãn), sự tiếp cận của nang với dạ dày… Siêu âm Doppler

còn giúp phát hiện giả phình mạch trong thành NGT [21].

Hình ảnh điển hình của nang giả tụy trên siêu âm là một khối âm vang

hình cầu hay bầu dục, có vách đều, chứa dịch phản âm kém và có tăng âm

phía sau. Trong trường hợp không diển hình, độ phản âm của nang sẽ thay

đổi, do thay đổi thành phần chứa trong nang.

Hình. 1.2. Hình ảnh nang giả tụy trên siêu âm bụng

(Bệnh nhân Nguyễn Văn H, 40 tuổi, ngày 20-02-2017)

Khả năng của siêu âm có thể phát hiện được nang giả tụy có kích

thước trên 2 cm. Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán nang giả tụy là 75 -

90% và độ đặc hiệu 92 - 98% [18], [39]. Siêu âm ổ bụng có thể phát hiện

thấy nang giả tụy kích thước trên 2 cm. Tại Việt Nam, một số các bệnh viện

lớn cũng áp dụng kỹ thuật chọc hút và dẫn lưu dịch trong nang giả tụy dưới

hướng dẫn của siêu âm. Tuy nhiên, phương pháp này phụ thuộc rất nhiều vào

kinh nghiệm người làm siêu âm, tình trạng bệnh nhân (quá béo, bụng nhiều

hơi) và đặc biệt vị trí nang giả tụy có chop phép can thiệp được hay không.

Hình 1.2. Minh họa về nang giả tụy kích thước trên 6 cm, phát hiện trên siêu

âm ổ bụng tại bệnh viện Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh)

3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng là phương tiện có độ nhạy cao

giúp chẩn đoán nang giả tụy có kích thước nhỏ. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sẽ

cung cấp thông tin như: Độ dày thành nang, sự liên quan của NGT với các cơ

quan lân cận, mức độ mô hoại tử trong nang, các tổn thương trong ổ bụng.

Ngày nay, với nhiều thế hệ máy chụp cắt lớp đa dãy, có thể giúp chẩn đoán

nang giả tụy ngày càng tốt hơn, tổng quát hơn. So với siêu âm ổ bụng, chụp

cắt lớp vi tính ổ bụng cho độ nhạy, độ đặc hiệu tốt hơn trong chẩn đoán nang

giả tụy, đặc biệt cho biết vị trí trí và mối liên quan của nang giả tụy với các

tạng xung quanh

Hình 1.3. Hình ảnh nang giả tụy trên CLVT

A. Nang giả tụy hình thành sau viêm tụy cấp

B. Nang giả tụy hình thành sau viêm tụy mạn (nốt can-xi hóa đầu tụy).

“Nguồn: Carbognin G., 2009” [41]

Thông qua chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sẽ giúp bác sỹ định hình chiến

lược phù hợp. Độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trong chẩn đoán nang

giả tụy có độ nhạy từ 82 - 100% và độ đặc hiệu là 98% [39]. Thông qua chụp

CLVT ổ bụng xác định được vị trí của nang giả tụy, tình trạng ổ bụng và định

hướng khả năng can thiệp điều trị. Tuy nhiên, cũng giống như siêu âm, độ

nhậy của chụp CLVT ổ bụng nang giả tuỵ cũng phụ thuộc một số yếu tố nhất

định như: Trang thiết bị (nhiều hoặc ít lớn cắt), kinh nghiệm của thầy thuốc,

bệnh nhân quá béo... Hình 1.3. Minh họa NGT trên chụp CLVT ổ bụng

3.3.3. Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging: MRI) cũng có giá

trị trong chẩn đoán nang giả tụy [24], đặc biệt cho những bệnh nhân có nang

giả tụy gây chèn ép đường mật. Tuy nhiên, với những nang giả tụy gây chèn

ép đường mật thì chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cộng hưởng từ đường mật

rất có giá trị để đánh giá sự lưu thông của đường mật, thông qua hình ảnh

chụp đường mật bằng cộng hưởng từ. Các đánh giá này sẽ giúp cho các thầy

thuốc lựa chọn kỹ thuật điều trị thích hợp.

Hình 1.4. Hình ảnh nang giả tụy trên chụp cộng hưởng từ (MRI)

“Nguồn: Bobby Kalb, 2009” [43]

3.3.4. Nội soi mật tụy ngược dòng

Nội soi mật tụy ngược (endoscopic retrograde cholangio-

pancreatography: ERCP) là một kỹ thuật không được áp dụng nhiều cho chẩn

đoán NGT. Tuy nhiên, kỹ thuật này có thể áp dụng điều trị cho những bệnh

nhân có NGT thông với ống tụy. Thông qua chụp đường mật tụy qua nội soi

mật tụy ngược dòng để xác định tình trạng nang giả tụy thông với ống tụy.

3.3.5. Siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi (Endoscopic ultrasonographgy: EUS) là một kỹ thuật

tiên tiến hiện đại và đã được ứng dụng trong chẩn đoán các tổn thương dạng

nang ở tụy từ năm 2009. Siêu âm nội soi (SANS) có thể giúp phát hiện được

những nang giả tụy có kích thước nhỏ hơn 2 cm [18]. Các thông tin thu được từ

siêu âm nội soi bao gồm: vị trí, kích thước, bờ tổn thương, tính chất dịch trong

nang, cấu trúc âm. Siêu âm nội soi không chỉ giúp cho chẩn đoán, mà còn giúp

cho can thiệp điều trị và ngày nay kỹ thuật này đã được ứng dụng rộng rãi

trong lâm sàng. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm nội soi cho nang giả tụy

tương ứng là (93 - 100%) và (92 - 98%) [39]. Hình 1.5. Minh họa hình NGT

trên siêu âm nội soi

Hình 1.5. Hình ảnh Nang giả tụy và nang hoại tử tụy trên SANS

“Nguồn: Bang Y.J.”[42]

Thông qua siêu âm nội soi có thể thấy được các thông tin về nang giả

tụy như: Vị trí, kích thước, bờ của tổn thương, sự tiếp cận các tạng xung quanh,

hình ảnh dịch nang (màu sắc, tính chất). Nhờ có các thông tin này, giúp xác

định can thiệp, lấy dịch trong NGT để làm xét nghiệm. Các thông tin về siêu

âm nội soi, đặc biệt các thông tin về can thiệp qua siêu âm nội soi sẽ được trình

bày kỹ trong phần sau.

3.3.6. Hình ảnh gián tiếp qua nội soi dạ dày - tá tràng

Một số nang giả tụy kích thước lớn, nằm sát với thành dạ dày có thể gây

đè đẩy hoặc chèn ép vào thành dạ dày được nhìn thấy khi thực hiện nội soi dạ

dày tá tràng. Tại một số bệnh viện, do không có máy siêu âm nội soi, nên đã

thực hiện kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy xuyên thành qua dạ dày qua nội soi

thông thường và thực hiện trên màn X-quang tăng sáng. Tuy nhiên, hiệu quả

điều trị không cao và có một số biến chứng sau can thiệp điều trị. Ngày nay,

nội soi dạ dày thông thường chỉ là một phương pháp bổ trợ cho chẩn đoán

NGT khi mà nang giả tụy có dấu hiệu chèn ép vào thành dạ dày. Hình 1.6.

Minh họa về nang giả tụy đè đẩy vào dạ dày nhìn thấy qua nội soi dạ dày tá

tràng

Hình 1.6. Hình ảnh nang giả tụy đè vào dạ dày – tá tràng trên nội soi

(NGT đè đẩy vào phình vị; NGT đè đẩy đoạn DII tá tràng)

3.5. Phân loại nang giả tụy.

Hiện nay, có một số cách phân loại nang giả tụy. Tuy nhiên, có 2 cách

phân loại hay được áp dụng trong lâm sàng gồm: Phân loại dựa theo nguyên

nhân gây bệnh và phân loại dựa trên đặc điểm giải phẫu bệnh.

3.5.1. Phân loại nang giả tụy theo nguyên nhân bệnh sinh

D’Egidio và cs [54] dựa trên cơ chế bệnh sinh chia thành 3 nhóm:

- Nhóm I: gồm các NGT được hình thành sau viêm tụy cấp thể hoại tử.

Ống tụy bình thường và ít khi nang giả tụy thông với ống tụy.

- Nhóm II: gồm các NGT được hình thành sau viêm tụy cấp hoặc đợt cấp

của viêm tụy mạn. Ống tụy bất thường nhưng không bị hẹp, thường có sự

thông giữa nang giả tụy với ống tụy.

- Nhóm III: gồm các nang gây ra bởi sự ứ đọng do quá trình viêm tụy

mạn. Ống tụy bị hẹp và luôn có sự thông giữa nang giả tụy với ống tụy.

Phân loại này được tác giả đơn giản hóa thành NGT hoại tử (nhóm I và

nhóm II) và NGT ứ đọng (nhóm III). Đây là cách phân loại được áp dụng

nhiều nhất. Ưu điểm của cách phân loại này là xếp những NGT có cùng đặc

điểm nguyên nhân bệnh sinh thành từng nhóm và như thế việc điều trị và theo

dõi sẽ tốt hơn.

3.5.2. Phân loại nang giả tụy theo giải phẫu bệnh

Dựa trên hình ảnh của ống tụy chính và sự liên quan của ống tụy chính

với nang giả tụy trên hình giải phẫu bệnh, Nealon và Walser [88] chia NGT

thành 5 loại sau (Minh họa trên hình 1.7)

-Loại I: Ống tụy bình thường, không thông với nang.

-Loại II: Ống tụy bình thường, có thông với nang.

-Loại III: Ống tụy bình thường, có một nơi hẹp, không thông với nang.

-Loại IV: Ống tụy bình thường, có một nơi hẹp, thông với nang.

-Loại V: Ống tụy bình thường, có một chỗ tắc, không thông với nang.

-Loại VI: Viêm tụy mạn, ống tụy không thông với nang.

-Loại VII: Viêm tụy mạn, ống tụy thông với nang.

Hình 1.7. Phân loại nang giả tụy theo Nealon và Walser

“Nguồn: Nealon W.H. và Walser E., 2002” [38]

3.6. Diễn tiến và biến chứng của nang giả tụy

3.6.1. Diễn tiến của nang giả tụy

Diễn tiến của nang giả tụy trải qua 3 bước: Giai đoạn hình thành, giai

đoạn tự hấp thu và không tự hấp thu.

* Giai đoạn hình thành:

+ Nang giả tụy ở bệnh nhân viêm tụy cấp: Nang được hình thành

trong vòng 4 - 6 tuần sau viêm tụy cấp [45]

+ Nang giả tụy ở bệnh nhân viêm tụy mạn có thể hình thành bất kỳ ở

giai đoạn nào, tỉ lệ này tăng theo thời gian và thường không có biểu hiện lâm

sàng rầm rộ. Hầu hết các nang giả tụy ở những bệnh nhân này được phát hiện

tình cờ hoặc thông qua khám sức khỏe định kỳ [45]

* Quá trình tự hấp thu và không hấp thu của nang giả tụy

Với những nang giả tụy có kích thước nhỏ có thể được hấp thu và biến

mất. Tỷ lệ tự hấp thu của nang giả tụy sau viêm tụy cấp chiếm 20 - 65%. Tỷ

lệ tự hấp thu của nang giả tụy sau viêm tụy mạn chiếm tỷ lệ thấp hơn khoảng

10%. Cơ chế của sự tự hấp thu này là do các dịch thấm qua phúc mạc, mô sau

phúc mạc, theo ống tụy dẫn lưu vào đường tiêu hóa [13].

Những nang giả tụy có kích thước ≥ 6 cm thì thường không tự hấp thu

và thường hình thành sau 6 tuần ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Các yếu tố nguy

cơ làm cho nang giả tụy không tự hấp thu gồm: Nang giả tụy đa nang, nang

giả tụy ở vùng đuôi tụy, nang giả tụy có thành dày, nang giả tụy hình thành

sau phẫu thuật ổ bụng, nang giả tụy ở bệnh nhân viêm tụy mạn do rượu [45].

3.6.2. Biến chứng của nang giả tụy

Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 20% xảy ra biến chứng ở nang giả

tụy dưới 6 tuần, 46% xảy ra đối với nang giả tụy từ 7 - 12 tuần và 75% ở

những nang giả tụy trên 13 tuần. Như vậy, thời gian tồn tại càng lâu thì tỉ lệ

xảy ra biến chứng càng cao [1],[16],[17],[23]. Các biến chứng của nang giả

tụy gồm có

* Nhiễm trùng

Nhiễm trùng có thể xảy ra tự nhiên hoặc sau các thủ thuật chẩn đoán

hay điều trị. Khi có biến chứng nhiễm trùng cần phải được điều trị kịp thời, để

tránh các biến chứng lan ra xung quanh. Dẫn lưu nang đóng vai trò quan trọng

để làm giảm các nguy cơ của nhiễm trùng cho toàn thân. Các biện pháp hỗ trợ

khác như: Nuôi dưỡng toàn thân, kháng sinh… sẽ góp phần điều trị tích cực

cho bệnh nhân có nang giả tụy bị nhiễm trùng [17].

* Chảy máu tiêu hóa trong nang

Đây là một biến chứng nặng của nang giả tụy, có thể gây tử vong, nếu

như bệnh nhân không được phát hiện và điều trị kịp thời. Nguy cơ chảy máu

trong nang sẽ tăng lên ở nang giả tụy đang bị nhiễm khuẩn. Nguồn chảy máu

thường là những giả phình mạch ở thành của nang giả tụy. Các giả thuyết cho

rằng các men trong NGT có thể ăn mòn thành các mạch máu lân cận, làm cho

thành mạch mỏng đi và hình thành nên giả phình mạch. Các mạch máu trong

nang giả tụy thường xuất phát ở nhiều nguồn khác nhau như: động mạch lách,

động mạch tá tụy, động mạch vị tá tràng, động mạch đại tràng giữa... [24].

Chảy máu trong nang có thể gây ra vỡ nang, biểu hiện trên lâm sàng là

tình trạng thiếu máu và dấu hiệu bụng ngoại khoa, cần can thiệp khẩn cấp để

cầm máu và chống nhiễm khuẩn. Khi chảy máu trong nang thông vào ống tiêu

hóa, biểu hiện trên lâm sang là dấu hiệu đi cầu phân đen. Điều trị kết hợp nội

khoa, can thiệp cầm máu ở nang giả tụy [17].

Nút động mạch gây chảy máu trong NGT bằng can thiệp mạch là kỹ

thuật hay được áp dụng cho bệnh nhân có chảy máu trfong NGT. Nếu thất

bại, phẫu thuật hay được áp dụng cho những bệnh nhân này [24]

* Vỡ nang và rò nang

Nang giả tụy có thể vỡ vào các cơ quan sau: vỡ vào khoang phúc mạc,

vỡ vào đường tiêu hóa hoặc vỡ ra khoang sau phúc mạc. Khi NGT vỡ vào

đường tiêu hóa (dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng) thì các chất thải sẽ đào

thai qua đường tự nhiên và sau đó nang có thể tự hấp thu. Trong trường hợp

nang giả tụy vỡ vào khoang phúc mạc sẽ gây tình trạng nhiễm trùng ổ bụng

và cần phải can thiệp ngoại khoa hoặc phẫu thuật nội soi ổ bụng

* Chèn ép vào đường mật

Nang giả tụy khi nằm ở vị trí đầu tụy có thể gây chèn ép ống mật chủ,

làm tắc mật, gây triệu chứng vàng da ở bệnh nhân. Khi bệnh nhân có triệu

chứng vàng da cần kết hợp các xét nghiệm cận lâm sàng

4. ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY

Điều trị nang giả tụy phụ thuộc nhiều yếu tố: vị trí nang, kích thước

nang, số lượng nang, tính chất dịch trong nang, độ dày thành nang, sự liên

quan của nang giả tụy với các tạng xung quanh và biến chứng của nang giả

tụy…[47].

Các phương pháp điều trị nang giả tụy bao gồm:

* Điều trị bảo tồn

* Điều trị bằng phẫu thuật

* Dẫn lưu NGT dưới hướng dẫn của siêu âm, chụp CLVT

* Dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi tiêu hóa trên

* Dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi

4.1. Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn nang giả tụy chỉ được đặt ra nang giả tụy có kích

thước nhỏ dưới 6 cm, nang có thể tự hấp thu. Điều trị bảo tồn cũng áp dụng

cho người già yếu, nhiều bệnh kết hợp và không có chỉ định điều trị can thiệp

xâm lấn. Các phương pháp điều trị bảo tồn gồm có: Nuôi dưỡng, kháng sinh

và định kỳ theo dõi kích thước của NGT sau mỗi đợt điều trị

Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy nang giả tụy không có triệu chứng,

kích thước nhỏ hơn 5,5 cm và không có mô hoại tử bên trong sẽ được hấp thu

hoàn toàn trung bình trong 5 tháng [24].

Tác giả Almaihan A [48] đưa ra chỉ định bảo tồn khi: nang giả tụy

không có triệu chứng, có kích thước nhỏ (dưới 6 cm), nang giả tụy mới hình

thành (dưới 6 tuần).

4.2. Điều trị bằng phẫu thuật

Trong các thập kỷ trước, khi các kỹ thuật can thiệp qua nội soi chưa

được áp dụng trong lâm sàng thì các phương pháp phẫu thuật vẫn được sử

dụng nhiều. Chỉ định phẫu thuật thường áp dụng cho những trường hợp nang

giả tụy phức tạp, có liên quan đến tổn thương ống tụy, nang có kích thước

lớn, nang kèm theo các tổn thương trong đường mật tụy... Một số phương

pháp phẫu thuật thường được sử dụng bao gồm: Dẫn lưu ngoài, dẫn lưu trong,

cắt nang giả tụy….

4.2.1. Phẫu thuật dẫn lưu dịch nang ra ngoài

Chỉ định chính cho việc dẫn lưu dịch nang giả tụy ra bên ngoài khi

bệnh nhân già yếu, nang đã bị nhiễm trùng, có nhiều nguy cơ rủi ro như vỡ

nang, chảy máu trong nang. Bệnh nhân cần phải nuôi dưỡng đầy đủ, kháng

sinh dự phòng bội nhiễm. Thông thường ống dẫn lưu có thể được rút sau 2-4

tuần tùy theo mức độ nặng, bệnh lý nền của tụy và tình trạng của ống tụy.

4.2.2. Phẫu thuật dẫn lưu dịch nang vào trong

Trong các thập kỷ trước, kỹ thuật dẫn lưu trong cho nang giả tụy cũng

hay được áp dụng trong ngoại khoa. Các chỉ định này áp dụng cho các NGT

không bị nhiễm trùng, nằm ở vị trí giải phẫu phù hợp có thể thực hiện dẫn lưu

sang các tạng khác. Các phương pháp nối nang dẫn lưu này thực hiện tương

đối đơn giản và hiệu quả làm giảm triệu chứng lâu dài. Các kỹ thuật dẫn lưu

dịch nang trong ổ bụng bao gồm:

+ Kỹ thuật nối nang giả tụy với dạ dày: Áp dụng cho nang giả tụy ở

mặt sau dạ dày không thấp hơn phần đứng bờ cong lớn dạ dày, có thể tiến

hành nối với mặt hay qua mặt trước vào mặt sau dạ dày, đôi khi mở thông dạ

dày phối hợp. Hình 1.8. Minh họa nội nang giả tụy với dạ dày

Hình 1.8. Phẫu thuật nối nang giả tụy với dạ dày

“Nguồn: Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary

Surgery, 1st edition. Springer, 2007” [51]

+ Kỹ thuật nối nang giả tụy với tá tràng: Áp dụng cho nang giả

tụy ở vùng đầu tụy, tiếp giáp hoặc dính vào tá tràng-hỗng tràng. Khi đó dịch

trong nang tụy sẽ đào thải qua đường tự nhiên

+ Kỹ thuật nối nang giả tụy với hỗng tràng kiểu Rouxeny: Phương

pháp này có thể áp dụng cho nang giả tụy ở tất cả những vị trí mà kỹ thuật nối

với dạ dày và tá tràng không tiến hành được: NGT ở tiểu khung, NGT ở trung

thất... có thể chọn miệng nối ở vị trí thích hợp nhất hợp với nguyên lý dẫn

lưu, tránh trào ngược dịch tiêu hóa vào nang giả tụy.

Hình 1.9. Phẫu thuật nối bên bên - tụy hỗng tràng

“Nguồn: Hepatobiliary and pancreatic surgery, 2013” [52]

4.2.3. Cắt nang giả tụy

Khi nang giả tụy khu trú vùng đuôi tụy có thể thực hiện cắt nang đuôi

tụy và lách. Trong các thập kỷ 80 của thế kỷ trước, kỹ thuật này chỉ được áp

dụng tại các trung tâm y học lớn, có đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm về

phẫu thuật ổ bụng. Kỹ thuật này hay được áp NGT khu trú vùng đầu tụy có

thể làm phẫu thuật cắt khối tá tụy, tuy nhiên đây là kỹ thuật xâm lấn rộng, hậu

phẫu phức tạp, nên không được ứng dụng nhiều trong lâm sàng. Các biến

chứng sau điều trị gồm: Rò, chảy máu, nhiễm trùng...

4.2.4. Phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi là một kỹ thuật tiên tiến, được nhiều bác sỹ ngoại

khoa chuyên ngành phẫu thuật bụng áp dụng và hạn chế nhiều biến chứng rủi

ro cho phẫu thuật mở. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có những biến chứng và

hậu phẫu khá phức tạp, giá thành điều trị còn cao

Nghiên cứu của Trần Văn Phơi (1996) [41] tỷ lệ tử vong sau phẫu

thuật là 2,2%. Nghiên cứu của Phạm Văn Bình (1996) [42] tại bệnh viện Việt

Đức cho biết lệ tử vong là 1,6%, biến chứng sau mổ (biến chứng nặng) là

20% .Theo nghiên cứu của Văn Tần (2004) [43], tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ

là 8%, biến chứng muộn là 5%, tái phát sau mổ là 5%. Nghiên cứu của

Nguyễn Cường Thịnh (2004) [44] tại bệnh viện TWQĐ 108 cho biết biến

chứng sau phẫu thuật nang giả tụy chiếm 3% và tỷ lệ tái phát nang giả tụy

chiếm 7%. Do vậy, ngày nay phẫu thuật điều trị nang giả tụy không được thực

hiện nhiều trong lâm sàng.

4.3. Dẫn lưu NGT qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp

vi tính ổ bụng

Dẫn lưu qua da điều trị NGT được Weichel mô tả lần đầu tiên vào

năm 1971. Kỹ thuật kinh điển này vẫn đang được ứng dụng ở các cơ sở y tế

khi chưa có máy siêu âm nội soi.

Chỉ định dẫn lưu NGT qua da [18]:

- Nang giả tụy nhiễm trùng.

- Nang giả tụy kích thước > 6 cm còn biểu hiện triệu chứng đau mặc

dù đã điều trị nội khoa tích cực [18].

Chống chỉ định:

- Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp,

phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không

kiểm soát được, suy hô hấp, tụt huyết áp.

- Rối loạn đông máu: tỷ lệ prothrombin <50%, tiểu cầu < 50 G/l.

Adam và cs (1992) [60] thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trên 94

bệnh nhân có nang giả tụy, so sánh hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm: Nhóm phẫu

thuật và nhóm dẫn lưu NGT qua da. Kết quả nghiên cứu cứu cho biết hiệu quả

điều trị của nhóm dẫn lưu nang giả tụy qua da tốt hơn so với nhóm phẫu thuật

(dẫn lưu trong). Kết quả cụ thể như sau: Không có bệnh nhân nào bị tử vong ở

nhóm dẫn lưu NGT qua da, trong khi đó có 7% bệnh nhân bị tử vong ở nhóm

phẫu thuật (p < 0,05). Tỷ lệ biến chứng chung của nhóm phẫu thuật cũng tăng

cao hơn (16,7%) so với nhóm dẫn lưu nang giả tụy qua da dưới hướng dẫn

của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (7.7%). Theo tác giả, dẫn lưu

qua da có nhiều ưu điểm: (1) Tỷ lệ tử vong thấp, (2) bệnh nhân không phải

chịu một cuộc phẫu thuật lớn, (3) không ảnh hưởng đến phẫu thuật nếu dẫn

lưu qua da thất bại.

Tại Việt Nam, khi máy siêu âm nội soi chưa ra đời, dẫn lưu nang giả

tụy qua da dưới hướng dẫn của siêu âm thông thường cũng được áp dụng.

Tuy nhiên, số liệu nghiên cứu còn ít. Hạn chế của kỹ thuật này chỉ áp dụng

cho một số NGT nhất định, có thể can thiệp được. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị

không cao, có một số biến chứng như: tuột dây dẫn lưu, nhiễm trùng, dẫn lưu

không triệt để. Do vậy, phương pháp này cũng không được ứng dụng nhiều

trong lâm sàng.

4.4. Dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi tiêu hóa trên.

Với sự tiến bộ của nội soi can thiệp đã phát triển hơn 30 năm, kỹ thuật

dẫn lưu NGT qua nội soi được xem là phương pháp ít xâm lấn so với phẫu

thuật và tránh được những biến chứng của phương pháp dẫn lưu NGT qua da

[63],[64]. Các kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi tiêu hóa trên gồm có

các kỹ thuật sau (từ đơn giản đến phức tạp):

* Dẫn lưu nang giả tụy xuyên thành dạ dày-tá tràng bằng máy nôi soi

nhìn thẳng (không có hướng dẫn của siêu âm)

* Dẫn lưu nang giả tụy thực hiện qua nội soi mật tụy ngược dòng

* Dẫn lưu nang giả tụy dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

Đây là 3 kỹ thuật đã được ứng dụng trong lâm sàng ở nhiều nước trên

thế giới. Tuy nhiên, ngày nay chỉ còn kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua siêu

âm nội soi được áp dụng nhiều nhất, đặc biệt ở các nước tiên tiến..

4.4.1. Dẫn lưu nang giả tụy xuyên thành dạ dày-tá tràng bằng máy nôi soi

nhìn thẳng (không có hướng dẫn của siêu âm)

Trong các thập kỷ trước, khi máy siêu âm nội soi chưa ra đời, kỹ thuật

dẫn lưu nang giả tụy thực hiện trên máy nội soi dạ dày thông thường (máy nội

soi nhìn thẳng) đã được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng

Chỉ định dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi khi: Nang giả tụy đã trưởng

thành (> 4 tuần), nang đơn độc, nang không có biến chứng nhiễm trùng, dịch

nang đồng nhất, độ dày từ mặt trong thành dạ dày hoặc tá tràng (ở vị trí tiếp

xúc) đến mặt trong thành nang giả không quá 10 mm, thành NGT phải dính

vào thành ống tiêu hóa (dạ dày hay tá tràng).

