Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bạc Liêu năm 2021

Chia sẻ: Tiêu Sở Hà | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:81

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bạc Liêu năm 2021 được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai ngoài tử cung của các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu năm 2021; nhận xét về chẩn đoán và cách điều trị thai ngoài tử cung tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu năm 2021. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bạc Liêu năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN ________________________ TRẦN KHẢ VY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẠC LIÊU NĂM 2021 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Hậu Giang – 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN _________________________ TRẦN KHẢ VY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẠC LIÊU NĂM 2021 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TS. BS PHẠM VĂN ĐỞM 2.ThS.Bs. HUỲNH THANH PHONG 3. BSCK1. NGUYỄN THỊ DIỄM THUÝ Hậu Giang – 2021
LỜI CẢM ƠN Trong suốt quà trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khoá luận, ngoài cố gắng của bản thân em còn nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô và các bạn. Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn thầy cô hướng dẫn, cán bộ giảng dạy bộ môn Sản trường Đại học Võ Trường Toản, cảm ơn các thầy cô đã tận tình giúp đỡ em trong quá trình học tập cũng như trong việc hoàn thành khoá luận. Em xin cảm ơn ban Giám hiệu trường, các Thầy, Cô thuộc khoa Y Dược trường Đại Học Võ Trường Toản, đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ em hoàn thành bài luận văn. Em xin bày tỏ lòng biết ơn đến ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa Sản tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu đã giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình lấy mẫu, tạo điều kiện thuận lợi cho em tiến hành nghiên cứu, học tập lâm sàng tai bệnh viện. Cuối cùng, xin dành tình cảm ấm áp, thân thương và những lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình, thầy cô hướng dẫn và các bạn đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ em trong học tập và nghiên cứu. Em xin chân thành cảm ơn! Hậu Giang, ngày … tháng … năm … Trần Khả Vy
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hậu Giang, ngày … tháng … năm … Người cam đoan (Ký và ghi rõ họ tên)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................. 3 1.1 Định nghĩa và sơ lược lịch sử.................................................................3 1.2 Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lí hoạt động của vòi tử cung.............. 4 1.3 Sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh........................................ 5 1.4 Nguyên nhân bệnh sinh.......................................................................... 5 1.5 Phân loại TNTC......................................................................................6 1.6 Tiến triển của TNTC.............................................................................. 9 1.7 Lâm sàng, cận lâm sàng của TNTC....................................................... 9 1.7.1 Các triệu chứng lâm sàng:...............................................................9 1.7.2 Cận lâm sàng TNTC......................................................................11 1.8 Các phương pháp điều trị TNTC..........................................................14 1.8.1 Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX)............................... 15 1.8.2 Điều trị TNTC bằng phẫu thuật.................................................... 16 1.9 Sơ lược về một số nghiên cứu trong và ngoài nước............................ 18 1.9.1 Nghiên cứu ngoài nước................................................................. 18 1.9.2 Nghiên cứu trong nước:................................................................ 19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................21 2.1 Đối tượng..............................................................................................21 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu....................................................................21 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu.................................................................... 21 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 21 2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu................................................. 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu......................................................................21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:......................................................................21 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:...................................................................... 21 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu.................................................................22 2.2.4 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu:........................................25 2.3 Vấn đề y đức.........................................................................................25 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................... 26
