Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas (UMC) trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá hiệu quả chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas (UMC) trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể" được nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể; Phân tích một số biến chứng và các yếu tố liên quan khi chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas (UMC) trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- PHẠM ĐĂNG THUẦN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN THEO PHÁC ĐỒ CỦA HỆ THỐNG Y TẾ VIỆN TRƯỜNG TEXAS (UMC) TRONG KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 9720102 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2025
Công trình được hoàn thành tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Đào Xuân Cơ 2. PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa Phản biện: 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 20…. Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Heparin không phân đoạn là thuốc chống đông được sử dụng phổ biến trong quá trình chạy ECMO, tuy nhiên vấn đề sử dụng và theo dõi heparin trong ECMO vẫn chưa có sự đồng thuận. Hiện nay chưa có phác đồ thống nhất, ở mỗi trung tâm thì phác đồ sử dụng heparin lại khác nhau. Dẫn đến tỉ lệ huyết khối (10-40%), tắc màng trao đổi oxy (10-15%) và biến chứng chảy máu do dùng heparin (40%-69%) còn cao, ảnh hưởng đến tính mạng, thời gian, chi phí và hiệu quả điều trị của BN. Hệ thống Y tế viện trường Texas (University Medical Center Health System - UMC Health System) đã nghiên cứu và xây dựng phác đồ chống đông trong ECMO (phác đồ UMC) dựa theo hướng dẫn của Tổ chức hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (ELSO). Phác đồ này có nhiều ưu điểm như: dễ sử dụng, có hướng dẫn điều chỉnh liều heparin chi tiết để đạt đích ACT phù hợp với từng nhóm BN nhằm tối ưu tác dụng chống đông của heparin đồng thời làm giảm các biến chứng. Ở Việt Nam, vấn đề sử dụng và theo dõi thuốc chống đông trong ECMO cũng gặp rất nhiều khó khăn do chưa có phác đồ thống nhất và chưa có nghiên cứu chuyên sâu về lĩnh vực này. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể 2. Phân tích một số biến chứng và các yếu tố liên quan khi chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas.
2 Cấu trúc của luận án Luận án dài 127 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 33 trang, bàn luận 32 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Kết quả được trình bày trong 42 bảng và 11 biểu đồ. Luận án sử dụng 138 tài liệu tham khảo, trong đó có 8 tài liệu tiếng Việt và 130 tiếng Anh. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Kỹ thuật ECMO ECMO là kỹ thuật hỗ trợ sự sống với vòng tuần hoàn nhân tạo ngoài cơ thể lấy máu từ BN đến trao đổi tại màng oxy hóa với chức năng làm giàu oxy và thải carbonic, sau đó máu đã trao đổi được trả lại vòng tuần hoàn của BN. Phụ thuộc vào đường vào mạch máu là tĩnh mạch - tĩnh mạch hay tĩnh mạch - động mạch mà ECMO dùng để hỗ trợ chức năng tim, chức năng phổi hay cả hai. Có nhiều phương thức ECMO khác nhau, phụ thuộc vào vị trí, số lượng đường vào mạch máu, tuy nhiên hai phương pháp ECMO phổ biến là: trao đổi oxy qua màng tĩnh mạch - động mạch (VA-ECMO) và trao đổi oxy qua màng tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV-ECMO), ngoài ra cũng còn có một số biến thể như là VAV-ECMO hoặc VVA-ECMO. 1.2. Hoạt hóa hệ thống đông máu trong ECMO - Sự tiếp xúc giữa máu và bề mặt các vật liệu như canuyn, dây, màng ECMO sẽ hoạt hóa hệ thống đông máu. Khi máu tiếp xúc với vật liệu lạ, các protein của máu sẽ kết dính lên bề mặt vật liệu và tạo ra một lớp protein trên bề mặt của vật liệu và màng ECMO. Thành phần chủ yếu của lớp protein là fibrinogen, albumin và γ globulin. Khi fibrinogen gắn vào bề mặt vật liệu, nó sẽ kích hoạt tiểu cầu dính vào các vị trí gắn của fibrinogen. Mặt khác, các tế bào máu như fibroblast, bạch cầu và hồng cầu cũng tham gia vào lớp bề mặt này.
