Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu trầm cảm và đánh giá kết quả can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC

ĐỖ VĂN DIỆU

NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI THÀNH PHỐ QUẢNG NGÃI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2022

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC

ĐỖ VĂN DIỆU

NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI THÀNH PHỐ QUẢNG NGÃI

Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số: 9720701

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. TS. ĐOÀN VƯƠNG DIỄM KHÁNH

2. TS. TRẦN NHƯ MINH HẰNG

HUẾ - 2022

LỜI CẢM ƠN

Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Đại học Huế, Ban Giám hiệu, Phòng

Đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng trường Đại học Y-Dược, Đại học Huế.

Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc TS. BS. Đoàn Vương Diễm Khánh, TS. BS. Trần

Như Minh Hằng là người đã trực tiếp tận tình hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt quá

trình học tập và nghiên cứu.

Xin chân thành cảm ơn thầy, cô Trường Đại học Y-Dược, Đại học Huế đã tận

tình, chu đáo quan tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.

Xin cảm ơn Sở Y tế tỉnh Quảng Ngãi, Bệnh viện Tâm thần tỉnh Quảng Ngãi,

Trung tâm Y tế thành phố Quảng Ngãi, Trung tâm Y tế huyện Sơn Tịnh và các đồng

nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ cho tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu.

Đặc biệt xin chân thành cám ơn Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi, Sở

Khoa học và Công nghệ tỉnh Quảng Ngãi; Uỷ ban nhân dân, Trung tâm y tế, Hội

người cao tuổi thành phố Quảng Ngãi; Uỷ ban nhân dân, Trạm y tế, Hội người

cao tuổi, nhân viên Y tế thôn/tổ dân phố, chi hội người cao tuổi, trưởng thôn/tổ

dân phố và nhất là người cao tuổi phường Trương Quang Trọng, xã Tịnh Thiện,

xã Nghĩa Dũng và phường Lê Hồng Phong đã quan tâm hợp tác tạo điều kiện và

giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện hoàn thành luận án.

Cuối cùng, xin được gửi tấm lòng ân tình tới vợ và các con, đại gia đình và

các bạn bè đồng nghiệp, nơi hằng ngày tôi nhận được sự cảm thông, chia sẻ và

động viên trong suôt quá trình học tập và hoàn thành luận án này.

Tác giả luận án

Đỗ Văn Diệu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là một công trình nghiên cứu khoa học do chính tôi

thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được

công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái, tôi xin hoàn

toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả luận án

Đỗ Văn Diệu

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Khoảng tin cậy (Confident Interval)

CI

Hormon phóng thích corticotropin (Corticotropin-releasing hormone) CRH

Chỉ số hiệu quả CSHQ

Liên minh châu Âu chống trầm cảm (European Alliance Against Depression) EAAD

Thang đánh giá trầm cảm người cao tuổi (Geriatric Depression Scale) GDS

GMS-AGECAT Thang đánh giá tâm thần người cao tuổi- AGECAT (Geriatric Mental Scale-AGECAT)

Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale) HDRS

Trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (Hypothalamus - Pitutary - Adrenal Axis) HPA

Hiệu quả can thiệp HQCT

Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (International Statistical Classification of Diseases) ICD-10

Kiến thức-thái độ-thực hành (Knowledge-Attitudes-Practices) KAP

Thang đo sự hỗ trợ xã hội đa lĩnh vực (Multidimensional Scale of Perceived Social Support) MSPSS

Người cao tuổi NCT

Tỷ suất chênh (Odds Ratio)

OR

NVYTT Nhân viên y tế thôn

Phòng chống trầm cảm PCTC

Bảng câu hỏi về sức khỏe bệnh nhân-9 (Patient Health Questionnaire-9) PHQ-9

Phỏng vấn sâu PVS

Gói thống kê dành cho khoa học xã hội (Statistical Package for the Social Siences) SPSS

Chiến lược phòng ngừa tự sát (Strategy to prevent suicide) STOPS

Trung học cơ sở THCS

Trung học phổ thông THPT

Thành phố TP

TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh

TTGDSK Truyền thông giáo dục sức khỏe

Trung tâm y tế TTYT

Ủy ban nhân dân UBND

Thang tự đánh giá trầm cảm của Zung (Zung Self-Rating Depression Scale) ZSDS

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3

1.1. Tổng quan về trầm cảm ................................................................................... 3

1.2. Người cao tuổi và trầm cảm ở người cao tuổi ............................................... 17

1.3. Các chương trình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm và chăm sóc

người cao tuổi ................................................................................................. 25

1.4. Các nghiên cứu có liên quan đến đề tài ......................................................... 29

1.5. Đặc điểm chung của địa điểm nghiên cứu ..................................................... 35

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 38

2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................................... 39

2.4. Các biện pháp can thiệp và cách đánh giá ..................................................... 46

2.5. Biến số nghiên cứu ........................................................................................ 52

2.6. Cách lượng hóa các biến số chỉ số ................................................................. 55

2.7. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ..................................................... 62

2.8. Các sai số có thể xảy ra và biện pháp khống chế .......................................... 65

2.9. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ......................................................... 66

2.10. Vấn đề đạo đức nghiên cứu ......................................................................... 67

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 68

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 68

3.2. Tỷ lệ trầm cảm, mức độ trầm cảm, kiến thức-thái độ-thực hành phòng chống

trầm cảm ở người cao tuổi ............................................................................. 71

3.3. Phân tích các yếu tố liên quan trầm cảm người cao tuổi ............................... 72

3.4. Kết quả xây dựng triển khai mô hình can thiệp phòng chống trầm cảm ở

người cao tuổi dựa vào cộng đồng ................................................................. 78

3.5. Đánh giá hiệu quả can thiệp ........................................................................... 82

Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 96

4.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 96

4.2. Tỷ lệ trầm cảm và một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi tại thành phố

Quảng Ngãi .................................................................................................... 99

4.3. Kết quả xây dựng triển khai mô hình can thiệp phòng chống trầm cảm ở

người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi .................................................... 111

4.4. Đánh giá kết quả mô hình can thiệp phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi

tại thành phố Quảng Ngãi ............................................................................ 116

4.5. Điểm mạnh hạn chế biện pháp khắc phục và bài học kinh nghiệm của

nghiên cứu .................................................................................................... 122

KẾT LUẬN ............................................................................................................ 128

KHUYẾN NGHỊ .................................................................................................... 130

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1. Tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại trầm cảm theo ICD-10 .............. 9

Bảng 2.1. Bảng thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 41

Bảng 2.2. Cỡ mẫu mỗi cụm được chọn................................................................... 42

Bảng 2.3. Cỡ mẫu của xã/phường được chọn ......................................................... 43

Bảng 2.4. Danh sách đối tượng chọn thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu ............... 44

Bảng 2.5. Đánh giá KAP phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi ....................... 59

Bảng 3.1. Đặc điểm về nhân khẩu học (tần số=1572) ............................................ 68

Bảng 3.2. Các đặc trưng về kinh tế xã hội của người cao tuổi (tần số=1572) ........ 69

Bảng 3.3. Bệnh mạn tính, di truyền, biến cố lớn và hỗ trợ xã hội (tần số=1572) ... 70

Bảng 3.4. Tỷ lệ trầm cảm ở người cao tuổi (tần số=1572) ..................................... 71

Bảng 3.5. Tỷ lệ mức độ trầm cảm ở người cao tuổi (tần số=1572) ........................ 71

Bảng 3.6. Mối liên quan nhân khẩu học với trầm cảm ở người cao tuổi

(tần số =1572) ......................................................................................... 72

Bảng 3.7. Mối liên quan các đăc trưng về kinh tế xã hội với trầm cảm ở người cao

tuổi (tần số=1572) ................................................................................... 73

Bảng 3.8. Mối liên quan bệnh mạn tính, di tuyền, biến cố lớn với trầm cảm ở

người cao tuổi (tần số=1572) .................................................................. 74

Bảng 3.9. Mối liên quan hành vi-thói quen và trầm cảm ở người cao tuổi

(tần số=1572) .......................................................................................... 75

Bảng 3.10. Mô hình hồi quy logistic đa biến kiểm định các yếu tố liên quan đến

trầm cảm ở người cao tuổi ...................................................................... 76

Bảng 3.11. Đánh giá tính tương đồng một số đặc điểm nhóm xã-phường chọn ngẫu

nhiên và nhóm xã-phường chọn có chủ đích .......................................... 77

Bảng 3.12. Kết quả thực hiện xây dựng mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống

trầm cảm ở người cao tuổi ở nhóm can thiệp ......................................... 79

Bảng 3.13. Kết quả độ bao phủ đầu tư xây dựng mô hình can thiệp ........................ 79

Bảng 3.14. Xây dựng mạng lưới cộng tác viên huy động cộng đồng và xây dựng tổ

dịch vụ phòng chống trầm cảm .............................................................. 80

Bảng 3.15. Kết quả thực hiện giải pháp truyền thông giáo dục sức khỏe nâng cao

KAP phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi ở nhóm can thiệp .......... 81

Bảng 3.16. Kết quả hỗ trợ tâm lý cho người cao tuổi mắc trầm cảm dựa vào cộng

đồng ở nhóm can thiệp ........................................................................... 82

Bảng 3.17. Đánh giá kết quả tỷ lệ chia sẻ tâm sự, hỗ trợ xã hội, hoạt động thể lực ở

nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng trước can thiệp-sau can thiệp ...... 82

Bảng 3.18. Đánh giá tỷ lệ trầm cảm ở người cao tuổi trước can thiệp-sau can thiệp ..... 84

Bảng 3.19. Đánh giá tỷ lệ mức độ trầm cảm người cao tuổi trước can thiệp-sau

can thiệp .................................................................................................. 84

Bảng 3.20. Đánh giá kết quả tỷ lệ kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống trầm

cảm người cao tuổi trước can thiệp và sau can thiệp ............................. 85

Bảng 3.21. Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp về tỷ lệ trầm cảm ở nhóm

can thiệp và nhóm đối chứng trước can thiệp-sau can thiệp .................. 87

Bảng 3.22. Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp về mức độ tỷ lệ trầm cảm

ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng trước can thiệp-sau can thiệp ..... 87

Bảng 3.23. Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp KAP phòng chống trầm cảm

ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng trước can thiệp - sau can thiệp ......... 88

DANH MỤC CÁC BẢN ĐỒ, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH

Trang

BẢN ĐỒ

Bản đồ 1.1. Bản đồ hành chính thành phố Quảng Ngãi ............................................ 36

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm các hành vi-thói quen ........................................................... 70

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống trầm cảm ở người

cao tuổi ................................................................................................. 72

Biểu đồ 3.3. So sánh tỷ lệ hỗ trợ xã hội, chia sẻ tâm sự và hoạt động thể lực trước

can thiệp-sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng ............ 83

Biểu đồ 3.4. So sánh tỷ lệ trầm cảm, mức độ trầm cảm trước can thiệp-sau can thiệp

ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng .................................................. 85

Biểu đồ 3.5. So sánh tỷ lệ về KAP phòng chống trầm cảm sau can thiệp-trước can

thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng ......................................... 86

SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Các giai đoạn và kỹ thuật chọn mẫu ....................................................... 45

Sơ đồ 2.2. Mô hình so sánh đánh giá trước sau nhóm can thiệp và nhóm đối chứng .... 52

HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ synapse thần kinh và các bước truyền tín hiệu hoá học.................... 4

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Người cao tuổi ngày càng chiếm một tỷ lệ cao trong dân số, nhất là ở các nước

đang phát triển. Việt Nam là một trong những quốc gia có tốc độ già hóa dân số nhanh

nhất thế giới [31]. Ở Việt Nam giai đoạn 2009 đến 2019 người cao tuổi tăng từ 8,7%

đến 11,9% dân số. Dự báo đến năm 2029, người cao tuổi ở Việt Nam chiếm tỷ lệ

16,5% dân số [31]; Tỷ lệ người cao tuổi ngày càng tăng đang tạo ra những vấn đề cần

phải quan tâm hơn nữa về chăm sóc sức khỏe tâm thần trong đó có trầm cảm [31].

Trầm cảm là một trạng thái của sự buồn kéo dài và dai dẳng, là một vấn đề sức

khỏe cộng đồng quan trọng vì sự phổ biến của nó [125]. Trầm cảm gây ảnh hưởng

đáng kể đến tất cả các lĩnh vực cuộc sống của con người, làm suy giảm khả năng làm

việc, học tập hoặc khó khăn khi đương đầu với cuộc sống hằng ngày, gây ảnh hưởng

lớn cho xã hội và nhiều người trên thế giới [1], [125]. Tự sát là một nguy cơ chính

trong tiến trình trầm cảm. Mặc dù, trầm cảm có phương pháp điều trị hiệu quả, nhưng

một số lượng lớn bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị kịp thời [125]. Tổ chức

Y tế Thế giới dự báo đến năm 2030, trầm cảm sẽ là nguyên nhân hàng đầu gây ra gánh

nặng bệnh tật trên toàn cầu [126]. Trầm cảm nhẹ có thể được điều trị bằng liệu pháp

tâm lý mà không cần dùng thuốc, nhưng trầm cảm nặng thì phải được dùng thuốc

chống trầm cảm kết hợp với liệu pháp tâm lý-xã hội [13], [48], [125].

Trầm cảm ở người cao tuổi là vấn đề sức khỏe thường gặp ở cộng đồng. Việc

chẩn đoán trầm cảm ở người cao tuổi thường là khó khăn và hay bị bỏ sót do các

triệu chứng của trầm cảm như chậm chạp vận động và tư duy, giảm tập trung chú ý,

ý tưởng tự ti, bi quan thường được xem là diễn biến tự nhiên của tuổi tác nên dẫn

đến trầm cảm không được chẩn đoán và điều trị thời [11], [115]. Người cao tuổi

mắc đồng thời trầm cảm và bệnh mạn tính chiếm tỷ lệ khoảng 13,0% dân số, nên

việc tiếp cận chẩn đoán điều trị và quản lý đối với họ là một thách thức [129]. Các

nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở người cao tuổi trong cộng đồng là khá cao,

dao động từ 10,0% đến 15,0% [40], có khi lên đến 45,9% [61]. Ở Việt Nam trong

những năm gần đây, đã có nhiều nghiên cứu về trầm cảm ở người cao tuổi. Kết quả

cho thấy tỷ lệ này lên đến 66,9% [56].

2

Có nhiều yếu tố liên quan đến trầm cảm ở người cao tuổi, tùy thuộc vào đặc điểm

về nhân khẩu học, các đặc trưng kinh tế xã hội và điều kiện sống ở các địa phương khác

nhau và thuộc vào 4 nhóm yếu tố: Nhân khẩu học, kinh tế-xã hội, hành vi-thói quen, các

yếu tố sinh học nội sinh, sang chấn tâm lý và bệnh mạn tính [12], [43], [56], [94]. Trầm

cảm cần phải được chăm sóc, giúp đỡ và chia sẻ của gia đình, cộng đồng và xã hội [16].

Liệu pháp tâm lý nói chung và liệu pháp nhận thức hành vi cũng như giáo dục sức khỏe

là một trong 10 nguyên tắc quan trọng của phòng chống trầm cảm [2].

Trên thế giới hiện nay có nhiều chương trình can thiệp khác nhau phòng

chống trầm cảm ở người cao tuổi. Nhìn chung các phương pháp tiếp cận đều dựa

trên 3 nhóm giải pháp cơ bản: tiếp cận đào tạo truyền thông giáo dục sức khỏe

[122], [126]; tiếp cận hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao [23], [124] và

tiếp cận hỗ trợ dịch vụ trong môi trường y tế [98]. Các chương trình này thực hiện

nhiều hoạt động theo các nhóm đối tượng đích khác nhau, nhằm tạo nên những thay

đổi bền vững ở cộng đồng [58], [80], [92].

Ở Việt Nam nói chung và ở tỉnh Quảng Ngãi nói riêng hiện chỉ có mạng lưới

chăm sóc sức khỏe tâm thần nói chung và chưa có mạng lưới dành riêng cho phòng

chống trầm cảm ở người cao tuổi [37], [120]. Các hoạt động chăm sóc sức khỏe tâm

thần cho người cao tuổi cũng chỉ dựa vào bệnh viện chứ ít dựa vào cộng đồng nên hiệu

quả dự phòng và tái hòa nhập xã hội còn thấp. Chính vì vậy, việc xây dựng một mô hình

phù hợp để phòng chống trầm cảm dựa vào cộng đồng ở người cao tuổi là vấn đề cấp

bách trong bối cảnh già hóa dân số nhanh như hiện nay. Với những lý do đó chúng tôi

thực hiện “Nghiên cứu trầm cảm và đánh giá kết quả can thiệp cộng đồng phòng chống

trầm cảm ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi” với 3 mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ trầm cảm bằng thang đo GDS-30 (Geriatric Depression

Scale-30) và một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi.

2. Xây dựng mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở người

cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi.

3. Đánh giá kết quả mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở

người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ TRẦM CẢM

1.1.1. Lịch sử trầm cảm

Từ thời Ai Cập Cổ Đại (hơn 3000 năm trước Công Nguyên), trầm cảm đã được

mô tả ở Đức vua Saul trong Kinh Cựu Ước. Lúc đó, người ta cho rằng đó là sự trừng

phạt của Chúa Trời nên các linh mục là những nhà trị liệu. Đến thế kỷ thứ IV trước Công

Nguyên, Hippocrates đã đưa ra thuật ngữ “Melancholia-sầu uất” và nhấn mạnh vai trò

rối loạn cân bằng thể dịch trong bệnh sinh trầm cảm [125]. Thời Cổ Đại, trầm cảm đã

được công nhận là một căn bệnh phổ biến và được mô tả bằng các tên gọi khác nhau.

Các nguyên nhân của căn bệnh này đã được suy đoán là tương tác giữa khí, môi trường

và bốn thể dịch của cơ thể (hơi trong dạ dày, đờm, mật vàng và mật đen) [125]. Đến thế

kỷ XIX, nhiều Bác sĩ như Esquirol (1820), Samuel Tuke (1813) và Henry Maudsley

(1868) đã cố gắng để xác định nguyên nhân, tính chất và trình bày các triệu chứng của

chứng “u uất”. Sau thế kỷ XIX, chứng “u uất” bắt đầu được xem như là một căn bệnh

độc lập [125]. Năm 1992, một phiên bản sửa đổi phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-

10) của Tổ chức Y tế Thế giới, cùng với các phiên bản sửa đổi hướng dẫn chẩn đoán và

thống kê của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ đề xuất trầm cảm được xếp vào nhóm rối loạn

cảm xúc và xếp ở mục F30-F39 theo danh mục ICD-10 [125].

1.1.2. Khái niệm trầm cảm

Trầm cảm (Depression) là quá trình ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần, một trạng

thái cảm xúc buồn bã, chán nản. Trầm cảm có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh phức

tạp. Trầm cảm điển hình thường được biểu hiện bằng giảm khí sắc, mất mọi quan tâm

hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi; các biểu hiện này tồn tại ít nhất

là 2 tuần. Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác như giảm sự tập trung chú ý, giảm tính

tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm bi

quan, có ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát [5]. Trầm cảm có khuynh hướng tiến

triển thành mạn tính, tái diễn thành nhiều đợt. Triệu chứng có thể biểu hiện từ mức độ

nhẹ đến mức độ nặng và thường đòi hỏi phải điều trị toàn diện và lâu dài [1], [16], [45].

4

1.1.3. Bệnh sinh trầm cảm

Cho đến nay bệnh sinh của trầm cảm còn có nhiều quan điểm khác nhau, cơ

chế bệnh sinh trầm cảm được cho là có liên quan chặt chẽ đến cơ chế hoạt động qua

khớp nối thần kinh (synapse). Công trình tiên phong của Otto Loewi và những nhà

khoa học khác, nghiên cứu về cơ chế thông tin giữa các tế bào thần kinh thông qua

(Trước khớp thần kinh)

(Các tự thụ thể tiền triêu)

(chất chuyển hóa)

(Thụ thể vận chuyển)

(Các thụ thể ghép cặp protein G)

(Sau khớp thần kinh)

phương tiện chủ yếu là sự truyền các tín hiệu hoá học [1], [45].

Nguồn: Brigitta Bondy (2002), “Pathophysiology of depression and mechanisms of treatment”, Dialogues in clinical neuroscience, 4(1), 7–20.

Các tiền chất dẫn truyền thần kinh được vận chuyển từ máu vào não (A),

chuyển đổi thành chất dẫn truyền thông qua các quá trình enzym và được lưu trữ

trong các túi tiếp hợp (B). Các chất dẫn truyền được giải phóng vào khe tiếp hợp

(C), nơi chúng phản ứng với các tự thụ thể trước synapse để điều chỉnh tổng hợp và

giải phóng hoặc với các thụ thể sau synapse để tạo ra các sự kiện của tầng truyền

tín hiệu xuôi dòng (D). MAO (Monoamine oxidase) [1], [45].

Hình 1.1. Sơ đồ synapse thần kinh và các bước truyền tín hiệu hoá học

Các phân tử chất dẫn truyền thần kinh không băng qua màng sau khớp nối

thần kinh nhưng lại gây cảm ứng một loạt các phản ứng thông qua sự gắn chúng vào

các thụ thể bề mặt trong màng tế bào thần kinh sau khớp nối và chúng thường cặp

đôi với protein gắn nucleotide guanine (protein G). Những hiện tượng đầu tiên bên

5

trong tế bào sẽ gây ra sự phosphoryl hoá các protein kinases và sau đó chúng sẽ

điều hoà nhiều phản ứng sinh học cũng như kiểm soát các chức năng của não bộ

trong thời gian ngắn và dài qua việc điều hoà các kênh ion thần kinh, điều hoà các

thụ thể, phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh và cuối cùng là điện thế hoá

synapse thần kinh [1], [102]. Rối loạn chức năng ở một hay nhiều khâu trong tiến

trình vận chuyển tín hiệu hoá học này có thể là cơ chế gây ra trầm cảm. Mặt khác

ngày nay người ta đã biết rõ rằng các cơ chế này là cơ chế tác động của thuốc chống

trầm cảm [1], [45], [59], [102]. Cách nay 30 năm, gợi ý rằng các triệu chứng chủ

yếu của trầm cảm là do tình trạng giảm sút chức năng của các chất dẫn truyền thần

kinh monoaminergic ở não, trong khi hưng cảm được nghĩ là do sự gia tăng chức

năng quá mức các monoamine tại các synapse thần kinh quan trọng trong não [1],

[53], [109]. Các protein vận chuyển đóng vai trò quan trọng trong việc dẫn truyền

monoaminergic: chúng làm giảm số lượng chất dẫn truyền thần kinh trong synapse

do đó sẽ làm giảm tác động của những chất dẫn truyền thần kinh này lên các thụ thể

ở trước và sau synapse [1], [45], [84], [113]. Ngày nay, đã có sự thống nhất về việc

giảm chức năng các protein vận chuyển trong bệnh lý trầm cảm và hiện tượng này

không xuất hiện trong các rối loạn tâm thần khác [1], [45], [83], [97]. Những kết

quả này đã dẫn đến sự hình thành giả thiết phân tử và tế bào đối với trầm cảm. Giả

thiết này cho rằng các đường dẫn truyền tín hiệu đóng vai trò mấu chốt trong hệ

thần kinh trung ương và trầm cảm [1], [45].

Tuy nhiên, hiện nay chưa có giả thuyết nào giải thích được đầy đủ cơ chế

bệnh sinh của trầm cảm. Nhiều tác giả đã khái quát giải thích cơ chế bệnh sinh trầm

cảm theo 2 nhóm giả thuyết [16]:

1.1.3.1. Các giả thuyết về sinh học

a. Di truyền: các nghiên cứu về gia đình đã chỉ ra rằng người họ hàng thế hệ

1 (bố, mẹ, con, anh, chị, em ruột) của bệnh nhân trầm cảm, có nguy cơ bị trầm cảm

cao hơn gấp 2 đến 3 lần so với người họ hàng thế hệ 2 (con chú, con bác, con cô,

con câu, con dì) trở lên. Các nghiên cứu về con nuôi đã chứng minh vai trò của di

truyền trong bệnh trầm cảm là rất cao. Nghiên cứu các cặp sinh đôi cùng trứng cho

thấy; nếu có một người bị bệnh trầm cảm thì nguy cơ người kia cũng bị trầm cảm là

6

50%; còn ở những cặp sinh đôi khác trứng, nếu một người bị trầm cảm thì nguy cơ

bị bệnh ở người kia chỉ là 10-25%. Qua đó chúng ta thấy yếu tố di truyền đóng vai

trò rất quan trọng trong bệnh sinh của trầm cảm nhưng không phải là tất cả [16].

Tuy nhiên, sự di truyền này không tuân theo định luật Menden cổ điển, nên làm cho

người ta nghĩ rằng chỉ có một vị trí gen chủ yếu duy nhất. Những vấn đề khác cũng

có thể nảy sinh do khó khăn trong việc xác định kiểu hình (phenotype) lâm sàng vì

có thể tồn tại các dạng bản sao kiểu hình (phenotypecopy) [45]. Bất chấp những vấn

đề này đã có những tiến bộ đáng kể trong những năm vừa qua trong những nghiên

cứu về liên kết gen ở rối loạn lưỡng cực và những vùng nghi vấn đã được xác định

trên nhiễm sắc thể 4, 5, 12, 18, 21 và nhiễm sắc thể giới tính X [114]. Những phát

hiện gần đây về sự phân bố các kiểu di truyền (genotype) khác nhau về tính đa hình

(polymorphism) của thụ thể 5 – HT2A ở những bệnh nhân bị trầm cảm tái phát theo

mùa đã ủng hộ quan điểm về tính không đồng nhất về nguyên nhân và di truyền [1],

[45]. Mặc dù giới tính nữ có nguy cơ mắc chứng trầm cảm nặng cao hơn nam giới,

nhưng vẫn chưa rõ liệu giới tính có điều chỉnh tác động căn nguyên của các yếu tố

di truyền lên trầm cảm hay không. Tuy nhiên, tính di truyền dường như quan trọng

ở nữ hơn là nam giới và đây là hiện tượng cần chú ý trong các nghiên cứu liên kết

gen và nghiên cứu kết hợp trong tương lai [78].

b. Rối loạn chất dẫn truyền thần kinh: Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy các thay

đổi về nồng độ của các chất dẫn truyền thần kinh trung ương như: serotonin,

noradrenalin, dopamin… trong máu, nước tiểu và dịch não tủy trong trầm cảm. Các

bất thường này cho phép chúng ta nghĩ rằng trầm cảm là sự phối hợp bất thường của

các amine sinh học [13], [16]. Người ta nhận thấy trong trầm cảm nồng độ serotonin

tại khe synapse thần kinh ở vỏ não giảm sút rõ rệt so với người bình thường. Bên

cạnh đó, nồng độ các sản phẩm chuyển hóa của serotonin trong máu, dịch não tủy

cũng giảm thấp rõ rệt. Mật độ thụ thể beta adrenergic giảm sút đáng kể so với người

bình thường và nhiều bằng chứng cho thấy hoạt tính của dopamin giảm trong trầm

cảm và tăng trong hưng cảm [13], [16].

c. Rối loạn nội tiết: Những rối loạn về hormone như thay đổi nồng độ cortisol,

hormone tăng trưởng (GH) và hormone tuyến giáp, cho thấy có sự rối loạn chức năng ở

7

trục hạ đồi–tuyến yên–thượng thận (HPA: Hypothalamus - Pitutary - Adrenal Axis) hay

rối loạn sự điều hoà chức năng tuyến giáp. Những kết quả khảo sát và phân tích hệ HPA

thống nhất cho thấy có một tỷ lệ đáng kể những bệnh nhân trầm cảm tăng tiết cortisol

trong giai đoạn trầm cảm nhưng trở lại bình thường sau khi hồi phục [45], [106]. Các

quan sát bao gồm: hiện tượng tăng tiết hormone phóng thích corticotropin (CRH) ở hạ

đồi và sự khiếm khuyết trong điều hoà ngược glucocorticoid, tăng nồng độ cortisol, giảm

ức chế trục HPA khi cho glucocorticoid ngoại sinh ở bệnh nhân trầm cảm [45], [71],

[73]. Nhiều phân tích gần đây hình thành giả thuyết rằng giảm tín hiệu của thụ thể

corticosteroid là cơ chế chính trong bệnh sinh của trầm cảm [45], [72]. Bệnh nhân trầm

cảm tái diễn có đáp ứng GH cùn mòn và có thể được giải thích là do giảm độ nhạy cảm

thụ thể DA (gây kích thích với apomorphine) hay giảm độ nhạy cảm thụ thể α2 –

adrenergic (gây kích thích với clonidine) [45]. Tuy nhiên, khi gây kích thích với những

tác nhân chọn lọc đối với những thụ thể α2 – adrenergic khác nhau thì lại gây đáp ứng

GH bình thường. Do đó, người ta nghĩ đến có một bất thường nội sinh bên trong hệ

thống GH nhằm đối kháng lại sự giảm độ nhạy cảm các thụ thể α2 – adrenergic [45].

Mối liên hệ giữa hormone tuyến giáp và các chất dẫn truyền thần kinh, người

ta thấy nếu cho hormone tuyến giáp thì sẽ làm tăng phóng thích serotonin ở vỏ não

[45]. Nhiều tác giả đã nhấn mạnh ảnh hưởng trực tiếp của estrogen và progesterone

[45], [60], [105], hormone tuyến giáp hay những thay đổi trong trục HPA đến trầm

cảm, nhưng cơ chế cụ thể cũng chưa được biết rõ ràng [60]. Ngoài ra, trong giai đoạn

tiền kinh nguyệt những triệu chứng trầm cảm tái diễn thường xuất hiện và những cơn

trầm cảm kéo dài thường nặng hơn một cách điển hình. Những dữ kiện này cho thấy

rối loạn về hormone giới tính nữ có làm cho tỷ lệ trầm cảm tăng ở nữ giới [45].

1.1.3.2. Giả thuyết về tâm lý xã hội

a. Các áp lực tâm lý từ môi trường gia đình và xã hội:

Các chấn thương tâm lý đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh của trầm

cảm. Dưới tác động lâu dài của áp lực tâm lý, các yếu tố sinh học trong não bị biến

đổi, dẫn đến thay đổi trong chức năng của não. Sự thay đổi các yếu tố sinh học của

não có thể là sự thay đổi nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh trung ương như

serotonin, noradrenalin, dopamin…, giảm khả năng truyền tín hiệu giữa các vùng

8

não với nhau. Bên cạnh đó, sự thay đổi yếu tố sinh học của não còn bao gồm sự mất

các neuron thần kinh làm giảm sự tiếp xúc giữa các synape. Hậu quả về lâu dài là

làm tăng nguy cơ bị trầm cảm. Mặc dù, lúc đó có thể các áp lực tâm lý đã kết thúc

[16]. Một số nhà lâm sàng cho rằng các áp lực tâm lý đóng vai trò chủ đạo trong

bệnh sinh của trầm cảm. Trong khi các tác giả khác lại cho rằng các áp lực tâm lý

chỉ có vai trò trong giai đoạn khởi phát của bệnh trầm cảm mà thôi [16], [100].

Chấn thương tâm lý là yếu tố quan trọng nhất gây ra trầm cảm và đã được các tác

giả thừa nhận, như mất bố (mẹ) trước năm 11 tuổi; mất vợ/chồng [16]. Các yếu tố

nguy cơ khác là hôn nhân không thuận lợi như ly hôn, sống độc thân, góa [99],

[117]; sự hỗ trợ xã hội thấp [22], [123]; thất nghiệp, những người thất nghiệp có tỷ

lệ trầm cảm cao hơn gấp 3 lần người có việc làm [16].

b. Yếu tố nhân cách:

Nhân cách là một khái niệm rộng lớn và phức tạp của tâm lý học. Nhân cách bộc

lộ khả năng tự điều chỉnh và chịu sự điều chỉnh của xã hội, toàn bộ các thành phần của

nhân cách là động lực trực tiếp của hành vi [34]. Nhân cách biểu hiện trên 4 đặc điểm cơ

bản: Tính thống nhất, tính ổn định, tính tích cực, tính giao lưu [34]. Bất kể loại nhân cách

nào cũng có thể mắc trầm cảm, nhưng những người có nhân cách ám ảnh-cưỡng bức,

nhân cách kịch tính, nhân cách ranh giới có nguy cơ trầm cảm cao hơn người có nhân

cách chống xã hội và nhân cách hoang tưởng ảo giác (paranoid) [16].

1.1.4. Chẩn đoán xác định trầm cảm

1.1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng trầm cảm theo ICD-10 và DSM-5

a. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10 dựa vào:

- Ba triệu chứng đặc trưng [5]: (1). Giảm khí sắc: Khí sắc thay đổi ít, từ ngày

này sang ngày khác và thường không tương xứng với hoàn cảnh, được duy trì trong

ít nhất hai tuần; (2). Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động; 3). Giảm năng

lượng và tăng sự mệt mỏi.

- Bảy triệu chứng phổ biến khác [5]: (1). Giảm sự tập trung chú ý; (2). Giảm

tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định; (3). Ý tưởng bị tội và

không xứng đáng; (4). Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; (5). Ý tưởng và hành

vi tự huỷ hoại hoặc tự sát; (6). Rối loạn giấc ngủ; (7). Thay đổi cảm giác ngon

miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng lượng cơ thể tương ứng.

9

- Các triệu chứng cơ thể của trầm cảm [5]: (1). Mất những quan tâm thích

thú trong những hoạt động thường ngày; (2). Mất phản ứng cảm xúc với những sự

kiện và môi trường xung quanh; (3). Thường thức giấc vào buổi sáng sớm hơn 2 giờ

so với bình thường; (4). Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng; (5). Có bằng

chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động; (6). Giảm

cảm giác ngon miệng; (7). Sút cân; (8). Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục.

- Các điều kiện bao gồm: không có đủ các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn

đối với giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ ở bất kỳ thời điểm nào trong đời;

không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần hoặc bất cứ rối loạn thực tổn

nào; giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần [5]. Tuy nhiên nếu các triệu chứng

diễn tiến nhanh và nặng thì thời gian không nhất thiết phải đủ 2 tuần [5].

Bảng 1.1. Tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại trầm cảm theo ICD-10 [5]

Trầm cảm nhẹ (F32.0) Trầm cảm vừa (F32.1) Trầm cảm nặng (F32.2)

Ít nhất 2 Ít nhất 2 Cả 3 03 Triệu chứng đặc trưng (tiêu chuẩn chủ yếu)

Ít nhất 2 3 hoặc 4 Ít nhất 4 07 Triệu chứng phổ biến hay gặp (tiêu chuẩn phụ)

≥ 2 tuần ≥2 tuần Thời gian ≥2 tuần hoặc < 2 tuần nếu có triệu chứng nặng

b. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-5

Hiện nay các nhà lâm sàng tâm thần thường chẩn đoán trầm cảm theo tiêu

chuẩn trong DSM-5 với điều kiện: chưa bao giờ có một giai đoạn hưng cảm trong

đời, ngoại trừ giai đoạn hưng cảm là do “sử dụng chất” gây ra hoặc là do tác động

sinh lý của một bệnh lý khác. Các triệu chứng phải tồn tại trong hầu hết trong

ngày và hầu như hàng ngày, trong ít nhất 2 tuần liên tiếp [41], [76]. Ngoài ra một số

tác giả xác định rằng giai đoạn trầm cảm thường kéo dài ít nhất 2 tuần, nhưng nếu có ý

tưởng và hành vi tự sát thì thời gian không cần đến 2 tuần [127].

1.1.4.2. Chẩn đoán sàng lọc trầm cảm ở cộng đồng bằng các thang đánh giá trầm cảm

a. Thang đánh giá trầm cảm dùng chung cho các đối tượng

Chẩn đoán sàng lọc trầm cảm ở cộng đồng nói chung và trầm cảm ở NCT

nói riêng là nhằm để phát hiện sớm trầm cảm ở cộng đồng, nhằm can thiệp kịp thời

để phục hồi các giai đoạn trầm cảm. Sàng lọc cộng đồng trầm cảm chủ yếu dựa vào

10

các trắc nghiệm tâm lý, các trắc nghiệm này đã được xây dựng thành các thang đo

phù hợp cho các đối tượng khác nhau. Hiện nay, có nhiều thang đo trầm cảm có thể

sử dụng cho NCT như: thang tự đánh giá trầm cảm Zung (Zung Self-Rating

Depression Scale-SDS), thang khảo sát trầm cảm Beck (Beck Depression

Inventory-BDI), tháng đánh giá trầm cảm Hamilton (Hamilton Depression Rating

Scale-HDRS), Montgomery-Asberg (MADRS).

Tuy nhiên, ở đối tượng là NCT thì có thang đo dành riêng để chẩn đoán sàng

lọc trầm cảm và phổ biến nhất hiện này là thang GDS (Geriatric Depression Scale) [5]

b. Thang đánh giá trầm cảm ở người cao tuổi (GDS-Geriatric Depression Scale)

Năm 2019 Bộ Y tế Việt Nam đưa thang đo GDS vào danh mục các dịch vụ

kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh với tên gọi là “Test trắc nghiệm tâm lý” [4]. Trong

chẩn đoán cộng đồng về trầm cảm ở NCT trên thế giới cũng như ở Việt Nam thang

đo GDS được sử dụng là phổ biến nhất [8], [22], [33], [85]. Trong nghiên cứu này

chúng tôi sử dụng thang đo GDS-30 với điểm cắt 13 điểm (phụ lục 2) và có tiêu

chuẩn chẩn đoán sàng lọc như sau [90]:

Bình thường “GDS<13 điểm”;

Trầm cảm nhẹ “13 điểm ≤GDS≤18 điểm”;

Trầm cảm vừa “18 điểm

Trầm cảm nặng “GDS>24”.

Thang đánh giá trầm cảm ở NCT (GDS) được Brink, T. L., Yesavage, J. A.,

và cộng sự xây dựng (1982) với mục đích để nhận diện các biểu hiện trầm cảm ở

NCT [46]. Lúc đầu nó bao gồm 100 đề mục, sau đó được giảm xuống còn 30 đề

mục (GDS-30), biểu thị sự hiện diện của trầm cảm. Thang GDS-30 được thiết kế là

thang đo tự điền. Mặc dù, nó cũng được sử dụng theo cách quan sát [128]. Ưu điểm

của thang này là dạng câu hỏi “đúng/không đúng”, thuận tiện trong sử dụng cho

NCT [128]. Thang đo GDS-30 gồm 30 nội dung câu hỏi về tâm trạng của đối tượng

trong tuần vừa qua và được tính điểm như sau: từng nội dung trong thang đo sẽ

được cho 0 điểm hoặc 1 điểm, phụ thuộc vào câu trả lời của đối tượng nghiên cứu là

“đúng” hay “không đúng”. Tổng điểm dao động từ 0 đến 30 điểm, với giá trị càng

cao càng phản ánh mức độ trầm cảm càng nặng [90]. Đối với nội dung: 2-4, 6, 8,

11

10-14, 16-18, 20, 22-26, 28 thì cách cho điểm là: “đúng”=“1 điểm”; “không

đúng”=“0 điểm”. Đối với nội dung: 1, 5, 7, 9, 15, 19, 21, 27, 29, 30 thì cách cho

điểm đảo ngược lại như sau: “không đúng”=“1 điểm”; “đúng”=“0 điểm”. Thang

điểm được sử dụng trong điều trị trầm cảm nội trú và sàng lọc NCT mắc trầm cảm

trong cộng đồng [128]. Khi đánh giá có trầm cảm hay không có trầm cảm thì

ngưỡng điểm 11 trên thang GDS-30 có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95%, ngưỡng

điểm 14 có độ nhạy thấp hơn (80%), nhưng độ đặc hiệu lên đến 100% [128]. Điều

này cho thấy ngưỡng điểm giới hạn “không trầm cảm” có thể dưới 14 điểm (phù

hợp nhất là 0-10 điểm), còn trên khoản 11-13 điểm là chỉ báo trầm cảm. Mặt khác

Yesavage, T.L. Brink (1982) cũng đã so sánh và chứng minh ngưỡng điểm bình

thường, trầm cảm nhẹ và trầm cảm nặng của thang đo GDS-30 với thang đo ZSDS

và HDRS và xác định điểm cắt như sau: Bình thường, điểm cắt trung bình 5,75 (độ

lệch chuẩn 4,34) nghĩa là giao động từ 1,41-10,09 điểm; nhưng trầm cảm nhẹ, điểm

cắt trung bình 15,05 (độ lệch chuẩn 6,50) nghĩa là giao động từ 8,55-21,55 điểm;

trầm cảm nặng, điểm cắt trung bình 22,85 (độ lệch chuẩn 5,07) nghĩa là giao động

từ 17,78-27,90 điểm. Điều này cho thấy điểm cắt 13 điểm sẽ có độ nhạy xấp xỉ 80%

và độ đặc hiệu sẽ xấp xỉ 100% [128].

Các tác giả cho rằng thang tự điền GDS-30 là công cụ sàng lọc phù hợp với

những bệnh nhân sa sút trí tuệ nhẹ, chứ không phù hợp với bệnh nhân sa sút trí tuệ

vừa và nặng. Hiệu lực của GDS-30 trong việc phát hiện trầm cảm đòi hỏi một mức

độ hoạt động nhận thức nhất định [86], [91]. Tác giả Burke và cộng sự (1992), cho

biết thang đo GDS-30 vẫn có thể sử dụng thực hiện phỏng vấn qua điện thoại ở

bệnh nhân có suy giảm nhận thức, khi điểm nhận thức MMSE = 17,2 điểm và nó

vẫn duy trì được độ tin cậy và độ ứng dụng [49]. Đến nay, có 5 phiên bản thang đo

GDS (GDS-30, GDS-15, GDS-10, GDS-8, GDS-4) [86]. Trong đó, GDS-30 và

phiên bản rút gọn GDS-15 là công cụ sàng lọc hữu ích trong việc đánh giá sớm trầm

cảm ở NCT trong cộng đồng [63], [77], [88]. Tác giả Lesher, E. L., & Berryhill, J.

S. (1994) so sánh thang đo GDS-30 và thang đo trầm cảm ở NCT phiên bản rút gọn

GDS-15 trên cùng nhóm mẫu bệnh nhân tâm thần nội trú, thang đo phiên bản rút

gọn GDS-15 cho hệ số tương quan cao (r=0,84). Các tác giả xác định rằng thang đo

12

trầm cảm ở NCT phiên bản rút gọn GDS-15 có thể thay thế tương xứng cho thang

đo nguyên bản GDS-30 [42], [85]. Ở Việt Nam thang đo GDS-30 phổ biến hơn và

Bộ Y tế đang khuyến cáo sử dụng thang đo này [4]. Tác giả Scogin F. (1987) so

sánh thang đánh giá GDS với Thang đánh giá trầm cảm Beck (BDI) dạng rút gọn

(thực hiện trên 30 NCT ở cộng đồng có tuổi ≥ 60) cho thấy GDS có độ nhạy như

BDI trong việc đánh giá những thay đổi của trầm cảm qua thời gian [111].

1.1.5. Các phương pháp điều trị và dự phòng trầm cảm

1.1.5.1. Nguyên tắc chung điều trị và dự phòng trầm cảm

Điều trị trầm cảm bao gồm dùng thuốc chống trầm cảm và tâm lý trị liệu, bao

gồm một số các nguyên tắc sau [2], [116]: (1). Phát hiện được sớm, chính xác trạng

thái trầm cảm; (2). Xác định được mức độ trầm cảm; (3). Xác định rõ nguyên nhân là

trầm cảm nội sinh, trầm cảm phản ứng hay trầm cảm thực tổn; (4). Chỉ định kịp thời

các thuốc chống trầm cảm; (5). Nhận rõ trầm cảm có kèm theo những rối loạn loạn

thần khác hay không; (6). Chỉ định kết hợp các thuốc chống loạn thần kinh khi cần

thiết; (7). Sốc điện vẫn cần được sử dụng trong các trường hợp trầm cảm nặng, có ý

tưởng hành vi tự sát dai dẳng hoặc kháng thuốc; (8). Đi đôi với điều trị bằng thuốc

còn phải sử dụng các liệu pháp tâm lý; (9). Khi điều trị trầm cảm có kết quả, cần được

duy trì trong thời gian tối thiểu là 6 tháng, có khi hằng năm để phòng ngừa tái phát.

1.1.5.2. Các biện pháp điều trị trầm cảm

Điều trị trầm cảm bao gồm: điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, các biện

pháp hỗ trợ ban đầu, tâm lý trị liệu và các liệu pháp khác [48]. Trầm cảm nhẹ được

điều trị bằng liệu pháp tâm lý và liệu pháp hỗ trợ chung. Trầm cảm vừa đến nặng

được điều trị bằng thuốc, liệu pháp tâm lý hoặc cả hai và đôi khi bằng liệu pháp sốc

điện. Hiệu quả điều trị đạt được rõ ràng sau 2-4 tuần. Trầm cảm có khả năng tái diễn

do đó, các trường hợp nặng thường phải điều trị duy trì lâu dài, trung bình từ 6-12

tháng. Hầu hết những người bị trầm cảm đều được điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, trầm

cảm mà có ý tưởng tự sát, thiếu hỗ trợ gia đình, cũng như những người có các triệu

chứng tâm thần khác hoặc khiếm khuyết thể chất thì cần phải nhập viện [48].

a. Liệu pháp điều trị bằng thuốc: một số loại thuốc dùng để điều trị trầm cảm

bao gồm: thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs), thuốc điều biến

13

serotonin (5-HT2 blockers), chất ức chế tái hấp thu Serotonin-norepinephrin, thuốc ức

chế tái hấp thu norepinephrin-dopamin; thuốc chống trầm cảm dị vòng, chất ức chế

monoamin oxidase (IMAO), thuốc chống trầm cảm Melatonergic [48]. Thuốc

Fluoxetine là loại thuốc đầu tiên ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) để điều

trị trầm cảm, sau đó đã xuất hiện nhiều loại thuốc tương tự (SSRIs) và hiện nay các

loại thuốc này đã được sử dụng trong điều trị trầm cảm [1], [62]. Sự phát minh các

thuốc chống trầm cảm thế hệ mới bao gồm reboxetine, venlafaxine hay những thuốc

khác có thể có tác động tích cực lên hiệu quả điều trị trầm cảm và đồng thời kèm theo

giảm tác dụng phụ do giảm ái tính đối với các hệ chất dẫn truyền thần kinh khác [1],

[62]. Thời gian điều trị tấn công bằng thuốc chống trầm cảm là 4-8 tuần. Khi các triệu

chứng trầm cảm đã được khắc phục cơ bản, nên giảm dần đến liều duy trì (bằng 1/2

đến 2/3 liều tấn công) để chuyển sang điều trị củng cố cho đủ thời gian [16].

b. Các phương pháp điều trị vật lý:

(1). Liệu pháp trị liệu bằng sốc điện (ECT): được chỉ định ưu tiên trong các

trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm kháng thuốc hoặc

các liệu pháp điều trị trầm cảm khác không có kết quả [4], [13], [48];

(2). Liệu pháp ánh sáng: liệu pháp ánh sáng được biết đến nhiều nhất cho

trầm cảm theo mùa nhưng dường như có hiệu quả tương đương với chứng trầm

cảm không theo mùa. Điều trị có thể được thực hiện ở nhà với cường độ ánh

sáng 2.500 lux đến 10.000 lux ở khoảng cách 30 đến 60 cm từ 30 đến 60 phút

trong một ngày [13], [47], [48];

(3). Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ: được chỉ định ưu tiên cho các trường

hợp trầm cảm nhẹ và vừa [4].

c. Liệu pháp tâm lý: Tâm lý người là sự phản ánh hiện thực khách quan vào

não người thông qua chủ thể, tâm lý người có bản chất xã hội–lịch sử [34]. Mỗi

hoạt động, hành động của con người đều do “tâm lý” điều hành, sự điều hành ấy

được thể hiện ở các chức năng: định hướng cho hoạt động, thôi thúc con người hoạt

động, động lực lôi cuốn cho con người hoạt động, điều khiển làm cho hoạt động của

con người trở nên có ý thức đem lại hiệu quả nhất định và chính trong quá trình đó

con người cải tạo được chính bản thân mình [34]. Hiện nay có 6 quan điểm cơ bản

14

trong tâm lý học hiện đại: tâm lý học hành vi, tâm lý học nhận thức, tâm lý học hoạt

động, phân tâm học, tâm lý học nhân văn, tâm lý học cấu trúc [34].

Nhiều thử nghiệm có đối chứng cho thấy liệu pháp tâm lý, đặc biệt là liệu pháp

nhận thức-hành vi và tương tác cá nhân, có hiệu quả cả trong điều trị các triệu chứng

trầm cảm cấp tính và để giảm khả năng tái phát của trầm cảm. Liệu pháp tâm lý cho

người bị trầm cảm nhẹ có kết quả tốt hơn những người bị trầm cảm nặng [13], [48].

Trong điều trị trầm cảm, nếu chỉ riêng thuốc chống trầm cảm có thể không

đủ để điều trị trầm cảm nặng, nhưng khi kết hợp với tâm lý trị liệu thì có thể cải

thiện hiệu quả điều trị. Trong quá trình điều trị, tùy thuộc vào mức độ trầm cảm mà

Bác sĩ sẽ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất, nhưng thông thường, liệu

pháp tâm lý luôn được sử dụng kết hợp với các phương pháp khác để điều trị đạt

hiệu quả tốt [13]. Các nhà tâm lý trị liệu sẽ giúp người bệnh tháo gỡ những điều mà

họ không thể nhận ra, xác định những tiêu cực đang xoay quanh họ, từ đó làm cho

họ hiểu những cảm xúc đang đến từ đâu và hướng dẫn cho họ cách thực hiện để đối

phó với những cảm xúc đó. Một ưu điểm của liệu pháp tâm lý là chỉ thông qua tư

vấn tâm lý nên hạn chế được các tác dụng phụ của việc dùng thuốc [13].

Tâm lý trị liệu có 7 tác dụng: (1). Giúp giảm thiểu và giải tỏa căng thẳng;

(2). Cung cấp cho người bệnh một cách nhìn mới về các vấn đề; (3). Giúp người

bệnh chấp nhận sự thật dễ dàng hơn; (4). Giúp người bệnh dễ dàng đối phó với các

tác dụng phụ từ việc sử dụng thuốc; (5). Bệnh nhân học cách nói chuyện với người

khác về tình trạng của họ; (6). Giúp phát hiện sớm tình trạng trầm cảm đang dần trở

nên tồi tệ hơn; (7). Ổn định tâm lý và tinh thần cho người bệnh.

Các liệu pháp tâm lý sau thường được sử dụng [13]: (1). Liệu pháp nhận thức-

hành vi; (2). Liệu pháp tâm lý tương tác cá nhân; (3). Liệu pháp tâm động học; (4).

Liệu pháp giải quyết vấn đề; (5). Liệu pháp tập trung vào khách hàng; (6). Liệu pháp

gia đình. Trong đó, liệu pháp nhận thức-hành vi (Cognitive-behavioral therapy-

CBT) là một hình thức trị liệu có tính chất tuyên truyền giáo dục, tập trung vào việc

giúp đối tượng xác định và sửa đổi các kiểu suy nghĩ và hành vi không phù hợp và

nó được xác định là có hiệu quả trong việc ngăn ngừa trầm cảm tái phát, đặc biệt có

giá trị đối với NCT; liệu pháp tương tác cá nhân (Interpersonal therapy-IPT)), là

15

phương pháp tập trung vào những khó khăn giữa bệnh nhân và các mối quan hệ cá

nhân khác như với bạn bè, đồng nghiệp hay các mối quan hệ xã hội [13], [16], [48].

d. Liệu pháp giáo dục sức khỏe hỗ trợ ban đầu cho bệnh nhân và gia đình:

Bác sĩ hay Kỹ thuật viên đến kiểm tra thăm hỏi người bị trầm cảm hằng tuần hoặc

hai tuần một lần hay gọi điện để tư vấn, giáo dục rèn luyện nhân cách vững mạnh để

thích nghi với cuộc sống, giáo dục phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho bệnh nhân

trầm cảm hòa nhập vào cộng đồng và gia đình, theo dõi sự tiến triển và hẹn tái

khám nếu cần thiết. Liệu pháp này thực hiện cho đến khi trầm cảm có cải thiện rõ

rệt [4], [16], [48]. Hỗ trợ ban đầu là khuyến khích bệnh nhân tăng dần các hoạt động

đơn giản (ví dụ: đi bộ, tập thể dục thường xuyên) và tương tác xã hội phải được cân

bằng [48]. Khi bị trầm cảm thì cá nhân và người thân lo lắng hoặc ngại ngần và sợ

kỳ thị. Hỗ trợ ban đầu là giải thích cho họ hiểu rằng trầm cảm là một rối loạn sinh

học cơ thể, có các liệu pháp điều trị đặc hiệu và tiên lượng tốt [16], [48]. Khi điều trị

trầm cảm người bệnh cần ăn uống đủ chất dinh dưỡng để giúp cơ thể nhanh chóng

phục hồi, làm tăng hiệu quả điều trị. Nên chọn thức ăn dễ tiêu giúp cho hệ tiêu hóa dễ

hấp thu hơn; ăn nhiều rau xanh và trái cây để cung cấp vitamin, chất khoáng nhằm tăng

cường sức đề kháng và tránh táo bón; uống nhiều nước hơn bình thường để giúp cơ thể

thanh lọc loại bỏ các chất độc trong cơ thể [3]. Người bệnh khi điều trị trầm cảm không

nên dùng các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá, đồ uống có cồn, cà phê và đồ

uống có ga; hạn chế ăn quá nhiều thức ăn có tính nóng như: ớt, hạt tiêu, gừng, tỏi...Hạn

chế những thức ăn có nhiều mỡ động vật và có lượng đường cao [3].

1.1.5.3. Các tiếp cận xã hội và cộng đồng chăm sóc dự phòng trầm cảm

Trầm cảm là một trạng thái rối loạn cảm xúc thuộc nhóm bệnh lý cảm xúc,

chứ không phải là một tình trạng “lười” hoặc “yếu đuối”. Vì vậy cần phải được xã

hội và cộng đồng tiếp cận chăm sóc, giúp đỡ và chia sẻ, không mặc cảm, không kỳ

thị. Trầm cảm cần phải điều trị lâu dài, điều trị chống tái phát và nâng cao sức khỏe

toàn diện. Gia đình cần phải tiếp cận để phát hiện sớm nguy cơ tự sát, đồng thời loại

trừ những tác nhân sang chấn; nếu trầm cảm do nguyên nhân bệnh lý cơ thể, tổn

thương não, nhiễm độc não, thì gia đình cần phải phối hợp với thầy thuốc chuyên

khoa để điều trị và chăm sóc [16].

16

a. Vai trò tiếp cận của gia đình trong chăm sóc người trầm cảm

Vai trò tiếp cận của gia đình trong chăm sóc người trầm cảm là hết sức quan

trọng, bởi vì trầm cảm là một bệnh cần được điều trị và giúp đỡ của người thân

trong gia đình. Trầm cảm hay thay đổi về cảm xúc, hành vi, tâm trí, suy nghĩ, ứng

xử và hay quên, nên rất cần sự giúp đỡ của gia đình để họ duy trì sinh hoạt bình

thường hàng ngày. Người trầm cảm thường buồn bã, bi quan, ngại giao tiếp và hạn

chế hoạt động, nên rất cần người thân động viên khuyến khích để họ tham gia hoạt

động nhiều hơn, tránh dẫn đến trầm cảm nặng hơn [3]. Gia đình giúp người trầm

cảm tuân thủ điều trị, phát hiện sớm tái phát/tái diễn trầm cảm; sự hỗ trợ của gia

đình giúp người trầm cảm nhanh hồi phục, ít bị tái phát/tái diễn và làm cho họ yêu

cuộc sống hơn [3]. Gia đình cần phải nắm vững những hiểu biết về trầm cảm, để

phát hiện sớm những biểu hiện bất thường và kịp thời đưa người trầm cảm đến

khám tại các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe tâm thần; đồng thời động viên, an ủi,

giúp đỡ, cho uống thuốc đúng chỉ định của Bác sĩ [2].

b. Vai trò tiếp cận của cộng đồng và cán bộ y tế trong chăm sóc người trầm cảm

Cộng đồng không được phân biệt đối xử, coi thường, trêu chọc, ngược đãi người

trầm cảm mà phải giúp đỡ họ khi gặp khó khăn và tạo việc làm phù hợp [2]. Cán bộ y

tế cần phải phát hiện sớm, điều trị kịp thời và hướng dẫn phục hồi chức năng tâm

lý-xã hội, đồng thời cấp phát thuốc đầy đủ và đúng kỳ hạn [2].

c. Vai trò tiếp cận hướng dẫn chế độ ăn, uống khi điều trị trầm cảm

Khi điều trị trầm cảm cần phải ăn uống đủ chất dinh dưỡng để giúp cơ thể

nhanh chóng phục hồi, làm tăng hiệu quả điều trị. Nên ăn đủ 4 nhóm thức ăn mỗi ngày

như chất đạm (thịt, cá, trứng), chất bột và đường (gạo và ngũ cốc), rau và trái cây

(vitamin), chất béo (dầu thực vật, mỡ). Chọn thức ăn dễ tiêu giúp cho hệ tiêu hóa dễ

hấp thu hơn (vì khi dùng thuốc điều trị trầm cảm, người trầm cảm có cảm giác khó tiêu

và chán ăn); ăn nhiều rau xanh và trái cây để cung cấp vitamin, chất khoáng nhằm tăng

cường sức đề kháng và tránh táo bón; uống nhiều nước hơn bình thường để giúp cơ thể

thanh lọc loại bỏ các chất độc cũng như giúp cho tiêu hóa và đường tiết niệu được tốt

hơn. Đối với người trầm cảm có điều kiện kinh tế thì nên ăn nhiều cá, đặc biệt là cá thu

hoặc cá ngừ, gạo lứt và đậu xanh, vì trong dầu cá có chứa nhiều chất Omega 3; gạo lứt

17

chứa nhiều vitamin B1, B3 và sắt; đậu xanh chứa nhiều protein nguồn gốc thực vật,

vitamin, khoáng chất và giàu năng lượng. Các chất này rất tốt cho cơ thể con người

nhất là người trầm cảm [3]. Người trầm cảm khi điều trị trầm cảm không nên dùng các

chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá, đồ uống có cồn, cà phê và đồ uống có ga; hạn

chế ăn quá nhiều thức ăn có tính nóng như: ớt, hạt tiêu, gừng, tỏi... Hạn chế những thức

ăn có nhiều mỡ động vật và có lượng đường cao [3].

1.2. NGƯỜI CAO TUỔI VÀ TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

1.2.1. Khái niệm người cao tuổi

Đến cuối thập niên 80, khái niệm NCT được dùng thay thế cho khái niệm

người già. Đại hội Thế giới về người già lần đầu tiên trong lịch sử do Liên Hiệp

Quốc triệu tập tại Vienne thủ đô nước Cộng hòa Áo vào năm 1982 đã thống nhất

quy định người già là từ 60 tuổi trở lên. Việc quy định NCT ở các quốc gia cũng có

sự khác nhau, do căn cứ vào tuổi thọ trung bình của người dân tại quốc gia đó [11].

Việc phân chia già trẻ không phản ảnh chính xác quá trình sinh học, có nhiều người

nhiều tuổi nhưng trông vẫn trẻ và sự phân chia theo tuổi có tính ước lệ tương đối

[24]. Ở Việt Nam, Luật NCT số 39/2009/QH12 quy định, NCT là công dân Việt

Nam từ đủ 60 tuổi trở lên [26]. Theo tổng cụ thống kê Việt Nam (2021) đã phân chia

NCT theo 3 nhóm sơ lão (60-69), trung lão (70-79) và đại lão (≥80 tuổi) [31].

1.2.2. Đặc điểm sức khỏe và bệnh tật ở người cao tuổi

Nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm tâm sinh lý ở NCT nhận thấy, quá

trình lão hóa làm giảm hiệu quả tự điều chỉnh và làm giảm khả năng thích ứng của cơ

thể, làm giảm chức năng các cơ quan trong cơ thể từ đó phá vỡ cân bằng sinh lý của cơ

thể, dẫn đến mắc bệnh là điều không thể tránh khỏi [24]. Người cao tuổi thường nhớ

chuyện cũ, dễ tủi thân, đôi khi cáu gắt vô cớ hay hờn dỗi, có tâm lý hay mặc cảm,

sợ mình là người thừa, là người ăn bám, là gánh nặng cho con cháu. Nhiều nghiên

cứu đã chỉ ra rằng, tuổi già không phải là bệnh, mà tuổi già tạo điều kiện thuận lợi

cho bệnh tật phát sinh và phát triển. Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh cùng

một lúc như: bệnh tim mạch, đột quỵ, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,

thoái hóa xương khớp, giảm thị lực, rối loạn tâm thần…; bệnh thường lâu khỏi, đáp

ứng chậm với thuốc điều trị. Vì vậy, NCT ngày càng yếu và có nguy cơ phụ thuộc

18

vào người khác trong sinh hoạt hàng ngày [20], [24]. Kết quả phân tích từ số liệu

tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019 của tổng cục thống kê Việt Nam cho biết, tỷ

lệ NCT gặp khó khăn ít nhất một hoạt động chức năng chiếm tỷ lệ 35,7%, trong khi

tỷ lệ này ở trẻ em từ 6-15 tuổi và ở người lớn từ 16-59 tuổi chỉ chiếm tương ứng là

2,2% và 4,4%. Tỷ lệ gặp khó khăn về hoạt động chức năng ở NCT cao hơn rất nhiều

so với các nhóm tuổi khác, thể hiện sự cần thiết phải quan tâm hơn nữa đến việc giải

quyết các vấn đề liên quan đến khuyết tật chức năng ở NCT [31]. Khoảng 15,0% NCT

gặp khó khăn liên quan tới tự chăm sóc bản thân và họ chính là những người cần nhận

được sự chăm sóc dài hạn của các tổ chức và cá nhân; 12,2% gặp khó khăn trong giao

tiếp; 20,9% gặp khó khăn trong ghi nhớ, tập trung; 26,3% gặp khó khăn trong đi bộ;

19,0% gặp khó khăn nghe; 24,5% gặp khó khăn nhìn. Trong đó, có sự tăng dần theo

nhóm tuổi và có sự khác biệt rõ rệt theo giới tính, dân tộc và khu vực sống [31].

1.2.3. Đặc điểm trầm cảm ở người cao tuổi

Các biến đổi như sự lão hóa của não kèm theo sự rối loạn tuần hoàn não, sự giảm

sút chức năng gan, thận và tuyến sinh dục dẫn đến các nét đặc trưng bệnh lý cả về thể

chất và tâm thần ở NCT [24], [64].

Các biểu hiện lâm sàng trầm cảm ở NCT, ngoài những biểu hiện hay gặp trong

trầm cảm ở mọi lứa tuổi như: Giảm khí sắc, giảm quan tâm, thích thú, các ý tưởng

tự ti, tự buộc tội…; thì các triệu chứng cơ thể thường biểu hiện nhiều hơn, bệnh

nhân thường than phiền về các triệu chứng đau đầu, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, mất

ngủ. Bên cạnh đó, các vấn đề về rối loạn trí nhớ như mau quên, giảm tập trung chú

ý cũng rất thường gặp.

Các nhà lâm sàng gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán trầm cảm ở NCT do

các triệu chứng trầm cảm điển hình có thể bị che lấp bởi các than phiền rối loạn

dạng cơ thể, tính kích thích hoang tưởng và các vấn đề về nhận thức khác. Vì vậy

trầm cảm ở NCT thường không được chẩn đoán chính xác và khá nhiều trường hợp

trầm cảm ở NCT bị bỏ sót và không điều trị kịp thời [11], [16], [115].

Người cao tuổi trầm cảm thì thường có các bệnh cơ thể kết hợp như cao huyết

áp, bệnh tim, gan, nội tiết, đái đường, u xơ tiền liệt tuyến….và bệnh nhân phải điều

trị bằng thuốc kéo dài. Chính các bệnh cơ thể kết hợp cũng như các thuốc điều trị

19

chúng, làm cho quá trình chăm sóc điều trị bệnh trầm cảm trở nên khó khăn hơn

[16]. Nhiều tác giả cho rằng nguyên nhân quan trọng nhất gây ra trầm cảm ở

NCT là các sang chấn tâm lý, nhất là các sự kiện quan trọng trong cuộc sống cá

nhân của NCT như người thân trong gia đình chết, thiệt hại của cải quá mức,

xung đột nội tâm kéo dài, con cái không thành đạt, phải nằm lâu do bệnh tật…;

các yếu tố kinh tế-xã hội như về hưu, giảm mức thu nhập, cô đơn, hiu quạnh,

thiếu chia sẻ của gia đình bạn bè và người thân cũng có vai trò quan trọng đến

trầm cảm ở NCT [22], [64].

1.2.4. Các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở người cao tuổi

1.2.4.1. Yếu tố nhân khẩu học

Nhóm tuổi: theo kết quả điều tra năm 2019 của tổng cục thống kê Việt Nam,

cho biết NCT chiếm tỷ lệ 11,9% dân số, trong đó nhóm tuổi sơ lão (60-69) chiếm tỷ lệ

58,5%; trung lão (70-79) 24,7% và đại lão (≥80) 16,8% [31]. Nguyễn Hoàng Thùy

Linh nghiên cứu tại TP.Huế (2013), cho biết nhóm tuổi ở NCT có liên quan đến trầm

cảm, trong đó nhóm 80 tuổi trở lên có tỷ lệ trầm cảm cao nhất (44,3%) và sự khác biệt

này có ý nghĩa thống kê (p<0,001) [19]. Dao A. T. M và cộng sự nghiên cứu tại một

vùng đô thị Hà Nội (2018) cho biết, nhóm tuổi từ 70 trở lên có tỷ lệ trầm cảm (41,1%)

cao hơn nhóm tuổi từ 60-69 (25,8%), trong đó các mức độ nhẹ-vừa-nặng cũng đều cao

hơn, sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê với p<0,05 [56]. Các tỷ

lệ này phù hợp với đặc điểm sức khỏe bệnh tật ở NCT tăng dần theo độ tuổi.

Giới tính: Tổng cục thống kê Việt Nam (2021) cho biết, NCT tỷ lệ nữ giới 58,1%

và nam giới 41,9% [31]. Nguyễn Hằng Nguyệt Văn nghiên cứu tại một huyện nông thôn

ở gần TP.Hà Nội (2021) cho biết, giới tính có liên quan đến trầm cảm ở NCT, giới tính

nữ trầm cảm (32,0%) cao hơn giới tính nam (14,3%), sự khác biệt có ngưỡng kiểm định

có giá trị thống kê với p<0,05 [120]. Dao A. T. M và cộng sự (2018) nghiên cứu tương

tự tại một xã thuộc TP.Hà Nội cho biết giới tính nữ có tỷ lệ trầm cảm (33,8%) cao hơn

nam giới (33,1%) [56]. Nguyễn Minh Tú và cộng sự nghiên cứu tại các xã, phường ở

tỉnh Thừa Thiên Huế cũng cho thấy NCT nữ giới trầm cảm (33,4%) cao hơn nam giới

(21,9%) [33]; Padayachey U và cộng sự (2017), thực hiện nghiên cứu tương tự ở Nam

phi cũng cho kết quả nữ giới trầm cảm (77,2%) cao hơn nam giới (22,8%) [99]. Các tỷ lệ

20

này phù hợp với đặc điểm sức khỏe bệnh tật ở NCT là tăng dần theo độ tuổi, phù

hợp với giả thuyết cơ chế bệnh sinh rối loạn nội tiết hormone giới tính nữ.

Nguồn thu nhập: một nghiên cứu mô tả cắt ngang 696 NCT tại huyện Sơn

Tinh (2016) cho biết, nguồn thu nhập có liên quan đến trầm cảm ở NCT và NCT có

một nguồn thu nhập trở xuống trầm cảm cao hơn gấp 2,5 lần NCT có hai nguồn thu

nhập trở lên (0R=2,5; P<0,001) [8]; Nguyễn Đỗ Ngọc tại quận Thủ Đức, TP.HCM

(2014) một nghiên cứu mô tả cắt ngang tương tự bằng thang đo GDS-30 cũng cho kết

quả, số lượng nguồn thu nhập có liên quan đến trầm cảm ở NCT, sự khác biệt này có

ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê với p<0,05 [22].

Nghề nghiệp: một nghiên cứu điều tra cắt ngang tại huyện Sơn Tịnh, tỉnh

Quảng Ngãi (2016) cho biết nghề nghiệp của NCT không liên quan đến trầm cảm ở

NCT [8]. Dao A. T. M và cộng sự nghiên cứu tương tự một xã TP.Hà Nội (2018)

cũng cho biết nghề nghiệp ở NCT không có liên quan đến trầm cảm ở NCT

(P>0,05) [56]. Theo giả tuyết bệnh sinh trầm cảm và đặc điểm trầm cảm ở NCT thì

yếu tố nghề nghiệp ở người cao tuổi không thuộc vào nhóm giả thuyết nào một cách

cụ thể trong cơ chế bệnh sinh.

1.2.4.2. Các đặc trưng về kinh tế xã hội của người cao tuổi

Trình độ học vấn: theo kết quả điều tra năm 2019 của tổng cục thống kê Việt

Nam, cho biết NCT có học vấn phổ thông cơ sở hoặc thấp hơn chiếm tỷ lệ 79,4%,

trong đó nhóm tuổi sơ lão (60-69) 75,7%; trung lão (70-79) 80,2% và đại lão (≥80)

91,2% [31]. Ather M. Taqui (2007) thực hiện nghiên cứu tương tự tại Karachi-

Pakistan cho biết trình độ học vấn ở NCT có liên quan đến trầm cảm, NCT thất học

có tỷ lệ trầm cảm cao gấp 2,1 lần so với NCT được qua đào tạo, sự khác biệt này có

ý nghĩa thống kê (p <0,05) [117]; Đỗ Văn Diệu và cộng sự nghiên cứu tương tự tại

huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi (2016) cũng cho biết NCT trình độ học vấn dưới

trung học phổ thông (THPT) trầm cảm cao gấp 1,5 lần NCT có trình độ học vấn từ

THPT trở lên (OR=1,5; p=0,41) [8]. Nguyễn Hằng Nguyệt Văn nghiên cứu tương

tự (2021) ở một huyện nông thôn gần Hà Nội cho biết NCT có học vấn dưới THPT

trầm cảm (28,8%) cao hơn NCT có học vấn từ THPT trở lên (9,4%), sự khác có

ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê với p<0,05 [120]; Dao A. T. M và cộng sự

21

nghiên cứu tương tự một xã TP.Hà Nội (2018) cho biết NCT có học vấn dưới THPT

trầm cảm (67,5%) cao hơn NCT có học vấn từ THPT trở lên (66,7%) [56].

Tình trạng hôn nhân: theo kết quả điều tra năm 2019 của tổng cục thống kê

Việt Nam, cho biết NCT đang có vợ/chồng 67,7%; góa 28,2% và khác (chưa kết

hôn, ly thân, ly dị) 4,1% [31]. Oyama, H., & Sakashita, T. (2016) cho biết NCT có

tình trạng hôn nhân “ly hôn” trầm cảm (50,0%) cao hơn NCT sống “độc thân”

(33,3%) và tình trạng hôn nhân có liên quan đến trầm cảm ở NCT (P<0.001) [99].

Ather M Taqui và cộng sự (2007) tiến hành nghiên cứu tại các cơ sở của một bệnh

viện chăm sóc sức khỏe NCT tại Karachi-Pakistan, phỏng vấn 400 đối tượng NCT

từ 65 trở lên, cho biết tỷ lệ trầm cảm là 19,8%. Phân tích hồi quy logistic ở nghiên

cứu này cho thấy “sống độc thân” hoặc đã “ly hôn/góa” có tỷ lệ trầm cảm cao hơn

NCT có cuộc sống bình thường, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0,05) [117].

Hoàn cảnh sống (sắp xếp cuộc sống): theo kết quả điều tra năm 2019 của

tổng cục thống kê Việt Nam cho biết, NCT sống một mình 13,7%; chỉ sống cùng

vợ/chồng 14,1%; khác 72,2% [31]. Nguyễn Hoàng Thùy Linh tại TP.Huế (2013)

cho thấy, NCT sống một mình trầm cảm cao hơn NCT sống cùng người thân hoặc

NCT sống độc thân trầm cảm cao hơn NCT sống trong gia đình một thế hệ trở lên,

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [19]. Nguyễn Hằng Nguyệt Văn nghiên cứu

tương tự tại một huyện nông thôn ở gần TP.Hà Nội (2021) cũng cho biết NCT sống

một mình bị trầm cảm (65,4%) cao gấp 2,6 lần NCT sống cùng gia đình, sự khác

biệt này có ý nghĩa thống kê [120].

Việc làm hiện tại: theo kết quả điều tra năm 2019 của tổng cục thống kê Việt

Nam, cho biết, NCT vẫn làm việc tạo thu nhập 35,1%. Trong đó, công việc tự làm

60,1%, lao động gia đình 23,8%, làm công hưởng lương 12,9% [31]. Nguyễn Minh

Tú và cộng sự nghiên cứu cắt ngang tại tỉnh Thùa Thiên Huế (2020) với cỡ mẫu 760

NCT cho biết, NCT hiện tại không có việc làm mắc trầm cảm (31,5%) cao hơn

NCT hiện tại có việc làm (21,1%) [33]. Nguyễn Hằng Nguyệt Văn và cộng sự

(2021) nghiên cứu tương tự tại một huyện nông thôn ở gần TP.Hà Nội (2021) cho

biết, NCT hiện tại không có việc làm bị trầm cảm (32,1%) cao hơn NCT có việc

làm (20,1%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [120].

22

Kinh tế hộ gia đình: theo tác giả Bùi Quang Huy (2008), trầm cảm có thể gặp

bất kỳ tầng lớp kinh tế nào trong xã hội, từ người giàu đến người nghèo [16]. Tương

tự ở một số xã/phường, tỉnh Thừa Thiên Huế (2020) cho rằng NCT có hộ gia đình

kinh tế thấp (nghèo/cận nghèo) có tỷ lệ trầm cảm cao hơn gấp 2,5 lần so với nhóm

có hộ gia đình kinh tế trung bình và khá (95%CI: 1,15-5,48; P=0,021) [33]. Nghiên

cứu cắt ngang trầm cảm sử dụng thang đo PHQ-9 NCT ở một huyện nông thôn ở

Hà Nội, thực hiện năm 2019 cho biết NCT có tình trạng kinh tế hiện tại cận nghèo

hoặc nghèo có tỷ lệ trầm cảm (52%) cao hơn NCT có kinh tế hiện tại bình thường

(48,0%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01) [120].

Tham gia hoạt động xã hội: tham gia nhiều hoạt động xã hội cùng lúc có tác

dụng chống lại trầm cảm. Uemura K và các cộng sự (2018), dùng thang đo trầm

cảm ở NCT khảo sát 3.106 NCT từ 65 tuổi trở lên sống trong cộng đồng không có

triệu chứng trầm cảm lúc ban đầu tham gia và sau đó theo dõi 15 tháng. Kết quả cho

thấy tham gia các sự kiện cộng đồng, tập thể dục nhẹ, tham gia các bài học sử dụng

máy tính có tác dụng bảo vệ chống lại các triệu chứng trầm cảm [119].

1.2.4.3. Bệnh mạn tính, di truyền, san chấn lớn và hỗ trợ xã hội

Bệnh mạn tính: là bệnh có thời gian tiến triển kéo dài hoặc hay tái phát, thời

gian kéo dài từ 3 tháng trở lên [25]; các bệnh mạn tính không thể phòng ngừa bằng

vắc xin, không thể chữa khỏi hoàn toàn và không tự khỏi. Theo cục Y tế dự phòng

(2017), bất cứ bệnh mạn tính nào cũng đều có thể dẫn đến trầm cảm [7]. Suy giảm

nhận thức, khuyết tật, hậu quả của các bệnh nội khoa, quá trình viêm mạn tính, bệnh

nội tiết...đều tăng nguy cơ trầm cảm [11], [70], [74]. Nguyễn Minh Tú và cộng sự

nghiên cứu cắt ngang tại một số xã/phường tỉnh Thùa Thiên Huế (2020) sử dụng

thang đo GDS-30 với điểm cắt 9/10 trên 760 NCT, cho thấy NCT mắc ít nhất 2 bệnh

mạn tính trầm cảm cao hơn gấp 1,6 lần so với NCT mắc từ 1 bệnh mạn tính trở xuống

(OR=1,8; p=0,013) [33]. Nguyễn Đỗ Ngọc tại quận Thủ Đức TP.HCM (2014) cho biết

NCT mắc ít nhất 1 bệnh mạn tính bị trầm cảm cao gấp 10 lần so với NCT không mắc

bệnh mạn tính nào (OR=10,2; 95%CI: 2,16-48,42) [22]. Nguyễn Văn Dũng (2011) tại

Viện sức khỏe Tâm thần Bệnh viện Bạch mai Hà Nội cho biết NCT mắc trầm cảm thì

các triệu chứng bệnh cơ thể thường xuyên biểu hiện như: rối loạn thần kinh thực vật,

23

trong đó triệu chứng thường gặp là tê bì, hồi hộp và bốc hỏa (66,7%). Triệu chứng tiêu

hóa như đau bụng, cồn cào nóng rát dạ dày-ruột (73,3%). Triệu chứng đau mơ hồ dùng

thuốc giảm đau không hiệu quả (57,8%) [9].

Yếu tố di truyền: di truyền đóng vai trò thứ yếu trong trầm cảm ở NCT.

Trong khi đó tình trạng khuyết tật, nghịch cảnh kinh tế, bần cùng hóa xã hội, tác

động tâm lý xã hội góp phần vào thay đổi tâm, sinh lý làm gia tăng tính mẫn cảm

với bệnh trầm cảm hoặc gây trầm cảm ở NCT; các yếu tố này cũng có khả năng là

yếu tố khởi phát hoặc kéo dài diễn tiến của rối loạn này [40].

Yếu tố sang chấn (áp lực tâm lý): các nghiên cứu của Brown và cộng sự

(1978); Paykel (1978); Costello (1982); Surtees và cộng sự (1986); Kendler,

Karkowski và Prescott (1999) cho thấy nguy cơ trầm cảm tăng gấp nhiều lần kể từ

khi trải qua sự kiện đáng sợ trong cuộc sống. Trong đó sự mất mát do chia ly hay

chết chóc có tầm quan trọng đặc biệt [79]. Nguyễn Hoàng Thùy Linh tại TP.Huế

(2013) nhận xét, tỷ lệ trầm cảm ở nhóm NCT gặp ít nhất một biến cố lớn trong vòng

12 tháng qua hoặc trong cuộc đời cao hơn so với nhóm không gặp biến cố nào, sự

khác biệt này có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê với p<0,05 [19].

Yếu tố hỗ trợ xã hội: Wang J., thực hiện nghiên cứu điều tra cắt ngang của 420

NCT ở nông thôn từ bốn ngôi làng ở TP.Hàng Châu-Trung Quốc, cho biết chất lượng

cuộc sống kém kèm với hỗ trợ xã hội thấp làm gia tăng các triệu chứng trầm cảm [123].

Nguyễn Hằng Nguyệt Văn nghiên cứu tương tự ở Hà Nội (2021) cho biết NCT có hỗ trợ

xã hội thấp (từ gia đình, bạn bè và các sự hỗ trợ khác) thì bị trầm cảm cao hơn NCT có

hỗ trợ xã hội cao hơn [120]. Nguyễn Đỗ Ngọc nghiên cứu tương tự sử dụng GDS-30 tại

quận Thủ Đức, TP.HCM cũng cho kết quả NCT có sự hỗ trợ xã hội thấp mắc trầm cảm

cao gấp 6,3 lần so với NCT có sự hỗ trợ xã hội cao (OR: 6,3; p=0,01) [22].

1.2.4.4. Yếu tố hành vi, thói quen và chia sẻ tâm sự

Hút thuốc: trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ, cho thấy có mối liên quan

giữa trầm cảm và hút thuốc lá nhưng không xác nhận được trầm cảm làm cho con

người hút thuốc lá hay hút thuốc lá gây nên trầm cảm [103]. Người bị trầm cảm hút

thuốc ít có khả năng bỏ hút hơn là người không bị trầm cảm [103]. Dao A. T. M và

cộng sự nghiên cứu tương tự một xã TP.Hà Nội (2018) cho biết, NCT hút thuốc lá có

24

tỷ lệ trầm cảm (69,4%) cao hơn NCT không hút thuốc lá (65,9%), nhưng sự khác

biệt này không có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê (p>0,05) [56].

Uống rượu: nghiên cứu thói quen uống rượu thường xuyên và trầm cảm, cho

biết những người trong năm trước họ đã trải qua một giai đoạn trầm cảm thì tỷ lệ

nghiện rượu 32,3%. Trong khi đó những người không có trầm cảm thì tỷ lệ này chỉ

là 9,5%. Lukassen, J., & Beaudet, M. P. (2005) qua mô hình hồi quy logistic cho

thấy người nghiện rượu trầm cảm cao gấp 3,6 lần không nghiện rượu, các chỉ số

lạm dụng rượu có liên quan trầm cảm [89]. Dao A. T. M và cộng sự nghiên cứu

tương tự một xã TP.Hà Nội (2018) cho biết, NCT không uống rượu tỷ lệ trầm cảm

(71,4%) cao hơn NCT có uống rượu (63,9%), sự khác biệt này có ngưỡng kiểm

định có giá trị thống kê với p<0,05 [56].

Thói quen hoạt động thể lực: nhiều nghiên cứu cho thấy với lối sống hoạt

động thể lực tích cực có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc trầm cảm. Hoạt động thể

lực còn được áp dụng trong điều trị trầm cảm nhẹ và trầm cảm vừa. Bất kỳ hoạt

động thể lực nào cũng được sử dụng cho bệnh nhân trầm cảm, chẳng hạn tập thể

dục nhịp điệu hoặc chạy bộ với tốc độ trung bình tương đương 30-45 phút/ngày và

2 đến 3 lần/tuần; hoạt động thể lực có liên quan đến sự thay đổi hành vi, mà khi bị

trầm cảm hành vi của người bệnh thường bị thụ động, tự cô lập. Việc hoạt động thể

lực thường xuyên và đều đặn sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến tâm trạng của người bệnh,

đồng thời làm giảm nguy cơ tái phát trầm cảm; tập thể dục có thể được coi là một

chiến lược trị liệu của những người bị trầm cảm [110].

Đời sống tình dục: người cao tuổi vẫn hoàn toàn có thể sinh hoạt tình dục

bình thường, nhưng mức độ và cách thức phải phù hợp với điều kiện sức khỏe.

Nguyễn Hoàng Thùy Linh nghiên cứu cắt ngang tại TP.Huế (2013) cho biết NCT

không thỏa mãn tình dục bị trầm cảm cao hơn những NCT thỏa mãn hoặc bình

thường về tình dục, sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê với

p<0,05 [19]. Thực tế, có khá nhiều bệnh nhân trầm cảm không chấp nhận uống

thuốc điều trị trầm cảm vì sợ bị giảm chức năng tình dục [32]. Do sự tồn tại khác

biệt về văn hóa, nhiều bệnh nhân trả lời về chức năng tình dục một cách bất đắc dĩ,

vì vậy việc chuyển ngữ nghĩa về tình dục rất phức tạp và phải tế nhị [32].

25

Chia sẻ tâm sự: chia sẻ tâm sự giúp cho NCT giảm đi căng thẳng cũng như sự

buồn phiền; tại huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi (2016), nghiên cứu trên 696 NCT cho

biết NCT không có chia sẻ tâm sự mắc trầm cảm cao hơn gấp 1,6 lần NCT có chia sẻ

tâm sự (OR=1,6; p=0,024) và chia sẻ tâm sự có mối liên quan đến trầm cảm ở NCT [8].

1.3. CÁC CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG CHỐNG

TRẦM CẢM VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI CAO TUỔI

Trên thế giới và Việt Nam có nhiều chương trình can thiệp phòng chống trầm

cảm (PCTC) ở cộng đồng trong đó có trầm cảm ở NCT. Mỗi chương trình khác nhau thì

có các cách tiếp cận khác nhau, tùy thuộc vào mục đích đạt được và đối tượng tác động,

nhưng hầu hết các chương trình này đều dựa vào cơ sở lý thuyết của các chương trình

can thiệp cộng đồng nâng cao sức khỏe với 3 cách tiếp cận: tiếp cận về truyền thông giáo

dục sức khỏe (TTGDSK), tiếp cận về hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao và

tiếp cận về sử dụng dịch vụ dựa vào cộng đồng có sự phối hợp đa ngành.

1.3.1. Các cơ sở lý thuyết can thiệp cộng đồng nâng cao sức khỏe

Cơ sở lý thuyết 5 phương pháp tiếp cận nâng cao sức khỏe bao gồm [18], [68]:

(1). Tiếp cận y tế (điều trị và dự phòng); (2). Tiếp cận thay đổi hành vi; (3). Tiếp cận

giáo dục sức khoẻ; (4). Tiếp cận nâng cao khả năng làm chủ về sức khoẻ (trao quyền về

sức khoẻ); (5). Tiếp cận vận động tạo ra môi trường xã hội thuận lợi. Mục tiêu của các

cách tiếp cận này là cung cấp kiến thức, thông tin và phát triển những kỹ năng cần thiết

để con người và cộng đồng có thể lựa chọn hành vi sức khỏe của mình [18]. Tiếp cận

giáo dục sức khỏe dựa trên cơ sở khoa học về mối quan hệ giữa kiến thức và hành vi.

Bằng cách tăng cường kiến thức và hiểu biết sẽ dẫn đến thay đổi về thái độ và từ đó có

thể dẫn đến thay đổi về hành vi [18]. Phương pháp này có thể được thực hiện bằng việc

phát tờ rơi, tài liệu hướng dẫn, băng rôn, áp phích, truyền thông đại chúng, giáo dục với

cá nhân, đồng thời cũng tạo điều kiện cho đối tượng chia sẻ nhu cầu sức khỏe của

mình. Có thể giáo dục theo từng nhóm hoặc cho từng người [18].

1.3.2. Các cách tiếp cận can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm trên thế giới

1.3.2.1. Cách tiếp cận đào tạo, truyền thông giáo dục sức khỏe

Tiếp cận đào tạo truyền thông giáo dục sức khỏe áp dụng trong chương trình

chăm sóc sức khỏe tâm thần phòng ngừa trầm cảm và tự sát, đã được nhiều nước

trên thế giới triển khai thực hiện theo nhiều cách khác nhau.

26

Liên minh châu Âu về PCTC (EAAD: European Alliance Against Depression)

đã triển khai chương trình tiếp cận can thiệp PCTC gồm các hoạt động sau [69]:

(1). Đào tạo và hỗ trợ thiết thực cho các bác sĩ chăm sóc chính trong việc

phát hiện và điều trị trầm cảm;

(2). Các hoạt động cộng đồng quan hệ để thông báo cho công chúng về trầm

cảm, bao gồm các chiến dịch chống kỳ thị;

(3). Các buổi đào tạo về trầm cảm và tự sát cho những người hỗ trợ cộng đồng

như linh mục, nhân viên xã hội, người chăm sóc lão khoa, giáo viên và nhà báo;

(4). Tiếp cận hỗ trợ cho các nhóm nguy cơ cao, thiết lập các đường dây trợ

giúp và hỗ trợ cho các hoạt động tự giúp liên quan đến bệnh nhân và người thân.

Tại Hà Lan, hoạt động PCTC là 1 trong 5 hoạt động ưu tiên của chương

trình y tế quốc gia giai đoạn 2007-2010. Chương trình “đối tác phòng chống

trầm cảm” đã được khởi xướng bởi trường Đại học Trimbos và Hiệp hội tâm

thần Hà Lan. Các hoạt động được lựa chọn ưu tiên là xây dựng chương trình giáo

dục PCTC qua internet, đây là một trong các biện pháp để cải thiện nhận thức về

phòng chống các bệnh tâm thần [122].

Tại Trung Quốc, tác giả Chao Wang và cộng sự cũng tại Trung Quốc (2017)

đã xem xét hiệu quả của một chương trình can thiệp với cách tiếp cận “phục hồi lẫn

nhau” để PCTC, chất lượng giấc ngủ và hạnh phúc ở NCT trong cộng đồng ở Thượng

Hải, với phương pháp chọn ngẫu nhiên 6 cộng đồng (n=237) thành nhóm can thiệp,

áp dụng thang đo trầm cảm ở NCT phiên bản rút gọn (GDS-15). Từ tháng 3 đến tháng

5 năm 2013, người tham gia nhóm can thiệp đã trải qua chương trình can thiệp “phục

hồi lẫn nhau” trong 2 tháng; can thiệp bao gồm 7 phút, các phiên hàng tuần theo thiết

kế chuẩn [124]. Searle Kendall và cộng sự (2019) nghiên cứu các nhu cầu hiện tại để

cải thiện dịch vụ chăm sóc trầm cảm tại cộng đồng gồm [112]:

(1). Nâng cao trình độ chuyên môn cho các bác sĩ chăm sóc chính để tiếp cận

tốt hơn với các hướng dẫn và công cụ chẩn đoán, chia sẻ và cải thiện kết nối với

người cố vấn để vượt qua mức độ tin cậy thấp hiện tại trong điều trị;

(2). Môi trường tư vấn được cải thiện bao gồm các sáng kiến về sức khỏe

tâm thần, bồi hoàn cho bệnh nhân, khuyến khích bác sĩ;

27

(3). Cải thiện kiến thức về sức khỏe để vượt qua sự kỳ thị về sức khỏe tâm

thần trong xã hội và sự kỳ thị cụ thể đối với bệnh viện tâm thần.

Các quốc gia châu Á, đa số đều tham gia vào Chiến lược phòng chống tự sát

do trầm cảm (STOPS-Strategy To Prevent Suicide) [126]. Chiến lược đã thực hiện

các chiến dịch giáo dục để nâng cao nhận thức của cộng đồng rằng trầm cảm có thể

điều trị được và tự sát có thể ngăn ngừa được. Hàn Quốc đã triển khai chương trình

giáo dục quốc gia do Bộ Y tế và Hiệp hội phòng chống tự sát Hàn Quốc xây dựng.

Chương trình tập trung vào một số vấn đề [126]:

(1). Thông báo trên truyền hình, radio và trên tàu điện ngầm;

(2). Giáo dục về trầm cảm và phòng chống tự sát được đưa lên tivi, internet và phân

phối qua đĩa CD-rom.

(3). Phân phát rộng rãi tờ rơi, sách mỏng, nhãn dính và áp phích;

(4). Tổ chức ngày sàng lọc trầm cảm để phát hiện, tư vấn và tổ chức các hội nghị

chuyên đề về trầm cảm cho cộng đồng;

(5). Tổ chức các hoạt động cộng đồng trong ngày thế giới phòng chống tự sát

hằng năm vào ngày 10 tháng 9 hàng năm.

1.3.2.2. Cách tiếp cận hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao (hỗ trợ tâm lý, giáo dục)

Hỗ trợ tâm lý phục hồi chức năng, nâng cao sức khỏe tâm thần nhằm rèn

luyện khả năng thích ứng cao là một cách tiếp cận được nhiều nước trên thế giới áp

dụng, đưa vào chương trình quốc gia về chăm sóc sức khỏe tâm thần, nhằm để

phòng ngừa trầm cảm và phòng chống tự sát.

Tại Scotland, chương trình quốc gia về chăm sóc sức khỏe tâm thần (2001)

được nhắc lại trong 2 chu kỳ dự án (2003-2006 và 2006-2008). Các hoạt động của

dự án tác động đến cả lĩnh vực cơ chế chính sách và ngành y tế; các hoạt động đã

thành công, bao gồm các hoạt động sơ cấp cứu về tâm thần và nâng cao sức khỏe

tâm thần cũng như hiểu biết của cộng đồng về tâm thần, trong đó có trầm cảm ở

NCT[122][122]. Chương trình đã đẩy mạnh 4 hoạt động [122]:

(1). Nâng cao sức khỏe tâm thần;

(2). Phòng chống tự sát;

(3). Phát hiện sớm dấu hiệu bệnh;

(4). Hỗ trợ phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

28

Tại Bỉ, chương trình phòng chống tự sát Flemish được thông qua vào năm

2007 dựa trên 5 chiến lược [122]:

(1). Thúc đẩy sức khỏe tâm thần cho cá nhân và xã hội;

(2). Thúc đẩy chăm sóc sức khỏe điện tử có thể tiếp cận;

(3). Nâng cao năng lực của các chuyên gia và thúc đẩy kết nối mạng;

(4). Thúc đẩy phòng chống tự tử thông qua báo cáo phương tiện đầy đủ và

giảm khả năng tự tử;

(5). Nhấn mạnh vào các nhóm đối tượng cụ thể như thanh niên, người thân

và người bị rối loạn tâm thần.

Tại Đức (2001) đã thành lập website “Self-help”-“Tự giúp”, để hỗ trợ người

trầm cảm và tự sát [122].

Tại Australia, Hiệp hội tâm thần (2009) đã đưa ra 10 khuyến cáo về rèn luyện khả

năng thích ứng cao cho cộng đồng nhằm nâng cao sức khỏe PCTC, bao gồm [23]:

(1). Dám chấp nhận mình không hoàn hảo;

(2). Dành thời giờ cho bản thân;

(3). Ghi danh một khóa học/một câu lạc bộ;

(4) Năng vận động mỗi ngày càng nhiều càng tốt;

(5). Dành thời gian tiếp xúc với người quý vị thấy thích thú;

(6). Cười to mỗi ngày;

(7). Mời hàng xóm sang uống trà;

(8). Hãy làm ngay một việc gì mà quý vị đã trì hoãn lâu nay;

(9). Hãy nhớ việc này rồi cũng sẽ qua đi;

(10). Chú tâm đến những gì nằm trong vòng kiểm soát của mình.

1.3.2.3. Cách tiếp cận hỗ trợ dịch vụ chăm sóc

Tiếp cận dịch vụ hỗ trợ chăm sóc dự phòng trầm cảm, trầm cảm tái phát và tự

sát do trầm cảm đã được các nước trên thế giới thực hiện theo nhiều cách khác nhau.

Tại Đan Mạch, chương trình phòng chống tự sát do trầm cảm tập trung vào

các nhóm nguy cơ cao (khi xuất viện và tuần đầu tiên sau khi xuất viện) và có hai

thông điệp chính [122]:

(1). Cung cấp phương pháp điều trị có liên quan cho bệnh nhân sau khi có

hành vi tự sát;

29

(2). Tăng cường nhận thức và theo dõi sau khi đã xuất viện.

Tại Vương Quốc Anh nhiều giải pháp thông minh, ứng dụng kỹ thuật số được kết

nối, thông qua dữ liệu này chia sẻ môi trường xã hội, cung cấp các dịch vụ phòng ngừa

có liên quan [17], [122].

Tại Nhật Bản một nghiên cứu (2016), ảnh hưởng lâu dài của can thiệp sàng

lọc chứng trầm cảm đối với tỷ lệ tự sát trong cộng đồng NCT; hai phần ba đô thị

được chỉ định là khu vực can thiệp và được so sánh với khu vực xung quanh. Đối

tượng là 14.291 NCT từ 60 tuổi trở lên tham gia nghiên cứu trong 2 năm (2005-2006);

2.552 NCT có nguy cơ trong vùng can thiệp được mời tham gia chương trình sàng lọc

hai bước, chương trình liên kết với các dịch vụ chăm sóc/hỗ trợ trong 2 năm [98].

1.3.3. Chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại Việt Nam

Việt Nam (2019) có chiến lượt dân số đến năm 2030 với mục tiêu đẩy mạnh

chăm sóc sức khỏe NCT, 100% NCT có thẻ bảo hiểm y tế, được quản lý sức khỏe,

chăm sóc tại gia đình, cộng đồng vả cơ sở chăm sóc tập trung [29]. Triển khai thực

hiện các giải pháp trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe NCT. Phát triển hệ

thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, phòng chống bệnh không lây

nhiễm, khám chữa bệnh và từng bước xây dựng mô hình chăm sóc sức khỏe dài hạn

cho NCT [29]. Đến năm 2030 NCT được lập hồ sơ theo dõi quản lý sức khỏe, điều trị,

quản lý các bệnh không lây nhiễm, chăm sóc sức khỏe tại gia đình và cộng đồng đạt

100%, 90% số xã-phường có ít nhất 1 đội tình nguyện viên tham gia chăm sóc sức

khỏe NCT, thí điểm 50% phát triển mô hình Trung tâm chăm sóc sức khỏe ban ngày

cho NCT. Từng bước xây dựng mô hình chăm sóc sức khỏe dài hạn cho NCT; đào tạo,

tập huấn chuyên môn cho người làm công tác chăm sóc sức khỏe cho NCT [30].

1.4. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới

1.4.1.1. Trầm cảm ở người cao tuổi và các yếu tố liên quan

Trầm cảm ở NCT là phổ biến và chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng. Theo thống

kê của một số nước châu Âu, tỷ lệ trầm cảm ở NCT trong cộng đồng dao động từ

10,0%-15,0%, trong đó trầm cảm nặng chiếm tỷ lệ từ 1,0%-4,0% [40] [50], [52], [115].

Các nghiên cứu sàng lọc về trầm cảm ở NCT trên thế giới chủ yêu sử dụng

thang đo GDS-30 để xác định trầm cảm ở NCT trong cộng đồng hiện nay. Ở Châu

30

Á, tác giả Anita Goyal and K. S. Kajal (2014), điều tra cắt ngang 100 NCT ở khu

vực Faridkot và các vùng lân cận ở bang Punjab phía bắc Ấn Độ bằng thang đo

GDS-30 với điểm cắt 9/10, cho biết tỷ lệ NCT trầm cảm nhẹ 60% và nặng là 17,0%.

Yếu tố giáo dục và việc làm có liên quan đến trầm cảm ở NCT [66]. Disu T. R. và

cộng sự (2019) thực hiện nghiên cứu cắt ngang sử dụng thang đo GDS-15 ở 168

NCT từ 60 đến 80 tuổi tại Tp.Patuakhali và khu vực lân cận Bangladesh, cho thấy tỷ

lệ trầm cảm 36,9%. Các yếu tố có liên quan đến trầm cảm bao gồm: sống ở vùng

nông thôn, có tiền sử bệnh mạn tính, có tiền sử trầm cảm, không tập thể dục thường

xuyên, không có sở thích gì, chế độ ăn uống kém dinh dưỡng và không tham gia

vào các hoạt động tôn giáo thường xuyên [57]. Bhamani M.A. và cộng sự (2013)

đã nghiên cứu 953 NCT tại TP.Karachi-Pakistan bằng thang đo GDS-15 với điểm

cắt 5/6 điểm, cho thấy tỷ lệ trầm cảm 40,6%. Trong đó tỷ lệ trầm cảm ở nữ giới là

50,0% cao hơn nam giới (32,0%) [44]. Ở Châu Phi, nghiên cứu cắt ngang dựa vào

cộng đồng sử dụng thang đo trầm cảm lão khoa GDS-15 thực hiện phỏng vấn trực

tiếp với 813 NCT ở quận Dega Damot, tây Bắc Ethiopia (2020) cho thấy tỷ lệ trầm

cảm ở NCT là 45,9%. Các yếu tố liên quan đến trầm cảm bao gồm: đã ly hôn, góa,

nghỉ hưu, mắc bệnh mạn tính, hỗ trợ xã hội thấp hoặc trung bình [94]. Tương tự

nghiên cứu ở Durban Nam Phi (2017), cũng sử dụng thang đo GDS-15 với điểm cắt là

5/6 điểm, phỏng vấn ngẫu nhiên với 255 NCT cho biết tỷ lệ trầm cảm 40,0%. Các yếu

tố liên quan đến trầm cảm bao gồm: góa, tình trạng sức khỏe kém, yếu tố hôn nhân (p

<0,001). Trong đó, NCT sức khỏe kém có nguy cơ bị trầm cảm cao gấp 21 lần so với

NCT có sức khỏe bình thường, NCT góa có nguy cơ bị trầm cảm tăng gần gấp 4 lần so

với NCT không góa. Các tình trạng sử dụng dịch vụ y tế không có mối liên quan nào

đến trầm cảm ở NCT [99].

Ngoài ra có một số nghiên cứu trầm cảm ở NCT nhưng không sử dụng

thang đo GDS cũng cho biết các yếu tố liên quan. Conde-Sala, J. L và cộng sự

(2019) điều tra cắt ngang 31.491 người lớn từ 65 tuổi trở lên ở Châu Âu cho biết

các yếu tố liên quan là sức khỏe tự đánh giá kém, cô đơn, suy giảm sinh hoạt

hàng ngày, giới tính nữ và khó khăn về tài chính [131]. Bai Z. và cộng sự (2020)

thực hiện nghiên cứu 1.810 NCT từ 3 thành phố, tỉnh An Huy-Trung Quốc cho

thấy; các yếu tố liên quan đến trầm cảm gồm: tham gia xã hội nhiều hơn (r: 0,35;

95%CI: 0,22-0,48), được hỗ trợ xã hội cao hơn (r: 0,18; 95%CI: 0,07-0,28), kết

31

nối xã hội nhiều hơn (r: 0,76; 95%CI: 0,53-1,0), sự gắn kết tốt hơn (r: 0,31;

95%CI: 0,17-0,44), sự trao đổi qua lại tốt hơn (r: 0,30; 95%CI: 0,11-0,48).

Những người lớn tuổi có quan hệ xã hội cao hơn có nguy cơ mắc trầm cảm thấp

hơn [43]. Ojagbemi (2018) nghiên cứu cắt ngang 2.149 người Nigeria từ 65 tuổi

trở lên cho biết các yếu tố liên quan đến trầm cảm gồm: không có tay nghề, sống

ở nông thôn (HR=1,3; 95%CI: 1,0-1,7) và không có liên lạc thường xuyên với

gia đình (HR=2,2; 95%CI: 1,0-4,7) [95].

1.4.1.2. Các nghiên cứu về can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm

Hiện nay, trên thế giới có rất nhiều chương trình can thiệp cộng đồng PCTC.

Các chương trình này tập trung vào các cách tiếp cận đào tạo-truyền thông giáo dục

sức khỏe, hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao và hỗ trợ dịch vụ trong

môi trường y tế dựa trên sự thích ứng của các mô hình chăm sóc bệnh mạn tính.

Tuy nhiên, các chương trình này tạo nên những thay đổi lâu dài ở cộng đồng nên

thường gặp một số khó khăn trong quá trình hình thành và phát triển [80]. Các hệ

thống y tế khác nhau, các tổ chức xã hội khác nhau là rào cản khác nhau tác động

đến sự thích hợp của các chương trình can thiệp này [80]. Đa số các nước đều triển

khai chương trình theo các nhóm đối tượng đích như: nhóm NCT [58], vị thành niên

[101], người mắc bệnh mạn tính [92]. Nhằm mục đích nâng cao hiểu biết PCTC ở

NCT và giảm được tỷ lệ trầm cảm ở NCT trong cộng đồng.

1.4.1.3. Hiệu quả của các chương trình can thiệp phòng chống trầm cảm

Tại liên minh châu Âu PCTC (OSPI-Châu Âu) triển khai chương trình EAAD,

sự tiếp cận can thiệp của EAAD, các can thiệp này được thực hiện đồng thời và theo

cách tiêu chuẩn hóa ở bốn khu vực ở Ireland, Bồ Đào Nha, Hungary và Đức. Sự can

thiệp đã chứng minh được hiệu quả trong việc giảm hành vi tự sát do trầm cảm [69].

Tại Thụy Điển, chương trình giáo dục PCTC đã giúp giảm tỷ lệ tự sát do trầm cảm từ

42% xuống 12% sau 2,5 năm [122]. Tại Nhật Bản một số nghiên cứu can thiệp PCTC

ở cộng đồng cho biết đã sử dụng các biện pháp tiếp cận can thiệp cộng đồng truyền

thông giáo dục PCTC ở NCT nhằm phòng chống tự tử; kết quả can thiệp làm cho tỷ

lệ tự tử ở NCT thấp hơn so với trước can thiệp [108]. Tại Quốc gia Bỉ, chương trình

phòng chống tự tử Flemish được thông qua vào năm 2007, làm giảm 8% số vụ tự tử

trong năm 2010 so với năm 2000, dựa trên 5 chiến lược [122]. Tại Trung Quốc, tác

giả Chao Wang và cộng sự (2017), chương trình “phục hồi lẫn nhau” để PCTC, kết

quả chương trình này có hiệu quả để cải thiện sức khỏe và PCTC ở NCT trong cộng

32

đồng [124]. Tại Nhật Bản một nghiên cứu (2016), chương trình liên kết với các dịch

vụ chăm sóc/hỗ trợ trong 2 năm; kết quả tỷ lệ tự tử do trầm cảm ở khu vực can thiệp

giảm 48% so với các khu vực còn lại [98].

1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam

1.4.2.1. Trầm cảm ở người cao tuổi và các yếu tố liên quan

Tại Việt Nam, nghiên cứu trầm cảm ở NCT được thực hiện nhiều hơn trong

những năm gần đây. Nguyễn Minh Tú và cộng sự nghiên cứu cắt ngang tại một số

xã/phường tỉnh Thùa Thiên Huế (2020) sử dụng thang đo GDS-30 với điểm cắt

9/10 trên 760 NCT cho thấy, tỷ lệ trầm cảm ở NCT là 28,6%; tác giả đã tìm ra 7 yếu

tố liên quan: kinh tế nghèo, sống một mình, bệnh mạn tính, tình trạng sức khỏe tự

đánh giá là chưa tốt, chưa hài lòng về sức khỏe, hoạt động thể lực không đạt và chất

lượng cuộc sống thấp [33]. Lục Sơn Hải và cộng sự nghiên cứu cắt ngang sử dụng

thang đo GDS-15 điểm cắt 5/6 điểm, tại xã Tân Hưng, huyện Đồng Phú, tỉnh Bình

Phước (2020) cho thấy, tỷ lệ trầm cảm ở NCT là 20,7%; tác giả tìm ra được 5 yếu tố

liên quan: xung đột với những người thân trong gia đình, người dân tộc thiểu số, có

lo lắng về vấn đề người chăm sóc khi bệnh, có giới hạn vận động và chất lượng

cuộc sống [12]. Nguyễn Hoàng Thùy Linh tại TP.Huế (2013) nghiên cứu về trầm

cảm ở NCT sử dụng thang đo GDS-30 điểm cắt 12/13 cho biết tỷ lệ mắc trầm cảm

28,4%. Trong đó trầm cảm nặng 2,5%, vừa 8,8% và nhẹ 17,1%; tác giả đã tìm ra

được 5 yếu tố liên quan: giới tính, hoàn cảnh sống, hỗ trợ xã hội thấp, bệnh mạn

tính, kinh tế gia đình nghèo, biến cố vừa xảy ra trong 12 tháng qua [19]. Đỗ Văn

Diệu tại huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi (2016) khảo sát 696 NCT bằng thang đo

GDS-30 điểm cắt 12/13 cho thấy trầm cảm ở NCT chiếm tỉ lệ 37,1%, trong đó trầm

cảm nhẹ 18,0%, vừa 15,7% và nặng 3,4%; tác giả đã tìm được 8 yếu tố liên quan:

kinh tế gia đình nghèo, số lượng nguồn thu nhập, chia sẻ tâm sự, bệnh mạn tính, di

truyền, biến cố xảy ra 12 tháng qua và trong cuộc đời, mức hỗ trợ xã hội thấp [8].

Nguyễn Đỗ Ngọc tại Quận Thủ Đức, TP.HCM (2014) nghiên cứu về trầm cảm ở

NCT sử dụng thang đo GDS-30 điểm cắt 12/13 cho biết tỷ lệ trầm cảm ở NCT tuổi

là 17,2%. Trong đó, trầm cảm nặng 1,4%, vừa 5,9% và nhẹ 9,9%; tác giả đã tìm ra

được 10 yếu tố liên quan: giới tính, kinh tế gia đình nghèo, tiền sử mắc bệnh trầm

cảm, trình độ học vấn, hoàn cảnh sống, ở nhà không vườn, bệnh mạn tính, biến cố

lớn trong đời, biến cố lớn trong 12 tháng qua, hỗ trợ xã hội thấp [22]. Nguyễn

Hoàng Lan nghiên cứu tại TP.Kon Tum (2020) nghiên cứu điều tra cắt ngang 110

33

NCT bằng thang đánh giá GDS-30 điểm cắt 9/10 cho biết tỷ lệ trầm cảm ở NCT là

25,5%, mức độ nhẹ là 100%; tác giả đã tìm được 5 yếu tố liên quan: tuổi, giới tính,

trình độ học vấn, bệnh mạn tính, biến cố trong 12 tháng qua và tiền sử trầm cảm của

gia đình [82].

Ngoài ra, còn có một số nghiên cứu khác về trầm cảm ở NCT, nhưng không sử

dụng thang đo GDS đã cho biết kết quả các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở NCT như

sau: Dao A. T. M và cộng sự nghiên cứu một xã TP.Hà Nội (2018) cho biết, các yếu tố

liên quan đến trầm cảm ở NCT bao gồm: tuổi, hoạt động thể chất, số lần uống thuốc và 3

lĩnh vực về chất lượng cuộc sống (thể chất, tâm lý và môi trường) [56]. Nguyễn Hằng

Nguyệt Văn nghiên cứu điều tra cắt ngang 1 phần 4 NCT một huyện nông thôn ở Hà Nội

(2021), tác giả đã tìm được 7 yếu tố liên quan, sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định có

giá trị thống kê với p<0,05: giới tính, trình độ học vấn, tham gia hoạt động xã hội, biến

cố trong 12 tháng qua, kinh tế hộ gia đình, điều kiện sống, hỗ trợ xã hội thấp, rào cản tiếp

cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần NCT. Nghiên cứu này cũng cho biết tầm

quan trọng của việc khám sàng lọc định kỳ trầm cảm và cải thiện khả năng tiếp cận dịch

vụ tâm lý của cho NCT [120].

1.4.2.2. Các chương trình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm tại Việt Nam

Năm 2005, Bộ Y tế Việt Nam phát hành sổ tay tài liệu chăm sóc sức khỏe

tâm thần cho bệnh nhân động kinh và trầm cảm, thuộc chương trình phòng chống

bệnh không lây nhiễm [2]. Ngoài nội dung hướng dẫn chẩn đoán trầm cảm theo

ICD-10, tài liệu còn hướng dẫn 10 nguyên tắc trong điều trị trầm cảm; trong đó có

hướng dẫn điều trị trầm cảm đi đôi với sử dụng thuốc trầm cảm còn phải sử dụng

liệu pháp nhận thức hành vi và các liệu pháp tâm lý [2]. Tuy nhiên sổ tay này chỉ phù

hợp với các cán bộ y tế cơ sở và nó thuộc vào cách tiếp cận đào tạo TTGDSK nâng cao

kiến thức cho thầy thuốc ở cơ sở và chưa phù hợp ứng dụng vào cộng đồng.

Năm 2008 Bộ Y tế Việt Nam đưa ra 11 nội dung chăm sóc và phục hồi chức

năng trầm cảm tại cộng đồng [39], thuộc nhóm tiếp cận đào tạo TTGDSK và tiếp

cận hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao, bao gồm: (1). Chấp nhận trầm

cảm là một căn bệnh thực sự; (2). Nhận biết và công nhận các triệu chứng của trầm

cảm; (3). Cần hiểu về tiến triển của trầm cảm và các giai đoạn điều trị; (4). Dẹp bỏ

các ý nghĩ ưu phiền của gia đình, bệnh nhân và xã hội về trầm cảm; (5). Cần hiểu về

nguyên nhân của trầm cảm; (6). Chấp nhận ý tưởng điều trị; (7). Tìm hiểu về thuốc

chống trầm cảm; (8). Hiểu biết về tâm lý liệu pháp; (9). Biết cách làm giảm nguy cơ

34

tái phát; (10). Biết cách đối mặt với ý tưởng tự sát; (11). Người bị trầm cảm tự rèn

luyện hằng ngày, ghi chép các hoạt động vào một bảng theo dõi để xác định khả

năng phục hồi các hoạt động [39].

Năm 2013, Bộ Y tế Việt Nam phát hành sổ tay tài liệu phổ biến kiến thức về

trầm cảm, thuộc dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng (dùng cho người trầm

cảm và gia đình tại cộng đồng) [3]. Nội dung hướng dẫn cách nhận biết trầm cảm,

nguyên nhân và các biểu hiện của trầm cảm, các phương pháp điều trị, thuốc điều trị

và tác dụng phụ của thuốc, chế độ ăn uống khi điều trị, cách phòng tránh tái phát

trầm cảm, vai trò của gia đình trong chăm sóc người trầm cảm [3]. Các nội dung ở

tài liệu này là khá đầy đủ PCTC và hầu hết thuộc về 3 nhóm tiếp cân: tiếp cận về

TTGDSK, tiếp cận về hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao, tiếp cận về sử

dụng dịch vụ dựa vào cộng đồng có sự phối hợp của đa ngành. Tuy nhiên những nội

dung này muốn chuyển tải đến người trầm cảm và cộng đồng thì cần phải có các mô

hình can thiệp tương ứng.

Năm 2020 Bộ Y tế Việt Nam có hướng dẫn phòng ngừa trầm cảm [5]: rèn

luyện nhân cách vững mạnh để thích nghi với cuộc sống; theo dõi những người có

yếu tố gia đình phát hiện sớm và điều trị kịp thời; theo dõi và điều trị duy trì đầy đủ

tránh tái phát, tái diễn; phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho bệnh nhân trầm cảm

để hòa nhập vào cộng đồng và gia đình, hạn chế tái phát.

1.4.2.3. Các chương trình can thiệp phòng chống trầm cảm tại địa bàn nghiên cứu

Từ năm 2000, Quảng Ngãi bắt đầu triển khai xây dựng mạng lưới chăm sóc

và bảo vệ sức khoẻ tâm thần cộng đồng. Năm 2001 mô hình điểm đầu tiên về công

tác phòng chống bệnh tâm thần phân liệt và bệnh động kinh đã được triển khai gần

50% xã, phường; các hoạt động chủ yếu là TTGDSK, điều tra khảo sát tỷ lệ mắc,

lập hồ sơ theo dõi, quản lý-điều trị-phục hồi chức năng tâm lý cho người bệnh tâm

thần phân liệt và bệnh động kinh tại cộng đồng. Năm 2008 mạng lưới này được

nhân rộng 100% xã, phường triển khai hoạt động bảo vệ sức khoẻ tâm thần tại nhà;

nhưng, cũng chủ yếu là bệnh tâm thần phân liệt và bệnh động kinh; còn trầm cảm

thì hầu như chưa được triển khai.

Hiện tại hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần ở tỉnh Quảng Ngãi bao gồm

[35]: (1). Bệnh viện tâm thần tỉnh với chức năng điều trị các bệnh tâm thần nặng và

chỉ đạo tuyến, quản lý y tế cơ sở chăm sóc các bệnh tâm thần nhẹ tại cộng đồng; (2).

Tuyến huyện/thành phố có 14 TTYT, mỗi TTYT có một đơn vị phụ trách chăm sóc

35

sức khỏe tâm thần, chỉ đạo thực hiện chăm sóc sức khỏe tâm thần ở các Trạm y tế

xã; (3). Các Trạm y tế xã có một cán bộ chuyên trách theo dõi ghi chép, cấp phát

thuốc điều trị ngoại trú theo chỉ định của bệnh viện tâm thần tỉnh và báo cáo định kỳ

hằng tháng theo hệ thống chỉ đạo tuyến của bệnh viện tâm thần tỉnh.

Tại TP.Quảng Ngãi có 23 trạm y tế xã/phường đã được triển khai mạng lưới

theo dõi, quản lý, chăm sóc và cấp thuốc điều trị ngoại trú cho bệnh tâm thần phân

liệt và bệnh động kinh tại cộng đồng, nhưng trầm cảm vẫn chưa được triển khai

thực hiện. Ngoài ra, ở tuyến xã/phường có hệ thống nhân viên y tế thôn (NVYTT)/tổ

dân phố, tham gia chăm sóc sức khỏe tâm thần tại địa bàn mà họ phụ trách.

1.4.2.4. Những điểm chung của chương trình phòng chống trầm cảm và nguyên tắc

xây dựng mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi

Điểm chung của các chương trình can thiệp cộng đồng PCTC trên thế giới

hiện nay là sử dụng 3 cách tiếp cận: tiếp cận về TTGDSK, tiếp cận về hỗ trợ tâm lý

rèn luyện khả năng thích ứng cao, tiếp cận về sử dụng dịch vụ dựa vào cộng đồng

có sự phối hợp của đa ngành. Qua tìm hiểu các chương trình PCTC nói riêng, phòng

chống các bệnh tâm thần nói chung trên thế giới, trong nước và trên địa bàn nghiên

cứu. Chúng tôi nhận thấy, nguyên tắc để xây dựng mô hình can thiệp cộng đồng PCTC ở

NCT dựa vào cộng đồng được đảm bảo, cần phải thỏa mãn các tiêu chí sau đây [18]:

(1). Tính khả thi: dựa vào tổ chức/hệ thống sẵn có, phù hợp với các chính

sách liên quan đến NCT, dễ tổ chức thực hiện, kinh phí dễ chấp nhận;

(2). Tính bền vững: đáp ứng nhu cầu của NCT và gia đình, địa phương và đặc

biệt NCT tự làm được, được triển khai theo nguyên tắc dựa vào cộng đồng;

(3). Khả năng tiếp cận: nội dung can thiệp sát với nhu cầu và khả năng thực tế; đơn giản,

dễ làm, phù hợp với kinh tế và trình độ học vấn; đa số NCT có thể tiếp thu và áp dụng được.

Các nội dung can thiệp được xây dựng toàn diện nhằm tác động tới bản thân

NCT, gia đình và người thân, NVYTT/tổ dân phố, các hội đoàn thể trong cộng đồng và

lãnh đạo địa phương [18].

1.5. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thành phố Quảng Ngãi là đô thị loại II, thuộc vùng duyên hải Nam Trung

Bộ Việt Nam, Phía đông giáp với biển Đông, phía nam giáp với huyện Mộ Đức và

huyện Tư Nghĩa, phía bắc giáp với huyện Bình Sơn, phía tây giáp với huyện Sơn Tịnh. Diện tích tự nhiên 156,85 km2; có 23 đơn vị hành chính (9 phường và 14 xã).

Dân số trung bình 252.050 người, mật độ dân số 1.607 người/km², NCT 27.728

36

người chiếm tỷ lệ 11,8% dân số, tỷ lệ thất nghiệp trong toàn tỉnh 2,1% (2016) [6].

Nghề kinh doanh, buôn bán và các dịch vụ khác tập trung ở khu vực các phường,

các xã chủ yếu là nghề nông nghiệp [6]. Trạm y tế xã 100% có Bác sĩ, đạt chuẩn

quốc gia về y tế 91,3%, số người già cô đơn có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn được

chăm sóc bảo vệ 4.711 người (trong toàn tỉnh), hộ dân cư đạt chuẩn văn hóa 54.326

hộ, tỷ lệ thôn/tổ dân phố đạt chuẩn văn hóa 93,1%, tỷ lệ hộ dân cư đạt chuẩn văn

hóa 88,9%, tỷ lệ cơ quan đạt chuẩn văn hóa 98,1% [6]. Tỷ lệ hộ nghèo theo tiêu

chuẩn tiếp cận đa chiều 14,4% (trong toàn tỉnh), tỷ lệ thu nhập bình quân đầu người

một tháng 2.148,6 nghìn đồng; tỷ lệ hộ gia đình sử dụng điện sinh hoạt 99,9%, sử

dụng nước sinh hoạt hợp vệ sinh 92,1%, sử dụng hố xí hợp vệ sinh 84,0% [6]. Hệ

thống y tế chăm sóc sức khỏe tâm thần nằm trên địa bàn TP.Quảng Ngãi gồm có:

trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh, Bệnh viện tâm thần tỉnh, Bệnh viện đa khoa tỉnh,

Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, TTYT thành phố và 23 Trạm y tế xã/phường [35].

Hằng năm, 54,27% NCT được khám sức khỏe định kỳ; 95,14% NCT khi bị

bệnh được tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe; 43,15% NCT được cung cấp kỹ

năng tự chăm sóc sức khỏe có khả năng tự chăm sóc sức khỏe; 41,02% NCT được

lập hồ sơ quản lý tại xã/phường/thị trấn; xây dựng 711 Câu lạc bộ NCT tại 954 thôn,

tổ dân phố và xây dựng 372 Tổ tình nguyện viên chăm sóc NCT tại 173 xã [38].

Bản đồ 1.1. Bản đồ hành chính thành phố Quảng Ngãi

37

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 1.572 Người cao tuổi (từ 60 trở lên), sinh sống tại

thành phố Quảng Ngãi; người chăm sóc chính hoặc người thân của NCT; đại diện

lãnh đạo UBND thành phố Quảng Ngãi; đại diện lãnh đạo UBND xã, phường;

trưởng thôn, tổ dân phố; lãnh đạo Trạm y tế xã, phường; NVYTT, tổ dân phố và chi

hội trưởng NCT.

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng

Tiêu chuẩn chọn:

NCT từ 60 tuổi trở lên đang sinh sống trên địa bàn thành phố Quảng Ngãi.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- NCT tạm trú, tạm vắng trong thời gian nghiên cứu;

- NCT không đủ minh mẫn để trả lời bộ câu hỏi;

- NCT đang mắc các bệnh lý cấp tính giai đoạn nặng hoặc được chẩn đoán

mắc bệnh lý tâm thần khác hoặc không hợp tác nghiên cứu.

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu định tính

Tiêu chuẩn chọn:

- Người chăm sóc chính hoặc người thân của NCT;

- Đại diện lãnh đạo UBND thành phố Quảng Ngãi;

- Đại diện lãnh đạo UBND xã/phường, Trạm y tế;

- NVYTT, tổ dân phố; trưởng thôn, tổ dân phố và chi hội trưởng NCT.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những người đi vắng khỏi địa bàn trong thời gian nghiên cứu;

- Những người mắc bệnh nặng hoặc không hợp tác nghiên cứu.

2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: thành phố Quảng Ngãi, tỉnh Quảng Ngãi

- Thời gian nghiên cứu: tháng 5 năm 2017 đến tháng 02 năm 2021. Trong đó

thời gian can thiệp là 2 năm, từ 12/2018-12/2020.

38

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Giai đoạn 1: nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Từ tháng 11/2017 đến tháng 11/2018;

- Xác định tỷ lệ trầm cảm và các yếu tố liên quan; đánh giá kiến thức, thái độ

và thực hành PCTC ở NCT;

- Thảo luận và phỏng vấn sâu nhóm người chăm sóc chính hoặc người thân

của NCT; đại diện lãnh đạo UBND thành phố Quảng Ngãi; đại diện lãnh đạo

UBND xã, phường; lãnh đạo Trạm y tế; NVYTT, tổ dân phố và chi hội trưởng

NCT; trưởng thôn, tổ dân phố để thu thập thông tin làm cơ sở thực tiễn và khoa học

cho việc xây dựng mô hình can thiệp.

Giai đoạn 2: nghiên cứu can thiệp có đối chứng

- Từ tháng 12/2018 đến 12/2020;

- Triển khai mô hình can thiệp PCTC ở NCT tại cộng đồng;

- Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp.

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành

Nghiên cứu này sử dụng 2 phương pháp nghiên cứu (định lượng và định

tính) và thực hiện 3 bước, tương ứng với 3 mục tiêu:

Bước 1. Điều tra mô tả cắt ngang trước can thiệp (mục tiêu 1)

Mục đích xác định tỷ lệ trầm cảm và các yếu tố liên quan trầm cảm ở NCT,

đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành PCTC ở NCT.

Bước 2. Xây dựng và triển khai mô hình can thiệp (mục tiêu 2)

Tiến hành thảo luận và phỏng vấn sâu nhóm bằng các nội dung đã được thiết

kế sẵn với đối tượng nghiên cứu định tính ở nhóm can thiệp gồm: lãnh đạo thành

phố, lãnh đạo UBND xã/phường, trưởng thôn/tổ dân phố, lãnh đạo Trạm y tế xã

/phường và NVYTT/tổ dân phố, chi hội trưởng NCT, người chăm sóc chính và

người thân NCT; Ngoài ra, còn phỏng vấn sâu Bác sĩ phụ trách chỉ đạo tuyến bệnh

viện tâm thần tỉnh, lãnh đạo TTYT thành phố, Hội NCT thành phố, Trung tâm chăm

sóc xã hội tỉnh, lãnh đạo UBND thành phố.

Bước 3. Điều tra cắt ngang và phỏng vấn sâu sau can thiệp

Mục đích xác định tỷ lệ trầm cảm ở NCT sau can thiệp, đánh giá kiến thức, thái

độ và thực hành PCTC ở NCT sau can thiệp. Đo lường đánh giá hiệu quả mô hình can

39

thiệp dựa trên 2 chỉ số đánh giá: (1). Tỷ lệ trầm cảm ở NCT; (2). Tỷ lệ kiến thức, thái

độ và thực hành về PCTC ở NCT sau can thiệp; đồng thời nghiên cứu định tính cũng

được thực hiện sau can thiệp ở nhóm can thiệp để đánh giá tính khả thi, tính bền vững

và khả năng nhân rộng của mô hình can thiệp.

2.3. CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

2.3.1. Cỡ mẫu

2.3.1.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang ước lượng tỷ lệ trầm cảm và các yếu tố liên quan

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng một tỷ lệ trong quần thể:

1-α/2

n = Z2 x DE p(1- p) d2

Trong đó:

p: ước lượng tỷ lệ trầm cảm ở NCT tại thành phố Quảng Ngãi. Năm 2016

chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu xác định tỷ lệ trầm cảm ở 696 NCT tại

huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi bằng thang đo GDS-30. Kết quả cho thấy tỷ lệ

trầm cảm ở NCT chiếm 37,1% [8]. Do vậy chúng tôi chọn p=37,1% để tính cỡ mẫu

cho nghiên cứu này.

d: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu nghiên cứu và tỷ

lệ của quần thể nghiên cứu, ta chọn d = 0,036.

α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05.

Z1-α/2 = 1,96 giá trị thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α được chọn.

DE: hệ số thiết kế. Vì chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu tầng, nhiều

giai đoạn nên chúng tôi chọn hệ số thiết kế bằng 2.

Thay vào công thức trên ta có:

0,37(1- 0,37) n = 1,962 x 2 = 1.381 0,0362

Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang là 1.381 NCT. Chúng

tôi dự phòng thêm 10%. Cỡ mẫu của nghiên cứu này là 1.572 NCT.

2.3.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu định tính

Mẫu nghiên cứu định tính bao gồm 61 người trong đó: lãnh đạo cấp thành

phố-tỉnh 5 người; lãnh đạo xã/phường 20 người; cán bộ lãnh đạo Trạm y tế

xã/phường 2 người; NVYTT/tổ dân phố 16 người và chi hội trưởng NCT 2 người;

người chăm sóc chính và người thân NCT 16 người.

40

2.3.1.3. Cỡ mẫu định lượng sau can thiệp

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu kiểm định giả thuyết về sự

khác biệt 2 tỷ lệ trên 2 mẫu độc lập [21], [107]:

p1 + p2 p1 - p2

p = ES =

2 Trong đó:

o n là cỡ mẫu; ES (Effect Size) là mức khác biệt. ES=0,21

o p2 tỷ lệ trầm cảm ở NCT dự đoán sau can thiệp ở nhóm can thiệp (p2 =27%);

o p1 là tỷ lệ trầm cảm ở NCT trong cộng đồng từ nghiên cứu trước đây (chọn

p1=37% lấy từ kết quả nghiên cứu tương tự) [8];

o z 1-α/2 là giá trị từ phân bố chuẩn, được tính dựa trên xác suất sai lầm loại 1

(chọn z 1-α/2= 1,96 với mức ý nghĩa α=0,05);

o Z1-β là giá trị được tính dựa trên lực thống kê (chọn Z1-β = 0,84 với giả sử

rằng lực thống kê là 80%);

Thay vào công thức trên ta được:

p= (p1 + p2)/2 = (0,27+0,37)/2=0,32 và p1-p2=0,37-0,27 = 0,1

2 (Z1-α/2 + Z1-β )2 × p (1-p)

n =

(p1 – p2)2

2 (1,96 + 0,84 )2 × 0,32 (1-0,32)

= 341 n =

(0,37 – 0,27)2

Vậy cỡ mẫu điều tra ngang sau can thiệp cho mỗi nhóm (nhóm can thiệp

hoặc nhóm đối chứng) ít nhất là 341 NCT và cả 2 nhóm (nhóm can thiệp và nhóm

đối chứng) ít nhất là 682 NCT. Tuy nhiên, để tránh thiếu mẫu nghiên cứu và đảm

bảo tính đại diện, chúng tôi chọn 768 NCT; trong đó, nhóm can thiệp 384 NCT và

nhóm đối chứng 384 NCT, từ mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang ở mục tiêu 1.

41

Thiết kế nghiên cứu được tóm tắt qua bảng sau:

Bảng 2.1. Bảng thiết kế nghiên cứu

Thiết kế Thời Mục tiêu Đối tượng nghiên cứu Giai đoạn nghiên cứu gian

1. Nghiên cứu định lượng: 1.572

NCT từ 60 tuổi trở lên (theo mẫu).

2. Nghiên cứu định tính: gồm 61 người, trong đó: người chăm sóc - Xác định tỷ lệ chính-người thân (16 người); đại trầm cảm và các diện lãnh đạo UBND thành phố, Nghiên cứu mô yếu tố liên quan; tả cắt ngang, kết - Đánh giá kiến 1 hợp định tính và Trung tâm chăm sóc xã hội tỉnh, hội NCT thành phố, Bênh viện tâm thần tỉnh, TTYT thành phố (bao gồm 5 11/2017 đến 11/2018 thưc, thái độ và định lượng người); đại diện lãnh đạo xã, phường; thực hành PCTC nhân viên công tác xã hội xã/phường, ở NCT lãnh đạo Trạm y tế xã (bao gồm 6

người); NVYTT/tổ dân phố (bao gồm

16 người); Trưởng thôn, tổ dân phố (16

người); Chi hội trưởng NCT (2 người).

12/2018 Can thiệp có đối Đối tượng đích là NCT đến chứng Xây dựng và tiến hành các giải pháp can thiệp 12/2020

1. Định lượng: 768 NCT, trong đó Nghiên cứu mô 2 12/2020 Đánh giá kết quả nhóm can thiệp 384 NCT và nhóm tả cắt ngang, kết đến của mô hình can đối chứng 384 NCT. hợp định tính và 2. Nghiên cứu định tính: gồm 61 thiệp 2/2021 định lượng người như đã chọn ở giai đoạn1.

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu

2.3.2.1. Chọn mẫu nghiên cứu cắt ngang điều tra thực trạng ban đầu

Bao gồm chọn mẫu định lượng và mẫu định tính:

a. Chọn mẫu định lượng (áp dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng tỷ lệ theo cụm nhiều giai đoạn): từ 23 xã/phường trên địa bàn nghiên cứu, dựa vào đặc điểm địa lý, nhân khẩu học, các đặc điểm về kinh tế xã hội điều kiện sống và

42

phong tục tập quán, sắp xếp mẫu nghiên cứu thành 2 khu vực xã (cụm xã) và khu vực phường (cụm phường).

Bước1. Xác định cụm và cỡ mẫu tương ứng mỗi cụm (chọn mẫu thuận tiện

phân tầng theo cụm): sắp xếp các xã/phường làm 2 cụm (cụm xã và cụm phường).

Cụm xã, có 14 xã bao gồm xã Tịnh Hòa, Tịnh Kỳ, Tịnh Khê, Tịnh Thiện, Tịnh Long, Tịnh Châu, Tịnh An, Tịnh Ấn Đông, Tịnh Ấn Tây, Nghĩa Dũng, Nghĩa

Dõng, Nghĩa Hà, Nghĩa Phú, Nghĩa An; dân số trung bình 136.905 người, trong đó có 14.376 NCT [6]. Cụm phường, có 9 phường bao gồm phường Trương Quang

Trọng, Nguyễn Nghiêm, Trần Hưng Đạo, Chánh Lộ, Trần Phú, Nghĩa Lộ, Nghĩa

Chánh, Quảng Phú, Lê Hồng Phong; dân số trung bình 98.073 người, trong đó có

Ni ni = n

13.352 NCT [6]. Cỡ mẫu từng cụm được tính theo công thức:

N

Trong đó:

ni: cỡ mẫu NCT của cụm/xã/phường i

n: cỡ mẫu NCT của tất cả các cụm (n=1.572)

Ni: NCT cụm/xã/phường i

N: NCT của quần thể nghiên cứu (N=27.728) hoặc xã + phường được

chọn vào mẫu nghiên cứu.

Bảng 2.2. Cỡ mẫu mỗi cụm được chọn

Cỡ mẫu mỗi cụm TT Xã, Phường Cụm

14 xã Cụm xã 1 NCT mỗi cụm Ni (N) Ncum xã=14.376 Cỡ mẫu/cụm ni (ni=n x Ni/N) ncụm xã=815

2 9 phường Cụm phường Ncum phường=13.352 ncụm phường=757

14 xã + 9 phường 02 N=27.728 n=1.572

Bước 2. Chọn xã/phường (áp dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn và kỹ

thuật chọn mẫu có chủ đích): mẫu ngẫu nhiên đơn chọn làm nhóm can thiệp và mẫu

có chủ đích chọn làm nhóm đối chứng ở giai đoạn nghiên cứu can thiệp.

- Chọn ngẫu nhiên đơn 1 xã/cụm 14 xã và chọn 1 phường /cụm 9 phường;

- Chọn tương đồng có chủ đích 1 xã trong 13 xã còn lại và 1 phường trong 8

phường còn lại, với điều kiện tiêu chuẩn 2 xã/phường tương đồng này không được tiếp

giáp nhau về địa lý và đảm bảo tương đồng về đặc điểm nhân khẩu học các đặc trưng

43

về kinh tế xã hội điều kiện sống và phong tục tập quán [6]. Kết quả chọn được xã Tịnh

Thiện và xã Nghĩa Dũng; phường Trương Quang Trọng và phường Lê Hồng Phong.

Cỡ mẫu các xã/phường đã chọn, được ước tính tương tự như Bước 1 như sau:

Bảng 2.3. Cỡ mẫu của xã/phường được chọn

Cỡ mẫu mỗi xã, phường Xã, Phường được chọn

Người cao tuổi xã, phường Ni (N: NCT xã+phường) 1.086 ni (ni=n x Ni/N) 357 Tịnh Thiện

Trương Quang Trong 447 1.360

Nghĩa Dũng 458 1.395

Lê Hồng Phong 310 945

04 (xã/phường) N=4.786 n=1.572 (cỡ mẫu)

Kết quả cỡ mẫu Tịnh Thiên 357 NCT và phường Trương Quang Trọng 447

NCT; xã Nghĩa Dũng 458 NCT và phường Lê Hồng Phong 310 NCT.

Bước 3. Chọn thôn/tổ dân phố và tính cỡ mẫu thôn/tổ dân phố (áp dụng kỹ

thuật chọn mẫu PPS – xác suất tỷ lệ với kích cỡ của quẩn thể) (phụ lục 6): chọn toàn

bộ thôn/tổ dân phố (mẫu toàn bộ) gồm 13 tổ dân phố ở phường Trương Quang

Trọng, 4 thôn ở xã Tịnh Thiện và 6 thôn ở xã Nghĩa Dũng; riêng phường Lê Hồng

Phong chọn ngẫu nhiên 6/14 tổ dân phố (nhằm đảm bảo đủ cỡ mẫu nghiên cứu phù

hợp với nguồn lực, kinh phí và điều kiện nhân lực). Cỡ mẫu mỗi thôn/tổ dân phố

(ni) được tính bằng cách lấy cỡ mẫu chung giai đoạn 1 đã được tính sẵn (n=1.572)

nhân cho NCT hiện có của thôn/tổ dân phố (Ni) và chia cho NCT hiện có ở 4

xã/phường được chọn (N=4.786). Kết quả có 10 thôn 19 tổ dân phố được chọn và

cỡ mẫu mỗi thôn/tổ dân phố đã được ước tính (phụ lục 6).

Bước 4. Chọn NCT để điều tra ở mỗi thôn/tổ dân phố (áp dụng kỹ thuật chọn

mẫu hệ thống): lập danh sách người từ 60 tuổi trở lên đủ tiêu chuẩn chọn của các

thôn/tổ dân phố ở 4 xã - phường được chọn ở bước 2; tính khoảng cách mẫu ki (khoản

cách mẫu của thôn i), bằng cách lấy tổng số NCT đã được chọn ở mỗi thôn/tổ dân phố,

chia cho cỡ mẫu tương ứng của mỗi thôn/tổ dân phố đã được xác định ở bước 3, ta

được khoảng cách mẫu ki; chọn NCT đầu tiên của thôn/tổ dân phố có số thứ tự “ti” (sao

cho 1≤ ti ≤ki), NCT thứ 2 là người có số thứ tự bằng ti +1ki, NCT thứ 3 được chọn có

số thứ tự bằng ti + 2ki và tiếp tục chọn cho đến NCT của thôn/tổ dân phố có số thứ tự

cuối cùng của cỡ mẫu thôn/tổ dân phố tương ứng đã được xác định ở bước 3. Kết quả

chọn được 1.572 NCT để điều tra, đại diện cho mỗi thôn/tổ dân phố (phụ lục 19).

44

b. Chọn mẫu định tính (áp dụng kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích): Chọn đối tượng thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu trước can thiệp (61 người) dựa trên kế

hoạch thực hiện can thiệp, cụ thể như sau:

Bảng 2.4. Danh sách đối tượng chọn thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu

T T Đối tượng đơn vị chọn tham gia nghiên cứu định tính Kế hoạch thực hiện Tịnh Thiện (người) Tr Quang Trọng (người) Tổng cộng (người)

05 phỏng vấn sâu Đơn vị cấp tỉnh, thành phố và tương đương

1 Ủy ban nhân dân thành phố Hội người cao tuổi thành phố Bệnh viện tâm thần tỉnh (Bác sĩ) Trung tâm chăm sóc xã hội tỉnh Trung tâm y tế thành phố (Bác sĩ) Tỉnh, thành phố (người) 01 01 01 01 01

2 Ủy ban nhân dân xã/phường

20 phỏng vấn sâu

36 Đơn vị cấp xã/phường, thôn/tổ dân phố và tương đương thảo luận nhóm Nhân viên công tác xã hội xã/phường Thôn trưởng/tổ dân phố Chi hội trưởng NCT Lãnh đạo Trạm y tế xã/phường NVYTT/tổ dân phố Người chăm sóc chính-người thân

Tổng cộng 05 01 01 04 01 01 04 04 16 01 01 12 01 01 12 12 40 61

Trong đó: lãnh đạo cấp thành phố-tỉnh 5 người, lãnh đạo xã/phường 20 người,

lãnh đạo Trạm y tế xã/phường 2 người, 16 NVYTT/ tổ dân phố, 2 chi hội trưởng NCT,

16 người chăm sóc chính-người thân (mỗi thôn/tổ dân phố chọn 1 người).

2.3.2.2. Chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp

Áp dụng kỹ thuật chọn mẫu toàn bộ: Chọn toàn bộ cộng đồng ở nhóm can

thiệp bao gồm: xã can thiệp và phường can thiệp như đã chọn ở Bước 2 trong cách

chọn mẫu định lượng ở điều tra cắt ngang ban đầu, trong đó đối tượng đích là NCT.

2.3.2.3. Chọn mẫu đánh giá sau can thiệp

Nhóm can thiệp là nhóm gồm 1 xã và 1 phường được chọn ngẫu nhiên và

nhóm đối chứng là nhóm gồm 1 xã và 1 phường được chọn tương đồng có chủ đích (như ở bước 2 giai đoạn chọn mẫu định lượng nghiên cứu cắt ngang ban đầu).

a. Chọn mẫu định lượng (áp dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống): Khi so sánh đánh giá kết quả số liệu sau can thiệp so với trước can thiệp: Chọn nhóm can thiệp 384 NCT và nhóm đối chứng 384 NCT theo kỹ thuật chọn mẫu hệ thống (cỡ mẫu đánh giá sau can thiệp), cụ thể như sau: - Chọn 384 NCT trong danh sách 804 NCT ở nhóm can thiệp (xã Tịnh Thiện 357 NCT và phường Trương Quang Trọng 447 NCT), chọn 384 NCT trong danh sách 768 NCT ở nhóm đối chứng (xã Nghĩa Dũng 458 NCT và phường Lê Hồng Phong 310 NCT);

45

- Cách chọn áp dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống, tương tự như

cách chọn ở bước 4 chọn mẫu định lượng điều tra cắt ngang thực trạng ban đầu;

- Kết quả: 384 NCT ở nhóm can thiệp, trong đó xã Tịnh thiện 171 NCT và

phường Trương Quang Trọng 213 NCT; 384 NCT ở nhóm đối chứng, trong đó xã

Nghĩa Dũng 229 NCT và phường Lê Hồng Phong 115 NCT. b. Chọn mẫu định tính (áp dụng kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích): Chọn đối tượng thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu sau can thiệp: Chọn 61 người như danh sách đối tượng chọn nghiên cứu định tính ở giai đoạn1 trước can thiệp (Bảng 2.4).

Giai đoạn nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu Thành phố Quảng Ngãi (14 xã và 9 phường) (gồm 27.728 NCT)

Chọn 4 xã-phường nghiên cứu (cỡ mẫu n=1.572)

Chọn ngẫu nhiên Chọn tương đồng

1 phường (Lê Hồng Phong) 1 xã (Tịnh Thiện) 1 xã (Nghĩa Dũng) 1 phường ( Trương Quang Trọng) Chọn ngẫu nhiên và chọn tương đồng có chủ đích

Chọn thôn-tổ dân phố (chọn toàn bộ thôn- tổ dân phố) Chọn thôn-tổ dân phố (toàn bộ 6 thôn xã Nghĩa Dũng và ngẫu nhiên 6/14 tổ dân phố phường Lê Hồng Phong) Giai đoạn 1

Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống PSS (định lượng, mục tiêu 1)

Lập danh sách NCT thôn- tổ dân phố và tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên đơn với mẫu số n=1.572 (cỡ mẫu đã được tính sẵn trước can thiệp) Chọn được Chọn được 310 NCT 357 NCT Chọn được 458 NCT Chọn được 447 NCT

768 NCT

Chọn mẫu định tính, trước can thiệp

Chọn mẫu can thiệp (mục tiêu 2)

Giai đoạn 2

Chọn mẫu định tính sau can thiệp Chọn mẫu định lượng (mục tiêu 3) 804 NCT Chọn 61 người phỏng vấn sâu- thảo luận nhóm theo kế hoạch can thiệp Toàn bộ đối tượng đích là NCT Chọn 61 người như mẫu định tính giai đoạn 1 trước can thiệp Chọn 384 NCT (nhóm can thiệp: xã 171 NCT, phường 213NCT) Chọn 384 NCT (nhóm đối chứng : xã 229 NCT, phường 115 NCT)

Sơ đồ 2.1. Các giai đoạn và kỹ thuật chọn mẫu

46

2.4. CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP VÀ CÁCH ĐÁNH GIÁ

2.4.1. Xây dựng các giải pháp mô hình can thiệp (mục tiêu 2)

Tổ chức thực hiện các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm kết hợp với

phân tích số liệu ở điều tra trước can thiệp để tìm hiểu các nội dung cần can thiệp

trong mô hình can thiệp, đánh giá các hoạt động PCTC ở địa bàn nghiên cứu để tiếp

tục duy trì bổ sung vào nội dung can thiệp. Sử dụng kết quả điều tra trước can thiệp

(định lượng và định tính); nhằm xây dựng các giải pháp, hoạt động can thiệp cụ thể

cho mô hình can thiệp, đồng thời tổ chức thực hiện can thiệp tại cộng đồng. Các

hoạt động can thiệp được xây dựng bao gồm các hoạt động sau đây: xây dựng mạng

lưới cộng tác viên huy động cộng đồng và xây dựng tổ dịch dụ can thiệp; giáo dục sức

khỏe nâng cao kiến thức-thái độ-thực hành PCTC và các yếu tố liên quan trầm cảm ở

NCT; cung cấp các tài liệu và phát tờ rơi tuyên truyền PCTC ở NCT; cung cấp phiếu tự

điền theo dõi sức khỏe về trầm cảm cho NCT trầm cảm tại nhà và hỗ trợ hướng dẫn

cách ghi chép; hỗ trợ tâm lý chia sẻ tâm sự, hoạt động thể lực, hỗ trợ xã hội.

2.4.2. Đánh giá kết quả sau can thiệp (mục tiêu 3)

a. So sánh đánh giá tỷ lệ trầm cảm ở NCT và một số yếu tố liên quan trước

can thiệp-sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng:

- So sánh tỷ lệ trầm cảm ở NCT sau can thiệp với trước can thiệp ở nhóm can

thiệp, nhóm can thiệp với nhóm đối chứng tại thời điểm sau can thiệp;

- So sánh một số yếu tố liên quan có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê

(p<0,05) sau can thiệp với trước can thiệp ở nhóm can thiệp, nhóm can thiệp với

nhóm đối chứng tại thời điểm sau can thiệp;

- Đo lường chỉ số hiệu quả ở nhóm can thiệp và hiệu quả can thiệp ở nhóm

can thiệp so với nhóm đối chứng tại thời điểm sau can thiệp.

b. So sánh đánh giá tỷ lệ hiểu biết KAP PCTC ở NCT trước can thiệp-sau

can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng:

- So sánh sau can thiệp với trước can thiệp ở nhóm can thiệp, nhóm can thiệp

với nhóm đối chứng tại thời điểm sau can thiệp;

- Đo lường chỉ số hiệu quả ở nhóm can thiệp và hiệu quả can thiệp ở nhóm

can thiệp với nhóm đối chứng tại thời điểm sau can thiệp.

47

c. Đánh giá tính khả thi, tính bền vững, sự đồng thuận và khả năng nhân

rộng của mô hình can thiệp

Thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu, so sánh sau can thiệp và trước can thiệp ở

nhóm can thiệp tại thời điểm sau can thiệp, để đánh giá tính khả thi, tính bền vững,

sự đồng thuận và khả năng nhân rộng của mô hình can thiệp theo tiêu chí xây dựng

mô hình [18].

2.4.2. Xây dựng các giải pháp can thiệp của mô hình can thiệp

2.4.2.1. Căn cứ xây dựng mô hình can thiệp và mục đích can thiệp

Căn cứ kết quả nội dung nghiên cứu trước can thiệp: tỷ lệ trầm cảm ở NCT

và các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở NCT, tỷ lệ kiến thức-thái độ và thực hành

PCTC ở NCT; sự tương đồng một số đặc điểm về nhân khẩu học, đặc trưng về kinh

tế xã hội điều kiện sống, phong tục tập quán ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng;

Căn cứ sự ủng hộ của chính quyền địa phương về việc tạo điều kiện thực

hiện đề tài nghiên cứu khoa học của UBND thành phố Quảng Ngãi (phụ lục 4); Sở

Y tế tỉnh Quảng Ngãi và TTYT thành phố Quảng về việc phối hợp thu thập thông

tin đề tài nghiên cứu khoa học: nghiên cứu trầm cảm và đánh giá kết quả can thiệp

cộng đồng PCTC ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi (phụ lục 9); Trung tâm

chăm sóc xã hội tỉnh Quảng Ngãi với Quyết định số 142/QĐ-TTCTXH về việc

thành lập Tổ dịch vụ chăm sóc sức khỏe người cao tuổi PCTC (phụ lục 5);

Căn cứ các điều kiện thuận lợi ở địa bàn nghiên cứu, kết quả xây dựng các

loại tài liệu có nội dung PCTC ở NCT dựa trên các tài liệu lý thuyết chuyên ngành

tâm thần và kết quả phỏng vấn sâu thảo luận nhóm ở nghiên cứu định tính, nhằm

mục đích phục vụ cho việc xây dựng nội dung các hoạt động can thiệp của mô hình;

Căn cứ nội dung nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành PCTC ở NCT tác

động vào các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở NCT, nhằm mục đích giảm tỷ lệ trầm

cảm ở NCT trong cộng đồng sau thời gian thực hiện can thiệp;

Căn cứ vào tình hình thực tiễn của địa phương và đối tượng nghiên cứu, kết

quả tổ chức tập huấn đào tạo cho 3 nhóm nòng cốt thực hiện các nội dung của mô

hình can thiệp bao gồm: (1). Nhóm đích: NCT và người chăm sóc chính-người thân

của NCT; (2). Nhóm hỗ trợ thực hiện: cán bộ y tế xã - phường, NVYTT/tổ dân phố

48

và chi hội NCT; (3). Nhóm chỉ đạo quản lý và vận hành: lãnh đạo UBND xã-

phường và các ban ngành đoàn thể.

Qua những căn cứ trên, Mô hình can thiệp PCTC ở NCT dựa vào cộng đồng

được xây dựng đảm bảo về tính khả thi, tính bền vững và khả năng tiếp cận; nhằm

mục đích xây dựng mạng lưới cộng tác viên, tổ chức thực hiện các nội dung can

thiệp tác động vào đối tượng chính là NCT và 3 nhóm đối tượng liên quan: (1).

Người chăm sóc chính và người thân của NCT; (2). NVYTT/tổ dân phố; (3). Chi

hội trưởng NCT và tổ trưởng tổ dân phố. Để từ đó nâng cao kiến thức, thái độ và

thực hành PCTC và giảm tỷ lệ trầm cảm ở NCT.

2.4.2.2. Xây dựng triển khai các biện pháp can thiệp của mô hình can thiệp

Dựa vào các nội dung nghiên cứu, các căn cứ để xây dựng mô hình can thiệp

PCTC ở NCT dựa vào cộng đồng và mục đích của nó, các tài liệu đã được xây

dựng. Xây dựng mô hình can thiệp với tên gọi. “Mô hình phòng chống trầm cảm ở

người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi dựa vào cộng đồng” bao gồm 3 giải pháp

và 6 hoạt động cụ thể như sau:

Giải pháp 1. Xây dựng mạng lưới cộng tác viên huy động cộng đồng và xây

dựng tổ dịch vụ phòng chống trầm cảm

a. Hoạt động 1. Xây dựng kế hoạch can thiệp và huy động cộng đồng

Xây dựng kế hoạch can thiệp trên cơ sở các văn bản pháp lý cho phép, kết

quả điều tra khảo sát ban đầu, huy động sự ủng hộ của các cấp chính quyền địa

phương và cộng đồng.

- Đối tượng: đối tượng đích là lãnh đạo Trạm y tế xã/phường, NVYTT/tổ dân

phố và chi hội trưởng NCT; đối tượng hỗ trợ là lãnh đạo chính quyền địa phương;

đối tượng trung gian là nhân viên công tác xã hội xã/phường;

- Tổ chức thực hiện: xây dựng kế hoạch can thiệp theo nội dung đề cương

nghiên cứu, lấy ý kiến các đối tượng liên quan và cộng đồng, ban hành kế hoạch;

chốt danh sách người tham gia tổ chức thực hiện kế hoạch;

- Người thực hiện: chủ nhiệm đề tài và nhóm nghiên cứu.

49

b. Hoạt động 2. Đào tạo cộng tác viên và xây dựng tổ dịch dụ can thiệp

Đào tạo nhóm cộng tác viên nòng cốt gồm các đối tượng đã có danh sách ở

hoạt động 1 (NVYTT/ tổ dân phố, chi hội NCT, thôn trưởng/tổ dân phố) gồm 2 nội

dung: (1). Nội dung về TTGDSK thay đổi KAP PCTC ở NCT; (2). Nội dung về hỗ

trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao PCTC.

Xây dựng mạng lưới PCTC dựa vào cộng đồng, thành lập 1 tổ dịch vụ can thiệp

cộng đồng và 2 tổ cộng tác dịch vụ tại địa bàn can thiệp; thành lập các nhóm tự giúp đỡ

lẫn nhau theo nguyên lý dựa vào cộng đồng, nhằm mục đích tiếp tục duy trì và phát

triển các hoạt động của mô hình can thiệp kể cả khi nghiên cứu đã kết thúc.

- Đối tượng: đối tượng đích là NVYTT/tổ dân phố, chi hội trưởng NCT, thôn

trưởng/tổ dân phố; đối tượng trung gian là nhân viên công tác xã hội xã/phường; đối

tượng hỗ trợ là lãnh đạo Trạm y tế xã/phường và mời thêm 2 cán bộ trung tâm chăm

sóc xã hội tỉnh tham gia;

- Tổ chức thực hiện: tại địa bàn nghiên cứu, mở 02 lớp tập huấn và cấp giấy

chứng nhận đào tạo;

- Người thực hiện: nhóm nghiên cứu, mời chuyên gia giáo dục tâm lý và Bác

sĩ chuyên khoa tâm thần.

Giải pháp 2. Truyền thông giáo dục sức khỏe nâng cao kiến thức, thái độ,

thực hành phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi

a. Hoạt động 1. Giáo dục sức khỏe nâng cao kiến thứ-thái độ-thực hành

phòng chống trầm cảm và các yếu tố liên quan

- Đối tượng: đối tượng đích là NCT, đối tượng hỗ trợ là người chăm sóc

chính và người thân, đối tượng trung gian là cộng đồng ở nhóm can thiệp;

- Tổ chức thực hiện: tại Trạm y tế xã, tổ dịch vụ PCTC và trực tiếp tại hộ gia

đình; đài truyền thanh xã/phường;

- Người thực hiện: nhóm nghiên cứu, cộng tác viên, NVYTT/tổ dân phố, chi

hội NCT, trưởng thôn/tổ dân phố;

- Nội dung thực hiện: bao gồm 2 nhóm nội dung.

Nhóm thứ 1. Kiến thức, thái độ và thực hành PCTC ở NCT: (1). Nhóm kiến

thức PCTC ở NCT (phụ lục 11) [7]; (2). Nhóm thái độ PCTC ở NCT (phụ lục 14);

(3). Nhóm thực hành PCTC ở NCT (phụ lục 11).

50

Nhóm thứ 2. Các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở NCT:

Các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở NCT có ngưỡng kiểm định có giá trị

thống kê (p<0,05) ở giai đoạn điều tra trước can thiệp, bao gồm: (1). Số lượng

nguồn thu nhập; (2). Tình trạng hôn nhân; (3). Tình trạng mắc bệnh mạn tính; (4).

Chia sẻ tâm sự; (5). Yếu tố di truyền; (6). Các biến cố lớn xảy ra trong 12 tháng

qua; (7). Các biến cố lớn xảy ra trong cuộc đời; (8). Hỗ trợ xã hội; (9). Thói quen

uống rượu; (10). Thói quen hoạt động thể lực ít nhất 30 phút trong ngày.

b. Hoạt động 2. Cung cấp các tài liệu và phát tờ rơi tuyên truyền phòng

chống trầm cảm ở người cao tuổi

- Đối tượng: đối tượng đích là tất cả NCT; đối tượng hỗ trợ là người chăm

sóc chính; đối tương trung gian là hộ gia đình và người thân;

- Tổ chức thực hiện: Trạm y tế xã, tổ cộng tác dịch vụ, hộ gia đình và tập

trung nhóm;

- Người thực hiện: cộng tác viên, NVYTT/tổ dân phố và chi hội NCT;

- Nội dung thực hiện: tài liệu, tờ gấp đã được phê duyệt, trên cơ sở nội dung

đã được Bộ Y tế cho phép sử dụng (phụ lục 11; phục lục 14).

Giải pháp 3. Hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao

a. Hoạt động 1. Cung cấp phiếu tự điền hướng dẫn cách ghi chép cho người

cao tuổi mắc trầm cảm tại nhà

- Đối tượng: đối tượng đích là NCT mắc trầm cảm; đối tượng hỗ trợ là người

chăm sóc chính-người thân; đối tương trung gian hộ gia đình;

- Tổ chức thực hiện: tại hộ gia đình, hướng dẫn cách ghi chép và tiếp tục

theo dõi đánh giá theo các giai đoạn 2 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 2 năm khi kết

thúc nghiên cứu; nếu phát hiện nghi ngờ chuyển sang trầm cảm nặng thì mời bác sĩ

chuyên khoa tâm thần đến khám và chuyển về bệnh viện tâm thần điều trị theo

chương trình của địa phương, đến khi chuyển lùi về mức độ trầm cảm vừa hoặc nhẹ

cho về điều trị ngoại trú tại hộ gia đình, thì sẽ tiếp tục được hỗ trợ can thiệp;

- Người thực hiện: cộng tác viên, NVYTT/tổ dân phố và chi hội NCT;

- Nội dung thực hiện: trích từ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các rối loạn

tâm thần (mục trầm cảm) Cục y tế dự phòng (phụ lục 12 và phụ lục 13) [7].

51

b. Hoạt động 2: hỗ trợ tâm lý chia sẻ tâm sự, hoạt động thể lực và hỗ trợ xã hội

- Đối tượng: đối tượng đích NCT trầm cảm; đối tượng trung gian là NCT,

người chăm sóc chính hoặc người thân; đối tượng hỗ trợ là hộ gia đình;

- Tổ chức thực hiện: tại hộ gia đình, tổ cộng tác dịch vụ Trạm y tế xã, tập

trung nhóm; phát trên hệ thống loa truyền thanh xã/phường ở địa bàn can thiệp;

- Người thực hiện: cộng tác viên, NVYTT/tổ dân phố, chi hội NCT;

- Nội dung thực hiện: bao gồm 2 nội dung.

+ Nội dung 1: Thực hiện 10 khuyến cáo về rèn luyện khả năng thích ứng cao

cho cộng đồng, nhằm nâng cao sức khỏe PCTC (phụ lục 15) [23]: (1). Dám chấp

nhận mình không hoàn hảo; (2). Dành thời giờ cho bản thân; (3). Ghi danh một

khóa học/một câu lạc bộ; (4). Năng vận động mỗi ngày càng nhiều càng tốt; (5).

Dành thời gian tiếp xúc với người quý vị thấy thích thú; (6). Cười to mỗi ngày; (7).

Mời hàng xóm sang uống trà; (8). Hãy làm ngay một việc gì mà quý vị đã trì hoãn

lâu nay; (9). Hãy nhớ việc này rồi cũng sẽ qua đi; (10). Chú tâm đến những gì nằm

trong vòng kiểm soát của mình.

+ Nội dung 2: thực hiện 11 nội dung chăm sóc và phục hồi chức năng người

trầm cảm tại cộng đồng (phụ lục 16) [39]: (1). Chấp nhận trầm cảm là một căn bệnh

thực sự; (2). Nhận biết và công nhận các triệu chứng của trầm cảm; (3). Cần hiểu về

tiến triển của trầm cảm và các giai đoạn điều trị; (4). Dẹp bỏ các ý nghĩ ưu phiền

của gia đình, bệnh nhân và xã hội về trầm cảm;(5). Cần hiểu về nguyên nhân của

trầm cảm; (6). Chấp nhận ý tưởng điều trị; (7). Tìm hiểu về thuốc chống trầm cảm;

(8). Hiểu biết về tâm lý liệu pháp; (9). Biết cách làm giảm nguy cơ tái phát; (10).

Biết cách đối mặt với ý tưởng tự sát; (11). Người bị trầm cảm tự rèn luyện hằng

ngày, ghi chép các hoạt động vào một bảng theo dõi để xác định khả năng phục hồi

các hoạt động.

2.4.4. Khung so sánh đánh giá hiệu quả trước can thiệp và sau can thiệp

Các kết quả thực hiện của mô hình sau can thiệp ở nhóm có can thiệp so với

nhóm đối chứng được so sánh cùng một thời điểm sau can thiệp (sau 2 năm thực

hiện can thiệp ở nhóm có can thiệp) được thực hiện theo khung mô hình sau đây.

52

Nhóm đối chứng Số liệu điều tra Nhóm can thiệp Số liệu điều tra

Can thiệp Không can thiệp So sánh trước sau

So sánh trước sau

Số liệu điều tra

sau can thiệp Số liệu điều tra (cùng thời gian với nhóm can thiệp)

So sánh hai nhóm Sơ đồ 2.2. Mô hình so sánh đánh giá trước sau nhóm can thiệp và nhóm đối chứng

2.5. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.5.1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.5.1.1. Tỷ lệ trầm cảm và mức độ trầm cảm (biến số phụ thuộc)

- Tỷ lệ trầm cảm ở NCT là biến nhị phân [15], được chia làm 2 nhóm: không

trầm cảm (Bình thường) hoặc có trầm cảm.

- Tỷ lệ mức độ trầm cảm ở NCT, được chia thành 4 nhóm: bình thường, trầm

cảm nhẹ, trầm cảm vừa và trầm cảm nặng.

2.5.1.2. Các yếu tố liên quan (biến số độc lập)

a. Bến số về nhân khẩu học:

- Tuổi; Giới tính; Trình độ học vấn (năm học cao nhất của NCT);

- Tình trạng hôn nhân: là tình trạng kết hợp sống chung giữa nam (chồng) và nữ (vợ);

- Nghề nghiệp: là công việc đã được xã hội công nhận tạo ra thu nhập chính;

- Tình trạng việc làm hiện tại: là trạng thái có hay không có làm việc gì đó từ 1

giờ trở lên trong vòng 1 tuần vừa qua để tạo thu nhập cho bản thân và gia đình [31];

- Hoàn cảnh sống (sắp xếp cuộc sống): môi trường sinh sống của NCT;

- Kinh tế hộ gia đình: là tài sản chung của gia đình NCT và được xếp loại

thống nhất theo Quy định chung;

53

- Nguồn thu nhập: là nguồn của cải thường được tính thành tiền mà NCT nhận được.

b. Biến số bệnh mạn tính, di truyền, sang chấn, hỗ trợ xã hội và hành vi-thói quen

- Bệnh mạn tính: là bệnh có thời gian tiến triển kéo dài hoặc hay tái phát, thời

gian kéo dài từ 3 tháng trở lên [25];

- Tiền sử di truyền trầm cảm: là có cha, mẹ hoặc anh chị em ruột mắc bệnh trầm cảm;

- Yếu tố biến cố (áp lực tâm lý): là trạng thái thần kinh bị căng thẳng do

nhiều nguyên nhân gây ra;

- Yếu tố hỗ trợ xã hội: là hoạt đông giúp đỡ của nhà nước, cộng đồng và xã hội;

- Đời sống tình dục hiện tại: là sinh họat tình dục theo nhu cầu sinh lý ở thời

điểm hiện tại;

- Hút thuốc lá: là thói quen hút thuốc lá và hít khói thuốc lá;

- Thói quen uống rượu/bia: là nhu cầu thèm muốn đòi hỏi thường xuyên đồ

uống có cồn và hình thành thói quen, hay còn gọi là một tình trạng nghiện rượu

(theo tổ chức thế giới năm 1993);

- Hoạt động thể lực: là bất kỳ các chuyển động của cơ thể được tạo ra bởi hệ

cơ xương mà đòi hỏi phải tiêu hao năng lượng;

- Thói quen chia sẻ tâm sự: là sự mở lòng tâm sự với người thân quen thay vì

cất gánh nặng cho riêng mình và trở thành thói quen;

c. Kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi

- Kiến thức (Knowledge) PCTC: NCT biết thế nào gọi là bệnh trầm cảm;

trầm cảm có những biểu hiện gì;

- Thái độ (Attitudes ) PCTC: NCT biết gia đình cần làm gì, Cộng đồng cần

làm gì và có thái độ gì để phòng chống trầm cảm ở NCT;

- Thái độ (Practices ) PCTC: NCT cần phải làm gì để phòng chống trầm cảm.

2.5.2. Nghiên cứu can thiệp (các chỉ số-mục tiêu 2)

Số lượng và độ bao phủ các chỉ số sản phẩm thực hiện “mô hình phòng

chống trầm cảm ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi dựa vào cộng đồng”

theo kế hoạch can thiệp, bao gồm:

- Số lượng mô hình xây dựng can thiệp cộng đồng PCTC ở NCT;

- Số lượng giải pháp can thiệp được xây dựng:

54

- Số lượng mạng lưới cộng tác viên huy động cộng đồng và xây dựng tổ dịch vụ PCTC;

- Số lần truyền thông giáo dục sức khỏe nâng cao hiểu biết kiến thức-thái độ-

thực hành PCTC ở NCT;

- Số lần hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao.

- Số lượng hoạt động được xây dựng

- Số lượng dịch vụ PCTC được thành lập tại hai xã/phường can thiệp.

- Số lượng tuyển chọn, đào tạo cộng tác viên và cấp chứng nhận đào tạo thực

hiện mô hình can thiệp cộng đồng PCTC ở NCT;

- Số lượng sản phẩm truyền thông được thiết kế: tờ rơi, poster, sơ đồ hành

chính của tổ dịch vụ được in và treo ở tổ dịch vụ PCTC tại Trung tâm chăm sóc xã

hội tỉnh, Trạm y tế xã Tịnh Thiện, Trạm y tế phường Trương Quang Trọng. Số bài

truyền thông trên đài truyền thanh xã/phường; số loại tài liệu xây dựng PCTC, số lần

thực hiện chiến dịch tuyên tuyền lưu động, số hộ gia đình có NCT mắc trầm cảm

được cộng tác viên và tổ dịch vụ PCTC đến hỗ trợ tâm lý ở 2 xã/phường can thiệp.

2.5.3. Biến số, chỉ số đánh giá kết quả can thiệp (mục tiêu III)

2.5.3.1. Tỷ lệ trầm cảm, một số yếu tố liên quan thực hiện can thiệp và KAP

Dựa vào tỷ lệ trầm cảm, tỷ lệ mức độ trầm cảm; sự thay đổi các yếu tố liên

quan có khả năng dẫn đến trầm cảm ở NCT; tỷ lệ hiểu biết về KAP; chỉ số hiệu quả

và hiệu quả can thiệp, nhằm so sánh đánh giá trước can thiệp - sau can thiệp, bao

gồm 3 nội dung:

(1). So sánh tỷ lệ trầm cảm và mức độ trầm cảm ở NCT trước can thiệp - sau

can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng.

(2). So sánh sự khác nhau hay không khác nhau của một số yếu tố liên quan đến trầm

cảm ở NCT trước can thiệp và sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng, nhằm để

đánh giá sự tác động của mô hình can thiệp ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng.

(3). So sánh tỷ lệ hiểu biết KAP PCTC ở NCT trước can thiệp - sau can thiệp

ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng.

2.5.3.2. Chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp

- Chỉ số hiệu quả (CSHQ)là chỉ số đo lường hiệu suất kết quả tỷ lệ trước can

thiệp-sau can thiệp;

55

- Hiệu quản can thiệp (HQCT) là chỉ số đo lường hiệu số giữa CSHQ ở nhóm

can thiệp và CSHQ Ở nhóm đối chứng.

2.5.4. Đánh giá lợi ích, sự đồng thuận, tính phù hợp, tính bền vững, tính khả

thi, khả năng tiếp cận duy trì phát triển và nhân rộng mô hình

Lợi ích của mô hình can thiệp: đánh giá bằng cách phân tích từ các cuộc

phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm cán bộ xã/phường, thành phố, các trưởng thôn/tổ

dân phố, cán bộ y tế xã, NVYTT/tổ dân phố, chi hội NCT qua các hộp ghi âm trả lời.

Sự đồng thuận và ủng hộ của các bên liên quan: đánh giá bằng cách phân

tích từ các cuộc phỏng vấn sâu từ ngành y tế, hội NCT, đặc biệt từ chính quyền địa

phương qua các hộp ghi âm trả lời.

Tính phù hợp và sự cần thiết duy trì các mô hình can thiệp: đánh giá bằng

cách phân tích từ các cuộc phỏng vấn sâu các tổ chức, cá nhân, ban ngành đoàn thể

liên quan bao gồm các đối tượng tham gia triển khai và đối tượng hưởng lợi trực

tiếp từ mô hình qua các hộp ghi âm trả lời.

Tính bền vững, khả thi, việc nhân rộng và nhận xét điểm mạnh yếu mô hình:

đánh giá bằng cách phân tích từ các cuộc phỏng vấn sâu của lãnh đạo thành phố,

Bệnh viện tâm thần tỉnh, TTYT thành phố, chi hội NCT qua các hộp ghi âm trả lời.

2.6. CÁCH LƯỢNG HÓA CÁC BIẾN SỐ CHỈ SỐ

2.6.1. Nghiên cứu định lượng

a. Tỷ lệ trầm cảm và mức độ trầm cảm (biến số phụ thuộc)

Tỷ lệ trầm cảm ở NCT là biến nhị phân [15], lượng giá dựa vào thang đo

GDS-30 [128], được chia làm 2 nhóm:

 Bình thường (GDS<13);

 Trầm cảm (GDS≥13).

Mức độ trầm cảm chia thành 4 nhóm: trầm cảm nhẹ (13 điểm≤GDS≤18 điểm);

trầm cảm vừa (18 điểm24 điểm) [8], [19], [22].

b. Biến số các yếu tố liên quan

- Tuổi: lấy năm điều tra trừ năm sinh, chia thành ba nhóm: sơ lão (60-69

tuổi); trung lão (70-79 tuổi) và đại lão (≥80 tuổi) [31].

- Giới tính: giới tính nam; giới tính nữ.

56

- Trình độ học vấn: chia thành 4 nhóm: mù chữ, biết đọc, biết viết, bậc tiểu

học (bao gồm dạy nghề ngắn hạn); trung học cơ sở (THCS) (bao gồm dạy nghề

ngắn hạn sau THCS); THPT (bao gồm trung học chuyên nghiệp sau THCS và

THPT, dạy nghề ngắn hạn sau THPT); trên THPT (cao đẳng, đại học, sau đại học).

Trong phân tích mối liên quan, chia làm 2 nhóm:

 Dưới THPT (mù chữ, biết đọc, biết viết và tiểu học, THCS);

 Từ THPT trở lên (THPT và trên THPT).

- Tình trạng hôn nhân: chia 4 nhóm: độc thân (chưa kết hôn); kết hôn; ly

thân, ly dị, góa (có kết hôn nhưng chồng/vợ đã chết); sống chung như vợ chồng

(không đăng ký kết hôn). Trong phân tích mối liên quan, chia 2 nhóm:

 Đang có vợ/chồng (kết hôn hoặc sống chung như vợ chồng);

 Góa và khác (góa, ly thân, ly dị, độc thân).

- Nghề nghiệp: chia thành 5 nhóm: cán bộ-viên chức; công nhân; buôn bán; thợ

thủ công; nông dân; nghề tự do. Trong phân tích mối liên quan, chia làm 3 nhóm:

 Cán bộ-viên chức, công nhân; Nông dân;

 Nghề tự do (buôn bán, thợ thủ công, nghề khác).

- Tình trạng việc làm hiện tại: được chia thành 2 nhóm:

 Có việc làm hiện tại;

 Không có việc làm hiện tại.

- Hoàn cảnh sống (sắp xếp cuộc sống): được chia thành 7 nhóm: sống 1

mình; sống cùng vợ/chồng và anh, chị, em; sống cùng vợ/chồng và con; sống cùng

con; sống cùng vợ/chồng gia đình con; sống cùng gia đình con; sống với người

khác. Trong phân tích mối liên quan, chia làm 2 nhóm:

 Sống cùng dưới 2 thế hệ (1 mình; sống cùng vợ/chồng, anh, chị, em);

 Sống cùng 2 thế hệ trở lên (sống cùng vợ/chồng và con; sống cùng

con; sống cùng vợ/chồng gia đình con; sống cùng gia đình con; sống

với người khác).

- Kinh tế hộ gia đình: được phân loại dựa theo Quyết định số 59/2015/QĐ-

TTg về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-

2020 [28] và theo đánh giá của chính quyền địa phương, bao gồm 3 nhóm: hộ gia

57

đình nghèo; hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình không nghèo. Trong phân tích

mối liên quan, chia làm 2 nhóm:

 Kinh tế hộ ≤ cận nghèo (hộ gia đình nghèo và cận nghèo);

 Kinh tế hộ gia đình > cận nghèo (trung bình trở lên)

- Nguồn thu nhập: được phân thành 5 nhóm: bản thân làm việc; hỗ trợ nhà

nước; lương hưu; con cái chu cấp; khác (từ người thân, từ phúc lợi xã hội…). Trong

phân tích mối liên quan, chia làm 2 nhóm:

 Có < 2 nguồn thu nhập; có ≥ 2 nguồn thu nhập.

- Tham gia hoạt động xã hội, chia 2 nhóm: có tham gia; không tham gia.

- Bệnh mạn tính: được phân thành 3 nhóm: không có bệnh mạn tính; có 1

bệnh; có 2 bệnh; có 3 bệnh trở lên. Trong phân tích mối liên quan, chia làm 2 nhóm:

 Có < 2 bệnh mạn tính;

 Có ≥ 2 bệnh mạn tính.

- Tiền sử di truyền trầm cảm, được chia làm 2 nhóm: Có hoặc không có

- Yếu tố biến cố (áp lực tâm lý): Nghiên cứu này sử dụng hai thang đo yếu tố

áp lực tâm lý: thang đo những biến cố vừa xảy ra 12 tháng qua và thang đo các biến

cố lớn trong cuộc đời. Các thang đo này được xây dựng dựa trên tài liệu thang đo

yếu tố stress của tác giả Turner, Wheaton, Lloyd (1995) của Tổ chức nghiên cứu

Sức khỏe Tâm thần Thế giới [104]; những thang đo này đã được sử dụng và có sự

điều chỉnh để phù hợp với văn hóa-xã hội tại Việt Nam [79]. Thang đo những biến

cố vừa xảy ra 12 tháng qua gồm 11 nội dung chính; thang đo những biến cố lớn trong

cuộc đời cũng gồm 11 nội dung chính; cả 2 thang đo này được mã hóa: 0=không;

1=có; giá trị giới hạn của mỗi thang đo sẽ nằm trong khoảng từ 0 đến 11 (điểm) và số

điểm càng cao thì tương ứng với số lần biến cố càng nhiều (phụ lục 1). Trong phân

tích mối liên quan được chia thành 2 nhóm:

 Không có biến cố lớn nào;

 Có ≥ 1 biến cố lớn.

- Yếu tố hỗ trợ xã hội: sử dụng thang đo nhận thức về sự hỗ trợ xã hội

MSPSS (Multidimensional Scale of Perceived Social Support) gồm 12 nội dung

[54], [130]; nhằm đánh giá sự hỗ trợ xã hội từ ba nguồn: gia đình, bạn bè và những

58

người quan trọng khác; mỗi nội dung chia làm 7 mức điểm (1=rất không đồng ý,

đến 7=rất đồng ý). Tổng điểm dao động từ 12 đến 84 điểm của một người trả lời hết

12 nội dung và trung bình một nội dung số điểm dao động từ 1 đến 7 điểm. Sau khi

điều tra toàn bộ mẫu nghiên cứu, tính tổng cộng số điểm của từng người trả lời sau

đó chia cho 12 (12 nội dung), ta có điểm ước lượng trung bình của 1 nội dung [54],

[55], [130]. Đánh giá như sau: hỗ trợ xã hội mức độ thấp, số điểm giao động từ 1

điểm đến 2,9 điểm; hỗ trợ xã hội mức độ vừa, số điểm giao động từ 3 điểm đến 5

điểm; hỗ xã hội mức độ cao, số điểm giao động từ 5,1 điểm đến 7 điểm [130]. Trong

phân tích mối liên quan, chia làm hai nhóm:

 Hỗ trợ xã hội cao (điểm ước lượng trung bình của 1 nội dung giao

động từ 5,1 điểm đến 7 điểm);

 Hỗ trợ xã hội không cao: bao gồm hỗ trợ xã hội thấp và hỗ trợ xã hội

vừa (điểm ước lượng trung bình của 1 nội dung giao động từ 1 điểm

đến 5 điểm).

- Đời sống tình dục hiện tại: đánh giá theo sinh lý học NCT bằng cách ước

lượng số lần theo tuần và chia làm hai nhóm:

 Kém (thấp hơn so với nhu cầu sinh lý theo độ tuổi);

 Bình thường (phù hợp với nhu cầu sinh lý theo độ tuổi).

- Hút thuốc lá: được phân thành 3 nhóm: không hút; hút nhưng đã bỏ; đang

hút. Trong phân tích mối liên quan, chia thành 2 nhóm:

 Không (bao gồm không hút và hút nhưng đã bỏ);

 Có (đang hút).

- Thói quen uống rượu/bia: được phân thành 3 nhóm: không uống vì không

thèm; uống khi có việc cần chứ không thèm; uống hầu các ngày trong tuần vì cảm

giác thèm. Trong phân tích mối liên quan, chia làm 2 nhóm:

 Không có thói quen uống rượu/bia (không uống hoặc uống khi có việc);

 Có thói quen uống rượu/bia (uống hầu hết các ngày trong tuần).

- Hoạt động thể lực: chia làm 2 nhóm:

 Có hoạt động trên 30 phút trong ngày;

 Không có;

59

- Thói quen chia sẻ tâm sự: được chia 2 nhóm:

 Có chia sẻ tâm sự;

 Không có.

c. Kiến thức, thái độ và thực hành (KAP) phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi

Cơ sở để xây dựng bộ câu hỏi KAP này dựa vào tài liệu phổ biến kiến thức về

trầm cảm bảo vệ sức khỏe tâm thần ở cộng đồng, chương trình phòng chống Trầm cảm–

Động kinh, tài liệu phục hồi chức năng người có bệnh tâm thần dựa vào cộng đồng của

Bộ Y tế Việt Nam [2], [3], [39]. Sử dụng 10 khuyến cáo về rèn luyện khả năng thích ứng

cao cho cộng đồng nâng cao sức khỏe PCTC của Hiệp hội tâm thần Australia [23] và

một số tài liệu liên quan khác về PCTC ở NCT. Cấu trúc bộ câu hỏi KAP PCTC ở NCT

được xây dựng dựa trên lý thuyết thống kê và ứng dụng thang đo Likert truyền thống

[87], [118], bao gồm 26 câu hỏi chia thành 3 phần: kiến thức, thái độ và thực hành.

Cách lượng hóa, bằng cách cho điểm ước lượng trong mỗi câu hỏi và câu trả lời,

trong đó “không đồng ý” cho 0 điểm và đánh giá là “không đạt”, “không ý kiến” cho 1

điểm và đánh giá là “không đạt”, “đồng ý” cho 2 điểm và đánh giá là “đạt”.

Bảng 2.5. Đánh giá KAP phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi

Mức độ trả lời Câu hỏi: Kiến thức, thái độ và thực hành PCTC ở NCT Không Không Đồng (bao gồm 26 câu) đồng ý ý kiến ý

Kiến thức PCTC: Ông/Bà cho biết thế nào gọi là bệnh trầm cảm; trầm cảm có những

biểu hiện nào dưới đây? (bao gồm 10 câu).

0 1 2

0 1 2

0 0 1 1 2 2

0 1 2

1. Là bệnh lý của rối loạn cảm xúc, Người bệnh buồn rầu, giảm các thích thú trước đây, sút cân, rối loạn giấc ngũ, mệt mõi, giảm tập trung chú ý, giảm hoạt động. Nặng hơn nữa là nghĩ tới hành vi tự sát. 2. Nếu không được điều trị, bệnh trở nên mãn tính, trầm cảm nặng dẫn đến tử vong do suy kiệt hoặc do tự sát. 3. Là giống bệnh tâm thần phân liệt và không điều trị được. 4. Trầm cảm là một bệnh phổ biến và điều trị được 5. Giảm khí sắc, buồn chán, mất mọi quan tâm và thích thú, nhìn xung quanh ảm đạm, đau đớn, nặng nề trong lòng, hay bi quan, mất sự cố gắng trong lao động chân tay và trí óc.

60

0 1 2

0 1 2

0 1 2

6. Suy nghĩ chậm chạp, khó tập trung, giảm chú ý, giao tiếp kém linh hoạt, có thể dẫn đến tự sát. 7. Giảm hoạt động, nằm, ngồi một chổ, không muốn tham gia bất kỳ công việc gì kể cả việc tự chăm sóc cá nhân. 8. Kèm theo lo âu, mất ngũ, thức sớm, chán ăn, đôi khi từ chối không ăn dẫn đến suy kiệt và tử vong. 9. Thời gian các biểu hiên trên kéo dài ít nhất 2 tuần. 10. Thời gian các biểu hiên trên kéo dài ít nhất 1 tuần. 0 0 1 1 2 2

Thái độ PCTC: Theo Ông/Bà, gia đình cần làm gì để phòng chống trầm cảm?, Cộng

đồng cần làm gì để phòng chống trầm cảm?, Thái độ gì sau đây để phòng chống

trầm cảm? ở NCT.

0 1 2

0 1 2

0 1 2

1. Nắm vững những biểu hiện của trầm cảm, phát hiện sớm những biểu hiện bất thường, kịp thời đưa bệnh nhân đến khám tại các Cơ sở Y tế chăm sóc sức khỏe tâm thần . 2. Động viên, an ủi người bệnh, cho họ uống thuốc đều, đúng chỉ định bác sĩ: 3. Động viên an ủi người bệnh và kịp thời đưa người bệnh đến thầy cúng có uy tín để chạy chửa theo phương pháp tâm linh vì đây là bệnh không điều trị được bằng thuốc tây y. 4. Không phân biệt, coi thường, trêu chọc, ngược đãi người bệnh trầm cảm. 5. Giúp đỡ bệnh nhân khi họ gặp khó khăn, tạo công ăn việc làm phù hợp. 6. Dám chấp nhận mình không hoàn hảo 7. Nghĩ rằng, nếu gặp khó khăn thì việc đó rồi cũng sẽ qua đi 8. Chú tâm đến những gì nằm trong vòng kiểm soát của mình 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2

0 1

0 1 2

Thái độ PCTC: Ông/Bà thực hiện những việc gì sau đây để phòng chống trầm cảm ? 2 1. Dành thời giờ cho bản thân 2. Ghi danh một khóa học/gia nhập câu lạc bộ/ tham gia hoạt động xã hội/ tôn giáo. 3. Năng vận động (lao động, thể thao) mỗi ngày càng nhiều cách càng tốt. 4. Dành thời giờ giao tiếp với người giúp mình có được lòng tự tin. 5. Làm ngay một việc gì mà ông /bà đã trì hoãn lâu nay 6. Duy trì chế độ ăn lành mạnh, gồm nhiều loại thực phẩm dinh dưỡng. 7. Hạn chế uống rượu. 8. Ngũ đúng và đủ giấc 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1

61

Tổng số điểm của một câu tối đa là 2 điểm, tối thiểu là 0 điểm. Kết quả đánh

giá ngưỡng điểm ≤ 1 “không đạt” và > 1 điểm “đạt”.

Ở mỗi nhóm chỉ số KAP mức độ trả lời được phân tích so sánh trên số điểm ước

lượng trung bình cho 1 câu (phụ lục 18). Cách tính điểm cụ thể như sau: nhóm “Kiến

thức PCTC” bằng tổng số điểm của 10 câu hỏi (tối đa 20 điểm và tối thiểu 0 điểm) chia

cho 10 (10 câu), ta có được ước lượng số điểm của một câu trung bình và được đánh giá:

 “Không đạt” khi số điểm này ≤ 1 điểm;

 “Đạt” khi số điểm này >1 điểm.

Tương tự như vậy thái độ PCTC ở NCT bằng tổng số điểm chia cho 8 (8

câu); thực hành PCTC ở NCT bằng tổng số điểm chia cho 8 (8 câu).

2.6.2. Nghiên cứu định tính

Lượng hóa bằng cách ghi âm thành từng họp ghi âm, sau đó trích dẫn bằng

văn bản trong từng hộp của từng đối tượng trả lời, chia thành 3 nhóm đối tượng: (1).

Người chăm sóc chính-người thân của NCT: nhằm đánh giá hiểu biết trầm cảm, vai

trò của người nhà trong việc chăm sóc NCT trầm cảm và một số kinh nghiệm (Phụ

lục 17.4); (2). Lãnh đạo cộng đồng: nhằm đánh giá hiểu biết trầm cảm và những đề

xuất về PCTC tại cộng đồng (Phụ lục 17.3); (3). Cán bộ y tế xã-phường, NVYTT/tổ

dân phố và chi hội NCT: nhằm đánh giá hiểu biết trầm cảm và vai trò của cán bộ y

tế cơ sở trong việc phát hiện, điều trị, chăm sóc, quản lý trầm cảm ở NCT (phụ lục

17.1 và phụ lục 17.2).

2.6.3. Nghiên cứu can thiệp (các chỉ số-mục tiêu 2)

Cách lượng giá: tính số lượng và tỷ lệ độ bao phủ các chỉ số sản phẩm thực

hiện “mô hình phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi

dựa vào cộng đồng” theo kế hoạch can thiệp:

+ Cung cấp phiếu tự điền theo dõi sức khỏe về trầm cảm cho NCT tại nhà và

hướng dẫn cách ghi chép. Đánh giá bằng cách đếm số lượng và số lần hướng dẫn;

+ Tuyên truyền phổ biến KAP PCTC và các yếu tố liên quan PCTC toàn

cộng đồng 2 xã/phường can thiệp. Đánh giá bằng cách đếm số lần thực hiện;

+ Truyền thông gián tiếp qua hệ thống loa truyền thanh địa phương. Đánh

giá bằng cách đếm số lần thực hiện;

62

- Truyền thông Phổ biến trực tiếp hộ gia đình, NCT, người chăm sóc chính-

người thân. Đánh giá bằng cách đếm số lượt thực hiện.

+ Hỗ trợ tâm lý chia sẻ tâm sự về hoạt động thể lực (phụ lục 15 và phụ lục

11); hỗ trợ tâm lý chia sẻ tâm sự về sự hỗ trợ xã hội (phụ lục 16 và phụ lục 14).

Đánh giá bằng cách đếm số lượt thực hiện.

2.6.4. Đánh giá kết quả can thiệp (mục tiêu III)

2.6.4.1. Tỷ lệ trầm cảm, một số yếu tố liên quan thực hiện can thiệp và KAP

Lượng giá dựa vào tỷ lệ trầm cảm, mức độ trầm cảm; sự thay đổi các yếu tố

liên quan dẫn đến trầm cảm ở NCT; tỷ lệ hiểu biết về KAP; chỉ số hiệu quả và hiệu

quả can thiệp. Nhằm so sánh đánh giá trước can thiệp - sau can thiệp, bằng cách: đo

lường các chỉ số hiệu quả trước can thiệp - sau can thiệp ở nhóm can thiệp và hiệu

quả can thiệp trước can thiệp và sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng.

2.6.4.2. Chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp (cách lượng giá)

Áp dụng công thức tính chỉ số hiệu quả (CSHQ) và hiệu quả can thiệp

P 2

– P 1

CSHQ = x 100 P 1

(HQCT) [14]:

Trong đó:

P1 là tỷ lệ (của một chỉ số) trước can thiệp;

P2 là tỷ lệ (của chỉ số đó) sau can thiệp.

HQCT (%) = CSHQnhóm can thiệp – CSHQnhóm đối chứng

2.7. CÔNG CỤ VÀ PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

2.7.1. Bộ công cụ thu thập số liệu

2.7.1.1. Công cụ thu thập thông tin định lượng

Bộ câu hỏi điều tra NCT được thiết kế sẵn bao gồm 4 phần (phụ lục 1): (1).

Thông tin đặc điểm chung về nhân khẩu học; (2). Các yếu tố liên quan đến trầm

cảm ở NCT; (3). Thang đo trầm cảm ở người cao tuổi GDS-30; (4). Đánh giá kiến

thức-thái độ-thực hành PCTC ở NCT.

63

2.7.1.2. Công cụ thu thập thông tin định tính (câu hỏi thảo luận nhóm và kịch bản

phỏng vấn xây dựng sẵn).

Câu hỏi hướng dẫn thảo luận nhóm về: “Hiểu biết trầm cảm, vai trò của cán

bộ y tế cơ sở trong việc phát hiện, điều trị, chăm sóc và quản lý trầm cảm ở NCT”

cho NVYTT/tổ dân phố và cho cán bộ y tế xã/phường (phụ lục 17.1 và 17.2).

Câu hỏi hướng dẫn thảo luận nhóm về: “Hiểu biết trầm cảm và đề xuất

những giải pháp PCTC cho NCT tại cộng đồng” cho thôn trưởng/tổ dân phố và chi

hội NCT (Phụ lục 17.3).

Câu hỏi hướng dẫn thảo luận nhóm về: “Hiểu biết trầm cảm, vai trò của

người nhà trong việc chăm sóc NCT trầm cảm và một số kinh nghiệm” cho người

chăm sóc chính-người thân (Phụ lục 17.4).

Câu hỏi phỏng vấn sâu về “Đánh giá lợi ích, sự đồng thuận, tính phù hợp,

tính bền vững, tính khả thi, khả năng tiếp cận duy trì phát triển và nhân rộng mô

hình” cho đối tượng phỏng vấn sâu (phụ lục 17.5).

Máy ghi âm và máy tính để lưu trữ quản lý xử lý các đoạn ghi âm.

2.7.2. Phương pháp thu thập số liệu định lượng

2.7.2.1. Số liệu định lượng trước can thiệp-sau can thiệp

Thu thập bằng phương pháp điều tra cắt ngang NCT, tập trung tại Trạm y tế

xã/phường và tại hộ gia đình ở 4 xã/phường đã được chọn vào mẫu nghiên cứu,

bằng bộ câu hỏi in sẵn (phụ lục 1) với 4 nội dung: thông tin chung; thang đo GDS-

30, các yếu tố liên quan và KAP PCTC của đối tượng nghiên cứu.

2.7.2.2. Số liệu đánh giá trầm cảm ở người cao tuổi sử dụng thang đo GDS-30

Thu thập bằng phương pháp sử dụng thang đo đánh giá trầm cảm ở NCT

GDS-30, đây là bộ câu hỏi tự điền của đối tượng NC và là thang đo sàng lọc trầm

cảm ở NCT trong cộng đồng phổ biến nhất hiện nay [10]. Bộ công cụ này gồm có

30 câu hỏi được hiệu chỉnh phù hợp với ngôn ngữ tập quán của địa phương, câu trả

lời đơn giản là “đúng” hoặc “không đúng”. Trong 30 câu hỏi này, diễn tả được 4

nhóm triệu chứng của NCT đã xảy ra trong tuần vừa qua đó là: cảm xúc, tư duy, vận

động và các triệu chứng kết hợp khác như: lo âu, căng thẳng, mệt mỏi, rối loạn thần

kinh thực vật.

64

Mỗi nội dung trong thang đo GDS-30 được cho 0 điểm hoặc 1 điểm phụ thuộc

vào câu trả lời của đối tượng nghiên cứu là “đúng” hoặc “không đúng”. Tổng điểm dao

động từ 0 đến 30 điểm tương ứng với từ 1 đến 30 câu trả lời cho một 1 đối tượng nghiên

cứu, với giá trị điểm càng cao phản ánh mức độ trầm cảm càng nặng (phụ lục 2). Đối với

nội dung: 2-4, 6, 8, 10-14, 16-18, 20, 22-26, 28 thì cách cho điểm là: “đúng”=“1 điểm”;

“không đúng”=“0 điểm”; đối với nội dung: 1, 5, 7, 9, 15, 19, 21, 27, 29, 30 thì cách cho

điểm đảo ngược lại như sau: “không đúng”=“1 điểm”; “đúng”=“0 điểm”. Điểm cắt được

sử dụng trong nghiên cứu này là 12/13 dùng để phân loại mức độ trầm cảm, điểm cắt này

tương tự với nhiều nghiên cứu khác trong nước và mức độ trầm cảm ở NCT được phân

loại như sau: bình thường (GDS<13 điểm); trầm cảm nhẹ (13 điểm≤GDS≤18 điểm);

trầm cảm vừa (18 điểm24 điểm) [8], [19], [22].

2.7.3. Phương pháp thu thập số liệu định tính trong xây dựng triển khai mô

hình can thiệp

Đề tài đã sử dụng phương pháp thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu với đối tượng

nghiên cứu định tính ở nhóm can thiệp bao gồm: người chăm sóc chính-người thân của

NCT, lãnh đạo chính quyền địa phương, Trạm y tế xã - phường, NVYTT- tổ dân phố

và chi hội NCT. Bộ công cụ thu thập số liệu này là bộ câu hỏi hướng dẫn thảo luận

nhóm và kịch bản phỏng vấn sâu đã được chuẩn bị sẵn (phụ lục 17.1; phụ lục 17.2;

phụ lục 17.3; phụ lục 17.4 và phụ lục 17.5).

2.7.3.1. Phỏng vấn sâu cá nhân

Phương pháp thu thập là sử dụng kịch bản đã soạn sẵn (phụ lục 17.5). Tại

nhóm can thiệp (xã/phường can thiệp) dưới sự điều hành của người nghiên cứu

chính tiến hành 2 đợt phỏng vấn sâu (1 đợt trước can thiệp và 1 đợt sau can thiệp)

với đối tượng đã được chọn vào mẫu nghiên cứu định tính để thực hiện phỏng vấn.

Nhằm đánh giá tính lợi ích, sự đồng thuận, tính phù hợp, tính bền vững, tính khả

thi, khả năng tiếp cận duy trì phát triển và nhân rộng mô hình can thiệp; tìm kiếm

những đề xuất các biện pháp can thiệp PCTC tại cộng đồng cho NCT.

2.7.3.2. Thảo luận nhóm

Phương pháp thu thập là sử câu hỏi thảo luận đã soạn sẵn. Tại nhóm can thiệp

(xã/phường can thiệp) tiến hành 2 cuộc thảo luận nhóm (1 cuộc trước can thiệp và 1

65

cuộc sau can thiệp). Nhằm tìm hiểu hiểu biết về trầm cảm và vai trò của họ trong

việc phát hiện, chăm sóc; đồng thời ghi nhận những đề xuất, khuyến nghị.

Đối tượng thảo luận nhóm và nội dung thảo luận: là đối tượng đã được chọn

vào mẫu nghiên cứu định tính để thực hiện thảo luận nhóm và nội dung câu hỏi đã

được soạn sẵn, bao gồm: cán bộ y tế xã/phường, NVYTT/tổ dân phố, chi hội NCT

(phụ lục 17.1); cán bộ chuyên trách tâm thần xã, NVYTT-btổ dân phố (phụ lục

17.2); đại diện chi hội NCT và mời thêm đại diện thôn trưởng/tổ dân phố (phụ lục

17.3); người chăm sóc chính và người thân (phụ lục 17.4).

2.7.4. Phương pháp thu thập số liệu trong đánh giá sau can thiệp

Phương pháp thu thập số liệu, đối tượng thu thập số liệu và nội dung thu thập

số liệu tương tự như giai đoạn trước can thiệp. Nhằm đánh giá kết quả mô hình can

thiệp, đánh giá khả năng tiếp cận duy trì phát triển và nhân rộng mô hình can thiệp.

2.8. CÁC SAI SỐ CÓ THỂ XẢY RA VÀ BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ

Sai số lựa chọn có thể xảy ra nhất là chọn nhóm đối chứng (xã/phường) theo

kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích. Để khống chế các sai số lựa chọn này, chúng tôi

chọn nhóm can thiệp (xã/phường can thiệp) và nhóm đối chứng (xã/phường đối

chứng) không sát nhau về vị trí địa lý, có các đặc điểm tương đồng về đặc điểm về

nhân khẩu học, phong tục tập quán, các đặc trưng về kinh tế xã hội điều kiện sống.

Nhằm đảm bảo nhóm đối chứng không bị ảnh hưởng bởi các hoạt động can thiệp

nhóm can thiệp.

Trong quá trình thu thập số liệu bộ công cụ có sử dụng thang đo GDS-30 là

thang đo nguyên gốc có nhiều ưu điểm như sử dụng được cho NCT có suy giảm

nhận thức vừa và nhẹ là thang đo có thể tự điền hoặc phỏng vấn gián tiếp qua điện

thoại. Tuy nhiên, có thể bỏ mất đối tượng chọn điều tra, vì cho rằng không đủ minh

mẫn để trả lời bộ câu hỏi. Để khống chế các sai số trong quá trình thu thập số liệu

này, một số giải pháp được thực hiện như sau:

(1). Bộ công cụ điều tra được thiết kế rõ ràng, ngắn gọn, dễ hiểu và được thử

nghiệm tại cộng đồng trước khi tiến hành điều tra chính thức; điều tra đánh giá

trước can thiệp và điều tra đánh giá sau can thiệp, cùng dùng chung một bộ công cụ

và đối tượng điều tra.

66

(2). Điều tra viên được tuyển chọn là NVYTT/tổ dân phố, không tuyển các

nhân viên Trạm y tế xã nhằm hạn chế sai số chủ quan.

(3). Tập huấn bộ công cụ điều tra cho điều tra viên và tiến hành kịch bản

đóng vai phỏng vấn thử; hướng dẫn cách hỏi và chỉ rõ những lỗi trong bộ câu hỏi

thử nghiệm, tránh biểu lộ thái độ ảnh hưởng đến người được phỏng vấn như ngạc

nhiên khó chịu, bằng cách nói rõ nội dung mục đích của nghiên cứu.

(4). Khi có đối tượng điều tra nghi ngờ rằng sa sút tâm thần nặng không đủ

minh mẫn để trả lời hết thang đo GDS-30, thì kiểm tra thêm các minh chứng hiện có

về sa sút trí tuệ (qua sổ khám bệnh NCT hoặc kết luận của Bác sĩ chuyên khoa tầm

thần) hoặc mời Bác sĩ chuyên khoa tâm thần xem xét. Nếu kết luận NCT bị suy

giảm nhận thức thể nặng thì thay thế bằng NCT khác tương đương.

2.9. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

2.9.1. Số liệu định lượng

Làm sạch số liệu, nhập số liệu vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 để

quản lý số liệu. Số liệu trước can thiệp và sau can thiệp được nhập riêng biệt và

được kết nối với nhau thông qua mã số cá nhân của đối tượng nghiên cứu. Phân tích

và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 để mô tả, phân tích và so sánh các biến

số trong nghiên cứu [27], bao gồm:

Mô tả đặc điểm thông tin chung và các yếu tố liên quan của mẫu nghiên cứu,

xác định tỷ lệ trầm cảm và mức độ trầm cảm, tỷ lệ KAP PCTC ở NCT bằng phương

pháp thống kê mô tả tần suất tỷ lệ %.

Phân tích đơn biến giữa biến số phụ thuộc “trầm cảm” với các biến số độc

lập bằng phương pháp phân tích thống kê mô tả, kiểm định sự khác biệt bằng Test

Chi-bình phương.

Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa các biến độc lập có kiểm định 2-test

có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê (p<0,05) với biến phụ thuộc “trầm cảm”,

nhằm để kiểm định các yếu tố liên quan (sig<0,05) và đánh giá mối liên quan đến

trầm cảm ở NCT qua tỷ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% (95%CI) [27].

So sánh đánh giá sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ ở nhóm can thiệp và nhóm đối

chứng tại thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp; đồng thời, kiểm định sự khác

67

biệt các tỷ lệ ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng bằng thuật toán 2-test tại 2 thời

điểm trước can thiệp - sau can thiệp qua giá trị p.

Đánh giá chỉ số hiệu quả ở nhóm can thiệp và hiệu quả can thiệp ở nhóm can

thiệp với nhóm đối chứng về tỷ lệ trầm cảm và KAP PCTC ở NCT.

2.9.2. Dữ liệu nghiên cứu định tính

Các thông tin thu được từ các cuộc thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu đều

được ghi băng, sau đó gỡ băng để lấy thông tin. Các ghi chép trong quá trình phỏng

vấn và thảo luận nhóm cũng được sử dụng trong quá trình phân tích số liệu định

tính. Các thông tin thu được từ nghiên cứu định tính được xử lý theo phương pháp

“mã hóa mở” theo từng nhóm chủ đề nghiên cứu. So sánh, đánh giá hiệu quả trước

can thiệp - sau can thiệp ở nhóm can thiệp về tính phù hợp, khả năng duy trì và nhân

rộng các nội dung của mô hình can thiệp.

2.10. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này được tiến hành trên cơ sở hoàn toàn tự nguyện của đối tượng

nghiên cứu, gia đình, người thân và các tổ chức xã hội cũng như cộng đồng. Mục

đích nghiên cứu, nội dung và cách thức thực hiện được thông báo rõ ràng với tất cả

đối tượng nghiên cứu. Các thông tin thu được trong quá trình nghiên cứu đảm bảo

tính bí mật, trung thực và chính xác. Các nội dung của mô hình can thiệp được thực

hiện có lợi cho NCT và cộng đồng.

Đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt của Hội đồng đạo đức nghiên cứu khoa

học của trường Đại học Y-Dược, Đại học Huế. Nội dung nghiên cứu đã được sự đồng ý

của UBND tỉnh Quảng Ngãi theo Quyết định số 1974/QĐ-UBND ngày 02/11/2018.

Nghiên cứu này không thực hiện bất kỳ can thiệp xâm lấn nào làm ảnh

hưởng đến sức khỏe NCT và cộng đồng; đồng thời tại hai xã/phường đối chứng,

không nhận bất kỳ nội dung can thiệp nào, nhằm để đảm bảo tính chính xác khi so

sánh và đánh giá hiệu quả các giải pháp của mô hình can thiệp.

Những NCT phát hiện dấu hiệu trầm cảm mức độ vừa và nặng thì được mời

Bác sĩ chuyên khoa tâm thần khám thêm lâm sàng, xác định chẩn đoán và chuyển

về bệnh viện tâm thần tỉnh cấp sổ điều trị theo dõi. Kết quả nghiên cứu được trình bày

cho chính quyền địa phương và thông báo lại kết quả cho NCT và cộng đồng được biết.

68

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1. Đặc điểm về nhân khẩu học

Bảng 3.1. Đặc điểm về nhân khẩu học (tần số=1572)

Biến số Số lượng Tỷ lệ %

60-69 515 32,8

70-79 624 39,7 Nhóm tuổi

≥ 80 433 27,5

Tuổi trung bình 74,8 ± 8,5.

cao nhất 105 tuổi và thấp nhất 60 tuổi, độ lệch chuẩn (SD=8,5)

Nam 617 39,2 Giới tính Nữ 955 60,8

Cán bộ, viên 160 10,2 chức, công nhân

Nghề nghiệp Nông dân 873 55,5

Nghề tự do 539 34,3

< 2 nguồn 959 61,0 Nguồn thu nhập ≥ 2 nguồn 614 39,0

Kinh 1563 99,4 Dân tộc Hoa 09 0,6

Nhóm tuổi 70-79 chiếm tỷ lệ cao nhất (39,7%) và thấp nhất là nhóm từ 80

tuổi trở lên (27,5%); giới tính nữ chiếm tỷ lệ 60,8%; nghề nghệp nông dân chiếm tỷ

lệ cao nhất (55,5%), cán bộ-viên chức-công nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,2%); có

từ 2 nguồn thu nhập chính trở lên chiếm tỷ lệ 39,0% và dưới 2 nguồn thu nhập

chính 61,0%; dân tộc kinh chiếm tỷ lệ 99,4 % và tuổi thọ trung bình 74,8 ± 8,5 tuổi.

69

3.1.2. Các đặc trưng về kinh tế xã hội của người cao tuổi

Bảng 3.2. Các đặc trưng về kinh tế xã hội của người cao tuổi (tần số=1572)

Biến số Số lượng Tỷ lệ %

≤ Tiểu học 741 47,1

Trình độ THCS 613 39,0

học vấn

≥ THPT 218 13,9

Đang có vợ/chồng 1006 64,0

Tình trạng hôn nhân đơn thân- ly dị- ly 566 36,0 thân- góa

< Hai thế hệ 510 32,4

Hoàn cảnh sống ≥ Hai thế hệ 1062 67,6

Có 946 60,2

Việc làm hiện tại Không có 626 39,8

≤ Cận nghèo 281 17,9

Kinh tế hộ gia đình > Cận nghèo 1291 82,1

Có 1449 92,2

Hoạt động xã hội Không 123 7,8

Trình độ học vấn từ tiểu học trở xuống chiếm tỷ lệ cao nhất (47,1%) và thấp

nhất là từ THPT trở lên 13,9%; tình trạng hôn nhân đang ở cùng vợ/chồng chiếm tỷ

lệ 64,0%, góa và khác 36,0%; sống cùng từ 2 thế hệ trở lên 67,6%, dưới 2 thế hệ

32,4%; hiện tại có việc làm chiếm tỷ lệ 60,2%; kinh tế hộ gia đình từ cận nghèo trở

xuống chiếm tỷ lệ 17,9%; có tham gia hoạt động xã hội chiếm tỷ lệ 92,2%.

70

3.1.3. Đặc điểm bệnh mạn tính, di truyền, biến cố lớn và hỗ trợ xã hội

Bảng 3.3. Bệnh mạn tính, di truyền, biến cố lớn và hỗ trợ xã hội (tần số=1572)

Biến số Tỷ lệ % Số lượng

Có < 2 Bệnh 893 56,8 Bệnh mạn tính Có ≥ 2 Bệnh 679 43,2

Có 19 1,2 Di truyền trầm cảm Không 1553 98,8

Không có 1253 79,7 Biến cố lớn xảy ra

≥ 1 biến cố 319 20,3 trong 12 tháng qua

Không có 976 62,1 Biến cố lớn xảy ra

≥ 1 biến cố 596 37,9 trong cuộc đời

Cao 1159 73,7 Hỗ trợ xã hội Không cao 413 26,3

Có từ 2 bệnh mạn tính trở lên chiếm tỷ lệ 43,2%; có yếu tố di truyền về trầm

cảm chiếm tỷ lệ rất thấp (1,2%); có ít nhất 1 biến cố lớn xảy ra 12 tháng vừa qua

chiếm tỷ lệ 20,3%; có ít nhất 1 biến cố lớn xảy ra trong cuộc đời chiếm tỷ lệ 37,9%;

có hỗ trợ xã hội không cao chiếm tỷ lệ 26,3%.

91,5%

90,5%

88,5%

88,2%

76,6%

23,4%

11,5%

9,5%

11,8%

8,5%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

hút thuốc

uống rượu

tình dục kém

chia sẻ tâm sự

hoạt động ≥ 30 phút/ngày

Có thói quen

Không có thói quen

Tần số=1572

3.1.4. Đặc điểm các hành vi-thói quen

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm các hành vi-thói quen

71

Có hút thuốc lá trở thành thói quen chiếm tỷ lệ 11,8%; có thói quen uống

rượu/bia chiếm tỷ lệ 8,5%; sinh hoạt tình dục kém hơn bình thường chiếm tỷ lệ

90,5%; không có chia sẻ tâm sự chiếm tỷ lệ 11,5%.

3.2. TỶ LỆ TRẦM CẢM, MỨC ĐỘ TRẦM CẢM, KIẾN THỨC-THÁI ĐỘ-

THỰC HÀNH PHÒNG CHỐNG TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

3.2.1. Tỷ lệ trầm cảm ở người cao tuổi

Bảng 3.4. Tỷ lệ trầm cảm ở người cao tuổi (tần số=1572)

Số lượng Trầm cảm Tỷ lệ %

Trầm cảm (GDS≥13) 294 18,7

Bình thường (GDS<13) 1278 81,3

Tổng cộng 1572 100,0

Tỷ lệ trầm cảm ở NCT trong cộng đồng ước tính là 18,7%.

3.2.2. Tỷ lệ mức độ trầm cảm ở người cao tuổi

Bảng 3.5. Tỷ lệ mức độ trầm cảm ở người cao tuổi (tần số=1572)

Trầm cảm Số lượng Tỷ lệ %

Bình thường (GDS<13) 1278 81,3

Trầm cảm nhẹ (13≤GDS≤18) 201 12,8

Trầm cảm vừa (19≤GDS≤24) 81 5,1

Trầm cảm nặng (GDS>24) 12 0,8

Tổng cộng 1572 100,0

nặng 0,8%.

Mức độ trầm cảm nhẹ chiếm tỷ lệ 12,8%, trầm cảm vừa 5,1% và trầm cảm

72

3.2.3. Tỷ lệ kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi

56,6%

53,4%

54,2%

46,6%

45,8%

43,4%

Đạt Không đạt Tần số=1572

Kiến thức Thái độ Thực hành

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi

Kiến thức hiểu biết “đạt” chiếm tỷ lệ 43,4% và “không đạt” 56,6%; thái độ

hiểu biết “đạt” chiếm tỷ lệ 46,6% và “không đạt” 53,4%; thực hành hiểu biết “đạt”

chiếm tỷ lệ 45,8% và “không đạt” 54,2%.

3.3. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRẦM CẢM NGƯỜI CAO TUỔI

3.3.1. Phân tích mối liên quan nhân khẩu học với trầm cảm ở người cao tuổi

Bảng 3.6. Mối liên quan nhân khẩu học với trầm cảm ở người cao tuổi

(tần số =1572)

Trầm cảm p Có Không Biến số Tổng cộng (OR) Tần số Tần số Tỷ lệ % tỷ lệ %

≥80 87 346 20,1 433 79,9 0,52 70-79 1. Nhóm tuổi 118 18,9 506 81,1 624 (1,19) 60-69 89 17,3 426 82,7 515

Nam 0,75 113 18,3 504 81,7 617 2. Giới tính (0,96) Nữ 181 19,0 774 81,0 955

< 2 nguồn 225 23,5 733 76,5 958 <0,001 3. Nguồn thu

nhập chính (2,43) ≥ 2 nguồn 69 11,2 545 88,8 614

Ghi chú: ở nhóm tuổi giá trị OR được tính ở 2 nhóm (60-75 và >75 tuổi)

73

Nhóm tuổi, giới tính không liên quan đến trầm cảm ở NCT và sự khác biệt

này không có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê (p>0,05). Số lượng nguồn thu

nhập chính có liên quan đến trầm cảm ở NCT và sự khác biệt này có ngưỡng kiểm

định có giá trị thống kê (p<0,05).

3.3.2. Phân tích mối liên quan các đăc trưng về kinh tế xã hội với trầm cảm ở

người cao tuổi

Bảng 3.7. Mối liên quan các đăc trưng về kinh tế xã hội với trầm cảm

ở người cao tuổi (tần số=1572)

Trầm cảm p Có Không Biến số Tổng cộng (OR) Tần số Tần số Tỷ lệ % Tỷ lệ %

< THPT 1085 269 19,9 1354 80,1 <0,05 1. Học vấn (1,91) ≥ THPT 25 11,5 193 218 88,5

Góa và khác 138 24,4 428 566 75,6 <0,001 2. Hôn nhân (1,76) Có vợ/chồng 156 15,5 850 1006 84,5

< 2 thế hệ 109 21,4 401 510 78,6 0,06 3. Hoàn cảnh

(1,29) sống ≥ 2 thế hệ 185 17,4 877 1062 82,6

Không làm việc 146 23,3 480 626 76,7 <0,001 4. Việc làm

(1,64) hiện tại Có làm việc 148 15,6 798 946 84,4

≤ Cận nghèo 111 39,4 171 282 60,6 <0,001 5. Kinh tế hộ

(3,93) > Cận nghèo gia đình 183 14,2 1107 1290 85,8

Không 29 23,8 93 112 76,2 0,14 6. Hoạt động

(1,39) Có xã hội 265 18,3 1185 1450 81,7

Trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, tình trạng việc làm hiện tại, kinh tế hộ

gia đình có liên quan đến trầm cảm ở NCT và sự khác biệt này có ngưỡng kiểm

định có giá trị thống kê (p<0,05). Hoàn cảnh sống, tham gia hoạt động xã hội không

liên quan đến trầm cảm ở NCT và sự khác biệt này không có ngưỡng kiểm định có

giá trị thống kê (p>0,05).

74

3.3.3. Phân tích mối liên quan bệnh mạn tính, di truyền, sang chấn, hỗ trợ xã

hội, hành vi – thói quen và chia sẻ tâm sự với trầm cảm ở người cao tuổi

3.3.3.1. Nhóm yếu tố Bệnh mạn tính, di truyền và sang chấn (áp lực tâm lý)

Bảng 3.8. Mối liên quan bệnh mạn tính, di tuyền, biến cố lớn với trầm cảm ở người

cao tuổi (tần số=1572)

Trầm cảm p Có Không Biến số Tổng cộng (OR) Tỷ lệ Tỷ lệ Tần số Tần số % %

221 32,5 458 67,5 679 ≥ 2 Bệnh <0,05

(9,99) 1. Bệnh mạn tính 73 8,2 820 91,8 893 < 2 Bệnh

13 68,4 6 31,6 19 Có <0,001

(9,81) 2. Di truyền trầm cảm 281 18,1 1272 81,9 1553 Không

157 49,2 162 50,8 319 ≤1 biến cố <0,001

(7,90) 137 10,9 1116 89,1 1253 3. Biến cố lớn trong 12 tháng qua Không có

226 37,9 370 62,1 596 ≤1 biến cố <0,001

(8,16) 4. Biến cố lớn trong cuộc đời 68 7,0 908 93,0 976 Không có

184 44,4 55,6 414 230 Không cao <0,001

(7,62) 5. Hỗ trợ xã hội 110 9,5 1048 90,5 1158 Cao

Bệnh mạn tính, yếu tố di truyền, biến cố lớn xảy ra trong cuộc đời, biến cố

lớn xảy ra trong 12 tháng vừa qua và hỗ trợ xã hội có liên quan đến trầm cảm ở

NCT và sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê (p<0,05). Biến cố

lớn trong cuôc đời không liên quan đến trầm cảm ở NCT và sự khác biệt này không

có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê (p>0,05).

75

3.3.3.2. Nhóm yếu tố hành vi-thói quen và chia sẻ tâm sự

Bảng 3.9. Mối liên quan hành vi-thói quen và trầm cảm ở người cao tuổi

(tần số=1572)

Trầm cảm

p Có Không Biến số Tổng cộng (OR) Tỷ lệ Tỷ lệ Tần số Tần số % %

46 24,7 140 75,3 186 Có <0,05 1. Hút thuốc lá (1,51) 248 17,9 1138 82,1 1386 Không

41 30,8 92 69,2 133 Có <0,001

2. Thói quen uống rượu (2,09) 253 17,6 1186 82,4 1439 Không

169 45,9 199 54,1 368 Không <0,001

(7,33) 3. Hoạt động thể lực ≥30 phút/ngày 125 10,4 1079 89,6 1204 Có

28 18,8 111 81,2 149 Bình thường 0,98

4. Sinh hoạt tình dục (1,01) 266 18,7 1157 81,3 1423 Kém

118 65,6 62 34,4 180 Không <0,001

5. Chia sẻ tâm sự (13,15) 176 12,0 1216 98,0 1392 Có

Hút thuốc, thói quen uống rượu/bia, hoạt động thể lực ≥30 phút trong ngày,

chia sẻ tâm sự có liên quan đến trầm cảm ở NCT và sự khác biệt này có ngưỡng

kiểm định có giá trị thống kê (p<0,05). Thói quen sinh hoạt tình dục không liên

quan đến trầm cảm ở NCT và sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định không có giá

trị thống kê (p>0,05).

76

3.3.3.3. Kiểm định các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở người cao tuổi qua mô hình

hồi qui logistic đa biến

Bảng 3.10. Mô hình hồi quy logistic đa biến kiểm định các yếu tố liên quan đến

trầm cảm ở người cao tuổi

Biến độc lập p OR 95%CI

0,48 1. Hoc vấn: < THPT ≥ THPT 1 1,2 0,7-2,1

1 0,01 2. Hôn nhân: Đang có vợ/chồng Góa và khác 1,6 1,1-2,3

0,33 3. Việc làm hiện tại: Có làm việc Không làm việc 1 1,3 0,6-1,2

0,01 4. Nguồn thu nhập chính: ≥ 2 nguồn < 2 nguồn 1 1,8 1,1-2,6

1 0,13 5. Kinh tế hộ gia đình: > Cận nghèo ≤Cận nghèo 1,3 0,9-2,0

1 <0,05 6. Hỗ trợ xã hội: Cao Không cao 1,9 1,3-2,8

1 <0,001 7. Mắc bệnh mạn tính: Có < 2 bệnh Có ≥ 2 bệnh 2,9 1,9-4,5

1 <0,001 8. Chia sẻ tâm sự: Có Không 7,3 4,3-12,3

1 <0,05 9. Di truyền trầm cảm: Không Có 6,3 2,1-19,5

1 <0,001 10. Biến cố lớn xảy ra 12 tháng qua: Không có Có ≥1 biến cố 3,3 2,2-5,0

1 <0,001 11. Biến cố lớn trong cuộc đời: Không có Có ≥1 biến cố 2,4 1,6-3,5

0,67 12. Hút thuốc lá: Không hút Đang hút 1 1,2 0,6-2,2

Không có <0,05 13. Thói quen uống rượu: Có 1 2,0 1,0-4,0

1 <0,001 14. Hoạt động thể lực: Có (trên 30 phút/ngày) Không có 2,9 2,0-4,4

77

Có 10 yếu có liên quan đến trầm cảm ở NCT có ngưỡng kiểm định có giá trị

thống kê (p<0,05): đơn thân-ly dị-ly thân-góa (OR=1,6), có dưới 2 nguồn thu nhập

chính (OR=1,8), hỗ trợ xã hội không cao (OR=1,9), có từ 2 bệnh mạn tính trở lên

(OR=2,9), không có chia sẻ tâm sự (OR=7,3), có yếu tố di truyền trầm cảm

(OR=6,3), có từ 1 biến cố lớn xảy ra trong 12 tháng qua (OR=3,3), có từ 1 biến cố

lớn xảy ra trong cuộc đời (OR=2,4), có thói quen uống rượu/bia (OR=2,0), không có

thói quen hoạt động thể lực ít nhất 30 phút trong một ngày (OR=2,9).

Có 4 yếu tố không liên quan đến trầm cảm ở NCT (P>0,05) bao gồm: trình

độ học vấn, tình trạng công việc hiện tai, kinh tế hộ gia đình, hút thuốc lá.

3.3.4. Đánh giá tính tương đồng một số đặc điểm nhóm xã-phường chọn ngẫu

nhiên và nhóm xã-phường chọn có chủ đích

Bảng 3.11. Đánh giá tính tương đồng một số đặc điểm nhóm xã-phường chọn

ngẫu nhiên và nhóm xã-phường chọn có chủ đích

Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng

Chỉ số đánh giá p Tần Tỷ lệ Tần Tỷ lệ

số=384 % số=384 %

Nam 147 38,3 150 39,1 0,82 1. Giới tính Nữ 237 61,7 234 60,9

Kinh 382 99,5 384 100,0 0,50 2. Dân tộc Khác 02 0,5 00 0,0

Cao 276 71,9 294 76,6 0,14 3. Hỗ trợ xã hội Thấp 108 28,1 90 23,4

Đang có vợ/chồng 262 68,2 240 62,5 0,10 4. Hôn nhân Góa và khác 122 31,8 144 37,5

Bình thường 312 81,2 309 80,5 0,78 5. Trầm cảm Trầm cảm 72 18,8 75 19,5

Giới tính, dân tộc, hỗ trợ xã hội, tình trạng hôn nhân và tỷ lệ trầm cảm

NCT ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng ở thời điểm trước can thiệp không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, vì p>0,05 hay còn gọi là có sự tương đồng.

78

3.4. KẾT QUẢ XÂY DỰNG TRIỂN KHAI MÔ HÌNH CAN THIỆP PHÒNG

CHỐNG TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI DỰA VÀO CỘNG ĐỒNG

Với kết quả đào tạo được 52 cộng tác viên ở nhóm CT bao gồm NVYTT/tổ dân

phố, chi hội trưởng NCT và trưởng thôn/tổ dân phố, đã được tập huấn thử nghiệm hoạt

động can thiệp, trước khi triển khai mô hình can thiệp, trên cơ sở đó chúng tôi xây

dựng được mô hình can thiệp đảm bảo độ bao phủ toàn diện trên địa bàn can thiệp.

3.4.1. Kết quả xây dựng mô hình can thiệp PCTC ở NCT dựa vào cộng đồng

Trên cơ sở phân tích kết quả điều tra khảo sát thực trạng ban đầu (định lượng

và định tính), kết quả phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm của đối tượng nghiên cứu,

dựa vào tính chất thực tiễn của các yếu tố liên quan có khả năng nguy cơ cao dẫn

đến trầm cảm ở NCT, chúng tôi xây dựng được mô hình can thiệp PCTC như sau:

Mô hình can thiệp phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi dựa vào cộng đồng

Giải pháp 1

Giải pháp 2

Giải pháp 3

Xây dựng CTV huy động cộng đồng, xây dựng tổ dịch vụ

TTGDSK tăng hiểu biết KAP PCTC ở NCT

Hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao

(1). Chia sẻ tâm sự, hoạt động thể lực (phụ lục 15) (2). Chia sẻ tâm sự, hỗ trợ xã hội (phụ lục 16). (1). XD kế hoạch CT và huy động cộng đồng. (2). Đào tạo cộng tác viên và XD tổ dịch vụ PCTC.

Trực tiếp

Trực tiếp & gián tiếp

Gián tiếp & trực tiếp

Đối tượng đích: NCT, NCT mắc TC, người chăm sóc chính-người thân và cộng đồng

Đối tượng đích: NCT, NCT mắc TC và người chăm sóc chính-người thân

(1). Nhóm 1: KAP PCTC ở NCT (Phụ lục 1, 11, 12, 13, 14). (2). Nhóm 2: yếu tố liên quan (p<0,05). .

Mở 2 lớp đào tạo và cấp giấy chứng nhận

1. Trạm y tế (tổ dịch vụ) 2. Hộ gia đình 3. Tập trung nhóm

1. Đài truyền thanh xã/ phường 2. Trạm y tế (tổ dịch vụ) 3. Hộ gia đình

Đối tượng đích: NVYTT/TDP, trưởng Trạm y tế xã, chi hội NCT, nhân viên công tác xã hội xã/phường

Sơ đồ 3.1. Mô hình Phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi dựa vào cộng đồng

79

Bảng 3.12. Kết quả thực hiện xây dựng mô hình can thiệp cộng đồng phòng

chống trầm cảm ở người cao tuổi ở nhóm can thiệp

Nhóm can thiệp Tỷ lệ % Thôn/tổ dân phố (xã và phường can thiệp) kế hoạch Số lượng Số lượng kế Kết quả xây dựng (độ bao phủ) thực hiện hoạch

Số lượng mô hình 01 01 100%

Hội thảo xây dựng tổ dịch vụ can thiệp 01 01 100%

Số lượng tổ dịch vụ can thiệp PCTC 01 01 100%

Số lượng tổ cộng tác dịch vụ PCTC 02 02 100%

Các nội dung can thiệp đã bao phủ 100% xã-phường ở nhóm can thiệp so với

kế hoạch can thiệp.

3.4.2. Kết quả độ bao phủ đầu tư xây dựng mô hình can thiệp

Bảng 3.13. Kết quả độ bao phủ đầu tư xây dựng mô hình can thiệp

Nhóm can thiệp Tỷ lệ %

Thôn/tổ dân phố (xã và phường can thiệp) kế hoạch

(độ bao Số lượng Số lượng kế Kết quả xây dựng phủ) thực hiện hoạch

Số lượng các giải pháp can thiệp 100 03 03

Số hoạt động được thực hiện nội dung mô hình 100 06 06

Số người được tuyển chọn, đào tạo, tập huấn (phụ 100 52 52 lục 10).

100 03 03 Số sản phẩm truyền thông được thiết kế (sổ tay, tờ gấp/rơi, poster).

Số đợt chiến dịch tuyên truyền lưu động 100 04 04

100 384 384 Số NCT được điều tra quan sát trực tiếp (NCT ở nhóm can thiệp được chọn vào mẫu nghiên cứu)

147 147 100

Số hộ gia đình có NCT mắc trầm cảm được cộng tác viên đến chăm sóc và hỗ trợ tâm lý (hộ có NCT trầm cảm phát hiện ở điều tra ban đầu)

80

Nhóm can thiệp Tỷ lệ %

Thôn/tổ dân phố (xã và phường can thiệp)

kế hoạch (độ bao Số lượng Số lượng kế Kết quả xây dựng phủ) thực hiện hoạch

Số lần phỏng vấn sâu cá nhân trước can thiệp -

sau can thiệp (trưởng Trạm y tế 1, chủ tịch hội 40 40 100

NCT 1 và trưởng thôn/tổ dân phố; mỗi người 2 lần)

Số lần thảo luận nhóm (trước can thiệp và sau can thiệp) 02 02 100

Số người tham gia thảo luận nhóm (trước can thiệp -

sau can thiệp)/lần (16 NVYTT/ tổ dân phố, 16 chăm 72 72 100 sóc chinh-người thân đại diện thôn/ tổ dân phố, 4 lãnh

đạo Trạm y tế, hội NCT (xã/phường)

Ghi chú: ngoài ra còn có 05 cuộc phỏng vấn sâu ở 05 cán bộ lãnh đạo cấp

thành phố-tỉnh, ngành liên quan; tập huấn cho 14 cán bộ lãnh đạo địa phương

Các nội dung hoạt động xây dựng mô hình can thiệp đã bao phủ 100% xã -

phường ở nhóm can thiệp so với kế hoạch can thiệp.

3.4.3. Kết quả thực hiện các giải pháp của mô hình can thiệp

3.4.3.1. Giải pháp 1. Xây dựng mạng lưới cộng tác viên huy động cộng đồng và xây

dựng tổ dịch vụ phòng chống trầm cảm

Bảng 3.14. Xây dựng mạng lưới cộng tác viên huy động cộng đồng và xây dựng

tổ dịch vụ phòng chống trầm cảm

Nhóm can thiệp

(xã và phường can thiệp) Thôn/tổ dân phố

Kết quả thực hiện

Số lượng thực hiện Số lượng kế hoạch Tỷ lệ % kế hoạch (độ bao phủ)

Đào tạo cộng tác viên là NVYTT/tổ dân phố 52 52 100

Xây dựng 1 tổ dịch vụ và 2 tổ cộng tác dich vụ 3 3 100

Huy động đối tượng đích NCT tham gia 2.415 2.446 98,7

Huy động tham gia cộng đồng (các đơn vị): chi hội 36 36 100 NCT, ban thôn/ tổ dân phố, Y tế, xã/phường.

Ghi chú: có 31 NCT chết và đi khỏi địa phương trong 2 năm can thiệp

81

Các hoạt động của giải pháp can thiệp này đã đạt được độ bao phủ trên 98%

so với kế hoạch can thiệp

3.4.3.2. Giải pháp 2: truyền thông giáo dục sức khỏe nâng cao kiến thức-thái độ-

thực hành phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi

Bảng 3.15. Kết quả thực hiện giải pháp truyền thông giáo dục sức khỏe nâng

cao KAP phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi ở nhóm can thiệp

Nhóm can thiệp

(xã và phường can thiệp) Thôn/tổ dân phố

Kết quả thực hiện Số lượng Số lượng kế

Tỷ lệ % kế hoạch (độ bao phủ) thực hiện hoạch

Phát 3 cuốn sổ tay (1 bộ) tài liệu kỹ thuật và thực

hành PCTC (mỗi thôn/tổ dân phố, Trạm y tế và 20 20 100

nhân viên CTXH xã/phường 1 bộ)

Phát tờ rơi có nội dung tuyên truyền PCTC ở NCT 804 804 100

Phiếu tự điền theo dõi sức khỏe về trầm cảm cho 146 147 99,3 NCT tại nhà và hướng dẫn cách ghi chép.

Treo poster (tranh) tuyên tryền PCTC ở NCT 3 100 3

https://www.youtube.com/watch?v=uwe_LBP6I04

Phát đĩa CD tuyên truyền PCTC ở NCT 3 100 3

Tuyên truyền phổ biến PCTC toàn cộng đồng qua 24 100 24 đài truyền thanh địa phương (lượt).

146 Tuyên truyền PCTC trực tiếp hộ gia đình (lượt) 147 99,3

Ghi chú: có 1 NCT trầm cảm chết do bệnh phối hợp trong 2 năm can thiệp

Các hoạt động của giải pháp can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe hầu

hết đã được thực hiện theo thiết kế ban đầu và độ bao phủ đạt trên 99% đến đối

tượng đích ở xã - phường can thiệp.

82

3.4.3.3. Giải pháp 3. Hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao

Bảng 3.16. Kết quả hỗ trợ tâm lý cho người cao tuổi mắc trầm cảm dựa vào

cộng đồng ở nhóm can thiệp

Nhóm can thiệp Thôn/tổ dân phố (xã và phường can thiệp)

Kết quả thực hiện

Tỷ lệ % kế hoạch (độ bao phủ) Số lượng thực hiện Số lượng kế hoạch

Hỗ trợ tâm lý cho NCT mắc trầm cảm và người 292 294 99,3 chăm sóc chính

Hướng dẫn tự chia sẻ tâm sự, hoạt động thể lực, 146 147 99,3 hỗ trợ xã hội cho NCT mắc trầm cảm

Hỗ trợ tâm lý cho đối tượng đích NCT 98,7 2.415 2.446

Ghi chú: Có 10 NCT trầm cảm nặng đã được mời bác sĩ chuyên khoa tâm thần khám và điều trị, có 1 NCT trầm cảm chết do bệnh phối hợp, 31 NCT chết và đi khỏi địa phương trong 2 năm can thiệp. Các hoạt động của giải pháp can thiệp hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích

ứng cao đã thực hiện đạt được độ bao phủ trên 98% so với kế hoạch can thiệp.

3.5. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP

3.5.1. Đánh giá kết quả tỷ lệ chia sẻ tâm sự, hỗ trợ xã hội, hoạt động thể lực ở

nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng trước can thiệp-sau can thiệp

Bảng 3.17. Đánh giá kết quả tỷ lệ chia sẻ tâm sự, hỗ trợ xã hội, hoạt động thể

lực ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng trước can thiệp-sau can thiệp

Trước can thiệp Sau can thiệp

Tần số =384 Tần số =384

Nhóm can thiệp

Nhóm đối chứng

Nhóm can thiệp

p p

Tần số Tần số Tần số

Nhóm đối chứng Tần số

Chỉ số đánh giá

(tỷ lệ %) (tỷ lệ %) (tỷ lệ %) (tỷ lệ %)

0,29

0,10

Cao 277 (72,1) 290 (75,5) 330 (85,9) 313 (81,5)

Hỗ trợ xã hội Thấp 107 (27,9) 94 (24,5) 54 (14,1) 71 (18,5)

0,003

<0,001

Có 352 (91,7) 325 (84,6) 378 (98,4) 320 (83,3)

Chia sẻ tâm sự Không 32 (8,3) 59 (15,4) 06 (1,6) 64 (16,7)

0,80

<0,001

Có 298 (77,6) 295 (76,8) 355 (92,4) 321 (83,6) Hoạt động

thể lực Không 86 (22,4) 89 (23,2) 29 (7,6) 63 (16,4)

83

Trước can thiệp: tỷ lệ hỗ trợ xã hội ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng

là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, vì p=0,29>0,05; hoạt động thể lực

nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê, vì p=0,80>0,05. Nhưng chia sẻ tâm sự ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng

là khác nhau, vì p=0,003<0,05.

Sau can thiệp: tỷ lệ hỗ trợ xã hội ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng là

không có sự khác biệt hay là không tương đồng với nhau, vì p=0,10>0,05. Tương

tự, chia sẻ tâm sự ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng là không tương đồng

với nhau, vì p<0,001; hoạt động thể lực nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng là

không tương đồng với nhau, vì p<0,001.

3.5.2. So sánh kết quả tỷ lệ hỗ trợ xã hội, chia sẻ tâm sự và hoạt động thể lực

Hỗ trợ xã hội cao

Có chia Sẻ tâm sự

Có hoạt động thể lực ≥30 phút/ngày

trước can thiệp-sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng

92,4%

83,6%

77,6%

76,8%

300

98,4%

83,3%

91,7%

84,6%

250 200 150

50

85,9%

81,1%

75,5%

72,1%

0

Trước can thiệp nhóm can thiệp

Trước can thiệp nhóm đối chứng

Sau can thiệp nhóm đối chứng

Sau can thiệp nhóm can thiệp

100

Biểu đồ 3.3. So sánh tỷ lệ hỗ trợ xã hội, chia sẻ tâm sự và hoạt động thể lực

trước can thiệp-sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng

Trước can thiệp, các tỷ lệ về hỗ trợ xã hội, chia sẻ tâm sự và hoạt động thể

lực là xấp xỉ nhau.

Sau can thiệp, các tỷ lệ này ở nhóm có can thiệp chiếm tỷ lệ cao hơn.

84

3.5.3. Đánh giá tỷ lệ trầm cảm ở người cao tuổi trước can thiệp-sau can thiệp

Bảng 3.18. Đánh giá tỷ lệ trầm cảm ở người cao tuổi trước can thiệp-sau can thiệp

Trước can thiệp (tần số=384) Sau can thiệp (tần số=384)

Trầm cảm p p

Nhóm đối chứng Tần số (tỷ lệ %) 75 (19,5)

0,78 <0,05 309 (80,5)

Nhóm can thiệp Tần số (tỷ lệ %) 45 (11,7) 339 (88,3)

Nhóm đối chứng Tần số (tỷ lệ %) 74 (19,3) 310 (80,7)

Nhóm can thiệp Tần số (tỷ lệ %) Trầm cảm 72 (18,8) Bình thường 312 (81,3)

Trước can thiệp, tỷ lệ trầm cảm NCT giữa nhóm can thiệp và nhóm đối

chứng là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vì p=0,78>0,05; tỷ lệ trầm cảm

NCT ở nhóm can thiệp 18,8% gần xấp xỉ với nhóm đối chứng (19,5%).

Sau can thiệp, tỷ lệ trầm cảm NCT giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng

là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vì p<0,05; tỷ lệ trầm cảm NCT ở nhóm can

thiệp 11,7% thấp hơn ở nhóm đối chứng (19,3%).

3.5.4. Đánh giá tỷ lệ mức độ trầm cảm ở người cao tuổi trước trước can thiệp-

sau can thiệp

Bảng 3.19. Đánh giá tỷ lệ mức độ trầm cảm người cao tuổi trước can thiệp-sau

can thiệp

Trước can thiệp (tần số=384) Sau can thiệp (tần số=384)

p p Mức độ trầm cảm

Nhóm đối chứng Tần số (tỷ lệ %)

Nhóm can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Nhóm đối chứng Tần số (tỷ lệ %)

Nhóm can thiệp Tần số (tỷ lệ %) Bình thường 312 (81,3)

Nhẹ

309 (80,5) 339 (88,3) 310 (80,7)

Vừa

Nặng

38 (9,9) 54 (14,1) 30 (7,8) 53 (13,8) 0,01 0,09 28 (7,3) 19 (4,9) 15 (3,9) 21 (5,5)

06 (1,6) 02 (0,5) 00 (0,0) 00 (0,0)

Trước can thiệp, tỷ lệ mức độ trầm cảm NCT giữa nhóm can thiệp và nhóm

đối chứng là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vì p=0,09>0,05.

Sau can thiệp, tỷ lệ mức độ trầm cảm NCT giữa nhóm can thiệp và nhóm

đối chứng là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vì p=0,01<0,05.

85

3.5.5. So sánh kết quả tỷ lệ trầm cảm, mức độ trầm cảm trước can thiệp-sau

Trầm cảm

Mức độ nhẹ

Mức độ Vừa

Mức độ nặng

18,8%

19,3%

19,5%

14,1%

13,8%

9,9%

11,7%

7,3%

5,5%

4,9%

7,8% 3,9%

1,6%

0,5%

0,0%

Nhóm can thiệp trước can thiệp

0,0% Nhóm can thiệp sau can thiệp

Nhóm đối chứng trước can thiệp

Nhóm đối chứng sau can thiệp

can thiệp ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng

Biểu đồ 3.4. So sánh tỷ lệ trầm cảm, mức độ trầm cảm trước can thiệp-sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng

Nhóm can thiệp, tỷ lệ trầm cảm giảm từ 18,8% giảm xuống còn 11,7%. Trong đó: trầm cảm nhẹ từ 9,9% giảm xuống còn 7,8%; trầm cảm vừa từ 7,3% giảm

xuống còn 3,9%; trầm cảm nặng từ 1,6% giảm xuống 0,0%.

Nhóm đối chứng, tỷ lệ trầm cảm từ 19,5% giảm xuống 19,3%. Trong đó:

trầm cảm nhẹ từ 14,1% giảm xuống 13,8%; trầm cảm vừa từ 4,9% tăng lên 5,5%;

trầm cảm nặng từ 0,5% giảm xuống 0,0%.

3.5.6. Đánh giá kết quả tỷ lệ kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống trầm

cảm người cao tuổi trước can thiệp và sau can thiệp

Bảng 3.20. Đánh giá kết quả tỷ lệ kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống trầm cảm người cao tuổi trước can thiệp và sau can thiệp

Trước can thiệp (tần số=384) Sau can thiệp (tần số=384) Các chỉ số KAP p p

Nhóm can thiệp Tần số (tỷ lệ %) 214 (55,7)

Nhóm đối chứng Tần số (tỷ lệ %) 120 (31,3)

Đạt

Nhóm can thiệp Tần số (tỷ lệ %) 300 (78,1)

Nhóm đối chứng Tần số (tỷ lệ %) 124 (32,3)

<0,001

<0,001

Kiến thức

<0,001

<0,001

Không 170(44,3) 208 (54,2) Đạt 264 (68,8) 146 (38,0) 84 (21,9) 288 (75,0) 260 (67,7) 142 (37,0) Thái độ Không 176 (45,8) 238 (62,0) 96 (25,0) 242 (63,0)

0,06

p<0,001

Đạt 164 (42,7) 190 (49,5) 250 (65,1) 134 (34,9)

Thực hành Không 220 (57,3) 194 (50,5) 134 (34,9) 250 (56,1)

86

Trước can thiệp: tỷ lệ kiến thức giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vì p<0,001; hiểu biết “đạt” kiến thức 55,7%, ở nhóm can thiệp, ở nhóm đối chứng 31,3%. Thái độ giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vì p<0,001; hiểu biết “đạt” thái độ 54,2% ở nhóm can thiệp, ở nhóm đối chứng 38,7%. Thực hành giữa nhóm can thiệp và đối chứng là không có sự khác biệt vì p=0,06>0,05; hiểu biết “đạt” ở nhóm can thiệp là 43,0%, ở nhóm đối chứng 49,1%. Sau can thiệp: tỷ lệ kiến thức, thái độ và thực hành giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vì p<0,001. Trong đó: hiểu biết “đạt” về kiến thức 78,1% ở nhóm can thiệp, ở nhóm đối chứng 32,3%; hiểu biết “đạt” về thái độ 75,0% ở nhóm can thiệp, ở nhóm đối chứng (37,0%); hiểu biết đạt về thực hành 65,1% ở nhóm can thiệp, ở nhóm đối chứng (34,9%). 3.5.7. So sánh kết quả tỷ lệ về KAP PCTC sau can thiệp-trước can thiệp ở

Kiến thức "đúng"

Thái độ "đúng"

Thực hành "đúng"

65,1%

42,7%

75,0%

49,5%

54,2%

78,1%

55,7%

34,9% 37,0% 32,3%

38,0% 31,3%

Nhóm can thiệp trước can thiệp

Nhóm can thiệp sau can thiệp

Nhóm đối chứng trước can thiệp

Nhóm đối chứng sau can thiệp

nhóm can thiệp và nhóm đối chứng

Biểu đồ 3.5. So sánh tỷ lệ về KAP phòng chống trầm cảm sau can thiệp-trước

can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng

Nhóm can thiệp hiểu biết “đạt” về KAP tăng lên rõ rệt sau can thiệp: hiểu

biết “đạt” kiến thức 55,7% trước can thiệp, tăng lên 78,1% sau can thiệp; hiểu biết

“đạt” thái độ 54,2% trước can thiệp, tăng lên 75,0% sau can thiệp; hiểu biết “đạt”

thực hành 42,7% trước can thiệp, tăng lên 65,1% sau can thiệp.

Nhóm đối chứng hiểu biết “đạt” về KAP thay đổi không đáng kể sau can

thiệp: hiểu biết “đạt” kiến thức 31,3% trước can thiệp, ở thời điểm sau can thiệp

32,3%; hiểu biết “đạt” thái độ 38,0% trước can thiệp, sau can thiệp 37,0%; hiểu biết

“đạt” thực hành 49,5% trước can thiệp, sau can thiệp 34,9%.

87

3.5.8. Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp trước can thiệp và sau can thiệp

3.5.8.1. Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp về tỷ lệ trầm cảm ở nhóm

can thiệp và nhóm đối chứng trước can thiệp- sau can thiệp

Bảng 3.21. Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp về tỷ lệ trầm cảm ở

nhóm can thiệp và nhóm đối chứng trước can thiệp-sau can thiệp

Nhóm can thiệp (tần số=384) Nhóm đối chứng (tần số=384)

HQCT

Chỉ số đánh giá

(tỷ lệ %)

CSHQ nhóm can thiệp (tỷ lệ %)

CSHQ nhóm đối chứng (tỷ lệ %)

Trước can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Sau can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Trước can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Sau can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Trầm cảm 72 (18,8) 45 (11,7) 75 (19,5) 74 (19,3)

36,7 1,0 35,7 Bình thường 312 (81,3) 339 (88,3) 309 (80,5) 310 (80,7)

Tỷ lệ trầm cảm ở NCT có CSHQnhom can thiệp ở nhóm can thiệp 36,7%;

CSHQnhom đối chứng ở nhóm đối chứng 1,0%; HQCT 35,7% cụ thể như sau:

 Chỉ số hiệu quả tỷ lệ trầm cảm ở NCT ở nhóm can thiệp: CSHQnhom can thiệp =

(|11,7-18,8|/18,8) x100=36,7%;

 Chỉ số hiệu quả tỷ lệ trầm cảm ở NCT ở nhóm đối chứng: CSHQnhom can thiệp =

(|19,3-19,5|/19,5) x100=1,0%;

 Hiệu quả can thiệp: HQCT=CSHQnhom can thiệp–CSHQnhom đối chứng = 36,7%-1,0%=35,7%. 3.5.8.2. Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp về mức độ tỷ lệ trầm cảm ở

nhóm can thiệp và nhóm đối chứng trước can thiệp- sau can thiệp

Bảng 3.22 Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp về mức độ tỷ lệ trầm

cảm ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng trước can thiệp-sau can thiệp

Nhóm can thiệp (Tần số=384) Nhóm đối chứng (Tần số=384)

HQCT

CSHQ nhóm đối chứng

Chỉ số đánh giá

(tỷ lệ %)

CSHQ nhóm can thiệp (tỷ lệ %)

(tỷ lệ %)

Trước can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Sau can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Trước can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Sau can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Bình thường 312 (81,3) 339 (88,3) 309 (80,5) 310 (80,7)

Trầm cảm nhẹ 38 (9,9) 30 (7,8) 54 (14,1) 53 (13,8) 21,2 2,2 19,0

Trầm cảm vừa 28 (7,3) 15 (3,9) 19 (4,9) 21 (5,5) 46,6 12,2 34,4

Trầm cảm nặng 06 (1,6) 00 (0,0) 02 (0,5) 00 (0,0) 100 100 0,0

88

Tỷ lệ trầm cảm nhẹ ở NCT có CSHQnhom can thiệp ở nhóm can thiệp 21,2%;

CSHQnhom đối chứng ở nhóm đối chứng 2,1%; HQCT 19,1% cụ thể như sau:

 Chỉ số hiệu quả trầm cảm nhẹ ở NCT ở nhóm can thiệp: CSHQnhom can thiệp =

(|7,8-9,9|/9,9) x100=21,2%;

 Chỉ số hiệu quả trầm cảm vừa ở NCT ở nhóm đối chứng: CSHQnhom can thiệp =

(|13,8-14,1|/13,8) x100=2,2%;

 Hiệu quả can thiệp: HQCT=CSHQnhom can thiệp–CSHQnhom đối chứng = 21,2%-2,2%=19,0%.

Tương tự như trên ta có kết quả của ở mức độ trầm cảm như sau: - Trầm cảm vừa: CSHQnhom can thiệp 46,6% và HQCT 34,4%;

- Trầm cảm nặng: CSHQnhom can thiệp 100% và HQCT 0,0%.

3.5.8.3. Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp KAP phòng chống trầm

cảm ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng trước can thiệp-sau can thiệp

Bảng 3.23. Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp KAP phòng chống

trầm cảm ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng trước can thiệp - sau can thiệp

Nhóm can thiệp (tần số=384) Nhóm đối chứng (tần số=384) HQCT

CSHQ nhóm đối chứng Chỉ số đánh giá (tỷ lệ %)

CSHQ nhóm can thiệp (tỷ lệ %)

(tỷ lệ %)

Trước can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Sau can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Trước can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Sau can thiệp Tần số (tỷ lệ %)

Đạt 214 (55,7) 300 (78,1) 120 (31,3) 124 (32,3) 40,2 3,2 37,0 Kiến thức Không 170 (44,3) 84 (21,9) 264 (68,8) 260 (67,7)

Đạt 208 (54,2) 288 (75,0) 146 (38,0) 142 (37,0) 38,4 2,6 35,8 Thái độ Không 176 (45,8) 96 (25,0) 238 (62,0) 242 (63,0)

Đạt 164 (42,7) 250 (65,1) 190 (49,5) 134 (34,9) 52,3 29,5 22,8 Thực hành Không 220 (57,3) 134 (34,9) 194 (50,5) 250 (56,1)

Tỷ lệ hiểu biết “đạt” kiến thức: CSHQnhóm can thiệp ở nhóm CT 40,2%; CSHQnhóm đối chứng

ở nhóm đối chứng 3,2 %; HQCT 37,0% cụ thể như sau:

 Chỉ số hiệu quả ở nhóm CT: CSHQnhom can thiệp= (|78,1-55,7|/55,7) x100=40,2%;  Chỉ số hiệu quả ở nhóm đối chứng: CSHQnhom đối chứng = (|32,3-31,3|/31,3) x100=3,2%;  Hiệu quả can thiệp: HQCT=CSHQnhom can thiệp–CSHQnhom đối chứng = 40,2%-3,2%=37,0%.

Tương tự như trên ta có kết quả của nhóm thái độ và thực hành như sau: - Thái độ PCTC: CSHQnhom can thiệp38,4% và HQCT 35,8%; - Thực hành PCTC: CSHQnhom can thiệp 52,3% và HQCT 22,8%.

89

3.5.9. Đánh giá lợi ích, sự đồng thuận, tính phù hợp, tính bền vững, tính khả

thi, khả năng tiếp cận và nhân rộng mô hình

3.5.9.1. Lợi ích, sự đồng thuận, tính phù hợp, tính bền vững, tính khả thi duy trì

phát triển mô hình

a. Lợi ích của mô hình can thiệp: Qua kết quả phân tích từ các cuộc thảo

luận nhóm và phỏng vấn sâu với cán bộ xã/phường, thành phố, trưởng thôn/tổ dân

phố. Hầu hết đều có nhận xét rằng “mô hình can thiệp mang lại nhiều lợi ích cho

NCT, giúp cho nhân viên y tế, gia đình và cộng đồng hiểu biết cần phải làm gì để

PCTC ở NCT” (PVS_UBTP, UBX và PVS_TT/TDP). Tuy nhiên, vấn đề hiểu biết

về thực hành PCTC ở NCT còn chưa đạt sâu sát với nội dung của mô hình. Những

kết quả đó được thể hiện cụ thể qua các cuộc thảo luận nhóm và phỏng vấn đối

tượng như sau.

Mô hình can thiệp đã giúp NVYTT/tổ dân phố và NCT hiểu biết nhiều hơn

về KAP PCTC ở NCT. Một số ý kiến thể hiện như sau; khi hỏi những biểu hiện

thường gặp của trầm cảm ở NCT, NVYTT/tổ dân phố trả lời đó là “NCT luôn hay

suy nghĩ và lo lắng, luôn luôn thấy mình mắc nhiều bệnh tật, hay đòi hỏi người thân

đưa đi khám bệnh mọi nơi” (TLN_NVYTT/TDP), đây là câu trả lời hoàn toàn

đúng; khi hỏi về nguyên nhân gây ra trầm cảm ở NCT, NVYTT phường Trương

Quang Trọng đã trả lời là do “bị ức chế tâm lý, trong cuộc sống xảy ra sự kiện bất

ngờ mà không tìm đươc sự giải quyết, chịu áp lực từ người nhà, cộng đồng và xã

hội”, một số ý kiến khác “Do thua buồn vì con cái hay do ngược đãi vì con cái, hay

bức xúc về xã hội” (TLN_NVYT/TDP), đây là câu trả lời rất phù hợp với bệnh

nguyên trầm cảm “giả thuyết tâm lý xã hội”. Mô hình can thiệp đã giúp cho

NVYTT/tổ dân phố, gia đình và người thân hiểu biết phải làm gì để PCTC ở NCT.

Một số ý kiến trả lời như sau: khi hỏi về những lợi ích của mô hình can hiệp PCTC

đang thực hiện tại cộng đồng hiện nay, lãnh đạo TTYT thành phố nhận xét: “mô

hình này rất thiết thực đối với NCT hiện nay, nó mang lại nhiều lợi ích cho NCT,

gia đình và cộng đồng. Từ ngày có mô hình này nó góp phần cho đề án chăm sức

khỏe NCT giai đoạn 2015-2020 thực hiện được tích cực hơn; đặc biệt là nó làm

giảm tỷ lệ trầm cảm ở NCT trong cộng đồng” (TLN_NVYTT/TDP); chi hội NCT ở

90

phường Trương Quang Trọng nhận xét: “từ ngày có mô hình can thiệp này, NCT

chúng tôi mới có điều kiện để tập luyện bài bản, nó giúp cho NCT chia sẻ tâm sự đỡ

buồn chán và từ đó giúp chúng tôi có cuộc sống thanh thản hơn” (TLN_Chi hội

NCT); người thân có người mắc trầm cảm nhận xét: “từ ngày có mô hình chúng tôi

đỡ lúng túng trong việc chăm sóc, trước đây không biết phát hiện NCT bị trầm cảm,

nên khi thấy NCT đau nhiều bệnh là đi khám bệnh nhiều nơi mà bệnh cứ trở đi trở

lại, từ ngày có mô hình này về địa phương tình trạng này đỡ đi rất nhiều”

(TLN_NCSC-NT). Tuy nhiên, hỏi khi nghi ngờ NCT trầm cảm thì phải làm gì, thì

một số đối tượng trả lời còn lúng túng, họ nói rằng “trầm cảm là một bệnh tâm thần

không chữa trị được bằng thuốc tân dược”, mà chủ yếu là uống thuốc nam và vì

vậy mà mô hình này khó mang lại lợi ích như mong muốn.

b. Sự đồng thuận và ủng hộ của các bên liên quan: các giải pháp can thiệp

của mô hình nhận được nhiều sự đồng thuận và ủng hộ từ ngành y tế, hội NCT, đặc

biệt chính quyền địa phương. Chính quyền địa phương đã tạo điều kiện thuận lợi

cho các hoạt động can thiệp tại cộng đồng, cán bộ và người dân rất hài lòng và quan

tâm, sẵn sàng hỗ trợ các hoạt động này. Cán bộ lãnh đạo TTYT và Trạm y tế xã

cùng nhận xét: “trong chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần hiện nay thì trầm

cảm ở NCT vẫn còn gặp nhiều khó khăn, nay có mô hình này, nó giúp cho xã rất

nhiều thuận lợi. Vì vậy chúng tôi rất đồng thuận và ủng hộ mô hình này”

(PVS_TTYT, TYT). Chi hội NCT xã Tịnh Thiện nhận xét: “mô hình này rất được

sự đồng thuận của cộng đồng, gia đình và NCT, nó giúp cho NCT chia sẻ sự buồn

bã và có đời sống tinh thần tốt hơn” (TLN_Chi hội NCT). Tuy nhiên, một số ý kiến

lại cho rằng, “mô hình này người thực hiện chính là chi hội NCT, nhưng chuyên

môn thì liên quan đến y tế và pháp lý thì liên quan đến tổ chức chính quyền cho nên

cần phải có sự phối hợp liên kết, đây cũng là một khó khăn trong quá trình tổ chức

thực hiện mô hình” (TLN_Chi hội NCT).

c. Tính phù hợp và sự cần thiết duy trì các mô hình can thiệp: các tổ chức, cá

nhân, đoàn thể liên quan bao gồm các đối tượng tham gia triển khai và đối tượng

hưởng lợi trực tiếp từ nghiên cứu này đều nhận định rằng: “mô hình can thiệp cộng

đồng PCTC ở NCT là rất phù hợp với sinh hoạt, phong tục-tập quán của người dân

91

trong xã/phường và mô hình cũng đã mang lại nhiều lợi ích thiết thực đối với cộng

đồng”. Các bên liên quan còn cho rằng nên tiếp tục duy trì và nhân rộng mô hình, vì

các hoạt động này đã mang đến nhiều lợi ích cho ngành y tế nói chung, cộng đồng

NCT nói riêng. Ý kiến của đại diện NCT phường Trương Quang Trọng nhận xét

rằng: “mô hình can thiệp PCTC ở NCT này là phù hợp và cần thiết phải duy trì ở

cộng đồng, bởi vì hiện nay chăm sóc sức khỏe NCT là nhu cầu cần thiết. Tuy nhiên,

chưa có một mô hình cụ thể nào áp dụng một cách bài bản như mô hình này, chúng

tôi thấy rất hữu ích và dễ thực hiện” (TLN_Chi hội NCT). Ý kiến của một số người

thân-người chăm sóc chính NCT mắc trầm cảm ở phường Trương Quang Trọng:

“từ ngày có mô hình này chúng tôi phát hiện dấu hiệu nghi ngờ trầm cảm dễ dàng

hơn, biết địa chỉ để tư vấn, khác với trước đây là thường đi khám sai chuyên khoa,

vì vậy mô hình này là rất cần thiết và nên duy trì nhân rộng mô hình này về sau”

(TLN_NCSC-NT).

d. Tính bền vững và khả thi của mô hình: tính bền vững và khả thi của mô

hình can thiệp này là rất cao, vì trong quá trình thực hiện can thiệp chúng tôi đã

phối hợp chặt chẽ giữa ngành y tế với chính quyền địa phương các cấp, hội NCT và

các ban ngành đoàn thể. Các hoạt động can thiệp đã được lồng ghép vào các hoạt

động của chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần và dự án chăm sóc sức khỏe ở

NCT địa phương [36], đồng thời chúng tôi đã tận dụng nguồn lực sẵn có ở cơ sở

nên kinh phí để tiếp tục duy trì hoạt động sẽ không quá lớn đối với các xã/phường.

Bên cạnh đó, trong quá trình can thiệp ở hai xã/phường can thiệp, chúng tôi đã đào

tạo được 52 cộng tác viên thành thạo và nắm vững kiến thức-thực hành của mô

hình. Mặt khác chúng tôi còn đào tạo được 14 cán bộ lãnh đạo địa phương sẽ tiếp

tục quản lý chỉ đạo hướng dẫn theo dõi giám sát các hoạt động của cộng tác viên tại

cộng đồng thay cho nhóm nghiên cứu ở giai đoạn tiếp theo khi nghiên cứu kết thúc.

Mô hình can thiệp được xây dựng phù hợp với dự án chăm sóc sức khỏe

NCT giai đoạn 2017-2025 của UBND tỉnh Quảng Ngãi [36], đây là cơ sở tốt cho

tính khả thi và bền vững của mô hình. Lãnh đạo TTYT TP Quảng Ngãi nhận xét:

“trong thời gian qua mô hình này đã phát huy hiệu quả, làm cho chương trình chăm

sóc sức khỏe tâm thần mạnh hơn, cụ thể là bệnh trầm cảm ở NCT trong cộng đồng,

92

đồng thời tiếp nối sức mạnh cho chương trình chăm sóc sức khỏe ở NCT ở giai

đoạn 2017-2025 đang triển khai” (PVS_TTYT). Đại diện lãnh đạo tổ dân phố

phường Trương Quang Trọng nhận xét: “Mô hình này hiện nay là rất phù hợp và

cần thiết với NCT và nó làm tăng thêm các hoạt động hữu ích của hội NCT, làm cho

NCT có sức khỏe hơn về mặt tâm trí, vì vậy tôi nghĩ mô hình này có tính bền vững

và khả thi cao” (PVS_TDP).

3.5.9.2. Đánh giá về khả năng tiếp cận và nhân rộng mô hình

Từ kết quả nghiên cứu định lượng và qua thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu

cho thấy, việc triển khai mô hình can thiệp cộng đồng PCTC ở NCT đã mang đến

một kết quả khả quan về việc nhân rộng mô hình; lãnh đạo TTYT thành phố nhận

xét: “do tính thiết thực, hiệu quả của mô hình, phù hợp với tình hình tỷ lệ trầm cảm

ở NCT rất cao trong cộng đồng, nên việc nhân rộng mô hình là rất cần thiết”

(PVS_TTYT).

Sự phối hợp chặt chẽ đồng thời giữa ngành y tế (đơn vị giữ vai trò then

chốt), hội NCT và bộ phận phụ trách công tác văn hóa-xã hội ở địa phương trong

nghiên cứu này là một yếu tố rất quan trọng trong sự thành công và trong việc nhân

rộng mô hình; lãnh đạo địa phương nhận định: “khi chương trình kết thúc chúng tôi

vẫn tiếp tục duy trì mô hình này và nhân rộng ra các địa bàn khác, vì đã có sự phối

hợp tốt giữa các bộ phận chức năng” (PVS_UBX); ngoài ra, khi hỏi về cách duy trì

và nhân rộng mô hình, lãnh đạo địa phương nhận xét: “cách duy trì và nhân rộng

mô hình là phải có sự phối hợp nhịp nhàng của các cấp chính quyền và các đoàn

thể chính trị xã hội tỉnh, huyện, xã; đặc biệt là phải có sự đồng thuận của đại bộ

phận người dân trong cộng đồng xã/phường” (PVS_UBX). Đánh giá: trong quá

trình triển khai thực hiện mô hình này, qua các nhận xét của lãnh đạo địa phương

các cấp đã chứng minh rằng, khả năng tiếp cận và nhân rộng mô hình là rất khả thi.

Cộng tác viên là “cánh tay nối dài” và là người trực tiếp giúp mô hình duy trì

phát triển và nhân rộng tốt nhất, họ biết rất rõ những việc mà y tế, gia đình và cộng

đồng cần phải làm để PCTC ở NCT; một số cộng tác viên cho biết để quản lý, chăm

sóc và PCTC ở NCT thì “gia đình cần quan tâm thường xuyên các thành viên trong

gia đình, nếu có biểu hiện ăn ít, ngủ ít, buồn rầu, ít nói thì phải theo dõi không cho

93

đi xa một mình” (TLN_NVYT). Đánh giá: đây là một yếu tố rất tin cậy cho việc

nhân rộng mô hình này.

Can thiệp sẽ giúp cho gia đình, cộng đồng và NVYTT/ tổ dân phố biết cộng

đồng cần phải làm gì để PCTC ở NCT. NVYTT/ tổ dân phố phường Trương Quang

Trọng cho biết nguyên tắc PCTC dựa vào cộng đồng là “quan tâm đến người bệnh

và tạo điều kiện để người bệnh tiếp xúc nói chuyện với nhiều thành viên trong gia

đình, tiếp xúc với nhiều người xung quanh, quan tâm chế độ ăn uống”

(TLN_NVYT). Đánh giá: đây là một yếu tố tin tưởng cho việc nhân rộng mô hình.

Can thiệp sẽ giúp cho nhân NVYTT/tổ dân phố, NCT, gia đình và cộng đồng

hiểu biết là cần phải làm gì để PCTC ở NCT NVYTT/tổ dân phố và chi hội trưởng

NCT phường Trương Quang Trọng cùng cho biết vai trò của cán bộ y tế cơ sở trong

PCTC là “thường xuyên thăm hỏi chăm sóc tận tình động viên NCT tập thể dục,

không nên dùng bia rượu, tuyên truyền người nhà chăm sóc người bệnh”

(TLN_NVYT, Chi hội NCT). Ý kiến của chủ tịch hội NCT xã/phường cho biết “các

chi hội NCT đã đi vào hoạt động bài bản hơn 2 năm nay, tuy nhiên chương trình

hoạt động còn nghèo nàn mà nhất là chăm sóc tâm trí cho NCT, nay có mô hình

này đã chỉ dẫn rất cụ thể nên rất thích hợp cho NCT. Vì vậy tôi nghĩ nên nhân rộng

mô hình này trong toàn thành phố là rất cần thiết” (PVS_CTNCT). Ý kiến đại diện

lãnh đạo bệnh viện tâm thần tỉnh: “hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần đã được

triển khai ở 100% số xã/phường. Tuy nhiên, vẫn chưa có một mô hình can thiệp cụ

thể nào về tư vấn tâm lý đầy đủ như mô hình này, mà nhất là vấn đề chăm sóc tâm

trí cho NCT trong giai đoạn hiện nay; Vì vậy việc nhân rộng mô hình này là rất cần

thiết” (PVS_BVTT). Nhận xét của một số cán bộ xã/phường về lợi ích của mô hình:

“các hoạt động can thiệp của mô hình PCTC ở NCT đã mang lại lợi ích thiết thực

cho NCT, gia đình và cộng đồng như: hiểu biết về kiến thức-thái độ-thực hành

PCTC ở NCT. Vì vậy, cần nhân rộng mô hình này rộng hơn” (PVS_NVCTXH); ở

cộng đồng và hộ gia đình trả lời “sau 2 năm áp dụng mô hình can thiệp họ đã quyết

định lựa chọn cho mình biện pháp tối ưu để PCTC, từ hướng dẫn của các cộng tác

viên thực hiện mô hình” (PVS_NCSC-NT). Đánh giá: qua những ý kiến trên cho thấy

mô hình có sự lan tỏa ra cộng đồng, nên việc nhân rộng mô hình này là rất khả thi.

94

3.5.10. Kết quả điểm mạnh, điểm yếu của mô hình can thiệp

3.5.10.1. Kết quả điểm mạnh của mô hình

Điểm mạnh nhất của mô hình PCTC ở NCT là đã nhận được rất nhiều sự ủng

hộ của các cấp chính quyền địa phương, cộng đồng và NCT. Bên cạnh đó, những

kết quả đạt được trong 2 năm can thiệp, được các bên liên quan phản ánh thông qua

các kết quả định tính như nội dung các câu trả lời khi được hỏi “điểm mạnh của mô

hình là được cộng đồng và NCT ủng hộ, qua đó NCT và người thân hiểu biết nhiều

hơn về kiến thức-thái độ-thực hành PCTC ở NCT, ngoài các buổi họp ở chi hội

NCT ra chúng tôi còn thấy họ còn chia sẻ lẫn nhau về mô hình này khi có dịp gặp

nhau” (PVS_UBX); “Từ khi có mô hình can thiệp cộng đồng PCTC ở NCT đến nay

đã mang lại hiệu quả cao. Năm 2021, số lượt NCT mắc trầm cảm đến Trạm Y tế

theo dõi điều trị có giảm dần, cụ thể cuối năm 2018 tỷ lệ này xấp xỉ 15,7% và hiện

nay chỉ còn xấp xỉ 9,4%” (PVS_TYT); “Hài lòng nhất của chúng tôi về mô hình này

là triển khai trên địa bàn toàn xã, nhất là đã đào tạo được đội ngũ cộng tác viên, vì

vậy khi cần tìm hiểu về trầm cảm ở NCT thì họ không phải đi tìm ở đâu xa”

(PVS_UBX); “Rất hài lòng cho mô hình này là đã tập huấn cho nhân viên công tác

xã hội, y tế xã/phường, NVYTT/tổ dân phố, trưởng thôn/tổ dân phố, chi hội NCT;

phát tờ gấp, tờ rơi, phát đĩa nhạc tuyên truyền PCTC ở NCT, đặc biệt là những buổi

tuyên truyền trực tiếp cho số đông NCT trong cộng đồng” (PVS_UBX). Lãnh đạo

TTYT thành phố nhận xét về điểm mạnh của mô hình: “trầm cảm ở NCT thuộc

chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng và đã triển khai từ năm 2008

với mức độ bao phủ 100% xã/phường trong toàn thành phố, nên việc triển khai mô

hình can thiệp này gặp nhiều thuận lợi. Tuy nhiên, hiện nay bệnh trầm cảm chưa

được triển khai cấp phát thuốc theo dõi và thống kê báo cáo hằng tháng như bệnh

động kinh và bệnh tâm thần phân liệt, lần này chúng tôi đề nghị bệnh trầm cảm

được thống kê và báo cáo hằng tháng để tiện theo dõi giám sát” (PVS_TTYT).

3.5.10.2. Điểm yếu và những khó khăn của mô hình đã được tìm thấy

Mô hình can thiệp cộng đồng PCTC ở NCT là một mô hình được xây dựng

tác động vào nhiều nhóm đối tượng khác nhau mà đối tượng đích là NCT nên cũng

gặp nhiều vấn đề khó khăn. Trong thời gian triển khai mô hình, chúng tôi đã gặp

95

khó khăn về nguồn nhân lực: vì theo luật cán bộ, công chức và luật viên chức sửa

đổi năm 2019 có hiệu lực từ ngày 1/7/2020 là không còn NVYTT/tổ dân phố như

trước đây; trong khi đó hầu hết cộng tác viên tuyển chọn vào hoạt động mô hình là

NVYTT/tổ dân phố, do đó có gặp khó khăn trong việc họp cộng tác viên hằng

tháng lồng ghép với họp NVYTT/tổ dân phố theo qui định, đây là một khó khăn cho

việc thực hiện mô hình. Cán bộ y tế xã cho biết về khó khăn: “NVYTT/tổ dân phố

nghĩ việc hết, không còn họp định kỳ/tháng kể từ ngày 1 tháng 7 năm 2020, nên gặp

không thuận lợi cho việc trao đổi thực hiện mô hình như trước đây” (PVS_TYT).

Lãnh đạo UBND xã/phường cũng cho biết ý kiến về việc tuyển chọn cộng tác viên:

“chúng tôi cũng hỗ trợ Trạm y tế trong việc tìm người bằng cách vận động các

NVYTT/tổ dân phố tiếp tục công việc này. Tuy nhiên, nguồn kinh phí phụ cấp cho

họ là không có khoản để chi trả” (PVS_UBX).

Về nguyên nhân một số điểm yếu của quá trình can thiệp, qua tìm hiểu chúng tôi đã

tìm thấy được một số nguyên nhân là từ cách tuyên truyền, vận động của cộng tác viên và

bị ảnh hưởng bởi thái độ của người nhà. Trong quá trình TTGDSK, cộng tác viên phần lớn

chỉ nhắc nhở, cung cấp tờ rơi, tờ gấp ..., còn hạn chế trong việc tổ chức nhóm hoạt động

tuyên truyền định kỳ hằng tháng như kế hoạch đã cam kết.

Qua thảo luận nhóm với người dân, chúng tôi đã tìm thấy được một số nguyên

nhân gây ra những khó khăn khi thực hiện mô hình là tổ dịch vụ PCTC ở NCT tại Trung

tâm chăm sóc xã hội tỉnh, nhưng tổ cộng tác dịch vụ PCTC ở NCT lại ở Trạm y tế

xã/phường, nên quá trình liên hệ báo cáo là phải qua cán bộ công tác xã hội ở UBND

xã/phường, mặt khác một số người nhà và NCT còn có tính kỳ thị với bệnh này.

Hiện nay trên địa bàn nghiên cứu nói riêng và toàn tỉnh nói chung, trầm cảm

ở NCT không được khám cấp thuốc và báo cáo định kỳ hằng tháng tại y tế cơ sở

như bệnh tâm thần phân liệt và bệnh động kinh; mặc dù, trầm cảm là thuộc nhóm

bệnh trong chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng (PVS_BVTT);

đây cũng là một điểm yếu cần phải được khắc phục. Vì vậy đề xuất giải pháp quản lý

trầm cảm ở cộng đồng là vô cùng cần thiết.

96

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.1. Nhân khẩu học

a. Nhóm tuổi: qua Bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi sơ lão (60-69) chiếm tỷ lệ

32,8% là thấp hơn so với kết quả điều tra của tổng cục thống kê Việt Nam năm

2019 (58,5%); cũng qua Bảng 3.1 cũng cho thấy nhóm tuổi trung lão (69-70)

39,7%, đại lão (≥80) 27,5% thì là cao hơn (trung lão 24,7%, đại lão 16,8%) [31]. So

với các nghiên cứu tương tự khác tỷ lệ nhóm tuổi trong nghiên cứu này cũng cho

kết quả tương tự [56], [120]. Tuổi thọ trung bình của đối tượng nghiên cứu 74,8

tuổi, cao hơn tuổi thọ trung bình trong cả nước so với cùng kỳ năm 2018 (73,5 tuổi).

b. Dân tộc và giới tính: qua bảng 3.1 cho thấy dân tộc kinh chiếm tỷ lệ

99,4%, phù hợp với tình hình dân số của địa phương và khu vực; nữ giới chiếm tỷ lệ

(60,8%) cao hơn so với nam giới (39,2%), tỷ lệ này tương đương với kết quả của

tổng cục thống kê Việt Nam năm 2019 (nữ giới 58,1% cao hơn nam giới 41,9%)

[31] và cũng tương tự ở TP.Huế (2013), một xã thuộc TP.Hà Nội (2018), tại vùng

nông thôn ở Hà Nội (2021) [19], [56], [120].

c. Nghề nghiệp: Bảng 3.1 cho thấy “nghề nông” chiếm tỷ lệ cao nhất 55,5%

và thấp nhất là “cán bộ-viên chức-công nhân” 10,2%; nghề tự do và khác 34,3%

d. Nguồn thu nhập chính: qua Bảng 3.1 cho thấy “thu nhập chính” ở NCT ≤1

nguồn chiếm tỷ lệ 61,0% là thấp hơn tại huyện Sơn Tịnh năm 2016 (81,5%) [8].

4.1.2. Các đặc trưng về kinh tế và xã hội của người cao tuổi

a. Trình độ học vấn: qua Bảng 3.2 cho thấy NCT có học vấn

tỷ lệ khá cao (86,1%). So với kết quả điều tra năm 2019 của tổng cục thống kê Việt

Nam (học vấn

trong nghiên cứu này thấp hơn nhiều: tại tỉnh Thừa Thiên Huế (2020) NCT có học

vấn

97

b. Tình trạng hôn nhân: qua Bảng 3.2 cho thấy NCT đang sống cùng

vợ/chồng 64,0% là thấp hơn so với kết quả điều tra năm 2019 của tổng cục thống kê

Việt Nam (đang có vợ/chồng 67,7%; góa và khác 32,3%) [31] và cũng thấp hơn so

với quận Thủ Đức TP.HCM năm 2014 (69,7%) [22] và cao hơn tại huyện Sơn Tịnh

năm 2016 (62,6%) [8]. Tỷ lệ NCT “góa và khác” thì cho kết quả ngược lại.

c. Hoàn cảnh sống (sắp xếp cuộc sống): qua Bảng 3.2 cho thấy NCT sống ≤1

thế hệ là 32,4% là thấp hơn so với kết quả điều tra năm 2019 của tổng cục thống kê

Việt Nam (27,8%) và sống≥2 thế hệ trở lên thì ngược lại [31].

d. Việc làm hiện tại: Qua Bảng 3.2 cho thấy NCT vẫn phải làm việc để kiếm

thêm thu nhập chiếm tỷ lệ 60,2% là cao hơn nhiều so với kết quả theo tổng cục

thống kê Việt Nam năm 2019 (35,1%) [31] và cũng cao hơn tại TP Huế năm 2013

(36,3%) [19]. Tỷ lệ NCT không phải làm việc để thêm thu nhập thì ngược lại.

e. Kinh tế hộ gia đình (điều kiện sống): Bảng 3.2 cho thấy NCT có kinh tế hộ

gia đình ≤ cận nghèo 17,9% là cao hơn so với các nghiên cứu tương tự khác [22], [33].

g. Tham gia hoạt động xã hội: qua Bảng 3.2 cho thấy NCT có tham gia ≤ 1

hoạt động xã hội chiếm tỷ lệ 92,2% là cao hơn tại huyện Sơn Tịnh năm 2016

(81,5%) [8], cao hơn quận Thủ Đức TP.HCM (83,6%) [22].

4.1.3. Bệnh mạn tính, di truyền, sang chấn, hỗ trợ xã hội

a. Bệnh mạn tính: qua Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ NCT mắc < 2 bệnh mạn tính

chiếm tỷ lệ 56,8% là thấp hơn so với huyện Sơn Tịnh năm 2016 (86,8%) [8], thấp

hơn quận Ninh Kiều, TP.Cần Thơ năm 2020 (82,6%) [25] và cao hơn một số

xã/phường ở tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2021 (2,7%) [33].

b. Yếu tố di truyền: qua Bảng 3.3 Biểu đố 3.1 cho thấy NCT có yếu tố di

truyền về trầm cảm chiếm tỷ lệ 1,2% cao hơn quận thủ đức TP.HCM năm 2014

(1,0%) [22], thấp hơn tại huyện Sơn Tịnh tỉnh Quảng Ngãi 2016 (6,6%) [8] và cũng

thấp hơn một nghiên cứu tương tự năm 2020 (9,1%) [82].

c. Sang chấn tâm lý (các biến cố lớn): qua Bảng 3.3 cho thấy NCT có ít nhất

1 biến cố lớn trong 12 tháng qua 20,3% và có ít nhất 1 biến cố trong cuộc đời

37,9% là thấp hơn so với huyện Sơn Tịnh năm 2016 (44,4% và 55,4%) [8] và cũng

thấp hơn so với quận Thủ Đức TP.HCM (55,9% và 53,6%) [22].

98

d. Hỗ trợ xã hội: Bảng 3.3 cho thấy NCT có “hỗ trợ xã hội cao” 73,7% là thấp

hơn quận Thủ Đức TP.HCM 2014 (97,1%) [22] và cao hơn tại huyện Sơn Tịnh (2016)

(57,5%) [8] và cũng cao hơn với một nghiên cứu tương tự năm 2020 (61,8%) [82].

4.1.4. Các hành vi-thói quen, chia sẻ tâm sự và KAP

a. Hút thuốc lá: qua Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ NCT có hút thuốc 11,8% là

thấp hơn tại huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi năm 2016 (28,0%) [8].

b. Uống rượu: qua Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ NCT có thói quen uống rượu

thường xuyên 8,5% là thấp hơn nhiều so với một nghiên cứu tương tự năm 2020

(29,1%), sự khác nhau này có thể do địa bàn thực hiện nghiên cứu là khác nhau [82].

c. Hoạt động thể lực: qua Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ NCT có hoạt động thể

lực đạt ≥30 phút trong ngày 76,6% là cao hơn so với một số xã/phường của tỉnh

Thừa Thiên Huế năm 2021 (70,0%) [33].

d. Đời sống tình dục: qua Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ NCT đời sống tình dục

bình thường (hài lòng) 9,5% là cao hơn với một nghiên cứu tương tự năm 2020

(1,8%) [82]. Tỷ lệ không hài lòng (đời sống tình dục kém) thì ngược lại.

e. Chia sẻ tâm sự: qua Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ NCT có chia sẻ tâm sự 88,5%

là cao hơn tại huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi năm 2016 (78,9%) [8].

g. Kiến thức-thái độ-thực hành phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi: qua

Biểu đồ 3.2 cho thấy, hiểu biết đạt yêu cầu về PCTC ở NCT ở cộng đồng còn rất

thấp, tỷ lệ trung bình dưới 50,0 % (kiến thức 43,4%; thái độ 46,6% và thực hành

45,8%). So với tiêu chuẩn xây dựng điểm cắt của bộ câu hỏi là chưa đạt yêu cầu.

4.1.5. Tính tương đồng đặc trưng nhân khẩu học kinh tế xã hội và tỷ lệ trầm

cảm nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng trước khi can thiệp

Tính tương đồng trong nguyên tắc chọn nhóm đối chứng ở nghiên cứu can

thiệp cộng đồng có so sánh trước-sau với nhóm can thiệp ở 2 mẫu độc lập là rất

quang trọng, nhằm góp phần đánh giá chính xác hiệu quả của mô hình can thiệp.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn nhóm đối chứng tương đồng đảm bảo nguyên

tắc: cách xa nhau về vị trí địa lý và đảm bảo tương đồng về một số đặc điểm đặc

trưng về nhân khẩu học, kinh tế xã hội điều kiện sống và phong tục tập quán.

99

Qua bảng 3.11 cho biết có 5 chỉ số đặc trưng là không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê (P>0,05) hay còn gọi là tương đồng giữa nhóm can thiệp và nhóm đối

chứng đó là: tỷ lệ trầm cảm NCT (p=0,78>0,05), giới tính (p=0,82>0,05), dân tộc

(p=0,50>0,05), hỗ trợ xã hội (p=0,14>0,05), tình trạng hôn nhân (p=0,10>0,05). Vì vậy

nhóm đôi chứng chúng tôi chọn là đảm bảo tương đồng đặc trưng với nhóm can thiệp.

4.2. TỶ LỆ TRẦM CẢM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI CAO

TUỔI TẠI THÀNH PHỐ QUẢNG NGÃI

4.2.1. Tỷ lệ trầm cảm và mức độ trầm cảm ở người cao tuổi

Qua Bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở NCT chiếm tỷ lệ 18,7%. Trong đó

trầm cảm nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất 12,8%, trầm cảm vừa 5,1% và chiếm tỷ lệ thấp

nhất là trầm cảm nặng 0,8% (Bảng 3.5). So sánh với các nghiên cứu tương tự ở

trong nước cùng sử dụng thang đo GDS-30 và điểm cắt 12/13, thì kết quả nghiên

cứu của chúng tôi là xấp xỉ với nghiên cứu tại Quận Thủ Đức TP.HCM (2014) tỷ lệ

trầm cảm ở NCT 17,2%, trong đó trầm cảm nhẹ 9,9%, vừa 5,9% và nặng 1,4% [22];

thấp hơn so với nghiên cứu tại TP Huế (2013), tỷ lệ trầm cảm ở NCT 28,4%, trong

đó trầm cảm nhẹ 17,1%, vừa 8,8% và nặng 2,5% [19]; Nguyễn Minh Tú và cộng sự

thực hiện nghiên cứu tương tự tại Thừa Thiên Huế (2020) cũng sử dụng GDS-30

nhưng với điểm cắt 9/10 thì cho kết quả: tỷ lệ trầm cảm ở NCT 28,6%, trong đó

trầm cảm nhẹ 23,6%, vừa 5,0% và nặng 0,0% [33]; Nguyễn Hoàng Lan nghiên cứu

tại TP.Kon Tum (2020) cũng sử dụng GDS-30 và điểm cắt 9/10 cho biết tỷ lệ trầm

cảm ở NCT chiếm tỷ lệ 25,5% (không có thể vừa và nặng) [82]. So sánh với các

nghiên cứu tương tự trên thế giới: tại Trung Quốc, tác giả Gao S. và cộng sự (2009)

cũng bằng thang đo GDS-30 sử dụng điểm cắt 10/11 với cỡ mẫu trên 1.737 NCT

sống tại nông thôn, cho biết tỷ lệ trầm cảm ở NCT là 30,8%, trong đó trầm cảm nhẹ

26,5% và nặng 4,3% [65]; tại khu vực đô thị ở Mexico, Ortiz G.G và cộng sự cũng

sử dụng thang đo GDS-30 với điểm cắt 9/10 cho biết tỷ lệ trầm cảm ở NCT là

29,1% (95%CI: 26,5-31,8) [96].

Ở đây chúng ta có thể nhận định rằng, tỷ lệ trầm cảm ở NCT 18,7% ở nghiên

cứu này là còn cao trong cộng đồng và tương đương với một số nghiên cứu tương tự

khác trong nước và trên thế giới; tỷ lệ mức độ trầm cảm cũng tương đương như các

100

nghiên cứu tương tự khác và chủ yếu là trầm cảm nhẹ và vừa, còn trầm cảm nặng là

rất thấp trong cộng đồng. Tuy nhiên, các chỉ số đo lường ở trên có sự khác nhau là

do nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thang đo GDS-30 với điểm cắt 12/13 điểm,

trong khi đó các nghiên cứu tương tự cũng cùng sử dụng GDS-30 nhưng chọn điểm

cắt thấp hơn (9/10 hoặc 10/11 điểm); ngoài ra, có một số kết quả không tương

đương có thể là do ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau như: đặc điểm nhân khẩu

học, đặc trưng về kinh tế xã hội và điều kiện sống, phong tục-tập quán và thực hiện

chính sách chăm sóc sức khỏe NCT ở từng địa điểm nghiên cứu khác nhau.

4.2.2. Tỷ lệ kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống trầm cảm trước can thiệp

Qua Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ ước lượng kiến thức “đạt” 43,4%; thái độ

“đạt” 46,6% và thực hành “đạt” 45,8%. Qua kết quả này, chúng ta có thể thấy rằng

mức độ hiểu biết “đạt” về kiến thức, thái độ và thực hành trong cộng đồng còn ở

mức độ thấp. Ở đây có thể nhận định rằng rất cần có một giải pháp can thiệp hay

một hướng dẫn nào đó nhằm nâng cao KAP PCTC ở NCT trên địa bàn.

4.2.3. Các yếu tố liên quan trầm cảm ở người cao tuổi

4.2.3.1. Các yếu tố về nhân khẩu học

a. Nhóm tuổi: qua Bảng 3.6 cho thấy nhóm tuổi càng lớn thì tỷ lệ trầm cảm càng

cao (sơ lão trầm cảm 17,3%; trung lão 18,9% và đại lão 20,1%) và sự khác biệt này có

ngưỡng kiểm định không có giá trị thống kê (p>0,05), hay nói cách khác nhóm tuổi

không liên quan đến trầm cảm. So với các nghiên cứu tương tự trong nước cùng sử

dụng thang đo GDS-30 với điểm cắt 12/13, thì tỷ lệ kết quả nghiên cứu của chúng tôi là

tương tự như: tại TP.Huế (2013) [19], quận Thủ Đức TP.HCM (2014) [22]; nhưng, ở

đây có sự khác biệt có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê với p<0,05.

b. Giới tính: qua Bảng 3.6 cho biết NCT giới tính nữ có tỷ lệ trầm cảm

(19,0%) cao hơn giới tính nam (18,3%), sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định

không có giá trị thống kê (p>0,05), hay nói cách khác giới tính không liên quan đến

trầm cảm. So với nghiên cứu tương tự tại Quận Thủ Đức TP.HCM (2014) cũng sử

dụng thang đo GDS-30 và điểm cắt 12/13 cũng cho kết quả tương tự [22]. So với

các nghiên cứu tương tự trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho biết trầm cảm xảy ra ở

mọi lứa tuổi, đặc biệt từ 60 tuổi trở lên, nữ giới thường có khả năng trầm cảm cao

101

hơn nam giới [75], [81]; theo Isacc V và cộng sự (2009), cho biết tỷ lệ mắc trầm

cảm ở nữ giới cao gấp 1,6 lần so với nam giới (OR=1,6; p<0,05) [75]. Hầu hết các

nghiên cứu trong nước và trên thế giới đều cho biết tỷ lệ trầm cảm ở nữ giới cao

hơn so với nam giới, nguyên nhân có thể là do có sự tác động về đặc điểm giới tính,

địa vị của người phụ nữ trong gia đình và xã hội; ngoài ra, vấn đề về sinh học và nội

tiết cũng ảnh hưởng đến trầm cảm ở giới nữ. Tuy nhiên, giới tính không phải là yếu

tố liên quan đến trầm cảm ở NCT trong nghiên cứu của chúng tôi.

c. Nguồn thu nhập: qua Bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ NCT có ≤1 “nguồn thu

nhập” có tỷ lệ trầm cảm 23,5% cao hơn so với NCT có ≥ 2 “nguồn thu nhập”

(11,2%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Qua kiểm định hồi qui

logictis đa biến Bảng 3.10 cho thấy “nguồn thu nhập” có liên quan đến trầm cảm

ở NCT trong nghiên cứu này và cho biết NCT có ≤1 “nguồn thu nhập” trầm cảm

cao hơn 1,8 lần NCT có ≥ 2 “nguồn thu nhập” trở lên (OR=1,8; p<0,05). So sánh

với một nghiên cứu tương tự tại huyện Sơn Tịnh năm 2016 cũng sử dung thang

đo GDS-30 và điểm cắt 12/13 cũng cho biết NCT có ≤ 1 “nguồn thu nhập” có tỷ

lệ trầm cảm cao gấp 2,5 lần so với NCT có ≥2 “nguồn thu nhập” (OR=2,5;

P<0,001) [8]. Qua kết quả trên chúng ta có thể nhận định rằng, khi NCT có ≥2

“nguồn thu nhập” cho nhu cầu cuộc sống thì họ thấy an tâm hơn. Hay nói cách

khác “nguồn thu nhập” ở NCT là yếu tố liên quan đến trầm cảm ở NCT trong

nghiên cứu này là phù hợp.

4.2.3.2. Các yếu tố về các đặc trưng về kinh tế và xã hội

a. Trình độ học vấn: qua Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở NCT có trình độ

học vấn

khác biệt này có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê (p<0,05). So với nghiên cứu

tại Quận Thủ Đức TP.HCM (2014) sử dụng cùng thang đo GDS-30 với điểm cắt

12/13 cho biết NCT có trình độ học vấn

lần NCT có học vấn ≥THPT trở lên (OR=2,2; p<0,05) [22]; tại một huyện nông

thôn ở Hà Nội (2021) cho biết NCT có học vấn

với NCT có học vấn ≥THPT trở lên (9,4%) và sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định

có giá trị thống kê (p<0,05) [120]. So với các nghiên cứu tương tự trên thế giới, tại

102

Karachi-Pakistan, qua phân tích hồi qui logistic cho thấy trình độ học vấn thấp có tỷ

lệ trầm cảm cao hơn NCT có trình độ học vấn cao hơn, sự khác biệt này có ý nghĩa

(p <0,05) [117]. Tuy nhiên, qua kiểm định hồi qui logictis đa biến kiểm định các

yếu tố liên quan Bảng 3.10 ở nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trình độ học vấn

không liên quan đến trầm cảm ở NCT, vì hệ số p=0,48>0,05. Sự khác nhau này có

lẽ do ảnh hưởng của sự khác nhau về các đặc điểm nhân khẩu học kinh tế xã hội và

điều kiện sống so với nghiên cứu này.

b. Tình trạng hôn nhân: qua Bảng 3.7 cho biết NCT “góa và khác” trầm cảm

24,4% cao hơn NCT đang sống cùng vợ/chồng (15,5%), sự khác biệt này có ý nghĩa

thống kê (p<0,01). Qua phân tích hồi quy logistic đa biến Bảng 3.10 cho thấy tình

trạng hôn nhân NCT có liên quan đến trầm cảm ở NCT và NCT “góa và khác” trầm

cảm cao gấp 1,6 lần so với người NCT đang sống cùng vợ/chồng (OR=1,6; p<0,05).

So với các nghiên cứu tương tự trong nước sử dụng cùng thang đo GDS-30 điểm cắt

12/13, tỷ lệ trầm cảm ở NCT theo “tình trạng hôn nhân” của chúng tôi tương đương

với các nghiên cứu tương tự: tại huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi (2016), NCT có

tình trạng hôn nhân “góa và khác” mắc trầm cảm 42,4% cao hơn nhóm “sống cùng

vợ/chồng” (33,8%), sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê với

p<0,05 [8]. So với các nghiên cứu tương tự trên thế giới kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương tự: Ather M. Taqui và cộng sự tiến hành nghiên cứu tương tự

tại các cơ sở của một bệnh viện chăm sóc sức khỏe NCT tại Karachi, Pakistan; qua

phân tích hồi qui logistic cho thấy “góa và khác” có tỷ lệ trầm cảm cao gấp 2,0 lần

so với nhóm “sống cùng vợ/chồng” (OR=2,0; p<0,05) [117]; tại Nam Phi nghiên

cứu tương tự cũng cho kết quả “hôn nhân” có liên quan trầm cảm NCT(p<0,001)

[99]. Chúng ta có thể nhận định rằng, đối với NCT không còn người bạn đời để

quan tâm chia sẻ, thì họ càng có cảm giác trống trải hơn và càng tăng thêm mặc cảm

bị bỏ rơi và đây là những yếu tố có khả năng nguy cơ dẫn đến trầm cảm ở NCT

[19]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nhận định: yếu tố hôn nhân

bất lợi “đơn thân-ly dị-ly thân-góa” là một trong những yếu tố khả năng nguy cơ

làm tăng tỷ lệ trầm cảm, đặc biệt là ở NCT [56]. Vì vậy tình trạng hôn nhân là yếu

tố liên quan trong nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn phù hợp.

103

c. Hoàn cảnh sống (sắp xếp cuộc sống): qua Bảng 3.7 phân tích đơn biến cho

thấy NCT sống cùng ≤1 thế hệ trở xuống bị trầm cảm 21,4% cao hơn so với sống

cùng từ 2 thế hệ trở lên (17,4%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

(p=0,06>0,05) hay “hoàn cảnh sống” không có liên quan đến trầm cảm ở NCT. So

với các nghiên cứu tương tự trong nước sử dụng cùng thang đo GDS-30 với điểm

cắt 12/13 tại Quận Thủ Đức, TP.HCM (2014) cũng cho biết tỷ lệ NCT sống một

mình bị trầm cảm cao gấp 3,8 lần so với NCT sống cùng với người thân (OR=3,8;

p<0,05) [22]; Nguyễn Hằng Nguyệt Văn (2021) tại một huyện nông thôn ở Hà Nội

(2021) cũng cho biết NCT sống một mình có tỷ lệ trầm cảm cao gấp 2,6 lần so với

NCT sống cùng gia đình và “hoàn cảnh sống” có liên quan với trầm cảm (p<0,05),

tuy nhiên nghiên cứu này sử dụng thang đo PHQ-9 [120]. So với các nghiên cứu

tương tự trên thế giới: Chen Y. và cộng sự (2016) nghiên cứu tương tự ở Trung

Quốc cũng cho biết NCT sống một mình bị trầm cảm cao gấp 2,6 lần so với NCT

sống cùng gia đình (OR =2,6) [51]. Qua phân tích ở trên cho chúng ta thấy rằng,

khi sống trong gia đình nhiều thế hệ NCT sẽ bớt cô đơn hơn, họ sẽ tìm thấy niềm

vui bên con/cháu và sẽ ít bị trầm cảm ơn. Tuy nhiên “hoàn cảnh sống” không phải

là yếu tố liên quan đến trầm cảm ở NCT trong nghiên cứu của chúng tôi; có lẽ là do

các đặc điểm về nhân khẩu học kinh tế văn hóa và điều kiện sống là khác nhau.

d. Việc làm hiện tại: qua Bảng 3.7 cho thấy NCT hiện tại có việc làm kiếm

sống có tỷ lệ trầm cảm 15,6% thấp hơn so với NCT hiện tại không có việc làm

(23,3%), sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê (p<0,05). So với

các nghiên cứu tương tự trong nước, kết quả nghiên cứu của chúng tôi là tương tự:

tác giả Đoàn Vương Diễm Khánh tại TP.Huế có nhận xét: NCT thất nghiệp có tỷ lệ

mắc trầm cảm cao hơn nhóm NCT có việc làm [79]; một nghiên cứu tại một huyện

nông thôn ở Hà Nội (2021) cũng cho kết quả tương đương [120]. Trên thế giới một

số tác giả đã đưa ra bằng chứng rằng: khi nghỉ hưu có nguy cơ mắc trầm cảm cao

hơn 2,2 lần so với người chưa nghỉ hưu (OR=2,1) [117]. Có thể nói rằng, khi NCT

có được những việc làm thêm hằng ngày để tăng thêm thu nhập sẽ giúp họ không tự

ti vì phải phụ thuộc hoàn toàn vào con cháu hay người khác; tuy nhiên, qua phân

tích mô hình hồi quy đa biến logistic Bảng 3.10 cho thấy “việc làm hiện tại” không

104

phải là yếu tố liên quan đến trầm cảm ở NCT, vì có ngưỡng kiểm định không có giá

trị thống kê (p>0,05), có thể là do tính chất đặc thù riêng của địa bàn nghiên cứu.

e. Kinh tế hộ gia đình: qua Bảng 3.7 phân tích đơn biến cho thấy NCT có

kinh tế hộ gia đình ≤ cận nghèo trầm cảm 39,4% cao hơn so với NCT có kinh tế hộ

gia đình từ trung bình trở lên (14,2%), sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định có giá

trị thống kê (p<0,05); tuy nhiên, qua phân tích kiểm định ở mô hình hồi quy đa biến

logistic kiểm định các yếu tố liên quan Bảng 3.10 cho thấy kinh tế hộ gia đình

không có liên quan đến trầm cảm ở NCT trong nghiên cứu này (p=0,13>0,05). So

với các nghiên cứu tương tự cũng sử dụng thang đo GDS-30 cho biết “kinh tế hộ

gia đình” nghèo có tỷ lệ mắc trầm cảm cao hơn gấp khoảng 2,3 lần so với “kinh tế hộ

gia đình” trung bình trở lên (OR=2,3; p<0,01) [8]. Mặt khác, theo Bùi Quang Huy

cho rằng trầm cảm có thể gặp bất kỳ tầng lớp nào trong xã hội, từ người có gia đình

kinh tế nghèo đến người có gia đình kinh tế giàu [16]. Vì vậy, yếu tố “kinh tế hộ gia

đình” không phải là yếu tố liên quan đến trầm cảm ở NCT trong nghiên cứu của

chúng tôi là có thể chấp nhận được.

g. Tham gia hoạt động xã hội: qua Bảng 3.7 cho biết NCT không tham gia

các hoạt động xã hội có tỷ lệ trầm cảm 23,8% cao hơn NCT có tham gia (18,3%),

sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định không có giá trị thống kê (p>0,05) hay

“tham gia hoạt động xã hội” không liên quan đến trầm cảm ở NCT trong nghiên cứu

này. So với các nghiên cứu tương tự trong nước sử dụng cùng thang đo GDS-30 với

điểm cắt 12/13, kết quả nghiên cứu của chúng tôi là tương đương: tại Quận Thủ

Đức, TP.HCM (2014), NCT không tham gia hoạt động xã hội có tỷ lệ trầm cảm

25,0% cao hơn NCT tham gia hoạt động xã hội (15,8%); tuy nhiên, ở đây có sự

khác biệt có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê (p<0,05) [22]. So với các nghiên

cứu tương tự trên thế giới, kết quả của chúng tôi là tương tự, theo Isaac V. và cộng

sự (2009), NCT tham gia hoạt động xã hội có liên quan đến trầm cảm và tham gia

hoạt động xã hội là yếu tố cải thiện các triệu chứng trầm cảm, không tham gia sinh

hoạt xã hội bị trầm cảm cao gấp 1,6 lần so với NCT có tham gia (OR=1,6) [75].

Tham gia sinh hoạt xã hội NCT có dịp chia sẻ những buồn vui, với bạn bè người

thân, tiếp cận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe... nên ít bị bệnh trầm cảm hơn. Tuy

105

nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa yếu tố tham gia sinh hoạt xã hội

và trầm cảm ở NCT trong nghiên cứu của chúng tôi.

4.2.3.3. Các yếu tố bệnh mạn tính, di truyền, sang chấn, hỗ trợ xã hội

a. Bệnh mạn tính: qua Bảng 3.8 cho thấy NCT mắc ≥ 2 “bệnh mạn tính”, tỷ

lệ trầm cảm 32,5% cao hơn NCT mắc < 2 bệnh mạn tính (8,2%), sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (p<0,001); qua phân tích mô hình hồi quy logistic Bảng 3.10

cho thấy bệnh mạn tính có liên quan đến trầm cảm và NCT mắc ≥ 2 “bệnh mạn

tính” trầm cảm cao gấp 2,9 lần so với NCT mắc < 2 “bệnh mạn tính” (OR=2,9;

p<0,001). So với các nghiên cứu tương tự trong nước, nghiên cứu của chúng tôi

cũng cho kết quả tương tự: tại huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi (2016), NCT mắc

≥ 1 “bệnh mạn tính” trầm cảm cao gấp khoảng 2,7 lần so với NCT không mắc

“bệnh mạn tính” (OR=2,7; p<0,06) [8]; tại tỉnh Thừa Thiên Huế (2020) cũng cho

kết quả tương tự, NCT mắc ≥ 2 “bệnh mạn tính” trầm cảm cao hơn gấp 1,6 lần so

với NCT mắc từ một “bệnh mạn tính” trở xuống (OR=1,6; p<0,05) [33]; tại quận

Thủ Đức TP.HCM cũng cho biết NCT mắc ≥ 1 “bệnh mạn tính” có khả năng dẫn

đến trầm cảm cao gấp 10,2 lần so với NCT không mắc “bệnh mạn tính” nào

(OR=10,2) [22]. André Hajek và cộng sự (2020) thực hiện nghiên cứu cắt ngang sử

dụng Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân (PHQ-4) để đo lường chứng trầm cảm và lo

lắng với cỡ mẫu 2.952 cá thể cho biết khi có ít nhất 1 “bệnh mạn tính” thì có nguy

cơ mắc trầm cảm gấp 1,2 lần [67]; một nghiên cứu tương tự ở quận Dega Damot,

tây Bắc Ethiopia cũng cho kết quả NCT mắc bệnh mạn tính có liên quan đến trầm

cảm [94]. Sự lão hóa trong quá trình sinh học tự nhiên của tuổi già, làm giảm khả

năng thích ứng của cơ thể, dẫn đến dễ rối loạn chức năng và dễ mắc bệnh là điều

không thể tránh khỏi [22]. Vì vậy “bệnh mạn tính” ở NCT là yếu tố có liên quan

đến trầm cảm ở NCT trong nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn phù hợp.

b. Yếu tố di truyền: qua Bảng 3.7 chúng tôi nhận thấy NCT có yếu tố di

truyền về trầm cảm có tỷ lệ trầm cảm 68,4% cao hơn NCT không có yếu tố di

truyền về trầm cảm (18,1%), sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định có giá trị thống

kê (p<0,05); qua phân tích mô hình hồi quy logistic Bảng 3.10 cho thấy di truyền có

liên quan đến trầm cảm ở NCT và NCT có yếu tố di truyền có khả năng dẫn đến

106

trầm cảm cao gấp 6,3 lần so với NCT không có (OR=6,3; p<0,01). So với nghiên

cứu tương tự tại huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi (2016) cũng sử dụng cùng thang

đo GDS-30 với điểm cắt 12/13 cũng cho biết NCT có yếu tố di truyền về bệnh trầm

cảm thì có tỷ lệ mắc trầm cảm cao gấp 2,1 lần so với NCT không có (OR=2,1;

p<0,05) và yếu tố di truyền có mối liên quan đến trầm cảm ở NCT [8]. Một số

nghiên cứu khác cho rằng yếu tố di truyền đóng vai trò thứ yếu trong trầm cảm ở độ

tuổi NCT; trong khi đó, tình trạng khuyết tật, nghịch cảnh kinh tế, sự bần cùng xã

hội, tác động tâm lý xã hội góp phần vào thay đổi sinh lý, làm gia tăng tính mẫn

cảm và gây trầm cảm ở NCT, những tình trạng này cũng có khả năng là yếu tố khởi

phát hoặc kéo dài diễn tiến trầm cảm ở NCT [40]. Bùi Quang Huy cho biết mặc dù

Gen di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển trầm cảm, nhưng vai trò

của Gen tuân theo một cơ chế phức tạp [16].

c. Biến cố lớn vừa xảy ra trong vòng 12 tháng qua: qua Bảng 3.8 cho thấy

NCT có ≥1 “biến cố lớn xảy ra trong 12 tháng qua” có tỷ lệ trầm cảm 49,2% cao

hơn ở NCT không gặp biến cố nào (10,9%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

(p<0,001); qua phân tích mô hình hồi quy đa biến logistic Bảng 3.10 cho thấy “biến

cố lớn trong 12 tháng qua” có liên quan đến trầm cảm ở NCT và NCT trải qua ít

nhất từ 1 “biến cố lớn trong vòng 12 tháng qua” trầm cảm cao gấp 1,9 lần so với

người không gặp biến cố nào (OR=3,3; p<0,001). So với các nghiên cứu tương tự

trong nước sử dụng cùng thang đo GDS-30 với điểm cắt 12/13, kết quả nghiên cứu

của chúng tôi là tương tự: tại huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi (2016) cho biết

NCT có ≤1 “biến cố lớn xảy ra trong 12 tháng qua” có tỷ lệ trầm cảm cao gấp 1,9

lần so với người không gặp biến cố nào (OR=1,9; p<0,001) [8]; tại TP.Huế (2013)

cũng cho thấy NCT có ít nhất một tổn thương lớn trong 12 tháng qua có tỷ lệ trầm

cảm cao gấp 1,6 lần so với nhóm không bị tổn thương (OR=1,6) [19]. So với các

nghiên cứu tương tự trên thế giới, Isaac V. và cộng sự cũng nhận thấy tỷ lệ trầm

cảm ở những người gặp biến cố lớn xảy ra trong 12 tháng qua cao gấp 2 lần so với

không gặp biến cố nào (OR=1,7; p<0,001) [75]. Qua kết quả ở trên, chúng ta có thể

giải thích rằng sang chấn tâm lý đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh của

trầm cảm. Dưới tác động lâu dài của các áp lực tâm lý, các yếu tố sinh học trong

107

não bộ bị biến đổi, từ đó dẫn đến thay đổi trong chức năng của não; sự thay đổi sinh

học của não có thể là do sự thay đổi các chất dẫn truyền thần kinh trung ương như

serotonin, noradrenalin, dopamine..., làm giảm khả năng dẫn truyền tín hiệu giữa

các vùng não với nhau; bên cạnh đó, sự thay đổi yếu tố sinh học của não còn bao

gồm cả sự mất các neuron, dẫn đến làm giảm sự tiếp xúc giữa các synap và các áp

lực tâm lý có thể đã kết thúc nhưng vẫn là nguy cơ gia tăng về tỷ lệ trầm cảm [16].

Vì vậy “biến cố lớn xảy ra trong 12 tháng qua” là yếu tố liên quan đến trầm cảm ở

NCT trong NC của chúng tôi là hoàn toàn phù hợp.

d. Biến cố lớn trong cuộc đời: qua Bảng 3.8 cho thấy NCT có ≥1 “biến cố

lớn trong cuộc đời” có tỷ lệ trầm cảm 37,9% cao hơn NCT không gặp biến cố nào

(7,0%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01); qua phân tích mô hình hồi

quy logistic Bảng 3.10 cho thấy “biến cố lớn trong cuộc đời” có liê quan đến trầm

cảm ở NCT và NCT có ≥ 1 “biến cố lớn trong cuộc đời” có tỷ lệ trầm cảm cao gấp

2,5 lần so với người không gặp biến cố nào (OR=2,4; p<0,001). So với các nghiên

cứu tương tự trong nước sử dụng cùng thang đo GDS-30 với điểm cắt 12/13, kết

quả NC của chúng tôi là tương tự: tại quận Thủ Đức TP.HCM (2014) cho kết quả tỷ

lệ trầm cảm ở NCT có ít nhất một “biến cố lớn trong cuộc đời” cao hơn gấp 1,9 lần

so với NCT không gặp biến cố nào (OR:1,9) [22]; tại TP.Huế (2013) cho biết NCT

có “biến cố lớn trong cuộc đời” có liên quan đến trầm cảm (p<0,05), nhưng qua

phân tích hồi quy đa biến logistic kiểm định các yếu tố liên quan thì yếu tố này đã bị

loại trừ [19]. Trên thế giới, một nghiên cứu cắt ngang tương tự của tác giả Gao S. và

cộng sự (2009), ở tỉnh Tứ Xuyên phía tây nam và tỉnh Sơn Đông miền đông Trung

Quốc, trên những người từ 65 tuổi trở lên bằng thang đo GDS-30 với điểm cắt

10/11, cho thấy NCT gặp phải những “biến cố lớn trong cuộc đời” như: Mất người

thân, rắc rối liên quan đến công việc, tiền bạc, lịch sử đột quỵ, chấn thương đầu, gãy

xương..., có liên quan đến trầm cảm ở NCT [65]. Qua những mô tả và phân tích ở

trên, chúng tôi nhận thấy rằng những “biến cố lớn trong cuộc đời” là yếu tố có liên

quan đến trầm cảm ở NCT ở trong nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn phù hợp.

e. Hỗ trợ xã hội: qua Bảng 3.8 cho thấy nhóm NCT nhận được “hỗ trợ xã

hộ thấp” có tỷ lệ trầm cảm 44,4% cao hơn so với nhóm NCT nhận “hỗ trợ xã hội

108

cao” (9,5%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01); qua phân tích mô

hình hồi quy logistic Bảng 3.10 cho thấy hỗ trợ xã hội có liên quan đến trầm cảm

ở NCT và NCT nhận được “sự hỗ trợ xã hội thấp” trầm cảm cao gấp 1,9 lần so

với người NCT nhận được sự “hỗ trợ xã hội cao” (OR=1,9; p<0,01). So với các

nghiên cứu tương tự trong nước sử dụng cùng thang đo GDS-30 với điểm cắt

12/13, kết quả nghiên cứu của chúng tôi là tương tự: Nguyễn Đỗ Ngọc (2014) tại

Quận Thủ Đức TP.HCM cũng cho kết quả, NCT có sự “hỗ trợ xã hội thấp” trầm

cảm cao gấp 6,3 lần NCT có sự “hỗ trợ xã hội cao” [22]; taị TP.Huế (2013) cho

biết NCT nhận được sự “ hỗ trợ xã hội thấp” có tỷ lệ mắc trầm cảm cao gấp

khoảng 1,6 lần so với NCT nhận được sự “hỗ trợ xã hội cao” (OR=1,6) [19]; tại

một huyện nông thôn ở Hà Nội (2021) cũng cho biết NCT có “hỗ trợ xã hội

thấp” trầm cảm cao hơn NCT có “hỗ trợ xã hội cao” [120]. Theo tác giả

Bhamani M.A và cộng sự (2013) NC tại TP.Karachi, Pakistan trên 953 đối tượng

là NCT bằng GDS-15 với điểm cắt 5/6 cho biết, không có sự hỗ trợ xã hội trầm

cảm cao hơn gấp 2,1 lần so với những NCT có được sự hỗ trợ xã hội (OR=2.1)

[44]; kết quả NC của chúng tôi là tương đương và là yếu tố liên quan đến trầm

cảm ở NCT là phù hợp.

4.2.3.4. Các yếu tố hành vi-thói quen chia sẻ tâm sự và KAP

a. Hút thuốc: qua Bảng 3.8 cho biết NCT hút thuốc lá có tỷ lệ trầm cảm

(24,7%) cao hơn NCT không hút thuốc (17,9%), sự khác biệt này có ngưỡng kiểm

định có giá trị thống kê (p<0,05); tuy nhiên, qua phân tích mô hình hồi quy logistic

đa biến Bảng 3.10 cho thấy “hút thuốc” lá không có liên quan đến trầm cảm ở

NCT, vì p=0,67>0,05. So với các nghiên cứu tương tự trong nước sử dụng cùng

thang đo GDS-30 với điểm cắt 12/13, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho

kết quả tương tự: tại huyện Sơn Tịnh (2016) cho biết hút thuốc lá không liên quan

đến trầm cảm ở NCT (p>0,05) [8]. So với các nghiên cứu trên thế giới, Brooke

Nicholson và các cộng sự qua phân tích đa biến cho thấy hành vi hút thuốc lá có

liên quan đến trầm cảm và có hút thuốc thì tỷ lệ bị trầm cảm cao hơn [93]. Verger,

P. và cộng sự (2009) cho biết, NCT hút thuốc lá bị trầm cảm cao gấp 1,8 lần so với

không hút (OR=1,8) và những người hút thuốc lá có tiền sử trầm cảm không được

109

khuyến khích tiếp tục hút thuốc, mà còn phải theo dõi sát về sự tái phát trầm cảm

sau khi họ ngừng hút thuốc [121]. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tỷ lệ là

tương tự; tuy nhiên, hút thuốc không phải là yếu tố có liên quan đến trầm cảm ở

NCT trong nghiên cứu này.

b. Uống rượu: qua Bảng 3.10 cho thấy NCT có “thói quen uống rượu” tỷ

lệ trầm cảm 30,8% cao hơn NCT không có “thói quen uống rượu” (17,6%), sự

khác biệt này có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê (p<0,05); qua phân tích mô

hình hồi quy đa biến logistic Bảng 3.10 cho thấy “thói quen uống rượu” có liên

quan đến trầm cảm ở NCT và NCT có “thói quen uống rượu” trầm cảm cao gấp

2,0 lần so với NCT không có thói quen này (OR=2,0; p<0,05). Nghiên cứu của

chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Lukassen J. (2005) ở những cư dân

Canada, những người có trầm cảm tỷ lệ nghiện rượu chiếm 32,3%, còn những

người không có trầm cảm tỷ lệ nghiện rượu chỉ là 9,5%; người nghiện rượu bị

trầm cảm cao gấp 3,6 lần người không nghiện rượu (OR:3,6) [89]; qua nghiên

cứu này chúng ta có thể nói rằng tình trạng nghiện rượu có thể là nguyên nhân

dẫn đến trầm cảm. Một nghiên cứu khác lại cho biết NCT hiện tại không sử dụng

rượu tỷ lệ trầm cảm 71,4% cao hơn NCT có sử dụng (63,9%), sự khác biệt này

có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê (p<0,05) [56]; ở đây chúng ta có thể hiểu

rằng khi NCT sử dụng rượu đúng cách thì hạn chế được trầm cảm và sử dụng

rượu đúng cách ở đây khác hẳn so với một tình trạng nghiện rượu. Vì vậy trong

nghiên cứu của chúng tôi, NCT có “thói quen uống rượu/bia” có tỷ lệ trầm cảm cao

hơn NCT không có thói quen uống rượu/bia là hàm ý nói đến tình trạng nghiện rượu

của NCT. Hay nói cách khác, “thói quen uống rượu/bia” mà dẫn đến nghiện rượu là

yếu tố liên quan đến trầm cảm ở NCT trong nghiên cứu này là phù hợp.

c. Hoạt động thể lực: qua Bảng 3.10 cho thấy NCT không có thói quen “hoạt

động thể lực trên 30 phút trong ngày” có tỷ lệ trầm cảm 45,9% cao hơn so với NCT

có thói quen này (10,4%), sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê

(p<0,05); qua phân tích mô hình hồi quy đa biến logistic Bảng 3.10 cho thấy “hoạt

động thể lực” có liên quan đến trầm cảm ở NCT và NCT không có thói quen hoạt

động thể lực trên 30 phút trong ngày có tỷ lệ trầm cảm cao hơn gấp 2,8 lần NCT có

110

hoạt động thể lực (OR=2,9; p<0,001). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương

đương với các nghiên cứu tương tự khác, các nghiên cứu đó đã cho thấy lối sống

“hoạt động thể lực” tích cực có tác dụng làm giảm nguy cơ trầm cảm; đồng thời cho

biết rằng hoạt động thể lực liên quan đến sự thay đổi hành vi; khi bị trầm cảm hành

vi của người bệnh thường bị thụ động, tự cô lập; hoạt động thể lực thường xuyên

30-45 phút/ngày sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến tâm trạng của người bệnh, đồng thời

giảm nguy cơ tái phát trầm cảm [110]. Vì vậy “hoạt động thể lực” là yếu tố liên

quan đến trầm cảm ở NCT trong nghiên cứu này là phù hợp.

d. Đời sống tình dục: qua Bảng 3.10 cho thấy NCT có “đời sống tình dục”

bình thường có tỷ lệ trầm cảm 18,8% tương đương NCT có đời sống tình dục kém

(18,7%), sự khác biệt này có ngưỡng kiểm định không có giá trị thống kê (p>0,05)

hay “đời sống tình dục” không liên quan đến trầm cảm ở NCT. So với các nghiên

cứu tương tự trong nước cũng dùng thang đo GDS-30 với điểm cắt 12/13 thì kết quả

trong nghiên cứu chúng tôi cho kết quả ngược lại [8], [22]. Trên thế giới một nghiên

cứu tương tự cũng cho kết quả tương đương với nghiên cứu của chúng tôi; tác giả

Anita Goyal và cộng sử dụng thang đo GDS-30 với điểm cắt 9/10 (2014) cũng cho

thấy không có sự liên quan giữa đời sống tình dục và trầm cảm ở NCT (p>0,05)

[66]. Vì vậy “tình dục” không liên quan đến trầm cảm ở NCT trong nghiên cứu của

chúng tôi là phù hợp.

e. Chia sẻ tâm sự: qua Bảng 3.10 cho thấy NCT không chia sẻ tâm sự có tỷ

lệ trầm cảm 65,6% cao hơn so với NCT có chia sẻ tâm sự (12,0%), sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (p<0,01); qua phân tích mô hình hồi quy đa biến logistic Bảng

3.10 cho thấy chia sẻ tâm sự có liên quan đến trầm cảm ở NCT và NCT không chia

sẻ tâm sự có tỷ lệ trầm cảm cao hơn gấp 8,2 lần so với NCT có chia sẻ tâm sự

(OR=7,3; p<0,001). So với các nghiên cứu tương tự tại huyện Sơn Tịnh tỉnh

Quảng Ngãi (2016) cũng sử dụng cùng thang đo GDS-30 với điểm cắt 12/13 cho

biết NCT không có chia sẻ tâm sự có tỷ lệ trầm cảm cao hơn gấp 1,6 lần NCT có

chia sẻ tâm sự (OR=1,6; p<0,05), yếu tố chia sẻ tâm sự có liên quan trầm cảm ở

NCT [8]. Chúng ta nhận thấy rằng “chia sẻ tâm sự” giúp cho NCT khuây đi sự buồn

phiền và giảm căng thẳng, vì khi về già họ có nhiều sự buồn phiền do mất sức lao động

111

và mất địa vị trong xã hội..., và dễ dẫn đến trầm cảm. Vì vậy “chia sẻ tâm sự” có liên

quan đến trầm cảm ở NCT trong nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn phù hợp.

4.3. KẾT QUẢ XÂY DỰNG TRIỂN KHAI MÔ HÌNH CAN THIỆP PHÒNG

CHỐNG TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI THÀNH PHỐ QUẢNG NGÃI

4.3.1. Xây dựng mô hình can thiệp

Mô hình được xây dựng dựa trên sự phát hiện các yếu tố liên quan có khả

năng dẫn đến trầm cảm NCT và một số yếu tố khác ở nghiên cứu mô tả cắt

ngang trước can thiệp; kiến thức-thái độ-thực hành PCTC ở NCT và những kinh

nghiệm đúc kết ở địa phương cũng như từ các mô hình tương tự trong nước và

trên thế giới; tình hình thực tiễn của địa phương nghiên cứu, địa bàn can thiệp và

đặc điểm của đối tương nghiên cứu; dựa vào các chính sách chăm sóc sức khỏe

NCT của chính quyền các cấp và tại địa phương; ngoài ra, mô hình còn sử dụng

11 nội dung chăm sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân trầm cảm tại cộng đồng

của Bộ Y tế Việt Nam (2008) [39] và sử dụng 10 khuyến cáo rèn luyện khả năng

thích ứng cao cho cộng đồng nâng cao sức khỏe PCTC của Hiệp hội tâm thần

Australia [23]. Mô hình đã xây dựng đảm bảo nguyên tắc tính khả thi, tính bền

vững và khả năng tiếp cận; các nội dung của mô hình được xây dựng nhằm tác

động tới NCT, gia đình, người thân, NVYTT, lãnh đạo địa phương, các đoàn thể

và cộng đồng.

Mô hình can thiệp được xây dựng dựa vào lý thuyết năm phương pháp tiếp

cận nâng cao sức khỏe [18], nhằm cung cấp KAP PCTC ở NCT và phát triển những

kỹ năng cần thiết để NCT có thể lựa chọn hành vi sức khỏe của mình phù hợp với

cộng đồng [18]. Phương pháp này được thực hiện bằng việc phát tờ rơi, tài liệu

hướng dẫn, băng rôn, áp phích, truyền thông đại chúng, giáo dục với cá nhân, đồng

thời cũng tạo điều kiện cho đối tượng chia sẻ tâm sự, giáo dục theo từng nhóm và

cho từng cá nhân ở đối tượng NCT mắc trầm cảm mức độ vừa và nhẹ [18]. Mô hình

này tập trung vào các chiến lược xây dựng mạng lưới cộng tác viên, đào tạo

TTGDSK, hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao; những chiến lược này

hình thành những thay đổi lâu dài trong cộng đồng [80]. Mô hình đã xây dựng đảm

bảo nguyên tắc tính khả thi, tính bền vững và khả năng tiếp cận. Các nội dung của

112

mô hình được xây dựng nhằm tác động tới NCT, gia đình và người thân, cộng tác

viên, NVYTT, các đoàn thể trong cộng đồng và lãnh đạo địa phương.

4.3.2. Kết quả triển khai mô hình can thiệp

4.3.2.1. Hệ thống tổ chức và đào tạo nhân lực

Hệ thống tô chức: mô hình được tổ chức, xây dựng có sự kết hợp với các bên

liên quan, sự tham gia của cộng đồng, sự tham gia trực tiếp của chính quyền địa

phương và ngành y tế, trong đó ngành y tế đóng vai trò chủ yếu; cụ thể như sau:

UBND TP.Quảng Ngãi, Trung tâm chăm sóc xã hội tỉnh Quảng Ngãi; UBND phường

Trương Quang Trọng, UBND xã Tịnh Thiện, TTYT TP.Quảng Ngãi; tổ dịch vụ

PCTC, Trạm y tế xã, Hội người cao tuổi. Phải nói rằng hệ thống tổ chức của mô hình

đã bảo phủ toàn diện địa bàn can thiệp, đây là một ưu điểm đáng kể.

Công tác đào tạo nguồn nhân lực: đã đào tạo được 52 cộng tác viên ở nhóm can

thiệp bao gồm NVYTT/tổ dân phố, chi hội trưởng NCT và trưởng thôn/tổ dân phố.

Chúng tôi đã tiến hành tổ chức tập huấn thử nghiệm hoạt động can thiệp cho đội ngũ

cộng tác viên và các bên liên quan bao gồm 66 người (52 NVYTT/tổ dân phố và 14 lãnh

đạo địa phương). Qua kết quả trên chứng minh rằng, nhân lực và nội dung can thiệp đã

chuẩn bị chu đáo bao phủ toàn diện địa bàn can thiệp, đồng thời cũng đã chứng minh

được trong quá trình tổ chức triển khai thực hiện mô hình có sự tham gia của chính

quyền địa phương và cộng đồng; phải nói rằng đây là bối cảnh thành công của mô hình.

4.3.2.2. Kết quả đầu tư xây dựng mô hình can thiệp và độ bao phủ

Số lượng mô hình được xây dựng là 1 mô hình “mô hình can thiệp PCTC ở

NCT dựa vào cộng đồng tại TP.Quảng Ngãi”, triển khai ở nhóm can thiệp

(xã/phường can thiệp) với mức độ bao phủ là 100%; xây dựng được 3 giải pháp can

thiệp, 6 hoạt động với công việc cụ thể bao phủ 100% nhóm can thiệp; xây dựng

được 3 sản phẩm truyền thông bao gồm 3 mô đun: (1). Mô đun 1, dành cho cộng tác

viên và cán bộ y tế “hướng dẫn đánh giá sàng lọc và áp dụng biện pháp tâm lý

PCTC ở NCT”; (2). Mô đun 2, dành cho cộng tác viên và cán Bộ Y tế “kiến thức kỹ

năng tư vấn chăm sóc sức khỏe thể chất và tinh thần PCTC ở NCT”; (3). Mô đun 3,

dành cho cộng tác viên, cán bộ y tế, NCT và người thân “Hoạt động nhận thức bản

thân của người cao tuổi trong việc can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm”.

113

Thực hiện 4 đợt chiến dịch tuyên tuyền lưu động với độ bao phủ 100%; tổng số hộ

gia đình có NCT trầm cảm được cộng tác viên đến hỗ trợ tâm lý 147 hộ đạt 100%.

Phải nói rằng hoạt động thực hiện các nội dung can thiệp này là rất tích cực, đã bao

phủ toàn diện các đối tượng can thiệp. Phỏng vấn sâu 25 cuộc bao gồm cấp tỉnh,

thành phố/huyện, xã/phường, thôn/tổ dân phố như thiết kế đã được xây dựng đạt tỷ

lệ 100% và thực hiện tốt các nội dung theo kế hoạch can thiệp; thảo luận nhóm thực

hiện 2 cuộc tại nhóm can thiệp (trước can thiệp - sau can thiệp) đạt độ bao phủ

100%. Thực hiện một hội thảo xây dựng tổ dịch vụ PCTC ở NCT và 2 lớp tập huấn

triển khai 3 tập tài liệu truyền thông, xây dựng 1 tổ dịch vụ chung cho nhóm can

thiệp và 2 tổ cộng tác dịch vụ xã/phường can thiệp. Qua những hoạt động can thiệp

trên chứng minh rằng sự đầu tư và các bước chuẩn bị can thiệp là rất chu đáo và đã

mang lại hiệu quả cao; phải nói rằng đây là bối cảnh thành công của mô hình.

4.3.2.3. Kết quả thực hiện mô hình can thiệp “mô hình phòng chống trầm cảm ở

người cao tuổi dựa vào cộng đồng”

Kết quả: xây dựng và triển khai thực hiện 3 giải pháp, 6 hoạt động đạt được

kết quả cụ thể như sau:

a. Giải pháp 1. Xây dựng mạng lưới cộng tác viên huy động cộng đồng và

xây dựng tổ dịch vụ phòng chống trầm cảm

Kết quả: (1). Xây dựng một kế hoạch thực hiện các giải pháp can thiệp đảm

bảo căn cứ và nội dung bám sát kết quả nghiên cứu mô tả cắt ngang ban đầu; xây

dựng 3 loại tài liệu cầm tay PCTC bao gồm: (i). Kỹ năng TTGDSK PCTC ở NCT;

(ii). Kỹ năng hỗ trợ tâm lý rằng luyện khả năng thích ứng cao PCTC ở NCT; (iii).

Vai trò của cán bộ y tế, gia đình và cộng đồng PCTC ở NCT. Xây dựng được 1 mẫu

tờ gấp/tờ rơi và 2 mẫu poster tuyên truyền PCTC ở NCT và một kênh tuyên tuyền

tại địa chỉ: https://www.youtube.com/watch?v=uwe_LBP6I04.

Đã huy động được đầy đủ các cấp chính quyền, các hội đoàn thể liên quan và

toàn bộ cộng đồng tham gia, cụ thể 61 người tham gia thảo luận nhóm và phỏng vấn

sâu, (trong đó có mời thêm 5 lãnh đạo cấp thành phố-tỉnh để phỏng vấn sâu).

Đã mở 2 lớp (giảng viên: mời chuyên gia tâm lý và bác sĩ chuyên khoa tâm thần)

và đào tạo được 52 cộng tác viên bao phủ 100% ở nhóm can thiệp, tạo nhóm nòng cốt

114

cho mô hình; xây dựng đươc 1 tổ dịch vụ can thiệp PCTC tại trung tâm chăm sóc xã hội

của tỉnh và 2 tổ cộng tác dich vụ PCTC tại Trạm y tế xã; nội dung đào tạo cộng tác viên

và hoạt động của tổ dịch vụ bao gồm 2 nội dung: (1). Kỹ năng TTGDSK thay đổi KAP

PCTC ở NCT; (2). Kỹ thuật hỗ trợ tâm lý rằng luyện khả năng thích ứng cao; trong đó,

công việc cụ thể là: thực hành PCTC ở NCT (phụ lục15) bao gồm 10 khuyến cáo về rèn

luyện khả năng thích ứng cao cho cộng đồng nhằm nâng cao sức khỏe PCTC [23]; thái

độ, thực hành PCTC ở NCT (phụ lục 16), bao gồm 11 nội dung [39].

Những kết quả trên là bối cảnh đưa đến sự thành công của giải pháp này.

b. Giải pháp 2. Truyền thông giáo dục sức khỏe thay đổi KAP phòng chống trầm

Kết quả: tuyên truyền và cung cấp 20 bộ tài liệu PCTC ở NCT (1 bộ gồm 3

tài liệu cầm tay) cho NVYTT/tổ dân phố, Trạm y tế xã và chi hội NCT; phát được

804 tờ gấp/tờ rơi cho tất cả NCT ở nhóm can thiệp với nội dung đã được nhóm

nghiên cứu thống nhất và đã được Sở khoa học địa phương phê duyệt. Đã truyền đạt

cho NCT và cộng đồng những nội dung KAP PCTC như: nhận biết được trầm cảm ở

NCT và những biểu hiện của nó, diễn biến của trầm cảm ở NCT, nhận thức được

trầm cảm ở NCT có thể điều trị được bằng liệu pháp tâm lý hoặc dùng thuốc chống

trầm cảm hoặc kết hợp cả hai, biết được vai trò của cán bộ y tế-gia đình và cộng đồng

trong PCTC ở NCT. Đã cung cấp cho NCT và cộng đồng 5 điều nên biết khi về già

để PCTC đó là: (1). Không nên sống đơn thân; (2). Dành thời gian tiếp xúc và hãy nói

với ai đó mà bạn tin cậy về cảm xúc của mình; (3). Tập thể dục nếu có thể, dù chỉ đi

bộ một quãng ngắn; (4). Tránh hoặc hạn chế những xung đột, sang chấn cá nhân, gia

đình và xã hội; (5). Hãy đến gặp nhân viên y tế, nếu cảm thấy mình có thể bị trầm

cảm (Phụ lục 11). Đã cung cấp cho NCT và cộng đồng nắm bắt được 11 nội dung cần

thực hiện để phục hồi khi mắc trầm cảm đã được Bộ Y tế ban hành [39] (phụ lục 16)

và những điều cá nhân NCT cần nên làm khi mắc trầm cảm (phụ lục 11). Có 24 lượt

tuyên truyền qua hệ thống đài truyền thanh xã/phường cho đối tượng NCT và cộng

đồng với 2 nhóm nội dung: (1). KAP PCTC ở NCT; (2). Tuyên truyền các yếu tố liên

quan có khả năng dẫn đến trầm cảm ở NCT có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê

(p<0,05) gồm: (1). Số lượng nguồn thu nhập chính, phục vụ nhu cầu sống của NCT;

(2). Tình trạng kinh tế hộ gia đình; (3). Tình trạng bệnh mạn tính; (4). Chia sẻ tâm sự;

115

(5). Yếu tố di truyền; (6). Gặp biến cố lớn trong cuộc đời; (7). Gặp biến cố lớn 12

tháng qua; (8). Sự hỗ trợ xã hội mức độ thấp hơn; (9). Thói quen uống rượu; (10).

Hoạt động thể lực 30 phút trong ngày; trong đó, tập trung chủ yếu vào 3 yếu tố: chia

sẻ tâm sự, hoạt động thể lực và sự hỗ trợ xã hội, bằng các hoạt động cụ thể.

Những kết quả ở trên đã minh chứng được sự hoàn thiện mục tiêu nội dung

của giải pháp và là những ưu điểm, bối cảnh cụ thể đưa đến sự thành công của mô

hình can thiệp PCTC ở NCT dựa vào cộng đồng trong nghiên cứu này.

c. Giải pháp 3. Hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao

Kết quả: 804 NCT và cộng đồng được cộng tác viên hướng dẫn hỗ trợ rèn

luyện kỹ năng thích ứng cao để PCTC; trong đó 147 NCT trầm cảm được cộng tác

viên, ngoài hướng dẫn hỗ trợ theo nhóm thì còn hỗ trợ tại hộ gia đình. Phát được

147 phiếu theo dõi tự điền đánh giá tiến triển cá nhân NCT mắc trầm cảm; trong đó,

có 10 NCT mắc trầm cảm thể nặng cần sử dụng thuốc chống trầm cảm đã được

mời Bác sĩ chuyên khoa tâm thần thăm khám lâm sàng trực tiếp và chuyển về

bệnh viện tâm thần tỉnh điều trị giai đoạn nặng, khi chuyển sang giai đoạn vừa-nhẹ

thì được cấp sổ điều trị ngoại trú liều duy trì; kết quả 10 NCT trầm cảm nặng này

sau 2 tháng điều trị tấn công đã lùi sang giai đoạn trầm cảm nhẹ và được chuyển vê

hộ gia đình và được tiếp tục được hỗ trợ tâm lý theo các giải pháp can thiệp của mô hình.

Đã hỗ trợ tâm lý để rèn luyện khả năng thích ứng cao cho 147 NCT trầm cảm

và các đối tượng trung gian/hộ gia đình PCTC cụ thể qua 2 nội dung: (1). Thực hiện

10 khuyến cáo về rèn luyện khả năng thích ứng cao cho cộng đồng nhằm nâng cao

sức khỏe PCTC (phụ lục 15) [23] ; (2). Thực hiện 11 nội dung chăm sóc và phục

hồi chức năng bệnh nhân trầm cảm tại cộng đồng (phụ lục 16) [39]:

Qua những kết quả trên nhận thấy rằng, giải pháp hỗ trợ tâm lý chia sẻ tâm

sự hoạt động thể lực và hỗ trợ xã hội đã chuẩn bị chu đáo, cộng tác viên thành thạo

công việc và thực hiện đúng nội dung, điều đó đã minh chứng hiệu quả đã đạt được

của giải pháp này. Mặt khác, chúng ta nhận thấy trong mô hình này, một NCT bị

trầm cảm thì bản thân họ và gia đình được tiếp cận nhiều hỗ trợ từ cộng tác viên

cũng như các tổ dịch vụ của mô hình, đây là ưu điểm lớn tạo nên bối cảnh thành

116

công của giải pháp; hơn nữa, trên địa bàn nghiên cứu chưa có mô hình can thiệp nào

PCTC ở NCT nào được triển khai, vì vậy sự thành công của mô hình này là rất khả thi.

Trong quá trình thực hiện các giải pháp can thiệp có 10 NCT trong 147

người mắc trầm cảm nặng không thể áp dụng các hoạt động can thiệp cộng đồng

của mô hình, chúng tôi mời Bác sĩ chuyên khoa tâm thần đến xác định thể lâm sàng

và chuyển đến bệnh viện tâm thần tỉnh để điều trị bằng thuốc chống trầm cảm; sau

khi giai đoạn trầm cảm giảm xuống mức độ vừa hoặc nhẹ thì tiếp tục được thực

hiện các giải pháp can thiệp cộng đồng; 10 trường hợp này sau hơn 4 tuần điều thì

chúng tôi mới áp dụng các biện pháp can thiệp được. Có 2 NCT khó khăn về việc đi

lại do có bệnh khớp phối hợp (NCT có mã số theo dõi 1.092) và một NCT có bệnh

tim (NCT mã số 889), vì vậy chúng tôi chọn lựa hoạt động tối ưu là can thiệp trực

tiếp tại hộ gia đình. Những NCT ≥80 tuổi và tiếp thu chậm thì chúng tôi tập trung

nhiều hơn cho nhóm đối tượng trung gian và đối tượng hỗ trợ. Trong 2 năm can thiệp

bị mất đi 1 đối tượng NCT trầm cảm là chết do bệnh nặng khác phối hợp (NCT mã số

852) và với số lượng nhỏ nên không ảnh hưởng đến kết quả của mô hình.

4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MÔ HÌNH CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG TRẦM

CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI THÀNH PHỐ QUẢNG NGÃI

4.4.1. So sánh sự tác động hỗ trợ xã hội, hoạt động thể lực và chia sẻ tâm sự ở

nhóm can thiệp và nhóm đối chứng trước can thiệp-sau can thiệp

Để chúng minh sự tác động của mô hình can thiệp trong nghiên cứu này

bằng cách so sánh trước can thiệp - sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối

chứng, chúng tôi chọn cỡ mẫu theo công thức tính cỡ mẫu so sánh nghiên cứu can

thiệp cộng đồng có nhóm đối chứng, cụ thể là nhóm can thiệp 384 NCT và nhóm

đối chứng 384 NCT, kết quả cụ thể như sau.

Hỗ trợ xã hội: qua Bảng 3.17 cho thấy, ở thời điểm trước can thiệp kiểm định

chi-square có p=0,29>0,05 nghĩa là tỷ lệ “hỗ trợ xã hội” trước can thiệp ở nhóm can

thiệp và nhóm đối chứng là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, hay nói cách

khác là có sự tương đồng; cũng qua Bảng 3.17 cho thấy, ở thời điểm sau can thiệp

cũng qua kiểm định chi-square cho thấy p=0,10>0,05 nghĩa là “hỗ trợ xã hội” sau can

thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa

117

thống kê. Kết quả này cho chúng ta thấy rằng tác động của yếu tố hỗ trợ xã hội cao

ở nhóm can thiệp là không đạt yêu cầu, có lẽ là do ảnh hưởng bởi 2 đợt giãn cách xã

hội phòng chống đại dịch COVID-19 xảy ra trong khoản thời gian can thiệp.

Hoạt động thể lực: qua Bảng 3.17 cho thấy, ở thời điểm trước can thiệp kiểm

định chi-square cho biết hệ số p =0,80>0,05 nghĩa là “hoạt động thể lực” trước can thiệp

ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, hay

có thể nói là có sự tương đồng với nhau; cũng qua Bảng 3.17 cho thấy, ở thời điểm sau

can thiệp kiểm định kiểm định chi-square cho biết hệ số p <0,001 nghĩa là “hoạt động thể

lực” sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng là có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê và tỷ lệ “hoạt động thể lực ít nhất 30 phút trong ngày” ở nhóm can thiệp - sau

can thiệp 92,4% cao hơn nhóm can thiệp - trước can thiệp (77,6%); ở nhóm đối chứng -

trước can thiệp và sau can thiệp tỷ lệ này thay đổi ít hơn. Điều này chứng tỏ rằng tác

động của mô hình can thiệp là đạt hiệu quả và đã giúp NCT và cộng đồng tiếp cận và

hoạt động thể lực nhiều hơn để phòng ngừa trầm cảm.

Chia sẻ tâm sự: qua Bảng 3.17 cho thấy, ở thời điểm trước can thiệp kiểm

định chi-square có giá trị p <0,05 nghĩa là “chia sẻ tâm sự” trước can thiệp ở nhóm

can thiệp và nhóm đối chứng là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, hay còn gọi là

không tương đồng. Cũng qua Bảng 3.17 cho thấy ở thời điểm sau can thiệp kiểm

định chi-square cũng cho biết p<0,001 nghĩa là “chia sẻ tâm sự” sau can thiệp ở

nhóm can thiệp và nhóm đối chứng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; sự khác

biệt này là có sự tác động của mô hình can thiệp, bởi vì tỷ lệ “chia sẻ tâm sự” ở

nhóm can thiệp - sau can thiệp 98,4% cao hơn nhóm can thiệp - trước can thiệp

(91,7%), trong khi đó ở nhóm đối chứng - trước can thiệp và sau can thiệp tỷ lệ này

thay đổi không đáng kể (Bảng 3.17). Điều này chứng tỏ đã có sự tác động của mô

hình can thiệp vào yếu tố chia sẻ tâm sự.

4.4.2. Đánh giá kết quả tỷ lệ trầm cảm và mức độ trầm cảm người cao tuổi

nhóm can thiệp và nhóm đối chứng trước can thiệp-sau can thiệp

Tỷ lệ trầm cảm: qua Bảng 3.18 cho thấy, ở thời điểm trước can thiệp kiểm

định chi-square cho thấy p=0,78>0,05 nghĩa là “tỷ lệ trầm cảm” trước can thiệp ở

nhóm can thiệp và nhóm đối chứng là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,

118

hay còn gọi là có sự tương đồng; cũng qua Bảng 3.18 cho thấy, ở thời điểm sau can

thiệp kiểm định chi-square cho biết hệ số p<0,05 nghĩa là “tỷ lệ trầm cảm” sau can

thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng là có sự khác biệt có ngưỡng kiểm định

có giá trị thống kê; cũng qua Bảng 3.18 này cho thấy, “tỷ lệ trầm cảm” ở nhóm can

thiệp - sau can thiệp 11,7% thấp hơn nhóm can thiệp - trước can thiệp (18,8%). Ở

nhóm đối chứng - trước can thiệp và sau can thiệp tỷ lệ này thay đổi không đáng kể.

Điều này chứng minh tác động của mô hình can thiệp có hiệu quả một cách rõ rệt.

Tỷ lệ mức độ trầm cảm (nhẹ, vừa và nặng): qua Bảng 3.19 cho thấy, ở thời

điểm trước can thiệp kiểm định chi-square cho biết hệ số p=0,09>0,05 nghĩa là “tỷ

lệ trầm cảm nhẹ, vừa và nặng” trước can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng

là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; hay còn gọi là có sự tương đồng; cũng

qua Bảng 3.19 cho thấy, ở thời điểm sau can thiệp kiểm định chi-square cho biết hệ

số p=0,01 <0,05 nghĩa là “tỷ lệ trầm cảm nhẹ, vừa và nặng” sau can thiệp ở nhóm

can thiệp và nhóm đối chứng là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; cũng qua Bảng

3.19 này cho thấy ở nhóm can thiệp - sau can thiệp tỷ lệ trầm cảm nhẹ 7,8%, vừa

3,9% và nặng 0,0%; là thấp hơn so với nhóm can thiệp - trước can thiệp (nhẹ 9,9%,

vừa 7,3% và nặng 1,6%). Ở nhóm đối chứng - trước can thiệp và sau can thiệp tỷ lệ

này thay đổi không đáng kể. Điều này chứng minh rằng tác động của mô hình can thiệp

có hiệu quả một cách rõ rệt.

4.4.3. Tỷ lệ KAP phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi nhóm can thiệp và

nhóm đối chứng trước can thiệp-sau can thiệp

Kiến thức và thái độ: qua Bảng 3.20 cho thấy kiến thức, thái độ ở thời điểm

trước can thiệp, qua kiểm định chi-square cho biết hệ số p<0,001 nghĩa là “tỷ lệ kiến

thức, thái độ” trước can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng là có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê, hay nói cách khác là không có sự tương đồng; cũng qua Bảng

3.20 cho thấy tỷ lệ kiến thức, thái độ ở thời điểm sau can thiệp, qua kiểm định chi-

square cho biết hệ số p<0,001 nghĩa là tỷ lệ kiến thức, thái độ sau can thiệp ở nhóm

can thiệp và nhóm đối chứng là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; cũng qua Bảng

3.20 này cho thấy, tỷ lệ “đạt” về kiến thức ở nhóm can thiệp - sau can thiệp 78,1%

cao hơn nhóm can thiệp - trước can thiệp (55,7%); ở nhóm đối chứng - trước can

119

thiệp và sau can thiệp tỷ lệ này thay đổi không đáng kể; tương tự cũng qua Bảng 3.20

này cho thấy, tỷ lệ “đạt” về thái độ ở nhóm can thiệp - sau can thiệp 75,0% cao hơn

nhóm can thiệp - trước can thiệp (54,2%); ở nhóm đối chứng - trước can thiệp và sau

can thiệp tỷ lệ này thay đổi không đáng kể (nhóm đối chứng - sau can thiệp 37,0% và

nhóm đối chứng - trước can thiệp 38,0%). Điều này phần nào đã chứng minh tác

động của mô hình can thiệp có hiệu quả.

Thực hành: qua Bảng 3.20 cho thấy, ở thời điểm trước can thiệp kiểm định

chi-square cho biết hệ số p=0,06>0,05 nghĩa là “tỷ lệ thực hành” trước can thiệp ở

nhóm can thiệp và nhóm đối chứng là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,

hay nói cách khác là có sự tương đồng; cũng qua Bảng 3.20 cho thấy, ở thời điểm

sau can thiệp kiểm định chi-square cho biết hệ số p<0,001 nghĩa là “tỷ lệ thực hành”

sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng là có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê; cũng qua Bảng 3.20 này cho thấy, tỷ lệ “đạt” về thực hành” ở nhóm can

thiệp - sau can thiệp 65,1% cao hơn nhóm can thiệp - trước can thiệp (42,7%); ở

nhóm đối chứng - trước can thiệp và sau can thiệp tỷ lệ này thay đổi nhóm đối chứng

- sau can thiệp 39,4% thấp hơn nhóm đối chứng - trước can thiệp 49,5%). Ở đây có

thể nhận định rằng sự tác động của các giải pháp của mô hình can thiệp vào nhóm

hiểu biết về thực hành là rất thiết thực và phải nói rằng muốn thực hành tốt thì trước

tiên phải có kiến thức và thái độ tốt. Vì vậy qua kết quả trên chứng tỏ bước đầu hiệu

quả mô hình đã được thể hiện.

4.4.4. Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp tỷ lệ trầm cảm ở người cao tuổi

Qua Bảng 3.18 đã cho thấy hiệu quả tác động của mô hình can thiệp làm

giảm tỷ lệ trầm cảm ở nhóm can thiệp trước can thiệp 18,8% giảm xuống còn

11,7% sau can thiệp; mặc khác, qua Bảng 3.21 cho thấy, khi kiểm định Chi-bình

phương (Chi-square) tỷ lệ trầm cảm sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối

chứng là có sự khác biệt có ngưỡng kiểm định có giá trị thống kê (p<0,05). Các tỷ

lệ trên được thể hiện qua: CSHQ 36,7% và HQCT 35,7%.

So với các nghiên cứu tương tự trong nước và trên thế giới, các kết quả này

là chấp nhận được. Mặc khác, ở các mức độ trầm cảm, CSHQ và HQCT cũng khá

cao. Kết quả ở nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu can thiệp tương tự trên

120

thế giới như mô hình EAAD của liên minh châu Âu PCTC (OSPI-Châu Âu) [69];

tại Trung Quốc, tác giả Chao Wang và cộng sự (2017) đã xem xét hiệu quả của một

chương trình can thiệp “phục hồi lẫn nhau” để PCTC, người tham gia nhóm can

thiệp đã trải qua chương trình can thiệp “phục hồi lẫn nhau” trong 2 tháng, thời gian

mỗi lần can thiệp là 7 phút và các phiên hằng tuần dựa trên lịch trình thiết kế chuẩn

sẵn. Kết luận chương trình can thiệp “phục hồi lẫn nhau” có hiệu quả để PCTC ở

NCT trong cộng đồng [124]. Nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm đối chứng tỷ lệ trầm

cảm ở NCT sau can thiệp xấp xỉ trước can thiệp (19,5% trước can thiệp và 19,3%

sau can thiệp), điều này cho thấy tác dụng của mô hình can thiệp làm giảm tỷ lệ

trầm cảm và mức độ trầm cảm ở nhóm can thiệp là rất rõ rệt, còn ở nhóm không can

thiệp (nhóm đối chứng) là không có sự thay đổi.

4.4.5. Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp mức độ tỷ lệ trầm cảm ở người cao tuổi

Qua Bảng 3.19 đã cho thấy hiệu quả tác động của mô hình can thiệp tỷ lệ

trầm cảm nhẹ ở nhóm can thiệp trước can thiệp 9,9% giảm xuống còn 7,8% sau can

thiệp; trầm cảm vừa ở nhóm can thiệp trước can thiệp 7,3% giảm xuống còn 3,9%

sau can thiệp; trầm cảm nặng ở nhóm can thiệp trước can thiệp 1,6% giảm xuống

còn 0,0% sau can thiệp. Mặc khác, qua Bảng 3.19 cũng cho thấy, khi kiểm định

Chi-bình phương (Chi-square) tỷ lệ các mức độ trầm cảm sau can thiệp ở nhóm can

thiệp và nhóm đối chứng là có sự khác biệt có ngưỡng kiểm định có ngưỡng kiểm

định có giá trị thống kê (p<0,05).

Các tỷ lệ trên được thể hiện qua Bảng 3.22 mức độ trầm cảm nhẹ có CSHQ

21,2% và HQCT 19,0%; trầm cảm vừa có CSHQ 46,6% và HQCT 34,4%; trầm

cảm nặng có CSHQ 100% và HQCT 0,0%. Ở đây cho thấy rằng tác động của các

giải pháp của mô hình can thiệp không chỉ ở tỷ lệ trầm cảm chung mà còn tác động

đến từng mức độ trầm cảm ở NCT.

4.4.6. Đánh giá chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp KAP phòng chống trầm cảm

Theo phân tích ở Bảng 3.20 cho thấy hiệu quả tác động của mô hình can

thiệp làm tăng tỷ lệ kiến thức ở nhóm can thiệp trước can thiệp từ 55,7% lên 78,1%

sau can thiệp; thái độ từ 54,2% trước can thiệp tăng lên 75,0% sau can thiệp; thực

hành từ 42,7% trước can thiệp tăng lên 65,1% sau can thiệp. Qua Bảng 3.20 kiểm

121

định Chi-bình phương (Chi-square) cho thấy rằng sự khác biệt này có ngưỡng kiểm

định có giá trị thống kê, vì p<0,05. Ở đây chứng minh rằng tỷ lệ “đạt” về KAP

PCTC ở NCT ở nhóm có áp dụng các giải pháp can thiệp có khác biệt so với nhóm

không áp dụng biện pháp can thiệp tại thời điểm sau can thiệp.

Các tỷ lệ trên được thể hiện qua Bảng 3.23 cho thấy, kiến thức có CSHQ

40,2% và HQCT 37,0%; thái độ có CSHQ 38,4% và có HQCT 35,8%; thực hành có

CSHQ 52,3% và có HQCT 22,8%. Qua số liệu trên đã chứng minh được hiệu quả

tác động của mô hình can thiệp là làm tăng hiểu biết “đạt” về KAP PCTC ở NCT ở

nhóm có áp dụng các giải pháp của mô hình can thiệp hay nói cách khác là mô hình

can thiệp trong nghiên cứu này đã đạt được các mục tiêu kế hoạch đã đề ra.

4.4.7. Đánh giá lợi ích, sự đồng thuận, tính phù hợp, tính bền vững và khả

năng nhân rộng mô hình

Nghiên cứu tiến hành can thiệp trên địa bàn một xã vùng nông thôn, một

phường thuộc thành thị, với các giải pháp can thiệp đã được xây dựng phù hợp dựa

trên cơ sở lý luận thực tiễn về chăm sóc sức khỏe NCT để PCTC trong thời điểm

hiện nay. Các mô hình này đã nhận được sự đồng thuận cao, ủng hộ nhiệt tình của

NCT và các tổ chức chính trị xã hội có liên quan. Qua các cuộc phỏng vấn sâu, qua

mở 6 hộp thu âm từ hộp số 1 đến hộp số 6 phỏng vấn đánh giá sau can thiệp ở các

đối tượng từ lãnh đạo thành phố, xã/phường, thôn/tổ dân phố cho thấy mô hình can

thiệp là thiết thực và mang lại nhiều lợi ích cho NCT, gia đình NCT, cộng đồng và

xã hội. Qua hộp thu âm số 7, 8 và các tiếp cận khác, cho thấy sự đồng thuận và ủng

hộ của ngành y tế, hội NCT, đặc biệt là chính quyền địa phương. Qua hộp số 9, 10

cho thấy các tổ chức, cá nhân, ban ngành liên quan, đối tượng tham gia triển khai và

đối tượng hưởng lợi trực tiếp từ mô hình đều nhận định rằng: Mô hình PCTC ở

NCT đã mang lại hiệu quả thiết thực cho địa phương, rất phù hợp với sinh hoạt, tập

quán thói quen của người dân trên địa bàn xã/phường và đặc biệt là NCT. Các bên

liên quan cũng cho rằng mô hình cần tiếp tục được duy trì và nhân rộng, vì các hoạt động

này đã mang lại nhiều lợi ích cho ngành y tế nói chung và cộng đồng NCT nói riêng.

Trong quá trình can thiệp, các hoạt động can thiệp dựa cơ bản trên chính

sách chăm sóc sức khỏe NCT, các chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần ở địa

122

phương, đồng thời chúng tôi đã tận dụng được các nguồn lực sẵn có, nên kinh phí

để tiếp tục duy trì hoạt động sẽ không quá lớn đối với các xã/phường. Qua ý kiến

của các chi hội NCT ở phường Trương Quang Trọng và lãnh đạo TTYT dự phòng

thành phố cho thấy, mô hình can thiệp đã được xây dựng phù hợp với dự án chăm

sóc sức khỏe NCT giai đoạn 2017-2025 của UBND tỉnh Quảng Ngãi [36], đây là

những điều kiện thuận lợi cho sự duy trì và phát triển bền vững của mô hình.

Qua thực tế trong thời gian chúng tôi tổ chức thực hiện mô hình can thiệp,

chúng tôi nhận thấy rằng đây là mô hình can thiệp cho một vấn đề sức khỏe được

cộng đồng, xã hội đang quan tâm, liên quan đến chương trình chăm sóc sức khỏe

tâm thần do Bộ Y tế Việt Nam đã đề ra. Vì vậy rất cần được nhân rộng trong thời

gian đến. Từ tính chất thiết thực, hiệu quả và phù hợp với thực trạng trầm cảm ở

NCT đang chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng, nên việc triển khai nhân rộng mô hình

này mang tính khả quan cao. Mặc khác, mô hình can thiệp đã đào tạo được đội ngũ

cộng tác viên, kết hợp chặt chẽ chính quyền địa phương, hội NCT và Y tế cơ sở,

nên đảm bảo được tính bền vững khi nhân rộng mô hình. Hơn nữa, thông qua các

hoạt động triển khai mô hình can thiệp đã giúp gia đình, cộng đồng và NVYTT/tổ

dân phố nhận định được rằng: cộng đồng, gia đình, Y tế cơ sở, NCT và người thân

biết cần phải làm gì để PCTC ở NCT. Qua những nhận xét trên đã chứng minh được

tính lợi ích, sự đồng thuận, tính phù hợp và tính bền vững của mô hình can thiệp

trong nghiên cứu này; đồng thời cũng xác định mô hình can thiệp này mang tính

khả thi cao, có khả năng duy trì lâu dài và nhân rộng cho các địa bàn khác.

4.5. ĐIỂM MẠNH HẠN CHẾ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC VÀ BÀI HỌC

KINH NGHIỆM CỦA NGHIÊN CỨU

4.5.1. Điểm mạnh, điểm hạn chế và biện pháp khắc phục

4.5.1.1. Điểm mạnh của nghiên cứu và mô hình can thiệp

Với mục tiêu nghiên cứu nhằm xây dựng được mô hình can thiệp PCTC ở

NCT dựa vào cộng đồng, đối tượng đích là NCT và người chăm sóc chính-người

thân NCT, lãnh đạo cộng đồng, Y tế cơ sở. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã sử

dụng phương pháp nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng đánh giá trước

can thiệp - sau can thiệp, mô hình can thiệp được thiết kế và đánh giá dựa trên các

123

bằng chứng kết quả cụ thể của nghiên cứu mô tả trước can thiệp và nghiên cứu

định tính trước can thiệp - sau can thiệp, bao gồm các yếu tố: Các yếu tố liên quan

có khả năng dẫn đến trầm cảm ở NCT, kết quả hiểu biết về KAP PCTC và các đặc

điểm về nhân khẩu học kinh tế văn hóa và điều kiện sống tại nơi thực hiện nghiên

cứu, do đó đảm bảo tính khoa học và tính thực tiễn. Nghiên cứu thực hiện điều tra

đánh giá trước can thiệp và sau can thiệp trên một cỡ mẫu lớn (trước can thiệp

1572 NCT, thảo luận và phỏng vấn sâu 61 người đại diện cộng đồng; đánh giá lại

sau can thiệp 768 NCT, thảo luận và phỏng vấn sâu 61 người đại diện cộng đồng).

Phương pháp nghiên cứu là kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định

tính, áp dụng trong 2 giai đoạn trước can thiệp - sau can thiệp để tìm hiểu các yếu

tố liên quan đến trầm cảm ở NCT và đánh giá sự tác động của KAP PCTC đến

trầm cảm ở NCT của đối tượng nghiên cứu, từ đó xác định nội dung mô hình can

thiệp cho phù hợp, đồng thời đánh giá khả năng nhân rộng của mô hình. Trong

nghiên cứu này, chúng tôi đã can thiệp nhằm tác động vào các yếu tố liên quan và

nâng cao KAP PCTC ở NCT bằng giải pháp TTGDSK kết hợp với giải pháp hỗ

trợ tâm lý và đã nhận được rất nhiều sự ủng hộ của các cấp chính quyền địa

phương, cộng đồng và NCT. Ngoài ra, kết quả của mô hình đạt được trong 2 năm

can thiệp đã được các bên liên quan phản ánh cụ thể, khách quan thông qua kết

quả thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu ở nghiên cứu định tính, đây là điểm mạnh

của nghiên cứu và mô hình can thiệp này.

4.5.1.2. Điểm yếu những hạn chế và biện pháp khắc phục

a. Điểm yếu của nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, 2 đợt điều tra mô tả cắt ngang tại 2 thời điểm trước

can thiệp và sau can thiệp do vậy các số liệu thu được chỉ phản ảnh kết quả tại thời

điểm điều tra. Nhóm đối chứng (xã-phường đối chứng) không được chọn ngẫu nhiên

hệ thống phân tầng tỷ lệ theo cụm mà chọn theo tính tương đồng của nghiên cứu

can thiệp nên khi phân tích gộp chung 4 xã-phường (nhóm can thiệp và nhóm đối

chứng) làm cho một số người đọc còn lo lắng về tính đại diện của NCT trong nghiên

cứu. Tuy nhiên, từ giai đoạn chọn mẫu NCT đại diện nhóm (can thiệp & đối chứng)

thì sử dụng kỹ thuật chọn mẫu xác suất hệ thống, hơn nữa số lượng NCT ở các xã -

124

phường là rất lớn (thấp nhất ở 6/14 tổ dân phố ở phường Lê Hồng Phong được chọn

cũng đã có 945 NCT) và cỡ mẫu NCT được chọn ở mỗi xã - phường cũng lớn (thấp

nhất là phường Lê hồng phòng có 310 NCT được chọn vào mẫu). Vì vậy tính đại diện

của NCT mẫu nghiên cứu trong nghiên cứu này là đảm bảo.

Bộ câu hỏi đánh giá KAP PCTC chưa được kiểm chứng về độ nhạy (Se) và

độ đặc hiệu (Sp). Tuy nhiên, 26 câu hỏi trong bộ câu hỏi này trích từ các nội dung

cơ bản của các sổ tay chăm sóc sức khỏe PCTC tại cộng đồng của Bộ Y tế Việt

Nam và các hiệp hội tâm thần trên thế giới và đã được ứng dụng rộng rãi trong cộng

đồng. Với đáp án <đồng ý> hoặc rất dễ nhận biết cho NCT, để đo

lường sự tiếp cận KAP PCTC chúng tôi phiên thêm một biến số nữa đó là

kiến>. Kết quả một câu chỉ đánh giá <đạt> khi trả lời đồng ý và còn lại là đánh giá

không đạt, vì vậy điểm cắt chọn đơn giản và độ tin cậy là đảm bảo.

b. Những hạn chế và biện pháp khắc phục

- Những hạn chế:

+ Cộng đồng và NCT còn mang tính thụ động, một số ít đối tượng ít quan

tâm đến nghiên cứu vì họ nghi ngờ rằng nghiên cứu không mang lại lợi ích cho họ.

Một số NCT và người thân cảm thấy bị phiền hà vì còn quan niệm trầm cảm là một

bệnh tâm thần đang bị kỳ thị.

+ Mô hình này tác động vào nhiều nhóm đối tượng khác nhau và nhất là

NCT nên cũng gặp không ít khó khăn. Trong thời gian triển khai mô hình, chúng tôi

đã gặp khó khăn về nhân lực đó là cộng tác viên hầu hết NVYTT/tổ dân phố, nhưng

theo luật cán bộ, công chức và luật viên chức sửa đổi năm 2019 (có hiệu lực từ ngày

1/7/2020) là không còn biên chế NVYTT/tổ dân phố, vì vậy ảnh hưởng nhiều đến

tinh thần trách nhiệm và các cuộc họp hằng tháng theo qui định của cộng tác viên,

đây là một khó khăn cho việc thực hiện mô hình can thiệp. Mặc khác, mạng lưới

cộng tác viên thường không ổn định, khó tuyển được người thay thế.

+ Một số cộng tác viên đã lớn tuổi, trình độ học vấn thấp nên công việc kém

hiệu quả. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng gặp không ít khó khăn về mặt thời tiết đó là:

cơn bão Molave (bão số 9, ngày 27 tháng 10 năm 2020) với tâm bão là vùng nghiên

cứu đã gây thiệt hại lớn đến cơ sở vật chất và kinh tế, 3 đợt giãn cách xã hội do đại dịch

Covid-19 toàn cầu trong thời gian thực hiện nghiên cứu làm ảnh hưởng trực tiếp đến

công tác hỗ trợ xã hội và một số công việc khác của mô hình này.

125

+ Nhóm can thiệp và nhóm đối chứng có địa bàn rộng lớn, thuộc cùng một

TTYT thành phố. Mặc dù, là cách nhau về mặt địa lý nhưng cũng có thể dễ bị nhiễu

thông tin các hoạt động can thiệp từ nhóm can thiệp qua nhóm đối chứng hoặc ngược

lại và từ đó có thể làm ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu và kết quả của mô hình can

thiệp. Về nguyên nhân hạn chế của quá trình can thiệp, qua tìm hiểu chúng tôi đã nhận

thấy một số nguyên nhân là từ công tác tuyên truyền, vận động của cộng tác viên và bị

ảnh hưởng bởi thái độ của người nhà. Trong quá trình TTGDSK, cộng tác viên phần lớn

chỉ nhắc nhở, cung cấp tờ rơi, tờ gấp, ..., việc tổ chức hoạt động tuyên truyền theo nhóm

định kỳ hằng tháng như kế hoạch đã cam kết còn hạn chế. Hơn nữa, hiện nay trên địa

bàn nghiên cứu, trầm cảm chưa được quản lý và báo cáo định kỳ tại y tế cơ sở. Mặc dù,

trầm cảm thuộc nhóm bệnh trong chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng

đồng; đây cũng là một hạn chế cần phải được khắc phục.

- Biện pháp khắc phục:

+Tránh biểu lộ thái độ ảnh hưởng đến sự kỳ thị của người được phỏng vấn và

thảo luận nhóm như ngạc nhiên khó chịu trong quá trình nghiên cứu, bằng cách nêu rõ

mục đích nghiên cứu; phối hợp chặt chẽ giữa các ban ngành đoàn thể ở địa phương,

đặc biệt là nhân viên công tác xã hội của xã/phường và Hội người cao tuổi; đào tạo

thêm cộng tác viên nhằm tuyển chọn thay thế các cộng tác viên lớn tuổi và trình độ văn

hóa thấp; tổ dịch vụ PCTC tăng cường hỗ trợ cộng tác viên tổ chức tuyên truyền theo

nhóm định kỳ hằng tháng, đồng thời thực hiện kiểm tra giám sát chặt chẽ theo kế hoạch

nghiên cứu;

+ Đề xuất hệ thống y tế báo cáo trầm cảm thành nhóm riêng và báo cáo thuộc

nhóm bệnh rối loạn tâm thần cần phải được quản lý và theo dõi lâu dài.

4.5.2. Những bài học kinh nghiệm và những điểm mới của nghiên cứu

4.5.2.1. Những bài học kinh nghiệm từ xây dựng và triển khai mô hình can thiệp

Qua thời gian nghiên cứu và thực hiện mô hình can thiệp PCTC ở NCT dựa

vào cộng đồng, chúng tôi đã có một số bài học kinh nghiệm như sau:

Thứ nhất, xây dựng, củng cố mạng lưới cộng tác viên đóng vai trò rất quan

trọng cho sự thành công của một nghiên cứu can thiệp.

126

Thứ hai, cần triển khai thêm các nghiên cứu cắt ngang để theo dõi, đánh giá

từng chỉ số kết quả, đặc biệt là nghiên cứu định tính như về khả năng chấp nhận,

hiệu quả, các chỉ số cụ thể trong KAP (kiến thức, thái độ, thực hành), giải pháp hỗ

trợ tâm lý.

Thứ ba, thường xuyên theo dõi, giám sát tiến độ thực hiện là một hoạt động

quan trọng giúp đánh giá, sửa chữa kịp thời những yếu tố ảnh hưởng đến giải pháp

của mô hình và kịp thời hỗ trợ bổ sung; nếu giải pháp nào không đạt kết quả như

mong muốn thì trực tiếp cùng với cộng đồng điều chỉnh phù hợp.

Thứ tư, thực hiện các biện pháp tuyên truyền sâu rộng theo hướng vết dầu loang

(lấy NCT làm trung tâm) sau khi thực hiện các giải pháp truyền thông bao phủ toàn cộng

đồng, với 2 nội dung: (1). KAP PCTC và (2). Các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở NCT.

Thứ năm, xây dựng bộ tiêu chí ngắn gọn để đánh giá từng giải pháp của mô

hình đã triển khai và đạt được, chuyển giao lại cho y tế cơ sở.

Thứ sáu, hình thành qui chế phối hợp giữa y tế và hội NCT trong việc tổ

chức thực hiện theo phân cấp của chính quyền các cấp.

4.5.2.2. Những điểm mới của nghiên cứu

Đây là nghiên cứu đầu tiên và là một nghiên cứu điển hình dựa trên cơ sở lý

thuyết các cách tiếp cận nâng cao sức khỏe cộng đồng và các cách tiếp cận nâng cao

sức khỏe tâm thần của các nước trên thế giới vào mô hình PCTC ở NCT dựa vào

cộng đồng có qui mô cơ bản tại TP.Quảng Ngãi, tỉnh Quảng Ngãi nói riêng và trong

địa bàn khu vực nói chung. Ngoài ra, còn áp dụng 11 nội dung chăm sóc và phục

hồi chức năng trầm cảm tại cộng đồng của Bộ Y tế Việt Nam [39].

Trong nghiên cứu này áp dụng mô hình đặc trưng về TTGDSK (Claude

Shanon-Warren Wearver) [18] (phụ lục 3), trên cơ sở tổng hợp nhiều tài liệu về

KAP trầm cảm ở NCT, xây dựng bộ câu hỏi KAP về PCTC ở NCT một cách cụ thể,

dễ hiểu và đầy đủ nội dung để thưc hiện điều tra, đánh giá.

Trong quá trình nghiên cứu cũng đã chọn ưu tiên một số yếu tố trong 10

yếu tố có liên quan đến trầm cảm ở NCT (p<0,05) phù hợp với đặc điểm của địa

bàn nghiên cứu và có tính khả thi, để tập trung áp dụng các giải pháp can thiệp,

nhằm từng bước đạt được mục tiêu nghiên cứu. Hơn nữa, nghiên cứu cũng đã sử

127

dụng những kết quả của các nghiên cứu tương tự trong nước và trên thế giới,

chính sách chăm sóc sức khỏe NCT hiện nay để làm tăng thêm tính hiệu quả của

mô hình can thiệp như: sử dụng 10 khuyến cáo về rèn luyện khả năng thích ứng

cao cho cộng đồng nâng cao sức khỏe PCTC của Hiệp hội tâm thần Australia [23],

trong xây dựng bộ câu hỏi KAP trong nghiên cứu này.

Điểm mới cụ thể của nghiên cứu này là, sử dụng 3 giải pháp của mô hình can

thiệp tác động vào 3 nhóm yếu tố chính gây nên trầm cảm ở NCT, đó là:

Nhóm yếu tố hành vi, nhận thức: Kiến thức, thái độ và thực hành PCTC ở NCT.

Nhóm yếu tố liên quan đến trầm cảm người cao tuổi: 10 yếu tố liên quan trầm

cảm ở NCT (p<0,05): (1) Số lượng nguồn thu nhập chính; (2) Tình trạng hôn nhân; (3)

Tình trạng mắc bệnh mạn tính; (4) Chia sẻ tâm sự; (5) Di truyền; (6) Các biến cố lớn xảy

ra trong 12 tháng qua; (7) Các biến cố lớn xảy ra trong cuộc đời; (8) Hỗ trợ xã hội; (9)

Thói quen uống rượu; (10) Thói quen hoạt động thể lực ít nhất 30 phút trong ngày.

Nhóm yếu tố hỗ trợ tăng cường: Can thiệp dựa vào vai trò của lãnh đạo

cộng đồng gồm: UBND TP.Quảng Ngãi, UBND xã/phường, TTYT thành phố,

Bệnh viện tâm thần tỉnh Quảng Ngãi và các tổ chức đoàn thể.

Phải nói rằng đây là công trình nghiên cứu có mô hình can thiệp rất cụ thể và

thiết thực, kết nối được giữa ngành y tế với chính quyền địa phương, áp dụng phương

pháp TTGDSK nâng cao sức khỏe bằng các giải pháp hỗ trợ tâm lý, rèn luyện khả

năng thích ứng cao, nhằm mục đích cải thiện một tình trạng sức khỏe đó là tình trạng

trầm cảm ở NCT hiện nay. Qua nghiên cứu này sẽ giúp cho công tác quản lý, chăm

sóc và điều trị trầm cảm ở NCT nói riêng và trầm cảm ở cộng đồng nói chung đi vào

hệ thống rõ ràng, cụ thể.

128

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trầm cảm và đánh giá kết quả can thiệp cộng đồng phòng

chống trầm cảm ở 1.572 người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi. Chúng tôi rút ra

một số kết luận sau:

1. Tỷ lệ trầm cảm người cao tuổi bằng thang đo GDS-30 và một số yếu tố liên

quan ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi

Tỷ lệ trầm cảm trong cộng đồng 18,7%. Trong đó, trầm cảm nhẹ 12,8%; trầm

cảm vừa 5,1% và trầm cảm nặng 0,8%. Có 10 yếu tố liên quan đến trầm cảm ở người

cao tuổi: đơn thân-ly dị-ly thân-góa (OR=1,6; p<0,05), có dưới 2 nguồn thu nhập chính

(OR=1,8; p<0,05), hỗ trợ xã thấp (OR=1,9; p<0,05), từ 2 bệnh mạn tính trở lên (OR=2,9;

p<0,001), không có chia sẻ tâm sự (OR=7,3; p<0,001), có yếu tố di truyền (OR=6,3;

p<0,05), có ít nhất 1 biến cố lớn xảy ra trong 12 tháng vừa qua (OR=3,3; p<0,001), có ít

nhất 1 biến cố lớn xảy ra trong cuộc đời (OR=2,4; p<0,001); có thói quen uống rượu/bia

(OR=2,0; p<0,05); không có thói quen hoạt động thể lực ít nhất 30 phút trong một ngày

(OR=2,9; p<0,001).

2. Xây dựng mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở người cao

tuổi tại thành phố Quảng Ngãi

Xây dựng được một mô hình can thiệp với tên gọi: “Mô hình phòng chống

trầm cảm ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi dựa vào cộng đồng”, gồm 3

giải pháp:

- Giải pháp 1. Xây dựng mạng lưới cộng tác viên huy động cộng đồng xây

dựng tổ dịch vụ phòng chống trầm cảm;

- Giải pháp 2. Truyền thông giáo dục sức khỏe thay đổi kiến thức-thái độ-

thực hành phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi;

- Giải pháp 3. Hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao phòng chống

trầm cảm ở người cao tuổi.

Thành lập được mạng lưới cộng tác hỗ trợ phòng chống trầm cảm cho người

cao tuổi dựa vào cộng đồng tại thành phố Quảng Ngãi, bao gồm: “Tổ Dịch vụ chăm

129

sóc sức khỏe người cao tuổi phòng chống trầm cảm” tại Trung tâm chăm sóc xã hội

tỉnh, “Tổ cộng tác Dịch vụ phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi dựa vào cộng

đồng” tại Trạm y tế xã Tịnh Thiện và Trạm y tế phường Trương Quang Trọng.

3. Đánh giá kết quả mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở

người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi

3.1. Giảm tỷ lệ trầm cảm người cao tuổi ở nhóm can thiệp

Mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi tại

thành phố Quảng Ngãi cho kết quả: Chỉ số hiệu quả ở nhóm can thiệp 36,7%; trong

đó, trầm cảm nhẹ 22,1%; trầm cảm vừa 46,6% và trầm cảm nặng 100%. Hiệu quả

can thiệp giữa nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng 35,7%; trong đó, trầm cảm

nhẹ 19,1%, trầm cảm vừa 34,4% và trầm cảm nặng là 0,0%.

3.2. Tăng tỷ lệ kiến thức-thái độ và thực hành phòng chống trầm cảm người cao

tuổi ở nhóm can thiệp

Mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi tại

thành phố Quảng Ngãi cho kết quả: Chỉ số hiệu quả ở nhóm can thiệp về kiến thức

40,2%, thái độ 38,4% và thực hành 52,3%. Hiệu quả can thiệp giữa nhóm can thiệp

so với nhóm đối chứng: kiến thức 37,0%, thái độ 35,8% và thực hành 22,8%.

130

KHUYẾN NGHỊ

1. Đối với cơ quan y tế địa phương

Ngành y tế: chọn trầm cảm ở người cao tuổi là vấn đề y tế ưu tiên và đưa vào

kế hoạch thực hiện hằng năm; chỉ đạo hệ thống y tế cơ sở tiếp tục duy trì phát triển,

nhân rộng các giải pháp của mô hình, kiện toàn hệ thống chăm sóc sức khỏe người

cao tuổi.

Bệnh viện tâm thần tỉnh: hằng năm tổ chức khám sàng lọc cộng đồng phát

hiện sớm người cao tuổi trầm cảm, áp dụng các giải pháp của mô hình can thiệp

(liệu pháp tâm lý) phối hợp với việc dùng thuốc (nếu có), nhằm tăng cường hiệu

quả điều trị.

Đối với tuyến y tế cơ sở: hằng năm phối hợp chặt chẽ với y tế tuyến trên, Hội

người cao tuổi và lãnh đạo chính quyền các cấp, tiếp tục duy trì tổ chức thực hiện các

giải pháp can thiệp của mô hình, lựa chọn yếu tố liên quan có tính khả thi cao để can

thiệp sớm, phối hợp với các đơn vị tổ chức sàng lọc cộng đồng phát hiện sớm người

cao tuổi trầm cảm, mở sổ theo dõi quản lý và báo cáo lên tuyến trên kịp thời.

2. Đối với cán bộ y tế địa phương

Nhân viên y tế thôn/tổ dân phố trực tiếp triển khai các hoạt động của các giải

pháp can thiệp, phối hợp với Trạm y tế xã/phường và Trung tâm y tế huyện/thành phố

tổ chức sàng lọc cộng đồng phát hiện sớm người cao tuổi trầm cảm trên địa bàn mình

phụ trách, mở sổ ghi chép theo dõi và báo cáo định kỳ hằng tháng về Trạm y tế xã.

3. Đối với người cao tuổi và gia đình tại địa phương

Thành lập nhóm tự giúp đỡ lẫn nhau và thường xuyên cập nhật kiến thức-thái

độ-thực hành phòng chống trầm cảm người cao tuổi từ cán bộ y tế địa phương, tham

gia sinh hoạt và đưa các hoạt động của mô hình can thiệp vào sinh hoạt thường

xuyên của chi hội người cao tuổi. Đối với gia đình cần phát hiện kịp thời và đưa

người cao tuổi nghi ngờ mắc trầm cảm đến cán bộ y tế địa phương để được tư vấn

hướng dẫn, động viên kịp thời khi người cao tuổi có nguy cơ mắc trầm cảm, giúp

đỡ duy trì sinh hoạt bình thường hàng ngày và tạo công ăn việc làm vui chơi giải trí

phù hợp cho người cao tuổi.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN

ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

Các công trình đã đăng tạp chí trong nước

1. Đỗ Văn Diệu, Đoàn Vương Diễm Khánh, Trần Như Minh Hằng và Nguyễn Thị

Trâm Anh (2021), "Trầm cảm và kết quả can thiệp cộng đồng PCTC ở người cao

tuổi tại thành phố Quảng Ngãi”, Tạp chí Y dược học-Đại học Y Dược Huế. Tập 11,

số 4-tháng 8 năm 2021, tr. 95-103. Doi: 10.34071/jmp.2021.4.14.

2. Đỗ Văn Diệu, Đoàn Vương Diễm Khánh và Trần Như Minh Hằng (2019), “Kiến

thức PCTC người cao tuổi của cán bộ y tế cơ sở, cán bộ chăm sóc người cao tuổi tại

thành phố Quảng Ngãi”, Tạp chí Y học cộng đồng số 4 (51), tr.70-76,07+08/2019,

ISN 2354-0613.

3. Đỗ Văn Diệu, Đoàn Vương Diễm Khánh và Trần Như Minh Hằng (2018), "Tỷ lệ

trầm cảm và các yếu tố liên quan ở người cao tuổi phường Trương Quang Trọng,

thành phố Quảng Ngãi", Tạp chí Y dược học-Đại học Y Dược Huế. Tập 8, số 6-

tháng 11năm 2018, tr. 82.

Báo cáo tại hội nghị

1. Đỗ Văn Diệu, Đoàn Vương Diễm Khánh, Trần Như Mình Hằng và Nguyễn Thị

Trâm Anh (2021), Trầm cảm và kết quả can thiệp cộng đồng PCTC ở người cao

tuổi tại thành phố Quảng Ngãi, “Hội nghi sau đại học-Nghiên cứu sinh quốc tế lần

thứ VI, năm 2022”, trường Đạị học Y – Dược Huế, Đại học Huế.

Kỷ yếu hội nghị quốc tế

1. Do Van Dieu, Doan Vuong Diem Khanh, Tran Nhu Minh Hang (2019),

Knowledge of depression prevention in the old people of Truong Quang Trong,

Quang Ngai City, “Improving Health Equity among Greater Mekong Sub-Region

Countries: A Public Health Challenge” (ICPH - GMS 2019), Vientiane Capital, Lao

PDR, 18-19th October, 2019. Pg 167

2. Do Van Dieu, Doan Vuong Diem Khanh, Tran Nhu Minh Hang (2018),

Depression in the elderly in Truong Quang Trọng ward Quang Ngai City, The 10th

International Conference on public Health among Greater Mekong Sub- Regional

Countries (GMS-ICPH 2018). Pg 101.

3. Do Van Dieu, Doan Vuong Diem Khanh (2018), Prevalence of depression among

the elderly in Son Tinh district, Quang Ngai province, Viet Nam, The 10th

International Conference on public Health among Greater Mekong Sub- Regional

Countries (GMS-ICPH 2018), Pg 250-314.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Bệnh viện tâm thần Thành phố Hồ Chí Minh (2017), “Sinh lý bệnh trầm cảm

và cơ chế điều trị”, Bệnh viện tâm thần thành phố Hồ Chí Minh-chuyên đề

tâm thần, https://bvtt-tphcm.org.vn/sinh-ly-benh-tram-cam-va-co-che-dieu-tri/,

truy cập ngày 9/5/2021.

2. Bộ Y tế (2005), "Trầm cảm", Chương trình phòng chống bệnh không lây

nhiễm, Tiểu dự án phòng chống Động kinh-Trầm cảm.

3 Bộ Y tế (2013), "Tài liệu phổ biến kiến thức về trầm cảm", chương trình mục

tiêu quốc gia về y tế, dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng và trẻ em,

tr. 15,16,17.

4. Bộ Y tế (2019), Quyết định số 140/QĐ-BYT ban hành danh mục các dịch vụ

kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh được xếp tương đương về quy trình kỹ thuật và

chi phí thực hiện theo Thông tư 37/2018/TT-BYT, ban hành ngày 15/01/2019.

5. Bộ Y tế (2020), Quyết định số 2058/QĐ-BYT Hướng dẫn chẩn đoán và điều

trị một số rối loạn tâm thần thường gặp, ban hành ngày 14/5/2020.

6. Cục thống kê tỉnh Quảng Ngãi (2016), "Niên giám thống kê tỉnh Quảng Ngãi",

nhà xuất bản thống kê.

7. Cục y tế dự phòng (2017), Trầm cảm là một loại bệnh phổ biến và điều trị

được, Hướng Dẫn Chẩn Đoán và Quản Lý các Rối Loạn Tâm Thần Thường

Gặp trong Chăm Sóc Sức Khoẻ Ban Đầu, Bộ y tế, tr. 11;30-39.

8. Đỗ Văn Diệu và Đoàn Vương Diễm Khánh (2016), Nghiên cứu tình hình trầm

cảm ở người cao tuổi tại huyện Sơn Tịnh tỉnh Quảng Ngãi năm 2015, Đại hoc

Y- Dược, Đại học Huế, luận án chuyên khoa cấp II.

9. Nguyễn Văn Dũng (2011), "Đặc điểm các triệu chứng cơ thể trong trầm cảm

người cao tuổi", Tạp chí Y học thực hành, số 8, tr. 111-115

10. Nguyễn Văn Dũng (2015), Sử dụng một số trắc nghiệm tâm lý hỗ trợ chẩn

đoán lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị các rối loạn trầm cảm ở người cao

tuổi, thông tin Y học, Bệnh viện tâm thần Huế.

11. Nguyễn Văn Dũng và cộng sự (2014), “Đặc điểm các biểu hiện hoang tưởng trong

rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi”, Y học Việt Nam tháng 2, số 1/2014, tr. 72-76.

12. Lục Sơn Hải và Kim Xuân Loan (2020), "Rối loạn trầm cảm và các yếu tố liên

quan ở người cao tuổi tại xã Tân Hưng, huyện Đồng Phú, tỉnh Bình Phước

năm 2019", Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 1 * 2020.

13. Trần Như Minh Hằng (2021), Trầm cảm, Giáo trình tâm thần học, Bộ môn

tâm thần, Trường Đại học Y-Dược, Đại học Huế, tr. 38-47.

14. Lưu Ngọc Hoạt (2012), Nghiên cứu khoa học trong y học, Trường Đại học Y

Hà Nội, tr. 49 - 50, 85.

15. Lưu Ngọc Hoạt và Võ Văn Thắng (2011), Phương pháp nghiên cứu sức khỏe

cộng đồng, Giáo trình đào tạo đại học và sau đại học trong ngành y dược,

Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 51-62.

16. Bùi Quang Huy (2008), Trầm cảm, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 7-72.

17. Hoàng Khánh và Hoàng Văn Ngoạn (2009), Quản lý bệnh tâm thần kinh ở

người cao tuổi, Giáo trình sau đại học - Quản lý sức khỏe người cao tuổi, Nhà

xuất bản Đại Học Huế, tr. 128-144.

18. Khoa Y tế công cộng (2015), Các phương pháp tiếp cận và mô hình nâng cao

sức khỏe, Giáo trình đào tạo sau đại học, Đại học Y-Dược, Đại học Huế.

19. Nguyễn Hoàng Thùy Linh (2013), Nghiên cứu tỉ lệ rối loạn trầm cảm

người cao tuổi ở thành phố Huế, Đại Học Y- Dược, Đại học Huế, luận văn

thạc sĩ y khoa.

20. Dương Huy Lương (2010), Nghiên cứu chất lương cuộc sống người cao tuổi

và thử nghiệm giải pháp can thiệp ở huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương, Học

viện quân y, Luận án tiến sỹ y học.

21. Hoàng Văn Minh và Lưu Ngọc Hoạt (2020), Phương pháp chọn mẫu và tính

toán cỡ mẫu trong nghiên cứu khoa học sức khỏe, Mạng lưới Nghiên cứu

Khoa học Sức khỏe Việt Nam, Trường Đại học Y tế công cộng.

22. Nguyễn Đỗ Ngọc (2014), Nghiên cứu tỷ lệ rối loạn trầm cảm và một số yếu tố

liên quan ở người cao tuổi tại quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh năm

2014, Đại học Y-Dược, Đại học Huế, Luận án chuyên khoa cấp II.

23. Mental Health Association NSW (2011), "Rèn luyện khả năng thích ứng cao - building

resilence", Tuần lễ Y tế tâm thần 2009, Tờ thông tin, https://www.dhi.health.nsw.gov.au/

ArticleDocuments/316/MHW 09 Building Resilience Vietnamese.pdf.aspx, tr. 1-2.

24. Đào Ngọc phong (2004), Sức khỏe lứa tuổi, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 187.

25. Huỳnh Nguyễn Phương Quang và Huỳnh Nguyễn Phương Thảo (2021), "Thực

trạng bệnh mạn tính và một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi quận Ninh

Kiều, thành phố Cần Thơ năm 2020", Tạp Chí Y học Dự phòng, 31 (Phụ bản),

tr. 145-152, https://doi.org/10.51403/0868-2836/2021/448.

26. Quốc Hội (2009), số 39/2009/QH12, Luật người cao tuổi, Quốc Hội nước

Cộng Hòa Xã Hội Chủ Ngĩa Việt Nam, ngày 23 tháng 11 năm 2009, (Điều 2, chương 1).

27. Võ Văn Thắng và Hoàng Đình Huề (2018), Sử dụng phần mền thống kê SPSS,

Giáo trình đào tạo đại học và sau đại học trong ngành y dược, Nhà xuất bản

Đại học Huế.

28. Thủ tướng chính phủ (2015), Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg về việc ban hành

chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020, Hà Nội, ban

hành ngày 19/11/2015.

29. Thủ tướng chính phủ (2019), Quyết định số 1679QĐ-TTg, phê duyệt Chiến

lượt dân số Việt Nam đến năm 2030, Hà nội, ngày 22 tháng 11 năm 2019.

30. Thủ tướng chính phủ (2020), Quyêt định số 1759/QQD-TTg, phê duyệt

chương trình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi đến năm 2030, Hà nội, ngày

13 tháng 10 năm 2020.

31. Tổng cục thống kê (2021), Già hóa dân số và người cao tuổi ở việt nam, tổng

điều tra dân số và nhà ở năm 2019, ISBN: 978-604-334-955-9, số: 2504-

2021/CXBIPH/56-90/TN.

32. Phạm Văn Trụ (2017), Rối loạn chức năng hoạt động tình dục ở bệnh nhân

trầm cảm: một thực trạng chưa được quan tâm, Bệnh viện tâm thần thành phố

Hồ Chí Minh-chuyên đề tâm thần, http://phapytamthanbienhoa.vn/roi-loan-

chuc-nang-hoat-dong-tinh-duc-o-benh-nhan-tram-cam-mot-thuc-trang-chua-

duoc-quan-tam, truy cập ngày 4/1/2021.

33. Nguyễn Minh Tú và các cộng sự. (2020), "Nghiên cứu tỷ lệ trầm cảm và một số yếu

tố liên quan ở người cao tuổi tại một số xã, phường tỉnh Thừa Thiên Huế", Tạp chí Y

Dược học - Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế, Số 2, tập 11, tháng 4/2021.

34. Nguyễn Quang Uẩn, Nguyễn Văn Lũy và Đinh Văn Vang (2007), Nhân cách

và sự hình thành nhân cách, Giáo trình tâm lý học đại cương, Nhà xuất bản

Đại học sư phạm, Hà Nội.

35. Uỷ ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi (2017), Quyết định số 46/2017/QĐ-UBND,

Quy định, chức năng, nhiệm vụ, quyền hạng và cơ cấu tổ chức bộ máy của sở y tế

Tỉnh Quảng Ngãi, Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi, Ban hành ngày 31/7/2017.

36. Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi (2017), Quyêt định số 484/QĐ-UBND về

việc phê duyệt đề án chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tỉnh Quảng Ngãi giai

đoạn 2017-2025, ban hành ngày 10/7/2017.

37. Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi (2021), Quyết định số 742/QĐ-UBND, Kế

hoạch thực hiện Chương trình trợ giúp xã hội và phục hồi chức năng cho

người tâm thần, trẻ tự kỷ và người rối nhiễu tâm trí dựa vào cộng đồng giai

đoạn 2021-2025 trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi", ủy ban nhân dân tỉnh Quảng

Ngãi, ban hành ngày 26/5/2021.

38. Uỷ ban nhân tỉnh Quảng Ngãi (2021), "Kế hoạch Số: 104/KH-UBND, chăm sóc

sức khỏe người cao tuổi đến năm 2030". Quảng Ngãi, ngày 15 tháng 7 năm 2021.

39. Nguyễn Thị Xuyên và các cộng sự. (2008), "Phục hồi chức năng người có

bệnh tâm thần dựa vào cộng đồng", Tài liệu số 16. Phục hồi chức năng dựa

vào cộng đồng, nhà xuất bản Y học, tr. 3-14.

TIẾNG ANH

40. Alexopoulos G. S. (2005), "Depression in the elderly", The Lancet 365 (9475),

pp. 1961-1970.

41. American Psychiatric Association (2013), “Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders. 5th Edition”, American Psychiatric Publishing,

Arlington, https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.

42. Asokan, G., Awadhalla, M., Albalushi, A., al-Tamji, S., Juma, Z., Alasfoor,

M., & Gayathripriya, N. (2018), “The magnitude and correlates of geriatric

depression using Geriatric Depression Scale (GDS-15)–a Bahrain perspective

for the WHO 2017 campaign “Depression – let”s talk”, Perspectives in Public

Health, doi:10.1177/1757913918787844.

43. Bai, Z., Xu, Z., Xu, X., Qin, X., Hu, W., & Hu, Z. (2020), “Association

between social capital and depression among older people: evidence from

Anhui Province, China”, BMC Public Health, 20(1). doi:10.1186/s12889-

020-09657-7.

44. Bhamani, M. A., Karim, M. S., & Khan, M. M. (2013), “Depression in the

elderly in Karachi, Pakistan: a cross sectional study”, BMC Psychiatry,

13(1). doi:10.1186/1471-244x-13-181.

45. Brigitta Bondy. (2002), “Pathophysiology of depression and mechanisms of

treatment”, Dialogues in clinical neuroscience, 4(1), 7–20, https://doi.org/

10.31887/DCNS.2002.4.1/bbondy.

46. Brink, T. L., Yesavage, J. A., Lum, O., Heersema, P. H., Adey, M., & Rose, T.

L. (1982), “Screening Tests for Geriatric Depression”, Clinical Gerontologist,

1(1), 37–43. doi:10.1300/j018v01n01_06.

47. Brown, G. M., McIntyre, R. S., Rosenblat, J., & Hardeland, R. (2018),

“Depressive disorders: Processes leading to neurogeneration and potential

novel treatments”, Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological

Psychiatry, 80, 189–204. doi:10.1016/j.pnpbp.2017.04.023.

48. Bschor T and Adli M. (2008), "Treatment of depressive disorders", Dtsch

Arztebl Int. 2008 Nov;105(45): 782-92, doi: 10.3238/arztebl.2008.0782. Epub

2008 Nov 7. PMID: 19578410; PMCID: PMC2697009.

49. Burke, W. J., Roccaforte, W. H., Wengel, S. P., Conley, D. M., & Potter, J. F.

(1995), “The Reliability and Validity of the Geriatric Depression Rating Scale

Administered by Telephone”, Journal of the American Geriatrics Society,

43(6), 674–679, doi:10.1111/j.1532-5415.1995.tb07205.x.

50. Casey, D. A. (2017). “Depression in Older Adults”, Primary Care: Clinics in

Office Practice, 44(3), 499–510. doi:10.1016/j.pop.2017.04.007.

51. Chen, Y., Bennett, D., Clarke, R., Guo, Y., Yu, C., Bian, Z., … Chen, Z.

(2016), “Patterns and correlates of major depression in Chinese adults: a cross-

sectional study of 0.5 million men and women”, Psychological Medicine,

47(05), 958–970. doi:10.1017/s0033291716002889

52. Copeland JR, Beekman AT, Braam AW, Dewey ME, et al. (2004),

“Depression among older people in Europe: the EURODEP studies”, World

Psychiatry. 2004 Feb;3(1):45-9. PMID: 16633454; PMCID: PMC1414664.

53. Coppen, A. (1967). “The Biochemistry of Affective Disorders”, The British

Journal of Psychiatry, 113(504), 1237–1264. doi:10.1192/bjp.113.504.1237.

54. Dahlem, N. W., Zimet, G. D., & Walker, R. R. (1991), “The Multidimensional

Scale of Perceived Social Support: A confirmation study”. Journal of Clinical

Psychology,47(6),756–761. doi:10.1002/1097-4679(199111)47:6<756::aid-

jclp2270470605>3.0.co;2-l.

55. Dambi, Jermaine M et al. (2017), “Psychometric evaluation of the Shona

version of the Multidimensional Scale of Perceived Social Support Scale

(MSPSS-Shona) in adult informal caregivers of patients with cancer in Harare,

Zimbabwe”, Malawi medical journal: the journal of Medical Association of

Malawi, vol. 29,2 (2017): 89-96. doi:10.4314/mmj.v29i2.3.

56. Dao A. T. M., Nguyen, V. T., Nguyen, H. V., & Nguyen, L. T. K. (2018), "Factors

Associated with Depression among the Elderly Living in Urban Vietnam", BioMed

Research International, 2018, pp. 1-9. doi:10.1155/2018/2370284.

57. Disu, T. R., Anne, N. J., Griffiths, M. D., & Mamun, M. A. (2019), “Risk

factors of geriatric depression among elderly Bangladeshi people: A pilot

interview study” Asian Journal of Psychiatry, doi:10.1016/j.ajp.2019.07.050.

58. Domènech-Abella, J., Lara, E., Rubio-Valera, M., Olaya, B., Moneta, M. V.,

Rico-Uribe, L. A., … Haro, J. M. (2017), “Loneliness and depression in the

elderly: the role of social network”, Social Psychiatry and Psychiatric

Epidemiology, 52(4), 381–390. doi:10.1007/s00127-017-1339-3.

59. Duman, R. S. (1997), “A Molecular and Cellular Theory of Depression”, Archives

of General Psychiatry, 54(7), 597-606, doi:10.1001/archpsyc.1997.01830190015002.

60. Dwyer, J. B., Aftab, A., Widge, A., Rodriguez, C. I., Carpenter, L. L., …

Nemeroff, C. B. (2020), “Hormonal Treatments for Major Depressive

Disorder: State of the Art. American Journal of Psychiatry,

appi.ajp.2020.1. doi:10.1176/appi.ajp.2020.19080848.

61. El-Gilany. A.-H, Elkhawaga, G. O., & Sarraf, B. B. (2018), "Depression and its

associated factors among elderly: A community-based study in Egypt", Archives of

Gerontology and Geriatrics, 77, pp. 103–107, doi:10.1016/j.archger.2018.04.011.

62. Feighner JP (1999), “Mechanism of action of antidepressant medications”, J

Clin Psychiatry, 1999;60 Suppl 4:4-11; discussion 12-3. PMID: 10086478.

63. Figueiredo-Duarte, C., Espirito-Santo, H., Sério, C., Lemos, L., Marques, M.,

& Daniel, F. (2019), “Validity and reliability of a shorter version of the

Geriatric Depression Scale in institutionalized older Portuguese adults”, Aging

& Mental Health, 1–7, doi:10.1080/13607863.2019.1695739.

64. Fiske A1, Wetherell JL and Gatz M (2009), "Depression in older adults",

Annu Rev Clin Psychol, 5, pp. 363-389.

65. Gao, S., Jin, Y., Unverzagt, F. W., Liang, C., Hall, K. S., Ma, F., Hendrie, H. C.

(2009), “Correlates of depressive symptoms in rural elderly Chinese”. International

Journal of Geriatric Psychiatry, 24(12), 1358–1366. doi:10.1002/gps.2271.

66. Goyal, A., & Kajal, K. S. (2014), “Prevalence of depression in elderly

population in the southern part of punjab”. Journal of family medicine and

primary care, 3(4), 359–361, https://doi.org/10.4103/2249-4863.148109.

67. Hajek, A., & König, H.-H. (2020), “Prevalence and Correlates of Individuals

Screening Positive for Depression and Anxiety on the PHQ-4 in the German

General Population: Findings from the Nationally Representative German

Socio-Economic Panel (GSOEP)”, International Journal of Environmental

Research and Public Health, 17(21), 7865. doi:10.3390/ijerph17217865.

68. Hamilton, F. (2001), “Reviews: Health Promotion: Foundations for Practice

(2nd edition) By Jennie Naidoo and Jane Wills Baillière Tindall/RCN

Harcourt Publishers, Edinburgh, 2000 Price £17.95”, Health Education

Journal, 60(1), 93–93. doi:10.1177/001789690106000110.

69. Hegerl, U., Wittenburg, L., Arensman, E., Van Audenhove, C., Coyne, J. C., McDaid, D.,

… Bramesfeld, A. (2009), “Optimizing Suicide Prevention Programs and Their

Implementation in Europe (OSPI Europe): an evidence-based multi-level

approach”, BMC Public Health, 9(1). doi:10.1186/1471-2458-9-428.

70. Herrmann-Lingen, C. (2018), “Chronische Herzinsuffizienz und Depression”,

Der Internist, 59(5), 445–452. doi:10.1007/s00108-018-0405-6.

71. Holsboer, F. (2000), “The Corticosteroid Receptor Hypothesis of Depression”,

Neuropsychopharmacology, 23(5), 477–501. doi:10.1016/s0893-133x(00)00159-7.

72. Holsboer, F., Liebl, R., and Hofschuster, E (1982). “Repeated dexamethasone

suppression test during depressive illness”. Normalisation of test result

compared with clinical improvement. Journal of Affective Disorders, 4(2), 93–

101. doi:10.1016/0165-0327(82)90039-8.

73. Holsboer, F., and Barden, N. (1996), “Antidepressants and hypothalamic-

pituitary-adrenocortical regulation”, Endocrine Reviews, 17(2), 187–

205. doi:10.1210/edrv-17-2-187.

74. Hunter, J. C., DeVellis, B. M., Jordan, J. M., Sue Kirkman, M., Linnan, L. A.,

Rini, C., & Fisher, E. B. (2018), “The association of depression and diabetes

across methods, measures, and study contexts”, Clinical Diabetes and

Endocrinology, 4(1). doi:10.1186/s40842-017-0052-1.

75. Isaac, V., Stewart, R., Artero, S., Ancelin, M.-L., & Ritchie, K. (2009),

“Social Activity and Improvement in Depressive Symptoms in Older People:

A Prospective Community Cohort Study”, The American Journal of Geriatric

Psychiatry, 17(8), 688–696. doi:10.1097/jgp.0b013e3181a88441.

76. Jessica Truschel (2020), “Depression Definition and DSM-5 Diagnostic Criteria”,

https://www.psycom.net/depression-definition-dsm-5-diagnostic-criteria, 25/9/2020.

77. Kattimani, S., Roy, G., Premarajan, K., Sarkar, S., & Sarkar, S. (2015), “Validation

of the Tamil version of short form Geriatric Depression Scale-15”. Journal of

Neurosciences in Rural Practice, 6(3), 442. doi:10.4103/0976-3147.158800.

78. Kendler, K. S., Gardner, C. O., Neale, M. C., and Prescott, C.A. (2001),

“Genetic risk factors for major depression in men and women: similar or

different heritabilities and same or partly distinct genes?”. Psychological

Medicine, 31(04)., pp. 605–616. doi:10.1017/s0033291701003907.

79. Doan Vuong Diem Khanh (2011), What explains the association between

socioeconomic status and depression among Vietnamese adults, Thesis of

Doctor of Philosophy, Queensland University of Technology.

80. Kilbourne, A. M., Schulberg, H. C., Post, E. P., Rollman, B. L., Belnap, B. H.,

& Pincus, H. A. (2004), “Translating Evidence-Based Depression

Management Services to Community-Based Primary Care Practices”, The

Milbank Quarterly, 82(4), 631–659. doi:10.1111/j.0887-378x.2004.00326.x.

81. Labaka, A., Goñi-Balentziaga, O., Lebeña, A., & Pérez-Tejada, J. (2018), “Biological

Sex Differences in Depression: A Systematic Review”, Biological Research For

Nursing, 20(4), 383–392. doi:10.1177/1099800418776082.

82. Nguyen Hoang Lan and Nguyen Thi Thu Thuy (2020), "Depression among

ethnic minority elderly in the Central Highlands, Vietnam", Health

Psychology in Vietnam-Report of Empirical Study, December 2020:, pp. 1-8,

https://doi.org/10.1177/2055102920967236

83. Leonard BE (2000), “Evidence for a biochemical lesion in depression”, J Clin

Psychiatry. 2000; 61 Suppl 6:12-7. PMID: 10775019.

84. Lesch, K.-P., Wolozin, B. L., Murphy, D. L., & Riederer, P. (1993), “Primary

Structure of the Human Platelet Serotonin Uptake Site: Identity with the Brain

Serotonin Transporter”, Journal of Neurochemistry, 60(6), 2319–

2322, doi:10.1111/j.1471-4159.1993.tb03522.x.

85. Lesher, E. L., & Berryhill, J. S. (1994), “Validation of the geriatric depression

scale-short form among inpatients”, Journal of Clinical Psychology, 50(2), 256–

260, doi:10.1002/1097-4679(199403)50:2<256:aid-jclp2270500218>3.0.co;2-e.

86. Li, Z., Jeon, Y.-H., Low, L.-F., Chenoweth, L., O’Connor, D. W., Beattie, E.,

& Brodaty, H. (2015), “Validity of the geriatric depression scale and the

collateral source version of the geriatric depression scale in nursing homes”,

Int. Psychogeriatrics, 27(09), 1495–1504. doi:10.1017/s1041610215000721.

87. Likert, R. (1932), “A technique for the measurement of attitudes”, Archives of

Psychology, 22(140), 1–55.

88. Lin, X., Haralambous, B., Pachana, N. A., Bryant, C., LoGiudice, D., Goh, A.,

& Dow, B. (2015), “Screening for depression and anxiety among older

Chinese immigrants living in Western countries: The use of the Geriatric

Depression Scale (GDS) and the Geriatric Anxiety Inventory (GAI)”. Asia-

Pacific Psychiatry, 8(1), 32–43, doi:10.1111/appy.12191.

89. Lukassen, J., & Beaudet, M. P. (2005), “Alcohol dependence and depression

among heavy drinkers in Canada”, Social Science & Medicine, 61(8), 1658–

1667, doi:10.1016/j.socscimed.2005.03.019.

90. McDowell I. (2006), “Measuring Health: A Guide to Rating Scales and

Questionnaires, Third Edition”, OXF0RD UNIVERSITY PRESS, pp.329 -390.

91. McGivney, S. A., Mulvihill, M., & Taylor, B. (1994), “Validating the GDS

Depression Screen in the Nursing Home”. Journal of the American Geriatrics

Society, 42(5), 490–492. doi:10.1111/j.1532-5415.1994.tb04969.x.

92. McIntyre, E., Lauche, R., Frawley, J., Sibbritt, D., Reddy, P., & Adams, J.

(2019), “Physical activity and depression symptoms in women with chronic

illness and the mediating role of health-related quality of life”, Journal of

Affective Disorders, 252, 294–299. doi:10.1016/j.jad.2019.04.057.

93. Nicholson Brooke và các cộng sự. (2020), "Effect of depression on health

behavior among myocardial infarction survivors in the United States", Ment

Health Clin [Internet]. 2020, 10(4), pp. 222-231.

94. Ojagbemi. A., Bello, T., & Gureje, O. (2020), "Late-life depression in sub-

Saharan Africa: lessons from the Ibadan Study of Ageing", Epidemiology and

Psychiatric Sciences, pp. 29, doi:10.1017/s2045796020000578.

95. Ojagbemi, A., Bello, T., & Gureje, O. (2018), “Gender differential in social

and economic predictors of incident major depressive disorder in the Ibadan

Study of Ageing”, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 53(4),

351–361, doi:10.1007/s00127-018-1500-7.

96. Ortiz, G. G., Arias-Merino, E. D., Flores-Saiffe, M. E., Velázquez-Brizuela, I.

E., Macías-Islas, M. A., & Pacheco-Moisés, F. P. (2012), “Prevalence of

Cognitive Impairment and Depression among a Population Aged over 60

Years in the Metropolitan Area of Guadalajara, Mexico”, Current

Gerontology and Geriatrics Research, 2012, 1–6, doi:10.1155/2012/175019.

97. Owens MJ, Nemeroff CB (1994), “Role of serotonin in the pathophysiology of

depression: focus on the serotonin transporter", Clin Chem, Feb;40(2):288-95.

PMID: 7508830.

98. Oyama, H., & Sakashita, T. (2016), “Long-Term Effects of a Screening

Intervention for Depression on Suicide Rates among Japanese Community-

Dwelling Older Adults”, The American Journal of Geriatric Psychiatry, 24(4),

287–296. doi:10.1016/j.jagp.2015.10.008.

99. Padayachey. U., Ramlall, S., & Chipps, J. (2017), "Depression in older adults:

prevalence and risk factors in a primary health care sample", South African

Family Practice. 59(2), pp. 61–66, doi:10.1080/20786190.2016.1272250.

100. Paykel, E. S., Cooper, Z., Ramana, R., & Hayhurst, H. (1996), “Life events,

social support and marital relationships in the outcome of severe depression”,

Psychological Medicine, 26(01), 121-133, doi:10.1017/s0033291700033766.

101. Poole, L. A., Lewis, A. J., Toumbourou, J. W., Knight, T., Bertino, M. D., &

Pryor, R. (2016), “A Multi-Family Group Intervention for Adolescent

Depression: The BEST MOOD Program”, Family Process, 56(2), 317–330,

doi:10.1111/famp.12218.

102. Popoli, M., Brunello, N., Perez, J., & Racagni, G. (2001), “Second Messenger-

Regulated Protein Kinases in the Brain”, Journal of Neurochemistry, 74(1),

21–33, doi:10.1046/j.1471-4159.2000.0740021.x.

103. Pratt LA, Brody DJ. (2010), Depression and smoking in the U.S. household

population aged 20 and over, 2005-2008. NCHS Data Brief. 2010 Apr;(34):1-

8. PMID: 20604991.

104. Turner. R. J, Wheaton. B và Lloyd. D.A (1995), "The Epidemiology of Social

Stress", American Sociological Review, 60(1), 104, doi:10.2307/2096348.

105. Redei EE, Ciolino JD, Wert SL, Yang A, Kim S et al. (2021), “Pilot validation

of blood-based biomarkers during pregnancy and postpartum in women with

prior or current depression”, Transl Psychiatry. 2021 Jan 21;11(1):68, doi:

10.1038/s41398-020-01188-4. PMID: 33479202; PMCID: PMC7820442.

106. Rubin, R. T., Poland, R. E., Lesser, I. M., Martin, D. J., Blodgett, A. L. N., &

Winston, R. A. (1987), “Neuroendocrine aspects of primary endogenous

depression III. Cortisol secretion in relation to diagnosis and symptom patterns”,

Psychological Medicine, 17(03), 609, doi:10.1017/s003329170002585x.

107. Sahai H, Khurshid A. (1996), “Formulae and tables for the determination of

sample sizes and power in clinical trials for testing differences in proportions

for the two-sample design: a review”. Statistics in Medicine, 15(1), 1–21,

doi:10.1002/(sici)1097-0258(19960115)15:1<1::aid-sim134>3.0.co;2-e.

108. Sakashita, T., & Oyama, H. (2016), “Overview of community-based studies of

depression screening interventions among the elderly population in Japan”

Aging&Mental Health, 20(2), 231–239. doi:10.1080/13607863.2015.1068740.

109. Schildkraut, J.J. (1965), “The catecholamine hypothesis of affective disorders:

a review of supporting evidence”, American Journal of Psychiatry, 122(5),

509–522, doi:10.1176/ajp.122.5.509.

110. Schuch. F. B, Vancampfort, D., Rosenbaum, S., Richards, J., Ward, P. B., &

Stubbs, B. (2016), "Exercise improves physical and psychological quality of life in

people with depression: A meta-analysis including the evaluation of control group

response", Psychiatry Research. 241, pp. 47–54. 10.1016/ j.psychres.2016.04.054.

111. Scogin, F. (1987), “The Concurrent Validity of the Geriatric Depression Scale

with Depressed Older Adults”, Clinical Gerontologist, 7(1), 23–

32. doi:10.1300/j018v07n01_04.

112. Searle Kendall et al. (2019), "Current needs for the improved management of

depressive disorder in community healthcare centres, Shenzhen, China: a view

from primary care medical leaders", International Journal of Mental Health

Systems. 13(1), doi:10.1186/s13033-019-0300-0.

113. Stahl SM (1998), “Basic psychopharmacology of antidepressants, part 1:

Antidepressants have seven distinct mechanisms of action. J Clin Psychiatry”,

1998;59 Suppl 4:5-14. PMID: 9554316.

114. Souery, D., Rivelli, S. K., & Mendlewicz, J. (2001), “Molecular genetic and

family studies in affective disorders: state of the art”, Journal of Affective

Disorders, 62(1-2), 45–55, doi:10.1016/s0165-0327(00)00350-5.

115. Sözeri-Varma G (2012), “Depression in the elderly: clinical features and risk

factors”, Aging Dis, 2012 Dec;3(6):465-71. Epub 2012 Oct 21. PMID:

23251852; PMCID: PMC3522513.

116. Stern, SL, Williams, T., Dixon, SL, Clement, JA, Butt, ZA, Schwartzbaum,

JA, & Busch, K. (1999), “Do health professionals' attitudes interfere with the

treatment of depression?”, Depress Anxiety, 9 (4), 151–155, doi: 10.1002 /

(sici) 1520-6394 (1999) 9: 4 <151: aid-da1> 3.0.co; 2 m.

117. Taqui, A. M., Itrat, A., Qidwai, W., & Qadri, Z. (2007), “Depression in the

elderly: Does family system play a role? A cross-sectional study”. BMC

Psychiatry, 7(1), doi:10.1186/1471-244x-7-57.

118. Tyler Rinker (2014), "On the Treatment of Likert Data", Department of

Learning and Instruction CEP 510: Psychometric Theory in Educatio,

University at Buffalo.

119. Uemura, K., Makizako, H., Lee, S., Doi, T., Lee, S., Tsutsumimoto, K., & Shimada,

H. (2017), “Behavioral protective factors of increased depressive symptoms in

community-dwelling older adults: A prospective cohort study”, International

Journal of Geriatric Psychiatry, 33(2), e234–e241, doi:10.1002/gps.4776.

120. Nguyen Hang Nguyet, V., Nguyen Thi Khanh, H., Nguyen Thanh, L., Duong

Minh, D., & Pham Quoc, T. (2021), “Factors associated with depression

among the elderly living in rural Vietnam 2019: Recommendations to remove

barriers of psychological service accessibility”. International Journal of

Mental Health, 50(2), 136–150. Doi,10.1080/00207411.2020.1855050.

121. Verger, P., Lions, C., & Ventelou, B. (2009), “Is depression associated with

health risk-related behaviour clusters in adults?”, The European Journal of

Public Health, 19(6), 618–62, doi:10.1093/eurpub/ckp057.

122. Wahlbeck K and Mäkinen M. (2008), “Prevention of depression and suicide”.

Consensus paper of European community ISBN(978-92-79-09527-6), pp. 5-15.

123. Wang, J., Xue, J., Jiang, Y., Zhu, T., & Chen, S. (2020), “Mediating effects of

depressive symptoms on social support and quality of life among rural older Chinese”

Health and Quality of Life Outcomes, 18(1), doi:10.1186/s12955-020-01490-1.

124. Wang, C., Hua, Y., Fu, H., Cheng, L., Qian, W., Liu, J., … Dai, J. (2017),

“Effects of a mutual recovery intervention on mental health in depressed

elderly community-dwelling adults: a pilot study”, BMC Public Health, 17(1),

doi:10.1186/s12889-016-3930-z.

125. World Health Organization. (2001), "Conquering depression: you can get out

of the blues", Regional Office for South-East Asia.

126. World Health Organization (2008), "Suicide and suicide prevention in Asia",

Department of Mental Health and Substance Abuse, pp. 15-48.

127. World Health Organization (2008), "The ICD 10 classification of mental and

behavioural disorders", Clinical descriptions and diagnostic guidelines, pp. 87-93.

128. Yesavage, J. A., Brink, T. L., Rose, T. L., Lum, O., Huang, V., Adey, M., &

Leirer, V. O. (1982), “Development and validation of a geriatric depression

screening scale: A preliminary report”, Journal of Psychiatric Research,

17(1), 37–49, doi:10.1016/0022-3956(82)90033-4.

129. Zis, P., Daskalaki, A., Bountouni, I., Sykioti, P., Varrassi, G., & Paladini, A.

(2017), “Depression and chronic pain in the elderly: links and management

challenges” Clinical Interventions in Aging, Volume 12, 709–720, doi:

10.2147/cia.s113576.

130. Zimet Gregory (2016), “Multidimensional Scale of Perceived Social

Support (MSPSS) - Scale Items and Scoring Information”, Indiana

University School of Medicin.

131. Josep L. Conde-Salaa (2019), "Course of depressive symptoms and associated

factors in people aged65+ in Europe: A two-year follow-up", Journal of

Affective Disorders. 245, pp. 440-450.

TÀI LIỆ U THAM KHẢ O

Bệnh việ n tâm thần thà nh phố H ồ Chí Mi nh (2017 ), sinh lý bện h trầm cảm và cơ chế điều trị chuyên đề tâm thầ n, truy cập ngày 9/5/2 021, tại trang web https ://bvtt-tphcm. org.vn/sinh-ly -ben h-tra m-cam-va-co-che-dieu -tri/. Bộ Y tế (2 005 ), "Trầm cả m", Chương trình phòng chống bệ nh không lây nhiễ m, Tiểu dự á n phòng chống Động kinh-Trầ m cả m. Bộ Y tế (2 013 ), "Tài liệu phổ biế n kiến thức về trầ m cả m", chương trình mục tiêu quốc gia về y tế, dự án bả o vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng và trẻ em, tr. 15,16, 17. Bộ Y tế (2 019 ), "ba n hành danh mục cá c dị ch vụ kỹ thuật khám bện h, chữa bện h đượ c xế p tương đương về quy trình kỹ thuật và chi phí thự c hiện the o Thông tư 37/2 018/TT -BYT", Quyết định s ố 140/ QĐ -BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế. ngày 15 thá ng 01 nă m 201 9. Bộ Y tế (2 020 ), "Hướng dẫ n chẩn đoán và điề u trị một s ố rối loạn tâ m thần thường gặp ", Quyết đị nh số 2 058/ QĐ -BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế. ngày 14 thá ng 05 nă m 202 0 tr. 119-121. Cục thống kê tỉnh Quả ng Ngãi (20 16), "Niên giá m thống kê tỉnh Quảng Ngãi ", nhà xuất bản thống kê Cục y tế dự phòng (20 17), "Trầm cảm là một loại bệ nh phổ biế n và điều trị đượ c ", Hướng D ẫn Ch ẩn Đo án và Qu ản Lý các Rối Loạn Tâ m Thầ n Thường G ặp trong C hă m Sóc Sức K hoẻ Ban Đầu Bộ y tế tr. 11;30 -39 . Đỗ Văn Diệu và Đoà n Vương Diễm K hánh (201 6), Nghiên cứu tình hìn h trầm cảm ở người ca o tuổi tại huyện Sơn Tịnh tỉnh Quả ng N gãi nă m 201 5, Đại hoc Y dược H uế, luậ n án chuyên khoa cấ p II. Nguyễn Văn Dũng (2 011), "Đặ c điể m cá c triệu chứ ng cơ thể trong trầm cả m người cao t uổi", T ạp chí Y h ọc thự c hàn h. số 8, tr. tr.111 -11 5 Nguyễn Văn Dũng (2 015), Sử dụng một s ố trắc nghiệ m tâm lý hỗ trợ chẩn đoán lâ m sàng và đá nh giá hiệu quả điều trị các r ối loạn trầm cảm ở người ca o tuổi, thô ng tin Y họ c, Bệ nh viện tâm thầ n Huế. Nguyễn Văn Dũng và cộng sự (20 14), "“Đặ c điể m các biể u hiện hoang tưởng trong rối loạn trầm cảm ở người ca o tuổi ”", Y h ọc Việt Nam th áng 2. số 1/ 2014, tr. tr. 72 -76. Lục Sơn Hải và Ki m Xuâ n Loa n (2 020 ), "Rối loạn trầ m cả m và các yếu tố liê n qua n ở người cao tuổi tại xã Tân Hưng, huyện Đ ồng P hú , tỉnh Bình Phước năm 2 019", Y Học T P. Hồ Chí Mi nh * Tập 2 4 * Số 1 * 202 0. Trần Như Minh Hằng (2021 ), "Trầ m cả m", Gi áo trình tâm th ần họ c, Bộ môn tâm thầ n, Trường Đại học Y Dược -Đại học H uễ, tr. 38 -47. Lưu Ngọc Hoạt (201 2), "Nghiê n cứu khoa học trong y học", Trườ ng Đại học Y Hà nội, tr. 49 - 50, 8 5. Lưu Ngọc Hoạt và Võ Văn Thắng (201 1), "Phương pháp nghiên cứu sứ c khỏe cộng đồng ", Giá o trình đà o tạo đại họ c và sau đại họ c trong n gành y dược, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 51 -62. Bùi Quang Huy (200 8), "Trầ m cả m", Nhà xuất bản Y học, tr. 7-72. Hoàng Khá nh và Hoà ng Văn Ngoạ n (20 09), "Quản lý bệnh tâm thầ n kinh ở người cao tu ổi", Giá o trình sau đại h ọc - Quả n lý sức khỏe người cao tuổi, N hà xuất bản Đại H ọc Hu ế, tr. 128 -144. Khoa Y tế công (2015 ), "Các phương phá p tiếp cậ n và mô hình nâng ca o sức khỏe", Gi áo trình đào tạo s au đại họ c, Đại học Y dược H uế Nguyễn Hoà ng Thùy Linh (201 3), N ghiên cứu tỉ lệ rối loạn trầm cảm người cao tuổi ở thà nh ph ố Huế, Đại Học Y Dược H uế, luận thạ c sĩ y khoa. Dương Huy Lương (2010 ), Ng hiên cứ u chất lương cuộ c sốn g người cao tu ổi và thử nghiệ m giải ph áp can thiệp ở huyện C hí Linh, tỉn h Hải Dương, H ọc viện quân y, Luận án tiến sỹ y học. Hoàng Văn Minh và Lưu Ng ọc H oạt (202 0), "Phương pháp chọn mẫ u và tính toán cở mẫu trong nghiê n cứu khoa học sứ c khỏe ", Mạn g lưới Nghiên cứ u Kho a học Sứ c khỏe Việt Nam, Trường Đại học Y tế công cộng . Nguyễn Đỗ Ngọc (20 14), Nghiên cứu tỷ lệ rối loạn trầm cảm và một số yếu tố liên q uan ở người ca o tuổi tại quậ n Thủ Đứ c, thàn h phố H ồ Chí Min h nă m 2014, Đại học Y dược H uế, Luận án chuyê n khoa cấp II Mental Health Association NS W (2 011 ), "Rè n luyện khả năng thích ứng ca o - building re silence", Tuầ n lễ Y tế tâm thần (Mental Health Week) - 2 009, Tờ thôn g tin (Fa ctSheet), tr. 1-2 ; https:/ /www.dhi. health. nsw.gov.au/ArticleDocuments/ 316/ MHW_0 9_Building_ Resilie nce_Vietna mes e.pdf.as px. Đào Ngọc phong (2004 ), "Sức kh ỏe lứa tuổi ", Nhà xuất bả n Y học, tr. tr. 187. Huỳnh Ng uyễn P hương Quang và Huỳnh Nguyễn Phương Thả o (2 021 ), "Thự c trạng bệ nh mạ n tính và một số yếu tố liê n qua n ở người ca o tuổi quận Ninh Kiều, thành phố Cầ n Thơ nă m 2020 ", Tạp Chí Y họ c Dự phò ng. 31 (Phụ bản), tr. 145 -15 2. https: //doi.org/10 .5140 3/08 68-2836/ 2021 /448. Quốc Hội (200 9), "l uật người cao tu ổi". s ố 39/2 009/ QH12 của Qu ốc H ội nước Cộng H òa Xã Hội Chủ Ngĩa Việt Na m, ngày 23 tháng 11 nă m 2009 , (Điề u 2, chương 1). Võ Văn Thắng và Hoàng Đì nh Huề (20 18), "Sử dụng phần mề n thống kê SPSS", Gi áo trình đào tạo đại họ c và sau đại họ c trong n gàn h y dược, Nhà xuất bản Đại học Huế. Thủ tướng chí nh phủ (2015 ), "Quyết đị nh s ố 59/2 015/ QĐ -TTg về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiề u áp dụng cho giai đoạ n 201 6-2 020", Hà Nội, ban h ành n gày 19/1 1/20 15. Thủ tướng chí nh phủ (2019 ), "phê duyệt Chiế n lượt dân số Việt Na m đế n nă m 2030 ". Quyết định số 16 79QĐ-TTg (Hà nội, ngày 22 tháng 1 1 năm 2019 ). Thủ tướng chí nh phủ (2020 ), "phê duyệt chươ ng trình chă m s óc sứ c khỏe người cao tuổi đế n năm 2030 ". Quyêt định số 17 59/ QQD -TTg(Hà nội, ngày 13 tháng 10 nă m 20 20). Tổng cục thống kê (20 21), "Già hóa dân s ố và người cao tuổi ở việt nam", tổn g điều tra dâ n số và n hà ở năm 2019, s ố ĐK KHX B số: 2 504 -202 1/CXBI PH/56 -90 /TN - IS BN: 978 -604 -334 -95 5-9 . Phạm Văn Tr ụ (20 17), Rối loạ n chứ c năn g hoạt độn g tình dụ c ở bệnh nh ân trầm cả m: một thực trạng chưa đượ c qua n tâm, Bệnh viện tâm thần thà nh phố H ồ Chí Mi nh, chuyê n đề tâ m thần truy cập ngày 4/1/2 021, tại trang web http: //phapytamtha nbie nhoa.v n/roi -loan -chuc-nang-hoat-dong-tinh-duc-o-ben h-nha n-tram-ca m-mot-thuc-trang-chua-duoc-quan -tam. Nguyễn Minh Tú và cá c cộng sự. (2020 ), "Ng hiên cứu tỷ lệ trầm cả m và một s ố yếu tố liên quan ở người ca o tuổi tại một s ố xã, phường tỉnh T hừa Thiê n Huế", Tạp chí Y Dược họ c - Trường Đại h ọc Y - Dược Huế Số 2, tập 1 1, tháng 4/ 2021. Nguyễn Quang Uẩ n, Nguyễ n Văn Lũy và Đinh Văn Vang (20 07), "Nhâ n cá ch và sự hình thành nhâ n cá ch ", Gi áo trình tâm lý họ c đại cương, N hà xuất bản Đại học sư phạ m. Uỷ ban nhâ n dân tỉnh Quảng Ngãi (2017 ), "Quy đị nh, chức năng, nhiệm vụ, quyền hạng và cơ cấ u tổ chức bộ máy của sở y tế tỉnh Quả ng Ngãi ", Ban h ành kè m theo Quyết đị nh số 4 6/20 17/ QĐ-UBND ngày 3 1/7/2 017 của Ủy ba n nhâ n dân tỉn h Qu ảng N gãi. Ủy ban nhâ n dân tỉnh Quảng Ngãi (2017 ), Quyêt định số 484/ QĐ -UBND về việc phê duyệt đề á n ch ăm s óc sứ c khỏe người cao tuổi tỉnh Quản g Ngãi giai đo ạn 20 17-2025. Ủy ban nhâ n dân tỉnh Quảng Ngãi (2021 ), "K ế hoạ ch thự c hiện Chương trình trợ giúp xã hội và phục hồi chứ c năng cho người tâm thần, trẻ tự kỷ và người rối nhiễu tâm trí dựa vào cộng đồng giai đoạn 20 21-2025 trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi ", Quyết định số 742 /QĐ -U BND n gày 26/ 5/202 1 củ a chủ tị ch ủy ban nhâ n dâ n tỉnh Qu ảng N gãi. Uỷ ban nhâ n tỉnh Quảng Ngãi (202 1), "Kế hoạch Số: 104 /KH -U BND, chă m sóc sức khỏe người ca o tuổi đến nă m 20 30". Quảng Ngãi, ngày 15 tháng 7 năm 2 021. Nguyễn Thị X uyên và cá c cộng sự. (2008 ), "P hục hồi chứ c năng người có bệ nh tâm thầ n dựa vào cộng đồng ", Tài liệu số 1 6. Phụ c hồi chức năng dựa vào cộng đồng , nhà xuất bản Y học, tr. 3-14 . Alexopoulos G. S. (2 005 ), "Depr ession in the elderly", The La ncet 36 5 (94 75), tr. pp. 196 1-1 970. American Psychiatri c Association. (2013 ), "Diag nostic a nd statistical manual of mental dis orders 5t h edition A merica n Psychiatric Publishi ng", Arlington, VA, USA: doi. 1 0. Asokan GV. và các cộng sự . (20 19), "The magnitude and correlates of geriatric de pressi on usi ng Geriatric Depr ession Scale (GDS-1 5) – a Bahrain per spe ctive for the WHO 2 017 ca mpaig n ‘Depre ssion – let’s talk", Perspectives in P ublic He alth. Vol. 139, no. 2, tr. pp. 79–8 7. Bai Zhongliang và cá c cộng sự. (202 0), "A ssociation between s ocial ca pital and de pressi on among ol der pe ople: evide nce from A nhui Province, China ", BMC P ublic He alth (20 20) 2 0:15 60 Bha mani M. A, Karim MS và Kha n MM. (2013 ), "D epressi on in the elderly in Karachi, Pakistan: a cross sectional study ", BMC Psychiatry, tr. pp. 13-181. Brigitta Bondy. (200 2), "Pathophysiol ogy of depressi on and me cha nis ms of treatment ", Dialog ues Clin Ne urosci . 2002 Mar; 4(1 ), tr. 7-20. Brink TL, Yesavage JA và Lum O (1982 ), " Scre ening tests for geriatric de pressi on. Cli n Gerontologist", tr. 1: 37-44. Brown G. M ., R. S. McIntyre và J. Rosen blat, & Har deland, R. (2018 ), "De pressive di sorder s: Process es leading to neur ogeneration and potential novel treatments", Progress i n Neur o-P sychopharma cology and Biol ogical Psy chiatry, tr. 189–20 4. Bschor T và Adli M. (20 08), "Treatme nt of depre ssive disor ders", Dt sch Arztebl Int. 1 05(45), tr. 78 2-9 2. Burke WJ, Roccaforte WH và Wengel SP (199 5), "The reliability and validity of the Geriatric Depre ssion Rating Scale admini ster ed by telep hone", J Am Geriatr Soc. Vol 43 :674 -67 9. Casey David. A. và MD (201 7), "Depres sion i n Older Adults: A Treatable Medi cal Condition", Pri m Care. 20 17 Sep; 44(3), tr. 499 -51 0. Chen. Y . và các cộng sự. (20 17), "Patterns and correlates of major depres sion i n Chi nese adults: a cross -secti onal study of 0. 5 million me n and wome n", P sychol Med . 2017 Apr ;47 (5), tr. 95 8–970 . Copela nd JR1 và cá c cộng sự. (200 4), "Depres sion a mong older people i n Europe: the EU RODEP studies", World P sychiatry 3, (1 ), tr. pp. 4 5-4 9. Coppen Alec (196 7), "The bi ochemi stry of affe ctive disorder s", Br J Psychiatry. 1967 N ov; 113 (50 4), tr. 123 7-6 4. Dahlem N W, Zimet G D và Walker R R (1 991 ), "The Multidimensi onal Scale of Per ceived Social Support: a confir mation st udy ", J Clin Psy chol. 1 991 N ov;47 (6), tr. 75 6-6 1. Dambi Jermai ne. M. và cá c cộng sự. (2017 ), "P sychometri c evaluation of the Shona version of the Multidi mensi onal Scale of Per ceived Social Support Scale (MS PSS -Shona) i n adult infor mal caregivers of patients with ca ncer in Harare, Zimba bwe", M alawi Med J. 2017 Jun;29 (2 ), tr. 89-96. Dao A. T. M., V. T. Nguyen và H. V. Nguye n, & Nguyen, L. T. K. (2018 ), "Fa ctors Associated with De pressi on among the El derly Living in Urba n Vietnam ", BioMe d Resear ch Internatio nal, 20 18, tr. 1-9 . doi: 10.11 55/20 18/2 37028 4 Disua Tasni m Ra hma n và các cộng sự . (20 19), "Risk factors of geriatric depres sion a mong elderly Bangla deshi people : Apilot interview study ", Asi an Journal of Psy chiatry. 44 (2019 ), tr. 163 -169. Domè nech-A bella Joan và các cộng sự. (2 017 ), "Loneliness and de pression in the el derly: the role of social network ", So c Psychiatry Psychiatr Epide miol. 20 17 Apr;5 2(4 ), tr. 381 -390 . Duma n RS., He ninger GR. và Nestler EJ. (199 7), "A mole cular and cellular the ory of depres sion [see comments ]. ", Arch Ge n Psychiatry. 1997. 5 4:, tr. 597–6 06. Dwyer Jennifer B và cá c cộng sự. (202 0), "Hor monal Treat ments for Major De pressive Dis order: State of the Art", Am J Psychi atry. 2020 Aug 1;1 77(8), tr. 686 -70 5. El-Gilany. A.-H . và G. O. Elkhawaga, & Sarra f, B. B. (20 18), " Depre ssion and its ass ociate d fa ctors among elderly: A community-ba sed study in Egypt", Archives o f Geront ology and Geriatrics. 77, tr. 10 3–107 . doi: 10.10 16/j.ar chger.20 18.04 .011. Feighner J P (199 9), "Mechanis m of action of a ntidepre ssant medicati ons ", J Clin Psychi atry. 1999;6 0 Suppl 4 :4-11; di scussion 12 -3. Figueiredo-Duarte Cristiana và cá c cộng sự. (201 9), "Validity and relia bility of a shorter version of the Geriatric De pressi on Scale in i nstitutionalize d older Portuguese adults", Aging & Mental He alth. ISSN: 136 0-7 863 (Print) 1 364 -691 5 (Online ). Fiske A1, Wetherell JL và Gatz M (20 09), "Depre ssion in older a dults", An nu Rev Clin Psych ol. 5, tr. pp. 3 63-389. Gao S. và et al (2009 ), "Correlates of depre ssive symptoms in rural elderly Chines e", Int J Geriatr Psychi atry. 24 (12 ) tr. pp.1 358 -1366 . Goyal A. và K.S.Kajal (201 4), "Prevalence of D epres sion in El derly Population in the S outher n Part of P unja b", J Family Med Pri m Care. 3, (4), tr. pp. 359 -36 1. Hajek André và König Hans-H elmut (202 0), Prevale nce a nd Correlates of Individuals Scree ning Positive for Depr ession and Anxiety on the PH Q-4 in t he Ger man Ge neral Population, De partment o f Health E cono mics and Health Services Resear ch, U niversity Medical Center Ha mburg -Ep pendor f, 20 246 Ha mburg, Germa ny; h.koenig @uke.de, Receive d: 22 Septe mber 2020; A cce pted: 2 4 October 2 020; P ublis hed: 2 7 October 2 020. Hamilton. F. (2001 ), "Reviews : Health Promotion: Foundations for Practice (2nd edition) ", By Jennie Nai doo a nd Jane Wills Baillière Tindall/ RCN Harcourt Publishers, E dinburgh, 20 00 Price £17.9 5, Health Education Journal, 6 0(1 ), 93– 93. doi:10. 1177 /0017 8969 01060 0011 0. Hegerl Ulrich và cá c cộng sự. (2009 ), "Optimi zing sui cide prevention programs and their i mple mentation in Europe (OSPI Eur ope ): an evidence-ba sed multi-level approa ch", BMC Public Health. 200 9 Nov 23 ;9:4 28. Herrmann-Lingen C (2 018 ), "[Chronic heart failure and de pression]", Internist (Berl). 2 018 May;59 (5 ), tr. 445 -452. Holsboer F, Liebl R và Hofs chuster E (1 982 ), "Repeated dexa metha sone suppressi on test during de pressive illnes s. Nor malisation of test res ult compare d with clini cal impr oveme nt ", J Affe ct Disord 1 982 Jun; 4(2 ), tr. 93 -101. Holsboer. F. (20 00), "The Corticosteroid Rece ptor Hypothesis of De pressi on", Neurop sycho phar macology. 20 00 Nov; 23(5), tr. 477 -50 1. Holsboer. F. và Barden N. (1 996 ), "Antide pressa nts and hypothala mic -pituitary-a drenocortical reg ulation", E ndo cr Rev. 199 6 Apr;17 (2), tr. 187-205. Hunter Jaimie C và cá c cộng sự. (201 8), "T he ass ociation of depre ssion and dia betes acr oss methods, meas ures, and study conte xts", Cli n Diabetes En docrin ol. 2018 Jan 4 ;4:1. Isaac V1 và các cộng sự. (2 009), "Social Activity and Improve me nt in Depres sive Symptoms in Older Pe ople: A Pr ospe ctive Community Cohort Study", T he America n Journal o f Geriatric P sychiatry. 17 (8), tr. pp.688 -69 6. Jessica. Trus chel. (202 0), De pression De finition a nd DSM -5 Diag nostic Criteria, truy cậ p ngày, tại trang web https:/ /www.psy com.net/ depres sion -de finition-ds m-5 -diagnostic-criteria. Kattimani Shivanana nd và cá c cộng sự. (2015 ), "Validation of the Tamil version of short form Geriatric Depres sion S cale-1 5", J Neuro sci Rural Pract. Jul -Sep 20 15;6 (3 ), tr. 442–4 46. Kendler KS. và cá c cộng sự. (200 1), "Geneti c risk factor s for major depres sion in men a nd wome n: similar or different heritabilities and sa me or partly distinct genes? ", Psych ol Med.20 01; (31), tr. 605–61 6. Khanh D oan Vuong Die m (2 011), "W hat explai ns the ass ociation betwee n socioe conomi c status and de pressi on among Vietna mese adults? ", Ph D thesis, Queensla nd University of Te chn ology. Kilbour ne AM1 và các cộng sự. (2 004 ), ""Tra nslating eviden ce -base d depr ession ma nagement service s to community-base d primary care practices" ", T he Milbank Quarterly. 82, No. 4, 200 4, tr. pp. 63 1–659. Labaka. Ainitze. và cá c cộng sự. (2018 ), "Biologi cal Sex Differe nces i n Depres sion: A Systematic Review ", Biol Res Nurs . 2018 Jul; 20(4), tr. 383 -39 2. Lan. Ng uyen Hoa ng. và Thuy Nguye n Thi Thu. (2 020 ), "De pression among ethnic minority elderly in the Central Highlands, Vietnam ", Health Psy cholo gy in Vietnam-Report o f Empirical Study. De cember 202 0: , tr. 1-8. https:/ /doi. org/10. 1177/ 2055 10292 0967 236. Leonar d. B E. (200 0), "Evi den ce for a bioche mical lesion in de pressi on", J Clin Psychiatry. 20 00; 61 Suppl 6: 12-7. Lesch KP. , Wol ozin BL. và Rei derer P. Mur phy DL. (199 3), "Primary structure of the huma n platelet serotonin uptake site: identity with the brain ser otoni n transporter. ", J Neurochem. 1 993; (60 :), tr. 231 9–232 2. Lesher E L và Berryhill JS. (1994 ), "Validation of the Geriatric De pression Scale -- Short Form among inpatients", J Clin P sychol. Vol 5 0:25 6-2 60. Li Zhicheng và các cộng sự. (2 015 ), "Validity of the geriatric depres sion s cale and the collateral sour ce version of the geriatric depres sion s cale in nursing homes", I nternational P sycho geriatrics (2015 ) 27: 9, tr. 1495– 1504. Likert và Rensis. (1932 ), "A Te chni que for the Mea sure ment of . Attitudes", New York University, Archives of Psychology, N o.140 . Lin Xiaoping và các cộng sự. (2 016 ), "Scre ening for de pressi on and anxiety a mong older Chinese i mmigrants living in Western countries: T he use of the Geriatric Depre ssion S cale (G DS) and the Geriatric Anxiety Inventory (GAI )", Asia Pac Psychi atry. 2016 Mar;8 (1), tr. 32-4 3. Lukasse na, Marie P và Bea udetb (200 5), "Al cohol dep endence and depres sion a mong heavy drinkers in Ca nada ", Soc Sci Med. 2005 Oct;6 1(8 ), tr. 1658 -16 67. McDowell I. (2006 ), Mea suring He alth: A Guide to Rating Scale s and Questio nnaires, Third E dition, OXF0RD UNIVERSITY PRESS pp.329 -390 . McGivney SA, Mulvihill M và Taylor B. (1 994 ), "Validating the GDS de pressi on s creen i n the nur sing home ", J Am Geriatr Soc. Vol 42:4 90- 492. McIntyre Erica. và cá c cộng sự. (2019 ), "Physical a ctivity and depres sion sy mptoms i n women with chroni c illness a nd the mediating role of health-relate d quality of li fe", J Affect Disord . 2019 Jun 1;252 , tr. 294-299. Nicholson Brooke. và các cộng s ự. (20 20), "Effe ct of depres sion on health behavior a mong myocardial infar ction s urvivors in t he U nited States", Ment Health Clin [I nternet]. 20 20. 10 (4), tr. 222-231. Ojagbe mi A, T Bello và O Gur eje (2 020 ), "Late -life depres sion i n sub -Saharan A frica: les sons from the I badan Study of Ageing ", Epide miology a nd Psychiatric Scien ces, tr. 29. doi:10 .1017 /s20 45796 0200 00578 . Ojagbe mi Akin, Bello T oyin và Gureje Oye (201 8), "Gen der differential in s ocial and economi c predi ctors of incident major de pressive di sorder i n the Ibada n Study of Ageing ", Soc Psychi atry Psychiatr Epide miol. 201 8 Apr;53 (4 ), tr. 351 -361. Ortiz G. G. và et al (2012 ), "Prevalence of Cognitive I mpairment and De pressi on a mong a P opulation Aged over 6 0 Years in the Metropolitan Area of Gua dalajara, Mexi co", Current Gerontol ogy and Geri atrics Rese arch. Vol : 2012. Owens MJ. (1994 ), "Nemer off CB. Role of serotonin in the pathophysiol ogy of depressi on: focus on the s erotoni n transporter. ", Clin C hem. 1 994; (40 : ), tr. 288– 295. Oyama H1 và Sakashita T2. (2016 ), "Long -Ter m Effects of a Scre ening Interve ntion for Depre ssion on Sui cide Rates among Japane se Community -Dwelling Ol der Adults. ", Am J Geriatr Psychiatry. 201 6 Apr;(24(4)), tr. 287-96. Padayachey. U. và S. Ramlall, & Chi pps, J. (2017 ), "De pressi on in ol der adults : prevalen ce and risk factors i n a primary health care sa mple", South African Family Pra ctice. 59 (2 ), tr. 61–66. doi: 10.10 80/20 7861 90.20 16.12 72250 Paykel. ES., Cooper Z. và Hayhurst H. Ra mana R. (19 96), "Li fe events, s ocial s upport and marital relationships in the outcome of severe depres sion. ", Psychol Med. 1 996; (26 :), tr. 121 –133. Poole L. A. và các cộng sự. (201 6), "A Multi-Family Group I ntervention for Adole sce nt Depres sion: The BEST MOOD Progra m. ", Fa mily Process. 56(2), tr. 317 -33 0. Popoli M., N. Br unello và J. Perez, & Ra cagni, G. (200 1), "Second Me ssenger -Regulated Pr otein Kina ses in the Brain: " Journal o f Neuro che mistry. 74(1 ), tr. 21–3 3. Pratt LA và Brody DJ. (201 0), "Depres sion a nd s moking in the U.S. house hold population aged 20 and over, 2005 -20 08", N CHS Data Brief. 20 10 Apr; (34), tr. 1-8. Turner. R. J, W heaton. B và Lloyd. D.A (199 5), "The Epi demi ology of Social Stress", America n Sociolo gical Review. 60(1 ), 10 4. doi: 10.23 07/2 09634 8. Redei E E và cá c cộng sự. (2021 ), "Pil ot validation of blood-base d biomarkers duri ng pregna ncy and post partum in w omen with prior or curre nt depres sion ", Transl P sychiatry. 202 1 Jan 21;1 1(1 ), tr. 68. Rubi n RT., P oland RE. và Martin DJ. Lesser IM . (19 89), "Ne uroen docrine as pects of pri mary endogen ous depres sion. V. Serum prola ctin measure s in patients a nd mat che d control subjects . ", Biol Psychiatry.19 89; (25: ), tr. 4–21. Sahai H và Khurshi d A. (19 96), "Formulae and tabl es for the deter mination of sa mple sizes and pow er in clini cal trials for testing di fferences in pr oportions for the two -sample de sign: a review", Stat Med 15 (1),, tr. 1 -21. Sakashita. Tomoe. và Oyama Hirofumi (2016 ), "Overview of community-ba sed studies of de pressi on s creening i nterventions a mong the elderly population in Japan ", Aging Ment Health . 2016 ;20 (2), tr. 23 1-9 . Schildkraut JJ. (1965 ), "T he cate chola mine hypothesis of affective di sorder s: a review of s upporting eviden ce. ", A m J Psychiatry. 196 5;(122: ), tr. 509 -522. Schuch F. B. và cá c cộng sự. (201 6), "E xer cise improves physical a nd psy chological quality of life i n people with depr ession: A meta -analysis including the evaluation of control group re sponse", Psychi atry Research. 241, tr. 47– 54. 10. 1016 /j.psy chres. 2016. 04.05 4. Scogin F. (1 987 ), "The concurrent validity of the Geriatric De pressi on Scale with depres sed ol der adults ", Clin Gero ntologist. Vol 7, tr. pp 23 -31. Searle Kendall và các cộng sự. (2 019 ), "Current nee ds for the improved manage me nt of depres sive disor der in community healthcare centres, She nz hen, China: a view fr om primary care medi cal leaders ", Internation al Journal o f Mental Health Systems. 13(1). doi:1 0.118 6/s13 033 -019 -03 00-0. Stahl SM. (1998 ), "Basic psychopharma cology of antide pressa nts, part 1: Antide pressa nts have seve n distinct me chanis ms of a ct ion. ", J Clin Psychiatry. 19 98; (59(suppl4 ):), tr. 5– 14. Souery D1, Rivelli SK và Mendlewi cz J (20 01), "Mole cular gen etic and family studies in a ffe ctive disor ders: state of the art", J Affe ct Disord. 2 001 Jan; 62(1-2 ), tr. 45 -55. Sözeri-Varma. Gülfi zar. (20 12), "Depre ssion in the elderly: clinical features a nd risk fa ctors", Agi ng Dis. 20 12 De c;3 (6), tr. 46 5-7 1. Stern S. L. và các cộng sự. (199 9), "Do health professi onals' attitudes inter fere with the treatme nt of depre ssion? ", Depress An xiety, 9, (4 ), tr. 151 -155. Taqui. A. M., A. Itrat và W. Qidwai, & Qadri, Z. (2007 ), "D epressi on in th e elderly: Doe s fa mily system play a role? A cross-sectional study ", BM C Psychi atry. 7(1 ). Tyler Rinker. (20 14), "On t he Treatme nt of Likert Data", Department o f Le arning a nd Instru ction CE P 510 : Psych ometric T heory in Educatio, University at Buffal o. Uemura Kazuki và cá c cộng sự. (2018 ), "Behavioral pr otective fa ctors of incr eased depres sive sympt oms in community -dwelling ol der adults : A prospective cohort study ", Int J Geriatr Psychiatry. 20 18 Feb;3 3(2 ), tr. e234 -e2 41. Van. Nguyen Ha ng Nguyet. và các cộng sự. (2 021 ), "Factor s associated with de pressi on a mong the elderly living in rural Vietnam 201 9: Re commen dations to re move barriers of psychologi cal service a cces sibility", Internation al Journal o f Mental Health . Volume 50, 20 21 - Is sue 2, tr. 13 6-1 50. https:// doi. org/10.10 80/0 02074 11.20 20.18 5505 0. Verger P., C. Lions và B. Ventelou (2 009 ), Is de pressi on ass ociate d with health risk-relate d behaviour clusters in adults?, The Europe an Journal o f Pu blic Health, 19, (6), tr. pp. 618 -624. Wahlbe ck. K. và Mäkinen M (200 8), Preve ntion of de pression and s uici de. Conse nsus paper of Eur opea n community ISBN(9 78-92-79-09527 -6 ), tr. 5-1 5. Wang Jiayu và các cộng sự. (202 0), "Mediating e ffe cts of depre ssive symptoms on social support and quality of life among rural older Chinese", Health Qu al Li fe Outcomes . 2020 Jul 20 . 18(1), tr. 242 . Wang. C. và cá c cộng sự. (2017 ), "E ffects of a mutual recovery intervention on me ntal health in depres sed elderly community -dw elling adults: a pilot study ", BMC P ublic He alth. 17 (1). World Health Organization (20 01), "Conquering de pressi on: you can get out of t he blue s", Regional Office for Sout h-East Asia, https://a pps.w ho.i nt/iris/ha ndle/1 0665 /2049 01. World Health Organization (20 08), "Suici de and suici de preventi on in Asia", tr. 15 -48. World Health Organization World (20 08), "The I CD 10 cla ssifi cation of mental and behavioural disor ders", Clinical descri ptions a nd diagnostic g uideline s, tr. 87-9 3. Yesavage JA và các cộng sự . (19 83), "Developme nt and validation of a geriatric depressi on s creeni ng scale : A preliminary rep or", J Psychiatr Res. 19 82-1983 ;17 (1), tr. 37‑4 9. Zis Panagiotis và các cộng sự. (2 017 ), "De pression and chr onic pain in the el derly: links and manage ment challenge s", Clin I nterv Aging. 2017 A pr 21;12 :, tr. 709 -720. Zimet Gregory (20 16), Multidimen sional S cale of Perceived Social Sup port (MSPSS) - Scale Items and S coring In for mation, I ndiana University School of Medi cin. Josep L. Conde -Salaa và các cộng sự. (2019 ), "Course of depre ssive symptoms and associated fa ctors i n people aged6 5+ in Eur ope: A two -year follow -up", Journ al of Affective Disorder s. 245, tr. 44 0-4 50.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131.

PHỤ LỤC

(cid:0)(cid:1)(cid:2)(cid:3)(cid:4)(cid:2)(cid:5)(cid:3)(cid:6)(cid:7) (cid:7) (cid:0)(cid:8)(cid:9)(cid:10)(cid:11)(cid:3)(cid:12)(cid:9)(cid:13)(cid:11)(cid:3)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:7)

(cid:17)(cid:17)

(cid:18)(cid:19)(cid:20)(cid:21)(cid:22)(cid:23)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:20)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17) (cid:24)(cid:19)(cid:25)(cid:26)(cid:27)(cid:28)(cid:29)(cid:30)(cid:31)(cid:23)(cid:20) !!!!!!!!!!!!"""""""""(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17) #(cid:27)$(cid:30)%&’(cid:20)()(cid:30)(cid:20)(cid:26)(cid:27)(cid:22)(cid:20) !"""""""""""""""""""""""""(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)

(cid:14)67(cid:3)(cid:4)85(cid:3)9:;<=>?@A>B>CDE>F>G=H

(cid:17)(cid:17) (cid:0)(cid:8)*+(cid:3)(cid:16),(cid:3)(cid:14)(cid:8)-+.(cid:3)(cid:14)(cid:9)+(cid:3)/(cid:8)(cid:11)+.(cid:3)(cid:7) (cid:7)011(cid:7)(cid:7) /23(cid:3)(cid:1)45(cid:3)(cid:7)

JK(cid:17) LMN(cid:20)(cid:21)O(cid:30)(cid:27)(cid:20)P(cid:20)Q(cid:28)R(cid:30)(cid:31)(cid:20)STU(cid:27)V(cid:17)UWX(cid:20)YZ[(cid:25)\](cid:17)

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""(cid:17)

_O‘O(cid:20)&a(cid:30)(cid:27)(cid:17)UWX(cid:20)YZ[(cid:25)\]b(cid:17)

J^(cid:17)

9G=c>G=H<>d>eI(cid:17)

Q)(cid:30)(cid:20)&kU(cid:17)lYZ[(cid:25)\](cid:17)mnokU(cid:20)()(cid:30)(cid:20)&kU(cid:20)(cid:31)pqV(cid:17)

9G=c>G=H<>d>eI(cid:17)

(cid:17) Jj(cid:17)

#xp(cid:30)(cid:27)(cid:20){k(cid:20)(cid:27)|U(cid:20)}~(cid:30)(cid:20)UWX(cid:20)YZ[(cid:25)\](cid:17)(cid:127)(cid:128)(cid:17)[(cid:129)b(cid:17)

9G=c>G=H<>d>eI(cid:130)

(cid:17) Jz(cid:17) (cid:17)

#p(cid:30)(cid:27)(cid:20)&x(cid:139)(cid:30)(cid:31)(cid:20)(cid:27)$(cid:30)(cid:20)(cid:30)(cid:27))(cid:30)(cid:17)

9G=c>G=H<>d>eI(cid:130)

(cid:17) J(cid:135)(cid:17) (cid:17)

(cid:17) J(cid:137)(cid:17)

(cid:155)(cid:140)(cid:139)&(cid:20){k(cid:30)(cid:31)(cid:20)U(cid:27)O(cid:145)N(cid:20)(cid:30)(cid:27)O(cid:156)(cid:144)(cid:20)&(cid:27)(cid:29)O(cid:20)(cid:31)OX(cid:30)(cid:20)(cid:30)(cid:27)~&(cid:20)UWX(cid:20) YZ[(cid:25)\](cid:17)&(cid:157)(cid:20)&x(cid:28)‘U(cid:20){(cid:145)(cid:30)(cid:20)(cid:30)X(cid:150)(cid:20)S](cid:20)(cid:31)pq(cid:17) (cid:158)(cid:159)=c>G=H<>d>eI(cid:130)

L(cid:31)(cid:27)(cid:156)(cid:20)(cid:30)(cid:31)(cid:27)O(cid:160)(cid:26)(cid:20)U(cid:27)a(cid:30)(cid:27)(cid:20)UWX(cid:20)YZ[(cid:25)\](cid:17)&(cid:157)(cid:20)&x(cid:28)‘U(cid:20)q(cid:17)

9G=c>G=H<>d>eI(cid:130)

(cid:17) J(cid:142)(cid:17)

(cid:17) J(cid:176)(cid:17)

(cid:155)O(cid:160)(cid:30)(cid:20)&(cid:139)O(cid:20)YZ[(cid:25)\](cid:17)U–(cid:20)(cid:26)(cid:27)†O(cid:20)S]N(cid:20)}O(cid:160)U(cid:20){‡(cid:20)·O(cid:145)N(cid:20) (cid:21)(cid:22)(cid:30)(cid:31)(cid:20)·(cid:27)$(cid:30)(cid:31)q(cid:17)9G=c>G=H<>d>eI(cid:130)

(cid:155)O(cid:160)(cid:30)(cid:20)&(cid:139)O¶(cid:20)YZ[(cid:25)\](cid:17){X(cid:30)(cid:31)(cid:20)(cid:21)(cid:22)(cid:30)(cid:31)(cid:20)U(cid:131)(cid:30)(cid:31)(cid:20)}‘O(cid:20)XOq(cid:17)

J(cid:181)(cid:17)

9G=c>G=H<>d>eI(cid:130)

#p(cid:30)(cid:27)(cid:20)(cid:27)p(cid:30)(cid:27)(cid:20)·O(cid:30)(cid:27)(cid:20)&(cid:145)(cid:20)UWX(cid:20)(cid:155)k(cid:20)(cid:31)OX(cid:20){p(cid:30)(cid:27)(cid:20)YZ[(cid:25)\](cid:17) (cid:27)O(cid:160)(cid:30)(cid:20)(cid:30)X(cid:150)(cid:20)(cid:30)(cid:27)(cid:28)(cid:20)&(cid:27)(cid:145)(cid:20)(cid:30)](cid:140)q(cid:17)9‚=„E>:;<=>”»;>G…‰> G=(cid:190)<=>¿A£(cid:192)<>:`‰>´=ˆ˜<”¯˘(cid:130)(cid:130)

(cid:17) JK•(cid:17) (cid:17)

9G=c>G=H<>d>eI(cid:130)

(cid:24)sZ(cid:17)YZ[(cid:25)\](cid:17)U(cid:27)(cid:140)(cid:20)“O(cid:145)&(cid:20)(cid:30)(cid:31)(cid:144)(cid:154)(cid:30)(cid:20)&(cid:27)(cid:144)(cid:20)(cid:30)(cid:27)¨(cid:26)(cid:20)UWX(cid:20) YZ[(cid:25)\](cid:17)&(cid:157)(cid:20)(cid:30)(cid:31)(cid:144)(cid:154)(cid:30)(cid:20)(cid:30)](cid:140)q(cid:17)

9G=H<>d>=E(cid:204)G><=»(cid:192)A>eI(cid:130)

(cid:17) JKK(cid:17) (cid:17)

JK^(cid:17)

(cid:155)O(cid:160)(cid:30)(cid:20)&(cid:139)O¶(cid:20)YZ[(cid:25)\](cid:17)U–(cid:20)&(cid:27)XN(cid:20)(cid:31)OX(cid:20)UwU(cid:20)(cid:27)(cid:140)(cid:139)&(cid:20){k(cid:30)(cid:31)(cid:20) —(cid:19)(cid:20)(cid:27)kO(cid:20)·(cid:27)$(cid:30)(cid:31)q(cid:17)9G=c>G=H<>d>eI(cid:17)

K(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)fgh(cid:17)(cid:17) ^(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)Li(cid:17) K(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)rsZn(cid:17)(cid:17) ^(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)tug(cid:17)(cid:17) j(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)v(cid:27)wU(cid:20)P(cid:31)(cid:27)O(cid:20)xyV !(cid:17) K(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)v(cid:27)$(cid:30)(cid:31)(cid:20){O(cid:20)(cid:27)|U%N(cid:131)(cid:20)U(cid:27)i(cid:20)(cid:17) ^(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)Q(cid:28)‘O(cid:20)U~(cid:26)(cid:20)(cid:132)(cid:20)(cid:17) j(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:133)~(cid:26)(cid:20)(cid:132)(cid:20)(cid:17) z(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:133)~(cid:26)(cid:20)(cid:134)(cid:20)(cid:17) (cid:135)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:133)~(cid:26)(cid:20)(cid:136)(cid:20)(cid:17) (cid:137)"(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:138)(cid:139)O(cid:20)(cid:27)|U%UX(cid:140)(cid:20){(cid:141)(cid:30)(cid:31)(cid:20)(cid:17) (cid:142)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:143)X(cid:144)(cid:20){(cid:139)O(cid:20)(cid:27)|U(cid:17) K(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:138)kU(cid:20)&(cid:27))(cid:30)(cid:20)(cid:17) ^"(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)v(cid:145)&(cid:20)(cid:27)$(cid:30)(cid:20)(cid:17) j"(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:146)(cid:147)(cid:17)mn(cid:148)Z(cid:17)(cid:17) z"(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:149)(cid:150)(cid:20)(T(cid:20)(cid:17) (cid:135)"(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:151)(cid:152)g(cid:17)(cid:17) (cid:137)"(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:143)(cid:22)(cid:30)(cid:31)(cid:20)U(cid:27)(cid:144)(cid:30)(cid:31)(cid:20)(cid:30)(cid:27)(cid:28)(cid:20)}(cid:153)(cid:20)U(cid:27)(cid:154)(cid:30)(cid:31)(cid:17) K(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:149)]N(cid:20)}O(cid:160)U(cid:20)¡¢(cid:17)G=A£⁄<>¥ƒ>(cid:130) ^(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)LkO(cid:20)&x(cid:153)¡¢(cid:17)G=A£⁄<>¥§(cid:130)(cid:130) j(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)rn¤Z[(cid:17)(cid:127)(cid:128)h(cid:17)}O(cid:160)U(cid:20)¡¢(cid:17)G=A£⁄<>¥'(cid:17)(cid:17) K(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:133)w(cid:30)(cid:20)“k(cid:20)}O«(cid:30)(cid:20)U(cid:27)‹U(cid:20)(cid:20)(cid:17) ^(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:149)]N(cid:20)}O(cid:160)U(cid:20)U(cid:27)(cid:140)(cid:20)&’(cid:20)U(cid:27)‹U(cid:20)(cid:30)(cid:28)‘U(cid:20)(cid:30)(cid:31)(cid:140)]O(cid:20)(cid:17) j(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)›¤Z[(cid:17)Zn(cid:148)Z(cid:17)(cid:17) z(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)f¤Z[(cid:17)fi(cid:148)Z(cid:17)(cid:17) (cid:135)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)L(cid:31)(cid:27)(cid:156)(cid:20)&fl(cid:20)((cid:140)(cid:20)P(cid:31)(cid:27)O(cid:20)xyV(cid:20) !(cid:17) (cid:137)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)v(cid:27)wU(cid:20)P(cid:31)(cid:27)O(cid:20)xyV (cid:17) K(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)›(cid:152)(cid:17) ^(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)rn¤Z[(cid:17) K(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:143)(cid:22)(cid:30)(cid:31)(cid:20)Nk&(cid:20)Np(cid:30)(cid:27)(cid:20)(cid:17) ^(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:143)(cid:22)(cid:30)(cid:31)(cid:20)U(cid:131)(cid:30)(cid:31)(cid:20)}(cid:153)%U(cid:27)(cid:154)(cid:30)(cid:31)(cid:20)(cid:17) j(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:143)(cid:22)(cid:30)(cid:31)(cid:20)U(cid:131)(cid:30)(cid:31)(cid:20)}(cid:153)%U(cid:27)(cid:154)(cid:30)(cid:31)(cid:20)}](cid:20)U(cid:140)(cid:30)(cid:20)UwO(cid:20)(cid:17) z(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:143)(cid:22)(cid:30)(cid:31)(cid:20)U(cid:131)(cid:30)(cid:31)(cid:20)U(cid:140)(cid:30)(cid:20)UwO!(cid:20)(cid:17) (cid:135)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:143)(cid:22)(cid:30)(cid:31)(cid:20)U(cid:131)(cid:30)(cid:31)(cid:20)}(cid:153)%U(cid:27)(cid:154)(cid:30)(cid:31)(cid:20)}](cid:20)(cid:31)OX(cid:20){p(cid:30)(cid:27)(cid:20)U(cid:140)(cid:30)(cid:17)(cid:17) (cid:137)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:143)(cid:22)(cid:30)(cid:31)(cid:20)U(cid:131)(cid:30)(cid:31)(cid:20)(cid:31)OX(cid:20){p(cid:30)(cid:27)(cid:20)U(cid:140)(cid:30)(cid:20)(cid:17) (cid:142)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)v(cid:27)wU(cid:20)P(cid:31)(cid:27)O(cid:20)xyV !!(cid:20)(cid:17) K(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)f[n˙u(cid:17)(cid:17) ^(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)›¨Z(cid:17)Z[n˙u(cid:17)(cid:17) j(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:201)˚oZ[(cid:17)¸(cid:129)Zn(cid:17)(cid:17) z(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)v(cid:27)w(cid:20)(cid:31)O†(cid:20)(cid:17) K(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)˝†(cid:30)(cid:20)&(cid:27))(cid:30)(cid:20)S]N(cid:20)}O(cid:160)˛(cid:17)(cid:17) ^(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:155)ˇ(cid:20)&x(cid:153)(cid:20)(cid:30)(cid:27)](cid:20)(cid:30)(cid:28)‘U(cid:20)(cid:17) j(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:149)(cid:28)R(cid:30)(cid:31)(cid:20)(cid:27)(cid:28)(cid:144)(cid:20)(cid:17) z(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:133)(cid:140)(cid:30)(cid:20)UwO(cid:20)U(cid:27)(cid:144)(cid:20)U~(cid:26)(cid:20)(cid:17) (cid:135)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)v(cid:27)wU(cid:23) !!(cid:20)""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""(cid:17) K(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)›(cid:152)(cid:17)¡¢(cid:17)G=A£⁄<>¥d(cid:209)(cid:130) ^(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)rn¤Z[(cid:17)¡¢(cid:17)(cid:159)(cid:210)(cid:211)(cid:212)⁄<>´=(cid:213)<>(cid:214)(cid:130)

(cid:0)(cid:1)(cid:2)(cid:3)

(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:10)(cid:11)(cid:17)(cid:18)(cid:16)(cid:15)(cid:19)(cid:17)(cid:16)(cid:20)(cid:21)(cid:20)(cid:16)(cid:11)(cid:22)(cid:23)(cid:10)(cid:16)(cid:24)(cid:25)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:14)(cid:9)(cid:22)(cid:26)(cid:3) (cid:27)(cid:28)(cid:29)(cid:30)(cid:31) ! (cid:29)"#(cid:28) (cid:31)(cid:29)$%& ’()

(cid:1)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)*+,(cid:3)+(cid:25)(cid:19)(cid:16)(cid:14)(cid:15)(cid:12)(cid:13)(cid:19)(cid:16)(cid:20)(cid:17)(cid:22)(cid:16)(cid:10)-.(cid:19)(cid:16)(cid:3) /(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)0(cid:22)(cid:23)(cid:10)(cid:16)(cid:24)(cid:25)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:10)1(cid:16)(cid:10)(cid:11)(cid:19)2(cid:14)(cid:16)(cid:3) (cid:2)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)3(cid:19)(cid:16)(cid:20)(cid:11)4(cid:17)5(cid:14)(cid:11)(cid:9)(cid:16)(cid:10)(cid:11)(cid:13)(cid:16)(cid:3) 6(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)7(cid:11)(cid:21)(cid:20)89(cid:16)(cid:3)

:;<=>?@>=ABCDE=F>G;HI>GBJE>K;EL=>G;M=F>NI>FDOPQRC

STCUAB>DE=F>G;M=F>NI>FDOPQRC

N(cid:133)(cid:134)(cid:135)C C

(cid:136)(cid:137)(cid:138)(cid:134)(cid:135)C m(cid:133)(cid:134)(cid:135)C

KVW>XYZ[>G\]^_>‘Wa^>bcd>eWd>^Xf^_>‘Vg>‘\h^_>^i]>jklZ>mVno>mp>qrn>\d>blZ> (cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)sC(cid:27)tu(cid:31)(cid:29) vw& x yz" { |}~(cid:31)(cid:127) (cid:128)(cid:31)(cid:127) (cid:129)(cid:130)(cid:31) (cid:131)(cid:29)(cid:132)$(C (cid:139)(cid:140)(cid:16)(cid:141)(cid:142)(cid:16)(cid:20)(cid:143)(cid:16)(cid:144)(cid:145)(cid:14)(cid:146)(cid:16)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:11)(cid:9)(cid:19)(cid:16)(cid:147)(cid:148)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:149)(cid:150)(cid:19)(cid:16)(cid:20)-(cid:25)(cid:20)(cid:16)(cid:151)(cid:152)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:20)(cid:153)(cid:17)(cid:16)(cid:18)(cid:154)(cid:14)(cid:11)(cid:16)(cid:26)(cid:3)

(cid:3)(cid:3)

(cid:3)(cid:3)

(cid:155)(cid:140)(cid:16)0(cid:19)2(cid:14)(cid:16)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:24)(cid:156)(cid:16)(cid:10)1(cid:16)(cid:144)(cid:157)(cid:16)(cid:14)(cid:11)(cid:19)(cid:142)-(cid:16)(cid:11)(cid:22)(cid:23)(cid:10)(cid:16)(cid:24)(cid:25)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:149)(cid:9)(cid:16)(cid:10)(cid:11)(cid:158)(cid:16)(cid:149)-(cid:19)(cid:16)(cid:159)(cid:3)(cid:3)

(cid:3)(cid:3)

(cid:3)(cid:3)

(cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3)

(cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3)

(cid:3)(cid:3)

(cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3)

(cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3)

(cid:3)(cid:3)

(cid:2)(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:20)(cid:145)(cid:18)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:20)-(cid:25)(cid:20)(cid:16)(cid:151)(cid:152)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:20)(cid:153)(cid:17)(cid:16)(cid:18)(cid:154)(cid:14)(cid:11)(cid:16)(cid:10)(cid:11)£(cid:10)(cid:16)(cid:147)(cid:9)(cid:16)(cid:10)⁄(cid:152)(cid:14)(cid:15)(cid:16)⁄¥(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:26)(cid:3) 6(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:20)(cid:145)(cid:18)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:144)-ƒ(cid:14)(cid:16)(cid:20)(cid:11)(cid:21)(cid:14)(cid:16)(cid:26)(cid:3) §(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:20)(cid:145)(cid:18)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:10)(cid:12)(cid:143)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:147)(cid:17)(cid:19)(cid:16)(cid:24)¤¢(cid:16)(cid:10)⁄(cid:19)'(cid:14)(cid:16)(cid:149)“(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:26)(cid:3) «(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)‹(cid:11)(cid:19)(cid:142)(cid:14)(cid:16)(cid:18)-(cid:25)(cid:14)(cid:16)(cid:149)(cid:154)(cid:16)(cid:14)(cid:11)›(cid:14)(cid:15)(cid:16)fi(cid:16)(cid:10)(cid:12)fl(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:176)(cid:11)–(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:10)(cid:11)'(cid:16)(cid:176)(cid:11)–(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:151)-¢(cid:16)(cid:14)(cid:15)(cid:11)†(cid:16)(cid:10)(cid:150)(cid:19)(cid:16)(cid:16)(cid:26)(cid:3) ‡(cid:140)(cid:16)0¤-(cid:3)(cid:11)·(cid:10)(cid:16)(cid:10)(cid:11)(cid:13)(cid:19)(cid:16)(cid:15)(cid:19)(cid:17)(cid:14)(cid:16)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:10)(cid:11)(cid:22)(cid:145)(cid:19)(cid:16)(cid:18)(cid:21)(cid:19)(cid:16)(cid:26)(cid:3) (cid:181)(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:151)¶(cid:16)⁄•(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:20)‚(cid:16)(cid:18)(cid:25)(cid:10)(cid:16)(cid:24)(cid:19)(cid:142)-(cid:16)(cid:176)(cid:11)–(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:11)(cid:17)¢(cid:16)(cid:151)„(cid:16)”(cid:145)¢(cid:16)(cid:24)·(cid:14)(cid:16)(cid:149)(cid:150)(cid:19)(cid:16)(cid:18)(cid:154)(cid:14)(cid:11)(cid:16)(cid:26)(cid:3) »(cid:140)(cid:16)…(cid:11)¤(cid:14)(cid:16)(cid:147)(cid:150)(cid:14)(cid:16)(cid:10)(cid:11)(cid:13)(cid:19)(cid:16)(cid:15)(cid:19)(cid:17)(cid:14)(cid:16)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:11)(cid:23)(cid:14)(cid:11)(cid:16)‹(cid:11)(cid:158)(cid:20)(cid:16)(cid:26)(cid:3) (cid:1)‰(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:20)(cid:145)(cid:18)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:176)(cid:11)–(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:17)(cid:19)(cid:16)(cid:20)‚(cid:16)(cid:10)(cid:11)'(cid:16)(cid:15)(cid:19)(cid:158)‹(cid:16)(cid:18)(cid:154)(cid:14)(cid:11)(cid:16)(cid:26)(cid:3) (cid:1)(cid:1)(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:20)(cid:145)(cid:18)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:144)ƒ(cid:14)(cid:16)(cid:20)(cid:11)ƒ(cid:14)(cid:146)(cid:16)(cid:144)¡(cid:10)(cid:16)(cid:17)(cid:14)(cid:16)(cid:26)(cid:3) (cid:1)/(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)(cid:190)(cid:20)(cid:11)(cid:16)fl(cid:16)(cid:14)(cid:11)(cid:9)(cid:16)(cid:11)(cid:143)(cid:14)(cid:16)(cid:147)(cid:9)(cid:16)(cid:24)(cid:19)(cid:16)⁄(cid:17)(cid:16)(cid:14)(cid:15)(cid:22)(cid:9)(cid:19)(cid:16)(cid:149)(cid:9)(cid:16)(cid:147)(cid:9)(cid:18)(cid:16)(cid:18)(cid:25)(cid:10)(cid:16)(cid:149)(cid:19)2(cid:20)(cid:16)(cid:18)(cid:150)(cid:19)(cid:16)(cid:147)(cid:23)(cid:16)(cid:14)(cid:9)(cid:22)(cid:16)(cid:24)‚(cid:26)(cid:3) (cid:1)(cid:2)(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:147)(cid:22)(cid:16)(cid:147)¿(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:149)(cid:142)(cid:16)(cid:10)(cid:12)(cid:143)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:147)(cid:17)(cid:19)(cid:16)(cid:26)(cid:3) (cid:1)6(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:20)(cid:145)(cid:18)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:18)(cid:154)(cid:14)(cid:11)(cid:16)(cid:20)‚(cid:16)(cid:14)(cid:11)(cid:19)(cid:142)-(cid:16)(cid:149)¡(cid:14)(cid:16)(cid:24)(cid:142)(cid:16)(cid:149)(cid:142)(cid:16)(cid:10)⁄(cid:190)(cid:16)(cid:14)(cid:11)(cid:150)(cid:16)(cid:11)(cid:143)(cid:14)(cid:16)(cid:11)¤-(cid:16)(cid:11)·(cid:10)(cid:16)(cid:14)(cid:11)›(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:14)(cid:15)(cid:12)(cid:13)(cid:19)(cid:16)(cid:20)‚(cid:16) (cid:20)4(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:24)(cid:25)(cid:16)(cid:10)-.(cid:19)(cid:16)(cid:26)(cid:3) (cid:1)§(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:14)(cid:15)(cid:11)†(cid:16)(cid:20)-(cid:25)(cid:20)(cid:16)(cid:151)(cid:152)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:11)(cid:19)2(cid:14)(cid:16)(cid:10)(cid:23)(cid:19)(cid:16)(cid:10)(cid:11)£(cid:10)(cid:16)(cid:147)(cid:9)(cid:16)(cid:10)-¢2(cid:10)(cid:16)(cid:149)(cid:13)(cid:19)(cid:16)(cid:26)(cid:16)(cid:3) (cid:1)«(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:20)(cid:145)(cid:18)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:20)(cid:11)(cid:21)(cid:14)(cid:16)(cid:14)(cid:145)(cid:14)(cid:16)(cid:149)(cid:9)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡(cid:10)(cid:16)(cid:149)“(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:26)(cid:3) (cid:1)(cid:192)(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:20)(cid:145)(cid:18)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:176)(cid:11)–(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:20)(cid:148)(cid:14)(cid:16)(cid:15)(cid:19)(cid:21)(cid:16)(cid:10)⁄`(cid:16)(cid:10)⁄(cid:22)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:10)(cid:154)(cid:14)(cid:11)(cid:16)(cid:10)⁄(cid:23)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:11)(cid:19)2(cid:14)(cid:16)(cid:10)(cid:23)(cid:19)(cid:16)(cid:26)(cid:3) (cid:1)(cid:181)(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:147)(cid:22)(cid:16)(cid:14)(cid:15)(cid:11)†(cid:16)(cid:14)(cid:11)(cid:19)(cid:142)-(cid:16)(cid:149)(cid:142)(cid:16)´-(cid:21)(cid:16)(cid:176)(cid:11)ˆ(cid:16)(cid:26)(cid:3) (cid:1)˜(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:14)(cid:11)£(cid:14)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:20)-(cid:25)(cid:20)(cid:16)(cid:151)(cid:152)(cid:14)(cid:15)(cid:3)⁄¡(cid:10)(cid:16)(cid:10)(cid:11)(cid:158)(cid:16)(cid:149)`(cid:16)(cid:26)(cid:3) /‰(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:176)(cid:11)‚(cid:16)(cid:24)'(cid:16)(cid:144)¿(cid:10)(cid:16)(cid:24)¤-(cid:16)(cid:14)(cid:11)›(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:176)·(cid:16)(cid:11)(cid:22)(cid:23)(cid:20)(cid:11)(cid:16)(cid:18)(cid:150)(cid:19)(cid:16)(cid:26)(cid:3) /(cid:1)(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:20)(cid:145)(cid:18)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:10)⁄(cid:9)(cid:14)(cid:16)(cid:10)⁄(cid:142)(cid:16)(cid:151)(cid:19)(cid:14)(cid:11)(cid:16)(cid:147)¯(cid:20)(cid:16)(cid:26)(cid:3) //(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:20)(cid:145)(cid:18)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:10)(cid:154)(cid:14)(cid:11)(cid:16)(cid:10)⁄(cid:23)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:20)(cid:153)(cid:17)(cid:16)(cid:18)(cid:154)(cid:14)(cid:11)(cid:16)(cid:147)(cid:9)(cid:16)(cid:10)-¢2(cid:10)(cid:16)(cid:149)“(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:26)(cid:3) /(cid:2)(cid:160)(cid:3)˘+˙(cid:5)(cid:3)¨+(cid:201)(cid:5)(cid:6)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:14)(cid:15)(cid:11)†(cid:16)(cid:11)¤-(cid:16)(cid:11)·(cid:10)(cid:16)(cid:18)“(cid:19)(cid:16)(cid:14)(cid:15)(cid:12)(cid:13)(cid:19)(cid:16)(cid:24)(cid:142)-(cid:16)(cid:20)‚(cid:16)(cid:11)(cid:22)(cid:9)(cid:14)(cid:16)(cid:20)(cid:145)(cid:14)(cid:11)5(cid:24)(cid:19)(cid:142)-(cid:16)(cid:176)(cid:19)2(cid:14)(cid:16) (cid:151)(cid:152)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:10)(cid:152)(cid:10)(cid:16)(cid:11)(cid:143)(cid:14)(cid:16)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:159)(cid:3) /6(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:14).(cid:19)(cid:16)(cid:20)(cid:21)-(cid:16)(cid:14)(cid:15)(cid:17)¢(cid:16)(cid:20)(cid:145)(cid:16)(cid:14)(cid:11)›(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:149)(cid:19)2(cid:20)(cid:16)(cid:14)(cid:11)(cid:157)(cid:16)(cid:14)(cid:11)˚(cid:10)(cid:16)(cid:26)(cid:3) /§(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:20)(cid:145)(cid:18)(cid:16)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:18)-(cid:152)(cid:14)(cid:16)(cid:176)(cid:11)‚(cid:20)(cid:16)(cid:26)(cid:3) /«(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:176)(cid:11)‚(cid:16)(cid:10)£‹(cid:16)(cid:10)⁄-(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:20)(cid:11)(cid:158)(cid:16)fi(cid:16)(cid:26)(cid:3) (cid:155)‡(cid:140)(cid:16)7(cid:11)(cid:19)(cid:16)(cid:10)(cid:11)ˆ(cid:20)(cid:16)¸£¢(cid:16)(cid:149)(cid:9)(cid:22)(cid:16)(cid:144)-.(cid:19)(cid:16)(cid:151)(cid:21)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:10)(cid:11)¡¢(cid:16)(cid:151)(cid:145)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:176)(cid:11)(cid:22)(cid:21)(cid:19)(cid:16)(cid:26)(cid:3) /(cid:181)(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:176)(cid:11)–(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:10)(cid:11)(cid:190)(cid:20)(cid:11)(cid:16)(cid:14)(cid:11)›(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:20)(cid:11)¥(cid:16)(cid:11)(cid:25)(cid:19)(cid:16)(cid:11)“‹(cid:16)(cid:24)–(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:14)(cid:15)(cid:12)(cid:13)(cid:19)(cid:16)(cid:26)(cid:3) /˜(cid:160)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)¸(cid:204)(cid:16)¸(cid:9)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:24)(cid:12)(cid:17)(cid:16)⁄(cid:17)(cid:16)(cid:20)(cid:21)(cid:20)(cid:16)´-¢·(cid:10)(cid:16)(cid:24)`(cid:14)(cid:11)(cid:16)(cid:26)(cid:3) (cid:2)‰(cid:160)(cid:3)˝˛ˇ(cid:3)—¨(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:149)(cid:209)(cid:14)(cid:16)(cid:18)(cid:19)(cid:14)(cid:11)(cid:16)(cid:18)(cid:209)(cid:14)(cid:16)(cid:14)(cid:11)(cid:12)(cid:16)(cid:10)⁄(cid:12)(cid:150)(cid:20)(cid:16)(cid:176)(cid:19)(cid:17)(cid:16)(cid:26)(cid:16)(cid:3)

(cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3)

(cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3)

(cid:210)(cid:211)

*(cid:1)(cid:160)(cid:3)

(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:3)(cid:24)(cid:156)(cid:16)¨—(cid:3)(cid:224)`(cid:3)(cid:144)2(cid:14)(cid:11)(cid:16)Æ(cid:226)(cid:3)(cid:10)(cid:11)(cid:13)(cid:19)(cid:16)(cid:15)(cid:19)(cid:17)(cid:14)(cid:16)(cid:144)2(cid:14)(cid:11)(cid:16)(cid:5)(cid:226)ª(cid:3)(cid:176)(cid:228)(cid:22)(cid:16)¸(cid:9)(cid:19)(cid:16)(cid:10)1(cid:3)(cid:229)(cid:16)(cid:10)(cid:11)(cid:21)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:10)⁄fl(cid:16)(cid:147)(cid:230)(cid:14)(cid:16)(cid:149)(cid:9)(cid:3)(cid:24)(cid:12)¶(cid:20)(cid:16)(cid:231)(cid:146)(cid:16)(cid:144)(cid:21)(cid:20)(cid:16) (cid:151)†(cid:16)(cid:20)(cid:11)(cid:22)(cid:16)(cid:144)(cid:19)·(cid:10)(cid:16)(cid:147)(cid:9)(cid:16)(cid:18)(cid:25)Ł(cid:3)Ł˛Ø(cid:5)(cid:6)(cid:3)(cid:5)+›(cid:5)(cid:6)(cid:3)(cid:224)2(cid:5)+(cid:3)(cid:14)(cid:11)(cid:12)(cid:16)(cid:24)(cid:12)¶(cid:20)(cid:16)(cid:176)'(cid:16)⁄(cid:17)(cid:16)¸(cid:12)(cid:150)(cid:19)(cid:16)(cid:24)Œ¢(cid:16)(cid:176)(cid:11)–(cid:14)(cid:15)(cid:26)(cid:3)

º(cid:21)(cid:14)(cid:11)(cid:16)¸¡-(cid:16)(cid:20)(cid:11)(cid:228)(cid:22)(cid:16)(cid:236)(cid:237)(cid:238)(cid:16)(cid:149)(cid:9)(cid:22)(cid:16)–(cid:16)(cid:144)(cid:230)(cid:14)(cid:16)‹(cid:11)(cid:145)(cid:19)(cid:16)(cid:10)(cid:12)(cid:143)(cid:14)(cid:15)(cid:16)ˆ(cid:14)(cid:15)(cid:3) æ(cid:242)(cid:243)(cid:244)ı(cid:246)(cid:247)ł(cid:244)øœ(cid:244)ß(cid:252)(cid:253)(cid:254)(cid:244)(cid:255)(cid:0)(cid:1)(cid:247)(cid:2) (cid:3)!(cid:4) (cid:5)(cid:6)(cid:28) |(cid:29)(cid:7)(cid:8) |$(cid:31)(cid:29) |(cid:29)(cid:9)) (cid:3)(cid:10)(cid:4) (cid:11)$(cid:132)(cid:12) |(cid:29)(cid:13)(cid:31)(cid:29) (cid:14)(cid:15)(cid:28)) (cid:16)(cid:242)(cid:243)(cid:244)ı(cid:246)(cid:247)ł(cid:244)(cid:17)(cid:18)(cid:19)(cid:247)ß(cid:244)(cid:20)ł(cid:21)(cid:22)(cid:2) (cid:23)!(cid:4) (cid:24)(cid:29)"u$ (cid:29)(cid:25)(cid:26) (cid:27)(cid:29)(cid:28)(cid:131)) (cid:23)(cid:10)(cid:4) (cid:29)$(cid:130)(cid:12) (cid:27)(cid:29)(cid:28)(cid:131) v(cid:30)(cid:31)(cid:127) |(cid:29)(cid:31)(cid:131))

*‚(cid:3) (cid:239)+(cid:240)(cid:5)(cid:6)(cid:3) ) ) ) ) ) )

) ) ) ) ) )

(cid:0)(cid:1)(cid:2)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:3)(cid:9)(cid:10)(cid:11)(cid:7)(cid:8)(cid:12) (cid:13)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:17)(cid:18)(cid:19)(cid:20)(cid:16)(cid:20)(cid:21)(cid:16)(cid:20)(cid:22)(cid:23)(cid:24) (cid:25)(cid:26)(cid:2)(cid:3)(cid:27)(cid:28)(cid:7)(cid:29)(cid:3)(cid:30)(cid:29)(cid:31) (cid:3)!"#(cid:3)(cid:7)(cid:8)(cid:29)$(cid:7)(cid:3)%&(cid:7)(cid:3)!’(cid:7)(cid:29)(cid:3)()*+,-(cid:12) (cid:25).(cid:2)(cid:3)(cid:4)/(cid:5)(cid:3)(cid:30)(cid:29)(cid:31) (cid:12) (cid:25)(cid:1)(cid:2)(cid:3)01(cid:7)(cid:3)(cid:30)(cid:29)2(cid:3)345(cid:7)(cid:12) 6(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:17)(cid:18)(cid:19)(cid:20)(cid:16)789:(cid:16)(cid:20);<(cid:24) =(cid:26)(cid:2)(cid:3)(cid:4)(cid:5)>!(cid:3)?&(cid:3)?@A(cid:3)!B(cid:3)!C@(cid:7)(cid:8)(cid:12) =.(cid:2)(cid:3)D E%(cid:3)F& (cid:3)!C@(cid:7)(cid:8)(cid:12) =G(cid:2)(cid:3)H4I!(cid:3)(cid:7)(cid:8)(cid:29)J(cid:7)(cid:12) =KL(cid:12)MNO(cid:12)(cid:0)PQ(cid:12) R(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:17)(cid:18)(cid:19)(cid:20)(cid:16)78S7(cid:16)(cid:19)8(cid:18):(cid:24) TUL(cid:12)V(cid:12)(cid:9)(cid:11)(cid:3)!4A2(cid:7)(cid:3)! W(cid:7)(cid:3)X (cid:28)!(cid:12) T.(cid:2)(cid:3)D E%(cid:3)F(cid:10)Y(cid:7)(cid:8)(cid:3)! 2!(cid:3)(cid:7) (cid:28)4(cid:12) Z(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:17)(cid:18)(cid:19)(cid:20)(cid:16)(cid:19)[8(cid:16)78S7\](cid:20):^_(cid:19)(cid:16)(cid:20);<(cid:24) ‘(cid:26)(cid:2)(cid:3)aB (cid:3)bcNO(cid:12)F(cid:10)Y(cid:7)(cid:8)(cid:12) ‘.(cid:2)(cid:3)dI (cid:3)X(cid:5)&(cid:7)(cid:3)X (cid:30) ?(cid:3)%B4(cid:12) e(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:17)(cid:18)(cid:19)(cid:20)(cid:16)7(cid:20)f(cid:19)(cid:16)g8(cid:19)(cid:20)(cid:24) c(cid:26)(cid:2)(cid:3)h/(cid:3)ij!(cid:3)!C’(cid:3)C4(cid:28)(cid:12) c.(cid:2)(cid:3)kCl%(cid:3)#5%(cid:12) c(cid:1)(cid:2)(cid:3)(cid:27)(cid:28)(cid:7)(cid:29)(cid:3)+/Cm (cid:7)i(cid:5)(cid:7)(cid:12) n(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:17)(cid:18)(cid:19)(cid:20)(cid:16)78o(cid:16)op](cid:20)(cid:24) q(cid:26)(cid:2)(cid:3)kr(cid:7)(cid:8)(cid:3)(cid:29)4A2!(cid:3)B(cid:30)(cid:12) q.(cid:2)(cid:3)(cid:27)(cid:28)(cid:7)(cid:29)(cid:3)%&#(cid:29)(cid:3)s@(cid:7)(cid:29)(cid:12) qGL(cid:12)(cid:12)tuv(cid:12)bqw(cid:12) x-(cid:3)(cid:27)(cid:28)(cid:7)(cid:29)(cid:3)m(cid:29)B#(cid:3)((cid:3)y (cid:7)(cid:3)(cid:8)(cid:29) (cid:3)Cz-{{{{{{{{{{(cid:2){{{(cid:12)

(cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12)

(cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12) (cid:12)

|}~(cid:127)

›(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)|fifl(cid:176)(cid:127)#(cid:29)4A–(cid:7)(cid:3)).(cid:2)(cid:26)(cid:127) }(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)†‡·(cid:130)(cid:132)(cid:127)fl(cid:176)(cid:127)#(cid:29)4A–(cid:7)(cid:3))(cid:1)(cid:127)

(cid:181)¶LU(cid:12)

(cid:128)(cid:129)(cid:130)(cid:127)(cid:131)(cid:130)(cid:132)(cid:133)(cid:134)(cid:135)(cid:127)(cid:136)(cid:137)(cid:138)(cid:139)(cid:140)(cid:141)(cid:142)(cid:143)(cid:144)(cid:139)(cid:131)(cid:130)(cid:132)(cid:133)(cid:134)(cid:135)(cid:127)(cid:136)(cid:145)(cid:139)(cid:143)(cid:137)(cid:146)(cid:147)(cid:148)(cid:149)(cid:139)(cid:143)(cid:150)(cid:151)(cid:139)(cid:136)(cid:137)(cid:152)(cid:153)(cid:154)(cid:148)(cid:139)(cid:155)(cid:136)(cid:137)(cid:141)(cid:156)(cid:139) (cid:157)(cid:158)(cid:159)(cid:139)(cid:143)(cid:160)¡(cid:139)(cid:157)¢£(cid:139)⁄¥(cid:141)(cid:139)(cid:148)(cid:149)(cid:146)(cid:147)(cid:141)(cid:139)ƒ(cid:137)§(cid:136)(cid:139)ƒ(cid:137)¤(cid:130)(cid:132)~(cid:127) (#(cid:29)'(cid:3)#(cid:29)“(cid:7)(cid:3)(cid:26)(cid:3)«‹(cid:12) •qQ(cid:12)(cid:131)(cid:130)(cid:132)(cid:133)(cid:134)(cid:135)(cid:12)#(cid:29)(cid:5)(cid:3)‚ 2!„(cid:3)H(cid:8)(cid:10)Y (cid:3)%@(cid:3)”Q‘»…@(cid:12)!C‰(cid:3)#(cid:29)4A(cid:28)(cid:7)(cid:3)X@(cid:3) (cid:7)(cid:8)(cid:10)Y (cid:3)(cid:190)(cid:3)F¿4(cid:192)(cid:12) (#(cid:29)'(cid:3)#(cid:29)“(cid:7)(cid:3)(cid:26)(cid:3)«-(cid:12)

(cid:181)¶L¶(cid:12)

•qQ(cid:12)´Q‘(cid:12)(cid:0)@(cid:12)(cid:25)cO(cid:12)(cid:0)q2bˆ(cid:12)tI(cid:12)(cid:7)(cid:8)(cid:10)Yq(cid:12)w˜(cid:12)”Q‘»…@(cid:12)(cid:29)/A(cid:3)!C‰(cid:3)#(cid:29)4A(cid:28)(cid:7)(cid:3) ¯(cid:25)cq˘(cid:12)˙$¨(cid:12)b(cid:201)w(cid:12)˙˚‹(cid:12)x˜(cid:12)#¸(cid:3)‚/(cid:5)(cid:3)(cid:7)(cid:29) E4(cid:3)(cid:7)(cid:8)(cid:10)Y (cid:192)(cid:12)

U(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)kC(cid:5)(cid:7)(cid:8)(cid:3)(cid:8) /(cid:3)F`(cid:7)(cid:29)(cid:12) ¶(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)H(cid:8)(cid:5)@ (cid:3)(cid:8) /(cid:3)F`(cid:7)(cid:29)(cid:12) G(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)kC(cid:5)(cid:7)(cid:8)(cid:3)s@(cid:3)(cid:7)(cid:8)(cid:5)@ (cid:3)(cid:8) /(cid:3)F`(cid:7)(cid:29)(cid:12) U(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:181)¸(cid:12)U(cid:12)(cid:7)(cid:8)(cid:10)Yq(cid:12) ¶(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:181)¸(cid:12)¶(cid:12)(cid:7)(cid:8)(cid:10)Yq(cid:12) G(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:181)¸(cid:12)!(cid:204)(cid:3)(cid:1)(cid:3)(cid:7)(cid:8)(cid:10)Yq(cid:12)!C(cid:190)(cid:3)XE(cid:7)(cid:12)

(#(cid:29)'(cid:3)#(cid:29)“(cid:7)(cid:3)(cid:26)(cid:3)«-(cid:12)

•qQ(cid:12)´Q‘(cid:12)(cid:0)@(cid:12)(cid:25)cO(cid:12)(cid:0)q2!„(cid:3)a˝/(cid:3)F –%(cid:3)%@(cid:3)”Q‘»…@(cid:12)!(cid:29)’#(cid:29)(cid:3)!C‰(cid:3)#(cid:29)4A(cid:28)(cid:7)(cid:3) (#(cid:29) /(cid:3)i$˛(cid:3)!¿%(cid:3)i˚-(cid:3)sˇ (cid:3)(cid:7)(cid:8)(cid:10)Y (cid:3)m(cid:29)B#(cid:3)X@—(cid:12)(#(cid:29)'(cid:3)#(cid:29)“(cid:7)(cid:3)(cid:26)(cid:3)«-(cid:12)

(cid:181)¶LG(cid:12) (cid:12) (cid:12)

(cid:128)(cid:129)(cid:130)(cid:127)(cid:219)‡(cid:220)(cid:127)(cid:221)(cid:129)(cid:142)(cid:143)(cid:139)(cid:222)(cid:141)(cid:156)(cid:139)(cid:223)(cid:224)(cid:148)(cid:137)(cid:139)(cid:131)(cid:130)(cid:132)(cid:133)(cid:134)(cid:135)(cid:127)(cid:136)(cid:145)(cid:139)(cid:148)(cid:149)(cid:146)(cid:147)(cid:141)(cid:139)(cid:136)Æ(cid:148)(cid:149)(cid:139)(cid:137)(cid:152)(cid:153)(cid:142)(cid:143)(cid:139)(cid:143)(cid:137)(cid:226)(cid:148)(cid:149)(cid:139)(cid:140)ª(cid:139) (cid:140)(cid:154)(cid:148)(cid:137)(cid:139)(cid:143)(cid:150)(cid:228)¡(cid:139)(cid:136)(cid:229)¡(cid:139)ƒ(cid:137)¤(cid:148)(cid:149)(cid:230)(cid:127)

|(cid:218)(cid:127) (cid:127)

(#(cid:29)'(cid:3)#(cid:29)“(cid:7)(cid:3)(cid:26)(cid:3)«-(cid:12)

|º(cid:127)

(cid:236)(cid:226)(cid:127)Ø(cid:228)(cid:130)(cid:127)(cid:237)(cid:129)(cid:130)‡(cid:127)‡(cid:220)(cid:238)(cid:239)(cid:127)(cid:239)(cid:224)(cid:130)‡(cid:127)(cid:240)æ(cid:219)(cid:127)(cid:239)(cid:242)(cid:243)(cid:130)(cid:132)(cid:127)(cid:221)(cid:224)(cid:130)‡(cid:127)(cid:219)(cid:244)ı(cid:127)(cid:131)(cid:130)(cid:132)(cid:133)(cid:134)(cid:135)(cid:127)(cid:137)(cid:141)(cid:154)(cid:148)(cid:139)(cid:148)(cid:156)(cid:153)(cid:139)(cid:246)(cid:135)(cid:127) (cid:247)(cid:127) (#(cid:29)'(cid:3)#(cid:29)“(cid:7)(cid:3)(cid:26)(cid:3)«-(cid:12)

U(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)k& (cid:3)(cid:7)(cid:29)@(cid:3)(cid:7)(cid:8)(cid:10)Y (cid:3)!(cid:29)¿(cid:7)(cid:12) ¶(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)k& (cid:3)(cid:7)(cid:11) (cid:3)(cid:190)(cid:3)#(cid:209)/(cid:3)%`(cid:7)(cid:29)(cid:12) G(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)H(cid:29)@(cid:3)sr(cid:7)(cid:3)(cid:29)¸/(cid:3)!(cid:29)(cid:210)(cid:7)(cid:12) (cid:211)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:181)c(cid:212)˘(cid:12)b(cid:213)(cid:214)Q(cid:12)F˝/(cid:3)‚@(cid:7)(cid:3)!(cid:29)(cid:210)(cid:7)(cid:12)(cid:12) (cid:215)L(cid:12)H(cid:11) (cid:3)m(cid:29)B#„{{{(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:12) (cid:12)(cid:216)(cid:12)(cid:217) 2(cid:7)(cid:3)m(cid:29)B#(cid:3)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:12) ›(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)†‡·(cid:130)(cid:132)(cid:127) }(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)|fi(cid:127) (cid:231)(cid:142)(cid:152)(cid:139)(cid:136)(cid:145)(cid:159)(cid:139)Ł(cid:152)(cid:156)(cid:148)(cid:139)(cid:137)(cid:154)(cid:127)(cid:127)ØŒ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~(cid:127) ›~(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)º(cid:127)(cid:239)(cid:243)(cid:228)(cid:130)(cid:127)ł(cid:127)Ø(cid:228)(cid:130)(cid:127) }~(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)ł(cid:127)(cid:239)(cid:243)(cid:228)(cid:130)(cid:127)º(cid:127)Ø(cid:228)(cid:130)(cid:127)(cid:127)(cid:127) (cid:218)~(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)ø(cid:127)(cid:239)(cid:243)(cid:228)(cid:130)(cid:127)(cid:218)(cid:127)Ø(cid:228)(cid:130)(cid:127)(cid:127)(cid:127) º~(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)œ(cid:127)(cid:239)(cid:243)(cid:228)(cid:130)(cid:127)}(cid:127)Ø(cid:228)(cid:130)(cid:127)(cid:127) ł~(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)ß(cid:127)(cid:239)(cid:243)(cid:228)(cid:130)(cid:127)›(cid:127)Ø(cid:228)(cid:130)(cid:127)(cid:127) ø~(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:127)(cid:252)(cid:127)(cid:239)(cid:243)(cid:228)(cid:130)(cid:127)(cid:253)(cid:127)Ø(cid:228)(cid:130)(cid:127)(cid:127)

(cid:0)(cid:1)(cid:2)

(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:2)(cid:9)(cid:10)(cid:11)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:11)(cid:14)(cid:12)(cid:15)(cid:16)(cid:9)(cid:11)(cid:17)(cid:18)(cid:11)(cid:19)(cid:12)(cid:20)(cid:21)(cid:22)(cid:11)(cid:23)(cid:24)(cid:25)(cid:26)(cid:27)(cid:28)(cid:29)(cid:30)(cid:31) (cid:29)!"(cid:29)#$(cid:29)(cid:25)%&(cid:28)(cid:29)(cid:24)(cid:25)(cid:26)(cid:27)(cid:28)(cid:29) ’()*(cid:2) (cid:23)(cid:28)(cid:25)+(cid:29)(cid:28)(cid:25),-(cid:29).(cid:29)/01

2(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)345(cid:4)(cid:5)(cid:2)67(cid:2)(cid:28)(cid:25)(cid:26)89-(cid:29):;(cid:29)1 <(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)=(cid:10)(cid:11)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:11)(cid:21)(cid:12)>(cid:21)(cid:22)(cid:11)?@(cid:11)AB(cid:11)67(cid:2) (cid:28)(cid:25)(cid:26)89-(cid:29):CD.(cid:2) E(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)FG(cid:21)(cid:22)(cid:11)(cid:12)HI(cid:2)67(cid:2)(cid:28)(cid:25)(cid:26)89-(cid:29)JKLMN1 JKLO1PQ1JR(cid:2)

JKLM1

S(cid:27)(cid:29)-TU(cid:29)(cid:25)V(cid:24)(cid:29)(cid:24)(cid:25)(cid:26)(cid:27)(cid:28)(cid:29)(cid:23)(cid:24)W-#(cid:29)(cid:28)X-#(cid:29)Y(cid:27)(cid:29)-TU(cid:29)U$(cid:29)Z[\]^$1_‘(cid:29)(cid:25)V(cid:24)(cid:29) (cid:24)(cid:25)(cid:26)(cid:27)(cid:28)0a1

olp-(cid:29)-q8(cid:29)_‘(cid:29)rs(cid:29)(cid:25)V(cid:24)(cid:29)(cid:24)(cid:25)(cid:26)(cid:27)(cid:28)(cid:29)_cd(cid:28)(cid:29)rq%(cid:29)(cid:30)t(cid:26)(cid:29)jul(cid:29)a1

JKLO1 S(cid:27)(cid:29)(cid:30)cd-#(cid:29)(cid:25)V(cid:24)(cid:29)e’f[\1gh[i11(cid:24)j%-#(cid:29)UX(cid:24)(cid:29)-#$8(cid:29)k1 JKLn1 1

(cid:23)(cid:28)(cid:25)+(cid:29)(cid:28)(cid:25),-(cid:29).(cid:29)/01

(cid:0)z(cid:2)

(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:2)(cid:9)(cid:10)(cid:11)(cid:15)(cid:16)(cid:21)(cid:22)(cid:11){>|(cid:15)}A~G(cid:11)(cid:19)(cid:12)(cid:20)(cid:21)(cid:22)(cid:127)(cid:23)(cid:28)(cid:25)+(cid:29)(cid:28)(cid:25),-(cid:29)M1(cid:128))1

LLLLLLLLLLLbbbbbb-TU1 LLLLLLLbbbbDD_lm(cid:26)(cid:29)(cid:24)(cid:25)(cid:26)(cid:27)(cid:28)1 M111111vcwl(cid:29);(cid:29)(cid:24)(cid:25)(cid:31)-#1 O111111x’([1R1eiy[\1 2(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)345(cid:4)(cid:5)(cid:2)(cid:2) <(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:0)(cid:129)(cid:2)(cid:15)(cid:16)(cid:21)(cid:22)(cid:11)(cid:21)(cid:12)>(cid:21)(cid:22)(cid:11)(cid:19)(cid:12)~(cid:11)(cid:9)(cid:10)(cid:11)(cid:130)~(cid:131)(cid:9)(cid:2) E(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:0)(cid:129)(cid:2)(cid:15)(cid:16)(cid:21)(cid:22)(cid:11)(cid:12)(cid:132)(cid:15)(cid:11)(cid:12)(cid:133)(cid:14)(cid:11)(cid:9)(cid:18)(cid:9)(cid:11)(cid:21)(cid:22)(cid:8)(cid:134)(cid:11) (cid:14){(cid:135)(cid:21)(cid:22)(cid:11)(cid:14)(cid:15)(cid:132)(cid:21)(cid:2)

(cid:0)(cid:136)(cid:2)

J(cid:155)LM1

(cid:137){(cid:135)(cid:21)(cid:22)(cid:11)(cid:138)(cid:15)(cid:16)(cid:14)(cid:11)(cid:14)(cid:15)(cid:132)(cid:21)(cid:11)(cid:139)(cid:15)G(cid:140)(cid:2)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:2)(cid:141)(cid:129)(cid:2)4(cid:135)(cid:142)(cid:14)(cid:11)?(cid:143)(cid:21)(cid:22)(cid:11)(cid:14)(cid:12)(cid:144)(cid:11)(cid:17)(cid:145)(cid:9)(cid:11)(cid:14){(cid:146)(cid:21)(cid:11)(cid:147)(cid:148)(cid:11)(cid:149)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:11) (cid:6)2(cid:2)(cid:4)(cid:5)(cid:150)(cid:151)(cid:2)(cid:152)45(cid:4)(cid:5)*(cid:2)(cid:23)(cid:28)(cid:25)+(cid:29)(cid:28)(cid:25),-(cid:29).(cid:29)/01 (cid:156)(cid:157)(cid:28)(cid:29)_X(cid:29)(cid:25)%(cid:158)(cid:24)(cid:29)_X-#(cid:29)(cid:24)(cid:25)9(cid:29)(cid:30)(cid:159)(cid:28)(cid:29)(cid:28)(cid:160)q(cid:29)Z[\]^$k(cid:29)(cid:23)(cid:24)(cid:25)¡%(cid:29)(cid:28)¢U(cid:29)-(cid:25)£-(cid:29)(cid:28)(cid:160)q(cid:29) Z[\]^$)1

2(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:0)(cid:129)67(cid:2)(cid:28)(cid:25)(cid:26)89-(cid:29):(cid:153)D.(cid:2) <(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)345(cid:4)(cid:5)(cid:2)67(cid:2)(cid:28)(cid:25)(cid:26)89-(cid:29):(cid:154)(cid:2)(cid:2) M1111111⁄&-#1 O1111111¥ƒq(cid:29)§(cid:25)¢l1 n111111⁄(cid:25)¤1

(cid:23)(cid:28)(cid:25)+(cid:29)(cid:28)(cid:25),-(cid:29).(cid:29)/01

J(cid:155)LO1

Z[\]^$1'$-(cid:25)(cid:29)rq%(cid:29)-(cid:25)l“(cid:26)(cid:29)(cid:24)(cid:25)«l(cid:29)#lq-(cid:29)(cid:28)(cid:25)%(cid:29)(cid:25)%(cid:158)(cid:24)(cid:29)_X-#(cid:29)(cid:24)(cid:25)9(cid:29)(cid:30)(cid:159)(cid:28)(cid:29)-$8(cid:29)U‹l(cid:29)-#$8k1 DbbbbbbLLLLLLb§(cid:25)V(cid:24)1

(cid:137)(cid:12)(cid:10)~(cid:11)(cid:139)(cid:15)fi(cid:21)(cid:11)(cid:19)(cid:12)(cid:18)(cid:9)(cid:11)(cid:9)flG(cid:11)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:2)(cid:176)(cid:150)*(cid:2)

(cid:0)›(cid:2)

(cid:23)(cid:28)(cid:25),-(cid:29).(cid:29)(cid:25)%&(cid:28)(cid:29)-(cid:25)l–(cid:26)(cid:29)/01

J˙1

2(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)†‡·(cid:2)I(cid:181)(cid:2)¶(cid:181)(cid:2) <(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)•(cid:22)(cid:12)fi(cid:11)?(cid:8)~(cid:2) E(cid:2)(cid:2)(cid:2)=(cid:12)‚~(cid:11)(cid:9)„”(cid:11)(cid:9)(cid:12)‚~(cid:11)A(cid:8)~(cid:2) »(cid:2)(cid:2)(cid:2)…(cid:16)(cid:21)(cid:22)(cid:11)(cid:14){(cid:8)(cid:11)(cid:12)(cid:135)‰(cid:9)(cid:11)(cid:9)(cid:8)(cid:11)(cid:149)(cid:12)(cid:146)(cid:2) (cid:1)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)F~(cid:11)(cid:21)(cid:10)~(cid:11)(cid:9)(cid:12)(cid:15)(cid:134)(cid:131)(cid:21)(cid:11)(cid:130)(cid:190)~(cid:11) (cid:21)(cid:22)>„~(cid:11)(cid:14)(cid:12)¿(cid:21)(cid:192)(cid:2) z(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)34`(cid:141)(cid:2)´(cid:5)4(cid:181)(cid:2)ˆ˜¯˘(cid:2) M111111J—11 O111111(cid:209)iˇ[\11

Z[\]^$1(cid:28)¨(cid:29)-(cid:25)£-(cid:29)_cd(cid:28)1'(cid:201)(cid:28)(cid:25)(cid:29)˚¸(cid:29)(cid:28)(cid:25)TU(cid:29)Y¨(cid:28)(cid:29)Y(cid:157)(cid:28)(cid:29)(cid:204)(cid:25)s¡(cid:29)(cid:204)(cid:25)l(cid:29)(cid:28)˝-(cid:29) ˛iˇ[\a1111111111111111(cid:23)(cid:28)(cid:25)+(cid:29)(cid:28)(cid:25),-(cid:29).(cid:29)/01

(cid:2)

(cid:210)(cid:211)(cid:212)(cid:213)

(cid:214)(cid:215)(cid:216)(cid:217)(cid:218)(cid:216)(cid:219)(cid:217)(cid:220)(cid:221)(cid:216)(cid:217)(cid:222)(cid:223)(cid:224)Æ(cid:226)ª(cid:213)(cid:228)(cid:229)(cid:217)(cid:219)(cid:220)(cid:230)(cid:219)(cid:231)(cid:217)Ł(cid:216)(cid:229)Ø(cid:217)ŁŒ(cid:217)(cid:218)º(cid:236)(cid:217)(cid:237)(cid:238)(cid:217)(cid:239)(cid:237)(cid:240)(cid:219)(cid:231)(cid:217)æ(cid:242)(cid:217)(cid:239)(cid:220)(cid:243)(cid:219)(cid:231)(cid:217)(cid:228)(cid:244)(cid:238)(cid:217)ıØ(cid:238)(cid:246)(cid:217)(cid:247)(cid:216)(cid:219)(cid:217)(cid:222)(cid:223)(cid:224)Æ(cid:226)ª(cid:213) ł(cid:220)(cid:240)(cid:217)ø(cid:216)œ(cid:239)(cid:217)(cid:219)(cid:220)(cid:230)(cid:219)(cid:231)(cid:217)ß(cid:252)(cid:217)(cid:228)(cid:216)(cid:253)ł(cid:217)ß(cid:238)Ø(cid:217)Ł(cid:254)(cid:236)(cid:217)ł(cid:255)(cid:217)(cid:218)º(cid:236)(cid:217)(cid:237)(cid:238)(cid:217)Łœ(cid:223)(cid:213)(cid:228)(cid:0)(cid:216)(cid:217)(cid:222)(cid:223)(cid:224)Æ(cid:226)ª(cid:213)(cid:1)(cid:2)(cid:3)(cid:223)(cid:224)(cid:213)(cid:211)(cid:4)(cid:213)(cid:1)(cid:5)(cid:6)(cid:223)(cid:224)(cid:213)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:213)(cid:5)(cid:9)(cid:10)(cid:213)(cid:11)(cid:5)(cid:12)(cid:223)(cid:224)(cid:13)(cid:213)(cid:213)

(cid:14)(cid:18)(cid:21)(cid:12)(cid:11)(cid:15)(cid:16)(cid:15)(cid:11)(cid:9)(cid:12)(cid:17)(cid:135)(cid:11)(cid:18)(cid:19)(cid:20)(cid:11)(cid:130)(cid:8)(cid:135)(cid:11)(cid:20)(cid:11)A(cid:146)(cid:21)(cid:11)(cid:149)(cid:12)(cid:21)~(cid:11)(cid:14)>‚(cid:21)(cid:22)(cid:11)(cid:22)(cid:21)(cid:22)(cid:2)

(cid:0)(cid:10)(cid:2) 345(cid:4)(cid:5)(cid:2)

q0(cid:29)(cid:23)(cid:201)(cid:29)rp-(cid:25)(cid:29)(cid:25)%&(cid:28)(cid:29)(cid:24)ql(cid:29)-(cid:158)-(cid:29)(cid:24)(cid:25)c(cid:24)-#(cid:29)(cid:24)(cid:25)(cid:28)(cid:25)(cid:29)k1

1 11

r0(cid:29)(cid:23)(cid:201)(cid:29)_(cid:31)-(cid:25)(cid:29)_£§(cid:29)k1

1 11

(cid:28)0(cid:29)(cid:23)(cid:201)(cid:29)U(cid:26)(cid:24)(cid:29)(cid:28)(cid:27)§(cid:29)k1

1 11

'0(cid:29)(cid:156)(cid:26)(cid:24)(cid:29)-#c«l(cid:29)(cid:24)(cid:25)t-(cid:29)(cid:23)(cid:28)(cid:25)m(cid:24)0(cid:29)k1

1 11

¡0(cid:29)(cid:23)(cid:201)(cid:29)(cid:28)(cid:25)lq(cid:29)(cid:28)(cid:27)(cid:24)(cid:29)(cid:28)(cid:25)u-#(cid:28)(cid:29)˚d(cid:29)(cid:25)q8(cid:29)-#c«l(cid:29)8“(cid:26)(cid:29)(cid:23)(cid:30)8(cid:29)(cid:24)(cid:25)t-(cid:29)(cid:25)%&(cid:28)(cid:29)Y(cid:27)-#(cid:29)!q(cid:29)-(cid:25)q(cid:26)0k1

1 11

(cid:29)0(cid:29):(cid:25)(cid:26)U(cid:29)'(cid:157)(cid:24)(cid:29)UX(cid:24)(cid:29)U(cid:27)l(cid:29)(cid:30)(cid:26)q-(cid:29)(cid:25)p(cid:29)(cid:24)(cid:25)t-(cid:29)(cid:24)(cid:25)lm(cid:24)(cid:29)(cid:204)(cid:25)(cid:31)(cid:28)(cid:29)k1

1 11

#0(cid:29)(cid:156)(cid:26)(cid:24)(cid:29)˚lp(cid:28)(cid:29)-#%$l(cid:29)/(cid:29)U(cid:26)(cid:27)-(cid:29)k1

1 11

(cid:25)0(cid:29)(cid:31)"U(cid:29)(cid:204)lmU(cid:29)(cid:28) -#(cid:29)˚lp(cid:28)(cid:29)-(cid:25)c-#(cid:29)(cid:24)(cid:25)(cid:26)(cid:24)(cid:29)r(cid:158)l(cid:29)(cid:24)j%-#(cid:29)(cid:25)(cid:24)-(cid:29).(cid:29)(cid:24)(cid:25)(cid:31)-#(cid:29)k1

1 11

l0(cid:29)(cid:23)(cid:201)(cid:29)(cid:204)(cid:25)(cid:160)-#(cid:29)(cid:25)%¢-#(cid:29)(cid:30)w-(cid:29)˚–(cid:29)(cid:24)$l(cid:29)(cid:28)(cid:25)(cid:25)-(cid:25)(cid:29)k1

1 11

!0(cid:29):¨(cid:29)˚(cid:26)-(cid:29)_–(cid:29)(cid:30)l“-(cid:29)(cid:30)(cid:26)q-(cid:29)_m-(cid:29)(cid:28) -#(cid:29)q-(cid:29)k1

1 11

1 11

(cid:204)0(cid:29):¨(cid:29)-#c«l(cid:29)(cid:24)(cid:25)t-(cid:29)r(cid:201)(cid:29)rp-(cid:25)(cid:29)-&-#(cid:29)(cid:25)%&(cid:28)(cid:29)(cid:24)ql(cid:29)-(cid:158)-(cid:29)(cid:24)(cid:25)c(cid:24)-#(cid:29)(cid:24)(cid:25)(cid:28)(cid:25)(cid:29)(cid:25)q8(cid:29)-#c«l(cid:29)(cid:24)(cid:25)t-(cid:29)r(cid:201)(cid:29) _(cid:31)-(cid:25)(cid:29)_£§(cid:29)k1

(cid:210)(cid:211)(cid:211)(cid:213)(cid:213)

"(cid:254)(cid:236)(cid:217)(cid:231)(cid:216)#$(cid:217)(cid:239)(cid:215)(cid:216)(cid:217)(cid:218)(cid:216)(cid:219)(cid:217)Ł%&ł(cid:217)(cid:220)(cid:221)(cid:216)(cid:217)(cid:222)(cid:223)(cid:224)Æ(cid:226)ª(cid:213)(cid:228)(cid:229)(cid:217)(cid:219)(cid:220)(cid:230)(cid:219)(cid:231)(cid:217)ß(cid:252)(cid:217)(cid:228)(cid:216)(cid:253)ł(cid:217)ł(cid:255)(cid:217)(cid:239)(cid:220)’(cid:217)ŁŒ(cid:217)(cid:218)º(cid:236)(cid:217)(cid:237)(cid:238)(cid:217)(cid:239)(cid:237)(cid:240)(cid:219)(cid:231)(cid:217)łØ(ł(cid:217)ß)(cid:219)(cid:231)(cid:217)ł*(cid:238)(cid:217) (cid:222)(cid:223)(cid:224)Æ(cid:226)ª+(cid:213),-(cid:223)(cid:213)(cid:222)(cid:223)(cid:224)Æ(cid:226)ª(cid:213)ł(cid:220)(cid:240)(cid:217)ø(cid:216)œ(cid:239)(cid:217)(cid:219)(cid:220)(cid:230)(cid:219)(cid:231)(cid:217)ß(cid:252)(cid:217)(cid:228)(cid:216)(cid:253)ł(cid:217)ß(cid:238)Ø(cid:217)Ł(cid:254)(cid:236)(cid:217)ł(cid:255)(cid:217)(cid:239)(cid:244)(cid:219)(cid:231)(cid:217)(cid:218)º(cid:236)(cid:217)(cid:237)(cid:238)(cid:217)Łœ(cid:219)(cid:217)(cid:228)(cid:0)(cid:216)(cid:217)(cid:222)(cid:223)(cid:224)Æ(cid:226)ª(cid:213)(cid:5)(cid:9)(cid:10)(cid:213) (cid:11)(cid:5)(cid:12)(cid:223)(cid:224)(cid:213)(cid:13)(cid:213)(cid:213)

(cid:0)(cid:1)(cid:2)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:4)(cid:8)(cid:3)(cid:9)(cid:10)(cid:4)(cid:11)(cid:12)(cid:13)(cid:4)(cid:14)(cid:15)(cid:10)(cid:4)(cid:16)(cid:4)(cid:17)(cid:18)(cid:2)(cid:4)(cid:19)(cid:3)(cid:20)(cid:21)(cid:4)(cid:22)(cid:23)(cid:24)(cid:2)(cid:25)(cid:4)(cid:26)(cid:2)(cid:25)(cid:27)

#$%&’()*+%,-./012.34.56.784.97:;.5.?@81.7A.BC>.12DE>.;+.F!"GH(cid:15)%BI1.9J1.4K@L%%

(cid:28)(cid:29)(cid:27)(cid:27) (cid:30)(cid:31) !"(cid:27)(cid:27) % % % %

%

%

%

%

%

%

%

%

%

%

MN.OP.BQR97S12T.9U1.9V>.784.12DE>.;+.&’()*+%4K@./7DW12.,-.;:/%X97Y/NZ%% [$%F!"GH(cid:15)%9P./012.97<12.\>Y1.9]17.M^U.3_9.,=>.BC>.12DE>.1+U.,P.7U‘9.17a1./7:4. 12DE>.1+U.,P.M6.2>Y/.97Y/.3+;.97U.&’()*+%M6.\7>Yb.cQ.\7d12.L.% e$%&’()*+%9P./012.M6.]17.7Df12.127>K;./gh12.Mf>.7i8.7U^1T.3j.3k/T.,l12.,:/.784. /7];.7h8./7>K1.17>K1.\7V9.\7d12L.% m$%&’()*+%,-./012.M6./8>.1^1T.97:1./7DW12.7U‘9.MA17./n/.1‘12.,o.5h8.,Y1.9@l9.c=12. 7U‘9.2p4./+1./n/.\qU.5+>.\7d12L.% r$%&’()*+%9P.9U1.784.12DE>./7p1./gU12.2>8.,a17.,-./012.M6./8>.1^1.2s1.97Y/.7U‘9. MA17./n/.,o.5h8.,Y1.9@l9.c=12.\7d12L.% ($%&’()*+%,-./012./78;.2>8./gU12.97>Y1./g817T.c=12.2s1.Bt12.9P.97>Y1./g817.784.f. /gU12.Bt12.97>Y1.c_.1u>.5n4.\7d12L.%

v$%&’()*+%,-.M8U.2>E.\7V;.b7V.gw12.BQR97S12.\7d12.97@12./7x4.BC>.F!"GH(cid:15)%v#y%zv{’(Z%%

|$%&’()*+%,-.M8U.2>E.M6.,V17.,nb.Mf>.BQR97S12.7>A1.184.784./gDC9.,p4.\7d12.L%%

}N.~QR97S12.784.9U1.[(cid:127)|%&’()*+%9P./012.127>A1.gDQ@.7U‘9.5t12.;8./(cid:128)4.\7d12L%%%%

\N.~QR97S12.784.9U1.9V>.&’()*+%9P./012.127>A1.9E.M^9.\7d12L.%

% % % %

% % % %

(cid:28)(cid:129)(cid:130)(cid:27)

(cid:131)(cid:132)(cid:133)(cid:4)(cid:25)(cid:21)(cid:134)(cid:4)(cid:22)(cid:16)(cid:21)(cid:4)(cid:135)(cid:21)(cid:2)(cid:4)(cid:136)(cid:137)(cid:8)(cid:4)(cid:2)(cid:3)(cid:138)(cid:2)(cid:25)(cid:4)(cid:8)(cid:132)(cid:7)(cid:4)(cid:2)(cid:139)(cid:21)(cid:4)(cid:14)(cid:140)(cid:4)(cid:141)(cid:142)(cid:4)(cid:3)(cid:143)(cid:4)(cid:22)(cid:144)(cid:145)(cid:4)(cid:146)(cid:15)(cid:4)F!"GH(cid:15)(cid:27)(cid:8)(cid:20)(cid:146)(cid:4)(cid:2)(cid:3)(cid:147)(cid:2)(cid:4)(cid:22)(cid:148)(cid:4)(cid:25)(cid:21)(cid:149)(cid:4)(cid:136)(cid:150)(cid:2)(cid:3)(cid:151)(cid:4)(cid:17)(cid:152)(cid:2)(cid:4)(cid:17)(cid:153)(cid:4)(cid:14)(cid:15)(cid:4)(cid:22)(cid:148)(cid:4)(cid:146)(cid:154)(cid:22)(cid:4) (cid:2)(cid:25)(cid:23)(cid:134)(cid:21)(cid:4)(cid:8)(cid:139)(cid:4)(cid:155)(cid:4)(cid:2)(cid:25)(cid:3)(cid:156)(cid:149)(cid:4)(cid:136)(cid:157)(cid:8)(cid:4)(cid:17)(cid:21)(cid:158)(cid:22)(cid:4)(cid:14)(cid:159)(cid:160)(cid:27)F!"GH(cid:15)¡(cid:4)¢(cid:3)(cid:21)(cid:4)(cid:22)(cid:16)(cid:21)(cid:4)(cid:136)(cid:137)(cid:8)(cid:4)(cid:146)(cid:143)(cid:21)(cid:4)(cid:8)(cid:132)(cid:7)(cid:4)(cid:2)(cid:139)(cid:21)(cid:151)(cid:4)(cid:135)(cid:21)(cid:2)(cid:4)F!"GH(cid:15)(cid:27)(cid:8)(cid:3)(cid:10)(cid:4)(cid:17)(cid:21)£(cid:22)(cid:4)⁄¥ƒ§¤'§¤“«‹§ ›§fifl(cid:176)§–fi†«‹§¤“«‹§›(cid:27)(cid:8)‡(cid:149)(cid:4)F!"GH(cid:15)(cid:27)(cid:14)(cid:140)(cid:4)(cid:8)(cid:132)(cid:7)(cid:4)(cid:2)(cid:139)(cid:21)(cid:4)(cid:136)(cid:139)(cid:4)·¡(cid:27)

` ´

`

` ´

´ˆ§–

¨

(cid:27)(cid:181)¶•‚„”»…‰”‚(cid:190)¿(cid:192)”””

”„¿(cid:201) ˚”

` ´ ˆ§¤ “‚ „ ”› ”

¯ ˘ ˙§¤ “‚ „ ”›”

ˆ§˜´ˆ§¤ “ ‚ „ ”›”

fi † « ‹§¤ “‚ „ ”›”

¯ ˘ ˙§– fi † « ‹§¤ “‚ „ ”›”

ˆ§˜´ ˆ§– fi †« ‹§¤ “« ‹§›”

¸(cid:204)˝˛ˇ—(cid:209)(cid:210)ˇ(cid:211)˛(cid:212)(cid:213)ˇ(cid:214)(cid:215)(cid:216)ˇ(cid:217)(cid:218)(cid:213)ˇ(cid:219)ˇ(cid:220)(cid:221)˝ˇ(cid:222)˛(cid:223)(cid:224)ˇÆ(cid:226)ª˝(cid:228)ˇ(cid:229)˝(cid:228)(cid:230)

(cid:231)(cid:230) Ł(cid:230) Ø(cid:230) Œ(cid:230) º(cid:230) (cid:236)(cid:230) (cid:237)(cid:230)

#$%(cid:238)(cid:239)%;l/.12DE>.,‘9.M>A/.3@d1.f.9^17.(cid:240)12æ*(cid:242)%zv|%&’(æ*(cid:242)%[s’%%

% % % % % % %

MN.OP.;l/.12DE>.,‘9.M>A/.;+.&’(æ*(cid:242)%9P./7(cid:243).97>8.c(cid:244).B@>.M@S1.%

% % % % % % %

% % % % % % %

[$%&’(æ*(cid:242)%9P.;l/.12DE>.,‘9.M>A/T.12DE>.,P.3+.1>ı;.81.x>./7n/%c_.,=>. BC>.d12æ(cid:246)(cid:242)%%

5N.OV9.M^1.9x8.&’(æ*(cid:242)%/7n/.c_.9=.2(cid:247)12.2>(cid:128)b.,ł.&’(æ*(cid:242)%

% % % % % % %

% % % % % % %

m$%&’(æ*(cid:242)%9P./7(cid:243)./gd12.9n4.B+U.;l/.c=.12DE>.M^1.\7>.9P.97@4A1. \7d12.784.ø]4.,Y1.BC>.&’()*+%%

r$%&’(æ*(cid:242)%9P./7(cid:243).97>8.c(cid:244).B@>.M@S1.9t12.BC>.9V9.M^1œ.%

% % % % % % %

% % % % % % %

($%(cid:238)(cid:239)%;l/.12DE>.,‘9.M>A/./gU12.9@l9.,E>.&’(æ*(cid:242)%?@81./p;.,Y1.9];. ø(cid:128)9.784./a17.9];.9x8.&’(æ*(cid:242)%

v$%&’(æ*(cid:242)%9P./7(cid:243)./p;.c_.Bı.17ß12.B:1.,ı.9x8.&’(æ*(cid:242)%BC>.M^1.M(cid:252)œ%%

% % % % % % %

>N.(cid:253)>8.,a17.&’(æ*(cid:242)%/7n/.c_.9=.2(cid:247)12.2>(cid:128)b.,ł.&’(æ*(cid:242)%

% % % % % % %

(cid:254)$%&’(æ*(cid:242)%,DQ9.c_.2>(cid:128)b.,ł.B+.7(cid:255)%/gQ.Bı./a17.9];./0.2>8.,a17œ.%

% % % % % % %

z$%&’(æ*(cid:242)%9P./7(cid:243)./p;.c_.Bı.17ß12.B:1.,ı.9x8.&’(æ*(cid:242)%BC>.2>8.,a17œ%%

% % % % % % %

3N.(cid:253)>8.,a17.&’(æ*(cid:242)%c(cid:0)1.c+12.2>(cid:128)b.d12æM+.,D8.g8.9V9.?@4Y/.,617.%

% % % % % % %

” (cid:1)¯(cid:2)(cid:3)§(cid:4)(cid:5)§(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:3)§(cid:9)¯(cid:10)(cid:11)(cid:12)§(cid:9)¯(cid:13)(cid:7)§(cid:14)(cid:15)§(cid:16)(cid:17)§(cid:9)¯(cid:18)(cid:11)§¯(cid:17)(cid:3)¯§(cid:1)¯(cid:19)(cid:3)(cid:20)§(cid:11)¯(cid:21)(cid:3)(cid:20)§(cid:9)(cid:22)(cid:2)(cid:23)§(cid:11)(cid:24)(cid:23)§”

(cid:9)˜(cid:29)§(cid:30)(cid:31)˙§X,V17.5:@.ø.B+U.d.97h1N”

(cid:25)(cid:26)(cid:26)”

(cid:27)…‰”¶(cid:28)˙”

(cid:0)(cid:1)(cid:2)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:3)(cid:8)(cid:9)(cid:10)(cid:11)(cid:3)(cid:12)(cid:13)(cid:3)(cid:8)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:3)(cid:11)(cid:17)(cid:16)(cid:18)

(cid:19)(cid:20)(cid:21)(cid:20)(cid:18) (cid:18)

(cid:22)(cid:23)(cid:24)(cid:25)(cid:26)(cid:27)(cid:3)(cid:28)(cid:29)(cid:30)(cid:3)(cid:31) !"#(cid:3)"(cid:29)!(cid:3)(cid:23)(cid:27)(cid:30)(cid:3)$(cid:27)(cid:3) (cid:31)%(cid:23)(cid:29)(cid:3)"&’((cid:3)(cid:28))((cid:3)*+ ,-./012034156417891:19;/=?@ ABCDEBCFGEHEIJK K

(cid:18)

L+

(cid:19)(cid:20)(cid:21)(cid:151)(cid:18) (cid:18)

(cid:152)UfO(cid:153)RPYV_PS^(cid:139)r(cid:154)P(cid:149)\qbPYabPY(cid:155)P UV(cid:127)UfPS^(cid:143)oPV^TUPf(cid:156)P(cid:134)ms^Ptuv(cid:157)PL (cid:158)(cid:159)(cid:160)¡¢(cid:159)(cid:160)£⁄¢¥¢ƒ§L L (cid:18)

L(cid:18)

MNOPQRPSTUVPWXPYZ[P\]^PW_‘UPYabPcdYePf^gbPhViPjkYNPlfmn^PSTUVPSopUP \qoePf^abPYgYPrViYVPrVdPr\msYPtuvePjdrPYuUeP\]^PW_‘UPf^wYPUfxePbTrPby^eP f^abPrz{Pr\oUfPYVdPXePf^abPV_‘rPt|UfNPl}UfPV~UPU(cid:127)[PWRPrVwvPXPrm(cid:128)UfP S(cid:129)Pr|^PW(cid:130)^ePhV(cid:131)UfPc(cid:132)UfPtgUfP(cid:133)RP(cid:134)(cid:135)UPrs^PVRUVP(cid:133)^Pr(cid:136)PjgrN(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPP(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)P(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)P(cid:140)pUfPXPPPPPPPP(cid:18) (cid:18) (cid:141)NOPl(cid:139)oPhV(cid:131)UfPtm(cid:142)YPt^(cid:143)oPr\(cid:129)ePSTUVPr\(cid:128)PU(cid:144)UPb(cid:145)UPriUVePr\qbPYabPU}UfP (cid:134)(cid:135)UPt(cid:139)UPjovPh^TrP(cid:133)RPr(cid:146)P(cid:133)_UfPV_}YPr(cid:146)P(cid:133)_UfP(cid:134)_Pr(cid:136)PjgrN(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)P(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)P(cid:140)pUfPXPPPPPPPP(cid:18) (cid:18) (cid:147)NOPQRPSTUVPWXPf^]UfPSTUVPrubPrVqUP{VuUPW^TrP(cid:133)RPhV(cid:131)UfPt^(cid:143)oPr\(cid:129)Ptm(cid:142)Y(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)P(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)P(cid:140)pUfPXPPPPPPPP(cid:18) (cid:18) (cid:148)NOP(cid:149)\qbPYabPWRPb|rPSTUVP{V(cid:150)PS^(cid:139)UP(cid:133)RPt^(cid:143)oPr\(cid:129)Ptm(cid:142)Y(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)P(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)P(cid:140)pUfPXPPPPPPPP(cid:18) MNOP¤^abPhViPjkYePWo(cid:131)UPSopUPYVgUePbwrPb'^P“o[UPrubP(cid:133)RPrViYVPrVdePUV(cid:156)UP coUfP“o[UVPabPt‘bePt[oPtsUePU}UfPU(cid:143)Pr\_UfPW«UfePV[vPS^P“o[UePbwrPj(cid:136)P Y]PfkUfPr\_UfPW[_Pt|UfPYVuUPr[vP(cid:133)RPr\iP(cid:155)YN(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)P(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)P(cid:140)pUfPXPPPPPPPP(cid:18) (cid:18) (cid:141)NOP‹ovPUfV›PYVzbPYV‘{ePhV(cid:155)Prz{Pr\oUfePf^abPYVdPXePf^[_Pr^(cid:139){PhfibPW^UVP V_‘rePY(cid:155)PrVflPY(cid:155)PV_[UfPrm(cid:128)UfPr(cid:136)PSo|YPr(cid:131)^P(cid:133)RPV_[UfPrm(cid:128)UfPhVgYP(cid:134)(cid:135)UPt(cid:139)UPr(cid:136)PjgrN(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)P(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)P(cid:140)pUfPXPPPPPPPP(cid:18) (cid:18) (cid:176)(cid:21)–(cid:18)¤^abPV_‘rPt|UfePU†bePUfp^Pb|rPYV(cid:150)ePhV(cid:131)UfPbo]UPrV[bPf^[PSwrPh‡P Y(cid:131)UfP(cid:133)^TYPf(cid:156)PhflPYaP(cid:133)^TYPr(cid:136)PYV·bPj(cid:155)YPYgPUVuUN(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)P(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)P(cid:140)pUfPXPPPPPPPP(cid:18) (cid:18) (cid:148)NOP(cid:137)(cid:181)bPrV¶_PW_PuoePbwrPUfxePrV(cid:132)YPjsbePYVgUP·UePt(cid:131)^PhV^Pr•PYV]^PhV(cid:131)UfP ·UP(cid:134)(cid:135)UPt(cid:139)UPjovPh^TrP(cid:133)RPr(cid:146)P(cid:133)_UfN(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)P(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)P(cid:140)pUfPXPPPPPPPP(cid:18) (cid:18)(cid:18) ‚(cid:21)–(cid:18)(cid:149)Vn^Pf^[UPYgYPS^floPV^(cid:144)UPr\(cid:144)UPhfi_P(cid:134)R^PirPUVwrP(cid:141)ProqUN(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)P(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)P(cid:140)pUfPXPPPPPPPP(cid:18) (cid:18) „(cid:21)–(cid:18)(cid:149)Vn^Pf^[UPYgYPS^floPV^(cid:144)UPr\(cid:144)UPhfi_P(cid:134)R^PirPUVwrPMProqUePYV_P(cid:134)”P(cid:128)Pb(cid:132)YPt|P UV»…(cid:18)(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)P(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)P(cid:140)pUfPXPPPPPPPP(cid:18)

(cid:0)‰(cid:2)(cid:3)(cid:8)(cid:9)(cid:190)(cid:5)(cid:3)¿(cid:192)(cid:3)`(cid:9)´(cid:7)ˆ(cid:3)(cid:11)(cid:9)˜(cid:7)ˆ(cid:3)(cid:8)(cid:14)(cid:15)(cid:16)(cid:3)(cid:11)(cid:17)(cid:16)(cid:18)

¯˘˙¨(cid:18)(cid:201)˚¸–(cid:204)˝…(cid:18)(cid:24) ˛(cid:3)ˇ—(cid:23)(cid:29)(cid:18)YqUPWRbP f(cid:156)PtflP{V«UfPYV]UfPr\qbPYab(cid:157)(cid:18)

(cid:158)(cid:159)(cid:160)¡¢(cid:159)(cid:160)£⁄¢¥¢ƒ§L

(cid:19)(cid:18)(cid:151)(cid:21)(cid:20)(cid:18) (cid:18)

L

¯˘˙¨(cid:18)(cid:201)˚¸–(cid:204)˝…(cid:18)(cid:28)(cid:213)(cid:23)(cid:24)(cid:3)ˇ(cid:214)(cid:23)(cid:24)(cid:3)YqUPWRbP f(cid:156)PtflP{V«UfPYV]UfPr\qbPYab(cid:157)(cid:18)

(cid:19)(cid:151)(cid:21)(cid:151)(cid:18)

(cid:158)(cid:159)(cid:160)¡¢(cid:159)(cid:160)£⁄¢¥¢ƒ§L

L

(cid:20)(cid:21)–(cid:18)lkbP(cid:133)(cid:127)UfPUV(cid:127)UfPS^floPV^TUPYZ[Pr\qbPYabeP{VgrPV^TUPjsbPUV(cid:127)UfP S^floPV^TUPSwrPrVmnUfePh(cid:129){PrVn^Ptm[PSTUVPUVuUPt(cid:139)UPhVgbPr‘^PYgYP(cid:209)~Pj(cid:128)P (cid:210)Pr(cid:139)PYV·bPj(cid:155)YPj(cid:132)YPhV(cid:211)¶PrubPrVqUPNP(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)P(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)P(cid:140)pUfPXPPPPPPPP(cid:18) + (cid:141)NOP(cid:140)|UfP(cid:133)^(cid:144)Ue(cid:18)[UPZ^PUfmn^PSTUVePYV_PV'Po]UfPrVo]YPt(cid:143)oePtdUfPYV(cid:212)Pt(cid:129)UVP SgYPj›(cid:154)PP(cid:18)(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)PP(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)PP(cid:140)pUfPX(cid:18) (cid:18) (cid:147)NOP(cid:140)|UfP(cid:133)^(cid:144)UP[UPZ^PUfmn^PSTUVP(cid:133)RPh(cid:129){PrVn^Ptm[PUfmn^PSTUVPt(cid:139)UPrVqvP YdUfPY(cid:155)PovPriUPtflPYV‘vPYV(cid:146)[PrV¶_P{Vm~UfP{Vg{PrubPW^UV(cid:18)(cid:133)(cid:156)PtuvPWRPSTUVP hV(cid:131)UfPt^(cid:143)oPr\(cid:129)Ptm(cid:142)YPS†UfPrVo]YPruvPvN(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)PP(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)PP(cid:140)pUfPX(cid:18) MNOP(cid:137)V(cid:131)UfP{VuUPS^TrePY_^PrVmnUfePr\(cid:144)oPYV'YePUfm(cid:142)YPt(cid:145)^PUfmn^PSTUVPr\qbPYabN(cid:18) (cid:18)(cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)PP(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)PP(cid:140)pUfPX(cid:18) (cid:18) (cid:141)NOP¤^d{Pt(cid:215)PSTUVPUVuUPhV^PV'Pf}{PhV(cid:155)PhV·UePr‘_PY(cid:131)UfP·UP(cid:133)^TYPWRbP{V”PV(cid:142){N(cid:18) (cid:18)(cid:137)V(cid:131)UfPtpUfPXPPPPPPPPPPPP(cid:138)PP(cid:137)V(cid:131)UfPXPh^(cid:139)U(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:18)(cid:138)PP(cid:140)pUfPX(cid:18)(cid:18)

(cid:0)(cid:1)(cid:2)(cid:3)(cid:4)

(cid:5) (cid:4)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:10)(cid:11)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:12)(cid:15)(cid:16)(cid:17)(cid:18)(cid:12)(cid:12)(cid:19)(cid:20)(cid:12)(cid:8)(cid:21)(cid:12)(cid:22)(cid:23)(cid:24)(cid:12)(cid:19)(cid:25)(cid:26)(cid:12)(cid:19)(cid:27)(cid:12) (cid:28)(cid:16)(cid:29)(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:13)(cid:16)(cid:30)(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:15)(cid:31) !(cid:12)(cid:13)"!#(cid:4) (cid:5)

(cid:4)

(cid:5)(cid:5)

(cid:4) $%(cid:12)&(cid:17)!(cid:12)(cid:13)(cid:16)’(cid:28)(cid:12)(cid:7)(cid:16)((cid:7)(cid:12)!(cid:21)(cid:7)(cid:16)(cid:12))(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:16)+(cid:11)(cid:7)(cid:12)(cid:16)"+(cid:12)(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:19)-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)/(cid:12)(cid:12),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12))(cid:18)0(cid:7)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)/(cid:12)(cid:12)1-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:4) (cid:4) (cid:1)%(cid:12)2(cid:8)(cid:16)3(cid:12)(cid:31)4(cid:7)(cid:8)5(cid:12)(cid:7)0(cid:24)(cid:12)(cid:8)6(cid:28)(cid:12))(cid:16)(cid:14)(cid:12))(cid:16)7(cid:7)(cid:12)(cid:15)(cid:16)(cid:21)(cid:12)8(cid:18)9(cid:13)(cid:12)(cid:19)(cid:14)(cid:12)(cid:31)-(cid:18)(cid:4)(cid:13):(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:22);(cid:12)<(cid:24)(cid:23)(cid:12)(cid:19)(cid:18)(cid:12)(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:19)-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)/(cid:12)(cid:12),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12))(cid:18)0(cid:7)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)/(cid:12)(cid:12)1-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:4) (cid:4) =%(cid:12)>(cid:16)?(cid:12)(cid:15)(cid:25)!(cid:12)(cid:19)0(cid:7)(cid:12)(cid:7)(cid:16)@(cid:7)(cid:8)(cid:12)AB(cid:4)(cid:4)(cid:7)4!(cid:12)(cid:15)(cid:31)+(cid:7)(cid:8)(cid:12)8(cid:29)(cid:7)(cid:8)(cid:12))(cid:18)(cid:27)!(cid:12)(cid:22)+(cid:17)(cid:15)(cid:12)(cid:13)C(cid:23)(cid:12)!(cid:21)(cid:7)(cid:16)(cid:12)(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:19)-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)/(cid:12)(cid:12),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12))(cid:18)0(cid:7)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)/(cid:12)(cid:12)1-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:4)

DEFGHIJKGILMIGNIOMPGKIQMPGHRSTGKUT(cid:4)

(cid:0)(cid:4)(cid:3)(cid:2)V(cid:4)

(cid:4)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:9)(cid:10)(cid:11)(cid:12)(cid:15)(cid:16)W(cid:13)(cid:12)(cid:16)(cid:18)9(cid:7)(cid:12)(cid:7)(cid:16)@(cid:7)(cid:8)(cid:12)8(cid:18)9(cid:13)(cid:12)(cid:8)(cid:21)(cid:12) (cid:22)(cid:23)(cid:24)(cid:12)(cid:19)(cid:25)(cid:26)(cid:12)(cid:19)(cid:27)(cid:12)(cid:28)(cid:16)(cid:29)(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:13)(cid:16)(cid:30)(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:15)(cid:31) !(cid:12)(cid:13)"!(cid:12)#(cid:4) (cid:4) (cid:5)XYZ[\]^_\]‘a\]‘bc\d\ef(cid:5) (cid:5)

(cid:5)

$%(cid:12)&(cid:11)(cid:7)(cid:16)(cid:12)(cid:15)(cid:16)g(cid:18)(cid:12)(cid:8)(cid:18)g(cid:12)(cid:13)(cid:16)+(cid:12)h"(cid:7)(cid:12)(cid:15)(cid:16)(cid:25)(cid:7)(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:19)-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)/(cid:12)(cid:12),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12))(cid:18)0(cid:7)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)/(cid:12)(cid:12)1-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:4) i%(cid:12)j(cid:16)(cid:18)(cid:12)k(cid:23)(cid:7)(cid:16)(cid:12)!(cid:20)(cid:15)(cid:12))(cid:16)(cid:14)(cid:23)(cid:12)(cid:16)l(cid:13)(cid:9)(cid:8)(cid:18)(cid:23)(cid:12)(cid:7)(cid:16)((cid:28)(cid:12)(cid:13)(cid:25)(cid:24)(cid:12)mn(cid:13)(cid:12)h(cid:20)(cid:9)(cid:12)(cid:15)(cid:16)(cid:23)!(cid:12)(cid:8)(cid:18)(cid:23)(cid:12)(cid:16)+n(cid:15)(cid:12)(cid:19)(cid:20)(cid:7)(cid:8)(cid:12)op(cid:12) (cid:16)(cid:20)(cid:18)(cid:9)(cid:12)(cid:15)*(cid:7)(cid:12)(cid:8)(cid:18)(cid:17)+(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:19)-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)/(cid:12)(cid:12),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12))(cid:18)0(cid:7)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)/(cid:12)(cid:12)1-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:4) (cid:4) =%(cid:12)27(cid:7)(cid:8)(cid:12)8((cid:7)(cid:12)(cid:19)(cid:20)(cid:7)(cid:8)(cid:12)qm(cid:23)+(cid:12)(cid:19)(cid:20)(cid:7)(cid:8)5(cid:12)(cid:15)(cid:16)(cid:27)(cid:12)(cid:15)(cid:16)(cid:23)+r(cid:4)!s(cid:18)(cid:12)(cid:7)(cid:8)(cid:11)(cid:26)(cid:12)(cid:13)(cid:11)(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:7)(cid:16)(cid:18)t(cid:24)(cid:12)(cid:13)(cid:17)(cid:13)(cid:16)(cid:12)(cid:13)(cid:11)(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:15)(cid:30)(cid:15)(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:19)-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)/(cid:12)(cid:12),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12))(cid:18)0(cid:7)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)/(cid:12)(cid:12)1-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:4) (cid:4) u%(cid:12)&(cid:11)(cid:7)(cid:16)(cid:12)(cid:15)(cid:16)g(cid:18)(cid:12)(cid:8)(cid:18)g(cid:12)(cid:8)(cid:18)(cid:23)+(cid:12)(cid:15)(cid:18)0(cid:28)(cid:12)8v(cid:18)(cid:12)(cid:7)(cid:8)wg(cid:18)(cid:12)(cid:8)(cid:18)?(cid:28)(cid:12)!(cid:21)(cid:7)(cid:16)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:12)(cid:19)wx(cid:13)(cid:12)m(cid:29)(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:15)W(cid:12)(cid:15)(cid:18)(cid:7)%(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)y(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:19)-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)/(cid:12)(cid:12),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12))(cid:18)0(cid:7)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)/(cid:12)(cid:12)1-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:4) (cid:4) z%(cid:12){(cid:11)!(cid:12)(cid:7)(cid:8)(cid:23)(cid:26)(cid:12)!(cid:20)(cid:15)(cid:12)8(cid:18)9(cid:13)(cid:12)(cid:8)(cid:21)(cid:12)!(cid:11)(cid:12)*(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:9)h(cid:11)(cid:12)(cid:19)p(cid:12)(cid:15)(cid:31)(cid:21)(cid:12)(cid:16)+p(cid:7)(cid:12)m(cid:25)(cid:24)(cid:12)(cid:7)(cid:23)(cid:26)(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:19)-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)/(cid:12)(cid:12),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12))(cid:18)0(cid:7)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)/(cid:12)(cid:12)1-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:4) (cid:4) |%(cid:12)&(cid:24)(cid:26)(cid:12)(cid:15)(cid:31)(cid:21)(cid:12)(cid:13)(cid:16)0(cid:12)(cid:19)(cid:20)(cid:12)7(cid:7)(cid:12)m(cid:11)(cid:7)(cid:16)(cid:12)!n(cid:7)(cid:16)5(cid:12)(cid:8)-!(cid:12)(cid:7)(cid:16)(cid:18)t(cid:24)(cid:12)m+n(cid:18)(cid:12)(cid:15)(cid:16)W(cid:13)(cid:12)(cid:28)(cid:16)}!(cid:12)k(cid:18)(cid:7)(cid:16)(cid:12) kw~(cid:7)(cid:8)%(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:19)-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)/(cid:12)(cid:12),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12))(cid:18)0(cid:7)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)/(cid:12)(cid:12)1-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4) (cid:127)%(cid:12)(cid:128)n(cid:7)(cid:12)(cid:13)(cid:16)0(cid:12)(cid:24)(cid:30)(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:31)wx(cid:24)%(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12)(cid:19)-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)/(cid:12)(cid:12),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12))(cid:18)0(cid:7)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)/(cid:12)(cid:12)1-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4) (cid:129)%(cid:12)2(cid:8):(cid:12)(cid:19)?(cid:7)(cid:8)(cid:12)8(cid:11)(cid:12)(cid:19)C(cid:12)(cid:8)(cid:18)’(cid:13)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:4) (cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)y(cid:130)(cid:131)(cid:132)A(cid:4)(cid:19)-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)(cid:12)/(cid:12)(cid:12),(cid:16)*(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:12))(cid:18)0(cid:7)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)(cid:4)/(cid:12)(cid:12)1-(cid:7)(cid:8)(cid:12).(cid:4)

>"!(cid:12)(cid:133)(cid:7)(cid:12)hn(cid:7)(cid:12)(cid:19)p(cid:12)k(cid:11)(cid:7)(cid:16)(cid:12)(cid:15)(cid:16)g(cid:18)(cid:12)(cid:8)(cid:18)(cid:23)(cid:7)(cid:12)(cid:16)+(cid:11)(cid:7)(cid:12)(cid:15)(cid:16)(cid:11)(cid:7)(cid:16)(cid:12)h"(cid:7)(cid:12)(cid:19)(cid:18)t(cid:24)(cid:12)(cid:15)(cid:31)(cid:23)(cid:12)(cid:7)(cid:11)(cid:26)(cid:134)(cid:4) (cid:4)

(cid:135)(cid:136)(cid:137)(cid:138)(cid:139)(cid:139)(cid:140)(cid:141)‘(cid:142)c(cid:136)(cid:139)(cid:139)(cid:140)(cid:140)c(cid:143)Y\(cid:144)(cid:145)(cid:5) (cid:146)(cid:147)(cid:148)(cid:149)G(cid:150)(cid:151)(cid:152)G(cid:153)(cid:147)(cid:154)(cid:155)(cid:156) (cid:157)(cid:158)(cid:159)G(cid:160)¡(cid:147)G(cid:151)¢G¡£G(cid:150)(cid:154)(cid:155)⁄(cid:156)

(cid:156)(cid:156) (cid:156) (cid:156) (cid:156)

(cid:4) (cid:4)

Phụ lục 2

THANG ĐÁNH GIÁ TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI (GDS-30) Họ và tên bệnh nhân: ____________________ Ngày: ___________ Hướng dẫn: Chọn câu trả lời đúng nhất cho cảm giác của bạn trong tuần vừa qua

Trả lời

TT

Câu hỏi

Không đúng (điểm) 1 0 0 0 1

1 2 3 4 5

Đúng (điểm) 0 1 1 1 0

6

0

1

7 8 9 10 11 12 13

1 0 1 0 0 0 0

0 1 0 1 1 1 1

14

0

1

Về cơ bản tôi hài lòng với cuộc sống của mình Hiện tôi đã từ bỏ nhiều hoạt động và thú vui Tôi cảm thấy cuộc sống của mình thật là trống rỗng Tôi thường cảm thấy buồn chán Tôi cảm thấy tương lai đầy triển vọng Tôi thấy phiền muộn bởi có những ý nghĩ trong đầu không thể dứt ra được Hầu hết thời gian tôi thấy thoải mái Tôi sợ rằng có điều tồi tệ sẽ xảy đến với mình Phần lớn thời gian tôi cảm thấy hạnh phúc Tôi thường cảm thấy không tự lo liệu được Tôi thường cảm thấy bồn chồn, bất an Tôi thích ở nhà hơn là đi ra ngoài hay làm việc gì đó Tôi thường thấy lo lắng về tương lai Tôi thấy mình gặp rắc rối về trí nhớ hơn hầu hết những người có cùng độ tuổi Tôi nghĩ cuộc sống hiện tại nói chung là ổn Tôi cảm thấy chán nản và thất vọng Tôi cảm thấy khá vô dụng trong tình trạng hiện tại Tôi lo nghĩ nhiều về quá khứ Tôi nhận thấy cuộc sống rất thú vị Tôi thấy khó để bắt đầu những kế hoạch mới Tôi cảm thấy tràn đầy sinh lực Tôi cảm thấy tình trạng của mình là tuyệt vọng Tôi nghĩ hầu hết mọi người đều tốt hơn tôi Tôi thường thấy bối rối cả với những việc nhỏ nhặt Tôi thường cảm thấy muốn khóc Tôi thấy khó tập trung chú ý

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Khi thức dậy vào buổi sáng tôi thấy sảng khoái Tôi không thích những chỗ hội họp đông người 28 Tôi dễ dàng đưa ra các quyết định 29 Trí óc tôi vẫn minh mẫn như trước kia 30

1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1

0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 0

Tổng cộng

30

Cách tính điểm: Mỗi câu lựa chọn phù hợp được tính 01 điểm. Tổng điểm của thang đánh giá là 30. Mức điểm (nếu chọn điểm cắt 12/13): Bình thường: 0 – 12 điểm; trầm cảm nhẹ: 13- 19 điểm; trầm cảm vừa: 19-24 điểm; trầm cảm nặng ≥ 25 điểm (nhiều NC đã sử dụng điểm cắt này). Mức điểm (nếu chọn điểm cắt 9/10): Bình thường: 0 – 9 điểm; trầm cảm nhẹ: 10 - 19 điểm; trầm cảm nặng: ≥ 20 điểm.

Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al. Development and validation of a geriatric depression

screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res 1983; 17:37-49.

Phụ lục 3 MÔ HÌNH TRUYỀN THÔNG “Mô hình Claude Shanon và Warren Wearver”

Trích tư: Khoa Y tế công cộng (2015), "Các phương pháp tiếp cận và mô hình nâng cao sức khỏe", Giáo trình đào tạo sau đại học, Đại học Y dược Huế.

Mô hình được hai tác giả phát triển vào năm 1948. Đây là một mô hình đặc trưng về truyền thông. Mô hình Claude Shanon - Warren Wearver nêu ra bất kỳ hoạt động truyền thông nào cũng bao gồm 6 yếu tố sau:

- Kênh - Giải mã - Nhận tin

- Nguồn tin - Mã hoá - Thông điệp Sáu yếu tố của mô hình Claude Shanon - Warren Wearver được nêu ra

trong các sơ đồ sau

Ồn

Kênh Mã hoá Nhận tin Giải mã

Nguồn tin

Thông điệp

Sơ đồ 2.5. Mô hình Shanon - Wearver Mô hình Shanon - Wearver nhấn mạnh đến quá trình truyền và nhận

thông tin nên mô hình được coi là mô hình thông tin của truyền thông.

Tác giả của mô hình đã nhấn mạnh đến 3 vấn đề: - Những tín hiệu truyền đi có đúng mẫu không: Vấn đề kỹ thuật. - Những tín hiệu truyền đi có mang đầy đủ ý nghĩa không: Vấn đề

nội dung.

- Tác động của thông điệp như thế nào lên đối tượng: Vấn đề hiệu quả. Từ mô hình của Shannon và Wearver, Harrold Lasswell (1948) đưa ra

công thức của quá trình truyền thông gồm 5 khâu như sau:

Phản hồi

Ai? Nói gì? Qua kênh nào? Nói cho ai? Hiệu quả thế nào

Phụ lục 4

Phụ lục 5

Phụ lục 6

(Bước 3: Chọn mẫu định lượng giai đoạn 1, mẫu thứ nhất)

170

Phú vinh

Thôn/TDP được chọn Nhóm (CT& ĐC) Quần thể NCT 4 xã phường Xã/phường được chọn (NCT hiện có N) Cỡ mẫu/ nhóm (nnhóm) NCT thôn/TDP hiện có (Ni ) Cỡ mẫu xã/ phường (nxã-phường) BẢNG MÔ TẢ SỐ LƯỢNG CỠ MẪU CÁC THÔN/TỔ DÂN PHỐ ĐƯỢC CHỌN THEO KỸ THUẬT CHỌN MẪU PSS-XÁC XUẤT TỶ LỆ VỚI KÍCH CỞ QUẦN THỂ (chọn mẫu điều tra cắt ngang thực trạng ban đầu) Cỡ mẫu mỗi thôn/TDP (ni=n x Ni- /N)

207

Khánh dân

56

356

Long thành

68 357 Tịnh Thiện (xã can thiệp)

353

Hòa bân

117 1086

146

Liên hiệp 1A

116

94

Liên hiệp 1B

48

79

Liên hiệp 1C

31

82

Liên hiệp 2A

26

158

Liên hiệp 2B

27 Can

67

Liên hiệp 2C

134

94

52 thiệp Bao gồm 804 22 2 xã và 2 Trương Quang Trọng (phường 477 44 phường can thiệp)

91

được chọn 31 1360

134

30 (1577)

94

44

110

31

76

36

Trường Thọ đông A Trường Thọ đông B Trường Thọ tây A Trường Thọ tây B Trường Thọ tây c Quyết thắng A Quyết thắng B

262

Thôn1

25

250

Thôn 2

292

Thôn 3

Nghĩa Dũng 86 Đối 458 (Xã đối chứng) 82 768 chứng 1395 96

174

Thôn 4

244

Thôn 5

57

174

Thôn 6

80

122

Tổ dân phố 2

57

213

Tổ dân phố 5

40

137

Tổ dân phố 8

70 Lê Hồng

177

45 Phong (phường 310 đối chứng) 58

164

131

945 54

Tổ dân phố 10 Tổ dân phố 12 Tổ dân phố 15 29

43

N=4786 N=4786 n=1572 n=1572 n=1572 02

Tổng cộng Ghi chú: Ni là NCT của thôn i; ni là cở mẫu của thôn i; n=1572 (cỡ mẫu

chung ở nhón CT và nhóm ĐC đã được ước tính); N=4786 (là NCT hiện có ở nhóm

CT và nhóm ĐC trong 4 xã/phường đã được chọn ở bước 2). Ví dụ: thôn Phú Vinh

(i: thôn Phú Vinh), NCT hiện có 170 người (Ni =170) thì cỡ mẫu thôn Phú Vinh

tính được là 56 NCT (ni =56); cụ thể như sau:

ni = 1572*(170/4786) = 1572*0,036 = 55,8 (làm tròn =56)

Phụ lục 7

BẢNG MÔ TẢ SỐ LƯỢNG CỠ MẪU CÁC THÔN/TỔ DÂN PHỐ ĐƯỢC CHỌN THEO KỸ THUẬT CHỌN MẪU NGẪU NHIÊN HỆ THỐNG

(NHÓM CAN THIỆP)

(Điều tra cắt ngang-Sau can thiệp)

Tầng Mẫu TCT (Ni ) Ghi chú Mẫu SCT (ni=n x Ni/N) Xã/phường được chọn Thôn/TDP được chọn Mẫu xã/phường (ni)

56 27 Phú vinh

68 32 Khánh dân 171 Cụm 1 117 56 Long thành Tịnh Thiện (xã can thiệp)

116 55 Hòa bân

23 48 Liên hiệp 1A

15 31 Liên hiệp 1B

12 26 Liên hiệp 1C

13 27 Liên hiệp 2A

25 52 Liên hiệp 2B

11 22 Liên hiệp 2C TQT 21 44 213 Trường Thọ đông A Cum 2 (phường can thiệp) 15 31 Trường Thọ đông B

14 30 Trường Thọ tây A

21 44 Trường Thọ tây B

15 31 Trường Thọ tây C

17 36 Quyết thắng A

12 25 Quyết thắng B

TC 02 04 thôn và 13 TDP 1572 384 384

Phụ lục 8

BẢNG MÔ TẢ SỐ LƯỢNG CỠ MẪU CÁC THÔN/TỔ DÂN PHỐ ĐƯỢC

CHỌN THEO KỸ THUẬT CHỌN MẪU NGẪU NHIÊN HỆ THỐNG

(NHÓM ĐỐI CHỨNG)

(Điều tra cắt ngang-Sau can thiệp)

Mẫu Ghi Mẫu SCT Tầng xã/phường Mẫu TCT (Ni ) chú (ni=n x Ni/N) Xã/phường được chọn Thôn/TDP được chọn (ni)

86 Thôn1 43

82 Thôn 2 41

Nghĩa dũng 96 Thôn 3 48 229 Cụm 1 57 Thôn 4 29 (xã đối chứng) 80 Thôn 5 40

57 Thôn 6 28

40 20

70 35 LHP 45 23 155 Cụm 2 58 29 (phường đối chứng) 54 27

43 21

Tổ DP 2 Tổ DP 5 Tổ DP 8 Tổ DP 10 Tổ DP 12 Tổ DP 15 06 thôn và 06 TDP TC 02 768 384 384

Phụ lục 10

DANH SÁCH ĐỊA CHỈ 52 NGƯỜI ĐƯỢC CHỌN ĐÀO TẠO CỘNG TÁC VIÊN XÂY DỰNG NHÓM NÒNG CỐT

Bảng 2.3. Danh sách đối tượng chọn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm

TT Đối tượng tuyển chọn đào tạo, tập huấn nhóm nòng cốt Tịnh Thiện (người) Tổng cộng (người) Trương Quang Trọng (người)

Nhân viên công tác xã hội xã/phường 01 01 02 1 (đại diện xã/phường)

01 01 02 2 Lãnh đạo trạm y tế xã/phường

04 12 16 3 Nhân viên y tế thôn/tổ dân phố

04 12 16 4 Chi hội trưởng chi hội NCT

04 12 16 5 Thôn trưởng/tổ dân phố

Nhận xét:

Sau khi tiến hành gia đoạn 1 của nghiên cứu (giai đoạn nghiên cứu

cắt ngang trước can thiệp), tiến tuyển chọn, đào tạo CTV và cấp chứng

nhận đào tạo (thực hiện mô hình can thiệp cộng đồng PCTC ở NCT) là 52

người; trong đó xã Tịnh Thiện 14 người bao gồm: cán bộ xã 01 người, lãnh

đạo trạm y tế 01 người, NVYTT 04 người, chi hội NCT 04 người, thôn

trưởng 04 người; phường Trương Quang Trọng 38 người, trong đó cán bộ

phường 01, lãnh đạo trạm y tế 01, nhân viên y tế TDP 12, chi hội NCT 12

người, trưởng TDP 12 người.

14 38 52 Tổng cộng

(cid:146)⁄¥Mƒ¥§M¤¤M U'M“«‹›

(cid:0)

(cid:26)(cid:0)

f (cid:0)(cid:154)

(cid:152)(cid:22)

(cid:4)(cid:14)(cid:7) (cid:0)(cid:5)(cid:12)(cid:13) (cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:11) (cid:8) (cid:7) (cid:3)(cid:4)(cid:0)(cid:5)(cid:6)

(cid:8)

MM S(cid:143) M(cid:142) K SM(cid:141) (cid:140) (cid:139)

MM U ST MN P (cid:144) MP P O MN L JK I

.(cid:0)=

(cid:26)(cid:0) (cid:0)(cid:9)(cid:13)(cid:29) (cid:26)(cid:0)(cid:5)(cid:27)(cid:28) (cid:25) (cid:24) (cid:23) (cid:21)(cid:22) (cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:20) (cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:17)(cid:18) (cid:0)(cid:5)(cid:12)(cid:16)(cid:7) (cid:11)(cid:7)(cid:8) (cid:12)

(cid:5)(cid:0)(cid:5)‘(cid:27)(cid:0) $(cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:18) (cid:0)(cid:5)v(cid:4)(cid:0)# (cid:0)(cid:9)(cid:26)(cid:7) h(cid:7) (cid:155)(cid:21)y (cid:21)(cid:20) E(cid:21)3E(cid:21)-|

M (cid:150) (cid:151) MQ (cid:150) R (cid:149) MU (cid:142) P (cid:148) (cid:140) MQ (cid:142) P (cid:147) (cid:140) M(cid:146) (cid:145) I

o(cid:0) (cid:152)(cid:22) (cid:21)12 (cid:22) (cid:21)-(cid:128) (cid:23) (cid:0))(cid:16)(cid:22) >(cid:7) (cid:0)(cid:7) d(cid:7)(cid:8) (cid:12) 9(cid:0)" (cid:1) (cid:0) V

(cid:3)(cid:4)(cid:0)(cid:7)6 %(cid:0)(cid:12) f(cid:5)(cid:0)# (cid:0)(cid:154) (cid:0)(cid:9)(cid:26)8 (cid:26)(cid:27)(cid:7) (cid:26)(cid:0)(cid:8) (cid:0)(cid:9)(cid:12)(cid:25) %(cid:7)(cid:12) 9(cid:0)(cid:153) _

9(cid:0) (cid:12) ’(cid:7) (cid:18)

(cid:157)(cid:0)-E(cid:0)=5(cid:0) (cid:0)(cid:5)(cid:12) .i(cid:0)&(cid:6) (cid:0)(cid:9)(cid:12) (cid:0)(cid:5)6 8(cid:13) (cid:5)(cid:0)(cid:7) .(cid:0)&z v (cid:0)(cid:9)(cid:12) 9(cid:0)(cid:30) (cid:156)

9(cid:0) u(cid:7) (cid:8) (cid:0)(cid:7) (cid:8) (cid:3)(cid:7) (cid:13) (cid:9)(cid:0)Z 5 (cid:18)

(cid:9)i(cid:0) 5 (cid:21)- (cid:22)(cid:23) (cid:21)(cid:158)D (cid:23) (cid:22) 0 (cid:12) 8(cid:0)(cid:7) h(cid:7)(cid:0)(cid:5)(cid:12) [(cid:5)(cid:0)(cid:12) (cid:28) (cid:0)(cid:12) (cid:10)!(cid:7)(cid:12) 9(cid:0)(cid:30) (cid:129)

5(cid:26)9(cid:0) ;(cid:21)2 (cid:155)(cid:21)(cid:158) (cid:21)(cid:130) (cid:159)(cid:22)2 x(cid:21)(cid:23)E3(cid:21)- (cid:21),r(cid:21)(cid:22)2 m(cid:22) (cid:0)(cid:5)(cid:12) )(cid:27)(cid:7)(cid:8)

(cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:18) (cid:0)(cid:4)(cid:0)(cid:9)8i(cid:0)(cid:7)8(cid:13) (cid:26)>(cid:7) (cid:127)(cid:7)(cid:0)# (cid:0)(cid:7)(cid:12) [ (cid:0)(cid:8) 8(cid:7) ;4(cid:21)- o(cid:21): (cid:160)

9(cid:0) (cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:18) X(cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:17)(cid:18) .(cid:0)= (cid:0)(cid:9)(cid:12) (cid:0)(cid:5)6 (cid:12) ’(cid:7) m(cid:4)(cid:0)(cid:18) (cid:9)(cid:12)

(cid:1)

g # (cid:1)

<

(cid:0)

(cid:1)

(cid:0)

(cid:1)FGH (cid:9)(cid:10)(cid:17)(cid:18)

.(cid:0)(%(cid:18) (cid:0)(cid:9)(cid:12) 6 C

.(cid:0) (cid:21)- (cid:21)-E$D (cid:12)(cid:26)$D

(cid:0)

B(cid:0) A (cid:2) (cid:0)/ @ ? (cid:2)

(cid:0)(cid:0) (cid:7)(cid:8) (cid:16) (cid:0)(cid:5)(cid:12) (cid:8) (cid:12)(cid:11)(cid:7)

(cid:7)

M

9(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0):

(cid:8)(cid:0) (cid:16)(cid:7) (cid:0)(cid:5)(cid:12) (cid:11)(cid:7)(cid:8) (cid:0) (cid:12) ! (cid:0) (cid:12) (cid:26)(cid:14)(cid:7) (cid:31)

(cid:0) ‘ (cid:8)

(cid:26)(cid:0) (cid:29) (cid:0)(cid:9)(cid:13) (cid:26)(cid:0)(cid:5)(cid:27)(cid:28) (cid:25) (cid:24) (cid:23) (cid:21)(cid:22) (cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:20) (cid:10)(cid:17)(cid:18) (cid:30)

(cid:0) (cid:12) (cid:14)(cid:7)

(cid:26)(cid:0)(cid:5)!(cid:5)(cid:0)=

(cid:0) (cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:18) (cid:16)(cid:7)(cid:8)(cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:17)(cid:18) (cid:11)(cid:7)(cid:8)(cid:0)(cid:5)(cid:12) (cid:0) (cid:12) (cid:0)#$(cid:0)(cid:5)!(cid:5)(cid:12) (cid:26)8(cid:9)(cid:0)(cid:9)(cid:12)>(cid:18) (cid:5)(cid:0)(cid:9)(cid:26)8 (cid:0)- (cid:0)(cid:0) (cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:18) ;4(cid:21)- (cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:17)(cid:18) (cid:8) (cid:7) (cid:16) (cid:0)(cid:5)(cid:12) (cid:8) (cid:7) (cid:11) (cid:12)

(cid:12) (cid:0)

[(cid:5)(cid:0) (cid:28) (cid:8)(cid:0)(cid:12) (cid:7) (cid:25) (cid:24) (cid:21)-

(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0) (cid:29)(cid:26)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:1)(cid:1)(cid:1)(cid:2)

(cid:7)

^

g (cid:21)(cid:130) s(cid:20)

(cid:0))!(cid:9)9(cid:0) [(cid:5)(cid:0)(cid:9)+ w (cid:23)(cid:21)2 (cid:22) (cid:128) (cid:24)

+

(cid:28)[(cid:5)(cid:0)(cid:7) (cid:0)(cid:12) ‘ (cid:8) m(cid:9)(cid:0)(cid:7) t(cid:21)(cid:20) (cid:21)l(cid:22)

(cid:21) (cid:22)(cid:23) (cid:24) 2 (cid:22) E(cid:21) (cid:29) (cid:9)(cid:13) (cid:5)(cid:27)(cid:28)(cid:0) (cid:26)(cid:0) (cid:25) (cid:23)(cid:24) (cid:22) (cid:0)

,(cid:21)-.(cid:0)(cid:0) (cid:0)(cid:5)+ (cid:7)(cid:8)(cid:0)(cid:9)*(cid:5)(cid:12) (cid:26)(cid:0))(cid:16) (cid:0)(cid:9)(cid:10)’(cid:0)((cid:16) (cid:13)(cid:4) (cid:0)& (cid:26)%(cid:0)(cid:5)(cid:17)(cid:7) (cid:26)(cid:0)#$(cid:0)(cid:8)

(cid:25)

^

(cid:17)(cid:7)9(cid:0)

(cid:29)

(cid:0) (cid:0)

(cid:29)

(cid:12) "

(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:15)

(cid:1)(cid:1) (cid:1)FGH ¡¢£H

(cid:16) D

5

(cid:25)

(cid:7) (cid:16)

(cid:4)(cid:14)(cid:7) (cid:13) (cid:0)(cid:5)(cid:12)

(cid:7) 0

(cid:26)(cid:14)(cid:5)(cid:0) (cid:0)# (cid:8) (cid:7) (cid:0)(cid:5)!(cid:5)(cid:0)(cid:5)d (cid:5)(cid:0)(cid:12)(cid:26)(cid:14)(cid:7) (cid:23)(cid:21)12 (cid:19)(cid:0)(cid:22)l(cid:22) (cid:0)c(cid:12) (cid:8)(cid:0)(cid:5)(cid:11)(cid:7)

M U ST MN P R MQ P O MN L JK I

i(cid:0) *(cid:5)(cid:12) (cid:7)(cid:8)(cid:0)(cid:9)(cid:12) (cid:25) (cid:24) (cid:21)12 h(cid:22) %(cid:0)= (cid:8)(cid:0)(cid:18) (cid:7) 5 h1(cid:21)- (cid:7)(cid:8)(cid:0)(cid:12)(cid:28) 0 (cid:12) (cid:26)(cid:0)(cid:7) g

(cid:16)

a

(cid:29)

m(cid:9)(cid:0) (cid:21)(cid:20) (cid:24) 2 (cid:23)x(cid:21)(cid:22) (cid:5)(cid:0))(cid:16)(cid:22) 5 (cid:0)(cid:5)(cid:13) (cid:8) (cid:7)(cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:28)(cid:7) (cid:0)(g (cid:8)(cid:0)=(cid:26)8(cid:7)(cid:0)(cid:5)(cid:16) 2(cid:21)(cid:22)E(cid:134)(cid:22)(cid:135)t(cid:21)(cid:22)2

(cid:7)(cid:8)(cid:0)(cid:9)(cid:12)f(cid:0)#

(cid:22) <

m(cid:9)(cid:0)(%(cid:0)(cid:12)(cid:27)(cid:26)(cid:0)(cid:9)(cid:13) (cid:8)(cid:0)*(cid:9)(cid:0)(cid:7)(cid:12) (cid:8)%(cid:4)i(cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:28)(cid:7)

(cid:3)(cid:4)(cid:0)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8)(cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:11)

(cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:18) (cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:17)(cid:18) (cid:21)-8(cid:7) .(cid:0)&7(cid:22) (cid:26)(cid:0)(cid:8)(cid:26)%(cid:0)(cid:5)6(cid:0)(cid:9)(cid:12) (cid:7)(cid:8)(cid:0)(cid:9)(cid:13) (cid:5)(cid:0))(cid:16) (cid:8)(cid:0)(cid:5)(cid:13) (cid:26)(cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:28)(cid:7) 34(cid:21)- (cid:23)(cid:21)12

(cid:14)(cid:9)(cid:0) (cid:0))(cid:27)(cid:13)B(cid:0)(cid:18) (cid:26)(cid:14)(cid:7) (cid:26).(cid:13)(cid:0)(cid:12) (cid:8)(cid:0)= (cid:7) 0 (cid:7)(cid:8)(cid:0)(cid:5)6(cid:0)(cid:7)(cid:12) (cid:25) (cid:24) (cid:21)12 (cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:20) X(cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:17)(cid:18) (cid:26)(cid:0)= (cid:25) (cid:24) (cid:23)

(cid:0)(cid:9)(cid:12)k(cid:28)(cid:0)(%(cid:0)c(cid:12)d(cid:7)

(cid:21)(cid:23)Er,(cid:21)12s(cid:20) (cid:23)(cid:21),(cid:19)(cid:20) (cid:21)234(cid:21)1l(cid:22) (cid:26)q(cid:0)(cid:8)(cid:26)(cid:19)(cid:20)

(cid:27)(cid:26)9(cid:0) (cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:0)(cid:12) [(cid:5)(cid:0)c8(cid:9)(cid:0)(cid:12) i(cid:0)(cid:12)(cid:28) (cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:18) (cid:8)(cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:17)(cid:18) (cid:5)(cid:0)(cid:5)(cid:12) (cid:8)(cid:0)(cid:9)(cid:12)(cid:13) [(cid:5)(cid:0)&(cid:6)(cid:7)

(cid:4)8(cid:9)(cid:0) (cid:13) (cid:0)Z (cid:26)8(cid:13) (cid:8)q(cid:0)(cid:9)(cid:12) (cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:13) (cid:23)(cid:21)1v (cid:19)(cid:0)(cid:22)l(cid:22) (cid:0)c(cid:12) (cid:8)q(cid:0)(cid:8)(cid:26)(cid:19)(cid:18) !(cid:0)(cid:7)(cid:12)(cid:26)$(cid:13)q(cid:0)((cid:28)(cid:0)(u(cid:7)

x(cid:21)-rE(cid:21)12rw (cid:4)81(cid:21)r(cid:133) i(cid:0)(cid:5)(cid:27)(cid:28)(cid:0)(cid:12)(cid:13) (cid:0)(cid:9)(cid:26)(cid:18) (cid:14)(cid:7)(cid:12) (cid:21)y 2x(cid:21)(cid:132)(cid:22)2(cid:24) h(cid:22)(cid:21)1(cid:131)(cid:22)

(cid:1)(cid:1)(cid:1)(cid:1)(cid:1)(cid:1)(cid:1)(cid:2)

=(cid:26)8(cid:7)(cid:0)W (cid:29)(cid:0) (cid:12) (cid:14)(cid:7)(cid:12)(cid:0) (%(cid:0)= (cid:0) (cid:5)(cid:19)(cid:18) (cid:0) (cid:10)(cid:17)(cid:18) V9(cid:0)(cid:30)

,(cid:21)-E$(cid:13)(cid:0)(cid:9)(cid:10)X9(cid:0) ](cid:22)(cid:23)(cid:21)-(cid:24) (cid:28)[,(cid:21)\2 (cid:27)(cid:0)(cid:12) (cid:0)Z(cid:13) X(cid:0)=Y (cid:8)(cid:0)= (cid:7) (cid:25) (cid:24) 12

(cid:8)(cid:0) (cid:7) (cid:12)d %(cid:0)c (cid:8)(cid:0)# b(cid:7) (cid:0)&(cid:27)(cid:26)(cid:0)& (cid:0)(cid:5)(cid:12)!(cid:7) a(cid:7) (cid:0)(%(cid:0)=(cid:13) (cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:18) (cid:27)(cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:17)(cid:18) (cid:0)(cid:5)‘ (cid:0)(cid:12)(cid:26)(cid:14)(cid:7) (cid:26).(cid:13) _9(cid:0)(cid:31)

e (cid:0)(cid:12) (cid:5)(cid:11)(cid:7)

cj(cid:18)

(cid:8)(cid:0)(cid:7) (cid:12)%(cid:7)

no(cid:21)p

Y (cid:18)

Z(cid:13)

[(cid:5)(cid:0) (cid:28) (cid:26)(cid:0)({(cid:26)(cid:0)(cid:12) (cid:8)i(cid:0)(cid:9)5 (cid:7) z (cid:0)& d (cid:12)(cid:0)# ’(cid:7) (cid:0)(cid:8)(cid:26)!(cid:5)(cid:0)(cid:18) (cid:7)i(cid:0)(cid:5)6(cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:18) (cid:7)(cid:0)(cid:5)(cid:12) a x(cid:21)y r(cid:22) -w

(cid:22)(cid:21)12 (cid:0)(cid:8)(cid:127)(cid:4)(cid:0)(cid:9)(cid:29) (cid:7)(cid:0)(cid:9)+ (cid:23)2~(cid:21)(cid:20) (cid:23)t(cid:21),|(cid:21)}(cid:21)(cid:22) (cid:4)(cid:14)(cid:9)(cid:0)# (cid:9)(cid:13)

(cid:22)(cid:23)(cid:21)-E(cid:21)\ E(cid:21)12(cid:24) (cid:26)(cid:0)(cid:5)(cid:27)(cid:28)(cid:0)(cid:9)(cid:13) (cid:0)(cid:22)(cid:23)(cid:24) (cid:0)W (cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:18) (cid:10)(cid:17)(cid:18) (cid:129)9(cid:0)(cid:30)

(cid:18)

E(cid:22) (cid:21)\ -3D

(cid:26)999(cid:0) (cid:25) (cid:0)- h(cid:7) (cid:26)(cid:0)= (cid:25) -E(cid:21)(cid:22)(cid:23)(cid:24)

(cid:0)((cid:138)(cid:0) ! (cid:0)(cid:9)(cid:127)(cid:18) (cid:8)(cid:0)((cid:26)(cid:14)(cid:13) (cid:137)(cid:7) (cid:5)i(cid:0)= ^ .(cid:0)-E$(cid:13)(cid:0)(cid:9)(cid:10)X(cid:0)-(cid:24) (cid:0)(cid:5)6(cid:0)(cid:9)(cid:12) (cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:18) (cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:17)(cid:18) (cid:14)(cid:7)(cid:12) (cid:136)9(cid:0)(cid:31)

(cid:12)(cid:28)

(cid:1)

(cid:22) 0 (cid:12) /

(cid:0)(cid:9)(cid:13) (cid:26)(cid:0)(cid:5)(cid:27)(cid:28) (cid:25) (cid:24) (cid:21)(cid:22)(cid:23) (cid:0)(cid:5)(cid:19)(cid:20) (cid:0)(cid:9)(cid:10)(cid:17)(cid:18) (cid:16)(cid:7)(cid:8) (cid:0)(cid:5)(cid:12) (cid:7)(cid:8) (cid:12)(cid:11) (cid:1)(cid:1)(cid:1)(cid:1)(cid:1)(cid:1)(cid:1)(cid:1)(cid:15)

(cid:5)

(cid:5)

(cid:5)

(cid:28) 0

(cid:30)(cid:28).6(cid:5) `*(cid:9)"

(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:4) .(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:3)(cid:4) .(cid:5)(cid:6)(cid:21)

(cid:28) >

(cid:28).(cid:5)(cid:17)(cid:26) o (cid:5)*(cid:12) (cid:14)(cid:5)‚ ˆ ‡(cid:17)(cid:5);

(cid:5)

(cid:9)*^(cid:31)(cid:9) (cid:9)]… (cid:11)!- (cid:9)(cid:10) (cid:5).(cid:14)(cid:7)(cid:8)

#U(cid:5)

.

)

(cid:23)(cid:28)(cid:21)(cid:5) #(cid:5)“^](cid:9)" (cid:7)(cid:10)(cid:11)(cid:9)*+‘_(cid:9) ’(cid:31)(cid:9)"

(cid:17)(cid:2)(cid:3)(cid:4) 0(cid:28).(cid:5) (cid:6)(cid:21) 0(cid:6)(cid:5) (cid:17)(cid:21)(cid:18) <(cid:5) ; (cid:21)(cid:14)#(cid:18)(cid:5)

(cid:27)(cid:28)(cid:5) (cid:5)E(cid:18)(cid:25) (cid:5)(cid:2)Ž(cid:28) (cid:5)(cid:17)(cid:26) (cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:4) (cid:23)(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:3)(cid:4) (cid:14)(cid:5)(cid:22) (cid:13) (cid:11)(cid:12)

(cid:14)5*(cid:9)]^]+(cid:9)"0(cid:14)(cid:5)(cid:4)

(cid:14)(cid:5) (cid:5)(cid:17)(cid:18)(cid:19) (cid:14)(cid:5)(cid:6)(cid:15)(cid:16) (cid:13) (cid:12) (cid:9)(cid:10)(cid:11) (cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8) (cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:3)(cid:4) (cid:5)(cid:6)(cid:21)0(cid:28) >(cid:28). (cid:21)

(cid:5)E‚(cid:5)E(cid:14)(cid:27)(cid:18)(cid:5)%(cid:21)=%U(cid:5)(cid:5) <(cid:5)(cid:17)k(cid:4) (cid:14)#(cid:18)(cid:5)(cid:22)(cid:14)5(cid:17)(cid:5);

(cid:14)5(cid:17)(cid:5)(cid:6)=(cid:6)(cid:21)(cid:5)E1(cid:4)

ˆ

(cid:6)6(cid:5) $ 5!(cid:9)"(cid:12)

9

'(cid:28).(cid:5) (cid:30)(cid:28).(cid:5)(cid:6)(cid:30)(cid:10)(cid:11)(cid:9)" `*(cid:9)" (cid:28).(cid:5)(cid:21)(cid:16) (cid:5).(cid:14)(cid:15)(cid:5);1(cid:16)(cid:5)(cid:28)(cid:21)

(cid:5)

QƒR(cid:5)„

R6(cid:5)? Q(cid:129)

(cid:5) €(cid:4) (cid:1) R6(cid:5) Q(cid:127)

U(cid:5)(cid:5) (cid:6)(cid:7)(cid:4)

R6(cid:5)„ † Q(cid:29)

(cid:30)(cid:28).(cid:5) " `*(cid:9) (cid:21)(cid:16) (cid:6)=(cid:6)(cid:5) (cid:6)(cid:21)(cid:144)%(cid:5) .(cid:21)(cid:14)(cid:5) (cid:143)(cid:5) (cid:28).1(cid:25) (cid:21)1(cid:28).(cid:5)

(cid:30)(cid:17)(cid:5)(cid:22) ;1(cid:16)(cid:5)(cid:4)

&(cid:6)(cid:5)(cid:21)'(cid:14)(cid:5)(cid:6)=(cid:6)(cid:5)(cid:21)(cid:16) ”(cid:21)(cid:7)(cid:5)(cid:10)•(cid:10)(cid:11)(cid:9)g+

‰ŠŠ‹Œ(cid:9)(cid:141)

%(cid:21)=(cid:17)U(cid:5)

/=(cid:17)U(cid:5)

(cid:6)(cid:143)(cid:5)E`(cid:6)(cid:5)«(cid:18)(cid:15)(cid:28)(cid:143)(cid:5) f(cid:9)* ]+(cid:9)](cid:26) (cid:9)(cid:10)(cid:11)+ 9](cid:9)]^]+(cid:9)–!-

(cid:9) (cid:11) (cid:10)

(cid:21)(cid:15)(cid:4) m6(cid:5)(cid:1)

a6(cid:5)?

(cid:14)(cid:5)”(cid:21)(cid:14)(cid:5)(cid:6)2(cid:5)(cid:17)(cid:21) (cid:28).(cid:5)(cid:6)=(cid:14)(cid:5)(cid:4) (cid:28)(cid:21))

]—(cid:9)e(cid:9)(cid:10)(cid:11)+f,(cid:9)(cid:10)

(cid:5) (cid:0)

› š ™ ˜

P(cid:0) O F(cid:0)M N M F(cid:0)L K J (cid:0)I (cid:0)FGH #(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:3)(cid:4) (cid:9)" (cid:31)

(cid:5)(cid:5) . (cid:28) (cid:18) 3

(cid:11)(cid:5) (cid:10) ' "

› Ÿ ž (cid:5) ž œ(cid:157)

(cid:31)(cid:9) (cid:30) (cid:5)( (cid:29)(cid:29)

](cid:9) & + \(cid:9)g [

*`(cid:31)(cid:9)](cid:30)

](cid:9) X (cid:31)(cid:9)]+ ' +

(cid:5) D (cid:5)(cid:1) k(cid:28) (cid:21) (cid:28)

](cid:9) (cid:9)–— •(cid:8) ]+

(cid:9) + (cid:27)(cid:10) (cid:9)j (cid:11) •(cid:10) (cid:10)

(cid:5)

(cid:5)

U(cid:5)

6(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)7

(cid:14)(cid:5) (cid:19) (cid:5)(cid:17)(cid:18) (cid:14)(cid:5)(cid:6)(cid:15)(cid:16) (cid:13) (cid:12) (cid:9)(cid:10)(cid:11) (cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:8) (cid:2)(cid:3)(cid:4) (cid:1)

(cid:5) ~ } z| p { zp y wx uv t s r q p

(cid:6)(cid:5)/(cid:26)

(cid:26)

(cid:14)<(cid:18) (cid:5)(cid:28)(cid:21) #(cid:5)E1(cid:4) (cid:5)(cid:17)(cid:21) 2 C(cid:5)D B ? (cid:5)( A @

U(cid:5)(cid:5) (cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:4) <(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:3)(cid:4) (cid:30)(cid:14)(cid:5);

(cid:5)

(cid:19)

o

(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)?

(cid:28)

(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)(cid:5)¯

U(cid:5)(cid:5) (cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:4)

(cid:25)(cid:27)(cid:28) (cid:18) (cid:5)(cid:6)(cid:21)

(cid:28)

!(cid:9)g+(cid:31)<(cid:28)(cid:5)(cid:6)Y(cid:15)(cid:5).(cid:14)(cid:15)(cid:5) d(cid:5)]^](cid:9)e(cid:9)(cid:10)(cid:11)+f(cid:9)(cid:12)

(cid:5) ª (cid:11)

(cid:19)

:(cid:28)(cid:5)(cid:28)(cid:21)k(cid:28)(cid:5)(cid:6)Y(cid:15)(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:3)(cid:4) (cid:3)(cid:28)(cid:5)(cid:21)(cid:14)#(cid:18)(cid:5);<(cid:5)(cid:28).(cid:18)(cid:25)

(cid:3)(cid:28)(cid:5)(cid:21)(cid:14)#(cid:18)(cid:5);<(cid:5)(cid:17)(cid:14)5(cid:28)(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:14)#(cid:28)(cid:5)(cid:6)Y(cid:15)(cid:5)(cid:22)(cid:27)(cid:28)(cid:21)(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:3)(cid:4)

(cid:21)

(cid:14)(cid:5) ' (cid:6)(cid:5)(cid:21) & (cid:21) (cid:6)(cid:5)% (cid:5);<(cid:5)(cid:6)=(cid:6)(cid:21)(cid:5)%(cid:21) $ (cid:12) #(cid:5)" :(cid:4) (cid:14)5(cid:17)(cid:5)(cid:17)(cid:21) (cid:9)" (cid:5)"#(cid:5)(cid:22) (cid:31)(cid:9) !(cid:10)(cid:11) (cid:6)(cid:5)(cid:17)(cid:14)5% 8-(cid:9)" (cid:30) (cid:29)(cid:5)(cid:28) (cid:6)(cid:5)(cid:21)(cid:14)(cid:27)(cid:28)(cid:5)(cid:29) (cid:26) (cid:5)(cid:17)(cid:21) (cid:5)(cid:21)(cid:24)(cid:25) (cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:4) (cid:23)(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:3)(cid:4) (cid:21)(cid:14)(cid:5)(cid:22)

(cid:5) S(cid:28) (cid:5)(cid:6)(cid:21) . (cid:5)/(cid:15)(cid:28) (cid:5)E‚ (cid:7)(cid:28) (cid:18) 1(cid:5)« (cid:6)(cid:5); ¡ (cid:5)l (cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:4) 1(cid:25)(cid:5)(cid:17)d (cid:5)(cid:22) (cid:6)(cid:5)(cid:6)=(cid:6)(cid:21)

`(cid:10)(cid:9)"(cid:31)<(cid:18)(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:23)U(cid:5) (cid:9)[\(cid:9)]^](cid:9)(cid:11)(cid:31),(cid:31)(cid:9)"_

(cid:28).(cid:5)(cid:6)Y(cid:15)(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:3)(cid:4)

(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:4) (cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:3)(cid:4) (cid:9)"5(cid:28) #(cid:5)34(cid:10) (cid:5)(cid:17)(cid:21) (cid:14)(cid:5).(cid:14)1(cid:5)(cid:6)2 .(cid:5)(cid:17)(cid:18) (cid:30)(cid:6)(cid:5)/0 .(cid:5)(cid:6)(cid:18) (cid:14)(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:16) ,-(cid:9)" (cid:11)(cid:9)*+

(cid:24)(cid:25)(cid:5)(cid:6)®(cid:28).(cid:5)(cid:17)(cid:2)>

(cid:20)

(cid:23)(cid:17)(cid:5)(cid:17)(cid:2)¢(cid:10) (cid:6)=(cid:143)(cid:5)(cid:17)(cid:21)

(cid:17)(cid:2)(cid:14)(cid:27)(cid:18)(cid:5) (cid:6)=(cid:6)(cid:5) T(cid:28)(cid:5) (cid:28)(cid:21) (cid:6)W(cid:28).(cid:5) ;1(cid:5) (cid:22)(cid:14)5(cid:17)(cid:5) T(cid:28)(cid:5) (cid:21) ( R6(cid:5) QV

X (cid:6)(cid:21)

R6(cid:5)D QZ

(cid:6)(cid:7)(cid:8)

c%(cid:5)(cid:22) QaR6(cid:5)b

"h(cid:10)+i(cid:9)j(cid:27)(cid:28)(cid:21)(cid:5)(cid:28)(cid:21)k(cid:28)(cid:5);1(cid:5)l(cid:24)(cid:5)(cid:21)

QmR6(cid:5)D

(cid:10)(cid:11)(cid:9)"(cid:31)<(cid:18)(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:23)U(cid:0) T(cid:10)(cid:9)e(cid:9)*(cid:12) S%(cid:5)(cid:28)(cid:21) QnR6(cid:5)D

U(cid:5)(cid:5) (cid:6)(cid:7)(cid:4)

(cid:5) m (cid:5)(cid:29) (cid:5)£ † (cid:5)(cid:29) . (cid:14)(cid:5)/=(cid:28) (cid:19) (cid:18) (cid:14)(cid:5)(cid:22) ‡(cid:17)(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:13) (cid:5)(cid:4) . ¢(cid:28) (cid:5)(cid:28) (cid:21) (cid:14)(cid:5)=(cid:28) ˆ (cid:6)(cid:5); ¡ (cid:5)l (cid:14)5% 6(cid:5)(cid:1) (cid:29) (cid:0)

(cid:143)(cid:5) (cid:5)(cid:2)(cid:15)(cid:18) (cid:31)<(cid:18) + (cid:9)(cid:10) ©(cid:9)•(cid:10) (cid:11) (cid:10) (cid:13) (cid:12) i(cid:9)" ¨_ S*(cid:9)j C(cid:5)§(cid:17)(cid:5)(cid:6)(cid:21) (cid:5)E‚ % $ (cid:5)(cid:21) . (cid:28) 0 (cid:9)! (cid:10) Œ(cid:9)¦ ¥

9 6(cid:5)? Z

Q/(cid:17)(cid:2)¬//RU(cid:5)

1(cid:25)U(cid:5) . (cid:14)(cid:5)(cid:28) ¤ (cid:17)(cid:5)(cid:4) ¡ (cid:21) %

(cid:5)E1(cid:5)(cid:22)(cid:27)(cid:28)(cid:21)(cid:5)(cid:17)(cid:21) (cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:4) T(cid:28)(cid:5)(cid:17)(cid:2)(cid:3)(cid:4) S%(cid:5)(cid:28)(cid:21) (cid:21) R6(cid:5)D (cid:5) Q(cid:29)

(cid:10) ) (cid:21) (

(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)(cid:0)? (cid:5) (cid:0)

(cid:0)

Phụ lục 12 MẪU BIỂU ĐỒ TIẾN TRIỂN CÁ NHÂN (Personal Progress Chart) (ghi chép lại sự tiến bộ của cá nhân) “ Trich từ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các rối loạn tâm thần cục y tế dự phòng” ở tài liệu tham khảo số 6

Tự đánh giá bạn cảm thấy thế nào Biểu đồ tiến triển cá nhân

g n ứ h c u ệ i r t

a ủ c

g n ọ r t

m ê i

h g n c ứ M

2 3 4 5 6 7 CN 2 3 4 5 6 7 CN 2 3 4 5 6 7 CN 2 3 4 5 6 7 CN 2 3 4 5 6 7 CN

Tuần 1

Tuần 3

Tuần 4

Tuần 5

Tuần 2

Nhẹ

Trầm cảm rất nặng

Không trầm cảm

Phụ lục 13 (ghi chép lại sự tiến bộ của cá nhân)

BẢNG GHI CHÉP CỦA CỘNG TÁC VIÊN PCTC Ở NCT THEO DÕI BỆNH NHÂN TẠI CỘNG ĐỒNG “ Trich từ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các rối loạn tâm thần cục y tế dự phòng”

ở tài liệu tham khảo số 6

Bạn hoàn toàn có thể vượt qua được chứng trầm cảm.

Trang này dành cho nhân viên y tế địa phương hoặc bác sỹ

Ghi chép ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Thông tin về thuốc

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Các nhóm tự giúp đỡ

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Nhà tư vấn

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Bác sỹ

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Đường dây nóng

…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

Gợi ý sách nên đọc

…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

Thông tin khác

…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

Phụ lục 15

(Tuyên truyền hỗ trợ tâm lý)

Trích từ: Hiệp hội Tâm thần Australia (2009), Rèn luyện khả năng thích ứng cao - building

resilence, Tuần lễ Y tế tâm thần (Mental Health Week) - 2009,

Tờ thông tin (FactSheet), tr. 1-2.

Hiệp hội tâm thần học Australia năm 2009 đã đưa ra 10 khuyến cáo

về rèn luyện khả năng thích ứng cao cho cộng đồng nhằm nâng cao sức khỏe

tâm trí, bao gồm [1]:

(1). dám chấp nhận mình không hoàn hảo;

(2). dành thời giờ cho bản thân;

(3). ghi danh một khóa học/một câu lạc bộ;

(4). năng vận động mỗi ngày càng nhiều càng tốt;

(5). dành thời gian tiếp xúc với người quý vị thấy thích thú;

(6). cười to mỗi ngày;

(7). mời hàng xóm sang uống trà;

(8). hãy làm ngay một việc gì mà quý vị đã trì hoãn lâu nay;

(9). hãy nhớ việc này rồi cũng sẽ qua đi; (10). chú tâm đến những gì nằm trong vòng kiểm soát của mình.

Phụ lục 16

KHI BIẾT MÌNH BỊ TRẦM CẢM CẦN PHẢI

Trích từ: Bộ Y tế (2008), Tài liệu số 16–Phục hồi chức năng tâm thần dựa vào cộng đồng

1. Chấp nhận TC là một căn bệnh thực sự.

2. Nhận biết và công nhận các triệu chứng của TC.

3. Cần hiểu về tiến triển của bệnh TC và các giai đoạn điều trị.

4. Dẹp bỏ các ý nghĩ ưu phiền của gia đình, bệnh nhân và xã hội về TC.

5. Cần hiểu về nguyên nhân của TC.

6. Chấp nhận ý tưởng điều trị.

7. Tìm hiểu về thuốc chống TC.

8. Hiểu biết về tâm lý liệu pháp.

9. Biết cách làm giảm nguy cơ tái phát.

10. Biết cách đối mặt với ý tưởng tự sát.

11. Người bị TC tự rèn luyện hàng ngày, ghi chép các hoạt động vào

một bảng theo dõi để xác định khả năng phục hồi các hoạt động.

11 NỘI DUNG CHĂM SÓC VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI CỘNG ĐỒNG

Phụ lục 17.1

HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM NHÂN VIÊN Y TẾ THÔN/TỔ DÂN PHỐ/ CHI HỘI NGƯỜI CAO TUỔI (Hiểu biết bệnh trầm cảm, vai trò của cán bộ y tế cơ sở trong việc phát hiện, điều

trị, chăm sóc và quản lý bệnh trầm cảm ở người cao tuổi)

(Lưu ý: Người chủ trì chỉ hướng dẫn người thảo luận theo chủ đề, không nên

cố lái họ nói theo ý mà mình cho là đúng, ghi chép đầy đủ, sử dụng máy ghi âm

đúng cách).

I. Hành chính

1. Họ và tên người hướng dẫn:.................................................................

2. Họ và tên người thư ký: ......................................................................

3. Địa điểm....................................................Thời gian: .........................

4. Thành viên

TT Họ và tên Địa chỉ

1

2

....

II. Nội dung 1. Anh/Chị cho biết triệu chứng của bệnh nhân trầm cảm như thế nào?

2. Theo Anh/Chị, bệnh trầm cảm do nguyên nhân gì?

3. Anh/Chị cho biết nguyên tắc điều trị trầm cảm?

4. Anh/Chị cho biết việc quản lý, chăm sóc người cao tuổi bị bệnh trầm cảm

tại gia đình phải làm như thế nào?

5. Anh/Chị cho biết, nguyên tắc của phòng chống trầm cảm dựa vào

cộng đồng?

6. Những khó khăn mà CBYT gặp phải trong việc quản lý, chăm sóc bệnh

nhân trầm cảm?

7. Những kinh nghiệm trong quản lý, chăm sóc bệnh nhân trầm cảm tại

cộng đồng?

8. Vai trò của CBYT trong việc giúp cho người cao tuổi phòng mắc bệnh,

phòng tái phát bệnh trầm cảm.

(Thư ký có thể tốc ký hoặc ghi âm, và chụp một số ảnh làm tư liệu)

Ngày tháng năm 20…

Phụ lục 17.2.

HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM CÁN BỘ TRẠM Y TẾ XÃ CHUYÊN TRÁCH CHĂM SÓC SỨC KHỎE TÂM THẦN VÀ NVYTT/TDP

(Hiểu biết bệnh trầm cảm, vai trò của cán bộ y tế cơ sở trong việc phát hiện, điều trị,

chăm sóc và quản lý bệnh trầm cảm ở người cao tuổi)

(Lưu ý: người chủ trì chỉ hướng dẫn người thảo luận theo chủ đề, không nên cố lái họ

nói theo ý mà mình cho là đúng, ghi chép đầy đủ, sử dụng máy ghi âm đúng cách)

I. Hành chính

1. Họ và tên người hướng dẫn:................................................................. 2. Họ và tên người thư ký: ...................................................................... 3. Địa điểm....................................................Thời gian: ......................... 4. Thành viên

TT Họ và tên Địa chỉ

1

2

....

II. Nội dung 1. Anh/Chị cho biết triệu chứng của bệnh nhân trầm cảm như thế nào? 2. Theo Anh/Chị, bệnh trầm cảm do nguyên nhân gì? 3. Anh/Chị cho biết nguyên tắc điều trị trầm cảm?

4. Anh/Chị cho biết việc quản lý, chăm sóc người cao tuổi bị bệnh trầm cảm tại

gia đình phải làm như thế nào?

5. Anh/Chị cho biết, nguyên tắc của phòng chống trầm cảm dựa vào cộng đồng?

6. Những khó khăn mà CBYT gặp phải trong việc quản lý, chăm sóc bệnh nhân

trầm cảm?

7. Những kinh nghiệm trong quản lý, chăm sóc bệnh nhân trầm cảm tại

cộng đồng?

8. Vai trò của CBYT trong việc giúp cho người cao tuổi phòng mắc bệnh,

phòng tái phát bệnh trầm cảm.

(Thư ký có thể tốc ký hoặc ghi âm, và chụp một số ảnh làm tư liệu)

Ngày tháng năm 20…

Phụ lục 17.3. HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM THÔN TRƯỠNG/ TỔ TRƯỞNG DÂN PHỐ VÀ CHI HỘI TRƯỞNG NGƯỜI CAO TUỔI

(Hiểu biết bệnh trầm cảm và những đề xuất và phòng chống trầm cảm cho

người cao tuổi tại cộng đồng)

(Lưu ý: người chủ trì chỉ hướng dẫn người thảo luận theo chủ đề, không nên cố lái họ nói theo ý mà mình cho là đúng, ghi chép đầy đủ, sử dụng máy ghi âm đúng cách)

I. Hành chính

TT 1. Họ và tên người hướng dẫn:................................................................. 2. Họ và tên người thư ký: ...................................................................... 3. Địa điểm....................................................Thời gian: ......................... 4. Thành viên (có thể mời thêm lãnh đạo cấp trên tham dự) Địa chỉ Họ và tên

1

2

....

II. Nội dung 1. Anh/chị hiểu về bệnh trầm cảm như thế nào? 2. Theo Anh/chị bệnh Trầm cảm ở người cao tuổi phổ biến như thế nào ở

địa phương?

3. Ảnh hưởng của bệnh trầm cảm ở người cao tuổi đối với sự phát triển về kinh

tế, xã hội ở địa phương như thế nào?

4. Theo Anh/chị cộng đồng cần làm gì để giúp đỡ bệnh nhân và gia đình bệnh

nhân trầm cảm hòa nhập vào xã hội? Để phòng mắc và tái phát trầm cảm?

5. Theo Anh/chị Y tế cần làm gì để giúp đỡ bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

trầm cảm hòa nhập vào xã hội? Để phòng mắc và tái phát trầm cảm?

6. Theo Anh/chị lãnh đạo địa phương cần làm gì để giúp đỡ bệnh nhân và gia đình bệnh nhân trầm cảm để họ hòa nhập vào xã hội? Để phòng mắc và tái phát trầm cảm?

(Thư ký có thể tốc ký hoặc ghi âm, và chụp một số ảnh làm tư liệu)

Ngày tháng năm 20…

Phụ lục 17.4. HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM NGƯỜI CHĂM SÓC CHÍNH-NGƯỜI THÂN

(Hiểu biết bệnh trầm cảm, vai trò của người nhà trong việc chăm sóc người cao

tuổi trầm cảm và một số kinh nghiệm)

(Lưu ý: người chủ trì chỉ hướng dẫn người thảo luận theo chủ đề, không nên cố

lái họ nói theo ý mà mình cho là đúng, ghi chép đầy đủ, sử dụng máy ghi âm

đúng cách)

I. Hành chính

1. Họ và tên người hướng dẫn:.................................................................

2. Họ và tên người thư ký: .......................................................................

3. Địa điểm....................................................Thời gian: .........................

4. Thành viên (có thể mời cán bộ quản lý cấp trên cùng tham dự)

TT Họ và tên Địa chỉ

1

2

....

II. Nội dung 1. Xin Anh/chị cho biết, bệnh nhân bị trầm cảm có những biểu hiện dấu

hiệu gì?

2. Theo Anh/chị, nguyên nhân gì gây nên bệnh trầm cảm? (Bị ám ảnh hay do

vấn đề gì thuộc về tâm linh? Do các yếu tố của bản thân như: Sức khỏe tinh thần ? Cá

tính ? Sự rèn luyện? Do áp lực công việc, kinh doanh? Do xung đột, đổ vỡ trong gia

đình hoặc mất mát người thân?)

3. Theo Anh/chị, bệnh trầm cảm cần điều trị như thế nào? (Bệnh trầm cảm có

thể hồi phục hoàn toàn được không? Phải dùng thuốc điều trị trầm cảm như thế nào?

Có cần sự chăm sóc gì đặc biệt từ gia đình không? Bệnh nhân trầm cảm có cần sự hỗ

trợ về tâm lý hay không? Ảnh hưởng của môi trường gia đình, xã hội đến bệnh nhân

trầm cảm?)

4. Anh/chị cho biết, bệnh nhân trầm cảm là người như thế nào? (Bệnh nhân vẫn là

người bình thường, có ích cho GĐ và xã hội? Bệnh nhân là gánh nặng cho gia đình? Bệnh

nhân là người có thể gây nguy hiểm cho gia đình và XH?)

5. Theo Anh/chị, gia đình cần làm gì để giúp bệnh nhân trong quá trình điều trị

và chăm sóc BN? Những khó khăn gặp phải của gia đình trong quá trình chăm sóc

bệnh nhân?

6. Theo Anh/chị, bệnh nhân trầm cảm cần làm gì để có thể điều trị trầm cảm

một cách có hiệu quả và phòng bệnh trầm cảm tái phát?

7. Anh/chị cho biết một số kinh nghiệm của gia đình trong quản lý, theo dõi,

điều trị và giúp đỡ cho bệnh nhân trầm cảm? phòng bệnh trầm cảm tái phát, phòng cho

người khác trong gia đình?

(Thư ký có thể tốc ký hoặc ghi âm, và chụp một số ảnh làm tư liệu)

Ngày tháng năm 20…

Phụ lục 17.5 KỊCH BẢN PHỎNG VẤN SÂU

(Dành cho cán bộ quản lý: 02 đại diện lãnh đạo UBND Xã/Phường, 02 nhân viên

công tác xã hội Xã/Phường, 16 trưởng thôn / tổ dân phố. Ngoài ra: thêm 05 cán bộ lãnh

đạo cấp Thành phố-Tỉnh, ngành liên quan)

Nội dung: Đánh giá lợi ích, sự đồng thuận, tính phù hợp, tính bền vững, tính

khả thi, khả năng tiếp cận duy trì phát triển và nhân rộng mô hình

(Lưu ý: người phỏng vấn sâu theo chủ đề, không nên cố lái người bị phỏng

vấn nói theo ý mà mình cho là đúng, sử dụng máy ghi âm đúng cách)

1. Ông, bà giới thiệu đôi nét về bản thân?

2. Ông, bà có đề xuất gì nhằm giảm thiểu trầm cảm ở người cao tuổi ở địa phương mình?

3. Ông, bà cho biết tính lợi ích của việc xây dựng mô hình can thiệp cộng đồng

phòng chống bệnh trầm cảm ở người cao tuổi?

4. Ông, bà cho biết sự đồng thuận việc xây dựng mô hình can thiệp cộng đồng

phòng chống bệnh trầm cảm ở người cao tuổi nên thực hiện như thế nào?.

5. Ông, bà cho biết tính phù hợp và điều kiện để việc xây dựng mô hình can thiệp cộng

đồng phòng chống bệnh trầm cảm ở người cao tuổi cần triển khai sao cho có hiệu quả?.

6. Ông, bà cho biết tính bền vững và có những đề xuất kiến nghị gì để triển khai mô

hình can thiệp cộng đồng phòng chống bệnh trầm cảm ở người cao tuổi hoạt động

được phát triển bền vững lâu dài?

7. Ông, bà cho biết tính khả thi duy trì và phát triển mô hình, yếu tố nào đóng vai

trò then chốt trong số những yếu tố ảnh hưởng đến việc triển khai nhân rộng mô

hình can thiệp cộng đồng phòng chống bệnh trầm cảm ở người cao tuổi tại địa

phương ông, bà?

Phụ lục 18

BẢNG PHÂN TÍCH XÁC ĐỊNH ĐIỂM CẮT CỦA MỘT CÂU ƯỚC LƯỢNG

TRUNG BÌNH ĐẠI DIỆN NHÓM KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ THỰC HÀNH

Ứng dụng theo thang đo Likert truyền thống 1 mệnh đề 3 sự lựa chọn

0,0-0,4 0,4-0,8 0,8-1,2 1,2-1,6 1,6-2,0

Khoản điểm 1 câu (Từ 0-2 điểm)

Kết quả trả lời Đồng ý Rất đồng ý Rất không đồng ý Không đồng ý Không ý kiến

Khoản điểm 0,8-0,88 0,88-0,96 0,96-1,04 1,04-1,12 1,12-1,20

Kết quả trả lời Đồng ý Rất đồng ý Rất không đồng ý Không đồng ý Không ý kiến

Khoản điểm 0,96-0,98 0,98-0,99 0,99-1,01 1,01-1,02 1,02-1,04

Kết quả trả lời Đồng ý Rất đồng ý Rất không đồng ý Không đồng ý Không ý kiến

Khoản điểm 0,99-0,994 0,994-0,988 0,988- 1.0004 1,0004- 1,0032 1,0032- 1,0072

Kết quả trả lời Đồng ý Rất đồng ý Rất không đồng ý Không ý kiến

Kết quả trả lời Không đồng ý Không đạt Đạt

Median=1=Mean

Không đạt≤1

Đạt>1

(≤Mean hoặc

(>Mean hoặc

Median)

Median)

Nguồn từ: (1). Likert, R. (1932). A technique for the measurement of attitudes. Archives of Psychology, 22(140), 1–55. (2). Tyler Rinker (2014), "On the Treatment of Likert Data", Department of Learning and Instruction CEP 510: Psychometric Theory in Educatio, University at Buffalo.

Xác nhận địa phương

Nội dung thực hiện

Giải pháp Hoạt động

TT

Phụ lục 20 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN MÔ HÌNH PHÒNG CHỐNG TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI THÀNH PHỐ QUẢNG NGÃI DỰA VÀO CỘNG ĐỒNG “Nghiên cứu trầm cảm và đánh giá kết quả can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi” Người thực hiện

Tổ chức thực hiện

Đối tượng đích

Thời gian thực hiện

Tên mô hình xây dựng. “Mô hình phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi tại Thành phố Quảng Ngãi dựa vào cộng đồng”

Xây dựng kế hoạch can thiệp trên cơ sở các văn bản pháp lý cho phép, kết quả điều tra khảo sát ban đầu, huy động sự ủng hộ của các cấp chính quyền địa phương và cộng đồng.

chủ nhiệm đề tai và nhóm nghiên cứu

Tháng 9 năm 2018 đến tháng 11 năm 2018

Lãnh đạo TYT ; NVYTT/TDP, chi hội NCT; lãnh đạo địa phương; nhân viên CTXH

Xây dựng kế hoạch ; huy động cộng đồng; chốt danh sách người tham.

a. Hoạt động 1. Xây dựng kế hoạch can thiệp và huy động cộng đồng

1

Tháng 12 năm 2018 đến 4/2019

Mở 02 lớp đào tạo và cấp giấy chứng nhận cho người được đào tạo.

b. Hoạt động 2. Đào tạo VTC và xây dựng tổ dịch dụ can thiệp

Nhóm NC, chuyên gia tâm lý và bác sĩ chuyên khoa tâm thần

Giải pháp 1. Xây dựng mạng lưới cộng tác viên, huy động cộng đồng và xây dựng tổ dịch vụ phòng chống trầm cảm

Đào tạo nhóm CTV nòng cốt gồm 2 nội dung đào tạo: (1). Nội dung về TTGDSK thay đổi KAP PCTC ở NCT; (2). Nội dung về hỗ trợ tâm lý rằng luyện khả năng thích ứng cao PCTC. Thành lập 1 tổ dịch vụ can thiệp cộng đồng và 2 tổ cộng tác dịch vụ; thành lập các nhóm tự giúp đỡ lẫn nhau

TT Giải pháp Hoạt động

Nội dung thực hiện

NVYTT/TDP, chi hội NCT, TT/TDP; nhân viên CTXH; lãnh đạo TYT ; 2 cán bộ TTCSXH Đối tượng đích

Tổ chức thực hiện

Người thực hiện

Thời gian thực hiện

Trạm y tế xã, tổ dịch vụ PCTC và trực tiếp tại hộ gia đình; đài truyền thanh xã/phường;

NCT; người chăm sóc chính-người thân; cộng đồng

a. Hoạt động 1. GDSK can thiệp thay đổi KAP PCTC và các yếu tố liên quan P<0,05

nhóm NC, CTV, NVYTT/TDP , chi hội NCT, thôn trưởng/TDP;

2

Nhóm thứ 1. Kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống trầm cảm ở NCT: (1). Nhóm kiến thức phòng chống trầm cảm ở NCT (phụ lục 11) [8]; (2). Nhóm thái độ phòng chống trầm cảm ở NCT (phụ lục 14); (3). Nhóm thực hành phòng chống trầm cảm ở NCT (phụ lục 11). Nhóm thứ 2. Các yếu tố liên quan có khả năng dẫn đến trầm cảm ở NCT; các yếu tố liên quan đến trầm cảm ở NCT (p<0,05). Truyền thông: tài liệu, tờ gấp đã được phê

Tháng 1 năm 2019 đến tháng 12 năm 2020

duyệt, trên cơ sở nội dung đã được Bộ Y

tế cho phép sử dụng (phụ lục 11; phục lục

Giải pháp 2. Truyền thông giáo dục sức khỏe thay đổi kiến thức-thái độ-thực hành phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi

CTV, NVYTT/TD P và chi hội NCT

NCT; người chăm sóc chính; hộ gia đình và người thân

- Tổ chức thực hiện: tại trạm y tế xã, tổ cộng tác dịch vụ, hộ gia đình và sinh hoạt nhóm;

b. Hoạt động 2. Cung cấp các tài liệu và phát tờ rơi tuyên truyền PCTC NCT

14).

3

CTV, NVYTT/TD P và chi hội NCT

- Nội dung: trích từ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các rối loạn tâm thần (mục trầm cảm) cục y tế dự phòng (phụ lục 12 và phụ lục 13) [8].

Tháng 1

NCT mắc trầm cảm; người chăm sóc chính- người thân; hộ gia đình;

Tại hộ gia đình, hướng dẫn cách ghi chép và tiếp tục theo dõi đánh giá theo các giai đoạn

năm 2019

đến tháng

a. Hoạt động 1. Cung cấp phiếu tự điền theo dõi sức khỏe về trầm cảm cho NCT tại nhà và hỗ trợ cách ghi chép

12 năm

2020

b. Hoạt động 2: hỗ trợ tâm

Giải pháp 3. Hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích cao ứng sẻ (chia sự, tâm hoạt động thể lực, hỗ trợ xã hội) và các yếu tố liên quan khác (p<0,05).

lý chia sẻ tâm sự, hoạt động thể lực và sự hỗ trợ xã hội

NCT trầm cảm; NCT, người chăm sóc chính- người thân; hộ gia đình

+ Nội dung 1: Thực hiện 10 khuyến cáo về rèn luyện khả năng thích ứng cao cho cộng đồng nhằm nâng cao sức khỏe tâm trí (phụ lục 15) [23]. + Nội dung 2: thực hiện 11 nội dung chăm sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân trầm cảm tại cộng đồng (phụ lục 16) [39]

Hộ gia đình, tổ CT dịch vụ trạm y tế, tập trung nhóm; phát trên hệ thống loa truyền thanh

Đánh giá hiệu quả can thiệp và hoàn thành luận án

Tháng 1,2/2021

Phụ lục 21

SƠ ĐỒ GANTT THEO DÕI TIẾN ĐỘ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU “Nghiên cứu trầm cảm và đánh giá kết quả can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi”

Năm 2019

Năm 2020

Công việc

Năm 2018

T T

2021 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2

1

Giai đoạn nghiên cứu mô tả-điều tra cắt ngang trước can thiệp Thảo luận nhóm với cán bộ Y tế, NVYTT/TDP, Chi hội NCT và lãnh đạo địa phương nhóm CT

2

Nội dung thực hiện Mô hình can thiệp

3

3.1

3.2

3.3

Xây dựng kế hoạch can thiệp, huy động cộng đồng (Gỉai pháp 1; Hoạt động 1). Đào tạo cộng tác viên-xây dựng tổ dịch vụ can thiệp (Gỉa pháp 1; Hoạt động 2). Hội thảo trước-trong can thiệp (Hoạt động 2, GP 1). Thành lập 1tổ dịch vụ, 2 tổ cộng tác dịch vụ, các nhóm tự giúp PCTC ở NCT (Hoạt động 2-Giải pháp 1). TTGDSK thay đổi KAP PCTC NCT và yếu tố liên quan (p<0,05) cho đối tượng NC (Hđ 1-Giải pháp 2). Cung cấp các tài liệu và phát tờ rơi tuyên truyền PCTC ở NCT (Hoạt động 2-Giải pháp 2). Cấp phiếu tự điền theo dõi sức khỏe về TC cho NCT tại nhà và hướng dẫn cách ghi (Hđ 2- Giải pháp 3). Hỗ trợ tâm lý chia sẽ tâm sự, hoạt động thể lực, hỗ trợ xã hội (thực hiện Nhóm nội dung 1, phụ lục 15; nhóm nội dung 2, phụ lục 16)

Mô hình phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi tại Thành phố Quảng Ngãi dựa vào cộng đồng

Tất cả các công việc Tổng thời gian thực hiện can thiệp

4 Điều tra đánh giá sau can thiệp

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Phụ lục 22

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ TỊNH THIỆN TRẠM Y TẾ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TP. Quảng Ngãi, ngày ….. tháng ….. năm 20...

GIẤY XÁC NHẬN TRƯỞNG TRẠM Y TẾ XÃ TỊNH THIỆN

XÁC NHẬN

Họ và tên học viên: ĐỖ VĂN DIỆU

Sinh ngày 12 tháng 9 năm 1970

Đơn vị công tác: Bệnh viện đa khoa huyện Sơn Tịnh (nay là Trung tâm Y tế

huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi)

Hiện đang là nghiên cứu sinh chuyên ngành Y tế công cộng khóa 2017-

2021 tại trường Đại học Y dược Huế

Từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 12 năm 2021 học viên nghiên cứu sinh ĐỖ

VĂN DIỆU có đến điều tra-phỏng vấn thu thập số liệu và tiến hành triển khai các

mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm cho người cao tuổi ở các thôn

trong địa bàn này./.

TRƯỞNG TRẠM

Phụ lục 23

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

UBND PHƯỜNG TRƯƠNG QUANG TRỌNG TRẠM Y TẾ

TP. Quảng Ngãi, ngày ….. tháng ….. năm 20...

GIẤY XÁC NHẬN TRƯỞNG TRẠM Y TẾ PHƯỜNG TRƯƠNG QUANG TRỌNG

XÁC NHẬN

Họ và tên học viên: ĐỖ VĂN DIỆU

Sinh ngày 12 tháng 9 năm 1970

Đơn vị công tác: Bệnh viện đa khoa huyện Sơn Tịnh (nay là Trung tâm Y tế

huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi)

Hiện đang là nghiên cứu sinh chuyên ngành Y tế công cộng khóa 2017-

2021 tại trường Đại học Y dược Huế

Từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 12 năm 2021 học viên nghiên cứu sinh ĐỖ

VĂN DIỆU có đến điều tra-phỏng vấn thu thập số liệu và tiến hành triển khai các

mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm cho người cao tuổi ở các tổ

dân phố trong địa bàn này./.

TRƯỞNG TRẠM

Phụ lục 23.1

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ NGHĨA DŨNG TRẠM Y TẾ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TP. Quảng Ngãi, ngày ….. tháng ….. năm 20...

GIẤY XÁC NHẬN TRƯỞNG TRẠM Y TẾ XÃ NGHĨA DŨNG

XÁC NHẬN

Họ và tên học viên: ĐỖ VĂN DIỆU

Sinh ngày 12 tháng 9 năm 1970

Đơn vị công tác: Bệnh viện đa khoa huyện Sơn Tịnh (nay là Trung tâm Y tế

huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi)

Hiện đang là nghiên cứu sinh chuyên ngành Y tế công cộng khóa 2017-2021

tại trường Đại học Y dược Huế

Từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 12 năm 2021 học viên nghiên cứu sinh ĐỖ

VĂN DIỆU có đến điều tra-phỏng vấn thu thập số liệu nghiên cứu khoa học

“Nghiên cứu trầm cảm và đánh giá mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống

trầm cảm ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi” ở các thôn trong địa bàn

này./.

TRƯỞNG TRẠM

Phụ lục 23.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

UBND PHƯỜNG LÊ HỒNG PHONG TRẠM Y TẾ

TP. Quảng Ngãi, ngày ….. tháng ….. năm 20...

GIẤY XÁC NHẬN TRƯỞNG TRẠM Y TẾ PHƯỜNG LÊ HỒNG PHONG

XÁC NHẬN

Họ và tên học viên: ĐỖ VĂN DIỆU

Sinh ngày 12 tháng 9 năm 1970

Đơn vị công tác: Bệnh viện đa khoa huyện Sơn Tịnh (nay là Trung tâm Y tế

huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi)

Hiện đang là nghiên cứu sinh chuyên ngành Y tế công cộng khóa 2017-2021

tại trường Đại học Y dược Huế

Từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 12 năm 2021 học viên nghiên cứu sinh ĐỖ

VĂN DIỆU có đến điều tra-phỏng vấn thu thập số liệu nghiên cứu khoa học

“Nghiên cứu trầm cảm và đánh giá mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống

trầm cảm ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi” ở các tổ dân phố trong

địa bàn này./.

TRƯỞNG TRẠM

GIAI ĐOẠN 1

I. CÁC HÌNH ẢNH HOẠT ĐỘNG THỰC HIỆN

Mục tiêu 1

“Xác định tỷ lệ trầm cảm và các yếu tố liên quan ở người cao tuổi

tại thành phố Quảng Ngãi”

Ảnh 1. Triển khai kế hoạch nghiên cứu cho 23 Bác sĩ là Trưởng trạm Y tế

xã/phường, tại Trung tâm Y tế thành phố Quảng Ngãi năm 2018

Ảnh 2. Báo cáo thuyết minh nội dung nghiên cứu, thảo luận với 23 Bác sĩ

trưởng Trạm Y tế và lãnh đạo Trung tâm Y tế thành phố Quảng Ngãi.

Ảnh 3. Tập huấn cho cộng tác viên trước khi tiến hành điều tra người cao tuổi

Ảnh 4. Giảng viên và các học viên là điều tra viên nhân viên y tế thôn, tổ dân phố

Ảnh 5. Hướng dẫn bộ câu hỏi điều tra thu thập số liệu cho điều tra viên là nhân

viên y tế tổ dân phố phường Trương Quang Trong, thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 6. Hướng dẫn bộ câu hỏi điều tra thu thập số liệu cho điều tra viên là

nhân viên y tế thôn xã Tịnh Thiện, thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 7. Hướng dẫn bộ câu hỏi điều tra thu thập số liệu cho điều tra viên là

nhân viên y tế tổ dân phố phường Lê Hồng Phong, thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 8. Hướng dẫn bộ câu hỏi điều tra thu thập số liệu cho điều tra viên là

nhân viên y tế thôn xã Nghĩa Dũng, thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 9. Điều tra người cao tuổi theo danh sách chọn mẫu theo bộ câu hỏi tại

Trạm Y tế xã Tịnh thiện, thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 10. Điều tra người cao tuổi theo danh sách chọn mẫu theo bộ câu hỏi tại

Trạm Y tế xã Tịnh thiện, thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 11. Điều tra người cao tuổi theo danh sách chọn mẫu theo bộ câu hỏi tại

Trạm Y tế xã phường Trương Quang Trọng, thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 12. Bác sĩ chuyên khoa tâm thần Bệnh viện tâm thần tỉnh Quảng Ngãi

đang đánh giá lại người cao tuổi có mức độ trầm cảm nặng (GDS>24 ĐIỂM)

tại Trạm Y tế xã phường Trương Quang Trọng, thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 13. Điều tra người cao tuổi tại Trạm Y tế xã phường Lê Hồng Phong,

thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 14. Điều tra người cao tuổi tại Trạm Y tế xã phường Lê Hồng Phong,

thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 15. Điều tra người cao tuổi tại Trạm Y tế xã Nghĩa Dũng,

thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 16. Điều tra người cao tuổi tại Trạm Y tế xã Nghĩa Dũng,

thành phố Quảng Ngãi

GIAI ĐOẠN 2

II. HÌNH ẢNH HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG VÀ TIẾN HÀNH CAN THIỆP

Mục tiêu II

“Xây dựng mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi

tại thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 17 Ảnh 18

Ảnh 19 Ảnh 20

Cấp 52 giấy chứng nhận đào tạo thực hiện các giải pháp mô hình can thiệp cho

nhóm nòng cốt ở nhóm can thiệp tại thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 21. TYT phường Ảnh 22. Trung tâm chăm sóc

Trương Quang Trọng xã hội tỉnh

Ảnh 24. TYT xã Tịnh Thiện

Ảnh 23. Trung tâm chăm sóc xã hội tỉnh

Tổ dịch vụ và 2 tổ cộng tác dịch vụ phòng chống trầm cảm

Ảnh 25. Giải pháp hỗ trợ tâm lý rằng luyện khả năng thích ứng cao

cho đối tương người cao tuổi trầm cảm

Ảnh 26. TTGDSK PCTTC

Ảnh 27. TTGDSK PCTC

Hoạt động thực hiện các giải pháp can thiệp tại xã Tịnh Thiện

Ảnh 28. Giải pháp hỗ trợ tâm lý rằng luyện khả năng thích ứng cao

cho đối tương người cao tuổi trầm cảm

Ảnh 29. Hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả

Ảnh 30. TTGDSK PCTTC

năng thích ứng cao PCTC PCTTC

Hoạt động thực hiện các giải pháp can thiệp tại phường Trương Quang Trọng

Ảnh 31 Ảnh 32

Ảnh 33 Ảnh 34

Hình ảnh chuyển người cao tuổi trầm cảm nặng từ hộ gia đình lên Trung tâm

Y tế huyện Sơn Tịnh sau đó chuyển về bệnh viện tâm thần tỉnh khi phát hiện

trầm cảm nặng tại cộng đồng

GIAI ĐOẠN 3

III. HÌNH ẢNH HOẠT ĐỘNG THỰC HIỆN ĐÁNH GIÁ SAU CAN THIỆP

Mục tiêu III

“Đánh giá kết quả mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm

ở người cao” tuổi tại thành phố Quảng Ngãi

Ảnh 35. Ảnh đại diện phỏng vấn cán bộ lãnh đạo thôn trước can thiệp-sau can thiệp

Ảnh 36. Ảnh đại diện phỏng vấn cán bộ lãnh đạo tổ dân phố trước can thiệp-

sau can thiệp

Phỏng vấn sâu cán bộ lãnh đạo địa phương thu thập số liệu định tính

Hình ảnh tổng hợp: chùm ảnh 37

Chùm ảnh 38

Kết quả sản phẩm của nghiên cứu