Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:87

Thêm vào BST

Báo xấu

43
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang gãy đầu xa hai xương cẳng chân. Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn tại Bệnh viện Việt Đức. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn

1 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN LÃ QUANG THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Thái Nguyên - 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN LÃ QUANG THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP XƢƠNG NẸP VÍT GÃY ĐẦU XA HAI XƢƠNG CẲNG CHÂN BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN Thái Nguyên - 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kỹ thuật ít xâm lấn” là do bản thân tôi thực hiện tại Bệnh Viện Việt Đức. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác. . Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014 Tác giả Lã Quang Thịnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngô Văn Toàn người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Xin được bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình xây dựng đề cương và hoàn thành khóa luận. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể các khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban Giám đốc tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình 1- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Ban Giám đốc, tập thể khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Xin cảm ơn cha mẹ, vợ và gia đình, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014 Lã Quang Thịnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AO: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen BN: Bệnh nhân CT: Chấn thương MIPO: Minimal imvassive plate osteosynthesis PHCN: Phục hồi chức năng PTV: Phẫu thuật viên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman .......... 26 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xương của JL Haas và JY De la Caffinière ... 26 Bảng 2.3.Tiêu chuẩn đánh giá kết quả PHCN của Terschiphort ................... 27 Bảng 2.4. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Olerud và Molander ............. 27 Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ........................................................ 36 Bảng 3.2. Đặc điểm nơi cư trú ....................................................................... 37 Bảng 3.3. Đặc điểm chân gãy......................................................................... 38 Bảng 3.4. Phân độ gãy xương theo AO ......................................................... 38 Bảng 3.5. Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật ......................................... 39 Bảng 3.6. Thời gian từ khi tiếp nhận đến khi được phẫu thuật...................... 40 Bảng 3.7. Tình trạng vết mổ........................................................................... 41 Bảng 3.8. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman ...... 41 Bảng 3.9. Kết quả liền xương theo độ gãy xương ......................................... 42 Bảng 3.10. Kết quả liền xương theo lứa tuổi ................................................. 42 Bảng 3.11. Vận động khớp cổ chân ............................................................... 43 Bảng 3.12. Vận động khớp gối ..................................................................... 43 Bảng 3.13. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Terschiphorst ...................... 43 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa phân loại gãy xương với nhiễm trùng sau mổ ...... 45 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa độ gãy xương với kết quả nắn chỉnh ............ 46 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân loại mức độ gãy với kết quả chung ..... 46 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hình thái gãy với kết quả chung ................... 47 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thương tổn phần mềm trước mổ với kết quả chung .............................................................................................................. 47 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa kết quả nắn chỉnh giải phẫu với kết quả chung .... 48 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................... 36 Biểu đồ 3.2. Các nguyên nhân gây ra tai nạn................................................. 37 Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy .................................. 38 Biểu đồ 3.4. Tổn thương phối hợp ................................................................. 39 Biểu đồ 3.5. Kết quả phục hồi theo Olerud và Molander .............................. 44 Biểu đồ 3.6. Kết quả chung ............................................................................ 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xương cẳng chân .............................................4 Hình 1.2. Giải phẫu cơ vùng cẳng chân ...........................................................5 Hình 1.3. Phân độ gãy xương theo AO ......................................................... 12 Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân............................................................................ 31 Hình 2.2. Luồn nẹp dưới da ........................................................................... 32 Hình 2.3. Khoan bắt vít ở đầu xa ................................................................... 32 Hình 2.4. Khoan bắt vít ở đầu trung tâm........................................................ 33 Hình 2.5. Kiểm tra ổ gãy trên C-arm ............................................................. 33 Hình 2.6. Đóng vết mổ ................................................................................... 34 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu xa hai xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng hành xương, nằm trong giới hạn một đoạn 4 - 5 cm tính từ khe khớp cổ chân [26], [43], [45]. Đây là loại thương tổn thường gặp và luôn đặt ra những khó khăn, thách thức trong điều trị. Theo số liệu thống kê gãy hai xương cẳng chân chiếm 18% các loại gãy xương, trong đó gãy đầu xa hai xương cẳng chân chiếm tỷ lệ 7- 10% các thương tổn hai xương cẳng chân [18], [39]. Nguyên nhân thường gặp do tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động nhưng gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông. Phương tiện tham gia giao thông ở nước ta hiện nay tăng rất cao mà cơ sở hạ tầng giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng, thêm vào đó là ý thức chấp hành luật lệ giao thông của người dân chưa cao đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông ngày càng gia tăng. Điều trị gãy đầu xa hai xương cẳng chân bao gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler đề xướng và thu được nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler, tạo ra sự chùng các khối cơ ở cẳng chân, nắn chỉnh để đạt được về mặt giải phẫu, sau đó bó bột [4]. Tuy nhiên khi ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát trong bột, nhất là sau khi hết phù nề. Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy kết hợp xương bên trong, nắn chỉnh kín hoặc mở ổ gãy kết hợp xương bên ngoài bằng khung cố định ngoại vi và nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, kết hợp xương bên trong có mở ổ gãy gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh, cũng như màng xương, làm tổn thương mạch máu nuôi xương...[4]. Do đó, nguy cơ chảy máu sau mổ, nguy cơ nhiễm trùng cao, chậm liền xương. Phương pháp kết hợp xương bên ngoài có ưu điểm có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền xương kỳ đầu, tuy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2 nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch ổ gãy thứ phát do lỏng đinh, tỳ đè sớm. Đặc biệt vấn đề nhiễm trùng sau mổ đã gây không ít khó khăn trong điều trị, nhất là khi viêm xương [4]. So với hai phương pháp trên thì nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong dưới màn tăng sáng có nhiều ưu điểm hơn hẳn. Trong đó nắn kín và kết hợp xương bằng nẹp xâm lấn tối thiểu là một lựa chọn. Phẫu thuật viên chỉ rạch da tối thiểu nắn chỉnh lại ổ gãy và luồn dụng cụ kết hợp xương. Do vậy, hạn chế thương tổn thêm da và tổ chức phần mềm dưới da cũng như xương và màng xương, khối máu tụ quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn, giúp cho sự liền xương nhanh, giảm cần thiết về ghép xương thì đầu, hạn chế nhiễm khuẩn, nề và rối loạn dinh dưỡng sau mổ, giảm nguy cơ phải chuyển cơ che xương [2]. Chính vì vậy để làm sáng tỏ những ưu nhược điểm của phương pháp kết hợp xương nẹp vít ít xâm lấn, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xƣơng nẹp vít gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X Quang gãy đầu xa hai xương cẳng chân 2. Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vít gãy đầu xa hai xương cẳng chân bằng kĩ thuật ít xâm lấn tại Bệnh viện Việt Đức Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân 1.1.1. Đầu dưới xương chày Có hình khối gồm 5 mặt, trong đó: Mặt dưới: tiếp xúc với diện trên ròng rọc của xương sên. Giới hạn trước và sau đều có gờ. Gờ sau của xương xuống thấp hơn khoảng 1cm, còn gọi là mắt cá sau hay mắt cá thứ 3 của Destot. Mặt ngoài: có khuyết mác, là diện tiếp khớp với đầu dưới xương mác. Xương chày và xương mác ngoạm vào nhau bằng khớp chày mác dưới khoảng 0,5 - 0,8cm. Mặt trong: có một chỏm to, xuống thấp gọi là mắt cá trong. Mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với diện mắt cá trong của xương sên. Phía sau có rãnh để gân cơ cẳng chân sau và gân cơ gấp chung ngón chân chạy qua. 1.1.2. Đầu dưới xương mác Có hình tam giác tạo nên mắt cá ngoài, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm và nằm sau mắt cá trong khoảng 150 so với mặt phẳng đứng dọc qua hai đỉnh mắt cá. Mặt trong của mắt cá ngoài có diện tiếp khớp với diện mắt cá ngoài của xương sên. 1.1.3. Phần mềm vùng cẳng chân Các cơ khu cẳng chân trước và các cơ khu cẳng chân ngoài do động mạch chày trước, thần kinh mác chung chi phối và được danh pháp giải phẫu ghép chung thành vùng cẳng chân trước. Các cơ khu cẳng chân trước gồm có 4 cơ (cơ chày trước, cơ duỗi các ngón chân, cơ duỗi ngón chân cái, cơ mác ba), khi tới vùng đầu xa hai Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4 xương cẳng chân các cơ này đều chuyển