Hình 1.10. Các bước tiến hành dẫn lưu NGT xuyên thành dạ dày qua nội soi

A. Chọc nang xuyên thành dạ dày bằng dao kim

B. Đưa đường dẫn (guidewire) vào nang dưới màn huỳnh quang

C. Dịch trong NGT chảy vào dạ dày sau khi đặt stent dẫn lưu.

(“Nguồn: Cavallini A., 2011" [65])

Chống chỉ định: NGT biến chứng nhiễm trùng, dịch trong nang có

nhiều mô hoại tử, nhiều khối tổ chức dạng đặc ở đáy hay lơ lửng, vị trí chọc

nang có mạch máu hay những trường hợp chưa loại trừ u tụy dạng nang.

Vị trí dễ thực hiện nhất là NGT ở mặt trước thân tụy và ở đầu tụy.

Thông thường, khi các nang giả tụy dính vào thành sau của dạ dày hay mặt

trong tá tràng được nhận biết trên nội soi bằng hình ảnh có dấu ấn của nang đè

vào thành dạ dày tá tràng (bulging sign). Những dấu hiệu này giúp can thiệp

thuận lợi và có hiệu quả khi thực hiện trên máy nội soi nhìn thẳng. Ở một số

cơ sở, có thể kết hợp giữa nội soi với kết hợp siêu âm để dẫn lưu dịch nang

vào dạ dày. Kỹ thuật này đều phải thực hiện với sự trợ giúp của Xquang. Hình

1.10. Minh họa về các bước dẫn lưu NGT xuyên thành dạ dày qua nội soi

thường

Tuy nhiên, hạn chế của kỹ thuật này chỉ khu trú cho một số trường

hợp nhất định, nang phải tiếp giáp gần thành dạ dày (dưới 1 cm), ở vị trí thuận

lợi. Các hạn chế khác như: Tuột dẫn lưu, tắc ống dẫn lưu, chảy máu… Do

vậy, kỹ thuật này cũng không được ứng dụng nhiều trong lâm sàng.

4.4.2. Dẫn lưu NGT qua nội soi mật tụy ngược dòng

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) cũng được ứng dụng điều trị

nang giả tụy và được chia thành 2 nhóm nhỏ:

* Dẫn lưu qua nhú vater vào ống Wirsung

* Dẫn lưu xuyên thành dạ dày kết hợp dẫn lưu qua nhú vater.

Kỹ thuật này được áp dụng cho trường hợp nang giả tụy có thông với

ống tụy [66]. Do vậy, khi dẫn lưu dịch từ trong ống tụy, thì dịch trong nang

giả tụy sẽ không còn. Kỹ thuật được thực hiện trên màn X-quang tăng sáng.

Quy trình thực hiện như nội soi mật tụy ngược dòng. Kỹ thuật đạt được khi

đặt được stent vào ống tụy. Stent được rút sau 3 tháng hoặc cho đến khi NGT

được hấp thu hoàn toàn.

Tỉ lệ thành công của phương pháp này là 84 - 93%, tỉ lệ biến chứng 0 -

12% bao gồm: viêm tụy cấp, nhiễm trùng nang giả tụy thứ phát. Hạn chế của

kỹ thuật này chỉ áp dụng cho nang giả tụy có thông với ống tụy.

5. Dẫn lưu nang giả tụy dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

5.1. Nguyên lý và lịch sử của siêu âm nội soi

Nguyên lý của siêu âm nội soi là dùng đầu dò có khả năng phát chùm

tia siêu âm gắn vào đầu các dây soi, hoặc đầu dò có khả năng phát chùm tia

siêu âm đưa qua các kênh thủ thuật của máy nội soi. Siêu âm nội soi là sự kết

hợp của 2 kỹ thuật nội soi và siêu âm.

Mục đích và nguyên lý của siêu âm nội soi nhằm khảo sát hình ảnh các

tạng, các tổn thương bất thường trong ổ bụng. Như vậy, dây nội soi có tác

dụng là phương tiện đưa đầu dò siêu âm tới vị trí cần đến trong đường tiêu

hóa. Siêu âm nội soi không chỉ cung cấp hình ảnh tổn thương, còn giúp chẩn

đoán (thông qua sinh thiết tổn thương qua siêu âm nội soi) và can thiệp điều

trị (dẫn lưu dịch, cầm máu...)

Siêu âm nội soi có 2 loại đầu dò: đầu dò radial và đầu dò linear. Đầu dò

radial để phục vụ cho mục đích chẩn đoán, có góc quét 120-3600. Đầu dò

linear có khả năng quét tối đa 1200 , nhưng có thể giúp thực hiện can thiệp

điều trị. Trong một số trường hợp có thể dùng đầu dò mini đưa qua kênh sinh

thiết của máy siêu âm nội soi. Máy siêu âm nội soi có cả dây nội soi cửa sổ

thẳng và cửa sổ bên

Dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi (Endoscopic drainge) được

ứng dầu đầu tiên vào những năm 1990 và hiệu quả điều trị thành công đạt trên

90%. Từ đó đến nay, kỹ thuật này đã được ứng dụng trên nhiều nước và hiệu

quả điều trị vượt trội hơn so với các phương pháp thông thường khác

5.2. Chỉ định và chống chỉ định dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi

* Chỉ định [9],[95]

- Nang giả tụy có kích thước ≥ 6 cm

- Nang giả tụy gây đau bụng dai dẳng cho bệnh nhân

- Nang giả tụy gây đè đảy, chèn ép vào dạ dày-tá tràng

- Nang giả tụy gây chén ép, tắc nghẽn đường mật

- Nang giả tụy lớn nhanh khi theo dõi qua chẩn đoán hình ảnh

- Nang giả tụy nhiễm trùng

- Nang giả tụy xuất huyết

* Chống chỉ định:

- Nang không phải là nang giả tụy

- Dịch nang có nhiều mô hoại tử, có nhiều vách trong nang.

- Có rối loạn đông máu, chưa được điều chỉnh.

- Có bệnh lý nội khoa nặng (suy tim, suy hô hấp..)

5.3. Phân loại kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi

Có 2 kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi [9]

5.3.1. Kỹ thuật siêu âm nội soi kết hợp với nội soi qui ước

Siêu âm nội soi kết hợp nội soi quy ước (EUS-endoscopy technique)

đòi hỏi phải sử dụng các thiết bị gồm: Máy siêu âm nội soi, máy nội soi dạ

dày tá tràng và màn hình tăng sáng.

Đầu tiên, SANS đầu dò radial được dùng để đánh giá các đặc điểm

của nang như: kích thước, dịch nang, và các yếu tố khác như: khoảng cách

nang đến lòng ống tiêu hóa, có giả phình mạch trong vách nang, mối liên

quan với động mạch lách, ống tụy và bệnh lý của đường mật kèm theo nếu có

(như sỏi mật..). Sau đó, lựa chọn điểm xuyên thành tối ưu là nhiệm vụ quan

trọng nhất. Tiếp sau đó, máy SANS dùng đầu dò linear hay nội soi tá tràng để

thực hiện thông dò vào nang từ lòng ống tiêu hóa với các dụng cụ như: Kim

FNA 19G, dao kim, guiedwire, bóng nong và stent…

5.3.1. Kỹ thuật siêu âm nội soi một bước

Kỹ thuật siêu âm nội soi một bước (EUS-single step technique) là thủ

thuật dựa hoàn toàn vào sự thông dò của siêu âm nội soi

Kỹ thuật SANS một bước thường đòi hỏi phải có máy SANS kênh thủ

thuật lớn (đường kính ≥ 3,7 mm) mà không cần thay đổi máy nội soi khác.

Các dụng cụ khác bao gồm: kim chọc hút 19G (FNA needle), guidewire 0,035

inch, cannula 4,5-5F hay dao kim có guidewire, bóng nong đường mật, stent

nhựa 2 đầu cong 7-10F.

Kỹ thuật được tiến hành với các bước sau: xác định điểm xuyên thành,

dùng kim chọc hút xuyên thành, đưa guidewire vào trong nang, nong đường

dò bằng balloon và cuối cùng là đặt một hay nhiều stent vào nang. Ưu điểm

của kỹ thuật này là không phải thay máy nhiều lần, thao tác ngắn gọn.

5.4. Quy trình kỹ thuật dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi [44], [71]

Bước 1: SANS xác định vị trí nang, chổ tiếp xúc giữa thành dạ dày

hay tá tràng với vách nang. Xác định điểm xuyên thành tốt nhất trên thành dạ

dày hay tá tràng. Sau đó, dùng chức năng siêu âm Doppler để đánh giá mạch

máu giữa thành dạ dày-tá tràng và vách nang. Dùng kim FNA 19G xuyên qua

thành dạ dày - tá tràng để thông vào nang, rút dịch nang làm xét nghiệm sinh

hóa, tế bào, và các chất đánh dấu u (CEA, CA 19.9).

Hình 1.11. Các bước dẫn lưu nang giả tụy qua SANS

Nguồn: Phillip S.G. (2016) [44]

(A). SANS xác định NGT tiếp xúc DD-TT

(B). Chọc dò và luồn guidewire vào NGT

(C). Nong đường thông dò vào NGT bằng bóng nong

(D). Đặt 2 stent nhựa hai đầu cong vào NGT

Bước 2: Luồn 1 guidewire qua catheter để vào tận trong nang. Thông

thường, việc luồn guidewire được kiểm soát dưới màn huỳnh quang. Các

guidewire tiêu chuẩn dùng tốt trong trường hợp này vì không có chỗ hẹp hay

gập góc đặc biệt nào. Sau khi guidewire đã được cố định trong nang, rút kim

FNA ra ngoài.

Bước 3: Nong đường thông dò vào nang bằng cystotome đường kính

6-10F và bóng nong 8-10mm. Sau đó, đặt thêm guidewire thứ 2 nếu muốn đặt

2 stent vào nang.

Bước 4: Đặt 1 hoặc 2 stent nhựa 2 đầu cong (double pigtails) với

đường kính stent từ 7F-10F. Có thể đặt thêm sonde mũi – nang nếu dịch trong

nang có ít mô lợn cợn hay mô hoại tử nhằm tưới rữa và có thể rút sonde sau

5-7 ngày.

5.5. Các tai biến và biến chứng của thủ thuật.

Các biến chứng bao gồm: chảy máu tiêu hóa sớm hay muộn (1-10%),

nhiễm trùng sớm hay muộn (0%-8%), thủng ra sau phúc mạc (0%-4%) [44]

5.5.1. Chảy máu tiêu hóa

Chảy máu tiêu hóa (CMTH) có thể xuất hiện ngay khi thực hiện kỹ

thuật chọc xuyên thành dạ dày vào nang giả tụy. Nguyên nhân gây CMTH là

do gây tổn thương vào các mạch máu trong nang (giả phình mạch) hoặc chọc

vào tĩnh mạch, động mạch dạ dày-tá tràng. Với những người có nhiều kinh

nghiệm, trang thiết bị tốt thì nguy cơ CMTH sau siêu âm nội soi sẽ thấp hơn

rất nhiều so với những người chưa có kinh nghiệm.

Để hạn chế các biến chứng này cần phải thực hiện doppler màu trước

khi can thiệp nội soi, tránh làm tổn thương mạch máu. Mặt khác, cần chọn

đường chọc chính xác và hạn chế di chuyển kim chọc dò nhiều, giảm thiểu tối

đa biến chứng CMTH.

Biểu hiện trên lâm sàng CMTH có thể thể hiện 2 hình thức: Chảy máu

sớm (phát hiện ngay trong khi đang thực hiện thủ thuật) và chảy máu muộn

(sau can thiệp siêu âm nội soi). Theo dõi sau thủ thuật đóng vai trò quan

trọng, bao gồm theo dõi huyết động (mạch, huyết áp, tình trạng toàn thân và

xét nghiệm huyết học...). Can thiệp qua nội soi (kẹp clip, điện đông... ) đóng

vai trò quan trọng trong điều trị CMTH sau can thiệp siêu âm nội soi.

5.5.2. Nhiễm trùng

Nhiễm trùng cũng là biến chứng hay gặp của thủ thuật. Nguyên nhân

thường do tắc nghẽn stent và việc dẫn lưu không thể thực hiện hoàn toàn.

Biểu hiện lâm sàng với các dấu hiệu sốt, đau bụng, chướng bụng.. Ngày nay,

do tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn ngày càng cao, cho nên việc dùng

kháng sinh dự phòng trước và sau thủ thuật là cần thiết...

5.5.3. Thủng vào khoang sau phúc mạc

Đây là biến chứng thường xảy ra nếu vách của nang giả tụy chưa đủ

trưởng thành, hay khoảng cách từ vách nang đến thành dạ dày – tá tràng hơn

1cm. Thủng là biến chứng nguy hiểm, vì có thể rò các chất trong NGT vào ổ

bụng gây viêm phúc mạc. Dấu hiệu trên lâm sàng thể hiện bằng các triệu

chứng như căng chướng bụng, phản ứng thành bụng, tràn khí dưới da. Trên

phim X-quang ổ bụng có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành. Cần phát hiện sớm

và điều trị ngoại khoa là ưu tiên hàng đầu. Các nghiên cứu cho biết tỷ lệ thủng

chiếm: 0-4%.

5.6. Kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước

Mặc dù kỹ thuật siêu âm nội soi đã ra đời khá lâu (trên 20 năm),

nhưng đây là một kỹ thuật khá khó, đòi hỏi trang thiết bị tốt và đặc biệt cần có

thầy thuốc có kinh nghiệm không chỉ trong chuyên ngành nội soi tiêu hóa, mà

cần có kiến thức về siêu âm và giải phẫu bệnh.

Tại Việt Nam, siêu âm nội soi được sử dụng lần đầu tiên vào năm

1995 tại khoa Tiêu hóa- Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội). Tuy nhiên, kỹ thuật

này chỉ dừng ở phạm vi chẩn đoán. Các kỹ thuật can thiệp điều trị qua siêu

âm nội soi còn rất ít, trong đó có kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua SANS.

Ngược lại, ở các nước tiên tiến, kỹ thuật siêu âm nội soi can thiệp đã

được ứng dụng rộng rãi và đã thay thế dần cho kỹ thuật nội soi mật tụy ngược

dòng (ERCP) kinh điển. Đối với nang giả tụy, kích thước ≥ 6 cm thường được

ưu tiên bằng kỹ thuật dẫn lưu qua siêu âm nội soi.

Fabbri C và cs [72] đã phân tích tổng hợp 55 nghiên cứu trên thế giới

ở 1867 bệnh nhân có nang giả tụy được dẫn lưu qua siêu âm nội soi. Kết quả

nghiên cứu cho biết: thành công về kỹ thuật đạt 97% (83-100%), thành công

về lâm sàng đạt: 90% (69-100%), biến chứng chung: 17% (0-52%), tái phát

nang: 8% (0-23%). Kỹ thuật này còn thực hiện trên những bệnh nhân có nhiều

nguy cơ, có các bệnh lý khác kèm theo như: tăng áp tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh

mạch dạ dày [72].

Hiệu quả dẫn lưu NGT phụ thuộc rất nhiều vào trang thiết bị, đặc biệt

các stent dùng để dẫn lưu. Các stent kim loại phủ tự nở (self-expandable

metallic stents) có hiệu quả hơn so với các loại stent thông thường khác.

Nghiên cứu của của Ang TL và cs (năm 2017) tập hợp 8 nghiên cứu gần đây

sử dụng stent kim loại bọc tự nở để dẫn lưu dịch ở nang giả tụy, kết quả

nghiên cứu cho biết tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật đạt từ 91-100%, thành

công về lâm sàng đạt từ: 76,6-100%. Các biến chứng sau điều trị rất thấp và

hiện nay kỹ thuật này ngày càng được ứng dụng nhiều hơn.,.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định

có nang giả tụy (NGT), nằm điều trị nội trú tại bệnh viện Chợ Rẫy và có chỉ

định dẫn lưu NGT qua dạ dày – tá tràng dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi.

Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2016 đến tháng 08/2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Có tiền sử viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, chấn thương bụng hay phẫu

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu có các tiêu chuẩn sau:

- Có triệu chứng lâm sàng do nang giả tụy gây nên: đau bụng, khối u

thuật bụng

- Thời gian tồn tại nang giả tụy ≥ 4 tuần.

- Tiêu chuẩn của NGT cần can thiệp qua siêu âm nội soi [9].

bụng, buồn nôn, nôn ói, mau no, chậm tiêu, sốt, vàng da, sụt cân…

+ NGT có kích thước ≥ 6 cm.

+ Khoảng cách từ NGT đến thành ống tiêu hóa (DD-TT) ≤ 1cm

+ Dịch nang đồng nhất

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Nang không phải là nang giả tụy

- Dịch nang có nhiều mô hoại tử, có nhiều vách trong nang.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu (tiểu cầu < 50 G/L, chỉ số INR > 1.5)

chưa được điều chỉnh.

- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng (suy tim, suy hô hấp..)

- Bệnh nhân không đồng ý phương pháp điều trị đã được chỉ định

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, can

thiệp không đối chứng, theo dõi dọc.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:

Trong lâm sàng, số lượng bệnh nhân có nang giả tụy cần thiệp qua nội

soi không nhiều và theo nghiên cứu của Bang và cs năm 2015 cho biết tỷ lệ

điều trị thành công chung khoảng 85% [101].

Cỡ mẫu tối thiểu được ước tính theo công thức tính cỡ mẫu:

n = [Z2(1-α/2)P(1-P)]/d2

Trong đó:

- n: Cỡ mẫu tối thiểu

- Z: hệ số tin cậy với α=5%

- Với độ tin cậy 95% thì Z1-α/2 = 1,96

- Với P = 0,85

- d: sai số mong muốn = 0,1

Thay vào công thức trên ta có được: n = 49

Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu là 49.

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu

Các phương tiện nghiên cứu bao gồm:

- Các xét nghiệm cơ bản về huyết học, sinh hóa, miễn địch được thực

hiện trên các thiết bị sẵn có tại bệnh viện Chợ Rẫy.

- Máy siêu âm nội soi đầu dò linear GF-UCT 180 của hãng Olympus

- Máy nội soi dạ dày tá tràng GIF CV 190 của hãng Olympus

- Máy C-arm: KMC 950 của Hàn Quốc

- Máy siêu âm: GE LOGIQ S8 của Mỹ

- Máy chụp CLVT: SIEMENS Somatom Defination AS của Đức

- Máy cắt đốt nội soi ERBE 200D của Đức

- Các dụng cụ nội soi bao gồm:

+ Kim chọc hút qua siêu âm nội soi: kim FNA 19G của Olympus,

Boston Scientic

+ Dây dẫn (Guidewire) đường kính 0.035mm: Guidewire EliteTM của

Olympus, Guidewire JagwireTM của Microvasive, Guidewire stripe-guide của

Endoflex

+ Dụng cụ tạo đường thông vào nang: Cystotom (6Fr) của Endoflex và

Catheter

+ Dao kim (needle knife): Dao kim KD-10Q, KD-V441M của

Olympus

+ Bóng nong có đường kính: 6-12mm để nong rộng đường thông dò

vào nang

+ Stent nhựa hai đầu cong (double pigtails) đường kính 7F, 8.5F và

10F EndoFlex, MTW và Olympus

+ Bộ đẩy stent 7F-8.5F và 10F: OASIS của Cook, bộ đẩy V-system

của Olympus

+ Ống dẫn lưu mũi – nang (nasocystic sonde) đường kính 6F

+ Thòng lọng, kìm cá sấu để rút stent qua nội soi dạ dày – tá tràng

+ Ống tiêm 10 ml: hút dịch NGT .

Hình 2.1. Các dụng cụ nội soi

(Stent nhựa 2 đầu cong, cystotom 6Fr và bóng nong ĐK # 6 mm)

Hình 2.2. Hệ thống máy SANS đầu dò linear của Olympus và hệ thống C-arm

(tại phòng nội soi can thiệp-Bệnh viện Chợ Rẫy)

Hình 2.3. Máy siêu âm bụng GE LOGIQ S8 và máy chụp CLVT

SIEMENS Somatom Defination AS

(Khoa Chẩn đoán hình ảnh- Bệnh viện Chợ Rẫy)

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1. Thu thập số liệu trước can thiệp điều trị

Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đều được khám lâm

sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, thực hiện các phương pháp chẩn đoán hình

ảnh (siêu âm bụng và/ hoặc chụp cắt lớp vi tính) trước khi tiến hành thực

hiện thủ thuật dẫn lưu nang và theo dõi sau khi dẫn lưu nang. Các bước tiến

hành nghiên cứu cụ thể như sau:

* Lập hồ sơ bệnh án trước khi can thiệp điều trị

Các bệnh nhân đã được sàng lọc từ các phòng khám của bệnh viện hoặc

từ các tuyến trước chuyển về khoa, cần phải lập bệnh án và cho nằm điều trị

nội trú tại khoa Nội tiêu hóa- Bệnh viện Chợ Rẫy. Các thông tin cần khai

thác khi làm bệnh án gồm:

- Khai thác tiền sử của bệnh: viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, chấn thương

tụy hay phẫu thuật bụng..

- Các triệu chứng lâm sàng: đau bụng, khối u bụng (mass), buồn nôn,

nôn ói, mau no, chậm tiêu, sốt, vàng da, sụt cân…

- Bệnh nhân được tiến hành làm các xét nghiệm đầy đủ:

+ Xét nghiệm về huyết học: Bao gồm xét nghiệm về công thức máu

(hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, máu lắng), xét nghiệm về chức năng đông

máu (INR, PT, APTT)

+ Xét nghiệm chức năng gan, trong đó chú ý xét nghiệm về SGOT,

SGPT, Bilirubin (toàn phần, trực tiếp, gián tiếp trong máu), xét nghiệm về

amylase, lipase (máu và niệu)

+ Chẩn đoán nang giả tụy dựa trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

(siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính)

+ Sau khi đã hoàn thiện bệnh án, tiến hành sơ kết bệnh án và lên kế

hoạch điều trị. Bệnh nhân được tư vấn và viết cam kết thực hiện thủ thuật

trong thời gian nằm viện

2.2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân, theo dõi khi gây mê ở bệnh nhân dẫn lưu

nang giả tụy dưới hướng dẫn siêu âm nội soi

* Trước thủ thuật

Tất cả các bệnh nhân đều được làm tại phòng nội soi can thiệp và thực

hiện qua gây mê. Do vậy, cần kiểm tra các thông tin gồm:

+ Tiền sử bệnh của bệnh nhân

+ Tiền sử sử dụng thuốc tê, mê, tiền sử dị ứng thuốc.

+ Khám lâm sàng: Dấu sinh tồn, lưu thông hô hấp

+ Kiểm tra lại các xét nghiệm thường quy, các yếu tố đông máu: Nếu

bệnh nhân bắt buộc dùng thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu phải

ngưng trước ít nhất 5-7 ngày khi tiến hành thủ thuật dưới sự theo dõi của

chuyên gia huyết học.

- Bệnh nhân phải nhịn ăn uống ít nhất 8 giờ trước khi làm thủ thuật.

- Lập đường truyền tĩnh mạch với kim thông nòng để trong khi thực

hiện có thể tiêm thuốc hoặc xử trí cấp cứu khi cần.

- Kháng sinh dự phòng trước khi làm thủ thuật: kháng sinh phổ rộng

(Cephalosporin thế hệ 3), thời gian sử dụng là 24 giờ trước thủ thuật và 3 - 5

ngày sau thủ thuật.

* Chuẩn bị và ttheo dõi khi gây mê

- Ghi nhận mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trước khi làm thủ thuật.

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc nằm sấp mặt

nghiêng phải

- Bác sĩ nội soi thực hiện thủ thuật: rửa tay theo nguyên tắc ngoại khoa,

mang găng, khẩu trang và mặc áo chì chắn tia X.

- Tiền mê bằng: Penthidine 100mg: 50-100mg tiêm tĩnh mạch,

Midazolam 5mg: 2-3mg tiêm tĩnh mạch, Buscopan 20mg: 20mg tiêm bắp

2.2.4.3. Quy trình kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy xuyên thành dạ dày-tá

tràng dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi.

Quy trình kỹ thuật được thực hiện theo “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật

nội khoa, chuyên ngành tiêu hóa, Bộ Y tế (2014) [42], [44], [78]

Bước 1: Xác định vị trí chọc dò vào nang trên thành dạ dày tá tràng

Đưa máy siêu âm nội soi vào dạ dày tá tràng, xác định và đánh giá các

đặc điểm của NGT như vị trí, kích thước, vách nang, tính chất dịch nang…

Kiểm tra khoảng cách tiếp giáp giữa nang giả tụy với thành dạ dày-tá tràng

tại vị trí thuận lợi.

Xác định vị trí chọc dò vào nang: vị trí chọc thông vào nang thường

được chọn ở vị trí máy soi ngắn (dễ thao tác, cố định máy soi tốt). Khoảng

cách giữa nang giả tụy với thành dạ dày – tá tràng ≤ 1 cm. Để tránh các biến

chứng chảy máu, cần thực hiện siêu âm Doppler màu kiểm tra các mạch

máu, đặc biệt các giả phình mạch trên vách nang.

* Những điểm cần chú ý khi chọn vị trí chọc nang

- Nếu có nhiều nang giả tụy, thì chọn các nang giả tụy có kích thước

lớn, nhưng phải ở vị trí thuận lợi và khoảng cách tiếp giáp giữa nang giả tụy

với thành dạ dày ≤ 1 cm.

- Tùy theo vị trí nang giả tụy nằm trong ổ bụng, vị trí dẫn lưu có thể

thực hiện ở dạ dày hay tá tràng.

Hình 2.4. Vị trí chọc khi nang giả tụy ở vị trí thân và đuôi tụy [79]

+ Nếu nang giả tụy nằm ở vị trí thân và đuôi tụy thường được dẫn lưu

qua thành dạ dày. Vị trí ở dạ dày thường được chọn là thân vị cao phía bờ

cong nhỏ, hoặc phía dưới đường nối thực quản – dạ dày (đường Z) khoảng

2-3 cm. Hình 2.4. Minh họa vị trí chọc qua thành dạ dày, khi nang giả tụy ở

vị trí thân và đuôi tụy

+ Nếu nang giả tụy nằm ở vị trí đầu tụy hay ở móc tụy thường được

dẫn lưu ở vị trí hành tá tràng hay phần xuống tá tràng. Điểm thông dò ngay

gối tá tràng hay ngay phía dưới. Tuy nhiên, ở vị trí này cần chú ý động mạch

vị tá, và hạn chế nong đường thông dò với bóng nong có đường kính lớn,

nhằm hạn chế các biến chứng gây nên trong quá trình thực hiện thủ thuật

(thủng, chảy máu). Hình 2.5. Minh họa vị trí chọc qua tá tràng, khi nang giả

tụy nằm ở vị trí đầu tụy.

