Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THANH LONG

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THANH LONG

NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Mã số: 62 72 01 25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS.TS.BS. Vũ Huy Nùng

2. PGS.TS.BS. Nguyễn Hoàng Bắc

HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám Đốc, Phòng Sau

đại học, Bộ môn ngoại Bụng và các Thầy cô của Bộ môn ngoại Bụng và

của Học Viện Quân Y đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn

thành nghiên cứu này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám Đốc bệnh viện

Nguyễn Tri Phương, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, quý đồng nghiệp trong

bệnh viện đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS. TS. BS. Vũ Huy Nùng,

PGS. TS. BS. Nguyễn Hoàng Bắc, GS. TS. BS. Phạm Gia Khánh, PGS. TS.

BS. Nguyễn Văn Xuyên là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Các Thầy trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến

quý báu để tôi hoàn thiện luận án này.

Xin chân thành cảm ơn tới

Các bệnh nhân có tên trong đề tài đã hợp tác, cung cấp thông tin

làm nguồn số liệu để tôi hoàn thành luận án.

Xin trân trọng biết ơn tới

Những người thân trong gia đình, bạn đồng nghiệp đã động viên

khích lệ tôi trong suốt thời gian thực hiện luận án này.

Tác giả luận án

HUỲNH THANH LONG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng

được ai công bố.

Tác giả luận án

HUỲNH THANH LONG

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3

1.1. Giải phẫu đại tràng ................................................................................. 3

1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài ................................................ 3

1.1.2. Mạch máu đại tràng ........................................................................ 4

1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đại tràng ................................................. 9

1.2. Sinh lý - chức năng của đại tràng .......................................................... 9

1.2.1. Chức năng vận động ....................................................................... 9

1.2.2. Chức năng hấp thụ của đại tràng ................................................. 10

1.2.3. Hoạt động bài tiết dịch ................................................................. 11

1.2.4. Chức năng tiêu hóa ....................................................................... 11

1.2.5. Sự sinh hơi trong đại tràng ........................................................... 12

1.2.6. Động tác đại tiện ........................................................................... 12

1.3. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng ....................................................... 12

1.3.1. Đại thể:.......................................................................................... 12

1.3.2. Vi thể ............................................................................................. 13

1.3.3. Sự xâm lấn và di căn của ung thư đại tràng ................................. 16

1.3.4. Sự di căn ........................................................................................ 17

1.4. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng ................................................. 19

1.4.1. Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM (Tumor – Nodes –

Metastasis) .................................................................................... 19

1.4.2. Phân loại di căn hạch của Nhật Bản về ung thư biểu mô tuyến

đại tràng ........................................................................................ 22

1.5. Mức độ di căn hạch trong ung thư đại tràng và ứng dụng trong

phẫu thuật .............................................................................................. 24

1.5.1. Di căn hạch bỏ chặng và không bỏ chặng .................................... 25

1.5.2. Nạo hạch trong ung thư đại tràng ................................................ 25

1.6. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng ..................................... 28

1.6.1. Nguyên tắc của phẫu thuật triệt căn ............................................. 28

1.6.2. Lịch sử phẫu thuật cắt đại tràng nội soi ....................................... 28

1.6.3. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng và nạo vét hạch trong

phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư (Complete

Mesocolic Excision: CME) ........................................................... 29

1.6.4. Nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi điều tri triệt căn ung thư

đại tràng ........................................................................................ 32

1.6.5. Điểm qua một số nghiên cứu về nạo hạch trong ung thư đại

tràng tại Việt Nam ......................................................................... 36

1.7. Tổng quan về kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật nội soi

cắt đại tràng do ung thư và nạo vét hạch ........................................... 37

1.8. Điều trị hóa trị ....................................................................................... 40

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 43

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 43

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 43

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 43

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 43

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 43

2.2.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 43

2.2.3. Phương tiện, chỉ định phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch D3

điều trị triệt căn ung thư đại tràng. .............................................. 44

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................ 50

2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................ 61

2.2.6. Hạn chế của phương pháp nghiên cứu ......................................... 61

2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................. 62

Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 63

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 63

3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 63

3.1.2. Giới tính ........................................................................................ 64

3.1.3. Tiền sử bệnh .................................................................................. 64

3.1.4. Cận lâm sàng ................................................................................ 64

3.2. Đặc điểm tổn thương u trong và sau mổ ............................................. 67

3.2.1. Đặc điểm u .................................................................................... 67

3.2.2. Di căn xa ....................................................................................... 69

3.2.3. Diện cắt ......................................................................................... 69

3.3. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật

nạo vét hạch ........................................................................................... 69

3.3.1. Kết quả về mức độ di căn hạch ..................................................... 69

3.3.2. Một số yếu tố liên quan với di căn hạch ....................................... 71

3.3.3. Kết quả đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội

soi .................................................................................................. 75

3.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan .................................. 82

3.4.1. Kết quả sớm ................................................................................... 82

3.4.2. Kết quả xa ..................................................................................... 83

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 99

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 99

4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 99

4.1.2. Giới tính ...................................................................................... 100

4.1.3. Tiền căn ....................................................................................... 100

4.1.4. Cận lâm sàng .............................................................................. 101

4.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh u trong và sau mổ ........... 103

4.2. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật

nạo vét hạch ......................................................................................... 104

4.2.1. Kết quả về mức độ di căn hạch ................................................... 104

4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi ........... 109

4.3. Kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội

soi và một số yếu tố liên quan ............................................................ 112

4.3.1. Kết quả sớm ................................................................................. 112

4.3.2. Kết quả xa ................................................................................... 120

4.4. Một số yếu tố liên quan tái phát và di căn ........................................ 128

4.4.1. Tái phát tại chỗ ........................................................................... 128

4.4.2. Di căn chỗ đặt trocar .................................................................. 130

4.4.3. Di căn xa ..................................................................................... 131

4.5. Điều trị hóa trị hỗ trợ........................................................................... 132

KẾT LUẬN .................................................................................................. 133

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 135

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1

Phụ lục 2

Phụ lục 3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ

AJCC American Joint Committee on Cancer 1

(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)

ASA The American Society of Anesthesiologists 2

(Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

3 BN Bệnh nhân

4 CEA Carcinoembryonic Antigen

(Kháng nguyên phôi)

5 CME Complete Mesocolic Excision

(Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng)

6 ĐM Động mạch

7 ĐM ĐTP Động mạch đại tràng phải

8 ĐM ĐTT Động mạch đại tràng trái

9 ĐM MTTD Động mạch mạc treo tràng dưới

10 ĐM MTTT Đông mạch mạc treo tràng trên

11 ĐM TTT Động mạch trực tràng trên

12 ĐM TT Động mạch trực tràng

13 ĐT Đại tràng

14 HE Hematoxylin Eosin

15 LNR Lymph node ratio

(Tỷ lệ hạch di căn)

16 NSĐT Nội soi đại tràng

17 PTNS Phẫu thuật nội soi

TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ

18 PTNSMVM PTNS một vết mổ

19 TME Total Mesorectal Excision

(Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng)

TMN Tumor, Node, Metastasis 20

TM MTTD Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới 21

TM MTTT Tĩnh mạch mạc treo tràng trên 22

UICC Union for International Cancer Control 23

(Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế)

UTĐT Ung thư đại tràng 24

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM .................................................. 21

3.1. Phân bố theo tiền sử bênh ................................................................. 64

3.2. Vị trí u trên nội soi đại tràng ............................................................. 65

3.3. Đại thể khối u qua nội soi đại tràng .................................................. 65

3.4. Thang điểm ASA .............................................................................. 66

3.5. Kích thước u trong mổ ...................................................................... 67

3.6. Dạng đại thể u sau mổ trước khi xẻ bệnh phẩm ............................... 67

3.7. Độ biệt hóa của u sau mổ .................................................................. 68

3.8. Mức độ xâm lấn (xếp loại theo T)..................................................... 68

3.9. Nhóm hạch di căn ............................................................................. 70

3.10. Mức độ di căn hạch ........................................................................... 71

3.11. Vị trí ung thư đại tràng với di căn hạch ............................................ 71

3.12. Giới tính và di căn hạch .................................................................... 72

3.13. Nhóm tuổi và di căn hạch ................................................................. 72

3.14. Độ biệt hóa và di căn hạch ................................................................ 73

3.15. Giai đoạn theo T và di căn hạch ........................................................ 73

3.16. Liên quan giữa mật độ hạch và di căn hạch ...................................... 74

3.17. Liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch ................................ 74

3.18. Liên quan CEA trước mổ và di căn hạch .......................................... 75

3.19. Kết quả nạo vét hạch khi cắt đại tràng .............................................. 79

Bảng Tên bảng Trang

3.20. So sánh kết quả phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch đại tràng

phải và đại tràng trái ......................................................................... 82

3.21. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và tái phát tại chỗ ............................. 85

3.22. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và di căn xa ...................................... 85

3.23. Thời điểm sau mổ 6 tháng ................................................................. 86

3.24. Tái phát tại chỗ .................................................................................. 87

3.25. Liên quan giữa tái phát tại chỗ và một số yếu tố .............................. 87

3.26. Liên quan giữa nồng độ CEA tăng sau mổ với tái phát tại chỗ ........ 88

3.27. Liên quan giữa nồng độ CEA tăng sau mổ với di căn xa ................. 89

3.28. Liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố ....................................... 89

4.1. Kết quả cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng .................. 119

4.2. Kết quả sớm và kết quả xa cắt đại tràng bằng phẫu thuật nội soi ... 121

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..................................................... 63

3.2. Phân bố theo giới tính ......................................................................... 64

3.3. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ ................................. 90

3.4. Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung theo hoá trị ................................... 91

3.5. Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung sau mổ theo giai đoạn T ............... 92

3.6. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn hạch ...... 93

3.7. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn nhóm

hạch ..................................................................................................... 93

3.8. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn giai

đoạn hạch ............................................................................................ 94

3.9. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ ........................ 95

3.10. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo giai

đoạn T ................................................................................................. 96

3.11. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo di căn

hạch ..................................................................................................... 97

3.12. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo di căn

nhóm hạch ........................................................................................... 97

3.13. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo giai

đoạn ..................................................................................................... 98

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định. ................................. 3

1.2. Hệ thống động mạch đại tràng ................................................................ 6

1.3. Động mạch cấp máu đại tràng trái. ......................................................... 8

1.4. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao. .................................................... 13

1.5. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa. .................................................... 14

1.6. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém. ................................................... 14

1.7. UTĐT xâm lấn lớp cơ thành ruột. ......................................................... 17

1.8. UTĐT di căn hạch. ................................................................................ 18

1.9. UTĐT xâm lấn mạch máu. .................................................................... 18

1.10. UTĐT xâm lấn bao rễ thần kinh. .......................................................... 19

1.11. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch trong ung thư biểu mô tuyến

đại tràng. ............................................................................................... 23

2.1. Sơ đồ nghiên cứu. .................................................................................. 44

2.2. Phẫu tích bó mạch hồi-đại tràng. .......................................................... 45

2.3. Cắt mạc treo đại tràng từ trong ra. ........................................................ 46

2.4. Cắt mạc Told từ ngoài vào. ................................................................... 46

2.5. Di động đại tràng góc gan. .................................................................... 47

2.6. Di động đại tràng xuống, đại tràng góc lách. ........................................ 47

2.7. Phẫu tích bó mạch đại tràng giữa .......................................................... 48

2.8. Mở phúc mạc mạc treo đại tràng sigma. ............................................... 48

Tên hình Trang

Hình

2.9. Phẫu tích và thắt bó mạch đại tràng sigma. .......................................... 49

2.10. Phẫu tích mạc treo đại tràng sigma. ...................................................... 49

2.11. Di động đại tràng sigma và đại tràng xuống từ ngoài vào. ................... 50

3.1. Số hạch nạo vét được. ........................................................................... 69

3.2. Vị trí kíp mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải................................ 76

3.3. Di động đại tràng sigma và đại tràng xuống từ ngoài vào. ................... 77

3.4. Nhấc mạc treo đại tràng sigma. ............................................................. 78

3.5. Di động đại tràng góc lách từ ngoài vào. .............................................. 78

3.6. Phẫu tích cắt đại tràng phải nạo vét hạch D3. ....................................... 79

3.7. Sau khi hoàn thành phẫu tích, lật hết đại tràng sang bên trái. .............. 80

3.8. Khối ruột mang u và hạch nạo vét được. .............................................. 81

3.9. Lấy bệnh phẩm qua đường mổ nhỏ trên rốn. ........................................ 81

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng

thứ hai sau ung thư dạ dày trong số ung thư đường tiêu hóa. Điều trị UTĐT

hiện nay bằng đa mô thức. Trong đó, phẫu thuật triệt căn được xem là phương

pháp điều trị có hiệu quả nhất [1], [2]. Phẫu thuật mổ mở cắt đại tràng cùng

toàn bộ mạc treo đại tràng tương ứng đã trở thành nguyên lý của phẫu thuật

triệt căn UTĐT được Jamieson và Dobson khẳng định từ năm 1909 [3]. Tuy

nhiên, ung thư đại tràng ở Việt Nam thường được chẩn đoán trễ do bệnh nhân

đến muộn, ung thư thường ở giai đoạn xâm lấn, có biến chứng hoặc di căn xa

[1]. Do đó, kết quả điều trị thường bị hạn chế, tỷ lệ sống sau 5 năm thấp và

chất lượng cuộc sống sau mổ không cao.

Hạch lympho là đường di căn chính của UTĐT, nạo vét hạch là nội

dung quan trọng trong phẫu thuật điều trị triệt căn UTĐT [4], [5], [6], [7].

Xác định đúng số lượng hạch và số lượng hạch vùng bị di căn rất quan trọng

trong chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh, là căn cứ để quyết định các phương

pháp điều trị hổ trợ tiếp sau phẫu thuật .

Phẫu thuật nội soi được thực hiện đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi

Jacob, lúc đầu phẫu thuật nội soi chỉ thực hiện cho các bệnh lý lành tính của

đại tràng, còn trong ung thư đại tràng chưa có sự nhất trí, đồng thuận và còn

nhiều tranh cãi [8] . Tuy nhiên, từ cuối những năm 90, các báo cáo về những

kết quả bước đầu cũng như những nghiên cứu trung và dài hạn của nhiều tác

giả tại những trung tâm lớn trên thế giới đã cho thấy phẫu thuật nội soi ung

thư đại tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ đặt trocar gần như không còn (0-1,7%)

[9] và vấn đề quan trọng là khả năng nạo vét hạch triệt để không khác gì mổ

mở.

2

Năm 2002, các kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [10] bước

đầu đã cho thấy PTNS điều trị UTĐT mang lại những lợi ích của phẫu thuật

xâm nhập tối thiểu, giúp bệnh nhân ít đau, nhanh hồi phục, giảm biến chứng,

trở thành một cuộc cách mạng trong phẫu thuật đại tràng [11] và có thể so

sánh với phẫu thuật kinh điển về kết quả ung thư học, kết quả lâu dài cũng

như chất lượng sống của bệnh nhân [12], [13], [14], [15]. Phẫu thuật nội soi

(PTNS) điều trị triệt căn ung thư đại tràng với mức độ nạo vét hạch D3 tuỳ vị

trí ung thư mà cắt đại tràng phải hoặc đại tràng trái, theo chúng tôi đây là việc

làm cần thiết của phẫu thuật viên.

Tại Việt Nam cũng như trên thế giới những năm gần đây hầu hết các kỹ

thuật mổ mở kinh điển đều được thay thế bằng PTNS, đã có một số báo cáo

về đề tài này. Tuy nhiên, còn rời rạc chưa mang tính tổng quát, chưa thấy

được mức độ di căn hạch và kết quả điều trị triệt căn, nhất là sự kết nối của

PTNS trong lãnh vực này.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu mức độ di căn hạch và

đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi”,

với 2 mục tiêu:

1. Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch

trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi.

2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật

nội soi và một số yếu tố liên quan.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu đại tràng

1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài

Đại tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu môn,

tạo thành chữ U ngược bao quanh ruột non từ phải sang trái.

Đại tràng dài khoảng 120 - 140cm và bằng 1/4 chiều dài ruột non, có

đường kính khoảng 7,5cm ở manh tràng và giảm dần cho đến đại tràng sigma,

ở trực tràng phình ra thành bóng.

Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của đại tràng là 148,2cm,

Đại tràng ngang

Đại tràng xuống

Đại tràng lên

Đại tràng Sigma

đường kính manh tràng là 5,9cm, đường kính đại tràng xuống là 2,9cm [16].

* Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (1994) [1]

Hình 1.1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định

4

Về phân chia đại tràng :

+ Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, và 1/3 phải

của đại tràng ngang.

+ Đại tràng trái: gồm 2/3 trái của đại tràng ngang, góc lách, đại tràng

xuống, đại tràng sigma .

1.1.2. Mạch máu đại tràng

1.1.2.1. Mạch máu chung cho đại tràng phải

Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo

tràng trên (ĐM MTTT). ĐM MTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng,

nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh

động mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc

treo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80cm. ĐM MTTT cho nhiều

nhánh bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ

ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải. Có 3 nhánh chính:

- Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của ĐM MTTT, khi

tới manh tràng chia làm 5 nhánh:

+ Nhánh hồi tràng: chia đôi, một đi về phía đại tràng nối với nhánh đại

tràng, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh tận của ĐM MTTT tạo thành

cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây có rất ít mạch máu, được gọi là vùng vô

mạch Trèves. Do đó, khi phẫu thuật trên vùng này tránh làm tổn thương thêm

các mạch máu và phải chú ý tình trạng thiếu máu nuôi nếu có cắt nối ruột.

+ Nhánh đại tràng: khi tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đôi,

một đi về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một đi về phía góc gan nối

với động mạch đại tràng phải.

+ Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng.

+ Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng.

5

+ Nhánh ruột thừa.

- Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): hướng về góc phải đại tràng,

chia làm 2 nhánh:

+ Nhánh lên: đi dọc theo bờ dưới đại tràng ngang, nối tiếp với động

mạch đại tràng giữa tạo thành cung động mạch viền.

+ Nhánh xuống: đi dọc theo bờ trong đại tràng lên để nối với nhánh

phải của động mạch hồi - đại tràng.

- Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ ĐM MTTT ở dưới cổ tụy, đi vào

mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm hai nhánh, một

hướng sang phải nối với ĐM ĐTP, một hướng sang trái nối với động mạch

đại tràng trái (ĐM ĐTT) (là một nhánh của ĐM MTTD). ĐM ĐTP cùng với

động mạch đại tràng giữa và ĐM ĐTT tạo nên cung động mạch viền cung cấp

máu cho đại tràng ngang [16].

1.1.2.2. Mạch máu đại tràng trái

Cấp máu cho đại tràng trái là ĐM MTTD.

ĐM MTTD dài khoảng 42mm, đường kính trung bình 3,3mm, đa số có

nguyên ủy từ động mạch chủ bụng 5cm phía trên nơi chia đôi của động mạch

chủ [18], dưới ĐM MTTT, động mạch thận và động mạch sinh dục.

ĐM MTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng đi hướng xuống sang

bên trái vào vùng chậu, đi dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trên

trực tràng.

Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, các nhánh

ĐM đại tràng sigma và ĐM trực tràng trên [19].

6

* Nguồn: theo F. H. Netter (2011) [17]

Hình 1.2. Hệ thống động mạch đại tràng

7

* Động mạch đại tràng trái

Là nhánh xuất phát đầu tiên tách khỏi ĐM MTTD tính từ nguyên ủy

của ĐM MTTD, có chiều dài khoảng 62,5mm, đường kính trung bình là

2,7mm. Đôi khi ĐM ĐTT có thân chung với ĐM ĐT sigma, theo Nguyễn

Phước Vĩnh [20] tỷ lệ này là 12,5%. ĐM ĐTT đi chếch lên trên ra ngoài và

cho 2 nhánh:

- Nhánh lên (nhánh phải) của ĐM ĐTT

+ Phần lớn đi hướng vào góc lách (86%), 14% đi hướng vào vùng

giữa của ĐT xuống [21], cho nhiều nhánh tận tạo thành vòng nối động mạch

viền cấp máu cho phần đại tràng ngang đoạn xa và góc lách.

+ Khoảng 16% trường hợp nhánh lên ĐM ĐTT cho một nhánh lên nối

trực tiếp với nhánh trái của động mạch đại tràng giữa hình thành cung Riolan

[22], một nhánh xuống nối với các nhánh tận của ĐT sigma tạo thành cung

mạch viền.

* Động mạch đại tràng sigma

ĐM ĐT sigma dài khoảng 46,8mm, đường kính 2,4mm [19]. Động

mạch này cho từ 1 đến 5 nhánh, khoảng 85% phân thành 2 hoặc 3 nhánh tận

[21]. Các nhánh tận của ĐM ĐT sigma hình thành nên vòng nối trong mạc

treo đại tràng, cho nhánh nối với nhánh xuống của ĐM ĐTT ở đầu gần, và

nhánh nối với ĐM trực tràng trên ở đầu xa tạo thành mạng lưới động mạch

viền quanh đại tràng sigma.

8

ĐT Sigma

* Nguồn: theo Nicholas A. và cs (1964) [21]

Hình 1.3. Động mạch cấp máu đại tràng trái

Ở vùng này cũng có điểm gián đoạn của động mạch viền, không xuất

hiện khoảng 8,8% các trường hợp gọi là điểm tới hạn Sudeck [22] (là điểm

nối kết giữa nhánh ĐM sigma tận cùng nối với nhánh ĐM trực tràng trên).

* Động mạch trực tràng trên

Động mạch trực tràng trên (ĐM TTT) có chiều dài 88mm với đường

kính trung bình 2,8mm. ĐM TTT Là phần tiếp nối của ĐM MTTD sau khi

phân nhánh đầu tiên, tiếp tục bắt chéo động mạch chậu chung trái hướng

xuống dưới rồi từ sau đi hướng sang mặt bên của trực tràng, đi vào vùng chậu

chia làm 2 nhánh phải và trái [23].

Khoảng 81% ĐM TTT phân thành 2 nhánh với nhánh phải lớn hơn

nhánh trái, 17% phân thành nhiều nhánh, còn lại 2% với 1 nhánh ở đường

giữa sau của trực tràng [21]. Sự phân thành những nhánh nhỏ giúp ích cho

9

động mạch đi sâu vào lớp dưới niêm của trực tràng và chạy xuống phía dưới

nhằm cung cấp máu đủ cho đoạn thấp trực tràng.

1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đại tràng

Đại tràng có 2 kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu cạnh ruột và dẫn lưu

trong mạc treo. Hệ bạch huyết của đại tràng phân thành 2 hệ thống một ở

thành đại tràng, một ở ngoài thành đại tràng. Mạng lưới bạch huyết bắt đầu từ

các nang bạch huyết ở lớp niêm mạc, dưới niêm qua lớp cơ đến các hạch trên

thành đại tràng. Sau đó bạch huyết đi dọc các cung viền tạo thành chuỗi hạch

cạnh đại tràng. Từ đó, bạch huyết đi đến các hạch ở chỗ phân nhánh đầu tiên

của động mạch tương ứng với từng đoạn đại tràng gọi là hạch trung gian và

tiếp đến là các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của ĐM

MTTT và ĐM MTTD gọi là hạch chính.

1.2. Sinh lý - chức năng của đại tràng

Đại tràng có chức năng khác hẳn ruột non và do nhu động không

thường xuyên, khi có thức ăn vào dạ dày, hoạt động ở đại tràng tăng lên, thức

ăn được chuyển đến phần tận cùng của hồi tràng sau 8 giờ. Hồi tràng đẩy từng

đợt vào manh tràng, mỗi đợt từ 10 - 20 giây cách nhau 3 - 15 phút. Khi thức

ăn vào, manh tràng dãn ra và sa xuống dưới, các túi phình đại tràng biến mất.

Manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang chứa đầy rất chậm do quá trình

hấp thu diễn ra trong nhiều giờ. Thành phần phân khi đẩy qua từ hồi tràng còn

chứa khoảng 90% nước, phần lớn nước được hấp thu ở manh tràng và đại

tràng lên.

1.2.1. Chức năng vận động

Ở đại tràng phải có những sóng nhu động ngược dòng đi từ góc gan

xuống manh tràng với tần số 5 - 6 lần/ 1 phút. Mỗi loạt sóng co bóp kéo dài

khoảng 4 - 5 phút. Ở đại tràng trái các sóng nhu động rất chậm 2 - 3 lần / 24

giờ. Manh tràng rất ít có sóng nhu động. Sóng nhu động toàn bộ chỉ xảy ra 2

10

giờ sau khi ăn, trước khi thức ăn được đến manh tràng. Ban đêm nhu động đại

tràng gần như biến mất hoàn toàn và tái xuất hiện trước khi thức dậy [24].

Các cử động của đại tràng

- Cử động phân đoạn: đại tràng được chia thành các đoạn giống như các

túi được gọi là túi phình đại tràng và trong lòng ruột dưỡng trấp được nhào

trộn qua lại, thay đổi mặt tiếp xúc với niêm mạc. Nhờ vậy trong 100ml dưỡng

trấp từ ruột non xuống đại tràng chỉ có 80 - 150 ml là không được hấp thu và

được đưa ra ngoài dưới dạng phân [24].

- Cử động toàn thể: khoảng 3 - 4 lần trong ngày có những cử động toàn

thể đẩy nhanh dưỡng trấp về phía trực tràng. Tần số co thắt của trực tràng

thường cao hơn đại tràng sigma, nên phân lại đi ngược lại đại tràng sigma,

giải thích vì sao trực tràng thường trống và thuốc đặt hậu môn được đẩy lên

đại tràng.

Sự tống thoát phân

Khi phân làm căng thành trực tràng, phản xạ trực tràng cơ vòng làm

dãn cơ vòng trong hậu môn và cơ vòng ngoài hậu môn tạo cảm giác muốn đi

cầu. nhằm tống thoát phân ra ngoài…

1.2.2. Chức năng hấp thụ của đại tràng

Mỗi ngày đại tràng phải nhận được khoảng 1,5 lít nước, 90% được hấp

thu ở đại tràng phải và ngang. Na+ cũng được hấp thu gần hết theo cơ chế chủ

động. Khả năng tái hấp thu nước và điện giải của đại tràng rất lớn: tới 4 - 5 lít

nước, 816 mmol Na+, 44mmol K+ [24]. Vai trò của muối mật, một số nội tiết

tố dạ dày, ruột, một vài axit rất quan trọng trong việc tái hấp thu nước và điện

giải của tế bào ruột. Nước được hấp thu theo Na+ để đảm bảo cân bằng áp

suất thẩm thấu. Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong đại tràng.

Vì vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón.

Hấp thu Na+, K+, Cl- theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu

11

của đại tràng. Na+ và Cl- chưa được hấp thu ở ruột non, được hấp thụ tiếp ở

đại tràng. Ngược lại K+ được bài tiết, làm tăng nồng độ K+ ở hồi tràng từ 8

mEq/l lên đến 75 mEq/l ở đoạn cuối đại tràng. Sự hấp thu Na+ và bài tiết K+

ở đại tràng là do Aldosterone điều khiển.

Hấp thu các amin: đại tràng trái có thể hấp thu một số amin như

histamin, tyramin do các vi khuẩn tạo ra từ các axit amin. Hấp thu các chất

này tăng lên khi bị táo bón gây ra các triệu chứng nhức đầu, khó chịu…

Hấp thu NH3 : NH3 do các vi khuẩn trong đại tràng trái sinh ra sẽ được

hấp thụ một phần vào máu. Khi bị táo bón hoặc viêm đại tràng, hấp thu NH3

tăng lên. Điều này bất lợi cho những bệnh nhân suy gan và có nguy cơ bị hôn

mê gan do NH3 máu cao. Vì vậy, để giảm hấp thu NH3 của đại tràng, những

bệnh nhân này phải tránh táo bón, nên thụt rửa đại tràng và dùng kháng sinh

đường ruột.

Hấp thu thuốc: đại tràng có thể hấp thu một số loại thuốc như an thần,

hạ nhiệt, giảm đau, glucocorticoid… Vì vậy, có thể đưa thuốc theo đường này

để điều trị cho bệnh nhân đặc biệt ở trẻ em, dưới dạng thuốc đạn.

1.2.3. Hoạt động bài tiết dịch

Niêm mạc đại tràng bài tiết chất nhầy kiềm tính có vai trò làm trơn để

phân dễ di chuyển và bảo vệ niêm mạc không bị tấn công bởi axit của vi

khuẩn. Khi đại tràng bị viêm chất nhầy tăng tiết làm phân có tính chất nhầy

như nước mũi.

1.2.4. Chức năng tiêu hóa

Chủ yếu do vi khuẩn đảm nhiệm, chúng tạo nên hai hiện tượng lên men

và lên men thối để phân hủy nốt thức ăn chưa tiêu hóa ở ruột non, kết quả là

tạo thành hơi và phân.

Vi khuẩn ở đại tràng

Vi khuẩn sống ở đại tràng phải có vai trò trong chuyển hóa muối mật.

12

khi chúng phát triển quá mức sẽ dẫn đến kém hấp thụ chất dinh dưỡng và một

số vitamin như B12 và axit folic. Ngoài ra, các vi khuẩn ruột cũng tạo ra một

số chất khác như: NH3, histamin, tyramin từ các axit amin còn sót lại.

1.2.5. Sự sinh hơi trong đại tràng

Hơi trong ruột là do hít vào, do vi khuẩn tạo ra và do khuếch tán từ máu

vào. Hơi được sản xuất trong đại tràng lên đến 7 - 10 lít / ngày, chủ yếu do sự

chuyển hóa thức ăn không được tiêu hóa. Các khí CO2 H2 CH4 khuếch tán qua

niêm mạc ruột, còn khí N2 không được hấp thụ nên thoát ra ngoài với lượng

khoảng 600 ml/ ngày [24].

1.2.6. Động tác đại tiện

Khi các phần phía trước của đại tràng trái co bóp đẩy phân xuống trực

tràng sẽ làm căng trực tràng gây nên phản xạ co bóp trực tràng và mở cơ thắt

trong tạo cảm giác muốn đại tiện. Nếu thuận tiện để thực hiện động tác đại

tiện, vỏ não sẽ chủ động duy trì sự co thắt của cơ thất ngoài, đẩy phân chuyển

lên phía trên trực tràng, trừ khi phân lỏng thì chỉ cần sự co bóp của trực tràng

cũng đủ để tống phân ra ngoài.

1.3. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng

UTĐT có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của đại tràng, khoảng 40% nằm ở

trực tràng, 30% ở đại tràng sigma, 15% ở đại tràng phải, 6 - 7% ở đại tràng

trái [25].

1.3.1. Đại thể

Thường gặp nhất là thể sùi, thể thâm nhiễm và thể loét [1], [2].

1.3.1.1.Thể sùi

Khối ung thư thể sùi: sùi như bông cải, móp méo, bở, bề mặt thường bị

loét giống như lõm chén, thường gặp ở đại tràng phải.

1.3.1.2. Thể thâm nhiễm

Co kéo thành ruột, chai cứng, dễ làm hẹp lòng ruột. Khi thâm nhiễm

13

hết chu vi thành ruột sẽ tạo thành dạng vòng nhẫn, thường gặp ở đại tràng trái.

1.3.1.3. Thể loét

Hiếm khi gặp dạng loét đơn thuần mà thường kết hợp với dạng sùi

thành dạng loét- sùi, hay kết hợp với dạng thâm nhiễm tạo thành dạng - loét

thâm nhiễm.

1.3.2. Vi thể

1.3.2.1. Ung thư biểu mô tuyến của đại tràng (90- 95%)

Hình ảnh vi thể, cấu trúc là biểu mô tuyến ác tính. Các tế bào thường có

tính chất biệt hóa, dựa vào tính biệt hóa khác nhau giữa các tế bào, người ta

phân biệt ba nhóm [26]:

- Biệt hóa cao: trên 75% có cấu trúc tuyến bình thường, tạo thành nang

tuyến gồm 2 - 3 lớp tế bào. Các tế bào ít dị dạng, hiếm có hiện tượng phân

bào.

* Nguồn: theo Preiser F. (2008)[26]

Hình 1.4. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao

- Biệt hóa vừa: khoảng 25% - 75% số lượng tuyến có cấu trúc giống

tuyến bình thường, nhưng đã có một số tuyến bắt đầu lỏng lẻo và sắp xếp

không đều, các tế bào dị dạng tương đối nhiều.

14

* Nguồn: theo Preiser F. (2008)[26]

Hình 1.5. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa

- Biệt hóa kém: dưới 25% số lượng tuyến có cấu trúc giống tuyến bình

thường. Rất nhiều tế bào dị dạng, các tế bào tân sinh phát triển, sắp xếp lộn

xộn, hiện tượng phân bào nhiều và nhiều tuyến dị dạng.

* Nguồn: theo Preiser F. (2008)[26]

Hình 1.6. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém

15

Tiên lượng xấu dần từ độ biệt hóa cao, đến độ biệt hóa vừa, và xấu nhất

ở độ biệt hóa kém [27].

1.3.2.2. Ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy của đại tràng (10%)

Ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy theo một số tác giả đưa ra tiêu chuẩn

phải có 50% tổn thương có chất nhầy, trong khi một số tác giả khác cho rằng

phải có ít nhất 75% tổn thương có chất nhầy [26], [27]. Ung thư tuyến dạng

nhầy cũng được chia ra 3 độ biệt hóa: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, và biệt hóa

kém.

Tiên lượng của ung thư tuyến dạng nhầy thường xấu mặc dù có độ biệt

hóa cao. Ung thư loại này khó điều trị tận gốc và thường hay tái phát sau mổ.

Điều này có thể là do sự chế tiết chất nhầy của ung thư vào các mô và sự chế

tiết này thường mang theo các tế bào ác tính [27], [28].

1.3.2.3. Sarcom của đại tràng

Hiếm gặp, sarcom cơ trơn, sarcom sợi, sarcom mỡ, sarcom mạch máu...

tổn thương có dạng khối ung thư to, thường xuất phát từ mô đệm thành ruột,

là loại ung thư độ ác tính cao và phát triển rất nhanh có thể cho di căn hạch và

di căn xa [28].

1.3.2.4. Lymphoma của đại tràng

Là lymphoma ngoài hạch, thường xuất phát từ mô bạch huyết của thành

đại tràng. Lymphoma ác tính nguyên phát của đại tràng rất ít gặp, chiếm

khoảng 0,2 -0,4% các UTĐT và khoảng 10-15% các lymphoma nguyên phát

đường tiêu hóa.

1.3.2.5. Một số loại ung thư hiếm gặp khác của đại tràng

Thường gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến vảy, ngoài ra còn có ung thư

biểu mô tuyến tế bào hình thoi, tế bào sáng, ung thư thể keo [2].

16

1.3.3. Sự xâm lấn và di căn của ung thư đại tràng

1.3.3.1. Sự xâm lấn

Ung thư biểu mô tuyến đại tràng xuất hiện trước tiên ở lớp niêm mạc,

xâm lấn trực tiếp vào các mô trong thành ruột và xâm lấn mô xung quanh.

Quá trình xâm lấn này xảy ra theo chiều ngang nhiều hơn chiều dọc của thành

ruột và do đó tạo ra các ung thư vòng nhẫn. Khi lan rộng hết thành ruột đến

mô mềm quanh đại tràng, u có thể xâm lấn vào tạng lân cận tùy vi ̣trí u. Sự

kết dính giữa ung thư và các tạng trước hết là quá trình viêm nhiễm. Do vậy,

khi xét nghiệm giải phẫu bệnh các bệnh phẩm có được từ quá trình cắt rộng

cho thấy mức độ xâm lấn thường ít hơn mức độ cắt bỏ thực tế trên lâm sàng

[27].

Masaki và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 140 bệnh nhân có ung thư

xâm lấn sang các tạng khác thấy 64,5% các mô xâm lấn có tế bào ung thư và

số còn lại chỉ thấy hiện tượng viêm dính mà không có tế bào ung thư. Do đó,

tác giả khuyên khi ung thư dính vào các tạng khác còn cắt được thì nên cố

gắng lấy bỏ tối đa [27].

1.3.3.2. Xâm lấn theo chiều sâu thành đại tràng

Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc rồi

đến lớp cơ, lớp thanh mạc, sau đó tế bào ung thư phá hủy lớp thanh mạc để

xâm lấn vào lớp mỡ cạnh đại tràng hay các mô, các tạng lân cận [26], [27].

Chính vì vậy, thanh mạc được coi là mốc để đánh giá giai đoạn trong UTĐT [25].

17

* Nguồn: theo Preiser F. (2008)[26]

Hình 1.7. UTĐT xâm lấn lớp cơ thành ruột

1.3.3.3. Xâm lấn theo chiều dọc thành đại tràng

Sự xâm nhiễm theo chiều dọc thành ruột nhằm xác định xem ở trên và

dưới khối ung thư bao nhiêu cm thì không còn tìm thấy tế bào ung thư. Các

nghiên cứu này dựa vào việc khảo sát kết quả giải phẫu bệnh tìm tế bào ung

thư ở các vi trí khác nhau trên và dưới khối u, tỷ lệ tái phát tại chỗ hoặc tỷ lệ

sống thêm sau khi cắt đại tràng ở những vị trí khác nhau [26], [27].

1.3.4. Sự di căn

Sự di căn là một trong những hiện tượng sinh học chủ yếu của bệnh

ung thư, là tình trạng các tế bào ung thư di chuyển và phát triển thành sang

thương ung thư mới tại các mô hay các tạng ở xa vị trí nguyên phát ban đầu

một khoảng cách nào đó, di căn xảy ra thường nhất là ở gan [29].

1.3.4.1. Sự di căn theo mạch bạch huyết

Tế bào ung thư thường theo dòng bạch huyết tuần tự đến các chặng

bạch huyết, tuy vậy đôi khi cũng có sự di chuyển nhảy cóc [25], [26], [27].

18

* Nguồn: theo Preiser F. (2008) [26]

Hình 1.8. UTĐT di căn hạch

Khối u ở đại tràng góc gan hoặc một phần ba phải đại tràng ngang sẽ di

căn hạch theo bó mạch hồi đại tràng và đại tràng giữa, trong khi đó UTĐT

góc lách và một phần ba trái của đại tràng ngang sẽ di căn hạch dọc theo bó

mạch đại tràng giữa và đại tràng trái [16].

1.3.4.2. Di căn theo đường máu

* Nguồn: theo Preiser F. (2008)[26]

Hình 1.9. UTĐT xâm lấn mạch máu

Gan (77%) và phổi (?%) là hai tạng dễ bị di căn nhất vì có hệ thống

19

tĩnh mạch phong phú [25].

1.3.4.3. Di căn vừa theo đường bạch huyết vừa theo đường máu

Tế bào ung thư theo hệ thống mạch bạch huyết đi lên ống ngực đổ vào

tĩnh mạch chủ trên rồi theo đường máu đi lên phổi và đến các tạng [25], [26].

1.3.4.4. Di căn theo bao rễ thần kinh

* Nguồn: theo Preiser F. (2008) [26]

Hình 1.10. UTĐT xâm lấn bao rễ thần kinh

1.3.4.5. Di căn theo đường phúc mạc

Tiên lượng xấu, việc điều trị với những kỹ thuật hiệṇ có thường không

đem lại kết quả [25], [26], [27].

1.3.4.6. Di căn theo lòng đại tràng

Tế bào ung thư sau khi tróc ra mà còn đủ điều kiện sinh tồn bị vướng

lại ở đường khâu của một miệng nối thì có khả năng gây tái phát tại chỗ [25].

1.4. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng

Xếp giai đoạn giúp xác định chiến lược điều trị hỗ trợ, chọn lựa phương

pháp phẫu thuật thích hợp và tiên lượng bệnh

1.4.1. Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM

Hệ thống TNM xếp giai đoạn UTĐT dựa trên 3 yếu tố là độ sâu xâm

lấn của u nguyên phát, số lượng hạch di căn và di căn xa. Đối với những

20

trường hợp ung thư còn khu trú tại chỗ hay xâm lấn tại vùng thì hạch di căn là

yếu tố tiên lượng quan trọng nhất.

Năm 1987, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hiệp hội Quốc tế

Chống Ung thư (UICC) chính thức đề nghị đưa hệ thống xếp giai đoạn TNM

vào hệ thống xếp giai đoạn UTĐT, hệ thống xếp giai đoạn này có nhiều thay

đổi theo thời gian dựa vào kết quả của các nghiên cứu lâm sàng. Lần xuất bản

thứ 7 năm 2011 [30], [31], AJCC đã có nhiều thay đổi và đưa ra bảng xếp giai

đoạn TNM trong UTĐT sau:

T : khối ung thư nguyên phát

Tx: không thể đánh giá được u nguyên phát.

T0: chưa rõ u nguyên phát.

Tis: ung thư tại chỗ.

T1: ung thư xâm lấn hết lớp dưới niêm mạc.

T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ.

T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc nhưng chưa xuyên qua phúc mạc

tạng.

T4a: ung thư lan đến bề mặt hoặc xuyên qua phúc mạc tạng.

T4b: ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc gây dính các cơ quan hoặc cấu trúc

cạnh đại tràng.

N : di căn hạch

Nx: không thể đánh giá được di căn hạch.

N0: không có di căn hạch.

N1: di căn 1 - 3 hạch quanh đại tràng.

N1a: di căn 1 hạch quanh đại tràng.

N1b: di căn 2 - 3 hạch quanh đại tràng.

N1c: u vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo hoặc vùng không có phúc mạc

quanh đại tràng, không có di căn hạch vùng.

21

N2: di căn trên 4 hạch quanh đại tràng.

N2a: di căn 4 - 6 hạch quanh đại tràng.

N2b: di căn trên 7 hạch quanh đại tràng.

M : di căn xa

Mx: không thể xác định được di căn xa.

M0: chưa có di căn xa.

M1: có di căn xa.

M1a: di căn đến 1 cơ quan khác.

M1b: di căn đến trên 2 cơ quan khác

Bảng 1.1. Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM

Giai đoạn T N M

0 Tis N0 M0

I T1, T2 N0 M0

IIa T3 N0 M0

IIb T4a N0 M0

IIc T4b N0 M0

IIIa T1, T2 N1 M0

T1 N2a M0

IIIb T3, T4a N1 M0

T2, T3 N2a M0

T1, T2 N2b M0

IIIc T3, T4 N2 M0

IVa Bất kỳ T Bất kỳ N M1a

IVb Bất kỳ T Bất kỳ N M1b

22

1.4.2. Phân loại di căn hạch của Nhật Bản về ung thư biểu mô tuyến đại

tràng

Hệ thống xếp giai đoạn Nhật Bản về ung thư biểu mô tuyến đại tràng

[32] dựa vào các yếu tố: vị trí khối u, kích thước khối u, dạng đại thể, mức độ

xâm lấn theo chiều sâu của khối u, các nhóm hạch bạch huyết (được mã hóa

dựa theo các nhánh động mạch và vị trí hạch), di căn (phúc mạc, gan, phổi...),

xâm lấn mạch máu. Mã hóa số các hạch lympho theo hệ thống xếp giai đoạn

Nhật Bản về ung thư biểu mô tuyến đại tràng.

Các hạch được mã hóa dưới dạng số có 3 chữ số.

Chữ số đầu tiên: số 2, để chỉ đại tràng.

Chữ số thứ hai: các số từ 0 - 9, để chỉ các động mạch vùng như sau:

Động mạch hồi đại tràng. 0

Động mạch đại tràng phải. 1

Động mạch đại tràng giữa. 2

Động mạch đại tràng trái. 3

Động mạch đại tràng sigma. 4

Động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch trực tràng 5

trên.

Động mạch trực tràng giữa và động mạch cùng bên. 6

Động mạch chậu. 7

Động mạch bịt. 8

Động mạch chậu ngoài. 9

Chữ số thứ ba: được qui định như sau

1 Các hạch trên thành đại tràng và cạnh đại tràng.

2 Các hạch trung gian.

3 Các hạch chính.

0, 4, 6 Các hạch khác; R: bên phải; L: bên trái.

23

Hình 1.11. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch

* Nguồn: theo Watanabe T. và cs(2014) [32]

trong ung thư biểu mô tuyến đại tràng

24

1.5. Mức độ di căn hạch trong ung thư đại tràng và ứng dụng trong phẫu thuật

Nạo vét hạch là quá trình lấy đi những hạch có thể bị di căn mặc dù

không thể nhận ra những hạch di căn đó bởi nhìn hay sờ. Một số yếu tố của

khối u nguyên phát có thể ảnh hưởng đến nguy cơ của di căn hạch bao gồm

yếu tố u, độ mô học và xâm lấm mạch bạch huyết [33].

Do vậy,chỉ định cho phẫu thuật triệt căn UTĐT bao gồm cắt đủ rộng

khối u theo chiều dọc cũng như bảo đảm diện cắt theo chu vi và nạo vét hạch

vùng tương ứng. Tùy theo chất lượng của bệnh phẩm khi phẫu thuật triệt căn

UTĐT, tỷ lệ tái phát và sống còn có sự khác biệt rất lớn giữa những trung

tâm. Điều này chứng tỏ trình độ phẫu thuật viên là một yếu tố tiên lượng quan

trọng có liên quan đến kết quả [5].

Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng sẽ lấy được số lượng hạch nhiều

nhất đồng thời hóa trị sau mổ đã có hiệu quả rõ rệt ở nhiều quốc gia phát triển

hiện nay. Kết quả lâu dài về mặt ung thư học của UTĐT ngày càng cải thiện

[34], [35], hầu hết các phẫu thuật viên đều tán thành “nạo vét hạch tận gốc”.

Đã có nhiều nghiên cứu nhằm chứng minh mối tương quan giữa số

lượng hạch khảo sát được và tiên lượng bệnh ngay cả trong nhưng trường hợp

có di căn hạch: càng nhiều hạch được khảo sát, tiên lượng càng tốt [33].

Tương tự cho tỷ lệ hạch ( LNR) là tỷ lệ giữa số lượng hạch di căn và trên

tổng số hạch nạo vét được, tỷ lệ càng nhỏ tiên lượng càng tốt [36]. Như vậy,

số lượng hạch vùng nạo vét được là một yếu tố quan trọng để đánh giá chất

lượng của phẫu thuật viên và nhà giải phẫu bệnh. Theo Hiệp hội nghiên cứu

UTĐT Nhật Bản, các hạch lympho đại tràng được phân chia thành từng nhóm

dựa theo sự lan truyền bạch huyết độc lập. Ở đại tràng có hai kiểu dẫn lưu

bạch huyết: dẫn lưu dọc theo chiều dài của ruột (dẫn lưu cạnh ruột) và dẫn lưu

hướng về hạch chính của mạc treo ruột (dẫn lưu trong mạc treo) [32]. Các

hạch lympho ở đại tràng được phân thành các nhóm:

25

- Nhóm 1: gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc cạnh đại tràng ở

khoảng cách không quá 5 cm chiều rộng so với đầu gần và đầu xa của khối u,

tính luôn kích thước khối u.

- Nhóm 2 (nhóm hạch trung gian): gồm các hạch trên thành đại tràng

hoặc cạnh đại tràng ở khoảng cách trên 5 cm nhưng không quá 10 cm chiều

rộng so với đầu gần hay đầu xa của khối u, các hạch trung gian dọc theo động

mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có khối u.

- Nhóm 3 (nhóm hạch chính): gồm các hạch chính ở gốc của động

mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có khối u, như các hạch ở gốc động mạch hồi

manh tràng, các hạch dọc theo ĐM MTTT, mạc treo tràng dưới, cạnh động

mạch chủ bụng.

1.5.1. Di căn hạch bỏ chặng và không bỏ chặng

1.5.1.1. Di căn hạch bỏ chặng: là hiện tượng các hạch ở xa u bị di căn trong

khi các hạch gần u hơn lại không bị di căn. Như di căn hạch nhóm 2 nhưng

không di căn hạch nhóm 1, di căn hạch nhóm 3 nhưng lại không di căn hạch

nhóm 1 và 2.

1.5.1.2. Di căn hạch không bỏ chặng: là hiện tượng di căn đi theo một thứ tự,

những hạch gần u bị di căn trước những hạch xa u bị di căn sau.

Tuy nhiên, hiện tượng di căn hạch bỏ chặng hay không bỏ chặng chỉ

được xem khi bệnh nhân có di căn hạch từ N2 trở lên.

1.5.2. Nạo hạch trong ung thư đại tràng

Việc nạo hạch trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng cũng dựa trên

sự dẫn truyền bạch huyết độc lập và được đặt tên: D0, D1, D2, D3 cụ thể:

D0: không nạo hạch, hoặc nạo không hoàn toàn hạch nhóm 1.

D1: nạo hạch nhóm 1.

D2: nạo hạch nhóm 1 và 2.

D3: nạo hạch nhóm 1, 2 và 3.

26

Đối với ung thư đại tràng giai đoạn tiến triển, phẫu thuật nạo hạch triệt

để phải lấy đi ít nhất các hạch nhóm 1 và 2. Hiện nay không còn khái niệm

nạo hạch D4, bởi vì khi ung thư đã lan đến các nhóm hạch này thì coi như đã

di căn xa, do đó kết quả phẫu thuật ít được cải thiện.

* Định nghĩa hạch vùng

Những hạch bạch huyết cạnh đại tràng và những hạch dọc theo các

mạch máu được xác định như là hạch vùng theo UICC (hồi đại tràng, đại

tràng phải, đại tràng giữa, mạc treo tràng trên, đại tràng trái, mạc treo tràng

dưới và động mạch sigma). Di căn ở những hạch không phải hạch vùng khác

(ví dụ như bó mạch chậu ngoài, động mạch chủ bụng được coi như là di căn

xa) [37].

* Mức độ rộng của nạo hạch cạnh đại tràng

Những nghiên cứu sớm nhất về mức độ lan rộng của di căn hạch dọc

theo đại tràng là của một phẫu thuật viên người Nhật Bản Jinnai D. [38].

Trong nghiên cứu của tác giả này di căn hạch không bao giờ xuất hiện quá

7,5cm từ vị khối u dọc theo đại tràng. Những kết quả này đã được cập nhật

bởi những nghiên cứu mới hơn, phần lớn là từ Nhật Bản. Trong hơn 20 năm

tại bệnh viện Erlangen, cung mạch kế cận luôn được cắt đi mà không có bất

cứ hậu quả nghiêm trọng lâu dài nào về chức năng của ruột như tiêu chảy dữ

dội. Cũng như vậy việc cắt đại tràng mở rộng không làm tăng biến chứng và

tỷ lệ tử vong ở mức 3%, trong mức cho phép. Theo y văn [39] nên phẫu tích

rộng lấy tận gốc hạch theo mạch máu nuôi u và 2 diện cắt nên cách bờ u

10cm, nhưng nguyên tắc ung thư học vẫn được tôn trọng.

Ở Nhật Bản, cung mạch kế cận không được cắt một cách thường qui,

điều này có nghĩa là đoạn ruột cắt được ngắn hơn và số lượng hạch nạo vét

được ít hơn mà không có bất kỳ nhược điểm nào về mặt tỷ lệ sống còn và tái

phát vì điều kiện kỹ thuật cắt cách ly không đụng u của Turnbull được tôn

27

trọng [40]. Điều này có thể là một lý do thực sự cho kết quả lâu dài tốt hơn

hẳn so với những nghiên cứu của những đồng nghiệp khác của ông, hơn là

việc phải thắt mạch máu trước khi di động khối u.

* Mức độ rộng của nạo hạch trung tâm

Thắt động mạch nuôi dưỡng khối u tận gốc của động mạch nuôi đem

lại khả năng nạo vét hạch tối đa, phẫu tích theo mặt phẳng giải phẫu, nếu tính

toàn vẹn của mạc treo đại tràng không được tôn trọng, đặc biệt trong những

trường hợp mổ cấp cứu thì nguy cơ về tỷ lệ sống còn lâu dài sẽ xấu hơn do

vung vảy tế bào ung thư vào xoang bụng [41].

Theo Maingot [42] việc mở phúc mạc ở vị trí giữa của mạc treo đại

tràng xung quanh thân của mạch máu chính bằng một ngón tay và cắt mạch

máu sau đó sẽ đảm bảo để lại một đoạn dài của mạch máu nuôi dưỡng và tính

toàn vẹn của mạc treo đại tràng. Do vậy, hạn chế sự phát tán tế bào ung thư.

Theo tác giả Kessler H. [43], nạo vét hạch vùng, đặc biệt là trong

những trường hợp UTĐT ngang ở hai góc gan và góc lách thật phải thận trọng

và tỉ mỉ mới lấy được nhiều hạch và giảm tỷ lệ tai biến, nhất là những hạch ở

phía trước khối tá tụy và những hạch ở bờ dưới của thân, đuôi tụy, trong mạc

nối và dọc theo động mạch vị mạc nối phải cũng hết sức cẩn thận, cần phải

lưu ý đến nguy cơ hoại tử tụy trên những bệnh nhân có viêm tụy mãn.

Nếu khối u nằm ở phần xa của đại tràng xuống, đại tràng sigma, ưu

điểm về mặt ung thư học của thắt mạch máu ngay tại gốc của động mạch mạc

treo tràng dưới gần với động mạch chủ gần như không đáng kể. Có 2 phân

tích gộp [44], [45] không chứng minh được lợi điểm của buộc tận gốc của

ĐM MTTD đến tiên lượng của bệnh nhân, điều này có thể do cuống mạch

máu dài hơn. Một nguyên nhân khác có thể là kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo

đại tràng chưa được tiêu chuẩn hóa trước đó.

28

1.6. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng

1.6.1. Nguyên tắc của phẫu thuật triệt căn

Điều trị UTĐT chủ yếu bằng phẫu thuật, ngoài ra còn có các phương

pháp điều trị khác được dùng trước hoặc sau mổ như: hóa trị, miễn dịch…

Việc chọn lựa phương pháp điều trị UTĐT cần dựa trên giai đoạn bệnh, kích

thước và vị trí ung thư. Điều trị triệt căn UTĐT bao gồm các việc sau:

+ Cắt đại tràng tiêu chuẩn: cắt đại tràng theo giải phẫu, đảm bảo diện

cắt an toàn. Phần đại tràng phía trên cắt cách u ít nhất 10cm, bờ cắt dưới cách

u ít nhất 5cm [36], [37], [41].

+ Nạo vét hạch vùng là lấy tất cả hạch dọc theo mạch máu nuôi phần

đại tràng được cắt và những hạch chung quanh nghi ngờ di căn. Số lượng

hạch tối thiểu cần kiểm tra là 12 hạch [32], [36], [37].

+ Cắt các tổn thương xâm lấn, di căn nếu có [39], [41], [43].

1.6.2. Lịch sử phẫu thuật cắt đại tràng nội soi

Năm 1990, Jacobs cắt nửa đại tràng phải, miệng nối được thực hiện

ngoài cơ thể qua vết rạch 5cm.

Năm 1990, Lahey cắt đoạn đại tràng sigma trực tràng, miệng nối được

nối bằng máy khâu nối vòng.

Năm 1997, PTNS một vết mổ (PTNSMVM) được Navarra G. [46] mô

tả đầu tiên trong cắt túi mật.

Năm 1997, phẫu thuật bằng Robot ra đời, nhưng mãi đến năm 2001

mới triển khai và thực hiện thành công cắt đoạn đại tràng [47].

Năm 2008, Bucher P. [48] thực hiện PTNSMVM cắt đại tràng, từ đó có

một số tác giả Hàn Quốc đã thực hiện phẫu thuật này để cắt đại tràng phải và

nạo hạch ở mức độ D3 [49], kết quả rất khả quan.

Năm 2009, Hohenberger W. [50] lần đầu tiên đưa ra khái niệm cắt toàn

bộ mạc treo đại tràng trong phẫu thuật điều trị UTĐT, lúc đầu kỹ thuật này

29

được thực hiện trên cắt đại tràng mổ mở do tính phức tạp và tỉ mỉ của nó,

nhưng gần đây kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi trong PTNS để điều trị

triệt căn ung thư đại tràng [51].

Năm 2015, tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM, Nguyễn Hữu

Thịnh [52] nghiên cứu trên 111 bệnh nhân được thực hiện PTNSMVM cắt đại

tràng phải do ung thư. Cũng tác giả này, nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân,

nhóm I gồm 49 bệnh nhân được cắt đại tràng phải và 37 bệnh nhân được cắt

đại tràng trái với phương pháp PTNSMVM, nhóm II gồm 62 bệnh nhân được

cắt đại tràng phải và 53 bệnh nhân được cắt đại tràng trái với phương pháp

PTNS tiêu chuẩn cho thấy chất lượng bệnh phẩm về số lượng hạch nạo vét

được, diện cắt gần, diện cắt xa… giữa 2 phương pháp là tương đương nhau

[53]. Gần đây nhiều cơ sở trong cả nước đã thực hiện phẫu thuật nội soi gần

như thường qui để điều trị triệt căn ung thư đại tràng.

1.6.3. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng và nạo vét hạch trong phẫu

thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư (Complete Mesocolic Excision: CME)

Năm 2009, Hohenberger W. [50] lần đầu tiên đưa ra khái niệm cắt toàn

bộ mạc treo đại tràng trong phẫu thuật điều trị UTĐT. Nhiều nghiên cứu đã

cho thấy so với phẫu thuật tận gốc kinh điển, phẫu thuật cắt đại tràng với kỹ

thuật CME có thể cắt trọn nguyên khối bao gồm khối u và mạc treo đại tràng

và lấy được số lượng hạch tối ưu nhưng không làm tăng nguy cơ phẫu thuật,

biến chứng hậu phẫu, kết quả sớm sau mổ là rất tốt, tăng thời gian sống còn,

giảm tỷ lệ tái phát và di căn xa [54], [55].

Điểm mấu chốt của kỹ thuật CME là nạo vét hạch:

(1) Phẫu tích chính xác giữa 2 lớp của mạc Told, tránh làm rách lá tạng

của mạc treo đại tràng [56].

(2) Kẹp mạch máu tận gốc.

(3) Nạo vét được số lượng hạch nhiều nhất.

30

Tất cả các điều này đã mang lại hai ưu điểm quan trọng về mặt ung thư

học cho kỹ thuật CME .

(1) Cắt trọn nguyên khối giúp tránh làm rách mạch máu và mạch bạch

huyết do vậy giảm nguy cơ rơi vãi tế bào ung thư.

(2) Nạo vét được lượng hạch tối ưu, điều này rất có lợi về mặt ung thư

học trong trường hợp ung thư giai đoạn III. Một nghiên cứu năm 2014 [57]

cho thấy mức độ nạo vét hạch khi thực hiện kỹ thuật CME tương đương với

mức độ nạo hạch D3 của các tác giả Nhật Bản.

Đã có nhiều nghiên cứu so sánh về mặt đại thể [35] và vi thể [58], [59],

cho thấy kỹ thuật CME có được chất lượng bệnh phẩm tốt hơn hẳn so với kỹ

thuật kinh điển. Nghiên cứu của tác giả Gouvas năm 2012 trên 34 mẫu bệnh

phẩm đại tràng phải và 56 mẫu bệnh phẩm đại tràng trái, trong kỹ thuật CME

của cả mổ nội soi và mổ mở cho thấy chất lượng bệnh phẩm giữa 2 phương

pháp mổ nội soi và mổ mở là tương đương nhau.

Tuy nhiên, để đạt được mục tiêu trên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải được

đào tạo một cách bài bản về kỹ thuật mổ, một nghiên cứu được thực hiện năm

2012 tại bệnh viện Đại học nhân dân Bắc Kinh [60] cho thấy một phẫu thuật

viên có thể nắm vững kỹ thuật CME sau 25 ca mổ.

Những biến đổi của mạch máu đại tràng phải rất đa dạng nên trong

phẫu thuật cắt đại tràng phải do ung thư với kỹ thuật CME và nhất là PTNS

đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững giải phẫu mạch máu đại tràng phải,

nhất là hai bó mạch hồi đại tràng và đại tràng phải. Khi phẫu tích 2 bó mạch

này, TM MTTT là mốc giải phẫu quan trọng nhất, tất cả mạch máu đại tràng

bên phải của TM MTTT phải được thắt tận gốc.

Do đó, việc nhận định động mạch hồi đại tràng đi trước hay sau TM

MTTT giúp phẫu thuật viên chủ động trong phẫu tích tận gốc bó mạch này.

Trong trường hợp động mạch hồi đại tràng bắt chéo trước TM MTTT, khi đó

31

cần phải phẫu tích sang bên trái bó mạch này.

Một nghiên cứu năm 2012 của Nguyễn Hoàng Bắc [61] và cộng sự cho

thấy động mạch hồi đại tràng hiện diện trong tất cả các trường hợp và có 36%

trường hợp bắt chéo phía trước TM MTTT, động mạch đại tràng phải xuất

phát trực tiếp từ ĐM TTT trong 38% trường hợp. Các nghiên cứu khác của

các tác giả nước ngoài cũng cho thấy tỷ lệ động mạch hồi đại tràng bắt chéo

phía trước TM MTTT là 33% [62]. Động mạch đại tràng phải bắt chéo phía

trước TM MTTT trong 63% trường hợp [62].

Tương tự như vậy trong PTNS cắt đại tràng trái, cắt đại tràng sigma,

cắt đại tràng ngang, phẫu thuật viên cần nắm vững giải phẫu của các mạch

máu mạc treo tràng dưới, đại tràng trái, đại tràng sigma, đại tràng giữa và

những thay đổi bất thường của chúng. Động mạch đại tràng giữa có thể xuất

phát từ động mạch thân tạng [63], động mạch vị tá tràng [64].

Sự biến đổi bất thường nguyên ủy của ĐM MTTD rất hiếm xảy ra [19].

ĐM MTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng đi hướng xuống sang bên

trái vào vùng chậu sau đó đi dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trên

trực tràng. Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, các

nhánh ĐM đại tràng sigma và ĐM trực tràng trên.

Tuy nhiên, trên vòng nối cung động mạch viền tại điểm nối kết giữa 2

dòng chảy được hình thành trong thời kì phôi thai của ruột giữa và ruột sau

tồn tại những điểm gián đoạn gọi là điểm tới hạn Griffith’s. Theo nghiên cứu

trên 57 xác của tác giả Sinkeet S. [22] được thực hiện ở Châu Phi có 7 trường

hợp không xuất hiện điểm Griffith’s hoặc mạch máu xuất hiện với mức độ ít

hay nghèo nàn [65]. Điều này làm cho hiện tượng thiếu máu miệng nối trong

một số trường hợp cắt đại tràng trở nên trầm trọng hơn.

Nhánh xuống của ĐM ĐTT là nhánh ĐM sigma đầu tiên cung cấp máu

và hình thành nên cung động mạch viền của hầu hết đại tràng trái.

32

1.6.4. Nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi điều tri triệt căn ung thư đại

tràng

1.6.4.1. Phẫu tích hạch trên các bệnh phẩm phẫu thuật ung thư đại tràng

Các viện ung thư trên thế giới đều thống nhất số hạch vùng phẫu tích từ

các bệnh phẩm phẫu thuật ung thư đại tràng ít nhất là 12 hạch [15], [31], [32].

N0: không có hạch di căn

N1: có 1 - 3 hạch di căn

N2: có 4 hoặc trên 4 hạch di căn

N3: có bất kỳ hạch di căn dọc theo thân động mạch hay ở gốc của động

mạch mạc treo tràng.

Phẫu tích lấy hết số hạch và khảo sát giải phẫu bệnh rất quan trọng cho

việc phân loại chính xác giai đoạn ung thư, liên quan với tiên lượng cũng như

lập kế hoạch điều trị.

Vì vậy, đối với các UTĐT giai đoạn II, khi không lấy đủ 12 hạch, các

bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ phẫu tích bệnh phẩm thêm lần nữa để phát hiện thêm

các hạch bị bỏ sót, hoặc áp dụng kỹ thuật làm sạch mô mỡ. Một trong số các

kỹ thuật làm sạch mô mỡ thường được sử dụng là kỹ thuật làm sạch bằng

Xylol.

Xylol là một chất lỏng trong suốt, không màu, không tan trong nước,

độ bay hơi vừa, có thể hòa tan với cồn, ê-te, dầu thực vật, và hầu hết các dung

môi hữu cơ. Xylol được sử dụng rộng rãi trong công nghiệp và công nghệ y

học, rất hiệu quả trong việc khử chất béo và được dùng như một chất tẩy rửa,

ứng dụng trong nghiên cứu mô có thể dùng để rửa Paraffin từ những tiêu bản

mô trước khi nhuộm, do Xylol cũng là một chất kỵ nước nên nó có thể hòa

tan chất béo. Mặc dù Xylol có một vài tác động lên hệ hô hấp, hệ tiêu hóa, cơ,

tóc… nhưng chưa có đủ thông tin, bằng chứng để kết luận về khả năng gây

ung thư của Xylol.

33

Cụ thể, bệnh phẩm phẫu thuật còn lại sau khi phẫu tích theo kỹ thuật

qui ước, được làm sạch bằng Xylol. Mỡ trong bệnh phẩm tan gần hết và các

hạch nhỏ sẽ được nhận định dễ dàng. Đối với các bệnh nhân này, nếu không

lấy và sinh thiết đủ 12 hạch thì được coi là nhóm nguy cơ cao khi xem xét chỉ

định hóa trị hỗ trợ.

1.6.4.2. Những tiến bộ trong việc phát hiện hạch di căn trong ung thư

đại tràng

* Hạch canh gác

Phân tích hạch canh gác là cách tiếp cận mới đã được chấp nhận trong

điều trị ung thư vú. Theo đó các phẫu thuật viên sẽ tiêm chất chỉ thị màu, sau

khoảng 30 phút hạch sẽ có màu xanh của chất chỉ thị màu, lấy hạch này làm

xét nghiệm giải phẫu bệnh, nếu hạch âm tính thì không cần mở rộng phạm vi

nạo hạch của phẫu thuật.

Việc khảo sát hạch canh gác trong UTĐT đã trở nên phổ biến. Tuy

nhiên, giá trị của khảo sát hạch canh gác vẫn còn nhiều tranh cãi. Vai trò của

hạch canh gác như là một công cụ để phát hiện những vị trí di căn và những

hạch bạch huyết lạc chỗ nhằm xác định chiến lược điều trị hỗ trợ và cách tiếp

cận chuẩn vẫn còn chưa rõ ràng [66], [67]. Một số tác gỉa cho rằng trong

UTĐT có 1 tỷ lệ nhất định hạch di căn theo kiểu “nhảy cóc” do đó, tỷ lệ âm

tính giả khi sinh thiết hạch canh gác sẽ cao. Một số tác giả khác lại cho rằng

hạch canh gác có dương tính hay âm tính cũng không làm thay đổi độ rộng

của phẫu thuật. Về nguyên tắc phẫu thuật triệt căn UTĐT là phải thắt mạch

máu tận gốc và lấy đi toàn bộ mạc treo có chứa hạch, cùng đoạn ruột mang u.

Tuy nhiên, hiếm có trường hợp hạch bạch huyết lạc chỗ, theo tác giả Tsioulias

G. J. [67] tỷ lệ di căn hạch bạch huyết lạc chỗ là 8%. Các tác giả ủng hộ việc

khảo sát hạch canh gác trong UTĐT lại cho rằng kỹ thuật này sẽ làm giảm số

lượng hạch cần phân tích giải phẫu bệnh và có thể nâng giai đoạn của khối u

34

từ giai đoạn II thành giai đoạn III nếu hạch canh gác dương tính.

Saha S. [68] và Wiese D. A. [69] là những người đầu tiên mô tả thành

công bản đồ hạch canh gác bằng phẩm nhuộm màu xanh (Lymphazurin). Họ

phát hiện hạch canh gác trong hầu hết bệnh nhân (99-100%) với độ nhạy lần

lượt là 91-92% xanh. Lymphazurin dường như là phẩm nhuộm tốt hơn Patent

Blue V trong phát hiện hạch canh gác. Tác giả Saha S. [68] cũng đã thành

công trong việc sử dụng bản đồ hạch bạch huyết trong đánh giá giai đoạn

UTĐT với kỹ thuật tiêm phẩm nhuộm màu xanh (Lymphazurin) vào lớp

thanh cơ quanh khối u, những hạch tẩm nhuận màu xanh (hạch canh gác) sẽ

được phân tích giải phẫu bệnh, việc phân tích này sẽ được phân tích bằng kỹ

thuật nhuộm hóa mô miễn dịch và hoặc RT-PCR (Reverse Transcriptase-

Polymerase Chain Reaction) đưa đến kết quả nâng giai đoạn của 15%-20%

bệnh nhân giai đoạn II. Kỹ thuật phân tích giải phẫu bệnh như hóa mô miễn

dịch và RT-PCR có thể nhận ra những vi di căn ở hạch bạch huyết. Tuy

nhiên, những kỹ thuật này quá đắt và tốn thời gian để phân tích tất cả các

hạch của bệnh phẩm, đặc biệt là những bệnh phẩm có quá nhiều hạch. Tuy

nhiên, do kết quả âm tính còn cao, khoảng 60% nên kỹ thuật này cần được

tiếp tục nghiên cứu thêm để xác lập vai trò của nó trong chẩn đoán giai đoạn

UTĐT.

Một tác giả nhận thấy chỉ có 26% hạch được khảo sát với phương pháp

nhuộm kinh điển Hematoxylin và Eosin là hạch ung thư [70].

Gần đây, ứng dụng sự phát huỳnh quang của ICG là một phương pháp

mới, khả thi trong sinh thiết hạch canh gác và có thể nâng giai đoạn khối u

với độ chính xác ngày càng được cải thiện nhưng giá trị vẫn còn bị giới hạn

bởi số lượng mẫu nhỏ. Một thuận lợi của kỹ thuật này là quan sát tức thì bản

đồ hạch không có độ trễ và không phơi nhiễm phóng xạ. Trong tương lai

những nghiên cứu với số lượng mẫu lớn hơn sẽ cần thiết để phân tích vai trò

35

của sinh thiết hạch canh gác dưới hướng dẫn của sự phát huỳnh quang trong

UTĐT.

Với kỹ thuật trên, tác giả Kusano M. [71] (2008) đưa ra tỷ lệ phát hiện

hạch canh gác là 88,5% trong UTĐT. Độ chính xác và tỷ lệ âm giả lần lượt là

100% và 0%, ở những bệnh nhân có khối u ở giai đọan T1 tỷ lệ này lần lượt

là 82,6% và 66,7%. Kết quả này cho thấy việc lập bản đồ hạch canh gác với

sự phát huỳnh quang của ICG là dễ dàng, độ nhạy cao và quan sát hình ảnh

tức thì, phương pháp này có thể hứa hẹn và đầy tiềm năng trong việc lập bản

đồ hạch canh gác trong UTĐT.

Hirche C. [72] (2012) nghiên cứu trên các bệnh nhân UTĐT cho thấy

kỹ thuật này là khả thi với tỷ lệ phát hiện hạch canh gác 96% vả độ nhạy lên

đến 82%. Tác giả Cahill R. A. [73] nghiên cứu trên những bệnh nhân ung thư

đại tràng sớm cho rằng kỹ thuật trên cho phép xác định nhanh chóng bản đồ

hạch canh gác và tránh được bỏ sót hạch canh gác.

Tuy nhiên, một nghiên cứu năm 2013 [74] đưa ra kết luận, giá trị của

khảo sát hạch canh gác và phân tích hạch bằng sinh học phân tử vẫn cần phải

được nghiên cứu thêm.