thành gân và chui qua mạc hãm các gân xuống bàn chân. Hình 1.1 Giải phẫu đầu xa hai xƣơng cẳng chân [15] Các cơ khu cẳng chân ngoài gồm có 2 cơ (cơ mác dài và cơ mác ngắn), khi tới vùng đầu xa hai xương cẳng chân các cơ này cũng chuyển thành gân và vòng sau mắt cá ngoài xuống bám vào vùng bàn chân. Các cơ khu căng chân sau do động mạch chày sau và thần kinh chày chi phối. Khu này được chia thành hai lớp bởi mạc cẳng chân sau căng ngang từ xương mác đến xương chày. Lớp nông có cơ tam đầu cẳng chân (gồm cơ sinh đôi trong va ngoài, cơ dép), cân gan chân. Lớp sâu có cơ khoeo, cơ gấp dài các ngón chân, cơ chày sau va cơ gấp dài ngón cái. Đầu xa hai xương cẳng chân do các cơ đã chuyển thành gân nên cả phía trước và sau phần mềm bảo vệ xung quanh chỉ gồm da và gân vì vậy dễ bị gãy hở. Tuần hoàn ở vùng này cũng kém nên những trường hợp gãy xương tại đây dễ bị nhiễm trùng phần mềm và liền xương kém [10]. 1.1.4. Cấp máu cho vùng cẳng chân Cấp máu cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch chày sau với các nhánh bên và nhánh tận của nó, cộng với các vòng nối quanh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5 Hình 1.2. Giải phẫu cơ vùng cẳng chân [15] xương bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động mạch đùi đi xuống cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên. Các động mạch này hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho chính mạch máu nuôi cẳng chân. Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là: + Hệ thống màng xương + Hệ thống đầu hànhxương + Hệ thống trong ống tủy Động mạch chính nuôi thân xương chày là động mạch nuôi xương tách ra từ động mạch chày sau đi vào trong ống tủy qua lỗ nuôi xương ở mặt sau xương chày (chỗ nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa) rồi tiếp nối với động mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6 đầu hành xương. Động mạch nuôi xương rất dễ bị tổn thương khi gãy xương ở vùng này và khi đó các động mạch hành xương sẽ thay thế đáng kể việc nuôi xương [15], [16]. Vì vậy ở cẳng chân khi gãy càng ở phía đầu xa thì sự phục hồi lưu thông máu càng chậm. Hệ thống mạch máu màng xương chủ yếu do các động mạch của các cơ quanh xương và do động mạch chày trước tạo nên. Mặt trước trong cẳng chân do không có cơ nên không có mạch máu màng xương. Nhưng trong trường hợp hệ động mạch tủy xương bị tổn thương do gãy xương hay do đóng đinh nội tủy ... thì hệ mạch này sẽ phát triển để cấp máu cho một vùng xương rộng hơn bình thường. Tuy vậy quá trình này phải mất một thời gian tương đối dài, do đó thời gian đầu sau khi bị gãy xương, hai đầu xương gãy sẽ bị thiếu máu nuôi dưỡng và rất dễ bị nhiễm trùng nếu xương bị gãy hở hoặc mổ kết hợp xương. 1.2. Sinh lý liền xƣơng Khi xương gãy, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình thành cục máu đông cùng vài tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực bào tập trung tại ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử. Tại đây hình thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch. Màng xương quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ – sụn. Khối can xơ – sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách (cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn). Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kỳ sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường. Quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn [3], [9], [20], [24]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7 1.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm) Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 3 tuần. Sau khi gãy xương, máu từ các diện xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo một mô liên kết hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo. Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: khối máu tụ ở đây như là những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, khởi đầu cho quá trình liền xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành những tế bào biệt hóa tạo xương. Đến lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non. 1.2.2. Giai đoạn tạo can xương Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương song thường diễn ra trong khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau khi gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai đoạn: Can kỳ đầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiện hình thành nên can xương thời kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8 Can xương cứng: chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối liền với nhau. 1.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá trình được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập vận động sớm là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương. 1.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời [20]. Ở giai đọan này xương được chỉnh sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa. 1.2.5. Quá trình liền xương xốp Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liền xương sẽ diễn ra dễ dàng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương. Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết, can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong cac gãy ở đầu xương. Vì vậy, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9 bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép hoặc chất thay thế xương. Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể can khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào – hủy cốt bào, nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu. 1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quá trình liền xƣơng 1.3.1. Các yếu tố toàn thân * Tuổi: là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình liền xương. Ở người trẻ tuổi quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn người già. Bệnh nhân đang mắc các bệnh gây ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân (lao, xơ gan, đái tháo đường, loét dạ dày - tá tràng) hoặc đang điều trị tia xạ sẽ làm chậm hoặc cản trở quá trình liền xương. Bệnh nhân suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xương. Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: bất thường về gen khiến hệ thống tạo xương không hoàn chỉnh, vai trò của các hoc môn (calcitonin, hoc môn cận giáp), các cytokine... cũng ảnh hưởng đến quá trình liền xương [1], [16], [20], [24]. 1.3.2. Các yếu tố tại chỗ Heipler và Herdon (1965) cho rằng ngoài những yếu tố toàn thân có thể gây chậm liền xương, khớp giả thì những yếu tố như bất động ổ gãy không vững chắc, việc cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, chèn ép phần mềm, kéo giãn, gây nát vụn và nhiễm khuẩn ổ gãy là nguyên nhân chính cản trở quá trình liền xương, khớp giả [16]. 1.3.3.1. Kéo giãn Là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền xương và khớp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10 giả. Trên lâm sàng cũng như trong thực nghiệm kéo giãn cùng với sự gián đoạn của màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển của tổ chức xơ tại ổ gãy. 1.3.2.2. Nén ép Ngược lại với kéo giãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xương nhưng nếu nén ép quá mạnh thì gây nên gãy vi thể các bè xương và tạo nên những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương. Nếu nén ép thích hợp sẽ làm giảm khoảng giãn cách tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động ổ gãy giúp cho liền xương nhanh hơn. 1.3.2.3. Bất động: Bất động không tốt sẽ gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thương các mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử ảnh hưởng đến quá trình liền xương. Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can. Sụn sẽ ngăn chặn liền xương làm cho quá trình liền xương lâu hơn. Sụn có thể là do sự phản ứng đối với áp lực O2 thấp tới tổ chức liên quan thứ phát, tới tổn thương mạch máu nuôi dưỡng. Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạo sợi như là khi bị kéo giãn. 1.3.2.4. Sang chấn trong phẫu thuật: Phẫu thuật không hợp lý làm mất khối máu tụ nguyên phát – yếu tố tạo liền xương, gây tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương hay bóc tách màng xương nhiều sẽ làm chậm liền xương. Sử dụng các phương tiện kết hợp xương không hợp lý, không đảm bảo chất lượng…sinh dòng điện cản trở ổ gãy liền xương. 1.3.2.5. Nhiễm trùng: Nhiễm trùng gây ra nghẽn mạch thông qua việc giải phóng các sản phẩm phân giải protein gây sưng nề, phá hủy và chít hẹp các mạch máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử xương và chết xương [3]. 1.3.2.6. Do phương tiện kết hợp xương (KHX): Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
11 Khi khoan xương và bắt vít tủy xương bị phá hủy nhưng chức năng tạo huyết không bị ảnh hưởng, nguy cơ tắc mạch do giọt mỡ không xảy ra. Các mao mạch của tủy xương bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật KHX nhất là đóng đinh nội tủy nhưng thích nghi nhanh chóng can xương ít bị ảnh hưởng. Qua thực nghiệm Grangon, Lucman, Maurer cho thấy hệ thống mao mạch màng xương phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch của tủy xương nên bù đắp nhanh chóng khi bị phá vỡ mao mạch tủy xương. Các tác giả đều thấy can màng xương phát triển mạnh và quan trọng. Khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm cho can trong (Cal endostal) phát triển mạnh, nhiều khi còn nhanh hơn cả can vỏ xương. 1.4. Phân loại gãy đầu xa hai xƣơng cẳng chân 1.4.1. Dựa theo đường gãy Đường gãy đơn giản + Gãy ngang, gãy chéo ngắn + Gãy xoắn, gãy chéo dài. Đường gãy phức tạp: + Gãy có mảnh thứ ba hình cánh bướm + Gãy hai tầng + Gãy nhiều mảnh vụn 1.4.2.Dựa theo các di lệch + Di lệch chồng + Di lệch ngang + Di lệch góc + Di lệch xoay 1.4.3. Phân loại dựa theo hình thái đường gãy thân xương chày theo AO Loại A: Gãy ngoài khớp A1- Đường gãy đơn giản (gãy ngang, gãy chéo vát ngắn) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12 A2- Đường gãy chéo vát dài hoặc có mảnh rời A3- Gãy phức tạp nhiều mảnh Loại B: Gãy phạm khớp một phần (gãy các mắt cá) B1- Gãy lồi củ trước ngoài hoặc sau ngoài của các đầu xương B2- Gãy mắt cá trong B3- Gãy phức tạp nhiều mảnh Loại C: Gãy phạm khớp hoàn toàn C1- Gãy đơn hình Y hoặc T C2- Gãy hình Y hoặc T có mảnh rời C3- Gãy phức tạp nhiều mảnh Hình 1.3. Phân độ gãy xƣơng theo AO [45] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/