Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và truyền thông bệnh lao ở nhân viên y tế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THU TRANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TRUYỀN THÔNG BỆNH LAO Ở NHÂN VIÊN Y TẾ

Chuyên ngành

: Nội Hô hấp

Mã số

: 9720107

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

Công trình được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Chu Thị Hạnh

2. PGS.TS. Vũ Văn Giáp

Phản biện 1: ………………………………………………

Phản biện 2 ………………………………………………

Phản biện 3: ………………………………………………

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường

vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Đại học Y Hà Nội

- ……………………………..

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BCG Bacille Calmette-Guerin (Vắc-xin ngừa lao cấp tính ở trẻ em) BMI Body Mass Index ( Chỉ số khối cơ thể) CDC Centre for Disease Control (Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ) CTCLQG Chương trình Chống lao Quốc gia DOTS Directly Observed Treatment Short course strategy

(Điều trị lao ngắn hạn có kiểm soát trực tiếp)

HIV Human Immunodeficiency Virus

(Vi-rút làm suy giảm miễn dịch ở người)

IGRA Interferon Gamma Release Assay

(Xét nghiệm định lượng Interferon gamma trong máu chẩn đoán nhiễm lao)

IL Interleukin KAP Knowledge – Attitude- Practice (Kiến thức Thái độ Thực hành) LTA Lao tiền ẩn MDR-TB Multidrug- resistant tuberculosis Lao kháng đa thuốc MTB Mycobacterium Tuberculosis NVYT Nhân viên y tế RR-TB Rifampicin Resistant Tuberculosis Lao kháng Rifampicin TST Tuberculin Skin Test Xét nghiệm Mantoux WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới XDR-TB Extensively Drug Resistant Tuberculosis Lao siêu kháng thuốc Xpert Xét nghiệm phát hiện vi khuẩn lao/kháng Rifampicin

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Tính cấp thiết của luận án

Bệnh lao hiện nay vẫn là gánh nặng sức khỏe toàn cầu do tỷ lệ mắc và tử vong cao với ước tính khoảng 10 triệu ca mắc mới và 1,3 triệu người tử vong không đồng nhiễm HIV và 214.000 người đồng nhiễm HIV. Tại Việt Nam theo báo cáo về dịch tễ bệnh lao toàn cầu năm 2019: ước tính có 174.000 ca mắc mới, 11.000 ca tử vong vào năm 2018 và được xếp vào nước có gánh nặng bệnh lao cao. Đây là bệnh tiến triển âm thầm, lây lan mạnh nếu không có phương pháp tầm soát hợp lý. Bên cạnh đó, việc điều trị gặp nhiều khó khăn do phải kết hợp nhiều thuốc, nhiều tác dụng phụ, thời gian điều trị kéo dài, trường hợp nặng dù được điều trị nhưng vẫn để lại di chứng nặng nề. Do vậy phòng ngừa và kiểm soát bệnh lao ở nước ta hiện nay vẫn là thách thức lớn trong việc làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong. Nhân viên y tế (NVYT) làm việc trong môi trường bệnh viện có nguy cơ cao mắc lao tiềm ẩn, lao bệnh và lao thể nặng. Những khó khăn này chủ yếu do sự hiểu biết về bệnh lao chưa được đầy đủ và ý thức sử dụng các biện pháp phòng hộ cá nhân của NVYT cũng như việc phòng chống kiểm soát lao ở các bệnh viện còn hạn chế do bị giới hạn về nguồn lực y tế, con người và ý thức tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn của NVYT chưa cao. Bởi vậy, tầm soát lao để phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành nhằm tìm ra khoảng trống từ đó can thiệp để phổ biến kiến thức về bệnh lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao thông qua các chương trình truyền thông, đào tạo cập nhật kiến thức liên tục.

2. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài: - Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lao trên NVYT tại bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa tuyến đầu, từ đó lập ra kế hoạch để chẩn đoán, điều trị sớm và theo dõi định kỳ sức khỏe cho NVYT.

- Cung cấp tỷ lệ mắc lao tiềm ẩn và xác định yếu tố nguy cơ gây mắc LTA để có kế hoạch phòng nhiễm lao chủ động cho NVYT và bệnh viện có chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc trong tương lai

- Kết quả truyền thông bệnh lao là nghiên cứu ban đầu đóng góp một phần nhằm cung cấp và thu hẹp khoảng trống kiến thức, thái độ, thực hành bệnh lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao trong bệnh viện để từ đó có các chương trình đào tạo cập nhật và định kỳ nhằm nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao của NVYT tại bệnh viện Bạch Mai. Mục tiêu nghiên cứu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh lao của nhân viên y tế bệnh viện Bạch Mai.

- Nhận xét đặc điểm lao tiềm ẩn của nhân viên y tế bệnh viện Bạch Mai. - Đánh giá kết quả truyền thông bệnh lao trên nhân viên y tế tại bệnh viện Bạch Mai.

3. Cấu trúc của luận án:

Luận án được trình bày trong 151 trang (không kể tài liệu tham khảo và phần phụ lục). Luận án gồm 7 phần: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan tài liệu (34 trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (35 trang); Kết quả nghiên cứu (47 trang); Bàn luận (29 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang).

Luận án gồm 47 bảng (phần kết quả có 41 bảng), 7 biểu đồ và 2 hình. Sử dụng tài liệu tham khảo gồm 5 tài liệu tiếng Việt, 145 tài liệu tiếng Anh. Phần phụ lục gồm bệnh án nghiên cứu, danh sách đối tượng nghiên cứu…

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học, gánh nặng bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam:

Lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây nên, bệnh có thể gặp ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Năm 2019 có 10 triệu người mắc lao mới và 1,4 triệu người tử vong do lao trên toàn cầu: trong đó người tử vong không đồng nhiễm HIV ước tính khoảng 1,2 triệu người. Lao kháng đa thuốc/Rifampicin (MDR/RR-TB), lao siêu kháng thuốc hiện nay vẫn còn là gánh nặng của toàn cầu mặc dù số lượng hiện tại không thay đổi.

Việt Nam là nước có gánh nặng bệnh lao cao. Dân số Việt Nam vào năm 2019 có 96 triệu người: trong đó số người mắc lao cao đứng thứ 13 trong các nước có gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu và cũng là một trong 30 nước có gánh nặng MDR-TB cao nhất thế giới.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ mắc lao: Vi khuẩn lao vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất. Người lành có thể hít phải những hạt này vào phổi và có thể dẫn đến một trong 4 kết quả sau:

- Đào thải vi khuẩn ngay lập tức - Bệnh khởi phát: xuất hiện các triệu chứng của bệnh lao - Nhiễm LTA - Bệnh hoạt động trở lại: xuất hiện nhiều năm sau nhiễm vi khuẩn lao Người sống càng gần bệnh nhân, số lượng vi khuẩn có thể hít vào càng lớn. Nguy cơ xuất hiện bệnh lao ước tính khoảng 5%-10% trong 18 tháng sau nhiễm trùng đầu tiên và khoảng 5% cho suốt thời gian còn lại.

Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rất khác nhau. Đối với các thể lao ngoài phổi (lao màng não, màng bụng, hạch, xương khớp…) ít có khả năng đào thải vi khuẩn lao ra bên ngoài môi trường. Lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất và mức độ lây phụ thuộc số lượng vi khuẩn (chiếm 80-85%). Tỷ lệ mắc lao cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân: HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, glucocorticoid, bệnh nhân ghép tạng, suy thận giai đoạn cuối…

Các nhóm yếu tố nguy cơ khác bao gồm: sử dụng thuốc gây nghiện, vô gia cư,

người già, di cư từ những nước có gánh nặng lao cao, bệnh nhân đái tháo đường… 1.2. Chẩn đoán và điều trị lao: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lao : Lao phổi: Chẩn đoán xác định khi có tổn thương trên Xquang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau theo tiêu chuẩn chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG): - Tổn thương nghi lao trên XQ phổi: đám mờ, nốt, thâm nhiễm, hang, xơ vôi - Tổn thương nghi lao trên CT ngực: nốt trung tâm tiểu thùy, nụ trên cây… - Có bằng chứng vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác.

- Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, các bác sĩ chuyên khoa xác định chẩn đoán lao.

Phân loại chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB: - Lao phổi AFB (+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB (+) - Lao phổi AFB (-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB (-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-) Lao ngoài phổi: Dựa vào dấu hiệu, triệu chứng cơ quan ngoài phổi nghi bệnh và sàng lọc xem có lao phổi phối hợp bằng XQ phổi. Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm vi khuẩn: soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF hoặc xét nghiệm mô bệnh, tế bào học xác định hình ảnh tổn thương lao. Lao kháng thuốc: dựa vào kết quả kháng sinh đồ hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được WHO chứng thực (Hain test, Xpert MTB/RIF) được xác định như sau: - Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một khác Rifampicin. - Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên mà không cùng đồng thời kháng với Isoniazid (H) và Rifampicin (R). - Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là H và R 1.4. Chẩn đoán lao tiềm ẩn (LTA): Chẩn đoán xác định dựa theo tiêu chuẩn CDC: không có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên XQ và/hoặc cắt lớp vi tính của lao hoạt động; kích thước sẩn của TST lớn hơn hoặc bằng 10 mm. 1.5. Lao trên NVYT:

Các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao: chẩn đoán muộn, phòng cách ly áp lực dương thông khí kém hoặc tái lưu thông tuần hoàn mức độ cao hoặc cả hai, hạt khí dung có chứa các vi khuẩn trong quá trình thông khí nhân tạo, soi phế quản, chăm sóc vết thương hoặc sinh thiết. Bên cạnh đó bùng phát lao do một số yếu tố khác:

chẩn đoán muộn, mắc lao kháng thuốc và sai sót trong quản lý hành chính, thiết kế và thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn cá nhân.

NVYT tại những nước có tỷ lệ mắc lao cao có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp cao hơn, đặc biệt những nơi thiếu cả về nhân lực và trang thiết bị y tế cho điều trị bệnh, kiểm soát nhiễm khuẩn lao tại các cơ sở y tế. Tỷ lệ mắc lao cũng phụ thuộc vào vị trí làm việc của NVYT: nguy cơ mắc bệnh lao cao hơn đối với tiếp xúc với bệnh nhân lao và mẫu bệnh phẩm lao. 1.6. Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) và can thiệp truyền thông về bệnh lao, kiểm soát nhiễm khuẩn lao đối với NVYT :

Khảo sát KAP về lao: hầu hết đều dựa trên thu thập thông tin qua hỏi bằng sử dụng phỏng vấn bằng bộ câu hỏi tiêu chuẩn sau đó được phân tích dưới định tính hoặc định lượng tùy thuộc vào mục tiêu và thiết kế của nghiên cứu. Các số liệu khảo sát KAP giúp cho lập kế hoạch, áp dụng, đánh giá các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn lao tại các cơ sở y tế. Khảo sát KAP giúp nhận ra khoảng trống kiến thức, niềm tin vào nền văn hóa hoặc mô hình ứng xử mà có thể giúp làm thuận lợi hiểu biết và hành động cũng như đưa ra các vấn đề mà tạo ra rào cản đối với nỗ lực kiểm soát nhiễm khuẩn lao.

Truyền thông: là một quá trình trao đổi, chia sẻ thông tin giữa người truyền với người nhận nhằm đạt được sự hiểu biết nâng cao nhận thức và thay đổi hành vi của đối tượng

Vai trò của truyền thông giáo dục sức khỏe: - Giúp cung cấp thông tin và khái niệm sức khỏe đối với người nghe qua đó mọi người sẽ hiểu biết, từ đó biến thành hành động phòng tránh bệnh, xử trí điều trị bệnh kịp thời - Thúc đẩy mọi người chấp nhận thay đổi hành vi Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 3169 cán bộ nhân viên tại bệnh viện Bạch Mai (bác

sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý và cán bộ các phòng ban) tại 58 đơn vị Trung tâm/khoa/phòng của Bệnh viện Bạch Mai. 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn lựa chọn:

Mục tiêu (1): NVYT được chẩn đoán và điều trị bệnh lao từ năm 2010 đến năm 2019 Mục tiêu(2) (3): tất cả NVYT có hợp đồng lao động từ 6 tháng trở lên theo danh sách của phòng tổ chức cán bộ.

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 15 pt, Not Bold, Not Italic

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lao: theo CTCLQG +Tiêu chuẩn chẩn đoán lao tiềm ẩn theo CDC: phản ứng Mantoux có đường kính cục sẩn ≥ 10 mm và không có bằng chứng của lao hoạt động. Tiêu chuẩn loại trừ Mục tiêu (1): Đã có triệu chứng hoặc được chẩn đoán bệnh lao trước khi làm việc tại bệnh viện, không có bệnh án và/hoặc hồ sơ lưu trữ y tế cơ quản, không rõ chẩn đoán. Mục tiêu (2): không đồng ý tham gia nghiên cứu, không làm xét nghiệm thăm dò chẩn đoán khi kết quả TST ≥ 10 mm, tiền sử chẩn đoán và điều trị lao, không khám sức khỏe định kỳ và không có hồ sơ sức khỏe lưu trữ, phụ nữ có thai không chụp được phim. Mục tiêu (3): Không đồng ý tham gia nghiên cứu, tham gia không đủ trả lời bộ câu hỏi KAP trước và sau truyền thông 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: Tại tất cả các Trung tâm/khoa/phòng /ban trong bệnh viện có NVYT tham gia nghiên cứu 2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Mục tiêu (1): từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 201; Mục tiêu (2): từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2108; Mục tiêu (3): từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 3 năm 2020 (9 tháng) sau đó được tiếp tục làm từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 1 năm 2021 (3 tháng). 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mục tiêu (1): mô tả cắt ngang, tiến cứu phối hợp với hồi cứu: - Hồi cứu đối với NVYT chẩn đoán lao trước thời điểm nghiên cứu. - Tiến cứu đối với NVYT chẩn đoán lao từ thời điểm nghiên cứu. Mục tiêu (2): mô tả cắt ngang có phân tích: xác định tỷ lệ mắc và phân tích yếu tố nguy cơ Mục tiêu (3): Nghiên cứu can thiệp (dựa trên thiết kế cắt ngang lặp lại), so sánh trước và sau can thiệp 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu (1): Cỡ mẫu toàn bộ, chọn mẫu toàn bộ đối tượng có đặc điểm theo tiêu chuẩn lựa chọn. Cỡ mấu và phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu (2): Công thức tính cỡ mẫu:

- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng 1 tỷ lệ 82:

1-α/2

n = Z2 p(1-p) d2

- Trong đó: - n: cỡ mẫu nghiên cứu - Z= 1,96 (Tương ứng với độ tin cậy 95% hay α=0,05) - Tỷ lệ sàng lọc lao tiềm ẩn nhân viên y tế p = 0,54 4 - è Từ công thức trên, tính n=779 - è Trên thực tế nghiên cứu điều tra được 794 NVYT

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu (3): Công thức tính cỡ mẫu: can thiệp không đối chứng, có đánh giá trước sau

Trong đó:

α: Mức ý nghĩa thống kê, là xác suất sai lầm loại I, trong nghiên cứu của chúng tôi lấy hệ số tin cậy 95% è Z1-α/2=1,96 β: Xác suất của sai lầm loại II; Lực thống kê (1-β) 80% è Z1-β = 0,84 ES là cỡ tác động (effect size) Tỷ lệ kiến thức về phòng chống lao đạt trước can thiệp p1=0,54 83 Ước tính tỷ lệ kiến thức về phòng chống lao đạt sau can thiệp p1=0,63 ð Thay vào công thức ta có cỡ mẫu tối thiểu là 471 NVYT, thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 501 NVYT.