3.1 Đặc điểm chung....................................................................................26 3.1.1 Đặc điểm dân số............................................................................ 26 3.1.2 Tiền sử sản khoa, phụ khoa...........................................................27 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TNTC......................................29 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng........................................................................ 29 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................30 Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 41 4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng......................................... 41 4.1.1 Đặc điểm chung.............................................................................41 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng........................................................................ 45 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................47 4.1.4 Một số thăm dò khác..................................................................... 48 4.2 Nhận xét về chẩn đoán và điều trị........................................................49 4.2.1 Hình thái khối thai trước điều trị và lựa chọn xử trí.....................49 4.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị nội khoa.........................50 4.2.3 Nhận xét kết quả điều trị nội khoa bằng MTX............................. 50 4.2.4 Nhận xét kết quả điều trị bằng phẫu thuật.................................... 53 KẾT LUẬN.................................................................................................... 58 KIẾN NGHỊ....................................................................................................59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỘ CÂU HỎI KHẢO SÁT DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ βhCG Beta Human Chorionic Gonadotropin DCTC Dụng cụ tử cung GTNN Giá trị nhỏ nhất GTLN Giá trị lớn nhất MTX Methotrexate TNTC Thai ngoài tử cung VTC Vòi tử cung
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ của TNTC (theo Fernandez – Pháp) [28]...6 Bảng 1.2. Thang điểm chỉ định bảo tồn VTC của Bruhat............................. 18 Bảng 3.1. Tiền sử sản khoa............................................................................ 27 Bảng 3.2. Mong muốn sinh con của bệnh nhân.............................................27 Bảng 3.3. Tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung...................................28 Bảng 3.4. Đặc điểm sinh hiệu........................................................................ 29 Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng, thực thể....................................................... 30 Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân test βhCG trước điều trị...................................... 30 Bảng 3.7. Nồng độ βhCG trước điều trị.........................................................31 Bảng 3.8. Số lần định lượng βhCG sau điều trị nội.......................................31 Bảng 3.9. So sánh tuổi thai giữa tính theo kinh cuối và theo siêu âm...........32 Bảng 3.10. Kết quả hình ảnh siêu âm.............................................................32 Bảng 3.11. Các thăm dò trước điều trị........................................................... 33 Bảng 3.12. Kết quả hồng cầu, Hb, Hct trước và sau điều trị......................... 33 Bảng 3.13. Kích thước khối thai theo siêu âm...............................................35 Bảng 3.14. Liên quan giữa số mũi tiêm và kết quả điều trị...........................36 Bảng 3.15. Liên quan giữa nồng độ βhCG, kích thước khối thai và số mũi tiêm................................................................................................................. 37 Bảng 3.16. Liên quan nồng độ βhCG, kích thước khối thai và kết quả điều trị .........................................................................................................................37 Bảng 3.17. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và tình trạng khối thai 38 Bảng 3.18. Liên quan phương pháp xử trí và vị trí TNTC trong cuộc mỗ....38 Bảng 3.19. Liên quan giữa số con sống và phương pháp xử trí TNTC.........39 Bảng 3.20. Lượng máu trong ổ bụng............................................................. 39 Bảng 3.21. Lượng máu cần truyền sau phẫu thuật.........................................40 Bảng 3.22. Thời gian theo dõi điều trị nội khoa và ngoại khoa.................... 40
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố TNTC theo tuổi 26 Biểu đồ 3.2. Phân bố TNTC theo nghề nghiệp 26 Biểu đồ 3.3. Hình thái khối thai trước điều trị theo siêu âm 34 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị bảo tồn bằng MTX 35 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ lựa chọn điều trị theo nội khoa hoặc ngọai khoa 36
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu VTC, Tử cung (Frank H. Netter)......................................4 Hình 1.2. Phân loại vị trí TNTC.......................................................................7 Hình 1.3. Minh hoạ kỹ thuật soi ổ bụng.........................................................13 Hình 1. 4. Hình ảnh TNTC trên lâm sàng qua ổ bụng...................................13
ĐẶT VẤN ĐỀ Thai ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã làm tổ và phát triển ở một vị trí ngoài buồng tử cung, là một bệnh lý sản khoa hay gặp nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời, không những ảnh hưởng đến khả năng sinh sản mà còn đe doạ đến tính mạng của bệnh nhân, ngay cả những trường hợp được chẩn đoán và xử trí sớm vẫn có nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người phụ nữ [28]. Mặt khác, thai ngoài tử cung lại có triệu chứng lâm sàng rất phong phú, thông thường với các triệu chứng điển hình như trễ kinh, rong huyết, đau hạ vị một bên, có thể hai bên. Hiện nay trên thế giới có hai phương pháp điều trị thai ngoài tử cung chủ yếu là: điều trị ngoại (phương pháp phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở) hay điều trị nội khoa bảo tồn bằng Methotrexate (MTX). Tỷ lệ thành công của hai phương pháp điều trị là khác nhau ở từng tác giả: theo nghiên cứu của Mai Trọng Dũng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013, tỷ lệ thành công trong điều trị nội khoa là 80,9% và điều trị phẫu thuật là 99,9%, nghiên cứu của Trần Chiến Thắng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011 tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 90%, phương pháp điều trị nội khoa bằng MTX là 93,75% [25]. Tỷ lệ thai ngoài tử cung có xu hướng ngày càng tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong những năm gần đây. Tần suất mới mắc hằng năm ở Anh là 11,5/1.000 ca, với tỉ suất tử vong là 4%. Tại Mỹ, tỷ lệ này tăng từ 4,5/1.000 ca vào năm 1970 lên 16,8/1.000 vào năm 1989 và 19,7/1.000 ca (trong tổng số 108.800 ca) vào năm 1992. Tại Việt Nam tỷ lệ thai ngoài tử cung gặp từ 1/250 đến 1/300 tổng số trường hợp có thai, hiện nay con số này chưa được thống kê đầy đủ và toàn diện nhưng thai ngoài tử cung tăng lên ở tất cả các tuyến điều trị, tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2001 là 767 trường hợp và trong 6 tháng đầu năm đã là 646 trường hợp, năm 2013 có 2.219 ca trong tổng số 39.698 phụ nữ mang thai. Lứa tuổi thai ngoài tử cung cũng đang có xu hướng “trẻ hoá” với hơn 60% bệnh nhân ở lứa tuổi dưới 30, trong đó có rất nhiều phụ nữ chưa có con hay còn
2 nhu cầu sinh sản. Cùng với sự gia tăng tỷ lệ các bệnh lây truyền qua đường tình dục ở người phụ nữ, áp dụng rộng rãi các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản đã làm gia tăng tỷ lệ thai ngoài tử cung [11], [37]. Bạc Liêu là một tỉnh ở khu vực duyên hải vùng đồng bằng sông Cửu Long, dân số nông thôn 72,26% (năm 2019), sự hiểu biết của người dân về chăm sóc sức khoẻ còn hạn chế (31/61 xã, phường đạt chuẩn phổ cập giáo dục đúng độ tuổi) [31]. Cho đến nay tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu chưa có đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về tình hình chẩn đoán và điều trị thai ngoài tử cung, với mục đích xác định những đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng của thai ngoài tử cung hy vọng đây sẽ là gợi ý giúp các y bác sĩ có những cái nhìn toàn diện hơn trong việc phát hiện và xử trí sớm thai ngoài tử cung, giúp làm giảm biến chứng và chi phí cho bệnh nhân, góp phần cho chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản cộng đồng. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai ngoài tử cung tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu năm 2021“ với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai ngoài tử cung của các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu năm 2021. 2. Nhận xét về chẩn đoán và cách điều trị thai ngoài tử cung tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu năm 2021.
3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa và sơ lược lịch sử Thai ngoài tử cung (TNTC) là trứng đã thụ tinh, làm tổ và phát triển ở một vị trí ngoài buồng tử cung. Hơn 95% thai ngoài tử cung liên quan đến ống dẫn trứng. Ngoài ra có thể gặp ở trong ổ bụng, chửa ở ống cổ tử cung. Sơ lược lịch sử TNTC:  TNTC được mô tả lần đầu tiên bởi Albucasis vào năm 936 sau công nguyên nhưng mãi đến năm 1937 mới được nhắc lại trong cuốn “Bài giảng sản khoa” của Mariceau. Sau đó các tác giả Rilani (1661), Vassal (1669) mô tả một cách chi tiết TNTC ở tử thi.  Năm 1759, John Bard và Huck đã chẩn đoán và xử trí ngoại khoa thành công một trường hợp TNTC.  Năm 1937, Hope.M là người đầu tiên khởi xướng soi ổ bụng trong chẩn đoán nghi ngờ là TNTC.  Năm 1955 Lund là người đầu tiên mô tả 119 ca TNTC được điều trị bằng phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển với tỷ lệ thành công là 57%.  Năm 1957 Strome.N mô tả phương pháp cắt dọc một phần VTC là một biện pháp bảo tồn VTC trong TNTC chưa vỡ.  Năm 1973, Shapiro và Adler điều trị thành công TNTC bằng soi ổ bụng và ngày này soi ổ bụng là phương pháp điều trị chuẩn mực TNTC [42].  Năm 1982, lần đầu tiên Tanaka và cộng sự đã điều trị thành công TNTC bằng MTX [41].  Ở Việt Nam điều trị TNTC bằng MTX được thực hiện từ năm 1998 [22].
4 1.2. Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lí hoạt động của vòi tử cung Hình 1.1 Giải phẫu VTC, Tử cung (Frank H. Netter) Vòi tử cung (VTC) còn gọi là vòi trứng hay vòi Fallope là hai ống dài khoảng hơn 10cm chạy ngang từ buồng trứng tới góc bên tử cung, nằm giữa hai lá của bờ tự do của dây chằng rộng. Lỗ thông ở phúc mạc toả rộng như một loa, kích thước 7 – 8 cm [21]. VTC có thể phân làm 4 đoạn: phễu vòi, bóng vòi, eo vòi và đoạn kẽ. - Phễu vòi loe ra như hình cái phễu có lỗ bụng của vòi tử cung. Xung quanh lỗ, phễu vòi có khoảng hơn 10 tua vòi trong đó có một tua dài nhất gọi là tua buồng trứng dính vào đầu vòi của buồng trứng. Trong thời kì rụng trứng, nhờ các nội tiết tố các tua này cương lên để chuẩn bị hứng trứng rụng vào VTC. - Bóng vòi là phần phình ra to nhất và dài nhất của VTC. Chiếm hơn nửa chiều dài phía ngoài của vòi, thành mỏng, đường kính khoảng 1cm, là nơi diễn ra sự thụ tinh.
5 - Eo vòi là đoạn hẹp nhất của vòi, tiếp theo bóng vòi tới dính vào góc bên tử cung. Trường hợp thai ở VTC, trứng thường hay tắc và làm tổ ở đoạn này. - Đoạn kẽ nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm. 1.3. Sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC. Tinh trùng muốn xâm nhập vào trong noãn phải xuyên qua được lớp tế bào hạt bao quanh noãn để tiến tới vỏ ngoài của noãn. Sau đó tinh trùng phải gắn và xuyên qua được màng trong suốt. Sau thụ tinh trứng mất 3 – 4 ngày để vào buồng tử cung. Noãn vào tử cung là nhờ sự vận động co bóp của cơ vòi trứng và hoạt động của tế bào lông chuyển ở VTC. 4 – 6 ngày sau phóng noãn do nồng độ progesteron tăng nên vòi di chuyển chậm lại tác dụng giãn cơ VTC cho phép trứng di chuyển vào buồng tử cung [27]. Vì lý do nào đó trứng đã thụ tinh không di chuyển vào buồng tử cung (ví dụ: do viêm tắc VTC) trứng có thể phát triển ngay tại VTC hoặc di chuyển vào ổ bụng gọi là TNTC [34]. 1.4. Nguyên nhân bệnh sinh 1.4.1. Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại - Tổn thương viêm nhiễm hay gặp nhất như viêm nhiễm sinh dục sau đẻ, sau sẩy thai, nạo hút thai, lạc nội mạc tử cung, nhiễm Chlamydia... [34] - Viêm vòi trứng gây mô sẹo làm cho niêm mạc bị dầy, dính, lòng vòi bị hẹp lại[3]. Theo Dulin A.và Aker T. (2003), tại Mỹ 1 năm có gần 1 triệu phụ nữ bị viêm nhiễm vùng tiểu khung, hậu quả là có 10% gây vô sinh và 5% TNTC [28]. - Dính xung quanh vòi trứng là hậu quả của viêm nhiễm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung. - Có tiền sử thai ngoài tử cung trước đó, lần có thai sau có khả năng bị TNTC từ 7 – 15% [36]. - Nạo hút thai nhiều lần làm tăng nguy cơ TNTC [40]. - Khối u (u xơ tử cung, khối u phần phụ) làm rối loạn chức năng vòi trứng. - Người mang dụng cụ tử cung (DCTC) có nguy cơ bị TNTC cao gấp khoảng
6 2 lần so với người không mang DCTC [4]. - Hút thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ gây TNTC ở ống dẫn trứng [39]. - Nghiên cứu của Yoder thụ tinh ống nghiệm gây TNTC với tỷ lệ 1,5 - 2,1% [45]. Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ của TNTC (theo Fernandez – Pháp) [28] Tiền sử Nguy cơ tương đối Phẫu thuật bảo tồn vòi trứng trong TNTC 3,9 Phẫu thuật tạo hình vòi trứng 2,42 Nghiện thuôc lá 1,26 – 2,42 Kích thích phóng noãn 1,66 Nhiễm Chlamydia 1,5 Dụng cụ tử cung 1,34 Cắt ruột thừa 1,25 1.4.2. Các yếu tố chức năng làm trứng chậm di chuyển về buồng TC - Rối loạn chức năng nhu động của vòi trứng do ảnh hưởng bởi các hormon estrogen và progesteron. Thực tế hình như TNTC bị tăng lên khi sử dụng viên thuốc tránh thai loại progestatif đơn thuần [33]. - Trào ngược dòng máu trong vòi trứng, độ kết dính của niêm dịch vòi trứng tăng lên. Trường hợp thụ tinh muộn hơn bình thường kết hợp với chảy máu bất thường, không đúng lúc làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của trứng về buồng tử cung. - Thời gian di chuyển của noãn kéo dài hơn bình thường [29]. 1.5. Phân loại TNTC 1.5.1. Theo giải phẫu - Thai ở VTC hay gặp nhất, gặp ở các đoạn:
7 + Loa vòi chiếm khoảng 5%. + Đoạn bóng vòi gặp nhiều nhất tỷ lệ khoảng 80%. + Đoạn eo vòi khoảng 10%. + Đoạn kẽ vòi trứng (trứng làm tổ ở đoạn vòi trứng nằm trong bề dày lớp cơ tử cung) ít gặp hơn nhưng hay bị vỡ sớm. - Thai ở buồng trứng ít gặp, khoảng 1%. - Thai trong ổ bụng rất hiếm gặp, khoảng 1%. Hình 1.2. Phân loại vị trí TNTC 1.5.2. Theo lâm sàng - TNTC chưa vỡ: bệnh nhân chậm kinh, ra máu âm đạo, phản ứng có thai dương tính. Dấu hiệu có thai không nổi bật, không rõ ràng.Âm đạo ra huyết đen. Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng khám thấy cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung to hơn bình thường không cân xứng với tuổi thai. Nắn thấy cạnh tử cung có khối mềm, giới hạn rõ, ấn đau (50%). Các túi cùng thường không đau. - TNTC rỉ máu: thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung to hơn bình thường không cân xứng với tuổi thai. Cạnh tử cung có khối mềm, giới hạn không rõ, ấn rất đau. Phản ứng cùng đồ sau, chạm vào bệnh nhân đau chói. - TNTC vỡ chảy máu nhiều trong ổ bụng: cơn đau hạ vị xuất hiện đột ngột,
8 dữ dội, kích thích cơ hoành. Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong, mạch nhanh, huyết áp tụt. Bụng chướng căng, phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp. Cùng đồ sau căng đau, đầy máu dịch. Trường hợp này phải khẩn trương tiến hành hồi sức cấp cứu, nhanh chóng bồi phụ thể tích và mở bụng cầm máu. Có trường hợp quá trình chảy máu diễn ra từ từ, bệnh nhân thích ứng được nên các triệu chứng choáng hạ áp không rõ. - Huyết tụ thành nang (HTTN): máu chảy rỉ rả, ít một và đọng lại. Sau đó ruột, các tạng khác và mạc nối phản ứng bao bọc lại tạo thành khối huyết tụ. Chẩn đoán thường khó vì triệu chứng không điển hình: rong huyết, sốt nhẹ, thiếu máu, vàng da nhẹ do tan máu ở khối huyết tụ. Xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá, tiết niệu. Thăm âm đạo thấy khối rắn, chiếm cả vùng hố chậu, giới hạn không rõ, ấn đau, ít di động, dính với thành tử cung, khó phân biệt với tử cung [28], [29]. - Thể giả sảy: tử cung có các cơn co tống mảng tổ chức ra ngoài làm cho người bệnh đau bụng từng cơn, hết đau khi mảnh tổ chức bị tống ra. Xét nghiệm mảnh tổ chức rơi ra hay nạo ra thấy hình ảnh Arias Stella [28]. - Thai ở buồng trứng: được chẩn đoán sau khi mở bụng hay nội soi. Năm 1878, Spiegelberg đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán: vòi trứng bên đó không có thương tổn, túi thai nằm ở buồng trứng, buồng trứng liên quan tử cung qua dây chằng tử cung - buồng trứng, tìm thấy tổ chức buồng trứng ở thành túi thai [43]. - Thai trong ổ bụng, nguyên phát hoặc thứ phát, thai có thể phát triển đến đủ tháng. ½ số trường hợp không chẩn đoán được trước khi mổ. - Thai trong ống cổ tử cung: hiếm gặp. Thai nghén thường kết thúc trước 20 tuần. Triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, hầu hết được chẩn đoán là thai chết lưu hoặc sẩy thai. - Phối hợp chửa trong tử cung với ngoài tử cung: vô cùng hiếm gặp (1/30000 trường hợp). Ngày nay gặp nhiều trong trường hợp kích thích gây phóng noãn, thụ tinh ống nghiệm. Siêu âm thấy có túi ối trong buồng tử cung làm cho chúng ta “yên tâm một cách sai lầm” [22], [28].
9 1.6. Tiến triển của TNTC 1.6.1. Trường hợp làm tổ ở VTC - VTC căng giãn quá mức làm vỡ VTC, có thể do gai rau bám sâu vào lớp cơ làm thủng VTC, cùng các nhánh mạch máu tổ chức cũng bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng: máu chảy ít tạo thành khối máu khu trú được mạc nối, quai ruột bao bọc tạo thành khối huyết tụ thành nang, máu chảy nhiều ồ ạt sẽ làm ngập máu trong ổ bụng. - Do điều kiện phát triển không thuận lợi nên rau dễ bị bong ra gây sẩy thai. Thường gặp ở đoạn loa hoặc đoạn bóng VTC. Nếu sẩy ở đoạn loa VTC, khối thai sẽ rơi vào ổ bụng có thể tiếp tục phát triển thành thai ở buồng trứng hay thai ngoài ổ bụng. Có thể gặp trường hợp khối thai sẩy hoàn toàn (TNTC thể thoái triển), phôi chết và tự tiêu đi, máu tự cầm, triệu chứng giảm dần và tự hết [5], [28], [29]. 1.6.2. Trứng làm tổ ở buồng trứng Thai dễ bị vỡ hoặc sẩy gây chảy máu vào ổ bụng, có thể gặp một số trường hợp thai tự chết và tiêu đi [8]. 1.6.3. Thai ngoài ổ bụng Thai thường tự tiêu đi hoặc vôi hoá. Một số ít trường hợp gai rau có thể bám vào mạch máu của tạng trong ổ bụng để phát triển, thậm chí có thể phát triển đến khi đủ tháng [8]. 1.7. Lâm sàng, cận lâm sàng của TNTC 1.7.1. Các triệu chứng lâm sàng: 1.7.1.1. Dấu hiệu cơ năng: Sự có mặt đồng thời 3 triệu chứng chậm kinh, đau bụng, ra máu gặp ở 65 – 70% bệnh nhân TNTC. Ngoài ra có các triệu chứng phụ: vú căng, buồn nôn, lợm giọng.  Chậm kinh
10 Khoảng 1/3 số người bệnh không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh. Nhiều khi rất khó phân biệt giữa ra máu âm đạo vì TNTC với kinh nguyệt. Luôn luôn lưu ý hỏi kỹ tiền sử kinh nguyệt hy vọng phân biệt được ra máu âm đạo với kinh nguyệt. Đôi khi bệnh nhân đến viện trong tình trạng TNTC vỡ mà không có tắt kinh hay rối loạn kinh nguyệt [21], [28].  Ra máu âm đạo Thường xuất hiện muộn hơn sau chậm kinh ít ngày vì bong nội mạc tử cung do chức năng nội tiết của rau không hoàn chỉnh hoặc do trứng bị bong khỏi vòi trứng. Ra máu ít một, đen xẫm, đôi khi có lẫn màng. Đặc điểm ra máu ít là quan trọng bởi vì nếu ra máu âm đạo nhiều thường là do sảy thai. Có khi ra máu gần với ngày kinh làm cho bệnh nhân lầm tưởng là đang hành kinh, có thể bị rong huyết chiếm 60 – 70% trường hợp [5].  Đau bụng Là triệu chứng luôn có trong TNTC. Mức độ đau bụng có thể khác nhau, vị trí đau có thể một hay hai bên, đau bụng dưới hay đau toàn ổ bụng. Đau âm ỉ có khi đau thành từng cơn, mỗi cơn đau bụng thường ra ít huyết kèm theo mót rặn vì trực tràng bị kích thích, dấu hiệu tương đối có giá trị giúp chẩn đoán. 1.7.1.2. Dấu hiệu thực thể: - TNTC chưa vỡ: cổ tử cung tím, đóng kín, chất nhầy ít và đặc quánh. Tử cung to hơn bình thường không tương xứng với tuổi thai, mật độ mềm. Sờ thấy khối mềm cạnh tử cung, ranh giới không rõ, ấn đau là một dấu hiệu quan trọng giúp chẩn đoán. Các túi cùng, đặc biệt là túi cùng sau khi có chảy máu trong sẽ vô cùng đau, mỗi khi chạm vào bệnh nhân giật nảy người (tiếng kêu Douglas). - TNTC vỡ: xuất hiện phản ứng thành bụng, bụng chướng, đau, gõ đục vùng thấp, cùng đồ sau đau chói, cảm giác tử cung đầy nước. - Thể HTTN: Thăm âm đạo có khối rắn, giới hạn không rõ, nằm gần trọn vùng hố chậu, ấn đau chói, dính với tử cung thành một khối [5], [28].