3 - Đồng thời hệ thống đông máu sẽ được kích hoạt qua con đường nội sinh: Khi máu tiếp xúc với bề mặt vật liệu sẽ dẫn đến hoạt hóa yếu tố XII, yếu tố XII hoạt hóa dẫn đến hoạt hóa tiền kallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao và yếu tố XI, tiếp theo là hoạt hóa yếu tố IX, X và prothombin (yếu tố II) để tạo thành thrombin. 1.3. Sử dụng heparin trong ECMO 1.3.2. Phác đồ sử dụng chống đông trong ECMO v Hướng dẫn sử dụng chống đông của tổ chức hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (ELSO): Bolus heparin ban đầu 50-100 UI/kg tại thời điểm đặt canuyn ECMO. Bắt đầu chạy ECMO: khi ACT
4 + Xét nghiệm ACT mỗi 2 giờ và điều chỉnh liều heparin theo bảng 1.5 và 1.6 để đạt mục tiêu ACT ở BN không chảy máu là 180-200s và ở BN có chảy máu là 160-180s. Bảng 1.5. Điều chỉnh liều heparin theo ACT ở BN không chảy máu ACT Ngừng truyền Điều chỉnh liều Bolus (Giây) (phút) Heparin ≤ 140 80 UI/kg 0 Tăng 4UI/kg/h 141-160 40 UI/kg 0 Tăng 2UI/kg/h 161-180 0 0 Tăng 1UI/kg/h 181-200 0 0 Không thay đổi 201-220 0 60 Giảm 1UI/kg/h 221-240 0 60 Giảm 2UI/kg/h > 240 0 60 Giảm 3UI/kg/h Bảng 1.6. Điều chỉnh liều heparin theo ACT ở BN có chảy máu ACT Ngừng truyền Điều chỉnh liều Bolus (Giây) (phút) Heparin ≤ 140 20 UI/kg 0 Tăng 2UI/kg/h 141-160 10 UI/kg 0 Tăng 1UI/kg/h 161-180 0 0 Không thay đổi 181-200 0 0 Giảm 1UI/kg/h 201-220 0 60 Giảm 2UI/kg/h > 220 0 60 Giảm 3UI/kg/h - Phác đồ UMC được xây dựng dựa trên phác đồ của ELSO có điều chỉnh để khắc phục các nhược điểm như: + Trong quá trình ECMO có hướng dẫn cụ thể điều chỉnh liều heparin linh hoạt 2 giờ/lần để đạt đích ACT mong muốn nên rất thuận lợi và có sự đồng nhất khi sử dụng + Có đích ACT điều trị phù hợp với các nhóm chảy máu. 1.3.1.1.6. Biến chứng khi sử dụng heparin trong ECMO. v Biến chứng chảy máu. - Là biến chứng hay gặp nhất có liên quan đến tử vong, có thể gặp
5 khoảng 40-69% các BN sử dụng heparin ECMO. - Vị trí chảy máu và xử trí: + Chảy máu ở vị trí đặt ống thông và phẫu thuật: Đây là vị trí thường chảy máu nhất; xử trí bằng băng ép cầm máu, nếu như vẫn còn chảy máu cần phải khâu lại + Chảy máu dưới da và vị trí tiêm truyền cũng là vị trí thường gặp + Chảy máu tiêu hóa: Cần nội soi tiêu hóa để chẩn đoán và cầm máu + Chảy máu đường thở: Thủ thuật như hút đờm, nội soi phế quản có thể gây chảy máu, cần nội soi phế quản để chẩn đoán và cầm máu + Chảy máu đường tiết niệu hoặc bàng quang: Đặt ống thông tiểu cũng có thể liên quan đến làm chảy máu + Chảy máu não: Xuất huyết não là biến chứng nguy hiểm gây tử vong, tần suất gặp biến chứng này có thể từ 10-16% BN. v Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) là một biến chứng hiếm gặp nhưng nguy hiểm xảy ra sau khi sử dụng heparin. Chẩn đoán HIT khi tiểu cầu < 100 G/l hoặc giảm ≥ 50% sau dùng heparin 5- 14 ngày và xét nghiệm kháng thể PF4-heprin (+). CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Bao gồm các BN có chỉ định điều trị ECMO. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN chống chỉ định dùng heparin - BN và gia đình BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu - BN không được chống đông theo phác đồ UMC - BN không thu thập đủ số liệu.
