Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tính đa hình của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:189

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu tính đa hình của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp" trình bày các nội dung chính sau: Xác định tỉ lệ kiểu gen của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp; Khảo sát mối liên quan giữa kiểu gen của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C với các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành và đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp; Khảo sát mối liên quan giữa kiểu gen của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C với tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng sau nhồi máu cơ tim cấp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tính đa hình của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN CÔNG DUY NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH CỦA CÁC BIẾN THỂ GEN AGT M235T, ACE I/D VÀ AGTR1 A1166C Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN CÔNG DUY NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH CỦA CÁC BIẾN THỂ GEN AGT M235T, ACE I/D VÀ AGTR1 A1166C Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS.BS. TRƯƠNG QUANG BÌNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án
MỤC LỤC TRANG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 Nhồi máu cơ tim cấp 4 1.2 Biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C 16 1.3 Tình hình nghiên cứu 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38 2.3 Đối tượng nghiên cứu 38 2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 38 2.5 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập dữ liệu 39 2.6 Các biến số nghiên cứu 47 2.7 Quy trình nghiên cứu 57 2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 57 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 61 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 61 3.2 Tỉ lệ kiểu gen của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D 67 AGTR1 A1166C ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 3.3 Mối liên quan giữa kiểu gen của các biến thể gen AGT M235T, 68 ACE I/D và AGTR1 A1166C với yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành và đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
3.4 Mối liên quan giữa kiểu gen của các biến thể gen AGT M235T, 78 ACE I/D và AGTR1 A1166C với tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng sau nhồi máu cơ tim cấp CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 95 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 95 4.2 Tỉ lệ kiểu gen của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D 107 AGTR1 A1166C ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 4.3 Mối liên quan giữa kiểu gen của các biến thể gen AGT M235T, 110 ACE I/D và AGTR1 A1166C với yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành và đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 4.4 Mối liên quan giữa kiểu gen của các biến thể gen AGT M235T, 118 ACE I/D và AGTR1 A1166C với tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng sau nhồi máu cơ tim cấp HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 129 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Phác đồ điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Nghĩa của từ viết tắt TIẾNG VIỆT BN : bệnh nhân BV : bệnh viện BMV : bệnh mạch vành CTTA : chẹn thụ thể angiotensin II cs : cộng sự CSKCT : chỉ số khối cơ thể ĐLCT : độ lọc cầu thận ĐMV : động mạch vành KSTCL : không ST chênh lên KTC : khoảng tin cậy NMCT : nhồi máu cơ tim NMCTC : nhồi máu cơ tim cấp NST : nhiễm sắc thể STCL : ST chênh lên UCMC : ức chế men chuyển TIẾNG ANH ACE : angiotensin-converting enzyme (men chuyển) AGT : angiotensinogen AGTR1 : angiotensin II type 1 receptor (thụ thể angiotensin II típ 1) DNA : deoxyribonucleic acid GRACE : Global Registry of Acute Coronary Events HR : hazard ratio (tỉ số nguy hại)
I/D : insertion/deletion LM : left main (thân chung động mạch vành trái) LAD : left anterior descending artery (động mạch xuống trước trái) LCx : left circumflex artery (động mạch mũ) OR : odds ratio (tỉ số số chênh) PCR : Polymerase Chain Reaction (phản ứng chuỗi polymerase) RAA : renin-angiotensinogen-aldosterone RCA : right coronary artery (động mạch vành phải) SNP : single nucleotide polymorphism (điểm đa hình đơn nucleotide)
DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 : Một số biến thể gen liên quan với nguy cơ bệnh mạch vành/nhồi máu cơ tim 8 Bảng 1.2 : Mối liên quan giữa AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C với tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 30 Bảng 2.1 : Đoạn mồi và thông số liên quan với xét nghiệm AGT M235T 42 Bảng 2.2 : Đoạn mồi và thông số liên quan với xét nghiệm AGTR1 A1166C 43 Bảng 2.3 : Đoạn mồi và thông số liên quan với xét nghiệm ACE I/D 44 Bảng 2.4 : Hệ số tính điểm Gensini theo vị trí động mạch vành tổn thương 51 Bảng 2.5 : Thang điểm GRACE tiên lượng nguy cơ tử vong 52 Bảng 2.6 : Phân tầng nguy cơ tử vong theo thang điểm GRACE 54 Bảng 2.7 : Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu 55 Bảng 3.1 : Đặc điểm nhân trắc học và yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 62 Bảng 3.2 : Đặc điểm lâm sàng 63 Bảng 3.3 : Đặc điểm cận lâm sàng 63 Bảng 3.4 : Đặc điểm tổn thương động mạch vành 64 Bảng 3.5 : Đặc điểm điều trị nội khoa lúc xuất viện và tái thông mạch vành nội viện 65 Bảng 3.6 : Lý do không sử dụng ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin II 66 Bảng 3.7 : Tỉ lệ kiểu gen của AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C 67 Bảng 3.8 : Mối liên quan giữa AGT M235T với yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành trong mô hình di truyền lặn TT so với
MM+MT 68 Bảng 3.9 : Mối liên quan giữa ACE I/D với yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành trong mô hình di truyền lặn DD so với II+ID 69 Bảng 3.10 : Mối liên quan giữa ACE I/D và yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành trong mô hình di truyền trội II so với ID+DD 69 Bảng 3.11 : Mối liên quan giữa ACE I/D và yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành trong mô hình di truyền đồng trội DD so với II 70 Bảng 3.12 : Mối liên quan giữa biến thể gen ACE I/D với đặc điểm lâm sàng trong mô hình di truyền đồng trội ID so với II 70 Bảng 3.13 : Mối liên quan giữa biến thể gen AGTR1 A1166C với đặc điểm lâm sàng trong mô hình di truyền trội AA so với AC+CC 70 Bảng 3.14 : Mối liên quan giữa biến thể gen AGTR1 A1166C với đặc điểm lâm sàng trong mô hình di truyền đồng trội AC so với AA 71 Bảng 3.15 : Mối liên quan giữa biến thể gen AGT M235T với tổn thương động mạch vành trong mô hình di truyền lặn TT so với MM+MT 71 Bảng 3.16 : Mối liên quan giữa biến thể gen ACE I/D với tổn thương động mạch vành trong mô hình di truyền lặn DD so với II+ID 73 Bảng 3.17 : Mối liên quan giữa biến thể gen ACE I/D với tổn thương động mạch vành trong mô hình di truyền trội II so với ID+DD 73 Bảng 3.18 : Mối liên quan giữa biến thể gen ACE I/D với tổn thương động mạch vành trong mô hình di truyền đồng trội DD so với II 74 Bảng 3.19 : Mối liên quan giữa biến thể gen ACE I/D với tổn thương động mạch vành trong mô hình di truyền đồng trội ID
so với II 75 Bảng 3.20 : Mối liên quan giữa biến thể gen AGTR1 A1166C với tổn thương động mạch vành trong mô hình di truyền trội AA so với AC+CC 76 Bảng 3.21 : Mối liên quan giữa biến thể gen AGTR1 A1166C với tổn thương động mạch vành trong mô hình di truyền đồng trội AC so với AA 77 Bảng 3.22 : Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 78 Bảng 3.23 : Mối liên quan giữa AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C với tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng qua phân tích hồi quy Cox đơn biến 79 Bảng 3.24 : Các yếu tố liên quan đến tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng qua phân tích hồi quy Cox đơn biến 80 Bảng 3.25 : Các yếu tố liên quan với tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng qua phân tích hồi quy Cox đa biến 82 Bảng 3.26 : Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân của các phối hợp biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C 82 Bảng 3.27 : Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân theo phân nhóm có hoặc không sử dụng UCMC/CTTAII 86 Bảng 3.28 : Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân theo phân nhóm điểm GRACE lúc nhập viện 87 Bảng 3.29 : Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân theo phân nhóm điểm GRACE lúc xuất viện 88 Bảng 3.30 : Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân theo phân nhóm tăng huyết áp 90 Bảng 3.31 : Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân theo phân nhóm đái tháo đường 91
