Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các

số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chưa

từng được công bố ở bất kỳ công trình nào khác.

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

NCS. Vũ Hồng Anh

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhận

được sự giúp đỡ tận tình của quý Thầy, Cô giáo, các nhà Khoa học, các anh, chị,

em, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân yêu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đối với Ban Giám đốc Học viện

Quân y cùng các Phòng, Ban khác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

trình học tập và nghiên cứu.

Tôi luôn biết ơn PGS.TS. Trần Việt Tú và Bộ môn Nội tiêu hóa Học viện

Quân y đã dành cho tôi những điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành chương trình

học tập và nghiên cứu khoa học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thúy Vinh đã tận

tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn

thành luận án. Tôi xin cám ơn quý Thầy, Cô giáo đã tham gia giảng dạy và giúp

đỡ tôi rất nhiều trong thời gian qua.

Tôi xin được tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng đến quý Thầy Giáo sư, Tiến

sỹ trong Hội đồng chấm luận án đã dành nhiều thời gian, công sức chỉ dẫn, giúp

đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện và bảo vệ thành công luận án.

Tôi chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện E đã tạo điều

kiện tốt nhất để tôi học tập và nghiên cứu.

Tôi luôn biết ơn gia đình, người thân, bạn bè và các đồng nghiệp đã hỗ

trợ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và

hoàn thành luận án.

NCS. Vũ Hồng Anh

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình, ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1

CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3

1.1. Giải phẫu trực tràng ................................................................................. 3

1.1.1. Hình thể và cấu tạo trực tràng.................................................................................4

1.1.2. Liên quan giải phẫu .....................................................................................................4

1.1.3. Mạch máu và hạch bạch huyết ...............................................................................5

1.2. Dịch tễ học ung thƣ trực tràng ................................................................ 5

1.2.1. Trên thế giới ...................................................................................................................5

1.2.2. Ở Việt Nam ....................................................................................................................6

1.3. Sinh bệnh học ung thƣ trực tràng ........................................................... 7

1.3.1. Yếu tố dinh dưỡng .......................................................................................................7

1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư ....................................................................................8

1.3.3. Yếu tố di truyền ............................................................................................................8

1.3.4. Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư ..................................................9

1.4. Biểu hiện lâm sàng .................................................................................... 9

1.4.1. Triệu chứng cơ năng ...................................................................................................9

1.4.2. Triệu chứng thực thể ............................................................................................... 10

1.5. Các phƣơng pháp chẩn đoán ung thƣ trực tràng ................................ 11

1.5.1. Nội soi ........................................................................................................................... 11

1.5.2. Siêu âm nội trực tràng ............................................................................................. 12

1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính .................................................................................................. 13

1.5.4. Chụp cộng hưởng từ ................................................................................................ 14

1.5.5. PET/CT ......................................................................................................................... 16

1.5.6. Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng .............................................................. 16

1.5.7. Các xét nghiệm khác ............................................................................................... 17

1.6. Siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thƣ trực tràng ........................... 18

1.6.1. Lịch sử phát triển siêu âm nội soi ...................................................................... 18

1.6.2. Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi ............................................................... 19

1.6.3. Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm nội soi ............................................. 21

1.6.4. Đánh giá ung thư trực tràng trên siêu âm nội soi ......................................... 22

1.6.5. SANS để phát hiện ung thư trực tràng tái phát ............................................. 25

1.7. Đặc điểm mô bệnh học và phân loại ung thƣ trực tràng .................... 25

1.7.1. Phân loại mô bệnh học............................................................................................ 25

1.7.2. Tổn thương vi thể ..................................................................................................... 26

1.7.3. Các thể ung thư khác của trực tràng .................................................................. 27

1.7.4. Độ biệt hoá .................................................................................................................. 28

1.7.5. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh .................... 29

1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .......................................... 33

1.8.1. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................................................ 33

1.8.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam ................................................................................. 35

CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 37

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 37

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................................. 37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................................... 37

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 37

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................... 37

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ......................................................................................... 38

2.2.3. Các bước tiến hành ................................................................................................... 41

2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................................. 49

2.3. Xử lý số liệu .............................................................................................. 55

2.4. Các biện pháp khống chế sai số ............................................................. 56

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.......................................................... 56

CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 58

3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô

bệnh học của ung thƣ trực tràng .................................................................. 58

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................................... 58

3.1.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng ........................................................................ 59

3.1.3. Hình ảnh nội soi trực tràng ................................................................................... 61

3.1.4. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ...................................................................... 63

3.1.5. Hình ảnh siêu âm nội soi ....................................................................................... 63

3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật ............................................................ 67

3.2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai

đoạn ung thƣ trực tràng ................................................................................ 72

3.2.1. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với một số đặc điểm lâm sàng ..... 72

3.2.2. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với xét nghiệm máu .......................... 74

3.2.3. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi thường .......... 75

3.2.4. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính ........... 77

3.2.5. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với kết quả mô bệnh học ................ 78

CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 84

4.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô

bệnh học của ung thƣ trực tràng .................................................................. 84

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ........................................................................................ 84

4.1.2. Các triệu chứng lâm sàng ...................................................................................... 86

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................................... 88

4.1.4. Hình ảnh nội soi ........................................................................................................ 89

4.1.5. Hình ảnh cắt lớp vi tính .......................................................................................... 94

4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học ........................................................................................... 95

4.1.7. Hình ảnh siêu âm nội soi ....................................................................................... 97

4.2. Kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung

thƣ trực tràng ............................................................................................... 101

4.2.1. Kết quả siêu âm nội soi trong đánh giá mức độ xâm lấn thành ........... 102

4.2.2. Giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch .... 106

4.2.3. Các giá trị khác của siêu âm nội soi ................................................................ 110

4.2.4. Đánh giá ưu nhược điểm của siêu âm nội soi ............................................. 111

NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................ 114

KẾT LUẬN ...................................................................................................... 115

KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 117

CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

Bạch cầu BC 1

Carcino-Embryonic Antigen CEA 2 (Kháng nguyên bào thai)

Cộng hưởng từ CHT 3

Cắt lớp vi tính CLVT 4

Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) CT 5

Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm nội soi) EUS 6

EUS-Fine Needle Aspiration EUS-FNA 7 (Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ qua siêu âm nội soi)

Giải phẫu bệnh GPB 8

Hồng cầu HC 9

10

Mô bệnh học MBH

Magnetic Resonance Imaging MRI 11

Positron Emission Tomography 12 PET (Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron)

SANS Siêu âm nội soi 13

14

SANTT Siêu âm nội trực tràng

Số lượng SL 15

Tiểu cầu TC 16

TCXQ Tổ chức xung quanh 17

Tỷ lệ TL 18

Rigid Transrectal Ultrasound 19 TRUS (Siêu âm nội trực tràng)

UTBM Ung thư biểu mô 20

UTĐTT Ung thư đại trực tràng 21

UTTT Ung thư trực tràng 22

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

3.1. Phân bố theo tuổi và giới.................................................................... 58

3.2. Các triệu chứng lâm sàng ................................................................... 59

3.3. Kết quả xét nghiệm CEA ................................................................... 60

3.4. Dạng đại thể của khối u trực tràng ..................................................... 61

3.5. Kích thước lớn nhất của khối u .......................................................... 61

3.6. Mức độ gây hẹp lòng trực tràng ......................................................... 61

3.7. Vị trí khối u trên nội soi ..................................................................... 62

3.8. Đặc điểm hình ảnh khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính .................. 63

3.9. Đặc điểm xâm lấn khối u trên siêu âm nội soi ................................... 64

3.10. Đặc điểm di căn hạch trên siêu âm nội soi ......................................... 65

3.11. Phân loại giai đoạn TNM bằng siêu âm nội soi ................................. 66

3.12. Phân loại giai đoạn TNM theo mô bệnh học sau phẫu thuật ............. 67

3.13. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo mô bệnh học sau phẫu thuật ............ 68

3.14. Hình dạng u trên nội soi với mức độ xâm lấn mô bệnh học .............. 68

3.15. Vị trí u trên nội soi so với mức độ xâm lấn mô bệnh học .................. 68

3.16. Đối chiếu mức độ gây hẹp trực tràng trên nội soi .............................. 69

với mức độ xâm lấn mô bệnh học ....................................................... 69

3.17. Đối chiếu kích thước khối u trên nội soi ............................................ 69

với mức độ xâm lấn mô bệnh học ....................................................... 69

3.18. Đối chiếu hình dạng u trên cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô

bệnh học .............................................................................................. 70

3.19. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn trên cắt lớp vi tính với mức độ

xâm lấn trên mô bệnh học ................................................................... 70

3.20. Kết quả chẩn đoán hạch trên phim chụp cắt lớp vi tính với mức độ

xâm lấn trên mô bệnh học ................................................................... 71

3.21. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng .......... 72

3.22. Di căn hạch trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng ................... 73

3.23. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu ............. 74

3.24. Mức độ di căn hạch trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu .......... 74

3.25. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi ............. 75

3.26. Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi ........ 76

3.27. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi với hình ảnh

cắt lớp vi tính ...................................................................................... 77

3.28. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch bằng siêu âm nội soi với

hình ảnh cắt lớp vi tính ..................................................................... 77

3.29. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với mô bệnh học .................. 78

3.30. Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học ............ 78

3.31. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T bằng siêu âm nội soi......................... 79

với mô bệnh học .................................................................................. 79

3.32. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi ................. 79

với mô bệnh học .................................................................................. 79

3.33. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T1 bằng siêu âm nội soi....................... 80

với mô bệnh học .................................................................................. 80

3.34. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T2 bằng siêu âm nội soi....................... 80

với mô bệnh học .................................................................................. 80

3.35. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T3 bằng siêu âm nội soi....................... 80

với mô bệnh học .................................................................................. 80

3.36. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T4 bằng siêu âm nội soi....................... 81

với mô bệnh học .................................................................................. 81

3.37. Kết quả chẩn đoán hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học ......... 81

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. .......................................................... 58

3.2. Tỷ lệ giảm huyết sắc tố của bệnh nhân ........................................... 59

3.3. Kết quả xét nghiệm nhóm máu ....................................................... 60

3.4. Tổn thương polyp phối hợp trên nội soi ......................................... 62

3.5. Đặc điểm âm của khối u trên siêu âm nội soi ................................. 63

3.6. Chẩn đoán độ biệt hóa tế bào khối u bằng mô bệnh học ................ 67

DANH MỤC HÌNH, ẢNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng ................................................. 3

1.2. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước khu vực Châu Á-Thái

Bình Dương ....................................................................................... 7

1.3. Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ ..................... 14

1.4. Ung thư trực tràng đoạn thấp lan vào cơ thắt trong hậu môn .......... 15

1.5. Hình ảnh khối u trực tràng giai đoạn T3 trên cộng hưởng từ .......... 16

1.6. Hình ảnh 5 lớp của thành trực tràng bình thường ............................ 22

1.7. Cấu trúc 5 lớp của thành trực tràng trên siêu âm nội soi ................. 22

1.8. Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm lấn lớp cơ trực tràng (giai

đoạn T2)........................................................................................... 23

1.9. Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm nhập lớp cơ và lớp thanh

mạc (giai đoạn T3) ............................................................................ 23

1.10. Hình ảnh khối u xâm lấn đến lớp chất béo quanh trực tràng và vòng

hạch bạch huyết quanh trực tràng (T3 N1) ....................................... 24

2.1. Hình ảnh máy siêu âm nội soi ........................................................... 39

2.2. Đầu dò siêu âm nội soi Radial GF-UE160 ........................................ 39

2.3. Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò của hãng Siemens .............. 40

2.4. Máy cắt tiêu bản Microtome HM 340 ............................................... 40

3.1. Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc (mũi tên) ................................... 64

3.2. Khối u xâm lấn đến lớp thanh mạc và di căn hạch ........................... 65

3.3. Khối u xâm lấn tổ chức mỡ quanh trực tràng (mũi tên) ................... 66

3.4. Bệnh nhân ĐỖ XUÂN D.; Tuổi: 54, BA: 504320 ............................ 82

3.5. Bệnh nhân Hà Thị L.;Tuổi: 49; B.A: 1511989 ................................. 83

4.1. Bệnh nhân ĐỖ XUÂN Y.; Tuổi: 71, BA: 503352 ............................ 99

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp trong các bệnh ung

thư. Trong những năm gần đây, mặc dù đạt được nhiều sự tiến bộ trong chẩn

đoán, điều trị, theo dõi và tầm soát bệnh UTTT, tuy nhiên đây vẫn là bệnh lý

gây tử vong cao trên thế giới. Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc

mới ung thư đại trực tràng (UTĐTT) trên toàn thế giới là hơn 1,8 triệu trường

hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư [1]. Ở Mỹ, năm 2012 ước tính

có 40.290 trường hợp mắc mới [2]; con số này giảm không đáng kể vào năm

2014 với khoảng gần 40.000 trường hợp mắc mới [3] nhưng lại tăng lên

44.180 trường hợp mắc mới năm 2019 [4]. Ở Châu Âu, số người chết do

UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người và tăng lên 91.751 người vào năm

2013; là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi [5]. Tại châu

Á, tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào

khoảng 50/100.000 dân đối với nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương

đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 12/100.000 dân

đối với nam; 8/100.000 dân đối với nữ [6]. Theo kết quả ghi nhận của Đặng

Trần Tiến tại Bệnh viện E cho thấy tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở

những người trên 50 tuổi [7].

Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng với chức năng chứa phân và

tạo ra sinh lý đại tiện. Về mặt cấu trúc giải phẫu, thành trực tràng cũng giống

như đại tràng, nhưng có khác là đường kính rộng hơn, rất giầu mạch máu và

hạch bạch huyết. Cuối trực tràng, các tĩnh mạch nông dần hình thành nên các

búi trĩ gây chảy máu khi đại tiện. Đồng thời trực tràng cũng liên quan gần sát

với các tạng trong tiểu khung như bàng quang, niệu quản, tiền liệt tuyến (ở

nam) và tử cung phần phụ (ở nữ) [8], [9]. Chính những đặc điểm giải phẫu đó

mà UTTT thường dễ bị nhầm lẫn và bỏ sót, phát hiện muộn, xâm lấn nhanh,

điều trị phẫu thuật khó khăn.

Để chỉ định phẫu thuật triệt căn UTTT một cách chính xác, giúp tiên

lượng và đem lại lợi ích cho bệnh nhân thì vấn đề đánh giá giai đoạn, nhất là

xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ và di căn hạch vùng là rất quan trọng.

Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ thì siêu âm nội soi

(SANS) và chụp cộng hưởng từ (CHT) vùng tiểu khung là những phương

pháp rất có ý nghĩa. SANS là sự kết hợp giữa hình ảnh nội soi bề mặt và hình

ảnh siêu âm cắt lớp thời gian thực. Sự kết hợp này cho cái nhìn toàn cảnh về

tổn thương UTTT từ bờ tổn thương đến vùng trung tâm, từ lớp bề mặt niêm

mạc đến các lớp sâu thanh mạc và tổ chức xung quanh. SANS dễ tổ chức

triển khai, không gây hại nên có thể làm nhiều lần với giá thành hợp lý.

Nhiều nghiên cứu công bố cho thấy SANS được ghi nhận là phương pháp có

giá trị tốt với độ nhạy, độ đặc hiệu dao động từ 63-96%; trong xác định di

căn hạch của UTTT vào khoảng 63-85% so với cắt lớp vi tính (65 - 75%) và

CHT (75 - 85%) [10], [11], [12].

Ở Việt Nam, các công bố khoa học chính thức về giá trị của SANS để

chẩn đoán giai đoạn của UTTT còn rất ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán

giai đoạn ung thƣ trực tràng” với hai mục tiêu:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và

mô bệnh học của ung thư trực tràng.

2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định

giai đoạn ung thư trực tràng.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu trực tràng

Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 - 15cm,

được chia làm hai đoạn [9]:

- Đoạn trên trực tràng phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, nằm

trong tiểu khung có phúc mạc phủ, tiếp nối với đại tràng xích ma, tương ứng

với đốt sống cùng thứ ba (S3), dài khoảng 10 - 12cm.

- Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, dài khoảng 2 - 3cm, nằm trong đáy

chậu và không có phúc mạc phủ.

* Nguồn: Theo Laurent B. và cộng sự (2014) [8]

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng

1.1.1. Hình thể và cấu tạo trực tràng

Trên thiết đồ đứng ngang qua giữa trực tràng, người ta thấy các thành

phần cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành trực tràng cấu tạo gồm

4 lớp từ trong ra ngoài bao gồm:

Lớp niêm mạc

So với đại tràng thì niêm mạc trực tràng dầy hơn và có các tuyến trực

tràng. Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp gọi là van Hauston. Niêm mạc

trực tràng lại gồm ba lớp: Lớp biểu mô, lớp mô đệm và lớp cơ niêm.

Lớp dƣới niêm mạc

Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều

mạch máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối.

Lớp cơ

Cũng giống như các đoạn khác của ống tiêu hóa, lớp cơ có hai lớp, lớp

trong là cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc. Lớp cơ vòng khi đến ống hậu môn

thì dầy lên thành cơ thắt trong. Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của

vùng này. Lớp cơ dọc khi đến vùng hậu môn tạo ra các sợi xơ cơ, đi xuyên

qua cơ thắt trong dính vào cơ niêm gọi là dây chằng Parks.

Lớp thanh mạc

Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng. Đoạn dưới của trực tràng

không có phúc mạc che phủ.

1.1.2. Liên quan giải phẫu

- Mặt trước: ở nam giới, trực tràng liên quan với túi cùng Douglas và

mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ giới liên

quan với túi cùng Douglas, tử cung, buồng trứng, vòi trứng và thành sau âm

đạo.

- Mặt sau: Liên quan với xương cùng.

- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản và

thần kinh bịt.

- Mặt dưới: là các cơ thắt hậu môn. Ung thư đoạn thấp trực tràng có

thể xâm lấn vào các cơ thắt hậu môn.

- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức

mỡ quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ

chức mỡ quanh trực tràng.

1.1.3. Mạch máu và hạch bạch huyết

* Động mạch: Trực tràng được cấp máu bởi bốn nhánh động mạch là

động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng

dưới và động mạch cùng giữa.

* Tĩnh mạch: Có hai vùng dẫn máu về:

Vùng trên: Các tĩnh mạch ở vùng trên nằm dưới niêm mạc, có các đám

rối tĩnh mạch trĩ trong dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng trên.

Vùng dưới: Các tĩnh mạch ở vùng dưới nằm dưới da, có đám rỗi tĩnh

mạch trĩ ngoài, dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng dưới.

* Hạch bạch huyết:

Bạch mạch trực tràng được chia làm ba nhóm:

Nhóm trên nhận bạch huyết của bóng trực tràng, theo động mạch trực

tràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới.

Nhóm giữa nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn, theo động

mạch trực tràng giữa rồi đổ vào các hạch hạ vị.

Nhóm dưới nhận bạch huyết từ phần dưới ống hậu môn, đi qua vùng

đáy chậu chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn rồi bờ trong của đùi, tới các hạch

nông nằm ở phía trong của vùng bẹn.

Những hiểu biết về vị trí và đường đi của hạch bạch huyết rất cần thiết

khi thăm khám và điều trị bệnh UTTT.

1.2. Dịch tễ học ung thƣ trực tràng

1.2.1. Trên thế giới

Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới UTĐTT trên toàn thế

giới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư

[1]. Ở Mỹ, UTĐTT là ung thư phổ biến đứng thứ 3 ở cả hai giới [2], [13],

[14]. Tỷ lệ mắc UTĐTT ở Mỹ trong hai thập kỷ qua đã giảm, đặc biệt ở nữ,

do bệnh nhân thường xuyên được kiểm tra và tầm soát những yếu tố nguy cơ,

trong đó có việc cắt bỏ polyp, trước khi chúng tiến triển thành ung thư. Năm

2012 có 40.290 trường hợp mắc mới UTĐTT được chẩn đoán [2] và khoảng

40.000 cho mỗi năm 2014 - 2017 [3], [15]. Trong giai đoạn 2006 - 2010, tỷ lệ

mắc giảm 3,7% mỗi năm ở người lớn từ 50 tuổi trở lên, nhưng tăng 1,8% mỗi

năm trong số người lớn dưới 50 tuổi [15].

Tỷ lệ bệnh nhân chết bởi UTĐTT đã giảm 2,5%/năm đối với nữ và

2,7%/ năm đối với nam trong giai đoạn 2004 – 2008 [2]; đến giai đoạn 2006

– 2010 tỷ lệ giảm 2,5%/năm đối với nam và 3%/năm đối với nữ [15], điều

này thể hiện các tiến bộ trong tầm soát và điều trị bệnh UTĐTT.

Ở Châu Âu, số người chết do UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người

và tăng lên 91.751 người vào năm 2013; là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2

sau ung thư phổi [5]; trong khi đó ở nữ con số này là 75.059 người tử vong

vào năm 2009 và tăng lên 75.360 vào năm 2013, đây là nguyên nhân tử vong

đứng thứ hai sau ung thư vú [5], [14].

Tại Châu Á, số liệu thống kê năm 2005 cho thấy, tỷ lệ mắc UTĐTT cao

nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào khoảng 50/100.000 dân đối với

nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6].

1.2.2. Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, tỷ lệ UTĐTT vào khoảng 12/100.000 dân đối với nam;

8/100.000 dân đối với nữ [6]. Tính chung lại, theo nhiều tài liệu cho thấy, ở

Việt Nam tỷ lệ mắc theo tuổi của ung thư trực tràng là 7,5/100.000 dân, đứng

thứ 2 trong các ung thư đường tiêu hoá và đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư

[7]. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở những người trên 50 tuổi [7].

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng theo giới ở các nước

100

nam nữ

Hình 1.2. Tỷ lệ mắc ung thƣ đại trực tràng ở các nƣớc khu vực Châu Á-

* Nguồn: Theo McDonald M. và cộng sự (2008) [6]

Thái Bình Dƣơng

1.3. Sinh bệnh học ung thƣ trực tràng

Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm yếu tố dinh

dưỡng, các tổn thương tiền ung thư và yếu tố di truyền [16].

1.3.1. Yếu tố dinh dưỡng

Người ta đã chứng minh chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong sự

phát triển của UTĐTT, và sự biến đổi ác tính của các tế bào đại trực tràng là

một phản ứng đối với sự tiếp xúc liên tục hoặc kéo dài với chất gây ung thư

trong lòng ruột [17]. Tiêu thụ thịt làm tăng nguy cơ UTĐTT. Đây là kết luận

dựa trên bằng chứng thuyết phục từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ [18]. Cả thịt đỏ

và thịt chế biến đều làm tăng nguy cơ UTĐTT khoảng 10% với mỗi 30g thịt

được tiêu thụ mỗi ngày [17]. Đặc biệt các hợp chất gây đột biến hình thành

trong quá trình chế biến thịt ở nhiệt độ cao có thể là nguyên nhân gây ung thư

[19]. Trong khi chế độ ăn giàu chất xơ, đặc biệt là chất xơ ngũ cốc và ngũ cốc

nguyên hạt có liên quan đến việc giảm nguy cơ UTĐTT.

Dữ liệu gần đây cho thấy hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ

UTĐTT. Nguy cơ điều chỉnh (tương đối) đối với tỷ lệ mắc UTĐTT là 1,14

(khoảng tin cậy 95%: 1,05 - 1,24) và tỷ lệ tử vong do UTĐTT có liên quan

đến hút thuốc là 1,25 (khoảng tin cậy 95%: 1,14 - 1,37) [20], [21].

1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư

- Viêm đại trực tràng chảy máu: Khoảng 20-25% bệnh nhân viêm đại

trực tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hoá sau thời gian trên 10 năm

[22].

- Polyp đại trực tràng: Là những tổn thương tiền ung thư. Nguy cơ ung thư

hoá của polyp tùy theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác

tính hóa hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25 - 40%.

Những polyp có kích thước > 2 cm nguy cơ ung thư cao [22].

1.3.3. Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT [23]

trong đó phải nhắc đến vai trò của các gen sinh ung thư và các hội chứng di

truyền. Các hội chứng di truyền bao gồm:

- Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (hội chứng Lynch): Về tiền

sử gia đình có nhiều thế hệ mắc UTĐTT. Đây là một hội chứng di truyền tự

phát gây ra bởi đột biến mầm bệnh ở một trong nhữnggen sửa chữa không phù

hợp (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) hoặc gen EpCAM [24], [25]. Có thể phối

hợp những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng.

- Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình: đây là hội chứng di

truyền tự phát gây ra bởi đột biến gen APC [24].

- Các hội chứng di truyền khác như: Hội chứng Peutz Jeghers, Polyp

thiếu nhi, Hội chứng Cowden, Hội chứng Gardner, Hội chứng Turcot, Hội

chứng Muir-Torre [26], [27], [28].

1.3.4. Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư

Quá trình sinh bệnh học ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai

nhóm gen: gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư. Hai loại gen này

bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình

sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế

bào, giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể.

Gen sinh ung thư mã hoá những protein truyền những tín hiệu phân bào

như gen KRAS, N-RAS, H-RAS, BRAF [29], [30], [31]. Khi các gen này bị

tổn thương như bị đột biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể

không kiểm soát được, dẫn đến sinh ung thư [32], [33], [34].

Trái với các gen sinh ung thư, các gen ức chế sinh ung thư mã hoá cho

những protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳ phân bào bị

dừng ở một pha như gen APC, DCC, P53...[35], [36]. Các gen kháng ung thư

còn có chức năng làm biệt hoá tế bào chết theo chương trình, các gen kháng

ung thư bị bất hoạt do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính.

1.4. Biểu hiện lâm sàng

1.4.1. Triệu chứng cơ năng

* Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [37]. Đây là

triệu chứng quan trọng, báo hiệu bệnh UTTT. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra

máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá có lẫn trong phân và chất nhầy bám quanh

phân. Đi ngoài ra máu xuất hiện từng đợt hoặc liên tục, kéo dài. Dấu hiệu đi

ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lý hoặc viêm đại trực tràng, trĩ ... điều

trị nội khoa không khỏi.

* Rối loạn lưu thông ruột: Đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư

nhưng hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại

tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài chục lần

trong ngày. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa

lỏng.

* Thay đổi khuôn phân: Phân có thể bị dẹt, vẹt góc hoặc có những rãnh,

những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.

* Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân ... là

những dấu hiệu hay gặp.

* Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như

bán tắc, tắc ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc.

* Gầy sút, suy kiệt: Bệnh nhân có thể gầy sút 5 - 10 kg trong vòng 2-4

tháng.

1.4.2. Triệu chứng thực thể

* Toàn thân: Bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân như: thiếu máu da

xanh, nổi hạch ngoại biên, gầy sút suy kiệt...

* Khám bụng: Bụng chướng do giảm lưu thông ruột, dịch cổ chướng.

Dấu hiệu tắc ruột do khối u như rắn bò, quai ruột nổi. Gan lách to do khối u

di căn.

* Thăm trực tràng là phương pháp thăm khám lâm sàng kinh điển trong

khám lâm sàng hậu môn trực tràng. Thăm trực tràng ngoài vấn đề phát hiện

khối u về vị trí, ước lượng kích thước, tính chất bề mặt, mức độ gây hẹp

…mà còn cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng bằng

cách xác định mức độ di động của khối u so với thành trực tràng và với tổ

chức xung quanh.

Mức độ xâm lấn khối u qua thăm khám trực tràng:

+ Khối u di động dễ khi khối u chưa xâm lấn vào lớp cơ trực tràng

thường giai đoạn T1.

+ Khối u di động kém, khối u đã xâm lấn vào lớp cơ chưa xâm lấn vào

lớp mỡ quanh trực tràng (giai đoạn T2).

+ Khối u cố định, khi khối u đã xâm lấn vào lớp mỡ quanh trực tràng

hoặc đã xâm lấn vào các cơ quan lân cận (giai đoạn T3, T4) [22].

- Thăm trực tràng còn đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn, đặc biệt với

các khối u trực tràng sát hậu môn, xác định khối u có xâm lấn vào cơ thắt hay

chưa. Chính vì vậy, thăm trực tràng là thủ thuật rất cần thiết đối với phẫu

thuật viên khi quyết định phẫu thuật. Qua thăm khám trực tràng giúp phẫu

thuật viên tiên lượng và đánh giá có thể bảo tồn được cơ thắt hay không [37].

1.5. Các phƣơng pháp chẩn đoán ung thƣ trực tràng

1.5.1. Nội soi

Lịch sử phát triển của nội soi

* Năm 1898. Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức.

* Năm 1919. Raoul Bensaude công bố giá trị của soi trực tràng trong điều

trị.

* Năm 1946 ống soi cứng ra đời.

* Năm 1953, Desormaux (Pháp) cải tiến ống soi dài thêm tới 25 cm với

ánh sáng lạnh.

* Năm 1957. Mutsunaga (Nhật) sử dụng ống soi mềm để thăm khám đại

tràng.

* Năm 1966, Overholl thực hiện soi đại tràng ống mềm fibro ở Mỹ.

Từ những năm 80, máy nội soi ống mềm có camera ra đời thay thế ống

soi mềm fibro đã lạc hậu. Hiện nay, những thành tựu về tin học, kỹ thuật số

đang được ứng dụng vào nội soi. Những tiến bộ về máy soi, kỹ thuật soi đã

giúp cho chẩn đoán ung thư ngày càng hoàn thiện. Trong lĩnh vực điều trị,

nội soi cho phép thực hiện được một số can thiệp như cắt polyp...

Các kỹ thuật nội soi đại trực tràng

*Soi trực tràng ống cứng

Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng để

chẩn đoán UTTT. Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản,

nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa

hậu môn. Qua nội soi ống cứng có thể thực hiện một số thủ thuật như bấm

sinh thiết hoặc cắt polyp. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp.

* Soi trực tràng ống mềm

Có hai loại máy soi ống mềm

+ Máy nội soi nhìn trực tiếp (fibroscope): Là một loại ống nội soi mềm,

sử dụng bó sợi thủy tinh để dẫn hình ảnh, hai đầu ống có gắn thị kính để thầy

thuốc có thể quan sát trực tiếp vào trong lòng ống tiêu hóa cần thăm khám.

Ngày nay, ống soi fibroscope không còn được sử dụng.

+ Máy soi truyền hình điện tử (videoscope): Cũng là một loại ống soi

mềm có sử dụng camera ở đầu dây soi để truyền tín hiệu hình ảnh ra màn

hình Máy nội soi truyền hình có nhiều ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc

trong thao tác cũng như nhận định kết quả chính xác, khách quan.

Phân loại các hình ảnh tổn thương qua nội soi: theo A. Hecht (1980):

+ Niêm mạc bình thường: trơn láng, mầu hồng, bóng.

+ Niêm mạc bạc màu, niêm mạc xung huyết.

+ Niêm mạc xuất huyết lấm tấm.

+ Nhầy phủ trên nền niêm mạc bình thường hoặc có biến đổi.

+ Vết trợt niêm mạc: loét niêm mạc kèm chảy máu, hoặc không chảy máu.

+ Polyp khác màu với niêm mạc bình thường, hình dạng và kích thước

khác nhau, có cuống hoặc không cuống, đơn hoặc đa polyp.

+ Khối u nhiều hình dạng, kích thước, màu sắc, có thể kèm theo loét

hoặc xuất huyết.

+ Trĩ nội, trĩ ngoại, sa niêm mạc trực tràng, dò hậu môn, nứt kẽ hậu

môn.

1.5.2. Siêu âm nội trực tràng

Siêu âm nội trực tràng (SANTT) là phương pháp sử dụng đầu dò siêu

âm đưa vào trực tràng để thăm khám siêu âm trực tràng và các cơ quan lân

cận vùng tiểu khung. Trước đây, SANTT đã được thực hiện phổ biến để đánh

giá trực tràng, cơ thắt hậu môn và sàn chậu ở bệnh nhân mắc các bệnh hậu

môn trực tràng khác nhau. Nó cung cấp hình ảnh khá rõ nét của các lớp thành

trực tràng và giải phẫu của ống hậu môn. Vì vậy SANTT cũng là một phương

pháp để đánh giá giai đoạn UTTT [38].

Năm 1985 Hildebrandt U. và cộng sự công bố kết quả đầu tiên của

SANTT trong chẩn đoán khối u còn khu trú ở trực tràng với độ nhạy 98%

[39].

Ở Việt Nam, năm 2002 Nguyễn Văn Hiếu khi nghiên cứu 205 trường

hợp UTTT có siêu âm nội trực tràng đánh giá độ xâm lấn cho thấy độ nhạy là

88,2%, độ đặc hiệu 99% và độ chính xác là 96,1% [40]. Ở Miền nam, Phạm

Văn Tấn và cộng sự tiến hành đánh giá độ xâm lấn và di căn hạch bằng siêu

âm nội trực tràng ở 114 trường hợp UTTT được phẫu thuật. Kết quả cho thấy

độ chính xác chung của SANTT để đánh giá đúng giai đoạn T là 86,8%;

trong khi đó độ nhạy để đánh giá di căn hạch chỉ có 34,4% [41].

Nói chung SANTT có giá trị tương đương CHT trong đánh giá các khối

u giai đoạn T3 trở lên, tuy nhiên khi đánh giá di căn hạch thì kém hơn CHT

[42]. Siêu âm nội trực tràng tốt hơn CHT để đánh giá các khối u bề mặt,

trong khi CHT cung cấp hình ảnh tốt hơn về các bệnh UTTT tiến triển.

SANTT có thể so sánh tương đương với CHT trong việc chẩn đoán gián tiếp

di căn hạch. Mặc dù SANTT bị giới hạn do tầm nhìn hạn chế nhưng SANTT

3D có thể cải thiện độ chính xác của chẩn đoán bệnh hậu môn trực tràng và

do đó cần mở rộng vai trò của SANTT 3D trong việc quản lý bệnh nhân mắc

bệnh hậu môn trực tràng [38].

1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện

đại, cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn của u, tình trạng di căn

hạch vùng, di căn xa, di căn các tạng ở trong ổ bụng, chẩn đoán xác định các

biến chứng như thủng, tắc ruột do khối u.

Chụp CLVT còn có giá trị phát hiện di căn xa nhạy hơn so với di căn

hạch vùng, hoặc mức độ xâm lấn của u qua các lớp của thành trực tràng. Tuy

nhiên chụp CLVT lại không đánh giá được hết mức xâm lấn ung thư theo các

lớp thành trực tràng. Với những ung thư nhỏ, chẩn đoán CLVT sẽ rất khó

khăn. Khả năng phát hiện hạch của chụp CLVT thấp hơn siêu âm nội trực

tràng [43].

1.5.4. Chụp cộng hưởng từ

Chụp CHT là phương pháp hiện đại, cho phép đánh giá chính xác giai

đoạn của UTTT kể cả giai đoạn sớm và cả UTTT tái phát, từ đó có thể lập kế

hoạch điều trị một cách tối ưu [44], [45], [46].

Trên CHT, thành trực tràng có 3 lớp

+ Trong cùng: niêm mạc và dưới niêm: tăng tín hiệu trên T2W.

+ Giữa: lớp cơ: giảm tín hiệu trên T2W.

+ Ngoài: Mỡ mạc treo trực tràng: tăng tín hiệu trên T2W.

+ Trực tràng không có thanh mạc.

+ Lớp mạc treo trực tràng: lớp mỏng tín hiệu thấp trên T2W.

+ Trực tràng thấp hòa lẫn với phức hợp cơ thắt hậu môn. Cơ thắt ngoài

hậu môn dài 8-10 cm, gồm lớp nông và lớp sâu. Lớp nông kéo dài từ đỉnh

xương cụt đến bờ sau. Lớp sâu hình thành từ cơ mu trực tràng ở phía trên.

Được bao quanh bởi hố ngồi trực tràng. Tín hiệu thấp trên tất cả các xung,

bắt thuốc kém. Cơ thắt trong hậu môn là cơ vòng, chi phối bởi thần kinh bẹn.

Tín hiệu trung gian trên T1W, T2W, bắt thuốc đồng nhất.

* Nguồn: Theo Tapan U. và cộng sự (2014) [47]

Hình 1.3. Hình ảnh trực tràng bình thƣờng trên cộng hƣởng từ

* Nguồn: Theo Tapan U. và cộng sự (2014) [47]

Hình 1.4. Ung thƣ trực tràng đoạn thấp lan vào cơ thắt trong hậu môn

- Hình ảnh UTTT trên CHT

+ U trực tràng: tín hiệu tăng nhẹ trên T2W so với thành ruột. Hình dạng

tổn thương: polyp, mảng, giống san hô, bán chu vi hoặc chiếm toàn bộ lòng

trực tràng. Bắt thuốc sau tiêm.

+ Độ xâm lấn của u trực tràng được xác định bằng mức độ phá vỡ các lớp

của thành trực tràng. Tuy nhiên sẽ rất khó khăn để phân biệt giữa T2 và T3 [48].

+ Hạch di căn quanh trực tràng, dọc theo động mạch chậu trong, chậu

ngoài, chậu chung và dọc theo cơ chéo bụng được đánh giá trên T1W có

dạng hình tròn hoặc hình bầu dục và ghi nhận khi có đường kính trên 5mm

theo trục ngắn, cấu trúc không đồng nhất, bờ không đều.

+ Tổn thương u trực tràng được phân loại theo hệ thống TNM.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng SANS và CHT có vai trò bổ sung trong

việc đánh giá giai đoạn của khối u [49]. SANS có độ chính xác chung trong

đánh giá giai đoạn T là 82% và đặc biệt hữu ích khi phân tích tính chất các

khối u. Trong khi đó mười ba nghiên cứu đã đánh giá độ chính xác của CHT

khi dự đoán giai đoạn T so với MBH. Giá trị chính xác dao động từ 63% đến

100% (trung bình 85%) với hệ số kappa dao động từ mức trung bình (hệ số

kappa = 0,31) đến rất tốt (hệ số kappa = 1,0) [50].

* Nguồn: Theo Tapan U. và cộng sự (2014) [47]

Hình 1.5. Hình ảnh khối u trực tràng giai đoạn T3 trên cộng hƣởng từ

1.5.5. PET/CT

PET/CT (Positron Emission Tomography – Computed Tomography) là

phương pháp chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng cơ quan ở trạng thái

chuyển hóa, do vậy nó có độ nhạy cao hơn so với các phương pháp chẩn

đoán hình ảnh khác.

PET/CT được ứng dụng trong chẩn đoán UTĐTT trong một số trường

hợp như các tổn thương tại chỗ ẩn, bệnh nhân chỉ có chỉ số CEA tăng cao mà

các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không đạt kết quả, các tổn thương

trong di căn phúc mạc. Ngoài ra PET/CT còn có giá trị trong chẩn đoán

UTĐTT tái phát [51].

Tuy nhiên, PET/CT là một phương pháp mới, nên giá thành còn rất cao,

chỉ được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt gặp khó khăn trong chẩn

đoán và nghi ngờ có tổn thương các vị trí khác trong cơ thể.

1.5.6. Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng

Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng (Computed tomographic

colongraphy) là kỹ thuật sử dụng máy tính để dựng hình ảnh không gian 2-3

chiều niêm mạc đại trực tràng với các chất tăng cường hỗ trợ. Tuy nhiên,

chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng chỉ là kỹ thuật dựng hình ảnh, cho nên

khi có nghi ngờ cần sinh thiết, hoặc can thiệp cắt polyp, đòi hỏi phải chỉ định

nội soi khung đại tràng, cần thiết phải giữ bệnh nhân lại tránh chuẩn bị làm

sạch ruột lần 2.

Một phân tích tổng hợp cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của chụp cắt lớp

niêm mạc đại trực tràng thay đổi tăng dần theo kích thước khối u, đạt độ nhạy

88% và độ đặc hiệu 98% đối với các khối u trên ≥ 10 mm [52]. Ưu điểm của

chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng là phương pháp chẩn đoán không can

thiệp an toàn, có thể quan sát toàn bộ đại trực tràng, phát hiện các u tuyến lớn,

ngoài ra nó có thể phát hiện các tổn thương ngoài đại trực tràng. Nhược điểm

của chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng là khi có những tổn thương bất

thường cần phải sinh thiết chẩn đoán, bỏ sót tổn thương nhỏ, các u tuyến

phẳng và giá thành cao hơn.

1.5.7. Các xét nghiệm khác

Chụp khung đại tràng

Chụp khung đại tràng là một trong những phương pháp quan trọng để

chẩn đoán UTĐTT. Do UTTT được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nội

soi, nên ngày nay chụp khung đại tràng ít được ứng dụng, chỉ thực hiện trong

một số UTĐTT khi nội soi thất bại. Chụp đối quang kép sẽ cho hình ảnh tốt

hơn. Chụp bụng không chuẩn bị, được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc

ruột hoặc thủng u.

Hình ảnh tổn thương ung thư trên phim chụp khung đại trực tràng gồm:

+ Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột.

+ Hình khuyết.

+ Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết

hay gặp trong ung thư thể loét sùi. Với thể này chụp X quang kép cho kết quá

tốt hơn, đây là tổn thương hình ảnh hay gặp trong UTĐTT.

Xét nghiệm CEA

Năm 1965, Gold - Preedmun đã chiết xuất CEA từ 1 khối u của đại

tràng. Đây là glycoprotein, trọng lượng phân tử 180.000. Xét nghiệm huyết

thanh tìm CEA bằng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzyme Immuno -

Assay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio - Immuno -

Assay).

Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy:

tỷ lệ nồng độ CEA 5 ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường. Hiện

nay, xét nghiệm CEA đã mang lại nhiều ích lợi trong chẩn đoán và điều trị

UTĐTT. Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh

[53].

CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA

huyết thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần [53]. Ứng dụng lớn nhất

của CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị. Bệnh nhân được xét

nghiệm CEA định kỳ. Tỷ lệ CEA tăng lên cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di

căn. Nồng độ CEA cao được xem là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi.

Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (FOBT-Faecal Occult Blood Test)

Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh có

chứa Hemoglobin. Cho đến nay có 3 phương pháp thử Test FOB.

+ Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II). Phương pháp

này đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc UTĐTT.

+ Phương pháp hóa mô miễn dịch.

+ Thử nghiệm Pocphyrin - Hem: hemoquant test.

Nghiên cứu gần đây của Huỳnh Kim Phượng và cộng sự (2016) xét

nghiệm tìm máu ẩn trong phân bằng phương pháp hóa miễn dịch

(immunochemical-based fecal occult blood test=iFOBT) có độ nhạy 51,7%, độ

đặc hiệu 87%, giá trị tiên đoán dương 88,8%, giá trị tiên đoán âm 47,02% [54].

1.6. Siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thƣ trực tràng

1.6.1. Lịch sử phát triển siêu âm nội soi

Nội soi ống mềm giúp các bác sĩ quan sát và đánh giá được bề mặt của ống

tiêu hóa nhưng nó không cho phép nhận định các tổn thương cũng như những

bất thường nằm ở phía dưới lớp biểu mô. Vì vậy, người ta đã gắn vào đầu của

ống nội soi một đầu dò siêu âm cho phép tiến hành thăm khám bằng siêu âm từ

trong lòng ống tiêu hóa cùng với nội soi và kĩ thuật này được gọi là SANS.

* Năm 1980 được áp dụng trên thế giới bởi Dinagno và cộng sự.

* Năm 1982: Hội nghị lần thứ nhất về SANS ở Stockholm, Thụy Điển.

* Năm 1994: Hội nghị lần thứ 10 ở Ohio Mỹ.

* Năm 1995: Lần đầu tiên áp dụng tại Việt Nam do Nguyễn Khánh Trạch

và Đào Văn Long thực hiện ở Bệnh viện Bạch Mai [55], [56].

Kể từ khi báo cáo ban đầu về kỹ thuật trong đầu những năm 1980,

SANS đã được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng với vai trò quan

trọng trong chẩn đoán, theo dõi, đánh giá giai đoạn khối u ác tính của đường

tiêu hóa và các cơ quan lân cận.

1.6.2. Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi

Sóng âm là sóng cơ học truyền qua các vật chất lỏng và đặc. Âm thanh

có thể nghe được có tần số từ 20 đến 20,000 Hz. Âm có tần số cao từ 20,000

Hz trở lên gọi là siêu âm. Sóng siêu âm được sử dụng trong y tế để chẩn đoán

hình ảnh bệnh thường có tần số từ 3,5 triệu Hz (3,5MHz) đến 20 triệu Hz

(20MHz) [57].

Các máy SANS được sử dụng rộng rãi hiện nay được thiết kế ba loại

đầu dò siêu âm:

* Đầu dò được gắn trên đầu ống nội soi, đèn soi được thiết kế ở mặt bên

hoặc trên đầu ống soi, nên góc nhìn nội soi có thể nhìn thẳng như nội soi bình

thường hoặc nhìn chếch so với trục ống tiêu hóa. Với thiết kế này, ống soi

vẫn cho phép bác sĩ quan sát được bề mặt ống tiêu hóa, tuy không quan sát

toàn cảnh rộng được như ống nội soi thông thường nhưng vẫn đủ để bác sĩ

quan sát được tổn thương cần áp đầu dò vào để siêu âm. Loại đầu dò này lại

có hai dạng cấu trúc khác nhau:

+ Đầu dò Radial được dùng để siêu âm chẩn đoán. Với lợi thế là chùm

tia siêu âm đi vuông góc với trục ống soi trên mặt phẳng cắt ngang, tỏa tròn 3600 nên diện quan sát được là hình tròn cắt ngang qua ống tiêu hóa. Đầu dò

có nhiều tần số là 5 - 12MHz, với độ sâu thăm khám từ 2cm - 12cm. Để thăm

khám siêu âm được người ta cần bơm nước vào lòng ống tiêu hóa hoặc bóng

cao su bọc quanh đầu dò để tạo thành môi trường dẫn sóng âm tiếp xúc giữa

đầu dò và thành ống tiêu hóa. Loại đầu dò này hữu ích cho thăm khám các

tổn thương thành ống tiêu hóa vì hình ảnh tạo ra là các hình cắt ngang qua

ống tiêu hóa. Đầu dò này cũng được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý các cơ

quan lân cận ống tiêu hóa như gan, mật, tụy, hạch…[57].

+ Đầu dò siêu âm Linear về cấu trúc cũng giống như đầu dò Radial, chùm

tia siêu âm phát ra từ đầu ống soi theo hình dải quạt và cùng mặt phẳng với

ống nội soi. Đầu dò ngoài chức năng được dùng để siêu âm chẩn đoán còn có

chức năng hướng dẫn chọc hút tế bào và can thiệp điều trị. Với cấu trúc như

trên nên hình ảnh thu được là các mặt phẳng cắt dọc xu hướng theo trục dọc cơ

thể. Đối với chức năng SANS can thiệp: Trên cùng một mặt cắt dọc ta có thể

vừa quan sát được tổn thương, vừa quan sát được đường đi của kim chọc hút,

tránh các biến chứng do không phải chọc mù. Đầu dò cũng có nhiều tần số là 5

- 12 MHz, với độ sâu thăm khám là 6cm - 9cm, có thể kết hợp sử dụng kim

chọc hút cỡ 25G, 22G và 19G [57], [58].

Cả 2 loại đầu dò này đều có chức năng Doppler màu và Doppler năng

lượng, giúp bác sĩ quan sát được cấu trúc các mạch máu trong tổn thương và

lân cận. Điều này đặc biệt hữu ích cho việc chọc hút bằng kim nhỏ, tránh

đâm kim vào mạch máu gây chảy máu.

* Loại đầu dò thứ hai được thiết kế riêng trông nhỏ giống như kìm sinh

thiết (miniprobe) được đưa qua kênh sinh thiết để siêu âm trong khi làm nội

soi. Loại đầu dò này có cấu trúc giống như đầu dò Radial được dùng để siêu

âm chẩn đoán. Chùm tia siêu âm đi ngang trên mặt phẳng vuông góc với trục ống soi, tỏa tròn 3600 nên diện quan sát được là hình tròn cắt ngang qua ống

tiêu hóa. Đầu dò có một tần số là 20 MHz, với độ sâu thăm khám là từ 2cm

đến 12cm. Khi nội soi bác sĩ quan sát thấy tổn thương bề mặt ống tiêu hóa sẽ

đưa đầu dò siêu âm vào qua kênh sinh thiết của ống nội soi để siêu âm. Để

thăm khám siêu âm được người ta cần bơm nước vào lòng ống tiêu hóa, nước

tạo thành môi trường dẫn âm rất tốt tiếp xúc giữa đầu dò và thành ống tiêu

hóa. Loại đầu dò này hữu ích cho các tổn thương ở lớp niêm mạc và dưới

niêm mạc ống tiêu hóa do tần số cao và độ sâu thăm khám thấp. Hiện nay,

đầu dò loại này không có chức năng Doppler mạch máu [57].

Việc đánh giá giai đoạn của UTTT bằng SANS lần đầu tiên được

Hildebrandt U. và cộng sự báo cáo trong năm 1985 với kết quả tốt [39]. Hiện

nay nó được chấp nhận như là phương pháp lựa chọn ban đầu để chẩn đoán,

theo dõi, đánh giá giai đoạn của các khối u trực tràng một cách nhanh chóng,

an toàn và chính xác [59], [60], [61]. Việc sử dụng SANS trong đánh giá giai

đoạn T và N của khối u đường tiêu hóa đã được chứng minh giúp làm giảm

các phẫu thuật không cần thiết [60], [62].

Hơn 1/4 thế kỷ đã trôi qua với sự phát triển của khoa học và công nghệ,

nhiều thế hệ máy SANS mới được đưa vào sử dụng đã tạo nên một bước đột

phá quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý của ống tiêu hóa, đường

mật, túi mật, gan và tụy [58].

Tuy nhiên, SANS cũng có một số nhược điểm như giá thành cao, kỹ

thuật thực hiện phức tạp đòi hỏi bác sĩ phải có trình độ và kinh nghiệm [63].

Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ở các nước tiên tiến đã áp

dụng SANS với hình ảnh 3 chiều, SANS có đo độ đàn hồi mô (elastography)

vào chẩn đoán UTTT và đã mang lại những kết quả đáng khích lệ [64], [65].

1.6.3. Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm nội soi

Hình ảnh thành trực tràng trên SANS giống như các phần khác nhau của

ống tiêu hóa, được chia thành 5 lớp:

+ Lớp trong cùng có cấu trúc tăng âm: đây là lớp tế bào biểu mô bề mặt.

+ Lớp thứ hai có cấu trúc giảm âm tương ứng với lớp cơ niêm.

+ Lớp thứ ba có cấu trúc tăng âm tương ứng với lớp dưới niêm mạc.

+ Lớp thứ tư có cấu trúc giảm âm tương ứng với lớp cơ.

+ Lớp thứ năm có cấu trúc tăng âm tương ứng với lớp thanh mạc và

dưới thanh mạc [11], [66], [67].

* Nguồn: Theo Siddiqui A. A. và cộng sự (2006) [11]

Hình 1.6. Hình ảnh 5 lớp của thành trực tràng bình thƣờng

* Nguồn: Theo Kato H. và cộng sự (2012) [66]

Hình 1.7. Cấu trúc 5 lớp của thành trực tràng trên siêu âm nội soi

Trong một số trường hợp, với việc sử dụng các thiết bị tần số cao (20-

30 MHz), lớp thứ hai (lớp niêm mạc) được phóng đại lớn hơn thành ba lớp

bao gồm lớp biểu mô, lớp cơ niêm và lớp mô đệm. Trong lớp thứ tư (lớp cơ)

được tách làm 3 lớp là lớp cơ vòng, lớp cơ dọc và lớp mô liên kết được mô tả

như là một lớp mỏng tăng âm ở giữa. Khi đó đại trực tràng đôi khi được mô

tả trên SANS như một cấu trúc gồm 9 lớp [66].

1.6.4. Đánh giá ung thư trực tràng trên siêu âm nội soi

Đánh giá giai đoạn

Theo các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tính chính xác của

SANS trong chẩn đoán mức độ xâm lấn (T - theo phân loại TNM) của UTTT

từ 80-95% so với CLVT (65-75%) và CHT (75-85%) [10], [11], [12]; trong

xác định di căn hạch của UTTT là khoảng 70-75% so với CLVT(55 -65%) và

CHT (60-70) [10], [11], [12]. Thực hiện sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) dưới

hướng dẫn của SANS làm tăng hiệu quả chẩn đoán các trường hợp ở giai

đoạn T sớm và nghi ngờ hạch xung quanh trực tràng [58], [68], [69].

Hình 1.8. Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm lấn lớp cơ trực tràng

* Nguồn: Theo Savides T. và cộng sự (2002) [68]

(giai đoạn T2)

Hình 1.9. Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm nhập lớp cơ và lớp

* Nguồn: Theo Savides T. và cộng sự (2002) [68]

thanh mạc (giai đoạn T3)

Hạch bạch huyết

Độ chính xác của SANS trong chẩn đoán hạch bạch huyết thấp hơn đánh

giá giai đoạn T vì trên SANS khó phân biệt giữa hạch bạch huyết viêm hay di

căn cũng như xác định các hạch bạch huyết nhỏ hoặc ở xa khối u [68], [70].

Các hạch bạch huyết xuất hiện như cấu trúc tròn hoặc hình bầu dục

giảm âm so với chất béo quanh trực tràng.

Mặc dù các hạch bạch huyết di căn có xu hướng lớn hơn so với các hạch

bình thường với đường kính 3 - 5 mm, tuy nhiên có đến 50% các hạch bạch

huyết di căn xác định trên mô bệnh học (MBH) có thể nhỏ hơn 5mm; có đến

8% có thể nhỏ hơn 2mm [70].

Kim J. C. và cộng sự (2006) đã báo cáo rằng khoảng 18% các hạch di

căn có đường kính nhỏ hơn 5mm. Do đó bất kỳ hạch bạch huyết nhìn thấy

trên SANS tiếp giáp với một khối u nên được coi là đáng ngờ di căn [65].

Hình 1.10. Hình ảnh khối u xâm lấn đến lớp chất béo quanh trực tràng

* Nguồn: Theo Savides T. và cộng sự (2002) [68]

và vòng hạch bạch huyết quanh trực tràng (T3 N1)

Đánh giá giai đoạn khối u sau xạ trị

Tính chính xác của SANS cho đánh giá giai đoạn UTTT sau khi xạ trị

là giảm rõ rệt vì phù nề, viêm, hoại tử và xơ hóa sau xạ trị [71]. Các nghiên

cứu đều chỉ ra rằng độ chính xác của SANS trong đánh giá giai đoạn T của

khối u sau xạ trị chỉ còn 50% [68], [72].

1.6.5. SANS để phát hiện ung thư trực tràng tái phát

Theo nghiên cứu của Edelman B. R. và cộng sự (2008) thì hóa trị sau

phẫu thuật đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 25%

xuống 16% [70]. Nguy cơ tái phát là lớn nhất trong 2 năm đầu sau khi phẫu

thuật. Phát hiện sớm ung thư tái phát có vai trò quan trọng trong cải thiện sự

sống còn. Một số nghiên cứu đã chỉ ra SANS là rất chính xác trong việc phát

hiện UTTT tái phát, và SANS/chọc hút tế bào có thể cung cấp xác nhận bệnh

lý. Chưa có một khoảng thời gian tối ưu lặp đi, lặp lại để theo dõi tái phát sau

phẫu thuật UTTT bằng SANS, tuy nhiên các tác giả hầu như thống nhất với

phương án thực hiện SANS theo dõi trực tràng 6 tháng một lần trong 2 năm

đầu tiên sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u [68].

1.7. Đặc điểm mô bệnh học và phân loại ung thƣ trực tràng

1.7.1. Phân loại mô bệnh học

UTTT được phân thành các loại sau:

- Ung thư biểu mô.

+ Ung thư biểu mô tuyến.

+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy.

+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn.

+ Ung thư biểu mô không biệt hoá.

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy.

- Các khối u carcinoid: Ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp.

- Các khối u không phải biểu mô (sarcoma mô đệm): Sarcoma cơ trơn,

xơ, thần kinh...

- U lymphô ác tính [73].

Ung thu biểu mô tuyến: Chiếm 90-95% các thể bệnh [73].

- Tổn thương đại thể bao gồm: Thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm.

+ Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp.

+ Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng.

Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường có

những đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi

tiếp xúc, đụng chạm.

1.7.2. Tổn thương vi thể

Ung thư biểu mô (UTBM) tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng

trụ hoặc dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư

bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều

phân bào và có những phân bào bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không

đều. Thay đổi hình thái, số lượng của nhiêm sắc thể. Bào tương ưa bazơ. Các

tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan

tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [73].

* Các cách xâm lấn của ung thư biểu mô trực tràng

+ Xâm lấn trong thành trực tràng.

- Xâm lấn theo chiều dầy trực tràng: Ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn

vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy

để xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12

tháng.

- Xâm lấn theo chiều rộng: Ung thư phát triển theo chu vi của ruột,

khoảng 6 tháng xâm lấn được 1/4 chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột mất từ 12-

24 tháng.

- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường ít lan rộng theo chiều dọc.

+ Xâm lấn xung quanh

Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận xung quanh cho thấy tổ chức mỡ quanh

trực tràng hay bị xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân cận như âm đạo, tuyến

tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung... Xâm lấn xương thường chậm vì

xương cùng được bảo vệ bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững. Mặt

trước, ung thư dễ xâm lấn lớp cân trực tràng âm đạo hơn là lớp cân trực

tràng- tuyến tiền liệt. Nhiều tác giả cho rẳng có sự viêm dính giữa các tổ chức

ung thư với các cơ quan khác, trên cơ sở đó, tế bào ung thư mới xâm nhập

vào cơ quan kết dính.

+ Xâm lấn theo đường bạch mạch.

Xâm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất. Tế bào ung thư xâm lấn lớp

bạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết cạnh trực tràng, sau đó

đến các hạch dọc thân mạch.

Thể MBH cũng liên quan đến xâm lấn hạch: ung thư không biệt hoá hay

di căn hạch hơn thể biệt hoá.

+ Di căn theo đường máu: Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo

dòng máu đến các cơ quan khác, gây di căn xa. UTTT hay di căn gan, phúc

mạc, phổi, chiếm khoảng 25% đến 30%.

- Các thể MBH đặc biệt của ung thư biểu mô tuyến

+ UTBM tuyến nhày chiếm khoảng 10% các khối u trực tràng [73]. Loại

ung thư này chứa một lượng lớn chất mucin ngoại bào có mặt trong u. Phân

loại của Tổ chức Y tế thế giới còn tách riêng một thể hiếm gặp khác là

UTBM tế bào nhẫn, chiếm 4% tổng số UTBM tuyến nhầy. UTBM tế bào

nhẫn có chứa chất mucin nội bào, đẩy nhân tế bào lệch về một phía. Mội số

ung thư tế bào nhẫn tạo ra u thể mo cau (Linitis plastica), u lan tràn trong

thành ruột nhưng thường không làm tổn thương niêm mạc.

+ Ung thư không biệt hoá không còn các cấu trúc tuyến hoặc các đặc

diểm khác như chế tiết nhầy. Một cách phân loại khác cho UTBM không biệt

hoá là UTBM đơn thuần, UTBM thể tuỷ và UTBM thể bè.

1.7.3. Các thể ung thư khác của trực tràng

- UTBM tế bào vẩy: Đây là thể MBH hiếm gặp, thường khu trú ở ống

hậu môn. Tổn thương ban đầu là những mảng dầy, phát triển thành u sùi và

loét. Bệnh có tính chất xâm lấn tại chỗ, di căn đến hạch bẹn rồi di căn xa. Vi

thể: đa số là UTBM tế bào vẩy biệt hoá cao. UTBM tế bào vẩy nhạy cảm với

xạ trị hơn UTBM tuyến.

- Các khối u carcinoid.

U carcinoid chiếm 10-15% các u carcinoid của ống tiêu hóa và khoảng

1% các UTTT [73]. U này thường có các nốt nhỏ dạng polyp, mật độ chắc,

được bọc ngoài bởi lớp niêm mạc nguyên vẹn. Vi thể là carcinom tuyến có

những ổ biệt hóa thành tế bào vẩy phát triển từ tế bào nội tiết, tiết ra những

chất như Histamin, Serotonin, ACTH, gây rối loạn vận mạch, tăng nhu động

ruột làm đau bụng, ỉa chảy, nôn... Nói chung, các khối u carcinoid là bệnh ác

tính thấp.

- U Sarcoma.

Đây là thể ung thư hiếm gặp ở trực tràng. Thường là những sarcoma cơ

trơn, sarcoma mạch máu, sarcoma mỡ, sarcoma xơ, u schwann ác tính...mà

thăm khám lâm sàng và nội soi thường được gọi là u trực tràng dưới niêm

(Submucosal tumors). Chẩn đoán loại ung thư này khó, do niêm mạc phủ trên

u bình thường.

- U lymphô ác tính: U lymphô ác tính hiếm gặp ở trực tràng, thường là

loại tế bào lớn, thể lan tỏa.

1.7.4. Độ biệt hoá

Broders là người đi tiên phong trong phân loại UTBM tuyến theo mức

độ biệt hoá [73].

* Phân loại độ biệt hóa của Broders

+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá.

+ Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá.

+ Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá.

+ Độ 4: < 25% tố bào biệt hoá.

* Phân loại độ biệt hóa theo Dukes

+ Độ 1: U có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ

rệt nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất.

+ Độ 3: U có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế

bào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao.

+ Độ 2: Độ trung gian của độ 1 và độ 3.

Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hoá bao gồm: loại

MBH, sự biệt hoá u nói chung, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu tăng

trưởng, sự thâm nhiễm tế bào lymphô, và khối lượng tổ chức xơ. Cho đến

nay, hệ thống phân độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều nhất trên thế

giới [74].

1.7.5. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh

Trong UTTT có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưu

điểm riêng. Nhìn chung, tất cả các cách phân loại giai đoạn đều dựa theo mức

độ xâm lấn của ung thư [73], [75].

1.7.5.1. Phân loại Dukes

Năm 1932, Culhbert Dukes nhà giải phẫu bệnh học của Viện St. Mark

(Anh) lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này bổ

sung thêm giai đoạn D [40].

+ Giai đoạn A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng,

chưa di căn hạch.

+ Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh

nhưng chưa di căn hạch.

+ Giai đoạn C: Có di căn hạch.

+ Giai đoạn D: Di căn xa.

Phân loại Dukes là phân loại giai đoạn đơn giản nhất nhưng có giá trị

đánh giá tiên lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UTTT vẫn còn dựa trên

giai đoạn Dukes. Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn A, B, trong khi giai

đoạn Dukes C cần phải có xạ trị hoặc hoá trị sau mổ để làm tăng thêm kết quả

sống trên 5 năm.

1.7.5.2. Phân loại Astler - Coller

Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai

đoạn Dukes [40]:

+ Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch.

+ Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.

+ Giai đoạn B2: U xâm lấn qua lớp cơ đến tổ chức xung quanh, chưa di

căn hạch.

+ Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của trực tràng nhưng có di căn

hạch.

+ Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.

Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng. So với

phân loại Dukes cổ điển, phân loại Astlcr - Coller chi tiết hơn, được nhiều

nước ứng dụng vào điều trị UTTT.

1.7.5.3. Phân loại của Gunderson và Sosin

+ Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc.

+ Giai đoạn B1: U giới hạn ở lớp cơ.

+ Giai đoạn B2: U vượt qua lớp cơ tới thanh mạc song chưa vượt quá thanh

mạc.

+ Giai đoạn B3: U vượt quá thanh mạc.

+ Giai đoạn C1, C2, C3: Tương đương với B nhưng có kèm theo di căn

hạch.

Phân loại của Gunderson và Sosin chi tiết hơn phân loại của Astler

nhưng còn ít được ứng dụng trong lâm sàng.

1.7.5.4. Phân loại TNM

Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giai

đoạn TNM.

Năm 1954, Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) công bố phân loại

TNM cho 28 bệnh ung thư.

Từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới. Hàng

năm. Một ủy ban đặc biệt của UICC xem xét, sửa đổi, chỉnh lý, hoặc đề ra

phân loại TNM mới cho phù hợp hơn.

Phân loại TNM theo Ủy ban ung thư Hoa Kỳ (American Joint

Committee on Cancer - AJCC ) 2010 [75], [76].

- T: U nguyên phát.

+ Tx: Không thể đánh giá được khối u nguyên phát.

+ T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.

+ Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.

+ T1: U xâm lấn lớp dưới niêm.

+ T2: U xâm lấn lớp cơ.

+ T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc.

+ T4: U xâm lấn đến bề mặt phúc mạc hoặc các cơ quan lân cận.

- N: hạch vùng.

+ Nx: Không thể đánh giá được các hạch vùng.

+ N0: Chưa di căn hạch vùng.

+ N1: Di căn 1-3 hạch vùng.

+ N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên.

- M: Di căn xa.

+ M0: Chưa di căn.

+ M1: Có di căn xa.

Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM [75], [76].

+ Giai đoạn 0 (Stage 0): Các tế bào bất thường xuất hiện ở lớp niêm

mạc lòng trực tràng, các tế bào này có thể phát triển thành ung thư rồi lan

rộng. Giai đoạn này gọi là carcinoma tại chỗ. Giai đoạn này tương đương Tis,

N0, M0.

+ Giai đoạn 1 (Stage 1): Đã hình thành tế bào ung thư ở lớp niêm mạc,

sau đó tiếp tục xâm lấn xuống lớp cận niêm mạc và lớp cơ phía dưới lớp

niêm mạc. Giai đoạn này tương ứng T1 N0 M0, T2 N0 M0.

+ Giai đoạn 2: Chia làm 3 giai đoạn nhỏ.

* IIA: Ung thư qua lớp cơ nhưng vẫn chưa xâm lấn thanh mạc, tương

ứng T3 N0 M0.

* IIB: Ung thư qua lớp thanh mạc, nhưng chưa xâm lấn đến các cơ quan

gần đó, tương ứng T4, N0, M0.

+ Giai đoạn 3 (Stage 3): Gồm có

* Giai đoạn IIIA: Tương ứng T1/T2, N1, M0.

* Giai đoạn IIIB: Tương ứng T3/T4, N1, M0.

* Giai đoạn IIIC: Tương ứng T1/T2/T3/T4,N2, M0.

+ Giai đoạn 4 (Stage 4): Tương ứng T1/T2/T3/T4, N1/N2, M1.

1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc

1.8.1. Các nghiên cứu trên thế giới

Badger S. A. và cộng sự (2007) tiến hành nghiên cứu từ tháng 10 năm

1999 đến tháng 5 năm 2004, 95 bệnh nhân UTTT được đánh giá giai đoạn

ung thư theo TNM trước điều trị bằng SANS. Kết quả cho thấy, độ chính xác

tổng thể đánh giá giai đoạn T là 71,6%. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên

đoán dương và giá trị tiên đoán âm của SANS đánh giá giai đoạn T3 tương

ứng là 96,6%, 33,3%, 70,4% và 85,7%. Độ chính xác tổng thể đánh giá giai

đoạn N là 68,8%. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên

đoán âm tính của SANS đánh giá hạch di căn tương ứng là 73,2%, 62,2%,

74,5% và 60,5% [77].

Landmann R. G. và cộng sự (2007) tiến hành nghiên cứu xem xét tính

chính xác của SANS trong việc xác định giai đoạn N dựa trên độ sâu thâm

nhập của tổn thương ban đầu (giai đoạn T). Từ năm 1998 đến năm 2003,

SANS được thực hiện trên 938 bệnh nhân UTTT trong đó có 134 bệnh nhân

được điều trị bằng phẫu thuật cắt triệt để mà không điều trị tia xạ đi kèm. Kết

quả cho thấy độ chính xác và độ đặc hiệu của SANS trong đánh giá giai đoạn

N là 70%. SANS nhiều khả năng không phát hiện được các hạch bạch huyết

nhỏ di căn. Kích thước của hạch di căn và độ chính xác của SANS có liên

quan đến giai đoạn T. Tổn thương trực tràng sớm nhiều khả năng có hạch

bạch huyết nhỏ di căn nhưng SANS không phát hiện được, điều này một

phần giải thích lý do vì sao tỷ lệ tái phát khá cao của bệnh nhân UTTT chỉ điều

trị phẫu thuật cắt bỏ khối u đơn thuần [78].

Zammit M. và cộng sự (2005) nghiên cứu hồi cứu 117 bệnh nhân UTTT

được đánh giá giai đoạn bằng SANS trước khi điều trị phẫu thuật (loại trừ các

bệnh nhân tiến hành xạ trị trước phẫu thuật). SANS được tiến hành bởi 1 bác

sỹ siêu âm duy nhất. Kết quả cho thấy ở nhóm thứ nhất gồm 78 bệnh nhân

(66,7%) không gặp khó khăn trong quá trình thực hiện SANS, độ chính xác

trong chẩn đoán giai đoạn T là 80% và 77% cho giai đoạn N. Trong khi đó ở

số bệnh nhân còn lại (39 bệnh nhân chiếm 33.3%), khi thực hiện SANS đã

vấp phải các vấn đề khó khăn như u gây hẹp trực tràng (23 bệnh nhân), bệnh

nhân khó chịu (8 bệnh nhân), chuẩn bị bệnh nhân trước khi thực hiện thủ

thuật không tốt (6 bệnh nhân),và sẹo sau phẫu thuật trước đó (2 bệnh nhân);

và do đó độ chính xác trong đánh giá giai đoạn T là 68% và giai đoạn N chỉ

là 67% [79].

Bali C. và cộng sự (2004) trong khoảng thời gian 4 năm đã tiến hành

nghiên cứu 33 bệnh nhân UTTT được đánh giá giai đoạn TNM trước phẫu

thuật bằng SANS và so sánh với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. Kết quả cho

thấy, độ chính xác của SANS trong đánh giá giai đoạn T là 79% và giai đoạn

N là 59% [80].

Kulig J. và cộng sự (2006) phân tích hồi cứu 29 bệnh nhân UTTT được

đánh giá độ xâm lấn (T) bằng SANS và tất cả các bệnh nhân này đủ điều kiện

cắt bỏ khối u bằng vi phẫu nội soi (transanal endoscopic microsurgery –

TEM). Trong nhóm phân tích, chẩn đoán chính xác của SANS trong việc

đánh giá ung thư T1 là 89,2%, độ nhạy 92,3% và độ đặc hiệu 50%. 86,2%

bệnh nhân có khối u trực tràng được phát hiện bằng SANS đủ điều kiện điều

trị duy nhất bằng TEM [81].

1.8.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam, Năm 1995 Nguyễn Khánh Trạch và Đào Văn Long là

những người đầu tiên ứng dụng SANS vào chẩn đoán các bệnh lý đường

tiêu hóa và tụy ở Bệnh viện Bạch Mai [56], [55]. Sau đó có nhiều tác giả

khác đã tiến hành nghiên cứu về SANS ở thực quản, dạ dày, tụy [82],

[83].

Nhưng theo tìm hiểu của chúng tôi ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào

xác định giá trị của SANS trong đánh giá mức độ xâm lấn và di căn hạch của

UTTT. Hầu hết các nghiên cứu về SANS trong nước mới tập trung vào chẩn

đoán bệnh lý đường tiêu hóa trên.

Điều đó cho thấy cần thiết phải có các nghiên cứu về giá trị của SANS

trong đánh giá mức độ xâm lấn và di căn hạch của UTTT nói riêng và của các

bệnh lý đường tiêu hóa nói chung.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Bao gồm 75 bệnh nhân UTBM tuyến trực tràng được chẩn đoán bằng

GPB sau mổ, điều trị tại Bệnh viện E từ tháng 3/2013 - 3/2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có khối u trực tràng được phát hiện bằng nội soi đại trực

tràng, sinh thiết tế bào làm MBH chẩn đoán UTBM tuyến trực tràng.

- Được thực hiện SANS khối u trực tràng trước mổ.

- Tất cả bệnh nhân được điều trị phẫu thuật triệt căn tại Khoa Ngoại tổng

hợp Bệnh viện E.

- Kết quả MBH sau mổ là UTBM tuyến trực tràng.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn.

- Bệnh nhân có rối loạn đông chảy máu.

- Bệnh nhân có bệnh cấp và mạn tính chống chỉ định thực hiện nội soi

đại trực tràng.

- Bệnh nhân không được điều trị phẫu thuật.

- Bệnh nhân đã điều trị trước đó (phẫu thuật, tia xạ, hóa chất).

- Những bệnh nhân không thực hiện SANS trực tràng.

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được hỏi bệnh và thăm khám lâm

sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng, ghi biên bản theo mẫu bệnh án thống

nhất phù hợp với mục tiêu nghiên cứu (có phụ lục kèm theo).

- Cỡ mẫu: Được lấy theo cỡ mẫu thuận tiện.

+ Trong khoảng thời gian từ tháng 3/2013 đến tháng 3/2019 có 75

bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu.

+ Riêng với các trường hợp chỉ định chụp CLVT để so sánh với SANS

cần có sự đồng ý của bệnh nhân và không có chống chỉ định. Thực tế trong

thời gian nghiên cứu vì nhiều lý do khác nhau, chỉ tiến hành chụp CLVT

được 52/75 trường hợp.

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu

- Máy nội soi: Nguồn sáng EVIS EXERA II CV-180, ống nội soi đại

tràng CF-Q180AI của hãng OLYMPUS (Nhật Bản)

- Máy SANS: Nguồn sáng chung với máy nội soi: EVIS EXERA II

CV-180. Nguồn siêu âm EU-ME1 của hãng OLYMPUS (Nhật Bản). Đầu dò SANS Radial GF-UE160 quét 3600, tần số phát siêu âm 5-12MHz, độ sâu

thăm khám từ 2-12cm. Có chức năng Doppler mầu và Doppler năng lượng,

thực hiện tại khoa Nội soi-TDCN, Trung tâm tiêu hóa - Bệnh viện E.

- Máy CLVT 64 dãy đầu dò của hãng Siemens tại Khoa chẩn đoán

hình ảnh Bệnh viện E.

- Máy xét nghiệm huyết học tự động CELL-DYN 1700 của Mỹ tại

khoa huyết học.

- Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e 601của hãng Roche/Hitachi

(Nhật Bản) tại khoa Xét nghiệm Sinh hóa Bệnh viện E.

- Máy chuyển bệnh phẩm: MicroMed T/T MEGA (Cộng hòa Italia) và

máy cắt tiêu bản: Microtome HM 340 (Shandon - Anh) tại khoa Giải phẫu

bệnh - Bệnh viện E.

- Hóa chất, trang bị, dụng cụ phương tiện khác.

Hình 2.1. Hình ảnh máy siêu âm nội soi

Hình 2.2. Đầu dò siêu âm nội soi Radial GF-UE160

Hình 2.3. Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò của hãng Siemens

Hình 2.4. Máy cắt tiêu bản Microtome HM 340

2.2.3. Các bước tiến hành

2.2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng

Bệnh nhân sau khi đồng ý tham gia nghiên cứu và tham gia trả lời các

các câu hỏi phỏng vấn, sẽ được thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng bởi các bác sỹ

chuyên khoa Ngoại tổng hợp nhằm xác định:

* Các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân, đặc biệt là các biểu hiện lâm

sàng ở đại trực tràng như đau bụng vùng hạ vị, thay đổi thói quen đại tiện,

thay đổi hình thái phân, các biểu hiện bất thường như đại tiện phân nhầy

máu, gầy sút cân…

* Các triệu chứng thực thể: thể trạng chung của bệnh nhân, tình trạng

thiếu máu, đánh giá hạch ngoại biên, tình trạng ổ bụng.

* Thăm trực tràng: Bệnh nhân cần thụt tháo trước khi thăm trực tràng.

Khi thăm trực tràng, bệnh nhân nằm theo hai tư thế:

+ Bệnh nhân nằm ngửa, gập hai đầu gối vào bụng, tư thế này cho phép

thăm khám tốt thành trước và thành phải của trực tràng.

+ Bệnh nhân quỳ gối chổng mông, tư thế này cho phép thăm khám tốt

thành sau, thành trái của trực tràng.

+ Thầy thuốc đi găng, ngón trỏ được bôi dầu vaselin, tiến hành thăm

khám nhẹ nhàng. Trong lúc khám, cho bệnh nhân rặn, với nghiệm pháp này

sẽ giúp thăm khám được phần cao của trực tràng.

- Tình trạng cơ thắt hậu môn.

- Đánh giá khối u trực tràng bằng sờ tay: ước lượng vị trí khoảng cách,

kích thước, mức độ gây hẹp, mức độ xâm lấn.

2.2.3.2. Lấy máu xét nghiệm

* Kỹ thuật viên dán mã số của đối tượng lên ống nghiệm lấy mẫu máu:

Tiến hành lấy 5ml máu tĩnh mạch của bệnh nhân cho vào 3 ống nghiệm có sẵn

chất chống đông phù hợp (chống đông EDTA cho xét nghiệm huyết học và

chống đông heparin cho xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch). Sau đó các ống

nghiệm chứa mẫu bệnh phẩm được bảo quản và vận chuyển đến nơi làm xét

nghiệm ngay trong ngày.

+ Các xét nghiệm huyết học (gồm tổng phân tích máu, nhóm máu ABO)

được tiến hành tại Khoa Huyết học Bệnh viện E.

+ Các xét nghiệm sinh hóa và CEA được tiến hành tại Khoa Sinh hóa

Bệnh viện E.

Mã số của bệnh nhân tham gia nghiên cứu luôn được kiểm tra sau mỗi

bước thực hiện, nhằm bảo đảm rằng mã số được ghi trong các bộ câu hỏi và

mã số trên các ống nghiệm đựng mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân phải trùng

khớp. Kết thúc quá trình thu thập số liệu với mỗi cá nhân, điều tra viên kiểm

tra lại một lần nữa, đảm bảo rằng người tham gia không bỏ sót quy trình nào.

2.2.3.3. Các kỹ thuật xét nghiệm

- Xét nghiệm công thức máu toàn bộ

+ Thời điểm lấy máu: Bệnh nhân được lấy máu khi vào viện.

+ Xét nghiệm được thực hiện: tại khoa Huyết học Bệnh viện E.

+ Lấy mẫu và bảo quản: Lấy 2 ml máu, cho vào ống chống đông EDTA,

lắc nhẹ để máu không đông và tránh vỡ hồng cầu. Sau đó đưa đi phân tích.

Trước khi phân tích lắc đều trong vòng 2 phút.

+ Phân tích các chỉ số: Số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, công

thức bạch cầu, tiểu cầu, hàm lượng huyết sắc tố. Các giá trị bình thường được

sử dụng theo chuẩn hóa theo máy đang áp dụng tại Bệnh viện E.

- Các xét nghiệm đông cầm máu

+ Thời điểm lấy máu: Bệnh nhân được lấy máu khi vào viện.

+ Xét nghiệm được thực hiện: tại khoa Huyết học Bệnh viện E.

+ Mẫu máu xét nghiệm là máu tĩnh mạch, chống đông bằng citrat natri

3,8% với tỷ lệ 9 thể tích máu/ 1 thể tích chống đông.

+ Phân tích các chỉ số: APTT, PT và firinogen. Các giá trị bình thường

được sử dụng theo chuẩn hóa theo máy đang áp dụng tại Bệnh viện E.

- Xét nghiệm hoá sinh máu

+ Thời điểm lấy máu: Bệnh nhân được lấy máu khi vào viện.

+ Xét nghiệm được thực hiện: tại khoa Sinh hóa Bệnh viện E.

+ Lấy mẫu và bảo quản: lấy 2mL máu, cho vào ống chống đông có sẵn heparin, lắc đều để máu không bị đông, mẫu được bảo quản lạnh từ 2 - 80C,

sau đó mẫu được gửi tới labo xét nghiệm Sinh hóa Bệnh viện E.

+ Phương pháp: Sau khi tách lấy huyết tương, các thông số xét nghiệm

hóa sinh cần nghiên cứu được thực hiện trên máy, sử dụng kit, dịch chuẩn và

huyết thanh kiểm tra của hãng Beckman Coulter. Hệ thống tự động hoàn

toàn. Các giá trị bình thường được sử dụng theo chuẩn hóa theo máy đang áp

dụng tại Bệnh viện E.

- Kỹ thuật xét nghiệm CEA

+ Thời điểm lấy máu: Bệnh nhân được lấy máu khi vào viện.

+ Thực hiện: tại khoa Xét nghiệm Sinh hóa Bệnh viện E.

+ Lấy mẫu và bảo quản: lấy 2 ml máu, cho vào ống chống đông EDTA,

lắc nhẹ để máu không đông và tránh vỡ hồng cầu. Sau khi lấy máu, đem ly

tâm 4000 vòng trong 5 phút tách lấy huyết tương.

+ Tiến hành kỹ thuật

* Máy phân tích cần chuẩn bị sẵn sàng để thực hiện phân tích mẫu: Máy

đã được kiểm chuẩn với xét nghiệm CEA, kết quả kiểm tra chất lượng với xét

nghiệm CEA đạt yêu cầu không nằm ngoài dải cho phép và không vi phạm

luật kiểm tra chất lượng.

* Nạp bệnh phẩm vào máy phân tích.

* Đợi máy phân tích mẫu theo quy trình kỹ thuật của máy.

* Khi có kết quả cần xem xét đánh giá kết quả sau đó in báo cáo hoặc

ghi kết quả vào phiếu xét nghiệm để trả cho bệnh nhân.

- X-quang phổi

Tất cả các bệnh nhân trước mổ đều được chụp X-quang phổi. Khi có tổn

thương dạng nốt mờ tròn hoặc dạng bong bóng bay. Nếu có nghi ngờ về di

căn thì tiến hành chụp CLVT có bơm thuốc cản quang để đánh giá toàn diện

và chẩn đoán di căn.

2.2.3.4. Kỹ thuật nội soi và siêu âm nội soi trực tràng

SANS được tiến hành ngay sau soi đại trực tràng hoặc sau đó theo lịch

hẹn.

* Chuẩn bị bệnh nhân

+ Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

+ Bệnh nhân được chuẩn bị tẩy sạch ruột như một cuộc nội soi đại trực

tràng bình thường để loại bỏ tất cả phân và chất nhầy trong trực tràng.

+ Bộc lộ vùng hậu môn cần thăm khám

+ Hướng dẫn bệnh nhân nằm nghiêng trái trên bàn soi, 2 chân và đùi co

tạo góc 900 với bụng, tay để tư thế thoải mái, thư giãn.

* Kỹ thuật tiến hành

+ Nội soi đại trực tràng: Bước đầu tiên là thăm trực tràng để đánh giá

trực tràng và hậu môn. Phát hiện các bất thường ở ống hậu môn, cơ thắt hậu

môn và các khối u trực tràng thấp. Tiếp đó là đưa ống soi vào quan sát toàn

bộ niêm mạc của đại trực tràng và một phần hồi tràng. Nội soi toàn bộ đại

trực tràng ngoài đánh giá khối u trực tràng còn đánh giá các tổn thương kết

hợp như túi thừa, polyp, viêm loét niêm mạc…

+ SANS trực tràng là một kỹ thuật đặc biệt của siêu âm. Để tia siêu âm

đến được tổ chức mô thì không giống như siêu âm thông thường mà đầu dò

siêu âm được bọc bằng quả bóng cao su trước khi đưa vào trực tràng. Trên

hình ảnh nội soi khi đầu dò siêu âm được đưa vào tới vị trí cần siêu âm, quả

bóng cao su được bơm đầy nước và hút sạch khí tạo ra môi trường dẫn âm

tiếp xúc đầu dò với mô, đồng thời bóng cao su nước cũng tạo ra khoảng cách

để vùng cần thăm khám tập trung tia siêu âm để có hình ảnh rõ nét nhất.

+ Đưa ống nội soi siêu âm vào trực tràng, quan sát tổn thương bằng đèn

nội soi.

+ Bơm nước vào bóng cao su, hút bớt hơi trong lòng trực tràng để áp sát

bóng cao su vào thành trực tràng, từ từ di chuyển ống soi vào ra và quan sát

tổn thương trên cả 2 màn hình: nội soi và siêu âm.

* Nhận định và đánh giá kết quả với UTTT

+ Hình ảnh u của trực tràng được thăm dò bao gồm vị trí, kích thước, độ

sâu xâm nhập, tổ chức xung quanh trực tràng và hạch bạch huyết xung

quanh.

+ Hình ảnh chỗ bình thường:

- Bề dày của thành trực tràng < 3mm.

- Cấu trúc lớp của thành trực tràng.

- Bao bọc quanh trực tràng bởi tổ chức mỡ và các tạng lân cận.

+ Đánh giá tổn thương xâm lấn trên các lớp của thành trực tràng, mức

độ xâm lấn của u với tạng lân cận.

- Cấu trúc tổn thương xuất phát từ lớp niêm mạc, mật độ giảm âm đều

hay không đều (tương ứng giai đoạn Tis).

- Cấu trúc lớp dưới niêm từ vùng rìa u đến vùng trung tâm u. Khi u xâm

lấn tới lớp dưới niêm sẽ mất cấu trúc tăng âm, thay vào đó là lớp dưới niêm

dầy lên hơn bình thường, cấu trúc giảm âm như tổ chức u (tương ứng giai

đoạn T1).

- Cấu trúc lớp cơ giảm âm đều. Khi u xâm lấn tới lớp cơ thì thấy độ dày

lớp cơ hơn bình thường, ranh giới lớp cơ với lớp dưới niêm mạc bị xóa nhòa,

lớp dưới niêm bị đứt đoạn. Ranh giới giữa lớp cơ với tổ chức mỡ quanh trực

tràng còn rõ (tương ứng giai đoạn T2).

- Khi u xâm lấn tới thanh mạc thì cấu trúc đường viền tăng âm ranh giới

giữa lớp cơ và lớp mỡ quanh trực tràng không đều (tương ứng giai đoạn T3).

- Lớp mỡ quanh trực tràng và cấu trúc các tạng quanh trực tràng như

bàng quang, túi tinh, tiền liệt tuyến ở nam giới, tử cung, phần phụ ở nữ giới

có rang giới là các dải tăng âm mỏng, khi thấy u xâm lấn qua lớp thanh mạc

đến các ranh giới này (tương ứng giai đoạn T4).

+ Đánh giá hạch: hạch quanh trực tràng trên SANS có cấu trúc là khối

giảm âm nằm cạnh trực tràng, hạch hình tròn hoặc oval, bờ đều hoặc không

đều, không có cấu trúc mầu mạch máu khi siêu âm Doppler. Hạch bình

thường có cấu trúc âm đều, bờ đều, rốn hạch rõ, đường kính hạch bình

thường <5mm. Hạch bất thường khi kích thước hạch to ≥ 5mm, hình dạng

hạch thay đổi không đều, cấu trúc hạch giảm âm không đều, mất cấu trúc

tăng âm vùng rốn hạch.

2.2.3.5. Chụp cắt lớp vi tính vùng tiểu khung

* Chuẩn bị bệnh nhân

+ Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

+ Tháo bỏ khuyên tai, vòng cổ, cặp tóc nếu có.

+ Bệnh nhân cần nhịn ăn trước khi chụp.

+ Người bệnh quá kích thích, không nằm yên cần cho thuốc an thần.

+ Bộc lộ vùng cần chụp từ vòm hoành xuống đến bờ trên xương mu.

+ Có phiếu chỉ định chụp CLVT.

+ Hướng dẫn bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, chân vào trước, 2

chân duỗi thẳng, 2 tay ôm lên đầu.

* Kỹ thuật tiến hành

+ Độ dầy lớp cắt 5mm - 6mm liên tục tuỳ theo kích thước của tổn

thương.

+ Đặt trường quan sát (FOV) tuỳ thuộc vào thể tạng bệnh nhân. Đủ để

thấy toàn bộ ổ bụng phần có gan không quá rộng để đảm bảo tốt nhất cho sự

phân giải không gian.

+ Cửa sổ: Cần quan sát bênh nhân trên hai thì trước và sau tiêm thuốc

trên cửa sổ hẹp với độ rộng từ 100 - 150 UH, đồng thời trên các cửa sổ rộng

hơn từ 250 - 300 UH để đánh giá toàn bộ cấu trúc xung quanh gan.

+ Tiến trình thăm khám

- Chụp các lớp cắt không tiêm thuốc đối quang i-ốt với mục đích: bước

đầu định vị tổn thương để thực hiện các lớp cắt sau tiêm. Đo tỷ trọng

vùng nghi ngờ tổn thương để đánh giá xem tổn thương có chứa thành phần

mỡ hay không, có vôi hóa hoặc chảy máu hay không; đồng thời giúp so sánh

với tỷ trọng của tổn thương sau tiêm thuốc để đánh giá mức độ ngấm thuốc

của tổn thương là ít hay nhiều.

- Các lớp cắt ở thì động mạch được thực hiện ở giây thứ 25-30 tính từ

lúc bắt đầu tiêm thuốc: đánh giá mức độ giàu mạch của tổn thương u; tình

trạng rối loạn tưới máu trong nhu mô các tạng đặc; tình trạng hiện hình tĩnh

mạch dẫn lưu sớm trong bệnh cảnh dị dạng thông động-tĩnh mạch.

- Các lớp cắt ở thì tĩnh mạch được thực hiện ở giây thứ 60-70 tính từ lúc

bắt đầu tiêm thuốc: đánh giá tình trạng thải thuốc nhanh hay chậm của các tổn

thương u.

- Các lớp cắt ở thì muộn được thực hiện sau 3-10 phút tùy từng trường

hợp cụ thể, chẳng hạn như các u bắt thuốc ít ở thì động mạch và tĩnh mạch.

- Dựng hình mạch máu theo các hướng khác nhau, khảo sát hệ thống

động mạch và tĩnh mạch riêng cho mỗi tạng.

* Nhận định và đánh giá kết quả với đại trực tràng

+ Hình ảnh bình thường:

- Bề dày của thành đại trực tràng < 3mm.

- Đường kính: 6cm -9cm.

- Bao bọc bởi lớp mỡ xung quanh.

+ Đánh giá tổn thương tại chỗ về vị trí, kích thước, mức độ ngấm thuốc

cản quang, mức độ xâm lấn so với thành trực tràng và mức độ xâm lấn của u

với tạng lân cận, di căn xa.

+ Tổn thương được đánh giá trên chụp CLVT:

- Hình dạng của khối u: trên hình ảnh chụp cắt lớp có tiêm thuốc cản

quang, tổn thương u bắt thuốc mạnh hơn tổ chức xung quanh.

- Xâm lấn tại chỗ theo phân độ TNM của AJCC-2010, quan sát cấu trúc

giữa lớp cơ và thanh mạc, không phân biệt được lớp niêm mạc và dưới niêm

mạc [76].

- T1, T2: khối u nằm trong lòng, lớp mỡ quanh trực tràng còn nguyên

vẹn.

- T3: khối u xâm lấn rộng vào lớp cơ, chưa có sự xâm lấn rõ ràng của u

vào trong lớp mỡ quanh trực tràng.

- T4: có sự phá vỡ cấu trúc các lớp thành trực tràng và xâm lấn các cơ

quan quanh trực tràng.

+ Đánh giá hạch: hạch trên phim CLVT nghi ngờ là hạch di căn nếu bờ

hạch không đều, thường giảm tỷ trọng, không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc

không đồng nhất.

2.2.3.6. Xét nghiệm mô bệnh học sau mổ

Được thực hiện theo quy trình sau

* Kỹ thuật viên lấy bệnh phẩm tại nhiều vị trí của khối u hoặc hạch,

được được cố định trong dung dịch formol 10%.

* Chuyển đúc bệnh phẩm trong parafin.

* Cắt tiêu bản bằng máy cắt microtome.

+ Với bệnh phẩm là trực tràng, cắt dọc khối u theo chiều dọc của thành

ruột bề dày mỗi lát cắt từ 3 - 5mm. Các lát cắt có tổn thương rõ nhất được

chọn làm tiêu bản MBH.

+ Với bệnh phẩm là hạch, cắt bệnh phẩm ra làm nhiều lát, mỗi lát có

kích thước từ 3 - 5mm theo chiều lớn nhất song song với diện cắt qua vùng

tổn thương. Lát cắt nào có hình ảnh tổn thương rõ nhất được chọn làm tiêu

bản MBH.

* Nhuộm tiêu bản theo phương pháp H.E (Hematoxylin Eosin).

* Đọc tiêu bản dưới kính hiển vi quang học có độ phóng đại từ 40 - 400 lần.

* Thực hiện kỹ thuật tại Khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện E, với máy

chuyển bệnh phẩm: MicroMed T/T MEGA (Cộng hòa Italia) và máy cắt tiêu

bản: Microtome HM340 (Shandon - Anh).

* Người đọc kết quả là bác sỹ khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện E được

đào tạo chính qui có chứng chỉ chuyên ngành, có nhiều năm kinh nghiệm

trong lĩnh vực này.

* Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh được xếp theo phân loại của Tổ

chức Y tế Thế giới, phiên bản 2000 [73].

2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1. Đặc điểm chung

Các chỉ tiêu cần khảo sát bao gồm:

- Tuổi: được tính bằng cách lấy thời gian là năm tiến hành khảo sát, trừ

đi năm sinh của người được khảo sát. Trong nghiên cứu này chúng tôi chia

bệnh nhân thành các nhóm tuổi, mỗi nhóm cách nhau 10 năm bao gồm:

+ Nhóm 1< 40 tuổi.

+ Nhóm 2: 40 – 49 tuổi.

+ Nhóm 3: 50 – 59 tuổi.

+ Nhóm 4: 60 – 69 tuổi.

+ Nhóm 5: 70 – 79 tuổi.

+ Nhóm 2: 80 tuổi trở lên.

- Giới tính

2.2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng bởi các bác sỹ chuyên

khoa nội tiêu hóa nhằm xác định các triệu chứng cơ năng và thực thể ở bệnh

nhân.

- Lý do vào viện: Hỏi để xác định lý do chính khiến bệnh nhân phải

nhập viện điều trị, bao gồm một số biểu hiện như:

+ Đau bụng vùng hạ vị.

+ Đại tiện phân nhầy máu.

+ Rối loạn tiêu hóa.

+ Lý do khác.

- Triệu chứng lâm sàng: hỏi và khám bệnh nhằm xác định có hay không

các triệu chứng:

+ Thay đổi thói quen đại tiện; số lần đại tiện trong ngày, cảm giác đại

tiện không hết phân. Được xác định là đại tiện nhiều lần trong ngày khi số lần

đi đại tiện > 2 lần/ ngày và biểu hiện này kéo dài trong thời gian > 6 tháng.

+ Đi ngoài phân có máu, có nhầy.

+ Phân táo, lỏng.

+ Đau bụng vùng hạ vị.

+ Các triệu chứng khác: gầy sút, thiếu máu…được xác định là gày sút

trong ung thư khi sụt cân > 5% trong 6 tháng qua.

- Thăm trực tràng: nhằm xác định thấy u hay không thấy u, nếu thấy u

thì tính chất u cố định hay di động.

2.2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm

- Xét nghiệm nhóm máu hệ ABO:

+ Xác định 4 nhóm máu: nhóm A, nhóm B, nhóm O, nhóm AB.

- Chỉ tiêu Hemoglobin: Giá trị bình thường được sử dụng theo chuẩn

hóa theo máy đang áp dụng tại Bệnh viện E [84].

+ Bình thường Hb ≥ 120 g/l.

+ Thiếu máu khi Hb < 120g/l.

- Xét nghiệm CEA: định lượng CEA bằng máy miễn dịch Cobas e 601,

đơn vị tính ng/ml và chia làm 3 nhóm [85].

+ Bình thường: ≤ 5 ng/ml.

+ Tăng: 5ng/ml < CEA < 10 ng/ml.

+ Tăng có ý nghĩa: ≥ 10 ng/ml.

2.2.4.4. Hình ảnh nội soi đại trực tràng

- Vị trí khối u [8]:

+ UTTT 1/3 dưới: u cách rìa hậu môn: <5 cm.

+ UTTT 1/3 giữa: U cách rìa hậu môn từ 5 - 10 cm.

+ UTTT 1/3 trên: u cách rìa hậu môn từ 10 -18 cm.

- Kích thước u so với chu vi trực tràng: Chiếm 1/4; 1/2; 3/4 hoặc toàn bộ

chu vi trực tràng.

- Đánh giá khả năng đưa ống soi qua u: Dễ, khó, không đưa được ống

soi qua u.

- Đánh giá hình ảnh đại thể qua nội soi:

+ Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng trực tràng. Mặt u không đều, có thể

chia thành thuỳ, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ

rụng vỡ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả

mạc, lõm xuống tạo ổ loét.

+ Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào

thành trực tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc,

nhẵn. Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn,

ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa”.

+ Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Tổn thương lan toả, không rõ

ranh giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc

màu, mất bóng. Khi mổ thường thấy thành trực tràng chắc, cứng đỏ, thanh

mạc sần. Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày

lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống.

+ U thể loét sùi: Khối u là tổn thương hỗn hợp giữa loét và sùi. Phần

xung quanh là tổ chức sùi, chạm vào dễ chảy máu. Phần trung tâm là ổ loét

có đáy xơ chai, nhiều tổ chức mủn hoại tử.

2.2.4.5. Hình ảnh siêu âm nội soi

Các tiêu chí đánh giá

- Đánh giá mức độ xâm lấn dựa vào mức độ xâm nhập của khối u qua 5

lớp của thành trực tràng trên SANS.

+ Lớp trong cùng sát đầu dò có cấu trúc tăng âm: đây là lớp tế bào biểu

mô bề mặt của niêm mạc.

+ Lớp thứ hai có cấu trúc giảm âm tương ứng với lớp cơ niêm.

+ Lớp thứ ba có cấu trúc tăng âm tương ứng với lớp dưới niêm mạc.

+ Lớp thứ tư có cấu trúc giảm âm tương ứng với lớp cơ.

+ Lớp thứ năm có cấu trúc tăng âm tương ứng với lớp thanh mạc và

dưới thanh mạc.

Phân loại giai đoạn ung thư trên SANS theo giai đoạn TNM [76], [86]:

+ Giai đoạn u T0: không có hình ảnh tổn thương trên SANS.

+ Giai đoạn u T1: Tổn thương giới hạn lớp niêm mạc và dưới niêm mạc,

tương đương với giai đoạn Tis và T1, trên hình ảnh siêu âm thấy u thường nhỏ

được phân cách với lớp cơ.

+ Giai đoạn u T2: Khối u xâm lấn vào lớp cơ trực tràng tương đương với

T2.

+ Giai đoạn u T3: U xâm lấn qua lớp cơ, tới lớp thanh mạc và dưới thanh

mạc, tương đương với T3.

+ Giai đoạn u T4: U xâm lấn vào tổ chức xung quanh trực tràng, tương

đương với T4.

Đánh giá mức độ xâm lấn u trên SANS theo 2 mức.

+ Khu trú: Hình ảnh trên SANS khối u còn rõ ranh giới với tổ chức

xung quanh (TCXQ) tương ứng từ T1 đến T3.

+ Xâm lấn TCXQ: Hình ảnh trên SANS khối u không còn rõ ranh giới

với TCXQ, tương ứng giai đoạn T4.

- Kết quả đánh giá hạch: hạch trên SANS có cấu trúc là khối giảm âm

nằm cạnh trực tràng, hạch hình tròn hoặc oval, bờ đều hoặc không đều,

không có cấu trúc màu mạch máu khi siêu âm Doppler. Hạch bình thường có

cấu trúc âm đều, bờ đều, rốn hạch rõ, đường kính hạch bình thường <5mm.

Xác định hạch trên SANS với 3 mức độ:

+ N0: không có hạch.

+ N1: 1 - 3 hạch.

+ N2: từ 4 hạch trở lên.

- Kết quả SANS đánh giá giai đoạn UTTT trước mổ được so sánh với

hình ảnh CLVT và kết quả MBH sau mổ.

2.2.4.6. Chụp cắt lớp vi tính

Trên phim CLVT phân tích các hình ảnh sau:

- Hình thể khối u: Khối u sùi vào lòng trực tràng hay khối u ở thể thâm

nhiễm.

+ Hình khuyết: ghi nhận hình khuyết vào thành trực tràng.

+ Hình lồi vào lòng trực tràng: thường dạng sùi, đội vào lòng.

+ Thâm nhiễm: tổn thương hình ảnh mất cấu trúc lớp, dày, không rõ bờ.

- Độ xâm lấn của khối u: Độ xâm lấn của u trực tràng được xác định

bằng mức độ phá vỡ các lớp của thành trực tràng.

+ U ở giai đoạn T1 và T2: U phát triển đến lớp cơ chưa phá vỡ lớp thanh mạc

+ U ở giai đoạn T3: U xâm lấn qua lớp cơ đến lớp thanh mạc.

+ U ở giai đoạn T4: U xâm lấn mỡ và tổ chức xung quanh.

Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u trên CLVT theo 2 mức:

+ Khu trú: Hình ảnh trên CLVT khối u còn rõ ranh giới với TCXQ,

tương ứng từ T1 đến T3.

+ Xâm lấn TCXQ: Hình ảnh trên CLVT khối u không còn rõ ranh giới

với TCXQ, tương ứng giai đoạn T4.

- Hạch di căn quanh trực tràng, dọc theo động mạch chậu trong, chậu

ngoài, chậu chung và dọc theo cơ chéo bụng được đánh giá trên CLVT có

dạng hình tròn hoặc hình bầu dục, cấu trúc không đồng nhất, bờ không đều,

ngấm thuốc mạnh sau tiêm.

2.2.4.7. Kết quả mô bệnh học

Các mẫu bệnh phẩm là UTBM tuyến trực tràng.

- Mức độ biệt hóa của khối u: chia làm 3 mức độ [87]

+ Biệt hóa cao.

+ Biệt hóa vừa.

+ Biệt hóa thấp.

Đánh giá giai đoạn TNM và mức xâm lấn

- Giai đoạn TNM (AJCC - 2010) [76]

+ T: u nguyên phát:

Tx: Không thể đánh giá được khối u nguyên phát.

T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.

Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.

T1: U xâm lấn lớp dưới niêm.

T2: U xâm lấn lớp cơ.

T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc.

T4: U xâm lấn xung quanh đến bề mặt phúc mạc.

Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u được chia làm 2 mức

* Khối u còn khu trú tương ứng từ T1 đến T3.

* Xâm lấn TCXQ: Tương ứng T4.

+ N: Hạch vùng:

Nx: Không thể đánh giá được các hạch vùng.

N0: Chưa di căn hạch vùng.

N1: Di căn 1-3 hạch vùng.

N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên.

+ M: Di căn xa: bệnh nhân được xác định có di căn xa bằng kết quả

chụp phim CLVT hoặc CHT.

M0: Chưa di căn.

M1: Có di căn các cơ quan.

Bảng 2.1. Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng theo AJCC 2010

Giai đoạn 0

IIA IIB

IIIA

IIIB

* Nguồn: Theo American Cancer Society (2010) [76]

IIIC IV TNM Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 T4, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 T4, N1, M0 T1/T2/T3/T4, N2, M0 T1/T2/T3/T4, N1/N2, M1

2.3. Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê dùng trong y

sinh học trên máy vi tính với phần mềm SPSS 20.0. Trong quá trình xử lý số

liệu chúng tôi sử dụng các thuật toán sau:

- So sánh 2 tỷ lệ quan sát bằng kiểm định khi bình phương (χ2 test). Với

các trường hợp có mẫu nhỏ hơn 5 trong bảng 2x2 sẽ sử dụng kiểm định bằng

test Fisher’s chính xác.

- Với các phân phối chuẩn: so sánh trung bình của 2 nhóm độc lập bằng

T – test, so sánh trung bình của 3 nhóm bằng phân tích phương sai anova.

- Với các phân phối không chuẩn: so sánh trung vị của 2 nhóm độc lập

bằng kiểm định Mann-Whitney, so sánh trung vị của 3 nhóm bằng phân tích

Kruskal-Wallis.

Đánh giá:

p > 0,05: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

p < 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

p < 0,01: sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê.

- Đánh giá độ phù hợp chẩn đoán bằng hệ số Kappa

Kappa < 0,2: độ phù hợp kém.

Kappa 0,21 -0,4: độ phù hợp trung bình.

Kappa 0,41 – 0,6: độ phù hợp khá.

Kappa 0,61 – 0,8: độ phù hợp tốt.

Kappa 0,81 – 1: độ phù hợp rất tốt.

- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và

giá trị tiên đoán âm của phương pháp theo công thức:

Số (+) thật - Độ nhạy = x 100 Số (+) thật + Số (-) giả

Số (-) thật

- Độ đặc hiệu = x 100

Số (-) thật + Số (+) giả

Số (+) thật + Số (-) thật

- Độ chính xác = x 100 Tổng số bệnh nhân làm MBH Số (+) thật

- Giá trị tiên đoán dƣơng = x 100

Số (+) thật + Số (+) giả

Số (-) thật

- Giá trị tiên đoán âm = x 100

Số (-) thật + Số (-) giả

2.4. Các biện pháp khống chế sai số

- Chọn mẫu ngẫu nhiên, cỡ mẫu đủ lớn để hạn chế sai số ngẫu nhiên.

- Các định nghĩa, tiêu chuẩn rõ ràng để phân loại đúng tình trạng của

đối tượng được nghiên cứu.

- Các dụng cụ, máy móc dùng trong nghiên cứu đều đã được chuẩn hóa

và có độ chính xác cao. SANS được tiến hành tại Trung tâm tiêu hóa Bệnh

viện E, là nơi có đầy đủ các trang thiết bị hiện đại.

- Các chỉ tiêu lâm sàng được khám bởi bác sỹ chuyên khoa, ghi hồ sơ

theo mẫu bệnh án thống nhất.

- Giám sát chặt chẽ toàn bộ quá trình nghiên cứu.

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Các đối tượng nghiên cứu đều tự nguyện.

- Các số liệu của cá nhân trong nghiên cứu đều được giữ bí mật.

- Khi bệnh nhân yêu cầu không tham gia nghiên cứu thì chúng tôi sẽ

ngừng nghiên cứu.

- Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng xét duyệt đề cương đầu vào

của Học viện Quân y, Hội đồng đạo đức Bệnh viện E thông qua.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

75 Bệnh nhân

Nội soi đại trực tràng

Có u trực tràng

Sinh thiết làm MBH

Siêu âm nội soi Chụp CLVT

Phẫu thuật Phân tích bệnh phẩm

- Mức độ xâm lấn u

Giai đoạn TNM Mức độ biệt hóa - Mức độ di căn hạch

Kết luận 2

Kết luận 1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh

nội soi, siêu âm nội soi và mô

bệnh học của ung thư trực Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng.

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô

bệnh học của ung thƣ trực tràng

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới

Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n=75) Tỷ lệ

< 40 1 1,3

40 - 49 6 8,0

50 - 59 22 29,3

60 - 69 19 25,3

70 - 79 21 28,0

≥ 80 6 8,1

Cộng 75 100,0

Tuổi TB 64,3 ± 11,1

n=41 (54.7%) n=34 (45.3%)

Nam

Nữ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.

Qua bảng và biểu đồ trên cho thấy, chủ yếu bệnh nhân trong độ tuổi

50-80 tuổi chiếm 82,6%; Số bệnh nhân dưới 40 tuổi chỉ có 1,3%. Tuổi trung

bình 64,3 ± 11,1. Tỷ lệ nam/nữ = 1,21.

Bảng 3.2. Các triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

Đại tiện phân nhầy máu 77,3 58

Đau bụng vùng hạ vị 54,7 41

Thăm trực tràng thấy u 42,7 32

Đại tiện nhiều lần 32,0 24

Gầy sút cân 29,3 22

Táo bón 6,7 5

Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân hay gặp nhất là đại tiện phân nhầy

máu với 77,3%; đau bụng vùng hạ vị gặp ở 54,7%; đại tiện nhiều lần gặp ở

32% số bệnh nhân. Trong 75 bệnh nhân, thăm trực tràng bằng tay phát hiện u

trực tràng ở 32 trường hợp chiếm 42,7%.

3.1.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng

n=18 (24%)

n= 57 (76%)

Thiếu máu Bình thường

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giảm huyết sắc tố của bệnh nhân

Trong nghiên cứu có 18/75 bệnh nhân chiếm 24% có giảm huyết sắc tố

dưới 120 g/l.

Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm CEA

Giới Nữ Nam Cộng p

n n % % % n CEA

27 < 5 ng/ml 21 61,8 65,9 64,0 48

4 5 - < 10 ng/ml 6 17,6 9,8 13,3 10 0,6* 10 ≥ 10 ng/ml 7 20,6 24,4 22,7 17

41 75 Tổng 34 100,0 100,0 100,0

Trung bình 7,25 ± 12,02 9,81 ± 19,78 8,65 ± 16,66 0,26** 3,67 3,4

Trung vị 4,03 *: Kiểm định khi bình phương (χ2 test).

**: Kiểm định Mann – Whitney U.

Đa số bệnh nhân có kết quả xét nghiệm CEA nằm trong giới hạn bình

thường (< 5ng/ml) chiếm 64%. Không có sự khác biệt giữa nam và nữ.

n=2 (2.6%) n=20 ([VALUE]%)

n=33 (44%)

n=20 (26.7%)

Nhóm máu A Nhóm máu B Nhóm máu O Nhóm máu AB

Biểu đồ 3.3. Kết quả xét nghiệm nhóm máu

Bệnh nhân có nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao nhất 44%. Không có sự

khác biệt giữa nam và nữ.

3.1.3. Hình ảnh nội soi trực tràng

Bảng 3.4. Dạng đại thể của khối u trực tràng

Dạng đại thể của khối u Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

56 Thể sùi 74,7

4 Thể loét 5,3

7 Thể thâm nhiễm 9,3

8 Thể loét sùi 10,7

Tổng 75 100,0

Hình ảnh đại thể trên nội soi cho thấy đa số khối u ở thể sùi chiếm

74,7% và thể loét sùi chiếm 10,7%.

Bảng 3.5. Kích thƣớc lớn nhất của khối u

Kích thƣớc lớn nhất (cm) Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

39 < 4 52,0

31 4 - < 8 41,3

5 ≥ 8 6,7

Cộng 75 100,0

Đa số khối u có kích thước lớn nhất < 4 cm chiếm 52%; tiếp đến là các

khối u có kích thước 4 - < 8 cm chiếm 41,3%.

Bảng 3.6. Mức độ gây hẹp lòng trực tràng

Mức độ gây hẹp Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

Không gây hẹp 0 0

Gây hẹp ≤ ¼ chu vi 23 30,7

¼ chu vi < mức độ hẹp ≤ ½ chu vi 36 48,0

½ chu vi < mức độ hẹp ≤ ¾ chu vi 16 21,3

Cộng 75 100,0

100% khối u gây hẹp lòng trực tràng ở các mức độ khác nhau, trong đó

78,7% khối u gây hẹp dưới ½ trực tràng.

Bảng 3.7. Vị trí khối u trên nội soi

Vị trí khối u Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

1/3 dưới 23 30,7

1/3 giữa 27 36,0

1/3 trên 25 33,3

Cộng 75 100,0

Vị trí của khối u trực tràng có tỷ lệ gần tương đương nhau.

n=14 (18.7%)

n=61 (81.3%)

Có Không

Biểu đồ 3.4. Tổn thƣơng polyp phối hợp trên nội soi

14/75 bệnh nhân chiếm 18,7% có polyp đại trực tràng kèm theo trên

nội soi.

3.1.4. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính

Trong số 75 bệnh nhân, có 52 bệnh nhân chiếm 69,3% được chụp

phim CLVT ổ bụng trước khi phẫu thuật.

Bảng 3.8. Đặc điểm hình ảnh khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính

Đặc điểm hình ảnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Sùi vào lòng trực tràng 36 69,2

Hình thể khối u Thâm nhiễm 16 30,8

Cộng 52 100,0

T1 và T2 17 32,7

T3 23 44,2 Giai đoạn T T4 12 23,1

Cộng 52 100,0

N0 34 65,4

Giai đoạn N N1 18 34,6

Cộng 52 100

Trên phim chụp CLVT chủ yếu khối u sùi vào lòng trực tràng (69,2%),

ở giai đoạn T3 và T4 (67,3%) và 34,6% có hạch xung quanh.

3.1.5. Hình ảnh siêu âm nội soi

n=8 (10.7%)

n= 13 ([VALUE]% )

n=54 ([VALUE]% )

Tăng âm Giảm âm Hỗn hợp âm

Biểu đồ 3.5. Đặc điểm âm của khối u trên siêu âm nội soi

Chủ yếu là khối u có tính chất giảm âm (54 bệnh nhân chiếm 72%).

Bảng 3.9. Đặc điểm xâm lấn khối u trên siêu âm nội soi

Đặc điểm xâm lấn Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

Đến lớp dưới niêm mạc 10 13,3

Đến lớp cơ 26 34,7

Đến thanh mạc và dưới thanh mạc 29 38,7

Đến mỡ và tổ chức xung quanh 10 13,3

Cộng 75 100,0

Đa số khối u xâm lấn đến lớp cơ (34,7%) và thanh mạc (38,7%). Có

13,3% khối u xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh.

Hình 3.1. Khối u xâm lấn lớp dƣới niêm mạc (mũi tên)

(BN. Nguyễn Phan H.; B.A 502212)

Bảng 3.10. Đặc điểm di căn hạch trên siêu âm nội soi

Đặc điểm xâm lấn hạch Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Không 49 65,3

Xâm lấn hạch Có 26 34,7

Cộng 75 100,0

1 hạch 5 19,2

2 hạch 7 26,9

Số lượng hạch 3 hạch 8 30,8

4- 6 hạch 6 23,1

Cộng 26 100,0

Kích thước hạch 0,97 ± 0,17 (0,58 – 1,25) cm

Trên SANS phát hiện 26 trường hợp chiếm 34,7% có hạch quanh trực

tràng, trong đó 20/26 trường hợp số lượng hạch ≤ 3.

Hình 3.2. Khối u xâm lấn đến lớp thanh mạc và di căn hạch

(BN. Nguyễn Thế K.; B.A 315475)

Bảng 3.11. Phân loại giai đoạn TNM bằng siêu âm nội soi

Phân loại TNM Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

T1 10 13,3

T2 26 34,7

T3 29 38,7 T

T4 10 13,3

Cộng 75 100,0

49 N0 65,3

20 N1 26,7

N 6 N2 8,0

Cộng 75 100,0

SANS nhận thấy 86,7% số khối u xâm lấn đến lớp cơ và thanh mạc,

còn khu trú ở thành trực tràng; tỷ lệ di căn hạch cũng chiếm tới 34,7%.

Hình 3.3. Khối u xâm lấn tổ chức mỡ quanh trực tràng (mũi tên)

(BN Đặng Thị Hồng Th.; B.A:1619057)

3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật

3.1.6.1. Đặc điểm mô bệnh học

n=3 (4%) n=7 (9.3%)

n=65 (86.7%)

Biệt hóa cao Biệt hóa vừa Biệt hóa thấp

Biểu đồ 3.6. Chẩn đoán độ biệt hóa tế bào khối u bằng mô bệnh học

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả MBH cho thấy 65 bệnh nhân

(chiếm 86,7%) có khối u ở thể biệt hóa mức độ vừa.

Bảng 3.12. Phân loại giai đoạn TNM theo mô bệnh học sau phẫu thuật

Phân loại TNM Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

T1 9 12,0

T T2 28 37,3

T3 32 42,7

T4 6 8,0

Cộng 75 100,0

N0 56 74,7

N N1 18 24,0

N2 1 1,3

Cộng 75 100,0

M0 75 100,0

M M1 0 0,0

Cộng 75 100,0

Tỷ lệ khối u đã xâm lấn đến thanh mạc (T1-T3) là 92,0%; chỉ có 6

trường hợp (chiếm 8%) xâm lấn ra ngoài thành trực tràng, tỷ lệ di căn hạch

cũng chiếm tới 25,3%; 100% chưa có di căn xa.

Bảng 3.13. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo mô bệnh học sau phẫu thuật

Giai đoạn bệnh Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

32 Giai đoạn 1 42,7

24 Giai đoạn 2 32,0

19 Giai đoạn 3 25,3

100.0 75 Tổng

Bệnh nhân ở giai đoạn 1 chiếm tỷ lệ cao nhất 42,7%; số bệnh nhân giai

đoạn 2 cũng chiếm 32%.

3.1.6.2. Đối chiếu hình ảnh nội soi thường với mô bệnh học

Bảng 3.14. Hình dạng u trên nội soi với mức độ xâm lấn mô bệnh học

p Khu trú Cộng

MBH Hình dạng u

Thể sùi n 52 % 92,9 n 56 % 100,0 Xâm lấn TCXQ n % 7,1 4

Thể loét 4 100,0 4 100,0 0,0 0 0,25 Thể thâm nhiễm 7 100,0 7 100,0 0,0 0

Thể loét sùi 6 75,0 8 100,0 25,0 2

Cộng 69 92,0 8,0 75 100,0 6

100% các khối u ở thể loét và thể thâm nhiễm còn khu trú.

Bảng 3.15. Vị trí u trên nội soi so với mức độ xâm lấn mô bệnh học p Khu trú Cộng

Xâm lấn TCXQ MBH Vị trí u

1/3 dưới n 21 % 91,3 n 2 % 8,7 n 23 % 100,0

1/3 giữa 25 92,6 2 7,4 27 100,0 0,99*

1/3 trên 23 92,0 2 8,0 25 100,0

8,0 75 100,0 Cộng 92,0 6

69 *: Kiểm định khi bình phương (χ2 test).

Tỷ lệ xâm lấn tổ chức xung quanh của các khối u ở vị trí 1/3 dưới, 1/3

giữa và 1/3 trên lần lượt là 8,7%; 7,4% và 8%.

Bảng 3.16. Đối chiếu mức độ gây hẹp trực tràng trên nội soi

với mức độ xâm lấn mô bệnh học

MBH Xâm lấn Khu trú Cộng p TCXQ

Kích thƣớc n %

Gây hẹp ≤ ¼ chu vi n % 91,3 21 n % 2 8,7 23 100,0

¼ chu vi < mức độ hẹp ≤ ½ chu vi 35 97,2 2,8 36 100,0 0,15* 1

½ chu vi < mức độ hẹp ≤ ¾ chu vi 13 81,2 18,8 16 100,0 3

Cộng 69 92,0 8,0 75 100,0 6

*: Kiểm định khi bình phương (χ2 test).

Tỷ lệ xâm lấn tổ chức xung quanh của các khối u gây hẹp từ ½ đến ¾

chu vi là cao nhất chiếm 18,8%.

Bảng 3.17. Đối chiếu kích thƣớc khối u trên nội soi

với mức độ xâm lấn mô bệnh học

Xâm lấn MBH Khu trú Cộng p TCXQ Kích thƣớc

% 92,3 n 3 % 7,7 n 39 % 100,0 < 4 cm n 36

96,8 1 3,2 31 100,0 4 - < 8 cm 30

0,02* 60,0 2 40,0 5 100,0 ≥ 8cm 3

Cộng 92,0 6 8,0 75 100,0 69

*: Kiểm định khi bình phương (χ2 test).

Tỷ lệ xâm lấn tổ chức xung quanh cao nhất ở nhóm khối u có kích

thước ≥ 8cm.

3.1.6.3. Đối chiếu hình ảnh cắt lớp vi tính với mô bệnh học

Bảng 3.18. Đối chiếu hình dạng u trên cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn

trên mô bệnh học

MBH Khu trú Xâm lấn Cộng p

TCXQ

Hình dạng u n % n % n %

31 Sùi vào lòng trực tràng 86,1 5 13,9 36 100,0 0,65* 15 Thể thâm nhiễm 93,8 1 6,2 16 100,0

46 Cộng 88,5 6 11,5 52 100,0

*: Kiểm định Fisher’s 2 phía

Không thấy sự liên quan giữa hình dạng u trên phim chụp CLVT với

mức độ xâm lấn trên MBH.

Bảng 3.19. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn trên cắt lớp vi tính với

mức độ xâm lấn trên mô bệnh học

MBH Khu trú Xâm lấn Cộng p

TCXQ

Chụp CLVT n % n % n %

39 Khu trú 84,8 1 16,7 40 76,9 0,002* 7 Xâm lấn TCXQ 15,2 5 83,3 12 23,1

Cộng 46 100,0 6 100,0 52 100,0

*: Kiểm định Fisher’s 2 phía

- Trong số 46 trường hợp u còn khu trú ở trực tràng, trên phim chụp

CLVT đã chẩn đoán đúng 39 trường hợp chiếm 84,8%.

- Trong số 6 trường hợp u xâm lấn TCXQ, trên phim chụp CLVT đã

chẩn đoán đúng 5 trường hợp chiếm 83,3%.

- Độ chính xác trong chẩn đoán mức độ xâm lấn của chụp CLVT là (39

+ 5)/52 = 84,6%.

- Giá trị tiên đoán dương: 39/(39 + 1) = 97,5%.

- Giá trị tiên đoán âm: 5/(5 + 7) = 41,7%

Bảng 3.20. Kết quả chẩn đoán hạch trên phim chụp cắt lớp vi tính với

mức độ xâm lấn trên mô bệnh học

MBH Hạch không Hạch Cộng p

ung thƣ ung thƣ

CLVT n n % % n %

4 Không thấy hạch 30 78,9 28,6 34 65,4

0,002*

Thấy hạch 8 21,1 10 71,4 18 34,6

Cộng 38 100,0 14 100,0 52 100,0

*: Kiểm định Fisher’s 2 phía.

Trong chẩn đoán di căn hạch của chụp CLVT:

- Độ nhạy: 10/14 = 71,4%.

- Độ đặc hiệu: 30/38 = 78,9%.

- Độ chính xác: (10+ 30)/ 52 = 76,9%.

- Giá trị tiên đoán dương: 10/ (10 + 8) = 55,6%.

- Giá trị tiên đoán âm: 30/ (30 + 4) = 88,2%.

3.2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai

đoạn ung thƣ trực tràng

3.2.1. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với một số đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.21. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng

Khu trú Xâm lấn u p Xâm lấn TCXQ Lâm sàng

n % % n

Không 4 46,2 40,0 30

Đau bụng vùng hạ vị 1,0* Có 6 53,8 60,0 35

Cộng 100,0 10 100,0 65

Không 4 20,0 40,0 13

0,22* Có 6 80,0 60,0 52 Đại tiện phân có máu Cộng 100,0 10 100,0 65

Không 8 66,2 80,0 43

Có 2 33,8 20,0 0,49* 22 Đại tiện nhiều lần trong ngày Cộng 100,0 10 100,0 65

Không 7 96,9 70,0 63

Táo bón Có 3 3,1 30,0 0,02* 2

Cộng 100,0 10 100,0 65

Không 7 70,8 70,0 46

Sút cân Có 3 29,2 30,0 1,0* 19

Cộng 100,0 10 100,0 65

Không 6 56,9 60,0 37

Có 4 43,1 40,0 1,0* 28 Thăm trực tràng có u Cộng 100,0 10 100,0 65

*: Kiểm định Fisher’s 2 phía.

Tỷ lệ táo bón gặp ở các trường hợp khối u xâm lấn (30%) cao hơn các

trường hợp không xâm lấn (3,1%), sự khác biệt có ý nghĩa (p=0,02).

Bảng 3.22. Di căn hạch trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng

Di căn hạch Không Có p n % n % Lâm sàng

Đau bụng vùng Không 22 44,9 12 46,2

hạ vị 0,92* 27 55,1 14 53,8 Có

49 100,0 26 100,0 Cộng

Không 9 18,4 8 30,8 Đại tiện phân có 0,22* 40 81,6 18 69,2 Có máu 49 100,0 26 100,0 Cộng

35 71,4 16 61,5 Không Đại tiện nhiều 14 28,6 10 0,38* 38,5 Có lần trong ngày 49 100,0 26 100,0 Cộng

49 100,0 21 80,8 Không

0 0,0 5 0,001** 19,2 Có Táo bón

49 100,0 26 100,0 Cộng

36 73,5 17 65,4 Không

13 26,5 9 0,46* 34,6 Có Sút cân

49 100,0 26 100,0 Cộng

27 55,1 16 61,5 Không Thăm trực tràng 22 44,9 10 0,59* 38,5 Có có u 49 100,0 26 100,0 Cộng

*: Kiểm định khi bình phương (χ2 test). **: Kiểm định Fisher’s 2 phía. Bệnh nhân có xâm lấn hạch có tỷ lệ bị táo bón cao hơn bệnh nhân

không có xâm lấn hạch (p=0,001). Không có sự liên quan giữa mức độ xâm

lấn hạch với các triệu chứng lâm sàng khác.

3.2.2. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với xét nghiệm máu

Bảng 3.23. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu

Khu trú Xâm lấn u Xâm lấn TCXQ p Xét nghiệm n % % n

< 120 g/l 15 30,0 23,1 3

Huyết sắc tố 0,7* 50 70,0 76,9 7 ≥ 120 g/l

65 100,0 10 100,0 Cộng

< 5 ng/ml 44 40,0 67,7 4

0,15* CEA 21 60,0 32,3 6 ≥ 5ng/ml

65 100,0 10 100,0 Cộng

*: Kiểm định Fisher’s 2 phía.

Không có sự liên quan giữa mức độ xâm lấn u trên SANS với huyết

sắc tố và CEA.

Bảng 3.24. Mức độ di căn hạch trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu

Không Có Di căn hạch p n % n % Xét nghiệm

< 120 g/l 10 20,4 8 30,8

Huyết sắc tố 0,32 39 79,6 18 69,2 ≥ 120 g/l

49 100,0 26 100,0 Cộng

< 5 ng/ml 33 67,3 15 57,7

0,41 CEA 16 32,7 11 42,3 ≥ 5ng/ml

49 100,0 26 100,0 Cộng

*: Kiểm định khi bình phương (χ2 test).

Không có sự liên quan giữa mức độ xâm lấn hạch trên SANS với huyết

sắc tố và CEA.

3.2.3. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi thường

Bảng 3.25. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi

Hình ảnh SANS

Khu trú (n=65) Xâm lấn TCXQ (n=10) P

n % n % Hình ảnh nội soi

1/3 dưới 20 30,8 3 30,0

Vị trí u 0,96* 23 35,4 1/3 giữa 4 40,0

22 33,8 1/3 trên 3 30,0

Thể sùi 49 75,4 7 70,0

4 6,2 Thể loét 0 0,0 Hình dạng 0,12* 7 10,8 Thâm nhiễm 0 0,0

5 7,7 Loét sùi 3 30,0

37 56,9 < 4cm 2 20,0 Đường kính 26 40,0 4 – 8cm 5 50,0 0,003* lớn nhất 2 3,1 ≥ 8cm 3 30,0

20 30,8 ¼ chu vi 3 30,0 Mức độ gây 35 53,8 ½ chu vi 1 10,0 0,003* hẹp 10 15,4 ¾ chu vi 6 60,0

*: Kiểm định khi bình phương (χ2 test).

Ở nhóm bệnh nhân khối u còn khu trú trên SANS tỷ lệ các khối u có

kích thước ≥ 4cm là 43,1% thấp hơn so với các bệnh nhân khối u xâm lấn

TCXQ trên SANS 80% (p=0,003).

Ở nhóm bệnh nhân khối u còn khu trú trên SANS tỷ lệ các khối u gây

hẹp ≥ ¾ chu vi là 15,4% thấp hơn so với các bệnh nhân khối u xâm lấn

TCXQ trên SANS 60% (p=0,003).

Không có sự liên quan giữa mức độ xâm lấn u với các đặc điểm khác

trên nội soi thường.

Bảng 3.26. Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi

Xâm lấn hạch trên SANS Không (n=49) Có (n=26)

p n % n % Hình ảnh nội soi

16 1/3 dưới 32,7 7 26,9

17 Vị trí u 1/3 giữa 34,6 10 38,5 0,87*

16 1/3 trên 32,7 9 34,6

35 Thể sùi 71,4 21 80,8

4 Thể loét 8,2 0 5,3

Hình dạng 0,03*

7 Thâm nhiễm 14,3 0 0,0

3 Loét sùi 6,1 5 19,2

28 < 4cm 57,1 11 42,3

Đường kính 20 4 – 8cm 40,8 11 42,3 0,07* lớn nhất

1 ≥ 8cm 2,1 4 15,4

14 ¼ chu vi 28,6 9 34,6

Mức độ gây 28 ½ chu vi 57,1 8 30,8 0,05* hẹp

7 ¾ chu vi 14,3 9 34,6

*: Kiểm định khi bình phương (χ2 test).

Ở nhóm bệnh nhân không phát hiện hạch trên SANS tỷ lệ khối u có

hình ảnh sùi, hoặc loét sùi thấp hơn so với nhóm có hạch trên SANS

(p=0,03).

Không có sự liên quan giữa mức độ xâm lấn hạch với các đặc điểm

khác trên nội soi thường.

3.2.4. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính

Bảng 3.27. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi với

SANS

hình ảnh cắt lớp vi tính

Xâm lấn Khu trú Hệ số TCXQ p Kappa CLVT

Khu trú n 37 % 86,0 n % 33,3 3 0,003* 0,47 Xâm lấn TCXQ 6 14,0 66,7 6

9 Cộng 43 100,0 100,0

*: Kiểm định khi bình phương (χ2 test).

Trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành của khối u giữa SANS và

CLVT có sự tương hợp mức độ khá giữa 2 phương pháp với hệ số phù hợp

chẩn đoán Kappa = 0,47 và p = 0,003

Bảng 3.28. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch bằng siêu âm nội soi

với hình ảnh cắt lớp vi tính

SANS Không Có Hệ số p CLVT Kappa

Không n 28 % 84,8 n 6 % 31,6 0,54 < 0,001* Có 5 15,2 13 68,4

Cộng 33 100,0

100,0 19 *: Kiểm định khi bình phương (χ2 test).

Trong chẩn đoán mức độ di căn hạch giữa SANS và CLVT có sự

tương hợp mức độ khá giữa 2 phương pháp với hệ số phù hợp chẩn đoán

Kappa = 0,54 và p < 0,001.

3.2.5. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với kết quả mô bệnh học

Bảng 3.29. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với mô bệnh học

Xâm lấn Xâm lấn u Khu trú TCXQ p

MBH

Biệt hóa cao n 5 % 7,7 n 2 % 20,0

Độ biệt 58 Biệt hóa vừa 89,2 7 70,0 0,25* hóa 2 Biệt hóa thấp 3,1 1 10,0

65 Cộng 100,0 10 100,0

30 Giai đoạn I 46,2 2 20,0 Giai 22 Giai đoạn II 33,8 2 20,0 đoạn 0,03* 13 Giai đoạn III 20,0 6 60,0 bệnh 65 100,0 10 100,0 Cộng

* Kiểm định khi bình phương (χ2 test) Khối u ở giai đoạn III có xu hướng xâm lấn TCXQ trên SANS cao hơn

giai đoạn I và II (p=0,03).

Bảng 3.30. Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học

Không Có Xâm lấn hạch p MBH

Biệt hóa cao n 4 % 8,2 n 3 % 11,5

44 Biệt hóa vừa 89,8 21 80,8 Độ biệt hóa 0,42* 1 Biệt hóa thấp 2,0 2 7,7

49 Cộng 100,0 26 100,0

29 Giai đoạn I 59,2 3 11,5

15 Giai đoạn II 30,6 9 34,6 Giai đoạn bệnh < 0,001* 5 Giai đoạn III 10,2 14 53,8

100,0 100,0 49 26

Cộng *: Kiểm định khi bình phương (χ2 test). Bệnh nhân có hạch trên SANS ở giai đoạn III cao hơn so với nhóm

bệnh nhân không có hạch (p < 0,001).

Bảng 3.31. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T bằng siêu âm nội soi

với mô bệnh học

Giai đoạn T MBH Ngưỡng

SANS SL T1 T2 T3 T4

T1 10 8 2 0 0 Vượt ngưỡng 0% Dưới ngưỡng 20%

T2 26 1 22 3 0 3,8% 11,5% <0,001* T3 29 0 2 26 1 6,9% 3,4%

T4 10 0 2 3 5 50% 0%

*: Kiểm định khi bình phương (χ2 test).

Trong chẩn đoán mức độ xâm lấn u, SANS có xu hướng chẩn đoán

vượt ngưỡng cho các khối u từ T2 trở lên (p<0,001).

Bảng 3.32. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi

với mô bệnh học

MBH Khu trú Xâm lấn Cộng p

TCXQ

SANS n % % n % n

Khu trú 64 92,8 16,7 65 86,7 1

Xâm lấn TCXQ <0,001* 5 7,2 83,3 10 13,3 5

Cộng 69 100,0 100,0 75 100,0 6

*: Kiểm định Fisher’s 2 phía

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của SANS trong chẩn đoán mức

độ xâm lấn của khối u là 83,3%, 92,8% và 92% tương ứng.

Giá trị tiên đoán âm: 64/ (64 + 1) = 98,5%

Giá trị tiên đoán dương: 5/ (5 + 5) = 50%

Bảng 3.33. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T1 bằng siêu âm nội soi

với mô bệnh học

MBH Không phải T1 T1 Cộng p SANS n % n % n %

Không phải T1 64 97,0 1 11,1 65 86,7

<0,001* T1 2 3,0 8 88,9 10 13,3

Cộng 66 9 100,0 100,0 75 100,0

*: Kiểm định Fisher’s 2 phía

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của SANS trong chẩn đoán giai

đoạn T1 của khối u là 88,9%, 97% và 96% tương ứng.

Bảng 3.34. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T2 bằng siêu âm nội soi

với mô bệnh học

Không phải T2 T2 Cộng MBH p

SANS % n % n % n

Không phải T2 91,5 6 21,4 49 65,3 43

0,03* T2 8,5 22 78,6 26 34,7 4

Cộng 100,0 28 100,0 75 100,0 47

*: Kiểm định Fisher’s 2 phía

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của SANS trong chẩn đoán giai

đoạn T2 của khối u là 78,6%, 91,5% và 86,7% tương ứng.

Bảng 3.35. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T3 bằng siêu âm nội soi

với mô bệnh học

MBH Không phải T3 T3 Cộng p

SANS % n % n % n

Không phải T3 93,0 6 18,8 61,3 46 40

T3 7,0 26 81,2 38,7 <0,001* 29 3

Cộng 100,0 32 100,0 75 100,0 43

*: Kiểm định Fisher’s 2 phía

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của SANS trong chẩn đoán giai

đoạn T3 của khối u là 81,2%, 93,0% và 88% tương ứng.

Bảng 3.36. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T4 bằng siêu âm nội soi

với mô bệnh học

MBH Không phải T4 T4 Cộng p

SANS n % n % n %

Không phải T4 64 92,8 1 16,7 65 86,7

T4 5 7,2 5 83,3 10 13,3 <0,001*

Cộng 69 6 100,0 100,0 75 100,0

*: Kiểm định Fisher’s 2 phía

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của SANS trong chẩn đoán giai

đoạn T4 của khối u là 83,3%, 92,8% và 92% tương ứng.

Bảng 3.37. Kết quả chẩn đoán hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học

MBH Hạch không Hạch ung Cộng p

ung thƣ thƣ

SANS n % n % n %

Không thấy hạch 44 78,6 5 26,3 49 65,3 0,002* Thấy hạch 12 21,4 14 73,7 26 34,7

Cộng 56 100,0 19 100,0 75 100,0

*: Kiểm định Fisher’s 2 phía

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của SANS trong chẩn đoán hạch

là 73,7%; 78,6% và 77,3% tương ứng. Giá trị tiên đoán dương: 14/ (14 + 12)

= 53,8%. Giá trị tiên đoán âm: 44/ (44+ 5) = 89,8%

HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN MINH HỌA

Hình ảnh nội soi Hình ảnh SANS

Mô bệnh học: ung thƣ biểu mô tuyến trực tràng xâm lấm qua lớp cơ

đến lớp thanh mạc

SANS thấy khối u xâm lấn rộng, phá vỡ lớp cơ, xâm lấn đến lớp thanh mạc trực tràng. Nhưng không thấy tổ chức hạch cạnh trực tràng

Hình 3.4. Bệnh nhân ĐỖ XUÂN D.; Tuổi: 54, BA: 504320

HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN MINH HỌA

Hình ảnh nội soi Hình ảnh SANS

Hình ảnh hạch SANS Mô bệnh học: UTBM tuyến

Hình ảnh UTBM tuyến trực tràng xâm nhập vào tổ chức mỡ quanh trực tràng, di căn vào tổ chức hạch cạnh trực tràng

Hình 3.5. Bệnh nhân Hà Thị L.;Tuổi: 49; B.A: 1511989

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô

bệnh học của ung thƣ trực tràng

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới

UTTT là một bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hoá và chiếm

một tỷ lệ đáng kể trong UTĐTT, thường gặp ở các bệnh nhân cao tuổi. Tỷ lệ

mắc và tỷ lệ tử vong do UTĐTT tăng theo tuổi. Nhìn chung, 90% trường hợp

mắc mới và 93% trường hợp tử vong xảy ra ở những người 50 tuổi trở lên

[13]. Qua nghiên cứu 75 bệnh nhân UTTT, chúng tôi thấy chủ yếu bệnh nhân

mắc bệnh trong độ tuổi 50 đến 80 tuổi (chiếm 82,6%); Số bệnh nhân dưới 40

tuổi chỉ có 1,3%. Tuổi trung bình 64,3 ± 11,1. Tỷ lệ nam/nữ = 1,21.

Kết quả nghiên cứu về độ tuổi và giới của chúng tôi cũng tương tự như

một số nghiên cứu về UTTT của các tác giả trong và ngoài nước khác.

Quách Trọng Đức và cộng sự (2015) nghiên cứu 1033 trường hợp

UTĐTT điều trị tại Bệnh viện Đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh cho

thấy tuổi trung bình là 58,6 ± 13,7 (nhỏ nhất 16, lớn nhất 94) và tỷ lệ nam/nữ

là 1:1. Không có sự khác biệt về tuổi mắc bệnh giữa nam và nữ (58,1 ± 13,6

so với 59,2 ± 13,9; p = 0,2) [88].

Theo nghiên cứu của Bùi Chí Viết và cộng sự (2010) nghiên cứu 170

bệnh nhân UTTT điều trị tại bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ

tháng 1/2006 – 12/2007 cho thấy, chủ yếu bệnh nhân trong độ tuổi 51 - 70; tỷ

lệ nam/ nữ = 1,12 [37].

Nghiên cứu của Võ Tấn Long và cộng sự (2011) với 60 bệnh nhân

UTTT được phẫu thuật nội soi, tuổi trung bình 61 ± 12, thấp nhất 29 tuổi, cao

nhất 87 tuổi [89].

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (2010) tuổi trung bình

của 98 bệnh nhân UTTT là 60 [90].

Trong nghiên cứu của Fetti A. và cộng sự (2012) nghiên cứu 60 bệnh

nhân UTTT còn chỉ định phẫu thuật, tuổi trung bình 60,3 ± 9,4 [91].

Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn một số nghiên

cứu khác. Theo Đỗ Trọng Khanh và cộng sự (2008) với 43 bệnh nhân UTTT,

tuổi trung bình chỉ có 58,7, thấp nhất 31 tuổi, cao nhất 84 tuổi [92]. Kết quả

này trong nghiên cứu của Phạm Văn Bình và cộng sự (2011) tuổi trung bình

là 58, thấp nhất 25 tuổi, cao nhất 79 tuổi [93]. Trong nghiên cứu của Nguyễn

Minh An (2012) tuổi trung bình của bệnh nhân UTTT thấp chỉ có 55,4 ± 12,7

[94].

Mặc dù còn có sự khác biệt về tuổi trung bình của bệnh nhân UTĐTT,

nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy độ tuổi hay gặp là trên 40 tuổi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân ≥ 40 tuổi chiếm 94,4%. Do

vậy, chúng tôi cho rằng tuổi khởi phát UTĐTT ở những người không có tiền

sử UTĐTT ở nước ta nhiều khả năng cũng thấp hơn so với y văn thế giới và

việc tầm soát bệnh ở lứa tuổi trẻ hơn 50 có thể là cần thiết. Hiện tại không có

bằng chứng ủng hộ việc sàng lọc các cá nhân có nguy cơ trung bình dưới 50

tuổi để giúp tăng tỷ lệ phát hiện sớm hoặc tăng tỷ lệ sống sót. Tuy nhiên, cần

phải nâng cao nhận thức về tỷ lệ mắc UTĐTT ở những người dưới 50 tuổi

ngày càng tăng. Các bác sĩ sẽ đóng vai trò trung tâm, bằng cách đánh giá

nguy cơ UTĐTT ở mỗi bệnh nhân và đề nghị sàng lọc sớm hơn cho những

người có tiền sử cá nhân và gia đình có nguy cơ cao [95].

Nghiên cứu này đặt ra câu hỏi nghiên cứu rằng chúng ta nên khuyến cáo

tầm soát UTĐTT ở Việt Nam bắt đầu từ lứa tuổi bao nhiêu. Đây là câu hỏi

quan trọng vì nếu chọn lứa tuổi quá sớm thì tăng gánh nặng cho ngành y tế,

khó khả thi và chi phí khá đáng kể cho chương trình tầm soát. Ngược lại nếu

chọn lứa tuổi cao thì lại có nguy cơ bỏ sót nhiều trường hợp không thể phát

hiện được bệnh ở giai đoạn sớm. Nếu lấy mốc tương tự như nghiên cứu nước

ngoài để giúp phát hiện khoảng 90% trường hợp UTĐTT thì độ tuổi ≥ 40 có

lẽ là mốc phù hợp để tiến hành tầm soát vì 94,6% trường hợp UTĐTT trong

nghiên cứu xảy ra ở độ tuổi này. Tuy nhiên đây mới chỉ là nhận xét của

chúng tôi do cỡ mẫu nhiên cứu còn chưa nhiều, để có câu trả lời chính xác

hơn cần các nghiên cứu dịch tễ với quy mô và phạm vi lớn hơn.

UTTT thường gặp ở cả 2 giới. Theo nghiên cứu của Bulut O. và cộng sự

(2010) ở 55 bệnh nhân UTTT được điều trị bằng phẫu thuật nội soi, có 23

bệnh nhân nam chiếm 41,8% trong khi số bệnh nhân nữ là 32 bệnh nhân

chiếm 58,2% [96]. Theo nghiên cứu của Đỗ Trọng Khanh và cộng sự (2008)

với 43 bệnh nhân UTTT, số bệnh nhân nam chỉ có 41,9%; số bệnh nhân nữ là

58,1% [92]. Võ Tấn Long và cộng sự (2011) với 53,3% bệnh nhân là nam,

46,7% bệnh nhân là nữ [89]. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự

(2010) có 53 bệnh nhân nam chiếm 54,1% và 45 bệnh nhân nữ chiếm 45,9%

[90].

Tương tự trong nghiên cứu của Fetti A. và cộng sự (2012) nghiên cứu

60 bệnh nhân UTTT còn chỉ định phẫu thuật 73,3% là nam [91].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu là bệnh nhân nam chiếm

54,7%; tỷ lệ nam/nữ = 1,21. Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa về

độ tuổi và giới tính, p > 0,05.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với các tác giả trên.

Sở dĩ có những sự khác biệt về tuổi và giới như vậy, theo chúng tôi, do đây là

các nghiên cứu lâm sàng đơn lẻ, số lượng bệnh nhân ít, tập trung ở một vùng

địa lý nhất định; hơn nữa mục tiêu, cách thức, tiêu chuẩn lựa chọn mẫu khác

nhau; ngoài ra còn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh có chỉ định mổ hay không.

4.1.2. Các triệu chứng lâm sàng

Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng

đại tiện phân nhầy máu, chiếm 77,3%. Đây cũng là triệu chứng chính làm cho

bệnh nhân đến khám bệnh (60% số bệnh nhân nói rằng triệu chứng đại tiện

phân có nhầy máu là lý do chính khiến họ đi khám bệnh), là triệu chứng gợi ý

cho thầy thuốc nghĩ đến UTTT để tiến hành thăm khám và làm các xét nghiệm

cận lâm sàng cần thiết phát hiện bệnh. Đại tiện phân nhầy máu tuy là dấu hiệu

dễ nhận thấy, nhưng có nhiều bệnh nhân chủ quan thường nghĩ đó là do trĩ

chảy máu và không đi khám ngay. Một số bệnh nhân đã khám nhưng không

được nội soi đại trực tràng nên vẫn bỏ sót bệnh, chỉ đến khi ung thư xâm lấn

rộng và gây tắc ruột mới phát hiện thì việc điều trị rất khó khăn. Theo các

nghiên cứu của nhiều tác giả khác, đại tiện phân máu cũng là triệu chứng

thường gặp. Theo nghiên cứu của Bùi Chí Viết và cộng sự (2010) nghiên cứu

hồi cứu 170 bệnh nhân UTTT cho thấy đại tiện phân có máu là triệu chứng hay

gặp và điển hình nhất chiếm 79% [37]. Trong khi đó theo nghiên cứu của

Nguyễn Tạ Quyết và cộng sự (2009) với 19 bệnh nhân cắt trực tràng qua nội

soi thấy 100% bệnh nhân đến viện với biểu hiện đại tiện ra máu [97]. Nghiên

cứu của Nguyễn Minh An (2013) 87% bệnh nhân có biểu hiện đại tiện ra máu

[98].

Bên cạnh đó chúng tôi cũng gặp một số triệu chứng khác như đau bụng

vùng hạ vị gặp ở 54,7%; đại tiện nhiều lần gặp ở 32% số bệnh nhân; gầy sút

cân gặp 29,3% và táo bón chỉ gặp với tỷ lệ thấp 6,7%. Các triệu chứng này

nằm trong diễn biến của bệnh, khi khối u phát triển làm rối loạn nhu động

ruột, cản trở sự lưu thông của ruột và gây mất máu rỉ rả. Tuy nhiên, tùy thuộc

vào sự phát triển của khối u và sự đáp ứng của mỗi cơ thể bệnh mà các triệu

chứng này biểu hiện ít hay nhiều.

Trong 75 bệnh nhân, thăm trực tràng bằng tay phát hiện u trực tràng ở

32 trường hợp chiếm 42,7%. Cũng theo Bùi Chí Viết và cộng sự (2010)

khám trực tràng bằng ngón tay là chìa khóa của chẩn đoán UTTT, có thể phát

hiện tới 85% các trường hợp. Tuy nhiên, tác giả cũng nhận thấy rằng thăm

khám bằng tay chỉ xác định được u trực tràng thấp và giữa, như vậy rất dễ bỏ sót

các u trực tràng cao [37].

Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của UTTT đa dạng, dễ nhầm lẫn với

biểu hiện của các bệnh lý khác ở đại tràng, nhưng hay gặp là các dấu hiệu: đại

tiện phân nhầy máu, đại tiện nhiều lần, biến đổi khuôn phân...

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân UTTT được chỉ định

phẫu thuật nên cần phải thăm khám lâm sàng, thăm trực tràng và làm các xét

nghiệm cận lâm sàng cần thiết ; đó là các xét nghiệm như xét nghiệm máu

thường quy, nội soi đại trực tràng kết hợp với sinh thiết làm tế bào học. Bên

cạnh đó, ở giai đoạn trước mổ UTTT, chụp CLVT không phải là kỹ thuật

thường quy nhưng khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thì trong một số trường

hợp phải thực hiện để khảo sát tính chất, mức độ xâm lấn, di căn…

Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị trung bình các xét nghiệm HC,

BC, Hematocrit, trước mổ có giá trị trung bình nằm trong giới hạn bình

thường. Ở đây chúng tôi phân tích thêm tình trạng thiếu máu dựa vào huyết

sắc tố chuẩn theo máy đang áp dụng tại Bệnh viện E để vừa đánh giá mức độ

thiếu máu mạn tính do bệnh lý UTTT gây ra, đồng thời giúp các nhà phẫu

thuật tiên lượng được việc phải truyền máu trong khi phẫu thuật. Được gọi là

thiếu máu khi lượng huyết sắc tố < 120g/l. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cho thấy có 18/75 bệnh nhân chiếm 24% có huyết sắc tố giảm dưới 120g/l.

Với xét nghiệm CEA máu, trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh

nhân được làm xét nghiệm này. Kết quả cho thấy chỉ có 27 bệnh nhân chiếm

36% số bệnh nhân có nồng độ CEA ≥ 5ng/ml. Giá trị trung bình xét nghiệm

CEA trước mổ 8,65 ng/ml cao hơn giới hạn bình thường không nhiều. Ở

người bình thường không mắc UTTT, tỷ lệ CEA trong máu cho phép là ≤

5ng/ml, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của kháng nguyên ung thư này thấp

trong UTTT. Do vậy việc định lượng các kháng nguyên này không phải để

chẩn đoán bệnh mà chủ yếu để theo dõi tái phát, di căn sau mổ. Một số tác

giả cho rằng nồng độ CEA tăng cao trước mổ và sau mổ không giảm hoặc

vẫn còn cao thì tiên lượng tái phát u rất cao [99]. Nghiên cứu của Wu Z. Y.

và cộng sự (2008) với nồng độ CEA cao thì tỷ lệ tái phát tại chỗ 23,1% và

nồng độ bình thường là 3,3% [100]. Trong nghiên cứu của Thirunavukarasu

P. và cộng sự (2011) ở 17.910 bệnh nhân được chẩn đoán UTĐTT ở bất kỳ

giai đoạn nào, mức CEA trước phẫu thuật tăng cao có liên quan đến nguy cơ

tử vong chung tăng đáng kể (OR = 1,60, KTC 95%: 1,46 - 1,76) [101]. Trong

một nghiên cứu khác cũng của Thirunavukarasu P. và cộng sự (2015) ở

16.619 bệnh nhân UTĐTT ở các giai đoạn khác nhau, trong đó 8878 bệnh

nhân có CEA ≤ 5ng/ml (giai đoạn C0) và 7741 bệnh nhân có CEA > 5ng/ml

(giai đoạn C1), với thời gian theo dõi trung bình 71 tháng, phân tích sống còn

dựa trên CEA tác giả nhận thấy tiên lượng xấu hơn đáng kể của các bệnh

nhân ở giai đoạn C1 so với C0 tương ứng; và khi phân tích ở các bệnh nhân

ung thư giai đoạn I, II và III cho thấy các trường hợp C1 mà không có hạch di

căn có tiên lượng tương tự hoặc tồi tệ hơn các trường hợp C0 có hạch di căn

[102]. Từ đó tác giả đề nghị xét nghiệm CEA trước điều trị là tiêu chuẩn

chăm sóc trong UTĐTT và sử dụng giai đoạn C để lập kế hoạch điều trị đa

phương thức và phân tầng nguy cơ trong các nghiên cứu tiền cứu và thử

nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên [102]. Liu Q. và cộng sự (2018) theo dõi 22.132

bệnh nhân UTTT với các bệnh nhân có CEA bình thường là giai đoạn C0 và

CEA tăng là giai đoạn C1, tác giả nhận thấy giai đoạn C1 có liên quan đến

tăng nguy cơ tử vong do ung thư 61,0% (HR = 1.610, 95% CI = 1.219-1.705,

p <0,001). Từ đó tác giả kết luận giai đoạn C là một yếu tố tiên lượng độc lập

của UTTT. Độ chính xác trong tiên lượng của đánh giá giai đoạn theo C-

TNM được cải thiện và do đó, các phương pháp điều trị phù hợp hơn cho mỗi

cá nhân [103].

4.1.4. Hình ảnh nội soi

Hiện nay, những thành tựu về tin học, kỹ thuật số đang được ứng dụng

vào nội soi, do đó nội soi đại tràng là phương pháp tốt nhất, đơn giản để xác

định vị trí, kích thước, tính chất bề mặt, các tổn thương phối hợp như polyp,

loét… từ hậu môn đến manh tràng [104]. Nội soi đại tràng kết hợp với sinh

thiết chẩn đoán MBH đã trở thành tiêu chuẩn vàng để phát hiện polyp và

chẩn đoán UTĐTT [105]. Nhờ có sự tầm soát thường quy ở các bệnh nhân có

nguy cơ cao bằng nội soi đại trực tràng đã góp phần làm giảm tỷ lệ mắc

UTĐTT trong những năm gần đây [106].

Vị trí khối u trên nội soi

Xác định vị trí của khối u trực tràng, hay chính xác hơn là khoảng cách

khối u so với rìa hậu môn là hết sức cần thiết. Để phẫu thuật viên đưa ra phương

pháp phẫu thuật phù hợp. Chúng ta có thể xác định vị trí của khối u dựa vào

thăm trực tràng bằng tay hay soi trực tràng bằng ống soi. Trong nghiên cứu này

chúng tôi xác định vị trí khối u.

+ UTTT thấp (1/3 dưới): u cách rìa hậu môn:<5 cm.

+ UTTT giữa (1/3 giữa): u cách rìa hậu môn từ 5 - 10 cm.

+ UTTT cao (1/3 trên): u cách rìa hậu môn từ>10cm.

Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân cho thấy khối u ở 1/3 giữa trực

tràng chiếm 36%; 1/3 trên (33,3%) và 1/3 dưới 30,7%.

Kết quả nghiên cứu này có những điểm còn khác biệt với các nghiên cứu

khác.

Nghiên cứu của Võ Tấn Long và cộng sự (2011) 80% bệnh nhân có khối

u cách rìa hậu môn trong khoảng 6 - 10cm; 20% bệnh nhân có khối u cách rìa

hậu môn > 10cm [89].

Theo nghiên cứu của Dai Y. và cộng sự (2008) khoảng cách trung bình

từ khối u đến rìa hậu môn 4,5 cm [107].

Theo nghiên cứu của Đỗ Trọng Khanh và cộng sự (2008) 37,2% bệnh

nhân UTTT 1/3 trên; 44,2% UTTT 1/3 giữa và 18,6% UTTT 1/3 dưới [92].

Theo nghiên cứu của Đỗ Đình Công và cộng sự (2011) 23,9% bệnh

nhân UTTT 1/3 trên; 41,3% UTTT 1/3 giữa và có tới 34,8% UTTT 1/3 dưới

[108].

Nghiên cứu của Fetti A. và cộng sự (2012) 18,3% bệnh nhân UTTT

1/3 trên; 26,7% UTTT ở 1/3 giữa và 55% UTTT 1/3 dưới [91].

Các kết quả này khác biệt so với kết quả của chúng tôi. Sở dĩ có sự khác

nhau theo chúng tôi là do các nghiên cứu được thực hiện ở các trung tâm

khác nhau, đối tượng lựa chọn khác nhau, ngoài ra nó còn phụ thuộc vào

trang bị, phương tiện và trình độ của phẫu thuật viên.

Hình ảnh đại thể của khối u

Đối với UTTT các thể u thường gặp là thể loét thâm nhiễm, thể u sùi

và thể thâm nhiễm cứng, trong đó thể loét thâm nhiễm là thường gặp nhất và

thể ít được gặp nhất là thể thâm nhiễm cứng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh đại thể trên nội soi cho thấy

đa số khối u ở thể sùi chiếm 74,7% và thể loét sùi chiếm 10,7%; thể loét

5,3% và thể thâm nhiễm 9,3%. Trong đó đáng chú ý thể thâm nhiễm rất dễ bỏ

sót khi nội soi đại trực tràng (đặc biệt là khi chuẩn bị đại tràng chưa sạch và

tổn thương chưa tiến triển xa đến mức độ gây chít hẹp lòng đại tràng và thao

tác rút máy quá nhanh). Một số ít trường hợp tổn thương dạng thâm nhiễm

này đã bị bỏ sót ở lần nội soi đại trực tràng đầu tiên, nhưng nhờ có triệu

chứng lâm sàng nghi ngờ, kết hợp thêm hình ảnh trên SANS khá rõ ràng nên

được thực hiện nội soi đại trực tràng lần 2 và phát hiện được tổn thương.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Nguyễn

Minh An và cộng sự (2013) chỉ có 22, 8% bệnh nhân có khối u ở thể loét sùi;

trong khi thể sùi đơn thuần chiếm đến 71,8% và thể loét chiếm 5,4% [98].

Kết quả này khá cao so với nghiên cứu của Đỗ Trọng Khanh và cộng

sự (2008) tỷ lệ bệnh nhân có khối u ở thể loét sùi chỉ có 18,6%; trong khi thể

chồi sùi lại chiếm đến 41,9% và thể loét cũng lên đến 23,3% [92].

Sở dĩ có những sự khác biệt này theo chúng tôi là do các nghiên cứu

khác nhau thực hiện ở những địa điểm khác nhau, đối tượng quy mô nghiên

cứu khác nhau, tính chất bệnh, giai đoạn khi bệnh nhân vào viện khác nhau;

ngoài ra còn phụ thuộc vào trình độ tay nghề của bác sĩ nội soi vì vậy mà

hình ảnh đại thể có thể khác nhau. Đối chiếu với MBH chúng tôi nhận thấy

100% các khối u ở thể loét và thể thâm nhiễm còn khu trú, ở các khối u thể

sùi là 92,9% và 75% ở các khối u thể loét sùi. Dường như các khối u thể loét

sùi có xu hướng xâm lấn đến tổ chức xung quanh cao hơn so với các khối u

thể sùi (25% so với 7,1%); không có khối u nào thể thâm nhiễm và thể loét

xâm lấn tổ chức xung quanh. Tuy nhiên những sự khác biệt này chưa có ý

nghĩa thống kê. Do vậy để có cái nhìn khách quan, toàn diện và chính xác

hơn theo chúng tôi cần có các nghiên cứu đa trung tâm với số lượng bệnh

nhân lớn hơn.

Kích thước của khối u

Khi thăm trực tràng hay soi trực tràng, ngoài việc xác định vị trí khối u

chúng ta cần xác định kích thước khối u so với chu vi trực tràng và mức độ

gây hẹp lòng trực tràng. Khối u trực tràng phát triển theo thời gian sẽ dần

chiếm hết chu vi trực tràng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kích thước u so với

chu vi trực tràng là một yếu tố tiên lượng. Những bệnh nhân có khối u chiếm

toàn bộ lòng trực tràng thường là những khối u to. Do đó sẽ có ảnh hưởng đến

quá trình phẫu thuật bởi khối u làm hẹp phẫu trường gây khó khăn trong thao

tác.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khối u có kích thước lớn nhất < 4 cm

chiếm 52%; tiếp đến là các khối u có kích thước 4 - < 8 cm chiếm

41,3%.100% khối u gây hẹp lòng trực tràng ở các mức độ khác nhau, trong

đó 78,7% khối u gây hẹp dưới ½ lòng trực tràng.

Nghiên cứu của Võ Tấn Long và cộng sự (2011) khối u có kích thước

trung bình 4,2 ± 1,8 cm [89].

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (2010) 70,4% khối u

có đường kính lớn nhất > 5cm; 24,5% bệnh nhân có khối u trong khoảng 3 -

5cm và chỉ có 5,1% bệnh nhân có khối u < 3cm [90].

Giá trị của nội soi trong đánh giá mức xâm lấn của ung thư không chỉ

dựa vào mối liên quan giữa hình dạng, kích thước u với mức xâm lấn của ung

thư mà qua soi trực tràng, trong một số trường hợp, người ta có thế đánh giá

được mức xâm lấn ung thư bằng cách đánh giá độ di dộng của u như sử dụng

ngay đầu của ống soi cứng xô đẩy vào khối u để tìm xem u còn di động hay

cố định. Những trường hợp này thường chỉ để đánh giá cho các u ở cao, thăm

trực tràng không sờ thấy. Ngoài ra, nội soi trực tràng còn góp một giá trị nhất

định trong chỉ định điều trị UTTT, nhất là vấn đề bảo tồn cơ tròn hậu môn.

Chỉ định bảo tồn cơ tròn hậu môn hay phá huỷ cơ tròn phụ thuộc vào vị trí

của u. Với những UTTT thấp, u cách rìa hậu môn dưới 5 cm qua soi trực

tràng, bệnh nhân có chỉ định cắt cụt trực tràng, phá huỷ cơ tròn hậu môn, nếu

u cách rìa hậu môn trên 5 cm sẽ được điều trị bảo tồn cơ tròn hậu môn. Với

những ung thư kích thước nhỏ chiếm khoảng 1/4 chu vi trực tràng, chưa xâm

lấn tố chức xung quanh, chưa di căn hạch vùng, sẽ được đặt vấn đề lấy u qua

đường hậu môn.

Một trong những giá trị khác cũng góp phần đánh giá mức xâm lấn của

nội soi là giúp định hướng đặt đầu dò SANS trực tràng chính xác, để chẩn

đoán mức xâm lấn và phát hiện tổn thương hạch xung quanh trực tràng.

4.1.5. Hình ảnh cắt lớp vi tính

Chụp CLVT là một phương pháp giúp cho các nhà lâm sàng đánh giá

được đặc điểm của khối u như giai đoạn T, giai đoạn N. Tuy nhiên, độ nhạy

và độ đặc hiệu của phương pháp này không bằng chụp CHT và SANS. Trong

bối cảnh điều kiện cơ sở không có trang thiết bị hiện đại, thì chúng tôi sử

dụng chụp CLVT đa dãy đầu thu với kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng có thể

đánh giá độ xâm lấn tại chỗ của khối u. Một số nghiên cứu cho thấy nếu chụp

CLVT đa dãy đầu thu có tái tạo đa mặt phẳng kèm theo lớp mỡ quanh trực

tràng sẽ làm tăng độ tương phản sự xâm lấn của khối u. Máy chụp CLVT thế

hệ mới, độ phân giải cao có sử dụng kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng là phương

pháp chẩn đoán đáng tin cậy ở bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển, đặc biệt

là ở bệnh nhân có chống chỉ định chụp CHT [109], trên phim CLVT chẩn

đoán UTTT ngoài phân biệt với túi tinh, tiền liệt tuyến (hay tử cung, buồng

trứng ở nữ) cần phải chẩn đoán phân biệt với di căn xương [110].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 52 bệnh nhân được chụp CLVT

trước phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy trên phim chụp CLVT chủ yếu

khối u sùi vào lòng trực tràng (69,2%), ở giai đoạn T3 và T4 (67,3%) và

34,6% thấy có hạch xung quanh.

4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học

Mức độ biệt hóa

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu này khi làm MBH đều cho kết quả

là ung thư biểu mô tuyến trực tràng. Mức độ biệt hóa tế bào u đóng vai trò

quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân. Những khối u mức độ biệt hóa tế

bào kém sẽ có tiên lượng xấu hơn nhiều so với các khối u có mức độ biệt hóa

cao và vừa.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả MBH cho thấy đa số bệnh nhân

có khối u ở thể biệt hóa mức độ vừa (86,7%); mức độ biệt hóa kém chiếm

4,0% và biệt hóa cao chỉ có 9,3%. Kết quả chúng tôi tương đương kết quả của

các tác giả khác.

Nghiên cứu của Võ Tấn Long và cộng sự (2011) 57/60 bệnh nhân

chiếm 95% biệt hóa mức độ vừa [89].

Tuy nhiên kết quả của chúng tôi lại khá cao so với một số nghiên cứu khác.

Nghiên cứu của Đỗ Trọng Khanh và cộng sự (2008) chỉ có 55,8% bệnh

nhân biệt hóa mức độ vừa [92].

Nghiên cứu của Đỗ Đình Công và cộng sự (2011) chỉ có 63% bệnh

nhân biệt hóa ở mức độ vừa [108].

Sỡ dĩ có những sự khác biệt này là do các nghiên cứu khác nhau thì đối

tượng, tiêu chuẩn lựa chọn, mục tiêu nghiên cứu khác nhau. Hơn nữa trình

độ, kinh nghiệm của kỹ thuật lấy tiêu bản, nhuộm tiêu bản và đọc kết quả tại

các trung tâm khác nhau, đôi khi cũng cho những kết quả khác nhau.

Mức độ xâm lấn của khối u so với thành ruột

Đầu những năm 1990 chỉ định mổ nội soi với những u ở giai đoạn T1,

T2 những năm gần đây có nhiều tác giả đã chỉ định mổ những khối u ở giai

đoạn T3. Những trường hợp u ở giai đoạn T4 có thể phẫu thuật hoặc điều trị

tia xạ và hoá chất trước mổ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số khối u đã xâm lấn đến lớp cơ và

lớp thanh mạc (T2 và T3) chiếm 80%; tỷ lệ di căn hạch cũng chiếm tới

25,3%; không có trường hợp nào có di căn xa.

Phân chia giai đoạn theo TNM

Có rất nhiều cách phân chia giai đoạn bệnh khác nhau đã được áp dụng

nhằm đánh giá sự tiến triển của bệnh và để tiên lượng. Trong đó cách phân

chia của Dukes có bổ sung và cách phân chia quốc tế theo TNM thường được

áp dụng. Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành phân chia theo TNM.

Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân ở giai đoạn I chiếm

42,7%; số bệnh nhân giai đoạn II chiếm 32%; 25,3% bệnh nhân ở giai đoạn

III. Không có trường hợp nào ở giai đoạn IV.

Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài nhận thấy bệnh nhân

được chẩn đoán sớm ở giai đoạn I, II có tiên lượng tốt hơn nhiều so với bệnh

nhân ở giai đoạn III và IV.

Nghiên cứu của Võ Tấn Long và cộng sự (2011) bệnh nhân ở giai đoạn

I chiếm 16,7%; giai đoạn II chiếm 43,3% và giai đoạn III chiếm 40% [89].

Trong nghiên cứu của Bulut O. và cộng sự (2010) 20% bệnh nhân ở giai

đoạn I, 47,3% bệnh nhân ở giai đoạn II và 32,7% bệnh nhân ở giai đoạn III

[96].

Nghiên cứu của Fetti A. và cộng sự (2012) trong 60 bệnh nhân UTTT

thực hiện phẫu thuật nội soi có 36,7% bệnh nhân ở giai đoạn I; 26,6% bệnh

nhân ở giai đoạn II; 30% ở giai đoạn III và 6,7% ở giai đoạn IV [91].

Như vậy cơ bản trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân được

phân chia giai đoạn theo TNM là tương đương với các nghiên cứu của các tác

giả khác.

Đối chiếu kết quả nội soi với MBH chúng tôi nhận thấy tỷ lệ xâm lấn

tổ chức xung quanh của các khối u ở vị trí 1/3 dưới, 1/3 giữa và 1/3 trên lần

lượt là 8,7%; 7,4% và 8%. Tuy nhiên những sự khác biệt này là chưa có ý

nghĩa thống kê. Bên cạnh đó, đối chiếu với MBH chúng tôi nhận thấy tỷ lệ

xâm lấn tổ chức xung quanh của các khối u gây hẹp ¾ chu vi là cao nhất

chiếm 18,8%. Tỷ lệ xâm lấn TCXQ của các khối u gây hẹp ½ chu vi và ¼

chu vi lần lượt là 2,8% và 8,7%. Tỷ lệ xâm lấn TCXQ tăng dần theo kích

thước khối u, nhưng sự khác biệt là chưa có ý nghĩa. Đây mới là những nhận

xét bước đầu, để có kết luận chính xác hơn theo chúng tôi cần có những

nghiên cứu với quy mô và phạm vi rộng hơn.

Tương tự, đối chiếu kết quả chụp CLVT với MBH chúng tôi nhận thấy

trong chẩn đoán mức độ xâm lấn u: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của

chụp CLVT trong chẩn đoán mức độ xâm lấn khối u (giai đoạn T) là 84,8%,

83,3% và 86,5%. Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán mức

độ xâm lấn hạch 71,4%, 78,9% và 76,9%.

4.1.7. Hình ảnh siêu âm nội soi

Kể từ khi báo cáo ban đầu về kỹ thuật trong đầu những năm 1980 SANS

đã được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng với vai trò quan trọng

trong chẩn đoán, theo dõi, đánh giá giai đoạn khối u ác tính của đường tiêu

hóa và các cấu trúc xung quanh khối u.

Mật độ âm của khối u

Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu khối u có tính chất giảm âm

(72%). Trên SANS các khối u thường xuất hiện là một khối giảm âm. Đây là

cấu trúc âm thường gặp ở các loại u tân sinh. Mật độ âm còn có thể là tăng

âm hoặc hỗn hợp âm (tức là có vùng tăng âm xen lẫn vùng giảm âm lộn sộn).

Mật độ âm giảm là biểu hiện của các vùng mô tân sinh bất thường, giầu mạch

máu. Tuy nhiên nếu có xen lẫn nhiều tổ chức xơ trong đó thì làm cấu trúc mô

u sẽ tăng âm hơn. Các lớp của thành ống tiêu hóa đã phân cách nhau bằng các

cấu trúc tăng âm, giảm âm. Tuy nhiên, rất khó để xác định chính xác mức độ

xâm lấn của khối u khi nó phát triển đến vị trí tiếp giáp giữa 2 lớp của thành

trực tràng, ví dụ như khi khối u tiếp giáp giữa lớp dưới niêm mạc và lớp cơ

(giữa T1 và T2) hoặc giữa lớp cơ, lớp thanh mạc và chất béo quanh trực tràng

(giữa T2 và T3, T4). Một tổn thương sâu ở giai đoạn T1 có thể có biểu hiện

bất thường và sự dày lên của các lớp dưới niêm mạc trên siêu âm gây ra sự

khó khăn khi phân biệt với mặt ngoài khối u ở giai đoạn T2. Vì vậy, nhận

định SANS có xu hướng chẩn đoán tăng giai đoạn của khối u hơn là chẩn

đoán giai đoạn thấp đi [111]. Kể từ khi SANS được đưa vào để đánh giá giai

đoạn của UTTT, số bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng hóa chất và tia xạ

tăng lên đáng kể [70]. Giải thích cho điều này, các tác giả cho rằng độ phân

giải cao của đầu dò siêu âm có thể phát hiện được khối u và ranh giới khối u,

nhưng cũng không thể phân biệt một cách chính xác hình ảnh bờ viền giảm

âm xung quanh khối u hay đó là tổ chức khối u. Đồng thời, hình ảnh siêu âm

rất dễ bị nhiễu và giả ảnh, do đó kinh nghiệm của bác sĩ và mức độ hiện đại

của máy móc sử dụng sẽ ảnh hưởng đến tính chính xác của kết quả SANS

[63].

Mức độ xâm lấn của khối u

Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u bằng SANS là dựa vào mức độ xâm

lấn của khối u so với thành trực tràng.

Hình ảnh thành trực tràng trên SANS được chia thành 5 lớp:

+ Lớp trong cùng có cấu trúc tăng âm: đây là lớp tế bào biểu mô niêm

mạc.

+ Lớp thứ hai có cấu trúc giảm âm tương ứng với lớp cơ niêm.

+ Lớp thứ ba có cấu trúc tăng âm tương ứng với lớp dưới niêm mạc.

+ Lớp thứ tư có cấu trúc giảm âm tương ứng với lớp cơ.

+ Lớp thứ năm có cấu trúc tăng âm tương ứng với lớp thanh mạc và dưới

thanh mạc [11], [66].

Dựa vào cấu trúc này, khi tiến hành SANS cho 75 trường hợp u trực

tràng chúng tôi nhận thấy chỉ có 10 bệnh nhân chiếm 13,3% khối u xâm lấn

đến lớp dưới niêm mạc; còn phần lớn khối u xâm lấn đến lớp cơ và thanh

mạc (34,7% và 38,7% tương ứng). 13,3% số khối u xâm lấn mỡ và TCXQ.

Như vậy không có trường hợp nào khối u còn khu trú ở lớp niêm mạc và cơ

niêm, đồng nghĩa với việc không có bệnh nhân nào có chỉ định điều trị cắt

tách niêm mạc qua nội soi mà tất cả đều có chỉ định điều trị phẫu thuật triệt

căn.

Cũng dựa vào việc xác định mức độ xâm lấn của khối u qua các lớp

thành trực tràng cùng với việc sử dụng đầu dò tần số cao 5-12 MHz, có thể

đánh giá phân loại giai đoạn ung thư trên siêu âm theo giai đoạn TNM [76]:

+ Giai đoạn u T0: không có hình ảnh tổn thương trên siêu âm.

+ Giai đoạn u T1: tổn thương giới hạn lớp niêm mạc và dưới niêm,

tương đương với giai đoạn Tis và T1, trên hình ảnh siêu âm thấy u thường nhỏ

được phân cách với lớp cơ.

+ Giai đoạn u T2: khối u xâm lấn vào lớp cơ trực tràng tương đương với

T2.

+ Giai đoạn u T3: u xâm lấn qua lớp cơ, tương đương với T3.

+ Giai đoạn u T4: u xâm lấn vào TCXQ tương đương với T4.

Kết hợp các yếu tố trên, khi phân chia mức độ xâm lấn của khối u theo

giai đoạn TNM trên SANS chúng tôi nhận thấy đa số khối u đã xâm lấn đến

lớp cơ là 34,7% (giai đoạn T2), đến lớp thanh mạc và vượt qua thanh mạc là

38,7%, chỉ có 13,3% khối u ở giai đoạn T4 và 13,3% khối u ở giai đoạn T1.

Hình ảnh nội soi Hình ảnh SANS

Hình 4.1. Bệnh nhân ĐỖ XUÂN Y.; Tuổi: 71, BA: 503352

Hình ảnh nội soi là tổn thương thể sùi, chiếm 1/4 chu vi, lõm trung

tâm. SANS thấy khối u xâm lấn, xóa ranh giới lớp niêm và lớp dưới niêm

mạc, nhưng lớp cơ thấy còn khá nguyên vẹn. (Giai đoạn T1)

100

Trong gần hai thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu đã khẳng định vai trò tuyệt

vời của SANS trong chẩn đoán chính xác giai đoạn Tis của UTTT. Điều này

có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị UTTT giai đoạn Tis qua nội

soi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa phát hiện được trường hợp nào ở

giai đoạn Tis. Điều này có thể giải thích là do chỉ khi có các biểu hiện rõ ràng

trên lâm sàng đến mức khó chịu thì các bệnh nhân mới đến điều trị, do vậy sẽ

làm hạn chế đi khả năng chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn rất sớm.

Một cân nhắc quan trọng trong việc điều trị UTTT là phân biệt các tổn

thương sớm và tiến triển [72]. Trong một nghiên cứu tiến cứu của Glancy D.

G. và cộng sự (2005) cho thấy sử dụng SANS cho việc lựa chọn bệnh nhân bị

UTTT để điều trị cắt bỏ khối u qua nội soi đạt độ chính xác 95% [112].

Nghiên cứu của Zorcolo L. và cộng sự (2009) báo cáo độ nhạy 96%, độ đặc

hiệu 85% và độ chính xác 94% của SANS trong việc phân biệt UTTT giai

đoạn sớm với giai đoạn tiến triển [113]. Ngoài ra, Puli S. R. và cộng sự

(2010) trong một phân tích tổng hợp gần đây đã khuyến nghị sử dụng SANS

để phân tích các khối u trực tràng giai đoạn sớm, cho thấy độ nhạy và độ đặc

trong chẩn đoán UTTT giai đoạn Tis là 97,3% và 96,3% tương ứng [114].

Thậm chí trong nghiên cứu của Patel R. K. và cộng sự (2014), tác giả kết

luận SANS có độ chính xác 100% trong việc xác định các khối u trực tràng

còn giới hạn ở lớp niêm mạc và đây là chỉ dấu quan trọng cho chỉ định điều

trị phẫu thuật qua nội soi cắt tách niêm mạc [115]. Bên cạnh đó các tác giả

đều thống nhất rằng SANS dường như không thể đáp ứng được tất cả các nhu

cầu của chiến lược trị liệu phù hợp lý tưởng. Chẩn đoán T2 cần được xác

nhận bằng sinh thiết trước khi đưa ra quyết định phương pháp điều trị cuối

cùng bởi vì sự chẩn đoán giai đoạn quá mức có thể xảy ra ở một tỷ lệ bệnh

nhân nhất định [116].

Mức độ xâm lấn hạch

101

Các hạch bạch huyết xuất hiện như cấu trúc tròn hoặc hình bầu dục

giảm âm so với chất béo quanh trực tràng. Mặc dù các hạch bạch huyết di căn

có xu hướng lớn hơn so với các hạch bình thường với đường kính 3 – 5 mm,

tuy nhiên có đến 50% các hạch bạch huyết di căn xác định trên MBH có thể

nhỏ hơn 5mm; có đến 8% có thể nhỏ hơn 2mm [70]. Trong nghiên cứu của

chúng tôi trên SANS phát hiện 26 trường hợp chiếm 34,7% có hạch quanh

trực tràng, trong đó 20/26 trường hợp số lượng hạch ≤ 3.

4.2. Kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung

thƣ trực tràng

Trước khi có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá giai

đoạn UTTT, các nhà phẫu thuật thường sử dụng tay thăm trực tràng để đánh giá:

Khi sờ thấy khối u còn di động được có nghĩa là khối u còn khu trú và tiên

lượng phẫu thuật triệt căn được. Ngược lại, sờ thấy khối u chắc, di động khó với

mô xung quanh là khối u đã xâm lấn rộng, có thể di căn vào các tạng xung

quanh. Từ đó tiên lượng không phẫu thuật hoặc chỉ phẫu thuật giảm áp. Điều

này có thể đúng với các khối u ở thấp có thể sờ được và mang tính cảm quan, độ

chính xác về giai đoạn không cao, tiên lượng về phương pháp điều trị không

hoàn toàn chính xác. Việc đánh giá giai đoạn của UTTT bằng SANS lần đầu

tiên được Hildebrandt U. và cộng sự (1985) báo cáo trong năm 1985 với kết

quả đầy hứa hẹn [39]. Hiện nay SANS được chấp nhận như là phương pháp

lựa chọn ban đầu để chẩn đoán, theo dõi, đánh giá giai đoạn của các khối u

trực tràng một cách nhanh chóng, an toàn và chính xác [59]. Từ một phương

tiện thăm dò với những chỉ định hạn chế, SANS từng bước đã trở thành một

phương pháp chẩn đoán không thể thay thế vì phương pháp này có thể cung

cấp những hình ảnh động, rõ nét, chi tiết và chính xác tương tự như cấu trúc

mô học của các cơ quan. SANS được coi là một trong những thành tựu quan

trọng nhất ở lĩnh vực tiêu hóa trong những năm gần đây.

102

UTTT là sự phát triển của tế bào ung thư từ biểu mô lớp niêm mạc,

4.2.1. Kết quả siêu âm nội soi trong đánh giá mức độ xâm lấn thành

phát triển tại chỗ và xâm lấn xuống các lớp thành trực tràng, lan tới các tạng

xung quanh, xa hơn là di căn tới các chặng hạch bạch huyết và các tạng khác.

Siêu âm nội soi có ưu điểm là tiếp cận ngay ở lớp bề mặt của niêm mạc tổn

thương ung thư, dựa vào cấu trúc giải phẫu của các lớp thành trực tràng để

nhận định mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u.

Kết quả đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u ở 75 trường hợp

chúng tôi nhận thấy: Khi phân tích riêng giá trị của SANS trong chẩn đoán

từng giai đoạn T chúng tôi nhận thấy, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác

của SANS trong chẩn đoán giai đoạn T1 của khối u là 88,9%, 97% và 96%;

trong chẩn đoán giai đoạn T2 là 78,6%, 91,5% và 86,7%; trong chẩn đoán

giai đoạn T3 là 81,2%, 93,0% và 88%; trong chẩn đoán giai đoạn T4 là

83,3%, 92,8% và 92% tương ứng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy

độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của SANS là cao nhất khi chẩn đoán

giai đoạn khối u ở T1 và giai đoạn khối u ở T4. Với các khối u ở T2 và T3,

giá trị chẩn đoán có phần thấp hơn. Kết quả đánh giá chung mức độ xâm lấn

tại chỗ của khối u thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác là 83,3%, 92,8%

và 92% tương ứng. Giá trị tiên đoán dương 98,5%. Giá trị tiên đoán âm 50%.

Kết quả này cho thấy SANS có lợi thế hơn CLVT khi phân tách được

độ sâu xâm lấn tới từng lớp của thành trực tràng, trong khi trên hình ảnh của

chụp CLVT không thể phân tách được giai đoạn T1 và T2. Do vậy, đối với

UTTT, chụp CLVT có giá trị xác định khối u còn khu trú hay đã xâm lấn

rộng ra xung quanh và có di căn xa không.

Kết quả SANS đánh giá chung về xâm lấn tại chỗ cao hơn khi so với

chụp CLVT. Độ chính xác của CLVT trong đánh giá mức độ xâm lấn của

khối u trực tràng là 86,5%. Trong chẩn đoán mức độ xâm lấn u, CLVT có xu

hướng chẩn đoán vượt ngưỡng cho các khối u từ T3 trở lên. Tuy vậy trong

chẩn đoán mức độ xâm lấn của UTTT giữa SANS và CLVT có sự tương hợp

103

mức độ khá giữa 2 phương pháp với hệ số phù hợp chẩn đoán Kappa = 0,47

và p = 0,003.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu khác.

Tạ Văn Ngọc Đức và cộng sự (2018) nghiên cứu SANS trước phẫu

thuật ở 30 bệnh nhân UTTT, kết quả cho thấy giá trị của SANS trong đánh

giá mức độ xâm lấn u (giai đoạn T) đối chiếu với MBH có độ nhạy 96,1%, độ

đặc hiệu 96,4%, độ chính xác 93,3% [117].

Theo các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tính chính xác của

SANS trong chẩn đoán mức độ xâm lấn (T - theo phân loại TNM) của UTTT

từ 80-95% so với CLVT (65-75%) và CHT (75-85%) [11], [12].

Trong một phân tích tổng hợp của De Jong E. A. và cộng sự (2016) ở

bốn mươi sáu nghiên cứu bao gồm 2,224 bệnh nhân được thu nhận. Kết quả

cho thấy độ chính xác gộp để đánh giá xâm lấn của khối u là 75% đối với

CHT, 82% đối với SANS và 83% đối với CLVT. Nếu đánh giá riêng giai

đoạn T4 thì độ chính xác của SANS là 94% [118].

Waage J. E. và cộng sự (2015) nghiên cứu 120 trường hợp UTTT cho

kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác (với 95% CI) của SANS trong

chẩn đoán UTBM tuyến trực tràng lần lượt là 96% (90-99%), 62% (40-80%)

và 90% (83-94%) [119].

Badger S. A. và cộng sự (2007) tiến hành nghiên cứu từ tháng 10 năm

1999 đến tháng 5 năm 2004, 95 bệnh nhân UTTT được đánh giá giai đoạn

ung thư theo TNM trước điều trị bằng SANS bởi 1 bác sỹ thực hiện SANS

duy nhất. Kết quả cho thấy, độ chính xác tổng thể đánh giá giai đoạn T là

71,6%. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm

của SANS đánh giá giai đoạn T3 tương ứng là 96,6%, 33,3%, 70,4% và

85,7% [77].

Zammit M. và cộng sự (2005) nghiên cứu 78 bệnh nhân UTTT mà

không gặp khó khăn trong quá trình thực hiện SANS, độ chính xác trong

chẩn đoán giai đoạn T là 80% và 77% cho giai đoạn N. Trong khi ở 39 bệnh

104

nhân khi thực hiện SANS đã vấp phải các vấn đề khó khăn như u gây hẹp

trực tràng (23 bệnh nhân), bệnh nhân khó chịu (8 bệnh nhân), chuẩn bị bệnh

nhân trước khi thực hiện thủ thuật không tốt (6 bệnh nhân) và sẹo sau phẫu

thuật trước đó (2 bệnh nhân) thì độ chính xác trong đánh giá giai đoạn T là

68% [79].

Nghiên cứu của Bali C. và cộng sự (2004) tiến hành trong khoảng thời

gian 4 năm với 33 bệnh nhân UTTT được đánh giá giai đoạn TNM trước

phẫu thuật bằng SANS và so sánh với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. Kết

quả cho thấy, độ chính xác của SANS trong đánh giá giai đoạn T là 79%

[80].

Kulig J. và cộng sự (2006) phân tích hồi cứu 29 bệnh nhân UTTT được

đánh giá độ xâm lấn (T) bằng SANS kết quả cho thấy chẩn đoán chính xác

của SANS trong việc đánh giá ung thư giai đoạn T1 là 89,2%, độ nhạy 92,3% và

độ đặc hiệu 50% [81].

Zhong G. và cộng sự (2017) độ chính xác trong chẩn đoán cho UTTT ở

giai đoạn T3 của SANS (do 2 bác sỹ độc lập thực hiện) và CHT lần lượt là

86,9% (53/61), 85,2% (52/61) và 90,2% (55/61) [120].

Như vậy phần lớn các nghiên cứu đều thống nhất rằng CHT là một

phương pháp đáng tin cậy để đánh giá sự lâm xấn của khối u trực tràng từ T3

trở lên. Trong khi SANS chính xác hơn CHT để đánh giá sự xâm lấn tại chỗ,

đặc biệt đối với các khối u T1 và T2 [120].

Việc đánh giá giai đoạn quá mức hoặc dưới mức đều làm ảnh hưởng

đến chỉ định điều trị của bệnh nhân. Phẫu thuật thay vì phẫu thuật nội soi

hoặc hóa trị liệu có thể được chỉ định sai khi chẩn đoán giai đoạn tăng lên,

nhưng việc chẩn đoán dưới mức có thể dẫn tới điều trị không đầy đủ. Trong

nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong chẩn đoán mức độ xâm lấn u, SANS

có xu hướng chẩn đoán vượt ngưỡng cho các khối u từ T2 trở lên.

Theo một đánh giá gần đây được thực hiện bởi Marone P. và cộng sự

(2015) (33 nghiên cứu, n = 4.976), SANS đánh giá độ sâu thâm nhập của

105

khối u vào thành trực tràng với độ chính xác tổng thể cho giai đoạn T khoảng

84%, dao động từ 63% đến 96 %, trong khi độ chính xác được báo cáo của

CLVT và CHT lần lượt là 65% -75% và 75% -85% [10]. Tương tự, một phân

tích tổng hợp của Puli S. R. và cộng sự (2009) (42 nghiên cứu, n = 5.039

bệnh nhân) cho thấy SANS có độ nhạy trong chẩn đoán giai đoạn tổng thể

của UTTT là 81% - 96% và độ đặc hiệu 91% - 98%, kết quả cho thấy độ

nhạy cao hơn đối với chẩn đoán giai đoạn UTTT tiến triển (95%) so với chẩn

đoán giai đoạn UTTT sớm (88%). Độ nhạy và độ đặc hiệu gộp theo giai đoạn

lần lượt là cho T1: 88% và 98%, T2: 81% và 96%, T3: 96% và 91% và T4:

95% và 98%. Các tác giả kết luận rằng siêu âm nội soi nên là phương pháp

chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn cho chẩn đoán giai đoạn T của UTTT

[121].

UTTT sớm còn giới hạn ở niêm mạc có thể được cắt bỏ qua nội soi, đó là

mục tiêu của nhiều nghiên cứu gần đây nhất. Các bác sĩ nội soi tiêu hóa trong

quá trình tầm soát ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTĐTT nói riêng vẫn

luôn ước muốn rằng có một phương pháp chẩn đoán nào có thể khẳng định

khối u còn khu trú ở lớp niêm mạc để cắt hớt. Trong nghiên cứu này, chúng tôi

không phân tách được tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm Tis và T1 mà gộp chung vào.

Đây còn là thiếu sót do nhiều lý do khác nhau đem lại. Một phần các bệnh

nhân đến khám nội soi phát hiện ra có khối u trực tràng thì đã ở giai đoạn tiến

triển, Một phần do điều kiện tầm soát và theo dõi các tổn thương dạng polyp

phẳng trực tràng ở Bệnh viện E còn chưa được thường xuyên. Hy vọng trong

thời gian tới, với công nghệ về SANS tiên tiến sẽ có những máy SANS tốt hơn

để chúng tôi tiếp tục nghiên cứu vấn đề này.

Theo nghiên cứu của Puli S. R. (2010) và cộng sự đã đánh giá trong một

phân tích tổng hợp (11 nghiên cứu, n = 1791), hiệu quả của SANS trước phẫu

thuật ở bệnh nhân UTTT còn giới hạn ở niêm mạc (Tis) và thấy rằng độ nhạy

là 97% và độ đặc hiệu 96% [114]. Các tác giả Burdan F. và cộng sự (2015)

106

cũng kết luận rằng SANS nên được ưu tiên trong sử dụng đánh giá UTTT giai

đoạn sớm [122].

Qua phân tích các dữ liệu trên, kết quả nghiên cứu cho thấy SANS là

phương pháp chẩn đoán rất hiệu quả trong đánh giá độ xâm lấn của UTTT,

góp phần chẩn đoán giai đoạn bệnh. Từ đó giúp ích rất nhiều cho các nhà lâm

sàng có chiến lược điều trị cho người bệnh.

4.2.2. Giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch

Tổn thương hạch vùng là một trong những yếu tố quan trọng trong tiên

lượng bệnh, do vậy phác đồ điều trị sẽ tuỳ thuộc vào tổn thương hạch. Vấn đề

là làm thế nào chẩn đoán được tổn thương hạch trước phẫu thuật để xây dựng

được phác đồ điều trị tốt nhất cho người bệnh. Các phương pháp như thăm

trực tràng, thực hiện nội soi không thể đánh giá được tình trạng hạch. Chẩn

đoán giải phẫu bệnh chỉ thực hiện sau mổ nên có giá trị hồi cứu. Các nghiên

cứu gần đây cho thấy SANS có thể phát hiện hạch tiểu khung trước khi điều

trị UTTT và tính chính xác của SANS trong xác định di căn hạch của UTTT

khoảng 70-75% so với CLVT (55 -65%) và CHT (60-70%) [11], [12].

Chúng tôi sử dụng dầu dò bình diện cắt ngang, Đưa đầu dò vào qua khối

u, hút bớt hơi và bơm bóng nước, kéo dần đầu dò ra phía ngoài đến hậu môn,

thay đổi vị trí đầu dò để có hình ảnh hạch rõ nét. Bệnh nhân ở tư thế nằm

nghiêng hoặc nằm ngửa, hạch được hiện rõ trên màn hình với những tổn

thương giảm âm, tròn hoặc ovan, ranh giới rõ với tổ chức tăng âm xung

quanh. Cần phải phân biệt hạch với túi tinh, nang nhỏ buồng trứng. Siêu âm

Doppler màu cho phép loại trừ các mạch máu xung quanh.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở 75 bệnh nhân, độ nhạy, độ đặc hiệu

và độ chính xác của SANS trong chẩn đoán hạch là 73,7%; 78,6% và 77,3%

tương ứng. Giá trị tiên đoán dương: 53,8%. Giá trị tiên đoán âm: 89,8%.

Kết quả này cao hơn so với CLVT. Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính

xác trong chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch 71,4%, 78,9% và 76,9%. Giá trị

tiên đoán dương: 55,6%. Giá trị tiên đoán âm: 88,2%.

107

Trong chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch giữa SANS và CLVT có sự

tương hợp mức độ khá giữa 2 phương pháp với hệ số phù hợp chẩn đoán

Kappa = 0,54 và p < 0,001.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với nghiên cứu của các

tác giả khác.

Tạ Văn Ngọc Đức và cộng sự (2018) nghiên cứu SANS trước phẫu

thuật ở 30 bệnh nhân UTTT, kết quả cho thấy giá trị của SANS trong đánh

giá mức độ xâm lấn hạch (giai đoạn N) đối chiếu với MBH có độ nhạy 85,1%,

độ đặc hiệu 88,1%, độ chính xác 91,1% [117].

Trong một phân tích tổng hợp của De Jong E.A. và cộng sự (2016) ở

bốn mươi sáu nghiên cứu bao gồm 2,224 bệnh nhân được thu nhận. Kết quả

cho thấy độ chính xác để dự đoán sự hiện diện của di căn hạch bạch huyết là

72% đối với CHT, 72% đối với SANS và 65% đối với CLVT [118].

Nghiên cứu của Badger S. A. và cộng sự (2007) tiến hành ở 95 bệnh

nhân UTTT được đánh giá giai đoạn ung thư theo TNM trước điều trị bằng

SANS bởi 1 bác sĩ thực hiện duy nhất. Kết quả cho thấy, độ chính xác tổng

thể đánh giá giai đoạn N là 68,8%. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán

dương và giá trị tiên đoán âm tính của SANS đánh giá hạch di căn tương ứng

là 73,2%, 62,2%, 74,5% và 60,5% [77].

Nghiên cứu của Landmann R. G. và cộng sự (2007) tiến hành SANS

trên 938 bệnh nhân UTTT trong đó có 134 bệnh nhân được điều trị bằng

phẫu thuật cắt triệt để, mà không điều trị tia xạ đi kèm. Kết quả cho thấy độ

chính xác và độ đặc hiệu của SANS trong đánh giá giai đoạn N là 70%.

SANS nhiều khả năng không phát hiện được các hạch bạch huyết nhỏ di căn.

Kích thước của hạch di căn và độ chính xác của SANS có liên quan đến giai

đoạn T. Tổn thương trực tràng sớm nhiều khả năng có hạch bạch huyết nhỏ

di căn nhưng SANS không phát hiện được, điều này một phần giải thích lý

do vì sao tỷ lệ tái phát khá cao của bệnh nhân UTTT chỉ điều trị phẫu thuật

cắt bỏ khối u đơn thuần [78].

108

Zammit M. và cộng sự (2005) nghiên cứu vai trò của SANS trong đánh

giá xâm lấn hạch ở bệnh nhân UTTT trước khi điều trị phẫu thuật. SANS

được tiến hành bởi 1 bác sĩ siêu âm duy nhất. Kết quả cho thấy độ chính xác

của SANS ở 78 bệnh nhân không gặp khó khăn trong quá trình thực hiện

SANS là 77%. Trong khi đó ở 39 bệnh nhân khi thực hiện SANS đã vấp phải

các vấn đề khó khăn như u gây hẹp trực tràng (23 bệnh nhân), bệnh nhân khó

chịu (8 bệnh nhân), chuẩn bị bệnh nhân trước khi thực hiện thủ thuật không

tốt (6 bệnh nhân),và sẹo sau phẫu thuật trước đó (2 bệnh nhân) độ chính xác

trong đánh giá giai đoạn N chỉ là 67% [79].

Nghiên cứu của Bali C. và cộng sự (2004) tiến hành trong khoảng thời

gian 4 năm ở 33 bệnh nhân UTTT được đánh giá giai đoạn TNM trước phẫu

thuật bằng SANS và so sánh với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. Kết quả cho

thấy, độ chính xác của SANS trong đánh giá giai đoạn N là 59% [80].

Vai trò của SANS trong việc xác định di căn hạch ở các bệnh nhân

UTTT ít chính xác hơn so với giai đoạn T, với độ chính xác trung bình là

74% (khoảng 63% -85%) [10]. Tuy nhiên, độ chính xác vẫn tốt hơn các

phương thức chẩn đoán hình ảnh khác như CLVT (56% -79%) hoặc CHT

(57% -85%) [123], [124]. Độ chính xác thấp của SANS trong chẩn đoán di

căn hạch ở bệnh nhân UTTT có thể giải thích là do có những hạch nằm ngoài

vùng quét của sóng siêu âm, ngoài ra khó phân biệt giữa hạch viêm và hạch

di căn nên trên SANS có xu hướng bỏ qua các hạch di căn có kích thước nhỏ.

Sự hiện diện của tất cả các đặc điểm ác tính (hạch ≥ 1 cm, hình dạng giảm

âm, hình tròn và đường viền nhẵn) có liên quan đến độ chính xác 100% trong

chẩn đoán, tuy nhiên những trường hợp có hình ảnh đặc trưng như vậy

thường xuất hiện ít hơn 25% số các trường hợp có hạch. Một nghiên cứu

khác của Takasaki Y. và cộng sự (2019) nghiên cứu 68 hạch bạch huyết được

chẩn đoán qua SANS và chọc hút tế bào qua SANS. Tác giả nhận thấy độ

phù hợp chẩn đoán ở mức độ vừa (hệ số kappa 0,44) giữa chẩn đoán SANS

và kết quả tế bào học, dựa trên các tiêu chí chẩn đoán: mật độ âm, đường

109

viền, tính chất đồng nhất của tổ chức trên SANS. Từ đó các tác giả đề xuất

tiêu chuẩn chẩn đoán di căn hạch trên SANS dựa vào chiều dài > 20mm và

chiều rộng > 10mm và các tiêu chí này thể hiện sự vượt trội hơn so với tiêu

chí cũ (diện tích dưới đường cong 0,82 so với 0,52, p < 0,001) [125].

Nghiên cứu của Puli S. R. và cộng sự (2009) cho thấy có một mối

tương quan giữa giai đoạn T và nguy cơ di căn hạch ở bệnh nhân UTTT.

Nguy cơ này thay đổi từ 6% -11% đối với T1, 10% -35% đối với T2 và 26%

-65% đối với T3-T4 [121]. Tuy nhiên, khi kết hợp chọc hút tế bào bằng kim

nhỏ qua SANS (EUS-FNA) có thể cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán di

căn hạch. Nghiên cứu của Knight C. S. và cộng sự (2013) sự kết hợp SANS

với chọc hút tế bào có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị

tiên đoán âm lần lượt là 89%, 79%, 89% và 79% [126]. Maleki Z. và cộng sự

(2013) lại cho rằng giá trị tiên đoán âm của EUS-FNA ở mức độ vừa phải

(77%) cho chẩn đoán giai đoạn N, điều này có nghĩa là di căn hạch không thể

loại trừ bởi FNA âm tính [127]. Việc tìm ra được tổn thương hạch trên SANS

đã mang lại giá trị thực tiễn cho người bệnh. Ngay trong nhóm nghiên cứu,

có những bệnh nhân nhờ có đánh giá tổn thương hạch trên SANS nên đã có

thay đổi phác đồ điều trị, làm cho kết quả điều trị được tốt hơn. Có những

bệnh nhân thăm khám thấy u nhỏ, di động nên có chỉ định mổ cắt u qua

đường hậu môn nhưng khi thực hiện SANS thấy tổn thương hạch, bệnh nhân

được đổi phác đồ lừ lấy u không vét hạch sang cắt cụt trực tràng, vét hạch.

110

4.2.3. Các giá trị khác của siêu âm nội soi

Bên cạnh giá trị trong chẩn đoán mức độ xâm lấn u và mức độ di căn

hạch trước điều trị phẫu thuật, nhiều tác giả đề cập đến vai trò của SANS trong

chẩn đoán giai đoạn sau xạ trị và theo dõi tái phát. Tuy nhiên tính chính xác

của SANS cho đánh giá giai đoạn UTTT sau khi xạ trị giảm rõ rệt vì phù nề,

viêm, hoại tử và xơ hóa. Một số nghiên cứu đã chỉ ra SANS là rất chính xác

trong việc phát hiện UTTT tái phát, và SANS kết hợp chọc hút tế bào bằng

kim nhỏ (EUS/FNA) có thể cung cấp xác nhận bệnh lý [70].

Ngoài vấn đề xác định mức độ xâm lấn u và hạch của SANS và đối

chiếu kết quả với MBH đồng thời so sánh giá trị với CLVT, chúng tôi cũng

tiến hành so sánh mức độ xâm lấn u và hạch di căn trên SANS với một số đặc

điểm lâm sàng, xét nghiệm và nội soi ống mềm. Kết quả chúng tôi nhận thấy:

- Tỷ lệ táo bón gặp ở các trường hợp khối u xâm lấn (30%) cao hơn các

trường hợp không xâm lấn (3,1%), sự khác biệt có ý nghĩa (p=0,02).

- Bệnh nhân có di căn hạch trên SANS có tỷ lệ bị táo bón cao hơn bệnh

nhân không có hạch (p=0,01).

- Các khối u có kích thước ≥ 4cm bệnh nhân có tỷ lệ xâm lấn TCXQ

trên SANS cao hơn ở nhóm u khu trú (p=0,003)

- Tỷ lệ xâm lấn TCXQ trên SANS tăng dần theo mức độ gây hẹp của

khối u trên nội soi thường (p=0,003)

- Tỷ lệ phát hiện hạch trên SANS thường gặp ở khối u có hình ảnh sùi,

hoặc loét sùi (p=0,03).

Liên quan đến kích thước khối u tác giả Wu Z. Y. và cộng sự (2008)

nghiên cứu 56 bệnh nhân và so sánh trên hai nhóm với kích thước > 5cm và

≤ 5cm; tỷ lệ tái phát tại chỗ trong nhóm bệnh nhân có khối u ≤ 5cm là 10,6%,

trong khi đó nhóm có kích thước >5cm thì tỷ lệ này 16,7% trong 3 năm

[100]. Trong khi nghiên cứu của Trương Vĩnh Quý (2018) cũng tìm thấy

khối u > 4cm có tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn khối u < 4 cm với p = 0,024

[128].

111

- Giai đoạn bệnh theo xếp loại TNM thì giai đoạn hạch có ý nghĩa quan

trọng trong phân chia giai đoạn, khi có hạch dương tính thì giai đoạn bệnh từ

giai đoạn III trở lên. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có hạch trên

SANS chủ yếu ở có tỷ lệ ở giai đoạn III cao hơn so với các bệnh nhân không

có hạch, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p=0,02).

Tương tự, nghiên cứu của Trương Vĩnh Quý (2018) tỷ lệ tái phát tại

chỗ trong nhóm có hạch dương tính cao hơn so với nhóm không có hạch, sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,008 [128].

- Không có sự liên quan giữa mức độ xâm lấn u, xâm lấn hạch trên

SANS với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác.

Tuy nhiên đây mới chỉ là những kết quả nghiên cứu bước đầu với cỡ

mẫu còn chưa nhiều, vì vậy để có những nhận xét chính xác và khách quan

hơn theo chúng tôi cần có các nghiên cứu với phạm vi và quy mô lớn hơn.

4.2.4. Đánh giá ưu nhược điểm của siêu âm nội soi

* Ưu điểm: Nghiên cứu thực hiện SANS trên 75 bệnh nhân cho thấy:

+ Với đầu dò siêu âm có tần số cao lừ 5–12 MHz, hình ảnh nội soi

được quan sát đồng thời với siêu âm trong thời gian thực. Do đó đầu dò được

áp sát khối u, hình ảnh SANS cho phép phân tích rõ khối u từ bờ cho đến

trung tâm, từ mô lành đến mô u. Nhờ vậy sẽ đánh giá được u còn khu trú ở

lớp nào của thành trực tràng hay đã xâm lấn TCXQ. Một số trường hợp siêu

âm ổ bụng có thể tìm được khối u trực tràng nhưng không thể đánh giá được

mức xâm lấn của khối u do tần số đầu dò siêu âm ổ bụng thấp (2,5-3,5MHz)

và đầu dò không áp sát tổn thương.

+ Với loại đầu dò này sẽ cho phép chẩn đoán được tổn thương hạch tiểu

khung, nhất là những hạch cạnh trực tràng.

+ Kỹ thuật không gây ra khó chịu cho người bệnh. Không tai biến hoặc

biến chứng do kỹ thuật.

+ Theo các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tính chính xác của

SANS trong chẩn đoán mức độ xâm lấn (T – theo phân loại TNM) của UTTT

112

từ 80-95% so với CLVT (65-75%) và CHT (75-85%); trong xác định di căn

hạch của UTTT khoảng 70-75% so với CLVT (55 -65%) và CHT (60-70%)

[10], [11], [12]. Thực hiện sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn

của SANS làm tăng hiệu quả chẩn đoán các trường hợp ở giai đoạn T sớm và

nghi ngờ hạch quanh trực tràng.

+ Máy SANS hiện nay đang được sử dụng lại bệnh viện E và một số

trung tâm khác, có khả năng xử lý hình ảnh siêu âm khi chụp: có thể phóng to

hay thu nhỏ từng vùng khác nhau của hình, làm đậm thêm đường nét bao

quanh hình, đo được khoảng cách diện tích, điều chỉnh được độ tương phản

bằng cách tác dộng trực tiếp lên sự tương ứng giữa các mức độ của tín hiệu

trong bộ nhớ hình và mức độ của thang màu xám thể hiện trên ảnh ghi được.

Với những ưu điểm như trên, SANS đã có những đóng góp đáng kế cho

chẩn đoán và điều trị UTTT.

- Nhược điểm:

+ Đầu dò SANS với tần số từ 5-12 MHZ tuy có độ phân giải cao nhưng

trường thăm dò nhỏ, bị hạn chế về chiều sâu, nên có thể sẽ bỏ sót những tổn

thương ở xa trực tràng hơn.

+ Để có thể phân biệt khối u ở giai đoạn T1, T2 cần sử dụng loại đầu dò

có tần số cao hơn 20-30MHz, tuy nhiên loại đầu dò này lại hay bỏ sót tốn

thương hạch vì tần số càng cao thì trường thăm dò lại càng hẹp. Điều này sẽ

được khắc phục khi phối hợp hai loại đầu dò này trong cùng một thăm khám

mà chúng tôi sẽ làm ở những nghiên cứu tiếp sau.

+ SANS là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không phải là một phương

pháp chẩn đoán đặc hiệu, nên sẽ có các trường hợp chẩn đoán dương tính giả

hoặc âm tính giả.

+ SANS là một kỹ thuật khó đòi hỏi người thực hiện phải có kinh

nghiệm làm siêu âm, đồng thời kết quả của SANS còn phụ thuộc nhiều vào

kinh nghiệm của người đọc.

Theo nghiên cứu của Scheele J. và cộng sự (2018) tiến hành 244 lần

113

khám ở 184 bệnh nhân UTTT (SANS: n = 63, CLVT: n = 143, CHT: n = 38)

cho thấy việc chẩn đoán giai đoạn quá mức liên quan đến trị liệu (T3/4) trong

10 trường hợp (16%) ở SANS, 18 trường hợp (13%) CLVT và 10 trường hợp

(26%) trường hợp CHT. Bệnh nhân được chẩn đoán quá thành di căn hạch

trong 13 trường hợp (21%) ở SANS, 29 (20%) CLVT và 11 (29%) trường hợp

CHT. Kết quả bệnh nhân UTTT giai đoạn II và III bị cường điệu hóa trong 13

trường hợp (21%) ở SANS, 18 trường hợp (13%) CLVT và 10 trường hợp

(26%) CHT. Từ đó các tác giả nhận thấy, tỷ lệ chẩn đoán quá mức hơn 10%

các trường hợp liên quan đến trị liệu bằng bất kỳ phương pháp nào thể hiện

một thách thức lớn đối với các phương pháp chẩn đoán giai đoạn UTTT. Các

bác sĩ nên cân nhắc kỹ lưỡng thực tế này trước khi đưa ra phương pháp điều trị

[129].

Việc chẩn đoán chính xác giai đoạn của UTTT là điều cần thiết để đưa

ra quyết định điều trị thích hợp [63], [130]. SANS là chính xác cho các giai

đoạn sớm của những bệnh nhân này và đã được chứng minh là thực hiện

thuận lợi so với các phương thức khác cho các tổn thương sớm. Độ chính xác

của SANS phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện và khối lượng ca

bệnh được thực hiện tại trung tâm, dẫn đến kết quả các nghiên cứu có thể

không khớp giữa các nghiên cứu khác nhau [63]. Lựa chọn phương thức chẩn

đoán giai đoạn bệnh ở bệnh nhân UTTT nên được cá nhân hóa theo hình ảnh

lâm sàng và việc sử dụng SANS để đánh giá giai đoạn UTTT có thể được bổ

sung bằng việc sử dụng các phương thức khác như CLVT hoặc CHT. Những

tiến bộ mạnh mẽ gần đây của công nghệ CHT làm cho nó trở thành lựa chọn

ban đầu được ưa thích tại nhiều trung tâm trong việc chẩn đoán giai đoạn

UTTT, với SANS được khuyến cáo dành riêng cho việc xác định giai đoạn

T1/T2 và nên sử dụng kết hợp FNA nếu cảm thấy nghi ngờ.

114

NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

- Cỡ mẫu được xác định theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện, Chỉ lấy

số bệnh nhân có phẫu thuật triệt căn nên chưa đại diện hết cho bệnh ung thư

trực tràng. Cần nghiên cứu thêm với cỡ mẫu lớn hơn, ở các nhóm bệnh nhân

khác nhau của UTTT như nhóm được cắt tách niêm mạc, nhóm phẫu thuật

triệt căn có nạo vét hạch, nhóm có hóa xạ trị trước mổ, nhóm có bảo tồn cơ

thắt hậu môn…

- 100% số bệnh nhân là UTBM tuyến trực tràng nên chưa có số liệu ở

các thể UTTT khác.

- Chưa có đánh giá so sánh SANS với CHT, một phương pháp chẩn

đoán hình ảnh có giá trị được khuyến cáo sử dụng đánh giá giai đoạn UTTT

hiện nay.

- Chẩn đoán di căn hạch chậu còn hạn chế, cần tiếp tục nghiên cứu sâu

hơn về chọc hút hạch qua SANS để thấy giá trị của SANS trong chẩn đoán di

căn hạch.

115

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 75 bệnh nhân UTBM tuyến trực tràng điều trị phẫu

thuật triệt căn tại Bệnh viện E từ 3/2013 – 3/2019, chúng tôi rút ra một số kết

luận sau:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thƣ trực tràng

* Đặc điểm lâm sàng

+ Bệnh nhân ≥ 40 tuổi chiếm 98,7%, tuổi trung bình 64,3 ± 11,1, tỷ lệ

nam/nữ = 1,21.

+ Triệu chứng lâm sàng hay gặp: đại tiện phân nhầy máu (77,3%); đau

bụng vùng hạ vị gặp (54,7%); đại tiện nhiều lần (32%); gầy sút cân (29,3%).

+ Thăm trực tràng bằng tay phát hiện u: 42,7%.

* Hình ảnh nội soi

+ Chủ yếu khối u ở thể sùi chiếm 74,7% và thể loét sùi chiếm 10,7%.

+ Đa số khối u có kích thước < 4 cm chiếm 52%.

+ 100% khối u gây hẹp trực tràng; 78,7% khối u gây hẹp dưới ½ trực

tràng.

* Hình ảnh siêu âm nội soi

+ Chủ yếu là khối u có tính chất giảm âm (72%)

+ 13,3% khối u xâm lấn đến lớp dưới niêm. 34,7% khối u xâm lấn đến

lớp cơ, 38,7% xâm lấn đến lớp thanh mạc. Có 13,3% khối u xâm lấn đến tổ

chức quanh trực tràng.

+ Phát hiện hạch quanh trực tràng: 34,7%.

* Mô bệnh học

+ Chủ yếu khối u biệt hóa mức độ vừa (86,7%).

+ Chủ yếu ở giai đoạn T2 (37,3%) và T3 (42,7%); 25,3% có di căn hạch.

+ 42,7% ở giai đoạn 1; 32% giai đoạn 2; 25,3% giai đoạn 3.

116

2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai

đoạn ung thƣ trực tràng

* Trong chẩn đoán mức độ xâm lấn u

+ Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của siêu âm nội soi trong đánh

giá xâm lấn ở giai đoạn: T1 là: 88,9%, 97% và 96%; T2 là: 78,6%, 91,5% và

86,7%; T3 là: 81,2%, 93,0% và 88%; T4 là: 83,3%, 92,8% và 92%

+ Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác chung của siêu âm nội soi lần

lượt là: 83,3%, 92,8% và 92%; Giá trị tiên đoán dương là: 50%; Giá trị tiên

đoán âm là: 98,5%.

+ Siêu âm nội soi có xu hướng chẩn đoán vượt ngưỡng cho các khối u

từ T2 trở lên (p<0,001).

* Trong chẩn đoán mức độ di căn hạch

+ Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là: 73,7%; 78,6% và

77,3%. Giá trị tiên đoán dương là: 53,8%. Giá trị tiên đoán âm là: 89,8%.

117

KIẾN NGHỊ

Trên cơ sở nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán

giai đoạn UTTT, chúng tôi có kiến nghị sau:

Mở rộng nghiên cứu, ứng dụng SANS trong chẩn đoán mức độ xâm

lấn của các khối u ở trực tràng trước khi quyết định lựa chọn phương pháp

điều trị phù hợp.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Vũ Hồng Anh, Nguyễn Thúy Vinh (2019). Nghiên cứu hình ảnh

nội soi, mô bệnh học của bệnh nhân ung thư trực tràng. Tạp chí y

học Việt Nam, 485(12):147-151.

2. Vũ Hồng Anh, Nguyễn Thúy Vinh (2019). The role of endoscopic

ultrasound in the staging of rectal cancer. Tạp chí y dược học quân

sự, 44(9):281-287.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Global Cancer Observatory (2018). Colorectal cancer. International

Agency for Research on Cancer: 1-2.

2. American Cancer Society (2012). Cancer Facts & Figures 2012.

Atlanta: American Cancer Society, Inc: 1 - 34.

3. American Cancer Society (2017). Cancer Facts & Figures 2017.

Atlanta: American Cancer Society, Inc: 1-34.

4. Siegel R. L., Miller K. D., Jemal A. (2019). Cancer Statistics. CA

Cancer J Clin., 69:7-34.

5. Malvezzi M., Bertuccio P., Levi F., et al. (2013). European cancer

mortality predictions for the year 2013. Annals of Oncology, 00:1-9.

6. McDonald M., Hertz R. P., Lowenthal S. W. P. (2008). Morbidity

and mortality. The burden of cancer in Asia, Pfizer Facts: 11-40.

7. Đặng Trần Tiến (2007). Nghiên cứu hình thái học của ung thư trực

tràng. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 11(3):86-88.

8. Laurent B., Harry S. (2014). Les fondamentaux de la pathologie

digestive. Chapitre 5: Rectum-Canal anal. Elsevier-Masson. 1-21.

9. Nguyễn Đình Hối (2002). Ung thư trực tràng. Hậu môn trực tràng học,

Nhà xuất bản Y học, 1:1-37.

10. Marone P., de Bellis M., D’Angelo V., et al. (2015). Role of

endoscopic ultrasonography in the loco-regional staging of patients

with rectal cancer. J Clin Gastroenterol., 7(7):688-701.

11. Siddiqui A. A., Fayiga Y., Huerta S. (2006). The role of endoscopic

ultrasound in the evaluation of rectal cancer. International Seminars in

Surgical Oncology, 6(36):1-7.

12. Gouda B. P., Gupta T. (2012). Role of Endoscopic Ultrasound in

Gastrointestinal Surgery. Indian J Surg., 74(1):73-78.

13. American Cancer Society (2014). Colorectal Cancer Facts & Figures

2014 - 2016. American Cancer Society, Inc:1-32.

14. Talley N. J., Locke G. R., Moayyedi P., et al. (2014). Epidemiology

of Colorectal Carcinoma. GI Epidemiology: Diseases and Clinical

Methodology, 2nd Edition, Wiley Blackwell, 213-221.

15. American Cancer Society (2014). Cancer Facts & Figures 2014.

Atlanta: American Cancer Society, Inc: 1-34.

16. Jass J. R. (2007). Classification of colorectal cancer based on

correlation of clinical, morphological and molecular features.

Histopathology, 50: 113-130.

17. Raskov H., Pommergaard H. C., Burcharth J., et al. (2014).

Colorectal carcinogenesis--update and perspectives. World J

Gastroenterol., 20(48):18151-64.

18. Cross A. J., Ferrucci L. M., Risch A., et al. (2010). A large

prospective study of meat consumption and colorectal cancer risk: an

investigation of potential mechanisms underlying this association.

Cancer Res., 70(6): 2406-14.

19. Chiavarini M., Bertarelli G., Minelli L., et al. (2017). Dietary Intake

of Meat Cooking-Related Mutagens (HCAs) and Risk of Colorectal

Adenoma and Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Nutrients. 9(5):E514 (22page).

20. Yang C., Wang X., Huang C. H., et al. (2016). Passive Smoking and

Risk of Colorectal Cancer: A Meta-analysis of Observational Studies.

Asia Pac J Public Health, 28(5):394-403.

21. Botteri E., Iodice S., Bagnardi V., et al. (2008). Smoking and

colorectal cancer: a meta-analysis. JAMA, 300(23):2765-2778.

22. Hoàng Trọng Thảng (2002). Ung thư đại trực tràng. Bệnh tiêu hóa

gan mật, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 1:212 - 225.

23. Villacis R. A., Miranda P. M., Gomy I., et al. (2016). Contribution of

rare germline copy number variations and common susceptibility loci

in Lynch syndrome patients negative for mutations in the mismatch

repair genes. Int J Cancer, 138(8):1928-35.

24. Brosens L. A., Offerhaus G. J., Giardiello F. M. (2015). Hereditary

Colorectal Cancer: Genetics and Screening. Surg Clin North Am.,

95(5): 1067-80.

25. Chew M. H., Tan W. S., Liu Y., et al. (2015). Genomics of Hereditary

Colorectal Cancer: Lessons Learnt from 25 Years of the Singapore

Polyposis Registry. Ann Acad Med Singapore, 44(8):290-6.

26. Yu J., Jiang W. (2015). Acute intussusception and polyp with

malignant transformation in Peutz-Jeghers syndrome: A case report.

Oncol Lett., 10(2):1008-1010.

27. Dipro S., Al-Otaibi F., Alzahrani A., et al. (2012). Turcot Syndrome:

A Synchronous Clinical Presentation of Glioblastoma Multiforme and

Adenocarcinoma of the Colon. Case Reports in Oncological Medicine.

2012: Article ID 720273.

28. Mintsoulis D., Beecker J. (2016). Muir-Torre syndrome. CMAJ.,

188(5): e95.

29. Vigil D., Cherfils J., Rossman K. L., et al. (2010). Ras superfamily

GEFs and GAPs: validated and tractable targets for cancer therapy? Nat

Rev Cancer, 10(12):842-57.

30. Sorich M. J., Wiese M.D., Rowland A., et al. (2015). Extended RAS

mutations and anti-EGFR monoclonal antibody survival benefit in

metastatic colorectal cancer: a meta-analysis of randomized, controlled

trials. Ann Oncol., 26(1):13-21.

31. Bronte G., Silvestris N., Castiglia M., et al. (2015). New findings on

primary and acquired resistance to anti-EGFR therapy in metastatic

colorectal cancer: do all roads lead to RAS? Oncotarget, 6(28):24780-

96.

32. Li W., Qiu T., Ling Y., et al. (2015). Molecular pathological

epidemiology of colorectal cancer in Chinese patients with KRAS and

BRAF mutations. Oncotarget, 6(37):39607-13.

33. Nguyễn Trần Uyên Thy, Quách Thanh Hƣng, Nguyễn Phúc

Nguyên, và cs. (2018). Phát hiện đột biến gen Kras - Nras trong ung

thư đại trực tràng giai đoạn tiến xa, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí

Minh, 22(2):254.

34. Dƣơng Bích Trâm, Nguyễn Thế Vinh, Nguyễn Huỳnh Minh Quân

và cộng sự (2018). Khảo sát đột biến C.1799t>a của gen BRAF trong

ung thư đại - trực tràng bằng kỹ thuật ASO-PCR. Tạp chí y học thành

phố Hồ Chí Minh, 22(2):55.

35. Nguyễn Thị Băng Sƣơng, Nguyễn Hữu Huy, Lê Minh Khôi và cs.

(2017). Xác định đa hình đơn nucleotide (SNP) của gen APC ở bệnh

nhân mắc bệnh đa polyp tuyến gia đình, Tạp chí y học thành phố Hồ

Chí Minh, 21(3):115.

36. Fishel R. (2015). Mismatch repair. J Biol Chem., 290(44):26395-403.

37. Bùi Chí Viết, Nguyễn Bá Trung, Đinh Thanh Bình (2010). Khảo sát

tình hình ung thư trực tràng tại bệnh viện ung bướu từ 1/ 2006 – 12/

2007, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(4):284-288.

38. Kim M.J. (2015). Transrectal ultrasonography of anorectal diseases:

advantages and disadvantages. Ultrasonography, 34(1):19-31.

39. Hildebrandt U., Feifel G. (1985). Preoperative staging of rectal cancer

by intrarectal ultrasound. Diseases of the Colon & Rectum, 28(1):42-

46.

40. Nguyễn Văn Hiếu (2002). Nghiên cứu độ xâm lấn của ung thư trực

tràng qua lâm sàng, nội soi và siêu âm nội trực tràng. Luận án tiến sỹ y

học, Trường Đại học y Hà Nội.

41. Phạm Văn Tấn, Nguyễn Đình Hối, Lê Châu Hoàng Quốc Chƣơng

và cs. (2007). Kết quả siêu âm nội trực tràng đánh giá độ xâm lấn và di

căn hạch của ung thư trực tràng, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 11(3):15-20.

42. Rafaelsen S. R., Vagn-Hansen C., Sørensen T., et al. (2012).

Transrectal ultrasound and magnetic resonance imaging measurement

of extramural tumor spread in rectal cancer. World J Gastroenterol.,

18(36):5021-5026.

43. Kim S., Lim H. K., Lee S. J., et al. (2004). Depiction and Local

Staging of Rectal Tumors: Comparison of Transrectal US before and

after Water Instillation, Radiology, 231:117-122.

44. Balyasnikova S., Brown G. (2016). Optimal Imaging Strategies for

Rectal Cancer Staging and Ongoing Management. Curr Treat Options

Oncol., 17(32):1-11.

45. Barbaro B., Leccisotti L., Vecchio F. M., et al. (2017). The potential

predictive value of MRI and PET-CT in mucinous and nonmucinous

rectal cancer to identify patients at high risk of metastatic disease. Br J

Radiol., 90(1069):1-13.

46. Pham T. T., Liney G., Wong K., et al. (2017). Study protocol: multi-

parametric magnetic resonance imaging for therapeutic response

prediction in rectal cancer. BMC Cancer, 17(465):1-6.

47. Tapan U., Ozbayrak M., Tatlı S. (2014). MRI in local staging of

rectal cancer: an update. Diagn Interv Radiol., 20(5):390-8.

48. Al-Sukhni E., Milot L., Fruitman M., et al. (2010). User’s Guide for

the Synoptic MRI Report for Rectal Cancer. Canadian Cancer Society

49. Swartling T., Kälebo P., Derwinger K., et al. (2013). Stage and size

using magnetic resonance imaging and endosonography in

neoadjuvantly-treated rectal cancer. World J Gastroenterol., 19(21):

3263-71.

50. Medical Services Advisory Committee (2008). MRI for staging of

rectal carcinoma. MSAC application 1110.

51. Ince S., Okuyucu K., Hancerliogulları O., et al. (2017). Clinical

Significance of Fluorine-18-fluorodeoxyglucose Positron Emission

Tomography/computed Tomography in the Follow-up of Colorectal

Cancer: Searching off Approaches Increasing Specificity for Detection

of Recurrence. Radiol Oncol., 51(4):378-385.

52. Bellows C., Gagliardi G., Bacigalupo L. (2015). Review of computed

tomographic colonography from a surgeon's perspective. J

Gastrointestin Liver Dis., 24(2):215-223.

53. Đặng Công Thuận, Nguyễn Duy Nam Anh (2012). Nghiên cứu mối

liên quan giữa nồng độ CEA và đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh

trong ung thư biểu mô trực tràng. Tạp chí Y Dược Học, Trường Đại học

Y Dược Huế, 9:96-104.

54. Huỳnh Kim Phƣợng, Trang Văn Thành (2016). Giá trị xét nghiệm

tìm máu ẩn trong phân bằng phương pháp hóa miễn dịch trong tầm soát

tiền ung thư đại trực tràng. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh,

20(1):336.

55. Nguyễn Khánh Trạch, Đào Văn Long (1998). Bước đầu ứng dụng

siêu âm nội soi trong chẩn đoán một số bệnh lý đường tiêu hoá trên và

các cơ quan lân cận. Tạp chí nội khoa, 2:19-23.

56. Nguyễn Khánh Trạch, Đào Văn Long, Nguyễn Thị Xuân Hƣơng

(1998). Bước đầu nghiên cứu về giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn

đoán ung thư thực quản. Tạp chí nghiên cứu y học, 4:29-32.

57. Gress F. G., Savides T. J., Hwang J. H. (2009). Endoscopic

Ultrasonography 2th. Basic Principles and Fundamentals of EUS

Imaging. Wiley-Blackwell: 5-14.

58. Jhala N. C., Jhala D. N., Chhieng D. C., et al. (2003). Endoscopic

Ultrasound–Guided Fine-Needle Aspiration A Cytopathologist’s

Perspective. Am J Clin Pathol., 120:351-367.

59. Kav T., Bayraktar Y. (2010). How useful is rectal endosonography in

the staging of rectal cancer? World J Gastroenterol., 16(6):691-697.

60. Lin A. Y., Wong W. D., Shia J., et al. (2008). Predictive

clinicopathologic factors for limited response of T3 rectal cancer to

combined modality therapy. Int J Colorectal Dis., 23(3):243-9.

61. Cârțână E. T., Gheonea D. I., Săftoiu A. (2016). Advances in

endoscopic ultrasound imaging of colorectal diseases. World J

Gastroenterol., 22(5):1756-6.

62. Valero M., Robles-Medranda C. (2017). Endoscopic ultrasound in

oncology: An update of clinical applications in the gastrointestinal

tract. World J Gastrointest Endosc., 9(6):243-254.

63. Uberoi A. S., Bhutani M. S. (2018). Has the role of EUS in rectal

cancer staging changed in the last decade?. Endosc Ultrasound.,

7(6):366-370.

64. Kolev N. Y., Tonev A. Y., Ignatov V. L., et al. (2014). The role of 3-

D endorectal ultrasound in rectal cancer: our experience. Int Surg.,

99(2): 106-111.

65. Kim J. C., Kim H. C., Yu C. S., et al. (2006). Efficacy of 3-

dimensional endorectal ultrasonography compared with conventional

ultrasonography and computed tomography in preoperative rectal

cancer staging. Am J Surg., 182(1):89-97.

66. Kato H., Sakamoto T., Otsuka H., et al. (2012). Endoscopic

Diagnosis and Treatment for Colorectal Cancer. Colorectal Cancer –

From Prevention to Patient Care, Publisher InTech, 1:327-348.

67. Kobayashi K., Kawagishi K., Ooka S., et al. (2015). Clinical

usefulness of endoscopic ultrasonography for the evaluation of

ulcerative colitis-associated tumors. World J Gastroenterol., 21(9):

2693-2699.

68. Savides T. and Master S. (2002). EUS in rectal cancer.

Gastrointestinal endoscopy, 56(4):12-18.

69. Brown L. K., Clark N. R., Conway J., et al. (2019). Rectal ultrasound

with fine needle aspiration: an underutilized modality for delineating

and diagnosing perirectal, presacral, and pelvic lesions. Endosc Int

Open., 7(2):E171-E177.

70. Edelman B. R. and Weiser M. R. (2008). Endorectal ultrasound: its

role in the diagnosis and treatment of rectal cancer. Clin Colon Rectal

Surg., 21(3):167-177.

71. Walker A. S., Zwintscher N. P., Johnson E. K., et al. (2014). Future

directions for monitoring treatment response in colorectal cancer. J

Cancer, 5(1):44-57.

72. Cârţână E. T., Pârvu D., Săftoiu A. (2011). Endoscopic Ultrasound:

Current Role and Future Perspectives in Managing Rectal Cancer

Patients. J Gastrointestin Liver Dis December, 20(4):407-413.

73. Hamilton S. R., Vogelstein B., Kudo S., et al. (2008). Tumours of the

Colon and Rectum. Adenocarcinoma, Published by Springer.

74. Puppa G., Sonzogni A., Colombari R., et al. (2010). TNM Staging

System of Colorectal Carcinoma. Arch Pathol Lab Med., 134:837-850.

75. Guido N. J., Stefaan H. A. et al. (2009). Grading and Staging in

Gastroenterology. Thieme.

76. American Cancer Society (2010). Colon and Rectum Cancer Staging.

7th Edition, Staging Posters provided by the American Cancer Society

77. Badger S. A., Devlin P. B., Neilly P. J., et al. (2007). Preoperative

staging of rectal carcinoma by endorectal ultrasound: is there a learning

curve? Int J Colorectal Dis., 22(10):1261-8.

78. Landmann R. G., Wong W. D., Hoepfl J., et al. (2007). Limitations

of early rectal cancer nodal staging may explain failure after local

excision. Dis Colon Rectum, 50(10):1520-5.

79. Zammit M., Jenkins J. T., Urie A., et al. (2005). A technically

difficult endorectal ultrasound is more likely to be inaccurate.

Colorectal Dis., 7(65):486-91.

80. Bali C., Nousias V., Fatouros M., et al. (2004). Assessment of local

stage in rectal cancer using endorectal ultrasonography (EUS). Tech

Coloproctol., 8(1):170-173.

81. Kulig J., Richter P., Gurda-Duda A., et al. (2006). The role and

value of endorectal ultrasonography in diagnosing T1 rectal tumors.

Ultrasound Med Biol., 32(4):469-72.

82. Nguyễn Trƣờng Sơn (2017). Nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và

chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy. Luận án tiến sỹ y

học, Trường Đại học Y Hà Nội.

83. Vũ Trƣờng Khanh (2012). Nghiên cứu những thay đổi của tĩnh mạch

thực quản và phình vị dạ dày trên siêu âm nội soi doppler màu ở bệnh

nhân xơ gan. Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

84. Ngô Quý Châu và Nguyễn Lân Việt (2012). Bệnh học nội khoa, Nhà

xuất bản Y học, Hà Nội.

85. Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dƣơng (2005). Xét nghiệm sử dụng

trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

86. Rosch T., Classen M. (1992). Gastroenterologic Endosonography.

Textbook and Atlas. Thieme. Colorectal Carcimoma: 170-199.

87. Bộ Y tế (2018). Quyết định số 2549/QĐ-BYT ngày 19 tháng 4 năm

2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Ban hành tài liệu chuyên môn

"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại - trực tràng".

88. Quách Trọng Đức, Nguyễn Trƣờng Kỳ (2015). Đặc điểm nội soi và

mô bệnh học của ung thư đại trực tràng: Nghiên cứu loạt ca trên 1033

trường hợp. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 19(1):114-118.

89. Võ Tấn Long, Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung và cs. (2011). Kết

quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng nối máy so với mổ

mở trong điều trị ung thư trực tràng. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí

Minh, 15(1):45-50.

90. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Quốc Thái (2010).

Tai biến và biến chứng phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư

trực tràng. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(1):119-123.

91. Fetti A., Zaharie F., Geza M., et al. (2012). Laparoscopic surgery for

the treatment of rectal cancer: short-term results. Chirurgia (Bucur),

107(6): 730-736.

92. Đỗ Trọng Khanh, Võ Tấn Long, Trần Minh Thông và cộng sự

(2008). Đánh giá mức độ xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực

tràng. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 12(1):210-215.

93. Phạm Văn Bình, Nguyễn Văn Xuyên (2011). Phẫu thuật nội soi cắt

toàn bộ mạc treo trực tràng trong ung thư trực tràng thấp: kinh nghiệm

qua 90 trường hợp. Y - Dược học quân sự. số chuyên đề ngoại khoa: 91-95.

94. Nguyễn Minh An (2012). Nghiên cứu tai biến và biến chứng sau phẫu

thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp tại Bệnh viện TWQĐ -

108. Tạp chí Y - Dược học quân sự, 7: 119-125.

95. Ballester V., Rashtak S., Boardman L. (2016). Clinical and

molecular features of young-onset colorectal cancer. World J

Gastroenterol., 22(5): 1736-44.

96. Bulut O., Jess P. (2010). Long-term Results after Laparoscopic

Resection for Colorectal Cancer within a Fast-track Regimen in the

Elderly: A Prospective Study. The Open Colorectal Cancer Journal, 3:

1-4.

97. Nguyễn Tạ Quyết, Hoàng Vĩnh Chúc, Lê Quang Nghĩa (2009).

Nghiên cứu cắt đại trực tràng qua nội soi ổ bụng. Y Học TP.Hồ Chí

Minh, 13(1):32-37.

98. Nguyễn Minh An (2013). Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả

phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp. Luận án

tiến sỹ y học, Học viện Quân y.

99. Cai Y., Li Z., Gu X., et al. (2014). Prognostic factors associated with

locally recurrent rectal cancer following primary surgery (Review).

Oncology Letters, 7:10-16.

100. Wu Z. Y., Wan J., Zhao G., et al. (2008). Risk factors for local

recurrence of middle and lower rectal carcinoma after curative

resection. World Journal of Gastroenterology, 14(30):4805-4809.

101. Thirunavukarasu P., Sukumar S., Sathaiah M., et al. (2011). C-

stage in colon cancer: implications of carcinoembryonic antigen

biomarker in staging, prognosis, and management. J Natl Cancer Inst.,

103(8):689-97.

102. Thirunavukarasu P., Talati C., Munjal S., et al. (2015). Effect of

Incorporation of Pretreatment Serum Carcinoembryonic Antigen

Levels Into AJCC Staging for Colon Cancer on 5-Year Survival. JAMA

Surg., 150(8):747-755.

103. Liu Q., Lian P., Luo D., et al. (2018). Combination of

carcinoembryonic antigen with the American Joint Committee on

Cancer TNM staging system in rectal cancer: a real-world and large

population-based study. Onco Targets Ther., 11:5827-5834.

104. Nguyễn Thúy Oanh, Nguyễn Phúc Minh, Lê Quang Nhân (2012).

Kết hợp phẫu thuật và nội soi trong điều trị polyp, ung thư sớm đại -

trực tràng. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(1):84-88.

105. Nguyễn Thúy Oanh, Phạm Văn Tấn, Lê Quang Nhân (2010). Nhân

7 trường hợp polyp ung thư đại - trực tràng điều trị kết hợp phẫu thuật

và nội soi. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(1):114-118.

106. Nguyễn Thúy Oanh, Quách Trọng Đức, Lê Quang Nhân (2012).

Kết quả tầm soát thân nhân người bệnh ung thư đại - trực tràng. Tạp chí

y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(1):94-98.

107. Dai Y., Jiang J. B., Bi D. S., et al. (2008). Preservation of the

continence function after intersphincteric resection using a prolapsing

technique in the patients with low rectal cancer and its clinical

prognosis. Chin Med J (Engl)., 121(20):2016-2020.

108. Đỗ Đình Công, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh và cs.

(2011). Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng: Kết quả 3 năm.

Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 15(1):55-60.

109. Ippolito D., Drago S. G., Franzesi C. T., et al. (2016). Rectal cancer

staging: Multidetector-row computed tomography diagnostic accuracy

in assessment of mesorectal fascia invasion. World J Gastroenterol.,

22(20): 4891-900.

110. Rastogi R., Wani A. M., Meena G. L., et al. (2016). Rectal

Carcinoma with Osteosclerotic Metastases-A Rare Occurrence. Journal

of Cancer Diagnosis, 1(1):1-2.

111. Leon-Carlyle M., Brown J. A., Hamm J., et al. (2016). The accuracy

of endorectal ultrasound in staging rectal lesions in patients undergoing

transanal endoscopic microsurgery. Am J Surg., 212(3):455-460.

112. Glancy D. G., Pullyblank A. M., Thomas M. G. (2005). The role of

colonoscopic endoanal ultrasound scanning (EUS) in selecting patients

suitable for resection by transanal endoscopic microsurgery (TEM).

Colorectal Dis., 7(2):148-150.

113. Zorcolo L., Fantola G., Cabras F., et al. (2009). Preoperative staging

of patients with rectal tumors suitable for transanal endoscopic

microsurgery (TEM): comparison of endorectal ultrasound and

histopathologic findings. Surg Endosc., 23(6) 23(6):1384-9.

114. Puli S. R., Bechtold M. L., Reddy J. B., et al. (2010). Can endoscopic

ultrasound predict early rectal cancers that can be resected

endoscopically? A meta-analysis and systematic review. Dig Dis Sci.,

55(5):1221-1229.

115. Patel R. K., Sayers A. E., Kumar P., et al. (2014). The role of

endorectal ultrasound and magnetic resonance imaging in the

management of early rectal lesions in a tertiary center. Clin Colorectal

Cancer, 13(4):245-250.

116. Restivo A., Zorcolo L., Marongiu L., et al. (2015). Limits of

endorectal ultrasound in tailoring treatment of patients with rectal

cancer. Dig Surg., 32(2):129-134.

117. Tạ Văn Ngọc Đức, Nguyễn Ngọc Tuấn, Trần Quang Trình và cs.

(2018). Giá trị của nội soi siêu âm trong đánh giá giai đoạn ung thư trực

tràng: nhân 30 bệnh nhân được phẫu thuật cắt trực tràng tại BV Bình

Dân 01/2017-07/2017. Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 22(2):80-

81.

118. De Jong E. A., Berge J. C., Dwarkasing R. S., et al. (2016). The

accuracy of MRI, endorectal ultrasonography, and computed

tomography in predicting the response of locally advanced rectal cancer

after preoperative therapy: A metaanalysis. Surgery, 159(3):688-699.

119. Waage J. E., Leh S., Røsler C., et al. (2015). Endorectal

ultrasonography, strain elastography and MRI differentiation of rectal

adenomas and adenocarcinomas. Colorectal Dis., 17(2):124-131.

120. Zhong G., Xiao Y., Zhou W., et al. (2017). Value of endorectal

ultrasonography in measuring the extent of mesorectal invasion and

substaging of T3 stage rectal cancer. Oncol Lett., 14(5):5657-5663.

121. Puli S. R., Bechtold M. L., Reddy J. B., et al. (2009). How good is

endoscopic ultrasound in differentiating various T stages of rectal

cancer? Meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol., 16(2):

254-265.

122. Burdan F., Sudol-Szopinska I., Staroslawska E., et al. (2015).

Magnetic resonance imaging and endorectal ultrasound for diagnosis of

rectal lesions. Eur J Med Res., 20(4):1-14.

123. Fuchsjäger M. H., Maier A. G., Schima W., et al. (2003).

Comparison of transrectal sonography and double-contrast MR imaging

when staging rectal cancer. AJR Am J Roentgenol., 181(2):421-427.

124. Samee A., Selvasekar C. R. (2011). Current trends in staging rectal

cancer. World J Gastroenterol., 17(7):828-834.

125. Takasaki Y., Irisawa A., Shibukawa G., et al. (2019). New

endoscopic ultrasonography criteria for malignant lymphadenopathy

based on inter-rater agreement. PLoS One., 14(2): e0212427.

126. Knight C. S., Eloubeidi M. A., Crowe R., et al. (2013). Utility of

endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis

and staging of colorectal carcinoma. Diagn Cytopathol., 41(12):1031-

1037.

127. Maleki Z., Erozan Y., Geddes S., et al. (2013). Endorectal

ultrasound-guided fine-needle aspiration: a useful diagnostic tool for

perirectal and intraluminal lesions. Acta Cytol., 57(1):9-18.

128. Trƣơng Vĩnh Quý (2018). Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư

trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi có bảo tồn cơ thắt. Luận án

tiến sỹ y học, Trường Đại học Y-Dược Huế.

129. Scheele J., Schmidt S. A., Tenzer S., et al. (2018). Overstaging: A

Challenge in Rectal Cancer Treatment. Visc Med., 34(4):301-306.

130. Heo S. H., Kim J. W., Shin S. S., et al. (2014). Multimodal imaging

evaluation in staging of rectal cancer. World J Gastroenterol., 20(15):

4244-55.

BIỂU M U THU THẬP SỐ LIỆU

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng

10

14

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng theo giới ở các nước

Nam

Nữ

n=18 (24%)

100% khối u gây hẹp lòng trực tràng ở các mức độ khác nhau, trong đó

Vị trí của khối u trực tràng có tỷ lệ gần tương đương nhau.

n= 13 ([VALUE]% )

SANS nhận thấy 86,7% số khối u xâm lấn đến lớp cơ và thanh mạc,

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả MBH cho thấy 65 bệnh nhân

1. Họ tên:....................................................... tuổi.............Giới: nam  nữ 

Số nhập viện: .....................................................................................................

Địa chỉ: ..............................................................................................................

Số điện thoại: ......................................................................................................

Ngày nhập viện: .................................................................................................

Ngày ra viện: ......................................................................................................

2. Lý

do

vào

viện:………………………………………………………………..

3. Lâm sàng

- Đau bụng: 1. Không □2. Có □

- Tiêu máu: 1. Không □2. Có □

- Táo bón: 1. Không □2. Có □

- Sụt cân : 1. Không □2. Có □

- Đại tiện nhiều lần trong ngày: 1. Không □2. Có □

- Thăm trực tràng sờ được u : 1. Không □2. Có □

4. Cận lâm sàng:

* Xét nghiệm máu

- CTM:

+ BC............... HC...............

+ HST Tiểu cầu:

+ Hematocrit:

- CEA:................... Nhóm máu:...................

* Soi đại trực tràng

o Vị trí u: cách rìa hậu môn:………….cm

o Đại thể khối u: 1. Sùi□ 2. Loét □ 3. Thâm nhiễm □ 4. Loét sùi□

o Kích thước lớn nhất của khối u : ……cm

o Hẹp lòng trực tràng : 1. Không □2. Có □

o Nếu có gây hẹp, mức độ hẹp:

1.< ½ lòng trực tràng □ 2. ½ - ¾ lòng trực tràng□ 3. > ¾ lòng trực tràng□

o Tổn thương khác 1. Không □2. Có □

* Giải phẫu bệnh trước mổ

o Adenocarcinoma

1. Không □2. Có □

Nếu có:

o Adenocarcinoma: 1. Tuyến nhầy□ 2. Dạng nhẫn□

o Độ biệt hóa

1. Cao□ 2. Vừa□ 3. Thấp□

* Chụp cắt lớp vi tính

1. Không □2. Có □

Nếu có

+ Kích thước lớn nhất của khối u ............cm

+ Vị trí khối u:1. Trên□ 2. Giữa □ 3. Dưới □

+ Mức độ gây hẹp lòng đại tràng:

1. < ½ lòng đại tràng□ 2. ½ - ¾ lòng đại tràng□ 3. > ¾ lòng đại tràng □

+ Tổn thương khác: 1. Không □2. Có □

+ Mức độ xâm lấn thành:

+ Hạch xung quanh:

* Siêu âm nội soi

- Vị trí khối u:1. Trên □ 2. Giữa □ 3. Dưới □

- Kích thước lớn nhất của khối u: ……….cm

- Cấu trúc âm của khối u:1. Giảm âm □ 2. Tăng âm □ 3. Hỗn hợp âm □

- Độ xâm lấn thành của khối u:

- Xâm lấn hạch xung quanh: 1. Không □2. Có□

Nếu có:Số lượng hạch: ………….. Kích thước hạch:…………..mm

- Đánh giá giai đoạn theo TNM

5. Chẩn đoán trƣớc mổ: .....................................................................................

6. Chẩn đoán sau mổ: .........................................................................................

7. Điều trị phẫu thuật:

- Phương pháp phẫu thuật:1. Triệt căn □2. Giảm nhẹ□

- Đánh giá khối U

o Vị trí khối u: 1. Trên □ 2. Giữa □ 3. Dưới □

o Kích thước u : Dài………cm. Rộng…..…cm

o Hẹp lòng trực tràng: 1. Không □ 2. Có □

Nếu có

1. < ½ lòng trực tràng□ 2. ½ - ¾ lòng trực tràng □ 3. > ¾ lòng trực tràng □

o Xâm lấn: 1. Không□2. Có □