Hình 2.5. Vị trí chọc khi nang giả tụy ở vị trí đầu tụy [79]

Bước 2: Chọc thông và đặt dây dẫn giữ đường thông với nang

Dùng kim FNA 19G đâm xuyên qua vách dạ dày hay tá tràng dưới

hướng dẫn của siêu âm nội soi. Điều chỉnh đầu ống soi cho phù hợp và tiến

hành chọc kim (FNA 19G) vào nang, để kim sẽ chọc thẳng vuông góc với

thành của nang giả tụy.

Hút dịch nang làm xét nghiệm (Amylase, CEA, cấy dịch nang..), quan

sát và đánh giá tính chất dịch nang (màu sắc, độ nhớt, mô đặc trong nang..).

Dịch nang lấy ra để cấy khuẩn cần tuân thủ tốt quy trình và bệnh phẩm phải

được chuyển ngay tới phòng xét nghiệm

Luồn 1 dây dẫn qua kim FNA 19G tạo ít nhất 1 - 2 vòng trong nang.

Thông thường, việc luồn dây dẫn vào nang được kiểm soát dưới màn hình

tăng sáng. Sau khi dây dẫn đã nằm ổn định trong nang, rút kim chọc dò ra

ngoài. Hình 2.6. Minh họa chọc nang bằng kim FNA 19 và luồn dây dẫn

(guidewire) vào bên trong nang

Hình 2.6. Chọc vào nang bằng kim FNA 19G

và dây dẫn (guidewire) vào nang [42]

Bước 3: Nong đường thông dò vào nang

Tiến hành nong đường thông dò vào nang bằng các dụng cụ: cystotom,

catheter, bóng nong có đường kính 6-12 mm

Đặt thêm 1 dây dẫn vào nang (nếu đặt 2 stent dẫn lưu hay đặt thêm ống

dẫn lưu mũi - nang).

Những điểm cần chú ý:

Tùy theo từng cơ sở thực hành, dụng cụ nong có thể sử dụng các

phương tiện sau: Nong bằng nhiệt (cystotom), nong bằng ống nong đường

mật hoặc bóng nong cơ vòng Oddi (đường kính: 6 – 12 mm), mức độ nong

rộng tùy vào số lượng stent đặt dẫn lưu vào nang. Khi bơm bóng nong: bơm

bóng nong chậm, quan sát dưới C-arm và dưới màn hình siêu âm nội soi để

điều chỉnh cho phù hợp. Do vậy, cần có sự phối hợp nhịp nhàng giữa giữa bác

sỹ chính thực hiện thủ thuật và kỹ thuật viên phải thành thạo khi bơm bóng.

Kỹ thuật đặt hai đường dẫn (guidewire) sau khi nong: đặt hai đường

dẫn có vỏ ngoài khác màu sắc để dễ quan sát và đặt qua Catheter 10F hay có

thể dùng loopwire. Hình 2.7. Minh họa nong đường thông bằng ống thông dò

(hình bên trái) và nong bằng bóng (hình bên phải)

Hình 2.7. Nong đường thông bằng ống thông dò và bóng [42]

(Nong đường thông dò vào nang bằng bóng)

Bước 4: Đặt stent dẫn lưu vào nang

Đặt 1 hoặc 2 stent nhựa hai đầu cong, đường kính 7-10F hay kết hợp đặt

ống dẫn lưu mũi – nang (nếu dịch nang lợn cợn hay dịch nang nhiễm trùng),

để cố định đường thông dò và dẫn lưu dịch nang. Kiểm tra vị trí stent dưới

màn hình tăng sáng. Hình 2.8. Minh họa đặt stent dẫn lưu vào nang

Hình 2.8. Đặt 2 stent dẫn lưu vào nang (trên nội soi và trên Xquang) [42]

2.2.4.4. Các chỉ tiêu đánh giá về kỹ thuật và lâm sàng

* Đánh giá về kỹ thuật:

Đánh giá về kỹ thuật được chia thành 2 mức độ: thành công về kỹ thuật

và không thành công về kỹ thuật

- Thành công về kỹ thuật: Stent được đặt đúng vị trí, một đầu stent ở

trong nang, một đầu stent trong lòng ống tiêu hóa, thấy được dịch dẫn lưu

chảy vào dạ dày-tá tràng

- Thất bại: Không đặt được stent dẫn lưu nang.

* Đánh giá về hiệu quả về lâm sàng.

Đánh giá về hiệu quả lâm sàng cũng được chia thành 2 mức: Điều trị

thành công và điều trị không thành công [972].

- Điều trị thành công: Bệnh nhân được xem như điều trị thành công khi

bệnh nhân ổn định về lâm sàng và rút được stent sau khi lâm sàng đã ổn định.

Các tiêu chí cụ thể như sau:

+ Lâm sàng ổn định: Bệnh nhân không đau, không sốt, không nôn, ăn

uống được và có thể tăng cân sau 01 tháng điều trị.

+ Điều kiện rút stent: Kiểm tra nang giả tụy trên siêu âm hoặc chụp cắt

lớp vi tính ổ bụng thấy nang tụy hết dịch hoặc ít nhất giảm ≥ 50 thể tích nang

so với ban đầu.

- Điều trị không thành công:

+ Về lâm sàng: Bệnh nhân không cải thiện triệu chứng lâm sàng sau dẫn

lưu (vẫn đau, chướng bụng...) và kích thước nang tăng lên so với kích thước

nang ban đầu. Bệnh nhân phải chuyển sang phương pháp điều trị khác như:

phẫu thuật hoặc dẫn lưu nang qua da

+ Bệnh nhân có biến chứng liên quan đến thủ thuật cần phải thực hiện

phương pháp điều trị khác (phẫu thuật dẫn lưu nang hay dẫn lưu nang ra da).

-Tái phát nang: Bệnh nhân đã được dẫn lưu thành công lần đầu, nhưng

nang tái phát nhanh và phải can thiệp dẫn lưu lần 2.

2.2.4.5. Kế hoạch theo đõi dẫn lưu NGT qua SANS.

Bệnh nhân sau khi đặt stent thành công đều được tái khám định kỳ theo

kế hoạch cho đến khi rút được stent dẫn lưu. Đồng thời cũng theo dõi các biến

chứng có thể xảy ra sau khi bệnh nhân đã được đặt stent dẫn lưu nang giả tụy

qua siêu âm nội soi.

Quy trình tái khám gồm 2 nội dung:

+ Khám lâm sàng: ghi nhận các triệu chứng lâm sàng do nang giả tụy

như: đau bụng, căng trướng bụng, khối u bụng (mass), buồn nôn/nôn ói, chậm

tiêu/mau no, sốt, vàng da, sụt cân, chán ăn...

+ Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm bụng hoặc chụp cắt lớp vi tính để đánh

giá kích thước nang hồi phục sau dẫn lưu

- Tái khám lần 1 (sau 01 tháng)

+ Thời gian: Sau 01 tháng sau dẫn lưu nang

+ Về lâm sàng: Các triệu chứng thuyên giảm, hoặc không còn triệu

chứng. Kết quả về chẩn đoán hình ảnh (siêu âm hoặc chụp CLVT): Nang

giả tụy có kích thước ≤ 2 cm. Bệnh nhân đủ điều kiện rút stent qua nội soi

thông thường.

+ Lâm sàng có cải thiện. Tuy nhiên, nếu kích thước nang giả tụy > 2

cm, thì tiếp tục theo dõi bệnh nhân 1-2 và 6 tháng

+ Lâm sàng không cải thiện và kích thước nang tăng hơn 50% so với

kích thước nang ban đầu. Bệnh nhân có chỉ định dẫn lưu nang giả tụy qua siêu

âm nội soi lần 2 hoặc/và kết hợp phương pháp dẫn lưu khác.

- Tái khám lần 1 (sau 06 tháng)

+ Sau 06 tháng: Lâm sàng cải thiện, nang giả tụy không còn hoặc kích

thước nang ≤ 2 cm hoặc giảm hơn < 50% so với kích thước nang ban đầu thì

có chỉ định rút stent dẫn lưu qua nội soi thông thường

+ Sau 06 tháng: Lâm sàng cải thiện, nhưng kích thước nang không

thuyên giảm và/hoặc kích thước nang lớn hơn 50% so với kích thước nang

ban đầu, bệnh nhân có chỉ định chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP)

hoặc xét chỉ định nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hay để đánh giá tình

trạng ống tụy chính (vỡ, rò hay đứt ống tụy..) và sự liên thông giữa nang và

ống tụy, khi đó bệnh nhân có chỉ định đặt stent ống tụy qua nội soi mật tụy

ngược dòng. Nếu thất bại phải chuyển sang phẫu thuật

Theo dõi và đánh giá các biến chứng sau thủ thuật

- Biến chứng sớm (<1 tuần sau thủ thuật): chảy máu, nhiễm trùng, thủng

vào phúc mạc, di lệch stent (vào trong nang giả tụy hay ra ngoài ống tiêu hóa)

- Biến chứng muộn (>1 tuần sau thủ thuật): chảy máu, nhiễm trùng, tắc

stent, di lệch stent (vào trong nang giả tụy hay ra ngoài ống tiêu hóa)...

2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.5.1. Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng của BN trước điều trị

• Lâm sàng:

- Tuổi

- Giới tính

- Tiền sử bệnh hay nguyên nhân hình thành nang giả tụy: viêm tụy cấp,

viêm tụy mạn, chấn thương bụng, phẫu thuật bụng…

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng, cảm giác căng trướng bụng, khối u

phồng bụng, buồn nôn/nôn ói, chậm tiêu/mau no...

- Triệu chứng thực thể: sờ thấy khối u bụng (mass), đề kháng thành

bụng, sốt, vàng da, vàng mắt, sụt cân…

• Các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm huyết học: công thức máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu)

- Đông máu toàn bộ: PT, INR, APTT

- Xét nghiệm sinh hóa: Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp/ máu,

Amylase/máu, amylase/niệu.

- Xét nghiệm dịch NGT: Amylase/ dịch nang giả tụy, CEA/ dịch nang

giả tụy, màu sắc dịch nang giả tụy

• Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm bụng

+ Kích thước nang giả tụy.

+ Số lượng NGT: một hay nhiều nang (≥ 2 nang)

+ Vị trí nang: đầu, thân, đuôi tụy, toàn bộ tụy, vị trí khác.

+ Tính chất dịch trong nang: đồng nhất, không đồng nhất (có hồi âm trong

nang)

+ Vách nang: rõ/đều, không rõ…

+ Các bệnh lý kèm theo: sỏi đường mật, sỏi tụy, VTC, VTM…

Chụp cắt lớp vi tính:

+ Kích thước nang giả tụy

+ Số lượng nang: một hay nhiều nang

+ Vị trí nang: đầu, thân, đuôi tụy, toàn bộ tụy, vị trí khác.

+ Tính chất dịch trong nang: đồng nhất, không đồng nhất, có mô hoại tử.

+ Vách nang: rõ/đều, không rõ.

+ Các bệnh lý kèm theo: sỏi đường mật, sỏi tụy, VTC, VTM…

- Chụp cộng hưởng từ

+ Kích thước nang giả tụy

+ Số lượng nang: một hay nhiều nang

+ Vị trí nang: đầu, thân, đuôi tụy, toàn bộ tụy, vị trí khác..

+ Tính chất dịch trong nang: đồng nhất, không đồng nhất, có mô hoại tử..

+ Vách nang: rõ/đều, không rõ…

+ Tình trạng ống tụy chính, mối liên thông giữa ống tụy và nang?

- Nội soi dạ dày – tá tràng

+ Có hình ảnh của nang giả tụy đè vào dạ dày hay tá tràng

+ Vị trí đè vào dạ dày hay tá tràng: thân vị, hang vị, hành tá tràng, toàn bộ

DD..

+ Có thay đổi giải phẫu (sau phẫu thuật) hay hẹp lòng DD – TT

+ Các bệnh lý khác của DD-TT

- Siêu âm nội soi

+ Kích thước nang giả tụy

+ Số lượng nang: một hay nhiều nang

+ Vị trí nang: đầu, thân, đuôi tụy, toàn bộ tụy, vị trí khác...

+ Vách nang: rõ/đều, không rõ…

+ Khoảng cách từ nang – dạ dày/tá tràng: ≤ 1cm hay > 1cm, không tiếp cận

được qua DD/TT…

+ Tính chất dịch trong nang: đồng nhất, dịch lợn cợn, dịch mủ viêm, dịch xuất

huyết, không đồng nhất, có mô hoại tử (ít/nhiều)..

+ Màu sắc dịch nang: trong, vàng trong, nâu, nâu đen, đỏ, đục nhiễm trùng,

màu sô-cô-la…

+ Tình trạng ống tụy chính, mối liên thông giữa ống tụy và nang?

+ Có giãn tĩnh mạch dạ dày, có mạch máu lớn chen giữa nang và thành DD-

TT, có giả phình mạch trên vách nang…

2.2.5.2. Các thông số về kỹ thuật dẫn lưu NGT qua SANS

2.2.5.2.1. Các thông số về chẩn đoán nang giả tụy trên SANS

- Vị trí nang giả tụy tiếp xúc thành dạ dày – tá tràng

+ Dạ dày: thân vị, hang vị, toàn bộ dạ dày

+ Tá tràng: Hành tá tràng, D2 tá tràng

- Khoảng cách từ nang giả đến thành dạ dày- tá tràng

+ Nằm cạnh dạ dày-tá tràng (<1cm)

+ Không tiếp cận dạ dày tá tràng (>1cm)

- Kích thước nang giả tụy

+ Nhỏ < 6cm

+ Từ 6 - 10cm

+ Từ 11 – 15cm

+ Trên 15cm

- Bản chất dịch trong nang giả tụy

+ Đồng nhất

+ Không đồng nhất (dịch lợn cợn, ít mô đặc/hoại tử trong nang)

+ Nhiều mô đặc/hoại tử (>50% thể tích nang)

- Màu sắc dịch nang giả tụy

+ Dịch trong, vàng trong, vàng chanh

+ Dịch nâu, nâu đen

+ Dịch mủ, đục, màu sôcôla

+ Dịch đỏ máu

-Tính chất dịch nang giả tụy

+ Bình thường

+ Quánh, dai…

- Có hay không giãn tĩnh mạch trên thành DD-TT, hay giả phình mạch vách

NGT

- Số lượng nang giả tụy

+ Một nang

+ Nhiều nang (≥ 2 nang)

- Tính chất vách nang giả tụy

+ Vách rõ, đều

+ Vách không rõ, không đều, vôi hóa vách nang…

- Các bệnh lý mật tụy kèm theo: sỏi mật, sỏi tụy, hình ảnh viêm tụy cấp, viêm

tụy mạn…

2.2.5.2.2. Các thông số về kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua SANS

- Vị trí đặt stent dẫn lưu

+ Dạ dày: thân vị, hang vị, tâm vị…

+ Tá tràng: hành tá tràng

- Số lượng stent được dẫn lưu: một hay hai stent nhựa hai đầu cong

- Loại stent được đặt: stent nhựa hai đầu cong, ống dẫn lưu mũi - nang

- Kích thước stent: 7F, 8.5F, 10F

- Chiều dài stent: 5cm, 7cm…

2.2.5.3. Theo dõi về biến chứng và tái phát nang giả tụy

+ Biến chứng sớm (<1 tuần sau dẫn lưu): chảy máu, thủng, nhiễm trùng, di

lệch stent...

+ Biến chứng muộn (>1 tuần sau dẫn lưu): nhiễm trùng, tắc stent, di lệch

stent…

+ Tái phát: Trong 12 tháng theo dõi sau khi đã được rút stent dẫn lưu NGT

lần đầu thành công, bệnh nhân được theo dõi về tỷ lệ tái phát nang giả tụy.

Nếu có tái phát, bệnh nhân có chỉ định điều trị nội trú và lên kế hoạch điều trị.

2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS và Excel

- Tính các trị số trung bình

- Vẽ các biểu đồ kết quả nghiên cứu

- Kiểm định Chi bình phương (χ2 test) được sử dụng để đánh giá sự

khác biệt về tỷ lệ của một thông số giữa các nhóm

- Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê với giá trị p <0,05.

2.2.7. Đạo đức nghiên cứu

- Kỹ thuật dẫn lưu NGT qua SANS đã được thông qua Hội đồng Khoa

học và Y đức của Bệnh viện Chợ Rẫy.

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là các bệnh nhân hoàn toàn tự

nguyện, có lựa chọn phương pháp điều trị sau khi được tư vấn về tình trạng

bệnh tật, các chỉ định điều trị, tai biến, biến chứng của kỹ thuật và quá trình

theo dõi. Bệnh nhân được giữ bí mật các thông tin sức khỏe bản thân, có

quyền từ chối theo dõi điều trị và quyền chọn bác sỹ thực hiện kỹ thuật điều

trị…

- Kỹ thuật này nằm trong danh mục các thủ thuật của Bộ Y tế và được

bảo hiểm y tế chi trả nên nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến kinh tế của

bệnh nhân.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 01/2016 đến 08/2019, chúng tôi có 60 bệnh nhân

được chẩn đoán nang giả tụy và có chỉ định dẫn lưu qua siêu âm nội soi

(SANS). Sau đây, là kết quả nghiên cứu cụ thể:

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1. Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính trong nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Nam: 52/60 (86,7%), nữ: 8/60 (13,3%), tỷ lệ nam/nữ: 6,5/1

3.1.2. Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi

Mức độ tuổi < 20 tuổi 20-29 tuổi 30-39 tuổi 40-49 tuổi 50-59 tuổi 60-69 tuổi ≥ 70 tuổi Tổng Số BN 2/60 14/60 20/60 14/60 6/60 3/60 1/60 60/60 (%) 3,3% 23,3% 33,3% 23,3% 10,0% 5,0% 1,7% 100%

Nhận xét: Tuổi trung bình: 37,6 ± 12,2 tuổi (14-70 tuổi)

Nang giả tụy gặp nhiều nhóm tuổi: 30-39 tuổi: 20/60 (33,3%)

3.1.3. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính

Bảng 3.2. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính

Giới tính Nam Nữ

Nhóm tuổi n % n %

Dưới 40 30/52 57,7 6/8 75,0

40-49 13/52 25,0 1/1 12,5

50-59 6/52 11,5

60-69 2/52 3,8 1/1 12,5

1/52 1,9 ≥ 70

Tổng 52/52 100 8/8 100

Nhận xét: Ở cả hai giới, nhóm tuổi thường gặp nhất là dưới 40 tuổi.

3.1.4. Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp

Số BN Tỷ lệ % Nghề nghiệp

Nông dân 30/60 50,0

Công nhân 9/60 15,0

Công nhân viên chức 7/60 11,7

Học sinh, sinh viên 1/60 1,7

Nội trợ 1/60 1,7

Khác 12/60 20,0

Tổng 60/60 100

Nhận xét: Nang giả tụy gặp nhiều ở bệnh nhân có nghề nghiệp:

Nông dân (50%) và công nhân (15%)

3.1.5. Các nguyên nhân của nang giả tụy

Bảng 3.4. Nguyên nhân gây nang giả tụy

Số BN Tỷ lệ % Nghề nghiệp

28/60 46,7% Viêm tụy cấp

8/60 13,3% Viêm tụy mạn

18/60 30,0% Chấn thương bụng

6/60 10,0% Phẫu thuật bụng

60/60 100% Tổng

Biểu đồ 3.2. Phân bố các nguyên nhân của nang giả tụy

Nhận xét: Viêm tụy cấp và chấn thương bụng gây nang giả tụy nhiều

nhất, chiếm tỷ lệ tương ứng là: 46,7% và 30%

3.2. LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG NANG GIẢ TỤY

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.5. Phân bố các triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Số BN Tỷ lệ (%)

Đau bụng 57/60 95,0

Sở thấy khối ổ bụng 39/60 65,0

No sớm, chậm tiêu 32/60 53,3

Buồn nôn, nôn 17/60 28,3

Triệu chứng khác (sụt cân, sốt..) 6/60 10,0

Nhận xét: Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau bụng: 95%, sờ thấy khối u bụng: 65%, no sớm, chậm tiêu: 53,3% 3.2.2. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng 3.2.2.1. Kết quả xét nghiệm về số lượng hồng cầu

Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng hồng cầu máu

Nhận xét: Giảm số lượng hồng cầu mức độ nặng: 2/60 bệnh nhân (3,3%),

mức nhẹ: 10/60 bệnh nhân (16,7%). Số lượng hồng cầu trung bình: 4,25 ±

0,58 (K/L)

3.2.2.2. Kết quả xét nghiệm về số lượng bạch cầu

Biểu đồ 3.4. Phân bố số lượng bạch cầu máu

Nhận xét: Số lượng bạch cầu trung bình 8,33 ± 3,06 G/L. Có 7/60 bệnh nhân

(11,7%) có số lượng bạch cầu > 11 K/L

3.2.2.3. Kết quả xét nghiệm về số lượng tiểu cầu

Biểu đồ 3.5. Phân bố số lượng tiểu cầu máu

Nhận xét: Tiều cầu máu trung bình 355.42 ± 158.82 G/L. Thấp nhất: 72

(G/L), cao nhất: 791 (G/L)

3.2.2.4. Kết quả xét nghiệm về Prothrombin Time (PT)

Biểu đồ 3.6. Phân bố chỉ số Prothrombin Time (PT)

Nhận xét:

- Chỉ số trung bình: 12,9 ± 1,6 (giây)

- Chỉ có 01 bệnh nhân (1,7%) có Prothrombin Time > 16 giây.

3.2.2.5. Kết quả xét nghiệm về APTT

Biểu đồ 3.7. Phân bố chỉ số APTT

Nhận xét:

- APTT thấp nhất: 23,6 giây, APTT cao nhất: 40,5 giây

- Chỉ số APTT trung bình: 30,4 ± 3,79 giây

3.2.2.6. Kết quả xét nghiệm về IRN

Biều đồ 3.8. Phân bố chỉ số INR

Nhận xét:

- Chỉ số INR thấp nhất: 0.94, cao nhất: 1.42

- Chỉ số INR trung bình: 1,1 ± 0,1

3.2.2.7. Kết quả xét nghiệm Bilirubin toàn phần (TP)

Biểu đồ 3.9. Chỉ số Bilirubin TP máu

Nhận xét:

- Nồng độ Bilirubin TP máu trung bình: 0.7 ± 1.1 mg/dL

- Chỉ có 1 BN có Bilirubin TP > 2,0

Biểu đồ 3.10. Chỉ số Bilirubin trực tiếp máu

Nhận xét:

Nồng độ Bilirubin trực tiếp trung bình: 0,4 ± 0,9 mg/dL

Chỉ có 1 bệnh nhân có Bilirubin trực tiếp > 2,0 mg/Dl

3.2.2.8.. Xét nghiệm Amylase máu, Amylase nước tiểu

Tất cả các bệnh nhân (n = 60) đều được xét nghiệm Amylase máu và

nước tiểu trước can thiệp điều trị

Bảng 3.6. Kết quả các chỉ số Amylase máu, Amylase nước tiểu

Xét nghiệm Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình

Amylase/máu (U/L) 43 4396.5 435,6 ± 747,5

Amyalse/ nước tiểu (U/L) 160.8 60129.3 5196,1 ± 12775,8

Nhận xét: Amylase/máu trung bình: 435,6 ± 747,5 mg/dL;

Amylase/nước tiểu trung bình: 5196,1 ± 12775,8 mg/dL

3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NANG GIẢ TỤY 3.3.1. Siêu âm bụng 3.3.1.1. Số lượng nang giả tụy Tất cả 60 bệnh nhân nghiên cứu đều được siêu âm ổ bụng chẩn đoán nang giả tụy trước khi điều trị qua siêu âm nội soi.

Bảng 3.7. Số lượng nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng

Thông tin n (%)

01 nang giả tụy 57/60 (95,0%)

02 nang giả tụy 02/60 (3,3%)

03 nang giả tụy 01/60 (1,7%)

Tổng số nang 64 nang giả tụy/60 bệnh nhân

60/64 (93,7%)

Số nang có kích thước > 6 cm (cần can thiệp qua siêu âm nội soi)

4/64 (6,4%)

Số nang có kích thước < 6 cm (điều trị nội khoa)

Nhận xét: Tổng 64 nang giả tụy (NGT), trong đó: 01 NGT (95%), ≥ 02 NGT (5%). Số NGT > 6 cm cần can thiệp qua siêu âm nội soi: 60/64 nang (93,7%) 3.3.1.2. Kích thước nang giả tụy cần can thiệp điều trị Những bệnh nhân có nang giả tụy kích thước ≥ 6 cm được điều trị qua siêu âm nội soi. Các thông tin của bệnh nhân này đã được đưa vào nghiên cứu Bảng 3.8. Kích thước nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng

Kích thước nang giả tụy Số BN Tỷ lệ (%)

6-10 cm 19/60 31,6%

11-15 cm 22/60 36,7%

>15 cm 19/60 31,7%

Kích thước trung bình

12,5 ± 3,9 (cm) (6,8-20,9 cm)

Nhận xét: Số BN có nang giả tụy kích thước: 11-15 cm chiếm tỷ lệ cao nhất (36,7%), kích thước nang trung bình: 12,5 ± 3,9 cm

3.3.1.3. Vị trí nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng

Có tổng 60 NGT kích thước > 6 cm cần can thiệp điều trị. Bảng 3.9

trình bày về vị trí của NGT trên siêu âm ổ bụng

Bảng 3.9. Vị trí nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng

Vị trí Số BN Tỷ lệ (%)

4/60 6,7% Đầu

28/60 46,7% Thân – Đuôi

9/60 15,0% Đuôi

14/60 23,3% Toàn bộ tụy

5/60 8,3% Vị trí khác

60/60 100% Tổng

Nhận xét: Nang giả tụy gặp nhiều ở thân - đuôi tụy (46,7%), toàn bộ tụy

(23,3%)

3.3.1.4. Hình ảnh nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng

Bảng 3.10. Bản chất dịch trong nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng

Bản chất dịch nang Số BN Tỷ lệ (%)

Đồng nhất (echo trống) 37/60 61,7%

Dịch lợn cợn 23/60 38,3%

(echo hỗn hợp/có hồi âm)

Tổng 60/60 100

Nhận xét: Đa số NGT có dịch đồng nhất trên siêu âm ổ bụng: 61,7%

3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Dựa trên kết quả siêu âm ban đầu, tất cả bệnh nhân (BN) đều được chụp

cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng. Sau đây là kết quả thu được.

