Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:139

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc" trình bày các nội dung chính sau: Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ; Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ KIM LIÊN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KEO DÁN FIBRIN TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT CẮT MỘNG GHÉP KẾT MẠC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ KIM LIÊN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KEO DÁN FIBRIN TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT CẮT MỘNG GHÉP KẾT MẠC Ngành: Nhãn khoa Mã số: 9720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu 2. TS. Nguyễn Huy Bình HÀ NỘI - 2023
i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án tiến sĩ, em xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội. Bộ môn Sinh lý và Bộ môn Mô phôi trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Mắt tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu. Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu và TS. Nguyễn Huy Bình – Thầy cô hướng dẫn đã luôn tận tình chỉ bảo, dìu dắt và đồng hành cùng em trong quá trình học tập và nghiên cứu; chia sẻ những kiến thức, kinh nghiệm và động viên để em có thể hoàn thành được luận án này. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Các Thầy Cô trong Hội đồng khoa học đã đóng góp những ý kiến quý báu để em học hỏi và hoàn thành tốt luận án này. Em xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức cho em trong quá trình học nghiên cứu sinh. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ và những người thân yêu đã luôn ủng hộ, động viên và giúp đỡ tôi phấn đấu trong học tập và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn và biết ơn tới tất cả! Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2022 Học viên Vũ Thị Kim Liên
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi là Vũ Thị Kim Liên, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu và TS Nguyễn Huy Bình. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2023 Người viết cam đoan Vũ Thị Kim Liên
iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ ii MỤC LỤC ....................................................................................................... iii DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ vii DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Giải phẫu kết mạc....................................................................................... 3 1.2. Bệnh Mộng mắt .......................................................................................... 4 1.2.1. Khái niệm ...................................................................................................... 4 1.2.2. Dịch tễ học..................................................................................................... 4 1.2.3. Cấu tạo mộng mắt ......................................................................................... 7 1.2.4. Phân loại mộng mắt......................................................................... 11 1.2.5. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................12 1.2.6. Các phương pháp điều trị mộng mắt.........................................................12 1.3. Keo dán fibrin .......................................................................................... 16 1.3.1. Cấu tạo keo dán fibrin ................................................................................16 1.3.2. Cơ chế hoạt động của keo dán fibrin ........................................................17 1.3.3. Sản xuất keo dán fibrin...............................................................................18 1.3.4. Keo dán fibrin thương mại .........................................................................20 1.3.5. Keo dán fibrin tự thân.................................................................................22 1.3.6. Ứng dụng keo dán fibrin trong nhãn khoa ...............................................23 1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .............................................. 24 1.4.1. Những hướng nghiên cứu chính ................................................................24 1.4.2. Những tồn tại và vấn đề cần nghiên cứu ..................................................31
iv 1.4.3. Hướng nghiên cứu mới ..............................................................................32 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 34 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................................34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................34 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 35 2.2.1. Loại hình nghiên cứu ..................................................................................35 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.....................................................................................35 2.2.3. Các bước tiến hành .....................................................................................36 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu .............................................................................38 2.2.5. Cách thức nghiên cứu .................................................................................38 2.2.6. Các biến số nghiên cứu ..............................................................................44 2.3. Thu thập số liệu và chỉ tiêu đánh giá ....................................................... 47 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 50 2.5. Phân tích số liệu ....................................................................................... 50 2.6. Phương pháp khống chế sai số ................................................................. 50 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 51 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 52 3.1. Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ............................................................................................................. 52 3.1.1. Quy trình tạo keo dán fibrin tự thân ..........................................................52 3.1.2. Kết quả thực nghiệm keo dán fibrin trên thỏ ...........................................60 3.2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc........................................................................... 64 3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ...............................................................64 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng .....................................................................................65 3.2.3. Đặc điểm phẫu thuật ...................................................................................66
v 3.2.4. Biến chứng trong phẫu thuật......................................................................67 3.2.5. Kết quả cố định mảnh ghép .......................................................................68 3.2.6. Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật .......................................................70 3.2.7. Triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật .........................................................75 3.2.8. Kết quả so sánh hai phương pháp nghiên cứu trên cùng bệnh nhân......79 3.2.9. Kết quả phẫu thuật ......................................................................................81 3.2.10. Tái phát ......................................................................................................83 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 84 4.1. Tóm tắt vấn đề nghiên cứu, mục tiêu và những phát hiện chính ............. 84 4.2. Bàn luận kết quả nghiên cứu .................................................................... 85 4.2.1. Xây dựng quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin ..........85 4.2.2. Đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ .....................................................89 4.2.3. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc ...............................................................................90 4.3. Bàn luận điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................... 112 4.3.1. Điểm mạnh của nghiên cứu .....................................................................112 4.3.2. Hạn chế của nghiên cứu ...........................................................................114 4.4. Hướng nghiên cứu tiếp theo ................................................................... 115 KẾT LUẬN .................................................................................................. 116 KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................... 118 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN .......................................... 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ Tiếng Anh Tiếng Việt viết tắt b-FGF Basic fibroblast growth factor Yếu tố tăng sinh nguyên bào sợi căn bản FDA Food and Drug Administration Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ H&E Hematoxylin eosin Phương pháp nhuộm mô học HB-EGF Heparin binding epidermal Yếu tố tăng trưởng thượng bì growth factor có gắn heparin HGF Hepatocyte Growth Factor Yếu tố tăng trưởng (thúc đẩy hình thành mạch máu mới) IL Interleukins Interleukin MMPs Matrix Metalloproteinases Men tiêu hủy cấu trúc nền PPP Platele Poor Plasma Huyết tương nghèo tiểu cầu PRP Platele Rich Plasma Huyết tương giàu tiểu cầu TTT Thủy tinh thể UV Ultraviolet Tia cực tím VEGF Vascular endothelia cell Yếu tố tăng sinh tế bào nội growth factor mạch
vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Thống kê tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật ở một số nghiên cứu ....... 26 Bảng 3.1. Hàm lượng fibrinogen tách chiết được theo các khối lượng protamin ở lần thứ nhất ............................................................... 53 Bảng 3.2. Hàm lượng fibrinogen tách chiết được theo các khối lượng protamin ở lần thứ 2 .................................................................... 54 Bảng 3.3. Tỉ lệ kết hợp giữa huyết tương và calci clorid để tạo thrombin . 55 Bảng 3.4. Tỷ lệ % fibrinogen thu được và thời gian tạo thành keo fibrin .. 56 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới .................................... 64 Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và nhóm nghiên cứu ........... 65 Bảng 3.7. Phân loại mộng trong nhóm nghiên cứu ..................................... 65 Bảng 3.8. So sánh thời gian phẫu thuật trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu ...66 Bảng 3.9. Kích thước mảnh ghép kết mạc .................................................. 67 Bảng 3.10. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép trong phẫu thuật .................... 67 Bảng 3.11. Tình trạng xuất huyết kết mạc nền trong phẫu thuật .................. 68 Bảng 3.12. Kết quả cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 ngày ....... 68 Bảng 3.13. Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 ngày .... 69 Bảng 3.14. Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 tuần..... 69 Bảng 3.15. Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày .......................... 70 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức độ phù mảnh ghép và tình trạng hở cạnh mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày ............................................... 70 Bảng 3.17. Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần ........................... 71 Bảng 3.18. Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng ......................... 71 Bảng 3.19. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày ........... 72 Bảng 3.20. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần ............ 73 Bảng 3.21. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng .......... 73
viii Bảng 3.22. Mức độ viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày ........................ 74 Bảng 3.23. Mức độ viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần ......................... 74 Bảng 3.24. Mức độ viêm mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng ....................... 75 Bảng 3.25. Mức độ đau sau phẫu thuật 1 ngày ............................................. 75 Bảng 3.26. Mức độ đau sau phẫu thuật 1 tuần .............................................. 76 Bảng 3.27. Triệu chứng cảm giác dị vật sau phẫu thuật 1 ngày ................... 76 Bảng 3.28. Triệu chứng cảm giác dị vật sau phẫu thuật 1 tuần .................... 77 Bảng 3.29. Triệu chứng chảy nước mắt sau phẫu thuật 1 ngày .................... 78 Bảng 3.30. Triệu chứng chảy nước mắt sau phẫu thuật 1 tuần ..................... 78 Bảng 3.31. Tình trạng viêm mảnh ghép kết mạc 1 tuần sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật cả 2 mắt ......................................... 79 Bảng 3.32. Mức độ đau sau phẫu thuật 1 ngày ............................................. 80 Bảng 3.33. Mức độ đau sau phẫu thuật 1 tuần .............................................. 80 Bảng 3.34. Kết quả phẫu thuật đánh giá sau 1 tháng .................................... 81 Bảng 3.35. Kết quả phẫu thuật đánh giá sau 3 tháng .................................... 81 Bảng 3.36. Kết quả phẫu thuật đánh giá sau 6 tháng .................................... 82 Bảng 3.37. Tái phát sau phẫu thuật tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng ......... 83 Bảng 4.1. So sánh kích thước mảnh ghép kết mạc và thời gian phẫu thuật 93
ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Tia UVB ảnh hưởng tới quá trình hình thành mộng..................... 7 Hình 1.2. Hình minh họa đường đi của tia UV tới mắt và tia phản xạ. ........ 8 Hình 1.3. Vị trí, hình dạng mộng mắt ........................................................... 9 Hình 1.4. Đặc điểm mô học của mộng ....................................................... 10 Hình 1.5. Thay đổi lớp nhu mô trong mộng mắt ........................................ 11 Hình 1.6. Phân loại mộng theo hình thái lâm sàng ..................................... 12 Hình 1.7. Hình minh họa kĩ thuật ghép kết mạc tự thân của Kenyon ........ 14 Hình 1.8. Sơ đồ minh họa giai đoạn cuối quá trình đông máu tự nhiên ..... 18 Hình 1.9. Sơ đồ minh họa nguyên lý tạo keo dán fibrin ............................. 18 Hình 1.10. Keo Tisseel của hãng Baxter ...................................................... 21 Hình 1.11. Kĩ thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân dùng keo dán fibrin .... 24 Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 37 Hình 2.2. Sơ đồ quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin .... 40 Hình 3.1. Máu toàn phần sau khi ly tâm để tách lấy huyết tương .............. 52 Hình 3.2. Quy trình tạo keo dán fibrin tự thân ........................................... 59 Hình 3.3. Fibrinogen và thrombin thu được từ huyết tương thỏ ................ 60 Hình 3.4. Ghép kết mạc mắt thỏ ................................................................. 60 Hình 3.5. Tổ chức mô học mảnh ghép kết mạc mắt 7 ngày ....................... 61 Hình 3.6. Mô học tổ chức mảnh ghép kết mạc mắt 14 ngày ...................... 62 Hình 3.7. Mô học tổ chức mảnh ghép kết mạc mắt 30 ngày ...................... 63
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mộng mắt là tổ chức xơ mạch phát triển từ kết mạc bò qua vùng rìa xâm lấn vào giác mạc. Mộng mắt là bệnh thường gặp với tỷ lệ mắc khoảng 10,2% dân số châu Á.1 Giải phẫu bệnh của mộng mắt là sự thoái hóa giãn lỏng lớp collagen và gia tăng các tế bào sợi của kết mạc. Các nguy cơ chính sinh ra mộng được biết đến như tiếp xúc tia cực tím (UVB), sống ở khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới, làm việc nhiều ngoài trời hay do yếu tố di truyền. Mộng mắt không ảnh hưởng trầm trọng đến thị lực nhưng gây kích thích mắt, cảm giác dị vật, khô mắt, hạn chế vận nhãn và những bận tâm về thẩm mĩ cho người bệnh. Một số trường hợp mộng mắt phát triển và xâm lấn rộng trên giác mạc che đồng tử gây giảm thị lực. Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả với mục đích tái tạo lại cấu trúc sinh lý bề mặt nhãn cầu và hạn chế mộng tái phát.2 Năm 1985, tác giả Kenyon đã đánh dấu mốc quan trọng khi công bố phương pháp phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân.3 Từ đó đến nay phương pháp cắt mộng ghép kết mạc tự thân trở thành lựa chọn số một với ưu điểm an toàn, dễ áp dụng và cho tỷ lệ tái phát thấp.4,5 Trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân, mảnh ghép kết mạc được cố định bằng chỉ nylon hoặc vicryl. Cố định mảnh ghép kết mạc bằng chỉ được áp dụng phổ biến từ lâu do chỉ có sẵn, tuy nhiên cũng có những hạn chế như thời gian khâu lâu, chỉ gây cộm và có thể có biến chứng sau phẫu thuật như viêm, u hạt, áp xe chân chỉ, thủng kết mạc và bất tiện khi phải cắt chỉ sau phẫu thuật.6-8 Nghiên cứu dùng keo dán fibrin cố định mảnh ghép kết mạc thay thế chỉ khâu được đưa ra lần đầu tiên năm 2004 với kỹ thuật “cắt và dán”.9 “Cắt” mảnh ghép kết mạc rồi dùng keo fibrin “dán” xuống nền củng mạc. Việc dùng keo dán fibrin thương mại cố định mảnh ghép kết mạc thay cho chỉ khâu đang
2 dần trở thành xu hướng mới.10 Keo dán fibrin với hai thành phần chính là fibrinogen và thrombin được sử dụng để cầm máu và dính tổ chức giống như cơ chế của quá trình đông máu tự nhiên.11 Đã có những nghiên cứu chỉ ra việc dùng keo dán fibrin cố định mảnh ghép kết mạc có lợi hơn chỉ khâu vì rút ngắn thời gian khâu, kĩ thuật dễ thực hiện, mảnh ghép được cố định phẳng, giảm viêm, giảm cộm vướng và giảm tái phát sau phẫu thuật.12-14 Tuy nhiên, keo dán fibrin không sẵn có, chi phí cao và tiềm ẩn nguy cơ dị ứng và lây nhiễm một số bệnh do keo dán fibrin được làm từ huyết tương của nhiều người. Vấn đề nghiên cứu đặt ra là có thể tạo được keo dán fibrin tự thân thay thế keo dán fibrin thương mại để cố định mảnh ghép kết mạc trong phẫu thuật mộng mắt nhằm làm giảm chi phí, có sẵn và loại bỏ các nguy cơ lây nhiễm hay không? Fibrinogen có thể tách chiết từ huyết tương khi kết hợp với protamin.15-17 Thrombin tự thân cũng dễ dàng thu được khi kết hợp huyết tương với calci clorid và ủ ấm.18 Nghiên cứu quy trình tạo keo dán fibrin tự thân và đánh giá hiệu quả ứng dụng trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc là hướng nghiên cứu phù hợp với xu hướng hiện nay. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc” với hai mục tiêu sau: 1. Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ. 2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu kết mạc Kết mạc là lớp màng nhầy nhẵn trong suốt, liên kết và phủ mặt sau của mi, bề mặt củng mạc và tiếp nối với biểu mô giác mạc qua vùng rìa. Kết mạc được chia 3 phần: kết mạc mi, kết mạc cùng đồ và kết mạc nhãn cầu. Kết mạc nhãn cầu là phần kết mạc mỏng nhất so với kết mạc cùng đồ và kết mạc mi và trong suốt nên có thể nhìn thấy củng mạc và các mạch máu ở dưới. Kết mạc nhãn cầu dính lỏng lẻo với tổ chức củng mạc trừ vùng cách rìa giác mạc 3mm và chỗ bám của cơ trực. Tính từ rìa giác mạc đến cùng đồ, kết mạc nhãn cầu rộng nhất ở phía trên (13-16mm), tiếp đến là phía dưới (10- 12mm), phía ngoài (12mm) và hẹp nhất phía mũi. Kết mạc vùng rìa là một phần của kết mạc nhãn cầu che phủ vùng rìa và đồng nhất với biểu mô giác mạc. Ở vùng rìa, kết mạc, bao tenon và củng mạc hợp nhất với nhau. Ứng dụng trên lâm sàng: Kết mạc vùng rìa ít di động do đó có thể cố định vùng này bằng forcep để giữ chặt nhãn cầu khi phẫu thuật. Kết mạc nhãn cầu phía trên ngoài rộng nhất nên thường lấy mảnh ghép kết mạc ở vùng này. Khi lấy mảnh ghép kết mạc thường bắt đầu tách kết mạc từ vùng rìa sẽ dễ tách được vạt kết mạc mỏng không chứa tenon và tổ chức dưới kết mạc. Kết mạc nhãn cầu cấu tạo bởi lớp tế bào biểu mô ở ngoài, lớp đệm dưới biểu mô và lớp sợi. Biểu mô kết mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa gồm 3 lớp từ ngoài vào trong: lớp tế bào hình trụ, lớp tế bào hình đa diện, và lớp tế bào hình khối vuông. Ở biểu mô kết mạc còn có tế bào đài, tế bào sắc tố và tế bào Langerhans. Tế bào đài là tế bào tiết nhầy nằm lẫn các giữa tế bào biểu mô. Tế bào đài được sinh ra từ lớp đáy của biểu mô, phát triển rộng và to hơn khi chạm đến bề mặt biểu mô. Tế bào đài có hình tròn hoặc oval, kích thước 10- 12µm, sản xuất tới 2,2 ml chất nhầy mỗi ngày.
4 1.2. Bệnh Mộng mắt 1.2.1. Khái niệm Mộng mắt là một tổ chức u sợi tăng sinh của biểu mô kết mạc, phát triển từ kết mạc nhãn cầu xấm lấn vào giác mạc. Mộng mắt gây cộm vướng, viêm mạn tính và giảm thị lực do mộng xâm lấn vào giác mạc gây loạn thị hoặc khi mộng bò qua đồng tử che trục thị giác. 1.2.2. Dịch tễ học 1.2.2.1. Tỷ lệ mắc và mắc mới Tỷ lệ mắc mộng mắt trong quần thể khác nhau theo từng vùng địa lý, tập trung nhiều ở vùng có khí hậu nóng, khô và bụi và vùng có nhiều tia UV. Một số nghiên cứu phân tích tổng hợp thấy tỉ lệ mắc mộng chung trong quần thể từ 10,2% đến 12%.19,20. Nghiên cứu Mắt Bắc Kinh trong 10 năm thấy tỷ lệ mắc mới ở người Trung Quốc trưởng thành là 4,9%.21 Tại Việt Nam theo thống kê 1996, mộng mắt chiếm tỉ lệ 5,24% trong tổng số dân điều tra, trong đó tập trung nhiều ở vùng biển miền Trung. 1.2.2.2. Yếu tố nguy cơ Mộng mắt là bệnh tăng sinh tổ chức hơn là bệnh thoái hóa. Các yếu tố nguy cơ sinh ra mộng được chia theo 3 nhóm chính: nhân chủng học, hành vi lối sống và yếu tố môi trường.20 Nhân chủng học - Giới: Trong nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc mộng trung bình ở nam nhiều hơn nữ 1,3 lần.20 - Tuổi: Tỷ lệ mắc mộng mắt tăng tỉ lệ thuận theo tuổi. Độ tuổi mắc mộng nhiều nhất là từ 50 đến 79 tuổi, rất hiếm gặp ở độ tuổi dưới 20.1 Một nghiên cứu phân tích tổng hợp thấy tỉ lệ mắc mộng ở nhóm tuổi 40-49 là 7,8%, nhóm tuổi 50-59 là 11,2%; nhóm tuổi 60-79 là 16,7%; nhóm tuổi trên 80 là 19,5%.20
5 Mộng thường gặp ở người cao tuổi tương ứng với nguồn dự trữ tế bào gốc vùng rìa suy giảm và việc thâm nhiễm cộng dồn bức xạ tia UV khi tuổi cao.22 - Nghề nghiệp: Tỷ lệ mộng gặp cao hơn ở nhóm người thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp và sống ở vùng nông thôn.23 Người làm việc ở môi trường ngoài trời như thợ săn, nông dân, bộ đội có nguy cơ mắc cao gấp 1,46 lần so với người làm việc trong nhà.20 Bản thân nghề nghiệp làm việc ngoài trời không phải là yếu tố nguy cơ độc lập mà do kết hợp với nhiễm bức xạ tia UV. - Địa dư: Tỷ lệ mắc mộng cao nhất ở những quốc gia có khí hậu nóng, bụi, khô và đặc biệt vùng ở gần xích đạo. Vành đai mộng trong vùng vĩ tuyến 300 Bắc - Nam quanh xích đạo do nhận nhiều bức xạ tia UV với cường độ mạnh hơn các vùng khác.24 - Di truyền: Yếu tố di truyền có thể đóng góp vai trò quan trọng trong hình thành mộng. Gen P53 (gene ức chế khối u) được coi là một gen chỉ điểm cho mộng. Protein sinh ra từ gen P53 hoạt động như là mốc chuẩn bảo vệ sự tăng sinh hoặc gây chết tế bào khi DNA bị phá hủy từ bức xạ tia UVB. Tia UVB gây đột biến gen P53 tạo điều kiện để các tế bào biểu mô biến đổi nhanh và bất thường sinh ra mộng.25-28 Hành vi lối sống Một nghiên cứu ở Úc thấy rằng tỷ lệ mắc mộng ở người dân sống ở nông thôn cao hơn 5 lần so với người dân sống ở thành phố do hoạt động ngoài trời và nhiễm tia UV.22 Hoạt động ngoài trời có nguy cơ mắc mộng cao hơn 1,76 lần.19 Người uống rượu có nguy cơ mắc mộng cao hơn 10% so với người không uống rượu.20 Tuy nhiên có nghiên cứu chỉ ra rằng người hút thuốc lá có tỷ lệ mắc mộng ít hơn so với người không hút thuốc lá 0,82 lần.23 Một số yếu tố khác Bệnh khô mắt làm tăng thẩm thấu nước mắt có thể đồng thời tăng sản xuất men tiêu hủy cấu trúc nền MMPs và thay đổi chức năng của các tế bào
6 biểu mô đáy sinh ra mộng.29 Thời gian phá vỡ màng phim nước mắt giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có mộng mắt.30 Tìm thấy sự liên quan chặt giữa viêm bờ mi và mộng mắt.31 Viêm bờ mi và bất thường màng phim nước mắt là nguyên nhân dẫn đến tăng sinh mô xơ mạch của mộng mắt. Nhiễm virus herpes simplex, virus human papilloma32, yếu tố tăng sinh mạch33 và miễn dịch34 cũng là yếu tố nguy cơ với bệnh mộng mắt. 1.2.2.3. Cơ chế bệnh sinh của mộng và cơ chế hình thành mộng tái phát Bức xạ tia UVB được cho là tác nhân cơ bản nhất hình thành và phát triển mộng nguyên phát.35 (Hình 1.1) Nghiên cứu thực nghiệm trên chuột đã chứng minh tia UVB gây thoái hóa màng Bowman và giãn lớp biểu mô giác mạc.36 Tia UVB gây tổn thương tế bào gốc vùng rìa và nguyên bào sợi gây viêm, tăng sinh tế bào, xơ mạch và thoái hóa giãn lỏng tổ chức hình thành mộng.37 Tia UVB cũng gây suy yếu tế bào Langerhans ở vùng rìa làm cho tế bào kết mạc không nhận ra chỗ nối giữa kết mạc và giác mạc dẫn đến biểu mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc sinh ra mộng.38 Mộng tái phát thường xuất hiện sau phẫu thuật 1 đến 2 tháng.39 Bệnh khô mắt, tuổi trẻ là yếu tố nguy cơ chính của mộng tái phát. Hình thái mộng máu và kích thước mộng là yếu tố đang còn nghiên cứu.40 Bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi có nguy cơ mộng tái phát cao gấp 3 đên 4 lần. 41,42 Người trẻ có phản ứng viêm mạnh và tình trạng viêm của bề mặt nhãn cầu đóng vai trò quan trọng trong hình thành mộng tái phát. Ti và cộng sự (2002) chỉ ra nếu tăng phản ứng viêm sau phẫu thuật sẽ tăng nguy cơ mộng tái phát.43 Thêm nữa cắt hạn chế tổ chức mộng, kích thước mảnh ghép thiếu, mảnh ghép dầy còn tổ chức tenon, khâu chỉ nhiều và mảnh ghép xê dịch do cố định không tốt cũng là các yếu tố gây mộng tái phát.44
7 Hình 1.1. Tia UVB ảnh hưởng tới quá trình hình thành mộng35 1.2.3. Cấu tạo mộng mắt 1.2.3.1. Đại thể Vị trí: Mộng mắt thường ở góc trong (93%), đôi khi xuất hiện ở góc ngoài (7%) hoặc hiếm hơn ở cả hai góc (mộng kép).45 Một số giả thuyết cho rằng thị trường phía thái dương rộng hơn và không được cung lông mày và gốc mũi che nên tia UV đến góc trong nhiều hơn. Thêm nữa, các tia UV chiếu trực tiếp lên góc ngoài giác mạc khi không bị cản trở sẽ khúc xạ qua tiền phòng rồi hội tụ tại vùng rìa góc trong với cường độ gấp 20 lần so với tia UV đến từ phía mũi.38 Tác động mạn tính của tia UV làm tế bào gốc biểu mô vùng rìa cả phía trước và phía sau bị tổn thương, hàng rào vùng rìa bị phá vỡ sinh ra mộng.46,47 Mặt khác, khe mi góc trong khép không kín bằng góc ngoài và là nơi dồn đọng các chất bụi, dị vật trong quá trình lưu thông nước mắt nên có nguy cơ hơn.48
8 Hình dạng: Mộng có hình nón có đỉnh hướng về trung tâm giác mạc và thân mộng tỏa ra ở vùng kết mạc. Phần đầu mộng hướng về trung tâm giác mạc do sự di cư hướng tâm của tế bào mộng ở vùng rìa.49 Tia UV tới vùng rìa phía thái dương phản xạ trong tiền phòng rồi hội tụ tại góc trong phía mũi (Hình 1.2). Khu vực chịu kích thích quang hóa bao gồm đỉnh hội tụ tại vị trí góc phương vị bằng 0 (tương ứng vị trí 3h ở mắt phải và 9h ở mắt trái) và tỏa ra bức xạ lên trên và xuống dưới theo hình tròn ở vùng rìa với khoảng cách ± 1,6mm.38 Tại vùng chịu kích thích quang hóa, ở vị trí góc phương vị bằng 0 có cường độ ánh sáng hội tụ cao nhất và giảm dần bằng 0 ở điểm trên và dưới của vùng quang hóa theo hình tròn. Khu vực chịu tác động quang hóa của tia UV sẽ tương ứng với góc θ = ±150 tương ứng vùng AOB (Hình 1.3) A B Hình 1.2. Hình minh họa đường đi của tia UV tới mắt và tia phản xạ.37,50 A: Tia UV đến vùng rìa phản xạ trong tiền phòng; B: Hội tụ tại vùng rìa góc trong phía mũi, nơi thường xuất hiện mộng
9 A B Hình 1.3. Vị trí, hình dạng mộng mắt 38,51 (A)Mộng có cấu tạo dạng hình nón. (B) Sơ đồ minh họa vùng chịu tác động quang hóa ở vùng rìa. 1.2.3.2. Vi thể Biến đổi cấu trúc vi thể của mộng với đặc điểm chính là thoái hóa giãn lỏng lớp biểu mô và nhu mô, đứt đoạn màng Bowman, tăng sinh tế bào và có xâm lấn tế bào mộng ở bề mặt giác mạc.52 Thay đổi ở lớp biểu mô Ngay trước vùng đầu mộng xâm lấn vào giác mạc là tổ chức biểu mô như biểu mô giác mạc, phía sau là lớp nhu mô thân mộng với các nguyên bào sợi và mạch máu (Hình 1.4A). Ở lớp biểu mô, phần lớn là biểu mô tăng sản có xu hướng thành biểu mô giả sừng hóa, có vùng biểu mô bị xói mòn. Màng Bowman bị đứt đoạn ở chỗ ranh giới đầu mộng với giác mạc (mũi tên ↑ Hình 1.4A). Lớp biểu mô thân mộng dầy lên do sự tăng sinh các tế bào biểu mô, tăng độ dầy quá mức ở lớp tế bào cánh và tăng sinh nhiều tế bào đài (Hình 1.4. B,C).