Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu những đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LÊ TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ

KẾT QUẢ TÁI TẠO LƯU THÔNG MẠCH MÁU

TRONG GHÉP GAN PHẢI TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LÊ TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ

KẾT QUẢ TÁI TẠO LƯU THÔNG MẠCH MÁU

TRONG GHÉP GAN PHẢI TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG

Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại Tiêu hóa

Mã số : 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS. NGUYỄN QUANG NGHĨA

2. TS. LÊ VĂN THÀNH

HÀ NỘI – 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng

dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố trong các

bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố trước đây. Nếu có điều gì

sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Hà Nội, Ngày tháng năm 2023

Tác giả

Lê Trung Hiếu

LỜI CẢM N

i xin ày t n i t n s u s t i PGS.TS. N uyễn Quan N hĩa,

TS.BS Lê Văn hành, nh n n i th y t n t m y o và tr ti p

h n n t i tron su t qu tr nh n hi n u và hoàn thành u n n này

i n xin ày t n i t n s u s t i h y:

GS S N uyễn C n hịnh – Chủ nhiệm Bộ m n Ph u thu t Tiêu

ho , Viện N hi n u Khoa họ Y ợ L m sàn 108 ùn v i Gi o s ,

Ph i o s , i n s tron huy n n hành C h y t n t nh y o, t o

mọi i u iện thu n ợi, n p i n qu u ho t i tron qu tr nh

n hi n u và hoàn thành u n n

i xin tr n trọn m n:

- Ban Gi m , Ph n Hu n uyện, ào t o; Phòng K ho h T n

hợp, Bộ m n Ph u thu t Tiêu hóa - Viện N hi n u Khoa họ Y ợ L m

sàng 108 nhiệt t nh hỗ trợ, t o mọi i u iện thu n ợi, i p t i tron

qu tr nh họ t p và hoàn thành u n n

- p th n ộ, nhân viên Viện Ph u thu t i u h a, Khoa Ph u

thu t Gan m t tuỵ, Khoa Gây mê, Khoa H i s N o i và Ghép t n và các

khoa phòng liên quan - Bệnh viện Q 108 t o mọi i u iện thu n ợi

và i p t i tron qu tr nh n hi n u và hoàn thành u n n

- Xin ợ ày t n i t n n ệnh nh n và ia nh ệnh nh n

ph i hợp, i p , ho t i hội ợ th hiện u n n này

- r n trọn i t n: nh n n i th n tron ia nh, n và

n n hiệp ộn vi n, h h ệ t i tron su t qu tr nh họ t p, n hi n u

Hà Nội, n ày tháng năm 2023

Lê Trung Hiếu

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục sơ đồ

Danh mục hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯ NG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1. Đặc điểm giải phẫu và mạch máu gan liên quan đến ghép gan ............. 3

1.1.1. Phân chia thuỳ gan ........................................................................ 3

1.1.2. Giải phẫu động mạch gan ............................................................. 5

1.1.3. Giải phẫu tĩnh mạch cửa ............................................................... 6

1.1.4. Giải phẫu các tĩnh mạch gan ......................................................... 8

1.1.5. Ứng dụng giải phẫu mạch máu trong ghép gan ............................ 9

1.1.6. Đặc điểm về thể tích và độ nhiễm mỡ của gan ........................... 10

1.2. Phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống .............................................. 12

1.2.1. Lịch sử ......................................................................................... 12

1.2.2. Chỉ định ....................................................................................... 13

1.2.3. Các hình thái mảnh gan ghép từ người hiến sống ...................... 17

1.3. Nghiên cứu kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan

phải từ người hiến sống ....................................................................... 22

1.3.1. Tĩnh mạch gan ............................................................................. 22

1.3.2. Tĩnh mạch cửa ............................................................................. 27

1.3.3. Động mạch gan ........................................................................... 32

1.4. Nghiên cứu kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ

người hiến sống ...................................................................................... 34

1.4.1. Thế giới ....................................................................................... 34

1.4.2. Việt Nam ..................................................................................... 42

CHƯ NG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 43

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 43

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 43

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 43

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 44

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 44

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................... 44

2.2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu ............................................ 44

2.2.4. Quy trình kỹ thuật ....................................................................... 46

2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................... 56

2.2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu ............................................................. 64

2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .................................................................... 65

CHƯ NG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 67

3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 67

3.1.1. Tuổi ............................................................................................. 67

3.1.2. Giới.............................................................................................. 67

3.1.3. Chỉ định ghép gan ....................................................................... 68

3.1.4. Đặc điểm mạch máu người nhận ................................................ 69

3.1.5. Đặc điểm của mảnh gan ghép ..................................................... 70

3.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu ................................... 73

3.2.1. Tĩnh mạch gan ............................................................................. 73

3.2.2. Tĩnh mạch cửa ............................................................................. 75

3.2.3. Động mạch gan ........................................................................... 76

3.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu mảnh ghép ...................... 76

3.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan ......... 77

3.3.1. Trong mổ ..................................................................................... 77

3.3.2. Kết quả gần ................................................................................. 79

3.3.3. Kết quả xa ................................................................................... 83

3.3.4. Một số yếu tố liên quan ............................................................... 85

CHƯ NG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 88

4.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 88

4.1.1. Tuổi ............................................................................................. 88

4.1.2. Giới.............................................................................................. 88

4.1.3. Chỉ định ghép gan ....................................................................... 89

4.1.4. Đặc điểm mạch máu người nhận ................................................ 92

4.1.5. Đặc điểm của mảnh gan ghép ..................................................... 93

4.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu ................................... 95

4.2.1. Tĩnh mạch gan ............................................................................. 95

4.2.2. Tĩnh mạch cửa ........................................................................... 102

4.2.3. Động mạch gan ......................................................................... 106

4.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu của mảnh ghép .............. 109

4.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan ....... 111

4.3.1. Trong mổ ................................................................................... 111

4.3.2. Kết quả gần ............................................................................... 113

4.3.3. Kết quả xa ................................................................................. 125

4.3.4. Một số yếu tố liên quan ............................................................. 128

KẾT LUẬN .................................................................................................. 131

KIẾN NGHỊ ......................................................................................... 133

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AARC APASL ACLF Research Consortium

Tổ chức nghiên cứu suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính

của Hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương

ACLF Acute on Chronic Liver Failure

Suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính

Bệnh nhân BN

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể BMI

Common Bile Duct – Ống gan chung CBD

GRBWR The graft-to-recipient body weight ratio

Trọng lượng mảnh gan ghép/ trọng lượng cơ thể người nhận

Hepatocellular Carcinoma – Ung thư biểu mô tế bào gan HCC

Hạ phân thuỳ HPT

Inferior Mesenteric Vein – Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới IMV

International Normalized Ratio INR

Tỷ lệ chuẩn hoá quốc tế

IRHV Inferior Right Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan phải dưới

Inferior Vena Cava – Tĩnh mạch chủ dưới IVC

Left Hepatic Artery – Động mạch gan trái LHA

Left Hepatic Duct - Ống gan trái LHD

Left Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan giữa LHV

Left Portal Vein – Tĩnh mạch cửa trái LPV

MELD Model For End-Stage Liver Disease

Điểm bệnh gan giai đoạn cuối

MHV Middle Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan giữa

MRHV Middle Right Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan phải giữa

P2, P3 Portal vein segment 2,3 – Tĩnh mạch cửa hạ phân thuỳ 2,3

PVT Portal Vein Thrombosis – Huyết khối tĩnh mạch cửa

RAHA Right Anterior Hepatic Artery - Động mạch phân thuỳ trước

RAHD Right Anterior Hepatic Duct - Ống gan phân thuỳ trước

RAPV Right Anterior Portal Vein - Tĩnh mạch cửa phân thuỳ trước

RHA Right Hepatic Artery - Động mạch gan phải

RHD Right Hepatic Duct - Ống gan phải

RHV Right Hepatic Vein - Tĩnh mạch gan phải

RI Resitive Index - Chỉ số trở kháng

RPV Right Posterior Vein - Tĩnh mạch cửa phân thuỳ sau

SMV Superior Mesenteric Vein – Tĩnh mạch mạc treo tràng trên

SPV Splenic Vein – Tĩnh mạch lách

SRHV Superior Right Hepatic Vein – Tĩnh mạch gan phải trên

TM Tĩnh mạch

TMGG Tĩnh mạch gan giữa

UCSF University of California, San Francisco

Tiêu chuẩn ghép gan theo Đại học California, San Francisco

UNOS The United Network for Organ Sharing

Mạng lưới chia sẻ tạng Hoa Kỳ

UTGNP Ung thư gan nguyên phát

V5, V8 Vein segment 5,8 – Nhánh tĩnh mạch gan cho hạ phân thuỳ 5,8

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn của King’s College ...................................................... 14

Bảng 1.2. Điểm Child – Pugh trong bệnh gan mạn tính ................................. 16

Bảng 1.3. Biến chứng mạch máu .................................................................... 36

Bảng 2.1. Phân độ tổn thương bóc tách động mạch gan theo chu vi .............. 54

Bảng 2.2. Phân loại tổn thương bóc tách động mạch gan theo chiều dài ....... 54

Bảng 3.1. Tuổi ................................................................................................. 67

Bảng 3.2. Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân có chỉ định ghép gan .............. 68

Bảng 3.3. Phân độ tổn thương bóc tách nội mô động mạch gan người nhận . 69

Bảng 3.4. Biến đổi giải phẫu mạch máu của mảnh ghép gan ......................... 70

Bảng 3.5. Đường kính mạch máu của mảnh ghép .......................................... 71

Bảng 3.6. Các chỉ số, tỷ lệ thể tích và độ nhiễm mỡ của mảnh ghép ............. 72

Bảng 3.7. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa ............................... 73

Bảng 3.8. Kỹ thuật mở rộng miệng nối của tĩnh mạch gan ............................ 74

Bảng 3.9. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ ........................ 74

Bảng 3.10. Kỹ thuật tái tạo lưu thông biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa ....... 75

Bảng 3.11. Tái tạo lưu thông động mạch gan có tổn thương bóc tách nội mạc .. 76

Bảng 3.12. Thời gian trong mổ và lượng máu mất ............................................ 77

Bảng 3.13. Thời gian rửa gan và thiếu máu lạnh của 2 nhóm sử dụng mảnh

ghép gan phải mở rộng và cải tiến .................................................. 78

Bảng 3.14. Kết quả tái tưới máu mảnh ghép ................................................... 78

Bảng 3.15. Kết quả siêu âm mạch máu gan ghép trong mổ ........................... 79

Bảng 3.16. Kết quả chung ............................................................................... 79

Bảng 3.17. Xét nghiệm huyết học ................................................................... 80

Bảng 3.18. Xét nghiệm chức năng gan ........................................................... 80

Bảng 3.19. Siêu âm tĩnh mạch mảnh ghép ...................................................... 81

Bảng 3.20. Kết quả xa ..................................................................................... 83

Bảng 3.21. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch cửa ............... 85

Bảng 3.22. Một số yếu tố liên quan với biến chứng động mạch gan .............. 86

Bảng 3.23. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch gan ............... 87

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1. Giới ............................................................................................. 67

Biểu đồ 3.2. Chỉ định ghép gan ....................................................................... 68

Biểu đồ 3.3. Diễn biến chức năng gan theo ngày đến khi ra viện .................. 81

Biểu đồ 3.4. Trở kháng động mạch gan ghép ................................................. 82

Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm của nhóm nghiên cứu ............................... 83

Biểu đồ 3.6. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có

biến chứng tĩnh mạch gan ........................................................... 84

Biểu đồ 3.7. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có

biến chứng tĩnh mạch cửa ........................................................... 84

Biểu đồ 3.8. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có

biến chứng động mạch gan ......................................................... 85

Biểu đồ 4.1. So sánh thời gian sống thêm của nhóm có mảnh ghép có và

không kèm tĩnh mạch gan giữa ................................................. 126

Biểu đồ 4.2. So sánh thời gian sống thêm của nhóm được tái tạo lưu thông 2

nhánh V5,V8 đồng thời và 1 nhánh V5 hoặc V8 đơn độc ....... 127

DANH MỤC S ĐỒ

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 66

DANH MỤC HÌNH

Tên hình Hình Trang

Hình 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ................................................... 4

Hình 1.2. Biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Varotti ............................... 6

Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Torres .................................. 7

Hình 1.4. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan theo Varotti ................................. 8

Hình 1.5a. Tiêu chuẩn Milan........................................................................... 17

Hình 1.5b. Tiêu chuẩn UCSF .......................................................................... 17

Hình 1.6. Mảnh ghép thuỳ gan trái và mảnh ghép gan hạ phân thuỳ 2 .......... 18

Hình 1.7. Mảnh ghép gan trái từ người hiến sống .......................................... 18

Hình 1.8. Mảnh ghép gan phải từ người hiến sống ......................................... 19

Hình 1.9. Mảnh ghép gan sử dụng phân thuỳ trước........................................ 20

Hình 1.10. Mảnh ghép gan sử dụng phân thuỳ sau ......................................... 21

Hình 1.11. Các hình thái mảnh ghép đôi......................................................... 21

Hình 1.12. Ghép gan lấy toàn bộ từ người hiến sống ..................................... 22

Hình 1.13a. Các biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan ................................... 23

Hình 1.13b. Mảnh gan ghép phì đại đè ép vào tĩnh mạch chủ ........................ 23

Hình 1.14. Các phương pháp mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải ........... 24

Hình 1.15. Mảnh ghép gan phì đại chèn ép các miệng nối ............................. 24

Hình 1.16a. Mảnh ghép gan phải thắt nhánh TMG giữa .................................... 25

Hình 1.16b. Mảnh ghép gan phải kèm TMG giữa ............................................ 25

Hình 1.16c. Mảnh ghép gan phải tái tạo lưu thông TMG giữa ....................... 25

Hình 1.17a. Các nhánh đuôi của tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 4, 5 .. 25

Hình 1.17b. Tái tạo lưu thông TMGG sử dụng đoạn mạch nhân tạo .................. 25

Hình 1.18. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa dạng B và dạng C ........ 28

Hình 1.19. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa dạng D ......................... 29

Hình 1.20. Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa theo Yerdel .......................... 29

Hình 1.21. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa huyết khối dạng I, II ....................... 30

Hình 1.22. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa huyết khối dạng III, IV ................... 31

Hình 1.23. Kỹ thuật tái tạo lưu thông sử dụng tĩnh mạch vị trái .................... 32

Hình 1.24a-c. Kỹ thuật khâu mối rời vi phẫu miệng nối động mạch gan ....... 33

Hình 1.25a-b. Kỹ thuật khâu mối vắt vi phẫu miệng nối động mạch gan ...... 33

Hình 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilon One ............................. 45

Hình 2.2. Máy siêu âm Aloka 4000 ................................................................ 45 Hình 2.3. Hệ thống dao mổ CUSA Execl+ ...................................................... 46

Hình 2.4. Thứ tự giải phóng gan người nhận .................................................. 49

Hình 2.5. Mảnh ghép gan phải mở rộng ......................................................... 50

Hình 2.6. Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo ......... 51

Hình 2.7. Nối tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch chủ ............................................ 52

Hình 2.8. Kỹ thuật nối động mạch gan ........................................................... 54

Hình 2.9. Phân loại bóc tách nội mô động mạch gan theo chiều dài .............. 55

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép gan là phẫu thuật thay thế gan bệnh bằng gan lành khoẻ mạnh, từ

người hiến sống hoặc người hiến chết não. Trường hợp ghép gan đầu tiên trên

thế giới được thực hiện vào tháng 3/1963 bởi Thomas E.Starzl tại Đại học

Colorado, Denver cho một bệnh nhân nhi bị teo đường mật bẩm sinh, bệnh

nhân tử vong sau đó vì chảy máu [1]. Tháng 5/1996, Bệnh viện Queen Mary –

Hồng Công thực hiện thành công ghép gan người lớn với mảnh ghép gan phải

lần đầu tiên trên thế giới [2]. Trong ghép gan, thì cơ bản và quan trọng nhất là

tái tạo lưu thông và khâu nối các mạch máu bao gồm: tạo hình mạch máu tại

bàn rửa gan, khâu nối tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan. Kỹ thuật

tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu sẽ quyết định đến việc tưới máu tạng

mới trong cơ thể, từ đó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng mảnh gan ghép và

kết quả của phẫu thuật.

Ghép gan phải từ người hiến sống là một bước tiến lớn trong chuyên

ngành ghép tạng, giúp khắc phục được những nhược điểm của hội chứng

mảnh ghép gan nhỏ, đặc biệt ở những bệnh nhân người lớn, và hiện nay cũng

là hình thái mảnh ghép được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt là

vùng Đông Á. Tuy vậy, kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu đặc biệt là tĩnh

mạch gan sẽ phức tạp và gặp nhiều thử thách hơn là sử dụng mảnh ghép gan

trái bởi vì có thể gặp nhiều biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan như là tĩnh

mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan phải phụ [3], [4]. Nghiên

cứu Pamecha và cộng sự [5], cho thấy kết quả của nhóm ghép gan có một

miệng nối tĩnh mạch gan tốt hơn khi so sánh với nhóm có nhiều miệng nối.

Nghiên cứu của Rather và cộng sự [6], cho thấy tỷ lệ biến chứng mạch máu

trong 5 năm đầu tiên khi khởi đầu chương trình ghép gan là 16,1%. Nghiên

cứu của Piardi và cộng sự (2016) [7], thấy rằng tỷ lệ biến chứng chung của

2

ghép gan từ người hiến sống trên thế giới là 13% bao gồm: hẹp, chảy máu và

tắc miệng nối mạch máu.

Hiện nay, trên thế giới vẫn còn những tranh luận, quan điểm khác nhau

về việc tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu trong ghép gan từ người hiến

sống ví dụ: tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo hay

lấy kèm với mảnh ghép gan phải, trường hợp có biến đổi giải phẫu hoặc có

huyết khối mạn tính tĩnh mạch cửa trước mổ, nối động mạch vi phẫu sử dụng

mối khâu rời hay dùng kính lúp phẫu thuật và khâu mối vắt, các phương pháp

xử lý đối với tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan [4],[8]. Vì vậy, đặc

điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến

sống luôn là những vấn đề được nghiên cứu và cải tiến thường xuyên với mục

đích nâng cao chất lượng và kết quả của phẫu thuật.

Tại Việt Nam, ghép gan phải từ người hiến sống được thực hiện lần

đầu tiên vào năm 2007 và cho đến nay có khoảng 50 trường hợp mỗi năm

được thực hiện trên cả nước. Hiện nay, các thống kê mới tập trung chủ yếu

vào kết quả chung của ghép gan mà chưa có báo cáo, nghiên cứu nào đánh giá

đầy đủ về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả của các phương pháp khâu nối,

tái tạo lưu thông mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến

sống cũng như tìm hiểu về mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với biến

chứng mạch máu [9], [10]. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu

đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan

phải từ người hiến sống” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan

phải từ người hiến sống.

2. Đánh giá kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ

người hiến sống và một số yếu tố liên quan.

3

CHƯ NG 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu và mạch máu gan liên quan đến ghép gan

1.1.1. Phân chia thuỳ gan

1.1.1.1. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu

Sự phân chia phân thuỳ gan dựa trên cơ sở phân bố các tĩnh mạch gan

và các thành phần trong bao Glisson (động mạch gan, tĩnh mạch cửa và

đường mật) tuỳ theo các tác giả. Mỗi phần gan này là một đơn vị đảm bảo

chức năng một cách riêng biệt, chính vì vậy mà các phẫu thuật viên có thể cắt

bỏ các hạ phân thuỳ, phân thuỳ gan theo giải phẫu mà không ảnh hưởng đến

phần gan còn lại, đồng thời phần gan được cắt đi này còn có thể làm mảnh

ghép hoàn chỉnh trong ghép gan. Quan điểm phân chia gan này được các nhà

ngoại khoa ủng hộ và đến nay được xem là cách phân chia gan có ý nghĩa

thực tiễn và về cơ bản được chấp nhận rộng rãi trong y văn.

Hiện nay, phân chia gan theo Couinaud được thừa nhận rộng rãi bởi

các Hội Ghép tạng ở Châu Âu, Châu Á và Bắc Mỹ để mô tả các phần khác

nhau của mảnh ghép nhất là những mảnh ghép được chia từ gan toàn bộ.

Theo phân loại này gan được chia làm 8 đơn vị chức năng, gọi là phân thùy

(segment). Mỗi phân thùy có một cuống Glisson riêng, trong mỗi cuống

Glisson có các thành phần tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật.

Theo quan điểm Tôn Thất Tùng (1963) [11], danh từ thuỳ gan chỉ nên

dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và

thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan

được phân chia theo sự phân bố của đường mật.

Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc

giữa, nửa gan phải được chia thành phân thuỳ trước và phân thuỳ sau ngăn

cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và

4

phân thuỳ bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ

đuôi được gọi là phân thuỳ lưng. Các phân thuỳ lại được chia thành các hạ

phân thuỳ và được đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ 1 đến 8.

H nh 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

N u n: n h t ùn (1963) [11]

1.1.1.2. Ứng dụng giải phẫu phân chia gan trong phẫu thuật ghép gan

Giải phẫu phân thùy gan chủ yếu ứng dụng trong chia gan từ người

hiến tạng để ghép cho hai bệnh nhân cùng lúc. Phân loại của Couinaud cho

phép chia gan theo các đơn vị chức năng riêng biệt. Phân chia gan ở vị trí dây

chằng liềm sẽ cho 2 mảnh ghép: một mảnh ghép bao gồm phân thùy 2 và 3

(mảnh ghép thùy trái) chiếm khoảng 25% tổng thể tích của gan ước tính

khoảng 250-300 ml, mảnh ghép này để dành cho bệnh nhân nhi; còn mảnh

thứ 2 là phần gan phải mở rộng ước tính khoảng 900 đến 1100 ml còn lại

dành cho người lớn bao gồm phân thùy 1 và các phân thùy từ 4 đến 8). Mảnh

ghép thuỳ trái còn có thể chia tiếp thêm thành mảnh ghép một phân thùy như

phân thùy 3 đơn thuần cho trẻ rất nhỏ hoặc trẻ sơ sinh [12].

Để ghép cho 2 người nhận từ một gan của người lớn, cần phải chia gan

trên một mặt phẳng đứng dọc ở bên phải hoặc ở bên trái tĩnh mạch gan giữa.

5

Tùy theo cân nặng của người nhận mà có 3 cách chia với 6 dạng khác nhau

của mảnh ghép [12].

- Cách 1: chia gan cho một người lớn và một trẻ em với mảnh ghép thùy

trái (phân thuỳ 2, 3) và mảnh ghép gan phải mở rộng (phân thuỳ 1, 4-8)

- Cách 2: chia gan cho 2 người lớn hoặc một người lớn và 1 trẻ có kích

thước lớn với mảnh ghép gan trái (phân thuỳ 2,3,4) chiếm khoảng 35% tổng

thể tích gan và mảnh ghép gan phải (phân thuỳ 1, 5-8) chiếm 65% tổng

thể tích gan.

- Cách 3: chia gan ghép cho 2 người lớn với mảnh ghép gan trái đầy đủ

bao gồm các phân thuỳ 1,2,3,4 chiếm khoảng 40 % tổng thể tích gan.

1.1.2. Giải phẫu động mạch gan

Giải phẫu bình thường của động mạch gan chỉ chiếm tỷ lệ khoảng

75%, còn lại là những trường hợp có biến đổi giải phẫu. Động mạch gan là

thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất, những bất thường động mạch

gan là động mạch gan đến từ nguồn khác ngoài động mạch thân tạng, từ

nguồn động mạch thân tạng nhưng có bất thường khi xuất phát hoặc bằng

đường đi với mối liên quan giải phẫu không bình thường. Các hình thái biến

đổi giải phẫu đã được các tác giả tổng hợp trong các phân loại của mình,

trong đó phân loại được áp dụng chủ yếu trong ghép gan là của tác giả

Varotti [13] phân chia động mạch gan thành 6 dạng.

- Dạng 1 (dạng bình thường – chiếm đa số): động mạch gan phải và trái

xuất phát từ động mạch gan riêng.

- Dạng 2 (thường gặp): động mạch gan trái đến từ động mạch vị trái nuôi

thùy trái (2a) hoặc nuôi cả gan trái (2b).

- Dạng 3 (thường gặp): động mạch gan phải đến từ động mạch mạc treo

tràng trên nuôi cả gan phải (3b) hoặc nuôi một phần (3a).

6

- Dạng 4 (hiếm gặp): động mạch gan phải đến từ động mạch mạc treo

tràng trên còn động mạch gan trái đến từ động mạch vị trái, có thể nuôi toàn

bộ nửa gan (4b) hoặc nuôi từng phần (4a).

- Dạng 5 (hiếm gặp): động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch mạc

treo tràng trên.

- Dạng 6 (hiếm gặp): động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch chủ bụng.

Hình 1.2. Biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Varotti

N u n: Varotti G. (2004) [13]

1.1.3. Giải phẫu tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa là một tĩnh mạch chức năng, nhận máu tĩnh mạch từ

lách, tụy và ống tiêu hoá ở trong ổ bụng đổ về gan. Tĩnh mạch cửa là thành

phần trong cuống Glisson ít có biến đối giải phẫu nhất. Theo phân loại của

Torres [14], giải phẫu tĩnh mạch cửa chia làm 5 dạng.

7

Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Torres

N u n: orres A. (2005) [14]

- Dạng A (dạng bình thường – chiếm đa số): có tĩnh mạch cửa phải và

trái, chiếm tỷ lệ 92,5%.

- Dạng B (trifurcation): không có tĩnh mạch cửa phải, hay tĩnh mạch cửa

phải chia sớm tại rốn gan, chiếm tỷ lệ 2,5%.

- Dạng C: tĩnh mạch cửa phân thùy trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái

ở ngoài gan, chiếm tỷ lệ 2,5%.

- Dạng D: tĩnh mạch cửa phân thùy trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái

trong gan, chiếm tỷ lệ 1,7%.

- Dạng E: không phân chia từ thân tĩnh mạch cửa riêng cho 2 gan, chiếm

tỷ lệ 0,8%.

Theo phân loại của Varotti [13], giải phẫu tĩnh mạch cửa chia làm 3 dạng.

- Dạng 1 (dạng bình thường – chiếm đa số): có tĩnh mạch cửa phải và

trái, tương ứng dạng A của Torres.

- Dạng 2 (trifurcation): không có tĩnh mạch cửa phải, tương ứng dạng B

của Torres.

- Dạng 3: tĩnh mạch cửa phân thùy trước xuất phát từ tĩnh mạch cửa trái,

tương ứng dạng C, D của Torres.

8

1.1.4. Giải phẫu các tĩnh mạch gan

Trong nghiên cứu của Varotti và cộng sự [13] về biến đổi giải phẫu trên

phim chụp cộng hưởng từ mạch máu trên 65 trường hợp lấy gan phải từ người

sống để ghép trong 3 năm 1999-2002 đã phân chia tĩnh mạch gan phải thành 4

loại, cơ sở của phân loại dựa vào sự xuất hiện của tĩnh mạch hạ phân thuỳ 5,8

và tĩnh mạch gan phải phụ.

- Dạng 1: không có tĩnh mạch gan của hạ phân thuỳ 5 và 8, (1a): không có

tĩnh mạch gan phải phụ; (1b): có tĩnh mạch gan phải phụ, tỷ lệ biến đổi giải

phẫu lần lượt là 13,8% và 7,7%.

- Dạng 2: có tĩnh mạch gan hạ phân thuỳ 5, (2a): không có tĩnh mạch gan

phải phụ; (2b): có tĩnh mạch gan phải phụ, tỷ lệ biến đổi giải phẫu lần lượt

là 20% và 9,2%.

- Dạng 3: có tĩnh mạch gan hạ phân thuỳ 8, (3a): không có tĩnh mạch gan

phải phụ; (3b): có tĩnh mạch gan phải phụ, tỷ lệ biến đổi giải phẫu lần lượt

là 16,9% và 18,5%.

- Dạng 4: có cả tĩnh mạch gan hạ phân thuỳ 5 và 8, (4a): không có tĩnh

mạch gan phải phụ; (4b): có tĩnh mạch gan phải phụ, tỷ lệ biến đổi giải phẫu

lần lượt là 10,8% và 3,1%.

Hình 1.4. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan theo Varotti

N u n: Varotti G. (2004) [13]

9

1.1.5. Ứng dụng giải phẫu mạch máu trong ghép gan

1.1.5.1. Ứng dụng giải phẫu động mạch gan

Động mạch là cấu trúc hay bị tổn thương nhất trong các thành phần của

cuống gan khi lấy tạng đồng thời tổn thương động mạch cũng để lại nhiều hậu

quả nhất cho mảnh ghép. Chính vì vậy, hiểu biết về giải phẫu cũng như các

biến đổi giải phẫu của động mạch gan là rất cần thiết để tránh các tổn thương

trong khi lấy tạng. Đối với biến đổi giải phẫu động mạch gan [12], [15]:

- Dạng 1 (dạng bình thường – chiếm đa số): khi thực hiện ghép gan chỉ

có 1 miệng nối động mạch.

- Dạng 2 (thường gặp): dạng 2a nếu lấy gan phải cần bảo tồn nhánh động

mạch hạ phân thuỳ 4 còn lấy gan trái thì phải thực hiện 2 miệng nối động mạch.

- Dạng 3 (thường gặp): dạng 3a nếu lấy gan phải cần thực hiện 2 miệng

nối động mạch.

1.1.5.2. Ứng dụng giải phẫu tĩnh mạch cửa

Đối với giải phẫu tĩnh mạch cửa dạng A khi thực hiện ghép gan chỉ có

1 miệng nối [12], [15]. Dạng B (trifurcation) thì khi lấy gan phải để ghép phải

tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa để nối. Đối với dạng C nếu lấy gan phải để

ghép phải thực hiện 2 miệng nối tĩnh mạch cửa. Biến đổi giải phẫu dạng D rất

khó khăn để lấy gan do phức tạp về kỹ thuật tái tạo lưu thông. Dạng E thường

là chống chỉ định của lấy gan.

1.1.5.3. Ứng dụng của giải phẫu tĩnh mạch gan

Liên quan đến lấy gan phải để ghép, vấn đề quan trọng là cần nghiên

cứu chính xác giải phẫu của tĩnh mạch gan giữa, các nhánh của nó và các

nhánh tĩnh mạch gan phải phụ. Hiện nay, phẫu thuật lấy gan phải là phổ biến

trong ghép gan từ người cho sống ở người lớn [12], [15]. Tĩnh mạch gan giữa

có thể để lại người cho để tránh các biến chứng sau hiến gan, vấn đề là xử lý

các nhánh bên của tĩnh mạch gan giữa vì đây là các nhánh nhận máu từ hạ

phân thuỳ 5 và hạ phân thuỳ 8. Người ta chỉ bảo tồn và tạo cầu nối giữa các

10

nhánh tĩnh mạch hạ phân thuỳ 5 – 8 và tĩnh mạch gan phải phụ nếu đường

kính > 5mm. Các biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan dạng 2-3-4 đều phải bảo

tồn và làm cầu nối đối với các nhánh tĩnh mạch hạ phân thuỳ 5 – 8.

1.1.6. Đặc điểm về thể tích và độ nhiễm mỡ của gan

1.1.6.1. Đo thể t ch gan

Đo thể tích gan bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, trong đó

phương pháp hay sử dụng là chụp cắt lớp vi tính. Các chỉ số cần đo: thể tích

gan toàn bộ, thể tích gan phải, thể tích gan trái, thể tích các hạ phân thuỳ. Tư

thế bệnh nhân nằm ngửa, nín thở trong thời gian thực hiện các lớp cắt. Cần

giải thích để bệnh nhân nín thở vào cùng một thời điểm của chu kỳ thở nhằm

hạn chế sự sai lệch giữa các lát cắt. Thực hiện chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ít

nhất từ vòm gan đến hết tuỵ, đủ 4 thì: trước tiêm, thì sau tiêm động mạch

(giây thứ 30-35), thì tĩnh mạch (giây thứ 60) và thì muộn (sau 3 phút). Với

mục đích chẩn đoán u gan và đo thể tích gan có thể dùng lát cắt với độ dày 8-

10mm trước tiêm, sau tiêm cắt mỏng 5-8mm. Tuỳ vào kích thước thể trạng bệnh

nhân, cần đủ rộng để lấy toàn bộ ổ bụng phần có gan, không quá rộng để đảm bảo

tốt độ phân giải không gian. Các tỷ lệ thường dùng trong ghép gan:

- GRBWR (graft-to-recipient body weight ratio): tỉ lệ thể tích gan cho

với trọng lượng người nhận.

- RLRSLV hoặc LLRSLV (right or left lobe to recipient standard liver

volume): tỉ lệ thể tích gan phải với thể tích gan chuẩn của người nhận.

- RLV/SLV (remnant liver volume to standard liver volume): tỉ lệ thể

tích gan còn lại với thể tích gan chuẩn của người cho.

Tại một số trung tâm có nhiều kinh nghiệm về ghép gan từ người hiến

sống thì điều kiện cho phép lấy gan (phải hoặc trái) là GRBWR từ 0,6 – 0,8%

và RLVSLV từ 30-40% [16], [17]. Có nghĩa là thể tích mảnh ghép phải đủ

đối với người nhận đồng thời thể tích gan còn lại cũng phù hợp đối với người

11

hiến. Yagi và cộng sự [18] đề xuất phương pháp lựa chọn mảnh ghép gan căn

cứ vào GRBWR và RLV/SLV như sau:

- Nếu GRBWR > 0,8% (GV/SLV > 40%) thì mảnh ghép gan trái sẽ được

ưu tiên lựa chọn.

- Nếu GRBWR từ 0,6-0,8% và GV/SLV từ 30-40% thì các yếu tố như

chất lượng mảnh ghép (độ tuổi người hiến, độ nhiễm mỡ), tình trạng tăng áp

lực tĩnh mạch cửa người nhận và điểm gan giai đoạn cuối (MELD) cần được

xét đến khi đánh giá.

- Nếu GRBWR < 0,6 hoặc FLR < 30% (hoặc 35% tuỳ từng trung tâm)

thì là chống chỉ định của ghép gan từ người hiến sống, khi đó sẽ cân nhắc đến

chỉ định của ghép gan từ người hiến chết não hoặc sử dụng mảnh ghép đôi.

1.1.6.2. Độ nhiễm mỡ của gan

Độ nhiễm mỡ của gan được đo trên phim cộng hưởng từ. Dựa vào sự

khác biệt trong quá trình xử lý proton trong chất béo và nước cho phép phát

hiện chất béo tồn tại trong gan. Độ nhiễm mỡ của gan được chia thành: gan

nhiễm mỡ độ 0 (<5%), gan nhiễm mỡ độ 1 (5-33%), gan nhiễm mỡ độ 2 (33-

66%), gan nhiễm mỡ độ 3 (>66%). Hầu hết nghiên cứu của các trung tâm

ghép gan cho thấy gan nhiễm mỡ là chống chỉ định của ghép gan, thậm chí

nếu sử dụng mảnh ghép gan nhiễm mỡ độ 2 (từ 33-66%) là yếu tố liên quan

đến mảnh ghép mất chức năng nguyên phát với tỷ lệ gặp có thể lên tới 75%

[19]. Gan nhiễm mỡ sẽ làm tăng nguy cơ giảm tái tưới máu và gan ghép

không hoạt động, ngoài ra mức độ nhiễm mỡ của gan tỉ lệ thuận với phần nhu

mô gan không hoạt động. Hiện nay, tỷ lệ nhiễm mỡ dưới 30% được coi là an

toàn cho người hiến gan phải [20]. Một số trường hợp đặc biệt có thể chấp

nhận: gan nhiễm mỡ phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh, được điều chỉnh

bằng chế độ ăn và tập luyện, sau đó kiểm tra lại chức năng gan và sinh thiết

gan thấy có sự cải thiện đáng kể về mức độ nhiễm mỡ gan.

12

1.2. Phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống

1.2.1. Lịch sử

Bệnh nhân ghép gan đầu tiên được thực hiện bởi T. Stazl năm 1963, đây

là một thành tựu của y học giúp điều trị triệt để các bệnh lý gan giai đoạn cuối

[1]. Việc sử dụng mảnh ghép từ người hiến sống là một nhu cầu thiết yếu do

sự khan hiếm của nguồn tạng. Sau hơn 20 năm thành công của phẫu thuật

ghép gan từ người hiến chết não, ngày 8/12/1988, Raia và cộng sự thực hiện

trường hợp ghép gan từ người hiến sống đầu tiên cho bệnh nhi nữ 4 tuổi với

chẩn đoán teo đường mật bẩm sinh. Người hiến gan thuỳ trái ra viện khoẻ

mạnh, tuy nhiên bệnh nhân tử vong vào ngày thứ 6 sau ghép.

Năm 1989, tác giả Strong tại Úc thực hiện thành công trường hợp ghép

gan từ mảnh ghép hạ phân thuỳ 2,3 từ người lớn hiến [1].

Tháng 5/1996, Bệnh viện Queen Mary – Hồng Công thực hiện thành

công ghép gan từ người hiến sống ở người lớn với mảnh ghép gan phải lần

đầu tiên trên thế giới [2]. Tiếp theo đó, lần lượt vào các năm 1997 và 1998,

các bệnh viện Asan Medical Center - Hàn Quốc, bệnh viện Đại học Kyoto -

Nhật Bản và nhóm Essen - Châu Âu đã báo cáo thực hiện thành công kỹ thuật

này [2], [21], [22]. Kể từ đó, loại hình phẫu thuật này ngày càng được ứng

dụng rộng rãi trên thế giới, đặc biệt các nước ở Châu Á như: Nhật Bản, Hàn

Quốc, Hồng Công, Đài Loan... Mặc dù ghép gan mang lại kết quả rất tốt cho một

số bệnh lý gan và được coi như biện pháp duy nhất điều trị khỏi, tuy nhiên số

lượng ghép gan không bao giờ thỏa mãn được nhu cầu thực tế của những bệnh

nhân đang chờ ghép. Đây là vấn đề thời sự nhất của ghép gan, thúc đẩy các nhà

khoa học nghiên cứu phát triển kỹ thuật này. Nếu tại Châu Âu và Mỹ, ghép gan

từ người chết hiến chết não chiếm đa số do có luật lấy tạng từ người này thì tại

các nước Châu Á ghép gan từ người hiến sống chiếm ưu thế do liên quan đến

vấn đề tâm linh, tín ngưỡng. Cho tới tháng 7/2020, tại bệnh viện Asan, Hàn

13

Quốc đã thực hiện hơn 5000 trường hợp ghép gan từ người hiến sống, hiện là

trung tâm có số lượng lớn nhất thế giới về loại hình ghép gan này.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về ghép gan được bắt đầu từ những năm

1960 với các công trình ghép gan và tim thực nghiệm trên chó. Sau một thời

gian dài gián đoạn, đến những năm đầu thế kỷ XXI phẫu thuật ghép gan được

tiến hành trở lại sau những thành công từ ghép thận vào năm 1992.

Ngày 31/01/2004, ghi dấu quan trọng trong lịch sử ghép gan Việt Nam

khi trường hợp ghép gan từ người hiến sống đầu tiên được tiến hành tại Bệnh

viện Quân y 103, Học viện Quân y. Người nhận là 1 bệnh nhân nữ 10 tuổi,

được chẩn đoán teo đường mật bẩm sinh, người hiến là bố cháu bé.

Ngày 28/11/2007, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã thực hiện thành

công trường hợp ghép gan từ hiến sống ở người lớn đầu tiên tại Việt Nam,

người nhận là bệnh nhân nữ 49 tuổi bị ung thư gan nguyên phát trên nền gan

xơ do viêm gan virus B, người hiến gan phải là cháu ruột.

Tháng 11/2021, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã thực hiện thành

công trường hợp phẫu thuật nội soi lấy mảnh ghép gan phải từ người hiến

sống đầu tiên tại Việt Nam.

1.2.2. Chỉ định

1.2.2.1. Suy gan cấp

Suy gan cấp là tình trạng nhu mô gan bị hoại tử cấp tính, bao gồm các

triệu chứng của suy tế bào gan như rối loạn chức năng đông máu (INR ≥ 1.5),

vàng da, bệnh não gan với thời gian khởi phát bệnh dưới 26 tuần ở bệnh nhân

không có tiền sử bệnh lý gan trước đó. nguyên nhân phổ biến của nhóm bệnh

nhân suy gan cấp lần lượt là dùng quá liều acetaminophen (39%), căn nguyên

không xác định (17%), phản ứng thuốc (13%), viêm gan virus A hoặc B cấp

(12%) và sốc (6%). Theo tác giả Mochida [23] suy gan cấp được chẩn đoán

14

dựa trên 3 tiêu chuẩn: mức độ bệnh não gan, tỷ lệ % prothrombin, thời gian

xuất hiện triệu chứng (chủ yếu là bệnh não gan).

* Tiêu chuẩn để chỉ định ghép gan trong suy gan cấp:

a. Tiêu chuẩn của Nhật Bản

- Bệnh não gan độ II – III – IV

- Có 2/5 tiêu chuẩn sau: Tuổi > 45; Bệnh não gan sau khi phát bệnh > 11

ngày; tỷ lệ Prothrombin < 10%; Bilirubin máu > 18mg/dL; Tỷ lệ Bililrubin

trực tiếp/Bilirubin toàn phần < 0.67.

b. Tiêu chuẩn của Châu Âu và Hoa Kỳ:

Các tác giả Châu Âu và Mỹ thường sử dụng tiêu chuẩn của King’s

College [24] lựa chọn bệnh nhân suy gan cấp để chỉ định phẫu thuật ghép

gan, trong đó có các tiêu chuẩn cụ thể là:

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn của King’s College

Suy gan cấp do Paracetamol Suy gan do nguyên nhân khác

pH< 7,3 hoặc INR>6,5 hoặc

Có 3 trong các triệu chứng sau:

INR>6,5, Creatinin>3,4mg/dL + bệnh - Tuổi <10 hoặc >40 (tuổi)

não gan độ III-IV - Do virus non A, non B

- Thời gian vàng da đến khi hôn mê

>7 ngày

- Bilirubin >17,5mg/dL

- INR> 3,5

N u n: Pa hero M L F (2007) [24]

15

* Tiêu chuẩn loại khỏi chỉ định ghép:

Sau khi hồi sức (trong trường hợp không có tạng để ghép gan) đến

ngày 5 đánh giá lại 2 tiêu chuẩn bệnh não gan và tỉ lệ prothrombin. Nếu bệnh

não gan giảm + tỷ lệ prothrombin > 50% được coi là bệnh tiến triển tốt, không còn chỉ

định ghép gan.

1.2.2.2. Xơ gan mất bù

Hiện nay, chỉ định ghép gan được xem xét cho những bệnh nhân xơ

gan mất bù hoặc có điểm MELD ≥ 15. Các triệu chứng biểu hiện của xơ gan

mất bù bao gồm dịch cổ trướng, chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản,

hôn mê gan và vàng da. Do sự gia tăng nhanh chóng về tỷ lệ tử vong của bệnh

nhân xơ gan mất bù, vậy nên việc đưa ra những chỉ định ghép gan cho bệnh

nhân cần thực hiện nhanh chóng.

Dấu hiệu thứ 2 để xem xét chỉ định ghép gan đối với bệnh nhân xơ gan

đó là khi điểm MELD ≥ 15 điểm hoặc nhóm bệnh nhân có điểm MELD dưới

15 điểm có kèm theo bệnh lý ung thư gan nguyên phát hoặc xuất hiện các

biến chứng như xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc cổ

trướng điều trị nhiều lần.

* Nhóm xơ gan tắc mật

Chỉ định ghép gan dựa vào công thức của Mayo Clinic [25]: công thức

này dựa vào các yếu tố tuổi, nồng độ bilirubin máu, albumin máu, phù chi,

điều trị lợi tiểu, từ đó được xác định được tỷ lệ sống thêm sau 1-2-3-4-5 năm.

Chỉ định ghép gan đối với nhóm bệnh nhân này khi xác suất sống sau 1 năm

dưới 90%. Kết quả xa: tỷ lệ sống thêm sau 1 năm – 5 năm – 10 năm tương

ứng là 83% - 78% - 74%.

* Nhóm xơ gan do hủy hoại tế bào gan: các nguyên nhân chính là rượu,

virus viêm gan B, C.

16

Bảng 1.2. Điểm Child – Pugh trong bệnh gan mạn tính

1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bilirubin (mmol/L) < 34 34-51 >51

Albumin (g/L) >35 28-35 <28

Prothrombin time <4 4-6 >6

Dịch cổ trướng Không Kín đáo Có

Bệnh não gan Không Độ 1-2 Độ 3-4

5-6 điểm: Child Pugh A → xem xét, chưa có chỉ định ghép

7-9 điểm: Child Pugh B → hội chẩn với trung tâm ghép

10-15 điểm: Child Pugh C → chuyển bệnh nhân tới trung tâm ghép

a. Xơ gan rượu

Ngoài xơ gan, các bệnh nhân nghiện rượu còn có nguy cơ dễ mắc các

bệnh lý khác như viêm gan virus B, C. Một điều kiện rất quan trọng trong chỉ

định ghép gan là bệnh nhân phải cai rượu tối thiểu 6 tháng trước ghép.

b. Xơ gan do virus viêm gan B, C

Trước đây, ghép gan không được chỉ định đối với xơ gan do viêm gan

virus, tuy nhiên với sự ra đời của các thuốc kháng virus mà ngày nay đã có

thể ghép gan cho những trường hợp nhiễm viêm gan virus B, sau ghép điều trị

viêm gan virus B bằng thuốc kháng virus là bắt buộc [26].

Trong số các bệnh nhân xơ gan do virus C có 4% mất bù và 1 – 4%

phát triển thành ung thư hàng năm. Tuy nhiên, việc hạn chế trong loại bỏ

virus dẫn đến khả năng tái nhiễm virus viêm gan C sau ghép là rất cao. Vì

vậy, tỷ lệ sống sau ghép 5 năm của bệnh nhân viêm gan virus C ít hơn các

nhóm bệnh khác.

17

1.2.2.3. Ung thư gan nguyên phát

Ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh ác tính thường gặp, hàng năm có

khoảng 1 triệu trường hợp mới mắc. Ghép gan là biện pháp điều trị lý tưởng

đối với các trường hợp được lựa chọn tốt vì đạt nhiều lợi ích bao gồm loại bỏ

được khối u và tình trạng xơ gan (nếu có) và góp phần điều trị được bệnh gan

mạn tính như viêm gan virus B, C. Năm 1996, Mazzaferro công bố kết quả tỷ

lệ sống sau 4 năm là 75% đối với những bệnh nhân có khối u gan < 5 cm hoặc

có < 3 u mà kích thước mỗi u < 3 cm. Kết quả này được thế giới công nhận và

lấy đó làm tiêu chuẩn để lựa chọn bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan cho

ghép gan.

Hình 1.5a. Tiêu chuẩn Milan Hình 1.5b. Tiêu chuẩn UCSF

N u n: N uyễn i n Quy t (2013) [1]

Hiện nay, có nhiều tiêu chuẩn lựa chọn chỉ định ghép gan cho ung thư

biểu mô tế bào gan, trong đó thời gian sống thêm sau 5 năm sau ghép phải đạt

ít nhất từ 70%.

1.2.3. Các h nh thái mảnh gan ghép từ người hiến sống

1.2.3.1. Ghép gan bán phần

* Mảnh ghép thuỳ gan trái

Hiện nay, mảnh ghép gan thuỳ trái được chỉ định chủ yếu cho bệnh

nhân nhi và trong mảnh ghép đôi. Đối với những trường hợp trẻ sơ sinh có

kích thước khoang bụng rất nhỏ có thể sử dụng mảnh ghép là hạ phân thuỳ 2

18

hoặc 3 của thuỳ gan trái để tránh những biến chứng liên quan đến hội chứng

mảnh ghép gan lớn [27].

Hình 1.6. Mảnh ghép thuỳ gan trái và mảnh ghép gan hạ phân thuỳ 2

N u n: heo Kitajima T. (2018) [28]

* Mảnh ghép gan trái

Lựa chọn mảnh ghép gan trái căn cứ vào tỷ lệ thể tích mảnh ghép so

với thể tích gan chuẩn của người nhận tối thiểu  30%, tốt nhất  40% hoặc

tối thiểu  0,6% trọng lượng cơ thể người nhận. Để tránh hội chứng mảnh

ghép gan nhỏ gây ứ máu mảnh ghép, một số kỹ thuật có thể được áp dụng

như: thắt động mạch lách, cắt lách hoặc nối cửa chủ tạm thời [21].

Hình 1.7. Mảnh ghép gan trái từ người hiến sống

N u n: Zarrinpar A. (2013) [29]

19

* Mảnh ghép gan phải

Trong loại hình này, sự khác biệt về kỹ thuật chủ yếu là về hình thái

mảnh ghép gan ở người hiến bao gồm: mảnh ghép gan phải đơn thuần (không

kèm tĩnh mạch gan giữa, không tạo hình các nhánh tĩnh mạch gan giữa);

mảnh ghép gan phải cải tiến (có tạo hình các nhánh của tĩnh mạch gan giữa);

mảnh ghép gan phải mở rộng (bao gồm lấy tĩnh mạch gan giữa). Lo và cộng

sự [22], lần đầu tiên mô tả kinh nghiệm sử dụng mảnh ghép gan phải mở rộng

kèm theo tĩnh mạch gan giữa vào năm 1997. Kết quả của nghiên cứu nhấn

mạnh vào sự an toàn và khả khi cho cả người hiến và người nhận. Ngược lại,

các trung tâm ở Hàn Quốc lại nghiên cứu sử dụng mảnh ghép gan phải không

kèm theo tĩnh mạch gan giữa vì lo ngại đến an toàn của người hiến [3], [30].

Tuy nhiên, những kết quả nghiên cứu bước đầu của Lee và cộng sự [3], cho

thấy tỷ lệ ứ máu mảnh ghép tại phân thuỳ trước rất cao gây ảnh hưởng đến

chức năng mảnh ghép. Do đó, các nghiên cứu sau này đã phát triển theo

hướng là tái tạo lưu thông với tất cả các nhánh của tĩnh mạch gan giữa có

đường kính > 5 mm để cân bằng giữa việc tối ưu hoá dòng chảy mảnh ghép

và sự an toàn của người hiến [30].

Hình 1.8. Mảnh ghép gan phải từ người hiến sống

N u n: Zarrinpar A. (2013) [29]

20

* Mảnh ghép gan phân thuỳ trước

Suh và cộng sự [31], lần đầu tiên báo cáo về việc sử dụng mảnh ghép

gan phân thuỳ trước đối với trường hợp gan trái và phân thuỳ sau của người

hiến không đủ thể tích cho người nhận và việc lấy mảnh ghép gan phải sẽ có

nhiều nguy cơ cho. Hiện nay, số liệu thống kê của những trường hợp sử dụng

mảnh ghép gan phân thuỳ trước còn rất ít, chủ yếu là những báo cáo trường

hợp lâm sàng [32].

Hình 1.9. Mảnh ghép gan sử dụng phân thuỳ trước

N u n: Navarro J.G. (2019) [32]

* Mảnh ghép phân thuỳ sau

Trong một số trường hợp không thể lấy được mảnh ghép gan phải hoặc

trái do phần gan còn lại của người hiến không đủ thể tích hoặc thể tích thuỳ trái

không đủ sẽ dẫn đến hội chứng mảnh ghép gan nhỏ cho người nhận thì sử dụng

phân thuỳ sau sẽ được cân nhắc chỉ định [33]. Tuy nhiên, do những khó khăn về

kỹ thuật và hạn chế về kinh nghiệm nên mảnh ghép gan phân thuỳ sau ít được sử

dụng, ước tính ở Nhật Bản hình thái mảnh ghép này chỉ chiếm khoảng 1,5%

trong tổng số các trường hợp được ghép gan từ người hiến sống [34].

21

Hình 1.10. Mảnh ghép gan sử dụng phân thuỳ sau

N u n: Ya i S. (2020) [18]

* Mảnh ghép đôi

Một phần ba người hiến khoẻ mạnh không thể hiến gan vì gan nhiễm

mỡ, thể tích gan còn lại trên người hiến hoặc thể tích gan không đủ dẫn đến

nguy cơ suy gan sau mổ hoặc hội chứng mảnh ghép nhỏ.

Kỹ thuật mảnh ghép đôi từ 2 mảnh ghép thuỳ trái được báo cáo lần đầu

năm 2001 bởi tác giả Lee [35].

Hình 1.11. Các h nh thái mảnh ghép đôi

N u n: Xu Y. (2015) [36]

22

1.2.3.2. Ghép gan toàn bộ

Ghép gan ―Domino‖ là khái niệm lấy toàn bộ gan từ một bệnh nhân

hiến sống để ghép cho bệnh nhân khác. Mô hình ghép gan này đặc biệt và chỉ

định cho một số nhóm bệnh nhân bị mắc các bệnh lý về rối loạn chuyển hoá

như bệnh đa dây thần kinh dạng tinh bột có tính gia đình (FAP: Familial

amyloidotic polyneuropathy) hoặc bệnh siro niệu (Maple syrup urine

disease – MSUD).

Việc thay gan sẽ giúp thuyên giảm các triệu chứng trong các bệnh lý

này, tuy nhiên gan lấy bỏ trong bệnh lý FAP hoặc MSUD lại hoàn toàn bình

thường về mặt chức năng nên có thể sử dụng để ghép cho các bệnh nhân có

bệnh lý gan khác có chỉ định ghép gan.

Hình 1.12. Ghép gan lấy toàn bộ từ người hiến sống

N u n: Ce i N. (2019) [37]

1.3. Nghiên cứu kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan

phải từ người hiến sống

1.3.1. Tĩnh mạch gan

Trong phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan

phải, kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan sẽ phức tạp và gặp nhiều thử

23

thách hơn là sử dụng mảnh ghép gan trái bởi vì có thể gặp nhiều biến thể giải

phẫu của tĩnh mạch gan như là tĩnh mạch gan phải dưới, tĩnh mạch gan giữa,

tĩnh mạch gan phải ngoài [3]. Phương pháp nối ngắn và trực tiếp thường được

áp dụng trong thực hiện miệng nối tĩnh mạch gan phải. Mảnh ghép gan phải

thường nhỏ hơn kích thước gan tiêu chuẩn của người nhận gan và khi phì đại

sẽ phát triển về tất cả các hướng có thể gây đè ép lên tĩnh mạch chủ dưới và

miệng nối tĩnh mạch gan phải. Hậu quả là gây cản trở dòng máu lưu thông

của tĩnh mạch gan dẫn đến ứ máu và gây rối loạn chức năng mảnh ghép.

Hình 1.13a. Các biến thể giải phẫu Hình 1.13b. Mảnh gan ghép ph đại

của tĩnh mạch gan đè ép vào tĩnh mạch chủ

N u n: Lee S.G. (2006) [3]

1.3.1.1. Tĩnh mạch gan phải

Đã có nhiều nghiên cứu công bố về kỹ thuật tái tạo lưu thông mở rộng

tĩnh mạch gan phải với mục đích giảm tỷ lệ hẹp miệng nối tĩnh mạch gan.

Thay vì thực hiện miệng nối tận tận giữa tĩnh mạch gan phải của người nhận

và người hiến thì tiến hành mở rộng trên lỗ tĩnh mạch tĩnh mạch chủ dưới của

người nhận bằng một đường rạch ở mặt trước kéo xuống phía dưới, bởi vì

thông thường đường kính của tĩnh mạch gan phải hoặc chỗ mở trên tĩnh mạch

chủ của người nhận nên lớn hơn đường kính của tĩnh mạch gan phải người

hiến để có được một miệng nối đủ rộng.

24

Hình 1.14. Các phương pháp mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải

N u n: Lee S.G. (2006) [3]

Hình 1.15. Mảnh ghép gan ph đại chèn ép các miệng nối

N u n: Lee S G (2006) [3]

1.3.1.2. Tĩnh mạch gan giữa

Tĩnh mạch gan giữa là mốc phân chia giữa nửa gan phải và nửa gan

trái, dẫn lưu máu của hạ phân thuỳ 4 (thuộc gan trái) và hạ phân thuỳ 5, 8

(thuộc gan phải). Tĩnh mạch gan giữa không thuộc riêng về gan phải hay gan

trái. Việc cắt mảnh ghép gan phải kèm hay không kèm tĩnh mạch gan giữa

gây tranh cãi trong một thời gian dài. Tĩnh mạch gan phải phụ là những tĩnh

mạch đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở cùng một mức với các tĩnh mạch gan

chính khác.

25

Hình 1.16a. Mảnh Hình 1.16b. Mảnh Hình 1.16c. Mảnh ghép

ghép gan phải thắt ghép gan phải kèm gan phải tái tạo lưu thông

nhánh TMG giữa TMG giữa TMG giữa

N u n: Lee S G (2006) [3]

Các nghiên cứu hiện nay chỉ ra rằng việc tái tạo lưu thông tĩnh mạch

gan giữa có ý nghĩa cải thiện kết quả của phẫu thuật ghép gan từ người hiến

sống ở người lớn [3], [38]. Phương pháp của Lee và cộng sự [3], được coi là

an toàn cho người hiến do để lại tĩnh mạch gan giữa, đồng thời hạn chế sự ứ

máu của mảnh ghép gan phải.

Tác giả Chu và cộng sự [38], sử dụng phương pháp tái tạo lưu thông

bảo tồn nhánh đuôi của tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 4 với mục đích

cân bằng lợi ích giữa người nhận gan và người hiến gan.

Hình 1.17a. Các nhánh đuôi của tĩnh Hình 1.17b. Tái tạo lưu thông

mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 4, 5 TMGG sử dụng đoạn mạch nhân tạo

N u n: Chu C.W. (2014) [38]

26

Ghép gan phải từ người hiến sống sử dụng phương pháp tái tạo lưu

thông tĩnh mạch này giúp giảm thời gian phẫu thuật và thời gian thiếu máu có

thể áp dụng được với bất kỳ dạng biến đổi giải phẫu nhánh hạ phân thuỳ 4 của

người hiến với điều kiện thể tích gan còn lại trên 30% và độ nhiễm mỡ của

gan trong giới hạn cho phép.

1.3.1.3. Tĩnh mạch gan phải phụ

Ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải là một bước

tiến lớn trong chuyên ngành ghép tạng, giúp khắc phục được những nhược điểm

của hội chứng mảnh ghép gan nhỏ, đặc biệt ở những bệnh nhân người lớn. Tuy

vậy, việc tái tạo lưu thông lại những tĩnh mạch gan rất phức tạp vì ngoài tĩnh

mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa thì có đến 1/3 mảnh ghép có từ 1-2 tĩnh

mạch gan phải phụ. Hầu như các trung tâm đều thống nhất việc tái tạo lưu thông

lại tĩnh mạch gan phải phụ có đường kính trên 5 mm [39], [40].

Kỹ thuật khâu nối trực tiếp tĩnh mạch gan phải phụ vào tĩnh mạch

chủ vẫn là phương pháp tiêu chuẩn đối với trường hợp có 1 tĩnh mạch riêng

lẻ hoặc có nhiều nhánh tĩnh mạch (tái tạo lưu thông thành 1 thân chung duy

nhất) [39], [40].

1.3.1.4. Các vật liệu sử dụng

Các vật liệu được sử dụng trong tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan bao

gồm đoạn mạch đồng loại, tự thân và nhân tạo [30], [41].

Nghiên cứu của Lee và cộng sự [41], so sánh về các vật liệu tự nhiên

(tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch cửa người nhận, động mạch chậu đồng loại, tĩnh

mạch chậu đồng loại) và vật liệu nhân tạo sử dụng để tái tạo lưu thông tĩnh

mạch gan giữa trên 521 bệnh nhân được phẫu thuật ghép gan từ người hiến

sống sử dụng mảnh ghép gan phải. Tĩnh mạch hiển của người nhận có tính an

toàn về miễn dịch và có thể dễ dàng lấy, vì vậy đây là một vật liệu tốt để sử

dụng tái tạo lưu thông mạch máu trong phẫu thuật ghép tạng. Tuy nhiên,

đường kính của tĩnh mạch hiển thường nhỏ hơn đường kính của tĩnh mạch

27

gan giữa, sử dụng tĩnh mạch hiển sẽ gặp khó khăn trong tái tạo lưu thông

tĩnh mạch gan giữa nếu không nong mạch trước đó [42]. Việc sử dụng tĩnh

mạch cửa của người nhận cũng có tính tương đồng về miễn dịch tương tự

như tĩnh mạch hiển tuy nhiên lại không thể áp dụng được đối với các người

nhận mắc các bệnh lý ác tính và cũng có hạn chế về kích thước giống như

tĩnh mạch hiển.

Có nhiều nghiên cứu báo cáo kết quả tốt của động mạch chậu và tĩnh

mạch chậu đồng loại bảo quản được sử dụng trong tái tạo lưu thông tĩnh mạch

gan giữa [43], [44]. Tĩnh mạch chậu đồng loại được bảo quản phù hợp để tái

tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa mà không cần can thiệp nong mạch. Tuy

nhiên, tĩnh mạch chậu đồng loại được bảo quản thường không đủ về chiều dài

nếu như không có đoạn mạch từ người hiến chết não. Nghiên cứu của Hwang

và công sự [45], cho thấy động mạch chậu đồng loại bảo quản có thể thay

cho tĩnh mạch chậu đồng loại bảo quản. Vật liệu nhân tạo PTFE và PETE

được sử dụng thường xuyên trong phẫu thuật mạch máu có nhiều ưu điểm ví

dụ như là có kích thước và đường kính đa dạng. PTFE thường mềm và linh

hoạt do vậy có thể bị chèn ép bởi các tạng khác, ổ rò mật hoặc máu tụ sau

ghép. Nghiên cứu cũng cho thấy việc sử dụng PTFE gây nhiễm khuẩn tại vị

trí miệng nối mạch máu và hẹp lòng mạch do tình trạng tăng sản tế bào nội

mô và huyết khối [45].

1.3.2. Tĩnh mạch cửa

1.3.2.1. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa

Kỹ thuật tái tạo lưu thông được áp dụng đối với 4 loại biến đổi giải phẫu

tĩnh mạch cửa theo phân loại của Varotti [13], dạng thứ 5 là chống chỉ định

của ghép gan:

- Dạng 1: tĩnh mạch cửa chia nhánh phải (chia nhánh phân thuỳ trước và

nhánh phân thuỳ sau) và nhánh trái

- Dạng 2: tĩnh mạch cửa chia ngay 3 nhánh phải trước, phải sau và trái

28

- Dạng 3: tĩnh mạch cửa phân thuỳ sau tách ra từ tĩnh mạch cửa

- Dạng 4: tĩnh mạch cửa phân thuỳ trước bắt nguồn từ tĩnh mạch cửa trái

Trong nghiên cứu của Guler. N và cộng sự [46], các trường hợp mảnh ghép

gan phải có tĩnh mạch cửa dạng B được tái tạo lưu thông thành 1 miệng nối duy

nhất cùng với nhau, các trường hợp còn lại được tái tạo lưu thông cùng với tĩnh

mạch hiển để kéo dài chiều dài của tĩnh mạch và tăng cường thành sau của

tĩnh mạch.

Hình 1.18. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa dạng B và dạng C

N u n: Gu er N. (2013) [46]

Biến thể dạng D của tĩnh mạch cửa với phần nhu mô gan của nhánh

trước gây khó khăn đáng kể, điều này cũng gây những thách thức trong quá

trình tái tạo lưu thông ở cả những trung tâm có kinh nghiệm nhất [47]. Trong

biến thể này, vì khoảng cách giữa các lỗ tĩnh mạch cửa dài, nên không thể

thực hiện được việc tạo hình thành sau. Mặt khác, các vấn đề về góc nghiêng

hoặc sự không phù hợp về đường kính có thể không cho phép sử dụng các

đoạn mạch ghép chữ Y được bảo quản lạnh.

29

Hình 1.19. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa dạng D

N u n: Gu er N (2013) [46]

1.3.2.2. Huyết khối mạn t nh trong bệnh lý xơ gan

Phân loại huyết khối tĩnh mạch căn cứ vào số lượng nhánh tĩnh mạch

liên quan và tỷ lệ phần trăm huyết khối trong lòng mạch. Hiện nay, có một số

phân loại về huyết khối tĩnh mạch cửa đã được công bố [48],[49],[50] trong

đó phân loại của Yerde và cộng sự [51] là phổ biến nhất, chia thành 4 độ:

Hình 1.20. Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa theo Yerdel

N u n: Yer el M.A. (2000) [51]

- Độ I: huyết khối ở tĩnh mạch cửa chính chiếm ít hơn 50% lòng mạch

có/ không lan đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở mức độ tối thiểu.

30

- Độ II: huyết khối ở tĩnh mạch cửa chính chiếm hơn 50% lòng mạch,

huyết khối hoàn toàn có/ không lan đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở mức

độ tối thiểu.

- Độ III: huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch cửa kèm theo lan đến nhánh

gần và một phần nhánh xa của tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

- Độ IV: huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch cửa và các nhánh gần, nhánh xa

của tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Nghiên cứu của Moon và cộng sự [52], cho thấy hiệu quả của chụp hệ

tĩnh mạch cửa trong mổ để đánh giá phần còn lại của huyết khối tĩnh mạch và

hệ tuần hoàn bàng hệ sau khi lấy huyết khối. Một phòng mổ hybrid được

trang bị máy chụp mạch độ phân giải cao sẽ hữu ích khi cần chụp hệ tĩnh

mạch cửa trong mổ.

- Huyết khối tĩnh mạch cửa độ I/ II: lấy bỏ huyết khối hoặc cắt bỏ đoạn

mạch chứa huyết khối và thay đoạn tĩnh mạch. Trường hợp hiếm gặp có liên

quan đến dạng III có thể lấy huyết khối [53].

Hình 1.21. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa huyết khối dạng I, II

N u n: Mori A. (2012) [54]

Khi phát hiện hẹp tĩnh mạch ở đoạn trên của hội lưu tĩnh mạch lách thì

đoạn hẹp sẽ được cắt bỏ và thay thế bằng đoạn mạch lấy từ tĩnh mạch chậu

ngoài của người nhận hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Khi có các shunt của hệ tĩnh

31

mạch cửa ở các vị trí như lách thận, thực quản dạ dày, mạc nối sẽ được thắt

bỏ để tối ưu dòng máu về gan ghép [55].

- Huyết khối tĩnh mạch cửa độ III: khi lưu lượng dòng máu của tĩnh

mạch mạc treo tràng trên bị ảnh hưởng và huyết khối tĩnh mạch cửa lan đến

hội lưu tĩnh mạch lách và không thể lấy bỏ huyết khối, sẽ dùng đoạn mạch

bắc cầu nối giữa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa của người

nhận sử dụng tĩnh mạch chậu ngoài của người nhận hoặc tĩnh mạch cảnh

trong. Đặt đoạn mạch bắc cầu đi ở mặt trước tuỵ và sau dạ dày sẽ thuận lợi

cho quá trình thực hiện miệng nối [56].

Hình 1.22. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa huyết khối dạng III, IV

N u n: Mori A (2012) [54]

- Huyết khối tĩnh mạch cửa dạng IV: khi lưu lượng dòng máu của tĩnh

mạch thận trái đều đi vào các shunt lách thận thì tĩnh mạch thận trái ở bờ trái

của tĩnh mạch chủ sẽ được cắt ghép vào một đoạn mạch nối tận tận với tĩnh

mạch cửa của người nhận.

32

Hình 1.23. Kỹ thuật tái tạo lưu thông sử dụng tĩnh mạch vị trái

N u n: Mori A (2012) [54]

Một số trường hợp hiếm gặp khi tĩnh mạch vị trái giãn như một nhánh

tuần hoàn bàng hệ, sẽ tiến hành ghép đoạn mạch nối giữa tĩnh mạch vị trái và

tĩnh mạch cửa theo kiểu tận – bên. Tuy nhiên đây là phương án lựa chọn cuối

cùng vì nhánh tuần hoàn bàng hệ thường có thành mỏng và dễ tổn thương khi

thực hiện miệng nối.

1.3.3. Động mạch gan

Tái tạo lưu thông động mạch gan là một trong những bước kỹ thuật

quan trọng nhất liên quan đến chất lượng mảnh ghép và thời gian sống thêm

của bệnh nhân sau ghép gan. Biến chứng huyết khối động mạch gan xảy ra

ngay sau ghép có thể dẫn đến nguy cơ tử vong.

1.3.3.1. Mối khâu rời

Có nhiều phương pháp khác nhau để thực hiện miệng nối động mạch

gan trong đó kỹ thuật cơ bản là cố định 2 đầu động mạch bằng clamp vi phẫu,

khâu ở 2 đầu vị trí 0 và 180 độ và cắt chỉ dài để làm mối chỉ căng. Bắt đầu

33

thực hiện ở mặt trước, khâu vào vị trí giữa của 2 đầu đoạn mạch và không

buộc để dễ dàng quan sát được mặt sau. Các mối khâu thứ 2 và thứ 3 được

chia đôi dần tính từ mối giữa. Sau khi đánh giá vị trí và khoảng cách của các

mối khâu hợp lý thì bắt đầu buộc các mối khâu thứ 2 và thứ 3 với ít nhất 3

nút. Sau đó lật mặt sau và thực hiện các mối khâu rời giống như mặt trước.

Nghiên cứu của Lin và cộng sự [57], về phương pháp phối hợp khâu mối vắt

và buộc mối rời cũng giúp giảm thời gian thực hiện miệng nối động mạch.

Hình 1.24a-c. Kỹ thuật khâu mối rời vi phẫu miệng nối động mạch gan

N u n: Ba i D. (2019) [58]

1.3.3.2. Mối khâu vắt

Kỹ thuật khâu vắt có ưu điểm: giảm thời gian khâu nối và áp dụng

được cho các trường hợp có bất đồng về khẩu kính của động mạch. Kỹ thuật

khâu mối rời tận – tận được bắt đầu thực hiện từ mặt sau và chỉ khâu được sử

dụng là chỉ mạch máu 8/0. Kỹ thuật khâu mối vắt và mối rời trong thực hiện

miệng nối động mạch gan ít được so sánh.

Hình 1.25a-b. Kỹ thuật khâu mối vắt vi phẫu miệng nối động mạch gan

N u n: Ba i D (2019) [58]

34

1.3.3.3. Kính hiển vi phẫu thuật

Kỹ thuật tái tạo lưu thông và thực hiện miệng nối động mạch gan là một

thử thách trong phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống vì nguy cơ biến chứng

huyết khối động mạch gan do kích thước động mạch gan rất bé, khi có huyết

khối động mạch gan thì hơn 50% các trường hợp phải ghép lại gan [59]. Thời

gian đầu thực hiện phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống có kết quả rất hạn

chế do tỷ lệ biến chứng huyết khối động mạch gan rất cao (28%). Để giải quyết

vấn đề này, vào những năm 1990, nhóm nghiên cứu ở Kyoto đã giới thiệu kỹ

thuật tái tạo lưu thông động mạch gan sử dụng kính hiển vi phẫu thuật. Kỹ

thuật này đã giúp giảm tỷ lệ biến chứng huyết khối động mạch gan từ 28,6%

xuống còn 5,4% [60]. Các kết quả tương tự cũng được báo cáo trong các

nghiên cứu của các trung tâm ở Hồng Kông, Đài Loan và Hàn Quốc.

1.3.3.4. Kính lúp phẫu thuật

Hiện nay, càng ngày càng có nhiều các nghiên cứu cho thấy kết quả

tương đương về việc sử dụng kính lúp phẫu thuật thay cho kính hiển vi trong

tái tạo lưu thông động mạch gan trong phẫu thuật ghép gan [58], [61].

1.4. Nghiên cứu kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải

từ người hiến sống

1.4.1. Thế giới

1.4.1.1. Các nghiên cứu chung

Nghiên cứu của Tan và cộng sự [62], trên 50 bệnh nhân ghép gan phải

từ người hiến sống cho thấy kết quả tốt, trung bình, kém lần lượt là 52%; 44%

và 4%. Trong đó tỷ lệ biến chứng mạch máu là 12 trường hợp (22%). Căn cứ

để quyết định sử dụng mảnh ghép có hoặc không kèm theo tĩnh mạch gan

giữa dựa vào đặc điểm cụ thể của từng cặp ghép. Đầu tiên, mảnh ghép phải

thể tích đủ cho người nhận, trong nghiên cứu giới hạn dưới của chỉ số GRWR

là 0,8 để cân bằng cả lợi ích của người hiến và người nhận. Thứ hai, đó là tạo

35

hình lại những nhánh tĩnh mạch gan giữa của hạ phân thuỳ 5,8 có đường kính

từ 5 mm.

Nghiên cứu của Pamecha và cộng sự [5] trên 315 bệnh nhân được ghép

gan phải từ người hiến từ tháng 6/2011 đến 8/2018 chia thành 2 nhóm. Nhóm

1 có 207 bệnh nhân được tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan thành một miệng

nối chung duy nhất, nhóm 2 có 108 bệnh nhân có hai miệng nối tĩnh mạch

gan. Kết quả sau ghép tốt, trung bình, kém lần lượt là 45,3%; 49,8% và 4,9%.

Thời gian nằm viện trung bình là 22 ngày. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời

gian thiếu máu ấm (27 và 45 phút, p < 0,001), thời gian không gan (132 và

159 phút, p < 0,001) và thời gian mổ (680 và 840 phút; p < 0,001) ở nhóm 1

ngắn hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê. Sau ghép, nhóm 1 cũng có tỷ lệ hồi

phục mảnh ghép và biến chứng thấp hơn nhóm 2.

Nghiên cứu của Astarcıoglu và cộng sự [63], cho thấy 607 ca ghép gan

(7 BN phải ghép lại gan) bao gồm 349 (57,4%) trường hợp ghép gan từ người

hiến sống và 258 trường hợp (42,6%) ghép gan từ người cho chết não, trong

đó có 539 người lớn (89,8%) và 61 trẻ em (10,2%).

Biến chứng mạch máu xảy ra ở 25 bệnh nhân (4,1%) bao gồm: 13 bệnh

nhân biến chứng động mạch gan (2,1%), 9 bệnh nhân biến chứng tĩnh mạch

cửa (1,5%). Tỷ lệ biến chứng mạch máu cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm

bệnh nhân trẻ em so với người lớn (11,4% và 3,3%, p = 0,007) và cao hơn

nhưng không có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân ghép gan từ người hiến

sống so với nhóm người hiến chết não (5,2% và 2,7%, p = 0,19). Có 12 bệnh

nhân (48,8%) được điều trị bằng can thiệp nội mạch và 11 bệnh nhân được

điều trị ngoại khoa (44%). Có 2 bệnh nhân được ghép lại gan cấp cứu do

huyết khối động mạch gan.

Đánh giá và phát hiện các biến chứng mạch máu thường được thực

hiện bởi chẩn đoán hình ảnh. Biện pháp đầu tiên là siêu âm Doppler mạch,

đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để khảo sát biến chứng

36

mạch máu. Mặc dù các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm có thể giúp dự

đoán những biến chứng tuy nhiên chẩn đoán hình ảnh cho thấy hình ảnh

thực tế của dòng chảy. Ngoài ra có thể áp dụng những phương pháp có độ

nhạy và độ đặc hiệu cao hơn như chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch hoặc

chụp cộng hưởng từ.

Bảng 1.3. Biến chứng mạch máu

Tổng cộng Nhóm bệnh nhân người lớn Nhóm bệnh nhân trẻ em Biến chứng mạch máu (n = 600) (n = 539) (n = 61)

Số lượng biến chứng 18 (3,3%) 7 (11,4%) 25 (4,1%)

Loại h nh ghép gan

Ghép gan chết não 5 (0,9%) 2 (3,2%) 7/257 (2,7%)

Ghép gan hiến sống 13 (2,4%) 5 (8,2%) 18/343 (5,2%)

10 (1,8%) 3 (4,9%) 13 (2,1%) Động mạch gan

Huyết khối 8 (1,4%) 3 (4,9%) 11 (1,8%)

Hẹp 2 (0,3%) 2 (0,3%)

6 (1,1%) 3 (4,9%) 9 (1,5%) Tĩnh mạch cửa

Huyết khối 3 (0,5%) 3 (4,9%) 6 (1%)

Hẹp 3 (0,5%) 3 (0,5%)

2 (0,36%) 1 (1,6%) 3 (0,5%) Tĩnh mạch gan

Huyết khối 1 (0,18) 1 (0,16%)

Hẹp 1 (0,18) 1 (1,6%) 2 (0,3%)

14/18 (77,7%) 3/7 (42,8%) 17/25 (68%) Tỷ lệ tử vong

N u n: Astarcıoglu. I (2019) [63]

37

Biến chứng động mạch gan thường gặp hơn tĩnh mạch cửa. Trong đó,

huyết khối động mạch gan giai đoạn sớm (dưới 30 ngày) có thể dẫn đến hậu

quả làm mất mảnh ghép và tử vong nếu không được điều trị ngay lập tức

trong khi huyết khối ở giai đoạn muộn (trên 30 ngày) có tiên lượng tốt hơn

nhờ có những nhánh tuần hoàn bên. Trong trường hợp huyết khối muộn

thường có bệnh cảnh của viêm đường mật tái phát cũng như áp xe đường mật

do tình trạng thiếu máu đường mật tiến triển. Tương tự như các biến chứng

mạch máu khác, các biến chứng động mạch có thể được điều trị bằng can

thiệp mạch, phẫu thuật tái thông mạch máu hoặc ghép lại gan. Tuy nhiên, đối

với huyết khối động mạch gan giai đoạn sớm thì can thiệp mạch thường

không được lựa chọn ưu tiên vì những nguy cơ gây vỡ mạch máu.

Tắc nghẽn lưu thông của miệng nối tĩnh mạch gan có thể gây ra bởi

tình trạng hẹp và huyết khối, chủ yếu gặp ở vị trí nối. Một số cơ chế của hẹp

miệng nối tĩnh mạch gan có thể kể đến như buộc quá chặt, hoặc khâu vào

thành sau mạch máu hoặc hẹp do khâu cầm máu miệng nối. Xoắn tĩnh mạch

gan của mảnh ghép thuỳ trái có thể xảy ra do sự dịch chuyển sang hố gan phải

cũng là một nguyên nhân. Cơ chế thứ ba là do quá trình phì đại của gan gây

đè ép miệng nối tĩnh mạch trên gan. Một trong những yếu tố quan trọng nhất

để phòng tránh tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch trên gan đó là tái tạo lưu thông

miệng nối rộng rãi trên cả tĩnh mạch gan người hiến và tĩnh mạch chủ người

nhận.

1.4.1.2. Kết quả tái tạo lưu thông tĩnh mạch trên gan

Hẹp và tắc tĩnh mạch gan hiếm gặp (1-2%) nhưng có tỷ lệ tử vong cao

50-70%, đặc biệt nguy hiểm khi xảy ra ở ngoài gan vì nó ảnh hưởng đến

lượng máu về tim và ứ máu ở gan gây rối loạn huyết động.

Nghiên cứu của Lee và cộng sự [64], trên 311 bệnh nhân người lớn

được phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống, từ năm 1997 đến năm 2001

trong đó có 175 trường hợp sử dụng mảnh ghép gan phải cải tiến, 32 mảnh

38

ghép gan phải, 70 mảnh ghép gan trái, 20 trường hợp có 2 mảnh ghép, 10

mảnh ghép gan trái kèm theo thuỳ đuôi, 3 mảnh ghép thuỳ phải và 1 mảnh

ghép phân thuỳ sau. Tiêu chuẩn để sử dụng mảnh ghép gan phải là tỷ lệ thể

tích ước tính của gan trái còn lại của người hiến ít nhất 40% so với thể tích

gan chuẩn. Đối với mảnh ghép gan phải cải tiến, các nhánh tĩnh mạch gan

giữa dẫn lưu máu cho phân thuỳ trước của mảnh ghép (hạ phân thuỳ 5, 8) sẽ

được tái tạo lưu thông lại sử dụng đoạn mạch đồng loại được bảo quản hoặc

đoạn mạch tự thân để tránh ứ máu phân thuỳ trước. Kết quả nghiên cứu cho

thấy: có 4 trường hợp huyết khối động mạch gan, 1 trường hợp chảy máu

miệng nối động mạch gan, 1 trường hợp huyết khối tĩnh mạch cửa và 2

trường hợp tắc tĩnh mạch gan phải.

Nghiên cứu của Dayangac và cộng sự [65], trên 582 bệnh nhân được

phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải từ tháng

7/2004 đến tháng 12/2014 với mục đích đánh giá các yếu tố liên quan và kết

quả của kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa. Nhóm bệnh nhân được

chia làm 3 giai đoạn với các kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa

khác nhau bao gồm giai đoạn 1 (n = 119) là những trường hợp mảnh ghép gan

phải kèm theo tĩnh mạch gan giữa, giai đoạn 2 (n = 391) là những bệnh nhân

được tái tạo lưu thông chọn lọc nhánh dẫn lưu máu của phân thuỳ trước sử

dụng đoạn mạch đồng loại được bảo quản lạnh và nhóm 3 (n = 72) là những

trường hợp được tái tạo lưu thông thường quy nhánh tĩnh mạch gan hạ phân

thuỳ 5 hoặc 8 sử dụng đoạn mạch nhân tạo. Tỷ lệ dẫn lưu máu của phân thuỳ

trước lần lượt theo các giai đoạn 1, 2 và 3 là 58,8%; 35% và 73,6%. Tỷ lệ tử

vong sau mổ cũng giảm có ý nghĩa thống kê khi so sánh 3 nhóm với kết quả

lần lượt là 15,1%; 8,7% và 2,8%. Giai đoạn sau áp dụng kỹ thuật thắt động

mạch lách trong mổ cho 45 trường hợp, chỉ có 1 trường hợp mất mảnh ghép.

Tỷ lệ sống thêm 1 năm sau ghép cũng tăng lên có ý nghĩa thống kê ở giai

đoạn 3 (79,6% ở giai đoạn 1, 86,1% ở giai đoạn 2 và 92,1% ở giai đoạn 3).

39

Nghiên cứu của Ito và cộng sự [66], đánh giá tầm quan trọng của việc

tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ cho thấy kết quả trong 262 bệnh

nhân được ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải thì số

lượng các tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa, nhánh hạ phân thuỳ 5, 8 và

tĩnh mạch gan phải phụ được tái tạo lưu thông lần lượt là 262, 48, 110, 111 và

147. Việc tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ được khuyến cáo không

chỉ giúp tăng cường chức năng mảnh ghép mà còn giúp tránh ứ máu trong

trường hợp tĩnh mạch gan phải bị tắc.

1.4.1.3. Kết quả tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa

Nghiên cứu của Guler và cộng sự [46], trên 386 bệnh nhân được phẫu

thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải từ tháng

7/2004 đến tháng 7/2012, tại Thổ Nhĩ Kỳ với mục đích mô tả đặc điểm kỹ

thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa ở những trường hợp có biến đổi giải

phẫu và đánh giá yếu tố liên quan với biến đổi giải phẫu đường mật ở người

nhận gan.

Kết quả nghiên cứu cho thấy 52 trường hợp (13%) có biến đổi tĩnh

mạch cửa, trong đó 20 bệnh nhân dạng B, 24 bệnh nhân dạng C và 8 bệnh

nhân dạng D. Thống kê các kỹ thuật được sử dụng để tái tạo lưu thông tĩnh

mạch đối với những trường hợp biến đổi giải phẫu bao gồm tái tạo lưu thông

thành sau (n = 21), tái tạo lưu thông thành sau kết hợp với sử dụng đoạn tĩnh

mạch hiển (n = 6), sử dụng đoạn tĩnh mạch hiển (n = 5), sử dụng đoạn tĩnh

mạch chậu bảo quản lạnh hình chữ Y (n = 6), khâu kiểu tay áo (n = 3).

Với thời gian theo dõi trung bình là 29 tháng, không có bệnh nhân nào

xuất hiện các biến chứng liên quan mạch máu. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa

thường liên quan với tỷ lệ cao biến đổi giải phẫu đường mật đi kèm (54%), tuy

nhiên những biến đổi giải phẫu này không làm tăng tỷ lệ biến chứng đường mật.

Tỷ lệ sống thêm 1 và 3 năm sau ghép lần lượt là 91% và 81%.

40

Nghiên cứu của Mori và cộng sự [67], trên 282 bệnh nhân người lớn

được phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống tại Nhật Bản, từ tháng 4/2006

đến tháng 12/2011, cho thấy có 48 trường hợp bị huyết khối tĩnh mạch cửa

(độ I: 15 bệnh nhân, độ II: 20 bệnh nhân, độ III: 12 bệnh nhân, độ IV: 1 bệnh

nhân). Các phương pháp điều trị huyết khối tĩnh mạch cửa bao gồm lấy huyết

khối đối với 30 bệnh nhân, thay đoạn tĩnh mạch cho 7 bệnh nhân, sử dụng

đoạn mạch bắc cầu với 7 bệnh nhân, nối tĩnh mạch cửa – thận trái với 1

trường hợp và không can thiệp ngoại khoa do huyết khối chỉ ở mức tối thiểu

đối với 3 bệnh nhân. Biến chứng liên quan đến tĩnh mạch cửa xảy ra ở 8

trường hợp (17%) bao gồm 4 trường hợp huyết khối tái phát, 3 trường hợp

hẹp tĩnh mạch cửa và 1 trường hợp hẹp đoạn mạch cầu nối. Các bệnh nhân bị

biến chứng tĩnh mạch cửa được điều trị sau ghép bằng các phương pháp phẫu

thuật, liệu pháp chống đông và can thiệp mạch. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1

năm và 5 năm của nhóm có huyết khối tĩnh mạch cửa và không có huyết khối

tĩnh mạch cửa lần lượt là 81% và 77%, 81% và 73%.

1.4.1.4. Kết quả tái tạo lưu thông động mạch gan

Biến chứng hẹp tắc động mạch gan gặp 2,5 – 10%, ở trẻ em cao hơn

15-20%. Biến chứng thường xảy ra sớm sau mổ, là biến chứng ngoại khoa

đặc biệt nguy hiểm vì phải đòi hỏi ghép lại gan cấp cứu, được xếp vào mức

độ nặng nhất theo thứ tự ưu tiên ghép gan. Mặc dù cấp máu cho gan chủ yếu

là từ tĩnh mạch cửa, tuy nhiên tắc động mạch gan lại gây biến chứng rất nặng

nề trên đường mật và cả chức năng gan với các lý do: động mạch gan là

nguồn cấp máu chủ yếu cho đường mật nên khi có tắc động mạch gan sẽ làm

hoại tử đường mật; động mạch gan là nguồn cung cấp oxy chủ yếu cho gan

(50%) do vậy khi tắc động mạch gan sẽ làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến

chức năng gan.

Nghiên cứu của Iida và cộng sự (2009) [68], cho thấy miệng nối động

mạch được thực hiện bằng kỹ thuật khâu mối rời sử dụng kính lúp phẫu thuật,

41

những trường hợp động mạch gan nhỏ hơn 3 mm, bất đồng khẩu kính lớn thì

sẽ được khâu nối dưới kính hiển vi. Kết quả nghiên cứu cho thấy về biến

chứng liên quan đến động mạch gan xảy ra trên 43 bệnh nhân (6,4%) với thời

gian trung bình là 13 ngày sau phẫu thuật (từ 1-63 ngày). Các biến chứng bao

gồm 33 bệnh nhân huyết khối động mạch gan, 7 bệnh nhân chảy máu miệng

nối động mạch và 3 trường hợp vỡ giả phình của miệng nối động mạch. Có

26 bệnh nhân được mổ để làm lại miệng nối, trong khi có 17 bệnh nhân được

điều trị bảo tồn bao gồm 4 bệnh nhân được can thiệp mạch. Tỷ lệ sống thêm

toàn bộ sau ghép của nhóm biến chứng động mạch gan cũng thấp hơn đáng kể

khi so sánh với nhóm bệnh nhân không có biến chứng (60,7% và 80,1% ở

năm thứ 1; 44,3% và 74,2% ở thời điểm 5 năm).

Nghiên cứu của Song và cộng sự [69], trên 522 bệnh nhân được phẫu

thuật ghép gan từ người hiến sống tại Hàn Quốc, từ năm 2004 đến năm 2010

cho thấy tỷ lệ biến chứng động mạch gan là 4,79% (25 bệnh nhân). Có 9 bệnh

nhân bị huyết khối động mạch, 14 bệnh nhân bị hẹp và 2 trường hợp bị giả

phình mạch. Nồng độ huyết sắc tố trước mổ có liên quan đến biến chứng

huyết khối và kích thước động mạch liên quan đến biến chứng hẹp. Có thể

điều trị hẹp động mạch gan bằng phương pháp làm lại miệng nối hoặc can

thiệp mạch đặt stent hoặc nong bóng.

Tuy không thấy mối liên quan giữa biến chứng động mạch gan và hẹp

đường mật nhưng kết quả điều trị hẹp đường mật thường liên quan đến hẹp

động mạch gan. Trong 9 bệnh nhân huyết khối, có 7 trường hợp điều trị bằng

phương pháp tĩnh mạch hoá động mạch và 2 bệnh nhân sử dụng heparin trọng

lượng phân tử thấp. Trong 14 trường hợp hẹp động mạch, có 2 bệnh nhân

được điều trị nong bóng, 10 bệnh nhân được theo dõi sau điều trị Heparin

trọng lượng phân tử thấp và 2 bệnh nhân phải ghép lại gan. Đối với những

trường hợp bị giả phình động mạch gan, 1 bệnh nhân được phẫu thuật khối

giả phình và trường hợp còn lại được theo dõi.

42

1.4.2. Việt Nam

Hiện nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về kết quả tái tạo lưu

thông mạch máu trong phẫu thuật ghép gan. Các số liệu về tỷ lệ của biến

chứng mạch máu chỉ được trình bày trong các báo cáo về kết quả chung của

ghép gan.

Nghiên cứu của Nguyễn Quang Nghĩa và cộng sự [9], trên 23 bệnh

nhân người lớn được phẫu thuật ghép gan tại Bệnh viện Việt Đức, từ tháng

11/2007 đến tháng 6/2015. Kết quả có 3/23 trường hợp ghép gan từ người cho

sống, 19/23 trường hợp ghép gan toàn bộ đúng vị trí, 1/23 ghép gan giảm thể

tích. Có 22/23 trường hợp được thực hiện với kĩ thuật piggy-back, 1/23

trường hợp thực hiện với kĩ thuật cổ điển.

Có 4 trường hợp sau khi thực hiện miệng nối động mạch, siêu âm kiểm

tra trong mổ thấy lưu lượng dòng chảy kém, phải thực hiện lại miệng nối

động mạch. Các yếu tố ảnh hưởng: kiểu nối, biến đổi giải phẫu của động

mạch gan (phải làm nhiều miệng nối, phải làm cầu nối), kích thước động

mạch (2-3mm), kỹ thuật khâu nối. Sau khi tái tưới máu phát hiện có 1 trường

hợp mảnh ghép gan bị ứ máu nên đã được nối đầu dưới tĩnh mạch chủ của

người cho vào tĩnh mạch chủ của người nhận, tuy nhiên sau đó siêu âm kiểm

tra vẫn thấy tĩnh mạch gan giữa bị hẹp, có huyết khối. Bệnh nhân này sau đó

tử vong vì suy đa tạng.

Nghiên cứu của Đào Đức Dũng và cộng sự [10], trên 24 bệnh nhân

được phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống, tại Bệnh viện Vinmec từ

tháng 4/2017 đến tháng 1/2019. Kết quả: có 16 trường hợp sử dụng mảnh

ghép gan phải mở rộng (66,7%) và 8 trường hợp sử dụng mảnh ghép gan

phải cải tiển (33,3%). Không có biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa. Có 1

trường hợp hẹp tĩnh mạch gan được đặt stent thành công. Tỷ lệ sống thêm

1 năm sau mổ là 78,9%.

43

CHƯ NG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân được chỉ định ghép gan phải từ người hiến sống

tại Khoa Phẫu thuật Gan Mật Tuỵ, Viện Phẫu thuật Tiêu hoá, Bệnh viện Trung

ương Quân đội 108, trong thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2020.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người nhận gan

- Bệnh nhân trên 18 tuổi.

- Bệnh nhân có chỉ định và được ghép gan phải từ người hiến sống với

quy trình phẫu thuật thống nhất.

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, các dữ liệu về lâm sàng, cận lâm sàng, biên

bản phẫu thuật, bệnh án nghiên cứu và phiếu theo dõi bệnh nhân sau ghép.

- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn mảnh ghép gan phải từ người hiến sống

- Hình thái mảnh ghép:

+ Mảnh ghép gan phải mở rộng có kèm theo tĩnh mạch gan giữa của

người hiến.

+ Mảnh ghép gan phải cải tiến: tạo hình lại tĩnh mạch gan giữa.

- Tỷ lệ thể tích gan trái còn lại/ thể tích gan toàn bộ của người hiến ≥ 30%.

- Tỷ lệ thể tích mảnh gan ghép/ trọng lượng cơ thể người nhận ≥ 0,8.

- Độ nhiễm mỡ của mảnh ghép < 20%.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được ghép gan không phải từ người hiến sống hoặc sử dụng

hình thái mảnh ghép khác không phải là gan phải.

- Mảnh ghép gan phải không đủ tiêu chuẩn.

- Không có hồ sơ đầy đủ hoặc thất lạc.

- Các bệnh nhân không đến theo dõi sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu.

44

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, không đối chứng.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu ước lượng được tính theo công thức:

Trong đó :

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

- Z1-α/2: Giá trị giới hạn tương ứng độ tin cậy 1-α/2 (bằng 1,96 với độ

tin cậy 95%).

- p: Tỷ lệ biến chứng mạch máu có thể gặp trong ghép gan. Trong

nghiên cứu này chúng tôi lấy tỷ lệ biến chứng mạch máu của phẫu

thuật ghép gan từ người hiến sống là 13% (0,13) theo tác giả Piardi (2016), tức là

p = 0,13 [7].

- d: Sai số tối thiểu cho phép, ở NC này chúng tôi lấy d = 0,1

Thay vào công thức ta có:

1,96 x 1,96 x 0,13 x (1-0,13)

n = = 43,3 0,1 x 0,1

Cỡ mẫu tối thiểu phù hợp với nghiên cứu là 44 bệnh nhân.

2.2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu

- Máy CELL DYN 3700 của hãng ABBOTT (Mỹ): thử tế bào máu ngoại

vi, tỉ lệ prothrombin (%), thực hiện tại Khoa Huyết học, Bệnh viện Trung

ương Quân đội 108.

- Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilon One (Toshiba, Nhật Bản) tại

Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

45

Hình 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilon One (Toshiba)

N u n: nh Khoa Chẩn o n h nh nh, BV WQ 108

- Máy AU 400 OLYMPUS, Nhật Bản: xét nghiệm sinh hóa máu được tiến

hành tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

- Máy siêu âm Aloka 4000: Siêu âm ổ bụng được tiến hành tại Khoa

Chẩn đoán chức năng, Bệnh viện Trung ương quân đội 108.

Hình 2.2. Máy siêu âm Aloka 4000

N u n: nh Khoa Chẩn o n h nh nh, BV WQ 108

46

- Bộ dụng cụ mổ mở ghép gan. - Dao CUSA Ecxel+ (Cavitron Ultrasonic Surgicel Aspirator) Integra,

dao siêu âm Harmonic Scalpel, dao Valley-Lab.

Hình 2.3. Hệ thống dao mổ CUSA Execl+

N u n: nh Khoa Gây mê H i s , BV WQ 108

- Dao điện đơn cực và lưỡng cực của hãng AESCULAP (Đức)

- Clip kẹp mạch máu dùng trong mổ mở: LT 200 của hãng Ethicon (Mỹ)

- Vật liệu che phủ diện cắt (surgicel)

- Đoạn mạch nhân tạo Uni – Graft đường kính 8 mm của hãng

AESCULAP (Đức).

- Cân đĩa: cân gạc sau mổ.

2.2.4. Quy trình kỹ thuật

2.2.4.1. Chỉ định

+ Xơ gan giai đoạn mất bù có điểm MELD > 15 điểm, hoặc xơ gan có

điểm MELD < 15 điểm nhưng có biến chứng như cổ trướng kháng trị, ung

thư gan nguyên phát, xuất huyết tiêu hoá.

+ Ung thư biểu mô tế bào gan khu trú tại gan, chưa có di căn ngoài

gan (phúc mạc, phổi, xương..), không có huyết khối ở thân chung tĩnh mạch

47

cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ. Chia làm 2 nhóm trong và ngoài tiêu

chuẩn Milan, tiêu chuẩn Milan trong chỉ định ghép gan: một u < 5cm hoặc <

3 u kích thước < 3cm. Nhóm ngoài tiêu chuẩn Milan sẽ chỉ định ghép khi

không có di căn ngoài gan và không giới hạn về số lượng hoặc kích thước của

các khối u.

+ Suy gan cấp trên nền bệnh lý gan mạn tính.

2.2.4.2. Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối

+ Bệnh lý ác tính ngoài gan tiến triển.

+ Bệnh lý nhiễm khuẩn nặng ngoài gan.

+ Yếu tố tâm lý xã hội không đảm bảo sau ghép gan.

+ Bệnh nhân bị chết não.

- Chống chỉ định tương đối

+ Tuổi cao.

+ U gan ác tính đã xâm lấn mạch máu

+ Ung thư đường mật.

+ Huyết khối tĩnh mạch cửa.

+ Nhiễm khuẩn.

+ Hội chứng gây suy giảm miễn dịch ở người.

+ Rối loạn tâm thần.

+ Không có sự trợ giúp về mặt xã hội.

2.2.4.3. Chuẩn bị bệnh nhân

Các bệnh nhân sau khi lựa chọn sẽ được thăm khám và làm các xét

nghiệm đánh giá trước ghép. Căn cứ để tuyển chọn và đánh giá người hiến

gan là có đủ tiêu chuẩn về các tỷ lệ thể tích, miễn dịch và hạn chế những biến

đổi giải phẫu gây khó khăn cho phẫu thuật. Quy trình đang được áp dụng tại

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 gồm các bước:

48

- Thăm khám lâm sàng: hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, khám tai

mũi họng, răng hàm mặt, tâm lý, tim mạch, hô hấp, tiêu hoá.

- Làm các xét nghiệm cơ bản: nhóm máu, công thức máu, đông máu toàn

bộ, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu.

- Các xét nghiệm miễn dịch:

+ Xét nghiệm virus gây hội chứng gây suy giảm miễn dịch ở người,

virus viêm gan B,C, lao, giang mai.

+ Các dấu ấn ung thư

+ Kháng thể kháng virus Cytomegalo, Epstein Barr

+ Kháng nguyên bạch cầu người lớp 1, lớp 2, tiền mẫn cảm, thử chéo.

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm Doppler bụng: đánh giá nhu mô gan, hệ mạch máu của gan,

huyết khối tĩnh mạch cửa và các khối u gan.

+ Siêu âm tim: đánh giá bệnh lý tim mạch

+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, dựng hình hệ mạch máu của gan;

+ Chụp cắt lớp vi tính ngực, ghi hình cắt lớp positron: đối với các

bệnh nhân ung thư gan nguyên phát để loại trừ di căn ngoài gan.

+ Chụp cắt lớp vi tính mạch vành đánh giá bệnh lý tim mạch

- Chẩn đoán chức năng:

+ Điện tâm đồ, siêu âm tim, đo chức năng hô hấp.

+ Soi thực quản, dạ dày tá tràng: đánh giá mức độ giãn của tĩnh mạch

thực quản; nội soi đại tràng.

2.2.4.4. Kỹ thuật ghép gan

Giải thích trước mổ để bệnh nhân và/ hoặc gia đình hiểu về tình trạng

bệnh, sơ lược về kỹ thuật mổ, nguy cơ tai biến biến chứng có thể gặp trước

trong và sau mổ.

Th 1: Phẫu thuật cắt toàn bộ gan bệnh lý của người nhận

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, gây mê toàn thân, hai chân

khép, 2 tay dạng vuông góc.

49

- Vị trí kíp phẫu thuật:

+ Phẫu thuật viên chính đứng bên phải bệnh nhân

+ Phẫu thuật viên phụ 1 và phụ 2 đứng bên trái bệnh nhân

- Đường mổ: Mở bụng đường dưới sườn bên phải kéo dài lên mũi ức

(đường chữ J).

- Giải phóng và di động gan khỏi dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây

chằng vành, dây chằng tam giác hai bên; cắt mạc nối nhỏ.

+ Di động gan khỏi mặt trước thận, mặt trước và bên phải tĩnh mạch

chủ bắt đầu từ hạ phân thuỳ 1 phải, tách tuyến thượng thận ra khỏi mặt dưới

gan. Thắt các nhánh tĩnh mạch Makuuchi đi vào gan. Cắt túi mật.

+ Phẫu tích vào rốn gan bộc lộ động mạch gan trái, kẹp và cắt động

mạch gan trái. Bộc lộ thân tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch cửa phải và trái. Kẹp

đường mật và động mạch gan, tiến hành cắt đường mật và động mạch gan

phải sát rốn gan; khâu lại đầu ngoại vi bằng chỉ Prolen 4/0. Khâu, clip và

buộc các nhánh tĩnh mạch gan ngắn của hạ phân thuỳ 1 bên trái đổ vào tĩnh

mạch chủ bên trái. Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa.

Kẹp cắt tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Khâu, buộc và cắt các

nhánh tĩnh mạch gan ngắn đổ vào tĩnh mạch chủ còn lại.

+ Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch gan phải. Đặt garo chờ.

Hình 2.4. Thứ tự giải phóng gan người nhận

N u n: Balbina M.S.B. (2019) [70]

50

Th 2: Chuẩn bị mảnh gan ghép tại bàn rửa

- Sau khi lấy gan ra khỏi cơ thể người hiến, mảnh ghép được đưa ngay

vào chậu rửa, đặt đường truyền vào tĩnh mạch cửa, cho chảy dưới áp lực cao

1.5m, trong quá trình truyền kết hợp rửa động mạch gan và đường mật, lượng

dịch truyền rửa là 2000ml Custodiol lạnh. Tiến hành đo kích thước của các

mạch máu, đường mật và trọng lượng mảnh ghép. Đánh giá các biến đổi giải

phẫu của tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan, đường mật và xây

dựng phương án tái tạo lưu thông.

- Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan

+ Mảnh ghép gan phải mở rộng: tĩnh mạch gan giữa của người hiến sẽ

được lấy kèm theo trong mảnh ghép và được tái tạo lưu thông với tĩnh mạch

gan phải thành 1 miệng nối chung duy nhất có hình tam giác.

Hình 2.5. Mảnh ghép gan phải mở rộng

N u n: Tan C.H.N (2019) [62]

+ Mảnh ghép gan phải cải tiến: nếu đường kính của các nhánh tĩnh

mạch gan cho hạ phân thuỳ 5 và 8 đo trên 5 mm sẽ được tái tạo lưu thông lại

sử dụng mảnh ghép nhân tạo, các nhánh tĩnh mạch gan giữa có đường kính

nhỏ hơn 5 mm sẽ được thắt lại. Nhánh tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 5

51

sẽ được nối tận-tận vào đoạn mạch nhân tạo sử dụng mối khâu vắt và chỉ

Prolen 5/0.

Nhánh tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 8 sẽ được nối tận-bên vào

đoạn mạch nhân tạo sử dụng mối khâu vắt và chỉ Prolen 5/0. Sau đó sẽ xẻ dọc

mặt trước của tĩnh mạch gan phải và tái tạo lưu thông với tĩnh mạch gan giữa

thành một miệng nối chung duy nhất.

Hình 2.6. Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo

N u n: ào D n (2019) [10]

- Tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa khi có biến đổi giải phẫu tĩnh mạch

cửa phải thì cần thực hiện tái tạo lưu thông để thực hiện miệng nối thuận lợi

nhất khi ghép, thông thường biến thành một miệng nối duy nhất.

+ Tĩnh mạch cửa dạng A: nối tận tận với tĩnh mạch cửa người nhận sử

dụng mối khâu vắt.

+ Tĩnh mạch cửa dạng B: chập 2 tĩnh mạch cửa phân thuỳ trước và sau

thành một miệng nối chung duy nhất.

+ Tĩnh mạch cửa dạng C: tái tạo lưu thông cùng với tĩnh mạch hiển để kéo

dài chiều dài của tĩnh mạch và tăng cường thành sau của tĩnh mạch.

+ Tĩnh mạch cửa dạng D: sử dụng đoạn mạch ghép chữ Y được bảo

quản lạnh để kéo dài và nối vào 2 lỗ tĩnh mạch cửa phân thuỳ trước và sau để

tạo thành 1 miệng nối chung duy nhất.

52

Th 3: Giai đoạn không gan, thực hiện các miệng nối tĩnh mạch trên gan

và tĩnh mạch cửa

- Nối tĩnh mạch gan: nối tĩnh mạch gan mảnh ghép với lỗ tĩnh mạch gan

phải tương ứng người nhận bằng mối khâu vắt sử dụng chỉ Prolene 5/0. Mở

rộng lỗ mở phía tĩnh mạch chủ bằng các đường rạch ở các mép bên trái và

mép dưới tương ứng với kích thước của miệng nối tĩnh mạch gan của mảnh

ghép sau tái tạo lưu thông.

Hình 2.7. Nối tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch chủ

N u n: Fan S.T. (2011) [71]

- Nối tĩnh mạch cửa: nối tĩnh mạch cửa phải của người hiến và tĩnh

mạch cửa của người nhận sử dụng mối khâu vắt, chỉ Prolen 5/0. Trước khi nối

tĩnh mạch cửa thường xả máu ở đầu dưới để tránh huyết khối. Căn cứ vào

biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch cửa để áp dụng kỹ thuật tái tạo lưu thông

phù hợp. Các trường hợp mảnh ghép gan phải có tĩnh mạch cửa dạng B, dạng

C được tái tạo lưu thông thành 1 miệng nối duy nhất cùng với nhau, các

trường hợp còn lại được tái tạo lưu thông cùng với đoạn tĩnh mạch nhân tạo

hình chữ Y để kéo dài chiều dài của tĩnh mạch và tăng cường thành sau của

tĩnh mạch.

53

- Nếu có huyết khối tĩnh mạch cửa do bệnh lý gan mạn tính thì sẽ tái tạo

lưu thông lại tĩnh mạch cửa căn cứ theo phân độ của huyết khối.

+ Huyết khối tĩnh mạch cửa dạng I/ II: lấy bỏ huyết khối hoặc cắt bỏ

đoạn mạch chứa huyết khối và thay đoạn tĩnh mạch.

+ Huyết khối tĩnh mạch cửa dạng III: dùng đoạn mạch bắc cầu nối giữa

tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa người nhận.

+ Huyết khối tĩnh mạch cửa dạng IV: cắt ghép tĩnh mạch thận trái và

tĩnh mạch cửa người nhận.

- Tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa khi có bất đồng khẩu kính:

+ Nếu bất đồng khẩu kính 1,5 lần: khâu dồn và điều chỉnh các mối khâu

tĩnh mạch cửa người nhận để thu hẹp khẩu kính và tương xứng với tĩnh mạch

cửa người hiến.

+ Bất đồng khẩu kính > 2 lần: cắt vát mỏm tĩnh mạch cửa của người hiến

theo góc nhọn không quá 30 độ hoặc ghép mạch với kích thước tương ứng.

Th 4: Tái tưới máu gan, nối động mạch gan và đường mật

- Đầu tiên mở clamp tĩnh mạch chủ, sau đó mở clamp tĩnh mạch cửa, lúc

này gan được tưới máu sẽ hồng trở lại, đánh giá mảnh gan ghép sau tái tưới

máu và tiết dịch mật. Cầm máu giường túi mật, kiểm tra miệng nối tĩnh mạch

cửa, miệng nối tĩnh mạch gan, nếu cần có thể khâu tăng cường bằng các mũi

chỉ Prolen 5.0.

- Đánh giá mức độ tổn thương bóc tách nội mô của động mạch gan người

nhận và bất đồng khẩu kính với động mạch gan người hiến căn cứ vào bảng

phân độ tổn thương theo chu vi và theo chiều dài.

54

Bảng 2.1. Phân độ tổn thương bóc tách động mạch gan theo chu vi

TT Bóc tách động mạch gan Tổn thương

1 Mức độ nhẹ Bóc tách dưới 1/4 chu vi động mạch

2 Mức độ vừa Bóc từ 1/4 đến1/2 chu vi động mạch

3 Mức độ nặng Bóc tách trên 1/2 chu vi động mạch

- Nối động mạch gan phải của người hiến và động mạch gan của người

nhận: được thực hiện dưới kính lúp phẫu thuật với độ phóng đại 3,5 lần bởi các

phẫu thuật viên tim mạch và sử dụng mối khâu vắt kiểu sử dụng chỉ Prolen 8.0.

Hình 2.8. Kỹ thuật nối động mạch gan

N u n: Li P.C. (2017) [8]

Bảng 2.2. Phân loại tổn thương bóc tách động mạch gan theo chiều dài

N u n: A arwa S (2020) [72]

Tổn thương TT

1 Bóc tách động mạch gan Độ 1 Bóc tách đầu gần động mạch phải/ trái

2 Độ 2 Bóc tách toàn bộ động mạch phải/ trái

3 Độ 3 Bóc tách toàn bộ động mạch phải và trái

4 Độ 4 Bóc tách toàn bộ các nhánh động mạch gan đến

hết động mạch gan chung

55

Hình 2.9. Phân loại bóc tách nội mô động mạch gan theo chiều dài

N u n: A arwa S. (2020) [72]

- Tổn thương loại I: cắt bỏ đoạn động mạch bị tổn thương đến phần lành.

- Tổn thương loại II: lựa chọn nhánh động mạch gan khác không bị tổn

thương để nối với động mạch của mảnh gan ghép.

- Tổn thương độ III, IV: khi chiều dài của động mạch gan riêng hoặc

động mạch gan chung không đủ để nối sẽ lựa chọn những động mạch thay thế

khác như động mạch vị trái hoặc động mạch vị phải, hoặc dùng chính động

mạch gan bị bóc tách.

- Kiểm tra siêu âm Doppler trong mổ đánh giá lưu thông các mạch máu:

động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan.

- Nối đường mật: có 2 kỹ thuật nối đường mật là nối với quai hỗng tràng

và nối với ống mật chủ có đặt dẫn lưu đường mật hoặc không.

Th 5: Kiểm tra cầm máu, dẫn lưu và đóng bụng

- Kiểm tra cầm máu diện cắt và các vị trí khâu nối

- Đặt dẫn lưu, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

2.2.4.4. Theo dõi sau ghép

Ngay sau ghép gan, bệnh nhân được điều trị tại Khoa Hồi sức ngoại và

Ghép tạng, sau đó được đưa về phòng ghép gan của Khoa Phẫu thuật Gan

56

Mật Tuỵ đến khi ổn định ra viện.

2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.5.1. Đặc điểm chung

- Tuổi: Tuổi trung bình, cao nhất, thấp nhất, tính bằng năm, nhóm tuổi

(20 – 40 tuổi, trên 40 – 60 tuổi, trên 60 tuổi).

- Giới: được phân loại dựa trên đặc điểm sinh học gồm nam và nữ

- Đặc điểm các nhóm bệnh nhân có chỉ định ghép gan.

+ Xơ gan mất bù: điểm MELD (chia nhóm trên, dưới 15 điểm)

+ Suy gan cấp/ suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính: điểm MELD

+ Ung thư biểu mô tế bào gan: chỉ định trong và ngoài tiêu chuẩn Milan

- Đặc điểm mạch máu người nhận trước và trong mổ

+ Phân độ huyết khối mạn tính tĩnh mạch cửa theo Yerdel [51]

+ Phân độ tổn thương bóc tách nội mô động mạch theo chu vi lòng mạch

+ Phân loại tổn bóc tách nội mô động mạch theo chiều dài và mức độ tổn

thương các nhánh theo Agarwal [72]

- Đặc điểm của mảnh gan ghép

Biến đổi giải phẫu mạch máu của mảnh ghép gan:

+ Phân loại biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan theo Varotti [13]

+ Phân loại biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Torres [14]

+ Phân loại biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Varotti [13]

Đường kính mạch máu của mảnh ghép:

Cách đo: Ấn dẹt mạch máu, dùng thước khoảng cách giữa 2 đầu diện

cắt mạch máu, đơn vị cm.

+ Đường kính tĩnh mạch gan phải (mm)

+ Đường kính tĩnh mạch gan giữa (mm)

+ Đường kính nhánh tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 8 (mm)

+ Đường kính nhánh tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 5 (mm)

+ Đường kính tĩnh mạch gan phải phụ (mm)

57

+ Đường kính tĩnh mạch cửa (mm)

+ Đường kính động mạch gan (mm)

- Các chỉ số, tỷ lệ của mảnh ghép và người hiến

+ Trọng lượng mảnh ghép (gam), đo bằng cân trong mổ.

+ Độ thoái hoá mỡ của mảnh ghép (%), đánh giá bằng kết quả sinh thiết

trong mổ.

+ Chỉ số khối cơ thể của người hiến:

Công thức tính BMI và đánh giá chỉ số BMI của WHO áp dụng cho

người Châu Á (trong đó có Việt Nam):

Cân nặng (kg)

BMI = Chiều cao x chiều cao (m)

 BMI < 18,5: gầy

 BMI: 18,5 – 25: bình thường

 BMI > 25: béo

+ Thể tích gan trái người hiến (cm3)

+ Thể tích mảnh gan ghép (ml)

+ Thể tích gan toàn bộ người hiến (ml)

+ Tỷ lệ thể tích gan trái còn lại/ thể tích gan toàn bộ người hiến (%)

+ Tỷ lệ thể tích mảnh ghép/ trọng lượng cơ thể người nhận (%)

+ Loại hình mảnh ghép gan phải mở rộng/ cải tiến

2.2.5.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu

- Tĩnh mạch gan

Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa

+ Giữ nguyên tĩnh mạch gan giữa: nối trực tiếp vào tĩnh mạch gan phải/

nối thêm đoạn mạch nhân tạo (khoảng cách > 2 cm)

+ Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa từ nhánh hạ phân thuỳ 5

+ Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa từ nhánh hạ phân thuỳ 8

+ Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa từ nhánh hạ phân thuỳ 5, 8

58

+ Vật liệu sử dụng tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa: đoạn mạch

nhân tạo/ tự thân/ đồng loại

+ Kiểu khâu nối: khâu vắt/ khâu rời

+ Loại chỉ khâu mạch máu

Kỹ thuật tạo một miệng nối chung của tĩnh mạch gan

+ Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa: một

miệng nối chung/ nối riêng từng tĩnh mạch

+ Kiểu khâu nối: khâu vắt/ khâu rời

+ Loại chỉ khâu mạch máu

Kỹ thuật mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan

+ Mở rộng lỗ tĩnh mạch gan phải trên mảnh ghép cải tiến bằng đường

rạch mặt trước (mm)

+ Chiều dài đường rạch dọc xuống dưới mở rộng lỗ tĩnh mạch gan phải

người nhận (mm)

+ Chiều dài đường rạch ngang mở rộng lỗ tĩnh mạch gan phải người nhận (mm)

+ Kích thước miệng nối tĩnh mạch gan sau tái tạo lưu thông (mm)

Tĩnh mạch gan phải phụ

+ Số lượng tĩnh mạch gan phải phụ có đường kính  5 mm

+ Khâu nối tận bên trực tiếp vào tĩnh mạch chủ/ đoạn mạch bắc cầu tận

+ Kiểu khâu nối: khâu vắt/ khâu rời

+ Loại chỉ khâu mạch máu

- Tĩnh mạch cửa

Tái tạo lưu thông khi có biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa

+ Kiểu khâu nối: khâu vắt/ khâu rời

+ Biến đổi giải phẫu: dạng A, B, C theo Torres [14]

+ Bất tương xứng khẩu kính tĩnh mạch cửa ( 1,5 lần)

+ Tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa khi có biến đổi giải phẫu: ghép mạch,

chập 2 lỗ tĩnh mạch

59

+ Loại chỉ khâu mạch máu

Tái tạo lưu thông khi có huyết khối mạn tính tĩnh mạch cửa

+ Tái tạo lưu thông: lấy huyết khối/ cắt đoạn mạch/ ghép mạch

- Động mạch gan

Thiết bị hỗ trợ và kiểu khâu nối

+ Kiểu khâu nối: khâu vắt/ khâu rời

+ Thiết bị hỗ trợ: kính lúp ngoại khoa phóng đại 3,5 lần/ kính hiển vi

+ Số miệng nối động mạch gan

+ Loại chỉ khâu mạch máu

Tái tạo lưu thông động mạch gan khi có tổn thương bóc tách nội mạc

+ Cắt đoạn động mạch bị bóc tách

+ Sử dụng động mạch gan khác không bị bóc tách

+ Sử dụng động mạch thay thế

+ Sử dụng động mạch bị bóc tách

- Các kỹ thuật tối ưu hoá dòng máu mảnh ghép

+ Cắt lách

+ Thắt vòng nối tĩnh mạch

2.3.5.3. Kết quả kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu mảnh ghép và một số

yếu tố liên quan

* Trong mổ

- Các thời gian thiếu máu, nối mạch và lượng máu mất

+ Thời gian nối tĩnh mạch gan (phút): khoảng thời gian tính từ lúc bắt

đầu khâu miệng nối tĩnh mạch gan của mảnh ghép và mỏm tĩnh mạch gan

phải của người nhận đến khi hoàn thành.

+ Thời gian nối tĩnh mạch gan phải phụ (phút): khoảng thời gian tính từ

lúc bắt đầu mở lỗ tĩnh mạch gan phải phụ trên tĩnh mạch chủ dưới của người

nhận đến khi hoàn thành miệng nối.

60

+ Thời gian nối tĩnh mạch cửa (phút): khoảng thời gian tính từ lúc bắt

đầu khâu nối tĩnh mạch cửa của mảnh ghép và tĩnh mạch cửa của người nhận

đến khi hoàn thành.

+ Thời gian nối động mạch gan (phút): khoảng thời gian tính từ lúc bắt

đầu khâu nối động mạch gan của mảnh ghép động mạch gan của người nhận

đến khi hoàn thành.

+ Thời gian thiếu máu lạnh (phút): khoảng thời gian từ khi gan được bảo

quản lạnh và đặt đường rửa tới khi đặt vào ổ mổ.

+ Thời gian thiếu máu ấm (phút): khoảng thời gian từ khi gan đặt vào ổ

mổ đến khi tái tưới máu gan ghép (thả tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa của

mảnh ghép).

+ Thời gian không gan (phút): khoảng thời gian tính từ lúc bệnh nhân được

cắt gan toàn bộ cho đến lúc thả clamp để tái tưới máu gan mới được ghép.

+ Thời gian rửa gan (phút): khoảng thời gian tính từ lúc mảnh ghép được

truyền dịch rửa đến khi lấy ra khỏi chậu rửa.

+ Thời gian mổ (phút): khoảng thời gian tính rạch da vào ổ bụng đến lúc

đóng bụng ở người nhận.

+ Lượng máu mất (ml): cân tất cả các băng gạc có thấm máu, tính 1 gam

tương đương 1 ml máu. Đo lượng máu mất trong bình chứa máu và tấm phủ,

ghi nhận lượng máu mất (tính bằng ml).

- Thời gian rửa gan và thiếu máu lạnh của 2 nhóm sử dụng mảnh

ghép khác nhau

+ Nhóm sử dụng mảnh ghép gan phải mở rộng: mảnh ghép gan phải có

kèm theo tĩnh mạch gan giữa của người hiến.

+ Nhóm sử dụng mảnh ghép gan phải cải tiến: mảnh ghép gan phải

không kèm theo tĩnh mạch gan giữa của người hiến, phải tạo hình lại tĩnh

mạch gan giữa từ những nhánh của hạ phân thuỳ 5, 8.

61

- Kết quả tái tưới máu mảnh ghép:

+ Mảnh ghép tái tưới máu hoàn toàn: mạch máu của mảnh gan ghép

căng, đập tốt, màu sắc mảnh gan ghép hồng tươi đều.

+ Mảnh ghép tái tưới máu không hoàn toàn:

 Mạch máu mảnh ghép chưa căng phồng.

 Mảnh gan ghép mềm tím sau tái tưới máu.

 Mảnh gan ghép hồng đều căng sau thả kẹp nhưng sau đó có vùng nhu

mô gan bị tím do đụng dập hoặc thiếu máu.

 Mảnh gan ghép hồng không đều sau tái tưới máu.

+ Mảnh ghép có/ không tiết dịch mật trong mổ

- Đánh giá kết quả mạch máu

+ Tĩnh mạch gan:

 Tốt: căng phồng, không hẹp hay gấp khúc

 Chưa tốt: căng, xoắn hoặc gấp khúc phải làm lại miệng nối

 Siêu âm Doppler: chẩn đoán hẹp tĩnh mạch gan khi đường kính của vị

trí hẹp/ đường kính của tĩnh mạch gan ở đầu xa trên 50% hoặc tỷ số vận tốc ≥

3:1 giữa dòng trước và sau miệng nối. Chẩn đoán tắc tĩnh mạch gan khi mất

lưu thông của dòng chảy tĩnh mạch ở vùng miệng nối tĩnh mạch gan và bên

trong gan trên Doppler màu.

+ Tĩnh mạch cửa:

 Tốt: căng phồng, không hẹp hay gấp khúc

 Chưa tốt: căng, xoắn hoặc gấp khúc phải làm lại miệng nối

 Siêu âm Doppler: chẩn đoán hẹp tĩnh mạch cửa khi đường kính của vị

trí hẹp/ đường kính của tĩnh mạch cửa ở đầu xa trên 50% hoặc tỷ số vận tốc ≥

3:1 giữa dòng trước và sau miệng nối. Chẩn đoán tắc tĩnh mạch cửa khi mất

lưu thông của dòng chảy tĩnh mạch ở vùng rốn gan và bên trong gan trên

Doppler màu.

62

+ Động mạch gan:

 Tốt: căng phồng, đập mạnh đều theo nhịp, không hẹp hay gấp khúc

 Chưa tốt: căng, nhưng có hẹp lòng động mạch do gấp khúc hay xoắn

phải làm lại miệng nối

 Siêu âm Doppler: tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm Doppler dựa vào

tốc độ dòng chảy tăng trên 200 cm/s ở động mạch ngoài gan và có sóng nhỏ

chậm ở động mạch trong gan. Tiêu chuẩn chỉ số RI gan ghép: RI ≤ 0.8 (bình

thường); RI > 0.8 (tăng). Chẩn đoán tắc động mạch gan khi mất lưu thông của

dòng chảy động mạch ở vùng rốn gan và bên trong gan trên Doppler màu.

Chẩn đoán giả phình động mạch gan khi có một tổn thương nang và dạng

sóng dao động liên quan đến động mạch gan. Chẩn đoán hội chứng động mạch lách

cướp máu: tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm Doppler khi có dạng sóng trở

kháng cao (RI > 0,8) với dòng chảy tâm trương thấp ở động mạch trong và

ngoài gan kèm theo giãn động mạch lách và lách to.

- Xử trí

+ Làm lại miệng nối

+ Số lần làm lại miệng nối

+ Đặt stent

* Kết quả gần

Thời gian theo dõi tính trong 90 ngày sau ghép. Các xét nghiệm công

thức máu, đông máu, sinh hoá máu được thực hiện vào ngày thứ 1, 3, 5, 7 sau

ghép và thời điểm trước khi ra viện. Siêu âm Doppler mạch máu mảnh ghép

được đánh giá trong tuần đầu sau ghép.

- Phân loại kết quả chung:

+ Kết quả tốt: gan ghép hoạt động tốt, các chức năng gan trong giới hạn

bình thường tại thời điểm ra viện, siêu âm mảnh ghép tốt.

+ Kết quả trung bình: xuất hiện biến chứng phải điều trị trong viện.

+ Kết quả kém: tử vong hoặc mất mảnh ghép vì bất cứ nguyên nhân gì.

63

- Thời gian nằm viện: Tính từ lúc bệnh nhân được ghép gan đến khi

- Xác suất sống thêm tại thời điểm 3 tháng (%)

bệnh nhân rời khỏi viện về nhà điều trị ngoại trú (ngày).

- Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và 90 ngày (%)

- Xét nghiệm chức năng gan tại các thời điểm trước mổ, ngày sau mổ

(1, 3, 5, 7) và khi ra viện

+ GOT (U/I)

+ GPT (U/I)

+ GGT (U/I)

+ Bilirubin toàn phần (μmol/l)

+ Prothrombin (%)

- Xét nghiệm huyết học: tại các thời điểm ngày sau mổ (1, 3, 5, 7) và

khi ra viện

+ Số lượng hồng cầu (M/uL)

+ Hemoglobin (g/l)

+ Bạch cầu (G/uL)

+ Tiểu cầu (g/l)

- Siêu âm Doppler mạch máu mảnh ghép:

+ Vận tốc dòng chảy tối đa trước miệng nối tĩnh mạch gan (cm/s)

+ Vận tốc dòng chảy tối đa sau miệng nối tĩnh mạch gan (cm/s)

+ Vận tốc dòng chảy tối đa trước miệng nối tĩnh mạch cửa (cm/s)

+ Vận tốc dòng chảy tối đa sau miệng nối tĩnh mạch gan (cm/s)

+ Trở kháng của động mạch gan ghép (RI)

- Các biến chứng mạch máu:

Chẩn đoán xác định biến chứng mạch máu căn cứ vào kết quả siêu âm

Doppler (tương tự phần đánh giá siêu âm trong mổ).

+ Biến chứng tĩnh mạch gan phải: loại biến chứng, nguyên nhân, điều

trị, kết quả.

64

+ Biến chứng tĩnh mạch gan giữa: loại biến chứng, nguyên nhân, điều

trị, kết quả.

+ Biến chứng tĩnh mạch cửa: nguyên nhân, điều trị, kết quả.

+ Biến chứng động mạch gan: nguyên nhân, điều trị, kết quả.

* Kết quả xa

Thời gian theo dõi xa bắt đầu từ thời điểm 3 tháng sau ghép. Bệnh nhân

sau khi ra viện được điều trị theo phác đồ ngoại trú sau ghép gan kiểm tra tái

khám định kỳ siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính đánh giá mạch máu mảnh

ghép ít nhất 6 tháng/ 1 lần để phát hiện biến chứng nếu có.

- Thời gian sống thêm toàn bộ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (tháng).

- Xác suất thời gian sống thêm ước tính theo công thức của Kaplan Meier

tại thời điểm 6 tháng, 1 năm và 3 năm (%).

- Xác suất sống thêm của nhóm ghép gan cấp cứu tại thời điểm 1 năm (%)

- Thời gian sống thêm giữa nhóm có và không có biến chứng tĩnh mạch

gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan.

- Thời gian sống thêm toàn bộ (tháng).

- Tỷ lệ biến chứng mạch máu.

- Tỷ lệ tử vong do biến chứng mạch máu.

* Các yếu tố nguy cơ đến biến chứng mạch máu và mối tương quan

- Biến chứng tĩnh mạch gan: đường kính miệng nối, cân nặng bệnh nhân

và chỉ số GRBWR.

- Biến chứng tĩnh mạch cửa: huyết khối tĩnh mạch cửa, tăng áp lực tĩnh

mạch cửa trước mổ, bất đồng khẩu kính, cắt lách.

- Biến chứng động mạch gan: đường kính động mạch gan, tiền sử can

thiệp mạch và tổn thương nội mô động mạch.

2.2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu

2.2.6.1. Thu thập số liệu

65

Tất cả các thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức

thực hiện kỹ thuật, kết quả, theo dõi sau thực hiện… được thu thập theo mẫu

bệnh án nghiên cứu chung, thống nhất (phụ lục kèm theo).

2.2.6.2. Xử lý số liệu

Số liệu trong nghiên cứu được nhập vào máy tính và xử lý bằng phần

mềm SPSS 25.0, sử dụng thuật toán thống kê để tính toán các giá trị trung

bình, tỷ lệ phần trăm, sử dụng các test thống kê để kiểm định, so sánh và tìm

mối tương quan (T-test, Chi-square).

Đánh giá mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm với

kểt quả gần, kết quả xa sau mổ bằng kiểm định hồi quy đa biến.

Xác suất sống thêm được tính toán theo phương pháp của Kaplan-Meier

và phân tích các yếu tố liên quan tới tái phát và sống thêm sẽ được tính theo

phương pháp tương quan Pearson. Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống

kê khi p < 0,05.

2.2.7. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương nghiên cứu

sinh của Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108 và Hội đồng Khoa

học Kỹ thuật của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

- Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực,

chính xác theo trình tự các bước kể trên.

- Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn tham gia nghiên cứu được giải

thích kĩ lưỡng về chỉ định, chống chỉ định, lợi ích, cũng như những nguy cơ

về tai biến có thể gặp.

- Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị không nhằm

mục đích cá nhân nào khác, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu.

- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được mã hóa, bảo mật.

66

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

67

CHƯ NG 3

KẾT QUẢ

Từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2020, có 52 bệnh nhân được phẫu thuật

ghép gan phải từ người hiến sống tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Trong nghiên cứu có: 22 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan, 13 bệnh nhân

xơ gan mất bù và 17 bệnh nhân suy gan cấp trên nền bệnh lý gan mạn tính.

3.1. Đặc điểm chung

3.1.1. Tuổi

Bảng 3.1. Tuổi

Nhóm tuổi Tuổi trung b nh

50,79  11,383 (25 – 72)

Số bệnh nhân (n = 52) 10 31 10 52 Tỷ lệ (%) 19,2 61,6 19,2 100

20 - 40 > 40 - 60 > 60 tuổi Tổng Nhận xét: Tuổi trung bình là 50,79  11,383 tuổi, thấp nhất là 25 tuổi

và cao nhất là 72 tuổi. Trong đó nhóm độ tuổi là hay gặp nhất là từ 41 – 60

tuổi có 31 bệnh nhân (chiếm 61,6%).

3.1.2. Giới

Biểu đồ 3.1. Giới

Nhận xét: Nam giới chiếm đa số với 47 bệnh nhân (90,4%).

68

3.1.3. Chỉ định ghép gan

Biểu đồ 3.2. Chỉ định ghép gan

Nhận xét: Các chỉ định ghép gan: ung thư biểu mô tế bào gan (42%),

suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính (33%) và xơ gan mất bù (25%).

Bảng 3.2. Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân có chỉ định ghép gan

Chỉ định Đặc điểm Số bệnh nhân (%)

MELD > 15 điểm 11 (84,6%) Xơ gan mất bù

(n = 13) MELD < 15 điểm 2 (15,4%)

Trong tiêu chuẩn Milan 11 (50%) Ung thư biểu mô tế

bào gan (n = 22) Ngoài tiêu chuẩn Milan 11 (50%)

Suy gan cấp/ Điểm MELD trung bình 36,53  5,8 bệnh gan mạn tính (điểm) (24-40) (n = 17)

Nhận xét: Trong 13 bệnh nhân xơ gan, nhóm có điểm MELD trên 15

điểm chiếm chủ yếu (84,6%). Trong 22 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào

gan, số bệnh nhân trong và ngoài tiêu chuẩn Milan là cân bằng nhau. Các

bệnh nhân suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính có điểm MELD trung bình

là 36,53  5,8 (thấp nhất là 24 điểm, cao nhất là 40 điểm).

69

3.1.4. Đặc điểm mạch máu người nhận

3.1.4.1. Phân độ huyết khối mạn t nh tĩnh mạch cửa người nhận trên chụp

cắt lớp vi t nh

Có 1 trường hợp huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính độ I (1,9%) và 3

trường hợp huyết khối độ II (5,8%).

3.1.4.2. Phân độ tổn thương bóc tách nội mô động mạch gan người nhận

Bảng 3.3. Phân độ tổn thương bóc tách nội mô động mạch gan

người nhận

Số BN Chỉ tiêu %

(n = 52)

Bình thường 47 90,3 Phân độ theo chu vi

động mạch Nhẹ 5 9,7

I 3 5,8 Phân loại theo chiều

dài và tổn thương II 1 1,9

nhánh IV 1 1,9

Nhận xét: Phân độ theo chu vi động mạch gan người nhận, có 5 bệnh

nhân tổn thương bóc tách nội mô mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 9,7%.

Phân loại theo chiều dài và nhánh động mạch gan người nhận, tổn

thương bóc tách nội mô chiếm chủ yếu là dạng I (5,8%).

70

3.1.5. Đặc điểm của mảnh gan ghép

3.1.5.1. Biến đổi giải phẫu mạch máu của mảnh ghép gan

Bảng 3.4. Biến đổi giải phẫu mạch máu của mảnh ghép gan

Số BN Biến đổi giải phẫu %

(n = 52)

Dạng 4A 37 71,2

Tĩnh mạch gan

Dạng 4B 15 28,8

Dạng A 50 96,2

Tĩnh mạch cửa Dạng B 1 1,9

Dạng C 1 1,9

Dạng 1 42 80,8

Động mạch gan Dạng 2 4 7,7

Dạng 3 6 11,5

Nhận xét: Biến thể giải phẫu chủ yếu của tĩnh mạch gan là dạng 4A

(có tĩnh mạch gan hạ phân thuỳ 5, 8 và không có tĩnh mạch gan phải phụ) với

tỷ lệ 71,2%. Trong khi đó biến thể giải phẫu chủ yếu của tĩnh mạch cửa là

dạng A (có tĩnh mạch cửa phải và trái) chiếm 96,2%, động mạch gan là dạng I

(động mạch gan phải và trái xuất phát từ động mạch gan riêng) chiếm 80,8%.

71

3.1.5.2. Đường k nh mạch máu của mảnh ghép

Bảng 3.5. Đường kính mạch máu của mảnh ghép

Kích thước Kết quả (n=52)

Tĩnh mạch gan phải (mm) 24,0  4,53 (15 – 34)

Tĩnh mạch gan giữa (mm) 18,8  3,46 (14 – 28)

Nhánh V8 (mm) 9,7  1,3 (8 – 12)

Nhánh V5 (mm) 8,8  1,3 (7 – 10)

Tĩnh mạch gan phải phụ (mm) 10,5  1,7 (8 – 15 )

Tĩnh mạch cửa (mm) 16,5  1,9 (13 – 20)

Động mạch gan (mm) 2,8  0,6 (2 – 5)

Nhận xét: Đường kính tĩnh mạch gan phải trung bình là 24 mm. Đường

kính tĩnh mạch gan giữa trung bình là 18,8 mm. Đường kính tĩnh mạch gan

giữa nhánh V8 và V5 trung bình lần lượt 9,7 mm và 8,8 mm. Đường kính tĩnh

mạch gan phải phụ trung bình là 10,5 mm.

Đường kính trung bình của tĩnh mạch cửa là 16,5 mm (nhỏ nhất là 13

mm, lớn nhất là 20 mm). Đường kính động mạch gan trung bình là 2,8 mm

(nhỏ nhất là 2 mm, lớn nhất là 5 mm).

72

3.1.5.3. Các chỉ số, tỷ lệ thể t ch và độ nhiễm mỡ của mảnh ghép

Bảng 3.6. Các chỉ số, tỷ lệ thể tích và độ nhiễm mỡ của mảnh ghép

Tham số Kết quả (n=52)

Trọng lượng mảnh ghép (gam) 657,5  101,9 (375 – 935)

Độ thoái hoá mỡ (%) 4,1  2,7 (1,4 – 18)

BMI người hiến 18,5 – 25 48,1%

< 18,5 51,9%

Thể tích gan trái người hiến (cm3) 518,7  102,3 (370 – 863)

Thể tích mảnh ghép (ml) 839,7  134,1 (544 – 1166)

Thể tích gan toàn bộ người hiến (ml) 1358,5  206,5 (914 – 1861)

Tỷ lệ thể tích gan trái còn lại/ thể tích gan 38,1  4,0

toàn bộ người hiến (%) (30,91 – 54,51)

Tỷ lệ thể tích mảnh ghép/ trọng lượng cơ 1,37  0,29 (0,84 – 2,06) thể người nhận

Mảnh ghép gan phải mở rộng (n, %) 42 (80,7%)

Mảnh ghép gan phải cải tiến (n, %) 10 (19,3%)

Nhận xét: Trọng lượng trung bình mảnh ghép là 657 gram (nhỏ nhất là

375g, lớn nhất là 935g), thể tích và độ nhiễm mỡ trung bình mảnh ghép lần

lượt là 839 ml và 4,1%. Tỷ lệ thể tích gan trái còn lại/ thể tích gan toàn bộ

người hiến trung bình là 38,1% (nhỏ nhất là 30,91%, lớn nhất là 59,33%). Tỷ

lệ thể tích mảnh ghép/ trọng lượng cơ thể người nhận trung bình là 1,37 (nhỏ

nhất là 0,84; lớn nhất là 2,06). Trong nghiên cứu chủ yếu sử dụng mảnh ghép

gan phải mở rộng (80,7%).

73

3.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu

3.2.1. Tĩnh mạch gan

3.2.1.1. Tĩnh mạch gan giữa

Bảng 3.7. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa

Số BN Chỉ tiêu % (n = 52)

Nối trực tiếp vào 38 73 tĩnh mạch gan phải Giữ

nguyên Nối thêm đoạn mạch

TMGG (khi khoảng cách 2 4 7,7 Tĩnh mạch

gan giữa tĩnh mạch gan > 2 cm)

Tái tạo lưu thông từ nhánh HPT 5 3 5,8

Tái tạo lưu thông từ nhánh HPT 8 4 7,7

Tái tạo lưu thông cả nhánh HPT 5,8 3 5,8

Vật liệu Mạch nhân tạo 14 26,9 sử dụng

Kiểu khâu Khâu vắt 52 100 nối

Chỉ khâu Prolen 5/0 52 100

Nhận xét: Có 42 mảnh ghép gan phải mở rộng kèm theo tĩnh mạch gan

giữa và 10 trường hợp sử dụng mảnh ghép gan phải cải tiến, trong đó tĩnh

mạch gan giữa được tái tạo lưu thông lại từ đoạn mạch nhân tạo. Đối với

trường hợp khoảng cách 2 tĩnh mạch gan trên 2 cm sẽ sử dụng 1 đoạn mạch

nhân tạo để làm cầu nối (7,7%).

74

3.2.1.2. Kỹ thuật tạo một miệng nối chung của tĩnh mạch gan

100% các mảnh ghép đều được nối tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch

gan giữa thành một miệng nối chung duy nhất sử dụng mối khâu vắt.

3.2.1.3. Kỹ thuật mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan

Bảng 3.8. Kỹ thuật mở rộng miệng nối của tĩnh mạch gan

Chỉ tiêu Giá trị

9,9  1,2 (8 – 12) Mở rộng lỗ tĩnh mạch gan phải trên mảnh ghép cải tiến bằng đường rạch mặt trước (mm)

Rạch dọc (mm) 9,7  1,0 (8 – 12)

Mở rộng lỗ tĩnh mạch gan phải của người nhận Rạch ngang (mm) 14,0  1,1 (12 – 16)

36,5  5,1 (28 – 51) Kích thước miệng nối tĩnh mạch gan sau tái tạo lưu thông (mm)

Nhận xét: Trên mảnh ghép gan phải cải tiến đều mở rộng lỗ tĩnh mạch

gan phải bằng đường rạch mặt trước có chiều dài trung bình là 9,9 mm.

100% các trường hợp đều mở rộng lỗ tĩnh mạch gan phải của người

nhận bằng các đường rạch dọc xuống dưới và rạch ngang có chiều dài trung

bình lần lượt là 9,7 mm và 14 mm. Kích thước miệng nối tĩnh mạch gan sau

tái tạo lưu thông trung bình là 36,5 mm.

3.2.1.4. Tĩnh mạch gan phải phụ

Bảng 3.9. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ

Chỉ tiêu Số BN %

(n = 52)

Một tĩnh mạch 14 26,9

Chập 2 tĩnh mạch 1 1,9 Số lượng gan có TM gan phải phụ đường kính > 5 mm

Kiểu khâu nối 52 100 Khâu vắt kiểu tận bên trực tiếp với tĩnh mạch chủ

Chỉ khâu Prolen 5/0 52 100

75

Nhận xét: Các trường hợp tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ

đều có đường kính trên 5 mm, trong đó 14 trường hợp có 1 tĩnh mạch, chiếm

tỷ lệ 26,9% và 1 trường hợp phải chập 2 tĩnh mạch thành 1 miệng nối duy

nhất. 100% các tĩnh mạch gan phải phụ đều được nối trực tiếp tận bên vào

tĩnh mạch chủ dưới bằng mối khâu vắt sử dụng chỉ Prolen 5/0.

3.2.2. Tĩnh mạch cửa

3.2.2.1. Kỹ thuật tái tạo lưu thông biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa

Bảng 3.10. Kỹ thuật tái tạo lưu thông biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa

Số BN Chỉ tiêu % (n = 52)

Kiểu khâu nối Khâu vắt 52 100

Chập 2 lỗ tĩnh Biến đổi giải phẫu Dạng C 1 1,9 mạch cửa

Bất tương xứng 1,5 lần 3 5,8 khẩu kính

Chỉ khâu Prolen 6/0 52 100

Nhận xét: 100% tĩnh mạch cửa đều sử dụng mối khâu vắt sử dụng chỉ

mạch máu Prolen 6/0. Có 1 trường hợp biến đổi giải phẫu dạng C phải tiến

hành tái tạo theo phương pháp chập 2 lỗ của tĩnh mạch cửa thành 1 miệng nối

duy nhất (1,9%). Có 3 trường hợp bất tương xứng khẩu kính tĩnh mạch cửa

người hiến và người nhận 1,5 lần (5,8%).

3.2.2.2. Kỹ thuật tái tạo lưu thông có huyết khối mạn t nh của tĩnh mạch

cửa

Có 1 trường hợp huyết khối tĩnh mạch cửa độ I (1,9%) và 3 trường hợp

huyết khối độ II (5,8%) phải tiến hành lấy huyết khối trước khi khâu nối với

mảnh ghép.

76

3.2.3. Động mạch gan

3.2.3.1. Thiết bị hỗ trợ và kiểu khâu nối

100% các trường hợp khâu nối động mạch gan bằng mối khâu vắt sử

dụng chỉ mạch máu Prolen 8/0 và dùng kính lúp ngoại khoa có độ phóng đại

3,5 lần.

3.2.3.2. Tái tạo lưu thông động mạch gan có tổn thương bóc tách nội mạc

Bảng 3.11. Tái tạo lưu thông động mạch gan có tổn thương

bóc tách nội mạc

Số BN Chỉ tiêu %

(n = 52)

Phương Dạng Cắt đoạn động mạch gan phải qua 3 5,8 pháp tái tạo I phần bóc tách

lưu thông Dạng Sử dụng động mạch gan trái không 1 1,9 II bị bóc tách

Dạng Sử dụng động mạch gan riêng 1 1,9 IV

Nhận xét: Căn cứ theo từng dạng tổn thương bóc tách nội mạc động

mạch gan, các phương pháp tái tạo lưu thông bao gồm: cắt đoạn động mạch

gan phải qua phần bóc tách (5,8%), sử dụng động mạch gan trái (1,9%), sử

dụng động mạch gan riêng (1,9%).

3.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu mảnh ghép

Có 2 trường hợp cắt lách (3,8%) kèm theo sau khi ghép mảnh gan vào

người nhận và 5 trường hợp thắt các vòng nối tĩnh mạch (9,6%).

77

3.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan

3.3.1. Trong mổ

3.3.1.1. Thời gian trong mổ và lượng máu mất

Bảng 3.12. Thời gian trong mổ và lượng máu mất

Tham số Kết quả (n=52)

Thời gian nối Tĩnh mạch gan 17,4  1,49 (15 – 20)

mạch máu (phút) Tĩnh mạch gan phải phụ 9,9  0,88 (9 – 11)

Tĩnh mạch cửa 13,8  1,1 (12 – 16)

Động mạch gan 13,5  4,2 (11 – 35)

Thời gian thiếu Lạnh 41,7  6,1 (30 – 58)

máu (phút) Ấm 33,8  5,0 (27 – 46)

Thời gian không gan (phút) 36,9  4,8 (30 – 49)

Thời gian rửa gan (phút) 24,8  7,9 (15 – 52)

Thời gian mổ (phút) 584,9  42,9 (525 – 750)

Lượng máu mất (ml) 399,0  200,6

(150 – 1000)

Nhận xét: Thời gian khâu miệng nối tĩnh mạch gan trung bình là 17,4

phút, thời gian nối tĩnh mạch cửa trung bình là 13,8 phút, thời gian nối động

mạch gan trung bình là 13,5 phút. Thời gian thiếu máu lạnh trung bình là 41,7

phút (ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 58 phút). Thời gian không gan trung

bình là 36,9 phút, thời gian rửa gan trung bình là 24,8 phút. Thời gian mổ

trung bình là 584,9 phút (ngắn nhất là 525 phút, dài nhất là 750 phút). Lượng

máu mất trung bình là 399 ml.

78

3.3.1.2. Thời gian rửa gan và thiếu máu lạnh của 2 nhóm sử dụng mảnh

ghép gan phải mở rộng và cải tiến

Bảng 3.13. Thời gian rửa gan và thiếu máu lạnh của 2 nhóm sử dụng

mảnh ghép gan phải mở rộng và cải tiến

Thời gian rửa gan Thời gian thiếu máu Chỉ tiêu (phút) lạnh (phút)

Nhóm sử dụng mảnh ghép 23,6  5,2 41,6  5,7 gan phải mở rộng (n = 42)

P P = 0,016 P < 0,001

Nhóm sử dụng mảnh ghép 33,4  10,3 53  3,2 gan phải cải tiến (n = 10)

Nhận xét: Thời gian rửa gan trung bình của nhóm sử dụng mảnh ghép

gan phải mở rộng và cải tiến lần lượt là 23,6 phút và 33,4 phút (p = 0,016).

Thời gian thiếu máu lạnh trung bình của nhóm sử dụng mảnh ghép gan phải

mở rộng và cải tiến lần lượt là 41,6 phút và 53 phút (p < 0,001).

3.3.1.3. Kết quả tái tưới máu mảnh ghép

Bảng 3.14. Kết quả tái tưới máu mảnh ghép

Số BN Chỉ tiêu % (n=52)

Mảnh ghép tái tưới máu Hoàn toàn 50 96,2

2 3,8 Không hoàn toàn

Mảnh ghép tiết dịch mật trong mổ 51 98,1 Có

1 1,9 Không

Nhận xét: Có 50 trường hợp sau thả clamp tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch

cửa thì nhu mô gan tưới máu hoàn toàn (96,2%), 2 trường hợp có vùng nhỏ bị

79

tím (tái tưới máu không hoàn toàn) ở vị trí phân thuỳ trước (3,8%). Có 98,1%

mảnh ghép tiết dịch mật trong mổ.

Bảng 3.15. Kết quả siêu âm mạch máu gan ghép trong mổ

Chỉ tiêu % Số BN (n=52)

Tĩnh mạch gan Bình thường 52 100

Tĩnh mạch cửa Bình thường 52 100 Kết quả siêu âm mạch máu mảnh ghép Động mạch gan Bình thường 50 96,2

Hẹp 2 3,8

Xử trí 1 lần 1 1,9

Làm lại miệng nối động mạch gan 2 lần 1 1,9

Nhận xét: Kết quả siêu âm mạch máu trong mổ: 100% tĩnh mạch gan và

tĩnh mạch cửa đều bình thường, có 2 miệng nối động mạch gan bị hẹp phải

làm lại miệng nối từ 1-2 lần.

3.3.2. Kết quả gần

3.3.2.1. Kết quả chung

Bảng 3.16. Kết quả chung

Chỉ tiêu Số BN (n=52) %

Kết quả tốt 33 63,4

Kết quả trung bình 15 28,9

Kết quả kém 4 7,7

Xác suất sống thêm tại thời điểm 3 tháng (%) 92,3%

Thời gian nằm viện (ngày) 31,9 ± 19,3 (3 – 108)

Trong 30 ngày 3 (5,8%) Tỷ lệ tử vong (%) Trong 90 ngày 1 (1,9%)

Nhận xét: Có 63,4% bệnh nhân phục hồi tốt, không có biến chứng trong

thời gian nằm viện và chức năng gan ổn định sau ghép tại thời điểm ra viện.

28,9% bệnh nhân có biến chứng sau ghép được điều trị và ra viện ổn định.

80

Xác suất sống thêm tại thời điểm 3 tháng là 92,3%. Thời gian nằm viện trung

bình là 31,9 ngày. Tỷ lệ tử vong trong 90 ngày sau ghép là 7,7%.

3.3.2.2. Xét nghiệm huyết học

Bảng 3.17. Xét nghiệm huyết học

HST

Tiểu cầu

Ngày

Bạch cầu (G/l)

Hồng cầu (T/l)

(g/l)

(G/l)

11,6 ± 4,6

3,1 ± 0.5

96,4 ± 15,4

86,2 ± 59,6

Ngày 1

10,2 ± 5,4

3,0 ± 0,46

93,2 ± 12,5

67,8 ± 50,7

Ngày 3

7,3 ± 3,6

3,1 ± 0,4

97,6 ± 12,7

76,4 ± 50,4

Ngày 5

8,6 ± 3,9

3,3 ± 0,3

102,3 ± 11,7

94,2 ± 54,1

Ngày 7

7,5 ± 4,5

3,5 ± 0,46

111,2 ± 15,0

201,3 ± 117,8

Ra viện

Nhận xét: Số lượng bạch cầu giảm dần theo các ngày sau trở về bình

thường và ổn định đến khi ra viện. Số lượng huyết sắc tố được giữ ở mức

khoảng 90 g/l trong tuần đầu tiên sau ghép. Số lượng tiểu cầu giảm thấp dưới

ngưỡng trong ngày đầu tiên nhưng về mức bình thường khi ra viện.

3.3.2.3. Xét nghiệm chức năng gan

Bảng 3.18. Xét nghiệm chức năng gan

GOT

GPT

GGT

Bilirubin

Ngày

PT %

(U/l)

(U/l)

(g/l)

(µmol/l)

95,8±101,0

74,8±72,8

89,4±75,3

151,4±192,9 64,9±27,7

Trước mổ

471±750,7 431,6±689,2

57,2±34,2

106,2±80

51,6±15,6

Ngày 1

172,6±317 294,7±448,7

58,6±48,4

76±81,8

67,7±20,0

Ngày 3

79,2±52,5

171,4±119,1 136,6±109,8

94,1±143

71,7±14,5

Ngày 5

79,5±57,4

178,2±107,4 175,8±113,7

76,2±90,2

75,9±14,1

Ngày 7

70,5±256,6 121,2±259,1 163,9±153,3

25,2±47,8

89,0±22,2

Ra viện

81

Biểu đồ 3.3. Diễn biến chức năng gan theo ngày đến khi ra viện

Nhận xét: Men gan tăng đạt ngưỡng cao nhất vào những ngày đầu tiên

sau mổ, sau đó giảm dần theo ngày. Lượng bilirubin giảm dần theo ngày

nhưng giảm chậm hơn. Tỉ lệ prothrombin thấp trong 3 ngày đầu rồi dần phục

hồi về ngưỡng bình thường trong tuần đầu tiên và ổn định đến khi ra viện.

Trong nhóm bệnh nhân có suy chức năng gan trước mổ bao gồm xơ gan mất

bù và suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính, chức năng gan hồi phục rõ rệt

thể hiện qua sự cải thiện của kết quả xét nghiệm prothrombin và bilirubin so

sánh giữa thời điểm trước mổ và khi ra viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,001.

3.3.2.4. Kết quả siêu âm mạch máu mảnh ghép

Bảng 3.19. Siêu âm tĩnh mạch mảnh ghép

Vận tốc dòng chảy trước Vận tốc dòng chảy Chỉ tiêu miệng nối (cm/s) sau miệng nối (cm/s)

Tĩnh mạch gan phải 54,3 ± 23,9 (20 – 122) 84,5 ± 31,7 (30 – 160)

Tĩnh mạch gan giữa 48,4 ± 20,2 (14 – 119) 78,9 ± 35,7 (15 – 172)

Tĩnh mạch cửa 38,7 ± 16,2 (15 – 90) 77,0 ± 39,0 (35 – 224)

82

Nhận xét: Tỷ số vận tốc dòng chảy trước và sau miệng nối trung bình

của tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch cửa sau ghép lần

lượt đều nhỏ hơn 3 lần.

Biểu đồ 3.4. Trở kháng động mạch gan ghép

Nhận xét: Đa số mảnh ghép (98,1%) có chỉ số trở kháng động mạch gan

bình thường (RI < 0.8).

3.3.2.5. Biến chứng mạch máu và xử tr

* Biến chứng tĩnh mạch gan giữa

Có 2 BN hẹp tĩnh mạch gan giữa (3,8%) và 1 BN hẹp tắc tĩnh mạch

gan giữa (1,9%), các BN đều được điều trị nội khoa bảo tồn. Kết quả: có 1

BN hẹp tắc tĩnh mạch gan tử vong (1,9%).

* Biến chứng tĩnh mạch cửa

Có 5 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp, tắc tĩnh mạch cửa sau mổ (9,6%),

trong đó có 2 trường hợp do máu tụ chèn ép vào tĩnh mạch cửa, 1 bệnh nhân

vẫn còn huyết khối mạn tính được điều trị nội khoa bảo tồn và 2 BN được mổ

lại đặt stent qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới do hẹp thực thể miệng nối tĩnh

mạch cửa. Kết quả 100% bệnh nhân hồi phục tốt.

* Biến chứng động mạch gan

Có 1 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp động mạch gan sau mổ do bóc

tách nội mạc (1,9%) và được điều trị nội khoa bảo tồn, kết quả hồi phục tốt.

83

3.3.3. Kết quả xa

3.3.3.1. Thời gian sống thêm, tỷ lệ biến chứng mạch máu, tử vong

Bảng 3.20. Kết quả xa

Chỉ tiêu Kết quả

Thời gian sống thêm toàn bộ (tháng) 29,75  1,6

Xác suất sống thêm tại thời điểm 6 tháng (%) 88,5%

Xác suất sống thêm tại thời điểm 1 năm (%) 82,7%

Xác suất sống thêm tại thời điểm 3 năm (%) 82,7%

Xác suất sống thêm của nhóm ghép gan cấp cứu tại 80%

thời điểm 1 năm (%)

Biến chứng mạch máu (n, %) 9 (17,3%)

Tử vong do biến chứng mạch máu (n, %) 1 (1,9%)

Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình của toàn bộ nhóm nghiên

cứu là 29,7 tháng. Xác suất sống thêm tại thời điểm 6 tháng, 1 năm và 3 năm

lần lượt là 88,5%; 82,7% và 82,7%. Tỷ lệ biến chứng mạch máu chung là

17,3%. Có 1 bệnh nhân tử vong do biến chứng hẹp tắc tĩnh mạch gan (1,9%).

84

3.3.3.2. Thời gian sống thêm của nhóm có và không có biến chứng tĩnh mạch gan

Biểu đồ 3.6. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và

không có biến chứng tĩnh mạch gan

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian sống

thêm của nhóm có và không có biến chứng hẹp tĩnh mạch gan (p = 0,032).

3.3.3.3. Thời gian sống thêm của nhóm có và không có biến chứng tĩnh mạch cửa

Biểu đồ 3.7. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và

không có biến chứng tĩnh mạch cửa

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian sống

thêm của nhóm có và không có biến chứng tĩnh mạch cửa (p = 0,319).

85

3.3.4.4. Thời gian sống thêm của nhóm có và không có biến chứng động mạch gan

Biểu đồ 3.8. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và

không có biến chứng động mạch gan

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian sống

thêm của nhóm có và không có biến chứng hẹp động mạch gan (p = 0,535).

3.3.4. Một số yếu tố liên quan

3.3.4.1. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch cửa

Bảng 3.21. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch cửa

Biến chứng

tĩnh mạch cửa Yếu tố nguy cơ OR p

Có Không

Có 3 27 Tăng áp lực 1,111 0,913 tĩnh mạch cửa 0,169 – 7,284 Không 2 20

Có 1 3 Huyết khối tĩnh 3,667 0,407 mạch cửa 0,306 – 43,954 Không 4 44

Có 0 2 1,111 Cắt lách 0,638 1,013 – 1,219 Không 5 45

Có 2 1 Bất đồng 30,667 0,001 khẩu kính 2,125 – 442,601 Không 3 46

86

Nhận xét: Bất đồng khẩu kính của tĩnh mạch cửa người hiến và người

nhận là yếu tố nguy cơ của biến chứng hẹp tĩnh mạch cửa sau ghép (p = 0,001).

Biến chứng hẹp tĩnh mạch cửa có mối tương quan thuận, mức độ vừa

với yếu tố bất đồng khẩu kính tĩnh mạch (p < 0,001).

3.3.4.2. Một số yếu tố liên quan với biến chứng động mạch gan

Bảng 3.22. Một số yếu tố liên quan với biến chứng động mạch gan

Biến chứng

động mạch gan Yếu tố nguy cơ OR p

Có Không

Đường kính động >2 mm 2 9 8,889

mạch gan người 0,047 0,725 –109,050 40 1  2 mm hiến

Có 1 14 1,250 Tiền sử can thiệp 0,86 động mạch 0,105 – 14,914 Không 2 35

Bình Tổn thương bóc 1 46 0,033 thường tách nội mô động 0,001

0,002 –0,471 mạch người nhận Nhẹ 2 3

Nhận xét: Đường kính động mạch gan của người hiến  2 mm và tổn

thương bóc tách nội mô động mạch người nhận là yếu tố nguy cơ của biến chứng

động mạch gan (p lần lượt là 0,047 và 0,001).

Biến chứng hẹp động mạch gan có mối tương quan nghịch, mức độ vừa

với đường kính động mạch gan người hiến (p = 0,021) và có mối tương quan

thuận mức độ vừa với tổn thương bóc tách nội mô người nhận (p = 0,001).

87

3.3.4.3. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch gan

Bảng 3.23. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch gan

Biến chứng

tĩnh mạch gan Yếu tố nguy cơ OR p

Có Không

> 30 mm 1 43 0,070 Đường kính 0,011 miệng nối 0,005 –0,892 2 6  30 mm

> 60 kg 3 29 Cân nặng 0,906

0,158

bệnh nhân 0,811 –1,013 0 20  60 kg

Trọng lượng >1 3 46 0,939 mảnh gan ghép/ 0,659 trọng lượng cơ 0,874-1,008 0 3 1 thể người nhận

Nhận xét: Đường kính miệng nối tĩnh mạch gan  30 mm là yếu tố

nguy cơ của biến chứng tĩnh mạch gan sau ghép (p = 0,011).

Biến chứng hẹp tĩnh mạch gan có mối tương quan nghịch, mức độ vừa

với đường kính miệng nối tĩnh mạch gan (p = 0,021).

88

CHƯ NG 4

BÀN LUẬN

Từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2020, có 52 bệnh nhân được chỉ định

phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải tại Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108.

4.1. Đặc điểm chung

4.1.1. Tuổi

Nghiên cứu cho thấy, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 50, (ít tuổi

nhất là 25, nhiều tuổi nhất là 72) (Bảng 3.1). Kết quả này tương tự với nghiên

cứu của Gil và Durant với độ tuổi trung bình là 52 tuổi [73], [74].

Trước đây, độ tuổi của người nhận gan trên 65 là chống chỉ định tương

đối của ghép gan [74], do thời gian sống thêm mong muốn sau ghép khoảng

5-10 năm, ngoài ra còn do nguy cơ của cuộc phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân

cao tuổi này rất lớn. Gần đây, theo nghiên cứu của Durand và cộng sự, việc

ghép gan cho các bệnh nhân trên 65 tuổi kết quả vẫn rất tốt và tương đương

nhóm 60-64 và dưới 60 tuổi tại thời điểm sau ghép 5 năm [74]. Do vậy, các

bệnh nhân trên 65 tuổi vẫn có thể được chỉ định ghép gan nếu được loại trừ

các bệnh lý khác kèm theo có khả năng ảnh hưởng đến kết quả của cuộc phẫu

thuật hoặc gia đình đồng ý thực hiện ghép gan sau khi đã được giải thích đầy

đủ về các nguy cơ của cuộc mổ. Trong nghiên cứu, bệnh nhân lớn tuổi nhất

(72 tuổi) sau ghép vẫn ra viện với kết quả tốt.

4.1.2. Giới

Trong nghiên cứu, tỷ lệ nam chiếm 90,4%, nữ chỉ có 5 trường hợp

chiếm 9,6% (Biểu đồ 3.1). Theo nghiên cứu của Germani trên 46,334 bệnh

nhân ghép gan tại Châu Âu [75], cho thấy nam giới chiếm 70,5% và nữ giới

chiếm 29,5%. Nam giới chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu được giải thích do

liên quan đến uống rượu làm nặng thêm tình trạng bệnh gan.

89

4.1.3. Chỉ định ghép gan

Chỉ định ghép gan có 3 nhóm bệnh chính là xơ gan, ung thư biểu mô tế

bào gan và suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính (Biểu đồ 3.2). Trong số 52

bệnh nhân được ghép gan, có 13 bệnh nhân được chỉ định do xơ gan mất bù

chiếm tỷ lệ 25%, 22 bệnh nhân được chỉ định do UTGNP chiếm 42% và 17

bệnh nhân mắc suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính chiếm 33%.

4.1.3.1. Xơ gan mất bù

Trong 13 bệnh nhân ghép gan do xơ gan mất bù (25%), 11 trường hợp

có điểm MELD trên 15 điểm (84,6%) (Bảng 3.2), các bệnh nhân này đều có

một trong những biểu hiện tình trạng mất bù của chức năng gan như cổ

trướng, chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và vàng da. Tỷ lệ ghép gan

do xơ gan mất bù trong nghiên cứu thấp hơn so với kết quả của tác giả khác

(40% - 53%) [26], [75], [76]. Ranh giới của xơ gan mất bù và suy gan cấp

trên nền gan mạn tính rất mong manh, nhiều bệnh nhân xơ gan đến muộn đã

xuất hiện tình trạng suy gan.

Điểm MELD là một thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh gan

mạn tính dựa trên 3 chỉ số: Creatinin, Bilirubin và INR và đặc biệt để dự báo

tỉ lệ tử vong trong 3 tháng tiếp theo. Ngoài ra, điểm MELD còn có ý nghĩa

trong việc dự đoán sự tồn tại của mảnh gan ghép sau phẫu thuật.

4.1.3.2. Ung thư gan nguyên phát

Trong nghiên cứu, có 22 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan trong

đó có 11 bệnh nhân (50%) nằm trong tiêu chuẩn Milan, 11 bệnh nhân (50%)

được chỉ định ghép khi không có di căn ngoài gan và không giới hạn về số

lượng cũng như kích thước của các khối u (ngoài Milan) (Bảng 3.2).

Tỉ lệ ghép gan do ung thư biểu mô tế bào gan trong nghiên cứu (42%)

cao hơn nhiều so với các tác giả khác (12% - 22%) [26], [76], [77], [78]. Theo

các nghiên cứu gần đây thì tỷ lệ ghép gan do ung thư biểu mô tế bào gan phổ

biến từ 15-50% ở các trung tâm trên toàn thế giới [77], [78].

90

Ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh lý ác tính thường gặp, hàng năm có

khoảng 1 triệu trường hợp mới mắc. Hơn 80% ung thư biểu mô tế bào gan có

kèm xơ gan và chỉ có 10-15% có khả năng cắt bỏ, nguyên nhân do giai đoạn

của khối u gan thường muộn hoặc do tình trạng xơ gan nặng. Ghép gan là

biện pháp điều trị lý tưởng đối với các trường hợp được lựa chọn tốt vì phẫu

thuật vừa lấy bỏ toàn bộ các khối u, giải quyết tình trạng xơ gan và góp phần

điều trị các bệnh gan mạn tính.

Hiện nay có 2 tiêu chuẩn chính để lựa chọn bệnh nhân ung thư biểu mô

tế bào gan để chỉ định ghép gan, cụ thể:

- Tiêu chuẩn Milan: một u < 5cm hoặc < 3 u kích thước < 3cm.

- Tiêu chuẩn UCSF mở rộng hơn tiêu chuẩn Milan: một u < 6,5cm hoặc

2-3 u kích thước < 4,5cm và tổng đường kính 3 khối không quá 8cm.

Cho đến nay, tiêu chuẩn Milan vẫn được coi là chuẩn mực của ghép gan

điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. Hiện nay, nhiều trung tâm trên thế giới

không ngừng mở rộng các tiêu chuẩn ghép gan và những bệnh nhân ngoài

tiêu chuẩn Milan vẫn cho kết quả sống trên 5 năm rất tốt. Việc mở rộng tiêu

chuẩn Milan theo một số báo cáo cáo sẽ gây ảnh hưởng đến các bệnh nhân

khác trong danh sách chờ ghép, tuy nhiên nếu cho phép vẫn có thể ghép gan

cho các bệnh nhân nằm ngoài tiêu chuẩn này. Hiện nay, có nhiều tiêu chuẩn

lựa chọn bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan để chỉ định ghép gan ngoài

tiêu chuẩn Milan, cụ thể: [77], [79].

+ Tiêu chuẩn Tokyo: tối đa 5 u, đường kính dưới/ bằng 5 cm

+ Tiêu chuẩn Kyoto: tối đa 10 u, đường kính dưới/ bằng 5 cm, PIVKA –

II ≤ 400 mAU/ml (thời gian sống thêm 5 năm là 87%)

+ Tiêu chuẩn Asan: tối đa 6 u, đường kính dưới/ bằng 5 cm (thời gian

sống thêm 3 năm và 5 năm lần lượt là 88% và 82%).

91

+ Tiêu chuẩn Kyushu: bất kể số lượng khối u, đường kính dưới/ bằng 5

cm, PIVKA II ≤ 300 mAU/ml (thời gian sống thêm 3 năm và 5 năm lần lượt

là 86% và 83%).

+ Tiêu chuẩn Toronto: không giới hạn về số lượng cũng như kích thước

của các khối u, không có di căn ngoài gan cũng như các bằng chứng về huyết

khối tĩnh mạch hoặc đường mật.

4.1.3.3. Suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn t nh

Suy gan cấp có thể xảy ra trên bệnh nhân không có tiền sử mắc bệnh lý

gan trước đó hoặc trên nền bệnh gan mạn tính hoặc mất bù dần của bệnh lý

gan giai đoạn cuối (có tỷ lệ tử vong cao gấp 28 lần so với bệnh gan mạn tính).

Trong nhóm nghiên cứu, có 17 bệnh nhân được chẩn đoán suy gan cấp

trên nền bệnh gan mạn tính có điểm MELD trung bình là 36 (thấp nhất là 24

điểm, cao nhất là 40 điểm) (Bảng 3.2).

Tại Hoa Kỳ, MELD là một chỉ số quan trọng để UNOS sắp xếp thứ tự

ưu tiên các bệnh nhân cần được ghép gan. Điểm MELD tối đa theo UNOS là

40 [80]. Những bệnh nhân có điểm MELD > 28, điểm AARC > 10, hội

chứng não gan mức độ nặng và không có biểu hiện nhiễm khuẩn nặng hoặc

suy đa tạng cần được cân nhắc chỉ định ghép sớm. Thời điểm ghép tốt nhất

trong khoảng ngày thứ 4 – ngày thứ 7 kể từ khi nhập viện nếu như không có

tiến triển trong điều trị. Căn cứ vào mức độ nặng của bệnh, nguyên nhân và

phương pháp điều trị cho phép thì có 3 bệnh cảnh lâm sàng có thể diễn ra đối

với suy gan cấp bao gồm: (1) tự hồi phục, (2) ghép gan hoặc (3) diễn biến

nặng thành suy đa tạng và tử vong. Do tỷ lệ tử vong cao nên bệnh nhân suy

gan cấp có chỉ định ghép gan được xếp vào tình trạng 1A với những tiêu

chuẩn đặc biệt bao gồm: (1) đang điều trị tại hồi sức tích cực, (2) phải sử

dụng những biện pháp điều trị thay thế thận, (3) thông khí nhân tạo, và (4)

INR ≥ 2 với hôn mê gan tiến triển trong 8 tuần kể từ khi bắt đầu có tổn

thương gan. Tiên lượng của nhóm bệnh nhân này rất kém, tỷ lệ tử vong rất

92

cao 80-85% [24], do vậy đây là bệnh lý mà ghép gan là phương pháp điều trị

duy nhất cho kết quả tốt [81], [82].

4.1.4. Đặc điểm mạch máu người nhận

Trong nghiên cứu, tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch cửa lành tính trước ghép

là 7,7%, trong đó huyết khối độ II chiếm chủ yếu (75%). Trong nhóm bệnh

nhân không phải ung thư gan, có 3 bệnh nhân xơ gan mất bù (5,8%) có huyết

khối chưa lan đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên nên được phân loại là huyết

khối độ I, II. Bệnh nhân còn lại là 1 trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan đã

được can thiệp nút mạch hoá chất u gan 2 tuần trước ghép tại bệnh viện khác,

sau can thiệp xuất hiện nhồi máu lách, huyết khối hoàn toàn thân tĩnh mạch

cửa lan lên tĩnh mạch gan cửa phải, cửa trái và chưa lan xuống tĩnh mạch mạc

treo tràng trên (độ II), huyết khối bán phần tĩnh mạch lách. Kết quả của

nghiên cứu thấp hơn tỷ lệ trong các báo cáo của Mori [67], tỷ lệ huyết khối

mạn tính là 17% trong đó chủ yếu là độ I, II (73%) và Constantine [83], tỷ lệ

huyết khối mạn tính trước ghép là 14%.

Huyết khối tĩnh mạch cửa hình thành do sự lưu chuyển dòng máu chậm

và sự mất cân bằng giữa các yếu tố đông máu [84]. Huyết khối tĩnh mạch cửa

hầu như được phát hiện tình cờ nhờ vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

khi tầm soát các bệnh lý gan giai đoạn cuối [85]. Huyết khối tĩnh mạch cửa có

thể được đánh giá theo thời gian xuất hiện (cấp tính hoặc mạn tính), mức độ

(bán phần hoặc hoàn toàn), lan rộng (lan đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên,

tĩnh mạch lách hoặc nhánh phải, trái của tĩnh mạch cửa).

Tổn thương bóc tách nội mô động mạch gan là 1 biến chứng nguy hiểm

của ghép gan, thường liên quan đến tiền sử can thiệp mạch trước đó hoặc

huyết khối tĩnh mạch cửa [72]. Trong nghiên cứu, có 5 trường hợp tổn thương

bóc tách nội mô động mạch gan được phát hiện trong mổ (9,7%), kết quả cao

hơn nghiên cứu của tác giả Agarwal (2020) với 2,4% [72] (Bảng 3.3). Trong

nghiên cứu của Lin và cộng sự [57], phân độ tổn thương nội mô động mạch

93

gan được chia ra các độ nhẹ, vừa, nặng căn cứ vào mức độ bóc tách theo chu vi.

Tuy nhiên theo tác giả Agarwal (2020) [72], căn cứ để tái tạo lưu thông động

mạch gan khi có tổn thương phụ thuộc vào chiều dài phần động mạch không bóc

tách nội mô và mức độ của các nhánh động mạch khác sẽ phù hợp hơn.

4.1.5. Đặc điểm của mảnh gan ghép

Một trong những điểm hạn chế của ghép gan từ người hiến sống là thể

tích mảnh ghép, việc sử dụng mảnh gan có thể tích nhỏ có nhiều nguy cơ dẫn

đến hội chứng mảnh ghép gan nhỏ. Trong ghép gan từ người hiến sống trên

bệnh nhân là người trưởng thành, việc sử dụng mảnh ghép gan phải hoặc mở

rộng kèm theo tĩnh mạch gan giữa phổ biến hơn là mảnh ghép gan trái.

Theo nghiên cứu, chúng tôi thực hiện lấy mảnh ghép gan phải mở rộng

khi tỷ lệ thể tích gan trái còn lại trên 35% so với thể tích gan toàn bộ và sử

dụng mảnh ghép gan phải cải tiến khi tỷ lệ thể tích gan trái còn lại từ 30 –

35% (Bảng 3.6). Tác giả Fan và cộng sự [71], luôn thực hiện lấy mảnh ghép

gan phải kèm tĩnh mạch gan giữa theo phương pháp này, tỷ lệ sử dụng gần

như 100% các mảnh ghép gan phải có kèm theo tĩnh mạch gan giữa, tuy nhiên

tác giả lựa chọn thể tích gan trái còn lại trung bình của người hiến khá cao

(51%). Mảnh ghép gan phải cung cấp 1 thể tích phù hợp với hầu như tất cả

nhu cầu và chức năng của người trưởng thành, một số trung tâm khuyến cáo

có thể lấy kèm tĩnh mạch gan giữa trong mảnh ghép gan phải khi thể tích gan

trái còn lại trên 35% thể tích gan toàn bộ [86]. Tác giả Jeng và cộng sự, [87],

Moon và cộng sự [88], lựa chọn việc tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa khi

tỷ lệ thể tích gan còn lại dưới 35% trong khi tác giả Tan và cộng sự [62] lựa

chọn là 30%.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ thể tích gan trái còn lại trung bình của người

hiến là 38,1%, nhỏ nhất là 30,91% và lớn nhất là 54,51%. Có 42 mảnh ghép

gan phải mở rộng kèm theo tĩnh mạch gan giữa và 10 mảnh ghép gan phải cải

94

tiến có tĩnh mạch gan giữa được tái tạo lưu thông lại từ các nhánh hạ phân

thuỳ 5, 8 (Bảng 3.6).

Tỷ lệ thể tích mảnh ghép so trọng lượng cơ thể người bệnh cũng như

chất lượng mảnh ghép (độ thoái hoá mỡ) có ý nghĩa tiên lượng kết quả sau

ghép. Trong nghiên cứu, độ nhiễm mỡ của mảnh ghép và BMI trung bình của

người hiến là 4,1%. Đa số người hiến của chúng tôi không có thừa cân căn cứ

vào BMI do đó chúng tôi không thực hiện sinh thiết gan thường quy trước

mổ. Về cơ bản các nghiên cứu đều thống nhất yêu cầu thể tích mảnh ghép

phải đạt trên 0,8 trọng lượng người bệnh. Trong trường hợp ghép gan do suy

gan cấp, hoặc mức độ thoái hoá mỡ nhiều thì yêu cầu tỷ lệ này cao hơn.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ thể tích mảnh ghép trung bình/ trọng lượng cơ thể

người nhận 1,37, nhỏ nhất là 0,84 và lớn nhất là 2,06. Nghiên cứu của Đào

Đức Dũng và cộng sự [10], cho thấy tỷ lệ thể tích mảnh ghép trung bình/

trọng lượng cơ thể người nhận là 1,3; nghiên cứu của Tan [62] là 1,12; nghiên

cứu của Pamecha và cộng sự [5], là 0,98 (0,87 – 1,11).

Kết quả của phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh

ghép gan phải tương đương hoặc thậm chí tốt hơn so với ghép gan toàn bộ từ

người chết não. Phần lớn những trường hợp ghép gan từ người hiến sống

được thực hiện tại Châu Á – nơi mà vẫn còn tồn tại những khó khăn của

nguồn tạng từ bệnh nhân chết não. Hiện nay, các nghiên cứu phân tích kết quả

so sánh với việc sử dụng mảnh ghép gan phải và trái của các trung tâm còn

hạn chế. Theo nghiên cứu của Bệnh viện Đại học Hồng Kông [18], là một

trong những trung tâm sử dụng mảnh ghép gan phải mở rộng nhiều nhất thế

giới, không có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống của bệnh nhân sử dụng

mảnh ghép gan trái (40 BN) và mảnh ghép gan phải (505 BN). Theo nghiên

cứu của Đại học Kyushu [89], đây là nhóm nghiên cứu có nhiều kinh nghiệm

trong sử dụng mảnh ghép gan trái cho thấy kết quả về thời gian sống thêm của

bệnh nhân tương đương với các loại mảnh ghép khác ngoại trừ trường hợp có

95

điểm MELD cao, lưu ý rằng cần được phối hợp thêm các phương pháp như

cắt lách nhằm mục đích tối ưu hoá dòng chảy tĩnh mạch cửa.

Nghiên cứu của Marcos và cộng sự [90], cho thấy kết quả mảnh ghép

gan phải từ người hiến sống không kèm theo tĩnh mạch gan giữa có tỷ lệ

mảnh ghép sống sót cao (88%) và không có sự khác biệt giữa ứ máu của phân

thuỳ trước khi so sánh mảnh ghép được tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa

và không được tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa vào thời điểm 1 tháng sau

ghép. Tuy nhiên, một nghiên cứu của Ito và cộng sự trước đó [66], đã nhấn

mạnh việc ứ máu nghiêm trọng ở phân thuỳ trước của mảnh ghép có thể xảy

ra sau ghép và gây tổn thương cho mảnh ghép. Các trung tâm ghép gan trên

thế giới cũng đề xuất giới hạn tỷ lệ lấy mảnh ghép gan phải có kèm hay

không lấy tĩnh mạch gan giữa theo những tiêu chuẩn khác nhau. Bệnh viện

Chang Gung Memorial (Đài Loan) lấy luôn tĩnh mạch gan giữa khi thể tích

mảnh ghép nhỏ hơn 50% thể tích gan chuẩn của người nhận, hoặc khi tĩnh

mạch gan hạ phân thuỳ 5 và 8 có đường kính lớn trong khi tĩnh mạch gan

phải nhỏ. Theo nghiên cứu của Fan và cộng sự [2], khi độ nhiễm mỡ trên

20% hoặc thể tích gan trái còn lại nhỏ hơn 30% là chống chỉ định sử dụng

mảnh ghép gan phải.

4.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu

4.2.1. Tĩnh mạch gan

4.2.2.1. Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa

Tĩnh mạch gan giữa là mốc phân chia giữa gan phải nửa gan trái, dẫn

lưu máu của hạ phân thuỳ 4 (thuộc gan trái) và hạ phân thuỳ 5, 8 (thuộc gan

phải). Tĩnh mạch gan giữa không thuộc riêng về gan phải hay gan trái. Việc

cắt mảnh ghép gan phải kèm hay không kèm tĩnh mạch gan giữa gây tranh cãi

trong một thời gian dài.

Trong nghiên cứu, có 37 trường hợp giải phẫu tĩnh mạch dạng 4A có

tĩnh mạch gan hạ phân thuỳ 5,8 nhưng không có tĩnh mạch gan phải phụ

96

(71,2%) và 15 trường hợp dạng 4B có cả tĩnh mạch gan phải phụ (28,8%)

(Bảng 3.4). Nghiên cứu của Đào Đức Dũng và cộng sự [10], cho thấy tỷ lệ

mảnh ghép có tĩnh mạch gan phải phụ là 45,8%. Nghiên cứu của Varotti và

cộng sự [13], cho thấy tỷ lệ giải phẫu tĩnh mạch gan dạng 4A và 4B lần lượt

là 10,8% và 3,1%. Các mảnh ghép gan phải trong nghiên cứu luôn được đánh

giá và lựa chọn trước mổ, kèm với tĩnh mạch gan giữa của người hiến hoặc

được tạo hình từ các nhánh tĩnh mạch gan của hạ phân thuỳ 5,8 với mục đích

hạn chế ứ máu ở phân thuỳ trước, là một yếu tố nguy cơ liên quan đến rối

loạn chức năng mảnh ghép sau mổ.

Nghiên cứu có 80,7% mảnh ghép gan kèm theo tĩnh mạch gan giữa

(với tỷ lệ thể tích gan còn lại trên 35%) và có 19,3% mảnh ghép được tái tạo

lưu thông TMGG (với tỷ lệ thể tích gan còn lại từ 30-35%) (Bảng 3.7). Tĩnh

mạch gan giữa được tái tạo lưu thông lại từ các nhánh hạ phân thuỳ 5, 8 với

đường kính trên 5 mm sử dụng đoạn mạch nhân tạo (đường kính trung bình

của các nhánh hạ phân thuỳ 5, 8 lần lượt là 8,8 mm và 9,3 mm) (Bảng 3.5).

Tác giả Lee và cộng sự [3], cũng đề xuất tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa

từ tĩnh mạch của hạ phân thuỳ 5 và hạ phân thuỳ 8 cho tất cả các mảnh ghép

gan phải khi đường kính các tĩnh mạch này lớn hơn 5 mm trong khi Mizuno

và cộng sự [91] tái tạo lưu thông lại các nhánh tĩnh mạch gan giữa khi đường

kính từ 7 mm.

Trong nghiên cứu, những nhánh tĩnh mạch gan giữa của hạ phân thuỳ

5,8 có đường kính nhỏ hơn 5 mm sẽ được thắt lại. Một số nghiên cứu chỉ ra

các nhánh tuần hoàn bên trong gan có thể được tạo ra để dẫn lưu máu về tĩnh

mạch gan phải sau khi thắt các nhánh tĩnh mạch gan giữa [71], [92]. Những

nhánh tuần hoàn bên này thường phát triển trong 10 ngày sau ghép và một

phần ứ máu của phân thuỳ trước sau thắt các nhánh tĩnh mạch gan giữa sẽ

được dẫn lưu bởi những nhánh này. Tỷ lệ xuất hiện những nhánh tuần hoàn

bên trong gan giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa khoảng 24%,

97

tuy nhiên thậm chí trong trường hợp có tuần hoàn bên thì đường kính của các

nhánh này thường nhỏ và không thể phát triển kích thước ngay lập tức sau khi

thắt các nhánh tĩnh mạch gan giữa [71].

4.2.2.2. Một miệng nối chung của tĩnh mạch gan phải và giữa

Khi mảnh ghép gan phải tồn tại những nhánh chính của tĩnh mạch gan

bao gồm tĩnh mạch gan phải dưới hoặc tĩnh mạch gan giữa, việc thực hiện

riêng rẽ từng miệng nối tĩnh mạch (trên 3 miệng nối) có thể gây ra tắc nghẽn

một phần hoặc hoàn toàn thậm chí là toàn bộ tĩnh mạch gan trong quá trình

phì đại của mảnh ghép sau này [44]. Trong quá trình thực hiện miệng nối tĩnh

mạch gan người hiến vào tĩnh mạch chủ người nhận, việc điều chỉnh chiều

dài, hướng và đường kính chính xác của tĩnh mạch thường gặp khó khăn.

Một số tác giả lựa chọn khâu nối riêng biệt tĩnh mạch gan phải và gan

giữa vào tĩnh mạch chủ, tuy vậy kỹ thuật này có 1 số hạn chế: thứ 1 do tĩnh

mạch gan phải của mảnh ghép ngắn dẫn đến kỹ thuật nối tận tận thường khó

khăn, thứ 2 miệng nối tận tận tĩnh mạch gan giữa của mảnh ghép và mỏm tĩnh

mạch gan giữa-trái của người nhận có thể bị xê dịch vị trí sang trái hoặc xoắn

khi mảnh ghép phì đại. Khó khăn thứ 3 là việc thực hiện riêng rẽ từng miệng

nối sẽ không thuận tiện khi phẫu trường hẹp và sâu.

Trong nghiên cứu, 100% tĩnh mạch gan giữa được nối vào cùng với

tĩnh mạch gan phải thành một lỗ tĩnh mạch duy nhất có hình dạng tam giác và

được nối vào một lỗ mở hình dạng tam giác có kích thước tương ứng trên tĩnh

mạch chủ dưới của người nhận.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với tác giả Đào Đức

Dũng [10] khi sử dụng 100% kỹ thuật tái tạo lưu thông 1 miệng nối chung của

tĩnh mạch gan. Đối với các nghiên cứu khác của Kim [93] và Pamecha [5],

thời gian đầu thực hiện kỹ thuật tái tạo lưu thông miệng nối riêng rẽ với tỷ lệ

từ 34-36%, thời kỳ sau đã chuyển hoàn toàn sang kỹ thuật sử dụng 1 miệng

nối chung.

98

Soejima và cộng sự [94], nghiên cứu phương pháp tái tạo lưu thông

một miệng nối tĩnh mạch gan cho mảnh ghép gan phải bằng cách tạo 1 lỗ tĩnh

mạch duy nhất cho cả tĩnh mạch gan phải, giữa và phụ sử dụng tĩnh mạch

hiển hoặc tĩnh mạch đồng loại được bảo quản.

4.2.2.3. Mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan

Trong nghiên cứu, có 4 trường hợp có khoảng cách giữa tĩnh mạch gan

phải và tĩnh mạch gan giữa trên 2 cm phải sử dụng đoạn mạch nhân tạo làm

cầu nối (7,7%) (Bảng 3.8).

Tác giả Kim và cộng sự [93], giới thiệu kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh

mạch gan bằng cách tạo hình tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan phải thành

một miệng nối chung và kéo dài miệng nối bằng cách ghép thêm một đoạn

mạch đồng loại.

Tác giả cũng kéo dài miệng nối tĩnh mạch gan phải bằng cách ghép

mạch và mở rộng tĩnh mạch chủ dưới trên người nhận. Tác giả Chu [95] mở

rộng miệng nối của tĩnh mạch gan phải bằng cách sử dụng 1 đoạn mạch hình

thoi làm từ tĩnh mạch gan của người nhận, tuy nhiên phương pháp này cũng

có nguy cơ xoắn vặn miệng nối do mặt phía trước của miệng nối để dài.

Các nghiên cứu trên đều cho kết quả tốt đối với tái tạo lưu thông tĩnh

mạch gan, tuy nhiên vẫn còn một số nhược điểm: thứ nhất là do thời gian tái

tạo lưu thông tại bàn rửa kéo dài làm tăng thời gian thiếu máu lạnh, thứ hai là

các loại mạch máu đồng loại không phải lúc nào cũng có sẵn và tĩnh mạch

hiển của người nhận không thực sự phù hợp về kích thước để tái tạo lưu thông

tĩnh mạch gan đồng thời gây tổn thương trên người nhận gan, nhược điểm thứ ba

là quy trình kỹ thuật phức tạp khiến cho các trung tâm mới triển khai ghép gan

khó áp dụng [38]. Trong nghiên cứu, chúng tôi không sử dụng những miếng

ghép mạch mà mở rộng lỗ tĩnh mạch gan phải người nhận bằng đường rạch

ngang sang trái và rạch dọc xuống dưới tương ứng với kích thước của lỗ tĩnh

mạch gan hình tam giác đã được tái tạo lưu thông trước đó trên mảnh gan ghép.

99

Chúng tôi cũng không tạo hình kéo dài tĩnh mạch gan đoạn phía ngoài gan vì

những nguy cơ gấp khúc hoặc lệch miệng nối khi mảnh ghép phì đại.

4.2.2.4. Tĩnh mạch gan phải phụ

Tĩnh mạch gan phải phụ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở cùng hoặc khác

mặt phẳng với các tĩnh mạch gan chính khác. Tĩnh mạch gan phải phụ đóng

vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu máu của gan (phân thuỳ sau) về tĩnh

mạch chủ. Tỷ lệ xuất hiện tĩnh mạch gan phải phụ từ 38% - 51% tuỳ theo các

nghiên cứu [39], [96]. Trong nghiên cứu, có 15 tĩnh mạch gan phải phụ

(28,8%) với đường kính trung bình là 10,5 mm (nhỏ nhất là 8 mm, lớn nhất là

15 mm) (Bảng 3.5) được tái tạo lưu thông và nối lại vào tĩnh mạch chủ dưới

để tránh ứ máu gan [97] (Bảng 3.9). Tỷ lệ tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải

phụ trong các nghiên cứu của Hwang [45] là 42,7% (có 10,7% là chập 2 miệng

nối) và của Har [39] là 35,1%.

Việc tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ được khuyến cáo không

chỉ giúp tăng cường chức năng mảnh ghép mà còn giúp tránh ứ máu trong

trường hợp miệng nối tĩnh mạch gan phải bị tắc.

Các kỹ thuật có thể dùng để tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ

bao gồm nối ngắn trực tiếp với tĩnh mạch chủ, kỹ thuật tái tạo lưu thông

chữ V, kiểu gấp tay áo hoặc tái tạo lưu thông kéo dài miệng nối bằng ghép

đoạn mạch.

Kỹ thuật kéo dài miệng nối có một số nhược điểm, thứ nhất là để tái tạo

lưu thông cần 1 đoạn tĩnh mạch hiển khá dài (6 – 8 cm), các vật liệu khác như

tĩnh mạch cửa của người nhận hoặc các nguồn có sẵn thường không phải là

vật liệu thích hợp, ngoài ra vì tính chất phức tạp của tái tạo lưu thông nên

cũng kéo dài thời gian phẫu thuật. Hạn chế thứ hai của kỹ thuật là do miệng

nối đoạn ngoài gan dài nên cũng có thể bị đè ép gây hẹp. Hiện nay, phương

pháp tái tạo lưu thông phổ biến cho tĩnh mạch gan phải phụ là nối tận bên,

trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới [97].

100

4.2.2.5. Các vật liệu sử dụng để tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa

Các vật liệu được sử dụng trong tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa

bao gồm đoạn mạch đồng loại (chủ yếu là bảo quản lạnh), đoạn mạch tự thân

và đoạn mạch nhân tạo [30],[43].

Theo kết quả của nghiên cứu, 100% các trường hợp được tái tạo lưu

thông tĩnh mạch gan giữa đều sử dụng đoạn mạch nhân tạo (Bảng 3.7). Lý do

chủ yếu sử dụng đoạn mạch nhân tạo vì vật liệu này luôn sẵn có và đa dạng

kích cỡ trong khi tĩnh mạch hiển cũng không thực sự phù hợp với tái tạo lưu

thông tĩnh mạch gan. Kết quả nghiên cứu tương đồng với tỷ lệ của tác giả

Jeng và cộng sự là 100% [87] trong khi tỷ lệ sử dụng đoạn mạch đồng loại

trong nghiên cứu của Kim [98] và Tan [62] lần lượt là 86,6% và 96,6%.

Cả 3 loại vật liệu đều có những lợi ích và hạn chế nhất định: đoạn mạch

đồng loại thường có thể lựa chọn được kích thước tương ứng nhưng khá tốn

kém và đòi hỏi kỹ thuật tái tạo lưu thông; đoạn mạch tự thân, ví dụ như là tĩnh

mạch hiển trong, tĩnh mạch chậu ngoài, có tỷ lệ tương thích tốt hơn so với

đoạn mạch đồng loại nhưng có nhược điểm là tạo ra tổn thương trên cơ thể

người bệnh sau lấy đoạn mạch. Đoạn mạch nhân tạo làm bằng

polytetrafluoroethylene (PTFE) hoặc polyethylene terephthalate (PETE) luôn

sẵn có, dễ dàng xử lý và có kích thước phù hợp để tái tạo lưu thông, nhưng

khả năng tồn tại lâu dài của đoạn mạch và nguy cơ gây những biến chứng

nhiễm khuẩn vẫn còn tranh cãi [44],[43]. Về khả năng chống nhiễm khuẩn,

mảnh ghép bằng chất liệu PTFE được coi là thích hợp hơn để sử dụng trong

môi trường bị nhiễm khuẩn vì các tính chất trơ, không gây ung thư và bền hơn

so với các mảnh ghép mạch nhân tạo khác. Hơn nữa, trong báo cáo trước đây

về đoạn mạch bằng chất liệu PTFE được sử dụng trong phẫu thuật gan hoặc

ghép gan, các biến chứng nhiễm khuẩn liên quan đến chất liệu PTFE cũng

không được ghi nhận [99].

101

Biến chứng hẹp miệng nối khi sử dụng đoạn mạch nhân tạo xảy ra chủ

yếu tại vị trí miệng nối giữa đoạn mạch nhân tạo và các nhánh tĩnh mạch gan

giữa. Khi máu lưu thông từ tĩnh mạch gan giữa qua mạch máu được tái tạo

lưu thông bằng đoạn mạch nhân tạo, nếu như đường kính tĩnh mạch được tái

tạo lưu thông quá lớn thì lưu thông dòng máu sẽ bị chậm lại và có thể gây tắc

nghẽn do hình thành huyết khối. Ngược lại, nếu như tĩnh mạch được tái tạo

lưu thông có đường kính quá nhỏ thì sẽ có nguy cơ gây huyết khối và tắc

mạch. Do vậy, đường kính và chiều dài được xem là những yếu tố rất quan

trọng trong tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa.

Nghiên cứu của Hwang và cộng sự [43], so sánh kết quả sau phẫu thuật

ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải kèm theo tĩnh mạch

gan giữa, mảnh ghép gan phải có tĩnh mạch gan giữa được tái tạo lưu thông

bằng đoạn mạch nhân tạo và mảnh ghép gan phải không có tĩnh mạch gan

giữa. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể nào được ghi nhận về

các biến chứng sau phẫu thuật giữa 3 nhóm. Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân

và mảnh ghép trong 1 năm ở những bệnh nhân được tái tạo lưu thông tĩnh

mạch gan giữa sử dụng đoạn mạch nhân tạo tốt hơn so với những bệnh nhân

không được tái tạo và tương đương với những bệnh nhân sử dụng mảnh ghép

kèm theo tĩnh mạch gan giữa.

Khi so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân thực hiện ghép gan từ người hiến

sống được tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa sử dụng đoạn mạch sinh học

(nhóm 1) và đoạn mạch nhân tạo (nhóm 2) cho thấy nhóm 2 có tỷ lệ lưu thông

dòng máu tốt hơn nhóm 1 ở giai đoạn đầu. Mặt khác, thì nhóm 1 lại có tỷ lệ

lưu thông mạch máu tốt hơn nhóm 2 ở giai đoạn xa hơn (ngoài 6 tháng). Theo

các kết quả nghiên cứu trên động vật, sau quá trình cắt gan, tổn thương gan và

sau ghép gan thì quá trình tổng hợp deoxyribonucleic acid của tế bào gan diễn

ra tối đa trong 24 đến 36 giờ. Quá trình tái tạo đạt đỉnh vào ngày thứ 3 và kết

thúc vào ngày thứ 7. Trong thời gian đầu của phẫu thuật ghép gan, lưu thông

102

dòng máu là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự hồi phục và tái tạo, tuy

nhiên vào thời điểm 6 tháng sau ghép thì hiện tượng tắc nghẽn của tĩnh mạch

gan giữa không còn ảnh hưởng đến sự sống sót của mảnh gan ghép và người

nhận. Vì vậy, tỷ lệ lưu thông dòng máu tại thời điểm mới ghép quan trọng

hơn là giai đoạn sau này [43].

Nghiên cứu cũng cho thấy tại thời điểm 1 tuần sau ghép thì tỷ lệ lưu

thông dòng máu của tĩnh mạch gan giữa của nhóm bệnh nhân được tái tạo lưu

thông bằng vật liệu nhân tạo tốt hơn khi so sánh với nhóm sử dụng vật liệu tự

nhiên (72,4% và 61,9%). Ngược lại, tại thời điểm 1 năm sau ghép tỷ lệ lưu

thông của tĩnh mạch gan giữa của nhóm 1 tốt hơn nhóm 2 (42,9% và 24,1%).

Do đó, vật liệu nhân tạo vẫn được sử dụng phổ biến trong kỹ thuật tái tạo lưu

thông tĩnh mạch gan giữa.

4.2.2. Tĩnh mạch cửa

4.2.2.1. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa

Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa chiếm tỷ lệ đáng kể trong các biến thể

mạch máu của mảnh ghép gan phải, có thể lên đến 22% trong các nghiên cứu

[46]. Các biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa ảnh hưởng đến kỹ thuật tái tạo lưu

thông và sự lựa chọn người hiến.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo các dạng

lần lượt là 50 bệnh nhân dạng A (96,2%), dạng B (1,9%) và dạng C (1,9%)

(Bảng 3.4). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Đào Đức Dũng và

cộng sự [10], cho thấy tỷ lệ giải phẫu tĩnh mạch cửa dạng A là 100%, Tác giả

phải thay đổi 2 lượt người hiến vì biến thể tĩnh mạch cửa dạng B (chia 3). Các

trường hợp được chấp nhận hiến gan đều xác định tĩnh mạch cửa dạng A.

Nghiên cứu của Varotti và cộng sự [13], cho thấy tỷ lệ giải phẫu tĩnh

mạch cửa dạng A là 86,4%; dạng B (6,3%); dạng C (7,3%). Đối với giải phẫu

tĩnh mạch cửa dạng B và C, đây không phải là chống chỉ định của ghép gan từ

103

người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải nhưng cần được đánh giá trước

và trong mổ để có phương pháp tái tạo lưu thông phù hợp.

Các trường hợp dạng A đều được thực hiện miệng nối tận tận giữa tĩnh

mạch cửa phải của người hiến và tĩnh mạch cửa người nhận sử dụng mối khâu

vắt và chỉ Prolen 5/0. Đối với các trường hợp tĩnh mạch cửa dạng B và C, các

tĩnh mạch đều được tái tạo lưu thông theo phương pháp chập 2 nhánh tĩnh

mạch thành 1 lỗ chung duy nhất và được nối tận tận với tĩnh mạch cửa người

nhận. Với mục đích tạo thành 1 lỗ tĩnh mạch cửa duy nhất trong trường hợp

mảnh ghép gan có 2 nhánh riêng biệt, có thể áp dụng phương pháp chập 2

nhánh tĩnh mạch nếu khoảng cách gần nhau (dạng B) hoặc sử dụng đoạn

mạch hình chữ Y để ghép mạch (dạng C). Việc tái tạo lưu thông sẽ được thực

hiện trong thì chuẩn bị và rửa gan với mục đích chuyển những biến đổi giải

phẫu bất thường trở về hình dạng bình thường (1 lỗ tĩnh mạch cửa) giúp làm

giảm thời gian thiếu máu ấm, đơn giản hoá kỹ thuật khâu nối khi so sánh với

việc thực hiện miệng nối với 2 lỗ tĩnh mạch.

Trong nghiên cứu của Hwang và cộng sự [100], với 841 bệnh nhân

được ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải có tỷ lệ biến

đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa các dạng lần lượt là 796 bệnh nhân dạng A

(94,6%), 15 bệnh nhân dạng B (1,8%) và 25 trường hợp dạng C (3,6%).

Trước đây để đánh giá biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa dạng B thường dựa

vào hình ảnh dựng hình của chụp cắt lớp vi tính, tuy vậy thực tế các nghiên

cứu gần đây thường phối hợp đánh giá biến đổi giải phẫu dựa trên hình dạng

thực tế của các nhánh tĩnh mạch cửa sau khi phẫu tích trong mổ và có tham

khảo từ kết quả chẩn đoán hình ảnh. Trước đây 1 số trường hợp mảnh ghép

gan có thân chung tĩnh mạch gan phải rất ngắn thường được phân loại là dạng

B, nhưng thực tế được xác định là dạng C.

104

Theo nghiên cứu của Yilmaz và cộng sự [101], tỷ lệ biến đổi giải phẫu

tĩnh mạch cửa gặp trong ghép gan lần lượt là dạng A (79,4%), dạng B

(12,7%), dạng C (3,9%) và dạng D (3,9%).

Trước đây, một số kỹ thuật đã được mô tả để tái tạo lưu thông tĩnh

mạch cửa trong trường hợp có bất thường giải phẫu [102]. Trong số này, các

kỹ thuật được sử dụng thường xuyên nhất là là tái tạo lưu thông thành sau và

sử dụng đoạn mạch liên kết bằng chính tĩnh mạch cửa của người nhận hoặc

tĩnh mạch chậu bảo quản lạnh [100]. Nếu người nhận có tiền sử huyết khối

mạn tính, cổ trướng, hoặc tĩnh mạch cửa đã có những can thiệp trước đó và

người nhận gan bị ung thư biểu mô tế bào gan thì vật liệu là tĩnh mạch cửa tự

thân sẽ không được sử dụng và sẽ có thể được thay bằng các đoạn tĩnh mạch

hiển được bảo quản [102]. Nghiên cứu của Guler N. và cộng sự [46], sử dụng

kỹ thuật ghép tĩnh mạch hiển trong tất cả các mảnh ghép với các biến thể tĩnh

mạch cửa dạng B và C với mục đích tạo ra các tĩnh mạch dài hơn và giúp việc

tái tạo ở người nhận dễ dàng hơn.

Trong nghiên cứu có 3 trường hợp chênh lệch đường kính của tĩnh

mạch cửa 1,5 lần (5,8%) (Bảng 3.10); chúng tôi đều tiến hành khâu dồn và

điều chỉnh các mối khâu tĩnh mạch cửa người nhận để thu hẹp khẩu kính và

tương xứng với tĩnh mạch cửa người hiến. Thông thường tuỳ theo mức độ

chênh lệch khẩu kính sẽ có những phương pháp tạo hình khác nhau như: cắt

vát mỏm tĩnh mạch cửa của người hiến theo góc nhọn không quá 30 độ hoặc

ghép mạch với kích thước tương ứng [103].

4.2.2.2. Huyết khối tĩnh mạch cửa trong bệnh lý xơ gan

Huyết khối tĩnh mạch cửa trong bệnh lý xơ gan thường gặp với tỷ lệ

phát hiện trong giai đoạn chờ ghép từ 5% - 26% [83]. Trước đây, huyết khối

tĩnh mạch cửa là một trong những chống chỉ định của ghép gan, tuy nhiên

cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán và trình độ kỹ thuật thì

hiện nay huyết khối tĩnh mạch cửa đã được kiểm soát tốt trong ghép gan.

105

Trong nghiên cứu, có 4 trường hợp được chẩn đoán huyết khối tĩnh

mạch cửa mạn tính (7,7%) và được lấy bỏ thành công, kiểm tra lại trong mổ

bằng siêu âm Doppler mạch không còn huyết khối và tĩnh mạch cửa được

khâu nối theo phương pháp thông thường.

Các yếu tố được cho là có liên quan với sự xuất hiện của huyết khối

tĩnh mạch cửa trong các bệnh lý gan giai đoạn cuối đó là: nam giới, shunt cửa

chủ, tiền sử các biện pháp can thiệp mạch điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa

(shunt cửa chủ, cắt lách, can thiệp nội mạch), các bệnh lý viêm gan tự miễn,

viêm gan do rượu.

Đánh giá huyết khối tĩnh mạch cửa trước ghép gan rất quan trọng để

xây dựng phương án tái tạo lưu thông mạch máu. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiệu quả nhất để chẩn đoán huyết khối tĩnh

mạch cửa và các nhánh tĩnh mạch bàng hệ. Một số bệnh nhân có rối loạn chức

năng thận hoặc có chống chỉ định với thuốc cản quang sẽ được chụp cộng

hưởng từ [104]. Trường hợp huyết khối mỏng thường khó phát hiện qua chẩn

đoán hình ảnh và tình cờ được phát hiện tại mỏm cắt của tĩnh mạch cửa trong

khi phẫu thuật.

Các nghiên cứu về phương pháp kiểm soát huyết khối tĩnh mạch cửa

trong phẫu thuật ghép gan đã được công bố như lấy huyết khối, nối tĩnh mạch

cửa – thận, nối cửa chủ, đoạn mạch bắc cầu, động mạch hoá tĩnh mạch

[105],[106]. Thông thường sẽ căn cứ vào dạng huyết khối mà có phương pháp

tái tạo lưu thông phù hợp.

Tỷ lệ xuất hiện huyết khối tĩnh mạch cửa trước ghép theo nghiên cứu

của Miura và cộng sự [107] là 21,7%, trong đó chiếm chủ yếu là độ I, II theo

phân loại của Yerdel (75% và 10,7%). Các phương pháp được sử dụng trong

tái tạo lưu thông đối với huyết khối tĩnh mạch cửa là lấy bỏ huyết khối

(89,3%), sử dụng miếng vá (3,6%) và ghép mạch (7,1%).

106

Nghiên cứu của Ozer và cộng sự [108], cho thấy tỷ lệ xuất hiện của

huyết khối tĩnh mạch cửa trước ghép là 10,9%, chiếm chủ yếu là huyết khối

độ II (51%), và phương pháp điều trị chủ yếu là lấy huyết khối (84%). Thời

gian sống thêm toàn bộ của nhóm có và không có huyết khối tĩnh mạch cửa

trước ghép khác biệt có ý nghĩa thống kê (73% và 85%, p < 0,05).

4.2.3. Động mạch gan

4.2.3.1. Tái tạo lưu thông động mạch gan

Tái tạo lưu thông động mạch gan là một trong những bước kỹ thuật

quan trọng nhất liên quan đến chất lượng mảnh ghép và thời gian sống thêm

của bệnh nhân sau ghép gan. Biến chứng huyết khối động mạch gan xảy ra

ngay sau ghép có thể dẫn đến nguy cơ tử vong. Hiện nay, vẫn còn những

tranh luận trong kỹ thuật tái tạo lưu thông động mạch gan sử dụng mối khâu

vắt và mối khâu rời, sử dụng kính hiển vi và kính lúp phẫu thuật. Các kỹ thuật

sử dụng trong khâu nối động mạch gan thay đổi tuỳ theo đặc điểm mạch máu

gan lấy để ghép, và quan điểm của phẫu thuật viên.

Trong nghiên cứu, 100% các trường hợp đều có 1 động mạch gan.

Trong đó, giải phẫu động mạch gan dạng 1 chiếm đa số (80,8%) và có 6

trường hợp dạng 3 (11,5%) (Bảng 3.4). Nghiên cứu của Đào Đức Dũng và

cộng sự [10], cho thấy tỷ lệ động mạch dạng 1 là 75% và dạng 3 là 25%.

Nghiên cứu của Varotti và cộng sự [13], cho thấy tỷ lệ giải phẫu động mạch

dạng 1 là 70,8% và dạng 3 là 10,8%. Động mạch gan phải hoặc động mạch

gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên thường có chiều dài và

đường kính thuận lợi khi thực hiện phẫu tích và khâu nối. Ở những bệnh nhân

có biến đổi giải phẫu dạng 3A và 4A (có động mạch gan phải phụ) sẽ phải tái

tạo lại 2 miệng nối hoặc thắt động mạch gan có đường kính nhỏ hơn, đối với

phần lớn các trung tâm dạng biến đổi giải phẫu này thường là chống chỉ định

của mảnh ghép gan phải. Trong nghiên cứu, đường kính động mạch gan trung

bình là 2,8 mm (nhỏ nhất là 2 mm, lớn nhất là 5 mm) (Bảng 3.5).

107

Tất cả các miệng nối đều sử dụng mối khâu vắt và kính lúp phẫu thuật

có độ phóng đại 3,5 lần. Các yếu tố liên quan đến biến chứng động mạch gan

bao gồm: đường kính động mạch, tiền sử can thiệp nội mạch, biến đổi giải

phẫu. Thời gian khâu nối trung bình của động mạch gan là 13,5 phút (ngắn

nhất là 11 phút, dài nhất là 35 phút).

Kỹ thuật khâu vắt có những ưu điểm: giảm thời gian khâu nối và áp

dụng được cho các trường hợp có bất đồng về khẩu kính của động mạch. Tái

tạo lưu thông động mạch gan dưới độ phóng đại cao của kính hiển vi đem lại

2 lợi thế so với việc sử dụng kính lúp phẫu thuật. Đó là khả năng hiển thị tốt

hơn và điều phối cường độ lực hợp lý khi khâu vi phẫu. Ngoài ra, các lợi ích

khác của việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật trong tái tạo lưu thông động

mạch gan còn giúp phẫu thuật viên đánh giá được các yếu tố liên quan đến

nguy cơ tiềm ẩn của động mạch người nhận và người hiến như là các tổn

thương bóc tác lớp nội mạc, huyết khối mềm trong lòng động mạch hoặc vị trí

khâu cầm máu không chính xác.

Tuy nhiên, khi so sánh với các vị trí thực hiện vi phẫu mạch máu ở đầu,

cổ và chi thì kỹ thuật tái tạo lưu thông động mạch gan trong phẫu thuật ghép

gan từ người hiến sống sử dụng kính hiển vi gặp một số khó khăn sau: động

mạch gan của người nhận nằm sâu trong khoang bụng có thể đạt từ 10cm đến

15 cm tính từ ngoài thành bụng [61]. Thứ hai là các chuyển động hô hấp của

bệnh nhân làm cho quá trình thực hiện miệng nối động mạch gan khó khăn

hơn do những chuyển động này được khuyếch đại dưới kính hiển vi. Khó

khăn thứ ba đó là động mạch gan ghép thường có độ dài không đủ để sử dụng

các kẹp mạch máu vi phẫu.

Nghiên cứu của Li và cộng sự [8], trên 766 bệnh nhân ghép gan phải từ

người hiến sống với mục đích đánh giá kỹ thuật nối động mạch. Nghiên cứu

được chia thành 2 giai đoạn: giai đoạn 1 khởi đầu với 25 bệnh nhân được sử

dụng khâu nối vi phẫu với kính hiển vi độ phóng đại 12 lần, giai đoạn 2 có

108

741 bệnh nhân được khâu nối động mạch gan theo kỹ thuật khâu mối vắt kiểu

thả dù dưới sự hỗ trợ của kính lúp phẫu thuật với độ phóng đại 4,5 lần. Đường

kính của động mạch gan mảnh ghép là 2,8 mm (từ 1-6,5 mm). Kết quả cho

thấy thành công quan trọng nhất trong giai đoạn 2 đó là thời gian tái tạo lưu

thông động mạch gan trung bình là 10  5 phút (từ 5 - 30 phút) ngắn hơn rất

nhiều so với giai đoạn 1 (hơn 60 phút). Yagi và cộng sự cũng báo cáo nghiên

cứu về việc thực hiện miệng nối động mạch sử dụng kính lúp phẫu thuật với

độ phóng đại 3,5 lần cho kết quả tương đương với sử dụng kính hiển vi [109].

Nghiên cứu của Song [69], chỉ ra kết quả tương đương hoặc thậm chí

tốt hơn khi sử dụng kính lúp phẫu thuật có độ phóng đại 3,5 lần hoặc hơn thế

với điều kiện đã tích luỹ được những kinh nghiệm trong phẫu thuật ghép gan

từ người hiến sống và áp dụng một số phương pháp giúp tối ưu dòng chảy

động mạch gan.

4.2.3.2. Tái tạo lưu thông động mạch gan có tổn thương bóc tách nội mô

Tổn thương bóc tách nội mô động mạch gan là 1 biến chứng nguy hiểm

của ghép gan. Theo phân loại tổn thương bóc tách nội mô động mạch của tác

giả Agarwal (2020) [72], tổn thương độ 1 chỉ yêu cầu cắt bỏ đoạn động mạch

bị tổn thương đến phần lành. Đối với tổn thương độ 2, phẫu thuật viên sẽ lựa

chọn nhánh động mạch gan khác không bị tổn thương để nối với động mạch

của mảnh gan ghép. Trong nghiên cứu, có 3 trường hợp độ 1 cắt đoạn động

mạch gan phải qua phần bóc tách (5,8%), 1 trường hợp độ 2 sử dụng động

mạch gan trái (1,9%), 1 trường hợp độ 4 sử dụng động mạch gan riêng (1,9%)

(Bảng 3.11). Nghiên cứu của Agarwal và cộng sự [72], cho thấy tỷ lệ tổn

thương bóc tách nội mô động mạch theo lần lượt là độ 1 (10,6%); độ 2

(46,8%); độ 3 (34%) và độ 4 (8,6%). Đối với tổn thương độ 3, độ 4 khi chiều

dài của động mạch gan riêng hoặc động mạch gan chung không đủ để nối sẽ

lựa chọn những động mạch thay thế khác như động mạch vị trái hoặc động

109

mạch vị phải, tuy vậy những lựa chọn này cũng khó khăn liên quan đến chiều

dài và khẩu kính của những động mạch thay thế cũng thường ngắn và hẹp.

Khi những lựa chọn của động mạch thay thế không khả thi có thể sử

dụng chính động mạch bị bóc tách, tuy nhiên đây không bao giờ là lựa chọn

đầu tiên vì khi cố gắng phẫu tích để tìm kiếm phần lành của động mạch có thể

gây ra tổn thương nặng nề hơn [72]. Nguyên tắc quan trọng khi thực hiện

khâu nối động mạch gan có tổn thương bóc tách nội mô đó là mũi khâu phải

lấy được cả lòng thật và lòng giả của động mạch, tránh nguy cơ dòng máu đi

vào trong lòng giả gây huyết khối.

4.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu của mảnh ghép

4.2.4.1. Cắt lách

Để phòng tránh hội chứng mảnh ghép gan nhỏ sau mổ, các biện pháp

giúp giảm áp lực dòng chảy tĩnh mạch cửa đã được đề xuất, trong đó có cắt

lách. Ưu điểm của cắt lách đã được ghi nhận theo các nghiên cứu tại Nhật

Bản tuy nhiên những nguy cơ có thể gặp sau phẫu thuật như nhiễm khuẩn,

chảy máu, rò tuỵ hoặc huyết khối tĩnh mạch cửa vẫn còn đang được tranh

luận [110].

Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi không tiến hành cắt lách thường

xuyên. Chúng tôi chỉ tiến hành cắt lách với 2 trường hợp, một bệnh nhân có

biến chứng của can thiệp mạch điều trị u gan trước đó gây huyết khối tĩnh

mạch lách và nhồi máu lách, và 1 trường hợp do kích thước của lách quá lớn

nên đã được cắt bỏ trước khi cắt gan toàn bộ. Cả 2 trường hợp đều có hội

chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Cắt lách đồng thời trong ghép gan từ người hiến sống được chứng minh

giúp nâng cao kết quả mảnh gan ghép thông qua cơ chế tối ưu hoá dòng chảy

và tăng serotonin của gan, đóng vai trò quan trọng trong tưới máu gan qua vi

tuần hoàn và đồng thời làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa [111].

110

Tại hầu hết các báo cáo, chỉ định cắt lách được tiến hành sau khi ghép

mảnh gan vào cơ thể. Nếu có tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ gây ra

hội chứng mảnh ghép gan nhỏ do dòng chảy quá mức. Tuy nhiên, theo nghiên

cứu của Yoshizumi và cộng sự [112], nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán có

hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì sẽ tiến hành cắt lách trước sau đó mới

ghép gan để tránh tổn thương mảnh ghép. Trong 258 bệnh nhân được ghép

gan từ người hiến sống tại Đại học Kyushu có 232 trường hợp (89,9%) được

cắt lách trước khi ghép gan. Trong mô hình nghiên cứu về hội chứng mảnh

ghép gan nhỏ trên động vật, kết quả của nhóm cắt lách trước khi ghép gan tốt

hơn nhóm cắt lách sau ghép vì ức chế sự xâm nhập và loại bỏ bạch cầu viêm.

Các chỉ định cắt lách của Bệnh viện Đại học Kyushu bao gồm: tỷ lệ thể

tích gan còn lại so với thể tích gan chuẩn ≤ 35%, bệnh nhân có hội chứng tăng

áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm: lách to, búi giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày,

vòng nối cửa chủ kích thước lớn, áp lực tĩnh mạch cửa  ≥ 20 mmHg sau thì tái

tưới máu, ghép gan bất đồng nhóm máu, cường lách.

Nghiên cứu của Bệnh viện Kyoto [113] gần đây tiến hành đánh giá lại

các chỉ định về tối ưu hoá dòng chảy tĩnh mạch cửa đạt được khi cắt lách. Kết

quả cho thấy rằng thất bại trong việc tối ưu hoá dòng chảy tĩnh mạch cửa

(cuối cùng đạt trên 15 mmHg) liên quan với sự xuất hiện tăng lên của hội

chứng mảnh ghép gan nhỏ.

4.2.4.2. Thắt vòng nối tĩnh mạch

Các vòng nối cửa chủ phát hiện ở khoảng 40% bệnh nhân xơ gan và

tăng dần theo mức độ nghiêm trọng của bệnh [114]. Các vòng nối lớn có thể

giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong thì cắt gan và hạn chế tắc nghẽn hệ

thống mạch mạc treo khi cần kẹp tĩnh mạch cửa. Trong nghiên cứu, 5 trường

hợp được xác định có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và có vòng nối cửa

chủ (9,6%). Các vòng nối cửa chủ được thắt ngay trong mổ.

111

Các vòng nối cửa chủ cần được thắt trong ghép gan để hạn chế tình trạng

tổn thương mảnh ghép do thiếu máu cục bộ và huyết khối tĩnh mạch cửa [114].

Các nghiên cứu cho thấy rằng thắt các vòng cửa chủ lớn giúp tăng lưu

lượng dòng chảy tĩnh mạch cửa và hạn chế tình trạng cướp máu tĩnh mạch khi

sức cản của mảnh ghép tăng lên trong quá trình thải ghép, miễn là áp lực tĩnh

mạch cửa không vượt quá 20 mmHg sau khi kẹp thử [112].

4.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan

4.3.1. Trong mổ

Đánh giá tưới máu gan ngay trong mổ qua màu sắc và độ căng của nhu

mô gan, chức năng bài tiết dịch mật của gan ngay sau khi nối xong các mạch

máu. Nhu mô của gan ghép có 50 hồng căng đều (96,2%), 2 gan ghép có vùng

nhỏ nhu mô tím không hồng tại phân thuỳ trước do 1 số nhánh nhỏ của tĩnh

mạch gan giữa đã được thắt bỏ (3,8%) (Bảng 3.14). 51 mảnh ghép (kể cả 2

trường hợp làm lại miệng nối động mạch gan) sau khi bỏ kẹp mạch máu tái

tưới máu gan, gan ghép tiết dịch mật. Có 1 mảnh ghép không tiết dịch mật

trong mổ (1,9%), đây là bệnh nhân suy gan tối cấp mức độ rất nặng, được tiến

hành ghép gan cấp cứu. Sau thì tái tưới máu gan, không thấy mảnh ghép tiết

ra dịch mật kèm theo nhu mô gan cứng chắc. Bệnh nhân tử vong vào ngày thứ

3 sau mổ với chẩn đoán là không chức năng gan nguyên phát. Đây là một tình

trạng mất mảnh ghép sớm, xảy ra với tỷ lệ từ 2 – 10% và yêu cầu phải ghép

lại khẩn cấp trong 7 ngày [115], được định nghĩa là suy chức năng mảnh ghép

sau tái tưới máu mà không rõ nguyên nhân, biểu hiện bằng hoại tử tế bào gan,

men gan tăng nhanh (GPT > 5000 U/l), không tiết dịch mật, rối loạn đông

máu, tăng lactat > 4 mmol, huyết động không ổn định. Các yếu tố được cho

liên quan đến tình trạng không chức năng gan nguyên phát ở bệnh nhân này

bao gồm: mảnh ghép gan nhỏ, tình trạng bệnh nhân trước ghép rất nặng

(MELD 40 điểm).

112

Trong nghiên cứu, có 2 trường hợp phải nối lại động mạch gan do hẹp

động mạch gan được phát hiện bằng siêu âm trong mổ, phải làm lại miệng nối

từ 1-2 lần (Bảng 3.15). Theo Li và cộng sự [8], có 94,02% người nhận (n =

693) đã có dòng chảy động mạch tốt ngay sau lần nối đầu tiên, có 31 động

mạch gan phải làm lại 2 lần do thất bại trong lần nối đầu tiên hoặc có kết quả

dòng chảy động mạch kém trên siêu âm Doppler trong mổ. Có 13 miệng nối

động mạch gan cần làm từ 3 đến 5 lần với thời gian làm miệng nối từ 31 – 95

phút.

Thời gian phẫu thuật trung bình là 584 phút, ngắn nhất là 525 phút và

dài nhất là 750 phút. Lượng máu mất trung bình là 399 ml. Trong nghiên cứu,

thời gian làm miệng nối mạch máu khi ghép gan trung bình là 33,8 5 phút,

ngắn nhất là 27 phút và dài nhất là 46 phút (Bảng 3.12).

Nghiên cứu của Tan và cộng sự [62], so sánh giữa 2 nhóm mảnh ghép

có và không kèm tĩnh mạch gan giữa cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình

là 500 phút (ngắn nhất là 313 phút – dài nhất là 975 phút). Lượng máu mất

trung bình là 400 ml. Thời gian phẫu thuật ghép gan dài hay ngắn bị ảnh

hưởng nhiều bởi sự phức tạp về giải phẫu mạch máu của gan và phương pháp

tái tạo lưu thông. Không có sự khác biệt về lượng máu mất giữa nhóm 1 và

nhóm 2. Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm 1 (660 phút) dài

hơn khi so sánh với nhóm 2 (579 phút) (p = 0,023).

Từ khi mảnh gan ghép được kẹp cắt mạch máu và lấy khỏi cơ thể người

hiến đến khi được ghép vào cơ thể người nhận thì gan không được tưới máu,

khoảng thời gian này được gọi là thời gian thiếu máu gan ghép.

Trong đó thời gian thiếu máu gan ghép được chia làm 3 giai đoạn: (1)

thời gian thiếu máu nóng, là khoảng thời gian tính từ lúc gan được kẹp cắt

mạch máu để lấy ra khỏi cơ thể người hiến cho đến lúc gan bắt đầu được rửa

bằng dung dịch rửa gan, (2) thời gian thiếu máu lạnh được tính từ lúc mảnh gan ghép bắt đầu được rửa rồi bảo quản trong dung dịch lạnh 4oC đến khi gan

113

được lấy ra khỏi dung dịch bảo quản để ghép cho người nhận và (3) thời gian

thiếu máu ấm, là khoảng thời gian tính từ khi gan được lấy ra khỏi dung dịch

bảo quản để ghép cho người nhận đến khi hoàn thành khâu nối mạch máu

(tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch cửa), bỏ kẹp mạch tái tưới máu cho gan.

Trong 3 khoảng thời gian trên thì khoảng thời gian thiếu máu lạnh là quan

trọng nhất, thông thường thời gian thiếu máu lạnh trong ghép gan từ người

hiến sống khoảng 60 phút hoặc ít hơn. Nếu thời gian này kéo dài làm tăng

nguy cơ hoại tử tế bào gan của mảnh ghép, làm cho quá trình hồi phục của

mảnh ghép chậm. Thời gian thiếu máu lạnh trung bình trong nghiên cứu là

41,7 phút (ngắn nhất là 30 phút và dài nhất là 58 phút) (Bảng 3.12).

Nghiên cứu của Ghazaly và cộng sự [116], cho thấy thời gian thiếu

máu lạnh kéo dài hơn có ý nghĩa thống kê khi so sánh nhóm ghép gan có

nhiều hơn 1 miệng nối tĩnh mạch gan (nhóm A) và nhóm chỉ có 1 miệng nối

tĩnh mạch gan duy nhất (nhóm B) lần lượt là 68,7 phút (35-130 phút) và 51,2

phút (20-90 phút) với p = 0,04688 cũng như thời gian thiếu máu ấm trung

bình là 57,8 phút (30-80 phút) và 43,33 phút (25-75 phút) với p = 0,00145.

Cuối cùng, thời gian thực hiện miệng nối tĩnh mạch gan của nhóm A cũng dài

hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm B lần lượt là 34,6 phút (15-65 phút) và

17,7 phút (15-30 phút) với p = 0,0001.

Trong nghiên cứu, thời gian rửa gan và thiếu máu lạnh trung bình của

nhóm sử dụng mảnh ghép gan phải mở rộng ngắn hơn có ý nghĩa thống kê khi

so sánh với nhóm mảnh ghép gan cải tiến (p = 0,016 và p < 0,001) (Bảng

3.13). Nghiên cứu của Tan và cộng sự [62], cho thấy không có sự khác biệt về

thời gian không gan, thiếu máu ấm, lạnh giữa các nhóm mảnh ghép có và

không kèm tĩnh mạch gan giữa (p > 0,05).

4.3.2. Kết quả gần

Theo dõi các xét nghiệm huyết học và sinh hóa có ý nghĩa đặc biệt

quan trọng sau ghép. Việc theo dõi sát các xét nghiệm này có thể phát hiện

114

sớm các biến chứng giúp can thiệp kịp thời, giảm tỉ lệ tử vong và giảm nguy

cơ suy chức năng mảnh ghép.

4.3.2.1. Kết quả chung

Có 63,4% bệnh nhân phục hồi tốt, không có biến chứng trong thời gian

nằm viện và chức năng gan ổn định sau ghép tại thời điểm ra viện; 28,9%

bệnh nhân kết quả trung bình có biến chứng trong thời gian nằm viện và được

điều trị ổn định khi ra viện; 7,7% bệnh nhân tử vong (Bảng 3.16). Kết quả này

tương đương với nghiên cứu của Đào Đức Dũng và cộng sự [10] với tỷ lệ kết

quả tốt sau ghép là 62,5%; kết quả kém là 12,5%.

Nghiên cứu của Tan và cộng sự [62], trên 50 bệnh nhân ghép gan phải

từ người hiến sống cho thấy kết quả tốt, trung bình, kém lần lượt là 52%; 44%

và 4%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả chung sau ghép

giữa các nhóm mảnh ghép có (kết quả tốt: 52,4%; trung bình: 42,8%; kém:

4,8%) hoặc không kèm tĩnh mạch gan giữa (kết quả tốt: 51,7%; trung bình:

44,8%; kém: 3,4%) .

Nghiên cứu của Pamecha và cộng sự [5], cho thấy kết quả sau ghép tốt,

trung bình, kém lần lượt là 45,3%; 49,8% và 4,9%. Tỷ lệ biến chứng từ độ

IIIA trở lên và thời gian nằm viện đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm

tái tạo lưu thông một miệng nối chung duy nhất của tĩnh mạch gan (50,7%; 21

ngày) khi so sánh với nhóm có nhiều miệng nối (62,6%; 26 ngày) (p = 0,03).

Nhóm bệnh nhân tử vong trong 90 ngày sau ghép đa số được chẩn đoán là suy

gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính (75%), có đặc điểm chung là hôn mê gan,

thở máy trước ghép, điểm MELD tối đa (40 điểm) và có tình trạng suy đa

tạng (≥ 3 tạng) rất nặng (suy gan, suy thận, viêm phổi). Trong nhóm này, có 1

trường hợp liên quan tới biến chứng hẹp tắc tĩnh mạch gan giữa, các nguyên

nhân tử vong còn lại do viêm phổi, shock nhiễm khuẩn và không chức năng

gan nguyên phát. Có 1 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan ra viện ổn định

tại thời điểm 1 tháng nhưng sau đó tử vong do hội chứng mảnh ghép chống

115

chủ cấp tính với biểu hiện trên da và đường tiêu hoá. Bệnh nhân được điều trị

tích cực bằng liệu pháp ức chế miễn dịch nhưng kết cục vẫn tử vong. Xác suất

sống thêm tại thời điểm 3 tháng sau ghép là 92,3%, kết quả này tương đương

với nghiên cứu của Lee và cộng sự [117] là 92% và cao hơn nghiên cứu của

Đào Đức Dũng [10] là 83,3%. Cũng theo nhóm tác giả này [117], bệnh nhân

phải hồi sức tích cực trước ghép và chỉ số điểm MELD > 35 là hai yếu tố

nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ sống thêm 3 tháng sau ghép.

Thời gian nằm viện trung bình là 31,9 ngày, kết quả này tương đương

với nghiên cứu của Đào Đức Dũng (năm 2019) [10] là 28,5 ngày và cao hơn

nghiên cứu của Pamecha (năm 2020) [5] là 22 ngày. Tuy nhiên trong nhóm

nghiên cứu, số lượng bệnh nhân suy chức năng gan chiếm tỷ lệ hơn cao hơn

(33%) khi so sánh với nghiên cứu của Pamecha (17,8%) [5], do vậy thời gian

nằm viện hồi phục sau ghép sẽ kéo dài hơn.

4.3.2.2. Xét nghiệm huyết học:

Theo tác giả Amaral (2020) [118], nồng độ của hemoglobin trong thời

gian hậu phẫu là yếu tố liên quan đến nguy cơ biến chứng mạch máu, đặc biệt

là huyết khối động mạch gan. Do vậy, chúng tôi duy trì nồng độ của

hemoglobin từ 70 – 90 g/l tuỳ theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (Bảng

3.17): giữ nồng độ hemoglobin ở khoảng 70 g/l khi bệnh nhân không có các

yếu tố tiền sử bệnh lý trước đó như tim thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu não.

Số lượng tiểu cầu có xu hướng giảm thấp trong những ngày đầu sau

phẫu thuật do tiêu thụ trong quá trình phẫu thuật, cũng như yếu tố cường lách

vẫn còn sau mổ. Tuy nhiên, số lượng tiểu cầu dần hồi phục và về ngưỡng bình

thường khi ra viện.

4.3.2.3. Xét nghiệm chức năng gan

Chỉ số GOT, GPT là một yếu tố quan trọng để theo dõi và phát hiện

sớm biến chứng trong quá trình sau ghép. Trong nghiên cứu, chỉ số GOT,

GPT tăng cao nhất vào ngày đầu sau ghép (GOT = 471 ± 750,7 U/l và GPT =

116

431,6 ± 689,2 U/l); sau đó giảm dần về ngưỡng bình thường hoặc gần bình

thường tại thời điểm bệnh nhân ra viện (GOT = 70,5 ± 256,6 U/l và GPT =

121,2 ± 259,1 U/l) (Bảng 3.18).

Khi GOT, GPT tăng cao cần phải kết hợp với siêu âm để đánh giá xem

có biến chứng hẹp, tắc mạch hay không. Khi loại trừ được các nguyên nhân

biến chứng mạch máu, cần can thiệp lại thì hướng đến các nguyên nhân về rối

loạn chức năng mảnh ghép nguyên phát, có thể điều trị nội khoa bảo tồn.

Trong nghiên cứu, 1 bệnh nhân được chẩn đoán không chức năng gan nguyên

phát có xét nghiệm men gan tăng rất cao sau ghép (> 5000 U/l), siêu âm

Doppler không phát hiện bất thường của các mạch máu mảnh ghép.

Bilirubin được tổng hợp tại gan, là một chỉ số xét nghiệm để theo dõi

chức năng gan cũng như các biến chứng về đường mật có thể xảy ra. Nồng độ

bilirubin trung bình của các bệnh nhân tăng cao trong ngày đầu (Bilirubin

toàn phần = 106,2 ± 80 µmol/l) sau đó giảm dần về mức bình thường khi ra

viện (Bilirubin toàn phần = 25,2 ± 47,8 µmol/l) (Bảng 3.18), thể hiện sự hồi

phục chức năng gan.

Tỉ lệ prothrombin là một yếu tố quan trọng trong theo dõi và đánh giá

chức năng gan sau ghép do gan là nơi tổng hợp phần lớn các yếu tố đông

máu, đặc biệt là II, VII, IX, X. Tỉ lệ prothrombin giảm trong 3 ngày đầu (PT =

51,6 ± 15,6%) nhưng tăng trở lại vào ngày thứ 4, biểu hiện sự hồi phục chức

năng tổng hợp các yếu tố đông máu của gan, và ổn định đến lúc ra viện (PT =

89,0 ± 22,2%) (Bảng 3.18).

Kết quả nghiên cứu cũng tương đồng với tác giả Đào Đức Dũng và

cộng sự (2019) [10], cho thấy các xét nghiệm men gan và bilirubin thường

tăng cao vào những ngày đầu tiên sau ghép và giảm dần (GOT/ GPT: 466/

416 U/l, bilirubin toàn phần: 133 122 µmol/l). Nghiên cứu của Pamecha và

cộng sự [5], giá trị trung bình của GOT và GPT trong tuần đầu tiên sau ghép

117

lần lượt là 182 và 68 U/l, trong khi đó giá trị trung bình của bilirubin toàn

phần vào ngày thứ 7 sau ghép là 88,4 µmol/l.

Bilirubin tăng cao nhất vào những ngày đầu tiên sau ghép sau đó giảm

dần đến khi ra viện và prothrombin cũng tăng dần về giới hạn bình thường.

Đây là diễn biến thường gặp nhất ở bệnh nhân sau ghép gan từ người hiến

sống, đặc biệt trong tuần đầu tiên. Đó là biểu hiện ban đầu của hiện tượng

mảnh ghép nhỏ so với cơ thể người nhận. Điều này do thực tế hầu hết mảnh

ghép gan phải đều có tỷ trọng nhỏ so với yêu cầu của cơ thể và quá trình tăng

sinh phì đại gan ghép cần 5-7 ngày sau mới có hiệu quả. Trong nhóm bệnh

nhân có suy chức năng gan trước mổ bao gồm xơ gan mất bù và suy gan cấp

trên nền bệnh gan mạn tính, chức năng gan hồi phục rõ rệt thể hiện qua sự cải

thiện của kết quả xét nghiệm prothrombin và bilirubin so sánh giữa thời điểm

trước mổ và khi ra viện, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

4.3.2.4. Siêu âm mảnh ghép

Trong nghiên cứu, tỷ số vận tốc dòng chảy trước và sau miệng nối

trung bình của tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch cửa sau

ghép lần lượt hầu hết đều nhỏ hơn 3 lần (54,3 và 84,5 cm/s; 48,4 và 78,9

cm/s; 38,7 và 77 cm/s) (Bảng 3.19). Đa số mảnh ghép (98,1%) có chỉ số trở

kháng động mạch gan bình thường (RI < 0.8) (Biểu đồ 3.4).

Siêu âm Doppler là một trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh

quan trọng nhất để đánh giá mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống. Lưu

thông mạch máu sau ghép phụ thuộc vào dòng máu vào gan bao gồm tĩnh mạch

cửa và động mạch gan, dòng máu ra khỏi gan qua hệ thống tĩnh mạch gan. Các

nghiên cứu đều thống tỷ số vận tốc ≥ 3:1 giữa dòng trước và sau miệng nối là

một tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng hẹp tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa [6],

[113], [119]. Nghiên cứu của Abdelaziz và cộng sự [119], thấy rằng vận tốc

dòng chảy trung bình trong tĩnh mạch cửa ở người lớn khoẻ mạnh là khoảng

(12-30 cm/s) ở người lớn khỏe mạnh. Tuy nhiên, trong ghép gan từ người

118

hiến sống, vận tốc dòng chảy thường lớn hơn 30 cm/s vì tĩnh mạch cửa phải

của mảnh ghép, thường nhỏ hơn tĩnh mạch phía bên người nhận. Ngoài ra, thể

tích dòng chảy thường lớn lại được tập trung vào mảnh ghép gan phải thay

cho toàn bộ gan như trước kia. Hai yếu tố này góp phần làm giá trị vận tốc

dòng chảy cao hơn sau ghép. Trong một số nghiên cứu, đã báo cáo những

trường hợp có dòng chảy tĩnh mạch cửa sau ghép dao động từ 15-400 cm/s

nhưng không có biến chứng [6], [113], [119].

Trở kháng động mạch (RI) cho phép ước lượng sức cản đối với dòng

chảy của động mạch vào gan, là thông số Doppler được sử dụng phổ biến nhất

trong đánh giá động mạch gan. Trở kháng ở người bình thường cũng như sau

ghép khoảng 0.55 – 0.8. RI tăng cao được cho là do cơ chế điều hòa và phản ứng

đệm động mạch gan gây ra co mạch để đáp ứng với tăng tưới máu tĩnh mạch

cửa, dòng chảy này thường trở lại bình thường trong vài ngày [119].

4.3.2.5. Biến chứng mạch máu

* Tĩnh mạch gan

Hẹp và tắc tĩnh mạch gan là biến chứng hiếm gặp xảy ra ở bệnh nhân

ghép gan từ người hiến chết não với tỷ lệ 1% và cao hơn ở nhóm ghép gan từ

người hiến sống (2-4%).

Nghiên cứu cho thấy, có 3 trường hợp hẹp tắc tĩnh mạch gan giữa

(5,8%) phát hiện sau ghép. Trong 2 trường hợp được chẩn đoán hẹp tĩnh

mạch gan giữa, có 1 bệnh nhân sử dụng mảnh ghép gan phải mở rộng kèm

theo tĩnh mạch gan giữa và 1 trường hợp sử dụng mảnh ghép gan phải cải tiến

(tái tạo lưu thông lại tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo). Hai bệnh

nhân này tuy có hẹp tĩnh mạch gan giữa nhưng chức năng mảnh ghép không

rối loạn nên chúng tôi quyết định tiếp tục điều trị nội khoa và theo dõi, sau đó

hai bệnh nhân đều hồi phục tốt. Bệnh nhân còn lại được chẩn đoán hẹp tắc

tĩnh mạch gan giữa là 1 trường hợp suy gan cấp trên nền gan mạn tính rất

nặng (MELD 40 điểm) được chỉ định ghép gan phải từ người hiến sống. Ngày

119

thứ 3 sau ghép bệnh nhân được phát hiện hẹp tại miệng nối kèm theo huyết

khối tĩnh mạch gan giữa. Bệnh nhân được điều trị hồi sức tích cực nhưng kết

cục vẫn tử vong. Biến chứng tĩnh mạch gan có tỷ lệ tử vong cao 50-70%, đặc

biệt nghiêm trọng khi xảy ra ở ngoài gan vì nó ảnh hưởng đến lượng máu về

tim và ứ máu ở mảnh gan ghép gây rối loạn huyết động [120].

Tỷ lệ biến chứng tắc tĩnh mạch gan của chúng tôi cũng tương đương

với các nghiên cứu của Koc [121] là 3,46% và của Kim là 3,3% [98]. Các

mảnh ghép gan phải của chúng tôi hầu hết đều kèm theo tĩnh mạch gan giữa

(42 trường hợp, chiếm 80,7%) và những trường hợp được tái tạo lưu thông lại

tĩnh mạch gan giữa chúng tôi đều cố gắng bảo tồn tối đa các nhánh tĩnh mạch

hạ phân thuỳ 5 và hạ phân thuỳ 8 cũng như các nhánh tĩnh mạch gan phải phụ

có đường kính trên 5 mm để đảm bảo khả năng dẫn lưu máu cho mảnh ghép.

Kích thước miệng nối chung của tĩnh mạch sau tái tạo lưu thông lớn hơn kích

thước của từng tĩnh mạch nên đảm bảo khả năng lưu thông tốt sau ghép, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Nghiên cứu của Ogata [122] tiến hành ghép gan từ người hiến sống sử

dụng mảnh ghép gan phải cải tiến kèm theo tĩnh mạch gan giữa được tái tạo

lưu thông lại trên 232 bệnh nhân. Sau ghép có 56 bệnh nhân được chẩn

đoán hẹp tĩnh mạch gan trong đó có 8 trường hợp hẹp tĩnh mạch gan phải

(3,4%), 43 trường hợp hẹp tĩnh mạch gan giữa được tái tạo lưu thông

(18,5%) và 5 trường hợp hẹp tĩnh mạch gan phải phụ (2,2%) được phát

hiện trong vòng 14 ngày sau ghép.

Nghiên cứu của Dayangac và cộng sự [65], trên 582 bệnh nhân được

phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải, từ

tháng 7/2004 đến tháng 12/2014 với mục đích đánh giá các yếu tố liên quan

và kết quả của kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa. Nhóm bệnh

nhân được chia làm 3 giai đoạn với các kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan

giữa khác nhau bao gồm giai đoạn 1 (n = 119) là những trường hợp mảnh ghép

120

gan phải kèm theo tĩnh mạch gan giữa, giai đoạn 2 (n = 391) là những bệnh nhân

được tái tạo lưu thông chọn lọc nhánh dẫn lưu máu của phân thuỳ trước sử dụng

đoạn mạch đồng loại được bảo quản lạnh và nhóm 3 (n = 72) là những trường

hợp được tái tạo lưu thông thường quy nhánh tĩnh mạch gan hạ phân thuỳ 5 hoặc

8 sử dụng đoạn mạch nhân tạo. Tỷ lệ dẫn lưu máu của phân thuỳ trước lần

lượt theo các giai đoạn 1, 2 và 3 là 58,8%; 35% và 73,6%. Tỷ lệ tử vong sau

mổ cũng lần lượt giảm có ý nghĩa thống kê khi so sánh 3 nhóm với kết quả

lần lượt là 15,1%; 8,7% và 2,8%.

* Tĩnh mạch gan phải phụ

Các biến chứng liên quan đến tĩnh mạch gan phải phụ bao gồm hẹp và

tắc miệng nối, chiếm tỷ lệ từ 18%-55%. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

không có trường hợp nào được ghi nhận xuất hiện hẹp miệng nối tĩnh mạch gan

phải phụ sau ghép.

Nghiên cứu của Ito và cộng sự [66], cho thấy tái tạo lưu thông tĩnh

mạch gan phải phụ trên mảnh ghép gan phải có nhiều ưu điểm. Thứ nhất,

tránh được sự tắc nghẽn tuần hoàn tại vùng phạm vi dẫn máu của tĩnh mạch

gan phải phụ, có thể gây ảnh hưởng đến chức năng toàn bộ của phần nhu mô

gan liên quan. Điều này đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật ghép gan từ

người hiến sống khi nguy cơ của hội chứng mảnh ghép gan nhỏ luôn tiềm ẩn.

Ưu điểm thứ hai là tạo ra nhiều con đường dẫn máu từ gan về tuần hoàn

chung hơn, làm giảm nguy cơ ứ máu mảnh ghép. Tác giả cũng nhận thấy khả

năng và thể tích gan được dẫn lưu máu của tĩnh mạch gan phải phụ được tái

tạo lưu thông lại tốt hơn khi so sánh với từng nhánh hạ phân thuỳ 5 hoặc 8

riêng rẽ. Bên cạnh đó tái tạo lưu thông lại tĩnh mạch gan phải phụ còn giúp cố

định mảnh ghép tốt hơn ở 2 vị trí, hạn chế những di lệch xoay hoặc gập góc

ảnh hưởng đến miệng nối tĩnh mạch gan trong quá trình phát triển của mảnh

ghép [39].

121

Điều này phù hợp với xu thế hiện nay của nhiều trung tâm khi tái tạo

lưu thông các nhánh tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa thành một

miệng nối chung do vậy mảnh ghép gan sẽ chỉ có một con đường dẫn máu

duy nhất nếu không kể đến miệng nối tĩnh mạch gan phải phụ.

Nghiên cứu của Hwang và cộng sự [123], trên 1142 trường hợp ghép

gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải, trong đó có 487 trường

hợp phải tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ. Kết quả cho thấy đối với

nhóm có miệng nối tĩnh mạch gan phải phụ đơn độc thì tỷ lệ hẹp là 23%. Tỷ

lệ hẹp giảm xuống còn 18,9% ở nhóm được tái tạo lưu thông hợp nhất các lỗ

tĩnh mạch thành một miệng nối duy nhất. Nghiên cứu cũng chỉ ra đối với

những trường hợp có nhiều nhánh tĩnh mạch gan phải phụ, việc tái tạo lưu

thông hợp nhất các lỗ tĩnh mạch thành một miệng nối chung duy nhất giúp

hạn chế nguy cơ hẹp.

Hiện nay, tại hầu hết các trung tâm đều thống nhất là các nhánh tĩnh

mạch gan phải phụ có đường kính trên 5 mm đều phải được tái tạo lưu thông

lại, tuy nhiên vẫn chưa có đồng thuận về tái tạo lưu thông đối với những tĩnh

mạch có đường kính nhỏ hơn 5 mm. Nghiên cứu của Har và cộng sự [39], so

sánh về kết quả tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ đối với các nhánh có

đường kính trên và dưới 5 mm cho thấy kết quả tỷ lệ tắc nghẽn lần lượt là

38,7% và 55,1%. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về chức năng mảnh

ghép và các biến chứng liên quan giữa 2 nhóm, tuy nhiên kết quả chung của

nhóm được tái tạo lưu thông lại tĩnh mạch vẫn tốt hơn.

* Tĩnh mạch cửa

Biến chứng tĩnh mạch cửa được thống kê trong y văn với tỷ lệ 2-8%,

hẹp tĩnh mạch cửa thường gặp ở ghép gan trẻ em hơn với tỷ lệ từ 7-27%

[124], [125]. Hẹp tĩnh mạch cửa gây suy giảm chức năng gan, chảy máu từ

varices, huyết động không ổn định. Các biện pháp can thiệp bao gồm: đặt

stent tĩnh mạch và làm lại miệng nối. Đối với trường hợp huyết khối tĩnh

122

mạch cửa trong bệnh lý xơ gan thì phẫu thuật lấy bỏ huyết khối và làm lại

miệng nối được coi là phương pháp điều trị đầu tiên. Một số trường hợp có

thể tiến hành can thiệp mạch và sử dụng thuốc làm tan huyết khối, tuy nhiên

những trường hợp này cũng khá hiếm [126].

Trong nghiên cứu, có 5 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp tắc tĩnh mạch

cửa sau mổ (9,6%), trong đó có 2 bệnh nhân được xác định nguyên nhân hẹp

tĩnh mạch cửa do máu tụ chèn ép và 1 bệnh nhân có huyết khối tái phát gây

hẹp đường kính tĩnh mạch cửa 56%, tuy vậy chức năng mảnh ghép không rối

loạn nên đã được điều trị nội khoa bảo tồn. Hai bệnh nhân còn lại được chẩn

đoán là hẹp thực thể tại miệng nối được mổ lại đặt stent qua tĩnh mạch mạc

treo tràng dưới. Kết quả 100% bệnh nhân hồi phục tốt (Bảng 3.21). Huyết

khối tái diễn sau ghép chiếm tỷ lệ từ 4-39%, đây là 1 biến chứng nguy hiểm

gây tình trạng rối loạn chức năng và tăng nguy cơ mất mảnh ghép. Điều trị

nội khoa huyết khối bằng thuốc chống đông hoặc mổ lại lấy huyết khối có thể

được áp dụng tuỳ theo mức độ.

Từ những nghiên cứu đầu tiên của Olcott và cộng sự [127] về kỹ thuật

can thiệp mạch nong bóng và đặt stent điều trị hẹp tĩnh mạch cửa sau ghép

gan, phương pháp này đã được áp dụng phổ biến và an toàn trên khắp thế

giới. Tuy vậy, can thiệp mạch nong bóng vẫn có tỷ lệ tái phát cao hơn đặt

stent. Các nghiên cứu trước đây thống kê tỷ lệ tái phát là 26,7% và 25,6% đối

với can thiệp nong bóng tĩnh mạch cửa qua da [128].

Đối với đặt stent thì tỷ lệ tái phát là 0% [129], tuy vậy kỹ thuật này

cũng có những nhược điểm như làm khó khăn trong tái tạo lưu thông miệng

nối tĩnh mạch cửa nếu phải ghép lại gan và đây cũng là phương pháp can

thiệp xâm lấn đối với bệnh nhân khi so sánh với nong bóng.

Nghiên cứu của Kim và cộng sự [130], trên 1369 bệnh nhân người lớn

được ghép gan, từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2015. Trong số này có

123

1086 bệnh nhân được ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan

phải. Miệng nối tĩnh mạch cửa được thực hiện theo kỹ thuật khâu vắt, nối tận

tận và có buộc mối chỉ hờ để phòng tránh hẹp. Tổng cộng có 31 trường hợp

được chẩn đoán hẹp tĩnh mạch cửa sau ghép bằng chụp tĩnh mạch, nong bóng

sẽ được tiến hành trước tiên, nếu không có sự thay đổi về dòng chảy hoặc

chênh lệch áp lực sau nong thì bệnh nhân sẽ được đặt stent. Đối với những

trường hợp hẹp lan toả, gấp khúc hoặc hẹp do chèn ép hoặc gần hội lưu của

tĩnh mạch cửa thì sẽ được chỉ định đặt stent. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành

công của kỹ thuật nong bóng và đặt stent lần lượt là 85% và 100%. Tại các

thời điểm theo dõi 1 năm, 5 năm và 10 năm sau nong bóng thì tỷ lệ lưu thông

lần lượt là 85%, 82% và 68%. Đối với nhóm đặt stent thì tỷ lệ này là 100%.

Nghiên cứu cũng cho rằng có thể tiến hành nong bóng trong vòng 1 tháng đầu

sau ghép đối với những trường hợp hẹp đơn giản mà không quá lo ngại về

nguy cơ tổn thương miệng nối mạch máu.

Nghiên cứu hệ thống của Sare và cộng sự [124], đánh giá hiệu quả của

các phương pháp điều trị hẹp tĩnh mạch cửa bằng can thiệp mạch bao gồm

nong bóng và đặt stent trên 393 bệnh nhân ghép gan được ghi nhận trong dữ

liệu và chia thành 2 nhóm, nhóm A gồm 282 bệnh nhân được can thiệp mạch

nong bóng và nhóm B gồm 111 trường hợp được đặt stent. Kết quả cho thấy

tỷ lệ thành công của kỹ thuật của nhóm B cao hơn nhóm A ở cả bệnh nhân

người lớn và bệnh nhân nhi lần lượt là (97%; 100% và 66,7%; 69,5%). Tỷ lệ

phải đặt lại stent cũng thấp hơn có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa các bệnh

nhân nhi của nhóm B và nhóm A (2,3% và 29,7%). Nghiên cứu chỉ ra rằng

đặt stent tĩnh mạch cửa là 1 biện pháp điều trị có tỷ lệ thành công cao và tái

phát thấp ở cả nhóm bệnh nhân người lớn và trẻ em khi so sánh với nong

bóng qua can thiệp mạch. Đường can thiệp đặt stent có thể tiến hành qua da

hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Trong cả 2 trường hợp đặt stent chúng

124

tôi đều lựa chọn qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới vì chúng tôi không muốn

can thiệp vào nhu mô mảnh ghép và đường đưa stent lên tĩnh mạch cửa cũng

thuận lợi hơn.

* Động mạch gan

Biến chứng động mạch gan là gặp 2,5 – 10%, ở trẻ em cao hơn 15-

20%. Biến chứng động mạch gan thường xảy ra sớm sau mổ, là biến chứng

ngoại khoa đặc biệt nguy hiểm vì phải đòi hỏi ghép lại gan cấp cứu, được xếp

vào mức độ nặng nhất theo thứ tự ưu tiên ghép gan. Mặc dù cấp máu cho gan

chủ yếu là từ tĩnh mạch cửa, tuy nhiên tắc động mạch gan lại gây biến chứng

rất nặng nề trên đường mật và cả chức năng gan với các lý do: động mạch gan

là nguồn cấp máu chủ yếu cho đường mật nên khi có tắc động mạch gan sẽ

làm hoại tử đường mật; động mạch gan là nguồn cung cấp oxy chủ yếu cho

gan (50%) do vậy khi tắc động mạch gan sẽ làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến

chức năng gan. Trong nghiên cứu, 1 bệnh nhân hẹp động mạch gan sau mổ có

nguyên nhân do bóc tách nội mạc (1,9%), bệnh nhân được theo dõi và điều trị

nội khoa bảo tồn thành công.

Nghiên cứu của Obed và cộng sự [131], trên 155 bệnh nhân được ghép

gan từ người hiến sống, có 5 trường hợp được chẩn đoán biến chứng huyết

khối động mạch sớm (3,2%). Siêu âm Doppler mạch máu trong và sau mổ

giúp phát hiện sớm các biến chứng động mạch trước khi chức năng mảnh

ghép bị ảnh hưởng. Các miệng nối mạch máu vi phẫu thường làm giảm tỷ lệ

biến chứng của động mạch gan.

Nghiên cứu của Song và cộng sự [69], trên 522 bệnh nhân được phẫu

thuật ghép gan từ người hiến sống tại Hàn Quốc, cho thấy tỷ lệ biến chứng

động mạch gan là 4,79% (25 bệnh nhân). Có 9 bệnh nhân bị huyết khối động

mạch, 14 trường hợp bị hẹp và 2 trường hợp bị giả phình mạch. Có thể điều

trị hẹp động mạch gan bằng phương pháp làm lại miệng nối hoặc can thiệp

mạch đặt stent hoặc nong bóng.

125

4.3.3. Kết quả xa

Xác suất sống thêm tại thời điểm 6 tháng, 1 năm và 3 năm của nhóm

bệnh nhân lần lượt là 88,5%, 82,7% và 82,7%. Xác suất sống sau 1 năm ở

nhóm ghép gan cấp cứu là 80% (Bảng 3.20). Có sự khác biệt ý nghĩa thống kê

về thời gian sống thêm của nhóm bệnh nhân có và không có biến chứng tĩnh

mạch gan (p = 0,032). Đây là kết quả đáng khích lệ, bởi vì theo nghiên cứu

của Lee và cộng sự [132], xác suất sống thêm nói chung ở nhóm ghép theo kế

hoạch là 73 – 88%, và nhóm ghép cấp cứu khoảng 50%. Nghiên cứu của Sars

và cộng sự [133], cho thấy với kinh nghiệm 30 năm triển khai ghép gan cấp

cứu điều trị bệnh nhân suy gan tại Thuỵ Điển, xác suất sống thêm tại thời

điểm 1 năm, 5 năm, 10 năm, 20 năm lần lượt là 71%, 63%, 52% và 40%.

Nghiên cứu của Chen và cộng sự [134], cho thấy xác suất sống thêm sau

1 năm là 78,7 – 97,8% ở 5 trung tâm ghép gan hàng đầu Châu Á trong 12 năm

đầu triển khai ghép gan từ người hiến sống cho 1508 bệnh nhân.

Nghiên cứu của Guo và cộng sự [135], trên 144 bệnh nhân người lớn được

phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải trong đó có

101 trường hợp mảnh ghép kèm theo tĩnh mạch gan giữa được tái tạo lưu thông

(nhóm 1) và 43 trường hợp không kèm theo tĩnh mạch gan giữa (nhóm 2). Kết

quả nghiên cứu cho thấy xác suất sống thêm toàn bộ của nhóm 1 cao hơn có ý

nghĩa thống kê với nhóm 2 tại thời điểm 5 năm lần lượt là 76,2% và 58,1%

(Biểu đồ 4.1). Các nghiên cứu đều thấy rằng mảnh ghép gan phải kèm tĩnh mạch

gan giữa giúp hạn chế ứ máu tại phân thuỳ trước, đây là yếu tố nguy cơ của rối

loạn chức năng mảnh ghép sớm sau mổ [3], [135].

126

Biểu đồ 4.1. So sánh thời gian sống thêm của nhóm có mảnh ghép có và

không kèm tĩnh mạch gan giữa

N u n: Guo H J (2019) [135]

Trong 101 bệnh nhân được tái tạo lưu thông tĩnh mạch trên gan giữa có

39 bệnh nhân được tái tạo lưu thông nhánh V5 (38,6%) và 7 bệnh nhân được

tái tạo lưu thông nhánh V8 (7%) đơn độc, và có 55 bệnh nhân được tái tạo lưu

thông cả nhánh tĩnh mạch V5 và V8 (54,5%). Xác suất sống thêm 5 năm của

nhóm được tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bao gồm các nhánh hạ phân

thuỳ 5 và 8 tốt hơn với nhóm chỉ được tái tạo lưu thông 1 nhánh tĩnh mạch

(hạ phân thuỳ 5 hoặc 8) với kết quả lần lượt là 83,6% và 67,4% (Biểu đồ 4.2).

Tất cả các nhánh tĩnh mạch gan giữa của hạ phân thuỳ 5 và 8 có đường kính

trên 5 mm đều được tái tạo lưu thông lại giúp giảm tỷ lệ tắc nghẽn của phân

thuỳ trước mảnh ghép.

127

Biểu đồ 4.2. So sánh thời gian sống thêm của nhóm được tái tạo lưu

thông 2 nhánh V5,V8 đồng thời và 1 nhánh V5 hoặc V8 đơn độc

N u n: Guo H J (2019) [135]

Thời gian sống thêm 5 năm của nhóm tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan

giữa bằng đoạn mạch thẳng tốt hơn nhóm tái tạo lưu thông bằng đoạn mạch

hình chữ Y với kết quả lần lượt là 100% và 75%. Điều này có thể được giải

thích vì lý do đoạn mạch chữ Y liên quan đến nguy cơ tạo huyết khối cao hơn

so với đoạn mạch thẳng do vậy khả năng sống sót của mảnh ghép sẽ thấp hơn.

Tỷ lệ biến chứng mạch máu chung của nhóm nghiên cứu là 17,3%,

trong đó tỷ lệ tử vong liên quan đến biến chứng mạch máu là 1,9% (Bảng

3.20). Thời gian nghiên cứu là giai đoạn khởi đầu của chương trình ghép gan

tại Bệnh viện của chúng tôi. Kết quả này cũng tương đương với kết quả của

tác giả Rather [6], nghiên cứu trên 1131 bệnh nhân được chia làm 2 giai đoạn:

128

giai đoạn 1 trong 5 năm đầu tiên có tỷ lệ biến chứng mạch máu là 16,1%, sau

đó giảm xuống 13,9% trong giai đoạn 2. Nghiên cứu của Piardi (2016) [7],

thống kê về biến chứng mạch máu của các nghiên cứu trên thế giới cho thấy

tỷ lệ chung từ 7,2-15% ở người lớn, trong đó lần lượt là động mạch 5-10%,

tĩnh mạch cửa là 1-3% và thời gian sống thêm của nhóm có biến chứng mạch

máu giảm có sự khác biệt khi so sánh với nhóm không có biến chứng.

Nghiên cứu của Tan và cộng sự [62], cho thấy tỷ lệ biến chứng mạch

máu là 22%, không có sự khác biệt giữa các nhóm mảnh ghép có hoặc không

kèm tĩnh mạch gan giữa về biến chứng và thời gian sống thêm sau ghép.

4.3.4. Một số yếu tố liên quan

4.3.4.1. Tĩnh mạch gan

Biến chứng tĩnh mạch gan khởi phát ở giai đoạn sớm (dưới 30 ngày sau

ghép) có thể do liên quan đến một số yếu tố như kỹ thuật khiến cho đường

khâu bị căng, sự chèn ép của mảnh ghép lớn vào tĩnh mạch chủ hoặc do gấp

khúc phần miệng nối tĩnh mạch gan ở ngoài gan. Mặc khác, nguyên nhân của

biến chứng tĩnh mạch gan ở giai đoạn muộn (trên 30 ngày sau ghép) bao gồm

các nguyên nhân như tăng sản nội mạc mạch máu, sự phát triển xơ hoá thứ

phát (thường liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn như áp xe hoặc rò mật),

hoặc do sự phì đại của mảnh ghép chèn vào miệng nối [121].

Trong nghiên cứu, kích thước miệng nối tĩnh mạch gan  30 mm là yếu

tố nguy cơ của biến chứng tĩnh mạch gan sau ghép (Bảng 3.23). Biến chứng

hẹp tĩnh mạch gan có mối tương quan nghịch, mức độ vừa với đường kính

miệng nối tĩnh mạch gan (p = 0,021). Đường kính miệng nối tĩnh mạch gan

càng tăng thì tỷ lệ biến chứng hẹp càng giảm.

Theo tác giả Song [122], vật liệu tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa

được cho là yếu tố có liên quan đến hẹp tĩnh mạch gan sau ghép. Tái tạo lưu

thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch bảo quản lạnh có tỷ lệ biến chứng

hẹp thấp hơn khi sử dụng đoạn mạch tự thân (7,8% và 22,6%) . Điều này có thể

129

liên quan đến đoạn mạch bảo quản lạnh thường lấy từ người hiến chết não nên

có kích thước và chiều dài phù hợp hơn là đoạn mạch tự thân (thường dùng đoạn

tĩnh mạch hiển). Nghiên cứu của Kitajima và cộng sự [136], chỉ ra rằng các yếu

tố được cho là liên quan đến biến chứng hẹp tắc mạch gan sau ghép gan trên

người lớn từ người hiến sống là sử dụng mảnh ghép nhỏ (mảnh ghép gan trái),

cân nặng bệnh nhân dưới 60 kg và đường kính miệng nối  30 mm.

4.3.4.2. Tĩnh mạch cửa

Trong nghiên cứu, bất đồng khẩu kính giữa tĩnh mạch cửa người nhận

và người hiến là yếu tố nguy cơ của biến chứng tĩnh mạch cửa sau ghép (p <

0,05) (Bảng 3.21).

Biến chứng hẹp tĩnh mạch cửa có mối tương quan thuận, mức độ vừa

với yếu tố bất đồng khẩu kính tĩnh mạch (p < 0,001), bất đồng khẩu kính

càng tăng thì tỷ lệ biến chứng hẹp tĩnh mạch cửa càng tăng. Theo nghiên

cứu của Lukas và cộng sự [137], các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến

chứng tĩnh mạch cửa là tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, huyết khối

trước mổ, cắt lách.

Nghiên cứu của Jang và cộng sự [138], trên 71 bệnh nhân được ghép gan

từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải cho kết quả hẹp tĩnh mạch cửa

có liên quan đến tình trạng bất đồng khẩu kính giữa tĩnh mạch cửa người hiến và

người nhận do dòng chảy tăng lên ở vị trí miệng nối hoặc xuất hiện dòng chảy

xoắn khiến cho việc điều chỉnh hướng của dòng máu gặp khó khăn.

Nghiên cứu của Shibasaki và cộng sự [139], trên 46 bệnh nhân được

ghép gan từ người hiến sống cho thấy biến chứng tĩnh mạch cửa có xu hướng

xuất hiện nhiều hơn ở các trường hợp có đường kính tĩnh mạch cửa nhỏ và

bất đồng khẩu kính lớn. Thắt các nhánh tuần hoàn bàng hệ giúp tối ưu dòng

chảy và giảm nguy cơ hẹp tĩnh mạch cửa do bất đồng khẩu kính.

130

4.3.4.3. Động mạch gan

Trong nghiên cứu có 2 trường hợp phải thực hiện lại miệng nối động

mạch trong mổ đều có đường kính động mạch gan mảnh ghép là 2 mm, người

nhận có tiền sử can thiệp mạch nhiều lần và tổn thương bóc tách nội mô động

mạch. Đường kính động mạch gan người hiến  2mm và tổn thương bóc tách

nội mô động mạch người nhận là yếu tố liên quan đến biến chứng động mạch

gan (Bảng 3.22). Biến chứng hẹp động mạch gan có mối tương quan nghịch,

mức độ vừa với đường kính động mạch gan (p < 0,001) và có mối tương quan

thuận mức độ vừa với tổn thương bóc tách nội mô (p = 0,001).

Đường kính động mạch gan người hiến càng tăng thì tỷ lệ biến chứng

hẹp động mạch gan càng giảm và tổn thương bóc tách nội mô người nhận

càng tăng thì biến chứng hẹp động mạch gan càng tăng.

Nghiên cứu của Iida và cộng sự [68], trên 673 bệnh nhân người lớn

được phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống tại Nhật Bản, cho thấy miệng

nối không theo giải phẫu và kích thước động mạch là yếu tố liên quan đến

biến chứng động mạch gan. Trong nghiên cứu, 100% các miệng nối động

mạch đều được thực hiện theo giải phẫu giữa động mạch gan phải của mảnh

ghép và các nhánh của động mạch gan người nhận.

Ở hầu hết các trường hợp biến chứng động mạch gan có nguyên nhân

chủ yếu liên quan đến kỹ thuật, biến đổi giải phẫu, tình trạng tăng đông và

kéo dài thời gian thiếu máu lạnh của gan hẹp miệng nối động mạch làm giảm

dòng chảy mạch máu và gây huyết khối. Một trong những thử thách của ghép

gan từ người hiến sống là đường kính của các mạch máu mảnh ghép rất nhỏ

hoặc phải thực hiện nhiều miệng nối mạch máu.

Trong nghiên cứu của Song [69], nồng độ huyết sắc tố có liên quan đến

biến chứng huyết khối và đường kính động mạch là yếu tố liên quan đến biến

chứng hẹp.

131

KẾT LUẬN

Nghiên cứu trên 52 bệnh nhân ghép gan phải từ người hiến sống tại

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ 01/2019 đến

12/2020, chúng tôi có một số kết luận sau:

1. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải

người hiến sống:

- Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa: có 42 trường hợp sử dụng mảnh

ghép gan phải mở rộng kèm tĩnh mạch gan giữa của người hiến (80,7%) và 10

trường hợp sử dụng mảnh ghép gan phải cải tiến có tĩnh mạch gan giữa được

tái tạo lưu thông từ các nhánh hạ phân thuỳ 5 và/ hoặc 8 có đường kính từ 5

mm (19,3%) sử dụng đoạn mạch nhân tạo.

- 100% các trường hợp đều được tạo hình tĩnh mạch gan giữa và tĩnh

mạch gan phải thành miệng nối chung duy nhất và mở rộng sang bên trái,

xuống dưới tại lỗ của tĩnh mạch gan phải người nhận với chiều dài đường

rạch trung bình lần lượt là 14 mm và 9,7 mm. Các tĩnh mạch gan phải phụ với

đường kính trên 5 mm được tái tạo lưu thông (28,8%).

- Tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa: 100% các trường hợp đều sử dụng mối

khâu vắt tận – tận giữa tĩnh mạch cửa phải người hiến và tĩnh mạch cửa người

nhận. Có 4 trường hợp (7,7%) tiến hành lấy huyết khối mạn tính của tĩnh mạch

cửa trước khi khâu nối với mảnh ghép.

- Tái tạo lưu thông động mạch gan: 100% các trường hợp được khâu nối

tận tận theo giải phẫu giữa động mạch gan của người nhận và người hiến sử

dụng mối khâu vắt và dùng kính lúp phẫu thuật có độ phóng đại 3,5 lần. Có 3

động mạch gan ghép có tổn thương nội mô phải cắt đoạn đến phần lành

(5,8%) và 2 trường hợp sử dụng động mạch gan khác thay thế (3,8%).

132

2. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến

sống và một số yếu tố liên quan:

2.1. Kết quả trong mổ:

- Có 96,2% các trường hợp mảnh ghép gan được tái tưới máu hoàn

toàn. Có 51 mảnh ghép tiết dịch mật trong mổ (98,1%).

- Trong mổ có 2 động mạch gan bị hẹp phải làm lại miệng nối từ 1-2 lần.

2.2. Kết quả gần

- Kết quả tốt, trung bình và kém lần lượt là 63,4%; 28,9% và 7,7%.

- Xác suất sống thêm tại thời điểm 3 tháng là 92,3%.

- Thời gian nằm viện sau ghép trung bình là 31,7 ngày.

- Tỷ lệ hẹp, tắc tĩnh mạch gan giữa là 5,8%; hẹp tĩnh mạch cửa là 9,6%

và hẹp động mạch gan là 1,9%.

2.3. Kết quả xa:

- Tỷ lệ biến chứng mạch máu chung là 17,3%.

- Tỷ lệ tử vong sau ghép liên quan đến biến chứng mạch máu là 1,9%.

- Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 29,75 tháng.

- Xác suất sống thêm tại thời điểm 6 tháng, 1 năm và 3 năm lần lượt là

88,5%, 82,7% và 82,7%.

2.4 . Một số yếu tố liên quan:

Kích thước miệng nối tĩnh mạch gan  30 mm, bất đồng khẩu kính của

tĩnh mạch cửa người hiến và người nhận, đường kính động mạch gan  2mm

và tổn thương bóc tách nội mô động mạch là những yếu tố liên quan đến biến

chứng mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống.

133

KIẾN NGHỊ

1. Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo đối

với những trường hợp tỷ lệ thể tích gan còn lại từ 30-35% là phương

pháp hiệu quả và an toàn.

2. Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải và giữa thành một miệng nối

duy nhất giúp giảm tỷ lệ hẹp tắc sau ghép.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA

TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

Lê Trung Hiếu, Nguyễn Quang Nghĩa, Lê Văn Thành (2022). Kỹ 1.

thuật tạo hình mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người

hiến sống. p h Y ợ L m sàn 108, s 6/2022, tr 107 – 116.

2. Lê Trung Hiếu, Nguyễn Quang Nghĩa, Lê Văn Thành (2022). Đánh

giá kết quả tạo hình mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ

người hiến sống và các yếu tố liên quan. p h Y ợ L m sàn

108, s 6/2022, tr 98 – 106.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Tiến Quyết, Ghép an n i l n. Lần thứ 1. 2013, Hà Nội:

Nhà xuất bản Y học.

2. Chan S.C., Fan S.T. (2008). ―Historical perspective of living donor

liver transplantation‖. World J Gastroenterol 14 (1): 15-21.

3. Lee S.G. (2006). ―Techniques of reconstruction of hepatic veins in

living-donor liver transplantation, especially for right hepatic vein and

major short hepatic veins of right-lobe graft‖. J Hepatobiliary Pancreat

Surg, 13 (2): 131-8.

4. Hou Y., Wan P., Feng M.,et al. (2021). ―Modified dual hepatic vein

anastomosis in pediatric living-donor liver transplantation using left

lateral segment grafts with two wide orifices‖. Front Pediatr, 9:

685956.

5. Pamecha V., Pattnaik B.,Sinha P. (2020). ―Single orifice outflow

reconstruction: Refining the venous outflow in modified right lobe live

donor liver transplantation‖. Journal of Gastrointestinal Surgery: 1-11.

6. Rather S.A., Nayeem M.A., Agarwal S.,et al. (2017). ―Vascular

complications in living donor liver transplantation at a high-volume

center: Evolving protocols and trends observed over 10 years‖. Liver

Transpl, 23 (4): 457-464.

7. Piardi T., Lhuaire M., Bruno O.,et al. (2016). ―Vascular complications

following liver transplantation: A literature review of advances in

2015‖. World J Hepatol, 8 (1): 36–57.

8. Li P.C., Thorat A., Jeng L.B.,et al. (2017). ―Hepatic artery

reconstruction in living donor liver transplantation using surgical

loupes: Achieving low rate of hepatic arterial thrombosis in 741

consecutive recipients-tips and tricks to overcome the poor hepatic

arterial flow‖. Liver Transpl, 23 (7): 887-898.

9. Nguyễn Quang Nghĩa., Nguyễn Tiến Quyết.,Trịnh Hồng Sơn và cộng

sự. (2012). ―Ghép gan cho người lớn tại Bệnh viện Việt Đức‖. T p chí

Y ợc học Quân s , Chuyên đề Ghép tạng: 1-7.

10. Hoàng Đức Nam., Đào Đức Dũng.,Chu C.W và cs. (2019). ―Kết quả

bước đầu ghép gan từ người cho sống dùng mảnh ghép gan phải tại

Bệnh viện Vinmec‖. T p chí Gan m t Việt Nam, 39: 30-39.

11. Tôn Thất Tùng, C t gan. 1971, Hà Nội: Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ

thuật.

12. Hackl C., Schmidt K.M., Susal C.,et al. (2018). ―Split liver

transplantation: Current developments‖. World J Gastroenterol, 24

(47): 5312-5321.

13. Varotti G., Gondolesi G.E., Goldman J.,et al. (2004). ―Anatomic variations

in right liver living donors‖. J Am Coll Surg, 198 (4): 577-82.

14. Torres A., Fernandez C.J., Pinilla I.,et al. (2005). ―Multidetector CT in

the evaluation of potential living donors for liver transplantation‖.

Radiographics, 25 (4): 1017-30.

15. Chan K.M., Cheng C.H., Wu T.H.,et al. (2019). ―"Left at right" liver

transplantation with heterotopic implantation of left liver graft in the

right subphrenic space: Reappraisal and technical concerns for decision

making‖. Medicine (Baltimore), 98 (28): e16415.

16. Soin A.S., Chaudhary R.J., Pahari H.,et al. (2019). ―A worldwide

survey of live liver donor selection policies at 24 centers with a

combined experience of 19 009 adult living donor liver transplants‖.

Transplantation, 103 (2): e39–e47.

17. Kim S.S., Suh S.W., Lee J.M.,et al. (2015). ―Recent advancements in

and views on the donor operation in living donor liver transplantation:

a single-center study of 886 patients over 13 years‖. Liver Transplant,

21 (3): 329–338.

18. Yagi S., Singhal S., Jung D.H.,et al. (2020). ―Living-donor liver

transplantation: Right versus left‖. International Journal of Surgery,

82: 128-133.

19. Kulik U., Lehner F., Klempnauer J.,et al. (2017). ―Primary non-

function is frequently associated with fatty liver allografts and high

mortality after re-transplantation‖. Liver Int, 37 (8): 1219-1228.

20. Andert A., Ulmer T.F., Schöning W.,et al. (2017). ―Grade of donor

liver microvesicular steatosis does not affect the postoperative outcome

after liver transplantation‖. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases

International, 16 (6): 617-623.

21. Shimada M., Shiotani S., Ninomiya M.,et al. (2002). ―Characteristics of

liver grafts in living-donor adult liver transplantation: comparison

between right- and left-lobe grafts‖. Arch Surg, 137: 1174-9.

22. Lo C.M., Fan S.T.,Liu C.L. (1997). ―Extending the limit on the size of

adult recipient in living donor liver transplantation using extended right

lobe graft‖. Transplantation, 63: 1524–1528.

23. Mochida S. (2008). ―Indication criteria for liver transplantation for

acute liver failure in Japan‖. Hepatology Research, 38: S52-S55.

24. Pachero M.L.F., Balbi E., Enne M.,et al. (2007). ―Liver transplantation

for acute liver failure: trying to define when transplantation is futile‖.

Transplantation, 38: 3178-3181.

25. Lindor K.D., Bowlus C.L., Boyer J.,et. (2018). ―Primary biliary

cholangitis: 2018 practice guidance from the American association for

the study of liver diseases‖. Hepatology Research, 0 (0): 1-26.

26. Adam R., McMaster P., O’Grady G.J.,et al. (2003). ―Evolution of liver

transplantation in Europe: Report of the European liver transplant

registry‖. Liver transplantation, 9 (12): 1231-1243.

27. Kanazawa H., Sakamoto S., Fukuda A.,et al. (2013). ―Living-donor

liver transplantation with hyperreduced left lateral segment grafts: a

single-center experience‖. Transplantation, 95: 750- 4.

28. Kitajima T., Sakamoto S., Sasaki K.,et al. (2018). ―Impact of graft

thickness reduction of left lateral segment on outcomes following

pediatric living donor liver transplantation‖. Am J Transplant, 18

(2208–2219).

29. Zarrinpar A., Busuttil R.W. (2013). ―Liver transplantation: past, present

and future‖. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 10: 434-

440.

30. Lee S.G., Park K.M., Hwang S.,et al. (2002). ―Modified right liver

graft from a living donor to prevent congestion‖. Transplantation, 74

(1): 54–59.

31. Kim S.S., Kim H.S., Yi N.J.,et al. (2017). ―Living donor liver

transplantation using a right anterior section of the liver‖. Liver

Transplantation: 1077-1080.

32. Navarro J.G., Choi G.H., Kim M.S.,et al. (2019). ―Right anterior

section graft for living-donor liver transplantation‖. Medicine

(Baltimore), 98 (19): e15212.

33. Xiaoye Q., Ping W., Mingxuan F.,et al. (2021). ―Pediatric living-donor

liver transplantation using right posterior segment grafts‖. BMC

Gastroenterol, 21 (249): 1-8.

34. Umeshita K., Inomata Y., Furukawa H.,et al. (2019). ―Liver

transplantation in Japan: registry by the Japanese Liver Transplantation

Society‖. Hepatol Res, 46: 1171–86.

35. Park G.C., Song G.W., Moon D.B.,et al. (2015). ―A review of current

status of living donor liver transplantation‖. HepatoBiliary Surg Nutr, 5

(2): 107-117.

36. Xu Y., Chen H., Yeh H.,et al. (2015). ―Living donor liver

transplantation using dual grafts: Experience and lessons learned from

cases worldwide‖. Liver Transpl, 21 (11): 1438-48.

37. Celik N., Kelly B., Soltys K.,et al. (2019). ―Technique and outcome of

domino liver transplantation from patients with maple syrup urine

disease: Expanding the donor pool for live donor liver transplantation‖.

Clin Transplant, 33 (1): e13721.

38. Chu C.W., Yang K.H., Ryu J.H.,et al. (2014). ―Caudal middle hepatic

vein trunk preserved right lobe graft in living donor liver

transplantation‖. Annals of Surgical Treatment and Research, 87 (4):

185-191.

39. Har B., Sreejith S., Bhargava R.,et al. (2021). ―The importance of

inferior hepatic vein reconstruction in right lobe liver grafts: Does it

really matter?‖. Journal of Liver Transplantation, 3: 1-6.

40. Bacalbasa N., Balescu I., Mhai Pautov M.,et al. (2018).

―Reconstruction of inferior right hepatic veins in living donor liver

transplantation‖. In vivo, 32 (5): 1217-1221.

41. Lee S.H., Na G.H., Choi H.J.,et al. (2019). ―Impact of the

reconstruction material on the patency of middle hepatic vein in living

donor liver transplantation using the right liver‖. Transplantation

Proceedings, 51: 2745-2749.

42. Lee S.G., Park K.M., Hwang S.,et al. (2003). ―Anterior segment

congestion of a right liver lobe graft in living-donor liver

transplantation and strategy to prevent congestion‖. J Hepatobiliary

Pancreat Surg, 10: 16-25.

43. Hwang S., Lee S.G., Ahn C.S.,et al. (2005). ―Cryopreserved iliac artery

is indispensable interposition graft material for middle hepatic vein

reconstruction of right liver grafts‖. Liver Transplantation, 11 (6).

44. Sugawara Y., Makuuchi M., Akamatsu N.,et al. (2004). ―Refinement of

venous reconstruction using cryopreserved veins in right liver grafts‖.

Liver Transplantation, 10 (4): 541–547.

45. Hwang S., Jung D.H., Ha T.Y.,et al. (2012). ―Usability of ringed

polytetrafluoroethylene grafts for middle hepatic vein reconstruction

during living donor liver transplantation‖. Liver Translantation, 18:

955-965.

46. Guler N., Dayangac M., Yaprak O.,et al. (2013). ―Anatomical

variations of donor portal vein in right lobe living donor liver

transplantation: the safe use of variant portal veins‖. Transplant

International, 26: 1191–1197.

47. Nakamura T., Tanaka K., Kiuchi T.,et al. (2002). ―Anatomical

variations and surgical strategies in right lobe living donor liver

transplantation: lessons from 120 cases‖. Transplantation, 73 (12):

1896–1903.

48. Castro K.I.R., Porte R.J., Nadal E.,et al. (2012). ―Management of

nonneoplastic portal vein thrombosis in the setting of liver

transplantation: A systematic review‖. Transplantation, 94 (11): 1145-

1153.

49. Qi X., Dai J., Jia J.,et al. (2015). ―Association between portal vein

thrombosis and survival of liver transplant recipients: a systematic

review and meta-analysis of observational studies‖. J Gastrointestin

Liver Dis, 24 (1): 51-59.

50. Ma J., Yan Z., Luo J.,et al. (2014). ―Rational classification of portal

vein thrombosis and its clinical significance‖. Plos one, 9 (11): 1-7.

51. Yerdel M.A., Gunson B., Mirza D.,et al. (2000). ―Portal vein

thrombosis in adults undergoing liver transplantation: risk factors,

screening, management, and outcome‖. Transplantation, 69 (9): 1873-

1881.

52. Moon D.B., Lee S.G., Ahn C.S.,et al. (2014). ―Management of

extensive nontumorous portal vein thrombosis in adult living donor

liver transplantation‖. Transplantation, 97 (8S): 23-30.

53. Egawa H., Tanaka K., Kasahara M.,et al. (2006). ―Single-center

experience of 39 patients with preoperative portal vein thrombosis

among 404 adult living donor liver transplantations‖. Liver

Translantation, 12: 1455-1456.

54. Mori A., Toshimi K.T., Ogura Y.,et al. (2012). ―Standard hepatic vein

reconstruction with patch plasty using the native portal vein in adult

living donor liver transplantation‖. Liver Transplantation, 18: 602-607.

55. Ikegami T., Shirabe K., Nakagawara H.,et al. (2013). ―Obstructing

spontaneous major shunt vessels is mandatory to keep adequate portal

inflow in living-donor liver transplantation‖. Transplantation, 95 (10):

1270-1277.

56. Mizuno S., Murata Y., Kuriyama N.,et al. (2012). ―Living donor liver

transplantation for the patients with portal vein thrombosis: Use of an

interpositional venous graft passed posteriorly to the pancreatic

parenchyma without using jump graft‖. Transplantation Proceedings,

44: 356–359.

57. Lin T.S., Chiang Y.C. (2000). ―Combined microvascular anastomosis:

Experimental and clinical experience‖. Ann Plast Surg, 45: 280-283.

58. Balci D., Ahn C.S. (2019). ―Hepatic artery reconstruction in living

donor liver transplantation‖. Curr Opin Organ Transplant, 24: 631–

636.

59. Li P.C., Jeng L.B., Yang H.R.,et al. (2012). ―Hepatic artery

reconstruction in living donor liver transplantation: Running suture

under surgical loupes by cardiovascular surgeons in 180 recipients‖.

Transplantation Proceedings, 44: 448–450.

60. Tanaka K., Uemoto S., Tokunaga Y.,et al. (1992). ―Surgical techniques

and innovations in living related liver transplantation‖. Advances in

surgical technique: 1-10.

61. Okochi M., Ueda K., Hirose T.,et al. (2010). ―A modified technique for

hepatic artery reconstruction in living donor liver transplantation‖.

Microsurgery, 30 (7): 541-544.

62. Tan C.H.N., Stephen H., Kow W.C.A.,et al. (2019). ―The influence of

the middle hepatic vein and its impact on outcomes in right lobe living

donor liver transplantation‖. HPB, 21 (5): 547-556.

63. Astarcioglu I., Egeli T., Unek T.,et al. (2019). ―Vascular complications

after liver transplantation‖. Experimental and Clinical Transplantation.

64. Lee S.G., Park K.M., Hwang S.,et al. (2002). ―Adult-to-adult living

donor liver transplantation at the Asan Medical Center, Korea‖. Asian

Journal of Surgery, 25 (4): 277–84.

65. Dayangac M., Tokat Y. (2016). ―The evolution of anterior sector

venous drainage in right lobe living donor liver transplantation: does

one technique fit all?‖. Hepatobiliary Surg Nutr, 5 (2): 151-158.

66. Ito K., Akamatsu N., Tani K.,et al. (2015). ―Reconstruction of hepatic

venous tributary in right liver living donor liver transplantation: The

importance of the inferior right hepatic vein‖. Liver Transplantation,

22: 410-419.

67. Mori A., Iida T., Iwasaki J.,et al. (2015). ―Portal vein reconstruction in

adult living donor liver transplantation for patients with portal vein

thrombosis in single center experience‖. J Hepatobiliary Pancreat Sci,

22 (6): 467-474.

68. Iida T., Kaido T., Yagi S.,et al. (2014). ―Hepatic arterial complications

in adult living donor liver transplant recipients: a single-center

experience of 673 cases‖. Clin Transplant, 28: 1025–1030.

69. Songa S., Kwon C.H.D., Moon H.,et al. (2015). ―Single-center

experience of consecutive 522 cases of hepatic artery anastomosis in

living-donor liver transplantation‖. Transplantation Proceedings, 47:

1905-1911.

70. Balbina M.S.B., Araújo D.E., Irami A.F.,et al. (2019). ―Retrohepatic

vena cava lesion: which we cannot forget?‖. World Journal of

Advanced Research and Reviews, 3 (1): 001–011.

71. Fan S.T., Wei W.L,et al., Living donor liver transplantation. 2nd ed.

2011, Singapore: World Scientific.

72. Agarwal S., Dey R., Pandey Y.,et al. (2020). ―Managing recipient

hepatic artery intimal dissection during living donor liver

transplantation‖. Liver Transpl, 26 (11): 1422-1429.

73. Gil E., Kim J.M., Jeon K.,et al. (2018). ―Recipient age and mortality

after liver transplantation: A population-based cohort study‖.

Transplantation, 102 (12): 2025-2032.

74. Durand F., Levitsky J., Soubrane O.,et al. (2019). ―Age and liver

transplantation‖. Journal of Hepatology, 70: 745–758.

75. Germani G., Zeni N., Adam R.,et al. (2020). ―Influence of donor and

recipient gender on liver transplantation outcomes in Europe‖. Liver

International, 40 (8): 1961-1971.

76. Jan H.M., Jim D.L., Muhammad F.D.,et al. (2007). ―Adult orthotopic

liver transplantation in the United Kingdom and Ireland between 1994

and 2005‖. Transplantation, 84 (5): 572-579.

77. Santopaolo F., Lenci I., Milana M.,et al. (2019). ―Liver transplantation

for hepatocellular carcinoma: Where do we stand?‖. World Journal of

Gastroenterology, 25 (21): 2591-2602.

78. Mehta N. (2021). ―Liver transplantation criteria for hepatocellular

carcinoma, including posttransplant management‖. Clinical Liver

Disease, 17 (5): 332-336.

79. Lingiah V.A., Niazi M., Olivo R.,et al. (2020). ―Liver transplantation

beyond Milan criteria‖. J Clin Transl Hepatol, 8 (1): 69-75.

80. Mahmud N. (2020). ―Selection for liver transplantation: indications and

evaluation‖. Current Hepatology Reports, 19: 203-212.

81. Choudhary N.S., Saraf N., Saigal S.,et al. (2017). ―Liver transplantation

for acute on chronic liver failure‖. J Clin Exp Hepatol 7(3): 247-252.

82. Heise M., Weiler N., Iken S.,et al. (2018). ―Liver transplantation in

acute-on-chronic liver failure: considerations for a systematic approach

to decision making‖. Visc Med, 34: 291-294.

83. Karvelas C.J., Cardoso F.S., Wells M.,et al. (2017). ―Clinical impact of

portal vein thrombosis prior to liver transplantation: A retrospective

cohort study‖. Annals of Hepatology, 16 (2): 236-246.

84. Rizzari M.D., Safwan M., Sobolic M.,et al. (2021). ―The impact of

portal vein thrombosis on liver transplant outcomes: does grade or flow

rate matter?‖. Transplantation, 105 (2): 363-371.

85. Amitrano L., Guardascione M.A., Brancaccio V.,et al. (2004). ―Risk

factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients

with liver cirrhosis‖. Journal of Hepatology, 40: 736–741.

86. Zhang S., Dong Z., Zhang M.,et al. (2011). ―Right lobe living-donor

liver transplantation with or without middle hepatic vein: A meta-

analysis‖. Transplant Proc, 43 (10): 3773-9.

87. Jeng L.B., Thorat A., Li P.C.,et al. (2016). ――Rooftop and

skeletonization technique‖ of hepatic transection to include or exclude

the middle hepatic vein during donor hepatectomy in living donor liver

transplantation: Solving the middle hepatic vein controversy –

experience in 397 sequential live donors‖. Med Sci Tech, 57: 6-15.

88. Moon D.B., Lee S.G., Chung Y.K.,et al. (2019). ―Over 500 liver

transplants including more than 400 living-donor liver transplants in

2019 at Asan Medical Center‖. Transplantation Proceedings, XX: 1-9.

89. Soejima Y., Shirabea K., Taketomi A.,et al. (2012). ―Left lobe living

donor liver transplantation in adults‖. American Journal of

Transplantation, 12 (7): 1877-1885.

90. Marcos A. (2000). ―Right lobe living donor liver transplantation: A

review‖. Liver Transplantation, 6 (1): 3-20.

91. Mizuno S., Iida T., Yagi S.,et al. (2006). ―Impact of venous drainage on

regeneration of the anterior segment of right living- related liver

grafts‖. Clin Transplant, 20: 509.

92. Kaneko T., Kaneko K., Sugimoto H.,et al. (2000). ―Intrahepatic

anastomosis formation between the hepatic vein in the graft liver of the

living related liver transplantation: observation by Doppler

ultrasonography‖. Transplantation, 70: 982.

93. Kim J.D., Choi D.L., Han Y.S.,et al. (2014). ―Simplified one-orifice

venoplasty for middle hepatic vein reconstruction in adult living

donor liver transplantation using right lobe grafts‖. Clin Transplant

28: 561–8.

94. Soejima Y., Ueda N., Fukuhara T.,et al. (2008). ―One-step venous

reconstruction for a right lobe graft with multiple venous orifices in

living donor liver transplantation‖. Liver Transpl, 14: 706–8.

95. Lee T.B., Ryu J.H., Chu C.W.,et al. (2018). ―Diamond-shaped patch

technique for right hepatic vein reconstruction in living-donor liver

transplant: A simple method to prevent stenosis‖. Medicine, 97 (34):

e11815.

96. Ahmed A., Baig A.H., Sharif M.A.,et al. (2018). ―Role of accessory

right inferior hepatic veins in evaluation of liver transplantation‖.

Annals of Clinical Gastroenterology and Hepatology, 1: 012-016.

97. Marcos A., Ham J.M., Fisher R.A.,et al. (2000). ―Surgical management

of anatomical variations of the right lobe in living donor liver

transplantation‖. Annals of Surgery, 231 (6): 824–831.

98. Kim K.S., Lee J.S., Cho G.S.,et al. (2018). ―Long-term outcomes after

stent insertion in patients with early and late hepatic vein outflow

obstruction after living donor liver transplantation‖. Ann Surg Treat

Res, 95 (6): 333-339.

99. Orimo T., Kamiyama T., Yokoo H.,et al. (2014). ―Usefulness of

artificial vascular graft for venous reconstruction in liver surgery‖.

World Journal of Surgical Oncology, 12: 113.

100. Hwang S., Lee S.G., Ahn C.S.,et al. (2009). ―Technique and outcome

of autologous portal Y-graft interposition for anomalous right portal

veins in living donor liver transplantation‖. Liver Transplantation, 15:

427-434.

101. Yilmaz C.B., Polat G., Aksungur N.,et al. (2021). ―Relationship of

vascular variations with liver remnant volume in living liver transplant

donors‖. Folia Morphol (Warsz), 80 (3): 590-595.

102. Yaprak O., Guler N., Balci N.C.,et al. (2012). ―A new technique for the

reconstruction of complex portal vein anomalies in right lobe living

liver donors‖. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 11: 438-441.

103. Hwang S., Namgoong J.M. (2021). ―Tailored standardization of portal

vein reconstruction for pediatric liver transplantation at Asan Medical

Center‖. Annals of Liver Transplantation, 1 (1): 71-78.

104. Girleanu I., Stanciu C., Cojocariu C.,et al. (2014). ―Natural course of

extrahepatic nonmalignant partial portal vein thrombosis in patients

with cirrhosis‖. The Saudi Journal of Gastroenterology, 20 (5): 288-

292.

105. D’Amico G., Tarantino G., Spaggiari M.,et al. (2013). ―Multiple ways

to manage portal thrombosis during liver transplantation: Surgical

techniques and outcomes‖. Transplantation Proceedings, 45: 2692-

2699.

106. Matsumoto Y., Ikegami T., Morita K.,et al. (2013). ―Renoportal

anastomosis in right lobe living donor liver transplantation: report of a

case‖. Surg Today, 43 (11): 1316-20.

107. Miura K., Sugawara Y., Uchida K.,et al. (2018). ―Adult living donor

liver transplantation for patients with portal vein thrombosis: a single-

center experience‖. Transplantation Direct, 4 (5): e341.

108. Ozer A., Aktas H., Yilmaz T.U.,et al. (2019). ―Liver transplant in

patients with portal vein thrombosis: The experience of 55 patients‖.

Experimental and Clinical Transplantation.

109. Yagi T., Shinoura S., Umeda Y.,et al. (2012). ―Surgical rationalization

of living donor liver transplantation by abolition of hepatic artery

reconstruction under a fixed microscope‖. Clinical Transplantation,

266 (6): 877-83.

110. Ito K., Hasegawa K., Kokudo N.,et al. (2016). ―Splenectomy is not

indicated in living donor liver transplantation‖. Liver Transpl, 22 (11):

1526-1535.

111. Nagao Y., Akahoshi T., Kamori M.,et al. (2011). ―Liver regeneration is

promoted by increasing serotonin content in rat liver with secondary

biliary cirrhosis‖. Hepatol Res, 41 (8): 784-94.

112. Yoshizumi T., Mori M. (2020). ―Portal flow modulation in living donor

liver transplantation: review with a focus on splenectomy‖. Surg

Today, 50 (1): 21-29.

113. Yao S., Kaido T., Uozumi R.,et al. (2018). ―Is portal venous pressure

modulation still indicated for all recipients in living donor liver

transplantation?‖. Liver Transpl, 24 (11): 1578-1588.

114. Reddy M.S., Rela M. (2017). ―Portosystemic collaterals in living donor

liver transplantation: What is all the fuss about?‖. Liver Transpl, 23:

537–544.

115. Lin Y., Huang H;, Chen L.,et al. (2022). ―Assessing donor liver quality

and restoring graft function in the era of extended criteria donors‖.

Journal of Clinical and Translational Hepatology: 1-12.

116. Ghazaly M., Badawy M.T., Soliman E.D H.,et al. (2013). ―Venous

outflow reconstruction in adult living donor liver transplant: Outcome

of a policy for right lobe grafts without the middle hepatic vein‖. HPB

Surgery, 12: 280857.

117. Lee N.R., Kim J.M.,et al. (2014). ―Pre-transplant predictors for 3-

month mortality after living donor liver transplantation‖. J Korean Soc

Transplant, 28: 226-235.

118. Amaral B., Vicente M., C. S. M. Pereira,et al. (2019). ―Approach to the

liver transplant early postoperative period: an institutional standpoint‖.

Rev Bras Ter Intensiva, 31 (4): 561-570.

119. Abdelaziz O., Attia H. (2016). ―Doppler ultrasonography in living

donor liver transplantation recipients: Intra- and post-operative vascular

complications‖. World Journal Gastroenterol 2016 22 (27): 145-6172.

120. Shibata T. (2017). ―Interventional radiology for post-transplant

anastomotic complications‖. Hepatoma Res, 3: 221-7.

121. Koc S., Akbulut S., Soyer V.,et al. (2017). ―Hepatic venous outflow

obstruction after living-donor liver transplant: single center

experience‖. Experimental and clinical transplantation, 19 (8): 1-11.

122. Ogata S., Song G.W., Ahn C.S.,et al. (2019). ―Venous outflow

complication after living donor liver transplantation using right-liver

graft without middle hepatic vein ‖. Japanese Journal of

Gastroenterology and Hepatology, 3: 1-7.

123. Lee S.G., Park K.M., Hwang S.,et al. (2001). ―Congestion of right liver

graft in living donor liver transplantation‖. Transplantation, 71 (6):

812-4.

124. Sare A., Chandra V., Shanmugasundaram S.,et al. (2021). ―Safety and

efficacy of endovascular treatment of portal vein stenosis in liver

transplant recipients: A systematic review‖. Vasc Endovascular Surg,

55 (5): 452-460.

125. Narita Y., Sugawara Y., Ibuki S.,et al. (2019). ―Portal vein stent

placement in living-donor liver transplantation: A single-center

experience‖. Transplantation Proceedings, 20: 1-32.

126. Yuzuru S., Keita S., Sho I.,et al. (2021). ―Portal vein complications

after adult living donor liver transplantation: time of onset and

deformity patterns affect long-term outcomes‖. Liver Transplantation,

27 (6): 854-865.

127. Olcott E.W., Ring E.J., Roberts J.P.,et al. (1990). ―Percutaneous

transhepatic portal vein angioplasty and stent placement after liver

transplantation: early experience‖. J Vasc Interv Radiol, 1 (1): 17-22.

128. Abuta M., Shibata T., Shinozuka K.,et al. (2014). ―Long-term outcome

of percutaneous transhepatic balloon angioplasty for portal vein

stenosis after pediatric living donor liver transplantation: a single

institute's experience‖. J Vasc Interv Radiol, 25 (9): 1406-12.

129. Shim D.J., Ko G.Y., Sung K.B.,et al. (2018). ―Long-term outcome of

portal vein stent placement in pediatric liver transplant recipients: A

comparison with balloon angioplasty‖. J Vasc Interv Radiol, 29 (6):

800-808.

130. Kim K.S., Kim J.M., Lee S.K.,et al. (2019). ―Stent insertion and

balloon angioplasty for portal vein stenosis after liver transplantation:

long-term follow-up results‖. Diagn Interv Radiol, 25 (3): 231-237.

131. Obed M., Othman M.I.,Siyam M. (2021). ―Early hepatic artery

thrombosis after living donor liver transplant- A 13-year single-center

experience in Jordan‖. Experimental and Clinical Transplantation, 8:

826-831.

132. Lee S.G. (2010). ―Living-donor liver transplantation in adults‖. British

Medical Bulletin, 94: 33–48.

133. Sars C., Tranäng M., Ericzon B. G.,et al. (2018). ―Liver transplantation

for acute liver failure - a 30-year single center experience‖. Scand J

Gastroenterol, 53: 876–882.

134. Chen C.L., Fan S.T., Lee S.G.,et al. (2003). ―Living-donor liver

transplantation: 12 years of experience in Asia‖. Transplantation, 75:

S6–S11.

135. Guo H.J., Wang K., Chen K.C.,et al. (2019). ―Middle hepatic vein

reconstruction in adult right lobe living donor liver transplantation

improves recipient survival‖. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 18 (2):

125-131.

136. Kitajima T., Kaido T.., Iida T.,et al. (2016). ―Left lobe graft poses a

potential risk of hepatic venous outflow obstruction in adult living

donor liver transplantation‖. Liver Transpl, 22 (6): 785-95.

137. Lukas W.U., Mattias M., Thomas R.,et al. (2019). ―Portal hypertension

after liver transplantation—causes and management‖. Current

Hepatology Reports, 18: 59-66.

138. Jang Ỵ.J., Kim K.W., Jeong W.K.,et al. (2010). ―Influence of

preoperative portal hypertension and graft size on portal blood flow

velocity in recipient after living donor liver transplantation with right-

lobe graft‖. AJR, 194: 165-170.

139. Shibasaki S., Taniguchi M., Shimamura T.,et al. (2010). ―Risk factors

for portal vein complications in pediatric living donor liver

transplantation‖. Clin Transplant, 24: 550–556.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

“Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu

trong ghép gan phải từ người hiến sống”

Số hồ sơ:

A. HÀNH CHÍNH:

Họ và tên Chẩn đoán trước ghép Chẩn đoán sau ghép Ngày phẫu thuật Tiền sử can thiệp mạch B. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

1.1. Đặc điểm mạch máu người nhận

1.1.1. Phân độ huyết khối mạn tính

 Không  Có  I  II  III  IV

1.1.2. Phân độ bóc tách nội mô động mạch gan người nhận theo chu vi

 Bình thường  Nhẹ  Vừa  Nặng

1.1.3. Phân độ bóc tách nội mô động mạch gan người nhận theo chiều dài và

nhánh bị tổn thương

 Không  Có  I  II  III  IV

1.1.4. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa  Có  Không

1.2. Đặc điểm của mảnh gan ghép

1.2.1. Biến đổi giải phẫu mạch máu của mảnh ghép gan

+ Tĩnh mạch gan:  Dạng 4A  Dạng 4B

+ Tĩnh mạch cửa:  Dạng A  Dạng B  Dạng C

+ Động mạch gan:  Dạng 1  Dạng 2  Dạng 3

1.2.2. Kích thước mạch máu của mảnh ghép

Kích thước

Tĩnh mạch gan phải (mm) Tĩnh mạch gan giữa (mm)

Kết quả

TT 1 2 3 Nhánh V8 (mm) 4 Nhánh V5 (mm) 5 Miệng nối tĩnh mạch gan sau tạo hình (mm) 6 Tĩnh mạch gan phải phụ (mm) Tĩnh mạch cửa (mm) 7 8 Động mạch gan (mm) 1.2.3. Các chỉ số, tỷ lệ của mảnh ghép và người hiến

Tham số

TT 1 Trọng lượng mảnh ghép (gram) 2 Độ thoái hoá mỡ (%) 3 BMI 4 Thể tích gan trái người hiến (ml) 5 Thể tích mảnh ghép (ml) 6 Thể tích gan toàn bộ người hiến (ml) 7 Tỷ lệ thể tích gan trái còn lại/ thể Kết quả

tích gan toàn bộ người hiến (%) 8 Tỷ lệ thể tích mảnh ghép/ trọng lượng cơ thể người nhận

9 Hình thái mảnh ghép

2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT

2.1. Tĩnh mạch gan

+ Tĩnh mạch gan giữa:

 Giữ nguyên TMGG

 Tạo hình từ V5

 Tạo hình từ V8

 Tạo hình V5, V8

 Mạch nhân tạo  Mạch tự thân  Mạch đồng loại

 Khâu vắt  Khâu rời

 Chỉ 5/0  Chỉ 6/0

+ Một miệng nối chung giữa tĩnh mạch gan phải và giữa

 Không  Có  Khoảng cách > 2 cm

 Mạch nhân tạo  Mạch tự thân  Mạch đồng loại

 Khâu vắt  Khâu rời

 Chỉ 5/0  Chỉ 6/0

+ Mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan

Chiều dài đường rạch lỗ mở TM gan phải trên mảnh ghép cải tiến (mm):

Chiều dài đường rạch lỗ TM gan phải người nhận (mm):

 Rạch dọc: 8 mm

 Rạch ngang: 15 mm

Miệng nối tĩnh mạch gan sau tạo hình (mm): 40 mm

+ TM gan phải phụ:

 Nối trực tiếp TM chủ

 Nối 2 TMG phải phụ

 Khâu vắt tận bên  Khâu rời

 Chỉ 5/0  Chỉ 6/0

2.2. Tĩnh mạch cửa

2.2.1. Khi có biến đổi giải phẫu

+ Kiểu khâu nối:  Khâu rời  Khâu vắt

+ Tạo hình khi biến đổi giải phẫu:  Ghép mạch  Chập 2 lỗ TM

+ Bất tương xứng khẩu kính  Có  1,5 lần  > 2 lần

+  Chỉ 5/0  Chỉ 6/0

2.2.2. Khi có huyết khối mạn tính

+ Tạo hình khi huyết khối tĩnh mạch cửa:  Cắt đoạn  Lấy huyết khối

2.3. Động mạch gan

2.3.1. Thiết bị hỗ trợ và kiểu khâu nối

+ Kiểu khâu nối:  Khâu rời  Khâu vắt

+ Thiết bị hỗ trợ:  Kính hiển vi  Kính lúp ngoại khoa x3,5

+ Số miệng nối của động mạch gan:  Một  Hai

+  Chỉ 7/0  Chỉ 8/0

2.3.2. Có tổn thương bóc tách

 Cắt đoạn  Động mạch khác  Trái  Riêng

2.4. Các kỹ thuật tối ưu hoá dòng máu mảnh ghép

+ Cắt lách:  Không  Có

+ Thắt vòng nối tĩnh mạch:  Không  Có

3. KẾT QUẢ

3.1. Kết quả trong mổ

3.1.1. Thời gian thiếu máu

TT 1

Thời gian nối mạch máu, đường mật (phút)

2 Tham số Tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan phải phụ Tĩnh mạch cửa Động mạch gan Đường mật Lạnh Ấm Kết quả Thời gian thiếu máu (phút)

3 Thời gian không gan (phút) 4 Thời gian rửa gan (phút) 5 Thời gian mổ (phút) 6 Lượng máu mất (ml)

3.1.2. Tái tưới máu

+ Mảnh gan ghép tái tưới máu:  Không  Một phần  Hoàn toàn

+ Mảnh gan ghép tiết dịch mật trong mổ:  Không  Có

+ SA tĩnh mạch gan:  Hẹp tắc  Thông tốt

+ SA tĩnh mạch cửa:  Hẹp tắc  Thông tốt

+ SA động mạch gan:  Hẹp tắc  Thông tốt

+ Xử trí:  Không  Làm lại miệng nối  1 lần  2 lần

3.2. Kết quả gần

3.2.1. Xét nghiệm

BC HC HST TC PT GOT GPT GGT BilTP

TM N1 N3 N5 N7 RV 3.2.2. Biến chứng

+ Biến chứng tĩnh mạch gan

 Siêu âm  CT

Hẹp tắc:  Không  Có

Xử trí:  Mổ lại  Nội khoa  Đặt stent

Kết quả:  Tốt  Tử vong

+ Biến chứng tĩnh mạch cửa

 Siêu âm  CT

Hẹp tắc:  Không  Có

Nguyên nhân:  Hẹp thực thể  Máu tụ chèn ép  Huyết khối tái diễn

Xử trí:  Mổ lại  Nội khoa  Đặt stent

Kết quả:  Tốt  Tử vong

+ Biến chứng động mạch gan

 Siêu âm  CT

Hẹp tắc:  Không  Có

Nguyên nhân:  Hẹp thực thể  Máu tụ chèn ép  Bóc tách nội mạc

Xử trí:  Mổ lại  Nội khoa  Đặt stent

Kết quả:  Tốt  Tử vong

Chỉ tiêu RI

Vận tốc dòng chảy trước miệng nối (cm/s) Vận tốc dòng chảy sau miệng nối (cm/s)

TMGP TMGG TMC ĐMG 3.3. Kết quả xa

+ Thời gian sống thêm (tính đến tháng 12/2021): tháng

+ Kết quả tạo hình mạch máu:  Hẹp tắc  Thông tốt

+ Điều trị:  Stent  Làm lại miệng nối  Không

+ Kết quả:  Tốt  Tử vong

Ngày tháng năm

Người lấy số liệu

PHỤ LỤC

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

H nh 1. Huyết khối tĩnh mạch cửa độ II

(N u n: Bệnh nh n ặn nh – SHS 21153784)

Hình 2. Lỗ miệng nối chung của tĩnh mạch gan sử dụng

đoạn mạch nhân tạo

(N u n: Bệnh nh n N uyễn Văn C – S h s : 20445631)

H nh 3. Lỗ miệng nối chung giữa tĩnh mạch gan phải và giữa

(N u n: Bệnh nh n N uyễn Văn – SHS 20494608)

H nh 4. Tái tạo lưu thông 2 lỗ tĩnh mạch gan phải phụ

(N u n: Bệnh nh n ặn nh – SHS 21153784)

H nh 5. Tĩnh mạch cửa dạng C sau tái tạo lưu thông

(N u n: Bệnh nh n V Quan M – SHS 21049264)

H nh 6. Hẹp tĩnh mạch cửa trước và sau đặt stent

(N u n: Bệnh nh n Ph m Duy V. – SHS 20897195)