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ. Tỷ lệ mới mắc bệnh lao được tính theo công thức:

I = số người mắc bệnh mới xuất hiện trong năm/Dân số x 100.000

2.2.3. Biến số và chỉ tiêu nghiên cứu:

- Các biến số nghiên cứu về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới , nghề nghiệp, nơi làm việc, thâm niên làm việc, tiền sử mắc bệnh lao…

- Các biến số, chỉ tiêu nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng: tiền sử tiêm vắc xin BCG, tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân lao không có biện pháp bảo vệ, kết quả TST…

- Biến số và chỉ tiêu nghiên cứu khám lâm sàng và cận lâm sàng: triệu chứng bệnh lao, tổn thương trên XQ phổi, CT ngực…

- Biến số và chỉ tiêu nghiên cứu về nghiên cứu can thiệp: tỷ lệ NVYT có kiến thức, thái độ, thực hành đúng trước và sau sau truyền thông…

2.3. Xây dựng và triển khai kế hoạch nghiên cứu:

Mục tiêu (1): Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu, phối hợp với phòng y tế cơ quan khám sàng lọc bệnh lao. Điều tra hồi cứu bệnh án lao thông qua mã bệnh (A15-19) tại phòng hồ sơ bệnh án. NVYT có triệu chứng được làm các xét nghiệm chẩn đoán lao và theo dõi điều trị Mục tiêu (2)(3): - Lập kế hoạch: xin chủ trương Bệnh viện, phối hợp phòng ban chức năng để lên danh sách NVYT tham gia

- Xây dựng bộ câu hỏi, đào tạo cán bộ - Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu: thuốc thử Mantoux, tài liệu truyền thông… - Triển khai thực hiện nghiên cứu:

+ Kỹ thuật phát vấn và thu thập thông tin + Quy trình thử phản ứng Mantoux và thu nhận kết quả - Nghiên cứu can thiệp và đánh giá kết quả:

+ Số lượng NVYT, thời gian, địa điểm can thiệp truyền thông mỗi khoa + Các bước thực hiện truyền thông: phát tài liệu và phân tích nội dung + Nội dung can thiệp truyền thông: gánh nặng bệnh lao, sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ, kiểm soát nhiễm lao, các tình huồn nhiễm lao, chẩn đoán và điều trị lao. + Đánh giá kết quả: phát vấn và khảo sát bộ câu hỏi KAP ban đầu và tiến hành so sánh so sánh hiệu quả trước và sau can thiệp.

2.4. Sai số và cách hạn chế: 2.5. Phương pháp xử lý số liệu:

Số liệu nhập trên phần mềm E pi DATA 3.1, làm sạch trước khi nhập liệu và xử lý trên STATA 14.0 2.6. Đạo đức nghiên cứu: - Nghiên cứu được chấp thuận và thông qua bởi Hội đồng đạo đức nghiên cứu sinh Y học của trường Đại học Y Hà Nội. - Nghiên cứu tiến hành được sự cho phép của Ban lãnh đạo bệnh viện và phòng ban liên quan. - Đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về mục đích, quy trình, rủi ro, lợi ích, quyền lợi và tự nguyện tham gia nghiên cứu.

- Số liệu được bảo mật và chỉ phục vụ cho nghiên cứu và nâng cao sức khỏe.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh lao của NVYT tại bệnh viện Bạch Mai:

3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu (n=34): Đặc điểm n %

Giới Nam 7 20,6

Nữ 27 79,4

Tuổi (TB±SD) min-max 39,26±9,44 28-59

Nhóm 20-29 4 11,8

tuổi 30-39 18 52,9

40-49 5 14,7

>49 71 20,6

Nghề Bác sĩ 6 17,7

nghiệp Điều dưỡng 23 67,7

3 8,8 Nhân viên hỗ trợ chăm sóc bệnh nhân

2 5,9 Quản lý và hỗ trợ khác

Từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2019 có 40 người đã mắc và điều trị bệnh lao, tuy nhiên có 6 NVYT không đủ tiêu chuẩn nên bị loại khỏi nghiên cứu. Trong nhóm nghiên cứu: tỷ lệ nữ chiếm với tỷ lệ cao hơn so với nam: 79,4%. Tỷ lệ điều dưỡng mắc bệnh lao cao hơn so với các vị trí nghề nghiệp khác: điều dưỡng: 23 (67,7%) sau đó lần lượt là: bác sĩ: 6(17,7%); hộ lý: 3(8,8%); quản lý và nhân viên các phòng/ban: 2(5,9%). NVYT mắc lao cao nhất trong nhóm tuổi từ 30-39 có 18 người chiếm tỷ lệ: 52,9% sau đó đến nhóm trên 49 tuổi: 20,6%. Tuổi trung bình khi bị mắc lao là: 35,15 ± 6,36.

Vị trí làm việc tại các trung tâm/khoa/phòng của NVYT mắc lao trong nhóm nghiên cứu: tỷ lệ xuất hiện cao nhất tại phòng khám ngoại trú gồm : 5(14,7%) sau đó đến trung tâm hô hấp, khoa hồi sức tích cực cùng có 4 (11,8%); khoa có 3 (8,8%) gồm có kiểm soát nhiễm khuẩn và chẩn đoán hình ảnh; các khoa gây mê hồi sức; nội tiết- đái tháo đường; thận-tiết niệu mỗi khoa có 2 (5,9%); các khoa còn lại mỗi khoa có 1 (2,9%) bao gồm: cơ xương khớp, kế hoạch tổng hợp, khoa cấp cứu, khoa thần kinh, ngoại, phòng vật tư, thăm dò chức năng, trung tâm chống độc, trung tâm huyết học.

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Font color: Text 1

58.8 %

60%

50%

40%

26.5 %

30%

14.7 %

20%

10%

<18,5 (n=9)

18.5-22.9 (n=20)

>= 23 (n=5)

BMI bình thường

BMI thấp

BMI cao

Biểu đồ 3.1. Chỉ số BMI của nhóm NVYT mắc bệnh lao trong nghiên cứu (n=34) Số người có chỉ số BMI bình thường chiếm tỷ lệ cao: 20 NVYT (58,8%) sau đó đến BMI thấp: 9 NVYT (26,5%) và BMI cao: 5 NVYT(14,7%).

Formatted: Font color: Text 1

3.3

2.3

2.5

1.8

1.3

1.5

T Y V N 0 0 0 1 n ê r t o a

1.2

0.9

l c ắ m ệ

0.5

l ỷ T

0.5

2010 (n=3)

2011 (n=2)

2012 (n=1)

2013 (n=2)

2015 (n=4)

2016 (n=3)

2017 (n=9)

2018 (n=3)

2019 (n=2)

2014 (n=5)

Năm

Số người có bệnh đồng mắc đái tháo đường là 3 chiếm tỷ lệ: 8,8%. 3.5

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc lao của NVYT theo từng năm (n=34) Tỷ lệ NVYT mắc lao theo thứ tự từ năm 2010 đến năm 2019 với lần lượt là: 1,8; 1,2; 0,5; 0,5; 2,3; 1,8; 1,3; 3,3; 0,9; 0,5 trên 1000 người. Như vậy năm 2017 có tỷ lệ mắc lao cao nhất.

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị bệnh lao:

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh lao của NVYT trong nghiên cứu (n=34)

Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân: - Mệt mỏi - Sốt - Vã mồ hôi về đêm - Sút cân Triệu chứng hô hấp: - Đau ngực - Ho - Khó thở - Ho máu Các triệu chứng khác: Nổi hạch bẹn, cổ Nuốt vướng Đau vai gáy

n 13 11 11 6 25 23 11 2 3 2 1

% 38,2 32,4 32,4 17,7 73,5 67,6 32,4 5,9 8,8 5,8 2,9

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất khi mắc bệnh là triệu chứng đau ngực (73,5%); ho (67,6%); mệt mỏi (64,7%); sốt (38,2%); các triệu chứng khác xuất hiện ít hơn: vã mồ hôi về đêm, khó thở, các triệu chứng khác cùng có tỷ lệ 32,4% và sút cân (17,7%); ho máu (5,9%). Bốn NVYT mắc lao trong nghiên cứu không có triệu chứng trên lâm sàng mà phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ hàng năm tại bệnh viện. Có 2 NVYT làm việc tại khoa cấp cứu và khoa hồi sức tích cực được phát hiện bệnh lao phổi khi làm sàng lọc phản ứng Mantoux trong cùng đợt nghiên cứu này.

