Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:102

Thêm vào BST

Báo xấu

65
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn phí màng phổi tự phát nguyên phát và chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Phổi Trung ương. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUYÊN HÁN VĂN HÒA ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN HÀ NỘI - 2013
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUYÊN HÁN VĂN HÒA ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU ƯỚC HÀ NỘI - 2013 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người thầy ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi, tận tâm dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức, giúp ñỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học, các thầy cô trong bộ môn ngoại trường ðại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban giám ñốc, tập thể Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện ða khoa Trung ương Thái Nguyên ñã dạy bảo, tạo những ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương: Ban giám ñốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án. Cảm ơn tập thể Khoa 1B, Phòng mổ G, Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm của Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức. Khoa gây mê hồi sức, Khoa Bệnh màng phổi của Bệnh viện Phổi Trung ương, Ban giám ñốc Bệnh viện ðK tỉnh Phú Thọ, ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu. Xin ñược cảm ơn sâu sắc cha mẹ, gia ñình và người vợ thân yêu, những người luôn bên tôi ñộng viên, dành cho tôi những ñiều kiện thuận lợi nhất ñể học tập và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn bạn bè, ñồng nghiệp và các anh em Bác sỹ nội trú ñã giúp ñỡ, ñộng viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ ñã tạo ñiều kiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn này. Hán Văn Hòa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CAM ðOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, tháng 01 năm 2013 Tác giả luận văn Hán Văn Hòa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body mass index COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CLVT : Cắt lớp vi tính DLMP : Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi HCTM : Hội chứng thiếu máu HCNK : Hội chứng nhiễm khuẩn KLS : Khoang liên sườn KMP : Khoang màng phổi PTNSLN : Phẫu thuật nội soi lồng ngực TKMP : Tràn khí màng phổi VATS : Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (Video assisted thoracic surgery) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC ðẶT VẤN ðỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3 1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát………………………… 3 1.1.1. Lồng ngực...................................................................................... 3 1.1.2. Phổi và phân thùy phổi .................................................................. 4 1.1.3. Màng phổi...................................................................................... 5 1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí ......... 7 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh............................................................................ 7 1.2.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt kén khí phổi ................... 8 1.2.3. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí .............................................. 8 1.3. Chẩn ñoán và ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ............... .9 1.3.1. Chẩn ñoán ...................................................................................... 9 1.3.2. ðiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ............................ 9 1.4. Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát .................................................................................... 14 1.4.1. Nghiên cứu về ñặc ñiểm chung .................................................... 14 1.4.2. Nghiên cứu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................... 15 1.4.3. Nghiên cứu chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ... 19 1.4.4. Nghiên cứu về kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.20 Chương 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 26 2.1. ðối tượng nghiên cứu ............................................................................ 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 26 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.2. Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu.......................................................... 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 26 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………26 2.3.2. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 26 2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .............................................. 27 2.3.4. Vật liệu nghiên cứu ...................................................................... 27 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và ñánh giá ...................................................... 28 2.4.1.Chỉ tiêu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ ñịnh phẫu thuật. 28 2.4.2. Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và ñiều trị ............................... 30 2.5. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát............................................................................................ 32 2.6. Chăm sóc hậu phẫu................................................................................ 36 2.7. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 37 2.7.1. Thu thập số liệu ........................................................................... 37 2.7.2 Xử lý số liệu ................................................................................. 38 2.8. ðạo ñức trong nghiên cứu ..................................................................... 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 39 3.1 ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ ñịnh phẫu thuật ...................... 39 3.1.1. ðặc ñiểm chung ........................................................................... 39 3.1.2. ðặc ñiểm lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ........ 41 3.1.3. ðặc ñiểm cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát .. 43 3.1.4. Chẩn ñoán và chỉ ñịnh phẫu thuật ................................................ 45 3.2. Kết quả phẫu thuật và ñiều trị ................................................................ 47 3.2.1. Tổn thương trong mổ và xử trí ............................................................ 47 3.2.2. Kết quả ñiều trị ................................................................................... 48 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 52 4.1. ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ........................... 52 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4.1.1. ðặc ñiểm chung ñối tượng ñược nghiên cứu ................................ 52 4.1.2. ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................ 54 4.1.3. Chẩn ñoán và chỉ ñịnh phẫu thuật ................................................ 58 4.2. Kết quả phẫu thuật và ñiều trị ................................................................ 61 4.2.1. ðặc ñiểm tổn thương trong mổ và xử trí ...................................... 61 4.2.2. Kết quả ñiều trị ............................................................................ 61 KẾT LUẬN.................................................................................................. 69 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. ðặc ñiểm phân bố tuổi và giới ...................................................... 39 Bảng 3.2. Liên quan hút thuốc lá và tiền sử tràn khí màng phổi tự phát........ 39 Bảng 3.3. Liên quan giữa bên phổi tái phát và ñiều trị trong tiền sử ............. 40 Bảng 3.4. Liên quan giữa thời gian tái phát và ñiều trị trong tiền sử ............. 41 Bảng 3.5. Các phương pháp ñiều trị tuyến trước........................................... 41 Bảng 3.6. Triệu chứng, hội chứng khi bệnh nhân vào viện ........................... 42 Bảng 3.7. Phân ñộ thiếu máu của bệnh nhân khi vào viện ............................ 43 Bảng 3.8. Tình trạng dẫn lưu khi vào viện và mức khí trên Xquang ............. 43 Bảng 3.9. Tổn thương bóng, kén khí trên phim cắt lớp vi tính ngực ............. 44 Bảng 3.10. Liên quan giữa dạng bóng, kén khí trên phim và phương pháp phẫu thuật ..................................................................................................... 45 Bảng 3.11. Chẩn ñoán và can thiệp ban ñầu tại khoa .................................... 45 Bảng 3.12. Liên quan giữa chỉ ñịnh và phương pháp phẫu thuật................... 46 Bảng 3.13. Vị trí bóng, kén khí ñược phát hiện trong mổ ............................. 47 Bảng 3.14. Các phương pháp xử trí thương tổn .......................................... 477 Bảng 3.15 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian phẫu thuật .............. 48 Bảng 3.16. Liên quan gây dính màng phổi với thời gian dẫn lưu sau mổ ...... 48 Bảng 3.17. Liên quan gây dính màng phổi với dịch dẫn lưu sau mổ ............. 48 Bảng 3.18 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian hậu phẫu ................ 49 Bảng 3.19. Liên quan gây dính màng phổi với thuốc giảm ñau sau mổ. ....... 49 Bảng 3.20. Các chỉ số theo dõi trong và sau mổ ........................................... 49 Bảng 3.21. Ghi nhận giải phẫu bệnh, mô học ............................................... 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU ðỒ Biểu ñồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân .............................................. 40 Biểu ñồ 3.2.Triệu chứng ban ñầu của bệnh nhân ............................................... 41 Biểu ñồ 3.3. Lý do chuyển viện ......................................................................... 42 Biểu ñồ 3.4. Mức ñộ tràn khí trên Xquang......................................................... 44 Biểu ñồ 3.5. Liên quan giữa phổi tràn khí và phổi có bóng khí ......................... 44 Biểu ñồ 3.6. Các chỉ ñịnh VATS ....................................................................... 46 Biểu ñồ 3.7. ðánh giá tình trạng Xquang ngực khi ra viện ................................ 50 Biểu ñồ 3.8. Kết quả ñiều trị khi ra viện ............................................................ 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Khung lồng ngực ............................................................................ 3 Hình 1.2. Phân chia thùy phổi ........................................................................ 4 Hình 1.3. Màng phổi ..........................................Error! Bookmark not defined. Hình1.4. Rốn phổi ..............................................Error! Bookmark not defined. Hình 1.5. Giải phẫu bệnh bóng, kén khí ......................................................... 7 Hình1.6. Tràn khí KMP trái mức nhiều ........................................................ 18 Hình 1.7. Tràn khí KMP phải và bóng, kén khí hai bên trên CLVT .............. 18 Hình 2.1. Dàn máy và optisc phẫu thuật nội soi............................................ 33 Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và vị trí màn hình nội soi .................................. 33 Hình 2.3. Xquang và CLVT ngực trước mổ ................................................. 34 Hình 2.4. Cắt phần phổi bằng Stapler ........................................................... 34 Hình 2.5.Bóng khí qua màn hình nội soi ...................................................... 33 Hình 2.6 Vị trí ñường mở nhỏ hỗ trợ ............................................................ 35 Hình 2.7. Xquang ngực khi ra viện………………………………………….37 Hình 4.1. Tràn khí KMP phải nhiều ............................................................. 56 Hình 4.2 Phim cắt lớp vi tính ngực ............................................................... 57 Hình 4.3 Chùm bóng khí trên màn hình nội soi ............................................ 61 Hình 4.4 Tràn máu, khí qua màn hình nội soi ............................................... 62 Hình 4.5. ðốt màng phổi thành gây dính.................................................64 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 ðẶT VẤN ðỀ Tình trạng tràn khí màng phổi (TKMP) có thể do chấn thương, thủ thuật, phẫu thuật hay tự phát. Theo nguyên nhân, TKMP tự phát gồm 2 loại chính là TKMP tự phát nguyên phát và TKMP tự phát thứ phát. Ngoài ra còn loại TKMP ở trẻ sơ sinh do bệnh màng trong và TKMP theo chu kỳ kinh ở phụ nữ nhưng hiếm gặp [5], [13], [20]. TKMP tự phát là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, ñặc biệt ở các bệnh viện Lao và bệnh phổi. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do TKMP tự phát ở Anh là 5,8/100000 dân/năm ñối với nữ và 16,7/100000 dân/năm ñối với nam [5]. Ở Việt Nam, thống kê tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2001 có 275 bệnh nhân vào viện [5]. Năm 2009, theo Nguyễn Sỹ Khánh [15], Bệnh viện Phổi Trung ương có 120 bệnh nhân ñược phẫu thuật. TKMP tự phát nguyên phát thường xảy ra ở bệnh nhân nam giới, trẻ, cao, gầy, không có bệnh lý ở phổi từ trước. Cơ chế do vỡ bóng khí quanh tiểu thùy, chiếm 85% TKMP tự phát nói chung [13], [20], [22], [23], [48], [57]. Tỷ lệ bệnh thay ñổi theo vùng ñịa lý, hàng năm ở Mỹ gặp 7,4/100000 người, ở Anh là 37/100000 người [5]. Nghiên cứu tại Zhejiang University Press (Hàn Quốc), tỷ lệ này là 7,4 - 18/100000 dân ở nam và 1,2 - 6/100000 dân ở nữ [57]. TKMP tự phát thứ phát chiếm 15% TKMP tự phát, hậu quả của quá trình bệnh lý phổi có sẵn, ña số do lao và COPD [5], [13], [20], [22]. Bóng khí vỡ gây TKMP kéo dài, có thể suy hô hấp khi tràn khí hai bên cùng lúc hoặc TKMP có van. ðôi khi tràn máu kèm theo do ñứt dây chằng ñỉnh phổi. Biến chứng hay gặp là tràn khí tái phát. Can thiệp bảo tồn kinh ñiển gồm chọc hút, dẫn lưu khoang màng phổi (KMP), tỷ lệ thành công 70 – 80%. Tuy nhiên phương pháp ñiều trị này không triệt ñể, tỷ lệ tái phát cao,16 - 52% trong 6 tháng ñến 2 năm, thậm chí 52 – 83% nếu lặp lại can thiệp [8], [13], [20], [25]. ðối với các trường hợp rò khí kéo dài hoặc tràn khí tái phát, phương pháp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 ñiều trị kinh ñiển là mở ngực ñể cắt bóng, kén khí, khâu giải quyết chỗ rò khí. Tuy kết quả ñiều trị là triệt ñể, giảm tỷ lệ tái phát, nhưng phương pháp này có nhiều hạn chế như: tổn thương thành ngực rộng, phẫu trường hẹp, ñau sau mổ kéo dài, dễ xẹp phổi, nguy cơ nhiễm trùng cao [13], [20], [28]. Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) ñiều trị TKMP tự phát nguyên phát khắc phục ñược những nhược ñiểm trên, do vậy hiện nay ñã ñược áp dụng phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới trong ñó có Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương. Tuy nhiên ở Việt Nam, do PTNSLN mới phát triển, nên chỉ ñịnh phẫu thuật cũng như cách thức xử trí thương tổn, dự phòng tái phát còn một số ñiểm chưa thống nhất với các tác giả trên thế giới. Riêng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương, tuy ñã triển khai PTNSLN từ nhiều năm nay, song chưa có nhiều nghiên cứu chuyên về TKMP tự phát, ñặc biệt là về TKMP tự phát nguyên phát. Do ñặc ñiểm bệnh lý khác nhau nên việc ñánh giá riêng vai trò ñiều trị của PTNSLN ñối với TKMP tự phát nguyên phát có nhiều ñiểm khác biệt với TKMP tự phát nói chung về cách thức phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu, tiên lượng lâu dài. Tại tuyến y tế cơ sở, PTNSLN vẫn còn là vấn ñề mới mẻ, nhận thức ñặc ñiểm bệnh lý TKMP tự phát nguyên phát cũng như hiệu quả ñiều trị bằng PTNSLN còn hạn chế, xử trí TKMP tự phát chủ yếu bằng chọc hút và dẫn lưu, tỷ lệ chuyển tuyến còn cao. Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ðánh giá kết quả ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực” với hai mục tiêu: 1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn phí màng phổi tự phát nguyên phát và chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. 2. ðánh giá kết quả ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Hoạt ñộng hô hấp sinh lý của cơ thể ñược duy trì nhờ sự toàn vẹn của thành ngực, ñường dẫn khí và nhu mô phổi. Tình trạng tràn khí, dịch KMP làm phổi xẹp, hạn chế trao ñổi khí. Khi ñó, mục ñích ñiều trị nhằm giải phóng KMP, lập lại thế cân bằng trong hoạt ñộng sinh lý của phổi, màng phổi. Dưới ñây là một số ứng dụng giải phẫu của lồng ngực, phổi, màng phổi liên quan chặt chẽ với thực hành trên lâm sàng. 1.1.1. Lồng ngực Lồng ngực là một khung xương tương ñối cố ñịnh. Giới hạn phía trên là hố thoát ngực, dưới là cơ hoành, bao quanh là các xương sườn, trước có xương ức, sau là cột sống, giữa các xương sườn là khoang liên sườn (KLS). Bó mạch liên sườn chạy dọc bờ dưới xương sườn. Bao bọc bên ngoài là hệ cân cơ có ñộ dày khác nhau [7]. 1. Xương bả vai 1 2. Các xương sườn 3. Cột sống 4 4. Xương ức 2 3 Hình 1.1. Khung lồng ngực [10] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 Phẫu thuật mở ngực kinh ñiển thường gặp khó khăn trong tiếp cận tổn thương vùng ñỉnh phổi như các bóng, kén khí. Do khối cơ thành ngực, vướng xương bả vai, xương ñòn và KLS hẹp tại vị trí này. Với PTNSLN, nhờ quan sát qua camera nên có phẫu trường rộng, dễ dàng tiếp cận và xử trí tổn thương bóng, kén khí hay ñiểm chảy máu vùng ñỉnh. ðây là một ưu ñiểm ñặc biệt quan trọng của kỹ thuật. Nhu mô phổi luôn có xu hướng tự xẹp lại nếu mất áp lực âm tính trong KMP nên có thể làm xẹp chủ ñộng bằng thông khí 1 bên phổi mà không phải bơm hơi. Khi ñặt dẫn lưu KMP hoặc các trocar cần dựa vào bờ trên xương sườn ñể tránh tổn thương bó mạch gian sườn. 1.1.2. Phổi và phân thùy phổi Phổi bao gồm hai lá phải và trái, mỗi phổi ñược chia các thùy và phân thùy tương ứng các phế quản phân thùy. Phổi phải có 3 thùy (10 phân thùy), phổi trái có 2 thùy (9 phân thùy). Các thùy ngăn cách bởi rãnh liên thùy, phổi phải có thùy trên, thùy giữa và thùy dưới, ngăn cách nhau bời rãnh liên thùy lớn và bé. Phổi trái có thùy trên và thùy dưới. Phân thùy 4 và 5 của thùy trên trái hình dài giống lưỡi gọi là phân thùy lưỡi [4], [7]. 