Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng dưới có tổn thương động mạch thủ phạm là động mạch liên thất trước

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN VÙNG DƯỚI<br /> CÓ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH<br /> THỦ PHẠM LÀ ĐỘNG MẠCH LIÊN THẤT TRƯỚC<br /> Hồ Thượng Dũng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu. Khảo sát tần suất bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (NMCTCSTCL) vùng dưới có<br /> tổn thương thủ phạm là động mạch liên thất trước và các biến đổi điện tâm đồ tương ứng.<br /> Phương pháp nghiên cứu. Tiến cứu, cắt ngang mô tả. Đối tượng. Các trường hợp BN chẩn đoán xác định<br /> NMCTSTCL vùng dưới được chụp ĐMV có cản quang ở BV Thống Nhất từ tháng 9/2007 - 4/2010.<br /> Kết quả. Trong 2 năm rưỡi (09/2007- 04/2010) có 68 BN NMCTCSTCL vùng dưới trong đó ĐMV thủ<br /> phạm: ĐMV phải 86,8%; ĐMV trái 13,2% trong đó ĐM mũ 5,8% và đặc biệt có đến 7,4% ĐM liên thất trước<br /> thủ phạm. ĐM liên thất trước thủ phạm 60% (3) gặp ở kiểu ĐMV trái ưu thế và 40% (2) gặp trong kiểu ĐMV<br /> cân bằng. Tất cả các trường hợp đều có ĐM liên thất trước rất dài, chạy vòng qua mỏm tim, xuống dưới và ra<br /> sau nuôi một phần cơ tim vùng dưới.<br /> Kết luận. Trong NMCTCSTCL vùng dưới mặc dù phần lớn ĐM thủ phạm là ĐM vành phải (86,8%)<br /> nhưng vẫn có một tỷ lệ ĐMV trái (13,2%) trong đó ĐM mũ (5,8%) và đặc biệt có một tỷ lệ (7,4%) tổn thương<br /> thủ phạm ở ĐM liên thất trước. Tổn thương thủ phạm ở cả ba ĐMV đều có thể gặp trong kiểu ĐMV cân bằng.<br /> Để có tổn thương thủ phạm ở ĐM liên thất trước mà điện tâm đồ có biểu hiện tổn thương ST chênh lên ở vùng<br /> dưới, chúng tôi cho là phải có điều kiện tiên quyết ĐM liên thất trước dài, vòng qua mỏm tim và nuôi một phần<br /> cơ tim vùng dưới.<br /> Từ khóa. Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng dưới; Động mạch thủ phạm; Động mạch liên thất trước.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INFERIOR ST ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFRACTION<br /> HAVING LEFT ANTERIOR DESCENDING AS THE CULPRIT VESSEL.<br /> Ho Thuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 170 - 175<br /> <br /> Objectives. Studying the proportion of patients with acute inferior ST-segment elevation myocardial<br /> infraction having left anterior descending coronary artery as the culprit vessel and correlative changes in<br /> electrocardiogram.<br /> Methods. Prospective, cross-sectional descriptive study. Patients: patients with acute inferior ST-segment<br /> elevation myocardial infraction having angiography at Thong Nhat hospital from 9/2007 to 4/2010.<br /> Results. In two and a half years (09/2007- 04/2010), there were 68 patients with acute inferior ST-segment<br /> elevation myocardial infraction in which the culprit vessel: right coronary artery 86.8%; left coronary artery<br /> 13.2% in which circumflex coronary arteries 5.8% and especially culprit left anterior descending coronary artery<br /> 7.4%. The culprit left anterior descending coronary artery was 60% in the dominant left coronary artery and<br /> 40% in coronary artery balance. All of the cases had a very long left anterior descending coronary artery running<br /> around processus heart and suppling for a part of inferior myocardium.<br /> <br /> * Bệnh Viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc : TS.Hồ Thượng Dũng<br /> <br /> 170<br /> <br /> ĐT: 0908136361<br /> <br /> Email: dunghothuong@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusions. In inferior ST-segment elevation myocardial infraction, although the majority of culprit vessel<br /> was right coronary artery (86.8%), there was a proportion of left coronary artery (13.2%) in which circumflex<br /> coronary artery (5.8%) and especially there was a proportion (7.4%) of culprit lesions in left anterior descending<br /> coronary artery. Culprit lesions in three branches of coronary artery may be found in coronary artery balance.<br /> Getting the culprit lesion in left anterior descending coronary artery and correlative changes in<br /> electrocardiogram, we believe that there must have the condition in which a long left anterior descending vessel<br /> running around processus heart and suppling for a part of inferior myocardium.<br /> Key words. Acute inferior ST-segment elevation myocardial infraction, the culprit vessel, left anterior<br /> descending. Vessel.<br /> Bệnh viện Thống nhất từ tháng 9/2007 đến<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> tháng 04/2010.<br /> Trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, việc<br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp của Tổ chức<br /> xác định vị trí vùng nhồi máu, tiên đoán vị trí<br /> Y tế Thế giới (WHO 1998)(2)<br /> tắc nghẽn động mạch vành thủ phạm chính<br /> Có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: cơn đau<br /> xác khi tiếp cận bệnh nhân có thể giúp cho bác<br /> thắt<br /> ngực; biến đổi điện tâm đồ; tăng men tim<br /> sĩ điều trị tiên lượng sớm, hoạch định chiến<br /> trong máu. Định vị NMCT vùng dưới khi ST<br /> lược điều trị tốt và phần nào giúp cho bác sĩ<br /> chênh lên ≥ 1mm ở DII, DIII. aVF. Xác định có<br /> can thiệp trong việc chuẩn bị, phòng ngừa các<br /> (8)<br /> nhồi máu thất phải khi ST chênh lên ≥ 1mm ở<br /> biến chứng, tiên lượng… Nhồi máu cơ tim ST<br /> V4R hoặc V3R, V4R(5,7).<br /> chênh lên (NMCTSTCL) vùng trước có động<br /> mạch vành (ĐMV) thủ phạm luôn là ĐM liên<br /> thất trước. Trong khi đó NMCTSTCL vùng<br /> dưới ĐM thủ phạm có thể do ĐM mũ hoặc<br /> ĐM vành phải do đây là vùng giao nhau và<br /> được cung cấp máu bởi hai ĐM vành mũ trái<br /> và ĐMV phải. Tuy nhiên, đôi khi trong thực<br /> hành chúng ta vẫn gặp một số trường hợp<br /> NMCTCSTCL vùng dưới nhưng khi chụp<br /> mạch vành lại có ĐMV thủ phạm lại là ĐMV<br /> liên thất trước. Giải thích như thế nào tổn<br /> thương ĐMV liên thất trước lại có biểu hiện<br /> vùng cơ tim nhồi máu ở vùng dưới? Chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu nhằm<br /> khảo sát tần suất BN NMCT cấp ST chênh lên<br /> vùng dưới có tổn thương thủ phạm là ĐMV<br /> liên thất trước, các biến đổi điện tâm đồ tương<br /> ứng và phần nào trả lời cho câu hỏi trên.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân NMCT cấp theo tiêu chuẩn<br /> Tổ chức Y tế Thế giới với chẩn đoán xác định<br /> NMCT cấp vùng dưới, vùng dưới kèm thất<br /> phải bằng ECG. Tất cả được chụp ĐMV ở<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân không đủ dữ liệu trong bệnh án<br /> mẫu, bệnh nhân có tiền căn NMCT cũ.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Tiến cứu, cắt ngang mô tả.<br /> <br /> Các bước tiến hành<br /> Thăm khám lâm sàng và làm đầy đủ các xét<br /> nghiệm cơ bản (ECG, siêu âm tim, lipid máu,<br /> chức năng thận, chức năng đông máu và các trắc<br /> nghiệm gắng sức khi cần thiết).<br /> Chụp và can thiệp động mạch vành tại<br /> phòng thông tim bệnh viện Thống Nhất TP.<br /> HCM bằng máy chụp mạch máu số xóa nền<br /> AXIOM của hãng Siemen (Đức) với kỹ thuật<br /> chọc mạch qua da SELDINGER ở động mạch<br /> đùi hoặc quay.<br /> Tổng kết các số liệu về đặc điểm lâm sàng,<br /> hình ảnh tổn thương, kỹ thuật can thiệp, kết quả<br /> và biến chứng theo mẫu được thiết kế sẵn sau<br /> mỗi trường hợp chụp và can thiệp mạch vành<br /> qua da.<br /> <br /> 171<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Đánh giá các tính chất tổn thương mạch<br /> vành(1)<br /> <br /> dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh<br /> <br /> Phân loại tổn thương mạch vành theo tiêu<br /> <br /> trung bình (biến số định lượng) giữa các nhóm<br /> <br /> chuẩn của AHA/ACC có cải biên với các típ A,<br /> <br /> bằng phép kiểm T- test và so sánh 2 tỷ lệ (biến số<br /> <br /> B1, B2, C. Độ nặng của bệnh động mạch vành sẽ<br /> <br /> định tính) bằng chi bình phương, khác biệt có ý<br /> <br /> được đánh giá qua tổn thương một nhánh, hai<br /> <br /> nghĩa thống kê với p< 0,05.<br /> <br /> nhánh và cả ba nhánh. Mức độ tổn thương động<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> mạch vành được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm<br /> độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường<br /> ngay sát chỗ hẹp và được tính ngay trên hệ<br /> thống máy chụp mạch vành nhờ phần mềm<br /> chuyên dụng cài đặt trong máy. Gọi là hẹp có ý<br /> nghĩa hay hẹp đáng kể khi mức độ hẹp ≥ 70% ở<br /> động mạch vành phải (RCA), hai nhánh động<br /> mạch vành trái (LAD, LCx) và hẹp ≥ 50% nếu ở<br /> thân chung động mạch vành trái (LM).<br /> Tiêu chuẩn đánh giá động mạch thủ phạm:<br /> tổn thương kèm theo huyết khối ảnh hưởng<br /> nặng đến dòng chảy phía sau (TIMI 0, TIMI 1).<br /> Ghi nhận kết quả chụp ĐMV: ĐMV thủ<br /> phạm, ĐMV tổn thương phối hợp.<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 for windows.<br /> <br /> Các dữ liệu trong nghiên cứu được trình bày<br /> <br /> Trong 2 năm rưỡi (09/2007- 04/2010) có 68<br /> BN NMCTCSTCL vùng dưới<br /> <br /> ĐMV thủ phạm<br /> Bảng 1: Phân hoá nhánh mạch vành thủ phạm.<br /> ĐMV thủ phạm<br /> ĐMV phải<br /> ĐMV phải gần<br /> ĐM mũ<br /> ĐM liên thất trước<br /> Gần<br /> Giữa<br /> Xa<br /> <br /> Số BN<br /> 59<br /> 33<br /> 4<br /> 5<br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ ( %)<br /> 86,8<br /> 48,5<br /> 5,8<br /> 7,4<br /> 2,95<br /> 2,95<br /> 1,5<br /> <br /> ĐMV thủ phạm là ĐMV phải chiếm tỷ lệ cao<br /> nhất (86,8%).<br /> ĐMV trái có tỷ lệ 13,2% trong đó đặc biệt<br /> ĐM liên thất trước là 7,4%.<br /> Tất cả 5 trường hợp này đều có ĐMV liên<br /> thất trước dài vòng qua mỏm.<br /> <br /> Hình 1: ĐM liên thất trước dài trước và sau can thiệp.<br /> <br /> 172<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Kiểu ĐMV ưu thế và liên quan với ĐMV<br /> thủ phạm<br /> Bảng 2: Phân bố ĐMV ưu thế.<br /> Kiểu phân bố<br /> ĐMV phải ưu thế<br /> ĐMV trái ưu thế<br /> <br /> Số BN<br /> 57<br /> 6<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 83,8<br /> 8,8<br /> <br /> Cân bằng 2 nhánh<br /> <br /> 5<br /> <br /> 7,4<br /> <br /> Bảng 3: Liên quan ĐMV kiểu ưu thế và ĐMV thủ<br /> phạm.