Bảng 3.3. Đặc điểm hình ảnh phim XQ và CLVT ngực của NVYT mắc bệnh lao trong nghiên cứu (n=34)

XQ và CLVT ngực

XQ n

CLVT ngực n

Bình thường Tổn thương

Không

5 29 0

Đông đặc

Hang

Nốt

n=29 22 4 17

1 28 5 n=28 24 3 16

Vôi hóa Hạch trung thất

Tràn dịch màng phổi

Tràn khí màng phổi

1 3 8

1 4 6 2

Trên phim XQ ngực phát hiện tổn thương bất thường có 29 NVYT, có 5 NVYT có

hình ảnh XQ bình thường gặp trong lao hạch nhưng không có tổn thương phổi do viêm lao

kèm theo. Các hình thái tổn thương với các tỷ lệ: đông đặc chiếm nhiều nhất: 22 NVYT sau

đó tổn thương nốt: 17 NVYT; tràn dịch màng phổi: 8 NVYT; hang: 4 NVYT; hạch trung

thất: 3 NVYT; vôi hóa: 1 NVYT. Phim CLVT ngực được thực hiện hầu hết các trường hợp

nghi mắc bệnh lao: 28 NVYT và có 2 trường hợp phát hiện tràn khí màng phổi phát hiện trên

phim CLVT ngực.

Bảng 3.4. Các thể lao được chẩn đoán và các xét nghiệm chẩn đoán lao (n=34)

Các thể lao và các xét nghiệm chẩn đoán n (%)

22 (64.7) 6 (27.3) 16 (72.7) 12 (35.3) 7 (58.4) 1 (8.3) 4 (33.3) 6 (17.6)

Lao phổi - AFB dương tính - AFB âm tính Lao ngoài phổi - Lao hạch - Lao xương khớp - Lao màng phổi Các xét nghiệm chẩn đoán xác định - Acid-Fast Bacilli (AFB) dương tính - PCR MTB dương tính -MGIT: M. tuberculosis - Xpert MTB/RIF® - Khác (sinh thiết) 13 (38.2) 2 (5.9) 6 (17.6) 14 (41.2)

Lao phổi chiếm tỷ lệ cao hơn so với các thể lao ngoài phổi khác chiếm 64,7% và có tỷ lệ nhuộm soi dương tính: 17,6%; kỹ thuật gen Expert: 17,6 % và PCR MTB dương tính: 38,2%. Tỷ lệ lao ngoài phổi: 35,3% bao gồm các thể : lao hạch chiếm tỷ lệ cao nhất :58,4% sau đó đến lao màng phổi: 33,3% và lao xương khớp: 8,3%.

Bảng 3.5. Các phác đồ điều trị lao, các tác dụng phụ khi điều trị và kết quả điều trị (n=34)

Các phác đồ điều trị lao Nhạy cảm với tất cả các thuốc hàng 1 - 2(S)HRZE/4HR - 2RHZE/10RHE Phác đồ lao kháng thuốc Phác đồ lao đa kháng n (%) 29 (85,3) 21 (61,8) 8 (23,5) 3 (8,8) 2 (5,9)

Hầu hết NVYT mắc lao trong nghiên cứu đều hoàn thành phác đồ điều trị lao bởi các phác đồ điều trị tiêu chuẩn ngắn ngày trong đó phác đồ: 2(S)HRZE/4HR: 61,8%; 2RHZE/10RHE: 23,5%. Có 3 NVYT điều trị phác đồ đề kháng với thuốc chống lao hàng 1: 8,8% và có 2 NVYT điều trị phác đồ lao đa kháng (5,9%) và cả 2 bệnh nhân này đều được quản lý tại bệnh viện phổi Hà Nội và hoàn thành phác đồ điều trị của mình.

Các tác dụng phụ khi điều trị bệnh lao - Buồn nôn - Nôn - Tiêu chảy - ATDILT - Phản ứng trên da - Đau khớp - Ảnh hưởng đến rối loạn tâm thần Kết quả điều trị Điều trị thành công - Điều trị khỏi - Hoàn thành điều trị Một trường hợp tái phát sau 2 năm kết thúc điều trị 28 (82,4) 21 (61,8) 2 (5,9) 3 (8,8) 2 (5,9) 3 (8,8) 2 (5,9) 34 (100) 23 (67,7) 10 (32,3) 1 (3)

Các tác dụng phụ thường gặp nhất tác dụng trên đường tiêu hóa: 82,4%. Triệu chứng nôn, buồn nôn thường gặp nhất trong tuần đầu sau đó giảm dần trong những tuần sau. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng: buồn nôn (82,4%), nôn (61,8%), tiêu chảy (5,9%). Có 2 trường hợp có tổn thương gan do thuốc (ATDILI) và có 1 trường hợp đã có tổn thương gan từ trước khi điều trị nhưng không rõ nguyên nhân (5,3%). Các tác dụng phụ khác chiếm tỷ lệ thấp hơn: phản ứng trên da (5,9%); rối loạn tâm thần (5,9%); đau khớp (5,9%).

3.2. Kết quả tỷ lệ mắc, các yếu tố nguy cơ của LTA trên NVYT tại bệnh viện Bạch Mai: 3.2.1. Đặc điểm chung của nhóm NVYT tham gia nghiên cứu (n=794):

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Font color: Text 1

Giới tính

21.9%

78.1%

Nữ (n=620)

Nam (n=174)

Biểu đồ 3.2. Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu lao tiềm ẩn (n=794) Có 794 NVYT tham gia thực hiện sàng lọc TST: nữ chiếm với tỷ lệ cao hơn nam: 620 (78,1%).

Formatted: Font color: Text 1

Tỷ lệ

5.6%3.9% 8.8%

12.3%

66.4%

Điều dưỡng (n=487)

Bác sĩ (n=169)

Hộ lý (n=41)

Kỹ thuật viên (n=27)

Vị trí khác (n=70

Formatted: Font: 15 pt, Font color: Text 1

Biểu đồ 3.3. Phân bố vị trí nghề nghiệp của nhóm NVYT tham gia nghiên cứu (n=794)

Vị trí nghề nghiệp của NVYT trong nghiên cứu điều đưỡng chiếm số lượng lớn nhất: 487 (66,4%) tiếp đến là bác sĩ: 169 (23,1%); vị trí khác: 70 (8,8%); hộ lý: 41 (5,6%); kỹ thuật viên: 27(3,9%).

Bảng 3.6. Vị trí làm việc tại trung tâm/khoa /phòng của NVYT mắc bệnh lao trong nhóm nghiên cứu (n=794):

Trung tâm/khoa/phòng

n 78 63 58 51 48 48 43 42 42 36 36 35 34 32 26 23 23 23 17 17 15 4

% 9,8 7,9 7,3 6,4 6,0 6,0 5,4 5,3 5,3 4,5 4,5 4,4 4,3 4,0 3,3 2,9 2,9 2,9 2,1 2,1 1,9 0,5

Đặc điểm Trung tâm cấp cứu Khoa gây mê hồi sức Khoa dược Trung tâm hô hấp Khoa hồi sức tích cực Khoa cơ xương khớp Khoa thận- tiết niệu Trung tâm huyết học-truyền máu Khoa nội tiết- đái tháo đường Khoa ngoại tổng hợp Khoa thần kinh Khoa khám bệnh theo yêu cầu Khoa phụ sản Trung tâm phụ hồi chức năng Khoa hồi sức ngoại khoa Khoa Nhi Viện sức khỏe tâm thần Trung tâm bệnh nhiệt đới Khoa da liễu Khoa mắt Khoa giải phẫu bệnh Phòng hành chính quản trị

NVYT tham gia làm xét nghiệm sàng lọc LTA ở 22 Trung tâm/khoa/phòng trong bệnh viện bao gồm cả những đơn vị có phòng bệnh nguy cơ cao với bệnh lao và đơn vị không trực tiếp tham gia điều trị bệnh nhân. 3.2.2. Kết quả tỷ lệ mắc lao tiềm ẩn và một số yếu tố liên quan:

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Font color: Text 1

Lao tiềm ẩn

44.1%

55.9%

Có (n=350)

Không (n=444)

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ mắc lao tiềm ẩn của nhóm nghiên cứu (n=794) Tỷ lệ NVYT có kết quả phản ứng Mantoux ≥ 10 mm là 350 người chiếm tỷ lệ 44,1%.

Bảng 3.7. Một số yếu tố liên quan đến thực trạng mắc lao tiềm ẩn (n=794)

OR (95%CI)

p

Lao tiềm ẩn

Không (n=444) n %

Có (n=350) n %

Đặc điểm Giới

Nam

108 62,1

37,9

0,07

Nữ

336 54,2 284 45,8

1,38 (0,98-1,95)

<1 năm

91,7

8,3

Thâm niên làm việc tại khoa/phòng

>=1 năm

433 55,4 349 44,6

0,04

8,87 (1,14-69,0)

Bác sĩ

105 62,1

37,9

Y tá

271 55,7 216 44,4

0,14

Hộ lý

41,5

58,5

0,02

Nghề nghiệp

52,9

47,1

0,19

Kỹ thuật viên

Khác

51,9

48,2

0,31

1,31 (0,91-1,87) 2,32 (1,16-4,64) 1,46 (0,83-2,57) 1,52 (0,67-3,45)

Có

50,0

Tiền sử gia đình mắc bệnh lao

Không

437 56,0 343 44,0

0,65

0,78 (0,27-2,25)

Có

224 78,9

21,1

Tiền sử tiêm vacxin BCG

Không

220 43,1 290 57,0

<0,01

4,91 (3,52-6,88)

184 62,2 112 37,8

Không/ không biết

Tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân Lao mà không có biện pháp bảo vệ

Có

260 52,2 238 47,8

0,01

1,50 (1,12-2,02)

Đánh giá một số yếu tố nguy cơ mắc lao: thời gian làm việc tại khoa phòng lâu năm hơn (>1 năm) có tỷ lệ mắc LTA cao hơn so với nhóm có thời gian làm việc dưới 1 năm và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,04). Đối với yếu tố nghề nghiệp: tỷ lệ mắc LTA trên nhóm hộ lý cao hơn so với bác sĩ và điều dưỡng và khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,02). Trong nhóm mắc LTA: tỷ lệ không tiêm vắc xin BCG mắc cao hơn có ý nghĩa (p<0,01). Tiền sử có tiếp xúc với bệnh nhân lao không có biện pháp bảo vệ nguy cơ mắc LTA cao gấp 1,5 lần và khác biệt có ý nghĩa (p=0,01).

3.3. Kết quả truyền thông bệnh lao trên NVYT tại bệnh viện Bạch Mai:

Bảng 3.8. Thông tin chung số lượng nhân viên tham gia nghiên cứu theo Trung tâm/khoa/phòng (n=501) Trung tâm/khoa/phòng

Khoa khám bệnh theo yêu cầu Khoa hồi sức tích cực Trung tâm bệnh nhiệt đới Khoa thần kinh Trung tâm hô hấp Trung tâm phục hồi chức năng Khoa cơ xương khớp Trung tâm cấp cứu Hồi sức ngoại khoa Phòng khám đa khoa Khoa nội tiết- đái tháo đường Khoa gây mê hồi sức Trung tâm huyết học- truyền máu Khoa nhi Khoa thận -tiết niệu Khoa da liễu Khoa mắt Viện sức khỏe tâm thần Tổng Số lượng (n) 77 49 44 39 36 30 29 28 25 24 23 20 20 20 18 16 2 1 501 Tỷ lệ (%) 15,3 9,8 8,8 7,8 7,2 6,0 5,8 5,6 5,0 4,8 4,6 4,0 4,0 4,0 3,6 3,2 0,4 0,2 100

Như vậy số lượng nhân viên tham gia nghiên cứu phỏng vấn KAP cả trước và sau truyền thông có 501 người và ở nhiều khoa phòng khác nhau trong bệnh viện.

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Font color: Text 1

Tỷ lệ

24.1%

75.9%

Nữ (n=380)

Nam (n=121)

Trong 501 đối tượng, phần lớn đối tượng là nữ giới: 75,9%

Biểu đồ 3.5. Phân bố đối tượng theo giới (n=501)

Formatted: Font: 14.5 pt, Font color: Text 1

Bảng 3.9. Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu phân bố theo nghề nghiệp chuyên môn tại thời điểm trước can thiệp (n=501) :

p

Đặc điểm Giới

0,20*

Nữ Nam

Bác sĩ 62 (69,7) 27 (30,3) 89 (17,8%)

Điều dưỡng 283 (78,0) 80 (22,0) 363 (72,5%)

Khác 35 (71,4) 14 (28,6) 49 (9,7%)

Chung 380 (75,9) 121 (23,2) 501 (100%)

<0,01‡

36,58±7,13

31,51±6,76

35,0±8,52

32,75±7,29

Chung (tỷ lệ: %) Tuổi TB (TB±SD)

* χ2 test; **Fisher’s exact test; †Mann-Whitney U test; ‡Kruskal- Wallis test

Tỷ lệ nam giới ở đối tượng bác sĩ cao nhất 30,3%; trong khi đó tỷ lệ nữ giới ở nhóm điều dưỡng chiếm tỉ lệ cao nhất với 78,0%. Tuổi trung bình của đối tượng tại can thiệp là 32,75. Tỷ lệ đối tượng là điều dưỡng chiếm tỉ lệ cao nhất 72,5%; sau đó đến bác sĩ chiếm 17,8%; nhóm nghề khác (hộ lý, KTV…) 9,7%. , Số người tham gia nghiên cứu làm việc tại phòng bệnh có nguy cơ cao chiếm tỷ lệ cao: 313 người (62,5%).

Bảng 3.10. Tỷ lệ đạt kiến thức chung trước và sau can thiệp (n=501)

Trước can thiệp

Kiến thức

p

<0,01*

n 174 169 158 501

Tỷ lệ % 34,7 33,7 31,6 100

Sau can thiệp n 53 121 327 501

Tỷ lệ % 10,6 24,2 65,2 100

Kém Trung bình Tốt Tổng

* χ2 test; **Fisher’s exact test; †Mann-Whitney U test; ‡Kruskal- Wallis test

Đối tượng có kiến thức chung về lao kém trước can thiệp chiếm tỷ lệ cao nhất (34,7%). Sau can thiệp, đối tượng có kiến thức chung về lao tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (65,2%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.

Trên mô hình phân tích hồi qui đa biến về mối liên quan giữa một số yếu tố liên quan đến kiến thức về lao của đối tượng nghiên cứu, chỉ có một số yếu tố ảnh hưởng. Những cán bộ y tế không phải là bác sĩ có số điểm kiến thức về lao thấp hơn so với cán bộ y tế là bác sĩ. Cán bộ y tế làm việc trung tâm hô hấp có điểm số kiến thức về lao cao hơn (Coef = 5,59; 95%CI = 1,44; 9,74), trong khi đó, cán bộ y tế làm việc tại khoa nhi có điểm số kiến thức về lao thấp hơn (Coef = -7,78; 95%CI = -12,70; -2,86).

