Nghiên cứu giá trị của procalcitonin trong theo dõi điều trị ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> <br /> NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PROCALCITONIN TRONG<br /> THEO DÕI ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT<br /> Nguyễn Việt Phương*; Nguyễn Minh Hải*<br /> Trịnh Công Điển*; Hoàng Tiến Tuyên*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá vai trò của procalcitonin (PCT) trong theo dõi điều trị bệnh nhân (BN)<br /> nhiễm khuẩn khuyết (NKH). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 36 BN NKH<br /> có kết quả cấy máu dương tính điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 từ 05 2015 đến 09 - 2016, chia thành 2 nhóm: nhóm đáp ứng với phác đồ kháng sinh ban đầu và<br /> nhóm phải thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu. Kết quả: BN NKH đáp ứng điều trị và kháng<br /> sinh khởi đầu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, nồng độ PCT biến đối tại thời điểm nhập<br /> viện, sau 24 giờ và 48 giờ lần lượt là 23,13 ± 29,64 ng/ml, 14,25 ± 7,56 ng/ml và 6,25 ± 4,59<br /> ng/ml, sự khác biệt giữa 3 thời điểm có ý nghĩa thống kê. Ngược lại, nhóm NKH không đáp ứng<br /> với điều trị và kháng sinh khởi đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, nồng độ PCT<br /> biến đối tại thời điểm nhập viện, sau 24 giờ và 48 giờ lần lượt là 20,87 ± 33,44 ng/ml, 21,05 ±<br /> 19,36 ng/ml và 28,23 ± 33,14 ng/ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ghi nhận tại thời điểm sau<br /> 48 giờ và thời điểm nhập viện. Kết luận: PCT có giá trị cao hơn nồng độ CRP trong theo dõi<br /> đáp ứng điều trị kháng sinh trên BN NKH.<br /> * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Procalcitonin.<br /> <br /> Research on Treatment Monitoring Value of Procalcitonine in<br /> Septicemia Patients<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the role of procalcitonine (PCT) in monitoring antibiotic therapy in<br /> patients with septicemia. Subjects and methods: Prospective study was carried out on 36<br /> septicemic patients in the Department of Infectious Diseases, 103 Millitary Hospital from 05 2015 to 09 - 2016, they were divided into 2 groups: the group responds to the initial antibiotic<br /> regimen and the group changes the initial antibiotic regimen. Results: Patients with septicemia<br /> responded to treatment and antibiotics initially in accordance with the results of antibiotic<br /> therapy, the PCT concentration at admission time, after 24 hours and 48 hours were 23.13 ±<br /> 29.64 ng/mL, 14.25 ± 7.56 ng/mL and 6.25 ± 4.59 ng/mL, respectively, difference all three time<br /> was statistically significant. In contrast, the septicemia group did not respond to treatment and<br /> the initial antibiotics did not match the results of the antibiotic treatment, the PCT variation at the<br /> time of admission, after 24 hours and 48 hours were 20.87 ± 33.44 ng/mL, 21.05 ± 19.36 ng/mL<br /> and 28.23 ± 33.14 ng/mL, respectively; the difference was statistically significant only at 48<br /> hours and admission time. Conclusion: PCT has a higher value compared with CRP level in<br /> monitoring antibiotic treatment response in patients with septicemia.<br /> * Keywords: Septicemia; Procalcitonine.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Việt Phương (vietphuongnt203@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 03/04/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/09/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 18/09/2017<br /> <br /> 99<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nhiễm khuẩn huyêt là một bệnh nhiễm<br /> khuẩn toàn thân nặng, do vi khuẩn và độc<br /> tố của vi khuẩn lưu hành trong máu gây<br /> ra. NKH có nguy cơ tử vong cao do sốc<br /> nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều<br /> cơ quan. Lâm sàng của NKH rất đa dạng,<br /> diễn biến thường nặng và không có chiều<br /> hướng tự khỏi nếu không được điều trị<br /> kịp thời [4].<br /> Việc theo dõi sử dụng kháng sinh ở<br /> BN NKH trên lâm sàng còn gặp nhiều khó<br /> khăn. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu<br /> trước khi có kết quả xét nghiệm vi sinh,<br /> các nhà lâm sàng thường dựa vào kinh<br /> nghiệm. Khởi đầu kháng sinh điều trị sai<br /> lệch, có thể không kiểm soát được tình<br /> trạng nhiễm khuẩn, dẫn tới sốc nhiễm<br /> khuẩn và suy chức năng đa cơ quan,<br /> đồng thời gia tăng tình trạng kháng kháng<br /> sinh của vi khuẩn.<br /> PCT là một marker viêm, bên cạnh giá<br /> trị trong chẩn đoán, tiên lượng BN NKH<br /> còn có giá trị rất cao trong việc theo dõi<br /> đáp ứng điều trị với kháng sinh. Vì vậy,<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với<br /> mục tiêu: Nghiên cứu giá trị của PCT<br /> trong theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh<br /> ở BN NKH.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 36 BN NKH có kết quả cấy máu (+),<br /> chia thành 2 nhóm: nhóm đáp ứng với<br /> điều trị kháng sinh ban đầu và nhóm phải<br /> thay đổi phác đồ điều trị ban đầu. Tiến<br /> hành các xét nghiệm PCT, CRP, bạch<br /> cầu (BC) máu: ghi nhận diễn tiến lâm<br /> sàng để theo dõi có đáp ứng với kháng<br /> sinh trong điều trị hay không. Chúng tôi<br /> theo dõi nồng độ CRP, PCT thay đổi theo<br /> các thời điểm: lúc mới nhập viện chưa sử<br /> dụng kháng sinh (T0), sau 24 giờ (T1) và<br /> sau 48 giờ (T2).<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> - Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> - Tất cả đối tượng được khám lâm<br /> sàng (khai thác bệnh sử, tiền sử, đánh<br /> giá toàn thân, khám triệu chứng toàn<br /> thân, thăm khác các cơ quan) và cận lâm<br /> sàng (xét nghiệm sinh hóa máu, công<br /> thức máu, CRP, cấy máu, PCT). Định<br /> lượng nồng độ PCT huyết thanh bằng<br /> phương pháp ELISA theo nguyên lý kẹp<br /> sandwich.<br /> - Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS<br /> 20.0, Medcalc và Excel 2010 với các<br /> thuật toán thống kê ứng dụng trong y học.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Nồng độ PCT thay đổi trước và sau điều trị ở nhóm NKH đáp ứng với điều<br /> trị kháng sinh khởi đầu.<br /> T0<br /> <br /> T1<br /> <br /> T2<br /> <br /> 36<br /> <br /> 36<br /> <br /> 36<br /> <br /> CRP (mg/l)<br /> <br /> 75,64 ± 54,45<br /> <br /> 74,78 ± 63,64<br /> <br /> 68,21 ± 42,34<br /> <br /> (p0-1) 0,78<br /> (p0-2) 0,051<br /> <br /> PCT (ng/ml)<br /> <br /> 23,13 ± 29,64<br /> <br /> 14,25 ± 7,56<br /> <br /> 6,25 ± 4,59<br /> <br /> (p0-1) 0,012<br /> (p0-2) 0,001<br /> <br /> Xét nghiệm<br /> Số BN<br /> <br /> 100<br /> <br /> p<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> Nhóm NKH đáp ứng với điều trị kháng sinh khởi đầu, nồng độ CRP có giảm sau<br /> 24 giờ và giảm đáng kể sau 48 giờ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê<br /> (p > 0,05). Nồng độ PCT giảm đáng kể sau 24 giờ và 48 giờ, sự khác biệt rất có ý<br /> nghĩa thống kê (p < 0,01).<br /> <br /> Hình 1: Đường biểu diễn động học CRP, PCT của nhóm BN NKH đáp ứng với<br /> điều trị kháng sinh.<br /> Bảng 2: Nồng độ PCT thay đổi trước và sau điều trị ở nhóm NKH không đáp ứng<br /> với điều trị kháng sinh.<br /> Xét nghiệm<br /> <br /> T0<br /> <br /> T1<br /> <br /> T2<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> 10<br /> <br /> 10<br /> <br /> 10<br /> <br /> 71,54 ± 53,37<br /> <br /> 72,56 ± 42,97<br /> <br /> 72,76 ± 55,49<br /> <br /> (p0-1) 0,81<br /> (p0-2) 0,76<br /> <br /> 20,06 ± 22,44<br /> <br /> 19,25 ± 21,56<br /> <br /> 26,78 ± 23,59<br /> <br /> (p0-1) 0,72<br /> (p0-2) 0,044<br /> <br /> CRP (mg/l)<br /> PCT (ng/ml)<br /> <br /> p<br /> <br /> Nhóm NKH không đáp ứng với điều trị kháng sinh khởi đầu, nồng độ CPR tương<br /> đối hằng định và có xu hướng tăng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> Nồng độ PCT sau 24 giờ giảm so với thời điểm nhập viện, tuy nhiên có xu hướng tăng<br /> cao tại thời điểm 48 giờ (p0-2 < 0,05).<br /> <br /> 101<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> Bảng 3: Nồng độ CRP, PCT thay đổi trước và sau điều trị ở nhóm NKH có kháng<br /> sinh khởi đầu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ.<br /> T0<br /> <br /> T1<br /> <br /> T2<br /> <br /> 28<br /> <br /> 28<br /> <br /> 28<br /> <br /> CRP (mg/l)<br /> <br /> 75,14 ± 52,65<br /> <br /> 73,68 ± 53,64<br /> <br /> 63,28 ± 41,39<br /> <br /> PCT (ng/ml)<br /> <br /> 22,11 ± 37,82<br /> <br /> 14,35 ± 6,89<br /> <br /> 6,48 ± 4,29<br /> <br /> Nồng độ trung bình<br /> Số BN<br /> <br /> p<br /> (p0-1) 0,638<br /> (p0-2) 0,041<br /> (p0-1) 0,034<br /> (p0-2) 0,001<br /> <br /> Nhóm BN NKH có kháng sinh khởi đầu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, nồng độ<br /> CRP giảm đáng kể tại thời điểm 48 giờ (p < 0,05). Nồng độ PCT có giảm đáng kể sau<br /> 24 giờ và 48 giờ (p < 0,05).<br /> <br /> Hình 3: Đường biểu diễn động học CRP, PCT của nhóm BN NKH có kháng sinh khởi<br /> đầu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ.<br /> Bảng 4: Nồng độ PCT thay đổi trước và sau điều trị ở nhóm NKH có kháng sinh<br /> khởi đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ.<br /> Nồng độ trung bình<br /> Số BN<br /> CRP (mg/l)<br /> <br /> T0<br /> <br /> T1<br /> <br /> T2<br /> <br /> 8<br /> <br /> 8<br /> <br /> 8<br /> <br /> 70,32 ± 60,12<br /> <br /> 70,43 ± 62,18<br /> <br /> 78,01 ± 57,28<br /> <br /> p<br /> (p0-1) 0,734<br /> (p0-2) 0,043<br /> <br /> PCT (ng/ml)<br /> <br /> 20,87 ± 33,44<br /> <br /> 21,05 ± 19,36<br /> <br /> 28,23 ± 33,14<br /> <br /> (p0-1) 0,568<br /> (p0-2) 0,023<br /> <br /> Nhóm BN NKH có kháng sinh khởi đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ,<br /> nồng độ CRP không có xu hướng giảm, hằng định sau 24 giờ và tăng cao sau 48 giờ<br /> (p0-2 < 0,05). Nồng độ PCT đều có xu hướng tăng và tăng cao sau 48 giờ (p0-2 < 0,05).<br /> 102<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> <br /> Hình 4: Đường biểu diễn động học CRP, PCT của nhóm BN NKH có kháng sinh<br /> khởi đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ.<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Biến đổi nồng độ PCT trên BN<br /> NKH có và không đáp ứng với kháng<br /> sinh ban đầu.<br /> Theo dõi động học của các chỉ điểm<br /> sinh học như cytokine, CRP, PCT…,<br /> Brunkhorsk F.M [2], Dandona [3], Schuetz<br /> P [7] ghi nhận cytokine tăng sớm ở 1 - 2<br /> giờ đầu sau khi tiếp xúc với chất kích<br /> thích (vi khuẩn, độc tố), nhưng giảm rất<br /> nhanh sau đó và có thời gian bán hủy rất<br /> ngắn so với CRP và PCT. CRP tăng<br /> chậm hơn, đạt nồng độ đỉnh cao sau 2 - 3<br /> ngày và tồn tại ở mức cao trong nhiều<br /> ngày. Riêng xét nghiệm PCT, so với các<br /> chỉ điểm sinh học ổn định hơn, nồng độ<br /> trong máu tăng sớm trong vòng từ 2 - 6<br /> giờ đầu sau khi tiếp xúc với chất kích<br /> thích, đạt nồng độ đỉnh cao sau 12 - 24<br /> giờ và giảm nhanh sau đó.<br /> Trên nhóm NKH có đáp ứng với điều<br /> trị kháng sinh ban đầu, so sánh động học<br /> của nồng độ CRP và PCT chúng tôi nhận<br /> thấy, trên BN NKH, biến đổi nồng độ PCT<br /> ở BN có đáp ứng với điều trị kháng sinh<br /> <br /> khởi đầu rõ rệt qua các thời điểm 24 giờ<br /> và 48 giờ. Biến đổi nồng độ CRP qua các<br /> thời điểm chậm hơn, thường sau 48 giờ<br /> và cần tiếp tục nghiên cứu trong các ngày<br /> tiếp theo để khẳng định thêm biến đổi<br /> nồng độ CRP trong đáp ứng điều trị<br /> kháng sinh trên BN NKH.<br /> Lê Xuân Trường nghiên cứu động học<br /> của 95 trường hợp NKH đáp ứng với điều<br /> trị kháng sinh sau 48 giờ [1] thấy nồng độ<br /> PCT giảm nhanh tới 6 lần ở giữa 2 lần xét<br /> nghiệm 1 và 2 khi cơ thể bắt đầu có đáp<br /> ứng với điều trị kháng sinh. Trong khi đó<br /> CRP chỉ giảm có 2 lần giữa 2 lần xét<br /> nghiệm, riêng bạch cầu máu không thay<br /> đổi nhiều như xét nghiệm PCT.<br /> Koksal N và CS nghiên cứu và theo<br /> dõi 67 trẻ sơ sinh ở 4 nhóm (nhiễm khuẩn<br /> nặng, nhiễm khuẩn cục bộ, có khả năng<br /> nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn), so<br /> sánh nồng độ và theo dõi động học của<br /> PCT so với CRP. Kết quả cho thấy PCT<br /> giảm nhanh hơn CRP khi có đáp ứng<br /> điều trị và có giá trị cao hơn CRP trong<br /> chẩn đoán NKH và không NKH [6].<br /> 103<br /> <br />