Luận văn Thạc sĩ Sinh học: Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại khoa Phục hồi chức năng ở Bệnh viện Bạch Mai từ 01-12/2018

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:92

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài là xác định căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến catheter ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Phục hồi chức năng ở Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1-12/2018, xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập được.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Sinh học: Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại khoa Phục hồi chức năng ở Bệnh viện Bạch Mai từ 01-12/2018

BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ----------------------------- Đào Thị Ngọc Bích CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN PHÂN LẬP TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG 01-12/2018 LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC Hà Nội - 2019
BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ----------------------------- Đào Thị Ngọc Bích CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN PHÂN LẬP TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG 01-12/2018 Chuyên ngành: Động vật học (Vi sinh vật y học) Mã số: 8420103 LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: Hướng dẫn 1: TS. Phạm Hồng Nhung Hướng dẫn 2: PGS. TS. Phí Quyết Tiến Hà Nội - 2019
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những số liệu và kết quả trên đây là do bản thân tôi tham gia thực hiện nghiên cứu nghiêm túc và trung thực. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với những kết quả đã nêu trong luận văn.
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Học viện Khoa học và công nghệ, Phòng đào tạo Học viện Khoa học và công nghệ - Viện hàn lâm Khoa học và công nghệ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường. Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: Ts. Phạm Hồng Nhung, Phó chủ nhiệm Bộ môn Vi sinh - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai đã dìu dắt, hướng dẫn trực tiếp, giúp đỡ tận tình, và cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này tôi. PGS.TS. Phí Quyết Tiến, Viện phó - Viện công nghệ sinh học, Viện hàn lâm Khoa học và công nghệ đã hướng dẫn, tư vấn, dạy dỗ tôi, đã tạo điều kiện giúp đỡ trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này. Bằng tất cả lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS. Lương Tuấn Khanh - Giám đốc trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện luận văn này tại trung tâm. Ths. Trương Thái Phương, Phụ trách khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai đã hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi và chỉ dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tất cả các đồng nghiệp của tôi trong Khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai, khoa PHCN, phòng Kế hoạch tổng hợp những người đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu. Và cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm trân trọng nhất cho những người thân trong gia đình đã động viên tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu.
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN CAUTI : NKTN liên quan đến ống thông tiểu CFU : Colony forming unit ESBL : Extended spectrum beta - lactamase NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu PHCN : Phục hồi chức năng E. coli : Escherichia coli K. pneumoniae : Klebsiella pneumoniae P. aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa S. aureus : Staphycoccus aureus
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tỷ lệ phân lập các tác nhân gây NKTN ...................................... 50 Bảng 3.2. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân..................................................... 51 Bảng 3.3. Tỷ lệ các tác nhân phân lập gây NKTN ...................................... 52 Bảng 3.4. Tỷ lệ mắc NKTN bệnh viện ....................................................... 54 Bảng 3.5. Căn nguyên gây NKTN bệnh viện. ............................................. 55 Bảng 3.6. Tỷ lệ NKTN liên quan đến thời gian đặt ống thông tiểu............... 56 Bảng 3.7. Dấu hiệu lâm sàng của NKTN bệnh viện. ................................... 58 Bảng 3.8. Mật độ NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu/1000 ngày đặt ống thông tiểu ................................................................................................. 59 Bảng 3.9. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli qua một số nghiên cứu trên bệnh phẩm nước tiểu. ......................................................................... 62 Bảng 3.10. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli qua một số nghiên cứu trên bệnh phẩm máu và bệnh phẩm hô hấp. ................................................ 63 Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae qua một số nghiên cứu trên bệnh phẩm nước tiểu ........................................................ 65 Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae qua một số nghiên cứu trên bệnh phẩm hô hấp và bệnh phẩm máu. .............................. 66 Bảng 3.13. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P. aeruginosa qua một số nghiên cứu trong và ngoài nước................................................................. 69
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Khung thời gian nhiễm khuẩn bệnh viện. ....................................... 9 Hình 1.2. Khung thời gian giai đoạn cửa sổ................................................ 10 Hình 1.3. Khung thời gian dấu hiện và triệu chứng xảy ra trước ngày lấy mẫu. .. 11 Hình 1.4. Khung thời gian dấu hiệu và triệu chứng xảy ra sau ngày lấy mẫu...... 11 Hình 1.5 Khung thời gian biến cố 14 ngày. ................................................ 11 Hình 1.6. Khung thời gian liên quan đến CAUTI........................................ 12 Hình 1.7. Khuẩn lạc E. coli trên môi trường nuôi cấy UTI agar. .................. 18 Hình 1.8. Khuẩn lạc K. pneumoniae trên môi trường nuôi cấy UTI agar. ..... 19 Hình 1.9. Khuẩn lạc P. aeruginosa trên môi trường nuôi cấy UTI agar........ 21 Hình 1.10. Khuẩn lạc Enterococcus sp. trên môi trường nuôi cấy UTI agar. 22 Hình 1.11. Khuẩn lạc S. aureus trên môi trường nuôi cấy UTI agar. ............ 23 Hình 1.12. Khuẩn lạc A. baumanii trên môi trường nuôi cấy UTI agar. ....... 25 Hình 1.13. Khuẩn lạc E. aerogenens trên môi trường nuôi cấy UTI agar. .... 26 Hình 1.14. Nhuộm Gram bệnh phẩm lâm sàng nước tiểu. ........................... 28 Hình 1.15. Bộ sinh phẩm test 10 thông số nước tiểu. .................................. 29 Hình 1.16. Bệnh phẩm nước tiểu được nuôi cấy. ........................................ 30 Hình 1.17. Kết quả định danh API 20E của chủng Proteus mirabilis. .......... 31 Hình 1.18. Hệ thống máy định danh Vitek 2 COMPACT........................... 32 Hình 1.19. Hệ thông máy định danh MALDI - TOF. .................................. 33 Hình 1.20. Kết quả kháng sinh đồ của chủng P. aeruginosa........................ 35 Hình 1.21. Kết quả Etest của chủng K. pneumonie. .................................... 36 Hình 1.22. Kháng sinh đồ pha loãng trong môi trường canh thang. ............. 37 Hình 1.23. Kháng sinh đồ pha loãng trong thạch. ....................................... 38 Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu. ................................................................ 43 Biều đồ 3.1. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân. ………………………………51 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các tác nhân phân lập gây NKTN................................... 52 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. ....................... 54 Biểu đồ 3.4. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli (n = 161). ................ 61 Biểu đồ 3.5. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae (n = 59) ...... 64 Biểu đồ 3.6. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus sp. (n = 48). .. 67 Biểu đồ 3.7. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P. aeruginosa (n = 34). ....... 68
1 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ........................................................................................... 4 DANH MỤC BẢNG.................................................................................. 6 DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ........................................................... 7 MỞ ĐẦU................................................................................................... 5 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................... 7 1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến catheter ................................................................................. 7 1.1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu .............................................................. 7 1.1.1.1. Định nghĩa ............................................................................ 7 1.1.1.2. Tiêu chuẩn vi sinh đánh giá NKTN ........................................ 7 1.1.1.3. Nhận định NKTN theo triệu chứng lâm sàng ........................ 8 1.1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện ........................................................... 8 1.1.2.1. Định nghĩa ............................................................................ 8 1.1.2.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện............................................ 9 1.1.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu (CAUTI).. 10 1.1.3.1. Đặt ống thông tiểu............................................................... 10 1.1.3.2. Một số thuật ngữ ................................................................. 10 1.1.3.3. CAUTI ............................................................................... 12 1.2. PHÂN LOẠI...................................................................................... 12 1.2.1. Phân loại theo thể bệnh .......................................................... 12 1.2.2. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh .............................................. 13 1.2.2.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng ...................................... 13 1.2.2.2.Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu ................................. 13 1.2.2.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường bạch huyết ...................... 14 1.2.2.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu từ các cơ quan phụ cận...................... 14
2 1.3. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ CĂN NGUYÊN GÂY NKTN THƯỜNG GẶP............................................................................. 14 1.3.1. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu ............................................. 14 1.3.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp.................. 17 1.3.2.1. Escherichia coli .................................................................. 17 1.3.2.2. Klebsiella pneumoniae ........................................................ 19 1.3.2.3. Pseudomonas aeruginosa .................................................... 20 1.3.2.4. Entercoccus sp.................................................................... 22 1.3.2.5. Staphycoccus aureus ........................................................... 23 1.3.2.6. Acinetobacter sp. ................................................................ 24 1.3.2.7. Enterobacter sp................................................................... 26 1.4. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN PHÒNG XÉT NGHIỆM CĂN NGUYÊN GÂY NKTN ............................................................................ 26 1.4.1. Phương pháp lấy bệnh phẩm .................................................. 27 1.4.2. Nhuộm Gram......................................................................... 27 1.4.3. Kỹ thuật chẩn đoán nhanh ...................................................... 28 1.4.4. Nuôi cấy và định danh ........................................................... 29 1.4.4.1. Nuôi cấy ............................................................................. 29 1.4.4.2. Định danh ........................................................................... 30 1.4.4.3. Sinh học phân tử……………………………………………. 34 1.5. KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ NHẠY CẢM .............................. 34 1.5.1. Phương pháp kháng sinh khuếch tán ....................................... 34 1.5.1.1. Phương pháp kháng sinh đồ khoanh giấy kháng sinh khuếch tán ................................................................................................. 34 1.5.1.2. Phương pháp kháng sinh đồ dải giấy khuếch tán theo bậc nồng độ (Etest). ....................................................................................... 35 1.5.2. Phương pháp kháng sinh đồ pha loãng .................................... 36 1.5.2.1. Pha loãng trên canh thang kháng sinh .................................. 37
3 1.5.2.2. Pha loãng trên thạch ............................................................ 37 1.5.3. Hệ thống tự động ................................................................... 38 1.5.3.1. Máy VITEK ....................................................................... 38 1.5.3.2. Máy M50............................................................................ 38 CHƯƠNG 2. NGUYÊN VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................................................................ 40 2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU...................................... 40 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................. 40 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mục tiêu cho NKTN..................................... 40 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho mục tiêu ca bệnh giám sát ...... 40 2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................. 41 2.3. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU ................................................................ 41 2.3.1. Bệnh phẩm ............................................................................ 41 2.3.2. Môi trường nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ vi khuẩn 41 2.3.1.1. Môi trường nuôi cấy vi khuẩn.............................................. 41 2.3.1.2. Môi trường làm kháng sinh đồ vi khuẩn ............................... 41 2.3.1.3. Các hóa chất khác ............................................................... 41 2.3.1.4. Các dụng cụ khác................................................................ 41 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 42 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................... 42 2.4.2. Phương pháp lấy mẫu............................................................. 42 2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu.................................................. 42 2.4.4. Quy trình nghiên cứu: ............................................................ 43 2.4.5. Các bước tiến hành ................................................................ 44 2.4.5.1. Xử lý bệnh phẩm ................................................................ 44 2.4.5.2. Nuôi cấy ............................................................................. 44 2.4.5.3. Đọc kết quả ........................................................................ 45 2.4.6. Định danh và làm kháng sinh đồ ............................................. 45
4 2.4.6.1. Định danh ........................................................................... 45 2.4.6.2. Kháng sinh đồ..................................................................... 47 2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .................................................... 49 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ........................................... 50 3.1. KẾT QUẢ PHÂN LẬP CĂN NGUYÊN GÂY NKTN. ....................... 50 3.1.1.Tỷ lệ phân lập các tác nhân gây NKTN. ................................... 50 3.1.2. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân. ................................................ 51 3.1.3. Tỷ lệ phân loại các loại tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu. .... 52 3.2. KẾT QUẢ PHÂN LẬP CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN........................................................................................................ 54 3.2.1. Tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện.................................... 54 3.2.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. ................... 55 3.2.3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến thời gian đặt ống thông tiểu.................................................................................................. 56 3.2.4. Các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. ... 58 3.2.5. Tỷ suất CAUTI. ..................................................................... 59 3.3. KẾT QUẢ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN. ............... 61 3.3.1. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli. ............................... 61 3.3.2 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae. ................... 64 3.3.3.Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus sp. ................. 67 3.3.4. Mức độ nhạy kháng sinh của P. aeruginosa. ........................... 68 CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................... 71 4.1. KẾT LUẬN ....................................................................................... 71 4.2. KIẾN NGHỊ ...................................................................................... 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................... 73
5 MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là tình trạng nhiễm khuẩn trên đường bài xuất nước tiểu kể từ bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Tùy theo vị trí tổn thương và mức độ nặng nhẹ mà có tên gọi khác nhau như viêm bàng quang, viêm niệu đạo. Nhiễm khuẩn tiết niệu chỉ sự có mặt và nhân lên của vi khuẩn trong đường tiết niệu. NKTN liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng đến đường tiết niệu bao gồm tắc nghẽn đường tiểu, bí tiểu do bàng quang thần kinh, ức chế miễn dịch, suy thận, ghép thận, sự hiện diện của các dị vật như đầu sonde….[72], [78]. Chính việc đặt ống thông tiểu làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) mà NKTN bệnh viện là một trong những NKBV hay gặp nhất, sau nhiễm khuẩn máu và nhiễm khuẩn hô hấp [51]. Một trong số những ảnh hưởng của chấn thương tủy sống là gây rối loạn chức năng bàng quang tiết niệu. Những bệnh nhân bị chấn thương tủy sống đa số đều phải sử dụng ống thông tiểu để làm tăng áp lực tĩnh mạch và tăng dư lượng nước tiểu, góp phần tăng nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của NKTN. Ở những bệnh nhân sử dụng ống thông tiểu, tình trạng NKTN lặp đi lặp lại nhiều lần, điều trị liên tục với kháng sinh dẫn đến gia tăng tỷ lệ đa kháng thuốc và hậu quả là ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất, tâm lý, kinh tế của bệnh nhân. Tác động kinh tế của NKTN đối với hệ thống y tế đã trở thành một vấn đề ngày càng quan trọng. Tại Hoa Kì, có tới 40% các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải và gần 99000 ca liên quan đến NKTN, chi phí ước tính là 5 tỷ USD đến 10 tỷ USD mỗi năm [68], [94], [104]. Vấn đề khó khăn trong chẩn đoán là NKTN thường có triệu chứng lâm sàng không điển hình, do sinh bệnh học của NKTN, và phần khác do bệnh nhân có thể trong tình trạng hôn mê khó có thể nhận biết được triệu chứng. Vì vậy, việc xác định các căn nguyên gây bệnh đã định hướng cho phương pháp điều trị thích hợp và nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh bằng các xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn là rất cần thiết. Ở Việt Nam và trên thế giới thường xuyên có các nghiên cứu dịch tễ học,
6 tình hình nhiễm khuẩn, yếu tố nguy cơ NKTN. Một số nghiên cứu của tác giả đã cho thấy bệnh nhân bị chấn thương cột sống rất dễ bị NKTN do rất nhiều căn nguyên gây ra. Tuy nhiên tùy theo khu vực địa lí, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỷ lệ bị NKTN, tình hình kháng thuốc có thể khác nhau [77], [103]. Vì vậy, việc giám sát NKTN và mức độ nhạy cảm với kháng sinh giúp cho bác sĩ lâm sàng về dịch tễ học của vi khuẩn, xu hướng đề kháng kháng sinh tại bệnh viện nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu để xây dựng phác đồ điều trị theo kinh nghiệm, và giảm thiểu các biến chứng do NKTN gây ra. Nhiều tiến bộ trong chẩn đoán như các xét nghiệm phân lập, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ cũng như đưa vào sử dụng các thuốc kháng sinh mới làm thay đổi rất nhiều đến hiệu quả trong điều trị và tiên lượng bệnh. Chính vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại khoa Phục hồi chức năng ở Bệnh viện Bạch Mai từ 01-12/2018” với hai mục tiêu: 1. Xác định căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến catheter ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Phục hồi chức năng ở Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1-12/2018. 2. Xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập được.
7 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU, NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN VÀ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER 1.1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu 1.1.1.1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn tiết niệu là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp, xuất hiện khi vi sinh vật gây bệnh đi vào lỗ tiểu và nhân lên trong đường tiết niệu hoặc do vi sinh vật từ máu đến định cư tại nơi này. NKTN là tình trạng nhiễm khuẩn trên đường bài xuất nước tiểu kể từ bể thận, niệu quả, bàng quang, niệu đạo [1], [20]. 1.1.1.2. Tiêu chuẩn vi sinh đánh giá NKTN [17] - Tiêu chuẩn nhuộm soi + Soi có ≥ 1 vi khuẩn/vi trường: chắc chắn có nhiễm khuẩn, số lượng > 105 CFU/ ml. + Soi có > 5 BCĐN/vi trường: Chắc chắn có nhiễm khuẩn. + Soi có 1 - 5 BCĐN/vi trường: Nghi ngờ có nhiễm khuẩn. - Tiêu chuẩn nuôi cấy + < 105 CFU/ml: kèm theo có bạch cầu đa nhân hoặc triệu chứng lâm sàng rõ thì nghĩ đến vi khuẩn gây bệnh. + ≥ 105 CFU/ml: thì chắc chắn là vi khuẩn gây bệnh, định danh và kháng sinh đồ.
8 1.1.1.3. Nhận định NKTN theo triệu chứng lâm sàng [17] Bạch cầu Triệu Số lượng vi khuẩn Kết luận đa nhân chứng (-) (-) Không nhiễm khuẩn (+) HSV: cấy dịch niệu đạo, nước tiểu Không mọc (< 102 (+) (-) Mủ niệu vô khuẩn CFU/ ml (+) Hội chứng viêm niệu đạo: cấy dịch niệu đạo Bệnh nhân đang dùng kháng sinh (-) (-) Đặt ống thông tiểu (+) Không có bằng chứng nhiễm trùng ≤ 102 đến < 105 Đang sử dụng kháng sinh CFU/ ml (+) (-) NKTN không điển hình. Đã sử dụng kháng sinh trước (+) NKTN điển hình (-) (-) NKTN không điển hình (có thai, người già), nhiễm khuẩn do sang chấn (catheter). ≥ 105 CFU/ ml (+) Viêm bàng quang, viêm thận (+) (-) NKTN không điển hình (có thai, người già) (+) Viêm bàng quang, viêm thận 1.1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện 1.1.2.1. Định nghĩa [38] Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa các nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian bệnh nhân nằm viện, thường chỉ biểu hiện sau 48 giờ sau khi nhập
9 viện và không có hiện diện tại thời điểm nhập viện. Hình 1.1 Khung thời gian nhiễm khuẩn bệnh viện. 1.1.2.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện [38] Hệ thống này theo dõi các trường hợp NKTN khẳng định bằng xét nghiệm vi sinh và những trường hợp không dựa vào xét nghiệm vi sinh: Tiêu chí ca bệnh khẳng định bằng xét nghiệm vi sinh + Cấy nước tiểu dương tính với không hơn 2 loài vi sinh vật. + Ít nhất một vi sinh vật trong nước tiểu cấy có ≥ 105 CFU/ml. + Ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng thực thể và không có nguyên nhân khác được xác định: • Sốt (> 38°C thân nhiệt trung tâm) • Đau nhẹ vùng trên xương mu • Mót tiểu • Tiểu dắt • Tiểu buốt Tiêu chí ca bệnh không dựa vào xét nghiệm vi sinh + Ít nhất hai trong số các dấu hiệu và triệu chứng UTI sau và không có nguyên nhân khác: Sốt (> 38°C thân nhiệt trung tâm), đau vùng trên xương mu, mót tiểu, tiểu dắt, tiểu buốt. + Ít nhất có một trong các bằng chứng xét nghiệm dưới đây: • Que thử nước tiểu tìm bạch cầu esterase và /hoặc nitrate dương tính.
10 • Tiểu ra mủ (mẫu nước tiểu có ≥ 10 WBC/mL hoặc ≥ WBC/kính hiển vi cao độ so nước tiểu không quay. • Tìm thấy vi sinh vật khi nhuộm Gram nước tiểu không quay ly tâm (unspun urine). • Ít nhất 2 mẫu cấy được phân lập lặp lại cùng tác nhân gây bệnh có ≥ 102 CFU/mL nhưng < 105 CFU/ml có được qua ống thông bàng quang. • Cấy nước tiểu có < 105 CFU/ml mẫu tác nhân gây bệnh duy nhất ở bệnh nhân đang dùng kháng sinh điều trị NKTN. 1.1.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu (CAUTI) [38] 1.1.3.1. Đặt ống thông tiểu Ống dẫn lưu được đưa vào bàng quang qua niệu đạo, được lưu lại và nối vào túi dẫn lưu. Bao cao su và ống thông thẳng không có bóng chèn (sử dụng để rửa bàng quang), ống dẫn lưu từ thận ra da hoặc ống thông trên mu đều không được tính là ống thông tiểu trừ ống thông Foley đang sử dụng). 1.1.3.2. Một số thuật ngữ - Giai đoạn cửa sổ (Window Period) + Định nghĩa ca bệnh NKTN phải đạt trong vòng khung thời gian 7 ngày được gọi là “Giai đoạn cửa sổ”. + Bao gồm ngày cho kết quả dương tính đầu tiên, 3 ngày lịch trước, và 3 ngày lịch sau lấy mẫu xét nghiệm. Hình 1.2. Khung thời gian giai đoạn cửa sổ [38]. - Ngày biến cố (Date of event)
11 + Nếu các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện trước khi lấy mẫu nước tiểu để cấy, thì ngày khởi phát dấu hiêu/triệu chứng sẽ là ngày biến cố. Hình 1.3. Khung thời gian dấu hiện và triệu chứng xảy ra trước ngày lấy mẫu. + Nếu nước tiểu được lấy để cấy trước khi khởi phát các dấu hiệu và triệu chứng, thì ngày lấy mẫu cấy sẽ là ngày biến cố. Hình 1.4. Khung thời gian dấu hiệu và triệu chứng xảy ra sau ngày lấy mẫu. - Khung thời gian biến cố (Event Timeframe) + Khung thời gian 14 - ngày trong đó NKTN được coi là đang diễn ra và không có NKTN mới được khai báo cho bệnh nhân này. + Ngày biến cố = ngày 1 của khung thời gian biến cố. Hình 1.5 Khung thời gian biến cố 14 ngày.
12 1.1.3.3. CAUTI Người bệnh có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN và có thêm một trong những dấu hiệu sau: + Có ống thông tiểu giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch vào ngày biến cố, với ngày thay catheter là ngày 1. Hoặc + Có ống thông giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch nhưng rút vào ngày biến cố kiện hoặc ngày trước ngày biến cố. Hình 1.6. Khung thời gian liên quan đến CAUTI. 1.2. PHÂN LOẠI 1.2.1. Phân loại theo thể bệnh NKTN thường xuất hiện đầu tiên ở phần dưới (niệu đạo, bàng quang), nếu không được điều trị có thể diễn biến nặng lên dẫn đến nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu trên (niệu quản, thận). Có bốn thể bệnh điển hình: • Viêm bàng quang: Là NKTN thấp giới hạn bởi bàng quang thường gặp nhất gây nên đau tức bụng dưới, khó tiểu, nước tiểu rất khai và đôi khi tiểu máu [1]. • Viêm niệu đạo: Viêm hay nhiễm khuẩn niệu đạo gây nên cảm giác bỏng rát khi đi tiểu và đôi khi có mủ, với nam giới có thể thấy dịch mủ chảy ra từ dương vật, điển hình nhất là bệnh lậu [1].
13 • Viêm thận - bể thận cấp: Là tình trạng nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu cao đó là nhu mô thận và bể thận. Có thể do nhiễm khuẩn ngược dòng từ bàng quang lên hoặc do từ dòng máu. Nhiễm khuẩn thận hay viêm thận - bể thận là một cấp cứu y khoa vì nó có thể nhanh chóng đưa đến suy giảm chức năng thận cũng như tử vong nếu không điều trị kịp thời và hiệu quả [1]. • Viêm thận - bể thận mạn: Là tổn thương do tình trạng nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc tái đi tái lại nhiều lần. Tình trạng bệnh lý này chỉ thường xuất hiện ở những người có các bất thường về giải phẫu đường tiết niệu [1]. 1.2.2. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh 1.2.2.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng Khi có luồng trào ngược bàng quang - niệu quản có thể dẫn NKTN. Có nhiều bằng chứng lâm sàng và thử nghiệm cho thấy sự gia tăng của vi khuẩn từ niệu đạo là con đường phổ biến nhất dẫn đến NKTN đặc biệt là E. coli, Enterobacteriaceae [82]. Hầu hết các vi khuẩn đi ngược theo đường dẫn nước tiểu của hệ tiết niệu lên phía trên gây NKTN. Vi khuẩn còn có thể xâm nhập do đưa các dụng cụ qua niệu đạo vào bàng quang khi thăm dò hay thông bàng quang. Việc chẩn đoán và điều trị với hệ tiết niệu như nội soi, chụp thận ngược dòng đặt ống thông niệu quản (catheter) làm tăng nguy cơ NKTN ngược dòng. Phụ nữ có tỷ lệ NKTN cao hơn nam giới do niệu đạo nữ ngắn, lỗ niệu đạo gần âm đạo nên vi khuẩn ở đường sinh dục dễ gây NKTN. Trong NKTN, tỷ lệ nữ/nam dao động khoảng 2/1 hoặc 4/1 [10]. 1.2.2.2.Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu Tỷ lệ NKTN theo đường máu thấp hơn theo đường ngược dòng nhưng lại rất quan trọng, số lượng máu qua thận chiếm khoảng 1/4 lượng máu lưu thông từ tim. Do đó khi máu nhiễm vi sinh vật từ bất cứ ổ nhiễm nào của cơ thể cũng dễ gây nhiễm khuẩn ở thận. Nhiễm khuẩn ở thận thường là những ổ áp xe nhỏ ở vỏ thận và có thể lan ra tổ chức quanh thận gây áp xe quanh thận [82].