Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------------

LÊ ĐÌNH HẢI

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH

GÃY XƯƠNG SAI KHỚP CÙNG CHẬU TRÊN

PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH DỰNG HÌNH 3D

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BẰNG PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG BÊN TRONG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2022

BỘ QUỐC PHÒNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

--------------------------

LÊ ĐÌNH HẢI

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH

GÃY XƯƠNG SAI KHỚP CÙNG CHẬU TRÊN

PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH DỰNG HÌNH 3D

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BẰNG PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG BÊN TRONG

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số: 62 72 01 29

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học : GS. TSKH. NGUYỄN THẾ HOÀNG

Hà Nội – Năm 2022

PGS.TS. LƯU HỒNG HẢI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công

trình nào khác.

Tác giả

Lê Đình Hải

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với sự giúp đỡ của Đảng

uỷ, Ban giám đốc Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 cùng với Đảng

uỷ, Ban giám đốc bệnh viện Chợ Rẫy đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi

cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này.

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những bệnh nhân tại khoa

Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy đã giúp tôi hoàn thành luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn phòng sau đại học Viện nghiên cứu Y Dược lâm

sàng 108, Bộ môn – Viện Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Trung ương Quân

đội 108, khoa B1-A, bệnh viện 108, khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ

Rẫy, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Chợ Rẫy đã tận tình giúp đỡ tôi để hoàn

thành luận án.

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các Thầy: GS.TSKH.

Nguyễn Thế Hoàng, PGS.TS. Lưu Hồng Hải đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi

trong suốt quá trình học tập, trực tiếp chỉ dẫn cho tôi những kiến thức vô cùng

quý báu để hoàn thành luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy đã giúp đỡ, chỉ bảo và đóng góp nhiều ý

kiến quý báu cho luận án.

Tôi xin ghi nhớ công lao của gia đình và bạn đồng nghiệp đã động viên, giúp

đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này.

Hà Nội ngày ….. tháng ….. năm 2022

Lê Đình Hải

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Danh mục chữ viết tắt – từ khoá

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................... 1

Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................................ 3

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học khớp cùng chậu ............................................ 3

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp cùng chậu ....................................................... 3

1.1.1.1. Đặc điểm diện khớp ......................................................................... 3

1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh .................................................................... 5

1.1.2. Sinh cơ học của khớp cùng chậu ............................................................. 7

1.1.2.1. Độ vững ........................................................................................... 7

1.1.2.2. Chuyển động học ............................................................................. 9

1.1.2.3. Chức năng. ....................................................................................... 9

1.1.2.4. Mối liên quan đễn độ tuổi và giới tính ........................................... 10

1.2. Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu ............................................. 11

1.2.1. Lâm sàng ............................................................................................... 11

1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh .............................................................................. 11

1.2.2.1. Chụp Xquang ................................................................................. 11

1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính ........................................................................ 14

1.2.3 Phân loại ................................................................................................. 20

1.2.3.1. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau .................................. 20

1.2.3.2. Sai khớp cùng chậu kèm gãy xương cùng .................................... 22

1.3. Các phương pháp điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu ..................... 22

1.3.1. Điều trị bảo tồn ..................................................................................... 22

1.3.2. Cố định ngoài ........................................................................................ 23

1.3.3 Nắn chỉnh mở và kết xương bên trong ................................................... 24

1.3.3.1. Chỉ định phẫu thuật ........................................................................ 24

1.3.3.2. Thế giới .......................................................................................... 24

1.3.3.3. Việt Nam ........................................................................................ 31

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 32

2.1. Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D gãy xương sai khớp cùng chậu ................ 32

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 32

2.1.2. Cách thức tiến hành ............................................................................... 32

2.1.3. Các chỉ tiêu đánh giá ............................................................................. 32

2.2. Nghiên cứu lâm sàng .................................................................................. 37

2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 37

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 37

2.2.2.1. Cách thức phẫu thuật ...................................................................... 38

2.2.2.2. Điều trị sau phẫu thuật ................................................................... 46

2.2.2.3. Cách thức theo dõi và các chỉ tiêu đánh giá ................................... 48

2.3. Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................... 52

2.3.1. Cách thức thu thập số liệu ..................................................................... 52

2.3.2. Xử lý số liệu .......................................................................................... 52

2.4. Vấn đề y đức ............................................................................................... 52

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................ 54

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ......................................................................... 54

3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân .............................................................................. 54

3.1.2. Tổn thương kết hợp ............................................................................... 56

3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính dựng hình 3D khung chậu. .............................. 54

3.2.1. Hình thái tổn thương ............................................................................. 58

3.2.2. Phân loại tổn thương ............................................................................. 59

3.2.2.1. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau .................................. 59

3.2.2.2. Sai khớp cùng chậu kèm gãy xương cùng ..................................... 60

3.2.2.3. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng ......... 61

3.2.2.4. Tổn thương đồng thời hai bên ........................................................ 62

3.2.3. Đặc điểm di lệch ................................................................................... 63

3.2.3.1. Hướng di lệch ................................................................................. 63

3.2.3.2. Mức độ di lệch theo trục dọc ......................................................... 65

3.2.4. Các tổn thương kết hợp kèm theo ......................................................... 65

3.3. Kết quả nghiên cứu lâm sàng .................................................................... 67

3.3.1. Thời điểm phẫu thuật và xử lý tổn thương kết hợp ............................... 67

3.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật ................................................................... 69

3.3.2.1. Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu ...................................................................... 69

3.3.2.2. Kết quả nắn chỉnh .......................................................................... 69

3.3.2.3. Mức độ phục hồi hình thể giải phẫu .............................................. 71

3.3.2.4. Kết quả xử trí biến chứng .............................................................. 73

3.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật ..................................................................... 74

3.3.3.1. Kết quả liền xương ......................................................................... 74

3.3.3.2. Kết quả phục hồi cơ năng ............................................................. 75

Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................................. 78

4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ................................................... 78

4.2. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D ..... 83

4.2.1. Hình thái tổn thương. ............................................................................ 83

4.2.2. Đặc điểm di lệch ................................................................................... 84

4.2.3. Phân loại tổn thương . ........................................................................... 87

4.2.4. Các tổn thương kết hợp. ........................................................................ 90

4.3. Kết quả lâm sàng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu ..................... 92

4.3.1. Phẫu thuật kết xương bên trong ............................................................ 92

4.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật ................................................................. 103

4.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật ................................................................... 107

KẾT LUẬN ...................................................................................................................... 112

NHỮNG HẠN CHẾ VÀ ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN

KIẾN NGHỊ

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – TỪ KHOÁ

TỪ KHOÁ

Day I : Sai khớp cùng chậu + Gãy cánh chậu sau độ I

Day II : Sai khớp cùng chậu + Gãy cánh chậu sau độ II

Day III : Sai khớp cùng chậu + Gãy cánh chậu sau độ III

Denis I : Sai khớp cùng chậu + Gãy xương cùng độ I

Denis II : Sai khớp cùng chậu + Gãy xương cùng độ II

Denis III : Sai khớp cùng chậu + Gãy xương cùng độ III

CHỮ VIẾT TẮT

: Bệnh nhân BN

: Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scan) CLVT

: Chụp mạch số hoá xoá nền (Digital Subtraction Angiography) DSA

: Động mạch ĐM

GXSKCC : Gãy xương sai khớp cùng chậu

: Khớp cùng chậu (Sacroiliac joint) KCC

: Sai khớp cùng chậu SKCC

: Thần kinh TK

: Hút chân không (Vacuum Assisted Closure) VAC

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1. 1. Bảng phân loại và điều trị SKCC kèm gãy cánh chậu sau theo Day ........ 21

Bảng 2. 1. Tiêu chuẩn đánh giá phục hồi giải phẫu dựa trên Xquang của Lindahl ..... 48

Bảng 2. 2. Thang điểm đánh giá kết quả phục hồi cơ năng theo Majeed. .................... 49

Bảng 2. 3. Bảng đánh giá mức độ phục hồi cơ năng của Majeed. ................................ 51

Bảng 3. 1. Phân bố tổn thương theo tuổi và giới tính ..................................................... 54

Bảng 3. 2. Nguyên nhân chấn thương ............................................................................ 55

Bảng 3. 3. Vị trí khớp cùng chậu bị tổn thương ............................................................ 56

Bảng 3. 4. Tổn thương các cơ quan kèm theo ................................................................ 57

Bảng 3. 5. Đặc điểm tổn thương khớp cùng chậu ........................................................... 58

Bảng 3. 6. Phân loại theo Day ......................................................................................... 59

Bảng 3. 7. Phân loại theo Denis ....................................................................................... 61

Bảng 3. 8. Đặc điểm SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng ........................... 62

Bảng 3. 9. Đặc điểm tổn thương đồng thời 2 bên .......................................................... 62

Bảng 3. 10. Hướng di lệch của khớp cùng chậu .............................................................. 63

Bảng 3. 11. Hướng di lệch của các kiểu tổn thương Day ............................................... 64

Bảng 3. 12. Số bên tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật ............................... 67

Bảng 3. 13. Phương tiện cố định tăng cường bổ sung ................................................... 68

Bảng 3. 14. So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật ........................................ 70

Bảng 3. 15. Tương quan kết quả nắn chỉnh với thời điểm can thiệp phẫu thuật ......... 71

Bảng 3. 16. Tương quan kết quả nắn chỉnh với hình thái gãy cánh chậu ..................... 72

Bảng 3. 17. Tương quan kết quả nắn chỉnh với hình thái gãy xương cùng ................. 72

Bảng 3. 18. Thời gian theo dõi ......................................................................................... 74

Bảng 3. 19. Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed .................................. 75

Bảng 3. 20. Mức độ phục hồi cơ năng theo hình thái tổn thương ................................. 75

Bảng 3. 21. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với số bên bị tổn thương .............. 76

Bảng 3. 22. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với thời điểm phẫu thuật ............. 76

Bảng 3. 23. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với mức độ phục hồi giải phẫu 77

Bảng 4. 1. Tỷ lệ tổn thương theo phân loại của Day trong y văn .................................. 89

Bảng 4. 2. Tỷ lệ tổn thương theo phân loại của Denis trong y văn ................................ 90

Bảng 4. 3. Mức độ phục hồi cơ năng trong y văn ......................................................... 109

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1. 1. Phân vùng giải phẫu mặt ngoài cánh chậu ....................................................... 3

Hình 1. 2. Cấu tạo khớp cùng chậu .................................................................................... 4

Hình 1. 3. Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt dọc) ............................................. 4

Hình 1. 4. Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt theo mặt phẳng trán) .................. 5

Hình 1. 5. Động mạch cấp máu cho khớp cùng chậu ....................................................... 6

Hình 1. 6. Dây thần kinh sống thắt lưng L4, L5 ................................................................ 6

Hình 1. 7. Các cấu trúc dễ tổn thương trong phẫu thuật khớp cùng chậu ....................... 7

Hình 1. 8. Cấu trúc dạng vòng của khung chậu ................................................................ 8

Hình 1. 9. Xương cùng như vật chêm ................................................................................ 8

Hình 1. 10. Chức năng khớp cùng chậu ............................................................................. 9

Hình 1. 11. Xquang tư thế thẳng trước sau (AP) ............................................................. 12

Hình 1. 12. Xquang tư thế eo chậu ................................................................................... 12

Hình 1. 13. Xquang tư thế tiếp tuyến ............................................................................... 12

Hình 1. 14. Gãy ngành chậu mu và phần thấp trụ trước ổ cối trên CLVT .................... 15

Hình 1. 15. Cấu trúc vòng chậu trên CLVT .................................................................... 16

Hình 1. 16. Cấu trúc khung chậu trên hình ảnh CLVT dựng hình 3D .......................... 16

Hình 1. 17. Gãy phần sau cánh chậu phạm khớp cùng chậu .......................................... 17

Hình 1. 18. Phân loại tổn thương GXSKCC theo Day trên CLVT dựng hình 3D ....... 18

Hình 1. 19. Phân loại sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu theo Day ...................... 21

Hình 1. 20. Phân loại gãy xương cùng theo Denis .......................................................... 22

Hình 1. 21. Dây chằng cùng chậu sau giống như cấu trúc cầu treo ............................... 25

Hình 1. 22. Cấu tạo dụng cụ thực nghiệm ....................................................................... 30

Hình 1. 23. Mô hình thực nghiệm .................................................................................... 30

Hình 2. 1. Phim cắt lớp vi tính cắt ngang khớp cùng chậu ............................................. 33

Hình 2. 2. Phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau ............................ 30

Hình 2. 3. Phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D tư thế chéo chậu phải ............................. 30

Hình 2. 4. Phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D tư thế nghiêng phải ................................ 30

Hình 2. 5. Phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D tư thế tư thế thẳng sau trước ................. 30

Hình 2. 6. Kỹ thuật đo mức độ di lệch trên phim Xquang ............................................. 36

Hình 2. 7. Dụng cụ phẫu thuật khung chậu ..................................................................... 39

Hình 2. 8. Đường mổ chậu bẹn ......................................................................................... 40

Hình 2. 9. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía trước khớp cùng chậu ....................... 41

Hình 2. 10. Cố định khớp cùng chậu, xương cùng bằng vít nén ép khớp cùng chậu ... 42

Hình 2. 11. Đường mổ sau khớp cùng chậu .................................................................... 43

Hình 2. 12. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía sau khớp cùng chậu ........................ 44

Hình 2. 13. Cố định phía sau khớp cùng chậu bằng nẹp néo ép .................................... 44

Hình 2. 14. Đường mổ và nắn chỉnh khớp mu ................................................................ 45

Hình 3. 1. Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên ............................................................ 56

Hình 3. 2. Hình ảnh chụp mạch số hoá xoá nền .............................................................. 57

Hình 3. 3. Sai khớp cùng chậu đơn thuần bên trái .......................................................... 58

Hình 3. 4. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau bên trái .................................... 59

Hình 3. 5. Gãy xương sai khớp cùng chậu bên trái kiểu Day III ................................... 60

Hình 3. 6. Gãy xương sai khớp cùng chậu bên phải kiểu Day I .................................... 60

Hình 3. 7. Sai khớp cùng chậu bên phải kèm gãy xương cùng kiểu Denis II ............... 61

Hình 3. 8. Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên ............................................................ 63

Hình 3. 9. Khớp cùng chậu bên trái di lệch lên trên, ra sau và ra ngoài ........................ 64

Hình 3. 10. Khớp cùng chậu bên trái di lệch ra trước, lên trên và vào trong ................ 65

Hình 3. 11. Di lệch dọc trục .............................................................................................. 66

Hình 3. 12. Cố định tăng cường vòng chậu trước bằng nẹp vít ..................................... 68

Hình 3. 13. So sánh di lệch trước và sau phẫu thuật ....................................................... 70

Hình 3. 14. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ và đặt VAC xử trí .................................... 73

Hình 4. 1. Hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu trên chụp cắt lớp vi tính ................... 82

Hình 4. 2. Hình ảnh chụp mạch số hoá xoá nền .............................................................. 83

Hình 4. 3. Sai khớp cùng chậu đơn thuần ........................................................................ 84

Hình 4. 4. GXSKCC di lệch ra trước vào trong kiểu khoá ............................................. 86

Hình 4. 5. Sai khớp cùng chậu kèm gãy xương cùng ..................................................... 90

Hình 4. 6. GXSKCC 2 bên không kèm tổn thương vòng chậu trước ........................... 91

Hình 4. 7. SKCC đơn thuần 2 bên không kèm tổn thương vòng chậu trước ................ 91

Hình 4. 8. Đường mổ phía trước và nẹp vít cố định phía trước khớp cùng chậu ......... 93

Hình 4. 9. SKCC kèm gãy xương cùng Denis I được cố định phía trước .................... 99

Hình 4. 10. SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng nẹp cố định phía trước .......... 99

Hình 4. 11. Nẹp néo ép phía sau ...................................................................................... 99

Hình 4. 12. Tăng cường vòng chậu trước bằng khung cố định ngoài ......................... 101

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1. Sự khác biệt nguyên nhân chấn thương theo giới tính .............................. 55

Biểu đồ 3.2. Mức độ di lệch dọc trục ............................................................................... 66

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp cùng chậu là một khớp trục lớn nhất của cơ thể, được tạo thành bởi

xương cùng và xương cánh chậu, nối liền khung chậu với cột sống ở đoạn thắt

lưng cùng [23], [35], [40]. Nhờ có cấu trúc và đặc tính chuyển động riêng biệt,

khớp cùng chậu có vai trò đặc biệt quan trọng trong duy trì độ vững của khung

chậu và chịu đựng toàn bộ tải trọng của cơ thể [21], [35]. Tổn thương gãy xương

sai khớp cùng chậu gây mất vững khung chậu và ảnh hưởng nặng nề đến cơ năng

của bệnh nhân [23], [64], [86].

Gãy xương sai khớp cùng chậu thường do lực chấn thương có cường độ lớn

nên tổn thương xương thường phức tạp và hay kèm theo các tổn thương phối hợp

trong khung chậu. Xquang thường quy giúp chẩn đoán định hướng các tổn thương

xương khớp, đặc biệt là trong các trường hợp cấp cứu, tuy nhiên phương pháp này

thường không đánh giá hết được các đường gãy, mảnh gãy, cũng như không thể

giúp chẩn đoán đầy đủ các tổn thương phối hợp trong khung chậu [46], [48].

Nghiên cứu của Montana M.A. và cộng sự cho thấy 35% các trường hợp gãy

xương sai khớp cùng chậu không được phát hiện trên Xquang thường quy [87].

Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D giúp tái tạo hình ảnh khung chậu trong

không gian 3 chiều, giúp khảo sát đầy đủ tổn thương khung chậu nói chung và

khớp cùng chậu nói riêng, cũng như giúp đánh giá các tổn thương phối hợp để có

định hướng phương pháp điều trị chuẩn mực. Theo Falker J.K.M. và cộng sự có

đến 30% các trường hợp gãy xương vùng chậu phải thay đổi phương pháp điều

trị sau khi được chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D [48]. Hiện nay, chụp cắt lớp

vi tính được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và định hướng điều trị các

trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu trên lâm sàng [46].

Trước đây, phương pháp điều trị bảo tồn bằng bó bột hoặc kéo liên tục

thường được lựa chọn trong điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu. Trong nghiên

cứu của Holdsworth F. (1948) cho thấy hơn 50% bệnh nhân gãy xương sai khớp

cùng chậu được điều trị bảo tồn không thể quay trở lại công việc trước chấn

thương do đau khớp cùng chậu kéo dài [64]. Phẫu thuật kết xương bên trong để

điều trị các trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu lần đầu tiên được Borrelli

J. và cộng sự thực hiện và báo cáo vào năm 1996. Kết quả nghiên cứu cho thấy

đây là phương pháp điều trị có biến chứng thấp với khả năng phục hồi cơ năng

cao hơn hẳn so với các phương pháp điều trị bảo tồn trước đây [24]. Ứng dụng

hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D trong phẫu thuật kết xương bên

trong sử dụng nẹp và vít qua da, Jatoi A. và cộng sự (2019) báo cáo kết quả phục

hồi cơ năng ở mức tốt và rất tốt trong phẫu thuật điều trị gãy xương sai khớp cùng

chậu đạt mức 80% [67].

Mặc dù việc phối hợp giữa chụp Xquang thường quy và chụp cắt lớp vi tính

dựng hình 3D được xem là phương pháp chuẩn mực khi lên kế hoạch điều trị phẫu

thuật [48], [96], [98], tuy nhiên tại Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào

mô tả vai trò và ý nghĩa của chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D khung chậu

trong chẩn đoán, phân loại và định hướng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu.

Ngoài ra, theo những tài liệu mà chúng tôi tìm được, những nghiên cứu đánh giá

kết quả của phẫu thuật điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu sử dụng phương

tiện kết xương bên trong cũng rất ít được tác giả trong nước đề cập đến [4], [14],

hoặc được đặt trong bệnh cảnh của gãy khung chậu nói chung với số lượng bệnh

nhân hạn chế [2], [9], [12], [13], [16].

Trước thực trạng đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu

hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng

hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong” với

2 mục tiêu nghiên cứu như sau:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp

vi tính dựng hình 3D.

2. Đánh giá kết quả điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu kín bằng phẫu thuật

kết xương bên trong.

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học khớp cùng chậu

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp cùng chậu

Khớp cùng chậu (KCC) là khớp nối giữa xương chậu và khối xương cùng

cụt. Khớp có hình chữ C hoặc chữ L, được tạo thành bởi diện khớp của xương

cùng và hai xương cánh chậu, do đó được xem như vật chêm giữa hai xương cánh

chậu [41], [90]. Mặt ngoài xương cánh chậu được chia làm 3 phần: phần cánh

chậu sau (nơi bám của cơ mông lớn) liên quan đến KCC, phần giữa (nơi bám của

cơ mông nhỡ) và phần trước (nơi bám của cơ mông bé) [97].

Hình 1.1. Phân vùng giải phẫu mặt ngoài cánh chậu

Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum [97]

1.1.1.1. Diện khớp

Khớp có cấu tạo phức tạp, được chia làm 2 phần: phần thấp là phần mặt

khớp, phần cao là phần lồi củ. Bề mặt khớp của xương cùng thì nhám và gồ ghề

với nhiều rãnh và hõm lớn, tạo cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, giống như

hình ảnh các mảnh xếp hình [41], [90], [123], [124]. Diện tích trung bình của mặt

khớp là 17,5 cm2 và khớp có độ rộng khoảng 1 - 2 mm [21], [23]. Có sự thay đổi

khá rộng trong cấu trúc KCC ở người trưởng thành bao gồm kích thước, bề mặt

và đường viền của khớp, KCC hai bên cũng có thể có sự khác biệt lớn [35].

Hình 1.2. Cấu tạo khớp cùng chậu

Nguồn: Gray Anatomy [41]

KCC có cấu trúc rất đặc biệt, không giống với bất kỳ khớp nào trong cơ thể,

bề mặt khớp được bao phủ bởi hai loại sụn khác nhau. Phần mặt khớp của xương

cùng được bao phủ bởi lớp sụn hyaline trong suốt, bóng như kính; phần mặt khớp

của xương chậu được bao phủ bởi lớp sụn sợi giống như bọt biển.

Hình 1.3. Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt dọc)

Nguồn: Beaubien B. [22]

Hầu hết các tác giả mô tả KCC là một khớp hoạt dịch, di động. Nhưng thật

sự chỉ 1/3 phía trước của KCC là khớp hoạt dịch, phần còn lại của khớp là hệ

thống dây chằng phức tạp. Phần bao khớp phía sau của KCC thường có cấu tạo

thô sơ hoặc khiếm khuyết nên hệ thống dây chằng KCC trải rộng về phía sau, tạo

sự kết nối vững chắc giữa xương cùng và xương chậu [35]

Hình 1.4. Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt theo mặt phẳng trán)

Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]

1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh

KCC được cấp máu bởi 3 nhánh của thân sau động mạch (ĐM) chậu trong:

ĐM mông trên, ĐM chậu lưng và ĐM cùng bên [127]. ĐM chậu trong bắt nguồn

từ ĐM chậu chung tại vị trí ngang với đĩa đệm L5 - S1 và nằm ở phía trước trong

so với KCC cùng bên. ĐM này đi hướng xuống dưới, băng qua eo chậu trên, phân

chia thành thân trước và thân sau tại vị trí bờ trên của khuyết hông lớn. ĐM mông

trên là nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong. ĐM này đi ngang KCC, tới khuyết

hông lớn. Tại đây ĐM quay ngược về cánh chậu sau, tạo thành vòng chữ U quanh

khuyết hông lớn và đi vào vùng mông [40]. ĐM mông trên đi cùng tĩnh mạch và

thần kinh (TK) mông trên [6]. Tổn thương mạch máu này là nguyên nhân gây nên

huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương gây sai khớp cùng chậu (SKCC)

hoặc gãy xương sai khớp cùng chậu (GXSKCC), một số tác giả cũng ghi nhận các

trường hợp phình ĐM mông trên do chấn thương [127].

Kết quả nghiên cứu trên xác của Ebraheim N.A. và cộng sự cho thấy, nhánh

trước dây TK sống thắt lưng L4 và L5 nằm phía trên cách đường vòng chậu

khoảng cách trung bình là 4 cm. Các cấu trúc này đi xuống phía trong so với KCC

và cách khớp lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm. Ở vị trí ngay mức khuyết hông hay

đường vòng chậu, các sợi này chỉ cách khe khớp khoảng 1 cm. Do đó, cần thận

trọng khi phẫu thuật ở vùng phía trong KCC, đặc biệt là ngang mức khuyết hông

[44], [93].

Hình 1.5. Động mạch cấp máu cho KCC

Nguồn: Gray Anatomy [40]

Hình 1.6. Dây TK sống thắt lưng L4, L5

Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]

Như vậy, cùng với ĐM chậu trong và tĩnh mạch chậu trong, nhánh trước dây

TK sống thắt lưng là một trong những cấu trúc dễ bị tổn thương trong chấn thương

và phẫu thuật KCC [93]. Ngoài ra, đoạn cuối của đường tiêu hoá và hệ niệu nằm

ngay phía trước xương cùng cụt nên cũng dễ tổn thương khi gãy khung chậu có

di lệch.

Hình 1.7. Các cấu trúc dễ tổn thương trong phẫu thuật KCC

Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]

1.1.2. Sinh cơ học khớp cùng chậu

1.1.2.1. Độ vững

Khung chậu có cấu trúc dạng vòng (hình 1.8), độ vững chắc của vòng chậu

phụ thuộc vào tính toàn vẹn của phức hợp cùng chậu sau [117], [118]. Phức hợp

này là một cấu trúc được thiết kế đặc biệt, có thể kháng lại các lực kéo dãn mạnh

và hỗ trợ trọng lực của cơ thể truyền từ cột sống đến hai chi dưới trong hầu hết

các hoạt động của cơ thể [57]. Tổn thương phức hợp cùng chậu sau như GXSKCC

dẫn đến mất vững vòng chậu.

Phần lớn lực tác động lên khung chậu có xu hướng đẩy xương cùng ra trước

và xương chậu ra sau. Xương cùng rộng hơn ở phía trước và được giữ bởi lực

căng của các dây chằng, trong đó dây chằng phía sau là dây chằng mạnh nhất.

Ngoài ra, xương cùng như một vật chêm chịu lực nén ép giữa các xương, tạo nên

tính vững của vòng chậu. Sự tương tác giữa các xương của phức hợp này làm

KCC có thể chuyển động với biên độ nhỏ (giảm chấn động) [68]. Bề mặt khớp

của xương cùng gồ ghề không đều với nhiều gờ lớn và chỗ lõm, tạo nên cơ chế tự

khóa với xương cánh chậu, tương tự như các mảnh xếp hình [71], [124].

Hình 1.8. Cấu trúc dạng vòng của khung chậu

Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57]

Ngoài ra hệ thống dây chằng nội tại của KCC, dây chằng liên kết và các cơ

bao quanh khớp cũng có vai trò hình thành tính vững của KCC. Dây chằng cùng

gai nối bờ ngoài của xương cùng với gai chậu và kháng lại chuyển động xoay

ngoài của cánh chậu [57]. Dây chằng cùng ụ ngồi giúp KCC có khả năng chống

lại lực xoay ngoài và lực xé dọc [40]. Các dây chằng cùng chậu sau rất mạnh, giúp

khớp có khả năng chịu đựng được tải trọng của cơ thể.

Hình 1.9. Xương cùng như vật chêm

Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57]

Dây chằng gian xương cùng chậu là dây chằng mạnh nhất của cơ thể, tạo độ

vững chắc cho KCC [40]. Các dây chằng này thực sự chắc hơn xương, trong một

số trường hợp chấn thương, xương chậu có thể bị gãy trước khi các dây chằng này

bị đứt [21], [127]. Phức hợp phía sau còn được tăng cường bởi các dây chằng thắt

lưng cùng, đi từ mấu ngang của đốt sống L5 đến gai chậu sau.

1.1.2.2. Chuyển động học

Kết quả tổng kết y văn của Walker J.M. (1992) về chuyển động của KCC

cho thấy: KCC có khả năng xoay theo ba trục, chủ yếu là quanh trục trán và trục

ngang. Biên độ trung bình của chuyển động xoay là 1 - 12o và chuyển động trượt

là 0,5 - 0,75 mm [125]. Nhìn chung các tác giả đã mô tả 3 kiểu chuyển động chính

của KCC [90]:

- Xoay trước - xoay sau

- Các chuyển động phức tạp khác

- Chuyển động xoắn

1.1.2.3. Chức năng

KCC kết nối cột sống và xương chậu, do đó có thể truyền tải lực từ cột sống

đến xương chậu và hai chi dưới. Ngược lại, các lực từ hai chi dưới có thể truyền

đến cột sống qua xương chậu và xương cùng [55]. Mặc dù KCC có kích thước

tương đối lớn nhưng không được xem như các khớp lớn khác của cơ thể do biên

độ hoạt động của khớp rất nhỏ và khớp không thể kiểm soát được bằng động tác

co cơ chủ động.

Hình 1.10. Chức năng khớp cùng chậu

Nguồn: Functional Anatomy of the Pelvis and the Sacroiliac Joint [55]

Bản chất của KCC là một khớp “giảm sốc”, hoạt động như một vật đệm giữa

vùng thắt lưng cùng và khớp háng [90]. Những nghiên cứu phân tích cơ học dáng

đi cho thấy, KCC cung cấp đầy đủ độ linh hoạt cho các lực trong khung chậu, để

các lực này được truyền tải một cánh hiệu quả đến cột sống thắt lưng và chi dưới.

Những mô hình nghiên cứu “phân tích phần tử hữu hạn” (Finite elements

analysis) cho thấy khi chiều dài của hai chân chênh lệch khoảng 1 cm thì tải trọng

qua KCC sẽ tăng lên 5 lần [122].

1.1.2.4. Mối liên quan đến độ tuổi và giới tính

Cấu trúc của KCC có sự thay đổi theo lứa tuổi, bắt đầu từ tuổi dậy thì và diễn

ra suốt cuộc đời. Khớp sẽ hoá sợi khi tuổi tăng dần và có thể cốt hoá hoàn toàn

[41]. Sự thoái hóa của xương cùng muộn hơn sự thoái hóa của xương chậu từ 10

- 20 năm. Sự chuyển động của khớp sẽ giảm theo tuổi [90]. Ở thời kỳ thanh thiếu

niên, bề mặt xương chậu trở nên gồ ghề hơn và được bao bọc trong một khu vực

có nhiều mảng sợi. Ở độ tuổi 30 và 40, sự thay đổi diễn ra nhanh hơn: hình thành

các khe nứt, bề mặt khớp không đều bị sợi hóa và xuất hiện các tế bào sụn. Ở độ

tuổi 60, độ rộng khe khớp bắt đầu giảm do nghẽn tắc bởi sự bám dính của các sợi

và sụn [90], bao khớp trở nên xơ hóa và gây cứng khớp nên sự chuyển động của

khớp trở nên hạn chế một cách đáng kể. Ở độ tuổi 80, sự bào mòn và hình thành

các mảng bám xuất hiện ở khắp nơi [27], có thể thấy hình ảnh gai xương ở bờ

dưới của khớp trên phim Xquang hoặc hiện tượng cứng khớp [90].

Ngoài ra sinh cơ học của KCC cũng có mối liên quan đến giới tính. Ở nữ

giới, khả năng chuyển động của khớp có sự gia tăng nhất thời trong thời kỳ mang

thai đến 3 tháng đầu sau sinh và giảm dần sau 50 tuổi. Ở nam giới từ 40 - 50 tuổi

thì khả năng chuyển động của khớp cũng giảm dần [90]. Joukar A. và cộng sự

(2018) đã sử dụng phương pháp “phân tích phần tử hữu hạn” trên mô hình cột

sống thắt lưng - xương chậu - xương đùi để nghiên cứu chuyển động của KCC.

Kết quả nghiên cứu cho thấy: ở mô hình nữ giới, KCC có cử động gập cao hơn

86% và cử động duỗi cao hơn 264% so với mô hình nam giới. Sự khác biệt này

có thể là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ đau KCC và gãy xương chậu do mỏi ở nữ

giới [69].

1.2. Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu

1.2.1. Lâm sàng [59]

Tổn thương GXSKCC nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương nên cần được

thăm khám đầy đủ các cơ quan theo thứ tự ưu tiên của cấp cứu BN đa chấn thương.

Các dấu hiệu lâm sàng cần phát hiện:

§ Biến dạng khung chậu.

§ Bầm tím hoặc phù nề vùng cánh chậu, mu, bìu và đáy chậu.

§ Mất cân đối chiều dài hai chân.

§ Biến dạng xoay của chân (mà không có gãy xương chi dưới đi kèm).

§ Vết thương vùng chậu.

§ Chảy máu trực tràng, niệu đạo và âm đạo.

§ Dấu hiệu bất thường về TK.

Cần thận trọng khi thực hiện các nghiệm pháp đánh giá độ vững của khung

chậu (ép - bửa khung chậu), vì có nguy cơ làm cho tình trạng choáng và mất máu

trầm trọng hơn. Các tác giả khuyến cáo chỉ nên thực hiện nghiệm pháp khi sinh

hiệu và huyết động học của BN ổn định. Nhưng nhìn chung, thăm khám lâm sàng

trên những BN đa chấn thương thường khó khăn, đặc biệt là khi BN có rối loạn

tri giác và rất khó khăn để xác định tình trạng gãy khung chậu. Do đó cần sử dụng

các phương tiện chẩn đoán bằng hình ảnh học.

1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1.2.2.1. Chụp Xquang

Xquang là kỹ thuật chẩn đoán thường quy ở những BN chấn thương khung

chậu. Do đặc điểm giải phẫu của khung chậu nên Xquang tư thế nghiêng ít có giá

trị. Để đánh giá các thương tổn của khung chậu và theo dõi sau phẫu thuật, các

tác giả đã sử dụng ba tư thế Xquang: (1) tư thế thẳng trước sau, (2) tư thế eo chậu

(inlet) và (3) tư thế chụp tiếp tuyến (outlet) [68], [94].

(1) Tư thế thẳng trước sau (AP): quan sát được gãy phần cánh chậu sau, gãy ngành

chậu mu và có thể phát hiện SKCC.

Hình 1.11. Xquang tư thế thẳng trước sau (AP)

Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]

(2) Tư thế eo chậu (inlet): quan sát đường gãy cánh chậu, SKCC và sự mất vững

xoay của 1 bên khung chậu.

Hình 1.12. Xquang tư thế eo chậu

Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]

(3) Tư thế chụp tiếp tuyến (outlet): cho thấy sự mất vững dọc và gãy cánh chậu

sau đi kèm SKCC.

Hình 1.13. Xquang tư thế tiếp tuyến

Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]

Các phẫu thuật viên cũng sử dụng 3 tư thế Xquang (thẳng, eo chậu và tiếp

tuyến) để đo biến dạng khung chậu. Thaunat M. (2008) tiến hành đo biến dạng

khung chậu do sự di lệch lên trên. Đây là biến dạng lớn nhất của khung chậu so

với biến dạng do di lệch trong ngoài hay di lệch trước sau [115].

Chẩn đoán ban đầu GXSKCC trên Xquang thường quy có ưu điểm là dễ thực

hiện, đặc biệt là trong các trường hợp cấp cứu, có thể chẩn đoán cơ bản các tổn

thương xương và khớp. Tuy nhiên, khó khăn thường gặp là có sự chồng hình của

các cơ quan trong khung chậu làm che lấp tổn thương, trường quan sát hạn chế

gây khó khăn cho việc chẩn đoán các tổn thương phức tạp, không thể chẩn đoán

các tổn thương phối hợp của các cơ quan trong khung chậu [46], [48]. Tỷ lệ gãy

xương cùng bị che khuất trong các nghiên cứu trước đây là 30 - 50% [58]. Nghiên

cứu của Schicho A. và cộng sự (2016) cho thấy Xquang tư thế trước sau có độ

nhạy thấp (10,5%) trong chẩn đoán gãy xương cùng ở người lớn tuổi [102]. Ngoài

ra, GXSKCC thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương, BN khó hợp tác hoặc

tình trạng huyết động học bất ổn nên BN khó tạo tư thế chụp phù hợp và hình ảnh

Xquang còn phụ thuộc nhiều vào chất lượng tia, do đó khó phát hiện hết các tổn

thương hoặc các tổn thương di lệch ít nên việc đánh giá không đầy đủ. Nghiên

cứu của Montana M.A. và cộng sự cho thấy 35% tổn thương phức hợp KCC và

xương cùng bị bỏ sót khi đánh giá ban đầu trên Xquang [87], đặc biệt là khi có

các tổn thương vỡ bàng quang và chấn thương bụng đi kèm, hình ảnh dịch và khí

có thể che mờ các cấu trúc phía sau khung chậu. Những nghiên cứu gần đây cũng

cho thấy, hình ảnh Xquang thường quy có độ nhạy giới hạn trong chẩn đoán gãy

khung chậu, đặc biệt là những tổn thương vòng chậu sau và khó phân biệt tổn

thương khung chậu vững hay mất vững [58].

GXSKCC thường là những tổn thương phức tạp với nhiều mảnh vỡ và đường

gãy tinh tế, khó phát hiện. Việc chẩn đoán và đánh giá đầy đủ tổn thương sẽ giúp

phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, đặc biệt là các tổn

thương GXSKCC gây mất vững vòng chậu sau, cần phải được phẫu thuật kết

xương để tạo lại tính ổn định vững chắc cho vòng chậu. Do đó, ngày nay để chẩn

đoán chính xác và đánh giá đầy đủ phạm vi tổn thương nhằm lựa chọn phương

pháp điều trị phù hợp người ta dùng kỹ thuật cắt lớp vi tính (CLVT) và tái tạo

hình ảnh 3D với kỹ thuật dựng khối [48].

1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính

Kỹ thuật chụp CLVT được Hounsfield G. phát minh và hoàn chỉnh tại Anh

năm 1972, là phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa trên nguyên lý của tia X nên

đặc biệt ưu thế trong phát hiện tổn thương xương. So với Xquang, CLVT có một

số ưu điểm vượt trội: (1) không bị hiện tượng chồng hình, (2) nhờ các phần mềm

dựng ảnh nên có thể quan sát tổn thương ở nhiều mặt cắt khác nhau, (3) khi dựng

hình 3D thì có thể quan sát khung chậu trên nhiều góc độ, có thể xoay theo mọi

hướng, (4) có thể chẩn đoán các tổn thương phối hợp (như bàng quang, trực tràng,

phần phụ…). Những tổn thương phát hiện được trên CLVT đôi khi làm thay đổi

chiến lược điều trị.

Từ những năm 1980, CLVT là kỹ thuật được lựa chọn để đánh giá nhiều tổn

thương của hệ cơ xương. Ngoài ra, CLVT là phương thức đánh giá nhanh và hiệu

quả đối với những BN đa chấn thương. Nghiên cứu của Dunn E.L. cho thấy hình

ảnh CLVT rất hữu ích trên 85% BN chấn thương khung chậu, đặc biệt là những

trường hợp nghi ngờ tổn thương vòng chậu sau; có thể tiết kiệm thời gian chụp,

cùng 1 lúc BN có thể chụp CLVT khảo sát chấn thương bụng chậu, ngực và sọ

não đi kèm, đồng thời BN cũng hạn chế bị xoay trở nhiều để tạo tư thế phù hợp,

gây đau đớn và có thể gia tăng chảy máu [42].

Những năm gần đây sự xuất hiện của công nghệ CLVT xoắn ốc và CLVT đa

lát cắt hiện đại đã giảm thời gian chụp 2 - 5 lần, cho phép hình ảnh được xử lý

nhanh hơn với độ phân giải tốt hơn, đồng thời cho phép bao phủ các vùng giải

phẫu và có thể tái tạo được hình ảnh trên nhiều mặt phẳng [64]. Do đó ngày nay

chụp CLVT đóng vai trò quan trọng trong chấn thương khung chậu bởi vì thời

gian chụp nhanh, chẩn đoán chính xác tổn thương, phát hiện chảy máu trong ổ

bụng và các tổn thương đi kèm khác. Trong GXSKCC, CLVT xoắn ốc có 2 vai

trò quan trọng: (1) chẩn đoán xác định hoặc loại trừ các gãy xương khó xác định

trên Xquang thường quy, (2) xác định đầy đủ phạm vi tổn thương ở những trường

hợp gãy xương đã được xác định trên phim Xquang và định hướng phương pháp

điều trị phù hợp [46]. Wedegartner U. và cộng sự (2003) đánh giá tổn thương trên

Xquang và CLVT đa lát cắt ở 50 BN nghi ngờ gãy khung chậu, tổn thương được

phân loại theo hệ thống phân loại AO. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 15 BN

được loại trừ gãy xương, 7 BN được chẩn đoán thêm các vị trí gãy mà trước đó

không phát hiện được trên phim Xquang thường quy và 3 BN được thay đổi phân

loại gãy xương do hình ảnh trên CLVT xác định đầy đủ phạm vi tổn thương hơn

[126]. Ngoài ra, hình ảnh CLVT giúp đánh giá các tổn thương ổ cối cũng như gián

tiếp đánh giá hệ thống dây chằng của KCC, khớp mu [53], [68], [101], [117].

Nghiên cứu của Yun S.J. và cộng sự (2006) cho thấy: CLVT bụng chậu và CLVT

khung chậu có độ chính xác tương đương nhau (98%) trong chẩn đoán gãy khung

chậu [134].

Khung chậu là cấu trúc dạng vòng, do đó các trường hợp GXSKCC thường

đi kèm với những tổn thương vòng chậu trước như gãy ngành ngồi mu và chậu

mu. Nếu các gãy xương di lệch nhiều thì có thể phát hiện dễ trên Xquang thường

quy, nhưng những tổn thương di lệch ít hoặc những gãy xương gần ổ cối (phần

thấp của trụ trước ổ cối) thường sẽ khó xác định trên Xquang (hình 1.14).

Hình 1. 14. Gãy ngành chậu mu và gãy phần thấp trụ trước ổ cối trên CLVT

Nguồn: Pelvis Ring Fractures (2021) [58]

Trên phim CLVT cắt ngang, các đường gãy ngang thường khó xác định và

không thể định hướng các đường gãy xương trong không gian một cách tối ưu

[46]. Hình ảnh CLVT xoắn ốc và tái tạo đa mặt phẳng thực sự là cuộc cách mạng

trong chẩn đoán và định hướng điều trị các trường hợp chấn thương khung chậu,

đặc biệt là các tổn thương GXSKCC được quan sát trên nhiều mặt phẳng khác

nhau.

Hình 1.15. Cấu trúc vòng chậu trên CLVT

Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57]

Theo Pesantez R.và Ziran B.H. (2007), khung chậu có cấu tạo giải phẫu phức

tạp, do đó cần phải được quan sát trong không gian 3 chiều [97]. Chụp CLVT tái

tạo hình ảnh khung chậu trong không gian 3 chiều (CLVT dựng hình 3D) với kỹ

thuật dựng khối (volume rendering) cho phép dựng lại “khối cơ thể”, do đó có thể

hình dung toàn bộ khung chậu ở bất cứ mặt phẳng nào và “bóc” khối cơ thể ra

từng phần (hình 1.16). Những tổn thương xương cùng và KCC có thể được phát

hiện và “sơ đồ hoá”. Nghiên cứu của Somashekar R. (2015) trên 22 BN chấn

thương khung chậu cho thấy các trường hợp tổn thương vòng chậu sau khó phân

loại được trên Xquang thường quy, có 2 BN (9%) được thay đổi phân loại do phát

hiện thêm tổn thương xương cùng trên phim chụp CLVT và CLVT dựng hình 3D

[108].

Hình 1.16. Cấu trúc khung chậu trên hình ảnh CLVT dựng hình 3D

Nguồn: Pelvis Ring Fractures [114]

Mặc dù không phải mọi trường hợp chấn thương vùng chậu đều cần chụp

CLVT và dựng hình 3D, nhưng Falchi M. nhận thấy hình ảnh 3D là phương tiện

chẩn đoán tốt nhất đối với những tổn thương phức tạp vùng chậu [48].

A B

Hình 1.17. Gãy phần sau cánh chậu phạm KCC

A. Trên phim Xquang thấy KCC (T) dãn rộng, cánh chậu (T) di lệch lên trên

B. Trên phim CLVT dựng hình 3D thấy gãy cánh chậu sau (T)

Nguồn: Pelvis Ring Fractures [58]

Dựa vào phim chụp CLVT và dựng hình 3D khung chậu, Day A.C. (2007)

đã phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39] (hình 1.18). Ngày

nay, phẫu thuật viên có xu hướng sử dụng hình ảnh CLVT dựng hình 3D trong

chẩn đoán, phân loại tổn thương GXSKCC và lên kế hoạch điều trị cho từng BN

như lựa chọn đường mổ, phương tiện kết xương và vị trí đặt vít. Trong nhiều

trường hợp kế hoạch điều trị bị thay đổi sau khi có kết quả chụp CLVT dựng hình

3D do phát hiện các mảnh gãy nhỏ, tổn thương phức tạp hoặc các tổn thương bị

chẩn đoán nhầm do hình ảnh giả ánh kim loại. Có đến 30% các trường hợp gãy

xương vùng chậu phải thay đổi phương pháp điều trị sau khi phát hiện được nhiều

tổn thương hơn trên phim chụp CLVT dựng hình, mà trước đó không phát hiện

được trên CLVT [48]. Tejwani N.C. và cộng sự (2014) đã thực hiện kỹ thuật đặt

vít KCC xuyên da cho 46 BN chấn thương mất vững khung chậu dưới hướng dẫn

của CLVT. Tác giả đã đề xuất vùng “an toàn” là xung quanh phía trên của lỗ liên

hợp xương cùng 2 mm [113].

Hình 1.18. Phân loại GXSKCC theo Day trên CLVT dựng hình 3D

(1) Tổn thương kiểu Day I

(2) Tổn thương kiểu Day II

(3) Tổn thương kiểu Day III

Nguồn: Pelvic Ring Fractures [50]

Bên cạnh đó, chụp CLVT có bơm thuốc cản quang có thể thiết lập sơ đồ

mạch máu vùng cánh chậu và xương đùi, do đó cho phép phát hiện tổn thương

mạch máu - một trong những tổn thương nghiêm trọng, thường đi kèm trong

những trường hợp gãy khung chậu phức tạp. Trước đây, người ta thường dùng kỹ

thuật chụp mạch máu “catheter angiography” để loại trừ các tổn thương mạch

máu. Tuy nhiên, nhiều năm gần đây, CLVT xoắn ốc mạch máu (spiral CT

angiography) có thể thay thế kỹ thuật chụp mạch máu thường quy. Ngày nay,

chụp CLVT bụng chậu có bơm thuốc cản quang có thể xác định được mạch máu

đang chảy máu và hỗ trợ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Nghiên cứu của

Cieslak J.A. và cộng sự (2020) trên 89 BN chấn thương bụng và khung chậu được

chụp CLVT bụng chậu cản quang và chụp mạch máu cho thấy: giá trị tiên đoán

âm (negative predictive value) và độ nhạy (sensitivity) của CLVT bụng chậu đều

là 83% [34].

Các tổn thương TK ngoại biên như đám rối TK cùng và TK tọa có thể xuất

hiện khi có tổn thương xương cùng, KCC và khuyết hông lớn. Tuy nhiên, vai trò

của CLVT trong chẩn đoán tổn thương TK còn nhiều hạn chế, do sự tương phản

kém với mô mềm [48].

Ngoài ra, chụp CLVT cũng là một phương pháp được lựa chọn để đánh giá

kết quả sau phẫu thuật trên một vài BN chọn lọc, khi hình ảnh Xquang không cho

phép đánh giá đầy đủ hoặc BN có triệu chứng tổn thương TK mới sau phẫu thuật.

Tuy nhiên, hình ảnh CLVT thường bị giới hạn do các hình ảnh giả của dụng cụ.

Chụp CLVT xoắn ốc với kỹ thuật dựng khối có thể loại bỏ các hình ảnh giả do

dụng cụ hoặc khớp nhân tạo tạo ra, do đó, có thể trở thành lựa chọn hiệu quả trong

đánh giá BN sau phẫu thuật [48]. Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của Cronin

K.J. và cộng sự (2019) cho thấy, BN có hình ảnh Xquang rõ ràng và không có

biến dạng khung chậu không cần chụp CLVT dựng hình 3D thường quy sau phẫu

thuật [38].

Cũng có tác giả đã báo cáo trường hợp hình ảnh CLVT cho kết quả âm tính

giả. Jamme S. và cộng sự (2018) đã báo cáo 1 trường hợp chấn thương khung

chậu do tai nạn giao thông, BN được bất động bằng đai khung chậu. Kết quả chụp

CLVT có dựng hình 3D không ghi nhận bất kỳ tổn thương khung chậu nào. Nhưng

do BN còn đau vùng khớp mu do đó BN được tháo đai khung chậu và kết quả

chụp kiểm tra phát hiện SKCC trái và sai khớp mu. Do đó tác giả khuyến cáo

rằng, những BN chấn thương do tai nạn giao thông có sử dụng đai khung chậu

nên mở đai trước khi chụp CLVT [66].

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp niệu đạo cản quang,

bàng quang ngược dòng, MRI, siêu âm…phát hiện thương tổn các cơ quan khác,

chụp ĐM chậu phát hiện vị trí chảy máu [61].

Ngày nay, chụp CLVT khung chậu là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn

thương khung chậu (đặc biệt là đối với những cấu trúc của vòng chậu sau) và đánh

giá độ vững của khung chậu. Dựa trên hình ảnh CLVT, phẫu thuật viên có thể

đánh giá: cơ chế chấn thương, độ vững của khung chậu, mức độ di lệch của tổn

thương hoặc mảnh gãy, tổn thương cơ quan khác và tổn thương mạch máu, TK,

qua đó định hướng phương pháp điều trị phù hợp.

1.2.3. Phân loại

GXSKCC có 2 hình thái tổn thương [50]:

§ SKCC kèm gãy cánh chậu sau

§ SKCC kèm gãy xương cùng

1.2.3.1. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau

Theo y văn, từ đầu thế kỷ 19 đã có vài báo cáo riêng lẻ về chấn thương khung

chậu. Joseph Francois Malgaigne (1847) là người đầu tiên đưa ra hệ thống phân

loại gãy khung chậu. Kể từ đó có hơn 50 hệ thống phân loại về gãy khung chậu,

phần lớn chỉ đơn thuần mô tả loại gãy và không có liên quan nhiều đến lâm sàng.

Pennal G.F. và cộng sự (1961) lần đầu mô tả 1 hệ thống phân loại liên quan đến

lâm sàng dựa trên cơ chế chấn thương (đặc điểm của lực tác động: lực ép trước

sau, lực ép bên và lực xé dọc), hệ thống phân loại này không đánh giá độ vững

của vòng chậu. Hiện nay, có 2 phân loại gãy khung chậu dựa trên lực chấn thương

phổ biến là hệ thống phân loại Young - Burgess và Tile M. [7], [15], [47], trong

đó hệ thống phân loại của Tile tập trung vào độ vững của khung chậu, còn hệ

thống phân loại của Young - Burgess hướng vào mức độ của tổn thương [48]. Cả

2 hệ thống này đều phân loại mất vững khung chậu nói chung, nên khó khăn trong

việc lựa chọn đường mổ, cách nắn chỉnh và phương tiện cố định KCC.

Borrelli J.J. và cộng sự (1996) đã mô tả 1 kiểu tổn thương do lực nén ép bên

là SKCC kèm gãy phần cánh chậu sau. Đây là kiểu tổn thương có đứt phức hợp

dây chằng phía dưới của KCC và đường gãy dọc của phần sau cánh chậu kéo dài

từ giữa KCC đến mào chậu trên, phần gai chậu sau trên vẫn còn dính vào xương

cùng bởi phần trên của phức hợp dây chằng phía sau [25].

Day A.C. và cộng sự (2007) lần đầu đề xuất hệ thống phân loại cho các tổn

thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39]. Đây là hệ thống phân loại chức năng

cho các trường hợp tổn thương KCC và gãy cánh chậu sau phạm KCC, giúp phẫu

thuật viên định hướng đường mổ, cách tiếp cận và phương tiện cố định KCC và

mảnh gãy cánh chậu sau. Gồm 3 loại (hình 1.19):

- Loại I: Loại gãy ảnh hưởng ít hơn 1/3 KCC và hướng xuống dưới. Mảnh gãy

cánh chậu sau có kích thước lớn và đường gãy đi vào khớp ở vị trí gần lỗ cùng

của nhánh trước dây TK sống S2, tổn thương này được đánh giá tốt nhất trên

phim CLVT dựng hình 3D và tư thế outlet.

- Loại II: Loại gãy ảnh hưởng từ 1/3 đến 2/3 KCC. Mảnh gãy cánh chậu sau có

kích thước trung bình và đường gãy đi vào khớp ở giữa lỗ S1 và S2.

- Loại III: Loại gãy ảnh hưởng đến hơn 2/3 KCC. Mảnh gãy cánh chậu sau có

kích thước nhỏ. Đường gãy đi vào sau trên của KCC đến phía trước của lỗ S1.

Bảng 1.1. Bảng phân loại và điều trị SKCC kèm gãy cánh chậu sau theo Day A.C.

Loại Đặc điểm tổn thương Phương pháp điều trị được khuyến cáo

Sử dụng đường mổ chậu bẹn, nẹp cố I Ảnh hưởng < 1/3 KCC định phía trước KCC

Sử dụng đường mổ phía sau, vít lag và II Ảnh hưởng 1/3 - 2/3 KCC nẹp chống trượt.

Cách 1: nắn chỉnh kín/xuyên da, cố

III Ảnh hưởng > 2/3 KCC định bằng vít KCC xuyên da.

Cách 2: kỹ thuật nẹp phía trước KCC

Nguồn: Pelvic Ring Fractures [50]

Hình 1.19. Phân loại SKCC kèm gãy cánh chậu sau của Day

Nguồn: Day A.C. [39]

1.2.3.2. Sai khớp cùng chậu kèm gãy xương cùng

Các trường hợp SKCC có kèm gãy xương cùng có phương pháp điều trị và

tiên lượng khác nhau. Năm 1988, Denis F. đã phân loại tổn thương gãy xương

cùng, gồm 3 vùng (hình 1.20) [7], [100]:

- Vùng I : Gãy phần ngoài lỗ cùng (gãy dọc phần cánh)

- Vùng II : Gãy phần lỗ cùng (gãy dọc lỗ cùng)

- Vùng III : Gãy phần trong lỗ cùng (gãy vùng trung tâm)

Hình 1.20. Phân loại gãy xương cùng theo Denis F.

Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [100]

1.3. Các phương pháp điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu

1.3.1. Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn là phương pháp kinh điển, trước đây thường được áp dụng

đối với các trường hợp GXSKCC cũng như các tổn thương gãy khung chậu khác.

Asley Cooper (1842) sử dụng phương pháp kéo liên tục bằng xuyên đinh qua lồi

cầu đùi hoặc lồi củ chày, với lực kéo 5 - 10 kg. Malgaigne J.F. (1859) đưa ra

phương pháp điều trị bằng băng ép quanh chu vi khung chậu tạo ra lực ép nắn

chỉnh di lệch toác khớp mu. Boehler W. (1935) thực hiện kéo liên tục kết hợp với

treo võng nâng mông lên khỏi mặt giường 1 - 2 cm, với lực kéo mỗi bên 5 kg.

Watson - Jones (1976) đã nắn chỉnh và bất động bằng bột spica [5]. Giữa thế kỷ

20, điều trị gãy khung chậu chủ yếu là bảo tồn với nằm nghỉ trên giường, nắn kín,

kéo liên tục và treo võng. Theo Taylor B., phương pháp này có ưu điểm là đơn

giản, “một BN đang sốc không phải chịu đựng tiếp chấn thương không cần thiết

do phẫu thuật” [64]. Nhưng theo Lindahl J. và Gansslen A. phương pháp điều trị

bảo tồn trong trường hợp gãy khung chậu mất vững có nhiều nhược điểm: có thể

dẫn đến nhiều biến chứng và tỷ lệ tàn tật cao [76]. Holdsworth F. (1948) đã báo

cáo hơn 50% BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau được điều trị bảo tồn, không thể

lao động chân tay nặng và đau thoái hóa khớp sau chấn thương kéo dài. Tác giả

đề nghị làm cứng KCC để giảm đau KCC. Nhưng những BN có đau nhức trầm

trọng liên quan đến biến dạng muộn và mất vững KCC được xem như có chỉ định

phẫu thuật [64].

Trước năm 1993, ở nước ta phương pháp điều trị gãy khung chậu và ổ cối

là bảo tồn, nếu gãy có di lệch thì xuyên đinh trên lồi cầu xương đùi để kéo liên

tục, nếu có toác khớp mu thì cho nằm võng. Do đó các gãy khung chậu và ổ cối

có di lệch gây mất vững và mất tương thích không được phục hồi nên kết quả cơ

năng kém. Hiện nay tại nhiều cơ sở y tế ở nước ta điều trị bảo tồn vẫn là phương

pháp phổ biến.

1.3.2. Cố định ngoài

Chỉ định cố định ngoài khung chậu [88]

- Cố định trong cấp cứu và cố định tạm thời gãy khung chậu mất vững, đặc biệt

trên những BN chấn thương nghiêm trọng, tổn thương mô mềm tại chỗ (chống

chỉ định tương đối).

- Cố định tăng cường cho các trường hợp kết xương bên trong.

- Cố định các trường hợp gãy khung chậu sau khi dụng cụ kết xương bên trong bị

tháo do nhiễm trùng.

- Bất động các trường hợp gãy ngành xương mu mất vững để giảm đau.

Thế giới

Nghiên cứu của Slatis P. và Huittinen V.M. (1972) cho thấy trong đại chiến

thế giới II cố định ngoài khung chậu là biện pháp an toàn cho BN đa chấn thương

nhưng những biến dạng giải phẫu còn lại của khung chậu đã gây ra kết quả lâm

sàng xấu. Điều này cũng được khẳng định trong nghiên cứu sinh cơ học của Tile

M. và Mc-Broom (1984), nhược điểm của cố định ngoài là bất động không đủ

vững cho trường hợp mất vững vòng chậu sau [119]. Kết quả nghiên cứu của

Lindahl J. (1999) trên 62 trường hợp gãy khung chậu loại B2 theo phân loại của

Tile M. được điều trị bằng khung cố định ngoài cho thấy: 32,2% BN có kết quả

nắn chỉnh kém và xấu trên Xquang (di lệnh còn lại > 11 mm), mức độ phục hồi

cơ năng kém và xấu theo thang điểm của Majeed S.A. là 25,8%. Phần lớn các BN

có mức độ phục hồi cơ năng kém và đau kéo dài khi có sự di lệch ngành xương

mu > 10 mm [78].

Việt Nam

Năm 1993 khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, đứng đầu là

Giáo sư Ngô Bảo Khang và bác sĩ Nguyễn Vĩnh Thống, bắt đầu thực hiện phẫu

thuật để nắn chỉnh và cố định các trường hợp gãy khung chậu bằng khung cố định

ngoài. Sau đó, các tác giả như Nguyễn Văn Ninh (2017) [12] và Phạm Đăng Ninh

(2005) [13] cũng đã đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu mất vững bằng

khung cố định ngoài.

Nhìn chung khung cố định ngoài có ưu điểm là phương tiện dễ sử dụng, đặc

biệt là có thể thực hiện ngay tại cơ sở y tế truyến trước, trong những trường hợp

cấp cứu cần cố định tạm thời để ổn định huyết động học cho BN hoặc khi có

nhiễm trùng các dụng cụ kết xương bên trong. Nhiều mẫu khung cố định ngoài

được cải tiến cho đến mẫu được sử dụng hiện nay. Tuy nhiên khung cố định ngoài

khung chậu có một số nhược điểm nhất định: ảnh hưởng tới hoạt động của BN

như ngồi và di chuyển, có khả năng xảy ra nhiễm trùng chân đinh. Ngoài ra, khó

có thể nắn chỉnh phục hồi giải phẫu cho các tổn thương vòng chậu trước và sau

[76]. Ngày nay cố định ngoài được xem như thiết bị cố định tạm thời, chờ đợi thời

gian thích hợp để kết xương bên trong [88].

1.3.3. Nắn chỉnh mở và kết xương bên trong

1.3.3.1. Chỉ định phẫu thuật

Theo nghiên cứu về sinh cơ học của Gorczyca J.T. thì phức hợp phía sau

KCC được xem như hệ thống cầu treo với cáp treo là hệ thống dây chằng phía sau

KCC (dây chằng mạnh nhất cơ thể), xương cùng xem như là thân cầu và phần gai

chậu sau trên là trụ cầu (hình 1.21). Do đó bất cứ đứt gãy nào trong 3 thành phần

trên đều gây mất vững phía sau khung chậu [56].

Hình 1.21. Dây chằng cùng chậu sau giống như cấu trúc cầu treo

Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57]

Qua tìm hiểu y văn chúng tôi không tìm thấy chỉ định cụ thể cho phẫu thuật

kết xương bên trong các GXSKCC. Đây là kiểu tổn thương gây mất vững vòng

chậu sau nên các tác giả phẫu thuật điều trị các tổn thương GXSKCC với mục tiêu

nắn chỉnh, cố định vững vòng chậu sau và giúp cho BN có cơ hội phục hồi cơ

năng tốt hơn, đặc biệt là khi có các tổn thương TK kèm theo [91].

Lindahl J. và Hirvensalo E. (2005) nhận thấy tất cả các tổn thương di lệch và

mất vững vòng chậu sau với gãy xương cùng, SKCC, GXSKCC cần được chỉ định

phẫu thuật nắn chỉnh kín hoặc mở và kết xương bên trong [77].

Gansslen A. (2005) và Pallister I. (2007) đề xuất cần phẫu thuật nắn chỉnh

và kết xương bên trong đối với các trường hợp: SKCC đơn thuần, SKCC kèm gãy

cánh chậu sau, xương cùng làm mất vững xoay trong, xoay ngoài, mất vững hoàn

toàn hoặc có kèm tổn thương TK. Tuy nhiên, khi có nhiễm trùng tại chỗ hoặc có

các yếu tố ảnh hưởng khác thì phương pháp phẫu thuật có thể thay đổi [52], [91].

Day A.C. (2007) chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp SKCC kèm gãy

cánh chậu sau [39]:

- Loại I: sử dụng đường mổ chậu bẹn, cho phép quan sát trực tiếp KCC, xương

cánh chậu gãy và tiến hành đặt nẹp, vít cố định phía trước KCC.

- Loại II: sử dụng đường mổ phía sau để bắt vít cố định mảnh gãy và nẹp tăng

cường.

- Loại III: có thể sử dụng kỹ thuật nắn kín và cố định bằng vít KCC xuyên da, tuy

nhiên kỹ thuật này có thể không thực hiện được cho những trường hợp muộn. Khi

đó việc sử dụng cửa sổ bên của đường mổ chậu bẹn thường cho phép nắn chỉnh

chính xác và cố định bằng nẹp phía trước KCC.

Trong các trường hợp có kèm tổn thương vòng chậu trước, mặc dù đã phẫu

thuật, nhưng vẫn không sửa hết các di lệch, một số tác giả đưa ra quan điểm khác.

Muller F., Bachmann G.H. (1978) gợi ý nên phối hợp cố định ngoài phía trước

hay kết xương bên trong để làm vững vòng chậu trước [8], [84], [116]. Durkin A.

(2006) cũng đưa ra 2 yếu tố quan trọng cần chú ý khi lựa chọn phương pháp điều

trị gãy khung chậu: (1) phát hiện đầy đủ các tổn thương vòng chậu sau gây mất

vững khung chậu, (2) phối hợp thêm cố định vòng chậu trước, vì mặc dù vòng

chậu trước nguyên vẹn chỉ đóng góp 10 - 15% độ vững của khung chậu nhưng cố

định vòng chậu trước trên những BN gãy khung chậu mất vững có khả năng đóng

góp và duy trì kết quả nắn chỉnh [43].

1.3.3.2. Thế giới

Judet R. và Letournel E. (1964) đã báo cáo kết quả phẫu thuật kết xương bên

trong để điều trị gãy ổ cối và khung chậu, từ đó đã khuyến khích các phẫu thuật

viên cố định các gãy khung chậu mất vững [119]. Kết quả nghiên cứu của Hesp

W.L. (1985) trên 111 trường hợp gãy khung chậu mất vững cho thấy nhóm BN

được phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xương bên trong có tỷ lệ tử vong là 8,3%,

thấp hơn so với nhóm không phẫu thuật (21,8 %) [63], [117].

Borrelli J.J. (1996) lần đầu can thiệp phẫu thuật kết xương bên trong cho 22

BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau. Tác giả đã sử dụng đường mổ sau bên để tiếp

cận KCC, sử dụng vít nén ép và nẹp trung tính để kết xương bên trong. Kết quả

nghiên cứu cho thấy tất cả BN đều lành xương trên lâm sàng và trên hình ảnh học

trong 3 tháng sau phẫu thuật. Theo tác giả, KCC có nguy cơ viêm khớp sau chấn

thương, nguyên nhân có thể là do tổn thương sụn nguyên phát, mất toàn vẹn khớp

hoặc là mất vững khớp kéo dài. Do đó, chỉ có can thiệp phẫu thuật mới phục hồi

độ toàn vẹn của khớp và độ vững của vòng chậu, hạn chế viêm khớp sau chấn

thương [24], [25].

Tornetta P. và Matta J.M. (1996) đã phân tích kết quả kết xương bên trong

các trường hợp SKCC, GXSKCC và gãy xương cùng mất vững. Thời gian theo

dõi trung bình 44 tháng (từ 12 đến 101 tháng). Kết quả nghiên cứu cho thấy 45,5%

BN gãy xương cùng không còn đau, 18,2% BN còn đau nhẹ và 63,6% BN trở lại

công việc trước chấn thương. Đối với BN tổn thương SKCC: 61,5% BN không

còn đau, 7,7% chỉ còn đau nhẹ và 46% BN làm lại được công việc trước chấn

thương. Trong nhóm BN tổn thương GXSKCC: 45,8% BN không còn đau, 12,5%

chỉ còn đau nhẹ và 79,2% có thể làm lại được công việc trước chấn thương [120].

Starr A.J. và cộng sự (2002) đã phẫu thuật nắn chỉnh kín điều trị cho 27 BN

SKCC kèm gãy cánh chậu sau. Tất cả các BN có thể đi lại mà không cần nẹp hỗ

trợ, nhưng chỉ có 59% trở lại công việc [109].

Lindahl J. và Hirvensalo E. (2005) đã phân tích kết quả xa của 101 BN gãy

khung chậu loại C theo phân loại của Tile M., trong đó có 98 BN điều trị bằng

phương pháp cố định phía sau, 78 BN được cố định thêm phía trước và chỉ có 3

BN được cố định đơn thuần phía trước. Thời gian theo dõi trung bình là 23 tháng

(từ 12 đến 85 tháng). Kết quả phục hồi giải phẫu trên Xquang rất tốt là 65% (di

lệch còn lại < 5mm), tốt là 24,8%. (di lệch còn lại 5 - 10mm). Đánh giá mức độ

phục hồi cơ năng theo thang điểm của Majeed S.A.: phục hồi cơ năng mức độ tốt

và rất tốt là 83% [77].

Suzuki T. và cộng sự (2009) đã báo cáo 19 BN gãy xương cùng, trong đó có

5 BN tổn thương cả 2 bên. Tác giả đã phân loại gãy xương cùng theo Denis: 2 tổn

thương kiểu Denis I, 20 tổn thương kiểu Denis II, 2 tổn thương kiểu Denis III và

đã ghi nhận có 10 trường hợp tổn thương TK. Thời điểm can thiệp phẫu thuật

trung bình 6,4 ngày (từ 01 đến 18 ngày). Các BN được điều trị kết xương bằng

nẹp vít (vít có chiều dài 10 - 13 lỗ) néo ép phía sau KCC và có 4 trường hợp được

cố định thêm bằng vít KCC. Tác giả cũng cố định tăng cường vòng chậu trước

cho 8 trường hợp. Sau phẫu thuật, có 2 BN nhiễm trùng sâu, phải phẫu thuật cắt

lọc và xoay cơ mông lớn che phủ. Mức độ phục hồi cơ năng được đánh giá theo

thang điểm của Majeed S.A.: kết quả tốt và rất tốt là 72,2%. Kết quả trên Xquang

cho thấy: 50% tổn thương có di lệch còn lại < 5 mm và 39% tổn thương có di lệch

còn lại 5 - 10 mm [111].

Chen W. và cộng sự (2012) nghiên cứu 58 BN gãy mất vững vòng chậu sau

trong 5 năm, thời gian theo dõi 12 - 36 tháng. Nguyên nhân chấn thương do tai

nạn giao thông (38 BN), té cao (17 BN) và đè ép (3 BN). Tác giả sử dụng 2 phương

pháp kết xương bên trong khác nhau: (1) nẹp tạo hình qua da phía sau cho 20 BN

nam và 9 BN nữ (tuổi trung bình 37,3 ± 11,3), (2) vít KCC xuyên da cho 21 BN

nam và 9 BN nữ (tuổi trung bình 39,3 ± 10,4). Kết quả phục hồi cơ năng rất tốt

và tốt ở nhóm sử dụng nẹp tạo hình qua da là 86,1%, ở nhóm sử dụng vít KCC

xuyên da là 88,2%. Tuy nhiên, nhóm BN được sử dụng nẹp tạo hình qua da ít có

biến chứng tổn thương mạch máu, TK hơn nhóm sử dụng vít KCC xuyên da [30].

Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) thực hiện hồi cứu 2583 BN gãy khung chậu

(điều trị từ 01/2000 đến 12/2007), có 129 tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu

sau (128 BN), trong đó chỉ có 100 BN được theo dõi sau 3 tháng. Về nguyên nhân

chấn thương: 80% BN chấn thương do tai nạn giao thông, 13% do té cao và 7%

do cưỡi ngựa. Phân loại theo Day: có 16 tổn thương kiểu Day I (phân loại theo

Tile M.: 6 loại B, 10 loại C), 47 tổn thương kiểu Day II (21 loại B, 26 loại C) và

37 tổn thương kiểu Day III (19 loại B, 18 loại C). Trong đó 6% tổn thương kiểu

Day I và 2% kiểu Day II có tổn thương mạch máu, TK; 17% tổn thương kiểu Day

II và 5% tổn thương kiểu Day III có tổn thương hệ niệu và 42% các trường hợp

có gãy xương cùng kèm theo. Có 3 BN biến chứng nhiễm trùng sâu phải cắt lọc

(1 BN tổn thương kiểu Day I và 2 BN tổn thương kiểu Day II) và có 6 BN bị gãy

nẹp và vít [29].

Shui X. và cộng sự (2015) nghiên cứu hồi cứu trên 117 BN SKCC kèm gãy

cánh chậu sau từ năm 2003 - 2013. Kết quả cho thấy nhóm BN được nắn kín và

sử dụng vít KCC xuyên da có kết quả phục hồi cơ năng tốt hơn nhóm BN được

phẫu thuật mở và kết xương bên trong (p < 0,01) [107].

Nghiên cứu của Khaled S. và cộng sự (2017) trên 43 BN SKCC kèm gãy

cánh chậu sau (với 44 tổn thương) tại bệnh viện Đại học Cairo - Ai Cập từ năm

2000 - 2010 cho thấy: kiểu tổn thương Day I chiếm 31,8%, Day II 40,9% và Day

III 27,3%. Tác giả sử dụng vít KCC xuyên da đơn thuần cho 20 tổn thương, nẹp

đơn thuần cho 22 tổn thương, sử dụng đồng thời cả vít và nẹp cho 2 tổn thương.

Thời gian phẫu thuật cho nhóm sử dụng vít trung bình là 40 phút (từ 30 - 60 phút)

ngắn hơn nhóm sử dụng nẹp, trung bình 100 phút (từ 60 - 150 phút), sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Tỷ lệ lành xương là 100%. Không có biến chứng

TK và nhiễm trùng vết thương. Sau thời gian theo dõi trung bình 53 tháng, điểm

cơ năng trung bình theo thang điểm Majeed S.A. là 86,2 điểm (53 - 100 điểm), 26

BN (65%) có kết quả rất tốt, 12 BN (30%) có kết quả tốt, và 2 BN (5%) có mức

độ phục hồi cơ năng kém [72].

Jatoi A. và cộng sự (2019) nghiên cứu trên 15 BN (từ 20 - 60 tuổi) SKCC

kèm gãy cánh chậu sau từ năm 2016 - 2018. Trong đó, kiểu tổn thương Day I

chiếm 33%, Day II 47%, Day III 20%. Tác giả sử dụng đường mổ trước cho kiểu

tổn thương Day I và Day II, đường mổ sau ngoài cho kiểu tổn thương Day III. Tất

cả BN đều được sử dụng nẹp tạo hình và vít KCC xuyên da: nẹp cố định phía

trước KCC cho kiểu tổn thương Day I, nẹp cố định phía sau kết hợp với vít KCC

xuyên da cho kiểu tổn thương Day II và Day III. Kết quả đánh giá cơ năng theo

thang điểm Majeed S.A. cho thấy 60% BN có kết quả phục hồi rất tốt, 20% phục

hồi tốt và 20% phục hồi kém. Có 1 trường hợp tổn thương nhánh trước dây TK

sống thắt lưng L5 và có 1 BN sử dụng đường mổ sau có biến chứng nhiễm trùng

vết mổ. Tất cả BN đều lành xương [67].

Một số tác giả đã nghiên cứu thực nghiệm sinh cơ học đánh giá độ vững của

vòng chậu khi sử dụng dụng cụ và kỹ thuật kết xương khác nhau. Kết quả nghiên

cứu của Yinger K. và cộng sự (2003) trên 9 mô hình cố định vòng chậu sau khác

nhau cho thấy: sử dụng thêm 1vít KCC sẽ làm gia tăng độ vững cho vòng chậu

sau, sử dụng 2 vít KCC hoặc phối hợp 1 vít và 1 nẹp cố định phía trước KCC

mang lại hiệu quả cố định tốt nhất [133]. Chen H.W. và cộng sự (2009) nghiên

cứu thực nghiệm 3 nhóm dụng cụ kết xương bên trong điều trị các trường hợp gãy

khung chậu loại C theo phân loại của Tile. Nhóm A: 2 nẹp 2 lỗ cố định phía trước

KCC với 1 vít cánh xương cùng và 1 vít cánh chậu. Nhóm B: 2 nẹp 3 lỗ với 1 vít

cánh xương cùng và 2 vít cánh chậu. Nhóm C: 2 vít KCC với 1 vít vị trí S1 và 1

vít vị trí S2. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng 2 nẹp 3 lỗ với góc hợp bởi 2 nẹp 600

- 900 cho độ vững chắc tốt nhất [31]. Wu T. và cộng sự (2019) nghiên cứu thực

nghiệm 3 phương pháp cố định trong GXSKCC: (1) sử dụng dụng cụ MIAP; (2)

sử dụng 2 vít xốp 7,3 mm, cố định KCC; (3) sử dụng nẹp néo ép phía sau KCC.

Cả 3 phương pháp đều được tăng cường cố định vòng chậu trước bằng vít 5 lỗ.

Kết quả cho thấy mô hình sử dụng MIAP (hình 1.23) có độ vững chắc tương

đương với phương pháp sử dụng 2 vít KCC và có độ vững hơn mô hình sử dụng

nẹp néo ép [129].

Hình 1.22. Cấu tạo dụng cụ thực nghiệm

Nguồn: Wu T. [129]

Hình 1.23: Mô hình thực nghiệm

Nguồn: Wu T. [129]

Hiện nay, cố định bên trong khung chậu là phương pháp được lựa chọn trong

điều trị gãy khung chậu mất vững [76]. Tuy nhiên kết quả điều trị sau cùng vẫn

còn tùy thuộc vào đặc điểm của tổn thương cũng như các biến chứng đi kèm.

1.3.3.3. Việt Nam

Ở Việt Nam, kỹ thuật này mới chỉ thực hiện ở một vài cơ sở y tế tuyến cuối,

có chuyên khoa sâu về chấn thương chỉnh hình. Trần Phương (2013) đã báo cáo

kết quả nắn chỉnh 34 BN gãy khung chậu không vững (7/1998 đến tháng 12/2004):

20/34 BN có kết quả tốt, có 8/34 BN còn di lệch KCC và 4/34 BN còn di lệch cả

KCC, khớp mu. Về cơ năng: có 18/34 BN phục hồi tốt, 10/34 BN chấp nhận, và

4/34 BN phục hồi kém [16]. Lê Văn Tuấn (2015) đã báo cáo 92 trường hợp gãy

khung chậu được điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong (1/2013 đến tháng

9/2014), kiểu gãy khung chậu thường gặp là B1 (17,4%), B2 (20,7%) và C1

(16,3%), có tỷ lệ choáng chấn thương cao (> 60%). Các tổn thương kèm theo như:

tiết niệu và sinh dục (47,8%), chấn thương bụng (30,4%), gãy xương, khớp khác

(41,3%). Kết quả phục hồi cơ năng rất tốt và tốt đạt 88,5 %, trung bình 6,6 % và

kém 4,9% [2]. Nguyễn Ngọc Thư (2012) nghiên cứu 43 trường hợp GXSKCC

đơn thuần hoặc kết hợp với các gãy khung chậu, ổ cối khác. Tác giả phân loại tổn

thương theo hệ thống phân loại gãy khung chậu của Tile M., đánh giá kết quả

Xquang sau nắn chỉnh theo bảng đánh giá nắn chỉnh ổ cối của Matta, đánh giá cơ

năng khớp háng theo thang điểm Merle D’aubigné [4]. Phạm Thế Sinh (2016) đã

nghiên cứu 36 trường hợp GXSKCC, không phân biệt gãy kín hay hở, có gãy

khung chậu và ổ cối khác. Tác giả đã sử dụng bảng phân loại của Tile M., đánh

giá kết quả Xquang sau nắn chỉnh theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy

ổ cối của Matta (1996), đánh giá chức năng khớp háng theo Majeed S.A. [14].

Mặc dù phương pháp phẫu thuật trong điều trị GXSKCC có nhiều ưu điểm

và cho kết quả phục hồi cơ năng tốt, nhưng kiểu tổn thương này chiếm tỷ lệ thấp

trong chấn thương khung chậu nói chung [39] và các cơ sở y tế thực hiện được kỹ

thuật này không nhiều, chủ yếu là các bệnh viện tuyến cuối, có chuyên khoa sâu.

Cho đến nay chúng tôi chưa nghi nhận nghiên cứu chuyên biệt trong nước về điều

trị phẫu thuật trong GXSKCC.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D gãy xương sai khớp cùng chậu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Là tất cả các BN được xác định có SKCC, GXSKCC kín di lệch qua chụp

Xquang, và có chỉ định can thiệp điều trị phẫu thuật bằng kết xương bên trong tại

khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy (từ tháng 01/2015 - 9/2019).

BN sẽ được đưa vào nhóm nghiên cứu hay bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu dựa

theo các tiêu chuẩn sau đây:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: các trường hợp SKCC, GXSKCC có đủ các phim:

+ Xquang khung chậu.

+ CLVT khung chậu.

+ CLVT dựng hình 3D khung chậu.

- Tiêu chuẩn loại trừ: có các tổn thương kết hợp trên phim CLVT bao gồm:

+ Gãy cánh chậu không phạm KCC.

+ Gãy trượt đốt sống L5, S1.

+ Gãy ổ cối.

2.1.2. Cách thức tiến hành

- Thiết kế nghiên cứu: là nghiên cứu tiến cứu, mô tả và không có đối chứng.

- Tư thế BN: nằm ngửa, hai tay đưa lên cao trên đầu, hai chân duỗi thẳng, hai

ngón chân cái chụm vào nhau. Phim CLVT được chụp bằng hệ thống

SOMATOM Perspective 64 của hãng Siemens Healthcare - CHLB Đức và

được dựng hình 3D khung chậu dựa trên phần mềm MPR (Multiplanar

reformation). Thời gian chụp: 16,65 giây. Thời gian quay: 0,6 giây. Độ dày

lát cắt 5 mm. Khoảng cách các lát cắt nhỏ hơn 5 mm.

Trình tự tiến hành

- Trên phim CLVT cắt ngang qua KCC (hình 2.1), khảo sát các chỉ số sau:

+ Vị trí đường gãy của phần xương cánh chậu tiếp giáp KCC ở 1/3 trên, 1/3

giữa hay 1/3 dưới.

+ Vị trí đường gãy của xương cùng so với lỗ liên hợp.

+ Di lệch trước sau và trong ngoài của mảnh gãy so với phần còn lại.

Hình 2. 1. Phim CLVT cắt ngang qua KCC

Nguồn: Rockwood [18]

– Trên phim CLVT dựng hình 3D khung chậu khảo sát theo trình tự:

+ Phim tư thế thẳng trước sau: Đánh giá các tổn thương phía trước và hướng

di lệch của các tổn thương (hình 2.2)

§ Khớp cùng chậu

§ Xương cùng

§ Xương cánh chậu

§ Khớp mu

§ Ngành chậu mu

§ Ngành ngồi mu.

+ Phim tư thế chéo chậu phải (hình 2.3)

§ Đánh giá đường gãy phạm KCC phải của cánh chậu phải.

§ Phần ngoài ngành chậu mu bên trái.

§ Phần ngoài ngành ngồi mu bên trái.

+ Phim tư thế chéo chậu trái:

§ Đánh giá đường gãy phạm KCC trái của cánh chậu trái.

§ Phần ngoài ngành chậu mu bên phải.

§ Phần ngoài ngành ngồi mu bên phải.

Hình 2. 2. Phim CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

Nguồn: Rockwood 2015 [18]

Hình 2. 3. Phim CLVT dựng hình 3D tư thế chéo chậu phải

Nguồn: Rockwood 2015 [18]

+ Phim tư thế nghiêng bên phải: đánh giá mặt sau cánh chậu phải (hình 2.4)

§ Phần cánh chậu.

§ Di lệch trước sau của mảnh gãy cánh chậu bên phải.

+ Phim tư thế nghiêng bên trái: đánh giá mặt sau cánh chậu trái

§ Phần cánh chậu.

§ Di lệch trước sau của mảnh gãy cánh chậu bên trái.

Hình 2.4. Phim CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng phải

Nguồn: Rockwood 2015 [18]

+ Phim tư thế thẳng sau trước (hình 2.5):

§ Đánh giá vị trí tổn thương của xương cùng: đường gãy ở ngoài hay

trên và bên trong của các lỗ liên hợp.

§ Đánh giá mảnh gãy của cánh chậu sau.

Hình 2.5. Phim CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước

Nguồn: Rockwood 2015 [18]

- Phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau: theo hệ thống phân loại

của Day [39].

- Phân loại tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng: theo hệ thống phân loại

của Denis (1988) [100].

- Đo mức độ di lệch dọc trục trên phim Xquang khung chậu: đo biến dạng lớn

nhất (đơn vị milimet - mm) do sự di chuyển lên trên (về phía đầu).

- Phương pháp đo: Chọn đồng nhất hình trước và sau phẫu thuật để đo (hình

2.6).

+ Xác định trục chính giữa là trục cột sống.

+ Xác định 3 vùng ở mỗi bên xương chậu: mào chậu, dấu phía dưới

KCC, dấu hình chữ U bờ dưới ổ cối (tear drop).

+ Kẻ đường vuông góc với trục giữa và đo di lệch bên còn lại.

+ Khoảng di lệch D là trung bình của 3 di lệch, D= (a+b+c)/3

Hình 2.6. Kỹ thuật đo di lệch trên phim Xquang

Nguồn: Thaunat (2008) [115]

2.1.3. Các chỉ tiêu đánh giá

§ Đặc điểm tổn thương:

+ Vị trí tổn thương

+ Hướng di lệch

§ Hình thái tổn thương:

+ SKCC đơn thuần

+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau

+ SKCC kèm gãy xương cùng

+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau và gãy xương cùng

§ Phân loại tổn thương:

+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau: phân loại theo Day [39].

+ SKCC kèm gãy xương cùng: phân loại theo Denis [100].

+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng: phân loại theo Day và

Denis

§ Các tổn thương kèm theo trên phim CLVT khung chậu:

+ Sai khớp mu

+ Gãy ngành ngồi mu

+ Gãy ngành chậu mu

2.2. Nghiên cứu lâm sàng

2.2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các BN bị SKCC, GXSKCC kín được xác định trên phim Xquang,

được chụp CLVT có dựng hình 3D và được điều trị phẫu thuật bằng kết xương

bên trong tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy (từ tháng

01/2015 - 9/2019) với thời gian theo dõi sau phẫu thuật đủ dài là đối tượng nghiên

cứu trong đề tài này.

Đối tượng nghiên cứu lâm sàng sẽ được đưa vào thống kê đánh giá kết quả

khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

2.2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

§ BN có các tổn thương:

+ SKCC đơn thuần kín

+ SKCC kín kèm gãy cánh chậu sau

+ SKCC kín kèm gãy xương cùng

§ Thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu là 06 tháng.

2.2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

§ BN có chống chỉ định phẫu thuật do bệnh lý toàn thân, dập nát mô mềm tại

chỗ nhiều hoặc có tổn thương các cơ quan quan trọng đe dọa tính mạng

§ BN có tổn thương GXSKCC nhưng không được điều trị bằng phẫu thuật

kết xương bên trong.

§ BN có phẫu thuật ổ cối kèm theo.

§ BN có tổn thương cột sống tủy sống kèm theo.

!(#$∝ &⁄ )

2.2.1.3. Cỡ mẫu

* + * (,-+) .&

Cỡ mẫu được tính theo công thức [3]: n =

n: cỡ mẫu tối thiểu

∝∶ sai lầm loại 1, chọn ∝= 5%,

d: sai số chấp nhận được, lấy ở mức 5%, d = 0,05

: giá trị phân phối chuẩn tương ứng với giá trị ∝ ; bằng 1,96 𝑍(,-∝ 4⁄ )

P: Tỷ lệ phục hồi cơ năng đánh giá theo thang điểm Majeed ở mức rất tốt và

tốt. Theo tác giả Khaled S. (2016) tỷ lệ phục hồi cơ năng mức rất tốt và tốt là

95% [71].

Nên chúng tôi chọn p = 0,95

1 – p = 0,05

,,67 * 8,69 * 8,89 8,89&

n = = 37,24

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 38 trường hợp.

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp phẫu thuật, theo dõi dọc,

không nhóm chứng.

2.2.2.1. Cách thức phẫu thuật

§ Thăm khám và chuẩn bị BN

- Giải thích cho BN và gia đình về tình trạng tổn thương, kế hoạch điều trị,

những biến chứng có thể gặp.

- Đánh giá toàn trạng BN về lâm sàng và cận lâm sàng trước khi thực hiện

phẫu thuật.

- Xác định tính chất tổn thương KCC (phân loại, mức độ di lệch…) và các

tổn thương đi kèm. Qua đó dự kiến phương pháp phẫu thuật và phương tiện

kết xương.

- Tại vùng phẫu thuật:

+ Tháo khung cố định ngoài khung chậu trước khi phẫu thuật (nếu có).

+ Cạo lông vùng sinh dục trước phẫu thuật.

§ Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật:

- Máy C-arm (Arcadis avantic của hãng Siemens- CHLB Đức)

- Bộ dụng cụ phẫu thuật khung chậu

Hình 2.7. Dụng cụ phẫu thuật khung chậu

Nguồn: Tác giả

- Phương tiện kết xương của hãng Synthes

+ Nẹp tạo hình 3.5, vít 3.5 (mm).

+ Vít xốp cố định KCC 6.5 – 7.2 (mm).

+ Kim Kirschner.

+ Vít cột sống và thanh cố định Rod.

+ Khung cố định ngoài phía trước.

§ Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân nội khí quản bằng thuốc propofol

- Kháng sinh dự phòng cefalexin 2g đường tĩnh mạch 30 phút trước khi rạch

da.

- Đặt ống thông tiểu Foley.

§ Phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh và cố định xương

Tổn thương SKCC, SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day I

BN nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, kê mông bên phẫu thuật. Rạch da khoảng

10 - 12 cm, đường song song phía ngoài mào chậu và cách mào chậu 1 - 2 cm (là

phần trên của đường mổ chậu bẹn) (hình 2.9 - A, B). Bộc lộ mặt trong cánh chậu

và mảnh gãy cánh chậu, kéo bó chậu của cơ thắt lưng chậu hướng về phía KCC

bằng 2 banh Hohmann. Bộc lộ phần trước KCC, vén toàn bộ nhánh trước dây TK

sống thắt lưng L4 - L5 vào trong, để bộc lộ phía trước cánh xương cùng (hình 2.9

- C, D). Thực hiện nắn chỉnh: dùng kẹp KCC để nắn chỉnh KCC hoặc sử dụng 2

vít 4,5 mm, 1 vít bắt vào phần cánh chậu (sát KCC), 1 vít vào cánh xương cùng

(sát KCC) và dùng kẹp (Farabeuf clamp) nắn KCC qua điểm tựa là 2 vít trên (hình

2.9 - E). Cố định KCC bằng 2 nẹp phía trước cho mảnh gãy cánh chậu (hình 2.9 -

F) và KCC hoặc 2 vít nén ép KCC qua da (hình 2.10), vít cho mảnh gãy cánh

chậu. Đóng vết mổ đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng vết mổ theo từng lớp.

Hình 2.8. Đường mổ chậu bẹn

Nguồn: Campbell's operative orthopaedics 2017 [36]

(A) (B)

(F) (E)

Hình 2. 9. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía trước KCC

Nguồn: BN số 12 – Trần Vũ L.

Hình 2.10. Cố định KCC, xương cùng bằng vít nén ép KCC

Nguồn: Pelvic Ring Fractures [51]

Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng, SKCC kèm gãy xương cùng và gãy cánh

chậu sau kiểu Day II, Day III:

BN nằm sấp trên bàn phẫu thuật. Rạch da theo đường nối giữa gai chậu sau

trên và sau dưới khoảng 6 - 8 cm (hình 2.12 A). Bóc tách da và mô dưới da, vén

1 phần khối cơ mông ra ngoài, thấy KCC và phía sau của xương cùng (hình 2.11).

- Day II và Day III: Nắn chỉnh phần cánh chậu sau bị gãy, cố định bằng vít nén

ép hoặc nẹp tạo hình. Nắn và cố định KCC bằng vít nén ép KCC.

- Denis I, II và III: Nắn lại xương cùng bằng kềm khung chậu (pelvic reduction

forceps). Đối với tổn thương di lệch lên trên thì sử dụng 2 đinh Schanz 6.0 mm

cố định vào mỗi bên gai chậu sau trên, cố định 2 cành của kềm Jungbluth vào 2

đinh Schanz và tiến hành nắn di lệch dọc trục (hình 2.12 B, C). Rạch da phía đối

bên khoảng 4 - 6 cm, đặt 1 nẹp tạo hình khung chậu 3.5 mm, dài 12 - 14 lỗ, luồn

dưới lớp da cơ, nằm giữa gai sống S1, S2 để néo ép KCC bình thường và KCC bị

tổn thương (hình 2.12 D). Cố định tăng cường vít KCC xuyên da trong các trường

hợp tổn thương mất vững xé dọc. Đối với các trường hợp khối KCC gãy di lên

trên, tiến hành nắn chỉnh và cố định tăng cường bằng thanh rod vít từ L5 đến gai

chậu sau trên. Đóng vết mổ đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng vết mổ theo từng lớp.

Hình 2.11. Đường mổ phía sau KCC

(Nguồn: Campbell's operative orthopaedics) [37]

Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng và cánh chậu sau kiểu Day I: phối hợp

đường mổ trước và đường mổ sau để nắn chỉnh và cố định mảnh gãy xương chậu,

KCC và xương cùng.

(A) (B)

Hình 2. 12. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía sau KCC

Nguồn: BN số 10 - Nguyễn Thị Hoàng T.

Hình 2.13. Cố định phía sau KCC bằng nẹp néo ép

Nguồn: Campbell's operative orthopaedics [60]

Khi BN được can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh muộn hoặc việc nắn chỉnh KCC

khó khăn và cố định vòng chậu sau không đủ vững, chúng tôi cố định tăng cường

tổn thương vòng chậu trước. Rạch da dài khoảng 6 - 8 cm, theo đường vòng ngang

ngành trên xương mu 2 cm (đường mổ Pfannenstiel - hình 2.14 A). Tách cơ thẳng

bụng theo đường giữa, bộc lộ khớp mu và ngành trên trước xương mu (hình 2.14

B). Nắn chỉnh khớp mu và tổn thương gãy xương mu (hình 2.14 C). Cố định khớp

mu bằng nẹp tạo hình khung chậu và vít 3.5 mm (hình 2.14 D). Đặt dẫn lưu và

khâu phục hồi từng lớp.

Hình 2.14. Đường mổ và nắn chỉnh cố định khớp mu

A. Đường mổ Pfannenstiel

B. Tách cơ thẳng bụng và bộc lộ khớp mu

C. Nắn chỉnh khớp mu bằng kẹp nắn chỉnh khung chậu

D. Cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình

Nguồn: Campbell's operative orthopaedics [36]

Đối với những BN có mở bàng quang ra da hoặc có vết thương vùng khớp

mu, chúng tôi không thể thực hiện kết xương bên trong. Do đó chúng tôi cố định

tăng cường phía trước bằng khung cố định ngoài với 4 đinh Schanz: 2 đinh ở 2

gai chậu trước dưới và 2 đinh còn lại ở 2 mào chậu. Tuy nhiên, trên những BN

cần cố định phía trước với thời gian trên 3 tháng, chúng tôi đặt thanh rod và 2 vít

dưới da với vị trí đặt vít ở gai chậu trước dưới.

§ Xử trí các tổn thương phối hợp khác.

- Những BN có rối loạn huyết động được chụp DSA, nếu có phát hiện tổn

thương mạch máu trên DSA sẽ được xử trí tắc mạch phối hợp.

- Tổn thương các cơ quan khác kèm theo như: chấn thương sọ não, chấn

thương hệ tiêu hoá, gan mật, tràn dịch - tràn khí màng phổi, tổn thương vỡ

bàng quang, niệu đạo cần được xử trí và điều trị ổn định trước khi thực hiện

phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong KCC.

- Các gãy xương ở chi thể kèm theo sẽ được thực hiện sau phẫu thuật nắn

chỉnh và kết xương bên trong KCC.

2.2.2.2. Điều trị sau phẫu thuật

§ Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật:

- Theo dõi

+ Quan sát tình trạng vết mổ, đánh giá mức độ đau và mức độ phục hồi vận

động, cảm giác, các rối loạn bàng quang, cơ tròn.

+ Theo dõi trên Xquang sau phẫu thuật (24 giờ sau phẫu thuật): đánh giá

chất lượng nắn và cố định xương bằng Xquang quy ước với 03 tư thế (tư

thế thẳng, eo chậu, tiếp tuyến). Đo mức độ di lệch còn lại sau phẫu thuật

trên phim Xquang (chọn phim giống tư thế đo di lệch trước phẫu thuật).

Phương pháp đo tương tự như đo mức độ di lệch trước phẫu thuật.

– Điều trị sau phẫu thuật

+ Chống nhiễm khuẩn: sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật.

Trường hợp nhiễm trùng có cấy khuẩn dương tính, sử dụng thuốc theo

kháng sinh đồ.

+ Giảm đau sau phẫu thuật: dùng các thuốc giảm đau như: Morphin 0,01g

hoặc Dolargan 0,1 g được tiêm bắp 1 ống /ngày (1 - 2 ngày). Thường có

sự phối hợp các thuốc này với các thuốc giảm đau không gây nghiện:

paracetamol truyền tĩnh mạch hoặc uống.

+ Thuốc dự phòng tắc mạch: sử dụng Enoxaparin natri (Lovenox) hàm

lượng 4000UI/0,4ml, 1 liều trong ngày (7 - 10 ngày).

§ Tập vận động sau phẫu thuật: BN được tập vận động sớm ngay sau phẫu

thuật để tránh các biến chứng (thuyên tắc tĩnh mạch sâu, viêm phổi, loét tỳ

đè…) [1], [130]:

+ Ngày 1 - 3: tập ngồi, gập duỗi gối, cổ bàn chân và vận động khớp háng.

+ Ngày 3 - 14: tập đứng trên khung hoặc nạng, chưa chống chân đau, bắt

đầu tập đi.

+ Sau ngày 14: chống nhẹ chân đau một phần (nhưng không quá 10 kg),

kết hợp với đi nạng và cho chống chân đau mức độ tăng dần.

+ Từ tuần thứ 10 - 12 cho chịu lực hoàn toàn. Ở BN lớn tuổi có thể cho

chống chân muộn hơn.

§ Phát hiện và xử trí các biến chứng

+ Chảy máu: Khi BN có chảy máu nhiều sau mổ gây rối loạn huyết động

và ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhâu sau phẫu thuật thì cân nhắc tiến

hành chụp DSA để có phương án xử lý thích hợp bằng tắc mạch hoặc

phẫu thuật lại để cầm máu, đặt Spongel...

+ Thuyên tắc tĩnh mạch: khi nghi ngờ thuyên tắc tĩnh mạch sâu sau phẫu

thuật, cho BN siêu âm để phát hiện huyết khối và sử dụng Enoxaparin

Natri (Lovenox) để điều trị với liều thích hợp theo ý kiến chuyên khoa...

+ Nhiễm trùng: khi vết mổ có dấu hiệu nhiễm trùng, thì dịch viêm được lấy

ra để cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ. Nếu có tổ chức hoại tử phần mềm

tại chỗ thì tiến hành phẫu thuật cắt lọc và đặt hệ thống hút áp lực âm

(VAC) trong khoảng từ 5 – 7 ngày. Vết mổ được đóng kín khi tình trạng

vết thương sạch và không còn các ổ ứ đọng dịch.

2.2.2.3. Cách thức theo dõi và chỉ tiêu đánh giá

Kết quả gần (≤ 3 tháng) và kết quả xa (> 6 tháng) sau phẫu thuật được đánh

giá theo các tiêu chí như sau:

§ Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật (≤ 3 tháng)

- Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu: Tỷ lệ liền sẹo vết mổ sau lần phẫu thuật đầu tiên.

- Kết quả nắn chỉnh GXSKCC: được đo trên phim chụp Xquang thường ngay

sau mổ có so sánh với phim chụp trước mổ theo các tiêu chí sau:

+ Khoảng di lệch còn lại sau phẫu thuật (đơn vị milimet)

+ So sánh di lệch trước và sau phẫu thuật.

- Mức độ phục hồi hình thể giải phẫu: được đánh giá theo thang điểm của

Lindahl (1999) [78] như sau.

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu

dựa trên Xquang của Lindahl

Mức độ phục hồi giải phẫu Di lệch còn lại (mm)

Rất tốt 0 - 5

Tốt 6 -10

Trung bình 11 - 15

Kém > 15

- Kết quả xử trí các biến chứng sau phẫu thuật

+ Tổn thương mạch máu

+ Tổn thương TK

+ Thuyên tắc mạch

§ Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật (≥ 6 tháng)

+ Nhiễm trùng vết mổ

- Kết quả liền xương: được đánh giá trên phim chụp Xquang ở 3 tư thế (tư

thế thẳng, eo chậu, tiếp tuyến). Kết quả liền xương là hình ảnh mất hoàn

toàn khe gãy. Đối với những BN đã được tháo dụng cụ kết xương, chúng

tôi tiến hành chụp CLVT dựng hình 3D khung chậu để so sánh với phim

dựng hình 3D trước phẫu thuật.

- Kết quả phục hồi cơ năng

+ Điểm phục hồi cơ năng: BN được đánh giá theo thang điểm Majeed

S.A. [81], với 5 tiêu chí và tính tổng số điểm đạt được (điểm tối đa là

100 điểm). Đối với BN không làm việc trước khi bị chấn thương thì

điểm tối đa là 80 điểm (mục 2 không được đánh giá)

Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá kết quả phục hồi cơ năng theo Majeed S.A.

Tiêu chuẩn Điểm

1. Đau (30)

Đau nhiều, liên tục cả khi nghỉ 0 - 5

Đau nhiều khi vận động 10

Đau chịu đựng được, nhưng vận động hạn chế 15

Đau chịu đựng được khi vận động, hết khi nghỉ ngơi 20

Đau nhẹ, từng cơn, vận động bình thường 25

Đau nhẹ hay không đau 30

2. Hiệu suất làm việc (20)

Không thể làm việc được 0 - 4

Làm được công việc nhẹ 8

Phải đổi sang nghề khác 12

Làm được nghề cũ, nhưng giảm hiệu suất công việc 16

Làm nghề cũ bình thường 20

3. Ngồi (10)

Đau nhiều khi ngồi 0 – 4

Đau nhiều khi ngồi lâu hoặc ngồi tư thế không thuận lợi 6

Khó chịu khi phải ngồi 8

Tiêu chuẩn Điểm

Ngồi bình thường 10

4. Quan hệ tình dục (4)

Đau nhiều khi quan hệ 0 - 1

Đau nhiều khi quan hệ lâu hoặc tư thế không thoải mái 2

Không đạt khoái cảm khi quan hệ 3

Quan hệ bình thường 4

5. Đi đứng (36)

A. Đi có dụng cụ trợ giúp (12)

Nằm liệt giường 0 - 2

Phải đi bằng xe lăn 4

Đi phải chống hai nạng 6

Đi phải chống hai gậy 8

Đi phải chống một gậy 10

Tự đi không cần dụng cụ trợ giúp 12

B. Dáng đi (không có dụng cụ trợ giúp) (12)

Không thể đi được 0 – 2

Đi chập chững từng bước nhỏ 4

Đi khập khiễng nặng 6

Đi khập khiễng vừa phải 8

Đi khập khiễng nhẹ 10

Dáng đi bình thường 12

C. Khả năng đi xa (12)

Điểm Tiêu chuẩn

0 – 2 Nằm liệt giường hoặc chỉ đi được vài mét

4 Đi hạn chế cả thời gian và khoảng cách

6 Đi hạn chế với gậy chống, nhưng có thể đứng lâu được

8 Đi không hạn chế khoảng 1 giờ cùng gậy chống

Đi khoảng 1 giờ không dùng gậy, có đau nhẹ hoặc đi khập khiễng nhẹ 10

12 Đi bình thường (theo tuổi và tình trạng chung)

TỔNG ĐIỂM

+ Mức độ phục hồi cơ năng: dựa trên tổng số điểm, mức độ phục hồi cơ năng

được đánh giá theo thang điểm Majeed S.A. [81]. Kết quả sẽ được phân

loại như sau:

Bảng 2. 3: Bảng đánh giá mức độ phục hồi cơ năng của Majeed S.A. [81]

Mức độ phục hồi cơ năng Đang làm việc Không làm việc

Rất tốt > 85 > 70

Tốt 70 – 84 55 – 69

Trung bình 55 – 69 45 – 54

Kém < 55 < 45

- Phân tích các yếu tố có liên quan đến mức độ phục hồi cơ năng gồm:

+ Tương quan giữa mức độ phục hồi cơ năng và hình thái tổn thương: so

sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các hình thái tổn thương.

+ Tương quan giữa mức độ phục hồi cơ năng và số bên tổn thương: so sánh

mức độ phục hồi cơ năng giữa BN tổn thương 1 bên và 2 bên.

+ Tương quan giữa mức độ phục hồi cơ năng và thời điểm can thiệp phẫu

thuật. Thời điểm can thiệp phẫu thuật được tính bằng số ngày từ khi BN

bị chấn thương cho đến khi được phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên

trong. Thời điểm can thiệp sẽ được phân chia như sau: ≤ 7 ngày; 8 - 14

ngày; 15 - 21 ngày và > 21 ngày.

+ Tương quan giữa mức độ phục hồi cơ năng và phục hồi giải phẫu: so

sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các nhóm BN có mức độ phục hồi

giải phẫu khác nhau dựa theo thang điểm Lindahl (rất tốt, tốt, trung bình,

kém).

2.3. Thu thập và xử lý số liệu

2.3.1. Cách thức thu thập số liệu

Các số liệu, dữ kiện được nhập và lưu giữ vào máy tính trong phần mềm

Excel 2016.

2.3.2. Xử lý số liệu

Các số liệu được thống kê, phân tích và kiểm định bằng phần mềm thống kê

SPSS 26.0. Các biến số định tính được mô tả theo tần suất và tỷ lệ. Các biến số

định lượng được mô tả bằng trung bình, độ lệch chuẩn.

Kiểm định sự khác biệt giữa 2 trung bình bằng phép kiểm Wilcoxon. Sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05. Kiểm định sự khác biệt về các tỷ lệ bằng

phép kiểm Fisher Exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.

2.4. Vấn đề y đức

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của Viện nghiên cứu khoa học Y

Dược lâm sàng 108 cho phép thực hiện.

Phương pháp can thiệp phẫu thuật cũng đã được Hội đồng Y đức của bệnh viện

Chợ Rẫy cho phép thực hiện.

Thông tin thu thập được mã hóa, giữ bí mật, các thông tin cá nhân của BN

chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN chấn thương khung chậu

Khám lâm sàng và chụp Xquang định hướng tổn thương

BN có tổn thương GXSKCC

Chụp cắt lớp vi tính, dựng hình 3D khung chậu

Xác định vị trí, hình thái, phân loại tổn thương và hướng di lệch

Can thiệp phẫu thuật

Thống kê đặc điểm BN Xử lý tổn thương kèm theo Phẫu thuật điều trị GXSKCC

Đánh giá kết quả

Kết quả gần Kết quả xa

- Kết quả nắn chỉnh - Tỷ lệ lành xương

- Mức độ phục hồi giải phẫu - Mức độ phục hồi cơ năng

- Các biến chứng và các yếu tố liên quan

- Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu này có 48 BN với 56 tổn thương GXSKCC được điều trị

bằng phẫu thuật kết xương bên trong.

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân

– Giới tính:

: 21 BN (43,8%) + Nữ giới

: 27 BN (56,2%) + Nam giới

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,75; kiểm định chi bình phương).

– Tuổi:

: 14 tuổi + Tuổi nhỏ nhất

: 64 tuổi + Tuổi lớn nhất

: 27,4 ± 10,6 tuổi + Độ tuổi trung bình

§ Độ tuổi trung bình ở nữ : 28 ± 11,7 tuổi

§ Độ tuổi trung bình ở nam : 26 ± 9,7 tuổi

Bảng 3. 1: Phân bố tổn thương theo tuổi và giới tính (n = 48 BN)

Giới tính Tổng số Nhóm tuổi Nam Số BN Tỷ lệ % Nữ

5 9 14 29,2

14 17 31 64,6 < 21 21 - 40 < 21

1 1 2 4,2 41 - 60

1 0 1 2,1 > 60

21 27 48 100% Tổng số

0,756 p

(p: kiểm định Fisher Exact test)

Nhận xét: Nhóm tuổi 21 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (64,6%). Khi so sánh nhóm

tuổi bị tổn thương ở 2 giới thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p =

0,756).

– Nguyên nhân chấn thương:

Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương (n = 48 BN)

Tổng số

Nguyên nhân chấn thương NỮ NAM

Số lượng Tỷ lệ %

75,0 Tai nạn giao thông 19 17 36

20,8 Tai nạn lao động 1 9 10

4,2 Tai nạn sinh hoạt 1 1 2

100 Tổng số 21 27 48

p 0,035

Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông (75%),

đây là một loại chấn thương có cường độ lớn.

%

100

90,4

NỮ

NAM

33,3

4,8

3,7

Tai nạn giao thông

Tai nạn lao động

Tai nạn sinh hoạt

Biểu đồ 3.1. Sự khác biệt nguyên nhân chấn thương theo giới tính

Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương ở nam và nữ có sự khác biệt (p = 0,035 -

kiểm định Fisher Exact test). Tỷ lệ chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ (90,4%)

cao hơn nam (63%). Ngược lại, tỷ lệ chấn thương do tai nạn lao động ở nam

(33,3%) cao hơn nữ (4,8%).

- Vị trí tổn thương

Bảng 3.3. Vị trí KCC bị tổn thương (n = 56 KCC)

Tổng số KCC

Vị trí tổn thương 1 bên (40 BN ) 2 bên (8 BN) Số lượng Tỷ lệ %

Bên trái 21 8 29 51,8

Bên phải 19 8 27 48,2

Tổng số 56 100

Nhận xét: Trong 48 BN GXSKCC có 8 trường hợp tổn thương cả 2 bên KCC.

Hình 3.1. Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên

Bên trái: SKCC kèm gãy xương cùng

Bên phải: SKCC kèm gãy xương cùng và cánh chậu.

Nguồn: BN số 29 - Nguyễn Minh Châu E.

3.1.2. Tổn thương kết hợp

Trong nghiên cứu này có 47/48 BN có tổn thương cơ quan khác kèm theo.

Bảng 3.4. Tổn thương cơ quan khác kèm theo

Tổn thương kèm theo Số lượng BN Tỷ lệ % trên tổng số BN

Xương khớp khác 20 41,7

Chấn thương tiết niệu sinh dục 19 39,6

Chấn thương bụng 12 25

Tổn thương TK 11 22,9

Chấn thương sọ não 3 6,3

Tổn thương mạch máu 1 2,1

Nhận xét: Tổn thương kèm theo chiếm tỷ lệ cao nhất là các tổn thương

xương khớp khác và hệ niệu dục. Có 1/48 BN tổn thương mạch máu (nhánh mông

trên của ĐM chậu trong (hình 3.2)).

Hình 3. 2. Hình chụp mạch số hoá xoá nền

Nguồn: BN số 2 - Trần Mỹ L.

3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính dựng hình 3D khung chậu

3.2.1. Hình thái tổn thương

Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương KCC (n = 56 KCC)

Loại tổn thương Số lượng KCC Tỷ lệ %

SKCC kèm gãy cánh chậu sau 23 41,1

SKCC kèm gãy xương cùng 17 30,4

SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng 13 23,2

SKCC đơn thuần 3 5,4

Tổng số KCC 56 100

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 56 KCC bị tổn thương có đầy

đủ các loại hình thái của GXSKCC, trong đó kiểu tổn thương SKCC kèm gãy

cánh chậu sau chiếm tỷ lệ cao nhất (41,1%) (hình 3.4), chỉ có 5,4% SKCC đơn

thuần (hình 3.3)

Hình 3.3. SKCC đơn thuần bên trái

Nguồn: BN số 37 - Võ Văn K.

A B

Hình 3.4. SKCC kèm gãy cánh chậu sau bên trái

A. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế trước sau

B. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế ngiêng trái

Nguồn: BN số 31 - Nguyễn Thị L.

3.2.2. Phân loại tổn thương

3.2.2.1. SKCC kèm gãy cánh chậu sau

Trong 56 KCC tổn thương: có 23 tổn thương kiểu SKCC kèm gãy cánh chậu

sau và 13 trường hợp kèm thêm gãy xương cùng. Cho nên chúng tôi phân loại

theo Day cho 36 tổn thương KCC này.

Bảng 3.6. Phân loại theo Day (n = 36 KCC)

Vị trí tổn thương DAY I DAY II DAY III

Bên trái 5 7 7

Bên phải 5 4 8

10 11 15

Tổng số

Tỷ lệ % 27,8 30,6 41,7

Nhận xét: Trong nghiên cứu có đầy đủ cả 3 kiểu tổn thương Day, trong đó

tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), (hình 3.5).

A B

Hình 3.5. GXSKCC bên trái kiểu Day III

A. Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước

Nguồn: BN số 04 - Phạm Việt C.

A B

Hình 3.6. GXSKCC bên phải kiểu Day I

A. Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước

Nguồn: BN số 07- Lê Thanh L.

3.2.2.2. SKCC kèm gãy xương cùng

Trong 56 KCC tổn thương, có 17 tổn thương kiểu SKCC kèm gãy xương

cùng và 13 trường hợp có kèm thêm gãy cánh chậu sau. Cho nên chúng tôi phân

loại theo Denis cho 30 tổn thương này.

Bảng 3.7. Phân loại theo Denis (n = 30 KCC)

Vị trí KCC tổn thương Denis I Denis II Denis III

Bên trái 7 1 4

Bên phải 4 0 14

11 1 18

Tổng số

Tỷ lệ % 36,7 60 3,3

Nhận xét: Trong nghiên cứu có đầy đủ cả 3 kiểu gãy xương cùng, trong đó

gãy xương cùng kiểu Denis II chiếm tỷ lệ cao nhất 60%, (hình 3.7)

A B

Hình 3.7. SKCC bên phải kèm gãy xương cùng kiểu Denis II

A. Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

Nguồn: BN số 41 - Phan Văn T.

3.2.2.3. SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng

Trong 56 KCC, có 13 tổn thương là SKCC kèm gãy cả cánh chậu sau và

xương cùng. Cho nên chúng tôi áp dụng phân loại theo cả Day và Denis:

Bảng 3.8. Đặc điểm SKCC kèm cánh chậu sau và xương cùng (n = 13 KCC)

Phân loại theo DAY

Tổng số KCC Phân loại theo DENIS Day I Day II Day III

Denis I 0 3 4 7

Denis II 1 1 4 6

Tổng số KCC 1 4 8 13

Nhận xét: Trong nghiên cứu có 13 kiểu tổn thương Day phối hợp với kiểu tổn

thương Denis nhưng không ghi nhận tổn thương Denis III.

3.2.2.4. Tổn thương đồng thời hai bên

Bảng 3.9. Đặc điểm tổn thương đồng thời 2 bên (n = 8 BN)

STT BN BÊN TRÁI BÊN PHẢI

BN số 1 Denis I Day I

BN số 3 Day III Day III

BN số 9 Denis III Denis II

BN số 20 Day III - Denis I Day III

BN số 24 Day I Day I

BN số 29 Day I - Denis II Day III - Denis II

BN số 35 Day I Denis II

BN số 48 SKCC đơn thuần Day II

Nhận xét: Có 7/8 BN tổn thương GXSKCC 2 bên và chỉ có 1 BN bị SKCC

đơn thuần 1 bên và 1 bên bị GXSKCC.

A B

Hình 3.8. Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên

A. Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

Bên trái : GXSKCC kiểu Day III kèm gãy xương cùng Denis I

Bên phải : GXSKCC kiểu Day III

Nguồn: BN số 20 - Trần Thị Thu T.

3.2.3. Đặc điểm di lệch

3.2.3.1. Hướng di lệch

Bảng 3. 10. Hướng di lệch của KCC (n= 56 KCC)

Loại tổn thương Day Denis SKCC Day - Denis Tổng số KCC Tỷ lệ %

Trên, sau, ngoài 8 8 1 7 24 42,8

Trên, trước, ngoài 4 3 1 4 12 21,4

Trên, trước, trong 6 4 0 0 10 17,9

Di lệch lên trên (n = 48) Trên, ngoài 1 0 0 0 1 1,8

Trên, trong 0 1 0 0 1 1,8

Ngoài 3 0 0 0 3 5,35

Sau, ngoài 0 0 1 2 3 5,35

Trước, ngoài 1 1 0 0 2 3,6 Không di lệch lên trên ( n = 8)

3 23 13 17 Tổng số 56 100

Nhận xét: Tất cả KCC đều bị di lệch, phần lớn là di lệnh lên trên, ra sau, ra

ngoài (42,8%) (hình 3.9), có 10 tổn thương di lệch ra trước, lên trên và vào trong,

đặc biệt có 3 trường hợp di lệch vào trong nhiều (BN số 12, 16 và 42) dẫn đến kẹt

KCC kiểu khoá, là loại tổn thương khó và hiếm gặp (hình 3.10).

Bảng 3. 11. Hướng di lệch dọc trục của các kiểu tổn thương Day (n= 36)

Di lệch dọc trục Day I Day II Day III Tổng

Di lệch lên trên 5 11 14 30

Không di lệch lên trên 5 0 1 6

Tổng số 10 11 15 36

Nhận xét: Trong 36 kiểu tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu được phân

loại theo Day, hầu hết kiểu tổn thương Day II và Day III đều có di lệch lên trên,

chỉ có duy nhất 1 trường hợp Day III (BN số 29) không có di lệch lên trên.

A B

Hình 3.9. KCC bên trái di lệch lên trên, ra sau và ra ngoài

A. Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

Nguồn: BN số 36 – Nguyễn Hoà A.

Hình 3.10. KCC bên trái di lệch ra trước, lên trên và vào trong

A. Hình CLVT cắt ngang qua KCC

B. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

Nguồn: BN số 12- Trần Vũ L.

3.2.3.2. Mức độ di lệch theo trục dọc: của 56 tổn thương /48 BN:

- Di lệch trung bình : 16,5 ± 1,7 mm

- Di lệch thấp nhất : 0 mm (8 tổn thương)

- Di lệch nhiều nhất : 56 mm

Phân nhóm:

: 19/56 tổn thương (33,9%) + Mức độ di lệch < 10 mm

: 14/56 tổn thương (25%) + Mức độ di lệch 11- 20 mm

: 18/56 tổn thương (32,2%) + Mức độ di lệch 21 – 30 mm

Mức độ di lệch dọc trục (n = 56 KCC)

33,9

32,1

8,9

<= 10 mm

11 - 20 mm

21 - 30 mm

> 30 mm

: 5/56 tổn thương (8,9%) + Mức độ di lệch > 30 mm

Biểu đồ 3.2. Mức độ di lệch dọc trục

Hình 3.11. Di lệch dọc trục (26,7mm)

Nguồn: BN số 25 - Lê Văn T.

3.2.4. Các tổn thương kết hợp kèm theo trên CLVT

- Sai khớp mu : 17/48 BN (35,4%)

- Gãy ngành ngồi mu : 35/48 BN (63,9%)

- Gãy ngành chậu mu : 35/48 BN (63,9%)

3.3. Kết quả nghiên cứu lâm sàng

3.3.1. Thời điểm phẫu thuật và xử lý tổn thương kết hợp

Khi chúng tôi tiếp nhận BN tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ

Rẫy thì BN không còn trong tình trạng cấp cứu, các tổn thương đe doạ tính mạng

đã được xử trí, nên thời điểm can thiệp phẫu thuật thường muộn.

§ Thời điểm can thiệp phẫu thuật

- Thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình : 17 ± 11 ngày

: 5 ngày + Thời điểm can thiệp sớm nhất

: 68 ngày + Thời điểm can thiệp muộn nhất

- Thời điểm can thiệp phẫu thuật trên 2 nhóm BN

Bảng 3.12. Số bên tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật

Tổng

Thời điểm phẫu thuật BN tổn thương 1 bên BN tổn thương 2 bên BN Tỷ lệ %

<= 7 ngày 2 2 0 4,2

8 – 14 ngày 22 24 2 50

15 – 21 ngày 7 10 3 20,8

22 – 28 ngày 4 6 2 12,5

> 28 ngày 5 6 1 12,5

Tổng số 40 48 8 100

p 0,328

Nhận xét: Phần lớn BN được phẫu thuật ở thời điểm 8 -14 ngày (tuần thứ 2)

sau chấn thương (50%). Kết quả so sánh thời điểm can thiệp phẫu thuật giữa nhóm

BN tổn thương 1 bên và 2 bên KCC cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê (p = 0,328 - kiểm định Fisher Exact test)

§ Cố định tăng cường bổ sung

Bảng 3.13. Phương tiện cố định tăng cường bổ sung

Cố định tăng cường bổ sung Số lượng Tỷ lệ %

Không sử dụng 40 83,3

Nẹp vít 4 8,3

Khung cố định ngoài 2 4,2

Có sử dụng

2 thanh rod vít phía trước 1 2,1

1 thanh rod vít phía trước 1 2,1

Tổng số 48 100

Nhận xét: Có 8/48 BN được cố định tăng cường vòng chậu trước (16,7 %)

Trong các phương tiện cố định tăng cường bổ sung, nẹp vít được sử dụng nhiều

nhất (4/8 BN, hình 3.12).

Hình 3. 12. Cố định tăng cường vòng chậu trước bằng nẹp vít

Nguồn BN số 37 - Võ Văn K.

§ Xử trí các tổn thương kết hợp

Các tổn thương kết hợp đã được xử trí ổn định tại các bệnh viện tuyến trước

hoặc tại các chuyên khoa có liên quan trước khi chuyển đến khoa Chấn thương

chỉnh hình như: chấn thương ngực, bụng, cơ quan niệu dục, đặt cố định ngoài

khung chậu. Các tổn thương xương khớp còn lại được xử trí sau phẫu thuật nắn

chỉnh và kết xương KCC.

- Chấn thương ngực: tràn khí, tràn máu màng phổi được đặt dẫn lưu màng phổi

cho đến khi ổn định.

- Chấn thương bụng: BN có tổn thương các tạng như gan, lách được xử trí cấp

cứu để cứu tính mạng và ổn định huyết động học. Tổn thương rách đại tràng

hay trực tràng được làm hậu môn nhân tạo.

- Tổn thương vỡ bàng quang: BN được khâu bàng quang và đặt thông niệu

đạo.

- Tổn thương niệu đạo: BN được dẫn lưu bàng quang qua da và khâu niệu đạo

cấp cứu hoặc tái tạo niệu đạo sau khi BN đã đi lại được.

- Khung chậu sẽ được bất động tạm thời bằng khung cố định ngoài để giúp ổn

định huyết động và các chấn thương khác ổn định

3.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật

3.3.2.1. Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu

Trong 48 BN:

- Liền sẹo kỳ đầu: 44 BN (91,7 %)

- Liền sẹo kỳ hai: 04 BN (8,3 %)

3.3.2.2. Kết quả nắn chỉnh

§ Di lệch còn lại sau phẫu thuật của 56 tổn thương KCC/ 48 BN:

- Giá trị trung vị của di lệch còn lại: 3,15 mm

- Di lệch còn lại thấp nhất: 0 mm (20 tổn thương). Như vậy có thêm 12 tổn

thương được nắn chỉnh không còn di lệch so với ban đầu (trước phẫu thuật

có 8 tổn thương có mức độ di lệch 0 mm).

- Di lệch còn lại nhiều nhất: 36,9 mm

§ So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, khoảng di lệch được cải thiện trung bình: 11,7 ± 9,5 mm

(khoảng cải thiện 0 - 47 mm).

Bảng 3.14. So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật

Kết quả Số lượng tổn thương

Di lệch sau phẫu thuật < Di lệch trước phẫu thuật 48

Di lệch sau phẫu thuật > Di lệch trước phẫu thuật 0

Di lệch sau phẫu thuật = Di lệch trước phẫu thuật 8

Tổng số 56

p 0,001

Nhận xét: Sau phẫu thuật, không có tổn thương nào có di lệch tăng thêm. Kết

quả so sánh di lệch trước và sau phẫu thuật cho thấy có sự khác biệt giữa di lệch

trước và sau phẫu thuật (p = 0,001 - kiểm định Wilcoxon).

A B

Hình 3.13. So sánh di lệch trước và sau phẫu thuật

A. Trước phẫu thuật: 26,7 mm

B. Sau phẫu thuật : 11,4 mm

Nguồn: BN số 25 - Lê Văn T.

3.3.2.3. Mức độ phục hồi hình thể giải phẫu

Dựa vào di lệch còn lại sau phẫu thuật, mức độ phục hồi hình thể giải phẫu của

các tổn thương GXSKCC được đánh giá theo thang điểm của Lindahl:

- Rất tốt (0 - 5 mm) : 66,1 % (37 tổn thương)

- Tốt (6 - 10 mm) : 21,4% (12 tổn thương)

- Trung bình (11 – 15 mm) : 7,1% (4 tổn thương)

- Kém (> 15 mm) : 5,4% (3 tổn thương)

§ Tương quan mức độ phục hồi giải phẫu với thời điểm phẫu thuật

So sánh mức độ phục hồi giải phẫu ở những nhóm BN có thời điểm can thiệp

phẫu thuật khác nhau (đối với các BN bị tổn thương 2 bên, lấy bên tổn thương có

mức độ di lệch còn lại nhiều hơn để đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu cho BN

đó).

Bảng 3.15. Tương quan mức độ kết quả nắn chỉnh với thời điểm can thiệp

phẫu thuật (n = 48 BN)

Mức độ phục hồi giải phẫu

p Tổng số BN Rất tốt Tốt Trung bình Kém Thời điểm can thiệp (ngày)

≤ 7 2 0 0 0 2

8 - 14 17 5 2 0 24

15 - 21 6 3 1 0 10

0,123

22 - 28 3 1 0 2 6

> 28 1 3 1 1 6

4 3 48 Tổng số BN 29 12

Nhận xét: Mức độ phục hồi giải phẫu không có sự khác biệt giữa các nhóm

BN có thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau (p = 0,123 - kiểm định Fisher

Exact test).

§ Tương quan mức độ phục hồi giải phẫu với kiểu tổn thương Day

Bảng 3.16. Tương quan kết quả nắn chỉnh và hình thái gãy cánh chậu

(n = 36 KCC)

Mức độ phục hồi Phân loại tổn thương theo DAY Tổng số Tỷ lệ % giải phẫu KCC DAY I DAY II DAY III

Rất tốt 9 9 75 27 9

Tốt 1 1 16,7 6 4

Trung bình 0 1 5,6 2 1

Kém 0 0 2,8 1 1

Tổng số KCC 10 11 15 36 100%

p 0,742

Nhận xét: Phần lớn các tổn thương KCC phân loại theo Day có mức độ phục

hồi giải phẫu rất tốt (75%). Khi so sánh mức độ phục hồi giải phẫu giữa 3 kiểu

tổn thương này nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,742 -

kiểm định Fisher Exact test).

§ Tương quan giữa mức độ phục hồi giải phẫu và kiểu tổn thương Denis

Bảng 3.17. Tương quan kết quả nắn chỉnh với hình thái gãy xương cùng

(n = 30 KCC)

Tỷ lệ % Mức độ phục hồi giải phẫu Phân loại tổn thương theo DENIS Tổng số KCC Denis II Denis III Denis I

Rất tốt 5 12 17 56,7 0

Tốt 5 2 8 26,7 1

Trung bình 1 1 2 6,7 0

Kém 0 3 3 10 0

Tổng số KCC 11 18 30 100% 1

p 0,127

Nhận xét: Phần lớn các kiểu tổn thương Denis có mức độ phục hồi giải phẫu

rất tốt (56,7%). Kết quả so sánh mức độ phục hồi giải phẫu giữa 3 kiểu tổn thương

này cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,127 - kiểm định Fisher

Exact test).

3.3.2.4. Kết quả xử trí các biến chứng

§ Xử trí các biến chứng sau phẫu thuật.

Sau phẫu thuật có 2 loại biến chứng: biến chứng nhiễm trùng và mạch máu.

(1) Biến chứng nhiễm trùng: 04/48 BN. Gồm có:

- Nhiễm trùng sâu: 02 BN (trên BN tổn thương 1 bên KCC).

- Nhiễm trùng nông: 02 BN (trên 1 BN tổn thương 1 bên và 1 BN tổn thương

2 bên KCC)

(A) (B)

Hình 3.14. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ

A. Hình nhiễm trùng vết mổ, lộ 1 phần nẹp vít cố định vòng chậu trước

B. Hình đặt hệ thống chăm sóc vết thương áp lực âm

Nguồn: BN số 47 - Tô Quỳnh N.

Các BN nhiễm trùng sâu được phẫu thuật cắt lọc, đặt hệ thống hút chân

không (VAC) chăm sóc vết thương, điều trị kháng sinh. Tiến hành đóng vết mổ

kỳ 2 khi vết thương ổn định. Không có trường hợp nào phải tháo dụng cụ.

(2) Biến chứng mạch máu: 01/48 BN, tổn thương nhánh mông trên của ĐM chậu

trong. Sau khi được chụp mạch máu số hóa xoá nền và làm tắc mạch thì tình trạng

huyết động của BN ổn định.

§ Xử trí các tổn thương kết hợp

- Tổn thương xương khớp khác: sau khi được phẫu thuật kết xương, tất cả

BN đều ghi nhận lành xương

- Tổn thương mạch máu: sau khi được làm tắc mạch bằng Spongel trên DSA,

tình trạng huyết động của BN ổn định và sau đó được phẫu thuật kết xương

bên trong cố định KCC.

- Tổn thương TK: phần lớn các TK đều được phục hồi.

- Tổn thương hệ niệu dục: các trường hợp tổn thương bàng quang đều ổn

định sau khi được khâu phục hồi bàng quang. Các BN sau khi được tái tạo

niệu đạo đều có tình trạng ổn định, chỉ có 1 BN tiểu không tự chủ (BN 34).

- Chấn thương bụng: các trường hợp mở hậu môn nhân tạo ra da đều đã được

phẫu thuật đóng hậu môn nhân tạo.

3.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật

Thời gian theo dõi trung bình: 29,5 ± 13 tháng (6 - 60 tháng).

Bảng 3.18. Thời gian theo dõi

Thời gian theo dõi (tháng) Số lượng Tỷ lệ %

6 - 12 8 16,6

13 - 24 15 31,3

24 - 36 6 12,5

37 - 48 16 33,3

> 48 3 6,3

Tổng số BN 48 100

Nhận xét: Phần lớn các BN được theo dõi trong khoảng thời gian từ 13 - 24 tháng

(31,3%).

3.3.3.1. Kết quả liền xương

- Tất cả các BN đều được ghi nhận liền xương trên phim Xquang khung chậu

3 tư thế (khung chậu thẳng, inlet, outlet).

- Có 25/48 BN được tháo dụng cụ. Trong 25 BN được tháo dụng cụ, có 14

BN được chụp CLVT sau tháo. Kết quả đều ghi nhận lành xương.

3.3.3.2. Kết quả phục hồi cơ năng

§ Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed

- Điểm phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:

: 94 ± 10 điểm (Trung vị là 96 điểm) + Điểm trung bình

: 53 điểm + Điểm thấp nhất

: 100 điểm + Điểm cao nhất

- Phân loại mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:

Bảng 3.19. Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed

Kết quả cơ năng Tổng số Tỷ lệ %

Rất tốt 42 87,5

Tốt 3 6,3

Trung bình 1 2,1

Kém 2 4,2

Tổng số BN 48 100

Nhận xét: BN có kết quả phục hồi cơ năng rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất: 42 BN

(87,5%). Có 1 BN phục hồi cơ năng trung bình và 2 BN phục hồi cơ năng kém.

§ Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với hình thái tổn thương

Đánh giá mức độ phục hồi cơ năng giữa các kiểu tổn thương Day trên nhóm

BN tổn thương 1 bên KCC. Trong 40 BN tổn thương 1 bên, có 25 trường hợp

phân loại được theo Day.

Bảng 3.20. Mức độ phục hồi cơ năng theo hình thái tổn thương Day (n = 25)

Mức độ phục hồi cơ năng Kiểu tổn thương Day Tổng số BN p Rất tốt Kém

Day I 5 0 5

Day II 8 2 10 0,333 Day III 10 0 10

Tổng số BN 23 2 25

Nhận xét: Trong 25 BN tổn thương 1 bên KCC được phân loại theo Day, BN

có mức độ phục hồi cơ năng rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (23/25 BN - 92%). Khi

so sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các kiểu tổn thương này nhận thấy sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,333 - kiểm định Fisher Exact test).

§ Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với số bên tổn thương

- Điểm trung bình ở 2 nhóm BN:

+ Tổn thương 1 bên (40 BN): trung vị 96 điểm (khoảng điểm 53 - 100).

+ Tổn thương 2 bên (8 BN): trung vị 96 điểm (khoảng điểm 84 - 100).

Bảng 3.21. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với số bên bị tổn thương

Mức độ phục hồi cơ năng Số bên Tổng p tổn thương số BN Rất tốt Tốt Trung bình Kém

1 bên 35 2 1 40 2

2 bên 7 1 0 8 0,687 0

Tổng số BN 42 3 1 48 2

Nhận xét: Mức độ phục hồi cơ năng không phụ thuộc vào số bên bị tổn

thương (p = 0,687 - kiểm định Fisher Exact test). Ở cả 2 nhóm, BN có mức độ

phục hồi cơ năng rất tốt đều chiếm tỷ lệ cao nhất.

§ Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với thời điểm can thiệp phẫu thuật

Bảng 3.22. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với thời điểm phẫu thuật

(n = 48 BN)

Mức độ phục hồi cơ năng Tổng p Thời điểm (ngày) số BN Rất tốt Tốt Trung bình Kém

≤ 7 2 0 0 2 0

8 - 14 20 3 0 24 1

15 - 21 10 0 0 10 0,475 0

22 - 28 5 0 1 6 0

> 28 5 0 0 6 1

3 1 2 Tổng số 42 48

Nhận xét: So sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa 5 nhóm BN có thời điểm

can thiệp phẫu thuật khác nhau: chúng tôi nhận thấy mức độ phục hồi cơ năng

không có sự khác biệt giữa các thời điểm can thiệp phẫu thuật (p = 0,475 - kiểm

định Fisher Exact test).

§ Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với mức độ phục hồi giải phẫu

So sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các nhóm BN có mức độ phục hồi giải

phẫu khác nhau (đối với các BN bị tổn thương 2 bên: lấy bên tổn thương có mức

độ di lệch nhiều hơn để đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu cho BN đó).

Bảng 3.23. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với phục hồi giải phẫu

(n = 48 BN)

Mức độ phục hồi giải phẫu Mức độ Tổng

phục hồi cơ năng số BN Rất tốt Tốt Trung bình Kém

42 2 3 Rất tốt 27 10

3 0 0 Tốt 2 1

1 1 0 Trung bình 0 0

2 0 1 Kém 0 1

48 3 4 Tổng số BN 29 12

p 0,086

Nhận xét: Kết quả so sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các nhóm BN có

mức độ phục hồi giải phẫu khác nhau cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê: mức độ phục hồi cơ năng không có sự khác biệt giữa các mức độ phục

hồi giải phẫu (p = 0,086 - kiểm định Fisher Exact test).

Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong nghiên cứu này có 48 BN với tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau (p >

0,05). Độ tuổi trung bình 27,4 ± 10,6 tuổi, trong đó BN nhỏ tuổi nhất là 14 tuổi

và BN lớn tuổi nhất là 64 tuổi. Ở cả hai giới nam và nữ thì nhóm BN có độ tuổi

21 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất (63% và 67%). Đây là lứa tuổi lao động và tham gia

giao thông nhiều nhất, cũng chính vì thế có nguy cơ mắc tai nạn do các lực chấn

thương có cường độ lớn, gây ra những tổn thương phức tạp như GXSKCC.

4.1.1. Nguyên nhân chấn thương

Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (75%).

Nhiều nghiên cứu trong y văn cũng cho thấy tai nạn giao thông là nguyên nhân

chủ yếu gây ra các chấn thương khung chậu. Tuy nhiên tỷ lệ chấn thương do tai

nạn giao thông có sự khác biệt giữa các quốc gia. Calafi L.A. và Routt M.L. (2013)

thực hiện hồi cứu 2583 BN gãy khung chậu tại Hà Lan cho thấy chấn thương do

tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), ngoài ra 13% do té cao và 7% do

cưỡi ngựa [29]. Nghiên cứu của Pieske O. và cộng sự (2015) tại CHLB Đức cho

thấy tỷ lệ tổn thương do chấn thương năng lượng cao như tai nạn xe mô tô chiếm

tỷ lệ cao nhất (78,9%), té ngã từ trên cao (19,7%), chấn thương thể thao (11,3%)

và các nguyên nhân khác (4,2%) [98]. Trong khi đó cũng tại CHLB Đức thì nghiên

cứu của Schmal H. và cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ chấn thương khung chậu do

tai nạn giao thông là 60% [103]. Tại Brazil, nghiên cứu của Pereira G.J.C. và cộng

sự (2017) trên 66 BN bị chấn thương khung chậu cho thấy tỷ lệ chấn thương khung

chậu do tai nạn giao thông là 45,3% (25,7% do tai nạn ô tô, 19,6% do tai nạn xe

máy), do té ngã là 39,2% (25,7% tự té, 6% té từ độ cao hơn 1 m và 7,5% té ngựa)

[95]. Nhưng trong nghiên cứu của Leach S.E.T. và cộng sự (2019) tại Anh lại cho

thấy, nguyên nhân chấn thương khung chậu chủ yếu là té ngã 61% (22% té từ độ

cao > 2 m, 38% té từ độ cao < 2 m) [74]. Sự khác biệt về nguyên nhân chấn thương

có thể do sự khác biệt về mô hình giao thông của từng quốc gia và thời điểm thực

hiện nghiên cứu khác nhau.

Nguyên nhân chấn thương ở hai giới có sự khác biệt nhau (p < 0,05). Tỷ lệ

chấn thương do tai nạn giao thông ở nữ giới (90,5%) cao hơn 1,5 lần so với nam

giới (63%). Ngược lại, tỷ lệ chấn thương do tai nạn lao động ở nam (33,3%) lại

cao hơn gấp 8 lần so với nữ giới (4,8%). Điều này cũng phù hợp với trên thực tế,

ở độ tuổi 21 - 40 nam giới thường làm những công việc nặng, liên quan đến độ

cao nên dễ xảy ra nguy cơ té ngã, gây chấn thương nghiêm trọng. Tuy nhiên trong

nghiên cứu của Pereira G.J.C. và cộng sự (2017) cho thấy trong nhóm BN chấn

thương khung chậu do té ngã, 81% BN là nữ giới [95].

4.1.2. Các tổn thương phối hợp

Trong nghiên cứu ghi nhận 47/48 BN có tổn thương kèm theo. Chỉ duy nhất

1 BN (BN số 31) không có tổn thương đi kèm. Borrelli J.J. và cộng sự (1996)

cũng đã báo cáo 64% BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau có các tổn thương đi

kèm, trong đó 23% chấn thương sọ não [24]. Tổn thương GXSKCC thường do

lực chấn thương có cường độ lớn gây ra, nên BN thường có nhiều tổn thương kèm

theo đe đọa tính mạng, ảnh hưởng đến thời điểm can thiệp phẫu thuật kết xương

bên trong và phục hồi cơ năng sau chấn thương.

Các tổn thương kèm theo bao gồm chấn thương sọ não, tổn thương hệ tiết

niệu sinh dục, tổn thương TK và mạch máu… Trong đó tổn thương hệ tiết niệu

sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất (39,6%). Điều này cũng phù hợp với đặc điểm giải

phẫu học, các cơ quan của hệ tiết niệu sinh dục như bàng quang, niệu đạo màng

ở nam giới, tử cung ở nữ giới nằm trong chậu hông bé, xuyên qua hoành niệu dục

(niệu đạo màng ở nam), do đó khi có chấn thương khung chậu nói chung và KCC

nói riêng các cơ quan này thường dễ tổn thương, hơn 60% BN trong nhóm nghiên

cứu có sai khớp mu và gãy ngành chậu mu. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy

BN chấn thương khung chậu thường đi kèm tổn thương hệ niệu dục với tỷ lệ khác

nhau. Nghiên cứu của Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) trên 100 trường hợp

SKCC kèm gãy cánh chậu sau cho thấy, tổn thương hệ niệu chiếm tỷ lệ 17% ở

các trường hợp tổn thương kiểu Day II và 5% ở kiểu tổn thương Day III [29].

Trong khi đó tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Lê Linh Phương và cộng sự

(2003) trên 280 BN gãy xương chậu từ 1998 - 2001 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho

thấy có 71 BN (25,3%) có tổn thương đường niệu dưới. Phần lớn nguyên nhân

chấn thương là do tai nạn giao thông (90%) [15]. Điều này cũng được ghi nhận

trong y văn, khi có tổn thương đến sàn chậu thì có thể gây ra các thương tổn hệ

tiết niệu và cơ quan khác trong tiểu khung.

Tổn thương TK: nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 11 BN có tổn thương

TK với 19 TK bị tổn thương, trong đó tổn thương TK mác là nhiều nhất (11 trường

hợp). Phần lớn các BN này đều có tổn thương GXSKCC di lệch về phía trước,

đặc biệt cả 3 BN SKCC di lệch ra trước kiểu khoá (di lệch ra trước, lên trên và

vào trong) đều bị tổn thương TK. Nhánh trước dây TK sống thắt lưng đi xuống

phía trong so với KCC và cách khớp lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm. Trong khi đó

ngay mức khuyết hông hay đường vòng chậu, các sợi này chỉ cách khe khớp

khoảng 1 cm [44], [90]. Do đó khi KCC di lệch ra trước và vào trong thì dễ làm

tổn thương cấu trúc này. Các nghiên cứu trên BN tổn thương khung chậu đều có

ghi nhận tổn thương TK với tỷ lệ khác nhau. Kết quả nghiên cứu của Suzuki T.

và cộng sự (2009) trên 19 BN gãy xương cùng cho thấy: có 5 BN tổn thương cả

2 bên và có 10 trường hợp ghi nhận tổn thương TK [111]. Nghiên cứu của Choy

W.S. và cộng sự (2011) cũng có 6/32 BN chấn thương mất vững khung chậu ghi

nhận tổn thương TK [33]. Tejwani N.C. và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 46 BN

chấn thương mất vững khung chậu cũng ghi nhận có 6 trường hợp tổn thương TK

[113]. Jatoi A. và cộng sự (2019) ghi nhận 1 trường hợp tổn thương rễ TK L5 khi

nghiên cứu trên 15 BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau [67]. Do đó cần thăm khám

và đánh giá các tổn thương TK trên những BN chấn thương khung chậu. Tuy

nhiên các nghiên cứu đều nhận thấy việc đánh giá tổn thương TK trong những

trường hợp này có thể gặp khó khăn đặc biệt trên các BN đa thương tại khoa cấp

cứu [17], [43].

Phần lớn các trường hợp tổn thương TK trong nghiên cứu của chúng tôi hồi

phục sau 06 - 12 tháng. TK mác hồi phục chậm và còn để lại di chứng như dị cảm

mặt ngoài mu chân và duỗi ngón I yếu, hai BN hồi phục kém (BN 42 và 46). Kết

quả nghiên cứu theo dõi sự phục hồi TK của các BN gãy khung chậu trong 2 năm

của Majeed S.A. và cộng sự cũng cho thấy tổn thương TK là những tổn thương

nghiêm trọng không hồi phục hoàn toàn [81]. Nghiên cứu của Chiu F.Y. và cộng

sự (2012) nhận thấy ở những BN tổn thương khung chậu loại C tỷ lệ tổn thương

TK không hồi phục là 24,6%. Tổn thương rễ TK L5 ít có khả năng phục hồi hoàn

toàn nhất [32].

Tổn thương mạch máu là một trong những tổn thương nặng nề và nguy hiểm

trên BN chấn thương khung chậu nói chung. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ

có 1 BN bị tổn thương mạch máu. BN số 2 có tổn thương kiểu Day II bên trái do

bánh xe ô tô nổ văng trúng (hình 4.2). Tình trạng lúc nhập viện có choáng chấn

thương, hình ảnh chụp CLVT bụng chậu có dập cơ và thoát mạch vùng hố chậu.

Chụp mạch số hóa xóa nền thấy có giả phình từ nhánh mông trên của ĐM chậu

trong bên trái và được làm tắc hoàn toàn (hình 4.2). Sau thủ thuật tình trạng BN

ổn định. Số lượng máu truyền trước mổ 2000ml. ĐM mông trên là nhánh lớn nhất

của ĐM chậu trong, đi ngang KCC, tới khuyết hông lớn [40]. Do đó mạch máu

này dễ tổn thương khi có chấn thương KCC. Một số tác giả cũng ghi nhận các

trường hợp phình ĐM mông trên do chấn thương và tổn thương mạch máu này là

nguyên nhân gây nên huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương gây SKCC

hoặc gãy xương phạm KCC [127]. Nghiên cứu của Calafi L.A. và Routt M.L.

(2013) cho thấy tổn thương mạch máu, TK chiếm tỷ lệ 6% ở các trường hợp tổn

thương kiểu Day I và 2% ở kiểu tổn thương Day II [29].

Năm 1964, các tác giả đã sử dụng phương pháp thắt ĐM chậu trong để kiểm

soát chảy máu trong những trường hợp chấn thương khung chậu có huyết động

học không ổn định [105]. Tuy nhiên, khả năng kiểm soát chảy máu của phương

pháp thắt mạch không tốt, do có nhiều nhánh thông nối giữa 2 ĐM chậu trong và

trong những trường hợp chấn thương khung chậu phức tạp có nhiều mảnh xương

vỡ làm xuất huyết ở nhiều vị trí khác nhau. Một số tác giả đề xuất phương pháp

cố định khung chậu ngay lập tức, ngay cả khi BN có huyết động học không ổn

định. Tuy nhiên, kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật

viên và dụng cụ hỗ trợ định hướng, do đó khó thực hiện rộng rãi ở các bệnh viện

[59]. Margolies M.N và cộng sự (1975) đã thực hiện kỹ thuật chụp ĐM để xác

định vị trí chảy máu và cầm máu cho 2 BN chấn thương khung chậu có tổn thương

nhánh ĐM bịt [82]. Nhiều năm gần đây, kỹ thuật chụp ĐM phối hợp bơm chất

thuyên tắc mạch để điều trị các trường hợp tổn thương mạch máu do chấn thương

khung chậu trở nên phổ biến hơn [103].

Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy tắc mạch điều trị cho BN gãy khung

chậu do chấn thương là kỹ thuật an toàn, hiệu quả, dễ dàng cầm máu nhanh chóng

tại các vị trí đang chảy máu. Kỹ thuật này nên được thực hiện cho những BN gãy

khung chậu do chấn thương có huyết động không ổn định hoặc/và có dấu hiệu

thoát mạch trên hình ảnh CLVT. Nghiên cứu trên 16 BN gãy khung chậu của

Nguyễn Văn Khôi và cộng sự (2017) cho thấy các mạch máu bị tổn thương đều

là nhánh của ĐM chậu trong. Tất cả các BN đều được sử dụng chất thuyên tắc là

Spongel và có 4 BN được kết hợp thêm keo sinh học Histoacrynyl. Tất cả các

trường hợp đều thành công về mặt kỹ thuật, không ghi nhận tai biến trong và sau

thủ thuật và 81,25% các trường hợp thành công về mặt điều trị [11]. Nghiên cứu

của Barentsz M.W. và cộng sự (2011) cũng cho thấy 100% các trường hợp sử

dụng phương pháp thuyên tắc mạch thành công về kỹ thuật và tỷ lệ thành công

điều trị là 74% [20]. Tuy nhiên trong 1 nghiên cứu khác của Nguyễn Văn Khôi

(2011) trên 7 trường hợp gãy khung chậu có tổn thương mạch máu tại bệnh viện

Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ tử vong là 28,57% [10].

Hình 4. 1. Hình ảnh tổn thương KCC trên chụp CLVT

Nguồn: BN số 02 - Trần Mỹ L.

Hình 4. 2. Chụp mạch số hóa xóa nền trước và sau khi làm tắc ĐM mông trên

Nguồn: BN số 02 - Trần Mỹ L.

4.2. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT dựng hình 3D

4.2.1. Hình thái tổn thương

Kết quả nghiên cứu trên 48 BN với 56 KCC bị tổn thương cho thấy, phần

lớn BN bị tổn thương GXSKCC 1 bên (40 BN - 83,3%) và có 8 BN tổn thương

cả 2 bên KCC (16,7%). Trong các BN bị tổn thương 2 bên thì có 7/8 BN chấn

thương do tai nạn giao thông và 5/7 BN này có từ 2 - 3 tổn thương đi kèm. Điều

này cũng phù hợp với thực tế, chấn thương do tai nạn giao thông thường do lực

tác động có cường độ lớn, do đó tổn thương thường phức tạp và có nhiều tổn

thương đi kèm.

Tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất là GXSKCC (53 KCC - 94,6%). Trong đó,

kiểu tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau chiếm tỷ lệ cao nhất (44,6%). Khi

đó KCC bị tổn thương một phần hay toàn bộ, nhưng phần dây chằng phía sau còn

dính vào mảnh gãy cánh chậu sau nên khi phẫu thuật cần phải cố định mảnh gãy

cánh chậu sau và KCC để tạo vững chắc cho phần phía sau cho KCC. Nhiều tác

giả nhận thấy rằng kết quả sau phẫu thuật các trường hợp SKCC kèm gãy cánh

chậu sau thì tốt hơn các trường hợp SKCC đơn thuần, vì trong SKCC đơn thuần

toàn bộ hệ thống dây chằng trước và sau KCC đều bị đứt.

Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 3 tổn thương SKCC đơn thuần (5,4%),

trong đó có 2 trường hợp SKCC đơn thuần một bên: BN 37 (14 tuổi, hình 4.3) và

BN 39 (16 tuổi), cả 2 BN đều rất trẻ. Điều này cũng được ghi nhận trong các báo

cáo của Bouguennec N. (2011) [26], Hungerer S. (2007) [65] và Wright V. (2004)

[128]. Các tác giả đều nhận thấy đây là tổn thương hiếm gặp và thường là trên BN

trẻ tuổi. Nhưng chưa có tác giả nào giải thích được nguyên nhân tại sao SKCC

đơn thuần thường gặp ở những BN trẻ tuổi.

Hình 4.3. SKCC đơn thuần

Nguồn: BN số 37 - Võ Văn K.

4.2.2. Đặc điểm di lệch

Tất cả các tổn thương KCC trong nghiên cứu của chúng tôi đều bị di lệch,

hướng di lệch chủ yếu là di lệch ra sau, lên trên và ra ngoài (42,9%). Điều này

cũng phù hợp với đặc điểm tổn thương GXSKCC trong nghiên cứu: SKCC đơn

thuần và SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III chiếm tỷ lệ cao trong

nghiên cứu. Ở 3 kiểu tổn thương này KCC bị tổn thương gần như hoàn toàn và hệ

thống dây chằng cố định KCC chỉ còn dính lại với mảnh gãy cánh chậu sau hoặc

bị đứt gần như hoàn toàn, gây nên sự lỏng lẻo của khớp, do đó phần cánh chậu bị

khối cơ thắt lưng chậu kéo lên trên, khối cơ mông kéo ra ngoài và ra sau. Di lệch

lên trên là di lệch rất khó nắn chỉnh vì cần có điểm tựa thì mới có thể kéo phần

cánh chậu xuống dưới để phục hồi giải phẫu KCC. Trong các trường hợp được

phẫu thuật muộn, khối cơ thắt lưng chậu, cơ lưng co rút nhiều và mô xơ dính, do

đó việc nắn chỉnh trở nên rất khó khăn. Kết quả nghiên cứu này bước đầu giúp

phẫu thuật viên định hướng kế hoạch nắn chỉnh và chuẩn bị phương tiện kết xương

đối với các trường hợp GXSKCC.

Trong nghiên cứu có 10 tổn thương di lệch theo hướng ra trước, lên trên và

vào trong. Đối với kiểu tổn thương này, chúng tôi sử dụng đường mổ phía trước

để có thể tiếp cận, giải phóng và nắn chỉnh KCC, cho dù là kiểu tổn thương là Day

II, Day III (BN số 12, 16, 42, 48) hay Denis II, Denis III (BN số 9, 11, 32, 35).

Trong khi đó y văn khuyến cáo sử dụng đường mổ sau để tiếp cận và cố định kiểu

tổn thương này [24], [39]. Đặc biệt có 3 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu

sau di lệch ra trước và vào trong nhiều, tạo ra tổn thương SKCC ra trước kiểu

khoá (BN số 12, 16 và 42). Đây là kiểu tổn thương nghiêm trọng hơn so với các

trường hợp GXSKCC di lệch ra sau, do có khả năng làm dập nhánh trước dây TK

sống thắt lưng L5, nên cần phải được phẫu thuật để giải phóng TK và cố định lại

KCC [121]. SKCC ra trước được ghi nhận lần đầu trong báo cáo ca “case report”

của Lewis M.M. và Arnold W.D. vào năm 1974, BN nam 36 tuổi bị tai nạn xe mô

tô với tổn thương SKCC ra trước, gãy ổ cối cùng bên, tổn thương TK L4, L5 [75].

Trong vòng 35 năm sau đó, không có trường hợp SKCC ra trước được ghi nhận

thêm và cho đến năm 2010, Feinblatt J.S. và cộng sự đã báo cáo thêm 2 trường

hợp SKCC ra trước ở người trưởng thành do chấn thương năng lượng cao (1

trường hợp SKCC đơn thuần và 1 trường hợp GXSKCC), BN chịu nhiều biến

chứng nặng nề từ các tổn thương (không lành vết thương, dị cảm và liệt nhẹ L5 -

S1) [49]. Kết quả hồi cứu y văn của Shillito M. và cộng sự (2014) cho thấy: tính

đến thời điểm nghiên cứu trên toàn thế giới chỉ ghi nhận 4 trường hợp SKCC ra

trước ở người lớn và 6 trường hợp trẻ em [106]. Sau đó các trường hợp SKCC ra

trước cũng được ghi nhận riêng lẻ trong các báo cáo ca ở cả người lớn và trẻ em

[26], [121], [131], [132], [134].

Khi quan sát tổn thương trên Xquang của 3 BN SKCC ra trước chúng tôi

nhận thấy khó đánh giá đầy đủ các đặc điểm tổn thương do hình ảnh cánh chậu và

xương cùng bị chồng lắp lên nhau (hình 4.4 A). Trong khi đó, khi quan sát trên

phim CLVT và phim dựng hình 3D chúng tôi nhận thấy mặt gãy của phần cánh

chậu chồng lên phần trước cánh xương cùng nơi có TK L4, L5 và S1 đi ngay trước

cánh xương cùng, nên nguy cơ tổn thương TK rất cao (hình 4.4 B, C, D), đồng

thời quan sát được mảnh gãy cánh chậu sau và kích thước, để có hướng nắn chỉnh,

giải phóng thần kinh và chọn phương pháp cố định. Trikha V. và cộng sự (2015)

đã báo cáo 4 trường hợp SKCC ra trước, tác giả cũng nhận thấy đánh giá tổn

thương trên Xquang thường quy gặp nhiều khó khăn. Hầu hết các tác giả đều sử

dụng CLVT và CLVT có dựng hình 3D để mô tả kiểu tổn thương này.

A B

C D

Hình 4. 4. GXSKCC di lệch ra trước vào trong kiểu khoá

A. Hình Xquang khung chậu tư thế thẳng trước sau

B. Hình CLVT ngang qua KCC

C. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau

D. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng trái

Nguồn: BN số 42 – Bùi Quang D.

Ngoài ra Liu Y. và cộng sự (2017) cũng đã báo cáo 1 trường hợp tổn thương

tĩnh mạch chậu ngoài bị che khuất ở BN SKCC ra trước do tai nạn giao thông tại

Trung Quốc. Tại thời điểm nhập viện BN có khối bầm máu lớn vùng hạ vị, được

chẩn đoán là SKCC ra trước, được phẫu thuật kết xương bên trong và xử trí các

tổn thương đi kèm. Vào ngày thứ 10, BN có rối loạn huyết động học (huyết áp

50/30 mmHg) và được mổ mở, ghi nhận có 4000ml máu không đông trong ổ bụng.

Mặc dù hiện tại các trường hợp SKCC ra trước chỉ mới được ghi nhận các báo

cáo ca bệnh, nhưng tác giả cũng cho rằng các trường hợp SKCC ra trước có thể

gia tăng trong thời gian tới do mật độ giao thông dày đặc. Do đó, tác giả khuyến

cáo rằng các bác sĩ cấp cứu và phẫu thuật viên chỉnh hình cần phát hiện và xử trí

đầy đủ các tổn thương kèm theo, đặc biệt lưu ý các trường hợp tổn thương tĩnh

mạch tiềm ẩn [79].

Điều này cho thấy SKCC di lệch ra trước kiểu khoá là tổn thương hiếm gặp

và BN thường có nhiều biến chứng nặng nề. Do đó cần chẩn đoán chính xác tổn

thương để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và hạn chế biến chứng cho BN.

4.2.3. Phân loại tổn thương

Khi sử dụng bảng phân loại của Day A.C. để phân loại cho 56 KCC bị tổn

thương, chúng tôi nhận thấy có 20 tổn thương GXSKCC không phân loại được

theo hệ thống phân loại này, bao gồm 3 tổn thương SKCC đơn thuần và 17 trường

hợp SKCC kèm gãy xương cùng. Năm 2007, dựa trên mức độ tổn thương và vị

trí của KCC trên phim chụp CLVT và CLVT có dựng hình 3D, Day A.C. và cộng

sự đã mô tả hệ thống phân loại cho các tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau

[39], [86]. Các tác giả nhận thấy hệ thống phân loại này thuận lợi cho việc lựa

chọn đường mổ, phương pháp phẫu thuật mở và kết xương bên trong... Tuy nhiên,

các nghiên cứu đều có số lượng BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau khá ít, nghiên

cứu của Day A.C. và cộng sự (2007) trên 118 trường hợp gãy khung chậu cho

thấy chỉ có 14 trường hợp (12%) SKCC kèm gãy cánh chậu sau, do đó không thể

mô tả đầy đủ đặc điểm dịch tễ học hoặc chiến lược điều trị phù hợp cho từng kiểu

tổn thương [39].

Tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, một số tác giả cũng đã báo cáo

những khó khăn khi sử dụng hướng dẫn của Day A.C. trong phân loại và điều trị

các BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau [29], [85], [92]. Calafi L.A. và Routt M.L.

(2013) đã nghiên cứu 129 tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau trên 128 BN

trong 7 năm. Đây có thể là nghiên cứu có số lượng BN lớn nhất trong hàng loạt

nghiên cứu về kiểu tổn thương này. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 12% BN

không thể sử dụng bảng phân loại của Day A.C. [29]. Kết quả nghiên cứu Menon

K.V. và cộng sự (2017) trên 10 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau cũng

cho thấy có 3 trường hợp rất khó để phân loại theo bảng phân loại của Day A.C.

Tác giả nhận thấy bảng phân loại Day có thể không áp dụng được cho 1/3 số BN

gãy cánh chậu sau, đặc biệt ở những trường hợp mảnh cánh chậu sau gãy chéo

[85]. Tile M. cũng thấy rằng hầu hết các bảng phân loại các tổn thương gãy khung

chậu đều dựa trên các yếu tố độ vững, hướng của lực tác động và giải phẫu bệnh

học, tuy nhiên không có bảng phân loại nào có thể đáp ứng toàn bộ đánh giá cho

những tổn thương đặc biệt. Do đó, nhìn chung các tác giả nên sử dụng các bảng

phân loại để định hướng điều trị chung, tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu

thuật nên tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể [118].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 36 trường hợp GXSKCC được phân loại

theo hệ thống phân loại của Day: tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất

(41,7%), Day II 30,6% và Day I 27,8%; trong đó có 13 trường hợp (36,1%) có

tổn thương xương cùng kèm theo. Tỷ lệ các kiểu tổn thương trong nghiên cứu của

chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác. Nghiên cứu đầu tiên

của Day A.C. (2007) trên 16 trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau cho thấy

tổn thương kiểu Day III chiếm tỷ lệ cao nhất (50%) [39]. Nghiên cứu của Elkady

R.H. và cộng sự (2020) trên 30 BN GXSKCC cũng cho thấy tổn thương kiểu Day

III chiếm tỷ lệ cao nhất (60%) và không ghi nhận tổn thương kiểu Day I [45]. Tuy

nhiên, một số nghiên cứu khác cho thấy GXSKCC kiểu Day II thường chiếm tỷ

lệ cao nhất, như trong nghiên cứu của Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) thực hiện

trên 129 tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau, tác giả phân loại theo hệ thống

phân loại của Day A.C. cho 100 tổn thương, tổn thương Day II chiếm tỷ lệ cao

nhất 47%, Day I chiếm tỷ lệ thấp nhất (16%) và có 42% các trường hợp có gãy

xương cùng kèm theo [29]. Nghiên cứu của Khaled S. và cộng sự (2016) trên 43

BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau (với 44 tổn thương) tại bệnh viện Đại học Cairo

- Ai Cập từ năm 2000 - 2010 cho thấy kiểu tổn thương Day II chiếm tỷ lệ cao nhất

40,9% [71]. Kết quả nghiên cứu của Jatoi A. và cộng sự (2019) trên 15 BN SKCC

kèm gãy cánh chậu sau (tuổi từ 20 - 60) từ năm 2016 - 2018 tại Pakistan cũng cho

thấy kiểu tổn thương Day II chiếm tỷ lệ cao nhất 47% [67]. Điều này có thể do

đối tượng và mẫu nghiên cứu không đồng nhất giữa các công trình.

Bảng 4.1. Tỷ lệ tổn thương phân loại theo phân loại Day trong y văn

Tác giả Số trường hợp Day I Day II Day III

Chúng tôi 36 27,7% 30,6% 41,7%

Day (2007) 16 25% 25% 50%

Elkady (2020) 30 0 40% 60%

Calafi (2013) 100 16% 47% 37% (2000-2007)

Khaled (2016) 43 31,8% 40,9% 27,3% (2000 – 2010)

Jatoi (2019) 14 33% 47% 20% (2016 – 2018)

Đối với các trường hợp gãy xương cùng chúng tôi phân loại theo hệ thống

phân loại Denis. Trong 30 trường hợp gãy xương cùng được phân loại theo Denis:

tổn thương kiểu Denis II chiếm tỷ lệ cao nhất (60% - hình 4.5). Ở kiểu tổn thương

này, xương cùng bị gãy ở ngay các lỗ liên hợp, là nơi đi ra của các rễ TK đám rối

thắt lưng cùng, do đó có nguy cơ tổn thương TK cao và trong phẫu thuật cần phải

giải phóng các rễ TK và mảnh gãy nhỏ.

Hình 4.5. Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng

Nguồn: BN số 38 - Nguyễn Văn Cu Đ.

Nghiên cứu của Choy W.S. và cộng sự (2012) [33], Suzuki T. và cộng sự

[111] cũng cho thấy gãy xương cùng kiểu Denis II chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong

khi đó nghiên cứu của Pieske O. và cộng sự (2015) tại Đức cho thấy kiểu gãy

xương cùng chiếm tỷ lệ cao nhất là Denis I (70,2%) [98]. Điều này có thể do sự

khác biệt giữa mô hình chấn thương giữa các quốc gia.

Bảng 4.2: Tỷ lệ tổn thương phân loại theo phân loại Denis trong y văn

Tác giả Số lượng Denis I Denis II Denis III

Suzuki (2009) 8,3% 83,4% 8,3% 24

Choy (2012) 20 30% 70% 0

Pieske (2015) 57 70,2% 26,3% 3,5%

Chúng tôi 30 36,7% 60 % 3,3%

4.2.4. Các tổn thương kết hợp

Do khung chậu là cấu trúc dạng vòng, cho nên có 1 “giả thuyết bánh quy

xoắn” (pretzel theory) trong tổn thương vòng chậu: chỉ có ở trẻ em thì “bánh quy

xoắn” mới bị đứt gãy ở 1 vị trí, trong khi đó ở người trưởng thành khi vòng chậu

bị đứt gãy ở 1 vị trí nào đó và mảnh gãy bị di lệch thì sẽ có 1 vị trí khác tổn thương

kèm theo [57]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các BN GXSKCC đều đi

kèm với tổn thương vòng chậu trước (gãy ngành ngồi mu, chậu mu, sai khớp mu).

Mặc dù vậy, chúng tôi cũng ghi nhận có 2 BN GXSKCC không kèm với các tổn

thương vòng chậu trước (BN 29, 41). BN 41: SKCC kèm gãy cánh chậu và xương

cùng bên phải. BN 29: SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng 2 bên. Loupasis

G. và cộng sự (2005) cũng đã báo cáo 1 trường hợp SKCC đơn thuần 2 bên không

đi kèm với tổn thương vòng chậu trước. Kết quả hồi cứu y văn cho đến thời điểm

đó cho thấy chỉ có 4 nghiên cứu tại Anh báo cáo SKCC kèm gãy cánh chậu sau

và xương cùng không đi kèm tổn thương vòng chậu trước. Theo tác giả, đây là

kiểu tổn thương cực kỳ hiếm gặp [80].

Hình 4.6. GXSKCC 2 bên không kèm tổn thương vòng chậu trước

Nguồn: BN số 29 - Nguyễn Minh Châu E.

Hình 4.7. SKCC đơn thuần 2 bên không kèm tổn thương vòng chậu trước

Nguồn: Loupasis [80]

4.3. Kết quả lâm sàng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu

4.3.1. Phẫu thuật kết xương bên trong

4.3.1.1. Chỉ định và phương pháp phẫu thuật

Theo y văn, những tổn thương gây mất vững vòng chậu sau như SKCC kèm

với gãy cánh chậu sau và xương cùng hoặc SKCC đơn thuần có chỉ định phẫu

thuật kết xương bên trong. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp đầy đủ các hình thái

tổn thương: SKCC đơn thuần (3 BN), SKCC kèm gãy cánh chậu sau (23 BN),

SKCC kèm gãy xương cùng (17 BN), SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương

cùng (13 BN). Chúng tôi xét chỉ định phẫu thuật cho từng loại tổn thương riêng

biệt:

SKCC đơn thuần: có 2 BN SKCC đơn thuần 1 bên (BN 37, 49) và 1 BN

tổn thương 2 bên (BN 48: bên trái SKCC đơn thuần và bên phải GXSKCC kiểu

Day I). Cả 2 BN SKCC đơn thuần 1 bên đều rất trẻ (14 tuổi, 16 tuổi), tổn thương

gây mất vững hoàn toàn KCC, nhưng được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ

18 và 40 sau chấn thương), do đó không có chỉ định nắn kín nên chúng tôi đã nắn

mở và kết xương bên trong bằng 2 nẹp tạo hình phía trước KCC. Trường hợp

SKCC đơn thuần 1 bên trên BN tổn thương 2 bên cũng được can thiệp phẫu thuật

muộn (ngày thứ 26 sau chấn thương) nên chúng tôi chọn đường mổ trước để nắn

chỉnh 2 bên KCC, cánh chậu và cố định bằng nẹp vít phía trước KCC.

SKCC kèm gãy cánh chậu sau: nếu được phân loại là Day I, chúng tôi chọn

đường mổ trước để nắn chỉnh KCC và cố định bằng ít nhất 2 nẹp tạo hình mỗi nẹp

ít nhất 4 lỗ với 4 vít 3.5 mm tùy thuộc vào độ lớn của phần gãy cánh chậu. Đối

với tổn thương được phân loại Day II, Day III chúng tôi vẫn ưu tiên chọn đường

mổ trước vì phần lớn các trường hợp được can thiệp phẫu thuật muộn (sau chấn

thương 2 - 3 tuần), do đó việc nắn chỉnh, cố định KCC qua đường mổ trước sẽ

thuận lợi hơn và mảnh gãy cánh chậu sau được cố định bằng vít nén ép (hình 4.8).

Mears D.C. và Durbkhakula S.M. cũng nhận thấy sử dụng đường mổ trước thì dễ

dàng hơn đường mổ sau trong nắn chỉnh KCC [84]. Kết quả hồi cứu y văn cũng

cho thấy có sự khác biệt trong việc lựa chọn đường mổ giữa các nghiên cứu.

Borrelli J.J. và cộng sự (1996) đã sử dụng đường mổ sau bên và cố định bằng vít

rỗng và nẹp cho những trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau đầu tiên [24],

[25]. Jatoi A. và cộng sự (2019) đã sử dụng đường mổ trước cho kiểu tổn thương

Day I và Day II, đường mổ sau ngoài cho kiểu tổn thương Day III; sử dụng nẹp

cố định phía trước KCC cho kiểu tổn thương Day I, nẹp cố định phía sau kết hợp

với vít cùng chậu qua da cho kiểu tổn thương Day II và Day III [67].

Hình 4.8. Đường mổ phía trước, nẹp cố định phía trước KCC, cánh chậu sau

cho tổn thương Day II

Nguồn: BN số 31 - Nguyễn Thị L.

Đối với các trường hợp SKCC ra trước: hầu hết các báo cáo đều mô tả sự

cần thiết của phẫu thuật nắn chỉnh mở và ghi nhận sự khó khăn trong phẫu thuật

nắn chỉnh với thời gian phẫu thuật kéo dài [106]. Tuy nhiên, Shillito M. và cộng

sự (2014) đã báo cáo 1 trường hợp SKCC ra trước được phẫu thuật nắn chỉnh kín

thành công, bằng cách sử dụng đinh Schanz [106]. Trong khi đó, Feinblatt J.S. và

cộng sự (2010) đã ghi nhận thất bại trong việc nắn chỉnh kín cho 2 trường hợp

SKCC ra trước. BN chịu nhiều biến chứng nặng nề từ các tổn thương (không lành

vết thương; dị cảm và liệt nhẹ dây TK L5 - S1) [49]. Ngoài ra, các trường hợp

SKCC ra trước có tổn thương TK dù đến muộn vẫn có chỉ định phẫu thuật để giải

áp phục hồi TK. BN 42 trong nghiên cứu bị GXSKCC bên trái kiểu Day II, di lệch

ra trước kiểu khoá, có thời điểm can thiệp phẫu thuật khá muộn (ngày 68 sau chấn

thương). Do BN có nhiều tổn thương kèm theo đe doạ tính mạng (vỡ niệu đạo

sau, tràn khí tràn máu màng phổi 2 bên) nên BN được đặt cố định ngoài khung

chậu, di lệch còn lại trên Xquang là 26,8 mm, BN có các dấu hiệu tổn thương TK

và kết quả điện cơ có tổn thương TK đùi, mác chung bên trái. Nên chúng tôi tiến

hành phẫu thuật vào ngày thứ 68 sau chấn thương. Kết quả theo dõi cho thấy TK

đùi hồi phục hoàn toàn và TK mác chung hồi phục 1 phần.

Mặc dù sau khi phân loại các trường hợp SKCC kèm gãy cánh chậu sau theo

bảng phân loại Day A.C., phẫu thuật viên có thể chọn lựa đường mổ và kỹ thuật

phù hợp. Tuy nhiên, phẫu thuật viên cũng nên linh động trong việc lựa chọn đường

mổ, đặc biệt đối với các trường hợp có tổn thương mô mềm đi kèm, nhiễm trùng

vị trí đặt chân đinh của khung cố định ngoài hoặc các trường hợp bị trì hoãn phẫu

thuật [39]. Theo Abou-Khalil S. và cộng sự (2020) [17], Calafi L.A. và Routt M.L.

(2013) [29], việc lựa chọn đường mổ và phương tiện cố định tùy thuộc vào loại

gãy và tổng trạng của BN.

SKCC kèm gãy xương cùng được phân loại theo Denis, chúng tôi chọn

đường mổ sau để nắn chỉnh KCC và xương cùng, sử dụng nẹp néo ép sau và tăng

cường vít nén ép KCC. Tuy nhiên chúng tôi có 2 BN (27, 43) tổn thương Denis I

và 3 BN tổn thương Denis II (21, 34 và 35) được sử dụng đường mổ phía trước.

Nguyên nhân là do xương cùng của 2 BN tổn thương Denis I gãy mảnh ngang,

phần cánh xương cùng còn nguyên vẹn và thời điểm phẫu thuật vào ngày thứ 11

và 30 sau chấn thương, nên có thể bắt vít để vừa cố định mảnh gãy trước cánh

xương cùng, đồng thời làm điểm tựa để nắn KCC (hình 4.9). Còn đối với 3 BN

phân loại Denis II, chúng tôi không thể can thiệp qua đường mổ phía sau do có

tổn thương mô mềm phía sau mông và vùng cùng cụt nên. Nên đã tiến hành nắn

chỉnh KCC, xương cùng từ phía trước và cố định bằng vít nén ép KCC qua da và

cố định tăng cường vòng chậu trước.

Hình 4.9. SKCC kèm gãy xương cùng Denis I được cố định phía trước.

Nguồn BN số 43 - Vi Văn T.

Đối với các trường hợp SKCC kèm gãy mảnh cánh chậu và xương cùng

chúng tôi lựa chọn đường mổ sau mở rộng ra bên để nắn KCC, xương cùng và

mảnh gãy cánh chậu sau, cố định bằng nẹp néo ép phía sau và cố định mảnh gãy

cánh chậu bằng nẹp vít hoặc vít nén ép KCC. Nhưng có 5 BN (6, 14, 26, 41 và

47) chúng tôi phải lựa chọn đường mổ phía trước để nắn chỉnh, vì mảnh gãy xương

cùng là ở mặt phẳng trán phía trước của cánh xương cùng nên chúng tôi cố định

mảnh gãy và nắn chỉnh KCC qua đường mổ phía trước (hình 4.10). Mears D.C.và

Durbkhakula S.M. sử dụng đường mổ chậu bẹn để nắn chỉnh đồng thời các tổn

thương trước và sau thì sẽ hiệu quả hơn, hạn chế sử dụng 2 đường mổ đồng thời

(đường mổ trước và đường mổ sau) [84].

Hình 4.10. SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng

Nguồn: BN số 14 - Đỗ Thị L.

4.3.1.2. Thời điểm can thiệp phẫu thuật

Chúng tôi can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong cho các

trường hợp GXSKCC khi các tổn thương đe doạ tính mạng BN đã được xử trí,

tổn thương các cơ quan khác cũng như tổn thương phần mềm tại vùng phẫu thuật

đã được điều trị ổn định, BN đủ yêu cầu để phẫu thuật chương trình. Các tổn

thương phối hợp đã được xử trí tại các bệnh viện tuyến trước hoặc tại các chuyên

khoa trước khi chuyển đến khoa Chấn thương chỉnh hình như: chấn thương ngực,

bụng, cơ quan niệu dục, đặt cố định ngoài khung chậu. Do đó, phần lớn các BN

được can thiệp phẫu thuật ở tuần thứ 2 sau chấn thương. Thời điểm can thiệp phẫu

thuật trung bình là 17 ngày sau chấn thương (từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 68).

Trong khi đó, trên thế giới, các tác giả đều tiến hành phẫu thuật rất sớm, các tổn

thương KCC được nắn chỉnh kín và cố định bằng vít nén ép KCC qua da dưới

hướng dẫn của C-arm, CLVT và một số tác giả còn sử dụng cả hệ thống định vị

“Navigation” ngay tại phòng mổ cấp cứu. Nghiên cứu của Choy W.S. (2011) trên

32 BN chấn thương mất vững khung chậu cho thấy, thời điểm can thiệp phẫu thuật

trung bình là 4,2 ngày (từ ngày đầu tiên đến ngày thứ 11). Phần lớn các trường

hợp được phẫu thuật trong 10 ngày (69%), có 6% được phẫu thuật vào ngày thứ

11 [33]. Tejwani N.C. và cộng sự (2014) đã thực hiện phẫu thuật nắn kín và cố

định KCC bằng vít nén ép qua da dưới hướng dẫn của CLVT cho 46 BN chấn

thương mất vững khung chậu, với thời điểm phẫu thuật trung bình là ngày thứ 4

sau chấn thương [113]. Thời điểm phẫu thuật trung bình của 19 BN gãy xương

cùng trong nghiên cứu của Suzuki T. và cộng sự (2009) là 6,4 ngày (từ ngày thứ

1 đến ngày thứ 18) [111]. Một số tác giả còn thực hiện phẫu thuật ngay trong 24

giờ đầu. Nghiên cứu của Muller F.J. và cộng sự (2013) có 21/36 BN (58,3%) được

phẫu thuật trong 24 giờ đầu sau chấn thương, các trường hợp còn lại được thực

hiện trước 18 ngày [89]. Nghiên cứu của Choy W.S. và cộng sự (2011) có 25%

các trường hợp được phẫu thuật trong 24 giờ đầu [33]. Đặc biệt là những trường

hợp có di lệch nhiều, các tác giả cũng can thiệp rất sớm và sử dụng khung cố định

ngoài để cố định tạm thời. Nghiên cứu của Pieske O. và cộng sự trên 71 BN có

tổn thương vòng chậu sau mất vững cho thấy có 24 BN (33,3%) có di lệch nghiêm

trọng (≥ 20 mm) phải được phẫu thuật thì đầu để nắn chỉnh khung chậu cầm máu

và để chỉnh di lệch xuống dưới 20 mm. Những BN này được sử dụng khung cố

định ngoài khung chậu trước khi thực hiện đặt vít nén ép KCC xuyên da dưới

hướng dẫn của CLVT [98]. Chúng tôi cũng đã sử dụng khung cố định ngoài để

nắn chỉnh và cố định tạm thời cho các BN bị rối loạn huyết động học đe dọa tính

mạng hoặc BN có nhiều tổn thương phối hợp, không thể can thiệp phẫu thuật sớm

để nắn chỉnh và kết xương bên trong.

Đối với những BN được can thiệp phẫu thuật sớm, phương pháp nắn kín

KCC và bắt vít hay đặt nẹp qua da sẽ thuận lợi hơn là mổ mở. Tuy nhiên việc lựa

chọn kỹ thuật nắn chỉnh còn tuỳ thuộc vào loại tổn thương, dụng cụ, trang thiết bị

và phẫu thuật viên. Những BN SKCC ra trước trong nghiên cứu của Trikha V. và

cộng sự (2015) được can thiệp rất sớm (3 - 7 ngày sau chấn thương), nhưng tác

giả vẫn sử dụng phương pháp nắn chỉnh mở. Có thể do SKCC ra trước có nguy

cơ tổn thương TK cao hơn các trường hợp SKCC ra sau do đó tác giả sử dụng

phương pháp mổ mở [121]. Trong khi đó 3 BN SKCC ra trước của chúng tôi được

can thiệp khá muộn BN 12 (ngày thứ 11), BN 16 (ngày thứ 28) và BN 42 (ngày

thứ 68) do có nhiều tổn thương kèm theo, nên việc nắn chỉnh gặp nhiều khó khăn.

Đặc biệt là BN 42, chúng tôi không thể nắn KCC nên phải tiến hành cắt phần cánh

chậu di lệch để nắn và đặt lại KCC.

4.3.1.3. Lựa chọn phương tiện kết xương

Tổn thương SKCC đơn thuần và GXSKCC kiểu Day I: do mảnh gãy cánh

chậu sau lớn nên chúng tôi sử dụng 2 nẹp vít phía trước KCC để cố định KCC và

mảnh xương cánh chậu, tùy thuộc vào kích thước mảnh gãy để chọn chiều dài nẹp

vít phù hợp. Nghiên cứu thực nghiệm của Chen W. và cộng sự (2009) trên các

trường hợp gãy khung chậu loại C theo phân loại của Tile cho thấy nhóm sử dụng

2 nẹp 3 lỗ với góc hợp bởi 2 nẹp 600 - 900 cho độ vững chắc tốt nhất [31]. Khaled

S. và cộng sự (2017) cũng sử dụng nẹp vít cho tổn thương GXSKCC kiểu Day I.

Trong khi đó hầu hết các tổn thương Day II và Day III được cố định bằng vít KCC

xuyên da [72].

Đối với các tổn thương được phân loại Day II, Day III có kèm tổn thương

xương cùng chúng tôi sử dụng dùng nẹp néo ép phía sau 12 - 14 lỗ và tăng cường

nẹp cho phần hình cánh chậu bị gãy (BN số 02 (hình 4.11A) và số 05) hoặc vít

nén ép KCC xuyên da (BN số 29 và 38 (hình 4.11B)). Vì lúc này phần cánh xương

cùng đã gãy không còn chỗ để đặt nẹp vít. Day A.C. cũng đề xuất phương pháp

sử dụng vít KCC xuyên da cho các tổn thương kiểu Day III [39]. Cai L. và cộng

sự (2020) nghiên cứu các phương tiện kết xương bên trong trên mô hình mô phỏng

tổn thương khung chậu kiểu Day II, với 5 loại mô hình khác nhau. Mô hình A: 1

nẹp tạo hình 4 lỗ cố định phía trước KCC và 1 nẹp 5 lỗ cố định phía trước cho

phần gãy cánh chậu. Mô hình B: 1 nẹp tạo hình 5 lỗ cố định phía sau cho phần

cánh chậu gãy và tăng cường 1 vít rỗng nhưng không cố định KCC. Mô hình C:

1 vít rỗng cố định KCC, nhưng không cố định mảnh gãy xương chậu. Mô hình D:

1 vít rỗng cố định KCC và 1 vít khác cố định mảnh gãy cánh chậu. Mô hình E: 1

vít cố định KCC và 2 vít cố định phần cánh chậu gãy. Kết quả nghiên cứu cho

thấy: mô hình E và D cung cấp độ vững cho khung chậu hơn các mô hình còn lại,

do đó để can thiệp tối thiểu và đủ vững chắc về sinh cơ học thì vít rỗng được

khuyến cáo sử dụng để cố định đồng thời KCC và mảnh gãy cánh chậu sau trong

điều trị GXSKCC kiểu Day II. Nhưng nếu khó khăn trong việc cố định cả hai thì

ưu tiên cố định KCC [28].

A. B.

Hình 4.11. Nẹp néo ép phía sau KCC có tăng cường nẹp phần cánh chậu sau bị

gãy và vít nén ép KCC

Nguồn: A. BN số 02 - Trần Mỹ L.; B. BN số 38 - Nguyễn Văn Cu Đ.

Đối với các tổn thương kiểu Denis III, chúng tôi sử dụng nẹp néo ép sau và

có tăng cường vòng chậu trước (BN số 09 được sử dụng nẹp néo ép sau và cố định

ngoài phía trước). Trong khi đó đối với các tổn thương kiểu Denis II, việc lựa

chọn phương pháp tùy thuộc vào tình trạng da vùng mổ, thương tổn kèm theo và

toàn trạng của BN, nên chúng tôi đã sử dụng nẹp néo ép sau hoặc vít nén ép KCC

có tăng cường cố định vòng chậu trước (BN 18, 34, 35, 47) hoặc tăng cường rod-

vít phía từ đốt sống L5 đến gai chậu sau trên (BN 32, 45). Suzuki T. và cộng sự

(2009) cũng sử dụng nẹp vít néo ép phía sau KCC (có chiều dài 10 - 13 lỗ) cho

19 BN gãy xương cùng và cố định thêm bằng vít nén ép KCC cho 4 trường hợp

[111].

Vít nén ép KCC đã được Vidal giới thiệu và ứng dụng từ năm 1973, nhanh

chóng trở thành 1 kỹ thuật phổ biến để cố định các tổn thương vòng chậu sau như

GXSKCC và gãy xương cùng. Kỹ thuật đặt vít được sử dụng phổ biến là mổ mở

cho đến khi kỹ thuật đặt vít xuyên da được thực hiện bởi Routt [17], [19], [33].

Kết quả sử dụng 642 vít nén ép KCC xuyên da trên 448 BN của Hartensuer R. và

cộng sự (2020) cho thấy vít nén ép KCC có độ an toàn trong phẫu thuật gãy khung

chậu do chấn thương. Trong đó tác giả có thể đánh giá chính xác vị trí của vít trên

422 BN (với 604 vít nén ép KCC): 385 BN (91,23%) được đặt vít đúng vị trí, 19

BN sai vị trí (4,5%), 13 BN sai vị trí nhiều (3,08%) và có 5 BN được phẫu thuật

sửa lại vị trí của vít (1,18%). Tỷ lệ tổn thương TK do phẫu thuật là 2,47% và có

tương quan với sai vị trí của vít [62]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Alvis-Miranda

H.R. và cộng sự (2014) cho thấy, hiện nay kỹ thuật bắt vít cố định KCC xuyên da

dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng C-arm làm cho người bệnh thường bị

phơi nhiễm phóng xạ kéo dài, đồng thời có tỉ lệ biến chứng khá cao tổn thương

mạch máu, TK và vít sai vị trí, ngay cả với các phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

Đó là lý do kĩ thuật này đòi hỏi được kiểm soát với công nghệ tốt hơn nữa, tuy

nhiên mất nhiều thời gian đặc biệt trong cấp cứu BN [19].

Khi so sánh kết quả và biến chứng của phương pháp sử dụng nẹp néo ép phía

sau KCC và vít nén ép KCC xuyên da trên 58 BN gãy mất vững phía sau khung

chậu, Chen H.W. và cộng sự (2012) nhận thấy kết quả rất tốt và tốt ở nhóm sử

dụng nẹp néo ép phía sau KCC là 86,1%, ở nhóm sử dụng vít nén ép KCC xuyên

da là 88,2%; tuy nhiên nhóm BN được sử dụng nẹp néo ép phía sau KCC ít có

biến chứng tổn thương mạch máu, TK hơn nhóm sử dụng vít nén ép KCC xuyên

da [30]. Trong 1 nghiên cứu trên 36 BN gãy mất vững khung chậu loại C theo

phân loại của Tile M., Muller F.J. và cộng sự (2013) đã sử dụng 3 phương pháp

cố định phía sau gồm: 20 trường hợp rod vít, 12 vít nén ép KCC, 3 nẹp néo ép

phía sau KCC và 1 thanh néo ép [89].

4.3.1.4. Cố định tăng cường bổ sung

Nghiên cứu sinh cơ học của kết xương bên trong vòng chậu cho thấy nếu

một nửa khung chậu bị đứt gãy được nắn chỉnh phục hồi giải phẫu tốt và được cố

định cả phía trước và phía sau thì độ vững của vòng chậu được trở về bình thường

[70]. Cho nên trong những trường hợp phương tiện cố định vòng chậu sau không

đủ vững chúng tôi sẽ cố định tăng cường vòng chậu trước. Trong 48 BN

100

GXSKCC, chúng tôi đã cố định thêm vòng chậu phía trước cho 8 trường hợp: 2

BN được cố định ngoài phía trước, 2 BN được cố định phía trước luồn dưới da

(tie rod) và 4 trường hợp nẹp vít cố định vòng chậu trước.

2 trường hợp cố định ngoài phía trước:

- BN số 09: SKCC kèm gãy xương cùng 2 bên, bên trái là Denis III, bên phải là

Denis II. BN được phẫu thuật cố định bằng nẹp néo ép phía sau KCC và tăng

cường thêm 1 nẹp xương cùng bên trái. Kết quả chụp Xquang khung chậu sau

phẫu thuật cho thấy di lệch thứ phát là 18,6 mm. Do đó, BN được phẫu thuật tăng

cường khung cố định ngoài phía trước (hình 4.12). Xquang kiểm tra sau phẫu

thuật lần 2 cho thấy di lệch còn lại 7,5 mm. Sau 03 tháng, BN đã được tháo cố

định ngoài.

Hình 4. 12. Tăng cường vòng chậu trước bằng khung cố định ngoài phía trước

Nguồn: BN số 09 - Nguyễn Duy T.

- BN số 13: GXSKCC bên phải kiểu Denis II kèm với gãy ngành chậu mu, ngồi

mu 2 bên, gây đứt niệu đạo sau và mảnh xương làm rách bàng quang. BN được

phẫu thuật cấp cứu mở bàng quang ra da và đặt cố định ngoài phía trước khung

chậu. Sau 19 ngày, BN được phẫu thuật cố định thêm bằng nẹp néo ép phía sau

KCC.

02 trường hợp cố định phía trước luồn dưới da (thanh rod vít):

- BN số 34: GXSKCC bên phải kiểu Denis II, đi kèm với gãy ngành ngồi mu,

101

chậu mu cả 2 bên, vết thương dập nát lóc da rộng vùng mông và cùng cụt. Các

tổn thương phối hợp bao gồm vết thương tầng sinh môn, rách trực tràng, âm đạo,

niệu đạo sau, tràn dịch màng phổi 2 bên. BN được phẫu thuật cấp cứu đặt cố định

ngoài khung chậu, cắt lọc vết thương, mở bàng quang ra da, làm hậu môn nhân

tạo và được điều trị ở khoa săn sóc đặc biệt. Sau đó để có thể xoay trở và chăm

sóc vết thương vùng mông và cùng cụt, BN được tháo cố định ngoài và phẫu thuật

cố định bằng 2 vít nén ép KCC qua da và tăng cường vòng chậu trước bằng 2

thanh rod vít cố định phía trước luồn dưới da. Vết thương ổn định và BN được

ghép da sau 1 tháng.

- BN số 35: GXSKCC bên trái kiểu Day I, bên phải kiểu Denis II, kèm với gãy

ngành chậu mu, ngồi mu cả 2 bên, rách thanh mạc đại tràng sigma, vết thương

vùng bẹn và vùng mu. BN được phẫu thuật cố định cánh chậu và KCC bên trái

bằng nẹp vít, cố định xương cùng bên phải bằng 1 vít nén ép KCC qua da. Do BN

có vết thương vùng bẹn và mu không thể đặt nẹp bên trong cố định vòng chậu

trước nên chúng tôi phải dùng 1 thanh rod vít cố định luồn dưới da để tăng cường

vòng chậu trước.

04 trường hợp nẹp vít cố định vòng chậu trước:

- BN số 03: GXSKCC kiểu Day III cả 2 bên, BN được sử dụng nẹp vít để cố định

phía trước KCC 2 bên. Nhưng do BN có di lệch nhiều (28,9 mm), kèm gãy ngành

ngồi mu, chậu mu cả 2 bên và thời điểm can thiệp muộn (ngày thứ 30 sau chấn

thương) nên chúng tôi sử dụng nẹp vít cố định tăng cường vòng chậu trước.

- BN số 18: GXSKCC kiểu Denis II bên phải kèm sai khớp mu và rách niệu đạo

sau. Chúng tôi sử dụng vít nén ép cố định xương cùng và KCC. Nhưng do BN có

kèm sai khớp mu và được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ 27 sau chấn

thương) nên chúng tôi cố định tăng cường khớp mu bằng nẹp cố định.

- BN số 37: SKCC đơn thuần bên trái kèm sai khớp mu. Phương pháp phẫu thuật

bao gồm đặt nẹp cố định phía trước KCC và nẹp cố định khớp mu.

- BN số 47: GXSKCC bên phải kiểu Day III - Denis II. Tuy nhiên BN còn rất trẻ

(14 tuổi) kèm các tổn thương phức tạp (gãy ngành ngồi mu, chậu mu cả 2 bên) và

được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ 34) nên chúng tôi sử dụng 2 vít nén ép

102

KCC qua da và tăng cường vòng chậu trước bằng nẹp vít.

Một số tác giả cũng đã cố định tăng cường vòng chậu trước cho các BN tổn

thương KCC, xương cùng. Suzuki T. và cộng sự (2009) sử dụng nẹp vít néo ép

phía sau KCC cho 19 BN gãy xương cùng và có 8 trường hợp được cố định tăng

cường vòng chậu trước [111]. Choy W.S. và cộng sự (2011) sử dụng 1 vít qua da

cho tất cả các BN GXSKCC (Denis I, II), tổn thương KCC khác và cố định tăng

cường bằng nẹp phía trước [33]. Muller F.J. và cộng sự (2013) đã cố định tăng

cường vòng chậu trước cho 36 BN gãy mất vững khung chậu loại C theo phân

loại của Tile sau khi đã cố định vòng chậu sau. Trong đó có 31 BN được thực hiện

1 bộ cố định (thanh rod vít) dưới da phía trước, 5 BN được cố định với 2 bộ [89].

4.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật

Trước phẫu thuật, chúng tôi đo di lệch của tổn thương KCC cho 56 tổn

thương. Kết quả đo cho thấy di lệch đo được ít nhất là 0 mm, nhiều nhất là 56 mm

và trung bình là 16,5 ± 12,4 mm. Sau phẫu thuật chúng tôi đo mức độ di lệch còn

lại trên phim Xquang. Khoảng cải thiện di lệch sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết

xương trung bình là 11,7 mm (0 - 47 mm). Kết quả so sánh cho thấy có sự khác

biệt đáng kể giữa di lệch trước và sau phẫu thuật (p < 0,05). Kết quả nắn chỉnh

phục hồi giải phẫu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Thaunat M. và cộng

sự (2008). Biến dạng đo được trung bình trên 24 gãy khung chậu loại C là 16,7

mm (khoảng di lệch 1,6 - 42,6 mm). Mức độ cải thiện trung bình sau khi nắn chỉnh

là 13 mm (0 - 42 mm) và có sự khác biệt với di lệch trước phẫu thuật [115].

Dựa vào di lệch còn lại, chúng tôi đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu theo

tiêu chuẩn của Lindal (1999): rất tốt (0 - 5 mm), tốt (6 - 10 mm), trung bình (11 -

15 mm) và kém > 15 mm. Mức độ phục hồi giải phẫu rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ cao

nhất (tỷ lệ lần lượt là 66,7%; 21,4%). Tuy nhiên, chúng tôi cũng ghi nhận 3 tổn

thương có mức độ nắn chỉnh kém (5,4%). Kết quả của chúng tôi khá khác biệt với

Choy W.S. và cộng sự (2012), mức độ di lệch trước phẫu thuật của 32 BN chấn

thương mất vững khung chậu trong nghiên cứu của Choy tối đa là 15,8 mm, sau

phẫu thuật khoảng di lệch đã được cải thiện tới 5,3 mm và không có trường hợp

nào phục hồi giải phẫu mức độ kém, các trường hợp phục hồi giải phẫu rất tốt

103

chiếm tỷ lệ cao nhất (16/32 trường hợp - 50%), 9 trường hợp phục hồi tốt và 7

trường hợp trung bình [33].

Khi đánh giá sự liên quan của mức độ phục hồi giải phẫu với các yếu tố như

hình thái tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy mức

độ phục hồi giải phẫu không có sự khác biệt giữa những nhóm BN có hình thái

tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau. Tuy nhiên theo Thaunat

M. và cộng sự (2008), mức độ nắn chỉnh có liên quan đến thời điểm can thiệp

phẫu thuật, những BN can thiệp phẫu thuật từ sau chấn thương 5 ngày có mức độ

phục hồi giải phẫu kém, những BN này không nên sử dụng vít cùng chậu xuyên

da, vì có thể gây nên các biến chứng tổn thương TK và mạch máu [115]. Loupasis

G. và cộng sự (2005) cũng báo cáo 1 trường hợp SKCC đơn thuần 2 bên không

đi kèm với tổn thương vòng chậu trước, nhưng BN có tổn thương mô mềm vùng

mông kèm sốc nên được phẫu thuật khá muộn (ngày thứ 21 sau chấn thương), do

đó mức độ nắn chỉnh phục hồi giải phẫu không tốt (di lệch còn lại sau phẫu thuật

> 10 mm). Tuy nhiên KCC được nắn chỉnh mở thông qua đường mổ phía trước

và cố định bằng 2 nẹp phía trước KCC cho mỗi bên nên BN có mức độ phục hồi

cơ năng tốt và trở lại công việc trước chấn thương [80]. Matta J.M. và Tornetta P.

(1996) nhận thấy những BN tổn thương mất vững khung chậu được nắn chỉnh mở

và kết xương bên trong trong vòng 21 ngày sau chấn thương có kết quả nắn chỉnh

tốt hơn so với nhóm BN được nắn chỉnh sau 21 ngày (70% so với 55%) [83]. 3

BN có mức độ nắn chỉnh phục hồi giải phẫu kém trong nghiên cứu đều được can

thiệp phẫu thuật sau chấn thương hơn 21 ngày: BN 18 (ngày thứ 27), BN 34 (ngày

thứ 25) và BN 47 (ngày thứ 35).

Các biến chứng sau phẫu thuật

Nghiên cứu của chúng tôi có 5 BN có biến chứng trong và sau phẫu thuật,

chiếm tỷ lệ 10,4%. Trong đó có 1 BN có biến chứng tổn thương mạch máu trong

phẫu thuật (2,1%) và 4 BN biến chứng nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật (8,3%).

Tổn thương mạch máu trong phẫu thuật xảy ra trên BN số 42. Mạch máu bị

tổn thương là ĐM mông trên - nhánh của động mạch chậu trong. BN bị sai cũ

KCC ra trước đến muộn (68 ngày sau chấn thương) có nhiều mô xơ dính, cal non

104

và đang kẹt nhánh TK L5, S1 giữa phần cánh chậu bị trật ra trước và cánh xương

cùng, nên không thể nắn chỉnh và đặt lại KCC như các trường hợp tổn thương sai

khớp mới. Do đó phải cắt phần cánh chậu gần để giải phóng TK và đặt lại KCC.

Quá trình theo dõi sau phẫu thuật cho thấy BN có tình trạng mất máu tiếp diễn.

BN được chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) làm bít tắc nhánh mông trên của ĐM

chậu trong bằng spongel. Sau thủ thuật tình trạng BN ổn định. Điều này cũng phù

hợp với đặc điểm giải phẫu học: ĐM chậu trong bắt nguồn từ ĐM chậu chung tại

vị trí ngang với đĩa đệm L5 - S1 và nằm ở phía trước trong so với KCC cùng bên.

ĐM mông trên là nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong, đi ngang KCC, tới khuyết

hông lớn. Do đó, nhánh mông trên của ĐM chậu trong là một trong những cấu

trúc dễ bị tổn thương khi GX SKCC hay trong phẫu thuật KCC và là nguyên nhân

gây nên huyết khối lớn [40]. Cho nên có thể trong lúc thao tác cắt phần xương

cánh chậu sát KCC để đặt lại khớp đã làm tổn thương ĐM mông trên. Một số tác

giả cũng ghi nhận các trường hợp phình ĐM mông trên do chấn thương [127].

Nhiều nghiên cứu cho thấy đặt vít nén ép KCC xuyên da là kỹ thuật ít xâm

lấn hơn so với sử dụng nẹp, tuy nhiên thường đi kèm với nguy cơ tổn thương

mạch máu. Ngoài ra BN thường phải sử dụng C - arm trong phẫu thuật, do đó khả

năng phơi nhiễm tia X nhiều hơn. Kết quả nghiên cứu của Zhang R. và cộng sự

(2017) trên 38 BN tổn thương KCC cho thấy, nhóm BN được đặt vít cùng chậu

xuyên da có tỷ lệ biến chứng là 15,79% (6/38 BN), cao hơn hẳn so với nhóm sử

dụng nẹp phía trước (9,38%). Trong đó, tổn thương TK chỉ xuất hiện trong nhóm

BN sử dụng vít nén ép KCC xuyên da (3/6 BN) [135]. Chen H.W. và cộng sự

(2012) tiến hành so sánh phương pháp sử dụng nẹp tạo hình và vít nén ép KCC

xuyên da trên 58 BN gãy mất vững phía sau khung chậu trong 5 năm. Kết quả

nghiên cứu cho thấy nhóm BN được sử dụng nẹp tạo hình qua da ít có biến chứng

tổn thương mạch máu, TK hơn nhóm sử dụng vít nén ép KCC xuyên da [30].

Chúng tôi có 04 trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật (8,3%),

gồm 02 trường hợp nhiễm trùng nông và 02 trường hợp nhiễm trùng sâu. Nhiễm

trùng vết mổ nông xảy ra trên cả BN có đường mổ sau (BN số 09) và đường mổ

trước (BN số 12). Hai BN này được điều trị kháng sinh và chăm sóc vết thương.

105

Nhiễm trùng vết mổ sâu xảy ra ở BN có đường mổ sau (BN số 17) và BN có

đường mổ khớp mu (BN số 47). Hai BN nhiễm trùng vết mổ sâu được điều trị

kháng sinh, phẫu thuật cắt lọc và đặt hệ thống hút áp lực âm VAC (vaccum

assisted closure). Sau 03 lần, BN được khâu vết mổ và ổn định. Abou - Khalil S.

và cộng sự (2020) cũng ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trên các BN phẫu thuật

mở và kết xương bên trong là 7,1% [17]. Nghiên cứu của Jatoi S. và cộng sự

(2019) trên 15 BN tuổi từ 20 - 60 SKCC kèm gãy cánh chậu sau từ năm 2016 -

2018 cho thấy có 01 BN sử dụng đường mổ sau có biến chứng nhiễm trùng vết

mổ [67].

Tất cả 04 trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật của chúng tôi đều

không cần phải tháo dụng cụ và làm vạt che phủ. Kết quả của chúng tôi cũng

tương tự như một vài nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Choy W.S. và cộng sự

(2012) trên 32 BN chấn thương mất vững khung chậu, cũng chỉ có 1 trường hợp

nhiễm trùng phải phẫu thuật cắt lọc và không cần tháo dụng cụ [33]. Nghiên cứu

của Calafi L.A. và Routt M.L. (2013) trên 100 trường hợp tổn thương SKCC kèm

gãy cánh chậu sau cho thấy có 03 trường hợp biến chứng nhiễm trùng sâu cần

phải cắt lọc (1 trường hợp tổn thương kiểu Day I, 2 trường hợp tổn thương kiểu

Day II) và 06 trường hợp gãy nẹp, vít [29].

Một số nghiên cứu cho thấy có những trường hợp nhiễm trùng sau phẫu

thuật cần phải phẫu thuật cắt lọc, làm vạt che phủ hoặc tháo dụng cụ. Nghiên cứu

của Suzuki T. và cộng sự (2009) trên 24 xương cùng gãy được phẫu thuật, có 02

trường hợp nhiễm trùng sâu, phải phẫu thuật cắt lọc và xoay cơ mông lớn che phủ

[111]. Muller F.J. và cộng sự (2013) đã nghiên cứu trên 36 BN gãy mất vững

khung chậu. Tuy nhiên, có 3/36 BN tử vong vào ngày thứ 4, 8, 41 do suy đa cơ

quan và 2/36 BN (5,6%) nhiễm trùng vết mổ phải tháo dụng cụ và làm lại [89].

Stover (2012) nghiên cứu hồi cứu trên 236 BN (268 phẫu thuật, 268 đường mổ)

được phẫu thuật điều trị gãy khung chậu loại C với đường mổ phía sau. Kết quả

nghiên cứu hồi cứu ghi nhận có 10 trường hợp phải phẫu thuật cắt lọc do nhiễm

trùng vết mổ. Trong đó, có 01 trường hợp nhiễm trùng vết mổ phía trước xương

mu, 01 trường hợp vết mổ phía sau cấy không mọc vi khuẩn và 8 trường hợp

106

nhiễm trùng vết mổ phía sau (chiếm tỉ lệ 3,4%) [110].

Khi so sánh phương pháp sử dụng vít nén ép KCC xuyên da và phương

pháp phẫu thuật mở kết xương bên trong, Xiang G. và cộng sự (2021) nhận thấy

rằng BN được phẫu thuật mở và kết xương bên trong có biến chứng nhiều hơn

nhóm sử dụng vít nén ép KCC (1 BN có tổn thương mạch máu và 3 BN có tổn

thương thần kinh do phẫu thuật) [130]. Tuy nhiên cũng có tác giả cho rằng chưa

thể khẳng định được ưu thế của 2 phương pháp khi so sánh mức độ phục hồi cơ

năng hoặc các biến chứng sau phẫu thuật [17].

4.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật

Chúng tôi sử dụng thang điểm Majeed để đánh giá mức độ phục hồi cơ

năng sau phẫu thuật. Thang điểm Majeed đánh giá BN theo 2 nhóm: có làm việc

hay không làm việc ở thời điểm trước khi bị chấn thương. Tất cả các BN của

chúng tôi đều đang làm việc trước thời điểm bị chấn thương. Do đó chúng tôi

đánh giá BN theo nhóm “đang làm việc” trong thang điểm Majeed với nội dung

đánh giá gồm 5 phần và điểm tối đa là 100 điểm, bao gồm: (1) đau, (2) hiệu suất

làm việc, (3) khả năng ngồi, (4) quan hệ tình dục, (5) khả năng đi đứng. Mức độ

phục hồi cơ năng được đánh giá theo tổng số điểm và phân thành 4 mức độ: (1)

rất tốt (> 85 điểm), (2) tốt (70 - 84 điểm), (3) trung bình (55 - 69 điểm), (4) kém

(< 55 điểm). Hầu hết các tác giả trong và ngoài nước cũng sử dụng thang điểm

Majeed để đánh giá mức độ phục hồi cơ năng sau phẫu thuật.

Thời gian theo dõi các BN trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 29,5

tháng. Điểm Majeed trung bình của các BN là 94 ± 10 điểm (khoảng điểm 53 -

100 điểm). Phân loại mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed cho thấy:

BN có mức độ phục hồi cơ năng rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 87,5% (42/48 BN),

phục hồi tốt là 6,2% (3/48 BN). Tuy nhiên trong nghiên cứu cũng có 01 BN có

mức độ phục hồi cơ năng trung bình (2,1%) và 02 BN có mức độ phục hồi cơ

năng kém (4,2%). Cả 03 BN này đều bị tổn thương 1 bên KCC.

Trường hợp có mức độ phục hồi cơ năng trung bình trong nghiên cứu là

BN số 34. BN có tổn thương được phân loại Denis II và kèm tổn thương mô mềm

rộng, được phẫu thuật vào ngày thứ 25. Tuy nhiên mức độ nắn chỉnh kém và di

107

lệch còn lại là 36,9 mm. 2 trường hợp có mức độ phục hồi cơ năng kém là BN số

42 và 46, đều có tổn thương kiểu Day II. BN số 42 có kết quả nắn chỉnh phục hồi

giải phẫu mức độ trung bình theo thang điểm Lindahl, di lệch còn lại là 12,8 mm

(di lệch trước phẫu thuật 26,8 mm), tuy nhiên do BN có tổn thương TK đùi, mác

chung bên trái, nên khả năng phục hồi cơ năng chỉ ở mức kém. BN số 46 có di

lệch trước phẫu thuật là 47,2 mm. Mặc dù có kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu

theo thang điểm của Lindahl là rất tốt (di lệch sau phẫu thuật là 0 mm). Tuy nhiên,

BN cũng có tổn thương TK mác chung, co rút gân gót bên trái, do đó mức độ phục

hồi cơ năng kém. Sự ảnh hưởng của tổn thương TK đến kết quả phục hồi cơ năng

cũng có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. KokuboY. và cộng sự (2017) [73],

Suzuki T. và cộng sự (2007) [112] nhận thấy có sự tương quan giữa tổn thương

TK và mức độ phục hồi cơ năng. Trong khi đó, nghiên cứu của Abou- Khalil S.

và cộng sự (2020) cho thấy không có sự tương quan giữa kết quả phục hồi cơ năng

kém và tổn thương TK ở những BN tổn thương mất vững khung chậu [17].

Nghiên cứu đánh giá mức độ phục hồi cơ năng của phẫu thuật kết xương

bên trong các trường hợp GXSKCC đều cho thấy mức độ phục hồi cơ năng rất tốt

và tốt chiếm tỷ lệ cao, không có biến chứng TK, vết thương cũng như biến dạng

xoay của chi và lành xương hoàn toàn. Kết quả so sánh phương pháp đặt vít nén

ép KCC xuyên da và phương pháp sử dụng nẹp vít cũng như giữa phương pháp

nắn chỉnh kín và mở có sự khác nhau giữa các nghiên cứu. Starr A.J. và cộng sự

(2002) điều trị 27 BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau bằng phương pháp nắn kín

và cố định bằng vít nén ép KCC xuyên da. Các BN đều được theo dõi cho đến khi

lành xương. Hầu hết các BN có thể đi lại mà không cần nẹp hỗ trợ. Tuy nhiên chỉ

có 59% trở lại công việc [109]. Theo Elkady R.H. và cộng sự (2020) phương pháp

nắn chỉnh kín và vít nén ép KCC xuyên da là phương pháp tối ưu cho các trường

hợp tổn thương kiểu Day II, Day III với những ưu điểm như hạn chế mất máu,

thời gian phẫu thuật ngắn, mau liền vết thương và kết quả phục hồi cơ năng tốt

[45]. Khaled S. và cộng sự (2016), BN sử dụng vít nén ép KCC xuyên da có thời

gian phẫu thuật ngắn hơn (trung bình là 40 phút; khoảng thời gian 30 - 60 phút)

các trường hợp sử dụng nẹp cố định (trung bình 100 phút; khoảng thời gian phẫu

108

thuật 60 - 150 phút). Tất cả các BN đều có kết quả lâm sàng tốt, không có biến

chứng TK, vết thương cũng như biến dạng xoay của chi. Tỷ lệ lành xương là 100%

[71]. Trong khi đó nghiên cứu của Chen H.W. và cộng sự (2012) cho thấy mức

độ phục hồi cơ năng mức độ rất tốt và tốt của nhóm sử dụng nẹp tạo hình qua da

là 86,1% tương đương với nhóm sử dụng vít nén ép KCC xuyên da. Tuy nhiên

nhóm BN được sử dụng nẹp tạo hình qua da ít có biến chứng tổn thương mạch

máu, TK hơn nhóm sử dụng vít nén ép KCC xuyên da [30]. Nghiên cứu của Shui

X. và cộng sự (2015) cho thấy nhóm BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau được nắn

chỉnh kín và sử dụng vít nén ép KCC xuyên da có kết quả PHCN tốt hơn nhóm

BN được nắn chỉnh mở và kết xương bên trong (p < 0,01) [107]. Trong khi đó,

kết quả nghiên cứu của Xiang G. và cộng sự (2021) trên BN tổn thương Day II

cho thấy không có sự khác biệt về mức độ phục hồi cơ năng giữa 2 phương pháp

này [130].

Bảng 4. 3: Mức độ phục hồi cơ năng trong y văn

Tác giả Kiểu tổn Phương pháp Kết quả phục hồi cơ năng

thương phẫu thuật

Elkady Day I, II Nắn chỉnh kín Điểm phục hồi cơ năng: 87 điểm

R.H. hoặc vít nén ép (55 - 100)

(2020) KCC xuyên da Phục hồi cơ năng rất tốt (66,5%) và

[45] tốt (30%)

Phục hồi cơ năng kém (5,5% -

1BN)

Khaled S. Day I, II, Nẹp vít Điểm phục hồi cơ năng: 86,2 điểm

(2016) III và/hoặc vít nén (53 - 100)

[71] ép KCC xuyên Phục hồi cơ năng rất tốt (65%) và

da tốt (30%).

Phục hồi cơ năng kém (5% - 2 BN)

Jatoi A. Day I, II, Nẹp vít Phục hồi cơ năng rất tốt 60%, tốt

(2019) III và/hoặc vít nén 20% và kém 20% (03 BN).

[67] ép KCC xuyên 01 BN tổn thương TK L5 và 01 BN

109

da nhiễm trùng vết mổ đường sau

Mặc dù có sự khác biệt về mức độ phục hồi cơ năng giữa phương pháp nắn

chỉnh kín và mở cũng như kỹ thuật kết xương bên trong, nhưng nhìn chung các

tác giả cũng nhận thấy việc lựa chọn phương pháp nắn chỉnh và dụng cụ kết xương

tuỳ thuộc vào kiểu tổn thương.

Kết quả đánh giá mức độ phục hồi cơ năng giữa các kiểu tổn thương phân

loại theo Day ở nhóm BN tổn thương 1 bên cho thấy: tỷ lệ phục hồi cơ năng mức

độ rất tốt trong nhóm tổn thương kiểu Day III là 100%, trong nhóm Day II là 70%

và trong nhóm Day I là 80%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p =

0,242). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Day A.C và cộng

sự (2007), tác giả nhận thấy không có bằng chứng cho thấy có sự khác biệt về

mức độ phục hồi cơ năng giữa 3 kiểu tổn thương này [39].

Khi so sánh kết quả phục hồi cơ năng ở nhóm BN tổn thương 2 bên và 1

bên, chúng tôi nhận thấy mức độ phục hồi cơ năng giữa 2 nhóm BN này không

có sự khác biệt (p > 0,05). Ở cả hai nhóm, số lượng BN có mức độ phục hồi cơ

năng rất tốt có tỷ lệ tương đương nhau. Ngoài ra kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cũng cho thấy mức độ phục hồi cơ năng của các trường hợp tổn thương GX -

SKCC không phụ thuộc vào từng yếu tố riêng biệt như kiểu tổn thương, thời điểm

phẫu thuật, mức độ nắn chỉnh phục hồi giải phẫu. Kết quả nghiên cứu của Ghosh

S. và cộng sự (2019) trên 75 BN gãy khung chậu cho thấy không có sự tương quan

giữa mức độ phục hồi cơ năng với tuổi, loại gãy, phương pháp phẫu thuật và thời

điểm can thiệp phẫu thuật. Mức độ phục hồi cơ năng tốt nếu như BN được chẩn

đoán đầy đủ tổn thương, chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp và được phẫu

thuật bởi đội ngũ phẫu thuật viên khung chậu - ổ cối có kinh nghiệm. Chức năng

kém hơn dường như có liên quan nam giới, chấn thương tiết niệu, gãy ổ cối và

xương cùng, tổn thương thần kinh và loét tì đè [54]. Trong khi đó, nghiên cứu của

Lindahl J. và Hirvensalo E. (2005) cho thấy kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu

kém có liên quan đến mức độ phục hồi cơ năng thấp [77].

Một số tác giả cũng đã nhận thấy hạn chế của thang điểm Majeed. Bảng

phân loại này bị ảnh hưởng bởi đặc điểm gãy xương và các tổn thương đi kèm, và

110

không được quyết định bằng kỹ thuật cố định [17], [104]. Pohlemann T. và cộng

sự (1996) nhận thấy phục hồi giải phẫu vòng chậu là yếu tố quan trọng cho kết

quả lâm sàng tốt và rất tốt, nhưng khi tác giả áp dụng phân loại mức độ phục hồi

cơ năng theo thang điểm này thì một số đặc điểm khác có thể dẫn đến kết quả

phục hồi cơ năng không thích hợp [99].

Kết quả đánh giá mức độ phục hồi cơ năng trong nghiên cứu của Choy W.S.

và cộng sự (2011) trên 32 BN chấn thương mất vững khung chậu cho thấy: số BN

có mức độ phục hồi cơ năng rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (16/32 BN - 50%), 10 BN

phục hồi ở mức tốt (31,3%), 04 BN phục hồi ở mức độ trung bình và đặc biệt là

có 02 BN phục hồi cơ năng kém. Những BN có mức độ phục hồi cơ năng trung

bình và kém (06 BN) nằm trong nhóm 07 ca nắn chỉnh phục hồi giải phẫu mức

độ trung bình và có tổn thương TK [33].

Tất cả các BN trong nghiên cứu đều ghi nhận lành xương trên phim Xquang

3 tư thế (thẳng trước sau, eo chậu và tiếp tuyến). Mặt khác, có 25 BN đã được

tháo dụng cụ kết xương, trong đó đã tiến hành chụp CLVT dựng hình 3D được

cho 14 BN. Trên phim chụp CLVT sau khi tháo cụ kết xương cũng đã ghi nhận

lành xương tất cả trên nhóm BN này và KCC tốt so với bên lành. Trong nghiên

cứu của Muller F.J. và cộng sự (2013) trên 36 BN gãy mất vững khung chậu, thời

111

điểm tháo dụng cụ trung bình 9,4 tháng sau phẫu thuật [89].

KẾT LUẬN

Gãy xương sai khớp cùng chậu là một tổn thương rất nặng nề, gây mất vững

khung chậu và ảnh hưởng đến cơ năng của người bệnh. Chụp Xquang thường quy

giúp định hướng tổn thương khi cấp cứu, tuy nhiên không giúp xác định đầy đủ

hình ảnh tổn thương xương khớp và các tổn thương phối hợp trong khung chậu.

Mục đích của nghiên cứu này là: (1) Mô tả đặc điểm hình ảnh gãy xương sai

khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D, (2) Đánh giá kết

quả điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu kín bằng phẫu thuật kết xương bên

trong có sự hỗ trợ của chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D.

Theo 2 mục tiêu nói trên, kết quả nghiên cứu trên 48 bệnh nhân với 56 khớp

cùng chậu bị tổn thương được điều trị tại khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện

Chợ Rẫy (từ 01/2015 đến 9/2019), bước đầu cho phép rút ra những kết luận sau:

Mục tiêu 1:

- Gãy xương sai khớp cùng chậu xảy ra ở 1 bên là hay gặp nhất với tỷ lệ 48/56

khớp (85,7%). Sự khác biệt giữa bên phải và bên trái là không có ý nghĩa thống

kê với tỷ lệ 27/56 khớp bên phải (48,2%) so với 29/56 khớp bên trái (51,8%).

- Sai khớp cùng chậu thường kèm theo gãy xương kết hợp, sai khớp cùng chậu

đơn thuần chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ 5,4% (3/56 khớp).

- Sai khớp cùng chậu thường kèm theo gãy cánh chậu sau cùng bên (36/56 khớp

64,3%), mà trong đó loại gãy Day III là hay gặp nhất với tỷ lệ 41,7% (15/36 khớp).

Hiếm gặp hơn là Day II với tỷ lệ 30,6% (11/36 khớp) và Day I với tỷ lệ 27,8%

(10/36 khớp).

- Sai khớp cùng chậu kèm theo gãy xương cùng chiếm tỷ lệ 30/56 khớp (53,6%),

mà trong đó gãy Denis II chiếm tỷ lệ cao nhất với 18/30 khớp (60%). Tiếp đó là

Denis I với 11/30 khớp (36,7%). Ít gặp nhất là Denis III với 1/30 (3,3%).

- Tất cả các gãy xương sai khớp cùng chậu trong nghiên cứu này đều bị di lệch

theo nhiều hướng khác nhau, mà trong đó hướng di lệch hay gặp nhất là ra sau,

112

lên trên và ra ngoài với 24/56 khớp (42,9%). Ít gặp hơn là di lệch ra trước, lên trên

và vào trong với tỷ lệ 19,6% (10/56 khớp). Các hình thái di lệch khác chiếm tỷ lệ

39,3% (22/56 khớp).

- Trong các kiểu di lệch thì di lệch dọc trục là chủ yếu, chiếm tỷ lệ 85,7% (48/56

khớp) và khoảng cách di lệch dọc trục trung bình là 16,5 ± 1,7 mm (0 – 56 mm).

Mục tiêu 2:

- Trong nghiên cứu này, lứa tuổi hay gặp nhất là trong độ tuổi lao động từ 20 - 40

tuổi chiếm tỷ lệ 64,6% (31/48 BN).

- Nguyên nhân hay gặp nhất là do tai nạn giao thông với tỷ lệ 36/48 trường hợp

(75%). Ít gặp hơn là do tai nạn lao động (10/48 BN, 20,8%) và tai nạn sinh hoạt

(2/48 BN, 4,2%).

- Thời điểm thực hiện can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh kết xương trung bình trong

nghiên cứu này là 17 ngày (5 - 68 ngày) sau khi bị chấn thương.

- Tất cả các tổn thương đều được nắn chỉnh mở với kết quả nắn chỉnh "Rất tốt và

Tốt" đạt 87,5% (49/56 khớp). Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu là 44/48 (91,7%). Có 1 trường

hợp bị biến chứng tổn thương động mạch mông trên và đã được xử lý thành công

bằng can thiệp tắc mạch.

- Tất cả các bệnh nhân (48/48 BN) đều đạt kết quả liền xương. Kết quả phục hồi

cơ năng đạt mức "Rất tốt và Tốt" là 45/48 BN (93,8%) với thời gian theo dõi trung

bình là 29,5 tháng.

Nghiên cứu này đã cho thấy rằng, việc chụp cắt lớp vi tính có dựng hình

3D mang ý nghĩa quan trọng và thiết thực trong việc xác định đầy đủ đặc điểm và

hình thái tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu để giúp cho phẫu thuật viên

có những quyết định phù hợp. Với kết quả liền xương đạt 100% và phục hồi cơ

năng đạt mức "Rất tốt và Tốt" đạt 93,8% ở thời điểm theo dõi trung bình là 29,5

tháng, kết quả bước đầu của nghiên cứu này là rất đáng khích lệ và phù hợp với

113

xu hướng chung hiện nay trên thế giới.

NHỮNG ĐÓNG GÓP VÀ HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN

(1) ĐÓNG GÓP

- Nghiên cứu bước đầu mô tả được các đặc điểm tổn thương và hướng di lệch phổ

biến của gãy xương sai khớp cùng chậu tại Việt Nam, đồng thời cũng phát hiện

được 3 trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu di lệch ra trước và vào trong

kiểu khóa mà trên thế giới hầu hết chỉ báo cáo từng trường hợp riêng lẻ.

- Nghiên cứu cho phép khẳng định bước đầu: phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết

xương bên trong cho các trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu với sự hỗ trợ

của chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D là cần thiết và có ý nghĩa thiết thực trong

điều trị lâm sàng.

(2) HẠN CHẾ

- Do điều kiện của cơ sở nghiên cứu nên việc chụp cắt lớp vi tính và dựng hình

3D trong nghiên cứu này mới chỉ thực hiện trên máy SOMATOM Perspective 64

lát cắt. Việc chụp cắt lớp vi tính trên các máy thế hệ mới hơn sẽ cho những hình

ảnh chân thực hơn trong dựng hình 3D các tổn thương.

- Do đặc điểm của hệ thống y tế hiện nay nên bệnh nhân được chuyển đến cơ sở

nghiên cứu (bệnh viện Chợ Rẫy) khá muộn và vì thế thời gian can thiệp trung bình

trong nghiên cứu này là 17 ngày. Việc đánh giá kết quả nắn chỉnh và phục hồi cơ

năng khi được phẫu thuật sớm hơn như các tác giả nước ngoài (Choy W.S. và

Pieske O.) là không khả thi và cần có những đánh giá đầy đủ hơn trong các nghiên

114

cứu tiếp theo.

KIẾN NGHỊ

- Tiếp tục nghiên cứu hình ảnh tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu với số

lượng bệnh nhân lớn hơn trên các thiết bị chụp hiện đại hơn.

- Đối với gãy xương sai khớp cùng chậu chỉ nên đặt kế hoạch can thiệp phẫu thuật

sau khi đã có phim chụp cắt lớp vi tính và dựng hình 3D. Phẫu thuật chỉ nên được

115

thực hiện tại cơ sở y tế lớn với các trang thiết bị phù hợp.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ

1. Lê Đình Hải, Nguyễn Thế Hoàng, Lưu Hồng Hải (2022), “Đặc điểm hình

ảnh tổn thương giải phẫu gãy xương – sai khớp cùng chậu trên phim CT scan

dựng hình 3D khung chậu”, Tạp chí Y Dược Lâm Sàng 108, Tập 17, số 4/2022,

tr. 159 - 166.

2. Lê Đình Hải, Nguyễn Thế Hoàng, Lưu Hồng Hải (2022), “Đánh giá kết quả

điều trị gãy xương- sai khớp cùng chậu kín bằng phẫu thuật kết xương bên trong”,

Tạp chí Y Dược Lâm Sàng 108, Tập 17, số 4/2022, tr. 174 - 181.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng việt

1. Bộ Y Tế (2014). Phục hồi chức năng vỡ xương chậu. Hướng dẫn chẩn đoán,

điều trị chuyên ngành phục hồi chức năng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,

399–401.

2. Lê Văn Tuấn và Cs (2015). Tình hình gãy khung chậu tại bệnh viện Chợ

Rẫy. Tạp chí Y học thực hành, 3, 194–196.

3. Nguyễn Ngọc Rạng (2012). Thiết kế nghiên cứu và thống kê y học. Nhà

xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh, 71.

4. Nguyễn Ngọc Thư (2012), Đánh giá kết quả điều trị gãy trật khớp cùng

chậu bằng phương pháp cố định xương bên trong, Luận văn bác sĩ chuyên

khoa cấp II, Học viện Quân Y.

5. Nguyễn Ngọc Toàn (2014), Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững

bằng khung cố định ngoài, Luận văn Tiến sĩ y học, Học viện Quân Y.

6. Nguyễn Quang Quyền (2012). Bài giảng Giải Phẫu Học. 14th, Nhà xuất bản

Y học thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh, 163.

7. Nguyễn Tiến Bình (2009). Phân loại tổn thương do chấn thương. Nhà xuất

bản Quân đội Nhân dân, Hà Nội, 119–120.

8. Nguyễn Thế Hoàng (2017). Gãy xương chậu. Giáo trình Chấn thương

Chỉnh hình và Tạo hình-tập 1. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 247–287.

9. Nguyễn Tiến Sơn, Đoàn Việt Quân, Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự.

(2016). Đánh giá kết quả 5 năm điều trị phẫu thuật gãy ổ cối tại khoa Chấn

thương chỉnh hình II. Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam, (Số đặc

biệt), 152–156.

10. Nguyễn Văn Khôi (2011). Điều trị tổn thương mạch máu do vỡ khung chậu.

Y học TP Hồ Chí Minh, 15(4), 327–331.

11. Nguyễn Văn Khôi, Phạm Thị Ngọc Thảo, và Lê Văn Phước (2017). Đánh

giá hiệu quả phương pháp tắc mạch ở bệnh nhân gãy khung chậu do chấn

thương. Y học TP Hồ Chí Minh, 21(2), 230–233.

12. Nguyễn Văn Ninh, Phạm Đăng Ninh., Trần Văn Phương, et al. (2017). Nhận

xét kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài.

Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam, Số đặc biệt, 386–392.

13. Phạm Đăng Ninh and Nguyễn Ngọc Toàn (2005). Kết quả bước đầu điều trị

gãy khung chậu không vững bằng bộ cọc ép ren tại BV quân y 103. Tạp chí

Y Dược học Quân sự - học viện Quân Y, 30(5), 84–88.

14. Phạm Thế Sinh (2016), Đánh giá kết quả điều trị gãy - trật khớp cùng chậu

bằng kết hợp xương bên trong, Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường đại

học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

15. Trần Lê Linh Phương, Nguyễn Văn Bền, và Trần Văn Sáng (2003). Chẩn

đoán các tổn thương đường tiết niệu dưới phức tạp trong gãy xương chậu

nặng. Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1), 115–122.

16. Trần Phương (2013). Đánh giá ứng dụng việc kết hợp xương bên trong các

gãy không vững khung chậu, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, trườngĐâị

học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

Tài liệu tiếng anh

17. Abou-Khalil S., Steinmetz S., Mustaki L., et al. (2020). Results of open

reduction internal fixation versus percutaneous iliosacral screw fixation for

unstable pelvic ring injuries: retrospective study of 36 patients. Eur J Orthop

Surg Traumatol, 30(5), 877–884.

18. Agarwal A. (2015). Pelvic Ring Fractures. Rockwood and Green’s

Fractures in Adults. 8, Wolters Kluwer Health, 1807–1885.

19. Alvis-Miranda H.R., Farid-Escorcia H., Alcalá-Cerra G., et al. (2014).

Sacroiliac screw fixation: A mini review of surgical technique. J

Craniovertebr Junction Spine, 5(3), 110–113.

20. Barentsz M.W., Vonken E.P.A., van Herwaarden J.A., et al. (2011). Clinical

Outcome of Intra-Arterial Embolization for Treatment of Patients with

Pelvic Trauma. Radiol Res Pract, 2011, 1–7.

21. Baria D. (2010), Sacroiliac Joint Biomechanics and Effects of Fusion,

Doctor of Philosophy, University of Miami.

22. Beaubien B., Salib R.M., Fielding L.C., et al. (2015). SImmetry Sacroiliac

Joint Fusion System with SImmetry Decorticator. Surg Sci, 06(07), 282–

291.

23. Bernard T.N. and Cassidy J.D. (1991). The sacroiliac joint syndrome-

pathophysiology, diagnosis and management. The adult spine: principles

and practice. Raven Press, 2107–2130.

24. Borrelli J.J., Koval K.J., and Helfet D.L. (1996). The Crescent Fracture: A

Posterior Fracture Dislocation of the Sacroiliac Joint. J Orthop Trauma,

10(3), 165–170.

25. Borrelli J.J., Koval K.J., and Helfet D.L. (1996). Operative stabilization of

fracture dislocations of the sacroiliac joint. Clin Orthop Relat Res, (329),

141–146.

26. Bouguennec N., Gouin F., and Piétu G. (2012). Isolated anterior unilateral

sacroiliac dislocation without pubic arch disjunction. Orthop Traumatol

Surg Res, 98(3), 359–362.

27. Bowen V. and Cassidy J.D. (1981). Macroscopic and microscopic anatomy

of the sacroiliac joint from embryonic life until the eighth decade. Spine

(Phila Pa 1976), 6(6), 620–628.

28. Cai L., Zhang Y., Zheng W., et al. (2020). A novel percutaneous crossed

screws fixation in treatment of Day type II crescent fracture–dislocation: A

finite element analysis. J Orthop Transl, 20, 37–46.

29. Calafi L.A. and Routt M.L. (2013). Posterior iliac crescent fracture-

dislocation: What morphological variations are amenable to iliosacral screw

fixation?. Injury, 44(2), 194–198.

30. Chen H.W., Liu G.D., Fei J., et al. (2012). Treatment of unstable posterior

pelvic ring fracture with percutaneous reconstruction plate and

percutaneous sacroiliac screws: A comparative study. J Orthop Sci, 17(5),

580–587.

31. Chen W., Pan Z. jun, and Chen J. song (2009). Biomechanical research on

anterior double-plate fixation for vertically unstable sacroiliac dislocations.

Orthop Surg, 1(2), 127–131.

32. Chiu F.Y., Chuang T.Y., and Lo W.H. (2004). Treatment of unstable pelvic

fractures: Use of a transiliac sacral rod for posterior lesions and an external

fixator for anterior lesions. J Trauma - Inj Infect Crit Care, 57(1), 141–144.

33. Choy W.S., Kim K.J., Lee S.K., et al. (2012). Anterior Pelvic Plating and

Sacroiliac Joint Fixation in Unstable Pelvic Ring Injuries. Yonsei Med J,

53(2), 422–426.

34. Cieslak J.A., Jazmati T., Patel A., et al. (2020). Trauma CT evaluation prior

to selective angiography in patients with traumatic injuries: negative

predictive power and factors affecting its utility. Emerg Radiol, 27(5), 477–

486.

35. Cohen S.P. (2005). Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of

anatomy, diagnosis, and treatment. Anesth Analg, 101(5), 1440–1453.

36. Crenshaw Jr. A.H. (2012). Surgical techniques and approaches. Campbell’s

Operative orthopaedics. 12th, Elsevier, Philadelphia USA, 87–90.

37. Crenshaw Jr. A.H. (2020). Surgical technique. Campell’s Operative

orthopaedics. 14th, Elvesier, Philadelphia USA, 102–104.

38. Cronin K.J., Hockensmith L., Hayes C.B., et al. (2019). Are Routine

Postoperative Computer Tomography Scans Warranted for All Patients

After Operative Fixation of Pelvic Ring Injuries?. J Orthop Trauma, 33(10),

e360–e365.

39. Day A.C., Kinmont C., Bircher M.D., et al. (2007). Crescent fracture-

dislocation of the sacroiliac joint. A functional classification. J Bone Jt Surg

- Ser B, 89(5), 651–658.

40. Draker R., Volg A.W., and Mitchell A. (2015). Pelvis and Perineum. Gray

’s Anatomy for Students. 3rd, Churchill Livingstone, Singapore, 495–498.

41. Draker R., Volg A.W., and Mitchell A. (2015). Pelvis and Perineum. Gray’s

Anatomy for Students. 3rd, Churchill Livingstone, Singapore, 446–447.

42. Dunn E.L., Berry P.H., and Connally J.D. (1983). Computed Tomography

of the Pelvis in Patients with Multiple Injuries. J Trauma, 23(5), 378–383.

43. Durkin A., Sagi H.C., Durham R., et al. (2006). Contemporary management

of pelvic fractures. Am J Surg, 192(2), 211–223.

44. Ebraheim N.A., Padanilam T.G., Waldrop J.T., et al. (1994). Anatomic

consideration in the anterior approach to the sacro-iliac joint. Spine (Phila

Pa 1976), 19(6), 721–725.

45. Elkady R.H., Abuelkhair MD H., and El-Aidy MD S. (2020). Closed

Reduction and Internal Fixation of Day II and III Crescent Fractures by

Iliosacral Screw. Am Res J Orthop Traumatol, 5(1), 1–5.

46. Etlik Ö., Temizöz O., Doğan A., et al. (2018). Three-Dimensional Volume

Rendering Imaging in Detection of Bone Fractures. Electron J Gen Med,

1(4), 48–52.

47. Fakler J.K.M., Stahel P.F., and Lundy D.W. (2007). Classification of the

Pelvic Ring Injuries. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. 1st, CRC

Press, Newyork, USA, 11–25.

48. Falchi M. and Rollandi G.A. (2004). CT of pelvic fractures. Eur J Radiol,

50(1), 96–105.

49. Feinblatt J.S., Phieffer L.S., and Lawyer R.B. (2010). Anterior sacroiliac

dislocation. Orthopedics, 33(12), 920.

50. Gansslen A. and Lindahl J. (2021). Fracture Dislocations of the SI joint.

Pelvic Ring Fractures. 1, Springer US, Switzerland, 337–391.

51. Gansslen A., Lindahl J., and Kobbe P. (2021). Iliosacral screw fixation.

Pelvic Ring Fractures. 1, Springer US, Switzerland, 393–435.

52. Gänsslen A., Pohlemann T., and Krettek C. (2005). Die anteriore

Stabilisierung der Sakroilialgelenksprengung. Oper Orthop Traumatol,

17(3), 281–295.

53. Gary J.L., Kumaravel M., Gates K., et al. (2014). Imaging comparison of

pelvic ring disruption and injury reduction with use of the junctional

emergency treatment tool for preinjury and postinjury pelvic dimensions: a

cadaveric study with computed tomography. J Spec Oper Med, 14(4), 30–

34.

54. Ghosh S., Aggarwal S., Kumar P., et al. (2019). Functional outcomes in

pelvic fractures and the factors affecting them– A short term, prospective

observational study at a tertiary care hospital. J Clin Orthop Trauma, 10(5),

896–899.

55. Gibbons J. (2014). Functional anatomy of the pelvis and the sacroiliac joint :

a practical guide. 1th, North Atlantic Books, Chichester, England, 207.

56. Gorczyca J.T. (2015). Biomechanics and methods of internal fixation.

Fracture of the Pelvis and Acetabulum: Principles and Methods of

Management. 4th, Thieme, Davos, Switzerland, 17–38.

57. Grechenig P., Gansslen A., Grechenig S., et al. (2021). Biomechanics of the

Pelvis. Pelvic Ring Fractures. 1, Springer US, Switzerland, 47–55.

58. Grechenig P., Grechenig S., Bakota B., et al. (2021). Radiological

Diagnostics. Pelvic Ring Fractures. 1, Springer US, Switzerland, 107–130.

59. Grechenig S., Pfeifer C., and Gansslen A. (2021). Inhospital Clinical

Examination. Pelvic Ring FracturesR. 1, Springer US, Switzerland, 99–106.

60. Guyton J.L. and Perez E.A. (2012). Fractures of Acetabulum and Pelvis.

Campbell’s Operative Orthopaedics. 12th, Elvesier, Philadelphia USA,

2777–2826.

61. Hak D.J. (2004). The role of pelvic angiography in evaluation and

management of pelvic trauma. Orthop Clin North Am, 35(4), 439–443.

62. Hartensuer R., Lodde M.F., Keller J., et al. (2020). Safety, effect and

feasibility of percutaneous si-screw with and without augmentation—a 15-

year retrospective analysis on over 640 screws. J Clin Med, 9(8), 1–14.

63. Hesp W.L., van der Werken C., Keunen R.W., et al. (1985). Unstable

fractures and dislocations of the pelvic ring--results of treatment in relation

to the severity of injury. Neth J Surg, 37(5), 148–152.

64. Holdsworth F. (1948). Dislocation and fracture-dislocation of the pelvis. J

Bone Joint Surg Br, 30B 3, 461–466.

65. Hungerer S., Woltmann A., and Bühren V. (2008). Bilateral sacroiliac joint

dislocation in an adolescent after a skiing accident. Eur J Trauma Emerg

Surg, 34(2), 181–187.

66. Jamme S., Poletti A., Gamulin A., et al. (2018). False negative computed

tomography scan due to pelvic binder in a patient with pelvic disruption: A

case report and review of the literature. J Med Case Rep, 12(1), 10–13.

67. Jatoi A., Sahito B., Kumar D., et al. (2019). Fixation of Crescent Pelvic

Fracture in a Tertiary Care Hospital: A Steep Learning Curve. Cureus,

11(9), e5614.

68. Jeinkinson R.J., Tile M., and Rubenstein J. (2015). Defining the injury:

assessment and principles of management of the pelvic ring fractures.

Fracture of the Pelvis and Acetabulum: Principles and Methods of

Management. 4th, AO Publishing, Thieme, Davos, 87–92.

69. Joukar A., Shah A., Kiapour A., et al. (2018). Sex Specific Sacroiliac Joint

Biomechanics During Standing Upright: A Finite Element Study. Spine

(Phila Pa 1976), 43(18), E1053–E1060.

70. Kellam J.F. (1996). Definitive surgical management. Curr Orthop, 10(1),

18–24.

71. Khaled S.A., Abdel Karim M., and Abdel-Azeem A. (2016). Management

of crescent fracture–dislocation of the sacroiliac joint: iliosacral screws

versus plate fixation. Egypt Orthop J, 51(3), 231.

72. Khaled S.A., Abd el -Karim MM, Abd el- Azeem AH, et al (2017). Crescent

Fracture-Dislocation of the Sacroiliac Joint Use of Iliosacral Screws. Med J

Cairo Univ, 85(5), 1815–1819.

73. Kokubo Y., Oki H., Sugita D., et al. (2017). Functional outcome of patients

with unstable pelvic ring fracture. J Orthop Surg (Hong Kong), 25(1),

2309499016684322.

74. Leach S.E.T., Skiadas V., Lord C.E., et al. (2019). Pelvic fractures:

experience of pelvic ring fractures at a major trauma centre. Clin Radiol,

74(8), 649.e19-649.e26.

75. Lewis M.M. and Arnold W.D. (1976). Complete anterior dislocation of the

sacro iliac joint. A case report. J Bone Jt Surg - Ser A, 58(1), 136–138.

76. Lindahl J. and Gänsslen A. (2021). Principles of Treatment of Pelvic Ring

Injuries. Pelvic Ring Fractures. 4th, Thieme, Switzerland, 277–283.

77. Lindahl J. and Hirvensalo E. (2005). Outcome of operatively treated type-C

injuries of the pelvic ring. Acta Orthop, 76(5), 667–678.

78. Lindahl J., Hirvensalo E., Böstman O., et al. (1999). Failure of reduction

with an external fixator in the management of injuries of the pelvic ring.

Long-term evaluation of 110 patients. J Bone Jt Surg - Ser B, 81(6), 955–

962.

79. Liu Y., Wang J., and Zhang Y. (2017). Occult external iliac vein injury after

anterior dislocation of the sacroiliac joint in adult patient. Acta Orthop

Traumatol Turc, 51(2), 169–171.

80. Loupasis G., Anastopoulos G., and Asimakopoulos A. (2005). Pure bilateral

sacroiliac dislocation with intact anterior pelvis. Injury, 36(11), 1379–1382.

81. Majeed S.A. (1989). Grading the outcome of pelvic fractures. J Bone Jt Surg

- Ser B, 71(2), 304–306.

82. Margolies M.N., Ring E.J., Waltman A.C., et al. (1972). Arteriography in

the Management of Hemorrhage from Pelvic Fractures. N Engl J Med,

287(7), 317–321.

83. Matta J.M. and Tornetta P. 3rd (1996). Internal fixation of unstable pelvic

ring injuries. Clin Orthop Relat Res, (329), 129–140.

84. Mears D.C. and Durbkhakula S.M. (2000). Fractures and dislocations of the

pelvis ring. Chapman’s Orthopaedic Surgery. 3rd, Lippincott Williams &

Wilkins, Philadelphia USA, 542.

85. Menon K.V., Suresh S.S., Kalyanasundaram S., et al. (2017). Crescent

fractures of the pelvis treated by open reduction and internal fixation: a

critique of Day’s guidelines. Eur J Orthop Surg Traumatol, 27(8), 1089–

1095.

86. Moed B.R., Kellan J.S., Mclaren A., et al. (2003). Internal fixation for the

injured pelvic ring. Fracture of the pelvis and acetabulum. 3rd, Linpincott

Williams & Wilkins, Philadelphia USA, 263–291.

87. Montana M.A., Richardson M.L., Kilcoyne R., et al. (1986). CT of Sacral

Injury. Radiology, 161:499-503.

88. Muller F., Gansslen A., and Lindahl J. (2021). External Fixation. Pelvic

Ring Fractures. 1, Springer US, Switzerland, 317–333.

89. Müller F.J., Stosiek W., Zellner M., et al. (2013). The anterior subcutaneous

internal fixator (ASIF) for unstable pelvic ring fractures. Clinical and

radiological mid-term results. Int Orthop, 37(11), 2239–2245.

90. Ombregt L. (2013). Applied anatomy of the sacroiliac joint. A System of

Orthopaedic Medicine. 3rd, Churchill Livingstone, Edinburgh, e233–e238.

91. Pallister I. (2007). Indications for Surgery in Pelvic Fractures and

Dislocations. Fracture of the pelvis and acetabulums. 1, Informa

Healthcare, Newyork, USA, 71–85.

92. Park S.-E., Lee S.-W., Kim W.-Y., et al. (2014). Atypical Pelvic Crescent

Fracture Caused by Vertical Shear Force. Hip pelvis, 26(3), 194–197.

93. Patel R.D., Graziano G.P., and VanderHave K.L. (2013). Lumbosacral and

Pelvic Procedures. Lumbosacral and Pelvic Procedures. 1st, CRC Press,

301–312.

94. Pennal G.F., Tile M., Waddell J.P., et al. (1980). Pelvic disruption:

assessment and classification. Clin Orthop Relat Res, (151), 12–21.

95. Pereira G.J.C., Damasceno E.R., Dinhane D.I., et al. (2017). Epidemiology

of pelvic ring fractures and injuries. Rev Bras Ortop (English Ed, 52(3),

260–269.

96. Pérez- Mananes R., Chana-Rodríguez F., and Vaquero-Martín J. (2010).

Usefulness of 3D computed tomography in surgical planning of pelvic

fractures. Acta Orthpédica Mex, 24(5), 305–310.

97. Pesantez R. and Ziran B.H. (2007). Anatomy of the Pelvis. Fractures of the

Pelvis and Acetabulum. 1st, CRC Press, Newyork, USA, 1–9.

98. Pieske O., Landersdorfer C., Trumm C., et al. (2015). CT-guided sacroiliac

percutaneous screw placement in unstable posterior pelvic ring injuries:

Accuracy of screw position, injury reduction and complications in 71

patients with 136 screws. Injury, 46(2), 333–339.

99. Pohlemann T., Gänsslen A., Schellwald O., et al. (1996). [Outcome

evaluation after unstable injuries of the pelvic ring]. Unfallchirurg, 99(4),

249–259.

100. Pohlemann T., Holstein J.H., and Culemann U. (2015). Sacral fractures.

Fracture of the Pelvis and Acetabulum: Principles and Methods of

Management. 4th, AO Publishing, Thieme, Davos, 237–239.

101. Ricci W.M., Mamczak C., Tynan M., et al. (2010). Pelvic inlet and outlet

radiographs redefined. J Bone Jt Surg - Ser A, 92(10), 1947–1953.

102. Schicho A., Schmidt S.A., Seeber K., et al. (2016). Pelvic X-ray misses out

on detecting sacral fractures in the elderly - Importance of CT imaging in

blunt pelvic trauma. Injury, 47(3), 707–710.

103. Schmal H., Markmiller M., Mehlhorn A.T., et al. (2005). Epidemiology and

outcome of complex pelvic injury. Acta Orthop Belg, 71(1), 41–47.

104. Schweitzer D., Zylberberg A., Córdova M., et al. (2008). Closed reduction

and iliosacral percutaneous fixation of unstable pelvic ring fractures. Injury,

39(8), 869–874.

105. Seavers R., Lynch J., Ballard R., et al. (1964). Hypogastric artery ligation

for uncontrollable hemorrhage in acute pelvic trauma. Surgery, 55(4), 516–

519.

106. Shillito M., Linn M., Girard P., et al. (2014). Anterior sacroiliac dislocation:

A case report and review of the literature. JBJS Case Connect, 4(3), e78.

107. Shui X., Ying X., Mao C., et al. (2015). Percutaneous screw fixation of

crescent fracture-dislocation of the sacroiliac joint. Orthopedics, 38(11),

e976–e982.

108. Somasekhar R., Adithya A.V.K., and Kalra V.B. (2015). Role of computed

tomography and 3D reconstructions in pelvic rim and acetabular fractures.

J Evol Med Dent Sci, 4, 4157+.

109. Starr A.J., Walter J.C., Harris R.W., et al. (2002). Percutaneous screw

fixation of fractures of the iliac wing and fracture-dislocations of the sacro-

iliac joint (OTA Types 61-B2.2 and 61-B2.3, or young-burgess “lateral

compression type II” pelvic fractures). J Orthop Trauma, 16(2), 116–123.

110. Stover M.D., Sims S., and Matta J. (2012). What is the infection rate of the

posterior approach to type C pelvic injuries? Trauma. Clin Orthop Relat

Res, 470(8), 2142–2147.

111. Suzuki T., Hak D.J., Ziran B.H., et al. (2009). Outcome and complications

of posterior transiliac plating for vertically unstable sacral fractures. Injury,

40(4), 405–409.

112. Suzuki T., Shindo M., Soma K., et al. (2007). Long-term functional outcome

after unstable pelvic ring fracture. J Trauma, 63(4), 884–888.

113. Tejwani N.C., Raskolnikov D., McLaurin T., et al. (2014). The role of

computed tomography for postoperative evaluation of percutaneous

sacroiliac screw fixation and description of a “safe zone.” Am J Orthop

(Belle Mead NJ), 43(11), 513–516.

114. Tesch N.P., Gansslen A., Lindahl J., et al. (2021). Surgical Anatomy of the

Pelvis. Pelvis Ring Fractures. 1, Springer US, Switzerland, 16.

115. Thaunat M., Laude F., Paillard P., et al. (2008). Transcondylar traction as a

closed reduction technique in vertically unstable pelvic ring disruption. Int

Orthop, 32(1), 7–12.

116. Tile M. (1980). Pelvic fractures: Operative versus nonoperative treatment.

Orthop Clin North Am, 11(3), 423–464.

117. Tile M. (1988). Pelvic ring fractures: should they be fixed?. J Bone Joint

Surg Br, 70(1), 1–12.

118. Tile M. (1996). Acute Pelvic Fractures: I. Causation and Classification. J

Am Acad Orthop Surg, 4(3), 143–151.

119. Tile M. (2003). Introduction and natural history of the pelvic ring. Fractures

of the pelvis and acetabulum. 3rd, Lippincott Williams & Wilkins,

Philadelphia USA, 3–11.

120. Tornetta P. and Matta J.M. (1996). Outcome of operatively treated unstable

posterior pelvic ring disruptions. Clin Orthop Relat Res, 329, 186–193.

121. Trikha V., Singh V., and Kumar V.S. (2015). Anterior fracture dislocation

of sacroiliac joint: A rare type of crescent fracture. Indian J Orthop, 49(2),

255–259.

122. Vleeming A., Schuenke M.D., Masi A.T., et al. (2012). The sacroiliac joint:

An overview of its anatomy, function and potential clinical implications. J

Anat, 221(6), 537–567.

123. Vleeming A., Stoeckart R., Volkers A.C., et al. (1990). Relation between

form and function in the sacroiliac joint. Part I: Clinical anatomical aspects.

Spine (Phila Pa 1976), 15(2), 130–132.

124. Vleeming A., Volkers A.C., Snijders C.J., et al. (1990). Relation between

form and function in the sacroiliac joint part ii: Biomechanical aspects.

Spine (Phila Pa 1976), 15(2), 133–136.

125. Walker J.M. (1992). The Sacroiliac Joint: A Critical Review. Phys Ther,

72(12), 903–916.

126. Wedegärtner U., Gatzka C., Rueger J.M., et al. (2003). Multislice CT

(MSCT) in der detektion und klassifikation von becken- und

azetabulumfrakturen. RoFo Fortschritte auf dem Gebiet der

Rontgenstrahlen und der Bildgeb Verfahren, 175(1), 105–111.

127. Wong M., Sinkler M.A., and Kiel J. (2022). Anatomy, Abdomen and Pelvis,

Sacroiliac Joint. Treasure Island (FL).

128. Wright V., Zelle B.A., and Prayson M. (2004). Bilateral sacroiliac joint

dislocation without associated fracture or anterior pelvic ring injuries. J

Orthop Trauma, 18(9), 634–637.

129. Wu T., Su K., Zhang Y.Z., et al. (2019). Biomechanical comparison of three

kinds of fixation in fracture-dislocation of the sacroiliac joint. Technol Heal

Care, 27(1), 89–99.

130. Xiang G., Dong X., Jiang X., et al. (2021). Comparison of percutaneous

cross screw fixation versus open reduction and internal fixation for pelvic

Day type II crescent fracture-dislocation: case-control study. J Orthop Surg

Res, 16(1), 36.

131. Xiao J., Wang Y., Zhang M., et al. (2017). Anterior fracture dislocation of

the sacroiliac joint: A case report and literature review. Technol Heal Care,

25(4), 803–808.

132. Yarboro S.R., Hadeed M.M., Vess E.M., et al. (2019). A Locked Sacroiliac

Joint Dislocation Requiring Open Reduction: A Case Report. JBJS case

Connect, 9(3), e0384.

133. Yinger K., Scalise J., Olson S.A., et al. (2003). Biomechanical comparison

of posterior pelvic ring fixation. J Orthop Trauma, 17(7), 481–487.

134. Yun S.J., Jin W., Yoon S.H., et al. (2016). Diagnostic performance of

abdominal CT for diagnosis of pelvic fractures: Comparison with pelvic CT.

Acta radiol, 57(10), 1244–1250.

135. Zhang R., Yin Y., Li S., et al. (2018). Percutaneous sacroiliac screw versus

anterior plating for sacroiliac joint disruption: A retrospective cohort study.

Int J Surg, 50(December 2017), 11–16.

Phụ lục 1

MINH HỌA KẾT QUẢ LÂM SÀNG

(1) Trường hợp thứ nhất

Nguyễn Minh Châu E., nam, 28 tuổi. Số nhập viện: 2170033332

Mã số nghiên cứu: 29

BN bị tai nạn lao động trong lúc sử dụng bình hàn gió đá thì bị nổ trúng người

và làm BN văng xa khoảng 10m. Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện: bầm tím vùng

chậu, mất vững khung chậu và biến dạng cẳng chân 2 bên. Xquang khung chậu

phát hiện tổn thương KCC 2 bên. Kết quả chụp CLVT khung chậu có dựng hình

3D, kết quả cho thấy tổn thương 2 bên KCC: bên trái (T) SKCC kèm gãy xương

cùng và cánh chậu sau, phân loại Day III, Denis II; bên phải (P) SKCC kèm gãy

xương cùng và cánh chậu sau, phân loại Day I, Denis II.

Chẩn đoán: GXSKCC 2 bên, gãy cẳng chân 2 bên trên BN đa chấn thương, chấn

thương bụng, xẹp đáy phổi, tràn dịch màng phổi 2 bên.

Di lệch trước phẫu thuật: không có di lệch theo chiều dọc.

Hình 1. Hình ảnh chụp CLVT trước phẫu thuật

BN được can thiệp phẫu thuật vào ngày thứ 20 sau chấn thương (28/4/2017).

tiếp cận KCC (T) qua đường mổ sau để đặt nẹp néo ép 14 lỗ và 1 vít nén ép KCC

bên (T). Sử dụng đường mổ trước để tiếp cận KCC bên (P), nắn chỉnh khớp và

xương chậu bên (P), cố định bằng 2 nẹp tạo hình phần cánh chậu và 1 vít xốp KCC.

Sau phẫu thuật, KCC 2 bên được nắn chỉnh và cố định vững chắc, không có di lệch

thứ phát.

Hình 2. Hình ảnh Xquang sau phẫu thuật

BN được theo dõi đến 37 tháng. Vào tháng thứ 9, hình ảnh trên phim Xquang

cho thấy xương lành tốt, BN đi đứng bình thường như trước khi tai nạn và đã quay

lại công việc cũ, với mức độ phục hồi cơ năng là rất tốt (96 điểm, hình 3). BN được

tháo dụng cụ vào tháng 23. Đến tháng thứ 37 BN được chụp CLVT. Kết quả cho

thấy KCC và xương đều lành tốt (hình 4).

Hình 3. Cơ năng của BN (9 tháng sau phẫu thuật)

Hình 4. Xquang và CLVT sau khi tháo dụng cụ

Nhận xét: nguyên nhân chấn thương ở BN này gây ra lực va đập tương đối lớn, do

đó tổn thương khá phức tạp, gây mất vững vòng chậu sau nặng nề. Việc sử dụng

phối hợp nhiều phương tiện cố định vững chắc vòng chậu sau, tạo điều kiện cho

việc hồi phục tốt.

(2) Trường hợp thứ hai

Bùi Quang D. , nam, 26 tuổi. Số nhập viện: 2180105741

Mã số nghiên cứu: 42

Ngày 15/8/2018, BN bị tai nạn lao động, được chuyển vào bệnh viện Chợ Rẫy

với chẩn đoán: GXSKCC (T), vỡ niệu đạo sau, gãy sai khớp ức đòn (T), tràn khí,

tràn máu màng phổi 2 bên. Được phẫu thuật cấp cứu dẫn lưu màng phổi 2 bên, mở

bàng quang ra da và đặt cố định ngoài khung chậu. Sau đó chuyển bệnh viện Quân

Đoàn IV để chăm sóc và điều trị tiếp viêm phổi do Staphylococcus aureus. 1 tháng

sau chấn thương (ngày 15/9/2018), BN tái khám và được tháo khung cố định ngoài.

Ngày 16/10/2018, nhập bệnh viện Chợ Rẫy.

Tình trạng lúc vào khoa Chấn thương chỉnh hình: các lỗ chân đinh cố định ngoài

khung chậu đã khô sạch. Tê bì toàn bộ đùi, gối và cẳng bàn chân (T) và hạn chế

vận động bên (T): khớp háng hạn chế gập; khớp gối không gập, duỗi được; khớp

cổ chân và khớp bàn ngón bên (T) gập nhẹ và không duỗi được

Kết quả điện cơ (28/9/2018): tổn thương thần kinh (TK) đùi và mác chung (T).

Xquang khung chậu ghi nhận mất khe khớp cùng chậu bên (T), cánh chậu di lệch

lên trên, biến dạng vòng chậu (hình 5A), di lệch dọc trục bên (T) là 26,8 mm (hình

5B). Sau đó BN được chụp CLVT có dựng hình 3D khung chậu với kết quả: SKCC

kèm gãy cánh chậu sau bên (T), kiểu Day II, hướng di lệch ra trước và vào trong

toàn bộ cánh xương cùng, sai khớp mu và gãy ngành chậu mu bên (T) (hình 6).

A. B.

Hình 5. Xquang trước phẫu thuật

Chẩn đoán: SKCC cũ kèm gãy cánh chậu sau (T), di lệch ra trước kiểu khoá, tổn thương

TK đùi và mác chung bên (T).

Hình 6. Chụp CLVT trước phẫu thuật

BN được can thiệp phẫu thuật vào ngày thứ 68 sau chấn thương (24/10/2018).

Sử dụng đường mổ phía trước để tiếp cận KCC bên (T). Trong phẫu thuật, nhận

thấy có nhiều mô xơ, cal non, rễ TK L5 - S1 bị chèn giữa phần xương cánh chậu bị

sai và cánh xương cùng bên (T), chúng tôi không thể nắn KCC, do đó tiến hành cắt

phần cánh chậu di lệch để nắn và đặt lại KCC, cố định bằng 2 nẹp tạo hình phía

trước và 1 vít nén ép KCC, đồng thời ghép xương nhân tạo. Sau phẫu thuật, KCC

và khớp mu đã được nắn chỉnh. Mức độ phục hồi giải phẫu “trung bình” (di lệch

còn lại là 12,4 mm, hình 7)

Hình 7. Kết quả đo di lệch còn lại sau phẫu thuật

Trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật nhận thấy tình trạng huyết động của

BN không ổn định, có tình trạng chảy máu tiếp diễn. Do đó BN được chụp mạch

số hóa xóa nền (DSA: digital subtraction angiography), kết quả cho thấy ổ thoát

mạch từ nhánh của ĐM chậu trong sát ổ gãy và đã tiến hành làm bít tắc (hình 8).

Sau thủ thuật tình trạng BN ổn định.

Hình 8. DSA phát hiện thoát mạch nhánh ĐM mông trên (T) và được làm bít tắc

BN được theo dõi trong 24 tháng, xương cánh chậu lành tốt trên Xquang. Mặc

dù cơ vùng đùi còn teo, nhưng khớp háng và khớp gối gập tốt, TK đùi hồi phục tốt,

TK mác hồi phục 1 phần, yếu duỗi cổ bàn chân, BN tự đi, không cần dùng nạng,

có thể leo cầu thang (hình 9), làm được một số công việc nhẹ. Đánh giá mức độ

phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed là “kém” (53 điểm).

Hình 9. Vận động của BN sau 24 tháng

Nhận xét: đây là tổn thương tương đối hiếm gặp “SKCC di lệch ra trước”, dễ gây

tổn thương bó mạch và thần kinh đi ngay trước KCC hoặc trong quá trình phẫu

thuật nắn chỉnh cũng có khả năng tổn thương cấu trúc này (đặc biệt là những trường

hợp điều trị muộn). Nên chủ động cắt xương cánh chậu để nắn đặt lại KCC ngay

từ đầu thay vì cố gắng nắn chỉnh. Trong y văn, hầu như các tác giả cũng chỉ báo

cáo các trường hợp đơn lẻ.

(3) Trường hợp thứ ba

Tô Quỳnh N, nữ, 14 tuổi. Ngày nhập viện: 02/07/2019

Số nhập viện: 2190065804

Mã số nghiên cứu: 47

Cách nhập viện 15 ngày (19/06/2019), BN bị tai nạn giao thông, nhập bệnh

viện Nhi đồng 1, với chẩn đoán gãy khung chậu, vết thương tầng sinh môn, vỡ trực

tràng, rách niệu đạo, âm đạo. BN được phẫu thuật đặt cố định ngoài khung chậu,

làm hậu môn nhân tạo, mở bàng quang ra da và chuyển bệnh viện Chợ Rẫy

(02/07/2019).

Hình ảnh Xquang khung chậu ghi nhận biến dạng vòng chậu, SKCC bên (P),

gãy ngành ngồi mu, chậu mu 2 bên, cánh chậu bên (P) di lệch lên trên (hình 10A),

di lệch dọc trục bên (P) đo được là 37,4mm (hình 10B). Ngày 08/07/2019, BN được

tháo khung cố định ngoài và được chụp CLVT khung chậu có dựng hình 3D:

SKCC, gãy mảnh cánh chậu sau, gãy xương cùng bên (P), gãy ngành ngồi mu, chậu

mu 2 bên (hình 11).

A B

Hình 10. Đo di lệch trước phẫu thuật

Chẩn đoán: SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng (P), kiểu Day III và

Denis II, kèm gãy ngành ngồi mu, chậu mu 2 bên.

BN được phẫu thuật vào ngày thứ 35 sau chấn thương (22/7/2019). Sử dụng

đường mổ phía trước, đặt lại KCC (P), cố định bằng 2 vít nén ép KCC và tăng

cường vòng chậu trước bằng 1 nẹp tạo hình 3,5 mm 16 lỗ với 8 vít 3,5 mm. Hình ảnh

Xquang sau phẫu thuật cho thấy di lệch còn lại là 20,9 mm, mức độ phục hồi giải

phẫu “kém”.

Hình 11. Hình ảnh chụp CLVT trước phẫu thuật

Hình 12. Đo mức độ di lệch còn lại trên Xquang sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật BN bị nhiễm trùng đường mổ phía trước, kết quả cấy dịch vết

mổ Klebsiella pneumoniae. BN được phẫu thuật cắt lọc và đặt VAC 3 lần, sử dụng

kháng sinh điều trị. Sau đó vết mổ ổn định và không phải tháo dụng cụ

Hình 13. Nhiễm trùng vết mổ của BN và dặt VAC xử trí nhiễm trùng

Hình 14. Hình ảnh Xquang và CLVT sau tháo dụng cụ

BN được theo dõi đến 12 tháng sau phẫu thuật, Xquang cho thấy lành xương

và BN được tháo toàn bộ dụng cụ. Mức độ phục hồi cơ năng “rất tốt” (92 điểm).

Hình 15. Cơ năng của BN

Nhận xét: BN tổn thương nặng đa cơ quan, thời điểm can thiệp phẫu thuật muộn

(ngày thứ 35 sau chấn thương), mức độ phục hồi giải phẫu kém và có biến chứng

nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, do khung chậu được cố định vững

chắc bằng 2 vít nén ép KCC phía sau, cố định tăng cường vòng chậu trước bằng

nẹp bắc cầu 16 lỗ và BN còn rất trẻ, 14 tuổi nên mức độ phục hồi cơ năng rất tốt.

(4) Trường hợp thứ tư

Nguyễn Thi L., nữ, 64 tuổi. Ngày nhập viện: 25/4/2017

Số nhập viện: 2170039411

Mã số nghiên cứu: 31

Cách nhập viện 10 ngày, BN bị tai nạn giao thông. Tình trạng lúc nhập viện:

mất vững khung chậu (T), Xquang khung chậu ghi nhận: biến dạng vòng chậu, gãy

ngành ngồi mu, chậu mu (T), SKCC, cánh chậu (T) di lệch lên cao (hình 16A). Di

lệch dọc trục đo được bên (T): 21,48 mm (hình 16B). Kết quả chụp CLVT dựng

hình 3D khung chậu cho thấy SKCC kèm gãy cánh chậu sau bên (T), gãy ngành

ngồi mu, chậu mu bên (T) (hình 17)

Chẩn đoán: SKCC kèm gãy cánh chậu sau bên (T) kiểu Day II, kèm gãy ngành

ngồi mu, chậu mu bên (T)

B A

Hình 16. Hình ảnh Xquang và đo di lệch trước phẫu thuật

Hình 17. Hình ảnh CLVT và CLVT có dựng hình 3D khung chậu

BN được can thiệp vào ngày thứ 20 sau chấn thương (05/5/2017). BN nằm

ngửa, rạch da đường mào chậu bên trái 12cm, tách cân cơ thắt lưng chậu, bộc lộ và

nắn lại KCC, mảnh gãy cánh chậu sau (hình 18A). Cố định KCC bằng 2 nẹp tạo

hình phía trước KCC, mỗi nẹp 3 lỗ với 3 vít 3.5mm và cố định mảnh cánh chậu sau

bằng 1 vít 4.5mm (hình 18B). Kết quả chụp Xquang sau phẫu thuật cho thấy mức độ

phục hồi giải phẫu “rất tốt” (di lệch còn lại là 1,95 mm)

A B

Hình 18. Phẫu thuật cố định KCC

BN được theo dõi trong 24 tháng. Vào tháng thứ 12, kết quả trên Xquang cho

thấy xương lành tốt (hình 19). BN đã đi đứng và trở lại các hoạt động như trước

khi chấn thương, mức độ phục hồi cơ năng rất tốt (điểm cơ năng: 96 điểm).

Hình 19. Hình ảnh Xquang và cơ năng sau 12 tháng

Nhận xét: đây là trường hợp BN lớn tuổi (trên 60 tuổi) SKCC kèm gãy cánh chậu

sau, kiểu Day II. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định KCC và mảnh gãy cánh chậu sau

vững chắc giúp cho BN tập vận động sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu

như viêm phổi, thuyên tắc mạch, loét tì đè. Kết quả xương lành tốt và cơ năng phục

hồi rất tốt.

(5) Trường hợp thứ năm

Bùi Thị Thanh Lệ T., nữ, 31 tuổi. Ngày nhập viện: 20/03/2015

Số nhập viện: 215023478

Mã số nghiên cứu: 03

Cách nhập viện 4 ngày, BN bị tai nạn giao thông. Tại thời điểm chấn thương

BN đang có thai. Sau chấn thương, thai tử vong do chấn thương, BN được mổ lấy

thai tại bệnh viện tỉnh Đaklak. Sau đó, được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy. Tình trạng

lúc nhập viện: mất vững khung chậu 2 bên, gãy hở lồi cầu ngoài đùi (T), vết thương

lóc da gót chân (T), gãy 6 xương sườn bên (T) và gãy xương đòn bên (P). BN được

đặt cố định ngoài khung chậu cùng ngày nhập viện.

Hình 20. Xquang trước và sau phẫu thuật cố định ngoài khung chậu

Xquang khung chậu cho thấy SKCC 2 bên kèm gãy ngành ngồi mu, chậu mu

2 bên và sau phẫu thuật đặt cố định ngoài thì KCC vẫn còn sai và cánh chậu 2 bên

di lệch lên cao. Đo di lệch dọc trục bên (T): 28,9 mm, bên (P): 17,7 mm

Hình 20. Đo đi lệch trước phẫu thuật

Kết quả chụp CLVT có dựng hình 3D khung chậu cho thấy SKCC kèm gãy

mảnh cánh chậu sau cả 2 bên, bên (T) tổn thương kiểu Day III, bên (P) tổn thương

kiểu Day III, gãy ngành ngồi mu và chậu mu 2 bên.

Chẩn đoán: SKCC 2 bên kèm gãy mảnh cánh chậu sau, gãy ngành ngồi mu

và chậu mu 2 bên.

Hình 21. Chụp CLVT trước phẫu thuật

Hình 22. Vết thương trước phẫu thuật

BN đã được tháo khung cố định ngoài và được phẫu thuật vào ngày thứ 30

sau chấn thương (16/4/2015). Sử dụng đường mổ phía trước để tiếp cận KCC 2

bên, dùng 2 nẹp tạo hình 3,5 mm cho mỗi bên KCC. Tăng cường vòng chậu trước

bằng 1 nẹp tạo hình 3,5 mm. Làm vạt da Sural che phủ khuyết hổng gót chân trái.

Kết quả Xquang sau phẫu thuật cho thấy: bên (T) di lệch được cải thiện hoàn toàn

(di lệch còn lại 0mm), bên (P) di lệch còn lại là 6,6 mm (khoảng di lệch được cải

thiện là 11,1 mm)

Hình 23. Xquang đo di lệch còn lại sau phẫu thuật

BN được theo dõi trong 54 tháng. Sau 3 tháng, BN được phẫu thuật tái tạo dây

chằng cánh trong bánh chè và lồi cầu ngoài. Kết quả phục hồi cơ năng tại thời điểm

12 tháng sau phẫu thuật là “rất tốt” (điểm phục hồi cơ năng 100 điểm). Sau 24

tháng, BN mang thai và sinh con đủ tháng.

Hình 24. Hình ảnh mang thai và phục hồi cơ năng của BN

Nhận xét: GXSKCC 2 bên là tổn thương nặng nề, đặc biệt là đối với phụ nữ trong

thời kỳ mang thai, hệ thống dây chằng KCC trở nên lỏng lẻo. Do đó khi chấn

thương, tổn thương có mức độ nặng nề hơn. Phương pháp nắn chỉnh mở và kết

xương bên trong phù hợp giúp phục hồi giải phẫu và phục hồi cơ năng tốt, đặc biệt

là đối với BN nữ, có thể mang thai trở lại.

Phụ lục 2.

BẢNG THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU TRÊN XQUANG VÀ CLVT

Số nhập viện Họ và tên

Bên (T)

Bên (P)

Năm sinh

Giới tính

ST T

Phân loại (T)

Phân loại (P)

Trật khớp mu

Bên tổn thương

Bên (P)– hướng di lệch

Bên (T)– hướng di lệch

DL dọc trục (T)

DL dọc trục (P)

Gãy ngành chậu mu

Gãy ngành ngồi mu

215011502

1996 Nữ

Võ Mai H.

2 bên

DENIS I

DAY I

4,3

Trái

Không

Trước, ngoài

SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

215017441

1994 Nữ

Trần Mỹ L.

Trái

2,1

Trái

Không

DAY II - DENIS I

Trước, trên, ngoài

215023478

1984 Nữ

Bùi Thanh Lệ T.

2 bên

DAY III

28,9

17,7

2 bên

Không

Sau, trên, ngoài

SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

215090972

Phạm Viết C.

1988 Nam Trái

DAY III

20,6

Không Không Có

Sau, trên, ngoài

SKCC kèm gãy xương cùng SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng SKCC kèm gãy mảnh hình liềm SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

2160001319

1958 Nam

Đỗ Xuân T.

Phải

3,4

2 bên

Không

DAY III - DENIS II

Sau, trên, ngoài

2160007370

1989 Nữ

Lầu Ngọc T.

Phải

8,7

2 bên

Không

DAY II - DENIS I

Sau, trên, ngoài

2160013808

1999 Nam

Lê Thanh L.

Phải

DAY I

4,2

2 bên

Không

Sau, trên, ngoài

2160022252

1997 Nam

Phạm Thanh P.

Phải

Trên, ngoài

DAY II

16,9

2 bên

Phải

Không

2160038104

1978 Nam

Nguyễn Duy T.

2 bên

Trên, trong

DENIS III DENIS II

33,8

Trái

Không

Trước, trên, trong

SKCC kèm gãy xương cùng

2160044363

1980 Nữ

Nguyễn Thị Hoàng T.

Phải

DENIS II

25,8

2 bên

Không

Trước, trên, ngoài

SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng SKCC kèm gãy mảnh hình liềm SKCC kèm gãy mảnh hình liềm SKCC kèm gãy xương cùng SKCC kèm gãy xương cùng

Phụ lục 2.

BẢNG THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU TRÊN XQUANG VÀ CLVT

Số nhập viện Họ và tên

Bên (T)

Bên (P)

Năm sinh

Giới tính

ST T

Phân loại (T)

Phân loại (P)

Trật khớp mu

Bên tổn thương

Bên (T)– hướng di lệch

Bên (P)– hướng di lệch

DL dọc trục (T)

DL dọc trục (P)

Gãy ngành chậu mu

Gãy ngành ngồi mu

2160048894

1989 Nam

Nguyễn Văn T.

Phải

DENIS II

12,3

2 bên

Không

Trước, trên, trong

SKCC kèm gãy xương cùng

2160057386

Trần Vũ L.

1994 Nam Trái

DAY III

21,8

Không Không Có

Trước, trên, trong

SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

2160062052

1981 Nam

Hỷ Tắng P.

Phải

DENIS II

16,3

2 bên

Có

Sau, trên, ngoài

2160066134

1993 Nữ

Đỗ Thị L.

Phải

20,6

Trái

Không

Sau, trên, ngoài

DAY III - DENIS I

2160074005

1990 Nữ

Nguyễn Thị Thuỳ T.

Phải

Không

Trước, trên, ngoài

DAY II - DENIS II

SKCC kèm gãy xương cùng SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng

2160075232

Phan Văn T.

1991 Nam Trái

DAY II

26,1

Không Không Có

Trước, trên, trong

2160016509

1976 Nữ

Vanchana

Trái

DENIS II

14,1

2 bên

Phải

Không

Sau, trên, ngoài

SKCC kèm gãy mảnh hình liềm SKCC kèm gãy xương cùng

2160079961

1980 Nam

Lê Phước L.

Phải

DENIS II

Không Không Có

Trước, trên, ngoài

1985 Nam

21600101841 Nguyễn Văn N.

Phải

DENIS II

16,4

Trái

Không

Sau, trên, ngoài

SKCC kèm gãy xương cùng SKCC kèm gãy xương cùng

2160105879

1999 Nữ

Trần Thị Thu T.

2 bên

DAY III

6,8

9,6

2 bên

Không

Sau, trên, ngoài

Trước, trên, ngoài

DAY III - DENIS I

SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng

Phụ lục 2.

BẢNG THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU TRÊN XQUANG VÀ CLVT

Số nhập viện Họ và tên

Bên (T)

Bên (P)

Năm sinh

Giới tính

ST T

Phân loại (T)

Phân loại (P)

Trật khớp mu

Bên tổn thương

Bên (T)– hướng di lệch

Bên (P)– hướng di lệch

DL dọc trục (T)

DL dọc trục (P)

Gãy ngành chậu mu

Gãy ngành ngồi mu

2160107566

2000 Nam

Đoàn Duy P.

Phải

DENIS II

3,5

Không Không Có

Sau, trên, ngoài

SKCC kèm gãy xương cùng

21600114902 Nguyễn Thị Ngọc G.

1977 Nữ

Trái

DAY I

15,6

2 bên

Không

Trước, trên, trong

SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

2160122698

Đinh Ngọc Thảo Q.

1993 Nữ

Phải

DAY I

4,2

Không Trái

Không

Trước, trên, ngoài

2170007637

1995 Nam

Nguyễn Ngọc S.

2 bên

Ngoài

DAY I

19,6

Không Không Không

Trước, trên, trong

SKCC kèm gãy mảnh hình liềm SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

217008960

Lê Văn T.

1994 Nam Trái

DENIS I

26,7

Không Không Có

Sau, trên, ngoài

SKCC kèm gãy mảnh hình liềm SKCC kèm gãy xương cùng

2170012191

1980 Nam

Trần Văn Đ.

Phải

8,9

Không Không Có

Trước, trên, ngoài

DAY III - DENIS I

SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng

2170013686

Đặng Văn T.

2000 Nam Trái

DENIS I

20,8

2 bên

Phải

Có

Trước, trên, ngoài

1975 Nữ

21700019735 Nguyễn Thị T.

Trái

DAY III

20,1

2 bên

Không

Sau, trên, ngoài

2170033332

Nguyễn Minh Châu E.

1989 Nam

2 bên

Sau, ngoài

Không Không Không

DAY III - DENIS II

DAY I - DENIS II

SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng

2170035794

Nguyễn Chí L.

1997 Nam Trái

Ngoài

DAY I

15,9

2 bên

Không

SKCC kèm gãy xương cùng SKCC kèm gãy mảnh hình liềm SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

Phụ lục 2.

BẢNG THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU TRÊN XQUANG VÀ CLVT

Số nhập viện Họ và tên

Bên (T)

Bên (P)

Năm sinh

Giới tính

ST T

Phân loại (T)

Phân loại (P)

Trật khớp mu

Bên tổn thương

Bên (P)– hướng di lệch

Bên (T)– hướng di lệch

DL dọc trục (T)

DL dọc trục (P)

Gãy ngành chậu mu

Gãy ngành ngồi mu

2170039411

1953 Nữ

Nguyễn Thị L.

Trái

DAY II

21,5

Trái

Không

Trước, trên, ngoài

2170040297

1984 Nữ

Vũ Thị Thanh H.

Trái

DENIS II

6,6

2 bên

Không

Trước, trên, trong

2170042360

Trần Đình T.

1988 Nam Trái

25,8

Phải

Không

Sau, trên, ngoài

DAY II - DENIS I

SKCC kèm gãy mảnh hình liềm SKCC kèm gãy xương cùng SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng

2170047994

1994 Nữ

Lưu Thị Lâm G.

Phải

DENIS II

2 bên

Có

Sau, trên, ngoài

2170052927

1997 Nữ

Lương Nguyễn Liễu T.

2 bên

Ngoài

DAY I

DENIS II

2 bên

Có

Trước, trên, trong

SKCC kèm gãy xương cùng SKCC kèm gãy xương cùng

2170059046

Nguyễn Hoà A.

1982 Nam Trái

DAY II

Phải

Không

20,6

Sau, trên, ngoài

SKCC kèm gãy mảnh hình liềm SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

2170067697

Võ Văn K.

2003 Nam Trái

SKCC

Trái

Có

Sau, trên, ngoài

2170074181

1993 Nam

Nguyễn Văn Cu Đ.

Phải

11,8

Phải

2 bên

Không

Sau, trên, ngoài

DAY III - DENIS II

SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng

2170083143

2001 Nam

SKCC

Đỗ Tống Hoàng T.

Phải

SKCC

2 bên

Có

Trước, trên, ngoài

2170099717

1993 Nữ

Huỳnh Thị Thuý H.

Trái

DAY I

Không Không Có

Trước, trên, ngoài

SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

2180031257

1983 Nam

Phan Văn T.

Phải

22,4

Không Không Không

SKCC kèm gãy cánh

Trước, trên, ngoài

DAY III - DENIS I

Phụ lục 2.

BẢNG THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU TRÊN XQUANG VÀ CLVT

Số nhập viện Họ và tên

Bên (T)

Bên (P)

Năm sinh

Giới tính

ST T

Phân loại (T)

Phân loại (P)

Trật khớp mu

Bên tổn thương

Bên (P)– hướng di lệch

Bên (T)– hướng di lệch

DL dọc trục (T)

DL dọc trục (P)

Gãy ngành chậu mu

Gãy ngành ngồi mu

chậu và xương cùng

218015741

Bùi Quang D.

1992 Nam Trái

DAY II

26,8

2 bên

Không Có

Trước, trên, trong

2180117724

Vi Văn T.

1999 Nam Trái

DENIS I

18,2

2 bên

Không

Sau, trên, ngoài

2190014818

1996 Nữ

Nguyễn Thị T.

Trái

DAY III

2 bên

Không

Sau, trên, ngoài

2190027346

1979 Nữ

Nguyễn Thị Thuỳ N.

Trái

DENIS II

29,6

2 bên

Không

Sau, trên, ngoài

2190065804

Nguyễn Hoàng Đ.

2003 Nam Trái

DAY II

47,2

Không Không Có

Sau, trên, ngoài

SKCC kèm gãy mảnh hình liềm SKCC kèm gãy xương cùng SKCC kèm gãy mảnh hình liềm SKCC kèm gãy xương cùng SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

2190065804

2005 Nữ

Tô Quỳnh N.

Phải

37,4

2 bên

Có

Sau, trên, ngoài

DAY III - DENIS II

2190074885

2001 Nữ

Phạm Thị Thuỳ T.

2 bên

SKCC

Sau, ngoài

SKCC

DAY II

19,1

Trái

Không

Trước, trên, trong

SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

Phụ lục 3.

BẢNG THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

STT

Số hồ sơ

Họ và tên

TTPH

Bụng

Niệu dục

CTSN

Xương

TK

Loại TK

Năm sinh

Giới tính

Nguyên nhân

Mạch máu

TTPH khác

215011502

Võ Mai H.

1996

Nữ

Có

215017441

Trần Mỹ L.

1994

Nữ

Có

215023478

Bùi Thanh Lệ T.

1984

Nữ

Có

215090972

Phạm Viết C.

1988

Nam

Có

2160001319

Đỗ Xuân T.

1958

Nam

Có

2160007370

Lầu Ngọc T.

1989

Nữ

Có

Có Mác (P)

Có

2160013808

Lê Thanh L.

1999

Nam

Có

2160022252

Phạm Thanh P.

1997

Nam

Có

2160038104

Nguyễn Duy T.

1978

Nam

Có

Toạ (T)

2160044363

Nguyễn Thị Hoàng T.

1980

Nữ

Có

2160048894

Nguyễn Văn T.

1989

Nam

Có

2160057386

Trần Vũ L.

1994

Nam

Có

Mác (P) + đùi (T) + Bắp chân

2160062052

Hỷ Tắng P.

1981

Nam

Có

2160066134

Đỗ Thị L.

1993

Nữ

Có

2160074005

Nguyễn Thị Thuỳ T.

1990

Nữ

Có

Có Mác (P)

Có

2160075232

Phan Văn T.

1991

Nam

Có

Có Mác (T) + đùi (T)

2160016509

Vanchana

1976

Nữ

Có

2160079961

Lê Phước L.

1980

Nam

Có

21600101841

Nguyễn Văn N.

1985

Nam

Có

2160105879

Trần Thị Thu T.

1999

Nữ

Có

2160107566

Đoàn Duy P.

2000

Nam

Có

Có Mác (P)

21600114902

Nguyễn Thị Ngọc G.

1977

Nữ

Có

2160122698

Đinh Ngọc Thảo Q.

1993

Nữ

Có

Mô mềm

2170007637

Nguyễn Ngọc S.

1995

Nam

Có

217008960

Lê Văn T.

1994

Nam

Có

Phụ lục 3.

BẢNG THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

STT

Số hồ sơ

Họ và tên

TTPH

Bụng

Niệu dục

CTSN

Xương

TK

Loại TK

Năm sinh

Giới tính

Nguyên nhân

Mạch máu

TTPH khác

2170012191

Trần Văn Đ.

1980

Nam

Có

2170013686

Đặng Văn T.

2000

Nam

Có

21700019735

Nguyễn Thị T.

1975

Nữ

Có

Mô mềm

Có Mác + chày sau (2 bên)

2170033332

Nguyễn Minh Châu E.

1989

Nam

Có

2170035794

Nguyễn Chí L.

1997

Nam

Có

2170039411

Nguyễn Thị L.

1953

Nữ

2170040297

Vũ Thị Thanh H.

1984

Nữ

Có

2170042360

Trần Đình T.

1988

Nam

Có

1994

Nữ

2170047994

Lưu Thị Lâm G.

Có

1997

Nữ

2170052927

Lương Nguyễn Liễu T.

Có

Có Mác (T)

2170059046

Nguyễn Hoà A.

1982

Nam

Có

Mô mềm

2170067697

Võ Văn K.

2003

Nam

Có

2170074181

Nguyễn Văn Cu Đ.

1993

Nam

Có

Cơ thành bụng

2170083143

Đỗ Tống Hoàng T.

2001

Nam

Có

2170099717

Huỳnh Thị Thuý H.

1993

Nữ

Có

2180031257

Phan Văn T.

1983

Nam

Có

218015741

Bùi Quang D.

1992

Nam

Có

Có Mác + đùi (T)

2180117724

Vi Văn T.

1999

Nam

Có

2190014818

Nguyễn Thị T.

1996

Nữ

Có

2190027346

Nguyễn Thị Thuỳ N.

1979

Nữ

Có

2190065804

Nguyễn Hoàng Đ.

2003

Nam

Có

Có Mác (T)

2190065804

Tô Quỳnh N.

2005

Nữ

Có

2190074885

Phạm Thị Thuỳ T.

2001

Nữ

Có

Có Mác (2 bên)

Phụ lục 3.

BẢNG THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

STT

Họ và tên

Phương tiện cố định

TĐ PT

Đường mổ

DL-SPT (P)

Mức độ PHGP

TG theo dõi

Điểm PHCN

Mức độ PHCN

NT vết mổ

DL- SPT (T)

Võ Mai H.

Nẹp vít trước 2 bên

CĐ tăng cường phía trước

3,3

Rất tốt

Tổn thương mạch máu (SPT)

Rất tốt

Trần Mỹ L.

Nẹp néo ép sau

1,5

Rất tốt

Bùi Thanh Lệ T.

Nẹp vít trước 2 bên

Nẹp vít

6,6

Tốt

100

Rất tốt

Phạm Viết C.

Sau Trước va pfan Trước

Nẹp vít trước 1 bên

2,5

Rất tốt

Đỗ Xuân T.

Nẹp néo ép sau

Rất tốt

100

Rất tốt

Lầu Ngọc T.

Nẹp vít trước 1 bên

Rất tốt

100

Rất tốt

Lê Thanh L.

Nẹp vít trước 1 bên

Rất tốt

Phạm Thanh P.

Nẹp vít trước 1 bên

4,3

Rất tốt

Nguyễn Duy T.

Nẹp néo ép sau

CĐN

7,5

Tốt

Nông

Tốt

Nguyễn Thị Hoàng T.

Nẹp néo ép sau

4,9

Rất tốt

100

Rất tốt

Nguyễn Văn T.

Nẹp néo ép sau

Rất tốt

100

Rất tốt

Trần Vũ L.

Trước Trước, Sau Sau Trước, Sau Trước

Nẹp vít trước 1 bên

10,6

Trung bình

Nông

Rất tốt

Hỷ Tắng P.

Nẹp néo ép sau

CĐN

14,8

Trung bình

Rất tốt

Đỗ Thị L.

Nẹp vít trước 1 bên

Tốt

Rất tốt

Nguyễn Thị Thuỳ T.

Nẹp vít trước 1 bên

2,8

Rất tốt

100

Rất tốt

Phan Văn T.

Nẹp vít trước 1 bên

2,1

Rất tốt

Vanchana

Nẹp néo ép sau

Tốt

Sâu

Tốt

Lê Phước L.

Kém

Rất tốt

1 vít xốp sau

Nẹp vít

16,6

Nguyễn Văn N.

Sau Sau và pfan Sau

Rất tốt

Tốt

1 vít xốp sau - 1 Nẹp néo ép sau

Trần Thị Thu T.

Nẹp vít trước 2 bên - 1 Nẹp néo ép sau

4,3

Tốt

Rất tốt

Đoàn Duy P.

Nẹp vít trước 1 bên

3,4

Rất tốt

Nguyễn Thị Ngọc G.

Nẹp vít trước 1 bên

7,3

Tốt

100

Rất tốt

Đinh Ngọc Thảo Q.

Nẹp vít trước 1 bên

Rất tốt

Nguyễn Ngọc S.

Nẹp vít trước 2 bên

Rất tốt

Lê Văn T.

Nẹp néo ép sau

11,4

Trung bình

Rất tốt

Phụ lục 3.

BẢNG THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

STT

Họ và tên

Phương tiện cố định

TĐ PT

Đường mổ

DL-SPT (P)

Mức độ PHGP

TG theo dõi

Điểm PHCN

Mức độ PHCN

NT vết mổ

DL- SPT (T)

Trần Văn Đ.

CĐ tăng cường phía trước

3,3

Rất tốt

Tổn thương mạch máu (SPT)

Nẹp vít trước 1 bên

100

Rất tốt

Đặng Văn T.

Nẹp vít trước 1 bên

9,7

Tốt

Rất tốt

Nguyễn Thị T.

4,5

Rất tốt

100

Rất tốt

Nguyễn Minh Châu E.

Rất tốt

Nguyễn Chí L.

Trước Trước, Sau Trước

Nẹp vít trước 1 bên Nẹp vít trước 1 bên (P) - 1 vít xốp sau (T)(P)- nẹp néo ép sau Nẹp vít trước 1 bên

3,5

Rất tốt

Nguyễn Thị L.

Nẹp vít trước 1 bên

Rất tốt

Vũ Thị Thanh H.

Nẹp néo épsau

Rất tốt

100

Rất tốt

Trần Đình T.

Trước, Sau Sau

Nẹp phía sau không néo ép

6,1

Tốt

100

Rất tốt

Lưu Thị Lâm G.

2 vít xốp sau

36,9

Kém

Trung bình

Lương Nguyễn Liễu T.

7,7

Tốt

Rất tốt

1 thanh rod vit trước 2 thanh rod vit trước

Nguyễn Hoà A.

Nẹp vít trước 1 bên (T) – 1 vít xốp sau (P) Nẹp vít trước 1 bên

Rất tốt

100

Rất tốt

Võ Văn K.

Nẹp vít trước 1 bên

Nẹp vít

5,9

Tốt

Rất tốt

Nguyễn Văn Cu Đ.

1 vít xốp sau - 1 Nẹp néo ép sau

3,7

Rất tốt

100

Rất tốt

Đỗ Tống Hoàng T.

Nẹp vít trước 1 bên

Rất tốt

Huỳnh Thị Thuý H.

Nẹp vít trước 1 bên

Rất tốt

Phan Văn T.

Nẹp vít trước 1 bên

8,2

Tốt

100

Rất tốt

Bùi Quang D.

Kém

Nẹp vít trước 1 bên - 1 vít xốp sau

12,4

Trung bình

Có

Vi Văn T.

Nẹp vít trước 1 bên

Tốt

Rất tốt

Nguyễn Thị T.

Nẹp vít trước 1 bên - 1 vít xốp sau

Rất tốt

100

Rất tốt

Nguyễn Thị Thuỳ N.

Nẹp néo ép sau

1,7

Rất tốt

Nguyễn Hoàng Đ.

Nẹp vít trước 1 bên

Rất tốt

Kém

Tô Quỳnh N.

Rất tốt

2 vít xốp sau

Nep vít

20,9

Kém

Sâu

Phạm Thị Thuỳ T.

Trước Trước, pfan Trước

Rất tốt

Nẹp vít trước 1 bên

Rất tốt

Phụ lục 6.

PHIẾU NGHIÊN CỨU

MSHS nghiên cứu:…………………Số HS:………………..

1. HÀNH CHÁNH

– Họ và tên:……………………………Năm sinh:………..Giới: Nam o Nữ o

– Ngày chụp CT - scan:………………………………………………………….

– Số ID phim:…………………………………………………………………

2. TỔN THƯƠNG TRÊN X-QUANG

– X-quang: Khung chậu thẳng o Inlet o Outlet o

– Tổn thương.

Gãy cánh chậu Không o Phải o Trái o

Gãy xương cùng Không o Phải o Trái o

Sai khớp cùng chậu Không o Phải o Trái o

Sai khớp mu: Không o Có o

Gãy cành chậu mu : Phải o Trái o Hai bên o

Gãy cành ngồi mu: Phải o Trái o Hai bên o

– Di lệch dọc trục (mm)

Phải : ………

Trái : ……...

3. TỔN THƯƠNG TRÊN CT 3D

3.1. Tổn thương KCC:

o Phải

o Trái

o Hai bên

3.1.1. Bên TRÁI

Hình thái tổn thương

o SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

o SKCC kèm gãy xương cùng

o SKCC kèm gãy xương cùng và cánh chậu

o SKCC đơn thuần

Hướng di lệch

o Trước o Sau

o Trên o Dưới

o Trong o Ngoài

Phân loại

o Day

o Denis

o Day – Denis

o Khác ….

Phân loại Day Phân loại Denis

I o Day I o Denis I

o Day II o Denis II

o Day III o Denis III

3.1.2. Bên PHẢI

Hình thái tổn thương

o SKCC kèm gãy mảnh hình liềm

o SKCC kèm gãy xương cùng

o SKCC kèm gãy xương cùng và cánh chậu

o SKCC đơn thuần

Hướng di lệch

o Trước o Sau

o Trên o Dưới

o Trong o Ngoài

Phân loại

o Day

o Denis

o Day – Denis

o Khác ….

Phân loại Day Phân loại Denis

I o Day I o Denis I

o Day II o Denis II

o Day III o Denis III

Bảng 1: Bảng phân loại Day

Bảng 2: Bảng phân loại Denis

3.2. Tổn thương khung chậu (kèm theo)

Gãy cành chậu mu : Phải o Trái o Hai bên o

Gãy cành ngồi mu: Phải o Trái o Hai bên o

Sai khớp mu Có o Không o

Khớp mu di lệch:

o Trước o Sau

o Trên o Dưới

o Trong o Ngoài

Khác …………….

4. Kết luận

Số bên tổn thương: o 1 bên o 2 bên

Bên tổn thương o Trái o Phải

Kiểu tổn thương

Bên trái: ……………………………..……………………………..…………

Bên phải:………………….. ……………………………..……………………

Hướng di lệch:

Bên trái: ……………………………..……………………………..…………

Bên phải:………………….. ……………………………..……………………

Di lệch dọc trục (mm)

Bên trái: ……………………………..……………………………..…………

Bên phải:………………….. ……………………………..……………………

Tổn thương kèm theo

……………………………..……………………………..…………

………………….. ……………………………..……………………

……………………………..……………………………..…………

………………….. ……………………………..……………………

……………………………..……………………………..…………

………………….. ……………………………..……………………

……………………………..……………………………..…………

………………….. ……………………………..……………………

BS nghiên cứu

BS. Lê Đình Hải

Phụ lục 7.

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

MSHS nghiên cứu:…………………………

Số nhập viện:………………………

1. HÀNH CHÁNH

– Họ và tên:………………………Năm sinh:………..Giới: Nam o Nữ o

– Nghề nghiệp: ……………………………………………………………..

– Địa chỉ: ……………………………………………………………………

– Số điện thoại liên lạc :…………………………………………………….

– Ngày nhập viện:……………………………………………………………

2. NGUYÊN NHÂN - THỜI ĐIỂM CHẤN THƯƠNG

TNGT o TNSH o TNLĐ o Khác: …………….

Ngày chấn thương : …………………………………………………..

3. CHẨN ĐOÁN TUYẾN TRƯỚC

…………………………………………………………………………….

3.1. Bất động tạm thời: Không o Có o

Đai o CĐN khung chậu o Xuyên đinh - kéo tạ o

Khác o ...............................................

4. TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN

- Mạch: - HA:

- Nhịp thở:

5. TIỀN CĂN BỆNH LÝ

ĐTĐ o THA o Tim mạch o

Khác o (...........................................................................................)

6. CHẨN ĐOÁN LÚC NHẬP VIỆN

……………………………………………………………………………

7. DIỄN TIẾN LÂM SÀNG

.......................................................................................................................

8. CÁC THƯƠNG TỔN KÈM THEO

8.1. Chấn thương bụng: Không o Có o

Trực tràng o Đại tràng o Ruột non o

Gan o Khác o ....................................

8.2. Chấn thương hệ niệu- sinh dục: Không o Có o

Niệu đạo o Bàng quang o

Niệu quản o Thận o

Âm đạo o

Khác………………………………………………………

Có o 8.3. Chấn thương ngực: Không o

(……………………………………………………………………….)

Có o 8.4. Chấn thương đầu: Không o

(……………………………………………………………………….)

8.5. Gãy xương kèm theo : Không o Có o

(…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………)

8.6. Tổn thương mạch máu: Không o Có o

(………………………………………………………………………)

8.7. Tổn thương thần kinh: Không o Có o

(………………………………………………………………………)

8.8. Tổn thương khác: …………………………………………………

………………………………………………………………………

9. HÌNH ẢNH HỌC:

– X-quang: trước phẫu thuật o

– CT: Bụng chậu o

o Dựng hình 3D

10. CÁC CẬN LÂM SÀNG KHÁC

Điện cơ:

MRI:

11. ĐIỀU TRỊ

11.1. Hỗ trợ trước phẫu thuật Không o Có o

Nằm nghỉ o Đai nẹp o

Kéo tạ o CĐN o

DSA tắc mạch o (................................................)

11.2. Phẫu thuật

– Ngày phẫu thuật:

– Thời điểm mổ:…………ngày

– Đường mổ:

Đường trước o

Đường sau o

Đường Pfannenstiel o

Đường mổ khác o………………………………………

– Thời gian mổ: ................................

– Phương tiện cố định:

1 bên o 2 bên o • Nẹp vít phía trước:

1vis o 2 vis o • Vít xốp nén ép phía sau:

o • Nẹp néo ép phía sau

• Cố định tăng cường phía trước

Nẹp vis 1 bên o

Nẹp vis 2 bên o

CĐN phía trước o

Không o Có o • Khác

12. BIẾN CHỨNG:

– Do phẫu thuật:

Không o Có o + Chảy máu sau mổ:

Không o Có o + Nhiễm trùng:

Không o Có o + Tổn thương thần kinh:

(.............................................................................................)

Không o Có o + Tổn thương mạch máu:

(.............................................................................................)

– Thuyên tắc mạch: Không o Có o

(.............................................................................................)

13. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT:

– Tình trạng vết thương:

Không o Có o Nhiễm trùng :

Nông o Sâu o Nếu có:

Xử Trí:

……………………………………………………………………………

– X-quang:

Khung chậu thẳng o Inlet o Outlet o

Di lệch còn lại sau phẫu thuật nắn chỉnh: bên (T)…….mm, bên (P):….mm

– Mức độ phục hồi giải phẫu: theo Lindahl

Phân loại Rất tốt Tốt Trung bình Kém

Di lệch còn lại (mm) 0- 5 6-10 11-15 >15

Rất tốt o Tốt o

Trung bình o Xấu o

14. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CƠ NĂNG:

Bảng điểm đánh giá kết quả phục hồi cơ năng theo Majeed.

Tiêu chuẩn

1. Đau (30) Đau nhiều, liên tục cả khi nghỉ Đau nhiều khi vận động Đau chịu đựng được, nhưng vận động hạn chế Đau chịu đựng được khi vận động, hết khi nghỉ ngơi Đau nhẹ, từng cơn, vận động bình thường Đau nhẹ hay không đau 2. Hiệu suất làm việc (20) Không thể làm việc được Làm được công việc nhẹ Phải đổi sang nghề khác Làm được nghề cũ, nhưng giảm hiệu suất công việc Làm nghề cũ bình thường 3. Ngồi (10) Đau nhiều khi ngồi Đau nhiều khi ngồi lâu hoặc ngồi tư thế không thuận lợi Khó chịu khi phải ngồi Ngồi bình thường 4. Quan hệ tình dục (4) Đau nhiều khi quan hệ Đau nhiều khi quan hệ lâu hoặc tư thế không thoải mái Không đạt khoái cảm khi quan hệ Quan hệ bình thường 5. Đi đứng (36) A. Đi có dụng cụ trợ giúp (12) Nằm liệt giường Phải đi bằng xe lăn Đi phải chống hai nạng Đi phải chống hai gậy Đi phải chống một gậy Tự đi không cần dụng cụ trợ giúp B. Dáng đi (không có dụng cụ trợ giúp) (12) Không thể đi được Đi chập chững từng bước nhỏ Đi khập khiễng nặng Điểm 0 - 5 10 15 20 25 30 0-4 8 12 16 20 0 – 4 6 8 10 0 -1 2 3 4 0 - 2 4 6 8 10 12 0 – 2 4 6

Tiêu chuẩn

Điểm 8 10 12 0 – 2 4 6 8 10 12

Đi khập khiễng vừa phải Đi khập khiễng nhẹ Dáng đi bình thường C. Khả năng đi xa (12) Nằm liệt giường hoặc chỉ đi được vài mét Đi hạn chế cả thời gian và khoảng cách Đi hạn chế với gậy chống, nhưng có thể đứng lâu được Đi không hạn chế khoảng 1 giờ cùng gậy chống Đi khoảng 1 giờ không dùng gậy, có đau nhẹ hoặc đi khập khiễng nhẹ Đi bình thường (theo tuổi và tình trạng chung) TỔNG ĐIỂM

Bảng đánh giá kết quả phục hồi chức năng của Majeed theo tổng số điểm Đang làm việc Không làm việc Mức độ PHCN >70 55 – 69 45 – 54 < 45 Mức độ Rất tốt Tốt Trung bình Kém > 85 70 – 84 55 – 69 < 55

15. THEO DÕI

Liền xương: có o không o

Tháo dụng cụ: có o không o

CT- 3D sau tháo dụng cụ: có o không o

Kết quả CT-3D:…………………………………………………………………...

Thời điểm theo dõi cuối cùng:……

Tổng thời gian theo dõi:…..tháng

16. Ghi chú: ……………………………………………………………………..

17. Kết luận………………………………………………………………………

BS nghiên cứu

Bs Lê Đình Hải