Luận văn Thạc sĩ Sinh học: Nghiên cứu tính kháng thuốc của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp tại Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng

Chia sẻ: Nguyễn Hữu Mai Hân | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:54

Thêm vào BST

Báo xấu

76
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn xác định tỷ lệ các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhi tại bệnh viện Phụ sản- Nhi Đà Nẵng; khảo sát tính kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở bệnh nhi tại bệnh viện Phụ sản- Nhi Đà Nẵng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Sinh học: Nghiên cứu tính kháng thuốc của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp tại Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM ĐÀ NẴNG Nguyễn Hữu Mai Hân ĐỀ TÀI: NGHIÊN CỨU TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT THƯỜNG GẶP TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN – NHI ĐÀ NẴNG LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC
ĐÀ NẴNG – 2021 MỤC LỤC Trang Đề mục Phiếu giao đề tài KLTN Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh sách bảng biểu Danh sách hình ảnh Danh sách biểu đồ Danh mục các chữ viết tắt Tài liệu tham khảo Phụ lục A: Phiếu điều tra nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng Phụ lục B: Danh sách bệnh nhi tham gia nghiên cứu Phụ lục C: Khuyến cáo danh mục kháng sinh thử nghiệm và báo cáo
DANH SÁCH BẢNG BIỂU
DANH SÁCH HÌNH ẢNH DANH SÁCH BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CD4 Cluster of differentiation antigen 4 ELISA Enzymelinked immunosorbent assay CRP C reactive protein ESBL Extendedspectrum betalactamase TEM1, TEM2 Temoneira1, Temoneira2 SHV1 Sulfhydryl variable1 APH Phosphoryltransferase PBP Penicillinbinding proteins CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute BHI Brain heart infusion FDA Food and Drug Administration MRSE Methicillinresistant Staphylococcus epidermidis MRSA Methicillinresistant Staphylococcus aureus
ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh lý thường gặp trong lâm sàng, đặc biệt là ở các đơn vị hồi sức cấp cứu, có nguyên nhân bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu của vi khuẩn [21]. Nguyên nhân của nhiễm khuẩn huyết phần lớn là do các vi khuẩn Gram âm với tỷ lệ 60% 70%, các cầu khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ thấp hơn (20% 40%), ngoài ra còn có nhiễm khuẩn cơ hội do nấm và Mycobacterium [22],[14]. Một số chủng vi khuẩn có khả năng đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh hiện có ví dụ như các vi khuẩn Gram âm sinh βlactamase phổ rộng, các tụ cầu kháng methicillin và vancomycin, các chủng Pseudomonas đa kháng [6],[13]. Để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết phải kết hợp giữa biểu hiện lâm sàng và kết quả cấy máu dương tính, trung bình từ 57 ngày và kết quả không phải lúc nào cũng dương tính, trong một số trường hợp phải cấy máu nhiều lần. Việc kiểm soát các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn huyết nói riêng đã và đang chịu tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn. Theo báo cáo của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ, hằng năm có ít nhất 23.000 người chết vì vi khuẩn kháng kháng sinh [6]. Vi khuẩn ngày càng có xu hướng kháng lại các thuốc kháng sinh thường dùng, làm cho thuốc đó không còn tác dụng trên lâm sàng ngay cả khi chúng ta sử dụng kháng sinh với nồng độ cao, thời gian kéo dài, từ đó làm gia tăng chi phí do phải thay thế các kháng sinh cũ bằng kháng sinh mới đắt tiền [9]. Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm khuẩn nặng và có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Đối với bệnh nhi, việc điều trị thường khó khăn do hệ miễn dịch của trẻ nhỏ còn yếu, khi điều trị thường phải dùng nhiều thủ
thuật xâm lấn như tiêm truyền dễ tạo điều kiện cho vi sinh vật xâm nhập vào máu gây nhiễm khuẩn huyết. Mặc khác, biểu hiện nhiễm khuẩn huyết ở trẻ thường không rõ ràng ở giai đoạn sớm, nhưng bệnh tiến triển rất nhanh và có khả năng gây nhiều biến chứng như rối loạn chức năng đa cơ quan, sốc nhiễm trùng,… để lại nhiều di chứng nặng nề và có thể gây tử vong cho bệnh nhân [48]. Tại Đà Nẵng, bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng là một bệnh viện trọng điểm, mỗi ngày đón tiếp trên 1.000 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị, trong đó bệnh nhi chiếm tỷ lệ lớn nhất. Việc điều trị sớm và đúng có ý nghĩa rất quan trọng trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết. Khả năng phục hồi của trẻ sẽ rất cao nếu được điều trị với kháng sinh phù hợp trên cơ sở đánh giá tính kháng thuốc của các chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết. Với mong muốn góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm chi phí và đồng thời hạn chế sự lan truyền của vi khuẩn kháng thuốc, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tính kháng thuốc của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở bệnh nhi tại bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng” với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhi tại bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng. 2. Khảo sát tính kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở bệnh nhi tại bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng.
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT Nhiễm trùng là sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm,... vào cơ thể vật chủ hay cơ thể cảm nhiễm và kích thích cơ thể vật chủ đáp ứng đối với các tổn thương do mầm bệnh gây ra bằng các phản ứng viêm đặc trưng [21],[22]. Nhiễm trùng huyết là sự có mặt của vi sinh vật (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm,…) trong máu kèm theo các triệu chứng lâm sàng [21]. Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm trùng do tác nhân là vi khuẩn xâm nhập vào máu cùng với các triệu chứng lâm sàng đặc trưng [3]. 1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT 1.2.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết trên thế giới Nhiễm khuẩn huyết là một trong những hội chứng lâu đời và phức tạp nhất trong y học, vẫn còn đặt ra một thách thức đáng kể cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới. Nhiễm khuẩn huyết không được điều trị kịp thời sẽ dễ dàng dẫn đến nhiễm khuẩn huyết nặng. Theo nghiên cứu của Weiss (2015) trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết là 19% trong các năm từ 2013 đến 2015 tại 128 địa điểm trên 26 quốc gia. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng là 8,2% trên toàn thế giới; trong đó có sự khác nhau giữa các khu vực như Châu Á 15,3%; Châu Phi 23,1%; Châu Âu 6,2%; Châu Úc 6,8%,… với tỷ lệ tử vong trung bình là 25% [38]. Tại Hoa kỳ, mỗi năm có hơn 970.000 ca nhiễm khuẩn huyết và tiếp tục tăng lên hàng năm [41]. Theo nghiên cứu của Martin trong hơn 20 năm cho thấy
tỷ lệ hiện mắc nhiễm trùng huyết là 8,7% và có xu hướng tăng thêm 1,5% mỗi năm [42]. Theo báo cáo mới nhất của Paoli năm 2018, tỷ lệ tử vong chung của bệnh nhân nhập viện điều trị nhiễm trùng huyết là 12,5%; trong đó nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm chiếm 7,4%; kế tiếp là các vi khuẩn Gram dương [37]. Tại quốc gia Burkina Faso ở Tây Phi, kết quả của một nghiên cứu mô tả hồi cứu trong 7 năm từ 20112018 đã cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết là 18,3% và tác nhân chủ yếu là Salmonella spp. Theo tác giả, nguyên nhân là do vấn đề vệ sinh an toàn thực phẩm tại các quốc gia Tây Phi còn hạn chế dẫn đến tỷ lệ nhiễm Salmonella spp cao hơn so với các quốc gia khác trên thế giới [47]. Tại Colombia, tỷ lệ nhiễm trùng huyết là 10,8% với tác nhân vi khuẩn chiếm hơn 50%; trong đó 50% có bệnh lý liên quan, 11% có thủ thuật xâm lấn khi nhập viện, 20% có liên quan đến hô hấp. Tỷ lệ bệnh nhân bị mắc nhiễm khuẩn huyết do cộng đồng là 51%, bị mắc sau khi nằm tại các khoa hồi sức là 44% [43],[46]. Tại Trung Quốc, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở người trưởng thành là 10,6% trong đó vi khuẩn Gram dương chiếm 47,2%; vi khuẩn Gram âm chiếm 44,5%; tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết đối với nhi sơ sinh là 30% với tác nhân chủ yếu là các vi khuẩn Gram dương [40]. 1.2.2. Tình hình nhiễm khuẩn huyết tại Việt Nam Tại Việt Nam, theo nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh, số bệnh nhân có xét nghiệm cấy máu dương tính là 12,76% [21]. Tại bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết là 6,9/1000 bệnh nhân/ngày. Trong tất cả tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết được phân lập,vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất với 76,6% [16].
Tại Hà Nội, Lê Thị Thu Nguyệt và cộng sự khi thực hiện nghiên cứu ở bệnh viện Thanh Nhàn trong năm 2016 đã cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết tại khoa hồi sức tích cực là 6,1/1000 bệnh nhân/ngày tương đương với tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết là 7,62 % [24]. Theo nghiên cứu tại Nghệ An (2017), tỷ lệ xét nghiệm cấy máu dương tính là 13,58% trong đó tỷ lệ cấy máu dương tính trong vòng 48 giờ nuôi cấy là 96,32%. Tỷ lệ bệnh nhân nam bị nhiễm trùng huyết là 66,19%; gấp 2 lần tỷ lệ này ở bệnh nhân nữ (33,81%) [10]. Tuy có sự chênh lệch về tình hình nhiễm khuẩn huyết ở các nghiên cứu nhưng nhìn chung đều cho thấy nhiễm khuẩn huyết là một bệnh lý phổ biến ở các bệnh viện và có dấu hiệu ngày một gia tăng. 1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết bao gồm các yếu tố: do sử dụng kháng sinh rộng rãi và bị nhiều loài vi khuẩn đề kháng kháng sinh đã sử dụng, nhiễm trùng bệnh viện gia tăng, nhiều bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do thuốc hoặc tác nhân gây bệnh [12]. 1.3.1. Nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn Gram âm Có nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao. Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nga (2014) tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 8.665 chủng vi khuẩn phân lập được từ các các xét nghiệm cấy máu dương tính, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm là 66,5%; trong đó phổ biến nhất là Escherichia coli (21,95%) và Klebsiella sp (7,9%) [21]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Võ Dũng (2017) tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An đã cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm chiếm 76,39%. Hai tác nhân thường được phân lập là Escherichia coli với
37,15%; tiếp đến là Klebsiella pneumoniae với 23,96%; ngoài ra còn có các vi khuẩn Enterobacteriaceae, Burkhoderia pseudomallei,… [9]. 1.3.2. Nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn Gram dương Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ thấp hơn vi khuẩn Gram âm. Theo nghiên cứu của Nguyễn Võ Dũng (2017), tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương là 23,61%; trong đó phổ biến nhất là Staphylococcus aureus với 34,83%, kế đến là Streptococcus suis (21,35%) [10]. Nghiên cứu của Phạm Thị Lan và cộng sự tại bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus là 6,1% [16]. Nghiên cứu khác của Manjusha Pandey và cộng sự 2017 tại Ấn Độ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương là 48,8%; trong đó vi khuẩn chiếm ưu thế là Enterococcus sp với 20%, theo sau là Staphylococcus spp với 16% [36]. 1.3.3. Nấm và vi khuẩn khác Nấm thuộc nhóm sinh vật nhân thật. Nấm không có vi mạch, sinh sản bằng bào tử phát tán vào môi trường xung quanh. Các bào tử này được sinh ra tuỳ thuộc loài và các điều kiện ngoại cảnh. Thể sinh dưỡng của nấm có thể là đơn bào như nấm men hoặc dạng sợi như nấm mốc. Một số loài có thể tồn tại cả hai dạng trên ở các điều kiện môi trường khác nhau. Vi nấm gây nhiễm trùng huyết thường là nấm men như Candida albicans trên những bệnh nhân truyền dịch dài ngày. Nấm sợi ít gặp hơn như Sporothrix schenckii trong thể bệnh lan tỏa khi bệnh nhân nhiễm nấm qua các vết trầy xước da. Histoplasma capsulatum trong thể lan tỏa khi bệnh nhân nhiễm nấm khi tiếp xúc với phân chim [4]. Nhìn chung các vi nấm gây nhiễm trùng huyết thường ít gặp và ít được
quan tâm hơn hơn so với vi khuẩn nên ít có số liệu thống kê từ các nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Lê Như Tùng tại bệnh viện Nhiệt đới năm 2010, có 45/1.000 trường hợp nhập viện, với tỷ lệ cấy máu dương tính là 6,96% với nấm Cryptococcus neoformans ở những bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn cuối có hệ miễn dịch suy yếu hoàn toàn với chỉ số tế bào CD4 trung bình là 29 tế bào/µl; trong đó chỉ có một trường hợp do Penicillium marneffei [30]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Lan và cộng sự tại bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2017 cho kết quả tỷ lệ cấy máu dương tính với tác nhân nấm men là 8,6% và chủ yếu là các bệnh nhân có thủ thuật xâm lấn đường tĩnh mạch như đặt catheter [16]. Vi khuẩn kỵ khí như Bacillus fragilis, Clostridium sp có thể gây nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên tần suất ít gặp hơn vi khuẩn ưa khí và chỉ chiếm 510% các trường hợp. Phần lớn nguyên nhân là do sự hạn chế về trang thiết bị và môi trường thích hợp để phát hiện vi khuẩn kỵ khí trong bệnh phẩm máu tại các cơ sở vi sinh. Vi khuẩn kỵ khí có khả năng phân hủy các kháng sinh ciprofloxacin, sulfamethoxazole với tỷ lệ lên đến 80% [39]. 1.3.4. Nhiễm trùng huyết do ký sinh trùng Các ký sinh trùng là sinh vật đa bào, phần lớn có vòng đời trải qua nhiều dạng ấu trùng tồn tại trong nhiều môi trường khác nhau. Đối với nhiều ký sinh trùng, xâm nhập vào máu là một giai đoạn tạm thời trong vòng đời, ví dụ như ấu trùng Ascaris lumbricoides cần đi qua hệ tuần hoàn trước khi về ruột non và trưởng thành, ấu trùng Ancylostoma spp xâm nhập qua da vào máu trước khi vào ruột non. Trypanosoma spp lây truyền theo đường máu thông qua vết đốt của ruồi Glossina morsitans nhưng lại tấn công hệ thần kinh gây bệnh ngủ.
Wuchereria bancrofti và Brugia malayi xâm nhập vào máu qua vết đốt của muỗi Culex spp đến ký sinh tại hạch bạch huyết [2]. Một số giun sán thuộc chi Schistosoma spp ký sinh trực tiếp vào các tĩnh mạch nhưng chủ yếu gây các biến chứng ở hệ tiêu hóa hay ở hệ tiết niệu. Các ký sinh trùng thuộc bộ Haemosporida là có vòng đời ký sinh vào máu như Plasmodium spp gây bệnh sốt rét. Nhìn chung các ký sinh trùng gây bệnh qua đường máu thường không thể phát hiện bằng xét nghiệm cấy máu thông thường mà phải tiến hành các xét nghiệm trực tiếp như làm tiêu bản máu nhuộm soi hoặc gián tiếp bằng các kỹ thuật chẩn đoán huyết thanh hoặc ELISA [4]. 1.4. CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khi có một nhiễm trùng tiên phát hoặc thứ phát, abscess ở giai đoạn muộn. Có can thiệp vào hàng rào giải phẫu như tiêm chích, phẫu thuật trong thể trạng bị mắc các bệnh ung thư, suy giảm miễn dịch hoặc trẻ sinh non. Cùng với các triệu chứng như sốt cao, rét run, mạch nhanh, hạ huyết áp, gan lách sưng to. Các kết quả xét nghiệm như công thức máu cho chỉ số bạch cầu tăng, phản ứng CRP và procalcitonin có giá trị tăng cao [10]. Để xác định chính xác nhiễm khuẩn huyết phải dựa vào xét nghiệm cấy máu. Kỹ thuật cấy máu bằng phương pháp thông thường với chai cấy máu hai pha hiện đang được áp dụng tại nhiều bệnh viện trên cả nước. Vào thời điểm bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh hệ thống, có dấu hiệu sốt cao và rét run, lấy 25ml máu tĩnh mạch bằng kỹ thuật vô trùng cho vào bình cấy máu hai pha và vận chuyển ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh. Phòng vi sinh tiếp nhận mẫu và lưu vào tủ ấm ở 37oC và theo dõi liên tục trong vòng 7 ngày. Nếu chai cấy máu xuất hiện khuẩn lạc ở pha đặc hoặc ở pha
lỏng có váng, đục và có cặn trắng ở đáy chai hoặc có cả hai hiện tượng trên thì xác định có vi khuẩn mọc trong bình cấy máu, tiến hành phân lập, định danh và làm kháng sinh đồ. Tuy nhiên cần loại trừ các yếu tố gây ngoại nhiễm trong quá trình cấy máu như: phân lập được nhiều hơn hai loại vi khuẩn từ một chai cấy máu, vi khuẩn phân lập được là khuẩn chí bình thường trên da hoặc vi khuẩn hoại sinh như Bacillus subtilis, Bacillus cereus... hay kết quả cấy máu trên hai chai cấy máu khác nhau của cùng một bệnh nhân được tiến hành làm xét nghiệm trong cùng một thời điểm là khác nhau [5]. 1.5. SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN 1.5.1. Lịch sử hiện tượng kháng kháng sinh của vi khuẩn Từ khi Alexander Fleming phát hiện ra kháng sinh đầu tiên vào năm 1928, kháng sinh đã được sử dụng rộng rãi để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn giúp cứu sống hàng triệu người. Nhưng việc sử dụng rộng rãi kháng sinh cũng ẩn chứa tai họa, dưới áp lực chọn lọc của kháng sinh, các chủng vi khuẩn gây bệnh tích lũy các yếu tố di truyền quyết định tính đề kháng qua các thế hệ và dần dần đề kháng lại thuốc kháng sinh [45]. Vào năm 1983 tại Đức, lần đầu tiên các vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae sinh βlactamase phổ rộng được phát hiện lần. Năm 1986 tại Pháp và sau đó vào năm 1989 tại Hoa Kỳ, Enterococcus kháng vancomycin được phát hiện. Năm 1961, Staphylococcus aureus kháng methicillin được thông báo tại Anh và vào năm 1996, Staphylococcus aureus kháng vancomycin được phát hiện tại Nhật [13]. Hiện nay, các chủng vi khuẩn đa kháng ngày càng gia tăng, vì vậy việc giám sát thường xuyên để phát hiện các vi khuẩn đề kháng là điều cần thiết [7].
1.5.2. Phân loại đề kháng kháng sinh Kháng kháng sinh được chia làm hai loại là đề kháng thật và đề kháng giả: Đề kháng giả: là biểu hiện bên ngoài giống như đề kháng nhưng bản chất vi sinh vật không có khả năng đề kháng với kháng sinh đó hay không do nguồn gốc di truyền quyết định. Nguyên nhân có thể do vi khuẩn nằm trong các ổ abscess nung mủ lớn có tổ chức hoại tử bao bọc khiến kháng sinh không tới được ổ viêm. Vi khuẩn đang trong trạng thái tiềm sinh, không trao đổi chất, không tăng sinh thì không chịu sự tác động của kháng sinh. Đối với những bệnh nhân đang bị suy giảm miễn dịch thì cơ thể không đủ khả năng loại bỏ vi khuẩn bị ức chế bởi kháng sinh ra khỏi cơ thể. Sau khi ngừng dùng kháng sinh, các vi khuẩn sẽ hồi phục và phát triển trở lại [3]. Đề kháng thật: là vi khuẩn có yếu tố di truyền quyết định khả năng đề kháng trong nhiễm sắc thể hoặc plasmid thu được. Đề kháng thật chia làm 2 nhóm [3]: + Đề kháng tự nhiên: Một số vi khuẩn tự thân đã đề kháng với một số loại kháng sinh như các vi khuẩn không có vách sẽ không chịu tác dụng của các kháng sinh ức chế tổng hợp vách [3]. + Đề kháng thu được: Do một biến cố di truyền là đột biến, hay thu hoạch các yếu tố di truyền liên quan đến khả năng đề kháng như: biến nạp các gene kháng thuốc từ các vi khuẩn đã chết giải phóng ra; tải nạp các gene kháng thuốc nhờ phage; tiếp hợp trao đổi plasmid mang gene kháng thuốc giữa các vi khuẩn với nhau. Các biến cố trên làm cho vi khuẩn từ nhạy cảm trở nên đề kháng với kháng sinh [3],[13].
1.5.3. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn Các chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh có các cơ chế đa dạng để chống lại kháng sinh. Nhìn chung có 4 cơ chế chính: Làm thay đổi đích tác động của kháng sinh như sinh protein PBPa2 có ái lực yếu với kháng sinh penicillin. Tiết ra các enzyme phân hủy kháng sinh như βlactamase phổ rộng. Làm giảm tính thấm của màng tế bào nhờ các protein bơm đẩy kháng sinh. Tạo ra các isoenzyme làm thay đổi quá trình chuyển hóa kháng sinh trong tế bào đích [15]. Các chủng vi khuẩn đề kháng thường kết hợp nhiều cơ chế để tăng khả năng sống sót trước kháng sinh như Staphylococcus aureus kết hợp sinh β lactamase và protein PBPa2 để đề kháng hoàn toàn với kháng sinh nhóm penicillin [44]. 1.6. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ LOÀI VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT THƯỜNG GẶP 1.6.1. Escherichia coli (E. coli ) E. coli có khả năng tiết ra enzyme βlactamase phổ rộng (ESBL) có nguồn gốc từ các enzyme TEM1, TEM2, SHV1 điều tiết qua plasmid, phá huỷ các kháng sinh βlactam hoặc cephalosporin thế hệ 3. Kết quả là vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 như ceftriaxone, cefazidime,.. hay penicillin (thuộc nhóm βlactam) [26],[13]. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thanh Nga (2014), t ỷ lệ đề kháng kháng sinh của E. coli là trên 50% đối với các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4, tỷ lệ kháng là 60 – 70% đối với levofloxacin, tỷ lệ sinh ESBL là 50% [22].
Theo số liệu của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Châu (2017), E. coli có tỷ lệ kháng với cefazolin là 72,7%; kháng với ceftriaxone là 68% và với ceftazidime là 36,1% [7]. 1.6.2. Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae ) Cũng như E. coli, K. pneumoniae có khả năng sinh enzyme βlactamase phổ rộng đề kháng với các kháng sinh βlactam. Theo tác giả Lê Văn Phủng (2009), K. pneumoniae đề kháng với nhiều kháng sinh trong nhóm cephalosporin thế hệ 3 như tỷ lệ đề kháng ceftriaxone là 52,9%; cefpodoxime là 57,5%. Đối với kháng sinh nhóm penicillin, vi khuẩn đề kháng với ticarcillin với tỷ lệ 56,8% kể cả sự có mặt chất ức chế βlactamase như clavulanic acid [26]. Theo tác giả Bùi Hồng Giang (2013), K. pneumonia đề kháng hoàn toàn với ampicillin, tỷ lệ đề kháng với ceftazidime và levofloxacin lần lượt là 73,7% và 50% [11]. 1.6.3. Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa ) P. aeruginosa đề kháng nhiều loại kháng sinh nhờ các cơ chế [26]: Tính thấm của vách tế bào thấp. Sản xuất các enzyme qua trung gian plasmid như βlactamase, aminoglycosidase, cephalosporinase. Có các protein bám kháng sinh dễ thay đổi vị trí. Có hệ thông protein bơm đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào. Theo tác giả Trần Thị Thanh Nga (2014), P. aeruginosa có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao trên 30% với nhiều loại kháng sinh như amikacin, cefepime,... kháng sinh còn lại cho điều trị P. aeruginosa là colistin có tỷ lệ kháng đang tăng dần [22]. 1.6.4. Acinetobacter baumanii (A. baumanii ) A. baumanii đề kháng với nhiều loại kháng sinh bằng các cơ chế [26]:
Sinh ra các enzyme βlactamase, aminoglycosidase, cephosporinase, carbapenemase. Có hệ thống protein bơm ngược với nhiều loại kháng sinh. Cơ chế bảo vệ nhiễm sắc thể trước kháng sinh thông qua các sản phẩm của protein TetM. Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nga (2014) cho thấy tỷ lệ A. baumanii đề kháng với carbapenem là 70% và đa kháng với nhiều kháng sinh, tuy nhiên vi khuẩn này còn nhạy cảm cao với colistin [22]. Theo tác giả Chăn Phon Phôn Ha Vông và cộng sự (2018), A. baumanii đề kháng trên 50% với hầu hết các kháng sinh thông thường [34]. 1.6.5. Staphylococcus aureus (S. aureus ) S. aureus đề kháng với nhiều loại kháng sinh nhờ các cơ chế [26]: Sinh các enzyme phá huỷ kháng sinh như penicillinase, các enzyme phosphoryltransferase thay đổi cấu trúc kháng sinh, acetytransferase làm bất hoạt kháng sinh, hydrolase thủy phân thuốc. Tổng hợp các protein giảm ái lực với kháng sinh như penicillinbinding proteins (PBP) với methicillin, methylase đối với macrolide Có hệ thông protein bơm đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào. Thay đổi cấu trúc protein đích khiến cho kháng sinh không thể tác động. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả nghiên cứu năm 2014 cho thấy tỷ lệ S. aureus đề kháng với methicillin là 60%, vi khuẩn kháng lại toàn bộ kháng sinh thuộc nhóm βlactam [22]. Theo tác giả Bùi Hồng Giang (2013), tỷ lệ S.aureus đề kháng với methicillin là 88,9%; kháng với clindamycin là 87,4 và kháng hoàn toàn với erythromycin [11].
1.6.6. Enterococcus sp Vi khuẩn có khả năng đề kháng kháng sinh nhờ thu nhận một loạt các gene mới qua cơ chế plasmid hoặc transposon để trở thành tế bào mới không còn vị trí bám dính cho kháng sinh [13]. Theo tác giả Bùi Hồng Giang (2013), tỷ lệ Enterococcus sp kháng với ciprofloxacin là 66,7%; kháng với imipenem 33,3% [11]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Châu (2017), tỷ lệ kháng với ampicillin của Enterococcus sp là 12,9% [7].