* Nạo hạch có hướng dẫn bằng miễn dịch phóng xạ

Đánh giá đúng sự di căn hạch bạch huyết trong UTĐT có ý nghĩa quan

trọng trong kết quả điều trị phẫu thuật và việc hoạch định chiến lược điều trị

sau phẫu thuật. Trong vòng ba thập niên vừa qua, đã có nhiều tiến bộ đáng kể

trong việc đánh giá sự di căn hạch bạch huyết trước mổ như: chụp cắt lớp,

MRI, PET – CT [75]. Các kỹ thuật này góp phần đánh giá khá chính xác sự di

căn hạch lympho trong UTĐT. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có hạn chế

riêng của nó [75].

Một trong những lợi ích lớn nhất của phẫu thuật dưới hướng dẫn của

miễn dịch phóng xạ là nó có giá trị tiên đoán âm tính cao trong việc đánh giá

36

sự di căn hạch lympho. Giá trị tiên đoán âm tính này có khi đạt 100% đã giúp

ích rất nhiều cho các phẫu thuật viên trong việc quyết định mức độ nạo vét

hạch trong quá trình phẫu thuật.

* Phát hiện hạch di căn tiềm ẩn bằng hóa mô miễn dịch

Di căn hạch bạch huyết là một trong những yếu tố tiên lượng quan

trọng nhất trong UTĐT. Trong vài năm gần đây đã có nhiều kỹ thuật mới

nhằm phát hiện di căn hạch bạch huyết tiềm ẩn như hóa mô miễn dịch, phân

tích gen. Yoichi Ajioka và Masataka Sasaki ở trường Đại học Y khoa Niigata

(Nhật Bản) đã dùng phương pháp hóa mô miễn dịch với kháng thể đơn dòng

Cytokeratin CAM 5.2 cho 19 bệnh nhân UTĐT (gồm 10 trường hợp UTĐT

tái phát và 9 trường hợp UTĐT nguyên phát) với tổng số hạch thu được là

358 hạch. Tất cả số bệnh nhân này đều đã được xác định là không có di căn

hạch bạch huyết bằng phương pháp nhuộm HE. Kết quả ghi nhận có 67/175

trường hợp hạch có di căn tiềm ẩn trong nhóm bệnh nhân UTĐT tái phát, tỷ lệ

này là 23/183 hạch ở nhóm bệnh nhân UTĐT nguyên phát. Như vậy, phương

pháp hóa mô miễn dịch với kháng thể đơn dòng Cytokeratin CAM 5.2 có thể

giúp phát hiện nhóm bệnh nhân có nhiều nguy cơ tái phát cao sau khi đã được

phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư nguyên phát.

1.6.5. Điểm qua một số nghiên cứu về nạo hạch trong ung thư đại tràng tại

Việt Nam

Năm 2002, Nguyễn Văng Việt Hảo [76], đã khảo sát tình trạng di căn

hạch lympho trong UTĐT trên các bệnh phẩm phẫu thuật sau mổ mở bằng kỹ

thuật phẫu tích qui ước, cho thấy rằng có mối liên quan giữa mức độ xâm lấn

khối u và mức độ di căn hạch trong UTĐT.

Năm 2002, Lê Huy Hòa [77], nghiên cứu sự di căn hạch trong UTĐT.

nêu các yếu tố như: đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu bệnh có liên

quan đến sự di căn hạch trong UTĐT. Theo tác giả, sau khi áp dụng kỹ thuật

37

làm sạch mô mỡ bằng Xylol thì số lượng hạch thu được nhiều hơn.

Năm 2010, Nguyễn Triệu Vũ [78] nghiên cứu di căn hạch trong ung

thư đại trực tràng. Theo tác giả, những hạch có kích thước lớn, mật độ chắc

thường cho tỷ lệ di căn cao; tuy nhiên hạch nhỏ, mật độ mềm cũng cho một tỷ

lệ di căn đáng kể (25%).

Năm 2010, Nguyễn Thanh Tâm [79] nghiên cứu tổn thương hạch trong

ung thư biểu mô tuyến ở đại trực tràng được phẫu thuật triệt căn. Theo tác giả,

có sự liên quan giữa tình trạng di căn hạch và nồng độ CEA trước mổ, có sự

liên quan giữa tình trạng di căn hạch cao với ung thư biểu mô biệt hoá kém.

Năm 2011, Nguyễn Cường Thịnh [80] và cộng sự nghiên cứu đặc điểm

di căn hạch trong ung thư đại trực tràng. Theo tác giả, có sự liên quan giữa di

căn hạch với hạch có mật độ chắc, cứng cao hơn so với hạch có mật độ mềm.

1.7. Tổng quan về kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật nội soi cắt

đại tràng do ung thư và nạo vét hạch

Một nghiên cứu đa trung tâm của Verala J.E. và cộng sự [81] (2008)

nhận thấy nhóm bệnh nhân được PTNS cắt đại tràng có thời gian nằm viện

ngắn hơn nhóm mổ mở, chi phí y tế thấp hơn, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử

vong thấp hơn nhóm mổ mở.

Nelson H. và cộng sự (2006) [82] trong một nghiên cứu đa trung tâm so

sánh hai nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng được lựa chọn

ngẫu nhiên PTNS hoặc mổ mở trên 1134 với thời gian theo dõi 3 năm trong 2

giai đoạn đã có các kết quả: thời gian sống toàn bộ sau 3 năm theo dõi không

khác biệt giữa 2 nhóm; thời gian mổ ở nhóm PTNS dài hơn nhóm mổ mở (p

<0,001); thời gian hồi phục sau mổ cũng như thời gian nằm viện ở nhóm nội

soi ngắn hơn nhóm mổ mở (p <0,001); thời gian cho ăn ở nhóm mổ nội soi

cũng sớm hơn (p <0,001); thời gian dùng thuốc giảm đau ở nhóm nội soi cũng

ngắn hơn (p <0,001), các tỷ lệ biến chứng sớm, biến chứng muộn sau 60

38

ngày, nhập viện trở lại hoặc mổ lại đều tương tự giữa 2 nhóm.

Cirocchi R. và cộng sự (2013) [83] so sánh giữa PTNS cắt đại tràng

phải khâu nối trong xoang bụng với khâu nối ngoài xoang bụng và nhận thấy

không có sự khác biệt về tỷ lệ dò miệng nối, tỷ lệ tử vong sau mổ. Tuy nhiên,

khâu nối trong xoang bụng làm kéo dài phẫu thuật và tăng chi phí.

Trong báo cáo của Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự [10] (2003), thời

gian mổ cắt đại tràng nội soi trung bình qua 19 trường hợp là 155 phút.

Nguyễn Tạ Quyết và cộng sự [84] (2010) có thời gian mổ nội soi trung bình

qua 51 trường hợp là 189 phút. Nguyễn Phúc Minh và cộng sự [85] (2010)

qua 60 trường hợp cắt đại tràng nội soi là 165 phút. Phạm Như Hiệp, Nguyễn

Tải [86] (2011) thời gian mổ trung bình 185 phút, ngắn nhất 110 phút, dài

nhất 280 phút.

Trong đánh giá đa trung tâm của Liang và cộng sự [87] (2008), tác giả

đã kết luận ưu điểm của PTNS so với mổ mở là giảm đau và nhanh hồi phục

sau mổ. Tuy bệnh nhân trung tiện sớm, nhưng do lần đầu áp dụng mổ nội soi

điều trị UTĐT nên bệnh nhân được nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ít nhất 5

ngày sau mổ, ống dẫn lưu cũng được rút sau 5 ngày nếu không có dịch bất

thường. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 11±3,46 ngày. So với mổ

mở trước đây, thời gian nằm viện sau mổ nội soi của bệnh nhân không cải

thiện nhiều như các báo cáo trên thế giới.

Theo Osarogiabon R. U. và cộng sự [88] (2007), thời gian nằm viện ở

nhóm mổ nội soi là 6 ngày so với nhóm mổ mở là 10 ngày (p = 0,007). Theo

Nelson H. và cộng sự [82] (2004), thời gian mổ của nhóm mổ nội soi dài hơn

so với mổ mở (150 phút so với 95 phút, p <0.001) thời gian nằm viện ở nhóm

mổ mở là 6 ngày, so với mổ nội soi là 5 ngày (p <0,001).

Trong thời gian đầu, PTNS được thực hiện cho các bệnh lý lành tính

của đại tràng và đã nhanh chóng được chấp nhận và phổ biến, còn PTNS

39

trong UTĐT chưa có sự nhất trí, đồng thuận và còn nhiều tranh cãi. Nguyên

nhân là tỷ lệ di căn chỗ đặt trocar khá cao, y văn ghi nhận 35 trường hợp di

căn chỗ đặt trocar trong PTNS cho những bệnh lý ác tính ở xoang bụng và

xoang ngực [8] trong vòng 2 năm. Tuy nhiên, từ cuối những năm 90, các báo

cáo về những kết quả bước đầu cũng như những nghiên cứu trung và dài hạn

của nhiều tác giả tại những trung tâm lớn trên thế giới đã cho thấy PTNS

UTĐT có tỷ lệ tái phát tại chỗ đặt trocar gần như không còn. Trong 1 báo cáo

gồm 20 nghiên cứu của Tomita H. và cộng sự về cắt đại tràng nội soi từ 1994-

1998, có 30 trường hợp di căn chỗ đặt trocar tỷ lệ 0- 1.1% sau thời gian theo

dõi 10-33 tháng [89]. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về di

căn chỗ đặt trocar. Aziz O. và cộng sự báo cáo không phát hiện trường hợp

nào [90]. Tác giả Zmora O. cho rằng di căn tại vết mổ thật ra có thể là kết quả

không may mắn của đường cong huấn luyện hơn là do phát tán tế bào ung thư

do bơm CO2 [9].

Trong sự tranh luận về tính an toàn về ung thư học, một câu hỏi lớn

được đặt ra là liệu PTNS có đạt được tính triệt căn tương đương với mổ mở

hay không. tránh được sự phát tán tế bào ung thư vào khoang phúc mạc hoặc

trong lòng đoạn ruột kế cận cũng như bảo đảm tính an toàn của diện cắt gần,

diện cắt xa, mức độ nạo vét hạch, số lượng hạch, đảm bảo được kỹ thuật “cột

cao” (high ligation) tại gốc động mạch. Áp dụng những tiêu chuẩn đánh giá

đại thể và vi thể bệnh phẩm nhiều tác giả đã chứng minh được PTNS cắt đại

tràng hoàn toàn có thể đáp ứng được những yêu cầu trên và cho kết quả tương

đương với mổ mở. Phân tích gộp 2071 người bệnh UTĐT của Aziz O. và

cộng sự không có sự khác biệt giữa mổ nội soi và mổ mở về an toàn của diện

cắt hay số lượng hạch lympho thu được [91]. Trong phân tích gộp 1536 người

bệnh UTĐT (796 người mổ nội soi và 740 người mổ mở), Kuhry E. và cộng

sự [92], Jackson T. D. và cộng sự [93]: Số hạch lympho trung bình: 11,8 ± 7,4

40

trong PTNS, 12,2 ± 7,8 trong mổ mở. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

(p = 0,40). Diện cắt còn mô ung thư: 2,1% của nhóm mổ mở, 1,3% của nhóm

nội soi. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,23).

Nghiên cứu trên 230 bệnh nhân được PTNS cắt đại tràng do ung thư, tỷ

lệ tái phát tại chỗ và tỷ lệ sống thêm sau mổ sau 3 năm lần lượt là 7,8% và

74,6%, tác giả Braga M. nghiên cứu trên 83 bệnh nhân với thời gian theo dõi

trung bình 53,6 tháng, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 4% [94].

Về mặt ung thư học và sống còn, nghiên cứu tiền cứu năm 2009 của tác

giả Hohenbeger W. [50] trên 1329 bệnh nhân cho thấy với kỹ thuật CME, tỷ

lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm giảm từ 6,5% (1978-1981) xuống còn 3,6%

(1995-2002), tỷ lệ sống không bệnh sau 5 năm tăng 82,1% lên 89,1%. Một

nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ, tỷ lệ di căn xa, tỷ lệ sống thêm

sau mổ sau 5 năm và tỷ lệ sống không bệnh sau 5 năm của kỹ thuật CME qua

nội soi tương đương với kỹ thuật CME mổ mở [59].

Trong nghiên cứu của Lin K.M và cộng sự về tính khả thi trong điều trị

ung thư của PTNS cắt đại tràng, các tác giả nhận thấy phẫu thuật cắt đại tràng

nội soi qua các số liệu tổng kết đều đảm bảo về mặt ung thư học so với mổ

mở về nạo hạch vùng, đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư, giảm tỷ lệ

tử vong [95]. Nghiên cứu của Pendlimari R. và cộng sự [96] (2010), tác giả

cho thấy tính khả thi, ưu điểm của PTNS cắt u đại tràng cho thời gian sống

hoàn toàn và sống hoàn toàn không bệnh tương đương mổ mở, tỷ lệ biến

chứng sau mổ thấp và tương tự nhau, số lượng hạch nạo vét được giữa 2

nhóm tương tự nhau. Tác giả khuyến cáo áp dụng PTNS là an toàn và đảm

bảo về mặt ung thư học đối với UTĐT.

1.8. Điều trị hóa trị

Hóa trị hỗ trợ được chỉ định trong những trường hợp sau phẫu thuật

41

triệt căn, hoặc ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao nhằm mục tiêu phòng

tránh tái phát. Hiện nay, không có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng hóa

trị thường qui ở bệnh giai đoạn II.

Một số thuốc xử dụng hoá trị gần đây:

- 5 Fluorouracil (5 FU) là loại thuốc đầu tiên được nghiên cứu rộng rãi

và đã được chứng minh giúp tăng tỷ lệ sống thêm sau mổ sau 5 năm thêm

khoảng 2,3-5% ở bệnh nhân UTĐT.

- Những nghiên cứu tiếp theo kết hợp 5 FU và Leucovorin (LV) trong 6

tháng sau khi phẫu thuật đã được chứng minh để giảm tái phát và cải thiện

sống còn. Hiện nay, không có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng hóa trị

thường qui ở bệnh giai đoạn II [97].

- Một số tác nhân mới như Irinotecan (CPT-11) và Oxaliplatin đã được

chứng minh hoạt động vượt trội đáng kể trong sự kết hợp với 5 FU/LV trong

các trường hợp di căn. Các nghiên cứu cho thấy kết hợp Irinotecan/5-FU/LV

(IFL) và Oxaliplatin/5-FU/LV (FOLFOX) hiệu quả hơn hẳn so với 5 FU/ LV

trong giai đoạn III.

Năm 2000, IFL đã được chấp thuận như một phác đồ hàng đầu trong

hóa trị hỗ trợ UTĐT. Đến năm 2005, Oxaliplatin/5 FU/LV (FOLFOX) đã

được chấp thuận và sử dụng trong hóa trị hỗ trợ ở hầu hết các trung tâm ung

thư. Phác đồ FOLFOX cũng cho thấy hiệu quả hơn trong UTĐT so với IFL và

có tỷ lệ thấp hơn đáng kể triệu chứng buồn nôn nặng, nôn ói, tiêu chảy, giảm

bạch cầu hạt và mất nước.Capecitabine (Xeloda), một thuốc hóa trị đường

uống, là một tiền chất của 5 FU. Capecitabine được chứng minh hiệu quả hơn

so với 5 FU/LV. Các phác đồ đang được nghiên cứu là phối hợp

Capecitabine/Oxaliplatin (CAPEOX) và Capecitabine/Irinotecan (CAPEIRI).

Gần đây, hai mục tiêu nhiều hứa hẹn trong điều trị UTĐT là các chất ức

chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR) [98] và yếu tố tăng trưởng nội

42

mạch (VEGF). Kháng thể đơn dòng Cetuximab chặn sự gắn kết với EGFR và

Bevacizumab gắn kết với VEGF tự do. Những thuốc này thường được chỉ

định trong những trường hợp u ở giai đoạn tiến xa hoặc không cắt được u.

Chúng ta chờ đợi sự phát triển trong tương lai của các thuốc này trong cuộc

chiến chống lại bệnh UTĐT.

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi xử dụng phác đồ FOLFOX : gồm

5FU, Leucovorin, Oxaliplatin.

43

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân trên 15 tuổi vào bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 11/2011-

12/2015, được chẩn đoán là ung thư biểu mô tuyến nguyên phát ở đại tràng.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải có đủ các tiêu chuẩn sau:

- Được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến nguyên phát đại

tràng bằng xét nghiệm mô bệnh học .

- Được PTNS triệt căn với mức độ nạo vét hạch D3 tại bệnh viện

Nguyễn Tri Phương.

- Đủ hồ sơ bệnh án và thông tin sau mổ.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân tắc ruột.

- Chuyển mổ mở.

- Có di căn xa trước phẫu thuật.

- Có bệnh nội khoa nặng với ASA IV.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, không đối chứng.

2.2.2. Cỡ mẫu

N = Z2

(1-α/2) P (1-P)/d2

Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức:

44

Với:

Z: trị số tới hạn của độ tin cậy. Độ tin cậy 95%, Z (1-α/2) = Z (0,975) = 1.96

P: tỷ lệ tái phát tại chỗ theo y văn (5%) [94], [99]

d: Độ chính xác tuyệt đối mong muốn ở 95% (d = 5%)

N = (1,96)2 × 0,05×0,95 / 0,052 = 73.

2.2.3. Phương tiện, chỉ định phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch D3 điều trị

Ung thư biểu mô tuyến

đại tràng

Có khả năng

Nội soi ổ bụng đánh giá

Quá phẫu thuật triệt căn

phẫu thuật triệt căn

Bước 1: giải phóng mạc treo Bước 2: kiểm soát mạch máu

Loại khỏi nghiên cứu

Đánh giá

- U

- Hạch

Bước 3: Nạo vét hạch D3 + Xử lý mạc treo

- Mô bệnh học

Bước 4: Mở bụng đường nhỏ lấy bệnh phẩm và lập lại lưu thông ruột

- Đánh giá giai đoạn

Kết thúc cuộc mổ

Tái khám

Xuất viện

triệt căn ung thư đại tràng

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

45

* Phương tiện, dụng cụ

- Dàn máy mổ nội soi .

- Kính soi 300 hoặc 450

- Kẹp cầm nắm ruột

- Đốt đơn cực, lưỡng cực

- Móc đốt

- Dao cắt đốt siêu âm

- Kẹp clip, Hemolock

- Kẹp mang kim

- Dụng cụ khâu nối (vòng hay thẳng, cho mổ mở hay mổ nội soi)

* Chỉ định điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi

U ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, u ở 1/3 phải đại tràng

ngang.

* Nguồn: theo Jeffrey W. M. và cs (2006) [101]

Hình 2.2. Phẫu tích bó mạch hồi-đại tràng

46

* Nguồn: theo Jeffrey W. M. và cs (2006) [101]

Hình 2.3. Cắt mạc treo đại tràng từ trong ra

* Nguồn: theo Jeffrey W. M. và cs (2006) [101]

Hình 2.4. Cắt mạc Told từ ngoài vào

47

* Nguồn: theo Jeffrey W. M. và cs (2006) [101]

Hình 2.5. Di động đại tràng góc gan

* Chỉ định điều ung thư đại tràng trái bằng phẫu thuật nội soi

- U ở đại tràng xuống, đại tràng góc lách, 1/3 trái đại tràng ngang, 1/3

Niệu quản trái

trên đại tràng sigma.

* Nguồn: theo Jeffrey W. M. và cs (2006) [101]

Hình 2.6. Di động đại tràng xuống, đại tràng góc lách

48

Mạc nối lớn

Đại tràng ngang

Mạc treo đại tràng ngang

Động mạch mạc treo tràng trên

Bó mạch đại tràng giữa

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Tá tràng

Động mạch đại tràng phải

Động mạch hồi-đại tràng

* Nguồn: theo Frantzides T. C. và cs (2008)[102]

Hình 2.7. Phẫu tích bó mạch đại tràng giữa

* Nguồn: Jeffrey W. M. và cs (2006)[101]

Hình 2.8. Mở phúc mạc mạc treo đại tràng sigma

49

* Nguồn: theo Jeffrey W. M. và cs (2006) [101]

Hình 2.9. Phẫu tích và thắt bó mạch đại tràng sigma

* Nguồn: theo Jeffrey W. M. và cs (2006) [101]

Hình 2.10. Phẫu tích mạc treo đại tràng sigma

50

* Nguồn: theo Jeffrey W. M. và cs (2006) [101]

Hình 2.11. Di động đại tràng sigma và đại tràng xuống từ ngoài vào

* Nhân sự tham gia phẫu thuật và gây mê hồi sức

Phẫu thuật viên: nghiên cứu sinh, các bác sĩ khoa ngoại Tổng Hợp và

khoa ngoại Tiêu Hoá bệnh viện Nguyễn Tri Phương được đào tạo chính qui

và có chứng chỉ phẫu thuật nội soi.

Bác sĩ gây mê Hồi sức: được đào tạo chính qui có chứng chỉ gây mê

hồi sức tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, đã có nhiều năm kinh nghiệm trong

lĩnh vực này.

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

Trên mỗi bệnh nhân, việc thu thập các kết quả nghiên cứu được ghi

nhận theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất với các chỉ tiêu như sau:

2.2.4.1. Các chỉ tiêu lâm sàng

- Giới tính: nam hoặc nữ.

- Tuổi: được tính bằng năm theo thời gian bệnh nhân nhập viện để phẫu

thuật.

- Tiền căn và bệnh lý kết hợp: được xác định chẩn đoán dựa trên kết

51

quả khám bệnh và điều trị của các chuyên khoa liên quan tại bệnh viện

Nguyễn Tri Phương.

- Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư đại tràng nạo vét hạch D3:

+ Đại tràng phải: là phẫu thuật cắt bỏ 15 - 20cm cuối của hồi tràng

cùng với manh tràng, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang, động mạch

hồi đại tràng, ĐM ĐTP, nếu cắt đại tràng phải mở rộng thì cắt luôn động

mạch đại tràng giữa các mạch máu được cắt bỏ tận gốc, kèm nạo vét hạch

nhóm 1, 2 , 3 cùng với toàn bộ mang treo tương ứng được cắt bỏ.

+ Đại tràng trái: là phẫu thuật cắt bỏ nửa trái đại tràng ngang, đại

tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma, ĐM MTTD, ĐM ĐTT,

nếu cắt đại tràng trái mở rộng thì cắt luôn động mạch đại tràng giữa, các mạch

máu được cắt bỏ tận gốc, kèm nạo vét hạch nhóm 1, 2, 3 cùng với toàn bộ

mang treo tương ứng được cắt bỏ.

2.2.4.2. Các chỉ tiêu cận lâm sàng: được thực hiện tại khoa xét nghiệm của

bệnh viện Nguyễn Tri Phương với hệ thống máy móc và quy trình xét nghiệm

thường qui của bệnh viện.

- Xét nghiệm CEA, dương tính khi CEA > 5ng/ml.

- Nội soi đại tràng: vị trí, hình thái tổn thương u.

- Kết quả mô bệnh học sinh thiết qua nội soi .

- Siêu âm ổ bụng trước mổ: xác định có u hay không, tình trạng di căn

hạch nếu có.

- Chụp cắt lớp vi tính xác định:

+ Vị trí u, tình trạng xâm lấn

+ Tình trạng hạch ổ bụng.

+ Tình trạng các tạng di căn.

+ Tình trạng dịch ổ bụng.

+ Bệnh lý kết hợp: không mắc bệnh kết hợp nặng chống chỉ định phẫu

52

thuật nội soi được đánh giá dựa vào ASA là thang điểm dùng để đánh giá

nguy cơ phẫu thuật được công bố vào năm 1961 của Hiệp hội gây mê Hoa

Kỳ: ASA I, ASA II, ASA III.

+ Độ xâm lấn: T1, T2, T3, T4.

2.2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật.

- Thời gian phẫu thuật: được tính từ lúc rạch da cho đến khi kết thúc

cuộc mổ, khâu da, đơn vị tính bằng phút. Thời gian mổ ở đại tràng phải, đại

tràng trái.

- Mất máu trong mổ: lượng máu mất trong phẫu thuật được hút ra tính

bằng ml gạc có máu, sau đó đem cân, tính ra thể tích máu mất trung bình chung,

ở đại tràng phải, đại tràng trái.

- Tai biến trong mổ: xảy ra trong quá trình phẫu thuật ở đại tràng phải,

đại tràng trái, được xử lý khắc phục bằng chính phẫu thuật nội soi hoặc mổ

mở.

- Chuyển mổ mở: khi xảy ra tai biến không xử lý được bằng PTNS

hoặc khi PTNS không thể hoàn thành được cuộc mổ.

- Kết quả nạo vét hạch:

+ Hạch lấy ra được đánh dấu nhóm 1, 2, 3 và bỏ vào lọ theo qui định

+ Tổng số hạch vét được, số hạch trung bình.

+ Số lượng hạch vét được ở mỗi nhóm 1, 2, 3.

+ Số lượng hạch ở đại tràng phải, ở đại tràng trái, trung bình.

+ Kích thước hạch sau mổ: là đường kích lớn nhất của hạch, được đo

bằng thước đo có gắn kính phóng đại được tính bằng mm.

+ Mật độ hạch: chắc, không chắc.

+ Đánh dấu hạch theo nhóm: 1, 2, 3.

- Đại thể khối u sau mổ:

53

+ Kích thước: được tính bằng cm.

+ Thể loét, sùi, dạng polyp, khác.

- Giải phẫu bệnh đại thể: diện cắt trên và dưới, khối u và hạch: kích

thước, mật độ, số lượng hạch. Bệnh phẩm tươi được kíp phẫu thuật đánh giá

đại thể ngay sau mổ như sờ bằng tay, đo đạc kích với thước đo có độ phóng

đại, đếm số lượng và phân loại.

- Bệnh phẩm cho vào 5 lọ được đánh số từ 1 đến 5:

+ Lọ 1: các hạch cạnh đại tràng.

+ Lọ 2: các hạch trung gian.

+ Lọ 3: nhóm hạch chính.

+ Lọ 4: một phần đại tràng chứa khối u được cắt bỏ.

+ Lọ 5: diện cắt trên và diện cắt dưới

- Toàn bộ bệnh phẩm được cố định trong dung dịch formol 10% gửi

khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

- Kỹ thuật cắt bệnh phẩm:

+ Với bệnh phẩm là đại tràng, cắt dọc khối u theo chiều dọc của thành

ruột bề dày mỗi lát cắt từ 3 - 5mm. Các lát cắt có tổn thương rõ nhất được

chọn làm tiêu bản mô bệnh học.

+ Với bệnh phẩm là hạch, cắt bệnh phẩm ra làm nhiều lát, mỗi lát có

kích thước từ 3 - 5mm theo chiều lớn nhất song song với diện cắt qua vùng

tổn thương. Lát cắt nào có hình ảnh tổn thương rõ nhất được chọn làm tiêu

bản mô bệnh học.

- Nghiên cứu mô bệnh học: Bệnh phẩm phẫu thuật sau khi được phẫu

tích theo kỹ thuật qui ước được làm sạch bằng kỹ thuật Xylol. Nhuộm bằng

phương pháp HE.

Chẩn đoán kết quả mô bệnh học tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

* Nhân sự đọc kết quả mô bệnh học: bác sĩ tại bệnh viện Nguyễn Tri

54

Phương được đào tạo chính qui có chứng chỉ chuyên ngành, có nhiều năm

kinh nghiệm trong lĩnh vực này.

+ Các chỉ tiêu về mức độ xâm lấn theo TNM [30]

 T1: u xâm lấn lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm

 T2: u xâm lấn lớp cơ.

 T3: u xâm lấn tới lớp thanh cơ.

 T4: u xâm lấn qua thanh mạc vào các tổ chức lân cận.

+ Các chỉ tiêu về kiểu mô bệnh học.

+ Các chỉ tiêu về di căn hạch: Xác định tình trạng di căn hạch theo qui

định của tổ chức AJCC

+ pN0: không có di căn hạch.

+ pN1: di căn hạch chặng 1 (có 1-3 hạch di căn trong tổng số hạch vét

được)

+ pN2:di căn hạch chặng 2 (di căn ≥ 4 hạch).

+ LNR: tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch nạo vét được.

2.2.4.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu kết quả sau mổ

* Kết quả sớm sau mổ

- Các yếu tố hồi phục sớm sau mổ:

+ Thời gian thở máy sau mổ: tính bằng giờ kể từ khi kết thúc phẫu

thuật tới khi bệnh nhân được rút ống nội khí quản để tự thở.

+ Mức độ đau sau mổ: đánh giá theo thang đo EVA.

+ Thời gian trung tiện: tính theo giờ kể từ khi kết thúc phẫu thuật đến

khi bệnh nhân có trung tiện lần đầu sau mổ.

+ Thời gian ăn đường miệng: tính theo ngày kể từ khi kết thúc phẫu

thuật tới khi bệnh nhân ăn lỏng trở lại.

+ Thời gian sinh hoạt trở lại: tính từ lúc bệnh nhân trung tiện và tự đi

lại.

55

+ Tình trạng vết mổ: liền kỳ đầu, nhiễm trùng.

+ Thời gian rút ống dẫn lưu xoang bụng được tính bằng ngày.

+ Ngày nằm điều trị sau mổ, được tính từ ngày mổ đến ngày xuất

viện.

- Tai biến và biến chứng:

+ Tai biến trong mổ là tổn thương gây ra trong quá trình phẫu thuật và

được khắc phục bằng một phương pháp điều trị khác.

+ Biến chứng sau mổ: là các biến chứng xuất hiện trong 30 ngày kể từ

sau mổ, thời điểm xuất hiện, chẩn đoán và biện pháp xử lý.

 Xì miệng nối: vết mổ hoặc ống dẫn lưu xoang bụng ra dịch tiêu

hóa, bụng ấn đau đề kháng.

 Áp xe lưu sau mổ: đau bụng, sốt, siêu âm có khối tụ dịch.

 Chảy máu trong ổ bụng: có tình trạng mất máu cấp, siêu âm chọc

ra máu đỏ không đông.

 Tắc ruột sau mổ: đau bụng, nôn ói, bí trung đại tiện, X quang có

hình ảnh mức nước hơi..

 Chảy máu miệng nối: có tình trạng mất máu cấp và đại tiện ra

máu đỏ tươi,nội soi thấy miệng nối chảy máu.

 Tắc ruột sớm sau mổ: đau bụng, nôn ói, bí trung đại tiện, X

quang có hình ảnh mức nước hơi.

 Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng nóng đỏ đau, rỉ dịch.

 Nhiễm trùng phổi: đau ngực , ho sốt, khạc đàm. X quang phổi có

hình ảnh tổn thương.

- Tử vong sau mổ: được tính trong 30 ngày kể từ sau ngày phẫu thuật,

các trường hợp bệnh nặng xin về cũng được xem là tử vong.

* Kết quả xa sau mổ

- Sau mổ bệnh nhân được chỉ định điều trị hóa trị tại đơn vị Ung bướu

56

bệnh viện Nguyễn Tri Phương theo phác đồ thống nhất của đơn vị: FOLFOX

bao gồm các thuốc sau [97]:

+ 5 FU 400mg/m2 IV tiêm tĩnh mạch N1- N2.

+ 5 FU 1200mg/m2 truyền tĩnh mạch liên tục 46 giờ.

+ Leucovorin 200mg/m2 truyền tĩnh mạch 2 giờ N1- N2.

+ Oxaliplatin 85mg/m2 truyền tĩnh mạch 2 giờ N1.

- Sau mổ 1 tháng bệnh nhân được xét nghiệm CEA.

- Chất lượng cuộc sống sau mổ:

+ Tình trạng ăn uống và trung đại tiện.

+ Tăng cân, sụt cân, không thay đổi sau mổ.

+ Khả năng lao động và sinh hoạt so với trước mổ.

- Xác định tình trạng tái phát và di căn sau mổ:.

Tái phát: là tế bào ung thư không bị tiêu diệt hoàn toàn trong lần điều

trị đầu tiên, bao gồm:

+ Tái phát tại chỗ: tế bào ung thư tái phát tại cùng vị trí của tế bào

ung thư ban đầu hoặc rất gần. Tái phát tại miệng nối được phát hiện qua nội

soi đại tràng.

+ Tái phát vùng: tế bào ung thư phát triển vào hạch lympho và mô kế

cận ban đầu. Di căn vết mổ và chỗ đặt trocar dựa trên kết quả sinh thiết tại vị

trí tổn thương có tế bào ung thư.

+ Tái phát xa: tế bào ung thư lan đến các cơ quan, mô khác ở xa ung

thư ban đầu. Di căn ổ bụng dựa vào xét nghiệm dịch ổ bụng hoặc sinh thiết

màng bụng có tế bào ung thư. Di căn các cơ quan: gan, phổi, não… dựa vào

siêu âm bụng, X quang phổi, chụp cắt lớp vi tính, CEA.

- Theo dõi sống sau mổ:

+ Thời gian sống sau mổ được tính bằng tháng từ ngày mổ đến ngày

tử vong hoặc ngày kết thúc nghiên cứu.

57

+ Xác định nguyên nhân chết do UTĐT hay do nguyên nhân khác.

- Tái phát tại vết mổ nhỏ trên bụng:

- Di căn xa: tế bào ung thư rời khỏi u nguyên phát để đến cư trú và phát

triển thành khối u ở cơ quan khác.

- Tỷ lệ sống chung: là phần trăm số người còn sống từ khi chẩn đoán

đến khoảng thời gian điều trị nhất định.

- Tỷ lệ sống chung mang bệnh: là tỷ lệ số người vẫn còn tế bào ung thư

trong người nhưng khối u không phát triển và tái phát sau điều trị, bệnh

không có dấu hiệu tiến triển

- Tỷ lệ sống chung không bệnh: là tỷ lệ số người đã khỏi bệnh hoàn

toàn, không còn bất kỳ dấu hiệu ung thư nào trong cơ thể.

- Chất lượng cuộc sống sau mổ:

+ Tình trạng ăn uống và trung đại tiện.

+ Tăng cân, sụt cân, không thay đổi sau mổ.

+ Khả năng lao động và sinh hoạt so với trước mổ.

- Xác định tình trạng tái phát và di căn sau mổ:

+ Đau bụng sau mổ thời gian xuất hiện.

+ Tái phát tại miệng nối được phát hiện qua nội soi đại tràng

+ Xác định tình trạng di căn vết mổ và chỗ đặt trocar dựa trên kết quả

sinh thiết tại vị trí tổn thương có tế bào ung thư.

+ Xác định tình trạng di căn ổ bụng dựa vào xét nghiệm dịch ổ bụng

hoặc sinh thiết màng bụng có tế bào ung thư.

+ Xác định di căn các cơ quan: gan, phổi, não… dựa vào siêu âm

bụng, X quang phổi, chụp cắt lớp vi tính, CEA.

- Theo dõi sống sau mổ:

+ Thời gian sống sau mổ được tính bằng tháng từ ngày mổ đến ngày

tử vong hoặc ngày kết thúc nghiên cứu.

58

+ Xác định nguyên nhân chết do UTĐT hay do nguyên nhân khác.

2.2.4.5. Xác định đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm lâm sàng:

+ Tuổi: phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi với phân lớp các nhóm ≤

40 tuổi, 41-50, 51-60, 61-70, ≥ 70 tuổi.

+ Phân bố bệnh nhân theo giới tính.

+ Tiền sử bệnh.

+ Đặc điểm cận lâm sàng: đặc điểm xét nghiệm máu, nội soi đại tràng.

+ Đặc điểm giải phẫu bệnh:

+ Tính tần suất phân bố bệnh nhân theo vị trí u, kích thước u (trung

bình, lớn nhất, nhỏ nhất) tính bằng cm. Loại tế bào, các mức xâm lấn T, di

căn hạch và di căn xa. Giai đoạn bệnh theo TMN.

2.2.4.6. Mức độ di căn hạch và vài đâc điểm kỹ thuật nạo vét hạch trong ung

thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi

* Từ tập hợp các kết quả nghiên cứu thu được, mô tả mức độ di căn

hạch bao gồm

- Tuổi với di căn hạch.

- Giới tính với di căn hạch.

- Kích thước hạch với di căn hạch.

- Mật độ hạch với di căn hạch.

- Di căn hạch theo nhóm 1, 2, 3.

- Di căn hạch với vị trí đại tràng phải, trái.

- Di căn hạch với phân loại TNM.

- CEA với di căn hạch.

- Kích thước u với di căn hạch.

- T với di căn hạch.

- Độ biệt hoá với di căn hạch.

59

- Giai đoạn bệnh với di căn hạch.

* Kỹ thuật vét hạch bằng phẫu thuật nội soi

- Vị trí: PTV chính và người phụ 1 đứng cùng bên

- Dụng cụ bộ nội soi, đơn cực, lưỡng cực, dao cắt siêu âm.

- Mô tả các thì: kỹ thuật giải phóng mạc treo, kiểm soát mạch máu, nạo

vét hạch, lập lại lưu thông ruột.

- Kết quả:

+ Số hạch vét được trung bình của một bệnh nhân, ở đại tràng phải,

đại tràng trái.

+ Tổng số hạch vét được của tất cả bệnh nhân, ở đại tràng phải, đại

tràng trái, trung bình.

+ Lượng máu mất trung bình, ở đại tràng phải, đại tràng trái.

+ Thời gian nạo vét hạch ở đại tràng phải, đại tràng trái.

+ Giải phóng mạc treo từ ngoài hoặc từ trong.

+ Kiểm soát mạch máu trước hay cắt mạc treo trước.

+ Nạo hạch từ trong hay cắt mạc treo trước.

+ Lập lại lưu thông ruột nối tay hay nối máy.

- Nhận xét:

+ Tai biến, biến chứng chung ở đại tràng phải, đại tràng trái.

2.2.4.7. Đánh giá kết quả triệt căn phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên

quan

* Kết quả sớm

- Thời gian phục hồi sau mổ giai đoạn sớm: thời gian thở máy (trung

bình, ngắn nhất, dài nhất), thời gian trung tiện, ăn lỏng, thời gian nằm viện

sau mổ.

- Thời gian phẫu thuật trung bình, nhanh nhất, lâu nhất.

60

- Lượng máu mất

- Thời gian trung tiện, vận động.

- Tai biến

- Biến chứng

- Tư vong

- Thời gian xuất viện

* Kết quả xa

- Hoá trị hỗ trợ sau mổ: bệnh nhân được sử dụng theo phác đồ

FOLFOX [79] theo chu kỳ mỗi 2 tuần trong 8 tháng; số lượng bệnh nhân có

và không được hoá trị.

- Tái phát, di căn sau mổ.

- Thời gian sống thêm: trung bình, Kaplan - Meier.

- Theo dõi sống sau mổ bằng thuật toán Kaplan - Meier:

+ Xác suất sống thêm trung bình toàn nhóm nghiên cứu.

+ Xác suất sống thêm trung bình theo giai đoạn bệnh.

+ Xác suất sống thêm theo chặng hạch di căn.

+ Xác suất sống thêm theo mô bệnh học.

+ Xác suất sống thêm theo độ xâm lấn.

+ Xác suất sống thêm theo tổn thương đại thể.

* Các yếu tố liên quan

- Tái phát tại chỗ:

+ Vị trí u, kích thước, độ biệt hoá, độ xâm lấn.

+ TNM, giai đoạn bệnh.

+ CEA tăng sau mổ.

+ LNR

- Di căn xa:

61

+ Hạch: kích thước, mật độ, chặng hạch, LNR.

+ TNM, giai đoạn bệnh.

+ CEA tăng sau mổ.

+ LNR

2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu định sẵn, được lưu trữ

và thống kê bằng phần mềm SPSS 18.0.

- Các biến định lượng được khảo sát bằng các giá trị trung bình với độ

lệch chuẩn.

- Các biến định tính, định danh được khảo sát bằng tỷ lệ %.

- Các kết quả thu đươc trình bày trên các bảng, biểu đồ, hình ảnh.

- Tỷ lệ sống thêm sau mổ, tỷ lệ sống không bệnh được ước lượng bằng

thuật toán Kaplan-Meier.

- Mối liên quan về tỷ lệ sống thêm sau mổ, tỷ lệ sống không bệnh giữa

các giai đoạn được kiểm định bằng phép kiểm Log-rank.

- Đánh giá mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ tái phát tại

chỗ, di căn xa bằng phép kiểm Khi bình phương.

2.2.6. Hạn chế của phương pháp nghiên cứu

Đây là công trình nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang, không đối

chứng được thực hiện tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong vòng 4 năm có

thuận lợi là việc kiểm tra, lấy số liệu tương đối dễ dàng. Tuy nhiên, có một số

hạn chế sau:

Số liệu chưa đủ lớn, thời gian theo dõi chưa đủ dài trên tất cả các

trường hợp nên việc đánh giá tiên lượng sống chưa mang tính thuyết phục.

62

2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này không vi phạm về mặt y đức do không làm ảnh hưởng

đến sức khỏe, tinh thần của bệnh nhân., chúng tôi theo dõi tái khám định kỳ

và làm các xét nghiệm để tầm soát và phát hiện tái phát, di căn ung thư như

NSĐT, CT-scan…. Ngoài các xét nghiệm kể trên chúng tôi còn làm thêm

những xét nghiệm như CT Scan ngực, sọ, xạ hình xương khi bệnh nhân có

các dấu hiệu lâm sàng gợi ý di căn xa, bênh nhân được giải thích vì những lợi

ích thiết thực và đồng thuận với chỉ định của bác sĩ.

Phẫu tích bệnh phẩm phẫu thuật theo kỹ thuật qui ước là kỹ thuật xét

nghiệm giải phẫu bệnh, chỉ thực hiện trên bệnh phẩm phẫu thuật nên không

gây xâm lấn trực tiếp hay phiền hà đối với bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân có chỉ

định PTNS cắt đại tràng phải hoặc đại tràng trái đều được phẫu thuật viên giải

thích về phương pháp mổ, các nguy cơ trong khi mổ, khả năng chuyển mổ mở

cũng như các tai biến và các biến chứng sớm và muộn có thể xảy ra sau

PTNS. Nếu bệnh nhân đồng ý thì đưa vào nghiên cứu.

Mọi thông tin của bệnh nhân đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho

mục đích nghiên cứu.

Từ kết quả nghiên cứu này, có thể đưa ra những khuyến cáo giúp điều

trị tốt hơn cho bệnh nhân UTĐT.

63

Chương 3

KẾT QUẢ

Có 103 trường hợp đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu.

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Tỷ lệ (%)

34,0%

23,3%

24.3%

18,4%

Nhóm tuổi

3.1.1. Tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất: 18 tuổi, bệnh nhân lớn nhất: 85

tuổi, trung bình: 59,61 ± 14,37.

64

3.1.2. Giới tính

Trong 103 bệnh nhân có 56 nam (54,5%) và 47 nữ (45,6%).

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính

Nhận xét: Từ kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy bệnh nhân UTĐT gặp ở nam

nhiều hơn nữ , tỷ lệ 1,19/1.

3.1.3. Tiền sử bệnh

Bảng 3.1. Phân bố theo tiền sử bênh

Tiền căn Số BN Tỷ lệ (%)

Tim mạch và cao huyết áp 21 20,4

Tiểu đường 11 10,7

Hô hấp 4 3,9

Bệnh khác 10 9,7

Nhận xét: Có 36 trường hợp có bệnh lý nội khoa đi kèm chiếm tỷ lệ

36%.

3.1.4. Cận lâm sàng

* Kết quả nội soi đại tràng

65

Chúng tôi ghi nhận 11 bệnh nhân được nội soi đại tràng nơi khác

(10,7%) đều có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến đại tràng, 92

bệnh nhân còn lại được nội soi tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Như vậy

103 bệnh nhân đều được chẩn đoán ung thư đại tràng bằng NSĐT, chiếm tỷ lệ

100%, với kết quả như sau:

Bảng 3.2. Vị trí u trên nội soi đại tràng

Vị trí u trên NSĐT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Đại tràng phải 31 30,1

Đại tràng ngang 6 5,8

Đại tràng trái 20 19,4

Đại tràng sigma 46 44,7

Tổng cộng 103 100,0

Nhận xét: Từ bảng 3.2 nhận thấy đa số tổn thương nằm thứ tự ở đại

tràng sigma 46 trường hợp (44.7%), kế đến đại tràng phải, đại tràng trái, đại

tràng ngang.

* Đại thể khối u qua nội soi đại tràng

Bảng 3.3. Đại thể khối u qua nội soi đại tràng

Đại thể khối u Số BN Tỷ lệ (%)

Sùi 74 71,9

Loét 6 5,8

Dạng vòng nhẫn 10 9,7

Dạng Pô-líp 13 12,6

Tổng cộng 103 100,0

66

Nhận xét: Từ bảng 3.3 nhận thấy tổn thương chủ yếu trên NSĐT là thể

sùi 74 trường hợp (71,9%).

* CEA trước mổ

Nồng độ CEA trước mổ thấp nhất 0,82ng/ml, cao nhất 333,74ng/ml;

trung bình 18,09 ± 46,30ng/ml.

* ASA

ASA là thang điểm dùng để đánh giá nguy cơ phẫu thuật, không chỉ

cho thấy các bệnh lý kèm theo mà còn ghi nhận mức độ nặng của bệnh.

Thang điểm này được công bố năm 1961 của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ.

Bảng 3.4. Thang điểm ASA

ASA Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

2 1,9 I

89 86,4 II

12 11,7 III

103 100 Tổng

Nhận xét: Từ bảng 3.4 trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có

ASA từ độ IV trở lên do mẫu nghiên cứu là những bệnh chương trình có chỉ

định điều trị triệt căn và nạo hạch UTĐT bằng PTNS. Có 2 bệnh nhân ASA I

(1,9%), 89 bệnh nhân ASA II (86,4%), 12 bệnh nhân ASA III (11,7%).

67

3.2. Đặc điểm tổn thương u trong và sau mổ

3.2.1. Đặc điểm u

* Kích thước u

Bảng 3.5. Kích thước u trong mổ

Kích thước u trong mổ Số trường Tỷ lệ (%) (cm) hợp

1-3 56 54,4

4 30 29,1

5 2 1,9

6 4 3,9

> 6 11 10,7

Tổng 103 100,0

Nhận xét: U có kích thước lớn nhất là 10cm, nhỏ nhất 1cm, trung bình

3,84±2cm. U kích thước 4cm chiếm tỷ lệ 29,1%.

* Dạng đại thể u sau mổ trước khi xẻ bệnh phẩm

Bảng 3.6. Dạng đại thể u sau mổ trước khi xẻ bệnh phẩm

Dạng đại thể Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Thể sùi 67 65,1

Vòng nhẫn 26 25,2

Khác 10 9,7

Tổng 103 100,0

Nhận xét: U thể sùi có 67 trường hợp chiếm tỷ lệ 65%.

68

* Độ biệt hóa

Bảng 3.7. Độ biệt hóa của u sau mổ

Độ biệt hóa Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Cao 10 9,7

Vừa 75 72,8

Kém 18 17,5

Tổng cộng 103 100,0

Nhận xét: Có 10 trường hợp độ biệt hóa cao (9,7%), có 75 trường hợp

độ biệt hóa vừa (72,8%), có 18 trường hợp độ biệt hóa kém (17,5%).

* Mức độ xâm lấn

Bảng 3.8. Mức độ xâm lấn (xếp loại theo T)

Mức độ xâm Số bệnh Số bệnh Tỷ lệ di Tỷ lệ (%) nhân nhân di căn căn (%) lấn

7,8 T1 8 2 25

45,6 T2 47 15 31,9

31,1 T3 32 22 68,8

15,5 T4 16 12 75

51 49,5 Tổng cộng 103 100,0

Nhận xét: Từ bảng 3.8, mức độ xâm lấn u càng sâu thì tỷ lệ di căn

hạch càng cao, dùng phép kiểm Khi bình phương liên quan có ý nghĩa thống

kê với p < 0,04.

69

3.2.2. Di căn xa:

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào ghi nhận

di căn trong mổ.

3.2.3. Diện cắt

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào diện cắt

còn tế bào ung thư.

3.3. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo

vét hạch

3.3.1. Kết quả về mức độ di căn hạch

3.3.1.1. Đặc điểm hạch

* Số lượng hạch

Với 103 bệnh nhân tổng số hạch nạo vét được là 1800 hạch, số lượng

hạch trung bình là 17,34 ± 4,25 hạch, bệnh nhân có nhiều hạch được phẫu tích

nhất là 29 hạch, ít nhất là 12 hạch.

* Nguồn: BN Bùi Văn H., 55 tuổi, mổ ngày 18/06/2014, số bệnh án 19296

Hình 3.1. Số hạch nạo vét được

70

* Mật độ hạch

Có 52 bệnh nhân có mật độ hạch chắc (50,5%), 51 bệnh nhân có mật độ

hạch không chắc (49,5%).

* Kích thước hạch

Hạch có kích thước nhỏ nhất 0,5cm, lớn nhất 3,5cm, trung bình 1,0408

± 0,71cm.

3.3.1.2. Số bệnh nhân di căn hạch

Chúng tôi có 51 bệnh nhân có di căn hạch (49,5%), có 52 bệnh nhân

không di căn hạch (50,5%).

Bảng 3.9. Nhóm hạch di căn

Nhóm hạch Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Di căn nhóm 1 Có 23 22,3

Không 80 77,7

Di căn nhóm 2 Có 20 19,4

Không 83 80,6

Di căn nhóm 3 Có 8 7,8

Không 95 92,2

Nhận xét: Từ bảng 3.9 di căn nhóm 1 có 23 bệnh nhân (22,3%), di căn

nhóm 2 có 20 bệnh nhân (19,4%), di căn nhóm 3 có 8 bệnh nhân (7,8%).

* Phân loại bệnh nhân di căn hạch theo hệ thống TNM

71

Bảng 3.10. Mức độ di căn hạch

Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

52 N0 50,5

2 N1a 1,9 N1 27,1 26 N1b 25,2

N2a 18 17,5 N2 22,4 N2b 5 4,9

Tổng cộng 103 100

Nhận xét: Từ bảng 3.10 số lượng hạch di căn trên nhóm bệnh nhân

N1b chiếm tỷ lệ lớn nhất (25,2%), kế đến là nhóm N2a (17,5%). Di căn từ 1-3

hạch nhiều hơn bệnh nhân di căn ≥ 4 hạch sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p = 0,48)

3.3.2. Một số yếu tố liên quan với di căn hạch

3.3.2.1. Vị trí ung thư đại tràng với di căn hạch

Bảng 3.11. Vị trí ung thư đại tràng với di căn hạch

Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Di căn hạch ĐT phải Có 15 45,5

Không 18 54,5

Di căn hạch ĐT trái Có 36 51,4

Không 34 48,6

Nhận xét: Từ bảng 3.11 di căn hạch đại tràng phải có 15 bệnh nhân

(45,5%), di căn hạch đại tràng trái có 36 bệnh nhân (51,4%), liên quan

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

72

3.3.2.2. Giới tính và di căn hạch

Bảng 3.12. Giới tính và di căn hạch

Giới tính Nam Tổng số Nữ

Di căn 28 23 51

Không di căn 28 24 2

Tổng cộng 56 47 103

Nhận xét: Từ bảng 3.12 chúng tôi có 28/51 bệnh nhân nam di căn

hạch, có 28/52 bệnh nhân nữ di căn hạch. Tỷ lệ di căn hạch ở nam và nữ gần

như giống nhau, liên quan không có ý nghĩa thống kê p = 0,914.

3.3.2.3. Tuổi và di căn hạch

Bảng 3.13. Nhóm tuổi và di căn hạch

Nhóm tuổi

Di căn hạch Tổng

< 50 50-59 60-69 >= 70

19 Có 9 14 9 51

16 Không 10 10 16 52

Tỷ lệ di căn (%) 47,4 54,3 58,3 36 49,5

35 Tổng cộng 19 24 25 103

Nhận xét: Từ bảng 3.13 cho thấy không có liên quan giữa độ tuổi và

tình trạng di căn hạch p = 0,403 (phép kiểm Khi bình phương). Không có sự

khác biệt giữa các nhóm tuổi với di căn hạch.

73

3.3.2.4. Độ biệt hóa và di căn hạch

Bảng 3.14. Độ biệt hóa và di căn hạch

Độ biệt hóa Di căn Tỷ lệ di căn (%) Tổng

Biệt hóa cao 0 0 10

Biệt hóa vừa 34 45,3 75

Biệt hóa kém 17 94,4 18

Tổng cộng 51 49,5 103

Nhận xét: Từ bảng 3.14 cho thấy liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ

biệt hóa và di căn hạch. Phép kiểm Khi bình phương: p <0,001. Độ biệt hoá

kém cho tỷ lệ di căn cao nhất (49,5%).

3.3.2.5. T và di căn hạch

Bảng 3.15. Giai đoạn theo T và di căn hạch

Giai đoạn Giai đoạn theo T Tổng và di căn 1 2 3 4

Có 2 19 17 13 51

Không 6 28 15 3 52

Tỷ lệ di căn (%) 25 40,4 53,1 81,2 49,5

Tổng cộng 8 47 32 16 103

Nhận xét: Từ bảng 3.15 di căn hạch có liên quan có ý nghĩa thống kê

với giai đoạn theo T với p = 0,018. Độ xâm lấn càng lớn cho di căn càng cao

T4 (81,2%).

74

3.3.2.6. Mật độ hạch và di căn hạch

Bảng 3.16. Liên quan giữa mật độ hạch và di căn hạch

Mật độ hạch

Tổng Không Chắc chắc

Có 1 51 50

Di căn hạch

Không 50 52 2

Tỷ lệ di căn (%) 96,2 2 49,5

Tổng 51 103 52

Nhận xét: Từ bảng 3.16 cho thấy liên quan có ý nghĩa thống kê giữa

mật độ hạch và di căn hạch. Phép kiểm Khi bình phương: trị số p <0,001.

Hạch có mật độ chắc cho tỷ lệ di căn cao (96,2%).

3.3.2.7. Kích thước hạch và di căn hạch

Bảng 3.17. Liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch

Kích thước hạch sau mổ (cm)

Di căn hạch Tổng

0,50 1,00 1,20 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50

Có 14 11 8 12 1 4 1 51 0

Không 38 10 2 1 0 0 0 52 1

Tỷ lệ di căn (%) 26,9 52,4 80 92,3 100 100 100 49,5 0

Tổng 52 21 10 13 1 4 1 103 1

75

Nhận xét: Từ bảng 3.17 cho thấy hạch có kích thước <0,5cm chiếm đa

số và cho tỷ lệ di căn thấp. Sử dụng phép kiểm Khi bình phương “Di căn

hạch” có liên quan có ý nghĩa thống kê với “Kích thước hạch sau mổ” với

p<0,001. Kích thước hạch càng lớn thì tỷ lệ di căn hạch càng cao.

3.3.2.8. CEA trước mổ và di căn hạch

Bảng 3.18. Liên quan CEA trước mổ và di căn hạch

Di căn hạch

CEA trước mổ Tổng

Có Không

Cao > 5 ng/ml 32 26 58

≤5 ng/ml 19 26 45

Tỷ lệ di căn (%) 62,7 50 56,3

Tổng cộng 51 52 103

Nhận xét: Có 58 trường hợp (56,3%) nồng độ CEA trước mổ lớn hơn 5

ng/ml, nhưng chỉ có 32 trường hợp có di căn hạch. Nồng độ CEA trước mổ

liên quan có ý nghĩa thống kê với di căn hạch p = 0,192 (phép kiểm Khi bình

phương).

3.3.2.9. Tỷ lệ hạch di căn trong tổng số hạch nạo vét được

Trong nghiên cứu chúng tôi nạo vét được 1800 hạch, trong đó số hạch

di căn là 198 hạch (11%), số hạch không di căn là 1602 hạch (89%).

3.3.3. Kết quả đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi

* Các phương pháp phẫu thuật

Có 33 trường hợp cắt đại tràng phải (32%), 70 trường hợp cắt đại tràng

trái (68%).

76

* Vị trí kíp mổ

Phẫu thuật cắt đại tràng phải

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu thấp tối đa, chân cao tạo góc 450,

nghiêng sang trái.

- Phẫu thuật viên: người mổ chính và người cầm camera đứng bên trái

bệnh nhân, người phụ 1 và dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân.

Phẫu thuật cắt đại tràng trái

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu thấp tối đa, chân cao tạo góc 450 ,

nghiêng sang phải.

- Phẫu thuật viên: người mổ chính và người cầm camera đứng bên phải

bệnh nhân, người phụ 1 và dụng cụ viên đứng bên trái bệnh nhân.

* Nguồn: BN Bùi Văn H., 55 tuổi, mổ ngày 18/06/2014, số bệnh án 1929

Hình 3.2. Vị trí kíp mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải

77

* Số lượng trocar

Có 71 bệnh nhân sử dụng 3 trocar (68,9%), 31 bệnh nhân sử dụng 4

trocar (30,1%) và 1 bệnh nhân sử dụng 5 trocar (1%).

* Kỹ thuật giải phóng mạc treo

Chúng tôi có 96 trường hợp (93%) phẫu tích từ trong ra, 7 trường hợp

Mạc treo đại

tràng Sigma

Ụ nhô

(7%) phẫu tích từ ngoài vào.

* Nguồn: BN Trần Thị K., 71 tuổi,mổ ngày 25/11/2015, số bệnh án 38783

Hình 3.3. Di động đại tràng sigma và đại tràng xuống từ ngoài vào

* Kỹ thuật kiểm soát mạch máu

Chúng tôi có 96 trường hợp (93%) kiểm soát mạch máu từ đầu, 7

trường hợp (7%) cắt mạc treo trước: trái 5 trường hợp, phải 2 trường hợp.

78

Mạc treo đại tràng

Sigma

Mạc treo đại tràng xuống

* Nguồn: BN Trần Thị K., 71 tuổi, mổ ngày 25/11/2015, số bệnh án 38783

Lách

Cân Gerota

Hình 3.4. Nhấc mạc treo đại tràng sigma

* Nguồn: BN Trần Thị H., 28 tuổi, mổ ngày 23/7/2015, số bệnh án 24244

Hình 3.5. Di động đại tràng góc lách từ ngoài vào

79

Kết quả: Lượng máu mất đối với đại tràng phải là 73,03ml, đại tràng

trái là 66,23ml.

* Kỹ thuật nạo vét hạch

Bảng 3.19. Kết quả nạo vét hạch khi cắt đại tràng

Số bệnh Số lượng Hạch di Số hạch trung

nhân hạch căn bình trên 1 BN

33 579 45 17,5 Đại tràng phải

70 1221 153 17,4 Đại tràng trái

103 1800 198 21,3 Tổng số

Nhận xét: Từ bảng 3.21 nhận thấy số hạch ở đại tràng phải 579 hạch,

đại tràng trái 1221 hạch. Số lượng hạch nạo vét được không liên quan có ý

nghĩa thống kê (p > 0,005). số lượng hạch di căn với vị trí liên quan có ý

Bó mạch hồi đại tràng

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên

nghĩa thống kê với p < 0,015.

* Nguồn: BN Đặng Thị Hồng M., 43 tuổi, mổ ngày 25/06/2014, số bệnh án 19655

Hình 3.6. Phẫu tích cắt đại tràng phải nạo vét hạch D3

80

Tụy

Bó mạch sinh dục

Tá tràng

Tĩnh mạch hồi đại tràng

Động mạch hồi đại tràng

Niệu quản

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên

* Nguồn: BN Đặng Thị Hồng M., 43 tuổi, mổ ngày 25/06/2014, số bệnh án 19655

Hình 3.7. Sau khi hoàn thành phẫu tích, lật hết đại tràng sang bên trái

Kết quả:

Ở đại tràng trái chúng tôi nạo vét được 1221 hạch, ở đại tràng phải có

579 hạch.

Trong quá trình nạo vét hạch ở đại tràng trái, chúng tôi có 1 trường hợp

đứt niệu quản trái (0,97%).

* Kỹ thuật lập lại lưu thông ruột

Chúng tôi mở đường mở nhỏ trên hoặc dưới rốn kéo khối u và mạc treo

ra ngoài nối tay với Vicyl 3.0 hai lớp hoặc nối máy

Đại tràng phải: 33 trường hợp nối tay (32%).

Đại tràng trái: 67 trường hợp nối tay (65%) và 3 trường hợp nối máy

(3%).

81

đại tràng

Clip động mạch đại tràng phải

U đại tràng lên

Hạch mạc treo

* Nguồn: BN Đặng Thị Hồng M., 43 tuổi, mổ ngày 25/06/2014, số bệnh án 19655

Tay găng che chắn vết mổ

Hạch cạnh đại tràng

U đại tràng lên

Hình 3.8. Khối ruột mang u và hạch nạo vét được

* Nguồn: BN Đặng Thị Hồng M., 43 tuổi, mổ ngày 25/06/2014, số bệnh án 19655

Hình 3.9. Lấy bệnh phẩm qua đường mổ nhỏ trên rốn

82

* So sánh kết quả phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch đại tràng phải và

đại tràng trái

Bảng 3.20. So sánh kết quả phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch

đại tràng phải và đại tràng trái

Thời gian Lượng máu Hạch Tỷ lệ tai

mổ (phút) mất (ml) trung bình biến (%)

Đại tràng phải 133,14 73,03 17,5 0

Đại tràng trái 143,14 66,23 17,4 0,97

Nhận xét: phẫu thuật nội soi nạo vét hạch ở đại tràng trái lâu hơn, tỷ

lệ tai biến cao hơn.

3.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan

3.4.1. Kết quả sớm

Toàn bộ số bệnh nhân đều đạt phẫu thuật triệt căn với mức vét hạch

D3, không còn tổn thương ung thư tại diện cắt.

Tai biến: chúng tôi có 1 trường hợp tai biến cắt đứt niệu quản trái khi

cắt đại tràng trái (0,97%).

Không có trường hợp nào tử vong.

3.4.1.1. Thời gian phẫu thuật

Thời gian mổ ngắn nhất 80 phút, lâu nhất 220 phút, trung bình 136,5 ±

33,92 phút.

3.4.1.2. Dẫn lưu xoang bụng

Có 79 bệnh nhân được dẫn lưu xoang bụng (76,7%) và 24 bệnh nhân

không có dẫn lưu xoang bụng (23,3%).

83

3.4.1.3. Diễn tiến hậu phẫu

- Thời gian hồi sức sau mổ: bệnh nhân sau mổ đến khi tỉnh hẳn chuyển

ra khỏi phòng hồi sức sớm nhất là 2 giờ, chậm nhất 48 giờ, trung bình 8,83 ±

6,36 giờ.

- Thời gian phục hồi chức năng đường tiêu hóa: thời gian từ lúc có

trung tiện và ăn lại đường miệng sớm nhất 1 ngày, chậm nhất 6 ngày, trung

bình 2,46 ± 1 ngày.

- Thời gian vận động trở lại: sớm nhất 1 ngày, chậm nhất 3 ngày, trung

bình 1,5 ± 0,5 ngày.

- Thời gian có lại trung tiện 1,54 ± 0,638 ngày

- Thời gian rút ống dẫn lưu 3,77 ± 0,8 ngày,

3.4.1.4. Biến chứng sớm

- Biến chứng: có 10 trường hợp (9,7%) trong đó có 8 trường hợp nhiễm

trùng vết mổ (7,8%), 1 trường hợp tắc ruột sớm sau mổ cắt đại tràng trái

(0,97%), trường hợp này mổ cấp cứu gỡ dính, 1 trường hợp viêm phổi

(0,97%). Không có trường hợp nào xì, rò miệng nối. (8 trường hợp nhiễm

trùng vết mổ (7,8%) trong đó đại tràng trái 6 trường hợp (5,8%), 2 trường hợp

ở đại tràng phải (2%) 1 trường hợp tắc ruột sớm sau mổ cắt đại tràng trái

(0,97%) đã được mổ gỡ dính.

- Thời gian nằm điều trị: ít nhất là 4 ngày, nhiều nhất là 16 ngày,trung

bình 7,45 ngày, có 1 trường hợp nằm viện kéo dài là do bệnh nhân bị viêm

phổi.

3.4.2. Kết quả xa

Theo dõi xa được tính từ lúc mổ đến 30/11/2016, ngắn nhất là 11 tháng,

dài nhất 58 tháng. Trong 103 bệnh nhân, chết 8 bệnh nhân (8%), còn sống 95

bệnh nhân (92%).

84

Tái khám sau mổ tất cả đều được siêu âm bụng và nội soi đại tràng

kiểm tra (100%), có 10 bệnh nhân di căn gan (9,7%) trong đó có 7 di căn gan

đơn thuần, 3 vừa di căn gan vừa di căn thành bụng, bệnh nhân được nội soi

đại tràng kiểm tra có 9 trường hợp tái phát tại miệng nối (8,7%), 19 bệnh nhân

được chụp bụng cắt lớp (20%), trong đó kể cả 9 trường hợp tái phát tại miệng

nối thì tất cả đều có di căn: trong đó di căn gan đơn thuần là 4 BN; vừa di căn

gan, di căn thành bụng là 3 BN; vừa di căn gan, di căn phổi là 2 BN.

Có 2 bệnh nhân chết sau 3 tháng, 6 tháng do di căn gan và di căn phổi.

Một bệnh nhân chết vì viêm phổi vào tháng 11; 3 BN chết do vừa di căn gan

vừa di căn thành bụng vào tháng 13, 16, 18; 2 BN tái phát tại chỗ và di căn

gan chết vào tháng 15, 21. Có 2 BN tái phát tại chỗ và di căn gan không đồng

ý mổ lại, hiện còn sống thường xuyên nhập viện vì đau bụng, ăn uống kém.

3.4.2.1. CEA sau mổ

Sau mổ 1 tháng, các bệnh nhận tái khám được thử lại nồng độ CEA.

Chúng tôi nhận thấy nồng độ CEA sau mổ thấp nhất 0,3ng/ml, cao nhất

276,4ng/ml. Hầu hết các trường hợp nồng độ CEA sau mổ đều không tăng so

với trước mổ. Có 10 trường hợp (9,7%) nồng độ CEA tăng sau mổ.

3.4.2.2. Điều trị hoá trị sau mổ

Hoá trị sau mổ: chúng tôi có 83 bệnh nhân được hoá trị (80,6%), 20

bệnh nhân không tham gia hoá trị (19,4%). Tái khám sau mổ, có 95 bệnh

nhân, các bệnh nhân này đều được siêu âm bụng kiểm tra (100%), 85 bệnh

nhân được nội soi đại tràng kiểm tra (89%), 19 bệnh nhân được chụp bụng cắt

lớp (20%).

85

3.4.2.3. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và tái phát tại chỗ

Bảng 3.21. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và tái phát tại chỗ

Hoá trị Tổng Không Có

Có 8 1 9 Tái phát

tại chỗ Không 12 82 94

Tỷ lệ tái phát (%) 40 8,7 1,2

Tổng 20 103 83

Nhận xét: liên quan giữa hóa trị sau mổ và tái phát tại chỗ có ý nghĩa

thống kê với P< 0.001 (Phép kiểm Khi bình phương). BN được hoá trị có tỷ lệ

tái phát tại chỗ thấp hơn so với không được hoá trị

3.4.2.4. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và di căn xa

Bảng 3.22. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và di căn xa

Hoá trị

Tổng

Không Có

6 Có 4 10

Di căn xa

14 Không 79 93

30 9,7 Tỷ lệ di căn xa (%) 4,8

20 103 Tổng cộng 83

Nhận xét: liên quan giữa hóa trị sau mổ và di căn xa có ý nghĩa thống

kê với P= 0.001 (Phép kiểm Khi bình phương). BN được hoá trị có tỷ lệ di

căn xa thấp hơn so với không được hoá trị.

86

3.4.2.5. Chất lượng cuộc sống sau mổ

Chúng tôi có 103 bệnh nhân, chết 8 bệnh nhân, còn lại 95 bệnh nhân.

Trong số 95 bệnh nhân còn sống, đánh giá 6 tháng sau mổ:

 Đa số bệnh nhân lên cân, ăn ngon miệng, đi cầu dễ, cảm giác hài

lòng với cuộc mổ. Họ tự tin hoà nhập với cuộc sống xã hội.

 Có 2 bệnh nhân không tự chăm sóc bản thân do bị tai biến mạch

máu não cũ, ăn uống kém, suy kiệt.

 Có 2 bệnh nhân di căn gan thường xuyên nhập viện do đau bụng

và ăn uống kém

Bảng 3.23. Thời điểm sau mổ 6 tháng

Chỉ tiêu theo dõi Bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Tăng cân 73 76,8

Cân nặng Không tăng 16 16,8

Sụt cân 6 6,4

Ngon miệng 78 82,1

Ăn kém 13 13,7 Tình trạng ăn uống

Chán ăn 4 4,2

Dễ 76 80

Bón 12 Tình trạng đi cầu 12,6

Rối loạn 7 7,4

Lao động lại 76 80

Tự chăm sóc 15 15,8 Khả năng lao động

Không tự chăm sóc 4 4,2

87

Nhận xét: từ bảng 3.23 nhận thấy sau mổ có 73 bệnh nhân tăng cân

(76,8%). Ăn uống ngon miệng có 78 bệnh nhân (82,1%). Đi cầu dễ có 76

bệnh nhân (80%). Lao động lại có 76 bệnh nhân (80%).

3.4.2.6. Tái phát tại chỗ

Bảng 3.24. Tái phát tại chỗ

Tái phát tại chỗ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Có 9 8,7

Không 94 91,3

Tổng 103 100,0

Nhận xét: từ bảng 3.24 có 9 bệnh nhân tái phát tại chỗ (8,7%).

Bảng 3.25. Liên quan giữa tái phát tại chỗ và một số yếu tố

Giai Độ biệt Giai Kích Mức độ Di căn đoạn hóa khối đoạn thước u xâm lấn hạch theo u theo T TNM

Trị số P <0,001 <0,001 0,002 0,021 <0,001 <0,001

Nhận xét: có mối liên quan giữa tái phát tại chỗ và một số yếu tố. Sử

dụng phép kiểm Khi bình phương liên quan có ý nghĩa thống kê với các giá trị

p theo bảng 3.25.

88

3.4.2.7. Tỷ lệ di căn hạch

Trong 1800 hạch nạo vét được, có 198 hạch di căn (phải 45 hạch và

trái 153 hạch). Tỷ lệ số hạch di căn trên tổng số hạch nạo vét được ở trên mỗi

bệnh nhân (LNR: Lymph node ratio) từ 0,05 đến 0,25, trung bình trên 51

bệnh nhân có 198 hạch di căn thì tỷ lệ này là 0,11.

Trong nghiên cứu này tất cả những bệnh nhân chết vì di căn xa và tái

phát tại chỗ sau mổ đều có LNR > 0,15.

3.4.2.8. Di căn xa

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, có 10 bệnh nhân cho

di căn xa chiếm tỷ lệ là 9,7%, không có trường hợp nào tái phát chỗ đặt trocar

hoặc tại vết mổ nhỏ lấy bệnh phẩm.

3.4.2.9. Mối liên quan giữa kết quả sau mổ với một số yếu tố

Bảng 3.26. Liên quan giữa nồng độ CEA tăng sau mổ với tái phát tại chỗ

Tái phát tại chỗ CEA sau mổ tăng Tỷ lệ tái phát Tổng so trước mổ (%) Có Không

Tăng 4 9 30,8 13

Không tăng 5 85 5,6 90

Tổng 9 94 8,7 103

Nhận xét: nồng độ CEA tăng sau mổ có liên quan có ý nghĩa thống kê

với tái phát tại chỗ với p = 0,003 (Phép kiểm Khi bình phương).CEA tăng sau

mổ so với trước mổ cho tỷ lệ tái phát tại chỗ cao (30,8%).

89

Bảng 3.27. Liên quan giữa nồng độ CEA tăng sau mổ với di căn xa

Di căn xa Tỷ lệ CEA sau mổ tăng so Tổng trước mổ di căn xa (%) Có Không

13 Tăng 4 9 30,8

90 Không tăng 6 84 6,7

103 Tổng 10 93 9,7

Nhận xét: nồng độ CEA tăng sau mổ có liên quan có ý nghĩa thống kê

với di căn xa với p = 0,006 (phép kiểm Khi bình phương). CEA tăng sau mổ

so với trước mổ cho tỷ lệ di căn xa cao (30,8%).

Bảng 3.28. Liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố

Giai Độ biệt Giai Kích Mức độ Di căn đoạn hóa đoạn thước u xâm lấn hạch theo khối u theo T TNM

Trị số P 0,046 0,002 0,001 <0,001 <0,001 0,012

Nhận xét: có mối liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố. Sử dụng

phép kiểm Khi bình phương liên quan có ý nghĩa thống kê với các giá trị p

theo bảng 3.28.

90

3.4.2.10. Sống thêm chung sau mổ

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm chung

Đường biểu diễn Số bệnh nhân còn sống

Tỷ

lệ

sống

thêm

chung

Thời gian theo dõi (tháng)

sau mổ tại thời điểm 36 tháng là 91,3% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier

Biểu đồ 3.3. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ

* Sống thêm chung theo hóa trị

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm chung

sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với nhóm bệnh nhân có và không có hóa trị

lần lượt là 97,2% và 62,2% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier. Khác biệt

về thời gian sống thêm chung sau mổ giữa các nhóm không có ý nghĩa thống

kê với P<0,001 (phép kiểm Log-rank).

91

Tỷ

Có Không Sống thêm chung- có hóa trị Sống thêm chung- không hóa trị

lệ

sống

thêm

chung

Thời gian theo dõi (tháng)

Biểu đồ 3.4. Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung theo hoá trị

* Sống thêm chung sau mổ theo giai đoạn T

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm chung

sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với giai đoạn T1, T2, T3, T4 lần lượt là

93,6% 100%, 90,2%, và 81,3% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier.

Khác biệt về thời gian sống thêm chung sau mổ giữa các giai đoạn T

không có ý nghĩa thống kê với P=0,209 (phép kiểm Log-rank).

92

Xếp giai đoạn theo T

Tỷ

T1 T2 T3 T4 Sống thêm chung- T1 Sống thêm chung- T2 Sống thêm chung- T3 Sống thêm chung- T4

lệ

sống

thêm

chung

Thời gian theo dõi (tháng)

Biểu đồ 3.5. Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung sau mổ theo giai đoạn T

* Sống thêm chung sau mổ theo di căn hạch

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm chung

sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với nhóm bệnh nhân có và không có di căn

hạch lần lượt là 86,8%, 96,1% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier.

Khác biệt về thời gian sống thêm chung sau mổ giữa 2 nhóm không có

ý nghĩa thống kê với P=0,145 (phép kiểm Log-rank), tỷ lệ sống thêm chung

sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với nhóm bệnh nhân không có di căn hạch

và có di căn hạch nhóm 1, 2, 3 lần lượt 96,1%, 94,4%, 88,2% và 62,5% theo

phân tích sống còn Kaplan-Meier.

Khác biệt về thời gian sống thêm chung sau mổ giữa các nhóm có ý

nghĩa thống kê với P=0,002 (phép kiểm Log-rank).

93

Di căn hạch

Có Không Sống thêm chung- có di căn hạch Sống thêm chung- không di căn hạch

Tỷ

lệ

sống

thêm

chung

Thời gian theo dõi (tháng)

Biểu đồ 3.6. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ

Di căn hạch

Tỷ

Không di căn Di căn hạch nhóm 1 Di căn hạch nhóm 2 Di căn hạch nhóm 3 Sống thêm chung- Không di căn Sống thêm chung- Di căn hạch nhóm 1 Sống thêm chung- Di căn hạch nhóm 2 Sống thêm chung- Di căn hạch nhóm 3

lệ

sống

thêm

chung

Thời gian theo dõi (tháng)

theo di căn hạch

Biểu đồ 3.7. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ

theo di căn nhóm hạch

94

* Sống thêm chung sau mổ theo giai đoạn hạch

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm chung

sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với nhóm bệnh nhân ở các nhóm hạch N0,

N1, N2 lần lượt là 96,4%, 96,1% và 73% theo phân tích sống còn Kaplan-

Meier. Khác biệt về thời gian sống thêm chung sau mổ giữa các nhóm không

Giai đoạn hạch N0 N1 N2 Sống thêm chung- N0 Sống thêm chung- N1 Sống thêm chung- N2

Tỷ

lệ

sống

thêm

chung

Thời gian theo dõi (tháng)

có ý nghĩa thống kê với P=0,012 (phép kiểm Log-rank).

Biểu đồ 3.8. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ

theo di căn giai đoạn hạch

95

3.7.3.2. Sống thêm không bệnh sau mổ

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm không bệnh

Đường biểu diễn Số bệnh nhân sống thêm không bệnh

Tỷ

lệ

sống

thêm

không

bệnh

Thời gian theo dõi (tháng)

sau mổ tại thời điểm 36 tháng là 91,6% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier.

Biểu đồ 3.9. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ

* Sống thêm không bệnh sau mổ theo hóa trị

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm không

bệnh sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với nhóm bệnh nhân có và không có

hóa trị lần lượt là 97,3% và 63,7%. Khác biệt về thời gian sống thêm không

bệnh sau mổ giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với P<0,001 (phép kiểm

Log-rank).

* Sống thêm không bệnh sau mổ theo giai đoạn T

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm không

bệnh sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với giai đoạn T1,T2, T3, T4 lần lượt

là 100%, 93,5% ,91,5% và 81,3% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier.

96

Khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh sau mổ giữa các giai

Xếp giai đoạn theo T

T1 T2 T3 T4 Sống thêm không bệnh - T1 Sống thêm không bệnh - T2 Sống thêm không bệnh - T3 Sống thêm không bệnh - T4

Tỷ

lệ

sống

thêm

không

bệnh

Thời gian theo dõi (tháng)

đoạn không có ý nghĩa thống kê với P=0,209 (phép kiểm Log-rank).

Biểu đồ 3.10. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ

theo giai đoạn T

* Sống thêm không bệnh sau mổ theo di căn hạch

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm không

bệnh sau mổtại thời điểm 36 tháng đối với nhóm bệnh nhân có và không có di

căn hạch là lần lượt là 87%, 96,1% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier.

Khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh sau mổ giữa 2 nhóm không có ý

nghĩa thống kê với P=0,132 (phép kiểm Log-rank), tỷ lệ sống thêm không

bệnh sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với nhóm bệnh nhân không có di căn

hạch và có di căn hạch nhóm 1, 2, 3 lần lượt là 96,1%, 94,7%, 8,2% và 62,5%

theo phân tích sống còn Kaplan-Meier. Khác biệt về thời gian sống thêm

không bệnh sau mổ giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với P=0,001 (phép

kiểm Log-rank).

97

Di căn hạch

Tỷ

Có Không Sống thêm không bệnh - có di căn hạch Sống thêm không bệnh - không di căn hạch

lệ

sống

thêm

không

bệnh

Thời gian theo dõi (tháng)

Biểu đồ 3.11. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ

Di căn hạch

Tỷ

lệ

Không di căn Di căn hạch nhóm 1 Di căn hạch nhóm 2 Di căn hạch nhóm 3 Sống thêm không bệnh- Không di căn Sống thêm không bệnh- Di căn hạch nhóm 1 Sống thêm không bệnh- Di căn hạch nhóm 2 Sống thêm không bệnh- Di căn hạch nhóm 3

sống

thêm

không

bệnh

Thời gian theo dõi (tháng)

theo di căn hạch

Biểu đồ 3.12. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ

theo di căn nhóm hạch

98

* Sống thêm không bệnh sau mổ theo giai đoạn

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm không

bệnh sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với giai đoạn 1, 2, 3, 4 lần lượt là

100%, 93,4%, 92,8% và 0% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier.

Khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh sau mổ giữa các giai

Giai đoạn

Tỷ

lệ

Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Sống thêm không bệnh- Giai đoạn 1 Sống thêm không bệnh- Giai đoạn 2 Sống thêm không bệnh- Giai đoạn 3 Sống thêm không bệnh- Giai đoạn 4

sống

thêm

không

bệnh

Thời gian theo dõi (tháng)

Biểu đồ 3.13. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ

đoạn có ý nghĩa thống kê với P <0,001 (phép kiểm Log-rank).

theo giai đoạn

99

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

4.1.1. Tuổi

Tuổi trung bình 59,61 ± 14,37, tuổi trẻ nhất là 18 tuổi, già nhất 85 tuổi.

Tuổi trong lô nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số

tác giả khác trong nước với tuổi trung bình là 51-63 tuổi [10], [84], [103].

Theo tác giả Lưu Long Phụng [104], tuổi trung bình là 59,2 ± 15,9 nhỏ nhất là

29 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi, đa số các trường hợp trong mẫu nghiên cứu lớn

hơn 40 tuổi chiếm 87,5% (28/32 ca).

Nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài cho thấy tuổi mắc bệnh

UTĐT trung bình đều cao hơn kết quả của chúng tôi, tác giả Codignola C.

[105] tuổi trung bình mắc bệnh là 70,81 ± 11,33, tác giả Saha S. [6] tuổi trung

bình là 71 tuổi. Điều này có thể giải thích là do tuổi thọ trung bình của người

Việt Nam thấp hơn so với các nước phát triển.

Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với một số tác giả nước ngoài

nhưng ở châu Á khác như: Hsu T. [106] trên 99 bệnh nhân từ 26 đến 82, tuổi

trung bình là 58,5. Kanemitsu Y. [107] ghi nhận qua 1188 bệnh nhân với độ

tuổi trung vị 58,6 (23-86 tuổi). Mặc dù nghiên cứu của chúng tôi và các tác

giả trong và ngoài nước đều cho thấy một thực tế là tần suất xuất hiện bệnh

UTĐT gia tăng theo tuổi đặc biệt là sau độ tuổi 40.

Tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp 18

tuổi, điều này cho thấy bệnh ung thư nói chung, UTĐT nói riêng đang càng

ngày càng trẻ hóa và rất cần những chương trình tầm soát có hiệu quả đặc biệt

trên những bệnh nhân trong gia đình có người thân bị UTĐT, đa polyp đại

100

tràng. Một nghiên cứu trên những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại

tràng dưới 40 tuổi cho thấy có tiên lượng xấu hơn với thời gian sống sau 5

năm chỉ vào khoảng 23%, nguyên nhân có thể là do 47% các trường hợp này

khối u có độ biệt hóa kém hoặc giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến tiết

nhầy [108].

4.1.2. Giới tính

Tỷ lệ nam/nữ trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 1,19/1 so với nhiều

tác giả trong và ngoài nước gần như tương đương vì nam giới có những yếu tố

nguy cơ về ung thư đại tràng nhiều hơn nữ giới như: hút thuốc lá, uống rượu,

chế độ ăn… Một số nghiên cứu khác, tỷ lệ nam chiếm 64% nữ 36% [10], 30

nam và 28 nữ [84], 43 nam, 61 nữ [103], tác giả Nguyễn Thanh Tâm [79] tỷ

lệ này là 1,47, ngược lại trong nghiên cứu của Lưu Long Phụng [104] trên 32

trường hợp có 15 nam, 17 nữ với tỷ lệ nam/nữ là 0,9 tương tự như trong

nghiên cứu của Sinkeet S. [22] là 0,96 (28 nam, 29 nữ), có sự chênh lệch

tương đối với nghiên cứu của Võ Thị Mỹ Ngọc [109] là 1,67 (15 nam, 9 nữ),

Phạm Như Hiệp [86] là 2,5 (50 nam, 20 nữ) với tỷ lệ nam có phần chiếm ưu

thế. Tác giả Nguyễn Cường Thịnh [80] tỷ lệ này là 1,47.

4.1.3. Tiền căn

* Bệnh nội khoa kết hợp

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có bệnh nội khoa đi kèm

chiếm tỷ lệ 36% trong đó tỷ lệ bệnh cao huyết áp và tim mạch là 20,4% (21

trường hợp), tiếp theo là đái tháo đường, tỷ lệ bệnh lý hô hấp là 3,9% (4

trường hợp). Bệnh nội khoa kết hợp trong lô nghiên cứu của chúng tôi so với

các tác giả khác ít hơn bởi vì trong lô nghiên cứu chúng tôi có sự chọn lựa

bệnh nhằm giảm nguy cơ tai biến và biến chứng sau mổ.

Bệnh nhân có bệnh nội khoa kết hợp là yếu tố làm tăng nguy cơ phẫu

101

thuật. Do đó, làm tăng tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ, nhất là

bệnh nhân càng lớn tuổi bệnh ở giai đoạn muộn hậu phẫu dễ nặng nề hơn.

Những bệnh nhân nếu có bệnh lý hô hấp kèm theo mà được mổ PTNS do

bơm CO2 vào trong khoang bụng và trong mổ nằm ở tư thế đầu thấp sẽ có

nguy cơ tăng CO2 trong máu, dẫn đến suy hô hấp và có thể phải thở máy sau

mổ. Từ đó, sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng hậu phẫu. Theo một số tác giả

[82], [87], [90], bệnh thường gặp là cao huyết áp, đái tháo đường và các bệnh

lý hô hấp như hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, làm tăng tỷ lệ biến

chứng sau mổ và nguy cơ tử vong.

4.1.4. Cận lâm sàng

* Kết quả nội soi đại tràng

103 trường hợp đều được NSĐT (trong đó có 11 trường hợp đã được

nội soi trước khi vào viện) giúp xác định chính xác vị trí khối u, dạng đại thể

và được khẳng định lại trong mổ cho thấy NSĐT có độ đặc hiệu và độ chuyên

biệt cao hơn chụp đại tràng cản quang, qua nội soi thực hiện sinh thiết giúp

việc chẩn đoán chính xác hơn. Từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp.

* Đại thể khối u qua nội soi đại tràng

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi u thường gặp nhất ở đại tràng sigma

46 trường hợp chiếm tỷ lệ 44,7%, có lẽ do những tiến bộ của những phương

tiện, kỹ thuật chẩn đoán, nhất là từ khi có NSĐT bằng ống soi cứng và việc

chuẩn bị đại tràng sigma tương đối đơn giản. Do đó, việc phát hiện các tổn

thương vùng đại tràng sigma ngày càng sớm hơn theo lý thuyết u ở đại tràng

sigma.

Nguyễn Hoàng Bắc [12] u ở đại tràng sigma 33,3%. Trong 1 nghiên

cứu khác về bệnh UTĐT, cũng tác giả này đưa ra tỷ lệ u ở đại tràng sigma là

35,6% [103]. Theo Nguyễn Tạ Quyết [84], với NSĐT u ở đại tràng sigma là

102

22,4%, trong khi đó chụp đại tràng cản quang u ở đại tràng sigma chiếm tỷ lệ

gấp 2-3 lần và 3-4 lần ở các vị trí khác. Tác giả Lưu Long Phụng [104], tác

giả Kanemitsu Y. [107] tỷ lệ khối u ở đại tràng sigma lần lượt là 53,1% và

52,4%.

Hầu hết các tác giả trên đều có chung nhận định là khối u thường gặp ở

đại tràng sigma. Tuy nhiên, trong những năm gần đây tần suất của UTĐT phải

tăng dần trong khi đó khối u ung thư có xu hướng giảm dần ở đại tràng sigma.

Theo tác giả Goldstein N. S. [29] trong giai đoạn 1955-1959 tỷ lệ khối u vùng

này là 60,5% đến giai đoạn 1990-2000 tỷ lệ này là 47,8%. Điều này có thể

giải thích là do những tiến bộ của trang thiết bị, kỹ thuật NSĐT với nội soi

ống mềm thỉ tỷ lệ khối u ở đại tràng phải đã được phát hiện nhiều hơn trong

khi trước đây nội soi ống cứng chỉ quan sát tới đại tràng sigma. Nội soi can

thiệp ngày càng phát triển đã loại bỏ được những thương tổn tiền ung thư ở

đại tràng sigma như polyp, loét…Tác giả Nguyễn Thanh Tâm [79] cho thấy tỷ

lệ u ở đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma lần

lượt là 33,7%, 9%, 11,2%, 16,9%; theo tác giả Cserni G. [110] 26%, 2%,

14%, 32%; theo tác giả Saha S. [68] tỷ lệ này lần lượt là 59,2%, 12,2%, 4%,

24,3%; còn của chúng tôi tỷ lệ lần lượt là 30,1%, 5,8%, 19,4%, 44,7%.

* CEA trước mổ

Nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ CEA trước mổ thấp nhất 0,82ng/ml,

cao nhất 332,74ng/ml. Có 58 trường hợp (56,3%) nồng độ CEA trước mổ

dương tính lớn hơn 5ng/ml, trong đó có 32 trường hợp di căn hạch. Nồng độ

CEA trước mổ có liên quan có ý nghĩa thống kê với di căn hạch p = 0,192.

Hiện nay, theo nghiên cứu của một sô tác giả [111] CEA được xem như là

một xét nghiệm có vai trò nhất định trong chẩn đoán UTĐT, tuy CEA có độ

nhạy không cao trong chẩn đoán sớm UTĐT (46,95%) nhưng có độ nhạy tăng

dần theo giai đoạn tiến triển của bệnh.

103

* ASA

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân ASA II (86,4%)

do mẫu nghiên cứu là những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để mổ cắt đai tràng nội

soi tương tự như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Khoa [112] năm 2011.

ASA là thang điểm dùng để đánh giá nguy cơ phẫu thuật được hiệp hội Gây

mê Hoa Kỳ công bố vào năm 1961, không chỉ phản ảnh bệnh lý kèm theo mà

còn ghi nhận mức độ nặng của bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi có 12 bệnh

nhân ASA III chiếm tỷ lệ 11,7% tương tự nghiên cứu COST [113] có 14,3%,

chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có ASA III sau mổ cắt đại tràng nội soi có thời

gian nằm trong phòng hồi sức lâu hơn bệnh nhân có ASA II.

4.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh u trong và sau mổ

* Kích thước u

Kích thước u trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình 4cm, chiếm tỷ

lệ 29,1%, giống với nghiên của Ceelen W. [36]. Theo tác giả Lưu Long

Phụng [104] có 43,8% (14/32 ca) khối u có kích thước lớn hơn 4cm.Trong

quá trình phẫu thuật chúng tôi nhận thấy u có kích thước to ảnh hưởng nhiều

đến thao tác, thời gian mổ lâu hơn, lượng máu mất nhiều hơn và tai biến nhiều

hơn.Tuy nhiên, vì số lượng bệnh nhân còn ít nên cần nghiên cứu lớn hơn để

kiểm chứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp u to dính ở

vùng hố chậu trái trong quá trình nạo vét hạch làm đứt niệu quản trái.

* Độ biệt hoá

Độ biệt hoá vừa chiếm đa số 72,8%, độ biệt hoá cao là thấp nhất. Kết

quả của chúng tôi cũng giống như một số tác giả khác, tỷ lệ bệnh nhân di căn

hạch ở nhóm ung thư biểu mô tuyến biệt hoá kém là cao nhất [114], [115],

liên quan giữa độ biệt hoá và di căn hạch có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tỷ lệ

bệnh nhân di căn hạch ở nhóm có độ biệt hoá cao là thấp nhất [79], [89],

104

[115].

* Mức độ xâm lấn

Chúng tôi chia mức độ xâm lấn ít khi u còn giới hạn trong thành ruột,

xâm lấn nhiều khi u xâm lấn phúc mạc và cơ quan lân cận. Trong nghiên cứu

tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo mức xâm lấn T1, T2, T3, T4 lần lượt là 25%,

31,9%, 68,8%, 75% (theo bảng 3.8) , tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch tăng dần

theo mức độ xâm lấn của u sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,045.

Theo một số tác giả chúng tôi cũng nhận thấy độ xâm lấn u càng sâu cho tỷ lệ

di căn càng cao [78], [79], [115], [120].

4.2. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo

vét hạch

4.2.1. Kết quả về mức độ di căn hạch

4.2.1.1. Đặc điểm hạch

* Số lượng

Với 103 bệnh nhân tổng số hạch nạo vét được là 1800 hạch, số lượng

hạch trung bình là 17,34 ± 4,3 hạch (theo mục 3.3.1.1.). Bệnh nhân có nhiều

hạch được phẫu tích nhất là 29 hạch, ít nhất là 12 hạch. Số lượng hạch của

chúng tôi so với tác giả nước ngoài ít hơn, như tác giả Kim Y. W. số hạch

trung bình là 22,3 hạch [116]. Hạch chúng tôi vét được ít hơn có thể do kỹ

thuật nạo vét hạch không đồng đều giữa các phẫu thuật viên, kỹ thuật xử lý

bệnh phẫm sau phẫu thuật không chuẩn nên bỏ sót những hạch có kích thước

nhỏ mặc dù đủ tiêu chuẩn là 12 hạch [30], [31], [110]. Tuy nhiên, để đảm bảo

tính triệt căn của phẫu thuật ngoài cắt đại tràng đúng tiêu chuẩn, diện cắt an

toàn, chúng tôi còn phải hoàn thiện qui trình nạo vét hạch một cách bài bản

hơn nửa để có thể lấy hết hạch, nhất là những hạch kích thước nhỏ.

* Mật độ hạch

Có 52 bệnh nhân có hạch mật độ chắc (50,5%), có 51 bệnh nhân có

105

hạch mật độ không chắc (51%) (theo mục 3.3.1.1.). Nghiên cứu của chúng tôi

giống như một số tác giả khác hạch có mật độ chắc cho tỷ lệ di căn rất cao.

Giống như tác giả Bori R. [117] và Choi P. [120] có 6% hạch mật độ không

chắc cho di căn, nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhận hạch mật độ không

chắc cho di căn hạch (2%). Điều này cho thấy yếu tố mật độ hạch chưa đủ để

đánh giá đúng tình trạng di căn hạch. Tuy nhiên, hạch có mật độ chắc gợi ý

cho tỷ lệ di căn cao, liên quan có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

* Kích thước hạch

Hạch có kích thước nhỏ nhất 0,5cm, kích thước lớn nhất 3,5cm, trung

bình 1,0408 ± 0,7cm (theo mục 3.3.1.1.). Kết quả của chúng tôi cũng giống

như một số tác giả khác, đa số hạch vét được có kích thước ≥ 10mm [118],

[119], trong khi nghiên cứu của Cserni G. hạch đa số có kích thước ≤5mm

[110]. Do vậy, để đảm bảo nạo vét hạch triệt để, phẫu thuật viên cần phải nạo

vét hạch cẩn thận và có hệ thống để tránh bỏ sót những hạch có kích thước

nhỏ đồng thời xử lý bệnh phẫm tốt.

* Nhóm hạch di căn

Di căn hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng trong điều trị UTĐT, trong

nghiên cứu của chúng tôi có 51 bệnh nhân có di căn hạch (49,5%), 52 bệnh

nhân không di căn hạch (50,5%) .Di căn nhóm 1 có 23 bệnh nhân (22,3%), di

căn nhóm 2 có 20 bệnh nhân (19,4%), di căn nhóm 3 có 8 bệnh nhân (7,8%)

(theo bảng 3.9). Kết quả của chúng tôi cũng giống như một số nghiên cứu

khác [110], [120] càng gần u thì số hạch vét được cũng như số hạch di căn

càng cao.

* Di căn hạch theo phân loại TNM

Cách phân loại này dựa trên số lượng hạch di căn và được chia làm 3

mức N0, N1, N2, giống với Nguyễn Thanh Tâm số lượng hạch di căn trên

mỗi bệnh nhân của chúng tôi: từ 1-3 hạch chiếm tỷ 27,1%, di căn ≥ 4 hạch

106

chiếm tỷ lệ 22,4 % (theo bảng 3.10) sự khác biệt không có ý nghĩa (p= 0,48),

của Nguyễn Thanh Tâm là 26,9% và 22,5% , trong khi một số nghiên cứu

khác của tác giả Adachy Y. [122] là 55,4%, 22,4%, Cserni G. [121] 67,5%,

32,5%, chúng tôi nhận thấy rằng phần lớn bênh nhân có di căn từ 1-3 hạch

nhiều hơn bệnh nhân di căn ≥ 4 hạch sự khác biệt không có ý nghĩa, trong khi

đó các tác giả nước ngoài tỷ lệ di căn từ 1- 3 hạch lớn hơn tỷ lệ bệnh nhân ≥ 4

hạch sự khác biệt có ý nghĩa.

4.2.1.2. Một số yếu tố liên quan với di căn hạch

* Vị trí ung thư đại tràng với di căn hạch

Di căn hạch đại tràng phải có 15 bệnh nhân (45,5%), di căn hạch đại

tràng trái có 36 bệnh nhân (51,4%) (theo bảng 3.11), sự khác biệt về tỷ lệ

bệnh nhân di căn hạch và vị trí u liên quan có ý nghĩa (p< 0,015). Nghiên cứu

của chúng tôi giống Nguyễn Thanh Tâm [79] và Goldstein N. S. [29] có sự

khác biệt giữa nạo vét hạch ỏ đại tràng phải và đại tràng trái. Số lượng hạch

vét được còn phụ thuộc vào kỹ thuật nạo vét hạch của phẫu thuật viện, độ khó

của phẫu thuật, đoạn ruột được cắt bỏ và đoạn mạc treo tương ứng, kinh

nghiệm đọc mô bệnh học.

* Giới và di căn hạch

Chúng tôi có 28/51 bệnh nhân nam di căn hạch, có 28/52 bệnh nhân nữ

di căn hạch. Tỷ lệ di căn hạch ở nam và nữ gần như giống nhau, liên quan

không có ý nghĩa thống kê p = 0,914. Kết quả này cũng giống như nghiên cứu

của các tác giả khác [82], [92], [123].

* Tuổi và di căn hạch

Nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp ở độ tuổi từ 15-29 tuổi, tuy

nhiên có 3 trường hợp có di căn hạch, điều này cho thấy đặc điểm ác tính cao

của khối u ung thư cũng xảy ra trên bệnh nhân trẻ tuổi [124], [125]. Tuy

nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi với phép kiểm Khi bình phương cho

107

thấy không có liên quan giữa độ tuổi và tình trạng di căn hạch với p = 0,403.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi giống như tác giả khác nhận thấy UTĐT gia

tăng theo tuổi [126]

* Độ biệt hoá và di căn hạch

Trong nghiên cứu của chúng tôi độ biệt hoá vừa có 75 bệnh nhân

(72,8%), kế đó là độ biệt hoá kém 18 bệnh nhân (17,5%) (theo bảng 3.14).

Xét riêng từng loại tế bào thì ung thư biểu mô tuyến biệt hoá kém cho tỷ lệ di

căn cao nhất 94%. Giống như một số nghiên cứu khác [127], [128], chúng tôi

nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các loại tế bào với di căn hạch với

p<0,001.

* T và di căn hạch

Tỷ lệ di căn hạch theo các mức xâm lấn T1, T2, T3, T4 của chúng tôi

lần lượt là 25%, 40,4%, 53,1%,81,2% (theo bảng 3.15) theo tác giả Valther R.

[129] 15,6%, 18%, 69%, 75%. Còn theo tác giả Nancy là 22%, 38%, 77%,

82%. Tỷ lệ di căn hạch tăng dần theo mức độ xâm lấn của u. Theo Cserni G.

[121] có sự liên quan giữa độ xấm lấn với kích thước u có ý nghĩa thống kê

(p<0,005). Tính toán với phép kiểm Khi bình phương, di căn hạch có liên

quan có ý nghĩa thống kê với giai đoạn theo T (p = 0,018), tương đương với

kết quả của một số tác giả trên thế giới [120].

* Mật độ hạch và di căn hạch

Chúng tôi chia mật độ hạch thành 2 mức là chắc và không chắc, hạch

có mật độ chắc cho tỷ lệ di căn cao hơn so với hạch có mật độ không chắc.

Tính toán với phép kiểm Khi bình phương, di căn hạch có liên quan có ý

nghĩa thống kê với mật độ hạch (p <0,001), tương đương với kết quả của một

số tác giả trên thế giới [117], [120]. Từ nhận định này có thể xem mật độ chắc

có thể là yếu tố đánh giá hạch di căn.

* Kích thước hạch và di căn hạch

108

Nghiên cứu của chúng tôi giống như một số tác giả trong nước cũng

như nước ngoài cho thấy mối liên quan giữa tỷ lệ hạch di căn với kích thước

hạch (p<0,001), kích thước hạch càng lớn tỷ lệ di căn càng cao [79], [130],

[131]. Tuy nhiên, theo Nguyễn Thanh Tâm [79] và 1 tác giả khác [132] lại

đưa ra kết luận rằng yếu tố kích thước hạch chỉ có giá trị tham khảo vì di căn

hạch vẫn có thể xuất hiện ở những hạch nhỏ hơn 5mm. Do vậy,cần phải nạo

vét hạch rộng rải và triệt để mới lấy hết được những hạch có kích thước nhỏ.

* Giai đoạn và di căn hạch

Đối với UTĐT giai đoạn là yếu tố tiên lượng chinh xác đến thời gian

sống còn. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ di căn hạch ở mức N1, N2 lần

lượt là 27,1%, 22,4% (theo bảng 3.10) của Nguyễn Thanh Tâm là 26,9% và

22,5%. Tương đương với nghiên cứu của Meguid R. A. [133], tỷ lệ bệnh nhân

di căn từ 1-3 hạch (N1) lớn hơn tỷ lệ bệnh nhân di căn ≥ 4 hạch (N2) điều này

cho thấy phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm còn thấp. Tỷ lệ di căn hạch tính

toán với phép kiểm Khi bình phương, di căn hạch liên quan có ý nghĩa thống

kê với giai đoạn theo TNM (p <0,001), tương đương với kết quả của một số

tác giả khác [120], [133].

* Tỷ lệ hạch di căn trong tổng số hạch nạo vét được

Để đảm bảo tính triệt căn trong điều trị UTĐT ngoài cắt bỏ đại tràng

đúng chuẩn, diện cắt an toàn. Vấn đề nạo vét hạch cũng hết sức quan trọng,

có ý nghĩa tiên lượng quyết định liệu trình điều trị hổ trợ sau phẫu thuật. Do

đó, nếu kỹ thuật nạo vét hạch và xử lý bệnh phẩm không chuẩn sẽ làm thay

đổi giai đoạn bệnh ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Trong nghiên cứu của

chúng tôi số lượng hạch nạo vét được là 1800 hạch, trong đó có 198 hạch di

căn chiếm tỷ lệ 11% kết quả tương tư như Nguyễn Thanh Tâm [79]. So với

một số tác giả khác nghiên cứu của chúng tôi không cao như của Cserni G.

(15,6%) [121], Kim Y. (19,6%) [116], Tsikitis V. L. (21,4%) [123], nhất thiết

109

chúng tôi cần phải nạo vét hạch một cách có hệ thống, cẩn thận, rộng rãi, nhất

là xử lý bệnh phẩm tốt.

* CEA trước mổ và di căn hạch

Trong 58 trường hợp CEA trước mổ lớn hơn 5ng/ml, nhưng chỉ có 32

trường hợp di căn hạch (theo bảng 3.18) liên quan có ý nghĩa thống kê với di

căn hạch p=0,192 (phép kiểm Khi bình phương). Theo Nguyễn Thanh Tâm

[79] tỷ lệ bệnh nhân có CEA tăng cao cho tỷ lệ di căn hạch càng cao. Khi

khối u kích thước càng lớn thì bệnh càng tiến triển, độ xâm lấn càng cao sẽ

sản sinh càng nhiều CEA vào máu hơn, CEA có vai trò trong chẩn đoán và

tầm soát UTĐT [111], [134].

4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi

* Các phương pháp

Có 70 trường hợp cắt đại tràng trái (68%), có 33 trường hợp cắt đại

tràng phải (32%).

* Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ

So với các tác giả khác [52], [84], [101], [103] chúng tôi cho bệnh nhân

nằm đầu thấp tối đa, chân cao và phẫu thuật viên chính và người cầm đèn

đứng cùng bên, khi lập lại lưu thông ruột không mất thời gian cho bệnh nhân

trở lại tư thế ban đầu.

* Số lượng trocar

Giống như đa số tác giả [84], [101], [103] chúng tôi thường sử dụng từ

3 tới 4 trocar chiếm tỷ lệ 99%, chỉ có 1 trường hợp sử dụng 5 trocar (1%) vì u

có kích thước khá to. Chúng tôi nhận thấy khi u có kích thước to dính sẽ ảnh

hưởng đến quá trình phẫu thuật, rất dễ gây tai biến, chảy máu… Chúng tôi có

1 trường hợp u to ở đại tràng trái trong quá trình nạo vét hạch làm đứt niệu

quản trái, phải sử dụng tất cả 5 trocar để khâu lại niệu quản đứt. Do vậy, cần

thiết nên sử dụng thêm trocar khi u có kích thước lớn và thay đổi phương thức

110

mổ khi u to, dính để tránh tai biến và biến chứng.

* Kỹ thuật giải phóng mạc treo

Giống như đa số tác giả chúng tôi có 96 trường hợp (93%) phẫu tích từ

trong ra [52], [103], [135], 7 trường hợp (7%) phẫu tích từ ngoài vào [50]

* Kỹ thuật kiểm soát mạch máu

Chúng tôi có 96 trường hợp (93%) kiểm soát mạch máu từ đầu, 7

trường hợp (7%), cắt mạc treo trước.Theo một số tác giả việc kiểm soát mạch

máu trước tránh làm lây lan tế bào ung thư di chuyển theo đường máu, tránh

được tai biến chảy máu. Điều kiện quyết định thành công của cuộc mổ là

phẫu trường phải rõ ràng vì với một lượng máu nhỏ cũng đủ làm cho phẫu

trường mờ khó thao tác [53], [57], [59], [60].

Đối với đại tràng phải: chúng tôi phẫu tích và kẹp clip tận gốc động -

tĩnh mạch hồi đại tràng, phẫu tích dọc theo TM MTTT hướng về phía đầu

bệnh nhân, kẹp clip bó mạch đại tràng phải tận gốc, nếu u ở 1/3 phải đại tràng

ngang chúng tôi cắt đại tràng phải mở rộng, kẹp clip động mạch đại tràng

giữa

Đối với đại tràng trái: phẫu tích dọc theo ĐM MTTD, bộc lộ và kẹp

clip tận gốc động mạch đại tràng trái, phẫu tích và kẹp clip TM MTTD. Tiếp

tục phẫu tích dọc theo ĐM MTTD hướng về phía chân bệnh nhân, kẹp clip

một hay nhiều nhánh động mạch đại tràng sigma tùy theo vị trí khối u. Nếu u

ở 2/3 trái đại tràng ngang chúng tôi cắt đại tràng trái mở rộng, kẹp clip động

mạch đại tràng giữa.

Kết quả: Lượng máu mất đối với đại tràng phải là 73,03 ml, đại tràng

trái là 66,23 ml.

* Kỹ thuật nạo vét hạch

Đối với đại tràng phải: chúng tôi dùng dao cắt siêu âm nạo vét hạch dọc

bó mạch hồi đại tràng, bó mạch đại tràng phải, nạo vét hạch dọc ĐM MTTT,

111

cắt trọn nguyên khối gồm u và mạc treo đại tràng [50], [100], khi cắt đại tràng

phải mở rộng chúng tôi nạo vét thêm nhóm hạch động mạch đại tràng giữa.

Tại đây cần chú ý tránh làm tổn thương tá tràng tuỵ, động mạch đại tràng

giữa, niệu quản [49], [100].

Đối với đại tràng trái: chúng tôi dùng dao cắt siêu âm nạo vét hạch dọc

ĐM MTTD, hạch dọc bó mạch động mạch đại tràng trái, nếu cắt đại tràng trái

mở rộng chúng tôi nạo vét hạch dọc động mạch đại tràng giữa, cắt trọn

nguyên khối gồm u và mạc treo đại tràng [50], [100]. Tại đây cần chú ý tránh

làm tổn thương dạ dày, lách, tuỵ, niệu quản và bó mạch sinh dục [49], [100].

Kết quả chúng tôi nạo vét được hạch ở đại tràng phải là 579, trung bình

một bệnh nhân vét được 17,5 hạch. Hạch ở đại tràng trái là 1221, trung bình

một bệnh nhân vét được 17,4 hạch. Số lượng hạch nhóm 1 là 986, số lượng

hạch nhóm 2 là 493, số lượng hạch nhóm 3 là 321.

Giống như một số nghiên cứu khác [10], [12], [35], [53], [54] chúng tôi

nhận thấy khi phẫu tích từ trung tâm ra, kiểm soát mạch máu trước thì ít chảy

máu và ít tai biến hơn là đi từ ngoại vi vào. Hiện nay, với sự phát triển và tiến

bộ của các phương tiện cầm máu như hemo-lock, dao cắt đốt siêu âm việc xử

trí mạch máu rất thuận lợi nên tai biến do chảy máu gần như không có.

* Kỹ thuật lập lại lưu thông ruột

Chúng tôi mở đường mở nhỏ trên hoặc dưới rốn kéo khối u và mạc treo

ra ngoài nối tay với Vicryl 3.0 hai lớp hoặc nối máy.

Đại tràng phải: 33 trường hợp nối tay (32%).

Đại tràng trái: 67 trường hợp nối tay (65%) và 3 trường hợp nối máy

(3%).

Giống như Nguyễn Hoàng Bắc chúng tôi nhận thấy khả năng bóc tách

bằng nội soi rất hiệu quả nhất là những u vùng bụng dưới không thể nối bằng

tay [103]. Chúng tôi nhận thấy nối máy hoặc tay nếu đúng kỹ thuật thì kết quả

112

không khác nhau. Tuy nhiên, nối tay bệnh nhân sẽ giảm được chi phí tiền máy

nhất là bệnh nhân điều kiện kinh tế khó khăn.

Tác giả Parsons H. M., năm 2013 nghiên cứu trên 929 bệnh nhân PTNS

cắt đại tràng phải và 1074 bệnh nhân PTNS cắt đại tràng trái. Thời gian mổ

trung bình đối với đại tràng phải là 120 phút, đại tràng trái là 150 phút, lượng

máu mất trung bình (P<0.001), truyền máu trong mổ trên 3 đơn vị đối với cắt

đại tràng trái nhiều hơn hẳn so với đại tràng phải (P=0.02). Đối với cắt đại

tràng phải trung bình là 5 ngày, thời gian nằm viện đối với cắt đại tràng trái

trên 7 ngày (P<0.001), biến chứng sau mổ như nhiễm trùng vết mổ, xì miệng

nối, viêm phổi, thuyên tắc phổi gặp nhiều hơn (P=0.02) những biến chứng

khác như tỷ lệ tử vong sau 30 ngày, không lành vết mổ, mổ lại, nhiễm trùng ổ

bụng, suy thận, nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng tiểu, thuyên tắc tĩnh mạch sâu

tương đương nhau [4].

Trong nghiên cứu chúng tôi cũng giống như Parson H. M. [4] nhận

thấy cắt đại tràng trái khó hơn đại tràng phải do đại tràng trái nằm sâu hơn,

dài hơn so với đại tràng phải, cấu trúc kế bên có nhiều cơ quan, tổn thương

thường dạng vòng nhẫn xâm lấn nên trong quá trình bóc tách, nạo vét hạch rất

dễ gây tổn thương mạch máu, niệu quản, lách, tuỵ, dạ dày.thời gian mổ cũng

như tai biến và biến chứng cao hơn ở đại tràng phải.

4.3. Kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi

và một số yếu tố liên quan

4.3.1. Kết quả sớm

4.3.1.1. Thời gian phẫu thuật

Thời gian mổ trung bình trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 136,5

phút, trong đó thời gian mổ nhanh nhất là 80 phút, thời gian mổ dài nhất là

220 phút. So với một số tác giả nước ngoài thời gian mổ của chúng tôi cũng

không khác nhau lắm [113]. Điều hiển nhiên là thời gian mổ sẽ rút ngắn khi

113

phẫu thuật viên thực hành nhiều và có kinh nghiệm. Trước đây, so với mổ mở

các tác giả khẳng định thời gian mổ trung bình của phẫu thuật cắt đại tràng

nội soi chắc chắn lâu hơn mổ mở. Tuy nhiên, gần đây có nhiều báo cáo chứng

minh được thời gian mổ trung bình của PTNS UTĐT bằng hoặc nhanh hơn

mổ mở. So với một số tác giả trong nước, Nguyễn Hoàng Bắc [10] thời gian

mổ trung bình là 155 phút (110 – 240 phút), cũng theo tác giả này trong 1

nghiên cứu khác [103] sự khác biệt về thời gian mổ giữa các loại phẫu thuật

không có ý nghĩa thống kê, thời gian mổ trung bình cho tất cả các loại phẫu

thuật 142±31 phút.

4.3.1.2. Lượng máu mất trung bình

Của chúng tôi là 68,54ml trong đó lượng máu mất khi mổ cắt đại tràng

phải và trái lần lượt là 73,03ml và 66,23ml. (bảng 3.20). Nghiên cứu Lacy

A.M. [137] cho thấy PTNS cắt đại tràng mất ít máu hơn 105ml với mổ nội soi

và 193ml với mổ mở. Theo Veldkamp R. [139] mổ mở là 105ml, mổ nội soi

là 100ml .

4.3.1.2. Dẫn lưu xoang bụng

Nhằm mục đích dẫn lưu dịch ứ đọng sau phẫu thuật, ngoài ra còn giúp

cho phẫu thuật viên phát hiện các biến chứng sớm sau mổ như chảy máu, xì

bục miệng nối. Chỉ định đặt dẫn lưu xoang bụng tùy theo phẫu thuật viên,

theo một số tác giả cho rằng dẫn lưu không có lợi khi cuộc mổ không có tai

biến. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 79 trường hợp chiếm 76,7%,

không có mối liên quan giữa yếu tố dẫn lưu xoang bụng và biến chứng sớm

sau mổ.

4.3.1.3. Diễn tiến hậu phẫu

* Thời gian hồi phục

Chúng tôi đánh giá hồi phục sau mổ dựa vào thời gian hồi tỉnh sau mổ,

114

mức độ đau, vận động sớm, thời gian trung tiện, thời gian ăn uống lại, thời

gian điều trị sau mổ. Để đánh giá mức độ đau sau mổ chúng tôi dựa vào thang

điểm EVA. Tuy nhiên, có một số bệnh nhân được điều trị giảm đau bằng tê

ngoài màng cứng nên không có lô đối chứng. Vì vây, nếu dựa vào thang điểm

đo EVA sẽ không được khách quan, đa số phẫu thuật viên đều nhận thấy

PTNS là phẫu thuật ít xâm lấn , ít gây sang chấn thành bụng, đường mổ lại

nhỏ, nên sau mổ bệnh nhân ít đau hơn mổ mở và hài lòng với cuộc mổ [10],

[53], [56], [84].

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân ASA II (86,4%)

do mẫu nghiên cứu là những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để mổ cắt đai tràng nội

soi tương tự như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Khoa [112] năm 2011.

ASA là thang điểm dùng để đánh giá nguy cơ phẫu thuật được Hiệp hội gây

mê Hoa Kỳ công bố vào năm 1961, không chỉ phản ảnh bệnh lý kèm theo mà

còn ghi nhận mức độ nặng của bệnh.

Nghiên cứu của chúng tôi có 12 bệnh nhân ASA III chiếm tỷ lệ 11,7%

(bảng 3.4) tương tự nghiên cứu COST [113] có 14,3% bệnh nhân ASA III

được mổ cắt đại tràng nội soi cho thấy những bệnh nhân này có thời gian nằm

khoa hồi sức lâu hơn. Chính vì tiêu chuẩn chọn bệnh như thế nên lô nghiên

cứu của chúng tôi không có trường hợp nào thở máy lâu dài và nằm theo dõi

tại khoa hồi sức tích cực lâu, bệnh nhân sau mổ đến khi tỉnh hẳn chuyển ra

khỏi phòng hồi sức sớm nhất là 2 giờ, chậm nhất 48 giờ, trung bình 8,8 ± 6,36

giờ (3.4.1.4). Có 1 trường hợp bệnh nhân được chuyển khỏi phòng hồi sức

sau 48 giờ là do bệnh nhân này có bệnh nền là bệnh tim thiếu máu cục bộ, sau

mổ bệnh nhân có những cơn đau thắt ngực nên cần theo dõi sát bằng

Monitoring. Ngoài ra, còn có 1 số bệnh nhân được chuyển ra khỏi phòng hồi

sức sau 20 - 26 giờ là do hết giường tại trại bệnh. Qua đó, cho thấy trên thực

tế thời gian hồi sức sau mổ phụ thuộc rất lớn vào điều kiện cơ sở vật chất và

115

nhân lực của bệnh viện.

*Thời gian vận động trở lại: trung bình bình 1,5 ngày. Vận động sớm

sau phẫu thuật là một nhân tố quan trọng quyết định sự thành công của phẫu

thuật. Bệnh nhân được khuyến khích vận động sớm, tăng dần từ mức độ nhẹ

đến khi hồi phục như trước mổ. Vận động sớm giúp giảm tỷ lệ viêm phổi,

ngăn ngừa các biến chứng như: nằm lâu gây loét do tì đè, thuyên tắc tĩnh

mạch sâu, yếu cơ. Để bệnh nhân sớm vận động thì một điều cần lưu ý là phải

giảm đau thật tốt, ngoài ra việc truyền dịch tĩnh mạch và ống thông tiểu là

một trong những chướng ngại cản trở sự vận động của bệnh nhân.

Do vậy, trước phẫu thuật bệnh nhân cần được các phẫu thuật viên tư

vấn và giải thích rõ về lợi ích của việc vận động sớm sau mổ cũng như về

những ảnh hưởng bất lợi của việc nằm lâu ngày trên giường bệnh. Sau mổ,

bệnh nhân cần sự khuyến khích và hỗ trợ vận động của chuyên gia vật lý trị

liệu và của người thân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều được bác sĩ tư

vấn trước mổ về lợi ích của vận động sớm sau phẫu thuật. Sau mổ khi bệnh

nhân tỉnh táo, chúng tôi chủ động rút sớm sonde mũi- dạ dày và sonde tiểu và

hướng dẫn bệnh nhân tập vận động nhẹ ở trên giường như hít thở, co duỗi tay

chân, thay đổi tư thế, sau đó hướng dẫn bệnh nhân ngồi dậy, thả 2 chân xuống

giường và khi hết tác dụng của thuốc mê thì tập đi dần dần. Một số trường

hợp có bệnh lý hô hấp, tim mạch kèm theo chúng tôi chỉ định tập vật lý trị

liệu 2 lần/ ngày.

Các phẫu thuật can thiệp ở vùng bụng chậu đa phần gây tắc ruột cơ

năng hay liệt ruột tạm thời sau mổ, đây là một điều không thể tránh được. Liệt

ruột sau mổ cũng là một nguyên nhân gây ra các biến chứng khác. Có nhiều

bằng chứng khoa học cho thấy chức năng của ruột non sẽ hồi phục lại bình

thường từ 4-8 giờ sau mổ vả khả năng làm trống dạ dày sẽ có lại vào ngày hậu

116

phẫu đầu tiên. Vì vậy, quan điểm mới hiện nay là nên cho bệnh nhân ăn uống

bằng miệng ngay khi có thể. Việc này cũng góp phần thúc đẩy hệ tiêu hóa

sớm khôi phục chức năng sau phẫu thuật.

* Thời gian ăn lại đường miệng

Trung bình là 1,5 đến 2,5 ngày. Nuôi ăn sớm và vận động sớm là một

trong những yếu tố quan trọng của hồi phục sớm sau phẫu thuật. Theo cách

điều trị truyền thống, bệnh nhân sau mổ chỉ được nuôi dưỡng qua đường

miệng khi có dấu hiệu hoạt động trở lại của hệ tiêu hóa, như trung tiện hay đi

tiêu được.

Trước đây, nhịn ăn nhiều ngày sau mổ còn do niềm tin là đợi cho

miệng nối tiêu hóa lành lại, tránh khả năng xì rò do nuôi ăn sớm. Qua theo dõi

chúng tôi thấy cho bệnh nhân ăn sớm là an toàn, giúp cho hệ tiêu hóa hoat

động sớm, miệng nối dễ liền hơn. Việc ăn uống sớm đường miệng không làm

tăng biến chứng xì miệng nối mà giúp cho sự liền vết thương nhanh hơn và

làm giảm các biến chứng sau mổ khác [109].

* Thời gian trung tiện: của chúng tôi là 1,54 ngày (1-3 ngày). Nguyễn

Hoàng Bắc [10], trung bình 3 ngày (2-5 ngày), Nguyễn Tạ Quyết [84] là 2,97

ngày, Lacy A.M. [137] là 1,5 ngày, Hewett P. [138] là 4 ngày.

* Thời gian nằm viện: của chúng tôi là 7,45 ngày, Nguyễn Tạ Quyết

[84]. 8,48 ngày, Nguyễn Hoàng Bắc [10] là 6 ngày (2-12 ngày), Nghiên cứu

COST [113] là 5 ngày (4-6 ngày), Veldkamp R. [139] là 8 ngày.

Mặc dù mổ nội soi lâu hơn mổ mở 30 phút nhưng thời gian nằm viện

và thời gian có nhu động ruột ngắn hơn do cần ít thuốc giảm đau hơn, khi mổ

phẫu thuật viên ít cầm nắm vào ruột và sau mổ bệnh nhân vận động sớm

[140], [141].

Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ [142] khi so sánh giữa 2 nhóm mổ nội soi và

mổ mở trên những bệnh nhân có chỉ số ASA cao cho thấy mổ nội soi lượng

117

máu mất ít hơn, thời gian có nhu động ruột nhanh hơn, thời gian nằm viện

ngắn hơn và chi phí thấp hơn mổ mở có ý nghĩa thống kê.

* Tai biến và biến chứng

Theo y văn tai biến trong mổ có thể là chảy máu, tổn thương ruột, tổn

thương niệu quản, bàng quang. Biến chứng sau mổ như nhiễm trùng vết mổ,

xì, rò miệng nối, tắc ruột và chảy máu [143].

Các yếu tố nguy cơ của tai biến và biến chứng sau mổ: tuổi, giới tính

nam, suy dinh dưỡng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên [144], máu mất,

truyền máu trong mổ, thời gian mổ, béo phì, tiền căn nhồi máu cơ tim, suy

tim [113], [143].

Trong 1 nghiên cứu năm 2006, giới tính nam và thời gian mổ có liên

quan có ý nghĩa thống kê đối với xì miệng nối [145].

* Tai biến trong mổ

Chúng tôi có 1 trường hợp tai biến trong mổ chiếm tỷ 0,97% (bảng

3.24) bệnh nhân nam 42 tuổi u đại tràng sigma to dính vào thành bụng, bàng

quang trong quá trình bóc tách làm rách niệu quản trái, khâu lại niệu quản qua

nội soi, đặt dẫn lưu JJ, diễn biến hậu phẫu ổn định.

Tác giả Lưu Long Phụng [104] nghiên cứu 32 trường hợp, không có ca

nào tử vong hay gây tổn thương nghiêm trọng đến cơ quan khác lân cận.

Tác giả Phạm Ngọc Thi [146] năm 2005 nghiên cứu trên 72 bệnh nhân

được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, tỷ lệ tai biến trong mổ cắt đại tràng trái

là 2,8%. Trong đó 1 trường hợp xoắn miệng nối, 1 trường hợp chảy máu từ

tĩnh mạch mạc treo, phát hiện kịp thời và xử trí ngay.

Theo Sarli L. [147], 100 ca dân số Ý, được PTNS cắt nửa đại tràng trái

có 12% (12/100 ca) phải chuyển mổ mở, trong đó có 4% (4/100 ca) có biến

chứng chảy máu trong mổ (2 ca không cầm được máu trong PTNS, 2 ca mất

máu nhiều không thuận lợi tiếp tục nội soi phải mổ mở cầm máu), trong lúc

118

phẫu tích có làm tổn thương các cơ quan khác như thủng ruột non 2 ca, các

trường hợp còn lại là do khó khăn trong phẫu thuật, 3 ca dính vùng góc gan

khó bóc tách, 1 ca khó khăn khi phẫu tích đoạn dưới đại tràng sigma, 2 ca còn

lại do tăng CO2 máu quá mức. Nghiên cứu này ghi nhận khả năng xảy ra tai

biến trong mổ cũng như tỷ lệ chuyển mổ mở phụ thuộc vào 2 yếu tố: trọng

lượng của bệnh nhân (p = 0,049) và độ xâm lấn của khối u (p = 0,046).

Theo nghiên cứu của Hewett P. J. [138] tỷ lệ xì miệng nối là 1,4%.

Chúng tôi thấy rằng tỷ lệ tai biến trong mổ này phù hợp với các nghiên cứu

khác [143]. Thậm chí có nghiên cứu đưa ra tỷ lệ tai biến trong mổ là 4% và tỷ

lệ biến chứng sau mổ là 19% [113]. Do vậy, tỷ lệ tai biến của chúng tôi là

chấp nhận được.

* Biến chứng sau mổ

Chúng tôi có 8 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (7,8%) (theo mục

3.4.1.4.) trong đó đại tràng trái 6 trường hợp (5,8%), 2 trường hợp ở đại tràng

phải (2%) 1 trường hợp tắc ruột sớm sau mổ cắt đại tràng trái (0,97%) đã

được mổ gỡ dính, 1 trường hợp viêm phổi (0,97%). Biến chứng thường gặp là

nhiễm trùng vết mổ so với một số tác giả khác là 10-20%.

Một tác giả Nhật Bản [148] đưa ra tỷ lệ biến chứng chung là 22,9%,

trong đó tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là cao nhất 12,3%, tiếp theo là tắc ruột non,

xì miệng nối và chảy máu; Nguyễn Hoàng Bắc [10], nhiễm trùng vết mổ 2

trường hợp bệnh nhân được siêu âm kiểm tra không có tụ dịch; Nguyễn Tạ

Quyết [84], 2 trường hợp viêm phúc mạc hậu phẫu là do xì miệng nối sau cắt

đoạn đại tràng sigma và trường hợp còn lại là u ở đại tràng lên; Nguyễn

Cường Thịnh [149], tỷ lệ biến chứng sau mổ là 10% trong đó biến chứng

nhiễm trùng vết mổ là 7,8 %.

Không có trường hợp nào tử vong sau mổ. Do vậy, tỷ lệ biến chứng của

chúng tôi là chấp nhận được.

119

Bảng 4.1. Kết quả cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng

Thời Thời

Chuyển Thời Lượng gian gian Tỷ Số Nghiên cứu mổ mở gian mổ máu trung nằm lệ xì BN (%) (phút) mất tiện viện (%)

(ngày) (ngày)

111

11

142

105

1,5

5,2

0

Lacy A. M.

et al. [136]

435

21

166

5,5

Heidi N. et

al. [113]

621

17

150

100

3,6

8,2

2

Veldkamp R.

et al. [139]

294

14,6

158

100

4

7

1,4

Hewett P. J.

et al. [138]

Chúng tôi 103 0 136,5 1,54 7,45 0

Với những kết quả đạt được như tai biến trong mổ thấp, tỷ lệ biến

chứng thấp (9,7%), không có trường hợp tử vong. Hơn nữa, với PTNS bệnh

nhân ít đau hơn, thời gian hồi phục cũng như nằm viện ngắn, tỷ lệ nhiễm

trùng vết mổ thấp, cho thấy có thể thực hiện cắt đại tràng nội soi thường qui

trong UTĐT.

Với kỹ thuật phẫu tích từ trong ra ngoài, chúng tôi nhận thấy có thể nạo

120

vét hạch đến tận gốc các bó mạch chính dễ dàng, giảm thiểu lượng mô bị cầm

nắm trong quá trình phẫu tích tìm cuống mạch, đạt được yêu cầu của nguyên

tắc “cắt cách ly không chạm u” và số lượng hạch nạo vét được (≥12 hạch)

cũng có giá trị tiên lượng [57], [59],[60]. Việc bóc tách và cắt mạc treo thuận

lợi và rút ngắn thời gian hơn nếu sử dụng dao cắt đốt siêu âm. [150], [151].

Nhờ sự chuẩn hóa về dụng cụ và kỹ thuật nhất là dao cắt siêu âm

chúng tôi nhận thấy việc bóc tách đại tràng và cắt mạc treo không quá khó, có

thể hạ đại tràng góc gan hay góc lách nhằm di động đại tràng đủ để đưa ra

ngoài thực hiện cắt nối.

Đường cong huấn luyện trong phẫu thuật cắt đại tràng nội soi đạt được

sau 20-50 trường hợp [152], [153]. Điều này tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ

năng thao tác qua nội soi nhất là trong phẫu thuật cắt đại tràng. Giống như

một số nghiên cứu khác [10], [51], [84], [85] chúng tôi không có trường hợp

nào có tai biến và biến chứng nặng dẫn đến tử vong.

4.3.2. Kết quả xa

4.3.2.1. Chất lượng cuộc sống

Chúng tôi có 103 bệnh nhân, chết 8 bệnh nhân, còn lại 95 bệnh nhân.

Sau mổ có 73 bệnh nhân tăng cân (76,8%). Ăn uống ngon miệng có 78 bệnh

nhân (82,1%). Đi cầu dễ có 76 bệnh nhân (80%). Lao động lại có 76 bệnh

nhân (80%) (theo bảng 3.23), Chen P và Tekkis P so sánh hai nhóm mổ mở

và PTNS đa số đều hài lòng cuộc mổ, nhất là ít đau và thời gian nằm viện

ngắn [87], [91].

4.3.2.2. Tái phát tại chỗ và di căn xa

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ tái phát tại chỗ và

di căn xa của chúng tôi là 8,7% và 9,7% (theo bảng 3.24 và mục 3.4.2.8.)

không có trường hợp nào tái phát chỗ đặt trocar hoặc tại vết mổ nhỏ lấy bệnh

phẩm. So sánh với các nghiên cứu khác chúng tôi có kết quả như sau

121

Bảng 4.2. Kết quả sớm và kết quả xa cắt đại tràng

bằng phẫu thuật nội soi

Di căn Diện Thời Số Tái vết cắt còn Tỷ lệ Tỷ lệ gian hạch phát tại Nghiên mổ,chỗ tế bào sống sống theo nạo chỗ và cứu đặt ung không thêm sau dõi vét di căn trocar thư bệnh(%) mổ(%) (tháng) được xa(%) (%) (%)

95

1

8; 7

Lacy A. M.

et al. [136]

19,4

(2,3;

84

0,9

12

69,2

76,4

Heidi N. et

17,1)

[154]

al.[113],

7,3; 11,3

66,3

68,4

36

2,5

3 năm

3 năm

3 năm

Jayne D. G.

et al.[99]

74,2

81,8

53

2

10

Veldkamp

3 năm

3 năm

[149], [155]

R. et al

0,3

13

Hewett P. J.

et al.[138]

91,6 91,3 Chúng tôi 29,67 0 0 17 8,7; 9,7 (3 năm) (3 năm)

4.3.2.3. Tỷ lệ di căn hạch

Hạch vét được 1800 hạch. Tỷ lệ số hạch di căn trên tổng số hạch nạo

122

vét được (LNR: Lymph node ratio) trên 51 bệnh nhân là 0,11 (theo mục

3.4.2.7.). Trong nghiên cứu này tất cả những bệnh nhân chết vì di căn xa và

tái phát tại chỗ sau mổ đều có LNR > 0,15. Điều này giải thích tại sao nghiên

cứu của chúng tôi có tỷ lệ sống thêm chung và sống thêm không bệnh sau 3

năm cao hơn những tác giả khác, hơn nửa bệnh nhân mới theo dõi được trong

thời gian ngắn, chưa có thể xác định được những biến cố sống còn có xảy ra

hay không, số trường hợp tử vong còn ít nên khi phân tích với phép kiểm

Log-rank chúng tôi cũng không thấy liên quan có ý nghĩa thống kê, cần phải

theo dõi thêm một thời gian đủ dài.

4.3.2.4. CEA sau mổ

Sau mổ 1 tháng, các bệnh nhận tái khám, được thử lại nồng độ CEA.

Giống như một số tác giả [33], [36], [92], [99] chúng tôi nhận thấy sau mổ đa

số bệnh nhân có nồng độ CEA đều giảm về trị số bình thường, trong nghiên

cứu của chúng tôi thấp nhất 0,27ng/ml, cao nhất 276,39ng/ml. Có 10 trường

hợp (9,7%) nồng độ CEA tăng sau mổ 1 tháng, cả 10 bệnh nhân này đều có di

căn xa (bảng 3.27). Dùng phép kiểm Khi bình phương nhận thấy.nồng độ

CEA tăng sau mổ có liên quan có ý nghĩa thống kê với tái phát tại chỗ với

p=0,003, với di căn xa với p=0,006. Một số tác giả nhận xét rằng trong phẫu

thuật triệt căn điều trị UTĐT, sau 1 tháng thì nồng độ CEA phải giảm dần về

trị số bình thường , nếu không giảm hoặc ngày càng tăng cho thấy khả năng

tái phát sau mổ [99], [116], [131], [165].

4.3.2.5. Sống thêm sau mổ

* Thời gian sống thêm chung sau mổ

Thời gian sống thêm chung sau mổ là tiêu chí đánh giá hiệu quả của

phương pháp phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi vì thời gian theo dõi

chưa đủ 5 năm, nên chúng tôi so sánh và tính thời gian sống thêm chung sau

123

mổ theo phương pháp Kaplan Meier. Thời gian theo dõi ngắn nhất 11 tháng,

dài nhất 58 tháng, thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng. Tỷ lệ sống

thêm chung sau mổ tích lũy tại thời điểm 36 tháng là 91,3%. Một tác giả trong

nước, tỷ lệ sống thêm chung sau mổ sau 3 năm là 84% [156]. Một phân tích

gộp [157] bao gồm các nghiên cứu COST, COLOR, Barcelona Trial,

CLASICC, đưa ra tỷ lệ sống thêm chung sau mổ sau 3 năm là 82,2%. Kết quả

của chúng tôi có cao hơn có thể do ngay từ đầu bệnh nhân có dấu hiệu di căn

xa chúng tôi đã loại trừ, bệnh nhân nghiên cứu được chọn lựa và sau phẫu

thuật 83 bệnh nhân đều được hoá trị đều và đúng hẹn.

Năm 2002, Lacy A. M. và cộng sự [137] báo cáo tỷ lệ sống thêm chung

sau mổ được cải thiện với PTNS điều trị UTĐT với thời gian theo dõi trung

bình là 43 tháng.

* Sống thêm không bệnh sau mổ theo giai đoạn T

Tỷ lệ sống thêm chung sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với giai đoạn

T1, T2, T3, T4 lần lượt là 100%, 93,6%, 90,2%, 81,3% (theo biểu đồ 3.10)

theo một tác giả trong nước là 100%, 86,7%,81%, 50% [156] của chúng tôi có

cao hơn, có sự khác biệt về thời gian sống thêm chung sau mổ giữa các giai

đoạn liên quan không có ý nghĩa thống kê với p = 0,152 (phép kiểm Log-

rank).

* Thời gian sống thêm chung sau mổ theo di căn hạch

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm chung

sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với nhóm bệnh nhân có và không có di căn

hạch là lần lượt là 86,8%, 96,1% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier. Khác

biệt về thời gian sống thêm chung sau mổ giữa 2 nhóm không có ý nghĩa

thống kê với p = 0,145 (phép kiểm Log-rank).

Hầu hết các tác giả [68], [158], [159] khác đều cho rằng, khi chưa có di

124

căn xa thì giai đoạn hạch là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng nhất với thời

gian sống thêm sau mổ, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Tâm [79] cho

thấy thời gian sống thêm chung sau mổ của những bệnh nhân có di căn hạch

thấp hơn những bệnh nhân không có di căn hạch có ý nghĩa thống kê. Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi giữa hai nhóm di căn và không di căn có khác nhau

nhưng không có ý nghĩa thống kê có lẽ do thời gian theo dõi không đủ dài và

số lượng bệnh nhân không đủ lớn.

Tỷ lệ sống thêm chung sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với nhóm

bệnh nhân không có di căn hạch và có di căn hạch nhóm 1, 2, 3 lần lượt là

96,1%, 94,4%, 88,2% và 62,5% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier. Khác

biệt về thời gian sống thêm sau mổ giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với

p=0,002 (phép kiểm Log-rank). Kết quả này cho thấy thời gian sống thêm sau

mổ sau 3 năm giảm dần từ mức N1 đến N3, phạm vi di căn hạch càng xa thì

tiên lượng càng xấu và đặc biệt xấu khi có di căn hạch nhóm 3. Theo tác giả

Nguyễn Thanh Tâm [79], tỷ lệ này lần lượt là 66,55%, 59,3%, và 25% tại thời

điểm 57 tháng. Nghiên cứu của tác giả Kanemitsu Y. [107] trên những bệnh

nhân UTĐT sigma cũng cho thấy tỷ lệ sống thêm chung sau mổ sau 5 năm, 10

năm của nhũng bệnh nhân có di căn hạch nhóm 3 là thấp nhất.

Một nghiên cứu của Nhật Bản năm 2013 [160], tỷ lệ sống thêm chung

sau mổ sau 5 năm của các nhóm bệnh nhân có số hạch di căn 2 hạch, ≥ 3

hạch, 2-3 hạch, ≥4 hạch, 2-4 hạch, ≥5 hạch, 2-5 hạch, ≥6 hạch, 2-6 hạch, ≥7

hạch lần lượt là 71.4%, 70%, 50%, 65%, 51%, 64.3%, 50%, 62.6%, 51.6%.

Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sống thêm chung sau mổ tại thời điểm 36

tháng đối với nhóm bệnh nhân ở các nhóm hạch N0, N1, N2 lần lượt là

96,4%, 96,1% và73% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier, khác biệt về

thời gian sống thêm chung sau mổ giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê

với P = 0,012 (phép kiểm Log-rank). Có sự khác biệt này là do thời gian theo

125

dõi nghiên cứu của chúng tôi không đủ dài, chỉ đánh giá xác suất sống sót tích

lũy tại thời điểm 36 tháng.

* Thời gian sống chung theo hoá trị

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm chung

sau mổ đối với nhóm bệnh nhân có và không có hoá trị sau mổ là 97,3%,

63,7%, (biểu đồ 3.4) giống như một số tác giả khác nhận thấy hoá trị hỗ trợ

sau mổ đã cải thiện thời gian sống thêm chung sau mổ, nhất là những bệnh

nhân có số lượng hạch nạo vét được không nhiều [59], [68], [81], [97], [105],

[169]. Tuy nhiên, quan điểm điều trị hoá trị sau mổ hiện nay vẫn còn bàn cải,

một số tác giả cho rằng đối với gia đoạn II, III hoá trị sau mổ là cần thiết và

cải thiện thời gian sống thêm sau mổ , còn giai đoạn I có thể không cần hoá trị

sau mổ nếu phẫu thuật đúng nguyên tắc triệt căn và diên cắt không còn tế bào

ung thư là đủ, giai đoạn IV, ngoài phẫu thuật để điều trị hoặc phòng ngừa các

biến chứng như chảy máu, vỡ u, tắc ruột…, thì hoá trị trước sau mổ giúp giảm

đau, hạn chế chảy máu và có thể kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [81],

[82], [90], [93], [105], [143], [168].

* Thời gian sống thêm không bệnh sau mổ

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm không

bệnh sau mổ tại thời điểm 36 tháng là 91,6% theo phân tích sống còn Kaplan-

Meier. Một phân tích gộp cho thấy tỷ lệ sống thêm sau mổ không bệnh sau 3

năm là 75,8% [157]. Nghiên cứu COST [154] năm 2007 cho thấy tỷ lệ sống

thêm không bệnh sau mổ với thời gian theo dõi trung bình 3 năm là 87,8%,

sau 5 năm là 69,2%. Một tác giả trong nước, tỷ lệ sống thêm không bệnh sau

mổ sau 3 năm là 72,9% [156].

Nghiên cứu của chúng tôi, với thời gian theo dõi trung bình là 29,67

tháng, tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với giai

126

đoạn sau mổ không bệnh giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

(phép kiểm Log-rank). Tỷ lệ sống thêm sau mổ không bệnh tại thời điểm 36

tháng đối với giai đoạn 1, 2, 3, 4 lần lượt là 100%, 93,4%, 92,8%, 0%, theo

phân tích sống còn Kaplan-Meier. Khác biệt về tỷ lệ sống thêm sau mổ không

bệnh giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (phép kiểm Log-

rank). Tỷ lệ sống thêm sau mổ không bệnh tại thời điểm 36 tháng đối với giai

đoạn T1, T2, T3, T4 lần lượt là

100%, 93,5%, 91,5%, 81,3% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier.

Khác biệt về tỷ lệ sống thêm sau mổ không bệnh giữa các giai đoạn không có

ý nghĩa thống kê với p = 0,209 (phép kiểm Log-rank)

* Thời gian sống thêm không bệnh sau mổ theo di căn hạch

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống thêm không

bệnh sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với nhóm bệnh nhân có và không có

di căn hạch là lần lượt là 87%, 96,1% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier.

Khác biệt về thời gian sống thêm sau mổ giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống

kê với p = 0,132 (phép kiểm Log-rank), tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ

tại thời điểm 36 tháng đối với nhóm bệnh nhân không có di căn hạch và có di

căn hạch nhóm 1, 2, 3 lần lượt là 96,1%, 94,7%, 8,2% và 62,5%, theo phân

tích sống còn Kaplan-Meier. Khác biệt về tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ

giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 (phép kiểm Log-rank).

Theo hầu hết các tác giả thì tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch nạo vét

được (Lymph node ratio: LNR) là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng kết

quả sống thêm sau mổ của bệnh nhân UTĐT [161]. Một nghiên cứu năm

2013 [161] những bệnh nhân có LNR<0.15 có tỷ lệ sống thêm sau mổ, cũng

như tỷ lệ sống thêm sau mổ không bệnh cao hơn nhóm còn lại (lần lượt là

100% so với 85% và 90% so với 64%). Nghiên cứu của chúng tôi LNR trên

127

mỗi bệnh nhân là từ 0,05 đến 0,25, trung bình trên 51 bệnh nhân có di căn

hạch tỷ lệ này là 0,11. Điều này giải thích tại sao nghiên cứu của chúng tôi có

tỷ lệ sống thêm chung và tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 3 năm cao hơn so

với những tác giả khác, tất cả những bệnh nhân chết vì di căn xa và tái phát

tại chỗ sau mổ đều có LNR > 0,15, điều này còn có thể giải thích là có một số

bệnh nhân mới theo dõi được trong một thời gian ngắn, chưa có thể xác định

được những biến cố sống còn có xảy ra hay không, số trường hợp tử vong còn

ít nên khi phân tích với phép kiểm Log-rank chúng tôi cũng không thấy liên

quan có ý nghĩa thống kê, cần phải theo dõi thêm một thời gian đủ dài.

4.3.2.6. Thời gian theo dõi bệnh nhân

Chúng tôi mổ bệnh nhân trong 5 năm do đó thời gian theo dõi bệnh

nhân gồm nhiều nhóm 5 năm, 4 năm, 3 năm, 2 năm và 1 năm. Theo tác giả

Lacy A. M. [137], nghiên cứu đa trung tâm cũng theo dõi bệnh nhân 44 (27-

85) tháng với mục đích đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn. Nên với thời

gian theo dõi cuả chúng tôi đủ để đánh giá kết quả lâu dài điều trị triệt căn

UTĐT bằng PTNS.

4.3.2.7. Diện cắt

Một nghiên cứu ở United Kingdom năm 2007 [99], tỷ lệ diện cắt còn tế

bào ung thư trên những bệnh nhân được PTNS cắt đại tràng nội soi do ung

thư là 12%. Cũng như nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [10], trong lô

nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào diện cắt còn tế bào ung

thư. Như vây, 103 bệnh nhân trong lô nghiên cứu của chúng tôi đảm bảo được

tính triệt để về mặt ung thư học.

4.3.2.8. Tính triệt căn của phẫu thuật

Trong sự tranh luận về tính an toàn về ung thư học, một câu hỏi lớn

được đặt ra là liệu PTNS có đạt được tính triệt căn tương đương với mổ mở

128

hay không? Áp dụng kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng trong PTNS vẫn

đảm bảo được phẫu tích tỉ mỉ, chính xác nhất là đảm bảo được những nguyên

tắc của phẫu thuật UTĐT như lấy được trọn và toàn vẹn mạc treo đại tràng

tránh được sự phát tán tế bào ung thư vào khoang phúc mạc hoặc trong lòng

đoạn ruột kế cận cũng như bảo đảm nạo vét hạch ở mức tối ưu, tính an toàn

của diện cắt xa, đảm bảo được kỹ thuật “cột cao” (high ligation) tại gốc động

mạch. Nghiên cứu COST [154] cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa 2 nhóm mổ

mở và mổ nội soi là tương đương nhau. Áp dụng những tiêu chuẩn đánh giá

đại thể và vi thể bệnh phẩm nhiều tác giả đã chứng minh được PTNS điều trị

Trong phân tích gộp 1536 người bệnh ung thư đại tràng (796 người mổ

nội soi và 740 người mổ mở) [157], số hạch lympho trung bình: 11,8 ± 7,4

trong PTNS, 12,2 ± 7,8 trong mổ mở. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

(p = 0,40). Diện cắt còn mô ung thư: 2,1% của nhóm mổ mở, 1,3% của nhóm

nội soi. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,23). Một thống kê năm

2008 trên 1223 bệnh viện ở Hoa Kỳ, có tới 60% số bệnh nhân không kiểm tra

đủ 12 hạch [162]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như, đa số tác giả

[49], [56], [154], [157] đều nhận thấy PTNS hoàn toàn có thể đáp ứng được

điều trị triệt căn UTĐT.

4.4. Một số yếu tố liên quan tái phát và di căn

4.4.1. Tái phát tại chỗ

Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, có 9 trường hợp tái

phát tại chỗ (8,7%). Phần lớn (80 - 85%) tái phát tại chỗ trong UTĐT có

khuynh hướng xảy ra trong vòng 36 tháng đầu sau khi mổ [163]. Tác giả

Sargent D. J. [158], nghiên cứu trên 20.898 bệnh nhân, tỷ số tương quan giữa

2 nhóm sống không bệnh sau 3 năm và 5 năm là 0,87, theo dõi lâu hơn cũng

không làm thay đổi tỷ lệ tái phát tại chỗ một cách có ý nghĩa, nên chúng tôi

129

coi như tỷ lệ tái phát tại chỗ với thời gian theo dõi trung bình 29,67 tháng

trong nghiên cứu của chúng tôi là chấp nhận được. Một nghiên cứu ở United

Kingdom năm 2007 [99], tỷ lệ tái phát tại chỗ là 7,8%. Phân tích gộp trên

1765 bệnh nhân [157] được mổ nội soi và mổ mở, tỷ lệ tái phát tại chỗ lần

lượt là 3,6% và 5,4%.

Liên quan với u: nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự liên quan có ý

nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tái phát tại chỗ với kích thước u trong mổ (p<0,001),

tỷ lệ tái phát của chúng tôi là 8,7%, theo tác giả Jayne D.G. là 7,3% [99].

Liên quan mức độ xâm lấn: tỷ lệ xâm lấn còn khu trú trong thành ruột

chiếm tỷ lệ 84,5%, xâm lấn phúc mạc và cơ quan lân cận 15,5% (theo bảng

3.8), dùng phép kiểm Khi bình phương có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa

hai nhóm này có ý nghĩa thống kê (p <0 ,001), độ xâm lấn càng sâu cho tái

phát càng cao.

Liên quan với di căn hạch: nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ

lệ tái phát tại chỗ có liên quan có ý nghĩa thống kê đến tỷ lệ di căn hạch

(p=0,002). Trong một nghiên cứu ở Brazil [163] tỷ lệ tái phát tại chỗ có liên

quan có ý nghĩa thống kê với di căn hạch (p = 0,014).

Liên quan với độ biệt hoá của khối u (p < 0,001). Trong nghiên cứu của

chúng tôi độ biệt hoá vừa cho di căn hạch 66,7%, biệt hoá kém cho di căn

hạch 33,3%. Trong số 10 trường hợp tái phát di căn biệt hoá kém là 8 (80%),

biệt hoá vừa 2 (20%). Dùng phép kiểm Khi bình phương liên quan có ý nghĩa

thống kê (p < 0,001), nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như tác giả Ryuk

J. P. [164] cũng thấy rằng u có độ biệt hoá kém cho tỷ lệ tái phát cao , nhất là

tế bào biệt hoá kém chế tiết nhầy [26].

Liên quan với T (p < 0,001), khối u càng ở giai đoạn tiến triển, di căn

hạch, xâm lấn sâu trong thành đại tràng thì có tỷ lệ tái phát tại chỗ càng cao,

điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả như đã trình bày ở trên,

130

cũng tương tự với kết quả của tác giả Lê Huy Hòa [165].

Ngoài ra, một nghiên cứu gần đây vào tháng 8 năm 2016 [166] cho

thấy tái phát tại chỗ có liên quan có ý nghĩa thống kê với lớn tuổi (p = 0,046),

di căn hạch (p = 0,003), kích thước khối u (p = 0,001) và độ biệt hóa (p =

0,026), nồng độ CEA tăng lên sau mổ (p = 0,003) [111], [165].

Một nghiên cứu khác [167] cho thấy khi so sánh số lượng hạch nạo vét

được giữa 2 nhóm bệnh nhân còn sống và đã chết thì số hạch nạo vét được lần

lượt là 17,5 và 12,8. Tương tự số lượng hạch nạo vét được giữa 2 nhóm bệnh

nhân không và có tái phát trong 5 năm lần lượt là 11,8 và 17,1.

4.4.2. Di căn chỗ đặt trocar

Nhiều tác giả lo ngại vấn đề di căn chỗ đặt trocar sau mổ nội soi cho

bệnh lý ung thư, cơ chế di căn có thể do gieo rắc tế bào ung thư khi kéo bệnh

phẩm qua một vết mổ nhỏ, do dụng cụ cầm nắm vào khối u, tế bào ung thư

gieo rắc khi thoát khí ra ngoài. Psaila J. [168] theo dõi sau 28 tháng trên 2

nhóm mổ nội soi và mổ mở cũng không ghi nhận trường hợp nào di căn chỗ

đặt trocar hay tại vết mổ nhỏ lấy bệnh phẩm tương tự như 1 tác giả khác [90].

Di căn vết mổ thường xảy ra vào tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 sau mổ.

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào di

căn chỗ đặt trocar hay tại vết mổ nhỏ lấy bệnh phẩm, để tránh tế bào ung thư

gieo rắc vào thành bụng khi lấy khối u ra ngoài, chúng tôi che chắn vết mổ

bằng găng tay đã cắt bỏ phần các ngón, dùng cổ và bàn tay để che chắn vết

mổ. Hiện tại, đã có nhiều hãng sản xuất ra dụng cụ chuyên biệt để che chắn

vết mổ tuy nhiên giá thành khá cao.

Trước đây, có một số báo cáo cho thấy tỷ lệ di căn chỗ đặt trocar rất

cao thậm chí lên đến 21%. Tuy nhiên, gần đây có nhiều báo cáo cho rằng tỷ lệ

di căn chỗ đặt trocar chỉ còn 0-1,1% [87], [89], [90], [154]. Tác giả Zmora O.

131

[9] cho rằng đó là kết quả không may mắn của đường cong huấn luyện (lỗi

của phẫu thuật viên).

4.4.3. Di căn xa

Với thời gian theo dõi 29,67 tháng, tỷ lệ di căn xa là 9,7% (10 trường

hợp trong đó tất cả đều là di căn gan), so với các nghiên cứu của [78], [93],

[99], tỷ lệ di căn xa của chúng tôi là tương đương, gan là tạng thường gặp di

căn nhất do tế bào ung thư di căn theo đường máu vào TM MTTT, TM

MTTD để về tĩnh mạch cửa và di căn ở gan.

Liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ di căn xa với kích thước u (p =

0,046), mức độ xâm lấn (p = 0,002), độ biệt hóa của khối u (p,0,001), với di

căn hạch: nghiên cứu COST [154] cũng đưa ra tỷ lệ di căn xa là 17,1%. có

liên quan với di căn hạch có ý nghĩa thống kê (p = 0,013).

Liên quan với LNR nghiên cứu của chúng tôi LNR trên mỗi bệnh nhân

là từ 0,05 đến 0,25, trung bình trên 51 bệnh nhân có di căn hạch tỷ lệ này là

0,11, tất cả những bệnh nhân chết vì di căn xa và tái phát tại chỗ sau mổ đều

có LNR > 0,15. Theo một số nghiên cứu [161], những bệnh nhân có LNR

<0,15 tỷ lệ di căn xa rất thấp.

Liên quan với TNM tỷ lệ di căn xa của chúng tôi là 9,7% đa số là di

căn gan, theo nghiên cứu của các tác giả khác [99], [113], [136], [164] lần

lượt là 8,7%, 17,1%, 11,3%, 12,3%. Dùng phép kiểm Khi bình phương liên

quan có ý nghĩa thống kê giữa TNM với di căn xa (p < 0,001).

Liên quan với nồng độ CEA tăng lên sau mổ (p = 0,006), tương đương

với kết quả của một tác giả trong nước [111].

Một nghiên cứu của tác giả Pietro R. [144] cho thấy chính phẫu thuật

viên là yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa

và di căn chỗ đặt trocar.

132

4.5. Điều trị hóa trị hỗ trợ

Điều trị hoá trị sau mổ là một phần không thể thiếu trong chiến lược

điều trị đa mô thức cho bệnh ung thư nói chung và UTĐT nói riêng. Tuy

nhiên, còn nhiều tranh cãi trong việc lựa chọn phác đồ và lựa chọn bệnh nhân.

Hóa trị hỗ trợ được chỉ định trong những trường hợp sau phẫu thuật triệt căn

hoặc ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao nhằm mục tiêu phòng tránh tái phát

[169]. Theo nghiên cứu của tác giả [96], cho rằng hoá trị sau mổ đã cải thiện

thời gian sống thêm, tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ tại thời điểm 36

tháng đối với nhóm bệnh nhân có và không có hóa trị lần lượt là 80,3% và

59,7%. Khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh sau mổ giữa các nhóm

có ý nghĩa thống kê với P<0,001 (phép kiểm Log-rank). Của chúng tôi có 83

bệnh nhân được hoá trị (80,2%). Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67

tháng, tỷ lệ sống thêm chung sau mổ tại thời điểm 36 tháng đối với nhóm

bệnh nhân có và không có hóa trị lần lượt là 97,2% và 62,2% theo phân tích

sống còn Kaplan-Meier. Khác biệt về thời gian sống thêm chung sau mổ giữa

các nhóm có và không có hoá trị khác nhau có ý nghĩa thống kê với P<0,001

(phép kiểm Log-rank).

133

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 103 bệnh nhân ung thư đại tràng được phẫu thuật

nội soi cắt đại tràng triệt căn, với những kết quả sau thời gian theo dõi trung

bình 29,67 tháng chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:

1. Mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch

* Mức độ di căn hạch

- Tỷ lệ di căn hạch là 49,5%, không có liên quan giữa di căn hạch với

tuổi và giới tính, kích thước u.

- Di căn hạch có liên quan với: kích thước hạch (p<0,001), mật độ hạch

(P<0,001), vị trí u (p<0,015), độ biệt hoá u (p<0,001), T (p=0,018), TNM

(p<0,001), giai đoạn (p<0,001), CEA trước mổ (p=0,192)

* Kỹ thuật nạo vét hạch

- Sử dụng 3, 4 trocar là hợp lý gồm 2 trocar 10mm, 1 hoặc 2 trocar

5mm.

- Quy trình kỹ thuật gồm 4 bước, ở bước 1 và 2 kỹ thuật giải phóng

mạc treo và kiểm soát mạch máu nên đi từ trung tâm ra ngoại vi và xử trí

mạch máu tốt trước khi giải phóng mạc treo. Kết quả lập lại lưu thông ruột

giữa nối máy và nối tay không khác biệt.

Nhận thấy nạo vét hạch ở đại tràng trái khó hơn đại tràng phải.

2. Kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và

các yếu tố liên quan

* Kết quả sớm

- Thời gian mổ trung bình: 136,5 ± 33,9 phút. Ngày điều trị trung bình

sau mổ 7,45 ngày. Hạch vét được trung bình 17,34±4,3 hạch. Tai biến 1

(0,97%), 10 biến chứng (9,7%). Không có trường hợp nào tử vong.

* Kết quả lâu dài tại thời điểm 36 tháng

134

- Tỷ lệ tái phát tại chỗ 8,7%, di căn xa 9,7%, không có trường hợp nào

tái phát chỗ đặt trocar hoặc tại vết mổ nhỏ lấy bệnh phẩm.

- Tỷ lệ sống và sống thêm không bệnh sau mổ 91,3%.

+ Sự khác biệt có ý nghĩa giữa tỷ lệ sống thêm sau mổ của bệnh nhân

có và không có hoá trị (p<0,001).

+ Tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo giai đoạn T khác biệt không có

ý nghĩa thống kê (p=0,209.).

+ Tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn hạch khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p=0,002).

* Các yếu tố liên quan với kết quả lâu dài

- Tái phát tại chỗ: Có sự liên quan với kích thước u (p<0,001), độ xâm

lấn (p<0,001), giai đoạn theo TNM (p=0,021), di căn hạch (p=0,002), độ biệt

hoá (p< 0,001), giai đoạn theo T (p<0,001).

- Di căn xa: Có sự liên quan với kích thước u (p=0,046), độ xâm lấn

(p=0,002), di căn hạch (p=0,001), giai đoạn theo TNM (p<0,001), độ biệt hóa

u (p<0,001), giai đoạn theo T (p=0,012), nồng độ CEA tăng sau mổ

(p=0,006).

Chất lượng cuộc sống sau mổ được cải thiện, tỷ lệ tăng cân 76,8%, ăn

ngon miệng 82,1%, đi cầu dễ 80%, lao động lại 80%.

Chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại

tràng hiệu quả, an toàn, không làm tăng tỷ lệ tai biến và biến chứng.

135

KIẾN NGHỊ

Qua kết quả nghiên cứu và các kết luận của luận án, chúng tôi có một

số ý kiến đề xuất sau:

- Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng và nạo

vét hạch triệt để D3 khi ung thư đại tràng chưa xâm lấn các tạng và chưa có di

căn xa.

- Kỹ thuật nạo vét hạch cần lấy hết những hạch nhỏ nhất để tránh bỏ

sót.

- Cần phải theo dõi thời gian dài để nghiên cứu có ý nghĩa thuyết phục.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Huỳnh Thanh Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Vũ Huy Nùng (2017), Đặc

điểm di căn hạch và kết quả nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi điều trị triệt

căn ung thư đại tràng, Tạp chí Y-Dược học Quân sự, số 3-2017, tr165 - 172.

2. Huỳnh Thanh Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Vũ Huy Nùng (2017), Kết

quả ung thư học của phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng, Tạp

chí Y học Việt Nam, số 2 tháng 3 - 2017, tập 452, tr 20 - 24.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Đình Hối (1994) Phẫu thuật đại trực tràng. Trong: Bệnh học

ngoại khoa đường tiêu hóa, Nhà xuất bản y học, 254 - 290.

2. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2007) Ung thư đại tràng. Trong:

Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hóa, Nhà xuất bản y học, 261 - 270.

3. Gordon P. H., Nivatvongs S. (2006) Laparoscopic colon and rectal

surgery. In: Principles of surgery , 3th edition,Mc Graw-Hill, 38:1226 -

1289.

4. Parsons H. M., Begun J. W.,Kuntz K. M. et al. (2011) Lymph node

evaluation for colon cancer and node positivity over the past 20 years.

The Journal of the American Medical Association, 306:1089 - 97.

5. West N. P., Sutton K. M., Ingeholm P. et al. (2010) Improving the

quality of colon cancer surgery through a surgical education program.

Diseases of the Colon& Rectum, 53:1594 - 1603.

6. Wiese D. A., Saha S., Badin J.et al. (2000) Pathologic evaluation of

sentinel lymph nodes in colorectal carcinoma. Archives of Pathology &

Laboratory Medicine, 124:1759 - 1763.

7. Wong S. L. (2011) Lymph nodes evaluation in colon cancer assessing

the link between quality indicators and quality. The Journal of the

American Medical Association, 306:1139 - 1141.

8. Johnstone P. A., Rohde D. C., Swartz S. E. et al. (1996) Port site

recurrences after laparoscopic and thoracoscopic procedures in

malignancy. Journal of Clinical Oncology, 14:1950-1956.

9. ZmoraO., Gervaz P., WexnerS. D. (2000) Trocar site recurrence in

laparoscopic surgery for colorectal cancer. Surgical Endoscopy. 15:788 -

793.

10. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Từ Đức Hiền và cs. (2003) Cắt đại

tràng nội soi. Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1):127-32.

11. Andreas M. K. (2014) Evolution and future of laparoscopic colorectal

surgery WJG 20th Anniversary Special Issues: Laparoscopic resection of

gastrointestinal. World Journal of Gastroenterol, 20(41):15119-15124.

12. Biondi A., Grosso G., Mistretta A. et al. (2013) Laparoscopic vs. open

approach for colorectal cancer: evolution over time of minimal invasive

surgery. BMC Surgery, 13(12):1 - 6.

13. Baltazar A. S. D., Jacobs M. (2004) Role of minimally invasive surgery

in colon cancer: A review. Association Mexicana Cirugia Endoscopica,

5(4):188 - 196.

14. Bonnor R. M., Ludwig K. A. (2005) Laparoscopic Colectomy for

Colon Cancer: Comparable to Conventional Oncologic Surgery.Clinics

in Colon and Rectal Surgery, 18(3):174- 181.

15. Kahnamoui K., Cadeddu M., Farrokhyar F. et al. (2007)

Laparoscopic surgery for colon cancer: a systematic review. The Journal

of the Canadian Chiropractic Association, 50(1):48-57.

16. Nguyễn Quang Quyền (2012) Ruột già. Trong: Bài giảng Giải phẫu

học, 14th edition, Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh, 39:168 - 180.

17. F. H. Netter (2011) Atlas of Human Anatomy, 5th edition, 4:307.

18. Lê Văn Cường (1994) Các dạng động mạch cung cấp cho đại tràng ở

người Việt Nam. Tập san của hội hình thái học Việt Nam, 4(2):22- 24.

19. Yoo S. J., Ku M. J., Cho S. S. (2011) A Case of the Inferior Mesenteric

Artery Arising from the Superior Mesenteric Artery in a Korean Woman.

Journal of Korean Medical Science, 26(10):1382-1385.

20. Nguyễn Phước Vĩnh (2006) Đặc điểm giải phẫu học mạch máu mạc

treo ở người Việt Nam,Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược

TP Hồ Chí Minh.

21. Nicholas A., Michels M. A., Siddharth P., (1964) The variant blood

supply to the descending colon, rectosigmoid and rectum based on 400

dissections. Diseases of the Colon & Rectum, 8(4): 251 - 278.

22. Sinkeet S., Muthoka J., Saidi H. (2013) Branching Pattern of Inferior

Mesenteric Artery in a Black African Population: A Dissection Study.

International Scholarly Research Network Anatomy, 1-4.

23. De Martino R. R. (2015) Normal and Variant Mesenteric Anatomy.

Mesenteric Vascular Disease.Springer science & Business Media, (2):9-

23.

24. Beck D. E., Robert P. L., Saclarides T. J. et at. (2011) Colonic

Physiology. In: The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surger, 2nd

edition, 946 - 964.

25. Samadder N. J., Curtin C., Wong J. (2014) Epidemiology and

Familial risk of Synchronous and Metachronous Colorectal Cancer: A

population-based study in Utah. Clinical Gastroenterology and

Hepatology http://dx.doi.-org/10.1016/j.cgh.2014.04.017.

26. Preiser F. (2008) Epithelial neoplasms of the Colon. In: Gastrointestinal

pathology an Atlas and text. 3rd edition,Lippincott William &Wilkin,14:

955 - 1000.

27. Masaki T., Muto T.(2000) Predictive value of histology at the invasive

margin in the prognosis of early invasive colorectal carcinom. Journal

Gastroenterol, 35:195 - 200.

28. Sugarbaker P. H., Malawer M. M. (2001) Management of

Abdominalpelvic Sarcoma. In: Musculoskeletal Cancer Surgery:

treatment of sarcomas and allied diseases,Springer science & Business

Media, 7:147- 163.

29. Goldstein N. S., Turner J. R. (2000) Pericolonic tumor deposits in

patients with T3N+M0 colon adenocarcinoms markers of reduced

disease free survival and intra - abdoninal metastases and their

implications for TNM classification. Cancer grading manual, New York

Springer, 88:2228 - 2238.

30. Edge B. B., Compton C. C., Fritz A. G. (2010) The American Joint

Committee on Cancer: the 7th Editionof the AJCC Cancer Staging

Manual and the Future of TNM. Annals of Surgical Oncology, 17:1471 -

1474.

31. Engstrom P. F., Arnoletti J. P., Benson A. B. et al. (2011) NCCN

Guideline Version 2.2012. Colon cancer. National Comprehensive

Cancer Network, https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pd-

f/colon.pdf.

32. WatanabeT., ItabashiM., Shimada Y. et al. (2014) Japanese Society

for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR):Guidelines 2014 for

treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol, 20(2):207- 239.

33. Sjo O. H., Merok M. A., Svindland A.et al. (2012) Prognostic impact

of lymph node harvest and lymph node ratio in patients with colon

cancer. Diseases of the Colon & Rectum, 55:307- 315.

34. Kube R., Ptok H., Wolff S.et al. (2009) Quality of medical care in

colorectal cancer in Germany. Onkologie, 32:25- 29.

35. West N. P., Hohenberger W., Weber K. (2010) Complete mesocolic

excision with central vascular ligation produces an oncologically

superior specimen compared with standard surgery for carcinom of the

colon. Journal of Clinical Oncology, 28:272 - 278.

36. Ceelen W., Van Nieuwenhove Y., Pattyn P. (2010) Prognostic value of

the lymph node ratio in stage III colorectal cancer: a systematic review.

Annals of Surgical Oncology, 17:2847- 2855.

37. Toyota S., Ohta H., Anazawa S. (1995) Rationale for extent of lymph

node dissection for right colon cancer. Diseases of the Colon & Rectum,

38:705- 711.

38. Jinnai D. (1983) General rules for clinical and pathological studies on

cancer of the colon, rectum and anus. The Japanese Journal of

Surgery,13:557- 573.

39. Ovebro K., Rokke O. (2010) Extended lymph node dissection in

colorectal cancer surgery. Reliability and reproducibility in assessments

of operative reports. International Journal of Colorectal Diseases,

25:213- 222.

40. Turnbull R. B. (1975) Current concepts in cancer. Cancer of the GI

tract: colon, rectum, anus. The no-touch isolation technique of resection.

The Journal of the American Medical Association, 231(11):1181- 1182.

41. Bernhoff R., Holm T., Sjo¨vall A. (2012) Increased lymph node harvest

in patients operated on for right-sided colon cancer: a population-based

study. Colorectal Diseases, 14:691- 696.

42. Zinner M. J. and Ashley S. W. (2007) Tumor of the colon, In:

Maingot's Abdominal Operations. 11th edition,McGraw-Hill, 23:15 -34.

43. Kessler H., Hohenberger W. (2013) Extended Lymphadenectomy in

Colon Cancer is Crucial. World Journal of Surgery, 37:1789- 1798.

44. Lange M. M., Buunen M., Van de Velde C. J. (2008) Level of arterial

ligation in rectal cancer surgery: low tie preferred over high tie. A

review. Diseases of the Colon & Rectum, 51:1139- 1145.

45. Titu L. V., Tweedle E., Rooney P. S. (2008) High tie of the inferior

mesenteric artery in curative surgery for left colonic and rectal cancers: a

systematic review.Digestive Surgery, 25:148- 157.

46. Navarra G., Pozza E. (1997) One-wound laparoscopic

cholecystectomy. The British Journal of Surgery, 84(5):695-710.

47. Mathew R., Kim S. H. (2013) Robotic right hemicolectomy with D3

lymphadenectomy and completemesocolic excision: Technical detail.

OA Robotic Surgery, 1(1):1 - 5.

48. Bucher P., Pugin E., Morel P. (2009) Sigle- Port access Laproscopic

Radical Left Colectomie in Humans. Diseases of the Colon & Rectum,

52:1797- 1802.

49. Choi S. I., Lee K. Y., Park S. J. et al. (2010) Single port laparoscopic

right hemicolectomy with D3 dissection for advanced colon cancer.

World Journal of Gastroenterol, 16(2):275- 278.

50. Hohenberger W., Weber K., Matzel K. et al. (2009) Standardized

surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central

ligation-technical notes and outcome. Colorectal Diseases, 11(4):354-

364.

51. Gouvas N., Pechlivanides G., Zervakis N. et al. (2012) Complete

mesocolic excision in colon cancer surgery: a comparison between open

and laparoscopic approach. Colorectal Diseases, 14(11):1357- 1364.

52. Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Hoàng Bắc (2015) Tính khả thi và an

toàn của phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng phải. Tạp chí Y Học

TPHCM, 19(1):171- 174.

53. Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Hoàng Bắc (2015) Phẫu thuật nội soi một

vết mổ điều trị ung thư đại tràng: kết quả sớm về phương diện ung thư.

Tạp chí Y Học TPHCM, 19(1):162- 165.

54. Adamina M., Manwaring M. L., Park K. J. et al. (2012) Laparoscopic

complete mesocolic excision for right colon cancer. Surgical Endoscopy,

26(10):2976- 2980.

55. Pramateftakis M. G. (2010) Optimizing colonic cancer surgery: High

ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy.

Tech Coloproctol, 14(1):49-51.

56. Feng B., Sun J., Ling T. L. et al. (2012) Laparoscopic complete

mesocolic excision (CME) with medial access for right-hemi colon

cancer: feasibility and technical strategies. Surgical Endoscopy, 26:3669

- 3675.

57. Chow C. F. K., Kim S. H. (2014) Laparoscopic complete mesocolic

excision: West meets East. World Journal of Gastroenterol,

20(39):14301- 14307

58. Bertelsen C. A., Bols B., Neuenschwander A. U. et al. (2011) Can the

quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical

technique with complete mesocolic excision?.Colorectal

Diseases,13:1123 -1129.

59. Siani L. M., Garulli G. (2016) Laparoscopic complete mesocolic

excision with central vascular ligation in right colon cancer: A

comprehensive review. World Journal of Gastrointest Surgery, 8(2):

106- 114.

60. Guo P., Ye Y. J., Jiang K. W. et al. (2012) Learning curve of complete

mesocolic excision for colon cancer. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za

Zhi, 15 (1):28-31.

61. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2012) Khảo sát các dạng

mạch máu đại tràng phải qua phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải. Tạp

chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 2:119- 121.

62. Shatari T., Fujita M., Nozawa U. (2003) Vascular anatomy for right

colon lymphadenectomy. Surgical and Radiologic Anatomy,25:86- 88.

63. Yíldílrím M., ÇelikH. H., Yíldíz Z. et al. (2004) The middle colic

artery originating from the coeliac trunk. Case report - Via Medica,

63(3): 363 - 365.

64. Gupta I., Ray A., Basu P. (2013) Variant origin of the middle colic

artery from the gastroduodenal artery. International Journal of

Anatomical Variations, 6:13- 17.

65. Meyers M. A. (1976) Griffiths' point: critical anastomosis at the splenic

flexure. Significance in ischemia of the colon. The American Journal of

Roentgenology, 126(1):77-94.

66. MedinaF. H., TakahashiT., Gabriel F. G. R. et al. (2005) Sentinel

lymph node biopsy in colorectal cancer: A pilot study. Revista de

Investigación Clínica,57(1):49-54.

67. Tsioulias G. J., Wood T. F., Morton D. L. et al. (2000) Lymphatic

mapping and focused analysis of sentinel lymph nodes upstage

gastrointestinal neoplasms. Archives of Surgery, 135:926- 932.

68. Saha S., Sehgal R., Patel M. et al. (2006) A multicenter trial of sentinel

lymph node mapping in colorectal cancer: prognostic implications for

nodal staging and recurrence.The American Journal of Surgery,

191(3):305- 310.

69. Wiese D. A., Saha S., Badin J. (1999) Sentinel lymph node mapping in

staging of colorectal carcinoma. American Journal of Clinical

Pathology, 112:542- 548.

70. Wood T. F., Nora D. T., Morton D. L. (2002) One hundred

consecutive case of sentinel lymph nodes mapping in early colorectal

carcinoma detection of missed micrometastase. Journal of Gastrointest

Surgery, 6:322 - 329.

71. Kusano M., Tajima Y., Yamazaki K. et al. (2008) Sentinel node

mapping guided by indocyanine green fluorescence imaging: a new

method for sentinel node navigation surgery in gastrointestinal cancer.

Digestive Surgery, 2(25):103- 108.

72. Hirche C., Mohr Z., Kneif S. et al. (2012) Ultrastaging of colon cancer

by sentinel node biopsy using fluorescence navigation with indocyanine

green. International Journal of Colorectal Diseases, 3(27):319- 324.

73. Cahill R. A., AndersonM., Wang L. M. et al. (2012) Near-infrared

(NIR) laparoscopy for intraoperative lymphatic road-mapping and

sentinel node identification during definitive surgical resection of early-

stage colorectal neoplasia. Surgical Endoscopy, 26:197-204.

74. Annika R., Cord L. (2013) Lymph nodes staging in colorectal cancer:

old controversies and recent advances. World Journal of Gastroenterol,

2:8515 - 8527.

75. Gokhan C., Nurhan E., Mustafa H. et al. (2013) Routine use of

positron - emission tomography, computed tomography for staging of

primary colorectal cancer: Does it affect clinical management? World

Journal of Surgery Oncology, 11(49):1 - 8.

76. Nguyễn Văng Việt Hảo (2002) Khảo sát di căn hạch bạch huyết trong

ung thư đại tràng, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược TP

Hồ Chí Minh.

77. Lê Huy Hòa (2002) Nghiên cứu tình trạng xâm nhiễm và di căn hạch

bạch huyết của ung thư đại- trực tràng, Luận văn Chuyên khoa cấp II,

Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

78. Nguyễn Triệu Vũ (2010) Nghiên cứu di căn hạch trong ung thư đại-

trực tràng, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí

Minh.

79. Nguyễn Thanh Tâm (2010) Nghiên cứu tổn thương hạch trong ung thư

biểu mô tuyến đại trực tràng được phẫu thuật triệt căn, Luận án tiến sĩ y

học, Học viện Quân y.

80. Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Thanh Tâm, Triệu Triều Dương

(2011) Đặc điểm di căn hạch trong bệnh Ung thư đại trực tràng theo

phân loại của Nhật Bản.Tạp chí Y Dược lâm sàng108, 6:437 - 444.

81. Verala J. E., Asolati M., Huerta S. et al. (2008) Outcomes of

laparoscopic and open colectomy at academic centers. The American

Journal of Surgery,196:403- 406.

82. Nelson H., Sargent D. J., Wieand H.S. et al. (2004) Comparison of

Laparoscopically Assisted and Open Colectomy for Colon Cancer. The

New England Journal of Medicine. 350:2050- 2059.

83. Cirocchi R., Trastulli S., Farinella E. et al. (2013) Intracorporeal

versus extracorporeal anatomosis during laparoscopic right

hemicolectomy - Systematic review and meta-analysis”. Surgical

Oncology, 22:1-13.

84. Nguyễn Tạ Quyết, Hoàng Vĩnh Chúc, Lê Quang Nghĩa (2010) Cắt

đại tràng qua nội soi ổ bụng. Y học TP Hồ Chí Minh, 14(1):221- 228.

85. Nguyễn Phúc Minh, Đỗ Minh Hùng, Nguyễn Mạnh Dũng và cs.

(2010) Kết quả cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Y học TP Hồ Chí Minh,

14(1):245- 247.

86. Phạm Như Hiệp, Nguyễn Tải (2011) Đánh giá kết quả bước đầu điều

trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh

Quảng Nam. Y học thực hành, 756(3):57- 59.

87. Liang Y., Li G., Chen P. et al. (2008) Laparoscopic versus open

colorectal resection for cancer: A meta-analysis of results of randomized

controlled trials on recurrence. EJSO, 34:1217- 1224.

88. Osarogiabon R. U., Ogbeide O., Ogbeide E. et al. (2007) Hand-

Assisted Laparoscopic Colectomy Compared with Open Colectomy in

Nontertiary Care Settings. Clinical Colorectal Cancer, 6(8);588- 592.

89. Tomita H., Marcello P. W., Milsom J. W. (1999) Laparoscopic surgery

of colon and rectum. World Journal of Surgery, 23:397-405.

90. Lord S. A., Larach S. W. (1996) Laparoscopic resections for colorectal

carcinoma: a three years experience. Diseases of the Colon and Rectum,

39:148- 154.

91. Aziz O., Constantinides V., Tekkis P. P. et al. (2006) Laparoscopic

Versus Open Surgery for Rectal Cancer: A Meta-Analysis. Annals of

Surgical Onlcology, 13(3):413- 424.

92. Kuhry E., Schwenk W., Gaupset R. et al. (2008) Long-term outcome

of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a cochrane systematic

review of randomised controlled trials. Cancer Treat Reviews,

34(6):498-504.

93. Jackson T. D., Kaplan G. G., Arena G. et al. (2007) Laparoscopic

versus open resection for colorectal cancer. Journal ofthe American

College of Surgeons, 204(3):439- 446.

94. Braga M., Frasson M., Vignali A. (2007) Laparoscopic resection in

rectal cancer patients: outcome and cost-benefi analysis. Diseases of the

Colon and Rectum, 50:464- 471.

95. Lin K. M., Ota D. M. (2000) Laparoscopic colectomy for cancer: an

oncologic feasible option. Surgical Oncology, 9:127 - 134.

96. Pendlimari R., Holubar S. D., Pattan-Arun J. et al. (2007) Hand-

assisted laparoscopic colon and rectal cancer surgery: Feasibility, short-

term, and oncological outcomes. Surgery, 148(2):378- 386.

97. Chung K. Y., Kelsen D. (2006), Adjuvant therapy for stage II colorectal

cancer: Who and with What?. Current Treat Options Gastroenterol,

9(3):272 - 280.

98. Vale C. L., Tierney J. F., Fisher D. et al. (2012) Does anti EGFR

therapy improve outcome in advanced colorectal cancer? A systematic

review and meta-analysis. Cancer Treat Reviews, 38:618 - 625.

99. Jayne D. G., Guillou P. J., Thorpr H. (2007) Randomized trial of

laparoscopic assisted resection of colorectal carcinom: 3 year results of

the UK MRC CLASICC Trial Group. Journal of Clinical Oncology,

25:3061 - 3068.

100. Mary R. K., Waddah B. A., Helen M. P. et al. (2013) Are right-sided

colectomy outcomes different from left-sides colectomy outcomes?.

Journal of American Medical Association, 148(6):504 - 510.

101. Jeffrey W. M., Bartholomäus B., NakajimaK. (2006) Right

Colectomy, In: Laparoscopic Colorectal Surgery, 2nd edition, Springer,

8(3):128 - 144.

102. Frantzides C. T., Carlson M. A. A Laparoscopic Colectomy (Large

Bowel resection). Chicago Institute of Minimally Invasive Surgery.

(2008)http://www.laparoscopicexperts.com/laparoscopic-colectomy/.

103. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2008) Phẫu thuật nội soi cắt

đại tràng do ung thư: Kinh nghiệm một phẫu thuật viên. Y học TP Hồ

Chí Minh, 12(1):186 - 189.

104. Lưu Long Phụng (2014) Các dạng chia nhánh động mạch mạc treo

tràng dưới nhận định trong phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng, Luận

văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

105. Codignola C., Zorzi F., Zaniboni A. et al. (2005) Is there any Role for

Sentinel Node Mapping in Colorectal Cancer Staging? Personal

Experience and Review of the Literature. Japan Journal of Clinical

Oncology, 35(11):645 - 650.

106. Hsu T. (2007) Inferior mesenteric artery stump pressure is an unreliable

predictor of the outcome of colorectal anastomosis. International

Journal of Colorectal Diseases, 22:1481 - 1484.

107. Kanemitsu Y., Hirai T., Komori K. (2006) Survival benefit of high

ligation of the inferior mesenteric artery in sigmoid colon or rectal

cancer surgery. The British Journal of Surgery, 93(5):609 - 615.

108. Behbehani A., Sakwa M., Ehrlichman R. et al (1985) Colorectal

Carcinoma in Patients under Age 40. Annals of Surgery. 202(5):610 -

614.

109. Võ Thị Mỹ Ngọc (2014) Vai trò của dinh dưỡng hỗ trợ sớm sau phẫu

thuật ung thư đại trực tràng, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học

Y Dược TP Hồ Chí Minh.

110. Cserni G. (2002) The influence of nodal size on the staging of colorectal

carcinomas. Journal of Clinical Pathology, 55:386 - 390.

111. Võ Văn Hiền (2006) Vai trò của CEA trong ung thư đại trực tràng,

Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Dược Thành

phố Hồ Chí Minh.

112. Nguyễn Ngọc Khoa (2011) Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đại

tràng do ung thư ở người cao tuổi, Luận án Chuyên khoa cấp II, Trường

Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

113. Heidi N., Daniel J. S.,Wieand H. S. et al. (2004) A comparison of

laparoscopically assisted and opencolectomy for colon cancer. The New

England Journal of Medicine, 350:2050- 2059.

114. Kaiser A. M., Nunoo-Mensah F. W., Beart R. W. (2007), Tumors of

the colon. In: Abdominal operations, 11th edition, 625 - 659

115. Kim J., Huynh R., Abraham L. et at. (2006), Number of lymph nodes

examined and its impact on colorectal cancer staging. The American

Surgeon, 72(10):902 - 905

116. Kim Y. W., Kim N. K., Min B. S. et al. (2009), The influence of the

number retrived lymph nodes on staging and suvival in patient with stage

II and III rectal cancer undergoing tumor specific mesorectal excision.

Annals of Surgery, 249(6):965 - 972

117. Bori R., Vinh Hung V., Vajka K., et al. (2007), The impact of the

largest metastasis siza on nodal tumor burden in colorectal carcinoma:

implications for the sentinel lymph node theory in cancers of the large

intestine. Jounal of Surgical Oncology, 95(8):629 - 634

118. Baxter N. N., Virnig D. j., Rothenberger D. A. et al. (2005) Lymph

node evalution in colorectal cancer patients: a population - based study.

Journal of National Cancer Institue, 97(3):219 - 225

119. Candela G., Di Libero L., Varriale S. et al. (2008), Effects of high nd

low ligation on survival in patients operated for colorectal cancer.

Chirurgia Italiana, 60(1):75 - 81

120. Choi P. W., Yu C. S., Jang S. J. et al. (2008) Risk factors for lymph

node metastasis in submucosal invasive colorectal cancer. World Journal

of Surgery, 32(9):2089 - 2094.

121. Cserni G. (2002) Nodal staging of colorectal carcinomas an sentinel

nodes. Journal of Clinical Pathology, 56:327 - 335.

122. Adachy Y., Inomata M., Miyazaki N. et al. (1998), Distribution of

lymph node metastasis an level of inferior mesenteric artery ligation in

colorectal cancer. Journal of Clinical Gastroenterol, 26(3):179 - 182.

123. Tsikitis V. L., Larson D. l., Wolff B. G. et al. (2009), Survival in stage

III colon cancer is independent of the totol number of lymph nodes

retrieved. Journal of the American College of Surgeons, 208(1):42 - 47

124. Cedrek M., Brian M., Brian C. et al (2013) Differential lymph nodes

retrieval in colorectal cancer: Associated factors and effect on survival.

Journal of Gastrointest Surgery. 4(2):156 - 164.

125. Marvin L. Coman (1989) Carcinoma of the Rectum, In: Colon and

Rectal surgery, 5thedition. Lippincott Williams & Wilkins, New York,

23:908 - 911.

126. Choi H. K., Law W. L., Poon J. T. C. (2010), The optimal number of

lymph nodes examined in stage II colorectal cancer and its impactof on

outcomes. BMC Cancer, 10:267

127. Ricciardi R., Madoff R. D., Rothenberger D. et al (2006), Population

based analyses of lymph node metastasis in colorectal cancer. Clinical

Gastroenteral and Hepatology, 4(12):1522 - 1527.

128. Min B. S., Kim N. K., Ko Y. T. et al. (2009), Clinicopathological

features of signet-ring cell carcinoma of the colon and rectum: a case

matched study. Hepatogastroenterology, 56(93):984 - 988.

129. Vather R., Sammour T. (2009) Lymph node evaluationand long-term

survival in stage II and stage III colon cancer: a national study. Annals of

Surgical Oncology, 16(3):1413 - 1417.

130. Nancy N. B., Dan J. V., David A. R. et al. (2005) Lymph Node

Evaluation in Colorectal Cancer Patients: A Population-Based Study,

Journal of the National Cancer Institute, 97(3):219 - 225.

131. Dhar D. K., Yoshimura H., Kinukawa N. et al. (2003) Metastatis

lymph node size and colorectal cancer prognostic. Journal of the

American College of Surgeons, 200(1):20 - 28.

132. Ong M. L. H., Schofield J. B. (2016) Assessment of Lymph node

involvement in colorectal cancer. World Journal of Gastrointestinal

Surgery, 8(3):179 - 192.

133. Meguid R. A., Slidell M. B., Wolfgang C. L. et al. (2008), Is there a

difference in survival between right-sided versus left-sided colon

cancers? Annals of Surgical Oncology, 15(9):2388 - 2394.

134. Tu S. L., Ye Z. Y., Deng G. N. et al. (2007) rule of lymph node

metastasis in colorectal cancer and its affecting factors. Zhonghua Wei

Chang Wei Ke Za Zhi, 10(3):257 - 260.

135. Lee S. D., Lim S. B. (2009) D3 lymphadenectomy using a medial to

lateral approach for curable right-sided colon cancer. Institue Journal

Colorectal Diseases, 24:295-300.

136. Lacy A. M., Delgado S., Castells A. (2008) The long-term results of a

randomizedclinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for

colon cancer. Annals of Surgery, 248:1-7.

137. Lacy A. M., García-Valdecasas J. C., Delgado S. (2002) Laparoscopy-

assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-

metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet, 359:2224- 2229.

138. Hewett P. J., Allardyce R. A., Bagshaw P. F. (2008) Short-term

outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing

laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer:

the ALCCaS trial. Annals of Surgery, 248:728- 738.

139. Veldkamp R., Kuhry E., Hop W. J. C. et al. (2005) Laparoscopic

surgery versus open surgeryfor colon cancer: short-term outcomes of a

randomized trial. Lancet Oncol, 6:477- 484.

140. Ned S. A., Christopher M. B., Jane M. Y. (2007) Meta-analysis of

non- randomized comparative studies of the short-term outcomes of

Laparosocpuc resection for Colorectal cancer. ANZ Journal of Surgery,

77:508 - 516.

141. Ohtani H., Tamamori Y., Arimoto Y. et al. (2012) A meta - analysis

of the short and long term results of randomized controlled trial that

compared laparoscopy assisted and open colectomy for colon cancer.

Journal of Cancer, 3:49 - 57.

142. Andre L. M., Ravi P. K., Feza H. R. et al. (2010) Laparoscopic versus

open colectomy for patients with American Society of Anesthesiology

(ASA) classifications 3 and 4: the minimally invasive approach is

associated with significantly quicker recovery and reduced costs.

Surgical Endoscopy, 24:1280 - 1286.

143. Philipp K., PierreA. C., Dieter H. (2010) Complications in colorectal

surgery: risk factors and preventive strategies. Patient Safety in Surgery,

4(5):1 - 13.

144. Pietro R., Urban T. L. (2005) Learning Curve: The Surgeon as a

Prognostic Factor in Colorectal Cancer Surgery. Recent Results in

Cancer Research. Springer, 165:86 - 104.

145. Lipska M. A., Bissett I. P., Parry B. R. et al. (2006) Anastomotic

leakage after lower gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk.

ANZ Journal of Surgery, 76:579 - 585.

146. Phạm Ngọc Thi (2006) Khả năng cắt đại tràng của Phẫu thuật nội soi

trong ung thư đại tràng, Luận án Chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y

Dược TP Hồ Chí Minh.

147. Sarli L., Lusco D. R., Regina G. (2006) Predicting Conversion to Open

Surgery in Laparoscopic Left Hemicolectomy. Surgery Laparoscopy

Endoscopy & Percutaneous Techniques, 16(4):212 - 216.

148. Kojima M., Konishi F., Okada M. (2004) Laparoscopic Colectomy

Versus Open Colectomy for Colorectal Carcinoma: A Retrospective

Analysis of Patients Followed Up for at Least 4 Years. Surgery Today,

34:1020 - 1024.

149. Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Anh Tuấn, Diêm Đăng Bình (2011)

Kết quả 89 trường hợp cắt đại tràng trái nội soi điều trị ung thư đại tràng.

Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 6:350 - 354.

150. Chang Y. J., Marcello P. W., Rusin L. C. (2005) Hand-assisted

laparoscopic sigmoid colectomy: helping hand or hindrance? Surgical

Endoscopy,19:656 - 661.

151. Maartense S., Dunker M. S., Slors J. F. (2004)Hand-assisted

laparoscopic versus open restorative proctocolectomy with ileal pouch

anal anastomosis: a randomized trial. Annals of Surgery, 240:984 - 992.

152. Bennet C. L., Stryker S. J., Ferreira M. R. (1997) The learning curve

for laparoscopic colorectal surgery. Preliminary results from a

prospective analysis of 1194 laparoscopic assisted colectomies. Archives

of Surgery, 132:41 - 44.

153. Tekkis P. P., Senagore A. J., Delaney C. P. (2005) Conversion rates in

laparoscopic colorectal surgery: a predictive model with 1253 patients.

Surgical Endoscopy, 19:47 - 54.

154. Fleshman J., Sargan D. J., Green D. (2007) Laparoscopic colectomy

for cancer is not inferior to open surgery base on 5- years data from the

COST Study Group trial. Annals of Surgery, (246): 655 - 62.

155. Veldkamp R., Buunen M. (2009) Survival after laparoscopic surgery

versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a

randomised clinical trial. The Lancet Oncology,10:44 - 52.

156. Trần Đặng Xuân Tùng (2011) Kết quả lâu dài sau phẫu thuật nội soi

điều trị ung thư đại tràng, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y

Dược TP Hồ Chí Minh.

157. Bonjer H. J., Hop W. C. J., Nelson H. et al.(2007) Laparoscopically

Assisted vs Open Colectomy for Colon Cancer A Meta-analysis.

Archives of Surgery,142:298 - 303.

158. Sargent D. J., Wieand H. S., Haller D. G. (2005) Disease-free survival

versus overall survival as a primary end point for adjuvant colon cancer

studies: individual patient data from 20,898 patients on 18 randomized

trials. Journal of Clinical Oncology, 23:8664 - 8570.

159. Helen M. P., James W. B., Karen M. K. et al. (2013) Lymph nodes

evaluation for colon cancer in an Era of quality guideline: who improves.

Journal of Oncology Practice, 9(4):164 - 171.

160. Sugimoto K., Kawai M., Takehara K. (2013) The validity of

predicting prognosis by the number of lymph node metstases in node-

positive colon cancer. Open Journal of Gastroenterology, 3:217 - 222.

161. Chin C. C., Wang J. Y., Yeh C. Y. et al. (2009) Metastatic lymph node

ratio is a more precise predictor of prognosis than number of lymph node

metastases in stage III colon cancer. International Journal of Colorectal

Diseases, 24:1297 - 1302.

162. Karl Y. B., David J. B., Heidi N. et al. (2008) Use and Outcomes of

Laparoscopic-Assisted Colectomy for Cancer in the United States.

Archives of Surgery, 143(9):832 - 840.

163. Tiago L. D., SilvaE., Daniel C. (2013) Lymph node ratio predicts tumor

recurrence in stage III colon Lymph node ratio predicts tumor recurrence

in stage III colon cancer cancer cancer cancer cancer. Revista Do

Colegio Brasileiro De Cirugioes Journal,40(6):463 - 469.

164. Ryuk J. P., Choi G. S., Park J. S. et al. (2014) Predictive factors and

the prognosis of recurrence of colorectal cancer within 2 years after

curative resection. Annals of Surgical Treatment and Research,

86(3):143 - 151.

165. Lê Huy Hòa (2011) Nghiên cứu giá trị xét nghiệm định lượng Carcino -

Embryonic - Antigen (CEA) trong ung thư đại tràng. Y học Việt Nam,

11(1):21 - 26.

166. Jung W.B., Yu C.S, Lim S.B. et al. (2016) Anastomotic Recurrence

After Curative Resection for Colorectal Cancer. World Journal of

Surgery,41:285 - 294.

167. Vather R., Sammour T. (2009) Lymph node examination as a predictor

of long-term outcom in Duke B colon cancer. International Journal of

Colorectal Diseases, 24:283 - 288.

168. Psaila J., Bulley S. H, Ewing P. et al. (1998) Outcome following

laporoscopic resection for colorectal cancer. British Journal of Surgery,

85:662- 664.

169. André T., Sargent D., Tabernero J. et al. (2006), Current issues in

adjuvant treatment of stage II colon cancer. Annals of Surgical

Oncology, 13:887 - 898.

PHỤ LỤC

Phụ lục 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

SỐ BA: ………………

HÀNH CHÁNH:

1. Họ và tên: ………………………………………………………

2. Tuổi: ………………

Giới: Nam 

Nữ 

3. Địa chỉ liên hệ:

4. Nghề nghiệp:

5. Lý do nhập viện:

6. Ngày nhập viện:

BỆNH SỬ:

1. Tiền căn:

Có

Không

 Cao Huyết Áp

 Đái tháo đường

 Tim Mạch

 Hô hấp

 Vết mổ cũ

 Bệnh khác

Rối loạn đi cầu

Có

Không

 Đàm nhớt

 Phân máu

 Phân vàng

 Tiêu chảy

 Bón

2. Khám

- M: ……………

HA: …………

T0:………………

-Tổng trạng: Trung bình Suy kiệt

Tốt

- Cân nặng:................ kg

- Đau bụng:

Có

Không

- Vị trí:

Hạ sườn P

Thượng vị

Hạ sườn T

Hố chậu P

Hạ vị

Hố chậu T

Quanh rốn

- Khối u ổ bụng: Có 

Không 

- Vị trí:

Hạ sườn P

Thượng vị Hạ sườn T

Quanh rốn

Hố chậu T

Hố chậu P

 Nơi khác

- Thăm trực tràng: Máu

Phân vàng

 Đàm nhớt

Bón

Phân đen

3. Cận lâm sàng:

GS

 A

 B

 O

AB

He < 2.500.000

 2.500.000-3.000.000 > 3.000.000

Hct < 25%

 25% - 30%

> 30%

- CEA trước mổ:

- CEA sau mổ:

4. NSĐT:

- Vị trí u:  Đại tràng P

 Đại tràng ngang

 Đại tràng T

 Đại tràng Sigma

5. Đại thể:

 U chồi sùi

 Loét

 Vòng nhẫn

 Polyp

 Khác

- GPB:

 Carcinom tuyến

Viêm mạn tính không đặc hiệu

 Khác

- Siêu âm:  Bình thường

 U

 Di căn gan

 Dịch bụng

 Di căn lách

 Khác

- MSCT:  Bình thường

 U

 Di căn gan

 Dịch bụng

 Di căn lách

 Hạch mạc treo

 Khác

- XQ phổi:  Bình thường

 Bất thường

- ECG:

 Bình thường

 Bất thường

- Echo tim:  Bình thường

 Bất thường

Truyền máu: Có

Không

TRONG MỔ:

- Số lượng Trocar:3

4

≥ 5

- Vị trí u:

 ĐT phải

 ĐT ngang ĐT góc gan

ĐT trái

 ĐT Sigma ĐT góc lách

- U di động:

Tốt

 Kém Không

- U:

 Dính

 Không dính

- Thấy u trong lúc mổ:

Có

Không

- Dạng đại thể:

 Sùi

 Vòng nhẫn

 Khác

- Kích thước u trong mổ:

- Mức độ xâm lấn:

Niêm mạc

 Thanh cơ

 Phuc mạc

 Cơ quan lân cận

- Di căn: Gan  Lách

Mạc treo Nơi khác

- Hạch:

 Nhóm I  Nhóm II

 Nhóm III

- Kích thước hạch:

- Số lượng hạch nạo vét được:

- Tổn thương cơ quan:  Ruột

 Mạch máu

 Khác

- Số lượng máu chảy: <50ml

 50-100ml

 100ml-200ml

> 200ml

- Truyền máu trong lúc mổ:

Có

Không

- Phương pháp phẫu thuật:

cắt đại tràng phải

 cắt đại tràng trái

 cắt đại tràng ngang

 cắt đại tràng sigma

 cắt đại tràng sigma + nối máy

 cắt toàn bộ khung đại tràng

- Chuyển mổ mở:

Có

Không

- Lý do:......................................................................................

- Thời gian mổ:................. phút

- Mổ rộng vết mổ < 5cm

 5cm-8cm

> 8cm

- Dẫn lưu:

Có

 Không

- Số lượng:

 1 ống

 2 ống

 ≥3 ống

- Giải phẫu bệnh u sau mổ:

 Ung thư biểu mô tuyến Khác

- Độ biệt hóa:

 Tốt

 Vừa

 Kém

- Hạch:

 Phản ứng

 Di căn

 Khác

- Diện cắt: Còn tế bào ung thư  Không còn tế bào ung thư

- Xếp hạng theo TNM:

T1

 T2

 T3

 T4

- Sau mổ:

+ Thời gian trung tiện:

+ Thời gian rút ống dẫn lưu:

+ Thời gian xuất viện:

- Biến chứng:

+ Nhiễm trùng vết mổ: Có 

Không 

+ Tụ dịch ổ bụng:

Có 

Không 

+ Tắc ruột:

Có 

Không 

+ Biến chứng khác:

Có 

Không 

+ Mổ lại:

Có 

Không 

+ Tử vong:

Có 

Không 

TÁI KHÁM:

1 tháng:

4 tháng:

8 tháng:

12 tháng:

2 năm:

3 năm:

4 năm:

Tái phát

Có 

Không 

Tái phát lỗ trocar

Có 

Không 

Di căn xa

Có 

Không 

Sống

Chết

Thời gian sống thêm:

Thời gian sống thêm không bệnh:

Phụ lục 2

BỆNH ÁN TÁI KHÁM

STT:

SỐ BA: ………………

HÀNH CHÁNH:

1. Họ và tên: ………………………………………………………

Tuổi: ……………… Giới: Nam Nữ 

2. Địa chỉ liên hệ: ........................................................................................................

3. Nghề nghiệp: ...........................................................................................................

4. Lý do nhập viện: .......................................................................................................

5. Ngày tái khám: .........................................................................................................

6. Số điện thoại liên lạc: ...............................................................................................

PHƯƠNG PHÁP MỒ:

Cắt đại tràng phải:



Cắt đại tràng trái:



Cắt đại tràng ngang:



Cắt đại tràng sigma:



Ngày mổ



2. Khám:

- M…………………………

HA ……………………………

T0 ………………………………

-Tổng trạng:

 Trung bình

 Suy kiệt

 Tốt

- Cân nặng:

- Đau bụng:

Có  Không

- Ăn uống:

Tốt  Bình thường

 Kém

- Lên cân

Sụt cân  Không đổi

- Tình trạng đi cầu Dễ

 Khó

 Bón

- Tính chất phân: Vàng

 Đàm nhớt

 Phân đen

3. Cận lâm sàng:

GS

A

B

O  AB

 He < 2.500.000

 2.500.000 – 3.000.000 > 3.000.000

 Hct < 25%

 25% - 30%

> 30%

CEA

4. NSĐT:

- Tái phát tại chỗ:  Có

 Không

- Tổn thương:

 Có

 Không

5. Giải phẫu bệnh lý

- GPB:

 Carcinom tuyến  Viêm mạn tính không đặc hiệu

 Khác

- Siêu âm:  Bình thường

 U

 Di căn gan

 Dịch bụng

 Di căn lách

 Khác

- MSCT:  Bình thường

 U

 Di căn gan

 Dịch bụng

 Di căn lách

 Hạch mạc treo

 Khác

HÓA TRỊ SAU MỔ:

 Có

 Không

- Phác đồ:

- Tái phát:

 Có

 Không

- Tái phát chỗ đặt trocar

 Có

 Không

 Có

 Không

- Di căn xa:

- Vị trí di căn:

- Sống

Chết 

- Thời gian sống thêm: ……. Tháng

- Thời gian sống thêm không bệnh:

……. Tháng

Phụ lục 3

DANH SÁCH BỆNH NHÂN MỔ NỘI SOI K ĐẠI TRÀNG

TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Từ 11/2011 đến 31/05/2015

STT Năm Số bệnh án

Họ và tên

Tuổi Giới Ngày mổ

Địa Chỉ

1

2011

37361

Nguyễn Văn Th.

39

Nam 30.11.2011

1583/95 Phạm Thế Hiển F6 Q8

2

2012

796

Trần Quí D.

68

Nam 08.01.2012

477/33 Âu Cơ Phú Trung Tân Phú

3

2012

973

Nguyễn Thị Đ.

71

Nữ

12.01.2012

241/20 Nguyễn Văn Luông F11 Q6

Châu

4

2012

23818

Trần Thị K.

65

Nữ

17.07.2012

Giao Long Thành Tiền Giang

5

2012

3462

Đặng Văn H.

56

Nam 06.02.2012

60 Rạch Cát Bến Lức F7 Q8

6

2012

5093

Đào Thị D.

60

Nữ

20.02.2012

Thôn 1 Tâm Đức Hàm Tân

7

2012

5510

Trần Ngọc C.

61

Nam 22.02.2012

266/21A Nguyễn Tri Phương F4 Q10

8

2012

6848

Nguyễn Văn Tr.

55

Nam 05.03.2012

370/4 Bến Bình Đông F15 Q8

9

2012

9005

Trần Văn Ch.

63

Nam 22.03.2012

350/6 Lưu Hửu Phước F 15 Q8

10

2012

11557

Lê Văn X.

80

Nam 11.04.2012

186 kp 2 Lai Vung Đồng Tháp

11

2012

14451

Nguyễn Tri T.

43

Nam 05.05.2012

320/4/12 Trần Bình Trọng F4 Q5

Dương

12

2012

17588

Uông Thành Ph.

40

Nam 30.05.2012

173/24/23 Quãng Hàm Gò Vấp

13

2012

19565

Nguyễn Thị Ng.

64

Nữ

14.06.2012

20A /51 kp7 Hố Nai Biên Hòa

14

2012

19759

NguyễnThị Duy Kh.

62

Nữ

15.06.2012

32 Lê Hồng Phong Bình Định

STT Năm Số bệnh án

Họ và tên

Tuổi Giới Ngày mổ

Địa Chỉ

15

2012

21035

Nguyễn Trọng Ph.

43

Nam 25.06.2012

84/1 Lý Chiêu Hoàng F10 Q6

16

2012

21546

Nguyễn Thị C.

71

Nữ

29.06.2012

106 Bis Vườn Chuối F4 Q3

17

2012

27419

Trương Nhuận Qu.

77

Nam 13.08.2012

22/28 Nguyễn Thời Trung F6 Q5

Hùng

18

2012

35051

Nguyễn Thị U.

62

Nữ

10.10.2012

578/12/25 Vương F13 Q6

19

2012

36092

Nguyễn Thị Hoài B.

34

Nữ

03.11.2012

118/6 Trần Văn Quang F10 Tân Phú

20

2012

41580

Trần Thị Kim Qu.

18

Nữ

28.11.2012 Thạnh Phú Bến Tre

21

2012

44626

Trần Th.

48

Nam 24 12.2012 59 Gia Phú F 13 Q 5

22

2012

38435

Nguyễn Thị H.

59

Nữ

04.11.2012

910 NguyỄn Trãi F 14 Q5

23

2013

1078

Phạm Hồng V.

63

Nữ

09.01.2013

114 Đường 111 F9 Q80

24

2013

5213

Nguyễn Thị B.

37

Nữ

20.02.2013

122 Ấp Bình Lợi Cần Gio

25

2013

10395

Ân Thanh Th.

51

Nam 06.04.2013

79/24/12 Âu Cơ F11 Q11

26

2013

11130

Nguyễn Kim H.

64

Nữ

12.04.2013

83/18 Hoàng Văn Thụ F9 Tân Bình

27

2013

11568

Trần Văn T.

52

Nam 16.04.2013 An Thới, Cần Giờ

28

2013

13720

Võ Văn M.

50

Nam 06.05.2013 C1 Tân Qui Q7

29

2013

23089

Cao Hữu Ph.

80

Nam 24.07.2013

B1 Lô E cc Bình Đông F 6Q8

30

2013

27635

Dương Tấn N.

65

Nam 03.09.2013

104 A2B c/c Bùi Minh Trực F5 Q8

31

2013

28334

Võ Văn Ph.

66

Nam 09.09.2013

B2/22 Ngô Sỹ Liên F 14 Q TB

STT Năm Số bệnh án

Họ và tên

Tuổi Giới Ngày mổ

Địa Chỉ

32

2013

29134

Liên E.

65

Nữ

16.09.2013 Tân Sơn F7 Bạc Liêu

33

2013

30146

Nguyễn Thanh Ph.

41

Nam 24.09.2013

Khóm 3 Bình Hưng Bình Chánh

34

2013

32131

Nguyễn Thị Th.

59

Nữ

11.10.2013 51 Phong Phú F15 Q 8

35

2013

35779

Khưu L.

77

Nữ

11 11.2013

47/17A Lạc Long Quân F1 Q 11

36

2013

36260

Nguyễn Văn Th.

52

Nam 11.11.2013

Thanh Tân Mõ Cày Bến Tre

Hùng

37

2014

1019

Phan Thụy Thanh Th.

36

Nữ

10.01.2014

18/37/67/4 Vương F4 Q6

38

2014

1508

Lê Thị B.

83

Nữ

15.01.2014

D8/38 Ấp 4 Qui Đức Bình Chánh

39

2014

5090

Diệp Thị H.

62

Nữ

20.02.2014

B325/1 Kp 3A Đông Hưng Thuận Q 12

40

2014

6670

Nguyễn Thị Ch.

57

Nữ

06.03.2014

D13/364 Ấp 4 Phong Phú Bình Chánh

41

2014

7766

Nguyễn Văn Ph.

78

Nam 15.03.2014

9/7 Ấp 3 Long Định Cần Đước LA

42

2014

8934

Nguyễn T.

76

Nam 25.03.2014

Đức Ninh Mộ Đức Quãng Ngãi

Riệp

43

2014

18939

Ann S.

26

Nữ

16.06.2014

Xiêm Campukchia

44

2014

19296

Bùi Văn H.

55

Nam 18.06.2014

31/11 Nguyễn Văn Cừ F11Q5

45

2014

19468

Lê Thị H.

54

Nữ

10.06.2014

157/9C Dương Bá Trạc F2Q8

46

2014

19655

Đặng Thị Hồng M.

43

Nữ

21.06.2014 26 Đào Tấn F5 Q5000

47

2014

19945

Trần Thị Phương L.

58

Nữ

24.06.2014

363/6/503 Đất Mới Bình Trị Đông

48

2014

22918

Văn Văn Qu.

55

Nam 18.07.2014

793/81 Hồng Bàng F6Q6

STT Năm Số bệnh án

Họ và tên

Tuổi Giới Ngày mổ

Địa Chỉ

49

2014

25107

Trương Văn Ph.

84

Nam 05.08.2014

216 Nguyễn Đình Chính F11Phú Nhuận

50

2014

27348

Phạm Lê H.

49

Nam 22.08.2014

64 Hoàng Minh Đạo F5Q8

51

2014

32394

Lê K.

81

Nam 02.10.2014

179A Lê Hồng Phong F5Q5

52

2014

33184

Võ Quốc T.

27

Nữ

08.10.2014

16 Lô 26 Phạm Thế Hiển F4 Q8

53

2014

36085

Huỳnh Văn H.

58

Nam 30.10.2014

182/26/8 An Dương Vương F4 Q5

54

2014

36545

Phung Quang M.

66

Nam 03.11.2014

71 NguyỄn Văn Cừ F1 Q5

55

2014

41069

Lý Mỵ Ch.

76

Nữ

08.12.2014 18 Bình Đức F15 Q8

56

2014

41622

Võ Duy Ph.

80

Nam 12.12.2014

526 QL 62 F6 Tân An Long An

57

2014

42443

Vương Cát L.

46

Nam 19.12.2014

153/28 Bà Hom F13 Q6

58

2015

621

Trần Văn Đ.

79

Nam 06.01.2015 09 Mai Hắc Đế F15 Q8

59

2015

2079

Ngô Văn H.

59

Nam 18.01.2015

46B3 Thuận An Bình Dương

60

2015

3064

Vương Tố N.

75

Nữ

27.01.2015

530/23 Bình Trị Đông Bình Tân

61

2015

7652

Hồ Duy H.

52

Nam 11.03.2015

79/9Tân Sơn Nhì Tân Phú

62

2015

8119

Trần Tài Ch.

74

Nam 14.03.2015

32A /10 Tháp Mười F2 Q6

63

2015

10305

Nguyễn Thị S.

85

Nữ

31.03.2015

399 Lạc Long Quân F11Q TB

64

2015

12009

Bùi Thị Nh.

59

Nữ

22.01.2015

Ấp An Phước Cần Gio72

65

2015

16517

Trần Đăng Kh.

58

Nam 19.05.2015

43 Võ Trường Toản F15 Q5

STT Năm Số bệnh án

Họ và tên

Tuổi Giới Ngày mổ

Địa Chỉ

66

2015

17713

Võ Văn S.

77

Nam 28.05.2015 9/1 Đào Tấn F5Q5

67

2015

17959

Trần Văn Kh.

58

Nam 30.05.2015

11/28 KP10 Bình Trị Đông BTân

68

2015

19630

Dương Thanh T.

53

Nam 12.06.2015

1132/6T Tân Tạo Bình Tân

69

2015

19675

Lơ Văn Th.

50

Nam 12.06.2015 Tuy Hòa Phú Yên

70

2015

23924

Trương M.

51

Nam 16.07.2015

124 Lô B Lý Thường Kiệt F7 Q11

71

2015

24244

Trần Thị H.

23

Nữ

13.07.2015

Ấp 2 Tân Mai Bình Phước

72

2015

25728

Trương Kim Th.

61

Nữ

07.08.2015

14/32 Ấp 2 Bình Hưng Bình Chánh

73

2015

30008

Đỗ Văn L.

56

Nam 02.09.2015

09 Lương Ngọc Quyến Bình Chánh

74

2015

31322

Trần Thị Th.

59

Nữ

12.09.2015

13/3C Tân Hòa Đông F13Q6

75

2015

32155

Nguyễn Văn X.

56

Nam 19.09.2015

196C TX 61 Thanh Xuân Hốc Môn

76

2015

34623

Dương Văn H.

59

Nam 08.10.2015

101/14C/15 Bùi Minh Trực F5Q8

77

2015

34886

Võ Thị E.

60

Nữ

10 10.2015

40/20 Đoàn Văn Bơ F9 Q4

78

2015

36434

Trương Tấn H.

53

Nam 22.10.2015

45/9 Phạm Phú Thứ F3 Q6

79

2015

37367

Ngô Tuấn K.

45

Nam 17.09.2015

112/74 Trần Cao Vân Đà Nẳng

80

2015

37540

Nguyễn Văn Ch.

64

Nam 30.10.2015

512 Hồng Bàng F10 Q5

81

2015

38647

Huỳnh Thị Kim Th.

39

Nữ

08.11.2015

89/23 Phạm Thế Hiển F12 Q8

82

2015

38783

Trần Thị K.

72

Nữ

09.11.2015

203/1A Nguyễn Duy F15Q8

STT Năm Số bệnh án

Họ và tên

Tuổi Giới Ngày mổ

Địa Chỉ

83

2015

39757

Đặng Quới X.

77

Nam 24.11.2015

93 Thủ Khoa Huân Châu Đốc

84

2015

43335

Phan Thị S.

50

Nữ

12.12.2015

Tổ 2 Ấp 5 An Hửu Tiền Giang

85

2015

29159

Trà Thị M.

79

Nữ

29.08.2015

Phổ Cường Đức Phổ Quãng Ngãi

86

2014

21767

Nguyễn Hồng S.

62

Nam 18.07.2014 157 Đường số 8 F4 Q8

87

2012

39414

Lê Thị Ngh.

64

Nữ

12.01.2012 Bình Đông Tiền Giang

88

2014

28680

Trương Văn M.

57

Nam 03.09.2014 Giồng Trôm Bến Tre

89

2012

6031

Nguyễn Thị Ch.

84

Nữ

27.02.2012

997/8 Cách Mạng Tháng 8 Q TB

90

2013

9249

Huỳnh Thị N.

85

Nữ

27.03.2013

35 Thân Cửu Nghĩa Tiền Giang

91

2013

38444

Nguyễn Văn C.

80

Nam 02.12.2013 384 Bãi Sậy F7 Q8

92

2012

33122

Nguyễn Thị Th.

63

Nữ

08.10.2012

A0 113/3 Miễu Nhĩ Cần Gio

93

2014

20152

TrẦn Phương T.

54

Nam 25.06.2014

573/43V Phạm Văn Chí F7. Q6

94

2015

33545

Lê Thị Thúy X.

50

Nữ

30.09.2015 128A Mễ Cốc F15 Q8

95

2014

18112

Lê Văn A.

60

Nam 09.06.2014

Ấp Đồi Lâm An Thới Đông CG

96

2013

22308

Phạm Văn Đ.

76

Nam 13.10.2013

36/1 Quốc Lộ 50 Bình Hưng BC

97

2013

25231

Nguyễn Thị Mai Ng.

66

Nữ

12.08.2013

110 Lãnh Binh Thăng F13 Q11

98

2013

41463

NguyỄn Thị Ph.

58

Nữ

30.12.2013

305 Lê Hồng Phong F2 Q10

99

2014

22688

Nguyễn Văn T.

56

Nam 16.07.2014

14 lô 24 Phạm Thế HiỂn F4 Q8

STT Năm Số bệnh án

Họ và tên

Tuổi Giới Ngày mổ

Địa Chỉ

100

2014

20081

Phan Thị Kim H.

64

Nữ

25.06.2014

504/3 Kinh Dương Vương Binh Tân

101

2013

19702

Lưu Gia V.

38

Nữ

25.06.2013

58/11 Hậu Giang F6 Q6

102

2013

17365

Nguyễn Thị Th.

62

Nữ

05.06.2013

20F 1/22 Hoàng Sỹ Khải F14 Q8

103

2012

35947

Lưu Thị B.

57

Nữ

29.10.2012

Ấp 3 Tân Trung Gò Công Tiền Giang

DUYỆT BAN GIÁM ĐỐC

DUYỆT PHÒNG KHTH