Bảng 3.11. Số lượng nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng

Thông tin n (%)

Có 01 nang giả tụy 57/60 (95,0%)

3/60 (5,0%) Có ≥ 02 nang giả tụy

Tổng số nang 64 nang giả tụy/60 bệnh nhân

Nhận xét: Số bệnh nhân có 1 và trên 2 nang giả tụy tương ứng: 95,5 và 5%

Hình 3.1. Hình ảnh 4 nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng

(Bệnh nhân Trần Minh T. 1988, Số mẫu bệnh án: 49)

Hình 3.2. Hình ảnh 01 nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng

(Bệnh nhân A T. 1999- Số mấu bệnh án: 54)

3.3.2.1. Kích thước nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng

Cũng giống như siêu âm, những nang giả tụy có kích thước < 6 cm

được điều trị nội khoa. Những nang giả tụy có kích thước ≥ 6 cm được can

thiệp điều trị qua siêu âm nội soi. Sau đây là kết quả về kích thước NGT trên

chụp cắt lớp (CLVT) ổ bụng của 60 bệnh nhân can thiệp siêu âm nội soi

Bảng 3.12. Kích thước NGT trên chụp CLVT ổ bụng

Kích thước NGT Tỷ lệ (%) Số BN

6-10cm 33,3 20/60

11-15cm 35,0 21/60

>15cm 31,7 19/60

KT nang trung bình 13,4 ± 4,4 (cm)

Nhận xét: Số bệnh nhân có nang giả tụy kích thước: 11-15 cm chiếm

tỷ lệ cao nhất (35,0%). Kích thước nang trung bình: 13,4 ± 4,4 cm

3.3.2.3. Vị trí nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng

Bảng 3.13. Vị trí NGT trên chụp CLVT ổ bụng

Số BN Tỷ lệ (%) Vị trí

Đầu 10,0 6/60

Thân – Đuôi 45,0 27/60

Đuôi 16,7 10/60

Toàn bộ 21,6 13/60

Vị Trí Khác 6,7 4/60

Tổng 100 60/60

Nhận xét: Nang giả tụy gặp nhiều ở thân-đuôi tụy (45%), toàn bộ (21,6%)

3.3.3. Siêu âm nội soi

Trước khi thực hiện can thiệp điều trị dẫn lưu NGT, tất cả các bệnh

nhân đều được siêu âm nội soi để đánh giá: Số lượng, kích thước, vị trí,

khoảng cách từ nang giả tụy đến thành dạ dày… Sau đây là kết quả :

3.3.3.1. Số lượng nang giả tụy trên siêu âm nội soi

Bảng 3.14. Số lượng nang giả tụy trên siêu âm nội soi

Thông tin n (%)

Có 01 nang giả tụy 57/60 (95,0%)

3/60 (5,0%) Có ≥ 02 nang giả tụy

Tổng số nang 64 nang giả tụy/60 bệnh nhân

Nhận xét: Số bệnh nhân có 1 và trên 2 nang giả tụy tương ứng: 95,5 và 5%

Hình 3.3. NGT có dịch đồng nhất (A) và không đồng nhất (B) trên SANS

(Bệnh nhân Ka N. 1982- Số mẫu bệnh án: 17 và BN H’H. 1994, bệnh án: 23)

3.3.3.2. Kích thước nang giả tụy trên siêu âm nội soi

Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân nang giả tụy có kích thước ≥ 6

cm, để đưa vào can thiệp dẫn lưu qua siêu âm nội soi. Sau đây là thông tin về

kích thước nang giả tụy ≥ 6 cm.

Bảng 3.15. Kích thước nang giả tụy trên siêu âm nội soi

Kích thước NGT Số BN Tỷ lệ (%)

6-10cm 20/60 33,3

11-15cm 22/60 36,7

>15cm 18/60 30,0

KT nang trung bình 12,4 ± 3,9 (6,5-20,0 cm)

Nhận xét:

- Đa số NGT có kích thước > 10cm: 40/60 bệnh nhân (66,7%)

- Kích thước NGT trung bình: 12,4 ± 3,9 cm

3.3.3.3. Vị trí nang giả tụy trên siêu âm nội soi

Bảng 3.16. Vị trí nang giả tụy trên siêu âm nội soi

Vị trí nang giả tụy Số BN Tỷ lệ (%)

Đầu 6/60 10,0

Thân – Đuôi 31/60 51,7

Đuôi 11/60 18,3

Toàn bộ 12/60 20,0

Tổng 60/60 100%

Nhận xét: Nang giả tụy gặp nhiều ở thân-đuôi tụy (51,7%), toàn bộ (20%)

3.3.3.4. Đặc điểm bản chất dịch trong nang giả tụy trên siêu âm nội soi

Bảng 3.17. Đặc điểm dịch nang giả tụy trên siêu âm nội soi

Bản chất dịch NGT Số BN Tỷ lệ (%)

Dịch đồng nhất 41/60 68,3

Dịch không đồng nhất 19/60 31,7

Tổng 60/60 100

Nhận xét: Số bệnh nhân có nang giả tụy dịch đồng nhất: 68,3%

3.3.3.4. Dấu hiệu chèn ép thành dạ dày qua nội soi

Các nang giả tụy (đặc biệt các NGT có kích thước lớn, nằm sát dạ dày)

có thể gây nên các dấu hiệu chèn ép (hoặc đè đẩy) vào thành dạ dày và có thể

quan sát được khi làm nội soi thông thường hoặc siêu âm nội soi.

Bảng 3.18. Dấu hiệu chèn ép của NGT vào thành dạ dày tá tràng

Trên nội soi thường và siêu âm nội soi

Các dấu hiệu trên nội soi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Có dấu chèn ép vào thành dạ dày 48/60 80

Không có dấu chèn ép vào thành dạ dày 12/60 20

Tổng 60/60 100

Nhận xét: Số bệnh nhân có nang giả tụy chèn ép vào thành dạ dày: 80%

Hình 3.4. NGT kích thước lớn đè đẩy vùng thân vị dạ dày

trên nội soi thường và siêu âm nội soi.

(Bệnh nhân Nguyễn Thanh L. 1964, Nam. Số mẫu bệnh án:37)

3.2.3.5. Kết quả xét nghiệm dịch nang giả tụy qua siêu âm nội soi

Trước khi đặt stent dẫn lưu nang giả tụy, tất cả bệnh nhân đều được lấy

dịch nang giả tụy qua siêu âm nội soi, để xét nghiệm tìm: Amylase, Lipase và

CEA, giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt.

Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm Dịch NGT

Thấp Xét nghiệm Cao nhất Trung bình nhất

Amylase (U/L) 95163,4 22383,9 ± 25351,3 5,0

Lipase (U/L) 112693,8 27325,8 ± 19534,1 7,0

CEA (ng/mL) 310,6 8,2 ± 4,4 0,2

Nhận xét: Amyalase trung bình: 22383,9±25351,3 (U/L), Lipase trung bình:

27325,8 ± 19534,1 (U/L), CEA trung bình: 8,2 ± 41,4 (ng/mL)

Bảng 3.20. Màu sắc dịch nang giả tụy

Xét nghiệm n (%)

Dịch nâu đen 30/60 (50%)

Trong/vàng 23/60 (38,3%)

Đục/Sôcla 7/60 (11,6%)

Nhận xét: Đa số dịch NGT có màu nâu/ nâu đen chiếm tỷ lệ cao

nhất là 50%, dịch trong hay vàng trong chiếm tỷ lệ là 38,3%. Một số ít NGT

nhiễm trùng, dịch nang có màu đục hay màu socola (11,6%)

3.4. KẾT QUẢ DẪN LƯU NGT QUA SANS

Có 60 bệnh nhân có nang giả tụy có kích thước ≥ 60 cm, đã được đặt

dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi. Sau đây là kết quả thu được.

3.4.1. Kết quả về kỹ thuật dẫn lưu NGT qua SANS

Bảng 3.21. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đặt dẫn lưu NGT qua SANS

Kết quả về kỹ thuật Số BN Tỷ lệ (%)

Đặt stent dẫn lưu vào nang thành công 58/60 96,7

Đặt stent dẫn lưu vào nang thất bại 2/60 3,3

Tổng 60/60 100

Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật

Nhận xét:

- Đặt stent dẫn lưu vào nang thành công chiếm tỷ lệ cao: 58/60 (96,7%)

- Có 02 bệnh nhân không đặt được stent vào nang giả tụy (3,3%). Lý do:

01 bệnh nhân có vách nang đã bị xơ hoá, không đặt được stent; 01 bệnh nhân

có biến chứng di lệch stent vào trong nang giả tụy

3.4.2. Kết quả về điều trị thành công về lâm sàng

Điều trị thành công: Cải thiện triệu chứng lâm sàng, kích thước nang ≤ 2 cm,

hoặc giảm trên 50% thể tích nang so với ban đầu và rút được stent dẫn lưu.

Bảng 3.22. Tỷ lệ thành công về điều trị

Kết quả lâm sàng Số BN Tỷ lệ (%)

Điều trị thành công về lâm sàng 56/58 96,5

Không thành công về lâm sàng 2/58 3,5

58 100 Tổng

Biểu đồ. 3.12. Tỷ lệ điều trị thành công

Nhận xét: Điều trị thành công chiếm tỷ lệ cao: 56/58 bệnh nhân

(96,5%). Có 02 bệnh nhân điều trị không thành công: kích thước nang không

giảm, to lên và có triệu chứng lâm sàng nên phải chuyển sang phẫu thuật….

3.4.3. Đặc điểm về kỹ thuật

44.3.1. Số lượng stent sử dụng

Chúng tôi có 58/60 bệnh nhân đã đặt stent thành công. Sau đây là thông

tin về số lượng stentt cần sử dụng.

Bảng 3.23. Số lượng stent được đặt dẫn lưu

Thông tin Số BN Tỷ lệ (%)

01 stent 9/58 15,5

02 stent 49/58 84,5

Tổng 58/58 100

Nhận xét: Đặt 2 stent chiếm tỷ lệ cao nhất: 49/58 bệnh nhân (84,5%)

Hình 3.5. Đặt 01 hoặc 02 stent nhựa hai đầu cong dẫn lưu NGT qua dạ dày

(BN Phạm Thế T. 1976, BANC số 47 và BN Trần Minh T. 1988, BANC số 49)

3.4.3.2. Loại stent được đặt

Bảng 3.24. Loại stent được đặt dẫn lưu

Loại stent được đặt Số BN Tỷ lệ (%)

Stent nhựa hai đầu cong 56/58 96,5

Stent nhựa hai đầu cong+ 2/58 3,5

ống dẫn lưu mũi nang

Stent kim loại 0 0

Nhận xét: Có 58/58 bệnh nhân đều được đặt dẫn lưu với stent nhựa hai

đầu cong. Có 2 bệnh nhân đặt thêm ống dẫn lưu mũi – nang (do có mô hoại tử

và dịch nang nhiễm trùng cần phải bơm rữa qua ống dẫn lưu). Không có bệnh

nhân nào sử dụng stent kim loại.

3.4.3.3. Vị trí đặt stent

Trong nghiên cứu, 58/58 bệnh nhân được dẫn lưu nang giả tụy qua thành

dạ dày. Không có bệnh nhân nào dẫn lưu qua hành tá tràng.

Bảng 3.25. Vị trí stent được đặt dẫn lưu

Vị trí đặt stent Số BN Tỷ lệ (%)

56/58 96,5 Thân vị

2/58 3,5 Hang vị

58/58 100 Tổng

Nhận xét: Dẫn lưu qua vùng thân vị dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất:

56/58 bệnh nhân (96,5%).

Hình 3.6. Sử dụng 02 Stent nhựa hai đầu cong và ống dẫn lưu mũi - nang

(BN Nguyễn Văn L. 1982, BANC số 25 BN Trần Minh T. 1988, BANC số 49)

Hình 3.7. Sử dụng 2 Stent nhựa hai đầu cong dẫn lưu nang giả tụy

(BN Trần Duy L., Bệnh án mẫu số 55)

3.4.3.4. Thời gian trung bình thủ thuật

Thời gian thủ thuật tính từ lúc bắt đầu xác định phát hiện thấy nang cho

đến khi đặt được stent dẫn lưu qua dạ dày thành công.

Bảng 3.26. Thời gian thực hiện thủ thuật

Thời gian thực hiện thủ thuật Số lượng (n)

Thời gian trung bình 43 ± 9,5 phút

Thời gian ngắn nhất của thủ thuật 30 phút

Thời gian dài nhất của thủ thuật 60 phút

Nhận xét: Thời gian trung bình đặt stent thành công là: 43± 9,5 phút

3.4.4. Tai biến, biến chứng của thủ thuật

Bảng 3.27. Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật

Biến chứng Số BN (n) Tỷ lệ (%)

7/58 12,0% Biến chứng chung

Các loại biến chứng

Chảy máu 2/58 3,4%

Nhiễm trùng 4/58 6,8%

Di lệch stent 1/58 1,7%

Thời gian xuất hiện biến chứng

Biến chứng sớm (< 1 tuần) 3/58 5,2%

Biến chứng muôn (> 1 tuần) 4/58 6,9%

Nhận xét: - Tỷ lệ biến chứng chung của thủ thuật là 11,7 % (7/60 BN)

- Biến chứng sớm (< 1 tuần sau thủ thuật): 2 BN có chảy máu mức độ

nhẹ (tự cầm sau thủ thuật), 1 BN có biến chứng di lệch stent vào trong nang

ngay sau thủ thuật (phẫu thuật dẫn lưu nang và lấy stent ra khỏi nang)

- Biến chứng muộn (> 1 tuần sau thủ thuật): 4 BN có triệu chứng nhiễm

trùng nang sau dẫn lưu, trong đó 2 BN chỉ cần điều trị nội khoa bằng liệu

pháp kháng sinh, và 2 BN cần phải phối hợp phương pháp dẫn lưu khác là dẫn

lưu qua da kết hợp liệu pháp kháng sinh.

Hình 3.8. Hình ảnh biến chứng stent di lệch vào trong nang sau thủ thuật

(Bệnh nhân Ka Nh. 1982, Bệnh án mẫu số 17)

3.4.4. Tác dụng phụ không mong muốn sau thủ thuật

Bảng 3.28. Tác dụng phụ không mong muốn sau thủ thuật

Biến chứng Số BN (n) Tỷ lệ (%)

Chướng bụng 11/58 18,9%

Buồn nôn và nôn 8/58 13,7%

Tụt huyết áp 1/58 1,7%

Đau rát họng 7/58 12,0%

Amylase, Lipase máu tăng 7/58 12,0%

Nhận xét: Các tác dụng phụ không mong muốn gồm: Chướng bụng

(18,9%), buồn nôn và nôn (13,7%), đau rát họng (12,0%)

3.4.5. Thời gian nằm viện sau thủ thuật

Thời gian nằm viện được tính là thời gian từ lúc đặt được stent dẫn lưu

cho đến lúc bệnh nhân xuất viện

Bảng 3.29. Thời gian nằm viện sau thủ thuật

Thời gian nằm viện sau TT Ngày nằm viện

Thời gian ngắn nhất 2

Thời gian dài nhất 9

Thời gian nằm viện trung bình 4,3 ± 3,0

Nhận xét:

- Thời gian nằm viện TB của thủ thuật: 4,3 ± 3,0 ngày

- Thời gian nằm viện ngắn nhất: 02 ngày, dài nhất: 09 ngày

3.4.6. Thời gian đặt stent hay thời gian rút stent sau thủ thuật

Bảng 3.30. Thời gian rút stent sau thủ thuật

Thời gian đặt stent Số ngày

Thời gian ngắn nhất 28 (ngày)

Thời gian dài nhất 375 (ngày)

Thời gian trung bình 107,6 ± 125,1 (ngày)

Nhận xét:

- Thời gian đặt stent trung bình là: 107,6 ± 125,1 ngày

3.4.7. Tái phát nang giả tụy và phương thức điều trị

Sau điều trị dẫn lưu nang thành công (56/58 bệnh nhân), bệnh nhân đã

được rút stent. Tất cả bệnh nhân tiếp tục được theo dõi thêm ít nhất trong

vòng 6 tháng. Sau đây là kết quả theo dõi sau rút stent lần đầu.

Bảng 3.31. Tái phát NGT và tái can thiệp sau thủ thuật

Thông tin Số BN (n) Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ tái phát nang giả tụy 4/56 7,1%

Lâm sàng tái phát nang giả tụy

1/56 1,8% Tái phát không triệu chứng

3/56 5,3% Tái phát có triệu chứng

Hình thức can thiệp điều trị

1/56 1,8% Nang tự hấp thu

3/56 5,3% Đặt stent lần 2

Nhận xét:

- Tỷ lệ tái phát nang giả tụy là: 4/56 (7,1%)

- Tỷ lệ tái can thiệp sau dẫn lưu thành công lần đầu là: 3/56 (5,3%)

3.5. MỐI LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ DẪN LƯU

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 56/58 BN điều trị thành công về lâm

sàng. Có 4/56 BN bị tái phát nang giả tụy (sau điều trị rút stent lần đầu).

Chúng tôi theo dõi về mối liên quan giữa hiệu quả điều trị với các yếu tố khác

nhau trên 52 bệnh nhân.

3.5.1. Mối liên quan giữa kích thước nang / CLVT và thời gian rút stent

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa kích thước nang và thời gian rút stent

Thời gian rút stent Kích thước P ≤ 3 tháng > 3 tháng nang (cm) (n = 41) (n =11)

≤ 10 cm 16/41 (39%) 1/11 (9,1%) 0,06 > 10 cm 25/41 (61%) 10/11 (90,9%)

Tổng 41 (100%) 11 (100%)

Nhận xét:

- Thời gian rút stent > 3 tháng gặp nhiều ở bệnh nhân có NGT kích thước

> 10 cm (90,9%) so với bệnh nhân có NGT kích thước ≤ 10 cm (9,1%). Tuy

nhiên, sự khác biệt chưa ó ý nghĩa thống kê (p=0,06)

3.5.2. Mối liên quan giữa nguyên nhân và thời gian rút stent

Bảng 3.33. Mối liên quan giữa nguyên nhân NGT và thời gian rút stent

Thời gian rút stent Nguyên nhân P 1 - 3 tháng > 3 tháng

Chấn thương bụng 13 (31,7%) 3 (27,3%)

Phẫu thuật bụng 2 (4,9%) 3 (27,3%) 0,12 Viêm tụy cấp 21 (51,2%) 3 (27,3%)

Viêm tụy mạn 5 (12,2%) 2 (18,2%)

Tổng 41 (100%) 11 (100%)

Nhận xét:

Thời gian rút stent (trên 3 tháng và dưới 3 tháng) không phụ thuộc vào

các nguyên nhân gây nang giả tụy (p = 0,12)

3.5.3. Mối liên quan tính chất dịch NGT/SANS và thời gian rút stent

Bảng 3.34. Mối liên quan tính chất dịch của NGT với thời gian rút stent

Thời gian Tính chất dịch P ≤ 3 tháng >3 tháng

Dịch đồng nhất 27 (67,5%) 7 (58,3%) 0,55 Dịch lợn cợn 13 (32,5%) 5 (41,7%)

Tổng 40 (100%) 12 (100%)

Nhận xét: Thời gian rút stent không phụ thuộc vào đặc điểm của dịch

nang giả tụy (p = 0,55)

Chương 4

BÀN LUẬN

Từ những kết quả nghiên cứu thu được, chúng tôi đưa ra một số bàn

luận như sau

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

4.1.1. Tuổi và giới tính

Trong thời gian từ tháng 01/2016- 08/2019, tại khoa Nội soi- Bệnh viện

Chợ Rẫy- Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã tiến hành thực hiện dẫn lưu

qua SANS cho 60 bệnh nhân được chẩn đoán nang giả tụy đủ điều kiện tiêu

chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu (biểu đồ 3.1) cho

biết có 52 bệnh nhân là nam giới chiếm tỷ lệ 86,7% và 8 bệnh nhân là nữ

(13,3%). Nam giới mắc nhiều hơn so với nữ, với tỷ lệ nam/nữ = 6,5/1.

Để đánh giá về tần suất mắc nang giả tụy, chúng tôi phân tách thành

các nhóm tuổi khác nhau. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.1 và biểu đồ 3.2) cho

biết số bệnh nhân nang giả tụy có tuổi từ: 30 - 39 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất:

20/60 bệnh nhân (33,3%). Số bệnh nhân có tuổi từ: 41-50 chiếm 18,3%. Kết

quả nghiên cứu cũng cho biết tuổi trung bình là: 37,6 ± 12,2 tuổi. Bệnh nhân

ít tuổi nhất là 14 tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất là 70 tuổi. Như vậy, kết quả

nghiên cứu này cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân nang giả tụy còn khá

trẻ và phần lớn các bệnh nhân này đều liên quan đến viêm tụy cấp và chấn

thương bụng.

Các kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên

cứu của các tác giả khác trong nước. Nghiên cứu của Nguyễn Cường Thịnh

(2004) trên 132 bệnh nhân có nang giả tụy tại Bệnh viện TWQĐ 108 cho biết

tuổi trung bình là 47,2 tuổi (thấp nhất: 5 tuổi, cao nhất: 74 tuổi), tỷ lệ nam gặp

nhiều hơn nữ (64,4% so với 35,6%) [12]. Nghiên cứu Lê Lộc (2004) tại Bệnh

viện TW Huế, tuổi trung bình của bệnh nhân là 37,5 tuổi (5-90 tuổi), tỷ lệ

nam/nữ là 4/1 [81]. Nghiên cứu của Văn Tần và cộng sự (2004) tại bệnh viện

Bình Dân trên 105 bệnh nhân cũng cho biết tuổi trung bình ở bệnh nhân nang

giả tụy gặp nhiều ở tuổi trung niên và trong đó số bệnh nhân ở nhóm: 20-59

tuổi chiếm tỷ lệ là: 73,3% [4]. Với những kết quả này cho thấy nam giới

thường mắc nang giả tụy nhiều hơn nữ giới. Các nghiên cứu này cho biết một

trong những nguyên nhân dễ gây viêm tụy cấp và nang giả tụy thường gặp

nhiều ở nam giới có thói quen lạm dụng bia rượu. Bên cạnh đó, tỷ lệ tai nạn

giao thông gây chấn thương bụng thì nam giới cũng nhiều hơn so với nữ giới

Các kết quả nghiên cứu ở nước ngoài cũng thấy rằng phần lớn nang giả

tụy gặp nhiều ở tuổi trung niên và nam nhiều hơn nữ. Trong một thống kê từ

năm 1997 đến 2001 của Hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ đã thống kê trên một số

lượng toàn quốc so sánh giữa 2 nhóm điều trị nang giả tụy bằng dẫn lưu qua

da (Percutaneous drainage) trên 8121 bệnh nhân so sánh với 6409 bệnh nhân

nang giả tụy được phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho biết phần lớn nang giả

tụy gặp ở trung niên, với tuổi trung bình nhóm dẫn lưu qua đa là: 53 ± 16 tuổi

và nhóm phẫu thuật là: 51 ± 15 tuổi. Kết quả nghiên cứu cũng cho biết tỷ lệ

nam giới ở nhóm dẫn lưu qua da và nhóm phẫu thuật cho nang giả tụy chiếm

tỷ lệ tương ứng là: 58% và 59% [77].

Năm 2019. Farias GFA và cs [123] đã tập hợp 6 nghiên cứu của các tác

giả khác nhau so sánh (từ năm 2008 đến 2017) về hiệu quả dẫn lưu nang giả

qua siêu âm nội soi so với phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho biết tuổi trung

bình của nhóm nang giả tụy điều trị qua siêu âm nội soi giao động từ: 43,1-52

tuổi và nam gặp nhiều hơn nữ.

Năm 2017, Bapaye A và cs [109] đã nghiên cứu trên 133 bệnh nhân nang

giả tụy có hoại tử (walled-off pancreatic necrosis: WON) được dẫn lưu nang

giả tụy qua siêu âm nội soi và chia thành 2 nhóm: nhóm sử dụng stent nhựa (n

= 61) và nhóm sử dụng stent kim loại (n = 72). Kết quả nghiên cứu cho biết

tuổi trung bình nhóm dung stent nhựa và stent kim loại chiếm tỷ lệ tương ứng

là: 40,7 ± 10,2 (tuổi) và 43,9 ± 15,1 (tuổi). Kết quả cũng cho biết nam mắc

bệnh chiếm ưu thế nhiều hơn so với nữ. Đặc điểm về tuổi và giới có liên quan

đến nguyên nhân và yếu tố nghề nghiệp

4.1.2. Nguyên nhân gây nang giả tụy.

Về sinh lý bệnh, quá trình hình thành nang giả tụy xuất phát từ các

bệnh lý (yếu tố nội tại) hoặc do các yếu tố bên ngoài gây chấn thương bụng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi trình bày trong bảng 3.4 cho biết nang giả tụy

gặp nhiều nhất ở bệnh nhân sau viêm tụy cấp, chiếm tỷ lệ: 28/60 bệnh nhân

(46,7%), kế đến là chấn thương bụng: 18/60 bệnh nhân (30%). Các nguyên

nhân khác gặp ít hơn như sau viêm tụy mạn: 8/60 bệnh nhân (13,3%), sau

phẫu thuật ổ bụng: 6/60 bệnh nhân (10%).

Các nghiên cứu trong nước cũng thấy rằng viêm tụy cấp và chấn

thương bụng là hai nguyên nhân chính gây nang giả tụy. Tỷ lệ nang giả tụy

sau viêm tụy cấp trong nghiên cứu của Văn Tần [8], Nguyễn Cường Thịnh

[12] và Lê Lộc [81] tương ứng là: 51,4%, 48,5% và 71,4%. Cũng tương tự

như vậy, tỷ lệ nang giả tụy sau chấn thương bụng của 3 nghiên cứu trên chiếm

tỷ lệ tương ứng là: 9,5%, 16,7% và 21,5%. Các tác giả thấy rằng một số

nguyên nhân khác như: Sỏi mật, tiểu đường… cũng có thể là nguyên nhân

gây nang giả tụy, tuy nhiên tỷ lệ này chiếm rất thấp so với viêm tụy cấp hoặc

sau chấn thương bụng.

Cũng trong nghiên cứu của Hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ (từ 1997-2001)

trên 8121 bệnh nhân nang giả tụy được điều trị dẫn lưu dịch qua da, kết quả

nghiên cứu cho biết nang giả tụy hình thành từ viêm tụy cấp chiếm:

4060/8121 bệnh nhân (50%) và ở bệnh nhân nhân viêm tụy mạn là 112/8121

bệnh nhân (13,7%). Các nguyên nhân khác như: tiểu đường, viêm đường mật

cũng có thể hình thành nang giả tụy chiếm tỷ lệ tương ứng là: 17,4% và

15,9%. Cho đến nay, cơ chế hình thành nang giả tụy ở bệnh nhân tiểu đường,

đặc biệt ở những bệnh nhân tiểu đường nặng chưa rõ ràng. Để giảm bớt các

biến chứng này thì cần phải theo dõi và có phác đồ tốt cho bệnh nhân tiểu

đường.

Một số nghiên cứu khác thấy rằng nang giả tụy có thể hình thành sau các

thủ thuật can thiệp ống tiêu hóa như trong kỹ thuật nội soi mật tụy ngược

dòng, nhưng với tỷ lệ thấp và hiện số lượng nghiên cứu còn hạn chế [106].

4.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LẬM SÀNG NANG GIẢ TỤY

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng nang giả tụy.

Nhìn chung, các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân có nang giả tụy

thường rất nghèo nàn và không thể hiện rõ ràng, trừ các trường hợp nang giả

tụy có kích thước lớn. Thông thường các triệu chứng lâm sàng thể hiện trên

các triệu chứng tăng dần cùng với kích thước của nang giả tụy và theo cùng

với thời gian.

Trong nghiên cứu của chúng tôi các triệu chứng lâm sàng nổi trội gồm

có: đau bụng, khối u phồng ở bụng, mau no, chậm tiêu, buồn nôn, nôn ói. Các

triệu chứng ít gặp hơn bao gồm: sụt cân, sốt, vàng da, vàng mắt, chán ăn.

Chúng tôi sẽ phân tích kỹ một số các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân có

nang giả tụy.

Đau bụng: Trong nghiên cứu của chúng tôi trình bày bảng 3.5 cho biết

có 57/60 bệnh nhân (95,0%) có triệu chứng đau bụng. Đây là lý do nhập viện

của hầu hết các bệnh nhân. Tỉ lệ đau bụng trong nghiên cứu của chúng tôi

tương đương với các nghiên cứu của tác giả khác. Lê Lộc [81] và Văn Tần

[4] cho biết tỷ lệ đau bụng do nang giả tụy đều chiếm tỷ lệ 100%. Tuy nhiên,

một số nghiên cứu khác ở nước ngoài thì tỷ lệ đau bụng có thấp hơn. Nghiên

cứu của Cavallini A và cs [65], Parks RW và cs [82] cho biết tỷ lệ đau bụng

chiếm tương ứng là: 38,2% và 55%. Sự khác biệt này là phần lớn các bệnh

nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều ở vùng xa của thành phố, khả năng

chẩn đoán và phương tiện giúp sàng lọc và chẩn đoán của tuyến dưới còn hạn

chế.

Nguyên nhân gây đau là do sự kích thích của phúc mạc với dịch tụy hay

do nang to chèn ép vào các tạng lân cận hoặc do tăng áp lực trong nang [17].

Tuy nhiên, tính chất đau bụng thường không có quy luật: đau ở vùng trên rốn,

hoặc lan tỏa khi nang giả tụy có kích thước lớn. Với nang giả tụy kích thước

trung bình thì chỉ đau bụng âm ỉ, có khi kèm theo buồn nôn, đau lan xuyên ra

sau lưng hoặc không. Chúng tôi có 01 bệnh nhân có cơn đau quặn dữ dội,

khiến bệnh nhân phải vào viện trong tình trạng cấp cứu.

Sờ thấy khối u bụng: Đây cũng là triệu chứng lâm sàng xuất hiện

thường gặp sau đau bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi trình bày bảng 3.5

cho biết có 39/60 bệnh nhân (65%) sờ thấy khối u vùng bụng theo kích thước

khác nhau. Để chẩn đoán chính xác khối u vùng bụng cần được thăm khám

lâm sàng thật kỹ lưỡng và phải thực hiện nhiều lần. Với những nang giả tụy

điển hình, kích thước lớn, thì có thể quan sát thấy khối u vồng lên thành bụng.

Vị trí khối u có thể ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng. Tuy nhiên, hay gặp nhất

vùng thượng vị, hoặc hạ sườn trái hoặc hạ sườn phải. Phần lớn các khối có

ranh giới rõ, không di động. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết

quả tương đương nghiên cứu trong nước và cho biết tỷ lệ sờ thấy khối u bụng

giao động từ: 66,7 - 91,6% [12], [83].

Thăm khám sờ thấy khối u phụ thuộc rất nhiều yếu tố chủ quan và khách

quan. Với những bệnh nhân bụng to, thành bụng dầy, hoặc nang giả tụy nằm

sau phần đuôi tụy… thì hầu như không thể sờ thấy tổn thương này. Vì vậy,

tham khám lâm sàng chỉ là một biện pháp bổ trợ cho chẩn đoán ở bệnh nhân

có nang giả tụy.

No sớm, chậm tiêu: Đây cũng là triệu chứng lâm sàng thường gặp trong

nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả nghiên cứu trình bày trong bảng 3.5 cho

biết có 32/60 bệnh nhân (53,3%) có triệu chứng no sớm và chậm tiêu. Triệu

chứng này có thể được giải thích là do nang giả tụy có kích thước lớn chèn ép

vào đường ra của dạ dày tá tràng.

Buồn nôn và nôn: Đây không phải là triệu chứng chính của nang giả

tụy. Cơ chế gây nôn, buồn nôn là do nang to gây chèn ép vào dạ dày. Những

nang giả tụy ở vùng đầu tụy có kích thước càng lớn thì tỉ lệ xuất hiện triệu

chứng này càng cao [16],[21]. Tuy nhiên, triệu chứng này thường đi kèm với

đau bụng và trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5) cho thấy có 17/60

bệnh nhân (28,3%) có triệu chứng này. Triệu chứng buồn nôn và nôn theo các

nghiên cứu khác nhau chiếm tỷ lệ từ: 9,1 - 35,7% [2],[83]. Do vây, khi những

bệnh nhân đã có các triệu chứng này thì cần phải can thiệp càng sớm càng tốt

để đề phòng các biến chứng từ nang giả tụy

Vàng da là biểu hiện của tình trạng tắc mật do NGT chèn ép vào đường

mật [16],[21]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5/60 trường hợp (8,3%)

vàng da (bảng 3.5). Xét nghiệm bilirubin của 05 bệnh nhân này đều vượt mốc

cho phép. Vàng da là do nang giả tụy nằm ở vị trí đầu tụy chèn ép ống mật

chủ gây tắc mật. Trong những trường hợp nay, chụp cộng hưởng từ rất có giá

trị giúp chẩn đoán vị trí tắc nghẽn của đường mật, để từ đó đưa ra đường lối

chiến lược điều trị phù hợp. Các nghiên cứu khác cũng cho biết nang giả tụy

tại vị trí tiếp giáp đầu tụy chèn ép đường mật gây triệu chứng vàng da chiếm

tỷ lệ 1,4 - 12% [1],[83].

Các triệu chứng khác: sốt, sụt cân, tiêu chảy… là những triệu chứng ít

gặp hơn ở bệnh nhân nang giả tụy. Chúng tôi gặp 02 bệnh nhân có triệu

chứng sốt. Nguyên nhân gây sốt là do tình trạng nang giả tụy bị nhiễm trùng.

Tỉ lệ nang giả tụy có triệu chứng nhiễm trùng chiếm tỷ lệ giao động từ 14,3 -

34,5% [2],[28]. Khi có sốt, bệnh nhân cần phải được điều trị kháng sinh để

ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng huyết trước khi tiến hành can thiệp qua

siêu âm nội soi dẫn lưu dịch nang giả tụy. Có 02 bệnh nhân gầy sút cân sau

viêm tụy cấp nặng kéo dài, tình trạng thiểu dưỡng nặng. Chúng tôi đã phải

điều trị nội khoa tích cực và dẫn lưu dịch nang sơm

4.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng nang giả tụy

4.2.2.1. Xét nghiệm huyết học và bilirubin máu

Xét nghiệm huyết học là xét nghiệm thường quy, phục vụ cho chẩn đoán

và phục vụ cho can thiệp. Dựa trên chỉ số của huyết sắc tố, mức độ thiếu máu

được phân thành 3 mức: Nhẹ, vừa và nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi

(trình bày biểu đồ 3.4) cho biết có 10/60 bệnh nhân (16,7%) thiếu máu mức

độ nhẹ và 2/60 bệnh nhân (3,3%) mất máu mức độ nặng. Những bệnh nhân bị

mất máu nặng đều xuất hiện ở bệnh nhân chấn thượng bụng nặng và có biến

chứng hình thành nang giả tụy. Những bệnh nhân thiếu máu nhẹ đều xuất hiện

ở bệnh nhân sau viêm tụy cấp mức độ nặng, kéo dài.

Các nghiên cứu trong nước trên những bệnh nhân nang giả tụy được

phẫu thuật cho biết tỷ lệ thiếu máu trước mổ giao động từ: 10,2% -24,3%

[84],[85]. Các nghiên cứu này cho rằng ngoài tình trạng thiểu dưỡng, một số

nghiên cứu cho rằng thiếu máu có thể do tình trạng chảy máu trong nang giả

tụy kích thước lớn hoặc nang giả tụy có nhiễm khuẩn [84],[85].

Kết quả nghiên cứu tại biểu đồ 3.5 cho biết số bệnh nhân có bạch cầu

tăng chiếm: 6/60 bệnh nhân (11,7%). Các nghiên cứu trong nước cho biết tỷ

lệ bạch cầu tăng thay đổi từ 24,3 - 42% [4],[84],[85]. Đa số các tác giả cho

rằng, bạch cầu tăng là biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng nang, nhiễm trùng

đường mật phối hợp hoặc có thể nang giả tụy bị vỡ.

Chúng tôi cũng tiến hành xét nghiệm toàn bộ về chức năng gan cơ bản,

trong đó quan tâm nhiều về xét nghiệm bilirubin máu toàn phần. Kết quả

nghiên cứu trong biểu đồ 3.10 cho biết trong 60 bệnh nhân nang giả tụy có chỉ

định dẫn lưu nang, thì có 4/60 bệnh nhân (6,7%) có bilirubin toàn phần máu

tăng trên 1,2 mg/dL và có 1/60 bệnh nhân (1,7%) có bilirubin tăng trên 2

mg/dL. Đối chiếu với lâm sàng, cả 5 bệnh nhân này đều có vàng da và vàng

mắt. Kết quả chẩn đoán hình ảnh và siêu âm nội soi đều cho biết 5 bệnh nhân

này đều có nang giả tụy nằm sát đầu tụy, gây chèn ép đường mật và gây tắc

mật, cần phải điều trị can thiệp sớm.

4.2.2.2. Xét nghiệm Amylase máu và nước tiểu

Xét nghiệm amylase và lipase máu là một xét nghiệm thường quy phục

vụ cho chẩn đoán nguyên nhân cho bệnh nhân có nang giả tụy. Amylase máu

tăng là do sự khuếch tán từ dịch nang vào máu hoặc có sự tắc nghẽn các ống

tụy làm khuếch tán vào máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.6) cho

biết hàm lượng amylase máu trung bình là 435,6 ± 747,5 U/Lvà amylase niệu

trung bình là 5196,1 ± 12775,8 U/L.

Kết quả của tác giả Trần Văn Phơi [23] cho thấy 84% bệnh nhân có

amylase máu trên 250 U/L, Lê Đình Thái [84] ghi nhận 54,3% bệnh nhân có

amylase máu tăng trên 220 U/L, Phạm Văn Bình [86] có 69% bệnh nhân có

amylase tăng trên 200 U/L.

Amylase niệu cũng thường tăng đồng hành với amylase máu. Theo Phạm

Văn Bình [86] và Lê Đình Thái [84] cho biết tăng amylase niệu tương ứng là:

32,8% và 45,6%.

Những kết quả nghiên cứu này đã cho thấy có mối liên quan chặt chẽ

giữa xét nghiệm cận lâm sàng với bệnh sinh hình thành nang giả tụy, trong đó

viêm tụy cấp là một tác nhân quan trọng dễ gây nang giả tụy nhiều nhất

4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

4.3.1. Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, dễ

thực hiện và không đắt tiền, vì thế siêu âm ổ bụng là xét nghiệm thường quy

cho bệnh nhân có nang giả tụy. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng phụ thuộc vào

kinh nghiệm của người thực hiện, trang thiết bị và hiện trạng của bệnh nhân…

Các thông tin ghi nhận trên siêu âm đối với nang giả tụy bao gồm: vị trí, số

lượng, kích thước và cấu trúc âm… Ngày nay, siêu âm mầu Doppler giúp

đánh giá thêm về các thông tin của mạch máu trong nang, giúp cho thầy thuốc

biết được các thông tin trước khi thực hiện can thiệp qua siêu âm nội soi…..

Cấu trúc âm trên siêu âm sẽ giúp thầy thuốc định hướng về thời gian hình

thành nang giả tụy (sớm hay muộn). Cấu trúc âm hay gặp nhất là cấu trúc

echo trống với cản âm xa. Trong giai đoạn sớm, NGT có thể xuất hiện phức

tạp hơn, với những echo khác nhau bên trong.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều được làm siêu

âm ổ bụng trước khi bệnh nhân được can thiệp qua siêu âm nội soi. Kết quả

nghiên cứu (bảng 3.7) cho biết số bệnh nhân có 01 nang giả tụy chiếm 57/60

bệnh nhân (95,0%), số bệnh nhân có 02 nang giả tụy chiếm: 2/60 bệnh nhân

(3,3%) và số bệnh nhân có 3 nang giả tụy chiếm: 1/60 bệnh nhân (1,7%). Như

vậy, tổng số nang giả tụy phát hiện được là 64 nang/60 bệnh nhân. Nếu tính

theo kích thước nang thì số bệnh nhân có kích thước nang chiếm 60/60 bệnh

nhân (100%). Còn tính theo số lượng nang, thì số bệnh nhân có nang giả tụy

kích thước ≥ 6 cm chiếm: 60/64 nang (93,7%).

Kết quả siêu âm ổ bụng cũng cho biết thông tin về kích thước và vị trí

của nang giả tụy (bảng 3.8 và bảng 3.9), trong đó số bệnh nhân có kích thước

nang giả tụy: 11-15 cm chiếm tỷ lệ cao nhất: 22/60 bệnh nhân (36,7%) và

nang giả tụy gặp nhiều nhất vùng thân-đuôi tụy: 28/60 bệnh nhân (46,7%).

Siêu âm cũng cho biết tính chất âm của nang giả tụy và kết quả trong bảng

3.10 cho biết dịch nang đồng nhất (echo trống) chiếm 37/60 bệnh nhân

(61,7%) và dịch nang không đồng nhất chiếm 23/60 bệnh nhân (38,3%). Tuy

nhiên, hạn chế của siêu âm bụng không đưa ra các thông tin về toàn bộ ổ

bụng, các vị trí tiếp cận của nang giả tụy với các tạng xung quanh. Vì vậy, cần

phải chụp cắt lớp vi tính và/hoặc siêu âm nội soi.

4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)

được sử dụng chủ yếu và thường qui trong chẩn đoán bệnh lý nang giả tụy

(NGT). Hình ảnh NGT trên chụp CLVT là tổn thương giảm đậm độ, thành

nang dày có thể bắt thuốc ở thì có tiêm cản quang [16]. Theo Lerch MM và cs

[61], độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán nang giả tụy là 82 - 100% và độ đặc

hiệu 98%. Thông qua chụp CLVT giúp xác định kích thước, vị trí, hình thái,

tính chất dịch trong nang, độ dày thành nang, số lượng nang, biết được ống

tụy có sỏi hay không có soi, giãn hay không giãn, vị trí của nang với các tạng

xung quanh.

Tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được chụp CLVT để

chẩn đoán xác định NGT. Thông qua kết quả chụp CLVT có thể xác đinh về:

số lượng, vị trí, kích thước và mật độ của nang giả tụy.

* Về số lượng nang giả tụy: Kết quả trình bày trong bảng 3.11 cho biết

có 57/60 bệnh nhân (95,0%) có 1 nang và số bệnh nhân có ≥ 2 nang chiếm

5/60 bệnh nhân (5,0%). Nếu so với siêu âm ổ bụng, thì chụp CLVT sẽ cho kết

quả tốt hơn các thông số về số lượng nang. Doherty và cs cho biết trong

nghiên cứu số bệnh nhân có 01 nang trên chụp CLVT chiếm 85% [89].

* Kích thước nang giả tụy: Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.12),

kích thước trung bình nang giả tụy trên chụp CLVT là: 13,4 ± 4,4 cm, trong

đó kích thước nang nhỏ nhất: 6,5 cm và kích thước nang lớn nhất là 24 cm.

Kết quả cũng cho biết số bệnh nhân nang giả tụy kích thước > 15 cm chiếm tỷ

lệ: 31,7% và số bệnh nhân nang giả tụy kích thước > 10 cm chiếm tỷ lệ:

66,7%. Phạm Hữu Tùng và cs [88] cho biết kích thước trung bình của nang

giả tụy chiếm tỷ lệ là: 11,7 cm. Nghiên cứu của Ocampo C và cs [22] ghi

nhận kích thước trung bình của nang giả tụy là 10,0 cm. So với 2 nghiên cứu

này chúng tôi thấy rằng kích thước nang giả tụy của chúng tôi lớn hơn, vì

phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều ở xa, mắc bệnh

đã lâu, không đi khám định kỳ, vì vậy khi đến bệnh viện nang giả tụy đã to.

* Vị trí nang giả tụy: Cũng giống như kết quả siêu âm ổ bụng, vị trí nang

giả tụy (trình bày bảng 3.13) gặp nhiều nhất ở thân-đuôi tụy, chiếm tỷ lệ

27/60 bệnh nhân (45,0%). Kết quả của chúng tôi có khác so với nghiên cứu

của Phạm Hữu Tùng và cs [88] cho biết tỷ lệ nang giả tụy ở thân tụy chiếm

thấp hơn (37,5%). Tuy nhiên, nghiên cứu của Lê Lộc và cs (2004) [81] thấy

rằng tỷ lệ nang giả tụy tại vị trí thân tụy chiếm cao hơn (60,3%). Như vậy, để

nghiên cứu khách quan hơn, cần thực hiện trên số lượng lớn hơn. Sự phối hợp

chụp CLVT với siêu âm nội soi sẽ giúp cho thầy thuốc định hướng chẩn đoán,

cũng như định hướng điều trị được tốt hơn

4.3.3. Siêu âm nội soi

Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện chẩn đoán

hình ảnh kỹ thuật cao, trong đó có siêu âm nội soi. Đối với nang giả tụy, thì

siêu âm nội soi rất có giá trị trong chẩn đoán, kể cả nang giả tụy kích thước <

2 cm. Có một số nghiên cứu đã cho biết siêu âm nội soi có hiệu quả chẩn

đoán nang giả tụy tốt hơn so với chụp CLVT. Ngoài ra, siêu âm nội soi giúp

can thiệp điều trị qua nội soi và chẩn đoán nang giả tụy thông qua chọc hút

nang giả tụy dưới hướng dẫn siêu âm nội soi. Thông qua chọc hút dịch nang

bằng kim nhỏ (FNA) giúp chẩn đoán phân biệt tổn thương dạng nang lành

tính hay ác tính của tụy rõ ràng hơn [18].

Siêu âm nội soi có giá trị cao trong chẩn đoán nang giả tụy so với chụp cắt

lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ khi nang giả tụy ở dạng mô đặc (debris) hay mô

hoại tử trong NGT. Nghiên cứu của Medarapalem JB và cs cho biết khả năng

chẩn đoán nang giả tụy dạng mô đặc với độ nhậy 92%, tăng cao hơn có ý nghĩa

(p < 0,001) so với khả năng chẩn đoán nang giả tụy mô đặc bằng chụp cắt lớp

vi tính (32%) [94].

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.14) cho biết số bệnh nhân có 01

nang giả tụy chiếm 57/60 bệnh nhân (95,0%), số bệnh nhân có nang giả tụy

kích thước 10-15 cm (bảng 3.14) chiếm tỷ lệ cao nhất: 22/60 bệnh nhân

(36,7%) và số bệnh nhân nang giả tụy có dịch đồng nhất trên siêu âm nội soi

đạt 41/60 bệnh nhân(68,3%). Những kết quả này khá tương đồng với kết quả

chụp cắt lớp vi tính. Tuy nhiên, tính ưu việt của siêu âm nội soi cho biết mối

tương quan của nang giả tụy với các tạng xung quanh sẽ tốt hơn so với chụp

CLVT. Mặt khác, siêu âm nội soi còn đo được khoảng cách giữa thành nang

tiếp giáp với thành dạ dày và các thông tin này sẽ quyết định có nên thực hiện

đạt dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi.

Siêu âm nội soi giúp đánh giá vị trí của nang giả tụy, từ đó định hướng

cho điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi trình bày trong bảng 3.16 cho

biết vị trí nang giả tụy ở vùng thân-đuôi tụy chiếm: 31/60 bệnh nhân (51,7%),

kế đến toàn bộ tụy (20%), đuôi tụy (18%)

Năm 2017, Bapaye A và cs [109] đã nghiên cứu trên 133 bệnh nhân nang

giả tụy có hoại tử (walled-off pancreatic necrosis: WON) được dẫn lưu nang

giả tụy qua siêu âm nội soi và chia thành 2 nhóm: nhóm sử dụng stent nhựa (n

= 61) và nhóm sử dụng stent kim loại (n = 72). Kết quả nghiên cứu cho biết vị

trí nang giả tụy ở vị trí thân-đuôi tụy của nhóm dẫn lưu stennt nhựa và nhóm

stent kim loại chiếm tỷ lệ cao nhất so với các vị trí khác tương ứng cho mỗi

nhóm là: 86,9% và 86,1%%. Ngoài vị trí đầu tụy chiếm khoảng 10%, vùng

quanh gan (peri-hepatic) chiếm < 3%.

Một số đặc điểm quan trọng cần đánh giá khi khảo sát nang giả tụy trên

siêu âm nội soi như: vách nang giả tụy đã trưởng thành hay chưa (vách rõ,

đều, tăng âm), bản chất dịch nang có đồng nhất hay có mô hoại tử và mô đặc

bên trong, khối lượng mô đặc (debris) nhiều hay ít, vị trí của nang giả tụy liên

quan với ống tiêu hóa, khoảng cách nang giả tụy với thành ống tiêu hóa có

dưới <1cm hay không, có mạch máu thành ống tiêu hóa hay giả phình mạch

trên vách nang nơi định chọc dò vào nang hay không…

Có vài tác giả trên thế giới đưa ra tiêu chuẩn khoảng cách nang giả tụy

đến thành ống tiêu hóa là dưới 1,5cm cũng có thể thực hiện dẫn lưu nang qua

siêu âm nội soi [64]. Tuy nhiên, các nghiên cứu này thực hiện trên số lượng

bệnh nhân không nhiều. Mặt khác, kỹ thuật cần có chuyên gia giầu kinh

nghiệm, bởi vì nếu nang giả tụy cách xa thành ống tiêu hóa càng xa thì nguy

cơ dò dịch nang vào ổ bụng càng cao. Do vậy, khuyến cáo nên tuân thủ đúng

quy trình để đảm bảo an toàn và tăng hiệu quả điều trị.

4.3.4. Nội soi dạ dày – tá tràng

Nội soi dạ dày tá tràng là một phương pháp thông thường để đánh giá các

tổn thương khác trong dạ dày hay được áp dụng trước khi can thiệp qua siêu

âm nội soi. Ngoài đánh giá các tổn thương ở dạ dày, mục đích của nội soi dạ

dày để quan sát sự chèn ép của nang giả tụy vào thành dạ dày (dấu hiệu

bulging sign)

Kết quả nghiên cứu trình bày bảng 3.18 cho thấy có 48/60 bệnh nhân

(80%) có hình đè đẩy của nang giả tụy vào thành dạ dày. Trước đây, khi

chúng tôi chưa có máy siêu âm nội soi, chúng tôi dựa trên hình ảnh đè đẩy

của nang giả tụy vào thành dạ dày, kết hợp với chụp CLVT (trước can thiệp),

sự hỗ trợ của siêu âm ổ bụng để tiến hành đặt dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi

thường. Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này không cao và vẫn có các

biến chứng. Vì vậy, dẫn lưu dịch nang giả tụy qua siêu âm nội soi là cần thiết,

kể cả khi bệnh nhân không có dấu hiệu đè đẩy của nang giả tụy vào thành dạ

dày- dấu hiệu không chèn ép (non-bulging sign). Varadarajulu và CS (2008),

cho biết với các trường hợp thất bại dẫn lưu qua nội soi thường đều có thể

thực hiện đươc qua SANS mà không có bất kỳ tai biến, biến chứng nào [97].

Tuy nhiên, thực hiện nội soi dạ dày thông thường trước khi siêu âm nội soi

vẫn là một kỹ thuật bổ trợ cho can thiệp điều trị qua siêu âm nội soi

4.3.5. Kết quả xét nghiệm dịch nang giả tụy

Xét nghiệm dịch nang giả tụy nhằm góp phần chẩn đoán nguyên nhân

gây nang giả tụy và cũng đánh giá tình trạng nhiễm trung dịch nang thông qua

màu sắc của dịch nang. Xét nghiệm dịch trong nang tụy được thực hiện ngay

trong quá trình làm thủ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi.

Amylase có trong dịch nang chứng tỏ có sự thông giữa nang giả tụy với

ống tụy. Amylase dịch nang thường tăng cao rõ rệt, rất ít khi thấy lượng

amylase trong dịch nang thấp hơn amylase huyết thanh. Trường hợp amylase

dịch nang thấp là do mất sự thông thương giữa nang giả tụy với hệ thống ống

tụy hoặc do dịch nang có trao đổi với huyết thanh [78].

Trong bảng 3.19 cho biết có 60/60 bệnh nhân (100%) đều có amylase và

lipase trong nang giả tụy. Kết quả nghiên cứu cũng cho biết hàm lượng trung

bình amylase và lipase dịch nang giả tụy tương ứng là: 22383,9 ± 25351,3

(U/L) và 27325,8 ± 19534,1 (U/L). Kết quả cũng cho biết hàm lượng cua CEA

là 8,2±4,4 ng/ml

Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Đình Thái [84] cho biết

100% bệnh nhân nang giả tụy đều có amylase trong dịch nang, trong đó 30

bệnh nhân amylase 3500 UI/L. Nghiên cứu của Văn Tần và cs [4] cho thấy

95/95 bệnh nhân (100%) nang giả tụy đều có amylase trong dịch nang tụy và

hàm lượng đều đạt trên 10000 UI/L. Nghiên cứu của Waaij LA và cs [36] cho

biết lượng amylase thấp nhất là 2280 UI/L và tác giả cho rằng khi amylase dịch

nang dưới 250 UI/L có thể giúp loại trừ chẩn đoán nang giả tụy

Nhận định màu sắc của dịch nang cũng giúp cho thầy thuốc định hướng

cho chẩn đoán. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.20) cho biết dịch

nang giả tụy có màu nâu-đen, màu vàng trong và màu đục socola chiếm tỷ lệ

tương ứng: 50%, 38,3% và 11,6%. Nghiên cứu của Phạm Hữu Tùng và ccs

[88] ở bệnh nhân có nang giả được dẫn lưu cho biết dịch nang mầu nâu đen

(9,52%), mầu vàng (9,52%) và trắng đục (40,8%). Như vậy, nghiên cứu của

chúng tôi cho biết phần lớn các nang giả tụy trong nghiên cứu này đã bị trong

thời gian khá dài

Ngày nay, một số nghiên cứu thường sử dụng kết hợp giữa kết qua sinh

thiết với xét nghiệm về dấu ấn ung thư (tumor marker) như CEA, CA 72-4,

CA 125… Trong một nghiên cứu vào năm 2004 trên 341 bệnh nhân tổn

thương dạng nang của tụy với KT nang > 1cm, họ thực hiện SANS kết hợp

FNA để xét nghiệm CEA, CA 72-4, CA 125, CA 19-9, CA 15-3 và tế bào

học, kết quả CEA > 192 ng/ml trong dịch nang có thể chẩn đoán tổn thương

ác tính với độ nhạy 73% và độ đặc hiệu 84% (với p < 0,001) [91],[92].

4.4. KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA SIÊU ÂM NỘI SOI

4.4.1. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật

Kỹ thuật siêu âm nội soi là một kỹ thuật khó, đặc biệt khi can thiệp qua

nộisoi thì cần có đội ngũ chuyên gia giầu kinh nghiệm trong lĩnh vực này. Chỉ

tiêu thành công về kỹ thuật là một chỉ tiêu bắt buộc cho bất kỳ một kỹ thuật

can thiệp điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi đã tiến hành thực hiện dẫn lưu nang

giả tụy dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi cho 60 bệnh nhân có nang giả tụy

kích thước ≥ 6 cm. Thành công về kỹ thuật là phải đặt được stent vào trong

nang giả tụy và dịch nang được lưu thông ra khỏi nang. Kết quả nghiên cứu

100

trình bày trong bảng 3.21 cho biết số bệnh nhân đặt stent dẫn lưu vào nang

thành công đạt: 56/60 bệnh nhân (96,7%).

Kết quả đặt stent dẫn lưu vào nang thành công trong nghiên cứu của

chúng tôi tương đương với các nghiên cứu trên thế giới với tỷ lệ giao động từ

92-100% [7398],[100],[98],[112]. Trong nghiên cứu gần đây nhất (năm 2020)

bởi Kazim E.và cs [112] tại Parkistan trên 71 bệnh nhân có nang giả tụy được

dẫn lưu qua siêu âm nội soi cho biết tỷ lệ thành công về kỹ thuật đạt: 71/71

bệnh nhân (100%)

Chúng tôi có 02 bệnh nhân không đặt stent vào trong nang. Bệnh nhân

thứ nhất (bệnh nhân Nguyễn Văn A, 28 tuổi): Không đặt được stent do thành

vách dày, không thể nong chỗ thông dò vào nang để đặt stent dẫn lưu. Do

vậy, bệnh nhân chỉ thực hiện hút dịch nang qua kim FNA 19G làm xét

nghiệm và sau đó bệnh nhân này phải chuyển sang phẫu thuật. Trường hộp

thứ 2 (Bệnh nhân Ka Nh., 34 tuổi): do stent tụt vào trong nang, không lấy ra

được, do vậy phải chuyển sang ngoại khoa.

Hiện nay, dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi đã thay thế dẫn lưu

qua nội soi quy ước (dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi dạ dày). Kỹ thuật dẫn

lưu nang giả tụy qua nội soi thông thường cần phải có dấu hiệu nang giả tụy

đè đẩy vào thành dạ dày. Tuy nhiên, kỹ thuật siêu âm nội soi đã khắc phục

các nhược điểm của nội soi thông thường (không cần hình đè đẩy). Thêm nữa,

siêu âm nội soi có thể thực hiện dẫn lưu đối với các bệnh nhân có tuần hoàn

bàng hệ như thuyên tắc tĩnh mạch lách, có bệnh lý đông máu, có ít vùng giải

phẫu để dẫn lưu. Trong các trường hợp này thì dẫn lưu qua hành tá tràng có

thể thực hiện thuận lợi hơn dẫn lưu qua dạ dày.

Ngày nay, kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi đã được

phổ cập ở các nước tiên tiến và mang lại hiệu quả vượt trội so với dẫn lưu

không có hướng dẫn của siêu âm nội soi. Bảng 4.4 so sánh về tỷ lệ thành công

101

dẫn lưu nang giả tụy dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi và không có hướng

dẫn của siêu âm nội soi [83], [97],[99],

Bảng 4.1. Thành công về kỹ thuật dẫn lưu NGT có & không có SANS

Thành công kỹ thuật Dẫn lưu Dẫn lưu không P

có SANS có SANS

Varadarajuiu -cs (2008) [97] 100% 33% p<0,001

Park DH và cs (2009) [99] 94% 72% p=0,039

Hồ Đăng Quý Dũng và cs 100% 75% p<0,05

(2014) [83]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hồ Đăng Quý Dũng và cs năm 2014

thực hiện dẫn lưu nang giả tụy không có siêu âm nội soi. Kết quả nghiên cứu

cho biết tỷ lệ thành công về kỹ thuật và thành công về lâm sàng tương ứng là:

75% và 89%. Lý do không không thực hiện dẫn lưu nang giả tụy gồm: Không

có dấu hiệu đè đẩy của nang giả tụy vào thành dạ dày tá tràng, có giãn tĩnh

mạch dạ dày nơi chọc dò và không tiếp cận được nang giả tụy qua nội soi

thông thường. Do vậy, kỹ thuật này không còn được áp dụng nhiều trên thế

giới [83].

4.4.2. Tỷ lệ điều trị thành công về lâm sàng

Thành công về lâm sàng là mục tiêu cuối cùng được đặt ra cho người

thầy thuốc. Hiện nay, có rất nhiều cách đánh giá về tiêu chuẩn thành công về

lâm sàng ở bệnh nhân được dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi.

Theo Felix Ruckect và cs năm 2017 [102], có đưa ra cách đánh giá thành

công về lâm sàng chia thành 3 giai đoạn theo thời gian

- Ngắn hạn: là kết quả trong 30 ngày đầu sau khi dẫn lưu nang giả tụy

- Trung hạn: là kết quả sau 6 tháng dẫn lưu nang giả tụy

- Dài hạn: là kết quả sau điều trị thành công ban đầu với việc rút được

stent dẫn lưu và nang giả tụy không còn.

102

Ngày nay, các nghiên cứu trên thế giới đều thống nhất để đánh giá thành

công về lâm sàng sau dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi cần dựa trên sự

cải thiện lâm sàng ở người bệnh (theo thời gian) và kích thước nang giả tụy

giảm đi. Các tiêu chuẩn đó bao gồm:

- Bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng sau dẫn lưu và

- Nang giả tụy giảm xuống ≤ 2 cm, hoặc giảm trên 50% so với kích

thước nang ban đầu

- Rút được stent dẫn lưu sau thời gian từ 1 - 6 tháng sau thủ thuật, mà

không cần phải kết hợp hay thay thế bằng phương pháp dẫn lưu khác.

Dựa trên các tiêu chuẩn này, kết quả nghiên cứu trình bày ở 3.22 cho

biết tỷ lệ thành công về lâm sàng đạt: 56/58 bệnh nhân (96,5%). Các kết quả

nghiên cứu trên Thế giới cho biết: Tỷ lệ dẫn lưu nang giả tụy thành công về

lâm sàng giao động từ: 75-97,1% [73],[100],[105],[112]. Bảng 4.2 trình bày

về kết quả điều trị thành công về kỹ thuật và thành công về lâm sàng của kỹ

thuật dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi

Bảng 4.2. Tổng kết và so sánh kết quả với các NC trên thế giới

Tác giả nghiên cứu n Biến chứng TC về kỹ thuật Điều trị TC

33 94% 82% 15%

71 100% 97,1% 8,5%

55 93% 75% 25%

118 92% 89% 31%

Antillon và CS – 2006 (Mỹ) [100] Kazim E.và CS – 2020 (Pakistan) [112] Ng P. Y. và CS – 2013 (Rumani) [73] Sharaiha R.Z. và CS – 2015 (Mỹ) [105] Chúng tôi 60 96,7% 96,5%

12,0%

Chúng tôi có 2 bệnh nhân dẫn lưu dịch nang không thành công do nang

bị nhiễm trùng (01 bệnh nhân) và 01 bệnh không giảm kích thước nang sau

103

đặt stent. Cả 2 bệnh nhân phải phối hợp với phương pháp dẫn lưu khác là dẫn

lưu nang giả tụy qua da dưới hướng dẫn của siêu âm ổ bụng.

Trong nghiên cứu tiến cứu của Antillon và cs (2006) thực hiện dẫn lưu

nang giả tụy cho 33 bệnh nhân dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi, kết quả

nghiên cứu cho biết: Dẫn lưu hết dịch hoàn toàn đạt: 27/33 bệnh nhân (82%)

và dẫn lưu một phần (giảm 50% kích thước nang ban đầu) đạt 4/33 bệnh nhân

(12%). Tái phát được ghi nhận chỉ xảy ra ở 1 bệnh nhân trong suốt quá trình

theo dõi là 46 tuần [100].

Năm 2017, Bapaye A và cs [109] đã nghiên cứu trên 133 bệnh nhân nang

giả tụy có hoại tử (walled-off pancreatic necrosis: WON) được dẫn lưu nang

giả tụy qua siêu âm nội soi và chia thành 2 nhóm: nhóm sử dụng stent nhựa (n

= 61) và nhóm sử dụng stent kim loại (n = 72). Kết quả nghiên cứu cho biết tỷ

lệ thành công về kỹ thuật cho 2 nhóm đều đạt 100%. Tuy nhiên, tỷ lệ thành

công về lâm sàng nhóm sử dụng stent nhựa chỉ đạt 73,7%, trong khi đó nhóm

sử dụng stent kim loại đạt 94,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Một nghiên cứu tại nhiều bệnh viện trong nhóm thực hành siêu âm nội

soi điều trị nang giả tụy tại châu Á cho biết tỷ lệ thành công về kỹ thuật, về

lâm sàng và biến chứng của thủ thuật tương ứng là: 97,29%, 92,18% và

13,5% [95].

Theo tác giả Shyam Varadarajulu (2012), tỷ lệ thành công về kỹ thuật và

lâm sàng lần lượt là 89-100% và 82-100%, tỷ lệ biến chứng của thủ thuật là

1,7-15%, tỷ lệ tái phát sau thủ thuật là 3-17,7% [98].

Một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh kết quả điều trị nang giả tụy giữa

dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi với phương pháp phẫu thuật. Kết quả

nghiên cứu cho biết tỷ lệ thành công về lâm sàng của 2 phương pháp là tương

đương nhau, tương ứng là: 95% và 100% (p = 0,05). Tuy nhiên, dẫn lưu qua

siêu âm nội soi không có biến chứng, trong khi đó ở nhóm phẫu thuật tỷ lệ

104

biến chứng là 10%. Mặt khác, thời gian nằm viện của nhóm dẫn lưu qua siêu

âm nội soi ít ngày hơn (2 ngày) so với nhóm phẫu thuật (6 ngày), (p < 0,001),

đồng thời chi phí thủ thuật cũng ít hơn (7011 USS) có ý nghĩa thống kê (p =

0,003) so với phẫu thuật (15052 USD).

Trong NC của chúng tôi, không có nhóm đối chứng so sánh trực tiếp

giữa các phương pháp dẫn lưu NGT khác nhau, tuy nhiên với tỷ lệ thành công

điều trị là 96,5%, tỷ lệ biến chứng là 11,7% và tái phát là 7,1%, và thời gian

nằm viện trung bình là 4,3 ngày cũng tương tự kết quả của các NC khác trên

thế giới.

4.5. MỘT SỐ BÀN LUẬN VỀ MẶT KỸ THUẬT

4.5.1. Số lượng, loại stent và vị trị đặt stent dẫn lưu nang giả tụy

Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có một số yếu tố khác đến nay vẫn

còn được cân nhắc nhằm làm tăng hiệu quả của thủ thuật dẫn lưu nang giả tụy

qua siêu âm nội soi như: loại stent được sử dụng, số lượng stent và vị trí dẫn

lưu stent qua dạ dày tá tràng…

Về số lượng stent: Trong nghiên cứu của chúng tôi trình bày tại bảng

3.23 cho biết số bệnh nhân đặt 2 stent chiếm tỷ lệ: 49/58 bệnh nhân (84,5%)

nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân chỉ đặt 01 stent: 9/58 bệnh nhân (15,5%).

Trong 49 bệnh nhân được đặt 2 stent thì 44 bệnh nhân có nang giả tụy kích

thước trên 10 cm. Có 05 bệnh nhân có nang giả tụy kích thước < 10 cm,

nhưng do dịch nang không đồng đều, vì vậy nguy cơ tắc stent rất cao, cho nên

chúng tôi phải tiến hành đặt 02 stent.

Về số lượng stent và thời gian đặt stent để dẫn lưu nang, cho đến nay

cũng chưa có một y văn nào thống nhất về vấn đề này. Nhưng phần lớn

thường dựa trên kích thước của nang giả tụy. Mặt khác cũng còn dựa theo

kinh nghiệm của người làm thủ thuật. Theo các tác giả trên thế giới, số lượng

stent có thể đặt dẫn lưu nang là từ 1 đến 5 stent. Trong nghiên cứu của chúng

105

tôi, đa số bệnh nhân được đặt 2 stent hai đầu cong vì đa số nang có dịch đồng

nhất và kích thước nang khá to.

Về loại stent: Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng chủ yếu loại stent

hai đầu cong (double pigtails) với đường kính 8,5 F. Đây là loại stent khó bị

di lệch thay vì stent thẳng 10F có thể gây biến chứng di lệch và xuất huyết

muộn [113]. Kết quả nghiên cứu trình bày trong bảng 3.24 cho biết số bệnh

nhân sử dụng stent nhựa hai đầu cong chiếm tỷ lệ cao: 56/58 bệnh nhân

(96,5%). Chúng tôi chỉ có 2/58 bệnh nhân (3,5%) sử dụng kết hợp stent nhựa

hai đầu cong kết hợp với sử dụng ống dẫn lưu mũi nang.

Theo Giovannini M và cs (2012), sự lựa chọn stent và số lượng stent sẽ

phụ thuộc vào tính chất dịch của nang. Đối với những nang có dịch đồng nhất

có thể được dẫn lưu chỉ với một hoặc hai stent 7F hay 8,5F. Ngược lại, nếu

dịch nang lợn cợn (dịch nang không đồng nhất) hay nang nhiễm trùng cần

phải tưới rửa dịch nang trước khi đặt stent và phải chọn stent có đường kính

lớn 10F và kết hợp đặt ống dẫn lưu nang-mũi để tiếp tục bơm rửa bằng nước

muối qua ống dẫn lưu [71].

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có nang giả tụy

bị hoai tử (walled-off necrosis: WON). Do vậy, không có bệnh nhân nào phải

sử dụng stent kim loại để dẫn lưu nang giả tụy. Ngày nay, các nghiên cứu trên

thế giới đều sử dụng stent kim loại cho các nang giả tụy bị hoại tử. Với sự tiến

bộ không ngừng của kỹ thuật, các stent kim loại không ngừng cải tiến với

stent kim loại tự bung và một số loại stent mới (LAMS) như: Nagi stent,

Axios stent, Xlumena… Kỹ thuật dẫn lưu nang cũng được cải tiến với kỹ

thuật dẫn lưu nang một bước với bộ dụng cụ mới (Navix system) [44]. Tuy

nhiên, giá thành của stent kim loại còn khá cao, do vậy lựa chọn hợp lý là

điều cần đặt ra vì điều kiện kinh tế còn hạn hẹp [95].

106

Vị trí đặt stent: Vị trí đặt stent phụ thuộc vào sự tiếp giáp của nang giả

tụy với thành dạ dày (dạ dày, hay tá tràng). Trong nghiên cứu của chúng tôi

trình bày bảng 3.25 cho biết có 56/58 bệnh nhân (96,5%) được đặt stent tại vị

trí vùng thân vị và chỉ có 02 bệnh nhân đặt stent tại vị trí vùng hang vị. Không

có bệnh nhân nào đặt stent qua tá tràng.

Các nghiên cứu thống kê trên thế giới cũng cho biết về vị trí đặt stent

khác nhau và nó phụ thuộc vào vị trí tiếp xúc của nang giả tụy với thành dạ

dày hay tá tràng, vị trí của nang giả tụy đối chiếu với giải phẫu của tụy như

đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy hay tiếp giáp kể cả đường mật. Các phương pháp

chẩn đoán hình ảnh như: Cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, nội soi mật tụy

ngược dòng, đặc biệt là siêu âm nội soi sẽ giúp cho định hượng vị trí đặt stent

dẫn lưu. Trong một tập hợp nghiên cứu của Rosso E và cs [46] tập hợp 17

nghiên cứu từ năm 1985 đến năm 2002 cho biết ttrong 466 bệnh nhân nang

giả tụy, số bệnh nhân được dẫn lưu xuyên thành dạ dày-tá tràng chiếm tỷ lệ:

327/466 bệnh nhân (70,2%), số bệnh nhân được dẫn lưu qua đường mật

(trans-papillary) chiếm: 111/466 bệnh nhân (23,8%) và số bệnh nhân kết hợp

cả 2 kỹ thuật xuyên thành dạ dày và đường mật (transmural & transpapilary)

chiếm: 25/466 bệnh nhân (5,4%). Như vậy, dẫn lưu xuyên thành dạ dày

chiếm tỷ lệ cao nhất.

Năm 2017, Bapaye A và cs [109] đã nghiên cứu trên 133 bệnh nhân nang

giả tụy có hoại tử (walled-off pancreatic necrosis: WON) được dẫn lưu nang

giả tụy qua siêu âm nội soi và chia thành 2 nhóm: nhóm sử dụng stent nhựa (n

= 61) và nhóm sử dụng stent kim loại (n = 72). Kết quả nghiên cứu cho biết vị

trí đặt nang giả tụy xuyên thành dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất cho cả 2 nhóm

này, tương ứng là: 95,1% và 88,9%.

107

Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân còn ít (60 bệnh

nhân), do vậy để đánh giá khách quan cần nghiên cứu trên số lượng bệnh

nhân nhiều hơn và nên thực hiện ở nhiều trung tâm lớn.

4.5.2. Thời gian thực hiện thủ thuật.

Thời gian thực hiện thủ thuật được xác định từ khi phát hiện thấy nang

giả tụy trên siêu âm nội soi, tiến hành đặt stent thành công. Thời gian đặt stent

phụ thuộc nhiều yếu tố như: kinh nghiệm của người thực hiện thủ thuật, dụng

cụ (mới, cũ), tình trạng nang giả tụy, các kết quả điều trị ở tuyến trước…

Trong nghiên cứu của chúng tôi trình bày trong bảng 3.26 cho biết thời

gian trung bình đặt stent vào nang thành công là: 43 ± 9,5 (phút), trong đó

thời gian ngắn nhất là 30 (phút) và dài nhất là 60 (phút).

4.6. BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG PHỤ KHÔNG MONG MUỐN

4.6.1. Biến chứng chung.

Trong 60 bệnh nhân nang giả tụy đưa vào nghiên cứu, chúng tôi đã tiến

hành đặt stent thành công cho 58 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu trình bày

trong bảng 3.26 cho biết tỷ lệ có biến chứng chung chiếm: 7/58 bệnh nhân

(12,0%). Trong bảng 4.2 đã cho biết biến chứng chung của kỹ thuật đặt stent

dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi giao động từ: 8,5% đến 31%

[73],[100],[105],[112]. Nhìn chung, các biến chứng của đặt stent không nguy

hiểm và có thể kiểm soát được khi theo dõi chặt chẽ sau điều trị. Sau đây,

chúng tôi đi phân tích một số biến chứng hay gặp trong kỹ thuật đặt stent dẫn

lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi.

4.6.1.1. Chảy máu tiêu hóa

Chảy máu tiêu hóa (CMTH) là một biến chứng có thể xảy ra trong lúc

thực hiện thủ thuật hay có thể xuất hiện muộn. NGT lớn thường đi kèm với

tăng áp tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch trên thành dạ dày-tá tràng, đồng thời

cũng dễ hình thành các mạch máu trong nang. Do vậy, CMTH có thể xảy ra

108

khi tạo đường thông dò vào nang giả tụy. Đối với những nang giả tụy thành

dầy, nhiều mạch máu dễ có nguy cơ cao gây CMTH khi thực hiện tạo đường

thông. Tình trạng CMTH tại thành nang có thể xuất hiện ngay trong khi thực

hiện và nếu phát hiện sớm, điều trị kịp thời (điện đông, kẹp clip) thì có thể

kiểm soát chảy máu. Chảy máu cũng có thể xuất hiện muộn trong nang do có

thể đầu stent va chạm, gây tổn thương dạ dày và gây chảy máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.27) cho biết có 2/58 bệnh nhân

(3,4%) có CMTH. Tuy nhiên, mức độ chảy máu ở mức độ nhẹ, tự cầm mà

không cần phải can thiệp cầm máu

4.6.1.2. Di lệch và tắc stent

Di lệch stent là một trong những biến chứng thường gặp của thủ thuật.

Có 2 hình thức di lệch: Di lệch stent vào trong nang giả tụy và stent di lệch ra

khỏi nang giả tụy. Nếu stent bị di lệch ra ngoài, nhưng dịch trong nang tụy

không còn thì không cần can thiệp và có thể lấy stent ra qua nội soi thông

thường. Trường hợp stent di lệch ra ngoài một phần và dịch dẫn lưu không

hoàn toàn thì cần phải đặt lại stent qua siêu âm nội soi.

Trong bảng 3.27, chúng tôi gặp 1/58 bệnh nhân (1,7%) có stent đi vào

trong nang ngay sau khi dẫn lưu và không thể lấy stent ra khỏi nang. Bệnh

nhân này đã phải chuyển sang phẫu thuật và rút stent.

Trong quá trình theo dõi sau điều trị, chúng tôi không gặp bệnh nhân nào

bị tắc stent. Tắc stent thường hay gặp ở những bệnh nhân nang giả tụy hoại tử

và nếu bệnh nhân sử dụng stent nhựa thì nguy cơ tắc stent sẽ cao. Nghiên cứu

của Ruckert F và cs [103] trên 53 bệnh nhân nang giả tụy được đặt stent qua

siêu âm nội soi, kết quả cho biết có 5/53 bệnh nhân (9,3%) có tắc stent. Kết

quả cũng cho biết có 2/53 bệnh nhân (3,9%) có biến chứng thủng tạng rỗng

do thủ thuật gây nên. Do vậy, để thành thạo kỹ thuật cần phải tuân thủ nghiệm

ngặt các thao tác khi thực hành siêu âm nội soi.

109

Siêu âm nội soi dẫn lưu nang giả tụy là một thủ thuật bao gồm nhiều

bước như: chọc thông dò vào nang, nong đường thông dò và đặt stent. Việc sử

dụng màn hình tăng sáng là cần thiết để theo dõi vị trí dây dẫn vào đúng và

cuộn lại trong nang hay chưa cũng như theo dõi trong suốt thì đặt stent. Kỹ

thuật này sẽ phối hợp cùng siêu âm nội soi đảm bảo cho stent đặt đúng và cod

hiệu quả. Mặc dù có 2 nghiên cứu đã báo cáo có thể thực hiện thủ thuật trực

tiếp chỉ sử dụng siêu âm nội soi mà không cần đến màn hình tăng sáng với kết

quả cũng tương tương với việc có dùng màn hình tăng sáng. Tuy nhiên, chúng

tôi thấy rằng việc sử dụng màn hình tăng sáng có thể hổ trợ tốt hơn cho chúng

ta quan sát và theo dõi một cách chính xác các bước của thủ thuật nhằm đảm

bảo sự an toàn và không phải chịu thêm các nguy cơ sai lệch của thủ thuật.

4.6.1.3. Nhiễm trùng

Nhiễm trùng NGT sau dẫn lưu là biến chứng hay gặp. Nhiễm trùng NGT

sau dẫn lưu có thể do nhiễm trùng ngược dòng từ ống tiêu hóa, do thủ thuật

đặt stent dẫn lưu, do stent dẫn lưu không hiệu quả hoặc do tắc stent. Các dấu

hiệu nhiễm trùng sau đặt stent biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng như:

đau bụng, sốt, xét nghiệm máu có bạch cầu tang và chẩn đoán hình ảnh (siêu

âm hoặc chụp CLVT) thấy kích thước nang không giảm so với trước dẫn lưu.

Nguyên nhân nhiễm trùng thường do tắc stent dẫn lưu là thường gặp nhất, đặc

biệt là ở những bệnh nhân có dịch nang giả tụy không đồng nhất, có ít mô đặc

hay mô hoại tử trong nang.

Trong bảng 3.27 chúng tôi gặp 4/58 bệnh nhân (6,8%) có triệu chứng

nhiễm trùng sau dẫn lưu nang giả tụy. Trong 4 bệnh nhân này, có 2 bệnh nhân

đáp ứng điều trị bằng với kháng sinh, 2 bệnh nhân còn lại phối hợp kháng

sinh kết hợp dẫn lưu qua da.

Năm 2017, Bapaye A và cs [109] đã nghiên cứu trên 133 bệnh nhân nang

giả tụy có hoại tử (walled-off pancreatic necrosis: WON) được dẫn lưu nang

110

giả tụy qua siêu âm nội soi và chia thành 2 nhóm: nhóm sử dụng stent nhựa (n

= 61) và nhóm sử dụng stent kim loại (n = 72). Kết quả nghiên cứu cho biết tỷ

lệ nhiễm khuẩn huyết gặp chủ yếu nhóm sử dụng stent nhựa 26,2%, trong khi

đó ở nhóm stent kim loại chỉ có 2,7% (p < 0,05). Tác giả cho rằng với những

nang giả tụy có hoạt tử khi có chỉ định đặt dẫn lưu thì nên sử dụng stent kim

loại sẽ có hiệu quả tốt hơn so với sử dụng stent nhựa.

Chúng tôi nhận thấy rằng, để hạn chế biến chứng nhiễm trùng nang sau

thủ thuật cần phải chú ý tính chất dịch nang giả tụy khi đặt stent. Mặt khác

cũng nên phối hợp với ống dẫn lưu mũi-nang để bơm rữa qua sonde nếu thấy

dịch nang lợn cợn hay dịch nang có màu sắc đục, màu sô-cô-la. Bên cạnh đó,

bệnh nhân phải được sử dụng kháng sinh dự phòng trước 24 khi bắt đầu can

thiệp và tiếp tục duy trig 3-5 ngày kháng sinh phổ rộng như Cephalosporin thế

thệ 3 (vì hiện tại tình trạng kháng thuốc ngày càng tang lên)

Thủng vào ổ bụng hay vào khoang phúc mạc là biến chứng nguy hiểm

của thủ thuật, thường cần phải phối hợp các chuyên khoa khác như ngoại

khoa để điều trị tích cực cho bệnh nhân. Chúng tôi nhận thấy để hạn chế biến

chứng thủng, chúng ta đặc biệt lưu ý khi thực hiện các kỹ thuật như: nong

đường thông dò với bóng nong lớn (>10mm), sử dụng dụng cụ nong đốt điện

(cystotom, needle knife..) thật cẩn thận, quan sát kỹ dưới C-arm khi đưa

đường dẫn (guidewire) vào nang tránh di lệch guidewire vào ổ bụng hay

xuyên giữa thành ống tiêu hóa và vách nang…Trong nghiên cứu của chúng

tôi, không có bệnh nhân bị biến chứng thủng do thủ thuật. Các nghiên cứu

trên thế giới cho biết nguy cơ thủng phúc mạc chiếm khoảng 0,2% [72]

4.6.2. Tác dụng phụ không mong muốn

Kỹ thuật siêu âm nội soi là một kỹ thuật xâm lấn, thực hiện trong thời

gian khá dài, đặc biệt khi có can thiệp điều trị và thực hiện dưới gây mê. Do

vậy, sẽ có thể có các tác dụng phụ không mong muốn.

111

Trước khi thực hiện đề tài, tại khoa Nội soi tiêu hóa -Bệnh viện Chợ

Rẫy (thành phố Hồ Chí Minh) chúng tôi đã tiến hành kỹ thuật dẫn lưu nang

giả tụy qua nội soi thông thường, kết hợp có hướng dẫn của siêu âm ổ bụng

và màn X-quang tăng sáng. Tuy nhiên, hiệu quả dẫn lưu không cao, có nhiều

biến chứng và tác dụng phụ không mong muốn

Khi chúng tôi triển khai kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội

soi đã hạn chế được các biến chứng và tác dụng phụ không mong muốn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi trình bày trong bảng 3.28 cho biết các tác

dụng không mong muốn bao gồm như sau: Chướng bụng (18,9%), buồn nôn

và nôn (13,7%), tụt huyết áp (1,7%), đau rát họng (22,4%), tăng nhẹ amylase

và lipase (12,0%). Tuy nhiên, các dấu hiệu như chướng bụng, buồn nôn và

nôn, đau rát họng chỉ xảy ra trong thời gian ngắn, không phải can thiệp điều

trị và bệnh nhân tự hồi phục. Chúng tôi gặp 01 bệnh nhân (1,7%) có tụt huyết

áp nhẹ trong quá trình gây mê, đã được phát hiện kịp thời và điều trị hồi phục

luôn. Sau điều trị, tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi cẩn thận về lâm

sàng và chúng tôi đã tiến hành xét nghiêm công thức và xét nghiệm về

amylase/lipase. Kết quả nghiên cứu có 7/58 bệnh nhân (12%) có tăng nhẹ

amylase/lipase (mang tính chất phản ứng tụy) và những bệnh nhân này đều tự

hồi phục sau 2-3 ngày điều trị nội khoa tích cực. Không có bệnh nhân nào bị

viêm tụy cấp nặng. Những kết quả nghiên cứu này đã cho thấy kỹ thuật dẫn

lưu nang giả tụy

4.7. THEO DÕI & ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY TÁI PHÁT

4.7.1. Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện là một thông số đánh giá về hiệu quả điều trị dẫn

lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi. Kỹ thuật đặt dẫn lưu nang giả tụy qua

siêu âm nội soi cần đòi hỏi bác sỹ phải có kinh nghiệm về nội soi can thiệp và

có kiến thức sâu về siêu âm. Do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ở cơ sở y

112

tế lớn, với đội ngũ chuyên gia giầu kinh nghiệm, vì vậy kết quả thành công về

kỹ thuật và lâm sàng là khá cao. Kết quả này đã giúp giảm ngày nằm điều trị

và giảm các chi phí phát sinh.

Trong nghiên cứu của chúng tôi trình bày tại bảng 3.29 cho thời gian

nằm viện trung bình là 4,3 ± 3 ngày, trong đó bệnh nhân nằm ngắn ngày nhất

là 2 ngày và dài nhất là 9 ngày.

Năm 2017, Bapaye A và cs [109] đã nghiên cứu trên 133 bệnh nhân nang

giả tụy có hoại tử (walled-off pancreatic necrosis: WON) được dẫn lưu nang

giả tụy qua siêu âm nội soi và chia thành 2 nhóm: nhóm sử dụng stent nhựa (n

= 61) và nhóm sử dụng stent kim loại (n = 72). Kết quả nghiên cứu cho biết

thời gian nằm viện trung bình nhóm sử dụng stent nhựa và nhóm dung stent

kim loại chiếm tỷ lệ tương ứng là: 8 ± 5,3 (6-47 ngày) và 4,1 ± 2,6 (3-23

ngày), có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p < 0,05). Nghiên cứu này đã

cho thấy những bệnh nhân có nang giả tụy bị hoại tử có thời gian nằm viện

dài hơn và có liên quan về các loại stent khác nhau.

4.7.2. Thời gian đặt stent

Thời gian đặt stent trong nang giả tụy (hay còn gọi là thời gian lưu stent)

phụ thuộc rất nhiều về kết quả trên lâm sàng và kết quả cận lâm sàng điều trị

dẫn lưu nang giả tụy. Thời gian lưu stent trong nang càng ngắn thì sẽ rút stent

sớm hơn. Nếu thời gian lưu stent lâu trong nang thì cũng đồng nghĩa rút stent

muộn

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.31), thời gian lưu stent trong

nang giả tụy ngắn nhất là 28 ngày và thời gian lưu stent dài nhất là 375 ngày.

Thời gian lưu stent trung bình là: 107,6 ± 125,1 (ngày). Như vậy, đa số các

bệnh nhân được rút stent trong khoảng thời gian từ 1-3 tháng

Sau điều trị 01 tháng, tất cả các bệnh nhân đều được tái khám về lâm

sàng và làm các xét nghiệm theo quy trình định săn. Điều kiện để rút stent khi

113

bệnh nhân đạt được các tiêu chuẩn như: triệu chứng lâm sàng cải thiện, nang

giả tụy hết dịch hoặc kích thước nang giả tụy ≤ 2 cm trong vòng 3 tháng đầu

sau dẫn lưu.

Kết quả nghiên cứu từ châu Á năm 2015 [95] cho những bệnh nhân được

đặt stent cho nang giả tụy cho biết thời gian đặt trung bình cho stent là 6 tuần

(2-30 tuần).

Những bệnh nhân cần lưu stent lâu dài là những bệnh nhân có tình trạng

vỡ ống tụy chính ở thân hay đuôi tụy. Trong trường hợp vỡ hoàn toàn ống tụy

(hay hội chứng ống tụy không liên tục), dịch tiết của tụy sẽ theo đường dò

chảy ra, kết quả là nang tồn tại dai dẳng hay dễ tái phát. Trong tình huống

này, việc đặt stent lâu dài hay đặt dẫn lưu vĩnh viễn để tạo đường dò từ nang

qua dạ dày là cần thiết. Phương pháp này đã được chứng minh bởi nhiều

trung tâm, cho hiệu quả dẫn lưu cao hơn 90% và rất an toàn [75],[116].

4.7.3. Tái phát và kết quả điều trị nang giả tụy tái phát

Tái phát nang giả tụy đã được công bố trong nhiều nghiên cứu khác

nhau. Trong một nghiên cứu gần đây đã tổng hợp từ 3 nghiên cứu khác nhau

trên 322 bệnh nhân có nang giả tụy đã đặt stent qua siêu âm nội soi cho biết tỷ

lệ tái phát nang giả tụy với stent nhựa là 10,8% và trong đó có khoảng 50%

nang giả tụy tự hấp thu mà không cần điều trị [101].

Trong thời gian theo dõi điều trị (trình bày tại bảng 3.31), chúng tôi có

4/56 bệnh nhân (7,1%) có tái phát nang giả tụy. Trong 4 bệnh nhân này, có 01

bệnh nhân có tái phát nang kích thước < 6 cm và không có triệu chứng lâm

sàng và chỉ điều trị bảo tồn. Ba (03) bệnh nhân còn lại có triệu chứng lâm

sàng và kích thước nang giả tụy > 6 cm nên có chỉ định tái can thiệp dẫn lưu

lần hai . Trong 03 bệnh nhân này, có 02 bệnh nhân được đặt dẫn lưu stent qua

siêu âm nội soi, 01 bệnh nhân đã được nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP),

phát hiện thấy liên thông giữa nang giả tụy và ống tụy chính, bệnh nhân đã

114

được đặt stent vào ống tụy chính qua đường của nhú vater. Cả 03 bệnh nhân

này đều được can thiệp qua nội soi thành công.

Các nghiên cứu đều khuyến cáo đặt dẫn lưu ống tụy qua nhú Vater có thể

thực hiện trong trường hợp nang giả tụy và ống tụy chính có liên thông với

nhau. Dẫn lưu ống tụy chính cũng có thể được thực hiện khi nang giả tụy ở xa

thành ống tiêu hóa (> 1cm) và một số trường hợp mà dẫn lưu xuyên thành gặp

khó khăn như bệnh nhân có bệnh lý nền như rối loạn đông máu nặng

[117],[118]. Dẫn lưu ống tụy chính có thể đặt stent trực tiếp vào nang giả tụy

hoặc chỉ cần đặt stent nang qua chỗ rò ống tụy [119]. Tuy nhiên, đây là một

kỹ thuật khá khó, hiệu quả thấp hơn (42-49%) so với dẫn lưu xuyên thành dạ

dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi. Bên cạnh đó, dẫn lưu ống tụy chính

có thể gây nhiều biến chứng hơn dẫn lưu xuyên thành dạ dày, cho nên kỹ

thuật này chỉ thực hiện bởi các chuyên gia nhiều kinh nghiệm [120].

Tóm lại, dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi có hiệu quả với tỷ lệ

cao thành công về kỹ thuật, thành công về lâm sàng và ít biến chứng trong và

sau điều trị. Mặc dù, tần suất nang giả tụy chiếm không nhiều, nhưng chẩn

đoán đúng, lựa chọn phương pháp hợp lý, trong đó dẫn lưu dịch nang giả tụy

dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi là một phương pháp lý tưởng, đặc biệt ở

các trung tâm y tế lớn, có trang thiết bị và đội ngũ bác sỹ nhiều kinh nghiệm

trong nội soi can thiệp.

115

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 60 bệnh nhân nang giả tụy được dẫn lưu qua thành

dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng

01/2016 đến tháng 08/2019, chúng tôi có một số kết luận như sau:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nang giả tụy

* Đặc điểm chung: Tỷ lệ nam/nữ: 6,5/1. Tuổi trung bình: 37,6 ± 12,2

(14 – 70 tuổi). Nang giả tụy gặp nhiều ở nhóm tuổi: 30-39 chiếm: 20/60 bệnh

nhân (33,3%). Nguyên nhân gây nang giả tụy hay gặp gồm viêm tụy cấp:

28/60 bệnh nhân (46,7%), chấn thương bụng: 18/60 bệnh nhân (30%)

* Lâm sàng: Đau bụng: 57/60 bệnh nhân (95,0%), sờ thấy khối ở bụng:

39/60 bệnh nhân (65%), no sớm-chậm tiêu: 32/60 bệnh nhân (53,3%)

* Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm sinh hóa máu

- Amylase máu trung bình: 435,6 ± 747,5 mg/dL

- Amylase niệu trung bình: 5196,1 ± 12775,8 mg/dL

+ Xét nghiệm dịch nang giả tụy

- Amylase/dịch nang giả tụy trung bình: 22383,9 ± 25351,3 U/L

- CEA/dịch nang giả tụy trung bình: 8,2 ± 41,4 ng/mL

+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Số bệnh nhân có 01 nang giả tụy chiếm

tỷ lệ cao nhất: 57/60 bệnh nhân (95%). Kích thước trung bình của nang giả

tụy là: 13,4 ± 4,4 cm. Vị trí: Nang giả tụy tại thân - đuôi tụy và toàn bộ tụy

gặp nhiều nhất tương ứng: 45,0% và 21,6%

+ Siêu âm nội soi: Là phương tiện chẩn đoán quyết định nang giả tụy.

Số bệnh nhân có 01 nang giả tụy chiếm tỷ lệ cao nhất: 57/60 bệnh nhân

(95%). Kích thước trung bình của nang giả tụy là: 12,4 ± 3,9 cm (nang nhỏ

nhất 6 cm, nang to nhất 20 cm). Vị trí: Nang giả tụy tại thân - đuôi tụy và toàn

116

bộ tụy gặp nhiều nhất tương ứng: 51,7% và 20%. Dấu hiệu chèn ép thành dạ

dày: 48/60 bệnh nhân (80%).

2. Đánh giá kết quả, đặc điểm kỹ thuật và biến chứng của phương pháp

dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội

soi.

* Kết quả điều trị:

- Tỷ lệ thành công về kỹ thuật: 58/60 bệnh nhân (96,7%)

- Tỷ lệ thành công về lâm sàng: 56/58 bệnh nhân (96,5%)

- Tỷ lệ tái phát nang giả tụy: 4/56 bệnh nhân (7,1%). Có 3 bệnh nhân

được can thiệp nội soi lần 2 đều thành công. 01 bệnh nhân nang giả tụy < 6

cm được điều trị bảo tồn

- Thời gian nằm viện trung bình: 4,3 ± 3,0 ngày

* Đặc điểm về kỹ thuật:

- Đặt 02 stent chiếm tỷ lệ cao nhất: 49/58 bệnh nhân (84,5%). Số bệnh

nhân đặt stent nhựa hai đầu cong: 56/58 bệnh nhân (96,5%), stent nhựa + ống

dẫn lưu mũi nang: 2/58 bệnh nhân (3,5%). Vị trí đặt stent tại thân vị chiếm tỷ

lệ cao nhất: 56/58 bệnh nhân (96,5%)

* Biến chứng của thủ thuật

- Tỷ lệ biến chứng chung: 7/58 bệnh nhân (12,0%), bao gồm: chảy máu

tiêu hóa: 2/58 bệnh nhân (3,4%), nhiễm trùng: 4/58 bệnh nhân (6,8%), di lệch

stent: 1/58 bệnh nhân (1,7%).

- Một số tác dụng phụ không mong muốn: Chướng bụng (18,9%), buồn

nôn và nôn (13,7%), đau rát họng (12,0%).

117

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu, với những kết quả thu được cho thấy dẫn lưu nang giả

tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi là một phương pháp

điều trị hiệu quả, an toàn và nên được lựa chọn đầu tiên cho những bệnh nhân

có nang giả tụy kích thước ≥ 6 cm. Phương pháp này nên được triển khai áp

dụng cho các bệnh viện khi đã có máy siêu âm nội soi và có đội ngũ cán bộ có

kinh nghiệm thực hành nội soi can thiệp.

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO

LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Ngô Phương Minh Thuận, Dương Minh Thắng, Nguyễn Thúy Vinh, Hồ

Đăng Quý Dũng, Phạm Hữu Tùng, Trần Đình Trí (2021), “Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng và một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân nang

giả tụy được dẫn lưu qua siêu âm nội soi”, Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, tập

16, số 8, tr. 19-26

2. Ngô Phương Minh Thuận, Dương Minh Thắng, Nguyễn Thúy Vinh, Hồ

Đăng Quý Dũng, Phạm Hữu Tùng, Trần Đình Trí (2021), “Nghiên cứu kết

quả dẫn lưu nang giả tụy qua dạ dày tá tràng dưới hướng dẫn siêu âm nội soi”,

Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, tập 16, số 8, tr. 38-45

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Habashi S, Draganov PV (2009). "Pancreatic pseudocyst". World J

Gastroenterol, 15(1), pp. 38 - 47.

2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C et al (2013). “Classification of acute

pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions

by international consensus”. Gut, 62(1), pp. 102 – 111.

3. Bài giảng chuyên ngành Ngoại bụng (2015). “Nang giả tụy”. Bệnh viện

quân Y 103.

4. Văn Tần, Hồ Khánh Đức và Cs (2004). "Đặc điểm và kết quả điều trị

nang giả tụy tại Bệnh viện Bình Dân (1995 - 2004)". Y học Thành phố

Hồ Chí Minh, 8(3), tr. 167 - 172.

5. Baillie J (2004). “Pancreatic pseudocysts (Part I)”. Gastrointest Endosc,

59(7), pp. 873 – 879.

6. Fockens P (2002). “EUS in drainage of pancreatic pseudocysts”.

Gastrointest Endosc, 56(4 suppl), pp. 93 – 97.

7. Rogers BH, Cicurel NJ, Seed RW (1975), "Transgastric needle

aspiration of pancreatic pseudocyst through an endoscope". Gastrointest

Endosc, 21(3), pp. 133 – 134.

8. Grimm H, Binmoeller KF, Soehandra N (1992). “Endosonography-

guided drainage of a pancreatic pseudocyst”. Gastrointest Endosc, 38(2),

pp. 170 - 171.

9. Vila JJ, Carral D, Urien-Fernandez I (2010). “Pancreatic pseudocyst

drainage guided by endoscopic ultrasound”. World J Gastrointest

Endosc, 2(6), pp. 193 – 197.

10. Samuelson AL, Shah RJ (2012). “Endoscopic Management of Pancreatic

Pseudocysts”. Gastroenterol Clin North Am, 41(1), pp. 47 – 62.

11. Nguyễn Hoàng Vũ (2011). "Tá tràng và tụy", Giải phẫu học Sau Đại

học, Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 430 - 444.

12. Nguyễn Cường Thịnh (2004). "Nang giả tụy: nguyên nhân, điều trị và

kết quả". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8(3), tr. 163 – 166.

13. Apostolou C, Krige JE, Bornman PC (2006). "Pancreatic pseudocysts".

SAJS, 44(4), pp. 148 – 155.

14. Pitchumoni CS, Agarwal N (1999). "Pancreatic pseudocysts. When and

how should drainage be performed?". Gastroenterol Clin North Am,

28(3), pp. 615 – 639.

15. Yin WY, Chen HT (2005) "The role of surgery in pancreatic

pseudocyst". Hepatogastroenterology, 52(64), pp. 1266 - 1273.

16. Forcione DG, Bounds BC (2006). "Pancreatic cystic lesions", The

clinician's guide to pancreaticobiliary disorders, 4th edition, Slack, pp.

257-286.

17. Roviello F, Pedrazzani C (2009). "Pancreatic Pseudocyst". Surgical

Treatment of Pancreatic Diseases, 1st edition, Springer, pp. 139 – 152.

18. Aghdassi AA, Mayerle J, Kraft M, et al (2006). "Pancreatic pseudocysts-

when and how to treat?". HPB (Oxford), 8(6), pp. 432 - 441.

19. Usatoff V, Brancatisano R, Williamson RC (2000). "Operative treatment

of pseudocysts in patients with chronic pancreatitis". Br J Surg, 87(11),

pp. 1494 - 1499.

20. Andren-Sandberg A, Dervenis C (2004). "Pancreatic pseudocysts in the

21st century. Part I: classification, pathophysiology, anatomic

considerations and treatment". JOP, 5(1), pp. 8 - 24.

21. Varadarajulu S (2021). "Management of chronic pancreatic pseudocyts:

when to observe, when and how to drain", Clinical Pancreatology for

Practising Gastroenterologists and Surgeons, 1st edition, Blackwell, pp.

323 – 330.

22. Ocampo C, Oria A, Zandalazini H, et al (2007). "Treatment of acute

pancreatic pseudocysts after severe acute pancreatitis", J Gastrointest

Surg, 11(3), pp. 357 – 363.

23. Trần Văn Phơi (1996). Đặc điểm về chẩn đoán và điều trị nang giả tụy,

Luận án phó tiến sĩ khoa học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

24. Zinner MJ, Stanley WA (2007), Pseudocyst, Maingot's abdominal

operations, 11th edition, McGraw-Hill.

25. Bradley EL, Clements LJ (1975). "Spontaneous resolution of pancreatic

pseudocysts: implications for timing of operative intervention", Am J

Surg, 129(1), pp. 23 - 28.

26. Barresi L, Tarantino I, Granata A, et al (2012). “Pancreatic cystic

lesions: How endoscopic ultrasound morphology and endoscopic

ultrasound fine-needle aspiration help unlock the diagnostic puzzle”.

World J Gastrointest Endosc, 4(6), pp. 247 - 59.

27. Jacobson BC, Baron TH, Adler DG, et al (2005). “ASGE guideline: The

role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions

and inflammatory fluid collections of the pancreas”. Gastrointest

Endosc, 61(3), pp. 363 - 370.

28. Lee BU, Song TJ, Lee SS, et al (2014). “Newly designed, fully covered

metal stents for endoscopic ultrasound (EUS) - guided transmural

drainage of peripancreatic fluid collections: A prospective randomized

study”. Endoscopy, 46(12), pp. 1078 - 1084.

29. Thiruvengadam N, Park WG. (2015). “Systematic review of pancreatic

cyst fluid biomarkers: The path forward”. Clin Transl Gastroenterol.

6(6), pp. e88.

30. Wang Q-X, Xiao J, Orange M, et al (2015). “EUS-guided FNA for

diagnosis of pancreatic cystic lesions: A meta-analysis.” Cell Physiol

Biochem. 36(3), pp. 1197 - 1209.

31. Al-Haddad M, El Hajj II, Eloubeidi MA (2010). “Endoscopic ultrasound

for the evaluation of cystic lesions of the pancreas.” JOP, 11(4), pp. 299

– 309.

32. Kelvin YMC, Park JS, Seo DW (2014). “Role of endosonography in the

management of incidental pancreatic cystic lesions”. Gastrointest

Intervention, 3(1), pp. 40 - 45.

33. Iqbal S, Friedel D, Gupta M, et al (2012). “Endoscopic-ultrasound guided

fine-needle aspiration and the role of the cytopathologist in solid

pancreatic lesion diagnosis”. Patholog Res Int, 2012, pp. 317167.

34. Rockacya M, Khalida A (2013). “Update on pancreatic cyst fluid

analysis.” Ann Gastroenterol. 26(2), pp. 122 - 127.

35. Bhutani MS (2004). “Role of endoscopic ultrasonography in the

diagnosis and treatment of cystic tumors of the pancreas.” JOP, 5(4), pp.

266 - 272.

36. Waaij LA, Dullemen HM, Porte RJ (2005). "Cyst fluid analysis in

the differential diagnosis of pancreatic cystic lesions: a pooled

analysis". Gastrointest Endosc, 62(3), pp. 383 - 389.

37. D'Egidio A, Schein M (1991). "Pancreatic pseudocysts: a proposed

classification and its management implications". Br J Surg, 78(8), pp.

981 - 984.

38. Nealon WH, Walser E (2002). "Main pancreatic ductal anatomy can

direct choice of modality for treating pancreatic pseudocysts (surgery

versus percutaneous drainage)". Ann Surg, 235(6), pp. 751 - 758.

39. Khanna AK, Tiwary SK, Kumar P (2012). "Pancreatic pseudocyst:

therapeutic dilemma". Int J Inflam, 2012, pp. 279476.

40. Cooperman AM (2001). "Surgical treatment of pancreatic pseudocysts",

Surg Clin North Am, 81(2), pp. 411 - 419.

41. Carbognin G, Biasiutti C (2009). "Imaging of Pancreatic Pseudocyst",

Imaging of the Pancreas Acute and Chronic Pancreatitis, 1st edition.

Springer Verlag, pp. 269 - 295.

42. Bang JY, Varadarajulu S (2019). “Endoscopic Ultrasound-Guided

Drainage of Pancreatic Fluid Collections”. Endosonography, 4st edition.

Elsevier, pp. 291 - 301.

43. Kalb B, Sarmiento JM, Kooby AD, et al (2009). “MR Imaging of Cystic

Lesions of the Pancreas”. Radiographics, 29(6), pp. 1749 - 1765.

44. Ge SP, Weizmann M, Watson RR (2016). “Pancreatic Pseudocysts –

Advances in Endoscopic Management”. Gastroenterol Clin North Am,

45(1), pp. 9 - 27.

45. Andren-Sandberg A, Ansorge C, Eiriksson K, et al (2005). "Treatment of

pancreatic pseudocysts". Scand J Surg, 94(2), pp. 165 - 175.

46. Rosso E, Alexakis N, Ghaneh P, et al (2003). "Pancreatic pseudocyst in

chronic pancreatitis: endoscopic and surgical treatment". Dig Surg,

20(5), pp. 397 - 406.

47. Frantzides CT, Ludwig KA, Redlich PN (1994). "Laparoscopic

management of a pancreatic pseudocyst", J Laparoendosc Surg, 4(1), pp.

55 - 59.

48. Almaihan A, Matar A, Murshid E et al (2018). "Conservative

management versus surgical drainage in pancreatic pseudocyst", Int Surg

J, 5(7), pp. 2383 - 2387.

49. Matsuoka L, Alexopoulos SP (2017). “Surgical Management of

Pancreatic Pseudocysts”. Gastrointest Endoscopy Clin N Am, 28(2), pp.

131 - 41.

50. Behrns KE, Ben-David K (2008). “Surgical Therapy of Pancreatic

Pseudocysts”. J Gastrointest Surg, 12(12), pp. 2231 - 2239.

51. Aranha VG, et al (2007), “Drainage of Pancreatic Pseudocysts”, Atlas of

Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, 1st

edition. Springer. pp. 729 - 744.

52. Yeo, JC, Kennedy PE, and Lillemo DK (2012). “Roux-en-Y Lateral

pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis”. Master techniques in

surgery: hepatobiliary and pancreatic surgery, 1st edition. Lippincott

Williams & Wilkins, pp. 157 - 170.

53. Müller WM, Friess H, Leitzbach S et al (2008). “Perioperative and

follow-up results after central pancreatic head resection (Berne

technique) in a consecutive series of patients with chronic pancreatitis”.

Am J Surg, 196(3), pp. 364-72.

54. Melman L, Azar R, Beddow K, et al (2009). “Primary and overall

success rates for clinical outcomes after laparoscopic, endoscopic, and

open pancreatic cystgastrostomy for pancreatic pseudocysts”. Surg

Endosc, 23(2), pp. 267 – 271.

55. Varadarajulu S, Wilcox CM, Latif S, et al (2011). “Management of

pancreatic fluid collections: a changing of the guard from surgery to

endoscopy”. Am Surg, 77(12), pp. 1650 – 1655.

56. Schlosser W, Siech M, Beger HG (2005). “Pseudocyst treatment in

chronic pancreatitis–surgical treatment of the underlying disease

increases the long-term success”, Dig Surg, 22(5), pp. 340 - 345.

57. D'Egidio A, Schein M (1992). "Percutaneous drainage of pancreatic

pseudocysts: a prospective study". World J Surg, 16(1), pp. 141 - 145.

58. Heider R, Meyer AA, Galanko JA et al (1999). “Percutaneous drainage

of pancreatic pseudocysts is associated with a higher failure rate than

surgical treatment in unselectedpatients”. Ann Surg, 229(6), pp. 781 -

787.

59. Criado E, De Stefano AA, Weiner TM, et al (1992). "Long term results

of percutaneous catheter drainage of pancreatic pseudocysts", Surg

Gynecol Obstet, 175(4), pp. 293 - 298.

60. Adams DB, Anderson MC (1992). "Percutaneous catheter drainage

compared with internal drainage in the management of pancreatic

pseudocyst", Ann Surg, 215(6), pp. 571 - 576.

61. Lerch MM, Stier A, Wahnschaffe U, et al (2009).”Pancreatic

pseudocysts observation, endoscopic drainage, or resection”. Dtsch

Arztebl Int, 106(38), pp. 614 - 621. Cantasdemir M, Kara B, Kantarci F,

et al (2003). "Percutaneous drainage for treatment of infected pancreatic

pseudocysts", South Med J, 96(2), pp. 136 - 40.

62. Nealon WH, Bhutani M, Riall TS, et al (2009). "A unifying concept:

pancreatic ductal anatomy both predicts and determines the major

complications resulting from pancreatitis", J Am Coll Surg, 208(5), pp.

790 - 799.

63. Zhang AB, Zheng SS (2005). "Treatment of pancreatic pseudocysts in

line with D'Egidio's classification", World J Gastroenterol, 11(5), pp.

729 - 732.

64. Holt BA, Varadarajulu S (2015). “The endoscopic management of

pancreatic pseudocysts (with videos)”. Gastrointest Endosc,

81 (4), pp. 804 - 812.

65. Cavallini A, Butturini G, Malleo G, et al (2011). "Endoscopic

transmural drainage of pseudocysts associated with pancreatic

resections or pancreatitis: a comparative study". Surg Endosc,

25(5), pp. 1518 - 1525.

66. Boerma D, Gulik TM, Obertop H, et al (1999). "Internal drainage of

infected pancreatic pseudocysts: safe or sorry?". Dig Surg, 16(6), pp. 501

- 505.

67. Roeder BE, Pfau PR (2005). “Endoscopic pancreatic pseudocyst

drainage”. Tech Gastrointest Endosc, 7(4), pp. 211 - 218

68. Seewald S, Ang TL, Teng K, et al (2009). “ EUS-guided drainage of

pancreatic pseudocyst, abscesses and infected necrosis”. Digest Endosc,

21(1), pp. 61 - 65.

69. Fockens P, Johnson TG, Van Dullemen HM et al (1997).

“Endosonographic imaging of pancreatic pseudocysts before edoscopic

transmural drainage”. Gastrointest Endosc, 46(5), pp. 412-416.

70. Varadarajulu S (2006). "Non-operative management of pancreatic

pseudocysts: there is still a role". Ann Surg, 244(1), pp. 161 - 162.

71. Giovannini M, Bernardini D, Seitz JF (1998). “Cystogastrostomy

entirely performed under endosonography guidance for pancreatic

pseudocyst: results in six patients”, Gastrointest Endosc, 48(2), pp. 200 -

203.

72. Fabbri C, Luigiano C, Lisotti A et al (2014). “Endoscopic ultrasound-

guided treatments: Are we getting evidence based – a symtematic

review”. World J Gastroenterol, 20(26), pp. 8424 - 8448.

73. Ng PY, Rasmussen DN, Vilmann P et al (2013). “Endoscopic

ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts: Medium-term

assessment of outcomes and complications” Endosc Ultrasound, 2(4),

pp. 199 - 203.

74. Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS, et al (2013) "Equal efficacy of

endoscopic and surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst

drainage in a Randomized Trial", Gastroenterology, pp. 583 - 590..

75. Varadarajulu S, Lopes TL, Wilcox CM, et al (2008), “EUS versus

surgical cystogastrostomy for management of pancreatic pseudocysts”.

Gastrointest Endosc, 68(4), pp. 649 - 55.

76. Morton JM, Brown A, Galanko JA, et al (2005), "A national comparison

of surgical versus percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts:

1997-2001". J Gastrointest Surg, 9(1), pp. 15 - 20.

77. Akshintala VS, Saxena P, Zaheer A, et al (2014). “A comparative

evaluation of outcomes of endoscopic versus percutaneous drainage for

symptomatic pancreatic pseudocysts”. Gastrointest Endosc, 79(6), pp.

921–928.

78. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành tiêu hóa, Bộ Y tế

(2014), “Nội soi siêu âm dẫn lưu nang tụy”, Nhà xuất bản Y học, tr. 225 -

227.

79. Bapaye A, Aher A (2012). “EUS guided drainage of Pancreatic

Pseudocysts (PPC’s), Abscesses and Fluid Collection (PFC’s)”,

Practical Handbook of Endoscopic Ultrasonography, 1st edition,

Springer, pp. 263 - 276.

80. Nasr YJ, Chennat J (2012). “Endoscopic ultrasonography-guided transmural drainage of pseudocysts”. Tech Gastrointest Endosc, 14, pp. 195 - 198.

81. Lê Lộc, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện (2004). "Kết quả điều trị nang

giả tụy", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8(3), tr. 173 - 176.

82. Parks RW, Tzovaras G, Diamond T, et al (2000). "Management of

pancreatic pseudocysts", Ann R Coll Surg Engl, 82(6), pp. 383 - 387.

83. Hồ Đăng Quý Dũng và cộng sự (2014). “Nghiên cứu kết quả của kỹ

thuật dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011-

2013”. Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 9(1), tr. 72 - 77.

84. Lê Đình Thái (2002). Nghiên cứu chẩn đoán, chỉ định và kết quả điều trị

phẫu thuật nang giả tụy, Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y Hà Nội.

85. Lê Văn Thành (1996), Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nang giả tụy, Luận văn thạc sĩ Y

học, Học viện Quân y Hà Nội.

86. Phạm Văn Bình (1997), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật

nang giả tụy, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y khoa Hà Nội

87. Zulfikaroglu B, Koc M, Ozalp N (2004). “Candida albicans-infected

pancreatic pseudocyst: report of a case”. Surg Today, 34(5), pp, 466 -

469. Migaleddu V, Strusi G, Fais G (1995). "Percutaneous drainage with

vacuum aspiration of pancreatic pseudocysts ", Eur Radiol, 5(5), pp. 501

- 503.

88. Phạm Hữu Tùng (2008), Điều trị nang giả tụy bằng đặt stent dẫn lưu

qua nội soi tiêu hóa, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố

Hồ Chí Minh.

89. Doherty GM, Lawrence WW (2010). "Pancreas: Current Diagnosis and

Treatment Surgery" 13rd edition, McGraw-Hill Companies, pp. 572 -

597.

90. Frossard JL, Amouyal P, Amouyal G et al (2003). “Performance of

endosonography-guided fine needle aspiration and biopsy in the

diagnosis of pancreatic cystic lesions”. Am J Gastroenterol, 98(7),

pp. 1516 - 1524.

91. Brandwein SL, Farrell JJ, Centeno BA, et al (2001). “Detection and

tumor staging of malignancy in cystic, intraductal, and

solid tumors of the pancreas by EUS”. Gastrointest Endosc, 53(7), pp.

722 - 727.

92. Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E et al (2004).

“Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative

pancreatic cyst study”. Gastroenterology, 126(5), pp. 1330 - 1336.

93. Vilmann P, Hancke S, Pless T, et al (1998), “One-step endosonography-

guided drainage of a pancreatic pseudocyst: a new technique of stent

delivery through the echo endoscope”. Endoscopy; 30(8), pp. 730 - 733.

94. Medarapalem JB, Appasani S, Gulati A, et al (2014). “Characterization

of fluid collections using quantification of solid debris in acute

pancreatitis – a comparative study of EUS vs. CT for prediction of

intervention”. Gastrointest Endosc, 79(5), AB445.

95. Teoh AYB, Ho LK, Dhir VK, et al (2015). “A multi-insittutional survey

on the practice of endoscopic ultrasound (EUS) guided pseudocyst

drainage in the Asian EUS group”, Endosc Int Open, 3(2), pp. 130 - 133.

96. Trevino JM, Tamhane A, Varadarajulu S (2010), “Successful stenting in

ductal disruption favorably impacts treatment outcomes in patients

undergoing transmural drainage of peripancreatic fluid collections”. J

Gastroenterol Hepatol, 25(3), pp. 526 - 531.

97. Varadarajulu S, Christein JD, Tamhane A, et al (2008), "Prospective

randomized trial comparing EUS and EGD for transmural drainage of

pancreatic pseudocysts (with videos)", Gastrointest Endosc, 68(6), pp.

1102 - 1111.

98. Varadarajulu S (2012). "Endoscopic management of pancreatic

pseudocysts", J Dig Endosc, 3(5), pp. 58 - 64.

99. Park DH, Lee SS, Moon SH, et al (2009), “Endoscopic ultrasound-

guided versus conventional transmural drainage for pancreatic

pseudocysts: a prospective randomized trial”. Endoscopy, 41(10), pp.

842 - 848.

100. Antillon MR, Shah RJ, Stiegmann G, et al, (2006). “Single-step

EUS-guided transmural drainage of simple and complicated pancreatic

pseudocysts”. Gastrointest Endosc, 63(6), pp. 797 - 803

101. Bang JY, Hawes R, Bartolucci A, et al (2015). "Efficacy of metal and

plastic stents for transmural drainage of pancreatic fluid collections: a

systematic review”. Dig Endosc, 27(4), pp. 486 - 498.

102. Ruckert F, Lietzmann A, Wilhelm TJ, et al (2017). “Long-term results

after endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts: A single-center

experience”. Pancreatology, pp. 1 - 6.

103. Lee BU, Song TJ, Lee SS, et al (2014). “Newly designed, fully covered

metal stents for endoscopic ultrasound (EUS) - guided transmural

drainage of peripancreatic fluid collections: A prospective randomized

study”. Endoscopy, 46(12): 1078–1084.

104. Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al (2015). “Endoscopic ultrasoundguided

placement of plastic vs. biflanged metal stents for

therapy of walled-off necrosis: a retrospective singlecenter series”.

Endoscopy, 47(1), pp. 47 - 55.

105. Sharaiha RZ, DeFilippis EM, Kedia P, et al (2015). “Metal versus

plastic for pancreatic pseudocyst drainage: Clinical outcomes and

success”. Gastrointest Endosc, 82(5), pp. 822 - 827.

106. Ang TL, Kongkam P, Kwek AB, et al (2016) “A two-center

comparative study of plastic and lumen-apposing large

diameter self-expandable metallic stents in endoscopic

ultrasound-guided drainage of pancreatic fluid collections”. Endosc

Ultrasound, 5(5), pp. 320 - 327.

107. Bang JY, Hasan MK, Navaneethan U, et al (2017). “Lumen

apposing metal stents (LAMS) for drainage of pancreatic

fluid collections: When and for whom?”. Dig Endosc,

29(1), pp. 83 - 90.

108. Bapaye A, Dubale NA, Sheth KA, et al (2017). “Endoscopic

ultrasonography-guided transmural drainage of walledoff pancreatic

necrosis: Comparison between a specially

designed fully covered bi-flanged metal stent and multiple

plastic stents”. Dig Endosc, 29(1), pp. 104 - 110.

109. Siddiqui AA, Kowalski TE, Loren DE, et al (2017). “Fully covered self-

expanding metal stents versus lumen-apposing fully covered self

expanding metal stent versus plastic stents for endoscopic drainage of

pancreatic walled-off necrosis: Clinical outcomes and success.

Gastrointest Endosc, 85(4), pp. 758 - 765.

110. Sadik R, Kalaitzakis E, Thune A, et al (2011). “EUS-guided drainage is

more successful in pancreatic pseudocysts compared with abscesses”.

World J Gastroenterol, 17(4), pp. 499 - 505.

111. Gluck M, Ross A, Irani S, et al (2010). “Endoscopic and percutaneous

drainage of symptomatic walled-off pancreatic necrosis reduces hospital

stay and radiographic resources”. Clin Gastroenterol Hepatol, 8(12), pp.

1083-1088.

112. Kazim E, Ali AM, Zulfika I, et al (2020). “Endoscopic Ultrasound

Guided Pancreatic Pseudocyst drainage experience at a tertiary care

unit”. Pak J Med Sci, 36(4), pp. 637 - 641.

113. Baron T.H. (2008), “Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts”, J

Gastronintest Surg, 12(2), pp. 369-372.

114. Han SY, Kim GH, Pyeon SI, et al (2018). “Endoscopic Ultrasound-

guided Pancreatic Pseudocyst Drainage without Fluoroscopy”, Korean J

Pancreas Biliary Tract, 23(1), pp. 24 - 31.

115. Arvanitakis M, Delhaye M., Bali M.A. et al (2007). “Pancreatic-fluid

collections: a randomized controlled trial regarding stent removal after

endoscopic transmural drainage”. Gastrointest Endosc, 65(4), pp. 609 -

619.

116. Pelaez-Luna M, Vege SS, Petersen BT, et al (2008). “Disconnected

pancreatic duct syndrome in severe acute pancreatitis: clinical and

imaging characteristics and outcomes in a cohort of 31 cases”.

Gastrointest Endosc, 68(1), pp. 91 - 97.

117. Binmoeller KF, Seifert H, Walter A, et al, (1995). “ Transpapillary and

transmural drainage of pancreatic pseudocysts”. Gastrointest Endosc,

42(3), pp. 219 - 224.

118. Catalano MF, Geenen JE, Schmalz MJ, et al (1995). “Treatment of

pancreatic pseudocysts with ductal communication by transpapillary

pancreatic duct endoprosthesis”. Gastrointest Endosc, 42(3), pp. 214 -

218.

119. Varadarajulu S, Noone TC, Tutuian R. et al (2005). “Predictors of

outcome in pancreatic duct disruption managed by endoscopic

transpapillary stent placement”. Gastrointest Endosc, 61(4), pp. 568 -

575.

120. Amin S, Yang DJ, Lucas AL et al (2017). “There is no advantage to

transpapillary pancreatic duct stenting forthe transmural endoscopic

drainage of pancreatic fluid collections: a meta-analysis”. Clin Endosc ,

50(4), pp. 388 – 394.

121. Kahaleh M, Shami VM, Conaway MR (2006). “Endoscopic ultrasound

drainage of pancreatic pseudocyst: a prospective comparison with

conventional endoscopic drainage”. Endoscopy, 38(4), pp. 355 - 359.

122. Farias FAG, Bernardo WM, De Moura DTH, et al (2019). “Endoscopic

versus surgical treatment for pancreatic pseudocysts”. Medicine, 98(8),

pp. 1542 - 1555.

Mã số BN:

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

I. HÀNH CHÁNH:

1. Họ tên:

2. Năm sinh:

3. Giới:

(1) Nam

(2) Nữ

4. Nghề nghiệp:

(1) CN (2) ND (3) CNV (4)Khác:

5. Địa chỉ:

6. Số ĐT liên lạc:

7. Số nhập viện:

8. Ngày nhập viện:

9. Ngày xuất viện:

10. Ngày thực hiện thủ thuật:

II. LÝ DO VÀO VIỆN:

III. TIỀN SỬ - BỆNH SỬ:

1. Tiền sử bệnh lý tuỵ:

(1) Viêm tụy cấp

(2) Viêm tụy mạn

2. Tiền sử

(1) CT bụng

(2) PT bụng (3) Bệnh khác

3. Rượu/ bia:

(1) có

(2) không

4. Thời gian hình thành NGT (tuổi NGT):

IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

1. Đau bụng:

(1) Có

(2) Không

2. Khối u vùng bụng (mass):

(1) Có

(2) Không

3. Buồn nôn – nôn ói:

(1) Có

(2) Không

4. No sớm, chậm tiêu:

(1) Có

(2) Không

5. Vàng da, vàng mắt:

(1) Có

(2) Không

6. Sốt:

(1) Có

(2) Không

7. Triệu chứng khác:

V. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG:

1. Công thức máu:

HC (T/L):

BC (G/L):

TC (G/L):

2. Đông máu toàn bộ

PT(giây):

INR:

APTT:

3. Sinh hoá:

Bilirubin/máu (mg/dL): TP

Creatinin (mg/dL):

BUN (mg/dL):

Amylase/máu(U/L):

Amylase/niệu(U/L)

Khác

4. Xét nghiệm dịch NGT:

Màu sắc dịch NGT

Amylase (U/L)

CEA (ng/ml)

VI. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

6.1. SIÊU ÂM BỤNG

1. Kích thước nang (mm):

2. Số lượng nang:

3. Vị trí nang: 1. Đầu tụy

2. Thân tụy 3. Thân đuôi 4. Đuôi tụy 5. Khác

4. Tính chất dịch nang (Echo)

1. Đồng nhất 2. Không đồng nhất (có hồi âm)

5. Vách

1. Rõ

2. Không rõ

6. Bệnh lý kèm theo:

6.2. CT SCAN

1. Kích thước nang (mm):

2. Số lượng nang:

3. Vị trí nang: 1. Đầu tụy

2. Thân tụy 3. Thân đuôi 4. Đuôi tụy 5. Khác

4. Tính chất dịch nang

1. Đồng nhất 2. Không đồng nhất

5. Tiếp cận với DD-TT (≤1 cm)

1. Có

2. Không

6. Vách

1. Rõ

2. Không rõ

7. Bệnh lý kèm theo

1. VTC

2. VTM

3. Sỏi mật

8. Khác

6.3. MRI / MRCP

1. Đặc điểm NGT

2. Mối liên thông giữa OT và NGT

1. Có

2. Không

3. Khác

6.4. NỘI SOI DẠ DÀY

1. Hình ảnh đè vào thành DD-TT 1. Có

2. Không

1. Thân vị 2. Hang vị

3. HTT

2. Vị trí :

3. Bệnh lý khác

6.5. SIÊU ÂM NỘI SOI

1. Kích thước nang (mm):

2. Số lượng nang:

3. Vách

1. Rõ

2. Không rõ

4. Vị trí tiếp cận với DD/HTT 1. DD

2. TT

3. DD-TT

5. Tính chất dịch nang 1. Đồng nhất 2. Ít mô lợn cợn 3. Không đồng nhất

6. Màu sắc dịch

1. Trong 2. Nâu/đen 3. Đục/Sôcôla 4. Đỏ/XH

7. Siêu âm Doppler 1. Không MM

2. Có MM

8. Bệnh lý mật/ tụy

1. Sỏi mật

2.VTC 3. VTM

4. Khác

9. Khác

VII. KỸ THUẬT DẪN LƯU NANG QUA NSSA:

1. Vị trí DL

1. Thân vị

2. Hang vị

3. HTT

2. Số lượng stent :

1. 1 Stent

2. 2 Stent 3. sonde mũi-nang

3. ĐK stent (Fr)

1. 7Fr

2. 8.5 Fr

3. 10Fr

4. Loại stent 1. Nhựa hai đầu cong

2. Sonde mũi – nang

5. Có nong bằng bóng

1. Có

2. Không

6. Thời gian thủ thuật (phút)

VIII. BIẾN CHỨNG:

1. BC sớm (1 tuần sau TT): 1. Có

2. Không

Chảy máu

1. Có 2. Không

Thủng

1. Có (1. Điều trị bảo tồn 2. PT)

2. Không

Nhiễm trùng 1. Có (1. Nhẹ 2. Vừa 3.Nặng)

2. Không

Di lệch stent

1. Có

2. Không

Biến chứng khác

2. BC muộn (sau 1 tuần)

1. Có

2. Không

Nhiễm trùng

1. Có

2. Không

Di lệch stent

1. Có

2. Không

Biến chứng khác

IX. KẾT QUẢ SAU ĐẶT STENT:

1. TC KỸ THUẬT:

(1). Thành công

(2). Không thành công – Lý do:

2. KQ ĐIỀU TRỊ

Lâm sàng:

Kích thước NGT sau DL (1 tháng – 3 tháng):

Kích thước Nang khi rút stent:

Ngày rút stent:

Thời gian dẫn lưu / TG rút stent :

1. Thành công:

2. Thất bại

Lâm sàng

KT nang (mm)

Có biến chứng

Cần kết hợp hay thực hiện PP điều trị khác 1. Có

2.Không

Nếu có: 1. Phẫu thuật

2. DL ra da

3. PP Khác

X. THEO DÕI SAU RÚT STENT:

Ngày tái khám

1. Lâm sàng

2. KT nang

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***===

KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA THÀNH DẠ

DÀY DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***===

KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA THÀNH DẠ

DÀY DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu tuyến tụy [3]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Theo dõi và đánh giá các biến chứng sau thủ thuật

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Hình 3.5. Đặt 01 hoặc 02 stent nhựa hai đầu cong dẫn lưu NGT qua dạ dày

Chương 4

Mã số BN:

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

I. HÀNH CHÁNH:

II. LÝ DO VÀO VIỆN:

III. TIỀN SỬ - BỆNH SỬ:

IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

V. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG:

2. Đông máu toàn bộ

3. Sinh hoá:

VI. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

6.1. SIÊU ÂM BỤNG

6.2. CT SCAN

6.3. MRI / MRCP

6.4. NỘI SOI DẠ DÀY

6.5. SIÊU ÂM NỘI SOI

VII. KỸ THUẬT DẪN LƯU NANG QUA NSSA:

VIII. BIẾN CHỨNG:

IX. KẾT QUẢ SAU ĐẶT STENT:

1. TC KỸ THUẬT:

2. KQ ĐIỀU TRỊ

2. Thất bại

X. THEO DÕI SAU RÚT STENT:

Có thể bạn quan tâm

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Cơ sở lý luận và thực tiễn kiểm sát việc giải quyết các vụ án kinh doanh, thương mại về tranh chấp hợp đồng tín dụng theo thủ tục giám đốc thẩm của Viện kiểm sát nhân dân ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Cơ sở lý luận và thực tiễn kiểm sát việc giải quyết các vụ án kinh doanh, thương mại về tranh chấp hợp đồng tín dụng theo thủ tục giám đốc thẩm của Viện kiểm sát nhân dân ở Việt Nam

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Chất lượng công chức quản lý nhà nước về kinh tế cấp huyện ở thành phố Hà Nội

Luận án Tiến sĩ: Chất lượng công chức quản lý nhà nước về kinh tế cấp huyện ở thành phố Hà Nội

Luận án Tiến sĩ: Xây dựng đội ngũ giảng viên trẻ theo tư tưởng Hồ Chí Minh ở các trường sĩ quan quân đội hiện nay

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Xây dựng đội ngũ giảng viên trẻ theo tư tưởng Hồ Chí Minh ở các trường sĩ quan quân đội hiện nay

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Các điều kiện thúc đẩy sự ra đời tiền kỹ thuật số (CBDC) của Ngân hàng Nhà nước Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Các điều kiện thúc đẩy sự ra đời tiền kỹ thuật số (CBDC) của Ngân hàng Nhà nước Việt Nam

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Xây dựng lối sống cho sinh viên các trường đại học ở Đồng bằng sông Cửu Long hiện nay theo tư tưởng Hồ Chí Minh

Luận án Tiến sĩ: Xây dựng lối sống cho sinh viên các trường đại học ở Đồng bằng sông Cửu Long hiện nay theo tư tưởng Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Hoàn thiện pháp luật về quyền thành lập tổ chức của người lao động tại doanh nghiệp ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Hoàn thiện pháp luật về quyền thành lập tổ chức của người lao động tại doanh nghiệp ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương mạn tính động mạch đùi - khoeo bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua da

Luận án Tiến sĩ: Biến đổi sinh kế của người Sán Dìu huyện Sơn Dương, tỉnh Tuyên Quang

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ sức căng khuếch tán, tưới máu thận ghép và mối quan hệ với lâm sàng và siêu âm Doppler

Luận án Tiến sĩ: Phát triển suy luận và thái độ thống kê cho sinh viên sư phạm toán qua dạy học thống kê

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu lựa chọn dung dịch lôi cuốn sử dụng trong công nghệ màng thẩm thấu chuyển tiếp để xử lý nước nhiễm mặn thành nước sinh hoạt

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phương pháp nâng cao độ chính xác phát hiện và nhận dạng tiếng Việt trong ảnh căn cước công dân và ảnh ngoại cảnh

Luận án Tiến sĩ: Biến đổi của hát Xoan tại các làng Xoan gốc tỉnh Phú Thọ (qua nghiên cứu trường hợp làng Xoan Phù Đức và An Thái)

Luận án Tiến sĩ: Bồi dưỡng năng lực thực hành cho học sinh qua sử dụng thí nghiệm tự tạo trong dạy học chương “Từ trường” Vật lí 12 trung học phổ thông CHDCND Lào

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt