BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG THỊ PHÚ BẰNG
NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
TRƢỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ CƠ TIM CẤY
CRT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG
BẰNG SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2023
Công trình được hoàn thành tại
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Đỗ Doãn Lợi
2. PGS.TS. Trƣơng Thanh Hƣơng
Phản biện 1: .................................................................................
Phản biện 2: .................................................................................
Phản biện 3: .................................................................................
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường
Tổ chức tại: Trƣờng Đại học Y Hà Nội
Vào hồi …. giờ, ngày …. tháng …. năm ….
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thƣ viện Quốc gia
2. Thƣ viện Trƣờng Đại học Y Hà Nội
1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Tính cấp thiết của đề tài
Suy tim đang trở thành một vấn đề sức khỏe xã hội nghiêm trọng với tỉ lệ mắc bệnh
đang tăng lên và đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi. Việc tìm kiếm các phương pháp
điều trị hiệu quả và tiên tiến để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim
cũng là vấn đề cấp bách. Phương pháp cấy thiết bị CRT đã được chứng minh hiệu quả
và được Cơ quan Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ chấp thuận từ năm 2001.
Tuy nhiên, ở các nước Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam, số lượng các nghiên
cứu cũng như số bệnh nhân được điều trị CRT còn rất hạn chế. Do đó, nghiên cứu về
phương pháp CRT Việt Nam có tính cấp thiết cao để giúp cải thiện điều trị và chăm sóc
sức khỏe cho bệnh nhân suy tim.
2. Những đóng góp mới của luận án
Kết quả nghiên cứu cung cấp thêm bằng chứng cho thấy siêu âm doppler mô
cơ tim và đánh dấu mô cơ tim là cần thiết cho tất cả những bệnh nhân, đặc biệt suy
tim, trước theo dõi sau cấy máy tái đồng bộ cơ tim, là phương pháp đánh giá chức
năng tim 1 cách khá chính xác, không tốn kém, không gây đau đớn và nguy hiểm
cho bệnh nhân
3. Mục tiêu nghiên cứu
- Khảo sát diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh suy tim nặng trước và
sau điều trị tái đồng bộ tim (CRT).
- Đánh giá biến đổi chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô trước và sau điều
trị tái đồng bộ tim có đối chiếu với siêu âm tim thường quy ở nhóm người bệnh được
nghiên cứu.
4. Bố cục của luận án:
Luận án gồm 106 trang (chưa kể phụ lục và tài liệu tham khảo) với 4 chương chính:
Đặt vấn đề (2 Trang), Chương 1 - Tổng quan (37 trang), Chương 2 - Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu (14 trang), Chương 3 - Kết quả nghiên cứu (20 trang) và
Chương 4 - Bàn luận (29 trang). Ngoài ra, luận án còn có các phần Kết luận (3 trang),
Kiến nghị (1 trang) và Hạn chế của đề tài (1 trang). Luận án có 28 bảng, 9 biểu đồ, 31
hình vẽ, 159 tài liệu tham khảo trong đó có 14 tài liệu tiếng Việt, 145 tài liệu tiếng Anh.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Suy tim
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi các triệu chứng cơ năng (khó
thở, phù mắt cá chân, mệt mỏi) và thực thể (nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, tĩnh
mạch cổ nổi, phù ngoại vi, sung huyết phổi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc
chức năng tim dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong buồng tim
lúc nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức.
1.1.2. Nguyên nhân suy tim
Các nguyên nhân của suy tim có thể là nguyên nhân nền hoặc có thể là yếu tố
khiến bệnh tiến triển nặng. Suy tim có nhiều nguyên nhân, chẳng hạn như bệnh lý
mạch vành như: hội chứng vành cấp, thiếu máu cục bộ cơ tim, Tăng huyết áp, Hẹp
van tim, Hở van tim, bệnh chuyển hóa, v.v.