6 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang - trước sau can thiệp 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu - Bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) - Thuốc chống đông: Heparin injection BP 5ml (5000UI/ml) của Đức - Xét nghiệm ACT: được thực hiện với bộ kít XN và máy xét nghiệm Hemochron Response - Các XN máu thực hiện tại trung tâm xét nghiệm BV Bạch Mai - Hệ thống tuần hoàn ngoài của Terumo và Maquet - Bơm tiêm điện: Terumo (Nhật Bản), cân điện tử, các loại thuốc, dịch cần thiết cho điều trị. 2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 9 năm 2023 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu - BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu có chỉ định ECMO được tiến hành thực hiện ECMO theo quy trình kỹ thuật - Sử dụng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas - Theo dõi và xử trí biến chứng: Khi BN có chảy máu điều chỉnh liều heparin theo bảng 1.6 để đạt mục tiêu ACT là 160-180s, tuỳ vào vị trí và tình trạng chảy máu có hướng xử trí phù hợp. 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.6.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Họ và tên, tuổi (năm), giới, cân nặng (kg), thời gian điều trị (ngày) - Chẩn đoán bệnh theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật (ICD-10) - Mức độ nặng bệnh: Sử dụng thang điểm SOFA, APACHE II - Tiền bệnh lý mạn tính: suy tim, tăng HA, COPD, đái tháo đường…
7 - Các thuốc chống đông và các thuốc khác đang sử dụng - Phương thức ECMO được chỉ định: VV-ECMO, VA-ECMO - Kỹ thuật đặt canuyn: dưới hướng dẫn siêu âm hoặc phẫu thuật - Loại màng sử dụng: CAPIOX EBS (Terumo) hoặc Quadrox ID Adult (Maquet) - Thời gian chạy ECMO (ngày), số màng ECMO sử dụng - Điều trị CRRT kết hợp ECMO - Kết quả điều trị: sống, tử vong 2.2.6.2. Tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ UMC v Tác dụng điều chỉnh liều heparin trong quá trình ECMO - Diễn biến liều heparin TB ngày 1, ngày 2, ngày 3, ngày 4, ngày 5, ngày 6, ngày 7 của quá trình ECMO - Liều heparin TB của cả quá trình ECMO - So sánh liều heparin TB của các nhóm BN trong quá trình ECMO v Tác dụng điều chỉnh xét nghiệm ACT trong quá trình ECMO - Diễn biến xét nghiệm ACT 2giờ/lần trong ngày đầu của ECMO - Diễn biến xét nghiệm ACT trung bình ngày 1, ngày 2, ngày 3, ngày 4, ngày 5, ngày 6, ngày 7 của quá trình ECMO - Xét nghiệm ACT trung bình của cả quá trình ECMO - Tỉ lệ xét nghiệm ACT đạt đích điều trị theo phác đồ - So sánh tỉ lệ đạt đích điều trị và ACT trung bình của các nhóm BN v Tác dụng chống đông màng ECMO khi áp dụng phác đồ UMC - Tỉ lệ tắc màng ECMO - So sánh xét nghiệm ACT trung bình liều heparin TB của nhóm bị tắc màng và nhóm không tắc màng v Tỉ lệ bệnh nhân có huyết khối - Tỉ lệ BN bị huyết khối - So sánh liều heparin TB và xét nghiệm ACT trung bình của nhóm có huyết khối và nhóm không có huyết khối
8 v Tỉ lệ bệnh nhân có đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) - Tỉ lệ BN bị DIC - So sánh liều heparin TB và xét nghiệm ACT trung bình của nhóm DIC và nhóm không DIC 2.2.6.3. Một số biến chứng và các yếu tố liên quan khi chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas . v Biến chứng chảy máu - Tỉ lệ BN có chảy máu, thời điểm chảy máu,vị trí chảy máu - Liều heparin và xét nghiệm ACT khi chảy máu - Truyền các chế phẩm máu: Tỉ lệ và lượng truyền các chế phảm máu v Các yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu Các yếu tố liên quan tới biến chứng chảy máu: phương pháp đặt canuyn, phương thức ECMO, điều trị thay thế thận kết hợp ECMO, việc sử dụng thuốc chống đông trước khi vào ECMO, tình trạng DIC v Giảm tiểu cầu: - Số lượng tiểu cầu trung bình ngày 1, ngày 2, ngày 3, ngày 4, ngày 5, ngày 6, ngày 7 của quá trình ECMO - Số lượng tiểu cầu trung bình trong cả quá trình ECMO - Tỉ lệ BN có giảm tiểu cầu - Tỉ lệ BN nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin: BN nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin khi tiểu cầu < 100 G/l hoặc giảm ≥ 50% sau dùng heparin 5- 14 ngày. - Tỉ lệ BN được chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin: BN nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin được chẩn đoán xác định là có giảm tiểu cầu do heparin khi có XN kháng thể PF4-heprin (+). 2.3. Các định nghĩa, bảng điểm, tiêu chuẩn trong nghiên cứu 2.3.1. Chẩn đoán tắc màng ECMO: - Chẩn đoán tắc màng khi: Khí máu sau màng có PaO2 < 150mmHg với FiO2 = 100% trên máy ECMO và áp lực xuyên màng tăng (bình
9 thường áp lực này < 60 mmHg). Không chẩn đoán tắc màng với những màng kết sớm do hết chỉ định ECMO. 2.3.2. Chẩn đoán DIC Chẩn đoán DIC dựa vào lâm sàng và bảng điểm DIC 2.3.3. Chẩn đoán huyết khối - Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và các cận lâm sàng 2.3.4. Chẩn đoán mức độ chảy máu - Chảy máu nặng: Chảy máu rõ ràng trên lâm sàng có Hb giảm ≥ 2 g/dl/24h và lượng máu mất >20 ml/kg/24h hoặc phải truyền hồng cầu ≥ 2 đơn vị hồng cầu/24h; chảy máu phổi, ổ bụng, não hoặc chảy máu phải can thiệp phẫu thuật đều được xem là chảy máu nặng - Chảy máu nhẹ: lượng máu mất ≤ 20 ml/kg/24h và phải truyền hồng cầu < 2 đơn vị hồng cầu/24h. 2.3.6. Chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin (HIT) Khi tiểu cầu < 100 G/l hoặc giảm ≥ 50% sau dùng heparin 5- 14 ngày và xét nghiệm kháng thể PF4-heprin (+). 2.4. Xử lý số liệu Các số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê với phần mềm SPSS 26.0 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu Các quy trình kỹ thuật được hội đồng đạo đức thông qua. Khi tiến hành trên BN nghiên cứu đều được sự đồng ý của BN và gia đình. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 80 bệnh nhân điều trị ECMO thỏa mãn tiêu chuẩn đã được đưa vào nghiên cứu. Kết quả : BN sốc tim do viêm cơ tim chiếm tỉ lệ cao nhất (43,7%), NMCT chiếm 17,5%, ARDS chiếm 15,0%, chẩn đoán khác là 23,8%. Tỉ lệ nữ chiếm 58,8% với tuổi trung bình là 45,17 ± 18,8 tuổi. Các BN được điều trị ECMO đều trong tình
10 trạng nặng với điểm SOFA(7,59±2,67đ), APACHE II( 15,21±4,8đ) và lacat (5,15±3,59 mmol/l) tăng cao; nhóm BN tử vong có điểm SOFA và APACHE II cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN sống. Chủ yếu BN được chỉ định VA-ECMO (83,7%) và được đặt canuyn ECMO theo phương pháp phẫu thuật bộc lộ mạch máu (73,7%). Trung bình mỗi BN chỉ cần sử dụng 01 màng ECMO, màng ECMO được sử dụng phổ biến là màng CAPIOX EBS (77,5%). Tỉ lệ BN có dùng thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi chạy ECMO là 16,3%. Đa số BN có điều trị CRRT kết hợp (70%). Kết quả điều trị: tỉ lệ sống xuất viện là 43,8%; thời gian BN điều trị tại ICU dài 12,5 (8-19) ngày với thời gian cần hỗ trợ VA-ECMO và VV-ECMO tương ứng là 7(5-9) ngày và 9(6-10) ngày. 3.2. Tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas. 3.2.1. Tác dụng điều chỉnh liều heparin trong quá trình ECMO Bảng 3.10. Diễn biến liều heparin TB trong quá trình ECMO pn-1 Thời điểm ( X ±SD) (UI/kg/giờ) ECMO ngày 1 (n=80) 7,77 ± 3,54 ECMO ngày 2 (n=79) 8,86 ± 5,01
11 Nhận xét: Trong quá trình ECMO liều heparin được điều chỉnh tăng dần, liều heparin TB cho cả quá trình là 10,80 ± 5,06 UI/kg/giờ. Diễn biến liều heparin TB theo nhóm chẩn đoán : không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về liều heparin giữa các nhóm chẩn đoán 3.2.2. Tác dụng điều chỉnh xét nghiệm ACT trong ECMO Bảng 3.13. Tỉ lệ xét nghiệm ACT đạt đích điều trị khi khi sử dụng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas Xét nghiệm ACT n Tỉ lệ % Dưới ngưỡng 777 12,5 Đạt đích 4630 74,4 Vượt ngưỡng 813 13,1 Tổng 6220 100 Nhận xét: Trong quá trình chạy ECMO, 80 BN đã thực hiện tổng 6220 xét nghiệm ACT, tỉ lệ ACT đạt đích điều trị là 74,4%. Bảng 3.17. Diễn biến xét nghiệm ACT trong quá trình ECMO ACT (giây) Thời điểm pn-1 pn-2 X ±SD ECMO ngày 1 (n=80) 187,7±18,4 ECMO ngày 2 (n=79) 177,3±10,2
12 nghĩa thống kê so với các thời điểm sau đó. Từ thời điểm ngày thứ 2, xét nghiệm ACT được duy trì ổn định trong khoảng 175-180s. Diễn biến của xét nghiệm ACT trung bình theo nhóm bệnh và nhóm chảy máu trong quá trình ECMO khi áp dụng phác đồ UMC: - Trong quá trình ECMO không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về xét nghiệm ACT trung bình giữa các nhóm chẩn đoán - Xét nghiệm ACT của nhóm có chảy máu được duy trì ở mức thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không chảy máu. 3.2.3. Tác dụng chống đông màng ECMO Trong 80 BN nghiên cứu chỉ có 1 BN phải sử dụng 2 màng ECMO tuy nhiên không có trường hợp nào được chẩn đoán là tắc màng. 3.2.4. Tỉ lệ bệnh nhân có huyết khối mạch chi dưới - Tỉ lệ BN có huyết khối mạch chi phát hiện qua siêu âm và kiểm tra canuyn ECMO khi kết ECMO là 8,75% - Nhóm BN bị huyết khối mạch chi dưới có liều heparin và xét nghiệm ACT trung bình thấp hơn so với nhóm không bị huyết khối, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.2.5. Tỉ lệ BN có đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) - Tỉ lệ BN có DIC chiếm 21,3 % tổng số BN - Nhóm BN có DIC sử dụng liều heparin và ACT trung bình thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không DIC (p
13 - Vị trí và thời điểm chảy máu + Chảy máu hay gặp nhất ở vị trí đặt canuyn ECMO (50%); chảy máu đường sinh dục chiếm 3,8%, chỉ có 01 BN chảy máu hô hấp và 01 BN chảy máu tiêu hóa (1,3%) + BC chảy máu chủ yếu xuất hiện ở ngày đầu ECMO (61,4%). 3.3.1.2. Xét nghiệm ACT và liều heparin khi chảy máu - Xét nghiệm ACT khi chảy máu chủ yếu ở nhóm vượt ngưỡng điều trị theo phác đồ > 200s (56,8%). - Xét nghiệm ACT trung bình khi chảy máu ở mức cao 201,6±15,0s. 3.3.1.4. Tỉ lệ, lượng truyền các chế phẩm máu Bảng 3.33. Tỉ lệ và lượng truyền các chế phẩm máu Tỉ lệ truyền Lượng truyền Chế phẩm máu ml/kg/ngày ECMO n % ( X ± SD) Khối hồng cầu 72/80 90,0 4,1 ± 2,4 Khối tiểu cầu máy 64/80 80,0 2,2 ± 1,7 Plasma 51/80 63,8 3,2 ± 2,4 Cryo 19/80 23,8 1,5 ± 1,3 3.3.2. Giảm tiểu cầu Tỉ lệ % Giảm TC Không giảm TC n=47 n=48 n=47 n=40 n=34 n=29 n=19 59,5% 60,8% 64,4% 58,0% 59,6% 64,4% 24,75% Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 (n=80) (n=79) (n=79) (n=73) (n=69) (n=57) (n=45) Tỉ lệ giảm tiểu cầu trung bình : 55,9% Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ BN giảm tiểu cầu trong quá trình ECMO
14 Nhận xét: Tỉ lệ BN giảm tiểu cầu cao nhất ở ngày thứ 4 của ECMO (64,4%). Tỉ lệ giảm tiều cầu TB cho cả quá trình ECMO là 55,9%, không có trường hợp nào nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin. Bảng 3.36. Diễn biến số lượng tiểu cầu trong quá trình ECMO Tiểu cầu pn-1 pn-2 Thời điểm X ±SD (G/l) ECMO ngày 1 (n=80) 141,6±63,8 ECMO ngày 2 (n=79) 103,9±43,4
15 cầu trước khi chạy ECMO có nguy cơ chảy máu cao hơn 3,24 lần so với nhóm BN không sử dụng (OR 3,24; CI 95%, 0,82-12,8). - BN có DIC có nguy cơ chảy máu cao hơn 1,67 lần so với nhóm không có DIC (OR 1,67; CI 95%, 0,55-5,06). CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.2. Tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas trong ECMO. 4.2.1. Tác dụng điều chỉnh liều heparin trong quá trình ECMO Khi áp dụng phác đồ chống đông của Hệ thống Y tế viện trường Texas, trong quá trình ECMO liều heparin duy trì được điều chỉnh tăng dần, nếu như liều heparin TB ở ngày đầu ECMO là 7,77±3,54 UI/kg/h đến ngày thứ 7 của ECMO tăng lên là 13,88±7,20 UI/kg/h (p
16 4.2.2. Tác dụng điều chỉnh xét nghiệm ACT trong ECMO Trong quá trình chạy ECMO 80 BN nghiên cứu đã được thực hiện tổng số 6220 xét nghiệm ACT, trong đó xét nghiệm đạt đích điều trị theo phác đồ chiếm tỉ lệ cao (74,4%), chỉ có 13,1% xét nghiệm ACT vượt ngưỡng và 12,5% dưới ngưỡng điều trị. Kết quả này tốt hơn so với các nghiên cứu khác, khi áp dụng phác đồ chống đông điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm APTT thì tỉ lệ xét nghiệm đạt đích điều trị theo phác đồ thấp; theo nghiên cứu của Colman tỉ lệ XN đạt đích điều trị ở hai nhóm BN là 29% và 25%, ở nghiên cứu của Đào Xuân Cơ tỉ lệ XN đạt đích là 38,5%. Trong quá trình ECMO, xét nghiệm ACT của BN được duy trì ổn định trong khoảng 175-190s, với xét nghiệm ACT trung bình trong cả quá trình ECMO là 179,3±8,8s. Kết quả này phù hợp với hướng dẫn của ELSO với đích ACT 180-220s. Theo một khảo sát quốc tế năm 2017, mục tiêu ACT cho VA và VV-ECMO ở các trung tâm dao động từ 140 đến 220s, phần lớn các trung tâm sử dụng đích ACT từ 160–200s. 4.2.5. Tác dụng chống đông màng ECMO Mục tiêu chính của việc sử dụng chống đông trong ECMO là ngăn ngừa sự hình thành huyết khối gây tắc màng ECMO và tắc mạch ở BN. Phác đồ chống đông có hiệu quả là phác đồ đảm bảo được sự cân bằng tinh tế giữa việc phòng ngừa huyết khối và ngăn biến chứng chảy máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi 80 BN nghiên cứu chỉ phải sử dụng 81 màng ECMO và không có trường hợp nào bị tắc màng ECMO. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả khác khi áp dụng chống đông theo hướng dẫn của ELSO như: nghiên cứu của Aubron ở 149 BN tỉ lệ tắc màng là 11%; trong một phân tích hồi cứu ở 265 BN của Lubnow và cộng sự, tỉ lệ tắc màng
17 ECMO là 10/265 (3,8%); nghiên cứu của Krueger và cộng sự thì tỉ lệ tắc màng là 3/61(4,9%). 4.2.6. Tỉ lệ bệnh nhân có đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ BN có DIC là 21,3%. Tỉ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu khác: nghiên cứu của Kim ở 703 BN ECMO thì tỉ lệ BN có DIC là 24,0%, nghiên cứu của Đào Xuân Cơ khi áp dụng phác đồ chống đông điều chỉnh theo xét nghiệm APTT tỉ lệ DIC cao nhất ở ngày thứ 5 của ECMO là 45,7%. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, liều heparin và xét nghiệm ACT trung bình của nhóm BN có DIC thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có DIC và nhóm bệnh nhân DIC có nguy cơ tử vong cao hơn 2,18 lần so với BN không DIC. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Kim, tỉ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở nhóm DIC so với nhóm không DIC (55,0% so với 36,5%, p
18 trí khác rất hạn chế. Các BN có huyết khối trong nghiên cứu đều là huyết khối mạch chi dưới, được chẩn đoán dựa vào siêu âm mạch máu tại giường và kiểm tra huyết khối khi rút canuyn trong quá trình kết ECMO. Vì vậy, tỉ lệ huyết khối của đối tượng nghiên cứu thực tế có thể cao hơn. 4.3. Một số biến chứng và các yếu tố liên quan khi chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas 4.3.1. Chảy máu 4.3.1.1. Tỉ lệ, vị trí, thời điểm và mức độ của biến chứng chảy máu Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ biến chứng chảy máu là 55%; tuy nhiên chủ yếu là chảy máu nhẹ (48,7%) tại vị trí đặt canuyn ECMO (50%), chỉ có 05 BN (6,3%) có chảy máu nặng trong đó có 03 bệnh nhân chảy máu đường sinh dục chiếm 3.8%, 01 BN chảy máu hô hấp và 01 BN chảy máu tiêu hóa. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của nhiều tác giả khác. So sánh với nghiên cứu của Mazzeffi mặc dù đích ACT tương đồng như của chúng tôi nhưng tỉ lệ chảy máu lên đến 78,0%. Nghiên cứu của Baumgartner ở 123 bệnh nhân ECMO, kết quả 73% số BN có biến chứng chảy máu. Nghiên cứu của Colman với liều heparin TB tương đồng như của chúng tôi thì tỉ lệ biến chứng chảy máu là 69%, chảy máu sau phúc mạc 15,3%, xuất huyết phổi và não 13,9%.Trong biến chứng chảy máu, xuất huyết não là tình trạng nặng và nguy hiểm nhất vì có liên quan đến tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào được ghi nhận có xuất huyết não và không có trường hợp nào tử vong do chảy máu. Theo Kasirajan và cộng sự khi nghiên cứu hồi cứu có biến chứng chảy máu não chiếm 18,9% và tỉ lệ tử vong của nhóm BN này lên tới 92,3% so với 61% ở nhóm BN không có chảy máu não (p = 0,027).