Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất gấp khuỷu là một di chứng nặng nề của chi trên làm suy giảm

nghiêm trọng khả năng thực hiện các động tác sinh hoạt, lao động. Ảnh

hưởng xấu đến thẩm mỹ, tâm lý, chất lượng cuộc sống của người bệnh [1].

Brunelli so sánh ảnh hưởng của khớp khuỷu mất gấp nặng nề ngang với mất

một bàn tay bình thường. Do vậy, gấp khuỷu là một trong các cử động cần

thiết nhất của chi trên luôn cần được ưu tiên chẩn đoán, điều trị phục hồi sớm

[2], [3], [4], [5]. Nhiều nguyên nhân gây mất gấp khuỷu nhưng thường gặp là

tổn thương thần kinh vận động vùng đám rối cánh tay gây liệt các cơ vận

động gấp khuỷu.

Điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động có nhiều

phương pháp: Không phẫu thuật (nội khoa, châm cứu, phục hồi chức năng…);

phẫu thuật phục hồi thần kinh bằng nối, ghép; phẫu thuật chuyển gân, cơ tại

chỗ hoặc từ xa thay thế chức năng các cơ vận động gấp khuỷu. Trong đó,

phẫu thuật phục hồi thần kinh bằng chuyển, ghép bằng kỹ thuật vi phẫu là

phương pháp mang lại hiệu quả cao nhất hiện nay. Tuy nhiên, khó thực hiện

và kết quả phụ thuộc vào một số yếu tố như: nguồn cho thần kinh, thời điểm

phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương… [6].

Phẫu thuật chuyển gân, cơ tại chỗ là phương pháp điều trị khá phổ biến

vì dễ thực hiện, kết quả tương đối tốt. Đây là cứu cánh cuối cùng để phục hồi

chức năng gấp khuỷu khi không thể thực hiện hoặc khi các phương pháp điều

trị khác thất bại [7]. Trong nhóm này có phẫu thuật chuyển điểm bám khối cơ

trên ròng rọc lên trên cánh tay nhằm phục hồi chức năng gấp khuỷu. Kỹ thuật

được Steindler thực hiện và mô tả lần đầu tiên năm 1918 nên mang tên tác

giả. Sau đó kỹ thuật được nhiều tác giả khác như Hussain A., Khan MJ.,

Kettelkamp D., Larson B., Mayer L., Green W…. ứng dụng và cải biên.

Trên thế giới, phương pháp phẫu thuật Steindler cải biên bởi Mayer L.,

Green W (1954) về đường mổ và kỹ thuật cố định điểm bám khối cơ vào mặt

trước xương cánh tay được nhiều phẫu thuật viên thực hiện để điều trị mất

gấp khuỷu [2], [3], [4], [8]. Kết quả phục hồi chức năng gấp khuỷu của phẫu

thuật Steindler cải biên theo Rostoucher P. (1998) đạt mức rất tốt và tốt là

66,0% [8], Brunelli A.G. Vigasio A., (1995) là 81,25% [2]. Một số tác giả

khác đạt từ 60% - 80% ở mức rất tốt và tốt. Như vậy, kết quả phẫu thuật còn

tỷ lệ 20% - 40% chưa tốt (trung bình, kém).

Tại Việt Nam, mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động là

bệnh lý hay gặp và khó điều trị hiện nay. Điều trị mất gấp khuỷu bằng phẫu

thuật Steindler cải biên theo Mayer L., Green W (1954) được thực hiện trong

nhiều năm qua với số lượng không nhỏ. Hiện nay, kỹ thuật vẫn có giá trị thực

tiễn cao, được một số phẫu thuật viên lựa chọn trong điều trị mất gấp khuỷu.

Tuy nhiên, những đặc điểm bệnh lý mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh

vận động; kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật; một số yếu tố liên

quan, ảnh hưởng tốt và không tốt đến kết quả phẫu thuật như: Tình trạng tổn

thương thần kinh, vị trí cố định mảnh xương, phục hồi chức năng sau phẫu

thuật... chưa được các tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu đầy đủ.

Thực hiện nghiên cứu về những nội dung nêu trên để đề ra được các

giải pháp nâng cao kết quả điều trị, giảm tỷ lệ kết quả chưa tốt của phẫu thuật

Steindler cải biên là rất cần thiết. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị phục hồi gấp

khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên” nhằm hai mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn

thương thần kinh vận động được điều trị bằng phẫu thuật Steindler cải biên.

2. Đánh giá kết quả và xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến

kết quả phẫu thuật Steindler cải biên điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương

thần kinh vận động

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu ứng dụng vùng khuỷu

1.1.1. Giải phẫu khớp khuỷu

Khớp khuỷu là khớp gấp duỗi cẳng tay, gồm ba khớp hợp thành là khớp

ròng rọc nối xương cánh tay với xương trụ, khớp lồi cầu tiếp giáp với xương

quay và khớp quay trụ trên. Giữ các khớp có hệ thống dây chằng, diện khớp

nối liền và cùng trong một bao hoạt dịch [9].

1.1.1.1. Diện khớp

Đầu dưới xương cánh tay gồm mỏm lồi cầu ở ngoài, mỏm ròng rọc ở

trong. Phía trước có hõm vẹt, phía sau có hõm khuỷu. Trên diện khớp có hai

mỏm là trên ròng rọc và trên lồi cầu, đây là điểm bám của các cơ gấp, duỗi cổ,

bàn tay [10].

Đầu trên xương trụ có hình móc, ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trước

là mỏm vẹt, giữa là hõm ròng rọc (hõm sigma lớn), phía bên ngoài là hõm

quay (hõm sigma bé) tiếp khớp với chỏm xương quay. Mỏm khuỷu thường

hình thành sau bẩy tuổi, bên phải lớn hơn bên trái [11].

Chỏm xương quay đầu chỏm lõm (đài quay) xoay quanh dưới lồi cầu.

Xung quanh chỏm tiếp xúc với xương trụ [11].

Hình 1.1. Khớp khuỷu

* Nguồn: Netter H.F. (2013)[12]

1.1.1.2. Phương tiện nối khớp

Bao khớp ở phía trước mỏng, dính đến cổ xương quay nên chỏm xương

xoay tự do trong khớp; khi bị chấn thương thường dẫn đến viêm bao khớp

[13].

Dây chằng khớp cánh tay trụ, quay bao gồm dây chằng bên trong (Lig.

Collaterale ulnare), dây chằng bên ngoài (Lig. collaterale radiale), dây chằng

trước và dây chằng sau. Các dây chằng này bảo đảm vững chắc của khớp

khuỷu khi gấp duỗi [14], [15]. Dây chằng bên trong hay bị tổn thương, khuỷu

sẽ bị vẹo ngoài [16].

Hình 1.2. Mặt trong khớp khuỷu

* Nguồn: Hayter L.C. (2009)[17]

Dây chằng khớp quay trụ trên gồm có dây chằng vòng và dây chằng

vuông.

1.1.1.3. Động tác khớp khuỷu

Khớp khuỷu thực hiện các động tác gấp và duỗi cẳng tay [18]. Dây

chằng trước và các bó vẹt của dây chằng bên cản không cho cẳng tay duỗi quá

mức ra sau. Khi cẳng tay duỗi, cánh tay và cẳng tay tạo một góc mở ra ngoài

nhưng khi gấp, cẳng tay áp lên cánh tay, xương trụ đưa ra ngoài [19]. Biên độ:

Gấp 150o, duỗi 00 có thể đến -10o nhất là phụ nữ và trẻ em. Sấp, ngửa 80o .

Theo Steinberg B.D., Plancher K.D. (1995) chức năng khớp khuỷu

được xác định tốt khi biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu trong khoảng

130o/0/30o; sấp ngửa từ 50o/0/-50o. Khi biên độ vận động khớp khuỷu giảm

50% thì chức năng chi trên sẽ giảm 80%. Suy giảm chức năng vận động khớp

khuỷu là một chỉ định phẫu thuật tuyệt đối trong nhiều trường hợp [20].

1.1.2. Vai trò các cơ vùng khuỷu

1.1.2.1. Duỗi khuỷu

Vận động duỗi khuỷu do cơ tam đầu (Triceps brachii) thực hiện. Cơ

khuỷu (Anconeus) trợ giúp do dây thần kinh (TK) quay (C7, C8) chi phối. Khi

duỗi, cánh tay và cẳng tay hợp một góc mở ra ngoài khoảng 175o. Cơ tam đầu

(Tricipitis brachii) gồm ba phần là phần dài, cơ rộng ngoài và cơ rộng trong…

Nguyên ủy của phần dài bám vào diện dưới ổ chảo. Cơ rộng ngoài bám vào

xương cánh tay trên rãnh xoắn. Cơ rộng trong bám vào xương cánh tay dưới

rãnh xoắn. Bám tận bằng gân chung vào mỏm khuỷu, các trẽ bên nối với bao

cân cẳng tay.

Cơ khuỷu (Anconeus) có nguyên ủy ở mỏm trên lồi cầu. Bám tận vào

xương trụ.

Hình 1.3. Cơ tam đầu

* Nguồn: Ayhan E. (2020)[21]

1.1.2.2. Gấp khuỷu

Động tác gấp khuỷu do cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước thực hiện. Hai cơ

này do TK cơ bì (C5, C6) chi phối vận động. Cơ ngửa dài do TK quay (C5,

C6) chi phối. Cơ sấp tròn do TK giữa (C6) chi phối thực hiện. Nguyên ủy cơ

nhị đầu (biceps) có hai bó: Bó dài (cơ nhị đầu dài) bám vào diện trên ổ chảo,

bó ngắn (cơ nhị đầu ngắn) bám vào mỏm quạ [22]. Bám tận vào lồi củ nhị đầu

xương quay bằng một gân dài. Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay. Thần kinh

vận động (TKVĐ) chi phối là TK cơ bì.

Cơ cánh tay trước (M . Brachialis) nằm giữa cơ nhị đầu và xương cánh

tay. Nguyên ủy bám vào nửa dưới xương cánh tay (mặt ngoài và mặt trong).

Bám tận vào mỏm vẹt của xương trụ, bè ra hai bên cơ nhị đầu, chỗ bè là đáy

của các máng nhị đầu trên có mạch máu và TK nằm. Động tác làm gấp cẳng

tay vào cánh tay. TKVĐ chi phối là TK cơ bì.

Cơ sấp tròn (M. Pronator teres) có nguyên ủy bám ở hai nơi. Đầu cánh

tay bám vào mỏm trên ròng rọc, đầu trụ bám vào mỏm vẹt. Giữa hai đầu có

TK giữa đi qua. Cơ sấp tròn bám tận vào phần giữa mặt ngoài xương quay.

Động tác làm sấp và gấp cẳng tay. TKVĐ chi phối là một nhánh của dây TK

giữa.

Cơ ngửa dài (M. Brachioradialis) có nguyên ủy ở bờ ngoài xương cánh

tay, vách gian cơ ngoài. Bám tận vào mỏm trâm xương quay. Động tác gấp

cẳng tay vào cánh tay và ngửa cẳng tay. TKVĐ là một nhánh của TK quay.

Cơ nhị đầu có kích thước lớn và cánh tay đòn dài lực gấp khuỷu mạnh

nhất là khi cẳng tay ngửa hoặc tư thế trung bình. Lực gấp nhỏ nhất khi cẳng

tay sấp. Động tác gấp khuỷu khi ngửa cẳng tay rất quan trọng trong lao động.

Khi gấp khuỷu, các cơ gấp cần tác động lực gấp mười lăm lần trọng lượng vật

bên ngoài. Trong đó cơ nhị đầu cần tác động lực gấp 7 lần. Khi cơ nhị đầu liệt

chức năng chi trên sẽ hạn chế cần phải điều trị phục hồi hoặc thay thế.

Hình 1.4. Lực tác động của cơ nhị đầu.

* Nguồn: Cavallo M. (2018) [23]

Cơ cánh tay quay là một cơ lớn, nhưng có cánh tay đòn nhỏ nhất, thuận

lợi cơ học kém. Cơ cánh tay quay có vai trò gấp khuỷu khi cẳng tay quay sấp.

Cơ cánh tay quay nhỏ hơn nhưng là cơ có cánh tay đòn dài nhất, do đó thuận

lợi trong động tác gấp khuỷu. Cơ sấp tròn (Pronator teres) trợ giúp trong

động tác gấp khuỷu. Khi tổn thương TK cơ bì vẫn có thể gấp khuỷu nhưng

yếu do còn cơ cánh tay quay. Khi tổn thương C5, C6 sẽ mất gấp khuỷu hoàn

toàn do liệt cả bốn cơ.

1.1.3. Thần kinh chi phối vùng khuỷu

Vùng khuỷu do đám rối thần kinh cánh tay (TKCT) chi phối.

1.1.3.1. Cấu tạo giải phẫu

Đám rối TKCT được cấu tạo bởi ngành trước của dây sống C4, C5, C6,

C7 và T1. Dây sống C4, C5, C6 họp thành thân nhất trên. Dây sống C7 tạo

thành thân nhất giữa. Dây sống C8 nối với T1 họp thành thân nhất dưới. Mỗi

thân nhất chia thành ngành trước và ngành sau. Các ngành sau họp lại thành

thân nhì sau. Ngành trước của thân nhất trên và giữa họp thành thân nhì trước

ngoài. Ngành trước thân nhất dưới, một mình tạo thành thân nhì trước trong.

Các ngành cùng gồm: Thân nhì trước ngoài tách ra hai ngành cùng (từ

ngoài vào trong) là TK cơ bì, rễ ngoài TK giữa. Thân nhì trước trong tách ra

bốn ngành cùng (từ ngoài vào trong) là rễ trong TK giữa, TK trụ, TK bì cẳng

tay trong và TK bì cánh tay trong.

Hình 1.5. Cấu tạo, phân chia đám rối TKCT

* Nguồn: Netter H.F. (2013) [12]

Thân nhì sau tách ra hai ngành cùng là TK nách và TK quay. Trong số

bảy ngành cùng có hai dây hoàn toàn cảm giác (TK bì cánh tay trong và bì

cẳng tay trong), 5 dây hỗn hợp (cơ bì, nách, quay, trụ, giữa).

1.1.3.2. Thần kinh chi phối vận động khớp khuỷu

Thần kinh cơ bì là dây vận động của cơ ở khu cánh tay trước và chi

phối cảm giác mặt ngoài cẳng tay. TK cơ bì có nguyên uỷ tách từ thân nhì

trước ngoài. Từ nguyên ủy chạy chếch xuống dưới và ra ngoài. Xuyên qua cơ

quạ cánh tay ở ngang bờ dưới cơ ngực to, thoát ra ở trên chỗ bám cơ cánh tay

trước. Sau đó, chạy vào giữa cơ nhị đầu và cánh tay trước. Tới rãnh nhị đầu

ngoài chọc qua cân và phân chia ở khuỷu ra hai nhánh chạy vào bì tới tận

ngón cái.

Thần kinh cơ bì cho các ngành bên chi phối vận động cơ quạ cánh tay,

cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước. Khi TK cơ bì tổn thương động tác gấp cẳng

tay sẽ rất yếu do mất chức năng cơ nhị đầu và cánh tay trước. Có 62% TK cơ

bì phân một nhánh chung, 33% phân hai nhánh và 5% phân ba nhánh cho cơ

nhị đầu [24].

Ngành cùng là dây cảm giác (dây bì cẳng tay ngoài) có hai nhánh.

Nhánh trước ở phía trước ngoài cẳng tay. Nhánh sau phân nhánh phía sau

ngoài cẳng tay. Ngành nối to nhất là với dây giữa chạy trước cơ cánh tay trước.

Tổn thương TK cơ bì sẽ gây liệt cơ khu trước cánh tay (giảm hoặc mất

gấp khuỷu), mất cảm giác mặt ngoài cẳng tay.

Hình 1.6. Thần kinh cơ bì vùng khuỷu tay

* Nguồn: Netter H.F. (2013) [12]

Thần kinh chi phối duỗi khuỷu là TK quay (C7 và một phần C5, C6,

C8, D1). TK quay là nhánh tận tách ra từ bó sau đám rối TKCT. TK quay là

một trong ba dây TK lớn của chi trên, kéo dài từ nách xuống tận cùng ở bàn

tay. TK quay phân các nhánh bên. Vùng nách không cho nhánh bên nào.

Vùng cánh tay sau tách hai nhánh vận động cho cơ tam đầu, cơ khuỷu, ba

nhánh cảm giác là TK bì cánh tay sau chi phối cảm giác da mặt sau cánh tay,

dưới cơ delta. TK bì cánh tay ngoài dưới (cảm giác da phần dưới mặt ngoài

cánh tay). TK bì cẳng tay sau cảm giác da ở phần giữa mặt sau cẳng tay.

Ở trong rãnh nhị đầu ngoài tách ra các nhánh vận động cho ba cơ là cơ

cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn. Có hai

nhánh tận là hai ngành nông và sâu. Ngành nông là ngành cảm giác cho nửa

ngoài mu bàn tay, mu ngón cái, đốt I ngón trỏ và nửa ngoài mu đốt I ngón

giữa. Ngành sâu phân nhánh vận động cho các cơ vùng cẳng tay sau. Phần

dưới cơ ngửa mang tên TK gian cốt sau, chi phối vận động cho cơ ngửa, cơ

cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi các

ngón tay, cơ duỗi ngón út, cơ dạng ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi

ngón cái ngắn, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi ngón trỏ. Trung bình TK quay phân

từ 1,1 đến 4,6 nhánh vận động cho mỗi cơ. Nhánh vận động cuối cùng cách

mỏm trâm quay trung bình 115,8 mm [25].

Khi tổn thương TK quay, cẳng tay bị úp sấp và hơi gấp, các ngón tay

gấp nửa chừng, ngón cái khép lại, bàn tay rủ không nhấc lên được còn gọi là

“bàn tay rũ cổ cò”. Mất các động tác duỗi cẳng tay, bàn tay và duỗi các ngón

tay, duỗi và dạng ngón tay cái, ngửa cẳng tay và bàn tay [26]. Mất cảm giác

mặt sau cánh tay, cẳng tay và nửa ngoài mu tay (ngón cái và ngón trỏ). Mất

phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm quay.

Tổn thương dây quay ở cao (hố nách) có đầy đủ các triệu chứng kể trên.

Tổn thương ở 1/3 giữa cánh tay còn duỗi cẳng tay, phản xạ gân cơ tam đầu và

cảm giác ở cánh tay không bị rối loạn (TK cánh tay sau). Tổn thương ở 1/3

trên cẳng tay chỉ tổn thương cơ duỗi bàn tay và ngón tay, rối loạn cảm giác ở

bàn tay. Tổn thương đơn độc nhánh cảm giác TK quay ở cổ tay ít gặp, tạo

thành chứng “đau dị cảm bàn tay”, có các triệu chứng rối loạn cảm giác ở da

khoang liên đốt một mu tay và tăng cảm bờ trong ngón cái.

Hình 1.7. Thần kinh quay

* Nguồn: Frank. H Netter (2013) [12]

1.1.3.3. Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Thân nhất trên (C5, C6) bị tổn thương gây hội chứng Duchenne-Erb:

giảm chức năng của TK nách (cơ delta), TK cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay

trước) và một phần TK quay (cơ ngửa dài, ngắn). Chi trên bị rơi thõng xuống

trong tư thế khép và xoay trong (chỉ có thể hơi nhấc được mỏm cùng vai nhờ

cơ thang), không xoay được cánh tay ra ngoài, không gấp được cẳng tay vào

cánh tay. Giảm phản xạ gân cơ delta, nhị đầu, trâm quay. Giảm cảm giác bờ

ngoài vai, cánh tay, cẳng tay. Teo cơ làm mỏm cùng vai nhô ra [27].

Khi có tổn thương rễ hoặc tổn thương rất cao thân nhất, gây giảm chức

năng của các cơ bả (trên gai, dưới gai, cơ răng to). Tổn thương ở cao có đặc

điểm là liệt phần gốc của chi trên trong khi còn duy trì chức năng bàn tay và

ngón tay, mất cảm giác theo phân bố của rễ C5 - C6.

Thân nhất giữa (C7) bị tổn thương gây hội chứng Remak. Giảm nhiều

chức năng TK quay (trừ các cơ ngửa) và một phần TK giữa (cơ gan tay lớn,

cơ sấp tròn). Liệt các cơ duỗi cẳng tay và bàn tay, tư thế giống liệt TK quay.

Giảm phản xạ gân cơ tam đầu. Giảm cảm giác sau cẳng tay và mu bàn tay.

Teo cơ tam đầu, rõ như liệt TK quay.

Tổn thương thân nhất dưới (C8, D1) gây hội chứng Aran-Duchenne. Là

hội chứng giảm chức năng TK trụ, TK bì cánh tay, cẳng tay trong và một phần

TK giữa. Liệt ngọn chi trên, cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay, cơ ô mô út bàn tay,

mất động tác gấp, khép và dạng các ngón tay, mất động tác duỗi đốt 2-3 ngón

tay. Mất phản xạ trụ sấp. Mất cảm giác mặt trong cánh tay, cẳng tay và bàn

tay. Teo cơ bàn tay.

Tổn thương thân nhì trước ngoài (bó ngoài) làm mất chức năng TK cơ bì

(cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước), nhánh trên của TK giữa (cơ sấp tròn, cơ gan tay

lớn), rối loạn một phần TK quay (các cơ ngửa). Đặc điểm tổn thương giống

thân nhất trên, đều giảm chức năng TK cơ bì nhưng khác tổn thương thân

nhất trên có thêm tổn thương TK nách.

Tổn thương thân nhì sau (bó sau) làm mất chức năng TK quay (trừ các

cơ ngửa), TK nách. Triệu chứng giống tổn thương thân nhất giữa, cùng giảm

chức năng TK quay nhưng khác là không liệt TK nách và lại giảm một phần

TK giữa. Liệt cơ tam đầu, cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ ngửa dài và cơ

delta. Mất phản xạ gân cơ delta, cơ tam đầu và phản xạ trâm quay. Rối loạn

cảm giác vùng mỏm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngoài mu tay.

Tổn thương thân nhì trước trong (bó trong) triệu chứng giống tổn

thương thân nhất dưới, tổn thương TK trụ và TK giữa.

Khi toàn bộ đám rối TKCT bị tổn thương sẽ gây liệt hoàn toàn chi trên (vẫn

nhấc vai lên được nhờ cơ thang). Mất phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu và trâm

quay. Mất cảm giác chi trên (cánh tay, cẳng tay, bàn tay). Làm teo cơ nhanh,

trương lực cơ cánh tay giảm. Nếu tổn thương kích thích liên tục, kéo dài ở

đám rối TKCT sẽ làm bàn tay bị co quắp do các gân và bao cơ co rút lại.

1.2. Bệnh lý mất chức năng gấp khuỷu

1.2.1. Nguyên nhân

1.2.1.1. Tổn thương các cơ có chức năng gấp khuỷu

Chấn thương, vết thương gây đứt, bong điểm bám, xơ cứng cơ nhị đầu,

cơ cánh tay trước, cơ ngửa dài là nguyên nhân làm mất chức năng gấp khuỷu.

Khi không còn khả năng điều trị phục hồi chức năng của các cơ này thì cần

phẫu thuật chuyển, ghép cơ, gân thay thế chức năng cơ bị mất [28]. Tổn

thương đầu xa gân cơ nhị đầu gặp nhiều hơn đầu gần. Theo Kelly (2015), tỷ

lệ tổn thương đầu xa gân cơ nhị đầu chiếm khoảng 2,55 trên 100.000 trường

hợp mỗi năm. Trong đó 95% - 96% là nam giới, tuổi trung bình là 46 [29].

Một số bệnh lý cơ gây di chứng tổn thương mất chức năng, có thể chia

thành hai loại chính:

+ Loại có yếu tố di truyền, có liên quan tới rối loạn về gene gây loạn

dưỡng cơ, bệnh cơ bẩm sinh, bệnh cơ tích lũy, các bệnh về ti thể

(mitochondria) và tê liệt chu kỳ.

+ Loại không di truyền rất đa dạng nhưng quan trọng và hay gặp nhất là

các bệnh viêm cơ, nhược cơ, bệnh cơ do thuốc hoặc rối loạn nội tiết.

1.2.1.2. Tổn thương các thành phần khớp khuỷu

Vết thương, chấn thương, phẫu thuật khớp, cố định khớp kéo dài…

cũng để lại di chứng cứng duỗi khớp khuỷu. Bệnh lý nhiễm khuẩn khớp, viêm

khớp dạng thấp, bệnh lý khớp bẩm sinh… gây di chứng cứng, dính khớp.

Trước hết, cần điều trị để phục hồi lại biên độ vận động thụ động của khớp.

Sau đó cân nhắc việc can thiệp vào gân, cơ nếu mất hoăc hạn chế gấp khuỷu

do tổn thương gân cơ kết hợp.

1.2.1.3. Tổn thương thần kinh vận động

Khi tổn thương đám rối TKCT, thân nhất trên (C5, C6), thân nhì trước

ngoài, TK cơ bì sẽ gây mất gấp khuỷu ở các mức độ và kèm theo các triệu

chứng khác nhau.

Nguyên nhân:

Chấn thương vùng đầu, vai và trên xương đòn hoặc gẫy xương đòn có

thể dẫn đến tổn thương đám rối TKCT. Liệt thứ phát sau can thiệp phẫu thuật

chi trên, cố định ở tư thế dạng và xoay người quá mức. Vết thương xuyên do

đạn ở vùng dưới đòn và nách. Thần kinh bị chèn ép từ việc sử dụng nạng thời

gian dài hoặc chuyển động lặp đi lặp lại nhiều lần (như đánh máy).

Một số bệnh lý như di chứng của bệnh bại liệt, viêm đốt sống cổ

(thường do lao), thoái hóa đốt sống cổ, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, thường

gặp ở đĩa đệm C5 - C6 hoặc C6 - C7. U ở vùng mỏm ngang đốt sống cổ và

xương sườn một hay xương đòn, u rễ thần kinh, u ngoại tuỷ cổ, xương sườn

cổ 7 chèn ép vào các rễ cuối của đám rối TKCT [30]… Hẹp cơ bậc thang

hoặc hẹp khe sườn đòn, bệnh tiểu đường, thiếu Vitamin B (B1, B6 và B12),

Vitamin E và niacin. Những người nghiện rượu, dinh dưỡng kém dẫn đến

thiếu hụt vitamin. Một số bệnh nhiễm khuẩn hay nhiễm virus có thể gây di

chứng thần kinh ngoại biên như bệnh Lyme, bệnh zona (varicella-zoster),

Epstein-Barr, viêm gan C và HIV/AIDS. Các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ,

viêm khớp dạng thấp và hội chứng Guillain-Barre. Bệnh thận, gan và suy giáp

cũng có thể gây bệnh TK ngoại biên. Những rối loạn di truyền như bệnh

Charcot-Marie-Tooth và viêm đa dây TK amyloid.

Các chất độc như kim loại nặng và một số thuốc. Đặc biệt là những loại

thuốc, hóa chất sử dụng để điều trị ung thư (hóa trị).

Tổn thương do tai biến sản khoa, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông

(TNGT)… Trong đó, TNGT mà đặc biệt tai nạn xe máy hai bánh là nguyên

nhân hàng đầu gây nên các tổn thương TKVĐ [31], [32], [33]. Khi tai nạn,

người bệnh ngã đập đầu và vai gây căng dãn đám rối TKCT, dẫn tới đứt hoặc

nhổ các rễ, dây TK. Tùy theo mức độ và vị trí tổn thương mà có triệu chứng

liệt và khả năng hồi phục ở các nhóm cơ khác nhau [34], [2].

Hình 1.8. Một số nguyên nhân tổn thương đám rối TKCT

* Nguồn: Moran L.S. (2005) [35]

Phân loại tổn thương:

Theo Hertheit Seddon (1943) tổn thương TK ngoại vi chia thành ba loại

dựa theo mức độ tổn thương. Gián đoạn TK (neura praxia) là tổn thương

không thoái hoá, liệt rõ rệt và toàn diện nhưng mất cảm giác rất thay đổi, tiên

lượng tốt có thể phục hồi hoàn toàn sau vài tuần. Gián đoạn sợi trục (axent

mesis) là tổn thương có thoái hoá sợi trục, các bao bọc còn nguyên vẹn, các

sợi dây TK có thể tái sinh và phân bố tới cơ quan gốc. Nếu các cơ khớp, da

được duy trì trong tình trạng tốt thì sự phục hồi hầu như toàn vẹn. Đứt dây TK

(neurometsis), cả sợi trục và bao dây TK bị tổn thương, dây TK không thể tự

tái sinh, gây liệt nếu dây TK không được khâu nối sớm. Khi khâu nối TK,

người ta tiến hành khâu bao dây, sau đó các sợi trục sẽ tái sinh dần ra ngoại vi

đến synap TK cơ thì sự phục hồi sẽ được thiết lập.

Sunderland (1968) phân chia tổn thương TK thành 5 loại:

Type 1: Mất dẫn truyền TK,

Type 2: Đứt sợi trục TK,

Type 3: Đứt dây TK, bao bó sợi còn nguyên,

Type 4: Đứt dây TK, bao bó sợi cũng bị tổn thương,

Type 5: Dây TK đứt hoàn toàn.

Theo phân loại của Sunderland trên đây thì Type 3, 4, 5 tương đương

với loại 3 của Hertheit Seddon.

Phân loại theo vị trí tổn thương, gồm: Tổn thương thân nhất trên (C5,

C6) gây Hội chứng Duchenne-Erb. Tổn thương thân nhì trước ngoài gây mất

chức năng TK cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước), nhánh trên của TK giữa

(cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn), rối loạn một phần TK quay (các cơ ngửa). Tổn

thương TK cơ bì nếu tổn thương ở vùng nách trên chỗ phân các nhánh cơ vận

động gây liệt cơ quạ cánh tay, cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước; mất cảm giác

vùng trước ngoài và sau ngoài cẳng tay. Nếu tổn thương dưới chỗ phân các

nhánh cơ vận động chỉ gây mất cảm giác vùng chi phối.

1.2.2. Điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động

1.2.2.1. Điều trị không phẫu thuật

Chỉ định

Tổn thương TK cơ bì độ 1 theo phân loại của Hertheit Seddon (1943)

hoặc của Sunderland (1968).

Mục đích

Chống phù nề; duy trì tối đa biên độ vận động khớp. Phòng teo cơ,

ngăn ngừa biến dạng, tăng sức mạnh cơ liệt, phục hồi cảm giác, giảm các rối

loạn cảm giác khác, phục hồi các hoạt động chức năng.

Phương pháp

Dùng thuốc tăng cường dẫn truyền TK và phục hồi tổn thương TK như

nivalin hoặc paralys, nucleo CMP. Vitamin nhóm B liều cao. Tăng cường tuần

hoàn ngoại vi. Thuốc chống viêm, giảm đau. Châm cứu, xoa bóp, vật lý trị

liệu, tập vận động.

1.2.2.2. Phẫu thuật phục hồi thần kinh

Nối, ghép thần kinh cơ bì

Phẫu thuật phục hồi TK là phương pháp cho phép điều trị cơ bản các

tổn thương TKVĐ. Trong đó, ưu tiên tái lập phục hồi về mặt chức năng [36].

Chỉnh sửa trực tiếp các rễ và thân TK bị tổn thương bằng cách khâu nối hoặc

ghép. Theo cách này cho phép tái lập lại cấu trúc của đám rối TKCT chính

xác và đạt kết quả chức năng tốt [37].

Nối TK trực tiếp khi có chỉ định và điều kiện. Nối ngay khi vết thương

mới trong 6 giờ đầu dây TK bị cắt đứt gọn (dao, mảnh thủy tinh…), giãn cách

hai đầu không quá 1,5 cm, khi kéo hai đầu lại với nhau không căng [38]. Toàn

bộ vết thương da, cơ, gân… đều sạch không bị ô nhiễm. Không có các thương

tổn khác quan trọng như gãy xương, vỡ khớp, đứt động mạch… Nối lại thần

kinh sớm thường cho kết quả tốt [39]. Phẫu thuật trì hoãn sau ba tháng đối với

chấn thương kín không hồi phục chức năng vận động.

Ghép TK tự thân khi khuyết đoạn dây TK trên 1,5 cm, không thể kéo

sát hai đầu lại với nhau. Chống chỉ định khi vết thương dập nát, nhiễm khuẩn,

các khớp bị cứng và dính, TK tổn thương còn ít chức năng [40]. Ghép TK có

hai loại là ghép TK không có mạch nuôi và ghép TK có mạch nuôi. Nếu đoạn

ghép dài dưới 10 cm gọi là ghép TK ngắn. Nếu đoạn ghép dài trên 10 cm gọi

là ghép TK dài. Theo Narakas, TK cơ bì chứa ít nhất là 3.000 sợi vận động,

theo Brandt và Mackinnon thì còn nhiều hơn. Do vậy phải chọn TK phù hợp

để nối ghép. TK bì cẳng chân (n suralis) thường được lựa chọn để làm mảnh

ghép vì TK này có thể lấy được đoạn dài khoảng 20-30 cm [41].

Chuyển ghép từ thần kinh lành vào thần kinh cơ bì

Trong trường hợp tổn thương TK quá trầm trọng như nhổ rễ khỏi tuỷ

sống; tổn thương rễ cao, quá dài hoặc tổn thương nhiều vị trí thì chỉnh sửa

trực tiếp không thể thực hiện được [42]. Khi đó, cần các phẫu thuật chuyển

ghép TK để phục hồi chức năng gấp khuỷu.

Đây là phẫu thuật chuyển nhánh từ một thần kinh lành ghép vào TK cơ

bì như dây XI, TK hoành, TK liên sườn [30], [43]. Năm 2011, Nguyễn Việt

Tiến thông báo kết quả thực hiện chuyển ghép TK từ rễ C7 bên đối diện cho

TK cơ bì và TK giữa qua đoạn ghép bằng thần kinh trụ, có nối mạch nuôi để

điều trị tổn thương hoàn toàn đám rối TKCT cho 78 trường hợp. Đánh giá kết

quả sau phẫu thuật trên 20 tháng của 54 trường hợp thấy phục hồi gấp khuỷu

đạt M3, M4 là 83,3%. Gấp cổ tay và các ngón tay đạt mức M3 là 13%, phục

hồi cảm giác ở bàn tay (vùng TK giữa chi phối) đạt mức S2, S3 là 72,2%.

Năm 2010, Suzuki O. chuyển nhánh của dây TK trụ cho nhánh vận

động của TK cơ bì kết quả 75% trường hợp phục hồi gấp khuỷu đạt M4 [44].

Năm 2020, Nguyễn Văn Phú thông báo kết quả chuyển thần kinh kép cho TK

cơ bì bằng cách chuyển bó sợi TK trụ cho nhánh vận động của cơ nhị đầu

cánh tay và chuyển bó sợi TK giữa cho nhánh vận động của cơ cánh tay. Kết

quả 71,6% phục hồi gấp khuỷu ở thời điểm sau mổ ba tháng, đến 9 tháng là

100%. Kết quả đạt mức rất tốt là 67,9 %, tốt là 32,1%. Gấp khuỷu trung bình

138° [45]. Theo Joseph J.S. (2015) để đạt kết quả phục hồi gấp khuỷu tốt

nhất, tỷ lệ sợi trục nơi cho và nơi nhận phải đạt trên 0,7/1 [36].

Phục hồi TK là phương pháp tối ưu để điều trị các tổn thương TKVĐ,

cho phép tái lập lại đường dẫn truyền TK. Năm 1993, Chuang C.D. thông báo

kết quả điều trị 167 trường hợp tổn thương đám rối TKCT đã nhận xét kết quả

phục hồi chức năng sau khâu nối TK trực tiếp tốt hơn ghép TK. Ghép đoạn

TK ngắn có kết quả tốt hơn ghép đoạn dài. Ghép TK có mạch nuôi tốt hơn

ghép TK đơn thuần [46]. Kết quả chuyển ghép TK XI vào TK cơ bì của Allieu

(1984) cho thấy có 66,6% các trường hợp phục hồi gấp khuỷu tốt. Theo kết

quả của Kotani (3) là 80%, Kawai là 44,4%, của Songcharoen P. (5) là 72,5%,

Nagan (8) là 69,9%, Võ Văn Châu tỷ lệ gấp khuỷu từ M3 trở lên đạt 72%

[41].

Năm 1995, Ruch và Friedman theo dõi kết quả chuyển ghép thần kinh

liên sườn vào cơ bì thấy có 08/17 (47%) đạt kết quả từ M3 trở lên. Năm 1993,

Chuang C.D. chuyển ghép thần kinh liên sườn có kết quả phục hồi gấp khuỷu

từ M3 trở lên ở 66 trường hợp có tỷ lệ là 67% [46]. Theo Ryosuke (năm 2010)

16/16 trường hợp được ghép TK đều phục hồi gấp khuỷu đạt M3 trở lên [47].

Tuy nhiên, để thực hiện được chuyển ghép nhánh hay sợi thần kinh đòi

hỏi phải có trang bị dụng cụ, phẫu thuật viên có kỹ năng và kinh nghiệm về vi

phẫu thuật. Thời gian phục hồi thường kéo dài, theo Võ Văn Châu trung bình

là 15 tháng. Tỷ lệ kết quả kém trong khoảng từ 20% đến trên 30%.

1.2.2.3. Phẫu thuật chuyển ghép cơ tự do

Để phục hồi gấp khuỷu trong trường hợp đám rối TKCT bị tổn thương

hoàn toàn, ngoài các phẫu thuật chuyển ghép TK, có thể chuyển cơ. Khi các

cơ vùng lân cận không đủ điều kiện để chuyển thì phải chuyển ghép cơ tự do

có nối mạch máu, TK vi phẫu [48]. Có nhiều cơ được chọn để chuyển ghép

như cơ lưng to, cơ sinh đôi, cơ răng... Nhưng cơ thon được sử dụng nhiều

nhất vì cơ nhỏ, hẹp và dài rất thuận tiện để thay thế cơ mất chức năng, không

làm cồng kềnh nơi tiếp nhận. Cuống mạch tương đối hằng định và dài. Thần

kinh vận động của cơ tách riêng khỏi bó mạch máu TK. Cơ dễ bóc tách kèm

theo một đảo da.

Phương pháp chuyển ghép cơ tự do có nối mạch máu, TK vi phẫu đạt

kết quả gấp khuỷu tốt cả về biên độ gấp khuỷu và sức cơ [41]. Năm 2016,

Sreedharan S. tiến hành chuyển cơ tự do cho 05 trường hợp. Kết quả phục hồi

tốt gấp khuỷu ở cả năm trường hợp này [49]. Cùng với các phẫu thuật chuyển

ghép TK, đây là phương pháp tối ưu để phục hồi gấp khuỷu trong các tổn

thương nặng đám rối TKCT. Ghép cơ tự do là phương pháp duy nhất được chỉ

định khi cơ nhị đầu tổn thương không thể hồi phục, các cơ vùng lân cận

không đủ điều kiện để chuyển.

Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật tương đối phức tạp, không thể thực hiện

ở những nơi còn thiếu trang bị, kiến thức và kinh nghiệm về vi phẫu thuật còn

hạn chế. Theo Chuang C.D. (năm 1993), kết quả phục hồi chức năng không

tốt hơn chuyển cơ tại chỗ [46]. Năm 2017, Natha K.R. chuyển ghép cơ thon

tự do cho 24 trường hợp, kết quả sau 01 năm sức cơ gấp khuỷu đạt M3, M4 là

67% [50]. Năm 2018, Jayme A.B. báo cáo kết quả chuyển ghép cơ thon tự do

kết hợp với chuyển gân theo phương pháp Steindler cho 24 trường hợp, kết

quả 16/24 trường hợp đạt sức cơ gấp M4, 06 trường hợp có biên độ gấp

khuỷu đạt bình thường. 10 trường hợp có biên độ gấp khuỷu đạt 1000-1200. 07

trường hợp có sức cơ đạt M3, 01 trường hợp không gấp được khuỷu [51].

Năm 2017, Maldonado A. A. chuyển TK liên sườn vào TK cơ bì hỗ trợ

chuyển ghép cơ thon tự do, kết quả không cải thiện về sức cơ gấp khuỷu [52].

1.2.2.4. Phẫu thuật chuyển cơ vùng lân cận

Chuyển bó dưới cơ ngực lớn có bó mạch, thần kinh đi kèm cho cơ nhị

đầu

Năm 1946, Clark mô tả kỹ thuật chuyển bó dưới của cơ ngực lớn cùng

mạch và thần kinh đến cơ nhị đầu cho một trường hợp, kết quả phục hồi gấp

khuỷu tốt. Năm 1955, Schottstaedt đã cải tiến cắt cả nguyên uỷ và bám tận

của 2/3 dưới cơ ngực lớn chuyển cho cơ nhị đầu. Theo tác giả, ưu điểm của

kỹ thuật này cho kết quả phục hồi chức năng tốt về biên độ gấp khuỷu, sức cơ

gấp đạt M3-M4. Không gây hạn chế duỗi khuỷu. Tuy nhiên, nhược điểm là kỹ

thuật thực hiện tương đối khó, động tác thô bạo dễ gây tổn thương bó mạch

TK dẫn đến thất bại. Phẫu thuật gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ ở thành ngực,

không nên chỉ định cho người trẻ tuổi [53], [54], [55], [56].

Chuyển cơ lưng to cho cơ nhị đầu

Phẫu thuật được Hovnanian mô tả năm 1956. Cơ lưng to có sức cơ tốt,

nên kết quả tạo biên độ gấp khuỷu lớn, sức cơ đạt được M3, M4. Năm 1993,

Chuang C.D. cho rằng sức cơ sau mổ đạt kết quả ngang với chuyển cơ tự do.

Năm 2008, Marios chuyển cơ lưng to cho 103 trường hợp sau ba tháng đạt kết

quả tốt, gấp và duỗi khuỷu đạt từ M3 trở lên [57]. Kết quả của Chaudhry S.,

Hopyan S. (2013) là hơn 75% sức cơ gấp khuỷu đạt M3 trở lên [58], Azab A.A.

(2017) là 84,6% [59]. Năm 2016, Stevanovic V.M. báo cáo kết quả 04/04

trường hợp đạt M3 trở lên [60]. Phương pháp còn đạt hiệu quả tốt trong các

trường hợp khuyết mô mềm cánh tay [61]. Không gây hạn chế duỗi khuỷu sau

mổ [46].

Tuy nhiên, kỹ thuật thực hiện tương đối phức tạp, thời gian phẫu thuật

kéo dài từ 3,5 đến 4,5 giờ [62]. Kết quả sức cơ sau mổ theo một số tác giả là

không tốt hơn các phương pháp chuyển cơ, gân khác. Cơ lưng to là cơ lớn, dễ

gây cộm tại nơi tiếp nhận.

1.2.2.5. Phẫu thuật chuyển gân các cơ vùng lân cận

Chuyển gân là sự thay thế một gân cơ mất chức năng bằng một gân cơ

lành để PHCN cơ nhị đầu bị mất. Phẫu thuật chuyển gân được ứng dụng điều

trị phục hồi VĐ trong các tổn thương TK ngoại vi hoặc tổn thương đám rối

TKCT không hồi phục, co cứng cơ do bệnh lý, tổn thương gân cơ do chấn

thương hoặc bệnh lý mà không thể khâu nối phục hồi [63]. Sự chi phối của

TKVĐ và cấp máu cho cơ động lực vẫn được bảo toàn. Đối với các tổn

thương TK không hồi phục thì việc chuyển gân được thực hiện càng sớm

càng tốt, sau khi liền vết thương và tổ chức tại chỗ ổn định. Điều này giúp

giảm thiểu các di chứng biến dạng khớp do mất cân bằng trương lực cơ kéo

dài. Tuy nhiên, nếu tiến hành chuyển gân quá sớm, khi còn phản ứng viêm tại

chỗ thì sự viêm dính gân sau mổ là điều không thể tránh khỏi.

Trước khi tiến hành phẫu thuật chuyển gân, phải khám xét và đánh giá

chức năng các cơ một cách tỉ mỉ và toàn diện để làm cơ sở lựa chọn cơ động

lực phù hợp. Theo Smith R.J. (1987), phải khám xét và đánh giá chức năng tất

cả các cơ lành, các cơ dự định lựa chọn làm cơ động lực, các cơ có thể bù trừ

chức năng cho cơ động lực sau khi bị lấy đi và xác định chức năng cần phục

hồi. Dựa vào kết quả đánh giá này và căn cứ vào nguyên tắc lựa chọn cơ động

lực nêu trên, tiến hành lựa chọn cơ động lực phù hợp cho chức năng cần phục

hồi [64].

Chuyển gân cơ tam đầu

Phẫu thuật được Bunnel Carroll và Hill mô tả năm 1970. Ưu điểm của

phẫu thuật đạt kết quả phục hồi biên độ gấp khuỷu lớn (theo Rühmann O.,

biên độ gấp khuỷu đạt trên 90o). Sức cơ gấp đạt M3 trở lên. Mức độ hạn chế

duỗi khuỷu và ngửa cẳng tay nhỏ. Kỹ thuật không phức tạp, thời gian phẫu

thuật ngắn, không mở vào khớp khuỷu.

Nhược điểm là người bệnh mất chức năng cơ tam đầu. Duỗi khuỷu phải

nhờ vào trọng lực của chi. Không thể duỗi khuỷu khi giơ cánh tay lên cao.

Những trường hợp phải đi bằng nạng hoặc xe lăn sẽ khó khăn.

Chuyển điểm bám khối cơ trên lồi cầu lên mặt trước xương cánh tay.

Kỹ thuật thực hiện không khó, không đòi hỏi nhiều trang bị dụng cụ.

Kết quả sau mổ theo Rühmann O. (2002) đạt tốt về sức cơ và biên độ vận

động. Không xảy ra hiện tượng sấp cẳng tay khi gấp khuỷu. Tuy nhiên, phẫu

thuật dễ làm tổn thương các nhánh vận động của TK quay dẫn đến liệt các cơ

duỗi ngón tay. Có thể gặp hiệu ứng duỗi bàn, ngón tay khi gấp khuỷu [65].

Chuyển gân cơ ức đòn chũm

Phương pháp phẫu thuật được Bunnell mô tả năm 1951. Tác giả cắt

điểm bám tận của cơ ức đòn chũm. Nối dài cơ bằng một mảnh cân đùi. Luồn

dưới da mặt trước cánh tay. Cố định vào mấu nhị đầu của xương quay. Theo

tác giả thì phẫu thuật có kết quả phục hồi biên độ gấp khuỷu lớn. Sức cơ đạt

M3 trở lên. Hiện nay, phẫu thuật chuyển gân cơ ức đòn chũm ít được các phẫu

thuật viên áp dụng vì ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ. Chỉ định khi không còn

phương pháp chuyển gân, cơ nào thay thế và được người bệnh chấp nhận.

1.3. Điều trị mất gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler

1.3.1. Lịch sử

Kỹ thuật được Steindler A. thực hiện lần đầu tiên vào năm 1918. Tác

giả chuyển nguyên ủy khối cơ gấp cổ tay, sấp cẳng, bàn tay từ mỏm trên ròng

rọc lên mặt trước 1/3 dưới xương cánh tay. Các cơ được cắt khỏi điểm bám ở

nguyên uỷ. Chuyển lên khâu vào vách liên cơ trong giữa cơ tam đầu và cơ

cánh tay trước. Vị trí khâu cách nguyên ủy của các cơ đó lên cao phía trên

cánh tay khoảng 5 cm.

Tác giả thực hiện 10 trường hợp nhưng chỉ theo dõi được 09 trường

hợp. 05/09 trường hợp được đánh giá tốt, ba trường hợp kết quả trung bình và

một trường hợp kết quả không tốt [66].

Những năm sau, kỹ thuật này được nhiều tác giả ứng dụng. Năm 1954,

Mayer L. và Green W. đã giới thiệu một số cải tiến. Thay vì đường mổ thẳng

đi qua chính giữa mỏm trên ròng rọc của Steindler, Mayer L. và Green W.

dùng đường mổ bắt đầu từ mặt trước xương cánh tay cách nếp khuỷu 7.5 cm,

vòng mặt sau mỏm trên ròng rọc tại chính giữa khớp khuỷu. Sau đó, ra trước

kết thúc ở giữa cẳng tay dưới nếp khuỷu 10 cm [67]. Đường này cho phép bộc

lộ đầy đủ dễ dàng mặt trước xương cánh tay và thần kinh trụ.

Các tác giả chuyển điểm bám của khối cơ trên ròng rọc cùng với mảnh

xương của mỏm trên ròng rọc kèm theo. Sau khi phẫu tích vào mặt trước

trong xương cánh tay qua vách cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước, mảnh xương

cùng khối cơ gấp cẳng tay được cố định vào mặt trước xương cánh tay. Cải

biên này giúp việc cố định chắc chắn hơn, sức cơ khoẻ hơn. Theo tác giả

phương pháp cố định vào xương chắc và khoẻ hơn khâu cố định vào vách liên

cơ như Steindler A. mô tả.

b) c)

Hình 1.9. Kỹ thuật Steindler cải biên của Mayer L. và Green W. (1954)

a) Đường rạch da; b) Kỹ thuật đục mảnh xương; c) Bóc tách nguyên ủy khối

cơ; d) Cố định mảnh xương lên mặt trước xương cánh tay.

* Nguồn: Mayer L. và Green W. (1954)[67]

Một số tác giả khác cũng có những cải biên như Bunnell S. mô tả nới

dài gân gấp bởi một dải cân đùi. Như vậy cho phép chuyển được vào mặt

ngoài xương cánh tay để tránh hiện tượng cẳng tay bị sấp khi gấp khuỷu.

Carroll làm thêm phẫu thuật chuyển đầu gân ngoại vi của cơ trụ trước tới mặt

sau xương quay, để cân bằng cẳng tay khi gấp khuỷu. Năm 1995, Brunelli

A.G. giới thiệu hai chi tiết cải tiến. Tác giả phẫu tích tách riêng và để lại

nguyên ủy cơ gấp chung nông nhằm tránh hiện tượng gấp các ngón tay khi

gấp khuỷu. Chuyển điểm bám các cơ trên ròng rọc vào mặt trước xương cánh

tay nhằm hạn chế sấp cẳng tay khi gấp khuỷu. Ngày nay, hầu hết các phẫu

thuật viên trên thế giới và trong nước đều thực hiện qui trình kỹ thuật được

cải biên bởi Mayer L. và Green W. Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp

điều trị mất gấp khuỷu nhưng phẫu thuật chuyển gân Steindler vẫn đóng vai

trò quan trọng, là cứu cánh cuối cùng để phục hồi gấp khuỷu [67].

1.3.2. Một số ưu, nhược điểm phương pháp phẫu thuật Steindler

Phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp

Steindler là một kỹ thuật không khó, không đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, có

thể thực hiện tại các bệnh viện tuyến dưới. Kết quả phẫu thuật khá, tốt về mặt

chức năng chi thể [68]. Người bệnh có thể thực hiện được các động tác sinh

hoạt hằng ngày như cầm cốc uống nước, chải tóc… Một số thực hiện được

hầu hết các động tác trong sinh hoạt và lao động.

Tuy nhiên, theo các tác giả, có thể gây hiệu ứng gấp cổ tay, gấp các ngón

tay (tay người bệnh tạo thành nắm đấm) khi thực hiện động tác gấp khuỷu. Như

vậy sức nắm của bàn tay sẽ bị yếu đi. Cẳng tay bị sấp khi thực hiện động tác gấp

khuỷu do tác dụng của cơ sấp tròn, hạn chế duỗi khuỷu. Nguy cơ tổn thương

TK trụ và các nhánh của TK giữa trong quá trình thực hiện kỹ thuật [69],

[70], [71]. Các nhánh vận động của TK giữa gần như không bị ảnh hưởng

trong quá trình di chuyển mảnh xương và nguyên ủy khối cơ lên mặt trước

xương cánh tay [72].

1.3.3. Kết quả phẫu thuật

Qua hơn trăm năm, nhiều tác giả đưa ra phương pháp đánh giá kết quả

phẫu thuật Steindler. Hiện nay có hai cách đánh giá được nhiều phẫu thuật

viên áp dụng. Năm 1984, Alnot J. Y. và Abols Y. đưa ra tiêu chuẩn đánh giá kết

quả phẫu thuật Steindler trên hai điểm là sức cơ và biên độ vận động của khớp

khuỷu. Kết quả phân thành bốn mức độ: Rất tốt khi gấp khuỷu chủ động thắng

được lực cản (M4). Biên độ gấp từ 120o trở lên. Tốt khi gấp khuỷu chủ động

thắng được lực cản (M4). Biên độ gấp dưới 120o. Trung bình khi gấp khuỷu

thắng được trọng lực chi, không thắng được lực cản (M3). Biên độ gấp từ 80o

trở lên. Kém khi gấp khuỷu không thắng được trọng lực chi (M0-M2) hoặc

biên độ gấp khuỷu dưới 80o [73].

Năm 1995, Brunelli A.G. đưa ra cách đánh giá dựa trên ba tiêu chuẩn.

Sức cơ gấp đo bằng số kg người bệnh có thể nâng, biên độ vận động, chức

năng của chi với công việc hàng ngày. Kết quả được phân thành loại rất tốt

khi gấp khuỷu được trên 120o, nâng được 3 kg, tay có thể làm được các công

việc hàng ngày. Tốt khi gấp khuỷu trên 100o, nâng được 2 kg. Trung bình khi

gấp khuỷu dưới 100o, nâng được dưới 2 kg. Kém khi gấp dưới 80o hoặc nâng

được dưới 1 kg [2].

Năm 1919, Steindler A. báo cáo kết quả 09 trường hợp có 05 đạt biên

độ gấp khuỷu 90o, sức cơ gấp M3, 04 trường hợp đạt biên độ gấp khuỷu dưới

90o, sức cơ gấp M2, M3 [66]. Kết quả của Kettelkamp D.B. thông báo năm

1963 trên 15 trường hợp, biên độ gấp khuỷu ở 08 trường hợp đạt 130 o, 06

trường hợp đạt 110o. Sức cơ gấp đạt từ M3 đến M5. Có 01 trường hợp bị bong

mảnh xương khỏi vị trí cố định [74]. Năm 1973, Lindholm S.T. thông báo kết

quả thực hiện 61 trường hợp. 50 trường hợp gấp đạt 90o trở lên. 11 trường hợp

đạt dưới 90o. Sức cơ gấp có 56 trường hợp đạt M3 trở lên, 05 trường hợp đạt

kết quả kém [75].

Năm 1981, Dutton R.O. báo cáo kết quả 25 trường hợp. Biên độ gấp

khuỷu đạt trung bình 130o (dao động từ 100o -160o). Sức cơ gấp đạt M3 đến

M5 [76]. Năm 1984, Alnot J.Y. báo cáo kết quả 15 trường hợp. Kết quả gấp

khuỷu có 01 trường hợp đạt trên 120o, 10 trường hợp đạt từ 80o đến 120o, 4

trường hợp đạt dưới 80o. Sức cơ gấp có 05 trường hợp đạt M4, M5, 06 trường

hợp đạt M3, 04 trường hợp đạt dưới M3 [73].

Năm 1985, Martini báo cáo kết quả 09 trường hợp. Biên độ gấp khuỷu

đạt trung bình 86o (30o-120o). Sức cơ gấp có 02 trường hợp đạt M3, 07 trường

hợp đạt dưới M3 [65]. Năm 1988, Marshall W.R. báo cáo kết quả 23 trường

hợp. Biên độ gấp khuỷu trung bình đạt 84o (lớn nhất 130o). Sức cơ gấp đạt

M4, M5. Kết quả chung: Tốt là 15/23 trường hợp (65,2%), trung bình là 4/23

trường hợp (17,4%), kém là 4/23 trường hợp (17.4%) [70]. Năm 1993, Liu

K.T. báo cáo kết quả 71 trường hợp. Tốt là 59 trường hợp, trung bình có 06

trường hợp, kém có 06 trường hợp. Mức độ thiếu hụt duỗi khuỷu trung bình là

28o (dao động từ 0o-50o) [77]. Năm 1993, Chuang C.D. thông báo kết quả theo

dõi 09 trường hợp. Biên độ gấp khuỷu đạt trên 90o. Sức cơ gấp đạt từ M3-M5.

Mức độ thiếu hụt duỗi khuỷu từ 15o-40o [46].

Năm 1995, Beaton E.D. báo cáo kết quả 09 trường hợp. Trong đó biên

độ gấp khuỷu đạt trung bình 117o (dao động 90o-150o), sức cơ gấp đạt M3,

mức độ thiếu hụt duỗi khuỷu là 20o (dao động 0o-45o) [53]. Năm 1998,

Rostoucher P. báo cáo kết quả 25 trường hợp. Trong đó biên độ gấp khuỷu 07

trường hợp đạt 120o, 15 trường hợp đạt từ 80o-120o, 03 trường hợp đạt dưới

80o. Sức cơ gấp 14 trường hợp đạt M4, M5. 08 trường hợp đạt M3. 03 trường

hợp đạt M0-M2. Mức độ thiếu hụt duỗi khuỷu trung bình 24o [7].

Năm 2002, Rühmann O. thông báo kết quả 09 trường hợp. Kết quả tốt có

06 trường hợp, trung bình 03 trường hợp. Biên độ gấp khuỷu đạt trung bình 94o

(dao động từ 70o-140o). Sự thiếu hụt duỗi khuỷu trung bình là 12o (dao động từ

0o-30o) [65]. Năm 2007, Monreal R. thông báo kết quả 12 trường hợp. Kết quả

được đánh giá theo tiêu chuẩn của Alnot và Abols. Rất tốt và tốt có 11 trường

hợp, trung bình có 01 trường hợp [78]. Năm 2014, Gilbert A., Valbuena S.,

Posso C. thông báo kết quả 27 trường hợp. Rất tốt và tốt có 18 trường hợp

(67%), trung bình, kém có 09 trường hợp (33%) [5]. Năm 2016, Hussain A.

thông báo kết quả 15 trường hợp. Rất tốt và tốt là 86,7%, trung bình và kém là

13,3% [79]. Năm 2021, Handog B. G. P., thông báo kết quả 12 BN. Sức cơ

100% đạt từ M3 trở lên; biên độ gấp khuỷu đạt trung bình 1050 [80].

Năm 1995, Brunelli A. Vigasio A. và Brescia đã thông báo kết quả điều trị

mất gấp khuỷu có cải biên. Để làm dài khối gân cơ chuyển, các tác giả đã bổ

sung thêm một phần cơ tam đầu, cơ lưng to hoặc ngực lớn, cơ ngực bé. Các tác

giả cho rằng khi rễ C5, C6 bị tổn thương thì lực cơ của cẳng tay dù có còn nhưng

chắc chắn không đủ khỏe nên sử dụng thêm một trong những cơ do rễ thần kinh

C7- T1 chi phối. 32 trường hợp được các tác giả theo dõi trong thời gian đến hai

mươi năm. 18 trường hợp đạt kết quả rất tốt, 8 trường hợp đạt kết quả tốt, 4

trường hợp đạt kết quả trung bình và 2 trường hợp đạt kém [2].

Tại Việt Nam từ những năm 2000, một số tác giả như Nguyễn Tiến

Bình, Trần Đình Chiến, Nguyễn Việt Tiến đã bắt đầu điều trị phục hồi gấp

khuỷu bằng phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Steindler cải biên. Đến

nay số lượng phẫu thuật là khá lớn cần được tổng kết, đánh giá.

1.4. Các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Steindler

Kết quả phẫu thuật Steindler để phục hồi gấp khuỷu của các tác giả trên

thế giới cho thấy có từ gần 20% đến 40% các trường hợp chưa đạt được mức

độ tốt về sức cơ, biên độ vận động hoặc cả hai yếu tố. Để có giải pháp nâng

cao kết quả phẫu thuật, giảm tỷ lệ mức trung bình và kém cần nghiên cứu các

yếu tố liên quan, ảnh hưởng tốt và không tốt đến kết quả phẫu thuật.

Katherine R. (2003) đã nghiên cứu mô phỏng trên máy tính cơ sinh học

của phẫu thuật Steindler về vị trí cố định mảnh xương. Kết quả cho thấy mỗi

vị trí cố định của mảnh xương có nguyên ủy khối cơ trên ròng rọc tại mặt

trước xương cánh tay ảnh hưởng lớn đến sức cơ gấp khuỷu và kháng trở thụ

động duỗi cổ tay, ngửa cẳng tay [71]. Tham khảo y văn trong và ngoài nước

cho đến nay, chưa thấy có tài liệu công bố nghiên cứu về các yếu tố liên quan,

ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Steindler. Tuy nhiên, căn cứ vào các yếu tố

ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nói chung và đặc điểm phẫu thuật Steindler

nói riêng, có thể phân thành bốn nhóm yếu tố liên quan, ảnh hưởng như sau:

- Người bệnh, bao gồm các yếu tố mang tính cá thể như tuổi, giới tính,

tình trạng toàn thân (bệnh lý, tổn thương kết hợp). Tình trạng tại chỗ, mức độ,

vị trí tổn thương TKVĐ, sức cơ của khối cơ động lực (gấp cổ tay, sấp cẳng

tay) đạt từ M4 trở lên và phải cân bằng với khối cơ duỗi khuỷu. Nếu quá khỏe

sẽ tạo ra sự mất cân bằng mới. Tình trạng, sức cơ đối vận với cơ gấp khuỷu

(cơ tam đầu), kết quả chuyển gân không đạt nếu cơ tam đầu xơ hóa co kéo.

- Chỉ định, điều kiện phẫu thuật: Là những yếu tố có thể ảnh hưởng

không nhỏ đến kết quả nhiều loại phẫu thuật. Để kết quả chuyển gân đạt kết

quả tốt nhất phải tuân thủ đúng chỉ định và các điều kiện phẫu thuật; không

phẫu thuật khi có chống chỉ định và chưa đủ các điều kiện về các yếu tố toàn

thân, tại chỗ, sức các cơ động lực (gấp cổ tay, sấp cẳng tay). Trong đó sức cơ

gấp cổ tay, sấp cẳng tay là quan trọng nhất ảnh hưởng tốt (nếu đủ mạnh) hoặc

không tốt (nếu không đủ mạnh) đến kết quả phẫu thuật. Ngoài ra thời điểm

phẫu thuật, các phương pháp điều trị trước phẫu thuật trong một số trường

hợp sẽ ảnh hưởng đến kết quả.

- Kỹ thuật thực hiện: Một số tác giả như Mayer L. và Green W. (1954);

Bunnell S., Carroll; Brunelli A.G. (1995) nghiên cứu đưa ra một số cải biên

nhằm giảm thiểu các nhược điểm, nâng cao kết quả của kỹ thuật Steindler.

Hiện nay đa số các tác giả trong và ngoài nước đang thực hiện theo Mayer L.

và Green W. vì tính thuận lợi và hiệu quả khi phẫu thuật. Chọn đường mổ

phía trước trong khuỷu theo Mayer L. và Green W. là tối ưu nhất vì ít nguy cơ

gây tổn thương, dễ bộc lộ để bảo vệ các dây, nhánh TKVĐ trong quá trình

phẫu thuật. Kỹ thuật, độ dài phẫu tích nguyên ủy khối cơ gấp, sấp cổ tay vừa

đủ để hạn chế tổn thương nhưng vẫn đảm bảo di chuyển hợp lý đến điểm cố

định mới. Kích thước, độ dày, vị trí, kỹ thuật cố định mảnh xương phù hợp

nhằm đảm bảo cố định vững chắc; mảnh xương không bị bong trong quá trình

vận động; hạn chế tối đa hiệu ứng gấp cổ tay, các ngón tay và sấp cẳng tay khi

gấp khuỷu; giảm mức độ hạn chế duỗi khuỷu sau mổ.

- Điều trị sau phẫu thuật: Tuân thủ đúng phác đồ điều trị (kháng sinh,

chống phù nề, giảm đau, bất động). Dự phòng tốt, phát hiện, xử trí kịp thời

các biến chứng như chảy máu, ứ đọng dịch, nhiễm khuẩn, chèn ép thần kinh

trụ, bong mảnh xương cố định, teo cơ, dính cứng khớp… là những yếu tố ảnh

hưởng tốt đến kết quả phẫu thuật. Phục hồi chức năng (PHCN) sau phẫu thuật

rất quan trọng và ảnh hưởng lớn đến kết quả các loại phẫu thuật nói chung và

chỉnh hình nói riêng trong đó có phẫu thuật Steindler cải biên. Quy trình,

phương pháp, hình thức, thời gian thực hiện PHCN là những yếu tố liên

quan, ảnh hưởng tốt hoặc không tốt đến kết quả phẫu thuật.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm các trường hợp được điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương TKVĐ

bằng phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Steindler cải biên tại Bệnh

viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108 từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 12

năm 2019. Địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện TƯQĐ 108.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các trường hợp trong đối tượng nghiên cứu được lựa chọn để nhận

xét đặc điểm bệnh lý mất gấp khuỷu, đánh giá kết quả gần phải đạt các điều

kiện:

+ Hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ.

+ Thực hiện cùng quy trình phẫu thuật.

- Các trường hợp được lựa chọn để đánh giá kết quả xa và xác định một

số yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật phải đủ hai điều kiện

trên và:

+ Đã phẫu thuật từ đủ 6 tháng trở lên.

+ Tham gia đầy đủ các bước trong quy trình kiểm tra, đánh giá.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp tổn thương hoặc bệnh lý thần kinh sọ não kết hợp gây

ảnh hưởng đến ý thức và vận động chi trên.

- Các trường hợp tổn thương xương, khớp kèm theo hoặc phẫu thuật

vào khớp để lại di chứng hạn chế vận động thụ động khớp khuỷu.

2.1.3. Cỡ mẫu

Gồm các trường hợp theo tiêu chuẩn lựa chọn. Cỡ mẫu được tính theo

công thức: n = [Z2(1-α/2).p.(1-p)]/d2

n: là số trường hợp tối thiểu nghiên cứu phải đạt được.

Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

p: Tỷ lệ phục hồi ở mức tốt và rất tốt sau phẫu thuật.

d: Sai số cho phép (độ chính xác tuyệt đối)=0,1.

Theo nghiên cứu của Rostoucher (1998), tỷ lệ đạt kết quả phục hồi

chức năng sau phẫu thuật đạt mức tốt và rất tốt là 56,0%. Theo Brunelli A.G.

và Vigasio A. (1995) là 81,25% [2]. Kết quả rất tốt, tốt của các tác giả khác

trong khoảng từ 60% đến 80%. Chúng tôi đánh giá kết quả theo Brunelli A.G.

và Vigasio A. (1995) để tính cỡ mẫu. Thay vào công thức được n = 48 trường

hợp là mẫu tối thiểu. Như vậy, để kết quả nghiên cứu có đủ độ tin cậy thì số

lượng ít nhất là 53 trường hợp với sai số 10%.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và mô tả cắt ngang

không đối chứng. Lựa chọn trên hồ sơ bệnh án những trường hợp đối tượng

nghiên cứu đủ điều kiện. Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Nhập

thông tin thu thập qua hồ sơ, bệnh án vào mẫu bệnh án nghiên cứu theo các

chỉ tiêu nghiên cứu đã xây dựng.

Mời tất cả các trường hợp đã thu thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu

đến kiểm tra lại. Thực hiện các bước trong quy trình kiểm tra, đánh giá. Đo

lường các chỉ tiêu, nhập thông tin, số liệu thu được tại thời điểm kiểm tra vào

bệnh án nghiên cứu. Tổng hợp, phân tích, đánh giá kết quả và tìm mối liên

quan giữa các yếu tố liên quan và kết quả phục hồi gấp khuỷu sau phẫu thuật.

2.2.2. Các bước tiến hành

- Tổng hợp những trường hợp được điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng

phẫu thuật Steindler từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 12 năm 2019. Tài liệu

sử dụng là sổ, phần mềm đăng ký bệnh nhân ra vào viện, sổ ghi chép phẫu

thuật.

- Thu thập hồ sơ bệnh án lưu trữ.

- Thu thập, nhập thông tin từ bệnh án lưu trữ vào bệnh án nghiên cứu.

- Mời người bệnh đến kiểm tra, đánh giá theo các chỉ tiêu nghiên cứu.

- Tổng hợp, phân tích, đánh giá.

2.2.3. Quy trình kỹ thuật Steindler cải biên

2.2.3.1. Chỉ định

- Mất hoặc hạn chế gấp khuỷu (sức cơ M0, M1, M2) do tổn thương

TKVĐ không hồi phục. Nguyên nhân tổn thương do chấn thương hoặc bệnh

lý như bại liệt, không có khả năng nối ghép hoặc đã nối ghép thần kinh nhưng

thất bại.

- Mất hoặc hạn chế gấp khuỷu do tổn thương gân cơ nhị đầu, cánh tay

trước mà không thể khâu nối [3], [81], [82].

2.2.3.2. Chống chỉ định

- Sức cơ của khối cơ trên ròng rọc đặc biệt cơ gan tay lớn và cơ trụ

trước yếu (từ M3 trở xuống).

- Hạn chế vận động thụ động khớp khuỷu do các nguyên nhân.

- Da vùng mổ đang nhiễm khuẩn, khuyết hổng phần mềm, sẹo co kéo.

- Tổn thương TKVĐ còn khả năng hồi phục [3].

2.2.3.3. Chuẩn bị

- Phương tiện: Nẹp cánh tay H3 Orbe; 02 vít 3,5 mm x 32 mm; dây

thép y tế 0,5 mm; chỉ khâu cân; chỉ khâu da.

- Người bệnh: Khám đánh giá toàn diện, đánh giá mức độ tổn thương

TKVĐ chi trên, thực hiện các xét nghiệm thường quy chuẩn bị mổ. Giải thích

rõ tình trạng bệnh, sự cần thiết phải phẫu thuật, các tai biến, biến chứng có thể

xảy ra, kết quả sau mổ với người bệnh. Vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước

mổ.

- Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính, biên bản thông

qua mổ, khám tiền mê, khám trước mổ, cam đoan phẫu thuật.

- Trước mổ kiểm tra hồ sơ, người bệnh để bảo đảm đúng tên, tuổi người

bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.

2.2.3.4. Kỹ thuật

- Phương pháp vô cảm: Gây tê đám rối TKCT.

- Phương pháp phẫu thuật: Thực hiện kỹ thuật chuyển gân theo phương

pháp Steindler được cải biên bởi Mayer L. và Green W.

Bệnh nhân nằm ngửa, tay mổ đặt trên bàn kê tay, cánh tay vuông góc

với thân người, cẳng tay gấp nhẹ, để ngửa. Sát trùng rộng từ vai đến bàn ngón

tay, ga rô tại vị trí 1/3 trên cánh tay.

Rạch da 10-12 cm từ mặt trước trong 1/3 dưới cánh tay, vòng sau mỏm

trên ròng rọc xuống mặt trước trong 1/3 trên cẳng tay (hình 2.1). Bộc lộ mỏm

trên ròng rọc và thần kinh trụ tại rãnh ròng rọc khuỷu. Giải phóng thần kinh

trụ, nâng và kéo nhẹ thần kinh trụ ra sau, vào trong (hình 2.2).

Dùng đục sắc hoặc cưa lắc cắt mảnh xương mỏm trên ròng rọc đường

kính 1,5 - 2 cm, dày 5 - 7 mm kèm theo nguyên uỷ khối cơ gấp, sấp cổ tay.

Giải phóng khối cơ về phía ngoại vi khoảng 5cm. Chú ý tránh làm tổn thương

các nhánh vận động của thần kinh giữa (hình 2.3).

Bộc lộ mặt trước xương cánh tay qua vách liên cơ trong, đục mới mặt

xương cánh tay tại vị trí cố định mảnh xương (hình 2.4). Cố định mảnh xương

vào mặt trước xương cánh tay tại vị trí đã chuẩn bị. Vị trí cố định cách mỏm

trên lồi cầu ngoài khoảng 5 - 7 cm tương ứng cẳng tay gấp 60 0 - 700. Phương

pháp cố định bằng 2 vít 3,5 mm x 32 mm có long đen (vòng đệm) hoặc 1 vít

3,5 mm x 32 mm có long đen (vòng đệm) và buộc 1 vòng dây thép tăng

cường (hình 2.5).

Tháo ga rô, kiểm tra cầm máu kỹ. Đặt dẫn lưu bằng ống nhỏ, duy trì áp

lực âm liên tục. Khâu che phủ bảo vệ thần kinh trụ trong lớp cân nông. Đóng

vết mổ 3 lớp, 2 lớp trong bằng chỉ Vicryl 2.0 hoặc 3.0, khâu da bằng chỉ Nilon

(hình 2.6).

Hình 2.1. Đường mổ

Hình 2.2. Bộc lộ thần kinh trụ, nguyên uỷ khối cơ trên ròng rọc

Hình 2.3. Đục mảnh xương cùng nguyên uỷ khối cơ trên ròng rọc

Hình 2.4. Bộc lộ mặt trước xương cánh khoan, bắt vít mảnh xương

Hình 2.6. Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu

Hình 2.5. Cố định mảnh cùng nguyên uỷ khối cơ

* Nguồn: Bệnh nhân Lưu Quang Th. (Số thứ tự: 84, số bệnh án: 36092)

2.2.3.5. Điều trị, theo dõi sau mổ

Sau mổ, cố định bằng nẹp cánh, cẳng, bàn tay ở tư thế trung bình,

khuỷu gấp 90o, thời gian 06 tuần. Dùng kháng sinh, chống phù nề từ 5-7 ngày

hoặc dùng kháng sinh dự phòng trước mổ. Giảm đau, an thần 3 ngày đầu.

Thay băng kỳ đầu sau 24 h. Rút dẫn lưu sau 48 - 72 h. Cắt chỉ sau 12 ngày.

Phục hồi chức năng sau mổ

- Ngày thứ 2 tập vận động thụ động các khớp không cần bất động:

Khớp vai, các khớp bàn ngón và liên đốt ngón tay.

- Ngày thứ 5 khi vết mổ đã giảm nề, gấp duỗi chủ động các khớp liên

đốt và bàn ngón tay. Tập co cơ tĩnh trong nẹp khối cơ trên ròng rọc.

- Ngày thứ 12 tập nhẹ nhàng sấp ngửa cẳng tay, gấp duỗi khuỷu trong

khoảng 90o - 140o ngày 2-3 lần, sau khi tập xong bất động lại bằng nẹp.

- Sau mổ 06 tuần khi đã có can xương chắc, bỏ nẹp cố định tập vận động

chủ động theo bốn giai đoạn: Giai đoạn co cơ tĩnh độc lập, tập gấp khuỷu loại

bỏ trọng lực, đặt tay trên mặt bàn phẳng tập gấp duỗi cẳng tay. Giai đoạn tiếp

theo là tập vận động gấp khuỷu chủ động có hỗ trợ để thắng trọng lực chi thể.

Hai giai đoạn trên thực hiện trong 2-4 tuần.

Giai đoạn ba và bốn là tập gấp duỗi khớp khuỷu có kháng trở, có thể áp

dụng các bài tập với tạ có trọng lượng tăng dần thường bắt đầu từ tuần thứ 8-

10 sau mổ. Thực hiện các bài tập động tác phối hợp để tăng sự khéo léo và

làm mạnh cơ; tập các động tác sinh hoạt hằng ngày (uống nước, chải đầu…).

Thời gian tập mỗi lần 15 phút, ngày 2-4 lần. Mỗi giai đoạn từ 1-3 tuần tùy

thuộc vào từng trường hợp. Giai đoạn bốn có thể kéo dài hơn.

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu, chất liệu, phương pháp đo lường

2.2.4.1. Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu được chỉ định

phẫu thuật Steindler cải biên

- Tuổi: Tính tại thời điểm được phẫu thuật Steindler. Qua tham khảo

các tài liệu trên thế giới, căn cứ vào mức độ, nhu cầu hoạt động, đi lại của

từng độ tuổi, chia thành 3 nhóm (<18, 18 - 50, >50 tuổi).

- Giới: Nam/nữ.

- Nguyên nhân tổn thương: Căn cứ vào tần suất được các tài liệu công

bố, nguyên nhân tổn thương chia thành 4 nhóm: tai nạn giao thông là nguyên

nhân hay gặp nhất gây tổn thương TKVĐ. Tai nạn khác (sinh hoạt, sản khoa,

điều trị...). Di chứng bại liệt ít gặp hơn và nhóm không xác định được nguyên

nhân tổn thương.

- Cơ chế gây tổn thương: Căn cứ vào tính chất tác động của nguyên

nhân gây tổn thương TKVĐ chia thành 3 nhóm: Căng giãn (lực tác động gián

tiếp có thể không gây tổn thương phần mềm tại vị trí tổn thương TKVĐ), vết

thương (lực tác động trực tiếp gây tổn thương phần mềm tại vị trí tổn thương

TKVĐ). Di chứng bệnh lý (tác nhân gây tổn thương TKVĐ là vi sinh vật).

- Thời điểm chỉ định phẫu thuật: Là thời gian tính bằng tháng từ khi

người bệnh bị chấn thương gây mất gấp khuỷu đến khi thực hiện phẫu thuật

Steindler.

- Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật: Là các biện pháp điều trị

được thực hiện trong thời gian từ thời điểm bị tổn thương đến khi được chỉ

định phẫu thuật Steindler. Chia thành 06 nhóm: Phẫu thuật phục hồi sửa chữa

TKVĐ. Phẫu thuật khác xử trí tổn thương kết hợp: kết xương, khâu vết

thương phần mềm, phẫu thuật xử trí chấn thương bụng... Nội khoa, châm cứu.

Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. Kết hợp nhiều phương pháp: người bệnh

được thực hiện đồng thời hoặc kế tiếp từ 2 phương pháp điều trị trở lên.

Không được điều trị.

- Tình trạng toàn thân: Các bệnh lý mạn tính kết hợp, các tổn thương

kết hợp đang điều trị hay đã ổn định tại thời điểm chỉ định phẫu thuật

Steindler. Kết quả thu được chia 03 nhóm: Không có bệnh lý hoặc/và có tổn

thương kết hợp; có bệnh lý mạn tính hoặc/và tổn thương kết hợp đã điều trị ổn

định; có bệnh lý mạn tính hoặc/và tổn thương kết hợp đang điều trị.

- Phân bố tổn thương: Xác định tổn thương một/hai bên. Trái/phải.

- Phương pháp xác định tổn thương: Bằng khám lâm sàng có/không kết

hợp với các kỹ thuật cận lâm sàng như điện TK cơ, chụp cắt lớp vi tính

(CLVT), cộng hưởng từ (CHT)...

- Đặc điểm tổn thương: Qua tham khảo tài liệu của các tác giả trên thế

giới mất gấp khuỷu do tổn thương TKVĐ vùng đám rối TKCT chia thành 04

nhóm: Không tổn thương TK cơ bì (loại 0). Mất gấp khuỷu đơn thuần (loại I).

Mất gấp khuỷu kèm mất dạng vai (loại II). Mất gấp khuỷu, mất dạng vai kèm

theo liệt TK khác (loại III).

- Sức cơ gấp khuỷu trước phẫu thuật: Dựa vào thang điểm phân độ của

Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh quốc (MRC), sức cơ gấp khuỷu trước phẫu

thuật được chia thành 2 nhóm: liệt hoàn toàn (sức cơ M0). Liệt không hoàn

toàn (sức cơ M1, M2).

- Thời gian phẫu thuật: Tính bằng phút từ thời điểm rạch da đến khi

khâu xong vết mổ. Thời gian phẫu thuật được tính số trung bình, lập biểu đồ.

Căn cứ vào quy định của Bộ Y tế về phân loại và thời gian phẫu thuật trung

bình chia 04 nhóm: < 60 phút, 60 - <120 phút, 120 - <180 phút, ≥180 phút.

2.2.4.2. Đánh giá kết quả gần

Được đánh giá tại thời điểm người bệnh ra viện, bao gồm các chỉ tiêu:

- Thời gian nằm viện: Đơn vị tính bằng ngày. Công thức tính theo quy

định của Bộ Y tế số ngày nằm viện = ngày ra viện - ngày vào viện. Theo Tổ

chức Hợp tác và Phát triển (2016): Số ngày nằm viện trung bình của các nước

trên thế giới là 8 ngày. Nhóm nước có ngày nằm viện trung bình cao nhất là

16 ngày. Căn cứ vào số liệu này thời gian nằm viện được chia thành 03 nhóm:

<8 ngày, 8 - 16 ngày, >16 ngày.

- Quá trình liền vết mổ sau mổ diễn biến theo các hướng: Liền vết mổ

kỳ đầu, đọng dịch vết mổ, nhiễm khuẩn vết mổ. Các biến chứng xảy ra trong

và sau phẫu thuật Steindler: tổn thương thần kinh trụ, bật mảnh xương cố

định. Căn cứ đánh giá: Dựa vào tình trạng khi ra viện tại hồ sơ bệnh án kết

hợp với thông tin thu thập tại thời điểm khám lại.

2.2.4.3. Đánh giá kết quả xa

Kết quả xa được đánh giá tại thời điểm sau mổ ≥ 06 tháng. Các trường

hợp có/không được kiểm tra đánh giá kết quả xa, nguyên nhân được thống kê

để rút kinh nghiệm, đề xuất giải pháp.

- Thời gian khám lại sau mổ: Tính bằng tháng từ ngày phẫu thuật đến

ngày kiểm tra, đánh giá kết quả phẫu thuật. Chia 03 nhóm: 06 - < 12 tháng, 12

- 36 tháng, > 36 tháng. Lập bảng so sánh.

- Biên độ gấp khuỷu sau phẫu thuật: Đo bằng thước đo góc 00-1800.

Người bệnh nằm ngửa hoặc đứng thẳng. Đặt tâm thước đo ở lồi cầu ngoài

cánh tay. Cạnh cố định nằm dọc theo cánh tay hướng đến mỏm cùng vai.

Cạnh di động nằm dọc theo cẳng tay hướng đến mỏm trâm quay. Người bệnh

vận động gấp, duỗi chủ động cẳng tay vào cánh tay. Biên độ gấp khuỷu bằng

góc duỗi khuỷu tối đa trừ góc gấp khuỷu tối đa. Dựa theo tiêu chuẩn của

Alnot J.Y. và Abols Y. (1984) kết quả đo biên độ gấp khuỷu chia thành ba

nhóm: ≥ 120o, từ 80o - < 120o và < 80o (hình 2.7).

Duỗi Gấp

Hình 2.7. Phương pháp đo biên độ gấp khuỷu

* Nguồn: Steinberg B.D. (1995) [20]

- Mức độ hạn chế duỗi khuỷu sau phẫu thuật: Cách đo tương tự như

trên. Mức độ hạn chế duỗi khuỷu là góc đo được khi duỗi khuỷu tối đa. Kết

quả thu được chia 03 nhóm: ≤15o, từ 15o - ≤30o, >30o.

- Sức cơ gấp khuỷu sau phẫu thuật: Công cụ đo, đánh giá sức cơ gấp

khuỷu sau phẫu thuật bằng các tạ có trọng lượng 0,5, 1,0 và 3,0 kg mà người

bệnh có thể nâng được khi gấp khuỷu.

Hình 2.8. Phương tiện đo sức cơ gấp khuỷu

* Nguồn: Tư liệu nghiên cứu

Cách đo: Người bệnh đứng thẳng, cánh tay ép sát thân người, bàn tay

nắm nhẹ, cổ tay duỗi. Thực hiện động tác gấp khuỷu tối đa khi không tạ, gấp

khuỷu khi bàn tay nắm tạ trọng lượng 0,5, 1,0 và 3,0 kg. Căn cứ vào thang

điểm phân độ của Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh quốc (MRC), sức cơ gấp

khuỷu sau phẫu thuật được chia thành 6 bậc (M0-M5). Đánh giá theo Brunelli

A.G. (1995) được chia 4 nhóm: Gấp khuỷu nâng được tạ 3,0 kg trở lên (M5)

[2]. Gấp khuỷu nâng được tạ từ 0,5 đến <3,0 kg (M4). Gấp được khuỷu không

nâng được tạ (M3). Không gấp được khuỷu (M0-M2).

- Kết quả chung: Dựa theo các tiêu chuẩn của Alnot J. Y. và Abols Y.

(1984) chia thành bốn nhóm:

+ Rất tốt: Sức cơ gấp M4 trở lên, biên độ gấp ≥ 120o.

+ Tốt: Sức cơ gấp M4 trở lên, biên độ gấp <120o.

+ Trung bình: Sức cơ gấp M3, biên độ gấp ≥ 80o.

+ Kém: Sức cơ gấp M0-M2 hoặc biên độ gấp khuỷu <80o.

- Hiệu ứng gấp cổ tay khi gấp khuỷu: Người bệnh ở tư thế đứng thẳng

hoặc ngồi, cánh tay ép sát thân người, gấp khuỷu tối đa, đo góc gấp cổ tay.

Kết quả thu được chia 04 nhóm: ≥800 (gấp hoàn toàn cổ tay), từ 400 - <800

(gấp cổ tay mức độ vừa), >00 - <400 (gấp cổ tay mức độ nhẹ), ≤ 00 (cổ tay tư

thế trung bình).

- Hiệu ứng sấp cẳng tay khi gấp khuỷu: Người bệnh ở tư thế đứng

thẳng hoặc ngồi, cánh tay ép sát thân người, gấp khuỷu tối đa, đo góc sấp

cẳng tay. Kết quả thu được chia 04 nhóm: 900 (sấp hoàn toàn cẳng tay), từ 450

- <900 (sấp cẳng tay mức độ vừa), >00 - <450 (sấp cẳng tay mức độ nhẹ), 00

(cẳng tay ở tư thế trung bình).

- Thực hiện chức năng lao động, sinh hoạt: Dựa theo thang điểm đánh

giá khuyết tật của cánh tay, vai và bàn tay (DASH), đánh giá khả năng thực hiện

các động tác lao động, sinh hoạt bằng bảng hỏi: xách túi đồ, mở nút lọ chặt

hoặc mới, đẩy cửa nặng, đặt một đồ vật trên giá cao hơn đầu, rửa tường, lau

sàn, thay bóng đèn trên không, các động tác phục vụ bản thân như vệ sinh

lưng khi tắm, thay quần áo, chải tóc… Kiểm tra người bệnh thực hành một số

động tác: cầm cốc đưa lên miệng uống nước; cầm lược chải tóc. Kết quả thu

được chia thành 04 nhóm: Hầu hết chức năng lao động, sinh hoạt; hầu hết

chức năng sinh hoạt cơ bản; một phần chức năng sinh hoạt; không thực hiện

được.

2.2.4.4. Một số yếu tố liên quan, ảnh hưởng

- Tuổi: So sánh kết quả phẫu thuật với 3 nhóm tuổi bằng phép kiểm

định Fisher Exact’s Test. Sử dụng phép kiểm định T-test để so sánh tuổi trung

bình giữa các nhóm kết quả phẫu thuật ở mức rất tốt, mức tốt với mức trung

bình, kém. Kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa các nhóm này có

hay không có ý nghĩa thống kê.

- Giới: So sánh kết quả phẫu thuật với hai giới tính bằng phép kiểm

định Fisher Exact’s Test. Kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa các

giới tính có hay không có ý nghĩa thống kê.

- Phương pháp điều trị trước phẫu thuật: So sánh kết quả phẫu thuật với

6 nhóm phương pháp điều trị trước phẫu thuật bằng phép kiểm định Fisher

Exact’s Test. Kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa các nhóm này

có hay không có ý nghĩa thống kê.

- Thời điểm phẫu thuật: So sánh kết quả phẫu thuật với 3 nhóm thời điểm

phẫu thuật bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Kết luận sự khác biệt về kết

quả phẫu thuật giữa các nhóm này có hay không có ý nghĩa thống kê.

- Tình trạng toàn thân: Có/không bệnh lý mạn tính hoặc/và tổn thương

kết hợp đang điều trị hay đã ổn định tại thời điểm chỉ định phẫu thuật

Steindler chia 03 nhóm. So sánh kết quả phẫu thuật các nhóm này bằng phép

kiểm định Fisher Exact’s Test. Kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật

giữa các nhóm có hay không có ý nghĩa thống kê.

- Đặc điểm tổn thương TKVĐ: Xác định đặc điểm tổn thương TKVĐ

chi trên tại thời điểm khám lại bằng khám lâm sàng và điện TK- cơ. Mục đích

kiểm tra điện TK- cơ để xác định tổn thương sợi trục vận động tại C5-C6,

thân nhất trên, dây cơ bì là TKVĐ chi phối cơ nhị đầu, cánh tay trước, cánh

tay quay là các cơ có chức năng gấp khuỷu. Xác định tình trạng dẫn truyền

vận động còn/mất (so sánh với bên lành) của TK trụ, giữa chi phối cơ gấp cổ

tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ là các cơ chuyển để phục hồi gấp khuỷu.

Các trường hợp nghiên cứu được thực hiện cùng quy trình kỹ thuật trên

hệ thống máy điện cơ TruTrace EMG 2 channel (Deymec/USA). Kỹ thuật đo

tốc độ dẫn truyền thần kinh bằng điện cực bề mặt. Ghi điện cơ đồ bằng điện

cực kim tại các cơ: Nhị đầu, cánh tay trước, cánh tay quay, gấp cổ tay quay,

gan tay dài, gấp cổ tay trụ ở trạng thái nghỉ và vận động gắng sức.

Hình 2.9. Thiết bị và kỹ thuật đo điện thần kinh cơ

* Nguồn: Bệnh nhân Ngô Bá L. (Số thứ tự: 39, số bệnh án: 2637)

Căn cứ vào kết quả trên điện TK- cơ chia theo mức độ tổn thương TK

thành 04 nhóm: Tổn thương thần kinh cơ bì đơn thuần (loại I); tổn thương

thần kinh mũ và cơ bì (loại II); tổn thương nhiều dây thần kinh (loại III);

không tổn thương thần kinh vận động. So sánh kết quả phẫu thuật các nhóm

này bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Kết luận sự khác biệt về kết quả

phẫu thuật giữa các nhóm có hay không có ý nghĩa thống kê.

- Thời gian phẫu thuật: So sánh kết quả phẫu thuật với 3 nhóm thời

gian phẫu thuật bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Kết luận sự khác

biệt về kết quả phẫu thuật giữa các nhóm này có hay không có ý nghĩa thống

kê.

- Vị trí cố định mảnh xương chiều trên dưới: Được xác định trên đường

trục dọc thân xương cánh tay là đường thẳng từ mấu động lớn đến điểm giữa

đường liên lồi cầu. Vị trí mảnh xương được tính theo công thức: y/x.100%.

Trong đó y là khoảng cách từ tâm mảnh xương đến mỏm trên lồi cầu

ngoài, x là khoảng cách mấu động lớn đến mỏm trên lồi cầu ngoài đơn vị tính

bằng mm.

Cách tiến hành: Chụp X quang xương cánh tay lấy từ khớp vai đến

khớp khuỷu tư thế thẳng, nghiêng trên máy X quang kỹ thuật số Fujifilm,

FDR Smart FGXR-52S, đo trị số x, y trên máy. Tính vị trí tâm mảnh xương

theo công thức. Kết quả thu được chia thành bốn nhóm: Khoảng cách tâm

mảnh xương đến mỏm trên lồi cầu ngoài <19%; 19%-21%; 21%-23% và

>23% chiều dài xương cánh tay. So sánh kết quả phẫu thuật các nhóm này

bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Kết luận sự khác biệt về kết quả

phẫu thuật giữa các nhóm có hay không có ý nghĩa thống kê.

Hình 2.10. Các mốc đo xác định vị trí cố định mảnh xương

* Nguồn: Bệnh nhân Trần Văn P. (Số thứ tự: 82, số bệnh án: 13054)

- Vị trí cố định mảnh xương chiều trong ngoài: Xác định vị trí tâm

mảnh xương theo chiều trong, ngoài so với đường trục dọc xương cánh tay

bằng máy Xquang kỹ thuật số. Kết quả chia thành ba nhóm vị trí: Trên đường

trục dọc xương cánh tay, lệch ngoài và lệch trong. So sánh kết quả phẫu thuật

các nhóm này bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Kết luận sự khác biệt

về kết quả phẫu thuật giữa các nhóm có hay không có ý nghĩa thống kê.

- Phục hồi chức năng sau phẫu thuật: Sử dụng công cụ nghiên cứu là

bảng hỏi kết hợp với hồ sơ sức khỏe cá nhân người bệnh để thu thập thông tin

về phương pháp, hình thức, thời gian PHCN sau phẫu thuật.

+ Phương pháp PHCN: Tập vận động là phương pháp bắt buộc với tất

cả người bệnh, qua 4 giai đoạn theo quy trình. Kết quả thu được chia thành ba

nhóm: Tập vận động đơn thuần; tập vận động kết hợp với các phương pháp

khác như xoa bóp, nhiệt trị liệu (chiếu đèn hồng ngoại, ngâm nước ấm…);

không thực hiện. So sánh kết quả phẫu thuật các nhóm này bằng phép kiểm

định Fisher Exact’s Test. Kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa các

nhóm có hay không có ý nghĩa thống kê.

+ Thời gian PHCN: Đảm bảo điều kiện ngày 2 lần, mỗi lần 15 phút

hoặc tổng thời gian ≥ 30 phút mỗi ngày. Thời gian PHCN là tổng số ngày

cộng dồn. Kết quả thu được chia thành bốn nhóm: Không thực hiện; thực hiện

<03 tháng (<90 ngày); thực hiện từ 03 - 06 tháng (90 - 180 ngày) và thực hiện

>06 tháng (>180 ngày). So sánh kết quả phẫu thuật các nhóm này bằng phép

kiểm định Fisher Exact’s Test. Kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật

giữa các nhóm có hay không có ý nghĩa thống kê.

+ Hình thức PHCN: Hiện nay đang áp dụng nhiều hình thức PHCN.

Tuy nhiên theo các tài liệu tham khảo có thể chia thành 05 nhóm: Không thực

hiện; tự thực hiện; thực hiện tại nhà hoặc cộng đồng dưới hướng dẫn, theo dõi

đánh giá của cán bộ chuyên khoa; thực hiện tại cơ sở chuyên khoa PHCN;

thực hiện tại cơ sở chuyên khoa kết hợp với tại nhà hoặc cộng đồng. So sánh

kết quả phẫu thuật các nhóm này bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test.

Kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa các nhóm có hay không có ý

nghĩa thống kê.

- Sức cơ gấp cổ tay: Đánh giá tại thời điểm khám lại. Người bệnh ngồi

đặt cẳng tay trên bàn vuông góc với cánh tay. Bàn tay ngoài mép bàn, nắm hờ.

Thực hiện động tác gấp, duỗi cổ tay không và có tạ. Kết quả đo sức cơ gấp cổ

tay phân thành bốn nhóm: Không gấp được cổ tay (M0-M2). Gấp cổ tay thắng

trọng lực, không tạ (M3). Gấp cổ tay với tạ 0,5 - 1,0 kg (M4) và gấp cổ tay

với tạ 3,0 kg (M5). So sánh kết quả phẫu thuật các nhóm này bằng phép kiểm

định Fisher Exact’s Test. Kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa các

nhóm có hay không có ý nghĩa thống kê.

Hình 2.11. Đánh giá sức cơ gấp cổ tay

* Nguồn: Cavallo M. (2018) [23]

- Sức cơ sấp cẳng tay: Đánh giá tại thời điểm khám lại. Người bệnh

ngồi, cánh tay ép sát thân người, cẳng tay trên bàn vuông góc với cánh tay,

bàn tay nắm hờ làm động tác sấp, ngửa cẳng tay không tạ (M3). Thực hiện

động tác sấp, ngửa cẳng tay với tạ 0,5 kg; 1,0 kg (M4), sấp, ngửa cẳng tay với

tạ 3,0 kg (M5).

Hình 2.12. Đánh giá sức cơ sấp cẳng tay (M4)

* Nguồn: Bệnh nhân Lê Thanh T. (Số thứ tự: 64, số bệnh án: 20037)

Kết quả thu được chia thành bốn nhóm: Không sấp được cẳng tay (M0-

M2); sấp cẳng tay không tạ (M3); sấp cẳng tay với tạ <3 kg (M4) và sấp cẳng

tay với tạ 3 kg (M5). So sánh kết quả phẫu thuật các nhóm này bằng phép

kiểm định Fisher Exact’s Test. Kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật

giữa các nhóm có hay không có ý nghĩa thống kê.

- Sức cơ tam đầu: Đánh giá tại thời điểm khám lại. Người bệnh ngồi

thẳng lưng, đặt cánh tay trên giá đỡ hoặc thành ghế; cẳng tay buông thõng

vuông góc cánh tay, bàn tay nắm hờ. Thực hiện động tác duỗi cẳng tay không

tạ (M3), duỗi cẳng tay với tạ 0,5 kg; 1,0 kg (M4), duỗi cẳng tay với tạ 3,0 kg

(M5).

Hình 2.13. Đánh giá sức cơ tam đầu (M4)

* Nguồn: Bệnh nhân Lê Thanh T. (Số thứ tự: 64, số bệnh án: 20037)

Kết quả đo sức cơ tam đầu phân thành bốn nhóm: Không duỗi được

cẳng tay (M0-M2); duỗi cẳng tay không tạ (M3); duỗi cẳng tay với tạ <3,0 kg

(M4) và duỗi cẳng tay với tạ 3,0 kg (M5). So sánh kết quả phẫu thuật các

nhóm này bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Kết luận sự khác biệt về

kết quả phẫu thuật giữa các nhóm có hay không có ý nghĩa thống kê.

2.2.5. Xử lý số liệu

Số liệu sau thu thập được nhập liệu bằng phần mềm Excel 2016, xử lí

phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới

dạng bảng, biểu đồ, đồ thị. Các biến định tính mô tả bằng phân bố tần suất

(n), tỉ lệ (%) với biến định lượng mô tả, trung bình (Mean), độ lệch chuẩn

(Std. Deviation), giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất, với biến phân phối chuẩn,

mô tả bằng trung vị (Median) và tứ phân vị (p25%-p75%) với biến phân phối

không chuẩn.

So sánh sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhóm giới tính bằng kiểm định

ghép cặp T-test. Tìm hiểu mối liên quan giữa biến độc lập (giới, nhóm tuổi,

tình trạng toàn thân, mức độ tổn thương thần kinh…) với biến phụ thuộc (kết

quả chung của phẫu thuật). Phân tích mối liên quan giữa các biến số được thể

hiện thông qua kiểm định khi bình phương (χ2) có dưới 20% tần số kì vọng

nhỏ hơn 5, sử dụng kiểm định Fisher exact test với khi có trên 20% tần số kì

vọng nhỏ hơn bằng 5.

Các biểu đồ, đồ thị được vẽ trên Office 2016. Ngưỡng tin cậy 95%

tương ứng p=0,05 áp dụng trong thống kê y sinh học. Trong nghiên cứu này

của chúng tôi, những phân tích có trị số p< 0,05 là có ý nghĩa thống kê.

2.2.6. Khống chế sai số

- Để đảm bảo số liệu thu thập đạt chất lượng, nghiên cứu sinh trực tiếp

thu nhận số liệu của từng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có sự xác nhận của

bác sỹ chuyên khoa; chỉ huy Phòng Kế hoạch tổng hợp nơi lấy số liệu nghiên

cứu, các biến số được định nghĩa rõ ràng, cụ thể.

- Bệnh án nghiên cứu được lập ngay tại chỗ đảm bảo tính đầy đủ và

chính xác thông tin, nghiên cứu viên sẽ kiểm tra các thông tin trên hồ sơ bệnh

án trong 1-2 ngày có thể làm rõ ý, bổ sung, khai thác các thông tin còn thiếu,

chưa đầy đủ trong thời gian điều trị tại bệnh viện.

- Tránh sai số trong các xét nghiệm lâm sàng, chẩn đoán bệnh: Tất cả

các bước và kỹ thuật tiến hành xét nghiệm được thực hiện bởi các bác sỹ

chuyên khoa, hệ thống trang thiết bị mới, cùng loại. Nhập liệu hai lần và phân

tích độc lập theo bảng biểu sẵn để so sánh.

2.3. Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng duyệt đề cương Bộ

môn Chấn thương chỉnh hình - Học viện Quân y, đồng ý của lãnh đạo, chỉ huy

Viện Chấn thương chỉnh hình, lãnh đạo, chỉ huy Bệnh viện TƯQĐ 108.

Nghiên cứu này đã thực hiện đúng các hướng dẫn quốc tế về đạo đức trong

nghiên cứu y sinh học đối với con người như: Tuyên ngôn Helsinki, Hướng

dẫn quốc tế về đạo đức trong nghiên cứu y sinh trên đối tượng con người

(CIOMS, 2002). Hướng dẫn quốc gia về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

của Bộ Y tế năm 2013.

Trước khi ghi danh vào nghiên cứu, người bệnh được giải thích đầy đủ

về mục đích, nội dung của nghiên cứu, những rủi ro, phiền hà gì có thể gặp do

việc nghiên cứu này sinh ra. Các trường hợp tham gia nghiên cứu trên tinh

thần tự nguyện, có thể tự quyết định không tham gia nghiên cứu hoặc dừng

bất cứ thời điểm nào, do bất kỳ lý do gì. Người bệnh không phải chi trả tất cả

các chi phí phát sinh trong quá trình thực hiện nghiên cứu như kinh phí khám

bệnh, chụp X quang, điện TK- cơ… Các thông tin nghiên cứu, thu thập được

bảo mật và chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu. Nghiên cứu nhằm nâng cao

sức khỏe, chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn

thương thần kinh vận động

3.1.1. Tuổi

Nghiên cứu được thực hiện ở nhóm đối tượng gồm 90 trường hợp. Tuổi

trung bình tại thời điểm phẫu thuật là 31,3 ± 11,4 tuổi. Thấp nhất là 11 tuổi.

Cao nhất là 59 tuổi. Phân bố theo các nhóm tuổi như sau:

Bảng 3.1. Phân bố theo các nhóm tuổi (n=90)

Giới

P

Tuổi

Chung n (%)

Nam n (%)

Nữ n (%)

<18

2 (2,4)

3 (60)

5 (5,6)

<0,001

Từ 18 - 50

72 (84,7)

2 (40)

74 (82,2)

>50

11 (12,9)

0 (0,0)

11 (12,2)

Cộng

85 (100)

5 (100)

90 (100)

±SD

31,8 ± 11,1

22,6 ± 13,8

31,3 ± 11,4

>0,05

Max -Min

59 - 17

45 - 11

59 -11

Kết quả bảng 3.1 cho thấy, người bệnh được phẫu thuật điều trị phục hồi gấp khuỷu tập trung nhiều

nhất trong nhóm tuổi từ 18-50 với 74/90 trường hợp chiếm tỷ lệ 82,2%. Nhóm dưới 18 tuổi và nhóm trên 50

tuổi có tỷ lệ thấp hơn (chiếm 5,6 % và 12,2 %). Sự khác biệt về tỷ lệ giữa nhóm tuổi từ 18-50 và các nhóm

tuổi khác có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.1.2. Giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố tỉ lệ giới tính ở đối tượng nghiên cứu (n=90)

Biểu đồ 3.1 cho thấy, mất gấp khuỷu gặp chủ yếu ở nam giới với 94,4%

(85/90 trường hợp), tỷ lệ nữ giới bị mất gấp khuỷu rất thấp với 5,6% (05/90

trường hợp).

3.1.3. Nguyên nhân tổn thương

Các nguyên nhân gây tổn thương TKVĐ vùng đám rối TKCT bao gồm:

TNGT, tai nạn khác (sinh hoạt, lao động, sản khoa…), di chứng bại liệt,

không rõ nguyên nhân. Kết quả như sau:

Bảng 3.2. Nguyên nhân gây tổn thương thần kinh vận động (n=90)

Nguyên nhân

Tỷ lệ (%)

TNGT

Số lượng (n) 76

84,5

TN khác

13,3

DC bại liệt

2,2

Không rõ

0,0

Cộng

100,0

Kết quả bảng 3.2 cho thấy nguyên nhân tổn thương TKVĐ do TNGT gây mất gấp khuỷu chiếm tỷ lệ

cao nhất với 84,5% (76/90 trường hợp). Các tai nạn khác: Thể thao, sinh hoạt, lao động... chiếm tỷ lệ thấp

với 13,3% (12/90 trường hợp). Mất gấp khuỷu do di chứng bệnh lý bại liệt rất thấp với 2,2% (02/90 trường

hợp).

3.1.4. Cơ chế gây tổn thương

Tổn thương TKVĐ gây mất gấp khuỷu do ba cơ chế chính: Chấn

thương gây căng dãn (lực tác động gián tiếp), vết thương (lực tác động trực

tiếp) và tổn thương tế bào thần kinh do vi rút (bệnh lý). Số lượng, tỷ lệ từng

loại cơ chế như sau:

Bảng 3.3. Cơ chế tổn thương (n=90)

p

< 0,001

Cơ chế Chấn thương gây căng dãn Vết thương Bệnh lý Cộng

Số lượng (n) 85 3 2 90

Tỷ lệ (%) 94,5 3,3 2,2 100,0

Kết quả trên cho thấy, tỷ lệ tổn thương TKVĐ do cơ chế căng dãn rất cao 85/90 trường hợp (94,5%),

cơ chế trực tiếp (vết thương) thấp với 03/90 (3,3%) trường hợp, bệnh lý rất thấp với 02/90 (2,2%) trường

hợp.

Sự khác biệt về số lượng, tỷ lệ giữa cơ chế căng dãn và cơ chế khác có

ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.1.5. Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật

Phần lớn các trường hợp sau tổn thương đều trải qua một hoặc nhiều

quá trình điều trị bằng những phương pháp khác nhau. Có nhiều phương pháp

điều trị trước phẫu thuật như Nội khoa, Châm cứu, PHCN, phẫu thuật sửa

chữa TKVĐ… Kết quả nghiên cứu cụ thể như sau:

Bảng 3.4. Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật (n=90)

Phương pháp điều trị Phẫu thuật phục hồi, sửa chữa TK Các phẫu thuật khác Nội khoa, châm cứu Vật lý trị liệu, PHCN Kết hợp Không được điều trị Cộng

Số lượng (n) 7 5 25 21 9 23 90

Tỷ lệ (%) 7,8 5,6 27,8 23,3 10,0 25,5 100,0

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp điều trị chủ yếu đối với tổn thương TKVĐ là bảo tồn,

không phẫu thuật với 55/90 (61,1%) trường hợp. Trong đó vật lý trị liệu, PHCN có 21/90 (23,3%) trường

hợp. Nội khoa hoặc châm cứu đơn thuần là 25/90 (27,8%) trường hợp. Điều trị kết hợp nhiều phương pháp

có 09/90 (10%) trường hợp.

Số trường hợp được thực hiện phẫu thuật kiểm tra, sửa chữa tổn thương

TKVĐ nhỏ với 07/90 (7,8%) trường hợp, bao gồm: nối trực tiếp (01); chuyển

ghép (05); kiểm tra (01). Số các trường hợp phải thực hiện các phẫu thuật

khác để điều trị tổn thương kết hợp là 05/90 (5,6%), bao gồm: Chấn thương

bụng kín (01/90 trường hợp), gãy xương kín (02/90 trường hợp), vết thương

phần mềm (02/90 trường hợp). Không thực hiện bất kỳ phương pháp điều trị

nào là 23/90 (25,5%).

3.1.6. Thời điểm chỉ định phẫu thuật

Thời điểm chỉ định phẫu thuật Steindler trung bình: 21,1 ± 17,3 tháng.

Sớm nhất: 06 tháng, muộn nhất: 192 tháng. Kết quả theo ba nhóm, dưới 12

tháng, từ 12 đến 36 tháng và trên 36 tháng như sau:

Bảng 3.5. Thời điểm chỉ định phẫu thuật (n=90)

Thời điểm phẫu thuật

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

6 - <12 tháng

48,9

Từ 12 đến 36 tháng

38,9

> 36 tháng

12,2

Cộng

100

Kết quả bảng 3.5 cho thấy hầu hết các trường hợp mất gấp khuỷu được phẫu thuật phục hồi gấp khuỷu

trong vòng 36 tháng sau khi bị tổn thương với 79/90 (87,8%) trường hợp.

Trong đó, số lượng được chỉ định phẫu thuật Steindler cải biên từ 06

đến dưới 12 tháng sau khi bị tổn thương chiếm tỷ lệ lớn nhất với 44/90

(48,9%) trường hợp. Các trường hợp này sau tổn thương được điều trị tích

cực bằng các phương pháp nội khoa, châm cứu, vật lý trị liệu PHCN hoặc kết

hợp nhiều phương pháp không thấy dấu hiệu phục hồi.

Những trường hợp được phẫu thuật phục hồi gấp khuỷu sau khi bị tổn

thương trên 36 tháng là 11/90 (12,2%) trường hợp. Trong đó có 02/90 (2,2%)

trường hợp bị mất gấp khuỷu do di chứng bệnh bại liệt từ nhỏ.

3.1.7. Tình trạng trước phẫu thuật

Tình trạng toàn thân và tại chỗ có thể ảnh hưởng đến chỉ định và kết

quả phẫu thuật. Đánh giá kỹ tình trạng toàn thân, tại chỗ, đặc điểm tổn thương

trước phẫu thuật là rất quan trọng.

3.1.7.1. Tình trạng toàn thân

Bảng 3.6. Tình trạng toàn thân (n=90)

Tình trạng

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

Không có bệnh lý hoặc/và tổn thương kết hợp

67,8

32,2

Bệnh lý mạn tính hoặc/và tổn thương kết hợp đã điều trị ổn định Bệnh lý mạn tính hoặc/và tổn thương kết hợp đang điều trị Cộng

100

Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu này khi chỉ định phẫu thuật không có bệnh lý toàn thân đang

trong giai đoạn cấp tính, tiến triển hoặc tổn thương kết hợp chưa điều trị ổn định. Có 29/90 trường hợp chiếm

tỷ lệ 32,2% bị các tổn thương kết hợp như gãy xương, vết thương phần mềm, chấn thương bụng kín; bệnh lý

toàn thân như viêm gan B. Tuy nhiên, tất cả đã được điều trị ổn định, các kết quả xét nghiệm như huyết học,

sinh hóa, đông máu trong giới hạn bình thường.

3.1.7.2. Phân bố tổn thương

Tất cả 90 trường hợp bị tổn thương một bên, không có trường hợp tổn

thương hai bên. Phân bố tổn thương từng bên (trái, phải) như sau:

Biểu đồ 3.2. Phân bố tổn thương (n=90)

Sự khác biệt giữa tổn thương bên phải (40/90 trường hợp chiếm tỷ lệ

44,4%) và bên trái (50/90 trường hợp chiếm tỷ lệ 55,6%) không lớn.

3.1.7.3. Phương pháp chẩn đoán mức độ tổn thương

Để chẩn đoán chính xác mức độ tổn thương TKVĐ ngoài khám lâm

sàng, các xét nghiệm như chụp CLVT, CHT, điện TK- cơ hỗ trợ lớn. Những

năm trước đây do trang thiết bị chưa đủ, chi phí xét nghiệm cao nên hầu hết

người bệnh được xác định mức độ tổn thương bằng thăm khám lâm sàng. Số

trường hợp được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán vị trí,

mức độ tổn thương thần kinh không nhiều. Số lượng, tỷ lệ cụ thể như sau:

Biểu đồ 3.3. Phương pháp chẩn đoán mức độ tổn thương (n=90)

Hầu hết các trường hợp trong nhóm đối tượng nghiên cứu được chẩn

đoán mức độ tổn thương qua thăm khám lâm sàng với 81/90 trường hợp

chiếm tỷ lệ 90%. Số lượng được xác định tổn thương bằng khám lâm sàng kết

hợp với các xét nghiệm kỹ thuật cao như chụp CHT, điện TK- cơ, CLVT là

09/90 trường hợp chiếm tỷ lệ 10%.

3.1.7.4. Đặc điểm tổn thương

Đặc điểm tổn thương mất gấp khuỷu do tổn thương TKVĐ được chia

làm ba nhóm: Mất gấp khuỷu đơn thuần (loại I). Mất gấp khuỷu kèm theo mất

dạng vai (loại II) và mất gấp khuỷu, mất dạng vai kèm theo các tổn thương

TKVĐ khác (loại III). Không tổn thương TK cơ bì (loại 0). Số lượng, tỷ lệ

từng nhóm như sau:

Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương thần kinh vận động (n=90)

Đặc điểm tổn thương

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

p

Loại I

5,6

<0,05

Loại II

70,0

Loại III

24,4

Loại 0

Cộng

100,0

Kết quả bảng 3.7 cho thấy số trường hợp bị tổn thương TKVĐ gây mất gấp khuỷu đơn thuần (loại I)

do tổn thương TK cơ bì đơn độc là loại tổn thương đơn giản nhất có tỷ lệ thấp với 05/90 trường hợp (5,6%).

Tổn thương TKVĐ gây mất gấp khuỷu kèm với mất dạng vai (loại II)

chiếm tỷ lệ cao nhất với 63/90 (70%) trường hợp. Mất gấp khuỷu, dạng vai và

kèm theo có biểu hiện tổn thương các TK khác như một phần dây quay hoặc

giữa (loại III) chiếm tỷ lệ thấp với 22/90 (24,4%) trường hợp.

Sự khác biệt về số lượng, tỷ lệ giữa tổn thương loại II và các loại khác

có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.1.7.5. Sức cơ gấp khuỷu trước phẫu thuật

Tất cả các trường hợp được chỉ định phẫu thuật theo phương pháp của

Steindler cải biên có sức cơ gấp

Biểu đồ 3.4. Sức cơ gấp khuỷu trước phẫu thuật (n=90)

Biểu đồ 3.4 cho thấy liệt hoàn toàn gấp khuỷu, sức cơ M0 chiếm tỷ lệ

lớn với 79/90 trường hợp chiếm tỷ lệ 87,8%. Số trường hợp liệt không hoàn

toàn, sức cơ M1, M2 thấp với 11/90 trường hợp chiếm tỷ lệ 12,2%.

3.1.8. Thời gian phẫu thuật

Thời gian thực hiện phẫu thuật Steindler cải biên trung bình là 73,6 ±

22,8 phút. Trường hợp phẫu thuật nhanh nhất là 50 phút, lâu nhất là 150 phút,

cụ thể như sau:

Biểu đồ 3.5. Thời gian phẫu thuật (n=90)

Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật theo nhóm (n=90)

Thời gian phẫu thuật

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

< 60 phút

7,8

60 - <120 phút

82,2

120 - <180 phút

10,0

≥180 phút

0,0

Cộng

100,0

Thời gian thực hiện phẫu thuật Steindler cải biên chủ yếu trong khoảng 60 đến 90 phút với 74/90

trường hợp chiếm tỉ lệ 82,2 %. Các trường hợp phẫu thuật trên 90 phút và dưới 60 phút không nhiều. Không

có trường hợp nào có thời gian phẫu thuật đến 180 phút.

3.2. Kết quả phẫu thuật

3.2.1. Kết quả gần

3.2.1.1. Thời gian nằm viện

- Số ngày nằm viện trung bình: 12,1 ± 4,2 ngày

- Số ngày nằm viện thấp nhất: 07 ngày

- Số ngày nằm viện cao nhất: 28 ngày

Bảng 3.9. Số ngày nằm viện (n=90)

Số ngày nằm viện

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

p

<8 ngày (thấp)

5,6

8 - 16 ngày (trung bình)

77,7

<0,001

>16 ngày (cao)

16,7

Cộng

100

Thời gian nằm viện chủ yếu trong khoảng trung bình từ 8-16 ngày (77,7%). Sự khác biệt về số

lượng, tỷ lệ nhóm có thời gian nằm viện từ 8-16 ngày và các nhóm khác có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.2.1.2. Kết quả quá trình liền vết mổ

Liền vết mổ có thể trong kỳ đầu hoặc kỳ hai do bị đọng dịch hoặc

nhiễm khuẩn. Theo y văn, phẫu thuật Steindler có thể có các biến chứng sớm

dễ gặp là bật mảnh xương cố định và liệt TK trụ. Kết quả nghiên cứu như sau:

Bảng 3.10. Kết quả quá trình liền vết mổ và các biến chứng sớm (n=90)

Kết quả gần

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

Liền vết mổ kỳ đầu

97,8

Đọng dịch vết mổ

2,2

Nhiễm khuẩn vết mổ

0,0

Bật mảnh xương cố định

0,0

Liệt thần kinh trụ

0,0

Cộng

100,0

Kết quả bảng 3.10 cho thấy liền vết mổ kỳ đầu là 88/90 trường hợp đạt tỷ lệ 97,8%, không có nhiễm

khuẩn vết mổ. Đọng dịch tại vết mổ là biến chứng thường gặp trong các loại phẫu thuật. Kết quả cho thấy có

02/90 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,2%. Không có tai biến tổn thương TK trụ, bong mảnh xương khỏi vị trí cố

định trên mặt trước xương cánh tay.

3.2.2. Kết quả xa

3.2.2.1. Số lượng, nguyên nhân

- Tổng số trường hợp được kiểm tra, đánh giá kết quả xa là 54/90

(60%) trường hợp.

- Không kiểm tra kết quả xa là 36/90 (40%) trường hợp.

- Nguyên nhân: Thông tin liên hệ trên hồ sơ bệnh án không đầy đủ,

chính xác hoặc thay đổi; người bệnh không hợp tác… kết quả cụ thể như sau:

Bảng 3.11. Nguyên nhân không kiểm tra kết quả xa (n=36)

Nguyên nhân

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

Không đầy đủ thông tin

5,6

Sai hoặc thay đổi thông tin

41,7

52,8

Không tham gia hoặc tham gia không đầy đủ quy trình

Cộng

100,0

Nguyên nhân của 36/90 trường hợp không tham gia kiểm tra kết quả xa, bao gồm:

- Do hồ sơ bệnh án, gồm: Thông tin về địa chỉ, số điện thoại trên bệnh

án bị sai hoặc thay đổi nên không thể liên lạc được là 15/36 trường hợp chiếm

tỷ lệ 41,7%. Thông tin không đầy đủ (thiếu số nhà, thôn, xóm…) là 02/36

trường hợp chiếm tỷ lệ 5,6%.

- Do người bệnh, gồm: 19/36 trường hợp chiếm tỷ lệ 52,8%. Trong đó

17 trường hợp không đến bệnh viện để khám lại; 02 trường hợp không tham

gia đầy đủ các bước trong quy trình kiểm tra, đánh giá.

3.2.2.2. Thời gian khám lại

Thời gian khám lại sau mổ trung bình là 129,0 ± 43,2 tháng. Trường

hợp lâu nhất là 188,5 tháng. Trường hợp gần nhất là 11,6 tháng. Chia thành ba

nhóm, kết quả như sau:

Bảng 3.12. Thời gian khám lại sau mổ (n=54)

Thời gian khám lại

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

<12 tháng

1,9

Từ 12 đến 36 tháng

3,7

> 36 tháng

94,4

Tổng

100,0

Kết quả bảng 3.12 cho thấy số lượng được kiểm tra kết quả sau 36 tháng chiếm tỷ lệ lớn với 51/54

trường hợp chiếm tỷ lệ 94,4%. Số lượng người bệnh được khám lại sau phẫu thuật trước 36 tháng nhỏ với

03/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 5,6%.

3.2.2.3. Kết quả gấp khuỷu sau phẫu thuật (chủ động)

- Biên độ gấp khuỷu (chủ động): Là một trong hai yếu tố đánh giá kết

quả gấp khuỷu sau phẫu thuật, chia thành ba nhóm kết quả như sau:

Bảng 3.13. Biên độ vận động gấp khuỷu (n=54)

Biên độ gấp khuỷu

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

29,6

≥ 120o

42,6

80o - < 120o

27,8

< 80o

54 100,0

Tổng

Kết quả số liệu ở bảng 3.13 cho thấy số người bệnh đạt biên độ gấp khuỷu sau phẫu thuật từ 80o trở

lên chiếm đa số với 39/54 trường hợp đạt tỷ lệ 72,2%. Biên độ gấp khuỷu kém (dưới 80o) là 15/54 trường hợp

chiếm tỷ lệ 7,8%. Một số trường hợp gấp khuỷu khá tốt, góc gấp lớn nhưng mức độ hạn chế duỗi khuỷu cũng

lớn nên biên độ gấp khuỷu nhỏ.

- Mức độ hạn chế duỗi khuỷu: Trung bình 14o (dao động từ 0o - 35o).

Chia thành 03 nhóm mức độ hạn chế duỗi khuỷu, kết quả như sau:

Bảng 3.14. Mức độ hạn chế duỗi khuỷu sau mổ (n=54)

Mức độ hạn chế duỗi khuỷu

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

59,2

≤15o

31,5

15o - ≤30o

9,3

>30o

54 100,0

Tổng

Mức độ hạn chế duỗi khuỷu mức độ nhẹ (≤15o) chiếm tỷ lệ lớn nhất với 32/54 (59,2%) trường hợp.

Mức độ hạn chế duỗi khuỷu lớn (>30o) chiếm tỷ lệ nhỏ với 05/54 (9,3%) trường hợp.

- Sức cơ gấp khuỷu: Là yếu tố quan trọng tiếp theo để đánh giá kết quả

PHCN gấp khuỷu sau phẫu thuật Steindler cải biên. Sức cơ gấp khuỷu sau phẫu

thuật được chia thành 04 nhóm, kết quả như sau:

Bảng 3.15. Sức cơ gấp khuỷu (n=54)

Sức cơ gấp khuỷu Nâng được 3 kg trở lên (M5) Nâng được tạ 0,5 - < 3 kg (M4) Không nâng được tạ (M3) Không gấp được khuỷu (M0-M2) Tổng

Số lượng (n) 6 39 7 2 54

Tỷ lệ (%) 11,1 72,2 13,0 3,7 100,0

Kết quả phục hồi sức cơ gấp khuỷu sau phẫu thuật đạt M4, M5 có tỷ lệ khá cao với 45/54 trường

hợp đạt tỷ lệ 83,3%. Trong đó, chủ yếu là M4 với 39/54 trường hợp đạt 72,2%. Kết quả kiểm tra cho thấy,

hầu hết người bệnh trong nhóm này nâng được tạ có trọng lượng từ 0,5 kg và 1 kg khi gấp khuỷu.

Có 02/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,7% không gấp được khuỷu, sức cơ

gấp khuỷu đạt ở mức M1, M2 nên khi gấp khuỷu không thắng được trọng lực

chi thể. Những trường hợp này là kết quả phẫu thuật không thành công.

- Kết quả chung: Đánh giá dựa trên kết quả đo biên độ gấp khuỷu và

sức cơ gấp khuỷu; được chia thành bốn mức độ theo tiêu chuẩn của Alnot J.Y.

và Abols Y. (1984): Rất tốt, tốt, trung bình và kém.

Bảng 3.16. Đánh giá kết quả chung (n=54)

Kết quả chung Rất tốt Tốt Trung bình Kém Cộng

Số lượng (n) 15 19 5 15 54

Tỷ lệ (%) 27,8 35,2 9,2 27,8 100,0

Kết quả số liệu bảng 3.16 cho thấy số lượng lớn các trường hợp có cải thiện chức năng với 39/54

trường hợp (78,2%). Đạt kết quả rất tốt và tốt là 34/54 trường hợp (63,0%). Trong đó, kết quả mức rất tốt là

15/54 trường hợp đạt 27,8%. Kết quả mức tốt là 19/54 trường hợp đạt 35,2%.

Kết quả không tốt bao gồm: Trung bình là 05/54 trường hợp chiếm tỷ lệ

9,2%. Kết quả kém có 15/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 27,8%. Trong đó có

11/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 20,4% sức cơ sau mổ đạt M4 trở lên, người

bệnh có thể nâng được tạ từ 0,5 kg trở lên, 02/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,7%

sức cơ đạt M3 nhưng biên độ gấp khuỷu <800. 02/54 trường hợp chiếm tỷ lệ

3,7% có sức cơ kém (M1, M2), người bệnh không gấp được khuỷu.

3.2.2.4. Hiệu ứng gấp cổ tay khi gấp khuỷu

Phẫu thuật Steindler là phẫu thuật chuyển nguyên ủy khối cơ gấp cổ

tay, sấp cẳng tay lên trên xương cánh tay để thực hiện chức năng gấp khuỷu.

Sau phẫu thuật, người bệnh có xu hướng gấp cổ tay, sấp cẳng tay khi gấp

khuỷu. Kết quả nghiên cứu về hiệu ứng gấp cổ tay khi gấp khuỷu như sau:

Bảng 3.17. Đánh giá hiệu ứng gấp cổ tay khi gấp khuỷu (n=54)

Kết quả Gấp hoàn toàn cổ tay (≥800)

Số lượng (n) 05

Tỷ lệ (%) 9,3

22,2

Gấp cổ tay mức độ vừa (400 - <800) Gấp cổ tay mức độ nhẹ (>00 - <400) Cổ tay tư thế trung bình (≤ 00) Cộng

19 18 54

35,2 33,3 100,0

Khi người bệnh thực hiện động tác gấp khuỷu tay, cổ tay bị gấp ở các mức độ từ nhẹ đến hoàn toàn

là 36/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 66,7%. Trong đó gấp hoàn toàn cổ tay là 05/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 9,3%.

Khớp cổ tay ở tư thế trung bình khi gấp khuỷu có 18/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 33,3%.

3.2.2.5. Hiệu ứng sấp cẳng tay khi gấp khuỷu

Bảng 3.18. Đánh giá hiệu ứng sấp cẳng tay khi gấp khuỷu (n=54)

Kết quả

Sấp hoàn toàn cẳng tay (900) Sấp cẳng tay mức độ vừa (450 - <900) Sấp cẳng tay mức độ nhẹ (>00 - <450) Cẳng tay ở tư thế trung bình (00)

Cộng

Số lượng 5 14 17 18 54

Tỷ lệ (%) 9,3 25,9 31,5 33,3 100,0

Kết quả bảng trên cho thấy có 36/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 66,7% khi thực hiện động tác gấp

khuỷu, cẳng tay bị sấp ở các mức độ từ nhẹ đến hoàn toàn. Cẳng tay ở tư thế trung bình có 18/54 (33,3%)

trường hợp.

3.2.2.6. Chức năng sinh hoạt, lao động

Phẫu thuật phục hồi cử động gấp khuỷu nhằm hoàn trả lại chức năng

lao động, sinh hoạt cho người bệnh. Kết quả thực hiện các động tác chức năng

phục vụ lao động, sinh hoạt của người bệnh sau phẫu thuật Steindler cải biên

như sau:

Bảng 3.19. Thực hiện chức năng lao động, sinh hoạt (n=54)

Chức năng Hầu hết chức năng lao động, sinh hoạt Hầu hết chức năng sinh hoạt cơ bản Một phần chức năng sinh hoạt Không thực hiện được Cộng

Số lượng (n) 23 3 19 9 54

Tỷ lệ (%) 42,5 5,6 35,2 16,7 100,0

Số lượng người bệnh được cải thiện một phần chức năng trong sinh hoạt và lao động là 45/54 đạt tỷ

lệ 83,3%. Số được cải thiện cơ bản về chức năng phục vụ sinh hoạt và lao động có 26/54 trường hợp đạt tỷ lệ

48,2%.

Chức năng không cải thiện nhiều có 19/54 trường hợp chiếm tỷ lệ

35,2%. Những trường hợp này không thực hiện được đầy đủ các động tác sinh

hoạt, phục vụ bản thân do biên độ gấp khuỷu nhỏ (<800) mặc dù sức cơ đạt

M4. Không thực hiện được các động tác sinh hoạt tối thiểu có 09/54 trường

hợp chiếm tỷ lệ 6,7% do sức cơ kém (từ M3 trở xuống) và biên độ gấp khuỷu

nhỏ (<800).

3.3. Một số yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

3.3.1. Tuổi

Tuổi của người bệnh tại thời điểm phẫu thuật có thể liên quan, ảnh

hưởng đến kết quả phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu mối liên quan các nhóm

tuổi và tuổi trung bình đến kết quả phẫu thuật Steindler cải biên như sau:

Nhóm tuổi Kết quả (n,

Bảng 3.20. Mối liên quan các nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật (n=54)

P

%) Rất tốt

Tổng (n, %) Tốt

Trung bình

Kém

< 18

4 (7,4)

2 (13,3) 12 (80,0)

2 (10,5) 14 (73,7)

0 (0,0) 5 (100,0)

0 (0,0) 10 (66,7)

18 - 50

41 (75,9)

0,391

> 50

1 (6,7) 15 (100,0)

3 (15,8) 19 (100,0)

0 (0,0) 5 (100,0)

5 (33,3) 15 (100,0)

Cộng

9 (16,7) 54 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả bảng 3.20 cho thấy sự khác biệt về kết quả phẫu thuật mức rất

tốt, tốt giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.21. Mối liên quan tuổi trung bình và kết quả phẫu thuật (n=54)

Kết quả phẫu thuật Tuổi (tại thời điểm phẫu thuật)

Rất tốt, Tốt Trung bình, Kém

29,8±11,4 37±13,4 Tuổi X̅ ± SD

p 0,055

Kết quả bảng 3.21 cho thấy tuổi trung bình tại thời điểm phẫu thuật của

nhóm kết quả phẫu thuật đạt rất tốt, tốt thấp hơn nhóm trung bình, kém. Tuy

nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.3.2. Giới

Mối liên quan giữa giới tính nam/nữ với kết quả phẫu thuật như sau:

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật (n=54)

Giới

P

Kết quả (n, %) Rất tốt

Tổng (n, %) Tốt

Trung bình

Kém

Nam

Nữ

1,00

Cộng

14 (93,3) 1 (6,7) 15 (100,0)

17 (89,5) 2 (10,5) 19 (100,0)

14 (93,3) 1 (6,7) 15 (100,0)

50 (92,6) 4 (7,4) 54 (100,0)

5 (100,0) 0 (0,0) 5 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả bảng trên cho thấy sự khác biệt về kết quả phẫu thuật đạt mức

rất tốt, tốt giữa giới tính nam và nữ không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.3.3. Phương pháp điều trị trước phẫu thuật

Phương pháp điều trị trước phẫu thuật phù hợp hay không phù hợp sẽ

ảnh hưởng tốt hoặc không tốt đến kết quả sau mổ.

Mối liên quan các phương pháp điều trị trước mổ và kết quả phẫu thuật

Steindler cải biên như sau:

Bảng 3.23. Mối liên quan các phương pháp điều trị trước mổ và kết quả

phẫu thuật (n=54)

P

Kết quả (n, %)

Tổng (n, %)

Rất tốt

Tốt

Kém

Trung bình

Các phương pháp điều trị trước mổ

Phẫu thuật phục hồi TK

Phẫu thuật khác

0,520

Nội khoa, châm cứu

VLTL, PHCN

2 (13,3) 0 (0,0) 3 (20,0) 3 (20,0)

1 (5,3) 3 (15,8) 4 (21,1) 7 (36,8)

0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (20,0)

1 (6,7) 1 (6,7) 6 (40,0) 3 (20,0)

4 (7,4) 4 (7,4) 13 (24,1) 14 (25,9)

Không điều trị

Kết hợp

Cộng

5 (33,3) 2 (13,3) 15 (100,0)

3 (15,8) 1 (5,3) 19 (100,0)

3 (60,0) 1 (20,0) 5 (100,0)

4 (26,7) 0 (0,0) 15 (100,0)

15 (27,8) 4 (7,4) 54 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả bảng trên cho thấy sự khác biệt về kết quả phẫu thuật đạt mức

rất tốt, tốt giữa các nhóm phương pháp điều trị trước khi thực hiện phẫu thuật

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.3.4. Thời điểm phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật đúng thời điểm có thể sẽ ảnh hưởng tốt đến kết quả

phẫu thuật và ngược lại. Kết quả nghiên cứu về mối liên quan này như sau:

Bảng 3.24. Mối liên quan thời điểm phẫu thuật và kết quả phẫu thuật (n=54)

p

Kết quả (n, %)

Tổng (n, %)

Thời điểm phẫu thuật (tháng)

Rất tốt

Tốt

Kém

<12

11 (57,9)

29 (53,7)

12 -36

20 (37,0)

0,558

> 36

Cộng

8 (53,3) 4 (26,7) 3 (20,0) 15 (100,0)

6 (31,6) 2 (10,5) 19 (100,0)

Trung bình 3 (60,0) 2 (40,0) 0 (0,0) 5 (100,0)

7 (46,7) 8 (53,3) 0 (0,0) 15 (100,0)

5 (9,3) 54 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả bảng trên cho thấy sự khác biệt về kết quả phẫu thuật đạt mức

rất tốt, tốt giữa các nhóm thời điểm chỉ định phẫu thuật Steindler cải biên

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.3.5. Tình trạng toàn thân của người bệnh

Tình trạng toàn thân của người bệnh là một yếu tố ảnh hưởng đến kết

quả của các cuộc phẫu thuật nói chung và phẫu thuật Steindler cải biên nói

riêng. Trong nghiên cứu này mối liên quan của các yếu tố tình trạng toàn thân

đến kết quả phẫu thuật như sau:

Bảng 3.25. Mối liên quan tình trạng toàn thân người bệnh và kết quả phẫu

thuật (n=54)

Tình trạng

P

Kết quả (n, %)

Cộng (n, %)

Kém

Rất tốt

Tốt

12 (80,0)

15 (78,9)

10 (66,7)

38 (70,4)

Trung bình 1 (20,0)

4 (25,1)

4 (80,0)

5 (33,3)

16 (29,6)

3 (20,0)

0,076

0 (0,0)

Không có bệnh lý VÀ/HOẶC tổn thương kết hợp Có bệnh lý mạn tính VÀ/HOẶC tổn thương kết hợp ổn định Bệnh lý mạn tính VÀ/HOẶC tổn thương kết hợp đang điều trị Cộng

15 (100,0)

19 (100,0)

5 (100,0)

54 (100,0)

15 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả bảng trên cho thấy sự khác biệt về kết quả phẫu thuật đạt mức

rất tốt, tốt giữa các nhóm người bệnh có hoặc không có bệnh lý toàn thân, tổn

thương kết hợp không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.3.6. Đặc điểm tổn thương thần kinh vận động

Đặc điểm tổn thương TKVĐ được đánh giá tại thời điểm kiểm tra bằng

khám lâm sàng kết hợp với điện TK cơ chia làm 04 loại:

- Loại I.

- Loại II.

- Loại III.

- Loại 0 (không tổn thương TK cơ bì).

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa các nhóm tổn thương thần kinh vận

động và kết quả phẫu thuật (n=54)

Tình trạng Kết quả (n,

P

Cộng (n, %)

Rất tốt

Tốt

Kém

Loại I

2 (13,3) 10 (66,7)

0 (0,0) 17 (89,5)

0 (0,0) 10 (66,7)

2 (3,7) 40 (74,1)

Loại II

Loại III

0,009

Loại 0

Trung bình 0 (0,0) 3 (60,0) 2 (40,0) 0 (0,0) 5 (100,0)

Cộng

0 (0,0) 3 (20,0) 15 (100,0)

2 (10,5) 0 (0,0) 19 (100,0)

5 (33,3) 0 (0,0) 15 (100,0)

9 (16,7) 3 (5,6) 54 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả số liệu ở bảng 3.26 cho thấy có mối liên quan giữa tình trạng

tổn thương TK và kết quả phẫu thuật. Những trường hợp tổn thương TK cơ bì

đơn thuần (loại I) có tỷ lệ 100% đạt kết quả phẫu thuật tốt và rất tốt, không có

trường hợp nào mức trung bình và kém. Tổn thương TK phức tạp, nhiều loại

dây TK (loại II, III) tỷ lệ kết quả phẫu thuật mức rất tốt, tốt đạt thấp (50%).

Có 03 trường hợp chiếm tỷ lệ 5,6% không thấy tổn thương TK cơ bì trên

khám lâm sàng và điện TK- cơ, kết quả sau mổ đều đạt mức độ rất tốt.

Kết quả phẫu thuật mức rất tốt và tốt của nhóm tổn thương TK cơ bì

đơn thuần (loại I) và không tổn thương TK cơ bì (loại 0) cao hơn nhóm khác.

Kết quả phẫu thuật mức trung bình và kém của nhóm tổn thương nhiều dây

TK (loại III) cao hơn các nhóm khác (loại I, II, 0). Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,05.

3.3.7. Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật càng kéo dài các nguy cơ sẽ càng cao. Kết quả

nghiên cứu mối liên quan thời gian phẫu thuật và kết quả phẫu thuật như sau:

Bảng 3.27. Mối liên quan thời gian phẫu thuật và kết quả phẫu thuật

(n=54)

p

Kết quả (n, %)

Tổng (n, %)

Thời gian phẫu thuật (phút)

Rất tốt

Tốt

Kém

<60

60 - <120

120 - <180

0,501

≥180

Cộng

1 (6,7) 11 (73,3) 3 (20,0) 0 (0,0) 15 (100,0)

3 (15,8) 16 (84,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 19 (100,0)

Trung bình 0 (0,0) 5 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (100,0)

2 (13,3) 12 (80,0) 1 (6,7) 0 (0,0) 15 (100,0)

6 (11,1) 44 (81,5) 4 (7,4) 0 (0,0) 54 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả bảng 3.27 cho thấy sự khác biệt về kết quả phẫu thuật đạt mức

rất tốt, tốt giữa các nhóm thời gian thực hiện phẫu thuật không có ý nghĩa

thống kê với p>0,05.

3.3.8. Vị trí cố định mảnh xương

Tất cả 54 trường hợp, mảnh xương được cố định tốt can xương chắc. Vị

trí cố định mảnh xương được xác định và phân tích theo chiều trên/dưới và

trong/ngoài so với trục dọc xương cánh tay để tìm mối liên quan ảnh hưởng

đến kết quả phẫu thuật.

3.3.8.1. Vị trí cố định mảnh xương theo chiều trên/dưới trục dọc xương

cánh tay liên quan đến kết quả phẫu thuật như sau:

Bảng 3.28. Mối liên quan vị trí cố định mảnh xương theo chiều

trên/dưới và kết quả phẫu thuật (n=54)

p

Kết quả (n, %)

Cộng (n, %)

Rất tốt

Tốt

Kém

Trung bình

Khoảng cách tâm mảnh xương đến mỏm trên lồi cầu ngoài/chiều dài xương cánh tay (%)

<19%

5 (33,3)

4 (21,1)

2 (40,0)

0 (0,0)

11 (20,4)

19-21%

1 (6,7)

12 (63,2)

1 (20,0)

11 (73,4)

25 (46,3)

>21-23%

0,001

2 (13,3)

1 (5,3)

1 (20,0)

2 (13,3)

6 (11,1)

>23%

7 (46,7)

2 (10,5)

1 (20,0)

2 (13,3)

12 (22,2)

Cộng

19 (100,0)

5 (100,0)

15 (100,0)

54 (100,0)

15 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Số liệu ở bảng 3.28 cho thấy có mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật

và vị trí cố định mảnh xương theo chiều trên/dưới trục dọc xương cánh tay.

Các trường hợp được cố định mảnh xương tại vị trí cách mỏm trên lồi cầu

ngoài từ 19-21% chiều dài xương cánh tay đạt tỷ lệ kết quả phẫu thuật ở mức

độ rất tốt, tốt cao. Cố định mảnh xương tại vị trí cách mỏm trên lồi cầu ngoài

<19% và >23% chiều dài xương cánh tay kết quả phẫu thuật ở mức độ trung

bình, kém có số lượng, tỷ lệ cao.

Kết quả phẫu thuật đạt mức rất tốt và tốt nhóm được cố định mảnh

xương tại vị trí cách mỏm trên lồi cầu ngoài từ 19-21% chiều dài xương cánh

tay cao hơn các nhóm khác. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

3.8.3.2. Vị trí cố định mảnh xương theo chiều trong/ngoài trục dọc

xương cánh tay liên quan đến kết quả phẫu thuật như sau:

Bảng 3.29. Mối liên quan vị trí cố định mảnh xương theo chiều

trong/ngoài và kết quả phẫu thuật (n=54)

Vị trí

P

Kết quả (n, %)

Cộng (n, %)

Rất tốt

Tốt

Kém

Trung bình

7 (46,7)

16 (84,2)

4 (80,0)

12 (80,0)

39 (72,2)

Trên đường trục dọc xương cánh tay Lệch ngoài

8 (53,3)

3 (15,8)

12 (22,2)

0 (0,0)

1 (6,7)

0,008

Lệch trong

1 (20,0)

2 (13,3)

0 (0,0)

3 (5,6)

Cộng

15 (100,0)

19 (100,0)

5 (100,0)

54 (100,0)

15 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Số liệu bảng 3.29 cho thấy có mối liên quan giữa kết quả và vị trí cố

định mảnh xương theo chiều trong/ngoài trục dọc xương cánh tay. Những

trường hợp được cố định mảnh xương tại vị trí trên đường trục dọc xương

cánh tay và lệch ngoài có tỷ lệ kết quả ở mức độ rất tốt, tốt cao với 34/51 BN

đạt tỷ lệ 66,7%. Tất cả được cố định mảnh xương tại vị trí lệch trong trục dọc

xương cánh tay kết quả phẫu thuật đều ở mức độ trung bình và kém.

Kết quả phẫu thuật đạt mức rất tốt và tốt nhóm được cố định mảnh

xương tại vị trí lệch ngoài trục dọc xương cánh tay cao hơn các nhóm cố định

mảnh xương tại vị trí khác. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

3.3.9. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật

3.3.9.1. Phương pháp phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, tất cả người bệnh được hướng dẫn thực hiện PHCN

theo quy trình chung. Tuy nhiên, thực hiện hay không thực hiện, thực hiện

một hay nhiều phương pháp đối với từng trường hợp là khác nhau. Kết quả

nghiên cứu về mối liên quan giữa có hoặc không thực biện PHCN và kết quả

phẫu thuật như sau:

Bảng 3.30. Mối liên quan có/không thực hiện phục hồi chức năng và kết

quả phẫu thuật (n=54)

Tổng Kết quả

χ2; OR (95% CI) Rất tốt, Tốt Trung bình, Kém

% n % n n %

Phục hồi chức năng sau phẫu thuật Có 34 70,8 14 29,2 48 88,9

Không 0,0 6 100,0 0 6 11,1 0,002

Tổng 34 63,0 20 37,0 54 100,0 χ2 = 11,4 OR=0,29 CI=0,19- 0,45

Kết quả trên cho thấy có mối liên quan giữa có thực hiện/không thực

hiện PHCN sau mổ và kết quả phẫu thuật. Nhóm thực hiện PHCN sau mổ đạt

kết quả phẫu thuật rất tốt, tốt cao hơn nhóm không thực hiện PHCN (70,8%

và 0,0%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05, OR = 0,29; 95%,

CI: 0,19-0,45.

- Kết quả nghiên cứu về mối liên quan giữa phương pháp PHCN và kết

quả phẫu thuật như sau:

Bảng 3.31. Mối liên quan phương pháp phục hồi chức năng và kết quả

phẫu thuật (n=54)

P

Phương pháp

Kết quả (n, %)

Tổng (n, %)

PHCN

Rất tốt

Tốt

Kém

Tập vận động

Kết hợp

0,001

Không thực hiện

Cộng

8 (53,3) 7 (46,7) 0 (0,0) 15 (100,0)

15 (78,9) 4 (21,1) 0 (0,0) 19 (100,0)

36 (66,7) 12 (22,2) 6 (11,1) 54 (100,0)

Trung bình 4 (80,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 5 (100,0)

9 (60,0) 0 (0,0) 6 (40,0) 15 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả bảng 3.31 cho thấy có mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật và

các phương pháp điều trị phục hồi. Tập vận động đơn thuần là 36/54 (66,7 %)

trường hợp. Kết hợp các phương pháp khác nhau là 12/54 (22,2%) trường

hợp. Kết quả phẫu thuật đạt mức rất tốt và tốt của nhóm thực hiện kết hợp

nhiều phương pháp PHCN cao hơn các nhóm khác. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p<0,05).

3.3.9.2. Thời gian phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, người bệnh được hướng dẫn thực hiện PHCN theo quy

trình chung. Tuy nhiên, việc thực hiện là không giống nhau về tổng thời gian.

Kết quả nghiên cứu về mối liên quan thời gian thực hiện phục hồi chức năng

và kết quả phẫu thuật như sau:

Bảng 3.32. Mối liên quan thời gian thực hiện phục hồi chức năng và

kết quả phẫu thuật (n=54)

P

Thời gian PHCN

Kết quả (n, %)

Tổng (n, %)

Rất tốt

Tốt

Trung bình

Kém

<3 tháng

3-6 tháng

>6 tháng

0,043

Không thực hiện

Cộng

1 (6,7) 4 (26,7) 10 (66,7) 0 (0,0) 15 (100,0)

1 (5,3) 6 (31,6) 12 (63,2) 0 (0,0) 19 (100,0)

2 (3,7) 14 (25,9) 32 (59,3) 6 (11,1) 54 (100,0)

0 (0,0) 1 (20,0) 4 (80,0) 0 (0,0) 5 (100,0)

0 (0,0) 3 (20,0) 6 (40,0) 6 (40,0) 15 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả bảng 3.32 cho thấy có mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật và

tổng thời gian thực hiện PHCN. Thực hiện PHCN với tổng thời gian trên 6

tháng là 32/54 (59,3%) trường hợp. Tổng thời gian từ 3-6 tháng là 14/54

(25,9%) trường hợp. Thực hiện < 3 tháng là 02/54 (3,7%) trường hợp. Kết

quả sau phẫu thuật đạt mức rất tốt và tốt của nhóm thực hiện PHCN trên 6

tháng cao hơn các nhóm khác. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.3.9.3. Hình thức hồi chức năng sau phẫu thuật

Có nhiều hình thức thực hiện tập PHCN. Người bệnh tự thực hiện, thực

hiện tại nhà theo hướng dẫn hoặc tại các khoa, trung tâm PHCN… Kết quả

nghiên cứu về mối liên quan giữa hình thức thực hiện PHCN và kết quả phẫu

thuật như sau:

Bảng 3.33. Mối liên quan hình thức thực hiện phục hồi chức năng và

kết quả phẫu thuật (n=54)

Hình thức

P

Kết quả (n, %)

Tổng (n, %)

Rất tốt

Tốt

Kém

Tự thực hiện

Thực hiện tại nhà theo hướng dẫn Tại cơ sở chuyên khoa

0,003

Kết hợp tại nhà và cơ sở chuyên khoa Không thực hiện

Cộng

0 (0,0) 7 (46,7) 1 (6,7) 7 (46,7) 0 (0,0) 15 (100,0)

5 (26,3) 7 (36,8) 3 (15,8) 4 (21,1) 0 (0,0) 19 (100,0)

9 (16,7) 22 (40,7) 5 (9,3) 12 (22,2) 6 (11,1) 54 (100,0)

Trung bình 1 (20,0) 3 (60,0) 0 (0,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 5 (100,0)

3 (20,0) 5 (33,3) 1 (6,7) 0 (0,0) 6 (50,0) 15 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả bảng 3.33 cho thấy có mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật và

hình thức thực hiện PHCN. Thực hiện một hoặc nhiều hình thức PHCN là

48/54 (88,9%) trường hợp có kết quả rất tốt, tốt cao hơn số không thực hiện

(06/54 = 11,1%). Thực hiện PHCN với hướng dẫn của cán bộ chuyên khoa tại

nhà, tại cơ sở chuyên khoa PHCN hoặc cả hai hình thức là 39/54 (72,2%)

trường hợp có kết quả rất tốt, tốt cao hơn những trường hợp không có hướng

dẫn của cán bộ chuyên khoa là 09/54 (16,7%) trường hợp. Nhóm thực hiện

kết hợp tại nhà và cơ sở chuyên khoa kết quả phẫu thuật đạt mức rất tốt, tốt

cao hơn các nhóm khác. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

3.3.10. Sức cơ gấp cổ tay

Bản chất phẫu thuật Steindler cải biên là sử dụng khối cơ gấp cổ tay,

sấp cẳng tay để thực hiện động tác gấp khuỷu. Kết quả nghiên cứu mối liên

quan giữa sức cơ gấp cổ tay và kết quả phẫu thuật như sau:

Bảng 3.34. Mối liên quan sức cơ gấp cổ tay và kết quả phẫu thuật (n=54)

Sức cơ

Kết quả

Tổng

P

Rất tốt

Tốt

Kém

14 (93,3)

16 (84,2)

33 (61,1)

17 (31,5)

1 (6,7) 0 (0,0)

3 (15,8) 0 (0,0)

Trung bình 1 (20,0) 4 (80,0) 0 (0,0)

2 (13,3) 9 (60,0) 3 (20,0)

3 (5,6)

< 0,001

Chống lại lực cản tốt (M5) Chống lại lực cản yếu (M4) Không chống lại được lực cản (M3) Không gấp được cổ tay (M0-M2) Cộng

0 (0,0) 15 (100,0)

0 (0,0) 19 (100,0)

0 (0,0) 5 (100,0)

1 (1,9) 54 (100,0)

1 (6,7) 15 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả bảng 3.34 cho thấy có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa kết quả

phẫu thuật và sức cơ gấp cổ tay. Những trường hợp có sức cơ gấp cổ tay ở

mức M5 cho kết quả rất tốt, tốt là 31/33 đạt 93,9% cao hơn những trường hợp

có sức cơ M4 (03/17 đạt 17,7%). Cả 4 trường hợp có sức cơ gấp cổ tay ≤ M3

kết quả phẫu thuật đều ở mức kém. Kết quả phẫu thuật đạt mức rất tốt, tốt

nhóm có sức cơ gấp cổ tay M5 cao hơn các nhóm có sức cơ gấp cổ tay khác.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.3.11. Sức cơ sấp cẳng tay

Khối cơ sấp cẳng tay là khối cơ động lực dùng để chuyển nhằm thực

hiện chức năng gấp khuỷu. Kết quả nghiên cứu mối liên quan giữa sức cơ sấp

cẳng tay và kết quả phẫu thuật như sau:

Bảng 3.35. Mối liên quan sức cơ sấp cẳng tay và kết quả phẫu thuật (n=54)

Sức cơ

P

Kết quả (n, %)

Tổng (n, %)

Rất tốt

Tốt

Kém

14 (93,3)

15 (78,9)

31 (57,4)

Trung bình 0 (0,0) 5 (100,0)

18 (33,3)

< 0,001

1 (6,7) 0 (0,0) 0 (0,0)

4 (21,1) 0 (0,0) 0 (0,0)

0 (0,0) 0 (0,0)

2 (13,3) 8 (53,3) 4 (26,7) 1 (6,7)

4 (7,4) 1 (1,9)

Chống lại lực cản tốt (M5) Chống lại lực cản yếu (M4) Không chống lại được lực cản (M3) Không sấp được cẳng tay (M0-M2) Cộng

15 (100,0)

19 (100,0)

5 (100,0)

54 (100,0)

15 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả bảng 3.35 cho thấy có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa kết quả

phẫu thuật và sức cơ sấp cẳng tay. Những trường hợp có sức cơ sấp cẳng tay ở

mức M5 cho kết quả rất tốt, tốt là 29/31 (93,5%) trường hợp cao hơn nhóm có

sức cơ M4 là 04/18 (22,2%) trường hợp. Sức cơ sấp cẳng tay ≤M3 là 05

(9,3%) trường hợp có kết quả phẫu thuật đều ở mức kém.

Như vậy, kết quả phẫu thuật đạt mức rất tốt, tốt nhóm có sức cơ sấp

cẳng tay M5 cao hơn các nhóm có sức cơ sấp cẳng tay khác. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p<0,05.

3.3.12. Sức cơ tam đầu

Cơ tam đầu có chức năng duỗi cẳng tay, đối kháng với các cơ gấp cẳng

tay. Kết quả nghiên cứu mối liên quan sức cơ tam đầu và kết quả phẫu thuật

như sau:

Bảng 3.36. Mối liên quan sức cơ tam đầu và kết quả phẫu thuật (n=54)

Sức cơ

P

Kết quả (n, %)

Tổng (n, %)

Rất tốt

Tốt

Kém

13 (86,7)

10 (52,6)

26 (48,1)

< 0,001

20 (37,0)

Chống lại lực cản tốt (M5) Chống lại lực cản yếu (M4)

2 (13,37)

9 (47,4)

Trung bình 1 (20,0) 3 (60,0)

2 (13,3) 6 (40,0)

Thắng được trọng lực cẳng tay (M3) Không duỗi được cẳng tay (M0-M2) Cộng

0 (0,0) 0 (0,0) 15 (100,0)

0 (0,0) 0 (0,0) 19 (100,0)

0 (0,0) 1 (20,0) 5 (100,0)

4 (7,4) 4 (7,4) 54 (100,0)

4 (26,7) 3 (20,0) 15 (100,0)

(Kiểm định Fisher - Fisher’s exact test)

Kết quả bảng 3.36 cho thấy có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa kết quả

phẫu thuật và sức cơ tam đầu. Số trường hợp có sức cơ tam đầu ở mức M5

cho kết quả rất tốt, tốt là 24/26 (92,3%) trường hợp cao hơn kết quả của 10/20

(50%) trường hợp có sức cơ M4. Kết quả phẫu thuật của 04 trường hợp có

sức cơ tam đầu ≤ M3 đều ở mức trung bình và kém.

Kết quả phẫu thuật đạt mức rất tốt, tốt nhóm có sức cơ tam đầu M5 cao

hơn các nhóm có sức cơ tam đầu khác. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p<0,05.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn

thương thần kinh vận động

Về tuổi: Bệnh lý mất gấp khuỷu thường gặp ở người trẻ tuổi. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình tại thời điểm chỉ định phẫu thuật là

31,3±11,4 (dao động từ 11-59 tuổi). Theo số liệu của Liên Hợp quốc năm

2022 tuổi trung bình của người Việt Nam là 33,3. Như vậy, tuổi trung bình

của người bệnh mất gấp khuỷu tại thời điểm chỉ định phẫu thuật gần tương

đương với tuổi bình quân của người Việt Nam. Trong đó, hầu hết các trường

hợp mất gấp khuỷu ở trong nhóm tuổi từ 18-50 (82,2%). Đây là nhóm tuổi có

cường độ lao động, đi lại cao. Nhu cầu PHCN để hoàn trả khả năng lao động

lớn.

Kết quả trên không khác biệt lớn với kết quả của một số tác giả khác

trên thế giới. Theo Rühmann O. (2002), tuổi đời trung bình người bệnh mất

gấp khuỷu tại thời điểm phẫu thuật là 35 tuổi (thấp nhất: 22 tuổi, cao nhất: 56

tuổi) [65]. Theo Monreal R. (2007), tuổi trung bình là 27,2 tuổi (thấp nhất: 21

tuổi, cao nhất: 52 tuổi) [78]. Nghiên cứu của Martin S.R. (2013) có tuổi trung

bình là 28,7±8,4 (dao động từ 18-49 tuổi) [82]. Wali R.A. (2017) mất gấp

khuỷu dao động từ 25-29 tuổi [1].

Từ kết quả nghiên cứu đặc điểm về tuổi mắc bệnh lý mất gấp khuỷu

trên đây, chỉ định điều trị phục hồi chức năng gấp khuỷu sớm nhằm hoàn trả

khả năng lao động, sinh hoạt cho người bệnh là rất cần thiết.

Về giới: Mất gấp khuỷu chủ yếu gặp ở nam giới (94,4%). Kết quả này

không khác biệt lớn với Monreal R. (2007) nam giới có 10/12 trường hợp

chiếm tỷ lệ 83,3%. Năm 2002, Rühmann O. báo cáo số liệu nghiên cứu với 09

trường hợp 100% là nam giới [65]. Theo Wilson J.T. (2016) nam giới chiếm

tỷ lệ 94,6% [83]. Các tác giả khác cũng có kết luận tương tự. Riêng báo cáo

của Little J.K. (2014) có sự khác biệt nhưng nam giới vẫn cao hơn với 18/31

trường hợp chiếm tỷ lệ 58% [84].

Kết quả nghiên cứu chứng minh nam giới có nguy cơ mất gấp khuỷu do

tổn thương TKVĐ cao gấp nhiều lần nữ.

Về nguyên nhân tổn thương: Mất, hạn chế gấp khuỷu có thể do tổn

thương TKVĐ. Tổn thương cơ nhị đầu và cánh tay trước, xương cánh tay,

xương quay, xương trụ và các thành phần của khớp khuỷu… Tuy nhiên, hay

gặp nhất là tổn thương TKVĐ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không lựa

chọn các trường hợp mất hoặc hạn chế gấp khuỷu do các tổn thương khác

ngoài tổn thương TKVĐ. Có nhiều nguyên nhân gây tổn thương TKVĐ vùng

đám rối TKCT dẫn đến mất gấp khuỷu như tai nạn giao thông, tai nạn trong

sinh hoạt, thể thao, lao động… di chứng bại liệt.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương TKVĐ do TNGT chiếm đa số

(84,5%). Tất cả đều là tai nạn xe máy. Điều này hoàn toàn phù hợp với tình

hình sử dụng phương tiện giao thông những năm gần đây và hiện nay của

người Việt Nam. Xe máy là phương tiện đi lại chính và có số lượng rất lớn tại

Việt Nam. Những người trong độ tuổi lao động có nhu cầu di chuyển bằng xe

máy cao, ý thức người tham gia giao thông không đồng đều nên hay xảy ra tai

nạn. Nam giới tuổi từ 18-50 là nhóm bị mất gấp khuỷu chiếm tỷ lệ rất cao

trong nghiên cứu này. Do đây là lứa tuổi và giới tính tham gia giao thông

nhiều, cường độ lao động và hoạt động thể thao lớn. Do vậy, tỷ lệ TNGT, tai

nạn lao động, tai nạn thể thao... ở nhóm này cao hơn các nhóm đối tượng

khác.

Kết quả này không có sự khác biệt lớn với kết quả của Nguyễn Thanh

Phong (2006) là 93%. Số liệu của Bệnh viện Chấn thương-Chỉnh hình Thành

phố Hồ Chí Minh là 95%. Theo Panupan (Bệnh viện Siriraj, Băng Cốc, Thái

Lan), tỷ lệ này là 82%. Nguyên nhân tổn thương từ các tai nạn khác như tai

nạn điều trị, lao động, sinh hoạt, thể thao... có tỷ lệ thấp [41]. Theo Čebron U.

(2021), tổn thương đám rối TKCT gặp 1% trong các trường hợp đa chấn

thương, nguyên nhân hay gặp nhất hiện nay là do TNGT [85], [86].

Trước đây, mất gấp khuỷu do di chứng bệnh bại liệt chiếm tỷ lệ không

nhỏ. Ngày nay, do bệnh bại liệt cơ bản đã được thanh toán nên nguyên nhân

này rất ít gặp. Trong số liệu của chúng tôi có 02 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,2%

mất gấp khuỷu là di chứng bệnh bại liệt.

Một nguyên nhân khác gây tổn thương đám rối TKCT, chúng tôi không

gặp trong nghiên cứu này nhưng được các tác giả trên thế giới đề cập đến là

do tai biến sản khoa [87]. Theo Tachdjian M.O. (năm 1990), Waters P.M.

(1997), Bennett J.B. (2000) tần suất bị tổn thương đám rối TKCT trong sản

khoa là 1/250. Theo Frade F. (2019) tỷ lệ này tại các nước phát triển là từ 0,5-

2%o [88]. Các yếu tố nguy cơ cao gây tai biến này bao gồm trọng lượng thai

lớn, chuyển dạ lâu, thai có ngôi vai [89], [90], [91].

Như vậy khi cấp cứu, điều trị người bệnh chấn thương do tai nạn xe

máy cần chú ý phát hiện tổn thương đám rối TKCT.

Về cơ chế gây tổn thương: Đám rối TKCT bị tổn thương do ba cơ chế

chính là chấn thương gây căng dãn, vết thương và tổn thương tế bào thần kinh

do vi rút (bệnh lý bại liệt). Căng dãn là cơ chế mà lực chấn thương tác động

gián tiếp thường gặp trong TNGT được giải thích trong y văn như sau: Khi bị

ngã xe máy, nạn nhân ở tư thế đập vai xuống nền cứng, gây giãn cách đột

ngột giữa đầu và vai, do đó làm căng dãn các rễ của đám rối TKCT. Hậu quả

dẫn đến tổn thương có thể là nhổ các rễ con ra khỏi tủy sống hoặc đứt rễ TK

tại lỗ hoặc ngoài lỗ gian đốt sống [92].

Trong nghiên cứu này, cơ chế căng dãn gây tổn thương đám rối TKCT

là 85/90 trường hợp chiếm tỷ lệ 94,5%. Trong tai biến sản khoa, cơ chế gây

tổn thương đám rối TKCT theo Bennett J.B. (2000) cũng là căng dãn.

Tổn thương TKVĐ do cơ chế căng dãn có thể ở mức độ nhẹ như chấn

động, có thể ở mức độ nặng gây đứt các rễ, dây TK. Nặng hơn có thể gây nhổ

các rễ thần kinh. Chẩn đoán sớm mức độ tổn thương TKVĐ bằng thăm khám

lâm sàng đơn thuần rất khó khăn cần có sự hỗ trợ của các xét nghiệm cận lâm

sàng như: điện TK cơ, chụp CHT hoặc CLVT. Nhiều trường hợp phải phẫu

thuật kiểm tra để đánh giá hết mức độ tổn thương.

Trong cơ chế căng dãn lực chấn thương tác động gián tiếp nên chẩn

đoán, tiên lượng mức độ tổn thương TK là rất khó khăn trong nhiều trường

hợp. Nhiều bệnh nhân sau tai nạn không có dấu hiệu thương tích tại da, cơ và

xương nhưng tổn thương TK rất nặng nề. Do vậy, khi tổn thương TKVĐ theo

cơ chế căng dãn thì thường không có sự tương xứng về mức độ tổn thương

giữa da, cơ, xương và TK.

Theo Kwon S. (2019), mất hoặc hạn chế gấp khuỷu do vết thương tại

thân TK cơ bì rất hiếm gặp. Đây là cơ chế lực chấn thương tác động trực tiếp

nên thường có sự tương xứng về vị trí, mức độ tổn thương giữa da, cơ, xương

và thần kinh [91]. Do vậy chẩn đoán, tiên lượng thường dễ và chính xác hơn

các trường hợp tổn thương do cơ chế căng dãn (gián tiếp). Trong nghiên cứu

này có 03 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,3% bị tổn thương do vết thương sắc gọn.

Trong đó, 01 trường hợp được khâu nối TK trực tiếp không hồi phục; 02

trường hợp đến muộn, không còn khả năng khâu nối. Thời gian xử trí tổn

thương TK theo Oberle J.W. (1997) trung bình là 6,5 tháng, những trường hợp

này đều trên 12 tháng là quá muộn để chỉ định khâu nối TK nên đã được phẫu

thuật chuyển gân [93].

Cơ chế thứ ba gây mất hoặc hạn chế gấp khuỷu là tổn thương tế bào

TKVĐ do vi rút thường gặp là bệnh bại liệt. Đây là một bệnh truyền nhiễm,

do nhiễm vi rút Polio theo đường tiêu hóa gây tổn thương các dây TKVĐ cơ

gấp khuỷu làm cơ yếu đi. Cơ chế này hiện nay rất hiếm gặp do bệnh bại liệt

đã được thanh toán.

Do đặc điểm về cơ chế tổn thương gây mất gấp khuỷu gặp trong đa số

các trường hợp là căng dãn, lực chấn thương tác động gián tiếp, không tương

xứng về vị trí, mức độ tổn thương da, cơ, xương, thần kinh nên mất gấp

khuỷu do tổn thương TKVĐ thường khó chẩn đoán, tiên lượng và điều trị.

Đây là điều cần chú ý khi đánh giá tình trạng và xác định thái độ xử trí đối với

người bệnh.

Về các phương pháp điều trị trước khi chỉ định phẫu thuật Steindler

cải biên: Lohse R.G. (2004) nhận định rằng lựa chọn phương pháp điều trị

mất gấp khuỷu do tổn thương TKVĐ cần căn cứ vào nhiều yếu tố như mức độ

tổn thương TK, sức cơ, nguyện vọng của người bệnh, sở thích và khả năng

của phẫu thuật viên [68]. Chính vì vậy, việc lựa chọn phương pháp điều trị với

bệnh lý nói chung và mất gấp khuỷu nói riêng không những phụ thuộc vào

khả năng chuyên môn còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác.

Kết quả nghiên cứu cho thấy 74,4% các trường hợp mất gấp khuỷu

được điều trị một hoặc nhiều phương pháp khác nhau trước được chỉ định

phẫu thuật chuyển gân. Trong đó, phần lớn là các phương pháp không phẫu

thuật: 21/90 trường hợp chiếm tỷ lệ 23,3% được điều trị PHCN, vật lý trị liệu;

25/90 trường hợp chiếm tỷ lệ 27,8% được điều trị nội khoa, châm cứu hoặc

kết hợp giữa nội khoa, PHCN và châm cứu. Các phương pháp này có ưu điểm

là dễ thực hiện, không xâm lấn, người bệnh có thể ngoại trú. Tuy nhiên, chỉ phù

hợp với những trường hợp tổn thương TKVĐ mức độ nhẹ như loại 1, 2 theo

phân loại của Hertheit Seddon (1943). Gián đoạn luồng thần kinh (neura

praxia), gián đoạn sợi trục (axent mesis) hoặc type 1, 2 theo phân loại của

Sunderland (1968). Mất dẫn truyền TK hoặc đứt sợi trục TK.

Khi tổn thương TKVĐ, nhiều tác giả chủ trương phẫu thuật sớm để kiểm

tra, sửa chữa phục hồi các tổn thương TK, bao gồm khâu nối TK trực tiếp, ghép

TK kinh điển, ghép TK có khâu nối mạch nuôi đi kèm, chuyển ghép từ TK

lành vào thay thế TKVĐ bị tổn thương. Đây là các phương pháp tối ưu để điều

trị sớm và cơ bản cho các tổn thương TKVĐ. Thời điểm chỉ định phẫu thuật

còn đang có các ý kiến khác nhau nhưng đều có quan điểm chung là phẫu

thuật sửa chữa TK cần thực hiện sớm nhằm đảm bảo sự tái sinh TK đến nơi

synap TK-cơ trước 18 tháng.

Nath và Mackinnon đã đề xuất “nguyên tắc 18 tháng”. Một số tác giả

cho rằng tốt nhất nên phẫu thuật ở thời điểm từ ba đến sáu tháng sau khi chấn

thương. Ray Z.W. khuyến cáo nên thực hiện trong khoảng thời gian 6 tháng

sau khi bị chấn thương và muộn nhất là 12 tháng [94]. Wali R.A. (2017) có

quan điểm tương tự. Một số tác giả chủ trương thực hiện phẫu thuật trước 12

tháng như Bhandari S.P. [95]. Ngược lại, một số tác giả chủ trương phẫu thuật

ở thời điểm sau 12 tháng, song kết quả phục hồi không như mong muốn [96].

Năm 2015, Birch R. và Hems T. báo cáo tổng quan về thời điểm phẫu

thuật tổn thương đám rối TKCT do chấn thương kín. Hems T. thấy rằng nên

phẫu thuật càng sớm càng tốt, trong hai tuần đầu sau khi bị chấn thương [97],

[98]. Bên cạnh đó, quan điểm của các nước Châu Âu và Bắc Mỹ là nên trì

hoãn đến thời điểm từ hai đến bốn tháng. Trong hai tuần đầu, phẫu tích tổn

thương dễ hơn vì chưa bị xơ sẹo nhưng đánh giá tổn thương TK khó khăn

hơn. Thời điểm từ hai đến bốn tháng, vùng tổn thương đã hết xơ sẹo và ranh

giới tổn thương TK đã khá rõ ràng, thuận lợi cho việc phẫu thuật. Tuy nhiên,

đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững giải phẫu, có kỹ năng và kinh nghiệm

về khâu nối TK bằng kỹ thuật vi phẫu.

Tại Việt Nam hiện nay, phẫu thuật viên và cơ sở chuyên môn thực hiện

được các kỹ thuật phục hồi, sửa chữa tổn thương TKVĐ chưa đủ đáp ứng nhu

cầu điều trị. Số lượng các trường hợp tổn thương TKVĐ được ứng dụng kỹ

thuật vi phẫu để điều trị đã tăng trong những năm gần đây nhưng chưa nhiều

(kết quả nghiên cứu này là 7,8%). Khi không có điều kiện thực hiện hoặc thực

hiện các phẫu thuật sửa chữa tổn thương TKVĐ thất bại thì cần xem xét chỉ

định chuyển gân, cơ phục hồi gấp khuỷu.

Trong khi đó, theo số liệu của nhiều tác giả nước ngoài thì tỷ lệ được

phẫu thuật phục hồi tổn thương TK trước khi phẫu thuật chuyển gân là khá

lớn. Theo Monreal R. (2007) tỷ lệ được nối, ghép hoặc chuyển thần kinh

trước phẫu thuật Steindler là 05/12 (41,7%) trường hợp [78]. Rühmann O.

(2002) tỷ lệ này là 16/19 (84,2%) trường hợp [65]. Rosa de rezende M. (2011)

có 09/11 (81,8%) trường hợp được thực hiện các phẫu thuật khác trước khi

phẫu thuật Steindler [99]. Như vậy, tỷ lệ các trường hợp được phẫu thuật sửa

chữa, phục hồi tổn thương TKVĐ của nước ta còn thấp so với nhiều nước trên

thế giới.

Số lượng khá lớn người bệnh không thực hiện bất cứ phương pháp điều

trị nào sau tổn thương (23 trường hợp chiếm tỷ lệ 25,5%). Nguyên nhân do

không có điều kiện đến các bệnh viện chuyên khoa, không được tư vấn của

bác sỹ hoặc không tiếp cận được với các kỹ thuật chuyên sâu. Một số trường

hợp tự điều trị tại nhà do nhận thấy tổn thương không quá trầm trọng, nguy cơ

đe dọa tính mạng.

Từ những vấn đề nêu trên, chỉ định điều trị mất gấp khuỷu bằng các

phẫu thuật chuyển gân cơ tại chỗ như Steindler cải biên tại Việt Nam hiện nay

vẫn còn giá trị thực tiễn và tương đối phù hợp với khả năng chuyên môn của

hầu hết các cơ sở điều trị.

Về thời điểm phẫu thuật: Có nhiều quan điểm khác nhau về thời điểm

thực hiện phẫu thuật chuyển gân nhưng đa số các tác giả cho rằng phẫu thuật

chuyển gân theo phương pháp Steindler là một phẫu thuật tạo hình nên thời

điểm phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu vào tính chất tổn thương. Khi tổn thương

nặng nề, khó có khả năng hồi phục thì chỉ định phẫu thuật sớm như trong các

trường hợp:

+ Tổn thương nặng nề cơ nhị đầu và các cơ gấp khuỷu không còn khả

năng khâu nối phục hồi.

+ Tổn thương mất đoạn TK lớn (theo Seddon 1943). Tổn thương độ 5

theo Sunderland (1968) trong điều kiện không thể thực hiện phẫu thuật sửa

chữa, phục hồi TK.

Trong các trường hợp sau phẫu thuật nối, ghép, gỡ dính TK hoặc tổn

thương TK ở độ 1, độ 2, độ 3, độ 4 (phân độ của Sunderland 1968) phải chờ

đủ thời gian để TK phục hồi. Khi chắc chắn TK không hồi phục thì mới tiến

hành phẫu thuật Steindler. Theo Brunnelli, thời gian đủ để TKVĐ cơ nhị đầu

phục hồi là 01 năm. Hết sức cân nhắc khi chỉ định phẫu thuật Steindler tại

thời điểm dưới 12 tháng tính từ khi bị tổn thương [2]. Đây cũng là quan điểm

của Ahmed Abo-Hashem Azab, Mohammad Salah Alsabbahi (2017) về xác

định thời điểm phẫu thuật [59]. Một số tác giả khác cho rằng sau 6 tháng trở

lên nếu TK không có dấu hiệu phục hồi thì cân nhắc chỉ định phẫu thuật

chuyển gân.

Thời điểm chỉ định phẫu thuật Steindler trung bình sau khi bị tổn

thương rất khác nhau giữa các nghiên cứu. Rühmann O. (2002) trung bình là

115 tháng (sớm nhất 31 tháng, muộn nhất 450 tháng) [65]. Rosa de rezende

M. và cộng sự (2011) là 52 tháng (sớm nhất 12 tháng, muộn nhất 144 tháng)

[99]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 21,1 ± 17,3 tháng. Trong đó, có 44

trường hợp (48,9%) được chỉ định phẫu thuật Steindler trong thời gian từ 6

đến dưới 12 tháng. Có 06 trường hợp được phẫu thuật sau tổn thương 06

tháng. Các trường hợp này đã được điều trị tích cực bằng nội khoa và VLTL

nhưng không có dấu hiệu phục hồi nên đã chỉ định phẫu thuật Steindler. Như

vậy, số lượng lớn các trường hợp (48,9%) được chỉ định phẫu thuật chuyển

gân khá sớm vì những năm trước đây khả năng phẫu thuật sửa chữa TKVĐ

còn hạn chế. Hiện nay với các tiến bộ kỹ thuật vi phẫu trong khâu nối, chuyển

ghép TK, chỉ định phẫu thuật chuyển gân dần bị thu hẹp và muộn hơn.

Thời điểm tối đa để phẫu thuật Steindler mang lại hiệu quả theo nhiều

tác giả là không có giới hạn cụ thể. Năm 2002, Rühmann O. tiến hành phẫu

thuật Steindler cho trường hợp muộn nhất là 450 tháng sau tổn thương vẫn đạt

kết quả tốt [65]. Trong nghiên cứu này có một trường hợp sau tổn thương 192

tháng, 01 trường hợp sau 180 tháng, kết quả đạt tốt và rất tốt là những trường

hợp di chứng bại liệt.

Như vậy, thời điểm chỉ định phẫu thuật chuyển gân phục hồi gấp khuỷu

theo phương pháp Steindler cải biên đối với người bệnh bị hạn chế hoặc mất

gấp khuỷu do tổn thương TKVĐ được đề xuất là sau tổn thương 12 tháng.

Đây là thời gian đủ để TKVĐ có thể phục hồi. Chỉ thực hiện phẫu thuật

chuyển gân tại thời điểm dưới 12 tháng khi:

- Không thể thực hiện được các phẫu thuật phục hồi TKVĐ.

- Không có dấu hiệu phục hồi TKVĐ.

Không có giới hạn thời điểm muộn nhất nếu không có chống chỉ định

thực hiện phẫu thuật phục hồi gấp khuỷu theo phương pháp Steindler.

Tình trạng toàn thân người bệnh trước phẫu thuật: Là yếu tố rất quan

trọng cần đánh giá toàn diện khi người bệnh vào viện và trước mổ đối với mọi

cuộc phẫu thuật. Một số bệnh lý cấp tính hoặc mạn tính có thể là chống chỉ

định hoặc mang đến nhiều yếu tố nguy cơ nếu tiến hành phẫu thuật như: Rối

loạn đông máu, tiểu đường nặng, suy chức năng gan, thận nặng…

Do tổn thương TKVĐ có căn nguyên từ chấn thương chiếm tỷ lệ lớn

(86/90 trường hợp chiếm tỷ lệ 95,5%) nên một số người bệnh có các tổn

thương kết hợp như: gãy xương, vết thương phần mềm, chấn thương sọ não,

chấn thương bụng kín… các tổn thương kết hợp cần điều trị trước và khi ổn

định mới thực hiện phẫu thuật chuyển gân phục hồi gấp khuỷu. Phẫu thuật

chuyển gân là phẫu thuật theo kế hoạch nên phải đánh giá toàn diện, chính

xác tình trạng, kết quả điều trị bệnh lý hoặc tổn thương kết hợp khi thông qua

phẫu thuật để đảm bảo không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật chuyển gân.

Kết quả nghiên cứu này cho thấy, toàn bộ 90 trường hợp trong nhóm

đối tượng nghiên cứu không có bệnh lý toàn thân chưa ổn định cần phải điều

trị trước khi được chỉ định phẫu thuật. Một số trường hợp (29/90 trường hợp

chiếm tỷ lệ 32,2%) có bệnh lý mạn tính như viêm gan B, viêm phế quản mạn,

viêm họng mạn… hoặc có tổn thương kết hợp với tổn thương đám rối TKCT

như chấn động não, vết thương phần mềm, gãy xương, chấn thương bụng

kín… đã được điều trị ổn định trước khi chỉ định phẫu thuật chuyển gân theo

Steindler cải biên. Các xét nghiệm cơ bản chuẩn bị phẫu thuật trong giới hạn

bình thường.

Qua kết quả nghiên cứu có thể khẳng định tất cả các BN trong nghiên

cứu này không có chống chỉ định phẫu thuật do yếu tố toàn thân.

Về phân bố tổn thương: Tất cả các trường hợp mất gấp khuỷu trong

nghiên cứu này bị tổn thương TKVĐ một bên. Nguyên nhân do lực chấn

thương thường tác động từ một phía. Sự khác nhau về tỷ lệ tổn thương bên

phải (40/90 trường hợp chiếm tỷ lệ 44,4%) và bên trái (50/90 trường hợp

chiếm tỷ lệ 55,6%) không lớn. Tuy nhiên, theo Wiberg A., thành viên Hội

đồng nghiên cứu y khoa tại Đại học Oxford (2019) có khoảng 90% dân số

toàn cầu thuận tay phải nên mất gấp khuỷu bên phải sẽ làm giảm khả năng lao

động, sinh hoạt nặng nề hơn bên trái đối với phần lớn các trường hợp [100].

Như vậy, khi tổn thương mất gấp khuỷu bên phải cần được chú ý ưu tiên điều

trị phục hồi hơn bên trái.

Về phương pháp chẩn đoán mức độ tổn thương: Để chẩn đoán chính

xác mức độ tổn thương TKVĐ, ngoài việc khám lâm sàng, cần có sự hỗ trợ

của các xét nghiệm cận lâm sàng như: Chụp CLVT, chụp CHT và điện TK- cơ

đám rối TKCT. Theo Nguyễn Văn Phú (2020), chụp CLVT tủy cổ cản quang

độ nhạy là 93,46% và độ đặc hiệu là 96,61%. Đối với xét nghiệm CHT độ

nhạy là 79,83%, độ đặc hiệu rất cao (100%). Đối với xét nghiệm điện TK- cơ,

độ nhạy là 96,56% và độ đặc hiệu là 93,03% [45]. Như vậy, xét nghiệm điện

TK- cơ có giá trị khá cao trong chẩn đoán tổn thương đám rối TKCT. Những

năm trước đây do trang bị thiếu, chi phí xét nghiệm lớn nên tỷ lệ các trường

hợp mất gấp khuỷu trong nghiên cứu này được thực hiện các xét nghiệm cận

lâm sàng để chẩn đoán mức độ tổn thương rất thấp: Điện TK- cơ là 4,4%,

CHT là 3,3%, CLVT là 2,2%. Hầu hết các trường hợp mất gấp khuỷu được

chẩn đoán mức độ tổn thương qua khám lâm sàng đơn thuần (90%). Do vậy,

không thể chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ thần kinh bị tổn thương. Để

chẩn đoán đúng, tiên lượng sát, chỉ định phương pháp điều trị phù hợp cần

thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: Chụp CLVT, chụp CHT và điện TK-

cơ đám rối TKCT.

Về đặc điểm tổn thương: Mất gấp khuỷu ít khi xảy ra đơn độc. Điều

này chỉ xảy ra khi tổn thương tại thân TK cơ bì hoặc tổn thương gân cơ nhị

đầu, cơ cánh tay trước đơn thuần. Mất gấp khuỷu thường xuyên kết hợp cùng

mất dạng vai. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 85/90 trường hợp

chiếm tỷ lệ 94,4% bị cả 2 di chứng này. Trong số này có 22 trường hợp chiếm

tỷ lệ 24,4% bị mất gấp khuỷu, dạng vai kèm theo có biểu hiện tổn thương các

TK khác như một phần dây quay hoặc dây TK giữa là những trường hợp tổn

thương TKVĐ nặng và phức tạp. Thực tế qua khai thác bệnh sử cho thấy tại

thời điểm ngay sau khi bị tai nạn, tất cả các trường hợp có triệu chứng mất

gấp khuỷu kèm theo mất dạng vai. Sau 6 tháng có 05 trường hợp chiếm tỷ lệ

5,6% phục hồi cử động dạng vai.

Theo kết quả nghiên cứu của Rühmann O. (2002) thì 100% các trường

hợp bị mất gấp khuỷu kèm theo mất dạng vai [65]. Như vậy không có sự khác

biệt giữa các kết quả nghiên cứu. Nguyên nhân là do các bó sợi của TK cơ bì

và TK mũ xuất phát chung nguồn gốc từ các rễ C5, C6 và chúng có liên quan

chặt chẽ với nhau. Khi tổn thương đám rối TKCT thường tổn thương tại rễ

C5, C6 (hội chứng Duchene. Erb hay hội chứng rễ tầng cao) ít khi tổn thương

tại thân TK cơ bì.

Do vậy, điều trị phục hồi gấp khuỷu thường đi kèm với điều trị mất

dạng vai. Trong đó, cử động gấp khuỷu được các phẫu thuật viên ưu tiên tái

lập trước. Hiệu quả phục hồi gấp khuỷu đạt tốt nhất khi cử động dạng vai

được tái lập hoặc khớp vai được làm vững. Tại những nơi không đủ điều kiện

phẫu thuật chuyển ghép TK phục hồi dạng vai thì sau phẫu thuật chuyển gân

Steindler phục hồi gấp khuỷu là phẫu thuật chuyển gân cơ phục hồi dạng vai

hoặc phẫu thuật đóng cứng khớp vai.

Về sức cơ gấp khuỷu trước phẫu thuật: Tất cả các trường hợp trước

phẫu thuật trong tình trạng mất gấp khuỷu (sức cơ gấp

trường hợp (87,7%) mất gấp khuỷu hoàn toàn (sức cơ gấp M0). Cơ nhị đầu và

cánh tay trước trong tình trạng liệt hoàn toàn. Kết quả này không khác biệt

với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới như: Brunelli G.A.,

Vigasiol A., Brunelli G.R. (1995) [2]. Rühmann O., Schmolke S., Gosse F.,

Wirth C.J. (2002). Monreal R. (2007) [65], [78]. Jean-Noel (2019) 10/10 bệnh

nhân có liệt gấp và duỗi khuỷu do tổn thương đám rối TKCT [101].

Theo Kettelkamp, Larson (1963), kết quả phục hồi sức cơ sau mổ

không phụ thuộc vào sức cơ trước mổ. Không có sự tương ứng tỷ lệ thuận

giữa sức cơ gấp khuỷu trước mổ và sau mổ. Sức cơ gấp khuỷu sau mổ chỉ phụ

thuộc vào sức cơ khối trên ròng rọc. Trong đó quan trọng nhất là cơ trụ trước

và cơ gan tay lớn [77]. Do vậy, tỷ lệ lớn hay nhỏ có sức cơ M0 trước mổ sẽ

không ảnh hưởng nhiều đến kết quả sức cơ gấp khuỷu sau mổ. Đối với những

trường hợp liệt không hoàn toàn (sức cơ M1, M2) có thể hy vọng nâng sức cơ

bằng các biện pháp điều trị vật lý, PHCN. Nếu không có kết quả, chỉ định

chuyển gân mới được đặt ra. Có 11/90 trường hợp chiếm 12,2% liệt gấp

khuỷu không hoàn toàn đã được điều trị vật lý, PHCN trên 12 tháng nhưng

sức cơ không cải thiện hơn nên đã được chỉ định phẫu thuật Steindler.

Tất cả 90 trường hợp trong nghiên cứu được phẫu thuật theo phương

pháp Steindler cải biên bởi Mayer L. và Green W. Quy trình phẫu thuật là

tương đương, không có sự khác biệt lớn. Vô cảm bằng gây tê đám rối TKCT

thường được chỉ định cho các phẫu thuật ở chi trên, đặc biệt là 1/3 dưới

xương cánh tay trở xuống, rất phù hợp với phẫu thuật Steindler. Không có

trường hợp nào phải thay đổi phương pháp vô cảm và xảy ra biến cố, biến

chứng do gây tê.

Như vậy có thể khẳng định chỉ định điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng

phẫu thuật Steindler cải biên không phụ thuộc vào cơ gấp khuỷu trước mổ liệt

hoàn toàn (M0) hay không hoàn toàn (M1, M2).

Về thời gian thực hiện phẫu thuật: Là một yếu tố ảnh hưởng đến kết

quả các cuộc phẫu thuật nói chung. Phẫu thuật kéo dài gây nguy cơ ô nhiễm

vết mổ, liều lượng các thuốc phải sử dụng, nguy cơ tác dụng phụ cao hơn.

Phẫu thuật kéo dài làm cho chi phí tăng lên. Theo quy định của Bộ Y tế

(2014), phẫu thuật Steindler cải biên được phân loại trong nhóm phẫu thuật

loại I. Thời gian thực hiện trung bình từ 2 dến 3 giờ và có thể dài hơn [102].

Trong nghiên cứu này, thời gian phẫu thuật trung bình của các đối

tượng nhóm nghiên cứu là 73,6 ± 22,8 phút. Trong đó, nhanh nhất là 50 phút,

lâu nhất là 150 phút. Hầu hết được thực hiện trong khoảng thời gian từ 60 đến

90 phút (74/90 trường hợp chiếm 82,2%). Thời gian thực hiện phẫu thuật từ

120 phút trở lên có 09/90 trường hợp (10%). Không có trường hợp nào thực

hiện phẫu thuật tới 180 phút. Như vậy, thời gian thực hiện phẫu thuật

Steindler cải biên trong giới hạn thấp của nhóm các phẫu thuật loại I so với

quy định của Bộ Y tế. Kết quả biểu đồ 3.5 cho thấy, không có sự chênh lệch

quá lớn về thời gian mổ giữa các trường hợp trong nhóm đối tượng nghiên

cứu. Không có trường hợp kéo dài thời gian thực hiện phẫu thuật do xử lý tai

biến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật.

Những kết quả trên cho thấy thời gian thực hiện phẫu thuật Steindler

cải biên không phải là yếu tố nguy cơ cao dẫn tới các diễn biến xấu trong và

sau quá trình phẫu thuật.

100

4.2. Kết quả phẫu thuật

4.2.1. Kết quả gần

Về thời gian nằm viện: Là một trong các chỉ số đánh giá hiệu quả điều

trị. Thời gian nằm viện có xu hướng giảm dần tại hầu hết các quốc gia trong

đó có Việt Nam. Do nghiên cứu trên nhóm đối tượng người bệnh điều trị

trong 15 năm (từ 2005 đến 2019) nên thời gian nằm viện dao động lớn (07

đến 28 ngày). Thời gian nằm viện trung bình là 12,1 ± 4,2 ngày. Theo Tổ

chức Hợp tác và Phát triển kinh tế, thời gian nằm viện trung bình trên thế giới

năm 2015 dao động từ 04-16 ngày.

Như vậy, thời gian nằm viện trung bình để điều trị mất gấp khuỷu bằng

phẫu thuật Steindler cải biên không vượt ngoài phạm vi ngày nằm viện trung

bình điều trị các bệnh lý chung. Người bệnh không cần nằm viện dài ngày khi

thực hiện phẫu thuật Steindler cải biên.

Về kết quả liền vết mổ kỳ đầu: Trong nghiên cứu này khá cao (97,8%).

Có 02 trường hợp (chiếm tỷ lệ 2,2%) bị ứ đọng dịch do ống dẫn lưu bị tắc,

không được phát hiện kịp thời phải tách vết mổ để thoát dịch. Thời gian liền

vết mổ, thời gian nằm viện bị kéo dài. Không có trường hợp nào bị nhiễm

khuẩn vết mổ. Kết quả này tốt hơn công bố của nhiều tác giả khác như

Nguyễn Hồng Nguyên (2019) tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 2,4% [103].

Brophy R.H. (2019) tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật chỉnh hình là

0,32% [104].

Nguyên nhân: Phẫu thuật Steindler cải biên thuộc loại mổ sạch; chuẩn

bị trước mổ tốt; phần mềm vùng mổ không bị tổn thương, viêm nhiễm. Vô

cảm tốt trong toàn bộ thời gian phẫu thuật. Kỹ thuật ít sang chấn. Hạn chế tối

đa dập nát tổ chức, tổn thương mạch máu. Thời gian thực hiện phẫu thuật

không dài. Dẫn lưu tốt, tránh ứ đọng dịch tại vùng mổ. Theo dõi chặt chẽ số

lượng dịch và tình trạng ống dẫn lưu các ngày sau phẫu thuật.

101

Tổn thương TK trụ và bật mảnh xương khỏi vị trí cố định là các biến

chứng được y văn thế giới đề cập đến nhiều trong phẫu thuật Steindler nhưng

không gặp trong nghiên cứu này.

Như vậy, phẫu thuật Steindler cải biên là phẫu thuật ít tai biến, biến

chứng; tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu cao; tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ rất thấp.

4.2.2. Kết quả xa

Về số lượng được theo dõi, kiểm tra kết quả xa: Là 54 trường hợp (đạt

tỷ lệ 60%), 36 trường hợp (40%) không kiểm tra kết quả xa. Số lượng, tỷ lệ

người bệnh được kiểm tra kết quả xa của nghiên cứu này là khá thấp so với

các nghiên cứu khác nên cần xác định rõ nguyên nhân và giải pháp khắc phục.

Nguyên nhân chia thành hai nhóm:

- Do hồ sơ bệnh án với 17/36 trường hợp (47,2%) là các trường hợp hồ

sơ bệnh án bị sai thông tin về địa chỉ, số điện thoại hoặc không đầy đủ (thiếu

số nhà, thôn, xóm…). Nhóm nguyên nhân này có thể giảm thiểu được bằng

cách kiểm soát tốt hoặc ứng dụng phần mềm trong quá trình lập bệnh án vào

viện. Bổ sung và xác nhận lại thông tin trước khi người bệnh ra viện.

- Do người bệnh với 19/36 trường hợp chiếm tỷ lệ 52,8% là các trường

hợp đã nhận được thư mời nhưng không bố trí được thời gian, công việc đến

kiểm tra hoặc đến kiểm tra nhưng tham gia không đầy đủ các bước của quy

trình nghiên cứu. Nhóm nguyên nhân này có thể giảm thiểu bằng cách giải

thích, hỗ trợ để người bệnh hiểu và tình nguyện tham gia. Trong nghiên cứu

này có ba trường hợp người nghiên cứu đến gặp trực tiếp giải thích để người

bệnh tham gia vào quy trình nghiên cứu.

- Về thời gian khám lại: Hầu hết các trường hợp được kiểm tra kết quả

sau 36 tháng với 51/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 94,4%. Số trường hợp khám lại

dưới 36 tháng thấp (5,6%), một trường hợp khám lại tại thời điểm 11,6 tháng.

Như vậy, tại thời điểm kiểm tra tất cả các trường hợp đã đủ thời gian để có thể

thực hiện quy trình PHCN sau mổ (>6 tháng). Kết quả phẫu thuật không phụ

102

thuộc vào mốc thời gian khám lại sẽ phụ thuộc vào các yếu tố liên quan, ảnh

hưởng khác.

- Kết quả gấp khuỷu sau mổ: Yếu tố quan trọng đầu tiên đánh giá kết

quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật là biên độ gấp khuỷu. Theo Alnot và

Abols (1984) để cải thiện chức năng, người bệnh có thể thực hiện được những

động tác cơ bản thì biên độ gấp khuỷu cần đạt từ 80o trở lên [73]. Kết quả

nghiên cứu tại bảng 3.13 cho thấy có 39 trường hợp (72,2%) đạt tiêu chí này.

Trong đó, 16 trường hợp đạt trên 120o (29,6%); 23 trường hợp (42,6%) đạt từ

80o-120o. Có 15 trường hợp (27,8%) biên độ gấp khuỷu đạt dưới 80o, chức

năng không cải thiện. Năm 1998, Rostoucher thông báo kết quả phẫu thuật

của 25 trường hợp, tỷ lệ đạt trên 80o là 88%, trên 120o là 28%, từ 80o-120o là

60%, <80o là 12% [8]. Với cỡ mẫu nghiên cứu lớn hơn 3,6 lần của

Rostoucher, kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của Rostoucher nhưng

sự khác biệt không lớn.

Mức độ hạn chế duỗi khuỷu là yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến biên độ

vận động. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ hạn chế duỗi khuỷu trung

bình là 14o (dao động từ 0o đến 35o). Trong đó có 59,2% hạn chế duỗi khuỷu ở

mức độ nhẹ (≤15o). Chức năng khớp khuỷu được xác định tốt khi biên độ vận

động gấp duỗi khớp khuỷu trong khoảng 130o/0/30o (Steinberg B.D., Plancher

K.D., 1995) [20]. Như vậy, 05/54 trường hợp (9,3%) mức độ hạn chế duỗi

khuỷu >30o chức năng khớp khuỷu sẽ không tốt dù sức cơ gấp ở bất kỳ mức

độ nào. Kết quả nghiên cứu này tốt hơn một số tác giả khác như Liu K.T.

(1993) thông báo kết quả 71 trường hợp với mức độ thiếu hụt duỗi khuỷu

trung bình là 28o (dao động từ 0o-50o) [77]. Chuang C.D. (1993) thông báo kết

quả 09 trường hợp với mức độ thiếu hụt duỗi khuỷu từ 15o-40o [46].

Kết quả nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật Steindler cải biên đạt hiệu

quả khá tốt về phục hồi biên độ gấp khuỷu. Tỷ lệ người bệnh đạt biên độ gấp

khuỷu hữu ích trong thực hiện động tác sinh hoạt, lao động khá cao (72,2%).

103

Bên cạnh biên độ gấp khuỷu, sức cơ gấp là yếu tố quan trọng thứ hai để

đánh giá kết quả phục hồi chức năng. Nếu biên độ gấp khuỷu tốt nhưng sức

cơ yếu (chỉ đạt M3) thì lợi ích của cử động gấp khuỷu sẽ hạn chế. Người bệnh

không nâng được đồ vật lên cao như đưa cốc nước lên miệng, lược lên đầu.

Do vậy, một kết quả phẫu thuật tốt ngoài việc phục hồi được biên độ gấp

khuỷu hữu ích còn phải có sức cơ trên mức M3. Để có sức cơ tốt, sức cơ

động lực là khối trên ròng rọc, khối cơ gấp cổ tay, sấp cẳng tay đặc biệt là cơ

trụ trước và cơ gan tay lớn phải đủ khoẻ. Chỉ tiến hành phẫu thuật khi sức cơ

khối cơ động lực đạt từ M4 trở lên. Khi sức cơ chưa đạt M4 cần hướng dẫn

người bệnh tập luyện để nâng sức cơ. Quá trình luyện tập sau mổ phải kiên

trì, đúng phương pháp. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 45 trường hợp

(83,3%) đạt sức cơ M4, M5.

So sánh với kết quả của một số tác giả trên thế giới như Marshal W.R.

(1988) có 100% (23/23 trường hợp) đạt sức cơ sau mổ M4, M5 [70]. Nagano

A. (1992) có 05/08 chiếm 62,5% trường hợp đạt sức cơ M4, M5 [105].

Rostoucher (1998) có 56% (14/25 trường hợp) đạt sức cơ M4, M5; 32% (8/25

trường hợp) đạt sức cơ M3; 12% (03/25 trường hợp) đạt sức cơ M0-M2 [7].

Pothula Durga (2017) có 50% (05/10 trường hợp) sức cơ ≥ M4, 20% sức cơ

M3 (02/10 trường hợp), 30% sức cơ

(2019) 16/24 (66,7%) trường hợp đạt sức cơ M4. Kết quả của chúng tôi

không có sự khác biệt lớn với kết quả các tác giả khác trên thế giới. Như vậy,

kết quả sau mổ về mặt sức cơ của phẫu thuật Steindler cải biên là khá tốt.

Kết quả chung được đánh giá kết hợp hai yếu tố cơ bản là biên độ và

sức cơ gấp khuỷu của chúng tôi là tốt và rất tốt có 34 trường hợp (63,0%),

trung bình có 05 trường hợp (9,3%), kém có 15 trường hợp (27,8%). So sánh

với kết quả một số tác giả như Gilbert A., Valbuena S., Posso C.(2014), rất tốt

và tốt có 18 trường hợp (67%), trung bình, kém có 09 trường hợp (33%) [5].

Kết quả của Rühmann O. (2002), tốt là 66,7% (06/09 trường hợp), trung bình

104

là 33,3% (03/09 trường hợp), không có kết quả kém [65] không có sự khác

biệt lớn. Lê Văn Đoàn (2009): Rất tốt là 53,5%, tốt là 25,6%, trung bình là

13,9% và kém là 7% [107].

Một số tác giả khác như Brunelli G.A., Vigasio A. (1995) [2], Liu K.T.

(1993) [77], Rostoucher P. (1998) [7], Monreal R. (2007) [78], HussainA.

(2016) [79]; Handog B.G.P. (2021) [80] có sự khác biệt với kết quả của chúng

tôi vì cỡ mẫu nghiên cứu rất khác nhau.

So sánh với kết quả phục hồi chức năng gấp khuỷu của một số phương

pháp chuyên gân cơ tại chỗ khác cho thấy hiệu quả PHCN gấp khuỷu của

phẫu thuật Steindler cải biên là khá cao:

- Phục hồi gấp khuỷu bằng kỹ thuật chuyển gân cơ tam đầu, Pothula

Durga Prasada Rao, Rayidi Venkata Koteswara Rao, Srikanth R. (2019) thông

báo kết quả đạt rất tốt, tốt 07/10 trường hợp (70%), kém 03/10 trường hợp

chiếm (30%) [106].

- Phục hồi gấp khuỷu bằng kỹ thuật chuyển một phần cơ ngực lớn,

Adeline Cambon-Binder, Arnaud Walch, Pierre-Sylvain Marcheix, Zoubir

Belkheyar (2018) thông báo kết quả đạt rất tốt, tốt 17/29 trường hợp (59%),

trung bình 10/29 trường hợp (34%), kém 02/29 trường hợp (7%) [108].

Như vậy khi người bệnh có chỉ định phẫu thuật chuyển gân cơ tại chỗ

để điều trị phục hồi gấp khuỷu, kỹ thuật Steindler cải biên là một lựa chọn

hàng đầu do kết quả PHCN sau mổ đạt khá tốt.

Về hiệu ứng Steindler: Khi đánh giá kết quả, một số tác giả thường đề

cập đến hiệu ứng Steindler, bị gấp ngón tay và cổ tay khi gấp khuỷu, hiện

tượng tạo thành nắm đấm. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 05/54

trường hợp (9,3%) bị gấp cổ tay hoàn toàn khi gấp khuỷu, ảnh hưởng lớn đến

chức năng. Trong đó, 02 trường hợp bị liệt TK quay, liệt các cơ đối kháng gấp

cổ tay. Sức cơ duỗi cổ tay yếu không thể kéo cân bằng với khối cơ gấp cổ tay.

105

Có 31/54 (57,4%) trường hợp bị gấp cổ tay nhẹ và vừa khi gấp khuỷu, chức

năng chi thể không bị ảnh hưởng lớn.

Tỷ lệ bị hiệu ứng Steindler khi gấp khuỷu của Brunelli A.G. (1995) là

12,5% (04/32 trường hợp). Báo cáo kết quả của các tác giả sau này như

Rostoucher (1998), Oliver Rühmann (2002), Monreal R. (2007) không đề cập

đến điều này [7], [65], [78]. Sau phẫu thuật Steindler cẳng tay thường có xu

hướng sấp khi gấp khuỷu do tác dụng của cơ sấp tròn. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi có tỷ lệ nhất định bị hiệu ứng này 05/54 (9,3%) trường hợp bị sấp

hoàn toàn, 31/54 (54,7%) trường hợp sấp mức độ nhẹ và vừa.

Trước đây, một số tác giả đưa biên độ sấp ngửa cẳng tay vào đánh giá

kết quả. Gần đây, các tác giả ít quan tâm hơn vì chức năng sấp, ngửa cẳng tay

phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng các khớp quay-trụ, độ cong sinh lý

của xương quay, độ rộng màng liên cốt, tình trạng các cơ ngửa... Việc đưa

biên độ sấp ngửa cẳng tay vào đánh giá kết quả phẫu thuật sẽ không thực sự

khách quan nhưng có giá trị trong đánh giá tính toàn vẹn của khối cơ sấp cẳng

tay là thành phần các cơ động lực. Động tác ngửa cẳng tay có sự tham gia của

cơ nhị đầu, khi cơ này liệt sẽ ảnh hưởng đến biên độ ngửa cẳng tay. Đa số các

trường hợp bị mất gấp khuỷu ít nhiều gây hạn chế ngửa cẳng tay. Mặt khác,

phần lớn các động tác làm việc của bàn tay đều ở tư thế cẳng tay sấp. Bohler

đã từng nói điều trị cẳng tay ngửa mà không sấp được thì chẳng làm được

việc gì khác ngoài ngửa tay xin ăn. Vì vậy, cẳng tay xu hướng sấp tốt hơn xu

hướng ngửa. Trong cách đánh giá kết quả phẫu thuật Steindler của Alnot và

Abols (1984) không đề cập đến biên độ sấp, ngửa cẳng tay.

Như vậy, các hiệu ứng Steindler có tỷ lệ thấp; không ảnh hưởng nhiều

đến chức năng chi thể. Nguyên nhân của hiệu ứng Steindler phụ thuộc chủ

yếu vào mức độ phức tạp của tổn thương TKVĐ.

Về thực hiện chức năng lao động, sinh hoạt: Là mục tiêu lớn nhất của

phẫu thuật Steindler cải biên. Để đánh giá kết quả PHCN chi thể, bên cạnh

106

đánh giá về biên độ và sức cơ gấp khuỷu cần phải đánh giá kết quả thực hiện

các động tác lao động và sinh hoạt phục vụ cá nhân hằng ngày của người

bệnh. Kết quả nghiên cứu dựa trên thang điểm DASH cho thấy có 45/54

trường hợp (83,3%) được cải thiện chức năng chi thể ở các mức độ khác

nhau, thực hiện các động tác sinh hoạt, lao động. Tỷ lệ phục hồi hoàn toàn về

chức năng lao động và sinh hoạt là 26/54 trường hợp (48,2%). Các trường

hợp này thực hiện được tất cả động tác lao động, sinh hoạt khó như: Xách túi

đồ, mở nút lọ chặt hoặc mới, đẩy cửa nặng, đặt một đồ vật trên giá cao hơn

đầu, làm các công việc nhà nặng nhọc (rửa tường, lau sàn…), thay bóng đèn

trên không, các động tác phục vụ bản thân như vệ sinh lưng khi tắm, thay

quần áo, chải tóc… Chất lượng cuộc sống và mức độ hài lòng của các trường

hợp này khá tốt. 03/54 (5,6%) trường hợp thực hiện được các động tác phục

vụ bản thân như: thay quần áo, ăn cơm, uống nước, chải tóc… không thực

hiện được các động tác khó như: Đẩy cửa nặng, đặt một đồ vật trên giá cao

hơn đầu, làm các công việc nhà nặng nhọc (rửa tường, lau sàn…), thay bóng

đèn trên không.

Một số lượng không nhỏ là 19/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 35,2% không

hoàn thành được một số động tác sinh hoạt phục vụ bản thân. Những trường

hợp này có sức cơ khá tốt (M4) nhưng biên độ gấp khuỷu nhỏ (<800). Người

bệnh nâng được các vật dụng phục vụ sinh hoạt như bát cơm, cốc nước, lược

chải đầu… nhưng không thể đưa lên vị trí sát miệng hoặc lên đầu để đạt mục

đích của động tác. Tình trạng này có thể cải thiện nếu tập vận động kiên trì,

lâu dài, đúng phương pháp. Hầu hết các trường hợp trong nhóm này có tâm lý

thoải mái và khá hài lòng với kết quả phẫu thuật, nhất là sau khi được tư vấn

về phương pháp điều trị tiếp theo.

Có 09/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,7% không thực hiện được các động

tác sinh hoạt như nâng bát cơm, cốc nước. Nguyên nhân là do sức cơ gấp

khuỷu kém (từ M3 trở xuống). Các trường hợp này có chất lượng cuộc sống

107

thấp và gánh nặng tâm lý khá lớn. Theo Ramin Zargarbashi (2017) kết quả

cải thiện chức năng trong phẫu thuật chuyển một phần cơ rộng lưng để

phục hồi gấp khuỷu là 10/13 trường hợp đạt tỷ lệ 76,9% (thấp hơn nghiên

cứu này) [109].

Như vậy, hiệu quả phục hồi chức năng sinh hoạt, lao động của phẫu

thuật Steindler cải biên tương đối khả quan so với các phương pháp

chuyển gân, cơ khác.

4.3. Các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Tuổi, giới: Thường ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật điều trị một số

bệnh lý. Trong nghiên cứu này chúng tôi phân chia 03 nhóm tuổi dựa trên

mức độ, nhu cầu hoạt động, lao động; giới tính nam và nữ để đánh giá mức độ

ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Sử dụng phép kiểm định T-test để so sánh

tuổi trung bình giữa các nhóm kết quả phẫu thuật ở mức rất tốt, mức tốt với

mức trung bình, kém. Sự khác biệt kết quả không có ý nghĩa thống kê nên

tuổi, giới ảnh hưởng không lớn đến kết quả phẫu thuật Steindler cải biên.

Phương pháp điều trị trước phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật: Phân

chia phương pháp điều trị trước phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật thành các

nhóm để đánh giá mức độ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Sự khác biệt kết

quả không có ý nghĩa thống kê nên phương pháp điều trị trước phẫu thuật,

thời điểm phẫu thuật không là yếu tố ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật

Steindler cải biên.

Tình trạng toàn thân: Các bệnh lý mạn tính và tổn thương kết hợp như

gãy xương, chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín… sẽ ảnh hưởng nhất

định đến quá trình liền vết thương, sức cơ… Tuy nhiên, qua kết quả nghiên

cứu không thấy có mối liên quan ảnh hưởng của các yếu tố này đến kết quả

PHCN chi thể sau phẫu thuật. Nguyên nhân do những trường hợp có bệnh lý

toàn thân hoặc tổn thương kết hợp được điều trị ổn định trước khi phẫu thuật,

108

các xét nghiệm trước mổ đều trong giới hạn bình thường, không có chống chỉ

định phẫu thuật.

Đặc điểm tổn thương TKVĐ: Tại thời điểm kiểm tra, đánh giá kết quả

phẫu thuật, đặc điểm tổn thương TKVĐ được xác định bằng khám lâm sàng

và điện TK- cơ. Sử dụng điện TK- cơ để xác định đặc điểm, mức độ tổn

thương TKVĐ vì theo Harper C.M. (2005), điện TK- cơ là kỹ thuật thăm dò

chức năng, cho phép đánh giá hoạt động hệ TK ngoại biên và cơ [110]. Theo

Lê Quang Cường (2015) ghi điện cơ đồ giúp phân biệt giữa teo cơ do tổn

thương cơ với teo cơ do tổn thương TK ngoại vi, định khu được tổn thương

của một số rễ TK; đo tốc độ dẫn truyền TK giúp đánh giá chức năng dẫn

truyền các dây TK (vận động và cảm giác), trong chừng mực nhất định có thể

hướng đến loại tổn thương, xác định vị trí nghẽn dẫn truyền TK ngoại vi

(giảm tốc độ TK cục bộ qua đoạn bị nghẽn), đánh giá tính chất lan tỏa của tổn

thương TK ngoại vi (đơn dây, đa dây) [111]. Các kỹ thuật khảo sát dẫn truyền

TK, ghi điện cơ kim cùng nhiều kỹ thuật khác là công cụ hỗ trợ đắc lực cho

bác sĩ lâm sàng trong việc phát hiện, xác định và theo dõi điều trị các nhóm

bệnh TK- cơ trong đó có chấn thương đám rối TKCT.

Kết quả nghiên cứu cho thấy những trường hợp tổn thương TKVĐ

không phức tạp bao gồm tổn thương TK cơ bì đơn thuần (loại I), tổn thương

TK cơ bì kết hợp với TK mũ (loại II) có kết quả phẫu thuật đạt mức độ rất tốt,

tốt cao hơn những trường hợp tổn thương nhiều dây TK (loại III) đặc biệt là

TK giữa làm sức cơ gấp, sấp cẳng tay yếu.

Như vậy mức độ tổn thương TK là một trong các yếu tố ảnh hưởng

quan trọng nhất đến kết quả phẫu thuật Steindler. Những trường hợp tổn

thương nhiều dây TK, sức cơ gấp cổ tay, sấp cẳng tay đạt mức M3 trở xuống

không có chỉ định thực hiện phẫu thuật Steindler.

Khám lâm sàng và điện TK- cơ sau mổ phát hiện ba trường hợp (5,6%)

không thấy tổn thương TK cơ bì (kết quả tại bảng 3.26), kết quả phẫu thuật

109

đều đạt mức độ rất tốt. Trước mổ không có trường hợp nào được xác định

không có tổn thương TK cơ bì (kết quả tại bảng 3.7). Kết quả này thể hiện

đây là những trường hợp TK cơ bì đã phục hồi sau tổn thương. Như vậy chỉ

định phẫu thuật Steindler cải biên với các trường hợp này là chưa chính xác.

Nguyên nhân do thời điểm chỉ định mổ là sau chấn thương dưới 12 tháng;

chẩn đoán qua khám lâm sàng, không làm các xét nghiệm kỹ thuật cao như

chụp CLVT, CHT hoặc điện TK- cơ. TK cơ bì có thể chỉ bị tổn thương ở mức

độ 1, 2 theo phân loại của Hertheit Seddon (1943), gián đoạn luồng TK (neura

praxia), gián đoạn sợi trục (axent mesis) hoặc type 1, 2 theo phân loại của

Sunderland (1968), mất dẫn truyền TK; đứt sợi trục TK nên sau đó đã được

phục hồi.

Theo Nguyễn Văn Phú (2020) độ nhạy của điện TK- cơ trong chẩn

đoán tổn thương rễ, dây TK là 96,56%, độ đặc hiệu là 93,03%. Giá trị của

điện TK- cơ trong chẩn đoán tổn thương với mức độ chẩn đoán đúng là

96,56%, khẳng định các rễ TK không bị tổn thương chính xác đến 93,03%

[45]. Như vậy điện TK- cơ là kỹ thuật cận lâm sàng tin cậy để đánh giá mức

độ tổn thương TKVĐ, cần thực hiện cho 100% người bệnh trước khi chỉ định

phẫu thuật chuyển gân Steindler nhằm tránh sai sót khi chỉ định phẫu thuật.

Thời gian phẫu thuật: Là yếu tố có thể ảnh hưởng không tốt đến kết

quả phẫu thuật khi quá dài. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu này cho thấy thời

gian phẫu thuật không có mối liên quan đến kết quả PHCN chi thể sau phẫu

thuật Steindler cải biên.

Vị trí cố định mảnh xương: Kết quả nghiên cứu cho thấy đây là yếu tố

liên quan, ảnh hưởng quan trọng đến kết quả phẫu thuật. Nếu vị trí cố định

cao thì lực kéo khoẻ nhưng mức độ hạn chế duỗi khuỷu sau mổ lớn, biên độ

vận động gấp khuỷu nhỏ. Ngược lại, nếu điểm cố định thấp mức độ hạn chế

duỗi khuỷu sau mổ nhỏ nhưng lực kéo sẽ yếu. Y văn thế giới cho rằng vị trí

cố định cách khe khớp khuỷu từ 5 cm đến 7 cm tùy theo chiều dài xương cánh

110

tay mỗi người. Kết quả nghiên cứu cho thấy vị trí cách mỏm trên lồi cầu bằng

19-21% chiều dài xương cánh tay sẽ đạt kết quả tối ưu; kết quả phẫu thuật ở

mức rất tốt, tốt cao hơn khi cố định tại các vị trí <19% hoặc >21% chiều dài

xương cánh tay.

Lý do được giải thích là khi cố định mảnh xương tại vị trí <19% chiều

dài xương cánh tay thì mức độ hạn chế duỗi khuỷu nhỏ; biên độ gấp khuỷu sẽ

tăng lên nhưng sức cơ yếu hơn do chiều dài cánh tay đòn của khối cơ động

lực dài hơn. Khi cố định mảnh xương tại vị trí >21% chiều dài xương cánh

tay thì mức độ hạn chế duỗi khuỷu lớn; biên độ gấp khuỷu sẽ giảm đi nhưng

sức cơ mạnh hơn do chiều dài cánh tay đòn của cơ động lực ngắn lại.

Một số tác giả khác trên thế giới như Mayer L., Green W. (1954),

Rühmann O. (2002), Monreal R. (2007) đưa ra kinh nghiệm là khi cố định

xong mảnh xương, khớp khuỷu ở vị trí gấp khoảng 60o-70o sẽ phù hợp [65],

[78]. Loeffler J.B., Lewis R.D. (2016) và một số tác giả khác cho rằng vị

trí cố định mảnh xương cách mỏm trên ròng rọc ít nhất 5 cm [56] điều này

không có sự khác biệt lớn với kết quả của nghiên cứu này. Tuy nhiên, kinh

nghiệm và các cách xác định trên mang tính tương đối và chưa thật phù

hợp với từng trường hợp cụ thể do sự khác biệt về yếu tố cá thể.

Vị trí cố định tâm mảnh xương tại mặt trước và lệch ngoài so với

đường trục dọc xương cánh tay tỷ lệ đạt kết quả rất tốt và tốt cao hơn vị trí cố

định lệch trong so với trục dọc xương cánh tay do hướng lực kéo làm giảm tác

dụng sấp cẳng tay khi gấp khuỷu, đồng thời lực kéo cân bằng hơn khi gấp

khuỷu.

Như vậy, vị trí tối ưu để cố định tâm mảnh xương là cách mỏm trên lồi

cầu bằng 19-21% chiều dài xương cánh tay, lệch ngoài đường trục dọc xương

cánh tay. Để xác định vị trí cố định tâm mảnh xương cần đo giá trị y (khoảng

cách mấu động lớn đến mỏm trên lồi cầu ngoài đơn vị tính bằng mm) trước

mổ trên máy X quang kỹ thuật số. Tính giá trị x theo công thức thỏa mãn điều

111

kiện x = y.20% mm. Trong phẫu thuật tìm vị trí cố định tâm mảnh xương

trong phẫu thuật bằng thước (cách mỏm trên lồi cầu x mm). Lệch ngoài trục

dọc thân xương cánh tay là đường thẳng từ mấu động lớn đến điểm giữa

đường liên lồi cầu.

Phục hồi chức năng sau phẫu thuật: Đóng vai trò rất quan trọng với

các phẫu thuật cơ, xương, khớp nói chung và chuyển gân nói riêng. Đối với

khớp khuỷu, nguyên tắc chung là không được bất động trong thời gian dài

[112]. Sau phẫu thuật, cần bất động cánh, cẳng, bàn tay ở tư thế gấp khuỷu

120-1250, cổ tay ở tư thế trung bình, cẳng tay nửa sấp, nửa ngửa.

Năm 1992, Eggers M.I., Mennen U. và Matime M.A. đề nghị bất động

khớp khuỷu, khớp cổ tay, ngón tay trong thời gian từ 02-04 tuần. Sau 04-08

tuần vận động khớp bàn, ngón tay, từ 08 tuần đến 4 tháng tập phối hợp hai tay

có kháng trở; sau 04 tháng tập các động tác sinh hoạt, lao động [113].

Al-Qattan M.M. (2005, Ali Zein AA Alkhooly và Ahmed A Zein

AA Alkhooly (2017) đề xuất thời gian bất động là 06 tuần ) [114]. Đây là

thời gian đảm bảo hình thành can tương đối vững chắc giữa mảnh xương và

mặt trước xương cánh tay. Trong thời gian bất động cần tập co cơ tĩnh; tập các

khớp không cần cố định (vai, cổ tay, bàn ngón tay, liên đốt).

Các tác giả hiện nay chủ trương tập vận động sớm theo thứ tự từ các

khớp không cần bất động (khớp vai, các khớp bàn ngón và liên đốt ngón tay)

tập ngay sau 24-48 h. Khi vết mổ đã giảm nề gấp duỗi chủ động các khớp

liên đốt và bàn ngón tay sau 3-5 ngày. Tập co cơ tĩnh trong nẹp khối cơ trên

ròng rọc sau năm ngày. Tập sấp ngửa cẳng tay, gấp duỗi khuỷu sau mổ từ

ngày 12 trở đi. Sau sáu tuần bỏ nẹp cố định tập sấp ngửa, gấp duỗi chủ động

cẳng tay theo bốn giai đoạn với cường độ và biên độ tăng dần đến khi đạt

được kết quả tối đa.

Tập vận động tích cực đúng phương pháp sẽ tăng cường lưu thông

máu, chống dính gân, làm mềm mại các khớp, tăng lực kéo các cơ [115].

112

Không tập vận động hoặc tập không đúng thì sức cơ sẽ kém. Mục đích của

vận động trị liệu là phục hồi tầm hoạt động của khớp, làm mạnh cơ, điều hợp

các động tác, tái rèn luyện cơ bị liệt, bị mất chức năng. Để đạt kết quả tốt,

thầy thuốc phải thử cơ, đo tầm hoạt động khớp, lượng giá chức năng toàn diện

để phát hiện rối loạn chức năng, lập kế hoạch tập luyện, phương thức tập

luyện.

Kết quả nghiên cứu cho thấy những trường hợp thực hiện tập vận động

kết hợp với các phương pháp khác như xoa bóp, hồng ngoại tại nhà hoặc cơ

sở chuyên khoa PHCN có hướng dẫn của thầy thuốc sẽ đạt kết quả phẫu thuật

tốt hơn. Phương pháp, kỹ thuật, thời gian tập đúng có vai trò rất quan trọng.

Thực hiện kiên trì, bền bỉ trong thời gian dài trên 06 tháng kết quả tốt hơn.

06/54 (11,1%) trường hợp không thực hiện bất cứ phương pháp PHCN nào

kết quả phẫu thuật ở mức độ kém. Những trường hợp này bị tổn thương TK

phức tạp (loại III) sức cơ, biên độ gấp khuỷu sau mổ kém. Tập vận động khó

khăn, vất vả hơn dẫn đến người bệnh có tâm lý chán nản, không đủ kiên nhẫn

tập vận động.

Kết quả nghiên cứu đã chứng minh những trường hợp sau phẫu thuật

thực hiện PHCN bằng tập vận động kết hợp với phương pháp khác dưới sự

hướng dẫn, giám sát của cán bộ chuyên khoa, tổng thời gian thực hiện trên 6

tháng sẽ đạt kết quả rất tốt, tốt cao hơn. Như vậy PHCN là yếu tố ảnh hưởng

tốt đến kết quả phẫu thuật Steindler cải biên.

Sức cơ gấp cổ tay, sấp cẳng tay: Sức cơ gấp cổ tay, trong đó quan trọng

nhất là cơ gan tay lớn và cơ trụ trước ảnh hưởng lớn nhất đến kết quả phẫu

thuật. Hiệu ứng phụ gấp cổ tay khi gấp khuỷu là do tác dụng của khối cơ gấp

cổ tay. Sức cơ gấp cổ tay có ảnh hưởng tỷ lệ thuận với sức cơ gấp khuỷu. Do

sức cơ động lực sau chuyển giảm đi một bậc so với trước khi chuyển gân cơ

nên sức cơ gấp cổ tay trước mổ phải đạt M4 trở lên. Cơ gan tay lớn hay còn

gọi là gấp cố tay quay do các nhánh TK giữa chi phối vận động. Cơ trụ trước

113

hay còn gọi là cơ gấp cổ tay trụ do các nhánh TK trụ chi phối. Để các cơ này

có sức cơ tốt, các nhánh TKVĐ đảm bảo không bị tổn thương. Trước phẫu

thuật người bệnh cần tập vận động để tăng sức cơ gấp cổ tay. Sau phẫu thuật

phải tập PHCN sớm để duy trì và làm tăng sức cơ.

Kết quả bảng 3.34 cho thấy sức cơ gấp cổ tay có ảnh hưởng và liên

quan tỷ lệ thuận đến sức cơ gấp khuỷu. Những trường hợp tập luyện tốt, sức

cơ gấp cổ tay đạt mức M4, M5 chức năng gấp khuỷu đạt mức độ rất tốt, tốt

cao và ngược lại BN có sức cơ gấp cổ tay yếu từ M3 trở xuống kết quả phẫu

thuật đều ở mức kém. Kết quả nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với quan điểm

của Takehiko Takagi (2016) [116]. Bên cạnh mối liên quan, ảnh hưởng của

sức cơ gấp cổ tay, Shigeki Kubota (2018) cho rằng sức cơ duỗi cổ tay cũng có

ảnh hưởng lớn đến sức cơ gấp khuỷu. Do vậy ngoài tập PHCN khối cơ gấp cổ

tay cần chú ý đến khối cơ duỗi cổ tay [117].

Sức cơ của khối cơ sấp cẳng tay trong đó cơ sấp tròn có vai trò lớn là

yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Hiệu ứng phụ sấp cẳng

tay khi gấp khuỷu là do tác dụng của cơ sấp tròn. Sức cơ sấp cẳng tay có ảnh

hưởng tỷ lệ thuận với sức cơ gấp khuỷu. Tương tự như khối cơ gấp cổ tay, sức

cơ sấp cẳng tay trước phẫu thuật phải đạt M4 trở lên. Cơ sấp tròn do TK giữa

chi phối vận động. Để sức cơ tốt, các nhánh TKVĐ phải toàn vẹn. Trước và

sau phẫu thuật cần luyện tập, PHCN để tăng cường, duy trì sức cơ. Kết quả tại

bảng 3.35. cho thấy điều đó. Trong trường hợp sức cơ gấp cổ tay và sấp cổ tay

đều đạt từ M4 trở lên thì sức cơ gấp khuỷu sau phẫu thuật sẽ đạt ≥M3. Trường

hợp sức cơ gấp cổ tay tốt, cơ sấp cẳng tay yếu (M3 trở xuống) thì sức cơ gấp

khuỷu sau phẫu thuật sẽ kém hơn. Do vậy, để đạt sức cơ gấp khuỷu, chức

năng chi thể tốt thì sức cơ gấp cổ tay, sấp cẳng tay phải đủ mạnh đạt từ mức

M4 trở lên. Điều này đồng nghĩa với sức cơ gấp, sấp cẳng tay tốt sẽ ảnh

hưởng tốt đến kết quả phẫu thuật Steindler cải biên.

114

Sức cơ tam đầu: Cơ tam đầu cánh tay là cơ do rễ C7 chi phối. Khi cơ

co làm duỗi cẳng tay. Đây là cơ đối kháng của các cơ có chức năng gấp

khuỷu. Về mặt cơ sinh học, khi cơ tam đầu yếu hoặc liệt thì không duỗi chủ

động cẳng tay được. Động tác duỗi cẳng tay phải nhờ vào trọng lực chi thể.

Khi thực hiện động tác gấp khuỷu sức cơ gấp chỉ cần thắng trọng lực cẳng

tay. Trong trường hợp sức cơ tam đầu bình thường (từ M4 trở lên) cũng là yếu

tố ảnh hưởng đến gấp khuỷu vì ngoài việc phải thắng trọng lực của cẳng tay

còn chịu tác động của quá trình co cơ tam đầu.

Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu tại bảng 3.36 cho thấy sức cơ tam đầu

tốt (M4, M5) thì kết quả phẫu thuật tỷ lệ rất tốt, tốt cao. Tất cả các trường hợp

(08/54 trường hợp chiếm 14,8%) sức cơ tam đầu từ M3 trở xuống đều đạt kết

quả phẫu thuật ở mức trung bình và kém. Khi sức cơ tam đầu tốt chứng tỏ TK

quay không bị tổn thương. TK quay chủ yếu do rễ C7 tạo nên, tách ra từ thân

nhì sau vận động cho cơ tam đầu cánh tay, cơ quay cánh tay còn gọi là cơ

ngửa dài có tác dụng ngửa bàn tay nhưng chủ yếu là gấp cẳng tay nên sức cơ

gấp khuỷu được hỗ trợ tốt hơn.

Như vậy sức cơ gấp cổ tay, sấp cẳng tay, tam đầu là yếu tố liên quan

ảnh hưởng tỷ lệ thuận với sức cơ gấp khuỷu. Khi sức cơ của các khối cơ này

đạt M4 trở lên kết quả phẫu thuật sẽ đạt mức rất tốt, tốt tỷ lệ cao. Để sức cơ

đạt M4, điều kiện đầu tiên là các nhánh TK vận động phải toàn vẹn, không bị

tổn thương; tiếp theo là cần thực hiện PHCN trước và sau mổ tốt.

Xuất phát từ những kết quả và nhận xét trên đây, để nâng cao kết quả

phẫu thuật cần phải chú ý thực hiện tốt một số nội dung, giải pháp. Đó là:

Thăm khám toàn diện, chẩn đoán, đánh giá tình trạng, điều trị ổn định các

bệnh lý, tổn thương kết hợp.

Đánh giá chính xác mức độ tổn thương các dây TKVĐ thuộc đám rối

TKCT qua khám lâm sàng, điện TK- cơ để xác định tổn thương TK ngoại vi,

định khu tổn thương. Không chỉ định phẫu thuật chuyển gân khi TK còn khả

115

năng hồi phục. Kiểm tra, đánh giá chính xác sức cơ của khối trên ròng rọc.

Chú ý sức cơ gan tay lớn, trụ trước, sấp tròn, tam đầu. Không chỉ định phẫu

thuật khi sức cơ yếu (dưới M4). Trong trường hợp sức cơ chưa đạt M4 cần

thực hiện vận động trị liệu để làm mạnh cơ. Đánh giá tình trạng vận động

khớp khuỷu, chỉ định phẫu thuật khi vận động thụ động khớp khuỷu đạt biên

độ vận động tốt. Theo Steinberg B.D., Plancher K.D. (1995) chức năng khớp

khuỷu được xác định tốt khi biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu trong

khoảng 130o đến 30o. Trong trường hợp chưa đạt mức trên cần tập vận động

PHCN để khớp khuỷu đạt biên độ vận động tối ưu mới chỉ định phẫu thuật.

Nắm vững giải phẫu và kỹ thuật mổ sẽ giảm thiểu tổn thương phẫu

thuật; tránh tai biến, biến chứng trong phẫu thuật; rút ngắn thời gian thực hiện

sẽ góp phần nâng cao chất lượng phẫu thuật. Sử dụng đường mổ cải biên của

Mayer L. và Green W. (1954) để bộc lộ dễ dàng mặt trước xương cánh tay,

mỏm trên ròng rọc và nguyên uỷ khối cơ gấp, sấp cẳng tay, TK trụ. Thuận lợi

khi di chuyển và cố định nguyên uỷ khối cơ trên ròng rọc lên mặt trước xương

cánh tay. Chủ động bộc lộ, bảo vệ thần kinh trụ và thần kinh giữa. Chú ý phát

hiện để không làm tổn thương nhánh TKVĐ của TK trụ vào cơ trụ trước và

các nhánh TKVĐ của TK giữa vào các cơ khu trước cẳng tay. TK giữa chia

nhánh đầu tiên vào cơ sấp tròn. Vị trí chia nhánh thay đổi tuỳ theo từng người.

Theo Mayer L., Green W. (1954), nhánh này ở cách nếp khuỷu 2,5 - 5 cm.

Theo Rühmann O. (2000), nhánh này ở cách nếp khuỷu khoảng 4 cm [65].

Chantelot C. (2000) nghiên cứu trên 20 tiêu bản tươi, TK giữa chia nhánh vận

động cho cơ sấp tròn cách mỏm trên ròng rọc từ 0 - 5 cm. Sau đó chia các

nhánh vận động cho cơ gan tay lớn, gan tay bé, gấp chung nông theo thứ tự từ

trên xuống [72]. Trong quá trình phẫu tích khối cơ trên ròng rọc, có thể dễ dàng

nhận biết các nhánh TKVĐ này nếu trường mổ sạch, không chảy máu nhiều.

Do vậy, tốt nhất nên ga rô dồn máu trước khi tiến hành phẫu thuật.

116

Kỹ thuật đục và cố định mảnh xương kèm nguyên ủy khối cơ trên ròng

rọc là yếu tố rất quan trọng vì sẽ ảnh hưởng đến mức độ vững chắc. Monreal

R. (2007) nhấn mạnh đục mảnh xương với đường kính 1,5 2 cm, dày 5 7

mm. Nếu mỏng hơn sẽ dễ vỡ khi cố định, dày hơn 1 cm sẽ làm rách bao khớp

cánh tay trụ và làm cộm nơi cố định mảnh xương [78]. Phương pháp cố định

bằng hai vít 3,5 x 32 mm có long đen hoặc bằng một vít 3,5 x 32 mm có long

đen kết hợp buộc vòng chỉ thép tăng cường sẽ đảm bảo vững chắc, không bị

bong mảnh xương.

Xác định chính xác các nhóm cơ cần PHCN trước và sau phẫu thuật

nhằm đạt mục đích về sức cơ, biên độ gấp khuỷu, cân bằng cẳng tay, cổ tay

khi gấp khuỷu. Thực hiện PHCN bằng tập vận động kết hợp với phương pháp

khác dưới hướng dẫn, giám sát của cán bộ chuyên khoa, tổng thời gian thực

hiện trên 6 tháng.

117

KẾT LUẬN

Mất gấp khớp khuỷu là một di chứng nặng nề thường gặp do tổn

thương thần kinh vận động. Qua nghiên cứu 90 trường hợp được phẫu thuật

điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động theo phương pháp

Steindler cải biên, chúng tôi thu được kết quả như sau:

1. Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương

thần kinh vận động được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật steindler.

Mất gấp khuỷu thường gặp ở người trẻ, trong độ tuổi lao động (11 - 59

tuổi). Hầu hết là nam giới (94,4%). Nguyên nhân hay gặp là chấn thương do

tai nạn giao thông gây căng dãn làm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

Các đặc điểm lâm sàng hay gặp là: Bị một bên (100%), mất gấp khuỷu

kèm theo mất dạng vai (70%), liệt gấp khuỷu hoàn toàn với sức cơ M0

(87,7%).

Các đặc điểm lâm sàng ít gặp là: Mất gấp khuỷu đơn thuần, mất gấp

khuỷu kèm theo liệt các nhóm cơ khác do tổn thương kết hợp nhiều dây thần

kinh, mất gấp khuỷu do liệt không hoàn toàn (sức cơ M1, M2) với tỷ lệ lần

lượt là 5,6%, 24,4% và 12,3%.

Thời điểm chỉ định phẫu thuật chuyển gân phục hồi gấp khuỷu khá sớm

(87,8% là <36 tháng; 48,9% là 6 đến <12 tháng). Trước phẫu thuật chuyển

gân, phần lớn được điều trị bằng các phương pháp không phẫu thuật (nội

khoa, châm cứu, vật lý....) là 66,6%. Không được điều trị là 25,6%. Tỷ lệ

được phẫu thuật phục hồi, sửa chữa thần kinh thấp (7,8%).

2. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan, ảnh hưởng

- Kết quả phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật, nằm viện không dài. Tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu cao

(97,8%). Không có nhiễm khuẩn vết mổ và liệt thần kinh trụ, giữa. Kết quả

phục hồi chức năng được đánh giá theo các tiêu chuẩn của Alnot và Abols

118

(1984) khá cao với tỷ lệ rất tốt là 27,8%, tốt là 32,5%, trung bình là 9,2% và

kém là 27,8%. Tỷ lệ bị gấp cổ tay, sấp cẳng tay khi gấp khuỷu không lớn: Gấp

hoàn toàn là 9,3%, gấp một phần là 22,2%. Sấp hoàn toàn là 9,3%, sấp 45 o là

25,9%. Kết quả cải thiện chức năng chi trên sau phẫu thuật khá cao so với các

phương pháp chuyển gân cơ khác: Cải thiện cơ bản là 48,2%, cải thiện một

phần là 35,2%, không cải thiện là 16,7%.

- Một số yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Liên quan, ảnh hưởng tốt: Tình trạng tổn thương thần kinh không phức

tạp (loại I, loại II). Vị trí cố định mảnh xương cách mỏm trên lồi cầu bằng 19-

21% chiều dài xương cánh tay, lệch ngoài hoặc trên đường trục dọc xương

cánh tay. Thực hiện phục hồi chức năng sau phẫu thuật bằng tập vận động kết

hợp các phương pháp khác; do cán bộ chuyên khoa hướng dẫn, giám sát; tổng

thời gian thực hiện trên 6 tháng. Sức cơ gấp cổ tay, sấp cẳng tay, tam đầu đạt

mức M4 trở lên.

Không liên quan, ảnh hưởng: Tuổi, giới tính, tình trạng toàn thân,

phương pháp điều trị trước phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật, thời gian phẫu

thuật.

Liên quan, ảnh hưởng không tốt: Tổn thương phức tạp, nhiều dây thần

kinh.

Do vậy, trước phẫu thuật phải đánh giá chính xác tình trạng tổn thương

thần kinh vận động bằng khám lâm sàng, điện thần kinh cơ. Điều trị ổn định

các bệnh lý, tổn thương kết hợp. Tập vận động khối cơ gấp cổ tay, sấp cẳng

tay đạt M4 trở lên. Xác định, bảo vệ các nhánh thần kinh vận động khối cơ

này trong phẫu thuật. Đục mảnh xương với kích thước, độ dày và cố định tại

vị trí phù hợp. Tập vận động sau mổ kết hợp với phương pháp phục hồi chức

năng khác dưới hướng dẫn, giám sát của cán bộ chuyên khoa, thời gian trên 6

tháng.

119

KIẾN NGHỊ

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do tai nạn giao thông gây mất

gấp khuỷu hiện nay còn khá cao. Lựa chọn phẫu thuật chuyển gân theo

Steindler cải biên để điều trị khi người bệnh đến muộn hoặc phẫu thuật nối,

ghép thần kinh thất bại.

Trước khi chỉ định phẫu thuật, ngoài khám lâm sàng toàn diện, cần thực

hiện điện thần kinh cơ đối với 100% các trường hợp để đánh giá chính xác vị

trí, mức độ tổn thương thần kinh vận động. Không chỉ định phẫu thuật

Steindler cải biên khi tổn thương phức tạp nhiều dây thần kinh vận động vì

kết quả phẫu thuật hạn chế.