1. Thùy trên 1 1 2. Rãnh liên thùy 3. Thùy giữa 2 4. Thùy dưới 3 2 4 4 Hình 1.2. Phân chia thùy phổi [10] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 Bằng phương pháp nghiên cứu ñồng vị phóng xạ người ta thấy các phế nang thùy ñỉnh phổi thường to hơn ở thùy dưới ñặc biệt ở người cao, gầy. Các phế nang vùng này có khuynh hướng giãn theo chiều dọc [19]. Các tổn thương kén, bóng khí chủ yếu tập trung ở thùy trên, ñặc biệt phân thùy ñỉnh của thùy trên. Cần chú ý quan sát tìm các tổn thương bóng, kén khí hay ñiểm rò khí vùng ñỉnh phổi. Một số trường hợp viêm dính kén khí tạo nên dây chằng ñỉnh phổi, trong ñó có mạch máu. Vỡ kén khí, ñứt dây chằng gây tràn máu - khí màng phổi, mức ñộ nặng có thể sốc mất máu, tử vong. PTNSLN có ưu thế hơn hẳn phẫu thuật mở ngực nhờ quan sát rõ toàn bộ trường phổi, vị trí ñỉnh phổi, tổn thương kén, bóng khí, ñiểm chảy máu một cách thuận tiện. 1.1.3. Màng phổi Màng phổi là bao thanh mạc bọc mặt ngoài phổi, gồm lá thành và lá tạng. Giữa hai lá là KMP (khoang ảo), khoang không có khí mà chỉ chứa vài mililit dịch ñể hai lá trượt lên nhau dễ dàng [4], [7]. 1. Màng phổi sườn 2. Màng phổi trung thất 1 4 3. Màng phổi hoành 2 4. Nhu mô phổi 5 3 5. Màng ngoài tim Hình 1.3. Màng phổi [10] Lá tạng bọc xung quanh bề mặt nhu mô phổi và lách vào khe liên thùy trừ rốn phổi Lá thành bao phủ mặt trong lồng ngực, liên tiếp lá tạng ở rốn phổi. Màng phổi phía dưới thấp hơn giới hạn dưới của nhu mô phổi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 1 1. Rốn phổi 2. Màng phổi 2 Hình 1.4. Rốn phổi [10] Bình thường KMP là khoang ảo, áp lực âm (- 4 ñến -7 mmHg), khi bệnh lý thì trở thành 1 túi chứa khí hoặc dịch, ñè ép vào phổi, mất áp lực âm, gây rối loạn chức năng của phổi [4], [7]. Góc sườn hoành là vị trí thấp nhất của KMP do ñó áp dụng chọc hút dịch, ñặt dẫn lưu dịch KMP tốt nhất là vào góc sườn hoành, còn dẫn lưu khí vị trí KLS II giữa ñòn. Màng phổi hấp thụ khí với tốc ñộ chậm 1,25% lượng khí KMP/ngày. Vì thế chú ý vai trò oxy liệu pháp: thở Oxygen mũi 10 lít/phút duy trì nồng ñộ oxy cao trong phế nang giúp tăng khả năng hấp thu khí gấp 4 lần [13], [20]. Gây dính màng phổi bằng cách gây sước màng phổi thành dựa trên ñặc tính dễ dính của 2 lá màng phổi, tuy nhiên khi 2 lá màng phổi dính sẽ gây hạn chế chức năng hô hấp. Do ñó chủ ñộng gây dính khu trú, vừa tránh tràn khí tái phát vừa không gây suy hô hấp do xơ cứng toàn bộ màng phổi. Liệu pháp hô hấp sau mổ giúp bệnh nhân hít thở sâu ñể phổi nở tránh hiện tượng hai lá phổi dính nhau tạo các khoang dịch, khí khu trú. Lá tạng của phổi do dây thần kinh X và thần kinh giao cảm chi phổi, lá thành của phổi do thần kinh hoành và dây gian sườn chi phối do ñó, những tác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 ñộng như cắt màng phổi thành trong gây dính hoặc gây sước màng phổi,… bệnh nhân ñau nhiều và lâu hơn không gây dính màng phổi. 1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí 1.2.1. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của TKMP tự phát là vỡ các kén, bóng khí [13], [20]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS): khí phế thũng là sự giãn rộng không hồi phục từ khoảng khí tận cùng cho ñến tiểu phế quản tận, kèm theo hủy hoại tổ chức thành phế nang. Bóng, kén khí phổi là hình thái ñặc biệt, thứ phát của khí phế thũng. Bóng khí gọi ñúng nghĩa là bóng khí của màng phổi. Là khoảng tụ khí giữa hai lớp ñàn hồi của màng phổi tạng có kích thước 1 – 2 cm. Bóng ñược hình thành do sự rách vỡ ñoạn gần của cuống tiểu thùy gây thoát khí vào khoảng quanh tiểu thùy, ñộc lập với hệ thống phế nang lân cận. Như vậy bóng khí phân cách với nhu mô bởi lớp ñàn hồi mỏng, dễ vỡ gây TKMP tự phát. Vị trí bóng khí thường ở ñỉnh và ñược xem như dạng tụ khí khu trú dưới màng phổi tạng [13]. Do ñó có thể ñốt bằng ñiện làm xẹp bóng khí nhỏ, rải rác bề mặt phổi ñể tránh bóng vỡ gây tràn khí. 2 A. Tiểu thùy phổi bình thường B. Bóng khí màng phổi C. Kén khí phổi D. Màng phổi 1. Phế nang cận vách 1 2.Phế nang cận cuống tiểu thùy A B C D Hình 1.5. Giải phẫu bệnh bóng, kén khí [20] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 Kén khí phổi gọi ñúng là bóng khí của phổi có kích thước ≥ 2 cm cho ñến 75% dung tích bên phổi. Thành kén khí mỏng, dưới 1 mm, ñược hình thành trong tiểu thùy, dính chặt với màng phổi tạng bằng lớp ñàn hồi mỏng. Kén thông thương hệ thống phế nang của tiểu thùy [13]. Kén khí vỡ thường gây rò khí kéo dài, nhất là khi kén lớn, không có khả năng tự liền. ðiều trị TKMP trong trường hợp này bằng chọc hút hay dẫn lưu KMP thường thất bại. ðiều trị triệt ñể phải bằng cắt, khâu bằng chỉ hoặc máy. 1.2.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt kén khí phổi TKMP tự phát nguyên phát là tình trạng khí vào KMP do vỡ các bóng, kén khí ở bệnh nhân không bệnh lý tại phổi trước ñó như Lao, bụi phổi, COPD, ung thư phổi...Mô bệnh học [20], người ta thấy những ñặc ñiểm sau: Hình ảnh ñại thể của hầu hết kén khí ñều có lỗ ở ñáy rộng, không có van. Tuy nhiên trên tiêu bản soi thấy ñáy kén là các ống phế nang. Các phế nang ñổ thẳng vào các ống này mà không có van nào cả. Trong chu kỳ hô hấp, khí ra vào kén không bị ngăn cản, thành phần khí trong kén tương tự trong lòng phế nang, áp lực trong kén bằng áp lực KMP trong cả chu kỳ hô hấp. Kén ñàn hồi theo chu kỳ hô hấp cho ñến khi dãn hoàn toàn, tổ chức xung quanh bị co lại khi hít vào và chỉ giãn ra khi kén khí giãn to. Vì vậy nhu mô xung quanh bị phá hủy dần và tạo vòng luẩn quẩn giúp kén ngày càng rộng ra. Kén khí co kéo và gây tắc nghẽn, phá hủy dẫn tổ chức xung quanh. Vấn ñề quan trọng không phải do chèn ép và co kéo mà chính là phá hủy tổ chức do nó gây ra. Loại bỏ kén, bóng khí nhằm phục hồi cấu trúc phổi xung quanh, tái lập mối liên quan sinh lý giữa nhu mô phổi với thành ngực. 1.2.3. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí Qua ghi nhận người ta thấy bóng, kén khí vỡ gây TKMP tự phát và một số biến chứng kèm theo [13], [20], [25]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 Rò khí kéo dài nhiều ngày qua dẫn lưu KMP, phổi không nở hết trong trường hợp kén khí lớn bị vỡ, không tự liền. TKMP dưới áp lực gây suy hô hấp, tuần hoàn có thể tử vong. TKMP 2 bên cùng lúc cũng dễ suy hô hấp. Tuy nhiên, tỷ lệ này ít gặp trong thực tế lâm sàng (10 – 15%), có thể tràn khí bên trước, bên sau. Tràn máu - khí nguyên phát gặp khoảng 3%. Bóng, kén khí vỡ, rách vào dây chẳng ñỉnh phổi hay các tĩnh mạch thành ngực. Tái phát là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ 25 – 50% trong vòng 2 năm nếu ñiều trị bằng chọc hút, dẫn lưu KMP. Tỷ lệ này tăng 52 – 83% ở những lần sau nếu lặp lại cách ñiều trị trên. Tràn khí trung thất có thể gây chấn thương khí quản, ít gặp. Do bóng, kén khí gần màng phổi trung thất vỡ, gây tràn khí trung thất. 1.3. Chẩn ñoán và ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 1.3.1. Chẩn ñoán Chẩn ñoán xác ñịnh TKMP tự phát nguyên phát dựa vào ñặc ñiểm xuất hiện ñột ngột, không liên quan ñến chấn thương ngực ở bệnh nhân trẻ tuổi, không bệnh lý sẵn có tại phổi, tam chứng Galliard. Xong chủ yếu dựa vào Xquang ngực, hình khoảng sáng liên tục giữa thành ngực và nhu mô phổi. ðôi khi tràn khí kèm theo tràn máu KMP do ñứt dây chằng ñỉnh phổi. Vỡ bóng, kén khí là cơ sở gây TKMP tự phát xong chỉ 15% các trường hợp thấy ñược trên phim Xquang ngực [13], [20]. CLVT ngoài xác ñịnh TKMP hoặc tràn khí – tràn máu còn xác ñịnh tổn thương bóng, kén khí của phổi và phân biệt TKMP với kén khí khổng lồ của phổi. 1.3.2. ðiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Chỉ ñịnh ñiều trị tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và mức ñộ tràn khí [13], [20]. Các phương pháp ñiều trị kinh ñiển bao gồm chọc hút, dẫn lưu KMP, mở ngực cắt kén khí lớn, khâu chỗ rò khí kéo dài [13], [20]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn