-
Chuyên
: 62720115
- NĂM 2016
:
1. GS. TS. 2.
1:
2:
3:
. HCM
:
.
. HCM.
1. 2. 3.
. HCM.
1
1. - HIV-1 HIV)
.
. : , .
m HIV h ,
.
1) Xác định . : , thứ týp di truyền của các chủng HIV-1 đến điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới TPHCM 2) trong nhóm bệnh nhân trên 3)
sát mố ) giữa các cá thể mang đột biến kháng thuốc trước điều trị và hiệu quả điều trị ARV
2.
.
/AIDS.
2
3.
6 . Tuy n
Nam.
.
4. 35 103 t 02 25 26 , 12 14 01 trang 81 , 34 25 trang 01 .
Chương 1. 1.1 virus HIV HIV-1
. Virus –
virus
virus . Năm 1998, virus . năm 2009, virus .
).
.
3
: t tương p . gag 25%. rus gen env :
.
, ph - . rus : N (1) T . (2)
.
-1 1.2
virus ng . -
, như: Kenya
4
- - Phi.
1.3 (ARV)
Bảng: Các loại thuốc kháng retrovirus
Thuốc Nhóm thuốc ARV Cơ chế tác động của thuốc
Lamivudine 3TC
Stavudine d4T
Zidovudine AZT Thuốc ức chế quá trình phiên mã ngược NRTI FTC Cạnh các tranh với nucleotide tự nhiên gắn xen vào mạch DNA đang tổng hợp, ngăn cản enzyme RT kéo dài chuỗi Emtricitabin Didanosin ddI Abacavir ABC Tenofovir TFV
Nevirapin NVP
Efavirenz EFV Gắn trực tiếp vào enzyme RT và ức chế hoạt động của enzyme này Delavirdin DLV Thuốc ức chế enzyme phiên mã ngược NNRTI
Ritonavir RTV
Lopinavir LPV Thuốc ức chế enzyme protease PI Saquinavir SQV
Amprenavir APV Ức chế enzyme protease phân cắt protein tiền chất thành protein cấu trúc, protein chức năng của vi rút Indinavir IDV
Nelfinavir NFV
Atazanavir ATV
Fosamprenavir APV
Raltegravir RAL Ức chế enzyme integrase sáp nhập DNA tiền vi rút Thuốc ức chế enzyme Elvitegravir EVG
5
vào bộ gen tế bào chủ integrase II
Enfuvirtide ENF
(T-20) Thuốc ức chế sự hòa màng FI
Phong tỏa các đồng thụ thể CCR5 hoặc CXCR4, ức chế quá trình gắn và xâm nhập vào tế bào đích của vi-rút
1.4 Cơ c Đột biến chính (cấp I): chỉ cần một vị trí đột biến cũng đủ để gây ra tính kháng Đột biến kết hợp (cấp II): cần ít nhất hai vị trí đột biến mới có khả năng gây kháng thuốc. Đột biến gây tính kháng chéo: một vị trí đột biến có thể gây ra tính
kháng đối với nhiều thuốc khác nhau. 1.4.1 : Cơ chế thứ nhất - ngăn cản sự s
nhập của phân tử thuốc: Một số đột biến trên v ng gen rt c thể gi p enzyme phiên m ngược của virus nhận biết sự kh c biệt cấu hình không gian của NRTI v dNTP. Khi đ , sự tích hợp của NRTI bị cản trở, mạch DNA tiếp tục được tổng hợp.
Cơ chế thứ hai – loại phân tử thuốc kh i mạch DNA đang tổng hợp: do sự kích thích c c phân tử ATP hay pyrophotphat sẵn c trong lympho b o vốn không tham gia v o qu trình k o d i chuỗi DNA. Sau khi được kích thích, c c phân tử n y tiếp cận vị trí gắn c c nucleotide, t c động lên cầu nối photphodieste, t ch rời c c phân tử thuốc khỏi chuỗi DNA đang tổng hợp. 1.4.2 :
:
C c đột biến tại điểm gắn của NNRTI trong v ng t i k nước l m giảm i lực của thuốc với RT, dẫn đến mất hoạt tính kh ng retrovirus v thất bại điều trị. Không giống như NRTI, c c thuốc nh m NNRTI c r o cản di truyền thấp, chỉ cần một đột biến cũng đủ để gây ra tính kh ng cao. 1.4.3 Tính kh ng với nh m thuốc PI l kết quả của những đột biến xảy ra gần hoặc ngay tại vị trí gắn của thuốc. Đây l nh m thuốc c r o cản di truyền cao, kiểu hình kh ng thuốc thường xuất hiện chậm khi đ c sự tích lũy nhiều đột biến v thường được phân biệt th nh hai loại đột biến
6
I: chính v đột biến phụ. 1.4.4 -
. 1.4.5 : Q148K/R/H
.
