Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán của siêu âm đàn hồi ở bệnh bướu giáp nhân

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y-DƢỢC

NGUYỄN TRUNG HƢNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN

CỦA SIÊU ÂM ĐÀN HỒI Ở BỆNH BƯỚU GIÁP NHÂN

Ngành: NỘI KHOA

Mã số: 9 72 01 07

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2023

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y-DƢỢC

NGUYỄN TRUNG HƢNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN

CỦA SIÊU ÂM ĐÀN HỒI Ở BỆNH BƯỚU GIÁP NHÂN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn:

GS.TS NGUYỄN HẢI THỦY

PGS.TS NGUYỄN PHƢỚC BẢO QUÂN

HUẾ - 2023

Lời Cảm Ơn

Tôi xin chân thành bày tô lòng biết ơn såu sắc đến: - Ban Giám Đốc Đäi học Huế. - Ban Giám Hiệu Trường Đäi học Y-Dược Huế. - Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Trung ương Huế. - Bộ môn Nội - Trường Đäi học Y-Dược Huế. - Phòng Đào täo sau Đäi học - Trường Đäi học Y-Dược Huế. - Trung tâm Y khoa MEDIC Huế - Khoa Y Dược - Đäi học Đà Nẵng Đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án. Tôi trân trọng gởi lời câm ơn đến: - PGS.TS. Hoàng Bùi Bâo - Phó Hiệu Trưởng - Trường Đäi học Y-

Dược Huế.

- GS.TS. Træn Văn Huy - Trưởng Bộ môn Nội - Trường Đäi học Y-

Dược Huế.

Là những Thæy đã hỗ trợ để tôi thực hiện luận án này. • Đặc biệt tôi xin bày tô lòng biết ơn såu sắc nhçt đến: - GS.TS. Nguyễn Hâi Thûy - Giâng viên cao cçp Bộ môn Nội - Trường

Đäi Học Y-Dược Huế.

- PGS.TS. Nguyễn Phước Bâo Quân - Giám Đốc Trung tâm Y khoa

MEDIC Huế, Giâng viên Đäi học Y Dược Cæn Thơ.

Là những người Thæy đã tận tình giúp đỡ, truyền däy những kinh nghiệm quý báu và hướng dẫn trực tiếp với tçt câ tçm lòng để tôi có thể hoàn thành luận án.

Tôi cüng xin bày tô lòng biết ơn såu sắc nhçt đến: - PGS.TS. Nguyễn Đình Tùng - nguyên Trưởng khoa Phẫu thuật kiêm

Phó Giám Đốc Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Trung ương Huế.

- ThS.BSCK2. Nguyễn Tựu - nguyên Trưởng khoa Khám bệnh kiêm

Phó Giám Đốc Trung tâm Ung Bướu- Bệnh viện Trung ương Huế.

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu. - Gia đình và người thân cûa tôi. Là những người đã hỗ trợ để tôi thu thập số liệu trong luận án này.

Huế, tháng 8 năm 2023 Tác giả luận án Nguyễn Trung Hưng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Trung Hƣng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

2 Dimensions

2 chiều

American Association of Clinical

Hiệp hội các thầy thuốc nội tiết lâm

AACE

sàng Hoa Kỳ

Endocrinologists

Độ chính xác

Acc

Accuracy

American College of

Trường môn nội tiết Hoa Kỳ

ACE

Endocrinology

ACR

American College of Radiology

Trường môn điện quang Hoa Kỳ

AI-TIRADS Artificial Intelligence Thyroid

Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình

Imaging Reporting And Data

ảnh tuyến giáp trí tuệ nhân tạo

Systems

AME

Associazione Medici

Hiệp hội nội tiết Ý

Endocrinologi

Anti Tg

Anti Thyroglobulin

Kháng thể Thyroglobulin

Anti TPO

Anti Thyroid Peroxidase

Kháng thể Peroxidase tuyến giáp

ARFI

Acoustic Radiation Force

Xung lực bức xạ âm

Impulse

American Thyroid Association

Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ

ATA

Bướu giáp nhân

BGN

Computed Tomography

Chụp cắt lớp vi tính

European Thyroid Imaging

Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình

EU-

TIRADS

Reporting And Data Systems

ảnh tuyến giáp Châu Âu

Fine Needle Aspiration

Chọc hút bằng kim nhỏ

FNA

Gene Expression Classifier

Phân loại biểu hiện gen

GEC

Multiple Endocrine Neoplasia

U tân sinh nhiều tuyến nội tiết

MEN

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ

MRI

Negative Predictive Value

Giá trị dự báo âm tính

NPV

PET 18-FDG Positron Emission Tomography

Chụp cắt lớp phát xạ positron với

18-FluoroDeoxyGlucose

18-Fluorodeoxyglucose

PPV

Positive Predictive Value

Giá trị dự báo dương tính

ROI

Region Of Interest

Vùng quan tâm

Sensitivity

Độ nhạy

Strain Elastography

Siêu âm đàn hồi mức biến dạng

Specificity

Độ đặc hiệu

Strain Ratio

Tỉ số đàn hồi

SWE

Shear Wave Elastography

Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng

Thyroglobulin

Tuyến giáp

TIRADS

Thyroid Imaging Reporting And

Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình

Data Systems

ảnh tuyến giáp

TSH

Thyroid Stimulating Hormone

Hormon kích thích tuyến giáp

UTTGBH

Ung thư tuyến giáp biệt hóa

UTTGTN

Ung thư tuyến giáp thể nhú

UTTGTT

Ung thư tuyến giáp thể tủy

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4

1.1. Đại cương về một số nội dung của bướu giáp nhân ......................................... 4

1.2. Siêu âm đàn hồi sử dụng trong chẩn đoán bướu giáp nhân ............................ 21

1.3. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến bướu giáp nhân ........ 30

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 36

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 37

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 60

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 60

3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, miễn dịch), siêu âm

thường quy, siêu âm đàn hồi và kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân bướu giáp

nhân có chỉ định và được phẫu thuật ..................................................................... 62

3.3. Giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm đàn hồi sử dụng đơn

độc và phối hợp với siêu âm thường quy ............................................................... 70

Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 84

4.1. Đặc điểm chung đối của tượng nghiên cứu .................................................... 84

4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, miễn dịch) siêu âm

thường qui, siêu âm đàn hồi và kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân bướu giáp

nhân có chỉ định và được phẫu thuật ..................................................................... 85

4.3. Giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm đàn hồi sử dụng đơn

độc và phối hợp với siêu âm thường quy ............................................................. 101

KẾT LUẬN ............................................................................................................ 118

KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 120

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN

LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các đặc điểm dự báo ác tính của bướu giáp nhân ...................... 13

Bảng 1.2: Phân độ EU-TIRADS 2017 ........................................................ 14

Bảng 1.3: Giá trị chẩn đoán của tỉ số đàn hồi ............................................. 27

Bảng 1.4: Giá trị của EI (kPa) ở nhân giáp ác tính và lành tính ................. 29

Bảng 1.5: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2D-shear wave trong bướu giáp

nhân ............................................................................................. 29

Bảng 1.6: Giá trị của siêu âm 2D-shear wave trong phân biệt nhân giáp lành

và ác tính ..................................................................................... 32

Bảng 1.7: Giá trị của siêu âm 2D-shear wave trong phân biệt nhân giáp lành

và ác tính ..................................................................................... 33

Bảng 2.1: Một số đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu giáp nhân lành tính . 55

Bảng 2.2: Đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu giáp nhân ác tính ................ 56

Bảng 2.3: Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm dùng trong

nghiên cứu ............................................................................ 56

Bảng 2.4: Giá trị của một test chẩn đoán dựa vào diện tích dưới đường cong ... 57

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi ........................................................................ 61

Bảng 3.2: Đặc điểm về huyết áp, nhịp tim ................................................. 61

Bảng 3.3: Tỷ lệ biến đổi chỉ số sinh hóa, miễn dịch ................................... 63

Bảng 3.4: Thể tích tuyến giáp ..................................................................... 63

Bảng 3.5: Đặc điểm siêu âm thường quy và phân độ nhân giáp theo ACR-

TIRADS 2017 ............................................................................ 65

Bảng 3.6: Thang điểm Rago và các chỉ số của siêu âm đàn hồi ................ 66

Bảng 3.7: Phân loại giải phẫu bệnh ............................................................. 67

Bảng 3.8: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với đặc điểm lâm sàng, miễn

dịch, đặc điểm siêu âm thường quy và phân độ theo ACR-

TIRADS 2017 ............................................................................ 68

Bảng 3.9: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với thang điểm Rago và các chỉ

số của siêu âm đàn hồi ................................................................ 70

Bảng 3.10: Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư theo các chỉ số của siêu

âm đàn hồi ................................................................................... 71

Bảng 3.11: Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư theo tỷ số đàn hồi, vận tốc

sóng biến dạng phối hợp với thang điểm Rago .......................... 73

Bảng 3.12: Tổng hợp giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm

đàn hồi ......................................................................................... 76

Bảng 3.13: Tương quan giữa các chỉ số của siêu âm đàn hồi với phân độ

TIRADS từ 2 đến 5 ..................................................................... 77

Bảng 3.14: Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư của chỉ số của siêu âm đàn

hồi phối hợp với phân độ TIRADS............................................. 78

Bảng 3.15: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với phối hợp phân độ TIRADS và

thang điểm Rago ......................................................................... 80

Bảng 3.16: Giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của phối hợp phân độ

TIRADS với thang điểm Rago. .................................................. 81

Bảng 3.17: Hồi quy logistics của phân độ TIRADS, thang điểm Rago, tỷ số

đàn hồi, vận tốc sóng biến dạng trong chẩn đoán bướu giáp nhân

ung thư ........................................................................................ 82

Bảng 4.1: So sánh độ hồi âm của nhân giáp ................................................ 89

Bảng 4.2: So sánh dấu vôi hóa của nhân giáp ............................................. 91

Bảng 4.3: So sánh giá trị của tỉ số đàn hồi .................................................. 92

Bảng 4.4: Vận tốc sóng biến dạng của mô giáp bình thường ..................... 93

Bảng 4.5: So sánh giá trị chẩn đoán của thang điểm Rago ....................... 102

Bảng 4.6: So sánh tỉ số đàn hồi của nhân giáp lành và ác tính ................. 103

Bảng 4.7: So sánh vận tốc sóng biến dạng của nhân giáp lành và ác tính. 104

Bảng 4.8: Giá trị chẩn đoán của tỉ số đàn hồi ........................................... 106

Bảng 4.9: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2D-shear wave trong đánh giá nhân

giáp ............................................................................................ 108

Bảng 4.10: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2D và của kết hợp siêu âm 2D với

siêu âm đàn hồi cho ung thư giáp theo loại siêu âm đàn hồi .... 114

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới ................................................................... 60

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ một số triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân.. 62

Biểu đồ 3.3: Vị trí của nhân giáp ................................................................ 64

Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC dự báo bướu giáp nhân ung thư theo tỷ số

đàn hồi tại điểm cắt 3,92 ......................................................... 72

Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC dự báo bướu giáp nhân ung thư theo vận tốc

sóng biến dạng tại điểm cắt 3,1 ................................................. 72

Biểu đồ 3.6: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,78 phối hợp thang điểm

Rago 4 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,17 ................................ 74

Biểu đồ 3.7: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,77 phối hợp thang điểm

Rago 4 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 2,9 m/s.......... 74

Biểu đồ 3.8: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,87 phối hợp thang điểm

Rago 5 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,8. ................................. 75

Biểu đồ 3.9: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,81 phối hợp thang điểm

Rago 5 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,05 m/s........ 75

Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa phân độ TIRADS và tỉ số đàn hồi. ............. 77

Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa giữa phân độ TIRADS và vận tốc sóng biến

dạng ......................................................................................... 78

Biểu đồ 3.12: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,93 phối hợp TIRADS 5

và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,92. ........................................... 79

Biểu đồ 3.13: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,93 phối hợp TIRADS 5

và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,43 m/s. ................... 79

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Ung thư biểu mô thể nhú ............................................................ 12

Hình 1.2: Phân độ ACR-TIRADS 2017 ..................................................... 15

Hình 1.3: Phân độ AI-TIRADS 2019. ........................................................ 16

Hình 1.4: Nguyên lý của siêu âm đàn hồi ................................................... 22

Hình 1.5: Nguyên lý của siêu âm đàn hồi sóng biến dạng điểm và siêu đàn

hồi sóng biến dạng 2 chiều ......................................................... 24

Hình 1.6: Các mẫu tính điểm của thang điểm đàn hồi ................................ 25

Hình 1.7: Phương pháp tính tỉ số đàn hồi ................................................... 26

Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm đàn hồi sóng biến dạng điểm ......................... 28

Hình 1.9: Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng 2 chiều và siêu âm 2D ............ 29

Hình 2.1: Máy Cobas 8000 ......................................................................... 39

Hình 2.2: Máy Gamma Probe ..................................................................... 41

Hình 2.3: Máy Samsung RS 85................................................................... 42

Hình 2.4: U tuyến tuyến giáp lành tính. ...................................................... 43

Hình 2.5: Vôi hóa lành tính ......................................................................... 43

Hình 2.6: Nhân giáp ác tính ....................................................................... 44

Hình 2.7: Siêu âm cắt ngang thùy phải ....................................................... 44

Hình 2.8: Nhân giáp lành tính ..................................................................... 45

Hình 2.9: Siêu âm cắt ngang thùy phải ....................................................... 45

Hình 2.10: Thang điểm đàn hồi của Rago .................................................... 47

Hình 2.11: Phương pháp tính tỉ số đàn hồi ................................................... 47

Hình 2.12: Kết quả của phép đo bởi 2D-Shear wave ................................... 48

Hình 2.13: Phân độ nguy cơ nhân giáp theo ACR-TIRADS 2017 ............... 54

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Bướu giáp nhân (BGN) là bệnh lý nội tiết rất thường gặp. Tần suất bướu

giáp nhân trong cộng đồng khi khám lâm sàng chiếm khoảng 4-7%, tuy nhiên

qua siêu âm thì tần suất này tăng lên đến 19 - 67% [12]. Bướu giáp nhân có tỉ

lệ ung thư khoảng 5-15% [42].

Bướu giáp nhân nói chung có triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn và

những nhân tuyến giáp (TG) với thể tích nhỏ rất dễ bị bỏ sót khi khám lâm

sàng. Do vậy việc phát hiện bướu giáp nhân hoặc xác định bản chất của nhân

chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh, tế bào học hoặc giải phẫu bệnh [86].

Siêu âm giáp thường quy được sử dụng phổ biến, cung cấp nhiều thông

tin giúp xác định hình thái, cấu trúc và bản chất của nhân giáp. Tuy nhiên,

siêu âm giáp thường quy không đưa ra được độ nhạy và/hoặc độ đặc hiệu ở

mức cho phép để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ ung thư giáp ở mức độ

chắc chắn [44].

Chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) nhân giáp chủ yếu giúp

xác định hình thái, kích thước nhưng ít có giá trị phân biệt bản chất của nhân

giáp [25].

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) mặc dù là xét nghiệm xâm nhập

nhưng rất có giá trị để xác định bản chất của nhân giáp với độ chính xác cao

lên đến 95%. Tuy vậy, chẩn đoán nhân giáp qua FNA vẫn có tỷ lệ âm tính giả

lên đến 11%, dương tính giả khoảng 8%. Trên 20% trường hợp dựa vào FNA

vẫn không chẩn đoán được đòi hỏi phải thực hiện lại, tỉ lệ ung thư giáp thay

đổi từ 20% trong nhóm không xác định đến 60% trong nhóm nghi ngờ. Để có

kết quả chẩn đoán tế bào học qua FNA với độ chính xác cao đòi hỏi người

chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ chuyên môn cao [18], [44].

Trong những năm gần đây, siêu âm đàn hồi đánh giá độ cứng của nhân

giáp, một kỹ thuật không xâm lấn đã được đưa vào áp dụng như một công cụ

bổ sung kết hợp với siêu âm thường qui và FNA để phân biệt bướu giáp nhân

lành và ác tính [115]. Độ cứng của nhân giáp là một đặc điểm rất có giá trị

phản ánh bản chất của nhân giáp. Hầu hết nhân giáp ung thư có độ cứng cao

hơn so với nhân giáp lành tính. Siêu âm đàn hồi giúp đánh giá khách quan về

độ cứng của nhân giáp [22].

Siêu âm đàn hồi đo được độ cứng của nhân giáp nên cũng đánh giá được

bản chất của nhân giáp và nếu phối hợp với siêu âm thường qui sẽ làm rõ hơn

bản chất của nhân giáp.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu nêu lên vai trò của siêu âm đàn hồi

trong chẩn đoán bệnh lý bướu giáp nhân.

Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về bệnh bướu giáp nhân, trong đó có

nghiên cứu hoặc bằng siêu âm 2D hoặc bằng FNA hoặc bằng siêu âm 2D kết

hợp với FNA và một số nghiên cứu về siêu âm đàn hồi giáp.

Nhưng chúng tôi chưa thấy có công trình nghiên cứu về kết hợp siêu âm

đàn hồi với đặc điểm lâm sàng, sinh hóa, miễn dịch, siêu âm thường quy và giải

phẫu bệnh ở bệnh bướu giáp nhân. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành Đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán của siêu

âm đàn hồi ở bệnh bướu giáp nhân” nhằm hai mục tiêu:

2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2.1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, miễn dịch),

siêu âm thường qui, siêu âm đàn hồi và kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân

bướu giáp nhân có chỉ định và được phẫu thuật.

2.2. Xác định giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm đàn hồi

sử dụng đơn độc và phối hợp với siêu âm thường qui.

3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN

3.1. Ý nghĩa khoa học

Bướu giáp nhân là bệnh lý nội tiết phổ biến trên lâm sàng. Điều quan

trọng là xác định bản chất của nhân giáp là lành tính hay ác tính bằng các

thăm dò không xâm nhập trước khi quyết định FNA và mô bệnh học trong đó

phải kể đến siêu âm tuyến giáp.

Sự phát triển siêu âm đàn hồi giáp đơn độc (thang điểm Rago và các chỉ

số của siêu âm đàn hồi) và phối hợp với siêu âm giáp thường quy là những

phương pháp thăm dò không xâm nhập là cơ sở khoa học ưu việt hơn trong

đánh giá bản chất lành và ác tính của nhân giáp.

3.2. Ý nghĩa thực tiễn

Siêu âm đàn hồi giáp đơn thuần (thang điểm Rago và các chỉ số của siêu

âm đàn hồi) phối hợp siêu âm giáp thường quy (phân độ ACR-TIRADS 2017)

đã đưa ra các giá trị chẩn đoán cũng như các giá trị dự báo cho bướu giáp

nhân ung thư góp phần trong thực hành chẩn đoán bướu giáp nhân.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Bướu giáp nhân (thyroid nodule) là một tổn thương riêng biệt trong tuyến

giáp khác biệt về hình ảnh với nhu mô tuyến giáp xung quanh [86], [100].

1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ MỘT SỐ NỘI DUNG CỦA BƢỚU GIÁP NHÂN

1.1.1. Dịch tễ học của bƣớu giáp nhân

Các nhân TG đơn độc được sờ thấy chiếm 4-7% dân số trưởng thành ở

Bắc Mỹ, tỉ lệ 6,4% ở nữ và 1,5% ở nam từ 30 đến 59 tuổi [36]. Theo Nguyễn

Khoa Diệu Vân, các nhân đơn độc sờ thấy khoảng 5% nữ và 1% nam [17]. Đỗ

Trung Quân: các nhân TG không sờ thấy chiếm 20-76% [11]. Sờ nắn đáng tin

cậy hơn khi các nhân > 1 cm [50] và khoảng 89% các nhân sờ được khi kích

thước ≥ 1 cm [112]. Theo Framingham, tỷ lệ mắc hàng năm qua sờ nắn

khoảng 0,1% [39].

Các nhân dạng đặc đường kính 3 mm và nang 2 mm có thể dễ dàng phát

hiện qua siêu âm phân giải cao [76]. Khoảng 20-48% bệnh nhân có một nhân

sờ thấy nhưng khi làm siêu âm phát hiện thêm nhiều nhân khác [11].

Khám nghiệm tử thi là tiêu chuẩn vàng để xác định tỷ lệ thực sự của

BGN. Ở Hy Lạp, 160 tử thi không biết bệnh TG phát hiện 27% có các nhân

giáp, trong đó ung thư biểu mô chiếm 7,7% và ung thư tuyến giáp thể nhú

(UTTGTN) là 5,6%. Trong 200 tử thi có BGN, 31% những người có nhân

đơn độc khi khám lâm sàng đã trở thành đa nhân khi làm giải phẫu bệnh.

Khám nghiệm tử thi hàng loạt ở ngoài vùng bướu cổ địa phương cho thấy tỉ lệ

BGN là 82-650 trong 1000 tử thi [50].

Ung thư TG chỉ chiếm 1,3% tổng số ung thư ở Pháp và tỷ lệ mắc bệnh là

7,5/100.000 mỗi năm đối với nữ và 2,2/100.000 mỗi năm đối với nam [105].

Theo Nguyễn Hải Thủy, tần suất ung thư giáp hàng năm là 0,04%/năm [15].

Tỷ lệ mắc của BGN phụ thuộc vào phương pháp sàng lọc và dân số được

đánh giá.

1.1.2. Một số nguyên nhân chủ yếu của bƣớu giáp nhân

Thiếu iod

Iod không chỉ là thành phần chính của hormon TG mà còn là vi môi

trường cho các tế bào nang giáp phát triển mạnh. Thiếu iod là một yếu tố

thường xuyên nhất góp phần vào sự phát triển của bướu giáp đa nhân [78].

Theo nghiên cứu của Du Y ở Trung Quốc, tỷ lệ BGN là 8,66% và

22,17% tương ứng với các nhóm đủ và thiếu iod [43]. Bổ sung iod vào các

khu vực thiếu hụt có tác động tích cực dẫn đến thoái lui BGN [50].

DanThyr theo dõi một số lượng lớn dân trước và sau tăng cường iod báo

cáo rằng, ngay cả những thay đổi nhỏ ở lượng iod hấp thu ảnh hưởng đáng kể

đến tỷ lệ mắc mới của BGN [39].

Nguyên nhân lành tính

- U tuyến nang

- U tuyến tế bào Hurthle

- Nang keo

- Nang đơn thuần hoặc nang xuất huyết

- Viêm tuyến giáp lympho bào

- Viêm tuyến giáp u hạt

- Viêm giáp nhiễm khuẩn [86].

Nguyên nhân ác tính

- Bệnh ác tính có nguồn gốc từ tế bào nang hoặc tế bào C

+ Ung thư biểu mô thể nhú

+ Ung thư biểu mô thể nang

+ Ung thư biểu mô tế bào Hurthle

+ Ung thư biểu mô thể tủy

+ Ung thư biểu mô bất sản

- Bệnh ác tính có nguồn gốc khác

+ U lympho tuyến giáp

+ U ác tính di căn đến tuyến giáp [86].

1.1.3. Các loại bƣớu giáp nhân

1.1.3.1. Bướu đa nhân tuyến giáp

Bướu đa nhân được tạo ra bởi tăng sản các nhân của nang tuyến giáp,

xuất hiện nhiều nhất ở các khu vực thiếu iod tuy nhiên cũng thường thấy ở

một số vùng có đủ iod như Mỹ, chủ yếu ở người lớn tuổi và phụ nữ. Hầu hết

bệnh nhân không có triệu chứng, một vài bệnh nhân có cường giáp (bướu đa

nhân độc) [17].

1.1.3.2. Các nhân đơn độc tuyến giáp

Các nhân đơn độc tuyến giáp thường là tăng sản nhân lành tính hoặc

adenoma tuyến giáp, nhưng khoảng 5% là carcinoma tuyến giáp. Hầu hết các

nhân TG biểu hiện như một khối không đau ở vùng cổ được phát hiện bởi

thầy thuốc hoặc bệnh nhân. Một vài nhân tuyến giáp đơn độc là adenoma gây

cường giáp [17].

1.1.3.3. Carcinoma tuyến giáp

Hầu hết các nhân ác tính là carcinoma biệt hóa phát triển từ các tế bào

nang (carcinoma thể nhú hoặc thể nang) [17] hay do đột biến gây nhân giáp

ung thư như MET thường biểu hiện quá mức trong ung thư biểu mô TG [49].

Các ung thư này vẫn duy trì nhiều tính chất của các tế bào TG bình

thường: chúng bắt giữ iod và tổng hợp thyroglobulin, mặc dù hiệu quả kém

hơn nhu mô TG bình thường. Sự phát triển và chức năng của chúng được kích

thích bởi TSH [17].

Carcinoma tuyến giáp thể tủy phát triển từ tế bào C (tế bào cạnh nang).

Hầu hết các trường hợp là carcinoma thể tủy đơn lẻ. Tuy nhiên, carcinoma

tuyến giáp thể tủy là một thành phần của hội chứng u tân sinh nhiều tuyến nội

tiết (MEN) 2A và 2B cũng như hội chứng carcinoma tuyến giáp thể tủy có

tính chất gia đình [17].

1.1.3.4. Các nhân giáp phát hiện tình cờ

Do tỉ lệ xuất hiện cao, nhân tuyến giáp thường được phát hiện tình cờ

bằng các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh được làm vì các lý do không liên

quan [17].

1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của bƣớu giáp nhân

1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng

Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, triệu chứng có thể có khi nhân

giáp hoặc TG lớn: cảm giác tắc nghẽn, nuốt khó hoặc nuốt nghẹn, khó thở,

khó phát âm và đau. Nếu nhân giáp nằm ở thùy trái và lớn ra phía sau có thể

gây chèn ép bên ngoài thực quản vùng cổ [45].

Dấu hiệu lâm sàng có thể hướng cho thầy thuốc một chẩn đoán cụ thể, từ

đó có thể thu hẹp chẩn đoán. Chẳng hạn, một BGN đau, xuất hiện đột ngột

gợi ý một khối máu tụ bên trong làm tăng kích thước nhân cấp tính [105].

Thông thường, ung thư là một nhân không đau. Tăng trưởng nhanh

chóng gần đây của một nhân giáp có thể do ung thư xâm lấm và gây đau cần

phân biệt với viêm giáp bán cấp, thường kèm theo sốt [109].

1.1.4.2. Triệu chứng thực thể

Khám thực thể gồm sờ nắn TG, hạch bạch huyết vùng cổ và các đặc

điểm của nhân giáp gồm kích thước, vị trí và cấu trúc [26]. Nhân giáp cứng,

gắn chặt vào mô xung quanh, hạch bạch huyết vùng cổ lớn phải đánh giá kịp

thời, vì đây là các đặc điểm nguy cơ ác tính [86].

Có nhiều nhân không sờ thấy do kích thước nhỏ, nằm phía sau hoặc đặc

tính tương tự như TG [45]. Các nhân < 1 cm và nằm ở phía sau hoặc dưới

xương ức sẽ khó sờ thấy [100].

Nhân giáp quá lớn là yếu tố nguy cơ ác tính và cũng là yếu tố tiên lượng

của ung thư. Thận trọng khi các nhân có kích thước > 3 hoặc 4 cm [105]. Các

nhân có kích thước > 4 cm có nguy cơ ác tính 19,3% [26].

Trong bướu giáp đa nhân, các nhân với đặc điểm nổi trội (the dominant

nodules) liên quan đến ung thư trong 50-70% các trường hợp [105].

Một số tiêu chí lâm sàng có thể giúp định hướng chẩn đoán ác tính,

nhưng không có tiêu chí nào trong số đó là hoàn toàn cụ thể. Độ nhạy của

chúng rất kém, vì chỉ một số ít bệnh nhân ung thư có một hoặc vài trong số

các tiêu chí này [105]. Khàn tiếng là biểu của ung thư xâm lấn vào thần kinh

thanh quản [109].

Giá trị dự báo dương tính 100% đối với một nhân giáp ác tính khi khám

thực thể là hạch bạch huyết vùng cổ (> 1cm) và liệt dây thanh âm [26].

Một số ít bệnh nhân có triệu chứng của suy hay cường giáp [109].

Tóm lại, khám thực thể chủ yếu đánh giá thể tích, độ cứng TG và đặc điểm

của nhân như kích thước, số lượng, vị trí và độ cứng. Sau cùng, đánh giá hạch

bạch huyết vùng cổ và kiểm tra các dấu hiệu của suy hoặc cường giáp [100].

1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bƣớu giáp nhân

- Tiền sử gia đình ung UTTGTN, ung thư tuyến giáp thể tủy

(UTTGTT), MEN loại 2.

- Tiền sử chiếu xạ vùng đầu và cổ [60].

- Tiền sử u lympho Hodgkin và không Hodgkin

- Tuổi < 20

- Tuổi > 70

- Giới tính nam [86].

1.1.6. Chẩn đoán bƣớu giáp nhân

1.1.6.1. Các xét nghiệm sử dụng trong chẩn đoán bướu giáp nhân

* TSH huyết thanh và hormon tuyến giáp

Bệnh nhân BGN hầu hết là bình giáp [101]. TSH thấp cho thấy các nhân

giáp gần như là lành tính [86]. TSH thấp, nên xạ hình và định lượng T4 tự do

cùng với T3 toàn phần hay tự do [45].

TSH tăng liên quan đến phát triển của ung thư giáp trên lâm sàng [47].

Định lượng TSH nên được đưa vào trong đánh giá ban đầu vì theo Hiệp hội

tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA): có mối liên quan mạnh mẽ giữa nồng độ TSH với

nguy cơ ác tính của nhân giáp và giai đoạn tiến triển của ung thư [98].

* Calcitonin huyết thanh

Định lượng Calcitonin để sàng lọc có thể phát hiện tăng sản tế bào C và

UTTGTT ở giai đoạn sớm [100]. Nồng độ Calcitonin > 100 pg/mL gợi ý chẩn

đoán UTTGTT (Se: 60%, Sp: 100%) [45]. Tỷ lệ chi phí/lợi ích, dương tính

giả và tỷ lệ UTTGTT thấp là những yếu tố chính cho rằng: định lượng

Calcitonin là một xét nghiệm không cần thiết [104].

Calcitonin trong dung dịch rửa kim sau chọc hút (FNA-Ct: the calcitonin

in fine-needle aspirate washout fluid) được sử dụng. Đây là nghiên cứu đầu

tiên, Minoru Kihara đã xác định giá trị ngưỡng của FNA-Ct tối ưu là 21,0

pg/mL với Se 100% và Sp 100% [66]. UTTGTT là ung thư duy nhất có thể

được phát hiện bằng cách định lượng Calcitonin, được chấp nhận như một

dấu ấn đặc hiệu và nhạy cảm [103].

* Kháng thể peroxidase tuyến giáp (anti TPO)

Anti TPO là một dấu ấn của bệnh TG tự miễn. Anti TPO tìm thấy ở 8%

phụ nữ trẻ (18-24 tuổi), 13,7% phụ nữ lớn tuổi (45-54 tuổi) và ở nam giới

khoảng 2% nhưng không liên quan đến tuổi. Anti TPO tìm thấy ở 97% bệnh

nhân Basedow hoặc Hashimoto [15].

Anti TPO dương tính liên quan đến nguy cơ ung thư TG [69]. Mối liên

quan giữa anti TPO dương tính và nguy cơ ung thư giáp vẫn chưa được làm

rõ [110]. Tuy nhiên, định lượng thường qui anti TPO huyết thanh là không

cần thiết để đánh giá BGN [100].

* Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg) huyết thanh

Tg chỉ được tổng hợp bởi các tế bào nang giáp và lưu trữ dưới dạng chất

keo, được iod hóa và thoái hóa thành T3 và T4 [61]. Tg trong máu tăng cao có

thể được phát hiện cả trong viêm TG hoặc cường giáp và trong ung thư biểu

mô TG thể nhú hoặc thể nang [58].

Nghiên cứu gần đây nhất đã chứng minh mối liên quan mạnh mẽ giữa

nguy cơ ung thư TG và nồng độ Tg, nhưng không ủng hộ định lượng Tg để

sàng lọc và phát hiện sớm ung thư tuyến giáp biệt hóa (UTTGBH) [87].

Anti Tg có thể phát hiện ở bệnh nhân bệnh Hashimoto, Graves, 20%

bệnh nhân ung thư biểu mô TG và 10% dân số bình thường [61]. Tuy nhiên,

Anti Tg được tìm thấy thường xuyên hơn trong UTTGBH [63].

* Dấu ấn phân tử (Molecular Markers)

Hiện nay, xét nghiệm phân tử phổ biến nhất trong lâm sàng là Afirma® Gene

Expression Classifier (GEC: phân loại biểu hiện gen) và Thyroseq® V2 [92].

Phân loại biểu hiện gen Afirma đánh giá sự hiện diện của hồ sơ biểu

hiện gen lành tính, có Se cao (92%) và NPV (93%) nhưng PPV thấp và Sp

48-53% [100]. Được sử dụng như một xét nghiệm loại trừ để xác định các

nhân lành tính [53]. Kết quả GEC lành tính vẫn có khoảng 5% nguy cơ ác

tính [100].

ThyroSeq® V2 để xác định các nhân giáp ác tính bằng cách sắp xếp

trình tự thế hệ gen, phát hiện 14 đột biến gen, 42 loại dung hợp gen liên quan

đến ung thư TG và mức độ biểu hiện mRNA cho 16 gen [92].

Kết quả xét nghiệm "dương tính" đối với Afirma GEC hoặc ThyroSeq

nên được giải thích theo phương diện lâm sàng và không nên loại trừ điều trị

phẫu thuật bảo tồn (tức là cắt thùy) [64].

BCR (benign call rate) cao hơn cho GSC (The current Afirma Genomic

Sequencing Classifier) so với GEC đối với các nhân không xác định, chủ yếu

đối với các nhân có tế bào học là tế bào Hürthle, có thể sẽ dẫn đến giảm phẫu

thuật [20].

Hiện tại, sử dụng xét nghiệm phân tử để bổ sung cho đánh giá tế bào học

hoặc lâm sàng và hình ảnh. Các hướng dẫn của Hiệp hội các thầy thuốc nội

tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) khuyến cáo không sử dụng cũng như không

phản đối trong thực hành lâm sàng [100].

1.1.6.2. Siêu âm giáp thường quy

* Chỉ định

Mô tả nhân giáp, phân biệt nhân giáp lành và ác tính, phân biệt nhân giáp

và khối vùng cổ khác, hướng dẫn chẩn đoán (FNA) và can thiệp điều trị [32].

* Tương quan giữa giải phẫu học và siêu âm

TG gồm hai thùy phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ năm lên hai bên

sụn giáp, nối nhau bởi eo, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4. TG bình

thường có hồi âm đồng dạng tương tự như gan và tinh hoàn. Eo giáp nằm

trước bên khí quản chứa không khí (tăng âm). Trên mặt cắt ngang, động mạch

cảnh chung và tĩnh mạch cảnh trong được thấy bên cạnh hai thùy giáp. Thực

quản thường nằm ở bên trái của khí quản [33].

* Một số đặc điểm trên siêu âm thường quy gặp ở bướu giáp nhân lành tính

- Cấu trúc của nhân giáp: Nhân đồng âm hay tăng âm kết hợp với dạng

bọt biển là tiêu chí đáng tin cậy nhất của nhân lành tính [68].

- Dấu “đuôi sao chổi”: Là đặc trưng cho nhân keo dạng nang lành tính

[32]. Dấu này dễ nhầm lẫn với vi vôi hóa là đặc trưng của UTTGTN [41].

- Vôi hóa: Vôi hóa trong các nhân giáp lành tính đặc trưng là dấu "vỏ

trứng" hoặc nằm ở ngoại vi. Thỉnh thoảng, vôi hóa lớn được thấy trong các nhân

giáp lành tính có thể xảy ra sau xuất huyết và các xơ hóa trong nhân giáp [41].

- Độ hồi âm: Giảm độ hồi âm của nhân giáp làm tăng nguy cơ ác tính.

Hầu hết các nhân tăng âm và đồng âm là lành tính [21].

- Dấu “Halo” (Vòng giảm âm quanh nhân)

Trong các nhân lành tính, vòng giảm âm thường được xác định là điển

hình xung quanh nhân tăng âm hay đồng âm [41]. Đặc điểm này là một yếu tố

dự báo mạnh mẽ cho sự lành tính [97].

- Mẫu dòng màu (siêu âm Doppler mạch máu): 3 loại được mô tả ở nhân giáp.

+ Loại I: không có dòng chảy nào được phát hiện ở nhân.

+ Loại II: có dòng chảy xung quanh nhân.

+ Loại III: dòng chảy trong nhân với nhiều cực mạch máu, sắp xếp hỗn

loạn, có hay không dòng chảy quanh nhân.

Loại I và II thường thấy ở các nhân tăng sản lành tính [108].

* Một số đặc điểm trên siêu âm thường quy gặp ở bướu giáp nhân ác tính

Nhân bờ không đều, đặc và giảm âm, đường kính trước sau lớn hơn

đường kính ngang, vi vôi hóa, sự hiện diện của hạch bạch huyết nghi ngờ liên

quan đến bệnh lý ác tính [73].

- Ung thư biểu mô thể nhú: Chủ yếu là nhân đặc (70%) và giảm âm (77-

90%), vôi hóa dạng chấm (25- 90%), bờ khó xác định, mạch máu trong nhân

hỗn loạn, có hạch bạch huyết kế cận [108].

Hình 1.1: Ung thư biểu mô thể nhú

Siêu âm cắt ngang cho thấy một nhân giáp (mũi tên) đặc, giảm âm, bờ

không rõ có vôi hóa dạng chấm (đầu mũi tên) ở thùy phải của TG. Các đặc điểm

* Nguồn: Wong KT et al (2005) [108].

này là điển hình của ung thư biểu mô thể nhú.

- Ung thư biểu mô thể nang: Có hình ảnh tương tự như u tuyến dạng

nang. Tuy nhiên, bờ không đều, vòng sáng quanh nhân dày không đều và

mạch máu hỗn loạn [41].

- Ung thư biểu mô thể tuỷ: Nhân giảm âm dạng đặc, có hồi âm trong 80-

90% do lắng đọng amyloid và liên quan với vôi hóa, mạch máu trong nhân

hỗn loạn [108].

- Ung thư biểu mô không biệt hóa: Khối giảm âm lan tỏa liên quan đến

toàn bộ thùy hoặc tuyến, bờ khó xác định, có hoại tử bên trong (78%), di căn

(80%), nhiều mạch máu nhỏ trong nhân, lan ra ngoài vỏ bao (33,3%) [108].

- U lympho tuyến giáp: Xuất hiện dưới dạng một hoặc nhiều khối dạng

thùy giảm âm rõ đôi khi với nhiều hoại tử nang, nghèo mạch máu [41].

- Di căn tuyến giáp: biểu hiện với một khối đồng nhất, đơn độc hoặc

nhiều khối giảm âm mà không vôi hóa [41].

* Đặc điểm trên siêu âm dự báo bướu giáp nhân ác tính

Các tác giả, các hiệp hội bệnh lý tuyến giáp đã hệ thống hóa và đưa ra

một số dự báo đối với bệnh lý này:

Bảng 1.1: Các đặc điểm dự báo ác tính của bướu giáp nhân

Đặc điểm Se (%) Sp (%)

Cao hơn rộng 26,7 96,6

Không dấu halo 56,4 72,0

Không đồng nhất 47,5 70,0

Giảm âm 62,7 62,3

Đặc 72,7 53,2

Vi vôi hóa 39,5 87,8

Mạch máu trung tâm 45,9 78,0

* Nguồn: Remonti LR et al (2015) [89].

Bờ không đều 50,5 83,1

* Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp (TIRADS)

TIRADS)

- Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp Châu Âu (EU-

Bảng 1.2: Phân độ EU-TIRADS 2017

Mô tả Hình ảnh siêu âm Ác tính

(%)

Bình TIRADS 1 Không có tổn thương 0 thường

- Không có dấu hiệu nghi ngờ cao TIRADS 2 Lành tính 0

- Trống âm hoặc dạng bọt biển

- Không có dấu hiệu nghi ngờ cao Nghi ngờ ác TIRADS 3 2-4 tính thấp - Tăng âm hoặc đồng âm

- Không có dấu hiệu nghi ngờ cao Nghi ngờ ác TIRADS 4 6-17 tính vừa - Giảm âm

Có từ 1 - 4 dấu hiệu nghi ngờ cao

1. Rất giảm âm

Nghi ngờ ác TIRADS 5 2. Cao > rộng 26-87 tính cao

3. Bờ không đều

* Nguồn: Russ G, et al (2017) [91].

4. Vi vôi hoá

- Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp của Trường môn Điện quang Hoa Kỳ (ACR-TIRADS)

Đường bờ Chọn 1

Thành phần Chọn 1

- Nhẵn

0 điểm

Hình dáng Chọn 1 - Rộng hơn cao

0 điểm 1 điểm

Hồi âm dày Chọn tất cả áp dụng - Không hoặc có xào ảnh đuôi sao chổi lớn

- Không rõ

0 điểm 0 điểm

- Vôi hóa lớn

3 điểm

- Cao hơn rộng

2 điểm

1 điểm 2 điểm

2 điểm 3 điểm

Độ hổi âm Chọn 1 - Trống âm - Tăng âm hoặc đồng âm - Giảm âm - Rất giảm âm

- Nang hoặc hầu như là nang - Dạng bọt biển - Hỗn hợp nang và đặc - Đặc hoặc hầu như đặc

0 điểm 0 điểm 1 điểm 2 điểm

- Đa thủy hoặc không đều - Mở rộng ra ngoài mô giáp

3 điểm

- Vôi hóa ngoại vi (dạng viền) - Đốm hồi âm dày lấm tấm

Cộng điểm từ tất cả các mục để xác định mức TIRADS

≥ 7 điểm

2 điểm

0 điểm

3 điểm

4 – 6 điểm

TR1 Lành tính Không FNA

TR2 Không nghi ngờ Không FNA

TR3 Nghi ngờ thấp FNA nếu ≥ 2.5cm Theo dõi nếu ≥1.5cm

TR5 Nghi ngờ cao FNA nếu ≥ 1cm Theo dõi nếu ≥0.5cm*

TR4 Nghi ngờ vừa FNA nếu ≥ 1.5cm Theo dõi nếu ≥1cm

Thành phần

Hồi âm dày

Hình dáng

Độ hồi âm

Đường bờ

Đa thùy: Nhô ra mô kế cận

Trống âm: Áp dụng cho nang hoặc hầu như các nốt hoàn toàn nang

Xảo ảnh đuôi sao chuổi lớn: dạng chữ v, >1mm, trong thành phần nang

Không đều: Răng cưa, có gai, hoặc dạng gấp góc

Dạng bọt biển: Cấu tạo chủ yếu (>50%) bởi các khoảng dịch nhỏ. Không them điểm nữa từ các mục khác.

Tăng âm/đồng âm/giảm âm: So sánh với nhu mô kế cận.

Vôi hóa lớn: Gây ra bóng lung sau

Cao hơn rộng: Nên được đánh giá trên hình ảnh cắt ngang với đo song song sóng âm cho chiều cao và vuông góc sóng âm cho chiều rộng.

Mở rộng ra ngoài mô giáp: Xâm lấn rõ ràng = ác tính.

Hỗn hợp nang và đặc: cho điểm phần đặc ưu thế.

Rất giảm âm: Giảm âm hơn so với cơ cổ.

Ngoại vi: Hoàn toàn hoặc không hoàn toàn dọc bờ

Điều này có thể luôn luôn đánh giá bởi đánh giá bằng mắt

Cho 2 điểm nếu cấu tạo không được xác định vì vôi hóa.

Cho 0 điểm nếu đường bờ không xác định được

Cho 1 điểm nếu đặc điểm âm không xác định.

Đốm hồi âm nhỏ: Có thể có xảo ảnh đuôi sao chuổi nhỏ

* Tham khảo thảo luận về ung thư biểu mô nhú nốt nhỏ TR5 5-9mm Hình 1.2: Phân độ ACR-TIRADS 2017

* Nguồn: Tessler FN et al (2017) [102].

- Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp trí tuệ nhân tạo (AI-

TIRADS)

* Nguồn Wildman-Tobriner B et al (2019) [106].

Hình 1.3: Phân độ AI-TIRADS 2019.

1.1.6.3. Chẩn đoán tế bào học

* Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA)

Thực tế, nhiều bác sĩ lâm sàng FNA dưới hướng dẫn siêu âm (siêu âm-

FNA) kết hợp với sờ nắn cho tất cả FNA tuyến giáp [100].

Siêu âm-FNA giảm thiểu các biến chứng chấn thương các cấu trúc

quan trọng gần đó (khí quản, tĩnh mạch cảnh). Siêu âm-FNA có độ chính

xác 80% [85].

* Chỉ định FNA

- Các chỉ định thực hiện FNA theo Hướng dẫn ATA 2015

A. Nhân ≥ 1 cm với siêu âm có đặc điểm âm nghi ngờ trung bình hoặc cao.

B. Nhân ≥ 1,5 cm với siêu âm có đặc điểm nghi ngờ thấp.

C. Nhân ≥ 2 cm với siêu âm có đặc điểm nghi ngờ rất thấp

D. Không FNA bao gồm các nhân < 1 cm (với một số ngoại lệ) và các

nhân là nang hoàn toàn.

Siêu âm nghi ngờ cao gồm: nhân đặc giảm âm hoặc phần đặc giảm âm

của nhân có nang một phần với một hoặc nhiều đặc điểm: bờ không đều hoặc

vi vôi hóa hoặc chiều cao hơn rộng hoặc vôi hóa bờ hoặc bằng chứng phát

triển ra ngoài vỏ bao TG.

Siêu âm nghi ngờ trung bình gồm: nhân đặc giảm âm với bờ đều mà không

có: vi vôi hóa, phát triển ra ngoài TG, chiều cao hơn rộng.

Siêu âm nghi ngờ thấp gồm nhân đặc đồng âm hoặc tăng âm hoặc nhân

có nang một phần với các vùng đặc lệch tâm mà không có các đặc điểm của

nhân nghi ngờ cao.

Siêu âm nghi ngờ rất thấp gồm: nhân bọt biển hoặc các nhân có nang

một phần mà không có các đặc điểm nghi ngờ nêu trên. Nhân hoàn toàn là

nang không đòi hỏi sinh thiết [100].

Nếu kết quả sinh thiết FNA là không xác định chẩn đoán, thì phải làm lại

siêu âm-FNA [98].

- Các chỉ định thực hiện FNA theo Hướng dẫn AACE/ACE/AME 2016

Các loại nguy cơ là:

+ Loại 1 (nguy cơ thấp 1%): Không FNA. Các nhân này là nang hoàn

toàn hoặc chủ yếu là nang, nhân dạng bọt biển. Các nhân này không FNA trừ

khi > 2,0 cm và tăng kích thước.

+ Loại 2 (nguy cơ trung bình 5-15%): những nhân hơi giảm âm hoặc

đồng âm với chiều rộng hơn cao, bờ đều hoặc khó xác định, có thể có mạch

máu trong nhân, vôi hóa bờ lớn hoặc liên tục và/hoặc không xác định được

các tiêu điểm tăng âm. FNA cho các nhân có kích thước > 2,0 cm.

+ Loại 3 (nguy cơ cao: 50-90%): có ít nhất một trong các đặc điểm gồm

rất giảm âm, bờ không đều, vi vôi hóa, chiều cao hơn rộng, phát triển ra ngoài

TG và/hoặc có bệnh lý hạch bạch huyết. Phải FNA nếu nhân > 1,0 cm, trong

khi nhân 5-10 mm theo dõi tích cực [45], [85].

* Phân loại Bethesda-2017 dựa vào xét nghiệm tế bào học

Theo hệ thống phân loại Bethesda 2017, có 6 loại chẩn đoán:

- Loại I: Không xác định chẩn đoán hoặc không thỏa mãn tiêu chuẩn

(nguy cơ ác tính 5-10%).

- Loại II: Lành tính (nguy cơ ác tính 0-3%).

- Loại III: Tế bào không điển hình không rõ ý nghĩa hoặc tổn thương

dạng nang không rõ ý nghĩa (nguy cơ ác tính 10-30%).

- Loại IV: Tân tạo dạng nang hoặc nghi ngờ tân tạo dạng nang (nguy cơ

ác tính 25-40%).

- Loại V: Nghi ngờ ác tính (nguy cơ ác tính 50-75%).

- Loại VI: Ác tính (nguy cơ ác tính 97-99%) [35], [45], [85].

Nhân Bethesda I, FNA thường được lặp lại dưới 3 tháng [40].

Các nhân Bethesda II, theo dõi siêu âm định kỳ 12-24 tháng với thời gian

tăng dần. Nếu siêu âm nghi ngờ cao, thì FNA lặp lại trong vòng 12 tháng.

Đối với nhân loại Bethesda III và IV, một số trung tâm làm FNA bổ sung để

xét nghiệm phân tử, trong khi các trung tâm khác lặp lại FNA sau 6 đến 12

tuần. Nhân Bethesda V, VI nên phẫu thuật [96].

1.1.6.4. Phân loại mô bệnh học u biểu mô tuyến giáp theo phân loại của tổ

chức y tế thế giới năm 2022

* Các khối u bắt nguồn từ tế bào nang

- U lành tính

- Các u có nguy cơ thấp

- Các u ác tính

* Ung thư biểu mô có nguồn gốc từ tế bào C

- Ung thư biểu mô TG thể tủy

* Hỗn hợp ung thư biểu mô tế bào nang và thể tủy

* Ung thư biểu mô típ tuyến nước bọt của TG

- Ung thư biểu mô nhầy biểu bì của TG

- Ung thư biểu mô tuyến nước bọt dạng chế tiết

* Các khối u TG có nguồn gốc không chắc chắn

- Ung thư biểu mô nhầy biểu bì xơ cứng có tăng bạch cầu ái toan

- Ung thư biểu mô TG dạng sàng-phôi dâu

* Các u tuyến ức trong TG

- Thymoma

- U biểu mô hình thoi có các thành phần giống tuyến ức

- Ung thư biểu mô tuyến ức

* U phôi

- U nguyên bào giáp [24].

1.1.6.5. Xạ hình tuyến giáp (Radionuclide thyroid scan/scintigraphy)

Các nhân giáp được phân loại theo khả năng hấp thụ đồng vị của chúng

so với nhu mô tuyến bên ngoài [82]. Nhân có thể là nhân nóng, ấm hay lạnh

tùy thuộc vào mức độ hấp thụ lớn hơn, bằng hoặc nhỏ hơn so với nhu mô bình

thường xung quanh [100].

Nhân nóng xem như là lành tính, nhân lạnh có thể ác tính [46]. FNA một

nhân tăng chức năng là không cần thiết vì hầu hết các nhân này lành tính [100].

Nghiên cứu gần đây, Campennì cho rằng xạ hình tuyến giáp 99mTc-

MIBI định lượng với phép tính WOind (wash-out index) có độ chính xác cao

trong chẩn đoán phân biệt các nhân giáp ác tính với lành tính khi kết quả tế

bào học không xác định và nghiên cứu ở số lượng lớn hơn là cần thiết [27].

1.1.6.6. Chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI)

CT và MRI ngoài việc thấy được sự phát triển ra ngoài TG hoặc bệnh lý

hạch bạch huyết, không có đặc điểm đáng tin cậy nào cho phép phân biệt giữa

nhân giáp lành tính và ác tính [34].

CT và MRI hữu ích cho việc đánh giá kích thước nhân và rất tốt (Se

100%) để đánh giá mức độ của các bướu giáp lớn dưới xương ức có thể chèn

ép các cấu trúc lân cận [26], [86].

Trong ung thư giáp, CT hoặc MRI trước phẫu thuật được chỉ định nếu có

nghi ngờ về xâm lấn tại chỗ hoặc đưa ra phương pháp phẫu thuật [25].

1.1.6.7. Chụp PET 18-FDG (positron emission tomography 18

Fluorodeoxyglucose)

ATA khuyến cáo siêu âm và khám lâm sàng tất cả các BGN khát FDG

và FNA của các nốt >1 cm. Không có ngưỡng giá trị thu nhận FDG chuẩn nào

phân biệt rõ ràng các tổn thương lành tính với ác tính [34].

Sử dụng PET 18-FDG trước phẫu thuật BGN với tế bào học không xác

định có độ nhạy cao, nhưng chẩn đoán mô học vẫn được yêu cầu trong các

nhân dương tính PET 18-FDG [86].

Vài nghiên cứu cho rằng 18FDG-PET có thể có vai trò trong việc giảm

cắt thùy TG đối với các tổn thương sinh thiết FNA không xác định vì nó có

NPV: 95-100% [26].

1.1.7. Một số điểm chính trong điều trị bƣớu giáp nhân

1.1.7.1. Bướu đa nhân tuyến giáp

Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng và không cần điều trị. Ở một

vài bệnh nhân, bướu có thể gây chèn ép và cần điều trị. Một vài bệnh nhân có

cường giáp (bướu đa nhân độc), thường lớn tuổi và đã có bướu đa nhân trong

thời gian dài, hầu như chắc chắn là lành tính.

Đánh giá carcinoma TG qua FNA được khuyến cáo nếu có nhân ưu thế

(một nhân lớn hơn các nhân khác) [17].

1.1.7.2. Các nhân đơn độc tuyến giáp

Nên định lượng TSH máu vì nhân ở các bệnh nhân cường giáp thường là

lành tính. Cần định lượng Calcitonin máu nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình

bị carcinoma TG thể tủy hoặc MEN 2A, 2B.

Các nhân có kết quả tế bào học ác tính nên được phẫu thuật cắt toàn bộ

tuyến giáp. Khoảng 20% nhân có kết quả tế bào học không xác định là ác tính

nên các nhân này cũng cần được phẫu thuật. Phẫu thuật thường cắt bỏ một

thùy và nếu chẩn đoán là carcinoma thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ TG [17].

1.1.7.3. Carcinoma tuyến giáp

Điều trị carcinoma tuyến giáp là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và

theo dõi tái phát [17].

1.1.7.4. Các nhân giáp phát hiện tình cờ

Nhân đường kính < 1 cm không cần FNA và theo dõi. Thái độ xử trí với

các nhân TG > 1 cm không sờ thấy được phát hiện tình cờ vẫn còn nhiều

tranh cãi. Có vài ý kiến ủng hộ tiến hành chọc hút bằng kim nhỏ với tất cả các

nhân này, nhưng chưa có bằng chứng rằng cách làm này sẽ cải thiện các kết

cục lâm sàng [17].

1.2. SIÊU ÂM ĐÀN HỒI SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN BƢỚU

GIÁP NHÂN

Các đặc tính đàn hồi của mô luôn được quan tâm trong thực hành lâm

sàng. Trước đây, việc xác định các cấu trúc cứng hơn khi sờ nắn sẽ làm người

khám nghi ngờ rằng “có điều gì đó không ổn”. Với sự phát triển và tiến bộ

của y học, người ta đã chứng minh được mối tương quan thực sự trong việc

dự đoán độ ác tính của một tổn thương: bệnh ác tính có xu hướng làm cứng

mô bị ảnh hưởng, do tăng sinh tế bào hoặc xơ hóa. Sờ nắn là phương pháp lâu

đời nhất để phát hiện nhân giáp và được biết các tổn thương tuyến giáp ác tính

có xu hướng cứng hơn nhiều so với các tổn thương lành tính. Sờ nắn là một

phương pháp mang tính chủ quan cao, phụ thuộc vào kích thước và vị trí của

tổn thương cũng như kỹ năng của thầy thuốc. Ngoài ra, mặc dù một tổn thương

ác tính khác nhau về độ đàn hồi, có thể không có đặc tính hồi âm, cản trở sự phát

hiện bằng siêu âm thường qui. Hình ảnh cho biết độ cứng hoặc biến dạng của

các mô thông qua việc sử dụng kỹ thuật siêu âm đàn hồi bổ sung thêm thông tin

mới liên quan đến sự hình thành cấu trúc của chúng [81].

Siêu âm đàn hồi lần đầu tiên được đề xuất vào năm 1991 bởi Ophir và

lần đầu tiên được sử dụng để đánh giá tuyến giáp vào năm 2005 bởi Lyshchik.

Hơn thế nữa, sử dụng siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (SWE) để chẩn đoán bướu

giáp nhân được báo cáo lần đầu tiên vào năm 2010 bởi Sebag và cộng sự [115].

Nguyên lý của siêu âm đàn hồi

Độ đàn hồi của mô là xu hướng của mô chống lại sự biến dạng dưới tác

động của một lực nén lên nó hoặc để tiếp tục trở lại hình dạng ban đầu của nó

sau khi hết lực tác dụng [95].

Khi một lực tác dụng lên mô, biến dạng song song với hướng lực (mức

biến dạng) hoặc biến dạng truyền vuông góc với hướng lực (sóng biến dạng)

được đo bằng tín hiệu siêu âm [22].

Có hai loại siêu âm đàn hồi mô: Siêu âm đàn hồi mức biến dạng (strain

elastography-SE) và siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (shear wave

elastography-SWE).

Hình 1.4: Nguyên lý của siêu âm đàn hồi

A. Siêu âm đàn hồi mức biến dạng đánh giá độ đàn hồi thông qua sự

dịch chuyển của mô do đè nén, với độ dịch chuyển trong mô mềm lớn hơn

trong mô cứng. B. Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng đánh giá độ đàn hồi thông

qua tốc độ lan truyền của sóng biến dạng theo hướng ngang, với tốc độ sóng

* Nguồn: Kwak JY et al (2014) [71].

trong mô cứng nhanh hơn trong mô mềm.

* Siêu âm đàn hồi mức biến dạng (SE)

SE đo độ cứng của mô bằng cách tạo áp lực bên ngoài mô. Kích thước

mô thay đổi do áp lực này được gọi là biến dạng. Trong hình ảnh biến dạng,

sự dịch chuyển của mô được tính toán bằng cách xử lý bộ dữ liệu tần số vô

tuyến (radiofrequency) thu được trước và sau khi đè nén. Bản đồ đàn hồi màu

(hình ảnh biến dạng) chồng lên hình ảnh B-Mode để cung cấp thông tin giải

phẫu bổ sung. Bản đồ đàn hồi thường được hiển thị dưới dạng các ảnh điểm

màu trên thang màu đỏ/xanh hoặc thang màu xám [84].

SE có thể dùng lực nén bên ngoài như đầu dò hoặc lực nội sinh như

chuyển động tim mạch, hô hấp… [71]. Dùng đầu dò đè khá tốt với các cơ

quan như vú, tuyến giáp nhưng khó đánh giá các cơ quan nằm sâu hơn như

gan. SE với lực bên trong, đầu dò được giữ yên, dịch chuyển mô tạo ra bởi

chuyển động bên trong để đánh giá các cơ quan nằm sâu hơn [95].

Trên bản đồ đàn hồi (elastogram), giá trị căng thấp (mô cứng) thường

được hiển thị bởi màu xanh lá cây hoặc xanh dương và các giá trị biến dạng

lớn (mô mềm) là màu vàng hay đỏ tùy theo nhà sản xuất.

* Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (SWE)

Các sóng âm nén được sử dụng để tạo hình ảnh B-Mode thường qui

truyền đi với tốc độ cao qua mô mềm (1450-1550 m/s). Ngược lại, sóng biến

dạng cơ học được sử dụng cho siêu âm đàn hồi truyền đi tương đối chậm (1-

10 m/s). Vận tốc truyền sóng biến dạng phụ thuộc vào độ cứng của mô.

Sóng âm nén được sử dụng vừa để tạo ra và vừa để theo dõi sóng biến

dạng. Sóng biến dạng truyền theo phương vuông góc với sóng nén. Chuyển

động mô gây ra bởi các sóng biến dạng được theo dõi tại nhiều vị trí dọc theo

đầu dò siêu âm, cho phép ước tính vận tốc sóng biến dạng [84].

Có hai phương pháp áp dụng để đánh giá lâm sàng các nhân giáp: Siêu

âm đàn hồi sóng biến dạng điểm-point SWE (p-SWE) và siêu âm đàn hồi

sóng biến dạng 2 chiều-2 dimensional SWE (2D-SWE).

2D-SWE sử dụng chùm sóng âm hội tụ truyền qua toàn bộ khu vực hình

ảnh, một hình ảnh được mã hóa màu hiển thị vận tốc sóng biến dạng (m/s)

hoặc độ đàn hồi (kilopascal, kPa) cho mỗi ảnh điểm trong ROI được thu thập.

Không giống như siêu âm đàn hồi mức biến dạng, mô mềm được hiển thị

bằng màu xanh dương và mô cứng được hiển thị bằng màu đỏ, p-SWE sử

dụng các xung âm thời gian ngắn để kích thích các mô trong ROI. Độ đàn hồi

được biểu thị bằng mét trên giây (m/s) và không hiển thị hình ảnh được mã

hóa màu [71].

Hình 1.5: Nguyên lý của siêu âm đàn hồi sóng biến dạng điểm (p-SWE) và

siêu âm đàn hồi sóng biến dạng 2 chiều (2D-SWE)

A/ p-SWE sử dụng lực bức xạ âm (ARF) để kích thích cơ học mô đích ở

một vị trí duy nhất tạo ra sóng biến dạng bên. B/ 2D-SWE sử dụng chùm

* Nguồn: Zhao CK et al (2019) [115].

ARF để tạo ra sóng biến dạng trong một trường nhìn (field of view) đầy đủ.

Hình ảnh siêu âm đàn hồi nhân giáp

* Siêu âm đàn hồi mức biến dạng theo thời gian thực

Trên bản đồ đàn hồi, TG bình thường có màu xanh lá cây đồng nhất (độ

cứng trung gian) hoặc hỗn hợp màu xanh lá cây, đỏ và màu xanh dương. Đặc

điểm của nhân giáp được đánh giá một cách chủ quan bằng cách qui về điểm

số dựa trên số lượng độ cứng trên hình ảnh (điểm số đàn hồi) [44].

Hầu hết các nghiên cứu đều dựa vào mẫu thang điểm 4 mức hoặc 5 mức

và không thang điểm nào có vẻ vượt trội [80].

Hai thang điểm chính được minh họa và hình ảnh đại diện:

Điểm siêu âm đàn hồi theo tiêu chuẩn của Rago. (a) Điểm 1: độ đàn hồi

trong toàn bộ nhân. (b) Điểm 2: độ đàn hồi trong phần lớn của nhân. (c) Điểm

3: độ đàn hồi chỉ ở phần ngoại vi của nhân. (d) Điểm 4: không có độ đàn hồi

trong nhân. (e) Điểm 5: không có độ đàn hồi trong nhân và quanh nhân.

Điểm siêu âm đàn hồi theo tiêu chuẩn của Asteria. (a) Điểm 1: độ đàn

hồi trong toàn bộ nhân giáp. (b) Điểm 2: độ đàn hồi trong một phần lớn của

nhân giáp. (c) Điểm 3: độ cứng trong phần lớn của nhân giáp. (d) Điểm 4:

một nhân giáp không có độ đàn hồi.

* Nguồn: Moon HJ et al (2012) [80].

Hình 1.6: Các mẫu tính điểm của thang điểm đàn hồi

Các giá trị ngưỡng giữa 3 và 4 trên thang điểm của Rago hay 2 và 3 trên

thang điểm của Asteria được chấp nhận rộng rãi để phân biệt các nhân lành

tính và ác tính [115].

* Tạo hình mô bằng kỹ thuật chạm ảo (Virtual Touch Tissue Imaging-VTI)

Các mô mềm xuất hiện dưới dạng những vùng trắng hoặc xám nhạt. Mô

càng cứng, hình ảnh càng tối. Theo tỉ lệ đen trắng trong nhân, hình ảnh VTI

được chia thành 6 loại. Hình ảnh VTI của 72,73% các nhân ác tính có VTI từ

IV đến VI, trong khi chỉ có 10,31% các nhân lành tính có VTI từ IV đến VI

và sự khác biệt này là có ý nghĩa (p < 0,001) [113].

* Đánh giá bán định lượng của nhân giáp với SE

- Area ratio (AR)-Tỷ lệ diện tích (AR) để đánh giá bán định lượng các

hình ảnh biến dạng. Diện tích của nhân được đo trên VTI (A1) và trên siêu âm

thường qui (A2). Giá trị ngưỡng AR (A1/A2) gợi ý cho bệnh lý ác tính là 1,08

với Se, Sp, PPV và NPV lần lượt là 91,3; 86,6; 82,3 và 93,4% [99].

Ý tưởng này dựa trên giả thuyết cho rằng ung thư TG có thể có bờ thâm

nhiễm [115].

- Tỉ số đàn hồi (SR-Strain ratio)

Đo độ biến dạng của nhân giáp (A) và độ biến dạng của nhu mô bình thường

lân cận (B). Tỉ số đàn hồi là tỉ số giữa độ biến dạng của nhu mô và nhân giáp (tức

là B/A) [44]. Khả năng ác tính tăng lên khi tỷ số đàn hồi tăng lên [71].

Hình 1.7: Phương pháp tính tỉ số đàn hồi

* Nguồn: Dudea SM et al (2015) [44].

SR=8,77 là biểu hiện của bệnh lý ác tính.

Bảng 1.3: Giá trị chẩn đoán của tỉ số đàn hồi

Giá trị ngƣỡng Tác Năm cho bệnh lý ác SE% SP% PPV% NPV% Acc giả tính

Xing 2011 > 3,79 97,8 85,7 88,0 97,8

* Nguồn: Dudea SM et al (2015) [44].

El 2014 > 3,5 88,0 86,4 73,3 94,4 86,9 Hariri

- SE sử dụng xung động mạch cảnh

Sử dụng nguồn nén là độ nảy của động mạch cảnh, trong khi đầu dò cố

định. Các tín hiệu trước và sau nén được theo dõi và hình ảnh biến dạng được

tạo ra. Độ cứng được biểu thị bằng chỉ số độ cứng của tuyến giáp hoặc chỉ số

tương phản đàn hồi.

Chỉ số độ cứng của tuyến giáp: biến dạng gần động mạch cảnh (vùng

biến dạng cao nhất) chia cho biến dạng nhân giáp (vùng biến dạng thấp nhất).

Nhân giáp càng cứng có giá trị chỉ số càng cao.

Chỉ số tương phản đàn hồi: nhân ác tính hiển thị độ tương phản cao,

trong khi nhân lành tính không có hoặc có độ tương phản thấp [115].

* Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng

- Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng điểm (p-SWE)

Kỹ thuật p-SWE sử dụng các xung âm thời lượng ngắn (khoảng 262

micro giây) để kích thích (cơ học) mô trong ROI với kích thước cố định, gây

ra chuyển vị cục bộ tạo ra sóng biến dạng bên. Độ đàn hồi được biểu thị bằng

đơn vị m/s và hình ảnh mã màu không được hiển thị [115].

Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm đàn hồi sóng biến dạng điểm

ROI (vùng quan tâm) được đặt trong một nhân đồng âm ở thùy phải TG

* Nguồn: Dudea SM et al (2015) [44].

với V= 1,32 m/s.

Vận tốc sóng biến dạng tăng lên ở nhân giáp ác tính so với nhân giáp

lành tính. Trong một nghiên cứu gần đây, Han và cộng sự báo cáo rằng giá trị

cắt tốt nhất của vận tốc để phân biệt lành và ác tính là 2,75 m/s [44].

- Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng 2 chiều (2D-SWE)

Lực bức xạ âm làm dịch chuyển mô tại nhiều điểm, mặt trước sóng biến

dạng dễ dàng được phát hiện với tốc độ khung hình cao, được sử dụng để theo

dõi sự lan truyền của sóng biến dạng theo thời gian thực tại nhiều điểm. Hình

ảnh đàn hồi định lượng được hiển thị dưới dạng bản đồ màu, với các kết quả

định lượng có sẵn dưới dạng vận tốc sóng biến dạng tính bằng m/s hoặc dưới

dạng Young’s modulus đại diện bởi giá trị EI (Elasticity Index) tính bằng đơn

vị kPa [84].

Hình 1.9: Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng 2 chiều (hình trên) và siêu âm 2D

* Nguồn: Kim HJ et al (2019) [67].

(hình dưới) của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

Bảng 1.4: Giá trị của EI (kPa) ở nhân giáp ác tính và lành tính

Lành tính Ác tính

Sebag 36 ± 30 150 ± 95

* Nguồn: Dudea SM et al (2015) [44].

Kim 51,46 ± 22,75 85,52 ± 41,94

Bảng 1.5: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2D-shear wave trong bướu giáp nhân

Nghiên Giá trị ngƣỡng của Se(%) Sp(%) PPV(%) NPV(%) cứu bệnh lý ác tính (kPa)

Sebag 65,0 85,2 93,9 92,3

Veyrieres 66,0 80,0 90,5 52,8 99,3

* Nguồn: Dudea SM et al (2015) [44].

43,6- 71,1- 88,0- Park 85,0 54,4 87,7 93,8

Szcepanek và cộng sự đã báo cáo rằng 2D-shear wave là yếu tố dự báo

ác tính nếu giá trị ngưỡng của độ cứng tối đa được đặt ở mức 50 kPa. Park và

cộng sự nhận thấy rằng giá trị trung bình của độ cứng ≥ 85 kPa hoặc giá trị tối

đa ≥ 94 kPa là yếu tố dự báo độc lập cho bệnh lý ác tính TG [44].

1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC LIÊN QUAN

ĐẾN BƢỚU GIÁP NHÂN

1.3.1. Liên quan lâm sàng và cận lâm sàng của bƣớu giáp nhân

Gökdoğan và cộng sự (2016), qua nội soi thanh quản và sinh thiết cho

thấy khàn giọng là biểu hiện bất thường của u lympho TG nguyên phát thâm

nhiễm thanh quản [51].

Vũ Bích Nga (2013) nghiên cứu 339 bệnh nhân cho thấy BGN thường

gặp ở nữ (90%), đa số là lành tính (90,6%). Triệu chứng lâm sàng của BGN

rất nghèo nàn, chiếm tỷ lệ rất thấp. Tỷ lệ bướu giáp keo là 50,7%, u tuyến

lành tính 34,5%, ung thư TG 9,4% [10].

Nguyễn Khoa Diệu Vân và cộng sự (2015) nghiên cứu 150 bệnh nhân

BGN cho thấy, không có triệu chứng nhiều nhất với 51,3%. Phối hợp siêu âm

và giải phẫu bệnh: có 1 dấu hiệu nhân giảm âm 10% là ác tính, có 2 dấu hiệu

nhân giảm âm và ranh giới không rõ 25% là ác tính, có 3 dấu hiệu nhân giảm

âm, ranh giới không rõ và vi vôi hóa 100% ác tính [18].

1.3.2. Liên quan giữa TSH và bƣớu giáp nhân

Witczak và cộng sự (2016) nghiên cứu 536 bệnh nhân (nữ 84%). Các

yếu tố dự báo độc lập về độ ác tính trong tiêu chuẩn đầy đủ là TSH (OR: 1,53;

CI 95%: 1,10-2,12; p = 0,01) [107].

Dauksiene và cộng sự (2017) nghiên cứu 317 đối tượng từ 48-49 tuổi.

Những đối tượng TSH cao có tỉ lệ bướu giáp nhân cao gấp 1,61 lần so với

những đối tượng TSH thấp (p < 0,05). Như vậy, tỷ lệ nhân giáp được phát

hiện có liên quan đáng kể với mức TSH cao hơn [38].

Huang và cộng sự (2017) với 741 trường hợp UTTGTN được chẩn đoán mô

bệnh học cho thấy, nồng độ TSH huyết thanh trên bình thường liên quan đến tăng

nguy cơ UTTGTN ở nam giới (OR =1,96; CI 95%: 1,04-3,66) [59].

Nghiên cứu của Rianto và cộng sự (2020) gồm 80 bệnh nhân: có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ TSH giữa nhóm ung thư biểu mô TG biệt

hóa (1,24±0,71mU/L) và nhóm phì đại TG lành tính (0,56±0,31 mU/L) với p

= 0,001 [90].

1.3.3. Liên quan giữa Tg, anti Tg và bƣớu giáp nhân

Hosseini và cộng sự (2016) nghiên cứu 405 bệnh nhân: bệnh nhân có

Anti Tg trước phẫu thuật ≥ 30 IU/ml có tỷ lệ ác tính cao hơn so với bệnh nhân

có Anti Tg < 30 IU/ml. Điều này cho thấy, mức Anti Tg tăng cao gợi ý một

nhân giáp có nguy cơ ác cao tính hơn [57].

Marrero MT và cộng sự (2016) xét nghiệm Tg trong 40 mẫu dịch rửa

sinh thiết FNA cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) được

tìm thấy về nồng độ Tg của nhóm được chẩn đoán có tổn thương ác tính và

nhóm có tổn thương lành tính, Se 84,6% và Sp 37,0% [77].

Hasukić và cộng sự (2018) với 50 bệnh nhân BGN ác tính và 50 bệnh

nhân BGN lành tính qua mô bệnh học cho thấy, nồng độ Anti Tg cao hơn

đáng kể ở những bệnh nhân có nhân giáp ác tính (p = 0,02). Anti Tg > 35

IU/mL với Se 56% và Sp 78% được coi là giá trị giới hạn để dự đoán tổn

thương TG ác tính [55].

Jia và cộng sự (2020) dựa vào kết quả Anti Tg trước phẫu thuật của

4.046 bệnh nhân. Bệnh nhân chia thành nhóm Anti Tg (-) (< 60 IU/mL) và

nhóm Anti Tg (+) (≥ 60 IU/mL). Phân tích hồi quy cho thấy nguy cơ ác tính

UTTGTN cao hơn ở những bệnh nhân Anti Tg (+). Mức Anti Tg trước phẫu

thuật ≥ 60 IU/mL có thể liên quan đến nguy cơ UTTGTN [62].

Nguyễn Thế Thành (2019) với 48 bệnh nhân có siêu âm nghi ngờ K giáp

được làm FNA cho thấy: Xét nghiệm Tg, Anti Tg chưa thấy có giá trị trong

chỉ điểm ung thư giáp vì thế chẩn đoán ung thư giáp vẫn dựa trên FNA ở

những bệnh nhân có siêu âm nghi ngờ [13].

1.3.4. Liên quan giữa siêu âm và bƣớu giáp nhân

1.3.4.1. Thế giới

Nhiều tác giả đã sử dụng siêu âm đàn hồi để chẩn đoán bướu giáp nhân

và cho kết quả rất khả quan.

Các nghiên cứu về siêu âm đàn hồi định tính và bán định lượng, chẳng

hạn như:

Moon và cộng sự (2012) nghiên cứu 703 nhân giáp cho thấy, thang điểm

Rago có Se 15,7%, Sp 95,3%, NPV 71,7% [80].

Afifi và cộng sự (2017): Mối liên quan có ý nghĩa giữa thang điểm Rago

4 và Rago 5 với nhân giáp ác tính có Se 80,0% và Sp 100,0% (p < 0,001). Tỉ

số đàn hồi SR > 2,52 chẩn đoán nhân giáp ác tính có Se 85,7% , Sp 90,5%,

PPV 85,7%, NPV 90,5% [19].

Okasha và cộng sự (2020): Tỉ số đàn hồi (SR) ở giá trị cắt > 2,32 phân

biệt nhân giáp ác tính với Se 95,2% và Sp 86,5% [83].

Các nghiên cứu về siêu âm đàn hồi BGN bằng 2D-shear wave, chẳng

hạn nghiên cứu của Zhao và cộng sự (2019), Moraes và cộng sự (2019):

Bảng 1.6: Giá trị của siêu âm 2D-shear wave trong phân biệt nhân giáp lành

và ác tính

Nghiên cứu Giá trị ngƣỡng Se (%) Sp (%)

Dobruch-Sobczak (2016) Emax ≥ 67,0 kPa 42 88,2

Hu (2017) 79 87

* Nguồn: Zhao CK et al (2019) [115].

Zhao (2018) Emax ≥ 49,5 kPa 74,6 82,3

Bảng 1.7: Giá trị của siêu âm 2D-shear wave trong phân biệt nhân giáp lành

và ác tính

Điểm cắt (kPa) Se Sp PPV NPV Nghiên cứu

Hang 69 75,3 75,3

Sebag 65 85,2 85,2 80 95,9

Veyrieres 66 80 80 97,1

* Nguồn: Moraes PHM et al (2019) [81].

Kim 62 66,6 66,6 40,6 85,7

Kết hợp giữa siêu âm thường qui với siêu âm đàn hồi BGN có các nghiên

cứu chẳng hạn như:

Nghiên cứu Moon và cộng sự (2012): kết hợp giữa siêu âm thường qui

với thang điểm Rago, thang điểm Asteria cho thấy hiệu quả kém hơn để phân

biệt bướu giáp nhân lành và ác tính so với siêu âm thường qui đơn độc [80].

Nghiên cứu của Kwak và cộng sự (2014): tổng hợp gần 10 nghiên cứu

khác nhau về giá trị chẩn đoán của siêu âm thường qui phối hợp với siêu âm

đàn hồi theo từng loại siêu âm đàn hồi và có các kết quả khác nhau về độ

nhạy, độ đặc hiệu của các nghiên cứu [71].

Nghiên cứu của Afifi và cộng sự (2017): kết hợp giữa siêu âm thường

qui với thang điểm Rago, tỉ số đàn hồi thu được hiệu quả chẩn đoán cao hơn

so với siêu âm thường qui đơn độc [19].

Nghiên cứu của Liu và cộng sự (2017): kết hợp giữa TIRADS theo

Kwak với siêu âm đàn hồi 2D-shear wave có Se, Sp cao hơn lần lượt là

94,85%, 95,80% so với từng kỹ thuật đơn độc [74].

Mặc dù vậy chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu đề cập đến phối hợp của

ACR- TIRADS 2017 với thang điểm đàn hồi Rago, tỉ số đàn hồi và siêu âm

đàn hồi sóng biến dạng 2 chiều (2D-shear wave). Đây cũng chính là cơ sở

khoa học và thực tiễn để chúng tôi áp dụng sự phối hợp hai phương pháp siêu

âm bổ sung vào khoảng trống trong chẩn đoán bướu giáp nhân.

1.3.4.2. Việt Nam

Siêu âm thường qui tuyến giáp liên quan đến ACR-TIRADS 2017 có

nghiên cứu của Trần Thị Lý và cộng sự (2020) gồm 233 bệnh nhân: Theo

ACR-TIRADS 2017, ngưỡng cắt là TIRADS 4 với Se 96,2%; Sp 53,9%; PPV

51,7%; NPV 96,5% và độ chính xác 68,2% [9].

Tại Việt Nam có tương đối ít các nghiên cứu về siêu âm đàn hồi giáp.

Siêu âm đàn hồi định tính và bán định lượng có 1 số nghiên cứu về thang

điểm đàn hồi 4 mức của Asteria và tỉ số đàn hồi (SR) như:

Bùi Đặng Phương Chi và cộng sự (2016) nghiên cứu 89 nhân giáp:

Thang điểm Asteria có giá trị chẩn đoán nhân giáp ác tính với Se 79,5%; Sp

92,0%; PPV 88,6% và NPV 85,2%. Tỉ số đàn hồi có giá trị chẩn đoán nhân

giáp ác tính với Se 82,0%, Sp 94,0%, PPV 91,4%, NPV 97,0% [4].

Phạm Thị Diệu Hương và cộng sự (2017) gồm 72 bệnh nhân BGN đánh

giá thang điểm Asteria, tỷ số đàn hồi có kết quả như sau: So sánh với kết quả

giải phẫu bệnh sau mổ (SR ≥ 2,5) có Se và Sp cao. Đánh giá độ đàn hồi của

nhân giáp thông qua bản đồ màu kết hợp với SR (SR ≥ 2,5) cho kết quả chính

xác hơn về độ cứng nhân giáp [8].

Nhưng ở trong nước chưa đề cập đến nghiên cứu về siêu âm đàn hồi

đánh giá độ cứng của nhân giáp 5 mức theo thang điểm của Rago.

Về siêu âm đàn hồi định lượng có một số nghiên cứu về BGN bằng kỹ

thuật xung lực bức xạ âm (ARFI) như:

Nguyễn Hữu Thịnh nghiên cứu trên 44 bệnh nhân u tuyến giáp có kết

quả vận tốc sóng biến dạng ở u lành tính là 1,97 ± 0, 45m/s và 2,65 ± 0,71m/s

ở u ác tính

Năm 2013, Võ Mai Khanh nghiên cứu về kỹ thuật ARFI trên bệnh lý nốt

tuyến giáp, thấy tại điểm cắt vận tốc 2,16 m/s, ARFI đánh giá nốt giáp lành

tính và ác tính với Se 79,4%, Sp 53,7%.

Đậu Thị Mỹ Hạnh (2018) với 63 bệnh nhân BGN cho thấy điểm cắt lý

tưởng trong chẩn đoán phân biệt tổn thương lành và ác tính là 2,40 m/s [6].

Tuy nhiên, ở trong nước chưa đề cập đến nghiên cứu về siêu âm đàn hồi

nhân giáp định lượng bằng kỹ thuật 2D-shear wave.

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá độ đàn hồi nhân

giáp theo thang điểm của Rago và kỹ thuật định lượng 2D-shear wave, để bổ

sung vào khoảng trống về siêu âm đàn hồi nhân giáp ở trong nước.

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng

Bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp nhân có chỉ định phẫu thuật nhân

giáp tại Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Trung ương Huế và đồng ý tham gia

vào nghiên cứu.

- Bướu giáp nhân được xác định bằng phương pháp khám lâm sàng (sờ,

nắn) sau đó được khẳng định bởi siêu âm thường quy [7].

- Bệnh nhân bướu giáp nhân có chỉ định phẫu thuật khi có ít nhất một

trong các biểu hiện sau: Chèn ép khí quản, thực quản gây khó thở, khó nuốt;

Nhân giáp lớn ảnh hưởng đến thẩm mỹ; Nhân giáp tiến triển nhanh về kích

thước; Nghi ngờ ác tính hay ác tính trên siêu âm [11].

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tƣợng

- Bệnh nhân đã được điều trị nội khoa hay phẫu thuật tuyến giáp trước đó.

- Bệnh nhân đã chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) nhân giáp trước khi làm

siêu âm thường qui, siêu âm đàn hồi.

- Bệnh nhân đang mắc bệnh cấp tính phối hợp: Nhiễm trùng cấp tính, đột

quỵ não cấp tính, nhồi máu cơ tim cấp tính…

- Nghi ngờ bướu giáp nhân đang có viêm (sưng đau, vùng da nhân nóng,

đỏ) kèm các biểu hiện khác của viêm như sốt, mệt mỏi....

- Đang mắc các bệnh mạn tính nặng phối hợp như suy tim, suy gan -

thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Bệnh nhân được xác định ung thư có di căn, đã được điều trị bằng xạ trị

hoặc hóa chất.

- Nang tuyến giáp đơn thuần (không có phần đặc trên siêu âm thường quy).

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu cắt ngang.

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân được chọn nghiên cứu tại Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện

Trung ương Huế.

- Thời gian nghiên cứu: 4/2018 - 7/2020.

2.2.3. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu

⁄

Cỡ mẫu nghiên cứu được ước tính dựa vào công thức sau:

Trong đó:

z(1- α/2) = 1,96 với độ tin cậy là 95%.

p = 0,438 (tỷ lệ ung thư giáp theo nghiên cứu của Bùi Đặng Phương

Chi và cộng sự năm 2016 [4]).

d = 0,1 là độ chính xác mong muốn.

Theo công thức trên, cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 94 bệnh nhân. Thực

tế số lượng đối tượng thu thập được trong nghiên cứu là 102.

2.2.4. Quy trình nghiên cứu

Sau khi chọn được bệnh nhân; Chúng tôi tiến hành khám lâm sàng, xét

nghiệm FT4, TSH, Tg, Anti Tg, siêu âm thường qui, siêu âm đàn hồi trước

khi phẫu thuật. Cuối cùng, chúng tôi thu thập kết quả giải phẫu bệnh của nhân

giáp sau phẫu thuật.

2.2.4.1. Khám để phát hiện các đặc điểm lâm sàng (trước phẫu thuật)

Tiến hành hỏi bệnh sử và khám lâm sàng để phát hiện một số triệu

chứng, dấu hiệu lâm sàng như:

- Đau tại nhân giáp khi không sờ nắn.

- Bướu giáp lớn nhanh trong vài tuần hay vài tháng mà bệnh nhân tự

nhận thấy.

- Khó thở do cảm giác tắc nghẽn vùng cổ, nhất là khi nằm.

- Nuốt khó do cảm giác chèn ép vùng cổ.

- Khàn giọng.

- Hạch lớn vùng cổ dọc cơ ức đòn chũm, góc hàm, thượng đòn qua sờ nắn.

2.2.4.2. Định lượng FT4, TSH huyết thanh (trước phẫu thuật)

Tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Huế với máy Cobas 8000.

FT4, TSH huyết thanh được định lượng bằng phương pháp miễn

dịch phóng xạ cạnh tranh, sử dụng ống tráng sẵn kháng thể kháng FT4,

kháng TSH.

Sau khi lấy mẫu máu, huyết thanh được tách bằng phương pháp thông

thường và định lượng ngay sau khi tách.

* Định lƣợng FT4

- Kỹ thuật định lượng FT4

+ Đánh số đầy đủ các ống nghiệm (chuẩn, huyết thanh kiểm tra và mẫu).

+100 gl chuẩn (hoặc mẫu của người bệnh) được nhỏ vào đáy các ống

nghiệm phủ kháng thể.

+ 1000 gl đệm ủ được thêm vào mỗi ống nghiệm, sau đó các ống

nghiệm được lắc trên máy lắc ngang ở nhiệt độ phòng.

+ Đổ, úp khô trên giấy thấm, các vết dịch dính vào thành ống nghiệm được

rữa sạch.

+ 1000 gl dung dịch FT4 I-125 được nhỏ vào mỗi ống, ống nghiệm

được lắc trong 1 giờ.

+ Sau đó dung dịch được đổ, úp khô trên bề mặt giấy thấm trong 2-5

phút. Rữa vết dịch dính vào thành ống nếu có.

+ Hoạt độ phóng xạ trong các ống nghiệm được đo trong 1 phút ở kênh

I-125 của máy đo gamma.

* Định lƣợng TSH

- Kỹ thuật định lượng TSH

+ Các ống nghiệm được đánh số đầy đủ như định lượng FT4.

+ Nhỏ 200 μl chuẩn hoặc mẫu bằng pipet vào đáy ống nghiệm.

+ Thêm vào mỗi ống nghiệm 100 μl I-125 Anti TSH. + Các ống nghiệm được lắc trên máy lắc ngang trong 2 giờ ở 18-250C.

+ Thêm vào mỗi ống nghiệm 1 ml đệm rữa, hỗn hợp được gạn hoặc hút

và rữa lại bằng 1 ml đệm rữa.

+ Các ống nghiệm được đo trong 1 phút bằng đầu đo gamma.

Thu thập kết quả định lượng FT4, TSH tại Trung tâm Ung Bướu.

Hình 2.1: Máy Cobas 8000

2.2.4.3. Định lượng Thyroglobunin (Tg) và Anti Thyroglobunin (Anti Tg)

huyết thanh (trước phẫu thuật)

Tại khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Trung ương Huế.

* Định lƣợng Tg [2].

Theo phương pháp miễn dịch phóng xạ trên máy Gamma Probe.

Người bệnh cần nhịn ăn sáng, lấy 1-2 ml máu tĩnh mạch không chống đông.

Chuẩn bị huyết thanh người bệnh: Sau khi lấy mẫu máu, huyết thanh

được tách bằng phương pháp thông thường. Tiến hành định lượng ngay hoặc bảo quản đến 24 giờ ở 2-80C. Thời gian bảo quản lâu hơn nên để ở -200C.

- Nhỏ hoá chất: Nhỏ 100 μl chuẩn, HTKT hoặc mẫu vào những nhóm

ống nghịêm tương ứng. Thêm 300 μl dung dịch đệm vào từng ống, trừ ống T.

Lắc, ủ 3h ở nhiệt độ phòng.

- Rửa ống nghiệm như sau

Úp khô ống nghiệm, thêm 2 ml dd rửa vào mỗi ống, úp khô.

Nhắc lại quy trình trên một lần nữa. Nhỏ 400 μl tracer 125I vào trong mỗi ống nghiệm, ủ qua đêm 16-20 giờ ở

nhiệt độ phòng, không lắc.

Rửa ống nghiệm như sau:

Úp khô ống nghiệm, thêm 2 ml dd rửa vào mỗi ống, úp khô.

Nhắc lại quy trình trên một lần nữa.

Đo hoạt tính phóng xạ phần còn lại gắn với ống bằng máy đo gamma

trong 1 phút.

* Định lƣợng Anti Tg [1]

Theo phương pháp miễn dịch phóng xạ trên máy Gamma Probe.

Lấy bệnh phẩm và chuẩn bị huyết thanh người bệnh: giống định lượng Tg.

Đưa tất cả các hoá chất và mẫu về nhiệt độ phòng 30 phút trước khi sử

dụng, trước khi dùng trộn mẫu nhẹ nhàng.

Đối với tất cả các máy chuẩn liều nên đo mẫu kép.

- Dùng ống nghiệm thường để đo tổng xung và ống nghiệm có tráng KT

để đo mẫu và HTKT.

- Nhỏ 20 μl chuẩn, HTKT, mẫu vào các ống nghiệm tương ứng.

- Thêm 200 μl tracer vào tất cả các ống nghiệm.

- Trộn các ống nghiệm trên máy trộn và ủ 90 phút ở nhiệt đọ phòng trên

máy lắc với 150 vòng/phút.

- Đổ, úp khô các ống nghiệm, trừ ống đo tổng xung.

- Thêm 2 ml dung dịch rửa pha loãng vào mỗi ống nghiệm trừ ống đo

tổng xung. Hút khô hoặc đổ, úp khô trên giấy thấm.

Đo hoạt độ phóng xạ phần liên kết trong 1 phút bằng máy đo gamma.

Thu thập kết quả định lượng Tg, Anti Tg tại Trung tâm Ung Bướu.

Hình 2.2: Máy Gamma Probe

2.2.4.4. Siêu âm giáp thường quy (trước phẫu thuật)

Do Bác sỹ là chuyên gia đầu ngành về siêu âm làm và học viên cùng

tham gia thực hiện tại Phòng siêu âm của Trung tâm Chẩn đoán Y khoa.

- Phương tiện:

Máy siêu âm Samsung RS 85 với đầu dò Linear L3-12 MHz và LA2-

9MHz.

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Giải thích tâm lý cho bệnh nhân, khám siêu âm là một kỹ thuật không

xâm nhập, không gây tai biến.

+ Bệnh nhân nên mặc áo rộng cổ và lấy các trang sức như dây chuyền,

vòng đeo ra khỏi cổ để tiện cho quá trình siêu âm.

+ Bệnh nhân nằm ngửa, cổ ưỡn, kê dưới vai bằng một gối nhỏ dày khoảng

10 cm.

- Cách tiến hành:

+ Dùng đầu dò đặt vuông góc với bề mặt da, điều chỉnh nấc thang xám

và tiêu điểm phù hợp.

+ Kiểm tra toàn bộ tuyến giáp theo các mặt cắt trục dọc mỗi thùy, mặt

cắt ngang trục mỗi thùy đồng thời thực hiện động tác quét đầu dò theo hướng

song song với các trục này.

+ Đo kích thước 3 chiều của mỗi thùy giáp (chiều cao, chiều rộng,

chiều dài).

+ Xác định vị trí nhân giáp chọn lựa để khảo sát, đánh giá các đặc điểm

của nhân giáp:

 Kích thước (đường kính trước-sau, đường kính ngang).

 Thành phần, độ hồi âm

 Đường bờ

 Vòng Halo quanh nhân

 Các đặc điểm vôi hóa

 Khảo sát dấu tăng sinh mạch máu của nhân giáp với Doppler màu,

Doppler năng lượng.

Hình 2.3: Máy Samsung RS 85

Hình 2.4: U tuyến tuyến giáp lành tính.

(a) một nhân hình bầu dục (chiều cao < chiều rộng), nhân hầu như đặc

(có vài nang nhỏ), Halo (+) do có một viền giảm âm (mũi tên). (b) tăng sinh

* Nguồn: Wong KT et al (2005) [108]

mạch máu trung tâm và ngoại vi.

Hình 2.5: Vôi hóa lành tính

* Nguồn: Dietrich CF et al (2011) [41].

Vôi hóa ngoại vi (vỏ trứng).

Hình 2.6: Nhân giáp ác tính (cắt dọc thùy phải)

* Nguồn: Lew JI et al (2010) [73].

Nhân giảm âm, bờ không đều và vi vôi hóa.

Nhân giáp (mũi tên) đặc, giảm âm, có vôi hóa dạng chấm (đầu mũi tên) ở thùy phải.

* Nguồn: Wong KT et al (2005) [108].

Hình 2.7: Siêu âm cắt ngang thùy phải

Hình 2.8: Nhân giáp lành tính

* Nguồn: Dietrich CF et al (2011) [41].

Nhân hỗn hợp nang và đặc, đồng âm, Halo (+), chiều cao < chiều rộng

Hình 2.9: Siêu âm cắt ngang thùy phải

* Nguồn: Wong KT, et al (2005) [108].

Một nhân lớn, dạng đặc, giảm âm (mũi tên) và lan rộng ra sau (đầu mũi tên).

2.2.4.5. Siêu âm đàn hồi giáp (trước phẫu thuật)

Do Bác sỹ là chuyên gia đầu ngành về siêu âm làm và học viên cùng

tham gia thực hiện tại Phòng siêu âm của Trung tâm Chẩn đoán Y khoa.

- Phương tiện

Máy siêu âm Samsung RS 85 với đầu dò Linear L3-12 MHz (đo SE) và

LA2-9MHz (đo SWE), phần mềm đo SE và SWE được cài đặt sẵn trong máy.

- Chuẩn bị bệnh nhân

+ Chuẩn bị bệnh nhân giống khi làm siêu âm thường qui.

+ Giải thích động viên bệnh nhân, hạn chế các cử động quá mức, phối

hợp nín thở và nuốt khi cần thiết.

- Cách tiến hành

Siêu âm đàn hồi mức biến dạng (SE)

Thực hiện SE với kỹ thuật đè nén bằng tay.

+ Chọn đầu dò linear L3-12 MHz, đặt đầu dò áp nhẹ và đều lên da vùng

nhân cần khảo sát.

+ Dựa trên định vị của khám lâm sàng và siêu âm 2D, điều chỉnh nấc

thang xám và tiêu điểm hợp lý trên 2D, thực hiện ghi hình siêu âm nhân giáp

cần khảo sát.

+ Chọn trên bàn phím và ấn nút EI (elasto image).

+ Màn hình sẽ chia làm 2 nửa: hiển thị bên trái hình ảnh 2D và bên phải

là hình ảnh đàn hồi.

+ Thay đổi kích thước của hộp đàn hồi (elasto box) bằng cách lăn bi xoay

(trackball) sao cho hình ảnh đàn hồi chứa nhân và ít mô bình thường xung quanh.

+ Trên phím xoay, chọn lựa để hiển thị bản đồ đàn hồi màu và có cột

thang màu bên phải của màn hình: màu xanh dương đại diện cho vùng cứng,

màu xanh lá đại diện cho vùng mềm.

+ Bảo bệnh nhân nín thở, ấn nhẹ nhàng đầu dò khoảng 5 giây và dừng

màn hình.

+ Đánh giá siêu âm đàn hồi của nhân giáp trên hình ảnh đàn hồi màu

theo thang điểm của Rago (màu xanh dương: cứng, màu xanh lá: mềm).

+ Tiếp theo, bấm nút SR. Đặt 2 vùng ROI có kích thước và độ sâu

tương tự nhau (chênh lệch độ sâu < 10 mm), ROI thứ nhất ở nhân giáp (A) và

ROI thứ hai ở nhu mô bình thường lân cận (B). Bấm nút SET. Tỉ số đàn hồi

được tính là B/A, sẽ hiển thị trên màn hình.

+ Mỗi nhân giáp được đo 3 lần cho mỗi phương pháp đo đàn hồi, sau

đó lấy giá trị trung bình của 3 lần làm là kết quả cho chỉ số của bệnh nhân.

* Nguồn: Moon HJ et al (2012) [80].

Hình 2.10: Thang điểm đàn hồi của Rago

* Nguồn: Dudea SM et al (2015) [44].

Hình 2.11: Phương pháp tính tỉ số đàn hồi

Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng kỹ thuật 2D-shear wave, thông tin kết

quả thể hiện bằng hình đàn hồi chồng lên hình B-mode, có hình ảnh bản đồ

màu sắc hai chiều thời gian thực (2D real-time) với quy ước mô có độ cứng

càng cao màu sắc càng đậm và ngược lại. Đo vận tốc sóng biến dạng (m/s)

hoặc độ cứng (kPa) cùng lúc bằng cách đặt vùng quan tâm (ROI) lên bản đồ

màu sắc. Kết quả đo có giá trị tối thiểu, tối đa, trung bình và độ lệch chuẩn.

Kích thước ROI có thể thay đổi được. Lưu ý chất lượng hình đàn hồi sẽ được

quy ước bằng một bảng màu riêng và chỉ số đo đạt chất lượng (RMI, reability

measurement index) phải ≥ 0,4). Nghiên cứu chúng tôi lấy giá trị trung bình.

- Dùng đầu dò LA 2-9 MHz.

- Đầu dò đặt nhẹ nhàng trên bề mặt da cổ với áp lực nhẹ lên tuyến giáp.

- Bấm nút khởi động, sau đó di chuyển và điều chỉnh hộp đàn hồi sao

cho hình ảnh đàn hồi chứa nhân và ít mô bình thường xung quanh.

- Bảo bệnh nhân nín thở và bấm nút SWE, bản đồ màu SWE đặt chồng

lên hình B-mode được hiển thị theo thời gian thực (2D real-time).

- Kiểm tra chất lượng hình ảnh (image quality) đạt chuẩn và chỉ số đo

đạt tin cậy RMI (reability measurment index) ≥ 0,4.

- Di chuyển vùng ROI đến vùng cứng nhất, vận tốc sóng biến dạng (m/s)

cùng độ cứng (kPa) được hiển thị.

- Tương tự như trên, di chuyển vùng ROI đến mô giáp kế cận nhân (có

cùng độ sâu) để đo vận tốc mô giáp kế cận.

Mỗi nhân giáp, mô giáp kế cận đo 3 lần và thu thập giá trị trung bình.

Hình 2.12: Kết quả của phép đo bởi 2D-Shear wave

* Nguồn: Dudea SM et al (2015) [44].

2.2.4.6. Giải phẫu bệnh đối với nhân tuyến giáp sau phẫu thuật

Tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Trung ương Huế.

Cách lấy bệnh phẩm và xử lý bệnh phẩm [3]

Lấy bệnh phẩm do Phẫu thuật viên thực hiện

Nguyên tắc

Số mảnh bệnh phẩm và vị trí lấy tùy thuộc vào loại tổn thương, loại phẫu

thuật. Bệnh phẩm cần được cố định ngay trong formol đệm trung tính 10%.

Xử lý bệnh phẩm tại khoa Giải phẫu bệnh

Người thực hiện

- Bác sĩ giải phẫu bệnh: 01

- Kỹ thuật viên giải phẫu bệnh: 02

Phương tiện, hóa chất

- Bàn pha bệnh phẩm: phải đủ rộng, chiều cao thích hợp cho tư thế đứng

pha bệnh phẩm.

- Dao sắc, kẹp, thớt nhựa sạch, phẳng.

- Các lọ đựng dung dịch cố định bệnh phẩm (formol đệm trung tính 10%),

thể tích dung dịch cố định lớn hơn 20-30 lần thể tích bệnh phẩm cần cố định.

- Khuôn nhựa đựng bệnh phẩm.

- Bút chì mềm, nhãn giấy ghi tên, tuổi người bệnh, mã số xét nghiệm,

mô xét nghiệm…

- Găng tay, khẩu trang, kính bảo vệ mắt và quần áo bảo hộ.

- Vòi nước chảy, các dụng cụ và thuốc tẩy trùng để làm sạch dụng cụ.

- Bình có chứa dung dịch cố định để lưu bệnh phẩm.

- Dụng cụ có nắp kín để đựng các bệnh phẩm đã pha còn dư để đem huỷ.

Bệnh phẩm

Bệnh phẩm được cố định ngay (không quá 30 phút kể từ khi bệnh phẩm

được lấy ra khỏi cơ thể) trong formol trung đệm tính 10%, do các khoa,

phòng lâm sàng gửi tới.

Phiếu xét nghiệm

- Có đầy đủ thông tin về người bệnh (họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện

thoại), khoa phòng yêu cầu xét nghiệm.

- Có ghi đầy đủ chẩn đoán lâm sàng, bao gồm các triệu chứng lâm sàng,

các kết quả cận lâm sàng khác, phương pháp lấy bệnh phẩm, vị trí, số lượng

bệnh phẩm.

- Có ghi rõ yêu cầu xét nghiệm, tên bác sĩ yêu cầu xét nghiệm.

- Ghi ngày giờ lấy bệnh phẩm, ngày giờ chuyển đến khoa giải phẫu

bệnh, có hay không có cố định bệnh phẩm sơ bộ, loại dung dịch cố định.

- Có phần mô tả đại thể, số lượng bệnh phẩm lấy xét nghiệm, vùng lấy

bệnh phẩm, loại mô xét nghiệm…

Các bước tiến hành

Phẫu thuật tuyến giáp gồm: bóc nhân giáp, cắt thùy, cắt bỏ tuyến giáp

gần toàn bộ và toàn bộ.

Quy trình chuẩn bị

- Cân, đo bệnh phẩm.

- Định hướng bệnh phẩm, cắt thành những lát dọc song song dày 5mm

khi bệnh phẩm còn tươi hay đã cố định bằng formol đệm trung tính 10%.

- Tìm tuyến cận giáp trong mô mỡ xung quanh.

Mô tả đại thể

- Loại phẫu thuật tuyến giáp: cắt thùy, cắt eo, cắt gần toàn bộ hay cắt

toàn bộ.

- Trọng lượng, hình dạng, màu sắc, mật độ của bệnh phẩm.

- Mặt cắt: nhẵn hay có nhân không. Nếu có nhân giáp: số lượng, kích

thước, hình dạng của các nhân (nang hóa không, vôi hóa không, chảy máu

không, hoại tử không); có vỏ bao hay xâm nhập vào vỏ, qua vỏ không, khoảng

cách đến diện cắt không.

Cắt lọc bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học

- Tổn thương lan tỏa hoặc viêm: 3 lát cắt từ 2 thùy và eo giáp.

- Nhân giáp đơn độc, có vỏ < 5cm đường kính: mỗi cm 1 lát cắt qua

nhân, có chứa cả vỏ và mô giáp xung quanh (nếu có).

- Bướu đa nhân: mỗi nhân giáp 1 lát cắt; nếu nhân lớn có thể cắt thêm;

lát cắt nên có bờ nhân giáp và mô giáp xung quanh.

- Ung thư hoặc nghi ung thư tuyến giáp dạng nhú: cắt, lấy toàn bộ kể cả

diện cắt và phẫu tích hệ thống hạch liên quan (nếu có).

- Các ung thư tuyến giáp khác: 3 lát cắt cho u, 3 cho mô giáp quanh u, 1

cho diện cắt và phẫu tích cả hệ thống hạch liên quan (nếu có).

- Tuyến cận giáp nếu có.

Kết quả

Bệnh phẩm chứa toàn bộ tổn thương, bờ diện cắt, vỏ bao tuyến giáp, cố

định đúng quy định.

Phân tích và trả lời kết quả: do các Bác sĩ Khoa Giải phẫu bệnh- Bệnh

viện Trung ương Huế.

Thu thập kết quả giải phẫu bệnh tại Trung tâm Ung Bướu.

2.2.5. Biến số nghiên cứu

2.2.5.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: tính theo năm, chia thành các nhóm tuổi < 40, 40-60, > 60 [19].

- Giới: nam hay nữ.

- Huyết áp, nhịp tim trước phẫu thật: huyết áp tâm thu, huyết áp tâm

trương, tăng huyết áp (khi huyết áp tâm thu > 140 mm Hg và/hoặc huyết áp

tâm trương > 90 mm Hg), mạch nhanh (≥ 90 chu kỳ/phút).

2.2.5.2. Đặc điểm lâm sàng

- Đau tại nhân giáp.

- Bướu giáp lớn nhanh.

- Khó thở.

- Nuốt khó.

- Khàn giọng.

- Hạch cổ lớn.

2.2.5.3. Định lượng FT4, TSH huyết thanh

- FT4 tăng: giá trị của FT4 > 22 pmol/l.

- FT4 giảm: giá trị của FT4 < 12 pmol/l.

- TSH tăng: giá trị của TSH > 4,94 µIU/l.

- TSH giảm: giá trị của TSH < 0,35 µIU/l.

2.2.5.4. Định lượng Tg và Anti Tg huyết thanh

- Tg tăng: giá trị của Tg > 50 ng/ml.

- Tg giảm: giá trị của Tg < 2 ng/ml.

- Anti Tg tăng: giá trị của anti Tg ≥ 70 IU/ml.

2.2.5.5. Siêu âm giáp thường quy

- Thể tích tuyến giáp (cm3).

+ Thể tích tuyến giáp = thể tích thuỳ phải + thể tích thuỳ trái. + Thể tích mỗi thùy được tính theo công thức: V(cm3) = a x b x c x π/6.

Trong đó a, b, c (cm) là kích thước 3 chiều của thùy giáp [15]. Phân thể tích tuyến giáp thành 3 nhóm < 10 cm3, 10-18 cm3, > 18 cm3 [15].

- Số lượng nhân giáp: chọn nghiên cứu 1 nhân giáp/1 bệnh nhân.

Bệnh nhân có thể có 1 hoặc nhiều nhân giáp. Nếu bệnh nhân có hơn 2

nhân thì chỉ chọn 1 nhân vào nhóm nghiên cứu. Nếu các nhân có hình ảnh tương tự

nhau thì sẽ chọn nhân có kích thước lớn nhất vào nhóm nghiên cứu. Nếu các nhân

có hình ảnh khác nhau thì chọn nhân có đặc điểm siêu âm nghi ngờ nhiều nhất.

- Vị trí của nhân giáp: Thùy phải, thùy trái, eo.

- Độ hồi âm: Tăng âm, đồng âm, giảm âm, rất giảm âm.

Độ hồi âm được xác định bởi hồi âm của phần đặc so sánh với hồi âm

của nhu mô giáp kế cận. Phần đặc được gọi là đồng âm (hoặc tăng âm) nếu độ

hồi âm của nó tương đương (hoặc cao hơn) với hồi âm nhu mô giáp chung

quanh. Nếu độ hồi âm của phần đặc thấp hơn so với nhu mô giáp nhưng

không thấp hơn so với hồi âm của cơ ức đòn chũm, thì được xem là giảm âm.

Nếu độ hồi âm của phần đặc thấp hơn so với cơ ức đòn chũm thì được xem là

rất giảm âm.

- Dấu Halo: Halo (+) khi có vòng giảm âm đều, rõ, bao quanh toàn bộ

nhân giáp. Nếu không có vòng này thì gọi là Halo (-).

- Đường bờ của nhân giáp: Bờ đều, bờ không đều (hay bờ nhiều thùy, đa

cung), bờ mở rộng ra ngoài tuyến giáp.

Đường bờ nhiều thùy được định nghĩa là nhiều tiểu thùy hoặc múi nhỏ ở

bờ ngoài của nhân giáp.

- Tỉ đường kính trước sau (chiều cao)/đường kính ngang (chiều rộng)

của nhân giáp > 1 hay ≤ 1.

- Vôi hóa của nhân giáp: không vôi hóa, vôi hóa ngoại vi, vôi hóa lớn, vi

vôi hóa.

Vi vôi hóa được định nghĩa là những chấm tăng âm nhỏ, kích thước

không quá 1mm, có thể có hay không có bóng lưng sau. Vôi hóa lớn được

định nghĩa là đám tăng hồi âm kích thước trên 1 mm, có bóng lưng sau

(không ở ngoại vi). Vôi hóa ngoại vi là vôi hóa lớn dạng viền (vôi hóa hình

vỏ trứng). Khi một nhân có nhiều loại vôi hóa thì được chọn tất cả và ghi

nhận những đặc điểm vôi hóa đó trên một nhân.

- Dấu tăng sinh mạch của nhân giáp: Không tăng sinh, tăng sinh ở ngoại

vi, tăng sinh ở trung tâm (hay trung tâm và ngoại vi).

Nếu không thấy tín hiệu mạch máu trên siêu âm Doppler màu và năng

lượng, tổn thương được xếp loại vô mạch (không tăng sinh). Khi tổn thương có

tưới máu, tùy theo sự phân bố các tín hiệu mạch máu mà ta có các nhóm: Tưới

máu ưu thế ngoại vi (tăng sinh ở ngoại vi), tưới máu ưu thế trung tâm hay tưới

máu kiểu hỗn hợp vừa ngoại vi vừa trung tâm khi tín hiệu mạch máu ở cả hai

vùng là tương đương nhau (tăng sinh ở trung tâm hay trung tâm và ngoại vi).

- Phân độ yếu tố nguy cơ ác tính nhân giáp dựa vào đặc điểm của nhân

theo ACR-TIRADS 2017.

2.2.5.6. Siêu âm đàn hồi giáp

- Thang điểm đàn hồi nhân giáp theo thang điểm của Rago:

Thang điểm Rago 1: Nhân giáp mềm toàn bộ; Thang điểm Rago 2: Nhân

giáp có ít vùng cứng nằm rải rác; Thang điểm Rago 3: Nhân giáp có phần

cứng nhiều hơn và nằm ở trung tâm; Thang điểm Rago 4: Nhân giáp cứng

toàn bộ; Thang điểm Rago 5: Nhân giáp cứng toàn bộ và cứng lan ra xung

quanh nhân giáp.

- Tỉ số đàn hồi (SR).

- Vận tốc sóng biến dạng (Vận tốc sóng biến dạng của nhân giáp) tính

bằng m/s.

- Vận tốc mô giáp kế cận (Vận tốc sóng biến dạng của mô giáp kế cận

nhân) tính bằng m/s.

2.2.5.7. Giải phẫu bệnh đối với nhân tuyến giáp sau phẫu thuật

- Lành tính: U tuyến, nhân keo, viêm mạn.

- Ác tính: Ung thư biểu mô thể nhú.

2.2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu

* Nguồn: Tessler FN et al 2017 [102].

Hình 2.13: Phân độ nguy cơ nhân giáp theo ACR-TIRADS 2017

Bảng 2.1: Một số đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu giáp nhân lành tính

Loại nhân Đặc điểm

Hình ảnh đại thể: Đường kính trung bình 1 - 5cm thường

kèm biểu hiện viêm, vỏ bao dính với mô cận kề.

Hình ảnh vi thể: Các túi tuyến giống mô giáp bình thường U tuyến nang nhưng có thể tăng về số lượng.

Các dạng hay gặp: u tuyến túi nhỏ, u tuyến bè, u tuyến

thường, u tuyến tế bào Hurthle, u tuyến keo

Hình ảnh đại thể: Túi tuyến có kích thước nhỏ (5 - 10mm)

U tuyến túi Hình ảnh vi thể: Túi tuyến phủ tế bào biểu mô khối vuông

nhỏ có rất ít keo giáp, xếp sát nhau dày đặc nằm trong mô đệm

có nhiều mạch máu và phù.

Gồm những tế bào nhỏ xếp thành bè, dây, không họp thành

U tuyến bè túi tuyến hoặc đôi khi có những túi tuyến nhỏ có chứa keo

giáp ít

U tuyến Bao gồm những túi tuyến có kích thước tương tự như ở

thường tuyến giáp bình thường.

U tuyến tế bào U tuyến nang gồm những tế bào Hurthle với nhiều bào

Hurthle tương, phồng to, xếp thành dây, thành bè, chứa ít keo giáp.

Gồm các túi tuyến có kích thước khác nhau nhưng tương

U tuyến keo đối lớn, giãn rộng, dạng nang, chứa nhiều keo giáp, phủ tế

bào biểu mô có hình khối hoặc dẹt.

* Nguồn Trần Phương Hạnh (2010) [7].

Mô giáp dễ nhận thấy trên kính hiển vi tuy vài túi tuyến bị Viêm giáp biến dạng, xơ hóa và thường không có nang lympho. Có mạn nhiều tương bào và nhiều vùng chuyển sản gai.

Bảng 2.2: Đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu giáp nhân ác tính

Hình ảnh Đặc điểm

U có dạng vết xơ như mô sẹo màu trắng nhỏ, kích thước vài mm

khi khối u còn ở giai đoạn sớm, gọi là các carcinoma xơ ẩn.

Đại thể Đa số u có dạng cục, đường kính < 3cm, giới hạn rõ, ít khi có vỏ

bao, thường đặc, mật độ mềm, màu xám hoặc nang có chứa dịch

loãng màu nâu.

U gồm nhiều nhú có trục liên kết mạch máu phủ biểu mô

khối đơn, nhiều tế bào nhân nhỏ, ít nhân chia. Nhân tế bào có

thể có thể vùi (bào tương lấn vào nhân), có thể có rãnh giữa,

bắt màu sáng, tụ thành đám. Trục liên kết có thể thoái hóa Vi thể sợi hoặc thoái hóa trong kèm những hình cầu calci. U thường

tiến triển chậm, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp xâm nhập mô kế

cận. Thường di căn hạch lympho vùng cổ, rất hiếm di căn xa

* Nguồn Trần Phương Hạnh (2010) [7].

đến phổi, não, xương, gan.

Bảng 2.3: Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm dùng trong nghiên cứu

Chỉ số Đơn vị tính Giá trị bình thƣờng

12 - 22 pmol/l FT4

TSH 0,35 - 4,94 µIU/l

Tg 2 - 50 ng/ml

Anti - Tg < 70 IU/ml

2.2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập và phân tích bởi phần mềm SPSS 20.0.

Biến số định tính được trình bày bằng tần suất (n) và tỷ lệ (%). So sánh

sự khác biệt tỷ lệ của 2 nhóm nghiên cứu bằng kiểm định Chi bình phương

(χ2) với độ tin cậy 95% hoặc kiểm định chính xác của Fisher. Biến số định

lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu biến số có

phân bố chuẩn hay trung vị và tứ phân vị, giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất nếu

biến số không có phân bố chuẩn. So sánh sự khác biệt 2 trung bình giữa các

nhóm nghiên cứu bằng kiểm định t nếu biến số có phân bố chuẩn hoặc kiểm

định Mann-Whitney nếu bến số không có phân bố chuẩn. Đánh giá mối tương

quan giữa 2 biến số định lượng bằng hệ số tương quan Pearson (r) hoặc

Spearman (rs).

Phân tích đường cong ROC để xác định giá trị dự báo bướu giáp nhân

ung thư của các chỉ số siêu âm đàn hồi bằng diện tích dưới đường cong AUC.

Các thông số về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo

âm tính, tương ứng với các điểm cắt cũng được tính toán.

Kiểm định có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.

Bảng 2.4: Giá trị của một test chẩn đoán dựa vào diện tích dưới đường cong

Diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) Giá trị chẩn đoán

0,9-1,0 Rất tốt

0,8-0,9 Tốt

0,7-0,8 Khá tốt

0,6-0,7 Tạm được

0,5 - 0,6 Không có giá trị

2.2.8. Hạn chế sai số

- Bộ công cụ được thiết kế và điều tra thử nghiệm trước.

- Thực hiện xét nghiệm, siêu âm và đọc kết quả giải phẫu bệnh là những

Bác sỹ chuyên môn cao, có nhiều kinh nghiệm và thực hiện từ đầu đến cuối

đề tài.

2.2.9. Đạo đức y học nghiên cứu

- Nghiên cứu không vi phạm đạo đức trong y học.

- Đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ mục tiêu và đồng ý

tham gia.

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua và chấp thuận của Hội đồng

đạo đức của Trường Đại học Y-Dược, Đại học Huế ngày 31/3/2017.

- Các xét nghiệm được thực hiện hoàn toàn đúng chỉ định, cần thiết cho

chẩn đoán và điều trị.

- Quá trình nghiên cứu không ảnh hưởng và gián đoạn điều trị của

bệnh nhân.

- Các thông tin liên quan đến bệnh nhân chỉ phục vụ cho nghiên cứu,

được giữ kín, không phục vụ cho mục đích nào khác.

- Bệnh nhân không phải chi trả bất kì một khoản nào liên quan đến

nghiên cứu.

- Trong quá trình nghiên cứu nếu xuất hiện các biến chứng nặng do bệnh

hoặc bất kỳ biến chứng nào liên quan đến nghiên cứu thì sẽ dừng tiến hành

nghiên cứu đối với bệnh nhân đó.

- Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia và không tiếp tục hợp tác nghiên

cứu nếu có lý do cá nhân hoặc ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân.

Bệnh nhân bƣớu giáp nhân có chỉ định phẩu thuật (n=102)

Siêu âm đàn hồi trƣớc phẫu thuật

Khám lâm sàng trƣớc phẫu thuật

Giải phẩu bệnh sau phẩu thuật

Siêu âm thƣờng qui trƣớc phẫu thuật

Xét nghiệm FT4, TSH, Tg, Anti Tg trƣớc phẫu thuật

Giá trị chẩn đoán của phối hợp SA đàn hồi và SA thƣờng qui

Đặc điểm LS, CLS, SA thƣờng qui, SA đàn hồi, GPB bƣớu giáp nhân

Giá trị chẩn đoán của SA đàn hồi

Mục tiêu 1

Mục tiêu 2

Kiến nghị

Kết luận 2

Kết luận 1

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 102 bệnh nhân với 102 bướu giáp nhân tại Trung tâm

Ung Bướu - Bệnh viện Trung ương Huế từ 4/2018-7/2020 thỏa mãn các tiêu

chuẩn chọn bệnh, chúng tôi đã phân tích và ghi nhận một số kết quả như sau:

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1. Sự phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới (n=102).

Nhận xét:

- Tỉ lệ bệnh nhân nữ và nam có sự chênh lệch, nữ chiếm đa số với 89,2%.

- Tỉ nữ/nam là 8,3.

3.1.2. Sự phân bố theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi

Nhóm tuổi n %

< 40 33 32,4

40-60 55 53,9

> 60 14 13,7

Tổng 102 100,0

Tuổi trung bình 45,9±13,6

Nhỏ nhất-lớn nhất 15-75

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của toàn bộ bệnh nhân là 45,9±13,6.

- Nhóm tuổi 40 - 60 gặp với tỷ lệ cao nhất. Nhóm tuổi > 60 gặp với tỷ lệ

thấp nhất.

- Tuổi của toàn bộ bệnh nhân từ 15 - 75.

3.1.3. Huyết áp, nhịp tim trƣớc phẫu thuật

Bảng 3.2: Đặc điểm về huyết áp, nhịp tim (n= 102)

Đặc điểm Tỷ lệ (%)

Số bệnh nhân (n)

Tăng huyết áp 5 4,9

119,58±11,75 Huyết áp tâm thu trung bình

Huyết áp (mm Hg) 74,41±7,25 Huyết áp tâm trương trung bình

Nhanh (≥ 90) 3 2,9

Nhịp tim (chu kỳ/phút) Trung bình 75,35±7,5

Nhận xét:

- Bệnh nhân có biến đổi về huyết áp và nhịp tim gặp với tỷ lệ thấp (4,9%

và 2,9%).

- Huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình, nhịp tim trung bình trong

giới hạn bình thường.

3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG (SINH HÓA,

MIỄN DỊCH), SIÊU ÂM THƢỜNG QUY, SIÊU ÂM ĐÀN HỒI VÀ KẾT

QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH Ở BỆNH NHÂN BƢỚU GIÁP NHÂN CÓ CHỈ

ĐỊNH VÀ ĐƢỢC PHẪU THUẬT

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa, miễn dịch

36,3

%

ệ l ỷ T

17,6

14,7

7,8

6,9

4,9

Khó thở

Nuốt khó

Khàn giọng

Hạch cổ lớn

Đau tại nhân giáp

Bướu giáp lớn nhanh

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ một số triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân

(n=102)

Nhận xét:

- Một số triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng có liên quan với bướu giáp nhân

đã được phát hiện với tỷ lệ khác nhau.

- Nuốt khó gặp với tỷ lệ cao nhất.

- Đau tại nhân giáp gặp với tỷ lệ thấp nhất.

Bảng 3.3: Tỷ lệ biến đổi chỉ số sinh hóa, miễn dịch

Chỉ số Tăng Giảm

n % n %

FT4 (n=99) 1 1,0 1 1,0

TSH (n=99) 1 1,0 3 3,0

Tg (n=92) 21 22,8 6 6,5

Anti Tg (n=92) 18 19,6 0 0,0

2 2,2 0 0,0 Đồng thời Tg và anti Tg (n=92)

Nhận xét:

- Biến đổi (tăng hoặc giảm) FT4, TSH gặp với tỷ lệ rất thấp.

- Tỷ lệ Tg tăng, Anti Tg tăng, đồng thời Tg và anti Tg tăng đều cao hơn

so với ba chỉ số tương ứng giảm.

3.2.2. Hình ảnh siêu âm giáp thƣờng quy

Bảng 3.4: Thể tích tuyến giáp

Thể tích tuyến giáp (cm3) Số lƣợng (n) Tỉ lệ (%)

< 10 45 44,1

10-18 38 37,3

> 18 19 18,6

Tổng 102 100,0

Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn 13,1±7,4

Nhận xét: - Thể tích tuyến giáp trung bình là 13,1±7,4 cm3.

Eo 3,9%

Thùy trái 41,2%

Thùy phải 54,9%

Thùy trái

Thùy phải

- Thể tích < 10 cm3 chiếm tỉ lệ cao nhất. - Thể tích > 18 cm3 chiếm tỉ lệ thấp nhất.

Biểu đồ 3.3: Vị trí của nhân giáp (n= 102)

Nhận xét:

- Nhân giáp phân bố ở thùy phải hoặc thùy trái hoặc eo tuyến gặp với tỷ

lệ khác nhau.

- Nhân giáp ở thùy phải có tỷ lệ cao hơn so với thùy trái.

- Nhân giáp ở eo tuyến gặp với tỷ lệ thấp nhất.

Bảng 3.5: Đặc điểm siêu âm thường quy và phân độ nhân giáp theo ACR-

TIRADS 2017 (n=102)

Tỉ lệ Đặc điểm siêu âm thƣờng quy và phân độ của nhân giáp theo ACR-TIRADS 2017

Độ hồi âm

Dấu Halo

Đường bờ

Tỷ chiều cao/ chiều rộng

Dấu vôi hóa

Dấu tăng sinh mạch máu

Phân độ TIRADS

Tăng âm Đồng âm Giảm âm Rất giảm âm Halo (+) Halo (-) Đều Không đều Mở rộng ra ngoài tuyến giáp > 1 ≤ 1 Không vôi hóa Vôi hóa lớn Vôi hóa ngoại vi Vi vôi hóa Không Ngoại vi Trung tâm (hoặc trung tâm và ngoại vi) TIRADS 1 TIRADS 2 TIRADS 3 TIRADS 4 TIRADS 5 Số lƣợng 14 22 64 2 28 74 54 38 10 32 70 51 15 1 41 14 30 58 0 13 24 15 50 13,7 21,6 62,7 2,0 27,5 72,5 52,9 37,3 9,8 31,4 68,6 50,0 14,7 1,0 40,2 13,7 29,4 56,9 0,0 12,7 23,5 14,8 49,0

Nhận xét:

- Độ hồi âm của nhân giáp biểu hiện ở 4 mức: Tăng âm, đồng âm, giảm âm

và rất giảm âm với các tỷ lệ khác nhau, trong đó giảm âm gặp với tỷ lệ cao nhất.

- Nhân giáp có dấu Halo (-) gặp với tỷ lệ cao hơn so với dấu Halo (+).

- Đường bờ của nhân giáp biểu hiện với đặc điểm đều, không đều hoặc

mở rộng ra ngoài tuyến giáp với các tỷ lệ khác nhau, trong đó bờ đều gặp với

tỷ lệ cao nhất, mở rộng ra ngoài tuyến giáp gặp với tỷ lệ thấp nhất.

- Tỷ chiều cao/chiều rộng với giá trị ≤ 1 gặp nhiều hơn so với > 1.

- Nhân giáp không vôi hóa chiếm tỉ lệ cao nhất.

- Trong số nhân giáp có vôi hóa thì vi vôi hóa chiếm tỷ lệ cao nhất, vôi

hóa ngoại vi chiếm tỷ lệ thấp nhất.

- Nhân giáp có tăng sinh mạch máu gặp với tỷ lệ cao hơn so với không

tăng sinh mạch máu (86,3% so với 13,7%).

- Tăng sinh mạch máu ở trung tâm gặp với tỷ lệ cao hơn so với tăng sinh

mạch máu ngoại vi.

- Nhân giáp chỉ có độ TIRADS từ 2 đến 5 gặp với tỷ lệ khác nhau.

- TIRADS độ 5 gặp với tỷ lệ cao nhất, TIRADS độ 4 gặp với tỷ lệ là 14,8%.

3.2.3. Thang điểm Rago và các chỉ số của siêu âm đàn hồi

Bảng 3.6: Thang điểm Rago và các chỉ số của siêu âm đàn hồi (n= 102)

Biểu hiện Số lƣợng (n) Tỷ lệ %

Thang điểm Rago

Rago 1 0 0,0

Rago 2 48 47,1

Rago 3 10 9,8

Rago 4 23 22,5

Rago 5 21 20,6

Tỷ số đàn hồi (SR)

SR > 3,5 49 48,0

SR ≤ 3,5 53 52,0

Giá trị trung bình±độ lệch chuẩn 3,87±2,31

Vận tốc sóng biến dạng và vận tốc mô giáp kế cận

Giá trị trung bình±độ lệch chuẩn Chỉ số

Vận tốc sóng biến dạng (m/s) 3,41 ± 1,14

Vận tốc mô giáp kế cận (m/s) 2,10 ± 0,41

Nhận xét:

- Thang điểm Rago phân bố từ 2 đến 5 với các tỷ lệ khác nhau.

- Thang điểm Rago 2 gặp với tỷ lệ cao nhất.

- Thang điểm Rago 4 và Rago 5 gặp với tỷ lệ lần lượt là 22,5% và

20,6%.

- Tỷ số đàn hồi ≤ 3,5 gặp với tỷ lệ cao hơn so với > 3,5.

- Tỉ số đàn hồi trung bình là 3,87±2,31.

- Vận tốc sóng biến dạng trung bình lớn hơn vận tốc mô giáp kế cận

trung bình.

3.2.4. Kết quả giải phẫu bệnh của nhân giáp sau phẫu thuật

Bảng 3.7: Phân loại giải phẫu bệnh

Phân loại Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Ác tính Ung thư biểu mô thể nhú 52 51,0

U tuyến 27 26,5

Lành tính Nhân keo 20 19,6

Viêm mạn 3 2,9

Tổng 102 100,0

Nhận xét:

- Nhân giáp ác tính gặp với tỷ lệ cao hơn so với nhân giáp lành tính.

- Nhân giáp ác tính chỉ gặp 1 thể duy nhất là thể nhú.

- Trong số nhân giáp lành tính thì u tuyến gặp với tỷ lệ cao nhất, viêm

mạn gặp với tỷ lệ thấp nhất.

3.2.5. So sánh kết quả giải phẫu bệnh với đặc điểm lâm sàng, miễn dịch, đặc điểm siêu âm thƣờng qui, phân độ TIRADS

Bảng 3.8: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với đặc điểm lâm sàng, miễn dịch, đặc

điểm siêu âm thường quy và phân độ theo ACR-TIRADS 2017

Đặc điểm lâm sàng p

Đau tại nhân giáp Bướu giáp lớn nhanh Khó thở Nuốt khó Khàn giọng Hạch cổ lớn Lành tính (n=50) 1 (2,0%) 0 (0,0%) 11 (22,0%) 17 (34,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,363 0,006 0,258 0,639 0,013 < 0,001

Chỉ số miễn dịch p

Tg tăng Anti Tg tăng Đồng thời Tg và anti Tg tăng Lành tính (n=46) 10 (21,7%) 6 (13,0%) 0 (0,0%)

Đặc điểm p

< 0,001

So sánh kết quả giải phẫu bệnh với đặc điểm lâm sàng Ác tính (n=52) 4 (7,7%) 8 (15,4%) 7 (13,5%) 20 (38,5%) 7 (13,5%) 15 (28,8%) So sánh kết quả giải phẫu bệnh với miễn dịch Ác tính (n=46) 0,067 11 (23,9%) 0,241 12 (26,1%) 0,495 2 (4,3%) So sánh kết quả giải phẫu bệnh với đặc điểm siêu âm thƣờng quy và phân độ TIRADS Ác tính (n=52) 49 (94,2%) 2 (3,8%) 34 (65,4%) Lành tính (n=50) 15 (30,0%) 0 (0,0%) 4 (8,0%)

< 0,001 10 (19,2%) 0 (0,0%)

48 (92,3%) 32 (61,5%) 41 (78,8%) 26 (52,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) < 0,001 < 0,001 < 0,001

32 (61,5%) 26 (52,0%) 0,422

Giảm âm Rất giảm âm Bờ không đều Bờ mở rộng ra ngoài tuyến giáp Halo (-) Tỉ chiều cao/chiều rộng > 1 Vi vôi hoá Tăng sinh mạch máu trung tâm (hay trung tâm và ngoại vi) TIRADS 4 TIRADS 5 3 (5,8%) 49 (94,2%) 12 (24,0%) 1 (2,0%) 0,009 < 0,001

Nhận xét:

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhân giáp ác tính và lành

tính về tỉ lệ các triệu chứng: hạch cổ lớn (28,8% so với 0,0%, p < 0,05),

bướu giáp lớn nhanh (15,4% so với 0,0%, p < 0,05) và khàn giọng (13,5%

so với 0,0%, p < 0,05).

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhân giáp ác tính và

lành tính về tỉ lệ Tg tăng (23,9% so với 21,7%, p > 0,05), tỉ lệ Anti Tg tăng

(26,1% so với 13,0%, p > 0,05), tỉ lệ đồng thời Tg và Anti Tg tăng (4,3% so

với 0,0%, p > 0,05).

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhân giáp ác tính và lành tính

về tỷ lệ của các đặc điểm siêu âm bao gồm: giảm âm (94,2% so với 30,0%, p

< 0,05), rất giảm âm (3,8% so với 0,0%, p < 0,05), bờ không đều (65,4% so

với 8,0%, p < 0,05), bờ mở rộng ra ngoài tuyến giáp (19,2% so với 0,0%, p <

0,05), Halo (-) (92,3% so với 52,0%, p < 0,05), tỉ chiều cao/chiều rộng > 1

(61,5% so với 0,0%, p < 0,05), vi vôi hoá (78,8% so với 0,0%; p < 0,05).

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhân giáp ác tính và lành

tính về tỉ lệ dấu tăng sinh mạch máu trung tâm (61,5% so với 52,0%, p > 0,05).

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhân giáp ác tính và lành tính

về tỉ lệ theo phân độ TIRADS 4 (5,8% so với 24,0%, p < 0,05) và phân độ

TIRADS 5 (94,2% so với 2,0%, p < 0,05).

TIRADS 4 có giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy

5,8%, độ đặc hiệu 76,0%, giá trị dự báo dương tính 20,0%, giá trị dự báo âm

tính 43,7%.

TIRADS 5 có giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy

94,2%, độ đặc hiệu 98,0%, giá trị dự báo dương tính 98,0%, giá trị dự báo âm

tính 94,2%.

3.3. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN BƢỚU GIÁP NHÂN UNG THƢ CỦA SIÊU

ÂM ĐÀN HỒI SỬ DỤNG ĐƠN ĐỘC VÀ PHỐI HỢP VỚI SIÊU ÂM

THƢỜNG QUY

3.3.1. Giá trị chẩn đoán bƣớu giáp nhân ung thƣ của siêu âm đàn hồi

Bảng 3.9: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với thang điểm Rago và các chỉ số

của siêu âm đàn hồi

Biểu hiện Ác tính (n = 52) Lành tính (n = 50) p

Thang điểm Rago

Rago 4 22 (42,3%) 1 (2,0%) < 0,001

Rago 5 21 (40,4%) 0 (0,0%) < 0,001

Rago ≥ 4 43 (82,7%) 1 (2,0%) < 0,001

Chỉ số của siêu âm đàn hồi

Tỉ số đàn hồi 5,27±2,40 2,41±0,87 < 0,001

Vận tốc sóng biến 4,18±0,80 2,60±0,83 < 0,001 dạng (m/s)

Vận tốc mô giáp kế 2,11±0,39 2,08±0,43 0,684 cận (m/s)

Nhận xét:

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhân giáp ác tính và lành

tính về tỉ lệ theo thang điểm Rago 4 (42,3% so với 2,0%, p < 0,05), thang

điểm Rago 5 (40,4% so với 0,0%, p < 0,05), thang điểm Rago ≥ 4 (82,7%

so với 2,0%, p < 0,05).

Thang điểm Rago 4 có giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư với độ

nhạy 42,3 %, độ đặc hiệu 98,0%, giá trị dự báo dương tính 95,7%, giá trị dự

báo âm tính 62,0%.

Thang điểm Rago 5 có giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư với độ

nhạy 40,4 %, độ đặc hiệu 100,0%, giá trị dự báo dương tính 100,0%, giá trị

dự báo âm tính 61,7%.

Thang điểm Rago ≥ 4 có giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư với

độ nhạy 82,7 %, độ đặc hiệu 98,0%, giá trị dự báo dương tính 97,7%, giá trị

dự báo âm tính 84,5%.

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhân giáp ác tính và lành tính

về tỷ số đàn hồi (5,27±2,40 so với 2,41±0,87; p < 0,05) và vận tốc sóng biến

dạng (4,18±0,80 so với 2,60±0,83 m/s; p < 0,05).

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhân giáp ác tính và lành

tính về vận tốc mô giáp kế cận (2,11±0,39 so với 2,08±0,43 m/s; p > 0,05).

Bảng 3.10: Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư theo các chỉ số của siêu âm

đàn hồi

Độ Độ đặc AUC Điểm Chỉ số nhạy hiệu p cắt (KTC 95%) (%) (%)

Tỉ số đàn hồi ≥ 3,92 73,1 98,0 0,93 (0,87-0,97) < 0,001

Vận tốc sóng ≥ 3,1 92,3 80,0 0,92 (0,85-0,96) < 0,001 biến dạng

Vận tốc mô giáp ≥ 2,2 38,5 70,0 0,52 (0,42-0,62) 0,673 kế cận

Nhận xét:

- Tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,92 có giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư

với độ nhạy 73,1% và độ đặc hiệu 98,0%.

- Vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,1 m/s có giá trị dự báo bướu giáp

nhân ung thư với độ nhạy 92,3% và độ đặc hiệu 80,0%.

- Vận tốc mô giáp kế cận không có giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư.

Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC dự báo bướu giáp nhân ung thư theo tỷ số đàn

hồi tại điểm cắt 3,92 với diện tích dưới đường cong (AUC) 0,93 và p < 0,05.

Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC dự báo bướu giáp nhân ung thư theo vận tốc sóng

biến dạng tại điểm cắt 3,1 với diện tích dưới đường cong (AUC) 0,92 và p < 0,05.

Bảng 3.11: Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư theo tỷ số đàn hồi, vận tốc

sóng biến dạng phối hợp với thang điểm Rago

AUC Chỉ số p Điểm cắt (KTC 95%) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

0,59 Tỉ số đàn hồi ≥ 3,7 93,0 45,7 0,362 (0,48 - 0,68)

Rago 3 0,55 ≥ 4,4 100,0 18,5 0,828 Vận tốc sóng biến dạng (0,45 - 0,65)

0,78 Tỉ số đàn hồi ≥ 3,17 100,0 54,4 < 0,001 (0,68 - 0,85)

Rago 4 0,77 ≥ 2,9 100,0 46,8 < 0,001 Vận tốc sóng biến dạng (0,67 - 0,85)

Tỉ số đàn hồi 0,87 ≥ 3,8 95,2 72,8 < 0,001 (0,78 - 0,93)

Rago 5 0,81 ≥ 3,05 100,0 51,9 < 0,001 Vận tốc sóng biến dạng (0,72 - 0,88)

Nhận xét: - Phối hợp thang điểm Rago 4 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,17 có giá trị

dự báo bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 100,0% và độ đặc hiệu 54,4%.

- Phối hợp thang điểm Rago 4 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 2,9 m/s có giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 100,0% và độ đặc hiệu 46,8%.

- Phối hợp thang điểm Rago 5 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,8 có giá trị

dự báo bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 95,2% và độ đặc hiệu 72,8%.

- Phối hợp thang điểm Rago 5 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,05 m/s có giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 100,0% và độ đặc hiệu 51,9%.

- Phối hợp thang điểm Rago 3 và tỉ số đàn hồi, vận tốc sóng biến dạng không

ƠƠ

có giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư.

Biểu đồ 3.6: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,78 phối hợp thang điểm

Rago 4 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,17

Biểu đồ 3.7: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,77 phối hợp thang điểm

Rago 4 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 2,9 m/s.

Biểu đồ 3.8: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,87 phối hợp thang điểm

Rago 5 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,8.

Biểu đồ 3.9: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,81 phối hợp thang điểm

Rago 5 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,05 m/s.

Bảng 3.12: Tổng hợp giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm

đàn hồi

Siêu âm đàn hồi Độ nhạy Độ đặc hiệu

(%) (%)

Thang điểm Rago 4 42,3 98,0

Thang điểm Rago 5 40,4 100,0

Tỉ số đàn hồi (điểm cắt: 3,92) 73,1 98,0

Vận tốc sóng biến dạng (điểm cắt: 3,1 m/s) 92,3 80,0

54,4 Thang điểm Rago 4 + Tỉ số đàn hồi (điểm cắt: 3,17) 100,0

Thang điểm Rago 4 + Vận tốc sóng biến dạng 100,0 46,8 (điểm cắt: 2,9 m/s)

Thang điểm Rago 5 + Tỉ số đàn hồi (điểm cắt: 3,8) 95,2 72,8

Thang điểm Rago 5 + Vận tốc sóng biến dạng 100,0 51,9 (điểm cắt: 3,05 m/s)

Nhận xét:

- Thang điểm Rago 4, Rago 5 có độ đặc hiệu rất cao (98,0-100,0%).

- Tỉ số đàn hồi có độ nhạy khá cao (73,1%) và độ đặc hiệu rất cao

(98,0%).

- Vận tốc sóng biến dạng có độ nhạy rất cao (92,3%) và độ đặc hiệu cao

(80,0%).

- Thang điểm Rago 4 hay Rago 5 phối hợp với tỉ số đàn hồi, vận tốc

sóng biến dạng có độ nhạy rất cao (từ 95,2-100,0%).

3.3.2. Giá trị chẩn đoán bƣớu giáp nhân ung thƣ của phối hợp siêu âm đàn hồi với siêu âm thƣờng qui

Bảng 3.13: Tương quan giữa các chỉ số của siêu âm đàn hồi với phân độ

TIRADS từ 2 đến 5

TIRADS r p

Tỉ số đàn hồi 0,779 < 0,001

Vận tốc sóng biến dạng 0,751 < 0,001

Vận tốc mô giáp kế cận 0,024 0,812

Nhận xét:

- Tỷ số đàn hồi, vận tốc sóng biến dạng tương quan thuận, có ý nghĩa

thống kê với phân độ TIRADS từ 2 đến 5.

- Vận tốc mô giáp kế cận tương quan không có ý nghĩa thống kê với

y = 1,2673x - 1,1988 R² = 0,3759

phân độ TIRADS từ 2 đến 5.

i ồ h n à đ ố s

ỷ T

3 TIRADS

Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa phân độ TIRADS và tỉ số đàn hồi (r = 0,779;

p < 0,05) theo phương trình y = 1,2673x - 1,1988 trong đó x là phân độ

TIRADS và y là tỉ số đàn hồi.

y = 0,7053x + 0,5885 R² = 0,4811

g n ạ d n ế i

b g n ó s c ố t n ậ V

3 TIRADS

Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa giữa phân độ TIRADS và vận tốc sóng biến

dạng (r = 0,751; p < 0,05) theo phương trình y= 0,7053x + 0,5885 trong đó x

là phân độ TIRADS và y là vận tốc sóng biến dạng.

Bảng 3.14: Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư của chỉ số của siêu âm đàn

hồi phối hợp với phân độ TIRADS

Chỉ số p Điểm cắt Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

Tỉ số đàn hồi ≥ 3,92 93,3 43,7 0,216

TIRADS 4 ≥ 3,6 86,7 47,1 0,100 Vận tốc sóng biến dạng

Tỉ số đàn hồi ≥ 3,92 76,0 98,1 < 0,001

TIRADS 5 ≥ 3,43 86,0 88,5 < 0,001 Vận tốc sóng biến dạng AUC (KTC 95%) 0,60 (0,49-0,69) 0,63 (0,53-0,73) 0,93 (0,86-0,97) 0,93 (0,87-0,97)

Nhận xét: - Phối hợp phân độ TIRADS 5 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,92 có giá trị

dự báo bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 76,0% và độ đặc hiệu 98,1%.

- Phối hợp phân độ TIRADS 5 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,43 m/s có giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 86,0% và độ đặc hiệu 88,5%.

- Phối hợp phân độ TIRADS 4 và với tỷ số đàn hồi, vận tốc sóng biến

dạng không có giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư.

Biểu đồ 3.12: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,93 phối hợp TIRADS 5 và

tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,92.

Biểu đồ 3.13: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,93 phối hợp TIRADS 5 và

vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,43 m/s.

Bảng 3.15: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với phối hợp phân độ TIRADS và

thang điểm Rago

Ác tính (n = Lành tính Phối hợp p 52) (n= 50)

TIRADS 5 + Rago 4 22 (42,3%) 0 (0,0%)

< 0,001

TIRADS khác + Rago khác 30 (57,7%) 50 (100,0%)

TIRADS 5 + Rago 5 21 (40,4%) 0 (0,0%)

< 0,001

TIRADS khác + Rago khác 31 (59,6%) 50 (100,0%)

TIRADS 5 + Rago ≥ 4 43 (82,7%) 0 (0,0%)

< 0,001

TIRADS khác + Rago khác 9 (17,3%) 50 (100,0%)

Nhận xét: Có sự khác có ý nghĩa thống kê giữa nhân giáp ác tính và lành

tính về tỉ lệ khi phối hợp giữa phân độ TIRADS 5 với thang điểm Rago 4

(42,3% so với 0,0%; p < 0,05), phân độ TIRADS 5 với thang điểm Rago 5

(40,4% so với 0,0%; p < 0,05), phân độ TIRADS 5 với thang điểm Rago ≥ 4

(82,7% so với 0,0%; p < 0,05).

Phối hợp phân độ TIRADS 5 và thang điểm Rago 4 có giá trị chẩn

đoán bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 42,3%, độ đặc hiệu 100,0%, giá trị

dự báo dương tính 100,0% và giá trị dự báo âm tính 62,5%.

Phối hợp phân độ TIRADS 5 và thang điểm Rago 5 có giá trị chẩn

đoán bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 40,4%, độ đặc hiệu 100,0%, giá trị

dự báo dương tính 100,0%, giá trị dự báo âm tính 61,7%.

Phối hợp phân độ TIRADS 5 và thang điểm Rago ≥ 4 có giá trị chẩn

đoán bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 82,7%, độ đặc hiệu 100,0%, giá trị

dự báo dương tính 100,0%, giá trị dự báo âm tính 84,7%.

Bảng 3.16: Giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của phối hợp phân độ

TIRADS với thang điểm Rago.

Phối hợp Độ đặc hiệu (%) Giá trị dự báo dƣơng tính (%)

TIRADS 5 98,0 98,0

TIRADS 5 + Rago 4 100,0 100,0

TIRADS 5 + Rago 5 100,0 100,0

TIRADS 5 + Rago ≥ 4 100,0 100,0

Nhận xét:

- Phân độ TIRADS 5 có giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư với độ

đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính đều là 98,0%.

- Phối hợp phân độ TIRADS 5 với thang điểm Rago 4, Rago 5, Rago ≥ 4

có giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư với độ đặc hiệu và giá trị dự báo

dương tính đều đạt 100,0%.

Bảng 3.17: Hồi quy logistics của phân độ TIRADS, thang điểm Rago, tỷ số đàn hồi, vận tốc sóng biến dạng trong chẩn

đoán bướu giáp nhân ung thư

Mô hình hồi quy

Mô hình 1a

Mô hình 2 b

Mô hình 3 c

logistics đơn biến

OR hiệu

OR thô

p

chỉnh

p

chỉnh

p

chỉnh

p

(KTC 95%)

Đặc điểm

Rago

2

5,7

3,2

3,1

0,241

0,383

0,029

(1,2 - 27,5)

(0,5 - 23,3)

(0,2 - 41,3)

3

37,8

369,8

2,8

0,582

<0,001

0,007

(41,5 - 3298,5)

(2,7 - 526,6)

(0,1 - 110,3)

4/5

TIRADS 2/3/4

800,3

139

112,4

<0,001

0,002

(80,4 - 7963,1)

(9,8 - 1982,1)

(5,3 - 2367,2)

5

7,5

2,1

3,8

3,1

0,122

0,138

<0,001

0,045

(3,4 - 16,6)

(0,8 - 5,1)

(1,03 - 14,3)

(0,7 - 14,3)

Tỷ số đàn hồi

3,4

11,6

1,5

Vận tốc sóng biến

0,442

0,495

<0,001

0,027

(4,6 - 28,9)

(1,1 - 9,9)

(0,5 - 4,7)

(0,5 - 5)

dạng

Nagelkerke=0,843.

a Hiệu chỉnh bởi thang điểm Rago, tỷ số đàn hồi và vận tốc sóng biến dạng; R2 b Hiệu chỉnh bởi phân độ TIRADS, tỷ số đàn hồi và vận tốc sóng biến dạng; R2 Nagelkerke= 0,903. c Hiệu chỉnh bởi thang điểm Rago, phân độ TIRADS, tỷ số đàn hồi và vận tốc sóng biến dạng; R2

Nagelkerke=0,907.

Nhận xét:

- Trong số thang điểm Rago, tỉ số đàn hồi, vận tốc sóng biến dạng thì thang điểm Rago 4, Rago 5 có giá trị chẩn

đoán bướu giáp nhân ung thư cao nhất.

- Trong số phân độ TIRADS, thang điểm Rago, tỉ số đàn hồi, vận tốc sóng biến dạng thì phân độ TIRADS 5 có giá

trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư cao nhất.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI CỦA TƢỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.1. Tuổi và giới

Tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu chúng tôi 45,9±13,6 thấp hơn so

với: kết quả nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân là 47,6±12,06 [18],

Sebastián-Ochoaa nghiên cứu 658 bệnh nhân BGN ở Tây Ban Nha có tuổi

trung bình 48,6 [94], theo nghiên cứu của Sasson là 51,0 tuổi [93] và cao hơn

theo nghiên cứu của Châu Thị Hiền Trang là 42,5±13,3 tuổi [16]. Nhưng nhìn

chung, độ tuổi mắc bệnh trung bình trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi

không khác biệt nhiều so với các tác giả nêu trên.

Trong kết quả chúng tôi, nhóm tuổi 40-60 chiếm tỉ lệ cao nhất với

53,9%, cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Afifi có nhóm tuổi 40-60

chiếm tỉ lệ cao nhất là 51,2% [19].

Nghiên cứu của Popoveniuc có tỉ nữ/nam là 4/1 [86], của Sasson với

nữ/nam = 3/1 [93], theo Nguyễn Khoa Diệu Vân thì tỉ này là 6/1 [18]. Vũ

Bích Nga và cộng sự (2013) nghiên cứu cho thấy BGN thường gặp ở nữ 90%

các trường hợp, nam giới 10% [10]. Tỉ nữ/nam của chúng tôi là 8,3 có khác so

với các tác giả trên vì cũng tùy thuộc vào số lượng cũng như đối tượng nghiên

cứu, nhưng có đặc điểm chung là BGN gặp ở nữ nhiều hơn nam, phù hợp với

các nghiên cứu trong và ngoài nước.

Hazem và cộng sự (2021) nghiên cứu 72 nhân giáp ở tuổi thanh thiếu

niên cho thấy độ tuổi mắc bệnh từ 11 đến 19 [56].

Kwong cho rằng, tuổi càng lớn tỉ lệ mắc bướu giáp nhân càng tăng [72].

Nghiên cứu chúng tôi có tuổi mắc bệnh từ 15 đến 75, cũng phù hợp độ

tuổi có thể mắc khi so với nhận định và nghiên cứu nêu trên.

Ngoài ra, liên quan đến tuổi và giới còn có một số nhận đinh và nghiên cứu sau:

Bomeli (2010), BGN ở những người dưới 20 tuổi hoặc trên 70 tuổi, giới

tính nam có nguy cơ ác tính cao hơn [26].

Theo Wémeau và cộng sự (2011), nam giới và người dưới 20 tuổi hoặc

trên 60 tuổi có nguy cơ mắc ung thư giáp cao gấp hai lần [105].

Xie và cộng sự (2016) cho rằng, yếu tố nguy cơ nên quan tâm là tuổi

dưới 20 hay trên 60 [111].

Witczak và cộng sự (2016) nghiên cứu 536 bệnh nhân BGN (nữ 84%). Yếu

tố dự báo độc lập về độ ác tính trong tiêu chuẩn đầy đủ là giới tính nam (OR:

3.45, CI 95%: 1.33-8.92, p = 0.01) [107].

Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu của chúng tôi có bệnh nhân là nam giới, tuổi

> 60, tuổi > 70 hay tuổi < 20 có số lượng còn ít nên chưa làm sáng tỏ các

nhận định và nghiên cứu trên.

4.1.2. Huyết áp và nhịp tim trƣớc phẫu thuật

Số bệnh nhân có biến đổi về huyết áp và nhịp tim chiếm tỉ lệ thấp. Chỉ

có 4,9% bệnh nhân có tăng huyết áp và 2,9% bệnh nhân có nhịp tim nhanh.

Huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình cũng như nhịp tim trung bình

trong giới hạn bình thường. Tăng huyết áp và nhịp tim nhanh gặp với tỉ lệ

thấp có thể do có ít bệnh nhân tăng nồng độ hormon TG hay giảm nồng độ

TSH gây ra các biểu hiện tim mạch trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Một đặc điểm nữa đó là biến đổi huyết áp và nhịp tim không nặng nề

với tăng huyết áp không kịch phát và nhịp tim không có rối loạn ở mức độ

nặng như cuồng nhĩ hay rung thất.

4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG (SINH HÓA,

MIỄN DỊCH) SIÊU ÂM THƢỜNG QUI, SIÊU ÂM ĐÀN HỒI VÀ KẾT

QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH Ở BỆNH NHÂN BƢỚU GIÁP NHÂN CÓ CHỈ

ĐỊNH VÀ ĐƢỢC PHẪU THUẬT

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa, miễn dịch

4.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng

Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, triệu chứng có thể có khi nhân

giáp hoặc TG lớn gồm cảm giác tắc nghẽn, nuốt khó hoặc nuốt nghẹn, khó

thở... Các triệu chứng xuất hiện tùy thuộc vào kích thước và vị trí của nhân

giáp. Cảm giác tắc nghẽn có thể do nhân giáp có kích thước > 3 cm và gần khí

quản (nhân ở eo). Nuốt khó biểu hiện ở 67% bệnh nhân. Nếu nhân nằm ở thùy

trái và lớn ra phía sau có thể gây chèn ép bên ngoài thực quản [45].

Thông thường, ung thư giáp là một nhân không đau. Tăng trưởng nhanh

chóng gần đây của một nhân giáp có thể do ung thư xâm lấn và liên quan đến

đau [105].

Khàn giọng là biểu hiện của ung thư giáp xâm lấn vào dây thần kinh

thanh quản [109].

Bệnh nhân bướu giáp nhân thường không hoặc có rất ít triệu chứng.

Nhân giáp thường được phát hiện tình cờ qua thăm khám hoặc thăm dò hình

ảnh vùng cổ. Một số triệu chứng ít gặp như cảm giác nghẹn, đau vùng cổ, khó

nuốt hoặc khàn tiếng [11].

Hầu hết bệnh nhân bướu đa nhân không có triệu chứng. Ở một vài bệnh

nhân, bướu có thể gây chèn ép và cần điều trị [17].

Kết quả nghiên cứu chúng tôi về đặc điểm lâm sàng: nuốt khó thường

gặp nhất (36,3%), đau tại nhân giáp ít gặp nhất (4,9%).

Afifi và cộng sự (2016): Dấu hiệu chủ yếu là vùng cổ lớn không đau

(52%), biểu hiện chèn ép (18%), khàn giọng (4%) và nhiễm độc giáp (4%),

22% không triệu chứng và các nhân giáp được phát hiện tình cờ [19].

Vũ Bích Nga và cộng sự (2013) với 339 bệnh nhân cho thấy, triệu chứng

lâm sàng rất nghèo nàn và chiếm tỷ lệ rất thấp: nuốt vướng (5,3%), hạch cổ

(1,5%), đau (0,9%), khó thở (0,9%), khàn giọng (0,2%) [10].

Nguyễn Khoa Diệu Vân và cộng sự (2015) nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, siêu âm, siêu âm-FNA, mô bệnh học (nếu kết quả FNA ác tính) 150

bệnh nhân nhận thấy: không có triệu chứng chiếm nhiều nhất 51,3% [18].

Nghiên cứu của Lê Huy Cường và cộng sự (2016) với 62 bệnh nhân

trước phẫu thuật BGN ghi nhận các triệu chứng bao gồm: nuốt vướng 77,4%;

khó thở 33,8%; khàn giọng 0,0% [5].

Nhìn chung, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân BGN rất ít trừ khi

BGN lớn gây chèn ép hay BGN ác tính gây xâm lấn vào các cơ quan lân cận.

Ngoài ra, cũng có một số bệnh nhân phát hiện BGN khi khám sức khỏe định

kỳ hay siêu âm kiểm tra TG.

Nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bướu giáp nhân có dấu hiệu, triệu

chứng lâm sàng chiếm tỉ lệ tương đối thấp phù hợp với các nghiên cứu nêu

trên nhưng đặc điểm và tỉ lệ này khác với các tác giả kể trên là do số lượng và

đối tượng chọn nghiên cứu.

4.2.1.2. Biến đổi chỉ số sinh hóa

Trong 102 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi xét nghiệm FT4, TSH ngẫu

nhiên 99 bệnh nhân.

FT4 huyết thanh

Về mặt lâm sàng, FT4 tăng hay FT4 giảm có thể biểu hiện triệu chứng

cường giáp hay suy giáp. Mẫu nghiên cứu chúng tôi có tỉ lệ FT4 gần như là

bình thường (98%). Điều này có nghĩa là biểu hiện bình giáp là chủ yếu, phù

hợp với các nhận định sau:

Phần lớn bệnh nhân có nhân giáp lành tính hoặc ác tính là bình giáp [101].

Trong bướu giáp đa nhân, hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, một

vài bệnh nhân có cường giáp [17].

Một số rất ít bệnh nhân có triệu chứng của suy hay cường giáp [109].

TSH huyết thanh

Mẫu nghiên cứu chúng tôi có tỉ lệ TSH tăng (1%), giảm (3%) đều rất

thấp và thấp hơn so với nghiên cứu của Golbert và cộng sự (2017) với 615

bệnh nhân BGN có TSH tăng 2,8-10,9% và giảm 2,1-5,5% [52]. Nhưng nhìn

chung, cả 2 nghiên cứu có TSH tăng và giảm đều có tỉ lệ thấp.

4.2.1.3. Biến đổi chỉ số miễn dịch

Trong 102 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi xét nghiệm Tg, Anti Tg ngẫu

nhiên 92 bệnh nhân.

Thyroglobulin huyết thanh

Tg là một phân tử glycoprotein được tổng hợp bởi các tế bào nang giáp

và được lưu trữ dưới dạng chất keo trong các nang giáp, được iod hóa và thoái

hóa thành thyroxine và triiodothyronine [61].

Trong các nang giáp, Tg được tìm thấy với nồng độ cao nhưng cũng có

thể xuất hiện trong huyết thanh của hầu hết người bình thường. Nồng độ Tg

trong máu tăng cao có thể được tìm thấy cả trong viêm tuyến giáp hoặc cường

giáp và trong ung thư biểu mô TG thể nhú hoặc thể nang [58].

Mẫu của chúng tôi có Tg tăng chiếm 22,8%, cao hơn so với nghiên cứu

của Nguyễn Thế Thành có tỉ lệ Tg tăng 6,3% [13].

Anti Thyroglobulin huyết thanh

Anti Tg là chất chỉ điểm thông thường cho khả năng tự miễn của TG

[63]. Anti Tg có thể được phát hiện trong các trường hợp mắc bệnh

Hashimoto, bệnh Graves, 20% bệnh nhân ung thư biểu mô TG và 10% dân số

bình thường không mắc bệnh TG [61]. Tuy nhiên, Anti Tg được tìm thấy

thường xuyên hơn trong ung thư giáp biệt hóa [63].

Mẫu của chúng tôi có Anti Tg tăng chiếm 19,6%, cao hơn so với nghiên

cứu của Nguyễn Thế Thành có Anti Tg tăng là 8,3% [13].

4.2.2. Hình ảnh siêu âm thƣờng quy

Siêu âm thường quy là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để

đánh giá nhân giáp. Đồng thời, siêu âm cũng giúp hướng dẫn để FNA và các

quá trình can thiệp điều trị.

Trong nghiên cứu này, sau khi đo kích thước TG chúng tôi tiến hành mô

tả các đặc điểm của nhân giáp và phân loại nguy cơ nhân giáp dựa vào ACR-

TIRADS 2017.

Thể tích tuyến giáp

Theo Chaudhary (2013) và cộng sự: thể tích TG bình thường (không bao

gồm eo) là 10-15 cm3 đối với nữ và 12-18 cm3 đối với nam [32].

Nghiên cứu chúng tôi: nữ chủ yếu (nữ/nam= 8,3), hai nhóm thể tích

chiếm tỉ lệ cao là < 10 cm3 (44,1%), 10-18 cm3 (37,3%) và thể tích trung bình TG là 13,1 ± 7,4 cm3. Như vậy, so với thể tích TG bình thường theo

Chaudhary, mẫu của chúng tôi cho thấy sự xuất hiện của nhân giáp ít ảnh

hưởng đến thể tích TG (gây lớn TG), trừ 1 số ít trường hợp nhân phát triển

quá lớn hay có 1 số ít nhân giáp phát triến ra ngoài TG làm tăng thể tích TG (> 18 cm3 chiếm 18,6%).

Vị trí của nhân giáp

Nhân giáp được lựa chọn cho nghiên cứu là một nhân giáp có đặc điểm

siêu âm nghi ngờ ác tính nhất và kết quả là nhân giáp nằm ở thùy phải nhiều hơn

so với thùy trái và một ít ở eo giáp. Điều này cho thấy nhân giáp nghi ngờ nhất

có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào trên tuyến giáp, còn vị trí của nhân giáp có liên

quan đến bệnh lý thì chưa có cơ sở để xác định.

Độ hồi âm của nhân giáp

Nhân giảm âm và rất giảm âm có nguy cơ ác tính cao hơn so với nhân

tăng âm và đồng âm. Mẫu của chúng tôi: nhân giảm âm có tỉ lệ cao hơn so với

nghiên cứu của Kwak, Moon nhưng tỉ lệ nhân rất giảm âm thì thấp hơn:

Bảng 4.1: So sánh độ hồi âm của nhân giáp

Chúng tôi, Độ hồi âm của nhân Kwak (n=1658) Moon (n = 703)

[70] [80] giáp n = 102

Đồng âm và tăng âm 54,3% 28,9% 35,3%

Giảm âm 40,8% 61,6% 62,7%

Rất giảm âm 4,9% 9,5% 2,0%

Dấu Halo (vòng giảm âm quanh nhân)

Vòng giảm âm quanh nhân được gây ra bởi vỏ nang của nhân hoặc là do

nhu mô tuyến giáp kế cận bị đè nén [41]. Thông thường, các tổn thương thể

hiện một vòng giảm âm mỏng, xung quanh toàn bộ tổn thương hầu như là

lành tính. Nghiên cứu chúng tôi chọn nhân Halo (+) khi nhân đó có vòng với

đặc điểm như vừa nêu. Kết quả ghi nhận, nhân giáp có Halo (-) là chủ yếu với

tỉ lệ 72,5%.

Đƣờng bờ của nhân giáp

Nhân giáp bờ không đều có nguy cơ ác tính cao hơn so với nhân giáp bờ đều

và tỉ lệ nhân giáp bờ không đều trong mẫu nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với

nghiên cứu của Kwak J.Y. có tỉ lệ là 19,8% [70].

Tỉ đƣờng kính trƣớc sau/đƣờng kính ngang

Trong thực hành siêu âm, người làm siêu âm hay dùng thuật ngữ “chiều

cao” đại diện cho đường kính trước sau và “chiều rộng” đại diện cho đường

kính ngang.

Theo nhiều nghiên cứu, chiều cao hơn chiều rộng rất đặc hiệu để phân

biệt tổn thương ác tính-lành tính và cũng là một dấu hiệu nghi ngờ ác tính cao

trong phân loại TIRADS. Tổn thương ác tính có đặc điểm phát triển băng

ngang qua mặt phẳng nhu mô giáp bình thường (nên chiều cao lớn hơn).

Trong khi tổn thương lành tính có đặc điểm phát triển song song với mặt

phẳng nhu mô giáp bình thường (nên chiều rộng lớn hơn).

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi: Nhân giáp có chiều cao lớn hơn chiều

rộng chiếm tỉ lệ khá cao 31,4% và cao hơn so với nghiên cứu của Kwak (1383

nhân lành và 275 nhân ác tính) với tỉ lệ 11,9% [70] nhưng thấp hơn so với

Moon (217 nhân lành và 486 nhân ác tính) 35,1% [80]. Điều này được giải

thích là do tỉ lệ nhân giáp ác tính trong các mẫu nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao

thấp khác nhau so với 2 tác giả trên.

Dấu vôi hóa của nhân giáp

Vi vôi hóa do lắng đọng calci trong các tế bào chết, đây là đặc điểm đặc

trưng của ung thư giáp thể nhú. Trong khi đó, vôi hóa lớn được thấy trong các

nhân lành tính, có thể xảy ra sau xuất huyết và các xơ hóa trong nhân [41].

Trong nghiên cứu chúng tôi, nhân giáp vi vôi hóa có tỉ lệ khá cao và

cao hơn khi so sánh với một số nghiên cứu khác:

Bảng 4.2: So sánh dấu vôi hóa của nhân giáp

Dấu vôi hóa của nhân giáp Moon [80] Đậu Thị Mỹ Hạnh [6] Chúng tôi

Vi vôi hóa 15,1% 11,1% 40,2%

Vôi hóa lớn 13,6% 15,9% 14,7%

Vôi hóa ngoại vi 2,6% 0% 1%

Không vôi hóa 68,7% 73,0% 50%

Dấu tăng sinh mạch của nhân giáp

Trong quá trình phát triển, các khối u tạo ra các chất có tác dụng kích

thích hiện tượng tăng sinh mạch máu nhằm đảm bảo luôn được cung cấp

dưỡng chất đầy đủ. Các khối u ác tính, trong suốt quá trình tồn tại, chúng sản

sinh ra chất kích thích tân sinh mạch máu bất thường (thành mạch không có

lớp cơ, lòng mạch rộng, trở kháng thấp,...) giúp lưu lượng máu đến khối u

nhiều hơn bình thường, cung cấp đủ dưỡng chất để tăng trưởng và phát triển

nhanh chóng, đặc biệt là lúc di căn. Qua khảo sát dấu tăng sinh mạch máu của

nhân giáp trong mẫu nghiên cứu nhận thấy, nhân giáp tăng sinh mạch máu

trung tâm (hoặc trung tâm và ngoại vi), chiếm tỉ lệ cao nhất 56,9%.

Phân độ nhân giáp theo ACR-TIRADS 2017

Dựa vào các đặc điểm siêu âm, ACR-TIRADS 2017 được phân thành

các loại: lành tính và các mức độ nghi ngờ đối với bệnh lý ác tính. Điểm số

được cho đối với tất cả các đặc điểm siêu âm trong một nhân, với mỗi đặc

điểm nghi ngờ sẽ được cộng thêm điểm. Tổng điểm xác định mức TIRADS

của nhân, nằm trong khoảng từ 1 (lành tính) đến 5 (nghi ngờ ác tính cao).

Đánh giá nhân giáp theo ACR-TIRADS 2017, mẫu nghiên cứu chúng tôi

có phân độ TIRADS 5 chiếm tỉ lệ cao nhất (49%).

4.2.3. Thang điểm Rago và chỉ số của siêu âm đàn hồi

Các nghiên cứu từ rất lâu đã cho thấy, mô lành tính thường mềm hơn mô

ung thư. Về nguyên lý, mô bình thường (mềm) sẽ bị dời chỗ nhiều và biến

dạng nhiều, mô bệnh lý (cứng hơn) ít bị dời chỗ hơn và biến dạng ít hơn.

Siêu âm đàn hồi là một kỹ thuật mới đầy hứa hẹn trong đánh giá nhân

giáp, cho phép "sờ ảo" nhân giáp không sờ thấy được. Siêu âm đàn hồi thu

thập thông tin về độ cứng của mô mà không xâm lấn.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi Dựa vào siêu âm đàn hồi mức biến

dạng (SE) để đánh giá: (1) Độ cứng của nhân giáp theo thang điểm đàn hồi 5

mức của Rago; (2) Tỉ số đàn hồi giữa độ đàn hồi của mô giáp bình thường và

độ đàn hồi của nhân giáp; Dựa vào siêu âm đàn hồi sóng biến dạng 2 chiều

(2D-shear wave) để (3) Đánh giá độ cứng của nhân giáp (4) Đánh giá độ cứng

của mô giáp kế cận nhân được thể hiện bởi vận tốc sóng biến dạng (m/s).

Thang điểm đàn hồi theo Rago (thang điểm Rago)

Mẫu chúng tôi có thang điểm Rago 4 + Rago 5 chiếm tỉ lệ khá cao

(43,1%) và cao hơn so với nghiên cứu của Afifi và cộng sự (32%) [19]. Điều

này được giải thích do tỉ lệ nhân giáp ác tính trong mẫu của chúng tôi cao hơn

so với mẫu nghiên cứu của Afifi và cộng sự.

Tỉ số đàn hồi (SR)

SR > 3,5 trong mẫu chúng tôi chiếm 48,0%, cao hơn SR > 3,5 trong nghiên

cứu của Bùi Đặng Phương Chi (39,3%) [4], do tỉ lệ nhân giáp ác tính trong mẫu

chúng tôi cao hơn và SR là chỉ số đánh giá độ cứng của nhân giáp.

SR trung bình trong mẫu của chúng tôi đo được là 3,87±2,31, so sánh

với các nghiên cứu khác:

Bảng 4.3: So sánh giá trị của tỉ số đàn hồi

Tỉ lệ (%) Tỉ số đàn hồi trung Tác giả bình Ác Lành

Lobna A. M. Habib [75] 1,23±0,62 36,1 63,9

Phạm Thị Diệu Hương [8] 2,51±1,18 16,7 83,3

Bùi Đặng Phương Chi [4] 3,13±0,75 43,8 56,2

Chúng tôi 3,87±2,31 51,0 49,0

SR trung bình của chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác nêu trên do

tỉ lệ nhân giáp ác tính của chúng tôi cao hơn và tỉ số đàn hồi là chỉ số đánh giá

độ cứng của nhân giáp.

Vận tốc sóng biến dạng

Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (SWE) là một kỹ thuật mới, đầy hứa hẹn

nhưng vẫn chưa được phổ biến rộng và được cho là khách quan, đáng tin cậy

và có thể tái tạo hơn các kỹ thuật đàn hồi cũ. Các báo cáo trước đây đã gợi ý

rằng SWE có thể thêm một phương diện mới để đánh giá nhân giáp. Cho đến

nay, một số nghiên cứu đã báo cáo hiệu quả chẩn đoán của SWE trong phân

biệt các nhân giáp lành và ác tính.

Kết quả chúng tôi có vận tốc sóng biến dạng (của nhân giáp) là

3,41±1,14 m/s, tương tự như kết quả nghiên cứu của Liu và cộng sự với 313

nhân giáp (194 nhân ác tính và 119 nhân lành tính) có vận tốc sóng biến dạng

3,37±0,74 m/s (34,1±16,5 kPa) [74].

Vận tốc mô giáp kế cận

Vận tốc mô giáp kế cận tức là vận tốc sóng biến dạng của mô giáp kế

cận nhân. Thông qua vận tốc này đánh giá độ cứng của mô giáp kế cận và

chúng tôi đo được vận tốc mô giáp kế cận là 2,1±0,41 m/s và so sánh giá trị

này với mô giáp bình thường của một số nghiên cứu:

Bảng 4.4: Vận tốc sóng biến dạng của mô giáp bình thường

Vận tốc của mô giáp bình thƣờng Tác giả

2,30±1,60 m/s (15,9±7,60 Kpa) Sebag [44]

1,91±1,01 m/s (10,97±3,10 Kpa) Arda [44]

2,79±1,90 m/s (23,4±10,80 Kpa) Kim [44]

Dietrich [41] 2,02±1,26 m/s (12,30±4,80 Kpa)

Qua bảng vừa nêu cho thấy, mô giáp kế cận trong mẫu chúng tôi (vận

tốc 2,10±0,41 m/s) có thể mềm hơn (vận tốc nhỏ hơn) hay cứng hơn (vận tốc

lớn hơn) so với nhu mô giáp bình thường theo các nghiên cứu vừa nêu.

4.2.4. Giải phẫu bệnh của bƣớu giáp nhân

Afifi và cộng sự (2016) nghiên cứu 50 bệnh nhân BGN và kết quả mô

bệnh học như sau: nhân lành tính 58% gồm nhân tăng sản 40%, viêm giáp bán

cấp 6%, u tuyến dạng nang 6%, viêm giáp Hashimoto 6% và nhân ác tính

42% gồm ung thư biểu mô thể nhú 24%, ung thư biểu mô thể nang 12%, ung

thư biểu mô thể tủy 6% [19].

Lobna và cộng sự (2016) nghiên cứu 36 bệnh nhân BGN qua siêu âm-FNA

có kết quả như sau: ác tính chiếm 36,1% gồm 92,3% thể nhú; 7,7% không biệt

hóa. Lành tính chiếm 63,9% gồm 39,1% đa nhân; 30,4% u tuyến; 17,4% nhân

tăng sản; 8,7% nang keo; 4,3% thâm nhiễm lympho [75].

Vũ Bích Nga và cộng sự (2013) nghiên cứu 339 bệnh nhân BGN, qua

siêu âm-FNA ghi nhận đa phần là lành tính 90,6%. Lành tính gồm bướu giáp

keo 50,7%; u tuyến 34,5%; viêm TG bán cấp 1,2%; viêm TG Hashimoto

2,1%; u tuyến tuyến cận giáp 0,9%; viêm TG mủ 0,3%; không rõ tổn thương

0,9%. Ác tính gồm 100% là UTTGTN [10].

Kết quả chúng tôi có nhóm ác tính nhiều hơn nhóm lành tính và chiếm tỉ

lệ cao hơn nhiều so với các tác giả nêu trên cũng như trong y văn thế giới (tỉ

lệ ung thư TG chiếm 5-15% [42], [74] vì nghiên cứu chúng tôi loại trừ nhân

giáp có tổn thương hoàn toàn là nang (tổn thương lành tính) và chọn bệnh

nhân có chỉ định và được phẫu thuật.

Ngoài ra, mẫu chúng tôi có UTTGTN chiếm tỉ lệ 100% trong nhóm ác

tính, tương tự với nghiên cứu của Vũ Bích Nga [10] và cũng phù hợp với y

văn trên thế giới là UTTGTN chiếm tỉ lệ cao nhất trong ung thư giáp.

Nhóm lành tính trong nghiên cứu của chúng tôi có u tuyến chiếm tỉ lệ

cao nhất khác so với các tác giả nêu trên là nhân tăng sản, bướu keo, đa nhân

chiếm tỉ lệ cao nhất.

4.2.5. So sánh kết quả giải phẫu bệnh với đặc điểm lâm sàng, miễn dịch,

đặc điểm siêu âm thƣờng quy, phân độ TIRADS

4.2.5.1. So sánh kết quả giải phẫu bệnh với đặc điểm lâm sàng

Bomeli và cộng sự (2010), giá trị dự báo dương tính 100% cho một nhân

giáp ác tính khi khám thực thể là hạch bạch huyết vùng cổ (> 1cm) và liệt dây

thanh âm [26].

Dietrich và cộng sự (2011): ung thư giáp di căn đầu tiên đến các hạch

vùng cổ [41].

Popoveniuc (2012), hạch bạch huyết vùng cổ lớn phải đánh giá kịp thời

vì đây là đặc điểm nguy cơ ác tính [86].

Gökdoğan và cộng sự (2016) ghi nhận, khàn giọng là biểu hiện bất

thường của u lympho TG nguyên phát thâm nhiễm thanh quản [51].

Xie và cộng sự (2016), các triệu chứng lâm sàng gợi ý ác tính gồm tiền

sử nhân giáp lớn nhanh, liệt dây thanh âm, lớn hạch vùng [111].

Wong và cộng sự (2018): tăng trưởng nhanh chóng gần đây của nhân

giáp có thể do ung thư xâm lấm liên quan đến đau. Khàn giọng là biểu hiện

của ung thư xâm lấn vào thần kinh thanh quản [109].

Theo Nguyễn Hải Thủy (2000), các dấu hiệu gợi ý ác tính là nhân giáp

lớn nhanh, liệt dây thần kinh quặt ngược. Hạch cổ có khi là triệu chứng để

phát hiện và hạch cổ là biểu hiện đầu tiên, đơn độc của ung thư giáp ở trẻ em

và người trẻ tuổi [15].

Đỗ Trung Quân (2016): nhân giáp to dần lên trong vài tuần hoặc vài

tháng là dấu hiệu gợi ý có thể ác tính. Những trường hợp có một nhân tiến

triển nhanh và đau thì cần lưu ý khả năng ung thư giáp thoái triển hoặc u

lympho giáp [11].

Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nhận định trên về triệu chứng

bướu giáp lớn nhanh, khàn giọng, hạch cổ lớn đối với nhân giáp ác tính.

4.2.5.2. So sánh kết quả giải phẫu bệnh với miễn dịch

Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Thế Thành

(2019) với 48 bệnh nhân siêu âm nghi ngờ ung thư giáp: Các xét nghiệm Tg,

Anti Tg chưa có giá trị trong việc chỉ điểm ung thư giáp vì thế chẩn đoán ung

thư giáp vẫn dựa trên FNA những bệnh nhân có siêu âm nghi ngờ [13]. Đồng

thời, kết quả chúng tôi cũng phù hợp với nhận định về Tg, Anti Tg như sau:

Đỗ Trung Quân: xét nghiệm Anti Tg chỉ nên làm ở những bệnh nhân có

triệu chứng lâm sàng và siêu âm gợi ý viêm TG mạn xâm nhập lympho bào.

Không có chỉ định xét nghiệm Tg trong trường hợp nhân giáp [11].

Theo Nguyễn Hải Thủy, Tg tăng là dấu hiệu quan trọng trong UTTGBH

nhưng có thể tăng trong u tuyến. Xét nghiệm Tg có giá trị để theo dõi sau

phẫu thuật và xạ trị cũng như đánh giá di căn tái phát [15].

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã nêu lên vai trò của Tg và Anti Tg tăng

để dự báo cho nhân giáp ác tính nhưng vẫn chưa khẳng định rõ giá trị chẩn

đoán của Tg và Anti Tg vì liên quan đến tính chắc chắn của chẩn đoán, Se

thấp, tính hiệu quả/chi phí… Hầu hết các tác giả đều không khuyến cáo xét

nghiệm Tg, Anti Tg thường qui trước phẫu thuật và xem Tg, Anti Tg như là

xét nghiệm hỗ trợ cho một số trường hợp để chẩn đoán:

Hosseini và cộng sự (2016) khảo sát 405 bệnh nhân, được định lượng

Anti Tg trước phẫu thuật. Se, Sp, PPV và NPV của TgAb ≥ 30 IU/ml đối với

bệnh lý ác tính TG lần lượt là 16,04%, 90,67%, 65,38% và 49,58%. Bệnh

nhân có Anti Tg trước phẫu thuật ≥ 30 IU/ml có tỷ lệ ác tính cao hơn so với

bệnh nhân có Anti Tg < 30 IU/ml [57].

Marrero và cộng sự (2016), xét nghiệm Tg trong dịch rửa FNA có sự

khác biệt đáng kể về nồng độ Tg của nhân giáp ác tính và lành tính (p <

0,001), Se 84,6% và Sp 37,0% [77].

Indrasena (2017): xét nghiệm Tg để sàng lọc và chẩn đoán UTTGBH là

ít có giá trị vì cả nhân lành và ác tính đều tiết ra Tg. Tg tăng cao có thể được

thấy trong bệnh Graves, viêm TG, ung thư TG. Hơn nữa, một nhóm nhỏ bệnh

nhân ung thư giáp (12%) có mức Tg thấp hoặc bình thường thấp trái ngược

với một nhóm nhỏ có nồng độ Tg rất cao (> 1000 ng/ mL) [61].

Jo và cộng sự (2018) nghiên cứu 2.562 bệnh nhân được làm FNA, tế bào

học nghi ngờ được phát hiện nhiều hơn ở bệnh nhân dương tính với Anti Tg

so với không dương tính với Anti Tg (9,4% so với 5,7%) [63].

Prpić và cộng sự (2018), hiện tại ATA không khuyến cáo định lượng Tg

và Anti Tg huyết thanh thường qui trước phẫu thuật. Trong khi đó, nghiên

cứu Epic gần đây nhất đã chứng minh mối liên quan chặt chẻ giữa nguy cơ

ung thư TG và nồng độ Tg trong máu nhưng không ủng hộ việc định lượng

Tg huyết thanh để sàng lọc và phát hiện sớm UTTGBH. Ngoài ra, phần lớn

bệnh nhân UTTGBH cho thấy Tg tăng cao trước phẫu thuật nhưng vai trò dự

đoán chưa được nêu rõ ràng [87].

Hasukić và cộng sự (2018) ghi nhận nồng độ Anti Tg trung bình nhóm

nhân giáp lành tính là 14,3 IU/mL và nhóm nhân giáp ác tính là 42,9 IU/mL. Giá

trị Anti Tg cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có nhân giáp ác tính (p = 0,02).

Anti Tg > 35 IU/mL với Se 56% và Sp 78% được coi là giá trị giới hạn để dự

đoán nhân giáp ác tính. Định lượng Anti Tg trước phẫu thuật kết hợp với các

yếu tố nguy cơ khác có thể hỗ trợ chẩn đoán ở những bệnh nhân tế bào học

không xác định [55].

Jia và cộng sự (2020): dựa trên kết quả xét nghiệm Anti Tg trước phẫu

thuật, bệnh nhân được chia thành nhóm Anti Tg(-) (< 60 IU/mL) và nhóm

Anti Tg(+) (≥ 60 IU/mL). Tỷ lệ UTTGTN ở bệnh nhân Anti Tg(+) cao hơn

đáng kể so với bệnh nhân Anti Tg(-). Phân tích hồi quy cho thấy nguy cơ ác

tính UTTGTN cao hơn ở những bệnh nhân Anti Tg(+). Mức Anti Tg trước

phẫu thuật ≥ 60 IU/mL có thể liên quan đến nguy cơ UTTGTN cao hơn [62].

Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi chưa tìm thấy được vai trò chẩn đoán

của Tg tăng, Anti Tg tăng để phân biệt nhân giáp lành tính và ác tính.

4.2.5.3. So sánh kết quả giải phẫu bệnh với các đặc điểm siêu âm thƣờng qui

Theo Anil và cộng sự (2011): Các dấu hiệu nhân giảm âm, bờ không

đều, bờ mở rộng ra ngoài TG, Halo (-), chiều cao hơn rộng, vi vôi hóa là

những đặc điểm siêu âm đặc hiệu cho bệnh lý ác tính. Mô bệnh học cho thấy,

mở rộng ra ngoài TG được thấy ở hơn 1/3 trường hợp ung thư giáp. Mở rộng

ra ngoài TG là một yếu tố nguy cơ chính cho cả di căn hạch và di căn xa [21].

Dietrich và cộng sự (2011), sự hiện diện vòng giảm âm gợi ý lành tính

của nhân giáp, một Halo (+) khả năng lành tính gấp 12 lần so với ác tính [41].

Anil và cộng sự (2011): Một Halo (+) có độ đặc hiệu cho lành tính lên

đến 95%. Ngay cả Halo (+) không hoàn toàn (vòng giảm âm không hoàn toàn),

có khả năng lành tính gấp 4 lần [21].

Moon (2012) nghiên cứu 703 nhân giáp trong 676 bệnh nhân, các đặc

điểm siêu âm nghi ngờ ác tính gồm nhân giảm âm, chiều cao lớn hơn chiều

rộng và vi vôi hóa. Khi nhân có một hoặc nhiều đặc điểm nghi ngờ ác tính

này được đánh giá là nhân giáp "nghi ngờ". Khi nhân giáp không có đặc điểm

nghi ngờ này được đánh giá là “có thể lành tính” [80].

Remonti (2015) phân tích 52 nghiên cứu với 12.786 nhân giáp cho thấy:

Các dấu hiệu như bờ không đều, vi vôi hóa và chiều cao hơn chiều rộng có Sp

lần lượt là 83,1%; 87,8% và 96,6% cho bệnh lý ác tính [89].

Solanki và cộng sự (2016) với 71 bệnh nhân, các nhân giáp có Halo (+)

hầu như là lành tính với PPV 90,91%, Sp 84,62% và rất đặc hiệu cho hầu hết

bướu giáp keo [97].

Witczak và cộng sự (2016) nghiên cứu 536 bệnh nhân: Các yếu tố dự

báo độ ác tính là vi vôi hóa (OR: 6.32, CI 95%: 2.82-14.1, p < 0.001) và bờ

không đều (OR: 5.45, CI 95%: 1.61-18.6, p = 0.006) [107].

Liu và cộng sự (2017) với 313 nhân giáp trong 227 bệnh nhân cho thấy:

Các nhân giáp rất giảm âm, bờ không đều, hình dạng cao hơn rộng và vi vôi

hóa là các dấu hiệu nghi ngờ ác tính [74].

Tessler (2017) cho rằng: Mở rộng ra ngoài tuyến giáp là đặc trưng bởi

xâm lấn vào mô liền kề và/hoặc cấu trúc mạch máu, là một dấu hiệu có độ tin

cậy cao về ác tính và là một dấu hiệu tiên lượng không tốt [102].

Okasha và cộng sự (2020) với 409 bệnh nhân gồm 22 nhân giáp ác tính

và 387 nhân giáp lành tính cho thấy, có sự khác biệt thống kê giữa nhân ác

tính và lành tính về độ hồi âm, đường bờ, tỷ chiều cao/chiều rộng, sự hiện

diện của vi vôi hóa và không có dấu Halo (p < 0,001) [83].

Nguyễn Khoa Diệu Vân và cộng sự (2015) nghiên cứu 150 bệnh nhân,

phối hợp các đặc điểm trên siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh: có 1 dấu hiệu

nhân giảm âm thì 10% là ác tính; có 2 dấu hiệu nhân giảm âm, bờ không rõ

thì 25% là ác tính; có 3 dấu hiệu nhân giảm âm, bờ không rõ, vi vôi hóa thì

100% là ác tính [18].

Nguyễn Thị Thu Thảo và cộng sự (2017) với 170 bệnh nhân nhân giáp

qua siêu âm ghi nhận: 4 dấu hiệu nghi ngờ ác tính cao gồm bờ không đều, vi

vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiều rộng, rất giảm âm có Se và Sp lần lượt là

70% và 93%, 35% và 91%, 58% và 82%, 50% và 79% [14].

Phạm Thị Diệu Hương và cộng sự (2017) khảo sát 72 bệnh nhân BGN.

Các dấu hiệu nghi ngờ ung thư gồm đường bờ không đều (50%), chiều cao >

chiều rộng (11,1%), vi vôi hóa (13,9%) [8].

Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nhận định và kết quả nghiên cứu

nêu trên.

Ngoài ra, kết quả của chúng tôi ghi nhận, không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa nhân giáp ác tính và lành tính về tăng sinh mạch máu

trung tâm là phù hợp với các nhận định và nghiên cứu gần đây:

Khadra và cộng sự (2016) nghiên cứu 4154 nhân giáp gồm 1419 (34%)

nhân ác tính trong đó 33% nhân ác tính không có mạch máu, trong khi 17%

có mạch máu ngoại vi và 50% có mạch máu trong nhân và đưa ra kết luận:

Không có sự khác biệt có ý nghĩa về mạch máu trong nhân giữa nhân giáp ác

tính và lành tính (95% CI: -72.067, 2.824) [65].

Theo Cappelli và cộng sự (2019), siêu âm Doppler màu và năng lượng

để xác định đặc điểm của mạch máu nhân giáp đang được sử dụng rộng rãi

hiện nay và được coi là một đặc điểm không đặc hiệu đối với bệnh ác tính

ngay cả sự hiện diện của dòng chảy trong nhân khi so với không có dòng chảy

hoặc có dòng chảy quanh nhân. Thật vậy, các nghiên cứu khác nhau cho thấy

mâu thuẫn nhau khi cho rằng mạch máu trong nhân giáp là yếu tố nguy cơ đối

với ung thư TG. Điều này vẫn còn là vấn đề tranh luận của các chuyên gia

trên toàn thế giới, chẳng hạn, theo các hướng dẫn của ATA không bao gồm

mạch máu để phân tầng nguy cơ, trái lại, với các chuyên gia của AACE/ACE/

AME, đây là một đặc điểm nguy cơ cao đối với bệnh ác tính [31].

4.2.5.4. So sánh kết quả giải phẫu bệnh với phân độ nhân giáp theo ACR-

TIRADS 2017

Phân độ TIRADS thường được áp dụng trong thực hành lâm sàng, giúp

bác sỹ đánh giá nguy cơ ác tính của khối u tuyến giáp để từ đó theo dõi hay

can thiệp điều trị.

Nghiên cứu của Liu và cộng sự (2017) gồm 194 nhân ác tính và 119

nhân lành tính cho thấy TIRADS 4c theo Kwak phân biệt rất tốt nhân giáp ác

và lành tính với Se 89,69%, Sp 88,24%, PPV 92,55%, NPV 84,0% [74].

Theo Trần Thị Lý (2019), AUC của phân loại ACR-TIRADS là 0,81 với

điểm cắt là TIRADS 5 với Se 95,5%; Sp 73,0%; NPV 87,3%; PPV 89,4% và

Acc 87,8%. Phân loại ACR TIRADS là phân loại có giá trị tốt để chẩn đoán

nhân giáp ác tính và lành tính TG [9].

Nghiên cứu của Châu Thị Huyền Trang và cộng sự (2015): Phân độ

TIRADS theo Jin Young (Hàn Quốc) là một phương pháp đơn giản, dễ áp

dụng, có độ chính xác cao với Se: 87,5%; Sp: 92,1%; PPV: 51,9%; NPV:

100

98,7% và Acc 91,7% [16].

Nguyễn Thị Thu Thảo và cộng sự (2017) khảo sát 170 bệnh nhân có

nhân giáp và đối chiếu với kết quả mô bệnh học. Phân độ nhân giáp theo EU-

TIRADS 2017 có Se 98,2%; Sp 34,5%; PPV 74,3%; NPV 90,9% và Acc

76,7% [14].

Trần Thị Lý và cộng sự (2020) với 233 nhân giáp/233 bệnh nhân gồm 79

nhân ác tính (33,9%) và 154 nhân lành tính (66,1%), phân loại nhân giáp theo

ACR-TIRADS 2017. Điểm cắt là TIRADS 4 với Se 96,2%; Sp 53,9%; PPV

51,7%; NPV 96,5% và Acc 68,2%.

Cũng theo Trần Thị Lý và cộng sự (2020): Diện tích dưới đường cong

trong EU-TIRADS 2017 là 0,816 (p < 0,01). Điểm cắt là TIRADS 5 với Se

87,3% ; Sp 71,4%, PPV 61,1%; NPV 91,7% và Acc 76,8% [9].

So với các nghiên cứu nêu trên, một lần nửa khẳng định giá trị chẩn đoán

bướu giáp nhân ung thư rất cao của TIRADS 5 trong nghiên cứu chúng tôi với

với Se 94,2%, Sp 98,0%, PPV 98,0%, NPV 94,2%.

4.3. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN BƢỚU GIÁP NHÂN UNG THƢ CỦA SIÊU

ÂM ĐÀN HỒI SỬ DỤNG ĐƠN ĐỘC VÀ PHỐI HỢP VỚI SIÊU ÂM

THƢỜNG QUY

4.3.1. Giá trị chẩn đoán bƣớu giáp nhân ung thƣ của siêu âm đàn hồi

4.3.1.1. So sánh kết quả giải phẫu bệnh với thang điểm Rago

Trong những thập kỷ gần đây, nhân giáp đã được đánh giá bằng siêu âm

đàn hồi để phân biệt lành tính và ác tính trước khi phân tích mô học, do đó có

thể làm giảm số lượng bệnh nhân phẫu thuật và chi phí [81].

Giá trị chẩn đoán của thang điểm Rago trong mẫu nghiên cứu của chúng

101

tôi so với các nghiên cứu khác:

Bảng 4.5: So sánh giá trị chẩn đoán của thang điểm Rago

Điểm Se Sp PPV NPV Tác giả Năm Rago (%) (%) (%) (%)

Ghervan [44] 2009 ≥ 4 100,0 79,0 50,0 100,0

Moon [44] 2012 ≥ 4 15,7 95,3 28,0 90,6

Stoian [44] 2012 ≥ 4 90,9 98,96 100,0 98,6

Shweel [44] 2013 ≥ 4 75,4 85,5 71,4 90,5

Liu [44] 2014 ≥ 4 79,0 84,4 61,2 90,5

Afifi [19] 2016 ≥ 4 80,0 100,0 73,3 78,6

≥ 4 Chúng tôi 2021 82,7 98,0 97,7 84,5

Thang điểm Rago ≥ 4 trong nghiên cứu chúng tôi có độ đặc hiệu và giá

trị dự báo dương tính hầu như cao hơn so với các nghiên cứu kể trên.

Về mặt mô học, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú bao gồm các nhú

phức tạp với cuống mạch sợi trung tâm và các thể vôi hóa, xơ hóa nền dẫn

đến độ cứng của mô cao. Ngoài ra, độ cứng mô tăng ở một số nốt lành tính,

chẳng hạn viêm giáp mạn được cho là do thành phần ở đó mô bình thường

được thay thế bằng xơ hóa mô kẽ và sự xâm nhập của tế bào lympho, đại thực

bào và tương bào [19]. Điều này giải thích được mô giáp ác tính cứng hơn mô

giáp lành tính và mô giáp lành tính cứng hơn mô giáp bình thường. Thang

điểm Rago hiển thị được diện cứng và vị trí diện cứng của nhân giáp thông

qua mã hóa màu trên siêu âm đàn hồi (2D-Real time) nên đánh giá được nguy

cơ ác tính của nhân giáp. Một khi nhân giáp đã cứng toàn bộ (thang điểm 4)

và thậm chí còn cứng ra xung quanh ngoài nhân giáp (thang điểm 5) thì gần

102

như là nhân giáp ác tính. Kết quả của chúng tôi có thang điểm Rago 4 (Sp

98,0%), đặc biệt Rago 5 (Sp 100,0%) rất đặc hiệu cho nhân giáp ác tính phù

hợp với đặc điểm của thang điểm 4 và thang điểm 5 theo Rago.

Đồng thời cũng thấy được giá trị chẩn đoán rất cao trong phân biệt nhân

giáp lành tính và ác tính của thang điểm Rago 4, Rago 5, Rago ≥ 4 trong kết

quả nghiên cứu của chúng tôi.

4.3.1.2. So sánh kết quả giải phẫu bệnh với tỉ số đàn hồi (SR)

Kết quả chúng tôi cho thấy, tỉ số đàn hồi của nhân giáp ác tính khác biệt

đáng kể so với nhân giáp lành tính, chứng tỏ nhân giáp ác tính có độ cứng cao

hơn rõ so với nhân giáp lành tính.

Ngay cả trong những nghiên cứu ban đầu, SR trung bình đối với các

nhân giáp lành tính và ác tính được báo cáo. SR không thể phân biệt các loại

nhân giáp ác tính khác nhau, vì các giá trị được báo cáo là 5,02±2,07 đối với

ung thư biểu mô thể nhú, 4,95±2,12 đối với ung thư biểu mô thể nang và 6,54

± 0,55 đối với ung thư biểu mô không biệt hóa [44].

Tỉ số đàn hồi của nhân giáp lành và ác tính trong kết quả của chúng tôi

so với các nghiên cứu khác:

Bảng 4.6: So sánh tỉ số đàn hồi của nhân giáp lành và ác tính

Tỉ số đàn hồi trung bình

Tác giả

Nhân giáp lành tính Nhân giáp ác tính

2,11±0,9 9,82±6,33

Dudea SM [44]

2,59±2,12 9,10±7,02

Lobna A. M. [75] 1,72±0,35 3,12±0,84

Bùi Đặng Phương Chi [4] 2,73±0,65 5,12±0,52

103

Chúng tôi 2,41±0,87 5,27±2,40

Mẫu chúng tôi có SR của nhân giáp lành tính cao hơn so với Lobna A.

M. và khác biệt ít so với các nghiên cứu còn lại. Đặc biệt, SR của nhân giáp

ác tính có giá trị gần giống với kết quả của Bùi Đặng Phương Chi, điều này có

thể là do cùng khảo sát nhân giáp ác tính ở đối tượng là người Việt Nam.

4.3.1.3. So sánh kết quả giải phẫu bệnh với vận tốc sóng biến dạng

Kết quả ghi nhận, giá trị vận tốc sóng biến dạng của nhân giáp ác tính

khác biệt đáng kể so với nhân giáp lành tính do nhân giáp ác tính có độ cứng

cao hơn nhiều. Điều này, cũng cố cho nhận định nhân ác tính có độ cứng cao

hơn so với nhân lành tính.

Một số nghiên cứu đã đánh giá độ cứng nhân giáp bằng cách sử dụng

2D-shear wave và xác định giá trị giới hạn của EI (elasticity index: tính bằng

kPa) và tất cả các nghiên cứu đều tìm thấy các giá trị gia tăng đối với các

nhân giáp ác tính so với lành tính [44].

Kết quả của chúng tôi so sánh với các nghiên cứu khác:

Bảng 4.7: So sánh vận tốc sóng biến dạng của nhân giáp lành và ác tính.

Tác giả Nhân lành tính Nhân ác tính

3,46±3,16 m/s 7,07±5,63 m/s

Dudea SM [44]

(36±30 Kpa) (150±95 Kpa)

4,14±2,75 m/s 5,34±3,73 m/s

Dudea SM [44]

(51,46±22,75 Kpa) (85,52±41,94 Kpa)

2,74±1,79 m/s 5,76±4,75 m/s

Dietrich [42]

(22,5±9,6 Kpa) (99,7±79,8 Kpa)

2,60±0,83 m/s 4,18 ± 0,80 m/s

Chúng tôi

[

104

(20,28±2,07 kPa) (52,42±1,92 kPa)

Vận tốc sóng biến dạng của nhân giáp lành tính và ác tính trong nghiên

cứu của chúng tôi đều thấp hơn so với các nghiên cứu kể trên, có thể do độ

cứng của nhân giáp lành tính hay ác tính của người Việt Nam thấp hơn người

nước ngoài.

4.3.1.4. So sánh kết quả giải phẫu bệnh với vận tốc mô giáp kế cận

Kết quả đo được, vận tốc mô giáp kế cận của nhân giáp ác tính cao hơn

so với nhân giáp lành tính (2,11±0,39 so với 2,08±0,43 m/s, p > 0,05), điều

này có thể được giải thích như sau: Do sự tăng sinh nhanh chóng của các tế

bào ác tính cũng như nhân giáp ác tính làm đè ép nhu mô liền kề dẫn đến mô

giáp kế cận ở nhân giáp ác tính cứng hơn so với lành tính. Tuy nhiên, sự đè

nén này chưa đủ tạo ra độ cứng khác biệt lớn giữa nhu mô kế cận nhân giáp

ác tính và lành tính.

4.3.1.5. Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư theo tỉ số đàn hồi (SR)

Tỉ số đàn hồi đánh giá toàn bộ phạm vi biến dạng của nhân giáp, nên nó

có thể chính xác hơn so với hình ảnh đàn hồi (thang điểm đàn hồi), được tối

ưu hóa cho các mô mềm hoặc cho các mô cứng.

Một nghiên cứu 344 nhân giáp đã đánh giá hiệu quả của SR để phát hiện

nhân giáp ác tính và được sự đồng thuận cao của các bác sỹ siêu âm. Các tác

giả nhận thấy Se 93% và Sp 92% đối với người làm siêu âm có trình độ cao.

Kết quả không bị ảnh hưởng bởi kích thước nhân giáp hoặc viêm tuyến giáp.

Những phát hiện này đã được xác nhận trong phân tích đa biến chứng tỏ mối

tương quan có ý nghĩa của SR với bệnh lý ác tính [30].

Một nghiên cứu đã báo cáo về hiệu quả chẩn đoán tốt hơn của SR so với

thang điểm đàn hồi đối với các nhân giáp lớn hơn 1cm [44].

Trong khi đó, Chong và cộng sự cho rằng siêu âm đàn hồi rất hữu ích để

dự đoán các nhân giáp ác tính, nhưng bổ sung SR vào bản đồ màu (thang

105

điểm đàn hồi) không cải thiện hiệu suất so với bản đồ màu đơn thuần [30].

Giá trị chẩn đoán của SR của chúng tôi và một số nghiên cứu khác:

Bảng 4.8: Giá trị chẩn đoán của tỉ số đàn hồi

Tác giả Năm Điểm cắt Se Sp AUC

Lyshchik [44] 2005 > 4,0 82,0% 96,0

Ding [44] 2011 > 2,73 89,3 79,2

Xing [44] 2011 > 3,79 97,8 85,7

Ning [44] 2012 > 4,23 81,8 82,9 0,88

Wang [44] 2012 > 2,9 87,0 92,0

Wang [44] 2013 > 3,86 80,8 91,4 0,91

Catisani [44] 2014 > 2,02 93,0 92,0

El-Hariri [44] 2014 > 3,5 88,0 86,4

Cakal [44] 2014 > 3,75 83,0 95,0

Afifi và cộng sự [19] 2016 > 2,52 85,7 90,5 0,86

Friedrich-Rush và CS [115] 2016 > 2,66 58,0 78,0

Bùi Đặng Linh Chi [4] 2016 > 3,5 82,0 94,0

Phạm Thị Diệu Hương [8] 2017 > 2,5 83,3 78,3

Chúng tôi 2021 > 3,92 73,1 98,0 0,933

Nghiên cứu của chúng tôi có giá trị SR hầu như cao hơn so với các tác

giả trên nhưng có độ đặc hiệu cao nhất và rất cao. Qua đó, cho thấy điểm cắt

3,92 này rất có giá trị chẩn đoán xác định của tỉ số đàn hồi đối với nhân giáp

ung thư.

4.3.1.6. Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư theo vận tốc sóng biến dạng

Các giá trị ngưỡng được mô tả bao gồm từ 3,4 m/s (34,6 kPa) đến 5,49

m/s (90,34 kPa) mà không thể xác định giá trị ngưỡng duy nhất, chẳng hạn

như 5,49 m/s (90,34 kPa) có Se 90,34% và Sp 86,89%; 3,87 m/s (45 kPa) có

106

Se 83,30% và Sp 91,40% [99].

Sebag và cộng sự báo cáo rằng, vận tốc sóng biến dạng cao hơn đáng kể

được ghi nhận ở nhân ác tính so với nhân lành tính. Các nghiên cứu khác cho

thấy các giá trị ngưỡng thay đổi mang lại hiệu quả chẩn đoán tối đa để dự

đoán bệnh lý ác tính [42].

Veyrieres và cộng sự cũng đánh giá kết quả chẩn đoán của SWE trong

297 nhân giáp. Se và Sp có kết quả tốt lần lượt là 80% và 90,5% với giá trị

ngưỡng tốt nhất là 4,7 m/s (66 kPa) [71].

Điều thú vị là một nghiên cứu đã đánh giá các giá trị chẩn đoán khác

nhau của 2D-SWE bằng cách sử dụng các giá trị ngưỡng khác nhau cho cùng

một nhóm trường hợp (tỷ lệ ung thư là 21,35%): Se 95,2% và Sp 67,1% đối

với EI ≥ 50 kPa (4,08 m/s); Se 90,5% và Sp 72,2% đối với EI ≥ 59 kPa (4,44

m/s); Se 81,0% và Sp 77,3% đối với EI ≥ 65 kPa (4,7 m/s)... Đây là những dữ

kiện tốt nhất cho thấy vẫn còn nhiều việc phải làm liên quan đến việc thống

nhất thông tin 2D-shear wave. Tuy nhiên, các giá trị EI tăng được coi là yếu

tố dự báo độc lập của bệnh ác tính TG với Se cao (95,0-95,5%). Hướng dẫn

của Châu Âu không đưa ra bất kỳ thông tin rõ ràng nào liên quan đến 2D-

shear wave, chỉ có nhận xét rằng EI càng cao thì khả năng mắc bệnh ác tính

càng cao. Vẫn chưa có phương pháp chuẩn hóa để đo các tổn thương TG,

không có giá trị ngưỡng EI rõ ràng nào được mô tả, ngay cả đối với cùng một

máy. Tuy nhiên, phương pháp này có thể hướng dẫn sinh thiết FNA, tránh

chọc hút các nhân lành tính [99].

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng 2D-shear wave, một kỹ thuật định

lượng, mang tính khách quan, có thể chọn được vùng cứng nhất để đo nên

có độ chính xác cao.

Giá trị chẩn đoán của 2D-shear wave trong nghiên cứu của chúng tôi và

107

một số nghiên cứu khác:

Bảng 4.9: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2D-shear wave trong đánh giá nhân giáp

Điểm cắt Se (%) Sp (%) Tác giả Năm

Sebag [37] 2010 4,65 m/s (65 kPa) 82,0 97,0

Bhatia [37] 2012 3,45 m/s (34,5 kPa) 77,0 71,0

Veyrieres [37] 2012 4,7 m/s (66 kPa) 80,0 91,0

Liu [37] 2015 3,65 m/s (39,3 kPa) 66,0 84,0

Park [37] 2015 5,3 m/s (85 kPa) 95,0

Liu [37] 2014 3,6 m/s (38,3 kPa) 68,0 87,0

Chúng tôi 2021 3,1 m/s (28,8 kPa) 92,3 80,0

So với các nghiên cứu trên, điểm cắt trong nghiên cứu của chúng tôi có giá

trị vận tốc sóng biến dạng thấp nhất (3,1 m/s) nhưng có độ nhạy gần như cao

nhất. Với giá trị này có thể sử dụng để sàng lọc bướu giáp nhân ung thư trong

thực hành chẩn đoán đối với người Việt Nam. Ngoài ra, vận tốc sóng biến dạng

3,1 m/s có độ đặc hiệu cao (80,0%). Đây là một điểm cắt rất có giá trị vừa để

sàng lọc, vừa để chẩn đoán phân biệt nhân giáp lành và ác.

4.3.1.7. Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư theo tỷ số đàn hồi, vận tốc

sóng biến dạng phối hợp với thang điểm Rago

Hiện nay, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu đề cập về dự báo tỉ số đàn hồi,

vận tốc sóng biến dạng theo thang điểm Rago và nghiên cứu của chúng tôi có

kết quả như sau:

- Phối hợp thang điểm Rago 4 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,17 có giá

trị dự báo bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 100,0% và độ đặc hiệu 54,4%.

- Phối hợp thang điểm Rago 4 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt

2,9 m/s có giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 100,0% và độ

đặc hiệu 46,8%.

- Phối hợp thang điểm Rago 5 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,8 có giá trị

dự báo bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 95,2% và độ đặc hiệu 72,8%.

108

- Phối hợp thang điểm Rago 5 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt

3,05 m/s có giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 100,0% và độ

đặc hiệu 51,9%.

Với các phối hợp vừa nêu, kết quả nghiên cứu có độ đặc hiệu thấp nhưng

độ nhạy rất cao và gần như tuyệt đối. Do đó, trong thực hành chẩn đoán, có

thể ứng dụng sự phối hợp thang điểm Rago với các chỉ số của siêu âm đàn hồi

với nhau như một test sàng lọc ung thư giáp.

4.3.1.8. Tổng hợp giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm

đàn hồi

Thang điểm Rago 4, Rago 5 có độ đặc hiệu rất cao (98,0-100,0%); Tỉ số

đàn hồi có độ nhạy khá cao (73,1%) và độ đặc hiệu rất cao (98,0%); Vận tốc

sóng biến dạng có độ nhạy rất cao (92,3%) và độ đặc hiệu cao (80,0%);

Thang điểm Rago 4 hay Rago 5 phối hợp với tỉ số đàn hồi, vận tốc sóng biến

dạng có độ nhạy rất cao (từ 95,2-100,0%).

Với những kết quả này cho thấy, siêu âm đàn hồi trong nghiên cứu của

chúng tôi có giá trị chẩn đoán cao và phù hợp với nhận định của các tác giả

trong và ngoài nước:

Dighe MK (2014): Không thể phủ nhận siêu âm đàn hồi là một tiến bộ

công nghệ lớn về hình ảnh TG trong những năm gần đây. Các đặc điểm giải

phẫu của TG (cơ quan nông) và tần suất các nhân giáp làm cho TG trở thành

cơ quan lý tưởng cho kỹ thuật này. Kỹ thuật đàn hồi tĩnh (SE) hiện có trong

nhiều loại máy. SWE đang trở thành kỹ thuật tham chiếu cho TG [42].

Moraes và cộng sự (2019): Siêu âm đàn hồi đã được chứng minh như

một công cụ bổ sung hữu ích để phân tầng nguy cơ cho nhân giáp. Sự phát

triển của kỹ thuật này đã cải thiện khả năng tái tạo của nó và các nghiên cứu

gần đây đã cho thấy 2D-SWE là một kỹ thuật đầy hứa hẹn để xác định các

nhân ác tính trước FNA hoặc sau một kết quả tế bào học không xác định [81].

Zhao và cộng sự (2019): Vai trò chính của siêu âm đàn hồi là xác định

109

nhân giáp nào có thể theo dõi mà không cần FNA hoặc phẫu thuật vì có giá trị

dự báo âm tính cao. Siêu âm đàn hồi đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân có kết quả

tế bào học không xác định chẩn đoán [115].

Okasha và cộng sự (2020): Tỉ số đàn hồi được chứng minh là yếu tố

phân biệt tốt giữa nhân ác tính và lành tính (p < 0,001), ở giá trị cắt > 2,32 với

Se 95,2% và Sp 86,5%. Tăng SR một đơn vị thì nguy cơ ác tính tăng gần 2

lần [83].

Hairu (2020) và cộng sự: Siêu âm đàn hồi là một công cụ có giá trị để

đánh giá các nhân giáp nghi ngờ cao (theo hướng dẫn ATA 2015), đặc biệt ở

các nhân ≥ 1 cm [54].

Hazem và cộng sự (2021): Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng là kỹ thuật

không xâm lấn hiệu quả có thể giúp phân biệt nhân giáp lành và ác tính ở trẻ

em và thanh thiếu niên. Giá trị 3,74 m/s có thể là tối ưu để dự đoán khả năng

ác tính của nhân giáp ở nhóm tuổi này [56].

Franco và cộng sự (2021): Siêu âm đàn hồi định lượng (m/s) hoặc tỷ số

đàn hồi giúp dự đoán nhân giáp ác tính. Do đó, siêu âm đàn hồi đóng một vai

trò quan trọng, chính xác trong chẩn đoán nhân giáp và siêu âm đàn hồi định

lượng là hữu ích để tối ưu hóa lựa chọn bệnh nhân cho FNA [48].

Cantisani và cộng sự (2022) phân tích 72 nghiên cứu với 14.015 nhân

giáp (33% ác tính) được khảo sát bằng siêu âm đàn hồi và kết luận rằng, siêu âm

đàn hồi là một kỹ thuật hình ảnh hữu ích để xác định đặc điểm nhân giáp và có thể

sử dụng thường xuyên cho phân tầng nguy cơ ác tính cho nhân giáp [29].

Bùi Đặng Phương Chi và cộng sự (2016): Siêu âm đàn hồi mô có giá trị

chẩn đoán nhân tuyến giáp ác tính với Se 79,5-82,0%; Sp 92,0-94,0%; PPV

88,6-91,4% và NPV 85,2-97,0% [4].

Phạm Thị Diệu Hương và cộng sự (2017): So sánh với kết quả giải phẫu

bệnh, SR ≥ 2,5 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Đánh giá độ đàn hồi nhân giáp

bởi thang điểm đàn hồi kết hợp với SR cho kết quả chính xác hơn về độ cứng

110

nhân giáp, từ đó làm căn cứ đánh giá mức độ ác tính của nhân giáp [8].

4.3.2. Giá trị chẩn đoán bƣớu giáp nhân ung thƣ của phối hợp siêu âm

đàn hồi với siêu âm thƣờng quy

4.3.2.1. Tương quan giữa các chỉ số của siêu âm đàn hồi với phân độ

TIRADS

Phân độ TIRADS đánh giá 5 đặc điểm của nhân giáp (thành phần, độ hồi

âm, hình dáng, đường bờ, hồi âm dày) và dựa vào tổng điểm số từ 5 đặc điểm

kể này để phân độ nguy cơ ác tính của nhân giáp. ACR-TIRADS 2017 có 5

phân độ từ 1 đến 5 và phân độ TIRADS càng lớn nguy cơ ác tính càng cao.

Tỉ số đàn hồi là tỉ số giữa độ đàn hồi của mô giáp bình thường và độ đàn

hồi của nhân giáp. Nhân giáp càng cứng thì độ đàn hồi (độ biến dạng) càng

nhỏ, dẫn đến tỉ số đàn hồi càng lớn và ngược lại.

Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng sử dụng sóng âm để đánh giá độ cứng

của nhân giáp trực tiếp bằng đơn vị kPascal hay thể hiện bằng vận tốc sóng

biến dạng ngang với đơn vị m/s. Nhân giáp càng cứng thì vận tốc sóng biến

dạng của nhân giáp càng lớn và ngược lại.

So với nhu mô tuyến giáp bình thường, hầu hết các nhân giáp ác tính có

mô đệm chắc do sự hiện diện của quá nhiều collagen, quá nhiều nguyên bào

sợi cơ và sự biến đổi tạo mô xơ. Do đó, hầu hết các nhân giáp ác tính có xu

hướng cứng hơn so với nhân giáp lành tính [23]. Dẫn đến tỉ số đàn hồi và vận

tốc sóng biến dạng của nhân giáp ác tính lớn hơn.

Tất cả những điều trên giải thích rõ kết quả nghiên cứu của chúng tôi: Có

sự tương quan giữa phân độ TIRADS với tỉ số đàn hồi và vận tốc sóng biến

dạng. Sự tương quan này là tương quan thuận (r > 0): Phân độ TIRADS càng

111

tăng thì tỉ số đàn hồi và vận tốc sóng biến dạng càng lớn.

4.3.2.2. Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư của chỉ số siêu âm đàn hồi

phối hợp phân độ TIRADS

Kết quả dự báo bướu giáp nhân ung thư của tỉ số đàn hồi, vận tốc sóng

biến dạng phối hợp với phân độ ACR-TIRADS 2017 trong nghiên cứu của

chúng tôi như sau:

- Phối hợp phân độ TIRADS 5 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,92 có giá

trị dự báo bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 76,0% và độ đặc hiệu 98,1%.

- Phối hợp phân độ TIRADS 5 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt

3,43 m/s có giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư với độ nhạy 86,0% và độ

đặc hiệu 88,5%.

Hiện tại, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu đề cập về các giá trị dự báo ung

thư giáp của phối hợp này.

4.3.2.3. Giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của phối hợp siêu âm

đàn hồi và siêu âm thường qui

Khi phối hợp giữa siêu âm thường qui (ACR-TIRADS 2017) và siêu âm

đàn hồi (thang điểm Rago, tỉ số đàn hồi, vận tốc sóng biến dạng), nghiên cứu

của chúng tôi rút ra được giá trị chẩn đoán sau:

- TIRADS 5 có giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư với độ đặc hiệu

98,0% và giá trị dự báo dương tính 98,0%.

- Khi phối hợp TIRADS 5 với thang điểm Rago 4 hoặc thang điểm Rago

5 hoặc thang điểm Rago ≥ 4 thì giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư có

độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính đều tăng lên 100%.

Khi so sánh giá trị chẩn đoán của siêu âm thường qui và siêu âm đàn hồi

trong chẩn đoán bướu giáp nhân có những kết quả trái ngược nhau như sau:

Moon và cộng sự (2012) nghiên cứu 703 nhân giáp gồm 217 nhân ác

112

tính và 486 nhân lành tính. Se, NPV và OR của siêu âm thường qui lần lượt là

91,7%; 94,7% và 22,1 và các giá trị này cao hơn Se: 15,7% và 65,4%; NPV:

71,7% và 79,1% và OR 3,7 và 2,6 của thang điểm đàn hồi tương ứng theo tiêu

chuẩn của Rago và tiêu chuẩn của Asteria. Siêu âm đàn hồi không phải là một

công cụ hữu ích trong đề xuất FNA [80].

Theo Stoian và cộng sự (2016): Nhiều bằng chứng cho thấy siêu âm đàn

hồi có khả năng dự đoán bệnh lý ác tính cao hơn so với siêu âm thường qui

(giảm âm, không đồng nhất, vi vôi hóa, bờ không đều, Halo (-), chiều cao hơn

chiều rộng hoặc tăng sinh mạch máu trong nhân). Một biểu đồ đàn hồi dương

tính gợi ý bệnh lý ác tính cao hơn trong chẩn đoán so với siêu âm thường qui.

Siêu âm đàn hồi có thể thay đổi thái độ của thầy thuốc khi chỉ định FNA. Sự

xuất hiện một nhân cứng trên biểu đồ đàn hồi cho thấy sự cần thiết của FNA,

bất kỳ kết quả nào trên siêu âm thường qui [99].

Liu và cộng sự (2017) nghiên cứu 313 nhân giáp, tất cả các nhân giáp

đều được làm SWE và phân độ TIRADS theo Kwak trước khi FNA và/hoặc

phẫu thuật. Giá trị cắt SWE chính xác nhất 4,16 m/s (51,95 kPa đối với Emax)

có Se 81,44% và Sp 83,19% để phân biệt nhân giáp ác tính với lành tính.

TIRADS 4c có Se và Sp cao hơn lần lượt là 89,69% và 88,24% [74].

Cantisani và cộng sự (2019) nghiên cứu 191 nhân giáp lành tính và 52

nhân giáp ác tính, phân độ TIRADS có Se 59,6%; Sp 83,8%; PPV 50,0% và

NPV 88,4%. SR có hiệu quả chẩn đoán cao với Se 82,7%; Sp 92,7%; PPV

75,4% và NPV 95,2%. Siêu âm đàn hồi có thể cải thiện khả năng phân biệt

nhân giáp ác tính và lành tính [28].

Giá trị của siêu âm đàn hồi có thể bị hạn chế ở những cơ sở có hiệu quả

chẩn đoán cao của siêu âm thường qui bởi các bác sĩ có chuyên môn cao [71].

Khi kết hợp giữa siêu âm thường qui và siêu âm đàn hồi, KwaK và cộng

sự (2014) đã đưa ra giá trị chẩn đoán của siêu âm thường qui và của siêu âm

113

thường qui kết hợp với siêu âm đàn hồi:

Bảng 4.10: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2D và của kết hợp siêu âm 2D với

siêu âm đàn hồi cho ung thư giáp theo loại siêu âm đàn hồi [71].

Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Loại siêu

âm đàn Siêu âm Tác giả Siêu Siêu âm 2D Siêu hồi kết 2D + Đàn âm 2D + Đàn hồi âm 2D hợp hồi

Trimboli và CS SE 85,0 97,0 54,0 34,0

Ragazzoni và CS SE 70,0 85,0 92,4 83,7

Cappelli và CS SE 80,0 - 75,0 70,8

Moon và CS SE 91,7 92,2 66,7 65,0

Unluturk và CS SE 69,0 41,0 85,0 93,0

Veyrieres và CS SWE 77,1 97,1 58,0 55,3

Sheweet và CS SE 92,0 95,4 72,9 94,8

Russ và CS SE 95,7 98,5 61,0 44,7

Kim và CS SWE 90,5 50,0 59,7 80,0

Qua bảng vừa nêu trên cho thấy, có những kết quả khác nhau khi kết hợp

siêu âm đàn hồi và siêu âm thường qui.

Đã có những kết quả trái ngược nhau về giá trị bổ sung của siêu âm đàn

hồi trong dự đoán ung thư giáp [71]. Những kết quả trái ngược này có thể là

do sự khác biệt giữa các nghiên cứu về các kỹ thuật được sử dụng, hiệu chuẩn

của thiết bị, sự khác biệt so với tiêu chuẩn vàng (tế bào học hoặc mô học) để

phân tích thống kê so sánh và các tiêu chí loại trừ [81].

Ngoại trừ nghiên cứu của Moon và cộng sự (2012): Siêu âm đàn hồi đơn

độc cũng như sự kết hợp của siêu âm đàn hồi và siêu âm thường qui cho thấy

hiệu quả kém hơn trong phân biệt nhân giáp ác tính và lành tính so với các đặc

114

điểm của siêu âm thường qui [80].

Nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh và kết hợp giữa siêu âm đàn hồi với

siêu âm thường qui cho thấy: Siêu âm thường qui (ACR-TIRADS 2017) có giá trị

chẩn đoán cao hơn so với siêu âm đàn hồi (Thang điểm Rago và các chỉ số của

siêu âm đàn hồi), Siêu âm đàn hồi là một công cụ bổ sung cho siêu âm thường

qui để nâng cao hiệu quả trong chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư và kết quả

này phù hợp với các nhận định và nghiên cứu sau:

Monpeyssen và cộng sự (2013): Siêu âm đàn hồi không nên coi là một

giải pháp thay thế cho siêu âm thường qui, mà giống như một tham số bổ

sung giúp tối ưu hóa giá trị dự báo dương tính, cung cấp độ chặt chẽ hơn nữa

cho việc xác định đặc điểm của ung thư giáp [79].

KwaK và cộng sự (2014): Mặc dù nhiều báo cáo đã so sánh siêu âm

thường qui với siêu âm đàn hồi, trong thực hành lâm sàng, quyết định hoặc

chẩn đoán cuối cùng thường dựa trên sự kết hợp giữa siêu âm thường qui và

siêu âm đàn hồi [71].

Dighe (2014): Siêu âm đàn hồi không nên thay thế cho siêu âm thường

qui, mà bổ sung để tối ưu hóa hình ảnh của siêu âm thường qui [42].

Afifi và cộng sự (2016): Kết hợp siêu âm đàn hồi và siêu âm thường qui

cho thấy hiệu quả vượt trội trong phân biệt nhân giáp ác tính và lành tính so

với từng kỹ thuật đơn thuần [19].

Stoian và cộng sự (2016): Kết hợp siêu âm thường qui và siêu âm đàn

hồi tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá nhân giáp có tế bào học trung

gian. Siêu âm đàn hồi có thể thay đổi đề xuất FNA cho nhân giáp khi phối

hợp với siêu âm thường qui. Các nhân giáp có nguy cơ thấp với độ cứng tăng

lên nên được FNA, bất kể kích thước hoặc đặc điểm trên siêu âm thường qui.

Các nhân có nguy cơ trung bình với độ cứng thấp nên được theo dõi thay vì

FNA. Các nhân có nguy cơ trung bình và cao với độ cứng tăng được đề nghị

FNA. Siêu âm đàn hồi làm tăng độ đặc hiệu của siêu âm thường qui, phải

115

luôn được tích hợp và nên được coi là bổ sung cho siêu âm thường qui [99].

Liu và cộng sự (2017): Kết hợp SWE và TIRADS có thể sử dụng như

một công cụ đơn giản để phân tầng nguy cơ cho nhân giáp một cách chính xác

và có thể giúp thầy thuốc lâm sàng khi đưa ra quyết định phẫu thuật [74].

Cantisani và cộng sự (2019): Tỉ số đàn hồi kết hợp với phân loại

TIRADS cải thiện được độ nhạy [28].

Prajapat (2019): Siêu âm đàn hồi thời gian thực có thể sử dụng để phân

biệt nhân giáp lành và ác tính với kết quả chính xác. Nếu được sử dụng cùng

với siêu âm thường qui, có khả năng làm giảm các can thiệp không cần thiết

cho chẩn đoán. Hơn nữa nó có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến các

can thiệp này [88].

Okasha và cộng sự (2020): Tỉ số đàn hồi được chứng minh là có giá trị

đáng kể để phân biệt nhân giáp lành tính với nhân giáp ác tính, vì vậy nên

thêm tỉ số đàn hồi vào phân loại TIRADS [83].

Zhang và cộng sự (2021): Thang điểm màu của siêu âm đàn hồi sóng

biến dạng (the SWE color scores) hữu ích trong việc phân biệt nhân giáp lành

tính và ác tính; thang điểm màu SWE kết hợp với siêu âm thường qui cho

thấy độ đặc hiệu được cải thiện. Nhìn chung, thang điểm màu SWE có thể là

một phương pháp thuận tiện và hiệu quả để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt các

nhân giáp [114].

Phạm Thị Diệu Hương và cộng sự (2017): Kết hợp siêu âm đàn hồi với

siêu âm 2D, phân loại TIRADS thu được kết quả tăng cao với Se 91,7%; Sp

98,3%; độ chính xác 98,3% [8].

Đậu Thị Mỹ Hạnh (2018): Kết hợp giữa siêu âm 2D và đàn hồi ARFI có

thể tăng khả năng phát hiện bệnh, chẩn đoán sớm và chính xác hơn cho bệnh

nhân [6].

Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với lý luận sau đây khi phối hợp

116

giữa siêu âm đàn hồi với siêu âm thường qui:

Trong khi siêu âm B mode khảo sát hình ảnh giải phẫu mặt cắt của cấu

trúc và siêu âm Doppler khảo sát dòng chảy màu thì siêu âm đàn hồi đo độ

cứng của nhân giáp cũng như mô giáp xung quanh. Các nhân giáp bệnh lý có

thể có cùng độ hồi âm, nhưng chúng có độ cứng khác nhau, các nhân càng ác

tính thì độ cứng càng tăng. Vì vậy khi đánh giá được độ cứng của nhân giáp

sẽ cung cấp thêm thông tin về bản chất của nhân đó. Siêu âm B mode dựa vào

hình dạng và cấu trúc để phân biệt nhân giáp lành tính với ác tính. Những mô

bệnh lý có cùng độ hồi âm thì trên hình ảnh siêu âm B mode khó phân biệt

được tính chất lành tính hay ác tính, siêu âm Doppler có thể hỗ trợ thêm cho

nhận định: những khối u ác tính thường tăng sinh mạch máu nhiều, nhưng

trong nhiều trường hợp sự tăng sinh mạch máu cũng không rõ ràng vì vậy vẫn

khó nhận định tính chất lành tính hay ác tính. Siêu âm đàn hồi đo được độ

cứng sẽ giúp bổ sung thêm thông tin về đặc tính của nhân đó để làm tăng khả

năng chẩn đoán. Như vậy, sự phối hợp giữa siêu âm thường quy (B mode,

siêu âm Doppler) và siêu âm đàn hồi giúp nâng cao độ đặc hiệu cho chẩn

đoán, từ đó giúp chúng ta thu hẹp chỉ định sinh thiết mà không bỏ sót tổn

117

thương cũng như có những chỉ định ngoại khoa hợp lý.

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 102 bệnh nhân với 102 bướu giáp nhân có chỉ định và được

phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 4/2018-7/2020 chúng tôi rút ra

các kết luận sau:

1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, miễn dịch), siêu âm

thƣờng quy, siêu âm đàn hồi và kết quả giải phẫu bệnh

- Triệu chứng nuốt khó thường gặp nhất (36,3%). Có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa nhân giáp ác tính và lành tính về tỉ lệ các triệu chứng

hạch cổ lớn, bướu giáp lớn nhanh, khàn giọng.

- Tỉ lệ FT4 giảm và TSH tăng rất thấp (1,0%).

- Chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ Tg tăng, Anti

Tg tăng, đồng thời Tg và Anti Tg tăng ở nhóm bệnh nhân có nhân giáp ác tính

và nhóm bệnh nhân có nhân giáp lành tính.

- Tỉ lệ nhân giáp: Halo (-) là 72,5%, giảm âm là 62,7%, bờ không đều là

37,3%, chiều cao lớn hơn chiều rộng là 31,4%, vi vôi hoá là 40,2%, tăng sinh

mạch máu trung tâm là 56,9%.

- Theo ACR-TIRADS 2017, TIRADS 5 có giá trị chẩn đoán bướu giáp

nhân ung thư với độ nhạy 94,2%, độ đặc hiệu 98,0%, giá trị dự báo dương

tính 98,0%, giá trị dự báo âm tính 94,2%.

- Nhân giáp có thang điểm Rago 4, Rago 5 với tỉ lệ lần lượt là 22,5%,

20,6%.

- Tỉ số đàn hồi, vận tốc sóng biến dạng, vận tốc mô giáp kế cận trung

bình lần lượt là 3,87±2,31; 3,41±1,14 m/s; 2,10±0,41 m/s.

118

- Bướu giáp nhân ung thư chiếm 51,0% gồm toàn bộ là thể nhú.

2. Giá trị chẩn đoán bƣớu giáp nhân ung thƣ của siêu âm đàn hồi sử

dụng đơn độc và phối hợp với siêu âm siêu âm thƣờng qui

Giá trị chẩn đoán bƣớu giáp nhân ung thƣ của siêu âm đàn hồi

- Thang điểm Rago 4, Rago 5 có độ đặc hiệu lần lượt là 98,0%, 100,0%.

- Tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,92 có độ nhạy 73,1% và độ đặc hiệu 98,0%.

- Vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,1 m/s có độ nhạy 92,3% và độ đặc

hiệu 80,0%.

- Phối hợp thang điểm Rago 4 với tỉ số đàn hồi (điểm cắt 3,17), vận tốc

sóng biến dạng (điểm cắt 2,9 m/s) đều có độ nhạy là 100,0%.

- Phối hợp thang điểm Rago 5 với tỉ số đàn hồi (điểm cắt 3,8), vận tốc

sóng biến dạng (điểm cắt 3,05 m/s) có độ nhạy lần lượt là 95,2%, 100,0%.

Giá trị chẩn đoán bƣớu giáp nhân ung thƣ của phối hợp siêu âm đàn

hồi với siêu âm thƣờng quy

- Phối hợp phân độ TIRADS 5 với tỉ số đàn hồi (điểm cắt 3,92), vận tốc

sóng biến dạng (điểm cắt 3,43 m/s) có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là

76,0% và 98,1%; 86,0% và 88,5%.

- Phối hợp thang điểm Rago 4, Rago 5 với phân độ TIRADS 5 có giá trị

chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư với độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương

tính đều đạt 100,0%.

- Siêu âm đàn hồi có giá trị bổ sung cho siêu âm thường qui trong chẩn

119

đoán bướu giáp nhân ung thư.

KIẾN NGHỊ

Dựa vào các kết quả thu được của đề tài, chúng tôi có kiến nghị sau:

Cần bổ sung siêu âm đàn hồi vào siêu âm thường quy trong chẩn đoán

120

bướu giáp nhân ung thư.

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Trung Hưng, Nguyễn Hải Thủy, Nguyễn Phước Bảo Quân

(2020), “Nồng độ Thyroglobulin (Tg) và anti Thyroglobulin (TgAb)

huyết thanh ở bệnh nhân có bướu giáp nhân”, Tạp chí Y Dược học -

Trường Đại học Y Dược Huế. 6(10), tr.73-78.

2. Nguyễn Trung Hưng, Nguyễn Hải Thủy, Nguyễn Phước Bảo Quân (2020),

“Phối hợp thang điểm siêu âm đàn hồi và TIRADS trong chẩn đoán ung thư

tuyến giáp thể nhú”, Tạp chí Y học Việt Nam. 495, tr.129-136.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Bộ Y Tế (2014), “Định lượng kháng thể kháng Tg (Anti Tg) bằng kỹ

thuật miễn dịch phóng xạ”, Chuyên ngành y học hạt nhân, tr.93-94.

2. Bộ Y Tế (2014), “Định lượng Thyroglobuline (Tg) bằng kỹ thuật miễn

dịch phóng xạ”, Chuyên ngành y học hạt nhân, tr.91-92.

3. Bộ Y Tế (2016), “Phẫu tích bệnh phẩm tuyến giáp”, Hướng dẫn qui

trình kỹ thuật chuyên nghành giải phẫu-tế bào học, Nhà xuất bản Y học

Hà Nội, tr.70-71.

4. Bùi Đặng Phương Chi, Lương Linh Hà, Đặng Văn Tuấn (2016), “Nghiên

cứu giá trị của siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán nhân tuyến giáp”,

Tạp chí Y Dược thực hành 175, 5, tr.54-60.

5. Lê Huy Cường (2016), “Kết quả phẫu thuật điều trị bướu giáp nhân tại

Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang”, Kỷ yếu Hội nghị Khoa học

Bệnh viện An Giang- Số tháng 10/2016, tr.128-137.

6. Đậu Thị Mỹ Hạnh (2018), “Nghiên cứu giá trị của siêu âm đàn hồi ARFI

trong chẩn đoán các tổn thương dạng nốt tuyến giáp”, Luận văn thạc sỹ

của Bác sỹ nội trú, Trường đại học Y Dược Huế.

7. Trần Phương Hạnh, Nguyễn Sào Trung (2010), “Bệnh tuyến giáp”, Giải

phẫu bệnh học, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, tr.270-287.

8. Phạm Thị Diệu Hương, Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Thị Hà (2017),

“Nghiên cứu giá trị kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán ung thư

tuyến giáp”, Tạp chí Y Dược học Quân sự Số 4, tr.159-165.

9. Trần Thị Lý, Lê Thị My, Nguyễn Thị Thu Thảo và cộng sự (2020), “Giá

trị của thang điểm EU-TIRADS 2017 và ACR-TIRADS 2017 trong đánh

giá nhân tuyến giáp”, Tạp chí Điện quang Việt Nam Số 39- 10/2020,

tr.48-53.

10. Vũ Bích Nga (2013), “Đặc điểm bướu nhân tuyến giáp qua chọc hút tế

bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm”, Tạp chí Y học thực hành

874- Số 6, tr.20-22.

11. Đỗ Trung Quân (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bướu nhân

tuyến giáp”, Khuyến cáo về bệnh nội tiết và chuyển hóa, Nhà xuất bản Y

học, tr.92-102.

12. Trần Viết Thắng (2014), “Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bướu giáp

nhân”, Thời sự Y học, tr. 19-22.

13. Nguyễn Thế Thành (2019), “Sự thay đổi nồng độ Tg, Anti Tg, Anti TPO

với hình ảnh siêu âm nghi ngờ”, Tạp chí nội tiết và đái tháo đường Số 33,

tr.415-420.

14. Nguyễn Thị Thu Thảo (2017), “Nghiên cứu giá trị chẩn đoán ung thư

tuyến giáp của phân độ EU-TIRADS 2017”, Tạp chí điện quang số 33,

tr.12-18.

15. Nguyễn Hải Thủy (2000), “Bướu giáp nhân và Ung thư giáp”, Chẩn

đoán và điều trị bệnh tuyến giáp, Nhà xuất bản Y học, tr.236-267.

16. Châu Thị Hiền Trang, Nguyễn Thanh Thảo, Hoàng Minh Lợi (2015),

“Nghiên cứu ứng dụng phân loại TIRADS trong chẩn đoán tổn thương

dạng nốt tuyến giáp trên siêu âm”, Tạp chí Điện quang Việt Nam số 21-

08/2015, tr.17-22.

17. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2014), “Bướu giáp bình giáp và các nhân tuyến

giáp”, Nội tiết học trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr.72-79.

18. Nguyễn Khoa Diệu Vân, Phạm Thu Hà, Đặng Bích Ngọc (2015), “Vai

trò của siêu âm và chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm trong chẩn

đoán ung thư tuyến giáp”, Tạp chí nghiên cứu y học, 97(5): tr.112-122.

TIẾNG ANH

19. Afifi A. H. et al (2017), “Diagnostic accuracy of the combined use of

conventional sonography and sonoelastography in differentiating benign

and malignant solitary thyroid nodules”, Alexandria Journal of

Medicine. 53(1), pp.21-30.

20. Angell T. E., Heller H. T., Cibas E. S. et al (2019), “Independent

Comparison of the Afirma Genomic Sequencing Classifier and Gene

Expression Classifier for Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules”,

Thyroid. 29(5), pp.650-656.

21. Anil G., Hegde A., Chong F. H. (2011), “Thyroid nodules: risk

stratification for malignancy with ultrasound and guided biopsy”, Cancer

imaging. 11(1), pp.209-223.

22. Azizi G., Keller J., Lewis M. et al (2013), “Performance of Elastography

for the Evaluation of thyroid nodules: A prospective study”, Thyroid.

23(6), pp.734-740.

23. Baig F. N., Liu S. Y., Lam H. C., Yip S. P., Law H. K., & Ying M.

(2019). “Shear wave elastography combining with conventional grey

scale ultrasound improves the diagnostic accuracy in differentiating

benign and malignant thyroid nodules”, Appl. Sci. 7(11), pp.1103.

24. Baloch Z. W., Asa S. L., Barletta J. A. et al (2022), “Overview of the

2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms”, Endocr Pathol.

33(1), pp.27-63.

25. Bin Saeedan M., Aljohani I. M., Khushaim A. O. et al (2019), “Thyroid

computed tomography imaging: pictorial review of variable

pathologies”, Insights Imaging. 7(4), pp.601-617.

26. Bomeli S. R., LeBeau S. O., Ferris R. L. (2010), “Evaluation of a thyroid

nodule”, Otolaryngol Clin North Am. 43(2), pp.229-238.

27. Campennì A., Siracusa M., Ruggeri R. M. et al (2019), “Differentiating

malignant from benign thyroid nodules with indeterminate cytology by

99mTc-MIBI scan: a new quantitative method for improving diagnostic

accuracy”, Sci Rep. 7(1), p.6147.

28. Cantisani V., David E, Grazhdani H et al (2019), “Prospective

Evaluation of Semiquantitative Strain Ratio and Quantitative 2D

Ultrasound Shear Wave Elastography (SWE) in Association with

TIRADS Classification for Thyroid Nodule Characterization”,

Ultraschall Med. 40(4), pp. 495-503.

29. Cantisani V., De Silvestri A., Scotti V. et al (2022), “US-Elastography

With Different Techniques for Thyroid Nodule Characterization:

Systematic Review and Meta-analysis”, Front.Oncol. 12, 845549.

30. Cantisani V., Grazhdani H., Drakonaki E. et al (2015), “Strain US

elastography for the Characterization of thyroid nodule: Advanges and

limitation”, Int J Endocrinol. 2015, 908575.

31. Cappelli C, Pirola I, Gandossi E et al (2019), “Ultrasound Microvascular

Blood Flow Evaluation: A New Tool for the Management of Thyroid

Nodule?”, Int J Endocrinol. 2019,7874890.

32. Chaudhary V., Bano S. (2013), “Thyroid ultrasound”, Indian J Endocrol

Metab. 17(2), pp.219-227.

33. Choi S.H,, Kim E,K., Kim S,J, et al (2014), “Thyroid Ultrasonography:

Pitfalls and Techniques”, Korean J Radiol. 15(2), pp.267-276.

34. Chung R., Kim D. (2019), “Imaging of thyroid nodules”, Appl Radiol.

48(1), pp.16-26.

35. Cibas E. S., Ali S. Z. (2017), “The 2017 Bethesda System for Reporting

Thyroid Cytopathology”, Thyroid. 27(11), pp.1341-1346.

36. Cooper D. S. (2008), “Thyroid nodule and multinodular goiter”, Medical

management of thyroid disease. Informa healthcare USA, Inc, pp.203-237.

37. Cosgrove D., Barr R., Bojunga J. et al (2017), “WFUMB Guidelines and

Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography: Part

4. Thyroid”, Ultrasound Med Biol. 43(1), pp.4-26.

38. Dauksiene D., Petkeviciene J., Klumbiene J. et al (2017), “Factors

Associated with the Prevalence of Thyroid Nodules and Goiter in

Middle-Aged Euthyroid Subjects”, Int J Endocrinol. 2017, 8401518.

39. Dean D. S, Gharib H. (2008), “Epidemiology of thyroid nodules”, Best

Pract Res Clin Endocrinol Metab. 22(6), pp.901-911.

40. Deniwar A., Hammad A. Y., Ali D. B. (2019), “Optimal timing for a repeat

fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodule following an initial

nondiagnostic fine-needle aspiration”, Am J Surg. 213(2), pp.433-437.

41. Dietrich Christoph F., Gaitini Diana, Evans Rhodri M. (2011), “Thyroid

Ultrasound”, European Course Book. EFSUMB, pp.1-62.

42. Dighe M. K. (2014), “Elastography of Thyroid Masses”, Ultrasound

Clin. 9(1), pp.13-24.

43. Du Y., Gao Y., Meng F. et al (2014), “Iodine Deficiency and Excess

Coexist in China and Induce Thyroid Dysfunction and Disease: A Cross-

Sectional Study”, PloS One. 9(11), e111937.

44. Dudea S. M., Botar-Jid C. (2015), “Ultrasound elastography in thyroid

disease”, Med Ultrason. 17(1), pp.74-96.

45. Durante C., Grani G., Lamartina L. et al (2018), “The Diagnosis and

Management of Thyroid Nodules: A Review”, JAMA. 319(9),

pp.914-924.

46. Durr-E.-Sabih, Rahim K. (2015), “Thyroid Nodule Imaging, Status and

Limitations”, Asia Ocean J Nucl Med Biol. 3(1), pp.50-57.

47. Fiore E., Vitti P. (2012), “Serum TSH and Risk of Papillary Thyroid

Cancer in Nodular Thyroid Disease”, J Clin Endocrinol Metab. 97(4),

pp.1134-1145.

48. Franco C. U., Laborda R. H., Ángulo E. H., Riaguas A. A. et al (2021),

“Quantitative Elastography in the Evaluation of Thyroid Nodules”, Rev

Argent Radiol. 85, pp. 83-90.

49. Garcia C., Buffet C., El Khattabi L. et al (2019), “MET overexpression

and activation favors invasiveness in a model of anaplastic thyroid

cancer”, Oncotarget. 10(23), pp.2320-2334.

50. Gharib H. (2018), “Epidemiology of Thyroid Nodules”, Thyroid

Nodules- Diagnosis and Management. Humana Press, pp.1-11.

51. Gökdoğan O., Koybasioglu A., Ismail E. et al (2016), “Hoarseness: an

unusual presentation of primary thyroid lymphoma with laryngeal

infiltration”, Braz J Otorhinolaryngol. 82(6), pp.737-740.

52. Golbert L., de Cristo A. P., Faccin C. S. et al (2019), “Serum TSH levels

as a predictor of malignancy in thyroid nodules: A prospective study”,

PloS One. 12(11), e0188123.

53. Guo A., Kaminoh Y., Forward T. et al (2017), “Fine Needle Aspiration

of Thyroid Nodules Using the Bethesda System for Reporting Thyroid

Cytopathology: An Institutional Experience”, Endocrinol. 2017,

9601735.

54. Hairu L., Yulan P., Yan W. et al (2020), “Elastography for the diagnosis of high-

suspicion thyroid nodules based on the 2015 American Thyroid Association

guidelines: a multicenter study”, BMC Endocr Disord. 20(1), p.43.

55. Hasukić B. (2018), “Clinical singnificanse of preoperative thyroglobulin

antibody in patients with thyroid malignancy”, International journal of

medical science and clinical invention (IJMSCI). 5(4), pp. 3743-3746.

56. Hazem M., Zakaria O. M., Daoud M. Y. I. et al (2021), “Accuracy of

shear wave elastography in characterization of thyroid nodules in children

and adolescents”, Insights Imaging. 12(1), p.128.

57. Hosseini S., Payne R.J., Zawawi F. et al (2016), “Can preoperative

thyroglobulin antibody levels be used as a marker for well differentiated

thyroid cancer?”, J Otolaryngol Head Neck Surg. 45(1), p.31.

58. Hrafnkelsson J., Tulinius H., Kjeld M. et al (2000), “Serum

Thyroglobulin as a Risk Factor for Thyroid Carcinoma”, Acta Oncol.

39(8), pp.973-977.

59. Huang H., Rusiecki J., Zhao N. et al (2017), “Thyroid-Stimulating

Hormone, Thyroid Hormones and Risk of Papillary Thyroid Cancer: A

Nested Case-Control Study”, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 26(8),

pp.1209-1218.

60. Iglesias M.L., Schmidt A., Ghuzlan A.A. et al (2019), “Radiation

exposure and thyroid cancer: a review”, Arch Endocrinol Metab. 61(2),

pp. 180-187.

61. Indrasena B. S. (2017), “Use of thyroglobulin as a tumour marker”,

World J Biol Chem, 8(1), pp. 81-85.

62. Jia X., Pang P., Wang L. et al (2020), “Clinical Analysis of Preoperative

Anti-thyroglobulin Antibody in Papillary Thyroid Cancer Between 2011

and 2015 in Beijing, China: A Retrospective Study”, Front Endocrinol

(Lausanne). 11, p. 452.

63. Jo K., Lim D.J. (2018), “Clinical implications of anti-thyroglobulin

antibody measurement before surgery in thyroid cancer”, Korean J

Intern Med. 33(6), pp.1050-1057.

64. Jug R.C., Datto M.B., Jiang X.S. (2018), “Molecular testing for

indeterminate thyroid nodules: Performance of the Afirma gene

expression classifier and ThyroSeq panel”, Cancer Cytopathol. 126(7),

pp. 471-480.

65. Khadra H., Bakeer M., Hauch A. et al (2016), “Is vascular flow a

predictor of malignant thyroid nodules? A meta-analysis”, Gland Surg.

5(6), pp.576-582.

66. Kihara M., Hirokawa M., Kudo T. et al (2018), “Calcitonin measurement

in fine-needle aspirate washout fluid by electrochemiluminescence

immunoassay for thyroid tumors”, Thyroid Res. 11(15), pp.1-6.

67. Kim H. J. , Kwak M. K. , Choi I. H. et al (2019), “Utility of shear wave

elastography to detect papillary thyroid carcinoma in thyroid nodules:

efficacy of the standard deviation elasticity”, Korean J Intern Med. 34(4),

pp.850-857.

68. Kim J. Y., Jung S. L. , Kim M. K. et al (2015), “Differentiation of

benign and malignant thyroid nodules based on the proportion of

sponge-like areas on ultrasonography: imaging-pathologic correlation”,

Ultrasonography. 34(4), pp.304-311.

69. Krátký, J., Ježková, J., Kosák, M., Vítková, H. et al (2018), Positive

antithyroid antibodies and nonsuppressed TSH are associated with

thyroid cancer: a retrospective cross-sectional study, International

Journal of Endocrinology.2018.

70. Kwak J. Y., Han K. H., Yoon J. H. et al (2011), “Thyroid imaging

reporting and data system for US features of nodules: a step in

establishing better stratification of cancer risk”, Radiology. 260(3), pp.

892-899.

71. Kwak J. Y., Kim E. K. (2014), “Ultrasound elastography for thyroid

nodules: recent advances”, Ultrasonography. 33(2), pp.75-82.

72. Kwong N., Medici M., Angell T. E. et al (2015), “The Influence of

Patient Age on Thyroid Nodule Formation, Multinodularity and Thyroid

Cancer Risk”, J Clin Endocrinol Metab. 100(12), pp.4434-4440.

73. Lew J. I., Solorzano C. C. (2010), “Use of Ultrasound in the

Management of Thyroid Cancer”, Oncologist. 15(3), pp.253-258.

74. Liu Z., Jing H., Han X. et al (2017), “Shear wave elastography combined

with the thyroid imaging reporting and data system for malignancy risk

stratification in thyroid nodules”, Oncotarget. 8(26), pp. 43406-43416.

75. Lobna A. M. Habib, Ahmed M. Abdrabou, Eman A. S. Geneidi et al

(2016), “Role of ultrasound elastography in assessment of

indeterminate thyroid nodules”, The Egyptian Journal of Radiology

and Nuclear Medicine. 47(1), pp.141-147.

76. Mackenzie EJ, Mortimer RH (2004), “Thyroid nodules and thyroid

cancer”, Med J Aust. 180(5), pp. 242-247.

77. Marrero M. T., Turcios S. E., Sinconegui B. (2016), “Thyroglobulin in

the washout fine-needle biopsy of thyroid nodules”, Rev Mex Patol Clin

Med Lab. 63(3), pp.155-159.

78. Meier C. A. (2000), “Thyroid nodules: pathogenesis, diagnosis and

Treatment”, Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol. 14(4), pp.559-575. 79. Monpeyssen H., Tramalloni J., Poirée S. et al (2013), “Elastography of

the thyroid”, Diagn Interv Imaging. 94(5), pp.535-544.

80. Moon H.J., Sung J.M., Kim E.K. et al (2012), “Diagnostic Performance

of grayscale Us and elastography in solid Thyroid nodules”, Radiology.

262(3), pp.1002-1013.

81. Moraes P. H. M., Sigrist R., Takahashi M. S. et al (2019), “Ultrasound

elastography in the evaluation of thyroid nodules: evolution of a

promising diagnostic tool for predicting the risk of malignancy”, Radiol

Bras. 52(4), pp.247-253.

82. Moreno-Reyes R., Kyrilli A., Lytrivi M et al (2016), “Is there still a role

for thyroid scintigraphy in the workup of a thyroid nodule in the era of

fine needle aspiration cytology and molecular testing?”, F1000Res.

5:F1000 Faculty Rev-763.

83. Okasha H. H., Mansor M., Sheriba N. et al (2021), “Role of elastography

strain ratio and TIRADS score in predicting malignant thyroid nodule”, Arch

Endocrinol Metab. 64(6), pp.735-742.

84. Ozturk A., Grajo J. R., Dhyani M. et al (2018), “Principles of ultrasound

elastography”, Abdom Radiol (NY). 43(4), pp.773-785.

85. Parsa A. A., Gharib H (2019), “Update on thyroid nodule management”,

US Endocrinology. 15(1), pp.32-38.

86. Popoveniuc G., Jonklaas J. (2012), “Thyroid Nodules”, Med Clin North

Am. 96(2), pp.329-349.

87. Prpić M, Franceschi M, Romić M et al (2018), “Thyroglobulin as a

tumor marker in differentiated thyroid cancer-clinical considerations”,

Acta Clin Croat. 57(3):518-527.

88. Prajapati N., Rastogi S. K. (2019), “Ultrasound Elastography in Thyroid

Lesions”, International Journal of Contemporary Medicine Surgery and

Radiology. 4(1), pp.A81-A84.

89. Remonti L.R, Kramer C. K., Leitão C. B. et al (2015), “Thyroid

Ultrasound Features and Risk of Carcinoma: A Systematic Review and

Meta-Analysis of Observational Studies”, Thyroid. 25(5), pp.538-550.

90. Rianto B. U. D. , Wibowo A. S. , Herdini C. (2020), “The Difference in

Thyroid Stimulating Hormone Levels between Differentiated Carcinoma and

Benign Enlargement”, Int Arch Otorhinolaryngol. 24(1), pp.e73-e79.

91. Russ G. , Bonnema S. J. , Erdogan M. F. et al (2017), “European

Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk

Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS”, Eur

Thyroid J. 6(5), pp.225-237.

92. Sahli Z. T. , Smith P. W. , Umbricht C. B. et al (2018), “Preoperative

Molecular Markers in Thyroid Nodules”, Front Endocrinol (Lausanne).

9, p.179.

93. Sasson M., Kay-Rivest E., Shoukrun R. et al (2017). “The T4/T3

quotient as a risk factor for differentiated thyroid cancer: a case control

study”, J Otolaryngol Head Neck Surg. 46(1), p.28.

94. Sebastián-Ochoa N., Fernández-García J. C., Mancha Doblas I. et al

(2011), “Clinical experience in a high-resolution thyroid nodule clinic”,

Endocrinol Nutr. 58(8), pp.409-415.

95. Sigrist R. M. S., Liau J., Kaffas A. E. et al (2019), “Ultrasound

Elastography: Review of Techniques and Clinical Applications”,

Theranostics. 7(5):1303-1329.

96. Singh R. S. , Wang H. H. (2011), “Timing of repeat thyroid fine-needle

aspiration in the management of thyroid nodules”, Acta Cytol. 55(6), pp.

544-548.

97. Solanki Vipul V. , Solanki Kunal G. , Mishra Sarvesh C. et al (2016),

“Halo Sign - A Helping Hand to Predict A Thyroid Nodule Possibly

Benign”, International Journal of Contemporary Medical Research.

3(6), pp.1717-1719.

98. Song J. S. A., Hart R. D. (2018), “Fine-needle aspiration biopsy of

thyroid nodules. Determining when it is necessary”, Can Fam Physician.

64(2), pp.127-128.

99. Stoian D., Bogdan T., Craina M., Craciunescu M., Timar R., & Schiller

A. (2016), “Elastography: A New Ultrasound Technique in Nodular

Thyroid Pathology. Thyroid Cancer - Advances in Diagnosis and

Therapy”, Intech. 4, pp.86-110.

100. Tamhane S., Gharib H. (2016), “Thyroid nodule update on diagnosis and

management”, Clin Diabetes Endocrinol. 2, p.17.

101. Tatlıpınar A., Kartal İ. (2015), “The Evaluation of Thyroid Nodules”,

Thyroid Disorders & Ther. 4(2), pp.1-5.

102. Tessler F. N., Middleton W. D., Grant E. G. et al (2017), “ACR Thyroid

Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the

ACR TI-RADS Committee”, J Am Coll Radiol. 14(5), pp.587-595.

103. Turk Y., Makay O., Ozdemir M. et al (2017), “Routine calcitonin

measurement in nodular thyroid disease management: is it worthwhile?”,

Ann Surg Treat Res. 92(4), pp.173-178.

104. Unluhizarci K., Akgun H., Oz B. et al (2019), “Patients with papillary

thyroid carcinoma associated with high stimulated serum calcitonin

levels”, Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. pp.17-0085.

105. Wémeau J. L. , Sadoul J. L. , d'Herbomez M. et al (2011), “Guidelines of

the French society of endocrinology for the management of thyroid

nodules”, Ann Endocrinol (Paris). 72(4), pp.251-281.

106. Wildman-Tobriner B., Buda M., Hoang J. K. et al (2019), “Using

Artificial Intelligence to Revise ACR TI-RADS Risk Stratification of

Thyroid Nodules: Diagnostic Accuracy and Utility”, Radiology. 292(1),

pp.112-119.

107. Witczak J., Taylor P., Chai J. et al (2016), “Predicting malignancy in

thyroid nodules: feasibility of a predictive model integrating clinical,

biochemical and ultrasound characteristics”, Thyroid Res. 9(4), pp.1-7.

108. Wong K. T. , Ahuja A. T. (2005), “Ultrasound of thyroid cancer”,

Cancer Imaging. 5(1), pp.157-166.

109. Wong R., Farrell S. G., Grossmann M. (2018), “Thyroid nodules:

diagnosis and management”, Med J Aust. 209(2), pp.92-98.

110. Xiao Y., Zhou Q., Xu Y. et al (2019), “Positive thyroid antibodies and

risk of thyroid cancer: A systematic review and meta-analysis”, Mol Clin

Oncol. 11(3), pp.234-242.

111. Xie C., Cox P., Taylor N. et al (2016), “Ultrasonography of thyroid

nodules: a pictorial review”, Insights Imaging. 7(1), pp.77-86.

112. Zamora E. A., Khare S., Cassaro S. (2022), “Thyroid Nodule”,

StatPearls. PMID: 30571043.

113. Zhang F., Zhao X., Han R. et al (2017), “Comparison of Acoustic

Radiation Force Impulse Imaging and Strain Elastography in

Differentiating Malignant From Benign Thyroid Nodules”, J Ultrasound

Med. 36(12), pp.2533-2543.

114. Zhang Y. X., Xue J. P., Li H. Z. et al (2021), “Clinical Value of Shear

Wave Elastography Color Scores in Classifying Thyroid Nodules”, Int J

Gen Med. 14, pp.8007-8018.

115. Zhao C. K., Xu H. X. (2019), “Ultrasound elastography of the thyroid:

principles and current status”, Ultrasonography. 38(2), pp.106-124.

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1

PHIẾU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán của siêu âm đàn hồi ở bệnh bƣớu giáp nhân

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1.Họ và tên bệnh nhân: .................................................................................................

2.Tuổi: ..........................................................................................................................

3.Giới tính: Nam  Nữ 

4.Nghề nghiệp: .............................................................................................................

5.Địa chỉ: …………………………………………… ..................................................

6.Ngày vào viện: ..........................................................................................................

7.Số vào viện: ...............................................................................................................

II. KHÁM LÂM SÀNG

1. Đau tại nhân giáp:

Có  Không 

2. Bướu giáp lớn nhanh: Có  Không 

3. Khó thở:

Có  Không 

4. Nuốt khó:

Có  Không 

5. Khàn giọng:

Có  Không 

6. Hạch cổ lớn

Có  Không 

III. XÉT NGHIỆM SINH HÓA VÀ MIỄN DỊCH TUYẾN GIÁP

1.FT4:

2.TSH:

3.Tg:

4. Anti Tg:

IV. SIÊU ÂM THƢỜNG QUI 1.Thể tích tuyến giáp (V:cm3)

Thùy (P)

Thùy (T)

Dài (cm): a Rộng (cm): b Dày (cm):c (cm3) V toàn phần (cm3)

2. Siêu âm 2D-Doppler nhân giáp

Vị trí:

Vòng halo: có, không

Tỉ lệ ĐK trước sau/đường kính ngang so vơi 1

Phân độ ACR- TIRADS 2017: (1,2,3,4,5).

thùy (P) , (T), eo

Độ hồi âm: tăng âm, đồng âm, giảm âm, rất giảm âm

Vôi hóa: vi vôi hóa,vôi hóa lớn, vôi hóa ngoại vi, không vôi hóa

Thành phần: nang ít đặc, hỗn hợp nang và đặc , đặc (hay hầu như đặc)

Bờ quanh nhân: đều, không đều, ra ngoài tuyến giáp

Tăng sinh mạch máu: không, ngoại vi, trung tâm (hay trung tâm + ngoại vi)

V. SIÊU ÂM ĐÀN HỒI

Thang điểm đàn hồi

Vận tốc mô

Vị trí: thùy (P) hoặc

Vận tốc sóng

theo Rago (1, 2, 3, 4,

Tỉ số đàn hồi

giáp kế cận

thùy (T) hoặc eo

biến dạng (m/s)

nhân (m/s)

- Nhân keo □

- Dạng nang □ - Viêm mãn □

- Dạng nang □

VII. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC 1. Lành tính □ - U tuyến □ 2. Ác tính □ - Dạng nhú □ - Không biệt hóa □ - Lympho □

- Tế bào Hurthle □ - Dạng tủy □ - Thứ phát (di căn) □

Ngày tháng năm

Nghiên cứu viên

PHỤ LỤC 2

HÌNH ẢNH MINH HỌA

Hình 1: Hình ảnh nhân giáp giảm âm, bờ không đều, chiều cao lớn hơn

chiều rộng (BN: Nguyễn Thị Đ., SVV:32764)

Hình.2: Hình ảnh nhân giáp vôi hóa vi thể, tăng sinh mạch máu ngoại vi

(BN: Nguyễn Văn H., SVV:127638)

Hình 3: Hình ảnh nhân giáp vôi hóa vi thể và đại thể (BN: Phạm Thị H.,

SVV:125855)

Hình 4: Hình ảnh nhân giáp tăng sinh mạch máu trung tâm và ngoại vi

(BN: Đặng Thị Hồng N., SVV:115394)

Hình 5: Hình ảnh nhân giáp thang điểm Rago 2 (BN: Trương Thị T.,

SVV:25851)

Hình 6: Hình ảnh nhân giáp thang điểm Rago 5 (BN Hồ Thị L.,

SVV:41275)

Hình 7: Hình ảnh nhân giáp có tỉ số đàn hồi SR=5,42 (BN: Nguyễn Thị G.,

SVV:35840)

Hình 8: Hình ảnh nhân giáp có tỉ số đàn hồi SR=2,56 (BN: Huỳnh Thị P.,

SVV: 102618)

Hình 9: Hình ảnh nhân giáp có vận tốc sóng biến dạng V=2,7 m/s

(BN: Nguyễn Thị H., SVV: 44731)

Hình 10: Hình ảnh nhân giáp có vận tốc sóng biến dạng V= 3,4 m/s (BN: Hoàng Lê T Phương D., SVV: 55781)

Hình 11: Hình ảnh nhân giáp ác tính

Nhân giáp đặc, giảm âm, bờ không đều, cao hơn rộng, vi vôi hóa (+) trên siêu âm thường qui. Siêu âm đàn hồi, nhân giáp có thang điểm Rago 5, tỉ số đàn hồi SR=4,08;vận tốc sóng biến dạng V=3,3 m/s. Kết quả mô bệnh học: ung thư giáp thể nhú (BN: Dương Thị V., SVV:93610)

Hình 12: Hình ảnh nhân giáp lành tính

Nhân giáp đặc, tăng âm, bờ đều, trục ngang trên siêu âm thường qui. Siêu âm đàn hồi, nhân giáp có thang điểm Rago 2, tỉ số đàn hồi SR=3,5; vận tốc sóng biến dạng V=1,5 m/s. Kết quả mô bệnh học: U tuyến tuyến giáp (BN: Nguyễn Thị Hải Y., SVV:45550)