Bảng 3.32 : Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân theo phân nhóm rối loạn lipid máu 92 Bảng 3.33 : Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân theo phân nhóm béo phì 92 Bảng 3.34 : Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân theo phân nhóm hút thuốc lá 93 Bảng 3.35 : Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân theo phân nhóm tiền sử gia đình bệnh mạch vành sớm 93 Bảng 4.1 : Tuổi trung bình của bệnh nhân NMCT cấp trong các nghiên cứu 95 Bảng 4.2 : Giới tính của bệnh nhân NMCT cấp trong các nghiên cứu 96 Bảng 4.3 : Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành của nhồi máu cơ tim 100 cấp Bảng 4.4 : Thể lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp trong các nghiên 101 cứu Bảng 4.5 : Tỉ lệ kiểu gen AGT M235T ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim 107 cấp Bảng 4.6 : Tỉ lệ kiểu gen ACE I/D ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 108 Bảng 4.7 : Tỉ lệ kiểu gen AGTR1 A1166C ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 109 Bảng 4.8 : Tỉ lệ tử vong trong 12 tháng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 119
DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 : Tương tác giữa yếu tố di truyền và yếu tố môi trường 8 trong bệnh mạch vành/nhồi máu cơ tim Hình 1.2 : Bản đồ nhiễm sắc thể các gen liên quan với bệnh mạch vành/nhồi máu cơ tim 10 Hình 1.3 : Hệ renin-angiotensin-aldosterone 17 Hình 1.4 : Các thụ thể của hệ renin-angiotensin-aldosterone 18 Hình 1.5 : Vai trò của hệ RAA thông qua angiotensin II và thụ thể AT1 trong diễn tiến của bệnh tim mạch 21 Hình 1.6 : Các gen và biến thể gen của hệ renin–angiotensin–aldosterone 22 Hình 2.1 : Minh họa nguyên lý và vị trí bắt cặp của phản ứng PCR phát điểm đa hình AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C 45 Hình 2.2 : Kết quả điện di sản phẩm PCR xác định biến thể gen AGT M235T 45 Hình 2.3 : Kết quả điện di sản phẩm PCR xác định biến thể gen AGTR1 A1166C 46 Hình 2.4 : Kết quả điện di sản phẩm PCR xác định biến thể gen ACE I/D 46
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 2.1 : Phân bố nồng độ men chuyển và angiotensinogen theo kiểu gen ACE I/D và AGT M235T 24 Biểu đồ 3.1 : Phân bố nhóm tuổi của dân số nghiên cứu 62 Biểu đồ 3.2 : Phân tầng nguy cơ tử vong theo điểm GRACE 67 Biểu đồ 3.3 : Mối liên quan giữa ACE I/D và tăng huyết áp ở bệnh nhân nữ 76 Biểu đồ 3.4 : Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 79 Biểu đồ 3.5 : Đường cong Kaplan-Meier ở nhóm bệnh nhân mang kiểu gen ACE DD so với II+ID không sử dụng UCMC/CTTA 89 Biểu đồ 3.6 : Đường cong Kaplan-Meier ở nhóm bệnh nhân mang kiểu gen ACE DD so với II+ID có điểm GRACE lúc nhập viện < 153,5 90
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 2.1 : Quy trình xét nghiệm các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C 41 Sơ đồ 2.2 : Quy trình nghiên cứu 58 Sơ đồ 3.1 : Kết quả tuyển chọn dân số nghiên cứu 61
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp vẫn còn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng với tỉ lệ mới mắc, biến chứng tử vong cao và làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. NMCT ảnh hưởng hơn 7 triệu bệnh nhân trên thế giới hàng năm, tiêu tốn nhiều chi phí y tế và gây ra gánh nặng kinh tế - xã hội to lớn.1 Gánh nặng toàn cầu của bệnh tim mạch và NMCT cấp đã chuyển sang các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, nơi chiếm hơn 80% trường hợp tử vong do tim mạch.1,2 Trong thực hành lâm sàng, NMCT cấp là một cấp cứu tim mạch thường gặp với tử suất và bệnh suất cao. Đây là biểu hiện nặng nhất của bệnh mạch vành chiếm hơn 1/3 số người tử vong ở các quốc gia phát triển mỗi năm.3,4 Việc tăng cường sử dụng các biện pháp điều trị và thay đổi lối sống đã giảm đáng kể tử vong do NMCT trong những thập niên qua. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong do NMCT cấp vẫn còn cao.5,6 Ở nước ta, tỉ lệ tử vong trong 12 tháng ở bệnh nhân NMCT cấp dao động trong khoảng 8,0 – 11,8%.7-9 Về mặt cơ chế bệnh sinh, NMCT cấp là một bệnh lý đa yếu tố với cơ chế phức tạp gồm sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và yếu tố môi trường. Các yếu tố di truyền có thể đóng góp khoảng 50 – 60% vào cơ chế bệnh sinh của NMCT.10 Ngoài ra, tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp không chỉ phụ thuộc vào yếu tố nhân khẩu học, bệnh đồng mắc, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị mà còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố di truyền. Nhiều dấu ấn di truyền có liên quan đến NMCT cấp đã và đang được xác định, trong đó có gen mã hóa các thành phần của hệ renin–angiotensin–aldosterone (RAA). Hệ RAA đóng vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp, ổn định huyết động và cân bằng nội mô. Rối loạn điều hòa hệ RAA có liên quan đến sinh lý bệnh của nhiều bệnh lý tim mạch – chuyển hóa khác nhau, trong đó có NMCT cấp.11 Sự hoạt hóa quá mức hệ RAA thông qua những tác động bất lợi của angiotensin II gồm co mạch, tiết aldosterone, tác động trực tiếp trên tế bào cơ tim, kích thích phì đại tế bào cơ tim, tăng trưởng tế bào cơ trơn mạch máu và nguyên bào sợi gây ra tái cấu trúc, rối loạn chức năng tim, rối loạn nhịp tim và tiến
2 triển xơ vữa động mạch, dẫn đến các biến cố tim mạch nặng và tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp.12 Trong y văn, các gen của hệ RAA được nghiên cứu nhiều trong bệnh lý NMCT là các gen AGT, ACE và AGTR1. Gen AGT mã hóa angiotensinogen nằm trên nhiễm sắc thể (NST) số 1, trong đó biến thể M235T (rs699) tại exon 2 được quan tâm nhiều nhất.13 Gen ACE mã hóa men chuyển, thuộc nhánh dài NST số 17 (17q23) và có biến thể phổ biến nhất liên quan với NMCT là biến thể I/D (insertion/deletion).13 Gen AGTR1 mã hóa thụ thể angotenin II típ 1 nằm trên nhánh dài NST số 3 (3q21-25) và có biến thể A1166C (rs5186) được nghiên cứu nhiều nhất.10 Trong khoảng ba thập niên qua, các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C đã được nghiên cứu ở các bệnh nhân NMCT cấp nhưng kết quả thay đổi giữa các quốc gia, vùng địa lý và chủng tộc khác nhau. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ kiểu gen AGT MM 14,15 và ACE DD 16-18 thấp nhất ở một số nước châu Á, trong khi kiểu gen AGT TT và ACE II ít gặp nhất ở các châu lục khác.19-24 Kiểu gen AGTR1 CC ít phổ biến nhất ở các dân số châu Á lẫn các chủng tộc khác trên thế giới.25-28 Dữ liệu về tần suất kiểu gen và mối liên quan của các biến thể gen này với các đặc điểm và tiên lượng tử vong của NMCT cấp chưa được phát hiện đầy đủ ở các nước châu Á. Hơn nữa, việc nghiên cứu về các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C có thể mang lại thông tin hữu ích cho cá thể hóa và tối ưu hóa điều trị và dự phòng NMCT cấp trong thời đại y học chính xác ngày nay. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để tìm hiểu tỉ lệ kiểu gen của biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C cũng như xác định các biến thể này có liên quan với các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành, đặc điểm tổn thương động mạch vành và biến cố tử vong của NMCT cấp ở người Việt Nam hay không, từ đó góp phần vào chiến lược quản lý bệnh nhân NMCT cấp.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ kiểu gen của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. 2. Khảo sát mối liên quan giữa kiểu gen của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C với các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành và đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. 3. Khảo sát mối liên quan giữa kiểu gen của các biến thể gen AGT M235T, ACE I/D và AGTR1 A1166C với tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng sau nhồi máu cơ tim cấp.