1.1.3. Triệu chứng và Chẩn đoán suy tim
1.1.3.1. Triệu chứng của suy tim
Các triệu chứng phổ biến của suy tim bao gồm: khó thở, mệt mỏi, sưng chân và
mắt cá chân. Ngoài ra, bệnh nhân suy tim có thể gặp một số triệu chứng khác như
ho dai dẳng có thể nặng hơn vào ban đêm, thở khò khè, đầy hơi, ăn mất ngon, tăng
2
cân hoặc sụt cân, chóng mặt và ngất xỉu, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim hoặc đánh
trống ngực, v.v.
1.1.3.2. Chẩn đoán suy tim
Chẩn đoán suy tim bao gồm tiền sử bản thân và gia đình, triệu chứng lâm sàng, triệu
chứng cận lâm sàng (ví dụ: rối loạn nhịp tim, block nhánh trái, sóng Q nhồi máu
(ECG), hình ảnh bóng tim to, sung huyết phổi, tràn dịch mang phổi (X-quang tim phổi),
rối loạn nhịp tim (Holter điện tâm đồ 24 giờ), v.v.)
1.1.4. Phân độ suy tim theo NYHA
NYHA chia suy tim theo 4 phân độ là I, II, III và IV như sau:
Bảng 1. 1. Phân độ Suy tim theo NYHA
Độ I
Không hạn chế- Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở
hay hồi hộp.
Độ II
Hạn chế nhẹ vận động thể lực. BN khoẻ khi nghỉ ngơi; vận động thể lực
thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực.
Độ III
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù BN khoẻ khi nghỉ ngơi nhưng
chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
Độ IV
Không vận động thể lực nào không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng
của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ
cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng.
Các mức độ suy tim nhẹ và nặng: Suy tim độ 1 và độ 2 thường được coi là suy
tim nhẹ; suy tim độ 3 và độ 4 là suy tim nặng.
1.1.5. Dịch tễ học bệnh suy tim
Suy tim là bệnh lý tim mạch có tốc độ gia tăng nhanh nhất, tỉ lệ mắc tăng dần theo
tuổi, chiếm khoảng 2 - 3% dân số nói chung và lên đến 10 - 20% ở nhóm trên 70 tuổi.
Không những thế tử vong do suy tim cũng rất cao.
Mặc dù các nghiên cứu dịch tễ gần đây chỉ ra việc điều trị tích cực giúp cải thiện tỉ
lệ sống còn, nhưng tiên lượng chung vẫn rất nặng nề với tỉ lệ tử vong trong 5 năm lên
đến 50%. Tỉ lệ tái nhập viện hàng năm lên đến 50% và đưa đến gánh nặng bệnh tật cho
hệ thống chăm sóc sức khỏe của mỗi quốc gia.
Ở Việt Nam, tỉ lệ suy tim vẫn đang được điều tra. Tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh khá
cao. Tại Viện Tim mạch Việt Nam có tới 19,8% bệnh nhân nhập viện bị suy tim.
1.2. Các phương pháp điều trị suy tim
1.2.1. Điều trị thuốc
Các thuốc được sử dụng để điều trị suy tim gồm thuốc ức chế men chuyển và
chẹn thụ thể angiotensin II, thuốc kháng aldosterone, thuốc chẹn thụ thể beta và
thuốc ức chế kênh If.
1.2.2. Dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn (Mechanical Circulatory Support)
Phương pháp Hỗ trợ tuần hoàn thất (Ventricular Assist Device - VAD) hỗ trợ
thất phải, thất trái, hoặc cả hai thất: Máu được chuyển từ quả tim đã bị suy tới một
cái bơm, bơm này sẽ đẩy máu vào động mạch chủ hoặc vào động mạch phổi.
Phương pháp Tim nhân tạo toàn bộ (Total Artificial Heart - TAH) có ưu điểm
hơn VAD vì TAH có thể dùng cho bệnh nhân suy cả 2 thất, có nguy cơ gây nhiễm
trùng ít hơn và dùng được trong các bệnh nặng không thể thay tim.
1.2.3. Phẫu thuật
Phẫu thuật Batista tạo hình thu gọn thất trái, đồng thời với sửa van hai lá cũng
là một biện pháp điều trị suy tim giai đoạn cuối được thử nghiệm.
1.2.4. Ghép tim
Ghép tim được tiến hành lần đầu năm 1967, bệnh nhân sau ghép tái nhập viện ít
hơn điều trị nội đơn thuần; chức năng tim được cải thiện, tăng chất lượng cuộc
3
sống; tỉ lệ sống sau 10 năm là 50%, nhưng giá thành cao và việc lựa chọn người
cho tim phải tiến hành thận trọng.
1.2.5. Cấy CRT tạo nhịp tái đồng bộ
Cấy CRT tạo nhịp tái đồng bộ (Cardiac Resynchronization Therapy - CRT) là
một phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim bằng cách đồng bộ lại các tín hiệu điện
tim. Đây là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân suy tim cấp và suy
tim mãn tính.
1.2.6. Cấy CRT tạo nhịp phá rung (Implantable Cardiac Defibrillators)
Máy tạo nhịp phá rung đã đuợc ACC/AHA đua vào Guideline năm 2013 với chỉ
định loại I với mức độ bằng chứng loại A cho bệnh nhân suy tim có EF duới 35%
Các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn chứng minh rằng cấy CRT tạo nhịp phá
rung có hiệu quả cao trong dự phòng tử vong do rối loạn nhịp thất. Tuy nhiên,
nhược điểm của phương pháp này là sốc điện nhiều lần có thể dẫn đến giảm chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia tăng suy tim và tăng số lần nhập viện do suy
tim. Do đó, cấy CRT tạo nhịp tái đồng bộ có phá rung được khuyến cáo áp dụng
cho bệnh nhân suy tim có EF dưới 35%.
1.3. Phƣơng pháp điều trị Cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (Cardiac
Resynchronization Therapy)
1.3.1. Các phương pháp đánh giá mất đồng bộ tim
1.3.1.1. Phương pháp đánh giá mất đồng bộ điện học
Hai phương pháp đánh giá mất đồng bộ điện học thường gặp là Điện tâm đồ
(ĐTĐ) thường quy và Bản đồ giải phẫu điện sinh lý học cơ tim.
1.3.1.2. Phương pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học
* Siêu âm Doppler tim
1) Siêu âm tim M- mode là phương pháp thông dụng để đánh giá chức năng thất
trái. Siêu âm M- mode cung cấp nhiều thông số đánh giá chức năng thất trái như
phân suất co cơ, thể tích thất trái cuối tâm thu, thể tích thất trái cuối tâm trương,
đặc biệt là phân suất tống máu (EF) thất trái.
2) Siêu âm hai bình diện (siêu âm 2D): Có 2 phương pháp hay được sử dụng là
phương pháp centerline và phương pháp vector vận tốc (velocity vector imaging).
3) Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler cung cấp thông tin về huyết động như hướng dòng chảy,
chênh áp qua các van tim, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái.
4) Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Imaging)
5) Siêu âm tim 3 bình diện với thời gian thực (3D real-time)
Siêu âm tim 3 chiều cho phép phân tích thể tích từng vùng chức năng thất trái
với khối thất trái được dựng lại trên hình ảnh 3 chiều, từ đó cho phép xác định tình
trạng MĐB bằng cách so sánh thời gian đạt thể tích nhỏ nhất của các vùng thất trái.
1.3.1.3. Các phương pháp khác:
Chụp cộng hưởng từ độ phân giải 3D, chụp xạ hình cơ tim, chụp phóng xạ hạt
nhân tim (PET) hay chụp cắt lớp vi tính chùm photon đơn dòng (SPECT), Chụp
cộng hưởng từ cơ tim (MRI), v.v.
1.3.1.4. Phương pháp đánh giá mất đồng bộ tim bằng siêu âm Doppler mô cơ tim
Siêu âm Doppler mô cơ tim cũng dựa trên nguyên lý gần giống với nguyên lý
của siêu âm Doppler thông thường. Tuy nhiên, do cơ tim vận động với vận tốc rất
thấp nên để thu được hình ảnh Doppler của mô cơ tim, người ta sử dụng phương
pháp lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu
Doppler có vận tốc thấp.
1.3.1.5. Siêu âm 2D màu (Color Tissue Doppler)