Luận án Tiến sĩ Dược học: Phân tích chi phí – hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KIỀU THỊ TUYẾT MAI

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KIỀU THỊ TUYẾT MAI

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: 62720412

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Thanh Bình

HÀ NỘI, NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả được

nêu trong luận án đều trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình

nghiên cứu của các tác giả khác. Tôi xin cam đoan rằng các thông tin trích dẫn

trong luận án này đều được chỉ rõ nguồn gốc.

Nghiên cứu sinh

Kiều Thị Tuyết Mai

LỜI CẢM ƠN

Luận án này được hoàn thành với sự hướng dẫn, giúp đỡ, hỗ trợ, tạo điều

kiện của các thầy cô Bộ môn Quản lý và kinh tế dược, Trường Đại học Dược

Hà Nội, các đồng nghiệp, bạn bè, các cựu sinh viên và đặc biệt là Gia đình.

Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới GS.TS.

Nguyễn Thanh Bình, người thầy đã dành thời gian và tâm huyết hướng dẫn

và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình

thực hiện đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà,

PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương, TS. Đỗ Xuân Thắng, TS. Trần Thị

Lan Anh và tập thể thầy cô giáo tại Bộ môn Quản lý – Kinh tế dược, Trường

Đại học Dược Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi từ khi triển khai ý tưởng

nghiên cứu cho đến ngày hoàn thiện luận án.

Và luận án này cũng đã nhận được sự hỗ trợ nhiệt tình từ phía các đồng

nghiệp trong quá trình thu thập số liệu. Tôi trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm

Huy Tuấn Kiệt, Trưởng Bộ môn Kinh tế Y tế- Trường Đại học Y Hà Nội,

ThS. Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa

tuyến khu vực phía Bắc- BHXH Việt Nam; TS. Tô Thị Mai Hoa, Giám đốc

Sở y tế tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện để tôi thu thập số liệu cho nghiên cứu.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô, các anh chị em đồng nghiệp trong

Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược đã nhiệt tình hỗ trợ, động viên và tạo mọi

điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Trân trọng cảm ơn các cựu sinh viên đã tham gia nhóm nghiên cứu, đóng

góp cho kết quả của nghiên cứu này.

Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và

những người thân, những người đã luôn cổ vũ nhiệt tình, luôn sát cánh động

viên và vui vẻ chấp nhận những thiệt thòi, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học

tập!

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................................ 3

1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2................................................... 3

1.1.1 Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường ................................................... 3

1.1.2 Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường ............................................... 4

1.1.3 Điều trị đái tháo đường típ 2 ............................................................................ 5

1.2 Gánh nặng bệnh tật và kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2.............................. 7

1.2.1 Gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan tới ĐTĐ típ 2 .................................. 7

1.2.2 Tác động của đái tháo đường lên cuộc sống của người bệnh .......................... 9

1.2.3 Gánh nặng kinh tế của bệnh ĐTĐ típ 2 .......................................................... 10

1.3 Khái quát về nghiên cứu kinh tế dược .................................................... 16

1.3.1 Các loại hình nghiên cứu của kinh tế dược .................................................... 16

1.3.2 Mô hình trong nghiên cứu kinh tế dược ......................................................... 17

1.3.3 Một số mô hình được sử dụng trong đánh giá kinh tế dược liên quan đến bệnh

đái tháo đường ........................................................................................................... 17

1.4 Đánh giá chi phí-hiệu quả của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 ................. 19

1.4.1 Vai trò của việc lựa chọn thuốc chi phí-hiệu quả ........................................... 19

1.4.2 Nghiên cứu so sánh các phác đồ phối hợp hai thuốc ..................................... 21

1.5 Các chính sách và quy định liên quan đến điều trị đái tháo đường tại Việt

Nam 27

1.5.1 Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm, giai đoạn 2015-2025

27

1.5.2 Các hướng dẫn chuyên môn trong quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường . 29

1.5.3 Hệ thống Bảo hiểm y tế của Việt Nam .......................................................... 30

1.5.4 Quy định về tỉ lệ, điều kiện thanh toán cho các thuốc điều trị đái tháo đường

của người tham gia bảo hiểm y tế ............................................................................. 30

1.6 Tính cấp thiết và ý nghĩa của đề tài ........................................................ 32

2 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 35

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí y tế trực tiếp ................................ 35

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp và

đánh giá CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ................................................................ 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 37

2.2.2 Mô hình .......................................................................................................... 39

2.2.3 Các biến số đầu vào của mô hình ................................................................... 43

2.2.4 Phương pháp tổng quan hệ thống ................................................................... 47

2.3 Phương pháp thu thập số liệu ................................................................. 48

2.3.1 Thu thập dữ liệu về chi phí y tế trực tiếp ....................................................... 48

2.3.2 Thu thập dữ liệu chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp ................................. 49

2.3.3 Thu thập dữ liệu chất lượng cuộc sống .......................................................... 50

2.3.4 Thu thập dữ liệu về xác suất dịch chuyển ...................................................... 51

2.4 Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................... 53

2.4.1 Chi phí y tế trực tiếp ....................................................................................... 53

2.4.2 Chi phí trực tiếp ngoài y tế ............................................................................. 54

2.4.3 Chi phí gián tiếp ............................................................................................. 54

2.4.4 Trọng số chất lượng cuộc sống ...................................................................... 55

2.4.5 Mô hình so sánh điểm xu hướng .................................................................... 56

2.4.6 Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 ................ 57

2.4.7 Phân tích tính không chắc chắn ...................................................................... 57

3 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 59

3.1 Chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2 và các biến chứng liên quan ......... 59

3.1.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 59

3.1.2 Chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ............................. 60

3.1.3 Chi phí trực tiếp ngoài y tế ............................................................................. 64

3.1.4 Chi phí gián tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 .......................... 65

3.1.5 Các thông số chi phí được đưa vào mô hình .................................................. 69

3.2 Hiệu quả đầu ra của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 ................................ 71

3.2.1 Hiệu quả kiểm soát đường huyết các các phác đồ so sánh ............................ 71

3.2.2 Xác suất xuất hiện các biến cố theo nhóm thuốc điều trị ............................... 72

3.2.3 Kết quả dự đoán hiệu quả đầu ra các phác đồ nghiên cứu ............................. 75

3.2.4 Đánh giá chất lượng cuộc sống của các trạng thái bệnh ................................ 77

3.3 Chi phí-hiệu quả của một số phác đồ phối hợp hai thuốc trong điều trị ĐTĐ

típ 2 82

3.3.1 Phân tích trên chi phí của biệt dược gốc ........................................................ 82

3.3.2 Phân tích trên chi phí thuốc trung bình .......................................................... 87

4 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................ 93

4.1 Bàn luận về dữ liệu đầu vào của nghiên cứu ........................................... 93

4.1.1 Dữ liệu về chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2 .......................................... 93

4.1.2 Các tham số thể hiện hiệu quả điều trị ......................................................... 100

4.2 Bàn luận về mô hình nghiên cứu .......................................................... 103

4.2.1 Mô hình nghiên cứu ..................................................................................... 103

4.2.2 Thời gian mô phỏng ..................................................................................... 105

4.3 Bàn luận về kết quả chi phí-hiệu quả ................................................... 106

4.3.1 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với

metformin ................................................................................................................ 107

4.3.2 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và SGLT-2 trong phác đồ kết hợp với

metformin ................................................................................................................ 109

4.3.3 Chi phí-hiệu quả của các SGLT-2 và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với

metformin ................................................................................................................ 111

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................................ 112

4.5 Đóng góp của nghiên cứu .................................................................... 114

4.5.1 Về phương pháp luận ................................................................................... 114

4.5.2 Về ý nghĩa thực tiễn ..................................................................................... 114

5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................................. 116

6 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ........................................ 120

7 TÀI LIỆU THAM KHẢO

8 Phụ lục

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Tiếng Việt

ADA Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

BC BHXH BHYT BN CANA

CEA

CI CLCS CSDL DAPA DPP-4i

DSCI

Biến chứng Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bệnh nhân Canagliflozin Phương pháp phân tích chi phí- hiệu quả Khoảng tin cậy Chất lượng cuộc sống Cơ sở dữ liệu Dapagliflozin Ức chế enzym DPP-4 Chỉ số mức độ nghiêm trọng của biến chứng bệnh đái tháo đường Đái tháo đường Giá trị lớn nhất Giá trị nhỏ nhất

ĐTĐ GTLN GTNN GDP Tiếng Anh American Diabetes Association Cost- effectiveness analysis Confidence interval Diabetes Complications Severity Index Gross Domestic Product Tổng sản phẩm quốc nội

GLP-1 Glucagon-like peptide-1 Thuốc đồng vận thụ thể Glucagon-like peptide-1

ICER Tỉ số gia tăng chi phí-hiệu quả

IDF

IHME

KQTT LIRA Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế Viện Đo lường và Đánh giá Sức khỏe Kết quả trúng thầu Liraglutide

MACE Biến cố tim mạch lớn Incremental cost- effectiveness ratio International Diabetes Federation Institute for Health Metrics and Evaluation Major cardiovascular event

MET NCTĐ Metformin Nguy cơ tương đối

OAD Oral antidiabetic drugs Thuốc điều trị ĐTĐ đường uống

PĐ Phác đồ

PSM Ghép cặp điểm xu hướng Propensity score matching

QALY Quality-adjusted life year Số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống

RLLM

SGLT-2

SU THA Rối loạn lipid máu Ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose Sulfonylure Tăng huyết áp

UKPDS Nghiên cứu tiến cứu về bệnh Đái tháo đường tại Anh Quốc

USD

WLQ Sodium glucose co- transporter -2 Sulfonylurea The United Kingdom Prospective Diabetes Study Work Limitation Questionnaire Đô la Mỹ Bộ câu hỏi đánh giá mức độ hạn chế trong công việc

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [4] ...................... 5 Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh DPP-4i với nhóm sulfonylure trong phác đồ phối hợp với metformin ..................................................................... 22 Bảng 1.3 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu dài hạn so sánh sitagliptin ...................... 24 Bảng 1.4 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh nhóm DPP-4i và nhóm ức chế SGLT-2...................................................................................................................... 27 Bảng 2.5 Các biến số đầu vào của mô hình .............................................................. 43 Bảng 3.6 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 .................................. 59 Bảng 3.7 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ............... 60 Bảng 3.8 Mô hình hồi quy đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới CP YTTT ................ 61 Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (VNĐ) . 63 Bảng 3.10 Ước tính chi phí tăng thêm do biến chứng sử dụng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng .................................................................................................... 64 Bảng 3.11 Chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình năm của BN ĐTĐ típ 2 .............. 65 Bảng 3.12 Chi phí mất đi do nghỉ để đi khám chữa bệnh (VNĐ) ............................ 66 Bảng 3.13 Chi phí mất đi do giảm năng suất lao động (VNĐ) ................................. 67 Bảng 3.14 Chi phí mất đi do tử vong sớm ................................................................ 68 Bảng 3.15 Chi phí thuốc trung bình năm tính theo giá thuốc và DDD ..................... 69 Bảng 3.16 Chi phí thuốc trung bình năm theo phác đồ (VNĐ) ................................ 70 Bảng 3.17 Tổng chi phí ngoài tiền thuốc của các trạng thái bệnh trong mô hình CEA (VNĐ) .............................................................................................................. 70 Bảng 3.18 Xác suất xuất hiện các biến chứng và tử vong của phác đồ sử dụng sulfonylure ................................................................................................................. 72 Bảng 3.19 Nguy cơ tương đối của phác đồ sử dụng DPP-4i so với sulfonylure ...... 73 Bảng 3.20 Nguy cơ tương đối của PĐ sử dụng SGLT-2 so với sulfonylure ............ 74 Bảng 3.21 CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 theo thang điểm EQ5D ........................ 79 Bảng 3.22 Tóm tắt các mô hình hồi quy tuyến tính .................................................. 80 Bảng 3.23 Các hệ số của mô hình hồi quy tuyến tính đa biến được chọn ................ 81 Bảng 3.24 Độ giảm CLCS của nhóm bệnh nhân mang biến chứng ......................... 81 Bảng 3.25 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí của biệt dược gốc ...................... 82 Bảng 3.26. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất ........................................................ 86 Bảng 3.27 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình ......................... 88 Bảng 3.28. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất ........................................................ 90

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [19] ................... 7 Hình 1.2 Chi phí liên quan tới ĐTĐ tại hoa Kỳ ........................................................ 13 Hình 1.3 Phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 [4] ................................................................... 20 Hình 1.4 Thuốc điều trị ĐTĐ được chi trả tại các tuyến từ năm 2019 ..................... 31 Hình 2.5- Quy trình xác định bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trên cơ sở dữ liệu .................... 36 Hình 2.6 Sơ đồ thiết kế và các kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu ........................... 38 Hình 2.7 Mô hình ra quyết định ................................................................................ 40 Hình 2.8 Mô hình Markov của nghiên cứu ............................................................... 41 Hình 2.9 Kết quả quá trình lọc các nghiên cứu từ tổng quan hệ thống ..................... 53 Hình 3.10 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp theo nhóm biến chứng ................................ 62 Hình 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân còn sống theo thời gian .................................................. 75 Hình 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân chưa xuất hiện biến chứng ............................................. 76 Hình 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng tim mạch ................................................. 76 Hình 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân theo số lượt xuất hiện hạ đường huyết trong quá trình điều trị ....................................................................................................................... 77 Hình 3.15 Xác suất đánh giá trên 5 khía cạnh của bộ câu hỏi EQ5D ....................... 78 Hình 3.16 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT- 2 và sulfonylure ......................................................................................................... 83 Hình 3.17 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4 và sulfonylure ............................................................................................................ 84 Hình 3.18 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả ............................................................ 85 Hình 3.19 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG .................................. 87 Hình 3.20 Chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình ................................. 88 Hình 3.21 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT- 2 và sulfonylure ......................................................................................................... 89 Hình 3.22 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4 và sulfonylure ............................................................................................................ 89 Hình 3.23 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả ............................................................ 91 Hình 3.24 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG và generic ................ 92 Hình 4.25 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và SU [31] ........ 110 Hình 4.26 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và DPP-4i [31] . 111

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, đang

có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu. Theo báo cáo của IDF năm

2017 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 422 triệu người, dự đoán

năm 2045 con số này sẽ tăng tới 642 triệu người [106]. Trong đó, đái tháo

đường típ 2 chiếm tỷ lệ trên 90%. Những năm gần đây, loại bệnh này trở nên

phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [76]. Điều đáng báo

động là tỷ lệ tăng bệnh ĐTĐ của nước ta tăng nhanh hơn thế giới. Tỷ lệ người

bị bệnh nhưng chưa được chẩn đoán tại cộng đồng là 63,6% và tuổi mắc ĐTĐ

đường đang ngày càng trẻ hóa. Bên cạnh một số yếu tố khách quan gây bệnh

ĐTĐ như di truyền, lão hóa thì nguyên nhân chính làm tăng nguy cơ mắc bệnh

là lối sống thiếu lành mạnh với các hành vi nguy cơ như dinh dưỡng không hợp

lý, thiếu hoạt động thể lực, hút thuốc và lạm dụng rượu bia…

Ước tính chỉ riêng trong năm 2017, gánh nặng kinh tế liên quan tới ĐTĐ

típ 2 tại Việt Nam đã lên tới 674 triệu USD, trong đó, có 435 triệu USD là chi

phí y tế trực tiếp phải chi trả [81, 141]. Nhu cầu chi trả trong khám chữa bệnh

ĐTĐ ngày càng tăng, cho thấy sự cần thiết phải có chính sách lựa chọn thuốc

hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào loại thuốc có ưu thế về

chi phí - hiệu quả [61, 105]. Các nhóm thuốc mới như SGLT-2, GLP-1 hay

insulin nền đã được bổ sung, đứng vị trí ngang hàng với các lựa chọn kinh điển

như sulfonylure hay thuốc chế α-glucosidase trong các hướng dẫn điều trị của

Việt Nam và trên thế giới [4, 24]. Tuy nhiên, câu chuyện chi phí-hiệu quả lại

đang đặt ra vấn đề đối với các các cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm, rằng liệu

chúng ta có đủ khả năng và nguồn lực đưa các thuốc mới hơn, hiệu quả hơn

nhưng lại đắt đỏ hơn này vào cùng vị trí chi trả với các thuốc cũ hay không.

Các nước trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu kinh tế dược để đánh giá

chi phí - hiệu quả của các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2. Kết quả về chỉ số gia tăng

1

chi phí - hiệu quả, cùng với mức chi trả của mỗi quốc gia sẽ là thông tin quan

trọng cho các nhà hoạch định chính sách, các cơ cơ quan thực thi và là thông

tin hữu ích cho người kê đơn, từ đó đưa ra những lựa chọn, giải pháp điều trị

tối ưu cho người bệnh [67, 68]. Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu kinh tế

dược nói chung và nghiên cứu kinh tế dược về bệnh ĐTĐ nói riêng còn rất hạn

chế [15]. Hiện nay, chưa có nhiều khảo sát, phân tích khoa học về gánh nặng

kinh tế do ĐTĐ gây ra. Điều này gây khó khăn cho việc tiến hành các nghiên

cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của thuốc điều trị ĐTĐ nói chung và ĐTĐ típ 2

nói riêng.

Tới thời điểm hiện tại, nhóm thuốc hạ đường huyết được quỹ bảo hiểm

y tế chi trả đã được mở rộng tới 14 hoạt chất và 6 loại insulin khác nhau. Hai

nhóm thuốc mới có nhiều lợi ích điều trị quan trọng là thuốc ức chế enzym

DPP-4 và ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT-2 đang được sử

dụng khu trú tại các bệnh viện tuyến trên [7]. Việc mở rộng, thu hẹp phạm vi

sử dụng hay quyết định về tỉ lệ chi trả cho các nhóm thuốc này còn gặp nhiều

khó khăn. Do vậy, để cung cấp các bằng chứng khoa học giúp các nhà quản lý

lựa chọn hiệu quả và kinh tế; chúng tôi thực hiện đề tài với những mục tiêu sau:

1. Ước tính chi phí bệnh tật của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có

BHYT tại Việt Nam năm 2017.

2. Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2

trong bối cảnh của Việt Nam.

2

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2

1.1.1 Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có

đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của

insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những

rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ

quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4].

Hội Nội tiết- Đái tháo đường Việt Nam cũng như Hiệp hội Đái tháo

đường Hoa Kỳ (ADA) đã thống nhất phân loại ĐTĐ thành các loại cơ bản sau:

- Đái tháo đường típ 1 (do sự phá huỷ tự miễn dịch tế bào beta tiểu đảo tụy

dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối).

- Đái tháo đường típ 2 (do quá trình giảm dần sự tiết insulin trên nền kháng

insulin).

- Đái tháo đường thai kỳ (là tình trạng đái tháo đường được chẩn đoán vào

ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối thai kỳ không loại trừ khả năng mắc trước khi

mang thai)

- Ngoài ra, còn có một số thể đặc biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác,

ví dụ như hội chứng đái tháo đường di truyền đơn gen (đái tháo đường sơ sinh

và đái tháo đường khởi phát - toàn phát ở người trẻ), bệnh lý tụy ngoại tiết

(bệnh xơ nang và viêm tụy) và bệnh đái tháo đường gây ra do thuốc hoặc hoá

chất (sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS hoặc sau ghép cơ quan

nội tạng) [26].

Đái tháo đường típ 2 là loại phổ biến nhất. Theo một số nghiên cứu ở các

nước thu nhập cao ước tính có khoảng 87% đến 91% những bệnh nhân ĐTĐ

thuộc típ 2. Típ bệnh này thường xuất hiện ở đối tượng trung niên và người cao

3

tuổi. Tuy nhiên, hiện nay cũng đang bắt đầu gia tăng ở nhóm trẻ em và thanh

thiếu niên [77].

1.1.2 Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường

1.1.2.1 Một số biến chứng mạn tính

Biến chứng vi mạch:

Bệnh mắt (bệnh võng mạc do đái tháo đường): hầu hết những người mắc

đái tháo đường sẽ phát triển một số loại bệnh về mắt như bệnh võng mạc không

tăng sinh, đục thủy tinh thể, glaucoma…làm giảm thị lực hoặc mù lòa. Mức

glucose máu cao, huyết áp cao và cholesterol cao là những nguyên nhân chính

gây ra bệnh võng mạc. 2,6% trường hợp mù lòa có liên quan đến đái tháo đường

do sự tích tụ lâu dài của các mạch máu nhỏ trong võng mạc [109].

Biến chứng thận: gây ra do tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận dẫn đến

thận hoạt động kém hiệu quả hoặc suy thận. Việc duy trì mức glucose máu và

huyết áp bình thường có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận. Đái tháo

đường là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra suy thận.

Bệnh thần kinh đái tháo đường: đái tháo đường có thể gây tổn thương

thần kinh khắp cơ thể do tích tụ sorbitol tại các dây thần kinh. Điều này có thể

dẫn đến viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh, bệnh lý

thần kinh tự động.

*Bệnh lý bàn chân ĐTĐ: Trong các khu vực bị ảnh hưởng, nhiều nhất là

các chi, đặc biệt là bàn chân. Biến chứng thần kinh ngoại vi, biến chứng mạch

máu ngoại vi và nhiễm trùng nghiêm trọng dẫn đến bệnh lý bàn chân và có thể

phải cắt cụt chi. Những người đái tháo đường có nguy cơ bị cắt cụt chi có thể

cao gấp 25 lần so với người không có đái tháo đường. [109].

Biến chứng mạch máu lớn

Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người đái

tháo đường. Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose máu cao và các yếu tố nguy

4

cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Ảnh hưởng đến tim

và mạch máu và có thể gây ra các biến chứng gây tử vong như: Bệnh lý mạch

vành, bệnh mạch máu ngoại biên, tai biến mạch máu não và xơ vữa động mạch

1.1.2.2 Biến chứng cấp tính

ĐTĐ còn gây ra một số biến chứng cấp tính nguy hiểm như hôn mê

nhiễm toan ceton thường xảy ra ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, đặc

biệt là típ 1 hoặc người cao tuổi, dùng nhóm thuốc metformin. Bệnh nhân ĐTĐ

típ 2 có nguy cơ hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu. Đặc biệt, trong quá trình

điều trị nếu dùng sai thuốc hoặc bỏ bữa còn có nguy cơ hạ đường huyết.

1.1.3 Điều trị đái tháo đường típ 2

1.1.3.1 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường

Bảng 1.1 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [4]

Nhóm thuốc

Cân nặng

Chi phí

Hiệu quả

Sulfonylure

Cao

Tăng

Thấp

Nguy cơ HĐH Nguy cơ trung bình

Glinide

Cao

Nguy cơ cao

Tăng

Trung bình

Biguanide

Cao

Nguy cơ thấp

Thấp

Không ảnh hưởng

Tác dụng phụ Hạ đường huyết Hạ đường huyết Tiêu hóa/ toan lactic

Thiazolidinedion

Cao

Nguy cơ thấp

Tăng

Phù, suy tim

Thấp

Nguy cơ thấp Giảm cân

Tiêu hóa

Thấp

Nguy cơ thấp

Hiếm gặp

Cao

Trung bình Trung bình

Ức chế enzyme α- glucosidase Ức chế enzym DPP-4

Không ảnh hưởng

Nguy cơ thấp Giảm cân

Cao

Trung bình

Niệu -dục, mất nước

Cao

Nguy cơ thấp Giảm cân

Tiêu hóa

Cao

Ức chế kênh đồng vận chuyển natri- glucose SGLT-2 Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1

Insulin

Cao nhất Nguy cơ cao

Tăng

Cao

Hạ đường huyết

5

Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường đầu tiên đã ra đời từ những năm

1950 như metformin, sulfonylure và sau này là glitinides, α‐glucosidase

inhibitors, thiazolidinediones đã góp phần đa dạng hóa lựa chọn cho bác sĩ và

người bệnh. Tuy nhiên, bên cạnh vai trò kiểm soát đường huyết đã được

khẳng định, các thuốc đái tháo đường còn cần chứng minh an toàn cho tim

mạch, không gây tăng cân, ít gây hạ đường huyết theo các yêu cầu ngày càng

chặt chẽ của các cơ quan quản lý. Và trong khoảng hơn một thập kỉ gần đây các

nhóm thuốc mới với cơ chế tác động khác biệt hoặc với các dạng bào chế mới

liên tục ra đời nhằm nâng cao khả năng kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân

và cải thiện chất lượng cuộc sống của họ. Mỗi nhóm thuốc đều có ưu và nhược

điểm riêng. Các nhóm thuốc mới đang nỗ lực làm giảm nguy cơ hạ đường huyết

so với sulfonylure để giành được vị trí trong các phác đồ phối hợp. Bên cạnh

hiệu quả, chi phí các thuốc generic phối hợp metformin và sulfonylure hiện

đang rất rẻ và tạo sức cạnh tranh không nhỏ với các thuốc mới.

1.1.3.2 Lựa chọn phác đồ điều trị

Phần lớn bệnh nhân nên bắt đầu với việc thay đổi lối sống, bao gồm chế

độ dinh dưỡng phù hợp, luyện tập thể lực ít nhất 150 phút/tuần và chế độ giảm

cân để giảm ít nhất 7% trọng lượng cơ thể. Khi mà nỗ lực thay đổi lối sống

không đạt đích hoặc duy trì đường huyết mục tiêu, đơn trị liệu bằng metformin

được bổ sung thêm hoặc có thể ngay lúc chẩn đoán (ngoại trừ chống chỉ định

hoặc không dung nạp).

Nếu đích HbA1c không đạt sau khoảng ba tháng, nên cân nhắc kết hợp

metformin với một thuốc khác. Các lựa chọn này dựa trên sự ưa thích của bệnh

nhân cũng như đặc điểm bệnh nhân, tình trạng bệnh và đặc tính của thuốc với

mục tiêu giảm mức đường huyết và hạn chế tác dụng không mong muốn, đặc

biệt là hạ đường huyết. Với những bệnh nhân có HbA1c ≥9% có thể cân nhắc

khởi đầu với phác đồ hai thuốc. Insulin có hiệu quả không giới hạn, có thể cân

6

nhắc kết hợp trong bất kỳ chiến lược nào khi tăng đường huyết nặng, đặc biệt

có các triệu chứng tụt cân, nhiễm ceton.

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [19]

Bên cạnh kiểm soát đường huyết, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành

phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì huyết áp mục tiêu. Theo dõi,

đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết (bao gồm: glucose máu lúc đói,

glucose máu sau ăn và HbA1c [4, 27, 28].

1.2 Gánh nặng bệnh tật và kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2

1.2.1 Gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan tới ĐTĐ típ 2

1.2.1.1 Trên thế giới

Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), năm 2017 có 425 triệu

người sống chung với bệnh ĐTĐ, trong đó 1/4 là những bệnh nhân trên 65 tuổi.

Ước tính số bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 1 của trẻ em và thanh thiếu niên đã đạt

đến 1 triệu người. Dự đoán đến năm 2045 có 629 triệu người mắc ĐTĐ và 352

triệu người có nguy cơ mắc ĐTĐ. Năm 2017 có 327 triệu người mắc ĐTĐ

trong độ tuổi từ 20-79, và dự đoán đến năm 2045 con số này sẽ tăng lên 438

triệu người. Cuối năm 2017 có 4 triệu ca tử vong xảy ra do ĐTĐ và biến chứng

của ĐTĐ [106]. Bên cạnh đó, số người tiền ĐTĐ cũng đang trở thành vấn đề

7

sức khỏe chính toàn cầu do người tiền ĐTĐ có nguy cơ rất cao phát triển thành

bệnh ĐTĐ cũng như nguy cơ tăng cao về các bệnh lý tim mạch. Theo ước tính

của IDF chỉ tính riêng các đối tượng rối loạn dung nạp glucose của năm 2013

là 316 triệu người (6,9%), ước tính con số này sẽ tăng lên 471 triệu người

(8,0%) vào năm 2035 [19].

Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ bắt đầu giảm ở những nước có thu nhập cao, nhưng

gia tăng rõ rệt ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Đông Nam Á và phía

Tây Thái Bình Dương là 2 khu vực có số lượng bệnh nhân cao nhất thế giới.

Năm 2017, Trung Quốc có 121 triệu ngưới mắc ĐTĐ, Ấn Độ cũng có đến 74

triệu người mắc [106].

Đông Nam Á là một trong những khu vực có số lượng bệnh nhân cao

nhất thế giới và là khu vực có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ đứng thứ hai, dự đoán

từ năm 2017 đến 2045 mức độ gia tăng ĐTĐ của Đông Nam Á là 84% [106].

Ước tính gánh nặng của bệnh ĐTĐ theo thời gian và tình trạng kinh tế

xã hội ở 195 quốc gia và vùng lãnh thổ trong 28 năm qua, nhóm tác giả Lin và

cộng sự đã cung cấp thông tin trong Kế hoạch Hành động Toàn cầu của Tổ

chức Y tế Thế giới về Phòng chống và Kiểm soát Bệnh không lây nhiễm năm

2025. Dữ liệu thu được từ Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu năm 2017.

Nhìn chung, gánh nặng toàn cầu của bệnh ĐTĐ đã tăng lên đáng kể kể từ năm

1990. Cả xu hướng và mức độ của gánh nặng bệnh tật liên quan đến khác nhau

đáng kể giữa các khu vực và quốc gia. Năm 2017, tỷ lệ mắc mới là 22,9 triệu

người trong 476,0 triệu người hiện mắc, và gây ra 1,37 triệu ca tử vong và số

năm sống được điều chỉnh theo khuyết tật trên toàn cầu liên quan đến bệnh

ĐTĐ là 67,9 triệu DALY. Dự báo vào năm 2025, ĐTĐ sẽ là nguyên nhân của

1,59 triệu ca tử vong và 79,3 triệu DALY [92].

1.2.1.2 Tại Việt Nam

Báo cáo năm 2016 cho biết, dân số mắc bệnh đái ĐTĐ đang có xu hướng

ngày càng trẻ hoá. Có đến 60% bệnh nhân đến bệnh viện khi đã ở giai đoạn

8

muộn. Đáng cảnh báo là cứ 7 người lớn thì có 1 người mắc các yếu tố tiền đái

tháo đường. Trong đó dưới 1 trong 10 bệnh nhân mắc đái tháo đường được điều

trị đạt mục tiêu. Ngoài ra tỷ lệ nam giới hút thuốc lá ở Việt Nam rất cao, với

66% nam giới trưởng thành, là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ [103].

Theo IDF, năm 2017 nước ta có 3,54 triệu người trưởng thành mắc đái

tháo đường, chiếm tỷ lệ 6% dân số. Trong đó, số ca đái tháo đường không được

chẩn đoán lên đến hơn 1,88 triệu người. Như vậy tỷ lệ thực mắc còn cao hơn

số liệu đã thống kê được [106].

1.2.2 Tác động của đái tháo đường lên cuộc sống của người bệnh

ĐTĐ là một căn bệnh mạn tính, vì vậy nó có thể ảnh hưởng đến cuộc

sống của người bệnh bằng nhiều cách. Quản lý bệnh ĐTĐ có thể khiến bệnh

nhân cảm thấy căng thẳng và áp lực, đặc biệt khi tăng hoặc hạ đường huyết.

Thêm vào đó, bệnh thường được chẩn đoán muộn, với hơn 50% số người mắc

bệnh đã có biến chứng tại thời điểm chẩn đoán. Do đó, ĐTĐ có ảnh hưởng rất

nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân [19].

Bệnh nhân ĐTĐ tuy có chất lượng cuộc sống nhìn chung thấp hơn so

với nhóm người khỏe mạnh. Trong một số nghiên cứu sử dụng thang trực quan,

điểm số trung bình của nhóm bệnh thấp hơn so với nhóm chứng [122] [65] [66].

Với bốn nghiên cứu sử dụng các phiên bản khác nhau của SF36 (SF6D,

SF36, SF12), kết quả cũng khẳng định nhóm bệnh nhân ĐTĐ có CLCS thấp

hơn nhóm chứng [53, 73, 99, 145]. Các tác giả cho biết sự khác biệt điểm số

chủ yếu do các khía cạnh: đau đớn, di chuyển, sinh lực [145]. Đặc biệt, nghiên

cứu của M. Hunger trên bộ công cụ SF-12 mô tả sự thay đổi điểm số CLCS từ

người khỏe mạnh cho đến khi mắc bệnh sau 7 năm. Theo đó, điểm PCS giảm

nhiều hơn ở nhóm tiến triển ĐTĐ típ 2 (-7,44 điểm) so với những người vẫn

giữ được khả năng dung nạp glucose bình thường (-1,08) [73].

9

Ở Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu tiến hành đánh giá về CLCS

của bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Nghiên cứu tại một bệnh viện tuyến huyện cho thấy

CLCS ở mức trung bình kém và kém khá cao (42%), 54,2% bệnh nhân có điểm

CLCS ở mức trung bình khá và 3,8% bệnh nhân có điểm CLCS ở mức khá tốt,

tốt [18]. Tại Bệnh viện Nhân Dân 115, tác giả Trần Ngọc Hoàng và cộng sự đã

tiến hành nghiên cứu trên 200 bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Điểm số CLCS theo 8 lĩnh

vực sức khỏe dao động từ 41,09 đến 62,63: cao nhất là hoạt động xã hội và thấp

nhất là sức khỏe tổng quát [11].

1.2.3 Gánh nặng kinh tế của bệnh ĐTĐ típ 2

1.2.3.1 Phương pháp đo lường chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp liên

quan đến bệnh

Dựa vào cách thức sử dụng dữ liệu dịch tễ học trong nghiên cứu, người

ta có thể phân loại nghiên cứu chi phí thành nghiên cứu dựa trên tỉ lệ mới mắc

hoặc nghiên cứu dựa trên tỉ lệ hiện mắc. Nghiên cứu dựa trên tỉ lệ hiện mắc

được sử dụng nhiều hơn, trong đó ước tính gánh nặng kinh tế của một bệnh

trong một khoảng thời gian cụ thể, thường là một năm, còn cách tiếp cận thứ

hai dựa số ca bệnh mới phát sinh trong một khoảng thời gian được xác định

trước và ước tính chi phí suốt đời từ khi khởi phát cho đến khi được chữa khỏi

hoặc bệnh nhân tử vong. Đối với một bệnh cấp tính chỉ có chi phí trong vòng

một năm, nghiên cứu dựa trên tỷ lệ mới mắc hay tỷ lệ hiện mắc đều cho kết quả

như nhau bởi vì chi phí trong tương lai sẽ không tồn tại. Đối với các bệnh mạn

tính, các nghiên cứu dựa trên tỷ lệ mới mắc thường cho kết quả thấp hơn một

chút so với tỉ lệ hiện mắc do việc tính chiết khấu làm giảm giá trị đồng tiền

trong tương lai [34, 72].

Chi phí gián tiếp có thể được ước tính sử dụng một trong ba phương

pháp: Phương pháp vốn con người (Human capital method), Phương pháp chi

phí ma sát (Friction cost method) và Phương pháp sẵn sàng chi trả (Willing-to-

10

pay method). Phương pháp vốn con người được thiết kế để ước tính giá trị vốn

con người là giá trị hiện tại của thu nhập tương lai theo giả định rằng thu nhập

trong tương lai sẽ thể hiện năng suất lao động trong tương lai, mặc dù, trong

nhiều trường hợp, thu nhập sẽ không phản ánh chính xác sản phẩm trong tương

lai. Do đó, phương pháp này sẽ đánh giá giá trị lao động mất đi cao hơn so với

thực tế. Tuy nhiên, đây vẫn được chấp nhận bởi hầu hết các nhà nghiên cứu chi

phí bệnh tật [126, 130]. Tiếp cận theo một hướng khác, phương pháp chi phí

ma sát tính toán chi phí gián tiếp chỉ đo lường tổn thất sản xuất trong thời gian

cần thiết để thay thế một người lao động. Phương pháp này giả định rằng tổn

thất công việc do thương tích, bệnh tật hay tử vong sớm của một nhân viên chỉ

có giá trị bằng chi phí trong thời gian tìm kiếm, thuê và đào tạo một nhân viên

mới thay thế, gọi là thời kỳ ma sát. Chính vì vậy, nó gây ra nhiều tranh cãi và

thậm chí nghịch lý đố là phải chăng bệnh tật, thương tích và tử vong sớm sẽ

làm giảm tỉ lệ thất nghiệp [84, 126]? Phương thức sẵn sàng chi trả (WTP) ước

tính số tiền mà một bệnh nhân muốn trả để giảm xác suất mắc bệnh hoặc tử

vong. Nhiều phương pháp khác nhau, gọi chung là phân tích liên hợp (Conjoint

analysis- CA), được sử dụng để ước tính WTP của một cá nhân bao gồm phỏng

vấn, khảo sát mức lương bổ sung cho các công việc có rủi ro cao, đánh giá nhu

cầu về các sản phẩm bảo vệ sức khỏe hoặc tăng độ an toàn.

1.2.3.2 Trên thế giới

Trên tạp chí The Lancet Diabetes & Endocrinology, Christian Bommer

và cộng sự báo cáo rằng chi phí của bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới là

1.310 tỷ đô la Mỹ, tương đương 1,8% tổng sản phẩm quốc nội (GDP) trong

năm 2015. Nghiên cứu cho thấy 2/3 trong tổng chi phí này là chi phí y tế trực

tiếp và 1/3 là chi phí gián tiếp do giảm năng suất lao động [37]. Những kết quả

này là lời nhắc nhở rằng bệnh tật không chỉ ảnh hưởng sức khỏe và chất lượng

cuộc sống mà còn là vấn đề lớn đối với nền kinh tế của các quốc gia.

11

Ở các nước công nghiệp phát triển chi phí cho bệnh ĐTĐ thường chiếm

từ 5-10% ngân sách dành cho Y tế. Đến năm 2013, theo ước tính chi phí trực

tiếp và gián tiếp cho bệnh ĐTĐ khoảng 827 tỉ đô la Mỹ. Liên đoàn Đái tháo

đường Quốc tế ước tính chi phí cho căn bệnh ĐTĐ đã tăng gấp 3 lần từ năm

2003 đến năm 2013. Trong năm 2017 ngân sách bảo hiểm y tế dành cho ĐTĐ

và những biến chứng liên quan đạt 727 tỷ đô la Mỹ. Con số này tăng 8% so với

dự kiến đề ra vào năm 2015 [106].

Bệnh ĐTĐ đã thực sự trở thành một gánh nặng cho mỗi gia đình có người

mắc bệnh, cho cả hệ thống y tế và cho toàn xã hội. Chi phí cho chăm sức khỏe

của người mắc bệnh ĐTĐ gấp 2-4 lần người không bị ĐTĐ [9].

ĐTĐ đang trở thành gánh nặng cho thế giới đặc biệt là các nước đang

phát triển, vì ĐTĐ là một căn bệnh mạn tính, điều trị phức tạp và tốn kém nên

chi phí kinh tế của bệnh đái tháo đường đang được quan tâm hơn. Chi tiêu y tế

trực tiếp cho bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới đã tăng lên trong vòng một thập kỷ

qua, từ 246 tỷ đô la Mỹ năm 2007 lên 673 tỷ đô la trong năm 2015. Sự gia tăng

này là kết quả của việc gia tăng số lượng người mắc bệnh cũng như chi tiêu y

tế trực tiếp bình quân đầu người. Gia tăng chi tiêu y tế cho bệnh có thể sẽ còn

tăng trong tương lai gần vì số lượng tuyệt đối của những người mắc bệnh trên

toàn thế giới tiếp tục tăng, do quá trình đô thị hóa và cải thiện chất lượng cuộc

sống tại các nước thu nhập thấp và trung bình. Chi tiêu cho bệnh đái tháo đường

có thể sẽ tiếp tục tăng nhanh hơn do người bệnh có tuổi thọ ngày càng lớn như

đã thấy ở một số quốc gia. Tính đến năm 2016, có ít nhất 171 phương pháp điều

trị mới đã và đang được phát triển để điều trị bệnh ĐTĐ típ 1 và típ 2 và các

biến chứng liên quan [71]. Tiến bộ của các công nghệ y tế có thể sẽ làm tăng

chi phí y tế bình quân đầu người hàng năm cho người bị bệnh ĐTĐ. Song song

với chi phí y tế trực tiếp, Liên đoàn Đái tháo đương quốc tế dự đoán rằng chi

phí gián tiếp cũng sẽ tăng lên do tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ ngày càng cao [74].

12

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ là tổ chức luôn nỗ lực cập nhật các

thông tin về gánh nặng kinh tế của bệnh với các xuất bản định kỳ 5 năm 1 lần

về các chi phí liên quan tới đái tháo đường. Nếu như năm 2007, báo cáo cho

thấy tổng chi phí y tế của bệnh ĐTĐ là 174 tỷ đô la, trong đó chi phí trực tiếp

là 116 tỷ đô la (chi phí điều trị bệnh ĐTĐ là 27 tỷ đô la, 58 tỷ cho điều trị các

biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ và 31 tỷ cho các chi phí y tế khác) [22].

Đến năm 2017, tổng chi phí ước tính của bệnh được ước đoán là 327 tỷ đô la,

bao gồm 237 tỷ đô la chi phí y tế trực tiếp và 90 tỷ đô la do năng suất lao động

mất đi [22, 23, 25].

327

350

300

245

250

174

200

132

150

98

90

68.6

58.2

100

54.1

39.8

50

0

1997

2002

2007

2012

2017

Tổng chi phí Chi phí gián tiếp

Hình 1.2 Chi phí liên quan tới ĐTĐ tại hoa Kỳ

Tại Brazil năm 2011, ước tính tổng chi phí cho một bệnh nhân là 2.108

đô la, trong đó ước tính chi phí trực tiếp (bao gồm cả chi phí trực tiếp y tế và

ngoài y tế) là 1335 đô la Mỹ cho mỗi bệnh nhân (chiếm 63,3% tổng chi phí).

Chi phí thuốc chiếm phần lớn trong chi phí trực tiếp với 48,2% [33]. Chi phí

gián tiếp chiếm tới 773 đô la Mỹ tương ứng với 36,7% [33].

13

Trong phân tích đái tháo đường típ 2 tại Iran năm 2009, tổng chi phí quốc

gia của ĐTĐ típ 2 được chẩn đoán trong năm 2009 ước tính là 3,78 tỷ đô la Mỹ

(USD) bao gồm 2,04 tỷ chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp chiếm 1,73 tỷ đô

la. Chi phí gián tiếp bao gồm khuyết tật tạm thời (335,7 triệu), khuyết tật vĩnh

viễn (452,4 triệu) và giảm năng suất do tử vong sớm (950,3 triệu). Chi phí trực

tiếp bình quân đầu người lần lượt là 842,6 ± 102 USD [79]. Chi phí gián tiếp

bình quân đầu người là 864,8 USD [79].

Theo ước tính năm 2016 có khoảng 2,6 triệu bệnh nhân được điều trị

bằng thuốc ở Italy. Tổng gánh nặng kinh tế của bệnh nhân đái tháo đường ở

nước này lên tới 20,3 tỷ euro/năm với 46 % là chi phí trực tiếp [93]. Nghiên

cứu chỉ ra rằng chi phí gián tiếp đôi khi có thể còn cao hơn cả chi phí trực tiếp.

Trong tổng gánh nặng kinh tế của bệnh nhân đái tháo đường ở Italia, chi phí

gián tiếp chiếm tới 54% (95% CI € 10,10 đến 11,62 tỷ €) cao hơn so với chi phí

trực tiếp [93].

1.2.3.3 Tại Việt Nam

Hiện nay, các nghiên cứu về gánh nặng kinh tế liên quan đến bệnh ĐTĐ típ

2 tại Việt Nam còn rất hạn chế về số lượng và quy mô. Phần lớn các nghiên cứu

được tiến hành trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại một bệnh viện cụ thể. Điển

hình như tác giả Nguyễn Thị Tuyết Nhung với nghiên cứu về chi phí nội trú

của người bệnh ĐTĐ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định. Nghiên cứu hồi

cứu được tiến hành thu thập số liệu trên 381 bệnh nhân ĐTĐ thông qua hồ sơ

bệnh án. Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí điều trị cho một đợt điều trị là

2.245.603 đồng. Trong đó tỷ lệ chi phí cho thuốc là cao nhất (61,9%); có sự

khác biệt về chi phí điều trị giữa người bệnh sống ở các vùng miền (khu vực

thành thị chi phí thấp hơn: 1.893.108 đồng so với khu vực nông thôn: 2.502.401

đồng) chi phí bệnh tăng theo biến chứng của bệnh (chi phí biến chứng mạch

máu lớn là 3.919.649 đồng, chi phí biến chứng mạch máu nhỏ là 1.700.443

14

đồng) [17]. Kết quả nghiên cứu tại khoa Nội tiết và đái tháo đường, bệnh viện

Bạch Mai cho thấy chi phí điều trị trực tiếp trung bình cao hơn (5.814.785

VNĐ), chi phí thuốc vẫn chiếm tỉ trọng cao nhất 70%, chi phí xét nghiệm đứng

thứ hai chiếm 11,1%, tiếp theo là các chi phí giường bệnh (8,3%), các thành

phần còn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn là chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật,

vật tư y tế [12].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thủy là một nghiên cứu được công bố

năm 2013, được tiến hành tại Khoa nội tiết - Bệnh viện Thanh Nhàn- Hà Nội

đánh giá về chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân đái tháo đường, trong đó có

phân tích cả chi phí y tế và chi phí ngoài y tế, kết quả cho thấy: chi phí trung

bình một đợt điều trị nội trú của người bệnh là 4.540.846 đồng. Trong đó chi phí

trực tiếp chi cho y tế trung bình 1 đợt điều trị là 2.709.978 đồng. Trong đó tỷ lệ chi

phí cho thuốc là cao nhất (56,4%). Chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình 1 đợt là

1.830.869 đồng, chi phí ăn uống chiếm tỷ lệ cao nhất (56,8%). Đây là một nghiên

cứu mô tả cắt ngang có phân tích, thu thập dữ liệu trên 198 hồ sơ bệnh án ĐTĐ

có và không có biến chứng mạn tính được điều trị tại khoa Nội tiết bệnh viện

Thanh Nhàn. Thông tin thu thập từ phiếu thanh toán ra viện của người bệnh và

hồ sơ bệnh án cửa người bệnh ĐTĐ có và không có biến chứng mạn tính trong

thời gian nghiên cứu. Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà trước khi ra viện để

tính toán chi phí trực tiếp ngoài y tế [17].

Hạn chế của các nghiên cứu là mới chỉ tính đến chi phí trực tiếp chi cho

y tế và ngoài y tế do người bệnh chi trả trong thời gian nằm điều trị, về chi phí

gián tiếp không được tính trong nghiên cứu. Do đó không thể tính được tổng

chi phí thực tế mà người bệnh phải chi trả.

Giải quyết vấn đề này, nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Lan đã tiến hành

phỏng vấn để xác định chi phí đầy đủ liên quan đến bệnh. Kết quả là chi phí

15

trực tiếp 92,9%, chi phí gián tiếp chiếm 7,1% trong tổng chi phí 5,1 triệu đồng

trên một năm [13].

Nghiên cứu gần đây của Le Dang Nguyen Tu và cộng sự về chi phí ĐTĐ

típ 2 tại thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả: chi phí hàng năm cho mỗi bệnh

nhân là 246,10 USD cho 392 bệnh nhân, chiếm khoảng 12% GDP bình quân

đầu người vào năm 2017. Bao gồm 127,30 USD cho chi phí y tế trực tiếp, 34,40

USD chi phí trực tiếp ngoài y tế. Trong đó chi phí thuốc chiếm phần lớn tổng

chi phí trong nghiên cứu, chi phí gián tiếp chiếm 84,40 USD [88].

1.3 Khái quát về nghiên cứu kinh tế dược

1.3.1 Các loại hình nghiên cứu của kinh tế dược

Kinh tế học là môn khoa học lựa chọn, giải thích sự lựa chọn và sự thay

đổi lựa chọn của con người để sử dụng tốt nhất nguồn lực khan hiếm [10]. Để

đánh giá giá trị thu được của nguồn lực mất đi, kinh tế dược được sử dụng để

ước tính, so sánh chi phí và kết quả liên quan đến sức khoẻ của can thiệp dược

học. Sự tập trung thường là chi phí (đầu vào) và kết quả (đầu ra) của việc sử

dụng đó. Dựa trên kết quả đầu ra của sức khoẻ được đo lường và so sánh như

thế nào, có 4 phương pháp kinh tế dược cơ bản [29]:

✓ Phân tích chi phí-tối thiểu (Cost-minimization - CMA).

✓ Phân tích chi phí-hiệu quả (Cost-effectiveness - CEA).

✓ Phân tích chi phí-thoả dụng (Cost-utility - CUA).

✓ Phân tích chi phí-lợi ích (Cost-benefit - CBA).

So sánh kinh tế cần được cân nhắc cùng các giá trị xã hội, pháp luật, đạo

đức và chính trị trong việc ra quyết định [115]. Một thuốc được coi là chi phí -

hiệu quả khi giá trị ICER dưới ngưỡng sẵn sàng chi trả của quốc gia đó. Theo

hướng dẫn của WHO, ngưỡng chi trả này thường dựa trên GDP bình quân đầu

người, điều trị có ngưỡng ICER giữa khoảng 1 đến 3 lần GDP bình quân đầu

16

người coi là chi phí - hiệu quả, dưới GDP bình quân đầu người là lựa chọn rất

chi phí - hiệu quả [151].

1.3.2 Mô hình trong nghiên cứu kinh tế dược

Phân tích kinh tế của các can thiệp y tế ngày càng trở nên phụ thuộc vào

mô hình ra quyết định do các mô hình cho phép tính toán chi phí gia tăng dài

hạn và lợi ích của liệu pháp mới khi sử dụng lâu dài. Kỹ thuật ra quyết định

được sử dụng phổ biến là kết quả của ba lý do: sự bất định của chi phí dài hạn

và lợi ích của điều trị; sự đánh đổi giữa chi phí gia tăng và kết quả dài hạn; sự

cần thiết của kết hợp các nguồn dữ liệu khác nhau [104]. Trong nghiên cứu

kinh tế dược có nhiều loại mô hình, được sử dụng phổ biến nhất là cây ra quyết

định và mô hình Markov. Do tính phức tạp của diễn biến bệnh ĐTĐ, các mô

hình được phát triển thường giống mô hình Markov, theo đó sao chép các sự

kiện lặp đi lặp lại trong một khoảng thời gian với xác suất và kết quả phụ thuộc

thời gian [39]. Mô hình này giải quyết được nhược điểm của cây ra quyết định

khi mà cần nhiều nhánh đại diện cho mỗi trạng thái chuyển tiếp tại từng khoảng

quá lớn và kém hiệu quả.

1.3.3 Một số mô hình được sử dụng trong đánh giá kinh tế dược liên quan

đến bệnh đái tháo đường

Nhiều mô hình đặc thù cho bệnh ĐTĐ đã được xây dựng nhằm ước tính

chi phí - hiệu quả của các can thiệp khác nhau. Việc sử dụng các mô hình này

sẽ giúp tiết kiệm thời gian và nguồn lực rất lớn trong việc đưa ra khuyến nghị

về mặt chính sách tài chính cũng như ra các quyết định lâm sàng. Nhìn chung,

hầu hết các nghiên cứu có cấu trúc cơ bản giống nhau, sử dụng kĩ thuật tương

tự như mô phỏng vi mô và dựa trên các dữ liệu từ cùng một nguồn. Tuy nhiên,

quá trình xác định các dữ liệu có liên quan và tổng hợp chúng, quá trình lựa

chọn kết quả đầu ra đều thiếu tính rõ ràng cho tất cả các mô hình. Sự khác biệt

giữa các mô hình phụ thuộc vào mức độ và loại can thiệp nó dùng, các biến

17

chứng và biến cố bất lợi trong điều trị mà nó quan tâm. Một khác biệt quan

trọng giữa các nghiên cứu liên quan đến tính ứng dụng của mô hình, đặc biệt là

các giả định quan trọng (ví dụ như thay đổi HbA1c, cân nặng, lipid máu hay

biến cố hạ đường huyết) được sử dụng trong các mô hình dự báo nguy cơ và

rủi ro kết hợp với các phương pháp điều trị ĐTĐ khác nhau.

Các mô hình dùng dữ liệu từ thử nghiệm lớn như Framingham hay

UKPDS để ước tính xác suất chuyển đổi. Các mô hình thường là sự kết hợp các

mô hình phụ của các biến chứng (thường gồm bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh

thần kinh và bệnh tim mạch) [136]. Mô hình phải kết hợp mô hình phụ của mỗi

biến chứng ĐTĐ với tỷ lệ mắc và dựa trên thay đổi thông số lâm sàng. Do đó,

mô hình phải xây dựng trên dữ liệu lâm sàng ngắn hạn để ước tính ảnh hưởng

lâu dài của can thiệp [51].

Một số mô hình được sử dụng phổ biến có thể kể đến như UK Prospective

Diabetes Study (UKPDS) Outcomes Model, the CORE Diabetes Model hay

the Cardiff Diabetes Cost - effectiveness Group. Sinha và cộng sự xây dựng

một mô hình dựa trên CDC Diabetes Model đã được công bố trước đây. Mô

hình chỉ mô phỏng 5 biến chứng liên quan (thần kinh, thận, võng mạc, mạch

vành và đột quỵ) dựa trên mối quan hệ trực tiếp giữa kiểm soát đường huyết và

biến chứng, nhưng không cân nhắc các yếu tố nguy cơ khác [44, 129].

Mô hình The Januavia Diabetes Economic (JADE) là một mô hình mô

phỏng các biến cố rời rạc được phát triển để dự đoán ảnh hưởng của các can

thiệp lên các đầu ra của bệnh ĐTĐ, là bản mở rộng của UKPDS-OM [125].

Mô hình thuần tập IHE của ĐTĐ typ 2 là một mô hình kinh tế y tế mức

thuần tập dựa trên các trạng thái Markov phản ánh biến chứng mạch máu lớn

và mạch máu nhỏ và tình trạng tử vong sớm. Mô hình có thể ước tính tối đa 40

năm [43].

18

Mô hình Economic and Health Outcomes Model of Type 2 Diabetes

Mellitus (ECHO-T2DM) là một mô hình vi mô phỏng dựa trên mô hình Markov

trong ước tính chi phí - hiệu quả của các can thiệp điều trị ĐTĐ typ 2. Mô hình

mô phỏng các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ, hạ đường huyết và

tác dụng phụ do điều trị, tử vong. Các biến chứng dựa trên hàm tính toán và

phương trình UKPDS [121].

1.4 Đánh giá chi phí-hiệu quả của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2

1.4.1 Vai trò của việc lựa chọn thuốc chi phí-hiệu quả

Các phương pháp điều trị mới ngày càng phong phú, hiệu quả và đắt đỏ

cùng với các biến chứng phức tạp, khiến ĐTĐ trở thành một trong những bệnh

tốn kém hàng đầu tại nhiều quốc gia trên thế giới và cả tại Việt Nam [37] [12]

[17]. Người mắc ĐTĐ luôn bị đe dọa bởi các biến chứng cấp và mạn tính. Nguy

cơ hạ đường huyết hoặc nhiễm khuẩn thông thường cũng có thể trở nên nguy

hiểm đối với tính mạng của họ. Chi phí cho điều trị bệnh ĐTĐ là một chi phí

phức tạp, tổng hợp của nhiều yếu tố. Vì sự phát triển của bệnh luôn gắn với sự

gia tăng tỷ lệ các biến chứng mạn tính gây hao tổn không nhỏ đến sức khỏe,

kinh tế, xã hội của mọi quốc gia. Tác động xã hội của ĐTĐ, tác động của tử

vong và biến chứng lên sức sản xuất, chi phí tài chính và xã hội là rất lớn.

Chính vì vậy, các nhà sáng chế luôn không ngừng nỗ lực tạo ra các loại

thuốc mới, hiệu quả hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn nhằm giảm đi

gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân và xã hội. Điển hình như các thuốc ức chế

kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT-2). Thử nghiệm lâm sàng cùng các

nghiên cứu quan sát trên quy mô lớn, đa quốc gia về kết quả tim mạch ở những

người dùng mới SGLT-2 (CVD-REAL) đã báo cáo rằng thuốc ức chế SGLT-2

có thể làm giảm tử vong do tim mạch và suy tim khoảng 44% khi so sánh với

các thuốc trị đái tháo đường khác [85, 98, 150, 158]. Ngoài ra, các chất ức chế

SGLT-2 cũng có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Những lợi

19

ích lâu dài này cũng phù hợp với kết quả phân tích meta, so sánh các thuốc ức

chế SGLT-2 với các thuốc trị đái tháo đường khác [134]. Vì vậy, hướng dẫn

điều trị quốc tế và của ADA đều khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SGLT-2

hoặc phương pháp điều trị dựa trên incretin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

không thể kiểm soát đường huyết bằng metformin [24]. Mặc dù bằng chứng về

hiệu quả lâm sàng của thuốc ức chế SGLT-2 là rất tiềm năng, đánh giá về kinh

tế liên quan đến các loại thuốc này vẫn còn gây tranh cãi. Liệu hiệu quả do

thuốc mang lại có xứng đáng với chi phí lớn hơn nhiều lần các loại thuốc

generic hiện đang được sử dụng rộng rãi? Các nghiên cứu chi phí-hiệu quả, đã

được tiến hành với nhiều cách thức tiếp cận, tại nhiều quốc gia, nhằm trả lời

câu hỏi này.

Hình 1.3 Phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 [4]

Thực tế cho thấy, trên đối tượng bệnh nhân còn đáp ứng với phác đồ đơn

trị, các thuốc kinh điển như metformin hay sulfonylure vẫn thể hiện có chi phí-

20

hiệu quả tối ưu so với các thuốc mới. Unchalee Permsuwan và cộng sự ở Thái

Lan năm 2016 [111] tiến hành nghiên cứu trên quần thể bệnh nhân ĐTĐ típ 2

trên 65 tuổi, so sánh sitagliptin, saxagliptin và vildagliptin với metformin đơn

trị. Kết quả cho thấy metformin là lựa chọn vượt trội với chi phí thấp hơn và

hiệu quả cao hơn trong phác đồ đơn trị liệu ở cả ba thuốc nhóm DPP-4i.

Tương tự với trường hợp của metformin, các thuốc ức chế DPP-4 không

phải là lựa chọn chi phí - hiệu quả so với nhóm sulfonylure.

Hai nghiên cứu ở Thái Lan đã chỉ ra mặc dù sitagliptin cải thiện thêm

chất lượng cuộc sống nhưng chi phí phải bỏ ra lại quá cao, ICER dao động từ

$83.347 - $110.212/QALY, vượt ngưỡng của một quốc gia châu Á như Thái

Lan, thậm chí đây cũng là con số lớn với nhiều nước phát triển.

Tới khi bệnh nhân cần đến một thuốc phối hợp thứ hai, sự lựa chọn mới

trở nên khó khăn vì khác biệt giữa chi phí và hiệu quả giữa các ứng viên. Và

đây cũng là nội dung tập trung nghiên cứu của luận án.

1.4.2 Nghiên cứu so sánh các phác đồ phối hợp hai thuốc

1.4.2.1 Chi phí – hiệu quả của phác đồ metformin phối hợp sulfonylure so với

metformin phối hợp với DPP-4i

Trong phác đồ kết hợp metformin, ICER của sitagliptin so với

sulfonylure với ICER dao động từ $8.689/QALY đến $186.461/QALY. Ở các

quốc gia châu Âu, sitagliptin là lựa chọn chi phí - hiệu quả so với sulfonylure.

Song ở Mỹ lại cho kết quả vượt xa ngưỡng chi trả với ICER cao nhất

$186.461/QALY [129]. Nghiên cứu của Schwarz và cộng sự ở Áo năm 2008

tiến hành nghiên cứu 6 nước châu Âu (Áo, Phần Lan, Bồ Đào Nha, Scotland,

Tây Ban Nha, Thụy Điển) [125] và nghiên cứu của Chen và cộng sự ở Bỉ năm

2014 [49] so sánh với nhóm sulfonylure và đều ước tính chi phí y tế trực tiếp

bao gồm chi phí thuốc, biến chứng liên quan và tác dụng phụ. Trong khi đó,

21

nghiên cứu của Sinha và cộng sự ở Mỹ năm 2010 [129] so sánh với glyburide

và chỉ tính toán chi phí thuốc cùng chi phí cho các biến chứng mà loại bỏ các

tính toán chi phí do tác dụng phụ hay các thuốc dùng kèm (kiểm soát huyết áp,

lipid máu,…). Bên cạnh đó, nghiên cứu [125] và [49] áp dụng mô hình JADE

mô phỏng các biến cố rời rạc trong nghiên cứu dài hạn các biến chứng của ĐTĐ

với xác suất chuyển đổi dựa trên dữ liệu của thử nghiệm UKPDS. Nghiên cứu

[129] áp dụng mô hình được phát triển bởi Trung tâm CDC Diabetes [44].

Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh DPP-4i với nhóm

sulfonylure trong phác đồ phối hợp với metformin

Đối tượng Quốc gia ICER Nghiên Kết quả ($/QALY) cứu so sánh

Sitagliptin 6 nước châu 8.689 - 31.355 Đạt [125] Âu*

Sitagliptin [129] Mỹ 186.461 Không đạt

Sitagliptin [49] Bỉ 17.951 Đạt

[67] Saxagliptin Thụy Điển 13.919 Đạt

[60] Saxagliptin Đức 19.966 Đạt

[58] Saxagliptin Argentina 7.374 Đạt

*(Áo, Phần Lan, Bồ Đào Nha, Scotland, Tây Ban Nha, Thụy Điển

[69] Đạt Saxagliptin Trung Quốc Vượt trội

Phân tích độ nhạy với các thông số chi phí và thoả dụng của các biến

chứng và biến cố hạ đường huyết ở nghiên cứu [125] không làm thay đổi kết

quả và kết luận của nghiên cứu. Tuy nhiên, trong nghiên cứu tại Bỉ, nếu loại bỏ

hiệu quả làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim thì ICER có thể gia tăng tới

$31.596/QALY - vượt ngưỡng sẵn sàng chi trả [49].

Nghiên cứu của Granström và cộng sự ở Thụy Điển năm 2011 ủng hộ

cho saxagliptin, hiệu quả đạt được của saxagliptin chủ yếu do giảm tỷ lệ hạ

22

đường huyết và tăng cân. Sự khác biệt về các biến chứng liên quan ĐTĐ rất

nhỏ. Chi phí thuốc điều trị hằng năm của saxagliptin gấp 5 lần của glipizide.

Phân tích độ nhạy đều cho ICER dưới ngưỡng sẵn sàng chi trả ở Thuỵ Điển

[67]. Tương tự nghiên cứu của Wilma Erhardt và cộng sự ở Đức năm 2012

cũng so sánh với glipizide trên nền kết hợp metformin. Điều trị với saxagliptin

có liên quan đến giảm biến cố hạ đường huyết do đó làm tăng 0,12 QALY.

Phân tích độ nhạy cho thấy saxagliptin mang lại lợi ích gia tăng so với

sulfonylure trong bối cảnh nước Đức [60].

Nghiên cứu của Elgart và cộng sự ở Argentina năm 2013 cho thấy sự cải

thiện QALY nhiều hơn ở hai nghiên cứu trước (0,22 QALY) do ước tính làm

giảm các biến cố cấp tính và các biến cố mạch máu lớn cao hơn. Chi phí điều

trị cao hơn 15% so với nhóm sulfonylure ($12.327.677 với $10.694.769). Chỉ

số ICER đạt được là $7.374/QALY. Kết quả phân tích độ nhạy cho thấy xác

suất saxagliptin chi phí - hiệu quả so với sulfonylure là dưới 58% so với mức

sẵn sàng chi trả là $7.626/QALY (theo giá trị GDP bình quân đầu người

Argentina) [58].

Trong nghiên cứu của Gu và cộng sự ở Trung Quốc năm 2015 ước tính

QALY cao hơn rất nhiều các nghiên cứu trên, QALY tăng tới 1,01. Khác biệt

nhiều nhất trong các chi phí được tính toán là chi phí thuốc nhóm saxagliptin

cao hơn $749, tuy nhiên, bù lại chi phí liên quan đến BMI của saxagliptin thấp

hơn $7.894. Các phân tích độ nhạy vẫn cho kết quả ICER dưới ngưỡng chi phí

- hiệu quả dựa trên giá trị GDP bình quân đầu người ở Trung Quốc năm 2013

là $7.052 [69].

1.4.2.2 Chi phí-hiệu quả của metformin phối hợp DPP-4i so với GLP-1

Trong các nghiên cứu dài hạn so sánh với liraglutide, tất cả kết quả đều

cho thấy hiệu quả của sitagliptin kém hơn liraglutide 1,2 mg (017 - 0,36

QALY). Tuy nhiên, chi phí của nhóm dùng liraglutide đều cao hơn nhóm dùng

23

sitagliptin, do đó ICER của liraglutide so với sitagliptin dao động $13.725 -

$27.091/QALY. Tương tự với liều 1,8 mg, liraglutide cải thiện hiệu quả tốt hơn

so với sitagliptin (0,31 - 0,40 QALY) với chi phí cao hơn. ICER của liraglutide

1,8 mg so với sitagliptin trong khoảng $14.046 đến $39.188/QALY.

Bảng 1.3 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu dài hạn so sánh sitagliptin

Quốc gia

Kết quả

ICER ($/QALY)

Tài liệu

Đối tượng so sánh

Anh Quốc

[54]

LIRA 1,2 mg LIRA 1,8 mg

18.741 19.908

Hoa Kỳ

Đạt

[89]

LIRA 1,2 mg LIRA 1,8 mg

27.091 39.188

[116]

LIRA 1,2 mg

17.855

Đạt

[43]

LIRA 1,2 mg

21.745 - 23.496

[142]

LIRA 1,2 mg

18.809

[120]

LIRA 1,2 mg

13.725

Tây Ban Nha Thuỵ Điển Đạt Đạt

[110]

LIRA 1,8 mg

14.046

Hi Lạp Pháp Tây Ban Nha Đạt Đạt Đạt

Với ngưỡng sẵn sàng chi trả trên $40.000/QALY ở các quốc gia nghiên

cứu, liraglutide được coi là lựa chọn chi phí-hiệu quả. Tuy nhiên, kết quả có sự

khác biệt giá trị ICER ở Mỹ và các nước châu Âu. Ở châu Âu, ICER thường

dao động trong khoảng $14.000 - 19.000/QALY thì ở Mỹ có thể lên đến

$25.000/QALY. Các khác biệt này chủ yếu do khác biệt chi phí để kiểm soát

một số biến chứng cao hơn.

Các nghiên cứu dài hạn đều cho thấy liraglutide là lựa chọn chi phí - hiệu

quả so với sitagliptin. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên đều tiến hành ở các quốc

gia phát triển phương Tây với ngưỡng sẵn sàng chi trả cao.

Trong các biến số phân tích độ nhạy, thời gian phân tích và hiệu quả

HbA1c có tác động nhiều nhất, ICER có thể vượt hơn 300% so với trường hợp

phân tích cơ bản và vượt ngưỡng sẵn sàng chi trả. Điều này được lý giải do chi

24

phí thuốc của liraglutide cao hơn sitagliptin rất nhiều mà những hiệu quả trên

tiến triển bệnh ĐTĐ và biến chứng chỉ có thể thấy qua theo dõi lâu dài.

Trong nghiên cứu của Raya và cộng sự ở Tây Ban Nha năm 2013,

liraglutide 1,2 mg cải thiện thêm 0,17 QALY cùng với các hiệu quả lâm sàng

khác như kiểm soát đường huyết, giảm tỷ lệ xuất hiện biến chứng (bao gồm

bệnh thận, tim mạch, mắt, biến chứng ngón chân) [116].

Nghiên cứu của Pérez và cộng sự ở Tây Ban Nha năm 2015 cùng nhóm

tác giả với nghiên cứu [116] nhưng đối tượng so sánh là liraglutide liều 1,8 mg.

So với sitagliptin, liraglutide tăng 0,40 QALY do liraglutide làm giảm các biến

chứng, đặc biệt biến chứng thần kinh, thận và kéo dài thời gian xuất hiện biến

chứng thêm 1,2 năm. Chi phí do làm giảm các biến chứng của liraglutide đã

làm giảm sự khác biệt này, đặc biệt giảm thiểu biến chứng bàn chân bù lại phần

nào chi phí thuốc [110].

Ở nghiên cứu của Tzanetakos và cộng sự ở Hi Lạp năm 2014, liraglutide

1,2 mg cũng làm tăng QALY, bên cạnh đó còn giảm tỷ lệ xuất hiện biến chứng

nhồi máu cơ tim, đột quỵ, cắt cụt chi. Với thời gian nghiên cứu 20 hoặc 30 năm

thì ICER vẫn dưới ngưỡng chi trả [142].

Kết quả nghiên cứu của Roussel và cộng sự ở Pháp năm 2016 cho thấy

điều trị với liraglutide 1,2 mg giảm các biến chứng tim mạch giúp tiết kiệm một

phần chi phí. Các thông số như BMI, SBP, lipid máu, biến cố hạ đường huyết,

số năm điều trị, liều liraglutide, tỷ lệ chiết khấu không có tác động lớn đến kết

quả [120].

Ngoài sáu nghiên cứu dựa theo quan điểm của bên chi trả hoặc bên chi

trả thứ ba trên, nghiên cứu của Carlsson và cộng sự ở Thuỵ Điển năm 2014

phân tích trên quan điểm xã hội, ngoài khác biệt chi phí y tế trực tiếp còn cân

nhắc các giá trị mất đi do biến chứng. Nghiên cứu phân nhóm dựa trên hai tiêu

25

chí giới tính và tình trạng hút thuốc, tạo thành bốn phân nhóm nhỏ. Trong cả

bốn phân nhóm, điều trị với sitagliptin tiết kiệm chi phí hơn nhưng hiệu quả lại

thấp hơn so với liraglutide. Liraglutide làm giảm đáng kể chi phí biến chứng

bệnh thận, đột quỵ và suy tim. Mô hình dự đoán các chi phí khác liên quan đến

biến cố hạ đường huyết và các biến chứng của liraglutide có thể thấp hơn và bù

lại 20% chi phí tăng lên do chi phí thuốc. Phân tích độ nhạy trên các yếu tố là

biến cố hạ đường huyết, khởi đầu phác đồ kết hợp sớm hơn và giá trị BMI thì

ICER đều cho kết quả dao động quanh ngưỡng ICER cơ bản [43].

Trong các nghiên cứu ngắn hạn, cả hai liều của liraglutide (1,2 mg và 1,8

mg) đều cho tỷ số chi phí - hiệu quả thấp hơn so với lựa chọn sitagliptin.

Liraglutide không những có thể giảm HbA1c tốt hơn mà còn hạn chế tác dụng

phụ tăng cân và hạ đường huyết. Tuy nhiên, các nghiên cứu này lại chỉ đưa ra

chỉ số CER - đây chưa thể coi là một chỉ số trực quan như ICER trong việc ra

quyết định điều trị.

Trong nghiên cứu ở Mỹ năm 2014, sau 6 tháng điều trị, kết quả

liraglutide giảm HbA1c nhiều hơn sitagliptin 0,31% (0,95% với 0,63%). Số

bệnh nhân đạt đích HbA1c cũng cao hơn 11% và 8% tương ứng với mức HbA1c

≤6,5% và ≤7,0%. Bên cạnh đó, chi phí thuốc của liraglutide cao hơn $544

nhưng bù lại tiết kiệm $944 chi phí y tế liên quan đến ĐTĐ. Tuy nhiên, sau khi

cộng tổng thì khác biệt chi phí lại không có ý nghĩa thống kê [90].

Nghiên cứu ở Anh năm 2014 so sánh với hai thuốc tương tự GLP-1 là

exenatide chế độ liều 2 lần/ngày và lixisenatide khi dùng kết hợp metformin.

Saxagliptin vượt trội so với lixisenatide (chi phí thấp hơn và hiệu quả cao hơn).

Nhưng so với exenatide, saxagliptin thấp hơn về cả chi phí và hiệu quả do đó

chỉ số ICER đạt là $308.284/QALY ở góc phần tư thứ III của mặt phẳng chi -

phí hiệu quả.

26

1.4.2.3 Chi phí-hiệu quả của phác đồ kết hợp với các chất ức chế SGLT-2

Khi so sánh với sitagliptin trong phác đồ hai thuốc kết hợp, canagliflozin

có thể coi là đạt chi phí - hiệu quả. Các nghiên cứu chỉ ra canagliflozin là một

thuốc có khả năng kiểm soát đường huyết cùng các yếu tố nguy cơ biến chứng

như BMI, huyết áp, LDL-C tốt hơn, chi phí để kiểm soát mỗi bệnh nhân đạt

tiêu chí thấp hơn. Nghiên cứu của Bacon và cộng sự ở Iceland năm 2014, cho

thấy trong phác đồ hai thuốc cho ICER của canagliflozin so với sitagliptin thấp

hơn ngưỡng sẵn sàng chi trả ở Iceland [30].

Hai nghiên cứu [45, 143] cho thấy trong phác đồ hai thuốc kết hợp

metformin, dapagliflozin là lựa chọn chi phí - hiệu quả so với DPP-4i với ICER

dao động từ $11.919 - $19.636/QALY. Các khác biệt chủ yếu do chi phí thuốc

của dapagliflozin cao hơn, nhưng hiệu quả trong giảm cân tốt hơn.

Bảng 1.4 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh nhóm DPP-4i và nhóm ức chế SGLT-2

Đối tượng so Quốc gia ICER Tài liệu Kết quả sánh ($/QALY)

19.636

[30] CANA Iceland 31.351 Đạt

11.919

[143] DAPA Hi Lạp Đạt

3.088 - 51.482

[45] DAPA Anh Quốc Đạt

[46] DAPA Anh Quốc Đạt

1.5 Các chính sách và quy định liên quan đến điều trị đái tháo đường tại

Việt Nam

1.5.1 Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm, giai đoạn

2015-2025

Nhằm từng bước bảo vệ, chăm sóc, nâng cao sức khỏe của nhân dân,

năm 2015, Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt Chiến lược Quốc gia phòng,

chống bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,

27

hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác giai đoạn 2015 – 2025. Hội

nghị Trung ương 6, khóa XII đã ban hành Nghị quyết số 20-NQ/TW về tăng

cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình

hình mới. Nghị quyết đề ra mục tiêu đến năm 2025, phấn đấu hơn 90% dân số

được quản lý sức khỏe; 95% trạm y tế xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng,

quản lý, điều trị một số bệnh không lây nhiễm. Ðến năm 2030, phấn đấu hơn

95% dân số được quản lý sức khỏe; 100% trạm y tế xã, phường, thị trấn thực

hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số bệnh không lây nhiễm [1, 16].

Ngày 20/4/2018, Bộ Y tế cũng đã ban hành Kế hoạch tăng cường thực

hiện điều trị, quản lý tăng huyết áp, đái tháo đường theo nguyên lý y học gia

đình tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018 - 2020. Mục tiêu kế

hoạch đến năm 2020, ít nhất 40% người trưởng thành từ 40 tuổi trở lên được

đo huyết áp và đánh giá nguy cơ đái tháo đường.

Thực hiện các mục tiêu trên, một số giải pháp quan trọng đã được ngành

y tế vạch ra nhằm tăng cường hiệu quả công tác dự phòng, phát hiện và quản

lý bệnh không lây nhiễm tại tuyến y tế cơ sở. Trong đó, trọng tâm là đẩy mạnh

củng cố, tăng cường hệ thống giám sát, phòng chống bệnh không lây nhiễm các

tuyến. Triển khai hoạt động dự phòng, phát hiện và quản lý điều trị tăng huyết

áp, đái tháo đường và các bệnh không lây nhiễm khác tại cộng đồng, đặc biệt

là trạm y tế xã để tăng tỷ lệ phát hiện sớm và giảm khoảng trống điều trị bệnh.

Đảo đảm cơ chế tài chính và chi trả BHYT cho các dịch vụ phòng chống bệnh

không lây nhiễm các tuyến y tế cơ sở.

Củng cố hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để cung cấp các dịch vụ

toàn diện, chuyên sâu và kỹ thuật cao cho chẩn đoán, điều trị bệnh nhân mắc

bệnh không lây nhiễm, đồng thời hỗ trợ chuyên môn cho tuyến dưới, bảo đảm

việc phát hiện bệnh sớm, điều trị hiệu quả và quản lý bệnh nhân liên tục và lâu

dài. Các cơ sở y tế dự phòng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (công lập và ngoài

công lập) từ Trung ương đến cấp xã tổ chức các hoạt động dự phòng, phát hiện

28

sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý các bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường,

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản phù hợp chức năng, nhiệm vụ

theo quy định.

1.5.2 Các hướng dẫn chuyên môn trong quản lý và điều trị bệnh đái tháo

đường

Việc chuẩn hóa quản lý và điều trị đái tháo đường nói riêng và các bệnh

mạn tính nói chung đã được Bộ Y tế quan tâm và quy định từ rất sớm. Không

những vậy, các hướng dẫn này còn thường xuyên được cập nhật theo các bằng

chứng và xu hướng tiến bộ trên thế giới. Quyết định 3879/QĐ-BYT về tài liệu

chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa" là

hướng dẫn điều trị được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành năm 2014. Tới năm 2017,

cùng với những khuyến cáo cập nhật từ ADA, Quyết định 3319/QĐ-BYT với

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” đã được bổ sung rất

nhiều các nguyên tắc điều trị tiến bộ cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Đồng thời,

Quyết định 3798/QĐ-BYT năm 2017 về Quy trình chuyên môn khám, chữa

bệnh đái tháo đường týp 2 cũng được ban hành. Và gần đây nhất, Bộ trưởng Bộ

Y tế tiếp tục ký Quyết định 5481/QĐ-BYT năm 2020 về tài liệu chuyên môn

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” để tạo cơ sở cho các

bác sĩ chẩn đoán, điều trị an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân [4, 8].

Nhằm đáp ứng về sự gia tăng của bệnh không lây nhiễm và khoảng trống

trong quản lý, điều trị, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2559 /QĐ-BYT ngày

20/04/2018 về Kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý tăng huyết áp

và đái tháo đường theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã, phường,

thị trấn giai đoạn 2018-2020. Hiện nay, Bộ Y tế cũng đang xây dựng dự thảo

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý đái tháo đường tại trạm y tế xã.

29

1.5.3 Hệ thống Bảo hiểm y tế của Việt Nam

Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt

buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm

sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

BHXH Việt Nam cho biết, sau gần 6 năm triển khai thực hiện Luật BHYT sửa

đổi, đã có những kết quả nổi bật trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đã đạt gần 90% dân số; đối tượng tham

gia BHYT tăng nhanh qua các năm, bình quân mỗi năm tăng 48%, từ năm 2015-

2019 tăng hơn 15 triệu người, đến hết năm 2019 đã có 85,636 triệu người tham

gia BHYT, trong đó diện bao phủ đã tập trung vào các nhóm yếu thế. Nhóm

người lao động (NLĐ) đã tham gia BHYT đạt hơn 90%; nhóm hưu trí, mất sức

lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người); nhóm được ngân

sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ như hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên (HSSV)

đạt xấp xỉ 100% và trên 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình.

Cơ hội tiếp cận với dịch vụ KCB BHYT ngày càng mở rộng, số lượt KCB

BHYT được quỹ BHYT thanh toán cũng tăng mạnh. Nếu như năm 2009 mới

có 92,1 triệu lượt KCB BHYT thì đến năm 2019 số lượt người đi KCB BHYT

đã tăng gần gấp hai lần với 186 triệu lượt. Số chi khám bệnh, chữa bệnh từ quỹ

BHYT cũng ngày càng tăng, từ 15,5 nghìn tỷ của năm 2009, tăng lên đến hơn

100 nghìn tỷ đồng của năm 2019 [159].

1.5.4 Quy định về tỉ lệ, điều kiện thanh toán cho các thuốc điều trị đái tháo

đường của người tham gia bảo hiểm y tế

Trong những năm qua, với mục tiêu khống chế tốc độ gia tăng, hạn chế

tàn tật và tử vong sớm do mắc đái tháo đường, nhằm góp phần bảo vệ, chăm

sóc, nâng cao sức khỏe của nhân dân, các thuốc điều trị ĐTĐ ngày càng được

cập nhật, mở rộng về danh mục và phạm vi chi trả BHYT. Năm 2011, thông tư

số 31/2011/TT-BYT ngày 11 tháng 7 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban

30

hành Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chỉ bao gồm 11 hoạt chất trong nhóm Insulin

và nhóm thuốc hạ đường huyết. Metformin và một số ít thuốc sulfonylure được

sử dụng đến tuyến xã; ức chế enzyme α- glucosidase, pioglitazon, glimepirid,

glipizid và một số loại insulin được dùng cho bệnh viện hạng III; insulin tác

dụng kéo dài hoặc tác dụng ngắn cùng repaglinid chỉ đưọc sử dụng ở bệnh viện

hạng II trở lên [2].

Đến năm 2014, danh mục đã có sự điều chỉnh cập nhật với các đánh giá

hiệu quả an toàn của thuốc. Ba hoạt chất thuộc nhóm DPP-4i được đưa vào

danh mục chi trả cho các bệnh viện hạng II trở lên. Pioglitazon bị loại khỏi

danh mục do các thông tin liên quan tới an toàn thuốc. Tất cả các nhóm insulin

đều được mở rộng đến bệnh viện hạng III [3].

• GLP-1

BV hạng I và ĐB

BV hạng II

• DPP-4i • SGLT-2 • Glinid

BV hạng III & IV

• Glipizid • Insulin

Tuyến xã

• Metformin • Sulfonylure • Acarbose

Hình 1.4 Thuốc điều trị ĐTĐ được chi trả tại các tuyến từ năm 2019

Đến năm 2018, việc bổ sung các thuốc vào Danh mục thanh toán của bảo

hiểm y tế đã bắt đầu quan tâm đến khía cạnh kinh tế dược. Các tổng quan bằng

chứng về chi phí -hiệu quả và đánh giá tác động ngân sách được yêu cầu thực

hiện nhằm lượng giá tương quan giá trị và tác dụng của các thuốc mới và ảnh

31

hưởng tới quỹ chi trả [6]. Kết quả nhóm insulin và nhóm thuốc hạ đường huyết

được quỹ bảo hiểm y tế chi trả đã được mở rộng tới 14 hoạt chất và 6 loại

insulin khác nhau. Trong đó, đã bao gồm các nhóm thuốc mới như SGLT-2,

GLP-1 nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị của bệnh nhân [7].

Tuy nhiên, các nghiên cứu chi phí-hiệu quả đầy đủ, thực hiện với dữ liệu

của Việt Nam hiện còn rất ít khiến cho việc bổ sung thuốc mới, mở rộng hay

thu hẹp phạm vi sử dụng hay quyết định về tỉ lệ chi trả còn gặp nhiều khó khăn.

Với xu hướng tăng cường sử dụng các bằng chứng về kinh tế trong ra quyết

định chi trả thuốc, việc tiến hành nghiên cứu chi phí-hiệu quả của các thuốc

điều trị đái tháo đường tại Việt Nam là rất cần thiết để giúp các nhà chính sách

y tế ra quyết định lựa chọn can thiệp y tế dẫn tới lựa chọn thuốc.

1.6 Tính cấp thiết và ý nghĩa của đề tài

Theo báo cáo của Chính phủ, đến hết năm 2017, số người tham gia bảo

hiểm y tế là 81,2 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 86,9% dân số. Quỹ bảo hiểm y

tế năm 2017 bội chi là 8.648 tỷ đồng. Với yêu cầu cấp bách cần quản lý quỹ

BHYT một cách hiệu quả nhất trong lựa chọn thuốc, ngày 22/06/2017, Bộ Y tế

Việt Nam đã đưa ra quyết định số 1629/QĐ-BYT về việc thành lập tiểu ban

Kinh tế dược với nhiệm vụ tư vấn chuyên môn xây dựng thông tư ban hành

danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc tân dược thuộc phạm vi

được hưởng của người tham gia BHYT [5]. Đồng thời, cũng trong thời gian

này, Bộ Y tế yêu cầu các thuốc khi đăng ký tham gia vào danh mục được BHYT

chi trả cần chuẩn bị hồ sơ nội dung về kinh tế dược. Điều này cho thấy những

bằng chứng khoa học về kinh tế dược, kinh tế y tế được thực hiện tại Việt Nam

đang là một nhu cầu cấp thiết để phục vụ cung cấp thông tin cho các cơ quan

quản lý nhà nước [6].

Đái tháo đường típ 2 là một trong những bệnh gây ra gánh nặng kinh tế

rất lớn. Nguyên nhân thứ nhất là do số lượng bệnh nhân ngày càng gia tăng,

32

thứ hai, đây là một bệnh mạn tính, yêu cầu thời gian điều trị kéo dài. Và đặc

biệt, vấn đề nặng nề nhất của điều trị đái tháo đường típ 2 không chỉ là chi phí

trong hiện tại mà là các chi phí tiềm ẩn trong tương lai. Bệnh nhân ĐTĐ không

được kiểm soát tốt có thể xuất hiện biến chứng, khi đó, các chi phí sẽ tăng lên

nhanh chóng so với chi phí ban đầu. Chính vì vậy, các hướng dẫn lâm sàng trên

thế giới và tại Việt Nam cũng đã dần thay đổi. Ở điều trị bước 1, metformin

được đánh giá là lựa chọn tốt nhất bởi hiệu quả tối ưu và chi phí tối thiểu. Hiện

nay, chưa có thuốc nào khác thể hiện được ưu thế vượt trội so với thuốc này.

Nhưng bắt đầu từ điều trị bước 2, ADA và đã có sự thay đổi rất lớn trong những

hướng dẫn gần đây. Các nhóm thuốc mới như SGLT-2, GLP-1 hay insulin nền

đã được bổ sung, đứng vị trí ngang hàng với các lựa chọn kinh điển như

sulfonylure hay thuốc chế α-glucosidase [24]. Nội dung này cũng đã nhanh

chóng được cập nhật trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ

2 của Bộ Y tế [4]. Tuy nhiên, câu chuyện chi phí-hiệu quả lại đang đặt ra vấn

đề đối với các các cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm, rằng liệu chúng ta có đủ khả

năng và tiềm lực đưa các thuốc mới hơn, hiệu quả hơn nhưng lại đắt đỏ hơn

này vào cùng vị trí chi trả với các thuốc cũ hay không. Nghiên cứu kinh tế dược

đối với các thuốc điều trị đái tháo đường là một lĩnh vực nghiên cứu quan trọng,

được nhiều nhà nghiên cứu tại nhiều quốc gia quan tâm và tiến hành nghiên

cứu và công bố. Tuy nhiên, mỗi quốc gia có điều kiện kinh tế- xã hội, có chính

sách chi trả và chi phí y tế khác nhau, việc áp dụng các kết quả nghiên cứu nước

ngoài vào Việt Nam sẽ gặp nhiều bất cập. Vì vậy, thực hiện nghiên cứu đánh

giá chi phí- hiệu quả tại Việt Nam là cần thiết và có tính mới.

Chính vì vậy, nghiên cứu “Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác

đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam” được thực hiện, tập trung vào

các lựa chọn phác đồ thuốc điều trị ĐTĐ đường uống trong bước 2 bao gồm

metformin phối hợp với sulfonylure, metformin phối hợp với chất ức chế

enzym DPP-4 và metformin phối hợp với chất ức chế kênh đồng vận chuyển

33

natri-glucose, nhằm cung cấp bằng chứng khoa học về chi phí-hiệu quả của

thuốc trong bối cảnh Việt Nam.

Trong nghiên cứu này, lần đầu tiên một nghiên cứu kinh tế dược tại Việt

Nam được thực hiện một cách toàn diện, từ xây dựng dữ liệu chi phí y tế trực

tiếp dựa trên cơ sở dữ liệu quốc gia, đến khảo sát và ngoại suy các chi phí ngoài

y tế từ phí người người bệnh, các chi phí gián tiếp của xã hội, khảo sát chất

lượng cuộc sống của người bệnh tại các tuyến y tế. Phương pháp nghiên cứu

kết hợp chặt chẽ giữa nghiên cứu trên CSDL và nghiên cứu thực địa. Các dữ

liệu trong mô hình mô phỏng được địa phương hóa tối đa, nhằm bám sát với

thực tế ở Việt Nam. Đây là một trong số rất ít các nghiên cứu trên thế giới tiếp

cận theo cả quan điểm chi trả và quan điểm xã hội [31, 64].

34

2 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí y tế trực tiếp

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân tham gia điều trị ĐTĐ típ 2 ở các

cơ sở y tế thuộc phạm vi quốc gia/ tỉnh/ huyện/ xã được quản lý và ghi nhận

trong hệ thống giám định BHYT thuốc BHXH Việt Nam.

Điều kiện để xác định một người là bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là: bệnh nhân

được chẩn đoán mắc bệnh hoặc có dùng các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 (bao gồm

thuốc đường uống và insulin).

Tiêu chí và quy trình lọc cụ thể như sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

• Có ghi nhận chẩn đoán bệnh chính hoặc bệnh mắc kèm là đái

tháo đường hoặc các biến chứng liên quan mật thiết với ĐTĐ (hạ đường huyết

do thuốc)

Được ghi nhận có lĩnh insulin trong thời gian nghiên cứu •

Được ghi nhận có lĩnh tối thiểu một trong số các thuốc điều trị đái •

tháo đường đường uống có trong Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh

toán của quỹ bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành trong Thông tư

40/2014/TT-BYT (Phụ lục 3)

Tiêu chuẩn loại trừ:

BN dưới 30 tuổi hoặc chỉ dùng insulin mà không dùng thuốc điều •

trị đái tháo đường đường uống

Phụ nữ có ghi nhận sử dụng các dịch vụ liên quan đến thai sản •

trong thời gian nghiên cứu.

35

Hình 2.5- Quy trình xác định bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trên cơ sở dữ liệu

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí ngoài y tế và chi phí gián

tiếp và đánh giá CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Nghiên cứu tiến hành thu thập bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện

Bạch Mai, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, bệnh viện đa khoa Từ Sơn, từ

1/6/2017 - 30/7/2018, để phỏng vấn các chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp

liên quan đến ĐTĐ típ 2.

Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân từ 30 tuổi trở lên, được chẩn đoán mắc

bệnh đái tháo đường típ 2 và có bảo hiểm y tế.

Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không đồng ý trả lời phỏng vấn, phụ

nữ có thai.

Cỡ mẫu để xác định được giá trị chi phí trung bình là 315 bệnh nhân.

36

Đối với nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nghiên

cứu thực hiện với tiêu chuẩn lựa chọn như trên nhưng trong thời điểm khác so

với nghiên cứu chi phí.

Nghiên cứu mô tả với mục tiêu xác định giá trị trung bình chất lượng

𝑆^2

cuộc sống của bệnh nhân cỡ mẫu tối thiểu yêu cầu là:

= 384

(1-α/2) x

𝑑^2

N= Z2

N: cỡ mẫu nghiên cứu

α: mức ý nghĩa thống kê (α=0,05)

S: độ lệch chuẩn (theo một nghiên cứu đã được tiến hành S= 0,2 [101])

d: ước lượng khoảng sai lệch cho phép (ước lượng là 2%)

Z(1- α/2): hệ số tin cậy (Z(0,975)= 1,96)

Tuy nhiên, với mong muốn thu thập được dữ liệu từ đa dạng bệnh nhân, đề tài

đã tiến hành phỏng vấn trên 821 người.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu phân tích chi phí-hiệu quả (CEA) so sánh chi phí liên quan

đến bệnh đái tháo đường theo quan điểm xã hội và kết quả điều trị tính theo số

năm sống được điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống (QALY) sử dụng phương

pháp mô hình hóa.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài đã xây dựng một mô hình phân tích quyết định để dự đoán các kết

cục về mặt lâm sàng và kinh tế của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không đáp

ứng với metformin đơn độc được điều trị bằng phác đồ phối hợp 2 thuốc.

37

Hình 2.6 Sơ đồ thiết kế và các kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu

Trong đó, các phác đồ phối hợp được đánh giá bao gồm: các thuốc thuộc

nhóm sulfonylure + metformin; các thuốc thuộc nhóm chất ức chế enzym DPP-

4 + metformin và các thuốc thuộc nhóm chất ức chế kênh đồng vận chuyển

natri-glucose SGLT-2 + metformin.

38

Các nghiên cứu thành phần bao gồm: một nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa

trên cơ sở dữ liệu; hai nghiên cứu cắt ngang dựa trên phỏng vấn bằng bộ câu

hỏi có cấu trúc; một nghiên cứu tổng quan hệ thống.

Để kết hợp dữ liệu từ nghiên cứu phỏng vấn với một cỡ mẫu nhỏ và dữ

liệu từ cơ sở dữ liệu bệnh nhân cả nước, nghiên cứu sử dụng mô hình tuyến

tính tổng quát hóa (Generalized Linear Models) và mô hình hồi quy logistic.

Sau đó, mô hình tuyến tính tổng quát hóa tiếp tục được sử dụng để các định các

yếu tố ảnh hưởng tới chi phí và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ,

nhằm xác định các biến để ghép cặp so sánh điểm xu hướng. Từ đó, nghiên cứu

xác định được chênh lệch chi phí và thỏa dụng gây ra bởi các biến chứng của

ĐTĐ.

Các nghiên cứu cung cấp dữ liệu cho mô hình phân tích quyết định

(CEA) để dự đoán chi phí-hiệu quả của các phác đồ so sánh. Vai trò của từng

nghiên cứu thành phần được trình bày trong hình 2.6.

Phân tích chi phí-hiệu quả được thực hiện theo tiêu chí PICO như sau:

• P: Về đối tượng bệnh nhân: BN đái tháo đường típ 2 cần sử dụng phối hợp

hai thuốc để kiểm soát đường huyết

• I: Các thuốc thuộc nhóm DPP-4i và SGLT-2 đã có mặt tại Việt Nam phối

hợp với metformin;

• C: Các thuốc thuộc nhóm sulfonylure phối hợp với metformin

• O: Về tiêu chí đầu ra: chỉ số gia tăng chi phí- hiệu quả ICER của phác đồ can

thiệp và phác đồ so sánh.

2.2.2 Mô hình

Mô hình phân tích cây quyết định đã được xây dựng để so sánh các kết

quả lâm sàng và chi phí dự kiến trọn đời của bệnh nhân đái tháo đường típ 2

được điều trị bằng phác đồ kết hợp hai thuốc. Cây quyết định bao gồm ba nhánh

39

khác nhau, mỗi nhánh đại diện cho một trong những chế độ trị liệu kết hợp có

thể. Ở cuối mỗi nhánh là một mô hình Markov đại diện cho các chiến lược điều

trị được sử dụng trong thực hành lâm sàng hiện tại cho bệnh nhân đái tháo

đường khi đường huyết của họ không còn kiểm soát được bằng metformin đơn

độc.

Hình 2.7 Mô hình ra quyết định

Mô hình M1 đại diện cho chiến lược điều trị của bệnh nhân sử dụng

metformin kết hợp với một sulfonylure, chiến lược M2 là metformin và một

thuốc ức chế DPP-4, và chiến lược M3 là metformin kết hợp với SGLT-2. Mỗi

mô hình đại diện cho quá trình diễn biến tiềm năng mà bệnh nhân sẽ nhận được

trong quá trình điều trị bệnh.

Cho đến nay, có nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng,

các nghiên cứu đời thực quy mô lớn cũng như các phân tích meta tiến hành so

sánh hiệu quả của ba chiến lược điều trị này [57, 83, 97, 119, 124, 153, 154].

Do đó, phân tích được thực hiện thông qua tổng hợp các dữ liệu hiệu quả sẵn

có từ các nghiên cứu liên quan đến từng lựa chọn điều trị được sử dụng trong

các mô hình này. Do đái tháo đường là một bệnh mạn tính, kéo dài cả đời, nên

mô hình sẽ mô phỏng cho các bệnh nhân tới khi bệnh nhân tử vong hoặc đến

100 tuổi. Do tuổi trung bình của mẫu là 63 tuổi nên mỗi mô hình Markov được

40

chạy trong một khoảng thời gian 38 năm. Mô hình phân tích quyết định này

được xây dựng bằng TreeAge Pro Suite 2011.

Tiến trình phát triển của bệnh lý đái tháo đường típ 2 được mô phỏng

bằng mô hình Markov, bao gồm gồm 9 trạng thái. Mỗi chu kỳ kéo dài 1 năm.

Hình 2.8 Mô hình Markov của nghiên cứu

Trong mô hình này, tất cả các bệnh nhân bắt đầu không có biến chứng.

Trong năm đầu tiên, BN có thể chuyển sang một trong sáu trạng thái sức khỏe

bao gồm: BN có BC mạch máu nhỏ trên mắt, BN có BC mạch máu nhỏ trên

thận, BN có BC mạch máu nhỏ trên thần kinh, BN có BC mạch máu lớn trên

tim mạch hoặc mạch não, tiếp tục không có biến chứng, hoặc tử vong.

Từ năm trạng thái bệnh, BN có thể thêm ba trạng thái bệnh: BN có BC

mạch máu nhỏ trên thận và thần kinh, BN có cả BC mạch máu nhỏ và BC mạch

máu lớn, BN có loét chi. Mô hình giả định bệnh nhân có thể phát triển tối đa 3

41

biến chứng mạn tính đồng thời trong mô hình Markov. Ngoài ra, BN còn có

nguy cơ hạ đường huyết xuất hiện trong tất cả các trạng thái bệnh.

Cụ thể, các trạng thái được xác định dựa trên ICD-10 của bệnh nhân (phụ

lục 8) và được định nghĩa như sau:

• Không có biến chứng: Bệnh nhân ở trạng thái này không bị các tác dụng

phụ nghiêm trọng lâu dài nhưng có thể bị hạ đường huyết nặng trong thời gian

ngắn. Họ có thể gặp các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc biến chứng mạch máu

lớn theo thời gian, hoặc tử vong vì bất kỳ nguyên nhân nào.

• Biến chứng mắt: Bệnh nhân ở trạng thái này có sự phát triển của các

mạch máu mới dễ bị rách ở võng mạc, cũng như phù hoàng điểm (sưng một

phần của võng mạc), có thể dẫn đến mất thị lực nghiêm trọng hoặc mù lòa. Tình

trạng này bao gồm những bệnh nhân mắc bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh hoặc

tệ hơn, bệnh nhân bị phù hoàng điểm.

• Biến chứng thần kinh: Bệnh nhân ở trạng thái này có cảm giác tê, giảm

nhận biết cảm giác đau, nóng lạnh, đặc biệt ở bàn chân hoặc cảm giác châm

chích, bỏng rát, thường bắt đầu ở bàn chân và sau đó ở ngón tay và bàn tay. Khi

kết hợp với các mạch máu bị tổn thương, bệnh thần kinh có thể dẫn đến loét

chân do ĐTĐ, với xác suất cao phải cắt cụt chi dưới ở giai đoạn sau.

• Biến chứng thận: Bệnh nhân ở trạng thái này bị tổn thương thận. Điều

này có thể dẫn đến suy thận mạn tính, cuối cùng cần phải lọc máu.

• Biến chứng tim mạch: Bệnh nhân ở trạng thái này có các tình trạng liên

quan đến hẹp hoặc tắc nghẽn mạch máu, bao gồm cả mạch máu não. Họ có thể

gặp bất kỳ trường hợp nào sau đây: nhồi máu cơ tim (đau tim); đột quỵ; nhồi

máu não hoặc đau thắt ngực hoặc tái thông mạch máu.

• Biến cố hạ đường huyết nặng: hạ đường huyết nặng là một biến chứng

cấp tính của bệnh ĐTĐ. Trong nghiên cứu này định nghĩa: một sự kiện hạ

42

đường huyết nghiêm trọng là biến cố được ghi nhận bằng mã bệnh trong các

đợt khám chữa bệnh của bệnh nhân.

• Loét chi: Bệnh nhân ở trạng thái này có ghi nhận tổn thương chi, có

nhiễm trùng hoặc hoại tử.

• Biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn: bệnh nhân bị cả hai loại

biến chứng.

• Tử vong: Tại bất kỳ thời điểm nào trong dòng thời gian mô hình, bệnh

nhân đều có nguy cơ tử vong. Tử vong có thể là kết quả của bệnh ĐTĐ, nhưng

cũng có thể do các nguyên nhân khác.

Các giả định chính của mô hình:

- Trong bối cảnh tính toán chi phí-hiệu quả dựa biệt dược gốc, nghiên cứu giả

định là bệnh nhân tuân thủ điều trị để đạt được hiệu quả như trên TNLS.

- Trong bối cảnh tính toán chi phí-hiệu quả dựa trên giá thuốc trung bình, nghiên

cứu giả định là hiệu quả điều trị của các thuốc generic là tương đương với biệt

dược gốc.

- Giả định tuổi thọ tối đa của bệnh nhân là 100 tuổi.

- Trong mỗi chu kì, bệnh nhân chỉ có thể phát sinh thêm 1 loại biến chứng.

2.2.3 Các biến số đầu vào của mô hình

Các biến số đầu vào của mô hình được trình bày ở bảng 2.5 dưới đây.

Bảng 2.5 Các biến số đầu vào của mô hình

TT

Tham số

Khái niệm

Phân

Nguồn

phối

dữ liệu

1 Tham số chi phí

1.1 Chi phí thuốc SU

Giá trung vị của các hoạt chất

Gamma Tổng hợp

thuộc nhóm sulfonylure

KQTT

2017-

1.2 Chi

phí

thuốc

Giá trung vị của các hoạt chất

Gamma

2019

DPP-4i

thuộc nhóm DPP-4i

43

1.3 Chi

phí

thuốc

Giá trung vị của các hoạt chất

Gamma Tổng hợp

SGLT-2

thuộc nhóm SGLT-2

KQTT

2019

1.4 Chi phí BN không

Chi phí y tế trực tiếp trung bình

Gamma CSDL

biến chứng

một năm của BN ĐTĐ típ 2

không có biến chứng

1.5 Chi phí BC mắt

Gamma

1.6 Chi phí BC thận

Gamma

Chi phí y tế trực tiếp gia tăng

PSM từ

1.7 Chi phí BC thần kinh

trung bình một năm của BN có

Gamma

CSDL

biến chứng so với bệnh nhân

1.8 Chi phí BC tim mạch

Gamma

không có biến chứng này

1.9 Chi phí BC loét bàn

Gamma

chân

1.10 Chi phí hạ đường

Chi phí y tế trực tiếp gia tăng

Gamma PSM

từ

huyết

trung bình cho một lần xuất hiện

CSDL

hạ đường huyết của BN ĐTĐ

1.11 Chi phí của BN

Chi phí trên quan điểm xã hội

Gamma CSDL

không biến chứng

trung bình một năm của BN

trên quan điểm xã hội

ĐTĐ típ 2 không có biến chứng

1.12 Chi phí BC mắt trên

Chi phí trên quan điểm xã hội

Gamma PSM từ

quan điểm xã hội

gia tăng trung bình một năm

CSDL

của BN có biến chứng so với

1.13 Chi phí BC thận trên

Gamma

bệnh nhân không có biến chứng

quan điểm xã hội

này

Gamma

1.14 Chi phí BC thần kinh

trên quan điểm xã hội

Gamma

1.15 Chi phí BC tim mạch

trên quan điểm xã hội

Gamma

1.16 Chi phí BC loét bàn

chân trên quan điểm

xã hội

44

1.17 Chi phí hạ đường

Chi phí trên quan điểm xã hội

Gamma PSM

từ

huyết trên quan điểm

gia tăng trung bình cho một lần

CSDL

xã hội

xuất hiện hạ đường huyết của

BN ĐTĐ

2

Tham số xác suất

Xác suất xuất hiện BC trên mắt

Beta

2.1

của phác đồ SU

Xác suất xuất hiện BC trên

Beta

2.2

thận phác đồ SU

Số ca xuất hiện biến

Xác suất xuất hiện BC trên

Beta

chứng/ số bệnh

Tổng

2.3

thần kinh của PĐ SU

nhân/năm đối với BN

quan hệ

sử dụng phác đồ SU+

thống

Xác suất xuất hiện BC trên tim

Beta

metformin

2.4

mạch của PĐ SU

Beta

Xác suất xuất hiện hạ đường

2.5

huyết của PĐ SU

Beta

Xác suất cắt chi loét do ĐTĐ

2.6

của phác đồ SU

NCTĐ xuất hiện BC trên mắt

Nguy cơ tương đối

Gamma

của PĐ DPP-4i so với SU

của việc xuất hiện

2.8

biến chứng trên BN

NCTĐ xuất hiện BC trên thận

Gamma

sử dụng phác đồ

2.9

của PĐ DPP-4i so với SU

Tổng

DPP-4i so với phác

quan hệ

NCTĐ xuất hiện BC trên thần

Gamma

đồ SU

thống

2.10

kinh của PĐ DPP-4i so với SU

NCTĐ xuất hiện BC trên tim

Gamma

mạch của PĐ DPP-4i so với

2.11

SU

NCTĐ hạ đường huyết của PĐ

Gamma

2.12

DPP-4i so với SU

45

NCTĐ cắt chi loét do ĐTĐ của

Gamma

2.13

PĐ DPP-4i so với SU

Tổng

NCTĐ xuất hiện BC trên mắt

Nguy cơ tương đối của

Gamma

quan hệ

2.15

của PĐ SGLT-2 so với SU

việc xuất hiện biến

thống

chứng

trên BN sử

NCTĐ xuất hiện BC trên tim

Gamma

dụng phác đồ SGLT-2

mạch của PĐ SGLT-2 so với

so với phác đồ SU

2.16

SU

NCTĐ hạ đường huyết của PĐ

Gamma

2.17

SGLT-2 so với SU

NCTĐ cắt chi loét do ĐTĐ của

Gamma

PĐ SGLT-2 so với SU

2.18

Xác suất xuất hiện BC trên

Số ca xuất hiện BC

Beta

thần kinh

thần kinh/ số bệnh

2.19

nhân/năm đối với BN

sử dụng PĐ SGLT-2

Xác suất xuất hiện BC trên

Số ca xuất hiện BC

Beta

Tổng

thận

thận/

số

bệnh

quan hệ

2.20

nhân/năm đối với BN

thống

sử dụng PĐ SGLT-2

3

Xác suất tử vong

Tỉ lệ tử vong của phác đồ SU

Số ca tử vong/ số bệnh

Beta

nhân/năm đối với BN

sử dụng phác đồ SU

3.1

NCTĐ tử vong của PĐ DPP-4i

Nguy cơ

tử vong

Gamma

so với SU

tương đối trên BN sử

dụng phác đồ DPP-4i

so với phác đồ SU

3.2

NCTĐ tử vong của PĐ SGLT-

Nguy cơ

tử vong

Gamma

3.3

2 so với SU

tương đối trên BN sử

46

dụng phác đồ SGLT-2

so với phác đồ SU

4

Trọng số chất lượng cuộc sống

4.1 Trọng số CLCS của BN ĐTĐ

Giá trị utility trung bình

không biến chứng

của BN ĐTĐ típ 2 chưa

xuất hiện biến chứng

4.2 Mức giảm trọng số CLCS của

Khảo sát

BN ĐTĐ có BC mắt

CLCS

4.3 Mức giảm trọng số CLCS của

của BN

Mức giảm utility của

BN ĐTĐ có BC thận

Beta

bệnh nhân có biến

4.4 Mức giảm trọng số CLCS của

PSM tìm

chứng so với bệnh

BN ĐTĐ có BC thần kinh

mức giảm

nhân không có biến

4.5 Mức giảm trọng số CLCS của

chứng

BN ĐTĐ có BC tim mạch

4.6 Mức giảm trọng số CLCS của

BN ĐTĐ có BC loét bàn chân

5

Các tham số khác

5.1 Tỉ lệ chiết khấu

3% (0%-6%)

WHO

CEIC,

5.3 Tỉ lệ tăng năng suất lao

2017

6,81%

Tổng cục

5.4

động năm 2017

Thống kê

Thu nhập bình quân 64,1 triệu đồng/năm

2.2.4 Phương pháp tổng quan hệ thống

Để xác định các tham số xác suất chuyển dịch trong mô hình, bao gồm:

nguy cơ xuất hiện biến chứng của các phác đồ, nguy cơ tử vong, và các yếu tố

làm gia tăng các xác suất này, đề tài tiến hành tổng quan các thử nghiệm lâm

sàng đã được công bố. Đối tượng là các nghiên cứu bằng tiếng Anh, trên cơ sở

dữ liệu Pudmed tới ngày 16/9/2019 được lọc theo bộ từ khóa.

47

Tiêu chuẩn lựa chọn:

• P: Về đối tượng bệnh nhân: BN đái tháo đường típ 2

• I: Các thuốc thuộc nhóm DPP-4i và SGLT-2 phối hợp với metformin;

• C: Các thuốc thuộc nhóm sulfonylure phối hợp với metformin

• O: Về tiêu chí đầu ra: kết quả của nghiên cứu đề cập đến hiệu quả và an toàn

bằng các chỉ số: HbA1c, các biến cố tim mạch lớn (MACE), biến chứng trên

mắt, thận, thần kinh, biến chứng loét bàn chân, tỉ lệ tử vong liên quan đến tim

mạch, tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tỉ lệ các phản ứng bất lợi.

• S: Về thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu quan sát so

sánh trực tiếp, đối đầu và các bài tổng quan hệ thống, phân tích meta so sánh

hiệu quả, hiệu lực, an toàn của các thuốc này

Tiêu chuẩn loại trừ

So sánh giữa các chế độ liều của một thuốc. •

Các nghiên cứu là báo cáo ca, báo cáo chuỗi ca, ý kiến chuyên gia, có •

đầu ra không phải là về hiệu quả hoặc an toàn cũng được loại bỏ.

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.3.1 Thu thập dữ liệu về chi phí y tế trực tiếp

Để xác định chi phí y tế trực tiếp, nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu

trên đối tượng là bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trong cơ sở dữ liệu Bảo hiểm

y tế của cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Nghiên cứu được thực hiện và

báo cáo theo khuyến nghị của tuyên bố RECORD [35] trên quan điểm tính toán

chi phí của bên chi trả bao gồm cả phần được BHYT thanh toán và phần bệnh

nhân tự thanh toán.

Nghiên cứu tiến hành trên cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân có sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh bằng

BHYT từ ngày 01/01/2017-31/12/2017.

48

Từ cơ sở dữ liệu VHIS, một bệnh nhân được xác định mắc bệnh ĐTĐ típ

2 nếu họ từ 30 tuổi trở lên và có ít nhất một lần được chẩn đoán mã E11( ICD-

10) hoặc đã được kê đơn với ít nhất một thuốc điều trị ĐTĐ đường uống (OAD)

trong hai lần khám riêng biệt.

Các đặc điểm của bệnh nhân được khảo sát bao gồm: tuổi, giới tính, tỉnh

cư trú, đối tượng bảo hiểm. Bệnh mắc kèm, bao gồm rối loạn lipid máu và tăng

huyết áp, được xác định bằng cách sử dụng mã ICD-10.

Các biến chứng của bệnh nhân được xác định và tính điểm theo Chỉ số

mức độ nghiêm trọng của biến chứng bệnh đái tháo đường (Diabetes

Complications Severity Index-DSCI) được phát triển bởi Young và cộng sự

[153], dựa trên mã ICD-10 và tên bệnh của mỗi bệnh nhân (Phụ lục 8). Điểm

số DCSI được cho giá trị 0, 1 hoặc 2 từ bảy loại biến chứng bao gồm các bệnh

tim mạch, bệnh thận, bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch

máu não và bệnh chuyển hóa; riêng với bệnh thần kinh không có giá trị 2. Tổng

điểm nằm trong khoảng từ 0 đến 13. Số lượng biến chứng DCSI là tổng số các

biến chứng trong bảy loại trên và nằm trong khoảng từ 0 đến 7. Nghiên cứu

không bao gồm kết quả xét nghiệm trong việc xây dựng điểm DCSI [153].

Các biến số kết quả bao gồm chi phí y tế trực tiếp trung bình hàng năm.

Các chi phí y tế trực tiếp bao gồm chi phí nằm viện, chăm sóc ngoại trú, cấp

cứu, thuốc điều trị đái tháo đường và các thuốc khác. Chi phí nằm viện bao

gồm tất cả các chi phí phát sinh trong quá trình nhập viện, bao gồm chăm sóc

y tế và điều dưỡng, điều tra, phẫu thuật và các thủ tục, không bao gồm thuốc.

Thuốc trị đái tháo đường bao gồm liệu pháp insulin và thuốc hạ glucose đường

uống.

2.3.2 Thu thập dữ liệu chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp

Bộ dữ liệu VHIS tổng hợp chi phí y tế trực tiếp, nhưng nó không có thông

tin về chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp. Để dự đoán chi phí trực

49

tiếp ngoài y tế và gián tiếp của bệnh nhân trong cơ sở dữ liệu VHIS, chúng tôi

dựa trên một khảo sát cắt ngang (Phụ lục 1) và ước tính chi phí trực tiếp ngoài

y tế và mức giảm năng suất lao động của họ. Hai bộ dữ liệu được dán nhãn

nguồn (khảo sát và cơ sở dữ liệu). Các bộ dữ liệu được kết hợp dựa trên các

biến sau: tuổi, giới tính, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và các biến chứng

liên quan đến bệnh đái tháo đường, thời gian lưu trú và số lần khám ngoại trú.

Kết quả cho phép chúng tôi tìm thấy những người tương tự trong hai nguồn này

và sử dụng các mô hình hồi quy để ước tính chi phí.

Các câu hỏi liên quan đến chi phí trực tiếp ngoài y tế trong cuộc khảo sát

bao gồm đi lại, bữa ăn cho cả bệnh nhân và người chăm sóc, thực phẩm chức

năng, thuốc thảo dược, cũng như lãi từ các khoản vay được trả để trả các khoản

phí y tế. Giảm năng suất lao động, hoặc tác động của các vấn đề sức khỏe trong

khi làm việc, được đánh giá bằng cách sử dụng Bộ câu hỏi đánh giá mức độ

hạn chế trong công việc dạng ngắn (WLQ). WLQ đã được dịch và xác thực

bằng tiếng Việt dựa trên Hướng dẫn kiểm chứng ngôn ngữ của đánh giá kết quả

lâm sàng (COA) do Mapi Research Trust đưa ra.

2.3.3 Thu thập dữ liệu chất lượng cuộc sống

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được sử dụng để đánh giá chất lượng cuộc

sống của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại một số cở sở y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh.

Nghiên cứu đã được thực hiện theo Hướng dẫn tuyên bố về Tăng cường và Báo

cáo Nghiên cứu Quan sát trong Dịch tễ học (STROBE) từ 1/10/2017 -

31/12/2017.

Các điều dưỡng giới thiệu bệnh nhân ngoại trú đủ điều kiện hoặc bệnh

nhân nội trú mới nhập viện cho các nghiên cứu viên để mời tham gia nghiên

cứu. Những người tham gia đủ điều kiện đã được giải thích các mục tiêu nghiên

cứu và có đồng ý bằng văn bản. Thông tin về nhân khẩu học và tình trạng bệnh,

bao gồm các biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường và bệnh mắc kèm,

50

được lấy từ hồ sơ y tế của bệnh nhân, trong khi dữ liệu về chất lượng cuộc sống

được thu thập từ người trả lời thông qua các cuộc phỏng vấn sử dụng bảng câu

hỏi có cấu trúc.

Phương pháp thu thập số liệu:

Thu thập dữ liệu đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thông qua

phỏng vấn bằng bộ câu hỏi EQ-5D và thang trực quan EQ-VAS (Phụ lục 2).

2.3.4 Thu thập dữ liệu về xác suất dịch chuyển

Lựa chọn nghiên cứu sử dụng 3 nhóm từ khóa:

• Nhóm từ khóa liên quan đến thuốc: sulfonylurea compounds OR

sulfonylurea derivative OR gliclazide OR glimepiride OR glipizide OR

gliclazide OR glibenclamide OR glyburide OR metformin OR exenatide OR

liraglutide OR Glucagon-Like Peptide OR Glucagon-Like Peptide 1or GLP-1

OR vildagliptin OR sitagliptin OR saxagliptin OR linagliptin OR dipeptidyl-

peptidase IV inhibitors OR dpp-iv inhibitoror dpp-4 inhibitor OR dipeptidyl

peptidase-4 inhibitoror dipeptidyl peptidase-IV inhibitor OR dapagliflozin OR

empagliflozin OR canagliflozin OR inhibitor of sodium-glucose cotransporter

2 OR selective inhibitor of sodium-glucose cotransporter-2 OR sodium glucose

cotransporter 2 inhibitoror sodium glucose cotransporter 2 inhibitors OR

sodium glucose cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitorOR sodium glucose

cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors OR SGLT-2 inhibitor OR SGLT-2

inhibitors OR SGLT2 inhibitor OR SGLT2 inhibitors OR SGLT2 OR SGLT-2

• Nhóm từ khóa liên quan đến bệnh: non-insuline depend OR

noninsuline depend OR non-insulin-dependent OR diabetes mellitus type 2 OR

diabetes millitus type II OR (type 2 OR type II) AND diabetes OR MODY OR

NIDDM OR T2DM

51

• Nhóm từ khóa liên quan đến hiệu quả, an toàn: effectiveness OR

efficacy OR safety OR adverse events OR adverse effect OR outcome OR

outcomes.

• Nhóm từ khóa liên quan tới phác đồ: monotherapy OR combination

OR oral OR multiple OR dual OR drug combination OR combination drug

OR drug therapy OR drug therapies

• Toán tử OR/AND được sử dụng để liên kết các từ khóa.

Sử dụng chức năng lọc của Pudmed để giới hạn các từ khóa được tìm kiếm

ở tiêu đề/tóm tắt, các bài báo thực hiện trên người và được viết bằng tiếng Anh.

Phương pháp trích xuất tài liệu

Quá trình lựa chọn nghiên cứu được thực hiện bởi hai thành viên trong

nhóm nghiên cứu. Mỗi người sẽ soát chéo một cách độc lập tiêu đề và tóm tắt

của các nghiên cứu. Kết quả soát chéo nếu có bất đồng thì những nghiên cứu

bất đồng này sẽ được thảo luận lại, hoặc hỏi ý kiến người nghiên cứu cấp cao

hơn (senior investigator).

Những nghiên cứu được đồng thuận là có liên quan đến hiệu quả, an toàn

của các thuốc nghiên cứu đều được đọc bản đầy đủ dựa trên khả năng cho phép

của nguồn thông tin mà nhóm nghiên cứu có thể tham khảo. Các nghiên cứu

thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ, được đưa

vào trong tổng quan hệ thống.

Các bài báo sau khi được lựa chọn sẽ được hai thành viên của nhóm nghiên

cứu chúng tôi đọc bản đầy đủ để rà soát và trích xuất dựa trên 11 thông tin:

quốc gia nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, năm nghiên cứu, năm công bố, thiết

kế nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ, liều dùng, thời gian theo dõi, kết

quả, kết luận đã được trích xuất chi tiết.

52

Hình 2.9 Kết quả quá trình lọc các nghiên cứu từ tổng quan hệ thống

2.4 Xử lý và phân tích số liệu

2.4.1 Chi phí y tế trực tiếp

Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Tất cả các biến phân

loại được thống kê mô tả qua tỉ lệ phần trăm. Các biến định lượng được tính

giá trị trung bình, độ lệch chuẩn SD, trung vị, max, min, khoảng tứ phân vị.

Đối với các biến đảm bảo yêu cầu của kiểm định tham số, sử dụng T- test

và ANOVA test được sử dụng để so sánh trung bình giữa các nhóm. Thống kê

53

phân tích sử dụng kiểm định Mann- Whitney và Kruskal- Wallis so sánh giá trị

trung bình giữa các nhóm trong trượng hợp kiểm định tham số không áp dụng

được. Giá trị P< 0,05 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

2.4.2 Chi phí trực tiếp ngoài y tế

Sử dụng hồi quy logistic để dự đoán phân loại để có được các nhóm phân

vị. Sau đó, chúng tôi đã xây dựng một mô hình để tìm hệ số của các hiệp phương

sai có thể dự đoán chi phí. Những mô hình này sau đó được áp dụng cho các

bệnh nhân trong cơ sở dữ liệu để tính toán chi phí.

Một mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát đã được xây dựng để dự đoán

chi phí ngoài y tế trực tiếp điều chỉnh theo tuổi, giới tính, tỉnh cư trú và sự hiện

diện của bệnh đồng mắc, cụ thể là tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Các tham

số ước tính từ mô hình này sau đó đã được áp dụng cho bộ dữ liệu để có được

chi phí trực tiếp ngoài y tế ước tính cho mỗi bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong CSDL

của BHXH.

Các chi phí được quy đổi về giá trị VNĐ năm 2017, sử dụng tỉ lệ chiết

khấu 3%.

2.4.3 Chi phí gián tiếp

Cách tiếp cận vốn con người đã được sử dụng để tính toán chi phí gián

tiếp, bao gồm chi phí do nghỉ làm, giảm năng suất lao động và tử vong sớm.

Chi phí do nghỉ làm, giảm năng suất lao động chỉ được ước tính cho dân số

trong độ tuổi lao động, nghĩa là từ 30 đến 60 đối với nam và từ 30 đến 55 đối

với nữ.

Chi phí do nghỉ làm được định nghĩa là tổng thời gian nằm viện nội trú

và số lần khám ngoại trú nhân với 0,5 ngày. Thời gian nằm viện nội trú và số

lần khám ngoại trú được lấy từ cơ sở dữ liệu BHXH Việt Nam.

Điểm số WLQ kết quả từ bộ dữ liệu khảo sát sau đó đã được sử dụng để

dự đoán điểm số WLQ cho dân số trong VHIS. Đầu tiên, bộ dữ liệu khảo sát

54

và bộ dữ liệu VHIS đã được kết hợp. Sau đó, một mô hình hồi quy logistic đã

được xây dựng để dự đoán xác suất xảy ra của từng cá nhân trong bộ dữ liệu

kết hợp sử dụng các đồng biến sau: tuổi, giới tính, sự hiện diện của tăng huyết

áp, rối loạn lipid máu và biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường, thời

gian nằm viện và số lần khám ngoại trú. Tiếp theo, bộ dữ liệu sau đó được chia

thành các phân vị dựa trên xác suất dự đoán. Trong mỗi phân vị, một mô hình

logistic khác đã được xây dựng để dự đoán điểm số WLQ của từng cá nhân,

được điều chỉnh bằng cách sử dụng cùng các biến số trong mô hình đầu tiên.

Cuối cùng, chi phí do giảm năng suất lao động được tính bằng cách ngoại suy

các ước tính về giảm năng suất trong 2 tuần (Điểm mất WLQ) thành một năm

tính theo ngày (giả sử 240 ngày làm việc mỗi năm). Những ngày mất việc do

nghỉ làm và giảm năng suất lao động đã được nhân lên với mức lương trung

bình hàng ngày dựa trên dữ liệu năm 2017 từ Tổng cục Thống kê Việt Nam.

Tỷ lệ tử vong sớm được dựa trên các ước tính cho năm 2017 từ Viện Đo

lường và Đánh giá Sức khỏe (IHME) và IDF [42, 75], và được sử dụng theo

𝐒ố 𝐜𝐚 𝐭ử 𝐯𝐨𝐧𝐠 𝐜ủ𝐚 𝐭ừ𝐧𝐠 𝐧𝐡ó𝐦 𝐭𝐡𝐞𝐨 𝐈𝐇𝐌𝐄

công thức sau đây.

Số ca tử vong do ĐTĐ típ 2 = Số ca tử vong của IDF x

𝐓ổ𝐧𝐠 𝐬ố 𝐜𝐚 𝐭ử 𝐯𝐨𝐧𝐠 𝐭𝐡𝐞𝐨 𝐈𝐇𝐌𝐄

Chi phí do tỷ lệ tử vong được tính dựa trên giá trị thu nhập trọn đời trong

tương lai. Tỷ lệ chiết khấu 3% đã được sử dụng.

2.4.4 Trọng số chất lượng cuộc sống

Bộ công cụ EQ5D-3L:

Mỗi trạng thái sức khỏe có thể chuyển đổi thành mức thỏa dụng tương

ứng với giá trị dao động từ -0,594 đến 1, 1 biểu thị cho trạng thái sức khỏe hoàn

hảo, 0 biểu thị cho cái chết [146]. Hiện nay có 27 bộ giá trị quy đổi cho thang

điểm EQ5D: Tây Ban Nha, Thụy Điển, Anh, Đức, châu Âu, Nhật Bản… [113].

Nhóm nghiên cứu lựa chọn quy đổi giá trị CLCS theo Thái Lan, quốc gia thuộc

55

khu vực châu Á, có điều kiện địa lý khá tương đồng với Việt Nam, và bộ quy

đổi theo thang điểm của Thái Lan [140].

Giá trị thỏa dụng được tính theo công thức:

H = 1 - 0,202 - 0,121*𝑚𝑜 – 0,121*sc – 0,059*ua – 0,072*pd – 0,032*ad –

Với 0,202 là hằng số (Lấy 0,202 khi bất kỳ giá trị nào trong 3 câu hỏi được đánh điểm khác

1); mo là tính vận động, mo = 1 khi điểm đánh giá CLCS là 2 điểm, mo = 2 khi điểm đánh

giá CLCS là 3 điểm, sc là khả năng tự chăm sóc, ua là hoạt động thường ngày, pd là mức

độ đau đớn, ad là sự lo lắng buồn chán, Sc, ua,pd, ad tính điểm tương tự mo; m2=1 khi điểm

đánh giá CLCS ở khía cạnh vận động là 3 điểm, p2 và a2 đánh giá tương tự với p2 là mức

độ đau đớn, a2 là sự lo lắng, N3=1 khi xuất hiện bất kỳ một khía cạnh được đánh giá 3 điểm,

còn lại bằng 0,

0,190 *m2 – 0,065*p2 – 0,046*a2 – 0,139*N3.

2.4.5 Mô hình so sánh điểm xu hướng

Xác định mức độ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và chi phí bệnh tật

của các loại biến chứng bằng mô hình so sánh điểm xu hướng (Propensity score

matching method).

Ở bước thứ nhất, mô hình probit được sử dụng nhằm mục đích ước lượng

điểm CLCS hoặc chi phí, và từ đó tính toán ra điểm xu hướng. Các biến được

đưa vào mô hình probit là các biến đã được xác định là có tương quan với CLCS

hoặc chi phí của bệnh nhân đã được chỉ ra ở trên. Điểm xu hướng phản ánh đặc

điểm của các bệnh nhân và được sử dụng để so sánh ghép cặp giữa bệnh nhân

có biến chứng và không có biến chứng.

Thứ hai, dựa vào điểm xu hướng được ước lượng, bước tiếp theo sẽ xem

xét và loại bỏ các quan sát có điểm xu hướng quá cao hoặc quá thấp, nghĩa là

các quan sát này có đặc điểm quá khác biệt so với các quan sát khác, nên không

thể tìm ra được bệnh nhân có đặc điểm tương đồng.

Bước cuối cùng là hình thành mẫu so khớp điểm xu hướng để tính toán tác

động của biến chứng

56

2.4.6 Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2

Phương pháp thực hiện

Dữ liệu về chi phí và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được đưa vào

mô hình Markov để phân tích chi phí-hiệu quả.

Phương pháp phân tích chi phí-hiệu quả (CEA)

Phương pháp phân tích chi phí-hiệu quả (CEA) là phương pháp thường

được sử dụng trong trường hợp các nhà hoạch định chính sách cân nhắc một số

lựa chọn khác nhau. CEA gồm có hai nội dung chính là chi phí và hiệu quả.

Chi phí của các giải pháp được đo lường bằng đơn vị tiền tệ, còn hiệu quả đầu

ra thường được đo lường qua số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng

cuộc sống (QALY)...

Công thức tính toán:

(trong đó C : chi phí sử dụng thuốc . E : Hiệu quả điều trị của thuốc).

Sau đó, lập đồ thị ICER của thuốc mới so với thuốc điều trị chuẩn:

Trong thực tế, đường ICER thường nằm ở góc phần tư thứ nhất, hiệu quả

điều trị tăng thường đi kèm với sự tăng chi phí.

2.4.7 Phân tích tính không chắc chắn

Phân tích độ nhạy xác định có tầm quan trọng đáng kể khi đánh giá ảnh

hưởng của các thông số đầu vào đối với kết quả và giúp chỉ ra được các yếu tố

thúc đẩy chi phí-hiệu quả. Các phân tích độ nhạy xác định một chiều được thực

hiện trong phạm vi khoảng tin cậy của mỗi giá trị cơ sở cho tất cả các biến chi

phí, xác suất chuyển tiếp và trọng số chất lượng cuộc sống. ICER được trình

bày cho mỗi nhánh dưới các giá trị thông số tối thiểu và tối đa được kiểm tra.

57

Phạm vi ước tính chi phí-hiệu quả tương ứng được trình bày qua biểu đồ

Tornado.

Trong phân tích độ nhạy xác suất, giá trị các tham số được áp dụng trong

mỗi lần chạy mô hình được thay đổi đồng thời trong một phạm vi hợp lý và có

ý nghĩa xung quanh giá trị trung bình. Những phân tích như vậy cho phép định

lượng tác động của độ không chắc chắn trong các đầu vào chính của mô hình

đối với chi phí hiệu quả dự đoán.

Mỗi tham số có trong PSA được lấy mẫu độc lập. Sự thay đổi của mỗi thông

số phụ thuộc vào loại phân phối được chỉ định để mô tả biến thể đó. Ba loại

phân phối được sử dụng trong PSA: chuẩn, Beta và Gamma.

Phân bố chuẩn được áp dụng cho tuổi. Các giá trị được lấy mẫu từ phân

phối chuẩn được phân bố đối xứng xung quanh giá trị trung bình theo hình

chuông. Phân phối gamma được áp dụng cho các đầu vào chi phí, có giá trị lấy

mẫu bị hạn chế là dương. Phân phối beta hạn chế các giá trị được lấy mẫu nằm

giữa 0 và 1 và do đó được áp dụng cho các đầu vào mô hình mô tả chất lượng

cuộc sống (Bảng 2.5).

Phân tích độ nhạy xác định và xác suất đã được thực hiện trong phần mềm

TreeAge (TreeAge Software Inc.) để xác định độ mạnh của kết quả trong

trường hợp cơ sở cũng như để giải quyết bất kỳ sự không chắc chắn tiềm ẩn

nào trong các tham số mô hình chính.

58

3 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2 và các biến chứng liên quan

3.1.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân

3.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Nghiên cứu đã xác định được 1.395.204 người được chẩn đoán mắc bệnh

ĐTĐ, trong đó có 58,9% là nữ, tuổi trung bình là 63,0 (sd=11,1). 35,9% bệnh

nhân thuộc nhóm từ 60-69 tuổi, tiếp theo là nhóm từ 50-59 tuổi. Bệnh nhân

dưới 40 tuổi chiếm tỉ lệ thấp, chỉ đạt 1,9%.

Bảng 3.6 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Tỉ lệ (%)

Số lượng BN trong CSDL Giới

573.074 822.130 (41,1) (58,9) Nam Nữ

Tuổi (TB±sd) 63,0±11,1

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80 26.736 124.032 372.374 501.056 262.362 108.641 Bệnh mắc kèm

Không THA không RLLM THA RLLM THA và RLLM 273.318 434.582 168.238 519.066 Biến chứng

640.120 189.948 368.623 196.513 (1,9) (8,9) (26,7) (35,9) (18,8) (7,8) (19,6) (31,1) (12,1) (37,2) (45,9) (13,6) (26,4) (14,1) Không BC BC mạch máu nhỏ BC mạch máu lớn BCMM nhỏ và lớn

59

80,4% bệnh nhân có mắc kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc cả

hai bệnh mạn tính này. Các biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường đã

được tìm thấy ở 54,1% tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Tỉ lệ bệnh nhân mắc các

biến chứng mạch máu lớn trên tim mạch và mạch máu não cao hơn so với các

biến chứng mạch máu nhỏ trên mắt, thận và thần kinh (26,4% so với 13,6%).

3.1.2 Chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2

3.1.2.1 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Chi phí trung bình cho 1 năm điều trị của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 lên tới

7.248.895 đồng. Trong đó, chi phí của bệnh nhân có biến chứng cao gần gấp

đôi so với bệnh nhân không có biến chứng (9.257.248 đồng so với 4.782.526

đồng). Chi phí điều trị tăng dần theo độ tuổi của bệnh nhân và nam giới có chi

phí trung bình cao hơn nữ giới.

Đơn vị: VNĐ

Bảng 3.7 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

SD GTLN GTNN

Chung Giới Nam

Nữ

Tuổi 30-39

40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80 CPTB 14.530.349 30.015 1.148.345.885 7.248.895 16.781.530 30.015 1.148.345.885 8.039.599 12.695.450 100.000 876.675.947 6.697.728 8.365.183 280.010 338.157.178 3.965.148 9.830.311 140.000 586.221.906 4.560.502 859.786.338 11.937.305 30.015 5.658.185 14.793.142 140.000 1.148.345.885 7.476.804 17.288.510 120.890 863.612.517 9.379.145 10.379.153 17.965.260 220.000 775.489.283

Bệnh mắc kèm Ko THA ko RLLM THA RLLM THA và RLLM 5.458.183 7.748.899 5.118.646 8.462.858 13.130.338 120.890 1.148.345.885 16.002.454 30.015 863.612.517 9.365.191 290.000 506.895.949 15.125.702 100.000 1.135.887.618

Biến chứng

30.015

Không Có 4.782.526 9.257.248 635.173.644 9.765.262 17.212.394 140.000 1.148.345.885

60

Việc mắc kèm tăng huyết áp làm gia tăng chi phí điều trị của bệnh nhân,

chi phí điều trị trung bình năm lên tới 7.748.899 đồng. Trong khi đó, nếu mắc

kèm cả tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, chi phí này là 8.462.858 đồng. Tuy

nhiên, bệnh nhân chỉ mắc rối loạn lipid máu lại có chi phí thấp hơn so với bệnh

nhân không có bệnh mắc kèm (5.118.646 đồng so với 5.458.183 đồng).

3.1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí y tế trực tiếp

Kết quả của các mô hình hồi quy được thể hiện trong Bảng 3.8. Sau khi

điều chỉnh theo nơi cư trú của bệnh nhân, mô hình 1 cho thấy là nam giới, tăng

tuổi và đối tượng thuộc nhóm hưởng tỉ lệ chi trả bảo hiểm cao hơn có liên quan

đến tăng chi phí chăm sóc sức khỏe ở mức ý nghĩa 1%. Khi các đồng biến này

được kiểm soát trong mô hình 2, mức độ nghiêm trọng của các biến chứng, tăng

huyết áp và rối loạn lipid máu là các yếu tố làm tăng chi phí y tế trực tiếp. Trong

mô hình 3, ảnh hưởng của bệnh mắc kèm đối với chi phí y tế tăng cao ở phụ nữ

so với nam giới.

Bảng 3.8 Mô hình hồi quy đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới CP YTTT

Tỉ lệ chi phí (99% Khoảng tin cậy) Mô hình 2

Mô hình 1

Mô hình 3

Biến độc lập Nam (Nhóm so sánh: Nữ) Tuổi (10 tuổi)

1,15 (1,14-1,16) 1,19 (1,18-1,19)

1,15 (1,14-1,16) 1,23 (1,21-1,25) 1,08 (1,07-1,08) 1,08 (1,07-1,08)

Mức hưởng BHYT (Nhóm so sánh: 100%)

95% 80%

1,01 (1,00-1,03) 0,68 (0,67-0,69)

Điểm DSCI (1 điểm)

1,03 (1,01-1,04) 1,03 (1,02-1,04) 0,73 (0,72-0,74) 0,73 (0,72-0,74) 1,37 (1,37-1,38) 1,37 (1,37-1,38)

Bệnh mắc kèm (Nhóm so sánh: không có BMK)

Chỉ THA Chỉ RLLM THA và RLLM

- - -

1,18 (1,16-1,19) 1,21 (1,19-1,22) 0,96 (0,94-0,97) 1,00 (0,98-1,02) 1,34(1,32-1,37) 1,27 (1,26-1,29) Giới#Bệnh mắc kèm (Nhóm so sánh: Nữ)#

Chỉ THA Chỉ RLLM THA và RLLM

- - - 1.395.200

- - - 1.395.200

0,95 (0,93-0,97) 0,89 (0,87-0,92) 0,88 (0,86-0,90) 1.395.200

Số BN * Tất cả các mô hình đã được điều chỉnh cho khu vực cư trú

61

3.1.2.3 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Trong các yếu tố cấu thành chi phí y tế trực tiếp, thực tế, các thuốc điều

trị đái tháo đường chiếm tỉ trọng không cao, chỉ từ 8,3% cho tới 17,9%, với giá

trị dao động từ 868.120 đồng cho tới 1.298.342 đồng cho một năm. Chi phí chủ

yếu tập trung vào các thuốc khác với tỉ trọng trên 31% ở tất cả các nhóm bệnh

nhân. Nếu như với các bệnh nhân không có biến chứng, chi phí cho các thuốc

khác vào khoảng 1,7 triệu đồng/năm; thì bệnh nhân có biến chứng phải chịu

14

con số tăng đến gấp đôi.

31.6%

Triệu đồng

12

35.7%

35.5%

36.5%

10

8

13.2%

13.8%

6

36.2%

18.1%

16.3%

34.8%

30.5%

4

26.9%

27.3%

24.4%

2

8.3%

10.0%

18.0%

10.6%

11.3%

10.1%

17.9%

12.0%

9.7%

7.8%

3.5%

0

Không BC

BC chuyển hóa BC mạch máu

BC mạch máu lớn

BC mạch máu nhỏ

ngoại vi

Nhập viện cấp cứu

Thuốc ĐT ĐTĐ

Chi phí nội trú

Chi phí ngoại trú

Thuốc khác

Hình 3.10 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp theo nhóm biến chứng

Chi phí cho các đợt khám chữa bệnh ngoại trú tương đối ổn định trong

các đối tượng bệnh nhân, từ 1,2 triệu đồng cho tới 1,8 triệu đồng một năm.

Ngược lại, chi phí điều trị nội trú và chi phí cho các đợt khám cấp cứu lại tăng

rất mạnh trên nhóm bệnh nhân có biến chứng. Với nhóm bệnh nhân có biến

62

chứng mạch máu nhỏ hoặc biến chứng mạch máu lớn, chi phí nội trú gấp hơn

3 lần so với bệnh nhân không có biến chứng. Đối với bệnh nhân không có biến

chứng, tỉ lệ chi phí do nhập viện cấp cứu gần như không đáng kể (3,5%) thì với

các bệnh nhân có biến chứng, chi phí này lên tới xấp xỉ 10%.

Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (VNĐ)

Nhập viện cấp cứu

Thuốc khác

Tổng chi phí y tế

Chi phí Chi phí ngoại trú nội trú 875.096 1.188.602

172.319

Thuốc ĐT ĐTĐ 868.120

1.759.103 4.863.240

2.735.584 1.813.448

779.254 1.136.879

3.565.845 10.031.011

Không BC BC mạch máu nhỏ

3.576.880 1.981.081 3.364.953 2.143.320 2.334.254 1.757.219

705.746 1.252.746 1.255.903 1.606.989 683.426 1.062.861

3.744.717 11.261.170 4.652.880 13.024.045 3.429.859 9.267.452

2.641.813 1.599.804

953.269 1.036.770

3.587.820 9.819.476

BC mắt BC thận BC thần kinh BC mạch máu lớn

8.286.490 2.055.007

2.924.473 1.267.914

7.408.183 21.942.067

Loét bàn chân

5.177.076 1.554.653

2.963.641 1.309.977

4.989.523 15.994.870

Hạ đường huyết

Bệnh nhân bị hạ đường huyết phải nhập viện cũng gây gia tăng chi phí

rất nhiều. Chi phí cấp cứu, chi phí nằm viện nội trú và chi phí cho các thuốc

khác đều tăng đáng kể so với các bệnh nhân khác. Đây là đối tượng có chi phí

liên quan tới nhập viện cấp cứu cao nhất, 2.963.641 đồng. Đặc biệt, đối tượng

bệnh nhân bị loét bàn chân do đái tháo đường là đối tượng có chi phí cao nhất,

trung bình lên tới 21,9 triệu đồng/năm. Chi phí nằm viện nội trú lên tới 8,3 triệu

đồng, gấp 9 lần so với bệnh nhân không có biến chứng.

3.1.2.4 Chi phí y tế trực tiếp tăng thêm do biến chứng

Các kết quả cho thấy biến chứng xuất hiện sẽ làm gia tăng chi phí y tế trực

tiếp của bệnh nhân. Tuy nhiên, thực tế trong quần thể nghiên cứu, bệnh nhân

có thể mắc đồng thời nhiều biến chứng khác nhau, với các bệnh nhân cùng mắc

biến chứng như nhau vẫn có các khác biệt về tuổi, giới, nơi cư trú và điều

trị…dẫn tới việc chi phí thô không thể hiện đúng tác động của từng biến chứng.

63

Giải quyết vấn đề này, nghiên cứu tiến hành ghép cặp bệnh nhân dựa trên điểm

xu hướng được ước tính từ tất cả các biến cố có ảnh hưởng tới chi phí y tế trực

tiếp của bệnh nhân để đo lường chi phí tăng thêm của từng biến chứng trong

mô hình.

Bảng 3.10 Ước tính chi phí tăng thêm do biến chứng sử dụng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng

Nhóm không biến chứng

Nhóm có biến chứng

Thô

Sau ghép cặp

BCMM nhỏ

10.031.069

6.182.199

6.515.139

Chi phí tăng thêm do BC (sau ghép cặp) 3.515.930

BC mắt

11.261.170

6.887.464

7.929.384

3.331.796

BC thận

13.024.045

6.777.402

8.646.075

4.377.970

BC thần kinh

9.267.452

6.821.165

7.474.260

1.793.192

BCMM lớn

9.819.554

5.594.005

6.011.400

3.808.154

Loét bàn chân

21.942.067

7.194.013

14.246.430

7.695.637

15.994.870

7.173.466

13.050.956

2.943.913

Hạ đường huyết

Kết quả cho thấy, loét bàn chân do ĐTĐ vẫn là biến chứng gây ra chi phí

tăng thêm lớn nhất, gần 7,7 triệu đồng chi phí trung bình năm. Các biến chứng

mạch máu nhỏ có ảnh hưởng đến chi phí khác nhau, tác động nhỏ nhất là biến

chứng thần kinh làm tăng 1,8 triệu đồng, lớn nhất là biến chứng trên thận với

chi phí gia tăng là 4,4 triệu đồng. Chi phí tăng thêm của các biến chứng mạch

máu lớn là 3,8 triệu đồng. Trong khi đó, một đợt hạ đường huyết nhập viện sẽ

gây ra chi phí tăng thêm là 2,9 triệu đồng.

3.1.3 Chi phí trực tiếp ngoài y tế

Bên cạnh các chi phí cho y tế, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 còn phải chịu nhiều

chi phí khác trong quá trình điều trị bệnh của mình như chi phí đi lại, chi phí

ăn uống, chi phí thuê trọ, chi phí thuê người chăm sóc. Các chi phí này do bệnh

nhân phải bỏ tiền túi để chi trả. Theo khảo sát, các chi phí ngoài y tế này có thể

64

lên tới 1,2 triệu đồng/bệnh nhân/năm. Khi sử dụng kết quả của khảo sát ngoại

suy cho quần thể bệnh nhân trong cơ sở dữ liệu, kết quả cho thấy chi phí ngoài

y tế trung bình năm của bệnh nhân đái tháo đường vào khoảng 1,3 triệu đồng.

Bảng 3.11 Chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình năm của BN ĐTĐ típ 2

Chung Giới Nam

BN trong CSDL TB (VNĐ) SD (VNĐ) GTNN 565.121 1.290.708 606.982 1.390.709

GTLN 12.301.895 12.301.895 9.348.510

0 0 0

Nữ

Nhóm tuổi 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80 Không THA không RLLM THA RLLM THA và RLLM Không BC Có biến chứng

1.237.219 920.938 1.167.451 1.325.592 1.183.730 1.416.290 1.704.665 955.822 1.595.362 820.937 1.390.709 795.355 1.711.642

520.934 423.259 534.888 625.586 486.050 509.306 581.400 397.678 606.982 330.235 458.143 206.978 404.654

3.124.256 2.581.305 7.325.325 6.139.320 12.301.895 6.720.695 3.124.256 4.154.147 6.139.320 12.301.895 5.604.350 12.301.895

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Chi phí ở nhóm bệnh nhân có biến chứng cao hơn hơn gấp đôi so với

bệnh nhân không có biến chứng. Đối với các bệnh nhân có mắc kèm tăng huyết

áp, chi phí này cũng gia tăng từ 450.000 cho đến 650.000 đồng.

3.1.4 Chi phí gián tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

3.1.4.1 Chi phí mất đi do nghỉ làm

Trong quá trình điều trị của mình, bệnh nhân đái tháo đường trong độ tuổi

lao động sẽ phải nghỉ việc để đi khám ngoại trú thường kỳ hoặc nằm viện nội

trú trong những trường hợp bệnh diễn biến nặng. Khi đó, xã hội sẽ mất đi giá

trị của một ngày làm việc. Kết quả khảo sát cho thấy chi phí do nghỉ làm trung

bình một bệnh nhân là 1,2 triệu đồng, trong khi đó, tính toán dựa trên số ngày

65

khám chữa bệnh trong cơ sở dữ liệu cùng với thu nhập bình quân đầu người thì

thì chi phí kết quả thu được là 1,4 triệu đồng cho một người một năm. Chi phí

mất đi do nghỉ làm cao hơn ở nam giới và bệnh nhân tuổi càng cao, chi phí này

càng tăng do xác suất khám bệnh gia tăng.

Bảng 3.12 Chi phí mất đi do nghỉ để đi khám chữa bệnh (VNĐ)

TB

BN trong CSDL GTNN SD 0

GTLN 37.161.490

Chung

1.406.988 1.065.125 1.444.198 1.093.032 37.161.490 0

Giới Nam

34.952.265 0 1.344.197 1.013.962

Nữ

1.190.707 920.938 18.999.335 0

Tuổi 30-39

1.293.034 995.357 24.952.615 0

40-49

1.465.128 1.093.032 37.161.490 0

50-59

1.618.618 1.132.567 24.068.925 0

60-69

0

0

0

0

70-79

0

0

0

0

≥80

834.890 18.999.335 0

Không THA không RLLM 1.072.102

34.952.265 0 1.460.477 1.113.962

THA

1.288.382 893.030 24.952.615 0

RLLM

37.161.490 0 1.748.851 1.193.033

THA và RLLM

24.068.925 0 1.151.172 832.565

Không BC

37.161.490 0 1.727.921 1.220.940

Có biến chứng

Bệnh nhân tăng huyết áp có số ngày đi khám ngoại trú, cũng như nằm viện

nội trú cao hơn so với đối tượng không có bệnh mắc kèm nên chi phí do nghỉ

làm cũng cao hơn. Bệnh nhân có biến chứng cũng có chi phí gấp 1,5 lần so với

bệnh nhân không có biến chứng.

Có một điểm khác biệt giữa kết quả thu thập từ khảo sát và kết quả trên

cơ sở dữ liệu. Đó là chúng ta sẽ xác định được chi phí các bệnh nhân làm nghề

66

nghiệp tự do khi khảo sát, tuy nhiên, trong cơ sở dữ liệu thì tình trạng làm việc

của bệnh nhân chỉ được xác định dựa trên thông tin kê khai bảo hiểm xã hội.

Vì vậy, không xác định được chi phí của các bệnh nhân ngoài độ tuổi lao động

làm các công việc phi chính thức, lao động tự do hoặc các hình thức lao động

không được đóng bảo hiểm xã hội khác.

3.1.4.2 Chi phí mất đi do giảm năng suất lao động

Ngay cả khi có thể đi làm, tình trạng bệnh tật cũng có khả năng làm giảm

năng suất lao động của bệnh nhân đái tháo đường. Phỏng vấn sử dụng bộ câu

hỏi chỉ ra rằng bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ giảm sức lao động từ 0

đến 17,2%.

Bảng 3.13 Chi phí mất đi do giảm năng suất lao động (VNĐ)

BN trong CSDL

SD

TB 6.202.375

818.611

Chung

6.425.633

783.727

Giới Nam

5.869.814

758.146

Nữ

5.762.837

472.097

Tuổi 30-39

6.023.304

639.540

40-49

6.300.050

869.774

50-59

6.607.030

995.357

60-69

0

0

70-79

0

0

≥80

6.769.822

900.007

Không THA không RLLM

5.804.698

483.725

THA

6.486.098

848.844

RLLM

5.807.023

490.702

THA và RLLM

6.195.398

916.286

Không BC

6.214.003

732.564

Có biến chứng

67

Chính vì vậy, xã hội cũng có nguy cơ bị mất đi chi phí gián tiếp do đặc

điểm này. Khi ước tính trên cơ sở dữ liệu với đầy đủ các thông tin về tình trạng

bệnh mắc kèm cũng như biến chứng của bệnh nhân, chi phí này lên tới 6,2 triệu

đồng một người một năm. Chi phí do năng suất lao động ở nam giới cao hơn

so với nữ giới, và có tăng nhẹ theo độ tuổi. Tuy nhiên, lại không có sự khác

biệt trên nhóm không biến chứng và có biến chứng. Nguyên nhân là do trên cơ

sở dữ liệu chỉ ước tính trên bệnh nhân còn đang trong độ tuổi lao động nên đối

tượng này thường có tình trạng không quá nặng và không bị ảnh hưởng quá

nhiều đến năng suất lao động của mình.

3.1.4.3 Chi phí mất đi do tử vong sớm

Bệnh nhân tử vong trước độ tuổi nghỉ hưu được coi là gây tổn thất chi

phí gián tiếp cho xã hội. Dựa trên thu nhập bình quân hiện tại, số năm lao động

mất đi, chi phí này được ước tính theo tốc độ tăng trưởng GDP bình quân và

quy đổi về giá trị hiện tại dựa trên tỉ lệ chiết khấu 3%.

Bảng 3.14 Chi phí mất đi do tử vong sớm

Nam Nữ Tổng

quân/năm bình 67,2 59,9 64,1

30 58 141 697 1.113 1.579

53 112 254 1.102 1.782 1.579

23 55 112 405 669 NA 6,81% 3%

60 55

81,7

70,1

78,9

nhập Thu (triệu VNĐ) Độ tuối lao động (tuổi) Số ca tử vong theo độ tuổi* (người) 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Tốc độ tăng trưởng GDP Tỉ lệ chiết khẩu Chi phí trung bình/ca tử vong (triệu VNĐ)

68

Kết quả, trung bình một bệnh nhân nữ tử vong trước 55 tuổi sẽ gây tổn

thất lao động xã hội 70,1 triệu đồng trong khi một bệnh nhân nam sẽ mất 81,7

triệu đồng. Đánh giá tổng quát 4.882 bệnh nhân trong độ tuổi lao động tử vong

liên quan tới ĐTĐ sẽ có chi phí xã hội 78,9 triệu đồng một năm mất đi trên một

bệnh nhân.

3.1.5 Các thông số chi phí được đưa vào mô hình

3.1.5.1 Chi phí thuốc trung bình năm của bệnh nhân

Căn cứ theo Kết quả tổng hợp trúng thầu tại các cơ sở khám chữa bệnh từ

năm 2017 đến 2019, giá của các thuốc điều trị đái tháo đường được tập hợp

trong Bảng 15. Kết hợp với liều trung bình hàng ngày (DDD), có thể ước tính

được chi phí trung bình dùng thuốc trong một năm. Đối với phần lớn trường

hợp, giá thuốc sẽ dao động trong một khoảng rộng. Giá của biệt dược rẻ nhất

có thể chỉ bằng 1/10 so với giá biệt dược gốc. Đối với, glibenclamid và glipizid

trong không ghi nhận thông tin của biệt dược gốc nên đề tài tham chiếu biệt

dược có giá cao nhất. Đặc biệt, saxagliptin, dapagliflozin và empagliflozin hiện

chỉ có biệt dược gốc, chưa có thuốc generic.

Bảng 3.15 Chi phí thuốc trung bình năm tính theo giá thuốc và DDD

Chi phí/năm (VNĐ)

Hàm lượng

Giá thấp nhất (VNĐ)

Giá BDG (VNĐ)

Liều hàng ngày

*: Không có BDG

Metformin Glibenclamid* Glimepirid Gliclazid Glipizid* Saxagliptin Sitagliptin Vildagliptin Dapagliflozin Empagliflozin 144 208 135 800 2.650 NA 13.692 5.400 NA NA 210.240 -2.333.080 1.598 500 mg 2.000 mg 151.840 - 502.970 10 mg 5 mg 689 98.550 -1.448.320 2 mg 1 mg 1.984 292.000 -1.992.900 60 mg 60 mg 5.460 10 mg 1.934.500-4.015.000 5 mg 5.500 17.310 6.318.150 5 mg 5 mg 100 mg 4.997.580-6.318.515 17.311 100 mg 100 mg 3.942.000-6.004.250 50 mg 8.225 6.935.000 10 mg 19.000 10 mg 9.053.095 17,5 mg 24.803 17,5 mg

69

Chi phí thuốc của mỗi phác đồ điều trị được ước tính bằng 2 cách. Thứ

nhất, chỉ ước tính chi phí điều trị bằng biệt dược gốc và lượng thuốc được tính

theo DDD. Cách thứ hai, chỉ áp dụng cho nhóm sulfonylure và DPP-4i, đó là

tính toán chi phí thuốc sử dụng thực tế trong năm của bệnh nhân, dựa trên dữ

liệu chi trả. Trong trường hợp này, chi phí được tính trung bình cho thuốc

generic và biệt dược gốc, liều dùng và mức độ tuân thủ điều trị đều trên thực

hành thực tế của bệnh nhân. Kết quả được trình bày ở bảng 3.16.

Bảng 3.16 Chi phí thuốc trung bình năm theo phác đồ (VNĐ)

Chi phí thuốc thực tế

CPTB SD BDG SD

Metformin+ Sulfonylure 1.474.717 980.009 7.787.520 1.110.912 Metformin +DPP-4i 4.193.497 2.051.148 10.256.553 1.399.034

Trung vị 5.065.000 Min-max 3.781.400-

CP theo DDD và giá thuốc BDG

6.348.080 8.494.000 8.337.330- 8.651.230 Metformin +SGLT-2 NA NA 8.501.000 1.702.000 10.327.000 9.268.080- 11.386.175

3.1.5.2 Chi phí ngoài tiền thuốc

Bảng 3.17 Tổng chi phí ngoài tiền thuốc của các trạng thái bệnh trong mô hình CEA (VNĐ)

Quan điểm xã hội

TB

SD

CPTB

Không BC

7.673.128

129.989

BCMM nhỏ

4.059.818

596.732

BC mắt

3.683.173

649.935

BC thận

4.720.067

584.095

Chi phí tăng

BC thần kinh

2.326.771

674.333

thêm do

BCMM lớn

4.510.360

618.641

Loét bàn chân

7.772.462

808.282

Hạ đường huyết

3.500.271

574.066

70

Bên cạnh chi phí thuốc được tính theo từng loại thuốc cụ thể, các chi phí

khác liên quan đến đái tháo đường được tổng hợp tại bảng 3.17.

Theo quan điểm xã hội, chi phí này sẽ bao gồm chi phí y tế trực tiếp, chi

phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp.

Khi bệnh nhân xuất hiện biến chứng, chi phí sẽ được cộng tích lũy thêm

phần gia tăng tương ứng.

3.2 Hiệu quả đầu ra của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2

3.2.1 Hiệu quả kiểm soát đường huyết các các phác đồ so sánh

Phác đồ phối hợp sulfonylure và metformin hiện đang là phác đồ được

chi trả trên phạm vi rộng rãi nhất, vì vậy, đây sẽ được sử dụng làm phác đồ

tham chiếu so sánh cho các phác đồ khác.

Một tổng quan hệ thống tiến hành phân tích 16 thử nghiệm ngẫu nhiên

so sánh DPP4-i với sulfonylure dưới dạng trị phối hợp với metformin có báo

cáo sự thay đổi HbA1c. Kết quả cho thấy HbA1c sau 12 tuần của sulfonylure

giảm đáng kể so với DPP4-I (MD [95% CI] = 0,21% (2 mmol / mol) [0,06,

0,35]). Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể ở 52 và 104 tuần (MD [95%

CI] = 0,06% (- 1 mmol / mol) [-0,03, 0,15] và 0,02% (- 1 mmol / mol) [-

0,13,0,18] tương ứng) [96].

Năm thử nghiệm lâm sàng với 4300 người tham gia đã được đưa vào phân

tích meta của Ze Chen và cộng sự. So với sulfonylure, các chất ức chế SGLT-

2 không làm giảm đáng kể sự thay đổi HbA1c (chênh lệch trung bình [MD] -

0,06; khoảng tin cậy 95% [CI] [- 0,12, 0,08]), nhưng ít bị hạ đường huyết hơn

khi dùng cùng metformin, tỷ lệ [OR] 0,12; KTC 95% [0,07, 0,21]). Điều thú vị

là phân tích phân nhóm theo thời gian can thiệp cho thấy việc giảm HbA1c so

với ban đầu là tương tự giữa hai nhóm lúc 12-52 tuần, nhưng các thuốc ức chế

SGLT-2 dẫn đến giảm HbA1c nhiều hơn ở 104-208 tuần [50].

71

3.2.2 Xác suất xuất hiện các biến cố theo nhóm thuốc điều trị

3.2.2.1 Xác suất xuất hiện các biến cố của phác đồ sử dụng sulfonylure

Từ tổng quan hệ thống các nghiên cứu về hiệu lực, an toàn của thuốc

điều trị đái tháo đường, xác suất xuất hiện các biến chứng mạn tính như biến

chứng trên mắt, thận, thần kinh, biến chứng tim mạch, loét chi do đái tháo

đường; tỉ lệ tử vong, tỉ lệ xuất hiện hạ đường huyết được tổng hợp. Biến chứng

trên tim mạch, hạ đường huyết và tỉ lệ tử vong là các chỉ số quan trọng được đề

cập trong nhiều tổng quan và có nhiều cập nhật mới, đề tài tiến hành phân tích

meta dữ liệu từ 3 tổng quan hệ thống [97, 134, 154] và thử nghiệm CAROLINA

[119] (Phụ lục 10).

Thông số Nguồn STT

Bảng 3.18 Xác suất xuất hiện các biến chứng và tử vong của phác đồ sử dụng sulfonylure Xác suất Khoảng tin cậy (95%CI)

1,34% 0-1,69% [135] 1 Xác suất xuất hiện BC trên mắt

2,0% 1,9%-2,2% [21, 149] 2

5,5% 4,6%-6,2% [83] 3

1,3% 1,1% -1,4% 4 Xác suất xuất hiện BC trên thận Xác suất xuất hiện BC trên thần kinh Xác suất xuất hiện BC trên tim mạch [154] [97, 119, 124]

11,0% 10,6%-11,4% 5 [154] [97, 119, 124]

1,9% 1,6%-2,1% [152] 6 Xác suất xuất hiện hạ đường huyết Xác suất cắt chi loét do ĐTĐ

Tỉ lệ tử vong 1,5% 1,4%-1,7% 7 [154] [97, 119, 124, 153]

Xác suất của các biến chứng còn lại được dựa trên các tổng quan hệ

thống, ngoại trừ xác suất xuất hiện của các biến chứng trên thần kinh. Do các

dữ liệu từ phân tích meta và RCT không sẵn có, dữ liệu này được lấy dựa trên

nghiên cứu thuần tập trong 7 năm trên cơ sở dữ liệu thanh toán [83].

72

3.2.2.2 Nguy cơ tương đối xuất hiện các biến cố khi sử dụng DPP4-i so

với sulfonylure

Nguy cơ tương đối xuất hiện các biến cố khi sử dụng DPP4-i so với

sulfonylure được xác định dựa trên các tổng quan hệ thống, phân tích meta từ

dữ liệu của RCT và các nghiên cứu quan sát so sánh đối đầu giữa các thuốc

thuộc 2 nhóm trên.

Biến chứng trên tim mạch, hạ đường huyết và tỉ lệ tử vong được phân

tích meta dữ liệu từ 3 tổng quan hệ thống của Zhang, Monami và Tang [97,

134, 154] và thử nghiệm CAROLINA [119] (Phụ lục 10).

Bảng 3.19 Nguy cơ tương đối của phác đồ sử dụng DPP-4i so với sulfonylure

STT Thông số RR Nguồn Khoảng tin cậy (95%CI)

0,63 0,20-2,00 [135] 1

0,72-1,14 [83] 0,90 2

0,60-0,85 [83] 0,71 3

0,73-1,01 0,86 4

0,16-0,19 0,17 5 [154] [97, 119, 124] [154] [97, 119, 124]

0,57-1,03 [152], [83] 0,76 6 NCTĐ xuất hiện BC trên mắt NCTĐ xuất hiện BC trên thận NCTĐ xuất hiện BC trên thần kinh NCTĐ xuất hiện BC trên tim mạch NCTĐ xuất hiện hạ đường huyết NCTĐ cắt chi loét do ĐTĐ

NCTĐ tử vong 0,90 0,79-1,05 7

[154] [97, 119, 124, 153]

Các biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm biến chứng thận, biến chứng

thần kinh và loét chi do đái tháo đường được sử dụng kết quả từ nghiên cứu

của Kolaczynski và cộng sự [83].

73

Nguy cơ tương đối của việc xuất hiện biến chứng trên mắt được lấy từ

phân tích meta so sánh các biến cố bệnh võng mạc liên quan đến thuốc hạ

glucose ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 của Tang và cộng sự [135].

3.2.2.3 Nguy cơ tương đối xuất hiện các biến cố khi sử dụng SGLT-2 so

với sulfonylure

Để so sánh phác đồ sử dụng DPP4-i và sulfonylure, nguy cơ tương đối

được xác định dựa trên các tổng quan hệ thống, phân tích meta từ dữ liệu của

RCT và các nghiên cứu quan sát so sánh đối đầu giữa các thuốc thuộc 2 nhóm

trên.

Bảng 3.20 Nguy cơ tương đối của PĐ sử dụng SGLT-2 so với sulfonylure

TT

Thông số

Nguồn

[135]

0,64

0,02-25,0

1 NCTĐ xuất hiện BC trên mắt

[55] [114]

0,50

0,45-,055

2

[94]

0,08

0,03-0,17

RR Khoảng tin cậy (95%CI)

0,98

0,67-1,45

3 NCTĐ xuất hiện BC trên tim mạch NCTĐ xuất hiện hạ đường huyết

[114, 155]

0,79

0,69-0,91

[152]

4 NCTĐ cắt chi loét do ĐTĐ 5 NCTĐ tử vong

[82]

0,44%-0,47%

0,45%

5,5% 4,6%-6,2% [57, 83] 6

Xác suất xuất hiện BC trên thần kinh* Xác suất xuất hiện BC trên thận* Tuy nhiên, với nguy cơ xuất hiện biến chứng trên thận và biến chứng

7

trên thần kinh, đề tài không tìm được các đánh giá so sánh giữa hai nhóm thuốc

có đề cập tới kết quả này. Vì vậy, thông số được đưa vào mô hình là Xác suất

xuất hiện trên bệnh nhân năm các biến chứng thận của 3 hoạt chất dapagliflozin,

empagliflozin và canagliflozin theo thử nghiệm CANVAS, EMPA-REG

OUTCOME và DECLARE-TIMI-58 [82]. Để xác định mối liên quan giữa các

bệnh tim mạch (CVD) và các thuốc ức chế SGLT-2 so với sulfonylure, đề tài

74

lựa chọn một phân tích thuần tập trên người mới sử dụng thuốc ức chế SGLT-

2 hoặc sulfonylure. Nghiên cứu sử dụng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng

và mô hình phân tích nguy cơ theo tỷ lệ, để ước tính tỷ lệ rủi ro (HR) và khoảng

tin cậy (CI) 95% [55].

Mối liên quan giữa việc sử dụng các chất ức chế SGLT-2 và tử vong do

mọi nguyên nhân ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được xác định dựa trên tổng quan hệ

thống và phân tích meta của Ghadeer K. Dawwas và cộng sự [114, 155].

3.2.3 Kết quả dự đoán hiệu quả đầu ra các phác đồ nghiên cứu

Kết quả mô phỏng của mô hình cho thấy có sự khác biệt trên các chỉ số

hiệu quả giữa các phác đồ so sánh. Hình 3.10 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân còn sống

của phác đồ SGLT-2 cao hơn DPP-4i và lớn hơn so với sulfonylure. Đồng thời

tỉ lệ bệnh nhân không có biến chứng của nhóm SGLT-2 và DPP-4 cũng cao

hơn hẳn so với sulfonylure trong suốt 30 năm đầu của mô phỏng.

Hình 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân còn sống theo thời gian

75

Hình 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân chưa xuất hiện biến chứng

Hình 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng tim mạch

Tỉ lệ xuất hiện các biến chứng tim mạch của nhóm sử dụng SGLT-2 thấp

hơn hẳn so với các phác đồ so sánh. Tuy nhiên, tỉ lệ này ở nhóm DPP-4i không

có sự khác biệt so với sulfonylure.

76

Hình 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân theo số lượt xuất hiện hạ đường huyết trong quá trình điều trị

Đặc biệt, quan sát trên kết quả mô phỏng nguy cơ hạ đường huyết của

các nhóm bệnh nhân, SGLT-2 và DPP-4 có ưu thế vượt trội. Trong 38 chu kì

của mô hình, 84,2% bệnh nhân của nhóm SGLT-2 và 71,7% bệnh nhân của

nhóm DPP-4i không xuất hiện hạ đường huyết nghiêm trọng, trong khi tỉ lệ này

ở nhóm sulfonylure chỉ là 20,8%.

Nhìn chung, nhóm bệnh nhân sử dụng SGLT-2+ metformin có tần suất

HĐH nghiên trọng là 46 lượt/10.000 bệnh nhân/ năm; trong khi đó, DPP-4i+

metformin đạt 91 lượt/10.000 bệnh nhân/ năm và sukfonylure+ metformin là

505 lượt/10.000 bệnh nhân/ năm.

3.2.4 Đánh giá chất lượng cuộc sống của các trạng thái bệnh

3.2.4.1 Đánh giá CLCS theo 5 khía cạnh của EQ5D

Trong số 821 bệnh nhân tham gia trả lời phỏng vấn, có 770 người trả lời

đầy đủ 5 câu hỏi của EQ5D. Trên 5 khía cạnh của CLCS, tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ

77

cho điểm 3- mức độ nghiêm trọng nhất là khá thấp, dao động từ 0,4 đến 0,9%.

Số lượng bệnh nhân cho rằng mình không gặp khó khăn nào trong 5 khía cạnh

đều đạt trên 75%. Đặc biệt, có 94,4% BN cho rằng mình hoàn toàn không gặp

vấn đề gì về khả năng tự chăm sóc bản thân và 92,3% bệnh nhân vẫn có thể

thực hiện tất cả các hoạt động thường ngày. Vấn đề tâm lý là điều gây ảnh

Tâm lý

hưởng xấu tới nhiều bệnh nhân nhất.

584

181

5

605

161

4

Mức độ đau đớn

711

53

6

Hoạt động hằng ngày

Tự chăm sóc

727

36

7

677

90

3

Khả năng vận động

0%

20%

40%

80%

100%

60% 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Hình 3.15 Xác suất đánh giá trên 5 khía cạnh của bộ câu hỏi EQ5D

Có tới 186 bệnh nhân được phỏng vấn đánh giá họ thường cảm thấy lo

lắng và buồn chán do tình trạng bệnh tật của mình, trong đó, 5 bệnh nhân đánh

giá mình vô cùng lo lắng trước tình trạng bệnh tật. Đứng thứ 2 là sự đau đớn

với 161 BN (20,9%) đánh giá mức độ 2 và 3 BN đánh giá ở mức độ 3. Khả

năng vận động của 11,7% đối tượng đã bắt đầu chịu ảnh hưởng xấu và 3 bệnh

nhân đánh giá rất bị hạn chế trong vấn đề đi lại.

3.2.4.2 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo thang điểm EQ5D

Từ lựa chọn mức độ ảnh hưởng tới 5 khía cạnh của sức khỏe, chất lượng

cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được quy đổi theo thang điểm từ 0 đến 1.

Giá trị trung bình thu được là 0,87 (sd=0,19).

78

Bảng 3.21 CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 theo thang điểm EQ5D

Đặc điểm

P-value

Nhóm tuổi

<0,01

Thu nhập

<0,01

Giới tính

0,017

SD 0,09 0,12 0,16 0,18 0,25 0,29 0,20 0,19 0,17 0,13 0,19 0,19 0,17

0,005

Sử dụng insulin

0,23 0,18

HbA1c

0,016

0,20 0,23

30-39 40-49 50-59 60-69 >=70 Không có thu nhập ổn định ≤ 1 triệu/tháng 1-3 triệu/tháng 3-5 triệu/tháng >5 triệu/tháng Nam Nữ Có Không < 7% ≥ 7% Có

Mean 0,96 0,93 0,91 0,87 0,77 0,72 0,82 0,86 0,88 0,94 0,89 0,86 0,83 0,89 0,88 0,85 0,80

<0,01

Biến chứng

0,17

Không Một thuốc đường uống Phối hợp 2 thuốc uống

0,90 0,88 0,89

0,20 0,16

Phối hợp 3 thuốc uống

0,92

0,12

0,013

Phác đồ điều trị

Insulin

0,80

0,25

Bệnh mắc kèm

Insulin+ thuốc uống Không Có

0,86 0,83 0,90

0,20 0,22 0,17

<0,01

Đánh giá theo các nhóm đặc điểm của bệnh nhân cho thấy bệnh nhân có

độ tuổi càng cao, thu nhập càng thấp thì chất lượng cuộc sống càng giảm. Ngoài

ra, bệnh nhân nam giới có chất lượng cuộc sống cao hơn nữ giới (0,89 so với

0,86). Bệnh nhân không có biến chứng và chưa sử dụng insulin và bệnh nhân

có HbA1c nhỏ hơn 7% có chất lượng cuộc sống tốt hơn nhóm bệnh nhân còn

lại với giá trị tương ứng là 0,90 so với 0,80, 0,89 so với 0,83 và 0,88 so với

0,85. Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân có các bệnh mắc kèm như tăng huyết áp và

rối loạn lipid máu lại có đánh giá về chất lượng cuộc sống cao hơn so với nhóm

79

không có bệnh mắc kèm (0,90 và 0,83). Đối với các nhóm phác đồ điều trị, thời

gian mắc bệnh và trình độ văn hóa không nhìn thấy được xu hướng biến đổi

của chất lượng cuộc sống giữa các nhóm bệnh nhân, mặc dù ở tất cả các nhóm

đánh giá sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê.

Khi phân tích theo tình trạng béo phì và nghề nghiệp của bệnh nhân, kết

quả thu được cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê.

3.2.4.3 Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để đánh giá mối quan hệ

tuyến tính giữa điểm EQ5D và một số đặc điểm của bệnh nhân

Bảng 3.22 Tóm tắt các mô hình hồi quy tuyến tính

Mô hình 1 2 3 4 5

F Sig <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

R2 0,093 0,123 0,142 0,157 0,166

R2 hiệu chỉnh 0,091 0,119 0,138 0,151 0,158

Std, Error 0,183 0,180 0,178 0,176 0,176

R 0,304a 0,350b 0,377c 0,396d 0,408e a. Biến phụ thuộc: EQ5D b. Yếu tố dự đoán: (Constant), Tuổi c. Yếu tố dự đoán: (Constant), Tuổi, SD insulin d. Yếu tố dự đoán: (Constant), Tuổi, SD insulin, Biến chứng e. Yếu tố dự đoán: (Constant), Tuổi, SD insulin, Biến chứng, Thu nhập f. Yếu tố dự đoán: (Constant), Tuổi, SD insulin, Biến chứng, Thu nhập, Thời gian mắc bệnh

Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến theo phương pháp Stepwise đưa ra

5 mô hình khác nhau. Mô hình thứ 5 có hệ số R2 hiệu chỉnh cao nhất, đạt 0,158;

tương ứng với việc các yếu tố độc lập được đưa vào ảnh hưởng tới 15,8% sự

thay đổi của biến phụ thuộc. Kiểm định F để kiểm tra xem mô hình hồi quy

tuyến tính này có suy rộng và áp dụng được cho tổng thể hay không.

Kết quả cho thấy giá trị sig của kiểm định F là 0.000 < 0.05. Như vậy, mô hình

hồi quy tuyến tính xây dựng được phù hợp với tổng thể.

Mô hình chỉ giữ lại các biến có sig hệ số hồi quy đều nhỏ hơn hoặc bằng 0,05,

do đó các biến độc lập này đều có ý nghĩa giải thích cho biến phụ thuộc. Từ

phương trình hồi quy chuẩn hóa ta thấy được rằng, tuổi là nhân tố có ảnh hưởng

80

mạnh nhất tới CLCS của bệnh nhân. Việc sử dụng insulin có ảnh hưởng mạnh

thứ 2. Tiếp theo là thu nhập, biến chứng và thời gian mắc bệnh.

Bảng 3.23 Các hệ số của mô hình hồi quy tuyến tính đa biến được chọn

Hệ số chưa chuẩn hóa Hệ số chuẩn t Sig. Mô hình hóa β Std. Error

5

B 1,117 -0,004 -0,061 -0,051 0,009 -0,005 0,049 0,001 0,018 0,018 0,003 0,002 22,673 <0,01 -5,065 <0,01 -3,433 0,001 -2,829 0,005 3,155 0,002 -2,449 0,015 -0,217 -0,141 -0,116 0,130 -0,107

(Constant) Tuổi SD insulin Biến chứng Thu nhập Thời gian mắc

Dựa trên phương trình hồi quy chưa chuẩn hóa, nếu như các biến độc lập

khác không thay đổi thì giá trị EQ5D của bệnh nhân có biến chứng sẽ thấp hơn

0,051 so với bệnh nhân có biến chứng. Việc phải sử dụng insulin cũng làm

giảm 0,061 điểm EQ5D.

3.2.4.4 Xác định mức độ ảnh hưởng của các loại biến chứng sử dụng mô

hình so sánh điểm xu hướng

Bảng 3.24 Độ giảm CLCS của nhóm bệnh nhân mang biến chứng

Trước ghép cặp Sau ghép cặp

BC Ko BC Δ BC Ko BC Δ Biến chứng

Thần kinh 0,88 0,84 0,04 0,87 0,85 0,02

Trên mắt 0,89 0,75 0,14 0,87 0,76 0,11

Trên tim mạch 0,88 0,74 0,14 0,86 0,79 0,07

Trên thận 0,88 0,66 0,22 0,83 0,69 0,14

Bàn chân 0,88 0,52 0,36 0,72 0,42 0,30

Dựa trên các yếu tố ảnh hưởng tới CLCS đã xác định được ở mô hình hồi

quy, tiến hành ghép cặp theo phương pháp PSM, để giảm nhiễu do các biến

khác nhằm xác định mức độ ảnh hưởng của các loại biến chứng lên chất lượng

81

cuộc sống của bệnh nhân. Kết quả cho thấy biến chứng loét bàn chân do ĐTĐ

có ảnh hưởng lớn nhất với mức giảm là 0,30 điểm. Đứng thứ 2 là biến chứng

trên thận với 0,14 điểm. Với điểm EQ5D, các vị trí tiếp theo lần lượt thuộc về

biến chứng trên mắt (0,11 điểm), trên tim mạch (0,07 điểm) và biến chứng thần

kinh (0,02).

3.3 Chi phí-hiệu quả của một số phác đồ phối hợp hai thuốc trong điều

trị ĐTĐ típ 2

3.3.1 Phân tích trên chi phí của biệt dược gốc

3.3.1.1 Phân tích cơ bản

Khi đánh giá trên quan điểm xã hội, metformin+sulfonylure có chi phí

thấp nhất và hiệu quả thấp nhất, đứng thứ hai là DPP-4i, phác đồ với SGLT-2

có hiệu quả và chi phí cao nhất. Bệnh nhân sử dụng SU+MET có chi phí trung

bình là 192 triệu đồng; DPP-4i sẽ làm gia tăng 51 triệu đồng và có thêm 0,50

năm sống có chất lượng tốt. ICER trong trường hợp này là 102 triệu

đồng/QALY, đạt chi phí-hiệu quả đối với Việt Nam.

Bảng 3.25 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí của biệt dược gốc

Chi phí (VNĐ) ΔChi phí (VNĐ) ICER - VNĐ/QALY Hiệu quả - QALY Δ Hiệu quả - QALY

191.992.950 0 11,47 0 0 SU+ Metformin

242.959.588 50.966.638 11,97 0,50 102.496.197 DPP-4i+ Metformin

272.101.041 28.141.453 12,45 0,48 59.999.968 SGLT-2+ Metformin

So sánh SGLT-2+ Metformin với SU+ Metformin

191.992.950 0 11,47 0 0

272.101.041 80.108.091 12,45 0,98 81.498.033 SU+ Metformin SGLT-2+ Metformin

82

Tiếp tục so sánh với phác đồ đạt chi phí-hiệu quả là DPP-4i, SGLT-2 có chi phí

và hiệu quả gia tăng tương ứng là 29 triệu và 0,48 QALY. ICER là 60 triệu

đồng/QALY- đạt chi phí-hiệu quả với giá trị sát với ngưỡng 1 lần GDP bình

quân đầu người (53,5 triệu đồng).

So sánh trực tiếp với phác đồ metformin+sulfonylure, SGLT-2 có chi phí

gia tăng là 80 triệu đồng, hiệu quả tăng thêm là 0,98 QALY. Vậy ICER thu

được là 81 triệu đồng/QALY, nằm trong khoảng từ 1-3 lần GDP bình quân đầu

người của Việt Nam

Như vậy, khi tính tới chi phí xã hội sẽ mất đi do ĐTĐ và biến chứng, cả

DPP-4i và SGLT-2 đều có tỉ số gia tăng chi phí-hiệu quả thấp hơn ngưỡng chi

trả. Trong đó, SGLT-2 đạt chi phí-hiệu quả rất tốt khi so với các phác đồ còn

lại.

3.3.1.2 Phân tích độ nhạy một chiều

Hình 3.16 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT-2 và sulfonylure

Biểu đồ Tornado cho thấy với biên độ dao động 20% của chi phí các biệt

dược gốc thì không làm ICER của nhóm thuốc này vượt quá ngưỡng chi trả của

Việt Nam. Thay đổi về xác suất dịch chuyển của bệnh nhân dùng SGLT-2 và

sulfonylure dẫn đến thay đổi không đáng kể đối với các giá trị ICER cuối cùng.

83

Khi chi phí thuốc SGLT-2 tăng, cũng như nguy cơ tương đối của các biến chứng

thay đổi thì ICER vẫn dao động trong khoảng cho phép và dưới ngưỡng 140

triệu đồng.

Đối với cặp so sánh DPP-4i và sulfonylure, thay đổi về chi phí thuốc của

bệnh nhân dùng DPP-4i và sulfonylure dẫn đến một số thay đổi đáng kể đối với

các giá trị ICER cuối cùng.

Hình 3.17 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4 và sulfonylure

3.3.1.3 Phân tích độ nhạy xác suất

Biểu đồ phân tán chi phí-hiệu quả so sánh bệnh nhân dùng các phác đồ

sulfonylure+ metformin, DPP-4i+metformin và SGLT-2+metformin được biểu

diễn trong hình 3.20. Điều trị bằng SGLT-2+metformin chiếm ưu thế so với

điều trị bằng sulfonylure+ metformin trong phần lớn các trường hợp, 97,9%

các trường hợp hạ cánh ở góc phần tư thứ I cho thấy chi phí tăng và hiệu quả

tăng. Với ngưỡng sẵn sàng chi trả, 82,1% các mô phỏng này nằm dưới ngưỡng.

84

Hình 3.18 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả

85

Điều trị bằng DPP-4i+metformin cho thấy 29,9% các mô phỏng trên

ngưỡng chi trả, và 56,5% mô phỏng ở dưới ngưỡng chi trả, khi so sánh với

sulfonylure+ metformin. Khi so sánh SGLT-2 với DPP-4i, 75,6% ICER nằm

dưới ngưỡng chi trả và 12,5% vượt ngưỡng.

Bảng 3.26. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất

Phác đồ Tình huống Góc phần tư Kết luận Tỉ lệ (%)

1 Trội 1,8 IV

2 ICER< 160,5tr 82,1 I

3 ICER> 160,5tr 15,8 I SGLT-2 so với sulfonylure 4 ICER< 160,5tr 0 III

5 Bị trội 0,3 II

1 Trội 5,6 IV

2 56,5 I

ICER< 160,5tr ICER> 160,5tr 3 0,2 III

ICER> 160,5tr 4 29,9 I DPP-4 so với sulfonylure

5 ICER< 160,5tr 0,4 III

6 Bị trội 7,4 II

1 Trội 3,1 IV SGLT-2 so với DPP-4 2 75,6 I

ICER< 160,5tr ICER> 160,5tr 3 0 III

ICER> 160,5tr 4 12,5 I

5 ICER< 160,5tr 0,7 III

6 Bị trội 8,1 II

Từ đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả xây dựng trên dữ liệu, người

ta thấy rằng ở ngưỡng WTP là 160,5 triệu đồng/QALY, xác suất điều trị bằng

SGLT-2+metformin sẽ có hiệu quả về chi phí khi so sánh với điều trị DPP-

4i+metformin và sulfonylure+metformin là 69,6%. Khi ngưỡng WTP giảm

xuống 96 triệu đồng/ QALY, SGLT-2+metformin vẫn có xác xuất cao hơn

86

sulfonylure+metformin (45,6% so với 36,5%), còn với các trường hợp chấp

nhận chi trả thấp hơn, thì sulfonylure+metformin có chi phi- hiệu quả tốt nhất.

Hình 3.19 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG

3.3.2 Phân tích trên chi phí thuốc trung bình

3.3.2.1 Phân tích cơ bản

Trong trường hợp cơ bản, chi phí thuốc được tính bằng giá của biệt dược

gốc. Tuy nhiên, trên thực tế, các sulfonylure và DPP-4i đã có thuốc generic

được lưu hành trên thị trường Việt Nam, chi phí dùng thuốc trung bình của

bệnh nhân sẽ thấp hơn so với chi phí biệt dược gốc.

Lúc này, khi ước tính trọn đời, nghiên cứu giả định hiệu quả của các phác

đồ không thay đổi song chi phí của bệnh nhân sẽ thay đổi. Phân tích trên chi

phí thực tế, kết quả cho thấy DPP4-i đạt chi phí hiệu quả so với sulfonylure,

với ICER đạt 78.185.820 đồng/QALY. Tuy nhiên, do các SGLT-2 hiện chỉ có

biệt dược gốc nên chi phí chênh lệch lớn so với các thuốc generic.

87

Hình 3.20 Chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình

Bảng 3.27 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình

Chi phí (VNĐ) ΔChi phí (VNĐ) ICER - VNĐ/QALY Hiệu quả - QALY Δ Hiệu quả - QALY

140.863.965 0 11.47 0 0 SU+ Metformin

179.741.874 38.877.910 11.97 0,50 78.185.820 DPP-4i+ Metformin

244.519.861 64.777.987 12.45 0,48 133.372.800 SGLT-2+ Metformin

So sánh SGLT-2+ Metformin với SU+ Metformin

140.863.965 0 11.47 0 0

244.519.861 103.655.896 12,45 0,98 105.771.322 SU+ Metformin SGLT-2+ Metformin

ICER của SGLT-2 so với DPP-4i là 133.372.800 đồng/QALY, so với

sulfonylure là 105.771.322 đồng, nằm dưới ngưỡng 160,5 triệu đồng. Như vậy,

trên quan điểm xã hội, SGLT-2 vẫn là phác đồ tối ưu nhất về chi phí-hiệu quả.

88

3.3.2.2 Phân tích độ nhạy một chiều

Hình 3.21 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT-2 và sulfonylure

Biểu đồ Tornado cho thấy với biên độ dao động của chi phí các thuốc

generic thì có thể làm ICER của nhóm thuốc này vượt quá ngưỡng chi trả của

Việt Nam. Thay đổi về xác suất dịch chuyển của bệnh nhân dùng SGLT-2 và

sulfonylure dẫn đến thay đổi không đáng kể đối với các giá trị ICER cuối cùng.

Hình 3.22 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4 và sulfonylure

Tương tự như trên, đối với cặp so sánh DPP-4i và sulfonylure, thay đổi

rất lớn về chi phí thuốc sylfonylure dẫn đến một số thay đổi đáng kể đối với

các giá trị ICER cuối cùng.

89

3.3.2.3 Phân tích độ nhạy xác suất

Biểu đồ phân tán chi phí-hiệu quả so sánh bệnh nhân dùng các phác đồ

sulfonylure+ metformin, DPP-4i+metformin và SGLT-2+metformin được biểu

diễn trong hình 3.20. Điều trị bằng SGLT-2+metformin chiếm ưu thế so với

điều trị bằng sulfonylure+ metformin trong phần lớn các trường hợp, 99,7%

các trường hợp hạ cánh ở góc phần tư thứ I cho thấy chi phí tăng và hiệu quả

tăng. Với ngưỡng sẵn sàng chi trả, 75,3% các mô phỏng này nằm dưới ngưỡng.

Điều trị bằng DPP-4i+metformin cho thấy 37,2% các mô phỏng trên ngưỡng

chi trả, và 53,7% mô phỏng ở dưới ngưỡng chi trả, khi so sánh với sulfonylure+

metformin. Khi so sánh SGLT-2 với DPP-4i, 73,9% ICER nằm dưới ngưỡng

chi trả và 18,2% vượt ngưỡng.

Bảng 3.28. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất

Phác đồ Tình huống Góc phần tư Kết luận Tỉ lệ (%)

SGLT-2 so 2 I ICER< 160,5tr 75,3

với 3 I ICER> 160,5tr 24,4

sulfonylure 5 II Bị trội 0,3

DPP-4 so 2 I ICER< 160,5tr 73,9

với 4 I ICER> 160,5tr 18,2

sulfonylure 6 II Bị trội 7,9

SGLT-2 so 1 IV Trội 0,9

với DPP-4 2 I ICER< 160,5tr 53,7

4 I ICER> 160,5tr 37,2

6 II Bị trội 8,2

90

Hình 3.23 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả

91

Hình 3.24 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG và generic

Khi tính toán chi phí thuốc bằng giá trung bình của BDG và generic với

giả định hiệu quả không thay đổi, điều trị bằng DPP-4i+metformin sẽ có xác

suất đạt hiệu quả về chi phí là 39%, điều trị bằng SGLT-2+metformin có xác

suất đạt chi phí-hiệu quả là 50,5% và sulfonylure+metformin là 10,5%. Khi

ngưỡng WTP giảm xuống dưới 86 triệu đồng/QALY, thì sulfonylure+

metformin mới có thể đạt chi phi- hiệu quả tốt nhất. Khi ngưỡng dao động trong

khoảng từ 86 triệu đồng- tới 120 triệu đồng/QALY, DPP-4i+metformin sẽ

chiếm ưu thế so với hai phác đồ so sánh.

92

4 Chương 4 BÀN LUẬN

Đề tài đã phát triển một mô hình phân tích quyết định bao gồm ba mô hình

Markov, mỗi mô hình mô phỏng diễn biến lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

bắt đầu khi họ sử dụng phác đồ phối hợp hai thuốc điều trị ĐTĐ đường uống

cho đến khi chết. Mô hình bao gồm phác đồ metformin+ sulfonylure,

metformin+ DPP-4i hoặc metformin+ SGLT-2. Sử dụng mô hình này có thể

đánh giá chi phí-hiệu quả của 3 phác đồ điều trị kết hợp cho bệnh nhân ĐTĐ

típ 2 theo quan điểm xã hội.

Khi tính toán trên quan điểm xã hội, với các chi phí xã hội sẽ mất đi do ĐTĐ

và biến chứng, SGLT-2 là phác đồ tối ưu nhất về chi phí-hiệu quả. So sánh với

phác đồ DPP-4i, SGLT-2 có ICER là 60 triệu đồng/QALY- đạt chi phí hiệu quả

với giá trị sát với ngưỡng 1 lần GDP bình quân đầu người (53,5 triệu đồng). So

sánh với phác đồ metformin+sulfonylure, SGLT-2 có ICER thu được là 81 triệu

đồng/QALY. Thậm chí, khi giá của biệt dược gốc SGLT-2 cao hơn giá thuốc

trung bình của sulfonylure và DPP-4i rất nhiều, SGLT-2 vẫn có tỉ số gia tăng

chi phí-hiệu quả thấp hơn ngưỡng chi trả 3 lần GDP bình quân đầu người của

Việt Nam.

Phân tích độ nhạy cho thấy giá thuốc là yếu tố làm dao động kết quả

nghiên cứu mạnh nhất.

4.1 Bàn luận về dữ liệu đầu vào của nghiên cứu

4.1.1 Dữ liệu về chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2

Nhằm cung cấp dữ liệu đầu vào cho phân tích CEA, nghiên cứu đã tìm

cách ước tính chi phí liên quan đến bệnh đái tháo đường típ 2 ở Việt Nam và

điều tra tác động của các biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường đối với

chi phí chăm sóc sức khỏe trên đối tượng có BHYT. Để có được những ước

tính này, đề tài tiến hành phân tích cơ sở dữ liệu quốc gia, khảo sát thực địa và

93

dữ liệu từ tài liệu thứ cấp và đã xác định được 1.395.204 bệnh nhân đái tháo

đường từ cơ sở dữ liệu.

Đây là nghiên cứu đầu tiên trên toàn quốc ước tính chi phí y tế trực tiếp,

chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp của bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ típ 2. Chi

phí từ những người tham gia khảo sát đã được sử dụng để dự đoán chi phí cho

tất cả các bệnh nhân tham gia VHIS sử dụng các đặc điểm nhân khẩu học và

lâm sàng.

Nghiên cứu đã xây dựng được bộ dữ liệu về chi phí y tế trực tiếp, chi phí

ngoài y tế, chi phí gián tiếp của bệnh đái tháo đường típ 2 và các biến chứng

liên quan. Các cấu phần chi phí được tính toán chi tiết với phương pháp thích

hợp, kết quả thu được thể hiện được sự tương quan và hợp lý so với các nghiên

cứu đã được công bố tại Việt Nam và trên thế giới.

4.1.1.1 Chi phí y tế trực tiếp

Chi phí trung bình cho 1 năm điều trị của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 lên tới

7.248.895 đồng. Trong các yếu tố cấu thành chi phí y tế trực tiếp, chi phí các

thuốc khác chiếm tỉ trọng lớn nhất, các thuốc điều trị đái tháo đường chiếm tỉ

trọng không cao, chỉ từ 8,3% cho tới 17,9%, với giá trị dao động từ 868.120

đồng cho tới 1.298.342 đồng cho một năm. Chi phí cho các đợt khám chữa bệnh

ngoại trú tương đối ổn định trong khi chi phí điều trị nội trú và chi phí cho các

đợt khám cấp cứu lại tăng rất mạnh trên nhóm bệnh nhân có biến chứng. So

sánh với một nghiên cứu chi phí bệnh tương tự trên 392 bệnh nhân tại thành

phố Hồ Chí Minh, có nhiều phát hiện chung được công bố, bao gồm: tỷ lệ biến

chứng cao hơn ở nữ so với nam và tăng theo tuổi; chi phí y tế trực tiếp trung

bình hàng năm cao hơn ở những người bị biến chứng (181 USD) so với những

người không có (23 USD). Tuy nhiên, chi phí ước tính trên CSDL cao hơn so

với chi phí tại thực địa vì chúng tôi tính toán được cả các chi phí phát sinh khi

bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác hay khám chữa bệnh

vượt tuyến [88].

94

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng kinh tế về sự cần thiết phải phòng

ngừa biến chứng một cách mạnh mẽ để tiết kiệm các chi phí tiềm năng. Bởi lẽ,

chi phí y tế trực tiếp tăng rõ rệt với mức độ nghiêm trọng của các biến chứng,

ngay cả sau khi kiểm soát các yếu tố gây nhiễu. Phát hiện này cũng phù hợp

với nghiên cứu khác trên thế giới [48, 138, 157]. Đặc biệt, trong nghiên cứu được

trích xuất từ cơ sở dữ liệu bảo hiểm y tế quốc gia ở Đài Loan từ năm 2000 đến

[48]. Biến chứng chiếm thành phần lớn nhất (63%) chi phí y tế trực tiếp, trong

2011, kết quả đã chỉ ra mỗi điểm DSCI tăng đều làm tăng chi phí lên 233 USD

khi chỉ một phần năm được chi cho các thuốc điều trị ĐTĐ. Bệnh nhân bị biến

chứng hao tổn chi cho các thuốc khác gấp 2 lần so với bệnh nhân không bị biến

chứng, nguyên nhân có thể là do chi cho các loại thuốc dùng để kiểm soát các

biến chứng. Hiện tượng này cũng thấy rõ ở Đan Mạch và Hoa Kỳ [20, 131].

Tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở Việt Nam trong vài năm qua đã gia tăng đáng

kể, và dự kiến sẽ còn tăng thêm do đô thị hóa và thay đổi lối sống [63]. Theo

nghiên cứu này, tỷ lệ biến chứng tăng theo tuổi. Với việc Việt Nam sẽ sớm phải

đối mặt với dân số già [144] và bệnh nhân đái tháo đường sống lâu hơn [59],

gánh nặng chi phí cho bệnh sẽ ngày càng lớn. Một nghiên cứu về gánh nặng

kinh tế của bệnh đái tháo đường ở Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng chi phí vẫn tiếp tục

tăng bất chấp nỗ lực giảm phòng tránh các biến chứng của bệnh nhân [20]. Điều

này cho thấy các biện pháp can thiệp hiện tại ở Việt Nam phải được tăng cường

để đảo ngược xu hướng hoặc giảm tốc độ tăng chi phí cho bệnh đái tháo đường.

Tuy nhiên, một số biện pháp kinh tế có thể được áp dụng mà không ảnh hưởng

đáng kể đến ngân sách chung. Các dịch vụ theo dõi thường xuyên và các thuốc

hiệu quả hơn nên được sử dụng ở các tuyến y tế cơ sở để kiểm soát bệnh đái

tháo đường. Một nghiên cứu được thực hiện tại Mỹ cho thấy 44% bệnh nhân

mắc HbA1c ≥9% không được tăng cường điều trị kịp thời [108]. Tối ưu hóa và

tăng cường liệu pháp insulin khi chăm sóc ban đầu ở Vương quốc Anh đã cho

thấy làm giảm mức HbA1c [36]. Ngoài ra, nhân viên tại các cơ sở khám chữa

95

bệnh cần được đào tạo để kiểm soát tối ưu ĐTĐ típ 2, bệnh mắc kèm đồng thời

nhận biết và kiềm chế các biến chứng sắp xảy ra [87].

4.1.1.2 Chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp

Chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp là giá trị hao phí không dễ thống

kê, nhưng chúng cũng tạo ra gánh nặng to lớn đối với xã hội. Nghiên cứu tổng

gánh nặng chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp do bệnh đái tháo

đường lên tới 239 triệu đô la Mỹ trong năm 2017, tương đương với 55% tổng

chi phí y tế trực tiếp liên quan đến bệnh [81, 141]. Bệnh nhân bị biến chứng đái

tháo đường duy trì chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí do nghỉ làm, cao gấp

hai lần so với bệnh nhân không có biến chứng. Chi phí do giảm năng suất lao

động cho cả hai nhóm được tìm thấy là tương tự nhau.

Các ước tính chi phí trong nghiên cứu này có khả năng bị đánh giá thấp

do một số yếu tố. Đầu tiên, cơ sở dữ liệu VHIS bao gồm 1,4 triệu bệnh nhân

ĐTĐ típ 2. Ngược lại, IDF ước tính rằng có 3,5 triệu người trưởng thành mắc

bệnh ĐTĐ típ 1 và típ 2, trong đó khoảng một nửa (49% hoặc 1,7 triệu) được

chẩn đoán [42]. Thứ hai, nghiên cứu này không xem xét chi phí cho những

người mắc bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán. Một nghiên cứu được

thực hiện vào năm 2017 tại Hoa Kỳ đã báo cáo rằng bệnh đái tháo đường không

được chẩn đoán ($ 4.250) phát sinh chi phí thấp hơn so với các trường hợp được

chẩn đoán ($ 13,240). Cần nghiên cứu thêm để xác định xem hiện tượng này

có phù hợp với những người ở Việt Nam không. Thứ ba, chi phí gián tiếp mất

đi do tàn tật không được tính toán. Mặc dù chúng tôi đã thu thập dữ liệu về tình

trạng tàn tật trong khảo sát, nhưng không thể mô phỏng ở cấp quốc gia do số

lượng nhỏ người tham gia báo cáo khuyết tật (n = 12). Cuối cùng, nghiên cứu

này ước tính chi phí mất đi do nghỉ làm và chi phí mất đi do giảm sức lao động

chỉ dành cho dân số trong độ tuổi lao động. Tuy nhiên, dữ liệu từ Khảo sát mức

sống hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) [139] cho thấy 43% người cao tuổi từ 60

96

tuổi trở lên vẫn đang làm việc, bán thời gian hoặc toàn thời gian. Do đó, ước

tính của chúng tôi về giảm năng suất có thể bị đánh giá thấp.

So với những phát hiện trong nghiên cứu này, nghiên cứu tương tự được

thực hiện tại một bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh ước tính chi phí trực tiếp

ngoài y tế và chi phí do giảm năng suất lao động thấp hơn nhưng chi phí do

nghỉ làm cao hơn [88]. Nguyên nhân là do nội hàm của chi phí trực tiếp ngoài

y tế trong khi nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả các thực phẩm chức năng,

thuốc y học cổ truyền, chi phí ăn uống phát sinh và các khoản lãi vay phục vụ

khám chữa bệnh. Phương pháp ước tính giảm năng suất lao động cũng khác

nhau giữa hai nghiên cứu. Trong khi nghiên cứu này xác định chi phí giảm năng

suất dựa trên ước tính từ một nghiên cứu được thực hiện tại Hoa Kỳ, nghiên

cứu của chúng tôi thu được ước tính từ các khảo sát bệnh nhân. Nghiên cứu của

chúng tôi sử dụng Bộ câu hỏi WLQ, đã được thử nghiệm và xác nhận rộng rãi

để đo lường tác động sức khỏe nói chung. Các ước tính thấp hơn về chi phí do

nghỉ làm trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu của Le

và cộng sự có thể được quy cho hai yếu tố. Thứ nhất, nghiên cứu trước được

thực hiện tại một bệnh viện hạng 1 tại thành phố, nơi có nhiều khả năng quản

lý bệnh nhân với các tình trạng nghiêm trọng hơn, trong khi nghiên cứu này

bao gồm tất cả các bệnh nhân tại tất cả các tuyến. Thứ hai, số ngày làm việc bị

mất được lấy từ cơ sở dữ liệu VHIS, ít có nguy cơ sai số nhớ lại.

Các nghiên cứu về chi phí trực tiếp ngoài y tế và gián tiếp của bệnh đái

tháo đường đã được thực hiện ở nhiều nơi trên thế giới [128]. Sự không đồng

nhất về phương pháp và sự khác biệt trong việc đưa vào các thành phần chi phí

hạn chế so sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các quốc gia khác. Một

nghiên cứu được công bố trên Lancet sử dụng cách tiếp cận từ trên xuống và

nguồn nhân lực ước tính rằng chi phí gián tiếp chiếm 35% gánh nặng kinh tế

toàn cầu của bệnh đái tháo đường [37]. Tính theo phần trăm GDP, chi phí ngoài

y tế và gián tiếp chiếm 6,3% GDP bình quân đầu người Thái Lan năm 2008

97

[47] và 7,7% GDP Brazil bình quân đầu người năm 2012 [38]. Nghiên cứu của

chúng tôi cũng báo cáo một gánh nặng ứng với 7,2% GDP bình quân đầu người.

Có bằng chứng mạnh mẽ về mối liên quan giữa chi phí y tế trực tiếp và

biến chứng bệnh đái tháo đường [52, 100]. Tuy nhiên, người ta ít biết về tác

động của các biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường đối với các chi phí

trực tiếp ngoài y tế và gián tiếp. Nghiên cứu này cho thấy những bệnh nhân bị

biến chứng phải chịu chi phí cao hơn so với những người không bị biến chứng,

phù hợp với những phát hiện từ nghiên cứu chi phí bệnh tật dựa vào dân số ở

Ấn Độ [138]. Những phát hiện này cho thấy việc kiểm soát bệnh đái tháo đường

giúp giảm chi phí tự trả cho bệnh nhân và gánh nặng tài chính cho người sử

dụng lao động do mất năng suất. Mặc dù có nhiều biện pháp can thiệp của chính

phủ được bảo đảm để ngăn chặn bệnh đái tháo đường, nhưng điều quan trọng

không kém là cải thiện sự kiểm soát ở bệnh nhân đái tháo đường. Một số biện

pháp can thiệp được ADA khuyến nghị là có hiệu quả về chi phí và cần được

cơ quan quản lý nhà nước cân nhắc áp dụng [91]. Các nghiên cứu trong tương

lai có thể điều tra tác động của các can thiệp đối với chi phí dài hạn của bệnh

đái tháo đường và các biến chứng của nó.

4.1.1.3 Ảnh hưởng của giá trị chi phí tới kết quả

Việc sử dụng phương pháp tính toán chi phí khác nhau có thể dẫn tới kết

quả khác nhau giữa các nghiên cứu. Khi mà chi phí không được tính toán đầy

đủ, chi phí điều trị các biến chứng bị bỏ qua, thậm chí có thể làm thay đổi kết

luận của nghiên cứu. Điển hình như trong so sánh sitagliptin với sulfonylure,

các nghiên cứu ở châu Âu [49], [125] cho giá trị ICER dưới ngưỡng chi trả thì

nghiên cứu khác ở Mỹ lại cho một kết quả ICER cao gấp nhiều lần, vượt xa

ngưỡng chi trả của bất kỳ quốc gia nào. Nguyên nhân là do, các nghiên cứu ở

châu Âu so sánh sitagliptin với nhóm sulfonylure nói chung và đều tính đến chi

phí thuốc, biến chứng liên quan và tác dụng phụ. Trong khi đó, nghiên cứu của

98

Sinha và cộng sự ở Mỹ so sánh sitagliptin với glyburide và chỉ tính toán chi phí

của thuốc, chi phí cho các biến chứng mà loại bỏ các tính toán chi phí do tác

dụng phụ hay các thuốc dùng kèm (kiểm soát huyết áp, lipid máu,…). So với

sulfonylurea, sitagliptin có thể làm giảm tác dụng phụ hạ đường huyết và không

gây tăng cân, điều đó có thể làm giảm chi phí điều trị các biến cố bất lợi, nhưng

nghiên cứu ở Mỹ lại không tính toán phần chi phí này mà chỉ tính đến sự khác

biệt chi phí thuốc [49, 125, 129] khiến cho sitagliptin không thể vượt qua

sulfonylure về chi phí-hiệu quả.

Trong so sánh sitagliptin với canagliflozin, canagliflozin có hiệu quả hơn

trong giảm HbA1c, huyết áp tâm thu và BMI góp phần làm giảm chi phí cho

cấp cứu và điều trị bổ trợ với insulin, thuốc điều trị tăng huyết áp do đó làm

giảm tổng chi phí [30], [121]. Vì vậy, khi nghiên cứu của Sabapathy và cộng

sự ở Canada còn tính đến khác biệt chi phí cho các biến chứng thì kết quả

canagliflozin vượt trội hơn hẳn cả về chi phí và hiệu quả so với sitagliptin trong

phác đồ ba thuốc. Trong khi nghiên cứu của Bacon và cộng sự ở Iceland bỏ qua

chi phí biến chứng, khiến canagliflozin chỉ đạt chi phí - hiệu quả chứ không thể

hiện được khả năng tiết kiệm chi phí.

Nghiên cứu ở Trung Quốc năm 2015 so sánh saxagliptin và glimepiride

chỉ ra chi phí thuốc saxagliptin cao hơn $749, tuy nhiên bù lại chi phí liên quan

đến BMI của DPP-4i này lại thấp hơn sulfonylure $7.894. Loại bỏ khác biệt chi

phí kê đơn liên quan đến BMI làm chi phí của nhóm sitagliptin cao hơn $669

[35].

So sánh vildagliptin và sulfonylurea cũng có kết luận khác nhau do khác

biệt chi phí thuốc dù các thiết kế nghiên cứu hoàn toàn như nhau. Mặc dù, hai

nghiên cứu đều được trên bối cảnh hai nước châu Âu và áp dụng một mô hình

tính toán, nhưng khác biệt giá thuốc làm thay đổi kết quả. Chi phí thuốc của

vlidagliptin cao hơn sitagliptin $2.582 trong nghiên cứu ở Bồ Đào Nha thì sự

99

khác biệt này trong nghiên cứu ở Hy Lạp chỉ là $566. Điều này dẫn tới

vildagliptin chỉ là lựa chọn chi phí - hiệu quả ở Bồ Đào Nha nhưng lại là lựa

chọn vượt trội ở Hy Lạp [86], [147].

4.1.2 Các tham số thể hiện hiệu quả điều trị

4.1.2.1 Xác suất dịch chuyển giữa các trạng thái bệnh

Về hiệu quả điều trị, khi kết hợp với metformin, DPP4i hạ mức HbA1c

xuống mức tương tự [94, 96] hoặc ít hơn một chút [107] so với SU. DPP4i có

nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn so với SU. Về các biến cố tim mạch, không

có sự thay đổi đáng kể nào giữa DPP4i và SU về tử vong, nhưng DPP4i và

metformin có nguy cơ đột quỵ thấp hơn so với kết hợp SU và metformin trong

phân tích tổng hợp 301 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 118.094 bệnh nhân

được công bố trong JAMA năm 2016 [107]. Ngoài ra, cũng có các nghiên cứu

quan sát trên CSDL quy mô lớn tiến hành theo dõi các biến cố của bệnh nhân

ĐTĐ [127]. Các kết quả này cho thấy DPP4i ít nhất không thua kém SU về

hiệu quả và vượt trội về mặt an toàn.

Phân tích meta cho thấy SGLT-2 phối hợp với metformin làm giảm mức

HbA1c nhiều hơn so với SU đã làm [94, 133]. Ngoài ra, SGLT-2i có liên quan

đến nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn và tăng trọng lượng cơ thể ít hơn. Bởi vì

các nghiên cứu so sánh đối đầu còn hạn chế về thời gian theo dõi, nguy cơ xuất

hiện một số biến chứng đã được lấy từ các thử nghiệm lâm sàng của SGLT-2

cũng như các nghiên cứu quan sát có quy mô lớn [82].

Một phân tích tổng hợp của 4 nghiên cứu lâm sàng cho thấy SGLT-2 như

một liệu pháp bổ sung cho metformin làm giảm mức HbA1c nhiều hơn và trọng

lượng cơ thể nhiều hơn DPP4i [118, 133]. Ngoài ra, cả DPP4i và SGLT-2i đều

có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn so với SU và OR của cả hai loại thuốc này

tương tự nhau [70]. Độ an toàn tim mạch của DPP4i đã được chứng minh qua

thử nghiệm SAVOR-TIMI 53, EXAMINE và thử nghiệm TECOS. Tuy nhiên,

những thử nghiệm này không cho thấy lợi ích trên các biến cố tim mạch. Ngược

100

lại, trong thử nghiệm EMPA-REG, CANVAS và CANVAS- Renal,

DECLARE, các thuốc thuộc nhóm SGLT-2 cho thấy có tác dụng bảo vệ tim

mạch và chức năng thận của bệnh nhân. Từ những kết quả này, có vẻ như

SGLT-2i có thể vượt trội hơn DPP4i. Tuy nhiên, còn cần xem xét các phản ứng

bất lợi của 2 nhóm thuốc. Ngoài ra, DPP4i đã được báo cáo là hiệu quả hơn

trong việc hạ thấp mức đường huyết ở người châu Á, bao gồm cả người Hàn

Quốc, hơn là ở người da trắng [80].

Nhìn chung, khi sử dụng các tham số hiệu quả từ thử nghiệm lâm sàng

hay các nghiên cứu trên thế giới áp dụng cho mô hình tại Việt Nam, mô hình

sẽ phải chấp nhận các nguy cơ sai số do sự khác biệt giữa hiệu lực trong thử

nghiệm và hiệu quả trong thực tế, cũng như những khác biệt về chủng tộc, về

đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân. Tuy nhiên, hiện nay cơ sở dữ liệu của

Việt Nam chưa có đủ dữ liệu theo dõi theo thời gian để đưa ra được các tham

số của bản địa. Điều này có thể khắc phục được trong tương lai, khi cơ sở dữ

liệu của VHIS ngày càng hoàn thiện và có đủ dung lượng thông tin.

4.1.2.2 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đái tháo đường

Giá trị chất lượng cuộc sống được đo lường trên đối tượng bệnh nhân

người Việt Nam. Điểm trung bình của mẫu nghiên cứu là 0,87 (sd=0,20) theo

thang điểm EQ5D. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây tại Trung

Quốc (0,79-0,94 và 61,5-78,6) [156], Nhật Bản (0,86 và 74,3) [123] và một số

quốc gia khác. So sánh với nghiên cứu tiến hành trong nước, kết quả cao hơn

so với nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

(0,80 và 57,5) [102]. Tuy nhiên, có thể nhận thấy một số lý do giải thích cho sự

khác biệt này. Trước hết, nhóm đối tượng được nghiên cứu tại bệnh viện Lão

khoa trung ương có hai yếu tố nhân khẩu học làm giảm chất lượng cuộc sống

đó là độ tuổi trung bình cao hơn (69,4 tuổi so với 61,8 tuổi) và tỉ lệ nữ giới lớn

hơn (58,5% so với 47,6%). Thứ hai, bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Thị Thu Hương được khám và điều trị tại tuyến trung ương, nên tính

101

chất bệnh có nhiều phức tạp hơn các trường hợp khám chữa bệnh tại tuyến dưới

(93% có bệnh mắc kèm, 75,4% mắc bệnh trên 5 năm) dẫn tới CLCS cũng sẽ

thấp hơn [102].

Các yếu tố tuổi tác, thời gian mắc bệnh, sử dụng insulin và biến chứng

được chỉ ra là có ảnh hưởng tới CLCS của bệnh nhân đái tháo đường. Kết quả

này phù hợp với các nghiên cứu trước đây [78],[102],[105]. Biến chứng ảnh

hưởng tiêu cực đến giá trị CLCS của bệnh nhân ĐTĐ. Nhóm BN xuất hiện biến

chứng có CLCS thấp hơn so với nhóm BN không xuất hiện biến chứng. Kết

quả này giống với hầu hết các nghiên cứu trên thế giới [132] và một số nghiên

cứu tại Việt Nam [11]. Ngược lại, trong khi một số nghiên cứu cho rằng HbA1c

và BMI ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thì tại nghiên cứu

này, hai chỉ số trên không thể hiện điều đó [117]. Nguyên nhân là bởi ĐTĐ có

diễn biến âm thầm khiến bệnh nhân không cảm nhận được các tác hại của mất

kiểm soát đường huyết và cân nặng tới sức khỏe. Chỉ đến khi các biến chứng

xuất hiện, tác động mới thực sự rõ ràng. Đặc điểm này dễ gây ra tâm lý chủ

quan, thiếu quyết tâm trong tuân thủ điều trị và kiểm soát tốt đường huyết ở

bệnh nhân trong gian đoạn chưa phát sinh biến chứng.

So sánh ghép cặp theo phương pháp PSM cho thấy biến chứng loét bàn

chân do ĐTĐ là biến chứng gây suy giảm CLCS của bệnh nhân mạnh nhất. Tác

giả Sothornwit cũng đưa ra kết luận tương tự khi tiến hành đo lường CLCS của

bệnh nhân loét bàn chân, bệnh nhân với các biến chứng khác tại Thái Lan [132].

Các vấn đề về bàn chân đái tháo đường có thể được ngăn ngừa bằng các biện

pháp đơn giản như kiểm tra bàn chân ít nhất một lần một năm và giáo dục bệnh

nhân về cách chăm sóc bàn chân thích hợp. Nhấn mạnh các vấn đề này trong

thực hành lâm sàng sẽ giúp giảm đáng kể chi phí điều trị và cải thiện chất lượng

cuộc sống của bệnh nhân.

Với cỡ mẫu 821 bệnh nhân và ước tính CLCS theo thang EQ-5D và

EQVAS trên từng nhóm bệnh nhân ĐTĐ cụ thể, nghiên cứu của chúng tôi đã

102

cung cấp các chỉ số đầu vào quan trọng về CLCS để phục vụ cho các nghiên

cứu tiếp theo về đánh giá kinh tế y tế trên người bệnh ĐTĐ.

4.2 Bàn luận về mô hình nghiên cứu

4.2.1 Mô hình nghiên cứu

Các mô hình kinh tế dược đã được sử dụng để ước tính các kết quả dài

hạn và chi phí trọn đời nhằm đánh giá chi phí-hiệu quả của các can thiệp ở hầu

hết các nhóm bệnh tật. Các cơ quan quản lý cũng đã bắt đầu chuyển sang sử

dụng các mô hình mô phỏng để dự đoán hiệu quả của các phương pháp điều trị

trong dài hạn. Những mô hình này có thể được sử dụng để giải quyết một loạt

các câu hỏi và diễn biến lâm sàng, đồng thời đánh giá các chiến lược điều trị

mới. Mặc dù các thử nghiệm lâm sàng là nguồn thông tin tuyệt vời về hiệu quả

của các phương pháp điều trị, nhưng chỉ được tiến hành trên một nhóm nhỏ

bệnh nhân trong một thời gian ngắn, nên không thể tính đến tất cả các đặc điểm

của dân số trong thực tế sử dụng lâu dài. Điều này có nghĩa là các mô hình kinh

tế dược là nguồn thông tin hữu ích giúp cung cấp các ước tính về tác động và

chi phí dài hạn của các thuốc mới.

Khi phát triển một mô hình đánh giá chi phí hiệu quả, bên cạnh các nguyên

tắc chung còn cần cân nhắc các đặc điểm cụ thể về bệnh cần được đưa vào trong

mô hình. Đái tháo đường là lĩnh vực mà các mô hình kinh tế đã được sử dụng

rộng rãi. Đây là một bệnh mạn tính và phức tạp với nguy cơ gia tăng biến chứng

tim mạch và các biến chứng đặc hiệu khác của bệnh ĐTĐ. Tỷ lệ hiện mắc và

chi phí của bệnh đang tăng lên trên toàn thế giới [74], có nghĩa là việc hiểu và

đánh giá chính xác chi phí và hiệu quả của các phương án điều trị bệnh ĐTĐ

có tầm quan trọng rõ ràng đối với tất cả các hệ thống y tế.

Một nghiên cứu tổng quan các đánh giá kinh tế trong phòng ngừa bệnh

ĐTĐ và quản lý béo phì đã trích xuất kết quả mô hình hóa từ 2008 đến 2013,

đã lọc được 37 mô hình khác nhau. Các mô hình đều được xem xét chi tiết về

103

loại mô hình, cấu trúc và phương pháp dự đoán các biến cố [148]. Ngoài các

mô hình quản lý béo phì và tiền ĐTĐ, còn 12 mô hình đánh giá bệnh nhân ĐTĐ

típ 2, hai mô hình cho ĐTĐ típ 1, hai mô hình được tạo riêng cho 2 típ bệnh

ĐTĐ và ba mô hình chung cho ĐTĐ típ 1 và típ 2 [148]. Phần lớn các mô hình

được phát triển ở Hoa Kỳ (9 mô hình) hoặc Vương quốc Anh (5 mô hình), với

các mô hình khác được phát triển ở những nơi khác ở Châu Âu hoặc Canada.

Phần lớn các mô hình sau này đều sử dụng dữ liệu hoặc phương thức từ các mô

hình trước đó để phát triển.

Có bốn loại mô hình chính đã được sử dụng: mô hình Markov thuần tập;

mô hình Markov vi mô phỏng; mô hình vi mô phỏng sự kiện rời rạc sử dụng

phương trình rủi ro để xác định các biến cố; mô hình kết hợp của Markov và

phương trình mô phỏng rủi ro sự kiện rời rạc [137]. Nghiên cứu lựa chọn mô

hình Markov thuần tập là mô hình chuyển trạng thái sử dụng xác suất chuyển

đổi để xác định xem một bệnh nhân đã chuyển từ trạng thái này sang trạng thái

khác vào cuối mỗi chu kỳ. Đây là một mô hình phổ biến, đơn giản, phù hợp với

các dữ liệu sẵn có của Việt Nam.

Trong số các mô hình, phần lớn có sử dụng kỹ thuật mô phỏng Monte

Carlo để cung cấp ước tính ổn định hơn về kết quả hoặc câu trả lời xác suất cho

mô phỏng [137] [148]. Vì vậy, đề tài cũng lựa chọn sử dụng mô phỏng này để

đánh giá độ mạnh của kết quả.

Cấu trúc của mô hình là yếu tố vô cùng quan trọng. Vì vậy, các trạng thái

đưa vào mô hình được lựa chọn kĩ lưỡng dựa trên các mô hình trước đây. Nhìn

chung, tất cả các mô hình đều bao gồm cả các biến chứng mạch máu nhỏ và

biến chứng mạch máu lớn. Tất cả các mô hình (19/19) đều đề cập tới biến cố

trên mắt hoặc mù lòa, biến chứng thận, suy thận hoặc bệnh thận giai đoạn cuối

(ESRD) là các biến chứng có thể xảy ra [137, 148]. 18/19 mô hình bao gồm

bệnh lý thần kinh hoặc cắt cụt chi do loét [137, 148]. Đối với các biến cố tim

mạch, có hai xu hướng thể hiện, Eastman [56] và Brown [40] tạo ra một trạng

104

thái chung cho các biến cố tim mạch còn Accuism [32] theo xu hướng tạo thành

các biến cố tim mạch riêng trong mô hình. Dựa trên ưu, nhược điểm của các

tùy chọn này, nghiên cứu đã xây dựng mô hình Markov 9 trạng thái bao gồm

các biến chứng mạch máu nhỏ, biến chứng mạch máu lớn và dạng kết hợp nhằm

đảm bảo mô tả được các diễn biến chính của bệnh nhân. Đặc điểm của bệnh

nhân được sử dụng thông tin của quần thể bệnh nhân người Việt Nam, các diễn

biến được cập nhật thông tin từ các thử nghiệm lâm sàng mới về thuốc.

4.2.2 Thời gian mô phỏng

Hiệu quả đầu ra mà người ta quan tâm ở một thuốc điều trị ĐTĐ là khả

năng làm giảm các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Chính vì vậy,

các nghiên cứu ngắn hạn sẽ không cho thấy hiệu quả lâu dài mà các nhóm thuốc

mới mang lại mà chỉ thấy sự tăng lên do chi phí thuốc quá cao.

Phân tích độ nhạy trong các nghiên cứu so sánh nhóm DPP-4i với nhóm

các chất tương tự GLP-1 cho thấy rõ điều này. Trong nghiên cứu của Bruhn so

sánh albiglutide và sitagliptin, khi giảm số năm phân tích từ 50 năm xuống 5

năm, chỉ số ICER gấp 7 lần [41]. Rút ngắn thời gian phân tích dưới 20 năm thì

liraglutide 1,8 mg và dưới 10 năm với liều 1,2 mg trong nghiên cứu của Lee và

cộng sự ở Mỹ năm 2012 thì ICER của liragluitde so với sitagliptin vượt ngưỡng

sẵn sàng chi trả. ICER tăng 300% trong thời gian phân tích 10 năm [89].

Hay ở nghiên cứu của Raya và cộng sự, nếu thời gian phân tích rút ngắn

còn 5 năm, liraglutide 1,2 mg không còn là lựa chọn chi phí - hiệu quả với ICER

gia tăng 770% giá trị trong trường hợp cơ bản [116]. Nghiên cứu của Pérez và

cộng sự [110] với biến số số năm phân tích dưới 10 năm, ICER có thể gấp 11

lần trường hợp cơ bản. Nghiên cứu của Tzanetakos và cộng sự [142], rút ngắn

thời gian phân tích còn 5 năm, ICER của liraglutide 1,2 mg so với sitagliptin

tăng 600% do khác biệt về biến chứng chỉ có thể thấy trong hiệu quả lâu dài.

Với thời gian nghiên cứu 20 hoặc 30 năm thì ICER vẫn dưới ngưỡng chi trả.

105

Kết quả nghiên cứu của Roussel và cộng sự cho thấy rút ngắn thời gian phân

tích xuống dưới 5 năm, ICER tăng 11 lần [120].

Nghiên cứu của Davies và cộng sự ở Anh còn phân tích yếu tố thời gian

sử dụng thuốc so sánh trước khi chuyển sang dùng insulin. Nếu giảm khoảng

thời gian điều trị trước khi chuyển đổi sang insulin (5 năm thành 3 năm) cũng

làm giảm 50% ICER do lợi ích lâm sàng của liraglutide mang lại vẫn như cũ

nhưng chi phí thuốc giảm xuống. Ngược lại, kéo dài thời gian dùng chỉ tăng chi

phí dùng thuốc mà hiệu quả không thay đổi nhiều, do đó ICER có thể tăng

160%. Phân tích độ nhạy đều cho kết quả ICER dưới ngưỡng sẵn sàng chi trả

[54].

Các nghiên cứu ngắn hạn sẽ không thấy rõ hiệu quả trong giảm thiểu các

biến chứng của bệnh. Tuy nhiên, bản chất của bệnh và các biến chứng có liên

quan đến sự thay đổi các yếu tố nguy cơ theo thời gian, trong đó có HbA1c,

lipid máu, huyết áp. Do đó, nhiều nghiên cứu ngắn hạn sử dụng tiêu chí kết hợp

trên cả kiểm soát đường huyết, tăng cân và hạ đường huyết, huyết áp, LDL-C.

Cách phân tích này dễ dàng tính toán mới với mô hình đơn giản hơn khắc phục

nhược điểm của các mô hình dài hạn là ước tính hiệu quả dựa trên những thử

nghiệm ngắn hạn. Nhưng các nghiên cứu ngắn hạn không đưa ra bất kỳ một

ngưỡng chi trả nào. Chính vì vậy, nghiên cứu này lựa chọn mô phỏng trọn đời

cho bệnh nhân để ước tính chi phí-hiệu quả.

4.3 Bàn luận về kết quả chi phí-hiệu quả

Có sáu nhóm thuốc điều trị đái tháo đường chính có thể kết hợp với

metformin sau khi phác đồ đơn độc thất bại. Đó là sulfonylure (SU),

thiazolidinediones (TZDs), thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP4i), thuốc

ức chế natri-glucose cotransporter-2 (SGLT-2), chất thương tự GLP-1 và

insulin. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ không ưu tiên bất kỳ loại thuốc cụ

thể nào và khuyên các bác sĩ nên chọn một loại thuốc dựa trên hiệu quả, nguy

106

cơ hạ đường huyết, cân nặng, tác dụng phụ và chi phí đối với từng bệnh nhân

[24]. Tuy nhiên, Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (American

Association of Clinical Endocrinologists) khuyến cáo sử dụng SGLT-2i, sau đó

là các chất ức chế DPP4i, TZD, α-glucosidase và SU trong số các thuốc đường

uống, chủ yếu dựa trên tác dụng giảm cân [62]. Do TZD không còn được sử

dụng phổ biến ở Việt Nam, trong nghiên cứu này, đề tài đánh giá tương quan

về phương diện chi phí-hiệu quả của giữa sulfonylure, DPP-4i và SGLT-2 nhằm

đưa ra số liệu tham khảo cho các nhà hoạch định cùng bác sĩ về loại thuốc ưu

tiên sử dụng trong phác đồ kết hợp với metformin.

4.3.1 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và DPP-4 trong phác đồ kết hợp

với metformin

Trong nghiên cứu tổng quan của Geng và cộng sự, bảy nghiên cứu đã so

sánh các DPP-4i + metformin với sulfonylureas + metformin [64]. Sáu nghiên

cứu kết luận rằng thuốc ức chế DPP-4 có hiệu quả về chi phí khi so sánh với

thuốc sulfonylure ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không còn kiểm soát được đường

huyết bằng liệu pháp đơn trị liệu metformin. Trong số sáu nghiên cứu này, năm

nghiên cứu được thực hiện ở một quốc gia (Mỹ, Ý, Đức, Thụy Điển và

Argentina), và một nghiên cứu là tiến hành tại sáu quốc gia châu Âu (Áo, Phần

Lan, Bồ Đào Nha, Scotland / Anh, Tây Ban Nha và Thụy Điển). Tất cả các

nghiên cứu đã thực hiện các phân tích độ nhạy đánh giá hiệu quả của việc thay

đổi các tham số đầu vào mô hình chính trên các kết quả.

Các nghiên cứu đã được công bố kết luận rằng ở những bệnh nhân mắc bệnh

ĐTĐ típ 2 không đạt được mục tiêu đường huyết bằng liệu pháp đơn trị, phác

đồ phối hợp thuốc ức chế DPP-4+ metformin có thể là một lựa chọn hiệu quả

so với sulfonylurea và insulin [49, 58, 60, 67, 69, 125].

Và kết quả nghiên cứu của đề tài cũng phù hợp với các công bố trên. Cụ

thể, trên quan điểm xã hội, DPP-4i sẽ làm gia tăng 51 triệu đồng và có thêm

0,50 năm sống có chất lượng tốt. ICER trong trường hợp này là 102 triệu

107

đồng/QALY, đạt chi phí-hiệu quả đối với Việt Nam. Đặc biệt, đề tài còn tính

toán trên tình huống giả định các thuốc generic đang được sử dụng trên thị

trường có hiệu quả tương tự như biệt dược gốc. Phân tích trên chi phí thực tế,

kết quả cho thấy DPP4-i đạt chi phí hiệu quả so với sulfonylure, với ICER đạt

78.185.820 đồng/QALY.

Như vậy, khi mô hình nghiên cứu được thiết kế với các điều chỉnh phù

hợp với dữ liệu của địa phương, cùng đặc điểm bệnh nhân được sử dụng số liệu

đời thực và đánh giá trên ngưỡng chi trả 3 lần GDP của Việt Nam, kết quả

nghiên cứu vẫn cho thấy DPP-4i là lựa chọn tốt hơn so với sulfonylure trong

phác đồ điều trị phối hợp. Trong trường hợp không có chống chỉ định về mặt

lâm sàng, sử dụng DPP-4i sẽ mang lại lợi ích lâu dài cho bệnh nhân và xã hội

với chi phí tăng thêm chỉ tương ứng với 1,2 lần GDP.

Hiện nay, các thuốc DPP-4i trên thị trường Việt Nam đã có thuốc generic

với chi phí thấp hơn đáng kể so với biệt dược gốc, đồng thời có cả dạng thuốc

phối hợp thuận tiện cho sử dụng. Bảo hiểm y tế đang chấp nhận chi trả cho 4

thuốc thuộc nhóm DPP-4i bao gồm: sitagliptin, saxagliptin, linagliptin và

vildagliptin tại các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh từ hạng 2 trở lên [7]. Điều

này sẽ dẫn đến khó khăn trong tiếp cận thuốc cho các bệnh nhân ĐTĐ, vì tuyến

y tế cơ sở như xã, phường thậm chí là cấp quận, huyện cũng sẽ không được

cung cấp các loại thuốc này cho bệnh nhân. Để sử dụng thuốc, bệnh nhân sẽ

phải thăm khám vượt tuyến và làm gia tăng chi phí ngoài y tế, chi phí gián tiếp

do đi lại đồng thời sẽ góp phần làm quá tải các cơ sở khám chữa bệnh ở tuyến

trên.

Ngoài ra, để tạo điều kiện cho người dân được chăm sóc và bảo vệ sức

khỏe của mình, khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 nêu

rõ: Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban

đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến

huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng

108

khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức

hưởng như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến. Như vậy, với quy định này, có thể

hiểu, thông tuyến bảo hiểm y tế là việc người bệnh đi khám, chữa bệnh tại bất

cứ bệnh viện tuyến huyện nào trên cùng địa bàn tỉnh đều được hưởng quyền lợi

như nhau. Đặc biệt, từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT sẽ chi trả chi phí điều trị

nội trú theo mức hưởng nêu trên cho người tham gia BHYT khi tự đi khám,

chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong

phạm vi cả nước [14]. Như vậy, thì việc giới hạn sử dụng các thuốc điều trị

ĐTĐ ở các tuyến hạng cao sẽ gây nên tình trạng tập trung bệnh nhân tại các cơ

sở có thuốc. Được đánh giá là an toàn trong sử dụng hơn cả các sulfonylure

[107], các thuốc DPP-4i nên được đưa xuống sử dụng tại tuyến y tế cơ sở.

4.3.2 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và SGLT-2 trong phác đồ kết

hợp với metformin

Bagepally và cộng sự đã thực hiện một tổng quan hệ thống và phân tích

meta về chi phí hiệu quả của SGLT-2 [31]. Trong đó, có 8 so sánh giữa của

thuốc ức chế SGLT-2 so với thuốc sulfonylure được trình bày trong 5 nghiên

cứu, tất cả đều từ các nước phát triển. Kết quả đầu ra được tính bằng lợi ích

ròng tăng thêm (INB) của thuốc ức chế SGLT-2 so với thuốc sulfonylure có giá

trị dương là $3675,09 ($ 1656,46- $ 5693,71) [31]. Điều này có nghĩa, sử dụng

SGLT-2 đem lại lợi ích lớn hơn so với thuốc so sánh, hay SGLT-2 đạt chi phí

hiệu quả. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi đồng thuận với các nghiên

cứu đã được công bố trên thế giới. SGLT-2 là sự lựa chọn đạt chi phí-hiệu quả

bởi những ưu điểm lớn về tác dụng điều trị và kiểm soát biến chứng của nó.

Mặc dù, ngưỡng chi trả của Việt Nam thấp hơn nhiều so với các nước phát

triển, song bù lại giá thuốc của Việt Nam cũng rẻ hơn so với các nước này.

109

Hình 4.25 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và SU [31]

Hiệu quả đáng lưu ý của nhóm thuốc ức chế SGLT-2 trên biến cố tim

mạch ở bệnh nhân đái tháo đường đã làm thay đổi nhanh chóng các hướng dẫn

điều trị. Petrie và các cộng sự vừa công bố trên JAMA phân tích thăm dò dữ

liệu từ 1 nghiên cứu lâm sàng lớn cho thấy một trong các thuốc trong nhóm có

hiệu quả trên bệnh nhân suy tim mắc kèm hoặc không mắc kèm đái tháo đường

[112]. Phân tích này được thực hiện hậu kiểm (posthoc) từ kết quả nghiên cứu

lâm sàng DAPA-HF công bố trước đó trên NEJM tháng 11/2019 [95]. Trên

4744 bệnh nhân tham gia TNLS được phân nhóm ngẫu nhiên sử dụng

dapaglifozin 10 mg/ngày so với placebo, bổ sung thêm vào phác đồ điều trị

chuẩn cho thấy thuốc làm giảm rõ rệt nguy cơ tiến triển xấu đi của suy tim

(nhập viện) hoặc tử vong tim mạch (tiêu chí gộp) ở nhóm bệnh nhân đái tháo

đường (hazard ratio 0,75) và nhóm bệnh nhân không mắc kèm đái tháo đường

(hazard ratio 0,73) [112]. Kết quả này có thể mở sang một chương mới cho

nhóm thuốc: từ một thuốc hạ đường huyết có tác dụng bảo vệ tim mạch sang

thuốc bảo vệ tim mạch có tác dụng hạ đường huyết.

Hiện nay, các SGLT-2 trên thị trường Việt Nam đều là biệt dược gốc,

bao gồm dapagliflozin và empagliflozin. Bảo hiểm y tế đang chấp nhận chi trả

110

70% cho các thuốc này tại các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh từ hạng 2 trở

lên [7]. Đây hiện là các thuốc có giá cao nhất trong các thuốc điều trị đái tháo

đường đường uống. Tuy nhiên, đứng trên quan điểm xã hội, chi phí của các

SGLT-2 xứng đáng với hiệu quả của thuốc.

4.3.3 Chi phí-hiệu quả của các SGLT-2 và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với

metformin

Hình 4.26 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và DPP-4i [31]

Phân tích meta của Bagepally xác định được 6 nghiên cứu riêng lẻ, so

sánh chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và DPP-4 trong phác đồ phối hợp với

metformin cho thấy không có sự không đồng nhất (I2= 0). Ngoại trừ, nghiên

cứu tại Mexico, các nghiên cứu khác đều từ các nước phát triển. Kết quả từ các

nghiên cứu này được gộp lại bằng mô hình hiệu ứng cố định với lợi ích ròng

tăng thêm là $164,95 (95% CI -$534,71 đến $ 864,61). Từ đó, có thể hiểu rằng

mặc dù ở phân tích cơ bản SGLT-2 đạt chi phí-hiệu quả khi so sánh với DPP4i

song kết quả này không chắc chắn. Khoảng tin cậy của INB đi qua giá trị 0 nên

tính vượt trội của SGLT-2 so với DPP-4 chưa được khẳng định hoàn toàn [31].

111

Kết quả này cũng rất phù hợp với phân tích của đề tài: trong khi điều trị

bằng SGLT-2+metformin chiếm ưu thế so với điều trị bằng sulfonylure+

metformin trong phần lớn các trường hợp, 99,7% các trường hợp hạ cánh ở góc

phần tư thứ I cho thấy chi phí tăng và hiệu quả tăng. Khi so sánh SGLT-

2+metformin với DPP-4i+metformin, có 90,9% các trường hợp nằm ở góc phần

tư thứ I, 8,2% ở góc phần tư thứ 2 và 0,9% ở góc phần tư thứ IV. Trong đó,

53,7% ICER nằm dưới ngưỡng chi trả và 37,2% vượt ngưỡng. Ưu thế của

SGLT-2 so vơi DPP-4i không được vượt trội như khi so sánh với sulfonylure.

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu

Mặc dù, phương pháp mô hình hóa được sử dụng có rất nhiều ưu điểm,

song nghiên cứu của chúng tôi khó tránh khỏi một số hạn chế. Mô hình đã đơn

giản hóa diễn biến lâm sàng của bệnh và mặc dù đã mô phỏng các giai đoạn

quan trọng nhất của ĐTĐ típ 2 và các biến chứng, nghiên cứu vẫn không thể

mô hình hóa tất cả các giai đoạn có thể.

Nhiều tham số về tỉ lệ dịch chuyển giữa các phác đồ được ước tính dựa

trên các thử nghiệm lâm sàng, mặc dù các số liệu từ đây rất đáng tin cậy, song

vẫn có sự sai khác giữa thử nghiệm và thực tế. Điển hình như, mức độ tuân thủ

điều trị của bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ típ 2 trong thử nghiệm chắc chắn cao

hơn so với quần thể chung, vì vậy, lợi ích lâu dài từ việc giảm các biến chứng

ĐTĐ có thể nhỏ hơn.

Nghiên cứu sử dụng dữ liệu chi phí trên quy mô toàn quốc, nguy cơ sai số

lựa chọn sẽ giảm. Đồng thời, nghiên cứu có khả năng bao gồm những bệnh

nhân bị bệnh nặng thường bị bỏ lỡ trong các cuộc khảo sát. Tuy nhiên, nghiên

cứu này có thể đánh giá thấp tổng gánh nặng của bệnh đái tháo đường do một

vài yếu tố. Thứ nhất, nó không bao gồm chi phí tự trả cho các loại thuốc và

dịch vụ y tế không được hoàn trả theo chương trình bảo hiểm y tế quốc gia.

Tiếp theo, do tính chất cắt ngang của nghiên cứu, chúng tôi không thể xác định

112

được mối quan hệ nhân quả giữa bệnh đái tháo đường và các biến chứng của

nó. Cuối cùng, những người bị chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường nhưng

không đăng ký tham gia bảo hiểm y tế quốc gia không được tính đến trong

nghiên cứu này. Tuy nhiên, với các chi phí liên quan đến tình trạng mạn tính,

có khả năng hầu hết tất cả bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường sẽ đăng ký tham

gia bảo hiểm để được hỗ trợ về tài chính.

Đối với các dữ liệu cần ngoại suy, nghiên cứu có điểm mạnh là đã dựa

trên phương pháp hai pha. Giai đoạn đầu tiên là các khảo sát cắt ngang trên

bệnh nhân từ nhiều cơ sở y tế khác nhau, với nhiều biến chứng khác nhau.

Trong trường hợp này sẽ tìm được các bệnh nhân nặng hơn được khám chữa ở

tuyến bệnh viện cao hơn và các bệnh nhân nhẹ ở tuyến cơ sở. Giai đoạn thứ hai

liên quan đến việc mô phỏng dữ liệu khảo sát đến cấp độ quần thể bằng cách

sử dụng cơ sở dữ liệu toàn quốc, làm tăng tính tổng quát của các phát hiện.

Nghiên cứu này có một vài hạn chế. Ngoài ra, nghiên cứu sử dụng phương pháp

vốn con người và mang các nhược điểm của phương pháp. Sẽ rất lý tưởng nếu

như có thể tính toán theo phương pháp chi phí ma sát như là một phần của phân

tích độ nhạy. Tuy nhiên, điều này không thể được thực hiện do thiếu dữ liệu tại

Việt Nam, đặc biệt là tỷ lệ việc làm đặc thù của bệnh. Tuy nhiên, phân tích độ

nhạy xác suất đã cho thấy ít sai lệch so với ước tính chính.

Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong nghiên cứu được đo lường

bằng bộ câu hỏi EQ-5D-3L sử dụng phiên bản tiếng Việt và quy đổi qua bộ giá

trị của Thái Lan. Rất đáng tiếc là sau khi nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện

xong, bộ giá trị quy đổi EQ-5D-5L của Việt Nam mới được công bố nên chúng

tôi đã bỏ qua cơ hội sử dụng bộ công cụ này.

113

4.5 Đóng góp của nghiên cứu

4.5.1 Về phương pháp luận

Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá toàn diện chi phí-hiệu

quả của ba phác đồ sulfonylure, DPP-4i và SGLT-2 phối hợp với metformin

trong điều trị đái tháo đường típ 2 trên quan điểm xã hội. Nghiên cứu đã xây

dựng một mô hình ra quyết định mô phỏng được các diễn biến lâm sàng chính

của bệnh nhân để dự đoán chi phí trọn đời cho từng hình phác đồ so sánh. Đây

là một mô hình linh hoạt, có thể điều chỉnh, cập nhật cấu trúc, hay các tham số

đầu vào, bổ sung các phác đồ so sánh nhằm đảm bảo các dữ liệu tốt nhất hiện

có luôn có thể được sử dụng.

Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân

đái tháo đường típ 2 dựa trên cơ sở dữ liệu lớn của Bảo hiểm y tế Việt Nam.

Ngoài ra, việc kết hợp với phỏng vấn cho phép ước tính các chi phí trực tiếp

ngoài y tế và chi phí gián tiếp để tính toán được tối đa các thành phần chi phí.

Các phương pháp và thuật toán được phối hợp để xác định chính xác chi phí

trung bình và chi phí tăng thêm do các biến chứng liên quan đến đái tháo đường.

Phương pháp ghép cặp điểm xu hướng (PSM) là một công cụ hữu ích để giải

thích cho sự khác biệt quan sát được giữa các nhóm được điều trị và so sánh;

để cân bằng các hiệp phương sai giữa các cá nhân có và không có các biến gây

nhiễu, giúp dễ dàng phân tách chi phí và hiệu quả của điều trị.

4.5.2 Về ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu đưa ra kết luận về chi phí-hiệu quả của ba phác đồ metformin

+ sulfonylure so với metformin + DPP-4i và metformin + SGLT-2. Đây là bằng

chứng khoa học để các nhà hoạch định chính sách đưa ra các quyết định lựa

chọn thuốc nhằm đảm bảo lợi ích về mặt lâm sàng cũng như chi phí cho người

dân, cho quỹ bảo hiểm và cho toàn xã hội. Việc lựa chọn thuốc có chi phí hiệu

114

quả sẽ giúp tối ưu hóa nguồn ngân sách hữu hạn và mang lại hiệu quả tối đa

cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

Hiện nay, Bộ Y tế đã yêu cầu tất cả các thuốc mới muốn được bổ sung

vào Danh mục các thuốc được thanh toán bởi Quỹ bảo hiểm y tế đều phải đưa

ra bằng chứng kinh tế dược. Đối với đái tháo đường típ 2, hiện vẫn còn rất nhiều

hoạt chất mới sẽ có nhu cầu được đánh giá. Việc xây dựng một mô hình sẵn có

của Việt Nam cũng như một bộ dữ liệu chi phí chuẩn sẽ giúp các nghiên cứu

tiếp theo được tiến hành kịp thời, nhanh chóng.

Mô hình được xây dựng trong nghiên cứu này có thể tiếp tục được sử

dụng trong các nghiên cứu tiếp theo để đánh giá chi phí hiệu quả của các các

thuốc hoặc các phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 khác. Đồng thời, dữ liệu

về chi phí y tế trực tiếp, chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp cũng đã

được xây dựng đầy đủ, chi tiết được công bố trên các tạp chí quốc tế, để toàn

bộ các cá nhân, tổ chức có nhu cầu được truy cập, sử dụng miễn phí. Cơ sở dữ

liệu sẽ đóng góp quan trọng cho việc xây dựng dữ liệu đầu vào cho các hoạt

động đánh giá công nghệ y tế và là nguồn tài liệu tham khảo hữu ích phục vụ

cho các hoạt động nghiên cứu về đánh giá công nghệ y tế tại Việt Nam.

115

5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

KẾT LUẬN

Luận án đã đánh giá chi phí-hiệu quả của ba phác đồ metformin +

sulfonylure so với metformin + DPP-4i và metformin + SGLT-2 trong điều trị

đái tháo đường típ 2 bằng phương pháp chi phí-hiệu quả sử dụng mô hình hoá

và đưa ra các kết luận như sau:

Về chi phí liên quan tới ĐTĐ và các biến chứng:

Chi phí thuốc trung bình trong một năm của bệnh nhân đái tháo đường là:

➢ 5.065.000 VNĐ đối với phác đồ metformin + sulfonylure

➢ 8.494.000 VNĐ đối với phác đồ metformin + DPP-4i

➢ 10.327.000 VNĐ đối với phác đồ metformin + SGLT-2

Ngoài ra:

➢ Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không có biến chứng còn chịu thêm chi phí

y tế trực tiếp và chi phí xã hội tương ứng là 4.002.526 VNĐ và 7.673.128 VNĐ

➢ Biến chứng mắt làm phát sinh 3.331.796 VNĐ chi phí y tế và

3.683.173 VNĐ cho xã hội.

➢ Biến chứng thận làm phát sinh 4.377.970 VNĐ chi phí y tế và

4.720.067 VNĐ cho xã hội.

➢ BC thần kinh làm phát sinh 1.793.192 VNĐ chi phí y tế và

2.326.771 VNĐ cho xã hội.

➢ Biến chứng mạch máu lớn làm phát sinh 3.808.154 VNĐ chi phí

y tế và 4.510.360 VNĐ cho xã hội.

➢ BC mạch máu ngoại vi làm phát sinh 4.847.882 VNĐ chi phí y tế

và 5.353.521 VNĐ cho xã hội.

➢ Loét bàn chân làm phát sinh 7.695.637 VNĐ chi phí y tế và

7.772.462 VNĐ cho xã hội.

➢ Một đợt hạ đường huyết nhập viện làm phát sinh 2.943.913 VNĐ

chi phí y tế và 3.500.271 VNĐ cho xã hội.

116

Về hiệu quả của các phác đồ điều trị:

- Metformin + DPP-4i và metformin + SGLT-2 không thua kém phác đồ

metformin + sulfonylure trong kiểm soát HbA1c.

- Nguy cơ xuất hiện các biến chứng khi sử dụng phác đồ metformin +

DPP-4i và metformin + SGLT-2 thấp hơn so với phác đồ metformin +

sulfonylure.

- Điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ chưa có biến chứng là

0,90.

- Khi xuất hiện biến chứng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sẽ bị

giảm, biến chứng loét bàn chân do ĐTĐ có ảnh hưởng lớn nhất với mức giảm

là 0,30 điểm. Đứng thứ 2 là biến chứng trên thận với 0,14 điểm. Các vị trí tiếp

theo lần lượt thuộc về biến chứng trên mắt (0,11 điểm), trên tim mạch (0,07

điểm) và biến chứng thần kinh (0,02 điểm).

Về chi phi-hiệu quả:

Theo quan điểm xã hội, tính tới chi phí xã hội sẽ mất đi do ĐTĐ và biến

chứng, SGLT-2 là phác đồ tối ưu nhất về chi phí-hiệu quả, với giá thuốc và

hiệu lực của biệt dược gốc, SGLT-2 đạt chi phí-hiệu quả so với DPP-4i và

sulfonylure với ICER tương ướng là 60 triệu đồng/QALY và 81 triệu

đồng/QALY, thấp hơn ngưỡng 3 lần GDP bình quân đầu người năm 2017 của

Việt Nam.

Khi đánh giá trên giá trung bình của các loại thuốc với giả định hiệu quả

điều trị tương đương, SGLT-2 vẫn là phác đồ tối ưu nhất về chi phí-hiệu quả,

so với sulfonylure, với ICER đạt 105.771.322 đồng/QALY, còn ICER của

SGLT-2 so với DPP-4i là 133.372.800 triệu đồng/QALY, chưa vượt ngưỡng

160,5 triệu đồng.

117

KIẾN NGHỊ

Dựa vào các kết quả trên, đề tài đưa ra đề xuất Bộ Y tế cân nhắc mở rộng

chi trả phạm vi chi trả cho các thuốc thuộc nhóm DPP-4i và SGLT-2 xuống tới

bệnh viện tuyến huyện để người bệnh tại các cơ sở y tế tuyến dưới được sử

dụng thuốc tối ưu với tình trạng bệnh của mình. Tuy nhiên, cần có phân tích

tác động ngân sách để đảm bảo lộ trình mở rộng không gây biến động lớn quỹ

BHYT.

Cơ sở dữ liệu của Hệ thống giám định bảo hiểm y tế là cơ sở dữ liệu đầu

tiên của Việt Nam theo dõi số lượng bệnh nhân lớn, với sắp xếp khoa học và

chất lượng tốt. Đây là nguồn thông tin quan trọng và quý giá để triển khai các

nghiên cứu quy mô lớn làm cơ sở cho các nhà hoạch định chính sách. Vì vậy,

cơ sở dữ liệu này cần được chú trọng phát triển, nhằm chuẩn hóa và đa dạng

hóa các thông tin y tế trong quản lý đái tháo đường nói riêng và các bệnh tật

khác nói chung. Hiện nay, các kết quả cận lâm sàng vẫn chưa được cập nhật

trong hệ thống điều này làm hạn chế rất nhiều trong việc phân tích chi tiết diễn

biến bệnh tật. Kiến nghị Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cùng các cơ sở khám chữa

bệnh đầu tư nguồn lực và thời gian để đưa các chỉ số lâm sàng quan trọng của

bệnh nhân vào cơ sở dữ liệu.

Như đã phân tích ở trên, còn rất nhiều vấn đề về chi phí-hiệu quả trong

điều trị đái tháo đường trong nghiên cứu này của chúng tôi chưa có đủ thời gian

và nguồn lực để thực hiện, các nghiên cứu tiếp theo có thể tiếp tục hoàn thiện.

Thứ nhất, các nghiên cứu tác động ngân sách là vô cùng cần thiết để đo lường

ảnh hưởng của các loại thuốc mới tới quỹ chi trả, đồng thời, có thể dự báo được

nhiều kịch bản chi trả phù hợp với thực tế. Thứ hai, trong các thuốc được đề

cập ở phác đồ hàng 2, đề tài chưa có điều kiện đánh giá chi phí-hiệu quả của

GLP-1 và insulin nền, cần có các nghiên cứu tiếp nối. Thứ ba, là vấn đề về tính

địa phương của dữ liệu. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện khi dữ liệu

118

của Hệ thống giám định BHYT mới vận hành được 2 năm. Nên chưa đủ dữ liệu

phân tích mối quan hệ nhân quả giữa ĐTĐ và các biến chứng cũng như xác

định tỉ lệ mới mắc của các biến chứng đó. Trong tương lai, khi có đủ thời gian

theo dõi bệnh nhân, mô hình nghiên cứu của chúng tôi có thể được cập nhập và

tối đa hóa các thông số của Việt Nam.

119

6 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1. Kiều Thị Tuyết Mai, Nguyễn Phương Chi, Phan Thị Thúy, Nguyễn

Thanh Bình (2019), Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đái tháo

đường típ 2 trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh, Tạp chí Nghiên cứu dược và thông tin

thuốc, tập 10 (2), trang 33-39.

2. Kieu TTM, Trinh HN, Pham HTK, Nguyen TB, Ng JYS. Direct

non-medical and indirect costs of diabetes and its associated complications in

Vietnam: an estimation using national health insurance claims from a cross-

sectional survey. BMJ Open 2020; 10(3): e032303.

3. Tuan Kiet Pham H, Tuyet Mai Kieu T, Duc Duong T, Dieu Van

Nguyen, K. Tran, N. Q, Hung Tran, T, Yi Siu Ng, J.. Direct medical costs of

diabetes and its complications in Vietnam: A national health insurance

database study. Diabetes Res Clin Pract 2020: 108051.

4. Kiều Thị Tuyết Mai, Trần Tiến Hưng, Dương Tuấn Đức, Lê Hồng

Minh, Nguyễn Xuân Bách, Phạm Huy Tuấn Kiệt, Nguyễn Thanh Bình, Tỉ lệ mắc

và chi phí y tế liên quan tới hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

tại Việt Nam, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 490 tháng 5 số 2 năm 2020, trang

145-150.

120

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu Tiếng Việt

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Ban chấp hành Trung ương, 2017, Nghị quyết 20/NQ-TW năm 2017 về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới do Ban Chấp hành Trung ương ban hành. Bộ y tế, 2011, Thông tư 31/2011/TT-BYT- Ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán. Bộ Y tế, 2014, Thông tư 40/2014/TT-BYT hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Bộ Y tế, 2017, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2, ban hành kèm Quyết định 3319/QĐ-BYT năm 2017 tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, Editor. Bộ Y tế, 2017, Quyết định 1629/QĐ-BYT- Về việc thành lập Ban soạn thảo, Tổ biên tập, các Tiểu ban chuyên môn xây dựng Thông tư ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc tân dược thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Bộ Y tế, 2018, Quyết định 2701/QĐ-BYT năm 2017 Quy chế làm việc của Ban soạn thảo, Tổ biên tập, các Tiểu ban chuyên môn và Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng Thông tư ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc tân dược thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Bộ Y tế, 2018, Thông tư 30/2018/TT-BYT về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Bộ Y tế, 2020, Quyết định 5481/QĐ-BYT năm 2020 về tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Tạ Văn Bình, 2012, Đái tháo đường- gánh nặng kinh tế xã hội. Viện đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa.

10. Nguyễn Thị Kim Chúc, (2007), Kinh tế Y tế và Bảo hiểm Y tế. Hà Nội: Bộ Y

tế.

11. Trần Ngọc Hoàng , (2014), "Đánh giá ảnh hưởng của các biến chứng trên chất lượng cuộc sống bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị tại bệnh viện nhân dân 115", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 18(2).

121

12. Lê Thị Thanh Minh, 2009, Phân tích chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại khoa Nội Tiết và Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai giai đoạn từ 1/1/2018-31/12/2018. Luận văn Thạc sĩ dược học: Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội, Việt Nam.

13. Nguyễn Hoàng Lan, (2017), "Gánh nặng kinh tế của bệnh đái tháo đường ở các hộ gia đình có người bệnh ở thành phố Huế ", Khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y Dược Huế: p. 1.

14. Quốc hội, 2020, Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH năm 2020 hợp nhất Luật

Bảo hiểm y tế do Văn phòng Quốc hội ban hành.

15. Hoàng Minh Tuấn, 2012, Tổng quan nghiên cứu và ứng dụng Kinh tế Dược

tại một số quốc gia trên thế giới hiện nay.

16. Thủ tướng Chính phủ, 2015, Quyết định 376/QĐ-TTg năm 2015 phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác, giai đoạn 2015 - 2025 do Thủ tướng Chính phủ ban hành.

17. Nguyễn Thị Bích Thủy, Vũ Xuân Phú, (2013), "Chi phí trực tiếp cho y tế và ngoài y tế của người bệnh đái tháo đường tại khoa Nội Tiết-Bệnh viện Thanh Nhàn-Hà Nội", Y học thực hành, 893(11): p. 6-10.

18. Nguyễn Thị Xuân, (2015), Chất lượng cuộc sống bệnh nhân đái tháo đường

điều trị ngoại trú bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh năm 2015

Tài liệu Tiếng Anh 19. ADA, (2000), "Diabetes and quality of life", Diabetes Spectrum, 13: p. 48. 20. ADA, (2018), "Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2017", Diabetes

Care, 41(5): p. 917-928.

21. Adler, A. I., et al., (2003), "Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64)", Kidney Int, 63(1): p. 225-32.

22. American Diabetes Association, (2008), "Economic costs of diabetes in the

U.S. In 2007", Diabetes Care, 31(3): p. 596-615.

23. American Diabetes Association, (2013), "Economic costs of diabetes in the

U.S. in 2012", Diabetes Care, 36(4): p. 1033-46.

24. American Diabetes Association, (2018), "8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2018", Diabetes Care, 41(Suppl 1): p. S73-S85.

25. American Diabetes Association, (2018), "Economic Costs of Diabetes in the

U.S. in 2017", Diabetes Care, 41(5): p. 917-928.

26. American Diabetes Association, (2019), "2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2019", Diabetes Care, 42(Suppl 1): p. S13-S28.

122

27. American Diabetes Association, (2019), "3. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2019", Diabetes Care, 42(Suppl 1): p. S29-S33.

28. American Diabetes Association, (2019), "5. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019", Diabetes Care, 42(Suppl 1): p. S46-S60. 29. Arnold, R. J. G., (2010), Pharmacoeconomics: From Theory to Practice, ed.

Andrew A. Carmen. CRC Press Taylor & Francis Group.

30. Bacon, T., et al., (2014), "Is Canagliflozin Cost-Effective Compared to Sitagliptin Across Multiple Lines of Type 2 Diabetes Mellitus Therapy in Ireland?", Value in Health, 17: p. A345.

31. Bagepally, B. S., et al., (2019), "Cost Utility of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in the Treatment of Metformin Monotherapy Failed Type 2 Diabetes Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis", Value Health, 22(12): p. 1458-1469.

32. Bagust, A. and McEwan, P., (2005), "Guidelines for computer modeling of diabetes and its complications: response to American Diabetes Association Consensus Panel", Diabetes Care, 28(2): p. 500; author reply 500-1. 33. Bahia, L. R., et al., (2011), "The costs of type 2 diabetes mellitus outpatient care in the Brazilian public health system", Value Health, 14(5 Suppl 1): p. S137-40.

34. Begley, C. E., et al., (2000), "The cost of epilepsy in the United States: an estimate from population-based clinical and survey data", Epilepsia, 41(3): p. 342-51.

35. Benchimol, E. I., et al., (2015), "The REporting of studies Conducted using Observational Routinely-collected health Data (RECORD) statement", PLoS Med, 12(10): p. e1001885.

36. Blak, B. T., et al., (2012), "Optimization of insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus: beyond basal insulin", Diabet Med, 29(7): p. e13- 20.

37. Bommer, C., et al., (2017), "The global economic burden of diabetes in adults aged 20-79 years: a cost-of-illness study", Lancet Diabetes Endocrinol, 5(6): p. 423-430.

38. Borges, N. B., Ferraz, M. B., and Chacra, A. R., (2014), "The cost of type 2 diabetes in Brazil: evaluation of a diabetes care center in the city of Sao Paulo, Brazil", Diabetol Metab Syndr, 6(1): p. 122.

39. Briggs, A. and Sculpher, M., (1998), "An introduction to Markov modelling

for economic evaluation", Pharmacoeconomics, 13(4): p. 397-409.

40. Brown, J. B., et al., (2000), "The global diabetes model: user friendly version

3.0", Diabetes Res Clin Pract, 50 Suppl 3: p. S15-46.

123

41. Bruhn, D., et al., (2016), "Cost-utility of albiglutide versus insulin lispro, insulin glargine, and sitagliptin for the treatment of type 2 diabetes in the US", Journal of Medical Economics, 19(7): p. 672-683.

42. Calugaru, D. and Calugaru, M., (2017), "Letter to the Editor: Aflibercept For Diabetic Macular Edema in Eyes Previously Treated With Ranibizumab And/Or Bevacizumab May Further Improve Macular Thickness", Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina, 48(7): p. 528-529.

43. Carlsson, K. S. and Persson, U., (2014), "Cost-effectiveness of add-on treatments to metformin in a Swedish setting: liraglutide vs sulphonylurea or sitagplitin", Journal of Medical Economics, 17(9): p. 658-669.

44. CDC Diabetes Cost-effectiveness Group, (2002), "Cost-effectiveness of intensive glycemic control, intensified hypertension control, and serum cholesterol level reduction for type 2 diabetes", JAMA, 287: p. 2543. 45. Charokopou, M., et al., (2015), "Cost-effectiveness of dapagliflozin versus DPP-4 inhibitors as an add-on to Metformin in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus from a UK Healthcare System Perspective", BMC Health Services Research, 15: p. 496.

46. Charokopou, M., Vioix, H., and Eddowes, L., (2014), "Cost-effectiveness of dapagliflozin compared to DPP-4 inhibitors as triple therapy in combination with metformin and a sulphonylurea in the treatment of type 2 diabetes mellitus from a UK healthcare perspective", Value in Health, 17: p. A347.

47. Chatterjee, S., et al., (2011), "Cost of diabetes and its complications in Thailand: a complete picture of economic burden", Health Soc Care Community, 19(3): p. 289-98.

48. Chen, H. L. and Hsiao, F. Y., (2014), "Risk of hospitalization and healthcare cost associated with Diabetes Complication Severity Index in Taiwan's National Health Insurance Research Database", J Diabetes Complications, 28(5): p. 612-6.

49. Chen, J., et al., (2014), "Cost-Effectiveness of Sitagliptin vs Sulfonylurea As an Add-On Therapy to Metformin in Patients With Type 2 Diabetes in a Belgium Setting", Value in Health, 17(7): p. A349.

50. Chen, Z. and Li, G., (2019), "Sodium-Glucose Co-Transporter 2 Inhibitors Compared with Sulfonylureas in Patients with Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Metformin: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials", Clin Drug Investig, 39(6): p. 521-531.

51. Coyle, D., Lee, K. M., and O'Brien, B. J., (2002), "The Role of Models Within 2 Diabetes Mellitus", on Type Focus

Economic Analysis: Pharmacoeconomics, 20: p. 11-19.

52. Dall, T. M., et al., (2010), "The economic burden of diabetes", Health Aff

(Millwood), 29(2): p. 297-303.

124

53. Daniele, T. M., et al., (2013), "Associations among physical activity, comorbidities, depressive symptoms and health-related quality of life in type 2 diabetes", Arq Bras Endocrinol Metabol, 57(1): p. 44-50.

54. Davies, M. J., et al., (2012), "Cost–utility analysis of liraglutide compared with sulphonylurea or sitagliptin, all as add-on to metformin monotherapy in Type 2 diabetes mellitus", Diabetic Medicine, 29(3): p. 313-320.

55. Dawwas, G. K., Smith, S. M., and Park, H., (2019), "Cardiovascular outcomes of sodium glucose cotransporter-2 inhibitors in patients with type 2 diabetes", Diabetes Obes Metab, 21(1): p. 28-36.

56. Eastman, R. C., et al., (1997), "Model of complications of NIDDM. I. Model

construction and assumptions", Diabetes Care, 20(5): p. 725-34.

57. El Mouhayyar, C., et al., (2020), "SGLT2 Inhibitors, GLP-1 Agonists, and DPP-4 Inhibitors in Diabetes and Microvascular Complications: A Review", Int J Endocrinol, 2020: p. 1762164.

58. Elgart, J. F., et al., (2013), "Treatment of type 2 diabetes with saxagliptin: a pharmacoeconomic evaluation in Argentina", Health Economics Review, 3: p. 11.

59. Eliasson, M., Talback, M., and Rosen, M., (2008), "Improved survival in both men and women with diabetes between 1980 and 2004--a cohort study in Sweden", Cardiovasc Diabetol, 7: p. 32.

60. Erhardt, W., et al., (2012), "Cost Effectiveness of Saxagliptin and Metformin versus Sulfonylurea and Metformin in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus in Germany", Clinical Drug Investigation, 32(3): p. 189-202. 61. Fu, A. Z., et al., (2011), "Marginal differences in health-related quality of life of diabetic patients with and without macrovascular comorbid conditions in the United States", Qual Life Res, 20(6): p. 825-32.

62. Garber, A. J., et al., (2017), "Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm - 2017 Executive Summary", Endocr Pract, 23(2): p. 207-238.

63. Gassasse, Z., et al., (2017), "Association between urbanisation and type 2

diabetes: an ecological study", BMJ Glob Health, 2(4): p. e000473.

64. Geng, J., et al., (2015), "Cost effectiveness of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors

for type 2 diabetes", Pharmacoeconomics, 33(6): p. 581-97.

65. Golicki, D., et al., (2015), "Quality of life in patients with type 2 diabetes in Poland - comparison with the general population using the EQ-5D questionnaire", Adv Clin Exp Med, 24(1): p. 139-46.

66. Grandy, S. and Fox, K. M., (2012), "Change in health status (EQ-5D) over 5 years among individuals with and without type 2 diabetes mellitus in the

125

SHIELD longitudinal study", Health Qual Life Outcomes, 10(99): p. 1477- 7525.

67. Granström, O., et al., (2012), "Cost-effectiveness of saxagliptin (Onglyza®)

in type 2 diabetes in Sweden", Primary Care Diabetes, 6(2): p. 127-136.

68. Grzeszczak, W., et al., (2012), "The cost-effectiveness of saxagliptin versus NPH insulin when used in combination with other oral antidiabetes agents in the treatment of type 2 diabetes mellitus in Poland", Diabetes Technol Ther, 14(1): p. 65-73.

69. Gu, S., et al., (2015), "Cost-effectiveness of saxagliptin versus glimepiride as a second-line therapy added to metformin in Type 2 diabetes in China", Journal of Medical Economics, 18(10): p. 808-820.

70. Haring, H. U., et al., (2014), "Empagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes: a 24-week, randomized, double-blind, placebo- controlled trial", Diabetes Care, 37(6): p. 1650-9.

71. Heit, J. A., (2008), "The epidemiology of venous thromboembolism in the

community", Arterioscler Thromb Vasc Biol, 28(3): p. 370-2.

72. Hodgson TA and MR, M., (1982), "Cost of Illness Methodology: A Guide to Current Practices and Procedures", Milbank Memorial Fund, 60(3): p. 429- 462.

74. 75.

76.

77.

78.

79.

80.

73. Hunger, M., et al., (2014), "Longitudinal changes in health-related quality of life in normal glucose tolerance, prediabetes and type 2 diabetes: results from the KORA S4/F4 cohort study", Qual Life Res, 23(9): p. 2515-20. IDF diabetes Atlas, (2017), IDF Diabetes Atlas 8th Edition. Institute for Health Metrics and Evaluation, 2017, GBD Results Tool. Institute for Health Metrics and Evaluation,. International Diabetes Federation, (2013), The 6th Edition of the IDF Diabetes Atlas International Diabetes Federation, (2015), IDF Diabetes Atlas 7th edition. Brussels. Javanbakht, M., et al., (2012), "Health related quality of life in patients with type 2 diabetes mellitus in Iran: a national survey", PLoS One, 7(8): p. e44526. Javanbakht, M., et al., (2011), "Cost-of-illness analysis of type 2 diabetes mellitus in Iran", PLoS One, 6(10): p. e26864. Jin, S. M., et al., (2015), "Anagliptin and sitagliptin as add-ons to metformin for patients with type 2 diabetes: a 24-week, multicentre, randomized, double- blind, active-controlled, phase III clinical trial with a 28-week extension", Diabetes Obes Metab, 17(5): p. 511-5.

81. Kieu, T. T. M., et al., (2020), "Direct non-medical and indirect costs of diabetes and its associated complications in Vietnam: an estimation using

126

national health insurance claims from a cross-sectional survey", BMJ Open, 10(3): p. e032303.

82. Kluger, A. Y., et al., (2019), "Class effects of SGLT2 inhibitors on cardiorenal

outcomes", Cardiovasc Diabetol, 18(1): p. 99.

83. Kolaczynski, W. M., et al., (2016), "Microvascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Treated with Vildagliptin vs. Sulfonylurea: A Retrospective Study Using German Electronic Medical Records", Diabetes Ther, 7(3): p. 483-96.

84. Koopmanschap, M. A., et al., (1995), "The friction cost method for measuring

indirect costs of disease", J Health Econ, 14(2): p. 171-89.

85. Kosiborod, M., et al., (2017), "Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other (Comparative Glucose-Lowering Drugs: The CVD-REAL Study Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors)", Circulation, 136(3): p. 249-259.

86. Kousoulakou, H., Kalogeropoulou, M., and Panitti, E., (2015), "Cost- effectiveness Analysis of Vildagliptin vs. Glimepiride as add-on to Metformin in the management of Type 2 Diabetes Mellitus in Greece", Value in Health, 18(7): p. A608.

87. Ku, G. M. and Kegels, G., (2015), "Adapting chronic care models for diabetes care delivery in low-and-middle-income countries: A review", World J Diabetes, 6(4): p. 566-75.

88. Le, N. T. D., Dinh Pham, L., and Quang Vo, T., (2017), "Type 2 diabetes in Vietnam: a cross-sectional, prevalence-based cost-of-illness study", Diabetes Metab Syndr Obes, 10: p. 363-374.

89. Lee, W. C., et al., (2012), "Long-term clinical and economic outcomes associated with liraglutide versus sitagliptin therapy when added to metformin in the treatment of type 2 diabetes: a CORE Diabetes Model analysis", Journal of Medical Economics, 15: p. 28-37.

90. Li, Q., et al., (2014), "Real-World Clinical and Economic Outcomes of Liraglutide Versus Sitagliptin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in the United States", Diabetes Therapy, 5(2): p. 579-590.

91. Li, R., et al., (2010), "Cost-effectiveness of interventions to prevent and control diabetes mellitus: a systematic review", Diabetes Care, 33(8): p. 1872-94.

92. Lin, X., et al., (2020), "Global, regional, and national burden and trend of diabetes in 195 countries and territories: an analysis from 1990 to 2025", Sci Rep, 10(1): p. 14790.

93. Marcellusi, A., et al., (2016), "The direct and indirect cost of diabetes in Italy:

a prevalence probabilistic approach", Eur J Health Econ, 17(2): p. 139-47.

127

94. Maruthur, N. M., et al., (2016), "Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapy for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis", Ann Intern Med, 164(11): p. 740-51.

95. McMurray, J. J. V., et al., (2019), "Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction", N Engl J Med, 381(21): p. 1995- 2008.

96. Mishriky, B. M., Cummings, D. M., and Tanenberg, R. J., (2015), "The efficacy and safety of DPP4 inhibitors compared to sulfonylureas as add-on therapy to metformin in patients with Type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis", Diabetes Res Clin Pract, 109(2): p. 378-88.

97. Monami, M., Genovese, S., and Mannucci, E., (2013), "Cardiovascular safety of sulfonylureas: a meta-analysis of randomized clinical trials", Diabetes Obes Metab, 15(10): p. 938-53.

98. Neal, B., et al., (2017), "Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events

in Type 2 Diabetes", N Engl J Med, 377(7): p. 644-657.

99. Neumann, A., et al., (2014), "Health-related quality of life for pre-diabetic states and type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional study in Vasterbotten Sweden", Health Qual Life Outcomes, 12(150): p. 014-0150.

100. Ng, C. S., et al., (2014), "Cost-of-illness studies of diabetes mellitus: a systematic review", Diabetes Research and Clinical Practice, 105(2): p. 151- 163.

101. Nguyen, H. T. T., et al., (2018), "Health-related quality of life in elderly diabetic outpatients in Vietnam", Patient Prefer Adherence, 12: p. 1347- 1354.

102. Nguyen, H. T. T., et al., (2018), "Health-related quality of life in elderly diabetic outpatients in Vietnam", Patient Prefer Adherence, 12: p. 1347- 1354.

103. NT, K., (2015), "Diabetes in Vietnam", Ann Glob Health, 81(6): p. 870-3. 104. O'Brien, B., (1996), "Economic evaluation of pharmaceuticals: Frankenstein's

monster or vampire of trails?", Med Care, 34(12): p. DS99-108.

105. O'Reilly, D. J., et al., (2011), "Estimation of the impact of diabetes-related complications on health utilities for patients with type 2 diabetes in Ontario, Canada", Qual Life Res, 20(6): p. 939-43.

106. organization, w. h. Global report on diabetes. 2017. 107. Palmer, S. C., et al., (2016), "Comparison of Clinical Outcomes and Adverse Events Associated With Glucose-Lowering Drugs in Patients With Type 2 Diabetes: A Meta-analysis", JAMA, 316(3): p. 313-24.

108. Pantalone, K. M., et al., (2018), "Clinical Inertia in Type 2 Diabetes Management: Evidence From a Large, Real-World Data Set", Diabetes Care, 41(7): p. e113-e114.

128

109. Papatheodorou, K., et al., (2018), "Complications of Diabetes 2017", J

Diabetes Res, 2018: p. 3086167.

110. Pérez, A., et al., (2015), "Cost-Effectiveness Analysis of Incretin Therapy for Type 2 Diabetes in Spain: 1.8 mg Liraglutide Versus Sitagliptin", Diabetes Therapy, 6(1): p. 61-74.

111. Permsuwan, U., et al., (2016), "Cost-effectiveness of dipeptidyl peptidase-4 inhibitor monotherapy in elderly type 2 diabetes patients in Thailand", ClinicoEconomics and Outcomes Research, 8: p. 521-529.

112. Petrie, M. C., et al., (2020), "Effect of Dapagliflozin on Worsening Heart Failure and Cardiovascular Death in Patients With Heart Failure With and Without Diabetes", JAMA.

113. Rabin, R. and de Charro, F., (2001), "EQ-5D: a measure of health status from

the EuroQol Group", Ann Med, 33(5): p. 337-43.

114. Radholm, K., et al., (2018), "Effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on cardiovascular disease, death and safety outcomes in type 2 diabetes - A systematic review", Diabetes Res Clin Pract, 140: p. 118-128.

115. Rascati, K. L., (2009), Essentials of pharmacoeconomics. Vol. 250. New

York.

116. Raya, P. M., et al., (2013), "Incertin therapy for type 2 diabetes in Spain: A cost-effectiveness analysis of Liraglutide versus Sitagliptin", Diabetes Therapy, 4(2): p. 417-430.

117. Ridderstrale, M., et al., (2016), "Estimating the impact of changes in HbA1c, body weight and insulin injection regimen on health related quality-of-life: a time trade off study", Health Qual Life Outcomes, 14: p. 13.

118. Rosenstock, J., et al., (2015), "Dual add-on therapy in type 2 diabetes poorly controlled with metformin monotherapy: a randomized double-blind trial of saxagliptin plus dapagliflozin addition versus single addition of saxagliptin or dapagliflozin to metformin", Diabetes Care, 38(3): p. 376-83.

119. Rosenstock, J., et al., (2019), "Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: The CAROLINA Randomized Clinical Trial", JAMA.

120. Roussel, R., et al., (2016), "Evaluation of the long-term cost-effectiveness of liraglutide therapy for patients with type 2 diabetes in France", Journal of Medical Economics, 19(2): p. 121-134.

121. Sabapathy, S., et al., (2016), "The Cost-Effectiveness of Canagliflozin Versus Sitagliptin when added to Metformin and Sulfonylurea in type 2 Diabetes in Canada", Journal of Population Therapeutics and Clinical Pharmacology, 23(2): p. 151-168.

122. Safita, N., et al., (2016), "The impact of type 2 diabetes on health related quality of life in Bangladesh: results from a matched study comparing treated

129

cases with non-diabetic controls", Health Qual Life Outcomes, 14(1): p. 016- 0530.

123. Sakamaki, H., et al., (2006), "Measurement of HRQL using EQ-5D in patients with type 2 diabetes mellitus in Japan", Value Health, 9(1): p. 47-53. 124. Scheen, A. J., (2018), "Cardiovascular safety of DPP-4 inhibitors compared trials and randomized controlled

with sulphonylureas: Results of observational studies", Diabetes Metab, 44(5): p. 386-392.

125. Schwarz, B., et al., (2008), "Cost-effectiveness of sitagliptin-based treatment regimens in European patients with type 2 diabetes and haemoglobin A1c above target on metformin monotherapy", Diabetes, Obesity and Metabolism, 10(1): p. 43-55.

126. Segel JE, 2006, Cost-of-illness studies—a primer, in Diabetes. In: RTI-UNC

Center of Excellence in Health Promotion Economics. p. 1-39.

127. Seong, J. M., et al., (2015), "Differential cardiovascular outcomes after dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sulfonylurea, and pioglitazone therapy, all in combination with metformin, for type 2 diabetes: a population-based cohort study", PLoS One, 10(5): p. e0124287.

128. Seuring, T., Archangelidi, O., and Suhrcke, M., (2015), "The Economic Costs of Type 2 Diabetes: A Global Systematic Review", Pharmacoeconomics, 33(8): p. 811-31.

129. Sinha, A., et al., (2010), "Costs and Consequences Associated With Newer Medications for Glycemic Control in Type 2 Diabetes", Diabetes Care, 33(4): p. 695-700.

130. Sloan F.A and Pauly M. V, (1995), Valuing Health Care: Costs, Benefits, and

Effectiveness of Pharmaceuticals and Other Medical Technologies.

Cambridge: Cambridge University Press. 131. Sortso, C., et al., (2016), "Societal costs of diabetes mellitus in Denmark",

Diabet Med, 33(7): p. 877-85.

132. Sothornwit, J., et al., (2018), "Decreased health-related quality of life in patients with diabetic foot problems", Diabetes Metab Syndr Obes, 11: p. 35- 43.

133. Storgaard, H., et al., (2016), "Benefits and Harms of Sodium-Glucose Co- Transporter 2 Inhibitors in Patients with Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis", PLoS One, 11(11): p. e0166125.

134. Tang, H., et al., (2016), "Meta-Analysis of Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors on Cardiovascular Outcomes and All-Cause Mortality Among Patients With Type 2 Diabetes Mellitus", Am J Cardiol, 118(11): p. 1774-1780.

135. Tang, H., et al., (2018), "Comparisons of diabetic retinopathy events associated with glucose-lowering drugs in patients with type 2 diabetes

130

mellitus: A network meta-analysis", Diabetes Obes Metab, 20(5): p. 1262- 1279.

136. Tarride, J.-E., et al., (2010), "A review of methods used in long-term cost- effectiveness models of diabetes mellitus treatment", Pharmacoeconomics, 28(4): p. 255-277.

137. Tarride, J. E., et al., (2010), "A review of methods used in long-term cost- effectiveness models of diabetes mellitus treatment", Pharmacoeconomics, 28(4): p. 255-77.

138. Tharkar, S., Satyavani, K., and Viswanathan, V., (2009), "Cost of medical care among type 2 diabetic patients with a co-morbid condition— hypertension in India", Diabetes research and clinical practice, 83(2): p. 263- 267.

139. The United Nations Population Fund, 2011, The ageing population in Viet

Nam: Current status, prognosis, and possible policy responses.

140. Tongsiri, S. and Cairns, J., (2011), "Estimating population-based values for

EQ-5D health states in Thailand", Value Health, 14(8): p. 1142-5.

141. Tuan Kiet Pham, H., et al., (2020), "Direct medical costs of diabetes and its complications in Vietnam: A national health insurance database study", Diabetes Res Clin Pract: p. 108051.

142. Tzanetakos, C., et al., (2014), "Cost-effectiveness analysis of liraglutide versus sitagliptin or exenatide in patients with inadequately controlled Type 2 diabetes on oral antidiabetic drugs in Greece", BMC Health Services Research, 14(419): p. 1-13.

143. Tzanetakos, C., et al., (2016), "Cost-Effectiveness of Dapagliflozin as Add- On to Metformin for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus in Greece", Clinical Drug Investigation, 36(8): p. 649-659.

144. UNFPA, 2011, The ageing population in Viet Nam: Current status, prognosis,

and possible policy responses.

145. Vaatainen, S., et al., (2014), "Quality of life along the diabetes continuum: a cross-sectional view of health-related quality of life and general health status in middle-aged and older Finns", Qual Life Res, 23(7): p. 1935-44.

146. van Leeuwen, K. M., et al., (2015), "Comparing measurement properties of the EQ-5D-3L, ICECAP-O, and ASCOT in frail older adults", Value Health, 18(1): p. 35-43.

147. Viriato, D., et al., (2014), "Cost-effectiveness of metformin plus vildagliptin compared with metformin plus sulfonylurea for the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus: a Portuguese healthcare system perspective", Journal of Medical Economics, 17(7): p. 499-507.

131

148. Watson, P., et al., (2014), "Modelling the economics of type 2 diabetes mellitus prevention: a literature review of methods", Appl Health Econ Health Policy, 12(3): p. 239-53.

149. Wilkinson, S. V., et al., (2018), "A systematic review comparing the evidence for kidney function outcomes between oral antidiabetic drugs for type 2 diabetes", Wellcome Open Res, 3: p. 74.

150. Wiviott, S. D., et al., (2019), "Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in

Type 2 Diabetes", N Engl J Med, 380(4): p. 347-357.

thresholds. 2013

151. World Health Organisation. Choosing interventions that are Cost Effective 10/12/2013]; from:

(WHO-CHOICE): cost-effectiveness Available http://www.who.int/choice/costs/CER_thresholds/en/index.html.

152. Yang, J. Y., et al., (2019), "Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor use and risk of lower-extremity amputation: Evolving questions, evolving answers", Diabetes Obes Metab, 21(5): p. 1223-1236.

153. Young, B. A., et al., (2008), "Diabetes complications severity index and risk of mortality, hospitalization, and healthcare utilization", Am J Manag Care, 14(1): p. 15-23.

154. Zhang, Y., et al., (2014), "Head-to-head comparison of dipeptidyl peptidase- IV inhibitors and sulfonylureas - a meta-analysis from randomized clinical trials", Diabetes Metab Res Rev, 30(3): p. 241-56.

155. Zheng, S. L., et al., (2018), "Association Between Use of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors, Glucagon-like Peptide 1 Agonists, and Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors With All-Cause Mortality in Patients With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis", JAMA, 319(15): p. 1580- 1591.

156. Zhou, T., et al., (2018), "The quality of life in Chinese population with chronic non-communicable diseases according to EQ-5D-3L: a systematic review", Qual Life Res.

157. Zhuo, X., et al., (2014), "The lifetime cost of diabetes and its implications for

diabetes prevention", Diabetes Care, 37(9): p. 2557-64.

158. Zinman, B., et al., (2015), "Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and

Mortality in Type 2 Diabetes", N Engl J Med, 373(22): p. 2117-28.

Trang web:

159. Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Trang thông tin báo chí- Bảo hiểm Xã hội Việt from: Available 2020;

Nam. https://baohiemxahoi.gov.vn/chidaodieuhanh/Pages/thong-tin-bao-chi.aspx.

132

Phụ lục 1:

BỘ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU CHI PHÍ CỦA BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

Bệnh viện:………………………………………………………………………………

Ngày phỏng vấn: ……………………Thời gian phỏng vấn:…………giờ……phút

A.

Thông tin tra cứu trong bệnh án/sổ khám bệnh:

HbA1c :……………… Chiều cao: ……………… Cân nặng: …..……BMI:…………

Bệnh nhân có mắc biến chứng nào không? Có Không

chứng

biến

phải

mắc

có,

là:

Nếu ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Các thuốc tiểu đường bệnh nhân đang sử dụng:

1. …………………………………………4……………………………………………

2. …………………………………………5…………………………………………..

3. …………………………………………6…………………………………………..

B. Thông tin người bệnh

1. Họ và tên: …………..……………………… Mã bệnh nhân: ………………… 2. Tuổi: …………..……………… 3. Giới tính:  1 – Nam  2 – Nữ 4. Trình độ học vấn  Dưới trung học phổ thông  Trung học phổ thông  Đại học/ Cao Đẳng/ Trung cấp  Sau đại học

5. Ông/bà hiện có còn đi làm hay không?  1 – Có (Sang câu 7)  2 – Không 6. Tại sao ông/bà lại nghỉ làm?

 1 –Làm nội trợ  2 – Đến tuổi hưu  3 –Nghỉ hưu sớm (không vì lý do sức khỏe)  4 – Do sức khỏe hiện nay yếu  5 – Do sức khỏe yếu từ trước  6 – Lý do khác:……………..

7. Nghề nghiệp:

 Công nhân viên chức  Nhân viên văn phòng  Nông dân  Hưu trí  Kinh doanh  Khác:………………………

8. Thu nhập bình quân 1 tháng của ông/bà: ……………………… đồng 9. Gia đình mà ông/bà hiện đang chung sống có mấy người:…………………….người 10. Thu nhập bình quân của cả gia đình là: ………………………………………đồng 11. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: …………………. năm 12. Ông bà hiện có sử dụng thực phẩm chức năng hay có chế độ ăn đặc biệt nào hỗ trợ điều trị bệnh tiểu đường không?  Có  Không

133

Nếu có, chi phí hàng tháng cho các loại thực phẩm này là: ……………………nghìn đồng/tháng

B: Chi phí ngoài y tế

Khám bệnh ngoại trú

13. Trong vòng 3 tháng qua, ông/bà đã phải đi khám tiểu đường bao nhiêu

lần? …………….lần

14. Trong vòng 3 tháng qua, ông/bà đã đi phục hồi chức năng bao nhiêu

lần? ……………..lần

15. Mỗi lần đi khám, ông/bà mất nhiêu tiền xăng xe đi

lại? ………………………….nghìn đồng

16. Đi khám bệnh có làm tốn thêm tiền ăn uống của ông/bà và người thân đi cùng

không?  Có  Không Nếu có,c thì tốn thêm số tiền là: …………………………………nghìn đồng/ngày

17. Ông/bà có được bảo hiểm chi trả toàn bộ tiền khám và tiền thuốc không?

 Có  Không

Nếu

không, mỗi

lần

đi

khám

trung

bình

ông

bà

phải

tự

trả:……………………………..đồng

Nằm viện nội trú 18. Trong 3 tháng qua, ông/bà có phải nghỉ làm vì sức khỏe yếu do bệnh tiểu đường

không? Đi viện:…………………………………..ngày Nghỉ ngơi tại nhà:…………………………ngày

19. Chi phí đi lại của ông/bà mỗi lần nhập viện

là: ………………………………………nghìn đồng 20. Trong 1 năm qua, ông/bà đã phải đi nằm viện bao nhiêu

lần?.......................................lần

21. Ông/bà có được bảo hiểm chi trả toàn bộ tiền khám và tiền thuốc không?

 Có  Không Nếu không, mỗi lần nằm viện, trung bình ông/bà phải tự trả:…………………………..đồng C: Chăm sóc

Đi khám ngoại trú

23. Trong 3 tháng gần đây, mỗi lần đi khám, ông/bà có cần người đi khám cùng?

 1 – Luôn luôn (100%)

 2 – Thường xuyên(>75% to 99%)

 3 – Thỉnh thoảng 75%)  4 – Hiếm khi (1% to <25%)

134

 5 – Không bao giờ (0%) (Sang câu 27)

24. Ông/bà có phải trả tiền cho người đi cùng chăm sóc không?

1 – Có  2 – Không (Sang câu 26)

25. Ông/ bà phải trả cho họ bao nhiêu tiền một ngày?…………………………nghìn

đồng/ngày

26. Người chăm sóc ông/bà có còn đi làm không?

1 – Có (Sang câu 27)  2 – Không (Sang câu 28)

27. Thu nhập hàng ngày của người chăm sóc ông/bà

là?...................................ngày→Sang câu 29

28. Tại sao họ không còn đi làm nữa?

1 – Làm nội trợ  5 – Do sức khỏe yếu từ trước  2 – Đến tuổi hưu  6 – Phải chăm sóc ông/bà  3 – Nghỉ hưu sớm không do sức khỏe  7 – Khác ______________  4 – Do sức khỏe hiện tại yếu

Nhập viện nội trú

29. Trong lần nhập viện gần đây nhất, có bao nhiêu người đi theo chăm sóc

ông/bà? …….người

30. Họ ở lại chăm sóc ông/bà bao nhiêu ngày? ……………………………ngày

31. Mỗi ngày, nằm viện có làm tốn thêm tiền ăn uống của ông/bà và người thân đi

cùng không?

 2 – Không

1 – Có Nếu có thì tốn thêm số tiền là: …………………………………nghìn đồng/ngày

32. Người thân của ông/bà mất thêm tiền thuê chỗ ngủ:……………………………

nghìn đồng

33. Ông/bà có phải trả tiền cho người đi cùng chăm sóc không?

 2 – Không (Sang câu 35)

1 – Có

34. Ông/ bà phải trả cho họ bao nhiêu tiền một ngày?………………………nghìn

đồng/ngày

35. Người chăm sóc ông/bà có còn đi làm không?

1 – Có

 2 – Không (Sang câu 37)

36. Thu nhập hàng ngày của người chăm sóc ông/bà

là?...................................ngày→Sang câu 38

37. Tại sao họ không còn đi làm nữa

135

1 – Làm nội trợ  5 – Do sức khỏe yếu từ trước  2 – Đến tuổi hưu  6 – Phải chăm sóc ông/bà  3 – Nghỉ hưu sớm không do sức khỏe  7 – Khác: ................................

 4 – Do sức khỏe hiện tại yếu

C: Giảm năng suất lao động

Câu 38 đến 42 hỏi về tình trạng sức khỏe của ông/bà ảnh hưởng tới công việc và khả

năng làm các việc nhà của ông/bà như thế nào trong 2 tuần qua. Vui lòng trả lời câu hỏi

ngay cả khi ông/bà nghỉ 1 vài ngày làm việc.

• Tích vào ô “Không áp dụng vào công việc của tôi” nếu câu hỏi mô tả điều gì đó

không nằm trong công việc của ông/bà.

• Nếu ông/bà có nhiều hơn một công việc, chỉ báo cáo việc làm chính của ông/bà. 38. Trong 2 tuần qua, bao nhiêu phần trăm thời gian các vấn đề sức khỏe gây khó khăn cho ông/bà khi làm những việc sau đây: (Tích vào một ô cho mỗi dòng a. và b.)

Câu hỏi sau đây đề nghị ông/bà đánh giá khoảng thời gian ông/bà có thể giải quyết mọi

Luôn

Hầu hết

Gặp khó

Gặp 1

Không

Không

luôn gặp

thời gian

khăn ở 1

chút

gặp khó

liên quan

khó khăn

đều gặp

số thời

khó

khăn

đến công

(100%)

khó

điểm

khăn

(0%)

việc của

khăn

(~ 50%)

tôi

Khởi đầu ngày

làm việc một cách

dễ dàng

Phải bắt đầu vào

việc ngay sau khi

đến nơi làm.

công việc mà không gặp khó khăn gì.

39. a. Trong 2 tuần qua, bao nhiêu phần trăm thời gian ông/bà có thể ngồi, đứng hoặc ở nguyên một chỗ lâu hơn 15 phút trong khi làm việc mà không gặp khó khăn về sức khỏe? (Tích vào 1 ô)

Luôn luôn (100%) Hầu hết thời gian

Thỉnh thoảng (khoảng 50%)

136

Hiếm khi có thể

Không thể làm được

Không liên quan đến công việc của tôi

b. Trong 2 tuần qua, bao nhiêu phần trăm thời gian ông/bà có thể lặp đi lặp lại các cử động trong lúc làm việc mà không gặp khó khăn bởi các vấn đề sức khỏe? (Tích vào 1 ô)

Luôn luôn (100%)

Hầu hết thời gian

Thỉnh thoảng (khoảng 50%)

Hiếm khi có thể

Không thể làm được

Không liên quan đến công việc của tôi

Câu hỏi này hỏi về những khó khăn ông/bà có thể gặp phải khi làm việc

40. Trong 2 tuần qua, bao nhiêu phần trăm thời gian các vấn đề sức khỏe và tinh thần

gây khó khăn tới sự tập trung làm việc của ông/bà? (Tích vào 1 ô)

Luôn luôn gặp khó khăn (100%)

Gặp khó khăn trong hầu hết thời gian

Đôi khi gặp khó khăn (khoảng 50%)

Gặp khó khăn trong 1 thời gian

Không gặp khó khăn chút nào

Không liên quan tới công việc của tôi

Câu hỏi tiếp theo hỏi về những khó khăn liên quan việc liên hệ với những người cần

thiết trong lúc làm việc. Họ có thể bao gồm ông chủ, người giám sát, đồng nghiệp,

khách hàng, hoặc những người khác.

41. Trong 2 tuần qua, bao nhiêu phần trăm thời gian các vấn đề sức khỏe và cảm xúc gây trở ngại cho ông/bà khi nói chuyện trực tiếp với người khác, trong cuộc họp hoặc trên điện thoại? (Tích vào ô)

Luôn luôn gặp khó khăn (100%)

Gặp khó khăn trong hầu hết thời gian

Đôi khi gặp khó khăn (khoảng 50%)

Gặp khó khăn trong 1 thời gian

137

Không gặp khó khăn chút nào

Không liên quan tới công việc của tôi

42. Trong 2 tuần qua, bao nhiêu phần trăm thời gian mà các vấn đề về sức khỏe và

cảm xúc gây khó khăn cho ông/bà khi làm các việc sau?

Luôn

Hầu

hết

Gặp khó

Gặp 1

Không

Không

luôn gặp

thời gian

khăn ở 1

chút

gặp khó

liên quan

khó khăn

đều

gặp

số thời

khó

khăn

đến công

(100%)

khó khăn

điểm

khăn

(0%)

việc

của

(~50%)

tôi

a. Xử lý toàn

bộ

khối

lượng công

việc

b.

Hoàn

thành công

việc

đúng

giờ

138

Phụ lục 2

BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Mục tiêu của nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện có sự hợp tác của bác sĩ và đồng ý của bệnh nhân. Mục tiêu là tập hợp thông tin đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Tôi được yêu cầu gì

Trong nghiên cứu này, nghiên cứu viên yêu cầu bệnh nhân tham gia vào khảo sát, trả lời chân thực, chính xác cảm nhận của mình theo câu hỏi. Thông tin được bảo mật

Tất cả thông tin liên quan đến danh tính của người bệnh sẽ được giữ gìn bảo mật tuyệt đối. Thông tin người bệnh chỉ được dùng để so sánh giữa các nhóm bệnh nhân với nhau. Thông tin thu thập cho nghiên cứu sẽ không được sử dụng cho mục đích khác nếu không có sự đồng ý của người bệnh. Lợi ích việc tham gia

Thông tin mà nhóm nghiên cứu thu thập sẽ giúp nghiên cứu hiểu hơn về tác động của điều trị đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh, qua đó đánh giá tính kinh tế và hiệu quả của từng phương pháp điều trị so với nhau. Có phải tham gia nghiên cứu Người bệnh không bị bắt buộc phải tham gia nghiên cứu. Người bệnh có thể từ chối được hỏi hoặc không cần trả lời câu hỏi. Quyết định không tham gia vào nghiên cứu không hề anh hưởng đến sự quan tâm của y bác sĩ điều trị cho người bệnh.

Xin cảm ơn đã tham gia trả lời câu hỏi!

139

I. Dữ liệu cơ bản về bệnh nhân

 Ngoại trú

Tuổi/ Năm sinh:……………… 3. Giới tính: ……………………... Chiều cao:........................... Cân nặng:........................... BMI:.................... Bệnh nhân:  Nội trú Nơi khám chữa

Bệnh nhân:  Có BHYT  Không có BHYT

1. Họ và tên bệnh nhân: ………………………………………………………… 2. 4. 5. 6. bệnh: ....................................................................................... 7. Nơi đăng ký BHYT: ......................................................................................... 8. Trình độ học vấn:

 Dưới trung học phổ thông  Trung học phổ thông  Đại học/ Cao Đẳng/ Trung cấp  Sau đại học

9. Nghề nghiệp:

 Kinh doanh 

Khác:………………………….

 Công nhân viên chức  Nhân viên văn phòng  Nông dân  Hưu trí

10. Thu nhập bình quân hàng tháng: ………………………….VNĐ/tháng 11. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: …………………. năm 12. Bệnh mắc kèm:  Có  Không

 Tăng huyết áp  Tăng lipid máu  Bệnh lý về gan  Khác: …………………………

13. Bệnh nhân đã xuất hiện các biến chứng liên qua đến bệnh đái tháo đường?

 Có  Không Nếu có, BN bị các biến chứng nào:

 BC tim mạch (Suy tim, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên…)  BC thận  BC mắt  BC loét bàn chân  BC thần kinh

14. Hiện bệnh nhân có đang sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường không?  Có  Không

Nếu có, các thuốc sử dụng là các thuốc nào: 1…………………………………….2…………………………………… 3……………………………………4…………………………………….

140

5……………………………………6……………………………………. Hiện bệnh nhân có đang sử dụng insulin hay không?  Có  Không Nếu có, insulin sử dụng là loại nào:

1……………………………………................................................................ 2……………………………………................................................................ II. Đánh giá chất lượng cuộc sống

Bằng cách đánh dấu (X) vào mỗi ô trong từng nhóm sau đây, vui lòng cho

biết câu nào mô tả tốt nhất tình trạng sức khỏe của ông/ bà ngày hôm nay.

Vận động

Tôi không gặp vấn đề gì khi đi lại

Tôi gặp một số vấn đề khi đi lại

Tôi chỉ có thể nằm tại giường

Tự chăm sóc

Tôi không gặp vấn đề gì khi tự chăm sóc bản thân

Tôi gặp một số vấn đề khi tự tắm rửa hay mặc quần áo

Tôi không thể tự tắm rửa hay mặc quần áo

Hoạt động thường ngày (ví dụ làm việc, học tập, làm việc nhà, giải trí

hay sinh hoạt gia đình)

Tôi không gặp vấn đề gì khi thực hiện các hoạt động thường

ngày

Tôi gặp một số vấn đề khi thực hiện các hoạt động thường

ngày

Tôi không thể thực hiện các hoạt động thường ngày

Đau/ Khó chịu

Tôi không bị đau hay cảm thấy khó chịu

Tôi bị đau hay cảm thấy khó chịu vừa phải

Tôi cảm thấy đau hay khó chịu vô cùng

141

Lo lắng/ buồn chán

Tôi không lo lắng hay buồn chán

Tôi lo lắng hay buồn chán vừa phải

Tôi vô cùng lo lắng hay buồn chán

Để giúp mọi người nói lên một tình trạng sức khỏe tốt hay xấu, chúng tôi

đã vẽ ra một thang điểm mà trên đó trạng thái tốt nhất mà ông/ bà có thể hình

dung được đánh dấu 100 và trạng thái tồi tệ nhất ông/ bà có thể hình dung được

đánh dấu 0. Chúng tôi mong ông/ bà chỉ ra trên thang điểm này tình trạng sức

khoẻ của mình như thế nào, tốt hay xấu trong ngày hôm nay, theo ý kiến của

ông/ bà. Hãy vẽ một đường từ hộp đen dưới đây đến bất cứ điểm nào trên thang

điểm cho biết tình trạng sức khỏe của ông/ bà tốt hay xấu như thế nào trong ngày

hôm nay.

Tình trạng sức khỏe của

ông /bà ngày hôm nay

142

Phụ lục 3:

Danh mục mã các thuốc điều trị đái tháo đường

Mã 40.807 40.811 40.810

40.812

Tên thuốc Metformin Sitagliptin Saxagliptin Linagliptin Vildagliptin Dapagliflozin Empagliflozin Liraglutide Glimepiride Glipizide Glyburide/Glibenclamide Gliclazide Acarbose Repaglinide

TT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Glibenclamide + metformin

16

Gliclazide + metformin

17

Sitagliptin + metformin

18

Saxagliptin + metformin

19

Glimepiride + metformin

20

Vildagliptin + metformin

40.801 40.802 40.799 40.800 40.798 40.809 40.808 40.670+665 40.665+670 40.800+807 40.807+800 40.666+670 40.670+666 40.670+673 40.673+670 40.807+811 40.811+807 40.670+672 40.672+670 40.810+807 40.807+810 40.667+670 40.670+667 40.801+807 40.807+801 40.807+812 40.812+807

143

Danh mục mã các dịch vụ, thủ thuật để xác định phụ nữ có thai

Thủ thuật

Mã 18.0020.0001 18.0034.0001 18.0035.0001 18.0036.0001 13.0024.0613 13.0026.0615 13.0033.0614

13.0001.0676 13.0002.0672

13.0003.0674

13.0004.0675

13.0005.0675

13.0006.0673 13.0007.0671

13.0008.0670 Siêu âm thai (thai, nhau thai, nước ối) Siêu âm thai nhi trong 3 tháng đầu Siêu âm thai nhi trong 3 tháng giữa Siêu âm thai nhi trong 3 tháng cuối Đỡ đẻ ngôi ngược (*) Đỡ đẻ từ sinh đôi trở lên Đỡ đẻ thường ngôi chỏm Phẫu thuật lấy thai và cắt tử cung trong rau cài răng lược Phẫu thuật lấy thai lần hai trở lên Phẫu thuật lấy thai trên người bệnh có sẹo mổ bụng cũ phức tạp Phẫu thuật lấy thai trên người bệnh mắc bệnh toàn thân (tim, thận, gan, huyết học, nội tiết...) Phẫu thuật lấy thai do bệnh lý sản khoa (rau tiền đạo, rau bong non, tiền sản giật, sản giật...) Phẫu thuật lấy thai trên người bệnh có bệnh truyền nhiễm (viêm gan nặng, HIV-AIDS, H5N1, tiêu chảy cấp...) Phẫu thuật lấy thai lần đầu Phẫu thuật lấy thai có kèm các kỹ thuật cầm máu (thắt động mạch tử cung, mũi khâu B- lynch…)

144

Phụ lục 4:

Kết quả khảo sát chi phí trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp được

sử dụng để ngoại suy cho bệnh nhân trong cơ sở dữ liệu

Số lượng BN (%)

Chi phí TT ngoài y tế

TB 1.220.940

SD 1.839.550

315 (100)

Chung

1.304.662

1.813.968

159 (50,5)

Giới Nam

1.137.218

1.427.918

156 (49,5)

Nữ

616.284

0

2 (0,6)

Nhóm tuổi 30-39

618.610

553.493

17 (5,4)

40-49

1.058.148

1.286.057

60 (19,0)

50-59

1.202.335

1.334.894

117 (37,1)

60-69

1.469.779

2.153.506

96 (30,5)

70-79

1.204.661

1.837.224

23 (7,3)

≥80

1.076.753

1.541.873

170 (54,0)

Không THA không RLLM

1.555.826

2.046.528

33 (10,5)

THA

1.155.823

1.097.683

70 (22,2)

RLLM

1.658.153

2.241.878

42 (13,3)

THA và RLLM

797.681

958.147

165 (52,4)

Không BC

150 (47,6)

1.709.316

2.065.133

Có biến chứng

145

Chi phí mất đi do nghỉ làm

Chi phí mất đi do giảm năng suất lao động

TB

SD

TB 3.125.606

SD 2.109.319

Chung

3.609.331

2.511.648

1.176.754 1.290.708 974.426 834.890

Giới Nam

2.437.229

1.983.737

1.016.287 481.399

Nữ

3.030.257

0

1.141.870 0

Tuổi 30-39

1.702.339

795.355

1.053.497 490.702

40-49

2.558.160

2.246.530

1.251.173 1.055.822

50-59

3.504.679

2.286.065

1.120.939 502.330

60-69

4.083.754

2.483.741

1.195.358 451.166

70-79

4.160.498

3.741.890

1.360.476 479.074

≥80

3.090.722

2.109.319

1.111.637 553.493

Không THA không RLLM

2.295.367

1.779.084

1.211.638 1.511.640

THA

3.402.353

2.832.581

1.281.406 586.051

RLLM

3.832.589

3.374.446

1.283.731 500.004

THA và RLLM

2.786.069

2.160.482

1.069.776 862.798

Không BC

3.497.702

2.551.183

1.300.010 493.027

Có biến chứng

146

Phụ lục 5:

Bảng mô tả chi tiết thông tin mẫu nghiên cứu trong CSDL

Không có biến chứng

Tổng

Giới

Có biến chứng n=1.395.204 n=626.403 % n=768.801 %

276.993 349.410

48,3 42,5

296.081 472.720

51,7 57,5

60,8 (11,0)

573.074 822.130 63,0 (11,1) 26.735 124.024 372.365 501.049 262.358 108.641

64,7 (10,9) 8.824 49.626 181.442 285.703 168.420 74.773

33,0 40,0 48,7 57,0 64,2 68,8

90.777 336.910 218.070 36.059 343.812 347.513 22.062

36.429 145.521 125.383 16.516 217.099 217.591 10.262

40,1 43,2 57,5 45,8 63,1 62,6 46,5

85.764 288.176 37.779 126.512 72.296 625.158 153.175 6.344

35.483 160.478 18.776 72.910 51.158 335.416 91.240 3.340

41,4 55,7 49,7 57,6 70,8 53,7 59,6 52,6

Nam Nữ Tuổi. TB (SD) 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80 Khu vực Trung du và MN phía Bắc Đồng bằng sông Hồng BTB và DH miền Trung Tây Nguyên Đông Nam Bộ ĐB sông Cửu Long Công an và quân đội Đối tượng tham gia BH Người lao động Hưu trí Quan đội Hộ nghèo. cận nghèo Ngưởi nhận trợ cấp XH BH theo hộ gia đình Cựu chiến binh Đối tượng khác Mức hưởng

302.455 321.590 771.159

187.430 180.337 401.034

62,0 56,1 52,0

100 % 95 % 80 % Bệnh mắc kèm Không THA không RLLM THA RLLM THA và RLLM

273.318 434.582 168.238 519.066

17.911 74.398 190.923 215.346 93.938 33.868 54.348 191.389 92.687 19.543 126.713 129.922 11.800 50.281 127.698 19.003 53.602 21.138 289.742 61.935 3.004 115.025 141.253 370.125 180.070 197.425 92.660 156.248

67,0 60,0 51,3 43,0 35,8 31,2 59,9 56,8 42,8 54,2 36,9 37,4 53,5 58,6 44,3 50,3 42,4 29,2 46,3 40,4 47,4 38,0 43,9 48,0 65,9 45,4 55,1 30,1

93.248 237.157 75.578 362.818

34,1 54,6 44,9 69,9

147

Phụ lục 6: Đặc điểm biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong CSDL

Biến chứng mạch máu nhỏ

Biến chứng mạch máu lớn

BC mạch máu ngoại vi

Biến chứng chuyển hóa

Biến chứng mắt

Biến chứng thận

Biến chứng thần kinh

BC mạch máu não

Biến chứng tim mạch

N

N

N

N

%

%

%

% 9,8

% 8,3 105.177

% 475.025 34,0

% 7,5 243.613 17,5 137.303

Tổng

Giới Nam

N 2.604 2,6 42,6 12.807 57,4 15.695

0,2 44,9 55,1

Nữ

65,40 ±11,28

65.81±10.66

63,58±10,82

65.87±10.79

63.49±11.03

1,2 3.547 6,4 18.675

3.588 24.461

1.312 6.686

1.152 7.251

0,6 3,3

1,5 7,7

0,8 5,3

N N 35.777 115.110 41.726 36,2 47.690 45,3 86.522 35,5 51.328 37,4 176.341 37,1 15.251 73.384 63,8 57.487 54,7 157.091 64,5 85.975 62,6 298.684 62,9 20.526 66,81 ± 9,76 543 0,8 662 2.880 3.852 5,1 9.363 20.036 17,4 23.356 22,2 63.294 26,0 29.548 21,5 102.234 21,5 46.884 40,7 37.597 35,7 90.070 37,0 50.762 37,0 178.662 37,6 13.170 6.795 31.892 27,7 23.580 22,4 48.572 19,9 32.761 23,9 113.086 23,8 3.026 52.984 11,2 11.782 10,2 12.642 12,0 19.453 5.125 7,1 33.912 9.830 15.306 13,3

8,0 15.827 11,5 9,3 35.140 14,4 15.479 11,3

64.79±11.89 1,5 508 8,0 2.187 26,2 6.638 36,8 9.730 19,0 5.849 8,5 3.589 14,3 4.776

1,8 7,7 23,3 34,1 20,5 12,6 16,8

Tuổi (TB±SD) 30-39 Nhóm tuổi 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80 Ko THA

32.930 28,6 24.117 22,9 66.906 27,5 47.893 34,9 148.202 31,2 10.193

28,5 8.992

31,5

Bệnh mắc kèm

RLLM

12.869 11,2 13.003 12,4 29.231 12,0 10.530

7,7

32.199

6,8

3.615

10,1 4.576

16,1

47,1 10.158

35,6

Cả 2

2.18 ±1.24

2.00 ±1.17

3.27 ±1.32

DCSI (TB±SD)

3.07 ±1.36 8.569

2.51±1.34 8,1 87.933 36,1 33.320 24,3 206.112 43,4

DCSI

54.005 46,9 58.227 55,4 112.336 46,1 63.401 46,2 260.712 54,9 16.844 2.66 ±1.53 2.37±1.33 9.249 35.951 31,2 34.258 29,8 33.517 31,9 76.721 31,5 45.648 33,2 145.987 30,7 10.098 7.599 24.472 21,3 28.008 26,6 45.474 18,7 30.579 22,3 4.364 8,2 16.563 12,1 11.859 10,3 20.220 19,2 20.013 4.467 8,2 5,5 11.193 7,4 14.863 14,1 13.472 8.570

69.659 14,7 7,2 34.211 4,0 19.056

0 25,9 28,2 10.136 21,2 8.190 12,2 5.647 12,5 4.529

0,0 35,6 28,7 19,8 15,9

1 2 3 4 ≥5

Phụ lục 7a:

Nguy cơ tương đối của tử vong theo điểm DCSI

Cox Proportional Hazard Models of Mortality* Characteristic

Unadjusted HR (95% CI) 1.08 (1.07, 1.09) 0.62 (0.45, 0.84) 2.15 (1.73, 2.67) 1.03 (1.02,1.04) 0.83 (0.54, 1.27) 0.94 (0.92, 0.97) 0.59 (0.52, 0.67) 1.46 (1.41, 1.52) Adjusted HR† (95% CI) 1.09 (1.07, 1.10) 0.89 (0.65, 1.23) 2.26 (1.76, 2.89) 1.01 (1.00, 1.02) 1.57 (1.02, 2.42) 0.99 (0.97, 1.02) 0.83 (0.72, 0.95) 1.34 (1.28, 1.41)

Reference 1.22 (0.79, 1.89) 1.76 (1.14, 2.73) 3.29 (2.14, 5.07) 6.40 (4.24, 9.66) 10.99 (7.70, 15.68) Reference 1.05 (0.67, 1.62) 1.19 (0.77, 1.86) 1.95 (1.25, 3.04) 3.11 (2.01, 4.81) 5.13 (3.45, 7.64)

Age Race (Non-Caucasian) Insulin use Duration of diabetes Smoking BMI Salary ≥$20 000/year DCSI (linear) DCSI (categorical) 0 1 2 3 4 5+ No. of complications 0 1 2 3 4 ≥5 Reference 1.47 (0.99, 2.19) 3.00 (2.04, 4.40) 5.25 (3.55, 7.77) 7.56 (5.00, 11.44) 17.02 (11.04, 26.22) Reference 1.15 (0.77, 1.71) 1.90 (1.27, 2.83) 2.66 (1.77, 4.01) 3.41 (2.18, 5.33) 7.18 (4.39, 11.74)

Phụ lục 7b: Tỉ lệ tử vong theo độ tuổi

Nam 0.004276 0.000271 0.000154 0.00012 0.000102 0.000092 0.000078 0.000083 0.00007 0.000078 0.000078 0.000091 0.000095 0.000106 0.000118 0.00017 0.00022 0.000302 0.000399 0.000439 0.000467 0.000496 0.000494 0.000529 0.000535 0.00062 0.000573 0.000614 0.000679 0.000684 0.000725 0.000769 0.000927 0.000888 0.000977 0.001026 0.001161 0.001191 0.001241 0.001393 0.001501 0.001713

Nữ 0.00349 0.000231 0.00014 0.000097 0.000083 0.000069 0.000073 0.000068 0.000062 0.00006 0.000051 0.000073 0.000074 0.000091 0.000107 0.000126 0.000151 0.000153 0.000209 0.0002 0.000204 0.000211 0.000204 0.000226 0.000215 0.000242 0.000268 0.000277 0.000309 0.000332 0.000375 0.000401 0.000479 0.0005 0.000508 0.000588 0.00066 0.00073 0.00073 0.000841 0.00093 0.000976

Tuổi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Nam 0.002096 0.002202 0.00237 0.002741 0.002797 0.003107 0.003402 0.003501 0.003813 0.003968 0.004408 0.004923 0.005467 0.005868 0.006371 0.007031 0.007955 0.008614 0.009324 0.010484 0.011447 0.012244 0.013496 0.014599 0.015607 0.017228 0.018837 0.021307 0.023546 0.026015 0.029585 0.032946 0.036425 0.03986 0.044087 0.049207 0.055222 0.06139 0.069292 0.078533 0.087689 0.098188

Nữ 0.001294 0.001441 0.001528 0.001655 0.001776 0.001919 0.002142 0.002349 0.002576 0.002807 0.003014 0.00329 0.003611 0.003861 0.004228 0.004764 0.005166 0.00562 0.006282 0.006855 0.007317 0.007878 0.008883 0.009608 0.010351 0.011515 0.01267 0.01424 0.015891 0.017933 0.019667 0.022235 0.025461 0.027457 0.03139 0.03462 0.039684 0.044619 0.051081 0.058425 0.06669 0.074956

Tuổi 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

42

86

0.001811

0.001076

0.109512

0.08545

43

87

0.001987

0.001144

0.122389

0.096451

88 89 90 91 92 93 94

0.137063 0.151054 0.168744 0.186002 0.201643 0.220694 0.243034

0.109963 0.123634 0.139389 0.154579 0.171622 0.188373 0.209568

95 96 97 98 99 100 101

0.26757 0.28755 0.305291 0.313561 0.348595 0.385655 1

0.233693 0.253124 0.268228 0.283968 0.31482 0.340913 1

Phụ lục 8: Bảng mã chấm điểm mức độ nghiêm trọng của biến chứng ĐTĐ theo ICD-10 PHỤ LỤC A. Bảng Code Hai nguồn online, ICD9Data.com và ICD10Data.com, đã được sử dụng trong việc đánh giá danh sách mã được đề xuất bởi Young et al. và trong việc xác định tất cả các mã ICD-10 liên quan. Ký tự ‘x’ ở bên phải dấu thập phân cho biết phải thêm 1 hoặc nhiều chữ số vào 3 chữ số chính để tạo mã hóa đơn. Phụ lục A-1. Nhãn khoa (Bệnh lý võng mạc)

Điểm

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

(Young et al., 2008)

(DCSI mới)

(DCSI mới)

250.5x Bệnh võng mạc đái tháo

Không thay đổi

Mã chính

1

--

đường

E08

Bệnh đái tháo đường tiềm

ẩn

249.5x Bệnh đái tháo đường thứ phát có các

1

E09

Bệnh đái tháo đường do

biểu hiện về mắt

thuốc hoặc hóa chất

362.01 Bệnh võng mạc đái tháo

362.0x,

Bệnh võng mạc đái tháo đường,

1

E10

Bệnh đái

tháo đường

đường

không

không bao gồm bệnh võng mạc đái

Type1

bao gồm

tháo đường tăng sinh

E11

Bệnh đái tháo đường Type

362.02

2

E13

Bệnh đái tháo đường xác

định khác

Các mã

liên quan

Điểm

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

(Young et al., 2008)

(DCSI mới)

(DCSI mới)

E**.3x,

Có các biến chứng về mắt

bao gồm

E**.34x

& E**.35x

1

362.1x Bệnh võng mạc nền khác

Không thay đổi

H35.0x Bệnh võng mạc sơ phát và

biến đổi mạch máu võng

và thay đổi mạch máu

--

mạc

võng mạc

H35.35x Thoái hóa hoàng điểm

1

362.53 Thoái hóa hoàng điểm

--

Không thay đổi

H35.6x

Xuất huyết võng mạc

1

362.81-

Xuất huyết võng mạc,

Không thay đổi

H35.8x

Bệnh võng mạch xác định

362.83

dịch tiết võng mạc, phù

khác

võng mạc

--

H35.9

Bệnh võng mạc không đặc

hiệu

2

361.x Bong võng mạc

--

Không thay đổi

H33.x Bong và rách võng mạc

Điểm

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

(Young et al., 2008)

(DCSI mới)

(DCSI mới)

2

362.02 Bệnh lý võng mạc tăng

Không thay đổi

E**.34x

Bệnh võng mạc đái tháo

sinh

đường không tăng sinh

--

nghiêm trọng

E**.35x

Bệnh võng mạc đái tháo

đường tăng sinh

2

369.x Giảm thị lực bao gồm mù

Không thay đổi

H54.x Giảm thị lực bao gồm mù

lòa

--

lòa ( hai mắt hoặc một

mắt )

--

2

379.23 Xuất huyết dịch kính

Không thay đổi

H43.1x Xuất huyết dịch kính

Phụ Lục A-2. Bệnh Thận

Điểm Mã chẩn

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

(DCSI mới)

(DCSI mới)

đoán ICD-9

(Young et al.,

2008)

1

250.4x Bệnh đái tháo đường

Không thay đổi

Mã chính

có biểu hiện thận

E08

Bệnh đái tháo đường tiềm ẩn

249.4x

Bệnh đái tháo đường thứ

E09

Bệnh đái tháo đường do thuốc hoặc hóa

phát với các biểu hiện thận

chất

E10

Bệnh đái tháo đường Type1

E11

Bệnh đái tháo đường Type 2

E13

Bệnh đái tháo đường xác định khác

--

--

Các mã

liên quan

E**.21

Có bệnh thận do đái tháo đường

E**.22

Có bệnh thận mạn do đái tháo đường

E**.29

Có biến chứng thận khác do đái tháo

đường

1

580.x Viêm cầu thận cấp

--

Không thay đổi

N00.x Hội chứng viêm cầu thận cấp

Điểm Mã chẩn

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

(DCSI mới)

(DCSI mới)

đoán ICD-9

(Young et al.,

2008)

581.x

Hội chứng thận hư

581.x

Hội chứng thận hư

N04.x

Hội chứng thận hư

1

581.81

Tăng

huyết

áp,

--

nephrosis1

582.x

Viêm cầu thận mạn

Không thay đổi

N03.x Hội chứng viêm cầu thận mạn

1

--

583.x Viêm thận và bệnh

Không thay đổi

N05.x Hội chứng viêm thận không đặc hiệu

1

thận không xác định

--

là cấp hoặc mạn

585.1 Bệnh thận mạn, giai đoạn

N18.1 Bệnh thận mạn, giai đoạn 1

1

1

585.2 Bệnh thận mạn, giai đoạn

N18.2 Bệnh thận mạn, giai đoạn 2 (nhẹ)

2 (nhẹ)

--

--

585.3 Bệnh thận mạn, giai đoạn

N18.3 Bệnh thận mạn, giai đoạn 3 (moderate)

3 ( moderate )

585.9 Suy thận mạn, không đặc

N18.9 Suy thận mạn, không đặc hiệu

hiệu

Điểm Mã chẩn

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

(DCSI mới)

(DCSI mới)

đoán ICD-9

(Young et al.,

2008)

Protein nước tiểu ≥30

Xem

Microalbumin ≥30 mg/L

Xem

Như trong DCSI mới, ICD-9

1

--

mg/L

phụ lục II

phụ lục

II

Que thử protein2

--

Không bao gồm

Creatinine

huyết

Xem

Không thay đổi

thanh ≥1.5 but ≤2.0

phụ lục

mg/dL

II

Xem

GFR ≥30 nhưng <59

1

--

--

phụ lục

mL/min3 ( Bệnh thận mạn,

II

giai đoạn 3 )

585.x CKD

585.4 Bệnh thận mạn, giai đoạn

N18.4 Bệnh thận mạn, giai đoạn 4 (nghiêm

2

4 (nghiêm trọng)

trọng)

585.5 Bệnh thận mạn, giai đoạn

N18.5 Bệnh thận mạn, giai đoạn 5

5

585.6 Bệnh thận giai đoạn cuối

N18.6 Bệnh thận giai đoạn cuối

Điểm Mã chẩn

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

(DCSI mới)

(DCSI mới)

đoán ICD-9

(Young et al.,

2008)

586,

Suy thận, không xác

Không thay đổi

N19

Suy thận không xác định

2

định

--

593.9

Rối loạn thận và niệu

quản không xác định

Creatinine

huyết

Xem

Không thay đổi

Xem

Như trong DCSI mới, ICD-9

2

--

thanh >2 mg/dL

phụ lục

phụ lục II

II

Xem

eGFR ≤29 mL/min2 (Bệnh

2

--

--

phụ lục

thận mạn giai đoạn 4-5)

II

CKD, bệnh thận mạn; eGFR, Mức độ lọc cầu thận ước tính 1Mô tả cho 581.81 trên icd9data.com là “Hội chứng thận hư trong bệnh phân loại nơi khác. Mã này sẽ được kí hiệu bởi 581.x.. 2 Không có ngưỡng kết quả nào được đưa vào trong ấn phẩm của Young et al. 3Khi có cả dữ liệu eGFR và mã chẩn đoán cho trạng thái CKD, hai loại dữ liệu thường khớp. Khi chúng không khớp nhau, giai đoạn CKD nặng nhất và điểm Nephropathy tương ứng sẽ được chọn.

Phụ Lục A-3. Bệnh lý thần kinh

Điểm

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

(Young et al., 2008)

(DCSI mới)

(DCSI mới)

1

250.6x,

Bệnh đái tháo đường với các biểu

Không thay đổi

Main

hiện thần kinh,

Codes

--

357.2

Bệnh đa dây thần kinh trong bệnh

đái tháo đường

E08

Bệnh đái tháo đường tiềm ẩn

E09

Bệnh đái tháo đường do thuốc

249.6x Bệnh đái tháo đường thứ

hoặc hóa chất

phát với các biểu hiện thần

E10

Bệnh đái tháo đường Type1

kinh

E11

Bệnh đái tháo đường Type 2

E13

Bệnh đái tháo đường xác định

khác

--

--

Các mã

liên quan

Có các biến chứng thần kinh

E**.4x

1

337.0x Bệnh thần kinh tự động ngoại vi

Không thay đổi

G90.09

Bệnh thần kinh tự động ngoại

--

nguyên phát

vị nguyên phát khác

Điểm

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

(Young et al., 2008)

(DCSI mới)

(DCSI mới)

1

337.1 Bệnh thần kinh tự động ngoại vi

Không thay đổi

G90.8;

Bệnh khác của hệ thần kinh tự

trong bệnh phân loại nơi khác

G90.9;

động;

Bệnh hệ thần kinh tự động,

--

G99.0

không đặc hiệu;

Bệnh hệ thần kinh tự động

trong bệnh phân loại nơi khác

1

354.x Bệnh đơn dây thần kinh chi trên và

Không thay đổi

G56.x Bệnh đơn dây thần kinh chi

--

viêm đơn dây thần kinh nhiều ổ

trên

1

355.x Bệnh đơn dây thần kinh chi dưới và

Không thay đổi

G57.x Bệnh đơn dây thần kinh chi

--

vị trí không xác định

dưới

1

356.9 Bệnh dây thần kinh di truyền

Không thay đổi

G60.9 Bệnh dây thần kinh di truyền

nguyên phát không đặc hiệu

nguyên phát, không đặc hiệu

--

khác

1

Không thay đổi

358.1

Hội chứng nhược cơ trong các bệnh

--

G73.3

Hội chứng nhược cơ trong các

phân loại nơi khác

bệnh khác phân loại nơi khác

1

--

--

--

G90.01 Bất động xoang cảnh

--

1

--

--

--

H49.x Lác liệt

--

1

458.0 Hạ huyết áp thế đứng

Không thay đổi

I95.1 Hạ huyết áp thế đứng

--

1

536.3 Liệt dạ dày

Không thay đổi

K31.84 Liệt dạ dày

--

Điểm

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

(Young et al., 2008)

(DCSI mới)

(DCSI mới)

564.5 Tiêu chảy rối loạn chức năng

--

Không thay đổi

K59.1 Tiêu chảy rối loạn chức năng

1

596.54 Thần kinh bàng quang NOS

Không thay đổi

N31.9 Rối loạn chức năng thần kinh

1

--

cơ bang quang, không xác

định

713.5 Bệnh khớp liên quan đến rối loạn

Không thay đổi

M14.6x Bệnh khớp Charcot

1

--

thần kinh

951.0,

Tổn thương dây thần kinh mắt, dây

Không thay đổi

S04.x Tổn thương dây thần kinh sọ

1

951.1,

thần kinh ròng rọc, dây thần kinh

--

951.3

vận nhãn

Phụ Lục A-4. Mạch Máu Não

Điểm Mã chẩn

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

(DCSI mới)

đoán ICD-9

(DCSI mới)

(Young et al.,

2008)

435.x

TIA

Không thay đổi

G45.x Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và hội chứng

1

--

liên quan

431, 433.x,

Xuất huyết nội

Không thay đổi

I61.x

Xuất huyết nội sọ

2

434.x, 436

sọ; tắc và hẹp

động mạch tiền

đình;

tắc động

I63.x Nhồi máu não

mạch não; bệnh

--

I65.x Nghẽn tắc và hẹp động mạch trước não, không dẫn

mạch máu cấp

đến nhồi máu não

tính,

nhưng

I66.x Nghẽn tắc và hẹp động mạch não, không dẫn đến

không xác định

nhồi máu não

I67.81 Suy mạch máu cấp tính

Phụ Lục A-5. Tim Mạch

Điểm

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

Mã chẩn đoán ICD-9

(Young et al., 2008)

(DCSI mới)

(DCSI mới)

411.x

Bệnh tim do thiếu máu

Không

thay

I24.x Bệnh tim do thiếu máu cục

1

cục bộ cấp và bán cấp

--

đổi

bộ cấp khác

khác

413.x

Cơn đau thắt ngực

Không

thay

I20.x Cơn đau thắt ngực

1

--

đổi

414.x

Bệnh tim thiếu máu cục

Không

thay

I25.x,

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

1

--

bộ mạn

không bao gồm I25.2

mạn

đổi

429.2

CVD, không đặc hiệu

Không

thay

1

--

--

--

đổi

440.x,

Xơ vữa động mạch

Không

thay

I70.x,

Xơ vữa động mạch

1

không bao gồm

không bao gồm I70.25

đổi

--

440.23 & 440.24

& I70.26x

410.x

Nhồi máu cơ tim cấp

Không

thay

I21.x Nhồi máu cơ tim

2

đổi

I22.x Nhồi máu cơ tim tiến triển

--

I23.x Một số biến chứng thường

gặp sau nhồi máu cơ tim cấp

412

Nhồi máu cơ tim cũ

Không

thay

I25.2 Nhồi máu cơ tim cũ

2

đổi

2

427.1, 427.3x

Rung nhĩ, ngưng1 427.3x Rung nhĩ và

I48.x Rung nhĩ và cuồng nhĩ

cuồng nhĩ

2

427.4x, 427.5

Rung nhĩ, ngưng1

427.5 Ngưng tim

I46.x Ngưng tim

2

427.1 Nhịp

nhanh

I47.x Nhịp nhanh kịch phát

--

--

thất kịch phát

2

427.4x Rung thất và

I49.x Loạn nhịp tim khác

--

--

cuồng thất

2

428.x

Suy tim

Không

thay

I50.x Suy tim

--

đổi

2

440.23/440.24 Xơ vữa động mạch tứ chi

Không

thay

I70.25/170.26x Xơ vữa động mạch tứ chi do

--

loét/hoại thư

đổi

do loét/hoại thư

2

441.x

Phình và tắc thành động

Không

thay

I71.x

Phình và tắc thành động

--

mạch chủ

đổi

mạch chủ

CVD=cardiovascular disease, IHD=ischemic heart disease, STEMI=ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI=non-ST-segment elevation myocardial infarction 1Mô tả không chính xác.

Phụ Lục A-6. Bệnh Mạch Máu Ngoại Biên

Điểm

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

(Young et al., 2008)

(DCSI mới)

(DCSI mới)

1

250.7x Bệnh đái tháo đường có

Không thay đổi

Mã chính

rối loạn mạch máu ngoại

E08

Bệnh đái tháo đường tiềm ẩn

vi

E09

Bệnh đái tháo đường do thuốc hoặc

hóa chất

249.7x Bệnh đái tháo đường thứ phát có

E10

Bệnh đái tháo đường Type1

rối loạn mạch máu ngoại vi

E11

Bệnh đái tháo đường Type 2

E13

Bệnh đái tháo đường xác định khác

Các mã

--

--

liên quan

E**.51

Bệnh lý mạch máu ngoại vi do tiểu

đường, không hoại thư

E**.59

Tiểu đường, biến chứng mạch máu

khác

E**.621

Loét chân do tiểu đường

1

442.3

Phình và tách động mạch

Không thay đổi

I72.4 Phình và tách động mạch chi dưới

chi dưới

1

443.81,

Bệnh mạch máu ngoại

440.21,

Xơ vữa động mạch tứ chi có đau

I70.21x,

Xơ vữa động mạch tứ chi có đau

443.9

biên trong bệnh phân loại

443.81,

cách hồi, Bệnh mạch máu ngoại

cách hồi, Bệnh mạch máu ngoại

nơi khác (bao gồm đau

443.9

biên trong bệnh phân loại nơi khác

biên xác định khác, Bệnh mạch máu

cách hồi),

(bao gồm đau cách hồi),

I73.89,

ngoại biên không xác định

Bệnh mạch máu ngoại

Bệnh mạch máu ngoại biên không

I73.9

biên không xác định

xác định

1

892.1 Vết thương hở tại bàn

Không thay đổi

S91.3x Vết thương hở tại bàn chân

chân ngoại

trừ ngón

--

chân, phức tạp

040.0 Hoại thư sinh hơi

--

Không thay đổi

A48.0 Hoại thư sinh hơi

2

444.22 Thuyên tắc động mạch

Không thay đổi

I74.3

Thuyên tắc và huyết khối động

2

--

và huyết khối chi dưới

mạch chi dưới

707.1x Loét chi dưới, ngoại trừ

Không thay đổi

L97.x Loét chi dưới, chưa phân loại ở phần

2

--

loét do tư thế nằm

khác

785.4 Hoại thư

Không thay đổi

E**.52

Bệnh lý mạch máu ngoại vi do đái

2

I96

tháo đường, có hoại thư

--

Hoại thư, chưa phân loại ở phần

khác

Điểm

Mã chẩn đoán ICD-9

Mã chẩn đoán ICD-10

Phụ Lục A-7. Chuyển Hóa Mã chẩn đoán ICD-9

(Young et al., 2008)

(DCSI mới)

(DCSI mới)

1

Mã chính

E08

Bệnh đái tháo đường tiềm ẩn

E09

Bệnh đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất

E10

Bệnh đái tháo đường Type1

E11

Bệnh đái tháo đường Type 2

E13

Bệnh đái tháo đường xác định khác

Các mã

--

--

--

--

liên quan

E**.00

Có tăng áp lực thẩm thấu, không có hôn mê do

tăng glucose-tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm

ceton (NKHHC)

E**.10

Có nhiễm toan ceton, không có hôn mê

E**.649

Có hạ đường huyết, không có hôn mê

2

250.1x Bệnh đái tháo đường

Không thay đổi

Mã chính

--

có nhiễm toan ceton

E08

Bệnh đái tháo đường tiềm ẩn

E09

Bệnh đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất

249.1x Bệnh đái tháo đường thứ

--

--

E10

Bệnh đái tháo đường Type1

phát có nhiễm toan ceton

2

250.2x Bệnh đái tháo đường

Không thay đổi

E11

Bệnh đái tháo đường Type 2

có tăng áp lực thẩm

--

E13

Bệnh đái tháo đường xác định khác

thấu

Các mã

liên quan

249.2x Bệnh đái tháo đường thứ

E**.01

Có tăng áp lực thẩm thấu, có hôn mê

--

--

phát có tăng áp lực thẩm

E**.11

Có nhiễm toan ceton, có hôn mê

thấu

E**.641

Có hạ đường huyết, có hôn mê

2

250.3x Bệnh đái tháo đường

Không thay đổi

--

có hôn mê khác

249.3x Bệnh đái tháo đường thứ

phát có tăng áp lực thẩm

--

--

thấu

CHÚ Ý: Các mã ICD-10 E **. 65 ( tăng đường huyết) đã bị bỏ qua vì tỷ lệ lưu hành cao trong dân số; họ đã không cung cấp để phân biệt mỗi cá nhân

Phụ lục 9: Kết quả tìm kiếm tổng quan hệ thống

TT

Bô lọc

KQ

2

glucose

(sodium

(SGLT2)

cotransporter

inhibitors[Title/Abstract])) OR

OR

OR

IV

OR

inhibitors[Title/Abstract]))

(vildagliptin[Title/Abstract]

35

derivative/[Title/Abstract]))

therapy[Title/Abstract]

((((drug

AND

OR

outcome[Title/Abstract]

adverse

OR

OR

282

Meta- Analysis, Systematic Reviews

inhibitors[Title/Abstract] OR

inhibitor[Title/Abstract] OR

SGLT-2

33

Câu lệnh ((((((((((((((((((((((SGLT-2 inhibitor[Title/Abstract] OR SGLT-2 inhibitors[Title/Abstract] OR SGLT2 inhibitor[Title/Abstract] OR SGLT2 inhibitors[Title/Abstract] OR SGLT2[Title/Abstract] OR SGLT- 2[Title/Abstract]) OR (sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor[Title/Abstract] OR sodium glucose cotransporter 2 inhibitor[Title/Abstract] or sodium glucose cotransporter 2 inhibitors[Title/Abstract])) OR (selective inhibitor (inhibitor of sodium-glucose cotransporter of sodium-glucose cotransporter-2[Title/Abstract])) OR 2[Title/Abstract])) OR empagliflozin[Title/Abstract] (dapagliflozin[Title/Abstract] canagliflozin[Title/Abstract])) OR (dipeptidyl peptidase-4 inhibitor[Title/Abstract] or dipeptidyl peptidase-IV inhibitor[Title/Abstract])) OR (dpp-iv inhibitor[Title/Abstract] or dpp-4 inhibitor[Title/Abstract])) OR (dipeptidyl-peptidase OR sitagliptin[Title/Abstract] OR saxagliptin[Title/Abstract] OR linagliptin[Title/Abstract])) OR (Glucagon-Like Peptide 1[Title/Abstract] or GLP-1[Title/Abstract])) OR (Glucagon-Like Peptide 1/[Title/Abstract])) OR (metformin/[Title/Abstract])) OR liraglutide[Title/Abstract])) OR (exenatide[Title/Abstract] OR (glibenclamide[Title/Abstract] OR glyburide[Title/Abstract])) OR (glyburide/[Title/Abstract])) OR (gliclazide/[Title/Abstract])) OR (gliclazide[Title/Abstract] OR (glipizide/[Title/Abstract])) OR glimepiride[Title/Abstract] OR glipizide[Title/Abstract])) OR (sulfonylurea compounds/[Title/Abstract] OR sulfonylurea drug therapies[Title/Abstract]) OR (drug combination[Title/Abstract] OR combination drug [Title/Abstract])) OR (combination[Title/Abstract] OR oral[Title/Abstract] OR multiple[Title/Abstract] OR dual[Title/Abstract])) OR (monotherapy[Title/Abstract]))) AND ((((MODY[Title/Abstract] OR NIDDM[Title/Abstract] OR T2DM[Title/Abstract]) OR ((type 2[Title/Abstract] OR type II[Title/Abstract]) AND diabetes[Title/Abstract])) OR (diabetes mellitus type 2[Title/Abstract] OR diabetes millitus type II[Title/Abstract])) OR (non-insuline depend[Title/Abstract] OR noninsuline depend[Title/Abstract] OR non-insulin-dependent[Title/Abstract]))) AND (effectiveness[Title/Abstract] OR efficacy[Title/Abstract] OR safety[Title/Abstract] OR adverse event[Title/Abstract] OR effect[Title/Abstract] outcomes[Title/Abstract]) SGLT2 ((((((((((((((((((((((SGLT-2 inhibitor[Title/Abstract] OR SGLT2 inhibitors[Title/Abstract] OR SGLT2[Title/Abstract] OR SGLT-2[Title/Abstract]) OR (sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor[Title/Abstract] OR sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2)

4.152

(dipeptidyl peptidase-4

Peptide

1/[Title/Abstract])) OR

(exenatide[Title/Abstract] OR

OR

OR

(glyburide/[Title/Abstract]))

(glibenclamide[Title/Abstract]

drug

combination

[Title/Abstract])) OR

32

290,960

31

2,725,191

30

inhibitors[Title/Abstract])) OR (sodium glucose cotransporter 2 inhibitor[Title/Abstract] or sodium glucose cotransporter 2 inhibitors[Title/Abstract])) OR (selective inhibitor of sodium-glucose cotransporter-2[Title/Abstract])) OR (inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2[Title/Abstract])) OR (dapagliflozin[Title/Abstract] OR empagliflozin[Title/Abstract] OR canagliflozin[Title/Abstract])) OR inhibitor[Title/Abstract] or dipeptidyl peptidase-IV inhibitor[Title/Abstract])) OR (dpp-iv inhibitor[Title/Abstract] or dpp-4 inhibitor[Title/Abstract])) OR (dipeptidyl-peptidase IV inhibitors[Title/Abstract])) OR (vildagliptin[Title/Abstract] OR sitagliptin[Title/Abstract] OR saxagliptin[Title/Abstract] OR linagliptin[Title/Abstract])) OR (Glucagon-Like Peptide 1[Title/Abstract] or GLP-1[Title/Abstract])) OR (Glucagon- liraglutide[Title/Abstract])) OR Like (metformin/[Title/Abstract])) OR glyburide[Title/Abstract])) OR (gliclazide/[Title/Abstract])) OR (glipizide/[Title/Abstract])) OR (gliclazide[Title/Abstract] OR glimepiride[Title/Abstract] OR glipizide[Title/Abstract])) OR (sulfonylurea compounds/[Title/Abstract] OR sulfonylurea derivative/[Title/Abstract])) AND ((((drug therapy[Title/Abstract] OR drug therapies[Title/Abstract]) OR (drug combination[Title/Abstract] OR (combination[Title/Abstract] OR oral[Title/Abstract] OR multiple[Title/Abstract] OR dual[Title/Abstract])) OR (monotherapy[Title/Abstract]))) AND ((((MODY[Title/Abstract] OR NIDDM[Title/Abstract] OR T2DM[Title/Abstract]) OR ((type 2[Title/Abstract] OR type II[Title/Abstract]) AND diabetes[Title/Abstract])) OR (diabetes mellitus type 2[Title/Abstract] OR diabetes millitus type II[Title/Abstract])) OR (non-insuline depend[Title/Abstract] OR noninsuline depend[Title/Abstract] OR non-insulin- dependent[Title/Abstract]))) AND (effectiveness[Title/Abstract] OR efficacy[Title/Abstract] OR safety[Title/Abstract] OR adverse event[Title/Abstract] OR adverse effect[Title/Abstract] OR outcome[Title/Abstract] OR outcomes[Title/Abstract]) (((MODY[Title/Abstract] OR NIDDM[Title/Abstract] OR T2DM[Title/Abstract]) OR ((type 2[Title/Abstract] OR type II[Title/Abstract]) AND diabetes[Title/Abstract])) OR (diabetes mellitus type 2[Title/Abstract] OR diabetes millitus type II[Title/Abstract])) OR (non-insuline depend[Title/Abstract] OR noninsuline depend[Title/Abstract] OR non-insulin- dependent[Title/Abstract]) (((drug therapy[Title/Abstract] OR drug therapies[Title/Abstract]) OR (drug combination[Title/Abstract] OR combination drug [Title/Abstract])) OR (combination[Title/Abstract] OR oral[Title/Abstract] OR multiple[Title/Abstract] OR dual[Title/Abstract])) OR (monotherapy[Title/Abstract]) (((((((((((((((((((SGLT-2 inhibitor[Title/Abstract] OR SGLT-2 inhibitors[Title/Abstract] OR SGLT2 inhibitor[Title/Abstract] OR SGLT2 inhibitors[Title/Abstract] OR SGLT2[Title/Abstract] OR SGLT-2[Title/Abstract]) OR (sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor[Title/Abstract] OR sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors[Title/Abstract])) OR (sodium glucose cotransporter 2 inhibitor[Title/Abstract] or sodium glucose cotransporter 2 inhibitors[Title/Abstract])) OR (selective inhibitor of sodium-glucose cotransporter-2[Title/Abstract])) OR (inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2[Title/Abstract])) OR (dapagliflozin[Title/Abstract] OR empagliflozin[Title/Abstract] OR canagliflozin[Title/Abstract]))

50,066

(exenatide[Title/Abstract]

OR

liraglutide[Title/Abstract])) (glibenclamide[Title/Abstract]

(metformin/[Title/Abstract])) glyburide[Title/Abstract]))

OR OR

OR

29

OR (dipeptidyl peptidase-4 inhibitor[Title/Abstract] or dipeptidyl peptidase-IV inhibitor[Title/Abstract])) OR (dpp-iv inhibitor[Title/Abstract] or dpp-4 inhibitor[Title/Abstract])) OR (dipeptidyl-peptidase IV inhibitors[Title/Abstract])) OR (vildagliptin[Title/Abstract] OR sitagliptin[Title/Abstract] OR saxagliptin[Title/Abstract] OR linagliptin[Title/Abstract])) OR (Glucagon-Like Peptide 1[Title/Abstract] or GLP-1[Title/Abstract])) OR (Glucagon-Like Peptide 1/[Title/Abstract])) OR OR (glyburide/[Title/Abstract])) OR (gliclazide/[Title/Abstract])) OR (glipizide/[Title/Abstract])) OR (gliclazide[Title/Abstract] OR glimepiride[Title/Abstract] OR glipizide[Title/Abstract])) OR (sulfonylurea compounds/[Title/Abstract] OR sulfonylurea derivative/[Title/Abstract]) effectiveness[Title/Abstract] OR efficacy[Title/Abstract] OR safety[Title/Abstract] OR adverse event[Title/Abstract] OR adverse effect[Title/Abstract] OR outcome[Title/Abstract] OR outcomes[Title/Abstract] non-insuline depend[Title/Abstract] OR noninsuline depend[Title/Abstract] OR non-insulin-dependent[Title/Abstract] diabetes mellitus type 2[Title/Abstract] OR diabetes millitus type II[Title/Abstract] (type 2[Title/Abstract] OR type II[Title/Abstract]) AND diabetes[Title/Abstract]

exenatide[Title/Abstract] OR liraglutide[Title/Abstract]

28 27 26 25 MODY[Title/Abstract] OR NIDDM[Title/Abstract] OR T2DM[Title/Abstract] 24 monotherapy[Title/Abstract] 23 combination[Title/Abstract] OR oral[Title/Abstract] OR multiple[Title/Abstract] OR dual[Title/Abstract] 22 drug combination[Title/Abstract] OR combination drug [Title/Abstract] 21 drug therapy[Title/Abstract] OR drug therapies[Title/Abstract] 20 sulfonylurea compounds/[Title/Abstract] OR sulfonylurea derivative/[Title/Abstract] 19 gliclazide[Title/Abstract] OR glimepiride[Title/Abstract] OR glipizide[Title/Abstract] 18 glipizide/[Title/Abstract] 17 gliclazide/[Title/Abstract] 16 glibenclamide[Title/Abstract] OR glyburide[Title/Abstract] 15 glyburide/[Title/Abstract] 14 metformin/[Title/Abstract] 13 12 Glucagon-Like Peptide 1/[Title/Abstract] 11 Glucagon-Like Peptide 1[Title/Abstract] or GLP-1[Title/Abstract] 10 9

vildagliptin[Title/Abstract] OR sitagliptin[Title/Abstract] OR saxagliptin[Title/Abstract] OR linagliptin[Title/Abstract] dipeptidyl-peptidase IV inhibitors[Title/Abstract]

2,876,174 149,057 3,325 141,060 27,657 47,594 2,661,411 8,098 51,879 188 3,246 1,051 1,215 9,647 1,575 19,589 3,873 10,903 14,109 3,711 323

8 7 6 5 4 3

1,614 1,294 2,442 1,884 274 1,185

2

1,340

1

dpp-iv inhibitor[Title/Abstract] or dpp-4 inhibitor[Title/Abstract] dipeptidyl peptidase-4 inhibitor[Title/Abstract] or dipeptidyl peptidase-IV inhibitor[Title/Abstract] dapagliflozin[Title/Abstract] OR empagliflozin[Title/Abstract] OR canagliflozin[Title/Abstract] inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2[Title/Abstract] selective inhibitor of sodium-glucose cotransporter-2[Title/Abstract] sodium glucose cotransporter 2 inhibitor[Title/Abstract] or sodium glucose cotransporter 2 inhibitors[Title/Abstract] sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor[Title/Abstract] OR sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors[Title/Abstract] SGLT-2 inhibitor[Title/Abstract] OR SGLT-2 inhibitors[Title/Abstract] OR SGLT2 inhibitor[Title/Abstract] OR SGLT2 inhibitors[Title/Abstract] OR SGLT2[Title/Abstract] OR SGLT-2[Title/Abstract]

3,137

Phụ lục 10: Kết quả phân tích gộp từ tổng quan hệ thống

Kết quả đã được báo cáo ở nhiều nghiên cứu, trong đó sự khác biệt về thiết kế nghiên cứu và đặc điểm bệnh nhân

không có ý nghĩa lâm sàng, được tiến hành phân tích gộp. Các kết quả khả thi sẽ được gộp lại bằng cách sử dụng cả hai

mô hình tác động cố định và ngẫu nhiên và được báo cáo với khoảng tin cậy (CI) 95%. Tính không đồng nhất của các

thử nghiệm bao gồm sẽ được đánh giá bằng cách sử dụng thử nghiệm chi bình phương và thử nghiệm I2. Đối với thử

nghiệm chi bình phương, giá trị p ≤ 0,10 cho thấy sự không đồng nhất có ý nghĩa thống kê, trong khi giá trị I2 hơn 50%

cho thấy sự không đồng nhất đáng kể.

Tỉ lệ tử vong của nhóm sử dụng sulfonylure

Tỉ lệ tử vong của nhóm sử dụng DPP-4

Tỉ lệ tử vong của nhóm sử dụng SGLT-2

Nguy cơ tử vong tương đối của DPP-4 so với sulfonylure

Nguy cơ tương đối hạ đường huyết của DPP-4i so với sulfonylure

Nguy cơ tương đối xuất hiện biến cố tim mạch của DPP-4i so với sulfonylure

Xác suất xuất hiện BC trên thận khi sử dụng SGLT-2:

Phụ lục 11: BẢNG KIỂM CHEERS

Mục STT Gợi ý

Được trình bày ở trang/dòng

Đầu đề và tóm tắt

Đầu đề 1 Trình bày rõ nghiên cứu là nghiên cứu Trang bìa

đánh giá kinh tế y tế hoặc sử dụng những

thuật ngữ chuyên môn hơn như “phân

tích chi phí hiệu quả” và mô tả toàn bộ

các phương án can thiệp/lựa chọn được

đưa ra so sánh

Tóm tắt 2 Cung cấp tóm tắt có cấu trúc bao gồm Quyển tóm

mục tiêu nghiên cứu, quan điểm nghiên tắt

cứu, bối cảnh nghiên cứu, phương pháp

nghiên cứu (bao gồm thiết kế nghiên cứu,

tham số đầu vào), kết quả nghiên cứu

(bao gồm kết quả nghiên cứu xác định và

phân tích độ nhạy, tính không chắc chắn)

và các kết luận

Giới thiệu

Đặt vấn đề và 3 Đưa ra những nhận định về bối cảnh của Trang 1-2

mục tiêu nghiên cứu

Trình bày câu hỏi nghiên cứu và giải

thích mối liên quan của câu hỏi nghiên

cứu với chính sách y tế và thực hành

Phương pháp

Quần thể đích và 4 Mô tả đặc điểm của quần thể đích hoặc Trang 33

nhóm đối tượng nhóm đối tượng đích được đưa vào phân

đích tích bao gồm cả lý do vì sao họ được lựa

chọn

Bối cảnh và địa 5 Trình bày rõ các khía cạnh liên quan của Trang 30-

điểm hệ thống mà cần đưa ra quyết định hay 31

lựa chọn

Góc độ nghiên 6 Mô tả góc độ nghiên cứu và liên hệ với Trang 35

cứu các chi phí được phân tích trong nghiên

cứu này

Phương án can 7 Mô tả các phương án can thiệp hoặc lựa Trang 30-

thiệp đưa vào so chọn được đưa vào so sánh và nêu rõ lý 31; 36-37

sánh do vì sao nó được lựa chọn

Khung thời gian 8 Nêu rõ khung thời gian mà trong đó chi Trang 37

phí và hiệu quả được phân tích, xem xét

và giải thích rõ vì sao điều đó lại phù hợp

Tỷ lệ chiết khấu 9 Trình bày tỷ lệ chiết khấu được lựa chọn Trang 44

để sử dụng trong việc tính toán chiết khấu

cho các khoản chi phí và hiệu quả và trình

bày vì sao lại hợp lý

Lựa chọn hiệu 10 Trình bày hiệu quả sức khỏe nào được sử Trang 33

quả sức khỏe dụng để đo lường lợi ích của can thiệp và

mối liên hệ của nó với kỹ thuật phân tích

được thực hiện

Đo lường hiệu 11a Ước lượng chỉ dựa trên 1 nghiên cứu:

quả Mô tả đầy đủ các đặc tính thiết kế của

nghiên cứu hiệu quả được sử dụng và giải

thích lý do vì sao một nghiên cứu duy

nhất lại đủ để cung cấp các số liệu hiệu

quả lâm sàng

11b Ước lượng dựa trên tổng quan tài liệu: Trang 34-

Mô tả đầy đủ phương pháp được tiến 35; 47-48;

hành để xác định và lựa chọn các nghiên phụ lục 9,10

cứu đưa vào tổng quan và phương pháp

tổng hợp các bằng chứng về hiệu quả lâm

sàng

Đo lường và 12 Nếu có thể, mô tả quần thể nghiên cứu NA

lượng giá hiệu và phương pháp đánh giá mức độ ưa

quả dựa trên chuộng cho hiệu quả can thiệp

mức độ ưa

chuộng

Ước lượng 13a Đánh giá kinh tế y tế chỉ dựa trên 1

nguồn lực và chi nghiên cứu: Mô tả cách tiếp cận được sử

phí dụng để ước lượng nguồn lực được sử

dụng cho từng phương án can thiệp/lựa

chọn được so sánh. Mô tả các phương

pháp nghiên cứu sơ cấp hay thứ cấp được

sử dụng để lượng giá chi phí đơn vị cho

từng khoản mục chi phí

Mô tả bất kì giả định hay hiệu chỉnh nào

được sử dụng để tính toán chi phí cơ hội

13b Đánh giá kinh tế y tế dựa trên mô hình Trang 36-

hóa: Mô tả cách tiếp cận và các nguồn số 53

liệu được sử dụng để ước lượng nguồn

lực cần thiết cho từng trạng thái sức khỏe.

Mô tả các phương pháp nghiên cứu sơ

cấp hay thứ cấp được sử dụng để lượng

giá chi phí đơn vị cho từng khoản mục chi

phí

Mô tả bất kì giả định hay hiệu chỉnh nào

được sử dụng để tính toán chi phí cơ hội

Đơn vị tiền tệ, 14 Trình bày rõ thời điểm ước lượng nguồn Trang 49

thời gian tính lực sử dụng cho can thiệp/lựa chọn y tế

toán, cách quy bao gồm cả số lượng và chi phí đơn vị.

đổi Mô tả phương pháp điều chỉnh chi phí

đơn vị về năm mà chi phí nghiên cứu, nếu

cần thiết.

Mô tả phương pháp chuyển đổi chi phí

sang đơn vị tiền tệ chung (ví dụ như đồng

đô la Mỹ và đô la quốc tế) và tỷ giá ngoại

tệ (sử dụng để quy đổi)

Lựa chọn mô 15 Mô tả và giải thích lý do vì sao sử dụng Trang 36-

hình loại mô hình này. Tốt hơn hết là nên cung 39

cấp biểu đồ mô tả cấu trúc của mô hình.

Giả định 16 Mô tả toàn bộ các giả định được đưa ra Trang 38

trong mô hình phân tích quyết định

Phương pháp 17 Mô tả toàn bộ các phương pháp được sử Trang 46-

phân tích dụng để phân tích trong mô hình. Các 53

phương pháp có thể bao gồm phương

pháp để xử lý các vấn đề về số liệu không

phân phối chuẩn, bị sai lệch, bị thiếu

(missing), không đầy đủ (censor),

phương pháp ngoại suy kết quả, tổng hợp

kết quả hay chuẩn hóa hay hiệu chỉnh (ví

dụ như điều chỉnh nửa vòng – half cycle

correction) mô hình, cũng như phương

pháp để giải quyết vấn đề không đồng

nhất của quần thể và tính không chắc

chắn.

Kết quả

Các tham số của 18 Báo cáo các giá trị, khoảng giá trị, tài liệu Trang 40-

nghiên cứu tham khảo và phân bố xác suất của tất cả 44

các tham số đầu vào.

Trình bày đầy đủ lý do hay nguồn gốc của

các phân bổ xác suất được lựa chọn để

phân tích độ nhạy.

Tốt hơn hết là có bảng trình bày giá trị

của toàn bộ các tham số đầu vào này

Chi phí và hiệu 19 Đối với từng can thiệp hay lựa chọn, trình Trang 77-

quả tăng thêm bày giá trị trung bình cho các nhóm biến 78; 82-83

số chính như chi phí, hiệu quả cũng như

chênh lệch về giá trị trung bình của chi

phí và hiệu quả giữa các phương án can

thiệp/lựa chọn.

Nếu phù hợp, trình bày tỷ số chi phí hiệu

quả tăng thêm (ICER)

Tính không chắc 20a Nghiên cứu dựa trên chỉ duy nhất một

chắn nghiên cứu: Mô tả ảnh hưởng đến kết

quả cuối cùng của tính bất định do chọn

mẫu đối với tham số chi phí tăng thêm và

hiệu quả tăng thêm, cùng với ảnh hưởng

do các giả định về mặt phương pháp

mang lại (ví dụ như tỷ lệ chiết khấu, góc

độ nghiên cứu)

20b Nghiên cứu dựa trên mô hình hóa: Mô Trang 78-

tả ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng của 81; 84-87

tính bất định của tất cả các tham số đầu

vào và tính bất định của cấu trúc mô hình

và các giả định

Sự khác 21 Mô tả sự chênh lệch, khác biệt về chi phí, Trang 78-

biệt/tính không hiệu quả và tính chi phí – hiệu quả do sự 81; 84-87

đồng nhất thay đổi, khác biệt giữa các nhóm bệnh

nhân khác nhau về các đặc điểm và sự

thay đổi có thể quan sát được ở kết luận

cuối cùng mà không thể giảm đi cho dù

có thêm thông tin

Bàn luận

Các kết quả 22 Mô tả các kết quả chính và giải thích vì Trang 88-

chính, nhược sao các kết luận được đưa ra. 110

điểm, khả năng Bàn luận về hạn chế của nghiên cứu và

khái quát hóa và khả năng khái quát hóa các kết quả tìm

các hiểu biết được và giải thích các kết quả phù hợp

hiện tại với các bằng chứng hiện tại như thế nào

Khác

Nguồn tài trợ 23 Mô tả nghiên cứu được tài trợ như thế NA

nào, vai trò của nhà/cơ quan tài trợ trong

khâu xác định vấn đề, thiết kế, tiến hành

và báo cáo kết quả phân tích.

Mô tả toàn bộ những nguồn hỗ trợ không

phải bằng tiền khác (nếu có)

Sự xung đột lợi 24 Mô tả toàn bộ những xung đột lợi ích NA

ích tiềm tàng có thể xảy ra tuân thủ quy định

đăng tải của các tạp chí. Trong trường

hợp không có các quy định cụ thể, chúng

tôi khuyến cáo các tác giả tham khảo các

quy định của hội đồng quốc tế về đăng tải

tạp chí y học