Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:48

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp" được nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học trên bệnh nhân phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp điều trị ung thư trực tràng thấp; Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp và kết quả ung thư học trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại Thành Phố Cần Thơ từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ------------------------- NGUYỄN VĂN TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MILES NỘI SOI VỚI CẮT TẦNG SINH MÔN Ở TƯ THẾ NẰM SẤP TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62.72.01.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cần Thơ - 2023
Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Văn Năng Phản biện 1: ………………………………………… (chỉ điền sau khi nộp cấp trường) Phản biện 2 ………………………………………… Phản biện 3: ………………………………………… Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ vào hồi giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Thành phố Cần Thơ - Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
1 GIỚI THIỆU LUẬN VĂN 1. Đặt vấn đề Ung thư trực tràng là loại ung thư thường gặp điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức, phẫu trị kết hợp hóa - xạ trị. William Ernest Miles (1908) đã mổ cắt trực tràng ngả bụng - tầng sinh môn và phẫu thuật này được cho là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư trực tràng thấp với khối u cách rìa hậu môn ≤ 5 cm. Năm 1986, Philip Quirke đã áp dụng phương pháp khảo sát diện cắt vòng quanh trong ung thư trực tràng để tiên lượng tái phát tại chỗ hay di căn xa, tái phát cao nếu DCVQ (+). Năm 2007, Torbjorn Holm và Philip Quirke áp dụng tư thế nằm sấp cắt tầng sinh môn ngoài cơ nâng và nhận thấy rất hiệu quả về mặt ung thư học, giảm tỉ lệ vỡ u trong lúc mổ còn 3,7% và kết quả DCVQ (+) chỉ còn 12%, tái phát tại chỗ giảm còn 13,5% và thời gian sống 5 năm tăng lên đạt 68,5%. Để đánh giá hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp” với các mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học trên bệnh nhân phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp điều trị ung thư trực tràng thấp. Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp và kết quả ung thư học trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại Thành Phố Cần Thơ từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022. 2. Tính cấp thiết Hiện nay, tư thế nằm sấp được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới, với tỉ lệ mỗi nước khác nhau. Ở Việt Nam,
2 cho tới nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào về phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn tư thế nằm sấp được công bố. Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn, cắt tầng sinh môn ngoài cơ nâng ở tư thế nằm sấp điều trị ung thư trực tràng thấp xâm lấn cơ thắt ngoài hay cơ nâng hậu môn và nhận thấy phẫu thuật này có tính khả thi và an toàn. 3. Những đóng góp mới của luận án Đây là luận án đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi, cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Luận án đã xác định: Tuổi trung bình là 62,2 tuổi. Vào viện vì tiêu máu là dấu hiệu thường gặp, thời gian mắc bệnh trung bình là 5,7 tháng. Khối u cách rìa hậu môn rất thấp, trung bình 1,6 cm. Nội soi đại tràng: phát hiện được khối u 100%, u dạng sùi chiếm tỉ lệ cao nhất. CT-scan bụng chậu có cản quang: phát hiện được khối u đơn thuần có 44,4%, phát hiện khối u và di căn hạch chiếm 53,3%. CEA trước mổ tăng 31,1%, chẩn đoán tái phát CEA tăng 66,6% Số hạch nạo vét được trung bình là 16,8 hạch, di căn trung bình là 1,7 hạch .Giai đoạn T3 chiếm có tỉ lệ cao nhất. Giai đoạn bệnh sau mổ: giai đoạn II và giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao. DCVQ (+) chiếm 28,9%. Thời gian mổ trung bình là 259,4 ± 49,5 phút, trong đó ngắn nhất là 165 phút, dài nhất 410 phút. Thời gian mổ thì bụng trung bình 166,4 ± 20,8 phút, ngắn nhất 80 phút và dài nhất 300 phút. Thời gian chuyển tư thế trung bình 12,7 ± 4,7 phút, ngắn nhất 5 phút, dài nhất 30 phút. Thời gian cắt tầng sinh môn trung bình 73,3 ± 60,5 phút, ngắn nhất 28 phút, dài nhất 115 phút. Biến chứng muộn: thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo (4,4%) và xoang dịch vùng tầng sinh môn (4,4%).
3 Thời gian theo dõi trung bình là 21,8 tháng: tỉ lệ tái phát chung là 13,3%. Tỉ lệ sống còn không bệnh tại thời điểm 1 năm, 2 năm và 3 năm lần lượt là 97,2%, 85,5% và 76%. Tỉ lệ sống còn toàn bộ tại thời điểm 1 năm, 2 năm và 3 năm lần lượt là 100%, 95,2% và 85,7%. Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa và tử vong, lần lượt là 6,6%, 6,6% và 4,4%. Những trường hợp DCVQ (+) có tỉ lệ tái phát tại chỗ cao hơn DCVQ (-). Giai đoạn u T3 có tỉ lệ DCVQ (+) cao hơn giai đoạn u T2. 4. Cấu trúc của luận án Luận án gồm 122 trang với 43 bảng, 17 hình ảnh và 12 biểu đồ. Cấu trúc của luận án gồm có 4 chương: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1 - Tổng quan tài liệu 29 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang; Chương 3 – Kết quả nghiên cứu 33 trang; Chương 4 – Bàn luận 39 trang, Kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. Tài liệu tham khảo gồm 109 tài liệu (7 tài liệu Tiếng Việt và 102 tài liệu Tiếng Anh). Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu trực tràng 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư trực tràng 1.3. Phân chia giai đoạn ung thư tràng 1.4. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 1.4.1. Phẫu thuật cắt trước Chỉ định: u ở đoạn trên và đoạn giữa trực tràng, cách rìa hậu môn > 6 cm. 1.4.2. Phẫu thuật kéo tuột (pull – through) Chỉ định: Ung thư trực tràng ở đoạn thấp cách bờ hậu môn 3 – 6 cm Ung thư ở giai đoạn sớm (giai đoạn A, B theo Dukes) và kích thước khối u < 2 cm, không xâm lấn cơ vòng hậu môn
4 1.4.3. Phẫu thuật cắt trước cực thấp Kỹ thuật cắt bán phần, gần toàn bộ hay toàn bộ cơ thắt trong dựa vào vị trí bờ dưới khối u so với rìa hậu môn. Nối đại tràng sigma với ống hậu môn. 1.4.4. Phẫu thuật Miles (Phẫu thuật Miles cổ điển) Phẫu thuật được Ernest Miles thực hiện đầu tiên năm 1908. Được chỉ định cho các khối u trực tràng thấp 0 – 5 cm từ rìa hậu môn, u to ở 1/3 giữa trực tràng, u xâm lấn cơ thắt hậu môn, u trực tràng xâm lấn hậu môn hay ung thư hậu môn. Kết quả ung thư học còn kém, tỷ lệ tái phát cao 23%, điều này có thể lý giải do kỹ thuật cắt tầng sinh môn khó khăn làm vỡ khối u, diện cắt vòng quanh dương tính. 1.4.5. Phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn tiêu chuẩn Chỉ định cho phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng - tầng sinh môn qua nội soi trong những trường hợp bệnh nhân không thích hợp tái lập lưu thông ruột, tiêu không kiểm soát, nguy cơ cao về rò miệng nối bệnh kèm theo, rất quan trọng trong ngăn ngừa tử vong do xì rò. – Khối u lan rộng còn ít hơn 1 cm kể từ đường lược (ung thư T3 – T4) DCVQ nguy cơ (+). – Ung thư tiến triển tại chỗ xâm lấn cơ nâng, mỡ vùng hậu môn – ngồi hoặc da quanh hậu môn, thủng khối u với áp xe hoặc lỗ rò trong khoang hậu môn – ngồi. Kỹ thuật mổ - Thì bụng: bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đùi gập, cắt động mạch mạc treo tràng dưới kèm nạo hạch, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) tới cơ nâng. - Thì hậu môn: hậu môn được khâu mũi túi, rạch da vòng quanh hậu môn từ 2 đến 3 cm. Cắt tầng sinh môn sát với cơ nâng và khối u, điều
5 này tạo nên eo bệnh phẩm ở mức cơ nâng đây là nguy cơ tái phát tại chỗ do diện cắt vòng quanh dương tính và hay bị vỡ khối u đồng thời quan sát phẫu trường cũng bị hạn chế. Hình 1.1. Phẫu tích cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn kinh điển Phẫu tích cắt trực tràng được thực hiện dọc theo bờ ngoài cân mạc treo trực tràng đến đỉnh ống hậu môn (đường màu xanh dương) và phẫu tích cắt tầng sinh môn dọc theo cơ thắt ngoài (đường màu xanh lá cây). Hai mặt phẳng phẫu tích gặp nhau ở điểm bám cơ mu - trực tràng tạo thành một vòng eo trên bệnh phẩm (Nguồn: Holm T., 2017) 1.4.6. Phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn ngoài cơ nâng (Extralevator abdominoperineal excision – ELAPE) Chỉ định cho phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng - tầng sinh môn qua nội soi, cắt tầng sinh môn ngoài cơ nâng ở tư thế nằm sấp trong những trường hợp bệnh nhân không thích hợp tái lập lưu thông ruột do nguy cơ cao xì miệng nối và tử vong khi xì rò, tiêu không kiểm soát. – Ung thư giai đoạn T2, T3, T4. Giai đoạn T2 khi DCVQ nguy cơ (+), tiêu không kiểm soát hay không còn chỉ định cắt u tại chỗ.
6 – Khối u lan rộng còn ít hơn 1 cm kể từ đường lược – Ung thư tiến triển tại chỗ xâm lấn cơ nâng, mỡ khoang ngồi-trực tràng hoặc da quanh hậu môn, thủng khối u với áp xe hoặc lỗ rò trong khoang ngồi-trực tràng. Kỹ thuật mổ - Thì bụng: phẫu thuật theo nguyên tắc cắt trực tràng, cải biên chính là dừng phẫu tích ở thì bụng sớm. Dừng ở mức S2, phía sau ở mức đám rối chậu bên và bên dưới túi tinh ở nam hoặc dưới cổ tử cung ở nữ. Ở vị trí này khoảng cách khối u còn cao và cơ nâng không thấy, cắt trọn khối cơ nâng và khối u sẽ thực hiện ở thì tầng sinh môn. Kết thúc thì bụng làm hậu môn nhân tạo. - Thì tầng sinh môn: bệnh nhân được chuyển sang tư thế nằm sấp, ở tư thế này sẽ chuyển tầng sinh môn phía sau ra trước giúp phẫu thuật viên quan sát rõ ràng nên dễ dàng cắt cơ nâng và khoang trước xương cùng vào xoang bụng. Kéo trực tràng ra qua vết mổ tầng sinh môn, lúc này quan sát rõ và dễ phẫu tích trực tràng ra khỏi tiền liệt tuyến hay âm đạo. Mục tiêu là lấy trọn khối cơ nâng và bệnh phẩm chưa lấy qua ngả bụng. - Khi cắt ngoài cơ nâng liên tiếp với ống hậu môn tạo nên bệnh phẩm hình khối trụ không có eo, vì vậy kỹ thuật này lấy được nhiều mô quanh khối u, làm giảm tỉ lệ vỡ khối u trong lúc mổ và giảm tỉ lệ diện cắt vòng quanh dương tính. Hình 1.2. Phẫu tích cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn ngoài cơ nâng.
7 (Nguồn: Holm T., 2017) Phẫu tích cắt trực tràng ngả bụng dọc theo bờ ngoài cân mạc treo trực tràng và dừng ở bờ trên cơ nâng, đường màu xanh dương Phẫu tích cắt trực tràng ngả bụng dọc theo bờ ngoài cân mạc treo trực tràng và dừng ở bờ trên cơ nâng, đường màu xanh dương. Phẫu tích tầng sinh môn từ bờ ngoài cơ thắt ngoài và cân cơ nâng đến điểm bám cơ bịt trong, đường màu xanh lá cây. 1.4.7. Phẫu thuật Hartmann Phương pháp này hay thực hiện cho trường hợp khối u nằm ở đại tràng sigma, trực tràng gây tắc ruột hay bệnh nhân suy kiệt, tiêu không tự chủ hay chức năng cơ thắt hậu môn kém. 1.5. Điều trị hóa trị và xạ trị trong ung thư trực tràng Xạ trị tiền phẫu: Liều và phương thức xạ trị: có thể áp dụng 1 trong 2 cách - Xạ trị trong thời gian ngắn (SCPRT: short course preoperative radiotherapy): Xạ 25Gy chia 5 lần trong 1 tuần, mỗi lần 5Gy sau đó phẫu thuật trong vòng 1-2 tuần. Xạ trị ngắn ngày như trên thường chỉ áp dụng cho xạ trị trước mổ với ung thư trực tràng giữa T3b hoặc ung thư trực tràng thấp T2. - Xạ dài ngày, trải liều (Long course): Xạ 45Gy chia 25 lần, 5 lần trong 1 tuần, mỗi lần 1,8Gy phẫu thuật sau 4-8 tuần. Sau xạ 12 tuần tổ chức bị xơ hóa sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật Hóa xạ trị bổ trợ: Bệnh nhân có chỉ định hóa xạ tiền phẫu mà không được điều trị trước phẫu thuật nên được điều trị hóa xạ bổ trợ trong trường hợp: - Diện cắt vòng quanh (+) - Biến chứng thủng ruột trong mổ không cố ý (thủng trực tràng gần khối u hay vỡ khối u trong mổ). - Nguy cơ tái phát tại chỗ cao ( > pT3b và/hoặc N+).
8 Điều trị bổ trợ nên kéo dài 6 tháng với phác đồ có capecitabine/5 – FU kết hợp với xạ trị. Xạ đơn thuần bổ trợ sau mổ không được áp dụng. 1.6. Kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước về phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn nội soi 1.6.1. Các nghiên cứu trong nước Trần Mạnh Hùng và cộng sự (2022), nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được phẫu thuật cắt cụt trực tràng tại Bệnh viện Bạch mai từ 1/2015 đến 12/2019. Kết quả có 52 bệnh nhân gồm 26 nam, 26 nữ, phẫu thuật gồm nội soi 15 (28,8%) và mở 37 (71,2%), u ở giai đoạn bệnh I, II, III, IV lần lượt là 25%, 32,7%, 32,7% và 9,6%. Thời gian phẫu thuật 126,2 phút (70-240), thời gian nằm viện 9,37 ngày (6-20), tai biến 1,9%, biến chứng 7,6%. Thời gian theo dõi dài nhất 55 tháng, tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 12, 24, 36 và 48 tháng lần lượt là 96,1%, 86,5%, 75,0% và 65,4%, Lâm Việt Trung (2008), nghiên cứu trên 65 ca ung thư trực tràng được phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn. Kết quả nghiên cứu bao gồm tuổi trung bình 55,7 tuổi, nam chiếm 53,1%, đánh giá giai đoạn T trước mổ đúng 57,5%, theo dõi sau mổ trung bình 20 ± 9 tháng, biến chứng chung 39%, giai đoạn I chiếm 20,5%, giai đoạn II chiếm 35,9%, giai đoạn III chiếm 43,6%. Thủng trong mổ là 3,1%, biến chứng chung sau mổ là 39%. Biến chứng muộn sau mổ: thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo 3 trường hợp, sa hậu môn nhân tạo 1 trường hợp. Tái phát tại chỗ 6,1%. 1.6.2. Các nghiên cứu trên thế giới Nghiên cứu của Zhang Haoyu, Ganbin Li và cộng sự năm 2022 về kết quả lâu dài sau cắt trực tràng ngoài cơ nâng so với cắt trực tràng ngả tầng sinh môn kinh điển trong ung thư trực tràng thấp tại Beijing Chaoyang - Bệnh viện Đại học Y Thủ đô từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 11 năm 2020 trên 114 bệnh nhân, bao gồm 68 bệnh nhân phẫu thuật ELAPE và 46 bệnh nhân phẫu thuật APE. Với tiêu chuẩn chọn
9 bệnh: ung thư trực tràng xác định bằng mô học, tuổi từ 18 đến 80, giai đoạn II hoặc III, chưa điều trị tân bổ trợ và ASA I, II và tiêu chuẩn loại trừ: có di căn xa, tắc ruột và ung thư tái phát; nhóm nghiên cứu đưa ra kết luận phẫu thuật ELAPE đã cải thiện đáng kể thời gian sống còn lâu dài của ung thư trực tràng thấp so với APE, đặc biệt đối với bệnh nhân có pT3 và di căn hạch. Đối với các khối u pT0 − 2 và pT4, không có bằng chứng nào cho thấy ELAPE vượt trội hơn trong việc cải thiện khả năng sống còn. Shaowei Sun, Shengbo Sun, năm 2022. Nghiên cứu hồi cứu 56 bệnh nhân đã được phẫu thuật ELAPE nội soi từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 9 năm 2016. Cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp. Kết quả: Thời gian mổ trung bình là 213,5 ± 29,4 phút, lượng máu mất trung bình trong mổ là 152,7 ± 125,2 ml. Tất cả các khối u được cắt bỏ hoàn toàn, không bị thủng trong mổ hay chuyển mổ mở. Tất cả bệnh nhân đều được tái tạo phúc mạc vùng chậu mà không sử dụng mesh sinh học. Biến chứng sau mổ: thoát vị tầng sinh môn 1 bệnh nhân, thoát vị cận mạc ở 3 bệnh nhân. Tái phát tại chỗ 1,9%, di căn xa có 12 bệnh nhân, chiếm 21.4%. Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm là 76,4% và tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm là 70,9%. Nhóm nghiên cứu đã cho kết luận: ELAPE nội soi là phương pháp đơn giản, an toàn và khả thi với những kết quả thuận lợi. Phúc mạc vùng chậu có thể được đóng trực tiếp bằng phương pháp nội soi mà không cần dùng mesh sinh học, đồng thời cắt rộng mỡ khoang ngồi-trực tràng là không cần thiết nếu khối u không xâm lấn vào hố ngồi- trực tràng, nên được sử dụng vạt cơ mông hoặc dùng mesh sinh học trong phục hồi sàn chậu. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, giai đoạn I, II, III có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn, cắt
10 tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại Thành phố Cần Thơ từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022. 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng thấp, khối u xâm lấn cơ nâng, mỡ khoang ngồi - trực tràng hoặc da quanh hậu môn, thủng khối u với áp xe hoặc rò trong khoang ngồi - trực tràng. Trong những trường hợp tái lập lưu thông ruột nguy cơ cao xì miệng nối và tử vong khi xì miệng nối, tiêu không kiểm soát, ngồi xe lăn. Bệnh ở giai đoạn I, II, III được phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng - tầng sinh môn qua nội soi, cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp. Giai đoạn I: khối u giai đoạn T2 với tiêu không kiểm soát hoặc không còn chỉ định cắt u tại chỗ. 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn, cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp, chuyển mổ mở hay thám sát phát hiện di căn xa. Bệnh nhân ung thư trực tràng có hóa, xạ trị trước mổ; ung thư trực tràng tái phát, ung thư hai cơ quan cùng lúc, có tiền sử phẫu thuật ung thư vùng bụng dưới như ung thư buồng trứng, cổ tử cung, tử cung, bàng quang. Những bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực tràng di căn xa. Thất lạc hồ sơ trong quá trình theo dõi. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca đến khi đạt số mẫu. Cỡ mẫu nghiên cứu Được tính dựa trên công thức:
11 z1 α/2 p (1  p) 2 n d2 Trong đó: p: tỉ lệ thành công; theo kết quả nghiên cứu của Yang X. và cộng sự (2016). Dựa trên công thức, tính được cỡ mẫu tối thiểu là 45 bệnh nhân. 2.4.2. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu liên tục là những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh, bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp giai đoạn I, II, III, được phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn, cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp tại Thành phố Cần Thơ từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022. 2.4.3. Nội dung nghiên cứu 2.4.3.1. Đặc điểm chung 2.4.3.2. Đặc điểm lâm sàng 2.4.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 2.4.4. Kết quả điều trị 2.4.4.1. Kết quả phẫu thuật 2.4.4.2. Tai biến trong mổ 2.4.4.3. Thời gian mổ 2.4.4.4. Đánh giá huyết động học Khi chuyển nằm sấp và so với nằm ngửa trong 10 phút đầu sau mỗi tư thế. 2.4.4.5. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ Tổn thương cơ quan trong xoang bụng Thủng âm đạo, vỡ khối u. Nhiễm trùng vết mổ, tình trạng hậu môn nhân tạo. Bung vết mổ tầng sinh môn, tắc ruột sau mổ. 2.4.4.6. Biến chứng muộn sau mổ Thoát vị: vết mổ, hậu môn nhân tạo, tầng sinh môn…
12 Đánh giá tình trạng khối u và diện cắt, mối tương quan vị trí chính của khối u, giai đoạn T và tỉ lệ DCVQ. 2.4.4.7. Theo dõi sau mổ Khám lâm sàng, cận lâm sàng mỗi 3, 6, 9, 12, 24, 36, 48 tháng. Nội soi đại trực tràng sau 1 năm. Theo dõi ung thư học sẽ cho kết quả thường gặp là không tái phát, tái phát tại chỗ, di căn xa hay tái phát tại chỗ và di căn xa. 2.4.5. Phương pháp xử lý số liệu 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 45 trường hợp thỏa điều kiện đưa vào nghiên cứu. Qua phân tích cho kết quả như sau 3.1. Đặc điểm chung Tuổi trung bình: 62,2 ± 13,8 (32 – 96) tuổi. Giới: bệnh nhân nam chiếm 44,4%, nữ có 25 ca, chiếm 55,4%. 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng Lý do vào viện: tiêu phân đàm máu chiếm đa số với 37 trường hợp chiếm tỉ lệ 82,2%. Thời gian mắc bệnh trung bình là 5,7 tháng (1- 24) tháng. Khoảng cách khối u: khoảng cách trung bình từ rìa hậu môn đến bờ dưới khối u là 1,61 cm (0 – 4) cm. 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng Tình trạng thiếu máu: thiếu máu nhẹ có 17 ca chiếm 37,8%, thiếu máu mức độ trung bình chiếm 11,1%. Thiếu máu nặng có 1 ca, chiếm 2,2%. CEA tăng chỉ có 14 ca chiếm 31,1%, nồng độ CEA trung bình là 10,1 ng/ml, cao nhất 73,7 ng/ml và thấp nhất là 0,4 ng/ml. Kết quả CT- scan phát hiện khối u có 44/45 ca chiếm 97,8%, trong đó chỉ phát hiện khối u đơn thuần có 24 ca chiếm 53,3%, phát hiện u và di căn hạch 20 ca chiếm 44,4%.
13 3.3. Kết quả điều trị Phương pháp phẫu thuât: PTNS cắt trực tràng ngả bụng tầng sinh môn, cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp. Chuyển mổ mở: không có trường hợp nào chuyển mổ mở Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8,4 ngày (6 – 23 ngày), ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 23 ngày 3.3.1. Kết quả phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ trung bình 259,4 ± 49,5 phút, trong đó ngắn nhất là 165 phút, dài nhất 410 phút. Thời gian mổ thì bụng trung bình 166,4 ± 20,8 phút, ngắn nhất 80 phút và dài nhất 300 phút. Thời gian chuyển tư thế trung bình 12,7 ± 4,7 phút, ngắn nhất 5 phút, dài nhất 30 phút. Thời gian cắt tầng sinh môn trung bình 73,3 ± 60,5 phút, ngắn nhất 28 phút, dài nhất 115 phút. Thay đổi huyết động học Thay đổi không đáng kể. Tai biến trong mổ Không xảy ra tai biến trong mổ. Kết quả mô bệnh học: bệnh phẩm tốt có 40 trường hợp, chiếm 88,9% và bệnh phẩm trung bình có 5 ca, chiếm 11,1%. Kết quả phân tích hạch nạo được trung bình 16,8 hạch (12 -24). Di căn trung bình 1,7 (0-10). Giai đoạn T2 chiếm 28,9%, giai đoạn T3 chiếm 71,1%, , giai đoạn I có 9, ca chiếm 20%, giai đoạn II có 15 ca, chiếm 33,3%, giai đoạn III có 21 ca, chiếm 46,7%. Kết quả tình trạng diện cắt vòng quanh (DCVQ) ghi nhận DCVQ (+) có 13 ca ,chiếm 28,9%, DCVQ (-) có 32 ca, chiếm 71,1%.
14 Mối tương quan giữa kết quả DCVQ với giai đoạn T Bảng 3.1. Mối tương quan giữa kết quả DCVQ với giai đoạn T Số DCVQ OR Giai đoạn bệnh DCVQ (KTC P T nhân DCVQ ( – ) (+) 95%) (n) n (%) n (%) T2 13 0 (0) 13 (28,9) 13 T3 32 19 (42,2) KXĐ 0,009* (28,9) 13 Tổng 45 32 (71,1) (28,9) * Hiệu chỉnh chính xác Fisher Nhận xét: Ở giai đoạn T2 không có trường hợp nào bị DCVQ (+). Giai đoạn T3 có 28,9% trường hợp DCVQ (+). Phân tích thống kê có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả DCVQ (+) giữa giai đoạn T2 và T3 (p = 0,009). Tương quan giữa DCVQ và tái phát Bảng 3.2. Mối tương quan giữa DCVQ và tái phát Tình trạng tái phát OR DCVQ Di căn không P (KTC 95%) n (%) n (%) DCVQ (+) 4 (8,9) 9 (20,0) 30 DCVQ (–) 2 (4,4) 6,67 (1,04 – (66,7) 0,049* 42,55) 39 Tổng 6 (13,3) (86,7) * Hiệu chỉnh chính xác Fisher
15 Nhận xét: Kết quả theo dõi DCVQ (+) và tỉ lệ tái phát ghi nhận DCVQ (+) tỉ lệ tái phát 8,9% và DCVQ ( – ) di căn là 4,4%. Khả năng di căn cao gấp 6,67 lần ở bệnh nhân có DCVQ (+) so với DCVQ (-), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR = 6,67 KTC 95%: 1,04 – 42,5), p = 0,049. Tương quan giữa DCVQ và vị trí tái phát Bảng 3.3. Mối tương quan giữa DCVQ và vị trí tái phát Ví trí tái phát DCVQ Tổng (+) (-) Không 9 30 39 Tầng sinh môn 3 0 3 Di căn phổi 1 1 2 Gan, phổi 0 1 1 Tổng 13 32 45 Nhận xét: Phân tích mối tương quan giữa DCVQ và vị trí tái phát chúng tôi ghi nhận DCVQ (+) có 3 trường hợp tái phát tại chỗ và di căn xa 1 trường hợp, DCVQ (-) không có tái phát tại chỗ và di căn xa 2 trường hợp. Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Tư thế nằm sấp (Jackknife position) Lý do chính mà nhiều phẫu thuật viên chọn tư thế nằm sấp là có tầm nhìn tuyệt vời trong các phẫu thuật hậu môn – trực tràng. Bộc lộ phẫu trường tốt nhiều người có thể xem phẫu trường mà không cần chen chúc hoặc ở vị trí khó, banh Lone Star có thể cải thiện hơn nữa Nghiên cứu của José V. Roig – Vila 2009, cũng nhận thấy tiện lợi của tư thế nằm sấp so với nằm ngửa cho hầu hết các phẫu thuật vùng hậu môn, bộc lộ tốt đáy chậu phía sau. Phẫu thuật viên và người phụ đứng thuận lợi ở hai bên của bệnh nhân. Chúng tôi nhận thấy huyết động học cũng có những thay đổi như trong nghiên cứu của Hatada năm 1991. Ghi nhận khi chuyển sang tư
16 thế nằm sấp kết quả có 22 trường hợp bị giảm huyết áp, không thay đổi huyết áp có 3 trường hợp, huyết áp tăng, có 20 trường hợp. Huyết áp trung bình ở tư thế nằm sấp dao động 1,1 mmHg (từ -20 đến +32) mmHg. Huyết áp trung bình ở tư thế nằm sấp thuộc nhóm giảm 23 trường hợp, trung bình là - 8,9 mmHg, Huyết áp trung bình ở tư thế nằm sấp thuộc nhóm tăng 20 trường hợp, trung bình là +12,7 mmHg. Tình trạng tăng áp lực phần thấp của cơ thể (phần thấp bên dưới của cơ thể như mặt, ngực bụng, gối…khi nằm sấp) sau mổ chúng tôi khám và kiểm tra các vị trí tì đè như vùng mào chậu, vai, gối… không thấy dấu hiệu tăng áp như phù mắt, mặt. Nhiều nghiên cứu thời gian phẫu thuật kéo dài trên 6h nguy cơ giảm thị lực. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật trung bình 72 phút (28 -110) phút nên tránh được các biến chứng trên. 4.2. Thời gian mổ Thời gian cuộc mổ trung bình 259 phút, ngắn nhất 165 phút và dài nhất 410 phút. Thời gian mổ thì bụng trung bình 166 phút, ngắn nhất 80 phút, dài nhất 300 phút. Thời gian chuyển tư thế trung bình 12,7 phút, ngắn nhất 5 phút, dài nhất 30 phút. Thời gian cắt tầng sinh môn trung bình 73,3 phút, ngắn nhất 28 phút, dài nhất 115 phút. So với các nghiên cứu nước ngoài như nghiên cứu của Anu Carpelan 2018, thời gian phẫu thuật trung bình là 237 phút và Shaowei Sun 2022 là 213 phút, thời gian mổ nghiên cứu này có lâu hơn, có thể do trong giai đoạn đầu triển khai kỹ thuật mới, giai đoạn chuyển tư thế làm thời gian mổ kéo dài hơn. 4.3. Biến chứng sau mổ Chủ yếu gặp biến chứng ở vết mổ tầng sinh môn do sau cắt tầng sinh môn tạo khiếm khuyết lớn, đáng mừng là biến chứng không nghiêm trọng, chủ yếu là nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn làm chậm lành vết thương.
17 Biến chứng tầng sinh môn chủ yếu liên quan biến chứng vết mổ thường xảy ra ở vết mổ tầng sinh môn do cắt phức hợp cơ thắt để lại khiếm khuyết lớn ở tầng sinh môn và nhiễm trùng là biến chứng thường gặp. vết mổ được khâu đóng lại thì đầu 100%, không xoay vạt da cơ hay dùng mảnh ghép mặc dù vết mổ khiếm khuyết rất lớn. Biến chứng sau mổ liên quan đến vết mổ tầng sinh môn cần quan tâm. Nhiễm trùng vết mổ thường gặp tương tự các tác giả trên. Nhiễm trùng vết mổ chúng tôi gặp 16,8%, trong đó nhiễm trùng độ II chiếm 8,9% nhiễm đến lớp cân cơ, và nhiễm trùng độ I chiếm 6,7%. Có 1 ca chảy máu vết mổ tầng sinh môn (2,2%), bệnh nhân này nhiễm trùng độ II ở vết mổ tầng sinh môn vào hậu phẫu ngày thứ 4, chảy máu ở vết mổ tầng sinh môn. 4.4. Biến chứng muộn Chúng tôi ghi nhận thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo 2 trường hợp chiếm 4,4% và 2 trường hợp (4,4%) có xoang dịch vùng vết mổ tầng sinh môn. Hai trường hợp bị thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo, 1 ca biểu hiện ở tháng thứ 9 và 1 ca ở tháng thứ 12 sau mổ. Xử trí mổ phục hồi thành bụng bằng mảnh ghép, diễn tiến sau mổ tốt. 4.5. Kết quả ung thư học Tình trạng DCVQ (CRM) Diện cắt vòng quanh (DCVQ) là khoảng cách đo gần nhất từ bờ cắt bỏ hướng tâm và mô khối u được tính bằng một trong hai cách gồm khối u lan rộng trực tiếp các vùng xâm lấn thần kinh, mạch máu hoặc hạch bạch huyết di căn gần nhất. Theo Hiệp hội Y tế Châu Âu Hướng dẫn thực hành lâm sàng về ung thư (ESMO), DCVQ được xác định là (+) khi bờ khối u đến bờ tự do < 1 mm, DCVQ (+) làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ, di căn xa và khả năng sống còn kém hơn
18 Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ DCVQ (– ) có 32 ca chiếm 71,1% và DCVQ (+) có 13 ca chiếm 28,9%. DCVQ (+) tái phát 30,8%, DCVQ ( – ) tái phát 6,3%, DCVQ (+) nguy cơ tái phát cao hơn diện cắt ( – ) 6,7 lần với P = 0,049, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nhưng khi phân tích mối liên quan giữa DCVQ (+) và DCVQ ( – ) và tái phát tại chỗ và di căn xa, kết quả DCVQ (+) tỉ lệ tái phát tại chỗ là 6,6% và di căn gan phổi 2,2%. DCVQ ( – ) tái phát tại chỗ 0% di căn xa (phổi) 4,4%. Đánh giá tình trạng về giai đoạn T của khối u. T2 có 13 ca chiếm 28,9%, T3 có 32 ca chiếm 71,1%. Giai đoạn T2 có tỉ lệ DCVQ (+) 0% trong khi giai đoạn T 3 có DCVQ (+) chiếm 28,9%, có sự khác biệt giữa T2 và T3 có ý nghĩa thống kê với P = 0,009). Mối liên quan giữa DCVQ và tái phát sau mổ, chúng tôi nhận thấy với kết quả trên, nên chú ý tập trung hơn nữa ở thì cắt tầng sinh môn ở giai đoạn T3 trở đi và tư thế nằm sấp theo nhóm nghiên cứu là phù hợp trong quá trình phẫu tích như tầm quan sát tốt, phẫu trường rộng và đặc biệt cắt ngoài cơ nâng (cắt tại nguyên ủy cơ nâng nên lấy được nhiều mô quanh khối u và giảm tỉ lệ (+) của diện cắt Khuyến cáo về các kỹ thuật giúp giảm tỉ lệ DCVQ ( + ). Theo Hiệp hội ung thư Châu Âu cho thấy xạ trị tân bổ trợ diện cắt (+) giảm 9% so với xạ trị ngắn hạn. MRI là phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán trước mổ và sự xâm lấn của khối u. Xem xét hóa trị xạ trị tân bổ trợ nếu khoảng cách của khối u và cân mạc treo trực tràng < 1 mm trên MRI trước phẫu thuật. Vì vậy, bác sĩ phẫu thuật nên cố gắng tối đa để đạt được DCVQ ít nhất 1 mm 4.6. Vỡ khối u trong mổ Thủng ruột hoặc khối u trong mổ là một biến chứng tương đối phổ biến trong phẫu thuật ung thư trực tràng thấp. Định nghĩa thủng trong mổ là thủng khối u ngoài ý muốn hoặc thủng ruột lân cận khối u trong quá trình phẫu tích. Tỷ lệ thủng khác nhau dao động từ 5 đến 26%. Thủng khối u trong mổ gây gieo rắc tế bào u được cho là nguyên nhân