<br /> ĐMV phải ưu ĐMV trái ưu Cân bằng 2<br /> thế (n=57)<br /> thế (n=6)<br /> ĐM (n=5)<br /> ĐMV phải thủ<br /> phạm (n=59)<br /> ĐM mũ thủ<br /> phạm (n=4)<br /> <br /> 96,6%(57)<br /> <br /> 3,4(2)<br /> 75%(3)<br /> <br /> 25%(1)<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> ĐMV phải ưu ĐMV trái ưu Cân bằng 2<br /> thế (n=57)<br /> thế (n=6)<br /> ĐM (n=5)<br /> <br /> ĐM liên thất<br /> trước thủ phạm<br /> (n=5)<br /> <br /> 60%(3)<br /> <br /> 40%(2)<br /> <br /> ĐMV phải thủ phạm chiếm chủ yếu (96,6%)<br /> trong kiểu ĐMV phải ưu thế. ĐMV Mũ thủ<br /> phạm gặp phần lớn (75%) trong kiểu ĐMV trái<br /> ưu thế. Cả 3 ĐMV thủ phạm đều có thể gặp<br /> trong kiểu ĐMV cân bằng.<br /> <br /> Đặc điểm ECG:<br /> Bảng 4: Biến đổi điện tim kèm theo ở V2- V6.<br /> Biến đổi điện tim kèm theo ở V2- V6<br /> Có kèm với ST chênh lên ở 2 chuyển đạo<br /> Không kèm biến đổi ST ở V2- V6<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 40% (2)<br /> 60% (3)<br /> <br /> Hình 2: Điện tâm đồ và chụp tắc/hẹp ĐM liên thất trước dài.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> ĐMV thủ phạm.<br /> ĐMV phải thủ phạm chiếm 86,8%, ĐMV trái<br /> chiếm 13,2%. Trong đó ĐM mũ 5,8%, ĐM liên<br /> thất trước 7,4% và vị trí tổn thương ĐM liên thất<br /> trước gần 2,95%,<br /> Nghiên cứu của chúng tôi NMCT vùng dưới<br /> nhưng có động mạch thủ phạm là ĐM liên thất<br /> trước có 7,4%, mà điều này các tác giả khác<br /> không thấy đề cập đến nhiều. Tác giả Bùi Ngọc<br /> Minh(3) ghi nhận có 0,6% (1 trường hợp) ĐMV<br /> thủ phạm gây NMCT vùng dưới là ĐM liên thất<br /> trước. Tuy nhiên, chúng tôi không thấy tác giả<br /> bàn luận gì nhiều về trường hợp có ĐM liên thất<br /> trước thủ phạm. Còn các tác giả nước ngoài<br /> không thấy phân tích bàn luận về ĐM thủ phạm<br /> gây NMCT vùng dưới, chỉ nói đến ĐMV phải và<br /> ĐM mũ mà thôi(6).<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Khảo sát tổn thương thủ phạm là ĐM liên<br /> thất trước, chúng tôi nhận thấy các trường hợp<br /> này ĐM liên thất trước rất dài đi vòng qua mỏm<br /> cung cấp máu nuôi một phần cơ tim vùng dưới,<br /> nên khi bi tắc nghẽn sẽ gây thiếu máu, nhồi máu<br /> vùng dưới.<br /> <br /> ĐMV ưu thế, liên quan ĐMV ưu thế và<br /> ĐMV thủ phạm.<br /> ĐMV phải chiếm ưu thế 83,8%, ĐMV trái<br /> chiếm ưu thế 8,8%, cân bằng 2 nhánh ĐM<br /> là 7,4%.<br /> Các BN có kiểu ĐMV phải ưu thế khi bị<br /> NMCT cấp vùng dưới ĐM thủ phạm hầu hết là<br /> ĐMV phải. Những BN có kiểu ĐMV trái ưu thế<br /> bị NMCT cấp vùng dưới có ĐM thủ phạm là<br /> ĐM mũ hoặc ĐM liên thất trước dài. Các BN có<br /> kiểu ĐMV cân bằng thì ĐM thủ phạm có thể<br /> gặp cả ba, ĐMV phải, ĐM mũ và ĐM liên thất<br /> trước dài. Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu hay y<br /> <br /> 173<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> văn bàn luận về vấn đề này, nên chúng tôi<br /> không so sánh kết quả được. Tuy nhiên theo<br /> chúng tôi kiểu ĐMV ưu thế cũng có ảnh hưởng<br /> đến giá trị chẩn đoán ĐM thủ phạm của NMCT<br /> cấp ST chênh lên vùng dưới.<br /> Xác định kiểu ĐM ưu thế chủ yếu dựa vào<br /> ĐMV cấp máu nuôi dưỡng cho cơ tim vùng<br /> dưới theo kinh điển có 3 dạng: ĐMV phải ưu<br /> thế, ĐMV trái ưu thế và cân bằng hai ĐMV. Tuy<br /> nhiên chúng tôi nhận thấy có thể xem ĐM liên<br /> thất trước dài vòng qua mỏm tim nuôi dưỡng<br /> một phần cơ tim vùng dưới là một kiểu ưu thế<br /> nữa và khi có thiếu máu, hoại tử cơ tim thì sẽ có<br /> biểu hiện ST chênh lên của vùng dưới.<br /> <br /> Biến đổi điện tim kèm theo của các chuyển<br /> đạo trước tim.<br /> Khảo sát tổn thương thủ phạm là ĐM liên<br /> thất trước trong NMCTCSTCL vùng dưới,<br /> chúng tôi nhận thấy tất cả các trường hợp này<br /> ĐM liên thất trước rất dài đi vòng qua mỏm<br /> cung cấp máu nuôi một phần cơ tim vùng dưới,<br /> nên khi bi tắc nghẽn sẽ gây thiếu máu, nhồi máu<br /> vùng dưới. Do đó, để có tổn thương thủ phạm là<br /> ĐM liên thất trước gây ra NMCT vùng dưới trên<br /> điện tâm đồ, chúng tôi cho là phải có điều kiện<br /> tiên quyết ĐM liên thất trước dài vòng qua mỏm<br /> nuôi một phần cơ tim vùng dưới. Tuy nhiên để<br /> xác định tiêu chuẩn của điện tâm đồ chính xác<br /> dự đoán cho ĐM liên thất trước thủ phạm gây<br /> NMCT vùng dưới, chúng ta cần có các nghiên<br /> cứu lớn với tất cả các trường hợp tổn thương thủ<br /> phạm là ĐM liên thất trước.<br /> <br /> Trong y văn, chúng tôi thấy một số tác giả A<br /> Bayés de Luna, M. Fiol-Sala, E. M. Antman,<br /> Engelen(4)… mô tả khi tắc ĐMV liên thất trước<br /> giữa-xa (D1 và S1) thì biểu hiện điện tâm đồ có<br /> ST chênh lên ≥ 2mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên<br /> tiếp V2 đến V5-V6 kèm ST đẳng điện hoặc chênh<br /> lên ở DII, DIII, aVF và định vị vùng nhồi máu là<br /> thành trước. Như vậy tổn thương ĐM liên thất<br /> trước ở đây gắn với sự biến đổi này theo định vị<br /> tổn thương ở đoạn giữa-xa của ĐM liên thất<br /> trước và nhồi máu vùng trước. Trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi điện tâm đồ của cả 5 BN này<br /> đều có ST chênh lên ≥ 1mm ở DII, DIII, aVF.<br /> Trong khi đó chỉ có 2,9%(2) thay đổi ST chênh lên<br /> nhẹ (< 1mm) ở các chuyển đạo V4, V5, V6. và<br /> 4,5%(3) thì không có thay đổi rõ của ST ở các<br /> chuyển đạo V2-V6. Vì vậy chúng tôi dự đoán<br /> ĐM thủ phạm trước chụp mạch vành là ĐMV<br /> phải, còn biến đổi điện tim thành trước ở đây có<br /> khả năng chỉ là tổn thương kèm theo. Nhưng kết<br /> quả chụp mạch vành đã xác định ĐM thủ phạm<br /> chính là ĐM liên thất trước mà ĐMV phải<br /> không có tổn thương cấp tính nào. Như vậy,<br /> mặc dù ĐM liên thất trước là ĐM thủ phạm<br /> nhưng đã gây ra NMCT cấp vùng dưới. Do đó,<br /> ngoài 3 kiểu ĐM ưu thế cấp máu nuôi dưỡng<br /> cho cơ tim vùng dưới theo kinh điển: ĐMV phải<br /> ưu thế, ĐMV trái ưu thế và cân bằng 2 ĐM, theo<br /> chúng tôi còn có một kiểu “ưu thế” nữa là ĐM<br /> liên thất trước dài vòng qua mỏm tim nuôi<br /> dưỡng một phần cơ tim vùng dưới.<br /> <br /> * HÌNH VẼ MINH HỌA ĐMV ƯU THẾ.<br /> Động mạch vành phải ưu thế<br /> ÑMV<br /> P H A ÛI<br /> (R C A )<br /> <br /> Động mạch Mũ ưu thế<br /> ÑM MUÕ<br /> (LC x )<br /> ÑMV<br /> PHA ÛI<br /> (RC A )<br /> <br /> ÑM<br /> LIE ÂN<br /> TH A ÁT<br /> TRÖ Ô ÙC<br /> (LA D )<br /> <br /> Hình 3: Hình vẽ động mạch vành phải ưu thế.<br /> <br /> 174<br /> <br /> ÑM MUÕ<br /> (LC x)<br /> <br /> ÑM<br /> LIEÂN<br /> THA ÁT<br /> TRÖ Ô ÙC<br /> (LA D)<br /> <br /> Hình 4: Hình vẽ động mạch mũ ưu thế.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br />