: K103N, Y181C, Y188C, V108I, Y188L, L100I,
1.5 : nh m đột biến TAM (M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F, K219Q/E), M184V, Q151M, đột biến thứ cấp (A62V, V75I, F77L, F116Y), đột biến ch n acid amin tại T69 (69S-S-S hay 69S-S-A), K65R, Y115F, L74V… V106A, G190A/S… : L90M, V82A/T/F, D30N, N88D/S, L10I/F, K20R/M, M36I, M46I/L, I54V/L, A71V/T, G73S, V77I, M93L, I84V, G48V, L24I, I47V, I50V, V32I, F53L
1.6
ARV Năm cho k , .
M 3,4% (2007) tăng lên 5,4% (2010)
103N/S, Y181C, G190A/S, K101E, V106A/M, Y188C/H/L (kháng NNRTI).
-
: M41L, E44D, T69D/N, V75A/T, K101E/Q, K103N/R, V108I, V118I, V179D/E, Y181C, M184V, G190A, L210W, T215Y/S, M46L, K101E. (2006-2007)
7
. , t 2001 – ứ
HIV kháng thuốc trên người nhiễm HIV mạn tính chưa điều trị ARV được thực hiện và báo cáo. Kết quả cho thấy có 6,3% - 7,6% trường hợp nhiễm tạ tỉnh phía Bắc và phía Nam có mang đột biến HIV kháng thuốc. Theo các nghiên cứu này, đột biến HIV kháng thuố chủ yế ộng từ 1,1% đến 4,5% (2001 – 2007) và từ 4,8% đến 6,5% (2008 – 184I/V và đột biến TAM (M41L, D67N, K70R,
M46I/I là đột biến thường gặ .
Năm 2012 sau 6
M184V (58,7%), K65R (10,4%), D67N (7,1%), K70R (6,7%), các đột biến khác nhau tại vị trí T215
, dẫn đến tình trạng kháng cao với tất cả các thuốc NRTI. K101E (9,3%), K103N/S (29%), V106A/M (10,4%), Y181C/I/V (29,4%), Y188C/H/L (6,7%) và G190A/S (17,5%). . 6
. Tất cả các trường hợp này đều có mức độ kháng từ trung bình đến cao trên nhóm NNRTI hoặc NRTI, 78,6% kháng với cả hai nhóm thuốc này. Không có đột biến chính kháng PI nào được tìm thấy. Các đột biến kháng thuốc được chọn lọc chủ yếu là M184V (83,3%), K103N (38,9%) và Y181C (44,4%). Tại Trung Quốc, nghiên cứu (2007-2009) 6
8
NNRTI, NRTI v
34,2%, 23,7% và 0%. đa kháng thuốc với NRTI và Trong NNRTI. Các đột biến kháng thuốc chính chủ yếu được tìm thấy trên nhóm NNRTI là K101E (15,8%), K103N/R/S (31,6%) và G190A/S (18,4%); trên nhóm NRTI K70R (10,5%), M184V (23,7%).
, tỷ lệ HIV kháng thuốc dao động từ - 49% - 55% ở người lớn và 50% ở trẻ em. dao động từ 47% - 87%, với nhóm NNRTI dao động từ 37% - tron ); K103N, Y181C/I/V, ).
1.7 Các phương pháp nghiên cứu tính kháng thuốc ARV ở HIV-1 Phương pháp dựa trên kiểu hình (Phenotypic assays)
Định lượng tế bào chỉ thị (Hela) chết Định lượng kháng nguyên p24 của HIV-1 Thử nghiệm dùng tái tổ hợp Phương pháp dựa trên kiểu gene (Genotypic assays):
Phương pháp giải trình tự DNA Phương pháp phát hiện đột biến điểm: gồm các kỹ thuật sau - Kỹ thuật PCR phát hiện đột biến với mồi chuyên biệt - Kỹ thuật lai phân biệt (Differential hybridization).
2.1. 2.1.1.
Bệnh nhân thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau đây: - Được chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS (theo quy định của Bộ Y Tế) ở ạn lâm sàng (theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế); /mL
- - Trên 18 tuổi - Chưa từng được điều trị bằng thuốc kháng HIV
2.1.2.
9
Bệnh nhân đã từng điều trị thuốc kháng HIV trong quá khứ
2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được theo phương pháp “Lấy mẫu
Từ 01/2010 đến 12/2011 tổng số mẫu bệnh phẩm (máu toàn phần) thu thập được tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới là 216 mẫu, được chọn hết vào nghiên cứu.
nghiên cứu:
2.3. Thờ - - : từ 01/2010 đến 06/2012 : 4 Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đớ
2.4. Biến số nghiên cứu ; 4; ; (1) Thứ týp di truyền của các chủ (2) (3) (4) .
2.5. Phương pháp nghiên cứu: mô tả ứu gồ
(1) theo dõi diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân ở các giai đoạn trước khi sử dụng ARV (M0) và sau khi sử dụng ARV 6 tháng (M6); (2) sau
10
Sơ
3.1.
env (
, 197 mẫu (chiếm 98,5%) thuộc thể tái tổ hợp CRF01_AE; 3 mẫu (chiếm 1,5%) thuộc thứ týp B.
11
3.2. 0:
sau: Bảng 3.3 0
(n = 216) (%)
Nam
64,8 35,2 56 140 76 121 Minh
20-30 31-40 41-50 >50
Đường lây
44 54.6 36.1 4.6 4.6 1,9 91,7 6,5 81,0 14,4 4,6 95 118 78 10 10 31 4 198 14 175 31 10
, giới tính nam chiếm đa số (64,8%), tuổi trung bình của các bệnh nhân là 31 tuổi (IQR 23-61), và có trình độ văn hóa ở giai đoạn phổ thông chiếm cao nhất (91,7%). Đường lây truyền HIV chủ yếu của những bệnh nhân này là qua quan hệ tình dục (81%).
Bảng 3.5
Đặc điểm (n = 216) (%)
Thời gian từ lúc phát hiện nhiễm HIV đến khi điều trị <6 tháng 52 24,1
12
6-12 tháng 103 47,7
12-24 tháng 61 28,2
Được theo dõi trước khi bắt đầu điều trị
Có 193 89,4
Không 23 10,6
- - . Bảng 3.6 0
/mL)
<50 51-100 101-200 201-250 (n = 216) 100 31 49 36 (%) 46,3 14,4 22,7 16,7
-
80.0
58.3
60.0
40.0
17.1
16.2
8.3
20.0
0.0
1c
1d
1a
1b
. Tải lượng virus trong máu của 216 bệ 0 cho thấy 100% bệnh nhân có nồng độ virus rất cao (> 3log bản sao/mL), 5,7 log/mL (IQR 3,2-6,8). 67,6% bệnh nhân khi bắt đầu được điều trị ARV thì đã ở giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4. :
3.1 ợc sử dụ 0 ồ
Trong đó 58,3% (126 trường hợp) sử dụng phác đồ 1c (3TC + AZT + NVP); 17,1% (37 trường hợp) sử dụng phác đồ 1d (3TC + AZT + EFV);
13
16,2% (35 trường hợp) sử dụng phác đồ 1a (3TC + D4T + NVP); 8,3% (18 trường hợp) sử dụng phác đồ bậc 1b (3TC + D4T + EFV).
rt pr
1.6
PI 1.4
1.4
NNRTI
1.2
0.9
0.9
0.9
1.0
0.8
0.6
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.4
0.2
0.0
M184I K219Q L74I Y181C G190A K103N V179D E138A M46I
:
3.2 0
.
3.3. 6
18,1%.
- - .
200
161
150
100
57
50
0
M0
M6
14
3.3
M0,M6
12.8
n sao/mL
n sao/mL
87.2
:
3.4 6
87,2% (150/172) .
o/mL.
0.
(29,5%). 1e (3TC + TDF + NVP), 1f (3TC + TDF + EFV) 0.
15
6.4
4.1
3.2
m M0
1.9
1.7
1.4
m M6
7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
NRTI
NNRTI
PI
:
3.10
0, M6
1.7
1.7
1.7
1.7
1.2
1.2
1.2
1.2
M0
0.6
0.6
M6
0.0
2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
:
0, M6
3.11
0.
16
0. Trong đ .
190A gây kh
: 38: 1a
1f . 49: 1c, .
.
100.0
85.7
80.0
60.0
m (1)
40.0
m (2)
20.0
6.3
1.2
0
0
0
0.0
c
ch
ng
:
3.12 (2)
17
6,3%. .
:
Bảng 3.11: Tổng hợp loại đột biến gây kháng thuốc ở M0, M6 TT Bệnh nhân Loại đột biến
M0 M6
HDR34 1 M184I M184I
HDR191 2 M184I M184I
HDR30 3 K219Q K219Q
HDR155 L74I 4 L74I
HDR20 5 Y181C Y181C
HDR38 6 G190A G190A, M184V
HDR49 7 K103N K103N, M184V
HDR11 8 V179D tải lượng virus dướ /mL HDR 90 9 V179D
HDR127 10 E138A E138A
HDR156 11 E138A E138A
HDR15 12 M146I M146I
HDR50 13 M146I M146I
HDR75 14 M146I M146I
18
1 HDR43 M184V
2 HDR59 M184V
3 HDR174 K219Q
4 HDR55 K101E
5 HDR94 K103N
6 HDR163 K103N
7 HDR119 Y181C
8 HDR204 Y181C
9 HDR167 G190A
10 HDR139 Không giải được trình tự
, CD4
, nơi
.
3.4.
.
19
4.1 Nghiên c 01_AE.
(2010). Tại Campuchia, Janin Nouhin và cộng sự (2009) cũng ghi nhận 95,5% tổng số 67 bệnh nhân nhiễm HIV chưa qua điều trị mang chủ Thái Lan (2006), về khảo sát tính kháng thuốc tiên phát, xác định nhóm nguy cơ nhiễm HIV cao có 80% mang thứ týp di truyền là CRF01_AE, 17% là thứ týp B, 2% là thứ týp CRF01_AG.
.
.
0 4.2 Đ
- - 36,1%.
- . 2014 - - 2007-2014. , xu h
20
(81%). C , .
virus 0, c
29,5 18,1%.
.
.
). 6,5%. Theo t 14,2 Oette (2005) Anh (2006)
.
21
, trường Đại học Y Hà Nội tiến hành tại Bệnh viện Đa ệ HIV kháng thuốc tại thời ể là do khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2007 – 2009 thì t điểm bắt đầu điều trị ARV l quần thể trong nghiên cứu đã bị nhiễm HIV từ
4. Tình trạng nhiễm HIV đã lâu và tải lượng HIV cao lâu ngày sẽ dẫn đến việc tích lũy các đột biến HIV kháng thuốc.
.
. 3 n 0,4%. . ARV trong nghiê
: Y181C, G190A, K103N, V179D, E138A (NVP, EFV, ETR, RPV); M184I, K219Q, L74I 3TC, FTC, ABC, ddI) FPV/r, IDV/r, NFV/r, ATV/r, LPV/r, TPV/r) ,
VT (2012) (2009). (2011) K103N, Y181C
,
.
, các loại đột biến kháng thuốc phát hiện được cũng ngày càng đa dạng, kháng với nhiều nhóm thuốc hơn, gồm NRTI, NNRTI và cả PI.
4.3 6
18,1% 20,4% (44/216). (39/216). (2009)
22
(2007) cho 9,4% 13%. T o.
thê .
hơn.
. C 1
1d (35,3%). T 1c (38,9%).
12,2% (21/172). Th n s 7,4%
. 6
.
.
Kenneth L. Schaecher (2013)
1 . 6
.
:
23
). T
181C. 184V (86,3%).
rt .
2 (6,3%).
Marcelo Fernandez (2010) virus
4
/mL.
(8,9%). c (2011
.
4.4
.
1. - ( .
24
2.
: 3TC, FTC, ABC, ddI 4T, ZDV
, EFV ETR, RPV Y181C, (FPV/r, IDV/r, NFV/r,
ATV/r, LPV/r, TPV/r) (M6), c 2. /mL). T
:
: 3TC, FTC, ABC , RPV, EFV, ETR
1. Cùng với việc mở rộng chương trình điều trị
.
2.
được triển khai để hoạch định các chiến lược quốc gia về điều trị và dự phòng.
1.