Bảng 3.11. Tỷ lệ đạt về thái độ chung trước và sau can thiệp (n=501)

Trước can thiệp

Thái độ

p

0,20*

n 299 165 37 501

Tỷ lệ % 59,7 32,9 7,4 100

Sau can thiệp n 273 180 48 501

Tỷ lệ % 54,5 35,9 9,6 100

Kém Trung bình Tốt Tổng

* χ2 test; **Fisher’s exact test; †Mann-Whitney U test; ‡Kruskal- Wallis test

Mặc dù điểm trung bình thái độ của đối tượng nghiên cứu chung về lao sau can thiệp là 83,0 (Độ lệch chuẩn = 8,9), cao hơn trước can thiệp là 79,7 (Độ lệch chuẩn = 14,3), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tuy nhiên khi tính tỷ lệ đối tượng có thái độ đạt tăng lên sau can thiệp nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,20. Trên mô hình phân tích hồi qui đa biến về mối liên quan giữa một số yếu tố liên quan đến thái độ về lao của đối tượng nghiên cứu, chỉ có một số yếu tố ảnh hưởng. Những cán bộ y tế không phải là bác sĩ có số điểm thái độ về lao cao hơn so với cán bộ y tế là bác sĩ. Bên cạnh đó, cán bộ y tế làm việc tại bệnh phòng lao, khu vực lao lại có điểm số về thái độ lao thấp hơn (Coef = -1,90; 95%CI = -3,58; -0,21). Kiến thức về lao tốt giúp tăng điểm số về thái độ về lao của cán bộ y tế (Coef = 0,34; 95%CI = 0,28; 0,40). Bảng 3.12. Tỷ lệ đạt thực hành chung phân bố theo nghề nghiệp chuyên môn trước và sau can thiệp (n=501)

Thực hành Khác (3) Khác (3) Trước can thiệp Điều dưỡng (2) Bác sỹ (1) Sau can thiệp Điều dưỡng (2) Bác sỹ (1)

Kém 63 (70,8) 234(64,5) 37 (75,5) 47 (52,8) 167(46,0) 27 (55,1)

363 89 8 (16,3) 28 (31,5) 98 (27,0) 4 (8,2) 49 9 (18,4) 14 (15,7) 98 (27,0) 13 (26,5) 363 89 49 Trung bình 16 (18,0) 80 (22,0) Tốt 10 (11,2) 49 (13,5) Chung p p1=0,04; p2<0,01; p3=0,04* * χ2 test; **Fisher’s exact test; †Mann-Whitney U test; ‡Kruskal- Wallis test

Khi phân tích dưới nhóm cho kết quả: tỷ lệ bác sĩ, điều dưỡng, và đối tượng khác có thực hành tốt về lao sau can thiệp tăng lên so với trước can thiêp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trên mô hình phân tích hồi qui đa biến về mối liên quan giữa một số yếu tố liên quan đến thực hành về lao của đối tượng nghiên cứu, chỉ có một số yếu tố ảnh hưởng. Nam giới có số điểm thực hành về lao thấp hơn nữ giới (Coef = - 2,51; 95%CI = -4,54; -0,48). Cán bộ y tế làm việc tại khoa hồi sức tích cực, trung tâm bệnh viện nhiệt đới, khoa thần kinh, khoa phục hồi chức năng có điểm thực hành về lao cao hơn. Kiến thức (Coef = 0,08; 95%CI = 0,01; 0,16) và thái độ (Coef = 0,24; 95%CI = 0,15; 0,32) về lao có tác động tích cực, giúp tăng điểm số thực hành về lao của cán bộ y tế.

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh lao trên NVYT tại bệnh viện Bạch Mai

Nguy cơ mắc bệnh lao trên NVYT là cao hơn so với nguy cơ mắc lao trong cộng đồng nói chung khắp nơi trên thế giới. Do vậy bệnh lao đã được công nhận bệnh nghề nghiệp đối với NVYT. Tuy nhiên khi so sánh số liệu mắc từng năm có năm 2010, 2014

, 2015 và 2017 có tỷ lệ mắc lao cao hơn so với cộng đồng vì tỷ lệ mắc lao của cộng đồng hiện nay là 170/100.000 người, các năm còn lại có tỷ lệ mắc thấp hơn. So sánh với các nghiên cứu nước ngoài thì tỷ lệ mắc lao của nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Nghiên cứu của chúng tôi đã tiến hành chủ động khảo sát tiếp xúc gần của từng NVYT và không có bằng chứng tiếp xúc với người bị bệnh lao trong gia đình và tại nơi sinh sống. Do đó nguồn lây nhiễm chủ yếu cho NVYT mắc bệnh lao trong nghiên cứu của chúng tôi là môi trường làm việc, (85,3%) số NVYT có tiếp xúc với bệnh nhân lao hoạt động tại nơi làm việc. Trong số NVYT mắc bệnh lao trong nghiên cứu của chúng tôi: điều dưỡng chiếm tỷ lệ cao nhất: 23(67,7%). Như vậy tiếp xúc gần như chăm sóc bệnh nhân trực tiếp với thời gian dài sẽ tăng nguy cơ với bệnh lao trên nhóm điều dưỡng đặc biệt tại những Trung tâm/khoa/phòng có tỷ lệ bệnh nhân lao cao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao không đầy đủ. Số liệu này cũng phản ánh điều dưỡng là đối tượng có nguy cơ dễ bị lây nhiễm nhất trong bệnh viện. Do vậy cần phải tăng cường các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện để bảo vệ NVYT cũng như tăng kiến thức hiểu biết bệnh lao đặc biệt đối với điều dưỡng để từ đó họ có thể thực hiện tốt các biện pháp bảo vệ cá nhân trong quá trình chăm sóc bệnh nhân. Vị trí làm việc cũng là một trong yếu tố quyết định đến nguy cơ mắc bệnh lao. Có 3 Trung tâm/khoa/phòng có số NVYT mắc lao cao trong nhóm bị bệnh lần lượt: phòng khám ngoại trú: 5(14,7%), Trung tâm hô hấp: 4(11,8%), khoa hồi sức tích cực: 4(11,8%) là những đơn vị có tại vị trí tiếp đón bệnh nhân ban đầu với số lượng đông, diện tích hẹp như phòng khám ngoại trú, khoa cấp cứu và khoa tiếp nhận những bệnh nhân nặng, có bệnh lý đường hô hấp kèm theo, các đơn vị khác có tỷ lệ mắc thấp hơn. Kết quả này cho thấy cần phải nhanh chóng đánh giá các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và thực hành lao trong bệnh viện bao gồm cả những khu vực phi lâm sàng và đảm bảo tất cả nhân viên trong bệnh viện đều được đào tạo kiến thức về kiểm soát nhiễm khuẩn một cách hiệu quả và tất cả NVYT đều cần phải sàng lọc bệnh lao thường quy để có thể phát hiện và điều trị sớm. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 3 NVYT mắc bệnh đái tháo đường. Các nghiên cứu thống kê dịch tễ trên thế giới cho thấy: đái tháo đường cũng là yếu tố nguy cơ làm cho NVYT dễ bị lây nhiễm bệnh lao từ người bệnh và có mối liên quan nguy cơ tương đối. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Stevenson và CS (2007).

Tỷ lệ mắc lao phổi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với mắc lao ngoài phổi (64,7%) và kết quả tương tự với một số nghiên cứu. Tỷ lệ tiếp xúc với bệnh nhân mắc bệnh lao hoạt động của NVYT trong bệnh viện cao (85,3%) và hiện nay chưa có nghiên cứu về kiểu hình có giá trị để xác định nhiễm khuẩn lao trong bệnh viện do vậy chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn và phòng ngừa lao được nhấn mạnh đối với cả về quản lý cũng như các biện pháp bảo vệ cá nhân. Hầu hết NVYT đều có các triệu chứng trên lâm sàng (88,2%), có 11,8% không có triệu chứng lâm sàng được phát hiện khi kiểm tra sức khỏe định kỳ hàng năm sau đó được chẩn đoán xác định tại Trung tâm Hô

Hấp. Các triệu chứng bệnh lao trên NVYT không có sự khác biệt so với cộng đồng tuy nhiên được phát hiện sớm hơn do kiến thức về bệnh lao và được sàng lọc khám sức khỏe định kỳ tại các cơ sở y tế đang làm việc.

