Luận văn thạc sĩ Sinh học: Xác định kiểu gen của virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) và mối liên quan giữa kiểu gen với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm HBV tại Đắk Lắk

Chia sẻ: Trang Lê | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:83

Thêm vào BST

Báo xấu

109
lượt xem 33
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu đề tài: xác định các kiểu gen (genotype) của virus gây viêm gan siêu vi B trên các bệnh nhân nhiễm virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) tại khu vực tỉnh Đắk Lắk, xác định mối liên quan giữa các kiểu gen của virus HBV với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn thạc sĩ Sinh học: Xác định kiểu gen của virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) và mối liên quan giữa kiểu gen với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm HBV tại Đắk Lắk

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN ----------------- ĐỖ THỊ THÙY DƯƠNG XÁC ĐỊNH KIỂU GEN CỦA VIRUS GÂY VIÊM GAN SIÊU VI B (HEPATITIS B VIRUS-HBV) VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU GEN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNGTRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HBV TẠI ĐẮK LẮK LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC BUÔN MA THUỘT, NĂM 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN ----------------- ĐỖ THỊ THÙY DƯƠNG XÁC ĐỊNH KIỂU GEN CỦA VIRUS GÂY VIÊM GAN SIÊU VI B (HEPATITIS B VIRUS-HBV) VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU GEN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HBV TẠI ĐẮK LẮK Chuyên nghành: Sinh học thực nghiệm Mã số: 60.42.30 LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Lê Huyền Ái Thúy BUÔN MA THUỘT, NĂM 2010
1 MỞ ĐẦU 1. Đặt vấn ñề Viêm gan siêu vi B do HBV (Hepatitis B virus) gây ra là một bệnh phổ biến trên toàn cầu, có diễn tiến phức tạp, tỷ lệ chuyển sang mạn tính cao, thường dẫn tới xơ gan hay ung thư gan. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) có khoảng 2 tỷ người nhiễm virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) trên toàn thế giới, trong ñó có khoảng 6% nhiễm viêm gan siêu vi B cấp và 5 – 10% trong số này chuyển sang mạn tính ở người lớn, riêng ñối với trẻ em tỷ lệ này lên ñến 90%. Tỷ lệ tử vong trong giai ñoạn cấp tính là 1%, biến chứng của viêm gan B cấp là viêm gan mạn, xơ gan, xơ gan mất bù và ung thư gan nguyên phát, dẫn ñến tử vong vào khoảng một triệu người mỗi năm. Một số kết quả ñiều tra cho thấy các nước ở Đông nam Châu Á, Trung quốc và Châu Phi là những nơi có tỷ lệ người nhiễm HBV cao nhất trên thế giới [10], [44], [42]. Tại Việt Nam có khoảng 15% - 20% người nhiễm HBV, trong ñó có khoảng 80- 92% bệnh nhân xơ gan và ung thư gan nguyên phát có nhiễm HBV [4]. Có ñến 8 kiểu gen (genotype) HBV, từ kiểu gen A ñến H và 4 kiểu gen phụ là adw, adr, ayw và ayr. Sự hiểu biết về sự phân bố giữa các kiểu gen của virus HBV có vai trò rất quan trọng trong công việc ñiều trị và theo dõi diễn tiến của bệnh, phòng ngừa ñược các biến chứng của bệnh. Đặc biệt ñiều này cũng rất có ý nghĩa trong công tác quản lý và giám sát về mặt dịch tễ học phục vụ cho công tác phòng chống bệnh viêm gan siêu vi B. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành ñề tài “Xác ñịnh kiểu gen của virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) và mối liên quan giữa kiểu gen với một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm HBV tại Đắk Lắk ”.
2 2. Mục tiêu nghiên cứu của ñề tài - Xác ñịnh các kiểu gen (genotype) của virus gây viêm gan siêu vi B trên các bệnh nhân nhiễm virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) tại khu vực tỉnh Đắk Lắk. - Xác ñịnh mối liên quan giữa các kiểu gen của virus HBV với một số ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân. 3. Ý nghĩa khoa học Bằng việc hỗ trợ của các kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn ñoán y khoa, có thể ñịnh danh ñược ñến kiểu gen của virus HBV với ñộ nhạy cao và ñộ ñặc hiệu tuyệt ñối. Kết quả nghiên cứu giúp chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh, các ñặc thù nhiễm virus HBV của công ñồng dân cư khu vực tỉnh Đắk Lắk. Đây cũng là tiền ñề ñể phát triển nghiên cứu ở mức cao hơn, mang tầm vóc của một nghiên cứu dịch tễ học phân tử bệnh nhiễm virus HBV ở khu vực Tây nguyên. 4. Ý nghĩa thực tiễn Kết quả nghiên cứu sẽ chỉ ra ñược các kiểu gen của HBV ở những bệnh nhân nhiễm HBV khu vực tỉnh Đắk Lắk, ñiều này rất quan trọng trong công tác ñiều trị, quản lý và phòng chống bệnh viêm gan siêu vi B trên ñịa bàn tỉnh.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về virus gây bệnh viêm gan siêu vi B (HBV) 1.1.1. Lịch sử phát hiện bệnh viêm gan siêu vi B Năm1965, Blumberg và các cộng sự ñã tìm thấy một loại kháng thể ở hai bệnh nhân bị bệnh máu không ñông ñược truyền máu nhiều lần. Kháng thể này có thể phản ứng với một loại kháng nguyên trong mẫu huyết thanh của một thổ dân châu Úc nên ñược gọi là kháng nguyên Úc Châu (Asutralia antigen). Sau ñó kháng nguyên này ñược tìm thấy trong huyết thanh của những bệnh nhân bị viêm gan siêu vi. Ngày nay kháng nguyên Úc Châu ñược xác ñịnh là kháng nguyên bề mặt viêm gan siêu vi B, viết tắt là HBsAg. Dần qua nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới, các nhà khoa học ñã thiết lập ñược bản ñồ dịch tễ viêm gan siêu vi B trên toàn cầu, nêu ra một số ñặc ñiểm nổi bật giúp chúng ta có thể phân biệt với các loại siêu vi gây viêm gan khác. Có ba loài siêu vi có cấu trúc giống nhau: loài thứ nhất ñược tìm thấy ở ñộng vật có vú – khỉ Marmot (Woodchucks) sống ở miền ñông Hoa Kỳ, loài thứ 2 ñược tìm thấy ở loài sóc xám (Grey squirrels) sống ở California, loài thứ ba là ngỗng Bắc Kinh (penking ducks). Đặc ñiểm quan trọng nhất của các họ này là có enzyme reverse transcriptase có ái tính ñặc biệt với tế bào gan [8]. 1.1.2. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.2.1. Trên thế giới Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 2 tỷ người bị nhiễm HBV và 350 triệu người bị nhiễm mạn tính. Ước lượng có khoảng 600.000 người chết mỗi năm do nhiễm HBV cấp tính [46].
4 1.1.2.2. Ở Việt Nam Ở Việt Nam, cứ 5-7 người dân thì có một người nhiễm. Virus B xâm nhập tế bào gan, biến chúng thành nơi sản xuất virus mới. Khi phát hiện ra sự bất thường này, hệ miễn dịch sẽ tấn công kẻ xâm lược. Nếu “cuộc chiến” thắng lợi, tế bào gan tổn thương sẽ ñược thay thế bằng những tế bào khỏe mạnh và bệnh nhân sẽ phục hồi. Nhưng ở một số người hệ miễn dịch không loại trừ ñược virus và họ trở thành người mang virus viêm gan B mạn tính. Khoảng 10% số người nhiễm virus B rơi vào trường hợp này. Trong các trường hợp xấu nhất, các tế bào gan bị virus phá hoại bị thay thế bằng các mô sợi bất thường, dẫn ñến ung thư gan và xơ gan. Trên bản ñồ dịch tễ của tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ dân số Việt Nam mang kháng nguyên HBsAg (chứng tỏ nhiễm HBV) là trên 8%, xếp vào hàng quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới. Nhận ñịnh này cũng ñược một số công trình nghiên cứu về dịch tễ học trong và ngoài nước xác nhận. Tuy rằng không phải tất cả các trường hợp nhiễm HBV ñều cần phải ñặt ra vấn ñề phải ñiều trị vì ña số bệnh nhân ñều có thể tự khỏi nhờ cơ thể có thể tạo ra ñáp ứng miễn dịch bằng kháng thể bảo vệ là kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của virus. Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ người nhiễm HBV cần phải ñược ñiều trị ñặc hiệu bằng thuốc kháng virus một khi có dấu hiệu viêm gan mạn tính và lượng virus tăng cao [6]. 1.1.3. Dịch tễ học của bệnh viêm gan siêu vi B Hiện nay, theo thống kê của các tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ước tính có khoảng 2 tỷ người bị nhiễm HBV, trong ñó có khoảng 350 triệu người mang mầm bệnh mạn tính. Viêm gan siêu vi B thường là nguyên nhân dẫn ñến viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan nguyên phát với tỷ lệ tử vong là 1-2 triệu người. Tình hình nhiễm HBV thay ñổi theo từng khu vực ñịa dư. Tùy theo tỷ lệ người mang HBsAg (+) mà người ta chia làm 3 khu vực chính:
5 1.1.3.1. Vùng nội dịch lưu hành cao (high endemic area) Tỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng 5-20% như khu vực Đông Nam Á, Trung Quốc và Châu Phi. Đặc ñiểm dịch tễ học của vùng này là sự nhiễm HBV chủ yếu xảy ra theo chiều dọc (vertical contamination) từ mẹ lây sang con, thường gặp ở các nước châu Á, cho nên tuổi bị nhiễm thường rất sớm như các trẻ sơ sinh. Ngoài ra người ta cũng ghi nhận sự lây nhiễm còn xảy ra ở tuổi thiếu niên do các trẻ bị lây lẫn nhau trong gia ñình hoặc trong bạn bè. Kiểu lây theo chiều ngang (horizontal contamination) thường gặp ở trẻ em Châu Phi. Vì vậy, hầu hết dân số bị nhiễm có huyết thanh chẩn ñoán HBV dương tính rất sớm, thường là sau 10 tuổi. Tuy nhiên bệnh lại thường ñược phát hiện ở tuổi trưởng thành, lúc mà các biến chứng mạn tính của nhiễm HBV có thể ñã xuất hiện như viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan nguyên phát. Do bị nhiễm ở tuổi còn nhỏ nên nguy cơ mang siêu vi mạn tính rất cao. Những phát hiện này chứng tỏ rằng những người trẻ mang HBV là những người có khả năng lây nhiễm cao nhất [2],[41],[47]. 1.1.3.2. Vùng nội dịch lưu hành trung bình (intermediate endemic area) Tỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng 2-7% ở một số quốc gia miền Nam châu Âu và Đông Âu, Nga, Nam Mỹ. Kiểu lây truyền thường là phối hợp nhưng lây nhiễm qua ñường tình dục thường là quan trọng hơn. Tuổi bị lây nhiễm cao nhất là từ 25 tuổi (khoảng 50% dân số)[2],[41],[47]. 1.1.3.3. Vùng nội dịch lưu hành thấp (low endemic area) Tỷ lệ HBsAg (+) rất thấp vào khoảng 0,1-1% dân số như ở Bắc Mỹ, Tây Âu và Úc. Tỷ lệ người mang HBsAg cao nhất ở khoảng tuổi từ 20-40, trẻ em hiếm khi bị nhiễm HBV và tình trạng nhiễm HBV thường ñược phát hiện ở ñối tượng có nguy cơ theo kiểu lây truyền hàng ngang [2],[41],[47]. 1.2. Cấu trúc của HBV(Hepatitis B virus) Chỉ vài năm sau khi phát hiện rất quan trọng dẫn ñến giải Nobel Y học của Blumberg và cộng sự về kháng nguyên Australia (1964), các nhà nghiên
6 cứu ñã xác ñịnh ñược mối liên quan giữa kháng nguyên này với bệnh viêm gan B. Tiếp theo ñó, kháng nguyên Australia ñã ñược chứng minh là ñại diện cho các quyết ñịnh kháng nguyên bề mặt của HBV, vì vậy ñược thay thế bằng thuật ngữ “kháng nguyên bề mặt virus viêm gan virus B” (Hepatitis B surface Antigen), ký hiệu HBsAg. Năm 1970, nghiên cứu dưới kính hiển vi ñiện tử Dane ñã mô tả hạt virus HBV hoàn chỉnh, ñược gọi là hạt Dane. HBV thuộc họ Hepadnaviridae. Cấu trúc của lõi (core) của HBV là một DNA mạch ñôi không khép kín, với trọng lượng phân tử 2×106 dalton, ñược cấu tạo bởi 3200 nucleotide. Vỏ capsid hình hộp có kích thước khoảng 27 nm, vỏ bao ngoài (precore) cấu tạo bởi 3 protein cấu trúc là prôtêin lớn, prôtêin trung bình và prôtêin nhỏ dày khoảng 7 nm. Vỏ bao tạo cho virus có hình cầu ñường kính 42 nm (hạt Dane) [5],[10]. Hình 1.1. Sơ ñồ cấu trúc của hạt Dane [10]
7 1.2.1. Thành phần cấu trúc kháng nguyên HBV có 2 loại kháng nguyên chính: kháng nguyên bề mặt là HBsAg, kháng nguyên lõi là HBcAg và HBeAg. HBsAg: ñược tìm thấy ở huyết thanh và trong tế bào gan của người bị nhiễm HBV dưới dạng hoàn chỉnh hay không hoàn chỉnh. Kháng nguyên bề mặt này có hai dạng hình cầu và hình ống. Ống phần cấu tạo của hai dạng này gồm prôtêin, lipid, cacbohidrat, nhưng không có acid nucleic nên ñược xem là dạng không hoàn chỉnh HBV. HBsAg là chỉ ñiểm huyết thanh học thường ñược dùng ñể xác ñịnh nhiễm HBV. HBsAg xuất hiện rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng, tăng cao dần và biến mất sau 4-8 tuần kể từ khi có triệu chứng. Nếu sau 6 tháng mà vẫn còn HBsAg thì có nguy cơ chuyển thành người mang HBsAg mạn tính. Sự hiện diện của HBsAg trong huyết thanh chứng tỏ có DNA của virus trong tế bào gan. Định lượng HBsAg có giá trị tiên lượng, nếu trong giai ñoạn bình phục hàm lượng HBsAg không nhỏ hơn ¼ so với trị số ban ñầu thì có nguy cơ trở thành người mang virus mạn tính. HBcAg: tìm thấy trong tế bào gan của người nhiễm HBV. Trong huyết thanh, HBcAg hiện diện như một thành phần của virus hoàn chỉnh chứ không ở dạng tự do. HBcAg chỉ xuất hiện trong tế bào gan và chỉ có thể phát hiện ñược khi làm sinh thiết gan. Khi trong một tế bào gan có HBcAg bao giờ cũng có HBsAg trên màng tế bào và nồng ñộ DNA polymeraza luôn luôn tăng cao. HBeAg: là loại kháng nguyên hòa tan trong huyết thanh, ở tế bào gan HBeAg hiện diện trong tế bào chất và sẽ ñược giải phóng khỏi tế bào lõi của virus khi sử dụng chất tẩy mạnh. HBeAg xuất hiện sớm trong giai ñoạn tiền vàng da. Sự biến mất của HBeAg và xuất hiện Anti-HBe là dấu hiệu của bệnh ñang lui dần. Ngược lại,
8 trong viêm gan mạn tấn công thường thấy HBsAg(+) và HBeAg (+) thì có tỷ lệ làm lây nhiễm rất cao. Đặc biệt ở phụ nữ có thai nếu ñồng thời HBsAg(+) và HBeAg (+) thì hầu hết con của họ bị lây nhiễm [5],[6]. 1.2.2. Cấu trúc bộ gen của HBV Hình 1.2. Minh họa cho vị trí các vùng gen của HBV [42] - DNA của HBV gồm một sợi ñôi: kích thước của sợi xuôi từ 3.0 – 3.3 kb (kích thước thay ñổi giữa các hepadnavirus) và sợi ngược là 1.7 – 2.8 kb. - Gen S là gen mã hóa cho các cấu trúc vỏ và bề mặt của HBV gồm 3 vùng: pre S1 (108 aa) và pre S2 (55 aa); hai vùng này mã hóa cho kháng nguyên bề mặt HBsAg, vùng S (226 aa) mã hóa các kiểu gen. - Gen C mã hóa cho các cấu trúc lõi bao gồm hai vùng: pre C (29 aa) mã hóa cho HBeAg và vùng C (183 aa) mã hóa cho HBcAg. - Gen P (832 aa) là gen dài nhất mã hóa cho DNA polymerase và cùng với RNA trung gian tham gia vào quá trình sao chép ngược của virus. - Gen X gồm 154 aa mã hóa cho hai protein của HBV mà chức năng của chúng là tham gia vào các giai ñoạn phiên mã và sao chép trong quá trình nhân
9 ñôi của HBV, cũng như ñóng một vai trò chủ yếu trong sự phát triển thành ung thư gan trên bệnh nhân [10], [42]. Sự thay ñổi trình tự của các nucleotide trên gen S dẫn ñến sự thay ñổi trong quá trình dịch mã và sao chép trong gen của HBV, dẫn ñến có các sự khác biệt về cấu trúc tại vùng vỏ và bề mặt của HBV là nguyên nhân tạo thành 8 kiểu gen khác nhau của virus này. 1.2.3. Sự ñột biến trên gen của HBV Sự thay ñổi trình tự các nuclêotide trên gen S dẫn ñến sự thay ñổi trong quá trình dịch mã và sao chép trong gen của HBV, dẫn ñến có sự khác biệt về cấu trúc tại vùng vỏ và bề mặt của HBV là nguyên nhân tạo thành 8 kiểu gen (genotype) khác nhau (ñược ký hiệu từ A- H) của virus này. Đặc biệt hai vùng gen Pre S1 và PreS2 mã hóa cho sự tạo thành kháng nguyên bề mặt HBsAg, nếu sự ñột biến xảy ra ở ñây có thể dẫn ñến sự vắng mặt của HBsAg trong huyết thanh của bệnh nhân nhiễm HBV, ñây là nguyên nhân dẫn ñến sự sai lệch kết quả trong các xét nghiệm nhanh phát hiện HBsAg trong chẩn ñoán huyết thanh miễn dịch, ñiều này làm tăng nguy cơ lan truyền của HBV trong cộng ñồng. Tại vùng gen S với hai alen, một trong hai alen này mã hóa cho thành phần cấu trúc a là một thành phần cấu trúc không ñổi giữa các HBV, alen còn lại thay ñổi mã hóa cho bốn thành phần cấu trúc là: r, d, w và y. Sự ñột biến xảy ra trên vùng gen S có thể dẫn tới các HBV vacxin và HBIg bị mất tác dụng. Ngoài ra còn có giả thiết cho rằng sự ñột biến trên gen S làm tăng tỷ lệ a/w ñây ñược coi là nguy cơ cao dẫn ñến viêm gan tối cấp và mạn tính cũng như ung thư gan trên những người nhiễm HBV. Đột biến trên gen C dẫn ñến ñột biến sẽ xảy ra tại vùng lõi của virus, thường gặp nhất là sự ñột biến G1869A, G1764A và A11762 sẽ làm biến mất của kháng nguyên HBeAg trên bệnh nhân ngay ở trong giai ñoạn tăng sinh của HBV và làm tăng nguy cơ dẫn ñến sự viêm gan tối cấp, viêm gan mạn hoạt ñộng
10 và xơ gan. Đặc biệt sự ñột biến trên gen này cũng làm tăng khả năng kháng interferon alpha của HBV. Đột biến trên gen P sẽ phiên mã cho sự ñột biến xảy ra tại DNA polymerase, ñặc biệt nó làm giảm tác dụng ñiều trị của các thuốc theo cơ chế cạnh tranh với các nucleotide trên HBV. Đột biến trên gen X làm thúc ñẩy quá trình nhân ñôi của virus và làm giảm khả năng tế bào chết theo chương trình (apotosis). Các sự ñột biến này còn làm tăng khả năng tiến triển sang ung thư gan nguyên phát từ các bệnh nhân nhiễm HBV [10], [42]. 1.3. Biểu hiện lâm sàng của viêm gan siêu vi B 1.3.1. Viêm gan siêu vi B cấp Thời kỳ ủ bệnh: khoảng 4-28 ngày, hầu hết các trường hợp có khoảng thời gian là 60-110 ngày. Thời kỳ khởi phát (thời kỳ tiền hoàng ñản) : 10-20% số bệnh nhân có biểu hiện có ban hồng, mày ñay, ñau khớp, ñôi khi viêm khớp và sốt vài ngày trước khi xuất hiện các biểu hiện lâm sàng. Theo GS. Lê Đăng Hà và cộng sự, các triệu chứng lâm sàng thời kỳ này hay gặp nhất là sốt nhẹ (51,1-55,6%), mệt mỏi (89,4-98,1%), nước tiểu vàng (89,488,9%), chán ăn (89,4-92,6%). Thời kỳ toàn phát (thời kỳ hoàn ñản) : Mức ñộ nặng nhẹ rất thay ñổi ở từng cá thể. Các triệu chứng của viêm gan siêu vi B có thể nhẹ và không vàng da hoặc nặng hơn kết hợp với vàng da. Trong trường hợp ñiển hình, gồm ñau ñầu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn, sốt nhẹ (37,5-390C) là những dấu hiệu sớm xuất hiện 2-7 ngày trước khi vàng da trong các trường hợp có vàng da. Đầy bụng hoặc ñau cư trú ở hạ sườn phải hay gặp. Nước tiểu trở nên sẩm màu và phân thì lại nhạt màu hơn. Ngứa nhẹ gặp ở những ngày sau và chỉ có trong ít ngày ở 50% trường hợp, ñau khớp 10-20% số bệnh nhân.
11 Gan to (tới 15cm ño theo ñường vú), nhu mô ñều, ít khi thấy gan rất to. Lách có thể sờ ñược ở 15% số bệnh nhân. Có thể sờ thấy hạch to, nhất là vùng sau cổ. Dấu sao mạch sưng vú nhất thời. Trong thời gian toàn phát, dấu hiệu rối loạn tiêu hóa vẫn tồn tại. Tuy nhiên các biểu hiện nặng như mệt lả, gan nhỏ, lách to, phù chi và hôn mê chỉ gặp ở một số trường hợp ở thể kéo dài. Đây cũng là các dấu hiệu giúp thầy thuốc thực hành có những dự ñoán về tiên lượng viêm gan siêu vi B cấp. Khi bắt ñầu thấy ăn ngon, tiểu nhiều, vàng da, vàng mắt giảm dần là lui bệnh. Trẻ nhỏ hồi phục sau 2 tuần còn người lớn từ 4-6 tuần. Trong thời kỳ hồi phục, dấu hiệu mệt mỏi và chán ăn có thể kéo dài nhiều tháng sau. Với các dấu hiệu lâm sàng không ñặc hiệu, các dấu hiệu sinh học mang tính hướng dẫn, muốn xác ñịnh chắc chắn viêm gan siêu vi B phải dựa vào các chỉ ñiểm huyết thanh học và chẩn ñoán virus học. * Các thể lâm sàng của viêm gan siêu vi B - Thể không triệu chứng: 80-90% các trường hợp nhiễm trùng HBV là không có triệu chứng. - Thể vàng da thông thường: có một giai ñoạn ủ bệnh 50-150 ngày. Giai ñoạn tiền hoàng ñản không ổn ñịnh, giao ñộng 5-15 ngày, kết quả với một số triệu chứng như ñau ñầu, ñau cơ, ñau khớp, mệt mỏi, nổi mày ñay, rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, ñau bụng) và sốt vừa (38-38,50C). Vàng da tiến triển tăng dần, ñầu tiên ở củng mạc, sau vàng da và niêm mạc. Thường kèm theo nước tiểu sẫm màu và phân có nhạt màu hơn. Khi vàng da xuất hiện, các dấu hiệu của giai ñoạn trước mất ñi, trừ dấu hiệu mệt mỏi. Đôi khi có ngứa. Gan ñôi khi to lên, thường sờ thấy, lách cũng có thể sờ thấy. Bệnh nhân thường gầy ñi khoảng 2-4kg. Sau 2-6 tuần, vàng da dần ñỡ ñi, bệnh nhân thấy ăn ngon miệng trở lại và ñỡ mệt mỏi. Bệnh khỏi không ñể lại di chứng.
12 * Các thể ñặc biệt - Thể không vàng da: có các dấu hiệu lâm sàng nhưng không vàng da. - Thể ứ mật: biểu hiện ứ mật trong trường hợp này trầm trọng hơn trong thể thông thường, hay có ngứa. Tiến triển thường rất chậm, sau vài tuần ñến vài tháng. - Thể kéo dài: diễn biến lâm sàng và các xét nghiệm sinh học kéo dài sau 6 tuần và mất ñi sau 3-4 tháng. - Thể tái phát: trong một số ít trường hợp, sự tái phát có thể xảy ra, sau khi ñã khỏi bệnh hoàn toàn. - Thể viêm gan tối cấp: nguy cơ bị viêm gan tối cấp chiếm 0,1-1% trong viêm gan siêu vi B cấp. Viêm gan tối cấp ñược ñịnh nghĩa bởi sự kết hợp một bệnh não gan và sự suy tế baò gan. Bệnh não gan xuất hiện 3 tuần sau khi bắt ñầu vàng da và tiến triển nhanh (giai ñoạn I: run giật ngắn; giai ñoạn II: hội chứng lú lẫn ; giai ñoạn III: hôn mê) kèm theo những dấu hiệu khác của suy gan nặng: hội chứng xuất huyết, hạ ñường huyết. Trong trường hợp không ghép gan, tử vong 90%. - Thể viêm gan ở phụ nữ có thai: không có biểu hiện lâm sàng gì ñặc biệt ngoại trừ nguy cơ gây sảy thai và sự truyền HBV cho con. - Thể viêm gan ở trẻ em: các dấu hiệu toàn trạng thường rõ ràng, ñôi khi thấy ngay từ ñầu. - Thể viêm gan ở người có suy giảm miễn dịch: những bệnh suy giảm miễn dịch (ADIS, bệnh máu ác tính, hóa trị liệu chống ung thư) nói chung có những biểu hiện không ñiển hình, thường không có vàng da, nhưng nguy cơ mang HBV mạn và bị viêm gan rất cao[5].
13 1.3.2. Viêm gan siêu vi B mạn * Viêm gan mạn tồn tại: Thường không có triệu chứng, có thể ñi kèm với mệt mỏi, chán ăn, ñau tức nhẹ vùng hạ sườn phải. Thăm khám bình thường hoặc có vẻ thấy gan to nhẹ. Tiên lượng nói chung tốt, với những thương tổn tồn tại không tiến triển. Tuy nhiên, có thể tiến triển thành viêm gan mạn hoạt ñộng, nhất là nếu vẫn có sự nhân lên của virus. * Viêm gan mạn hoạt ñộng: Thường có mối tương ứng giữa các biểu hiện lâm sàng, dấu sinh học và tổ chức học. Các dấu hiệu lâm sàng gồm mệt mỏi, ñau hạ sườn phải, vàng da và ngứa khi có ứ mật nhiều. Biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa) xuất hiện ngay khi không có xơ gan. Khám thấy gan chỉ có to vừa, ñôi khi ñau, có thể thấy lách to. Tiến triển theo hướng nặng lên, hoặc thành ñợt dẫn tới xơ gan sau nhiều năm tiến triển [5]. 1.4. Chu kỳ sinh sản của HBV trong cơ thể Thông thường DNA của những virus ñược sao chép trực tiếp ñể trở thành những phân tử DNA mới, nhưng ñối với virus viêm gan B, có bước sao chép trung gian qua mARN. Trước tiên virus vào tế bào gan, giải phóng khỏi lớp vỏ, rồi sau ñó thoát khỏi lớp capside. DNA của virus ở trong nhân tế bào gan nhưng ñại ña số các trường hợp không tích hợp vào DNA của tế bào gan. Giai ñoạn ñầu là sự thành lập một DNA, sau ñó ñược sao chép thành RNA nhờ RNA Polymerase của tế bào gan và giai ñoạn sau là sự tổng hợp DNA của virus. Trong một vài trường hợp, DNA của virus viêm gan B có thể sát nhập vào DNA của tế bào gan, sự sao chép chỉ dừng lại, chỉ có kháng nguyên HBsAg (vỏ
14 rỗng) ñược sản xuất mà không hình thành hạt virus hoàn chỉnh (những người này mang HBsAg), nhưng về nguyên tắc có thể có kháng nguyên HBeAg, và luôn phải dè chừng có sự sao chép trở lại của virus ở những người này. Một trong những ñặc ñiểm của nhiễm trùng HBV là sự tổng hợp dư thừa Lipoprotein vỏ gấp hàng chục nghìn lần số lượng hạt virus hoàn chỉnh. Trong quá trình nhiễm trùng cấp máu có chứa những hạt virus (virion), HBsAg, HBeAg, tất cả có thể ñược phát hiện thấy trong huyết thanh ngoài giai ñoạn sao chép của virus. Trong trường hợp virus nhân lên, có thể phát hiện bằng miễn dịch huỳnh quang các kháng nguyên HBsAg và HBcAg trong tế bào gan của người bị nhiễm HBV. Sự nhân lên của DNA virus và Nucleocapside phối hợp với kháng nguyên HBcAg có trong tế bào gan bị nhiễm, trong khi vỏ của virus ñược sản xuất trong bào tương. Quá trình lâm sàng và những thay ñổi dịch tễ học sau khi phơi nhiễm với virus viêm gan siêu vi B (HBV) thể hiện sự tương tác giữa vật chủ, virus và kháng nguyên ñặc hiệu. Trong trường hợp ñiển hình nhiễm trùng HBV cấp, HBsAg xuất hiện sớm 2-6 tuần trước khi xuất hiện triệu chứng và biểu hiện sinh học của viêm gan, thường ñạt tới ñỉnh cao trong giai ñoạn cấp, sau ñó 4-6 tháng giảm từ từ cho ñến khi không phát hiện ñược. Kháng nguyên Pre-S1 và Pre-S2 có từ rất sớm trong giai ñoạn ủ bệnh, với mức ñộ thấp, tăng và giảm cùng với HBsAg và chỉ phát hiện ñược khi có HBsAg. HBV DNA, DNA polymerase và HBeAg xuất hiện ñồng thời hoặc tiếp theo sau. Khả năng lây nhiễm cao nhất trong giai ñoạn sớm của nhiễm trùng là do ñộ tập trung cao của virus trong máu (1010 hạt virus/ml). Rất hiếm khi phát hiện ñược HBcAg tự do trong huyết thanh. Sự tăng nồng ñộ IgM Anti-HBc xuất hiện ñồng thời với sự tăng Amino alanin transferase (ALT). Do kháng thể này ñược sản xuất khi có sự tổng hợp của Nucleocapside của virus, sự xuất hiện của Anti-HBcIgM trong huyết thanh phản ánh ñang có sự nhân lên của virus và bệnh ñang ở giai ñoạn cấp. Kháng thể
15 Anti-HBcIgM mất ñi trong giai ñoạn hồi phục, kháng thể HBc IgG nói chung tồn tại rất lâu dài. Trong giai ñoạn sớm của thời kỳ hồi phục và trước khi HBsAg biến mất, Anti-HBe xuất hiện thay thế HBeAg mất ñi, chỉ ra sự tiến triển tốt của bệnh. Dưới 5% trường hợp viêm gan siêu vi B cấp có biểu hiện nặng như hoại tử gan cấp, HBsAg có thể không phát hiện ñược. Xét nghiệm huyết thanh có thể thấy Anti-HBc IgM (có hoặc không có Anti-HBe) như một chỉ ñiểm về sự hoạt ñộng nhân lên của virus. Kết thúc của nhiễm HBV là sự biến mất của HBsAg và xuất hiện Anti- HBs (chuyển ñổi huyết thanh). Kháng thể Anti-HBs thường ñược phát hiện sau HBsAg 2-8 tuần. Khoảng 30-50% bệnh nhân không phát hiện ñược Anti-HBe sau 6 tháng. Sự xuất hiện của các dấu ấn HBeAg, DNA của HBV (ñược xác ñịnh bằng kỹ thuật PCR) tùy thuộc vào giai ñoạn nhân lên của virus. Trong quá trình nhân lên của virus-giai ñoạn hoạt ñộng : HBeAg và DNA của HBV(HBV-DNA) xuất hiện, không có Anti-HBe. Ở giai ñoạn sau, HBV- DNA giảm xuống và biến mất khi có sự chuyển ñổi huyết thanh ñối với HBe (xuất hiện Anti- HBe và biến mất HBeAg). Trong giai ñoạn viêm gan không hoạt ñộng, Anti- HBe xuất hiện và các dấu ấn khác biến mất. Giai ñoạn tái hoạt ñộng có sự xuất hiện trở lại trong huyết thanh của HBeAg và HBV-DNA, thường xuyên ñi kèm với sự có mặt của Anti-HBc IgM [5]. 1.5. Tình hình nghiên cứu về kiểu gen HBV trong và ngoài nước Sự khác nhau giữa các kiểu gen của HBV chính là sự khác nhau hơn 8% trong trình tự của các nucleotid trên DNA của HBV. Sự phân bố của các kiểu gen khác nhau tùy thuộc các vùng ñịa lý khác nhau:
16 - Kiểu gen A: thường gặp ở các nước ở tây bắc châu Âu, phía nam Sahara, Ấn ñộ và Mỹ. - Kiểu gen B và C: Thường gặp ở các nước Đông nam châu Á, Nhật Bản và các nước ở Thái bình dương. - Kiểu gen D: thường gặp ở các nước vùng Địa trung hải. - Kiểu gen E: thường thấy gặp ở một số nước tại châu Phi. - Kiểu gen F: thường gặp tại một số nước ở trung và nam châu Mỹ [32]. Bảng sau mô tả sự phân bố kiểu gen HBV của một số tác giả trong nước và các nước trong khu vực [1]. Bảng 1.1. Sự phân bố kiểu gen HBV của một số tác giả trong nước và các nước trong khu vực Kiểu Kiểu Kiểu Kiểu Kiểu Tác giả gen A gen B gen C gen D gen F Trần thị Huy (2001) 38,8% 53,8% Bùi Hữu Hoàng (2002) 56% 44% Đông Thị Hoài An (2003) 0,8% 63,6% 17,4% Yang J. (2002,Trung quốc) 45% 38,7% 16,7% Lui C. J. (2002, Đài loan) 1% 81% 12% 6% Kato H. (2002,Uzbekistan) 13% 87% Mức ñộ nặng của bệnh cũng như sự tiến triển sang viêm gan B mạn tính trong các nghiên cứu trên cho thấy có sự giống nhau ở kiểu gen B và C. Theo tác giả Norio Akuta thì sự tiến triển sang xơ gan và ung thư gan trên bệnh nhân nhiễm HBV chiếm tỷ lệ 63% ñối với kiểu gen C và 16% ở kiểu gen D và cũng theo tác giả này thì tại Tokyo trong 57 trường hợp viêm gan B cấp thì kiểu gen A chiếm 22,8%, B là 14%, C là 43,9% , D và F chỉ chiếm 1,8%, trong ñó có 15,8%
17 không xác ñịnh ñược kiểu gen, còn trong 1.077 trường hợp viêm gan B mạn tính kiểu gen C chiếm một tỷ lệ cao là 87,7%. Tiếp theo là B với 9,4% còn A là 1,9%, kiểu gen D và F chỉ chiếm 0,2%, có 0,6% không xác ñịnh ñược kiểu gen. Cũng theo tác giả này thì biến chứng nặng trên các bệnh nhân viêm gan mạn thường hay gặp trên các bệnh nhân mang HBV kiểu gen B và C, ñặc biệt xơ gan và ung thư gan gặp trên các bệnh nhân mang HBV kiểu gen C hơn kiểu gen B [31]. Dưới ñây là một số các kết quả nghiên cứu của một số tác giả tại châu Á [10]: Quốc gia Biểu hiện lâm sàng Kiểu gen của HBV Hồng Kông Nhiễm HBV Kiểu gen B nhiều hơn C Nhật Nhiễm HBV Kiểu gen B nhiều hơn C Đài Loan Nhiễm HBV Kiểu gen B nhiều hơn C Hồng Kông Biến chứng tại gan Kiểu gen C nhiều hơn B Đài Loan Biến chứng UTGNP Thường gặp ở kiểu gen C Nhật Viêm gan mạn tính Thường gặp ở kiểu gen C Biến chứng ñến xơ gan và Nhật Thường gặp ở kiểu gen B hơn C UTGNP Kháng thuốc ñiều trị Hồng Kông Gặp kiểu gen B & C Lamivudine Kháng thuốc ñiều trị Đài Loan Gặp kiểu gen B & C Lamivudine Kháng thuốc ñiều trị Nhật Gặp kiểu gen B & C Lamivudine Đài Loan Đáp ứng Lamivudine Kiểu gen B nhiều hơn C
18 Một nghiên cứu khác của Xin Ding tại Trung quốc thì kiểu gen C chiếm tỷ lệ cao nhất lên ñến 80% các kiểu gen còn lại lần lượt là: kiểu gen A (3%). Kiểu gen B (5,5%), kiểu gen D (0,5%) và kiểu gen B + C là 4,4% còn 3,3 % không xác ñịnh ñược kiểu gen [43]. Mối tương quan giữa kiểu gen và mức ñộ trầm trọng của bệnh cũng ñã ñược nhiều báo cáo ñề cập trong những năm gần ñây. Kiểu gen nhiễm ñược cho là gắn mật thiết với tình trạng âm ỷ của bệnh (thông qua việc ñánh giá hai chỉ tiêu HBcAg, HBeAg); quá trình bệnh sinh của gan, sự trốn thoát khỏi hệ thống miễn dịch, sự ñáp ứng thuốc ñiều trị và kháng thuốc ñiều trị virus [29]. Một nghiên cứu ở Nhật chỉ ra rằng sự bất thường trong chức năng gan (mức aminotransferase trong huyết thanh bất thường) thường xuyên ñược ghi nhận ñối với nhiễm kiểu gen B hơn kiểu gen C; kiểu gen B có chỉ số hoạt tính mô học (histological activity score – HAI score) thấp hơn [35]. Một nghiên cứu khác ở Nhật bản thực hiện trên 585 bệnh nhân viêm gan mạn cũng chỉ ra rằng những người nhiễm kiểu gen B có sự tiến triển sang xơ gan chậm hơn kiểu gen C [36]. Kiểu gen B cũng ñược cho là có liên quan một cách tự nhiên với sự tồn tại của HBeAg trong huyết thanh ở những người nhiễm ở ñộ tuổi trẻ hơn và bệnh lý gan cũng ít trầm trọng so với kiểu gen C [16]. Ba nghiên cứu khác thực hiện trên 490 người Trung quốc và 155 người Nhật cũng ñánh giá kiểu gen C phổ biến ở bệnh nhân xơ gan hơn kiểu gen B [19], [25], [33]. Nghiên cứu ở Mỹ cũng cho thấy xơ gan ở những người nhiễm kiểu gen B diễn ra chậm. Ung thư gan cũng diễn ra chậm hơn với kiểu gen B; bệnh nhân có kiểu gen B phát triển thành ung thư gan ở ñộ tuổi già hơn. Giả thuyết ñược ñặt ra ñể lý giải cho các quan sát này là kiểu gen B cần một thời gian ngắn hơn ñể tái bản ở mức ñộ cao, chính vì vậy mà hệ quả là tính chất gây viêm sau ñó ñối với tế bào gan cũng kém hơn [15].