4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhồi máu cơ tim cấp 1.1.1 Định nghĩa Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ kéo dài.29 NMCT cấp có thể được nhận diện bằng các đặc điểm lâm sàng, bất thường điện tâm đồ, dấu ấn sinh hóa của hoại tử cơ tim, chẩn đoán hình ảnh xâm lấn hoặc không xâm lấn và có thể được đánh giá bằng giải phẫu bệnh. Vào những thập niên 1950-1970, Tổ chức Y Tế Thế Giới đã công bố định nghĩa NMCT cấp dựa trên các triệu chứng, bất thường điện tâm đồ và men tim. Tuy nhiên, sự phát triển của các dấu ấn sinh học tim đặc hiệu và nhạy hơn cho mô cơ tim cùng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhạy hơn cho phép phát hiện tình trạng tổn thương hoặc hoại tử cơ tim tốt hơn. Vào năm 2000, định nghĩa mới toàn cầu về NMCT lần thứ nhất đã được đưa ra với ý nghĩa rằng hoại tử cơ tim trong tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim nên được định nghĩa là NMCT. Theo dòng thời gian, Hội Tim Châu Âu, Trường Môn Tim Hoa Kỳ, Hội Tim Hoa Kỳ và Liên Đoàn Tim Thế Giới đã cải biên định nghĩa này dẫn đến định nghĩa toàn cầu lần thứ tư vào năm 2018.29 1.1.2 Dịch tễ học Nhồi máu cơ tim cấp là nguyên nhân tử vong phổ biến trên toàn cầu và tần suất đang gia tăng. Tỉ lệ nhập viện do NMCT cấp hoặc bệnh mạch vành gây tử vong ở Hoa Kỳ khoảng 4 đến 5% mỗi năm; trong đó, khoảng 605.000 trường hợp NMCT cấp lần đầu và 200.000 trường hợp tái phát với tuổi trung bình lúc khởi phát NMCT lần đầu là 65 ở nam và 73 ở nữ.30 Tỉ lệ NMCT cấp ST chênh lên giảm trong những thập niên qua, trong khi NMCT không ST chênh lên có xu hướng tăng nhẹ.4 Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ NMCT ST chênh lên giảm từ 133 trên 100.000 người vào 1999 xuống 50 trên 100.000 người vào năm 2008, trong khi tỉ lệ NMCT không ST chênh lên vẫn còn ổn định hoặc tăng nhẹ.30 Tỉ lệ mới mắc NMCT ST chênh lên ở các nước châu Âu dao động từ 43 đến 144 trên
5 100.000 người mỗi năm.31 Hiện nay, NMCT cấp không ST chênh lên chiếm 60 – 75% tổng số trường hợp NMCT.5,32 Bệnh mạch vành chiếm hơn một nửa các biến cố tim mạch ở người < 75 tuổi và là nguyên nhân của 1 trong 7 trường hợp tử vong hoặc 370.000 người tử vong mỗi năm ở Hoa Kỳ.30 Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn sau NMCT ST chênh lên đã giảm do tăng sử dụng liệu pháp tái tưới máu, can thiệp mạch vành qua da, điều trị chống huyết khối và phòng ngừa thứ phát. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong vẫn còn cao; tử vong trong bệnh viện của các bệnh nhân NMCT ST chênh lên trong các nghiên cứu sổ bộ ở châu Âu thay đổi trong khoảng 4 đến 12%, trong khi tử vong 1 năm khoảng 10%.31 Nhìn chung, bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có tần suất tử vong ngắn hạn thấp hơn nhưng tử vong 1 – 2 năm tương đương NMCT ST chênh lên có thể do sự khác biệt về đặc điểm ban đầu gồm lớn tuổi hơn và nhiều bệnh đồng mắc hơn ở dân số NMCT không ST chênh lên.5 Tại Việt Nam, NMCT cấp cũng đã trở thành một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu. Uớc tính nước ta có 31% trường hợp tử vong là do bệnh tim mạch, trong đó, hơn một nửa là do bệnh mạch vành.33 Tỉ lệ tử vong trong 1 năm ở bệnh nhân NMCT cấp dao động trong khoảng 8,0 – 11,8% qua một số nghiên cứu ở nước ta.7-9 Mặc dù bệnh tim thiếu máu cục bộ xuất hiện ở nữ muộn hơn nam trung bình 7 – 10 năm nhưng NMCT vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nữ. Hội chứng mạch vành cấp ở nam gấp 3 đến 4 lần nữ dưới 60 tuổi nhưng sau tuổi 75, nữ chiếm đa số bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.34 Nhồi máu cơ tim trở thành yếu tố góp phần hàng đầu của gánh nặng bệnh tật được đánh giá dựa vào số năm sống tàn tật. Gánh nặng toàn cầu của bệnh tim mạch và NMCT cấp đã chuyển sang các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, nơi chiếm hơn 80% trường hợp tử vong do bệnh tim mạch trên thế giới.1,2 Trong 156.424 người ở 17 quốc gia được theo dõi trung bình 4,1 năm, nghiên cứu nhận thấy mối liên quan nghịch giữa thu nhập quốc gia và tỉ lệ NMCT cấp (1,92; 2,21 và 4,13 trường hợp NMCT trên 1.000 người-năm lần lượt ở các quốc gia thu nhập cao, trung bình và thấp; P < 0,001).35
6 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Trong hầu hết trường hợp, NMCT cấp xảy ra do nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch dễ tổn thương hoặc xói mòn lớp nội mô động mạch vành.29,36 Khi nứt vỡ, mảng xơ vữa phóng thích các chất sinh huyết khối, gây hoạt hóa tiểu cầu, khởi động dòng thác đông máu, hình thành huyết khối xuyên thành, và thuyên tắc động mạch vành hạ lưu do mảnh vụn xơ vữa động mạch. Tình trạng tăng đông này có thể góp phần nứt vỡ thêm các mảng xơ vữa dễ tổn thương, và do đó có thể có nhiều hơn một sang thương thủ phạm.36 Kết quả cuối cùng là hoại tử cơ tim được phát hiện bởi tăng các dấu ấn sinh học trong máu ngoại biên. Các yếu tố ảnh hưởng mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim bao gồm sự tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần động mạch vành, thời gian tắc nghẽn, diện tích cơ tim được cung cấp máu, sự hiện diện của tuần hoàn bàng hệ và sự tái tưới máu đầy đủ sau điều trị. Huyết khối mới sinh gây tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành dẫn đến NMCT cấp ST chênh lên.37 Huyết khối gây tắc nghẽn một phần hoặc tắc nghẽn khi có tuần hoàn bàng hệ dẫn gây ra NMCT cấp không ST lênh lên hoặc đau thắt ngực không ổn định. Sự xuất hiện NMCT cấp không có bệnh mạch vành thượng tâm mạc chiếm khoảng 10%.5 Việc sử dụng các dấu ấn sinh học nhạy hơn đã tăng tỉ lệ chẩn đoán NMCT cấp không có tắc nghẽn động mạch vành ở những bệnh nhân đau ngực cấp. 1.1.4 Yếu tố nguy cơ Nhồi máu cơ tim cấp là một bệnh lý đa yếu tố phức tạp gây ra bởi sự tương tác giữa các yếu tố môi trường và yếu tố di truyền. Các yếu tố nguy cơ kinh điển của NMCT là tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, ít vận động thể lực và tiền sử gia đình bệnh mạch vành sớm. Ngoài các yếu tố môi trường, yếu tố di truyền đóng góp khoảng 50 - 60 % nguy cơ bệnh mạch vành/nhồi máu cơ tim (Hình 1.1).10,38 Nguy cơ NMCT nói riêng và bệnh mạch vành nói chung thay đổi đáng kể phụ thuộc vào đặc điểm của một số yếu tố nguy cơ đã biết như tuổi, giới tính, dung mạo lipid, huyết áp, đái tháo đường, tình trạng hút thuốc lá và chủng tộc. Khi tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ thay đổi được, nguy cơ bệnh mạch vành suốt đời của một người