Tất cả NVYT đều hoàn thành điều trị lao bao gồm cả những trường hợp MDR- TB. Tỷ lệ thành công điều trị trong nghiên cứu là 100% trong đó: 67,6% điều trị khỏi, 32,4% hoàn thành điều trị và có 1 trường hợp bệnh nhân lao hạch tái phát sau 2 năm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thành công điều trị cao hơn so với nghiên cứu của Tudor và CS (2014). Hai bệnh nhân điều trị MDR-TB là nhân viên của khoa khám bệnh và trung tâm chống độc: những bệnh nhân này điều trị thành công do tuổi còn trẻ và cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ, khi điều trị họ ít bị ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc hơn. Những bệnh nhân này không có tiền sử mắc bệnh lao trước kia và không có ai trong gia đình mắc bệnh lao. Vì vậy khả năng tiếp xúc với bệnh nhân lao MDR-TB tại nơi làm việc là nguồn lây nhiễm MDR-TB. Kết quả điều trị khỏi sau 20 tháng điều trị phác đồ MDR-TB là do sự tuân thủ điều trị tốt và không có bệnh đồng mắc. Hơn thế nữa họ không có các yếu tố dẫn đến điều trị phác đồ MBR-TB thất bại như: HIV, tiền sử điều trị lao, nhuộm soi đờm dương tính, XDR-TB được chứng minh qua một số nghiên cứu. Tác dụng phụ của thuốc cũng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị do phác đồ chống lao cần phải phối hợp nhiều loại kháng sinh và dùng trong thời gian dài. Trong nghiên cứu tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc là ảnh hưởng đến dạ dày-ruột bao gồm: nôn: 28(82,4%); buồn nôn: 21(61,8%) và một số triệu chứng ít gặp hơn và hầu hết chỉ xuất hiện trong 2 tuần đầu sau đó giảm dần. 3.2. Tỷ lệ mắc và một số yếu tố yếu tố nguy cơ mắc lao tiềm ẩn của NVYT tại bệnh viện Bạch Mai:

Nghiên cứu đánh giá tỷ lệ mắc LTA của NVYT tại bệnh viện Bạch Mai cung cấp thêm thông tin có giá trị tại nước có gánh nặng lao cao theo phân loại của WHO vào năm 2018. Kết quả cũng cho thấy các yếu tố nguy cơ khác nhau tạo nên lây nhiễm bệnh lao trong bệnh viện đa khoa. Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ hơn so với nhóm nghiên cứu của một số tác giả trong nước và nước ngoài.

Trong số 794 người tham gia được thử test Mantoux có 350 người mắc LTA (44,1%). Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Lưu Thi Liên và CS tiến hành tại Hà Nội: 47,3% và cao hơn so với kết quả nghiên cứu tại cộng đồng tại Việt Nam có tỷ lệ nhiễm lao chung hàng năm là 1,67% và theo CTCLQG ước tính tỷ lệ LTA: 40%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu tỷ lệ nhiễm lao trên NVYT được tiến hành bởi Trung trâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ giai đoan 2014-2015: tỷ lệ nhiễm lao trong NVYT nói chung là 27,8% trong đó NVYT làm việc bệnh viện lao và đa khoa lần lượt là: 38,6% và 26,5%. Tỷ lệ mắc LTA cao nhất ở nhóm hộ lý: đây là nhóm nghề nghiệp tiếp xúc trực tiếp với các bệnh nhân và mẫu bệnh phẩm trong đó có cả những bệnh nhân lao đã và chưa được chẩn đoán.

Sau đó đến nhóm: kỹ thuật viên, các vị trí khác, điều dưỡng và bác sỹ là nhóm mắc thấp hơn cả. Kết quả này có thể do: nhóm bác sỹ có thời gian tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, bệnh phẩm trong bệnh phòng ít hơn so với nhóm nghề nghiệp khác và được trang bị kiến thức qua đào tạo do vậy có thể nhận biết yếu tố nguy cơ để thực hiện biện pháp phòng vệ cá nhân và kiểm soát nhiễm khuẩn lao tốt hơn so với nhóm khác vì vậy nguy cơ mắc LTA thấp hơn. Thời gian làm việc tại bệnh viện lâu hơn có tỷ lệ mắc LTA cao hơn và có ý nghĩa thống kê (p=0,04) do vậy tiến hành sàng lọc lao định kỳ, liên tục hàng năm cho nhân viên là cần thiết để phát hiện sớm những trường hợp mới mắc. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu tại Georgia và Iran. Trong nhóm mắc LTA: nhóm có tiền sử không tiêm vắc xin BCG cao hơn hẳn (56%) so với nhóm có tiêm vắc xin BCG và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Điều này có thể thấy: tiêm vắc xin BCG có thể có hiệu quả giúp cho ngăn ngừa nhiễm khuẩn lao và có ý nghĩa đối với những trường hợp làm việc trong môi trường có nguy cơ nhiễm khuẩn lao cao. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Belo và CS.

Lao là bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp là do vậy khi tiếp xúc không có biện pháp bảo vệ sẽ có nguy cơ rất cao nhiễm khuẩn vi khuẩn lao vì vậy việc phát hiện sớm ban đầu đối với bệnh nhân nguy cơ mắc bệnh lao để thực hiện ưu tiên cách ly ban đầu và trong bệnh phòng vô cùng quan trọng nhằm giảm khả năng lây nhiễm không chỉ cho NVYT mà còn cho các bệnh nhân khác và người nhà bệnh nhân. Trong nhóm mắc LTA, NVYT không có biện pháp bảo vệ khi tiếp xúc với bệnh nhân lao mắc LTA cao gấp 1,5 lần so với người có biện pháp bảo vệ (p=0,01). Kết quả nghiên cứu phù hợp với kết quả của Salehi và CS, Guang Xue He và CS. 3.3. Đánh giá hiệu quả truyền thông bệnh lao trên NVYT tại bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu có 501 NVYT tại tất cả các Trung tâm/khoa/phòng trong bệnh viện tham gia cập nhật kiến thức về bệnh lao và đánh giá lại bằng bộ câu hỏi ban đầu. Số lượng NVYT đã tham gia hội nghị, hội thảo tập huấn về lao sau can thiệp tăng lên một cách có ý nghĩa với p<0,01. Các nguồn thông tin cập nhật về lao sau truyền thông đều tăng lên mặc dù sự khác biệt trước sau truyền thông chưa có ý nghĩa thống kê tuy nhiên đã tạo nên được sự thay đổi có ý nghĩa của phần kiến thức bệnh lao. Đào tạo liên tục sẽ giúp duy trì nhận biết nguy cơ và là động cơ mạnh mẽ để nhân viên tuân thủ các hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn.

Kiến thức trước can thiệp còn có khoảng trống trong nhận biết đường lây truyền bệnh lao, triệu chứng ra mồ hôi về đêm, bệnh lý làm tăng nguy cơ mắc lao đặc biệt trên bệnh nhân ĐTĐ và lọc máu, thời gian để hoàn thành phác đồ lao chuẩn và hậu quả của không hoàn thành điều trị, bỏ thuốc

Tỷ lệ NVYT có điểm kiến thức tốt trong nghiên cứu của chúng tôi cho tất cả các vị trí nghề nghiệp lúc trước can thiệp: 31,6 %, sau can thiệp có tỷ lệ kiến thức đạt 65,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Noe và CS tiến hành tại Mozambique năm 2017. Khi phân tích dưới

nhóm hiệu quả truyền thông thể hiện hiệu quả với cả 3 nhóm nghiên cứu trong đó nhóm bác sĩ và điều dưỡng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.

Kết quả phân tích hồi qui đa biến cho kết quả: NVYT là bác sĩ tại Trung tâm hô hấp có điểm số kiến thức cao hơn do đây là những người làm việc trực tiếp và thường xuyên hơn với bệnh nhân mắc bệnh lý hô hấp trong đó có cả những bệnh nhân lao do họ được đào tạo kiến thức về lao và cập nhật thường xuyên hơn khi điều trị cho những bệnh nhân lao. Kết quả chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác.

Người tham gia trong nghiên cứu của chúng tôi có thái độ tích cực với kiểm soát nhiễm khuẩn lao và sẵn sàng tiếp tục làm việc tại khoa phòng và 99,6% người tham gia nhận thấy phòng chống lây nhiễm lao trong bệnh viện là nhiệm vụ quan trọng. Cộng tác và làm việc nhóm đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát nhiễm khuẩn lao, NVYT có thái độ tích cực là những người sẵn sàng áp dụng những thay đổi cần thiết và tuân thủ các khuyến cáo và thực hành mới. Tỷ lệ cho rằng khoa phòng đủ phòng cách ly, hài lòng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và rào cản khi thực hiện kiểm soát lao sau can thiệp có tăng lên vì bệnh viện đã thực hiện một số các biện pháp để tăng cường biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn lao như: tập huấn chương trình DOTS cho NVYT, lắp đặt thông gió tại một số khoa phòng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, sàng lọc lao định kỳ cho NVYT và điểm trung bình sau can thiệp tăng lên có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Khi phân tích trên mô hình hồi qui đa biến cho kết quả: NVYT có kiến thức về lao tốt sẽ giúp tăng điểm số thái độ về lao.

Khi áp dụng kiến thức cho thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn lao: tỷ lệ nhân viên có kiến thức về khẩu trang phòng lao cao nên khi gặp bệnh nhân hầu hết đều đeo khẩu trang và tỷ lệ tăng lên có ý nghĩa hơn sau can thiệp với tỷ lệ: 96,6% (p<0,01). Tỷ lệ nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so nghiên cứu của Chanie và CS và Kwan và CS.Tỷ lệ nhân viên mở cửa sổ khi giúp bệnh nhân lấy đờm tăng lên từ 47,9% lên 69,3%. NVYT trong bệnh viện đối với cả khu vực khám và điều trị cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú đều phải thực hiện công việc lấy đờm cho bệnh nhân và đây là quy trình có nguy cơ gây lây nhiễm cho cả nhân viên và các bệnh nhân khác. Đối với các cơ sở y tế có nguồn lực hạn chế thì việc áp dụng biện pháp bảo vệ phòng cách ly áp lực âm không phải lúc nào cũng sẵn có nhưng đào tạo NVYT mở cửa để tối ưu hóa thông khí tự nhiên dễ dàng, giá thành can thiệp thấp mà làm giảm được nguy cơ tiếp xúc cho NVYT và bệnh nhân với vi khuẩn lao trong không khí. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi có: 154 người tham gia nghiên cứu không mở cửa sổ khi lấy đờm và có nhiều nguyên nhân có thể không mở được cửa sổ hoặc không tuân thủ kiểm soát nhiễm khuẩn. Do vậy NVYT khi có kiến thức về sự cần thiết phải mở cửa sổ nhưng không có cơ hội để áp dụng kiến thức lên thực hành một cách hiệu quả như trong trường hợp: không có cửa sổ và cửa sổ kín không mở được. Tỷ lệ NVYT trả lời cần chuyển bệnh nhân nghi lao đến phòng cách ly tăng lên có ý nghĩa sau can thiệp với tỷ lệ: 75,7% (p<0.05). Tuy nhiên tỷ lệ này thấp do thực tế các khoa phòng tại thời điểm nghiên cứu

không có đủ phòng cách ly bệnh nhân lao do vậy chỉ có 31,7% người tham gia đồng tình với khoa phòng làm việc có đủ phòng cách ly. Như vậy để duy trì một môi trường làm việc an toàn cho nhân viên, bệnh viện cần ưu tiên thay đổi các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, cấu trúc phòng bệnh bên cạnh tăng cường đào tạo cho NVYT. Kết quả của nghiên cứu tỷ lệ thực hành đạt sau can thiệp: 63,3% và tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Các biện pháp kiểm soát môi trường còn phụ thuộc vào thiết kế cơ sở hạ tầng, sử dụng thông khí nhân tạo và chiếu xạ nhưng cần phải có đầu tư do vậy các biện pháp thông khí đơn giản nhưng hiệu quả hơn nên được áp dụng như mở cửa sổ, quạt gió…Tuy nhiên điểm trung bình thực hành sau can thiệp tăng lên có ý nghĩa thống kê với p<0.01. Tỷ lệ đạt thực hành chung phân bố theo từng nhóm nghề nghiệp chuyên môn thay đổi có ý nghĩa trước và sau can thiệp. Khi phân tích hồi qui đa biến giữa một số yếu tố liên quan đến thực hành lao cho kết quả: NVYT làm việc tại khoa hồi sức tích cực, trung tâm bệnh nhiệt đới, khoa thần kinh và phục hồi chức năng hô hấp có điểm đạt thực hành cao hơn và kiến thức và thái độ tốt có tác động tích cực đến hiệu quả thực hành về lao của cán bộ y tế. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu khác. Các cơ sở y tế ở cả nước có đủ và thiếu nguồn lực y tế đều có khoảng trống giữa lý thuyết và thực hành và kết quả này cũng đã được nhận thấy trong một số nghiên cứu. Một số nghiên cứu tiến hành để tìm ra yếu tố quyết định và các biện pháp giải quyết. Khi tập trung vào các yếu tố quyết định thay đổi hành vi, nghiên cứu đã nhận thấy các yếu tố có giá trị và bị che khuất trong chiến lược nâng cao hiệu quả của thực hành bao gồm: kiến thức, sự nhận biết, kiểm soát hành động và gặp rào cản khi thay đổi hành vi. Do vậy các yếu tố có thể tạo nên thay đổi hành vi nghề nghiệp đó là: đào tạo (kiến thức), phản hồi (nhận biết), nhắc nhở (kiểm soát hành động), điều kiện thuận lợi (thuận lợi đối với hành vi) có tác dụng hiệu quả nhất đối với cải thiện thực hành

KẾT LUẬN 1. Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng của NVYT mắc bệnh lao trong nghiên cứu:

- Có 34 NVYT được chẩn đoán và điều trị lao trong 10 năm. Tỷ lệ mắc lao cao nhất vào năm 2017 (3,3/1000 NVYT), tỷ lệ trong các năm thấp hơn so với cộng đồng và so với nghiên cứu tại bệnh viện khác.

- Triệu chứng lâm sàng thường gặp khi mắc lao của nhóm nghiên cứu: đau ngực

(73,5%), ho (67,6%), mệt mỏi (64,7%), sốt (38,2%).

- Lao phổi chiếm tỷ lệ cao hơn so với lao ngoài phổi :64,7%. Lao ngoài phổi bao

gồm: lao màng phổi, lao hạch, lao xương khớp.

- Tỷ lệ sử dụng phác đồ chống lao hàng 1: 85,3%; lao kháng thuốc: 8,8%; lao đa

kháng: 5,9%.

- Tác dụng phụ thường gặp trên đường tiêu hóa: buồn nôn (82,4%); nôn (61,8%).

- Kết quả điều trị: điều trị khỏi: 67,7% và tỷ lệ điều trị thành công: 100%. 2. Tỷ lệ mắc LTA và các yếu tố nguy cơ: - Tỷ lệ vị trí nghề nghiệp trong nghiên cứu: điều dưỡng: 66,4%; bác sĩ: 23,1%; vị trí khác: 8,8%; hộ lí: 5,6%; kỹ thuật viện: 3,9%. Tuổi trung bình NVYT tham gia nghiên cứu: 35,03±8,71. Tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân lao mà không có biện pháp bảo vệ: 62,7%.

- Tỷ lệ mắc lao tiềm ẩn trong nhóm nghiên cứu: 44,1% - Các yếu tố nguy cơ liên quan có ý nghĩa đến mắc LTA: thâm niên làm việc tại khoa phòng ≥1 năm (p=0,04); nghề nghiệp là hộ lý (p=0,02); tiền sử có tiêm vắc xin BCG (p<0,01) và nguy cơ nhiễm khuẩn lao cao hơn khi tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân lao không có biện pháp bảo vệ (p=0,01).

3. Kết quả đánh giá hiệu quả truyền thông KAP về lao và kết quả điều tra ban đầu nhiễm khuẩn lao, các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn lao: