Luận án Tiến sĩ Y tế: Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:153

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của đề tài là mô tả thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2014. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y tế: Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC HÒA XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH QUẢN LÝ BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN XÃ HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC HÒA XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH QUẢN LÝ BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN XÃ HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI Chuyên ngành: Quản lý y tế Mã số: 972 08 01 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Phạm Lê Tuấn 2. PGS. TS. Phạm Văn Thao HÀ NỘI - 2020
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Nguyễn Đức Hòa
ii MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ............................................................... vi DANH MỤC BẢNG ................................................................................... viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ ix DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3 1.1. Một số khái niệm và nội dung liên quan .............................................. 3 1.1.1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân........................................ 3 1.1.2. Quản lý và quản lý bảo hiểm y tế................................................... 4 1.1.3. Quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã ............. 5 1.1.4. Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam .............................................. 6 1.1.5. Tình hình bao phủ bảo hiểm y tế ở Việt Nam ................................ 9 1.2. Thực trạng quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã 10 1.2.1. Thực trạng cán bộ, viên chức của Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện bảo hiểm y tế ...................................................................... 10 1.2.2. Thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã ở Việt Nam............................................................................................ 10 1.2.3. Chi phí và quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã ...................................................................................... 14 1.3. Thực trạng tăng huyết áp và khám chữa bệnh tăng huyết áp .............. 17 1.3.1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam ................... 17 1.3.2. Thực trạng khám, điều trị tăng huyết áp tại tuyến xã/phƣờng ...... 19 1.4. Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam ..................................................................................... 20
iii 1.4.1. Cơ chế, chính sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã ................................................................... 20 1.4.2. Quản lý bệnh tăng huyết áp tại trạm y tế xã ................................. 21 1.4.3. Một số mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam ......................................................... 23 1.5. Thông tin về địa bàn nghiên cứu ........................................................ 28 1.5.1. Một số đặc điểm về địa lý, dân cƣ liên quan đến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của huyện Sóc Sơn........................................ 28 1.5.2. Thực trạng cơ quan thực hiện bảo hiểm y tế huyện Sóc Sơn ........ 30 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 32 2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................... 32 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................. 32 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 33 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ................................................................... 34 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 34 2.2.2. Khung lý thuyết nghiên cứu và các biến số nghiên cứu ............... 35 2.2.3. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ..................................................... 36 2.2.4. Các biến số, chỉ số và nội dung của nghiên cứu ........................... 38 2.2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu ................... 43 2.2.6. Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu ............................. 45 2.2.7. Phân tích số liệu .......................................................................... 47 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 48 2.4. Tổ chức và nhân lực tham gia nghiên cứu.......................................... 48 2.4.1. Tổ chức nghiên cứu ..................................................................... 48 2.4.2. Nhân lực tham gia nghiên cứu và vai trò của nghiên cứu sinh ..... 51 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 52
iv 3.1. Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại hai xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội ....................... 52 3.1.1. Thực trạng tăng huyết áp của ngƣời dân ở Mai Đình và Bắc Sơn, huyện Sóc Sơn, Hà Nội ...................................................... 52 3.1.2. Bao phủ bảo hiểm y tế của ngƣời dân hai xã, huyện Sóc Sơn ...... 57 3.1.3. Quản lý bảo hiểm trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại hai xã................................................................................................ 58 3.2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội . 65 3.2.1. Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã ................................................................... 65 3.2.2. Kết quả thực hiện mô hình ........................................................... 67 3.2.3. Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp ........................................... 69 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 93 4.1. Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn ....................................... 93 4.1.1. Thực trạng tăng huyết áp của ngƣời dân ...................................... 93 4.1.2. Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế ................................................ 95 4.1.3. Quản lý khám chữa bệnh với bảo hiểm y tế tại tuyến xã .............. 98 4.2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại Trạm y tế xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội ................................................................................................. 104 4.2.1. Về xây dựng mô hình và vận hành mô hình ............................... 104 4.2.2. Sự phù hợp của mô hình ............................................................ 107 4.2.3. Hiệu suất của mô hình ............................................................... 110 4.2.4. Kết quả đạt đƣợc của mô hình can thiệp .................................... 111 4.2.5. Tác động của mô hình can thiệp ................................................ 114 4.2.6. Tính bền vững của can thiệp ...................................................... 116
v 4.2.7. Khó khăn, thuận lợi trong xây dựng và triển khai mô hình ........ 117 4.3. Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu ................................................ 121 4.3.1. Những điểm mới, ƣu điểm của nghiên cứu ................................... 121 4.3.2. Một số hạn chế của nghiên cứu.................................................. 122 KẾT LUẬN ................................................................................................ 125 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ............. 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vi DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BSGĐ Bác sỹ gia đình CBYT Cán bộ y tế CHD Coronary Heart Diseases (Các bệnh tim mạch vành) CSSK Chăm sóc sức khoẻ Disability Adjusted Life Years (Số năm sống hiệu chỉnh DAILYs theo mức độ bệnh tật) DRG Dianogsis related group (Nhóm chẩn đoán) ĐTĐ Đái tháo đƣờng DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ Y tế KCB Khám chữa bệnh Low- and Middle-Income Countries (Nhóm nƣớc thu nhập LMIC thấp và trung bình) NCDs Non-Communicable Diseases (Các bệnh không lây nhiễm) NMCT Nhồi máu cơ tim NSNN Ngân sách nhà nƣớc PTTT Phƣơng thức thanh toán QLNN Quản lý nhà nƣớc SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)
vii Phần viết tắt Phần viết đầy đủ TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp TW Trung ƣơng TYT Trạm y tế WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) YTCS Y tế cơ sở YTNC Yếu tố nguy cơ YTT Y tế thôn
viii DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Thông tin chung của đối tƣợng khám sàng lọc tăng huyết áp .............. 52 3.2. Tiền sử tăng huyết áp của đối tƣợng khám sàng lọc ........................... 53 3.3. Điều trị tăng huyết áp trong nhóm có tiền sử tăng huyết áp ............... 54 3.4. Thực trạng tăng huyết áp thời điểm khám sàng lọc ............................. 55 3.5. So sánh số ngƣời tham gia bảo hiểm y tế tại xã Mai Đình, ................. 57 3.6. Số bệnh nhân khám, điều trị tăng huyết áp theo thẻ bảo hiểm y tế tại Mai Đình và Bắc Sơn ......................................................................... 59 3.7. Tổng hợp chi phí cho bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ....................... 61 3.8. Tình hình cân đối quỹ bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã .......................... 62 3.9. Kết quả thực hiện mô hình theo hoạt động ......................................... 68 3.10. Thông tin chung về bệnh nhân tăng huyết áp có bảo hiểm y tế đƣợc quản lý điều trị tại Mai Đình và Bắc Sơn ............................................ 69 3.11. Tiền sử bệnh, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân tăng huyết áp ................ 70 3.12. Phân bố huyết áp của bệnh nhân thời điểm khám ban đầu .................. 71 3.13. Phân bố các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp ...................... 72 3.14. Kiến thức về yếu tố nguy cơ tăng huyết áp ........................................ 74 3.15. Sự thay đổi kiến thức về yếu tố nguy cơ tăng huyết áp ...................... 75 3.16. Kiến thức về cách phòng tăng huyết áp .............................................. 76 3.17. Sự thay đổi kiến thức về cách phòng tăng huyết áp ........................... 77 3.18. Sự thay đổi kiến thức về mức độ nguy hiểm, biến chứng.................... 78 3.19. Sự thay đổi kiến thức điều trị tăng huyết áp ....................................... 79 3.20. Sự thay đổi kiến thức chung về phòng chống tăng huyết áp ............... 80 3.21. Thực hành chế độ ăn uống, luyện tập trong điều trị tăng huyết áp ...... 81 3.22. Thực hành điều trị tăng huyết áp ........................................................ 82 3.23. Sự thay đổi thực hành chung về phòng chống tăng huyết áp ............... 83 3.24. Mô hình đa biến về mối liên quan giữa thực hành điều trị .................. 86
ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế giai đoạn 2005-2017, Việt Nam ............... 9 1.2. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp tại Việt Nam theo thời gian .......................... 19 3.1. Phân bố điều trị tăng huyết áp trong những ngƣời mắc tăng huyết áp ở thời điểm khám sàng lọc ................................................................. 56 3.2. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại xã Mai Đình, xã Bắc Sơn năm 2014- 2018 và chỉ tiêu năm 2019-2020 ......................................................... 57 3.3. Phân độ tăng huyết áp của các bệnh nhân ........................................... 71 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao ................................. 73 3.5. Phân bố bệnh nhân tăng huyết áp đã từng đƣợc điều trị ...................... 73 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo thời gian tái khám........... 83 3.7. Đƣờng Kaplan-Meier phân tích xác suất đạt huyết áp mục tiêu của bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị tăng huyết áp theo xã ...................... 84 3.8. Tỷ lệ duy trì huyết áp mục tiêu theo thời gian đạt huyết áp mục tiêu của bệnh nhân .................................................................................... 85 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình KCBBHYT ............................ 6 1.2. Các giai đoạn quá trình hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam ................ 8 2.1. Thiết kế nghiên cứu các giai đoạn can thiệp ....................................... 34 2.2. Khung lý thuyết nghiên cứu ............................................................... 36 3.1. Sơ đồ mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội ..................................... 66
x DANH MỤC HỘP Hộp Tên hộp Trang 3.1. Mô hình quản lý BHYT trong điều trị THA là phù hợp ...................... 87 3.2. Cách thức triển khai mô hình là phù hợp ............................................ 88 3.3. Hiệu suất của mô hình cao .................................................................. 88 3.4. Nhân lực đảm bảo triển khai mô hình ................................................. 89 3.5. Kinh phí phù hợp ............................................................................... 89 3.6. Có sự phối hợp ban ngành tốt ............................................................. 89 3.7. Tăng cƣờng cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế tại trạm y tế xã ............ 90 3.8. Giảm chi phí và tăng niềm tin của ngƣời dân vào BHYT ................... 90 3.9. Năng lực của các cán bộ y tế cơ sở đƣợc tăng cƣờng .......................... 91 3.10. Có tác động đến cộng đồng, bệnh nhân và chính sách ........................ 91
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam cũng nhƣ các nƣớc đang phát triển, hiện tại đang phải đối mặt với gánh nặng bệnh tật kép. Trong khi các bệnh nhiễm trùng, nhiễm khuẩn có xu hƣớng giảm mạnh thì các bệnh không lây nhiễm (NCDs) lại tăng, chiếm 67,4% số ngƣời bệnh đến khám và điều trị tại các cơ sở y tế vào năm 2014 [1]. Bệnh tăng huyết áp (THA) là một trong các NCDs và là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất. Ở Việt Nam bệnh THA gia tăng nhanh tại cộng đồng, theo các số liệu điều tra cho thấy năm 1960 tỷ lệ THA mới có 1% dân số trƣởng thành ở miền Bắc, năm 1992 tăng lên 11,7% dân số; năm 2008 có 25,1% dân số trên 25 tuổi mắc THA [2],[3]. Năm 2018, Bộ Y tế đã ƣớc tính Việt Nam có khoảng 12 triệu ngƣời bị THA [4], nếu không có biện pháp dự phòng và quản lý hữu hiệu thì đến năm 2025 sẽ có khoảng 21 triệu ngƣời Việt Nam bị THA [2],[3]. THA là bệnh nguy hiểm với các biến chứng, có thể gây tử vong hoặc để lại những di chứng nặng nề. Nguyên nhân thƣờng do ngƣời bệnh THA chỉ đến bệnh viện khám và điều trị khi thấy khó chịu, thƣờng ở giai đoạn muộn, đã có biến chứng do không đƣợc phát hiện kịp thời hoặc có phát hiện nhƣng điều trị chƣa đúng phác đồ, bệnh nhân khi thấy chỉ số huyết áp về bình thƣờng là tự ý bỏ thuốc hoặc chỉ điều trị một đợt, không khám lại, theo dõi hàng ngày... Những biến chứng do bệnh THA gây ra nhƣ tai biến mạch máu não, suy tim, nhồi máu cơ tim, suy thận... ngày càng tăng, ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội, với chi phí điều trị trung bình cho một bệnh nhân THA đợt điều trị nội trú khoảng 6 ngày tại Việt Nam là 65 USD, nếu bệnh nhân có kèm theo lipid máu cao thì chi phí điều trị là 78 USD [5], chi phí càng cao khi bệnh nhân có kèm theo các biến chứng khác nhƣ tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim... Nhƣ vậy, rất cần có các giải pháp, mô hình quản lý hữu hiệu để phát hiện bị THA sớm và điều trị kịp
2 thời, liên tục để kiểm soát đƣợc huyết áp, giảm những biến chứng góp phần quan trọng nâng cao chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và giảm chi phí cho bản thân ngƣời bệnh, gia đình và xã hội. Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm để chăm sóc sức khoẻ (CSSK) cho ngƣời dân không vì mục đích lợi nhuận, BHYT giúp giảm gánh nặng chi phí y tế cho ngƣời dân khi ốm đau, tai nạn [6]. Năm 2017, tỷ lệ ngƣời dân Hà Nội có thẻ BHYT chiếm 83,8% dân số và ngƣời có thẻ BHYT của Thành phố đi khám chữa bệnh THA là 1.217.198 lƣợt với chi phí 583 tỷ đồng [7]. Nhƣ vậy, BHYT đóng vai trò quan trọng với ngƣời bệnh THA cần phải điều trị thƣờng xuyên, liên tục và lâu dài. Giai đoạn trƣớc 2015, việc quản lý thanh toán BHYT điều trị THA chủ yếu áp dụng từ tuyến thành phố trở lên và một số bệnh viện tuyến huyện nhƣng mô hình quản lý chƣa thống nhất. Đối với tuyến xã chƣa có mô hình quản lý và thanh toán BHYT bệnh THA trên địa bàn Hà Nội, chính vì vậy ngƣời bệnh THA chƣa đƣợc quản lý theo dõi điều trị tại cộng đồng, hàng tháng phải đi tới bệnh viện huyện, thành phố để đƣợc khám, tƣ vấn, cấp thuốc gặp không ít khó khăn về đi lại, thủ tục chuyển viện cũng nhƣ tăng gánh nặng về chi phí. Việc xây dựng mô hình quản lý và thanh toán BHYT cho bệnh nhân bệnh THA tại tuyến xã giúp cho ngƣời dân đƣợc quản lý sức khoẻ và giảm chi phí. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi triển khai nghiên cứu đề tài: “Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội” với các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2014. 2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm và nội dung liên quan 1.1.1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện và các đối tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT [6]. Ngƣời tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí từ trƣớc khi đau ốm trong một thời hạn nhất định, nếu trong khoảng thời gian đó mà ngƣời tham gia BHYT có vấn đề sức khoẻ và cần sử dụng dịch vụ CSSK thì sẽ đƣợc cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí CSSK [6]. Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ BHYT do Nhà nƣớc quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trƣớc cho các cơ sở y tế cung cấp dịch vụ CSSK khi ngƣời tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan BHXH sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT. Bản chất BHYT là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp của xã hội. BHYT là một chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia. Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn là nội dung quan trọng nói lên bản chất của BHYT. Các mối quan hệ trong BHYT có thể gồm nhiều bên, tùy theo loại hình BHYT. Bảo hiểm y tế toàn dân: là việc các đối tƣợng quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT [6]. “Toàn dân” đƣợc định nghĩa là đảm bảo tất cả mọi ngƣời khi cần đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lƣợng và hiệu quả, đồng thời đảm bảo việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho ngƣời sử dụng gặp khó khăn về tài chính [6].
4 Quỹ BHYT: là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho ngƣời tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [6]. Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở KCB đầu tiên theo đăng ký của ngƣời tham gia BHYT và đƣợc ghi trên thẻ BHYT [6]. 1.1.2. Quản lý và quản lý bảo hiểm y tế Quản lý là một hiện tƣợng xã hội xuất hiện cùng với xã hội loài ngƣời, trong quan hệ giữa con ngƣời với con ngƣời. Xã hội càng phát triển thì quản lý càng phát triển theo, từ việc quản lý mang tính tự nhiên, tự phát đến tính khoa học và nghệ thuật hiện đại. Quản lý đƣợc định nghĩa thông thƣờng là “làm cho công việc đƣợc hoàn thành bởi con ngƣời”. Cũng có định nghĩa là “kết hợp những nỗ lực sử dụng các nguồn lực, động viên con ngƣời, tạo ra bộ máy lãnh đạo, làm kế hoạch, chỉ đạo và kiểm tra một tổ chức hoặc một hệ thống nhằm đạt tới một loạt các mục tiêu”. Tóm lại, quản lý là quá trình hƣớng dẫn những ngƣời hoặc những nhóm ngƣời nhằm đạt đƣợc những đích đã đề ra [8]. Quản lý Nhà nƣớc là những hoạch định của chủ thể quản lý trong việc huy động, kết hợp, sử dụng, điều chỉnh, điều phối các nguồn lực (nhân lực, vật lực, tài lực) trong và ngoài tổ chức (chủ yếu là nội lực) một cách tối ƣu nhằm đạt mục đích của tổ chức với hiệu quả cao nhất. Quản lý cũng là sử dụng có hiệu quả các nguồn lực (con ngƣời, phƣơng tiện, tiền bạc) và là sự tác động của chủ thể quản lý lên đối tƣợng quản lý nhằm đạt đƣợc mục tiêu cụ thể đề ra [9]. Từ những định nghĩa trên có thể khái quát quản lý BHYT là tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHYT; nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT; tổ chức quản lý và sử dụng các quỹ BHYT (chi phí KCB, sử dụng quỹ BHYT, giám định BHYT và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT);
5 kiểm tra việc đóng BHYT trên địa bàn theo quy định của pháp luật và phối hợp với ngành y tế nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB bảo đảm quyền lợi ngƣời tham gia BHYT. Các yếu tố cấu thành cơ bản của BHYT là [6]: Quỹ BHYT, ngƣời sử dụng lao động, giám định BHYT, hộ gia đình/cá nhân tham gia BHYT, gói dịch vụ y tế (DVYT) cơ bản do quỹ BHYT chi trả, cơ sở KCB BHYT. Theo quy định của Luật BHYT [6], quỹ BHYT đƣợc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT. Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý Nhà nƣớc về BHYT, Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nƣớc về BHYT nhƣ: xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT; ban hành quy định chuyên môn kỹ thuật, quy trình KCB và hƣớng dẫn điều trị; ban hành gói DVYT cơ bản do quỹ BHYT chi trả… Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý Nhà nƣớc về BHYT. Uỷ ban nhân dân các cấp thực hiện quản lý Nhà nƣớc về BHYT trong phạm vi địa phƣơng theo phân cấp của Chính phủ [6]. 1.1.3. Quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã Việt Nam tổ chức BHYT nằm trong Bảo hiểm xã hội (BHXH), có chức năng nhiệm vụ thực hiện thu tiền đóng BHYT do ngƣời sử dụng lao động, cơ quan, tổ chức quản lý lao động và ngƣời lao động đóng [10]. Đó là trách nhiệm đóng cụ thể: (1) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng (2) Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng (3)Nhóm do ngân sách nhà nước đóng (4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; (5) Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình do cá nhân đóng (từ 2015). Việc KCB tại tuyến xã là ngƣời dân tham gia BHYT đến khám và điều trị bệnh do trạm y tế (TYT) xã thực hiện và đƣợc quỹ BHYT thanh toán theo quy định. Nhƣ vậy, quản lý BHYT trong KCB tại tuyến xã là việc tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHYT; tổ chức quản lý và chi trả các chi phí
6 KCB cho ngƣời tham gia BHYT sử dụng DVYT do TYT xã cung cấp, giám định BHYT; thanh tra, kiểm tra việc đóng BHYT trên địa bàn xã theo quy định của pháp luật và phối hợp với TYT xã nâng cao chất lƣợng KCB để bảo đảm quyền lợi hợp pháp của ngƣời tham gia BHYT. Khái niệm trên bao hàm mối quan hệ giữa các bên liên quan trong hoạt động BHYT. Ba bên trong mối quan hệ đó bao gồm: (1) ngƣời sử dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2) ngƣời mua dịch vụ CSSK (quỹ BHYT); (3) ngƣời cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [11]. Mô hình sau thể hiện mối quan hệ giữa ba bên trong hoạt động KCB BHYT: Hình 1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế * Nguồn: Theo Norman C. và Weber A. (1994) [11] 1.1.4. Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam 1.1.4.1. Quá trình phát triển bảo hiểm y tế Việt Nam từ trước 1992 và từ 1992 đến 2012 Chính sách BHYT Việt Nam đƣợc thí điểm từ năm 1989 đến năm 1990 có 10% dân số có BHYT [12]. Thực hiện Điều 39 Hiến pháp nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” và qua tổng kết rút kinh nghiệm triển
7 khai thí điểm, Hội đồng Bộ Trƣởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT kèm theo điều lệ BHYT Việt Nam đánh dấu sự ra đời chính sách BHYT ở Việt Nam, thời gian này BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế [13]. Số ngƣời tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm: Năm 1992 chỉ có 4% dân số tham gia BHYT; năm 1998 tỷ lệ này là 23%; năm 2005 là 28% và tăng lên 60% vào năm 2010; 71,4% vào năm 2014 [14]. Từ ngày 01/01/2003 BHYT Việt Nam chuyển sang BHXH Việt Nam theo Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/01/2001 của Thủ tƣớng Chính phủ [15] và thực hiện chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ [16]. Năm 2005, Điều lệ về BHYT đƣợc ban hành trong đó quy định các đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [17]. Sau 17 năm thực hiện chính sách BHYT, năm 2008 Quốc hội nƣớc Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã ban hành Luật BHYT [6]. Luật đã quy định về chế độ, chính sách BHYT, bao gồm đối tƣợng, mức đóng, trách nhiệm và phƣơng thức đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi đƣợc hƣởng BHYT; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT; thanh toán chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT. Đây là một đạo luật quan trọng nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trƣờng theo định hƣớng xã hội chủ nghĩa và quá trình tiến tới BHYT toàn dân, đồng thời tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho công tác BHYT trong giai đoạn mới, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Tỷ lệ bao phủ BHYT đƣợc tăng lên cùng với cam kết của Chính phủ mở rộng trợ cấp từ ngân sách nhà nƣớc (NSNN) mua BHYT cho 11 trong tổng số 24 nhóm đối tƣợng tham gia BHYT. Tuy nhiên, Luật BHYT cũng đã bộc lộ một số bất cập, nhƣ quy định tham gia BHYT chƣa có tính ràng buộc cao, nên việc tiếp tục mở rộng các đối tƣợng tham gia BHYT gặp nhiều khó khăn, thách thức đặc biệt nhóm lao động phi chính thức và không thuộc hộ nghèo [18]. Các chế tài
8 xử phạt khi không tham gia BHYT chƣa đủ mạnh để mọi ngƣời phải tham gia BHYT theo luật định, vì vậy mục tiêu hƣớng tới bao phủ BHYT toàn dân khó có thể thực hiện. 1.1.4.2. Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam từ năm 2013 đến nay Quá trình thực hiện chính sách BHYT từ 1992 đến năm 2012 đã đạt đƣợc nhiều thành tựu hết sức quan trọng nhƣ trên đã đề cập. Tuy nhiên, với tỷ lệ bao phủ còn thấp, khó có thể thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 [19] của Bộ Chính trị về tăng cƣờng sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020 đã đƣợc cụ thể hóa bằng quyết định số 538/2013/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 của Thủ tƣớng Chính phủ phê duyệt đề án lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 [20]. Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 [21] có 8 điểm mới mang tính đột phá tạo hành lang pháp lý trong thực hiện BHYT: Thứ nhất, quy định BHYT là hình thức bắt buộc; thứ hai, quy định 5 nhóm tham gia BHYT và tham gia BHYT theo hộ gia đình; thứ ba, về mức đóng, thời gian sử dụng trên thẻ BHYT; thứ tư, về KCB thông tuyến; thứ năm, về tăng quyền lợi và mức hƣởng BHYT; thứ sáu về trách nhiệm của UBND cấp xã; thứ bảy quy định tính quỹ KCB, trần đa tuyến đến và thứ tám về xử lý vi phạm [21]. Quá trình hình thành và phát triển chính sách BHYT ở nƣớc ta đƣợc khái quát trên hình sau: Hình 1.2. Các giai đoạn phát triển bảo hiểm y tế ở Việt Nam * Nguồn: Theo Somanathan A và cs (2014) [18]